Tribunal: TJMT
Processo: 1030104-04.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO URGENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em sede de tutela de urgência que determinou o custeio de internação hospitalar pediátrica com possibilidade de suporte de UTI.O menor, regularmente vinculado ao plano de saúde, apresentou quadro clínico grave com suspeita de gastroenterite aguda, pneumonia e infecção urinária. Mesmo com laudo médico recomendando internação imediata, houve negativa de cobertura sob alegação de carência contratual.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual de carência impede a cobertura em caso de urgência; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.
III. Razões de decidir
A documentação médica comprova o estado grave do menor e a necessidade urgente de internação hospitalar especializada. Em situação emergencial, conforme art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, deve haver cobertura obrigatória, ainda que vigente o prazo de carência contratual. A negativa de cobertura viola o direito à saúde e à vida, constitucionalmente garantidos, especialmente tratando-se de criança de 7 meses. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, com demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento " É ilegítima a negativa de cobertura de internação por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual, nos casos de urgência ou emergência comprovados por laudo médico. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para garantir o imediato tratamento médico-hospitalar.”
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC 1018354-78.2020.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 10.03.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030104-04.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), SAMUEL MORAES PALHANO - CPF: 031.717.920-95 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HOSPITAL SANTA RITA VG LTDA - CNPJ: 22.920.386/0001-92 (TERCEIRO INTERESSADO), B. S. P. - CPF: 123.514.961-75 (AGRAVADO), ULISSES GARCIA NETO - CPF: 003.455.351-70 (ADVOGADO), SAMUEL MORAES PALHANO - CPF: 031.717.920-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JAMES DA CUNHA RIBEIRO BARROS - CPF: 045.072.383-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO URGENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em sede de tutela de urgência que determinou o custeio de internação hospitalar pediátrica com possibilidade de suporte de UTI.O menor, regularmente vinculado ao plano de saúde, apresentou quadro clínico grave com suspeita de gastroenterite aguda, pneumonia e infecção urinária. Mesmo com laudo médico recomendando internação imediata, houve negativa de cobertura sob alegação de carência contratual.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual de carência impede a cobertura em caso de urgência; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

III. Razões de decidir

A documentação médica comprova o estado grave do menor e a necessidade urgente de internação hospitalar especializada. Em situação emergencial, conforme art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, deve haver cobertura obrigatória, ainda que vigente o prazo de carência contratual. A negativa de cobertura viola o direito à saúde e à vida, constitucionalmente garantidos, especialmente tratando-se de criança de 7 meses. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, com demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
"

É ilegítima a negativa de cobertura de internação por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual, nos casos de urgência ou emergência comprovados por laudo médico. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para garantir o imediato tratamento médico-hospitalar.”

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC 1018354-78.2020.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 10.03.2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face da r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por B.S.P., representado pelo genitor Samuel Moraes Palhano, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ré

autorize e custeie integralmente, imediatamente, a internação do menor em unidade hospitalar primeiramente com internação, e se necessário todos os procedimentos e medicamentos necessários solicitados pela equipe médica, inclusive com suporte de UTI pediátrica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que a negativa de cobertura decorreu de cláusula contratual de carência, por quanto a contratação do plano se deu em 20/01/2025 e o evento ensejador da solicitação médica de internacional ocorreu em 26/06/2025, ou seja, dentro do prazo de 180 dias previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.

Argumenta, além disso, que o quadro clínico apresentado pelo menor não se enquadraria nas hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 35-C, II, da referida lei, que exige “complicações do processo gestacional” ou “acidentes pessoais” para adiamento do período de carência.

Requer o efeito suspensivo ao agravo, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, e, ao final, pugna pela reforma da decisão.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 313098385).

Comunicação entre instâncias (id. 314184350).

Sem contraminuta (id. 313322883).

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 320491859).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por B.S.P., representado pelo genitor Samuel Moraes Palhano contra Hapvida Assistência Médica Ltda.

O autor alega que buscou atendimento médico emergencial junto ao Hospital Santa Rita, unidade credenciada ao plano de saúde Hapvida Assistência Médica S.A, em razão de grave quadro clínico apresentado pela criança, que envolvia suspeitas de gastroenterite aguda, pneumonia e infecção urinária, conforme atestado por laudo médico acostado aos autos.

Afirma que, apesar da expressa recomendação médica para internação imediata, inclusive com possível necessidade de suporte em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, a requerida recusou-se a autorizar o procedimento, negando cobertura assistencial, mesmo diante da urgência da situação e da regularidade da vinculação contratual do menor ao plano de saúde.

Alega, ainda, que a conduta da operadora configura abuso contratual e violação de deveres legais, em manifesta afronta ao disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, desde que assim declarado por profissional médico.

