Tribunal: TJMT
Processo: 1031676-29.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
AGRAVANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADO(S): ROBERTO APARECIDO PUPIM
EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NÃO VERIFICADO. SUSPENSÃO DOS EFEITOS DA LIMINAR. PROVIMENTO DO RECURSO.
I. Caso em exame
Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia de broncoscopia para troca de cânula em favor do recorrido, paciente acamado e dependente de órtese traqueal, sob pena de multa diária de R$ 500,00.
II. Questão em discussão
2. O cerne da controvérsia reside em verificar a existência de negativa administrativa para realização do procedimento solicitado.
III. Razões de decidir
3. Ausência de comprovação de negativa administrativa, bem como a indicação de prestadores aptos a realizar o procedimento requerido.
4. Documentos apresentados pelo agravado não são suficientes para demonstrar falha na prestação de serviços pela agravante.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso provido para suspender os efeitos da decisão agravada.
Tese de julgamento: "A autorização e custeio de procedimento cirúrgico por plano de saúde dependem de comprovação de negativa administrativa ou inércia por parte da operadora.”
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Apelação Cível no 1004554-41.2020.8.11.0013, Rel. Sebastião de Moraes Filho, j. 14.07.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031676-29.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ROBERTO APARECIDO PUPIM - CPF: 352.822.581-53 (AGRAVADO), TAYS FERREIRA RANDO - CPF: 018.694.451-98 (ADVOGADO), BRUNA CARLA GUARIM DA SILVA - CPF: 026.898.211-25 (ADVOGADO), JOANA TEIXEIRA PUPIM - CPF: 538.003.621-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(S): ROBERTO APARECIDO PUPIM

EMENTA:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NÃO VERIFICADO.
SUSPENSÃO DOS EFEITOS DA LIMINAR. PROVIMENTO DO RECURSO.

I.
Caso em exame

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia de broncoscopia para troca de cânula em favor do recorrido, paciente acamado e dependente de órtese traqueal, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

II.
Questão em discussão

2. O cerne da controvérsia reside em verificar a existência de negativa administrativa para realização do procedimento solicitado
.

III.
Razões de decidir

3. Ausência de comprovação de negativa administrativa
, bem como a indicação de
prestadores aptos a realizar o procedimento requerido.

4. Documentos apresentados pelo agravado não são suficientes para demonstrar falha na prestação de serviços pela agravante.

IV.
Dispositivo e tese

5
. Recurso provido para suspender os efeitos da decisão agravada.

Tese de julgamento
: "A autorização e custeio de procedimento cirúrgico por plano de saúde dependem de comprovação de negativa administrativa ou inércia por parte da operadora
.”

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-MT, Apelação Cível no 1004554-41.2020.8.11.0013, Rel. Sebastião de Moraes Filho, j. 14.07.2021.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 171980966 – autos de origem - PJE n.o 1040177-43.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 4a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida BRADESCO SAUDE S/A autorize e/ou custeie a cirurgia de “broncoscopia para troca de cânula” do autor Roberto Aparecido
Pupim
, conforme requerimento da médica-assistente Dra. Glória Maria Tristão – CRM/MT no. 4422 (id. 168389875).

Em
suas
razões recursais, aduz que a probabilidade do direito, inexiste no presente caso uma vez que não houve negativa ou inércia da Agravante em relação à indicação de rede credenciada para o atendimento do segurado, tendo em vista que a Agravante verificou em seu sistema que o Hospital São Mateus possui corpo clínico aberto e os médicos profissionais, Dr. Geraldo Messias, Dr. Marcelo Borges e Dra. Larissa Galvão realizam o procedimento em voga via convênio. Portanto, a Agravante possui prestador apto para a realização da cirurgia requerida em Cuiabá/MT e regiões limítrofes pela rede do segurado;

Alega que o agravado sequer apresentou comprovação de eventual negativa ou desídia administrativa, ao contrário, conforme documentos acostados pelo próprio nos autos de origem é possível identificar que a análise de reembolso da realização do procedimento restou pendente por ausência de apresentação de documentos necessários para autorização;

Afirma que os prints de conversa via whatsapp anexados junto a petição de id. 170337888 não comprovam a tese autoral porque não foram adotados os procedimentos para assegurar a idoneidade e integridades dos dados extraídos e muito menos foi instruída ata notarial;

Sustenta que a “astreinte” é meio executório indireto no qual o juiz, através da fixação de uma multa, desempenha pressão psicológica sobre o obrigado para que este cumpra a obrigação in natura, em vez de resolvê-la em perdas e danos. Por
esta mesma razão, não pode a penalidade passar a ser mais vantajosa ao Agravado do que o cumprimento da obrigação em si, sob pena de desvirtuamento do instituto.

