Tribunal: TJMT
Processo: 1010270-38.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS). MENOR COM SUSPEITA DE SÍNDROME GENÉTICA RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em nome de menor, representada por sua genitora, objetivando a autorização e cobertura de exame genético (Sequenciamento de Nova Geração – NGS), prescrito diante da suspeita de Síndrome de Ehlers-Danlos, associada a quadro clínico de cegueira total e deficiência auditiva. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura do exame, fixando honorários em R$ 1.000,00, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora em custear exame prescrito configura conduta abusiva diante da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a Lei no 14.454/2022 impõe a obrigatoriedade da cobertura do procedimento, desde que presentes os critérios legais de eficácia científica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre o consumidor e a operadora de plano de saúde está submetida à Lei no 9.656/1998 e às normas do Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do contratante e da natureza consumerista do vínculo.
A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos como eficácia comprovada, inexistência de tratamento alternativo eficaz e prescrição médica fundamentada.
A Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigação das operadoras ao estabelecer que procedimentos não incluídos no rol da ANS devem ser cobertos quando apresentarem eficácia comprovada à luz da ciência médica, ou forem recomendados por órgãos técnicos como a CONITEC.
No caso, laudo médico detalhado atesta a necessidade e relevância do exame NGS para diagnóstico preciso da menor, inexistindo alternativa eficaz já incorporada no rol de procedimentos obrigatórios.
A recusa da operadora em autorizar o exame prescrito, baseado exclusivamente na ausência de previsão normativa, revela-se abusiva à luz do CDC e da legislação aplicável, devendo ser reprimida pelo Poder Judiciário.
Precedentes jurisprudenciais reiteram a obrigação dos planos de saúde em custear o exame genético NGS em situações clínicas graves e excepcionais, quando comprovada sua utilidade diagnóstica e prescrição fundamentada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde é obrigado a custear exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva quando presentes os requisitos legais e médicos que justificam o procedimento.
A Lei no 14.454/2022 reforça o dever das operadoras de saúde de observar critérios científicos e médicos, acima de limitações administrativas do rol da ANS, em benefício da saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §4o e §13; Lei no 9.961/2000, art. 4o, III; Lei no 8.078/1990 (CDC), arts. 6o, I e III, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJ-PR, Apelação Cível no 0020851-41.2020.8.16.0001, Rel. Des. Elizabeth Maria de França Rocha, j. 15.05.2023; TJ-DF, Apelação Cível no 0733266-93.2022.8.07.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 22.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010270-38.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANDRESSA MAYARA SCANAGATTA - CPF: 052.555.951-52 (APELADO), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (ADVOGADO), I. S. B. - CPF: 062.501.851-60 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANDRESSA MAYARA SCANAGATTA - CPF: 052.555.951-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DARVIN KRAUSPENHAR JUNIOR - CPF: 604.470.601-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS). MENOR COM SUSPEITA DE SÍNDROME GENÉTICA RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em nome de menor, representada por sua genitora, objetivando a autorização e cobertura de exame genético (Sequenciamento de Nova Geração – NGS), prescrito diante da suspeita de Síndrome de
Ehlers-Danlos
, associada a quadro clínico de cegueira total e deficiência auditiva. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura do exame, fixando honorários em R$ 1.000,00, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora em custear exame prescrito configura conduta abusiva diante da ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se a Lei no 14.454/2022 impõe a obrigatoriedade da cobertura do procedimento, desde que presentes os critérios legais de eficácia científica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre o consumidor e a operadora de plano de saúde está submetida à Lei no 9.656/1998 e às normas do Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do contratante e da natureza consumerista do vínculo.

A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos como eficácia comprovada, inexistência de tratamento alternativo eficaz e prescrição médica fundamentada.

A Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigação das operadoras ao estabelecer que procedimentos não incluídos no rol da ANS devem ser cobertos quando apresentarem eficácia comprovada à luz da ciência médica, ou forem recomendados por órgãos técnicos como a CONITEC.

No caso, laudo médico detalhado atesta a necessidade e relevância do exame NGS para diagnóstico preciso da menor, inexistindo alternativa eficaz já incorporada no rol de procedimentos obrigatórios.

A recusa da operadora em autorizar o exame prescrito, baseado exclusivamente na ausência de previsão normativa, revela-se abusiva à luz do CDC e da legislação aplicável, devendo ser reprimida pelo Poder Judiciário.

