Tribunal: TJMT
Processo: 1015981-14.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares e condenou ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em determinar: (i) se o pedido de reembolso é intempestivo, considerando prazo contratual de 90 dias; (ii) se a negativa de reembolso é lícita sob o fundamento de não previsão no rol da ANS; (iii) se a negativa caracteriza dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O prazo prescricional aplicável ao reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos (art. 205 do CC), conforme entendimento pacífico do STJ.
4. Cláusula contratual que impõe limitação temporal para reembolso é abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC, pois impõe obrigação desproporcional ao consumidor.
5. O rol da ANS tem natureza exemplificativa e não exime a operadora de custear tratamentos essenciais prescritos por médico responsável.
6. A negativa indevida de reembolso de despesas comprovadamente necessárias gera dano moral, pois impõe ao consumidor situação de vulnerabilidade extrema durante tratamento de doença grave.
7. Manutenção da condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, por estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. Rejeição da pretensão subsidiária de modulação da obrigação, pois se trata de reembolso de despesas já efetivadas, sem risco de prolongamento indevido da obrigação da operadora.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva cláusula contratual que limita o prazo para solicitação de reembolso de despesas médico-hospitalares em desconformidade com o prazo prescricional de 10 anos previsto no art. 205 do CC.
2. O rol da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora negar reembolso de tratamento essencial prescrito por médico. 3. A negativa indevida de reembolso de despesas necessárias caracteriza dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015981-14.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE DEOCLECIO PEREIRA DO LAGO registrado(a) civilmente como DEOCLECIO PEREIRA DO LAGO - CPF: 062.154.591-00 (APELADO), ALEXANDRE SLHESSARENKO - CPF: 513.975.951-91 (ADVOGADO), MARIVALDA SOUZA LAGO - CPF: 762.644.401-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FELIPE ANTONIO SOUZA LAGO - CPF: 044.499.561-76 (TERCEIRO INTERESSADO), DIEGO VINICIUS SOUZA LAGO - CPF: 020.879.291-06 (TERCEIRO INTERESSADO), JANAINA SOUZA LAGO - CPF: 997.296.871-53 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIVALDA SOUZA LAGO - CPF: 762.644.401-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares e condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em determinar: (i) se o pedido de reembolso é intempestivo, considerando prazo contratual de 90 dias; (ii) se a negativa de reembolso é lícita sob o fundamento de não previsão no rol da ANS; (iii) se a negativa caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O prazo prescricional aplicável ao reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos (art. 205 do CC), conforme entendimento pacífico do STJ.

4. Cláusula contratual que impõe limitação temporal para reembolso é abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC, pois impõe obrigação desproporcional ao consumidor.

5. O rol da ANS tem natureza exemplificativa e não exime a operadora de custear tratamentos essenciais prescritos por médico responsável.

6. A negativa indevida de reembolso de despesas comprovadamente necessárias gera dano moral, pois impõe ao consumidor situação de vulnerabilidade extrema durante tratamento de doença grave.

7. Manutenção da condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, por estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. Rejeição da pretensão subsidiária de modulação da obrigação, pois se trata de reembolso de despesas já efetivadas, sem risco de prolongamento indevido da obrigação da operadora.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva cláusula contratual que limita o prazo para solicitação de reembolso de despesas médico-hospitalares em desconformidade com o prazo prescricional de 10 anos previsto no art. 205 do CC.

2. O rol da ANS é exemplificativo, não podendo a operadora negar reembolso de tratamento essencial prescrito por médico. 3. A negativa indevida de reembolso de despesas necessárias caracteriza dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1015981-14.2021.8.11.0041 - Ação de Ressarcimento de Despesas Decorrentes de Tratamento Médico Hospitalar c/c Indenização por Danos Morais – proposta por ESPÓLIO DE DEOCLÉCIO PEREIRA DO LAGO – julgou procedente referida ação, condenou a ré ao pagamento a título de danos materiais no importe de R$ 22.790,81 (vinte e dois mil, setecentos e noventa reais e oitenta e um centavos) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso, bem como, ao pagamento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Condenou, ainda, a parte Requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, defende que a legislação aplicável de obedecer ao princípio da especialidade.

Alega que foi condenada a reembolsar de custas hospitalares pagos pela parte Apelada face procedimento cirúrgico de TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA realizado na cidade de São Paulo – SP. No entanto, que a parte Apelada sequer realizou pedido administrativo junto a Apelante após transcorrido o prazo de 90 (noventa) dias estipulado em contrato. Conforme se depreende do relato da exordial, a Apelante custeou todo o tratamento do Apelado no Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo – SP. Contudo, o Apelado alega que a Apelante deixou de custear/reembolsar os seguintes: exames preliminares para diagnóstico da doença, realização de mielograma para confirmação do diagnóstico, locação apto nov/18 para suporte e alojamento na fase preparatória, refeições,

locação apto dez/2018, passagens aérea, despesa locomoção hospital e ponto de apoio , despesas não pagas pela central unimed.

