Tribunal: TJMT
Processo: 1037070-59.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PACIENTE COM RISCO IMINENTE DE VIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICAÇÃO CONJUNTA DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00, e de reembolso das despesas médicas decorrentes de negativa de cobertura para internação emergencial de paciente acometido de aneurisma cerebral, a quem foi negado atendimento sob alegação de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em definir: (i) se a operadora de saúde poderia negar cobertura hospitalar emergencial sob o fundamento de carência contratual; e (ii) se a recusa indevida enseja indenização por danos morais e o dever de reembolso das despesas médicas.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual é de consumo, submetendo-se simultaneamente à L. 9.656/1998 e ao CDC, conforme Súmula 608/STJ.
4. O art. 35-C, I, da L. 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para casos de emergência, caracterizados por risco imediato de vida, ainda que não vencido o prazo de carência contratual.
5. A negativa de cobertura em situação emergencial, especialmente a poucos dias do fim da carência, revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. A conduta da operadora agravou o sofrimento do paciente e de sua família, configurando dano moral indenizável, conforme Súmula 597/STJ e jurisprudência consolidada do STJ.
7. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade do caso e ao caráter pedagógico da sanção.
8. Mantém-se o dever de reembolso das despesas médicas nos limites da tabela contratual e a fixação dos honorários advocatícios conforme art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em casos de urgência ou emergência médica, ainda que não vencido o período de carência contratual, quando configurado risco imediato de vida. 2. A recusa indevida de atendimento emergencial configura dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037070-59.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE JOSE MARTINS FRANCA JUNIOR - CPF: 346.232.991-04 (APELADO), RODRIGO AUGUSTO FAGUNDES TEIXEIRA - CPF: 710.776.261-34 (ADVOGADO), CAMILLA HAMMOUD FRANCA - CPF: 023.414.301-04 (APELADO), ROSENIL GOMES FERREIRA - CPF: 688.269.151-72 (ADVOGADO), JOSE JURANDIR DE LIMA JUNIOR - CPF: 931.428.621-53 (ADVOGADO), CAROLINA HAMMOUD FRANCA - CPF: 023.414.311-86 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CAMILLA HAMMOUD FRANCA - CPF: 023.414.301-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CAROLINA HAMMOUD FRANCA - CPF: 023.414.311-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PACIENTE COM RISCO IMINENTE DE VIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICAÇÃO CONJUNTA DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00, e de reembolso das despesas médicas decorrentes de negativa de cobertura para internação emergencial de paciente acometido de aneurisma cerebral, a quem foi negado atendimento sob alegação de carência contratual.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir: (i) se a operadora de saúde poderia negar cobertura hospitalar emergencial sob o fundamento de carência contratual; e (ii) se a recusa indevida enseja indenização por danos morais e o dever de reembolso das despesas médicas.

III.
Razões de decidir

3. A relação contratual é de consumo, submetendo-se simultaneamente à L. 9.656/1998 e ao CDC, conforme Súmula 608/STJ.

4. O art. 35-C, I, da L. 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para casos de emergência, caracterizados por risco imediato de vida, ainda que não vencido o prazo de carência contratual.

5. A negativa de cobertura em situação emergencial, especialmente a poucos dias do fim da carência, revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A conduta da operadora agravou o sofrimento do paciente e de sua família, configurando dano moral indenizável, conforme Súmula 597/STJ e jurisprudência consolidada do STJ.

7. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade do caso e ao caráter pedagógico da sanção.

8. Mantém-se o dever de reembolso das despesas médicas nos limites da tabela contratual e a fixação dos honorários advocatícios conforme art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.

IV.
Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em casos de urgência ou emergência médica, ainda que não vencido o período de carência contratual, quando configurado risco imediato de vida. 2. A recusa indevida de atendimento emergencial configura dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a respeitável sentença proferida pelo juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Reembolso de Despesas, ajuizada por JOSÉ MARTINS FRANÇA JUNIOR, sob o no 1037070-59.2022.8.11.0041. A decisão de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordia, condenou a ré no reembolso do montante dispendido pelo autor para sua internação até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos; bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), ambos pela Taxa Selic, na forma do art. 406, § 1o, do CC/02.

Na petição inicial (ID 301209851), o autor narrou ser beneficiário de plano de saúde mantido pela ré, na modalidade UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR APARTAMENTO, sob a carteira no 0.056.014896700001.3. Relatou que, em 26/09/2022, apresentou quadro de cefaleia intensa em sua residência, sendo encaminhado ao Hospital AMECOR, onde foi diagnosticado com emergência hipertensiva associada à ruptura de aneurisma intracraniano, quadro este enquadrado como emergência médica com risco imediato de vida.

