Tribunal: TJMT
Processo: 1002012-16.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REDUÇÃO UNILATERAL E POSTERIOR SUSPENSÃO PARCIAL DO TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA – PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE – ROL DA ANS NÃO EXCLUSIVO – CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA ABUSIVA – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a manutenção do tratamento domiciliar da agravada, abrangendo sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, TDCS, transporte por ambulância e assistência domiciliar com técnicos de enfermagem, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em fornecer e custear tratamento domiciliar (home care) indicado por médico assistente, diante da redução unilateral e posterior suspensão parcial da cobertura, alegando-se ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, reconheceu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não previstos quando demonstrada a imprescindibilidade médica, a ausência de substituto terapêutico e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
5. O tratamento domiciliar da agravada foi previamente custeado pela operadora do plano de saúde, sendo sua posterior suspensão desprovida de justificativa clínica plausível, baseando-se apenas em avaliação administrativa unilateral da operadora.
6. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, sendo abusiva a negativa de continuidade do tratamento essencial.
7. A manutenção da tutela de urgência concedida é medida que se impõe, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde da paciente, evidenciando a presença do periculum in mora e do fumus boni iuris.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “O plano de saúde está obrigado a fornecer tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, ainda que ausente previsão no rol da ANS, considerando-se sua natureza exemplificativa e a relevância do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana”.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; 196; CDC, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; STJ, REsp no. 1.802.435/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/12/2019; TJ-MT, TJ-MT, AI 10041147920238110000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 10/05/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002012-16.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), YARA PACHECO DA SILVA - CPF: 014.599.731-60 (AGRAVADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REDUÇÃO UNILATERAL E POSTERIOR SUSPENSÃO PARCIAL DO TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
) – INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA – PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE – ROL DA ANS NÃO EXCLUSIVO – CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA ABUSIVA – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a manutenção do tratamento domiciliar da agravada, abrangendo sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, TDCS, transporte por ambulância e assistência domiciliar com técnicos de enfermagem, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em fornecer e custear tratamento domiciliar (
home care
) indicado por médico assistente, diante da redução unilateral e posterior suspensão parcial da cobertura, alegando-se ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, reconheceu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não previstos quando demonstrada a imprescindibilidade médica, a ausência de substituto terapêutico e a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.

5. O tratamento domiciliar da agravada foi previamente custeado pela operadora do plano de saúde, sendo sua posterior suspensão desprovida de justificativa clínica plausível, baseando-se apenas em avaliação administrativa unilateral da operadora.

6. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, sendo abusiva a negativa de continuidade do tratamento essencial.

7. A manutenção da tutela de urgência concedida é medida que se impõe, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde da paciente, evidenciando a presença do periculum in mora e do fumus boni iuris.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“O plano de saúde está obrigado a fornecer tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, ainda que ausente previsão no rol da ANS, considerando-se sua natureza exemplificativa e a relevância do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana”
.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput; 6o,
caput
; 196; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; STJ, REsp no. 1.802.435/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/12/2019; TJ-MT, TJ-MT, AI 10041147920238110000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 10/05/2023.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1002012-16.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
YARA PACHECO DA SILVA,

neste ato representada por sua curadora provisória Ionice Pacheco Macedo

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Ângelo Judai Junior,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no. 1078798-12.2024.8.11.0041, ajuizada por
YARA PACHECO DA SILVA,

neste ato representada por sua curadora provisória Ionice Pacheco Macedo, que determinou a manutenção do tratamento de saúde prescrito por seu médico assistente, abrangendo sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, TDCS, manutenção de ambulância e assistência domiciliar com técnicos de enfermagem, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que a decisão recorrida não observou os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, argumentando a ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável.

Alega que o tratamento solicitado pela agravada não se enquadra na definição de urgência/emergência estabelecida no artigo 35-C da Lei no. 9.656/98 e que a assistência domiciliar fornecida pela operadora configura mera liberalidade, não estando incluída na cobertura obrigatória do plano de saúde contratado.

Defende que a negativa ao pedido da agravada baseia-se em avaliação médica, a qual concluiu que o quadro clínico não justifica internação domiciliar, sendo suficiente a assistência de um cuidador.

Afirma que a decisão judicial impõe ônus excessivo à operadora, em afronta ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao princípio da isonomia entre os beneficiários do plano de saúde.

A agravante também discorre que a determinação judicial extrapola os limites da regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não prevê o tratamento domiciliar (
home care
) como cobertura obrigatória.

Sustenta que a imposição judicial compromete a higidez do fundo mutualista do plano de saúde, podendo acarretar impactos financeiros aos demais beneficiários.

Reforça que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para assistência domiciliar contínua, inexistindo obrigação legal ou contratual que justifique a manutenção do tratamento na forma determinada pelo juízo de origem.

