Tribunal: TJMT
Processo: 1022156-45.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que rejeitou impugnação ao cumprimento de sentença e determinou a continuidade do custeio integral do tratamento de menores diagnosticados com TEA em clínica não credenciada, sob pena de multa.
II. Questão em discussão
2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em clínica não credenciada, em razão do vínculo terapêutico; e (ii) o limite de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede conveniada.
III. Razões de decidir
3. O vínculo terapêutico estabelecido entre os menores e a clínica não credenciada, desde 2018, é indispensável para a continuidade do tratamento, dada a natureza do transtorno e os prejuízos documentados em caso de interrupção ou mudança de equipe.
4. A operadora de saúde deve respeitar a indicação médica e garantir o atendimento em local adequado às necessidades do paciente, mesmo fora da rede credenciada, quando não há outra alternativa disponível.
5. Contudo, o reembolso das despesas com clínica não credenciada deve observar os limites contratuais, em respeito ao equilíbrio contratual e à proporcionalidade.
6. Determina-se que o custeio dos tratamentos seja limitado aos valores constantes na tabela da rede conveniada, mantendo-se, contudo, a obrigação de continuidade do atendimento na clínica indicada pelos agravados.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento:
"É assegurada a continuidade de tratamento em clínica não credenciada quando configurado vínculo terapêutico indispensável à saúde do paciente, sendo o reembolso das despesas médicas limitado aos valores previstos em contrato."
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III, e art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 525.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.573.149/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 16/03/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022156-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. P. M. C. - CPF: 075.810.851-63 (AGRAVADO), V. P. M. C. - CPF: 075.811.021-90 (AGRAVADO), PRISCILLA CARVALHO DA CUNHA - CPF: 993.777.481-00 (ADVOGADO), JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO - CPF: 474.779.891-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO - CPF: 694.917.711-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que rejeitou impugnação ao cumprimento de sentença e determinou a continuidade do custeio integral do tratamento de menores diagnosticados com TEA em clínica não credenciada, sob pena de multa.

II. Questão em discussão

2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em clínica não credenciada, em razão do vínculo terapêutico; e (ii) o limite de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede conveniada.

III. Razões de decidir

3. O vínculo terapêutico estabelecido entre os menores e a clínica não credenciada, desde 2018, é indispensável para a continuidade do tratamento, dada a natureza do transtorno e os prejuízos documentados em caso de interrupção ou mudança de equipe.

4. A operadora de saúde deve respeitar a indicação médica e garantir o atendimento em local adequado às necessidades do paciente, mesmo fora da rede credenciada, quando não há outra alternativa disponível.

5. Contudo, o reembolso das despesas com clínica não credenciada deve observar os limites contratuais, em respeito ao equilíbrio contratual e à proporcionalidade.

6. Determina-se que o custeio dos tratamentos seja limitado aos valores constantes na tabela da rede conveniada, mantendo-se, contudo, a obrigação de continuidade do atendimento na clínica indicada pelos agravados.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"É assegurada a continuidade de tratamento em clínica não credenciada quando configurado vínculo terapêutico indispensável à saúde do paciente, sendo o reembolso das despesas médicas limitado aos valores previstos em contrato."

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 1o, III, e art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 525.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 1.573.149/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 16/03/2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela Antecipada no 1025608-47.2018.8.11.0041 movida por P. P. M. C. e V. P. M. C., representados pela genitora ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO, REJEITO a impugnação ao cumprimento apresentada no id. 142672718. Intime-se pessoalmente a parte executada para que mantenha o custeio dos tratamentos dos exequentes determinados na sentença, perante a mesma clinica que já vinham sendo atendidos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento.”.

Sustenta a agravante que o presente cumprimento de sentença tem um único objetivo: obter prestação jurisdicional em desconformidade com o título judicial, extrapolando em muito os comandos da sentença executada, o contrato firmado entre as partes, bem como as normas e leis que regem a prestação de serviço de saúde suplementar, buscando apenas e tão somente escolher os profissionais que devem atendê-lo, sem que haja decisão neste sentido.

Aduz que: ainda que se entenda que a Sentença teria determinado que o tratamento fosse realizado pelos profissionais que acompanhavam o Autor na época da distribuição da demanda, esta perdeu a eficácia a partir do momento que houve a troca dos profissionais que o atendiam ao longo dos anos, como será demonstrado.