Porém que o Apelado realizou pedido de reembolso após o prazo de 90 (noventa) dias estipulado em contrato.

Destaca que o tratamento foi realizado em 2018 e o reembolso foi solicitado somente em 19/02/2020.

Assim, que não está obrigada a reembolsar o Apelado, vez que há clausula expressa no contrato pactuado, bem como previsão legal, determinado que o beneficiário da Operada precisa respeitar o prazo de 90 dias para solicitar reembolso de despesas.

Defende a ausência dos pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar, portanto, a inexistência do dano material e ausência de obrigação de reembolso.

Ainda, que inexiste o dano moral alegado, ante ausência de requisitos para responsabilização civil.

Na eventualidade de ser mantida a condenação no pagamento de valores decorrentes de dano moral, o que não se espera, subsidiariamente cumpre impugnar o valor arbitrado em sentença de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e fixar os efetivos parâmetros para determinar a justa indenização, vedando desde já o enriquecimento sem causa.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, o provimento do recurso, para, julgando a demanda improcedente, afastar a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência.

Não sendo esse o entendimento, requer que seja determinando a cobertura e reembolso das despesas médica no valor da tabela dos procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS, além da modulação da obrigação de fazer, com a exigência de renovação periódica de relatórios médicos, conforme enunciado no 2 do CNJ.

Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal.

Contrarrazões (id.n.o 243370794).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1015981-14.2021.8.11.0041 - Ação de Ressarcimento de Despesas Decorrentes de Tratamento Médico Hospitalar c/c Indenização por Danos Morais – proposta por ESPÓLIO DE DEOCLÉCIO PEREIRA DO LAGO – julgou procedente referida ação, condenou a ré ao pagamento a título de danos materiais no importe de R$ 22.790,81 (vinte e dois mil, setecentos e noventa reais e oitenta e um centavos) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso, bem como, ao pagamento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Codenou, ainda, a parte Requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

A apelante sustenta que o pedido de reembolso formulado pelo recorrido seria intempestivo, pois teria sido requerido após o prazo de 90 (noventa) dias previsto contratualmente. Contudo, a cláusula contratual que impõe restrição de prazo para o reembolso deve ser interpretada sob a ótica da legislação consumerista, notadamente o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que estabelecem obrigações desproporcionais ao consumidor.

Ademais o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento sentido de que a pretensão de reembolso de despesas médicas está sujeita ao prazo prescricional de 10 anos (art. 205 do Código Civil), vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL.

1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.

2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019).

3. De outro lado, a tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) não abrange toda e qualquer pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde, mas tão somente àquelas referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa (artigo 206, § 3o, inciso IV, do Código Civil de 2002).

4. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020.)

No caso dos autos, é incontroverso que o tratamento médico realizado pelo recorrido era essencial à sua saúde, configurando-se como medida de urgência. Não se revela razoável que a operadora de plano de saúde se escuse de sua obrigação sob fundamento meramente formal, mormente quando se verifica a boa-fé do consumidor na tentativa de obter a cobertura contratada.

Portanto, ainda que haja previsão contratual estipulando prazo para a solicitação de reembolso, a restrição imposta não pode se sobrepor ao dever da operadora de saúde de garantir o tratamento adequado ao beneficiário, conforme estabelece a legislação pertinente.

A apelante alega que os procedimentos custeados pelo recorrido não estariam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não estaria obrigada a reembolsá-los.

Ocorre que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não exonerando a operadora do custeio de tratamentos essenciais à saúde do paciente, especialmente quando há prescrição médica que justifique sua necessidade, como ocorre no presente caso.

Além disso, consta nos autos que a própria apelante arcou com parte do tratamento, o que evidencia o reconhecimento da sua obrigatoriedade de cobertura. Assim, o reembolso das despesas complementares imprescindíveis ao procedimento principal configura-se medida legítima e devida.

O STJ tem reiteradamente decidido que, quando o plano de saúde não disponibiliza tratamento adequado, deve ser garantido ao beneficiário o direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente necessárias.

No tocante ao dano moral, verifica-se que a negativa indevida de reembolso gerou considerável abalo ao recorrido, que se viu compelido a arcar com despesas expressivas durante tratamento de grave enfermidade, situação que extrapola o mero dissabor contratual e caracteriza violação a direito de personalidade.

O quantum indenizatório arbitrado pelo juízo a quo (R$ 10.000,00) encontra-se em patamar razoável e proporcional à extensão do dano, não se revelando excessivo a ponto de ensejar modificação.

A apelante pleiteia, subsidiariamente, que eventual obrigação de reembolso seja modulada nos termos do enunciado n.o 2 do CNJ, impondo condicionantes como a renovação periódica de relatório médico e definição de metas terapêuticas. Entretanto, tal pretensão não se sustenta, pois a obrigação da operadora no presente caso limita-se ao ressarcimento de despesas já efetivadas, inexistindo risco de prolongamento indevido da obrigação.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso
, mantendo a sentença recorrida em sua integralidade, inclusive quanto à condenação em danos materiais e morais, além da fixação dos honorários advocatícios nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025