Tribunal: TJMT
Processo: 1027407-44.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno do espectro autista (tea). Obrigatoriedade de cobertura integral e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a inadequação do serviço ofertado pelo prestador credenciado. Requisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos. Decisão mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré/operadora do plano de saúde que forneça ao autor o tratamento médico que lhe foi prescrito por meio de clínica com profissionais aptos e capacitados a atendê-lo.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em aferir a presença dos requisitos legais autorizadores à concessão da antecipação tutela, em especial a probabilidade do direito no que tange à possibilidade de obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor em instituição fora da rede credenciada em razão de alegação de ineficácia do serviço oferecido pela clínica credenciada.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e, após as inovações normativas promovidas pela edição das Resoluções Normativas da ANS no 469/2021 e no 539/2022, é impositiva a cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista.
4. Demonstrado nos autos, por meio do conjunto probatório incipiente, que a clínica credenciada possivelmente não oferece o tratamento adequado ao autor, sendo evidenciada a piora no quadro clínico deste após mudança de estabelecimento, impõe-se à operadora o dever de viabilizar atendimento em unidade capacitada.
IV. Dispositivo
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027407-44.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), GRAZIELE GARZELLA - CPF: 014.929.401-86 (AGRAVADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), H. G. G. M. - CPF: 098.196.631-48 (AGRAVADO), GRAZIELE GARZELLA - CPF: 014.929.401-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:

D
ireito civil
e do consumidor
.
A
gravo de instrumento.
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno do espectro autista (
tea
).
Obrigatoriedade de cobertura integral
e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a i
nadequação do
serviço ofertado pelo
prestado
r
credenciado
. R
equisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos
. Decisão mantida.
Recurso
des
provido.

I. Caso em exame

1. A
gravo de instrumento interposto contra decisão que
deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré/operadora do plano de saúde que forneça ao autor o tratamento médico que lhe foi prescrito por meio de clínica com profissionais aptos e capacitados a atendê-lo.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em aferir a presença dos requisitos legais autorizadores à concessão da antecipação tutela, em especial a probabilidade do direito no que tange à possibilidade de obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor em instituição fora da rede credenciada em razão de alegação de ineficácia do serviço oferecido pela clínica credenciada.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608),
e, após
as inovações normativas promovidas pela
edição das
Resoluções Normativas da ANS no 469/2021 e no 539/2022,
é impositiva a
cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista
.

4.
Demonstrado nos autos
, por meio do conjunto probatório incipiente,
que a clínica credenciada
possivelmente
não oferece o tratamento adequado
ao autor
, sendo evidenciada a piora no quadro clínico
deste
após mudança de estabelecimento, impõe-se à operadora o dever de viabilizar atendimento em unidade capacitada.

IV. Dispositivo

5
. Recurso
des
provido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de
r
ecurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto
por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
co
ntra a r.

decisão proferida pela
MM
a
.
Juíza
de Direito da
2a Vara Cível da Comarca de P
rimavera do Leste
/MT, que nos autos
ação de “
Obrigação de Fazer
c/c Indenização por Dano Moral
”

(Proc. no
1007255-58.2024.8.11.0037
),
ajuizada contra a
agravante
por
HEITOR GABRIEL GARZELLA MACHADO
,
representado por sua
mãe
GRAZIELE GARZELLA
,
deferiu
parcialmente o
pedido d
e antecipação da tutela formulado pelo
autor/agrava
do
para
determinar
à ré/agravante que “
garanta o atendimento das terapias necessárias em prestador apto a atender o autor, no prazo de 5 dias
”
(cf. Id
. no
168548553

dos autos de origem).

A

ré/
agravante
sustenta q
ue não estão presentes os requisitos legais autorizadores à antecipação da tutela
em favor do
autor
,
especialmente no que tange à probabilidade do direito alegado, tendo em vista que
“
os planos de saúde não estão obrigados – nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois, se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado
,(sendo que)
operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos
”
.

Diz que “
disponibilizou todo o acompanhamento necessário para o tratamento da patologia da autora, tanto é verdade que
ele
reconhece
,
em sua petição inicial
,
que estava sendo acompanhado
”, assim, como o “
contrato do beneficiário não é de livre escolha,
(...)
não é possível que o autor escolha um profissional ou realize um procedimento de forma particular

e
,
posteriormente
,
solicite o reembolso
”
.

