Tribunal: TJMT
Processo: 0057881-04.2015.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE EXAME ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LINFOMA. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS READEQUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde por autogestão (CASSI) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moraL. A sentença determinou o reembolso parcial de despesas com exame PET-CT realizado para diagnóstico de Linfoma Não Hodgkin e condenou ao pagamento de R$ 2.000,00 por dano moraL.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) saber se se aplica o Código de Defesa do Consumidor a planos de saúde de autogestão, como a CASSI; (ii) saber se é legítima a recusa da operadora em reembolsar exame não previsto no rol da ANS; (iii) saber se a negativa injustificada de reembolso gera dever de indenizar por dano moral; e (iv) saber se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa ou da condenação.
III. Razões de decidir
O contrato de plano de saúde de autogestão afasta a incidência do CDC, conforme Súmula 608 do STJ, mas não exclui a aplicação dos princípios contratuais do CC/2002, como a boa-fé e a interpretação favorável ao aderente.
A jurisprudência admite mitigação da taxatividade do rol da ANS quando comprovada a necessidade médica do procedimento e inexistência de tratamento substitutivo eficaz.
A negativa de reembolso, sem justificativa técnica plausível, diante de indicação médica e custeio próprio, configura ilicitude geradora de dano moral.
A fixação dos honorários de sucumbência deve observar o valor da condenação.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido, apenas para reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e readequar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, mantendo-se os demais termos da sentença.
Tese de julgamento:
“1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A recusa de reembolso de exame essencial ao tratamento, mesmo não previsto no rol da ANS, pode ser considerada indevida, quando amparada por indicação médica. 3. A negativa injustificada de cobertura ou reembolso gera obrigação de indenizar por dano moral. 4. Os honorários advocatícios devem ser fixados de forma proporcional ao valor da condenação, observados os critérios do art. 85, §2o, do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, II e XXXII, e 170, V; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; CPC, art. 85, §2o; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.285.483/PB, 2a Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2016;
STJ, EREsp 1.925.051/SP, 2a Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024;
STJ, AgInt no AREsp 2328213/SP, 4a Turma, Rel. Des. Marco Buzzi, j. 26.06.2023;
STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023;
TJMT, RAC 1036364-81.2019.8.11.0041, 2a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2023; TJMT, RAC 155.324/2017, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Osvaci José do Carmo Júnior, j. 14.03.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0057881-04.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARCEL DE SOUZA OURIVES - CPF: 535.945.921-20 (APELADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE EXAME ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LINFOMA. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS READEQUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde por autogestão (CASSI) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moraL. A sentença determinou o reembolso parcial de despesas com exame PET-CT realizado para diagnóstico de Linfoma Não Hodgkin e condenou ao pagamento de R$ 2.000,00 por dano moraL.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se se aplica o Código de Defesa do Consumidor a planos de saúde de autogestão, como a CASSI; (ii) saber se é legítima a recusa da operadora em reembolsar exame não previsto no rol da ANS; (iii) saber se a negativa injustificada de reembolso gera dever de indenizar por dano moral; e (iv) saber se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa ou da condenação.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde de autogestão afasta a incidência do CDC, conforme Súmula 608 do STJ, mas não exclui a aplicação dos princípios contratuais do CC/2002, como a boa-fé e a interpretação favorável ao aderente.

A jurisprudência admite mitigação da taxatividade do rol da ANS quando comprovada a necessidade médica do procedimento e inexistência de tratamento substitutivo eficaz.

A negativa de reembolso, sem justificativa técnica plausível, diante de indicação médica e custeio próprio, configura ilicitude geradora de dano moral.

A fixação dos honorários de sucumbência deve observar o valor da condenação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido, apenas para reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e readequar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

“1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A recusa de reembolso de exame essencial ao tratamento, mesmo não previsto no rol da ANS, pode ser considerada indevida, quando amparada por indicação médica. 3. A negativa injustificada de cobertura ou reembolso gera obrigação de indenizar por dano moral. 4. Os honorários advocatícios devem ser fixados de forma proporcional ao valor da condenação, observados os critérios do art. 85, §2o, do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, II e XXXII, e 170, V; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; CPC, art. 85, §2o; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 1.285.483/PB, 2a Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2016;
STJ, EREsp 1.925.051/SP, 2a Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024;
STJ, AgInt no AREsp 2328213/SP, 4a Turma, Rel. Des. Marco Buzzi, j. 26.06.2023;
STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023;
TJMT, RAC 1036364-81.2019.8.11.0041, 2a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Póvoas, j. 23.06.2023; TJMT, RAC 155.324/2017, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Osvaci José do Carmo Júnior, j. 14.03.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, ajuizada por Marcel de Souza Ourives, pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao reembolso de R$ 4.200,00 por despesas médico-hospitalares com exame PET-CT, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 2.000,00, acrescidos de correção monetária e juros moratórios legais. Além disso, a sentença rejeitou a preliminar de prescrição e fixou honorários advocatícios de sucumbência em 10% sobre o valor da causa, arbitrado em R$ 89.000,00.

