Tribunal: TJMT
Processo: 1030255-32.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE –RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES - SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.
É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).
Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.
É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030255-32.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[M. L. T. D. I. - CPF: 157.824.289-45 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), GEISILENE AMORIM TOSTES - CPF: 041.432.719-58 (APELADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEISILENE AMORIM TOSTES - CPF: 041.432.719-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. L. T. D. I. - CPF: 157.824.289-45 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–
DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE –
RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES - SENTENÇA MANTIDA

EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSOS DESPROVIDOS.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de
plano
de
saúde
, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de
coparticipação
.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral,
vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1030255-32.2023.8.11.0002

APELANTE:

M. L. T. D. I, representada por sua genitora GEISILENE AMORIM TOSTES E UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

APELADOS:

OS MESMOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por
M. L. T. D. I, representada por sua genitora GEISILENE AMORIM TOSTES E UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS,
contra sentença proferida pela MM. Juíza

1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes
, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Repetição de Indébito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade e Revisão da Cláusula de Coparticipação cumulada com Danos Morais, ajuizada em desfavor de

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS,

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para limitar a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades do plano do autor, e julgou improcedente o pedido quanto aos danos morais. Pelo princípio da sucumbência, arbitrou o ganho de causa em favor da parte autora em 60% e em favor da ré em 40%, o que norteará o pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o , do CPC, cuja obrigação deverá ser suspensa na forma do art. 98, § 3o, do CPC, com relação ao autor, face à gratuidade concedida initio litis.

A apelante
(Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos)
alega em suas razões que apelada é beneficiária do plano de saúde que se submete aos termos da Lei no 9.656/98 e demais regulamentações emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS garantido o mínimo obrigatório estabelecido em lei. Não se discute a cobertura dos tratamentos, mas sim a regularidade de cobrança de coparticipação previamente estabelecida.

Contudo, afirma que a sentença se mostra equivocada, uma vez que a cobrança de coparticipação, tem previsão contratual e teve anuência da apelada, que quando da adesão ao plano coletivo, tinha ciência da coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, a fim de declarar a improcedência dos pedidos da petição inicial, reconhecendo como legítima a cobrança da coparticipação contratada e devida nos tratamentos que foram e que venham a ser efetivamente realizados pela apelada; e ao final, requer-se a readequação dos ônus sucumbenciais (Id. 282148435).

A parte autora pleiteia a condenação da apelada à restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação indevida, com fundamento no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, diante da suposta ausência de engano justificável e evidência de má-fé contratual. Sucessivamente, defende a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 20.000,00, por considerar que houve violação aos direitos da personalidade da menor, sobretudo diante da ameaça concreta à continuidade de tratamento essencial para seu desenvolvimento psicomotor. (Id. 282148437) .

A parte autora efetuou a apresentação das contrarrazões no Id. 289593888 e a parte requerida não ofereceu as contrarrazões.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dr.Luiz Eduardo Martins Jacob,
opinou pelo desprovimento de ambos os recursos
(Id. 291419389).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 282148436 e a parte autora não efetuou o recolhimento do preparo em razão de ser beneficiária da justiça gratuita (Id. 282224889).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
M.L.T.D.I
, ajuizou ação declaratória de inexistência de débito cumulada com repetição de indébito e reconhecimento da inaplicabilidade e revisão da cláusula de coparticipação cumulada com danos morais, em desfavor
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS,
alegando, em síntese
,
ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, firmado entre a requerida e a empresa Marmo Contábil SS, do qual é aderente.

Alega que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10: F84.0, necessitando de acompanhamento especializado com equipe multidisciplinar, incluindo sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Afirma que os tratamentos vêm sendo realizados regularmente, contudo, foi surpreendida com a cobrança de coparticipação no valor de R$ 6.230,39 (seis mil duzentos e trinta reais e trinta e nove centavos), sem aviso prévio e sem possibilidade de desmembramento, o que a obrigou a contrair empréstimo bancário para pagamento da quantia.

Aduz que a cobrança de coparticipação representa fator restritivo severo ao acesso ao tratamento, em contrariedade à legislação e às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que preveem a cobertura ilimitada para terapias destinadas a pacientes com TEA, sem restrições que inviabilizem o tratamento.

Pleiteia, em sede de tutela de urgência, a suspensão da cobrança da coparticipação ou, subsidiariamente, a limitação do percentual ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde, conforme precedentes jurisprudenciais.

No mérito, requer a declaração de inexistência de débito referente às cobranças impugnadas, a repetição do indébito, com devolução em dobro dos valores pagos indevidamente, o reconhecimento da abusividade da cláusula de coparticipação, a revisão contratual para afastá-la e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para limitar a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades do plano do autor, e julgou improcedente o pedido quanto aos danos morais.

Inconformadas, ambas as partes recorrem, ao passo que passo a analisar ambos os recursos.