Afirma que “
não há falha ou inexistência na prestação do serviço, pois
(...)
fornece o atendimento necessário
,
(
sendo que
)
,

a
o contrário do que afirma
o
requerente, não houve obstáculos ou negativa para a realização do tratamento
”, e que “
não há falar em inaptidão técnica dos profissionais, dado que estão de acordo com as necessidades e especialidades fornecidas
”, por essas razões, p
ede oprovimento do recurso para que
,
reformada a decisão agravada, seja
indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado, e,

de imediato, a atribuição de efeito suspensivo à interposição recursal(cf. Id. no
242144652
).

A decisão
vinculada ao Id. no
218268187
admit
iu o processamento do agravo de instrumento e deferiu
o pedido
de
concessão de efeito suspensivo.

O agravado ofertou
contrarrazões
junto ao
Id
.
no
243341156
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A
d
.
Procuradoria
-
Geral de Justiça
opina pelo desprovimento do recurso
(cf.
I
d. no

247522196
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O autor/agravado Heitor ajuizou a presente demanda em face da ré/agravante Hapvida, expondo que “
possui
transtorno do espectro autismo e necessita acompanhamento com terapias e consultas especializas
”, sendo que, “
para o tratamento do quadro de autismo, conforme prescrição médica,
(...)
necessita das terapias com: psicólogo aba 20h/semana; fonoaudióloga 3x/semana; terapia ocupacional com integração sensorial 2x/semana
”, e alegou que, inicialmente, após a prescrição terapêutica em maio de 2023, estava sendo atendido pela clínica “
Instituto Nuvem
”, que fazia parte da rede credenciada ao plano de saúde em Primavera do Leste/MT, contudo, a partir de novembro de 2023, com o descredenciamento da referida clínica, o tratamento passou a ser fornecido pela clínica “
Espaço ABA
”, esta que, no entanto, segundo o afirmado na exposição inicial, não fornece um tratamento suficiente e adequado à sua condição, já que, “
atualmente,
(...)
está tendo atendimento não individualizados, pois na mesma sala onde tem um autista grave com nível de suporte 3, são atendidas outras crianças com níveis mais baixos e isso prejudica o tratamento de todos
”, além disso, a “
clínica em questão

não emite relatórios, nunca entregou o Plano de Intervenção Terapêutica, não fornece feedback individualizado, se não quando requerido pela mãe, e, quando forneceu, foi apenas de forma verbal, sem qualquer base técnica
”, sendo que a ineficácia do tratamento que vem recebendo foi constatada pelo relatório emitido pela médica que o acompanha, a qual registou não só a ausência de ganhos, mas a sua piora comportamental, e também é evidenciada pelo fato de que, “
entre o primeiro e segundo bimestre, houve uma baixa de suas notas, o que comprova também a regressão dos ganhos escolares, comprovando também a ineficiência das terapias realizadas
”; diante desse cenário fático, em razão da recursa da ré em autorizar o tratamento perante outra clínica mais competente, pediu, em sede de antecipação da tutela, que a Hapvida seja compelida a “
garant
[ir]
o atendimento das terapias necessárias, conforme prescrição médica, em prestador apto a atender a criança, sob pena de serem adotadas medidas adequadas para efetivação da tutela provisória, notadamente multa e bloqueio de valores para custear 6 meses de tratamento por particulares
” (cf. Id. no 164530817 dos autos de origem).

Na r. decisão agravada, a MM. Juíza acolheu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar o seguinte:

“Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes está comprovada por meio do Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão incluso (Num. 166078112), em que o autor é beneficiário do plano e carteira no 823902804017 e código 0A2WV.000145/01-7 (Num. 164530827).

A probabilidade do direito do autor emerge do laudo médico pediátrico incluso (Num. 164530830), que relata ausência de ganhos, com piora comportamental a gerar prejuízo físico e emocional no tratamento do menor, bem como do relatório médico (Num. 164530828) afirmando que o paciente possui atraso significativo na fala, dificuldades de comunicação por meios não verbais e na interação com outras crianças de mesma idade.

