Tribunal: TJMT
Processo: 1002364-70.2024.8.11.0044
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
direito civil. plano de saúde por autogestão. ação de indenização por danos materiais e morais. negativa de reembolso de despesas médicas em caso de urgência. transporte aeromédico. limitação contratual. danos morais não configurados. recurso parcialmente provido.
I. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença proferida em Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde coletivo por autogestão, visando ao reembolso de despesas médicas, transporte em UTI aérea e à compensação por danos morais. A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos, condenou a operadora ao pagamento de R$ 217.515,00 (duzentos e dezessete mil, quinhentos e quinze reais) a título de reembolso e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. O recurso impugna, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, a inexistência de obrigação de custeio das despesas e de reparação civil. Subsidiariamente, entende que a verba indenizatória deve ser reduzida.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial; (ii) estabelecer se o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas e do transporte aeromédico, bem como à indenização por danos morais.
III. razões de decidir
3. Não há cerceamento de defesa quando a própria parte requer o julgamento antecipado da lide e expressamente dispensa a produção de outras provas, evidenciando anuência quanto à fase probatória já encerrada.
4. Planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a análise da controvérsia pautar-se pelas normas contratuais e pelo Código Civil.
5. A cláusula contratual que prevê cobertura de remoção aeromédica em casos de urgência é válida e aplicável, devendo o reembolso ocorrer quando caracterizada a situação emergencial e devidamente comprovada a necessidade da transferência, como no caso dos autos.
6. A negativa de reembolso pela operadora, mesmo diante de situação de emergência comprovada, caracteriza descumprimento contratual, impondo a obrigação de ressarcimento das despesas, mas observados os limites fixados na Tabela Geral de Auxílios da própria operadora, conforme previsão contratual e o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
7. Não se configuram danos morais indenizáveis quando a negativa de reembolso não decorre de conduta abusiva ou ilícita grave, tampouco resulta em agravamento do estado de saúde, sofrimento psíquico intenso ou violação à dignidade do beneficiário.
IV. dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A manifestação expressa da parte pela dispensa de produção de provas e pelo julgamento antecipado da lide afasta alegação posterior de cerceamento de defesa. 2. Em planos de saúde por autogestão, o reembolso de despesas médicas decorrentes de urgência deve observar os limites da Tabela Geral de Auxílios contratada. 3. A negativa de reembolso de despesas médicas, por si só, não caracteriza dano moral indenizável quando ausente prova de prejuízo extrapatrimonial relevante.”
______________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 355, I, e 369; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 2131317/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2383093/AL, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 11.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002364-70.2024.8.11.0044
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), WANDER RESENDE MARTINS - CPF: 335.542.421-87 (APELADO), JOANA RIZZI RIBEIRO - CPF: 339.263.198-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil. plano de saúde por autogestão. ação de indenização por danos materiais e morais. negativa de reembolso de despesas médicas em caso de urgência. transporte aeromédico. limitação contratual. danos morais não configurados.
recurso parcialmente provido.

I. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença proferida em Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde coletivo por autogestão, visando ao reembolso de despesas médicas, transporte em UTI aérea e à compensação por danos morais. A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos, condenou a operadora ao pagamento de R$ 217.515,00 (duzentos e dezessete mil, quinhentos e quinze reais) a título de reembolso e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. O recurso impugna, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, a inexistência de obrigação de custeio das despesas e de reparação civil. Subsidiariamente, entende que a verba indenizatória deve ser reduzida.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial; (ii) estabelecer se o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas e do transporte aeromédico, bem como à indenização por danos morais.

III. razões de decidir

3. Não há cerceamento de defesa quando a própria parte requer o julgamento antecipado da lide e expressamente dispensa a produção de outras provas, evidenciando anuência quanto à fase probatória já encerrada.

4. Planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a análise da controvérsia pautar-se pelas normas contratuais e pelo Código Civil.

