Tribunal: TJMT
Processo: 1015242-28.2023.8.11.0055
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE LAMINECTOMIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao pagamento de danos materiais limitados à tabela contratual e danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura de cirurgia essencial. Recurso adesivo da autora requerendo o reembolso integral das despesas médicas.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) se a negativa parcial de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima; (ii) se a limitação do reembolso às despesas de cirurgia à tabela contratual é válida; (iii) se a negativa parcial justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre a paciente e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, vedando limitações abusivas ao tratamento de doenças cobertas.
4. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a cirurgia, prescritos pelo médico que acompanha a paciente, foi indevida, uma vez que comprometeu o atendimento integral e violou os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
6. A negativa parcial em momento crítico, exigindo que a paciente custeasse integralmente o procedimento, submeteu-a a sofrimento emocional e a contrair dívidas, configurando dano moral presumido (in re ipsa).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação e recurso adesivo desprovidos.
Tese de julgamento:
"1. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a realização de cirurgia prescrita pelo médico do paciente, em caso de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva e configura descumprimento contratual. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela contratual do plano de saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em momento crítico configura dano moral presumido (in re ipsa), cabendo a fixação de indenização com observância da razoabilidade e proporcionalidade."
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Súmula 469 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1432075/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 07/05/2019; STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1935245/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/02/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015242-28.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[VANESSA APARECIDA XAVIER BRAZIL - CPF: 038.398.201-46 (APELADO), ALAYANE APARECIDA KATIKA DE MORAES - CPF: 096.805.669-51 (ADVOGADO), RAFAEL SOARES DOS REIS GRILO - CPF: 028.012.961-04 (ADVOGADO), FLAVIO DE AZEVEDO SILVA - CPF: 937.609.221-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FLAVIO DE AZEVEDO SILVA - CPF: 937.609.221-04 (ADVOGADO), VANESSA APARECIDA XAVIER BRAZIL - CPF: 038.398.201-46 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE LAMINECTOMIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao pagamento de danos materiais limitados à tabela contratual e danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura de cirurgia essencial. Recurso adesivo da autora requerendo o reembolso integral das despesas médicas.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) se a negativa parcial de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima; (ii) se a limitação do reembolso às despesas de cirurgia à tabela contratual é válida; (iii) se a negativa parcial justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre a paciente e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, vedando limitações abusivas ao tratamento de doenças cobertas.
4. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a cirurgia, prescritos pelo médico que acompanha a paciente, foi indevida, uma vez que comprometeu o atendimento integral e violou os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

6. A negativa parcial em momento crítico, exigindo que a paciente custeasse integralmente o procedimento, submeteu-a a sofrimento emocional e a contrair dívidas, configurando dano moral presumido (
in re ipsa
).

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação e recurso adesivo desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a realização de cirurgia prescrita pelo médico do paciente, em caso de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva e configura descumprimento contratual. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela contratual do plano de saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em momento crítico configura dano moral presumido (
in re ipsa
), cabendo a fixação de indenização com observância da razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Súmula 469 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1432075/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 07/05/2019; STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1935245/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/02/2022.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e recurso de apelação adesivo interposto por
VANESSA APARECIDA XAVIER BRASIL
em face da r. sentença proferida pelo
5o J
uízo Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT
, que julgou parcialmente procedente o pedido nos autos
Ação
d
e Obrigação de Fazer

movida por
VANESSA APARECIDA XAVIER BRASIL.

Inconformada, a operadora de plano de saúde Apelante sustenta que a decisão violou a legislação de saúde suplementar, notadamente o art. 35-G da Lei no 9.656/1998, que prevê a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor (CDC) apenas quando não houver disposição específica na legislação especial. Afirma ainda que a negativa de fornecimento dos materiais se deu após parecer desfavorável de junta médica devidamente constituída, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. (ID 263129311)

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 263129317, pugnando pelo
desprovimento
do recurso.

Ainda, a apelada interpôs
recurso adesivo
, pleiteando a reforma da sentença para que a operadora de plano de saúde seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Contrarrazões ao
recurso adesivo
em ID. 263129320, postulando pelo seu
desprovimento
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Vê-se dos autos que
VANESSA APARECIDA XAVIER BRASIL,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Reparação por Danos Morais
em desfavor de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando compeli-la a autorizar a realização de procedimento cirúrgico com todos os materiais solicitados pelo médico assistente.

Segundo consta, a Autora é
beneficiária do referido plano de saúde
, na modalidade coletiva empresarial, com abrangência estadual, isento de carência e com
validade até 31/12/2027
.