Precedentes jurisprudenciais reiteram a obrigação dos planos de saúde em custear o exame genético NGS em situações clínicas graves e excepcionais, quando comprovada sua utilidade diagnóstica e prescrição fundamentada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS configura conduta abusiva quando presentes os requisitos legais e médicos que justificam o procedimento.

A Lei no 14.454/2022 reforça o dever das operadoras de saúde de observar critérios científicos e médicos, acima de limitações administrativas do rol da ANS, em benefício da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, §4o e §13; Lei no 9.961/2000, art. 4o, III; Lei no 8.078/1990 (CDC),
arts
. 6o, I e III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-PR, Apelação Cível no 0020851-41.2020.8.16.0001, Rel. Des. Elizabeth Maria de França Rocha, j. 15.05.2023; TJ-DF, Apelação Cível no 0733266-93.2022.8.07.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 22.02.2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de
Apelação
, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a
sentença
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, proposta por

I. S. B. representado por ANDRESSA MAYARA SCANAGATTA
, julgou

parcialmente
procedente a ação
, para determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito à requerente (exame Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas). Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes e fixou honorários advocatícios em R$ 1.000,00, com a suspensão da exigibilidade em face da parte autora, por ser beneficiária da gratuidade
da justiça.

Em suas razoes, o apelante
sustenta que não negou atendimento com cobertura contratual, não sendo obrigada a aprovar e liberar exame quando a indicação não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS. Alega ausência de cobertura obrigatória, pois o exame não atende aos critérios da Diretriz de Utilização 110 da ANS, não estando previsto no rol obrigatório.

Argumenta que o Sequenciamento de
Exoma
é procedimento de alta complexidade que não se enquadra nos requisitos para cobertura obrigatória pela ANS. Defende que os planos de saúde não podem ser considerados ilimitados, havendo regras da ANS que delimitam os serviços cobertos.

Pugna pela reforma da
sentença.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id.
282203406
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso
(Id.
285720398
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

A presente demanda versa sobre a obrigação de operadora de plano de saúde de autorizar e custear a realização de exame médico de "Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas", prescrito pelo profissional assistente à menor
Isabelly

Scanagatta

Bifi
, que sofre de cegueira total e deficiência auditiva, com suspeita de ser portadora de Síndrome de
Ehlers-Danlos
, grave condição genética.

A controvérsia reside em definir se a negativa da Unimed Norte do Mato Grosso em cobrir o exame pleiteado, sob a justificativa de que tal procedimento não se enquadra nos requisitos da Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), configurou conduta abusiva, ou se, ao revés, deve prevalecer a delimitação contratual estabelecida pela operadora de plano de saúde com base na regulação editada pela entidade fiscalizadora.

Assim, para o deslinde da questão, faz-se necessário examinar a amplitude de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme definido pela legislação e regulamentação aplicáveis, bem como a interpretação conferida aos atos normativos da ANS pelos Tribunais Superiores e a possibilidade de imposição de coberturas excepcionais não contempladas no rol de procedimentos obrigatórios.

Pois bem.

No âmbito da prestação de serviços de assistência médica suplementar, a relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e, complementarmente, ante a natureza consumerista do vínculo obrigacional, a normatização do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) deve ser observada, como forma de garantir maior proteção à parte contratante hipossuficiente.

Nesse contexto, assume especial relevância a interpretação conferida ao rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão regulador que detém competência normativa para definir a amplitude de cobertura dos planos e seguros de saúde, nos termos dos artigos 4o, III, da Lei 9.961/2000 e 10, §4o, da Lei 9.656/1998.

Embora o STJ tenha consolidado o entendimento de que o rol editado pela ANS possui caráter taxativo, não podendo ser indiscriminadamente flexibilizado para imposição de coberturas adicionais não pactuadas, também reconheceu situações excepcionais nas quais poderá ser determinada a realização de procedimento médico não listado.

Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior estabeleceu a excepcional possibilidade de o Poder Judiciário obrigar a operadora de saúde a custear tratamento médico
não previsto no rol da ANS, mediante a observância cumulativa dos seguintes requisitos: (i) inexistência de tratamento eficaz e seguro já incorporado; (
ii
) eficácia do procedimento indicado comprovada técnica e cientificamente; (
iii
) recomendação por entidades médicas de renome nacional e internacional; (
iv
) diálogo interinstitucional com a expertise da ANS.

