Tribunal: TJMT
Processo: 1039678-84.2021.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
Ementa. Direito do Consumidor e Direito Contratual. Plano de saúde. Modalidade de coparticipação. Legalidade da cláusula contratual. ausência de abusividade da cláusula contratual que prevê cobrança da coparticipação com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento. Limitação da cobrança em duas vezes o valor da mensalidade. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que cumpriu a legalidade da cobrança de coparticipação em plano de saúde, sem a imposição de limite proporcional aos valores praticados.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se a cláusula contratual que prevê coparticipação nos tratamentos multidisciplinares para TEA é válida e se a cobrança realizada pode ser limitada a evitar abusividade.
III. Razões de decidir
3. O contrato celebrado entre as partes contém cláusula expressa sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, devidamente discriminados e claros, em conformidade com o art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.
4. A jurisdição consolidada do STJ autoriza a validade da cláusula de coparticipação, desde que observados os princípios do equilíbrio contratual e da informação clara e precisa ao consumidor.
5. A cobrança de valores de coparticipação é legítima, mas deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para garantir o equilíbrio do contrato e evitar restrições excessivas ao acesso aos serviços de saúde.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que expressamente pactuada, sendo admissível a limitação do valor a duas vezes o montante da mensalidade contratada, a fim de preservar o equilíbrio contratual e o acesso contínuo ao tratamento necessário ao beneficiário”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039678-84.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[H. M. M. S. - CPF: 099.717.301-70 (APELANTE), JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL - CPF: 019.826.521-28 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), INGRID NASCIMENTO CAMARGO SEVERINO - CPF: 052.746.961-04 (ASSISTENTE), ANDSON CONCEICAO FIGUEIREDO - CPF: 892.732.571-00 (ASSISTENTE), EDSON ALVES DE FREITAS SOBRINHO - CPF: 064.879.991-30 (ASSISTENTE), JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL - CPF: 019.826.521-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
Direito do Consumidor e Direito Contratual. Plano de saúde. Modalidade de coparticipação. Legalidade da cláusula contratual. ausência de abusividade da cláusula contratual que prevê cobrança da coparticipação com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento. Limitação da cobrança em duas vezes o valor da mensalidade. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que cumpriu a legalidade da cobrança de coparticipação em plano de saúde, sem a imposição de limite proporcional aos valores praticados.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em saber se a cláusula contratual que prevê coparticipação nos tratamentos multidisciplinares para TEA é válida e se a cobrança realizada pode ser limitada a evitar abusividade.

III. Razões de decidir

3. O contrato celebrado entre as partes contém cláusula expressa sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, devidamente discriminados e claros, em conformidade com o art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.

4. A jurisdição consolidada do STJ autoriza a validade da cláusula de coparticipação, desde que observados os princípios do equilíbrio contratual e da informação clara e precisa ao consumidor.

5. A cobrança de valores de coparticipação é legítima, mas deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para garantir o equilíbrio do contrato e evitar restrições excessivas ao acesso aos serviços de saúde.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que expressamente pactuada, sendo admissível a limitação do valor a duas vezes o montante da mensalidade contratada, a fim de preservar o equilíbrio contratual e o acesso contínuo ao tratamento necessário ao beneficiário”.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HEITOR MIGUEL DE MORAES, REPRESENTADO POR JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL, contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais
”

(Proc. no 1039678-84.2021.8.11.0002), ajuizada pelos apelantes contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por entender que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou em montante fixo, não é abusiva, julgou o pedido improcedente, e condenou o autor/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade restou suspensa nos moldes do art. 98, §3o, do CPC (cf. Id. no 245250718).

O autor/apelante sustenta que a cobrança de coparticipação não é apenas indevida, mas, sobretudo, ilícita, pois resulta na exigência de valores “exagerados”, e impede a continuidade do tratamento prescrito (musicoterapia e equoterapia); assevera que com a superveniência da RN 465/2021, os autistas beneficiários de planos de saúde passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Afirma que a MMa. Juíza, ao julgar antecipadamente a lide, desconsiderou a necessidade de realização de perícia médica para demonstrar a essencialidade das terapias, assim como a inviabilidade da cobrança de coparticipação, prática abusiva que impede a continuidade do tratamento.

Alega, ainda, que a fatura de cobrança de coparticipação desestabiliza o controle financeiro do cooperado, já que, em caso de inadimplência “
certamente ocorrerá a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos
”, cessando-se, consequentemente, o acesso do recorrente ao tratamento e prejuízos inquestionáveis à sua saúde.

Pede, então, o provimento do recurso, a fim de que seja decretada a nulidade da sentença, “
ante a necessidade de realização de perícia para comprovar a essencialidade do tratamento
”; alternativamente, o provimento do recurso “
com a inteira procedência do pedido inicial
” (cf. Id. no 245250723).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 245250727).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo, destacando que, “
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário
” (cf. Id. no 256496660).

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Registro inicialmente que a arguição de cerceamento de defesa confunde-se com o mérito e conjuntamente com este será analisada.

A coparticipação no plano de saúde é o valor pago pelo beneficiário/usuário quando este utiliza um serviço coberto pelo plano além da mensalidade contratualmente assumida; nesta modalidade, o usuário compartilha as despesas com a Operadora de Saúde conforme percentual definido no contrato, e cada usuário é responsável por pagar o valor adicional relativo ao uso do benefício em exames, consultas, procedimentos ambulatoriais e afins.

No caso, o contrato celebrado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “
Cláusula XVIII - Preços
” informação clara e acessível sobre a contratação da “
modalidade coparticipação
”, e o “
Item 18.2
”, estabelece que o pagamento será realizado pelo beneficiário “
após a realização dos procedimentos
”, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para consulta, 30% para exames de rotina, 30% para exames especializados e 30% para atendimento ambulatorial – por procedimento), estando discriminado, ainda, que “
o valor pago em coparticipação não será abatido do valor referente à mensalidade do planto, nem isenta o cliente do pagamento da mesmo, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal
” (cf. Id. no 245250697 - pág. 35).

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/apelada Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - 2a Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT - 3a Câmara de Direito Privado – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 - j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - 2a Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 - j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (
destaquei
).

A limitação de cobrança se mostra suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, de modo que não há falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO. Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES.

Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Desa. SERLY MARCONDES ALVES - N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024).

Por fim, considerando que a questão debatida nos autos se refere à propalada abusividade da cobrança de coparticipação em plano de saúde, a realização de perícia médica com o objetivo de demonstrar a necessidade do tratamento prescrito ao autor/apelante, não altera as cláusulas contratuais, razão pela qual, sequer há de se cogitar a ocorrência de cerceamento do direito, já que a perícia médica solicitada em nada contribuiria para a resolução da controvérsia posta.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para limitar a cobrança da coparticipação em relação aos atendimentos realizados, e aqueles que se fizerem necessários ao tratamento especializado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Em razão da modificação da sentença, redimensiono o ônus sucumbencial, para que as custas e despesas processuais devem ser arcadas por ambas as partes, na proporção de 70% para o autor/apelante, por ter decaído na maior parte de seus pedidos, e 30% em desfavor da ré/apelada, observado, para este, a regra prevista no art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025