5. A cláusula contratual que prevê cobertura de remoção aeromédica em casos de urgência é válida e aplicável, devendo o reembolso ocorrer quando caracterizada a situação emergencial e devidamente comprovada a necessidade da transferência, como no caso dos autos.

6. A negativa de reembolso pela operadora, mesmo diante de situação de emergência comprovada, caracteriza descumprimento contratual, impondo a obrigação de ressarcimento das despesas, mas observados os limites fixados na Tabela Geral de Auxílios da própria operadora, conforme previsão contratual e o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

7. Não se configuram danos morais indenizáveis quando a negativa de reembolso não decorre de conduta abusiva ou ilícita grave, tampouco resulta em agravamento do estado de saúde, sofrimento psíquico intenso ou violação à dignidade do beneficiário.

IV. dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A manifestação expressa da parte pela dispensa de produção de provas e pelo julgamento antecipado da lide afasta alegação posterior de cerceamento de defesa. 2. Em planos de saúde por autogestão, o reembolso de despesas médicas decorrentes de urgência deve observar os limites da Tabela Geral de Auxílios contratada. 3. A negativa de reembolso de despesas médicas, por si só, não caracteriza dano moral indenizável quando ausente prova de prejuízo extrapatrimonial relevante.”

______________

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 355, I, e 369; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 2131317/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2383093/AL, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 11.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT, Rel.
Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel.
Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1002364-70.2024.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível da Comarca de Paranatinga que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por
Wander Resende Martins
, julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a Requerida ao pagamento de R$ 217.515,00 (duzentos e dezessete mil, quinhentos e quinze reais), a título de reembolso das despesas médicas, corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde o desembolso, e acrescidos de juros moratórios conforme a taxa Selic, a partir da citação.

Condenou a entidade Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido pelo IPCA, desde o arbitramento, e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação até 28/08/2024. A partir de 29/08/2024, os juros de mora deverão ser calculados de acordo com a Taxa Selic, deduzido o índice de correção monetária.

A Apelante alega, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois não lhe foi concedido o direito de produzir prova pericial.

No mérito, a Apelante sustenta que a negativa da remoção em UTI móvel foi legítima, pois o relatório médico não indicou situação de emergência ou urgência decorrente de insuficiência de recursos da unidade hospitalar.

Afirma que o beneficiário não apresentou os documentos exigidos contratualmente para análise do pedido, conforme a Cláusula 16a do contrato.

Destaca que não houve solicitação prévia de Garantia de Atendimento (GA) para a cirurgia, requisito obrigatório para procedimentos fora da rede credenciada, conforme as Cláusulas 10a e 32a do instrumento particular.

Defende que todas as cláusulas contratuais foram rigorosamente observadas, não havendo qualquer ato ilícito que justifique a indenização por danos morais.

Requer, assim, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, alternativamente, a redução do valor indenizatório.

Contrarrazões no Id. 284225124.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Wander Resende Martins
ajuizou Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais em desfavor da
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI)
, sob a alegação de que é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial desde 25/02/2004.

Narrou que reside em Paranatinga e, em 06/11/2023, durante viagem a Primavera do Leste, onde acompanhava a tia de sua esposa, hospedou-se com sua cônjuge no Hotel Agulhon, planejando retornar a Paranatinga no dia seguinte.

Na madrugada de 07/11/2023, sofreu fortes dores na cabeça e náuseas, e foi levado ao Hospital das Clínicas Primavera Ltda. Após tomografia de crânio, foi diagnosticado aneurisma na artéria cerebelar posterior inferior esquerda (PICA), com contornos irregulares. Diante da gravidade, foi internado na UTI às 02h52.

No mesmo dia, às 17h49min, foi realizada arteriografia, com administração de medicamentos para tratamento clínico. Confirmada a existência do aneurisma, o neurocirurgião - Dr. Guillerme Froehner - indicou procedimento endovascular de embolectomia, que não obteve êxito, mesmo após nova tentativa.

Até aqui, segundo afirmou, foram dispendidos R$ 62.815,00 (R$ sessenta e dois mil, oitocentos e quinze reais) referentes às despesas no Hospital de Primavera do Leste.

