Tribunal: TJMT
Processo: 1004916-37.2024.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICABILIDADE DE TAC CELEBRADO COM O MINISTÉRIO PÚBLICO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que declarou a abusividade da cláusula contratual de coparticipação e a inexigibilidade de cobranças referentes a sessões terapêuticas prescritas para menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, mantendo a obrigatoriedade de cobertura multidisciplinar sem limitação de sessões.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar ou condicionar a cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de TEA; e (ii) saber se é legal a cobrança de coparticipação nos moldes praticados pela operadora, diante do Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público.
III. Razões de decidir
3. É abusiva a limitação da cobertura e do número de sessões para tratamento de TEA, conforme consolidado pela jurisprudência do STJ e pela RN no 539/2022 da ANS.
4. As terapias prescritas, inclusive ABA, Denver, psicopedagogia e outras técnicas recomendadas para o tratamento de TEA, são de cobertura obrigatória, desde que realizadas em ambiente ambulatorial.
5. A coparticipação deve observar os limites e condições pactuadas no TAC no 04/2024 celebrado entre a operadora e o Ministério Público, como forma de garantir acesso efetivo ao tratamento contínuo, sem onerosidade excessiva ao consumidor.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação nos moldes do TAC, mantendo a obrigatoriedade da cobertura multidisciplinar do tratamento prescrito para TEA.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista – TEA, devendo ser custeadas integralmente pelo plano de saúde quando realizadas em ambiente ambulatorial.
2. A cobrança de coparticipação, nos casos de tratamento de TEA, deve observar os limites e critérios definidos em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre operadora de saúde e Ministério Público."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004916-37.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[MARCOS DA SOLIDADE FIGUEIREDO SOUSA - CPF: 551.885.671-72 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. A. B. F. - CPF: 097.233.391-61 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCOS DA SOLIDADE FIGUEIREDO SOUSA - CPF: 551.885.671-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICABILIDADE DE TAC CELEBRADO COM O MINISTÉRIO PÚBLICO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que declarou a abusividade da cláusula contratual de coparticipação e a inexigibilidade de cobranças referentes a sessões terapêuticas prescritas para menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, mantendo a obrigatoriedade de cobertura multidisciplinar sem limitação de sessões.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar ou condicionar a cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de TEA; e (ii) saber se é legal a cobrança de coparticipação nos moldes praticados pela operadora, diante do Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a limitação da cobertura e do número de sessões para tratamento de TEA, conforme consolidado pela jurisprudência do STJ e pela RN no 539/2022 da ANS.

4. As terapias prescritas, inclusive ABA, Denver, psicopedagogia e outras técnicas recomendadas para o tratamento de TEA, são de cobertura obrigatória, desde que realizadas em ambiente ambulatorial.

5. A coparticipação deve observar os limites e condições pactuadas no TAC no 04/2024 celebrado entre a operadora e o Ministério Público, como forma de garantir acesso efetivo ao tratamento contínuo, sem onerosidade excessiva ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação nos moldes do TAC, mantendo a obrigatoriedade da cobertura multidisciplinar do tratamento prescrito para TEA.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista – TEA, devendo ser custeadas integralmente pelo plano de saúde quando realizadas em ambiente ambulatorial.

2. A cobrança de coparticipação, nos casos de tratamento de TEA, deve observar os limites e critérios definidos em Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre operadora de saúde e Ministério Público."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, registrada sob o no 1004916-37.2024.8.11.0002, ajuizada por J. A. B. F., representado por seu genitor, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou procedente o pedido inicial.

Na petição inicial (ID. 273713633), a parte autora expôs que o menor JOÃO ANTONIO BATISTA FIGUEIREDO é beneficiário de plano de saúde da ré desde o nascimento, com cobertura contratual integral, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que demanda tratamento multidisciplinar contínuo. Afirmou que, embora o plano de saúde ofereça o tratamento, os valores de coparticipação cobrados inviabilizam economicamente a continuidade do atendimento, atingindo cifras mensais superiores a R$ 1.400,00. Alegou ainda que as cobranças são abusivas e ilegais, pois configuram fator restritor severo ao acesso ao tratamento, vedado pela Resolução Normativa no 469 da ANS, e que não foi informada previamente sobre os valores. Requereu a concessão da gratuidade da justiça, a antecipação de tutela para suspensão imediata da cobrança de coparticipação para os tratamentos relacionados ao TEA, e a declaração de inexistência do débito decorrente dessas cobranças, com base no Código de Defesa do Consumidor, na legislação específica dos planos de saúde e nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Em sua Contestação (ID. 273715870), a parte ré rebateu os argumentos iniciais afirmando a legalidade contratual da cláusula de coparticipação, sustentando que não há abusividade nas cobranças realizadas, tampouco descumprimento da regulamentação da ANS. Alegou que o plano contratado prevê expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação em diversos procedimentos, inclusive os realizados pelo autor, e que tal cobrança não impede o acesso ao serviço de saúde. Defendeu a regularidade do contrato celebrado entre as partes e pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.

A sentença (ID. 273715886) julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a abusividade da cobrança de coparticipação relativa aos procedimentos vinculados ao tratamento do TEA e declarou a inexigibilidade dos débitos lançados a esse título. O Juízo fundamentou a decisão na vedação prevista na legislação da ANS à imposição de custos que inviabilizem o acesso ao tratamento de saúde e nos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor, além de determinar a exclusão dos valores indevidamente cobrados e a abstenção da ré em realizar novas cobranças semelhantes.

