Tribunal: TJMT
Processo: 1000942-47.2025.8.11.0037
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PARTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS PARA PARTO NORMAL. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. OPÇÃO ELETIVA DA BENEFICIÁRIA POR EQUIPE PARTICULAR. CUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
Recurso Inominado interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Lais Santopietro Bombarda Malacarne em ação indenizatória, condenando a operadora ao reembolso integral das despesas particulares de parto (R$ 15.115,95) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00). A sentença entendeu que a baixa estatística de partos normais entre médicos credenciados equivaleria à ausência de prestador disponível. A operadora insurgiu-se, defendendo o cumprimento do dever de informação, a disponibilidade de rede credenciada e a limitação do reembolso aos valores contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a baixa taxa de partos normais entre os profissionais credenciados configura indisponibilidade de prestador apto a justificar o reembolso integral de parto particular; (ii) determinar se houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A operadora cumpre integralmente o dever de informação previsto na Resolução Normativa ANS no 368/2015 ao fornecer à beneficiária a lista de prestadores e as estatísticas de partos normais e cesarianas, possibilitando decisão informada quanto à escolha do profissional. A norma visa assegurar transparência, e não criar parâmetro para desqualificar a rede conveniada em razão do perfil obstétrico dos médicos.
A existência de autorização prévia para parto vaginal na rede credenciada (Validação Prévia de Procedimentos – VPP) comprova que o serviço estava disponível e autorizado, afastando qualquer alegação de omissão ou negativa de cobertura. A beneficiária, por decisão pessoal, optou por equipe particular, exercendo escolha eletiva e subjetiva, sem imposição da operadora.
O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece que o reembolso é devido nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência e quando for impossível a utilização da rede credenciada. Como o parto foi previamente autorizado em prestador referenciado, não se configura o requisito da impossibilidade de atendimento pela rede. Assim, o reembolso deve observar os limites contratuais previstos na Cláusula 21 das Condições Gerais do plano.
A opção pessoal da beneficiária não gera obrigação de reembolso integral, pois o contrato de saúde suplementar baseia-se no princípio do mutualismo, e a ampliação judicial de hipóteses de cobertura compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema.
Inexistindo ato ilícito, negativa de cobertura ou desassistência, não há dano material além do reembolso contratual nem dano moral indenizável, pois a operadora atuou conforme as normas legais e regulatórias vigentes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes.
Tese de julgamento:
O cumprimento do dever de informação mediante a divulgação das estatísticas de partos, nos termos da RN ANS no 368/2015, afasta a alegação de omissão da operadora.
A autorização prévia do parto na rede credenciada descaracteriza a hipótese de indisponibilidade do serviço e impede o reembolso integral.
A escolha pessoal da beneficiária por equipe particular configura decisão eletiva, limitando o reembolso aos parâmetros contratuais e não gerando direito à indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000942-47.2025.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[LAIS SANTOPIETRO BOMBARDA MALACARNE - CPF: 024.145.441-71 (RECORRIDO), HALLISON FERNANDO NUNES CARVALHO - CPF: 042.270.511-00 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (RECORRENTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PARTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS PARA PARTO NORMAL. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. OPÇÃO ELETIVA DA BENEFICIÁRIA POR EQUIPE PARTICULAR. CUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por
Sul América Companhia de Seguro Saúde
contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por
Lais
Santopietro
Bombarda
Malacarne
em ação indenizatória, condenando a operadora ao
reembolso integral das despesas particulares de parto (R$ 15.115,95)
e ao
pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00)
. A sentença entendeu que a baixa estatística de partos normais entre médicos credenciados equivaleria à ausência de prestador disponível. A operadora insurgiu-se, defendendo o cumprimento do dever de informação, a disponibilidade de rede credenciada e a limitação do reembolso aos valores contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se a baixa taxa de partos normais entre os profissionais credenciados configura indisponibilidade de prestador apto a justificar o reembolso integral de parto particular;

(
ii
) determinar se houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora cumpre integralmente o
dever de informação
previsto na
Resolução Normativa ANS no 368/2015
ao fornecer à beneficiária a lista de prestadores e as estatísticas de partos normais e cesarianas, possibilitando decisão informada quanto à escolha do profissional. A norma visa assegurar transparência, e não criar parâmetro para desqualificar a rede conveniada em razão do perfil obstétrico dos médicos.

