Tribunal: TJMT
Processo: 0025774-67.2016.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde. A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de cirurgia de urgência, condenou a operadora ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 414,62 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00, além das custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob fundamento de carência contratual; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do STJ, ressalvados os planos administrados por entidades de autogestão.
A negativa de cobertura de cirurgia de urgência, mesmo durante o prazo de carência contratual, é ilegal, conforme previsão expressa do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que asseguram atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
O diagnóstico de apendicite aguda com abscesso caracteriza situação de emergência médica, conforme declaração do médico assistente, sendo obrigatória a cobertura integral do procedimento necessário.
A Resolução CONSU no 13/98, por ser norma infralegal, não pode restringir direitos garantidos por lei. Assim, é inválida a limitação da cobertura de urgência às primeiras 12 horas.
A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de urgência ou emergência é abusiva, segundo jurisprudência consolidada na Súmula 597 do STJ.
A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência configura violação aos deveres contratuais e causa dano moral presumido (in re ipsa), pois gera aflição e sofrimento ao consumidor.
O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade, da reparação integral e da função pedagógica da sanção.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
É ilegal a negativa de cobertura de procedimento de urgência por operadora de plano de saúde após 24 horas da contratação, ainda que não cumprido o período de carência.
A cláusula contratual que restringe o atendimento de urgência e emergência além de 24 horas da contratação é abusiva.
A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência configura dano moral presumido, gerando direito à indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0025774-67.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELDER KENNIDY DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 005.994.601-64 (APELADO), ROMULO DE ARAUJO FILHO - CPF: 035.637.951-50 (ADVOGADO), ELDER KENNIDY DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 005.994.601-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde. A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura de cirurgia de urgência, condenou a operadora ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 414,62 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00, além das custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob fundamento de carência contratual; e (
ii
) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do STJ, ressalvados os planos administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura de cirurgia de urgência, mesmo durante o prazo de carência contratual, é ilegal, conforme previsão expressa do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que asseguram atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.

O diagnóstico de apendicite aguda com abscesso caracteriza
situação de emergência
médica, conforme declaração do médico assistente, sendo obrigatória a cobertura integral do procedimento necessário.

A Resolução CONSU no 13/98, por ser norma infralegal, não pode restringir direitos garantidos por lei. Assim, é inválida a limitação da cobertura de urgência às primeiras 12 horas.

A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de urgência ou emergência é abusiva, segundo jurisprudência consolidada na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência configura violação aos deveres contratuais e causa dano moral presumido (
in
re

ipsa
), pois gera aflição e sofrimento ao consumidor.

O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade, da reparação integral e da função pedagógica da sanção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

É ilegal a negativa de cobertura de procedimento de urgência por operadora de plano de saúde após 24 horas da contratação, ainda que não cumprido o período de carência.

A cláusula contratual que restringe o atendimento de urgência e emergência além de 24 horas da contratação é abusiva.

A recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência configura dano moral presumido, gerando direito à indenização.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL No
0025774-67.2016.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

X ELDER KENNIDY DE ALMEIDA SANTOS

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por ELDER KENNIDY DE ALMEIDA SANTOS, julgou parcialmente procedentes os pedi
dos, para:

a)
confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência;

b)
condenar a requerida ao pagamento de R$ 414,62 (quatrocentos e quatorze reais e sessenta e dois centavos) a título de danos materiais, acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei no 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, a partir da citação e do efetivo desembolso, respectivamente;

c)
condenar a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros e correção monetária pela Taxa Selic até a vigência da Lei no 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e Selic para juros, abatido desta o valor do IPCA, a partir da citação e do arbitramento, respectivamente;
e

d)
condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (
vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese, a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei no 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor; a legalidade da cláusula de carência contratual, argumentando que o contrato firmado com o apelado previa carência de 180 dias para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI; a aplicabilidade da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas do atendimento; a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral indenizável, por ter agido em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação de regência; subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, por considerá-lo
excessivo; e a improcedência do pedido de danos materiais, ante a ausência de ato ilícito. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando
improcedentes todos os pedidos formulados na inicial.

