Tribunal: TJMT
Processo: 1002890-38.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio da internação psiquiátrica de beneficiária em clínica não credenciada, devido à inexistência de rede credenciada no Estado e à urgência do tratamento. A agravante alegou ausência de negativa de cobertura, inexistência de urgência, possibilidade de tratamento em rede própria e necessidade de observância das cláusulas contratuais, incluindo a coparticipação e limitação de reembolso.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em:
(i) definir se há interesse de agir da beneficiária, diante da alegação de ausência de negativa formal do plano de saúde;
(ii) estabelecer se a operadora do plano pode ser compelida a custear a internação em clínica não credenciada, diante da urgência do caso e da inexistência de estabelecimento adequado na rede credenciada no Estado; e
(iii) determinar se a cláusula de coparticipação do contrato deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano.
III. Razões de decidir
3. O interesse de agir da beneficiária se caracteriza pela necessidade e utilidade da prestação jurisdicional, sendo irrelevante a ausência de negativa formal quando há omissão na disponibilização do tratamento em tempo hábil e local adequado.
4. A exigência de internação em estabelecimento credenciado localizado em outro estado, para paciente em situação de emergência psiquiátrica, contraria o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, sendo legítima a determinação para custeio do tratamento na clínica onde já se encontrava internada.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o montante cobrado não pode exceder o valor da mensalidade do plano, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. O interesse de agir do beneficiário do plano de saúde pode ser reconhecido mesmo sem negativa formal da operadora, quando há omissão na disponibilização de tratamento adequado em tempo hábil e local compatível com a urgência da situação.
2. Em casos de emergência médica e ausência de rede credenciada no Estado, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme indicação médica.
3. A cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias deve observar o limite máximo da mensalidade do plano, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; Lei 9.656/98, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; STJ, Tema 1.032; TJMT, RAI 1014772-02.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 21.09.2022, DJe 26.09.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002890-38.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JULIA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 023.224.381-62 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), MIRIA FERREIRA COSTA VIEIRA - CPF: 004.882.811-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio da internação psiquiátrica de beneficiária em clínica não credenciada, devido à inexistência de rede credenciada no Estado e à urgência do tratamento. A agravante alegou ausência de negativa de cobertura, inexistência de urgência, possibilidade de tratamento em rede própria e necessidade de observância das cláusulas contratuais, incluindo a coparticipação e limitação de reembolso.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em:

(i) definir se há interesse de agir da beneficiária, diante da alegação de ausência de negativa formal do plano de saúde;

(ii) estabelecer se a operadora do plano pode ser compelida a custear a internação em clínica não credenciada, diante da urgência do caso e da inexistência de estabelecimento adequado na rede credenciada no Estado; e

(iii) determinar se a cláusula de coparticipação do contrato deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano.

III. Razões de decidir

3. O interesse de agir da beneficiária se caracteriza pela necessidade e utilidade da prestação jurisdicional, sendo irrelevante a ausência de negativa formal quando há omissão na disponibilização do tratamento em tempo hábil e local adequado.

4. A exigência de internação em estabelecimento credenciado localizado em outro estado, para paciente em situação de emergência psiquiátrica, contraria o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, sendo legítima a determinação para custeio do tratamento na clínica onde já se encontrava internada.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o montante cobrado não pode exceder o valor da mensalidade do plano, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O interesse de agir do beneficiário do plano de saúde pode ser reconhecido mesmo sem negativa formal da operadora, quando há omissão na disponibilização de tratamento adequado em tempo hábil e local compatível com a urgência da situação.

2. Em casos de emergência médica e ausência de rede credenciada no Estado, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme indicação médica.

