Tribunal: TJMT
Processo: 1002713-78.2024.8.11.0010
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA DOR CRÔNICA GRAVE. REJEIÇÃO DE PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS DEMONSTRADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de procedimento de implantação de neuroestimulador medular, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial requerida pela operadora de saúde para apurar o cumprimento das Diretrizes de Utilização no 37 da ANS; e (ii) abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, sob alegação de não preenchimento das referidas diretrizes; (iii) indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é jurídica e os documentos dos autos são suficientes para formação do juízo, conforme art. 370, p.u., do CPC. O julgador é o destinatário da prova.
4. O relatório médico apresentado pela parte autora comprova o preenchimento dos requisitos técnicos exigidos pela DUT no 37 da ANS, inclusive com histórico de falência terapêutica e teste prévio positivo para estimulação elétrica.
5. Cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento previsto no rol da ANS com base em interpretação unilateral das diretrizes e afirmação genérica de não atendimento, sendo essa conduta abusiva.
6. A recusa de cobertura em situação urgente, com risco de agravamento do quadro clínico, justifica indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a gravidade da recusa e os efeitos sobre a paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Majoração dos honorários para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é de natureza jurídica e os autos contêm prova suficiente. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os critérios técnicos das Diretrizes de Utilização da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura em situação urgente enseja indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6o, I e III, e 14; CPC, arts. 370, p.u., e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 35.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, DJe 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp 2.102.544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJMT, NU 1057828-30.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 16.11.2022; TJMT, NU 0006112-54.2015.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 24.05.2023, DJE 02.06.2023; TJMT, NU 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024; TJMT, NU 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara de Direito Privado, j. 21.01.2025, DJE 23.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002713-78.2024.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALLENIR SANTANA DOS SANTOS FANAIA - CPF: 920.890.201-30 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PARA DOR CRÔNICA GRAVE. REJEIÇÃO DE PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS DEMONSTRADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio de procedimento de implantação de neuroestimulador medular, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial requerida pela operadora de saúde para apurar o cumprimento das Diretrizes de Utilização no 37 da ANS; e (ii) abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, sob alegação de não preenchimento das referidas diretrizes; (iii) indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é jurídica e os documentos dos autos são suficientes para formação do juízo, conforme art. 370, p.u., do CPC. O julgador é o destinatário da prova.

4.

O relatório médico apresentado pela parte autora comprova o preenchimento dos requisitos técnicos exigidos pela DUT no 37 da ANS, inclusive com histórico de falência terapêutica e teste prévio positivo para estimulação elétrica.

5.

Cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento previsto no rol da ANS com base em interpretação unilateral das diretrizes e afirmação genérica de não atendimento, sendo essa conduta abusiva.

6.

A recusa de cobertura em situação urgente, com risco de agravamento do quadro clínico, justifica indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT.

7.

O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a gravidade da recusa e os efeitos sobre a paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Majoração dos honorários para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:
“1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é de natureza jurídica e os autos contêm prova suficiente. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os critérios técnicos das Diretrizes de Utilização da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura em situação urgente enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6o, I e III, e 14; CPC, arts. 370, p.u., e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, DJe 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp 2.102.544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJMT, NU 1057828-30.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 16.11.2022; TJMT, NU 0006112-54.2015.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 24.05.2023, DJE 02.06.2023; TJMT, NU 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024; TJMT, NU 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara de Direito Privado, j. 21.01.2025, DJE 23.01.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais ajuizada por Allenir Santana dos Santos Fanaia.

A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento de
implantação de neuroestimulador na coluna cervical
, conforme prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, com juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento.

Em suas razões, a apelante suscita, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, alegando que foi indeferido seu pedido de produção de prova pericial, essencial para aferição do cumprimento, pela parte autora, das Diretrizes de Utilização (DUT) no 37 da ANS, as quais regulamentam a cobertura obrigatória do procedimento pleiteado.

No mérito, sustenta que a negativa de cobertura decorreu da ausência de preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela ANS para o procedimento, o que afastaria qualquer ilicitude de sua conduta. Alega, ainda, que a sentença desconsiderou a normatização própria do setor de saúde suplementar, priorizando indevidamente o Código de Defesa do Consumidor em detrimento da legislação especial (Lei n. 9.656/98). Pugna, assim, pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

A parte apelada, devidamente intimada, não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I - Preliminar – Cerceamento de Defesa

Consoante se depreende dos autos, o juízo de origem oportunizou às partes a especificação das provas que pretendiam produzir, tendo a ré requerido a realização de prova pericial para aferir o cumprimento, pela parte autora, das Diretrizes de Utilização (DUT) no 37 da ANS.

Entretanto, o indeferimento da prova pericial não configura, por si só, cerceamento de defesa, notadamente quando o ponto controvertido diz respeito à subsunção de documentos médicos às normativas da agência reguladora, matéria esta essencialmente jurídica.

