Tribunal: TJMT
Processo: 1015524-03.2022.8.11.0055
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM CARÁTER DE URGÊNCIA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – ADEQUAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.
A operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
A recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento médico necessário, a despeito da existência de situação de necessidade urgente (risco de novo AVC e outras complicações potencialmente fatais), aumentando o sofrimento e a angústia da paciente, que conseguiu a realização dos procedimentos somente após a concessão da tutela, configura sim dano moral indenizável.
O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor. No caso, o valor de R$ 15.000,00 atende a tais ditames, devendo ser mantido quando adequadamente fixado no caso concreto.
Considerando a existência de condenação certa nos autos, em montante não irrisório, não há falar em arbitramento da verba sobre o valor atualizado da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1015524-03.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ESPOLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE - CPF: 406.317.451-49 (APELADO), BRUNO WILLYS NASCIMENTO DE SOUSA - CPF: 056.126.561-57 (ADVOGADO), BERNARDO CARLOS RECHE JUNIOR - CPF: 041.257.361-03 (APELADO), MONICA ALDENIR DOS SANTOS RECHE - CPF: 966.963.381-87 (APELADO), TUANE CRISTINE DOS SANTOS RECHE - CPF: 031.245.101-60 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), MONICA ALDENIR DOS SANTOS RECHE - CPF: 966.963.381-87 (APELANTE), ESPOLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE - CPF: 406.317.451-49 (APELANTE), BRUNO WILLYS NASCIMENTO DE SOUSA - CPF: 056.126.561-57 (ADVOGADO), BERNARDO CARLOS RECHE JUNIOR - CPF: 041.257.361-03 (APELANTE), TUANE CRISTINE DOS SANTOS RECHE - CPF: 031.245.101-60 (APELANTE), BERNARDO CARLOS RECHE JUNIOR - CPF: 041.257.361-03 (TERCEIRO INTERESSADO), TUANE CRISTINE DOS SANTOS RECHE - CPF: 031.245.101-60 (TERCEIRO INTERESSADO), MONICA ALDENIR DOS SANTOS RECHE - CPF: 966.963.381-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSOS DESPROVIDOS, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM CARÁTER DE URGÊNCIA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO

–
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – ADEQUAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.

A operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

A recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento médico necessário, a despeito da existência de situação de necessidade urgente (
risco de novo AVC e outras complicações potencialmente fatais),
aumentando o sofrimento e a angústia da paciente, que conseguiu a realização dos procedimentos somente após a concessão da tutela, configura sim dano moral indenizável.

O
quantum
indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor. No caso, o valor de R$ 15.000,00 atende a tais ditames, devendo ser mantido quando adequadamente fixado no caso concreto.

Considerando a existência de condenação certa nos autos, em montante não irrisório, não há falar em arbitramento da verba sobre o valor atualizado da causa.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1015524-03.2022.8.11.0055

APELANTES:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ESPÓLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE

APELADOS:

ESPÓLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE, UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois recursos de Apelação interpostos pela UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, de forma adesiva, pelo ESPÓLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE contra a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento por Danos Morais
ajuizada pelo último

(proc. n. 1015524-03.2022.8.11.0055), julgou procedente o pedido confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida, que determinara que a operadora de saúde autorizasse e fornecesse os procedimentos cirúrgicos indicados, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em suas razões que “
A conduta da apelante em negar os procedimentos cirúrgicos perseguidos pelo apelado está em consonância com a legislação de saúde suplementar, não podendo ser considerada abusiva
”, notadamente porque o pleito do Apelado está em dissonância da conclusão adotada pela junta médica.

Cita que “
A importância da instalação da junta médica inclusive fora reconhecida pelo STJ no recente julgamento do TEMA REPETITIVO 1069
”.

Assevera que “
o procedimento Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo não possui cobertura assistencial obrigatória, por não estar elencado do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
”, rol este que, segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve ser interpretado como taxativo.

Pontua que “
Ao se impor obrigação de cobertura indiscriminada de tratamentos, que não possuem cobertura legal e contratual, está se fomentando o colapso do sistema de saúde suplementar, gerando aumento exagerado no ônus suportado pelas operadoras de planos de saúde, que consequentemente atingirá todos os beneficiários
”.

Diz que somente seria possível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor no caso telado na hipótese de lacuna na legislação especial, o que não ocorreu.

Verbera a inexistência de danos morais indenizáveis, haja vista que “
a apelante não praticou qualquer ação ou omissão capaz de causar o suposto prejuízo alegado pelo apelado
” e a simples negativa de cobertura não enseja tal indenização.

Requer a procedência do recurso para que seja julgado totalmente improcedente o pleito autora ou, subsidiariamente, caso mantida a condenação, reduzido o
quantum
indenizatório à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 313595419).

ESPÓLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE, em suas razões, defende, em apertada síntese, a necessidade de majoração do valor da indenização fixado a título de danos morais, considerando “
a extrema gravidade da conduta da recorrida, o sofrimento prolongado do paciente que culminou em sua morte e o profundo abalo moral reflexo causado à sua família
”, bem como de fixação do valor da verba honorária sobre o valor da causa, e não sobre o valor da condenação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 313595422).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de
dois recursos de Apelação interpostos pela UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, de forma adesiva, pelo ESPÓLIO DE BERNARDO CARLOS RECHE contra a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento por Danos Morais
ajuizada pelo último

(proc. n. 1015524-03.2022.8.11.0055), julgou procedente o pedido confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida, que determinara que a operadora de saúde autorizasse e fornecesse os procedimentos cirúrgicos indicados, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Oportuno se faz uma breve retrospectiva fática para melhor contextualização da lide.

Segundo consta dos autos, em 02/09/2022, o Autor Bernardo Carlos Reche sofreu AVC isquêmico, seguido de complicações graves, tendo sido indicado pela
equipe médica que o acompanhava a realização de dois procedimentos sequenciais com urgência: “fechamento percutâneo de apêndice atrial esquerdo” e “retirada de lesão vascular encefálica frontal esquerda”.

A operadora de saúde negou cobertura de ambos: o cardiológico, por não constar no rol da ANS; o neurológico, por divergência de parecer de sua junta médica.

Durante o período em que aguardou a autorização para a realização dos procedimentos, o estado de saúde do Autor se agravou, sofrendo infecção grave por artrite gotosa que resultou na amputação de um dedo, perda de mobilidade e necessidade de cuidados integrais pela esposa.

Ajuizada a ação judicial, foi deferida a tutela de urgência para custeio das cirurgias, a qual foi apenas por força de ordem judicial.

Inobstante, após a realização das cirurgias, o Autor Bernardo faleceu em 14/08/2023, aos 55 anos de idade.

Pois bem.

A Lei n. 9.656/98, após recente alteração pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, passou a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

E, no caso em tela, tal qual pontuado na sentença, a eficácia do procedimento "Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo" “
está respaldada por evidências científicas, sendo reconhecido pela comunidade médica como alternativa terapêutica para pacientes com fibrilação atrial que possuem contraindicação ao uso de anticoagulantes orais, exatamente como no caso do autor
”.

Frisa-se que as doenças acometidas pelo Autor (arritmia cardíaca e AVC isquêmico) estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) e o procedimento indicado não se enquadra em nenhuma das exceções legais para a negativa de cobertura (tratamento experimental ou com finalidade estética).

Inobstante, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura em casos de emergência, assim definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, hipótese dos autos, uma vez que a documentação médica constante dos autos informa a existência de situação de grave risco à saúde do Autor, com possibilidade de novo AVC ou trombose.

Logo, escorreita a conclusão do julgador singular no sentido de que “
a negativa de cobertura do procedimento cardiológico, baseada apenas na sua ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva por parte da requerida
”.

Outrossim, conforme entendimento há muito assentado no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Deveras, entende-se que deve prevalecer a opinião do médico assistente, responsável pelo acompanhamento do paciente e conhecedor de seu histórico clínico, sobre o parecer da junta médica, que não teve contato direto, tampouco acompanhou sua evolução clínica.

In casu
, o Autor encontrava-se em situação de significativo risco à saúde, com possibilidade de nova isquemia cerebral, infarto do miocárdio e óbito, sendo certo que seu médico neurocirurgião,

considerando o quadro clínico específico do paciente e os riscos envolvidos, atestou expressamente a necessidade do procedimento para o tratamento da lesão vascular encefálica frontal esquerda, de forma que sua opinião deve prevalecer.

Destarte, revela-se descabida a recusa da operadora de saúde em autorizar a cobertura do procedimento neurológico.

Nesse contexto, em sentido contrário às alegações recursais, a recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento médico necessário, a despeito da existência de situação de necessidade urgente (
risco de novo AVC e outras complicações potencialmente fatais),
aumentando o sofrimento e a angústia da paciente, que conseguiu a realização dos procedimentos somente após a concessão da tutela, configura sim dano moral indenizável.

Aliás, como consignado no
decisum
,

“
a negativa da ré impactou significativamente a vida do autor, que teve que amputar um dos dedos das mãos em razão de infecção ocasionada por artrite gotosa, complicação relacionada ao uso prolongado de medicação (Selozok) que poderia ser evitada com a realização do procedimento cirúrgico negado
”, o que apenas corrobora a existência de dano moral indenizável no caso em questão.

No mesmo sentido, colaciono julgado deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis
. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (N.U 1025230-69.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Acerca do
quantum
indenizatório, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor devido, certo é que o montante deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido e punir o ofensor, sem imputar valores abusivos que incentivem a indústria do dano moral ou representem enriquecimento sem causa.

Nesse cenário, entendo que o montante indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) encontra-se em consonância com as circunstâncias do caso concreto, não carecendo de alteração.

Por derradeiro, é cediço que para a fixação dos honorários de sucumbência, deve-se seguir uma ordem de preferência: primeiro a condenação, depois o proveito econômico e, por fim, o valor da causa.

Logo, considerando a existência de condenação certa nos autos, em montante não irrisório, não há falar em arbitramento da verba sobre o valor atualizado da causa.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos, mantendo a sentença tal qual lançada.

Nos termos do art. 85, §11 do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025