Tribunal: TJMT
Processo: 1003593-62.2024.8.11.0045
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DIR/FLOORTIME. REEMBOLSO. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método DIR/Floortime, realizado por profissional não credenciado, para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão:
2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de prova pericial e testemunhal; (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento pelo método DIR/Floortime realizado por profissional de escolha do beneficiário, fora da rede credenciada, em razão da maior eficácia terapêutica; e (iii) saber se a situação configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir:
3. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois os documentos juntados aos autos, como laudos médicos e justificativas técnicas, são suficientes para a resolução da controvérsia, tornando desnecessária a produção de outras provas.
4. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A recusa de cobertura para tratamento de TEA, incluindo métodos específicos como o DIR/Floortime, prescritos pelo médico assistente, é considerada abusiva.
5. Conforme a Lei no 12.764/2012 e a Resolução Normativa ANS no 465/2021, é dever da operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico para o tratamento de TEA.
6. Demonstrado nos autos que o tratamento com a profissional não credenciada apresentou evolução clínica superior àquela obtida com os profissionais da rede, e considerando a importância do vínculo terapêutico para o desenvolvimento de criança com TEA, justifica-se a opção por profissional fora da rede.
7. O reembolso das despesas, contudo, não deve ser integral, mas limitado aos valores da tabela praticada pela operadora com sua rede credenciada, pois não ficou caracterizada a completa inexistência ou inaptidão da rede, mas sim uma maior eficácia do tratamento particular no caso concreto.
8. Não há configuração de dano moral, pois a controvérsia se estabeleceu em torno da modalidade do custeio (rede própria ou reembolso limitado), não havendo recusa injustificada ao tratamento em si, uma vez que a operadora disponibilizou profissionais em sua rede.
IV. Dispositivo e tese:
9. Recurso parcialmente provido para condenar a operadora ao reembolso das despesas com o tratamento, nos limites da sua tabela contratual.
Tese de julgamento: “1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método DIR/Floortime, conforme a legislação vigente e a jurisprudência do STJ. 2. Comprovada a maior eficácia de tratamento realizado por profissional não credenciado, é devido o reembolso das despesas, o qual será limitado aos valores da tabela do plano de saúde, caso a operadora possua rede credenciada apta.”
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13o, e art. 12, VI; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Resolução Normativa ANS no 465/2021 e no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2630469/SP; STJ, AgInt no REsp 2161153/SP; STJ, AgInt no REsp 2136938/SP; STJ, AgInt no AREsp 2445367/SP; STJ, AgInt no REsp 1887177/SP; STJ, Tema 1059.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003593-62.2024.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[P. P. D. O. - CPF: 111.247.371-89 (APELANTE), AMANDA VALLIN PEREIRA - CPF: 057.365.511-10 (ADVOGADO), ALVARO PEIXOTO DE OLIVEIRA - CPF: 067.452.959-62 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ALVARO PEIXOTO DE OLIVEIRA - CPF: 067.452.959-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DIR/FLOORTIME. REEMBOLSO. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar pelo método DIR/Floortime, realizado por profissional não credenciado, para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão:

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de prova pericial e testemunhal; (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento pelo método DIR/Floortime realizado por profissional de escolha do beneficiário, fora da rede credenciada, em razão da maior eficácia terapêutica; e (iii) saber se a situação configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir:

3. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois os documentos juntados aos autos, como laudos médicos e justificativas técnicas, são suficientes para a resolução da controvérsia, tornando desnecessária a produção de outras provas.

4. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A recusa de cobertura para tratamento de TEA, incluindo métodos específicos como o DIR/Floortime, prescritos pelo médico assistente, é considerada abusiva.

5. Conforme a Lei no 12.764/2012 e a Resolução Normativa ANS no 465/2021, é dever da operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico para o tratamento de TEA.

6. Demonstrado nos autos que o tratamento com a profissional não credenciada apresentou evolução clínica superior àquela obtida com os profissionais da rede, e considerando a importância do vínculo terapêutico para o desenvolvimento de criança com TEA, justifica-se a opção por profissional fora da rede.

7. O reembolso das despesas, contudo, não deve ser integral, mas limitado aos valores da tabela praticada pela operadora com sua rede credenciada, pois não ficou caracterizada a completa inexistência ou inaptidão da rede, mas sim uma maior eficácia do tratamento particular no caso concreto.

