Tribunal: TJMT
Processo: 1000369-02.2025.8.11.0007
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO REALIZADO SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Queli Ferreira da Silva Rodrigues contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais proposta em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), visando ao reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 11.300,00 e à condenação da ré ao pagamento de danos morais de R$ 10.000,00, em razão da negativa de autorização prévia para cirurgia de orquidopexia bilateral em menor diagnosticado com criptorquidia. A sentença também condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça deferida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico realizado no menor configura urgência ou emergência a justificar a realização fora da rede credenciada e sem autorização prévia; (ii) verificar se houve falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde e obrigação de reembolso das despesas efetuadas; (iii) apurar a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) é entidade de autogestão, cujos contratos não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se ao caso a legislação civil e a Lei no 9.656/98.
A urgência ou emergência do procedimento não restou caracterizada nos autos, uma vez que o diagnóstico médico data de mais de um ano antes da realização da cirurgia, sem indicação de agravamento repentino ou risco iminente à saúde do menor.
A cirurgia de orquidopexia bilateral tem natureza eletiva e preventiva, não se enquadrando nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas no artigo 35-C da Lei no 9.656/98.
A operadora autorizou o procedimento dentro do prazo regulamentar previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, não havendo descumprimento contratual ou ilegalidade na negativa de reembolso.
O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais, o que não se verificou no presente caso, em que a beneficiária optou por realizar o procedimento antes da autorização, assumindo os riscos da escolha.
A ausência de conduta ilícita e de falha na prestação do serviço afasta a responsabilidade civil da operadora e, por conseguinte, a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A entidade de autogestão em saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, sendo regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil.
A realização de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e sem autorização prévia não gera dever de reembolso quando não comprovadas urgência ou emergência.
O cumprimento dos prazos regulamentares para autorização de procedimento afasta a caracterização de falha na prestação do serviço.
A inexistência de ato ilícito ou falha na cobertura contratual inviabiliza a indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000369-02.2025.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[QUELI FERREIRA DA SILVA RODRIGUES - CPF: 029.628.761-02 (APELANTE), VANDERLEI GOUVEIA - CPF: 786.444.371-00 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO REALIZADO SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por
Queli
Ferreira da Silva Rodrigues contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais proposta em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), visando ao reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 11.300,00 e à condenação da ré ao pagamento de danos morais de R$ 10.000,00, em razão da negativa de autorização prévia para cirurgia de
orquidopexia
bilateral em menor diagnosticado com criptorquidia. A sentença também condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça deferida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico realizado no menor configura urgência ou emergência a justificar a realização fora da rede credenciada e sem autorização prévia; (
ii
) verificar se houve falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde e obrigação de reembolso das despesas efetuadas; (
iii
) apurar a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) é entidade de autogestão, cujos contratos não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se ao caso a legislação civil e a Lei no 9.656/98.

A urgência ou emergência do procedimento não restou caracterizada nos autos, uma vez que o diagnóstico médico data de mais de um ano antes da realização da cirurgia, sem indicação de agravamento repentino ou risco iminente à saúde do menor.

A cirurgia de
orquidopexia
bilateral tem natureza eletiva e preventiva, não se enquadrando nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas no artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

A operadora autorizou o procedimento dentro do prazo regulamentar previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, não havendo descumprimento contratual ou ilegalidade na negativa de reembolso.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais, o que não se verificou no presente caso, em que a beneficiária optou por realizar o procedimento antes da autorização, assumindo os riscos da escolha.

A ausência de conduta ilícita e de falha na prestação do serviço afasta a responsabilidade civil da operadora e, por conseguinte, a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A entidade de autogestão em saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, sendo regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil.

A realização de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e sem autorização prévia não gera dever de reembolso quando não comprovadas urgência ou emergência.

O cumprimento dos prazos regulamentares para autorização de procedimento afasta a caracterização de falha na prestação do serviço.

