Tribunal: TJMT
Processo: 1034585-07.2025.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS E CONSULTA PRÉVIA. DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e R$ 4.500,00 por danos materiais, ambos com correção monetária e juros conforme normas legais e súmulas aplicáveis, ao fundamento de que teria havido negativa indevida de reembolso de despesas médicas relacionadas a procedimento cirúrgico realizado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a documentação apresentada pelo beneficiário era suficiente para ensejar o reembolso administrativo das despesas médicas; e (ii) estabelecer se a negativa de reembolso, nessas circunstâncias, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A irregularidade de representação processual não impede o conhecimento do recurso quando se tratar de vício sanável, nos termos do art. 76 do CPC.
4. A revelia não implica procedência automática do pedido quando os documentos apresentados pelo autor são insuficientes para comprovar o direito alegado.
5. A análise dos e-mails e das notas fiscais revela que o beneficiário não apresentou documentos contendo a discriminação do procedimento realizado, a identificação do profissional responsável e a especificação dos valores cobrados.
6. A ausência dessas informações inviabiliza a análise administrativa do pedido de reembolso, que depende de documentação mínima para aferição da compatibilidade dos gastos, da pertinência do procedimento e da cobertura contratual.
7. A negativa do reembolso decorre da própria conduta do beneficiário ao não providenciar documentação completa, não havendo ilicitude ou abuso por parte da operadora do plano de saúde.
8. Inexistindo ato ilícito, não se configura dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso de despesas médicas exige apresentação de documentação completa, incluindo discriminação do procedimento, identificação do profissional responsável e valores individualizados.
2. A negativa administrativa fundamentada na ausência de documentos essenciais não caracteriza ilicitude nem enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1034585-07.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MARCIANO SIMOES DE SOUZA - CPF: 616.399.821-91 (RECORRENTE), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (RECORRIDO), THIAGO MAHFUZ VEZZI - CPF: 181.442.388-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS E CONSULTA PRÉVIA. DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e R$ 4.500,00 por danos materiais, ambos com correção monetária e juros conforme normas legais e súmulas aplicáveis, ao fundamento de que teria havido negativa indevida de reembolso de despesas médicas relacionadas a procedimento cirúrgico realizado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a documentação apresentada pelo beneficiário era suficiente para ensejar o reembolso administrativo das despesas médicas; e (ii) estabelecer se a negativa de reembolso, nessas circunstâncias, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A irregularidade de representação processual não impede o conhecimento do recurso quando se tratar de vício sanável, nos termos do art. 76 do CPC.

4.

A revelia não implica procedência automática do pedido quando os documentos apresentados pelo autor são insuficientes para comprovar o direito alegado.

5.

A análise dos e-mails e das notas fiscais revela que o beneficiário não apresentou documentos contendo a discriminação do procedimento realizado, a identificação do profissional responsável e a especificação dos valores cobrados.

6.

A ausência dessas informações inviabiliza a análise administrativa do pedido de reembolso, que depende de documentação mínima para aferição da compatibilidade dos gastos, da pertinência do procedimento e da cobertura contratual.

7.

A negativa do reembolso decorre da própria conduta do beneficiário ao não providenciar documentação completa, não havendo ilicitude ou abuso por parte da operadora do plano de saúde.

8.

Inexistindo ato ilícito, não se configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

O reembolso de despesas médicas exige apresentação de documentação completa, incluindo discriminação do procedimento, identificação do profissional responsável e valores individualizados.

2.

A negativa administrativa fundamentada na ausência de documentos essenciais não caracteriza ilicitude nem enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1034585-07.2025.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Marciano Simões de Souza

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 12/12/2025 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra sentença cuja parte dispositiva é a seguinte:

“Isto posto,
OPINO
pela
PARCIAL PROCEDÊNCIA
dos pedidos formulados na inicial, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil para:

a) CONDENAR a Reclamada ao pagamento de indenização por danos morais, na quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, que deverá ser corrigida pelo índice INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ), acrescida, ainda, de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC);

b) CONDENAR a Reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais, na quantia de
R$

4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais)
, que deverá ser corrigida pelo INPC a partir do efetivo prejuízo/desembolso (Súmula 43 do STJ), acrescida, ainda, de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405, do Código Civil c/c art. 240, do Código de Processo Civil).

