Tribunal: TJMT
Processo: 1027402-85.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS (OPME). RECUSA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIA COBERTA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico no joelho esquerdo de beneficiária, inclusive quanto aos materiais indicados por seu médico assistente (OPME).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde quanto aos materiais prescritos para cirurgia, com base em parecer de junta médica interna, diante de prescrição fundamentada por profissional que acompanha a paciente, considerando ainda a urgência clínica e a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito, evidenciada por relatórios médicos e prescrição detalhada com respaldo técnico e científico; e perigo de dano, decorrente da evolução do quadro clínico com dor crônica e limitação funcional.
4. A recusa da operadora em custear os materiais indicados não foi acompanhada de alternativas técnicas equivalentes nem de prova de inadequação da prescrição, o que contraria a jurisprudência consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento.
5. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si, o risco de dano irreversível à saúde da paciente, considerando os elementos clínicos e a falência das medidas conservadoras.
6. A decisão agravada está devidamente fundamentada, respeitando os requisitos legais e jurisprudenciais para a concessão de tutela provisória, sem caracterizar violação ao contraditório, dada a urgência e natureza da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando vinculados a patologia coberta pelo plano de saúde e justificados com base técnica e científica. 2. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si só, o perigo de dano que autoriza a concessão da tutela provisória, quando comprovado risco de agravamento do quadro clínico.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I, III e § 1o; L. no 9.656/1998, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1713875/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, 3a T., j. 09.08.2021; STJ, Súmula no 608; TJMT, AI 1007012-94.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria H. Póvoas, 2a Câm. Dir. Privado, j. 15.07.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027402-85.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA - CPF: 034.148.891-70 (AGRAVADO), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS (OPME). RECUSA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIA COBERTA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA.
DECISÃO MANTIDA.
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico no joelho esquerdo de beneficiária, inclusive quanto aos materiais indicados por seu médico assistente (OPME).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde quanto aos materiais prescritos para cirurgia, com base em parecer de junta médica interna, diante de prescrição fundamentada por profissional que acompanha a paciente, considerando ainda a urgência clínica e a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito, evidenciada por relatórios médicos e prescrição detalhada com respaldo técnico e científico; e perigo de dano, decorrente da evolução do quadro clínico com dor crônica e limitação funcional.

4.
A recusa da operadora em custear os materiais indicados não foi
acompanhada de alternativas técnicas equivalentes nem de prova de inadequação da prescrição, o que contraria a jurisprudência consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento.

5.
O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si, o risco de dano irreversível à saúde da paciente, considerando os elementos clínicos e a falência das medidas conservadoras.

6.
A decisão agravada está devidamente fundamentada, respeitando os requisitos legais e jurisprudenciais para a concessão de tutela provisória, sem caracterizar violação ao contraditório, dada a urgência e natureza da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando vinculados a patologia coberta pelo plano de saúde e justificados com base técnica e científica. 2. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si só, o perigo de dano que autoriza a concessão da tutela provisória, quando comprovado risco de agravamento do quadro clínico.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC,
arts
. 6o, I, III e § 1o; L. no 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1713875/SP, Rel. Min. Ricardo
Cueva
, 3a T., j. 09.08.2021; STJ, Súmula no 608; TJMT, AI 1007012-94.2025.8.11.0000, Rel. Des. Maria H. Póvoas, 2a Câm. Dir. Privado, j. 15.07.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Priscila
Nathalee
Dias da Silva, beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante, nos seguintes termos:

“Posto isto, presentes os requisitos autorizadores, nos termos do art. 294 c/c art. 300, § 2o, do Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
para determinar que a ré realize a cobertura de todos os procedimentos médicos cuja autorização foi solicitada pelo médico que cuida da autora, para tratamento da patologia no joelho esquerdo da mesma, inclusive com todos os
OPME’s

[...]”

