Tribunal: TJMT
Processo: 1018243-21.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia com método ABA, fisioterapia e psicopedagogia), conforme prescrição médica em favor de menor com diagnóstico de paralisia cerebral, microcefalia e transtorno do espectro autista.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a determinação judicial que obriga a operadora de plano de saúde a custear as terapias prescritas, considerando-se: (i) a legalidade da limitação contratual frente à prescrição médica individualizada; (ii) a possibilidade de custeio em rede particular nos termos indicados pelo médico assistente, caso ausente prestador credenciado;
(iii) a validade da inclusão do atendimento psicopedagógico no rol terapêutico; (iv) a necessidade de laudo periódico que fundamente a continuidade do tratamento.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe cobertura obrigatória de tratamentos prescritos para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, vedando restrições quanto a métodos e quantidade de sessões, desde que fundamentadas por profissional habilitado.
4. A recusa de cobertura de terapias indicadas para pacientes com TEA é considerada abusiva pelo STJ, que reconhece a prevalência da prescrição médica sobre cláusulas contratuais limitativas.
5. A jurisprudência estadual tem reiteradamente afirmado a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares a pacientes com TEA, desde que não envolvam atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, o que não foi requerido no caso em análise.
6. A prescrição para atendimento com psicopedagogo, no contexto de tratamento de TEA, tem natureza terapêutica, sendo abrangida pelo conceito de atendimento multiprofissional previsto na legislação específica (L. no 12.764/2012).
7. Eventual irreversibilidade da medida não se sustenta, pois os valores dispendidos poderão ser ressarcidos em caso de improcedência da demanda, ao passo que a interrupção do tratamento pode causar danos irreparáveis ao desenvolvimento do menor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares, com carga horária prescrita por profissional habilitado, para beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista. 2. A inclusão de atendimento psicopedagógico no rol de terapias indicadas para pacientes com TEA integra a cobertura obrigatória da operadora de plano de saúde, por possuir natureza terapêutica no caso concreto. 3. O custeio do tratamento poderá ser realizado em rede particular, quando não houver disponibilidade de profissionais credenciados aptos à execução da terapêutica indicada."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; L. no 12.764/2012, arts. 2o, III, e 3o, III, "b"; CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Jurisprudência em Teses no 259, tema "Transtorno do Espectro Autista", j. 19.05.2025; TJMT, AI no 1029576-38.2023.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 10.04.2024; TJMT, AI no 1027220-70.2023.8.11.0000, j. 27.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018243-21.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ERICA NUNES DA SILVA - CPF: 030.901.541-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. N. S. - CPF: 094.135.861-52 (AGRAVADO), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), ERICA NUNES DA SILVA - CPF: 030.901.541-37 (AGRAVADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia com método ABA, fisioterapia e psicopedagogia), conforme prescrição médica em favor de menor com diagnóstico de paralisia cerebral, microcefalia e transtorno do espectro autista.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a determinação judicial que obriga a operadora de plano de saúde a custear as terapias prescritas, considerando-se: (i) a legalidade da limitação contratual frente à prescrição médica individualizada; (ii) a possibilidade de custeio em rede particular nos termos indicados pelo médico assistente, caso ausente prestador credenciado;
(iii) a validade da inclusão do atendimento psicopedagógico no rol terapêutico; (iv) a necessidade de laudo periódico que fundamente a continuidade do tratamento.

III. Razões de decidir

3.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe cobertura obrigatória de tratamentos prescritos para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, vedando restrições quanto a métodos e quantidade de sessões, desde que fundamentadas por profissional habilitado.

4.

A recusa de cobertura de terapias indicadas para pacientes com TEA é considerada abusiva pelo STJ, que reconhece a prevalência da prescrição médica sobre cláusulas contratuais limitativas.

5.

A jurisprudência estadual tem reiteradamente afirmado a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares a pacientes com TEA, desde que não envolvam atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, o que não foi requerido no caso em análise.

6.

A prescrição para atendimento com psicopedagogo, no contexto de tratamento de TEA, tem natureza terapêutica, sendo abrangida pelo conceito de atendimento multiprofissional previsto na legislação específica (L. no 12.764/2012).

