Tribunal: TJMT
Processo: 1011911-46.2024.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OZEMPIC (SEMAGLUTIDA 1MG). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE EXCEÇÃO LEGAL OU PROVA DE URGÊNCIA MÉDICA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Ozempic (Semaglutida 1mg), para paciente diagnosticado com TEA, TDAH, hidrocefalia, deficiência motora e baixa visão, sob prescrição médica para controle de ganho abrupto de peso.
2. A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e condenou a operadora ao fornecimento do fármaco, além de ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia consiste em verificar se é devida, por parte da operadora de plano de saúde, a cobertura de medicamento prescrito para uso domiciliar que não está incluído no rol obrigatório da ANS e que se encontra expressamente excluído do contrato firmado com o beneficiário.
III. Razões de decidir
4. Conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se os de autogestão.
5. A prescrição médica, por si só, não é suficiente para compelir o custeio de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, nos termos da Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e das normas regulamentares da ANS (RN no 465/2021), que restringem tal obrigatoriedade a tratamentos oncológicos orais e correlatos.
6. A cláusula contratual de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar é válida, não abusiva, e se encontra em conformidade com a legislação específica.
7. A ausência de evidências de esgotamento terapêutico com alternativas previstas no rol da ANS, ou de urgência médica inequívoca que torne o fornecimento do medicamento imprescindível e insubstituível, afasta a obrigatoriedade excepcional de cobertura, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP) e a redação do art. 10, §13, da L. 9.656/1998, incluído pela L. 14.454/2022.
8. O caso concreto não preenche os requisitos legais e jurisprudenciais para excepcionar a taxatividade do rol da ANS, nem para afastar a cláusula contratual expressa.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial. Ônus sucumbencial invertido, tendo sua exigibilidade suspensa ante o deferimento da justiça gratuita.
Tese de julgamento:
"1. É legítima a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, quando em conformidade com a legislação de regência e com o rol da ANS.
2. A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS depende da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, da comprovação da eficácia com base em evidência científica e da demonstração de urgência e imprescindibilidade do tratamento, requisitos não evidenciados no caso concreto."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011911-46.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA NETO - CPF: 035.030.941-80 (APELADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA JUNIOR - CPF: 762.642.891-91 (ADVOGADO), LUCIANO RODRIGUES DANTAS - CPF: 545.474.821-87 (ADVOGADO), ADONIRAN DE MENESES MOURA - CPF: 807.682.101-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OZEMPIC (SEMAGLUTIDA 1MG). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE EXCEÇÃO LEGAL OU PROVA DE URGÊNCIA MÉDICA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
RECURSO PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Ozempic (Semaglutida 1mg), para paciente diagnosticado com TEA, TDAH, hidrocefalia, deficiência motora e baixa visão, sob prescrição médica para controle de ganho abrupto de peso.

2. A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e condenou a operadora ao fornecimento do fármaco, além de ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

3. A controvérsia consiste em verificar se é devida, por parte da operadora de plano de saúde, a cobertura de medicamento prescrito para uso domiciliar que não está incluído no rol obrigatório da ANS e que se encontra expressamente excluído do contrato firmado com o beneficiário.

III. Razões de decidir

4. Conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se os de autogestão.

5. A prescrição médica, por si só, não é suficiente para compelir o custeio de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, nos termos da Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e das normas regulamentares da ANS (RN no 465/2021), que restringem tal obrigatoriedade a tratamentos oncológicos orais e correlatos.

6. A cláusula contratual de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar é válida, não abusiva, e se encontra em conformidade com a legislação específica.

7. A ausência de evidências de esgotamento terapêutico com alternativas previstas no rol da ANS, ou de urgência médica inequívoca que torne o fornecimento do medicamento imprescindível e insubstituível, afasta a obrigatoriedade excepcional de cobertura, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP) e a redação do art. 10, §13, da L. 9.656/1998, incluído pela L. 14.454/2022.

8. O caso concreto não preenche os requisitos legais e jurisprudenciais para excepcionar a taxatividade do rol da ANS, nem para afastar a cláusula contratual expressa.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido formulado na petição inicial. Ônus sucumbencial invertido, tendo sua exigibilidade suspensa ante o deferimento da justiça gratuita.

