Tribunal: TJMT
Processo: 1001912-42.2024.8.11.0050
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO URGENTE FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de dar quantia certa proposta por beneficiária de plano de saúde, representada por seu genitor, objetivando o ressarcimento de valores relativos a tratamento ortopédico urgente para correção de assimetria craniana, realizado fora da rede credenciada da operadora de saúde UNIMED, diante da inexistência de prestadores habilitados e da urgência médica comprovada.
2. Sentença de improcedência, sob fundamento de ausência de previsão contratual e de autorização prévia.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é devida a restituição de despesas médicas custeadas pelos genitores fora da rede credenciada, quando demonstrada a urgência do tratamento e a ausência de alternativas adequadas no rol de prestadores do plano de saúde.
III. Razões de decidir
4. A prova documental atesta a urgência e necessidade do tratamento, com recomendação médica expressa e risco de sequelas permanentes em caso de postergação.
5. O silêncio da operadora à solicitação formal de reembolso configura negativa tácita e violação aos deveres contratuais de boa-fé e função social do contrato.
6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência, nos termos do art. 12, VI, da L. 9.656/1998.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido de reembolso das despesas médicas relacionadas ao tratamento craniano da menor, excluídas as de natureza odontológica e as desvinculadas do diagnóstico principal.
Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso de despesas médicas custeadas fora da rede credenciada do plano de saúde quando demonstrada urgência e inexistência de prestadores habilitados.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001912-42.2024.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços de Saúde, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[M. C. R. - CPF: 118.377.461-33 (APELANTE), RAILLA WEISE DE CAMPOS SILVA - CPF: 033.083.201-85 (ADVOGADO), ROBERTO CARLOS GUTIERREZ RIBEIRO - CPF: 316.275.548-40 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ROBERTO CARLOS GUTIERREZ RIBEIRO - CPF: 316.275.548-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO URGENTE FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Ação de obrigação de dar quantia certa proposta por beneficiária de plano de saúde, representada por seu genitor, objetivando o ressarcimento de valores relativos a tratamento ortopédico urgente para correção de assimetria craniana, realizado fora da rede credenciada da operadora de saúde UNIMED, diante da inexistência de prestadores habilitados e da urgência médica comprovada.

2.

Sentença de improcedência, sob fundamento de ausência de previsão contratual e de autorização prévia.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é devida a restituição de despesas médicas custeadas pelos genitores fora da rede credenciada, quando demonstrada a urgência do tratamento e a ausência de alternativas adequadas no rol de prestadores do plano de saúde.

III. Razões de decidir

4. A prova documental atesta a urgência e necessidade do tratamento, com recomendação médica expressa e risco de sequelas permanentes em caso de postergação.

5. O silêncio da operadora à solicitação formal de reembolso configura negativa tácita e violação aos deveres contratuais de boa-fé e função social do contrato.

6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência, nos termos do art. 12, VI, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido de reembolso das despesas médicas relacionadas ao tratamento craniano da menor, excluídas as de natureza odontológica e as desvinculadas do diagnóstico principal.

Tese de julgamento:

“1. É devido o reembolso de despesas médicas custeadas fora da rede credenciada do plano de saúde quando demonstrada urgência e inexistência de prestadores habilitados.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Apelação Cível interposta por
M.C.R.,
representada por seu genitor, Roberto Carlos Gutierrez Ribeiro, contra sentença proferida pelo juízo da 2a Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, nos autos da
ação de obrigação de dar quantia certa
ajuizada em desfavor de
UNIMED Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

A demanda originária tem por objeto o
ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 24.960,00
,
decorrentes de tratamento especializado de saúde prestado à menor Moana Cesar Ribeiro, filha da parte autora, diagnosticada com assimetria craniana desde os primeiros meses de vida.

Segundo narra a parte autora, desde o nascimento da criança, em janeiro de 2023, foram identificadas dificuldades na amamentação, o que levou a investigações médicas que confirmaram a necessidade de tratamento urgente para correção craniana. Sustenta que os genitores, mesmo vinculados ao plano de saúde da ré, não encontraram prestadores credenciados para o procedimento requerido. Diante da urgência e gravidade do quadro clínico da criança, foram compelidos a arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede conveniada, razão pela qual pleitearam o ressarcimento junto à operadora de saúde.

Ainda segundo a inicial, a operadora de plano de saúde foi comunicada formalmente acerca da situação e instada a se manifestar sobre a possibilidade de reembolso, contudo,
não respondeu aos contatos nem apresentou justificativa para a negativa tácita
.
Os gastos com tratamentos multidisciplinares e com órtese craniana, considerados imprescindíveis para evitar prejuízos funcionais permanentes, foram custeados pelos próprios genitores, com recursos próprios e auxílio de familiares, conforme comprovantes anexados aos autos.

A sentença recorrida julgou
improcedente
o pedido de reembolso, reconhecendo a legalidade da conduta da operadora, à luz das cláusulas contratuais e da ausência de autorização prévia para os procedimentos realizados fora da rede.