A inexistência de ato ilícito ou falha na cobertura contratual inviabiliza a indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO C
ÍVEL No
1000369-02.2025.8.11.0007

QUELI FERREIRA DA SILVA RODRIGUES X CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por QUELI FERREIRA DA SILVA
RODRIGUES com o fito de reformar a sentença que
,

nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos
materiais e morais ajuizada em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL,
julgou improcedentes os pedidos formulados
e condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade vez que concedida a justiça gratuita (art. 93, § 3o, CPC).

Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese: a) a comprovada urgência do procedimento e a abusividade da negativa de reembolso; b) a falha na prestação do serviço pela inexistência de rede credenciada adequada na região; c) a mora da operadora e a autorização posterior do procedimento; d) a ocorrência de dano moral
in
re

ipsa
; e) a necessidade de manutenção da inversão do ônus da prova já deferida em primeira instância.

Requer a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelada ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 11.300,00, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Em contrarrazões, a apelada suscita preliminarmente a ausência de dialeticidade recursal. No mérito, defende: a) a natureza jurídica da CASSI como entidade de autogestão e a inaplicabilidade do CDC, conforme Súmula 608 do STJ; b) o caráter eletivo da cirurgia e a existência de médicos credenciados aptos para realizar o procedimento; c) a possibilidade de reembolso somente nos casos de impossibilidade de utilização da rede credenciada; d) a inexistência de reparação por danos morais.

Pugna pelo não conhecimento do
recurso ou, subsidiariamente, pelo seu desprovimento, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
PRELIMINAR
(
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL
)

Eminentes
Pares:

A apelada suscita preliminarmente a ausência de dialeticidade recursal, alegando que o recurso não impugna especificamente os fundamentos da sentença, limitando-se a repetir argumentos já apresentados na inicial, o que violaria o princípio da dialeticidade e impediria o conhecimento do recurso.

Sem razão a apelada.

O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente demonstre os motivos pelos quais entende que a decisão merece reforma, impugnando especificamente os fundamentos adotados pelo julgador. Trata-se de requisito formal de admissibilidade que decorre do princípio do contraditório, possibilitando à parte contrária o exercício adequado do direito de defesa.

No caso em análise, verifica-se que a apelante, em suas razões recursais, impugnou de forma específica e adequada os fundamentos da sentença, notadamente: (i) questionou a conclusão do magistrado quanto à ausência de urgência do procedimento cirúrgico; (
ii
) apontou a falha na prestação do serviço pela inexistência de rede credenciada adequada na região; (
iii
) argumentou sobre a mora da operadora e a autorização posterior do procedimento; (
iv
) defendeu a ocorrência de dano moral in
re

ipsa
; e (v) sustentou a necessidade de manutenção da inversão do ônus da prova.

A apelante não se limitou a repetir os argumentos da inicial, mas sim apresentou fundamentação específica contra os pontos decisórios da sentença, demonstrando seu inconformismo e as razões pelas quais entende que a decisão merece reforma.

O fato de alguns argumentos recursais coincidirem com aqueles apresentados na petição inicial não caracteriza, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade, especialmente quando tais argumentos são direcionados a impugnar especificamente os fundamentos da sentença.

Portanto,
REJEITO
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal e conheço do recurso de apelação, passando à análise do mérito.

É como voto.

VOTO
MÉRITO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de caso envolvendo o menor Gabriel Ferreira Rodrigues, filho da apelante
Queli
Ferreira da Silva Rodrigues, que aos 2 anos e 6 meses de idade foi diagnosticado com criptorquidia (testículos ectópicos), condição que demandava intervenção cirúrgica.

Em 29/11/2024, após consulta médica e diagnóstico, a apelante
entrou em contato com a CASSI (plano de saúde) para solicitar autorização para o procedimento cirúrgico de
orquidopexia
bilateral. Foi informada de que não havia profissionais credenciados disponíveis na região de Alta Floresta/MT para realizar o procedimento, sendo orientada a custear as despesas e posteriormente solicitar reembolso.

Diante da urgência do caso, considerando que o menor já estava em "
idade limítrofe
" para o procedimento e havia risco de complicações como esterilidade e neoplasia maligna, a apelante realizou a cirurgia em 06/12/2024, arcando com o valor total de R$ 11.300,00 (R$ 6.800,00 de honorários médicos e R$ 4.500,00 de despesas hospitalares).