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda.
Por fim, pugna pelo
provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Ou, subsidiariamente, para que seja reformada a fim de que seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida
.

Tutela recursal deferida em ID. 251589153.

Devidamente intimado a parte Agravada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 257395654.

Por se tratar de interesse individual disponível, exclusivamente de cunho patrimonial,
dispenso
o parecer ministerial, conforme as diversas manifestações dos Promotores/Procuradores nesse sentido.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 251026230.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(S): ROBERTO APARECIDO PUPIM

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 171980966 – autos de origem – PJE n.o 1040177-43.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 4a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida BRADESCO SAUDE S/A autorize e/ou custeie a cirurgia de “broncoscopia para troca de cânula” do autor Roberto Aparecido
Pupim
, conforme requerimento da médica-assistente Dra. Glória Maria Tristão – CRM/MT no. 4422 (id. 168389875).

Em suas razões recursais, a parte Agravante argumentou que não há motivo para a tutela de urgência concedida, pois comprovou que possui prestador apto para realizar o procedimento cirúrgico requerido pelo
agravado
. Alegou que
a parte agravada
não comprovou negativa ou inércia por parte da
agravante
em relação à autorização do procedimento, e que os documentos apresentados pelo
agravado
não são suficientes para comprovar suas alegações.

Além disso, question
ou
a validade das provas apresentadas através de prints de conversas por WhatsApp e sustent
ou
que a multa diária fixada é desproporcional e deve ser reduzida ou excluída. Por fim,
pleiteou pela
suspensão da liminar e a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANO MORAL E MATERIAL interposta por ROBERTO APARECIDO PUPIM, representado por sua curadora JOANA TEIXEIRA PUPIM, em face de BRADESCO SAUDE S/A.

Narra a Inicial que o Autor é paciente acamado com Hemorragia Intracerebral (CID I61), com sequelas de Acidente Vascular Cerebral (CID I64) e portador da Doença de Parkinson (CID G20), conforme Laudo Médico (id. 16838986). Em decorrência de sua situação clínica, o Autor faz uso de Órtese Traqueal, sendo que sua esposa e Curadora vem realizando todos os pagamentos mensais das faturas do plano de saúde da Ré em dia.

Em março/2024, a médica Geriatra que realiza o acompanhamento do Autor, Dra. Glória Maria Tristão, CRM/MT no. 4422, solicitou a “Troca de Cânula da Órtese Traqueal”, por meio de uma Broncoscopia, vez que o Autor estava com dificuldades para respirar, ou seja, referia-se de pedido urgente, conforme
pedidos médico
(ids. 168389868 e 168389869).

Ocorre que a Requerida teria demorado mais de 30 dias para autorizar procedimento, assim, devido a urgência do procedimento, a curadora foi obrigada a realizar o pagamento particular, tendo ocorrido a cirurgia na data de 19/04/2024, conforme Relatório médico e notas fiscais (ids. 168389870, 168389871 e 168389872), desembolsando um gasto inesperado de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Sustenta que, após o desembolso do valor para realização da cirurgia particular, a Requerida enviou as opções para realização do procedimento. Assim, o Autor solicitou o reembolso, todavia, a Ré condicionou o reembolso ao envio de documentações que alega serem impossíveis de obter, como valores cobrados por cada membro da equipe cirúrgica entre outras especificações de despesas (id. 168389874), somente tendo em mãos as notas fiscais emitidas pelos prestadores.

Nesse cenário, até o ajuizamento da ação o Autor não obteve o reembolso total dos valores despendidos em abril/2024.

Além disso, em 13/08/2024, foi indicada nova “Troca de Cânula da Órtese Traqueal”, por meio de Broncoscopia, conforme pedido solicitado pela Dra. Glória Maria Tristão, CRM/MT no 4422 (id. 168389875). Contudo, sustenta o Autor que não encontra médicos que realizem o procedimento pelo plano de saúde, bem como não possui condições de custear o tratamento para, somente após, solicitar o reembolso.

Em sede de tutela de urgência, a parte Requerente busca o deferimento de medida liminar para compelir a Requerida BRADESCO SAUDE S/A a realizar a cirurgia no prazo de 24 horas, sob pena de multa.

