Tribunal: TJMT
Processo: 1007184-10.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA ROBÓTICA E EXAME PET-CT PSMA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA DO REEMBOLSO. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações Cíveis interpostas por IVAN CARLOS DE OLIVEIRA e BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reembolso de Despesas Médicas e Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao pagamento de R$ 56.528,47, a título de reembolso integral das despesas médicas do autor, relativas a cirurgia robótica e exame PET-CT PSMA para tratamento de neoplasia maligna de próstata, afastando, contudo, o pleito de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de saúde em reembolsar integralmente despesas médicas relativas a procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS, mas indicados para tratamento oncológico; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral ou nos limites contratuais praticados pela operadora; (iii) determinar se a recusa parcial da operadora enseja o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
O rol da ANS tem caráter de referência mínima e não pode limitar a liberdade terapêutica do médico responsável, especialmente em casos oncológicos, nos quais é obrigatória a cobertura dos procedimentos prescritos.
A recusa da operadora ao custeio do tratamento indicado, baseado em critério exclusivamente administrativo, revela-se abusiva à luz da jurisprudência do STJ e afronta o princípio da boa-fé contratual.
O reembolso integral somente se justifica quando demonstrada a urgência do procedimento e a impossibilidade de realização na rede credenciada, o que não restou comprovado no caso concreto.
A jurisprudência pacífica do STJ admite a limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada, desde que ausente comprovação de negativa prévia de cobertura ou inexistência de estrutura adequada na rede.
A operadora procedeu a reembolso parcial e não houve prova de conduta ilícita grave, situação vexatória ou negativa abusiva, sendo insuficiente o inadimplemento contratual, por si só, para caracterizar dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso de IVAN CARLOS DE OLIVEIRA desprovido. Recurso de BRADESCO SAÚDE S/A parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A recusa da operadora de saúde ao reembolso de tratamento oncológico com base na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo comprovada urgência e inexistência de estrutura adequada na rede.
A negativa parcial de cobertura, amparada em interpretação razoável do contrato e sem demonstração de conduta abusiva, não enseja reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput e 6o; CDC, arts. 4o, 6o, III, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 82, § 2o, e 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1207225/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 07.10.2024; TJ-MT, Ap 1007033-75.2022.8.11.0000, Rel. Des.a Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.07.2022; TJ-RJ, AI 0093897-48.2021.8.19.0000, Rel.a Des.a Denise Nicoll Simões, j. 05.04.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007184-10.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[IVAN CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 265.868.191-72 (APELANTE), ANNA CAROLINA VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 025.353.671-57 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), IVAN CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 265.868.191-72 (APELADO), ANNA CAROLINA VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 025.353.671-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE IVAN CARLOS DE OLIVEIRA E PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE BRADESCO SAÚDE S/A.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA ROBÓTICA E EXAME PET-
CT PSMA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA
DO REEMBOLSO.
REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por IVAN CARLOS DE OLIVEIRA e BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reembolso de Despesas Médicas e Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao pagamento de R$ 56.528,47, a título de reembolso integral das despesas médicas do autor, relativas a cirurgia robótica e exame PET-CT PSMA para tratamento de neoplasia maligna de próstata, afastando, contudo, o pleito de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há três questões em discussão:

(i) definir se é abusiva a recusa da operadora de saúde em reembolsar integralmente despesas médicas relativas a procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS, mas indicados para tratamento oncológico;

(
ii
) estabelecer se o reembolso das despesas médicas deve ocorrer de forma integral ou nos limites contratuais praticados pela operadora;

(
iii
) determinar se a recusa parcial da operadora enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

O rol da ANS tem caráter de referência mínima e não pode limitar a liberdade terapêutica do médico responsável,
especialmente em casos oncológicos, nos quais é obrigatória a cobertura dos procedimentos prescritos.

A recusa da operadora ao custeio do tratamento indicado, baseado em critério exclusivamente administrativo, revela-se abusiva à luz da jurisprudência do STJ e afronta o princípio da boa-fé contratual.

O reembolso integral somente se justifica quando demonstrada a urgência do procedimento e a impossibilidade de realização na rede credenciada, o que não restou comprovado no caso concreto.

A jurisprudência pacífica do STJ admite a limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada, desde que ausente comprovação de negativa prévia de cobertura ou inexistência de estrutura adequada na rede.