Do recurso da Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos:

A demanda inicial foi proposta por Maria Luiza Tostes Dias Inácio, representada por sua responsável legal, em face da Unimed Curitiba, alegando que é beneficiária de plano de saúde coletivo, e que, em razão de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02), necessita de atendimento multidisciplinar contínuo, o qual envolve diversas sessões de terapias especializadas.

No entanto, ao utilizar o serviço de saúde suplementar, foi surpreendida com cobranças de coparticipação financeira elevadas e acumuladas, atingindo valores substancialmente superiores à própria mensalidade contratada (25%), e
ntretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

Percebe-se no caso em análise, que a operadora procedeu à cobrança de coparticipação em patamar que, somado mês a mês, ultrapassava significativamente o valor da própria mensalidade, alcançando montante de R$ 20.411,06 em curto espaço de tempo. Essa situação, conjugada com a hipervulnerabilidade da beneficiária.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação de paciente com TEA deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo ser mantida a sentença recorrida.

A propósito, segue julgado deste Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame
Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de indenização por dano moral, ajuizada por menor, representado por sua genitora, contra operadora de plano de saúde. A sentença declarou a inexigibilidade de cobrança de coparticipação referente ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou a abstenção de novas cobranças, fixou multa diária em caso de descumprimento, condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral e confirmou tutela de urgência.
II. Questão em discussão
Questões em discussão: (i) saber se a citação eletrônica foi válida nos termos do art. 246, §1o-A, do CPC(ii) saber se houve perda superveniente do objeto em razão do encerramento do contrato de assistência à saúde e (iii) saber se é legítima a cláusula contratual que impõe coparticipação de 30% ao beneficiário com TEA em terapias multidisciplinares prescritas.(iv) se há dano moral.
III. Razões de decidir
A alegação de nulidade da citação não prospera diante da ciência presumida no sistema, conforme art. 246, §1o-A, do CPC, e da ausência de demonstração de prejuízo. A perda superveniente do objeto é reconhecida apenas quanto ao pedido de continuidade do tratamento e vedação de cobranças futuras, permanecendo o interesse quanto às cobranças pretéritas e danos decorrentes. A cláusula de coparticipação é considerada abusiva diante da necessidade de tratamento contínuo e especializado para pessoa com TEA, com base na Resolução Normativa no 539/2022 e Nota Técnica no 2/2022 da ANS. A operadora não comprovou a disponibilidade de rede credenciada compatível, atraindo o dever de cobertura integral e configurando falha na prestação do serviço. Dano moral afastado.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “É abusiva a cobrança de coparticipação de beneficiário com TEA quando não demonstrada a oferta de rede credenciada compatível com o tratamento prescrito.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, III e 6o; CPC, arts. 246, §1o-A, e 373, II; CC, art. 927; CDC, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023”.

(N.U 1023310-29.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2025, Publicado no DJE 28/06/2025)

DO RECURSO DA M.L.T.D.I

No apelo interposto pela parte autora, a recorrente requereu o provimento do recurso com a reforma da sentença, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$20.000,00, determinar a devolução em dobro dos valores pagos a título de coparticipação, no total de R$20.411,06 (vinte mil quatrocentos e onze reais e seis centavos), e condenar a apelada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação (Id. 282148437)

Sem razão a recorrente.

O recorrente entende que é cabível a indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) vez que lhe foram cobrados valores abusivos a título de coparticipação, além de sofrerem pela possibilidade de possuírem o tratamento interrompido.

Em que pese os argumentos expendidos pela recorrente, razão não lhe assiste, isso porque, embora o valor da coparticipação seja abusivo, em nenhum momento ocorreu a interrupção do tratamento.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE - PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO -
COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
- RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES –
DANO MORAL
–
INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA
–
RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a título de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso.
Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral
. Não sendo liquida a sentença, a fixação do percentual dos honorários somente ocorrerá quando liquidado o julgado, nos termos do artigo 85, § 4o, inciso II, do CPC. Recurso parcialmente provido.”
(TJ-MT 10044340420178110045 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2022)

Quanto à restituição dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação, consigno que deverá ser apurado no cumprimento de sentença, oportunizado as partes produzirem prova dos valores pago pelo apelante, e o valor que será restituído.

Não se vislumbra nos autos, todavia, qualquer elemento inequívoco que demonstre a existência de dolo ou má-fé específica por parte da operadora. Isso porque a cláusula de coparticipação estava prevista contratualmente, ainda que se revele abusiva em sua aplicação prática.

A jurisprudência é pacífica ao exigir elemento subjetivo (culpa grave ou dolo) para autorizar a restituição em dobro, de modo que eventual condenação deve se restringir à restituição simples e apurado em liquidação de sentença.

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS
, mantendo a sentença vergastada por seus próprios termos, e por conseguinte,
majoro
, os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025