Tribunal: TJMT
Processo: 1044331-12.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. transtorno do espectro autista. tratamento multidisciplinar. custeio integral. rol da ans. métodos prescritos pelo médico assistente. profissionais que já atendem o paciente. danos morais indevidos. recursos desprovidos.
i. caso em exame
1. Recursos de Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em virtude da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para condenar operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), mantendo os profissionais que já realizavam o acompanhamento. A parte autora requereu reforma da sentença para inclusão de indenização por danos morais. A operadora, por sua vez, alegou nulidade por julgamento extra petita e pediu a improcedência dos pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a limitação do custeio aos valores da rede credenciada.
ii. questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve julgamento extra petita ao determinar a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais; (ii) analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por médica especialista, inclusive fora da rede credenciada; (iii) definir se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
iii. razões de decidir
3. A determinação judicial de manutenção dos profissionais que já atendem o paciente não configura julgamento extra petita, por ser consequência lógica do pedido de custeio de tratamento individualizado, com base em laudo médico que vincula a eficácia terapêutica à continuidade do vínculo com os profissionais que já realizam o acompanhamento.
4. O rol de procedimentos da ANS, ainda que taxativo em regra (Tema 1.082/STJ), admite exceções quando há prescrição médica fundamentada, eficácia do tratamento segundo a medicina baseada em evidências e inexistência de substituto terapêutico, condições estas atendidas no caso concreto.
5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras a cobertura integral e irrestrita de terapias prescritas por profissional assistente para tratamento de TEA, inclusive com a técnica ABA, musicoterapia, psicomotricidade e equoterapia, sendo ilícita a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.
6. A falta de indicação de prestadores credenciados aptos à execução do plano terapêutico justifica o custeio integral do tratamento fora da rede, sem limitação aos valores da tabela da operadora.
7. A negativa de cobertura, por si só, não enseja dano moral indenizável sem a comprovação de agravamento do quadro clínico, sofrimento psicológico relevante ou outra violação concreta à esfera imaterial do autor, o que não se verificou no caso, sendo incabível a indenização pretendida.
8. A falta de provas de urgência ou dano imaterial específico impede o reconhecimento do dever de compensar, prevalecendo a compreensão jurisprudencial de que não há dano moral presumido na recusa de cobertura contratual.
iv. dispositivo e tese
9. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A determinação judicial de continuidade do tratamento com os mesmos profissionais que já atendem o paciente com TEA está amparada na prescrição médica e não configura julgamento extra petita. 2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver prestador habilitado disponível. 3. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA não gera, por si só, dever de indenizar por danos morais, sendo necessária a demonstração de prejuízo concreto à esfera imaterial do beneficiário.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 10, 141, 490 e 492; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082), DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 25.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044331-12.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[R. A. G. F. - CPF: 098.133.041-03 (APELADO), LUCILENE DE SOUZA - CPF: 514.027.261-04 (ADVOGADO), ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES - CPF: 020.455.761-59 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES - CPF: 020.455.761-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), R. A. G. F. - CPF: 098.133.041-03 (APELANTE), LUCILENE DE SOUZA - CPF: 514.027.261-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. transtorno do espectro autista. tratamento multidisciplinar. custeio integral. rol da ans. métodos prescritos pelo médico assistente. profissionais que já atendem o paciente. danos morais indevidos.
recursos desprovidos.

i. caso em exame

1. Recursos de Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em virtude da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para condenar operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), mantendo os profissionais que já realizavam o acompanhamento. A parte autora requereu reforma da sentença para inclusão de indenização por danos morais. A operadora, por sua vez, alegou nulidade por julgamento
extra petita
e pediu a improcedência dos pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a limitação do custeio aos valores da rede credenciada.

ii. questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve julgamento
extra petita
ao determinar a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais; (ii) analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por médica especialista, inclusive fora da rede credenciada; (iii) definir se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

iii. razões de decidir

3. A determinação judicial de manutenção dos profissionais que já atendem o paciente não configura julgamento
extra petita
, por ser consequência lógica do pedido de custeio de tratamento individualizado, com base em laudo médico que vincula a eficácia terapêutica à continuidade do vínculo com os profissionais que já realizam o acompanhamento.

4. O rol de procedimentos da ANS, ainda que taxativo em regra (Tema 1.082/STJ), admite exceções quando há prescrição médica fundamentada, eficácia do tratamento segundo a medicina baseada em evidências e inexistência de substituto terapêutico, condições estas atendidas no caso concreto.

