Tribunal: TJMT
Processo: 1012017-08.2024.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. LIMITAÇÃO DO VALOR DA COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação, na qual se confirmou a liminar e se declarou a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes praticados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Determinou-se, ainda, a revisão das faturas vencidas desde a citação e das vincendas, para adequação ao novo limite. A parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), questiona cobrança superior a R$ 3 mil de coparticipação, diante de mensalidade de R$ 243,59. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que permite cobrança de coparticipação em valores que superam o valor da mensalidade do plano; (ii) estabelecer se é legítima a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade em tratamentos contínuos e de longa duração; (iii) determinar se a operadora pode cobrar, de forma diferida, valores excedentes ao limite fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula de coparticipação prevista contratualmente é, em tese, válida e autorizada pela Lei no 9.656/1998 e pela ANS, desde que não represente restrição severa ao acesso aos serviços de saúde contratados.
A jurisprudência do STJ admite a cobrança de coparticipação desde que não implique financiamento integral do tratamento pelo consumidor, nem se configure fator impeditivo ao seu acesso, sob pena de abusividade contratual (REsp 1.566.062/RS).
A limitação judicial da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado atende aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função social do contrato, evitando a interrupção de tratamento essencial à saúde de criança com TEA.
A moderação da coparticipação, nesses casos, visa garantir o equilíbrio contratual e a previsibilidade dos encargos ao consumidor, sem inviabilizar economicamente a prestação do serviço pela operadora.
A decisão recorrida não impede a operadora de cobrar os valores eventualmente excedentes em momento posterior, não havendo qualquer remissão ou anistia tácita da dívida, mas tão somente modulação de sua exigibilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha ao consumidor desvantagem exagerada nem impeça o acesso contínuo ao tratamento prescrito.
Em casos de tratamento contínuo e de longa duração, é legítima a limitação judicial da cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
A limitação da coparticipação não afasta a possibilidade de cobrança posterior do valor excedente, desde que respeitados os princípios do equilíbrio contratual e da boa-fé.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e IV, e 51, § 1o, IV; Lei no 9.656/1998; CPC, arts. 85, §14, e 942.
Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1032469-64.2021.8.11.0002, Rel. Desa. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012017-08.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. A. C. - CPF: 099.305.221-58 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), MONICA ALVES RIBEIRO - CPF: 008.090.931-03 (APELADO), MONICA ALVES RIBEIRO - CPF: 008.090.931-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. LIMITAÇÃO DO VALOR DA COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação, na qual se confirmou a liminar e se declarou a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes praticados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Determinou-se, ainda, a revisão das faturas vencidas desde a citação e das vincendas, para adequação ao novo limite. A parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), questiona cobrança superior a R$ 3 mil de coparticipação, diante de mensalidade de R$ 243,59. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que permite cobrança de coparticipação em valores que superam o valor da mensalidade do plano; (ii) estabelecer se é legítima a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade em tratamentos contínuos e de longa duração; (iii) determinar se a operadora pode cobrar, de forma diferida, valores excedentes ao limite fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação prevista contratualmente é, em tese, válida e autorizada pela Lei no 9.656/1998 e pela ANS, desde que não represente restrição severa ao acesso aos serviços de saúde contratados.

A jurisprudência do STJ admite a cobrança de coparticipação desde que não implique financiamento integral do tratamento pelo consumidor, nem se configure fator impeditivo ao seu acesso, sob pena de abusividade contratual (REsp 1.566.062/RS).

A limitação judicial da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado atende aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função social do contrato, evitando a interrupção de tratamento essencial à saúde de criança com TEA.

A moderação da coparticipação, nesses casos, visa garantir o equilíbrio contratual e a previsibilidade dos encargos ao consumidor, sem inviabilizar economicamente a prestação do serviço pela operadora.

A decisão recorrida não impede a operadora de cobrar os valores eventualmente excedentes em momento posterior, não havendo qualquer remissão ou anistia tácita da dívida, mas tão somente modulação de sua exigibilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha ao consumidor desvantagem exagerada nem impeça o acesso contínuo ao tratamento prescrito.

Em casos de tratamento contínuo e de longa duração, é legítima a limitação judicial da cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A limitação da coparticipação não afasta a possibilidade de cobrança posterior do valor excedente, desde que respeitados os princípios do equilíbrio contratual e da boa-fé.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e IV, e 51, § 1o, IV; Lei no 9.656/1998; CPC, arts. 85, §14, e 942.

Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1032469-64.2021.8.11.0002, Rel. Desa. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Declaratória de Inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade de coparticipação julgada parcialmente para
confirmar a liminar e declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas desde sua citação e as vincendas, para adequação do valor cobrado a título de coparticipação.

Como a parte autora decaiu de parte mínima do pedido, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC).

A apelante Unimed pugna pela aplicação da Lei n. 9.656/98 sob o argumento de que o caso se submete ao Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Aduz que
a decisão judicial que limitou a cobrança a duas vezes o valor da mensalidade compromete o equilíbrio financeiro do contrato e viola o princípio do mutualismo, essencial ao funcionamento dos planos de saúde.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Sustenta que
contrato é aleatório, com riscos assumidos pelas partes desde a contratação, sendo indevida a revisão contratual sem a ocorrência de fatos imprevisíveis que justifiquem a onerosidade excessiva.

Diz, ainda, que o juízo não esclareceu a possiblidade de cobrar o montante excedente em mensalidades futuras até a quitação total do débito.

Pugna ainda pela redução da verba honorária.

Nas contrarrazões, o autor defende que a sentença deve ser mantida, pois está em conformidade com o entendimento do STJ que admite a coparticipação, desde que não seja fator restritivo severo ao tratamento.

Ressalta que a cobrança em valor superior à mensalidade compromete o acesso ao tratamento contínuo e configura cláusula abusiva.

Argumenta que a manutenção de cobrança desproporcional configura violação aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor hipossuficiente, bem como ao direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal (Id. 271401379).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo parcial provimento do Recurso (Id. 274621858).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação Declaratória de Inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade de coparticipação julgada parcialmente para
confirmar a liminar e declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas desde sua citação e as vincendas, para adequação do valor cobrado a título de coparticipação.

O autor com 6 anos de idade (nascido em 20-02-2019) é beneficiário do plano de saúde da ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar.

Diz na inicial que foi surpreendido ao receber a fatura, referente ao mês de março de 2024, no valor de R$ 3.183,59 somente de coparticipação, enquanto a mensalidade é de R$ 243,59.

Pede que seja declarado inexistente o débito e abusiva essa cobrança, bem como dano moral de R$ 10.000,00.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(Id. 271400424).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante Unimed assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a cobrança em duas vezes o valor da mensalidade, não houve qualquer remição de dívida, e portanto não há qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025