Tribunal: TJMT
Processo: 1002553-30.2024.8.11.0050
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA DOENÇA DE CROHN. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura de medicamentos (Infliximabe e Hidrocortisona) prescritos para tratamento de Doença de Crohn (CID K509), sob fundamento de não cumprimento da Diretriz de Utilização n. 65.6 da ANS.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a fornecer medicamento prescrito com base exclusiva na ausência de preenchimento das condições estabelecidas em diretrizes da ANS;
(ii) saber se a recusa injustificada ao tratamento essencial enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser fundamento único para a negativa de cobertura quando houver indicação médica idônea e compatibilidade com a doença prevista no contrato.
4. A recusa com base em Diretriz da ANS, sem considerar a prescrição médica específica e a inexistência de tratamento alternativo eficaz, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1o, II, do CDC.
5. Constatada a urgência do quadro clínico e a omissão da operadora, que não demonstrou eficácia terapêutica de alternativas, impõe-se o deferimento da tutela de urgência para garantir o fornecimento dos medicamentos.
6. A recusa ao tratamento essencial, sem respaldo técnico legítimo, expôs o consumidor a sofrimento físico e emocional, configurando dano moral indenizável in re ipsa. O valor de R$ 7.000,00 revela-se proporcional.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado com base exclusiva em diretrizes da ANS, quando se tratar de medicamento essencial à saúde e à vida do paciente.
2. A recusa indevida à cobertura de tratamento médico prescrito gera dano moral, ainda que não haja prova específica do prejuízo.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1002553-30.2024.8.11.0050

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[ACIDENTE DE TRÂNSITO, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

TURMA JULGADORA:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES
A
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES
A
. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

PARTE
(S):

[ODAIR JOSE DOS SANTOS - CPF: 599.907.832-68 (APELANTE), RAIANNE SOBRAL DE SOUZA SILVA - CPF: 035.343.491-48 (ADVOGADO), NATALIE RODRIGUES PAIXAO - CPF: 044.522.315-43 (ADVOGADO), CARLOS ADRIANO ALBERTO DA SILVA - CPF: 027.819.024-38 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0002-13 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência De
sa
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, ACOMPANHADO PELO 2o VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES) E 3o VOGAL (DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA), VENCIDAS A 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) E A 4a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), QUE O PROVERAM PARCIALMENTE.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA DOENÇA DE CROHN. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso
em

exame

Apelação

cível

interposta

por

beneficiário
de plano de
saúde
contra
sentença
de
improcedência

em

ação
de
obrigação
de
fazer

cumulada
com
indenização

por

danos

morais
. A
controvérsia

gira

em

torno
da
negativa
de
cobertura
de
medicamentos
(
Infliximabe
e
Hidrocortisona
)
prescritos
para
tratamento
de
Doença
de Crohn (CID K509), sob
fundamento
de
não

cumprimento
da
Diretriz
de
Utilização
n. 65.6 da ANS.

II.
Questão

em

discussão

2.
Há
duas
questões

em

discussão
:

(
i
) saber
se

a

operadora
de plano de
saúde

pode
se
recusar
a
fornecer

medicamento

prescrito
com base
exclusiva

na

ausência
de
preenchimento
das
condições

estabelecidas

em

diretrizes
da
ANS;

(ii) saber
se
a
recusa

injustificada

ao

tratamento

essencial

enseja

reparação

por

danos

morais
.

III.
Razões
de
decidir

3. A
jurisprudência

consolidada
do STJ
reconhece
que o
rol
da ANS
tem

natureza

exemplificativa
e
não

pode
ser
fundamento

único
para a
negativa
de
cobertura

quando

houver

indicação

médica

idônea
e
compatibilidade
com a
doença

prevista
no
contrato
.

4. A
recusa
com base
em

Diretriz
da ANS,
sem

considerar
a
prescrição

médica

específica
e
a

inexistência
de
tratamento
alternativo
eficaz
,
configura

prática

abusiva
,
nos

termos
do art. 51, IV e § 1o, II
, do
CDC.

5.
Constatada
a
urgência
do
quadro

clínico
e
a

omissão
da
operadora
, que
não

demonstrou

eficácia

terapêutica
de
alternativas
,
impõe
-se o
deferimento
da tutela de
urgência
para
garantir
o
fornecimento
dos
medicamentos
.

