Tribunal: TJMT
Processo: 1012450-04.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTE A IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS E CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.
Considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012450-04.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (AGRAVADO), D. R. F. - CPF: 085.240.231-71 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTE A IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS E CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos do Cumprimento de Sentença no 1045198-34.2023.8.11.0041, ajuizada por D. R. F., rejeitou a impugnação apresentada pela agravante e determinou o custeio do tratamento multidisciplinar ao menor agravado, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

Nas razões recursais, a agravante sustenta: (i) a nulidade da decisão agravada por julgamento extra petita, tendo em vista que o título executivo judicial não contempla a obrigação de custeio com profissionais não credenciados nem a manutenção de profissionais escolhidos livremente pelo beneficiário; (ii) a existência de inépcia do feito executivo, ante a ausência de título judicial que sustente a execução no molde pretendido pelos agravados; (iii) que houve violação aos princípios do devido processo legal, contraditório e ampla defesa, bem como afronta direta aos arts. 141, 490 e 492 do CPC, configurando-se decisão teratológica e, portanto, nula de pleno direito; (iv) a ausência de probabilidade do direito dos agravados e de qualquer demonstração de urgência ou prejuízo à saúde do beneficiário com a transição da equipe assistente; (v) que o cumprimento da decisão gera impactos econômico-financeiros severos à operadora, que atualmente encontra-se sob regime de Direção Fiscal instaurado pela ANS, por desequilíbrio econômico que põe em risco a sua continuidade operacional; (vi) que disponibilizou tratamento em clínica própria com estrutura e profissionais habilitados, oferecendo ainda Protocolo de Transição Gradual, não havendo interrupção ou prejuízo terapêutico ao menor; (vii) a inadequação da via incidental do cumprimento de sentença para se discutir obrigações não fixadas em título executivo judicial, as quais, segundo a Recorrente, devem ser objeto de ação autônoma com dilação probatória adequada.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo, a reforma da decisão agravada, com o reconhecimento da nulidade do
decisum
ou, subsidiariamente, a limitação do custeio ao sistema de reembolso previsto contratualmente, restrito aos valores da tabela da rede credenciada da operadora. No mérito, pede a reforma da decisão.

Com as razões, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos no artigo 1.017, I, do CPC.

Liminar recursal indeferida (ID 282864878).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 288367369).

A i. Procuradora de Justiça, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, manifestou-se pelo parcial do recurso para
“determinar que o tratamento seja realizado na rede credenciada, e na sua impossibilidade, de forma direta nas clínicas especializadas (não credenciadas), de escolha do agravado.”
(ID 289730362).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do Juízo
a quo
que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença apresentada pela agravante e determinou o custeio do tratamento multidisciplinar ao menor agravado, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Infere-se do verbete sumular que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, verifica-se que a decisão combatida, ao rejeitar a impugnação ao cumprimento provisório de sentença, tornou definitiva a tutela de urgência que determinava o custeio do tratamento multidisciplinar nos moldes da prescrição médica acostada aos autos, especialmente no que tange à fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração social e psicologia.

Inconteste nos autos que o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau severo, e necessita de terapias de longa duração e continuidade, já possuindo vínculo terapêutico consolidado com os profissionais que o acompanham desde 2019.

A controvérsia central posta à apreciação deste Tribunal diz respeito à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de custear tratamento fora da rede credenciada, em face da inexistência, ou não, de profissionais habilitados disponíveis na rede conveniada, bem como à extensão dos limites do reembolso contratual.

Inicialmente, afasto a alegação de nulidade da decisão por vício de julgamento
extra petita
. A sentença exequenda limitou-se a determinar a prestação dos serviços indicados por profissional médico habilitado, sem especificar a obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada.

Evidencia-se que o tratamento prescrito ao menor é imprescindível, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

No entanto, como é cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional.

Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência desta e. Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA
– DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO –
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.
” (N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR –
REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada
.” (N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendido pela agravante, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido também está decidindo esta c. Câmara julgadora:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)” Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).”
(N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

Outrossim, durante as avaliações e período de transição, o pagamento/reembolso por parte da operadora do plano de saúde deve atender aos preços da tabela contratada, em atenção ao recente precedente do c. STJ.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024).

Sobre o ponto, elucidou a douta procuradora de Justiça no parecer de ID. 289730362:

“Todavia, havendo profissionais capacitados e credenciados junto plano de saúde, pode o plano de saúde encaminhar o agravante para estes profissionais, não podendo o paciente escolher, a seu bel prazer, profissional particular, para posteriormente, reembolso.

Não há como esquecer que, a troca do profissional responsável pelo tratamento pode quebrar o vínculo terapêutico e podendo resultar em regressão sensorial e comportamental no paciente.

Tanto que, não se desconhece o risco e/ou prejuízo no tratamento dessa transição de clínicas, sendo que, essa transição deve ser realizada de forma planejada, de modo a evitar prejuízos ou mesmo regresso nos tratamentos dos pacientes.

Ou seja, a transição é um direito o plano de saúde, onde busca melhorar o atendimento para os pacientes que sofre do autismo, principalmente, para as crianças e adolescentes, colocando profissionais qualificados em uma clínica planejada e preparada para o atendimento, motivo pelo qual, a transição será feita de forma cuidadosa, planejada e no seu devido tempo, respeitando os direitos dos pacientes e as condições clínicas dos mesmos.

Ocorre que no caso dos autos, o paciente somente busca os direitos concedidos em sentença, o cumprimento de sentença, onde não foi discutido/debatido e sequer decidido quem e como deve ser fornecido as terapias ao menor.

Assim entendo, que os tratamentos deferidos em sentença devem ser prestados por profissionais credenciados pelo plano de saúde, para que seja cumprido o contrato perpetrado pelas partes, garantindo as bases atuariais do plano contratado, de modo a evitar elevação das despesas e consequentemente, aumento dos preços aos consumidores, bem como, realizar tratamento diferenciado aos demais cooperados/clientes.

No que se refere ao reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, este é admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância parcial com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

para desobrigar a recorrente de custear o tratamento fora da rede credenciada desde que hajam profissionais credenciados, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca no tratamento do menor, consignando, no entanto, que no período de transição o pagamento/reembolso por parte da agravada deve atender aos preços da tabela contratada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025