3. A cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias deve observar o limite máximo da mensalidade do plano, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Dispositivos relevantes citados
: CF, art. 196; Lei 9.656/98, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; STJ, Tema 1.032; TJMT, RAI 1014772-02.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 21.09.2022, DJe 26.09.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal proposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra r. decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer n. 1000279-86.2025.8.11.0041
ajuizada por
JULIA FERREIRA RODRIGUES
, assistida por sua genitora
Miria Ferreira da Costa
, que
deferiu a tutela de urgência em favor da Agravada
, determinando a Agravante autorize e custeie a internação da Agravada na
“Clínica Rosa de Saron”
, pelo período considerado necessário pelo médico, devendo custear todo o tratamento até o restabelecimento, sob pena de multa diária (
vide
ID. 266470752).

A Agravante se insurgiu contra a decisão, alegando, em suma:
a)
ausência de interesse de agir/pretensão resistida por parte da Agravante, já que não houve negativa de cobertura ou autorização de internação por parte da Unimed Cuiabá;
b)
o caso não se trata de urgência/emergência, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não preenchendo os requisitos do art. 35-C da Lei 9.656/98;
c)
a Agravante possui rede credenciada apta a realizar o tratamento solicitado, inexistindo justificativa para realização em clínica não credenciada;
d)
a cobertura deve respeitar as cláusulas contratuais e os limites da lei 9.656/98, como coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica e reembolso/cobertura limitado aos valores de tabela da rede credenciada;
e)
irreversibilidade da medida e necessidade de caução.

Por tais fundamentos, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento para
cassação da tutela de urgência
.

Subsidiariamente
, postula que eventual cobertura seja limitada aos valores de tabela da rede credenciada e com incidência de coparticipação do usuário nos termos contratualmente previstos, ou ainda, que seja determinada a prestação de caução idônea pela agravada.

Em decisão de ID. 267141268, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
no ID. 270359971, comunicando a manutenção da decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Intimada, a Parte Agravada apresentou contrarrazões ao ID. 272815352, pugnando pelo
desprovimento do recurso.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 266802281).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
secundum eventum litis
, ou seja, tem a sua matéria de análise restrita ao acerto ou desacerto técnico da decisão recorrida, não podendo extrapolar para a matéria de fundo e nem para as que não foram deduzidas em primeiro grau, sob pena de supressão de instância.

No caso
sub judice
, a decisão agravada está assim fundamentada, no que interessa à controvérsia:

“(...)

No presente caso, verifica-se que a pretensão da autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipada em caráter incidental de cunho satisfativo, uma vez que o demandante pretende ver seu tratamento de saúde coberto em sua integralidade pela requerida.

Pois bem.
Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista o vínculo contratual existente entre as partes, bem como demonstra a necessidade urgente de internação, o qual se encontra em eminente risco de morte, devido ao uso abusivo e incontrolável de sedativos e hipnóticos
.

Com efeito, conforme consta no Laudo Médico subscrito pela Dra. Mila Nunes (CRM/MT 4687), lavrado na data de hoje:

‘A senhorita JULIA FERREIRA RODRIGUES, CPF no 023.224.381-62, com 21 anos, procedente de Cuiabá, deu entrada nesta instituição, Clínica Rosa de Saron, localizada na cidade de Chapada dos Guimarães - MT, no dia de hoje, em torno das 18:20h, em caráter de urgência psiquiátrica.

Sua saúde psíquica, vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo, incontrolável e em grandes quantidades do hipnótico zolpidem; estava usando oito comprimidos de uma vez, segundo informações colhidas da família. Somando a isto, também não tem o entendimento necessário para saber o risco iminente de letalidade, ao qual está exposta, por fazer uso insopitável dessa substância.

Encontrava-se irritada, ansiosa, com agitação motora, com voz pastosa, com higiene regular, com oscilações do humor, com ideias de autoextermínio, com delírios persecutórios, sem insight em relação a sua morbidez e sem juízo critico quanto suas obrigações civis. Clinicamente não apresentou anormalidades dignas de nota.

De imediato, a equipe multiprofissional do serviço, somou seus trabalhos, com o intuito de proporcionar-lhe desintoxicação, estabilização psicopatológica e assim, proporcionar um bom prognóstico para quando votar ao convívio social.

