Tribunal: TJMT
Processo: 1017963-92.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS TAXA SELIC. REFORMA PARCIAL SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, determinando a manutenção da assistência de enfermagem domiciliar em tempo integral (24h) e fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. A operadora de saúde recorrente alegou ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o rol da ANS, e que não haveria prescrição médica clara para a internação domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de serviço de “home care”, mesmo quando não expressamente previsto no contrato de plano de saúde, diante da recomendação médica; e (ii) saber se a recusa da operadora em fornecer assistência domiciliar integral configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Conforme a Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão, sendo possível a revisão de cláusulas abusivas que restrinjam tratamento médico necessário. O serviço de home care constitui desdobramento da internação hospitalar e deve ser custeado quando há prescrição médica e cobertura para tratamento hospitalar, ainda que o serviço não conste expressamente do rol da ANS.A documentação médica comprova a necessidade de atendimento integral por técnico de enfermagem, sendo abusiva a tentativa de substituição por cuidador familiar. A negativa injustificada de cobertura configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral. : Aplica-se a Lei 14.905/2024 aos débitos posteriores à sua vigência, com correção monetária pelo IPCA e juros pela Taxa Selic descontada do IPCA.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de home care prescrito por profissional habilitado quando o plano prevê cobertura para internação hospitalar. A recusa indevida à prestação do serviço configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, II, XXXII, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, V, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 4o, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 15.03.2010;

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017963-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARA LUCIA FAVERO DE BARROS - CPF: 208.421.201-49 (APELADO), INALDO XAVIER DE SIQUEIRA SANTOS NETO - CPF: 952.212.631-49 (ADVOGADO), AROLDO JOSE DE BARROS - CPF: 160.311.991-49 (APELADO), AROLDO JOSE DE BARROS - CPF: 160.311.991-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS TAXA SELIC. REFORMA PARCIAL SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, determinando a manutenção da assistência de enfermagem domiciliar em tempo integral (24h) e fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. A operadora de saúde recorrente alegou ausência de cobertura contratual obrigatória, conforme o rol da ANS, e que não haveria prescrição médica clara para a internação domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de serviço de “home care”, mesmo quando não expressamente previsto no contrato de plano de saúde, diante da recomendação médica; e (ii) saber se a recusa da operadora em fornecer assistência domiciliar integral configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Conforme a Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão, sendo possível a revisão de cláusulas abusivas que restrinjam tratamento médico necessário. O serviço de home care constitui desdobramento da internação hospitalar e deve ser custeado quando há prescrição médica e cobertura para tratamento hospitalar, ainda que o serviço não conste expressamente do rol da ANS.A documentação médica comprova a necessidade de atendimento integral por técnico de enfermagem, sendo abusiva a tentativa de substituição por cuidador familiar. A negativa injustificada de cobertura configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral. : Aplica-se a Lei 14.905/2024 aos débitos posteriores à sua vigência, com correção monetária pelo IPCA e juros pela Taxa Selic descontada do IPCA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de home care prescrito por profissional habilitado quando o plano prevê cobertura para internação hospitalar. A recusa indevida à prestação do serviço configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, II, XXXII, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, V, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 4o, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 15.03.2010;

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela ajuizada por Mara Lucia Favero de Barros, julgou
procedente
o pedido formulado na exordial,
confirmando a tutela provisória de urgência
que havia determinado a prestação integral do serviço de técnico de enfermagem 24h, condenando ainda a ré ao
pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00
, com incidência de
juros de mora de 1% ao mês a contar da citação
e correção monetária pelo
INPC, a partir do arbitramento
.
Além disso, condenou a ré

também ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma ampla, defendendo a prevalência da Lei n.o 9.656/98, por se tratar de legislação específica sobre planos de saúde. Alega que o serviço de “
Home Care”
não integra a cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, sendo mera liberalidade da operadora, e que, no caso dos autos, inexiste prescrição médica clara sobre a necessidade de internação domiciliar, tratando-se apenas de atendimento ambulatorial, sendo assim, a cobertura pretendida ultrapassa os limites contratuais e desrespeita o equilíbrio atuarial da atividade, acarretando prejuízos para a coletividade dos segurados.

