Tribunal: TJMT
Processo: 1000898-48.2021.8.11.0108
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento à apelação cível interposta pela embargante, operadora de plano de saúde, sob a alegação de omissão quanto aos limites de reembolso previstos no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. A embargante sustenta que agiu dentro dos limites contratuais e legais ao negar cobertura para exame e internação sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Alegou que toda a documentação comprova a inexistência de vícios e que a recusa se deu no exercício regular de direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se o acórdão embargado apresentou omissão, obscuridade ou contradição; e
(ii) analisar se a negativa de cobertura, fundamentada no período de carência contratual em situação de urgência, configura abusividade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A inexistência de omissão, obscuridade ou contradição se evidencia pela análise do acórdão, que abordou detidamente todos os argumentos e elementos necessários ao convencimento do colegiado, incluindo os limites legais e contratuais da cobertura de urgência.
4. Os embargos declaratórios não constituem meio adequado para rediscutir a matéria ou modificar o entendimento firmado no julgamento, conforme preceitua o art. 1.022 do CPC.
5. A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", assegura o direito à cobertura para situações de urgência ou emergência, independentemente do período de carência contratual, após 24 horas da vigência do contrato.
6. A recusa de cobertura para internação e exames em situação de urgência, caracterizada pelo quadro clínico grave do autor (suspeita de AVC), viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o dever de adequação e a proteção da saúde do beneficiário.
7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência que considera abusiva a negativa de atendimento em situações de urgência com fundamento em cláusulas restritivas de carência, ensejando inclusive o dever de reparação por danos morais.
8. Quanto aos danos morais, a angústia e a incerteza causadas pela negativa de atendimento em situação de grave risco à vida extrapolam o mero dissabor, configurando abalo moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O cabimento de embargos de declaração exige a demonstração inequívoca de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no julgado, sendo inviável seu manejo com a finalidade de rediscutir matéria já decidida.
2. A negativa de cobertura em situações de urgência, fundamentada em cláusula de carência contratual, é abusiva e contrária ao art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.
3. A recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência pode ensejar reparação por danos morais, considerando o abalo emocional e os riscos impostos ao beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CPC, arts. 1.022 e 1.014; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".
Jurisprudência relevante citada:
· STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022.
· STJ, AgInt no AREsp 1784902/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 20.09.2021.
· TJRS, Apelação Cível no 70081908774, Rel. Lusmary Fátima Turelly da Silva, Quinta Câmara Cível, j. 28.08.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000898-48.2021.8.11.0108
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ATILIO KIRNEV - CPF: 502.721.609-20 (APELADO), DAIANE DE FAVERI KIRNEV - CPF: 031.428.261-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento à apelação cível interposta pela embargante, operadora de plano de saúde, sob a alegação de omissão quanto aos limites de reembolso previstos no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. A embargante sustenta que agiu dentro dos limites contratuais e legais ao negar cobertura para exame e internação sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Alegou que toda a documentação comprova a inexistência de vícios e que a recusa se deu no exercício regular de direito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se o acórdão embargado apresentou omissão, obscuridade ou contradição; e
(ii) analisar se a negativa de cobertura, fundamentada no período de carência contratual em situação de urgência, configura abusividade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A inexistência de omissão, obscuridade ou contradição se evidencia pela análise do acórdão, que abordou detidamente todos os argumentos e elementos necessários ao convencimento do colegiado, incluindo os limites legais e contratuais da cobertura de urgência.

4.

Os embargos declaratórios não constituem meio adequado para rediscutir a matéria ou modificar o entendimento firmado no julgamento, conforme preceitua o art. 1.022 do CPC.

5.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", assegura o direito à cobertura para situações de urgência ou emergência, independentemente do período de carência contratual, após 24 horas da vigência do contrato.

6.

A recusa de cobertura para internação e exames em situação de urgência, caracterizada pelo quadro clínico grave do autor (suspeita de AVC), viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor, notadamente o dever de adequação e a proteção da saúde do beneficiário.

7.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência que considera abusiva a negativa de atendimento em situações de urgência com fundamento em cláusulas restritivas de carência, ensejando inclusive o dever de reparação por danos morais.

8.

Quanto aos danos morais, a angústia e a incerteza causadas pela negativa de atendimento em situação de grave risco à vida extrapolam o mero dissabor, configurando abalo moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

O cabimento de embargos de declaração exige a demonstração inequívoca de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no julgado, sendo inviável seu manejo com a finalidade de rediscutir matéria já decidida.

2.

A negativa de cobertura em situações de urgência, fundamentada em cláusula de carência contratual, é abusiva e contrária ao art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

3.

A recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência pode ensejar reparação por danos morais, considerando o abalo emocional e os riscos impostos ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; CPC, arts. 1.022 e 1.014; Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada
:

·

STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28.11.2022.

·

STJ, AgInt no AREsp 1784902/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 20.09.2021.

·

TJRS, Apelação Cível no 70081908774, Rel. Lusmary Fátima Turelly da Silva, Quinta Câmara Cível, j. 28.08.2019.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento à Apelação Cível da ora embargante (Id.255191161).

