Tribunal: TJMT
Processo: 1042019-34.2019.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. RADIOABLAÇÃO RENAL. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. PROCEDIMENTO AVALIADO PELO NATJUS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer, com condenação em danos morais no valor de R$ 20.000,00 e honorários advocatícios, determinando a cobertura de tratamento de radioablação renal prescrito para paciente com neoplasia renal.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal se restringe a duas questões centrais:
(i) saber se operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS;
(ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
4. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP), admite-se exceção quando houver:
(i) ausência de substituto terapêutico;
(ii) inexistência de indeferimento expresso pela ANS;
(iii) eficácia comprovada com base na medicina baseada em evidências;
(iv) recomendação por órgão técnico de renome, como CONITEC ou NATJUS.
5. No caso concreto, a Nota Técnica do NATJUS reconheceu a eficácia e recomendou o uso da radioablação para tumores renais em estágio inicial, destacando suas vantagens terapêuticas, como menor invasividade e preservação da função renal.
6. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico, ausência de alternativa terapêutica e respaldo técnico-científico, configura conduta abusiva.
7. A recusa indevida impôs risco e sofrimento desnecessário ao paciente, justificando a indenização por dano moral, que, no entanto, foi reduzida para R$ 10.000,00, por adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por dano moral para R$ 10.000,00.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da L. no 9.656/1998, com respaldo técnico-científico e recomendação de órgão especializado.
2. A recusa indevida à cobertura de tratamento oncológico, nas circunstâncias do caso concreto, caracteriza ato ilícito apto a ensejar reparação por dano moral.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042019-34.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), RAPHAEL LOURENCO DIAS GUERRA - CPF: 034.457.281-19 (APELADO), RICARDO KAWASAKI - CPF: 015.199.181-27 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), AGNALDO KAWASAKI - CPF: 329.525.201-78 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. RADIOABLAÇÃO RENAL. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. PROCEDIMENTO AVALIADO PELO NATJUS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer, com condenação em danos morais no valor de R$ 20.000,00 e honorários advocatícios, determinando a cobertura de tratamento de radioablação renal prescrito para paciente com neoplasia renal.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal se restringe a duas questões centrais:

(i) saber se operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS;

(ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

4. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP), admite-se exceção quando houver:

(i) ausência de substituto terapêutico;

(ii) inexistência de indeferimento expresso pela ANS;

(iii) eficácia comprovada com base na medicina baseada em evidências;

(iv) recomendação por órgão técnico de renome, como CONITEC ou NATJUS.

5. No caso concreto, a Nota Técnica do NATJUS reconheceu a eficácia e recomendou o uso da radioablação para tumores renais em estágio inicial, destacando suas vantagens terapêuticas, como menor invasividade e preservação da função renal.

6. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico, ausência de alternativa terapêutica e respaldo técnico-científico, configura conduta abusiva.

7. A recusa indevida impôs risco e sofrimento desnecessário ao paciente, justificando a indenização por dano moral, que, no entanto, foi reduzida para R$ 10.000,00, por adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por dano moral para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da L. no 9.656/1998, com respaldo técnico-científico e recomendação de órgão especializado.

2. A recusa indevida à cobertura de tratamento oncológico, nas circunstâncias do caso concreto, caracteriza ato ilícito apto a ensejar reparação por dano moral.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Raphael Lourenco Dias Guerra.

A sentença recorrida (ID. 321719861) julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na inicial, tornado definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 321719865, a apelante defende que deve ser aplicado ao presente feito, a Lei no 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Alega que os tratamentos solicitados não estão previstos no Rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustenta que o plano de saúde não está legalmente obrigada a fornecer tratamentos que não se encontrem expressamente previstos no Rol da ANS.

Afirma que, conforme o contrato firmado entre as partes, o tratamento pleiteado pelo autor, ora apelado, não possui cobertura por não estar previsto no Rol da ANS.

Aduz que a manutenção da condenação da Apelante ao custeio do tratamento pleiteado na exordial, implicará em desequilíbrio financeiro.

Assevera a inexistência de dano moral ante a ausência dos requisitos da responsabilização civil.

Defende que a negativa ocorreu porque o tratamento pleiteado não se encontra previsto no rol da ANS, não configurando pratica de ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar.

Alega ainda que o valor fixado extrapola os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente. Subsidiariamente pleiteia a minoração do quantum fixado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 321719868.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se da exordial acostada ao ID. 126038151 que, o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, ora apelante, possuindo carteirinha de no 056.2816.000242.10-5.