[
grifo
original]

Em razões recursais,
a empresa

a
gravante invoca
os
seguintes
questionamento
s fático-jurídicos
:

Aduz
, em síntese,

que o procedimento em questão possui caráter eletivo e não configura situação de urgência ou emergência;

Afirma que os materiais indicados pelo médico particular da paciente não são de cobertura obrigatória;

Alega que a indicação médica é unilateral e questionada pela junta médica instaurada pela própria operadora, que autorizou o procedimento com ressalvas quanto aos materiais;

Salienta, ainda, que a decisão agravada configura violação ao princípio do contraditório e ampla defesa, pois foi proferida sem manifestação prévia da parte adversa.

O recurso é tempestivo e
as custas foram devidamente recolhidas, conforme
ID 307261880.

O pedido de tutela recursal foi indeferido, nos termos do
ID
307693373
.

A parte agravada apresentou contrarrazões, em que pugnou pela manutenção da decisão agravada, sustentando a abusividade da negativa e a demonstração dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência
(ID 313398395).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: PRISCILA NATHALEE DIAS DA SILVA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente exposto,
c
uida-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo
Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, nos autos da
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
, ajuizada por
Priscila
Nathalee
Dias da Silva
, beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante.

Na origem, a autora pleiteou a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de lesão
condral
no joelho esquerdo, com utilização de materiais específicos (
OPME’s
), conforme prescrição do médico assistente. A negativa parcial da operadora ensejou o ajuizamento da ação, ao argumento de recusa indevida e ausência de alternativas viáveis por parte da operadora de saúde.

O juízo de origem deferiu a
tutela provisória de urgência
para determinar à operadora de saúde a
realização integral do procedimento cirúrgico
, com fornecimento dos materiais indicados pelo médico da autora, sob pena de multa diária.

Inconformada, a Unimed Cuiabá interpôs o presente recurso, alegando que:

o procedimento em questão possui
caráter eletivo
e não configura situação de urgência ou emergência;

os materiais indicados pelo médico particular da paciente não são de cobertura obrigatória;

a indicação médica é
unilateral
e
questionada pela junta médica
instaurada pela própria operadora, que autorizou o procedimento com ressalvas quanto aos materiais;

d) a decisão agravada configura violação ao princípio do contraditório e ampla defesa, pois foi proferida sem manifestação prévia da parte adversa.

Pois bem. Feito breve relato, passo à análise das teses recursais.

A controvérsia posta neste recurso cinge-se à análise da legalidade da decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou à operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora agravada, inclusive com fornecimento de materiais denominados
OPME’s
(Órteses, Próteses e Materiais Especiais).

Importa desde logo consignar que o exame do presente recurso demanda a observância dos requisitos legais estabelecidos no
art. 300 do Código de Processo Civil
, quais sejam:
a probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
.

No caso em exame, a decisão agravada encontra amparo no conjunto probatório pré-constituído, especialmente nos relatórios médicos subscritos por profissional cooperado da própria operadora, que detalham o histórico clínico da paciente, as tentativas frustradas de tratamento conservador e a necessidade de intervenção cirúrgica para evitar agravamento do quadro e perda funcional do joelho esquerdo.

Ao deferir a tutela, o juízo de origem observou que o médico assistente,
Dr. Fellipe F. Valle
, relatou expressamente a necessidade da técnica cirúrgica AMIC (
Condrogênese
Induzida por Matriz Autóloga), com uso de matriz de colágeno do tipo
Chondro
-Gide e cola de fibrina (
Tisseel
Baxter), todos materiais
devidamente
registrados na ANVISA
e indicados com base em literatura médica especializada, inclusive com menção a
mais de 40 estudos científicos de respaldo à técnica empregada
, conforme se extrai da leitura atenta do ID 201784286 dos autos de origem.

Nesse sentido
:

Nesta senda, nota-se que a
controvérsia
se instaurou
porque a Unimed, embora tenha autorizado o procedimento cirúrgico,
negou parcialmente o fornecimento dos
OPME’s
indicados
, com base em parecer de junta médica instaurada internamente, que sugeriu substituição dos materiais por outros disponíveis na rede credenciada, sob o fundamento de inexistência de comprovação científica suficiente quanto à superioridade dos materiais prescritos.

