Tribunal: TJMT
Processo: 1033197-72.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: N. T. M. H. e L. M. H., neste ato representados por THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS
EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. MÉTODOS JASPER E DIR/FLOORTIME. VÍNCULO TERAPÊUTICO E QUALIFICAÇÃO TÉCNICA ATUALMENTE SUPERIOR. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO PERICIAL PERIÓDICO. PODER GERAL DE CAUTELA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento de crianças com TEA em clínica não credenciada, com base em prescrição médica e vínculo terapêutico consolidado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é legítima a substituição da clínica indicada pelo médico assistente por outra da rede credenciada da operadora;
(ii) saber se o método terapêutico prescrito deve ser obrigatoriamente custeado mesmo fora da rede;
(iii) saber se o laudo emitido por teleconsulta invalida a prescrição médica apresentada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras o dever de garantir tratamento com base na prescrição do médico assistente, inclusive fora da rede, quando ausente profissional habilitado.
4. Restou demonstrada qualificação técnica superior dos profissionais da clínica indicada, com certificação adequada ao método prescrito (DIR/Floortime), não disponível na rede credenciada.
5. O vínculo terapêutico preexistente é elemento essencial ao tratamento contínuo de pacientes com TEA, devendo ser preservado, salvo motivo justificado.
6. A Lei no 14.510/2022 reconhece a validade de laudos emitidos por telemedicina, não havendo nulidade na prescrição médica apresentada.
7. O prazo original de 30 dias fixado na decisão recorrida revela-se inadequado, devendo ser substituído por sistema de avaliação periódica mediante apresentação bimestral de relatórios médicos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento:
"1. É legítima a determinação judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede própria da operadora.
2. A existência de vínculo terapêutico consolidado e a superior qualificação técnica da equipe indicada justificam a excepcionalidade da medida.
3. Laudos médicos emitidos por teleconsulta possuem validade jurídica, conforme legislação vigente.
4. É cabível o estabelecimento de avaliação periódica mediante apresentação de relatórios médicos bimestrais, como forma de assegurar a efetividade da medida judicial."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196 e 227; L. no 9.656/1998; L. no 12.764/2012, art. 3o, III, “a”; L. no 14.510/2022; RN ANS no 539/2022; CPC, arts. 297 e 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11/04/2023; TJMT, N.U 1007858-14.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octávio Saboia Ribeiro, j. 14/06/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033197-72.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), L. M. H. - CPF: 072.370.201-29 (AGRAVADO), N. T. M. H. - CPF: 084.525.161-93 (AGRAVADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS - CPF: 021.445.621-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO), LILIANE NETO BARROSO - CPF: 582.660.116-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
N. T. M. H. e L. M. H.
, neste ato representado
s
por
THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS

EMENTA:
DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. MÉTODOS JASPER E DIR/FLOORTIME. VÍNCULO TERAPÊUTICO E QUALIFICAÇÃO TÉCNICA ATUALMENTE SUPERIOR. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO PERICIAL PERIÓDICO. PODER GERAL DE CAUTELA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento de crianças com TEA em clínica não credenciada, com base em prescrição médica e vínculo terapêutico consolidado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é legítima a substituição da clínica indicada pelo médico assistente por outra da rede credenciada da operadora;

(
ii
) saber se o método terapêutico prescrito deve ser obrigatoriamente custeado mesmo fora da rede;

(
iii
) saber se o laudo emitido por
teleconsulta
invalida a prescrição médica
apresentada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe às operadoras o dever de garantir tratamento com base na prescrição do médico assistente, inclusive fora da rede, quando ausente profissional habilitado.

4. Restou demonstrada qualificação técnica superior dos profissionais da clínica indicada, com certificação adequada ao método prescrito (DIR/
Floortime
), não disponível na rede credenciada.

5. O vínculo terapêutico preexistente é elemento essencial ao tratamento contínuo de pacientes com TEA, devendo ser preservado, salvo motivo justificado.

6. A Lei no 14.510/2022 reconhece a validade de laudos emitidos por telemedicina, não havendo nulidade na prescrição médica apresentada.

