Tribunal: TJMT
Processo: 1021584-52.2025.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-28
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1021584-52.2025.8.11.0001
ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: AMYR ABOU RAHAL
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 28 a 31/07/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO MENTAL GRAVE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando o fornecimento dos medicamentos Invega Trinza e Invega Sustenna, conforme prescrição médica, e fixando indenização em R$ 5.000,00, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que se tratava de medicamento de uso domiciliar, fora da cobertura contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, sob justificativa de uso domiciliar; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento necessário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre o consumidor e a operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme reconhecido pelo STJ na Súmula 469, sendo aplicável o regime de proteção contratual e a responsabilização objetiva por falha na prestação do serviço.
4. A negativa de cobertura, fundamentada na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, revela-se abusiva quando o medicamento é essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano, nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e comprometer a eficácia do tratamento.
5. A operadora de saúde não pode limitar a cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado, especialmente quando a recusa compromete a continuidade de tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.
6. A recusa imotivada ou indevida de fornecimento do medicamento caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa, diante do sofrimento psíquico e da insegurança causados ao paciente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ.
7. A indenização fixada no valor de R$ 5.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com o grau de lesividade da conduta e os precedentes jurisprudenciais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura medicamentos prescritos para o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. 2. A negativa indevida de cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 3. A indenização por dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura prescinde de prova do abalo psíquico, pois decorre da própria violação do direito à saúde e à dignidade do consumidor.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 6o, I; CDC, arts. 2o, 3o, 14, caput e §3o, 51, IV e §1o, II; CC, arts. 186 e 421; CPC, art. 487, I; Lei no 9.656/98; Lei no 9.099/95, arts. 46, 54 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, AgRg no AREsp 718.634

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1021584-52.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), AMYR ABOU RAHAL - CPF: 029.761.771-04 (RECORRIDO), FERNANDO BORGES VIEIRA - CPF: 153.106.648-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2025