Contudo, a jurisprudência é firme em reconhecer que
a indicação do tratamento e dos materiais a serem utilizados compete exclusivamente ao profissional médico que assiste o paciente
, cabendo à operadora de plano de saúde
o custeio do procedimento necessário
, conforme cláusulas contratuais e princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, este é o entendimento da jurisprudência hodierna,
in
verbis
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA
INDEVIDA .
CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI No 9.656/1998. SÚMULA No 568/
STJ .
DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ.
1 .
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

3 .
É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula no 568/STJ.
4 .
A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula no 83/STJ. Precedentes.
5 .
No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pelos recorridos, encontra o óbice da Súmula no 7/STJ. 6. É possível a revisão da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu na espécie, pois o montante arbitrado - R$ 15.000,00 (quinze mil reais) - não é excessivo nem desproporcional aos danos
sofridos .
7. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1713875 SP 2020/0140021-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/08/2021)
”
–
Gri
fo nosso

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA - JUNTA MÉDICA
- ALEGAÇÃO DE MATERIAL DESNECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO -

DEVER DE COBERTUDA
- RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Comprovada a necessidade do tratamento cirúrgico, possui o cirurgião da parte autora melhores condições de analisar quais materiais necessários ao procedimento.

(N.U 1007012-94.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS,
Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/07/2025,
Publicado
no DJE 15/07/2025)

Neste ponto, registra-se que a recusa da operadora em custear parte dos materiais indicados
não veio acompanhada de alternativa técnica equivalente
, nem tampouco de comprovação da inadequação dos materiais propostos, limitando-se a alegações genéricas de ordem administrativa e atuarial. Ao revés, a parte agravada demonstrou de forma clara que os materiais negados — em especial o
Chondro
-Gide —
possuem registro regular na Anvisa
, são compatíveis com a técnica cirúrgica adotada, e sua substituição poderia comprometer o sucesso do procedimento e a reabilitação da paciente.

Ademais, n
o tocante ao argumento de que o procedimento seria eletivo e, portanto, isento de urgência, a tese também não prospera.

O conceito de urgência, para fins de tutela provisória,
não se limita à emergência médica no sentido de risco de morte
, mas abrange qualquer situação em que a demora da prestação jurisdicional possa resultar em
dano relevante, prejuízo funcional irreversível ou agravamento do quadro clínico
. No presente caso, está demonstrado que a autora apresenta
limitação severa de locomoção, dor crônica e prejuízo funcional
progressivo no joelho, configurando-se, assim, o risco de lesão irreparável à sua saúde física e qualidade de vida.

A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido que
o caráter eletivo do procedimento não afasta, por si só, a urgência para fins de concessão de tutela provisória
, especialmente quando presentes os elementos clínicos de agravamento do quadro e falência de terapias conservadoras
, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA -
DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Depreende-se dos autos que: a
) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor;

b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do
paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida.

2 .
As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa,
refogem
aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal.2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ.

3 .
Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto.3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que
refogem
à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação

[...] (STJ -
AgInt
no REsp: 1933552 ES 2021/0115161-5, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 15/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/05/2022)

Portanto, verifica-se a presença dos dois requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC: a probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica detalhada, exames complementares e respaldo técnico da técnica utilizada; e o perigo de dano, consistente no agravamento funcional e dor crônica enfrentada pela paciente, diante da recusa da operadora.

Não há, ainda, qualquer demonstração de irreversibilidade da medida, tampouco de que eventual ressarcimento, em caso de improcedência da demanda, seria inviável — não tendo a agravante sequer requerido a prestação de caução.

Dessa forma, não se identifica qualquer ilegalidade ou abusividade na decisão agravada, razão pela qual merece ser integralmente mantida.

CONCLUSÃO

Por essas razões,
conheço do
recurso

e

NEGO
-LHE
PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento,
mantendo-se inalterada a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência.

Considerando tratar-se de recurso interposto contra decisão interlocutória e ausente a prévia fixação de honorários na instância de origem, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento de verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025