Tribunal: TJMT
Processo: 1022203-82.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL – SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA ANÁLISE TÉCNICA – PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO EM CURSO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/15 – URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA – RECURSO PROVIDO.
1. A concessão de tutela de urgência demanda a presença simultânea dos requisitos previstos no art. 300 do CPC/15, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. Não se configura probabilidade do direito quando não há negativa formal ou tácita de cobertura pela operadora de plano de saúde, mas apenas solicitação de documentação complementar necessária à análise técnica do pedido, em regular exercício do direito de avaliação do procedimento solicitado.
3. Ausentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, impõe-se a reforma da decisão agravada, com a suspensão da determinação de custeio imediato do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde.
4. Recurso provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022203-82.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THAIS ROCHA DE LIMA - CPF: 043.609.811-39 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL – SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA ANÁLISE TÉCNICA – PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO EM CURSO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC
/15

–
URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA
–
RECURSO PROVIDO.

1.
A concessão de tutela de urgência demanda a presença simultânea dos requisitos previstos no art. 300 do CPC/15, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

2. Não se configura probabilidade do direito quando não há negativa formal ou tácita de cobertura pela operadora de plano de saúde, mas apenas solicitação de documentação complementar
necessária à análise técnica do pedido, em regular exercício do direito de avaliação do procedimento solicitado.

3.
Ausentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, impõe-se a reforma da decisão agravada, com a suspensão da determinação de custeio imediato do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde
.

4
. Recurso
provido.
-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida no
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais (no 1053442-78.2025.8.11.004)
proposta por
THAIS ROCHA DE LIMA,
que deferiu a tutela provisória requerida na exordial para determinar que a ré, ora agravante, custeie integralmente procedimento cirúrgico prescrito à autora, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, de acordo com ID 297877370, p.

132/134.

A parte agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa formal ou tácita de cobertura, mas sim a solicitação de documentação complementar necessária à análise técnica do pedido, inclusive com registro de interações entre beneficiária e operadora, das quais não se extrai postura omissiva ou deliberadamente protelatória.

Aduz que o relatório médico apresentado, embora recomende a realização da cirurgia “o mais breve possível”, não indica com clareza a existência de urgência efetiva, tampouco comprova risco iminente
de agravamento do quadro clínico da autora, de modo a justificar a concessão da tutela de urgência.

Alega, ainda, que a imposição de custeio imediato do procedimento, à revelia da conclusão da análise técnico-assistencial da operadora, viola a lógica contratual e o devido processo legal, além de implicar risco de dano inverso.

Por fim,
requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
d
eferida

para determinar a suspensão da decisão recorrida até o julgamento definitivo deste agravo
,

conforme

decisão de
ID
298611377
.

Sem c
ontrarrazões
, de acordo com a certidão de decurso de prazo no
ID

304349874
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado,
o agravo de instrumento
foi
interposto contra
a
decisão que
antecipou os efeitos da tutela para impor à operadora
de saúde
o imediato custeio de procedimento cirúrgico, com base em relatório médico que, embora reconheça a existência de cardiopatia congênita relevante, não apresenta elementos clínicos objetivos que caracterizem urgência iminente, tampouco risco de descompensação súbita ou deterioração aguda do quadro
.

A controvérsia cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC
/15
, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, a agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante, denominado "UNIMED SUPER CLASS - INDIVIDUAL NACIONAL"
(ID

297877360)
, e necessita realizar procedimento cirúrgico para tratamento de comunicação interatrial
(cardiopatia congênita), mediante técnica robótica, conforme prescrição médica
(ID

297877370, p. 72
)
.

Após detida análise dos autos e das razões recursais,
constata-se
que assiste razão à agravante.

Isto porque
, quanto à alegação de negativa de cobertura, observ
a-se
que não há nos autos comprovação de recusa formal ou tácita por parte da operadora de plano de saúde. Ao contrário, a documentação juntada aos autos (
IDs
297877363 a 297877369) demonstra que a agravante estava em processo de análise do pedido, tendo solicitado documentação complementar e esclarecimentos necessários à avaliação técnica do procedimento requerido.

As interações entre a beneficiária e a operadora, registradas em aplicativo de mensagens, evidenciam que a agravante estava adotando as providências necessárias para a análise do pedido, não se verificando postura omissiva ou deliberadamente protelatória que justificasse a intervenção judicial imediata.