Segundo descreveu, os primeiros atendimentos e exames foram inicialmente autorizados pela ré, mas, ao ser indicada a internação em UTI e a realização de procedimento neurocirúrgico de urgência, a requerida passou a negar cobertura sob o argumento de que o contrato estaria ainda em período de carência.

Diante da recusa, o autor afirma que arcou diretamente com despesas no montante de R$ 25.000,00, tendo sido posteriormente transferido ao Hospital Santa Rosa, onde foi submetido à cirurgia emergencial realizada pelo Dr. Wilson Novais. Sustentou que a urgência do caso restou comprovada por relatório médico subscrito pelo Dr. Átila Monteiro Borges, o qual apontou o aneurisma roto e o risco iminente de morte. Postulou tutela de urgência para compelir a requerida à cobertura do tratamento prescrito, bem como a condenação ao reembolso das despesas já realizadas e à reparação por danos morais, no valor de R$ 15.000,00.

A tutela antecipada foi deferida (ID 301209864), com fundamento na presença da verossimilhança das alegações e no risco de dano irreparável à saúde do paciente. O juízo reconheceu que, embora o contrato estivesse em período de carência, o caso era de emergência médica, impondo a cobertura nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Determinou-se, portanto, que a ré custeasse o tratamento e a internação do autor, tanto no Hospital AMECOR quanto no Hospital Santa Rosa, sob pena de multa diária.

Em sua contestação (ID 301209878), a requerida alegou a inexistência de ilicitude, sustentando a legalidade da cláusula de carência, que estaria expressamente prevista no contrato e na legislação de regência. Afirmou que a internação foi solicitada em 26/09/2022, dentro do período de 180 dias previsto para cobertura de internação em UTI, defendendo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso e pugnando pela improcedência da ação, inclusive quanto aos pedidos de reembolso e dano moral.

Na fase de réplica (ID 301209886), a parte autora noticiou o falecimento de JOSÉ MARTINS FRANÇA JUNIOR e requereu a habilitação das herdeiras CAMILLA HAMMOUD FRANÇA e CAROLINA HAMMOUD FRANÇA. Refutou os argumentos da defesa, reafirmando a emergência do quadro clínico e a abusividade da negativa de cobertura. Alegou que a cláusula contratual que impõe carência em hipóteses de urgência e emergência deve ser considerada nula de pleno direito. Reiterou os pedidos iniciais.

A sentença (ID 301210354) julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos: declarou extinta, sem julgamento de mérito, a pretensão referente à obrigação de fazer, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível, mas reconheceu a legitimidade sucessória quanto aos pedidos de reembolso de despesas e indenização por danos morais, de natureza patrimonial.

Reconheceu a existência de relação de consumo, aplicando as normas do Código de Defesa do Consumidor em harmonia com a Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/1998). Constatou a ilicitude da negativa de cobertura, considerando caracterizada a emergência médica. Arbitrou a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 e determinou o reembolso das despesas médicas comprovadamente realizadas, limitadas aos valores praticados pela tabela contratual do plano de saúde.

Irresignada, a parte ré interpôs Recurso de Apelação (ID 301210356), sustentando que: (i) a Lei no 9.656/1998 deve prevalecer sobre o CDC, o qual só teria aplicação subsidiária; (ii) a cláusula de carência contratual seria lícita e válida; (iii) não se configura qualquer ato ilícito ou dano moral indenizável, tratando-se, no máximo, de inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial; (iv) o valor arbitrado a título de dano moral seria excessivo, ensejando enriquecimento sem causa; e (v) os juros de mora deveriam ser limitados à taxa SELIC, por força da legislação vigente. Requereu a reforma total da sentença, com a consequente improcedência da demanda.

Em contrarrazões (ID 301210362), o espólio do autor sustentou a inadmissibilidade do recurso por violação ao princípio da dialeticidade, reafirmando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa de cobertura diante de quadro clínico de emergência. Destacou que o atendimento foi requerido apenas 8 dias antes do fim do período de carência e que a omissão da operadora contribuiu para o óbito do autor, ocorrido 23 dias após a recusa. Defendeu a manutenção integral da sentença, inclusive quanto ao valor fixado a título de danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e reembolso de despesas médicas.

Alega a parte Apelante que a legislação aplicável à espécie seria exclusivamente a Lei 9.656/98, sustentando a legalidade da aplicação do período de carência contratual, a inexistência de ato ilícito ensejador de responsabilização civil e a ausência de danos morais indenizáveis.