Alegou, ainda, que diante da urgência e da necessidade de intervenção especializada, foi necessária a transferência do Autor por UTI aérea para Goiânia, com acompanhamento médico, em hospital conveniado à CASSI.

Antes da contratação do transporte, sua esposa entrou em contato com a CASSI, para informar a emergência e solicitar cobertura do deslocamento, a qual foi negada.

A despesa relativa à UTI aérea e aos honorários médicos do profissional que acompanhou o trajeto totalizou R$ 85.000,00 (oitenta e cinco mil reais).

Informou que o Autor deu entrada no Hospital Premium, em Goiânia, em 09/11/2023, e foi atendido pelo neurocirurgião Dr. Lorimer Carneiro. No dia seguinte, realizou nova angiografia cerebral, e submetido, em 11/11/2023, a embolização cerebral com sucesso.

Esclareceu que, apesar de internado em hospital credenciado, lhe foi exigido depósito caução de R$ 70.000,00 (setenta mil reais). Tal quantia, que não é objeto desta ação, foi posteriormente restituída.

Noticiou que os honorários médicos da equipe que o atendeu em Goiânia totalizaram R$ 69.700,00 (sessenta e nove mil e setecentos reais), sendo R$ 15.000,00 (quinze mil reais) ao Dr. Lorimer Carneiro e R$ 54.700,00 (cinquenta e quatro mil e setecentos reais) aos Drs. Marcos Spadoni e Claudio Leão.

Alegou que os pedidos de reembolso apresentados por meio da plataforma da CASSI, foram sucessivamente negados sob alegações de inconsistências documentais, bem como ausência de detalhamento dos procedimentos e pedidos médicos. Mesmo após a reapresentação dos documentos exigidos, a Requerida manteve a negativa.

Asseverou que foi em busca de solução administrativa junto à ANS, abriu dois protocolos (9618875 e 12944885), e foi informado que a Requerida entraria em contato em até cinco dias úteis. A CASSI respondeu com novas negativas padrão. Após envio da documentação atualizada, com confirmação de recebimento em 18/07/2024, a Requerida permaneceu inerte.

Sustentou que a negativa de cobertura afronta o contrato e os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/98, por se tratar de caso de urgência.

Insistiu que a Requerida recusou a custear as despesas hospitalares em Primavera do Leste, o transporte de UTI aérea, os honorários do médico acompanhante e parte do tratamento em Goiânia, mesmo com documentação hábil e com os profissionais sendo credenciados.

Em razão dos fatos, requereu o ressarcimento das despesas que somam R$ 217.515,00 (duzentos e dezessete mil, quinhentos e quinze reais). Além disso, pleiteou indenização por danos morais, a ser arbitrada pelo Juízo.

Na contestação, a Requerida refutou a tese de indenização por dano moral e defendeu a inaplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade, sem fins lucrativos, que presta serviço de saúde suplementar. Aduziu que não está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado. Alternativamente, que o reembolso deve observar os limites previstos na Tabela Geral de Auxílio.

Réplica no Id. 284225112.

Intimados para especificar provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Id. 284225115 e 284225116).

O Juiz sentenciante concluiu serem procedentes os pedidos iniciais e condenou a Requerida ao pagamento de R$ 217.515,00 (duzentos e dezessete mil, quinhentos e quinze reais), a título de reembolso das despesas médicas, corrigidos monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e acrescidos de juros moratórios conforme a taxa Selic, a partir da citação.

Condenou, também, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente desde o arbitramento, a ser realizada pelo IPCA-E (art. 389, § único, do Código Civil) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação até 28/08/2024. A partir de 29/08/2024, os juros de mora deverão ser calculados de acordo com a Taxa Selic, deduzido o índice de correção monetária.

Inconformada,
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
interpôs

este Recurso de Apelação Cível.

