Tribunal: TJMT
Processo: 1051588-83.2024.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PACIENTE COM CONVÊNIO ATIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CONTRATAÇÃO PARTICULAR. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por hospital contra sentença que julgou improcedente ação de cobrança ajuizada em desfavor de espólio de paciente falecida. A instituição pretendia o pagamento de despesas hospitalares supostamente não cobertas pelo plano de saúde, diante de negativa de cobertura por parte da operadora.
Segundo o hospital, os serviços médicos foram prestados em situação de urgência, sem prévia autorização da operadora, e sob admissão de que a paciente estava inconsciente. Alega ser legítima a cobrança direta do espólio, sob pena de enriquecimento ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se, diante da alegada negativa de cobertura e da situação de urgência, é possível cobrar diretamente do espólio da paciente as despesas hospitalares, ainda que ela estivesse vinculada a plano de saúde ativo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A documentação dos autos demonstra que a internação da paciente foi autorizada pelo plano de saúde, inclusive com prorrogação formal. Não houve comprovação de negativa de cobertura, nem existência de glosa por parte da operadora.
A emissão posterior de nota fiscal com indicação de atendimento “particular” não afasta a presunção de atendimento conveniado, notadamente diante da ausência de termo de responsabilidade assumido por paciente ou familiares.
A condição de urgência e o estado inconsciente da paciente inviabilizam a constituição válida de obrigação contratual direta com o hospital. Não é legítima a cobrança direta, sem prova da recusa formal do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Apelação cível conhecida e não provida.
Tese de julgamento: “1. Não é legítima a cobrança direta de despesas médico-hospitalares ao paciente ou seus herdeiros, quando há indícios de atendimento por plano de saúde e ausência de negativa formal de cobertura. 2. A condição de urgência e a ausência de manifestação válida de vontade não autorizam a presunção de contratação particular.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível no 1025922-80.2023.8.26.0564, Rel. Paulo Alonso, 30a Câmara de Direito Privado, j. 19.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1051588-83.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (APELANTE), ALINE ARANTES OLIVEIRA LOUREIRO - CPF: 036.958.141-52 (ADVOGADO), ESPOLIO DE ALDENIRA DE OLIVEIRA RODRIGUES DA CONCEICAO - CPF: 326.028.551-20 (APELADO), HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO), ESTER CRISTINA VALERIA DE OLIVEIRA R CONCEICAO ALMEIDA - CPF: 012.108.981-95 (APELADO), ESTER CRISTINA VALERIA DE OLIVEIRA R CONCEICAO ALMEIDA - CPF: 012.108.981-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PACIENTE COM CONVÊNIO ATIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CONTRATAÇÃO PARTICULAR. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por hospital contra sentença que julgou improcedente ação de cobrança ajuizada em desfavor de espólio de paciente falecida. A instituição pretendia o pagamento de despesas hospitalares supostamente não cobertas pelo plano de saúde, diante de negativa de cobertura por parte da operadora.

Segundo o hospital, os serviços médicos foram prestados em situação de urgência, sem prévia autorização da operadora, e sob admissão de que a paciente estava inconsciente. Alega ser legítima a cobrança direta do espólio, sob pena de enriquecimento ilícito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se, diante da alegada negativa de cobertura e da situação de urgência, é possível cobrar diretamente do espólio da paciente as despesas hospitalares, ainda que ela estivesse vinculada a plano de saúde ativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A documentação dos autos demonstra que a internação da paciente foi autorizada pelo plano de saúde, inclusive com prorrogação formal. Não houve comprovação de negativa de cobertura, nem existência de glosa por parte da operadora.

A emissão posterior de nota fiscal com indicação de atendimento “particular” não afasta a presunção de atendimento conveniado, notadamente diante da ausência de termo de responsabilidade assumido por paciente ou familiares.

A condição de urgência e o estado inconsciente da paciente inviabilizam a constituição válida de obrigação contratual direta com o hospital. Não é legítima a cobrança direta, sem prova da recusa formal do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e não provida.

Tese de julgamento: “1. Não é legítima a cobrança direta de despesas médico-hospitalares ao paciente ou seus herdeiros, quando há indícios de atendimento por plano de saúde e ausência de negativa formal de cobertura. 2. A condição de urgência e a ausência de manifestação válida de vontade não autorizam a presunção de contratação particular.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível no 1025922-80.2023.8.26.0564, Rel. Paulo Alonso, 30a Câmara de Direito Privado, j. 19.09.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se se de recurso de apelação interposto por Hospital de Medicina Especializada S.A. contra sentença proferida nos autos da ação de cobrança movida em face do Espólio de Aldenira de Oliveira Rodrigues da Conceição, que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

O hospital sustenta que prestou atendimento médico-hospitalar de urgência à paciente falecida, apresentando nos autos documentação relacionada a materiais, serviços e valores despendidos. Afirma que houve negativa expressa de cobertura por parte do plano de saúde Unimed Cuiabá, sob o fundamento de “rede de atendimento inválida para o paciente”. Sustenta que a sentença desconsiderou tal prova, consignando que não havia nos autos demonstração de negativa de cobertura ou de contratação particular.

