Tribunal: TJMT
Processo: 1033368-63.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL E MEDICAMENTOS PRESCRITOS. PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR E TETRAPLEGIA. CDC. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multiprofissional e fornecimento de medicamentos a paciente com diagnóstico de traumatismo raquimedular grave e tetraplegia, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente em sede de tutela antecipada de urgência.
III. Razões de decidir
A jurisprudência é pacífica ao afirmar que o plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para as enfermidades contratualmente previstas.
O direito à saúde é um dever do Estado, mas, ao permitir que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, impõe-se às operadoras a obrigação de garantir assistência médica adequada e integral aos beneficiários.
O perigo de dano resta evidenciado pela gravidade do quadro de saúde e necessidade urgente do tratamento para evitar complicações à saúde da paciente.
IV. Dispositivo e tese
Tese de julgamento: “1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, sendo vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. A luz do art. 537, §1o, do CPC não há que reduzir a multa diária quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2084901/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 27.11.2023; TJMT, RAI n.o 1032195-04.2024.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 29.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033368-63.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (AGRAVADO), L. C. D. S. - CPF: 052.282.531-14 (AGRAVADO), L. C. D. S. - CPF: 052.282.531-14 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL E MEDICAMENTOS PRESCRITOS. PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR E TETRAPLEGIA. CDC. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multiprofissional e fornecimento de medicamentos a paciente com diagnóstico de traumatismo raquimedular grave e tetraplegia, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente em sede de tutela antecipada de urgência.

III.

Razões de decidir

A jurisprudência é pacífica ao afirmar que o plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para as enfermidades contratualmente previstas.

O direito à saúde é um dever do Estado, mas, ao permitir que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, impõe-se às operadoras a obrigação de garantir assistência médica adequada e integral aos beneficiários.

O perigo de dano resta evidenciado pela gravidade do quadro de saúde e necessidade urgente do tratamento para evitar complicações à saúde da paciente.

IV. Dispositivo e tese

Tese de julgamento: “1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, sendo vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. A luz do art. 537, §1o, do CPC não há que reduzir a multa diária quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2084901/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 27.11.2023; TJMT, RAI n.o 1032195-04.2024.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 29.01.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo Ministério Público do Estado de Mato Grosso em favor da menor Lara Cáceres da Silva, deferiu a tutela de urgência para determinar que o requerido, “
no PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, autorize, custeie e garanta a cobertura da fisioterapia motora 05 (cinco) vezes por semana, fisioterapia respiratória 05 (cinco) vezes por semana (sessão separada), fisioterapia pélvica (uro ginecológica), 05 (cinco) vezes por semana, hidroterapia 03 (três) vezes por semana, psicologia 01 (uma) vez por semana, terapia ocupacional 03 (três) vezes, além de cuidador 24 (vinte e quatro) horas por dia, assim como os medicamentos Escitalopram, Fludrocortisona, Ácido Tióctico, Baclofeno, Mirabegrona, Pregabalina e internações periódicas junto ao Instituto de Medicina Física e Reabilitação da Rede Lucy Montoro, para intervenções intensivas durante as férias escolares, em favor de LARA CÁCERES DA SILVA, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão judicial, limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
.”

Inconformado com a r. decisão, recorre o agravante alegando, em suma, a ausência dos requisitos autorizadores previstos no art. 300, do CPC, uma vez que não houve negativa ou inércia em relação ao atendimento ou reembolso de terapias cobertas pelo Rol da ANS. Além disso, assevera que não há cobertura obrigatória para hidroterapia e assistência domiciliar 24 horas, com base na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Segue defendendo que a ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde impede o reembolso de serviços por prestadores irregulares. Ainda, que os medicamentos solicitados não são de uso hospitalar e, portanto, não possuem cobertura contratual, sendo lícita a negativa de custeio.