8. Não há configuração de dano moral, pois a controvérsia se estabeleceu em torno da modalidade do custeio (rede própria ou reembolso limitado), não havendo recusa injustificada ao tratamento em si, uma vez que a operadora disponibilizou profissionais em sua rede.

IV. Dispositivo e tese:

9. Recurso parcialmente provido para condenar a operadora ao reembolso das despesas com o tratamento, nos limites da sua tabela contratual.

Tese de julgamento:
“1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método DIR/Floortime, conforme a legislação vigente e a jurisprudência do STJ. 2. Comprovada a maior eficácia de tratamento realizado por profissional não credenciado, é devido o reembolso das despesas, o qual será limitado aos valores da tabela do plano de saúde, caso a operadora possua rede credenciada apta.”

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13o, e art. 12, VI; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Resolução Normativa ANS no 465/2021 e no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2630469/SP; STJ, AgInt no REsp 2161153/SP; STJ, AgInt no REsp 2136938/SP; STJ, AgInt no AREsp 2445367/SP; STJ, AgInt no REsp 1887177/SP; STJ, Tema 1059.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
P. P. D. O.
, representado por seu genitor Alvaro Peixoto de Oliveira, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o
no 1003593-62.2024.8.11.045
, ajuizada em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

A sentença (
ID. 300987925
) julgou improcedentes os pedidos, extinguindo o processo com resolução de mérito. Fundamentou que, embora o rol de procedimentos da ANS seja exemplificativo, a cobertura de tratamento não previsto depende da comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, conforme o art. 10, §13o, da Lei no 9.656/1998. Aduziu que o método DIR/Floortime não possui evidência científica demonstrada, conforme notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), nem recomendação pela CONITEC ou reconhecimento pelos conselhos de classe, o que impede a imposição de seu custeio pela operadora de saúde. Afirmou ainda que a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 não autoriza que o médico assistente indique tratamentos sem comprovação científica.

A parte apelante, P. P. D. O., interpôs recurso (
ID. 300987927
), alegando, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento do pedido de produção de prova documental e do depoimento pessoal da fonoaudióloga que o acompanha, o que teria impedido a demonstração da necessidade do tratamento. Sustentou a existência de contradição na fundamentação da sentença, que reconheceu a importância da intervenção precoce mas concluiu pela ausência de eficácia comprovada do método prescrito. No mérito, defendeu que o método DIR/Floortime não é experimental e possui ampla aceitação internacional. Postulou, ainda, pela concessão de efeito suspensivo para garantir a continuidade do tratamento. Requereu a anulação da sentença ou, subsidiariamente, sua reforma para compelir a apelada a custear o tratamento pelo método indicado.

Nas Contrarrazões (
ID. 300987951
), a parte apelada,
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, defendeu a manutenção da sentença. Afirmou que não houve cerceamento de defesa, pois a matéria é eminentemente contratual e documental, sendo desnecessária a produção de outras provas. Aduziu que não houve negativa de cobertura, mas sim a autorização e disponibilização do tratamento na sua rede credenciada, com profissionais habilitados, e que o apelante optou por não a utilizar. Sustentou que o contrato não prevê a livre escolha de prestadores e que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, não aplicável ao caso. Postulou pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários advocatícios.

O Ministério Público, em parecer (
ID. 304338873
), opinou pela rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, por entender que a controvérsia é suficientemente instruída por documentos. No mérito, manifestou-se pelo provimento do recurso, ao fundamento de que a operadora não comprovou possuir em sua rede credenciada profissionais com a capacitação específica exigida, e que, diante da prescrição médica, da demonstração dos benefícios da técnica e da formação do vínculo terapêutico, é dever da apelada custear o tratamento, conforme a Resolução no 539/2022 da ANS e a jurisprudência desta Corte.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR RECURSAL – CERCEAMENTO DE DEFESA

O Apelante, em sede de preliminar, arguiu cerceamento de defesa, pugnado pela nulidade da sentença, apontando a necessidade de realização de perícia para comprovar suas teses e alegações.

Depreende-se da peça inaugural e em consonância com as razões de recurso, que suas insurgências se referem obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde apelada custear tratamento médico fora da rede credenciada.

