Tribunal: TJMT
Processo: 1075223-93.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Coparticipação. Tratamento multidisciplinar contínuo. Menor portador de paralisia cerebral. Beneficiário do bpc/loas. Limitação da cobrança. Possibilidade de parcelamento do saldo remanescente. Dano moral não configurado. Recurso da operadora de plano de saúde parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Recursos de apelação interpostos contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor equivalente a duas vezes a mensalidade para tratamento multidisciplinar de menor portador de paralisia cerebral, beneficiário do BPC/LOAS.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação imposta pela sentença; (ii) definir se é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras; e (iii) determinar se a negativa de isenção total da coparticipação configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é lícita, encontrando amparo legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, desde que não constitua fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde.
4. No caso de beneficiário menor portador de paralisia cerebral, que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, e cuja família é de baixa renda (beneficiária do BPC/LOAS), a cobrança integral da coparticipação, que ultrapassa significativamente o valor da mensalidade e chega a superar um salário mínimo mensal, representa obstáculo considerável ao acesso ao tratamento necessário.
5. A limitação da cobrança de coparticipação a no máximo duas vezes o valor da mensalidade do plano mostra-se razoável e proporcional, buscando equilibrar o direito da operadora com a necessidade de garantir o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde essencial.
6. É admissível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que mantido o limite máximo de cobrança, vedada a incidência de juros e encargos moratórios, e garantida ao consumidor informação clara sobre os valores cobrados.
7. O mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1075223-93.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[H. S. D. S. M. - CPF: 094.842.081-26 (APELANTE), RITA DE CASSIA BUENO DO NASCIMENTO - CPF: 043.533.501-45 (ADVOGADO), GRISIELY DAIANY MACHADO COSTA - CPF: 967.724.501-59 (ADVOGADO), KAMYLA SILVA DE SOUSA - CPF: 027.790.021-23 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELANTE), ERICO CABOCLO DE MACEDO - CPF: 697.882.001-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELADO), ERICO CABOCLO DE MACEDO - CPF: 697.882.001-68 (ADVOGADO), H. S. D. S. M. - CPF: 094.842.081-26 (APELADO), RITA DE CASSIA BUENO DO NASCIMENTO - CPF: 043.533.501-45 (ADVOGADO), GRISIELY DAIANY MACHADO COSTA - CPF: 967.724.501-59 (ADVOGADO), KAMYLA SILVA DE SOUSA - CPF: 027.790.021-23 (APELADO), KAMYLA SILVA DE SOUSA - CPF: 027.790.021-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE H. S. D. S. M.

E M E N T A

Ementa
:
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Coparticipação. Tratamento multidisciplinar contínuo. Menor portador de paralisia cerebral. Beneficiário do bpc/loas. Limitação da cobrança. Possibilidade de parcelamento do saldo remanescente. Dano moral não configurado. Recurso da operadora de plano de saúde parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Recursos de apelação interpostos contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor equivalente a duas vezes a mensalidade para tratamento multidisciplinar de menor portador de paralisia cerebral, beneficiário do BPC/LOAS.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação imposta pela sentença; (ii) definir se é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras; e (iii) determinar se a negativa de isenção total da coparticipação configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é lícita, encontrando amparo legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, desde que não constitua fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde.

4. No caso de beneficiário menor portador de paralisia cerebral, que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, e cuja família é de baixa renda (beneficiária do BPC/LOAS), a cobrança integral da coparticipação, que ultrapassa significativamente o valor da mensalidade e chega a superar um salário mínimo mensal, representa obstáculo considerável ao acesso ao tratamento necessário.

5. A limitação da cobrança de coparticipação a no máximo duas vezes o valor da mensalidade do plano mostra-se razoável e proporcional, buscando equilibrar o direito da operadora com a necessidade de garantir o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde essencial.

6. É admissível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que mantido o limite máximo de cobrança, vedada a incidência de juros e encargos moratórios, e garantida ao consumidor informação clara sobre os valores cobrados.

7. O mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS, representado por sua genitora, contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência – Saúde e Danos Morais” (Proc. no 1075223-93.2024.8.11.0041), acolheu parcialmente os pedidos iniciais para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em no máximo 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado (cf. Id. no 309967494).