Observa-se, ainda, que, no mês de agosto de 2019, o autor foi encaminhado ao Dr. Fernando Meyer (urologista) e ao Dr. Marcus Adriano Trippia CRM - 14779 (especialista em radiologia), ocasião em que foi constatada lesão renal endofítica, sugestiva de neoplasia, com indicação de tratamento cirúrgico, sendo, ademais, solicitados os seguintes procedimentos:

“1) TAC DO ABDOME SUPERIOR;

2) RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE RENAL;

3) RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO - ANESTESIA;

4) ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA;

5) PACOTE PARA RADIOABLAÇÃO RENAL/HOSPITAL;

6) ACT 2030 - ELETRODO VALLEYLAB COOL TIP / OPME”
– ID. 126038159.

Em assim sendo, o autor enviou a solicitação ao plano de saúde que, na data de 27/08/2019 autorizou apenas os procedimentos TAC DO ABDOME SUPERIOR e ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA (ID. 126038160).

Não obstante, em 6 de setembro de 2019, o autor recebeu nova notificação da Unimed, informando que os demais procedimentos não foram autorizados, uma vez que não constam no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde (ID. 126038161).

Diante da negativa, o autor ajuizou a demanda originária, com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento indicado por seu médico, bem como pleitear a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ao proferir a sentença de ID. 126038223, o douto magistrado
a quo
consignou que “
não se sustenta a negativa de cobertura pela parte Ré, pois esta deixou de autorizar de modo adequado o procedimento de que necessitava o Autor, o qual não estava excluído de forma expressa pelo contrato de prestação de serviços firmado.”

Afirmou ainda que, “
o plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento de saúde prescrito pelo médico, já que à este compete definir qual o melhor tratamento para o segurado. Melhor dizendo, havendo cobertura contratual para a moléstia apresentada pelo segurado, o tratamento a ser ministrado cuida-se de atribuição do profissional médico e não da operadora do plano de saúde.”

Por fim, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais e ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em face da referida sentença, o plano de saúde interpôs o recurso de apelação de ID. 126038224, o qual foi julgado por esta e. Câmara de Direito Privado, sendo parcialmente provido, extirpando da sentença a condenação em danos morais e readequando os honorários advocatícios para 50% para cada parte.

Trago a ementa do referido julgado (ID. 129656739):

‘RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL EXTIRPADO – RELAÇÃO CONTRATUAL – MERO ABORRECIMENTO DO COTIDIANO NO CASO CONCRETO – PREVISIBILIDADE – HONORARIOS ADVOCATÍCIOS – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – SUCUMBÊNCIA RECIPROCA –SEM CONDENAÇAO – APLICAÇAO SOBRE O VALOR DADO A CAUSA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1)-Já estando nos autos, através das provas apresentadas pelas partes, condições de apreciação do mérito recursal, sendo o juiz destinatário da prova, não reside como emplacar a tese de cerceamento de defesa. Preliminar rejeitada.

(2)-
Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, em face de maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.

(3)- Se reside cláusula contratual dispondo em sentido contrário, aspecto que somente foi destituído em face de posicionamento judicial, a situação da negativa por parte da operadora era de todo previsível. E, neste contexto, pode ser encarada como mero aborrecimento incapaz de gerar danos morais e conseqüentemente sua tarifação.

(4)- Residindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários advocatícios devem ser suportados pelas partes na proporção da avaliação da procedência e da improcedência dos pedidos. No caso 50% (cinqüenta por cento) para cada parte.

(5)- Recurso conhecido e parcialmente provido parta extirpar da sentença os danos morais e a necessidade de readequar a sucumbência em face da reciprocidade de direitos e obrigações constantes da sentença.

Ainda inconformada com o resultado da lide, a Unimed Cuiabá interpôs o recurso especial de ID. 131450151, o qual foi admitido pela Vice Presidência deste Tribunal (ID. 139707651).

O recurso especial foi julgado sob relatoria do Exmo. Ministro Antonio Carlos Ferreira e parcialmente provido, determinando o retorno dos autos à origem, para novo exame acerca do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado, delineados pela Segunda Seção do STJ (ID. 149160184).

Diante da determinação do Superior Tribunal de Justiça, o feito foi remetido a primeira instância, uma vez que houve necessidade de nota técnica do NATJUS, bem como consultas ao CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e à Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, para que se manifestem sobre a necessidade e eficácia do tratamento prescrito para o autor (ID.

169470182).

Com o retorno dos autos à primeira instância, o magistrado
a quo
proferiu a decisão de ID. 321715387 encaminhando os autos ao NATJUS vinculado ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso

para elaboração de nota técnica sobre a necessidade e eficácia do tratamento prescrito para o autor, qual seja a radioablação/termoablação renal.

Em cumprimento a ordem judicial, foi juntado ao ID.
321715391,

o ofício 81/2023 informando que restou aprovada a Recomendação n. 1/2023, a qual sugere que, nos processos da saúde suplementar, sejam utilizadas preferencialmente as notas técnicas emitidas pelo e-NatJus – Núcleo de Apoio Técnico Nacional (
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/
).

