Tribunal: TJMT
Processo: 1028976-80.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1028976-80.2024.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA(S): E.A.N., representada pela genitora ARLETE DE ASSUNÇÃO RAMOS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM PSICÓLOGA – PRETENSÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.
1 – O plano de saúde deve custear o tratamento indicado a menor, diagnosticada com transtorno do espectro autista, com profissional da rede credenciada ou mediante contrato, porém, se a parte autora optar por realizar os procedimentos com profissionais não credenciados à empresa agravante, o tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.
2 – Recurso provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028976-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), E. A. N. - CPF: 059.428.441-43 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), JOSE MARIA DE SOUZA - CPF: 904.125.401-34 (ADVOGADO), ARLETE DE ASSUNCAO RAMOS - CPF: 843.244.491-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1028976-80.2024.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S): E.A.N., representada pela genitora
ARLETE DE ASSUNÇÃO RAMOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM PSICÓLOGA – PRETENSÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA –
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PROVIDO.

1 – O plano de saúde deve custear o tratamento indicado a menor, diagnosticada com transtorno do espectro autista, com profissional da rede credenciada ou mediante contrato, porém, se a parte autora optar por realizar o
s procedimentos com profissionais não credenciados à empresa agravante, o tratamento deve lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

2
– Recurso provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1002392-19.2024.8.11.0018

ajuizada por
E.A.N., representada pela genitora
ARLETE DE ASSUNÇÃO RAMOS
,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida mantenha o tratamento psicoterápico da requerente com a profissional psicóloga DANIELY MUNHOZ, pelo tempo que for necessário, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Alega que a
decisão liminar se fundamenta na necessidade de manutenção do vínculo terapêutico entre a parte agravada e o profissional específico escolhido, porém, esclarece que o Conselho Federal de Psicologia (CFP) prevê a possibilidade de troca de psicólogo, sempre que necessário, sem comprometer a qualidade do tratamento ou o bem-estar do paciente.

Sustenta que o vínculo terapêutico alegado não é indispensável em termos de exclusividade e permanência, sendo que o próprio Conselho Federal de Psicologia, ao estabelecer as normas que regem a atuação dos psicólogos, reconhece que a substituição de profissional pode ser necessária por diversos motivos.

Aduz que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada.

Assevera que o contrato de plano de saúde é uma relação firmada entre as partes e ao aderir ao plano, a agravada estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para o pleito.

Destaca que a agravante não deve ser impelida a custar tratamento coberto em rede não credenciada, quiçá tratamentos não cobertos, quando já possui rede credenciada e apta para atendimento.

Ressalta que, no caso de entendimento para determinar a manutenção do atendimento terapêutico com profissional fora da rede credenciada, pleiteia-se que seja determinado custeio ao profissional fora da rede de acordo com os valores praticados pela agravante, nos termos do artigo 12, inciso VI, da lei federal 9.656/98, instrumento contratual e entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, requer
seja dado o efeito suspensivo ao recurso para suspender a decisão agravada ou determinando que o custeio se dê na forma da tabela da operadora. No mérito, requer o provimento do agravo de instrumento, para revogar a liminar concedida, pois não houve negativa de atendimento e a operadora possui rede de atendimento apta a realizar o procedimento pleiteado. Subsidiariamente, sendo mantida a liminar concedida no primeiro grau, postula que o custeio do tratamento com profissional fora da rede credenciada seja realizado nos limites dos valores praticados pela operadora (artigo 12, inc. VI, da Lei no 9.656/98).

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do presente recurso, facultando à parte agravante a continuidade do tratamento fora da rede credenciada, mediante reembolso pelo valor da tabela (ID 248637199).

Sem contraminuta (ID 253889694).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
manifestou-se pelo
provimento do recurso de agravo de instrumento, a fim de reformar a decisão proferida pelo Juízo a quo (ID 256333196
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
E.A.N., representada pela genitora
ARLETE DE ASSUNÇÃO RAMOS

ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1002392-19.2024.8.11.0018

em face da requerida/agravante
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde COLETIVO EMPRESARIAL – CO-PARTICIPAÇÃO, conforme contrato de ID 245370189.

Narrou que a menor (13 anos de idade), foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Neurodesenolvimento (ID 168961811 – autos de origem).

Ressaltou que requereu garantia de atendimento para a especialidade que a autora necessita, pois na cidade de domicílio não há especialista credenciado ao plano de saúde.

Informou que vinha realizando tratamento psicoterápico há, aproximadamente, 06 (seis) meses, com a Psicóloga Daniely Munhoz – CRP – 18-01436, profissional especializada na área, com quem estabeleceu uma relação terapêutica sólida, baseada em confiança, empatia e compreensão mútua.

Alegou que a requerida indicou outra profissional para realizar o atendimento da infante, sendo a psicóloga Thaís Vitória Gouveia Volpato, profissional que também não é credencia à empresa requerida.

Salientou que protocolou pedido de reanálise, argumentando que a continuidade do acompanhamento com a psicóloga Daniely Munhoz seria muito importante para a manutenção e o progresso do tratamento da menor.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela manutenção do tratamento com a psicóloga Daniely Munhoz.

Em razão do deferimento pelo magistrado singular,
Dr. Fabio Alves Cardoso
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que a
autora comprovou ser portadora do
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID
147683689
– autos de origem
,
indicando a necessidade de a agravada submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

No caso, verifica-se que a autora alega que realizava o tratamento psicoterápico há aproximadamente seis meses com a psicóloga Daniely Munhoz, CRP 18-01436, profissional especializada na área, com quem estabeleceu relação terapêutica sólida, baseada em confiança e empatia, que resultou em evolução nos atrasos de neurodesenvolvimento do menor, motivo pelo qual requereu ao plano de saúde a manutenção da psicóloga Daniely Munhoz para o tratamento do menor.

Todavia, a operadora, ora agravante, negou o pedido e indicou outra profissional para realizar o atendimento, ou seja, a psicóloga Thaís Vitória Gouveia Volpato, credenciada ao plano de saúde.

Cediço que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica ou com profissional não credenciado somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, embora a genitora do autor tenha alegado que o tratamento deve ser mantido junto a profissional que já realiza o tratamento do menor, nota-se dos autos que não houve negativa do tratamento por parte da operadora agravante, mas sim a indicação de outra profissional para o tratamento prescrito, através de rede credenciada e/ou contrato.

Além disso, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para determinar que
o tratamento seja realizado com profissional credenciado ao plano de saúde, porém, se a parte agravada optar pela profissional fora da rede credenciada, o reembolso deve lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025