Defende que, em situações de urgência, não se pode condicionar o atendimento à prévia autorização da operadora ou assinatura de contrato, sobretudo quando o paciente se encontra inconsciente, sendo incontroverso que a paciente foi a beneficiária direta dos serviços prestados.

Invoca entendimento jurisprudencial no sentido de que, mesmo sem contrato escrito, é possível a cobrança de despesas hospitalares emergenciais diretamente do paciente ou de seus herdeiros, sob pena de enriquecimento ilícito.

Alega que a relação contratual e eventuais divergências administrativas entre paciente e plano de saúde não vinculam o hospital, que não integra a mesma cadeia de fornecimento, não possuindo legitimidade para discutir internamente a negativa de cobertura. Sustenta que a prova produzida é suficiente para comprovar a prestação do serviço e a negativa da operadora, impondo-se a condenação do espólio ao pagamento do débito.

Requer o provimento do recurso para julgar procedente a ação, condenando o espólio ao pagamento integral da dívida cobrada.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A controvérsia limita-se a verificar se, diante da documentação apresentada, é possível atribuir ao espólio a responsabilidade pelo pagamento direto das despesas hospitalares decorrentes da internação de Aldenira de Oliveira Rodrigues da Conceição, ocorrida no período de 07 a 09 de abril de 2020, quando o atendimento foi registrado como conveniado à Unimed Cuiabá.

O ponto central da discussão consiste na análise da natureza da internação, se efetivamente custeada pelo plano de saúde ou assumida, ainda que tacitamente, em caráter particular.

Consoante a documentação constante dos autos, especialmente as guias de solicitação de internação e de prorrogação, verifica-se que a paciente foi admitida sob cobertura da Unimed Cuiabá, plano enfermaria, sendo inclusive autorizada a prorrogação da internação no dia 08/04/2020. Não consta dos autos qualquer comprovação de negativa formal de cobertura ou de glosa por parte da operadora (ID 302557402 e 302557424).

A fatura e a nota fiscal apresentadas (emitidas em 08/07/2021, mais de um ano após o atendimento), embora detalhem os serviços prestados e indiquem a internação como “particular”, não são hábeis, por si sós, a afastar a presunção de atendimento sob convênio, notadamente diante da ausência de termo de responsabilidade firmado pela paciente, por familiares ou representante legal, assumindo o pagamento direto das despesas (id 302557403).

Ademais, é incontroverso que a paciente deu entrada em estado inconsciente, o que torna inviável a manifestação válida de vontade para fins de assunção de obrigações pecuniárias, sendo incabível a presunção de contrato verbal, como sustenta o recorrente.

Em sede de relações consumeristas, o risco econômico decorrente de eventuais entraves entre prestador de serviço e operadora deve ser resolvido no âmbito da relação contratual estabelecida entre essas partes, não podendo ser repassado ao consumidor ou a seus herdeiros sem prova robusta da ausência de cobertura ou da expressa contratação em regime particular.

Como exemplo, colhe-se o seguinte precedente, cujo teor guarda correspondência direta com a matéria em exame:

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÍVIDA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO PARA REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS . ATENDIMENTO REALIZADO ATRAVÉS DE CONVÊNIO COM A UNIMED. COBRANÇA POSTERIOR. ABUSIVIDADE. 1 . Ação julgada procedente em primeira instância. 2. Recurso da ré não provido. 3 . Atendimento médico hospitalar prestado através de convênio médico (Unimed). Recusa do plano de saúde não informada aos pacientes. Impossibilidade de cobrança dos pacientes. 4 . Dano moral configurado. Inserção do nome no cadastro de inadimplentes. Indenização arbitrada com observância dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 5 . Recurso desprovido. Sentença mantida. (TJ-SP - Apelação Cível: 10259228020238260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Paulo Alonso, Data de Julgamento: 19/09/2024, 30a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2024)

Tal precedente reforça a tese de que, não havendo comunicação formal e inequívoca da negativa de cobertura ao paciente ou a seus familiares, não é legítima a cobrança direta pelas despesas médico-hospitalares, especialmente quando a admissão ocorreu mediante registro de convênio ativo.

Neste contexto, ausentes os elementos que possam elidir a presunção de atendimento sob convênio, mantém-se integralmente a sentença de improcedência.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação.

Majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025