A juíza
a quo
plantonista,
deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ré

autorize e custeie integralmente, imediatamente, a internação do menor Bernardo Souza Palhano em unidade hospitalar primeiramente com internação, e se necessário todos os procedimentos e medicamentos necessários solicitados pela equipe médica, inclusive com suporte de UTI pediátrica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00.

Inconformada a agravante sustenta, em suma, que a negativa de cobertura decorreu de cláusula contratual de carência, por quanto a contratação do plano se deu em 20/01/2025 e o evento ensejador da solicitação médica de internacional ocorreu em 26/06/2025, ou seja, dentro do prazo de 180 dias previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.

Argumenta, além disso, que o quadro clínico apresentado pelo menor não se enquadraria nas hipóteses de urgência ou emergência previstas no art. 35-C, II, da referida lei, que exige “complicações do processo gestacional” ou “acidentes pessoais” para adiamento do período de carência. Requer o efeito suspensivo ao agravo, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, e, ao final, pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, que o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da parte autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados no contrato firmado entre as partes (id. 199024639 – autos de origem), bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito na prescrição elaborada pela médica (id. 199024638 – autos de origem).

Além disso, destaco o que a médica alertou: “
REALIZO INTERNAÇÃO COM INDICAÇÃO DE URGENCIA DEVIDO AUSENCIA DE MELHORA COM TRATAMENTO AMBULATORIAL, VOMITOS PERSISTENTES, INCAPACIDADE DE ALIMENTAÇÃO VIA ORAL LEVANDO A DESIDRATAÇÃO ALÉM DA PIORA DOS PARAMETROS INFECCIOSOS APESAR DE USO RECENTE DE ANTIBIOTICOS PARA TRATAMENTO DE PNEUMONIA, ABRO PROTOCOLO PARA INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS INFECCIOSAS SECUNDARIAS DE INFECÇÃO GASTROINTESTINAL ALÉM DE SOLICITAÇÃO DE RX DE TORAX PARA INVESTIGAÇÃO DE NOVO QUADRO DE PNEUMONIA
”.

Nesse passo, tenho que a douta magistrada
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da parte autora, ora agravada, notadamente considerando o risco de vida salientado nos documentos médicos.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

““O menor Bernardo Souza Palhano, de apenas 7 meses, ingressou no pronto atendimento da segunda REQUERIDA, hoje 26/06/2025 por volta das 9 da manhã, estando lá até o presente momento, aguardando a transferência e internação, ato negado pela primeira REQUERIDA, conforme áudios em anexo. Apesar de regularmente inscrito como dependente no plano de saúde HAPVIDA, apresentou, conforme laudo médico em anexo, quadro clínico gravíssimo com suspeita de gastroenterite aguda, pneumonia e infecção urinária. Conforme orientação médica expressa, houve imediata solicitação para INTERNAÇÃO ESPECIALIZADA, sendo, contudo, negado o atendimento adequado pelo plano de saúde, mesmo diante de situação indiscutivelmente emergencial. Diante da recusa da operadora, a integridade física e a vida do menor estão sob risco iminente, o que motivou a presente ação judicial.”

E ainda, o estado clínico do requerente descrito no id no 199024638, qual seja:

A parte autora sustentou que o menor Bernardo, beneficiário do plano de saúde administrado pela primeira requerida, ingressou no pronto atendimento da segunda requerida em 26/06/2025, às 9h, com quadro clínico grave, havendo suspeita de gastroenterite aguda, pneumonia e infecção urinária. A equipe médica teria recomendado internação hospitalar imediata com possível suporte de UTI pediátrica, conforme laudo médico juntado aos autos.

Apesar da situação emergencial e da regular vinculação ao plano de saúde, a operadora Hapvida teria se recusado a autorizar e custear a internação, colocando em risco a saúde e a vida do menor.

A documentação médica juntada aos autos indica com clareza a gravidade do quadro clínico do menor, bem como a necessidade imediata de internação hospitalar especializada, conforme orientação médica.

O menor está regularmente vinculado ao plano de saúde, conforme comprovado por cópia da carteirinha do plano.

A recusa injustificada de cobertura para atendimento de urgência/emergência coloca em risco iminente a integridade física e a vida de um bebê de apenas 7 meses, o que impõe intervenção judicial imediata para proteção do direito à saúde e à vida.

O direito à saúde é garantido constitucionalmente pelo art. 196 da Constituição Federal, e impõe ao Estado, e, por consequência, aos entes privados autorizados a explorar tal atividade, o dever de assegurar o acesso efetivo aos meios de tratamento e proteção à saúde, estando presente o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

Posto isso, não há razão justificável para a não concessão do custeio da internação ao autor/infante.”
(id. 199024787 – autos de origem).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Não obstante, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação, este é o tratamento que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave e considerando se tratar de criança de poucos meses de idade.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência contratual, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(RAC n. 1018354-78.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 – negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAC n. 1008857-06.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.08.2021 – negritei).

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, em consonância com o parecer ministerial, tenho que a r. decisão está bem posta, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025