Tribunal: TJMT
Processo: 1031270-84.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DANO MORAL INEXISTENTE.RECURSOS DESPROVIDOS.
I.CASO EM EXAME
Apelações cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, além de custas e honorários. Autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar terapêutico pelo médico especialista baseado na técnica ABA. Alega que o plano de saúde tem se negado a custear integralmente o tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura para método específico prescrito por médico assistente, sob justificativa de ausência de previsão contratual; e (ii) se a negativa enseja reparação por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo imperativa a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). O método terapêutico prescrito deve ser decidido exclusivamente pelo médico assistente, cabendo à operadora custeá-lo se necessário para a saúde do paciente. Possibilidade da cobrança de coparticipação, como forma de equilibrar direitos e viabilidade contratual. Dano moral afastado diante da legalidade da cláusula de coparticipação, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos de Apelação desprovidos.
Tese de julgamento: "Operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito para portadores de TEA, independentemente de previsão contratual ou rol da ANS, se necessário ao tratamento. Dano moral inexistente diante da legalidade da cláusula de coparticipação "
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, art. 47; Lei no 12.764/2012.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; RAC no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes, j. 25.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031270-84.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[M. G. S. - CPF: 101.445.751-32 (APELADO), JULLY FRANCIELE RUELIS - CPF: 977.324.351-68 (ADVOGADO), MARIO GESSINGER VIANA DE OLIVEIRA - CPF: 054.585.451-25 (ADVOGADO), MAYARA NAGILA BARBOSA GONCALVES - CPF: 004.234.761-06 (APELANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), MAYARA NAGILA BARBOSA GONCALVES - CPF: 004.234.761-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. G. S. - CPF: 101.445.751-32 (APELADO), JULLY FRANCIELE RUELIS - CPF: 977.324.351-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DANO MORAL INEXISTENTE.RECURSOS DESPROVIDOS.

I.CASO EM EXAME

Apelações cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento

multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com TEA, além de custas e honorários. Autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar terapêutico pelo médico especialista baseado na técnica ABA. Alega que o plano de saúde tem se negado a custear integralmente o tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura para método específico prescrito por médico assistente, sob justificativa de ausência de previsão contratual; e (ii) se a negativa enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo imperativa a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). O método terapêutico prescrito deve ser decidido exclusivamente pelo médico assistente, cabendo à operadora custeá-lo se necessário para a saúde do paciente. Possibilidade da cobrança de coparticipação, como forma de equilibrar direitos e viabilidade contratual. Dano moral afastado diante da legalidade da cláusula de coparticipação, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos de Apelação desprovidos.

Tese de julgamento:
"Operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito para portadores de TEA, independentemente de previsão contratual ou rol da ANS, se necessário ao tratamento. Dano moral inexistente diante da legalidade da cláusula de coparticipação "

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; CDC, art. 47; Lei no 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula no 608; RAC no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes, j. 25.10.2023.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se dos recursos de apelação interposto por
Sul América Companhia de Seguro Saúde e M.S.G., representada pela genitora Mayara Nagila Borges Gonçalves e
em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral que lhe move
julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio d
o tratamento
neuroevolutivo
com fisioterapia motora intensiva pelo protocolo
pediasuit
destinado a menor requerente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), todavia, condicionando-se aos moldes contratados em caso de coparticipação. Deve ser observado que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso, além disso, condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Inconformada, a ré, ora apelante,
interpôs apelação sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura do tratamento requerido, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da ANS, sendo este taxativo nos termos da jurisprudência atual do STJ (REsp 1.733.013/PR e julgamento da Segunda Seção em 08/06/2022). Alega que a exigência de cobertura de tratamento fora do rol compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e extrapola a razoabilidade, considerando-se ainda a possibilidade de contratação adicional para cobertura extra rol.

