Tribunal: TJMT
Processo: 1028669-08.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL ESPECÍFICO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO DE MARCA ESPECÍFICA PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DA UNIMED PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer material específico indicado por médico assistente e ao pagamento de danos morais.
2. Sentença recorrida julgou parcialmente procedente a ação, condenando a requerida a pagar R$ 10.000,00 a título de danos morais e custas processuais, além de honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
3. Avaliar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer material cirúrgico específico indicado pelo médico assistente.
4. Examinar a presença de pressupostos para condenação em danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
5. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ.
6. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Resolução CFM no 2.318/2022 estabelecem que o médico assistente deve justificar tecnicamente a escolha de material e, quando possível, oferecer três opções regularizadas pela ANVISA.
7. No caso concreto, o médico assistente não justificou a imprescindibilidade da marca indicada, tampouco apresentou outras opções de fabricantes, em conformidade com as normas aplicáveis.
8. Não havendo demonstração de prejuízo real ao tratamento da paciente, a negativa de cobertura não configura ato abusivo ou dano moral.
9. Dano moral pressupõe abalo à honra ou sofrimento psíquico significativo, o que não se verificou no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial, revogando a tutela de urgência concedida e excluindo a incidência de astreintes.
Tese de julgamento: “É lícita a negativa de fornecimento de material específico indicado por médico assistente, quando ausente a demonstração de imprescindibilidade da marca solicitada e não configurada falha na prestação do serviço.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 7o; Resolução CFM no 2.318/2022, arts. 4o e 8o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.728.462/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 23/11/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028669-08.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[HELIA MARIA ANDRADE MARINHO - CPF: 187.486.606-63 (APELADO), SILVANA ALVES DE SOUZA - CPF: 925.094.951-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), HELIA MARIA ANDRADE MARINHO - CPF: 187.486.606-63 (APELANTE), SILVANA ALVES DE SOUZA - CPF: 925.094.951-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL ESPECÍFICO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO DE MARCA ESPECÍFICA PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DA UNIMED PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer material específico indicado por médico assistente e ao pagamento de danos morais.

2.

Sentença recorrida julgou parcialmente procedente a ação, condenando a requerida a pagar R$ 10.000,00 a título de danos morais e custas processuais, além de honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

3. Avaliar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer material cirúrgico específico indicado pelo médico assistente.

4. Examinar a presença de pressupostos para condenação em danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

5. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ.

6. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Resolução CFM no 2.318/2022 estabelecem que o médico assistente deve justificar tecnicamente a escolha de material e, quando possível, oferecer três opções regularizadas pela ANVISA.

7. No caso concreto, o médico assistente não justificou a imprescindibilidade da marca indicada, tampouco apresentou outras opções de fabricantes, em conformidade com as normas aplicáveis.

8. Não havendo demonstração de prejuízo real ao tratamento da paciente, a negativa de cobertura não configura ato abusivo ou dano moral.

9. Dano moral pressupõe abalo à honra ou sofrimento psíquico significativo, o que não se verificou no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial, revogando a tutela de urgência concedida e excluindo a incidência de astreintes.

Tese de julgamento:
“É lícita a negativa de fornecimento de material específico indicado por médico assistente, quando ausente a demonstração de imprescindibilidade da marca solicitada e não configurada falha na prestação do serviço.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 6o; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 7o; Resolução CFM no 2.318/2022, arts. 4o e 8o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.728.462/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 23/11/2020.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente

por HELIA MARIA ANDRADE MARINHO e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de

sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1028669-08.2021.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada e Danos Morais – julgou parcialmente procedente referida ação, tornou definitiva a tutela de urgência concedida, condenou a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; Ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Recurso de Apelação Unimed – Cooperativa de Trabalho Médico (id.n.o 217603200)

A Apelante defende, inicialmente, a aplicação do princípio da especialidade, sustentando que os planos de seguros privados de assistência à saúde são regidos por norma específica, qual seja, a Lei no 9.656/1998, que estabelece direitos e deveres tanto dos consumidores quanto das operadoras de saúde.