Aduz que a
astreinte
fixada é desproporcional e desarrazoada devendo ser reduzida. Não obstante, cita que o prazo para cumprimento é exíguo, de modo que, caso haja manutenção do
decisium
, ao menos deve ser estendido, haja vista o risco eminente de aplicação de multa por descumprimento. Forte em tais argumentos, a
o final requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão.

A tutela antecipada recursal foi
indeferida
. (id. 255025171).

Contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento (id. 262494751), pugnando pelo desprovimento.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Flávio Cezar Fachone, adotando as contrarrazões apresentadas pela Promotora de Justiça, manifestou, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 12 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo Ministério Público do Estado de Mato Grosso em favor da menor Lara Cáceres da Silva, requerendo a concessão da tutela de urgência para determinar que o requerido forneça, no prazo de 24 horas, fisioterapia motora 05 (cinco) vezes por semana, fisioterapia respiratória 05 (cinco) vezes por semana (sessão separada), fisioterapia pélvica (uro ginecológica), 05 (cinco) vezes por semana, hidroterapia 03 (três) vezes por semana, psicologia 01 (uma) vez por semana, terapia ocupacional 03 (três) vezes, além de cuidador 24 (vinte e quatro) horas por dia, assim como os medicamentos Escitalopran, Fludrocortisona, Ácido Tióctico, Baclofeno, Mirabegrona e Pregabalina, em favor da infante, sob pena de multa diária e bloqueio judicial de valores na conta bancária da empresa demandada.

Alega, em apertada síntese, que a menor sofreu acidente automobilístico em 04.01.2024, na BR 163, no trecho de Lucas do Rio Verde a Sorriso, o que ocasionou em Traumatismo Raquimedular Grave, Fratura com Lesão medular e tetraplegia.

Menciona que a autora permanece internada no Instituto Lucy Montoro, local em que realizou toda sua recuperação, com alta médica prevista, entretanto, necessitará permanecer recebendo os acompanhamentos pretendidos e prescritos pelo médico neurocirurgião, Dr. Eloy Rusafa Neto, que conduz a reabilitação da paciente. Além disso, em virtude do seu quadro clínico gravíssimo, eis que perdeu os movimentos do corpo, possuindo intensas dores, o referido médico prescreveu que a paciente necessitará fazer uso das medicações Escitalopran, Fludrocortisona, Ácido Tióctico, Baclofeno, Mirabegrona e Pregabalina.

Diante da negativa de fornecimento da operadora de saúde ré, afirma não ter restado alternativa senão mover a ação em caráter de urgência para o fornecimento do tratamento multiprofissional, nos termos da solicitação prescrita pelo médico assistente, a fim de garantir a saúde e dignidade da autora.

A douta magistrada
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência
para determinar que o requerido, “
no PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, autorize, custeie e garanta a cobertura da fisioterapia motora 05 (cinco) vezes por semana, fisioterapia respiratória 05 (cinco) vezes por semana (sessão separada), fisioterapia pélvica (uro ginecológica), 05 (cinco) vezes por semana, hidroterapia 03 (três) vezes por semana, psicologia 01 (uma) vez por semana, terapia ocupacional 03 (três) vezes, além de cuidador 24 (vinte e quatro) horas por dia, assim como os medicamentos Escitalopram, Fludrocortisona, Ácido Tióctico, Baclofeno, Mirabegrona, Pregabalina e internações periódicas junto ao Instituto de Medicina Física e Reabilitação da Rede Lucy Montoro, para intervenções intensivas durante as férias escolares, em favor de LARA CÁCERES DA SILVA, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão judicial, limitada à 50.000,00 (cinquenta mil reais)
.”

Inconformado, recorre a operadora de saúde.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que
defere ab initio
o pedido inicial, observando-se, preambularmente, a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, está alicerçado
no contrato entabulado entre as partes
(id. 173460758 – autos de origem), bem como nos relatórios e prescrições médicas (id. 174284672; id. 174284675; e id. 174284676 – autos de origem), denotando a necessidade de receber tratamento contínuo.