6. A
recusa

ao

tratamento

essencial
,
sem

respaldo

técnico

legítimo
,
expôs
o
consumidor
a
sofrimento

físico
e
emocional
,
configurando

dano
moral
indenizável
in
re

ipsa
. O valor de R$
7.000,00

revela
-se
proporcional
.

IV.
Dispositivo
e
tese

7.
Recurso
de
apelação

provido
.
Sentença

reformada
para
julgar

procedente
o
pedido
.

Tese
de
julgamento
:

“1.
A

operadora
de plano de
saúde

não

pode

negar

cobertura
a
tratamento

prescrito

por

profissional

habilitado
com base
exclusiva

em

diretrizes
da ANS,
quando
se
tratar
de
medicamento

essencial
à
saúde
e à
vida
do
paciente
.

2. A
recusa

indevida
à
cobertura
de
tratamento

médico

prescrito

gera

dano
moral,
ainda
que
não

haja

prova

específica
do
prejuízo
.”

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
(RELATOR):

Cuida-se de Apelação Cível interposta por ODAIR JOSÉ DOS SANTOS contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais no. 1002553.30.2024.811.0050 movida em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; julgou improcedente o pedido, reconhecendo a legitimidade da negativa administrativa, diante da ausência de cumprimento dos requisitos previstos na norma técnica da ANS.

A controvérsia gira em torno da negativa de fornecimento, por parte da operadora de plano de saúde, de medicamentos prescritos para o tratamento de doença de
Crohn
(CID K509), diagnosticada no autor. Os medicamentos requisitados – Infliximabe e Hidrocortisona – foram expressamente indicados pela profissional médica responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

A operadora negou a cobertura, sob o argumento de que não teriam sido preenchidos os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT 65.6) da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme cláusula contratual que condiciona a cobertura de determinados procedimentos à observância estrita das diretrizes da autarquia reguladora.

Inconformado, o autor interpôs recurso de apelação. Em suas razões, sustenta, em síntese, que a recusa da operadora configura abuso de direito e afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, devendo ser compelida ao fornecimento dos fármacos indicados. Alega, ainda, que a cláusula contratual utilizada para justificar a recusa possui conteúdo abusivo e limita direito essencial do consumidor, motivo pelo qual também pleiteia a condenação da parte adversa por danos morais, em razão da exposição a sofrimento físico e emocional desnecessário.

Requer o recebimento e processamento da presente Apelação; o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, julgando procedentes os pedidos formulados na petição inicial; a condenação da parte ré ao fornecimento do tratamento médico necessário, conforme a prescrição médica constante nos autos; a condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este Egrégio Tribunal; a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

A apelada apresentou contrarrazões, requerendo a manutenção da sentença, ao fundamento de que agiu dentro dos limites contratuais e normativos da ANS. (ID. 297007372)

Petição do apelante. (id. 297832392)

É

o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS

(RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação interposto por beneficiário de plano de saúde que visa à condenação da operadora ré ao fornecimento dos medicamentos Infliximabe e Hidrocortisona, necessários ao tratamento de Doença de
Crohn
, devidamente prescritos por profissional habilitado e acompanhados de laudos médicos e documentação clínica.

A negativa da operadora de saúde se fundamentou na não observância integral da Diretriz de Utilização no 65.6 da ANS, a qual disciplina os critérios mínimos para a cobertura obrigatória da terapia imunobiológica, exigindo parâmetros específicos do Índice de Atividade da Doença de
Crohn
(IADC) ou do Índice de Harvey-
Bradshaw
(IHB), além de outras condições clínicas.

É preciso avaliar, portanto, se a recusa da cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde é legítima à luz do ordenamento jurídico, especialmente diante dos princípios protetivos do consumidor e da dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo, razão pela qual não pode ser utilizado como fundamento exclusivo para negar cobertura a tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do paciente, desde que haja indicação médica idônea e compatibilidade com a doença coberta pelo contrato.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade
da
ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias. 2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA associado à "apraxia de fala". 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei
n .
6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6 .360/1976.4. Necessária a realização da distinção (
distinguishing
) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.
Precedentes.Agravo
interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023 .2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-
Donaduzzi
), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 .3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF) .5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI
edo
§ 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal .6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do
art
. 10 da Lei 9.656/1998.7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ - REsp: 2071955 RS 2023/0151582-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
07/03/2024)

Assim, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

No caso em apreço, os documentos juntados aos autos demonstram que o autor é portador de doença inflamatória intestinal grave, já se encontrando em tratamento paliativo com corticoides, e que a equipe médica responsável indicou a necessidade de imediata terapia imunobiológica com Infliximabe, fármaco registrado pela Anvisa e amplamente reconhecido no protocolo clínico da patologia.

