Tribunal: TJMT
Processo: 1033192-47.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1033192-47.2025.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1033192-47.2025.8.11.0001
Recorrente: Sul América Seguro Saúde S.A.
Recorrido: Marcos Aleanderson de Queiroz Lesco
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – RECURSO INOMINADO – CIRURGIA ROBÓTICA PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL QUE DEFINE COBERTURA MÍNIMA, NÃO SENDO LIMITADOR ABSOLUTO – ABUSIVIDADE DA RECUSA – TÉCNICA CONSOLIDADA E COMPROVADA CIENTIFICAMENTE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL INOCORRENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar ao segurado o valor referente a cirurgia de nefrectomia parcial robótica indicada para tratamento de carcinoma renal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Discute-se a validade da negativa de cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.
2. O rol da ANS é exemplificativo, constituindo cobertura mínima obrigatória. A negativa é abusiva quando há indicação médica fundamentada e comprovação da eficácia da técnica, como no caso da nefrectomia robótica.
3. A técnica cirúrgica em questão não é experimental e apresenta vantagens reconhecidas pela medicina baseada em evidências, como maior precisão e melhor recuperação pós-operatória.
4. O contrato de plano de saúde não pode servir de óbice à preservação da saúde do beneficiário, sendo ilícita a substituição da conduta médica por critérios exclusivamente econômicos da operadora.
5. A recusa de cobertura foi afastada, impondo-se o reembolso integral dos valores pagos pelo segurado.
6. Não há elementos suficientes para configurar dano moral, tendo em vista que a controvérsia se restringiu ao reembolso do tratamento, sem agravamento extraordinário da situação do consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando comprovada a eficácia da técnica e sua adequação ao caso clínico.
2. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário.
3. A operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em tais hipóteses.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, I, IV e 14; Lei no 9.656/1998, artigos 10, §12 e §13; Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, Vice-Presidência, j. 24/04/2025; TJMT, N.U 1024551-18.2023.8.11.0041, j. 08/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1033192-47.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[MARCOS ALEANDERSON DE QUEIROZ LESCO - CPF: 594.009.431-72 (RECORRENTE), ALEXANDRE GIL LOPES - CPF: 594.614.201-10 (ADVOGADO), SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. - CNPJ: 86.878.469/0001-43 (RECORRIDO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recorrente:
Sul América Seguro Saúde S.A.

Recorrido:
Marcos Aleanderson de Queiroz Lesco

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – RECURSO INOMINADO – CIRURGIA ROBÓTICA PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL QUE DEFINE COBERTURA MÍNIMA, NÃO SENDO LIMITADOR ABSOLUTO – ABUSIVIDADE DA RECUSA – TÉCNICA CONSOLIDADA E COMPROVADA CIENTIFICAMENTE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL INOCORRENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar ao segurado o valor referente a cirurgia de nefrectomia parcial robótica indicada para tratamento de carcinoma renal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Discute-se a validade da negativa de cobertura com fundamento na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

1.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

2.

O rol da ANS é exemplificativo, constituindo cobertura mínima obrigatória. A negativa é abusiva quando há indicação médica fundamentada e comprovação da eficácia da técnica, como no caso da nefrectomia robótica.

3.

A técnica cirúrgica em questão não é experimental e apresenta vantagens reconhecidas pela medicina baseada em evidências, como maior precisão e melhor recuperação pós-operatória.

4.

O contrato de plano de saúde não pode servir de óbice à preservação da saúde do beneficiário, sendo ilícita a substituição da conduta médica por critérios exclusivamente econômicos da operadora.

5.

A recusa de cobertura foi afastada, impondo-se o reembolso integral dos valores pagos pelo segurado.

6.

Não há elementos suficientes para configurar dano moral, tendo em vista que a controvérsia se restringiu ao reembolso do tratamento, sem agravamento extraordinário da situação do consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando comprovada a eficácia da técnica e sua adequação ao caso clínico.

2.

O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário.

3.

A operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em tais hipóteses.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, I, IV e 14; Lei no 9.656/1998, artigos 10, §12 e §13; Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, Vice-Presidência, j. 24/04/2025; TJMT, N.U 1024551-18.2023.8.11.0041, j. 08/03/2025.

R E L A T Ó R I O

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PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recorrente:
Sul América Seguro Saúde S.A.

Recorrido:
Marcos Aleanderson de Queiroz Lesco

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Sul América Seguro Saúde S.A..

Ação:
de Dano Material.

Origem:
5° Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença
(Id. 311837449)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando a recorrente ao pagamento de R$ 21.500,00 (vinte e um mil e quinhentos reais) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 311838350): defende que não há razão de indenizar, ao argumento de que não houve negativa de atendimento. Assim, requer a improcedência dos pedidos feitos pelo recorrido.

Contrarrazões (Id.

311838352):
pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1033192-47.2025.8.11.0001

Recorrente:
Sul América Seguro Saúde S.A.

