Tribunal: TJMT
Processo: 1010475-33.2024.8.11.0015
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-12
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
EMENTA
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. REJEIÇÃO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ACOLHIDA. ASTREINTES NÃO CABÍVEIS SEM PRÉVIA FIXAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
1. Rejeita-se a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível quando a matéria posta nos autos é de índole eminentemente jurídica e a prova documental constante nos autos se revela suficiente ao deslinde da controvérsia, inexistindo necessidade de produção de prova pericial.
2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico integrante da rede credenciada do plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, notadamente em caso de gravidez de risco.
3. A cláusula restritiva que exclui a cobertura nesses casos compromete a finalidade do contrato e vulnera o princípio da boa-fé objetiva, devendo ser afastada nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.
4. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, estabelecendo a cobertura mínima obrigatória, não sendo óbice à garantia de tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.
5. Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.
6. Demonstradas documentalmente as despesas com aquisição do medicamento, é devido o reembolso.
7. Não é possível a imposição retroativa de astreintes quando o valor da multa não foi previamente fixado na decisão concessiva da tutela de urgência.
8. Reduz-se o valor da condenação a título de danos morais se foi fixado fora dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.
9. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010475-33.2024.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[LETICIA WATTE - CPF: 053.711.501-37 (RECORRENTE), MARIA RITA SEIDEL - CPF: 985.932.269-49 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LETICIA WATTE - CPF: 053.711.501-37 (RECORRIDO), MARIA RITA SEIDEL - CPF: 985.932.269-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMANTE E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA.

E M E N T A

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. REJEIÇÃO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ACOLHIDA. ASTREINTES NÃO CABÍVEIS SEM PRÉVIA FIXAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

1. Rejeita-se a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível quando a matéria posta nos autos é de índole eminentemente jurídica e a prova documental constante nos autos se revela suficiente ao deslinde da controvérsia, inexistindo necessidade de produção de prova pericial.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico integrante da rede credenciada do plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária
, notadamente em caso de gravidez de risco.

3. A cláusula restritiva que exclui a cobertura nesses casos compromete a finalidade do contrato e vulnera o princípio da boa-fé objetiva, devendo ser afastada nos termos do art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

4. O rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, estabelecendo a cobertura mínima obrigatória, não sendo óbice à garantia de tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.

5. Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.

6.

Demonstradas documentalmente as despesas com aquisição do medicamento, é devido o reembolso.

7. Não é possível a imposição retroativa de astreintes quando o valor da multa não foi previamente fixado na decisão concessiva da tutela de urgência.

8. Reduz-se o valor da condenação a título de danos morais se foi fixado fora dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

9. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“(...) Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral em desfavor da parte Ré CENTRAL NACIONAL UNIMED para: a) CONFIRMAR a TUTELA de URGÊNCIA concedida nos autos; b) CONDENAR a parte Ré no reembolso do valor total de R$ 11.657,30 devendo, cada nota fiscal, ser individualmente corrigida pelo INPC e acrescida de juros moratórios simples de 1% ao mês até 29/08/2024 e a partir de 30/08/2024 a correção monetária se dará pelo IPCA e os juros pela taxa legal, conforme previsto nos arts. 386 e 406, §1o do Código Civil conforme redação da Lei no 14.905/2024 e c) CONDENAR a parte Ré no pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais corrigidos pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros moratórios simples de 1% ao mês a partir da data da citação (17/05/2024 – id. 157553193) até 29/08/2024 e a partir de 30/08/2024 os juros serão pela taxa legal, conforme previsto no art. 406, §1o do Código Civil conforme redação da Lei no 14.905/2024.

Quanto ao corréu UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, com fulcro no art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, acolho a ilegitimidade passiva para JULGAR EXTINTO sem análise do mérito.”

LETÍCIA WATTE ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais contra a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, visando à cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de trombofilia durante a gestação (Enoxaparina 40mg), o reembolso de valores já despendidos com sua aquisição, bem como compensação pelos danos morais decorrentes da negativa administrativa.

A sentença reconheceu a ilegitimidade passiva da UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, condenou a CENTRAL NACIONAL UNIMED ao reembolso de R$ 11.657,30, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, e indeferiu o pedido de astreintes.

Foram interpostos dois recursos inominados: um pela operadora de plano de saúde, buscando a reforma integral da sentença; outro pela autora, requerendo a fixação da multa cominatória pelo não cumprimento tempestivo da liminar.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL

A operadora recorrente sustenta, em preliminar, a incompetência do Juizado Especial, por alegada necessidade de prova pericial para comprovação da adequação do tratamento prescrito.

