Tribunal: TJMT
Processo: 1001995-85.2024.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98. COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO E PARCIAL PROVIMENTO AO DA AUTORA.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por beneficiária de plano de saúde, determinando à operadora a realização de exames de angiotomografia coronariana, arterial de pescoço, aorta torácica, abdominal e arterial de pelve, além da continuidade do tratamento cardiológico, bem como condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. A operadora (Unimed Cuiabá) alega que o contrato é anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado, sendo a negativa de cobertura lícita. A autora, por sua vez, pleiteia majoração da indenização moral para R$ 30.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/98, de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta; (ii) estabelecer se está configurado o dano moral e, em caso afirmativo, se o valor da indenização fixado em primeira instância deve ser majorado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do STJ admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98 e não adaptados.
Cláusula contratual que limita os meios de tratamento de doença coberta é abusiva à luz do art. 51, IV, do CDC, especialmente quando o exame foi expressamente indicado por médico especialista.
O rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de cardiopatia grave.
A negativa indevida de cobertura, em contexto de fragilidade e urgência médica, configura ato ilícito gerador de dano moral, por extrapolar meros aborrecimentos.
O valor da indenização deve ser fixado em montante que atenda aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e à função compensatória e pedagógica da reparação civil. No caso, justifica-se a majoração para R$ 10.000,00.
Não se aplica a majoração dos honorários recursais, por já terem sido arbitrados no limite legal de 20%.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptados, por se tratarem de relações de trato sucessivo.
É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta, especialmente quando prescritos por profissional médico habilitado.
A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência e necessidade clínica, configura dano moral indenizável.
O valor da indenização por dano moral deve refletir a gravidade do sofrimento causado, a reiteração da conduta lesiva e a função pedagógica da medida, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, III; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.977.914/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022; TJMT, N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 27.07.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001995-85.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADELITA SILVA ALVES DE LIMA - CPF: 328.315.281-00 (APELANTE), IGNEZ MARIA MENDES LINHARES XAVIER - CPF: 545.221.021-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADELITA SILVA ALVES DE LIMA - CPF: 328.315.281-00 (APELADO), IGNEZ MARIA MENDES LINHARES XAVIER - CPF: 545.221.021-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98. COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DA OPERADORA
NÃO PROVIDO
E PARCIAL PROVIMENTO AO DA AUTORA
.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por beneficiária de plano de saúde, determinando à operadora a realização de exames de angiotomografia coronariana, arterial de pescoço, aorta torácica, abdominal e arterial de pelve, além da continuidade do tratamento cardiológico, bem como condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. A operadora (Unimed Cuiabá) alega que o contrato é anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado, sendo a negativa de cobertura lícita. A autora, por sua vez, pleiteia majoração da indenização moral para R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde não
adaptado à Lei 9.656/98, de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta; (
ii
) estabelecer se está configurado o dano moral e, em caso afirmativo, se o valor da indenização fixado em primeira instância deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98 e não adaptados
.

Cláusula contratual que limita os meios de tratamento de doença coberta é abusiva à luz do art. 51, IV, do CDC, especialmente quando o exame foi expressamente indicado por médico especialista.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de cardiopatia grave.

A negativa indevida de cobertura, em contexto de fragilidade e urgência médica, configura ato ilícito gerador de dano moral, por extrapolar meros aborrecimentos.

O valor da indenização deve ser fixado em montante que atenda aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e à função compensatória e pedagógica da reparação civil. No caso, justifica-se a majoração para R$ 10.000,00.

Não se aplica a majoração dos honorários recursais, por já terem sido arbitrados no limite legal de 20%.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré
não provido
. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptados, por se
tratarem
de relações de trato sucessivo.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de doença coberta, especialmente quando prescritos por profissional médico habilitado.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência e necessidade clínica, configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por dano moral deve refletir a gravidade do sofrimento causado, a reiteração da conduta lesiva e a função pedagógica da medida, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 6o, III; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1.977.914/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022; TJMT, N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 27.07.2022.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais julgada nos seguintes termos:

“(...)
JULGO PROCEDENTE os pedidos iniciais para:

i) CONFIRMAR a tutela de urgência outrora deferida no sentido de determinar a realização dos exames solicitados nos laudos médicos no 139039663 e 141539739, além da continuidade do tratamento na especialidade de cardiologia;

ii
) CONDENAR a ré UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de compensação por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença;

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
”

A apelante Unimed
alega que o
plano de saúde da parte autora é anterior à vigência da Lei 9.656/98 e, portanto, não é regulamentado por esta
.

