Tribunal: TJMT
Processo: 1039175-72.2023.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de exame PET-CT indicado por médico do paciente com neoplasia testicular, além de indenização no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exame médico prescrito, com fundamento exclusivo nas diretrizes da ANS; e (ii) saber se a recusa da operadora justifica indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado quando essencial à saúde do paciente.
4. Cláusulas contratuais que limitem o acesso do consumidor ao tratamento prescrito por médico especialista devem ser interpretadas em favor do aderente, conforme art. 47 do CDC e art. 423 do CC.
5. A recusa da cobertura, mesmo considerada injustificada, não caracteriza, por si só, lesão à personalidade capaz de ensejar reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação em danos morais.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando fundamentado clinicamente e indispensável ao tratamento.
2. A recusa contratual de cobertura não implica, por si só, violação à personalidade apta a ensejar indenização por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039175-72.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BRUNO PONTES VITORINO - CPF: 758.582.581-15 (APELADO), MANOEL CASADO JUNIOR - CPF: 654.926.841-91 (ADVOGADO), PAULO JOSE LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 829.284.871-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS AFASTADOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de exame PET-CT indicado por médico do paciente com neoplasia testicular, além de indenização no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exame médico prescrito, com fundamento exclusivo nas diretrizes da ANS; e (ii) saber se a recusa da operadora justifica indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado quando essencial à saúde do paciente.

4. Cláusulas contratuais que limitem o acesso do consumidor ao tratamento prescrito por médico especialista devem ser interpretadas em favor do aderente, conforme art. 47 do CDC e art. 423 do CC.
5. A recusa da cobertura, mesmo considerada injustificada, não caracteriza, por si só, lesão à personalidade capaz de ensejar reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação em danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando fundamentado clinicamente e indispensável ao tratamento.
2. A recusa contratual de cobertura não implica, por si só, violação à personalidade apta a ensejar indenização por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por
Bruno Pontes Vitorino
.

A sentença recorrida (ID. 276608860) julgou procedentes os pleitos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida e condenando o plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a titulo de danos morais, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 276608869, a Apelante alega, inicialmente, que a legislação aplicável à espécie é a Lei n.o 9.656/98, a qual estabelece normas específicas sobre planos de saúde e supostamente deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que a negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Alega que a negativa foi lícita e está amparada em cláusula contratual válida e na legislação vigente, não havendo prática de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.

Aduz que o dano moral não restou comprovado, tratando-se de mero inadimplemento contratual, o qual, por si só, não configura lesão à personalidade, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 276608874.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da ação originária, extrai-se a partir da exordial que o Autor, ora Apelado, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Apelante através do plano COP-P-A CO PARTIC. 4 CONSULTA PARTICULAR possuindo carteirinha de no 0562620001362126.

Além disso, observa-se através do relatório médico proferido pelo oncologista Dr. Marcos Rezende de Jesus Teixeira CRM/MT 7850 (ID. 276607882) que o Autor foi diagnosticado com Neoplasia Maligna dos Testículos (CID – C62), realizando tratamento quimioterápico realizado no período de 13/03/2023 a 29/05/2023.

Contudo, o Autor voltou a ser internado em Unidade de Terapia, conforme Relatório Médico elaborado pela Dra. Paula Lorite Fracasso Marochio CRM/MT 7620 (ID. 276607883).

Após receber alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o médico que acompanha o Autor solicitou o exame PET – CT para definir o diagnostico da doença que acomete o Autor.

Entretanto, a solicitação foi indeferida pelo plano de saúde sob o argumento de que o exame solicitado não está em conformidade com as diretrizes de utilização. Dessa forma o Autor ajuizou a ação buscando a autorização para o exame indicado pelo médico especialista, bem como a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A tutela antecipada de urgência foi deferida determinando que a requerida autorizasse/ custeasse o exame solicitado (ID. 276607890).

Em sede de contestação (ID. 276608851), a operadora do plano de saúde defendeu que a cobertura contratual obrigatória do plano de saúde equivale ao estabelecido pela ANS no rol de procedimentos, desde que não haja uma contratação adicional e que o Autor não preenchia os requisitos para o referido exame.

A douta magistrada
a quo
ao proferir a sentença (ID. 276608860) deu provimento ao recurso e consignou que
“não é permitida a adoção de qualquer restrição por parte da operadora de plano de saúde, sendo certo que a recusa injustificada em autorizar o procedimento cirúrgico indicado, representou um risco à vida da autora, até mesmo porque fez juntar laudo médico pormenorizado discorrendo sobre a gravidade do caso.”
– sic.

Irresignado, o Apelante interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença recorrida.

Feitos os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de manutenção da condenação da Apelante ao custeio do exame PET-CT oncológico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da negativa de cobertura.

A priori
, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

No tocante a negativa de fornecimento do exame indicado pelo médico que acompanha o Apelado, a seguradora de saúde defende que o parte autora não cumpria os requisitos para a realização do referido procedimento, dessa forma, o plano de saúde supostamente não é obrigado a fornece-lo.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, conforme exemplificado anteriormente, os contratos de planos de saúde devem ser submetidos à a aplicação do Código de Defesa do Consumidos.

Nesse diapasão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

Ainda que o plano de saúde possa excluir determinadas doenças da cobertura contratual, não lhe é permitido restringir os procedimentos indicados por profissional habilitado, quando necessários à busca da cura.

Desse modo, à luz da legislação aplicável e dos princípios que orientam a resolução do caso concreto, impõe-se o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual que exclua da cobertura o fornecimento de serviço ou material indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente. Assim, a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico configura inadimplemento da obrigação da operadora de assegurar a assistência médica devida à autora.

Diante disso, não compete à operadora de plano de saúde negar, limitar ou eleger o tratamento mais apropriado ao segurado, atribuição que cabe exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente. No presente caso, a urgência e a necessidade da medida foram devidamente comprovadas por meio do Laudo Médico (ID. 276607886), que recomendou a realização do PET-CT oncológico, em virtude da gravidade da enfermidade que acomete o paciente.

Além disso, cumpre salientar que o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica, agindo em extremo acerto a magistrada
a quo
ao determinar que o plano de saúde autorizasse/ custeasse o procedimento.

Nesse sentido, decidiu o Superior Tribunal de Justiça em caso análogo:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA.
RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes.
(...) 6 . Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)

No mesmo sentido, trago os julgados por este Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
EXAME PET CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO ONCOLÓGICA PÓS-QUIMIOTERAPIA
PARA ANÁLISE DE NÓDULO PULMONAR INESPECÍFICO E AUMENTO DA LINFONODOMEGALIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZES DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de hipossuficiência técnica e econômica.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e comprovação científica de eficácia, conforme fixado nos REsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Temas Repetitivos).

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos e dissociada da prescrição médica viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo considerada abusiva.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por médico assistente, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente fundamentação clínica, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia.

(...). (N.U 1000061-63.2025.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/06/2025, Publicado no DJE 10/06/2025)
(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET–CT
E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(...). (TJ-MT 00183352020158110015 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2021)
(destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer sobre a configuração de dano moral e a possibilidade de exclusão ou minoração ante a recusa da operadora de plano de saúde.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Desse modo, entendo que assiste razão o Apelante, quanto à exclusão da condenação em danos morais.

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença vergastada apenas para afastas a condenação em danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025