VOTO PRELIMINAR (NULIDADE DE SENTEÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA)

A Apelante argui a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois não lhe foi concedido o direito de produzir prova pericial para atestar a necessidade do procedimento questionado.

O cerceamento de defesa caracteriza-se como afronta ao contraditório e à ampla defesa e ocorre quando o Juiz, de forma indevida, impede a parte de produzir provas necessárias e pertinentes à demonstração de suas alegações, obstando-lhe o pleno exercício de defesa técnica, o que pode comprometer a validade do julgado por afronta aos arts. 5o, inciso LV, da Constituição Federal, e 369 e seguintes do Código de Processo Civil.

No contexto da instrução processual, o cerceamento de defesa acontece, em regra, quando o magistrado indefere, de forma injustificada, a produção de provas essenciais, sobretudo quando estas tenham sido expressamente requeridas pela parte e se mostrem relevantes para a formação do convencimento judicial acerca dos fatos controvertidos.

No caso, porém, não se verifica qualquer violação ao direito de defesa da Apelante. Isso porque, após a fase de contestação, o Juiz singular oportunizou às partes a especificação das provas que pretendiam produzir, por meio de intimação regular.

Ao ser intimada para tal finalidade, a própria Apelante, de forma expressa e inequívoca, manifestou desinteresse na produção de outras provas, e requereu, ao contrário, o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Destaco, para que não haja dúvidas, o teor literal da petição da Apelante acostada no ID. 28422515: “Por se tratar de reembolso, a parte requerida informa não possuir mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide, conforme preconiza o art. 335, I do CPC, rechaçando toda pretensão autoral”.

Tal manifestação constitui verdadeiro ato processual de disposição quanto à produção de provas, revelando a expressa anuência da Apelante com o julgamento antecipado, circunstância que afasta qualquer alegação posterior de cerceamento de defesa.

Ressalte-se que o princípio da boa-fé objetiva e a vedação ao comportamento contraditório impedem que a parte, após expressamente optar pelo julgamento imediato, venha posteriormente arguir nulidade por suposta ausência de instrução probatória.

Oportuno lembrar que o Juiz está vinculado ao princípio da cooperação e da eficiência processual, devendo decidir a lide com base nas provas disponíveis e na vontade processual manifestada pelas partes.

Ante o exposto,
rejeito a preliminar.

VOTO (MÉRITO)

A Apelante sustenta que a negativa da remoção em UTI móvel foi legítima, pois o relatório médico não indicou situação de emergência ou urgência decorrente de insuficiência de recursos da unidade hospitalar.

Afirma que o Apelado não apresentou os documentos exigidos na Cláusula 16a do instrumento particular.

Destaca que não houve solicitação prévia de Garantia de Atendimento (GA) para a cirurgia, requisito obrigatório para procedimentos fora da rede credenciada, conforme as Cláusulas 10a e 32a do instrumento particular.

Defende que todas as cláusulas contratuais foram rigorosamente observadas, não havendo qualquer ato ilícito que justifique a indenização por danos morais.

Requer, assim, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, alternativamente, a redução do valor indenizatório.

De proêmio, registra-se que a empresa Apelante é pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, voltada para a assistência social na modalidade de autogestão.

Partindo desse pressuposto, conclui-se pela inaplicabilidade do Código de Defesa ao Consumidor ao caso concreto, a teor do que dispõe o Enunciado Sumular n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, a controvérsia recursal será analisada sob a ótica do Código Civil e das normas específicas que regem os contratos de autogestão.

A Cláusula 7a do Contrato de Adesão firmado entre as partes estabelece a cobertura, pela Apelante, de remoção entre hospitais, com indicação médica, incluindo UTI terrestre ou aérea, desde que realizada em território nacional.

Cláusula 7a -

Os seguintes serviços serão cobertos pelo PLANO:

e) remoções, com justificativa médica, em ambulância ou
UTI
terrestre ou
aérea
, de um estabelecimento hospitalar para outro e em território brasileiro.

