Tribunal: TJMT
Processo: 1000671-95.2019.8.11.0086
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (STIVARGA/REGORAFENIBE) – PACIENTE COM CÂNCER HEPÁTICO EM ESTÁGIO METASTÁTICO – RECUSA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL E NAS DUTs DA ANS – IRRELEVÂNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – CONDUTA ILÍCITA – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
“Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026813-89.2022.8.11 .0003, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2024)”
Comprovado o desembolso de valores para aquisição do medicamento, impõe-se o reembolso integral, em observância ao princípio da reparação integral (art. 944 do CC).
A recusa indevida em contexto de grave enfermidade oncológica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.
Se o montante fixado mostra-se excessivo, devendo ser reduzido, em atenção à proporcionalidade e aos parâmetros desta Câmara.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000671-95.2019.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), VALDECIR MALDANER - CPF: 819.660.249-91 (APELADO), CRISTIANO PIZZATTO - CPF: 787.182.609-34 (ADVOGADO), MARGARETE REGINA JUNGES MALDANER - CPF: 672.929.419-15 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (STIVARGA/REGORAFENIBE) – PACIENTE COM CÂNCER HEPÁTICO EM ESTÁGIO METASTÁTICO – RECUSA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL E NAS DUTs DA ANS – IRRELEVÂNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – CONDUTA ILÍCITA – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

“Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026813-89.2022.8.11 .0003, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2024)”

Comprovado o desembolso de valores para aquisição do medicamento, impõe-se o reembolso integral, em observância ao princípio da reparação integral (art. 944 do CC).

A recusa indevida em contexto de grave enfermidade oncológica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

Se o montante fixado mostra-se excessivo, devendo ser reduzido, em atenção à proporcionalidade e aos parâmetros desta Câmara.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais no 1000671-95.2019.8.11.0086, ajuizada por VALDECIR MALDANER, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, sob os seguintes fundamentos:

“Ante o exposto e pelo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes da petição inicial para condenar a requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de indenização por danos materiais no montante de R$17.200,00 (dezessete mil e duzentos reais) e de indenização por danos morais, cuja importância fixo em R$50.000,00 (cinquenta mil reais), ao ESPÓLIO DE VALDECIR MALDANER.

Os juros de mora (SELIC – art. 406, § 1o, do CC) incidirão desde a citação, em atendimento ao disposto no artigo 405 do CC, observada a natureza da relação contratual, vedada a incidência de correção monetária, sob pena de configuração de indevido bis in idem.

No mais, considerando a sucumbência integral da parte requerida, condeno a demandada UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento dos honorários sucumbenciais aos causídicos da parte autora, na importância equivalente a 10% (dez por cento) do valor da condenação, devidamente atualizado, consoante previsão do artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil.

Destarte, condeno a requerida ao pagamento das custas e taxas processuais.”
(Id. 301452456).

Em suas razões, de Id. 301452458, a apelante sustenta, em suma, a ausência de cobertura contratual porque o fármaco solicitado não preencheria a DUT 64 (RN 428/2017) e, à época, não constava do rol de cobertura obrigatória da ANS.

Defende, em seguida, a legalidade e força normativa do rol e das diretrizes da agência reguladora.

Aduz que a medicação de uso domiciliar é, em regra, excluída de cobertura, não havendo dever de custeio nem de reembolso dos R$17.200,00 despendidos em aquisição particular.

Consigna, ainda, que não houve ato ilícito apto a ensejar dano moral/material, pugnando pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos e, subsidiariamente, pela redução dos valores.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 301452464, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A controvérsia recursal cinge-se à licitude da negativa de cobertura/reembolso de antineoplásico oral (STIVARGA/regorafenibe) indicado a paciente oncológico com doença em progressão, bem como aos consectários indenizatórios fixados na sentença.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“A
rt. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

Sabe-se que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Todavia, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

Quanto ao ponto, a bem posta sentença, cujos fundamentos adoto como razões de decidir, delineou com precisão o regime jurídico aplicável (CDC e Lei 9.656/1998) e o quadro fático-probatório. Transcrevo, por oportuno, os trechos pertinentes:

“O de cujus VALDECIR MALDANER, beneficiário de contrato de plano de saúde celebrado com a demandada, foi diagnosticado com neoplasia maligna de fígado, no início do ano de 2018. Já no mês de novembro do mesmo ano necessitou ser submetido a um transplante hepático.

