Tribunal: TJMT
Processo: 1014294-86.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). TRATAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA RARA (TRAPS). EFICÁCIA COMPROVADA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1000644-13.2025.8.11.0051, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que forneça à autora o tratamento ambulatorial com o medicamento Canakinumabe (Ilaris – 150mg), ou, na ausência de rede credenciada, custeie o tratamento em clínica indicada pela parte autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é possível a concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o fornecimento do medicamento Canakinumabe é exigível em razão da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento para a doença TRAPS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 14.454/2022 confere ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS natureza meramente exemplificativa, desde que o tratamento possua comprovação de eficácia e seja recomendado por órgão de renome técnico, nacional ou internacional.
O medicamento Canakinumabe possui registro na ANVISA, comprovação científica e nota técnica favorável do NAT-JUS/SP, o que atende aos requisitos legais para custeio obrigatório mesmo fora do rol da ANS.
A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) deve ser interpretada como referência organizacional e não pode limitar a cobertura quando houver indicação médica e esgotamento das terapias convencionais.
A prescrição médica por especialista, aliada aos laudos que demonstram a gravidade da doença e a ineficácia de tratamentos alternativos como colchicina e corticoides, configura probabilidade do direito e risco de dano irreparável.
A tutela de urgência não configura irreversibilidade absoluta, pois os valores eventualmente adiantados poderão ser cobrados em ação regressiva caso haja improcedência futura da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) não pode ser usada como obstáculo absoluto ao fornecimento de tratamento indicado por médico especialista, especialmente em casos de esgotamento das terapias convencionais.
A concessão de tutela de urgência é cabível quando demonstrados a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento e a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei no 14.454/2022); CDC, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; TJMT, AI no 1005484-30.2022.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 29.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014294-86.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALINE BEZERRA LIZZONI - CPF: 386.758.908-93 (AGRAVADO), M. B. L. - CPF: 103.464.681-83 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE BEZERRA LIZZONI - CPF: 386.758.908-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
. TRATAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA RARA (TRAPS). EFICÁCIA COMPROVADA. APLICAÇÃO DA LEI No 14.454/2022. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1000644-13.2025.8.11.0051, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que forneça à autora o tratamento ambulatorial com o medicamento
Canakinumabe
(
Ilaris
– 150mg), ou, na ausência de rede credenciada, custeie o tratamento em clínica indicada pela parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é possível a concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento não previsto no rol da ANS; e (
ii
) estabelecer se o fornecimento do medicamento
Canakinumabe
é exigível em razão da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento para a doença TRAPS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 14.454/2022 confere ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS natureza meramente exemplificativa, desde que o tratamento possua comprovação de eficácia e seja recomendado por órgão de renome técnico, nacional ou internacional.

O medicamento
Canakinumab
e
possui registro na ANVISA, comprovação científica e nota técnica favorável do NAT-JUS/SP, o que atende aos requisitos legais para custeio obrigatório mesmo fora do rol da ANS.

A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) deve ser interpretada como referência organizacional e não pode limitar a cobertura quando houver indicação médica e esgotamento das terapias convencionais.

A prescrição médica por especialista, aliada aos laudos que demonstram a gravidade da doença e a ineficácia de tratamentos alternativos como colchicina e corticoides, configura probabilidade do direito e risco de dano irreparável.

A tutela de urgência não configura irreversibilidade absoluta, pois os valores eventualmente adiantados poderão ser cobrados em ação regressiva caso haja improcedência futura da demanda.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) não pode ser usada como obstáculo absoluto ao fornecimento de tratamento indicado por médico especialista, especialmente em casos de esgotamento das terapias convencionais.

A concessão de tutela de urgência é cabível quando demonstrados a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento e a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei no 14.454/2022); CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024; TJMT, AI no 1005484-30.2022.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 29.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde - MT que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1000644-13.2025.8.11.0051, deferiu parcialmente o pedido de urgência para determinar à Requerida que preste o tratamento referente às sessões de terapia imunobiológica ambulatorial subcutânea, Código TUSS 20104421, por
Canakinumabe
/
Ilaris
– 150mg, ou para que, à falta de rede credenciada, proceda ao custeio do mesmo tratamento em clínica escolhida pela Requerente.

A agravante
afirma que a

decisão foi equivocada e não observou os requisitos do artigo 300 do CPC
.