Com efeito, o objeto da controvérsia é estritamente jurídico: trata-se da recusa de fornecimento de medicamento prescrito por profissional da própria rede credenciada da ré, com base em exclusão contratual. A prova dos autos é essencialmente documental, suficiente e apta ao julgamento da causa.

A tese de necessidade de perícia médica para a verificação do quadro clínico não se sustenta, pois a própria operadora reconhece a existência da doença e da prescrição médica, limitando sua recusa à natureza do medicamento.

Diante do exposto, rejeito a preliminar arguida.

MÉRITO

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, deve ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme pacífica orientação do STJ. A jurisprudência consolidada admite a obrigação do plano de saúde de fornecer medicamento domiciliar quando indispensável à eficácia do tratamento de doença coberta,
sobretudo em hipóteses de gestação de risco
. O descumprimento da cobertura, nesses casos, vulnera o equilíbrio contratual, frustra a legítima expectativa do consumidor e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção da saúde.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017).

Nesse sentindo também é o entendimento das Turmas Recursais:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência que determinou a restituição dos valores desembolsados pela recorrida e condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar. 3. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC. 4. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco. 5. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços. 6. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, que em um momento de fragilidade viu o seu direito tolhido de forma injustificada. 6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade. 7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.8. Recurso conhecido e não provido. (N.U 1049276-94.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, Publicado no DJE 26/04/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM MEDIDA LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO
- DEVER DE INDENIZAR - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na hipótese dos autos restou comprovada a necessidade do uso do medicamento denominado Enoxaparina 40mg, por ser o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente.
A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. O rol de procedimentos previstos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(N.U 1021852-43.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVACHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 21/10/2024, Publicado no DJE 24/10/2024)

Portanto, conclui-se que o fato do tratamento prescrito não constar do rol de procedimentos básicos da ANS não impossibilita a sua cobertura pelo plano de saúde, principalmente considerando o estado de saúde da beneficiária.

Quanto aos danos materiais, a autora comprovou, mediante apresentação de notas fiscais, a realização de despesas no montante de R$ 11.657,30, (onze mil, seiscentos e cinquenta e sete reais e trinta centavos) valor apurado e confirmado pelo juízo
a quo,
com exclusão de itens estranhos à prescrição médica.

No tocante aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação extrapatrimonial, tendo em vista a angústia, insegurança e aflição causadas ao consumidor, especialmente em contextos de urgência e vulnerabilidade, como é o caso de
gravidez de alto risco
.

Em relação a fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano de natureza moral, aprecio na causa, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam que se observe para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

No caso, esses elementos me autorizam a reduzir a indenização dos danos morais para
R$ 3.000,00 (três mil reais),
quantia essa que atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte autora, refletindo no patrimônio do ofensor de modo a evitar a reiteração da prática ilícita.

A autora, ora recorrente, por sua vez, alega omissão na sentença quanto à imposição de astreintes, sustentando que, embora o juízo tenha fixado o prazo de 48 horas para cumprimento da tutela de urgência, a operadora apenas iniciou o fornecimento parcial do medicamento 43 (quarenta e três) dias após o transcurso do prazo fixado, o que justificaria a imposição retroativa da multa.

No entanto, o recurso não merece acolhimento.

A decisão liminar determinou expressamente que o descumprimento se sujeitaria a astreintes
“a serem fixadas oportunamente, se for o caso”.
Assim, a multa não foi previamente arbitrada, e sua imposição posterior com efeitos retroativos não se coaduna com a natureza coercitiva da medida. A função da astreinte não é punitiva, mas de compelir o devedor ao cumprimento tempestivo da obrigação. Ausente a cominação de valor, não é possível sua exigência retroativa. Tal entendimento é pacífico na doutrina e jurisprudência.

Em face do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e, no mérito:

-
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso da operadora de saúde,
e reduzo o valor da condenação a título de danos morais para
R$ 3.000,00 (três mil reais),
mantendo-se inalterados os demais termos da sentença. Deixo de condenar a recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

- NEGO PROVIMENTO ao recurso da autora.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação, suspensa a sua execução em face ao disposto no art. 98, § 3o do Código de Processo Civil.

Por derradeiro, retifico de ofício a sentença quanto aos índices consectários legais, para determinar a aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2025