Na hipótese, contudo, verifica-se que foi observada a novel legislação federal que disciplinou a matéria, promulgada após os precedentes mencionados.

Efetivamente, a Lei no 14.454/2022 introduziu o §13 ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, determinando que operadoras de planos de saúde devem autorizar a cobertura de procedimento médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz da ciência médica e com base em evidências científicas, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Conforme relatório médico juntado aos autos, ficou comprovada a necessidade de realização do exame de "Sequenciamento de Nova Geração (NGS)" para obtenção do diagnóstico clínico preciso da menor, ante a suspeita de complicada síndrome genética, visando o posterior tratamento e prevenção de complicações de sua enfermidade.

Some-se a isso os precedentes jurisprudenciais, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do aludido exame pelo plano de saúde quando solicitado por recomendação médica, diante de sua eficácia científica devidamente comprovada para obtenção do diagnóstico e tratamento adequados da patologia apresentada.

Nessa perspectiva, reputo atendida a exceção legal que impõe às operadoras a cobertura de exames e procedimentos não incluídos no rol da ANS, tendo em vista a inequívoca eficácia e necessidade médica demonstradas nos autos, de modo a reprimir eventual negativa de autorização e custeio do exame prescrito.

A propósito:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA (DNA)
– RECUSA DE LIBERAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ DESPROVIDA – PARCIAL PROVIMENTO DO SUBSEQUENTE RECURSO ESPECIAL – DETERMINAÇÃO DE RETORNO DOS AUTOS PARA REEXAME DE PARTE DAS ALEGAÇÕES
RECURSAIS – (1) APLICABILIDADE DO CDC – ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM EM LIMITAÇÃO DE DIREITOS – (2)
AUTORA, MENOR IMPÚBERE, COM SUSPEITA DE DOENÇA GENÉTICA ASSOCIADA A QUADRO CLÍNICO DE VÁRIAS E GRAVES ENFERMIDADES
– EXAME PRESCRITO POR MÉDICO GENETICISTA –
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL QUE DEMANDA A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE
, AINDA QUE NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – INEXISTÊNCIA DE OUTRO MÉTODO EFICAZ, SEGURO E EFETIVO PARA DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E TRATAMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA. Apelação conhecida e desprovida
”
(TJ-PR 00208514120208160001 Curitiba, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 15/05/2023, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: 15/05/2023)
.

“
PLANO DE SAÚDE. AUTARQUIA DISTRITAL - INAS. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM POUCOS MESES. MALFORMAÇÃO CONGÊNITA. EXAMES.
EXOMA COMPLETO DO GENOMA COM ANÁLISE DE CNVS
e DNA MITOCONDRIAL (NGS). CGH - ARRAY. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O princípio da dialeticidade é atendido quando, no recurso, a parte recorrente apresenta razões das quais se extrai, além de seu inconformismo, os fundamentos jurídicos que entende como melhor aplicáveis à espécie. 2. As relações jurídicas entre os segurados e o Instituto de Assistência
a
Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF submetem-se às normas da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de saúde as pessoas jurídicas de direito público, que prestam serviço de assistência
a
saúde suplementar. 3. Não cabe à seguradora decidir qual exame/tratamento é o mais adequado para a saúde do beneficiário do plano de saúde, visto que tal atribuição cabe ao médico, profissional de saúde que é o técnico especializado em
determinar qual o melhor tratamento na busca da recuperação e/ou mantença da saúde do paciente. 4.
Constatado que os exames de EXOMA COMPLETO DO GENOMA COM ANÁLISE DE CNVS e DNA MITOCONDRIAL (NGS) e CGH - ARRAY são indispensáveis ao tratamento de criança
com malformação congênita (volvo intestinal) associada a dismorfias faciais (retrognatia, olhos amendoados, cílios longos) convulsões e déficit de ganho
pôndero
-estatural
, é indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 5. Diante da negativa indevida, deve-se arbitrar valor a título de compensação por danos morais, o qual reputo proporcional ao caso a quantia fixada pelo Juízo a quo. 6. Preliminar rejeitada. 7. Recurso conhecido e desprovido” (TJ-DF 0733266-93.2022.8.07 .0001 1821732, Relator.: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 22/02/2024, 3a Turma Cível, Data de Publicação: 07/03/2024).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a sentença de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025