Tribunal: TJMT
Processo: 1021663-34.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: N. Y. D. S. A., representado pela genitora THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO
TERCEIRO INTERESSADO: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRELIMINAR DE CONEXÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE GUIAS PARA TERAPIAS – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO-PEDAGÓGICO EM AMBIENTE ESCOLAR – EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A preliminar de conexão não foi submetida à apreciação do juízo de primeiro grau, o que impede sua análise direta por este Tribunal de Justiça, sob pena de supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
2. A demora injustificada na autorização de guias para terapias essenciais ao tratamento de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) compromete a continuidade e eficácia do tratamento, configurando falha na prestação do serviço.
3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, mantém-se a tutela de urgência que determina à operadora de plano de saúde autorizar as terapias prescritas ao menor no prazo máximo de 5 (cinco) dias.
4. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
5. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021663-34.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), N. Y. D. S. A. - CPF: 105.138.371-40 (AGRAVADO), THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO - CPF: 060.794.651-24 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO - CPF: 060.794.651-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: N. Y. D. S. A., representado pela genitora THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO

TERCEIRO INTERESSADO: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRELIMINAR DE CONEXÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE GUIAS PARA TERAPIAS – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO-PEDAGÓGICO EM AMBIENTE ESCOLAR – EXCLUSÃO DA COBERTURA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A preliminar de conexão não foi submetida à apreciação do juízo de primeiro grau, o que impede sua análise direta por este Tribunal de Justiça, sob pena de supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2. A demora injustificada na autorização de guias para terapias essenciais ao tratamento de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) compromete a continuidade e eficácia do tratamento, configurando falha na prestação do serviço.

3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, mantém-se a tutela de urgência que determina à operadora de plano de saúde autorizar as terapias prescritas ao menor no prazo máximo de 5 (cinco) dias.

4. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

5. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1014648-05.2025.8.11.0003
, ajuizada por
N.Y.D.S.A., representado por sua genitora THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO
, que

determinou o revigoramento da liminar concedida para que a requerida seja intimada a cumprir, no prazo de 05 (cinco) dias, a determinação judicial de autorizar as terapias do menor conforme solicitação de cada guia pelo prestador no sistema de autorização, disponibilizando-as no prazo máximo de 05 (cinco) dias até o julgamento final da demanda, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Alega a existência de conexão entre a ação de origem e o processo no 1023916-20.2024.8.11.0003, que tramita perante a 1a Vara Cível de Rondonópolis.

Aduz que não houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte agravada, pois conforme informado na inicial, o agravado não comprovou nenhuma negativa ou tentativa de solicitação administrativa.

Assevera que o reembolso a ser realizado deve atender às disposições contratuais, não havendo se falar em reembolso integral e, tampouco em pagamento direto ao prestador.

Salienta a ausência de negativa de cobertura, possuindo rede credenciada apta para o atendimento do menor.

Assevera que determinadas terapias solicitadas (psicomotricidade, psicopedagogia, musicoterapia e acompanhante terapêutico no ambiente escolar) não possuem cobertura obrigatória segundo as normas da ANS.

Defende a existência de decisão parcialmente favorável à agravante no recurso de Agravo de Instrumento no 1031425-11.2024.8.11.0000, relacionado ao outro processo.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento para reformar a decisão agravada.

A liminar (ID 297438877), foi parcialmente deferida apenas para afastar a obrigatoriedade do custeio do acompanhante terapêutico-pedagógico exclusivo para acompanhamento escolar.

Na contraminuta (ID 298440350), o agravado pugna pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça (ID 318209860, em parecer do Dr. Ezequiel Borges de Campos, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso apenas para afastar a obrigação da agravante de efetuar a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE CONEXÃO

A agravante
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
argui a existência de conexão entre a presente ação e o processo no 1023916-20.2024.8.11.0003, que tramita perante a 1a Vara Cível de Rondonópolis/MT, por possuírem as mesmas partes, a mesma causa de pedir e os mesmos pedidos.

Contudo, tal matéria não foi submetida à apreciação do juízo de primeiro grau, o que impede sua análise direta por este Tribunal de Justiça, sob pena de supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Ademais, a questão da conexão deve ser apreciada pelo juízo de primeiro grau, não cabendo a este Tribunal, em sede de agravo de instrumento, determinar a reunião dos processos.

Portanto, não conheço da preliminar de conexão.

VOTO

Extrai-se dos autos que o autor
N.Y.D.S.A., representado por sua genitora THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1014648-05.2025.8.11.0003
em face de
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA,
aduzindo que

é beneficiário do plano de saúde COLETIVO EMPRESARIAL, conforme carteira de ID 196516159.

