Tribunal: TJMT
Processo: 1004673-20.2025.8.11.0015
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-08
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, garantindo ao beneficiário a proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam a cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde.
A negativa indevida de cobertura causa dano moral indenizável, pois impõe aos beneficiários angústia e insegurança, agravadas pela necessidade de desembolso financeiro em momento crítico.
O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00), atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo sua função reparatória e pedagógica.
Sentença mantida.
Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004673-20.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[ARIELY DE BARROS - CPF: 045.920.051-80 (RECORRENTE), LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA - CPF: 041.323.771-05 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), ARIELY DE BARROS - CPF: 045.920.051-80 (RECORRIDO), LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA - CPF: 041.323.771-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação contratual, garantindo ao beneficiário a proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam a cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde.

A negativa indevida de cobertura causa dano moral indenizável, pois impõe aos beneficiários angústia e insegurança, agravadas pela necessidade de desembolso financeiro em momento crítico.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00), atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo sua função reparatória e pedagógica.

Sentença mantida.

Recursos conhecidos e desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

VOTO

Egrégia Turma:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Tratam-se de RECURSOS INOMINADOS intentados contra a sentença que condenou a Reclamada ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais:

“Ante o exposto, OPINO PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA do pedido inicial, conforme o art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

A) Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de correção monetária pelo IPCA a contar desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora segundo a taxa legal, a partir da citação (art. 405 do CC).

B) Extinguir o pedido de obrigação de fazer, diante da perda superveniente do objeto;

Sem condenação em custas processuais nem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei no 9.099/95.”

Colendos Pares,

Em suas razões recursais, a parte autora-recorrente requer a majoração dos danos morais.

Já a parte Requerida-recorrente, pretende a reforma da sentença objurgada, para que sejam julgados improcedentes a pretensão inicial.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar se houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar condenação em danos morais, ante a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico.

Pois bem.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

No presente caso, não há qualquer prova de que a parte ré tenha exigido exames para avaliação de doença preexistente, tampouco indício de má-fé por parte da parte autora, que declarou sua condição clínica no ato da adesão.

Além disso, os documentos médicos acostados demonstram que a necessidade do procedimento decorreu do agravamento do estado clínico da parte autora, após lesão no joelho sofrida em dezembro de 2024, fato novo que comprometeu sua locomoção. Diante da ineficácia do tratamento conservador, os profissionais médicos indicaram a cirurgia bariátrica como necessária e urgente, condição para futura intervenção ortopédica.

Ainda que a obesidade seja considerada preexistente, a urgência do quadro e o agravamento superveniente descaracterizam a justificativa da operadora.

A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, é abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, conforme se depreende da Súmula 609: “A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.”

A negativa, portanto, afronta o direito fundamental à saúde e configura falha na prestação do serviço, violando o princípio da dignidade da pessoa humana.

Importante observar que a própria parte ré autorizou o procedimento posteriormente, após nova solicitação médica feita em 07/04/2025 pelo profissional credenciado Dr. Pedro Paduan (CRM/MT 3553), sendo a cirurgia realizada em 12/04/2025. Diante disso, resta prejudicado o pedido de obrigação de fazer, uma vez que a medida já foi cumprida.

No entanto, permanece hígido o pedido de indenização por danos morais. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência submeteu a parte autora a angústia, sofrimento psíquico e insegurança quanto ao seu estado de saúde, obrigando-a a acionar o Judiciário para garantir direito essencial. O dano moral, nesse contexto, prescinde de prova específica, sendo presumido diante da gravidade da situação vivenciada.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da parte autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, acertada, portanto, a sentença que condenou a Reclamada em dano moral.

No que concerne a fixação do valor, verifico que o valor atribuído de R$ 3.000,00, corresponde à justa indenização pelo dano de natureza moral, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam observar para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

Em face do exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e, no mérito,
NEGO A ELES PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença prolatada por seus próprios fundamentos, como autoriza o art. 46 da Lei n. 9.099/1995.

Condeno os recorrentes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, suspensa a sua execução em relação ao autor-recorrente, nos moldes do artigo 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2025