Tribunal: TJMT
Processo: 1007593-32.2024.8.11.0037
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-23
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
SÚMULA DE JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.CERCEAMENTO DE DEFESA.FATOS CONTROVERTIDOS COMPROVADOS POR DOCUMENTOS. NULIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS POR LEI. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Cerceamento de defesa. O juiz pode julgar antecipadamente o pedido, caso não seja necessária a fase instrutória. Isso ocorre quando os fatos controvertidos só podem ser comprovados por meio de documentos. A recomendação médica, que deve indicar (i) evidências científicas acerca do tratamento solicitado, (ii) demonstrar a existência de recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde, bem como (iii) declarar a inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS para o caso em análise, constitui informação de natureza técnica que deve ser comprovada mediante documentação específica, sendo irrelevante a produção de prova testemunhal. Assim, rejeita-se a arguição de nulidade.
2. Plano de saúde. Coberturas excluídas por Lei. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde: a) tratamento experimental; b) procedimentos para fins estéticos; c) inseminação artificial; d) tratamento de rejuvenescimento; e) tratamento de emagrecimento com finalidade estética; f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; i) tratamentos ilícitos ou antiéticos; e j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas (artigo 10 da Lei 9.656/1998). O rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, tratando-se de rol de natureza taxativa mitigada (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998). É possível a mitigação do rol da ANS quando há: a) existência de prescrição médica; b) comprovação de evidência científica de eficácia; c) recomendação do CONITEC ou algum órgão de avaliação de tecnologia em saúde; d) inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS; e) inexistência de indeferimento expresso da inclusão do tratamento no rol da ANS (STJ EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 e e AgInt no AREsp n. 2.513.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024). No caso concreto, verifica-se que a parte reclamante postula a indenização por cirurgia robótica para tratamento de neoplasia maligna do rim direito, a qual não consta no rol da ANS. Todavia, embora o rol taxativo da ANS possa ser mitigado em situações excepcionais, no caso em apreço não há elementos substanciais que justifiquem tal flexibilização. Isso porque inexiste relatório médico expresso que indique evidências científicas acerca da eficácia do tratamento, demonstre a existência de recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde e, principalmente, declare a inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS para o caso da parte reclamante. O juízo singular bem ponderou: "Vislumbra-se que, em que pese a seriedade da doença acometida pelo autor que o tenha, com compreensível esmero, motivado a buscar a melhor técnica cirúrgica por meio do procedimento robótico em voga, não há prova cabal nos autos de que houve indicação médica específica e exclusiva para sua realização ou justificativa que legitime o fato do autor deixar de requerer previamente a autorização para a realização do procedimento em rede credenciada. Não se visualiza a juntada de qualquer indicação médica nesse sentido antecedente à cirurgia. Assim, não havendo comprovação da necessidade do procedimento robótico, indevida a condenação do plano de saúde ao reembolso do procedimento realizado por vontade do autor." Além disso, sequer foi comprovado que o autor buscou a cobertura do procedimento junto à reclamada e que houve negativa de autorização.
3. Recurso conhecido e não provido.
4. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, pela parte recorrente (art. 55 da Lei no 9.099/95), observado o disposto no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o caso.
5. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007593-32.2024.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[WENDER LUCAS CARVALHO DOS SANTOS - CPF: 047.537.051-10 (RECORRENTE), NEYLA GRANCE MARTINS - CPF: 011.823.521-46 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO.
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.CERCEAMENTO DE DEFESA.FATOS CONTROVERTIDOS COMPROVADOS POR DOCUMENTOS. NULIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS POR LEI. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Cerceamento
de
defesa
.
O
juiz

pode

julgar

antecipadamente
o
pedido
,
caso

não

seja

necessária
a
fase

instrutória
.

Isso
ocorre

quando

os

fatos

controvertidos

só

podem
ser
comprovados

por

meio
de
documentos
.
A recomendação médica, que deve indicar (i) evidências científicas acerca do tratamento solicitado, (
ii
) demonstrar a existência de recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde, bem como (
iii
) declarar a inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS para o caso em análise, constitui informação de natureza técnica que deve ser comprovada mediante documentação específica, sendo irrelevante a produção de prova testemunhal. Assim, rejeita-se a arguição de nulidade.

