Tribunal: TJMT
Processo: 1026485-79.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA E PSICOLOGIA – ILEGALIDADE – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – ANÁLISE EXORBITANTE DOS LIMITES DA LIDE – SENTENÇA DECOTADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento por prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.
A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA –, com fundamento na ausência de previsão contratual ou de credenciamento de profissionais habilitados, revela-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico vigente, em especial à Constituição Federal, à Lei no 12.764/2012, à Lei no 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, notadamente a Resolução Normativa no 539/2022.
Deve ser afastada a análise da cláusula de coparticipação constante na sentença de primeiro grau, por exorbitar os limites objetivos da lide e configurar julgamento extra petita, haja vista que tal matéria já foi objeto de apreciação em demanda autônoma e não integra o pedido ou a causa de pedir na presente ação de obrigação de fazer.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026485-79.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), R. P. M. J. (APELADO), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LUCIANA BORGES MOURA CABRAL - CPF: 846.156.301-82 (ADVOGADO), Raul Abreu Arruda Borges Moura (APELADO), R. A. A. B. - CPF: 094.427.641-52 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA E PSICOLOGIA – ILEGALIDADE – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – ANÁLISE EXORBITANTE DOS LIMITES DA LIDE – SENTENÇA DECOTADA NO PONTO –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento por prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA –, com fundamento na ausência de previsão contratual ou de credenciamento de profissionais habilitados, revela-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico vigente, em especial à Constituição Federal, à Lei no 12.764/2012, à Lei no 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS, notadamente a Resolução Normativa no 539/2022.

Deve ser afastada a análise da cláusula de coparticipação constante na sentença de primeiro grau, por exorbitar os limites objetivos da lide e configurar julgamento
extra petita
, haja vista que tal matéria já foi objeto de apreciação em demanda autônoma e não integra o pedido ou a causa de pedir na presente ação de obrigação de fazer.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação no 1026485-79.2021.8.11.0041, proposta por R. A. A. B., representado POR WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR, julgou procedentes os pedidos iniciais, nestes termos:

“Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados nesta ação para: CONFIRMAR a tutela de urgência que determinou a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica.

Deverá ainda, ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida,
ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada e determino ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica. Sendo devido às cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados.

CONDENO
ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Dê-se ciência ao Ministério Público (art. 178, II, CPC).

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas e anotações de estilo.
(Id. 269324303).

Nas razões de Id. 269324314, a apelante aduz, preliminarmente, nulidade da r. sentença ante a contradição constante no fundamento e dispositivo da sentença acerca da cobrança de coparticipação.

Alega que no presente caso, pelo princípio da especialidade, deve ser aplicada a Lei no 9.656/1998, de modo que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado apenas subsidiariamente.

Verbera que os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, terapia ocupacional sensorial e fonoaudiologia ABA foram autorizados, sendo negados apenas os tratamentos de equoterapia e psicologia em ambiente escolar e domiciliar, pois ambos não estão inseridos no rol da ANS.

Assegura que sua conduta está em consonância com o contrato pactuado e embasada na Lei no 9.656/1998, que prevê expressamente a cobrança de coparticipação, a garantir a manutenção do equilíbrio financeiro do contrato.

Ressalta que deve ser respeitada a autonomia da vontade das partes, mantendo-se inalteradas as cláusulas contratuais estipuladas, vez que não há nenhum desequilíbrio e a contratação não decorreu de vícios de vontade.

Ressalte que, além das cobranças relacionadas à demanda anterior justificadas pelas terapias realizadas pelo autor, houve também cobrança de coparticipação por consultas, exames e outros procedimentos diversos das terapias, que justificou a cobrança de R$4.979,70 (quatro mil novecentos e setenta e nove reais e setenta centavos).

Preleciona não ser possível a revisão contratual em contrato aleatório de risco, pois inexistem motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa a obrigação.

Com isso, seja acolhida a PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA ou, ao menos, o acolhimento da preliminar para que a contradição seja sanada, de modo a assegurar a clareza e coerência do julgado. No mérito, pugna pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a obrigação que lhe foi imposta.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 269324316, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, em parecer de Id. 275105857, lavrado pelo Procurador de Justiça, Dr. PAULO FERREIRA ROCHA, opina pelo parcial provimento do recurso interposto, tão somente para reiterar a possibilidade de cobrança da coparticipação, limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Infere-se dos autos que a parte autora, ora apelada, necessitou da utilização dos serviços contratados junto à administradora do plano de saúde, em razão de ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista TEA, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global.