5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras a cobertura integral e irrestrita de terapias prescritas por profissional assistente para tratamento de TEA, inclusive com a técnica ABA, musicoterapia, psicomotricidade e equoterapia, sendo ilícita a recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS.

6. A falta de indicação de prestadores credenciados aptos à execução do plano terapêutico justifica o custeio integral do tratamento fora da rede, sem limitação aos valores da tabela da operadora.

7. A negativa de cobertura, por si só, não enseja dano moral indenizável sem a comprovação de agravamento do quadro clínico, sofrimento psicológico relevante ou outra violação concreta à esfera imaterial do autor, o que não se verificou no caso, sendo incabível a indenização pretendida.

8. A falta de provas de urgência ou dano imaterial específico impede o reconhecimento do dever de compensar, prevalecendo a compreensão jurisprudencial de que não há dano moral presumido na recusa de cobertura contratual.

iv. dispositivo e tese

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: “1. A determinação judicial de continuidade do tratamento com os mesmos profissionais que já atendem o paciente com TEA está amparada na prescrição médica e não configura julgamento
extra petita
. 2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando não houver prestador habilitado disponível. 3. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA não gera, por si só, dever de indenizar por danos morais, sendo necessária a demonstração de prejuízo concreto à esfera imaterial do beneficiário.”

___________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 10, 141, 490 e 492; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082), DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 25.10.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1044331-12.2021.8.11.0041

São dois Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e condenou a operadora do plano de saúde à autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao Autor, conforme laudo médico, mantida a continuidade com as profissionais que já acompanham o paciente.

Diante da sucumbência, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Em suas razões,
R. A. G. F.
, representado por sua genitora, alega que a negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral.

Menciona que sofreu, juntamente com sua família, constrangimento e desgaste emocional, sendo obrigados a recorrer ao Judiciário para assegurar direito fundamental à saúde.

Afirma que o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura médica enseja reparação moral, especialmente quando agrava sofrimento psicológico (AgInt no REsp no 2148570/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 16/09/2024).

Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença, para reconhecer e condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões no Id. 301711918.

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
argui, em preliminar, a nulidade parcial da sentença por julgamento
extra petita
, por extrapolar os limites da lide ao determinar a manutenção dos profissionais que já atendem o paciente.

Argumenta que a discussão restringe ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, sem referência à obrigatoriedade de manter terapeutas específicos.

Afirma também ofensa ao art. 10 do CPC, por se tratar de decisão surpresa, uma vez que a questão não foi submetida ao contraditório.

Para a Apelante, eventual pedido de continuidade com os mesmos profissionais exige ação própria e nova instrução probatória.

No mérito, sustenta a aplicação da Lei no 9.656/98 (planos de saúde), em prevalência sobre o Código de Defesa do Consumidor, pelo princípio da especialidade.

Defende que o contrato limita a cobertura aos serviços prestados pela rede credenciada, e que há profissionais habilitados disponíveis para o tratamento dentro da rede, inexistindo negativa de cobertura.

Aduz que o custeio de tratamento fora da redecredenciada só é devido em casos excepcionais (urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado), conforme o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. Também menciona as Resoluções ANS no 465/2021 e no 566/2022 e o Enunciado no 100 do CNJ, que determinam que o atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede da operadora.

Requer, pois, a reforma da sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pede que o custeio fora da rede seja limitado aos valores de tabela da Unimed.

Sem contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso interposto pela criança e desprovimento do recurso interposto pela operadora do plano de saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

R. A. G. F.
, representado por sua genitora, ajuizou Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
.

Na petição inicial, narrou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), apresentando comprometimento na comunicação verbal e não verbal, além de padrões restritivos de comportamento.

Diante do quadro clínico, foi indicado tratamento precoce por equipe multidisciplinar, conforme laudo médico emitido pela neurologista infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira.

O plano terapêutico prescrito incluiu acompanhamento com psicóloga infantil habilitada em intervenção comportamental intensiva baseada no método ABA (10 horas semanais), sessões com fonoaudióloga com ênfase em linguagem (2 vezes por semana), terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (2 vezes por semana), além de equoterapia (1 sessão por semana), musicoterapia (1 sessão por semana) e psicomotricidade (1 sessão por semana).