Tese de julgamento
:

"1. É legítima a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, quando em conformidade com a legislação de regência e com o rol da ANS.

2. A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS depende da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, da comprovação da eficácia com base em evidência científica e da demonstração de urgência e imprescindibilidade do tratamento, requisitos não evidenciados no caso concreto."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
Mauricio Benedito Petraglia Neto
.

A sentença recorrida (ID. 315054875) julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que a operadora do plano de saúde forneça o medicamento
Semaglutida

1mg
, conforme prescrição médica e condenou a parte requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursões de ID. 315054884, a apelante defende a aplicação da Lei 9.656/98 ao presente feito, e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Alega que não houve ilicitude na conduta adotada, pois a negativa de fornecimento do medicamento se deu com fundamento em cláusula contratual expressa, que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar

Defende que o medicamento Ozempic (Semaglutida 1mg) é de uso domiciliar, não depende de aplicação por profissional da saúde e pode ser adquirido em farmácias comuns, sendo, portanto, legítima sua exclusão contratual.

Afirma que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 315054894.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que o autor, ora apelado, foi diagnosticado com diversas comorbidades, como Transtorno do Espectro Autista (TEA), hidrocefalia, Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), deficiência motora e baixa visão (ID. 315054395).

Extrai-se do Laudo Médico prescrito pela Dra. Mariana Barbara Suzuki Pereira CRM/MT – 7935 acostado ao ID. 315054394, o autor apresentou quadro de ganho rápido de peso, cerca de 10kg em dois meses, sendo-lhe prescrito a medicação
Semaglutida 1mg
em sua forma injetável (Ozempic), ante a necessidade de estabilizar com urgência o descontrole de peso.

Além disso, ao prescrever o referido Laudo, a médica que acompanha o autor relatou que, conforme estudos, ao indivíduos portadores de TEA são mais suscetíveis a ter ganhos excessivos de peso e obesidade do que demais indivíduos. E ainda asseverou que, “
os autistas possuem rigidez cognitiva, estereotipia e seletividade alimentar, o que dificulta o processo de mudança de estilo de vida e reeducação alimentar, sendo aconselhado o urgente inicio do tratamento com a semaglutida, devido a obesidade ser considerada uma doença crônica e de graves consequências, impactando seriamente na vida do paciente.”
- sic.

Contudo, ao solicitar a medicação prescrita em caráter de urgência ao plano de saúde, recebeu a notificação de ID. 315054396, ocasião em que a operadora do plano de saúde não autorizou o fornecimento do medicamento.

Dessa forma, o autor ajuizou a ação originária, buscando compelir a Unimed a fornecer o medicamento
Semaglutida 1mg
em sua forma injetável (Ozempic) e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Ao proferir a sentença recorrida, a douta magistrada
a quo
confirmou a tutela anteriormente concedida, tornando-a definitiva, determinando que a operadora do plano de saúde forneça o medicamento
Semaglutida

1mg
, conforme prescrição médica.

Inconformado, o plano de saúde interpôs o presente recurso, buscando reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente.

Pois bem, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Por conseguinte, aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Conforme a notificação enviada pelo plano de saúde (ID. 315054396) que, o fornecimento do medicamento foi negado sob o fundamento de que este está excluído do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, a medicação não é de uso restrito hospitalar.

Acerca do caráter do Rol de procedimentos e eventos da ANS, cumpre salientar que a Terceira Turma d
o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, se posicionou acerca do tema, ocasião em que definiu teses e requisitos para o deferimento de tratamentos que não se encontram previstos no referido Rol.

Peço
vênia
transcrever a ementa do referido julgado:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INFUSÃO DE IMUNOGLOBULINA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14 .454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1 .889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal:

1 -

o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
;

2 -

a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 -

é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -

não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.

3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9 .656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.

5. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 00000000000002210597 SP 2025/0152066-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/06/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 26/06/2025)
(destaquei).