É imprescindível sua permanência na Clinica até a recuperação total de sua higidez mental. CID 10= F13.2 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos síndrome de dependência).
’ (Id. 180011520).

Conforme alegações da autora, o plano de saúde requerido não disponibilizou vaga para internação em caráter de urgência e tão pouco possui rede credenciada neste Estado, de modo que o estado de saúde da requerente não comporta remoção para outra unidade da federação, sendo necessário, em razão disso, que o requerido custei o tratamento na clínica na qual a paciente já se encontra internada.

Verifica-se, portanto, que a ré está extrapolando em seus direitos e deveres, ao recusar proporcionar o tratamento de saúde para a qual foi contratada, uma vez que não cabe a ela interferir no tratamento indicado pelo médico da confiança do seu cliente.

Portanto, a negativa e/ou demora do plano de saúde em autorizar o tratamento da autora afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, pois restringe a própria natureza do contrato
.

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque prejudica a qualidade de vida da requerente, que sofre de grave enfermidade e corre grave risco de morte. Esperar o tempo de tramitação normal do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade na tutela jurisdicional.

Por fim, destaco que, no que diz respeito ao perigo de irreversibilidade dos efeitos do provimento antecipado, o direito alegado está razoavelmente demonstrado neste feito, bem como este não constitui óbice ao deferimento da medida, pois tal requisito é mitigado pelo princípio da proporcionalidade, haja vista que, nesses casos, devem prevalecer os direitos à saúde e à vida sobre o interesse econômico do ente público.

Por outro lado, não merece acolhimento, nessa fase processual, o pedido de limitação da cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, uma vez que a cláusula contratual que prevê a de 50% após o 31o dia de internação psiquiátrica está em consonância com a legislação vigente e não se mostra abusiva.

Ante o exposto,
CONCEDO parcialmente a tutela de urgência postulada
para determinar que a ré autorize e custeie,
no prazo de 24 (vinte e quatro) horas
, a internação da requerente na clínica Rosa de Saron, localizada no Município de Chapada dos Guimarães/MT, CNPJ 18.085.802/0001-07, pelo período considerado necessário pelo médico da requerente, conforme determinação médica, devendo a requerida custear todo o tratamento até o seu restabelecimento, sob pena da incidência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento desta decisão.”
(
vide
ID. 266470752; g. n.).

Contra a decisão supra, insurge-se a Agravante sustenta, em síntese:
a)
ausência de interesse de agir, por inexistência de negativa de cobertura, uma vez que não houve qualquer solicitação formal de atendimento por parte da agravada junto ao plano de saúde;
b)
que o quadro clínico da agravada não se enquadra na definição legal de urgência ou emergência, tratando-se de procedimento eletivo;
c)
que a agravante possui rede credenciada apta a realizar o tratamento solicitado, inexistindo justificativa para a realização em clínica não credenciada;
d)
que a cobertura deve respeitar as cláusulas contratuais e os limites da Lei n. 9.656/98, inclusive no que tange à coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica e ao reembolso limitado aos valores de tabela da rede credenciada;
e)
irreversibilidade da medida concedida e necessidade de caução real ou fidejussória por parte da agravada.

Pois bem.

A primeira questão a ser enfrentada diz respeito à
alegação de ausência de interesse de agir da
Parte

Agravada
,
ao argumento de que não houve comprovação de negativa formal de cobertura pelo plano de saúde.

Sem razão a Agravante
.

O interesse de agir, como condição da ação, consubstancia-se no binômio necessidade-utilidade da prestação jurisdicional, sendo certo que o primeiro elemento se refere à imprescindibilidade do ingresso em juízo para a obtenção do bem da vida pretendido, enquanto o segundo se relaciona à adequação da providência pleiteada para sanar a lesão (potencial ou efetiva) ao direito apontado.

Na hipótese dos autos, a Parte Agravada demonstrou,
primo ictu oculi
, a necessidade e utilidade da medida, uma vez que se encontrava em situação de emergência médica que demandava internação imediata, conforme atestado por profissional médico.

