Tribunal: TJMT
Processo: 1007109-78.2022.8.11.0007
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
Ementa: Direito civil e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia pós-bariátrica. Caráter reparador. Continuidade do tratamento. Cobertura obrigatória. Danos morais. Ausência de situação excepcional. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de recurso de apelação interposto pela parte autora contra sentença que rejeitou o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, por entender que o procedimento de reconstrução mamária pós-cirurgia bariátrica possui fins estéticos e não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em saber se o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora/apelante possui caráter reparador ou meramente estético, e se a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A distinção entre a finalidade estética e a reparadora de um procedimento cirúrgico deve ser analisada com base na causa subjacente e no objetivo final do tratamento, e não na natureza da técnica utilizada. A cirurgia reparadora é aquela que se insere no contexto de restabelecimento da saúde integral do paciente, física e mental, em decorrência de um quadro clínico previamente tratado.
4. A operadora do plano de saúde, ao negar a cobertura, incorreu em conduta indevida, pois, havendo recomendação médica, deveria ter se valido do procedimento de junta médica para dirimir a divergência, e não realizar a negativa de forma unilateral.
5. A recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a comprovação de circunstâncias que extrapolam o mero aborrecimento e causem aflição ou angústia significativa, o que não foi demonstrado nos autos.
IV. Dispositivo
6. Recurso de Apelação parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007109-78.2022.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIANY DA COSTA - CPF: 061.917.241-01 (APELANTE), JULLY FRANCIELE RUELIS - CPF: 977.324.351-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito civil e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia pós-bariátrica. Caráter reparador. Continuidade do tratamento. Cobertura obrigatória. Danos morais. Ausência de situação excepcional. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de recurso de apelação interposto pela parte autora contra sentença que rejeitou o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, por entender que o procedimento de reconstrução mamária pós-cirurgia bariátrica possui fins estéticos e não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em saber se o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora/apelante possui caráter reparador ou meramente estético, e se a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A distinção entre a finalidade estética e a reparadora de um procedimento cirúrgico deve ser analisada com base na causa subjacente e no objetivo final do tratamento, e não na natureza da técnica utilizada. A cirurgia reparadora é aquela que se insere no contexto de restabelecimento da saúde integral do paciente, física e mental, em decorrência de um quadro clínico previamente tratado.

4. A operadora do plano de saúde, ao negar a cobertura, incorreu em conduta indevida, pois, havendo recomendação médica, deveria ter se valido do procedimento de junta médica para dirimir a divergência, e não realizar a negativa de forma unilateral.

5. A recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a comprovação de circunstâncias que extrapolam o mero aborrecimento e causem aflição ou angústia significativa, o que não foi demonstrado nos autos.

IV. Dispositivo

6. Recurso de Apelação parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por MARIANY DA COSTA, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Alta Floresta que, nos autos da ação de “Arbitramento de Honorários” (Proc. no 1007109-78.2022.8.11.0007), ajuizada pela apelante contra UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, rejeitou os pedidos iniciais, por entender que a cirurgia plástica pleiteada pela parte autora possui fins estéticos, de modo que a operadora de plano de saúde (cf. Id. no 312547373).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que o procedimento pleiteado não se trata de um procedimento meramente estético ou avulso, mas sim de um procedimento necessário como continuidade do tratamento primariamente realizado. Argumenta que o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigação de fazer nas hipóteses em que há negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica. Requer a reforma da sentença para que seja reconhecida a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do procedimento de reconstrução de mama com prótese/expansor, bem como a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais (cf. Id. no 312547375).

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 312547378).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação interposto pela parte autora contra sentença que rejeitou o pedido inicial de ação de obrigação de fazer.

A autora/apelante alega, em síntese, que foi submetida à cirurgia bariátrica autorizada pela requerida/apelada, em razão da qual perdeu aproximadamente 52 kg, desenvolvendo acentuada flacidez cutânea, sobretudo nas mamas. Após a recuperação pós-operatória, solicitou à administradora do plano de saúde a cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor, necessária para restabelecer sua integridade física e psicológica, tendo a requerida negado a cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual e sustentando que o procedimento somente seria obrigatório em casos de reconstrução pós-câncer de mama, conforme Parecer Técnico no 19/ANS.

A requerida, Unimed Norte do Mato Grosso, fundamentou sua defesa alegando, principalmente, a ausência de cobertura contratual e legal para a cirurgia plástica de reconstrução mamária com prótese, visto que as cláusulas V e VI do contrato de plano de saúde excluem expressamente cirurgias plásticas de qualquer natureza e o fornecimento de próteses, exceto para reconstrução pós-câncer. A operadora argumentou que o procedimento solicitado possui natureza estritamente estética, visando apenas o aumento do volume e embelezamento dos seios, e não a restauração de órgão ou função. Baseou-se na Lei no 9.656/98 e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que permitem a exclusão de procedimentos para fins estéticos e indicam que a mamoplastia para correção de hipertrofia mamária não tem cobertura obrigatória. Adicionalmente, defendeu que a negativa de cobertura constituiu exercício regular de direito, não configurando ato ilícito que justificasse a indenização por danos morais, e que o contrato de plano de saúde deve observar sua função social e o mutualismo, que exigem a manutenção do equilíbrio financeiro da operadora. Por fim, impugnou o pedido de inversão do ônus da prova, sustentando que a requerente deveria provar os fatos alegados.