Tal conduta da operadora de plano de saúde
encontra-se
em consonância com seu direito-dever de avaliar tecnicamente os procedimentos solicitados, verificando sua adequação às coberturas contratadas e às normas regulamentares aplicáveis, não configurando, por si só, negativa de cobertura passível de tutela jurisdicional de urgência.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO
–
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO REQUERENTE QUANTO À NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SEU TRATAMENTO
– INOBSERVÂNCIA DO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Embora a urgência do tratamento para doença que foi diagnosticada à época, qual seja, a Covid-19, tenha sido claramente evidenciada nos autos,
o requerente, ora apelante,
não comprovou a negativa do plano de saúde em realizar o seu tratamento
, situação que, por si só, já bastaria para a manutenção da sentença recorrida
. 2. Não fosse suficiente e rechaçando de vez qualquer reforma da sentença recorrida, da análise dos fatos narrados e dos documentos juntados aos autos, restou claramente evidenciado que o requerente, ora apelante, por livre e espontânea vontade, escolheu ser tratado em hospital de alto custo e não credenciado pelo seu plano de saúde. 3. Como o requerente, ora apelante, a teor do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não comprovou a negativa da requerida, ora apelada, em autorizar seu tratamento, não há que se falar na reforma da sentença recorrida.”
(TJ-MT - AC: 10049065320228110037, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 19/04/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2023) (
g.n
.)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Ação de obrigação de fazer. Decisão
agravada que indeferiu a tutela antecipada de urgência, requerendo a suspensão da negativação do nome do agravante Cristiano. Risco de dano de difícil ou impossível reparação não demonstrado. Ausente a probabilidade do direito alegado.
Ausência de comprovação de negativa do plano de saúde em relação à cobertura do tratamento do agravante
Isaias. Necessidade de estabelecimento do contraditório. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".”
(TJ-SP - AI: 22471789220218260000 SP 2247178-92.2021.8 .26.0000, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 03/12/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/12/2021) (
g.n
.)

A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que a concessão de tutela de urgência contra planos de saúde pressupõe a efetiva negativa de cobertura, não se justificando a intervenção judicial quando o procedimento administrativo de análise do pedido ainda está em curso.

Ou seja,
a operadora tem o direito de analisar a solicitação médica, verificar a documentação apresentada e avaliar a adequação do procedimento às coberturas contratadas, antes de emitir sua decisão final.

Ademais, n
o caso em tela, verifica-se que a agravante não se recusou a autorizar o procedimento, mas apenas solicitou documentação complementar para análise técnica do pedido, conduta que se insere no regular exercício de suas prerrogativas contratuais e que não caracteriza negativa de cobertura.

Quanto ao perigo de dano, elemento essencial para a concessão da tutela de urgência,
constato
que tal requisito não está presente no caso em análise.

Conforme demonstrado pela agravante, a própria agravada informou, em diálogo via aplicativo de mensagens, que descobriu estar grávida, fato que a impede de realizar o procedimento cirúrgico neste momento
(ID

297877369)
. Tal circunstância afasta a caracterização de urgência/emergência que fundamentou o pedido inicial e a decisão recorrida.

O art. 35-C da Lei no 9.656/98 define as situações de urgência e emergência:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;"

N
este modo
, a impossibilidade de realização imediata do procedimento cirúrgico em razão da gravidez da agravada evidencia a ausência de urgência/emergência nos termos legais, afastando o requisito do perigo de dano necessário à concessão da tutela de urgência.

Ademais, o relatório médico acostado aos autos (ID 297877370, p. 72), embora recomende a realização da cirurgia
"o mais breve possível"
, não indica com clareza a existência de urgência efetiva, tampouco comprova risco iminente de agravamento do quadro clínico da agravada.

Quanto à irreversibilidade da medida, o §3o do art. 300 do CPC
/15
estabelece que
"a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".

No presente caso, a determinação de custeio imediato do procedimento cirúrgico pela agravante, sem a devida instrução probatória e sem que tenha havido negativa formal de cobertura, configura medida de difícil reversibilidade, pois em caso de improcedência da demanda, dificilmente a agravante seria ressarcida pelos valores despendidos.

Portanto, não estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC
/15
, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano, razão pela qual a decisão agravada deve ser reformada.

Desse modo,
dou
provimento
ao recurso
,
para
reformar a
decisão interlocutória que antecipou os efeitos da tutela nos autos de origem, afastando a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico requerido
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025