Requer seja conhecido o presente recurso de agravo de instrumento, interposto tempestivamente para reformar a r. decisão interlocutória agravada e revogar a medida concedida pelo D. Juízo
a quo
, requerendo: preliminarmente, pela extinção do presente cumprimento de sentença sem resolução de mérito por ausência de título judicial que possa aparelhar a pretensão executiva com fundamento no art. 330, III, c.c. 924, inc. I e art. 485, I, todos do Código de Processo Civil; a concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida; alternativamente, caso não seja esse o entendimento deste juízo, requer-se, ainda em sede de tutela recursal antecipada, que condicione a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha ao sistema de reembolso, limitando o custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistencial.

No mérito, o provimento integral ao presente Agrava de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a decisão e julgar pela procedência da Impugnação ao Cumprimento de Sentença na forma do art. 525, VII do CPC, extinguindo-se o cumprimento de sentença com resolução de mérito, por inequívoca satisfação da obrigação nos termos do art. 924, II do CPC; sucessivamente, caso não seja esse o entendimento desta Corte, requer-se, o provimento do presente recurso para, ao menos, condicionar a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha ao sistema de reembolso, limitando o custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistencial. Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado a Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do material requestado.

A liminar foi indeferida. (id. 233023677)

Contrarrazões. (id. 238618153)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do presente recurso. (id. 241961670)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela Antecipada no 1025608-47.2018.8.11.0041 movida por P. P. M. C. e V. P. M. C., representados pela genitora ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO, REJEITO a impugnação ao cumprimento apresentada no id. 142672718. Intime-se pessoalmente a parte executada para que mantenha o custeio dos tratamentos dos exequentes determinados na sentença, perante a mesma clinica que já vinham sendo atendidos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento.”.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso comporta parcial provimento, transcrevo trecho da r. decisão agravada:

“(...)2. É o relatório. FUNDAMENTO. DECIDO.

2.1. Cinge-se a controvérsia em aferir se a sentença proferida nos autos acobertou a continuidade do tratamento dos exequentes com os profissionais que já os atendiam.

No presente caso, o pedido objeto do cumprimento de sentença para a manutenção dos profissionais que já vinham atendendo os exequentes nos respectivos tratamentos não extrapola o objeto da lide, uma vez que foi pleiteado na petição inicial o custeio e a continuidade dos tratamentos com os profissionais que já estavam atendendo os menores, conforme id. 14683201 - Pág. 29.

Ademais, verifica-se que na decisão que concedeu a tutela de urgência, confirmada em dispositivo da sentença (id. 40674298), ficou consignada a continuidade do tratamento com a equipe que já havia iniciado o suporte aos menores, conforme id.

14693785 - Pág.4. Portanto, não há se falar em inexequibilidade do título judicial.

Além do mais, embora a parte executada tenha alegado que houve a substituição dos profissionais que atendiam os exequentes no momento do ajuizamento da ação, observa-se, especialmente no laudo apresentado no id. 149524532, que os menores estão em tratamento na Clínica Evoluir há anos, sendo que a equipe da referida clinica já conhece todo o histórico de tratamento dos exequentes, os métodos utilizados e os avanços alcançados, de modo que tal mudança pode ser prejudicial aos infantes, uma vez que já estabeleceram um vínculo com os profissionais da clínica e estão familiarizados com o ambiente de tratamento. Dessa forma, a troca de clínica pode resultar em uma involução das habilidades adquiridas ou em uma regressão/piora comportamental.

À vista disso, deve-se assegurar a continuidade dos tratamentos dos exequentes pela clínica onde já vinham sendo atendidos, inclusive com cobertura integral, mormente considerando que quando do início do tratamento e período de formação do vínculo, a parte autora não possuía disponibilidade de prestador integrante na rede assistencial, nos termos da resolução ANS 566/2022.

Ademais, tratando-se de contrato de assistência à saúde, o fator moderador reside na coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual, não havendo, dessa forma, qualquer desembolso prévio por parte do beneficiário, razão pela qual rejeito o pedido alternativo de reembolso no limite da tabela assistencial da Unimed Cuiabá.

2.2. No que concerne aos embargos de declaração apresentados no id. 156487020, verifica-se que restaram prejudicados, em virtude da apreciação da impugnação ao cumprimento de sentença, motivo pela qual deixo de analisá-los.