Em suas razões recursais, a UNIMED CUIABÁ alega a impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor por estar regida por lei específica (Lei no 9.656/98), a legalidade da cobrança de coparticipação por estar expressamente prevista no contrato e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Subsidiariamente, requer a possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo seja totalmente quitado. Por fim, alega a ocorrência de sucumbência recíproca, pugnando pela redução da verba honorária (cf. Id. no 316633897).

Por sua vez, HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS, em suas razões recursais, sustenta que a conduta da operadora do plano de saúde em negar o pedido de isenção de coparticipação não se enquadra como simples contratempo, mas como violação a direitos fundamentais, configurando dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para condenar as apeladas ao pagamento de indenização por danos morais (cf. Id. no 316633894).

A PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA apresentou contrarrazões ao recurso do autor, alegando, preliminarmente, ausência de dialeticidade recursal e, no mérito, a inexistência de dano moral indenizável (cf. Id. no 316633899).

A UNIMED CUIABÁ apresentou contrarrazões ao recurso do autor, pugnando pelo seu desprovimento (cf. Id. no 316633901).

HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS apresentou contrarrazões ao recurso da UNIMED CUIABÁ, requerendo seu desprovimento (ID 316633902).

Nas contrarrazões, a parte apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 309967506).

O Ministério Público, em parecer da lavra da i. Procuradora de Justiça Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opinou pelo conhecimento do recurso da UNIMED CUIABÁ e pelo não conhecimento do recurso de HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS e, no mérito, pelo desprovimento de ambos os recursos (cf. Id. no 320957367)

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação em que as partes recorrentes buscam a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e danos morais.

Alega a parte apelante UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que a cobrança de coparticipação é legal e legítima, não podendo ser limitada, e que, caso mantida a limitação, seja permitida a cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, além de reconhecida a sucumbência recíproca.

Já a parte apelante HENRIQUE SILVA DE SOUSA MEDEIROS, menor representado por sua genitora, defende que a negativa de isenção da coparticipação configura dano moral indenizável, considerando sua condição de vulnerabilidade e a existência de TAC firmado com o Ministério Público.

As partes apeladas, em suas contrarrazões, defendem a manutenção da sentença, argumentando, respectivamente, que a limitação da coparticipação é necessária para garantir o acesso ao tratamento e que o mero inadimplemento contratual não configura dano moral.

O Ministério Público opinou pelo conhecimento do recurso da Unimed e pelo não conhecimento do recurso do autor por ausência de dialeticidade, e no mérito, pelo desprovimento de ambos os recursos.

Inicialmente, cumpre destacar que a obrigação alimentar dos pais em relação aos filhos maiores não cessa automaticamente com a maioridade civil, persistindo enquanto demonstrada a necessidade do alimentando, especialmente quando este se encontra em formação educacional, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A apelada Plural Gestão em Planos de Saúde Ltda. suscita preliminar de não conhecimento do recurso interposto pelo autor, alegando ausência de dialeticidade, por ter o apelante apenas reproduzido os argumentos da petição inicial, sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença.

O autor, em suas contrarrazões, defende que seu recurso atende aos requisitos de admissibilidade, apresentando argumentos específicos contra a decisão recorrida.

O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente demonstre os motivos pelos quais entende que a decisão merece reforma, impugnando especificamente os fundamentos adotados pelo julgador. Conforme dispõe o art. 932, III, do CPC, incumbe ao relator não conhecer de recurso que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

No caso em análise, verifica-se que o recurso do autor, embora contenha argumentos semelhantes aos da inicial, apresenta impugnação específica ao fundamento central da sentença que rejeitou o pedido de danos morais, qual seja, a compreensão de que o caso configuraria mero inadimplemento contratual. O apelante argumenta que a situação ultrapassa o mero inadimplemento, constituindo violação a direitos fundamentais em contexto de extrema vulnerabilidade.

Assim, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso do autor.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Quanto à apelação da Unimed, a questão central consiste em verificar a legalidade e abusividade da limitação da cobrança de coparticipação imposta pela sentença.

Verifica-se dos autos que o autor é menor de idade, portador de paralisia cerebral (CID G402 e G824), beneficiário do BPC/LOAS e dependente de plano de saúde contratado por sua genitora junto às rés. Em razão de sua condição, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, hidroterapia, psicologia e acompanhamento nutricional.

