Tribunal: TJMT
Processo: 1007012-94.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA - JUNTA MÉDICA - ALEGAÇÃO DE MATERIAL DESNECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO - DEVER DE COBERTUDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Comprovada a necessidade do tratamento cirúrgico, possui o cirurgião da parte autora melhores condições de analisar quais materiais necessários ao procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007012-94.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANGELA ADRIANA DA SILVA PAGLIARINI - CPF: 021.751.219-41 (AGRAVADO), THAIS DE FREITAS CONDE PEREIRA - CPF: 282.896.948-73 (ADVOGADO), LEANDRO SAAD - CPF: 162.350.468-63 (ADVOGADO), MAURICIO ANTONIO COMIS DUTRA - CPF: 250.906.848-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA - JUNTA MÉDICA - ALEGAÇÃO DE MATERIAL DESNECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO - DEVER DE COBERTUDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Comprovada a necessidade do tratamento cirúrgico, possui o cirurgião da parte autora melhores condições de analisar quais materiais necessários ao procedimento.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1007012-94.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ANGELA ADRIANA DA SILVA PAGLIARINI

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada n. 1001778-20.2025.8.11.0037, da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, nos seguintes termos
“Posto isso, defiro o pedido de tutela provisória de urgência e determino à requerida que custeie/forneça os materiais necessários, inclusive prótese customizada, à sua escolha entre, exclusivamente, as 3 (três) marcas indicadas na solicitação apresentada pelo profissional que atende a autora (Num. 184865902), bem como a internação necessária em prazo prescrito pelo médico responsável, em relação aos procedimentos cirúrgico já autorizados, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de o juiz determinar as providências que assegurem a obtenção da tutela pelo resultado prático equivalente, nos moldes do artigo 497 do Código de Processo Civil.”.

Sustenta a Agravante que a Agravada solicitou
“14 de janeiro de 2025, o seu médico solicitou a realização do procedimento cirúrgico e que no relatório médico consta a lista de materiais necessários que o médico particular julga como eficiente. A Agravante autorizou o procedimento dentro da sua rede credenciada, negando tão somente alguns materiais, após a instauração de Junta Médica (análise realizada por médicos competentes quanto aos materiais solicitados pelo médico particular da Agravada).”

Alega que
“A probabilidade de direito da recorrente restou comprovada pela própria explanação fática e de direito contida no Agravo de Instrumento, destacando-se os principais pontos: 01 – O fato de ser uma cirurgia de caráter eletivo; 02 – Inexistência de urgência/emergência; O perigo da demora ressai, cristalinamente, conforme as razões abaixo alinhavadas: 03 – Irreversibilidade da medida; 04 – Dano vultoso à Recorrente; DIFERENÇA DE VALOR DE R$ 90.500,00 (NOVENTA MIL E QUINHENTOS REAIS) EM RELAÇÃO À COTAÇÃO REALIZADA PELA UNIMED CUIABÁ; 05- Foi deferido a realização do procedimento cirúrgico dentro da Rede Credenciada da Unimed/Cuiabá;.”.

Sustenta que
“Diante do fato de não haver cobertura legal e contratual, bem como absolutamente descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo à Agravada, mas sim à Agravante, que terá que arcar com o custeio do procedimento e materiais em questão, que tornariam a cobertura obrigatória.”.

A liminar fora deferida.

Apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia recursal cinge-se ao fato de que, embora tenha sido autorizada a cirurgia pela Agravante, pendente de divergência quanto à obrigatoriedade de custeio pela mesma dos materiais requeridos pelo médico da Agravada.

Pois bem. O Art. 300, caput e § 3o, do CPC estabelecem que:
“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (...) A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

A propósito, leciona Teresa Arruda Alvim Wambier (in Primeiros Comentários ao Novo Código de Processo Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015. pp 498, 508):

“(...)

O caput do art. 300 traz os requisitos para a concessão da tutela de urgência (cautelar ou satisfativa), quais sejam, evidência de probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo.

Noutras palavras, para a concessão da tutela de urgência cautelar e da tutela de urgência satisfativa (antecipação de tutela) exigem-se os mesmos e idênticos requisitos: fumus boni iuris e periculum in mora.

(...).

Nesse passo, não se pode deixar de considerar que a antecipação de tutela deve ser entendida como o adiantamento dos efeitos do futuro provimento de mérito – pedido final que deve ser desde logo indicado – permitindo a fruição imediata, pelo Autor, daquilo que só teria possibilidade de usufruir ao final, mediante a procedência do pedido e esgotados eventuais recursos com efeito suspensivo.”

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo interferir no tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional que assiste o paciente.

No caso em análise, não há controvérsia acerca da contratação do plano de saúde, do diagnóstico, bem como a existência de que a recomendação para tratamento cirúrgico, o qual fora previamente AUTORIZADO.

Nestas circunstâncias, neste momento processual e, considerando as provas até então produzidas, conforme já posto quando da análise liminar, residindo a controvérsia nos valores dos materiais que serão utilizados, e embora necessite de mais instrução quanto à conclusão da Junta Médica, tal não pode ser óbice para sua realização.