O julgado supramencionado vai em consonância com o que estabeleceu a Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98, mais precisamente em seu artigo 10, §§ 12 e 13, o qual determinou que, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol, sua cobertura deve ser autorizada quando houver evidências científicas ou recomendação de instituições reconhecidas.
In verbis
:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Assim, tendo como base as premissas supracitadas, no caso
sub judice
, não se encontra qualquer documento que comprove que o autor, ora apelado, passou por acompanhamento nutricional a fim de tentar estabilizar o ganho de peso sem utilização do fármaco pleiteado, ou seja, não houve esgotamento terapêutico.

Além disso,
mister salutar
que, conforme disposição do artigo 18, incisos IX e X, da Resolução Normativa - RN No 465, de 24 de fevereiro de 2021 - que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde regulamentados pela Lei 9.656/1998 - de autoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
o fornecimento de medicamentos a nível domiciliar deve ser de garantia assistencial obrigatória das operadoras,
apenas
quando tratar-se de quimioterápicos e/ou medicamentos adjuvantes ao tratamento oncológico
.

Outrossim, conforme extrai-se do contrato firmado entre as partes (ID. 315054860), em sua cláusula XI intitulada “Serviços Não Cobertos Pelo Contrato”, mais precisamente no item 11.1 “b”, há expressa exclusão contratual de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Vejamos:

Há de se ressaltar que, a supracitada previsão encontra-se em consonância com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que foi alterado pela Lei no 12.880/2013, o qual transcrevo:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

É importante consignar que o caso em exame não se enquadra às exceções previstas no artigo 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No mesmo sentido, é o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
SOMATROPINA PARA USO DOMICILIAR. ROL DA ANS
. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos, que deferiu tutela de urgência para determinar que plano de saúde custeasse o fornecimento do medicamento Somatropina, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em definir: (i) se há obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não previsto no rol da ANS e indicado para uso domiciliar
; e (ii) se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela antecipada, notadamente urgência e probabilidade do direito.

III. Razões de decidir

3. O medicamento requerido não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS
, tampouco preenche os critérios técnicos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT 64 e 65), nos termos da RN no 465/2021.

4. Nos termos do art. 10, VI, da L. 9.656/1998, medicamentos para uso domiciliar estão excluídos da cobertura obrigatória, salvo hipóteses excepcionais não configuradas nos autos.

5. O laudo médico não evidencia situação de urgência ou risco iminente de morte, mas apenas desaceleração de crescimento, o que descaracteriza o periculum in mora necessário para concessão da medida.

6. Não há evidência de eficácia do tratamento com respaldo em avaliações técnico-científicas robustas, nem demonstração de aprovação por entidades internacionais de avaliação em saúde, conforme exigido pelo art. 10, § 4o, da L. 9.656/1998 (com redação da L. 14.454/2022).

7. A disponibilização do medicamento pelo SUS, mediante critérios próprios, reforça a ausência de urgência ou omissão inconstitucional por parte da operadora.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para revogar a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Tese de julgamento:

“1. É legítima a recusa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar não incluído no rol da ANS e fora das diretrizes técnicas obrigatórias, salvo demonstração inequívoca de urgência e evidência científica robusta.

2. A concessão de tutela de urgência exige demonstração de risco iminente e probabilidade do direito, não caracterizados pela mera recomendação médica.”

(N.U 1012246-57.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2025, Publicado no DJE 22/09/2025)
(destaquei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE -
MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98
- AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Assim, se o medicamento prescrito Enoxaparina 60mg é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a decisão agravada.-

(N.U 1000297-75.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2021, Publicado no DJE 23/03/2021)
(destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MINIMED 780G E INSUMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO I –
USO DOMICILIAR
– PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA –
EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(...).

III. Razões de decidir

A legislação aplicável (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI) exclui expressamente a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos, abrangendo, portanto, a bomba de infusão de insulina para uso domiciliar.

A cláusula contratual que prevê a exclusão desse tipo de cobertura não é abusiva, pois está em conformidade com a legislação vigente e com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ausência de obrigação legal e contratual do plano de saúde inviabiliza o reconhecimento da probabilidade do direito, requisito essencial para a concessão da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

O plano de saúde não é obrigado a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos para uso domiciliar quando há exclusão contratual expressa e previsão legal que ampara a negativa.

(...).

Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida na primeira instância.