Restou evidenciado, ainda, a gravidade do traumatismo raquimedular, evoluindo para tetraplegia e necessidade de tratamento intensivo, que demandam cuidados por equipe multiprofissional, incluindo assistência domiciliar 24 horas, conforme prescrito pelo médico assistente e explicitado nos relatórios,
in verbis:

“Paciente apesenta uma deficiência complexa adquirida caracterizada por tetraplegia por trauma raquimedular por politrauma devido acidente auto x em 04/01/2024. Apresenta intestino e bexiga neurogênicos relacionados a lesão medular , realizou programa de reabilitação multiprofissional interdisciplinar com técnicas interdisciplinar com técnica transdisciplinares , com terapias convencionais e robotizadas que incluem fisioterapia , terapia ocupacional , profissional de educação física, nutricionista , enfermagem, serviço social ,psicologia, medicina física, e reabilitação e urologia.

Apresentou ganhos motores para tronco e membros superiores, contribuindo para função adaptada e facilitada dos membros superiores, necessita continuar o programa de reabilitação na cidade de origem com fisioterapia motora 5x por semana, fisioterapia respiratória 05 x por semana (sessão separada) fisioterapia pélvica (uro ginecológica ) 05 x por semana , hidroterapia 03 x por semana , psicologia 01 x por semana, terapia ocupacional 03 x por semana.

Há plano de reinternar para novo ciclo de reabilitação motora nas férias escolares por 30 a 45 dias (conforme tempo de férias da faculdade.)

Devido ao quadro de tetraplegia é necessário a mudança de decúbito, inclusive no período noturno, pelo cuidador, pelo menos 02 x para evitar a formação de escara, e para tanto tais procedimentos ,devem ser realizados por profissional especializado , além de outros cuidados de enfermagem super relatados , como estimulo intestinal para evacuação , e sondagem vesical , necessita de cuidadador 24 horas por dia, devido ao quadro clinico de limitação importante acima citado.
” (id. 174284676 – autos de origem).

Não obstante, também foi demonstrada a necessidade de uso contínuo de medicações pela menor, em razão do gravíssimo quadro clínico e diante da perda de movimento do corpo, com dores intensas (relatório médico - id. 173460761).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Logo, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Lado outro, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se evidencia, diante da debilitada condição de saúde aliada à impossibilidade de demora no tratamento, que poderá ocasionar danos ainda mais graves à paciente, elementos que também apontam para o perigo de irreversibilidade da medida, na hipótese versada, que afeta sobremaneira a parte agravada.

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, a negativa em fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, incluindo fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fisioterapia pélvica (uro ginecológica), hidroterapia, psicologia, terapia ocupacional, assistência domiciliar 24 horas e medicamentos prescritos, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada. Nesse sentido é a jurisprudência desta Corte de Justiça, vejamos:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CUIDADOR 12 HORAS POR DIA, 7 DIAS POR SEMANA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

5. A negativa de fornecimento de cuidador, essencial à saúde da beneficiária, configura prática abusiva e violação ao direito fundamental à saúde, porquanto deve o plano de saúde garantir a assistência médica integral e adequada ao paciente, independentemente de sua inserção no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

5.

Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: “1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar, mesmo não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor. 2. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco iminente à saúde da paciente, configura-se a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos autorizadores da tutela de urgência.”
(...)”
(RAI n.o 1032195-04.2024.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 29.01.2025 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA PULMONAR CRÔNICA – USO DE APARELHO DE TRAQUEOTOMIA E RESPIRADOR MECÂNICO - TRATAMENTO INDICADO EM SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – ATENDIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24H/DIA – REQUISIÇÃO JÁ AUTORIZADA PELA COOPERATIVA CORRÉ - POSTERIOR AMEAÇA DE INTERRUPÇÃO DO SERVIÇO – IMPOSSIBILIDADE – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Havendo recomendação médica para inclusão do paciente em programa de atendimento domiciliar (home care), com atendimento de técnico de enfermagem 24h/dia, não cabe a Cooperativa de Saúde interromper unilateralmente o serviço após o deferimento, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput
).”
(RAI n. 1027016-31.2020.8.11.0000, 1a Câmara de Direito Privado Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 13.07.21 - destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do código de defesa do consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