Seguiu dizendo que, ao solicitar a cobertura dos referidos tratamentos, seus pais obtiveram resposta negativa da operadora de saúde, sob o argumento de que os procedimentos não constavam no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Mencionou que apesar de manter o pagamento regular do plano, seus pais, de baixa renda, passaram a custear os tratamentos de forma particular, devido à urgência e importância do acompanhamento especializado para o desenvolvimento do Autor.

Alegou que a recusa violou os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção à saúde garantidos pela Constituição Federal e pela legislação infraconstitucional.

Com esses argumentos, pugnou pela condenação da Requerida ao custeio integral do tratamento indicado e ao pagamento de indenização por dano moral.

Na contestação, a Requerida afirmou que agiu conforme a lei, pois a cobertura dos planos de saúde é limitada à Lei no 9.656/98 e às normas da ANS, cujo rol de procedimentos é taxativo, conforme entendimento do STJ. Argumentou que não houve negativa quanto às terapias convencionais, apenas em relação aos métodos alternativos (ABA, Integração Sensorial, Equoterapia, Musicoterapia e Psicomotricidade), que não têm previsão no rol da ANS nem comprovação científica de eficácia superior. Sustentou que o CDC se aplica apenas de forma subsidiária, prevalecendo a legislação específica da saúde suplementar. Alegou que ampliar a cobertura viola o princípio da legalidade e o equilíbrio econômico do contrato, e que o Judiciário deve respeitar as normas técnicas da ANS e a medicina baseada em evidências.

O pedido de tutela de urgência foi deferido, para determinar que a Requerida autorize/custeie todo o tratamento, de forma individual, contínua, no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento do
decisum
.

Réplica no Id.

301711853.

Encerrada a instrução processual, o Juiz
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e condenou a operadora do plano de saúde a autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao Autor, conforme laudo médico, mantendo a continuidade com as profissionais que já acompanham o paciente.

Diante da sucumbência, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Inconformada, ambas as partes interpuseram Recurso de Apelação Cível.

·

DO RECURSO DA UNIMED CUIABÁ

VOTO PRELIMINAR (NULIDADE DE SENTENÇA POR JULGAMENTO
EXTRA PETITA
)

A Apelante alega que o Juiz de primeiro grau extrapolou os limites da lide ao determinar a manutenção dos profissionais que já atendem a criança, pois não foi solicitado na petição inicial.

Argumenta que a discussão restringe ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, sem referência à obrigatoriedade de manter terapeutas específicos.

Afirma também ofensa ao art. 10 do CPC, por se tratar de decisão surpresa, uma vez que a questão não foi submetida ao contraditório.

Para a Apelante, eventual pedido de continuidade com os mesmos profissionais exige ação própria e nova instrução probatória.

Requer, pois, a nulidade da sentença nesse capítulo.

O julgamento
extra petita
ocorre quando o magistrado profere decisão fora dos limites objetivos traçados pela demanda, quer ao conceder providência não requerida, quer ao se pronunciar sobre causa de pedir ou objeto diverso daquele que compõe a lide, em afronta aos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil. Tal vício compromete o princípio da congruência, que impõe correlação entre o pedido formulado, a causa de pedir e o provimento jurisdicional concedido.

De outro lado, o art. 10 do Código de Processo Civil dispõe que é vedado ao Juiz decidir com base em fundamento a respeito do qual não se tenha oportunizado às partes manifestar-se previamente. A decisão surpresa configura-se, portanto, quando há inovação jurídica ou fática decisiva ao desfecho da causa, sem o necessário contraditório.

No caso, a parte autora postulou o custeio contínuo e integral do tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito.

Assim, a determinação judicial que assegura a permanência dos profissionais que já acompanham o paciente não constitui extrapolação dos limites da lide, mas sim consequência intrinsecamente vinculada à concretização do objeto postulado.

Em se tratando de tratamento de natureza sensível e progressiva, voltado ao desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança, a preservação do vínculo terapêutico é elemento indispensável à efetividade da terapêutica.

A pretensão deduzida em juízo não se limita ao custeio genérico de terapias, mas à implementação de um plano terapêutico individualizado, já em curso, cuja eficácia depende, em larga medida, da continuidade da relação com os profissionais que o executam.

A substituição abrupta desses profissionais, por iniciativa da operadora, desvirtua a própria lógica da prescrição médica e compromete a finalidade do tratamento, o que justifica a ordem judicial de manutenção do vínculo, como decorrência natural do pedido.