A operadora, por sua vez, limita-se a reproduzir os termos da DUT 65.6 da ANS, ignorando por completo a prescrição individualizada feita por profissional responsável, sem qualquer demonstração de que haveria alternativa terapêutica equivalente disponível e eficaz.

Ao condicionar a cobertura de medicamento essencial à estrita observância de diretrizes administrativas gerais, a operadora incorre em prática abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV e §1o, II do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito fundamental à saúde, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

A relação jurídica estabelecida entre o autor e a operadora de saúde é nitidamente regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme já assentado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608-STJ)

Considerando a hipossuficiência técnica do consumidor diante da operadora e a verossimilhança das alegações, é plenamente cabível a inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6o, inciso VIII, do CDC, o que justifica, ainda mais, o reconhecimento da responsabilidade da ré em comprovar eventual ineficácia ou risco da medicação indicada, ônus do qual não se desincumbiu.

A negativa de fornecimento de medicamento essencial à manutenção da vida e da saúde do autor, especialmente diante da urgência evidenciada nos autos, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável, ante a evidente aflição, sofrimento e insegurança a que foi submetido o consumidor.

A jurisprudência reconhece, de forma reiterada, o cabimento da reparação nesses casos:

“A recusa indevida à cobertura de tratamento médico acarreta danos morais in
re

ipsa
, dispensando a prova do prejuízo.” (STJ, REsp 1.519.214/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
6/3/2017)

No caso dos autos, está comprovado o sofrimento do autor decorrente da ausência do tratamento, a piora do quadro clínico e a vulnerabilidade social. Assim, é devida a reparação a título de danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), conforme requerido, valor que se mostra proporcional às circunstâncias do caso concreto, sem gerar enriquecimento ilícito.

Diante da natureza do tratamento pleiteado e da situação clínica do apelante, resta evidente a probabilidade do direito, comprovada pelos relatórios médicos, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, consubstanciado no risco de agravamento da doença ou até de morte.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência recursal, para determinar o imediato fornecimento dos medicamentos indicados, nos moldes prescritos pela profissional responsável.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação para: Reformar a sentença e julgar procedente o pedido inicial; Determinar que a parte ré forneça, imediatamente, os medicamentos Infliximabe e Hidrocortisona, conforme prescrição médica constante nos autos, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente ao montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com correção monetária desde a sentença e juros moratórios a partir do evento danoso; Condenar a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC; Deferir a tutela de urgência recursal, determinando o cumprimento imediato desta decisão quanto ao fornecimento dos medicamentos.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (
1a VOGAL
):

Peço vista dos autos para melhor
análise
da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (
2
o VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Aguardo
o
pedido
de vista dos autos.

EM
12 DE AGOSTO
DE 2025:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/08/2025, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA). O RELATOR PROVEU O RECURSO E O 2o VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES) AGUARDA
.

SESSÃO DE 19 DE AGOSTO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL):

Egrégia Câmara:

Odair José dos Santos
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico.

Na petição inicial, o Autor alegou que mantém contrato de assistência à saúde com a Requerida e é portador de doença de
Crohn
(CID K509).

Seguiu dizendo que, diante da gravidade do quadro clínico, a médica que lhe acompanha prescreveu tratamento imunossupressor e imunobiológico, pois imprescindível para substituir o uso paliativo de corticoides, dos quais depende para se manter vivo e suportar as dores.

Em 07/08/2024, o Autor solicitou ao plano de saúde a autorização do tratamento (protocolo no 31409920240826000841, guia no 966421007), mas o pedido foi indeferido, sob a alegação de não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 65 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Afirmou que os laudos médicos evidenciam a gravidade da doença, cujo índice está acima de 400, e a
Calprotectina
Fecal em 3.300.

