Tribunal: TJMT
Processo: 1008312-02.2024.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO OU INCAPACIDADE DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em ação indenizatória ajuizada por espólio da paciente falecida.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o beneficiário de plano de saúde faz jus ao reembolso integral por tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo sem comprovação de negativa de atendimento ou insuficiência da rede; e (ii) se a situação de urgência autoriza o ressarcimento integral, independentemente das condições contratuais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e beneficiários.
4. O reembolso por despesas médicas realizadas fora da rede conveniada só é devido em casos de urgência/emergência, desde que comprovada a impossibilidade de utilização da rede contratada.
5. Apesar de comprovada a urgência do tratamento, não restou demonstrada a negativa de atendimento ou insuficiência da rede credenciada.
6. A jurisprudência reconhece que o reembolso integral fora da rede exige prova de recusa ou inexistência de serviço equivalente.
7. A escolha deliberada por atendimento particular, sem demonstração de falha da operadora, não justifica o reembolso pleiteado.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial.
Tese de julgamento:
"1. O reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige a demonstração de negativa de atendimento ou de inexistência de serviço equivalente pela operadora do plano de saúde. 2. A mera urgência do caso, sem prova de impossibilidade de utilização da rede contratada, não justifica o ressarcimento integral."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; L. no 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, III, e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJMT, Apelação Cível no 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena G. Povoa, j. 12.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008312-02.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE MARIA JURACY AMORIM DA FONSECA - CPF: 346.699.731-34 (APELADO), DAUTO BARBOSA CASTRO PASSARE - CPF: 570.080.781-53 (ADVOGADO), JANDERSON BOTELHO DA FONSECA - CPF: 241.779.381-49 (APELADO), ANDRESSA DE AMORIM FONSECA - CPF: 729.603.291-04 (APELADO), JANDERSON BOTELHO DA FONSECA JUNIOR - CPF: 030.033.831-75 (APELADO), ANDRE LUIZ AMORIM DA FONSECA - CPF: 729.603.101-87 (APELADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JANDERSON BOTELHO DA FONSECA - CPF: 241.779.381-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO OU INCAPACIDADE DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em ação indenizatória ajuizada por espólio da paciente falecida.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o beneficiário de plano de saúde faz jus ao reembolso integral por tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo sem comprovação de negativa de atendimento ou insuficiência da rede; e (ii) se a situação de urgência autoriza o ressarcimento integral, independentemente das condições contratuais.

III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e beneficiários.
4. O reembolso por despesas médicas realizadas fora da rede conveniada só é devido em casos de urgência/emergência, desde que comprovada a impossibilidade de utilização da rede contratada.
5. Apesar de comprovada a urgência do tratamento, não restou demonstrada a negativa de atendimento ou insuficiência da rede credenciada.
6. A jurisprudência reconhece que o reembolso integral fora da rede exige prova de recusa ou inexistência de serviço equivalente.
7. A escolha deliberada por atendimento particular, sem demonstração de falha da operadora, não justifica o reembolso pleiteado.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial.

Tese de julgamento
:
"1. O reembolso integral por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige a demonstração de negativa de atendimento ou de inexistência de serviço equivalente pela operadora do plano de saúde. 2. A mera urgência do caso, sem prova de impossibilidade de utilização da rede contratada, não justifica o ressarcimento integral."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; L. no 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, III, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJMT, Apelação Cível no 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena G. Povoa, j. 12.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Reparação por Danos Materiais identificada pela numeração única: 1008312-02.2024.8.11.0041, movida por
ESPÓLIO DE MARIA JURACY AMORIM AD FONSECA
representado por
JANDERSON BOTELHO DA FONSECA
, que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenado a requerida, ora apelante, ao pagamento de R$ 81.256,99 (oitenta e um mil e duzentos e cinquenta e seis reais e noventa e nove centavos),
acrescido de juros (SELIC) a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir de cada desembolso (Id: 294424921).

Inconformada, a parte apelante argumenta o custeio não pode ser indiscriminado, sendo certo que deverá obedecer aos critérios previamente estipulados nas Condições Gerais.

Continua alegando que inexistiu a prática de ato ilícito e, consequentemente, não há que se falar em necessidade restituição integral dos valores desembolsados.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso de apelação, para que seja reformada a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, para que o reembolso se dê nos limites do contrato e não de forma integral (Id: 294424923).

Por sua vez, os apelados apresentaram contrarrazões, manifestando pelo desprovimento do recurso de apelação (Id: 294424928).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (Relator)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Reparação por Danos Materiais identificada pela numeração única: 1008312-02.2024.8.11.0041, movida por
ESPÓLIO DE MARIA JURACY AMORIM AD FONSECA
representado por
JANDERSON BOTELHO DA FONSECA
, que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenado a requerida, ora apelante, ao pagamento de R$ 81.256,99 (oitenta e um mil e duzentos e cinquenta e seis reais e noventa e nove centavos), acrescido de juros (SELIC) a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir de cada desembolso (Id: 294424921).

Extrai-se dos autos que, se trata de ação indenizatória que versa sobre a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento médico especializado para tratamento de doença rara que acometia a autora, resultando no falecimento desta no curso do processo.

A compreensão adequada do caso em análise demanda preliminar contextualização acerca da patologia que acometia a autora originária, já falecida.