A operadora procedeu a reembolso parcial e não houve prova de conduta ilícita grave, situação vexatória ou negativa abusiva, sendo insuficiente o inadimplemento contratual, por si só, para caracterizar dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso de IVAN CARLOS DE OLIVEIRA desprovido.

Recurso de BRADESCO SAÚDE S/A parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa da operadora de saúde ao reembolso de tratamento oncológico com base na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo comprovada urgência e inexistência de estrutura adequada na rede.

A negativa parcial de cobertura, amparada em interpretação razoável do contrato e sem demonstração de conduta abusiva, não enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 5o, caput e 6o; CDC,
arts
. 4o, 6o, III, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC,
arts
. 82, § 2o, e 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ,
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1207225/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 07.10.2024; TJ-MT,
Ap
1007033-75.2022.8.11.0000, Rel. Des.a Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.07.2022; TJ-RJ, AI 0093897-48.2021.8.19.0000, Rel.a Des.a Denise
Nicoll
Simões, j. 05.04.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se
de recurso
s
de
A
pelação
C
ível
interposto
s
por

IVAN CARLOS DE OLIVEIRA
e
BRADESCO SAÚDE S/A
cont
ra
sentença proferida
pel
a
MM.
a
Ju
íza
da
3
a Vara
Cível da Comarca de Cuiabá
/MT,
Dr
.a

Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
,

que
,
nos autos da
A
ção de
O
brigação de
F
azer
c/c P
edido de
R
eembolso de
D
espesas
M
édicas e
I
ndenização por
D
anos
M
orais

ajuizada
pelo primeiro apelante em face do segundo
,
julgou
parcialmente
procedente o pedido inicial para condenar
o plano de saúde
ao pagamento do valor de R$ 56.528,47 (cinquenta e seis mil, quinhentos e vinte e oito reais e quarenta e sete centavos), a título de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, acrescido de juros e correção monetária
.

Inconformad
o
,
IVAN CARLOS DE OLIVEIRA
sustenta, em síntese, que
a recusa indevida da operadora, diante de tratamento essencial à preservação de sua saúde e vida, extrapola o mero inadimplemento contratual, ensejando danos morais indenizáveis.

Argumenta que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é pacífica no sentido de que a negativa abusiva de cobertura por plano de saúde, sobretudo em casos de doenças graves, gera dano moral presumido.

Ressalta que o valor de R$ 20.000,00 pleiteado
se
mostra compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando sua condição de paciente oncológico e a capacidade econômica da operadora.

Ao final, pugna pelo provimento do
seu
recurso para
que seja
reforma
da

em parte a sentença, com a condenação do plano de saúde
ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a restituição integral das despesas já reconhecida em primeiro grau.

Por sua vez, em suas razões recursais, o BANCO BRADESCO S/A defende
a regularidade de sua conduta e a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado, invocando a taxatividade do rol da ANS, conforme precedente do STJ (
EREsp
1.886.929/SP).

Realça
, ainda, a impossibilidade de reembolso integral, defendendo que eventual restituição deve observar os limites contratuais e ser apurada em liquidação de sentença.

Por fim, requer o reconhecimento da sucumbência recíproca, ao fundamento de que o autor decaiu em parte significativa do pedido, notadamente no tocante
ao pedido de
indenização
por danos morais.

Com essas considerações, requer o provimento do seu apelo para que seja reformada a sentença
, com a improcedência dos pedidos autorais. Subsidiariamente, pleiteia
o reembolso nos limites contratuais
e
o reconhecimento da sucumbência recíproca.

Ambos os recorrentes recolheram o preparo (
ID’s
. 313326885 e 313326894).

Devidamente intimad
o
s
,
os apelados apresentaram contrarrazões pugnando pelo desprovimento dos recursos contrapostos.

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Extrai-se da origem que
IVAN CARLOS DE OLIVEIRA
ajuizou
A
ção de
O
brigação de
F
azer
c/c P
edido de
R
eembolso de
D
espesas
M
édicas e
I
ndenização por
D
anos
M
orais

em desfavor d
e

BRADESCO SAÚDE S/A
, objetivando o ressarcimento dos valores que teve de desembolsar
, de maneira urgente,
para custear cirurgia não autorizada pelo plano de saúde, bem como a compensação pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura
.

Na inicial, relatou ser
beneficiário d
o
plano de saúde
da requerida BRADESCO SAÚDE S/A, tendo sido
diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, sendo-lhe indicada a realização de cirurgia robótica.

