Tribunal: TJMT
Processo: 1020266-60.2023.8.11.0015
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA MÉDICA POR COVID-19 COM RISCO IMINENTE DE VIDA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. INTERPRETAÇÃO CONFORME À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que julgou parcialmente procedentes os pedidos indenizatórios, condenando a operadora ao pagamento integral no valor de R$ 65.997,65 a título de danos materiais, referente às despesas médico-hospitalares decorrentes de internação por COVID-19.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões centrais em discussão: (i) saber se a situação emergencial decorrente de complicações por COVID-19, caracterizada por risco imediato de vida e atestada por médico assistente, tem o condão de afastar a aplicação do período de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, à luz dos princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e das disposições do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98; e (ii) saber se, reconhecida a obrigação de cobertura em situação emergencial por força da legislação, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser integral ou limitado aos valores constantes da tabela praticada pela operadora, conforme disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso I, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso concreto, o laudo médico é categórico ao consignar a necessidade de "internamento com urgência" e "risco de morte", enquadrando-se de forma inequívoca na definição legal de emergência, o que afasta qualquer período de carência contratual.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento através da Súmula 597 de que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo que no caso concreto o atestado médico é categórico ao consignar a necessidade de internamento com urgência devido ao risco de morte.
5. Embora os contratos de planos de saúde administrados por cooperativas de trabalho médico não se submetam integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, permanecem vinculados aos princípios da boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil) e da função social do contrato (artigo 421 do Código Civil), que impõem interpretação finalística das cláusulas contratuais, priorizando a preservação da vida e da saúde do beneficiário em detrimento de formalidades que possam comprometer bens jurídicos fundamentais.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, não obstante devido o atendimento emergencial em entidade não credenciada, não há ilicitude na cláusula limitativa de reembolso pela tabela da prestadora de assistência à saúde, preservando-se o equilíbrio atuarial da operadora.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento:"1. É abusiva a negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência caracterizada por risco imediato de vida, ainda que durante período de carência contratual, aplicando-se o disposto no artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ. 2. O reembolso de despesas médico-hospitalares em atendimento emergencial fora da rede credenciada deve observar os valores constantes da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", VI e 35-C, I; CC, arts. 421, 422 e 423; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1812354/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2020; TJMT, N.U 1059237-41.2020.8.11.0041, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 27.09.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020266-60.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ELIO SERGIO PEREIRA - CPF: 615.910.689-91 (APELADO), ELIVELTON ARANHA DE CARVALHO - CPF: 058.390.401-77 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA MÉDICA POR COVID-19 COM RISCO IMINENTE DE VIDA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. INTERPRETAÇÃO CONFORME À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que julgou parcialmente procedentes os pedidos indenizatórios, condenando a operadora ao pagamento integral no valor de R$ 65.997,65 a título de danos materiais, referente às despesas médico-hospitalares decorrentes de internação por COVID-19.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões centrais em discussão: (i) saber se a situação emergencial decorrente de complicações por COVID-19, caracterizada por risco imediato de vida e atestada por médico assistente, tem o condão de afastar a aplicação do período de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, à luz dos princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e das disposições do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98; e (ii) saber se, reconhecida a obrigação de cobertura em situação emergencial por força da legislação, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser integral ou limitado aos valores constantes da tabela praticada pela operadora, conforme disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso I, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso concreto, o laudo médico é categórico ao consignar a necessidade de "internamento com urgência" e "risco de morte", enquadrando-se de forma inequívoca na definição legal de emergência, o que afasta qualquer período de carência contratual.

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento através da Súmula 597 de que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo que no caso concreto o atestado médico é categórico ao consignar a necessidade de internamento com urgência devido ao risco de morte.