7.

Eventual irreversibilidade da medida não se sustenta, pois os valores dispendidos poderão ser ressarcidos em caso de improcedência da demanda, ao passo que a interrupção do tratamento pode causar danos irreparáveis ao desenvolvimento do menor.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento
:
"1. É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares, com carga horária prescrita por profissional habilitado, para beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista. 2. A inclusão de atendimento psicopedagógico no rol de terapias indicadas para pacientes com TEA integra a cobertura obrigatória da operadora de plano de saúde, por possuir natureza terapêutica no caso concreto. 3. O custeio do tratamento poderá ser realizado em rede particular, quando não houver disponibilidade de profissionais credenciados aptos à execução da terapêutica indicada."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 199; L. no 12.764/2012, arts. 2o, III, e 3o, III, "b"; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Jurisprudência em Teses no 259, tema "Transtorno do Espectro Autista", j. 19.05.2025; TJMT, AI no 1029576-38.2023.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 10.04.2024; TJMT, AI no 1027220-70.2023.8.11.0000, j. 27.03.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara da Comarca de Alta Floresta-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Dano Moral no 1003206-30.2025.8.11.0007, ajuizada por
M. N. S.
, representado por sua genitora
ERICA NUNES DA SILVA
.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie os seguintes tratamentos para o menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA):

Fonoaudiologia: frequência mínima de 3 sessões semanais;

Terapia ocupacional: frequência mínima de 2 sessões semanais;

Psicologia método ABA: frequência mínima de 5 sessões semanais;

Fisioterapia: frequência mínima de 5 sessões semanais;

Psicopedagogia: frequência mínima de 4 sessões semanais.

A decisão determinou ainda que fossem observados os profissionais que já vinham prestando assistência ao menor, bem como a carga horária prescrita.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta

ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300, §3o, do CPC e existência de parecer negativo exarado pela junta médica da operadora.

Alega, ainda, que o tratamento multidisciplinar com cobertura contratual já é devidamente fornecido dentro da rede credenciada e que o Assistente Terapêutico (AT) não é profissional da área da saúde e sua atividade é desempenhada em ambiente domiciliar, escolar e/ou social, não sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Que a equoterapia e atividade física são expedientes fora do rol da ANS, com ausência de eficácia científica comprovada.

Por fim, afirma que o psicopedagogo é profissional com feição eminentemente educacional, cuja atuação foge do escopo contratual e ressalva a necessidade de ajustar o padrão de 50 min/1 hora por semana, conforme prática médica.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para revogar a decisão concessiva da tutela antecipada.

Subsidiariamente, requer a determinação de prestação de relatórios periódicos para constatar a necessidade de continuidade do tratamento e o reembolso limitado à tabela do plano de saúde.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, conforme decisão de id. 291547893.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta, conforme certidão de id. 297541898.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo não provimento do recurso (ID 299232357).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara da Comarca de Alta Floresta-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Dano Moral no 1003206-30.2025.8.11.0007, ajuizada por
M. N. S.
, representado por sua genitora
ERICA NUNES DA SILVA
.

Inicialmente, cumpre destacar que a análise do presente agravo se restringe à verificação do acerto ou desacerto da decisão atacada, notadamente quanto à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, verifico que estão presentes os requisitos necessários para a manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo
a quo
.

Quanto à probabilidade do direito, observa-se que o agravado é portador de Paralisia cerebral hemiplégica espástica à direita, associada a Atrasos cognitivos para faixa etária, Microcefalia e Transtorno do espectro do autismo secundário, conforme diagnóstico médico constante dos autos (id. 192803447 dos autos de origem), senão vejamos:

O paciente M. N. S., passou em consulta neurológico sob meus cuidados, com diagnóstico de Paralisia cerebral hemiplégica espástica a direita, associado a Atrasos cognitivos para faixa etária, Microcefalia e Transtorno do espectro do autismo secundário.

Para o tratamento adequado de sua condição, há prescrição médica específica para tratamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia com método ABA, fisioterapia e psicopedagogia, com frequência mínima especificada para cada modalidade terapêutica.
Há ainda pedido

para atividade física e assistente terapêutica para sala de aula
.