Diante da urgência,
sustenta que
custeou integralmente o procedimento, exames e insumos, no valor de R$ 69.570,00, tendo recebido da operadora apenas
o
reembolso parcial
no valor de
R$ 13.041,53, sendo R$ 12.838,60 referente a Cirurgia Robótica e R$ 202,93 referente a Biópsia e Exames Laboratoriais. Os valores relacionados ao Kit Robótico e PET-CT PSMA não foram reembolsados.

Em contestação, o BRADESCO SAÚDE S/A,
em sua defesa, alegou que o procedimento em questão estaria condicionado ao cumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujos requisitos não teriam sido preenchidos pelo autor, razão pela qual a negativa parcial de cobertura se deu em conformidade com o contrato e com a legislação vigente
.

O juízo
a quo
, ao apreciar a demanda, julgou
parcialmente procedentes os pedidos
formulados pelo autor, condenando a operadora ao reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 56.528,47, acrescido de correção monetária e juros, afastando o pedido de indenização por danos morais.

Eis o teor da r. sentença impugnada:

“(...) A controvérsia posta nos autos gira em torno da legalidade da negativa de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, notadamente no tocante à cirurgia robótica indicada para o tratamento de neoplasia maligna da próstata, bem como à existência de dano moral passível de indenização.

Inicialmente, cumpre destacar que a função do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é estabelecer a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, sem que isso implique, automaticamente, em limitação à liberdade terapêutica do profissional responsável pelo tratamento do paciente.

E, conforme reiteradamente decidido pelos Tribunais pátrios, a seguradora de plano de saúde tem liberdade para estabelecer em contrato quais serão as doenças cobertas, entretanto, não pode interferir no tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente.

Com efeito, a ausência da técnica robótica no rol da ANS não tem o condão de afastar o dever da operadora de custear ou reembolsar o tratamento, sobretudo quando este é prescrito por profissional médico habilitado, e revelado como mais eficaz e seguro ao quadro clínico do paciente, como se deu no caso em questão.

Ademais, muito embora a operadora alegue a existência de rede própria apta à realização do procedimento, verifica-se que essa disponibilização
cinge-se
à técnica convencional, não contemplando a via robótica recomendada pelo médico assistente do autor. Tal circunstância resta corroborada pelo documento de Id. 191597989, que evidencia a recusa da ré em reembolsar a quantia paga com base na alegada ausência de cobertura para a técnica robótica nos seguintes termos:“Exame há DUT (Diretriz de Utilização). Para liberação, precisa estar em conformidade com a diretriz.”

Neste contexto, revela-se abusiva a negativa de reembolso integral, por comprometer o direito à saúde e à continuidade do tratamento adequado, incidindo diretamente na cláusula geral de boa-fé contratual e proteção do consumidor. Outrossim, é entendimento consolidado que, inexistindo na rede credenciada profissional ou estrutura habilitada para realizar o tratamento prescrito, impõe-se à operadora o custeio da intervenção mesmo fora da rede.

(...)

Em relação aos valores pleiteados, a parte autora instruiu a inicial com farta documentação comprobatória das despesas médicas, cujos totais, descontados os valores reembolsados, importam em R$ 56.528,47. Destacam-se: cirurgia robótica (R$ 53.330,00, com reembolso parcial de R$ 12.838,60), kit robótico (R$ 6.985,00, sem reembolso), exame PET-CT-
PSMA (R$ 6.500,00, sem reembolso) e biópsia/exames laboratoriais (R$ 2.755,00, com reembolso parcial de R$ 202,93). Assim, sendo legítima a cobrança, impõe-se a restituição integral do montante dispendido.

Por outro lado, o pedido de indenização por dano moral não comporta acolhimento.

Não obstante o entendimento acerca da existência de ato ilícito, in
casu
, não restou demonstrada a ocorrência de abalo emocional de gravidade excepcional, tampouco situação vexatória ou humilhante apta a configurar violação a direito da personalidade. Conforme entendimento jurisprudencial pacífico, o mero inadimplemento contratual, não enseja, por si só, a reparação moral, carecendo de provas mais robustas que extrapolem os limites do dissabor cotidiano.

DISPOSITIVO

Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC,
julgo

parcialmente procedentes
os pedidos formulados por IVAN CARLOS DE OLIVEIRA, para condenar a ré BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento do valor de R$ 56.528,47 (cinquenta e seis mil, quinhentos e vinte e oito reais e quarenta e sete centavos), a título de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, cujo valor deverá ser acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei n. 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, a contar de cada desembolso.

