Tribunal: TJMT
Processo: 1025802-42.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. MITRACLIP. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. PACIENTE IDOSA EM RISCO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, determinando o custeio do procedimento MitraClip, prescrito a paciente idosa com miocardiopatia chagásica e insuficiência mitral grave.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial ou oral; e (ii) saber se é devida a cobertura do procedimento MitraClip, ainda que não constante do rol da ANS, diante da urgência médica comprovada e da prescrição médica expressa.
III. Razões de decidir
3. Não se configura cerceamento de defesa quando o magistrado, com base no livre convencimento motivado, entende estarem os autos suficientemente instruídos para o julgamento da demanda, prescindindo da produção de outras provas.
4. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, porém admite exceções em casos de urgência médica, prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica no rol e comprovação de eficácia do tratamento.
5. Restando evidenciada a necessidade do procedimento indicado, a negativa de cobertura pela operadora configura conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, especialmente diante da situação de risco à saúde de paciente idosa.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se funda em conjunto probatório suficiente. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não constante do rol da ANS, quando evidenciada sua urgência e ausência de alternativa terapêutica eficaz."
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o e 14; CPC/2015, art. 370, p.u.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1236; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a T., j. 13.02.2023; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025802-42.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VANDA MARIA DA SILVA DE MORAIS - CPF: 616.287.431-15 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. MITRACLIP. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. PACIENTE IDOSA EM RISCO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, determinando o custeio do procedimento MitraClip, prescrito a paciente idosa com miocardiopatia chagásica e insuficiência mitral grave.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial ou oral; e (ii) saber se é devida a cobertura do procedimento MitraClip, ainda que não constante do rol da ANS, diante da urgência médica comprovada e da prescrição médica expressa.

III. Razões de decidir

3. Não se configura cerceamento de defesa quando o magistrado, com base no livre convencimento motivado, entende estarem os autos suficientemente instruídos para o julgamento da demanda, prescindindo da produção de outras provas.

4. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, porém admite exceções em casos de urgência médica, prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica no rol e comprovação de eficácia do tratamento.

5. Restando evidenciada a necessidade do procedimento indicado, a negativa de cobertura pela operadora configura conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, especialmente diante da situação de risco à saúde de paciente idosa.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se funda em conjunto probatório suficiente. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não constante do rol da ANS, quando evidenciada sua urgência e ausência de alternativa terapêutica eficaz."

____________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o e 14; CPC/2015, art. 370, p.u.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1236; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a T., j. 13.02.2023; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“Cominatória de Obrigação de Fazer c/c pedido de Indenização por Dano moral”
(Proc. no 1025802-42.2021.8.11.0041), ajuizada por VANDA MARIA DA SILVA DE MORAIS em face da ora apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento denominado MitraClip, além de condenar ambas as partes, em razão da sucumbência recíproca, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (cf. Id. no 271933385).

A agravante sustenta, preliminarmente, a nulidade da decisão por cerceamento de defesa, ao argumento de que lhe foi indevidamente obstada a produção de provas, especialmente pericial e oral, com o intuito de demonstrar a inexistência de urgência ou emergência que justificasse a concessão da medida antecipatória.

Alega que a negativa1020508 de cobertura do procedimento MitraClip não é ilícita, porquanto este não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo legítima a recusa ao custeio, nos termos das cláusulas contratuais pactuadas e nos limites da Lei no 9.656/98.

Afirma que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1236, e que somente em situações excepcionais é possível compelir a operadora a custear procedimentos não previstos, o que, segundo alega, não se verifica no presente caso.

Destaca, ainda, que a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimentos não constantes do rol da ANS é válida e legal, não configurando prática abusiva, pois observa os limites da legislação setorial e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Argumenta, também, que a imposição judicial para custeio de tratamentos não previstos contratualmente compromete o equilíbrio financeiro-atuarial da operadora, afetando a lógica do sistema de saúde suplementar.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja acolhida a arguição de cerceamento de defesa, alternativamente, pede que seja reformada a sentença, haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes (Cf. Id. no 271933388).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 271933391).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante alega, em sede preliminar, cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide, sob o fundamento de que não lhe foi oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No entanto, observa-se que o magistrado singular considerou o conjunto probatório constante dos autos suficiente para o deslinde da controvérsia, prescindindo, assim, da produção de outras provas.

É pacífico o entendimento de que ao julgador é conferida a prerrogativa de formar sua convicção com base nas provas já constantes dos autos, nos termos do princípio do livre convencimento motivado.

Nesse sentido:

“(...) 3. ‘A livre apreciação da prova, desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). (...)”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito
.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias”

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Sobre a matéria, cito as seguintes jurisprudências:

“(...) 3. Fundamentos, nos quais se suporta a decisão impugnada, apresentam-se claros e nítidos. Não dão lugar a omissões, obscuridades, dúvidas ou contradições.
O não-acatamento das teses contidas no recurso não implica cerceamento de defesa, uma vez que ao julgador cabe apreciar a questão de acordo com o que ele entender atinente à lide. Não está obrigado o magistrado a julgar a questão posta a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento (art. 131 do CPC), utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso.
Não obstante a oposição de embargos declaratórios, não são eles mero expediente para forçar o ingresso na instância especial, se não há omissão do acórdão a ser suprida. Inexiste ofensa ao art. 535 do CPC quando a matéria enfocada é devidamente abordada no voto a quo. [...] 7. Agravo regimental não provido.”
(STJ, 1a Turma, AgRg no Ag 654.298/RS, Rel. Min. José Delgado, DJ de 27/6/2005) (
grifei
e
negritei
)
.

“1. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova testemunhal ou colheita de depoimento pessoal, quando o Tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento”

(STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp 717.302/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 18/08/2015, DJe 27/08/2015).

Assim,
rejeito a preliminar
arguida
.

No mérito, a Cooperativa/apelante busca a reforma da decisão que determinou o custeio do procedimento denominado MitraClip, sob prescrição médica.

Para tanto, o apelante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pelo agravado, não é indispensável à manutenção da vida da paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

No caso em apreço, a parte autora, pessoa idosa, foi diagnosticada com miocardiopatia chagásica e insuficiência mitral grave, sendo o procedimento MitraClip indicado em razão do alto risco da cirurgia convencional, conforme documento médico juntado aos autos (Id. no 271932869 – laudo medico).

Nesse cenário, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, razão pela qual se impõe o fornecimento do tratamento indicado pelo médico responsável que acompanha o autor, ora agravado, diante da evidente urgência do caso.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado, indicando o procedimento terapêutico, mostra-se suficiente para fundamentar a concessão do tratamento pleiteado, sobretudo porque incumbe ao plano de saúde garantir todos os meios necessários à sua realização, sob pena de frustração da expectativa de cura da enfermidade diagnosticada.

Logo, diante dos argumentos acima expostos, entendo que a pretensão autoral deve prosperar, uma vez que os planos de saúde não podem interferir na escolha do tratamento prescrito, incumbência que compete exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PROVIDO EM PARTE.Nos termos do artigo 292, caput do CPC o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI). “(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Constatado que a recusa na realização do tratamento se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde, ultrapassando meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado. Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos. (N.U 1019720-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em realizar o procedimento de correção percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo MitraClip, cujo laudo médico é expresso no sentido de que a paciente corre risco de morte caso não seja corrigido com brevidade, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe.

(N.U 0025917-09.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

Pelo exposto, nego
provimento
ao recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025