A existência de
autorização prévia para parto vaginal na rede credenciada (Validação Prévia de Procedimentos – VPP)
comprova que o serviço estava disponível e autorizado, afastando qualquer alegação de omissão ou negativa de cobertura. A beneficiária, por decisão pessoal, optou por equipe particular, exercendo escolha
eletiva e subjetiva
, sem imposição da operadora.

O
art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998
estabelece que o reembolso é devido
nos limites das obrigações contratuais
,
em casos de urgência ou emergência
e
quando for impossível a utilização da rede credenciada
. Como o parto foi previamente
autorizado em prestador referenciado
, não se configura o requisito da impossibilidade de atendimento pela rede. Assim, o reembolso deve observar
os limites contratuais
previstos na
Cláusula 21 das Condições Gerais do plano
.

A opção pessoal da beneficiária não gera obrigação de reembolso integral, pois o contrato de saúde suplementar baseia-se no
princípio do mutualismo
, e a ampliação judicial de hipóteses de cobertura compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema.

Inexistindo ato ilícito, negativa de cobertura ou desassistência,
não há dano material além do reembolso contratual nem dano moral indenizável
, pois a operadora atuou conforme as normas legais e regulatórias vigentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes.

Tese de julgamento
:

O cumprimento do dever de informação mediante a divulgação das estatísticas de partos, nos termos da RN ANS no 368/2015, afasta a alegação de omissão da operadora.

A autorização prévia do parto na rede credenciada descaracteriza a hipótese de indisponibilidade do serviço e impede o reembolso integral.

A escolha pessoal da beneficiária por equipe particular configura decisão eletiva, limitando o reembolso aos parâmetros contratuais e não gerando direito à indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
(ID 313877378) em face da sentença proferida pelo Juizado Especial de Primavera do Leste/MT (ID 313877376), que, nos autos da
Ação Indenizatória de Danos Materiais e Morais
ajuizada por
LAIS SANTOPIETRO BOMBARDA MALACARNE
, julgou procedentes os pleitos para solidificar a condenação da Recorrente ao pagamento de R$ 15.115,95 (quinze mil, cento e quinze reais e noventa e cinco centavos) a título de danos materiais, referente ao reembolso integral de despesas particulares de parto, e de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.

A peça vestibular da Recorrida (ID 313876895) narrou que, como beneficiária de plano de saúde com cobertura obstétrica, optou pelo parto vaginal e buscou informações sobre a rede credenciada. Após receber a lista e as estatísticas de partos dos obstetras conveniados (ID 313876899), alegou que os médicos exibiam percentuais nulos ou irrisórios de partos normais em comparação com as cesáreas, o que, sob seu prisma, configurava a indisponibilidade de profissionais aptos. Destarte, procedeu ao parto com equipe particular, cujas despesas totalizaram R$ 15.115,95 (
IDs
313877353, 313877354, 313877355), solicitando o reembolso integral e, por conseguinte, a condenação compensatória por danos morais em razão da aflição experimentada.

Em sede de contestação (ID 313877366), a Recorrente defendeu, essencialmente, que não houve negativa de cobertura e que a escolha da Recorrida se deu por mera liberalidade, sendo o reembolso devido exclusivamente nos limites contratuais. Argumentou que, em verdade, o procedimento estava autorizado, comprovando tal assertiva com a juntada da Validação Prévia de Procedimentos – VPP (ID 313877369), o que descaracterizaria a falha do serviço.

O juízo de origem, ao proferir a sentença (ID 313877376), acolheu o argumento da Recorrida de que a baixa estatística de partos normais equivaleria à ausência de rede credenciada, impondo o reembolso integral das despesas e reconhecendo a existência de dano moral pela omissão, mormente em um "momento sensível da maternidade".

O Recorrente interpôs o presente Recurso Inominado (ID 313877378), pugnando pela reforma integral da decisão primária. Sustentou, em síntese, a ausência de ato ilícito, o cumprimento do dever de informação e a natureza eletiva do procedimento, o que impõe a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais, além de pugnar pelo afastamento da condenação moral.

A Recorrida apresentou contrarrazões (ID 313877381), rechaçando os fundamentos recursais e pleiteando a manutenção íntegra do julgado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colendo Pares.