2.
Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.
Estão

excluídos
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
:
a)
tratamento
experimental; b)
procedimentos
para fins
estéticos
; c)
inseminação
artificial; d)
tratamento
de
rejuvenescimento
; e)
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
; f)
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
; g)
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
; h)
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e
seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
i
)
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
; e j)
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas

(
artigo
10 da Lei 9.656/1998).

O
rol
da ANS
constitui

apenas

referência

básica
para
os

planos
privados de
assistência
à
saúde
,
tratando
-se de
rol
de
natureza

taxativa

mitigada
(
art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998). É
possível
a
mitigação
do
rol
da ANS
quando

há
:
a)
existência
de
prescrição

médica
;
b)
comprovação
de
evidência

científica
de
eficácia
;
c)
recomendação
do CONITEC
ou

algum

órgão
de
avaliação
de
tecnologia

em

saúde
; d)
in
existência
de
tratamento

eficaz

constante
no
rol
da ANS; e)
inexistência
de
indeferimento
expresso da
inclusão
do
tratamento
no
rol
da ANS (
STJ
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda
Seção
,
julgado

em
8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022 e
e

AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP,
relatora

Ministra
Nancy
Andrighi
, Terceira
Turma
,
julgado

em
20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024).
No
caso

concreto
,
verifica
-se que a
parte

reclamante

postula
a
indenização

por

cirurgia

robótica
para
tratamento
de neoplasia
maligna
do rim
direito
,
a
qual
não

consta
no
rol
da ANS.
Todavia, embora o rol taxativo da ANS possa ser mitigado em situações excepcionais, no caso em apreço não há elementos substanciais que justifiquem tal flexibilização. Isso porque inexiste relatório médico expresso que indique evidências científicas acerca da eficácia do tratamento, demonstre a existência de recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde e, principalmente, declare a inexistência de tratamento eficaz constante no rol da ANS para o caso da parte reclamante.
O
ju
ízo

singular

bem

ponderou
:
"
Vislumbra
-se que,
em
que
pese
a
seriedade
da
doença

acometida

pelo

autor
que
o

tenha
, com
compreensível

esmero
,
motivado
a
buscar
a
melhor

técnica

cirúrgica

por

meio
do
procedimento

robótico

em

voga
,
não

há

prova
cabal
nos
autos de que
houve

indicação

médica

específica
e
exclusiva
para
sua

realização

ou

justificativa
que legitime o
fato
do
autor

deixar
de
requerer

previamente
a
autorização
para a
realização
do
procedimento

em
rede
credenciada
.
Não
se
visualiza
a
juntada
de
qualquer

indicação

médica

nesse

sentido

antecedente
à
cirurgia
. Assim,
não

havendo

comprovação
da
necessidade
do
procedimento

robótico
,
indevida
a
condenação
do plano de
saúde

ao

reembolso
do
procedimento

realizado

por

vontade
do
autor
.
"

Além disso, sequer foi comprovado que o autor buscou a cobertura do procedimento junto à reclamada
e que houve negativa de autorização.

3.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

4.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
causa
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei no 9.099/95
),
observado
o
disposto
no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o
caso
.

5.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
no
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1007593-32.2024.8.11.0037

Origem
:

Juizado
Especial
Cível
de Primavera do Leste/MT

Recorrente
:
WENDER LUCAS CARVALHO DOS SANTOS

Recorrido:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

WENDER LUCAS CARVALHO DOS SANTOS
ajuizou

reclamação

em
face da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Noticiou
que: a) é
usuário
do plano de
saúde
da Unimed Cuiabá
desde
01/03/2021; b)
em

julho
de 2023,
descobriu
um
nódulo

em

seu
rim,
confirmado

como
neoplasia
maligna

em
10/08/2023; c) a
cirurgia

robótica
seria o
único

procedimento
com chance de
preservar

parcialmente

seu
rim
direito
; d) a Unimed
negou

cobertura
para a
cirurgia

robótica
,
alegando
que
não

está
no Rol da ANS; e
e
)
teve
que
desembolsar
R$ 24.500,00 para
realizar
a
cirurgia
,
sendo
R$ 8.000,00 para o hospital e R$ 16.500,00 para o
médico-cirurgião
.
Requereu
a
procedência
de
seus

pedidos
para
: a) o
ressarcimento
de R$ 24.500,00
pelos

gastos
com a
cirurgia

robótica
; e b)
indenização

por

danos

morais
no valor de R$
10.000,00
.

