Tribunal: TJMT
Processo: 1010896-34.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
AGRAVANTE(S): LETICIA DIAS CURIONI.
AGRAVADO(S): UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM TECNOLOGIA ROBÓTICA. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO COMPROVADO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico de histerectomia robótica, a ser realizado por profissional não credenciado, sob fundamento de ausência de prova de urgência e de profissional habilitado na rede.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia cinge-se à possibilidade de compelir o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico com técnica robótica por profissional não credenciado, diante da alegada gravidade do quadro clínico e da indicação médica particular, mesmo havendo profissionais habilitados na rede conveniada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, quando comprovada a urgência ou a inexistência de profissional apto na rede conveniada, o que não restou demonstrado nos autos.
4. A indicação de profissional específico ou de tecnologia mais avançada não impõe, por si só, obrigação contratual à operadora de saúde, sobretudo na ausência de risco iminente ou de exclusividade terapêutica.
5. A técnica robótica, embora recomendável, não é reconhecida como única via eficaz para o tratamento da patologia apresentada, inexistindo prescrição médica que comprove sua imprescindibilidade para evitar agravamento do estado clínico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento com profissional não credenciado quando não demonstrada urgência ou inexistência de alternativa viável na rede. 2. A mera preferência por profissional específico ou por técnica mais avançada não impõe dever de cobertura fora das cláusulas contratuais.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; L. 9.656/1998; CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28/5/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.543.332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 1/10/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 11/6/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010896-34.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[TATIANI PINTO DE LARA VIEIRA - CPF: 035.185.141-05 (ADVOGADO), LETICIA DIAS CURIONI - CPF: 014.097.311-70 (AGRAVANTE), UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (AGRAVADO), ALYSSON GOMES FERNANDES - CPF: 093.588.269-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

LETICIA DIAS CURIONI
.

AGRAVADO(S):
UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM TECNOLOGIA ROBÓTICA.

IMPRESCINDIBILIDADE
.

NÃO COMPROVADO
.
MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico de histerectomia robótica, a ser realizado por profissional não credenciado, sob fundamento de ausência de prova de urgência e de profissional habilitado na rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia cinge-se à possibilidade de compelir o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico com técnica robótica por profissional não credenciado, diante da alegada gravidade do quadro clínico e da indicação médica particular, mesmo havendo profissionais habilitados na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O
custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, quando comprovada a urgência ou a inexistência de profissional apto na rede conveniada, o que não restou demonstrado nos autos.

4. A indicação de profissional específico ou de tecnologia mais avançada não impõe, por si só, obrigação contratual à operadora de saúde, sobretudo na ausência de risco iminente ou de exclusividade terapêutica.

5. A técnica robótica, embora recomendável, não é reconhecida como única via eficaz para o tratamento da patologia apresentada, inexistindo prescrição médica que comprove sua imprescindibilidade para evitar agravamento do estado clínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento com profissional não credenciado quando não demonstrada urgência ou inexistência de alternativa viável na rede. 2. A mera preferência por profissional específico ou por técnica mais avançada não impõe dever de cobertura fora das cláusulas contratuais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; L. 9.656/1998; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.289.621/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
,
DJe
28/5/2021; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.543.332/SP, Rel. Min. Raul Araújo,
DJe
1/10/2021; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.602.582/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
,
DJe
11/6/2021.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL
interposto por
LETICIA DIAS CURIONI
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 187990554 – autos de origem PJE No 1002866-93.2025.8.11.0037) pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste-MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado com o objetivo de compelir o plano de saúde a realizar a cobertura do procedimento de histerectomia robótica, a ser executado por médico não credenciado, sob os seguintes fundamentos:

“[...]Trata-se de Tutela Antecipada com Caráter Antecedente, proposta por Leticia Dias
Curioni
, em
face de Unimed de Cianorte Cooperativa de Trabalho
Médico ,
todos qualificados nos autos em epígrafe.

A pretensão material fundamenta-se na relação jurídica estabelecida entre as partes para a prestação de serviços médicos e hospitalares.

Segundo narrativa exordial, em uma cirurgia de emergência, em Cuiabá/MT, em 23/11/2023, foi necessário remover uma das trompas uterinas e, após biópsia do endométrio, em fevereiro/2024, identificou-se a presença de bactérias persistentes e inflamações.