A parte UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso (ID. 273715893), alegando, em síntese, que a sentença incorreu em erro de julgamento ao considerar abusiva cláusula contratual legítima e ao afastar a incidência de coparticipação regularmente pactuada. Requereu a reforma do decisum para julgar improcedentes os pedidos iniciais, com a confirmação da validade das cláusulas contratuais.

Nas Contrarrazões (ID. 276846887), a parte J. A. B. F. defendeu a manutenção da sentença, reiterando os fundamentos de fato e de direito expostos na inicial, em especial a impossibilidade financeira de arcar com os custos de coparticipação, a essencialidade do tratamento contínuo e a abusividade das cláusulas que oneram excessivamente o consumidor, impedindo o acesso ao serviço de saúde.

O Ministério Público apresentou um primeiro parecer (ID. 277461893), pelo conhecimento do apelo, e no mérito, pelo parcial provimento, declarando legal a cobrança da coparticipação, porém, ilegal os valores cobrados, de forma a determinar que os valores a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, bem como sua revisão, desde sua citação, para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Posteriormente, em parecer retificador (ID. 298486892), protocolado após a intimação sobre o TAC, o Ministério Público opinou ser favorável pela aplicação do TAC à relação contratual, sendo que nessa oportunidade realiza a juntada do documento em comento, para análise dessa e. Câmara.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU n. 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, registrada sob o no 1004916-37.2024.8.11.0002, ajuizada por J. A. B. F., representado por seu genitor, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança anterior a 12/07/2021, a título de coparticipação, bem como dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde e, em consequência, resolvo o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou a requerida, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, esta que arbitro em 10% sobre o valor da causa.

Alega a UNIMED que a negativa de cobertura para as terapias solicitadas e para o Acompanhante Terapêutico é legítima, pois o procedimento não consta no rol da ANS e possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, além de defender a legalidade da cobrança irrestrita de coparticipação.

Pois bem.

A controvérsia central envolve a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, os limites dessa cobertura e a caracterização de danos morais decorrentes da recusa inicial. Inicialmente, deve ser salientado que no presente caso existe uma relação consumerista, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), sendo, portanto, aplicável os princípios de defesa do consumidor e o CDC.

Em relação ao mérito da lide, cumpre reconhecer que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que "É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA" (AgInt no REsp 1939784/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 19/04/2023; AgInt no REsp 2049900/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe 19/04/2023; AgInt no REsp 1973863/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 16/03/2023; AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 09/03/2023).

Nessa mesma linha, o Tribunal Superior firmou orientação de que "A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett" (AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 12/12/2024; AgInt no REsp 2155615/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 05/11/2024). Tal entendimento foi reforçado pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que expressamente incluiu no rol de procedimentos obrigatórios as terapias multidisciplinares para TEA.

Especificamente quanto aos tipos de terapia, a jurisprudência reconheceu que "A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA" (AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJEN 12/12/2024). Outrossim, "A psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA" (AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 30/10/2024; AgInt no AREsp 2560764/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024; AgInt no AREsp 2479197/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE,TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024).

Também é firme o posicionamento de que "Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA)" (AgInt no AREsp 2663353/SP, Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJEN de 28/02/2025; AgInt no REsp 2010170/DF, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, DJe 26/11/2024; AgInt no REsp 2140939/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 09/10/2024), o que, no presente caso, também pode ser estendido ao método Denver indicado pelo médico responsável pela paciente autora.

Contudo, é fundamental observar que a jurisprudência também estabeleceu limites para essa cobertura, reconhecendo que "O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino" (AREsp 2833886/BA, Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJEN de 23/04/2025; AgInt no REsp 2144824/RN, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 13/12/2024; AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 30/10/2024).

Aplicando esses precedentes ao caso concreto, verifica-se que a operadora deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a menor com TEA, incluindo todas as terapias indicadas pelo médico assistente, sem limitação de número de sessões, abrangendo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e demais modalidades terapêuticas necessárias. Todavia, tal obrigação restringe-se ao ambiente ambulatorial, não se estendendo ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, que possui natureza educacional e foge ao escopo da cobertura assistencial de saúde.

No que se refere à coparticipação, segundo elemento central da controvérsia, constata-se que a questão foi objeto de Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024 firmado entre a operadora e o Ministério Público. Conforme informado pela própria UNIMED em sua manifestação, o TAC estabelece sistema específico de limitação de custos de coparticipação para tratamentos de TEA, prevendo que os valores excedentes ao limite mensal poderão ser cobrados nos meses subsequentes até a quitação total do saldo devedor. O Ministério Público, em parecer retificador, manifestou-se pela aplicação das cláusulas 2.5.1 e 2.7 do referido TAC, que disciplinam de forma detalhada o regime de coparticipação para esses casos específicos. Considerando que o TAC representa composição extrajudicial qualificada, com participação do órgão ministerial na defesa dos interesses dos consumidores portadores de TEA, impõe-se a aplicação integral de suas disposições ao presente caso, assegurando-se que a coparticipação observe rigorosamente os limites e condições nele estabelecidos.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter a obrigação quanto ao tratamento multidisciplinar, e determinando que a coparticipação seja disciplinada conforme o TAC no 04/2024.

Deixo de majorar os honorários em sede recursal posto que, conforme dispõe o Tema 1059 do STJ: “A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação”.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025