O
juízo
singular
proferiu

sentença

nos

seguintes

termos
:
"Vistos e
examinados

os
autos,
Dispensado
o
relatório
a
teor
do
artigo
38 da Lei 9.099/95.
Trata
-se de
ação

proposta

por
WENDER LUCAS CARVALHO DOS SANTOS
em
face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Devidamente

citada
, a
reclamada

apresentou

contestação

tempestiva
.
A

audiência
de
conciliação

restou

infrutífera
. FUNDAMENTO E
DECIDO
Analisando
o
processo

verifico
que
encontra
-se

consubstanciado
o
bastante
para
julgamento

sendo

desnecessária
a
produção
de
outras

provas
,
motivo

pelo
qual
passo

ao

julgamento

antecipado
do
mérito
,
conforme

faculta
o
artigo
355, I, do Código de
Processo
Civil e com
fundamento

nos

princípios
da
celeridade
e
economia
processual. No
caso

em

apreço
,
referente

ao

primeiro

requerente
,
aplico
a Lei 8.078/90,
eis
que
presentes

os

elementos
da
relação
de
consumo
. De um
lado
o
consumidor

nos

termos
do
artigo
2° do CDC. De outro
lado
, o
fornecedor

conforme

dispõe
o
artigo
3°, caput, da
mesma

legislação
. O
produto

aperfeiçoa
-se
ao
que
preceitua
o
Parágrafo
1 do
artigo
3° do CDC. Nesse
passo
,
a

inversão
do
ônus
da
prova

encontra
-se
fundamentada

nos

termos
do
artigo
6°, VIII, do CDC
em
face da
hipossuficiência

técnica
,
científica
,
informacional
e
econômica
da
parte

reclamante

na

produção
de
provas
. Por
conseguinte
, e
diante
da
responsabilidade

objetiva
do
fornecedor
de
serviços

nos

termos
do art. 14, caput do CDC,
necessária
a
aplicação
da
inversão
do
ônus
da
prova
,
conforme

dispõe
o art. 6o, VIII do CDC,
vez
que
presentes

os

requisitos

vulnerabilidade
e
hipossuficiência

técnica
/
científica
da
parte

Reclamante

na

produção
de
provas

técnicas
,
além
da
notória

desvantagem

econômica
entre as partes. Passo à
análise
do
mérito
. O
Requerente

alega
que é
usuário
e
consumidor
da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
através
do plano de
saúde

no
00564390006668005, tendo
aderido

ao

referido

contrato

em
10/03/2021, com
cobertura
de
abrangência
regional. Narra que,
em

meados
de
julho
de 2023,
ao

realizar

exames
de
rotina
,
descobriu
um
nódulo

em

seu
rim,
sendo
que
em

exames
de
imagem

confirmou
-se,
na
data de 10/08/2023, que se
tratava
de NEOPLASIA MALIGNA DO RIM DIREITO,
cuja

localização
era
intimamente

próxima
com o
sistema

coletor
,
sendo
que a
única
chance de o
paciente

preservar

parcialmente

seu
rim
direito
, seria com a
realização
de
cirurgia

robótica
.
Sustenta
que, o Dr. Rubens Alves de Abreu Junior,
ao

apresentar
a
cirurgia

robótica

como
o
procedimento

mais

avançado
,
seguro
e
eficiente
para a
preservação

parcial
do rim,
também

informou

ao

autor
que a
ré

não

possuía

cobertura
para
tal

procedimento
,
motivo

pelo
qual
desembolsou
o valor de R$ 24.500,00 (
vinte
e
quatro
mil reais) para
realizar
a
cirurgia