Afirma que os tratamentos complexos de saúde reprodutiva realizados na trompa remanescente não foram suficientes, uma vez que ainda apresentava aderências e inflamação, impossibilitando a concepção natural e reforçando a necessidade de intervenção cirúrgica.

Apregoa que houve a recomendação da cirurgia de histerectomia assistida por robótica e a indicação da Dra. Carolina
Delage
, profissional renomada nacionalmente e especialista em cirurgias reprodutivas assistidas por robótica, sendo que a tecnologia é essencial ao caso da autora ao reduzir riscos de perda de funcionalidade do órgão comprometido e aumentar as chances de preservação da fertilidade.

Nesse sentido, enfatiza que solicitou, à requerida, cobertura para a realização da cirurgia de histerectomia assistida por robótica, em 24/02/2025, incluindo o pagamento do pacote Kit Robô Histerectomia (Programa Robótica), a qual está
agendada para 22/04/2025, no Hospital Beneficência Portuguesa (Paulista), a ser realizada com a Dra. Carolina
Delage
, médica não credenciada do plano de saúde, com o custo total de R$ 31.925,00, sem que obtivesse parecer favorável pelo plano de
sáude
.

Em sede de tutela provisória de urgência, postula pela cobertura do valor total das despesas relacionadas ao procedimento cirúrgico a ser realizado no dia 22/04/2025, no valor total de R$ 31.925,00, pela requerida, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

A petição inicial foi instruída com documentos.

Formalizados os autos, vieram conclusos para deliberação.

É a síntese. Fundamento. Decido.

A concessão da tutela provisória de urgência demanda a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sob tal conjuntura fático-jurídica, não há elementos probatórios suficientes que denotem a pertinência do direito material.

A existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelos e-mails colacionados, em que a requerida informou a ausência de cobertura para procedimentos que envolvam o uso de tecnologia robótica, nos termos contratuais (Num. 187929795 – Pág. 1).

Inobstante a negativa da requerida para o procedimento solicitado, a parte autora também postulou pela prestação de serviços com determinado profissional, que não é credenciado pelo plano de saúde, o que obsta
a
concessão da tutela provisória de urgência.

Isso porque a obrigação de o plano de saúde custear ou reembolsar tratamentos e procedimentos médicos com profissionais não credenciados ocorre em relação a hipóteses taxativas relacionadas aos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras ou, ainda, diante da inexistência ou insuficiência de hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento na área de abrangência do plano de saúde.

Em outros termos, a eventual obrigação de o plano de saúde custear tratamento ou procedimento médico indicado pelo médico assistente do paciente, a respeito de patologia acobertada por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, não se confunde com a escolha do
profissional não credenciado pela parte autora, a qual impõe a observância das excepcionais hipóteses admitidas no ordenamento jurídico.

Nesse sentido, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/
SP ,
relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021).

Desse modo, não se mostra adequado, em princípio, que a usuária do plano de saúde escolha o profissional a ser disponibilizado para a realização do tratamento, sem a observância das excepcionais hipóteses admitidas no ordenamento jurídico.

Portanto, não há, neste momento processual, elemento probatório idôneo da pertinência do direito material.

Isso posto, ausente o pressuposto legal, indefiro o pedido de tutela provisória de urgência. [...]”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.
Em suas razões recursais, argumenta que foi diagnosticada com endometriose severa e aderências pélvicas extensas, situação que compromete sua fertilidade e lhe causa intensas dores. Sustenta que há indicação médica para realização de histerectomia robótica, procedimento minimamente invasivo, que oferece maiores chances de sucesso, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. Aduz que a negativa de cobertura fere seus direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana, além de representar risco de dano irreparável à sua saúde reprodutiva.

2.
Afirma que a escolha da profissional médica é essencial para sua segurança e confiança no tratamento, sendo abusiva a negativa do plano de saúde com base na ausência de credenciamento. Aduz ainda que a demora na concessão da tutela poderá comprometer de forma definitiva sua saúde e o êxito do tratamento.

3.