O recurso preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade e o devido preparo (ID 313877379), motivo pelo qual dele tomo conhecimento.

A controvérsia, conforme delineado, centra-se na obrigatoriedade do reembolso integral de despesas de parto realizadas fora da rede credenciada sob o fundamento de que a baixa estatística de partos normais entre os profissionais conveniados da Recorrente configurava indisponibilidade de serviço. Permito-me divergir da conclusão alcançada pelo juízo
a quo
, porquanto entendo que a Recorrente logrou êxito em demonstrar o cumprimento de suas obrigações legais e contratuais.

As razões que me movem a dar provimento ao recurso articulam-se nos seguintes tópicos:

I. O Cumprimento do Dever de Informação e o Alcance da Resolução Normativa ANS no 368/2015

A principal tese da Recorrida (ID 313876895) reside na alegação de que, embora existissem médicos no seu plano de saúde, o perfil profissional desses credenciados, majoritariamente inclinados à cesariana, resultaria em uma disfunção fática que equivaleria à ausência de prestador apto ao parto vaginal.

Contudo, a Recorrente forneceu à beneficiária a relação dos prestadores e, em cumprimento ao preceito normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), proveu as estatísticas requisitadas (ID 313876899 e ID 313877350). A Resolução Normativa ANS no 368, de 2015, estabelece, de fato, a obrigatoriedade da divulgação desses índices, visando munir a beneficiária de todos os dados necessários para que possa exercer seu direito de escolha com base em informações transparentes.

Desta feita, compreendo que a Recorrente pautou sua conduta no estrito cumprimento da legislação de regência, exaurindo o seu dever de informação. A finalidade precípua da norma não é desqualificar a rede credenciada por possuir um perfil obstétrico predominantemente cesarista, mas sim propiciar que a gestante possa optar por utilizar a rede ou exercer, se for o caso, a prerrogativa contratual de busca por profissionais não credenciados. A insatisfação subjetiva da Recorrida com o perfil dos profissionais disponíveis no momento da solicitação, ainda que amparada no legítimo desejo por um parto natural, não pode ser juridicamente equiparada à omissão ou à falha no dever de prestar o serviço contratado. O simples fato de a estatística não agradar à consumidora não se converte, por intermédio de uma transmutação jurídica
sui generis
, em indisponibilidade do serviço.

II. A Decisão Eletiva da Recorrida em Contratar Prestador Não Credenciado diante da Autorização do Procedimento

A tese da Recorrida de que a falta de médicos com "percentual de partos normais satisfatórios" a obrigou a buscar a rede particular é refutada pelo próprio acervo probatório da Recorrente.

Conforme a documentação acostada (ID 313877369), a operadora expediu uma Validação Prévia de Procedimentos (VPP) autorizando a realização de "PARTO VIA VAGINAL" no Hospital das Clínicas Primavera, que é um prestador referenciado da Sul América, com validade até 06 de junho de 2024. O procedimento foi realizado em 24 de abril de 2024, dentro do prazo de validade da autorização e em caráter de urgência/emergência para a assistência, mas com previsibilidade inerente ao acompanhamento gestacional.

Ora, se a operadora
autorizou
a realização do parto vaginal na rede credenciada – que é a modalidade de cobertura primária do plano, onde o custeio é direto e integral –, resta descaracterizada qualquer alegação de desassistência, omissão ou indisponibilidade do serviço. A Recorrida não foi forçada a se submeter a uma cesariana, tampouco lhe foi negada a cobertura para o parto vaginal.

Com efeito, a opção de custeio particular por uma equipe médica específica (
IDs
313877353, 313877354, 313877355) decorreu, portanto, de uma
escolha pessoal, livre e consciente
da beneficiária, sobrepondo seu critério subjetivo (perfil do profissional) à rede que o contrato lhe assegurava. Este exercício de autonomia, embora legítimo, não pode transferir à operadora o ônus financeiro integral decorrente de preferência não alinhada ao sistema de rede previamente contratado e disponibilizado.

III. Da Restrição Normativa do Reembolso

A correta interpretação do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, invocado para lastrear o pedido de reembolso integral, impõe a reforma da sentença. O dispositivo estabelece o reembolso nos "limites das obrigações contratuais",
ad
litteram
:

"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de
urgência ou emergência
, quando
não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
(...)" (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Além disso, o procedimento foi autorizado (ID 313877369), o que descaracteriza a tese da indisponibilidade. A ausência de sincronia entre o perfil estatístico do médico credenciado e a expectativa do paciente não desnatura a disponibilidade do serviço sob o prisma legal e regulatório.