robótica
,
sendo

pago

ao
hospital Santa Rosa o valor de R$ 8.000,00 (
oito
mil reais) pela
cirurgia

robótica
e
mais
R$ 16.500,00 (
dezesseis
mil e
quinhentos
reais)
ao
o
médico-cirurgião
, Dr. Carlos Watanabe (
Litocenter
),
especialista

em

robótica
.
Expõe
que para a
cirurgia
, a Unimed
custeou

apenas

a

internação
e o
médico

assistente
(Dr. Rubens Alves de Abreu Junior), para
acompanhar
tanto o
cirurgião

durante

toda
a
cirurgia
,
como
o
paciente
no
pós

operatório
. Assim,
requer
o
ressarcimento

pelas

despesas

médicas

despendidas
com a
cirurgia

robótica
. A
requerida
,
por

sua

vez
,
sustenta
pela
improcedência
da
ação

aduzindo
que o
autor

não

realizou

nenhuma

solicitação
de
atendimento

ou

buscou

autorização
pela
requerida
,
muito

menos

solicitou
o
pedido
de
reembolso
de forma
administrativa
, tendo
realizado
o
procedimento

por

conta

própria
. Pois
bem
.
Analisando
o conjunto
probatório
,
verifico
que
cinge
-se a
controvérsia

em
saber
se

a

operadora
de plano de
saúde
é
obrigada
a
reembolsar
as
despesas

médico-hospitalares

relativas
a
procedimento

cirúrgico

não

acobertado

pelo
plano e
realizado

por

profissional

não

integrante
da rede
credenciada
. O Superior Tribunal de Justiça,
tem

entendimento

firmado
de que é
possível
o
reembolso
de
tratamento

ou

procedimento

realizado

por

médico

não

conveniado
, de forma
excepcional
,
desde
que
inexista

na
rede
credenciada

profissional

apto
a
realizar
o
procedimento

ou

em

casos
de
urgência
e
emergência
. Vejamos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO. 1. A Segunda
Seção

desta
Corte Superior
entende
que
o

reembolso
dos
gastos

efetuados

pelo

beneficiário
com
tratamento
de
saúde
fora da rede
credenciada
do plano de
saúde
é
admitido
,
excepcionalmente
,
nos

casos
de
inexistência

ou

insuficiência
de
estabelecimento

ou

profissional

credenciado
no local e de
urgência

ou

emergência
do
procedimento
. 2. Em
consonância
com o
posicionamento

desta
Corte Superior, o Tribunal de
origem

entendeu
que o plano de
saúde

deve

custear
o
tratamento
para
autismo
do
agravado

através
da equipe
multidisciplinar

especializada
,
como
a que
já

assiste
o
paciente
,
ainda
que
seus

profissionais

não

sejam

cooperados
do plano de
saúde
.
Incidência
da
Súmula

no
568/STJ. 3.
Agravo

interno

não

provido
. (
AgInt
no
AREsp
n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira
Turma
,
julgado

em
21/10/2024,
DJe
de 25/10/2024.)”.
Grifei

Além

disso
,
quanto

aos

procedimentos
que
não

constam
no ROL da ANS, o STJ
assentou

entendimento
no
sentido
de que
cabe

ao

médico
que
acompanha
o
paciente
,
determinar
qual é o
melhor

tratamento
a ser
adotado
. Nesse
sentido
: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos
termos
da
Súmula
568 do STJ, "relator,
monocraticamente
e no Superior Tribunal de Justiça,
poderá

dar

ou

negar

provimento

ao

recurso

quando

houver

entendimento

dominante

acerca
do
tema
". 2. O Superior Tribunal de Justiça
já

decidiu
que,
embora
a
seguradora
, com
alguma

liberdade
,
possa

limitar
a
cobertura
do plano de
saúde
, a
definição
do
tratamento
a ser
prestado

cabe

ao

profissional

médico
, de modo que, se a
doença

está

acobertada

pelo

contrato
,
a

operadora
do plano de
saúde

não

pode

negar
o
procedimento

terapêutico

adequado
.
Precedentes
. 3.
Agravo

interno
a que se
nega

provimento
. (
AgInt
no
REsp
n. 1.828.289/RS,
relatora

Ministra
Maria Isabel
Gallotti
, Quarta
Turma
,
julgado

em
30/3/2020,
DJe
de 2/4/2020.)”.
Grifei

Feitas
tais
considerações
,
passa
-se à
análise
do
caso

concreto
. Conforme se
extrai
dos autos, o
autor

optou

por

realizar
o
procedimento

cirúrgico

robótico
,
aduzindo
que
o

procedimento

convencional

não

permitiria
a
preservação
do
seu
rim
direito
. É
certo
que o plano de
saúde
do
autor

