Tribunal: TJMT
Processo: 1000265-48.2024.8.11.0038
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPOSTA OMISSÃO. REEMBOLSO CONDICIONADO AOS LIMITES CONTRATUAIS QUANDO PRESTADOR ESTIVER FORA DA REDE CONVENIADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A em face de acórdão unânime que desproveu Apelação Cível, mantendo sentença que determinou o custeio ou reembolso de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em Ação de Obrigação de Fazer.
II. Objeto da discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise da cláusula contratual que restringe a cobertura das sessões terapêuticas ao ambiente clínico, especialmente diante da alegação de que as terapias ABA foram prescritas para execução também em ambiente escolar e domiciliar.
III. Razões de decidir
3. O acórdão embargado analisou adequadamente a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos a pacientes com TEA, com base na RN no 539/2022 da ANS e no Tema 990 do STJ, afastando negativa fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
4. Entretanto, verifica-se omissão quanto à análise específica da cláusula contratual que limita a cobertura ao ambiente clínico, não obstante a existência de prescrição para sessões também em domicílio e escolar.
5. A parte embargada reconhece que tais sessões fora do ambiente clínico não foram efetivamente realizadas. Esse fato, aliado à cláusula contratual e ao entendimento jurisprudencial que exige justificativa médica e necessidade individual para terapias excepcionais fora do ambiente clínico, impõe o esclarecimento do alcance da decisão.
6. Acolhem-se os embargos para delimitar que a cobertura obrigatória reconhecida no acórdão embargado restringe-se ao ambiente clínico, ressalvadas as hipóteses excepcionais já reconhecidas pela jurisprudência e pela ANS, como equoterapia e musicoterapia com prescrição médica expressa.
IV. Dispositivo e tese
7. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para esclarecer e delimitar que a cobertura obrigatória das terapias prescritas restringe-se ao ambiente clínico, ressalvadas as hipóteses excepcionais já previstas.
Tese de julgamento:
“1. A ausência de manifestação expressa sobre cláusula contratual relevante enseja acolhimento de embargos de declaração por omissão.
2. A cobertura obrigatória de terapias para paciente com TEA, reconhecida judicialmente, restringe-se ao ambiente clínico, salvo quando houver prescrição médica fundamentada para terapias em ambiente diverso, nos moldes da jurisprudência do STJ e da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I, III e IV, e 14; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022 (Tema 990).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000265-48.2024.8.11.0038
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[B. M. P. - CPF: 106.922.361-12 (EMBARGADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (EMBARGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPOSTA OMISSÃO. REEMBOLSO CONDICIONADO AOS LIMITES CONTRATUAIS QUANDO PRESTADOR ESTIVER FORA DA REDE CONVENIADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.

I. Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A em face de acórdão unânime que desproveu Apelação Cível, mantendo sentença que determinou o custeio ou
reembolso
de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em Ação de Obrigação de Fazer.

II. Objeto da discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise da cláusula contratual que restringe a cobertura das sessões terapêuticas ao ambiente clínico, especialmente diante da alegação de que as terapias ABA foram prescritas para execução também em ambiente escolar e domiciliar.

III. Razões de decidir

3. O acórdão embargado analisou adequadamente a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos a pacientes com TEA, com base na RN no 539/2022 da ANS e no Tema 990 do STJ, afastando negativa fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
4. Entretanto, verifica-se omissão quanto à análise específica da cláusula contratual que limita a cobertura ao ambiente clínico, não obstante a existência de prescrição para sessões também em domicílio e escolar.
5. A parte embargada reconhece que tais sessões fora do ambiente clínico não foram efetivamente realizadas. Esse fato, aliado à cláusula contratual e ao entendimento jurisprudencial que exige justificativa médica e necessidade individual para terapias excepcionais fora do ambiente clínico, impõe o esclarecimento do alcance da decisão.
6. Acolhem-se os embargos para delimitar que a cobertura obrigatória reconhecida no acórdão embargado restringe-se ao ambiente clínico, ressalvadas as hipóteses excepcionais já reconhecidas pela jurisprudência e pela ANS, como equoterapia e musicoterapia com prescrição médica expressa.

IV. Dispositivo e tese

7. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para esclarecer e delimitar que a cobertura obrigatória das terapias prescritas restringe-se ao ambiente clínico, ressalvadas as hipóteses excepcionais já previstas.

Tese de julgamento:

“1. A ausência de manifestação expressa sobre cláusula contratual relevante enseja acolhimento de embargos de declaração por omissão.

2. A cobertura obrigatória de terapias para paciente com TEA, reconhecida judicialmente, restringe-se ao ambiente clínico, salvo quando houver prescrição médica fundamentada para terapias em ambiente diverso, nos moldes da jurisprudência do STJ e da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.022; CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I, III e IV, e 14; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022 (Tema 990).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