Com efeito, cumpre dizer que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, devidamente fundamentado, sem a produção da mencionada perícia considerada dispensável pelo Juízo, uma vez que cabe ao magistrado dirigir a instrução e deferir a produção probatória que entender necessária à formação do seu convencimento.

Ao caso, importa relatar a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de no 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “
se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate
”.

Nesse sentido, esta Colenda Câmara já decidiu que “
A ausência de perícia, quando desnecessária ao deslinde da demanda, não enseja cerceamento de defesa, uma vez que cabe ao magistrado dirigir a instrução e deferir a produção probatória que entender necessária à formação do seu convencimento.
”
(N.U 1028553-70.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 11/03/2022).

Além disso, como bem destacou a Exma. Procuradora de Justiça em seu parecer (ID. 304338873), “
a demanda estava suficientemente instruída, já que continha o laudo médico (id. 300987869), justificativa para uso do Método DIR/Floortime (id. 300987883), negativa do plano de saúde (id. 300987886), e a comprovação da certificação técnica da profissional que lhe assistia (id. 300987876 e id. 300987875)
”.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial uma vez que os documentos acostados nos autos são suficientes para o deslinde da lide, consoante bem observado pelo magistrado a quo. Com essas considerações,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO – MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde.

Alega a parte apelante que a operadora deve custear integralmente o tratamento fonoaudiológico pelo método DIR/Floortime para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, bem como indenizar por danos morais.

Já a parte apelada defende que não houve negativa de cobertura, disponibilizando tratamento em sua rede credenciada, e que o custeio fora da rede constitui exceção não aplicável ao caso.

O recurso comporta parcial provimento.

Inicialmente, cumpre estabelecer que ao caso dos autos é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o que dispõe a Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, na qual a operadora figura como fornecedora de serviços de assistência à saúde e o beneficiário como destinatário final destes serviços.

O CDC, em seu art. 6o, IV, V, VI e VIII, estabelece a proteção do consumidor contra práticas e cláusulas abusivas, bem como a sua modificação ou revisão, além do dever de reparação dos danos morais e patrimoniais, prevendo ainda a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos. Nesse sentido, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da transparência e da boa-fé objetiva, vedando-se práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Outrossim, merece ser destacado que o art. 3o, III, "b", da Política Nacional dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei 12.764/2012) prevê expressamente ser direito da pessoa com TEA o acesso a serviços de saúde com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional.

Ademais, a Resolução Normativa ANS n. 465/2021 dispõe expressamente em seu art. 6o, §4o, que
"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
, estabelece, portanto, obrigação específica para as operadoras no atendimento a beneficiários com TEA.

Nesse compasso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para beneficiários com TEA. Conforme precedente aplicável:
"É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA"
(AgInt no AREsp 2630469/SP, Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DJEN de 08/05/2025).

Igualmente, o STJ estabeleceu que
"A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett"
(AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025).

Corroborando este entendimento, a jurisprudência dos tribunais estaduais também reconhece a legitimidade do método DIR/Floortime para tratamento de TEA, conforme se verifica no julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo:
"Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de TEA – Tratamento de Espectro Autista (CID-84). Indicação de tratamentos multidisciplinares (Fonoaudiologia com métodos Neurofuncional e Dir Floortime (...) Irrelevância de as terapias não estarem inseridas no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida do tratamento. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC (...) Rol da ANS que não é taxativo"
(TJ-SP - AC: 10025577120218260659 SP, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 27/04/2022, 1a Câmara de Direito Privado).

De forma semelhante, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo decidiu que
"O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não excludente, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do paciente, especialmente quando prescritos por médico assistente (...) A necessidade do tratamento prescrito foi comprovada por laudos médicos que indicam a eficácia dos métodos DIR/Floortime"
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00004170720218080005, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1a Câmara Cível).

Assim sendo, deve ser reformada a sentença no tocante à improcedência do pedido em relação ao método de tratamento, devendo ser reconhecido o dever de a operadora de plano de saúde de proporcionar ao paciente o tratamento adequado inclusive pelo método DIR/Floortime, como é o caso dos autos, seja por meio de rede credenciada, seja por meio de profissionais não credenciados.

Em relação à tese de que a operadora apelada não possui profissionais habilitados para o método de tratamento recomendado, analisando-se os documentos apresentados, verifico que empresa demonstrou, ainda que minimamente, possuir rede credenciada apta para o tratamento em questão, apresentando profissionais habilitados em sua rede.

