Tribunal: TJMT
Processo: 1040888-19.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
EMENTA
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO AO TRATAMENTO INDICADO À EMBARGADA NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E QUANTO A INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ABUSIVA EM NEGAR O TRATAMENTO – QUADRO DE DEGENERAÇÃO DA COLUNA CERVICAL E INDICAÇÃO DE CIRURGIA COMO FORMA DE PRESERVAR A VIDA E SAÚDE –– QUESTIONAMENTOS QUE FORAM ANALISADOS E DECIDIDOS – EMBARGOS DESPROVIDOS
É cediço que os Embargos de declaração consiste no meio adequado apenas para sanar omissão, contradição ou obscuridade eventualmente existentes na decisão recorrida não se prestando a reapreciação da matéria.
Constatado que a matéria aventada nos Embargos de Declaração foi objeto de análise e decisão de forma a propiciar à parte eventual interposição de recurso nas Instâncias Superiores, o desprovimento dos Embargos Declaratórios é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1040888-19.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ADRIANA HADDAD SOUZA PORTO - CPF: 004.294.261-60 (EMBARGADO), BRUNA CARLA GUARIM DA SILVA - CPF: 026.898.211-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO

QUANTO

AO TRATAMENTO INDICADO À EMBARGADA NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E QUANTO A INEXISTÊNCIA

DE CONDUTA ABUSIVA EM NEGAR O TRATAMENTO – QUADRO DE DEGENERAÇÃO DA COLUNA CERVICAL E INDICAÇÃO DE CIRURGIA COMO FORMA DE PRESERVAR A VIDA E SAÚDE –– QUESTIONAMENTOS QUE FORAM ANALISADOS E DECIDIDOS – EMBARGOS DESPROVIDOS

É cediço que os Embargos de declaração consiste no meio adequado apenas para sanar omissão, contradição ou obscuridade eventualmente existentes na decisão recorrida não se prestando a reapreciação da matéria.

Constatado que a matéria aventada nos Embargos de Declaração foi objeto de análise e decisão de forma a propiciar à parte eventual interposição de recurso nas Instâncias Superiores, o desprovimento dos Embargos Declaratórios é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1040888-19-2022

EMBARGANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: ADRIANA ADDAD SOUZA PORTO

RELATÓRIO:

Trata-se de
Embargos de Declaração
propostos por

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face do acórdão que deu provimento parcial ao Recurso de Apelação Cível interposto pela Embargante, reconhecendo que a recusa de tratamento da Embargada demonstrou-se abusiva, no entanto, reduziu o valor da condenação da Embargante a título de danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Nas razões recursais a Embargante alega que a Embargada ajuizou a demanda com a finalidade de que seja determinado que a Apelante/Embargante autorize/custeie o tratamento indicado à mesma referente ao
procedimento cirúrgico de ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL,

pleiteando, ainda a condenação da Embargante ao pagamento de indenização por danos morais.

Sustenta que a Embargante comprovou que o tratamento em questão não se encontra no rol da ANS, bem como não preenche os requisitos de exceção do rol (§ 10o do art. § 13 da Lei 9.656/98) sendo lícita a negativa de tratamento, no entanto sobreveio a sentença julgando procedente a ação determinando cobertura do tratamento objeto da lide e condenado a Embargante ao pagamento de indenização por danos morais.

Assevera ter ingressado com Recurso de Apelação Cível que foi parcialmente provido sem ocorrer manifestação sobre os requisitos necessários para cobertura dos tratamentos não inseridos no rol da ANS, conforme determina art. 10, §13o da Lei 9.656/98.

Verbera que há omissão no acórdão quanto a alegação quanto a análise de que o procedimento indicado à Embargada no se encontra no rol taxativo da Agência nacional de Saúde e exceções constantes

no § 13o do artigo 10 da lei 9.656/98, havendo necessidade de manifestação acerca da questão diante da negativa de prestação jursdicional.

Assinala que, ademais, demonstrou a inexistência de abusividade na negativa da solicitação da cirurgia de ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL em razão de tal não ter sido incorporados no Rol da ANS e, portanto, não possuíam previsão contratual nem obrigatoriedade legal de cobertura, acrescentando que o Rol previsto pela Agencia Nacional de Saúde é taxativo e deve ser observado havendo necessidade de que seja sanada a omissão apontada.

Verbera existência de omissão igualmente no pertinente a ausência de abusividade em relação a conduta da Embargante quando a negativa de cobertura, acrescentando que a Embargada não preenche os requisitos para tanto uma vez que não se enquadra na situação de exceções para justificar a obertura do tratamento indicado. Pugna pelo provimento do recurso para que sejam sanadas as omissões que afirma ocorrentes.

A Embargada, em sede de contrarrazões, alega que a Embargante pretende a rediscussão da matéria, pugnando pelo desprovimento.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, trata-se de Embargos de Declaração em que a Embargante sustenta existência de omissão no acórdão que proveu parcialmente o Recurso de Apelação interposto pela ora Embargante, mantendo sua obrigação em custear/autorizar o tratamento indicado à Embargada, considerando abusiva a negativa de cobertura e apenas reduziu o valor da condenação fixado na sentença a título de danos morais.

A Embargante sustenta, em síntese, existência de omissão quanto a análise da tese de que o procedimento indicado à Embargada não se encontra no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde que é taxativo e, ademais, a situação não se enquadra nas hipótese de exceção constantes

no § 13o do artigo 10 da lei 9.656/98.