Eventual correção monetária anterior à 28/08/2024 deverá utilizar o índice do INPC/IBGE. Após, deverá basear-se no IPCA-E/IBGE, conforme art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com redação dada pela Lei 14.905/2024. De igual modo, os juros moratórios anteriores à 28/08/2024 serão de 1% ao mês. Após, deverá ser calculado de acordo com a taxa referencial da Selic, descontado o índice utilizado para a atualização monetária (IPCA-E/IBGE), nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei 14.905/2024.

Sem custas e honorários advocatícios neste grau de jurisdição, a teor dos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95.”

Nas razões recursais, a reclamada, ora recorrente, sustenta a ausência de comprovação da urgência e requer a limitação do reembolso aos valores de tabela contratual, além da ausência de dano moral indenizável.

- PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL

Colendos Pares,

Rejeito a preliminar, pois a ausência de procuração não induz, necessariamente, ao não conhecimento do recurso, por se tratar de vício sanável que pode ser corrigido pelo titular do direito postulado, nos termos do artigo 76 do CPC.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares;

Na petição inicial, o autor narra que, em 24/03/2025, diante de um quadro de urgência médica, precisou ser submetido a procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, junto ao prestador Moreno e Pimenta Serviços Médicos Ltda – Endoscopia e Gastroenterologia, arcando com o custo total de R$ 4.500,00. Alega que, embora a operadora tenha custeado o procedimento hospitalar, deixou de pagar os honorários médicos e a consulta prévia, obrigando-o a realizar o desembolso direto e a pleitear posteriormente o reembolso administrativo o qual foi indeferido.

O réu foi declarado revel, pois devidamente citado, não compareceu na audiência de conciliação tampouco apresentou contestação.

Pois bem. A revelia da parte Reclamada não induz a procedência do pedido, se contrário resultar a convicção do juiz (art. 20 da Lei n. 9099/95).

Da análise dos documentos juntados na inicial, entre eles a troca de
email
entre o autor e o plano de saúde Recorrente, vê-se que foi solicitado ao autor que fornecesse as notas fiscais dos procedimentos realizados com a discriminação de valores e do procedimento, conforme abaixo se vê:

O Recorrido respondeu que
“Desculpe mas os procedimentos hospitalares a Unimed cobriu, a consulta e os honorários médicos que não, eu NÃO TENHO NOTA DO HOSPITAL, estou tentando reembolso dos honorários médicos e da consulta de urgência, e essas notas eu mandei. Eis o que posso fazer, depois disso tentarei via judicial, se não conseguir de boa.”

Da análise das notas fiscais juntadas aos autos e que foram encaminhadas a Recorrente, vê-se que não possuem a descrição do procedimento médico e do profissional quem realizou:

a) Nota no5333:

b) Nota no5334:

As informações contidas nas notas são genéricas, não há como identificar qual cirurgia de urgência foi realizada, qual profissional a realizou e discriminação individual de cada valor cobrado.

Desta forma, tem-se que o beneficiário do plano de saúde não anexou os documentos com as informações necessárias para que fosse analisado o seu pedido de reembolso. Bastava o autor ter solicitado ao prestador de serviço que fosse gerada uma nota fiscal complementar para adicionar as informações faltantes nas notas geradas anteriormente.

Portanto, a ausência dessas informações inviabilizou a análise administrativa do pedido de reembolso, que depende de documentação mínima para aferição da compatibilidade dos gastos, da pertinência do procedimento e da cobertura contratual.

Logo, a negativa do reembolso decorre da própria conduta do beneficiário ao não providenciar documentação completa, não havendo ilicitude ou abuso por parte da operadora do plano de saúde. Inexistindo ato ilícito, não se configura dano moral indenizável.

Portanto, restando comprovado que a negativa de reembolso decorreu da própria desídia do beneficiário em providenciar a documentação necessária para tanto, deve ser julgado improcedente o pedido inicial.

Ante o exposto,
conheço do recurso interposto,
dou-lhe provimento
e julgo improcedente o pedido autoral.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025