Portanto, se houve indicação expressa do procedimento postulado, bem como dos materiais solicitados, descabe, pelo menos neste momento, eventual negativa de cobertura.

Nesse sentido:

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOPLASTIA. UTILIZAÇÃO DE ESPAÇADORES INTERESPINHOSOS. COBERTURA DEVIDA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC EVIDENCIADOS. 1. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA LEI 9.656/98, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO. ASSIM, INCIDE, NA ESPÉCIE, O ARTIGO 47 DO CDC, QUE DETERMINA A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, POIS CABE A ESTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O SEGURADO, BEM COMO, NA PARTICULARIDADE, QUAL O MATERIAL MAIS APROPRIADO PARA O SUCESSO DA CIRURGIA DA PACIENTE, NÃO PODENDO PREVALECER O ENTENDIMENTO GENÉRICO E NÃO CONCLUSIVO EMITIDO POR MÉDICO QUE SEQUER TEVE CONTATO COM A PACIENTE. ALÉM DISSO, O QUE IMPORTA É A EXISTÊNCIA DE COBERTURA NO CONTRATO PARA A DOENÇA APRESENTADA PELA PARTE AUTORA, NÃO IMPORTANDO A FORMA COMO O TRATAMENTO SERÁ MINISTRADO. 3. IMPOSITIVA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO PROFERIDA NA ORIGEM, PORQUANTO PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.(Agravo de Instrumento, No 50972969220218217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 29-09-2021)”

Ademais em vigor a existência de cobertura do contrato para a cirurgia requerida pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

Nessa linha:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE MATERIAL DESNECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTUDA RECONHECIDO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu a tutela antecipada e determinou que a requerida autorize e realize os procedimentos, bem como forneça e custeie os materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de cinco dias, sob pena de fixação de multa diária.É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ.No caso em comento, o laudo médico juntado aos autos, subscrito por profissional especialista em coluna (Dr. Jorge A. Frischenbruder, CRM 16.422), descreve pormenorizadamente a situação clínica do autor, em especial o comprometimento da força dos membros inferiores e a piora neurológica, o que evidencia a urgência da intervenção que lhe foi prescrita, qual seja: 1x 30715091 (Descompressão Medular E/Ou Cauda Equina), 2x 30715180 (Hérnia De Disco Tóraco - Lombar - Tratamento Cirúrgico) e 2x 40814092 (Osteoplastia Ou Discectomia Percutânea (Vertebroplastia E Outras)).Dessa forma, estando a enfermidade coberta pelo contrato, não cabe à operadora do plano de saúde ou ao médico por ela apontado discutir a pertinência ou a adequação do tratamento prescrito pelo médico assistente, nem dos materiais por ele solicitados para a cirurgia (ou quaisquer outros elementos associados ao tratamento), porquanto, quem tem as melhores condições de avaliar os materiais e procedimentos que melhor se adaptam ao caso do autor, é o seu médico assistente que irá realizar o procedimento e não os médicos eleitos pela operadora para oferecer parecer quanto ao procedimento requerido, que examinaram apenas a documentação enviada a agravante.Desta maneira, não merece guarida a tese elencada pela parte recorrente, no sentido de que o material e desnecessário para a realização do procedimento, visto que bem justificada a necessidade do material na forma requerida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO(Agravo de Instrumento, No 50484152120208217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 19-11-2020)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI No 9.656/1998. SÚMULA No 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula no 568/STJ.

4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula no 83/STJ. Precedentes.

5. No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pelos recorridos, encontra o óbice da Súmula no 7/STJ.

6. É possível a revisão da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu na espécie, pois o montante arbitrado - R$ 15.000,00 (quinze mil reais) - não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1713875/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 17/08/2021)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRURGICO. MATERIAL PARA CIRURGIA NEGATIVA DE COBERTURA. APLICABILIDADE DO CDC. PRESSUPOSTOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da súmula 608 do STJ. Preenchidos os requisitos da urgência e da probabilidade do direito afirmado, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, vez que a ora agravante trouxe elementos aptos a afastar a indicação de realização da cirurgia referida. O laudo médico acostado demonstra a necessidade de realização do procedimento em caráter de urgência, com os materiais indicados pelo médico, sendo imprescindível que a parte agravante receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de iminente calcificação deformada da fratura. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.(Agravo de Instrumento, No 70079690400, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marlene Marlei de Souza, Julgado em: 13-06-2019)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. ABSUVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da ora recorrente fornecer a cirurgia de OSTEOPLASTIA ou DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, em virtude da gravidade da doença do agravado. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Ademais, o laudo médico colacionado à fl. 11 comprovou anecessidade da realização do procedimento em questão com os materiais indicados pelo médico assistente, sendo imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de agravamento da doença. Ademais, conforme constou na decisão fustigada, o laudo do médico assistente da autora (fl. 11) e Guia de Solicitação de OPME (fl. 16) justificando o uso do material solicitado evidencia a probabilidade do direito, que não foi afastada pelas conclusões dos médicos auditores da Unimed. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância, razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.(Agravo de Instrumento, No 70079173175, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 28-03-2019)”

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025