Além disso, o relatório escolar (Num. 164530829), referente ao 1o semestre de 2024, indica necessidades específicas quanto ao desenvolvimento de várias habilidades, em especial quando se requer concentração em atividades mais estruturadas, necessitando, o autor, de maior tempo que o esperado para finalizar os exercícios.

O perigo de dano é patente, uma vez que as questões tratadas dizem respeito aos direitos à saúde e educação de pessoa especialmente protegida pelo ordenamento jurídico, com absoluta prioridade, a teor do art. 4o do Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo certo que os prejuízos podem ser irreparáveis à saúde do menor e, consequentemente, ao desenvolvimento de sua cidadania plena.

No caso concreto, em fase de cognição sumária, verifica-se que o autor vem realizando sua obrigação na contratação efetuada, mas a parte requerida não oferece um serviço apto a tutelar a saúde do consumidor, desde novembro de 2023, consoante demonstrado pelo laudo médico e o relatório escolar, emergindo prejuízo injustificado ao contratante passível de correção, mediante provocação, pelo Poder Judiciário.
(...).

Convém ressaltar, quanto ao pedido específico da parte autora, qual seja, de garantia de atendimento das terapias necessárias em prestador apto, que não se trata de pretensão de escolha de determinado profissional individualizado a ser custeado pela operadora de saúde - embora, mesmo nesse caso, a jurisprudência tenha se inclinado pelo direito autoral, em sede liminar[1] -, mas tão somente de pleito de disponibilização de prestador apto a cumprir com a prescrição médica, diante dos prejuízos demonstrados no tratamento que vem sendo realizado na única clínica credenciada pela requerida.

Isso posto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela antecipada e determino que a requerida garanta o atendimento das terapias necessárias, de acordo com a prescrição médica inclusa (Num. 164530828), em prestador apto a atender o infante, no prazo de 5 (cinco) dias.”

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que
a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e
, à luz das normas consumeristas, conquanto não caiba
impor à operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento em instituição ou profissional livremente escolhida pelo beneficiário, e apesar de ser fato incontroverso nos autos o de que a Operadora/agravante vem autorizando o tratamento prescrito ao agravado em clínica integrante de sua rede credenciada, admito que a presente hipótese contém particularidade que realmente demanda um olhar mais cuidadoso e criterioso à questão, e, a princípio, convence da probabilidade do direito invocado na petição inicial, que é a notável piora do quadro do infante/autor/agravado após a alteração do estabelecimento que, até então, a própria ré/agravante disponibilizava para o tratamento multidisciplinar, circunstância esta que é bem retratada e ressalta pelo mais recente laudo médico elaborado pela
médica neurologista pediátrica que faz o acompanhamento da situação e quadro clínico do menor Heitor, em que restou consignada a “
ausência de ganhos com inclusive, piora comportamental gerando prejuízo físico e emocional, solicitando reavaliação do local de terapias indicado, reforçando que o autista precisa de seguimento continuado
” (cf. Id. no 164530830 dos autos de origem).

Como se sabe,
depois das inovações normativas promovidas pelas Resoluções Normativas da ANS no 469/2021 e
no 539/2022, não há mais espaço à discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista, em razão da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, por isso, compete à Hapvida a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravante, conforme indicação de seu médico assistente e nos exatos termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

No caso, diante de elementos que ensejam a fundada suspeita quanto à efetiva observância dos termos e método do tratamento prescrito pela médica assistente do autor/agravado, ressai acertada a conclusão estabelecida na decisão agravada acerca da presença dos requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência, afinal, a teor das considerações acima realizada, e conforme delineado no parecer editado pela d. PGJ, “
a probabilidade do direito é observada em circunstâncias específicas
”, decorrendo do fato de que o autor/agravado é “
1. titular do plano de saúde, 2. enquadra-se na condição de consumidor, 3. está em frágil condição de saúde, sendo a integridade da vida e da saúde direito fundamental insculpido nos art. 5o e 6o da CF/1988, e 4. é menor de idade e vulnerável
’, enquanto “
o perigo de dano é observado nos inúmeros problemas de saúde que podem ser causados ao menor caso o tratamento não seja realizado de forma adequada e conforme prescrição médica, o que pode gerar sequelas irreversíveis em seu desenvolvimento global, uma característica em indivíduos portadores de transtornos globais de desenvolvimento
” (cf. Id. no 247522196).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025