7. O prazo original de 30 dias fixado na decisão recorrida revela-se inadequado, devendo ser substituído por sistema de avaliação periódica mediante apresentação bimestral de relatórios médicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É legítima a determinação judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede própria da operadora.

2. A existência de vínculo terapêutico consolidado e a superior qualificação técnica da equipe indicada justificam a excepcionalidade da medida.

3. Laudos médicos emitidos por
teleconsulta
possuem validade jurídica, conforme legislação vigente.

4. É cabível o estabelecimento de avaliação periódica mediante apresentação de relatórios médicos bimestrais, como forma de assegurar
a efetividade da medida judicial."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6o, 196 e 227; L. no 9.656/1998; L. no 12.764/2012, art. 3o, III, “a”; L. no 14.510/2022; RN ANS no 539/2022; CPC,
arts
. 297 e 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11/04/2023; TJMT, N.U 1007858-14.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octávio Saboia Ribeiro, j. 14/06/2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela provisória, interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, contra a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral (Processo no 1072586-38.2025.8.11.0041), ajuizada por Lis Martins
Hossaki
e Noah Takashi Martins
Hossaki
, menores representados por sua genitora
Thays
Caroline Gimenes Martins, ora agravados.

Em sede de tutela provisória, o juízo de primeiro grau deferiu o pedido liminar, determinando que a agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento na Clínica Existir, nos termos da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias.

Em razões recursais,
o
s
Agravante
s
invoca
m
os
seguintes
questionamento
s fático-jurídicos
:

1.

Alega que
inexistência de risco de lesão irreparável aos menores, pois haveria rede credenciada com profissionais aptos ao tratamento
;

2.Sustenta
que a suposta
validade das prescrições médicas estaria comprometida, por terem sido emitidas via
tele consulta e por profissionais sem especialização compatível;

3.Argumenta, ainda, que
o método “DIR/
Floortime
” não constaria do rol da ANS e não seria obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada;

4
. Defende que
no presente caso, restou ausente os requisitos legais para a concessão da tutela provisória (ausência de urgência e de probabilidade do direito).

O recurso foi interposto tempestivamente, com o devido recolhimento das custas judiciais em dobro
(ID no 320096396).

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi parcialmente deferido, a fim de garantir a continuidade do custeio do tratamento por mais 60 (sessenta) dias, mantendo-se a clínica atualmente frequentada, de modo a viabilizar transição gradativa para a rede credenciada
(ID no 320442356).

A parte agravada apresentou contraminuta ao recurso, pugnando pela manutenção da decisão proferida pelo juízo de origem
(ID no 323322353).

O Ministério Público, atuando como
custos legis
, opinou pelo desprovimento do agravo, salientando que, embora a agravante alegue possuir rede credenciada apta, os profissionais indicados possuem certificação introdutória (DIR 101), ao passo que os profissionais da Clínica Existir detêm certificação básica (DIR 201), revelando melhor capacitação técnica para atendimento dos agravados.

(ID no
324132890
)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
N. T. M. H. e L. M. H., neste ato representados por THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS

VOTO

Egrégia Câmara:

Mérito Recursa
l
.

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Co
nforme relatado anteriormente
, trata-se
de agravo de instrumento, com pedido de tutela provisória, interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, contra a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral (Processo no 1072586-38.2025.8.11.0041), ajuizada por Lis Martins
Hossaki
e Noah Takashi Martins
Hossaki
, menores representados por sua genitora
Thays
Caroline Gimenes Martins, ora agravados.

Na origem, os autores, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA, pleitearam judicialmente a continuidade dos tratamentos multidisciplinares prescritos por equipe médica especializada, junto à Clínica Existir, onde já vinham realizando acompanhamento terapêutico, notadamente com vínculo consolidado com os profissionais que os assistiam.

A controvérsia surgiu após a operadora de saúde, ora agravante, proceder à alteração unilateral do local de atendimento, transferindo os menores para a Clínica
Rosaclin
, supostamente sem estrutura adequada nem profissionais capacitados para execução das terapias indicadas, notadamente as que envolvem o método “DIR/
Floortime
”.

