Tribunal: TJMT
Processo: 1014071-81.2023.8.11.0040
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento com órtese craniana prescrito para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional severa e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber i) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com órtese craniana pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão no rol da ANS e da inexistência de procedimento cirúrgico associado; e ii) se é cabível a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prova documental constante dos autos, especialmente o laudo médico, foi suficiente para formação do convencimento do juízo.
4. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO).
7. Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso.
8. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando ausente prova de abalo psicológico relevante, conforme entendimento consolidado no STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e declarar a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC.
Tese de julgamento: “1. A ausência de cobertura de órtese no rol da ANS não exime o plano de saúde do custeio do item prescrito como necessário por profissional médico. 2. A negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, devendo ser comprovado prejuízo relevante à saúde ou à integridade do paciente.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86 e 355, I; CC, art. 927; Lei no 9.656/1998, art. 35; CDC, arts. 6o, I, e 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, j. 31.03.2011; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; TJMT, Apelação Cível 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 09.04.2025, DJE 12.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014071-81.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED DE RIBEIRAO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 45.232.246/0001-27 (APELANTE), RICARDO SORDI MARCHI - CPF: 181.160.238-02 (ADVOGADO), M. C. R. D. S. - CPF: 119.315.591-63 (APELADO), JULIO CESAR ANTONIOLLI - CPF: 024.679.641-32 (ADVOGADO), DOUGLAS RODRIGUES DE BRITO - CPF: 024.679.711-80 (ADVOGADO), THIAGO GONCALVES DE SOUZA - CPF: 932.751.021-68 (APELADO), THIAGO GONCALVES DE SOUZA - CPF: 932.751.021-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento com órtese craniana prescrito para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional severa e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber i) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com órtese craniana pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão no rol da ANS e da inexistência de procedimento cirúrgico associado; e ii) se é cabível a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prova documental constante dos autos, especialmente o laudo médico, foi suficiente para formação do convencimento do juízo.

4. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO).

7. Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso.

8. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando ausente prova de abalo psicológico relevante, conforme entendimento consolidado no STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e declarar a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC.

Tese de julgamento:
“1. A ausência de cobertura de órtese no rol da ANS não exime o plano de saúde do custeio do item prescrito como necessário por profissional médico. 2. A negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, devendo ser comprovado prejuízo relevante à saúde ou à integridade do paciente.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 86 e 355, I; CC, art. 927; Lei no 9.656/1998, art. 35; CDC, arts. 6o, I, e 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, j. 31.03.2011; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; TJMT, Apelação Cível 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 09.04.2025, DJE 12.04.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed de Ribeirão Preto – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o fornecimento de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional (CID Q67.3) e condenando a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais, a apelante suscita, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, alegando necessidade de produção de provas técnicas e documentais requeridas, notadamente perícia médica e ofícios a órgãos especializados.

No mérito, sustenta a ausência de cobertura contratual e legal para o fornecimento da órtese, por não se tratar de procedimento incluído no rol da ANS, nem vinculado a ato cirúrgico. Pugna, por fim, pela reforma integral da sentença, com o afastamento da condenação por danos morais e improcedência da ação.

A parte autora apresentou contrarrazões, refutando a preliminar de cerceamento de defesa e defendendo a manutenção da sentença.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Inicialmente, a apelante alega cerceamento de defesa, sustentando que o julgamento antecipado da lide impediu a produção de provas importantes para a elucidação do caso.

No caso, a prova documental, especialmente o laudo médico que atesta a necessidade do tratamento com órtese craniana, foi suficiente para embasar a sentença. Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, em caso análogo:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (...) INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA (...) A prova documental, especialmente o laudo médico que atesta a necessidade do tratamento com a órtese craniana, foi suficiente para embasar o deslinde da causa. (N.U 1047161-14.2022.8.11.0041, R. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, J. 09/04/2025, DJE 12/04/2025)

Rejeito, portanto, a preliminar.

VOTO (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia central do recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento com órtese craniana à agravada, diagnosticada com plagiocefalia posicional (Q67.3), considerando que tal procedimento não está previsto no rol da ANS, nem vinculado a ato cirúrgico.

Nesse sentido, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto à cobertura reclamada, a negativa da operadora pautada na inexistência de previsão de cobertura no Rol da ANS, não encontra respaldo legal, vez que, como é cediço, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão atendimento, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois essa incumbência é do profissional da medicina que assiste o paciente. Nesse sentido
"
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

A respeito da obrigatoriedade de tratamento com órtese craniana em casos assemelhados de pacientes diagnosticados com plagiocefalia, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

RECURSO ESPECIAL. (...) PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. [...] 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de
stents
ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado,
com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
. [...] ( REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018)

Do inteiro teor do acórdão, extrai-se, ainda, o seguinte trecho:

"Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art.
10
,
VI
, da Lei
9.656
/98"
(REsp n. 1.731.762/GO
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).

A despeito dos argumentos recursais, a necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento na forma indicada pelo médico assistente e a eficácia do tratamento para evitar a necessidade de cirurgia encontra-se devidamente comprovada nos autos, por meio do laudo médico de ID 277688399. O tratamento constitui forma de substituição à neurocirurgia de remodelação craniana, procedimento mais gravoso e arriscado, também indicado para o diagnóstico de Plagiocefalia, doença prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como de cobertura obrigatória.

Nessa mesma linha, é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – SÚMULA 608 DO STJ - PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. [...] O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. (N.U 1000721-08.2022.8.11.0025, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024)

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera direito à indenização por dano moral, quando não demonstrado que houve agravamento da condição do paciente, tampouco o abalo psicológico ou prejuízos à saúde.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para afastar a indenização por danos morais e, como consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC, no mesmo patamar fixado na sentença, observada a gratuidade judiciária concedida à apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025