Ainda no mesmo mês, quando estava internado na unidade de terapia intensiva, foram descobertas múltiplas formações nodulares em seus pulmões, tratando-se de lesões metastáticas da neoplasia hepática, de acordo com as informações contidas no laudo de tomografia computadorizada anexada aos autos.

Diante disso, os médicos assistentes prescreveram ao paciente o medicamento denominado Nexavar (princípio ativo tosilato de sorafenibe), que foi fornecido pelo plano de saúde, todavia, não surtiu os efeitos desejados para o tratamento, pois em janeiro de 2019 foi constatado um aumento do tamanho dos nódulos e de sua quantidade.

Nos meses de fevereiro e março de 2019 foi evidenciada a progressão da patologia, vejamos (ID 18915910):

• “Surgimento de linfonodomegalias nas cadeias do ligamento gastrohepático, celíaco direito e interaortocaval, medindo até 1,3 cm no menor eixo no plano axial, de natureza indeterminada.”

• “Pequena formação nodular no istmo da adrenal esquerda, medindo 1,4 cm, mais conspícua neste estudo, de natureza indeterminada.”

• “Aumento nas dimensões dos múltiplos nódulos pulmonares não calcificados distribuídos em ambos os pulmões, sugestivos de implantes neoplásicos secundários, o maior localizado no lobo superior esquerdo, medindo atualmente 2,5 cm (medida anterior: 2,0 cm), associado a aumento das opacidades centrolobulares adjacente ao mesmo, exibindo confluência com nódulo de componente escavado no presente estudo;”

• “Aumento em parte de pequenos linfonodos mediastinais, notadamente na cadeia paratraqueal superior direita, o maior medindo 0,8 cm no menor eixo axial (media 0,6 cm), contudo não foram observadas alterações significativas nas linfonodomegalias localizadas nas cadeias subaórtica e hilar à esquerda, o maior medindo 1,7 cm no menor eixo axial.”

• “Surgiram múltiplas lesões nodulares hipodensas esparsas pelo parênquima hepático, bilobares, a maior no seguimento VII em íntimo contato com a veia hepática direita, medindo 1,1 cm, indeterminadas pelas reduzidas dimensões, suspeitas para envolvimento neoplásico secundário.”

• “Linfonodomegalias no hilo hepático, cadeias celíaca direita, interaortocaval e para-aórtica, exibindo centro hipodenso sugerindo necrose/liquefação, a maior na cadeia interaortocaval medindo até 1,7 cm no menor eixo do plano axial (mediam até 1,3 cm), de provável natureza neoplásica secundária.”

• “Aparente aumento das dimensões da formação nodular no istmo da adrenal esquerda, exibindo realce pelo contraste, medindo 1,8 cm (media 1,4 cm), indeterminada, devendo-se considerar a possibilidade de lesão de etiologia neoplásica secundária.”

Após as constatações nos exames de imagem, foi prescrito o fármaco STIVARGA 40MG (princípio ativo Regorafenibe 40mg), consoante receituário e relatório de ID 18914781, com o custo mensal de R$17.200,00 (dezessete mil e duzentos reais), cuja cobertura teria sido negada indevidamente pela requerida, sob o argumento de que o medicamento prescrito não constaria do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

A requerida alegou em sua contestação que o remédio em questão não estaria contemplado pela DUT n. 64, do Anexo II, da Resolução Normativa n. 428, da ANS e não seria de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

A bula do medicamento STIVARGA foi anexada no ID 18915023. Deste documento, podemos extrair que seria um fármaco “utilizado para o tratamento de câncer através da lentificação do processo de crescimento e disseminação das células cancerosas e interrupção do suprimento de sangue que mantém o crescimento das células do câncer.”

Ainda, observo que “é indicado para o tratamento de pacientes adultos com tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis, que tenham progredido ou experimentaram intolerância ao tratamento prévio com imatinibe e sunitinibe.”

Portanto, de plano já é possível afirmar que não se trata de uso off label do medicamento, pois foi prescrito a um paciente com câncer metastático que experimentou uma progressão da patologia, bem como se trata de substância antineoplásica de uso oral.

[...]

