Tribunal: TJMT
Processo: 1025956-46.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo elementos suficientes para a formação da convicção do julgador e solução do litígio, a magistrada pode julgar antecipadamente a lide, não havendo que se falar em cerceamento do direito de defesa.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025956-46.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LAYLA GABRIELA ASSUNCAO SOBRINHO - CPF: 063.180.641-50 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Havendo elementos suficientes para a formação da convicção do julgador e solução do litígio, a magistrada pode julgar antecipadamente a lide, não havendo que se falar em cerceamento do direito de defesa.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1025956-46.2022.8.11.0002

APELANTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: LAYLA GABRIELA ASSUNÇÃO SOBRINHO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MMa. Juíza da
1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT
,
Dra. Ester Belém Nunes
, lançada nos autos da Ação
de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos
, ajuizada por
LAYLA GABRIELA ASSUNÇÃO SOBRINHO
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida ao custeio integral das cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas em relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais, sustenta, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o feito foi julgado de forma antecipada, sem a devida produção de prova pericial.

No mérito, alega que inexiste ato ilícito de sua parte, pois atuou em conformidade com a legislação e o contrato firmado, não sendo obrigatória a cobertura de cirurgias de caráter estético, nem cabível a condenação por danos morais, por se tratar de mero inadimplemento contratual, razão pela qual, pugna pelo provimento do recurso, para cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para a realização da perícia técnica, ou, subsidiariamente, a reforma do julgado para julgar improcedentes os pedidos da autora (Id. 306285865).

Nas contrarrazões, a apelada refuta a preliminar de cerceamento de defesa, alegando que o processo já estava instruído com vasto conjunto documental, não havendo necessidade de perícia, sendo legítimo o julgamento antecipado em observância aos princípios da celeridade e da razoável duração do processo.

Sustenta que as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador, e não meramente estético, estando respaldadas por laudo médico e por jurisprudência consolidada que afasta a taxatividade do rol da ANS, especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022.

Afirma que a negativa de cobertura foi abusiva, contrariando o art. 35-F da Lei no 9.656/98 e os arts. 14 e 51 do CDC, ressaltando que o contrato firmado é típico de relação de consumo.

Defende, ainda, que o dano moral restou configurado diante do sofrimento físico e psicológico comprovado nos autos, de modo que a condenação deve ser mantida. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 306285869).

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 306285866.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso é tempestivo e adequado, de modo que
CONHEÇO
o apelo, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, a apelante Unimed suscita
a preliminar de
nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, sob a justificativa que se faz
necessária a produção de prova pericial médica para comprovar a natureza reparadora do procedimento pleiteado.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-
BARIÁTRICA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de
defesa
das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia
bariátrica
não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024).

Assim,
rejeito
a preliminar suscitada.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
LAYLA GABRIELA ASSUNÇÃO SOBRINHO
ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com Reparação de Danos em desfavor de

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que
é segurada no plano de saúde oferecido pela requerida, não tendo carência a cumprir.

Discorre que foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia (bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso.

Salienta que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica, emagreceu mais de 41 kg, vindo a perder uma notável quantidade de massa corporal.

Aduz a autora que após a cirurgia necessita dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, e foi encaminhada pelo médico para internação e realização dos procedimentos reparadores não estéticos seguintes; Dermolipectomia Abdominal; Reconstrução de Mama com Prótese ou expansor ambas as mamas; Extensos ferimentos/Cicatrizes ou Tumores e Correção de Lipodistróficade Glúteo, conforme relatório médico em anexo.

A Requerente alega que, tais problemas estão gerando decadência de sua autoestima, e diante da negativa da requerida em autorizar o procedimento necessário indicado para reparar tais implicações, a mesma busca ordem judicial para ver seu intento garantido.

Forte nesses argumentos, requer a concessão de tutela antecipada para obrigar a requerida a autorizar o procedimento e, ao final, a confirmação da medida e arbitramento de indenização por danos morais.

Sobreveio sentença em que a magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida ao custeio integral das cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas em relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo Juízo
a quo
não possui previsão contratual e não está contemplado no rol da ANS, tendo em vista que o procedimento tem caráter estético, bem como, sustentou a ausência de ato ilícito passível de indenização, requerendo, ao final, o provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora –
Dr. Bruno Zimermann – CRM – MT,
atestou a necessidade de realização das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quais sejam: Dermolipectomia abdominal para a correção do abdômen em avental, em razão do excesso de pele, conforme laudo expresso a seguir (Id.
306285418):

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registro que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – VALOR ORÇADO EM REDE PARTICULAR ELEVADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

É legítima a limitação contratual da cobertura à rede credenciada, sobretudo diante da apresentação de orçamento particular com valor elevado.

Faculta-se, entretanto, ao beneficiário optar por profissional não credenciado, cabendo, nesse caso, o reembolso limitado ao valor que a operadora pagaria por igual procedimento realizado na rede conveniada, nos termos contratuais.”
(N.U 1005877-47.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 21/05/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023). Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento e procedimentos da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a recorrente requer o afastamento da aludida indenização, contudo, sem razão.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO
– FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO CONHECIDO E PROVIDO - 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
(N.U 1005123-12.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/04/2025, Publicado no DJE 07/04/2025)

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica recomendadas por médico assistente, condenando as partes em 50% das custas e honorários para cada. A autora recorre, buscando reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura; a operadora de plano de saúde recorre pela exclusão da cobertura alegando cerceamento de defesa e ausência de caráter reparador nos procedimentos.

Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em custear os procedimentos reparadores enseja dano moral indenizável; e (ii) se a negativa de cobertura justifica-se na alegação de ausência de prova pericial e de caráter estético dos procedimentos.

Aplicação da Súmula 608 do STJ e CDC, art. 47, que determinam interpretação contratual favorável ao consumidor, além de previsão da cobertura obrigatória para tratamentos médicos e cirúrgicos necessários e não estéticos.

A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição e sofrimento da paciente, considerando-se o princípio da razoabilidade na fixação do valor de indenização.

Não houve cerceamento de defesa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência sobre o poder discricionário do juiz em dispensar provas desnecessárias para a formação de seu convencimento (art. 370 e art. 479 do CPC).

Recurso da autora parcialmente provido para reconhecer o dano moral, recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento: "É devida a cobertura por plano de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátricas recomendadas pelo médico assistente, sendo cabível a indenização por dano moral em caso de recusa indevida."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, arts. 370 e 479. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, RAC n.o 1002197-02.2023; TJSP, RAC n.o 1087771-63.2018”
. (N.U 1029891-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 06/11/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, de modo que o valor fixado na sentença (R$10.000,00) não merece alteração.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela Magistrada de primeiro grau, e por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025