A própria contestação reconhece que não se discute a pertinência da indicação médica, mas tão somente o enquadramento técnico do caso às diretrizes da ANS, o que pode ser aferido com base nos elementos documentais constantes nos autos, conforme, inclusive, salientado na sentença.

Ademais, o julgador é o destinatário da prova, podendo indeferir diligência considerada desnecessária ou meramente protelatória, conforme autorizado pelo parágrafo único do art. 370 do CPC.

Dessa forma, não se vislumbra qualquer nulidade a ser reconhecida, tampouco prejuízo à parte apelante, inexistindo violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

Rejeito, portanto, a preliminar.

II - Mérito

A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura do procedimento de implantação de neuroestimulador à paciente, sob o fundamento de ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS.

Na origem, Allenir Santana dos Santos Fanaia propôs ação contra a Unimed Cuiabá pleiteando a autorização e custeio do procedimento de implantação de neuroestimulador medular, indicado para o tratamento de estenose grave do canal vertebral, após insucesso de tratamentos clínicos anteriores. Alegou, ainda, que a negativa de cobertura causou agravamento de seu quadro clínico e sofrimento emocional, razão pela qual requereu também indenização por danos morais.

Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto àqueles de autogestão. Trata-se de típica relação de consumo, sujeita à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A jurisprudência já pacificou essa aplicabilidade.

O relatório médico que instrui a exordial demonstra, de forma clara e objetiva, a adequação do quadro clínico da parte autora aos critérios técnicos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) no 37 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que regula a cobertura do procedimento de implante de eletrodos e/ou gerador para estimulação medular.

Nos termos da referida diretriz, a cobertura do procedimento é obrigatória
para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.

O laudo médico juntado aos autos (ID 323292397), comprova que a autora é portadora de
estenose grave de canal vertebral
, associada a radiculopatias
com comprometimento motor, sensitivo e esfincteriano
, quadro compatível com dor crônica de natureza neuropática. Além disso, registra-se que a paciente foi submetida, nos últimos vinte e quatro meses, a diversas intervenções clínicas
, como bloqueios facetários, punções percutâneas, fisioterapia funcional e tratamento com corticoides
, todas ineficazes no controle da dor, circunstância que evidencia o insucesso do tratamento conservador, conforme exigido pela regulação.

Ademais, consta do relatório que, em
teste prévio realizado com estimulação elétrica percutânea, a implantação de um neuroestimulador se mostrou promissora
, consolidando a indicação médica para implantação do neuroestimulador como último recurso terapêutico diante da falência das abordagens convencionais. Ressaltou, ainda,
que a demora na realização do procedimento poderá acarretar sequelas graves e irreversíveis podendo levar a ineficácia do tratamento prescrito.

Dessa forma, resta devidamente demonstrado que a recusa da operadora em autorizar o procedimento, sob o pretexto de descumprimento da DUT no 37, não encontra respaldo fático ou técnico nos autos, caracterizando conduta abusiva e incompatível com o ordenamento que rege a saúde suplementar.

Por sua vez, a negativa da operadora fundamentou-se, genericamente, na alegação de que o pedido não atenderia aos critérios das diretrizes de utilização (ID 323292863).

No entanto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde quanto a tratamento prescrito por profissional habilitado:

“
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
(...)”. (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 06/05/2019)

Ao médico assistente, e não à operadora ou à regulação administrativa, incumbe a definição dos exames necessários ao diagnóstico ou dos procedimentos mais adequados ao quadro clínico do paciente.

Portanto, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, com atendimento à Diretriz de Utilização não pode o plano de saúde negar a cobertura sem qualquer justificativa técnica, configurando inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo.

Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...] O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022).

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, considerando que houve indevida recusa de cobertura de equipamento necessário à realização de cirurgia de urgência, colocando em risco a saúde da paciente. Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal:

INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO RECOMENDADO POR MÉDICO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO - DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO. Existindo recomendação médica para realização de procedimento cirúrgico, a operadora do plano de saúde que se recusa de forma injustificada a cobertura e o fornecimento dos materiais, ocasionando o adiamento de cirurgia considerada de urgência, causa aborrecimento e sofrimento ao paciente que supera os do cotidiano. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 0006112-54.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 02/06/2023)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

“3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula no 83/STJ. 4. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 2.102.544/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024)

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico, ante a necessidade urgente de ser submetida ao procedimento cirúrgico negado, sob risco de
sequelas graves e irreversíveis podendo levar a ineficácia do tratamento prescrito,
conforme relatório médico.

Caracterizado o dano moral, o valor da indenização deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e sua dupla finalidade: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reincidência do ofensor.

“(...)
O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da condenação.
[...]
A negativa de cobertura de tratamento urgente
por operadora de plano de saúde, sem justificativa válida, gera direito à reparação por danos morais. [...] (N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024)

[...] O dano moral é
in re ipsa
, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade.
O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.
[...] Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais." [...] (N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025) Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 28/10/2024)

Dessa forma, o valor fixado de R$ 5.000,00 mostra-se adequado, considerando o grau de responsabilidade da apelante, a extensão do dano causado e o abalo moral sofrido pela autora.

Assim sendo, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 12%, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025