Por outro lado, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser caracterizada não apenas de forma expressa, mas também de maneira tácita ou presumida, quando a operadora não disponibiliza atendimento adequado à necessidade do beneficiário em tempo hábil ou na localidade onde reside.

No caso em análise, segundo a documentação apresentada, a Agravada necessitava de internação emergencial em clínica especializada para tratamento de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de sedativos e hipnóticos.

Vale ressaltar que, em situações emergenciais como a dos autos,
não se afigura razoável exigir do beneficiário a formalização de pedido junto à operadora
, com a consequente espera pelo processamento administrativo da solicitação,
sob pena de agravamento do quadro de saúde e incremento do risco à vida
, eis que, conforme se depreende do laudo médico acostado aos autos, a Agravada deu entrada na
Clínica Rosa de Saron
"
em caráter de urgência psiquiátrica
", apresentando quadro de agravamento rápido de sua saúde psíquica, devido ao uso abusivo e incontrolável de sedativos (zolpidem), com ingestão de oito comprimidos de uma vez.

Esse quadro clínico, indubitavelmente, configura situação de emergência médica, por implicar risco imediato à vida da paciente.

Nesse ponto, importante destacar que a avaliação quanto à urgência ou emergência do caso é de competência exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde ou mesmo ao Poder Judiciário substituir o juízo técnico do profissional, salvo em casos de manifesta improcedência ou contradição, o que não se verifica na hipótese.

No que concerne à alegada disponibilidade de rede credenciada, observo que a Agravante, em suas razões recursais, aponta como alternativas apenas estabelecimentos localizados em outros estados da federação, não comprovando,
a priori
, a existência de clínica credenciada no Estado de Mato Grosso apta a realizar o tratamento necessário.

Tal circunstância, por si só, já seria suficiente para autorizar excepcionalmente o atendimento fora da rede credenciada, uma vez que não se mostra razoável exigir o deslocamento interestadual de paciente em emergência médica, com quadro psiquiátrico grave e risco de autoextermínio.

A propósito do tema, esta eg. Corte de Justiça já decidiu:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (USO DE MÚLTIPLAS DROGAS E SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO
– CO-PARTICPAÇÃO PARA INTERNAÇÕES QUE EXCEDEREM 30 DIAS – CABIMENTO – PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que a acompanha, deve ser mantida a decisão singular que determinou o fornecimento do tratamento junto à clínica não credenciada.

Por outro lado, prospera a pretensão recursal no que tange à co-participação nas despesas da internação que exceder 30 (trinta) dias se consta previsão contratual expressa nesse sentido.”
(TJ/MT. RAI 1014772-02.2022.8.11.0000. Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 21/09/2022, DJE: 26/09/2022; g. n.).

In casu
, tenho que a exigência de que a paciente fosse transferida para outro estado da federação, nas condições descritas no laudo médico, poderia acarretar agravamento de seu quadro clínico e potencialização dos riscos à sua integridade física e psíquica, o que vai de encontro à própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar a assistência médica adequada em momentos de fragilidade da saúde do beneficiário.

Desse modo, afigura-se escorreita a decisão agravada ao determinar o custeio, pela operadora, do tratamento da agravada na
Clínica Rosa de Saron
, onde já se encontrava internada em razão da emergência médica configurada.

No que tange à limitação do valor do reembolso, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, dar-se-á "
nos limites das obrigações contratuais
" e "
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
".

Ocorre que, no caso em análise, não se trata propriamente de reembolso de despesas já efetuadas pelo beneficiário, mas sim de determinação judicial para que a operadora autorize e custeie diretamente o tratamento em estabelecimento não credenciado, em razão das circunstâncias excepcionais já delineadas.

Nessa situação específica, em que a internação ocorreu em caráter emergencial devido à ausência de rede credenciada adequada na localidade, entendo que a limitação do valor ao teto da tabela do plano poderia comprometer a efetividade da medida, na medida em que o estabelecimento não credenciado não estaria obrigado a aceitar valores inferiores aos por ele praticados.