Inconformada, a apelante requer a reforma do referido
decisum
, sustentando: (i) em preliminar, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que se trata de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ; (ii) no mérito, a inexistência de obrigação de custear o exame PET-CT, sob o fundamento de que o procedimento não possui cobertura contratual nem integra o rol obrigatório da ANS para o tratamento da enfermidade que acomete o recorrido (Linfoma Não Hodgkin); (iii) a legitimidade da negativa de cobertura, por estar amparada nas cláusulas contratuais e nas normas regulatórias do setor, o que afastaria a configuração de dano moral, requerendo, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório fixado; e (iv) a necessidade de readequação da base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, para que incida apenas sobre o valor das condenações específicas (obrigação de fazer e dano moral), e não sobre o valor integral da causa.

Nas contrarrazões de id.

301727452, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Marcel de Souza Ourives propôs ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, alegando ser portador de Linfoma Não Hodgkin e que, diante da negativa da operadora de plano de saúde quanto à autorização para realização de exame PET-CT e tratamento quimioterápico, viu-se compelido a arcar, com recursos próprios, com as despesas médicas, requerendo o reembolso no montante de R$ 10.200,00, além da condenação ao pagamento de compensação por dano moral.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a requerida ao reembolso da quantia de R$ 4.200,00, devidamente corrigida e acrescida de juros legais, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 2.000,00, com os mesmos encargos. Por fim, impôs à ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, arbitrado em R$ 89.000,00.

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso, alegando, em síntese: (i) preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, sob o argumento de tratar-se de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ; (ii) no mérito, a ausência de obrigação contratual para o custeio do exame PET-CT, diante de sua não inclusão no rol da ANS para o tipo de câncer do autor; (iii) a inexistência de dano moral indenizável, por ausência de ilicitude na conduta da operadora; e (iv) o equívoco na fixação dos honorários de sucumbência, requerendo sua incidência sobre os valores efetivamente arbitrados (obrigação de fazer e indenização), e não sobre o valor da causa.

Pois bem, da acurada análise dos autos, constata-se que razão assiste parcialmente à apelante, tão somente no que se refere à não aplicação do Código de Defesa do Consumidor e à base de cálculo dos honorários, devendo ser mantida incólume a sentença nos seus demais pontos. Explico.

No que se refere à preliminar de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, sustenta a apelante que, por configurar-se como entidade de autogestão, não estaria sujeita à incidência da legislação consumerista, conforme orientação firmada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

De fato, é incontroverso que a CASSI, enquanto associação sem fins lucrativos voltada à assistência à saúde dos funcionários do Banco do Brasil, configura-se como operadora de plano de saúde por autogestão e que a jurisprudência dominante do STJ reconhece que, em regra, não se aplica o CDC aos contratos dessa natureza.

Todavia, ainda que não se reconheça a incidência direta das normas consumeristas, isso não significa a exclusão de toda forma de controle judicial do conteúdo contratual. A relação obrigacional estabelecida entre as partes, sobretudo quando envolve a prestação de serviços de saúde, atrai a aplicação dos princípios gerais do direito contratual, notadamente os previstos nos arts. 423 e 424 do Código Civil, que orientam a interpretação das cláusulas nos contratos de adesão de modo mais favorável ao aderente, vedando disposições que importem em renúncia antecipada de direitos essenciais.

Assim já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE -

CASSI - INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ADMINISTRADOS POR AUTOGESTÃO – PRELIMINAR ACOLHIDA –
NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO – PRINCIPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – MÉRITO -

ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA - FORNECIMENTO DO FÁRMACO OCRELIZUMABE (OCREVUS). DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE DE INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA - NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO SOB SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DA SAÚDE - COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS - DEVER DE COBERTURA VERIFICADO – SENTENÇA MANTIDA QUANTO AO FORNECIMENTO – SENTENÇA RETIFICADA EM PARTE QUANTO A CONDENAÇÃO EM SUCUMBÊNCIA.

1 - Tratando-se de plano na modalidade de autogestão, não são aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o que não afasta a observância dos princípios da boa-fé e função social dos contratos, à inteligência dos artigos 421 e 422 do Código Civil, bem como interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, nos termos do art. 423 CC.

2. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei no 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.

3. No ponto, o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo.

4. In casu, ainda que a demandante esteja acometida por esclerose múltipla primariamente progressiva, o que ensejou a negativa de cobertura conforme a diretriz de utilização do rol da ANS, entendo que há obrigatoriedade de fornecimento do fármaco postulado tendo em vista o seu uso não domiciliar, a impossibilidade de interpretação restritiva das diretrizes de utilização associados, ainda, à comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, atraindo o disposto na exceção prevista no inciso II do § 13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/98.