Contudo, as provas dos autos evidenciam que não houve desenvolvimento satisfatório do quadro do paciente quando atendido pelos profissionais credenciados pela operadora. A documentação médica comprova que, após tentativas de tratamento com profissionais da rede credenciada, somente com a adoção do método DIR/Floortime pela profissional escolhida pela família houve evolução significativa no quadro clínico da criança.

Desta forma, competia à operadora do plano de saúde demonstrar que, no período em que o paciente esteve sob cuidados dos profissionais da sua rede credenciada, houve desenvolvimento médico satisfatório da criança, ônus probatório do qual não se desincumbiu adequadamente.

Neste ponto, convém salientar que, por se tratar de paciente infante com TEA, é consabido que sua melhora, avanço e desenvolvimento dependem não apenas do método escolhido, mas também do profissional que o atende e do estabelecimento do vínculo terapêutico adequado. Assim sendo, entendo que a imposição de forma totalmente inflexível da tese de ausência de cláusula de livre escolha, no caso específico de tratamento de TEA em crianças, ofende não apenas os princípios norteadores da defesa do consumidor, mas também os da Lei 12.764/2012, que estabelece diretrizes específicas para o atendimento integral a pessoas com TEA.

Portanto, tenho que é dever da operadora de plano de saúde custear ou reembolsar os valores dispendidos pelo consumidor com o tratamento que, embora realizado fora da rede credenciada, se mostrou como aquele que possui melhores resultados após duas tentativas com profissionais distintos disponibilizados pela operadora apelada. A recusa em custear tratamento que se revela eficaz para o desenvolvimento da criança com TEA configura prática abusiva vedada pelo CDC.

Todavia, diferente do que pleiteia a parte consumidora, não há que se falar em reembolso integral, visto que tal hipótese, segundo a jurisprudência do STJ, somente é aceitável diante da
"inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(AgInt no REsp 2136938/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 28/10/2024), o que não é precisamente o caso dos autos.

Ainda sobre o tema, o STJ entende que
"Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este"
(STJ - AgInt no AREsp: 2541292 SP, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA). No presente caso, não se caracteriza propriamente inexecução contratual, mas sim a necessidade de tratamento específico que se mostrou mais eficaz.

Em casos similares ao aqui analisado, o STJ já se posicionou no sentido de que
"a partir do momento em que demonstrada a existência de estabelecimentos conveniados aptos ao tratamento proposto, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde"
(STJ - AgInt no AREsp: 2445367 SP, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA).

Na mesma linha, em outro julgado o STJ dispôs que
"Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal"
(STJ - AgInt no REsp: 1887177 SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA).

Seguindo essas vertentes, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo decidiu, em caso similar ao deste processo, que “
Na ausência de estabelecimento ou profissional habilitado na rede credenciada da operadora de saúde, o custeio direto ou reembolso integral é obrigatório, uma vez que as terapias são cobertas pelo contrato firmado. Havendo prestador habilitado na rede credenciada e o paciente optar por tratamento particular, o reembolso deverá observar os limites contratuais
” (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50029116120248080000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3a Câmara Cível).

Assim sendo, a meu ver, o reembolso das despesas com o tratamento realizado perante profissional não credenciado, ainda que por escolha justificada do paciente diante da maior eficácia demonstrada, deverá ser feito nos limites estabelecidos na tabela praticada pela operadora do plano de saúde, conforme previsão legal expressa.

Por fim, em relação ao pedido de indenização por danos morais, entendo que no presente caso não houve a sua configuração. Isto porque não se tratou de recusa injustificada da empresa em fornecer o tratamento necessário para o paciente, mas sim de escolha deste por profissional não credenciado, ainda que fundamentada em melhores resultados no tratamento. A operadora disponibilizou atendimento em sua rede credenciada, não havendo conduta ilícita que justifique a reparação moral pleiteada.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para determinar que a operadora apelada proceda ao reembolso das despesas com o tratamento fonoaudiológico pelo método DIR/Floortime, limitado aos valores da tabela contratual da operadora, mantendo-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Em razão do parcial provimento do recurso, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% a ser pago pela apelante e 30% a ser pago pela apelada, nos termos do art. 86 do CPC.

Deixo de majorar os honorários em sede recursal posto que, conforme dispõe o Tema 1059 do STJ: "
A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação
".

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025