Tribunal: TJMT
Processo: 1014287-94.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CRIANÇA COM SUSPEITA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIASSE, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, CONSULTA COM NEUROPEDIATRA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO FORA DA REDE – APLICAÇÃO DA RN No 428/2017 E LEI No 14.454/2022 – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É cabível a concessão de tutela provisória para compelir plano de saúde a viabilizar atendimento médico fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade do beneficiário, profissional habilitado para tratar condição clínica específica – no caso, suspeita de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em paciente infanto juvenil.
A recusa injustificada da operadora à prestação do serviço prescrito, mediante justificativa de ausência de rede, configura negativa indevida de cobertura, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014287-94.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (AGRAVANTE), J. H. D. Z. - CPF: 117.352.021-00 (AGRAVADO), JAINE DELMON BARAUNA - CPF: 027.881.921-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CRIANÇA COM SUSPEITA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIASSE, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, CONSULTA COM NEUROPEDIATRA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO FORA DA REDE – APLICAÇÃO DA RN No 428/2017 E LEI No 14.454/2022 – DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É cabível a concessão de tutela provisória para compelir plano de saúde a viabilizar atendimento médico fora da rede credenciada quando inexistente, na localidade do beneficiário, profissional habilitado para tratar condição clínica específica – no caso, suspeita de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em paciente infanto juvenil.

A recusa injustificada da operadora à prestação do serviço prescrito, mediante justificativa de ausência de rede, configura negativa indevida de cobertura, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DO EST. RJ FEDERAÇÃO EST DAS COOPERATIVAS MED, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais n. 1001541-88.2025.8.11.0003, ajuizada por J. H. D. Z., representado por JAINE DELMON BARAUNA, em sede de tutela provisória de urgência, determinou que a operadora providenciasse, no prazo de 10 (dez) dias, consulta com neuropediatra para o menor, seja na rede credenciada ou, na ausência desta, custeando consulta em rede particular, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao montante de R$ 30.000,00.

Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese:

(i) a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela antecipada, uma vez que a probabilidade do direito não foi devidamente demonstrada, especialmente diante da alegação de que o plano de saúde não se recusou a fornecer o tratamento prescrito, mas apenas informou não possuir rede credenciada na localidade para o atendimento neuropediátrico;

(ii) a decisão é genérica e ilimitada, impondo à agravante a obrigação de custear tratamentos futuros e indeterminados, sem observar os limites contratuais pactuados e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que configura um ônus desproporcional e potencialmente irreversível à operadora de saúde;

(iii) o
periculum in mora
reverso está configurado, visto que, caso a liminar seja mantida, a Unimed FERJ arcará com despesas sem a devida comprovação da necessidade urgente e sem previsão contratual para tanto, comprometendo a sustentabilidade econômico-financeira do plano de saúde.

Ao final, a agravante requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo para que sejam suspensos os efeitos da decisão agravada, com a consequente revogação da tutela antecipada anteriormente deferida, e, no mérito, a reforma da decisão para que seja excluída a obrigação de custear consultas e tratamentos não previstos contratualmente e sem a devida demonstração de urgência.

O pedido de liminar foi indeferido, no Id. 285155397.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 285673374, pelo desprovimento do recurso.

As informações foram prestadas pelo Julgador
a quo
no Id. 285943386.

Em parecer de Id. 289211359, Dra. ELISAMARA SIGLES VODONÓS PORTELA pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde agravante providenciasse, no prazo de 10 (dez) dias, consulta com profissional neuropediatra ao menor agravado, no município de Rondonópolis/MT, bem como custeasse os exames e tratamentos eventualmente indicados, diante da suspeita de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

A agravante sustenta, em linhas gerais, que a decisão judicial impôs obrigação desproporcional, genérica e incompatível com o contrato, além de violar a regulamentação da ANS. Alega também a ausência de requisitos para concessão da tutela de urgência e o risco de dano reverso.

Pois bem.

Diante do acervo probatório encartado nos autos, entendo que a decisão agravada deve ser mantida, por estar em conformidade com o ordenamento jurídico vigente, com os precedentes jurisprudenciais consolidados e com a principiologia que rege a tutela da saúde, notadamente quando se trata de paciente infanto juvenil em situação de especial vulnerabilidade.

Do conjunto probatório constata-se que o menor, nascido em 2022, apresenta indícios clínicos de TEA (atraso de linguagem, seletividade alimentar, estereotipias), sendo, por isso, levantada a hipótese diagnóstica de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme avaliação médica realizada pelo pediatra Dr. José Arturo Llobet (CRM 7390-MT). (Id. 181527231 - da origem).

Verifica-se, ainda, que a operadora agravante, apesar de ter sido provocada mediante protocolo administrativo, não viabilizou atendimento especializado na rede credenciada.

Ainda foi expedido novo encaminhamento médico, asseverando a urgência em submeter a criança ao tratamento com Neuropediatra (id. 183452641).

Nesse contexto, impõe à operadora o dever de viabilizar atendimento fora da rede credenciada, sem custo adicional ao beneficiário, na hipótese de inexistência de profissional disponível no município do contratante.

Importante destacar, ainda, que a omissão da requerida em indicar profissional habilitado para atendimento na rede credenciada, bem como em prestar o atendimento médico adequado em tempo oportuno, não apenas infringe os direitos do consumidor, como impõe à parte autora risco iminente de agravamento da condição clínica, com prejuízos potenciais e irreversíveis ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

No ponto bem consignou o d. representante ministerial:

“Ademais, não há impedimento ao pedido formulado, uma vez que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução no 539/2022, publicada em 23 de junho de 2022, alterou o § 4o do artigo 6o da Resolução no 465/2021, estabelecendo a obrigatoriedade de que as operadoras de planos de saúde garantam aos beneficiários com TEA o atendimento por profissional habilitado a realizar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, nos seguintes termos:

“RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) "Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Ressalte-se que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em 08 de junho de 2022, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS teria caráter taxativo, tal posicionamento não prevalece mais, à luz da superveniência da Lei no 14.454/2022, que introduziu alterações à Lei no 9.656/98.

Esta nova legislação definiu que o rol da ANS deve ser considerado apenas como parâmetro orientador mínimo para a cobertura assistencial oferecida pelos planos de saúde.”

Portanto, a recusa da operadora amparada unicamente na ausência de rede credenciada, — ao não ofertar consulta médica indicada — configura afronta ao direito fundamental à saúde e contraria o objeto do contrato firmado, diante da urgência decorrente de risco à saúde do paciente.

Neste sentido:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA - CONSULTA MÉDICA - NEUROPEDIATRA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR - PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART . 300, CAPUT, CPC – EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA – QUANTUM MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n . 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie .

A luz do art. 537, § 1o, do CPC não há que reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10295746820238110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/02/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024).

Por fim, importa esclarecer que a decisão recorrida não impôs à agravante o custeio irrestrito e ilimitado de procedimentos médicos, tampouco autorizou a realização de tratamentos experimentais, não regulamentados ou não indicados clinicamente. O comando judicial encontra-se delimitado à viabilização do atendimento neuropediátrico prescrito, bem como dos exames e terapias que, com base em juízo clínico do profissional especializado, se revelem necessários e pertinentes à condição do menor.

Dispositivo.

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por conseguinte,
JULGO PREJUDICADO
o recurso de Agravo Interno de Id. 290108877, interposto contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo, por perda superveniente de objeto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025