Para fins de tutela recursal defende que a probabilidade do direito está materializada na verossimilhança das afirmações e o
periculum in mora

consubstanciado no fato de o procedimento já estar agendado
(22/04/2025)
e a sua não realização pode gerar dano irreparável.

Nesse sentido, requer
eu

o
deferi
mento

d
a antecipação da tutela recursal para determinar ao plano de saúde que realize o custeio da realização do procedimento de histerectomia robótica por médico não credenciado e, no mérito, seja confirmada a tutela em todos os seus termos, reformando a decisão agravada.

Por sua vez, a parte Agravada apresenta contrarrazões em ID.
286454864
pugnando pelo desprovimento do recurso.

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer
(
ID
.
289651385
)
, opina pelo desprovimento do recurso em referência.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

LETICIA DIAS CURIONI
.

AGRAVADO(S):
UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL
interposto por
LETICIA DIAS CURIONI
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 187990554 – autos de origem PJE No 1002866-93.2025.8.11.0037) pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste-MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado com o objetivo de compelir o plano de saúde a realizar a cobertura do procedimento de histerectomia robótica, a ser executado por médico não credenciado
.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso reside na análise do acerto ou desacerto da decisão agravada, a qual indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado com o
objetivo de compelir o plano de saúde a realizar a cobertura do procedimento de histerectomia robótica, ressaltando-se a ausência, neste momento processual, de elemento probatório idôneo quanto à pertinência do direito material invocado.

Saliento, que não se pode olvidar que em matéria de agravo de instrumento a análise é restrita ao acerto, ou desacerto, do ato recorrido, sob pena de caracterizar supressão de instância, isso sem descurar do caráter de cognição não exauriente que impera nesta fase processual.

A decisão agravada
in
deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“[...]
Em outros termos, a eventual obrigação de o plano de saúde custear tratamento ou procedimento médico indicado pelo médico assistente do paciente, a respeito de patologia acobertada por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, não se confunde com a escolha do profissional não credenciado pela parte autora, a qual impõe a observância das excepcionais hipóteses admitidas no ordenamento jurídico.

Nesse sentido, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/
SP ,
relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021).

Desse modo, não se mostra adequado, em princípio, que a usuária do plano de saúde escolha o profissional a ser disponibilizado para a realização do tratamento, sem a observância das excepcionais hipóteses admitidas no ordenamento jurídico.

Portanto, não há, neste momento processual, elemento probatório idôneo da pertinência do direito material.

Isso posto, ausente o pressuposto legal, indefiro o pedido de tutela provisória de urgência.
” (
g.n
.)

1.
Do dever de cobertura
do procedimento cirúrgico

No caso em exame, a parte agravante busca compelir o plano de saúde a custear, em rede privada, a realização de procedimento cirúrgico com o uso de tecnologia robótica, por profissional não credenciado.

Embora o procedimento em si — histerectomia — esteja incluído na cobertura contratual, a realização por meio de técnica robótica e por médico não integrante da rede credenciada não é contemplada pelo plano.

Conforme pacificado pela jurisprudência, a cobertura de procedimentos realizados por médicos não credenciados, ou o seu reembolso, somente é admitida em hipóteses excepcionais, nas quais se demonstre a urgência ou emergência da situação, aliada à inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados habilitados à realização do procedimento.

Vejamos a jurisprudência:

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANODESAÚDE. DESCRREDENCIAMENTO DEMÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃOCREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para bloqueio de valores, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A agravante sustenta que osmédicosresponsáveis por seus procedimentos cirúrgicos foram descredenciados e pleiteia a continuidade do tratamento com esses profissionais, sem necessidade de aderir a outrosmédicosda redecredenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora deplanodesaúdepode ser compelida a custear tratamento commédicoparticular nãocredenciadoem razão do descredenciamento do profissional anteriormente escolhido pela beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora doplanodesaúdea obrigação de garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas aplicáveis.

A operadora disponibilizou à beneficiária uma rede demédicoscredenciadosaptos a realizar o procedimento, sendo a preferência
por profissional específico que deixou de integrar o quadro decredenciadosinsuficiente para obrigar oplanoa custear tratamento fora da rede.

