Tribunal: TJMT
Processo: 1018450-77.2022.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao “cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias” e ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
A autora, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades, realizou cirurgia bariátrica, resultando na perda de 60 kg, o que gerou necessidade de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez de pele e complicações dermatológicas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (ii) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cirurgia plástica reparadora, quando necessária para garantir a funcionalidade e a saúde do paciente pós-bariátrica, tem natureza terapêutica e não meramente estética, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1069.
A operadora do plano de saúde pode se valer de junta médica para dirimir dúvidas sobre a necessidade da cirurgia, desde que arque com os custos dessa perícia e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso, a apelante não utilizou esse mecanismo, não demonstrando justificativa plausível para a negativa de cobertura.
A recusa indevida de cobertura configura descumprimento contratual, mas, por si só, não gera automaticamente danos morais, sendo necessária a comprovação de violação a direitos da personalidade, o que não ocorreu no caso concreto.
A dúvida razoável da operadora sobre a cobertura do procedimento, considerando a ausência de previsão específica no rol da ANS, afasta a ilicitude da conduta, não configurando ato ensejador de indenização por dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e em razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC, em relação a autora.
Tese de julgamento:
A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando necessária para a funcionalidade e a saúde do paciente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A negativa de cobertura sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por danos morais, salvo comprovação de violação a direitos da personalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018450-77.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSILENE ADRIELLE PINTO - CPF: 029.169.741-05 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C DANOS MORAIS
.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS AFASTADOS.
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao
“cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias”
e ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A autora, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades, realizou cirurgia bariátrica, resultando na perda de 60 kg, o que gerou necessidade de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez de pele e complicações dermatológicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (
ii
) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia plástica reparadora, quando necessária para garantir a funcionalidade e a saúde do paciente pós-bariátrica, tem natureza terapêutica e não meramente estética, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1069.

A operadora do plano de saúde pode se valer de junta médica para dirimir dúvidas sobre a necessidade da cirurgia, desde que arque com os custos dessa perícia e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso, a apelante não utilizou esse mecanismo, não demonstrando justificativa plausível para a negativa de cobertura.

A recusa indevida de cobertura configura descumprimento contratual, mas, por si só, não gera automaticamente danos morais, sendo necessária a comprovação de violação a direitos da personalidade, o que não ocorreu no caso concreto.

A dúvida razoável da operadora sobre a cobertura do procedimento, considerando a ausência de previsão específica no rol da ANS, afasta a ilicitude da conduta, não configurando ato ensejador de indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais
e
e
m razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários advocatícios, que fixo em
1
0% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC, em relação a autor
a
.

Tese de julgamento
:

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando necessária para a funcionalidade e a saúde do paciente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A negativa de cobertura sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por danos morais, salvo comprovação de violação a direitos da personalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada
parcialmente procedente para condenar a ré
ao
“
cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias
”
e
ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, além d
as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que
“
a negativa de custeio do procedimento de dermolipectomia abdominal se deu em razão da ausência de cobertura contratual e legal
”
.

Ressalta a inexistência de danos morais, tendo em vista que
“
não houve o ato ilícito ou conduta abusiva sustentada pela parte autora, posto que a seguradora somente seguiu os termos do contrato, diante da ausência de cobertura para o tratamento em carência
”
.

Informa que
“
o valor de condenação dos honorários advocatícios deverá ser realizado sobre o valor atribuído a causa, ou por equidade, e não sobre o valor da condenação em obrigação de fazer, por se tratar de valor imensurável
”
.

Subsidiariamente pede pela redução do valor da indenização.

Nas Contrarrazões (Id
262400309
), a apelada pugna pelo não provimento do Recurso.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que a condenou ao custeio das cirurgias reparadoras a que se submeteu a apelada bem como ao pagamento de R$

8
.000,00 de danos morais.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade
ambulatorial
, hospitalar e obstetrícia com acomodação em apartamento,
e foi diagnosticada com obesidade mórbida adjunta de comorbidades
.

Em decorrência da perda de
60kg na cirurgia bariátrica,
“
apresenta
necessidade de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez de pele
(...).
A
presenta hoje dificuldade de limpeza e de controle de odores
de dobras cutâneas. Por vezes já apresentou quadros de dermatites em regiões de dobra abdominal e em sulcos mamários
. Apresenta grande perda de volume mamário e grande flacidez de pele, não sendo possível realização de
mastopexia
sem utilização de prótese
”

(Id
262400273
)
.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo
beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica,
o que, porém, não fez a apelante, pois
não
manifestou interesse na produção dessa prova.

Logo, é evidente que, nestes autos, a finalidade não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica.

A retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem natureza reparadora e funcional, e não meramente estética.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação
clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido
”. (STJ – Resp. 1870834 SP 2019/0286782-1, relator Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgamento em 13-9-2023, Segunda Seção, DJe de 19-9-2023).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora
. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito
Privado, julgamento em 19-6-2024, DJE de 22-6-2024).

Quanto ao dano moral, não é presumível (in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais, a negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5a, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão
contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (
AgInt
no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1019732-63.2020.8.11.0002, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 25-10-2023, DJE de 27-10-2023).

Pelo exposto,
dou parcial provimento

ao Recurso
apenas para afastar a condenação em dano moral.

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários advocatícios, que fixo em
1
0% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC, em relação a autor
a
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025