5. Embora os contratos de planos de saúde administrados por cooperativas de trabalho médico não se submetam integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, permanecem vinculados aos princípios da boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil) e da função social do contrato (artigo 421 do Código Civil), que impõem interpretação finalística das cláusulas contratuais, priorizando a preservação da vida e da saúde do beneficiário em detrimento de formalidades que possam comprometer bens jurídicos fundamentais.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, não obstante devido o atendimento emergencial em entidade não credenciada, não há ilicitude na cláusula limitativa de reembolso pela tabela da prestadora de assistência à saúde, preservando-se o equilíbrio atuarial da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência caracterizada por risco imediato de vida, ainda que durante período de carência contratual, aplicando-se o disposto no artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ. 2. O reembolso de despesas médico-hospitalares em atendimento emergencial fora da rede credenciada deve observar os valores constantes da tabela praticada pela operadora do plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", VI e 35-C, I; CC, arts. 421, 422 e 423; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1812354/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 17.02.2020; TJMT, N.U 1059237-41.2020.8.11.0041, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. 27.09.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
ELIO SERGIO PEREIRA,
em ação indenizatória, e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 65.997,65 (sessenta e cinco mil, novecentos e noventa e sete reais e sessenta e cinco centavos), a título de danos materiais, conforme notas fiscais de ID 125763693 – págs. 2 a 9, corrigida monetariamente pelo INPC desde o desembolso, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Diante da sucumbência recíproca, o juízo de origem condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, de forma proporcional (“pro rata”), bem como ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com a ressalva de que a exigibilidade da cobrança em relação à parte autora permanece suspensa, nos termos do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

A apelante pretende a reforma da sentença sob o argumento que houve equívoco no julgamento tendo em vista a existência de carência contratual, conforme previsto no art. 12, inciso V, alínea “b”, da Lei no 9.656/98, e nos arts. 2o e 3o, §1o, da Resolução no 13 do CONSU, argumentando que, à época da solicitação de internação, o autor ainda se encontrava em período de carência contratual, com término previsto apenas para 28/12/2021.

Alega que o contrato firmado está em conformidade com as disposições da Lei no 9.656/98, que restringe o atendimento em casos de urgência ou emergência, durante o período de carência, ao limite de 12 (doze) horas de cobertura em regime ambulatorial, não contemplando internações hospitalares.

Afirma, ainda, que a hipótese em questão não configuraria situação súbita ou imprevisível, mas sim agravamento progressivo decorrente de infecção por COVID-19, no contexto da pandemia.

Sustenta, a necessidade de observância integral das cláusulas contratuais, como medida indispensável à sustentabilidade econômico-financeira da operadora, assegurando-se o equilíbrio atuarial do plano, sob pena de comprometer a assistência prestada aos demais beneficiários.

Requer, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Alternativamente, caso mantida a condenação, postula que o reembolso das despesas médicas seja limitado aos valores de referência praticados pela operadora, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

O apelado apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida, sob o argumento de que a situação enfrentada pelo autor se amoldava a quadro de emergência médica inequívoca, com risco iminente à vida, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98.

Aduz, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento, por meio das Súmulas 302 e 597, no sentido de que é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação ou impõe carência para casos de urgência e emergência.

Recolhimento do preparo, id.

296809376.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
recurso de apelação
interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
ELIO SERGIO PEREIRA
em ação indenizatória e condenou a operadora do plano de saúde a pagar à parte requerente, a título de danos materiais, o valor de R$ 65.997,65 (sessenta e cinco mil novecentos e noventa e sete reais e sessenta e cinco centavos), em conformidade com as notas fiscais de Id. 125763693 - Pág. 2-9, corrigidos monetariamente pelo INPC, desde o desembolso, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
conheço
do recurso e passo à sua análise.

Consta dos autos que o autor/apelado é beneficiário de plano de saúde junto à ré/apelante na modalidade empresarial ambulatorial-hospitalar com obstetrícia, com vigência a partir de
01/07/2021
. Em
05/07/2021
, deu entrada no Hospital e Maternidade Dois Pinheiros em estado de urgência, apresentando graves sintomas de SARS-CoV-2 (Covid-19), com mal-estar geral, dessaturação, calafrios, síncope, hipertensão, desidratação, febre, e tomografia evidenciando comprometimento pulmonar maior de 50%, conforme atestado pelo médico que o atendeu.

O médico solicitou internação de urgência em razão do risco de morte. Contudo, a operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que o autor ainda se encontrava em período de carência contratual para internações clínicas até
28/12/2021 (180 dias)
.

A negativa limitou a cobertura apenas às primeiras 12 horas de atendimento, conforme previsto nas cláusulas contratuais para situações de urgência/emergência durante o período de carência.