A autorização da CASSI para o procedimento só foi concedida em 15/12/2024, após a realização da cirurgia. Quando a apelante solicitou o reembolso das despesas, teve seu pedido negado pela operadora, mesmo após intermediação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A controvérsia central reside na caracterização ou não da urgência do procedimento, na existência de falha na prestação do serviço pela ausência de profissional credenciado na especialidade necessária na região, e na obrigação de reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pela apelante.

Superada a preliminar, passo à análise do mérito recursal.

Após análise dos autos, entendo que a sentença não merece reparos, devendo ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Inicialmente, cumpre destacar que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil é uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, que opera plano de assistência à saúde exclusivamente para um grupo fechado de beneficiários. Tal característica atrai a incidência da Súmula 608 do STJ, que dispõe: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
"

Portanto, não se aplicam ao caso as normas protetivas do CDC, devendo a relação jurídica entre as partes ser regida pelo Código Civil, pela Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pelas normas regulamentares da ANS.

A questão central da controvérsia reside na caracterização ou não da urgência do procedimento cirúrgico realizado no filho da apelante.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que não há comprovação de que o procedimento cirúrgico (
orquidopexia
bilateral) demandava atendimento em regime de urgência ou emergência. O laudo médico acostado aos autos (ID
315957376
) não qualifica o caso como revestido de urgência ou emergência, mas apenas recomenda o procedimento com cunho preventivo para evitar eventuais efeitos danosos da criptorquidia.

Conforme bem destacado na sentença, o laudo médico que fundamentou a indicação do procedimento data de 07/11/2023 (ID
315957865
), ou seja, aproximadamente um ano antes da realização da cirurgia. Este hiato temporal, por si só, demonstra que não havia situação emergencial a justificar a imediata realização do ato cirúrgico.

A criptorquidia, embora possa gerar consequências a longo prazo como infertilidade ou maior risco de neoplasia, trata-se, em regra, de condição eletiva e não emergencial, que demanda tratamento programado e não imediato.

O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 define como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e como urgência os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em análise, não se verifica nenhuma dessas situações.

A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS estabelece prazos específicos para a garantia de atendimento ao beneficiário. O artigo 3o prevê que a consulta em especialidade médica deve ocorrer em até 14 dias úteis (inciso II) e que o atendimento em regime de internação eletiva deve ser garantido em até 21 dias úteis (inciso XIII).

No caso dos autos, a solicitação do procedimento foi realizada em 29/11/2024 e a autorização concedida pela CASSI em 15/12/2024, dentro, portanto, do prazo regulamentar. Ainda assim, a autora optou por realizar a cirurgia em 06/12/2024, sem autorização prévia da operadora.

Não se pode imputar à operadora do plano de saúde a responsabilidade pela decisão unilateral da beneficiária de realizar o procedimento antes da conclusão do
processo administrativo de autorização, especialmente quando observados os prazos regulamentares.

A regra contratual e legal é que os procedimentos médicos solicitados pelo beneficiário sejam realizados em unidade credenciada pela operadora do plano de saúde. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à comprovação de urgência ou emergência e à impossibilidade de utilização da rede credenciada, conforme disposto no artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98.

No caso, não restou comprovada a urgência do procedimento, e a autora não aguardou a conclusão do processo administrativo de autorização, ao realizar o procedimento cirúrgico às suas expensas.

Por fim, inexistindo falha na prestação do serviço de assistência à saúde, não há que se falar em dano moral indenizável. O dano moral exige a comprovação de ato ilícito capaz de ensejar sofrimento ou abalo psíquico anormal ao consumidor, nos termos do artigo 5o, inciso X, da Constituição Federal e do artigo 186 do Código Civil.

No caso concreto, a operadora do plano de saúde agiu em conformidade com as normas legais e contratuais, observando os prazos regulamentares para autorização do procedimento. A decisão da autora de realizar o procedimento antes da autorização foi unilateral e por sua conta e risco, não podendo ser imputada à operadora a responsabilidade por eventuais transtornos daí decorrentes.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em favor do patrono da apelada para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida à apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025