Recorrido:
Marcos Aleanderson de Queiroz Lesco

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto por Sul América Seguro Saúde S.A. contra a sentença que a condenou ao pagamento de indenização a título de danos materiais.

Da narrativa dos fatos, o autor afirma que realizou uma cirurgia para extração de tumor na superfície renal na clínica AMM Clínica Médica, arcando com o custo de R$ 21.500,00 (vinte e um mil e quinhentos reais).

Apesar de ser beneficiário de plano saúde da Sul América, ao solicitar o reembolso do procedimento, teve o pedido negado pela requerida, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o procedimento realizado foi uma nefrectomia parcial robótica assistida, conforme consta da nota fiscal juntada aos autos (Id 311837431) e ao prontuário médico (Id. 311837433, página 40), onde se lê: "NEFRECTOMIA PARCIAL + LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL POR VIA ROBÓTICA".

O procedimento foi prescrito pelo médico do autor como a melhor opção terapêutica para o seu caso, considerando tratar-se de um carcinoma de células renais do tipo células claras, conforme laudo histopatológico (Id. 311837432).

A recorrente sustenta que não negou cobertura ao procedimento em si, apenas não autorizou a realização pela técnica robótica, por não constar ao rol de procedimentos da ANS.

Ocorre que, conforme se extrai dos documentos acostados aos autos, especialmente do prontuário médico (Id. 311837433), o procedimento foi indicado pelo médico assistente como a melhor opção terapêutica para o caso específico do recorrido, considerando as particularidades de sua condição clínica.

Nesse contexto, é importante destacar que, embora o rol de procedimentos da ANS estabeleça a cobertura mínima obrigatória, não pode ser interpretado como limitador absoluto do direito à saúde do beneficiário, especialmente quando há indicação médica específica para determinada técnica cirúrgica.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento, estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, previu hipóteses excepcionais em que pode haver cobertura de procedimentos não listados, entre elas quando há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No caso em análise, a técnica robótica representa uma evolução tecnológica da cirurgia laparoscópica convencional, proporcionando maior precisão, menor invasividade e melhor recuperação pós-operatória, especialmente em procedimentos complexos como a nefrectomia parcial para tratamento de câncer renal.

Ademais, não se trata de um procedimento experimental ou sem comprovação científica, mas sim de uma técnica cirúrgica reconhecida e utilizada em diversos centros médicos, que proporciona benefícios significativos ao paciente.

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem como objetivo principal garantir a saúde do beneficiário, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade com base em interpretações restritivas das cláusulas contratuais, especialmente quando há indicação médica específica.

O médico assistente é quem detém o conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, substituindo-a por outra que considere mais conveniente do ponto de vista econômico.

Neste sentindo:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.
NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO.
DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos por plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) e beneficiário (EDYR BISPO SANTOS) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares relativas à realização de cirurgia robótica e ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A controvérsia reside na análise da abusividade da negativa de reembolso de cirurgia robótica, indicada por médico credenciado, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, e na existência
ou não de dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do STJ, não prevalecendo a tese da exclusividade da Lei 9.656/1998. 4.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo devido o custeio de procedimento prescrito por médico habilitado, cuja eficácia é reconhecida por evidências científicas, especialmente diante da condição clínica do paciente idoso, com comorbidades e histórico de câncer. 5. Comprovada a indicação médica e a inexistência do procedimento na rede credenciada, é cabível o reembolso das despesas com base na boa-fé contratual e proteção da saúde do consumidor.
6. A negativa de reembolso, no entanto, não configura, por si só, abalo moral indenizável, pois ausente demonstração de ofensa relevante à personalidade do autor. 7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantido o reembolso das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré parcialmente provido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, ainda que a título de reembolso, de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, desde que presente a indicação médica fundamentada e ausência de alternativa viável na rede credenciada. A negativa de reembolso, por si só, não enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, VIII, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, Apelação Cível 1000381-38.2019.8.11.0003; TJMT, Apelação Cível 1014603-28.2018.8.11.0041. Resolução relevante: CFM n.o 2.311/2022.

(N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 24/04/2025, Publicado no DJE 24/04/2025)”.

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NAS APELAÇÕES – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO -
PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais, (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc), e desde que devidamente comprovadas, como ocorreu na hipótese. Os danos morais não se mostram devido, haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura se dê por rede credenciada, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais, por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade. (N.U 1024551-18.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)”.

Quanto ao argumento de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao princípio do mutualismo, entendo que não merece prosperar, pois a cobertura de procedimentos médicos indicados pelo profissional assistente, ainda que realizados por técnicas mais modernas, está dentro da área do contrato de plano de saúde, cujo objetivo primordial é garantir a saúde do beneficiário.

Portanto, entende-se que a sentença não merece reforma, devendo ser mantida a condenação da recorrente ao reembolso do valor despendido pelo recorrido com o procedimento cirúrgico.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo sentença de 1° grau em sua integralidade.

Diante do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que, em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2o do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2025