Em contrarrazões, o apelado rebate os argumentos da apelante
e p
ugna pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença, com a condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por Elder
Kennidy
de Almeida Santos contra a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Extrai-se que o autor contratou o plano de saúde "Federativo Unimed Econômico" em 01/04/2016 e, na madrugada de 15/07/2016, deu entrada no Hospital Santa Rosa em Cuiabá com fortes dores abdominais. Após avaliação médica, foi diagnosticado com apendicite aguda com abscesso, condição que exigia intervenção cirúrgica imediata conforme atestado pelo médico assistente.

Apesar da urgência da situação e do risco à saúde do paciente, a operadora do plano de saúde negou a cobertura do procedimento cirúrgico, alegando que o contrato ainda estaria em período de carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos. Em razão da negativa, o autor precisou arcar com os custos do exame de tomografia computadorizada no valor de R$ 414,62, essencial para o diagnóstico de sua condição, e buscou a tutela jurisdicional para garantir a realização do procedimento cirúrgico necessário.

O juízo de origem concedeu a tutela de urgência e, posteriormente, julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura, condenando a requerida à restituição dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

Inicialmente, cumpre afastar a tese da apelante quanto à aplicação exclusiva da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, materializado na Súmula 608, é no sentido de que "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

O art. 35-G da Lei no 9.656/98, invocado pela apelante, estabelece que "
aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
". Tal
dispositivo não afasta a incidência do CDC, mas apenas determina sua aplicação subsidiária, o que significa que as normas específicas da Lei dos Planos de Saúde prevalecem sobre as
normas gerais do CDC apenas quando houver incompatibilidade entre elas.

No caso, não há incompatibilidade, mas complementaridade entre as normas, devendo ser aplicadas conjuntamente para a adequada proteção do consumidor, parte vulnerável da relação contratual.

A apelante sustenta a legalidade da negativa de cobertura com base na cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, bem como na aplicação da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas do atendimento.

Contudo, tal argumentação não merece prosperar.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", é clara ao estabelecer que, mesmo quando fixados períodos de carência, o prazo máximo para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:(...)

V -
quando
fixar períodos de carência:(...)

c) prazo máximo de vinte e
quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;"

Ademais, o art. 35-C da mesma lei estabelece:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim
entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;"

No caso, restou inequivocamente demonstrado nos autos que o apelado foi diagnosticado com apendicite aguda com abscesso, quadro clínico que demandava intervenção cirúrgica imediata, conforme atestado pelo médico assistente. Trata-se,
portanto, de
situação de emergência
, caracterizada pelo risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, nos exatos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

Quanto à aplicação da Resolução CONSU no 13/98, invocada pela apelante para limitar a cobertura às primeiras 12 horas de atendimento, cabe ressaltar que tal normativa, por ser hierarquicamente inferior à Lei no 9.656/98, não pode restringir direitos nela assegurados.

Nesse contexto, a Súmula 597 do STJ pacificou a questão ao estabelecer que "
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
".

No caso em análise, o contrato do apelado foi firmado em 01/04/2016, e a
situação de emergência
ocorreu em 15/07/2016, ou seja, mais de três meses após a contratação, superando em muito o prazo de 24 horas estabelecido na lei e na súmula. Portanto, a negativa de cobertura foi manifestamente ilegal e abusiva.

Quanto aos danos materiais, restou comprovado nos autos que o apelado desembolsou a quantia de R$ 414,62 (quatrocentos e quatorze reais e sessenta e dois centavos) para a realização de exame de tomografia computadorizada, essencial para o diagnóstico de sua condição.

Considerando a ilegalidade da negativa de cobertura, conforme já demonstrado, é devida a restituição integral desse valor, acrescido de correção monetária e juros legais, nos termos fixados na sentença.

No tocante aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência ou emergência extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral
in
re

ipsa
, ou seja, presumido, que dispensa comprovação específica.

No caso em análise, a negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente, em situação de risco à vida do apelado, certamente lhe causou angústia, aflição e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável.

Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor. O valor não é irrisório a ponto de não cumprir sua função pedagógica, nem excessivo a ponto de configurar enriquecimento sem causa.

Nesse sentido, o quantum indenizatório está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal e pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos, não merecendo qualquer reparo.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recursal, considerando que os honorários advocatícios já foram fixados no percentual máximo de 20% sobre o valor atualizado da condenação, deixo de majorá-los, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025