Tribunal: TJMT
Processo: 1011633-37.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. HISTÓRICO GESTACIONAL DE RISCO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NORMA REGULAMENTAR DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse acompanhamento por enfermeira obstétrica durante pré-natal, trabalho de parto e parto, em favor de gestante com histórico gestacional de risco e prescrição médica expressa.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear acompanhamento por enfermeira obstétrica/obstetriz, inclusive fora da rede credenciada, diante da inércia administrativa, da prescrição médica e das normas da ANS.
III. Razões de decidir
3. A demora injustificada ou a recusa tácita configura negativa de cobertura, apta a ensejar intervenção judicial.
4. A Resolução Normativa – RN no 465/2021 da ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura de acompanhamento obstétrico por enfermeira habilitada, e a RN no 398/2016 impõe às operadoras o dever de viabilizar a atuação desses profissionais.
5. A não autorização imediata, mesmo diante da existência de rede conveniada e de prescrição médica, configura inadimplemento contratual abusivo.
6. A prescrição médica, o histórico gestacional de risco e a fase avançada da gravidez evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
7. A reversibilidade da medida está resguardada mediante possível compensação pecuniária, em caso de reforma posterior da decisão.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido.
Tese de julgamento:
“1. A negativa tácita ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico obstétrico, quando há prescrição médica e previsão em norma da ANS, configura resistência abusiva à cobertura contratual. 2. É cabível a imposição de custeio, inclusive fora da rede credenciada, com reembolso integral, em caso de omissão da operadora.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011633-37.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ELYS FERNANDA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 005.241.201-61 (AGRAVANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. HISTÓRICO GESTACIONAL DE RISCO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NORMA REGULAMENTAR DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse acompanhamento por enfermeira obstétrica durante pré-natal, trabalho de parto e parto, em favor de gestante com histórico gestacional de risco e prescrição médica expressa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear acompanhamento por enfermeira obstétrica/obstetriz, inclusive fora da rede credenciada, diante da inércia administrativa, da prescrição médica e das normas da ANS.

III. Razões de decidir

3. A demora injustificada ou a recusa tácita configura negativa de cobertura, apta a ensejar intervenção judicial.

4. A Resolução Normativa – RN no 465/2021 da ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura de acompanhamento obstétrico por enfermeira habilitada, e a RN no 398/2016 impõe às operadoras o dever de viabilizar a atuação desses profissionais.

5. A não autorização imediata, mesmo diante da existência de rede conveniada e de prescrição médica, configura inadimplemento contratual abusivo.

6. A prescrição médica, o histórico gestacional de risco e a fase avançada da gravidez evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

7. A reversibilidade da medida está resguardada mediante possível compensação pecuniária, em caso de reforma posterior da decisão.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa tácita ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico obstétrico, quando há prescrição médica e previsão em norma da ANS, configura resistência abusiva à cobertura contratual. 2. É cabível a imposição de custeio, inclusive fora da rede credenciada, com reembolso integral, em caso de omissão da operadora.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo do Instrumento interposto por
ELYS FERNANDA PEREIRA DOS SANTOS
em face de decisão proferida pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos n.o 1005773-46.2025.8.11.0003 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
- indeferiu a concessão da tutela vindicada, para determinar a autorização e custeio do serviço de acompanhamento/assistência de enfermeira obstétrica durante o pré-natal, trabalho de parto e parto.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que é beneficiária de plano de saúde — busca a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde,
Unimed Nacional - Cooperativa Central
, a autorizar e custear integralmente o
serviço de acompanhamento/assistência de enfermeira obstétrica
durante o pré-natal, trabalho de parto e parto
.

Alega que se encontra em gestação considerada de risco, após ter enfrentado gravidez anterior com parto prematuro e óbito neonatal, circunstância que lhe causa profundo receio e angústia quanto ao atual estado gravídico, que já se aproxima do termo, com data provável do parto fixada para 09/05/2025.

Em sua decisão, o juízo de origem indeferiu o pedido liminar ao argumento de que a pretensão revela-se satisfativa e que, ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, mostra-se necessária a dilação probatória para o esclarecimento dos fatos.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, que a situação demanda intervenção urgente do Judiciário, considerando tratar-se de direito à saúde, constitucionalmente assegurado, bem como pela iminência do parto e do histórico obstétrico da paciente. Argumenta que a cobertura do acompanhamento por enfermeira obstétrica durante o pré-natal e parto está prevista nas normas da ANS e que a negativa da operadora de saúde revela-se abusiva.