A parte autora interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, que a negativa da operadora viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, invocando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Aduz, ainda, que se tratava de situação de emergência, que impedia a utilização de prestadores credenciados, sendo plenamente cabível o ressarcimento das despesas suportadas, conforme entendimento pacificado na jurisprudência pátria.

Por sua vez, foram apresentadas
contrarrazões
pela apelada UNIMED Vale do Sepotuba, defendendo a manutenção da sentença sob os fundamentos de que o contrato não prevê cobertura para o tipo de tratamento realizado fora da rede, e que inexistiu negativa formal de cobertura, mas apenas a ausência de cumprimento de requisitos administrativos por parte da autora, especialmente no tocante à autorização prévia e à indicação de profissionais referenciados.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de Apelação Cível interposta por
M.C.R.,
representada por seu genitor, Roberto Carlos Gutierrez Ribeiro, contra sentença proferida pelo juízo da 2a Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, nos autos da
ação de obrigação de dar quantia certa
ajuizada em desfavor de
UNIMED Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

A controvérsia dos presentes autos cinge-se à legitimidade da negativa de reembolso, por parte da operadora de plano de saúde, das despesas médicas suportadas pelos genitores da menor Moana Cesar Ribeiro, no valor total de R$ 24.960,00, concernentes ao tratamento especializado para correção de assimetria craniana, realizado fora da rede credenciada.

A pretensão recursal funda-se na tese de que, diante da urgência do caso e da ausência de prestadores habilitados na rede conveniada, os autores não tiveram alternativa senão custear o tratamento com recursos próprios, sendo o reembolso integral um direito assegurado por lei, jurisprudência consolidada e pelos princípios constitucionais que regem o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

É incontroverso nos autos o vínculo contratual com o plano de saúde da apelada, bem como o custeio das despesas pela parte autora, com apoio de familiares, para garantir o início célere do tratamento da criança.

Também não se verifica qualquer resposta formal da operadora à solicitação administrativa de reembolso, o que, à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impõe a responsabilização pelo silêncio deliberado, notadamente em contexto de urgência comprovada.

A urgência médica, elemento determinante à pretensão, está expressamente atestada no pedido médico de ID 290301374, no qual profissional habilitado registra, com base em critérios técnicos, a necessidade de início imediato do tratamento ortopédico craniano, sob pena de agravamento do quadro clínico e da possibilidade de consequências funcionais definitivas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o direito ao reembolso nos casos em que o beneficiário, diante da urgência e da ausência de alternativa na rede conveniada, vê-se compelido a buscar atendimento particular:

“O reembolso é devido quando o segurado, diante de situação de urgência e não atendimento pela rede credenciada, se vê compelido a custear diretamente o tratamento médico.” (STJ, AgInt no REsp 1.502.032/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 23/03/2016)

Evidencia-se, portanto, que a atuação dos genitores não apenas se revelou legítima, mas necessária e diligente. As despesas reembolsáveis restringem-se às que guardam relação direta e exclusiva com o tratamento da assimetria craniana, excluindo-se quaisquer custos de natureza odontológica ou que não guardem pertinência técnico-causal com a finalidade terapêutica admitida.

A negativa tácita da operadora, que sequer apresentou resposta formal às solicitações documentadas, ofende os princípios da boa-fé e da função social do contrato, e encontra obstáculo nos próprios ditames da Lei no 9.656/98, especialmente em seu art. 12, VI, que reconhece a obrigação da cobertura em situações de urgência, ainda que fora da rede referenciada.

Registro que a solicitações de urgência também constam no id. 290301380, fls. 4/5.

Portanto, presentes os requisitos legais e fáticos, impõe-se a reforma da sentença de improcedência, para que seja assegurado o reembolso das despesas suportada

Por fim, procedimentos odontológicos encontram-se, em regra, fora da cobertura obrigatória dos planos de saúde regulamentados pela Lei no 9.656/98, salvo quando contratualmente pactuados em modalidade própria, o que não se verifica no presente caso. Nesse contexto, a ausência de previsão contratual específica afasta a obrigatoriedade de reembolso por tais despesas, sob pena de se ampliar indevidamente a cobertura, em afronta ao equilíbrio contratual e ao princípio da legalidade.

Por tais razões, impõe-se a exclusão dos valores que se refiram exclusivamente a procedimentos odontológicos da base de ressarcimento a ser apurada em liquidação.

Ante o exposto, em dissonância com a PGJ,
dou provimento ao recurso de apelação
, para reformar integralmente a sentença, a fim de:

a) julgar procedente o pedido inicial, condenando a operadora UNIMED VALE DO SEPOTUBA ao ressarcimento das despesas médicas realizadas com o tratamento de correção craniana da menor Moana Cesar Ribeiro,

excluídas, contudo, as despesas de natureza odontológica e aquelas sem vínculo direto com o tratamento da assimetria craniana; b) condenar a parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC; c) manter a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025