possui

cobertura
para
tratamento
da
doença
a qual o
autor

estava

acometido
, de modo que a forma do
tratamento
,
conforme

entendimento
do STJ,
deve
ser
prescrita

pelo

médico

especialista
que
acompanha
o
paciente
.
Ocorre
que, o
autor

não

comprovou

nos
autos que a
cirurgia

robótica

tenha

sido

prescrita

pelo

seu

médico
,
bem

como
que
não

comprovou
que a
referida

modalidade
do
tratamento
era a
única

viável

ao

seu

caso
.
Vislumbra
-se que,
em
que
pese
a
seriedade
da
doença

acometida

pelo

autor
que
o

tenha
, com
compreensível

esmero
,
motivado
a
buscar
a
melhor

técnica

cirúrgica

por

meio
do
procedimento

robótico

em

voga
,
não

há

prova
cabal
nos
autos de que
houve

indicação

médica

específica
e
exclusiva
para
sua

realização

ou

justificativa
que legitime o
fato
do
autor

deixar
de
requerer

previamente
a
autorização
para a
realização
do
procedimento

em
rede
credenciada
.
Não
se
visualiza
a
juntada
de
qualquer

indicação

médica

nesse

sentido

antecedente
à
cirurgia
. Assim,
não

havendo

comprovação
da
necessidade
do
procedimento

robótico
,
indevida
a
condenação
do plano de
saúde

ao

reembolso
do
procedimento

realizado

por

vontade
do
autor
. Nesse
sentido
: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação

Declaratória
de
Nulidade
de
Cláusula

Contratual

cumulada
com
Indenização

por
Danos
Materiais
e Morais – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL E
cerceamento
de
defesa
–
preliminares
REJEITADAS – PROCEDIMENTO
cirúrgico

realizado

em
hospital de alto
custo
–
ausência
de
comprovação
tanto da SITUAÇÃO De
urgência
e
emergência

quanto
de
profissionais
e
hospitais

credenciados
PELO PLANO DE SAÚDE para a
realização
da
cirurgia
–
Ônus
processual que
não
se
desincumbiu
o
autor
,
ora

apelado
- ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL –
sentença

reformada
– AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO PROVIDO. I –
Ainda
que as
razões