No mais, aduz a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso; e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção (Id. 264793776).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 03/02/2025, conforme decisão de Id. 265602272.

A parte agravada apresentou a contraminuta no Id. 271069880, sustentando, em suma, a correção da decisão agravada, sob a justificativa de que
“O perigo de dano irreparável está claramente demonstrado nos autos e decorre da ameaça real e iminente de agravamento do quadro clínico da Agravada caso seu tratamento seja interrompido ou reduzido”
(sic).

Complementa que
“Os laudos médicos anexados aos autos atestam que a suspensão ou até mesmo a modificação através da limitação da hora/sessão do tratamento realizado na clínica, bem como a limitação/cancelamento do tratamento em home care, incluindo as sessões de fisioterapia neurofuncional intensiva e fonoaudiologia, podem levar à perda de funções motoras e cognitivas, além de aumentar o risco de internações recorrentes e causar danos irreversíveis”
(sic).

Destaca que
“o fumus boni iuris está caracterizado pela existência do vínculo contratual entre as partes (Id. 178593776, autos originários) pelos laudos médicos apresentados (Ids. 178593773 e 178593780, autos originários), pelo custeio anterior do tratamento pela Unimed (Ids. 178593777 e 178593785, autos originários), bem como pela liberação prévia de técnicos de enfermagem em regime de 12h em 12h (leia-se escorreitamente de 24h em 24h) no home care e pelo envio de ambulância para deslocamento da Autora até a clínica Reabilitare (Id. 178593789, autos originários)”
(sic).

No mais, reforça a presença da probabilidade do direito acerca dos serviços de
home care
; a existência de causa médica para cobertura de serviços em período integral; a inaplicabilidade da recomendação do CNJ sobre a observância obrigatória do rol da ANS; a prevalência do médico assistente sobre a junta médica da Unimed; a necessidade de manutenção do fornecimento de ambulância; a invalidade das cláusulas contratuais restritivas e da obrigatoriedade da cobertura; e a desnecessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento. Pede, assim, o desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 199987151.

Pedido de sustentação oral realizado pela parte agravada na peça Id. 272293871.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, por meio do presente instrumental a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
visa infirmar a decisão interlocutória proferida pelo juízo
a quo
,
que,
nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
Yara Pacheco da Silva,

representada por sua curadora provisória Ionice Pacheco Macedo, que determinou a manutenção do tratamento de saúde prescrito por seu médico assistente, abrangendo sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, TDCS, manutenção de ambulância e assistência domiciliar com técnicos de enfermagem, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

A decisão agravada, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“É O RELATÓRIO. DECIDO.

Para o deferimento da tutela de urgência exige-se a i) probabilidade do direito e ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC).

Compulsando os autos, é possível verificar que a parte autora é dependente do plano de saúde firmado com a parte demandada.

Os documentos encartados no id. 178593773, 178593778, 178593780 apontam a enfermidade e a necessidade da continuação do tratamento descrito na exordial, bem como revelam a necessidade vital da autora em continuar com os tratamentos.

(...)

Não é demais ressaltar que a demandada deveria fornecer o o tratamento e a manutenção desde, pois, se ela dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (sessões, medicamentos, exames, cirurgias e materiais cirúrgicos), os quais são necessários para debelar a sua enfermidade, principalmente quando o médico assim requer.

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque prejudica a qualidade de vida da parte autora. Esperar o tempo de tramitação normal do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade na tutela jurisdicional.

DISPOSITIVO

Posto isso, CONCEDO a tutela de urgência pretendida para DETERMINAR que a parte demandada disponibilize o tratamento indicado na pelo médico assistente na exordial, na quantidade indicada por este, bem como mantenha todo tratamento que a autora realizava, e ainda se abstenha de cancelar ou retome o envio da ambulância para transporte da autora e o atendimento das técnicas de enfermagem em regime de Homecare previsto para encerrar em 30/12/2024, no prazo de 05 dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, mediante prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de nova fixação e/ou majoração.
(...)”
(destaquei)

A parte requerida agravante, dentre outros pontos, defende a ausência de negativa de cobertura, alegando que não deixou de fornecer atendimento à autora agravada, mas apenas reduziu o número de sessões e ajustou o tratamento conforme a avaliação médica de sua junta técnica.