Nesta condição, narra que houve prescrição de tratamento multidisciplinar, no entanto, a parte requerida negou o tratamento solicitado, sob o argumento de não possuir profissionais capacitados e especializados.

Aduz que em decorrência da negativa, ajuizou a vertente demanda para que a parte requerida autorize/custeie o tratamento necessário para o menor.

A parte requerida ofertou contestação, afirmando que não cabe à operadora de saúde fornecer tratamento fora do Rol de cobertura mínima obrigatória estipulado pela ANS, pugnando pela improcedência dos pedidos.

O Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais para
“confirmar a tutela de urgência que determinou a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica.”

Inconformada, a apelante pugna pela decretação de nulidade ou reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral, afastando a obrigação que lhe foi imposta. Sucessivamente, requer a redução da verba honorária sucumbencial.

Pois bem.

Da preliminar de nulidade da sentença.

A parte apelante suscita, preliminarmente, nulidade da sentença ante a contradição constante no fundamento e dispositivo da sentença acerca da cobrança de coparticipação.

Ocorre que a presente demanda foi ajuizada com escopo específico de obrigação de fazer, não tendo a cláusula de coparticipação sido incluída no pedido inicial, tampouco indicada como objeto direto da pretensão formulada.

A discussão em momento posterior representa afronta aos artigos 319 e 322 do CPC, que delimitam o objeto litigioso desde a petição inicial.

Portanto, na presente demanda, voltada à obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento de tratamento multidisciplinar à criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, não houve pedido expresso de declaração de abusividade da coparticipação, nem tampouco impugnação direta à cláusula contratual que a prevê, sendo vedado ao julgador decidir além do pedido, sob pena de violação ao princípio da congruência (art. 492 do CPC).

Além disso, tal matéria já foi integralmente analisada em processo anterior (no 1044493-07.2021.8.11.0041), no qual esta Colenda Câmara Cível se pronunciou

sobre exato ponto.

Assim, a análise da coparticipação extrapola os limites da lide, todavia, o julgamento
extra petita
não é causa de nulidade da sentença, podendo ser tratada nesta seara recursal apenas para ser decotada a sentença no ponto
.

Do mérito.

Acerca do tema, todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), o que impõe a adoção da interpretação contratual mais favorável consumidor, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, segundo o qual:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Sabe-se, outrossim, que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico apresentado nos autos.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

“Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

Já a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015), em seu artigo 25, impõe a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas, inclusive quando realizadas em regime ambulatorial:

"Art. 25. A pessoa com deficiência tem direito a receber atendimento prioritário, [...] bem como acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à sua habilitação e reabilitação, inclusive atendimento domiciliar."

"§1o. É vedada a limitação de atendimento ambulatorial, domiciliar ou em regime de internação hospitalar."

A mencionada norma reconhece o TEA como deficiência para todos os efeitos legais (art. 1o, §2o), assegurando ao portador acesso a tratamentos multidisciplinares adequados e continuados.

“Art. 3o, III – Direito à saúde, com acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.”

Além disso, a equoterapia é reconhecida como método terapêutico interdisciplinar pela Lei no 13.830/2019 e pelo Conselho Federal de Medicina, sendo indicada para pacientes com TEA.

Portanto, a negativa de sessões de equoterapia e também com psicólogo, em número suficiente e de acordo com prescrição clínica, ofende frontalmente esta previsão legal, violando o princípio da integralidade do tratamento e o direito à terapêutica adequada.

Em que pese a alegação da apelante de que o plano contratado não comporta a cobertura do referido tratamento, é fato consumado que qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida dos pacientes, podendo, inclusive, acarretar graves prejuízos.

Como bem consignou o d. representante ministerial;

“O simples fato do tratamento pleiteado não se encontrar dentro do rol de cobertura do plano de saúde não é motivo suficiente para a sua negativa, haja vista que não há no contrato a previsão expressa da exclusão do referido tratamento, bem como, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, em que, em alguns casos há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade do fornecimento do requerido tratamento, como ocorre no presente caso.

Portanto, sendo a parte apelada usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Por oportuno, registra-se que no presente caso se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o entendimento constante do Enunciado de Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, sendo nítida a responsabilidade pelo fato do serviço a salvaguardar o direito à vida, saúde, além da proteção integral da criança.”

Logo, correta a sentença que determinou a apelante arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir da sentença qualquer apreciação sobre a coparticipação.

Inaplicáveis as disposições do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025