Com efeito, a manutenção dos profissionais decorre diretamente do conteúdo do laudo médico apresentado com a petição inicial, o qual, por sua vez, sustenta a integralidade do pedido de custeio.

Em hipóteses como essa, não é permitido desconsiderar que a relação terapêutica estabelecida entre a criança e os profissionais constitui elemento essencial à compreensão da própria necessidade clínica invocada, sendo, pois, tema implícito e intrinsecamente conectado à controvérsia submetida a Juízo.

A sentença, nesse ponto, não surpreende tampouco extrapola os limites da lide, mas apenas expõe os efeitos jurídicos do pedido acolhido, sem introduzir novo fundamento de direito ou fato.

Rejeito, pois, a preliminar.

VOTO MÉRITO

A Apelante defende a aplicação da Lei no 9.656/98 (planos de saúde), em prevalência sobre o Código de Defesa do Consumidor, pelo princípio da especialidade.

Sustenta que o contrato limita a cobertura aos serviços prestados pela rede credenciada, e que há profissionais habilitados disponíveis para o tratamento dentro dessa rede, inexistindo negativa de cobertura.

Aduz que o custeio de tratamento fora da rede só é devido em casos excepcionais (urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado), conforme o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. Também menciona as Resoluções ANS no 465/2021 e no 566/2022 e o Enunciado no 100 do CNJ, que determinam que o atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede da operadora.

Requer, pois, a reforma da sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pede que o custeio fora da rede seja limitado aos valores de tabela da Unimed.

No que se refere à obrigação de fazer, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus.

No caso, o laudo subscrito pela médica neurologista Dra. Viviane Cabral Quixabeira, profissional responsável pelo acompanhamento clínico do Apelado, confirma o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A especialista destaca que o tratamento precoce é sempre a medida mais adequada, pois, quanto mais cedo se inicia a regulação dos sintomas e a estimulação dos processos de aprendizagem, maiores são as possibilidades de evolução e de conquistas significativas a curto, médio e longo prazo.

A médica ressalta ser imprescindível a adoção de um tratamento multidisciplinar especializado, com a participação de profissionais capacitados em diferentes áreas terapêuticas, indicando expressamente os seguintes acompanhamentos:

1) Psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, fundamentada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) – 10 (dez) horas semanais;

2) Fonoaudióloga com ênfase em linguagem – 2 (duas) sessões semanais;

3) Terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial – 2 (duas) sessões semanais;

4) Equoterapia – 1 (uma) sessão semanal;

5) Musicoterapia – 1 (uma) sessão semanal;

6) Psicomotricidade – 1 (uma) sessão semanal.

Pelo que se observa, o tratamento prescrito, especialmente a terapia ABA e a terapia ocupacional, encontra respaldo em recomendação médica fundamentada e possui reconhecimento técnico quanto à sua eficácia, pelo que preenchem tais requisitos, inclusive com amparo na Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que passou a prever expressamente a cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA com base no método indicado pelo médico assistente.

A propósito, a Resolução Normativa ANS no 539/2022, vigente desde 1o de julho de 2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN no 465/2021 e, em seu art. 6o, § 4o, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos, a impor às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde
. Incidência da Súmula no 568/STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2488074 MG 2023/0339565-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. (...) 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3a Turma, DJe 23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a
equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a
equoterapia
método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3a Turma, DJe de 30/11/2023). 9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de
14/2/2025
).

(sem destaque no original)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. (...) 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da
musicoterapia
como parte do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico para paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo a musicoterapia, desde que prescritas por profissional médico assistente e realizadas por profissional habilitado.
4. A
musicoterapia
encontra-se incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS (Portaria MS no 849/2017) e está entre os métodos reconhecidos pelo STJ como eficazes para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.
5. As atualizações normativas da ANS, especialmente a RN no 539/2022, corroboram a obrigatoriedade da cobertura das terapias indicadas para TEA, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei no 14.454/2022, que exige evidência científica e recomendação de órgãos técnicos. 6. O acórdão recorrido contraria a orientação jurisprudencial predominante ao excluir a musicoterapia do rol de terapias obrigatórias, mesmo diante de prescrição médica e reconhecimento normativo e jurisprudencial de sua eficácia. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. (REsp n. 2.215.584/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025) (sem destaque no original).