Na Decisão de id. 169102194 foi concedido ao autor os benefícios da gratuidade da justiça, bem como determinada a sua intimação para comprovar a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico ou, então, comprovar a alegada demora ou indisponibilidade de profissionais para sua realização.

Nos ids. 170337888 e seguintes, a parte Autora comprova a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico através do plano de saúde da Requerida.

É o relatório. Decido.

Destaca-se que a tutela almejada pela parte Autora é preconizada no art. 294 do CPC, o qual assim estabelece:

Art. 294. “A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.”

Nesse contexto, para a concessão da tutela provisória de urgência, faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: probabilidade do direito pleiteado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos também denominados como fumus boni iuris e periculum in mora.

O art. 301 do CPC, por sua vez, prevê diferentes modalidades da tutela de urgência cautelar, podendo ser efetivada “mediante arresto, sequestro, arrolamento de bens, registro de protesto contra alienação de bem e qualquer outra medida idônea para asseguração do direito”.

Na espécie, verifica-se que a Requerida informou 03 (três) hospitais na cidade de Cuiabá/MT que possuem disponibilidade para realizar o procedimento cirúrgico requerido, conforme se extrai do id. 170337889.

Todavia, conforme conversas via WhatsApp e e-mail juntados aos ids. 170339044, 170339047 e 170339048, nenhum dos hospitais indicados pelo
BRADESCO SAUDE S/A se prontificou a realizar o procedimento cirúrgico custeado pelo plano de saúde da Requerida, de modo que está suficientemente demonstrada, nesta análise de juízo perfunctório, a falha na prestação do serviço.

Nesse contexto, reputo estarem PRESENTES os requisitos legais autorizadores para o acolhimento da tutela de urgência, quais sejam a presença do fumus boni iuris e periculum in mora, uma vez que o direito pleiteado pela Autora é plausível, provável e corroborado por diversos documentos presumidamente verdadeiros, bem como há o risco de dano grave ou de difícil reversão, pois o Autor se trata de paciente encamado de modo permanente que depende de órtese traqueal para sua sobrevivência, correndo o risco de grave infecção caso não haja a correta manutenção do aparato através do procedimento cirúrgico pleiteado.

Ante o exposto, preenchidos os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA para:

I) DETERMINAR que a parte Requerida BRADESCO SAUDE S/A AUTORIZE e/ou CUSTEIE a Cirurgia de “Broncoscopia para Troca de Cânula” do Autor ROBERTO APARECIDO PUPIM, conforme requerimento da médica-assistente Dra. Glória Maria Tristão – CRM/MT no. 4422 (id. 168389875), a ser realizada dentro do prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária a ser fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento da ordem.

Para tanto, INTIME-SE a Requerida BRADESCO SAÚDE S/A para o cumprimento imediato da decisão liminar acima concedida.

Em atenção ao art. 334 do CPC, DESIGNO audiência de conciliação para o dia 07/11/2024, às 11:06hs, na sala de Conciliação 09, a ser realizada pela Central de Conciliação e Mediação da Capital, por videoconferência, mediante disponibilização de link para comparecimento.”

A controvérsia cinge quanto ao dever
do
plano de saúde autorizar e custear o procedimento cirúrgico - Broncoscopia para Troca de Cânula - diante da suposta negativa administrativa.

Atento aos elementos probatórios que instruem os autos, verifico que não há prova da negativa administrativa da referida cirurgia ao agravado, como afirma o autor.

Isso porque os documentos acostados não comprovam a ocorrência de resistência por parte da agravante, pelo contrário, observa-se que o procedimento foi
autorizado e foram indicados locais com disponibilidade para atendimento (ID. 170337889).

Denota-se, ainda, a solicitação do reembolso acostada sob ID. 168411558 registra que o prazo para reembolso começará a ser contato a partir do recebimento da documentação completa. Ou seja, o pedido de reembolso não foi negado, apenas foi exigido documentação complementar.

Em outras palavras, nenhum dos documentos acostados possui o condão de comprovar a negativa administrativa
.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILEGAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - É impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o
prévio requerimento administrativo e consequente negativa imotivada
do fornecimento do fármaco. II - Ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida. Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos. (TJ-MT 10045544120208110013 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 14/07/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, ratificando a decisão liminar que concedeu o efeito suspensivo a decisão agravada, acostada sob ID. 171980966 – autos de origem.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025