Tribunal: TJMT
Processo: 1018956-93.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida a cirurgia bariátrica. Autora sustenta que a perda ponderal significativa resultou em excesso de pele, causando problemas físicos e psicológicos, havendo expressa indicação médica para os procedimentos. Operadora de saúde negou cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão dos procedimentos no rol da ANS.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, caracteriza prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde.
III. Razões de decidir
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, englobando suas consequências, como o excesso de pele decorrente do emagrecimento acentuado. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem natureza funcional e não meramente estética, devendo ser custeadas pela operadora do plano de saúde. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justifica-se a concessão da tutela de urgência para garantir o tratamento adequado à paciente.
IV. Dispositivo e tese
Recurso provido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, pois a intervenção integra o tratamento da obesidade mórbida e possui caráter funcional."
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 16.11.2020; STJ, AgInt no REsp 1.863.936/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 24.08.2020; STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13.09.2023 (Tema 1.069).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018956-93.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LUZIA LIMA DA SILVA - CPF: 006.351.601-29 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida a cirurgia bariátrica. Autora sustenta que a perda ponderal significativa resultou em excesso de pele, causando problemas físicos e psicológicos, havendo expressa indicação médica para os procedimentos. Operadora de saúde negou cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão dos procedimentos no rol da ANS.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, caracteriza prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

III. Razões de decidir

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, englobando suas consequências, como o excesso de pele decorrente do emagrecimento acentuado. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem natureza funcional e não meramente estética, devendo ser custeadas pela operadora do plano de saúde. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justifica-se a concessão da tutela de urgência para garantir o tratamento adequado à paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica, pois a intervenção integra o tratamento da obesidade mórbida e possui caráter funcional."

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 16.11.2020; STJ, AgInt no REsp 1.863.936/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 24.08.2020; STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13.09.2023 (Tema 1.069).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Luzia Lima da Silva, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, proposta contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido de antecipação de tutela para o custeio da realização da cirurgia pleiteada.

Inconformada, a agravante, beneficiária do plano de saúde, alega que foi submetida à cirurgia bariátrica, e após a significativa perda de peso (cerca de 45 kg), desenvolveu problemas clínicos e psicológicos decorrentes do excesso de pele (dores lombares, dermatites, infecções, flacidez acentuada, transtorno dismórfico corporal, depressão, ansiedade).

Apesar de indicação médica expressa para realização de cirurgias reparadoras (abdominoplastia, mamoplastia, dermolipectomia em costas, coxas e braços), a Unimed autorizou apenas parte dos procedimentos, negando os demais por não constarem no rol da ANS, alegando serem estéticos.

A agravante sustenta que a decisão recorrida desconsidera as provas médicas constantes dos autos, as quais evidenciam o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados, não se tratando, portanto, de intervenções meramente estéticas. Argumenta que as cirurgias pretendidas são indispensáveis para evitar o agravamento de seu quadro clínico e prevenir danos irreversíveis à sua saúde física e mental.

Afirma, ainda, que a negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, por afrontar os princípios do Código de Defesa do Consumidor e contrariar o entendimento jurisprudencial pacificado sobre a matéria. Invoca, nesse sentido, o
Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça
,
que reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando expressamente indicadas por profissional médico como necessárias.

Por fim, destaca a incidência da Lei no 14.454/2022, a qual confere interpretação flexível ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que possuam respaldo técnico e científico e sejam recomendados por médico responsável pelo paciente.

Requer concessão de efeito ativo para determinar a imediata autorização e custeio dos procedimentos negados, sob pena de dano irreparável à saúde física e mental da paciente, além da posterior reforma da decisão agravada.

O pleito de tutela antecipada recursal foi
deferido
(id. 292974853).

Comunicação entre instâncias. (id. 293007389).

A parte agravada apresentou
contraminuta
, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 297643378).

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs agravo interno (id. 297260889).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 16 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Luzia Lima da Silva
, ajuizou a presente ação em face da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando compelir a operadora ré à autorização e custeio integral de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por seu médico assistente como parte do tratamento continuado de obesidade mórbida, cuja fase inicial envolveu cirurgia bariátrica.

Afirma que, após perda de 45kg resultante da bariátrica, passou a apresentar sequelas físicas severas, como abdome em avental, lipodistrofias, flacidez mamária, dores lombares, infecções de repetição, dificuldades de locomoção e higienização, entre outras. Diante da persistência dos sintomas e da repercussão funcional e psicológica das deformidades corporais, houve prescrição de diversas intervenções plásticas reparadoras, incluindo toracoplastia alta, reconstrução mamária bilateral, dermolipectomias em diversas regiões do corpo, herniorrafia umbilical e enxerto composto.