Por outro lado,

M.S.G., representada pela genitora Mayara Nagila Borges Gonçalves, recorre
visando à reforma parcial da sentença, especificamente quanto ao indeferimento do pedido de indenização por dano moral. Sustenta que a recusa indevida da operadora de saúde em fornecer tratamento essencial ao desenvolvimento físico e neurológico de criança com transtornos severos enseja evidente sofrimento psicológico e moral, sendo presumível o dano decorrente da conduta ilícita. Requer, portanto, o provimento do recurso com a consequente condenação da ré ao pagamento de indenização a título de dano moral.

Sul América Companhia de Seguro Saúde
, apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 275043417).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Paulo Ferreira Rocha, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 02 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que M
.S.G., representada pela genitora Mayara Nagila Borges Gonçalves
, ajuizou ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de dano moral contra
Sul América Companhia de Seguro Saúde
, alegando que é portadora de Síndrome de Pitt-Hopkins associada ao transtorno do espectro autista, sendo-lhe prescrito tratamento neuroevolutivo com fisioterapia motora intensiva pelo protocolo “
PediaSuit”
, único meio capaz de promover seu desenvolvimento neuropsicomotor. Todavia, a operadora do plano de saúde recusou a cobertura do tratamento, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS. Requer, portanto, a concessão de medida liminar para compelir a ré a custear o tratamento prescrito, bem como indenização por dano moral decorrentes da negativa contratual

Após a regular instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio d
o tratamento neuroevolutivo com fisioterapia motora intensiva pelo protocolo
pediasuit
destinado a menor requerente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), todavia, condicionando-se aos moldes contratados em caso de coparticipação. Deve ser observado que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso, além disso, condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Inconformada, a ré, ora apelante,
interpôs apelação sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura do tratamento requerido, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da ANS, sendo este taxativo nos termos da jurisprudência atual do STJ (REsp 1.733.013/PR e julgamento da Segunda Seção em 08/06/2022). Alega que a exigência de cobertura de tratamento fora do rol compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e extrapola a razoabilidade, considerando-se ainda a possibilidade de contratação adicional para cobertura extra rol.

Por outro lado,

M.S.G., representada pela genitora Mayara Nagila Borges Gonçalves, recorre
visando à reforma parcial da sentença, especificamente quanto ao indeferimento do pedido de indenização por dano moral. Sustenta que a recusa indevida da operadora de saúde em fornecer tratamento essencial ao desenvolvimento físico e neurológico de criança com transtornos severos enseja evidente sofrimento psicológico e moral, sendo presumível o dano decorrente da conduta ilícita. Requer, portanto, o provimento do recurso com a consequente condenação da ré ao pagamento de indenização a título de dano moral.

Pois bem. Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da obrigatoriedade da ré em oferecer/cobrir/custear todas as terapias prescritas pelo médico especialista do autor.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

Vislumbra-se do relatório médico que o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga,
Psicólogo método DENVER, diante do diagnostico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(id.
261731361).

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Em adição, em relação à “equoterapia”, é entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico. Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando, entretanto, os limites previstos para a cobrança da coparticipação.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual sobre o custo das consultas e sobre exames de rotina e especializados.

Dentro desse cenário, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Por via de consequência, não deve ser reformada a sentença quanto a possibilidade de cobrança a título de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Entendo, quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.2022 a partir da Resolução
Normativa n. 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo.

A propósito, colaciono julgados recentes deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO – ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL – AFASTAMENTO – RECURSO PROVIDO.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual
.
” (RAC n.o 1005212-81.2023.8.11.0006, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. em 14.08.2024 – destaquei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – AFASTADO – MÉRITO -
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
- DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE –
DANO MORAL – AFASTADO
–
RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

(...)

Considerando que quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacifico sobre os limites do custeio do tratamento, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral
.

Recursos da ré, parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.”
(RAC n.o 1024441-10.2021.8.11.0002,

3a Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 27.09.2023 – destaquei).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) 2-
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde.

No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indeniza
r
” (RAC N.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22 - negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.o 1005504-63.2020.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.o 1058102-28.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Portanto, estribado nessas razões, tenho que a decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Ante o exposto, conheço dos recursos e lhes
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025