A cobrança de coparticipação, em si, é legítima e encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, que prevê expressamente a possibilidade de estabelecimento de “franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” nos contratos de planos de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade da coparticipação, conforme se extrai do AgInt no REsp 1695118/MT: “Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.”

No entanto, essa mesma jurisprudência estabelece um limite importante: a coparticipação não pode constituir fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde. No caso em análise, constata-se que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam significativamente o valor da mensalidade do plano, chegando a superar um salário mínimo mensal, o que, para uma família de baixa renda, beneficiária do BPC/LOAS, representa um obstáculo considerável ao acesso ao tratamento necessário.

A título exemplificativo, conforme destacado na sentença, o valor da coparticipação apenas para o atendimento de fonoaudiologia (R$ 336,00) já ultrapassa o valor da própria mensalidade do plano (R$ 236,95), e o total da fatura, incluindo as demais terapias, ultrapassa R$ 1.000,00.

Nesse contexto, a limitação imposta pela sentença, restringindo a cobrança de coparticipação a no máximo duas vezes o valor da mensalidade do plano, mostra-se razoável e proporcional, buscando equilibrar o direito da operadora de cobrar a coparticipação contratualmente prevista com a necessidade de garantir o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde essencial.

Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, conforme citado na sentença: “A despeito de a cláusula contratual que estabeleça a coparticipação nas despesas médico-hospitalares não seja abusiva, se o beneficiário for portador de diagnóstico limitante com necessidade de tratamento multidisciplinar, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 duas mensalidades vigentes.” (TJMT, RAC 1036715-69.2022.8.11.0002)

Quanto ao pedido subsidiário da Unimed para que seja permitida a cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, observa-se que tal pretensão encontra respaldo na jurisprudência do TJMT, que admite “a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura, ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios enquanto adimplidas as parcelas, e iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.” (TJMT, RAC 1022049-63.2022.8.11.0002).

Essa solução mostra-se adequada para preservar tanto o direito do consumidor ao acesso ao tratamento de saúde quanto o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando que a operadora arque integralmente com os custos do tratamento.

No que tange à alegação de sucumbência recíproca, não assiste razão à Unimed. A jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 326, estabelece que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” Por analogia, entende-se que a procedência parcial do pedido principal, com a limitação da coparticipação em vez de sua isenção total, não caracteriza sucumbência recíproca, especialmente considerando que o autor obteve êxito na pretensão essencial de viabilizar o acesso ao tratamento de saúde.

Quanto à apelação do autor, que busca a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, a questão central consiste em verificar se a negativa de isenção da coparticipação, considerando a condição de vulnerabilidade do menor e a existência de TAC firmado com o Ministério Público, configura dano moral indenizável.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral. No entanto, a jurisprudência reconhece a ocorrência de dano moral quando a conduta da operadora de plano de saúde causa agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou demais prejuízos à saúde do paciente.

No caso em análise, embora se reconheça a vulnerabilidade do autor, menor de idade portador de paralisia cerebral, e a essencialidade do tratamento para sua saúde, não se verifica nos autos elementos que demonstrem que a cobrança de coparticipação, por si só, tenha causado agravamento de sua condição de saúde ou abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Ademais, conforme destacado pelo Ministério Público em seu parecer, o Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a Unimed e o Ministério Público não prevê expressamente a isenção da coparticipação, mas apenas sua limitação, estabelecendo que os valores excedentes ao teto integrarão um saldo credor que poderá ser cobrado em meses futuros, respeitado o limite mensal.

Assim, a negativa de isenção total da coparticipação não configura conduta ilícita ou abusiva por parte das rés, mas exercício regular de direito, dentro dos limites contratuais e legais, não ensejando, portanto, reparação por danos morais.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso de apelação da UNIMED CUIABÁ para, mantendo a limitação da cobrança de coparticipação a no máximo duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, permitir a cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, desde que: i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios enquanto adimplidas as parcelas; e iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.

Nego provimento ao recurso de apelação do autor, mantendo a sentença no ponto em que rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Advirto, desde já, que a interposição de recurso manifestamente protelatório contra esta decisão ensejará a aplicação de multa (artigos 80, VII, 81 e 1.026, §2, todos do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025