Enfatizou que seu estado de saúde é extremamente delicado, uma vez que se encontra em tratamento paliativo para conseguir subsistir. O quadro clínico é marcado por episódios recorrentes de diarreia e intensas dores abdominais, o que o impede de levar uma vida normal, ocasionando frequentes ausências no trabalho. Além disso, faz uso contínuo de medicamentos potentes, como corticosteroides, para amenizar os sintomas, e necessita de fraldas geriátricas descartáveis, tendo em vista que, por diversas vezes, não consegue conter os episódios de diarreia. Registrou, ainda, acentuada perda de peso em decorrência do agravamento da condição.

Aduziu que os fármacos necessários ao tratamento são: Infliximabe (custo aproximado de R$ 7.100,00) e Hidrocortisona (custo aproximado de R$ 373,30), ambos para uso contínuo.

Mencionou que a negativa da Requerida impede o início do tratamento essencial e coloca em risco a vida do Autor, que não dispõe de condições financeiras para custear os medicamentos.

Ressaltou que, apesar de pagar mensalmente o plano de saúde, encontra-se desamparado, sendo a recusa considerada um ato de crueldade, pois agrava o risco iminente de morte.

Com esses argumentos, pugnou pela condenação da Requerida ao fornecimento dos dois medicamentos, em caráter emergencial, e ao pagamento de indenização por danos morais.

A decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência foi objeto do RAI n. 1026072-87.2024.8.11.0000. O Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, em decisão liminar, determinou que a operadora do plano de saúde forneça os fármacos.

Na sessão de julgamento realizada em 18/02/2025, o Instrumental foi provido, à unanimidade, pelo colegiado desta Primeira Câmara.

Encerrada a instrução processual, o Juiz concluiu pela improcedência dos pedidos iniciais, revogou a decisão liminar e condenou o Autor ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Neste Apelo,
Odair José dos Santos
alega que a sentença violou o princípio da hierarquia das decisões judiciais ao revogar liminar concedida por este Tribunal, que havia reconhecido a abusividade da conduta da operadora de saúde e determinado o fornecimento do medicamento.

Afirma que a revogação da liminar sem fundamentação adequada compromete a segurança jurídica e o respeito à autoridade das decisões de instância superior.

Aduz que não foi observada as provas técnicas, como laudos e exames médicos, que demonstram a gravidade do quadro clínico e a urgência do tratamento.

Enfatiza que a doença atingiu índices superiores ao exigido pelas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, tornando a negativa de cobertura manifestamente abusiva.

Sustenta o desrespeito aos direitos fundamentais assegurados constitucionalmente, como à saúde, à dignidade da pessoa humana, o contraditório e a ampla defesa, especialmente diante do caráter essencial do tratamento pleiteado.

Assegura que não se pode exigir do consumidor provas negativas, quando, na verdade, caberia à Apelada justificar a negativa de cobertura.

Com esses argumentos, requer a reforma integral da sentença.

Na petição de Id. 297832392 o Apelante acostou o laudo médico recente, datado de 29/04/2025.

Na sessão de 12/08/2025, o Relatou votou pelo provimento do recurso para julgar procedente o pedido inicial e determinar que a Requerida forneça, imediatamente, os medicamentos Infliximabe e Hidrocortisona, conforme prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente ao montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Além disso, condenou a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com correção monetária desde a sentença e juros moratórios a partir do evento danoso.

Diante da sucumbência, condenou a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Por fim, deferiu o pedido de tutela de urgência recursal e determinou o fornecimento imediato dos medicamentos.

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria.

A controvérsia cinge-se sobre a alegada ilegalidade da negativa de cobertura dos fármacos prescritos por médico especialista que assiste o Apelante.

Conforme consta no Id. 297007353, o Recorrente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela Apelada, por força do contrato n. 531.5526.

De acordo com o Laudo Médico acostado no Id. 297006523, em 07/08/2024, a médica que acompanha a Apelante – Dra. Fernanda Vanessa Pereira de Barros, relatou o quadro clínico do paciente e prescreveu a terapia adequada para o controle da doença.

“Paciente portador de Doença de
Crohn
com quadro de dor abdominal e diarreia. A
ileocolonoscopia
com úlceras em válvula ileocecal em atividade, associado a
calprotectian
fecal 3.300 e
enterotomografia
com
subesteonse
em íleo distal.

