Tribunal: TJMT
Processo: 1032001-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDIVIDUALIZADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E ANSIEDADE GENERALIZADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC CONFIGURADOS. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar individualizado, prescrito para criança diagnosticada com transtorno específico do desenvolvimento da fala (CID F80.0) e transtorno de ansiedade generalizada (CID F41.1).
II. Questão em discussão
2. Verifica-se se estão presentes os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência deferida, diante da alegação de ausência de negativa expressa de cobertura por parte da operadora de saúde e da suposta inexistência de comprovação da necessidade dos tratamentos.
III. Razões de decidir
3. A documentação médica acostada aos autos evidencia a necessidade e urgência do tratamento especializado, indicado por profissional habilitado, estando demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC.
4. O direito à saúde, especialmente de criança em situação de vulnerabilidade, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos do art. 227 da CF e da Lei no 14.454/2022, que confere ao rol da ANS natureza de referência básica.
5. A ausência de resposta adequada da operadora frente à solicitação justifica a concessão da tutela, diante do risco de agravamento do quadro clínico do menor.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
"É legítima a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar individualizado, prescrito por profissional habilitado, diante da urgência evidenciada e da prevalência do direito à saúde e ao melhor interesse da criança, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032001-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. M. C. C. - CPF: 120.224.301-07 (AGRAVADO), RENATO SALGADO DA CUNHA - CPF: 729.396.991-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PATRICIA DE OLIVEIRA GONCALVES - CPF: 023.069.241-98 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDIVIDUALIZADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E ANSIEDADE GENERALIZADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC CONFIGURADOS. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar individualizado, prescrito para criança diagnosticada com transtorno específico do desenvolvimento da fala (CID F80.0) e transtorno de ansiedade generalizada (CID F41.1).

II. Questão em discussão

2. Verifica-se se estão presentes os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência deferida, diante da alegação de ausência de negativa expressa de cobertura por parte da operadora de saúde e da suposta inexistência de comprovação da necessidade dos tratamentos.

III. Razões de decidir

3. A documentação médica acostada aos autos evidencia a necessidade e urgência do tratamento especializado, indicado por profissional habilitado, estando demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC.

4. O direito à saúde, especialmente de criança em situação de vulnerabilidade, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos do art. 227 da CF e da Lei no 14.454/2022, que confere ao rol da ANS natureza de referência básica.

5. A ausência de resposta adequada da operadora frente à solicitação justifica a concessão da tutela, diante do risco de agravamento do quadro clínico do menor.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"É legítima a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar individualizado, prescrito por profissional habilitado, diante da urgência evidenciada e da prevalência do direito à saúde e ao melhor interesse da criança, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência no 1048628-57.2024.8.11.0041 movida por A. M. C. C., representado por RENATO SALGADO DA CUNHA, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie integralmente as terapias com psicólogo comportamental ou TCC, fisioterapeuta ou educador físico especialista em psicomotricidade, fonoaudióloga especialista em bobath, psiquiatra da infância e adolescência que já acompanha o demandante, todas na modalidade de atendimento individual, segundo o relatório de id. 172539353, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Sustenta a Agravante que: não há qualquer negativa da Unimed Cuiabá quanto ao fornecimento dos tratamentos buscados pela parte Agravada que possuem cobertura obrigatória, pelo contrário, todos os tratamentos foram autorizados.

Aduz que o Agravado não juntou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido o fato, tais como Carta Negativa, gravações de ligações, reclamação por e-mail, WhatsApp, SMS, dentre os diversos meios de comunicação, não há neste caso qualquer nexo de causalidade, não comprovando qualquer negativa da Agravante.

Arguiu face a ausência de nexo causal, dolo, culpa e ilicitude no comportamento da operadora Agravante, que o presente recurso deve ser provido para revogar a liminar concedida pelo juízo a quo.

Por fim, diz que diante da ausência dos requisitos ensejadores a concessão da tutela antecipatória, ocorrida em flagrante desrespeito aos dispositivos legais e constitucionais indicado nestas razões de agravo, deve a medida ser imediatamente revogada.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida; ao final, o provimento integral ao presente Agravo de Instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção; contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado a Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do material requestado.

A liminar foi indeferida. (id. 252178193)

Contrarrazões. (id. 257303340)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento. (ID. 266146291)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência no 1048628-57.2024.8.11.0041 movida por A. M. C. C., representado por RENATO SALGADO DA CUNHA, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie integralmente as terapias com psicólogo comportamental ou TCC, fisioterapeuta ou educador físico especialista em psicomotricidade, fonoaudióloga especialista em bobath, psiquiatra da infância e adolescência que já acompanha o demandante, todas na modalidade de atendimento individual, segundo o relatório de id. 172539353, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Pois bem.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, transcrevo trecho da r. decisão agravada:

“(...)Isto posto, esclareço que se faz necessária a análise da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no artigo 300 do CPC.

Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere ab initio, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

No presente caso, verifico dos documentos apresentados que presente há probabilidade do direito alegado, tendo em vista que o relatório médico apresentado coloca o diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento vindicado na petição inicial (documento id 172539353).

Nesse passo, nítido o risco de prejuízos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico, além do que evidente a possibilidade de melhora com a realização do tratamento correto.

Com essas considerações, defiro o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie integralmente as terapias com psicólogo comportamental ou TCC, fisioterapeuta ou educador físico especialista em psicomotricidade, fonoaudióloga especialista em bobath, psiquiatra da infância e adolescência que já acompanha o demandante, todas na modalidade de atendimento individual, segundo o relatório de id. 172539353, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Intime-se a requerida para cumprimento da ordem judicial.

No mais, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ante a sua hipossuficiência técnica, com fulcro no art. 6o, inciso VIII, do CDC.

Bem como designo audiência de conciliação para o dia 06/11/2024 às 08h31min, nos termos do artigo 334 do CPC, que será realizada pela CEJUSC, Sala 8, que, por videoconferência via aplicativo Teams (Microsoft Office).

(...)”. (id. 172726428)

Como se verifica dos documentos juntados pela parte agravada na instância a quo, conforme laudos e demais documentos acostados aos autos, tem-se que a parte autora foi diagnosticada com Transtornos da Articulação da Fala CID 10: F80.0 e Transtorno de Ansiedade Generalizada CID 10: F41.1, necessitando de realização dos tratamentos, como acompanhamento multidisciplinar consistente em Psicologia TCC, Fisioterapia e Fonoaudiologia Bobath, sendo estes necessários para sua qualidade de vida.

O cerne da controvérsia gira em torno da alegada ausência de negativa por parte da operadora do plano de saúde e da ausência de elementos probatórios mínimos quanto à suposta omissão da recorrente.

Entretanto, ao compulsar os documentos acostados aos autos de origem, nota-se que os elementos apresentados, especialmente o relatório médico constante no ID 172539353, evidenciam de forma suficiente a necessidade urgente do tratamento especializado individualizado, condizente com a condição clínica do infante, caracterizada por CID-10 F80.0 (Transtorno específico do desenvolvimento da fala e da linguagem) e F41.1 (Transtorno de ansiedade generalizada).

Importa assinalar que o direito à saúde é assegurado constitucionalmente pelo artigo 6o e pelo artigo 196 da Constituição da República, representando dever solidário do Estado e de entes privados que exploram atividade securitária na área da saúde. Ademais, no caso concreto, evidencia-se, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF), a urgência na prestação do serviço médico prescrito.

É de se observar que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que, embora as operadoras de plano de saúde não estejam obrigadas a custear tratamento não incluído no rol da ANS, devem arcar com tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do beneficiário, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Ademais, transcrevo trecho do r. Parecer Ministerial, no qual ratifico-o:

“(...)Não é demais anotar que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento solicitado pelo autor, visto que implicaria em um possível agravamento do seu quadro clínico, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

De mais a mais, diante dos laudos médicos colacionados aos autos, é inevitável que a proteção à saúde da criança se torne obrigação da operadora, pois, se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e a saúde da mesma, a negativa de cobertura implica violação de direitos constitucionalmente assegurados.

Assim, quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento, nesse caso, vislumbro que as provas estão juntadas nos autos, existe protocolo 34208420240902305684, do dia 02/09/2024, ante a falta a prestação do serviço contratado.

Nesta senda, estando a criança em condições que a colocam como portadora de transtornos globais do desenvolvimento, segundo o mais recente direito positivado, cumpre à prestadora de serviços de saúde suplementar oferecer tratamento integral e ilimitado, visto que reconhecida a incorporação desse tratamento ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

Ante o exposto, sem mais delongas, o parecer é pelo improvimento do recurso, nos termos e razões alhures exaradas.”. (id. 266146291)

Ressalte-se que a pretensão de restringir a cobertura a profissionais da rede credenciada não pode se sobrepor à comprovação de que a demora na substituição do terapeuta comprometeria o tratamento contínuo do menor, situação que deve ser analisada com máxima cautela, à luz do melhor interesse da criança.

Ademais, embora a agravante sustente que não houve negativa expressa e que o atendimento foi disponibilizado em clínicas credenciadas, os autos demonstram a ausência de resposta eficaz a pedido específico de troca de terapeuta, configurando mora suficiente para justificar a intervenção jurisdicional imediata.

A tutela de urgência, por sua natureza antecipatória e protetiva, exige demonstração da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), requisitos plenamente presentes na hipótese dos autos.

Portanto, não há razão jurídica suficiente para a revogação da decisão agravada, que está em consonância com o entendimento majoritário da jurisprudência pátria e atende, de modo adequado, ao imperativo constitucional de proteção da criança e do adolescente (art. 227 da CF).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência para custeio do tratamento multidisciplinar especializado do menor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025