Em sede de tutela provisória, o juízo de primeiro grau deferiu o pedido liminar, determinando que a agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento na Clínica Existir, nos termos da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias.

Inconformada, a Unimed interpôs o presente agravo de instrumento, sustentando, em síntese:

ausência de requisitos legais para a concessão da tutela provisória (ausência de urgência e de probabilidade do direito);

inexistência de risco de lesão irreparável aos menores, pois haveria rede credenciada com profissionais aptos ao tratamento;

a suposta validade das prescrições médicas estaria comprometida, por terem sido emitidas via tele consulta e por profissionais sem especialização compatível;

que o método “DIR/
Floortime
” não constaria do rol da ANS e não seria obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada.

A agravante requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, e, ao final, a reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido, para assegurar o custeio do tratamento por mais 60 dias, mantendo-se a clínica atualmente utilizada, a fim de viabilizar transição gradativa para a rede credenciada.

Os agravados apresentaram contrarrazões, defendendo a manutenção da decisão agravada. Argumentaram que:

há vínculo terapêutico consolidado com a equipe da Clínica Existir;

a substituição abrupta compromete a eficácia do tratamento;

o método indicado possui respaldo técnico e normativo, inclusive pela ANS;

a negativa da operadora caracteriza conduta abusiva e violadora do direito à saúde.

O Ministério Público, atuando como custos legis, opinou pelo desprovimento do agravo, salientando que, embora a agravante alegue possuir rede credenciada apta, os profissionais indicados possuem certificação introdutória (DIR 101), ao passo que os profissionais da Clínica Existir detêm certificação básica (DIR 201), revelando melhor capacitação técnica para atendimento dos agravados.

Pois bem. Superada a exposição dos contornos fáticos e processuais pertinentes, passo, doravante, ao exame das teses recursais deduzidas no recurso interposto.

A controvérsia gira em torno da possibilidade de se impor à operadora o custeio do tratamento em clínica diversa da referenciada, em razão da suposta ausência de estrutura ou profissionais aptos na rede credenciada para atender às exigências terapêuticas específicas dos menores, entre elas, o método DIR/
Floortime
.

A decisão agravada, ora impugnada, reconheceu a presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, ao fundamento de que a interrupção do tratamento, especialmente em contexto de vínculo terapêutico consolidado, poderia implicar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento dos menores, notadamente pela peculiaridade do quadro clínico apresentado.

Com a devida vênia, não se vislumbra, no caso concreto, equívoco a justificar a reforma da decisão.

Comprovam os autos que os menores Lis Martins
Hossaki
e Noah Takashi Martins
Hossaki
realizavam tratamento contínuo junto à Clínica Existir, com prescrição para terapias específicas, baseadas em metodologia reconhecida pela ANS (DIR/
Floortime
), recomendada pela equipe médica responsável. Os relatórios acostados demonstram que há vínculo estabelecido com a equipe terapêutica,
circunstância que não pode ser desconsiderada diante da natureza do transtorno enfrentado, que demanda adaptação, constância e segurança no ambiente terapêutico.

Outrossim, percebe-se que os tratamentos multidisciplinares foram propostos por meio de laudo médico assinado por laudo médico assinado por Eduardo
Pichinin
, CRM 205826 – SP, o qual propôs os seguintes tratamentos ao
s
agravado
s
:

A agravante, por sua vez, sustenta que detém rede credenciada apta a fornecer o tratamento indicado, notadamente por meio da Clínica Mundo Azul, que possuiria profissionais com formação técnica compatível.

Todavia, tal alegação não encontra sustentação suficiente.

Como é cediço, o vínculo terapêutico constitui elemento fundamental no tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo-se, sempre que possível, evitar a interrupção abrupta das terapias em curso.

No caso em exame, a comprovação da qualificação técnica superior dos profissionais vinculados à Clínica Existir, aliada ao risco iminente de prejuízo à saúde e ao desenvolvimento neuropsicomotor dos menores em decorrência de eventual
alteração repentina do tratamento, autoriza, neste momento, a adoção excepcional da medida deferida.

