Tribunal: TJMT
Processo: 1018352-94.2023.8.11.0003
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-07

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED – PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL – INTERRUPÇÃO DOS SERVIÇOS POR FALTA DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS DE INTERCÂMBIO NA REDE ESTADUAL – DESCABIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Por integrarem o mesmo grupo econômico, a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, sendo certo que o contrato firmado com a ora Apelada possui com cláusula de cobertura em nível nacional, de forma que não falar em ilegitimidade passiva.
Não se revela razoável que a parte, em dia com suas mensalidades, e com cobertura nacional, seja penalizada e privada de usar a rede disponível neste Estado de Mato Grosso por inadimplência da Unimed-Rio no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual mato-grossense.
A suspensão abrupta do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente.
O quantum indenizatório dos danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser reduzido quando excessivamente fixado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018352-94.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[M. E. M. S. - CPF: 099.372.661-57 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHAES DA SILVA - CPF: 801.997.551-91 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHAES DA SILVA - CPF: 801.997.551-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED – PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL –
INTERRUPÇÃO DOS SERVIÇOS POR FALTA DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS DE INTERCÂMBIO NA REDE ESTADUAL
– DESCABIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Por integrarem o mesmo grupo econômico, a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, sendo certo que o contrato firmado com a ora Apelada possui com cláusula de cobertura em nível nacional, de forma que não falar em ilegitimidade passiva.

Não se revela razoável que a parte, em dia com suas mensalidades, e com cobertura nacional, seja penalizada e privada de usar a rede disponível neste Estado de Mato Grosso por inadimplência da Unimed-Rio no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual mato-grossense.

A suspensão abrupta do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente.

O
quantum
indenizatório dos danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser reduzido quando excessivamente fixado.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1018352-94.2023.8.11.0003

APELANTES:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA E UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO

APELADA:

M. E. M. S.

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois recursos de Apelação interpostos pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e pela UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos
ajuizada por MONIQUE ESTHER MAGALHÃES SILVA, representada por sua genitora Maria Sandra Oliveira Magalhães da Silva (proc. n. 1018352-94.2023.8.11.0003), julgou procedente o pedido para ratificar a tutela antecipada que determinara o restabelecimento dos atendimentos terapêuticos da requerente e condenar as ora Apelantes ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), de forma solidária, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO, em suas razões, aduzem a existência de “
um direcionamento temerário de acusações de falha na prestação de serviços, sem possuir qualquer prova fática, e ao mesmo tempo, direcionar clientes para o atendimento da mesma clínica que ora detém o patrocínio jurídico
”, por parte da patrona da parte Autora/Apelada.

Afirmam a dificuldade do cumprimento da obrigação de fazer diante dos escassos prestadores locais, mormente ao se considerar que “
a parte autora/recorrida direcionou suas razões de descumprimento, com base em um laudo que especifica que certos tratamentos só podem ser cumpridos na clínica indicada pela própria parte (Instituto Nuvem)
”, de forma que “
não ocorreu qualquer ato que pudesse imputar culpa jurídica
”.

Alegam a inexistência de comprovação do dano moral e, subsidiariamente, caso mantida a condenação, a necessidade de redução do
quantum
indenizatório fixado de forma a impedir o imotivado enriquecimento da parte contrária.

Pugnam pelo provimento do recurso com a reforma da sentença nos termos acima indicados.

Contrarrazões – Id. 252322186.

UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, em suas razões, aduz, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, visto que não exerce gerência sobre o contrato em questão, bem como perda de objeto ante a retomada integral do atendimento à beneficiária no curso do processo.

Afirma, no mérito, que “
desde o dia 1o de abril de 2024, todos os atendimentos da autora foram devidamente restabelecidos, em razão da assunção da carteira de beneficiários da Unimed Rio pela Unimed FERJ. Dessa forma, não subsiste qualquer justificativa para a continuidade do custeio particular de tratamentos realizados em clínicas que não integram a rede credenciada da atual Operadora do plano de saúde da autora
”.

Alega a inexistência de dano moral indenizável e, subsidiariamente, caso mantida a condenação, a necessidade de redução do
quantum
indenizatório fixado à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença nos termos acima indicados.

Contrarrazões – Id. 252322191.

A Procuradoria Geral de Justiça, no parecer de Id. 266146294 opina pelo desprovimento dos recursos.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de dois recursos de Apelação interpostos pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e pela UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos ajuizada por MONIQUE ESTHER MAGALHÃES SILVA, representada por sua genitora Maria Sandra Oliveira Magalhães da Silva (proc. n. 1018352-94.2023.8.11.0003), julgou procedente o pedido para ratificar a tutela antecipada que determinara o restabelecimento dos atendimentos terapêuticos da requerente e condenar as ora Apelantes ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), de forma solidária.