No mérito, alega inexistência de negativa formal ao tratamento, argumentando que as terapias médicas foram efetivamente fornecidas e que, no caso, houve apenas a disponibilização de prótese divergente da originalmente solicitada, a qual, contudo, foi aceita pelo médico assistente da Apelada. Sustenta, portanto, que não há qualquer elemento nos autos que comprove a resistência da Apelante em cumprir com suas obrigações contratuais, configurando-se, assim, uma demanda desnecessária.

Aduz, ainda, que o ajuizamento da presente ação contribui para o aumento da sobrecarga do Poder Judiciário, pois não haveria objeto litigioso, lide ou pretensão resistida, uma vez que o bem jurídico já seria provido independentemente do processo judicial.

Quanto à exigência de marca comercial específica, a Apelante destaca que tal prática é expressamente vedada pela Resolução no 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que impõe ao médico assistente a obrigação de especificar apenas as características técnicas do material indicado (tipo, matéria-prima e dimensões), sem vincular o pedido a marcas ou fornecedores específicos. Sustenta que, caso o médico entenda inadequado o material disponibilizado, deve apresentar alternativas viáveis de fabricantes devidamente registrados na Anvisa, mas jamais impor marca específica.

No que se refere à condenação por danos morais, a Apelante discorre sobre a ausência de qualquer conduta ilícita e de elementos configuradores da responsabilidade civil, afirmando que não houve ofensa aos direitos da Apelada que justificasse a reparação arbitrada na sentença.

Por fim, requer: i)A intimação da parte adversa para apresentar contrarrazões; ii) O conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a sentença para julgar improcedente a demanda e afastar a condenação imposta à Apelante; ii) Subsidiariamente, na remota hipótese de manutenção da condenação, que o quantum indenizatório seja reduzido a patamar razoável e proporcional; iv)A condenação da Apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios.

A Apelada apresentou contrarrazões, reiterando os fundamentos da inicial e pleiteando a manutenção da sentença recorrida (ID n.o 217603205).

Recurso de Apelação Helia Maria Andrade Marinho (id.n.o 217603202).

Inconformada, em suas razões alega em síntese, violação ao princípio da congruência e omissão da sentença, sob alegação de que a sentença apelada apresentou omissão grave ao não ratificar multa diária (astreintes) previamente deferida em sede de antecipação de tutela, bem como não especificou claramente a data de início e de término para a contabilização desta multa.

Que referido fato constitui uma clara violação ao princípio da congruência (ou adstrição), segundo o qual o juiz deve decidir nos limites em que a questão foi colocada, não podendo decidir de modo diverso do que foi pedido ou além do que foi pedido pelos litigantes, conforme previsão do art. 141 do Código de Processo Civil.

Ressalta que desde o dia 25.08.2021, a parte ré descumpriu ordem de cunho judicial, conforme se faz prova através das inúmeras manifestações IDs 64053083, 65204480, 67820927, 67822579, 72181512, 80032968, protocolada pela Requerente, foram inúmeras as vezes que a Autora se sujeitou a ter que realizar o exames pré-operatórios, bem como, teve que remarcar a cirurgia, tudo em razão do descumprimento liminar da parte Ré.

Destaca que a liminar foi cumprida somente em 25/07/2022.

Que o não cumprimento da ordem judicial para fornecimento da prótese específica e a falta de aplicação efetiva da multa diária constituem um flagrante desrespeito à autoridade da decisão interlocutória que concedeu a antecipação de tutela, este descumprimento contínuo por parte da Requerida deveria ter sido suficiente para a confirmação e aplicação das astreintes como meio coercitivo e efetivo de cumprimento da ordem, conforme previsto nos arts. 297 e 537 do CPC.

Ainda, que outro ponto crítico da omissão da sentença diz respeito à falta de delimitação temporal para a aplicação da multa diária (astreintes). A decisão inicial de antecipação de tutela estipulou a aplicação de uma multa diária para garantir o cumprimento da obrigação, porém, não especificou claramente a data de início e de término para a contabilização desta multa. Esta lacuna comprometeu severamente a possibilidade de cálculo exato do montante devido pela Requerida em função do período de descumprimento da ordem judicial.

Requer seja o presente recurso recebido, processado e provido para se reformar a respeitável sentença, a fim de que seja ratificada a aplicação das multas diárias (astreintes) como inicialmente deferido em sede de tutela antecipada, com a devida delimitação temporal do período de descumprimento, desde 25.08.2021 até o efetivo cumprimento da obrigação em 25.07.2022.