Além disso, a Cláusula 16a do contrato prevê o reembolso, pela Apelante, de despesas médicas realizadas em casos de urgência ou emergência, em locais sem rede credenciada, limitado a 100% do valor da Tabela Geral de Auxílios da operadora, mediante apresentação da documentação exigida:

Cláusula 16a -

Quando os serviços cobertos forem realizados em região sem prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência ou emergência, o PLANO reembolsará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite de 100% (cem por cento) do valor constante em sua Tabela Geral de Auxílios para cada serviço utilizado.

Parágrafo 1o -

O reembolso será feito diretamente ao PARTICIPANTE e estará condicionado:

c) quanto aos documentos, à apresentação de:

c.1- nota fiscal ou recibo original e discriminado de cada pagamento efetuado;

c.2- relatório médico pormenorizado dos procedimentos realizados;

c.3- fatura hospitalar discriminada e detalhada.

d) quanto a sua formalização, à análise pela CASSI de todos os documentos relacionados na alínea “c” anterior e da comprovação da efetiva urgência ou emergência, quando for o caso.

Cumpre também destacar que a Cláusula 17a do contrato elenca as hipóteses de exclusão de cobertura, e não consta dentre elas qualquer vedação ao reembolso de despesas com internação hospitalar ou honorários médicos, tampouco relativas ao custeio de transporte aeromédico quando devidamente justificado por razões clínicas de urgência.

Oportuno enfatizar, ainda, que a remoção de paciente por meio de UTI aérea insere-se no contexto das obrigações contratuais assumidas pela Apelante, especialmente diante de situações de urgência ou emergência que exijam transferência imediata para unidade hospitalar com recursos adequados ao tratamento.

Trata-se de serviço de alto custo e complexidade, cuja cobertura depende da expressa previsão contratual e da observância dos mecanismos de regulação assistencial estabelecidos em Contrato, a exemplo da exigência de solicitação médico-hospitalar e autorização prévia da Operadora.

Nesse cenário, controvérsias frequentemente surgem quanto à legitimidade da negativa de cobertura ou reembolso do transporte aeromédico, especialmente quando alegada a falta de requerimento formal, autorização prévia ou urgência justificadora da medida.

No entanto, o artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 confere expressa legitimidade à cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos parâmetros previamente estabelecidos pela operadora do plano de saúde.

Referido dispositivo legal dispõe que, no plano-referência, é assegurado ao consumidor o reembolso de despesas efetuadas com serviços de assistência à saúde, desde que observados os limites das obrigações contratuais e a tabela de preços usualmente praticada pela operadora:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

O mencionado § 1o, do artigo 1.o, da Lei de regência assim dispõe:

§ 1o - Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
qualquer modalidade de
produto,
serviço
e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a)

custeio de despesas;

b)

oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c)

reembolso de despesas
;

d)

mecanismos de regulação;

e)

qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f)

vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Essa previsão legal é corroborada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reafirma que o reembolso pode ser limitado aos valores da tabela contratada, desde que respeitados os requisitos de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE
EMERGÊNCIA
. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ.
1. O reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
2. No caso, o tribunal de origem reconheceu a situação de emergência na internação do beneficiário, portanto, a determinação de reembolso das despesas está em conformidade com o entendimento desta Corte Superior. [...] (STJ - AgInt no AREsp: 2131317 DF 2022/0148477-6, Relator. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 02/09/2024, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 06/09/2024) (sem destaque no original).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA. 1. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos,
a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430 .915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019). 3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n . 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
4 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp: 2383093 AL 2023/0194581-0, Relator. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Data de Julgamento: 11/12/2023, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2023) (sem destaque no original).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9 .656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por
UTI aérea
e o dever de reembolso. No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
. 5. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2443035 MT 2023/0274319-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024). (sem destaques no original)

Do exame dos autos, constata-se que o Apelado, beneficiário do plano de saúde administrado pela Apelante, foi acometido por um aneurisma bilobulado na artéria cerebelar posterior inferior esquerda (PICA), conforme laudo médico datado de 07/11/2023 (Id. 284225927). Tal evento, por sua própria natureza, caracteriza inequívoca situação de emergência médica, com risco iminente à vida, exigindo pronta intervenção terapêutica especializada.