O aresto desta 5a Câmara de Direito Privado, à unanimidade, desproveu o Recurso de Apelação Cível, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
, em desfavor de B. M. P., reformando, em parte, a sentença recorrida apenas para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 5.000,00 e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação. Manteve-se, no mais, a condenação ao reembolso integral das despesas com o tratamento terapêutico do menor, A ementa do acórdão embargado restou
assim grafada:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PRESCRITAS PARA PACIENTE COM TEA. LIMITAÇÃO DO LOCAL DE ATENDIMENTO. OMISSÃO PARCIAL NO ACÓRDÃO. ACLARATÓRIOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que, à unanimidade, deu parcial provimento à apelação, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de terapias para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem delimitar expressamente o local de realização das sessões terapêuticas.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve: (I) a obrigatoriedade do plano de saúde em reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando esta é inexistente na localidade do beneficiário; (II) a necessidade de cobertura da equoterapia, apesar de sua ausência no rol da ANS; (III) a existência de dano moral indenizável; e (IV) a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3. A operadora de saúde não possui rede credenciada na localidade do autor, sendo abusiva a negativa de reembolso integral dos tratamentos indicados pelo médico assistente, nos termos da Lei 14.454/22 e da jurisprudência consolidada do STJ.
4. O rol da ANS não é taxativo, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do TEA, inclusive equoterapia, desde que prescrita por profissional competente.
5. A negativa indevida de cobertura gera dano moral passível de reparação, mas o montante fixado na sentença (R$ 10.000,00) se revela excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2o, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente tratamentos prescritos para TEA quando inexistente rede credenciada na localidade do beneficiário. 2. A equoterapia integra a cobertura obrigatória quando respaldada por prescrição médica. 3. A negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, a ser fixada em patamar razoável e proporcional."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998; L. 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; TJMT, processo 1000213-12.2024.8.11.0019, Relatora Antonia Siqueira Gonçalves, publicado no DJE 08/03/2025. (id. 279298352)

Irresignado, o
Bradesco Saúde S/A
opôs Embargos de Declaração, alegando, em síntese, suposta omissão no julgado quanto à
ausência de análise da cláusula contratual que limita a cobertura para sessões terapêuticas exclusivamente ao ambiente clínico, notadamente pelo fato de que existe no caso prescrição médica para terapia método ABA em domicílio e escolar.

Por isso, pugna pelo provimento dos embargos declaratórios, para lhe atribuir efeitos infringentes no sentido de sanar o suposto vício apontado (id. 281258357).

O Embargado contrarrazoou o recurso, rechaçando os argumentos aventados nos aclaratórios e ressaltando que não foram realizadas terapias em ambiente domiciliar e escolar (id. 283383353).

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio da Procuradora de Justiça, Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres, manifestou pelo acolhimento dos embargos (id. 284172386)

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Conforme relatório acima o
Bradesco Saúde S/A
opôs
Embargos de Declaração
, contra o acórdão que, à unanimidade, proveu em parte o recurso que interpôs
.

Nos termos do artigo 1.022 e incisos, do Código de Processo Civil, a interposição dos embargos de declaração somente se justifica quando a decisão recorrida estiver maculada por obscuridade, omissão, contradição ou contiver erro material
.

Observa do fato processual que se não há violação a regra matriz do Código de Processo Civil retromencionada, incabível a interposição de embargos de declaração.

Cumpre consignar que a doutrina e a jurisprudência admitem, em situações excepcionalíssimas, a modificação dos julgados, mediante a simples oposição dos declaratórios, conferindo-lhes efeitos modificativos ou infringentes.

Contudo, essa admissibilidade é restrita aos casos de correção de patente erro material ou quando, suprida uma omissão, ou extirpada uma contradição, a modificação for consequência lógica e inevitável do saneamento dos referidos vícios.

No caso em apreço, o Embargante, Bradesco Saúde S/A, sustenta omissão no acórdão embargado
no que diz respeito à
ausência de apreciação da cláusula contratual que limita a cobertura para sessões terapêuticas exclusivamente ao ambiente clínico.

Assiste, em parte, razão ao Embargante.

De fato, o acórdão embargado enfrentou a controvérsia com clareza e fundamentação adequada, analisando a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados para paciente com TEA, com amparo direto na RN no 539/2022 da ANS, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e, especialmente, no Tema Repetitivo no 990, que veda a negativa de cobertura sob fundamento exclusivo de ausência de procedimento no rol da ANS, desde que haja necessidade comprovada, inexistência de tratamento eficaz listado e prescrição fundamentada do médico assistente.

Contudo, verifica-se que
não houve pronunciamento expresso
sobre a alegação do Embargante com relação à
limitação do local de realização das terapias
(consultório/clínica x escola/domicílio).

Nas contrarrazões aos embargos, a parte embargada reconhece expressamente que, embora haja prescrição médica indicando a necessidade da terapia ABA também em ambiente escolar e domiciliar, tais sessões não chegaram a ser efetivamente realizadas nesses ambientes. No entanto, tal reconhecimento reforça a pertinência da delimitação do alcance da condenação, sem, contudo, implicar negativa de tratamento efetivamente prestado.

Assim, ainda que o acórdão tenha decidido corretamente quanto ao custeio integral das terapias prescritas, impõe-se, para completude argumentativa e ausência de dúvida quanto aos limites da decisão, o esclarecimento de que
subsiste a obrigatoriedade da cobertura das terapias prescritas para o paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive, de forma excepcional, quando realizadas fora do ambiente clínico — como no caso da equoterapia ou musicoterapia — desde que haja prescrição médica específica nesse sentido, observando-se a necessidade individual do paciente e a metodologia terapêutica adotada
, conforme jurisprudência consolidada do STJ e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Contudo, no caso em apreço, há prescrição médica expressa indicando a necessidade da terapia pelo método ABA, inclusive em ambiente domiciliar e escolar (id. 253646691). Todavia, tais ambientes não se enquadram nas exceções admitidas pela jurisprudência nem estão contemplados nas coberturas contratuais, que restringem expressamente as sessões terapêuticas ao ambiente clínico.

Forte nessas razões, ACOLHO os Embargos de Declaração com efeitos modificativos,
a fim de esclarecer e delimitar que a cobertura obrigatória reconhecida no acórdão embargado não se estende a sessões realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo-se a restrição ao ambiente clínico, salvo nas hipóteses excepcionais já delineadas
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025