O conjunto probatório evidencia que os profissionais vinculados à rede credenciada indicada pela agravante possuem apenas certificação introdutória
[
DIR 101
]
, ao passo que os terapeutas da Clínica Existir apresentam certificação de nível básico
[
DIR 201
]

-
(
IDs
323322357, 323322358 e 323322359)
, conforme atesta a notificação emitida pela entidade internacional responsável pelo método — ICDL
(ID 323322354)
. Tal divergência de qualificação técnica revela, ao menos neste momento processual, incerteza quanto à efetiva capacidade da rede credenciada para suprir as necessidades terapêuticas específicas dos menores.

Ademais, a Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece, com clareza, que, no tratamento de transtornos do espectro autista, a operadora deverá assegurar atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. A diretriz é inequívoca ao reconhecer que o tratamento deve seguir a prescrição clínica e que a operadora não pode simplesmente substitu
i
-la com base em critérios unilaterais de rede.

R
essalte-se,
ainda,
que o próprio representante do Parquet
manifestou-se
pela manutenção da decisão agravada, ao reconhecer o dever da operadora do plano de saúde de custear o tratamento nos exatos termos da prescrição médica, notadamente diante da comprovação da necessidade e imprescindibilidade da terapêutica recomendada.

Não bastasse, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura fora da rede credenciada, desde que demonstrada a inexistência de alternativa equivalente, bem como a essencialidade do tratamento. Nessa linha, tem-se que:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.
2 .
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no
EREsp
1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
5.
Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6.
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7.
Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

A jurisprudência deste Tribunal orienta-se nesse mesmo sentido, conforme se observa do precedente a seguir transcrito:

“
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

[...]
III. Razões de decidir

3. A operadora não demonstrou negativa formal, mas a ausência de profissional capacitado para as terapias prescritas caracteriza recusa tácita, impedindo a continuidade do tratamento especializado.

4. A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa ANS no 539/2022 asseguram a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias indicadas a pacientes com TEA, inclusive fora da rede, quando não disponível método específico.

5. A imposição de coparticipação ou reembolso limita o acesso contínuo e integral à saúde, direito fundamental de crianças em condição de hiper vulnerabilidade.

6. A decisão agravada respeita o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse dos menores, além de observar a boa-fé objetiva contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado para pacientes com TEA, mesmo em rede não credenciada, quando não houver disponibilidade técnica equivalente na rede referenciada.

2. A ausência de negativa formal não afasta o reconhecimento de recusa tácita, quando constatada a impossibilidade de aplicação da terapêutica prescrita na rede conveniada.

3. É abusiva a exigência de coparticipação ou reembolso para tratamento essencial e contínuo prescrito a crianças com TEA."

(N.U 1033152-05.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2025,
publicado
no DJE 21/07/2025
)
–
Grifo Nosso

Colaciono, ademais, precedente desta Egrégia Quinta Câmara,
verbis
:

“
DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. MÉTODO JASPER E DIR FLOORTIME. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]
III. Razões de decidir

3. A legislação específica sobre Transtorno do Espectro Autista, notadamente a Lei no 12.764/2012 e a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, assegura atenção integral às necessidades de saúde com tratamento multiprofissional por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sendo que o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para beneficiários com TEA.

4. Demonstrou-se inequivocamente que a clínica indicada pela operadora declarou expressamente não possuir os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente (método Jasper ou DIR Floortime), configurando inadimplemento contratual por parte da agravante, uma vez que a obrigação de cobertura fora da rede credenciada se impõe quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário.

5. A natureza evolutiva do tratamento de TEA e a necessidade de adequação terapêutica conforme o desenvolvimento da paciente impõem o estabelecimento de mecanismo de acompanhamento periódico mediante apresentação trimestral de laudos médicos para avaliar a eficácia do tratamento adotado e eventual necessidade de ajustes na metodologia empregada.

