Tribunal: TJMT
Processo: 1061321-49.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/1998. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por Maria Laurinda Gavino Damiani, determinando o custeio do tratamento domiciliar (home care) e o pagamento de indenização no valor de R$ 15.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de internação domiciliar sob a alegação de ausência de previsão contratual, tratando-se de contrato firmado antes da vigência da Lei no 9.656/1998, e se a negativa caracteriza dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre operadora e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), impondo a interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
4. A exclusão contratual de cobertura para o home care é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente como desdobramento da internação hospitalar e essencial à preservação da vida, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III).
5. O fato de o contrato ser anterior à Lei no 9.656/1998 não afasta o dever de assegurar cobertura mínima compatível com a finalidade assistencial do plano. A internação domiciliar, quando prescrita, é modalidade substitutiva da hospitalar e, em regra, menos onerosa à operadora.
6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, em virtude do sofrimento e da vulnerabilidade do beneficiário idoso e portador de enfermidades graves.
7. O valor fixado em R$ 15.000,00 é proporcional e razoável, atendendo à dupla finalidade compensatória e pedagógica da indenização.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de custeio de internação domiciliar (home care) prescrita como desdobramento da internação hospitalar, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada de cobertura médica essencial configura dano moral in re ipsa.”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1061321-49.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MARIA LAURINDA GAVINO DAMIANI - CPF: 266.286.271-87 (APELADO), RAFAELA DAMIANI - CPF: 044.216.511-09 (ADVOGADO), GEFFERSON ALMEIDA DE SA - CPF: 000.777.781-70 (ADVOGADO), CASSIA DAMIANI - CPF: 299.031.221-87 (APELADO), SILVIA DAMIANI - CPF: 265.909.211-72 (APELADO), ALDO DAMIANI FILHO - CPF: 266.286.351-04 (APELADO), CASSIA DAMIANI - CPF: 299.031.221-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SILVIA DAMIANI - CPF: 265.909.211-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALDO DAMIANI FILHO - CPF: 266.286.351-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/1998. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por Maria Laurinda Gavino Damiani, determinando o custeio do tratamento domiciliar (home care) e o pagamento de indenização no valor de R$ 15.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de internação domiciliar sob a alegação de ausência de previsão contratual, tratando-se de contrato firmado antes da vigência da Lei no 9.656/1998, e se a negativa caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre operadora e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), impondo a interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

4. A exclusão contratual de cobertura para o home care é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente como desdobramento da internação hospitalar e essencial à preservação da vida, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III).

5. O fato de o contrato ser anterior à Lei no 9.656/1998 não afasta o dever de assegurar cobertura mínima compatível com a finalidade assistencial do plano. A internação domiciliar, quando prescrita, é modalidade substitutiva da hospitalar e, em regra, menos onerosa à operadora.

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, em virtude do sofrimento e da vulnerabilidade do beneficiário idoso e portador de enfermidades graves.

7. O valor fixado em R$ 15.000,00 é proporcional e razoável, atendendo à dupla finalidade compensatória e pedagógica da indenização.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de custeio de internação domiciliar (home care) prescrita como desdobramento da internação hospitalar, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada de cobertura médica essencial configura dano moral in re ipsa.”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. contra a sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no. 1061321.49.2019.811.0041 ajuizada por MARIA LAURINDA GAVINO DAMIANI, posteriormente representada por seu espólio, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

Na origem, a autora narrou ser beneficiária de plano de saúde mantido pela ré desde 1999, com cobertura médico-hospitalar nacional, e que, após quadro de broncopneumonia aspirativa decorrente de doença de Alzheimer e demência parkinsoniana, fora submetida à internação hospitalar, com necessidade de alimentação por gastrostomia. Consoante relatórios médicos, foi indicada a continuidade do tratamento em regime domiciliar (home care), por se tratar de desdobramento direto da internação e pela gravidade de seu estado clínico.

A operadora, entretanto, negou o custeio do tratamento domiciliar, sob o fundamento de que o plano da beneficiária fora contratado antes da vigência da Lei no 9.656/1998 e não previa cobertura para internação domiciliar, razão pela qual não se encontraria obrigada a fornecer o serviço solicitado.

A sentença de primeiro grau, após instrução processual, reconheceu a abusividade da negativa e determinou o custeio integral do tratamento domiciliar, além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescida de correção monetária e juros legais, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Irresignada, a operadora interpôs apelação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa, por ausência de previsão contratual e por se tratar de contrato não submetido à Lei no 9.656/1998; aduz que o home care não se confunde com internação hospitalar e que a recusa não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral. Requer, ao final, a reforma da sentença, com a improcedência total dos pedidos.

