Tribunal: TJMT
Processo: 1001757-87.2025.8.11.0055
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura durante período de carência. caso de urgência médica decorrente de dengue hemorrágica na gestação. ilicitude da recusa. dever de custeio integral do tratamento. dano moral configurado. redução do quantum indenizatório. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais, condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento médico-hospitalar da Autora, gestante de 38 semanas internada com quadro grave de dengue hemorrágica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde em razão de carência contratual, diante de situação clínica de urgência; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado comporta redução.
iii. razões de decidir
3. A negativa de cobertura pela operadora é indevida, pois o quadro clínico da autora (dengue hemorrágica com risco à vida e parto de urgência) configura situação de urgência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afastando a aplicação do prazo de carência contratual.
4. A jurisprudência do STJ, inclusive por meio da Súmula 597, reconhece como abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24h para cobertura de casos de urgência e emergência, ainda que o contrato seja recente.
5. A prova documental, especialmente as guias médicas e os laudos clínicos, atesta de forma inequívoca a natureza urgente do atendimento prestado, exigindo transfusão e parto imediato, o que impõe à operadora o dever de custear o tratamento integral.
6. O dano moral é configurado quando a negativa de cobertura agrava a situação de saúde ou expõe o beneficiário a sofrimento relevante, como no caso concreto, em que a conduta da operadora causou risco grave à gestante e ao nascituro, extrapolando o mero inadimplemento contratual.
7. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 15.000,00) é excessivo diante das peculiaridades do caso e deve ser reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais) em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
iv. dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não se aplica a situações de urgência médica devidamente comprovadas, conforme o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral quando houver agravamento da situação de saúde ou sofrimento relevante. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e as circunstâncias do caso concreto.
____________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.2.2025, DJEN 28.2.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 3.10.2022, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 2.12.2024, DJEN 5.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001757-87.2025.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LEANDRA JAKELINE DA SILVA ALMEIDA - CPF: 047.031.442-71 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura durante período de carência. caso de urgência médica decorrente de dengue hemorrágica na gestação. ilicitude da recusa. dever de custeio integral do tratamento. dano moral configurado. redução do
quantum
indenizatório.
recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais, condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento médico-hospitalar da Autora, gestante de 38 semanas internada com quadro grave de dengue hemorrágica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde em razão de carência contratual, diante de situação clínica de urgência; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado comporta redução.

iii. razões de decidir

3. A negativa de cobertura pela operadora é indevida, pois o quadro clínico da autora (dengue hemorrágica com risco à vida e parto de urgência) configura situação de urgência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afastando a aplicação do prazo de carência contratual.

4. A jurisprudência do STJ, inclusive por meio da Súmula 597, reconhece como abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24h para cobertura de casos de urgência e emergência, ainda que o contrato seja recente.

5. A prova documental, especialmente as guias médicas e os laudos clínicos, atesta de forma inequívoca a natureza urgente do atendimento prestado, exigindo transfusão e parto imediato, o que impõe à operadora o dever de custear o tratamento integral.

6. O dano moral é configurado quando a negativa de cobertura agrava a situação de saúde ou expõe o beneficiário a sofrimento relevante, como no caso concreto, em que a conduta da operadora causou risco grave à gestante e ao nascituro, extrapolando o mero inadimplemento contratual.

7. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 15.000,00) é excessivo diante das peculiaridades do caso e deve ser reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais) em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

iv. dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não se aplica a situações de urgência médica devidamente comprovadas, conforme o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral quando houver agravamento da situação de saúde ou sofrimento relevante. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e as circunstâncias do caso concreto.

____________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.2.2025, DJEN 28.2.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 3.10.2022, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 2.12.2024, DJEN 5.12.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1001757-87.2025.8.11.0055

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED Vale de Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais movida por
Leandra Jakeline da Silva Almeida
.

O Juiz
a quo
concluiu ser procedente o pedido inicial e condenou a Requerida a custear integralmente o tratamento médico-hospitalar da Autora, desde 10/02/2025 até sua alta médica, inclusive com cobertura de todos os procedimentos e internações necessários, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Ainda, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante alega que a negativa de cobertura se deu em razão do período de carência contratual, especialmente para internação e parto.

Argumenta que não restou comprovado o caráter de urgência da situação clínica, bem como que a operadora agiu dentro dos limites contratuais.

Afirma que, mesmo na hipótese de se entender pela abusividade da negativa, não está configurado dano moral indenizável.

Sob tais argumentos, pugna pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial e, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no ID 315455404.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem,
Leandra Jakeline da Silva Almeida
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais em desfavor da
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
, tendo em vista o contrato de plano de saúde aderido em novembro/2024.

Alegou que em 10/02/2025 procurou o Hospital das Clínicas de Tangará da Serra com quadro grave de dengue, apresentando febre alta, petéquias, inchaço e fraqueza intensa. Diante da gravidade, foi imediatamente internada.

Durante a internação, o quadro evoluiu para dengue hemorrágica, com hemorragia vaginal e plaquetopenia severa (13 mil plaquetas), exigindo transfusão de plaquetas e parto antecipado de urgência.

Após o parto e nova transfusão, permaneceu hospitalizada em estado delicado, junto ao recém-nascido.

Apesar da situação de emergência médica, a Requerida negou a cobertura da internação e do parto, sob o argumento de que ainda estava em curso o período de carência contratual.

