Tribunal: TJMT
Processo: 1015067-76.2023.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento de urgência, tornando definitiva a tutela provisória deferida e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 6.500,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é legítima a recusa de cobertura de procedimento médico durante o período de carência, diante da caracterização de situação de urgência; e
(ii) saber se a negativa contratual de cobertura justifica, no caso concreto, a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A recusa da cobertura pelo plano de saúde durante o período de carência contratual não se sustenta quando comprovada a situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.
4. A documentação médica apresentada atesta que o procedimento recomendado à paciente decorre de agravamento do quadro clínico, com febre persistente e vômitos incoercíveis, caracterizando hipótese de urgência.
5. A jurisprudência pátria e a legislação vigente impõem à operadora a obrigação de cobertura, mesmo durante a carência, quando demonstrado risco à saúde ou à vida do beneficiário.
6. Por outro lado, a negativa de cobertura fundamentada na interpretação contratual, sem demonstração de agravamento significativo da condição clínica da paciente em razão da recusa, não configura, por si só, ato ilícito indenizável.
7. A reparação por dano moral exige a demonstração de abalo concreto aos direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese em exame.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e redimensionar os honorários advocatícios.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não enseja reparação por danos morais quando pautada em interpretação contratual razoável e ausente prova de agravamento relevante da condição do beneficiário."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015067-76.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), E. L. D. N. - CPF: 109.446.251-93 (APELADO), BEATRIZ FRANCISCO NASCIMENTO MARTINS - CPF: 019.924.971-76 (ADVOGADO), ALINE LAUVERS DA SILVA - CPF: 058.460.791-13 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE LAUVERS DA SILVA - CPF: 058.460.791-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento de urgência, tornando definitiva a tutela provisória deferida e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 6.500,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a recusa de cobertura de procedimento médico durante o período de carência, diante da caracterização de situação de urgência; e

(ii) saber se a negativa contratual de cobertura justifica, no caso concreto, a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A recusa da cobertura pelo plano de saúde durante o período de carência contratual não se sustenta quando comprovada a situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

4. A documentação médica apresentada atesta que o procedimento recomendado à paciente decorre de agravamento do quadro clínico, com febre persistente e vômitos incoercíveis, caracterizando hipótese de urgência.

5. A jurisprudência pátria e a legislação vigente impõem à operadora a obrigação de cobertura, mesmo durante a carência, quando demonstrado risco à saúde ou à vida do beneficiário.

6. Por outro lado, a negativa de cobertura fundamentada na interpretação contratual, sem demonstração de agravamento significativo da condição clínica da paciente em razão da recusa, não configura, por si só, ato ilícito indenizável.

7. A reparação por dano moral exige a demonstração de abalo concreto aos direitos da personalidade, o que não se verifica na hipótese em exame.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e redimensionar os honorários advocatícios.

Tese de julgamento
:

"1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

2. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não enseja reparação por danos morais quando pautada em interpretação contratual razoável e ausente prova de agravamento relevante da condição do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
E.L.D.N.
representada por
Aline Lauvers da Silva
.

A sentença recorrida (ID. 310711554) julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na inicial, tornado definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenou a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), a título de indenização por danos morais, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 310711566, a apelante defende que deve ser aplicado ao presente feito, a Lei no 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta a legalidade dos períodos de carência no presente feito, afirmando a existência de previsão contratual.

Alega a inexistência de danos morais, bem como a ausência dos requisitos da responsabilidade civil.

Aduz que o valor fixado a título de danos morais extrapola os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e caso mantida a condenação.

Por fim requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento parcial do recurso (ID. 325082874).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se em analisar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico ante o período de carência e a possibilidade de exclusão da condenação em danos morais.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”

No presente feito, a Autora, ora Apelada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) foi acometida por sinusite de repetição com vômitos incoercíveis juntamente com febre alta e persistente, mesmo com tratamento ambulatorial não apresentou melhora.

Diante desse quadro, o médico responsável por seu acompanhamento solicitou sua internação em regime de urgência (ID 310711490).

Assim, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara em casos análogos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a imediata internação do Autor em UTI e a realização de exames e procedimentos clínicos, diante de quadro de emergência médica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se, mesmo durante o período de carência contratual, é obrigatória a cobertura do procedimento de internação hospitalar em UTI, diante de situação caracterizada como urgência ou emergência médica.

III. Razões de decidir

3. A L. no 9.656/1998 admite a imposição de carência contratual, mas excepciona os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C.

4. A prova constante dos autos evidencia risco imediato de vida do beneficiário, situação típica de emergência, conforme declarado por profissional médico.

5. Caracterizada a urgência, é ilegítima a recusa de cobertura, mesmo que fundadas em cláusulas de carência contratual, por afronta à legislação de regência e à jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece quando caracterizada situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998."

(N.U 1017737-45.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025, Publicado no DJE 20/07/2025)
(destaquei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – PLAQUETOPENIA SEVERA – RISCO IMINENTE À VIDA – RELATIVIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. É lícita a cláusula de carência estabelecida em contratos de planos de saúde, nos termos do artigo 12, V, da Lei no 9.656/98. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem relativizado sua aplicação quando caracterizada circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência que implique risco à vida ou à saúde do beneficiário.

2. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente apresentava quadro de plaquetopenia severa (14.000 plaquetas/mm3), configurando situação de risco iminente de hemorragias espontâneas e morte, o que justifica a relativização da cláusula de carência contratual.

3. O disposto na Resolução CONSU no 13/98, que limita o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas no período de carência, não pode se sobrepor ao mandamento constitucional de proteção à vida, devendo ser interpretado em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito fundamental à saúde.

4. Em se tratando de risco à vida, deve-se privilegiar o princípio da proporcionalidade, sobrepondo o direito à vida e à saúde ao possível direito patrimonial da operadora do plano de saúde, sendo inaplicável, neste caso, a vedação à concessão de tutela de urgência quando houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

5. Agravo de Instrumento desprovido.-

(N.U 1014952-13.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2025, Publicado no DJE 09/07/2025)
(destaquei).

Desse modo, restando devidamente comprovado a situação de urgência para atendimento do segurado, não há que se falar em reforma da sentença recorrida quanto a obrigação de autorizar a realização do procedimento cirúrgico, sendo a manutenção da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

No tocante aos danos morais, nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da parte autora.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para extirpar a condenação em danos morais da sentença.

Via de consequência, readéquo os honorários advocatícios fixando-os em 10% sobre o valor da causa, a serem pagos na proporção de 50% para cada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025