Por fim, requer a condenação da Apelada a pagar taxas, custas.

Contrarrazões (id.n.o217603206)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuidam de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por HELIA MARIA ANDRADE MARINHO e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de

sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1028669-08.2021.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada e Danos Morais – julgou parcialmente procedente referida ação, tornou definitiva a tutela de urgência concedida, condenou a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; Ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

O cerne da controvérsia consiste em avaliar a existência de obrigação da operadora de plano de saúde em garantir cobertura pleiteada, qual seja a liberação de material indicado pelo médico assistente, qual seja, prótese Striker Modelo Novo com POLIETILENO ULTRACROSS da RA Implantes.

A Apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura para a realização do procedimento cirúrgico, mas apenas a disponibilização de material diverso daquele indicado pelo médico assistente. Afirma que a exigência de fornecimento de prótese de marca específica é contrária às normas regulamentares, especialmente à Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 2.318/2022 e à Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

Alega que, no caso concreto, o médico assistente não justificou a imprescindibilidade da prótese originalmente solicitada, tampouco apresentou alternativas de fornecedores, conforme exigido pelas normativas aplicáveis. Argumenta que o material disponibilizado pela operadora atendeu às necessidades da paciente, sendo desnecessária a propositura da demanda judicial.

Defende, ainda, que a sentença recorrida indevidamente reconheceu dano moral, sem que houvesse comprovação de abalo à honra ou sofrimento de natureza extrapatrimonial. Requer, ao final, a improcedência da ação inicial, a exclusão das astreintes e a inversão do ônus sucumbenciais.

Pois Bem.

Inicialmente, cabe destacar que o caso sub judice versa sobre relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No entanto, a aplicação da legislação consumerista não autoriza interpretação que desconsidere as normas regulamentares aplicáveis às operadoras de plano de saúde, especialmente aquelas que disciplinam a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME).

Quanto à obrigatoriedade de fornecimento da prótese indicada
a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, bem como a Resolução do CFM no 2.318/2022, estabelecem que o médico assistente pode determinar as características técnicas (tipo, matéria-prima e dimensões) dos materiais a serem utilizados, mas não pode exigir marca ou fabricante específico, salvo justificativa clínica devidamente fundamentada.

No caso concreto, não consta nos autos qualquer manifestação do médico assistente que demonstre a imprescindibilidade da prótese inicialmente indicada, tampouco justificativa clínica que descarte o material disponibilizado pela operadora. Ao contrário, os documentos anexados demonstram que o médico assistente não se opôs ao material oferecido pela Apelante, o que corrobora a adequação do produto às necessidades do paciente.

Dessa forma, não há nos autos elementos que configurem ato ilícito por parte da Apelante, tampouco que justifiquem a obrigatoriedade de fornecimento da marca específica indicada.

No que tange aos

danos morais

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que a negativa injustificada de cobertura por plano de saúde pode ensejar danos morais, em situações que extrapolem o mero inadimplemento contratual e causem abalo relevante à dignidade do consumidor.

No presente caso, considerando que a operadora forneceu material compatível com as características técnicas do solicitado, não há elementos que demonstrem abalo à honra objetiva ou subjetiva da Apelada. O dissabor decorrente da divergência sobre a marca do material disponibilizado não é suficiente para configurar dano moral, por se tratar de situação ordinária no âmbito das relações contratuais.

As astreintes, previstas no art. 537 do CPC, têm natureza coercitiva e devem ser proporcionais às circunstâncias do caso concreto. No presente caso, a ausência de justificativa clínica para a exigência de marca específica e a aceitação do material disponibilizado pela operadora tornam desnecessária a aplicação de multa coercitiva, a qual deve ser excluída com efeito retroativo.

Isto posto,

DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ, para: i)
Julgar improcedente a ação inicial
e, consequentemente, revogar a tutela de urgência anteriormente concedida; ii)
Excluir a aplicação de astreintes
, considerando a ausência de fundamentos para sua incidência; iii)
Afastar a condenação por danos morais
, por inexistência de elementos que configurem abalo extrapatrimonial;

iv)
Declarar prejudicado o recurso interposto pela parte autora
, em razão da perda de objeto, em face da reforma integral da sentença; vi)
Inverter os ônus sucumbenciais
, condenando a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 16% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025