Ademais, a DUT n. 64 da ANS, a qual estava vigente ao tempo do ajuizamento da demanda, previu expressamente dentre os seus tratamentos a terapia antineoplásica oral para tratamento de câncer, conforme trazido na própria contestação, não obstante não houvesse à época contemplação expressa do fármaco STIVARGA, o qual foi incluído no rol da ANS no ano de 2021.

Todavia, como há no rol a previsão da concessão de terapia com medicamento antineoplásico de uso oral, entendo que a negativa de fornecimento por parte da operadora de plano de saúde foi indevida, caracterizando conduta ilícita.

No mais, consigno que a escolha do tratamento do paciente incumbe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. No caso em epígrafe, o paciente já havia passado por um transplante de fígado e realizado tratamento com um fármaco de utilização oral fornecido pelo plano (Nexavar), mas que não trouxe os efeitos esperados, por isso a equipe médica procedeu a uma nova abordagem com o medicamento STIVARGA, cuja concessão foi negada pela operadora.

[...]

Portanto, em razão de todo o exposto, entendo que configurada conduta ilícita por parte do plano de saúde, ao negar indevidamente a cobertura de tratamento que seria obrigado legalmente a realizar a cobertura, o que acarreta o dever de indenizar.”

Com efeito, embora o medicamento STIVARGA tenha sido incluído expressamente no rol da ANS apenas em 2021, já havia, à época da prescrição, previsão normativa para cobertura de terapia antineoplásica oral.

O rol de procedimentos, como salienta a jurisprudência do STJ, possui caráter exemplificativo, servindo como referência básica mínima, mas jamais podendo se sobrepor ao texto legal que assegura cobertura aos antineoplásicos orais. A negativa de cobertura, portanto, não encontra amparo jurídico.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO . TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA . IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES . USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE . PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO . 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais
(e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim . 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label .5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.6. Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais .7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização.8 . Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no REsp: 2098737 PB 2023/0343650-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

Nessas circunstâncias, não há como afastar a ilicitude da recusa da apelante. Assim, acertada a condenação da apelante ao reembolso de R$17.200,00, devidamente comprovado por nota fiscal, aplicando-se o princípio da reparação integral previsto no art. 944 do Código Civil.

Quanto ao dano moral, reconhece-se que a recusa indevida de cobertura, em quadro de doença grave e progressiva, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL – COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO - ARGUMENTAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - DESCABIMENTO – INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 10, VI DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.656/98) EM RAZÃO DA APLICAÇÃO SISTEMÁTICA COM O ARTIGO 12, I, c DA MESMA LEI – NECESSIDADE DE TRATAMENTO AMBULATORIAL COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA DOENÇA NEOPLÁSICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo necessidade de tratamento médico devidamente prescrito por profissional habilitado para combate à doença neoplásica, em âmbito hospitalar (tratamento ambulatorial), é obrigatório o fornecimento do medicamento prescrito e utilizado durante o referido tratamento, em homenagem ao artigo 12, I, c, da Lei n. 9.656/98, que mitigou o disposto no artigo 10, VI, da mesma lei. A recusa injustificada em fornecer tratamento médico hospitalar-ambulatorial, com fornecimento de medicação, enseja a condenação por danos morais, observando-se os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, quando à sua fixação. (TJMT - N.U 0028592-13.2017.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

A recusa, além de contrariar a finalidade do contrato, agravou a angústia e o sofrimento do beneficiário e de seus familiares, configurando dano moral indenizável. Todavia, a quantia de R$50.000,00 fixada em primeiro grau revela-se excessiva diante das circunstâncias específicas da causa e dos parâmetros adotados por esta Câmara em situações análogas.

Assim, considerando a gravidade da conduta, a repercussão na esfera pessoal do beneficiário e, ao mesmo tempo, o caráter pedagógico e compensatório da indenização, entendo razoável reduzir o montante para R$10.000,00 (dez mil reais).

Confira-se:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar. A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais. Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade .” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026813-89.2022.8.11 .0003, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2024).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – NEGATIVA FUNDAMENTADA EM USO OFF LABEL – RECUSA INDEVIDA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DO AUTOR – ABALO MORAL CONFIGURADO – PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO. Compete ao magistrado analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E seu indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado da lide . Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados. A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada. “Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.” (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8)” (TJ-MT - AC: 10037329720228110040, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir o valor dos danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025