Como o autor decaiu de parte mínima do pedido, as custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela ré, assim
comohonorários
advocatícios de sucumbência que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.”

Pois bem.

Inicialmente, impende reconhecer que a presente relação jurídica, firmada entre o usuário do plano de saúde e a operadora, insere-se inequivocamente no âmbito das relações de consumo, estando, portanto, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça
.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais
sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso concreto, observa-se que
o autor f
oi diagnosticado
com
neoplasia maligna da próstata
(
câncer de próstata
)
e, após avaliação médica, seu médico assistente indicou como tratamento a cirurgia robótica
,
ressaltando se tratar de técnica
mais eficaz e segura para o seu quadro clínico.

O
paciente
custeou integralmente o procedimento, exames e insumos, no valor de R$ 69.570,00
, tendo solicitado o reembolso à operadora de saúde.
Não obstante, a operadora se limitou
a

reembolsar

parcial
mente o valor de
R$ 13.041,53, sendo R$ 12.838,60 referente a Cirurgia Robótica e R$ 202,93 referente a Biópsia e Exames Laboratoriais
, sendo que o
s valores relacionados ao Kit Robótico e PET-CT PSMA não
teriam sido
reembolsados.

Nesta instância,
a BRADESCO SAÚDE
S/A defende que
o plano de saúde não está obrigado a reembolsar procedimentos que não estão previstos no
rol da ANS
, como é o caso do
PET-CT PSMA
, procedimento considerado de alta complexidade e que, para ser custeado, depende do atendimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT). Também sustenta que não
há obrigatoriedade na cobertura para a técnica robótica
.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que, em se tratando de tratamento oncológico, é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS,
sendo obrigatória a cobertura do procedimento indicado
, sob pena de se frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde
.

Confira-se:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA
.
TRATAMENTO DE CÂNCER
.
CUSTEIO
.
OBRIGATORIEDADE
.
ROL DA ANS
. NATUREZA.
IRRELEVÂNCIA
.
RECUSA ABUSIVA
. [...] 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da
negativa de custeio. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames
,
medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer
,
sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS
. Precedentes. [...]
” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 18/11/2024,
DJe
22/11/2024 – grifo nosso).

Assim,
embora a Lei n. 9.656/1988 atribua competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, o simples fato de eventualmente o tratamento não constar da lista
não assegura legitimidade
para a
recusa
, já que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Dessa forma, correta a conclusão do Juízo de origem quanto à abusividade da recusa do reembolso
de todos os procedimentos realizados pelo paciente, inclusive o
PET-CT PSMA
e a cirurgia robótica, porquanto
a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando
a necessidade da realização dos procedimentos
é suficiente a balizar o seu fornecimento, sobretudo porque deve o plano de saúde oferecer todos os meios necessários para o efetivo tratamento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa d
e
cura da enfermidade descoberta.

Importante frisar que o procedimento adotado no caso em concreto não foi escolhido pelo paciente por mera liberalidade, mas prescrito por profissional médico, especialista na patologia em questão.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, notadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET PSMA. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA NA PRÓSTATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DIREITO À
SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. ARTIGO300CPC. DECISÃO QUE SE MANTÉM.
(...)
Da análise dos autos verifica-se a presença da verossimilhança das alegações,
consoante laudo médico, que atesta a urgência da medida, diante do estado grave do Autor e da possibilidade de graves complicações.
Assim, presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, a manutenção da decisão recorrida é medida que se impõe. DESPROVIMENTO DO RECURSO”
(TJ-RJ -AI: 00938974820218190000, Relator: Des (a).
DENISE NICOLL SIMÕES
, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022)
(
g.n
.)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – EXAME PET -SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame PET-SCAN, de necessidade vital para a autora, ora agravada, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.
(...)
”
(TJ-MT10070337520228110000MT, Relator: DESA.
ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES
, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)
(
g.n
.)

Logo, correta a sentença que
determinou o reembolso de
todos
os procedimentos e exames realizados pelo paciente
, devidamente comprovado nos autos, ainda que não incluso de forma expressa no rol da ANS.

De outro lado
,
com razão
a

BRADESCO SAÚDE S/A

ao sustentar
a necessidade de reembolso nos limites contratuais
, consoante a tabela praticada pelo plano de saúde e nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98
, o qual estabelece que a
realização de tratamentos, exames ou procedimentos em hospitais, clínicas ou com profissionais não credenciados somente é admitida em situações de urgência, emergência ou quando demonstrada a impossibilidade de atendimento pela rede conveniada, hipótese em que caberá ao beneficiário pleitear o reembolso posteriormente.

