Tribunal: TJMT
Processo: 1037019-48.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com tratamento pelo método Bobath realizado fora da rede credenciada, após negativa indevida de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se há omissão no acórdão quanto à análise dos requisitos para reembolso no valor de tabela, conforme previsto no art. 12, VI, § 1o da Lei 9.656/98, e se é cabível a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, com aplicação da cláusula de coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrentou adequadamente a questão da limitação do reembolso ao valor de tabela, tendo concluído pela impossibilidade de tal limitação no caso concreto, em razão da negativa indevida de cobertura e da não comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, não se aplicando a limitação ao valor de tabela.
5. Não se aplica a cláusula de coparticipação quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário, conforme entendimento citado no acórdão (REsp 2031301/SP).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
É devido o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada diante da recusa injustificada da operadora.
A cláusula de coparticipação não se aplica quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário.
Dispositivos relevantes citados: art. 1.022 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: EDcl. no REsp. 1570571/PB, Rel. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgamento em 14-9-2021, DJe de 16-9-2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037019-48.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (EMBARGADO), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), V. D. P. E. S. - CPF: 052.309.031-55 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNANIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE.

EMBARGOS REJEITADOS
.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com tratamento pelo método
Bobath
realizado fora da rede credenciada, após negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se há omissão no acórdão quanto à análise dos requisitos para
reembolso no valor de tabela, conforme previsto no art. 12, VI, § 1o da Lei 9.656/98, e se é cabível a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, com aplicação da cláusula de coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão embargado enfrentou adequadamente a questão da limitação do reembolso ao valor de tabela, tendo concluído pela impossibilidade de tal limitação no caso concreto, em razão da negativa indevida de cobertura e da não comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, havendo negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, não se aplicando a limitação ao valor de tabela.

5. Não se aplica a cláusula de coparticipação quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário, conforme entendimento citado no acórdão (REsp 2031301/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Embargos de Declaração
rejeitados
.

Tese de julgamento:

É devido o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada diante da recusa injustificada da operadora.

A cláusula de coparticipação não se aplica quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados:
art. 1.022
do CPC
.

Jurisprudência relevante citada:

EDcl
. no
REsp.
1570571/PB, Rel. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgamento em 14-9-2021,
DJe
de 16-9-2021.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos
ao acórdão

que
negou provimento ao Recurso.

A
embargante alega omissão no acórdão quanto à análise dos requisitos para reembolso no valor de tabela, conforme previsto no art. 12, VI, § 1o da Lei 9.656/98.

Sustenta que, ainda que se determine o fornecimento do tratamento fora da rede credenciada, o custeio deveria ocorrer por meio de reembolso limitado ao valor de tabela da operadora, com a devida aplicação da cláusula de coparticipação prevista contratualmente.

Argumenta que o contrato e a legislação vigente preveem que o reembolso deve obedecer aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada a pagar a um prestador conveniado, de acordo com critérios objetivos dispostos nas tabelas de referência.

Cita jurisprudência do TJMT e do STJ que, segundo alega, limitam o custeio de tratamento realizado fora da rede assistencial ao valor de tabela, mesmo quando não há rede apta para atendimento.

Requer o acolhimento dos embargos para sanar a omissão apontada, determinando que o reembolso seja limitado aos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, com a devida cobrança de coparticipação, nos termos do contrato e da legislação de regência.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Os Embargos de Declaração se destinam unicamente a esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz ou o Tribunal de ofício ou a requerimento e corrigir erro material, e não para novo julgamento da lide.

E não têm, em regra, caráter substitutivo ou modificativo, e sim
aclaratório
ou integrativo.

No caso em análise
, a embargante alega omissão no acórdão quanto à análise dos requisitos para reembolso no valor de tabela, conforme previsto no art. 12, VI, § 1o da Lei 9.656/98, sustentando que, mesmo na hipótese de manutenção da condenação ao reembolso, este deveria ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, com a aplicação da cláusula de coparticipação de 30% prevista contratualmente.

O acórdão enfrentou adequadamente a questão central do recurso, qual seja, a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar despesas com tratamento pelo método
Bobath
realizado fora da rede credenciada, tendo concluído pela manutenção da sentença que determinou o reembolso integral.

O
julgado
foi claro ao reconhecer que houve negativa de cobertura do tratamento específico solicitado pelo médico assistente, conforme documento juntado no Id. 96267250, e que não há nos autos comprovação de que a embargante disponibilizava em sua rede credenciada profissionais habilitados para a realização do tratamento pelo método
Bobath
, específico para a condição do embargado.

A questão da limitação do reembolso ao valor de tabela foi expressamente enfrentada, quando este citou o entendimento da Ministra Nancy Andrighi no julgamento do REsp 2031301/SP, no sentido de que
"não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente"
.

O
aresto
, portanto, adotou o entendimento de que, havendo negativa indevida de cobertura e não sendo demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização do tratamento específico, é devido o reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo beneficiário.

Ademais, é importante ressaltar que o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, invocado pela embargante, estabelece o reembolso nos limites das obrigações contratuais para casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No entanto, o caso em análise não se trata de situação de urgência ou emergência, mas de negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário para a evolução neurológica do paciente.

A embargante pretende, na verdade, rediscutir o mérito da causa e obter novo julgamento do recurso, o que não é possível por meio de embargos de declaração. O inconformismo com a solução adotada no acórdão não caracteriza omissão, contradição, obscuridade ou erro material, não autorizando a oposição de embargos de declaração.

Até mesmo para fins de prequestionamento tem de estar configurado algum
dos vícios a que alude o art.
1.022 do CPC, ausentes no caso concreto.

Para ilustrar:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO N. 3/STJ. OMISSÃO. OFENSA AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.

1. Os embargos de declaração somente são cabíveis quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, contradição, omissão ou erro material, consoante dispõe o artigo 1.022 do CPC/15, o que não se configura na hipótese em tela.

2. A pretensão de reformar o julgado não se coaduna com as hipóteses de omissão, contradição, obscuridade ou erro material contidas no art. 1.022 do novo CPC, razão pela qual inviável o seu exame em sede de embargos de declaração.

3. Embargos de declaração rejeitados”. (
EDcl
. no
REsp.
1570571/PB, Rel. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgamento em 14-9-2021,
DJe
de 16-9-2021, sem grifos no original).

Pelo exposto
, diante da ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC,
rejeito os
Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025