Tribunal: TJMT
Processo: 1048294-96.2019.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os tratamentos prescritos à autora, bem como para condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de R$ 3.000,00. A autora, beneficiária do plano desde 30.04.2019, foi internada em situação de emergência com quadro cardíaco grave e teve o procedimento de cateterismo negado sob alegação de cobertura parcial temporária (CPT) por doença preexistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura com fundamento em cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) em caso de urgência decorrente de doença preexistente; (ii) estabelecer se a situação concreta da autora se enquadra como atendimento de emergência nos termos legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/98 admite a previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, conforme o art. 11, desde que haja declaração expressa do beneficiário no momento da contratação, o que se verifica no caso dos autos.
O mesmo diploma legal, no entanto, estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, ainda que decorrentes de doenças preexistentes ou durante períodos de carência ou CPT, não havendo distinção entre tais institutos para fins de atendimento emergencial.
O laudo pericial é categórico ao afirmar que o quadro clínico da autora — bradiarritmia sinusal associada a tonturas e insuficiência cardíaca — configurava situação de emergência, com risco imediato à vida, sendo indispensável o implante de marcapasso.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, é indevida a negativa de cobertura por planos de saúde com fundamento em CPT, pois prevalece a obrigação de atendimento imediato (AgInt no REsp 1870652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20/05/2024).
Assim, a cláusula de CPT, embora válida em abstrato, não pode ser oposta ao consumidor em contexto emergencial, sob pena de contrariar o art. 35-C da Lei no 9.656/98 e a proteção constitucional à saúde e à vida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde é obrigada a garantir cobertura em casos de urgência, mesmo quando os procedimentos estejam relacionados a doença preexistente coberta por cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A cláusula de CPT não prevalece diante da caracterização de quadro clínico emergencial com risco imediato à vida, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
A negativa de cobertura em situações de emergência, sob o fundamento de CPT, configura conduta ilícita, ainda que a doença tenha sido declarada no momento da contratação.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 11 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1870652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 20.05.2024, DJe 22.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048294-96.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RABEA MOHAMAD OMAIS - CPF: 545.047.161-00 (APELADO), CHARLES SALDANHA HANDELL - CPF: 284.114.391-00 (ADVOGADO), PAULO VITOR REGINATO - CPF: 020.807.891-63 (ADVOGADO), ALESSANDRO TARRICONE - CPF: 214.277.838-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os tratamentos prescritos à autora, bem como para condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de R$ 3.000,00. A autora, beneficiária do plano desde 30.04.2019, foi internada em situação de emergência com quadro cardíaco grave e teve o procedimento de cateterismo negado sob alegação de cobertura parcial temporária (CPT) por doença preexistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura com fundamento em cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) em caso de urgência decorrente de doença preexistente; (
ii
) estabelecer se a
situação concreta da autora se enquadra como atendimento de emergência nos termos legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 9.656/98 admite a previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, conforme o art. 11, desde que haja declaração expressa do beneficiário no momento da contratação, o que se verifica no caso dos autos.

O mesmo
diploma legal, no entanto, estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, ainda que decorrentes de doenças preexistentes ou durante períodos de carência ou CPT, não havendo distinção entre tais institutos para fins de atendimento emergencial.

O laudo pericial é categórico ao afirmar que o quadro clínico da autora — bradiarritmia sinusal associada a tonturas e insuficiência cardíaca — configurava
situação de emergência
, com risco imediato à vida, sendo indispensável o implante de marcapasso.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, é indevida a negativa de cobertura por planos de saúde com fundamento em CPT, pois prevalece a obrigação de atendimento imediato (
AgInt
no REsp 1870652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20/05/2024).

Assim, a cláusula de CPT, embora válida em abstrato, não pode ser oposta ao consumidor em contexto
emergencial, sob pena de contrariar o art. 35-C da Lei no 9.656/98 e a proteção constitucional à saúde e à vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde é obrigada a garantir cobertura em casos de urgência, mesmo quando os procedimentos estejam relacionados a doença preexistente coberta por cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

A cláusula de CPT não prevalece diante da caracterização de quadro clínico emergencial com risco imediato à vida, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

A negativa de cobertura em
situações de emergência
, sob o fundamento de CPT, configura conduta ilícita, ainda que a doença tenha sido declarada no momento da contratação.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98,
arts
. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1870652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 20.05.2024,
DJe
22.05.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação de Obrigação Fazer c/c Tutela de Urgência julgada procedente para
autorizar/custear
os tratamentos que estavam prescritos para a autora, conforme o receituário de I
d
. 25428027
;
bem
como para condenar a requerida ao pagamento das custas e honorários de R$ 3.000,00.

A apelante
alega que a sentença deve ser reformada por erro de julgamento, uma vez que o caso não se trata de mera “carência contratual”, mas sim da aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no artigo 11 da Lei no 9.656/98, a qual se distingue do instituto da carência.