Contrarrazões foram apresentadas, nas quais o espólio da autora pugna pela manutenção integral da sentença, ao argumento de que a internação domiciliar é mera continuidade do tratamento hospitalar, indispensável à preservação da vida e da dignidade da paciente. (id. 283629981)

O Ministério Público, em parecer (id. 310808896), manifestou-se pela não intervenção, por inexistir interesse público a justificar sua atuação no feito.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de apelação interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., irresignada com a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por MARIA LAURINDA GAVINO DAMIANI, a qual julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora à cobertura integral do tratamento domiciliar (home care) prescrito por equipe médica, além do pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A insurgência recursal concentra-se na alegação de ausência de cobertura contratual para internação domiciliar, por se tratar de plano anterior à Lei no 9.656/1998, e na suposta inexistência de dano moral indenizável.

Pois bem. Examinados os autos, contudo, constata-se que o recurso não merece provimento.

Com efeito, é incontroverso que a beneficiária era idosa, portadora de enfermidades graves ‘Mal de Alzheimer e demência Parkinsoniana’, e que, após período de internação por broncopneumonia aspirativa, foi indicada pela equipe médica a continuidade do tratamento em regime domiciliar, com suporte multidisciplinar e alimentação por gastrostomia. Também restou comprovado que o pedido de home care foi negado pela operadora sob o fundamento de ausência de previsão contratual, consoante documento de (ID. 27670935 – autos originários).

A negativa, entretanto, mostra-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico.

A jurisprudência consolidada, tanto do Superior Tribunal de Justiça quanto desta Corte, reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações mantidas entre operadoras de saúde e seus usuários (Súmula 469/STJ), impondo a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

A negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual que exclui o home care, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva, à função social do contrato e aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. É inadmissível que a operadora, com fundamento em limitações contratuais redigidas unilateralmente, impeça o tratamento indicado pelo médico responsável, especialmente quando demonstrada sua essencialidade e urgência.

Ademais, a negativa de cobertura também viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF/88) e do direito à saúde (art. 196 da CF/88); bem como, vai de encontro à finalidade do contrato de seguro, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em ter sua saúde restabelecida.

Cumpre destacar que a alegação de que o contrato é “antigo” e anterior à Lei no 9.656/98 não exime a operadora do dever de assegurar cobertura mínima compatível com a finalidade do ajuste, notadamente quando em jogo está a preservação da vida do beneficiário. O pacto não pode ser interpretado de modo a restringir a efetividade do direito fundamental à saúde, corolário da dignidade humana.

No tocante aos danos morais, é inequívoca a repercussão negativa da recusa injustificada de cobertura médica. A conduta da operadora, ao negar o tratamento indispensável em momento de vulnerabilidade extrema, extrapola o mero dissabor e configura efetiva ofensa à integridade moral e psicológica da paciente, justificando a compensação fixada.

Ainda que se trate de plano anterior à Lei no 9.656/98, não se admite que a operadora se valha dessa condição para restringir direitos essenciais à saúde e à vida, sobretudo quando o tratamento indicado é mera continuidade da internação hospitalar, com idêntica natureza assistencial. A internação domiciliar, quando prescrita por profissional habilitado, não constitui serviço diverso ou adicional, mas modalidade substitutiva e, inclusive, menos onerosa para a operadora, devendo, portanto, ser custeada integralmente.

Nesse sentido, o STJ tem decidido reiteradamente:

“É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de
home care
prescrito como essencial à continuidade do tratamento hospitalar.” (AgInt no REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/10/2021).

Assim, considerando os laudos médicos que apontam a imprescindibilidade do
home care
, bem como o risco concreto de agravamento do quadro clínico em caso de manutenção da internação hospitalar, impõe-se reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura.

No que tange ao dano moral, é igualmente firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a recusa injustificada de cobertura securitária ou de tratamento médico por operadora de plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, prescindindo de prova específica do abalo psíquico, dada a situação de aflição e vulnerabilidade a que é submetido o consumidor.

No caso, a negativa incidiu justamente sobre tratamento indispensável à sobrevivência e dignidade da paciente, idosa e portadora de enfermidade degenerativa, o que agrava sobremaneira a conduta da operadora e evidencia a violação aos princípios da dignidade da pessoa humana como acima mencionado (art. 1o, III, da CF) e da função social do contrato (art. 421 do CC).

O valor fixado na sentença de R$ 15.000,00, mostra-se adequado aos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem importar em enriquecimento indevido.

Por fim, inexiste razão para modificação dos consectários legais ou honorários, mantidos conforme fixado na origem.

Dessa forma, considerando os fatos comprovados e a legislação aplicável, conclui-se que a sentença não merece reparo, por ter observado corretamente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte hipossuficiente na relação de consumo.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., mantendo integralmente a sentença que reconheceu o dever da operadora de custear o tratamento domiciliar (
home care
) e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Deixo de majorar os honorários advocatícios, dada a condenação estar no teto máximo do que dispõe o artigo 85, §2o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025