O autor apontou que foi
“internado no referido hospital, ficando lá sob observação e tratamento médico até o dia
14/07/2021
, quando a partir daí finalmente tendo a liberação para voltar à sua residência e concluir seu tratamento via Home Care e finalmente se ver curado através de acompanhamento domiciliar.”

Em razão da negativa de cobertura, o autor arcou com todas as despesas decorrentes da internação hospitalar, incluindo custos médicos, taxas, serviços, exames, medicamentos, materiais, honorários médicos, home care e fisioterapeuta, que totalizaram
R$ 65.997,65 (sessenta e cinco mil, novecentos e noventa e sete reais e sessenta e cinco centavos).

Ao julgar o feito, o magistrado de primeiro grau reconheceu que, embora lícita a cláusula contratual que estipula prazo de carência, no caso concreto restaram evidenciadas a gravidade da enfermidade e a necessidade urgente de internação, com risco de morte.

Assim, entendeu que o prazo de carência não poderia constituir obstáculo à efetiva prestação de serviço de saúde em caso de emergência, julgando parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao pagamento de R$ 65.997,65 a título de danos materiais, valor este a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso, acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, não reconhecendo, contudo, o dever de indenizar por danos morais.

A controvérsia principal cinge-se à validade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para internação hospitalar durante período de carência contratual, em situação de urgência/emergência decorrente de complicações causadas pela COVID-19.

Pois bem. De proêmio, ressalto que os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No entanto, mesmo considerando a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, faz-se necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

Além disso, o art. 423 do CC estabelece que, nos contratos de adesão, a interpretação deve-se feita na forma mais favorável ao aderente.

Cumpre destacar que o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza o estabelecimento de prazo máximo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para os casos gerais, excetuando-se, entretanto, as situações de urgência e emergência, nas quais o prazo é de apenas 24 horas,
in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Ocorre que a própria legislação estabelece limitações a essa prerrogativa contratual. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 dispõe expressamente que:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Esta disposição foi posteriormente pacificada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que consolidou entendimento através da Súmula 597,
verbis:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

No presente caso, restou incontroverso nos autos que o autor foi diagnosticado com COVID-19, apresentando quadro clínico grave, com comprometimento pulmonar superior a 50% necessitando de internação urgente, diante do risco de morte, conforme atestado pelo médico que o atendeu no dia 05/07/2021, constante no id. 296010354.

Assim, embora a apelante tenha alegado a existência de período de carência e buscado desconstituir a configuração da situação emergencial vivenciada pelo apelado, o laudo médico subscrito pelo Dr. Orodovaldo A. Miranda, CRM-MT 3069, é categórico ao consignar:
“Necessitando internamento com urgência. Solicito internação devido ao risco de morte.”

Dessa forma, a hipótese enquadra-se de maneira inequívoca na definição de emergência prevista no artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, caracterizando-se como situação que implicava risco imediato de vida para o paciente, conforme declarado por seu médico assistente.

Nesse contexto, embora exista previsão contratual limitando a cobertura, em casos de urgência/emergência durante o período de carência, às primeiras 24 horas de atendimento, tal disposição mostra-se abusiva diante da situação concreta vivenciada pelo autor, em que se encontravam em risco bens jurídicos fundamentais, como a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica firmada por profissional habilitado, indicando a necessidade de internação e o respectivo tratamento, é elemento suficiente para fundamentar o afastamento do período de carência.

A jurisprudência do STJ, a propósito, é pacífica nesse sentido:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020). (grifo nosso)

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já se manifestou em caso semelhante:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – COVID-19 - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI – INAPLICABILIDADE DO 2o DA RESOLUÇÃO No 13 DO CONSU - CONTRATO QUE PREVE A COBERTURA DE DESPESAS HOSPITALARES
- RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2.
Não se trata de “plano ambulatorial” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, quando, a princípio, houve contratação de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, sendo descabida a negativa da operadora do
plano
de
saúde
sob alegação de que não há cobertura para
internações
.
3. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.”