Diz que o
medicamento requerido não possui cobertura obrigatória segundo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem Diretriz de Utilização Técnica (DUT) vigente aplicável ao caso
.

Sustenta que a
CONITEC não emitiu recomendação favorável à incorporação do
Canakinumabe
no SUS para a doença TRAPS
.

Aduz
que a
negativa do tratamento não teve fundamento clínico, mas sim contratual e regulatório, nos termos da Lei no 9.656/98 e das resoluções da ANS
.

Argumenta que
e
xistem alternativas terapêuticas reconhecidas e disponíveis no SUS, como colchicina, corticoides e
anti-TNFs
.

Destaca que
a
prescrição médica não pode ser considerada como prova absoluta da obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde, sendo necessário o cumprimento dos critérios técnicos regulatórios
.

Ressalta que o
custeio compulsório de tratamento não previsto no contrato e no rol da ANS gera desequilíbrio econômico-
financeiro à operadora, comprometendo a continuidade de suas atividades
.

Alega que a
concessão da tutela de urgência é irreversível, pois a agravada declarou não ter condições financeiras, o que inviabilizaria eventual ressarcimento em caso de improcedência da ação
.

Na contraminuta
,
a agravada
defende
que possui quadro clínico compatível com Síndrome Periódica Associada ao receptor do fator de Necrose Tumoral (TRAPS), caracterizado por inflamações persistentes resultando em manifestações multissistêmicas graves, impactando seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Afirma que o tratamento com
Canakinumabe
é o único disponível e eficaz para seu caso, sendo necessário para evitar o agravamento de sua condição de saúde
(
Id. 290699883
)
.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.

296246878
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
autor
a
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré
e
ajuizou o feito alegando que
está em
tratamento

médico
por apresentar um quadro cl
í
nico compatível com Síndrome Periódica Associada ao receptor do fator de Necrose Tumoral (TRAPS) (CID 10-M04.9), caracterizado por inflamações persistente resultando em
manifestações
multissistemicas
graves, impactado seu desenvolvimento e qualidade de vida
.

Diz que, diante desse quadro, é necessário realizar um procedimento de bloqueio seletivo da via da interleucina 1 beta (IL-1), eixo central da inflamação.

Afirma que a médica que a acompanha indicou sessões de terapia imunobiológica (sessão) ambulatorial – código TUSS20104421- (
canakinumake
/
Ilaris
– 150mg) no setor de infusões da
Clínica
de Alergia e Imunologia Dr. Javier
Carbajal
– CNPJ 03.940.825.0001-84.

Esclarece que esse tratamento não é feito em Mato Grosso
e
devido à gravidade da doença a demora no tratamento poderá acarretar atraso no seu desenvolvimento, fazendo com que o prognostico não seja favorável.

Pontua que a Unimed negou o
procedimento porque
a patologia d
a
agravad
a
não está citada no DUT n.
65
, o que afasta a cobertura obrigatória.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O medicamento
Canakinumab

Ilaris

tem comprovação científica e aprovação da ANVISA,
e há Nota Técnica n. 1935
/2022 do NAT-JUS/SP
favorável ao seu uso para
outros
transtornos
não especificados
que
comprometem
o mecanismo imunitário.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado,
deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

Posto isso, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que a agravada foi diagnosticad
a
com doença
grave
, é beneficiári
a
do plano de saúde
da
agravante, e os laudos médicos demonstram a necessidade do
tratamento
.

E
o perigo de dano e/ou o risco ao resultado útil do processo restam evidenciados pelo laudo médico acostado

sob o Id
185051728
, o qual indica a
necessidade de tratamento à paciente, conforme se observa a seguir:

“
(...)
A paciente
M.B.L.
apresenta um quadro clínico compatível com Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral (TRAPS) (CID-10: M04.9),
caracterizado por inflamação persistente, resultando em manifestações multissistêmicas graves
, impactando seu desenvolvimento e qualidade de vida.
(...)
- Apesar do uso contínuo de colchicina, a paciente mantém inflamação sistêmica significativa, indicando a necessidade de uma terapia mais direcionada
.
”

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAÇAO PARA TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA
DE ALÉRGENOS INALÁVEIS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde
estabelecer
para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

É de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do medicamento prescrito, solicitado em sede de tutela de urgência.

(N.U 1005484-30.2022.8.11.0000, Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022,
Publicado
no DJE 29/06/2022)

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Dessa forma, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025