Ademais, argui que a situação clínica da autora não exige cuidados especializados por profissional técnico de enfermagem em tempo integral, sendo suficiente a atuação de
cuidador familiar
treinado, conforme previsão da RDC no 11/2006 da ANVISA e jurisprudência do TJMS. Por outro lado, defende que a condenação em dano moral não se justifica, pois não houve conduta ilícita ou negativa de cobertura, mas tão somente o fornecimento do serviço nos limites contratuais e legais. Requer a improcedência da ação. Subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado a titulo de dano moral, com a aplicação da SELIC SIMPLES como taxa de juros legal.

Contrarrazões apresentada no id. 272814887, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela ajuizada por Mara Lucia Favero de Barros em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que a autora alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré desde o ano de 2009. Em 30 de novembro de 2022, foi acometida por um Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico, fato que exigiu a realização de cirurgia de emergência e subsequente internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde permaneceu hospitalizada até o dia 17 de janeiro de 2023.

Após a alta hospitalar, deu-se início à continuidade do tratamento sob a modalidade de assistência domiciliar (
Home Care
), o qual compreendia, entre outros cuidados, a presença de profissional técnico de enfermagem em tempo integral.

Entretanto, no dia 11 de maio de 2023, a operadora de saúde ré, de forma unilateral, comunicou a descontinuidade da assistência integral de enfermagem, limitando-a ao período de 12 horas diárias por 15 dias, sob a justificativa de que seria necessário treinar os familiares da paciente para os cuidados, com a cessação completa do serviço após esse prazo.

Contudo, os profissionais que acompanham o caso clínico da autora — médicos e fisioterapeutas — atestaram expressamente a imprescindibilidade da manutenção do serviço de enfermagem em regime integral, tendo em vista o quadro de saúde gravemente debilitado da paciente, que se encontra acamada, com disfagia, alimentação por meio de gastrostomia (GTT), e em estado de completa dependência funcional para realização de todas as atividades básicas de vida diária.

Após a instrução processual, a Magistrada
a quo
proferiu sentença, julgando procedente o pedido inicial,
procedente
o pedido formulado na exordial,
confirmando a tutela provisória de urgência
que havia determinado a prestação integral do serviço de técnico de enfermagem 24h, condenando ainda a ré ao
pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00
, com incidência de
juros de mora de 1% ao mês a contar da citação
e correção monetária pelo
INPC, a partir do arbitramento
.
Além disso, condenou a ré

também ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma ampla, defendendo a prevalência da Lei n.o 9.656/98, por se tratar de legislação específica sobre planos de saúde. Alega que o serviço de “
Home Care”
não integra a cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, sendo mera liberalidade da operadora, e que, no caso dos autos, inexiste prescrição médica clara sobre a necessidade de internação domiciliar, tratando-se apenas de atendimento ambulatorial, sendo assim, a cobertura pretendida ultrapassa os limites contratuais e desrespeita o equilíbrio atuarial da atividade, acarretando prejuízos para a coletividade dos segurados.

Ademais, argui que a situação clínica da autora não exige cuidados especializados por profissional técnico de enfermagem em tempo integral, sendo suficiente a atuação de
cuidador familiar
treinado, conforme previsão da RDC no 11/2006 da ANVISA e jurisprudência do TJMS. Por outro lado, defende que a condenação em dano moral não se justifica, pois não houve conduta ilícita ou negativa de cobertura, mas tão somente o fornecimento do serviço nos limites contratuais e legais. Requer a improcedência da ação. Subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado a titulo de dano moral, com a aplicação da SELIC SIMPLES como taxa de juros legal.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que, resta
pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, diga-se de passagem, devem ser regidas pelos ditames consumeristas
, e
stando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, confira,
verbis
:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, vale frisar que não há ofensa ao ato jurídico perfeito, ao princípio do
pacta sunt servanda
, ou a função social da norma, como bem disse o i. Desembargador Salim Schead dos Santos,
do Tribunal Catarinense
,

verbis
:

“[...]
importante ressaltar que a revisão contratual
não constitui ofensa ao ato jurídico perfeito
,
primeiramente, pelo reconhecimento do caráter relativo do princípio do pacta sunt servanda e, em segundo lugar, pela previsão expressa no Código de Defesa do Consumidor
(art. 6o, inciso V). Note-se que a revisão visa manter o equilíbrio através do expurgo das cláusulas potestativas (absolutamente nulas) e da correção das cláusulas afetadas pela nulidade relativa.
Objetiva, portanto, a manutenção contratual
, em respeito ao princípio da conservação dos contratos.”

(RAC n. 2005.030158-1 – negritei e grifei)

Destarte, uma vez que é pacífica a aplicação do CDC aos planos de saúde coletivos, é possível a revisão contratual para declarar a nulidade das cláusulas abusivas, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, inexistindo qualquer afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil, bem como ao art. 35-G, da Lei n. 9.656/98.

Superada essa questão, destaco que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Nos termos definidos pela ANVISA, a assistência domiciliar difere-se da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial do atendimento, abrangendo aqueles serviços que poderiam ser prestados em um ambulatório (departamento hospitalar para atendimento - curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames, etc.), mas que são prestados no domicílio do assistido.

No caso concreto, verifica-se que a enfermidade da autora demanda um tratamento que se assemelha à internação domiciliar, e não à assistência domiciliar, vez que esta é recomendada quando o beneficiário precisa realizar tão somente atividades de caráter ambulatorial no âmbito domiciliar.

Destarte, compulsando os autos, infere-se que a autora anexou vasta documentação, incluindo laudos médicos (id.
272814874, 272814875, 272814876 e 272814877
), elencando as razões para a concessão do tratamento com equipe de enfermagem em período integral (24 horas por dia).

Nesse diapasão, atente às recomendações médicas referenciadas, verifica-se que, ao que tudo indica, a autora demanda um tratamento de internação domiciliar, que, conforme definido pelo Parecer Técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, caracteriza-se pela atenção em tempo integral a paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Ademais, ainda que não houvesse previsão expressa de atendimento em domicílio, comungo do entendimento emanado deste Tribunal de que os planos de saúde devem ser obrigados a fornecer a assistência domiciliar multidisciplinar quando assumem contratualmente à cobertura para atendimento hospitalar, por aquela ser uma extensão deste.

Assim, não há que se falar em mera liberalidade, mas, de efetiva obrigação, portanto, por qualquer prisma, a r. sentença não merece reforma neste particular, não havendo que se falar em afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Desse modo, o fornecimento do serviço de
assistência multiprofissional e com técnico de enfermagem 24 horas por dia,
é direito da paciente, inexistindo ofensa aos arts. 10, §4o e 14, ambos da lei n. 9.656/98.

Ora, com o devido respeito, em momento algum a recorrente apresentou qualquer prova no entido de que prestar o atendimento como requerido é demasiado oneroso, restando em mera alegação.

Na verdade, repiso que em se tratando de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve, a rigor, sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Assim,
por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a continuidade do tratamento da autora/apelada mediante o fornecimento de assistência domiciliar multiprofissional com disponibilização de técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265). Nesse sentido,
verbis
:

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, j. 15.03.2010).

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).

2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ.

6. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no AREsp 634543/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.03.2015 – negritei).