recursais

sejam

genéricas
e
singelas
,
reiterando
,
na

verdade
, a
tese
de
ação

ou
de
defesa
,
tal

fato
,
não

impõe

necessariamente

a

inadmissibilidade
do
recurso
,
sendo

bastante
que se
evidencie
o
inconformismo
com
os

fundamentos
da
sentença
,
como
no
caso
dos autos. II - É
cediço
que o
juiz

detém
a
faculdade
de
indeferir
as
diligências

inúteis

ou

meramente

protelatórias
,
bem

assim
de
livremente

apreciar
a
prova
,
empregando-lhe
o valor que
entende

devido
,
conforme

os

artigos
370 e 371 do Código de
Processo
Civil. III - Na
hipótese
,
embora

não
se
duvide
da
gravidade
da
doença

diagnosticada
, à
época
, no
autor
,
ora

apelado
,
denominada
de “neoplasia
prostática

malígna
”, a
bem
da
verdade
, da
análise

minuciosa
dos
documentos

carreados

aos
autos,
extrai
-se que a
situação
de
urgência
e
emergência
,
bem

como
a
ausência
de rede
hospitalar

credenciada
pela
ré
,
ora

apelante
, para a
realização
do
procedimento

cirúrgico
que
foi

submetido
o
autor
,
ora

apelado
,
não

foram

demonstrados
. IV - Tanto é
assim
que,
além
do
relatório

médico

apresentado

pelo

autor
,
ora

apelado
-
emitido

somente
7 (
sete
) meses
após
o
procedimento

cirúrgico

realizado
-
não

apontar

qualquer

situação
de
urgência
e
emergência
, da
análise
dos
demais

documentos
,
também

não
se
observa

qualquer

evidência
de que
o

procedimento

cirúrgico

realizado
se
tratava
de
uma

situação
de
urgência
e
emergência
. V -
Além

disso
,
não

restou

comprovado

a

ausência
de rede
hospitalar

credenciada
pela
ré
,
ora

apelante
,
apta
para
realizar
o
procedimento

cirúrgico
,
haja
vista que o
autor
,
ora

apelado
,
sequer

solicitou
a
realização
do
procedimento
junto
ao
plano de
saúde

contratado
. VI -
Ainda
,
necessário

pontuar
que,
conquanto

não

tenha

sido

carreado

aos
autos a
tabela

utilizada
no
reembolso

administrativo
, no
caso
,
tal

situação

não

autoriza
o
reembolso

na

sua

totalidade
,
haja
vista que,
em

sua

petição

inicial
, o
autor

não

aponta

qualquer

irregularidade
no valor
ressarcido

administrativamente
, mas,
tão

somente

pleiteia
que
ressarcimento

seja

na

integralidade
dos
gastos

por

ele

despendidos
. VII -
Portanto
, tendo
em
que
conta
que,
nos

termos
do
artigo
373,
inciso
I, do Código de
Processo
Civil, o
autor
,
ora

apelado
,
não

comprovou
o
fato

constitutivo
do
seu

direito
,
a

improcedência
da
ação
é
medida
que se
impõe
. (N.U 1003420-43.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-
Presidência
,
Julgado

em
07/04/2021,
Publicado
no DJE 17/05/2021)”. Desta forma,
pelas

provas

colhidas

nos
autos,
os

pleitos
do
autor

são

improcedentes
. Ante o
exposto
,
declaro

resolvido
o
mérito
da
lide
, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS e
: a
.
indefiro
o
pedido
de
ressarcimento
dos
valores

gastos
,
bem

como
que
indefiro
o
pedido
de
indenização

por

danos

morais
. Sem
ônus

sucumbenciais
e
custas
, face o
disposto
no
artigo
55, da Lei
no
9.099/95.
Publicado
e
registrado

eletronicamente
. Intime(m)-se.
Remeto
o
Projeto
de
Sentença

a

análise
e
homologação
do MM. Juiz de
Direito
, com base no art. 40, da Lei 9.099/95. Primavera do Leste, 10 de
dezembro
de 2024. Milla
Munique
Rodrigues Franco
Juíza

Leiga

Vistos, HOMOLOGO
, para que
surtam

seus

jurídicos
e
legais

efeitos
, o
Projeto
de
Sentença
da
lavra
do Juiz
Leigo

deste

Juizado
Especial. Primavera
do
Leste/MT, 10 de
dezembro
de 2024.
Eviner
Valério Juiz de
Direito
"

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamante
.
Sustentou
que: a)
houve

cerceamento
de
defesa
, pois
não

foi

oportunizada
a
produção
de
prova
oral; b)
a

exigência
de
requerimento

administrativo
é
desnecessária
; c) é
notório
que a Unimed
nega

cobertura
para
cirurgias

robóticas
; d) o
médico

cooperado

informou
que
o

procedimento

não

estava
no
rol
da ANS; e
e
) a
negativa
da Unimed
gerou

danos

morais
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para: a)
reformar
a
sentença
e
julgar

procedente
a
ação
; b)
condenar
a Unimed
ao

pagamento
de
indenização

por

danos

materiais
e
morais
.

As
contrarrazões

(ID: 267824766)
foram

apresentadas

argumentando
que: a) o
autor

não

buscou

autorização
para o
procedimento

nem

solicitou

reembolso

administrativamente
; b) a Unimed
possui

hospitais

conveniados
com
capacidade
para
realizar
o
tratamento
; c)
não

houve

negativa
de
reembolso
; d) a
conduta
da Unimed
foi

lícita
e
amparada

em

cláusula

contratual
; e)
não

há

dano
moral a ser
indenizado
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VIDE EMENTA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/05/2025