Requer, portanto, a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a operadora agravada proceda à imediata autorização e custeio do acompanhamento requerido, destacando a pertinência da medida à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Liminar foi concedida.

Contrarrazões (id. no 292672887)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo do Instrumento interposto por
ELYS FERNANDA PEREIRA DOS SANTOS
em face de decisão proferida pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos n.o 1005773-46.2025.8.11.0003 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
- indeferiu a concessão da tutela vindicada, para determinar a autorização e custeio do serviço de acompanhamento/assistência de enfermeira obstétrica durante o pré-natal, trabalho de parto e parto.

Em decisão liminar, este Relator já havia deferido a antecipação da tutela recursal, determinando que a agravada autorizasse e custeasse integralmente o acompanhamento requerido.

Cinge-se a controvérsia em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear a assistência de enfermeira obstétrica/obstetriz durante o pré-natal, trabalho de parto e parto da agravante, diante do seu histórico gestacional de risco, da prescrição médica apresentada e das normas regulamentares da ANS, à luz do direito fundamental à saúde.

A agravada alega ausência de pretensão resistida, sustentando que não houve negativa formal de cobertura.

Todavia, a tese não prospera.

O STJ entende que a demora injustificada ou a recusa tácita já configuram negativa de cobertura, especialmente em casos de urgência (AgInt no REsp 2.141.301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 25/09/2024). Mutatis mutandis, a mesma lógica aplica-se ao caso em análise: a própria Unimed reconhece que houve solicitações em “estudo”, canceladas ou não efetivadas, quadro que traduz verdadeira resistência à pretensão da beneficiária.

O TJ-MG também já decidiu que a demora excessiva na autorização de procedimento médico legitima a busca do Judiciário, configurando interesse de agir, ainda que não haja negativa expressa (ApCiv n.o 5008119-71.2023.8.13.0016, Rel. Des. Cavalcante Motta, j. 23/04/2024, pub. 29/04/2024).

Logo, não há que se falar em carência de ação ou ausência de interesse processual.

A Unimed sustenta que há rede credenciada apta a realizar o acompanhamento solicitado, de modo que a paciente não poderia exigir prestador particular.

Todavia, o argumento não merece guarida.

A RN 465/2021 da ANS inclui no rol de cobertura obrigatória o acompanhamento por enfermeiro obstétrico ou obstetriz. A RN 398/2016 impõe às operadoras o dever de viabilizar a atuação desses profissionais durante o parto e o trabalho de parto.

Portanto, se existiam profissionais habilitados na rede credenciada, a operadora tinha o dever de autorizar imediatamente o atendimento. Ao não fazê-lo, mantendo solicitações sem resposta efetiva, em “estudo” ou canceladas, incorreu em inadimplemento contratual abusivo.

O direito da consumidora não se resume à mera indicação formal de rede conveniada, mas à garantia de atendimento tempestivo, eficaz e seguro.

Assim, a conduta da agravada caracteriza negativa abusiva, ainda que velada.

A probabilidade do direito está evidenciada pelas normas da ANS e pela prescrição médica expressa indicando a necessidade do acompanhamento por enfermeira obstétrica, diante da condição clínica da agravante.

O perigo de dano é igualmente patente, pois a gestante encontra-se em fase avançada da gravidez, com histórico de parto prematuro e óbito neonatal, situação que exige resposta imediata para resguardar a saúde da mãe e do feto.

Não há risco de irreversibilidade, uma vez que eventual reforma da decisão poderá ensejar restituição pecuniária, preservando o equilíbrio contratual.

Diante da conjugação dos requisitos do art. 300 do CPC, a decisão agravada merece reforma, confirmando-se a liminar já deferida.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para confirmar a decisão liminar e determinar que a operadora agravada proceda à imediata autorização e custeio integral do acompanhamento e assistência por enfermeira obstétrica/obstetriz durante o pré-natal, trabalho de parto e parto da agravante, conforme prescrição médica, facultada a realização fora da rede credenciada, com reembolso integral dos valores despendidos, se necessário.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025