Assinala, também, ter ocorrido omissão em analisar a tese de que não houve abusividade na conduta da Embargante quanto a negativa de cobertura.

Com efeito, apesar dos argumentos sustentados pela Embargante não lhe assiste razão, valendo ressaltar que as teses sustentadas foram analisadas resultando, no entanto, que apesar de a Recorrente ter afirmado que tratamento indicado à Embargada não estar elencado no rol previsto pela Agencia Nacional de Saúde (Art. 10 § 13o da lei 9.656/98), todavia,

constata-se que a Recorrida

possui
degeneração da coluna cervical de c4 a c7, e em c6-c7,
tem hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária e parestesia

dos membros superiores
, sendo que foi indicado pelo médico assistente a cirurgia de descompressão medular,

cujo

procedimento é essencial para preservar a vida e saúde da paciante,
não podendo se sobrepor os argumentos da Recorrente para justificar a negativa de tratamento.

Registro para evitar repetições a transcrição da decisão embargada em que tais questionamentos foram analisados senão vejamos:

“No caso em análise, pelo que se verifica, a Agravada ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais em desfavor da Unimed Cuiabá em que sustenta que é beneficiária do plano de saúde contratado junto à Apelante e foi diagnosticada com degeneração da coluna cervical de c4 a c7, e em c6-c7 tem hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária e parestesia dos membros superiores, sendo que foi indicado pelo médico assistente a cirurgia de descompressão medular e/ou cauda equina, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico e autoplastia discal de coluna vertebral (com diretriz clinica definida pela ANS- n° 133).

Restou comprovado que a Autora necessita do tratamento cirúrgico indicado pelo médico, conforme se verifica da análise dos documentos juntados aos Autos
, sendo que
a Apelante negou a cobertura ao argumento de que o tratamento indicado não atende as determinações da Diretriz de Utilização (DUT) que estabelece as condições clínicas ou circunstâncias em que o plano de Saúde é obrigado à cobertura não se enquadra no rol constante da Resolução Normativa no. 465/2021 e que, inclusive, não há previsão contratual para que seja compelida a autorizar referido precedimento.

No contexto, a questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico indicado para a Apelada.

Verifica-se que a Apelada foi
diagnosticada com
degeneração da coluna cervical de C4 e em C7E em C6C7, hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária
e parestesia dos membros superiores, havendo indicação cirúrgica
respaldada pelo médico que acompanha a paciente.

Resta demonstrado pelos documentos acostados aos autos que o quadro clínico compromete
a saúde e qualidade de vida da Apelada
, em razão da ineficácia do tratamento conservador, sendo a cirurgia recomendada como única opção.

Incontroversa a recusa da operadora do plano de saúde, Apelante, com fundamento no fato de que o procedimento não consta no rol da ANS.

Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Ademais,

o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota
o posicionamento de que compete "ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, resta evidenciada a prática abusiva do plano de saúde, que desconsiderou a prescrição médica fundamentada colocando em risco a saúde da paciente segurada
em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Ademais, o
fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo, s
endo assim,
não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos, haja vista a premente necessidade de a Apelada ser submetida a cirurgia indicada
.

Com efeito, mister ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a Apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de tratamento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral
, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado
,
sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS
.” (N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

Com relação ao valor da condenação deve-se observar o conjunto de circunstâncias que envolvem a situação com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive, pela repercussão social dos fatos, além do comportamento das partes, a situação financeira tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, da análise da situação retratada nos Autos, a indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 revela-se efetivamente excessivo, valendo ressaltar que a indenização não deve constituir fonte de enriquecimento mas compensar a vítima pelo mal sofrido devendo atender ao caráter punitivo pedagógico além dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim tenho condenação indenizatória, razoável e ajustado às particularidades deste caso, deve ser fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais), que além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes, atende aos Princípios mencionados.

Diante dessas considerações, dou provimento parcial ao recurso apenas para reduzir o valor dos danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos na forma determinada na sentença”.

No contexto apresentado, como se verifica não prosperam os argumentos sustentados pela Embargante, não havendo falar ausência de cobertura por não estar o tratamento da Recorrida incluído no rol previsto pela Agencia Nacional de Saúde e, tampouco, em inexistência de conduta abusiva quanto a negar o tratamento, no caso, indicado como a única alternativa diante do comprometimento da vida e saúde da paciente, como bem registra a decisão embargada.

Dessa forma, pesar dos argumentos sustentados a matéria trazida a julgamento foi devidamente analisada e decidida de forma a propiciar eventual interposição de recurso junto às Instâncias Superiores,
valendo ressaltar que
externei de modo claro e objetivo as razões de meu convencimento ao decidir a matéria questionada, não havendo contradição omissão ou obscuridade a serem sanadas no caso em análise
.

Como se pode observar, em verdade, a pretensão

do Embargante é fruto de inconformidade pelo fato de a decisão não estar de acordo com o entendimento segundo o ângulo jurídico pretendido
, buscando rediscutir a questão em sede de embargos de declaração o que se revela o meio inadequado para tanto,
já que a finalidade dos Embargos Declaratórios restringe-se a suprir omissões, contradições e obscuridades e eventual erro material ocorrente o que não se verifica no caso.

Neste sentido, a jurisprudência pátria:

“Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1a Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros. não conheceram.

Diante do exposto,
nego provimento aos Embargos
.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025