Sustenta que a
Apelada contratou o plano em 30.04.2019 e, já na data de adesão, declarou, de forma expressa, possuir doença cardíaca preexistente (inclusive cirurgia cardíaca anterior), conforme consta da Declaração de Saúde assinada e do Aditivo Contratual. Assim, ficou pactuada a suspensão temporária da cobertura por 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente.

Argumenta que a negativa de cobertura ao cateterismo não se refere ao atendimento emergencial em si, mas aos procedimentos de alta complexidade decorrentes da patologia já existente, os quais estavam suspensos em razão da CPT, conforme prevê a lei e o contrato.

Reforça que tal suspensão é lícita, clara, específica e de conhecimento inequívoco da Apelada, e que, por isso, não pode ser afastada com base em interpretação favorável ao consumidor.

Destaca
que a sentença cometeu equívoco ao aplicar as regras de carência em lugar das regras da Cobertura Parcial Temporária, desconsiderando a especialidade do artigo 11 da Lei no 9.656/98, o qual não prevê exceção por urgência.

Por fim,
cita
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em especial no
AREsp
2.812.877/SP, para afirmar que,
havendo ciência prévia da doença pelo beneficiário, a posterior alegação de urgência não afasta a aplicação da cláusula de CPT, a qual é plenamente válida e eficaz.

Pede
, assim, o provimento do recurso, com a reforma total da sentença, para que seja julgada improcedente a ação originária, reconhecendo-se a legalidade da negativa de cobertura com base na cláusula de suspensão temporária para doença preexistente.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação Fazer c/c Tutela de Urgência julgada procedente para
autorizar/custear os tratamentos que estavam prescritos para a autora, conforme o receituário de I
d
. 25428027
; bem como para condenar a requerida ao pagamento das custas e honorários de R$ 3.000,00.

A
autora é beneficiária do plano de saúde da
ré na modalidade Unimed
Superclass

Ind
/Familiar desde 30-04-2019.

Alega na inicial que
, em 21/10/2019, sofreu
uma cardiopatia que a levou a ser internada em situação emergencial na UTI do Hospital Femina em Cuiabá.

Sustenta, ainda, que, dentre os procedimentos necessários, precisou submeter-se a exame de cateterismo, com possibilidade de implantação de marcapasso definitivo, o que, contudo, foi negado pela ré sob a justificativa de que
a
autor
a
ainda se
encontrava em período de carência de 24 meses, em razão de a cardiopatia ser preexistente.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura para procedimento cardíaco (implante de marcapasso) em beneficiária idosa, sob a alegação de que o tratamento estaria sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT) por se tratar de doença preexistente declarada no momento da contratação.

Conforme consta dos autos, a apelada é beneficiária do plano de saúde da apelante desde 30.04.2019, tendo declarado, no momento da contratação, histórico de "obesidade (IMC 30.3) e cirurgia cardíaca há 12 anos", o que ensejou a aplicação de CPT pelo período de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a essas condições.

Em 21.10.2019, aproximadamente seis meses após a contratação, a apelada foi internada em situação emergencial na UTI do Hospital Femina em Cuiabá, com diagnóstico de cardiopatia, sendo prescrito pelo médico assistente a realização de procedimento cardíaco, que foi negado pela operadora sob o fundamento da CPT.

Embora a Lei no 9.656/98 preveja a possibilidade de estabelecimento de Cobertura Parcial Temporária para doenças preexistentes (art. 11),
o mesmo
diploma legal estabelece, em seu art. 35-C, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

O laudo pericial produzido nos autos (I
d.
183549285, pág. 22) foi categórico ao afirmar que a apelada "foi diagnosticada com bradiarritmia sinusal, associada a tonturas e insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia", enquadrando-se "na Classe I das doenças do nó sinusal, ou seja, HÁ CONCORDÂNCIA GERAL QUANTO A INDICAÇÃO DO IMPLANTE DE MARCAPASSO".

Portanto, restou comprovado que o quadro clínico da apelada caracterizava
situação de emergência
, com risco à sua vida,
o que atrai a incidência do art. 35-C da Lei no 9.656/98, que não faz distinção entre carência e CPT para fins de obrigatoriedade de cobertura em casos de risco imediato de vida.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a
situação de emergência
afasta tanto a carência quanto a
Cobertura Parcial Temporária
(CPT):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO
IMPUGNAÇÃO .
SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA
N .
284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA
PREEXISTENTE .
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA
INDEVIDA .
OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO
STJ .
REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS
AUTOS .
SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO
MANTIDA .
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do
STF .
2. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de
saúde .
No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.
4. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o
prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

5 .
Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o
art
.
1.029, § 1o, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno
desprovido .
(STJ -
AgInt
no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/05/2024)

Portanto, correta a sentença que determinou à apelante autorizar e custear o tratamento prescrito à apelada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025