(TJMT, RAC 1036364-81.2019.8.11.0041, 2a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 23.06.2023 – negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE - CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – CDC
– EXAME DE URGÊNCIA SOLICITADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – AUTORIZAÇÃO NEGADA – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESPONSABILIDADE CONFIGURADA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO – MINORAÇÃO – POSSIBILIDADE – HONORÁRIOS MANTIDOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.” (STJ, REsp n. 1.285.483/PB, 2a Seção, Rel. Min. Luis Felippe Salomão, j. 22.06.2016).

No caso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie, ainda que não se seja aplicável o CDC, atrai para si a força dos arts. 423 e 424, ambos do Código Civil, que dispõem que nos contratos de adesão as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao aderente, sendo nulas as que resultem na renúncia antecipada do direito.

Por serem hierarquicamente inferiores à Lei n. 9.656/98, as Resoluções Normativas da ANS e a Tabela Geral de Auxílio (TGA) do plano contratado pelo aderente, não podem se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser reduzido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Havendo condenação ao pagamento de indenização por dano moral, correto se mostra o percentual fixado a título de honorários advocatícios, sendo justo e razoável, de acordo com o art. 85, §2o, do CPC/15.”

(TJMT, RAC 155.324/2017, 3a Câm. Direito Privado, minha relatoria, j. 14.03.2018 - negritei)

Dessa forma, acolho a preliminar arguida para reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, sem prejuízo da análise de validade das cláusulas à luz da legislação civil e dos princípios constitucionais aplicáveis à matéria contratual e ao direito à saúde.

No mérito, a controvérsia cinge-se à
validade do pedido de reembolso das despesas médicas relativas ao exame PET-CT realizado pelo autor
, diante da negativa administrativa da operadora de plano de saúde.

Conforme se verifica dos autos, o autor apresentou
solicitação médica expressa para a realização do exame
, devidamente acompanhada do
comprovante de pagamento no valor de R$ 4.200,00
, bem como da
comunicação de negativa do plano de saúde
, fundada na alegação de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É certo que, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol da ANS é, em regra, taxativo, constituindo referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Todavia, também restou definido que a sua taxatividade pode ser mitigada em hipóteses excepcionais, especialmente quando demonstrada a necessidade do procedimento por solicitação médica fundamentada, aliada à inexistência de substituto eficaz previsto no rol e ao respaldo da literatura científica.

Nesse sentido:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.
ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.
NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS
. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.
4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.”
(STJ, EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, 2a Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024 – negritei)

Na hipótese em exame, presentes o
pedido médico formal
, a
recusa administrativa fundada unicamente no rol da ANS
e o
efetivo custeio do exame pelo autor
, verifica-se que a negativa da operadora não encontra amparo legal, impondo-se a manutenção da condenação ao
reembolso integral da quantia de R$ 4.200,00
, como corretamente fixado na sentença.

No tocante ao
dano moral
, a jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores tem reconhecido que a
negativa injustificada de cobertura ou reembolso em contratos de plano de saúde configura lesão extrapatrimonial
, pois submete o beneficiário a angústia e insegurança em momento de fragilidade, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.
1. Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual .
Incidência, no ponto, da Súmula no 83 do STJ. 2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.”
(STJ, AgInt no AREsp: 2328213 SP 2023/0084581-9, 4a Turma, Rel. Des. Marco Buzzi, j. 26.06.2023 – negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração .
3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.
5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023 – negritei)

No caso concreto, o fato de o recorrido ter sido compelido a arcar integralmente com o custo de exame relevante ao diagnóstico de enfermidade grave, em razão de negativa indevida, caracteriza abalo moral indenizável. Assim, deve ser mantida a indenização fixada em
R$ 2.000,00
, valor que se revela proporcional e razoável às peculiaridades do caso, não havendo que se falar em redução de tal
quantum
, como pretendido pela apelante.

No que se refere, por fim, aos honorários de sucumbência, assiste parcial razão à apelante. De fato, embora o juízo de origem tenha corretamente condenado a ré ao pagamento da verba, ao fixar o percentual de 10% sobre o valor da causa (R$ 89.000,00), o fez sem observar que a condenação concreta limitou-se a R$ 6.200,00 (soma do reembolso e do dano moral).

Todavia, a simples readequação da base de cálculo para incidir sobre o valor da condenação resultaria em quantia irrisória e desproporcional ao trabalho técnico-jurídico desempenhado pelo patrono do recorrido, desestimulando o exercício da advocacia e contrariando os princípios da remuneração digna e da justa compensação previstos no art. 85 do CPC.

Assim sendo, com fulcro no §2o do referido dispositivo legal, e tendo em vista a natureza da demanda, a complexidade da causa e o tempo de tramitação, reformo parcialmente a sentença para fixar os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, o que se mostra razoável e proporcional diante das circunstâncias do caso concreto.

Diante do acima exposto, tenho que deve ser dado parcial provimento ao recurso, tão somente para afastar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e para readequar os honorários advocatícios de sucumbência para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 27 de agosto de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025