Narrou que o menor (5 anos de idade), foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista em março de 2022 (ID 196516160 – autos de origem).

Asseverou que a médica que acompanha o menor indicou as seguintes terapias:

i) terapia comportamental ABA 30 horas semanais, incluindo a psicoeducação parental, orientação da escola; ii) terapia fonoaudiológica com associação a comunicação alternativa aumentativa – 5 x na semana; iii) terapia ocupacional com integração sensorial – 4 x na semana; iv) psicomotricista – 2 x na semana; fisioterapia motora – 2 x na semana; v) musicoterapia – 1 x na semana; vi) acompanhante especializado diário em sala de aula, sendo indispensável o acompanhamento semanal da psicóloga responsável pelas sessões de ABA no ambiente escolar.

Ressaltou que além de terapias para garantir seu desenvolvimento social e qualidade de vida, a genitora do menor contratou o plano de saúde visando o suporte necessário para seu tratamento, sendo que conforme prescrição médica foi indicada a realização de 30 horas semanais de terapia ABA, o que representa 120 horas mensais.

Alegou que os atendimentos são realizados pela rede credenciada da Unimed Rondonópolis, através do intercâmbio, na clínica KIDS e na clínica DESPERTARE, após autorização prévia da requerida, mas as guias têm demorado de 10 a 20 dias úteis para serem autorizadas, o que produz um lapso de tempo sem realização da terapia.

Sustentou que todos os meses tal dissabor se repete, tendo a genitora do menor que aguentar a clínica cobrando guia e lidando com o silêncio da requerida.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da antecipação dos efeitos da tutela para obrigar que as requeridas autorizem as terapias do menor, no prazo de até 48h da solicitação de cada guia pelo prestador no sistema de autorização das requeridas.

A magistrada deferiu a tutela provisória de urgência.

No ID 198286445, a parte autora informou que a requerida descumpriu a liminar, uma vez que as guias das terapias demoram muito para serem autorizadas. Assim, requereu a intimação das requeridas para que comprovassem, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a imediata autorização das guias referentes as terapias.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Milene A. P. Beltramini
determinou o revigoramento da liminar concedida, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a requerida.

Pois bem.

O cerne da questão consiste em verificar a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/15, para determinar à agravante que autorize as terapias prescritas ao menor no prazo máximo de 05 (cinco) dias.

Da análise dos autos, verifica-se que o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID F84.0, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, com destaque para 30 horas semanais de terapia ABA, além de outras terapias.

Observa-se que a controvérsia não reside na negativa de cobertura em si, mas na demora injustificada na autorização das guias para realização das terapias, que segundo o agravado, tem levado de 10 a 20 dias úteis, comprometendo a continuidade e eficácia do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico indispensável para a cura de doença coberta pelo plano de saúde, inclusive para os portadores de autismo, devendo ser garantida a cobertura dos procedimentos, exames e tratamentos indicados pelos médicos.

Nesse contexto, a demora injustificada na autorização das guias para terapias essenciais ao tratamento do menor pode configurar negativa de cobertura por omissão, consistindo em falha na prestação do serviço.

Com efeito, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a RN no 465/2021, estabelece em seu art. 3o que "
para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Ademais, a Resolução Normativa no 541/2022 revogou as DUTs referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, removendo a limitação para realização desses procedimentos.

Portanto, a partir de julho e agosto/2022, a cobertura de tratamentos por métodos específicos, como a Terapia ABA, em número ilimitado de sessões para TEA, tornou-se obrigatória por força normativa da ANS.

No caso, a decisão agravada não impôs à agravante o custeio de técnicas específicas ou atendimento fora da rede credenciada, mas apenas determinou a autorização das terapias prescritas ao menor no prazo máximo de 05 (cinco) dias, visando garantir a continuidade e eficácia do tratamento.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente.

Quanto ao acompanhante terapêutico-pedagógico em ambiente escolar, assiste razão à agravante.

Salienta-se que a obrigação de cobertura pelo plano de saúde "
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
" (REsp no 2064964/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe de 08/03/2024).

Além disso, o acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou fora do ambiente clínico, gera onerosidade excessiva à agravante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NA RESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1) - Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(2) - De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(3) - Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS. (4) - Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial
.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

Assim, ainda que o tratamento com acompanhante terapêutico possa ser prescrito por profissional médico, sua prestação se alinha à garantia do direito à educação inclusiva do que propriamente ao direito à saúde, não se justificando a cobertura pelo plano de saúde.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a obrigatoriedade do custeio do acompanhante terapêutico-pedagógico exclusivo para acompanhamento escolar.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025