Tribunal: TJMT
Processo: 1000777-66.2025.8.11.0015
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1000777-66.2025.8.11.0015
ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: LUANA CARLA LUNA FORMIGONI
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 15 a 18/09/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
SÚMULA DE JULGAMENTO
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL "IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS proposta por LUANA CARLA LUNA FORMIGONI contra UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de obrigar o plano de saúde a custear integralmente a realização de cirurgia plástica mamária reparadora com implante mamário, decorrente de cirurgia bariátrica, além de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
2. A sentença proferida nos autos julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial para o fim de condenar a operadora ao custeio da cirurgia, bem como a pagamento de danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
3. Recurso da Unimed, no qual sustenta que a cirurgia pleiteada pela autora — mamoplastia com implante de prótese mamária — possui natureza meramente estética, não estando coberta pelo contrato firmado entre as partes nem pelas normativas da ANS, que excluem expressamente procedimentos estéticos da obrigatoriedade de cobertura. Argumenta que a autora não preenche os requisitos legais e regulatórios para a realização da cirurgia como reparadora, e que a negativa se deu com respaldo técnico, inclusive após junta médica instaurada. Defende que a sentença violou a função social do contrato, extrapolou os limites legais da cobertura assistencial e gerou desequilíbrio contratual ao obrigar o custeio de procedimento não previsto contratualmente. Por isso, requer a reforma da decisão e a improcedência total dos pedidos.
4. Utilizo a sentença como fundamento ao presente recurso: “A controvérsia gira em torno da negativa da ré em autorizar mamoplastia pós-bariátrica com prótese mamária, indicada por médico credenciado como procedimento reparador decorrente da cirurgia bariátrica previamente realizada pela autora. A negativa baseou-se na suposta natureza estética do procedimento. Contudo, os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade médica e psicológica da cirurgia. Conforme prescrição médica constante no ID 177376246, o procedimento foi indicado expressamente como parte do tratamento de sequelas físicas decorrentes da grande perda ponderal. Além disso, consta nos autos o parecer psicológico (ID 180661440), no qual a profissional responsável relatou, de forma técnica e conclusiva, que:
“Foram observados indícios de distúrbio psicológico, tais como ansiedade excessiva e distorção corporal (Transtorno Dismórfico Corporal). (...) Com base nos conteúdos acima citados e nas informações obtidas durante o processo de avaliação psicológica, podemos evidenciar a necessidade cirúrgica de reparação, de forma a amenizar os sentimentos de ansiedade quanto às mudanças corpóreas.”
“O sofrimento emocional, bem como suas limitações pessoais e sociais que o excesso de pele tem causado, justificam e intensificam a importância da cirurgia plástica reparadora.”
Essa avaliação comprova não apenas o caráter funcional e terapêutico da cirurgia, como também os efeitos psicossociais negativos diretos gerados pela ausência de tratamento, inclusive o diagnóstico de transtorno dismórfico corporal, o que afasta qualquer alegação de que se trata de procedimento meramente estético ou facultativo.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo no 1069, confirma o dever de cobertura:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto que essa intervenção integra o próprio tratamento da obesidade mórbida e não pode ser considerada mera questão estética.
(ii) Caso haja dúvida razoável e devidamente justificada quanto à natureza reparadora da cirurgia plástica indicada, a operadora do plano de saúde poderá solicitar a avaliação por junta médica, desde que assuma integralmente os custos dos profissionais envolvidos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.
(...)
A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão expressa ou no suposto caráter estético do procedimento não se sustenta juridicamente.
Restando demonstradas a necessidade clínica, a prescrição profissional e o impacto psicológico causado à paciente, a negativa da requerida configura conduta abusiva e lesiva aos direitos da consumidora, em evidente afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.
No que se refere ao dano moral, há elementos concretos que demonstram a violação de direitos da personalidade da autora, diante da recusa indevida de cobertura de tratamento necessário à sua integridade física e mental. Conforme já citado, o parecer psicológico aponta, de forma expressa, transtorno dismórfico corporal e ansiedade excessiva, distúrbios diretamente agravados pela ausência da intervenção cirúrgica indicada e pela frustração gerada com a negativa de tratamento.
O abalo não é meramente subjetivo ou presumido: trata-se de dano psíquico real, diagnosticado clinicamente, com prejuízos à autoestima, às relações sociais e à qualidade de vida da autora, tornando o dano moral plenamente configurado. (...) No presente caso, o sofrimento da parte autora extrapola o mero dissabor, pois a negativa de cobertura compromete sua saúde física e emocional, justificando a condenação por danos morais.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra proporcional e razoável, considerando a conduta abusiva da parte ré e o impacto na vida da parte autora".
5. Nestes termos, trago precedente:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto em face de sentença que condenou a reclamada, operadora de plano de saúde, a custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora (mamoplastia redutora) indicada à reclamante após cirurgia bariátrica. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram, a reclamante buscando a condenação por danos morais e a reclamada objetivando a improcedência total dos pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura da cirurgia plástica reparadora indicada após a bariátrica, apesar da negativa baseada no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem obrigação de cobrir cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada pelo médico assistente, em conformidade com o entendimento pacificado no Tema 1069 do STJ, que considera essa cirurgia parte do tratamento da obesidade mórbida, condição de cobertura obrigatória.
A negativa de cobertura, sob o argumento de que a cirurgia é estética e não consta no rol da ANS, é abusiva, conforme o disposto na Lei 14.454/2022, que trata o rol da ANS como referência básica, não excludente, permitindo a cobertura de procedimentos essenciais indicados por médico.
A conduta ilícita da operadora ao negar a cobertura causou ofensa aos direitos da personalidade da reclamante, que, após a cirurgia bariátrica, passou por transtornos significativos, agravados pela negativa injusta, caracterizando dano moral.
A indenização por danos morais é fixada em R$ 5.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento da autora e desestimular a conduta negligente da operadora, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da reclamante parcialmente provido para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Recurso da reclamada não provido.
Tese de julgamento:
É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
A negativa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente caracteriza ato ilícito e enseja indenização por dano moral.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 1o, §§ 12 e 13; Lei 8.078/1990 (CDC); CC/2002, art. 405; CPC, art. 86; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, REsp 1.870.834-SP e REsp 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13.09.2023.
(N.U 1025722-88.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/11/2024, Publicado no DJE 22/11/2024)
6. A sentença não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
7. Recurso conhecido e não provido. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Juiz de Direito Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000777-66.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[LUANA CARLA LUNA FORMIGONI - CPF: 041.704.681-20 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DANIEL PIRES DE MELLO - CPF: 018.498.180-88 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2025