A embargante argumenta que o acórdão foi omisso ao deixar de se manifestar sobre os limites de reembolso previstos no artigo 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/98, que estabelece o custeio das despesas médicas em casos de urgência ou emergência com profissionais fora da rede credenciada, nos limites contratuais.

Sustenta que atuou dentro dos limites contratuais e legais, e nesse sentido, apenas agiu no exercício regular de um direito.

Aduz que restou demonstrado que
não há cobertura para exame denominado ‘angiotomografia arterial de membro superior’, solicitado sob indicação clínica: avaliação de perfusão por lesão vascular em ASCD com sinais de isquemia, assim como não há cobertura contratual para internação durante o período de carência, estando o embargado ciente das cláusulas nos termos do contrato devidamente assinado.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante não comprova omissão, obscuridade ou contradição.

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos foram detidamente apreciados, bem como ponderados os elementos necessários que formaram o convencimento do Colegiado. Confira-se:

“(...) O autor, beneficiário do Plano de Saúde Empresarial Regional, contratado por sua filha, Daiane de Faveri Kirnev, em outubro de 2020, com vigência a partir de 16-10-2020.

Narra na inicial que o plano contratado possuía carência apenas para consultas, exames e internações, a qual seria dispensada em casos de urgência, passando a cobrir qualquer incidência neste sentido em 24 horas após a vigência do plano.

Afirma que no dia 07-03-2020 estava na fazenda de sua propriedade trabalhando quando começou a sentir dor de cabeça, tontura, perda de consciência e dificuldade para respirar seguida de vômito e perda da coordenação motora. Relata que ao chegar no pronto atendimento foi informado que seu quadro era de urgência e foi encaminhado ao Município de Sorriso.

Relata que deu entrada no Hospital Nossa Senhora de Fátima, onde foi recebido pelo Dr. José Marcos P. Carrafini, e após a avaliação dos sintomas do autor pelo referido médico, foi identificado que ele poderia ter tido um Acidente Vascular Cerebral (AVC), sendo necessário exames complementares para confirmação do diagnóstico.

Contudo, teve seu pedido negadopela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Assevera que pedido de internação foi negado, bem como todos os pedidos de exames para avaliação da situação do autor e os seus filhos pediram dinheiro emprestado a familiares para custear o tratamento, gerando um montante de R$ 22.385,96 (vinte e dois mil, trezentos e oitenta e cinco reais com noventa e seis centavos).

Alega, ainda, que em virtude do AVC terá que realizar novas consultas exames e sessões com fisioterapeuta e fonoaudióloga, cujo tratamento não está sendo autorizado pela requerida.

A apelante sustenta que agiu em regular exercício de direito pois ainda não havia ocorrido o término da carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE
. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no REsp. 2002772 DF 2022/0142011-3, julgamento em 28-11-2022, Terceira Turma, DJe de 9-12-2022).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referênciade que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V
- quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (sem destaques no original).

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista
. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA”. (Apelação Cível n. 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relator Lusmary Fátima Turellyda Silva, julgamento em 28-08-2019).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência na internação do apelado, que sofreu um AVC.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetido o apelado, que, além de já abalado física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendido a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Indiscutivelmente, o caso ultrapassa o mero aborrecimento, até porque foi necessário ingressar com demanda judicial para ter seu direito reconhecido.

Ponderados os requisitos elencados no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, os R$8.000,00 definidos na sentença para essa reparação atendem, nesta situação, ao caráter reparador e coercitivo. Portanto, é indevida a sua minoração.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DECARÊNCIA– IRRELEVÂNCIA NO CASO –URGÊNCIACONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – ASTREINTE – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – INVIABILIDADE DE SUA EXCLUSÃO – CARÁTER COERCITIVO DA MULTA COMINATÓRIA –
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações deurgênciaou emergência com base na cláusula decarência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter deurgênciagera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.
Por não implicar em ofensa à coisa julgada, o montante atingido pela astreinte pode ser revisto a qualquer tempo para evitar o enriquecimento ilícito, caso se torne excessivo (STJ, AgRg no Ag no. 1.257.122/SP). (N.U 1012017-86.2024.8.11.0015, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024)

No que tange a condenação da apelante a arcar com os valores decorrentes das sessões com fisioterapia e fonoaudiologia, bem como com os valores que ainda seriam despendidos na continuidade do tratamento do apelado, em momento algum ela se mostrou contrária ao pedido supracitado, e nesta Apelação pretende debater essa matéria.

Contudo, é vedada a análise da questão neste momento, uma vez que configura indevida inovação recursal (art. 1.014 do CPC).

Sobre a matéria:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO MONITÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA RÉ. 1. O acórdão embargado enfrentou coerentemente as questões postas a julgamento, no que foi pertinente e necessário, exibindo fundamentação clara e nítida, razão pela qual não há falar em negativa de prestação jurisdicional.
2. Em conformidade com o entendimento do STJ, a questão alegada apenas nas razões da apelação configura inovação recursal, não merecendo conhecimento. Súmula 83/STJ
. 3. Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no AREsp: 1784902 DF 2020/0289611-7, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2021).”

Portanto, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro.

Posto isso,
nego provimento
aos Embargos de Declaração.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025