O prontuário médico acostado ao Id. 284225927 demonstra que o Recorrido foi imediatamente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Hospital das Clínicas de Primavera do Leste, com o acompanhamento contínuo de equipe médica. Posteriormente, diante da gravidade do quadro e da ausência de estrutura hospitalar local adequada para a realização do procedimento especializado de embolização cerebral, o Coordenador Médico da referida unidade hospitalar, Dr. Danilo Carvalho, em 09/11/2023, emitiu relatório recomendando expressamente a remoção do paciente, por meio de transporte aéreo (UTI aérea), para unidade hospitalar em Goiânia com capacidade para o atendimento necessário (Id. 284225932).

Ainda se vê que, diante da negativa da Apelante em custear a remoção, o Apelado arcou diretamente com as despesas do transporte aeromédico, no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), devidamente comprovadas por nota fiscal e comprovante de pagamento constantes nos Ids. 284225932.

No que diz respeito aos custos médicos e hospitalares, está documentalmente demonstrado que o Apelado suportou as despesas nos hospitais de Primavera do Leste e de Goiânia, nos valores comprovados nos Ids. 284225933 e 284225935, abrangendo internações, procedimentos cirúrgicos, medicamentos, materiais hospitalares e honorários médicos de profissionais que participaram ativamente do tratamento do paciente.

A documentação encartada demonstra, portanto, de forma inequívoca, que o Apelado enfrentou situação de emergência médica com risco iminente de vida, tendo sido compelido a buscar atendimento imediato em unidades hospitalares não credenciadas, bem como a arcar com os custos do transporte aéreo especializado, por absoluta impossibilidade de utilizar a rede própria da Apelante naquela ocasião.

Com efeito, a conduta da Apelante, ao negar o reembolso, mesmo diante de documentação médica robusta, afronta, não apenas o pacto contratual firmado entre as partes, mas também os ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato (artigos 421 e 422 do Código Civil), princípios que regem as relações obrigacionais e os contratos de consumo, mesmo que a Apelante sustente não se submeter ao Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o pedido de reembolso formulado pelo Recorrido está acompanhado da documentação comprobatória exigida, nos termos do contrato, o que afasta eventual alegação de ausência de elementos hábeis à análise administrativa do pedido.

Assim, embora tenha agido com acerto ao reconhecer o direito do beneficiário ao reembolso, o Juiz singular deixou de observar a necessária limitação aos parâmetros contratuais, em afronta ao disposto no art. 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/98, bem como à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Dessume-se, portanto, que parcial razão assiste à Apelante apenas no tocante à necessidade de restrição do reembolso ao teto estabelecido na Tabela Geral de Auxílios da própria operadora, a fim de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e assegurar a manutenção do mutualismo que rege os planos de saúde.

No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, oportuno destacar que a lide se circunscreve ao
reembolso
das despesas, e não se trata de negativa de cobertura de tratamento médico essencial ou de atendimento de urgência. Em outras palavras, a demanda possui natureza nitidamente contratual e se limita à restituição de valores.

Ainda que se reconheça a importância do reembolso no âmbito das relações contratuais de saúde, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial do consumidor, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade e/ou agravamento no estado de saúde do paciente.

É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa do reembolso.

Neste caso, conforme já exposto, não há qualquer indício de que a negativa administrativa de reembolso tenha acarretado prejuízo de ordem moral ao beneficiário e, portanto, é impositiva a reforma da sentença no capítulo que condenou a Recorrente ao pagamento de indenização por dano moral.

Feitas essas considerações,
dou provimento parcial ao Recurso
para limitar o reembolso ao valor constante em sua Tabela Geral de Auxílios da Apelante e afastar a verba indenizatória por não reconhecer o dano moral.

Ao caso não se aplica a majoração dos honorários advocatícios (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025