Pontuou que a negativa é abusiva e ilegal, por se tratar de caso de urgência, no qual a carência não se aplica.

Com esses argumentos, requereu a condenação da Requerida ao custeio integral do tratamento (obrigação de fazer), reembolso de eventuais despesas e indenização por danos morais.

O pedido de tutela de urgência foi deferido, sendo determinado à Requerida a autorização e custeio da internação hospitalar iniciada em 10/02/2025, com abrangência de todos os procedimentos, exames, medicamentos, UTI, honorários médicos, deslocamentos, e quaisquer outras necessidades médicas relacionadas a este evento, observada a cobertura contratual, no prazo de 48h, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa.

Na contestação, a operadora de plano de saúde alegou que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento dos prazos de carência contratual (180 dias para internação e 300 dias para parto) sendo a internação solicitada antes de seu término. Aduziu ter agido em estrito exercício regular de direito, nos termos das cláusulas contratuais e da Resolução CONSU n.o 13/1998. Sustentou a inexistência de ato ilícito, nexo causal ou prejuízo, tratando-se, quando muito, de mero inadimplemento contratual, o que não enseja indenização por dano moral. Por fim, requereu a total improcedência da ação.

Encerada a instrução processual, o Juiz julgou procedente os pedidos iniciais e condenou a Requerida a custear integralmente o tratamento médico-hospitalar da Autora, desde 10/02/2025 até sua alta médica, inclusive com cobertura de todos os procedimentos e internações necessários, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Ainda, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

Neste Recurso de Apelação Cível,
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
alega que a negativa de cobertura se deu em razão do período de carência contratual, especialmente para internação e parto.

Argumenta que não restou comprovado o caráter de urgência da situação clínica, bem como que a operadora agiu dentro dos limites contratuais.

Afirma que, mesmo na hipótese de se entender pela abusividade da negativa, não está configurado dano moral indenizável.

Sob tais argumentos, pugna pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial e, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Pois bem. É incontroverso que a Apelada é beneficiária, desde 12/11/2024, de plano de saúde comercializado pela Apelante.

Também não sobressaem dúvidas quanto ao quadro clínico da Recorrida, uma vez que, de acordo com o Relatório Médico de Id. 315454395, a paciente “intercorreu com dengue com sinais de alarme desde 6/2, com internação em 10/2 apresentando gestação de 38 semanas (...) evoluindo com transfusão plaquetária, intercorrendo com parto cesáreo de urgência em 18/2”.

A guia de Solicitação de Internação n. 967009895, encartada no Id. 315455355, contém no campo “caráter de atendimento” o código 2, correspondente, segundo a Tabela 23 da ANS, ao termo “Urgência/Emergência”.

Ademais, embora a Apelante alegue não ter havido contato para autorização da internação, a guia demonstra que esta foi solicitada em 10/02/2025 às 23h13, com indicação clínica de “plaquetas baixa”.

A guia subsequente, n. 967010589, comprova que nova internação foi solicitada em 11/02/2025, às 8h34, igualmente em caráter de urgência, com indicação clínica de “gestante com dor a esclarecer”.

Segundo o disposto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/98, em casos de urgência e emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual, consoante se depreende dos dispositivos:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda, sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do Verbete Sumular 597, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, é a recente jurisprudência da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME (...).
6. A jurisprudência do STJ pacífica que, em
situações de urgência ou emergência
, é
abusiva a negativa
de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que
durante o período de carência contratual
(Súmula n. 83/STJ).
[...] (AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) (sem destaque no original).

No caso, a manifesta a situação de urgência afasta a aplicação do período de carência contratual, notadamente porque o laudo médico atesta de forma inequívoca que o parto cesáreo foi realizado em caráter emergencial, em virtude de hemorragia vaginal causada pela dengue hemorrágica.

Dessa forma, não há falar em negativa de cobertura fundada em cláusula contratual de carência, sendo legítima a determinação judicial que impôs à operadora o custeio integral do tratamento.

No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Assim, embora se reconheça a relevância do fornecimento tempestivo de tratamento médico a beneficiário de seguro saúde, a condenação em indenização por dano moral demanda a prova inequívoca de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do paciente, decorrente de comportamento ilícito e causador de angústia efetivamente grave.

Na hipótese, a negativa ocorreu diante de situação de emergência médica comprovada, expondo a Apelada e o nascituro a risco grave e sofrimento psíquico evidente.

A conduta da operadora, portanto, revela-se abusiva e contrária ao dever de boa-fé e à função social do contrato.

Nesse contexto, entendo que a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais deve ser mantida, porquanto configurada situação que extrapola o mero inadimplemento contratual.

Contudo, quanto ao valor indenizatório, a redução é medida que se impõe, pois a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixada na sentença mostra-se elevada frente às peculiaridades do caso concreto.

Assim, considerando os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, reduzo o valor da indenização por dano moral para R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante que cumpre adequadamente as funções compensatória e pedagógica da sanção.

A sentença, portanto, comporta reparos nesse capítulo.

Feitas essas considerações,
dou provimento parcial ao recurso
e reduzo para R$ 8.000,00 (oito mil reais) o valor da indenização por dano moral. Demais consectários da sentença permanecem hígidos.

Ao caso não se aplica a majoração de honorários (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025