6. A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estabelece que a operadora se desobriga do custeio do tratamento na clínica não credenciada uma vez disponibilizado tratamento adequado na rede credenciada, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. É obrigatório o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos na rede própria para executar os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 2. A operadora se desobriga do custeio fora da rede credenciada uma vez comprovada a disponibilização de tratamento adequado na rede própria, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente. 3. É obrigatória a cobertura da musicoterapia prescrita para tratamento de TEA, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 227; Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "a"; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Teses Jurisprudenciais - Edição 259/2025 (Direitos da Pessoa com TEA); TJ-CE, AC no 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 12/06/2024; TJ-SP, AI no 2327390-32.2023.8.26.0000, Rel. Des.
Angela
Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 15/04/2024; TJ-PE, AI no 00146336520228179000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 03/02/2023.

(N.U 1007858-14.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2025, publicado no DJE 14/06/2025)

Relevante, ainda, a proteção à continuidade do tratamento, fundamento que se entrelaça ao princípio da boa-fé contratual, à confiança legítima do consumidor e, sobretudo, ao direito à saúde – todos informadores da relação de consumo em sede de planos de saúde, à luz do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação aos contratos dessa natureza é pacífica (Súmula 608 do STJ).

Ainda nesta senda
, quanto ao argumento da agravante acerca da suposta invalidade dos laudos médicos por terem sido elaborados por meio de tele consulta, tem-se que a Lei no 14.510/2022 regulamentou expressamente a validade da telemedicina como modalidade legítima de atendimento. Logo, ausente qualquer mácula de nulidade quanto à prescrição médica.

Noutro giro
, cumpre consignar que o prazo de 30 (trinta) dias fixado na decisão recorrida revela-se inadequado às peculiaridades do caso concreto, sobretudo diante da complexidade e da natureza continuada do tratamento indicado.

Nesta linha de intelecção, o
Poder Geral de Cautela, previsto no art. 297 do Código de Processo Civil, confere ao magistrado a prerrogativa de adotar medidas urgentes e adequadas para assegurar a efetividade do processo e prevenir dano irreparável às partes. Trata-se de expressão do princípio da instrumentalidade das formas e da tutela jurisdicional efetiva, permitindo ao juiz, mesmo na ausência de previsão legal específica, determinar providências necessárias à preservação do direito em litígio ou à utilidade da decisão final.

Com efeito, tratando-se de paciente com diagnóstico de TEA, cujo tratamento demanda constante reavaliação e ajustes conforme a evolução clínica, mostra-se mais prudente a fixação de um sistema de monitoramento periódico. Assim, a exigência de apresentação de relatórios médicos bimestrais configura medida adequada e proporcional, por permitir o acompanhamento da efetividade terapêutica, bem como a reavaliação oportuna da carga horária e das técnicas aplicadas, garantindo maior segurança e coerência às decisões judiciais subsequentes.

Dessa forma,
entendo ser necessário estabelecer a realização de prova pericial ou a apresentação de estudos técnicos que comprovem a eventual superioridade dos métodos Jasper ou DIR/
Floortime
em relação às demais terapias oferecidas pela rede credenciada, de modo a subsidiar futuras decisões quanto à manutenção do tratamento fora da rede.

Portanto
, impõe-se
razoável
a apresentação
bi
mestral de laudo médico circunstanciado, no qual se descrevam os resultados alcançados com o tratamento, a evolução do quadro clínico da paciente e a justificativa para a continuidade da carga horária prescrita pelo médico assistente.

CONCLUSÃO

Com essas considerações, conheço do recurso
de Agravo de Instrumento e
,
em consonância com o parecer ministerial
,
DOU
-
LHE
PARCIAL
PROV
IMENTO
,
exclusivamente
para:

Estabelecer a necessidade de produção de prova pericial ou apresentação de estudos técnicos que demonstrem a eficácia superior dos métodos Jasper ou DIR/Floortime em relação às demais terapias disponibilizadas na rede credenciada, como forma de subsidiar futuras decisões acerca da manutenção do tratamento fora da rede;

Determinar que a agravante exija a apresentação
b
imestral de laudo médico detalhado, indicando os resultados obtidos com o tratamento em curso, a evolução do quadro clínico da paciente e a necessidade de manutenção da carga horária prescrita pelo médico assistente,
mantendo-se inalterada, no mais, a decisão vergastada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Cuiabá, MT, data registrada no sistema.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025