Tribunal: TJMT
Processo: 1012894-82.2023.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
EMENTA. Direito civil e consumidor. Apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. home care. negativa de atendimento domiciliar. interpretação favorável ao consumidor. indenização por danos morais. recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer atendimento domiciliar multiprofissional a beneficiário portador de Doença de Huntington, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da demora injustificada na disponibilização do serviço.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde tem a obrigação de fornecer atendimento domiciliar (home care) quando há expressa indicação médica; e (ii) estabelecer se a demora na disponibilização do serviço essencial justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura ao atendimento domiciliar (home care) quando há recomendação médica expressa, pois se trata de extensão do tratamento hospitalar contratado, sendo abusiva a recusa ou a demora na autorização do serviço essencial à saúde do beneficiário.
4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o home care não pode ser negado sob a justificativa de ausência de previsão expressa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quando sua necessidade está comprovada por indicação médica.
5. A demora indevida na liberação do tratamento essencial configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, gerando dano moral ao paciente, por impor-lhe sofrimento e angústia desnecessários, agravando sua vulnerabilidade diante da gravidade de seu estado clínico.
6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à função compensatória e pedagógica da condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve fornecer atendimento domiciliar (home care) quando há expressa indicação médica, independentemente de previsão específica no rol da ANS.
2. A demora injustificada na autorização do tratamento essencial configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012894-82.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO KOCZKODAY - CPF: 243.451.309-30 (AGRAVADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA
.
Direito civil e consumidor. Apelação cível.

plano de saúde. obrigação de fazer. home care. negativa de atendimento domiciliar. interpretação favorável ao consumidor. indenização por danos morais. recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer atendimento domiciliar multiprofissional a beneficiário portador de Doença de Huntington, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da demora injustificada na disponibilização do serviço.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde tem a obrigação de fornecer atendimento domiciliar (home care) quando há expressa indicação médica; e (ii) estabelecer se a demora na disponibilização do serviço essencial justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura ao atendimento domiciliar (home care) quando há recomendação médica expressa, pois se trata de extensão do tratamento hospitalar contratado, sendo abusiva a recusa ou a demora na autorização do serviço essencial à saúde do beneficiário.

4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o
home care
não pode ser negado sob a justificativa de ausência de previsão expressa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente quando sua necessidade está comprovada por indicação médica.

5. A demora indevida na liberação do tratamento essencial configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, gerando dano moral ao paciente, por impor-lhe sofrimento e angústia desnecessários, agravando sua vulnerabilidade diante da gravidade de seu estado clínico.

6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à função compensatória e pedagógica da condenação.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer atendimento domiciliar (
home care
) quando há expressa indicação médica, independentemente de previsão específica no rol da ANS.

2. A demora injustificada na autorização do tratamento essencial configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra r. sentença proferida pela MMa. Juíza

de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer”
(Proc. no 1012894-82.2023.8.11.0040), ajuizada contra a apelante por LUCIANO KOCZKODAY, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar a Cooperativa/apelante
“à obrigação de fornecer à parte autora atendimento domiciliar multiprofissional, com enfermeira, médico, fisioterapeuta, fonoaudióloga, nutricionista, além de técnico de enfermagem integral, na periodicidade indicada pelo médico responsável (...) ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00

acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC a partir desta data”
bem como
“ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% do valor da condenação, conforme estabelecido no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil”
(cf. Id. no 223418155).

A Cooperativa/apelante argumenta que não houve negativa de cobertura do tratamento domiciliar, mas sim um procedimento administrativo para avaliação da elegibilidade do paciente ao serviço, conforme as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do contrato firmado entre as partes.

Alega, ainda, que a sentença contrariou normas regulamentares ao determinar cobertura não prevista no rol da ANS e que a condenação por danos morais é indevida, pois não restou demonstrado sofrimento intenso e injusto passível de compensação.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, com a improcedência dos pedidos do apelado ou, subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais, pois não há ato ilícito ou abuso da operadora. (Cf. Id. no 223418157).

O autor/apelado apresentou contrarrazões refutando os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 223418161).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia dos autos reside na obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer atendimento domiciliar (
home care
) e na existência de danos morais indenizáveis em razão da demora na prestação do serviço.

A análise dos autos revela que o beneficiário do plano de saúde é portador de uma doença neurodegenerativa – demência associada à Doença de Huntington (CID 10 F 02.2) – condição progressiva e irreversível que o incapacita para as atividades cotidianas, exigindo acompanhamento contínuo e especializado (cf. Id. no 223417678).

O médico responsável pelo tratamento do paciente recomendou expressamente a necessidade do serviço de
home care
, incluindo atendimento multidisciplinar com médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e técnico de enfermagem de forma ininterrupta, 24 horas por dia.

A alegação da operadora de que não houve negativa formal de cobertura não se sustenta, uma vez que as provas contidas nos autos demonstram que a autorização para o atendimento domiciliar só foi concedida após o ajuizamento da ação, configurando, assim, uma demora indevida na disponibilização do serviço essencial, o que afronta o direito à saúde do paciente (cf. Id. no 223417691).

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o serviço de
home care
é uma extensão do tratamento hospitalar, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica expressa para sua realização

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado:

EMENTA: "RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de 'home care' para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 -
O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital.
5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO" (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015)
(destaquei)

Além disso, a Súmula 469 do STJ estabelece expressamente que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Portanto, ao interpretar as cláusulas contratuais que regulam a cobertura do plano de saúde, deve-se adotar uma leitura mais favorável ao consumidor, sobretudo quando se trata de tratamentos essenciais para garantir sua qualidade de vida e dignidade.

Dessa forma, correta a sentença ao reconhecer a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento domiciliar na forma recomendada pelo médico assistente.

No que se refere aos danos morais, a justificativa da apelante de que não houve negativa de cobertura não afasta sua responsabilidade, pois a demora injustificada na autorização do tratamento essencial causou ao paciente sofrimento desnecessário e aflição psicológica, agravando sua vulnerabilidade diante da gravidade de seu estado clínico.

Esse entendimento já foi reconhecido por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes, reafirmando a obrigação da operadora de plano de saúde em prestar assistência de maneira célere e adequada, sob pena de ser responsabilizada por eventuais danos decorrentes de sua inércia:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DEMORA EXCESSIVA PARA LIBERAÇÃO - VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – RECURSO NÃO PROVIDO. O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990
. A demora excessiva na liberação do tratamento domiciliar é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que gera a paciente angústia, aflição e frustração, além de poder agravar o quadro clínico.
(TJ-MT - AC: 10292269220218110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)
(destaquei)

Sobre o valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

O valor indenizatório fixado pela sentença em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
é razoável e ajustado às particularidades do caso em análise, atendendo satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação, não tendo sido apontado qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque os argumentos da apelante são absolutamente genéricos, nada dizendo sobre os fatos efetivamente ocorridos com a autora/apelada, e tomados como parâmetros para apuração da justa condenação.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso,
e, em obediência ao art. 85, §11o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15%
sobre o valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025