Diante desse cenário, o magistrado singular proferiu a sentença recorrida (ID. 321719861), onde consignou que as notas técnicas emitidas pelo NATJUS demonstram a eficácia e a segurança do procedimento de radioablação renal para tratamento de tumores.

Asseverou também que, as notas atestam a pertinência em casos de neoplasia renal em estágios iniciais, apontando vantagens como menor invasividade, preservação da função renal e recuperação mais rápida, evidenciando a suficiência do conjunto probatório.

Afirmou ainda que,
além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato no caso dos autos, a parte Autora experimentou prejuízos com a negativa de cobertura dos serviços solicitados em virtude da gravidade de seu quadro de saúde, sobretudo pela doença que a acometia (lesão renal endofítica, sugestiva de neoplasia maligna (câncer de rim), razão pela qual o procedimento de radioablação foi indicado pelo médico para tratar o tumor e evitar maior invasão cirúrgica ou perda significativa de função renal) sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Por fim, julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na inicial, tornado definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Irresignada com
decisum
, a Unimed Cuiabá interpôs o presente recurso de apelação buscando a reforma da sentença afirmando que o plano de saúde não está legalmente obrigada a fornecer tratamentos que não se encontrem expressamente previstos no Rol da ANS, bem como a inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais.

Pois bem, feitos os necessários esclarecimento acerca dos acontecimento pretérito, passo para a analise do mérito do presente recurso.

A controvérsia recursal restringe-se em verificar a possibilidade de se compelir o plano de saúde a fornecer tratamento não incluído no rol da ANS, bem como se a negativa de autorização para tratamento oncológico configura hipótese de dano moral indenizável.

De início, ressalta-se que, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Por conseguinte, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Acerca do caráter do Rol de procedimentos e eventos da ANS, cumpre salientar que a Terceira Turma d
o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, se posicionou acerca do tema, ocasião em que definiu teses e requisitos para o deferimento de tratamentos que não se encontram previstos no referido Rol.

Peço
vênia
transcrever a ementa do referido julgado:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INFUSÃO DE IMUNOGLOBULINA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14 .454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1 .889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal:

1 -

o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
;

2 -

a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 -

é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -

não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.

3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9 .656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.

5. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 00000000000002210597 SP 2025/0152066-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/06/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 26/06/2025)
(destaquei).

O julgado supramencionado vai em consonância com o que estabeleceu a Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98, mais precisamente em seu artigo 10, §§ 12 e 13, o qual determinou que, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol, sua cobertura deve ser autorizada quando houver evidências científicas ou recomendação de instituições reconhecidas.
In verbis
:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse contexto, os procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não possuem cobertura automaticamente excluída pelos planos de saúde.

Ao contrário, sua cobertura é admissível desde que preencham determinados requisitos, quais sejam: inexistência de substituto terapêutico, esgotamento dos procedimentos previstos no rol da ANS, ausência de indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar, comprovação de eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências e existência de recomendações favoráveis emitidas por órgãos técnicos de renome nacional.

Diante desse contexto, faz-se necessário ressaltar que, não há nos autos qualquer indicativo de que haja qualquer substituto terapêutico ou procedimento constante no Rol da ANS para o tratamento oncológico do autor, ora apelado.

Conforme a manifestação de ID. 321715393, o procedimento “ablação por radiofrequência
/
crioablação percutânea do câncer primário hepático guiada por ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada”, não possui indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar, uma vez que encontra-se previsto no Rol de procedimentos e eventos da ANS, contudo para o tratamento de tumores hepáticos.

Quanto a sua eficácia e recomendação, extrai-se da Nota Técnica 145139 proferida pelo NATJUS, a qual refere-se ao procedimento de ablação por radiofrequência para tratamento de tumor renal, procedimento idêntico ao pleiteado nos autos, que o referido procedimento possui tanto sua eficácia comprovada quando parecer favorável (ID. 321719862).

Ademais, a referida Nota Técnica ainda salienta que:
As terapias ablativas, como a radiofrequência, apresentam como vantagem principal a menor invasividade, possibilitando destruição tumoral sem a necessidade de cirurgias ou incisões. Impactam, portanto, em uma redução significativa da morbidade terapêutica, do tempo de internação e dos custos.
– sic. ID. 321719862.

Frisa-se, a apelante não trouxe aos autos qualquer indicação diversa de tratamento para a patologia que acomete o autor, limitando-se a afirmar reiteradas vezes que não possui obrigação de custear medicamento que não se encontra expressamente previsto no Rol da ANS.