Além disso, sustenta que o tratamento fornecido não configura internação domiciliar (
home care
), mas sim assistência domiciliar, a qual não estaria incluída na cobertura obrigatória do plano de saúde contratado, defendendo que a decisão recorrida impôs obrigação além do pactuado e sem respaldo no Rol de Procedimentos da ANS.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos constantes dos autos, verifica-se que a parte autora recorrida (Yara Pacheco da Silva) já estava em tratamento domiciliar
Home Care
, incluindo sessões de fisioterapia neurofuncional motora e respiratória, fonoterapia neurofuncional, assistência de técnicos de enfermagem em regime de 12 horas diárias e transporte por ambulância, todos anteriormente custeados pela operadora de saúde Unimed Cuiabá. No entanto, a operadora reduziu
unilateralmente
o número de sessões e, posteriormente, cancelou parte do custeio do tratamento mediante decisão administrativa, sem qualquer alteração no quadro clínico da paciente.

Por consequência, a limitação dos serviços determinados pela decisão judicial compromete a efetividade da tutela concedida, pois o tratamento vinha sendo prestado há anos sem contestação pela operadora. Ademais, a redução e posterior suspensão parcial do serviço ocorreram sem justificativa clínica plausível, baseando-se unicamente em análise documental realizada por junta médica da operadora, sem avaliação presencial da paciente.

Nesse viés, o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Neste mesmo trilhar é o entendimento desta colenda Câmara Julgadora, senão vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

No caso,
sendo necessária a realização da internação domiciliar na modalidade de “home care” e demais prescrições médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do tratamento, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida da idosa, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
.”
(N.U 1013982-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024) (destaquei)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOME CARE
– INCIDÊNCIA DO CDC –
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA
– CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – PRECEDENTES DO STJ – DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (Home Care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do c, STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil
.” (TJ-MT - AC: 10043065920188110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 02/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2023) (destaquei)

Não é outro o entendimento das demais Câmaras de Direito Privado desta Corte de Justiça:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CUIDADOR 12 HORAS POR DIA, 7 DIAS POR SEMANA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que obrigou a agravante a fornecer tratamento domiciliar (home care) a uma paciente de 88 anos, com cuidador 12 horas por dia.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed é obrigada a fornecer o serviço de home care, incluso o cuidador 12 horas por dia.

III. Razões de decidir

3. A paciente, com 88 anos, portadora de Alzheimer em estágio avançado, acamada e com sonda GTT, necessita de cuidados contínuos para garantir sua sobrevivência e dignidade.

4. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS, se este for essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, o que configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

5. A negativa de fornecimento de cuidador, essencial à saúde da beneficiária, configura prática abusiva e violação ao direito fundamental à saúde, porquanto deve o plano de saúde garantir a assistência médica integral e adequada ao paciente, independentemente de sua inserção no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

5. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: “
1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar, mesmo não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor.2. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco iminente à saúde da paciente, configura-se a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos autorizadores da tutela de urgência.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código Civil, art. 421; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Agravo de Instrumento n. 1021340-63.2024.8.11.0000, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024. TJ-MT, Apelação Cível n. 1006184-94.2019.8.11.0037, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 19.07.2023.”
(N.U 1032195-04.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025) (destaquei)

“DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.
ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA NÃO TAXATIVA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Recurso interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde forneça tratamento domiciliar (home care), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. Discute-se a obrigatoriedade do fornecimento de tratamento domiciliar pelo plano de saúde diante de prescrição médica, mesmo em casos em que o procedimento não esteja expressamente previsto no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. A saúde, como direito fundamental, deve ser garantida pelo plano de saúde nos moldes indicados pelo profissional assistente, independentemente de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.
4. A negativa de cobertura caracteriza prática abusiva, afrontando o art. 47 do CDC e os princípios da dignidade da pessoa humana e proteção à saúde.

5.

A decisão de primeiro grau está amparada em laudos médicos que evidenciam a necessidade do tratamento domiciliar, demonstrando a presença do "fumus boni iuris" e do "periculum in mora". 6. Não compete ao plano de saúde ou ao Poder Judiciário desconsiderar a indicação médica como sendo o procedimento mais adequado ao paciente.
IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "
O plano de saúde está obrigado a fornecer tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, ainda que ausente previsão no rol da ANS, considerando-se sua natureza exemplificativa e a relevância do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
" Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; 196; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.802.435/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/12/2019.”
(N.U 1019910-76.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2025, Publicado no DJE 07/02/2025) (destaquei)

Por fim, quanto à determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.”
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Desse modo, resta clara a probabilidade do direito alegado pela agravada, pois, no mínimo, demandaria a produção de provas adicionais para apurar os fundamentos que justificaram a redução e a posterior suspensão parcial do tratamento domiciliar, especialmente diante da inexistência de justificativa clínica plausível para a alteração na prestação dos serviços.

A documentação constante nos autos evidencia que a decisão administrativa da operadora de saúde contraria o laudo do médico assistente, profissional que acompanha a paciente de forma contínua e que reafirma a necessidade da manutenção integral do tratamento.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025