Tribunal: TJMT
Processo: 0027512-27.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO INJETÁVEL DE USO AMBULATORIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, proposta por beneficiário a quem foi negada a cobertura de medicamento prescrito, com determinação de custeio do tratamento e condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em:
(i) verificar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento prescrito; e
(ii) avaliar o cabimento e o valor da indenização fixada por danos morais decorrentes da recusa do tratamento.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, notadamente quando o tratamento prescrito é eficaz, não possui substituto terapêutico e é reconhecido por órgãos técnicos de referência.
4. O medicamento em questão, injetável intraocular e de uso ambulatorial, possui indicação terapêutica aprovada, devendo ser considerado medicação assistida, cuja cobertura é obrigatória, não se enquadrando como tratamento domiciliar.
5. A negativa de cobertura caracterizou falha na prestação do serviço, comprometendo a saúde do consumidor e violando sua dignidade, o que enseja reparação por dano moral.
6. Contudo, diante das circunstâncias do caso, o valor da indenização deve ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável ambulatorial prescrito por médico assistente, hoje incluído no rol da ANS.
2. A recusa indevida do tratamento pelo plano de saúde enseja a reparação por danos morais, cujo valor deve observar critérios de moderação e proporcionalidade."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0027512-27.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), OSVALDO LUIZ DE AMORIM - CPF: 292.960.481-68 (EMBARGADO), CLAUDIO APARECIDO SOUTO - CPF: 596.883.009-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO INJETÁVEL DE USO AMBULATORIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, proposta por beneficiário a quem foi negada a cobertura de medicamento prescrito, com determinação de custeio do tratamento e condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em:

(i) verificar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento prescrito; e

(ii) avaliar o cabimento e o valor da indenização fixada por danos morais decorrentes da recusa do tratamento.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, notadamente quando o tratamento prescrito é eficaz, não possui substituto terapêutico e é reconhecido por órgãos técnicos de referência.

4. O medicamento em questão, injetável intraocular e de uso ambulatorial, possui indicação terapêutica aprovada, devendo ser considerado medicação assistida, cuja cobertura é obrigatória, não se enquadrando como tratamento domiciliar.
5. A negativa de cobertura caracterizou falha na prestação do serviço, comprometendo a saúde do consumidor e violando sua dignidade, o que enseja reparação por dano moral.

6. Contudo, diante das circunstâncias do caso, o valor da indenização deve ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento
:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento injetável ambulatorial prescrito por médico assistente, hoje incluído no rol da ANS.

2. A recusa indevida do tratamento pelo plano de saúde enseja a reparação por danos morais, cujo valor deve observar critérios de moderação e proporcionalidade."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0027512-27.2015.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente com resolução de mérito o pedido da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica proposta por OSVALDO LUIZ DE AMORIM em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Confirmar a liminar deferida às p. 26/27; b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362-STJ). Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fico em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada com a
r.
sentença, interpôs recurso de apelação cível para reformar o ato judicioso, sob os seguintes argumentos: a) da legalidade da não cobertura; b) do reconhecimento pelo Superior Tribunal de Justiça da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS – RESP no 1.733.013/PR; c) inexistência de danos morais – ausência de ato ilícito – mero descumprimento contratual; d) do quantum indenizável.

Formula, ainda, prequestionamento.

Requer, assim, a reforma da sentença, para julgar a ação totalmente improcedente.

A parte recorrida, intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme id. 183035134 - Pág. 1 e 183035137 - Pág. 1.

Recurso de apelação parcialmente provido (id. 211839262 - Pág. 1/213794169 - Pág. 2).

Embargos de declaração (id. 214997686 - Pág. 1/5), acompanhado de documentos.

Contraminuta aos aclaratórios (id. 218687687 - Pág. 1/6), pugnando pela rejeição.

Embargos de declaração rejeitados (id. 229447231 - Pág. 1/id. 226795165 - Pág. 1).

Recurso especial manejado pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id. 234103185 - Pág. 1/14), pugnando pelo conhecimento e provimento do Recurso Especial pelas alíneas “a” do inciso III do Artigo 105 da Constituição Federal, para que se reconheça a violação aos dispositivos legais supra arrolados, além da divergência jurisprudencial apontada, reformando-se o v. acórdão recorrido, para afastar a condenação imposta à Recorrente.

A parte recorrida, devidamente intimada, apresentou contrarrazões ao recurso especial, pugnando pela inadmissibilidade e, no mérito, pelo desprovimento.

A Vice-Presidente do Tribunal de Justiça admitiu a interposição do recurso especial (id. 247436656 - Pág. 1/3).

Recurso especial provido, para “determinar o retorno dos autos à Corte de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP” (id. 273894358 - Pág. 3).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0027512-27.2015.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente com resolução de mérito o pedido da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica proposta por OSVALDO LUIZ DE AMORIM em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Confirmar a liminar deferida às p. 26/27; b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362-STJ). Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fico em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada

a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso em testilha, a moléstia que acomete a parte autora já se encontra atualmente incluída na lista da Anvisa com indicação terapêutica para o medicamento pleiteado, o que reforça a demonstração da eficácia do tratamento requerido.

É de registrar que a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS n. 338/2013 – atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021).

Ocorre que,
no caso
, o medicamento pleiteado é de uso injetável ocular quimioterápico.

Eis a jurisprudência:

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024).

Com efeito, a parte recorrente deve suportar o ônus do tratamento do consumidor.

Anote-se, ainda, que a negativa de cobertura colide frontalmente com o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, na medida em que compromete o acesso da paciente ao tratamento adequado e necessário à preservação de sua saúde e qualidade de vida.

Em decorrência da prestação de serviço deficitária importa no dever de reparar, atitude abusiva na qual a ré/apelante assumiu o risco de causar lesão à parte Requerente/apelada, atingindo a sua esfera físico-psíquica.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente, é inconteste o direito da parte apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

Ao observar esses fatores, tem-se que o valor de R$
8.000,00 (oito mil reais)
arbitrado a título de indenização por danos morais é excessivo, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto deve ser ajustado nos moldes do artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.
Desse modo, o ato sentencial merece parcial reforma, com a finalidade de reduzir o valor para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de danos morais.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para tão somente reduzir o
quantum
arbitrado a título de danos morais, fixando-o em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, mantendo os demais tópicos da
r.
sentença.

Em conformidade com o art. 85, § 11o do CPC, majoro os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo
a quo
para
16% (dezesseis por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025