O magistrado de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, fundamentando sua decisão na ausência de comprovação da imprescindibilidade do procedimento, bem como na inexistência de demonstração de complicações médicas derivadas da perda ponderal que exigissem tais procedimentos como parte essencial do tratamento. Considerou, ainda, que os procedimentos cirúrgicos com fins estéticos são excluídos da cobertura pelos planos de saúde, conforme Lei 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

Pois bem.

A controvérsia posta nos autos cinge-se à obrigatoriedade ou não de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor em paciente que se submeteu à cirurgia bariátrica, bem como à existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura.

No caso em análise, é incontroverso que a apelante foi submetida à cirurgia bariátrica devidamente autorizada e custeada pela apelada, tendo perdido aproximadamente 52 kg, o que resultou em flacidez cutânea acentuada, principalmente na região das mamas. A questão central reside em definir se o procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor possui caráter reparador, como continuidade do tratamento da obesidade, ou meramente estético.

Analisando a questão da reconstrução mamária com inserção de prótese à luz dos precedentes firmados pela Corte Superior de Justiça (Tema 1.069), a distinção entre a finalidade estética e a finalidade reparadora de um procedimento cirúrgico não se pauta na natureza intrínseca da técnica utilizada ou no material implantado, mas sim na sua causa subjacente e no objetivo final do tratamento. O acórdão do Tema 1.069, ao considerar a cirurgia plástica pós-bariátrica como parte do tratamento da obesidade mórbida, estabelece um critério de julgamento essencial: a cirurgia reparadora é aquela que se insere em um contexto de restabelecimento da saúde integral do paciente, física e mental, em decorrência de um quadro clínico previamente tratado. O procedimento, embora possa conferir melhora estética, tem sua legitimidade de cobertura derivada de sua finalidade funcional, reabilitadora e, em muitos casos, de cunho psicológico.

Nesse diapasão, para discernir o caráter do procedimento de reconstrução mamária, o julgador deve perquirir se a cirurgia é consequência direta e necessária de um tratamento para uma patologia coberta pelo plano de saúde, como a mastectomia para o tratamento de câncer. A inserção de prótese, neste cenário, não é um fim em si mesmo, mas um meio para corrigir uma deformidade anatômica e restabelecer a integridade corporal, mitigando os severos danos psicológicos e emocionais que a ausência da mama pode acarretar. Diferentemente, um procedimento puramente estético de aumento mamário, sem a prévia condição de doença ou anomalia que justifique a reparação, é realizado com o objetivo exclusivo de aprimorar a aparência, sem vínculo com a recuperação da saúde. A análise da indicação médica e o histórico clínico da paciente são, portanto, elementos probatórios cruciais para a correta qualificação da cirurgia.

No caso em análise, embora o juízo de primeiro grau tenha entendido que a apelante não comprovou a imprescindibilidade do procedimento, é importante destacar que a própria negativa de cobertura por parte da apelada pressupõe a existência de recomendação médica, uma vez que não seria possível encaminhar e obter resposta por parte da operadora do plano de saúde sem que houvesse tal recomendação.

Aliás, a recomendação médica é incontroversa, ao passo que a própria requerida admite em contestação, ao informar que, na “data de 27.12.2021, em caráter eletivo, o médico assistente da requerente solicita ‘reconstrução da mama com prótese e/ou expansor’ sob indicação clínica: paciente pós bariátrica apresenta ptose mamária” (cf. Id. no 312546941 – pág. 5).

Importante ressaltar que a apelada fundamenta sua negativa de cobertura no Parecer Técnico no 19/ANS, que dispõe sobre a cobertura para mastectomia/mastoplastia. Segundo esse parecer, a cobertura para plásticas mamárias somente é obrigatória nos casos de: 1) diagnóstico de câncer de mama; 2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético; 3) lesões traumáticas e tumores em geral quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama.

Contudo, tal parecer não pode se sobrepor à tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo no 1069, que estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica. Ademais, o próprio art. 10, § 1o, da Lei no 9.656/98 prevê que as exceções previstas no inciso II (procedimentos estéticos) não se aplicam aos casos de cirurgias plásticas reparadoras quando destinadas à restauração de funções.

Portanto, considerando que a cirurgia de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor foi indicada pelo médico assistente como parte do tratamento pós-bariátrico, caberia à requerida/apelada, caso entendesse haver “dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente (...), se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial”, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo no 1.069.

Nesse contexto, considerando a tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo no 1069, bem como a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça, entendo que a negativa de cobertura para o procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor em paciente pós-cirurgia bariátrica é indevida, devendo ser reformada a sentença para reconhecer a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do procedimento pleiteado.

No que tange à indenização por danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o mero inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral. Contudo, quando o inadimplemento vem acompanhado de circunstâncias que agravam a situação da parte lesada, causando-lhe aflição, angústia e sofrimento além do normal, a indenização por danos morais é cabível.

No caso em análise, não foram demonstradas circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Portanto, rejeito a pretensão de indenização por danos morais.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso para acolher parcialmente os pedidos iniciais e determinar que a requerida/apelada autorize e custeie o procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor pleiteado pela apelante.

Considerando a alteração do resultado do julgamento, inverto o ônus sucumbencial, o qual mantenho no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025