Nesse sentido recente julgado do e. Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO AO PACIENTE - NECESSIDADE DO "HOME CARE" - COMPROVAÇÃO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - INEXISTÊNCIA - IMPOSIÇÃO INTEGRAL DOS ENCARGOS PROCESSUAIS AO VENCIDO. -
Ao Contrato de Plano de Saúde é aplicável o regramento consumerista, conforme Súmula no 608, do c. STJ - É descabida a recusa de cobertura relativa a tratamento domiciliar, com todos os profissionais e insumos necessários e prescritos em Laudo Médico e verificada a sua indispensabilidade para o tratamento adequado do paciente-segurado

- "O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" ( REsp: 1.378.707/RJ)
- Não há que se falar em repartição dos ônus de sucumbência quando houve o provimento final integral da pretensão inicial.”
(TJ-MG - RAC: 50085038620218130183, 17a Câmara Cível, Rel. Des. Roberto Vasconcellos, j. 27.09.2023 - negritei)

Eis o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEQUELAS RESULTANTES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – AVE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

“3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)” (STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(RAC n. 1027831-31.2022.8.11.0041, 3a Câm. de Dir. Priv., Relatora Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 16.11.2023 - negritei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA REJEITADA - EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

Ainda que a contratante tenha firmado o pacto com a Unimed de Manaus, tanto essa quanto a Unimed Cuiabá fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar em questão.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato
.”
(RAC n. 143.328/2017, minha relatoria, j. 21.02.2018 – negritei).

Como se vê não há respaldo para a recusa na continuidade do tratamento domiciliar, incluído o tratamento de enfermagem, não caracterizando a prestação de serviço
ad eternum
, uma vez que trata-se de pessoa idosa, com saúde debilitada, vítima de um acidente vascular cerebral (AVC), que encontra-se acamada, dependendo de ajuda para higiene pessial, alimentação e administração de medicamentos.

Neste sentido, temos que sentença do juízo
a quo
cumpriu a função de garantir o direito da apelada, uma vez que eventual prazo final de concessão da obrigação colocaria em risco a sua vida, pois, conforme comprovado nos autos trata-se de pessoa acometida de grave enfermidade, não podendo se estabelecer prazo máximo ou prazo de revisão da obrigação, devendo ser mantida enquanto perdurar as necessidades da apelada.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta recorrente em recusar a cobertura e o resultado suportado, à época, pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar da saúde.

Assim, não se trata de mero dissabor as angústias e sofrimentos suportados, em face da recusa injustificada da operadora do plano de saúde. Esse é o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE ATENDIMENTO E EXCLUSÃO DA COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – ATOILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM FIXADO EM R$5.000,00 – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...]

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação
.

Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado
.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”
(TJMT, RAC n. 13.467/2018, 3a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.07.2018 – negritei).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vitima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Destarte, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, impende destacar que a partir da vigência da Lei n. 14.905/2024, aplicam-se IPCA para correção monetária e a Selic para juros, sendo o IPCA abatido da SELIC., merecendo acolhimento do pleito da apelante nesse ponto.

Nesse sentido, segue a jurisprudência pátria, confira:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO. AÇÃO REVISIONAL DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. LIMITAÇÃO DOS JUROS MORATÓRIOS A 1% AO MÊS. VALIDADE DA MULTA MORATÓRIA DE 2%. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA CUMULADA DE JUROS DE MORA, MULTA E JUROS REMUNERATÓRIOS.
INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC PARA CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pelo réu contra sentença que, em ação revisional de cédula de crédito bancário, declarou a nulidade parcial de cláusula contratual referente a encargos moratórios. A sentença também determinou a restituição simples dos valores pagos indevidamente. O apelante busca a improcedência dos pedidos, sustentando a validade dos encargos contratuais, incluindo a aplicação de juros moratórios superiores a 1% ao mês, e pleiteando a substituição dos consectários legais pela Taxa Selic.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a validade da cláusula contratual que estipula juros moratórios superiores a 1% ao mês; (ii) confirmar a legalidade da multa moratória de 2%; (iii) definir a possibilidade de cobrança cumulada de juros de mora, multa e juros remuneratórios; e (iv) estabelecer o índice de correção monetária e juros aplicável à restituição.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos contratos bancários não regidos por legislação específica que permita juros superiores, os juros moratórios devem ser limitados a 1% ao mês, em conformidade com a Súmula 379 do STJ. A cédula de crédito bancário, regulada pela Lei 10.931/2004, não contém previsão específica para fixação de juros moratórios acima desse limite.