(N.U 1059237-41.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 29/09/2022). (grifo nosso)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE
DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO–URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes” (N.U 1025230-69.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024). (grifo nosso)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”. (N.U 1008335-12.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024). (grifo nosso)

Portanto, embora exista a previsão contratual estipulando prazo de carência, prevalece o entendimento jurisprudencial consolidado de que, em situações emergenciais que envolvam risco à vida do paciente, como ocorre no presente caso, a limitação temporal da cobertura revela-se abusiva e, por conseguinte, deve ser afastada.

Quanto à alegação da apelante de que a situação não seria súbita ou imprevisível, mas sim decorrência natural da evolução de um quadro de COVID-19, tal argumento não merece prosperar.

Em primeiro lugar, não há nos autos qualquer elemento probatório que comprove que o autor já estivesse infectado à época da contratação do plano de saúde. A ausência de provas quanto à pré-existência da doença e à má-fé do contratante impede o acolhimento dessa tese defensiva.

Ademais, ainda que assim fosse, o caráter emergencial da internação encontra-se amplamente demonstrado por meio do relatório médico constante dos autos, o qual atesta expressamente o risco de morte do paciente.

É importante salientar que o contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua garantir a saúde do beneficiário em momentos de necessidade. A interpretação de suas cláusulas deve ser orientada por esse fim, em consonância com o princípio da função social dos contratos (art. 421 do Código Civil) e da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), bem como com os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC).

Quanto ao pedido subsidiário da apelante, de limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora, conforme artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Transcrevo:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a)

cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e

f)

cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

[...]

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifo nosso)

Desta feita, o reembolso a ser realizado deve atender às disposições contratuais, não havendo se falar em reembolso integral.

Isso porque a Lei no
9.656
/98 em seu artigo
12
,
VI
é clara ao dispor que haverá reembolso de valores nos limites das obrigações contratuais das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, ou seja, denota-se que não há obrigatoriedade da recorrente em reembolsar a integralidade dos valores.

Perceba que pelas regras contratuais, eventual reembolso a ser promovido pela apelante não poderá ser de maneira indiscriminada ou mesmo sob qualquer valor apresentado.

Portanto, a obrigação da operadora de saúde apelante em realizar o reembolso dos gastos com os profissionais da saúde, deverá seguir nos moldes do contrato firmado, que expressamente estabelecem o padrão de reembolso de despesas médicas e hospitalares.

Deveras, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme de que o direito ao ressarcimento, inclusive quando caracterizada a urgência do quadro clínico do consumidor, pode ser limitada aos parâmetros da retromencionada tabela, confira-se:

“CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO
NCPC
. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
.
REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. RESSARCIMENTO DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 3.
Não obstante devido o atendimento emergencial em entidade não credenciada pelo plano de saúde, não há ilicitude na cláusula limitativa de reembolso pela tabela de prestadora de assistência à saúde. Precedentes. 4. Agravo interno não provido
.” (
AgInt no REsp 1812354/PE
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020). (grifo nosso)

Nesse contexto, ainda que configurados os requisitos estatuídos no artigo
12
, inciso
VI
, da Lei no
9.656
/98, o reembolso das despesas suportadas pelo consumidor deverão ser limitadas aos valores constantes da tabela da operadora do plano de saúde, ou seja, os mesmos valores que são praticados pela apelante com seus prestadores que compõe a rede credenciada.

Com tal assertiva equaliza a um só tempo o direito ao reembolso e obtenção tratamento médico coberto pelo contrato de saúde com a necessidade de se manter o equilíbrio autorial das operadoras de planos de saúde.

Entendimento em sentido contrário permitiria ao consumidor obter tratamento em estabelecimento extremamente mais oneroso do que normalmente teria direito caso seu quadro clínico fosse cuidado pela rede credenciada pelo primeiro apelante.

Nessa confluência, a sentença recorrida carece de reforma, com vistas a limitar a indenização por danos materiais aos valores constantes da tabela da operadora do plano de saúde, cujo valor exato deverá ser examinado em sede de liquidação de sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso

e
DOU-LHE

PARCIAL PROVIMENTO,
para reformar a sentença de modo a delimitar a indenização por danos materiais aos valores constantes da tabela da operadora do plano de saúde, cujo valor exato deverá ser examinado em sede de liquidação de sentença.

Tendo em vista o provimento parcial do recurso de apelação, descabe majorar a verba sucumbencial nesta seara recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025