Em razão do diagnóstico de
joelho valgo de 13 graus
, que compromete sua
deambulação e causa dor na região lateral do joelho
, o
Dr. Rodrigo Yutaka Umeta Matsunaga (CRM 9934/MT)
recomendou a realização de cirurgia de
Osteotomia Varizante, com correção das patologias associadas e fixação com placas e parafusos
.

A Autora relatou que, ao encaminhar a solicitação da cirurgia à operadora de saúde, esta constituiu uma junta médica que teria
aprovado o procedimento
, porém com
ressalvas consideradas abusivas
, as quais
interfeririam na conduta do médico responsável, inviabilizando a realização da cirurgia
.

Diante da recusa, a Autora ajuizou a presente demanda, pleiteando, em sede de liminar, que a requerida autorizasse, no prazo de 48 horas, a cirurgia proposta pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da medida liminar para compelir a operadora de saúde a autorizar a cirurgia e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Após o regular trâmite processual, o d. Magistrado
a quo
julgou procedente a ação,
determinando
que a operadora de plano de saúde
fornecesse as próteses, órteses e demais materiais necessários ao procedimento cirúrgico solicitado
, além de condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada, a operadora Apelante interpôs recurso buscando a reforma da sentença. A Apelada, por sua vez, apresentou recurso adesivo. Assim, passo à análise das pretensões recursais deduzidas.

1.

DO RECURSO DE APELAÇÃO

- DA NEGATIVA DE COBERTURA E DO DANO MORAL

Inicialmente, cabe destacar que a relação entre a apelada e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

O CDC protege os consumidores contra práticas abusivas e garante a prevalência da prescrição médica sobre interesses econômicos das operadoras de saúde.

O art. 35-G da Lei no 9.656/1998, que prevê a aplicação subsidiária do CDC,
não impede
o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura quando esta agrava a situação do consumidor e desrespeita direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

No caso em tela, ficou comprovado que a
cirurgia de Osteotomia Varizante, com correções das patologias associadas e fixação com placas e parafusos
, foi aprovada parcialmente pela junta médica da apelante, conforme se vê em documento juntado em ID. 263129259, mas se recusou a custear materiais considerados essenciais pelo médico que assiste a paciente, justificando-se em critérios técnicos internos e no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O STJ tem entendimento pacificado de que
os planos de saúde não podem limitar os tratamentos necessários para doenças cobertas pelo contrato
, cabendo exclusivamente ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento e os materiais mais adequados ao paciente. A exclusão de materiais compromete a integralidade do atendimento e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Vejamos:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART.
1.022
DO
CPC/2015
. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 2
."À luz do
Código de Defesa do Consumidor
, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes".
( AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3.
Nos termos da jurisprudência desta Corte," os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
"(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)" (g.n)

Ademais, o rol da ANS é considerado
exemplificativo
, não podendo
restringir o acesso ao tratamento prescrito
, conforme reiterada jurisprudência. Assim, a recusa da apelante em custear integralmente a cirurgia foi indevida.

Portanto, correta a sentença que compeliu a operadora de saúde a fornecer/autorizar o procedimento cirúrgica, na forma como solicitado pelo médico assistente no documento de ID. 263129255.

2.

RECURSO ADESIVO

O recurso adesivo foi interposto visando à reforma da sentença, para que, em razão da negativa no fornecimento adequado do procedimento, seja a operadora de plano de saúde condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Pois bem, é entendimento pacificado que a recusa injustificada de cobertura de procedimento ou material médico essencial configura
dano
moral in re ipsa
, pois agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, que já se encontra fragilizado pela condição de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2.
A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) Destaquei

No caso dos autos, a
negativa de cobertura
, mesmo após
apresentação de laudos médicos que demonstravam a essencialidade do procedimento
,
caracteriza ato ilícito e agrava o sofrimento físico e emocional
da paciente, justificando a condenação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em
R$ 5.000,00
, observando-se os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da medida.

3.

DISPOSITIVO

Posto isso, conheço do recurso e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Por outro lado, conheço e
DOU PROVIMENTO
ao recurso adesivo interposto por
VANESSA APARECIDA XAVIER BRASIL
, para
reformar
a sentença e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de
indenização por danos morais
, fixando o valor em
R$ 5.000,00
, a ser corrigido monetariamente desde a data do julgamento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Desprovido o recurso do apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Sem honorários advocatícios recursais a apelada, uma vez que a aplicação do art. 85, §11, do CPC está condicionada ao improvimento ou não conhecimento do recurso da parte, sendo, portanto, incabível o arbitramento quando for provido o Apelo. (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025