Segundo consta na exordial, a Autora, menor de idade, é portadora do transtorno do espectro autista e teve seu tratamento interrompido em clínica especializada em razão da inadimplência da Unimed Rio de Janeiro para com a Unimed do Estado do Mato Grosso.

Pois bem.

·

PRELIMINARES – ILEGITIMIDADE PASSIVA E PERDA DE OBJETO

Defende a UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, visto que não exerce gerência sobre o contrato em questão, bem como perda de objeto ante a retomada integral do atendimento à beneficiária no curso do processo.

Sem razão.

Por integrarem o mesmo grupo econômico, a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, sendo certo que o contrato firmado com a ora Apelada possui com cláusula de cobertura em nível nacional, de forma que não falar em ilegitimidade passiva, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE - DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA - ILEGITIMIDADE PASSIVA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - LEGITIMIDADE PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DA AÇÃO - MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO – REDUÇÃO CABÍVEL - DESNECESSIDADE DE LIMITAÇÃO TEMPORAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional.
(...) (N.U 1015878-67.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/09/2020, Publicado no DJE 02/10/2020)
(destaquei)

Outrossim, não há falar em perda do objeto, seja porque a apontada retomada do atendimento à beneficiária ocorreu por força de decisão liminar, que pendia de confirmação em sentença, seja porque, ainda que assim não fosse, restaria pendente a discussão acerca do pleito de indenização por danos morais decorrente da interrupção do atendimento.

Com essas considerações,
rejeito
as preliminares e passo à análise meritória dos apelos, de forma conjunta.

·

MÉRITO

A despeito das alegações de direcionamento da obrigação de fazer para clínica específica e de dificuldade no cumprimento da obrigação diante da escassez de prestadores locais hábeis, olvidaram as Recorrentes em indicar que o tratamento da menor somente fora interrompido na clínica especializada em razão da inadimplência da Unimed do Rio de Janeiro no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual mato-grossense.

Trata-se de questão já assentada por esta Câmara quando do julgamento do Agravo de Instrumento n. 1018292-33.2023.8.11.0000, interposto pela operadora de saúde contra a decisão que deferira a tutela de urgência pleiteada na origem, e que assim restou ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – INTERRUPÇÃO DOS SERVIÇOS POR FALTA DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS DE INTERCÂMBIO NA REDE ESTADUAL – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO. Não se revela razoável que a Agravante, em dia com suas mensalidades, seja penalizada e privada de usar a rede disponível neste Estado de Mato Grosso por inadimplência da Unimed-Rio no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual, mormente quando o contrato de plano de saúde firmado possui cobertura nacional.

Com efeito, mostra-se contraditória a alegação de que bastaria à Apelada requerer atendimento perante a rede credenciada, quando, inobstante as próprias recorrentes reconhecerem a escassez de prestadores locais hábeis à integralidade do tratamento solicitado, a paciente estava privada de usar a rede disponível justamente porque a Unimed Rio não pagara os serviços de intercâmbio na rede estadual.

Ora, como já anotado no voto proferido no julgamento do referido instrumental, não se revela razoável que a parte, em dia com suas mensalidades, seja penalizada e privada de usar a rede disponível neste Estado de Mato Grosso por inadimplência da Unimed-Rio no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual, mormente quando o contrato de plano de saúde firmado possui cobertura nacional.

Outrossim, a suspensão indevida do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente.

Deveras, conquanto não se desconheça a orientação jurisprudencial no sentido de que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, o que se verifica no caso em tela é que, como anotado na sentença, “
as mensalidades do plano de saúde da autora não foram repassadas a segunda requerida por circunstância alheia à vontade da autora, não tendo ela conhecimento do que estava acontecendo e muito menos foi notificada conforme preceitua o art. 13 da Lei no 9.656/98
”, o que ensejou a abrupta interrupção do tratamento da menor, fato que “
ultrapassa o simples aborrecimento ou transtorno, pois causa dor moral ao frustrar a expectativa daquele que paga o plano de saúde, tendo em vista que sua intenção é justamente ter a tranquilidade de se tratar e realizar consulta e exames necessário, sem se preocupar no momento em que estiver acometida de uma enfermidade
”.

Nesse sentido colaciono recente julgado deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE - PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DO TRATAMENTO ANTE INADIMPLÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE DE ORIGEM – DANO MORAL COMPROVADO – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO E DA RÉ NÃO PROVIDO. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”. Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84.
A suspensão indevida do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar.
(N.U 1019145-33.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)
(destaquei)

Acerca do
quantum
indenizatório, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor devido, certo é que o montante deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido e punir o ofensor, sem imputar valores abusivos que incentivem a indústria do dano moral ou representem enriquecimento sem causa.

Nesse cenário, sopesadas as circunstâncias do caso em tela, e atenta aos parâmetros indenizatórios fixados por esta Câmara Julgadora, entendo que o montante indenizatório deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor mais adequado ao caso em tela.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
aos recursos apenas para reduzir a indenização a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025