Aduz que a
autora, mesmo devidamente notificada, optou por não migrar/adaptar seu contrato às normas da ANS
.

Sustenta que o
s exames solicitados não estão cobertos pelo contrato originário, o qual limita a cobertura aos procedimentos expressamente previstos.

A
rgumenta que não cometeu qualquer ato ilícito, pois agiu dentro dos limites contratuais e legais, exercendo direito previsto na legislação de regência.

Argui
que a negativa de cobertura, com base em cláusula contratual válida, não configura dano moral.

Pontua
ainda que, para caracterização do dano moral, seria necessário ato ilícito, efetivo prejuízo e nexo de causalidade, elementos que, segundo sua tese, não estão presentes no caso.

Ressalta que meros dissabores decorrentes de relações contratuais não ensejam reparação moral.

Por fim,
pede
que o recurso seja conhecido e provido, reformando-se a sentença de origem para julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando a condenação por danos morais.

Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de indenização, sob o argumento de que é excessivo frente às circunstâncias dos autos.

A apelante
/autora, por sua vez,
argumenta
que o valor fixado na sentença
de danos morais
não é condizente com a reiteração da conduta lesiva, nem com a gravidade do sofrimento imposto à consumidora, sendo ineficaz como instrumento pedagógico.

Pede
a majoração da indenização por danos morais para R$ 30.000,00, “valor suficiente para compensar a vítima e desestimular a conduta ilícita da empresa”.

Contrarrazões da autora no Id.
285423919
, e da ré no Id.
285423922
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais julgada
procedente para
determinar a realização dos exames de
angiotomografia
coronariana, arterial de pescoço, aorta torácica, abdominal e arterial de pelve
,
além da continuidade do tratamento na especialidade de cardiologia;
bem como para condenar a Unimed ao pagamento de R$ 4.000,00
de danos morais.

A apelante Unimed alega que o
plano de saúde da parte autora é anterior à vigência da Lei 9.656/98 e, portanto, não é regulamentado por esta
, logo

não estaria obrigada a custear o tratamento
ou mesmo a realização de exames.

A autora
o adquiriu em 1°-12-1989 (n. 0560801009413817) e
, posteriormente,
foi diagnosticada com diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e cardiomiopatia valvular grave.

O médico que acompanha o caso prescreveu exames de angiotomografia coronariana, arterial de pescoço, aorta torácica, abdominal e arterial de pelve (I
d
. 139039659).

Ainda
que o contrato seja anterior à vigência da Lei no.9.656/1998, a Súmula 608 do STJ dispõe que “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

E em se tratando de plano de saúde regido pelas normas do direito do consumidor, tem-se que que é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade,
características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresente (art. 6 o, III, do CDC).

E mais, impõe no art. 14 que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem
como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido”
. (STJ,
AgInt
no
REsp.
1977914 RS 2021/0400658-1, julgamento em 2-5-2022, Terceira Turma,
DJe
de 4-5-2022).

Evidente que havendo cláusula restritiva de direitos quanto
a realização de exames
que no caso é imperioso à Autora
a necessidade da realização de exames
em caso de urgência, por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...). IV -
estabeleçam
obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis

com a boa-fé ou a equidade”.

Importante ressaltar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, visto que compete ao profissional da medicina prescrevê-lo. E se ele optou pelo método acima mencionado, é o que deverá ser custeado pela ré.

Sobre a matéria:

OBRIGAÇÃO DE
FAZER C
/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA – CATETERISMO CARDÍACO –
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO – CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e
beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

(N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022,
Publicado
no DJE 02/08/2022)

No tocante aos danos morais, decorrem de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

E nestes autos são evidentes ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

No que tange à quantia a ser fixada, têm de ser consideradas as circunstâncias da lide, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade pedagógica, punitiva e compensatória. Deve-se atentar, ainda, para o princípio da razoabilidade, a fim de que não seja meramente simbólica e tampouco excessiva.

Em vista desses critérios e do comumente estipulado no STJ e nesta Câmara, majoro a quantia definida na sentença para R$10.000,00.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso da ré
Unimed
e
dou parcial provimento
ao
Recurso da autora para majorar os danos morais para R$ 10.000,00.

Quanto aos honorários recursais, como a verba honorária já foi arbitrada em 20%, máximo previsto no §2o do artigo 85 do CPC, não se aplica o § 11 desse dispositivo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025