A exigência de custeio de tratamento commédiconãocredenciadoviola a equação contratual e pode gerar oneração excessiva à operadora, extrapolando os limites da regulação setorial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas fora da redecredenciadasomente ocorre em situaçõesexcepcionais, quando não houver profissional habilitado na redecredenciada, o que não restou demonstrado no caso concreto.

Não há urgência ou risco iminente àsaúdeda agravante que justifique o afastamento das disposições contratuais e a imposição do custeio de tratamento fora da redecredenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora deplanodesaúdenão está obrigada a custear tratamento commédiconãocredenciadoquando há profissionais habilitados na redecredenciadapara realizar o procedimento necessário ao beneficiário.

A mera preferência do paciente por determinado profissional, ainda que descredenciado após o início do tratamento, não configura direito automático ao custeio peloplanodesaúde.

O reembolso integral de despesasmédicasfora da redecredenciadasomente é devido em hipótesesexcepcionais, quando não houver profissionais aptos na rede disponibilizada pela operadora.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 1.959.248/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09/09/2024,
DJe
11/09/2024.

(N.U 1034571-60.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 28/02/2025) – Grifei

Entretanto, a documentação apresentada até o presente momento não demonstra a existência de situação de urgência ou emergência médica que exija a intervenção imediata, o que impede a aplicação da exceção à cláusula contratual.

Mais do que isso, não há nos autos prescrição médica categórica e justificada que indique a técnica robótica como única opção viável, tampouco que o uso de método convencional ou laparoscópico comprometa sua saúde ou cause risco à fertilidade ou à recuperação pós-operatória.

A indicação da técnica robótica, embora modernamente considerada um avanço em termos de precisão e recuperação, não possui status de exclusividade terapêutica no tratamento da enfermidade, sendo vista, pela comunidade médica e pelos órgãos reguladores, como opção preferencial ou recomendável, mas não como a única admissível.

Como demonstrado pela jurisprudência já colacionada, a simples preferência do paciente por determinado método ou profissional não configura, por si só, situação de excepcionalidade capaz de impor a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, mesmo sob a ótica do reembolso, o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que este somente é admissível em hipóteses excepcionais, quando demonstradas a urgência ou emergência e a ausência de alternativas credenciadas adequadas.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA.

1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).

2. A ausência do indispensável interesse recursal impede o conhecimento do recurso.

3.
Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas
por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese.

5. Agravo interno não provido.

(
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023,
DJe
de 28/6/2023.) - Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DEVER DE INFORMAÇÃO. OBSERVÂNCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não configura ofensa aos
arts
.489e1.022doCPC/2015o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. Na hipótese, o Tribunal de origem concluiu pela observância do direito de informação ao consumidor no tocante à ciência de que o hospital escolhido era credenciado apenas para internações de urgência e eletivas, inexistindo cobertura contratual para atendimento ambulatorial e tratamento quimioterápico. A modificação de tal entendimento demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3.
Esta Corte tem entendimento de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos. Precedentes.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.543.332/SP, relator MinistroRaul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/8/2021,
DJe
de 1/10/2021.) - Grifei

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE.

1. No que diz respeito à alegada violação ao art.1.022doCPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente que o acórdão hostilizado o teria afrontado, sem, contudo, demonstrar de forma clara como o decisum teria
incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF.

2.
Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos.
Incidência da Súmula 83/STJ.

3. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ.

4. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias sobre a legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico na espécie. Incidência da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no
AREsp
n. 1.602.582/SP, relator MinistroMarco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 7/6/2021,
DJe
de 11/6/2021) - Grifei

A controvérsia aqui apresentada demanda prova técnica robusta que comprove que a técnica robótica se mostra essencial e indispensável para o tratamento da agravante, e que as opções disponíveis na rede credenciada representam risco médico desproporcional ou inviabilidade clínica.

Tais elementos não se encontram presentes neste momento processual. A alegação de preferência pessoal ou expectativa de menor tempo de recuperação, embora compreensível sob a ótica humana, não constitui fundamento jurídico idôneo para imposição judicial de obrigação não prevista contratualmente.

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.
Frisa-se, neste juízo de cognição sumária.

CONCLUSÃO

Com essas considerações,

em consonância com o parecer ministerial
,
conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025