Já a parte Apelada defende que o recurso não atende ao princípio da dialeticidade, sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, alega a ilegalidade da conduta da recorrente em negar internação de emergência faltando apenas 8 dias para o término da carência e defende a ocorrência de danos morais considerando que o recorrido faleceu 23 dias após a negativa.

Pois bem.

O recurso não comporta provimento.

A relação jurídica estabelecida entre as partes configura típica relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor em conjunto com a Lei 9.656/98, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

A Lei 9.656/98 deve ser aplicada harmonicamente com o CDC, não havendo prevalência excludente de uma sobre a outra, mas sim aplicação sistemática de ambas as legislações para a proteção adequada do consumidor de serviços de saúde suplementar.

No caso em análise, restou amplamente demonstrado nos autos que o segurado José Martins França Junior apresentou quadro clínico de extrema gravidade, caracterizado inequivocamente como emergência médica com risco iminente de vida. O relatório médico elaborado pelo Dr. Wilson Novais, do Hospital Santa Rosa, foi categórico ao afirmar que "havia risco iminente de morte, pois tratava-se de paciente com aneurisma sacular intracraniano roto desde 26/09/2022 e sem tratamento efetivo até aquele momento. O ressangramento de aneurismas cerebrais é praticamente uma sentença de morte, visto que dobra a possibilidade de morte súbita e agravamento brutal das eventuais complicações."

Tal situação enquadra-se perfeitamente na hipótese prevista no artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, que estabelece ser "obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça é expressa ao determinar que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." No presente caso, o contrato tinha vigência desde 07/06/2022, portanto há muito superado o prazo de 24 horas para cobertura emergencial.

Ademais, o artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98 determina "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência", não se aplicando, portanto, o prazo de carência de 180 dias para internações em situações emergenciais com risco de vida.

A situação torna-se ainda mais grave quando se constata que faltavam apenas 8 dias para o término do período de carência quando o segurado necessitou do atendimento emergencial, o que evidencia a desproporcionalidade e abusividade da negativa de cobertura. O fato de o segurado ter vindo a óbito 23 dias após a negativa de cobertura corrobora inequivocamente a gravidade do quadro clínico e a urgência do tratamento negado pela operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde, especialmente em situações de urgência e emergência, configura dano moral indenizável, conforme precedente que estabelece:

“A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
A recusa indevida de tratamento médico — nos casos de urgência — agrava a situação psicológica e gera aflição que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (
STJ
, AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30/05/2022, DJe 01/06/2022)

“A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário. Mostra-se proporcional o quantum fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da negativa de internação em situação de emergência.”
(
STJ
, AgInt no AREsp 2.546.710/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 03/06/2024, DJe 07/06/2024)

No mesmo sentido, o entendimento desta
Primeira Câmara de Direito Privado do TJMT
:

“A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura por doença preexistente na hipótese de portabilidade de carências sem prévia realização de entrevista qualificada ou perícia médica.É indevida a recusa de cobertura fundada em suposta má-fé do beneficiário não demonstrada de forma inequívoca.

A restituição de despesas médicas é devida quando a negativa de cobertura é considerada abusiva.” (
TJMT
, ApCiv 1037215-38.2022.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câm. Dir. Priv., j. 17/09/2025, DJE 17/09/2025)

A negativa de cobertura em situação de emergência médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando conduta que agrava o sofrimento físico e psíquico do paciente em momento de extrema vulnerabilidade. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado: "A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente."

O valor arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da situação, o risco de vida enfrentado pelo segurado, a conduta da operadora em negar cobertura faltando poucos dias para o fim da carência, e o caráter pedagógico da indenização.

Relativamente ao reembolso das despesas médicas, é direito do segurado ser ressarcido dos valores despendidos com o tratamento emergencial, respeitados os limites contratuais da tabela de preços praticada pelo plano, conforme corretamente determinado pela sentença recorrida.

A aplicação da Taxa Selic como índice de correção monetária e juros está em conformidade com a legislação vigente, especialmente após as alterações promovidas pela Lei 14.905/2024, que modificou os artigos 389 e 406 do Código Civil.

Por fim, observa-se que o juízo não fixou honorários de sucumbência, o que enseja integração, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC, sendo matéria de ordem pública, cognoscível de ofício em grau recursal.

Assim, diante da sucumbência integral da ré, fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, majorando-os em mais 5% (cinco por cento), com fundamento no § 11 do art. 85 do CPC, em razão do trabalho adicional em grau recursal.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter integralmente a sentença recorrida, com a fixação de honorários sucumbenciais nos termos acima delineados.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025