Se há recomendação médica no sentido da imprescindibilidade de cuidados especiais e de pessoal qualificado para o melhor tratamento das patologias acometidas pelo autor, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput), a tutela de urgência deve ser deferida
.
”
(RAI n. 1008625-57.2022.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.09.2022 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO
– REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - É possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de home care
.”
(RAI n. 1012108-95.2022.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.08.2022 – destaquei).

Ademais, embora sustente que não há cobertura obrigatória para hidroterapia e assistência domiciliar 24 horas, com base na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, tenho que, com o advento da publicação da Lei n.o 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se o tratamento de hidroterapia e demais indicados pelo médico que assiste a menor.

A propósito, decisão recente do c. STJ sobre o assunto,
in verbis
:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e
hidroterapia
a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j.

27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a musicoterapia e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).”
(RAI n.o 1024675-61.2022.8.11.0000, 2a Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

Ademais, destaco que nem todas as teses sustentadas pelo agravante estão abarcadas pela decisão agravada, estando intimamente ligadas ao mérito da questão e devem ser analisadas pelo juízo na origem. Além disso, eventuais consequências serão apenas de cunho patrimonial, passíveis de ressarcimento ao final do processo em caso de improcedência da pretensão ou de eventual reconhecimento do dever de cobertura em menor extensão, tudo a ser aferido no curso do processo.

No que tange a multa, saliento que nas primeiras lições do direito à sua imposição tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento.

Em assim sendo, é certo que a mesma não tem o fito de ensejar à parte contrária, qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade de o juiz modificar o seu valor, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, §1o, inc. I, do CPC.

O referido dispositivo legal, que permite a readequação da multa cominatória, traduz na materialização dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. Neste sentido manifesta a jurisprudência,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVOLUÇÃO DE BEM POR CONTA DE REFORMA DE LIMINAR EM AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. MULTA DIÁRIA. EXORBITÂNCIA. POSSIBILIDADE DE REVISÃO. ASTREINTES. PARÂMETROS DE FIXAÇÃO.

1.
Consoante entendimento desta Corte Superior, é possível a redução do valor das astreintes nas hipóteses em que a sua fixação ensejar multa de valor muito superior ao discutido na ação judicial em que foi imposta, a fim de evitar possível enriquecimento sem causa, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Precedentes. (...)”
(AgInt no REsp 1733695/SC,
4a Turma, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, j. 22.03.2021 - negritei)

“AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – LIMITAÇÃO DE DESCONTOS EM FOLHA – RESTITUIÇÃO DE VALOR DEBITADO CORRESPONDENTE A TOTALIDADE DO SALÁRIO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PARTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES – ART. 300, CPC – DILAÇÃO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA COMINATÓRIA – CABIMENTO – ASTREINTES – VALOR – EXCESSIVIDADE – INOCORRÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. (...)

As primeiras lições do direito ensinam que a imposição de multa diária tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento.

A luz do art. 537, §1o, do CPC, não há que se reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade
.”
(TJMT, RAI n. 1012784-82.2018.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 15.05.2019 – negritei)

Destarte, embora a
astreinte
deva ser expressiva a ponto de coagir o devedor a cumprir o preceito, não pode configurar-se num ônus excessivo, sob pena de desrespeito à equidade que deve balizar as decisões judiciais.

Neste contexto, concluo, embasado no art. 537, §1o, inc. I, do CPC e nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão judicial, limitada à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), deve ser mantida, motivo pelo qual a r. decisão não merece reforma também neste particular.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do que dispõe art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

No que tange a elasticidade do prazo para o cumprimento da medida, vê-se que o agravante restringe ao campo da argumentação, não demonstrando qualquer fato impeditivo para o cumprimento da obrigação no prazo estabelecido.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 12 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025