Dessa forma, não há que se falar em ausência de obrigatoriedade de cobertura do referido tratamento, sendo a manutenção da sentença nesse ponto, medida que se impõe.

No que tange aos danos morais, cumpre salientar que o presente caso se distingue daqueles em que os planos de saúde simplesmente se recusam a fornecer ou custear tratamento indicado por profissional especializado, tendo em vista que o autor era portador de neoplasia renal (câncer renal).

Destaca-se que, nesse contexto, a celeridade terapêutica constitui expressão do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo certo que a simples demora na autorização ou fornecimento do tratamento é apta a ocasionar agravamento do quadro clínico do paciente, bem como abalo e aflição psicológica.

Assim, não restam dúvidas que, ao negar o tratamento ao autor, o plano de saúde praticou ato ilícito, causando grandes transtornos de ordem psíquica e moral, restando configurado o dever de indenizar e consequentemente não havendo que se falar em reforma da sentença quanto a exclusão da condenação em danos morais.

No tocante ao
quantum
fixado, não havendo critérios legais específicos para sua fixação, a doutrina e a jurisprudência consolidaram que o arbitramento deve ser feito com moderação, considerando o grau de culpa, o nível socioeconômico das partes, e orientando-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com atenção às peculiaridades de cada caso, evitando o enriquecimento sem causa.

A reparação do dano moral tem como objetivo reprimir a ilicitude do ato, compensar a vítima e oferecer-lhe uma sensação de reparação por meio da penalidade imposta ao agente e das possibilidades compensatórias que a quantia poderá lhe proporcionar.

Considerando esses fatores, entendo que o valor deve ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais), a fim de atender aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com as condições pessoais e a capacidade socioeconômica das partes.

A proposito, trago julgados por este e. Tribunal em casos similares:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA SOB ALEGAÇÃO DE PENDÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. DEMORA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

(...).

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS no 259/2011 estabelece prazo máximo de 21 dias para conclusão de junta médica em procedimentos de alta complexidade, sendo inaplicável em hipóteses de urgência e emergência.

4. A autora, diagnosticada com câncer de mama triplo negativo – doença de evolução rápida e agressiva –, necessitava de tratamento imediato, configurando situação de urgência que não admite condicionamento à junta médica.

5. A recusa injustificada agravou o sofrimento da paciente, ensejando reparação moral. O quantum indenizatório deve refletir a gravidade do dano, o caráter pedagógico da condenação e a capacidade econômica das partes, justificando sua majoração para R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente sob a justificativa de submissão à junta médica. 2. A recusa indevida de tratamento em casos de urgência caracteriza dano moral indenizável, cujo valor deve observar a gravidade da conduta e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

(...). (N.U 1004520-76.2023.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2025, Publicado no DJE 16/10/2025)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – DEMORA NO FORNECIMENTO – INOBSERVÂNCIA AO PRAZO FIXADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 566/2022 DA ANS – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ÍNFIMO – MAJORAÇÃO NECESSÁRIA – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Têm cobertura obrigatória os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis” (art. 3o, XV, da RN n. 566/2022).

A recusa injustificada de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, pois acentua a situação de angústia, aflição e ansiedade do paciente com doença grave.

(...). (N.U 1042516-26.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/11/2024, Publicado no DJE 07/11/2024)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA INDEVIDA – FALHA OPERACIONAL - RESTITUIÇÃO SIMPLES – DANO MORAL CARACTERIZADO - TRATAMENTO DE CÂNCER RECIDIVO - ABALO EMOCIONAL E PSICOLÓGICO - VALOR DA INDENIZAÇÃO ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA OPERADORA E DA USUÁRIA DESPROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir:

4. A cobrança indevida pela operadora foi causada por falha operacional, portanto, a devolução dos valores deve se dar de forma simples ante a ausência de comprovação de má-fé.

5. Os danos morais são devidos, porque a negativa de cobertura e a cobrança indevida, em momento de extrema vulnerabilidade da usuária (tratamento de câncer recidivo), geraram sofrimento psicológico e emocional, o que justifica sua fixação.

5. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável, sem necessidade de majoração.

IV. Tese de julgamento e Dispositivo:

Recursos Desprovidos.

6. Tese de Julgamento: Aplica-se a repetição de indébito nas cobranças indevidas, com devolução simples, salvo em caso de má-fé, o que não se verifica no caso em análise.

7. A recusa na cobertura do tratamento de saúde, especialmente em contexto de doença grave, e o abalo psicológico causado pela conduta da operadora, autorizam a indenização por danos morais
, sendo a quantia de R$ 8.000,00 adequada e proporcional, em consonância com o entendimento jurisprudencial.

(...). (N.U 1010708-83.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)
(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para minorar o
quantum
fixado a título de danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2025