Contudo,
o agravado ajuizou a ação buscando apenas Fonoaudiologia, Terapia ocupacional, Psicologia, Fisioterapia

e Psicopedagogia
(id. 192801433 dos autos de origem).

Por sua vez, a decisão agravada estabeleceu o seguinte:

Por estas razões, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para DETERMINAR que a ré custeie os seguintes tratamentos:
“Fonoaudiologia frequência mínima de 3 sessões semanais- Terapia ocupacional, frequência mínima de 2 sessões semanais; -Psicologia método ABA frequência mínima de 5 sessões semanais; - Fisioterapia frequência mínima de 5 sessões semanais; -Psicopedagogia frequência mínima de 4 sessões semanais
,
observando-se os profissionais que já vem prestando a assistência ao menor
(id. 193083966), bem como a carga horária prescrita. (id. 193505909 dos autos de origem)

Vê-se que em nenhum momento foi autorizado ou solicitado tratamento em ambiente escolar ou domiciliar. Sequer há solicitação de assistente terapêutico. Assim, no ponto, a Agravante carece de interesse recursal.

De outro modo é importante destacar que, nos termos da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, houve ampliação das regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais de desenvolvimento, determinando a obrigatoriedade do custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, a Lei no 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, inciso III e 3°, inciso III, "b", a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente Edição 259 de Jurisprudência em teses (19/05/2025), fixou entendimento no sentido de que "
é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA
".

Também estabeleceu que "
a Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
".

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem se posicionado pela prevalência da prescrição médica quanto aos tratamentos necessários para pacientes com TEA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA – MÉTODOS TERAPÊUTICOS CONTEMPLADOS PELA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – OBRIGATORIEDADE
– INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO OU DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR – INDEFERIMENTO DA LIMINAR MANTIDO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. (...)
(TJ-MT - AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL: 1027220-70.2023.8.11 .0000, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO No 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A teor do art. 6o, § 4o, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico . Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro.- (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029576-38.2023.8 .11.0000, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024) (destaquei)

Quanto ao perigo de dano, este resta evidenciado pela própria natureza do tratamento prescrito, essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor. A demora ou a inadequação do tratamento pode comprometer de forma irreversível o desenvolvimento da criança, especialmente considerando sua tenra idade (5 anos) e a importância da intervenção precoce nos casos de TEA.

Quanto à alegação de que o psicopedagogo é profissional com feição eminentemente educacional, cuja atuação foge do escopo contratual, observo que, no caso específico de pacientes com TEA, a atuação desse profissional está intrinsecamente ligada ao tratamento multidisciplinar necessário, não podendo ser considerada meramente educacional, mas sim terapêutica.

No que tange à carga horária do atendimento com psicólogo, a prescrição médica deve prevalecer sobre as alegações genéricas da operadora, especialmente considerando as particularidades do caso concreto e a necessidade de tratamento intensivo para o TEA.

Por fim, quanto ao risco de irreversibilidade da medida, este não se verifica em relação à agravante, uma vez que eventual procedência da ação principal poderá resultar em compensação financeira pelos gastos realizados. Por outro lado, a suspensão dos tratamentos prescritos poderá comprometer o desenvolvimento e a recuperação do menor, causando-lhe danos potencialmente irreversíveis.

Ademais, o magistrado de origem, na decisão agravada, determinou que "
quando da necessidade de suspensão/interrupção das terapias ou redução da carga horária, ora deferidas, a parte Requerente deverá informá-la a este juízo imediatamente
", o que demonstra a preocupação com o acompanhamento da evolução do tratamento e a possibilidade de revisão da decisão conforme o quadro clínico do paciente.

Diante desse contexto, entendo que a decisão agravada não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Entretanto, o tratamento poderá ser disponibilizado na rede credenciada, nos exatos termos, sessões e métodos indicados pelo médico assistente,
sob pena de custear o tratamento em clínica não credenciada
.

Por fim, estabeleço que a parte agravada deverá
apresentar trimestralmente laudo médico detalhado, indicando os resultados obtidos com o tratamento em curso, a evolução do quadro clínico da paciente e a necessidade de manutenção dos profissionais e da carga horária prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025