Tribunal: TJMT
Processo: 1036332-57.2023.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA – FORNECIMENTO DETERMINADO – PONATINIB (ICLUSIG) – ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento do medicamento Ponatinib (Iclusig) à autora, diagnosticada com leucemia mieloide crônica em fase avançada. Sentença manteve a tutela de urgência e fixou honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico responsável; e (ii) saber se a ausência de recomendação pela CONITEC e a falta de indicação específica pela ANVISA afastam a cobertura contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual é regida pelas normas do CDC, conforme entendimento sumulado do STJ (Súmula 469).
A jurisprudência do STJ admite que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não afastando o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado.
Demonstrada a ineficácia de outras medicações e a necessidade do uso do Ponatinib para impedir a progressão da doença, impõe-se a manutenção da obrigação de fornecimento.
A recusa da operadora, com base em cláusula contratual e na ausência de previsão normativa, mostra-se abusiva, violando o objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.
A existência de validação internacional do medicamento e recente decisão do SUS de sua incorporação reforçam a legitimidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.
Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional responsável, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada a sua necessidade para o tratamento da doença coberta contratualmente. 2. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em rol administrativo ou ausência de recomendação de órgão técnico configura prática abusiva.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput e 6o; CDC, arts. 6o, I e 51, § 1o, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; STJ, Súmula 469.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036332-57.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ELIANE MARCIA DA CUNHA - CPF: 914.377.171-87 (APELADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA – FORNECIMENTO DETERMINADO – PONATINIB (ICLUSIG) – ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para determinar o fornecimento do medicamento Ponatinib (Iclusig) à autora, diagnosticada com leucemia mieloide crônica em fase avançada. Sentença manteve a tutela de urgência e fixou honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico responsável; e (ii) saber se a ausência de recomendação pela CONITEC e a falta de indicação específica pela ANVISA afastam a cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual é regida pelas normas do CDC, conforme entendimento sumulado do STJ (Súmula 469).

A jurisprudência do STJ admite que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não afastando o dever de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado.

Demonstrada a ineficácia de outras medicações e a necessidade do uso do Ponatinib para impedir a progressão da doença, impõe-se a manutenção da obrigação de fornecimento.

A recusa da operadora, com base em cláusula contratual e na ausência de previsão normativa, mostra-se abusiva, violando o objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

A existência de validação internacional do medicamento e recente decisão do SUS de sua incorporação reforçam a legitimidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional responsável, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada a sua necessidade para o tratamento da doença coberta contratualmente. 2. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em rol administrativo ou ausência de recomendação de órgão técnico configura prática abusiva.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, caput e 6o; CDC, arts. 6o, I e 51, § 1o, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; STJ, Súmula 469.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face da decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer, com Pedido de Tutela Provisória de Urgência n.o 1036332-57.2023.8.11.0002, ajuizada por ELIANE MARCIA DA CUNHA, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, sob os seguintes fundamentos:

“Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, julgo parcialmente procedente o pedido formulado pela autora e, consequentemente, julgo extinto o processo com resolução do mérito, forte no artigo 487, inciso I, do CPC, fazendo-o para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em lhe fornecer o medicamento PONATINIB 45 mg enquanto necessário, consoante prescrição médica anexada aos autos, confirmando e tornando definitiva a decisão concessiva da tutela provisória de urgência.

Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo, suspendo a exigibilidade por ser o autor beneficiário da gratuidade da justiça.

Transitada em julgado a sentença, arquive-se com baixa dos autos na distribuição, com as anotações de estilo e as cautelas de praxe.”
- Id. 273712565.

Em suas razões, de Id. n.o273712574, a recorrente discorre que a decisão recorrida desconsidera a natureza taxativa do rol da ANS, conforme recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.082/STJ, de observância obrigatória.

Afirma que o medicamento “PONATINIBE”, embora registrado pela ANVISA, não possui recomendação da CONITEC e tampouco aprovação específica para o tratamento requerido no caso concreto, faltando evidência científica robusta e validação por órgãos técnicos competentes.

Pontua que a imposição de custeio sem respaldo normativo viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de saúde suplementar, afrontando o princípio do mutualismo e implicando em obrigação excessiva à operadora.

Pede, assim, o provimento do recurso a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial.

Contrarrazões de Id. n.o 273712578 pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, com razão a parte recorrente.

Trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer, com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A, pelo qual objetiva compelir a requerida -ora recorrente, a fornecer o medicamento
Ponatinib (Iclusig), 45 mg/dia
, necessário para o tratamento da autora -ora recorrida, conforme prescrição médica.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“A
rt. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Conforme laudo médico, a apelada em fevereiro de 2022, teve diagnóstico de leucemia mieloide crônica (LMC), sendo inicialmente tratada com Imatinibe (1a linha), mas sem resposta adequada, razão pelo qual o medicamento foi substituído por Nilotinibe (2a linha) e posteriormente Dasatinibe (3a linha) e todos apresentaram efeitos adversos graves e falha no tratamento.

Diante disso, foi prescrita a medicação Ponatinib (Iclusig), 45 mg/dia, devido à sua eficácia comprovada para casos resistentes, veja-se a transcrição do relatório médico de Id. 273712492:

Contudo, a operadora de plano de saúde negou a cobertura em 06/10/2023, sob a justificativa de não constar na DUT 64 da RN 456/2021 da ANS.

Portanto, pela análise do acervo probatório constante nos autos, restou demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de evolução do quadro clínico da paciente, de modo que a cobertura se mostrou urgente e necessária.

A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/recorrida, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Importa registrar, outrossim, que o medicamento se encontra validado por agências reguladoras de importante renome internacional, em avaliação pelo National Institute for Health and Care Excellence – NICE, do Reino Unido, em 2017, a comissão considerou o PONATINIBE como uma opção de tratamento se um paciente tem LMC na fase crônica, acelerada ou em fase blástica, ou LLA positiva para o cromossomo Filadélfia, quando a doença for resistente ou intolerante ao dasatinibe ou nilotinibe.

Já a Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH, em 2015, do Canadá, considerou que existe um benefício clínico líquido para determinados pacientes com LMC/LLA.

Em 01 de junho de 2013, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA), autorizou a introdução do medicamento no Mercado Europeu (EU/1/13/839/003 EU/1/13/839/004) reconhecendo sua indicação para tratamento em adultos com leucemia mieloide crónica (LMC) de fase crónica, de fase acelerada ou de fase blástica que são resistentes ao dasatinib ou nilotinib; que são intolerantes ao dasatinib ou nilotinib e para os quais o tratamento subsequente com imatinib não é clinicamente apropriado; ou que têm a mutação T315I.

Além disso, em recente decisão, a Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde do Ministério da Saúde, através da PORTARIA SECTICS/MS No 6, DE 31 DE JANEIRO DE 2025, torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o ponatinibe para tratamento de resgate de pacientes com leucemia mieloide crônica em que houve falha aos inibidores de tirosina quinase de segunda geração, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Com essas considerações, verifico que se mostra incólume a sentença que julgou parcialmente procedente a obrigação de a apelante arcar com os custos necessários para o fornecimento/disponibilização do medicamento “PONATINIB 45 mg”, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, não devendo ser reformado.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Por conseguinte, majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025