No caso dos autos, embora seja
incontroverso que o estado de saúde do autor era grave e exigia tratamento urgente, ainda que não
demonstrada
situação de emergência
, denota-se que
o beneficiário optou por realizar o tratamento de forma particular, sem que tenha comprovado a inviabilidade de atendimento ou a incapacidade técnica dos profissionais credenciados pela operadora, circunstância que afasta a tese de negativa indevida de cobertura.

Não se extrai dos autos qualquer negativa prévia de cobertura por parte da operadora de saúde
, sendo possível concluir, portanto,
que a escolha do
autor
em realizar o tratamento com equipe médica
da cidade de São Paulo,
não vinculada à rede credenciada
do plano de saúde,
decorreu de opção pessoal, e não de recusa da requerida.

Sobre o tema:

“
AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO
SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o
"reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (
EAREsp
n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Segunda Seção,
DJe
de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (
AgInt
no REsp n. 1.946 .918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
DJe
de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora,
o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde.
3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier
Latin
. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)"
(
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020,
DJe
23/11/2020). 4. Agravo interno não provido.
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1764928 RN 2018/0230208-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/06/2022)
(
g.n
.)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015.
(...)
3. Segundo os
arts
. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os
arts
. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos
arts
. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4.
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário
(REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe
01/12/2020). 5. Hipótese em
que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6. Recurso especial conhecido e provido.
”

(REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022,
DJe
de 5/5/2022
) (
g.n
.)

“
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. OPÇAO DO SEGURADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. LEGALIDADE.
(...)
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso de despesas com honorários médicos, cujo profissional não integra a rede credenciada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na
rede. Segundo o previsto no art. 12, VI, da lei 9.656 /98, bem como, assente no STJ,
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie. Autor que deixou de comprovar que não haveria médicos credenciados para realização do tratamento cirúrgico o qual necessitava, ou, ainda, que houve recusa dos profissionais credenciados.
Ausência de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
”

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08502641420228190001 202400119469, Relator.: Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 09/05/2024, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11a CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024)
(
g.n
.)

“
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020;
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021,
DJe
01/09/2021). (...)
”

(
AgInt
no REsp 1783982/MT, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma,
DJe
28/10/2021)
(
g.n
.)

Por derradeiro, no que tange ao pleito indenizatório por danos morais, entendo não estarem presentes os pressupostos necessários à sua configuração.

No caso em análise, não se verificou negativa prévia de cobertura por parte da operadora, a qual, inclusive, procedeu ao reembolso parcial das despesas médicas. Ausente, portanto, conduta ilícita apta a caracterizar violação a direito da personalidade do autor, o que afasta a possibilidade de condenação ao pagamento da indenização pretendida
,
considerando que havia dúvida razoável quanto ao previsto em contrato
.

A propósito:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. LIMITE DO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...)
2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3.
Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Agravo interno parcialmente provido.
”

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1207225 PA 2017/0295065-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 07/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)
(
g.n
.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DOENÇA GRAVE. UTILIZAÇÃO DE TÉCNICA DE NEUROCIRURGIA NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada" (
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
2.008.637/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022,
DJe
de 16/12/2022). 2. Consoante a jurisprudência do STJ,
"havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de

modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais"
(
AgInt
no
AREsp
1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma ,
DJe
de 13.3.2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.662.065/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023,
DJe
de 20/10/2023
) (
g.n
.)

Nessa perspectiva,
a sentença deve ser
parcialmente reformada
para d
eterminar o reembolso d
e
todas as
despesas pagas pelo
autor
,
observa
ndo-se
os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada
, bem como do contrato firmado entre as partes
, valor
que deverá ser
devidamente apurado em liquidação de sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
d
e ambos os
recurso
s
interposto
s
e

NEG
O
PROVIMENTO
ao apelo interposto por IVAN CARLOS DE OLIVEIRA, bem como
D
OU
PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, nos termos acima alinhados.

Considerando
tão somente a
procedência
parcial
dos pedidos formulados pelo autor, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de
6
0% (se
ssenta
por cento) para o autor e
4
0% (trinta por cento) para
a operadora de saúde
, além de honorários advocatícios
já fixados em sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025