4. A multa moratória de 2% estabelecida no contrato é válida, conforme previsto no art. 52, § 1o, do CDC.

5. A cobrança cumulada de juros de mora, multa moratória e juros remuneratórios é permitida.

6. A correção monetária e os juros de mora sobre o valor a ser restituído devem seguir o índice da Taxa Selic, que já contempla atualização monetária e juros de mora, conforme entendimento do STJ (REsp 1.795.982/SP). A partir da vigência da Lei 14.905/2024, aplicam-se IPCA para correção monetária e Selic para juros, sendo o IPCA abatido da Selic.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Nos contratos de cédula de crédito bancário, os juros moratórios devem ser limitados a 1% ao mês, conforme a Súmula 379 do STJ.

2. A multa moratória de 2% prevista em contrato é válida, nos termos do art. 52, § 1o, do CDC.

3. É permitida a cobrança cumulada de juros de mora, multa e juros remuneratórios em contratos bancários.

4. A correção monetária e os juros de mora sobre valores restituíveis devem ser calculados pela Taxa Selic até a vigência da Lei 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA.

[...]”
(TJSP, RAC n. 1036509-04.2023.8.26.0002, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 2), Rela. Desa. Rosana Santiso, j. 05.11.2024 – negritei e grifei).

“DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS COM EFEITOS INFRINGENTES.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por Banco Itaú Consignado S.A., insatisfeito com acórdão que, em sede de recurso de apelação, deu parcial provimento ao pedido de indenização por danos morais e determinou a restituição de valores descontados, aplicando a tabela de correção monetária da CGJ-MG e juros de mora de 1% ao mês. A embargante alega erro quanto aos índices de atualização monetária e juros de mora, requerendo a aplicação da Lei 14.905/2024, que alterou a redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é cabível a aplicação retroativa dos índices de correção monetária e juros moratórios previstos pela Lei 14.905/2024, especificamente o IPCA e a Taxa Selic descontada do IPCA, conforme a nova redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Acolhem-se embargos de declaração quando há omissão, obscuridade, contradição ou erro material no julgado, conforme art. 1.022 do Código de Processo Civil, sendo cabíveis efeitos infringentes em situações excepcionais.
A Lei 14.905/2024 trouxe novas disposições sobre juros e correção monetária, determinando que a atualização dos débitos, onde não convencionada, seja feita pelo IPCA e que os juros moratórios se baseiem na Taxa Selic, descontado o IPCA.
Considera-se a aplicação da Lei 14.905/2024 a partir de sua vigência, devendo os débitos anteriores a esta data serem atualizados pela tabela da CGJ-MG, e juros de 1% ao mês, até a entrada em vigor da nova lei. A partir de então, aplicam-se os novos índices determinados nos arts. 389 e 406 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração acolhidos, com efeitos infringentes.

Tese de julgamento:
Aplica-se a Lei 14.905/2024 aos débitos posteriores à sua vigência, com correção monetária pelo IPCA e juros pela Taxa Selic descontada do IPCA.
Débitos anteriores à vigência da Lei 14.905/2024 permanecem sujeitos aos índices de correção da tabela CGJ-MG e juros de 1% ao mês. [...]”
(TJMG, RED n. 50004202320218130267, 12a Câm. Cív., Rela. Desa. Régia Ferreira de Lima, j. 05.12.2024 – negritei e grifei).

Logo, determino que a correção monetária e os juros de mora devem ser calculados pela Taxa SELIC até a vigência da Lei n. 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e SELIC para juros, abatido desta o valor do IPCA.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença deve ser reformada apenas para determinar que a correção monetária e os juros de mora em relação ao dano moral devem ser calculados pela Taxa SELIC até a vigência da Lei n. 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e SELIC para juros, abatido desta o valor do IPCA, mantendo o restante incólume.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025