(N.U 1029953-72.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Dessa forma, com base nos argumentos supramencionados, entendo que a sentença recorrida deve ser reformada, uma vez que a manutenção da obrigação de fornecimento de medicamento para uso domiciliar que não se encontra previsto no rol da ANS e não preenche os requisitos para a cobertura a título excepcional do tratamento indicado pelo médico, iria em dissonância ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, bem como a legislação aplicável ao caso concreto.

A proposito, no mesmo sentido vem sendo o entendimento dos tribunais pátrios sobre o fornecimento do medicamento Ozempic. Vejamos:

AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA PROFERIDA EM APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO OZEMPIC. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. MANUTENÇÃO
. -
No que tange aos medicamentos de uso domiciliar, o STJ tem entendimento de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim"
.- Caso em que não é devido o custeio do medicamento almejado, pois, além de ser de uso domiciliar, não está presente no rol de cobertura obrigatória da ANS, nem objeto de contratação específica junto à ré .AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJ-RS - Apelação Cível: 50112799820228210022 OUTRA, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 15/08/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 16/08/2024)
(destaquei).

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO E EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR
. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde, objetivando o fornecimento do medicamento Ozempic, de uso domiciliar. O juízo singular indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência . A autora interpôs agravo de instrumento, pugnando pelo deferimento da tutela recursal. O pedido foi indeferido, por ausência de requisitos. A parte autora interpôs embargos de declaração, alegando, em síntese, que o juízo omitiu na decisão sua condição de autismo. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência; (ii) saber se houve omissão, contradição ou obscuridade na decisão, sanáveis através de embargos de declaração. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 .
A condição de autismo da agravante, não citada pela decisão embargada, se mostra desinfluente para o julgamento, uma vez que a lide versa sobre pedido de fornecimento de medicamento de uso domiciliar
.
Ademais, não há legislação específica que assegure aos portadores de autismo tratamento diferenciado para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar.
Assim, diante da ausência de vícios na decisão, os embargos de declaração devem ser rejeitados. 5 . O conjunto probatório é insuficiente para demonstrar a probabilidade de direito da parte autora a justificar o deferimento da tutela de urgência provisória em cognição sumária, mormente em face da legislação de regência do tema. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, exclui, em seu artigo 10, VI, de forma expressa, o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. 6. No presente caso, não se encontram presentes os requisitos previstos no art. 300 e seguintes do CPC. 7. Entendimento sumulado no sentido de que "somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos", conforme enunciado de no 59 do TJRJ. IV. DISPOSITIVO 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Embargos de declaração rejeitados(...).

(TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00867730920248190000 2024002127552, Relator.: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 25/03/2025, VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23a CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 31/03/2025)
(destaquei).

Por fim, ressalto ainda que, por mais que no julgamento do Agravo de Instrumento n. 1012059-83.2024.8.11.0000, de minha relatoria, tenha sido mantido o fornecimento do fármaco pleiteado pelo autor, naquela oportunidade procedeu-se a exame perfunctório da matéria, próprio da cognição sumária inerente à tutela de urgência, circunstância que não se confunde com o presente momento processual, em que se viabiliza análise exauriente dos autos.

Nesse passo, a urgência estava consubstanciada em brecar o aumento do peso do autor/apelado, por essa razão o agravo de instrumento supracitado foi provido.

Por outro lado, da análise do mérito da lide, diferentemente do que foi argumentado pelo juízo de piso no que tange a aplicação do artigo 35-C da Lei 9.656/98, verifica-se que não há nos autos qualquer prova da alegada urgência ao ponto da operadora de saúde tenha que fornecer o medicamento da forma prescrita (sem limite de tempo), ao contrário, o próprio Laudo Médico acostado em ID 315054394 evidencia que o uso da medicação destinava-se tão somente a frear o “
ganho rápido de peso
” e “
estabilizar com urgência o descontrole de peso
”.

Assim, salvo melhor juízo, não está demostrada a urgência que enseje a aplicação do artigo 35-C da lei 9.656/98.

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pleitos contidos na exordial.

Por fim,
inverto
o ônus da sucumbência, condenando a parte requerida ao pagamento das despesas e custas processuais, e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, ficando suspensa sua exigibilidade ante o deferimento do benefício da justiça gratuita (ID. 315054852).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025