3. ANTE O EXPOSTO, nos termos do artigo 525 do CPC, REJEITO a impugnação ao cumprimento apresentada no id. 142672718.

4. Intime-se pessoalmente a parte executada para que mantenha o custeio dos tratamentos dos exequentes determinados na sentença, perante a mesma clinica que já vinham sendo atendidos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento.”. (id. 162745073 – autos originários)

Com efeito, a negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Como se verifica dos documentos juntados pela parte agravada na instância a quo, os menores são diagnosticados com TEA e ambos apresentaram estudos que indicam quão prejudicial seria a troca de equipe médica, eis que, a criança autista tem um processo lento de adaptação com os profissionais que o acompanham, apenas após a criação de um vínculo de confiança que os avanços começam, assim, uma mudança abrupta de rotina pode fazer com que todo desenvolvimento seja perdido.

Constata-se que os agravantes iniciaram o tratamento em unidade não credenciada (Clínica Evoluir) no ano de 2018, pois à época, a agravante não possuía clínica credenciada apta a fornecer todas as terapias indicadas aos pacientes; assim, não podem os menores sofrerem prejuízo no tratamento, havendo a necessidade de continuação do tratamento com a mesma equipe, devido o vínculo já formado.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo o tratamento indicado método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Quanto ao custeio do tratamento, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Ademais, como bem pontuado pela d. Procuradora de Justiça, em seu parecer:

“(...)Entretanto, considerando que atualmente a Unimed Cuiabá conta com a Unidade Multidisciplinar de Terapias, local que tem capacidade para atender os beneficiários em todas suas necessidades, não há razão para que os agravados não sejam transferidos para o local que, supostamente, será benéfico ao seu tratamento.

Por outro lado, defende que caso seja permitido que os agravados continuem o tratamento na Clínica Evoluir (não credenciada), que então seja determinado que o reembolso ocorra nos limites do contrato, uma vez que se trata de opção própria dos responsáveis.

Verifica-se, portanto, que a celeuma reside em dois pontos principais: i) obrigatoriedade de cobertura de atendimento médico realizado em clínica não credenciada, em razão do vínculo terapêutico; ii) modalidade de reembolso (integral ou parcial) para clientes que optam por realizar tratamento em clínica não credenciada.

No que toca a continuidade do tratamento dos agravados em clínica que possuem vínculo terapêutico, é necessário que se analise as particularidades caso a caso.

No caso em tela, percebe-se que ambos os agravados são diagnosticados com TEA e ambos apresentaram estudos que indicam quão prejudicial seria a troca de equipe médica, pois, a criança autista tem um processo lento de adaptação com os profissionais que o acompanham, apenas após a criação de um vínculo de confiança que os avanços começam, assim, uma mudança abrupta de rotina pode fazer com que todo desenvolvimento seja perdido.

Os agravantes iniciaram o tratamento em unidade não credenciada (Clínica Evoluir) no ano de 2018 apenas porque, à época, a agravante não possuía clínica credenciada apta a fornecer todas as terapias indicadas aos pacientes.

Assim, em que pese o fato superveniente de novas clínicas credenciadas/próprias aptas a fornecer as terapias necessárias, a situação consolidada dos agravados não pode ser afetada, principalmente quando há iminente risco de prejuízo ao tratamento dos interessados.

(...)

É certo que a operadora de saúde não pode obstar o paciente de realizar tratamento no local que melhor se adequa às suas necessidades, seja a clínica credenciada ou não, não cabendo ao plano ou ao judiciário desconsiderar indicação médica.

Com base nisso, em eventual mudança de cenário e credenciamento de clínicas competentes, ou até criação de rede própria, a operadora do plano de saúde pode ofertar essa modalidade para novos contratantes, mas jamais poderá impor aos pacientes em tratamento a mudança coercitiva.

Já no que diz respeito ao reembolso dos valores desprendidos pelos agravados para a clínica não credenciada, deve-se considerar o equilíbrio contratual. Se por um lado a operadora de plano de saúde deve respeitar a indicação médica de melhor tratamento ao paciente, independente se em unidade credenciada ou não, por outro lado o beneficiário deve considerar as cláusulas contratuais vigentes.

Por conta disso, é razoável que o reembolso de despesas médicas realizadas em clínica não conveniada, por opção própria da contratante, observe os limites das obrigações contatuais, de acordo com os valores constantes de tabela divulgada pela administradora do plano de saúde.

(...)

Ante o exposto, o parecer é pelo provimento parcial do agravo de instrumento, de modo a manter o vínculo terapêutico dos agravados com a clínica não credenciada com a qual possuem vínculo terapêutico, entretanto, o custeio/reembolso por parte da agravante deve ocorrer nos limites contratuais.”. (id. 241961670)

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para determinar que o custeio/reembolso por parte da agravante ocorra nos limites contratuais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025