Com base no conteúdo do artigo
“
Carcinoma ductal: como será o tratamento?
”
publicado pela Oncocenter Médicos, bem como em outras fontes científicas confiáveis, tem-se que o carcinoma ductal é a forma mais comum de câncer de mama, responsável por cerca de 80% dos casos de neoplasias malignas dessa natureza. Divide-se em duas categorias principais:
carcinoma ductal in situ (CDIS)
e
carcinoma ductal invasivo
. O primeiro representa uma lesão neoplásica confinada aos ductos mamários, sem invasão do estroma, enquanto o segundo caracteriza-se pela ruptura da membrana basal e disseminação para tecidos adjacentes, com potencial de metástase para linfonodos regionais e órgãos distantes
[1]
.
[2]

Inicialmente, deve ser salientado que, nas discussões sobre os Plano de Saúde tem aplicação as regras do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ.

Cito:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos Autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

No caso, a urgência restou comprovada, no entanto, nada consta em relação à impossibilidade de ser atendido em um dos hospitais credenciados pela operadora de saúde.

A propósito, vejamos como este sodalício decidiu em caso análogo:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO -HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO
BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –
AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO
– SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de
impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.
Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento médico hospitalar fora da rede credenciada.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1014348-48.2022 .8.11.0003, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 12/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2024) (destaquei)

Em que pese toda argumentação trazida pela parte apelada em sua exordial, se verifica que
não houve a comprovação de negativa da operadora ora apelante
.

Em consonância ao relatório médico elaborado pelo Dr. Chin Shien Lin, o tratamento da “
de cujus
” era de urgência, necessitando do procedimento operatório, conforme pode ser constatado no relatório médico (Id: 294424870):

Não obstante, tem-se que não se tratava de procedimento de EMERGÊNCIA ou que precisava ser realizado IMEDIATAMENTE, o que demonstra que poderia ter solicitado o atendimento em um hospital credenciado pelo plano de saúde.

É assente o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4o da RN 259 da ANS:

“Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.” (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

O art.
12
,
VI
da Lei no
9.656
/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.

Sobre a matéria em comento, o C. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no seguinte sentido:

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES
. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020;
AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP
, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (
AgInt no REsp 1783982/MT
, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, DJe 28/10/2021). (destaquei)

Infere-se do contrato, que o ressarcimento das despesas de serviços médicos e hospitalares em caráter de urgência somente ocorrerá quando não houver serviços credenciados.

Noutro passo, é incontroverso que o quadro de saúde do paciente era grave e necessitava de tratamento urgente (ainda que não de emergência), sendo que
o fato de se agendar o procedimento não afasta o caráter de urgência, pois que com ele não é incompatível, já que somente em emergência, por absoluta impossibilidade, é que não se tem como agendar um procedimento
.

O que se vislumbra é exatamente a opção pelo beneficiário em se valer dos serviços médicos de forma particular, e de maneira eletiva, e não por suposta inviabilidade ou incapacidade técnica dos profissionais disponibilizados pela operadora em sua rede credenciada,
porque tais alegações não foram por meio algum comprovadas
.

Portanto, com essas considerações, não procede à pretensão de reembolso do valor total formulado na origem.

Nesse sentido, trago julgados desta Corte de Justiça:

“APELAÇÃO –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANO MORAL – COVID-19 – CONTRATAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA PARTICULAR – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE TRATAMENTO NÃO PUDESSE SER RELIZADO NO HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE – RECUSO DE REEMBOLSO JUSTIFICADA
– RECURSO DESPROVIDO. Ausente demonstração de impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento da patologia, escorreito o indeferimento do pedido de reembolso dos valores pagos ao médico particular contratado por livre vontade do Apelante.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10108935820228110041, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 28/08/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2024)

“RECURSO INOMINADO -
AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA E COMPENSAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NEGADO – FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA –
INOBSERVÂNCIA ÀS NORMAS DO MANUAL DE REEMBOLSO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É devido ressarcimento das despesas médicas-hospitalares, desde que observadas as regras da operadora ou quando comprovado o caráter de urgência e emergência, nos termos da Resolução Normativa no 259 da ANS.
Se o beneficiário não efetuou a solicitação prévia à empresa prestadora do plano de saúde para que esta oportunize o atendimento, não há que se falar em falha na prestação de serviço.
” (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 10096893120248110001, Relator.: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Data de Julgamento: 26/08/2024, Primeira Turma Recursal, Data de Publicação: 29/08/2024) (destaquei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADO
RA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.” (TJ-MT - AC: 10221159120208110041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/10/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2023)

Ante ao exposto,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação, reformando a sentença objurgada,
julgando improcedentes os pedidos iniciais
e determinando a
inversão do ônus sucumbencial
.

É como voto.

[1]
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.
Estimativa 2023: Incidência de câncer no Brasil
. Rio de Janeiro: INCA, 2023. Disponível em:
https://www.inca.gov.br
. Acesso em: 26 jun. 2025.

[2]
ONCOCENTER MÉDICOS. Carcinoma ductal: como será o tratamento? Disponível em: https://oncocentermedicos.com.br/carcinoma-ductal-como-sera-o-tratamento/. Acesso em: 26 jun. 2025.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025