Tribunal: TJMT
Processo: 1000423-68.2025.8.11.0006
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
VÍDE SÚMULA DO JULGAMENTO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000423-68.2025.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[GLAUBE LOPES LIRA - CPF: 429.868.851-87 (RECORRENTE), RAFAEL SILVA CAMILO - CPF: 049.244.571-08 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRIDO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

VÍDE SÚMULA DO JULGAMENTO

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTRODESE CERVICAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por GLAUBE LOPES LIRA, determinando que a recorrente custeie integralmente a realização da cirurgia de artrodese cervical via anterior C5-C6 e C6-C7, incluindo todos os materiais, exames e procedimentos necessários.

2. A recorrente sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que houve divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, sendo instaurada junta médica que foi desfavorável ao procedimento solicitado. Alega que a prescrição médica não é título executivo extrajudicial e que a operadora cumpriu os ditames legais e contratuais. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

3. O recorrido apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

4. No caso conforme Súmula 608 do STJ aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

5. A controvérsia reside na legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de artrodese cervical via anterior C5-C6 e C6-C7, prescrito pelo médico que acompanha o recorrido.

6. Conforme documentação acostada aos autos, o recorrido é beneficiário do plano de saúde administrado pela recorrente e necessita realizar cirurgia de artrodese cervical via anterior C5-C6 e C6-C7, em razão de quadro clínico de estenose foraminal, que apresenta dor persistente e perda motora progressiva.

7. O médico especialista que acompanha o recorrido alertou que a ausência do procedimento pode resultar em piora neurológica grave, caracterizando a urgência e necessidade do procedimento.

8. A recorrente, por sua vez, negou a cobertura alegando ausência de comprovação de tentativa de tratamento clínico adequado e de informações adicionais no exame físico, submetendo o caso à junta médica que foi desfavorável ao procedimento.

9. Ocorre que, existindo indicação médica prescrita por profissional que acompanha a evolução da enfermidade do recorrido, a negativa do procedimento e dos materiais solicitados se torna abusiva.

10. O médico assistente é quem detém as melhores condições de avaliar o quadro clínico do paciente e prescrever o tratamento mais adequado, não podendo a operadora do plano de saúde substituir esse juízo técnico por avaliação administrativa ou de médico auditor que sequer examinou pessoalmente o paciente.

11. Embora a formação de junta médica seja procedimento previsto na regulamentação da ANS para dirimir divergências técnico-assistenciais, tal mecanismo não pode ser utilizado como subterfúgio para negar cobertura a procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico.

12. No caso em análise, o recorrido demonstrou, por meio de documentos médicos, a necessidade de intervenção cirúrgica de urgência para evitar sequelas neurológicas irreversíveis, o que torna a negativa de cobertura ainda mais grave.

13. Assim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95, determinando-se que a recorrente custeie integralmente a realização da cirurgia de artrodese cervical via anterior C5-C6 e C6-C7, incluindo todos os materiais, exames e procedimentos necessários.

VOTO

DR. Edson Dias Reis (Relator)

A sentença recorrida não merece reparos e deve ser confirmada, por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei no 9.099/95 que possui a seguinte redação:

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.”.

Assim, conheço do recurso e
nego-lhe provimento
.

Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2025