Solicito início da terapia imunossupressora e imunobiológica (Infliximabe). CDAI acima 400. Com
corticodependencia
.”

A Apelada, por meio do protocolo n. 31409920240826000876, em 27/08/2024, recusou a cobertura do tratamento sob a justificativa de que o beneficiário não preencheu os requisitos previstos na DUT n. 65 da ANS, que assim estabelece:

DUT – 65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA

65.6 DOENÇA DE CROHN

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

a. pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 221 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de
Crohn
) ou igual ou maior que 8 pelo IHB (Índice de Harvey-
Bradshaw
), refratários ao uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores por um período mínimo de 6 semanas ou intolerantes ou na presença de contraindicação e /ou de efeitos colaterais ou em caso de falha na manutenção da remissão apesar do uso de
azatioprina
ou metotrexato. Em primeira linha de tratamento, nos casos de fístulas perianais complexas.

No que se refere ao índice da doença, dúvidas não pairam, pois consoante consta no laudo médico, o índice de atividade da Doença de
Crohn
é acima de 400.

A controvérsia reside, portanto, na resistência do Apelante ao uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores por, no mínimo, seis semanas, bem como na ocorrência de intolerância, contraindicação, efeitos colaterais relevantes ou, ainda, na falha em manter a regressão da doença mesmo com o emprego de
azatioprina
ou metotrexato.

Sobre a matéria, a jurisprudência do STJ estabelece que orol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais.

Para tanto, devem ser observados critérios como: inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros. Além disso, é necessário que o tratamento indicado pelo médico assistente não tenha sido expressamente indeferido pela ANS.

Para ilustrar:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DESPESAS MÉDICAS. INADIMPLEMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CUSTEIO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. VERBA HONORÁRIA. VALOR. PARÂMETROS DO ART. 85, § 2o, DO CPC/2015. REVISÃO. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022) .[...] (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2460792 SP 2023/0339450-7, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/06/2024).

Oportuno reiterar que a Lei no 14.454/2022 trouxe alterações significativas à Lei no 9.656/1998, especialmente no que tange à cobertura de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecendo no art. 10, §§ 12 e 13 o seguinte:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação

Em síntese, para que um tratamento fora do rol da ANS seja coberto, é necessário o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos:

Eficácia Comprovada: O tratamento deve ter eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Recomendação de Órgãos Técnicos: É preciso que haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Inexistência de Substituto no Rol: Não deve existir um substituto terapêutico para o tratamento no rol da ANS.

No Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, datado de maio/2024, a CONITEC registrou que o medicamento infliximabe por via subcutânea apresenta eficácia e segurança semelhantes à formulação intravenosa, embora as evidências clínicas disponíveis ainda sejam limitadas. A análise baseou-se em um único ensaio clínico randomizado de fase I, que demonstrou resultados equivalentes entre as duas vias de administração em relação à remissão e resposta clínica, desfechos endoscópicos e qualidade de vida. Essa equivalência se manteve tanto nas semanas 22 e 30 do tratamento de manutenção quanto até a semana 54, quando pacientes inicialmente tratados por via intravenosa migraram para a formulação subcutânea. Do mesmo modo, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de eventos adversos relacionados ao medicamento até a semana 30. Assim, apesar da limitação decorrente do número reduzido de estudos, o infliximabe subcutâneo mostrou eficácia comprovada, comparável à via intravenosa, com perfil de segurança semelhante.

A CONITEC, ainda, recomenda a incorporação do infliximabe subcutâneo (SC) apenas para a fase de manutenção da Doença de
Crohn
moderada a grave, em pacientes que já falharam às terapias convencionais e que tenham respondido previamente à indução com infliximabe intravenoso.
Verbis
:

14. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC

Na 128a Reunião Ordinária da
Conitec
, realizada em 10 de abril de 2024, os membros presentes no Comitê de Medicamentos deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de infliximabe para o tratamento por via subcutânea de pacientes com Doença de
Crohn
moderada a grave que tiveram resposta inadequada às terapias convencionais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde.

Após os esclarecimentos feitos, em resposta às questões do Comitê de Medicamentos na apreciação inicial, a apresentação das contribuições de consulta pública e participação de especialistas na reunião, os membros do Comitê entenderam que não há pacientes com doença de
Crohn
desassistidos de tratamento no SUS, porém haveria situações em que o infliximabe SC estaria bem indicado, o que poderia levar a mudança da recomendação preliminar desfavorável à incorporação da apresentação.

