Tribunal: TJMT
Processo: 1030158-67.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: EDER RICHARD NERIS MORENO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO REJEITADA - TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO – TÍTULO EXECUTIVO QUE DETERMINA OBSERVÂNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO DETALHADA DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS – NECESSIDADE DE ADEQUADA LIQUIDAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais, incluindo as cláusulas de coparticipação expressamente previstas no contrato.
2. Se o título executivo judicial determina expressamente o custeio do tratamento "observada a cláusula de coparticipação", a liquidação do julgado deve necessariamente considerar tais parâmetros contratuais, sob pena de violação à coisa julgada.
3. A apresentação de nota fiscal genérica, desacompanhada de documentação detalhada dos procedimentos realizados, não é suficiente para a adequada liquidação do julgado, especialmente quando necessária a aplicação de cláusula de coparticipação prevista no contrato.
4. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030158-67.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Honorários Advocatícios, Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVANTE), EDER RICHARD NERIS MORENO - CPF: 002.592.421-44 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI registrado(a) civilmente como LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDER RICHARD NERIS MORENO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO REJEITADA - TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO – TÍTULO EXECUTIVO QUE DETERMINA OBSERVÂNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO DETALHADA DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS – NECESSIDADE DE ADEQUADA LIQUIDAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais, incluindo as cláusulas de coparticipação expressamente previstas no contrato.

2. Se o título executivo judicial determina expressamente o custeio do tratamento "observada a cláusula de coparticipação", a liquidação do julgado deve necessariamente considerar tais parâmetros contratuais, sob pena de violação à coisa julgada.

3. A apresentação de nota fiscal genérica, desacompanhada de documentação detalhada dos procedimentos realizados, não é suficiente para a adequada liquidação do julgado, especialmente quando necessária a aplicação de cláusula de coparticipação prevista no contrato.

4. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais em Fase de Cumprimento de Sentença no 1001872-24.2023.8.11.0041
ajuizada por
EDER RICHARD NERIS MORENO
, que rejeitou a impugnação apresentada pela requerida, ora agravante, mantendo o valor executado pelo agravado.

A agravante sustenta que o cumprimento de sentença carece de documentação idônea para comprovar o valor executado, havendo apenas uma nota fiscal genérica emitida pela Clínica Granjimmy, sem qualquer relatório técnico, prescrição médica detalhada, comprovante de quitação das despesas, recibos ou relatórios de evolução clínica.

Argumenta que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais e a tabela de valores do plano, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e que não há comprovação de urgência ou emergência que justificasse a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão agravada, acolhendo a impugnação ao cumprimento de sentença ou, alternativamente, determinando que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela rede credenciada da operadora.

Na decisão de ID 312704361, foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo para determinar a suspensão da execução até que seja realizada a adequada liquidação do julgado, com a apresentação de documentação detalhada dos procedimentos realizados e a aplicação da cláusula de coparticipação prevista no contrato, conforme determinado no acórdão transitado em julgado.

Devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 318643369.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
EDER RICHARD NERIS MORENO
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais no 1001872-24.2023.8.11.0041
em face de

UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
aduzindo ser beneficiário de plano de saúde comercializado pela requerida/apelante (ID 205827837).

Alegou que após surto psicótico causado pela dependência química, buscou sua internação e tratamento em clínica especializada conveniada ao plano de saúde, mas não obteve êxito e foi internado, em caráter de urgência, na clínica GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência e determinar que a ré custeie na integralidade o tratamento de saúde do requerente na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento (de 16/01/2023 a 17/04/2023)

No ID 188651208, a parte autora apresentou cumprimento de sentença e a requerida apresentou impugnação no ID 191072106.

A magistrada rejeitou a Impugnação ao Cumprimento de Sentença apresentada por UNIMED CÁCERES, mantendo-se o valor executado pelo autor, conforme memória de cálculo (ID 204234169).

Dessa decisão, a requerida interpôs o presente agravo de instrumento no 1030158-67.2025.8.11.0000, requerendo a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para acolher a impugnação ao cumprimento de sentença ou, alternativamente, determinando que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela rede credenciada da operadora.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que a sentença proferida nos autos principais (ID 136792131) determinou que a agravante custeasse "na integralidade o tratamento de saúde do requerente na clínica Granjimmy Centro de Tratamento de 16/01/2023 a 17/04/2023".

Posteriormente, o acórdão proferido em sede de apelação (ID 185949446) deu parcial provimento ao recurso para "determinar o custeio do valor devido à clínica responsável pelo tratamento, observada a cláusula de coparticipação", tendo transitado em julgado em 05/03/2025 (certidão ID 27191885).

Portanto, o título executivo judicial determinou expressamente que o custeio do tratamento do agravado na Clínica Granjimmy, no período de 16/01/2023 a 17/04/2023, deveria observar a cláusula de coparticipação prevista no contrato.

No entanto, verifica-se que o cumprimento de sentença foi instruído apenas com nota fiscal genérica (ID 311947883), no valor de R$ 11.040,00, sem detalhamento dos procedimentos realizados ou relatórios médicos completos que justifiquem o valor cobrado.

Além disso, o único laudo médico apresentado (ID 311947886) é extremamente sucinto, não contendo informações detalhadas sobre o tratamento realizado, medicamentos administrados e procedimentos específicos que justifiquem o valor total cobrado.

Nesse contexto, embora não seja possível nesta fase processual rediscutir o mérito da obrigação de custeio já transitada em julgado, é necessário garantir que a liquidação do julgado observe os parâmetros estabelecidos na sentença, especialmente quanto à cláusula de coparticipação expressamente mencionada no acórdão.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, VI, estabelece que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais, o que inclui as tabelas de valores praticados pelo plano:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Sobre o tema, o entendimento do STJ é assente sobre a validade da cláusula, sendo a matéria incluída como Recurso Especial Repetitivo, no Resp no 1.755.866/SP (Tema 1.032):

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."

Assim, ainda que a obrigação de custeio do tratamento seja inquestionável por força da coisa julgada, a liquidação do valor devido deve observar os parâmetros contratuais, especialmente a cláusula de coparticipação mencionada no acórdão.

Para tanto, é necessária a apresentação de documentação detalhada dos procedimentos realizados, a fim de possibilitar a correta aplicação da cláusula de coparticipação prevista no contrato.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para determinar a adequada liquidação do julgado, com a apresentação de documentação detalhada dos procedimentos realizados e a aplicação da cláusula de coparticipação prevista no contrato, conforme determinado no acórdão transitado em julgado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025