Tribunal: TJMT
Processo: 1002349-19.2023.8.11.0018
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1002349-19.2023.8.11.0018
APELANTE: A. L. S. M., representada pela genitora Maria Angelina dos Santos Mazutti
APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DESPROPORCIONAL – MAJORAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSO PROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser majorado no presente caso, a fim de adequar com os precedentes desta Câmara.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002349-19.2023.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. L. S. M. - CPF: 103.423.341-66 (JUIZO RECORRENTE), HENRIQUE GALATE MORAES LIMA registrado(a) civilmente como HENRIQUE GALATE MORAES LIMA - CPF: 992.040.022-04 (ADVOGADO), DAVI RABELLO LEAO - CPF: 004.942.492-00 (ADVOGADO), MARIA ANGELINA DOS SANTOS MAZUTTI - CPF: 004.101.481-21 (JUIZO RECORRENTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (RECORRIDO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), MARIA ANGELINA DOS SANTOS MAZUTTI - CPF: 004.101.481-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA – PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DESPROPORCIONAL – MAJORAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO –
RECURSO PROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser majorado no presente caso, a fim de adequar com os precedentes desta Câmara.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1002349-19.2023.8.11.0018

APELANTE:

A. L. S. M.
, representada pela genitora
Maria Angelina dos Santos Mazutti

APELADO:

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
A. L. S. M.
, menor neste ato representada pela genitora
Maria Angelina dos Santos Mazutti
, contra sentença proferida pelo MMo Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Laio Portes Sthel
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
,

julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida
reestabeleça o plano de saúde da requerente, nas mesmas condições do plano contratado, bem como que
custeie e forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento do valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, acrescido de
juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC da data da presente sentença
.

Por fim, condenou o plano requerido ao
pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
o quantum indenizatório aplicado ao caso em tela é irrisório perante a desídia da Recorrida com a necessidade da autora, que vale ressaltar, é portadora de diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, identificado pela CID 10 F840, e Paralisia Cerebral Tetraparética Espástica (CID 10 G80 Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F840), conforme laudo apresentado nos autos
” (sic).

Informa que “
a Recorrida está descumprindo a decisão liminar concedida na decisão de id n° 130520543 concedida em 03/08/2023 até a presente data, ou seja, a mais de 10 MESES a autora que possui deficiência grave está desamparada pela desídia e descaso da Recorrida pela decisão judicial
” (sic).

Defende que “
A recusa da operadora em custear as terapias recomendadas não só prolongou o sofrimento da Recorrente, mas também comprometeu seu desenvolvimento, o que justifica uma indenização maior
” (sic).

Sustenta que “
As condenaçõ
e
s em danos morais além de beneficiar a autora possui caráter punitivo-pedagógico que é uma prática comum para incentivar a adoção de medidas adequadas pelas empresas, a fim de não causar mais danos aos consumidores, principalmente quando elas lidam com milhares de clientes no dia a dia
” (sic).

Afirma que “
No caso da condenação aplicada pelo juízo a quo, data vênia, não possui nenhum caráter punitivo-pedagógico ao contrário disso faz ser vantajosa a prática abusiva contra o consumidor e o desrespeito com as decisões judicias
” (sic).

Destaca que “
A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais tem fixado valores significativamente superiores em casos análogos. Pois, considerando a gravidade do dano e a necessidade de desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de saúde, é necessário um montante razoável e proporcional, refletindo adequadamente a extensão do dano e cumprindo as funções compensatória, dissuasória e punitiva da indenização
” (sic).

Assevera que “
ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita cumulada a inobservância da determinação judicial e com as circunstâncias do caso concreto, considerando a capacidade financeira da operadora e o impacto negativo substancial na vida do autor
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para reformar em parte a sentença, no sentido de majorar o valor dos danos morais para a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) (Id. 252830211).

O apelado ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pela apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 252830218).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, opina pelo
desprovimento
do recurso de apelação (Id. 255806190).

Não houve o recolhimento do preparo em razão da parte recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 253290169.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso é tempestivo e adequado, de modo que o
CONHEÇO
com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, com o presente apelo a parte autora visa reformar em parte a sentença singular, pugnando pela majoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Pois bem. De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o Verbete Sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É de conhecimento de todos que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se
que a parte autora recorrente é beneficiária do plano de saúde e comprovou o transtorno que o acomete, mediante a juntada de documentos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque consta no laudo acostado no Id. 252829737, que a requerente apelante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo encaminhada para intervenção/tratamento com profissional especializado (fisioterapia motora, terapia com fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicóloga infantil).

Sendo assim, as alegações veiculadas pela parte requerida apelada não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo
a quo
, em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE
TRATAMENTO
POR MEIO TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES
– RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA
– CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento
dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de
tratamento
na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor
tratamento
para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual
tratamento
médico dará efetiva cobertura.
” (N.U 1028233-83.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

Especificamente no presente recurso, a parte autora recorrente vindica a majoração da indenização por danos morais, alegando que “
A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais tem fixado valores significativamente superiores em casos análogos. Pois, considerando a gravidade do dano e a necessidade de desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de saúde, é necessário um montante razoável e proporcional, refletindo adequadamente a extensão do dano e cumprindo as funções compensatória, dissuasória e punitiva da indenização
” (sic).

No ponto, entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora recorrente com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela mesma em face da negativa da operadora do plano de saúde em arcar com as despesas do tratamento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Neste sentido, este E. tribunal recentemente determinou a majoração, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
DANO
MATERIAL E
MORAL
-
PLANO
DE
SAÚDE
-
PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA
- INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ
-
DANO

MORAL
CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO
MAJORADO
- PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente
TEA
com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do
plano
de
saúde
deve ocorrer de maneira integral.

2. A recusa indevida da operadora do
plano
de
saúde
em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (
TEA
), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de
danos

morais
.

3. Ao determinar o montante de indenização por
danos

morais
, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por
danos

morais
, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados
.

4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem.”
(N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, recorrente tenho que o valor deve ser majorado para
R$10.000,00 (dez mil reais)
, se apresentando consentâneo com a realidade do caso concreto e adequado ao entendimento desta Câmara.

Ante o exposto, em dissonância do parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para determinar a majoração no importe
de R$10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença nos demais termos.

Deixo de majorar a verba honorária, porquanto indevida na espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025