Tribunal: TJMT
Processo: 1007478-88.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007478-88.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA HELOISA DOS SANTOS KEZOKENAECE - CPF: 067.872.261-79 (AGRAVADO), M. V. K. D. - CPF: 114.622.421-46 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARIA HELOISA DOS SANTOS KEZOKENAECE - CPF: 067.872.261-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1007478-88.2025.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:

M. V. K. D, REPRESENTADA POR SUA GENITORA MARIA HELOISA DOS SANTOS KEZOKENAECE

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Myrian Pavan Schenkel
, que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar de Tutela Provisória de Urgência no1042667-38.2024.8.11.0041, ajuizada por M. V. K D., representada pela sua genitora
MARIA HELOISA DOS SANTOS KEZOKENAECE
, deferiu parcialmente a tutela de urgência, para “
determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas: FONOAUDIÓLOGA, especialista em método ABA, 4x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão; PSICÓLOGO, especialista em método ABA, 12x por semana, atendimento individual; TERAPIA OCUPACIONAL de abordagem de INTEGRAÇÃO SENSORIAL, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão, FISIOTERAPIA, especialista em PSICOMOTRICIDADE, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão e de todas as outras que se fizerem necessárias, conforme indicação médica
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
não há qualquer negativa da Unimed Cuiabá quanto ao fornecimento dos tratamentos que tenham cobertura contratual, visto que nem mesmo foram adequadamente solicitados, e quando solicitados foram prontamente disponibilizados, dentro da rede credenciada
” (sic).

Sustenta que “
após solicitação feita pela agravada, por meio do canal correto e com o devido preenchimento das informações necessárias, buscando o atendimento do pedido e a disponibilização do tratamento, a operadora prontamente contatou a responsável para agendar atendimento avaliativo com equipe multidisciplinar objetivando o início dos atendimentos, porém, se deparou com a obstacularização por parte da genitora, que recusou o atendimento
” (sic).

Afirma que “
restou demonstrado a ausência dos requisitos ensejadores à concessão da tutela antecipatória, ocorrida em flagrante desrespeito aos dispositivos legais e constitucionais indicado nestas razões de agravo, devendo a medida ser IMEDIATAMENTE REVOGADA
” (sic).

Informa que “
a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, a prescrição médica não é título executivo extrajudicial
” (sic).

Defende que “
a contratação do plano de saúde deve obedecer aos ditames de suas previsões, já que, ao contrário do que decidido, somente é possível afirmar que a abrangência do contrato de plano de saúde não esteja delimitada pelo referido rol de procedimentos da ANS, desde que haja uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para cassar a decisão recorrida.

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora em 18/03/2025 (Id. 274871873).

A agravante não apresentou contraminuta, conforme certidão acostada no Id. 286690856.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela,
opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 286811897).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 242671170.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão agravada, onde a magistrada
a quo
deferiu parcialmente a tutela de urgência, “
para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas: FONOAUDIÓLOGA, especialista em método ABA, 4x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão; PSICÓLOGO, especialista em método ABA, 12x por semana, atendimento individual; TERAPIA OCUPACIONAL de abordagem de INTEGRAÇÃO SENSORIAL, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão, FISIOTERAPIA, especialista em PSICOMOTRICIDADE, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão e de todas as outras que se fizerem necessárias, conforme indicação médica
” (sic).

Para tanto, dentre outros pontos, defende que não há qualquer negativa quanto ao fornecimento dos tratamentos que tenham cobertura contratual, visto que nem mesmo foram adequadamente solicitados, e quando solicitados foram prontamente disponibilizados, dentro da rede credenciada.

Sustenta que a simples existência de prescrição médica não justifica, por si só, a obrigação de cobertura de qualquer tratamento, e que o contrato do plano de saúde deve observar os limites estipulados em suas cláusulas, esclarecendo que a exclusão do rol da ANS como parâmetro contratual depende de contratação adicional e específica, que amplie expressamente a cobertura assistencial pactuada.

A controvérsia central do presente recurso reside na obrigação da operadora de saúde de arcar integralmente com o custeio do tratamento multidisciplinar da agravante, conforme prescrição da médica assistente, sem que se imponha a exigência de avaliação prévia por equipe própria da Unimed Cuiabá.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme número de sessões indicadas em prescrição médica, quais sejam: FONOAUDIÓLOGA, especialista em método ABA, 4x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão; PSICÓLOGO, especialista em método ABA, 12x por semana, atendimento individual; TERAPIA OCUPACIONAL de abordagem de INTEGRAÇÃO SENSORIAL, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão, FISIOTERAPIA, especialista em PSICOMOTRICIDADE, 2x por semana, atendimento individual, terapia com duração de uma hora cada sessão e de todas as outras que se fizerem necessárias.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento, conforme restou demonstrado por meio do Laudo emitido pela
Dra. Karina Faro
(Id. 169662181 – autos de origem).

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente”.
(N.U 1015799-49.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente, é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Logo, em consonância com o parecer ministerial, “
torna-se imperiosa a determinação para que a Unimed Cuiabá custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da agravante, conforme a carga horária prescrita pela médica assistente, afastando-se qualquer exigência indevida de avaliação por equipe própria, garantindo-se, assim, a efetivação do direito fundamental à saúde”.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde e estar comprovado a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2025