Os membros compreenderam que o infliximabe IV não será substituído integralmente pelo SC, tendo em vista que é o medicamento de escolha na fase de indução do tratamento. Também deverá estar disponível em caso de recaída da doença durante uso do infliximabe SC.

O especialista esclareceu que, na pratica clínica, a inclusão de infliximabe SC resultaria em maiores benefícios clínicos na fase de manutenção da remissão clínica, devido a maior concentração sérica do medicamento e menor risco de imunogenicidade, o que é comum no uso da apresentação endovenosa do medicamento, a qual em geral é usada em conjunto com imunossupressor, especialmente no tratamento da doença perianal, que é mais grave, em que há formação de fistulas perianais e risco aumentado de cirurgia.

O Laudo Médico juntado aos autos em 06/07/2025 (ID. 297832393) registra que o Apelante apresentou resposta positiva ao início da terapia com o fármaco infliximabe, cujo fornecimento foi determinado por acórdão proferido no Recurso de Agravo de Instrumento, o qual reformou a decisão liminar do Juiz singular e impôs à operadora de plano de saúde a obrigação de disponibilizar o medicamento.

Oportuno ressaltar, que ao solicitar o tratamento medicamentoso ao Apelante a médica que lhe acompanha informou que o paciente fez tratamento com o fármaco Prednisona 40mg por 30 dias, contudo, não funcionou adequadamente e teve que ser interrompido por
corticodependencia
(Id. 297007365).

Assim, inobstante as justificativas apresentadas pela Apelada, os documentos colacionados pelo Apelante mostram-se suficientes para comprovar o preenchimento dos requisitos exigidos para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado.

Ademais, há evidência científica e recomendação da CONITEC quanto a eficácia do tratamento aos pacientes portadores de Doença de
Crohn
moderada a grave, como é o caso do Apelante (índice acima de 400).

Nesse raciocínio jurídico, a meu ver, a sentença merece ajustes quanto a obrigação de fazer.

No que se refere à indenização por dano moral, a jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022,
DJe
de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in
re

ipsa
-, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, a Apelada recusou a cobertura do medicamento com base nas cláusulas do contato firmado entre as partes e, ainda que se reconheça a importância da autorização do tratamento prescrito ao Apelante, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial do consumidor, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade.

É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa de cobertura.

Na hipótese, não há prova de fatos que evidenciem situação anormal capaz de ensejar compensação extrapatrimonial, pois não se verificou piora no quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante, constrangimento público ou qualquer conduta que atentasse contra a dignidade, em decorrência da recusa de custeio do exame fundada na solicitação de documento padronizado. Os laudos médicos acostados aos autos, inclusive, não relatam qualquer urgência ou emergência, tampouco consequências drásticas que acometeram o Apelante em virtude do não fornecimento da medicação à época em que foi solicitada.

O conjunto probatório revela que o caso se restringiu a embaraço administrativo sanado por decisão judicial (Recurso de Agravo de Instrumento), sem repercussão subjetiva de monta. Portanto, não há o dever de indenizar.

Com essas considerações, peço vênia ao Relator,
dou parcial provimento ao recurso
, julgo parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condeno a Apelada a fornecer a terapia imunossupressora e imunobiológica (infliximabe), da forma como prescrita pela médica que acompanha o Apelante.

Diante da reforma da sentença, rateio o ônus
da
sucumbência e condeno ambas as partes, na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Suspendo a exigibilidade em relação ao Apelante/Autor por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (2o VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM 19 DE AGOSTO DE 2025:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 02/09/2025, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA
DO

2o VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES).
O RELATOR

PROVEU O RECURSO
E
A 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA)
O
PROVEU PARCIALMENTE
.

SESSÃO DE 02 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (2o VOGAL – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Acompanho
o
voto
do relator.

EM
02 DE SETEMBRO DE 2025:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 09/09/2025, A FIM DE APLICAR A TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. O RELATOR E O 2o VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES) PROVERAM O RECURSO; 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) O PROVEU PARCIALMENTE.

SESSÃO DE 09 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (3o VOGAL):

Acompanho o voto do
relator
.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (4a VOGAL):

Com a devida vênia ao relator, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025