A regra geral do reembolso é clara: ele é devido "nos limites das obrigações contratuais" (Cláusula 21 das Condições Gerais – ID 313877368, Pág. 25). Isto significa que, para procedimentos eletivos ou quando o serviço está disponível na rede, a operadora é obrigada a reembolsar o valor dispendido pelo beneficiário conforme a tabela de preços de serviços médicos e hospitalares por ela praticada (múltiplos de reembolso, conforme Tabela SulAmérica Saúde).

A pretensão de reembolso integral, motivada por uma escolha eletiva e subjetiva, desconsidera o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar, impactando negativamente a coletividade de beneficiários que financiam o sistema. Se a beneficiária optou por utilizar prestadores não credenciados, seu direito se restringe ao ressarcimento conforme as balizas objetivas do contrato, não cabendo ao Poder Judiciário criar uma quarta hipótese de reembolso integral não prevista na Lei no 9.656/98.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo; e (
ii
) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos. III. Razões de decidir 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".
5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico. 6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento. 7. A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais. Tese de julgamento: "1.
O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de alto custo, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização
do mesmo
na rede credenciada.
"
(...)(
N.U 1007156-79.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025,
Publicado
no DJE 17/09/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em
exame 1
. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo a obrigatoriedade de realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica por médicos indicados pelo plano de saúde, mediante a disponibilização de lista com sete profissionais credenciados. A parte embargante alegou omissão quanto à análise de dispositivos legais e contratuais que garantiriam a livre escolha do profissional, desde que cooperado e que aceitasse os valores estipulados pelo plano. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a existência de omissão no acórdão quanto ao direito da paciente de escolher livremente o profissional para realizar cirurgia reparadora, considerando as cláusulas contratuais e a rede credenciada do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O acórdão embargado enfrenta de forma clara e fundamentada todos os pontos essenciais à controvérsia,
especialmente quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear a cirurgia reparadora pós-bariátrica, nos limites das cláusulas contratuais e da rede credenciada. 4. A recusa ao atendimento partiu exclusivamente da parte embargante, que, por preferência pessoal, insistiu em realizar a cirurgia com médico que, embora cooperado, não aceita operar pelos valores contratuais, inviabilizando a imposição pretendida.
(...) 8. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. “Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, sendo inadequados para rediscutir matéria já decidida”. 2. “
A obrigação do plano de saúde de custear cirurgia reparadora pós-bariátrica não implica subversão das cláusulas contratuais, sendo legítima a exigência de utilização da rede credenciada, salvo prova de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados”
.
(...)(
N.U 1009482-98.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2025,
Publicado
no DJE 13/06/2025)

Portanto, o reembolso das despesas particulares deve ater-se aos limites contratuais, e não à integralidade do valor desembolsado.

II.4. Do Afastamento da Condenação por Danos Materiais e Morais

Uma vez verificado que a operadora cumpriu seu dever de informação (RN 368/2015, ID 313876899) e disponibilizou o serviço na rede credenciada (VPP de ID 313877369), a conduta da Recorrente revela-se hígida de qualquer vício que configure ato ilícito. O reembolso parcial, nos limites da tabela e dos múltiplos aplicáveis, que deveria ter sido o desfecho administrativo, não se mostra abusivo, mas sim a concretização das obrigações contratualmente assumidas.

Consoante a tese desenvolvida, a decisão da Recorrida de buscar atendimento particular foi pautada em sua livre escolha e em critérios subjetivos. Não há, nos autos, prova de que a Recorrente tenha negado formalmente o reembolso parcial, apenas a insatisfação da Recorrida com a extensão do ressarcimento que a Recorrente aduziu ser o correto, nos termos do contrato.

Destarte, inexistindo falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura (já que a cobertura estava autorizada), o fundamento para o pedido de indenização por danos materiais (reembolso integral) perece, devendo ser integralmente afastado.

À vista do exposto, compreendo que a sentença deve ser reformada em sua totalidade.

IV. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar integralmente a sentença proferida pelo juízo
a quo
e, por conseguinte,
julgo improcedentes
os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CÉZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2025