Tribunal: TJMT
Processo: 1038201-35.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS. ILEGALIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO DEVIDO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, condenando ao reembolso de exame médico e ao pagamento de danos morais.
2. Fato relevante. Ação proposta por beneficiária de plano de saúde objetivando o reembolso de exame realizado por seus próprios meios após negativa de cobertura e a compensação por danos morais.
3. Decisão anterior. Sentença acolheu parcialmente os pedidos para condenar a operadora ao reembolso da quantia de R$ 6.900,00 e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) validade da negativa de cobertura de exame médico com base nas Diretrizes de Utilização da ANS, quando o procedimento é prescrito por profissional habilitado e previsto no rol de cobertura obrigatória; e (ii) reparação por danos morais, ante a recusa indevida de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 608/STJ.
6. O exame solicitado encontra previsão no rol da ANS e atende aos critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT 141), sendo a recusa genérica e sem fundamentação técnica.
7. Conforme jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação médica, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado.
8. A conduta da operadora interfere indevidamente na autonomia do ato médico e compromete o tratamento do paciente, configurando descumprimento contratual.
9. Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ exige prova de agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante. No caso, não há comprovação de prejuízo além do mero aborrecimento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais, reconhecida a sucumbência recíproca.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exame médico previsto no rol da ANS e prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os critérios técnicos da Diretriz de Utilização. 2. A recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se demonstrado abalo à integridade física ou psíquica do paciente.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6o, III, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021; Súmula 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038201-35.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NELI GARCES DE OLIVEIRA - CPF: 313.392.121-53 (APELADO), STHEFANO MALHEIROS SANTANA DE ALMEIDA - CPF: 039.913.161-29 (ADVOGADO), JULIANA LOPES DO CARMO - CPF: 041.232.031-24 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS. ILEGALIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO DEVIDO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, condenando ao reembolso de exame médico e ao pagamento de danos morais.

2.

Fato relevante. Ação proposta por beneficiária de plano de saúde objetivando o reembolso de exame realizado por seus próprios meios após negativa de cobertura e a compensação por danos morais.

3.

Decisão anterior. Sentença acolheu parcialmente os pedidos para condenar a operadora ao reembolso da quantia de R$ 6.900,00 e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) validade da negativa de cobertura de exame médico com base nas Diretrizes de Utilização da ANS, quando o procedimento é prescrito por profissional habilitado e previsto no rol de cobertura obrigatória; e (ii) reparação por danos morais, ante a recusa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 608/STJ.

6.

O exame solicitado encontra previsão no rol da ANS e atende aos critérios técnicos da Diretriz de Utilização (DUT 141), sendo a recusa genérica e sem fundamentação técnica.

7.

Conforme jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação médica, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado.

8.

A conduta da operadora interfere indevidamente na autonomia do ato médico e compromete o tratamento do paciente, configurando descumprimento contratual.

9.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ exige prova de agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante. No caso, não há comprovação de prejuízo além do mero aborrecimento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais, reconhecida a sucumbência recíproca.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de exame médico previsto no rol da ANS e prescrito por profissional habilitado, quando preenchidos os critérios técnicos da Diretriz de Utilização. 2. A recusa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se demonstrado abalo à integridade física ou psíquica do paciente.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6o, III, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021; Súmula 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais movida por Neli Garces de Oliveira.

A demanda originária teve por objeto o reembolso das despesas relativas à realização do exame Enteroscopia por Cápsula Endoscópica, custeado pela autora após negativa de cobertura por parte da requerida, bem como a reparação por danos morais decorrentes dessa recusa. A autora alegou que, diante de um quadro clínico grave e inconclusivo, com sintomas persistentes e sem diagnóstico após múltiplos exames, seu médico assistente indicou a necessidade do referido exame, o qual foi negado pela operadora de saúde sob a justificativa de inobservância das diretrizes da ANS. A autora então realizou o procedimento por meios próprios, obtendo diagnóstico definitivo de Doença de Crohn, e, posteriormente, não obteve êxito no pedido administrativo de reembolso.

A sentença recorrida acolheu parcialmente os pedidos iniciais para condenar a ré ao reembolso da quantia de R$ 6.900,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante sustenta a legalidade da negativa de cobertura, com fundamento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, as quais considera vinculantes, além de afirmar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma ampla, em razão da existência de legislação específica (Lei no 9.656/98). Aduz, ainda, que a sentença desconsiderou as provas documentais constantes nos autos, e que a negativa de cobertura não configura dano moral indenizável, por decorrer de exercício regular de direito contratual.

Requer, ao final, a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, com a consequente inversão dos ônus sucumbenciais.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida a esta instância cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de exame médico por parte da operadora de plano de saúde, com base nas diretrizes da ANS, bem como à ocorrência ou não de dano moral indenizável em razão dessa recusa.

Na origem, a autora, ora apelada, propôs ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais alegando ter sido acometida por grave quadro clínico sem diagnóstico preciso, que motivou a solicitação médica do exame Enteroscopia por Cápsula Endoscópica. A requerida negou a autorização sob fundamento de que a solicitação não atendia às Diretrizes de Utilização da ANS. Diante da recusa, a autora custeou o exame, que resultou no diagnóstico de Doença de Crohn. Pleiteou, assim, o reembolso das despesas e a compensação por danos morais.

A sentença acolheu parcialmente os pedidos, com base na ilegitimidade da negativa de cobertura, reconhecendo o direito ao reembolso e à indenização moral, em virtude da gravidade da situação e dos prejuízos enfrentados pela autora.

Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto àqueles de autogestão. Trata-se de típica relação de consumo, sujeita à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A jurisprudência já pacificou essa aplicabilidade.

Conforme laudos médicos, emitido pelo médico assistente da autora, o exame foi solicitado com a seguinte justificativa “PACIENTE COM 3 EPISODIOS DE SANGRAMENTO GRAVE FEZ USO DE CORTICOIDE ULTIMO HA 1 SEMANA EM COLONOSOCPIA APRESENTA UMA ULCERA EM ILEO 2 COLONOSCOPIAS O QUE NÃO JUSTIFICA O SANGRAMENTO SOLICITO ESTUDO DO DELGADO POR CAPSULA ENDOSCOPICA.”

O exame solicitado está incluído no rol da ANS (RN 465/2021 – ANEXO II), e a forma de sua utilização é regulada na DUT 141, que trata da “
Cobertura obrigatória na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do sangramento.
”.

A negativa da operadora fundamentou-se, genericamente, que o pedido não atenderia aos critérios das diretrizes de utilização (ID 141403624).

No entanto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde quanto a tratamento prescrito por profissional habilitado:

“
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
(...)”. (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 06/05/2019)

Ao médico assistente, e não à operadora ou à regulação administrativa, incumbe a definição dos exames necessários ao diagnóstico ou dos procedimentos mais adequados ao quadro clínico do paciente.

Portanto, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, com atendimento à Diretriz de Utilização não pode o plano de saúde negar a cobertura sem qualquer justificativa técnica, configurando inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo.

Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação tão somente para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025