Ademais, consoante já destacado, a situação excepcional decorreu da própria insuficiência da rede credenciada da operadora, circunstância que não pode prejudicar o beneficiário em situação de vulnerabilidade.

Por outro lado, no que tange à
incidência de coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica
, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a questão sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.032), fixou a seguinte tese:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

No entanto, é importante destacar que o próprio STJ, em julgamento posterior do REsp 2.001.108/MT, evoluiu no entendimento para estabelecer que, embora seja válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas, o valor cobrado a esse título não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano, sob pena de se transformar em mecanismo indireto de limitação do tratamento necessário ao paciente.

Colhe-se do referido julgado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS . COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. (...) 7.
Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário
. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte.”
(STJ. REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5. Relatora Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma. Julgamento: 03/10/2023, DJe: 09/10/2023; destaquei).

Esse entendimento tem sido acolhido por este Egrégio Tribunal de Justiça, conforme se verifica do seguinte julgado:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL - VÍCIOS SANADOS - EMBARGOS ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES – ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Legalidade da cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos. 2. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 3. Não há como acolher a tese da operadora de plano de saúde para que a cobrança mensal do montante coparticipativo relativa a internação sub examine, apesar de estar limitada ao valor máximo de uma mensalidade, deverá ser paga pela embargada mês a mês, até que seja integralmente quitada; eis que tornaria sem efeito a decisão exarada no Tema Repetitivo 1032, de que o usuário seria o responsável da razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas. 4. Acórdão mantido. 5. Embargos acolhidos, sem efeitos infringentes.”
(TJ/MT. ED no ED no RAI 10226030420228110000. Relator Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado. Julgamento: 17/09/2024, DJe: 18/09/2024).

Nessa ordem de ideias, embora seja válida a previsão contratual de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, tal mecanismo não pode inviabilizar o tratamento necessário ao paciente, razão pela qual o valor cobrado a título de coparticipação deve ser limitado ao valor da mensalidade do plano, conforme mais recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, a decisão agravada não abordou especificamente a questão da coparticipação, tendo determinado apenas que a operadora custeasse o tratamento da agravada na clínica onde já se encontrava internada.

Nesse contexto, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e considerando a evolução jurisprudencial sobre o tema,
entendo pertinente estabelecer que, caso a operadora pretenda cobrar coparticipação após o 30o dia de internação, esta deverá ficar limitada ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde paga pela beneficiária
, em consonância com o entendimento firmado no REsp 2.001.108/MT.

No mais,
verifico que o pedido subsidiário formulado pela Agravante –
referente à prestação de caução idônea pela Parte Agravada

–

não foi objeto de apreciação pelo Juízo
a quo
, conforme se depreende do conteúdo da decisão agravada.

Inclusive, na decisão em que indeferi o efeito suspensivo ao agravo (ID. 266470752), já havia identificado esta questão, conforme trecho:

"Por fim, em relação ao pedido de prestação de caução idônea formulado pela Agravante, verifico que a matéria não foi objeto de apreciação na origem, não podendo ser conhecida diretamente por esta instância recursal, sob pena de indevida supressão de instância."

Portanto, a análise do mérito deste pedido por esta Corte, uma
inovação recursal
e consequente
supressão de instância
, pois estaria se manifestando originariamente sobre questão não submetida ao contraditório e à apreciação do juízo
a quo
.

Deste modo, em observância ao princípio do duplo grau de jurisdição e para evitar a supressão de instância,
deixo de conhecer do recurso neste ponto específico
.

Por todo o exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE
do Agravo de Instrumento e, na parte conhecida,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

apenas
para determinar que, em eventual cobrança de coparticipação da Agravada após o 30o dia de internação, esta fique limitada ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde, em atenção ao entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.001.108/MT), mantendo-se, no mais, a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025