Ademais, inobstante a Apelante invocar o princípio
tempus regit actum
para justificar a negativa (ano 2022) de cobertura à época da solicitação, convém registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução Normativa ANS n. 539/2022, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/08/2013).

Em pedido subsidiário, a operadora do plano de saúde pede que o custeio fora da rede credenciada seja limitado aos valores de tabela da Unimed.

Tal argumentação, contudo, não se sustenta, tendo em vista a necessidade de continuidade terapêutica (ID. 301710376) e a falta de indicação expressa de prestadores credenciados que pudessem atender às exigências clínicas do caso.

O dever de cobertura dos tratamentos indicados decorre não apenas da legislação aplicável, mas também da boa-fé contratual e da própria regulamentação da ANS.

Nos termos do artigo 12, inciso II, da Lei no 9.656/1998, a Operadora é obrigada a garantir a cobertura de todos os tratamentos listados no contrato, devendo providenciar rede credenciada suficiente e acessível ao beneficiário. Caso contrário, o beneficiário tem o direito de buscar atendimento particular, cabendo à Operadora arcar com os custos de forma integral.

Ademais, a negativa da operadora se mostra ainda mais abusiva ao se considerar que a Resolução n. 539/2022 da ANS exige a cobertura integral de tratamentos para TEA, sem limitação de sessões e sem restrição a métodos específicos. Ao deixar de indicar imediatamente profissionais habilitados dentro da rede credenciada, a Operadora Apelante transferiu ao consumidor um ônus que lhe era indevido, descumprindo seu dever de informação e assistência ao beneficiário.

Em situação análoga, decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. (...) 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. (...) (STJ. REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023).

Esse posicionamento está alinhado à jurisprudência da Corte, que considera abusiva qualquer limitação contratual que prejudique a continuidade do tratamento necessário ao segurado.

A interpretação das disposições contratuais deve observar a função social do contrato e os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente aqueles que garantem ao usuário de planos de saúde o direito de acesso amplo e eficaz ao tratamento necessário para sua condição de saúde.

Portanto, diante da omissão da Apelante na indicação de profissionais credenciados adequados, bem como da necessidade da continuidade do tratamento, o custeio fora da rede credenciada não deve ser limitado aos valores praticados na tabela da rede credenciada da Apelante.

As teses recursais, portanto, não comportam acolhida.

·

DO RECURSO DE R. A. G. F.

O Apelante alega que a negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral.

Menciona que sofreu, juntamente com sua família, constrangimento e desgaste emocional, sendo obrigados a recorrer ao Judiciário para assegurar direito fundamental à saúde.

Afirma que o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura médica enseja reparação moral, especialmente quando agrava sofrimento psicológico (AgInt no REsp no 2148570/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 16/09/2024).

Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença, para reconhecer e condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sobre a indenização por dano moral, a jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Ademais, quando há“
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
."(AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Isso quer dizer que
“
a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.
”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, ainda que se reconheça a importância da autorização dos tratamentos prescritos à criança, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial da beneficiária, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade.

É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais
agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa de cobertura
.

Na hipótese, inobstante a prescrição de terapia multidisciplinar pela médica neurologista que acompanha a criança (id. 301710376) somado à negativa de cobertura do plano de saúde em 03/01/2022 (id. 301710393), ao ajuizar a demanda não foi acostado prova de situação anormal capaz de ensejar compensação extrapatrimonial.

Nesse particular, o Autor não demonstrou a piora no quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante, constrangimento público ou qualquer conduta que atentasse contra a dignidade, em decorrência da recusa de custeio da terapia ocupacional com foco em integração sensorial, psicomotricidade e a terapia intensiva pelo método ABA.

Ademais, os laudos médicos acostados aos autos não indicam qualquer situação de urgência ou emergência, tampouco mencionam consequências graves decorrentes da ausência de fornecimento das terapias nos moldes prescritos pela médica neurologista responsável pelo acompanhamento da criança.

O conjunto probatório revela que o caso se restringiu a embaraço administrativo sanado por decisão judicial (liminar), sem repercussão subjetiva de monta. Portanto, não há o dever de indenizar.

Feitas essas considerações,
nego provimento
a ambos os recursos.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com a ressalva de que tal obrigação recai exclusivamente sobre a Recorrente Unimed Cuiabá, uma vez que somente em seu desfavor foram fixados a verba honorária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025