A autora sustenta que a ré autorizou apenas parte dos procedimentos, negando os demais sob a alegação de ausência no rol de cobertura obrigatória da ANS. Contudo, defende que tais procedimentos não possuem natureza meramente estética, mas sim caráter reparador e funcional, sendo continuação necessária do tratamento médico, conforme consolidado no Tema 1069 do STJ e amparado pela Lei no 14.454/2022, que determina caráter exemplificativo ao rol da ANS.

Alega, ainda, violação à boa-fé objetiva contratual, ao princípio da função social do contrato e ao direito fundamental à saúde, requerendo a concessão de tutela de urgência e o deferimento do pedido principal, bem como indenização por dano moral.

O douto magistrado
a quo
,
indeferiu o pedido de antecipação de tutela para o custeio da realização da cirurgia pleiteada.

Inconformada, a agravante, beneficiária do plano de saúde, alega que foi submetida à cirurgia bariátrica, e após a significativa perda de peso (cerca de 45 kg), desenvolveu problemas clínicos e psicológicos decorrentes do excesso de pele (dores lombares, dermatites, infecções, flacidez acentuada, transtorno dismórfico corporal, depressão, ansiedade).

Apesar de indicação médica expressa para realização de cirurgias reparadoras (abdominoplastia, mamoplastia, dermolipectomia em costas, coxas e braços), a Unimed autorizou apenas parte dos procedimentos, negando os demais por não constarem no rol da ANS, alegando serem estéticos.

A agravante sustenta que a decisão recorrida desconsidera as provas médicas constantes dos autos, as quais evidenciam o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados, não se tratando, portanto, de intervenções meramente estéticas. Argumenta que as cirurgias pretendidas são indispensáveis para evitar o agravamento de seu quadro clínico e prevenir danos irreversíveis à sua saúde física e mental.

Afirma, ainda, que a negativa da operadora de plano de saúde é abusiva, por afrontar os princípios do Código de Defesa do Consumidor e contrariar o entendimento jurisprudencial pacificado sobre a matéria. Invoca, nesse sentido, o
Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça
,
que reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando expressamente indicadas por profissional médico como necessárias.

Por fim, destaca a incidência da Lei no 14.454/2022, a qual confere interpretação flexível ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que possuam respaldo técnico e científico e sejam recomendados por médico responsável pelo paciente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, está alicerçado no
relatório médico (id. 2992552885), no qual consta: “
Em vista do exame físico realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clinico e pelo laudo psicológico
.”

Em adição, restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto estar acometida por diversas sequelas de ordem psicológica, pois seu atual estado é de sofrimento psíquico e emocional, em razão da não aceitação de seu corpo devido a perdas no envolvimento social.

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravada, o relatório médico apresentado pela agravante indica a necessidade do tratamento indicado.

Não obstante, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso, conforme o entendimento do c. STJ, havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, confira:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).(...)”
(AgInt no AREsp 1693523/SP, 4a Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.11.2020 - negritei).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

(...)3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.

4.
A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente
, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998,
mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
(AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).”
(AgInt no REsp n. 1.863.936/SP, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 24.08.2020 – negritei).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Entretanto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso a assistência médica e a saúde, na medida em que se permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, observo, nesta quadra inicial e em sede de cognição sumária, que a agravante alega que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo de caráter estético. Todavia, a cirurgia plástica pretendida neste caso representa o desdobramento da cirurgia bariátrica realizada outrora, e, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como mero procedimento estético, não havendo dúvida justificada e razoável quanto ao tema. Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (
i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.”
(REsp n. 1870834/SP, Segunda Seção, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023, Tema 1.069 – destaquei).

Além disso, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravante. Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA –
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO –
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021).

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Nessa trilha, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos do enunciado 608 da súmula do STJ, resta evidenciada a proteção concedida pela norma ao consumidor adquirente, vindo a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inc. IV.

Assim, revela-se arbitrária, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela recorrida.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - RECUSA INJUSTIFICADA - APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS - ART. 47, DO CDC - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - PRECEDENTES DO STJ - FIXAÇÃO DO QUANTUM - ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS - RECURSO PROVIDO.
É assente o entendimento jurisprudencial de que para serem oponíveis aos beneficiários dos planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar no caso concreto se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em não autorizar a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. (...)”
(RAC n. 158643/2014, 2a Câm. Cív., Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 20.05.2015 - destaquei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Desta forma, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, senão vejamos,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – RECURSO PROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2.
“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3.
“Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)”.
(TJMT, RAC n. 1018833-03.2022.8.11.0000, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, j. 14.03.2023 -negritei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Assim, deve ser reformada a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ademais, verifico comprovação suficiente do desacerto do
decisum
, de modo que, por tratar de questão afeta a saúde, o risco e o prejuízo atingem, sobremaneira, a parte agravante, bem como o perigo de irreversibilidade da medida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão merece reforma, para
determinar que a agravada autorize, custeie e providencie cirurgião credenciado ao plano, centro cirúrgico, material médico e hospitalar, além de internação, incluindo anestesia, equipe médica, anestesista e instrumentador e tudo o que for necessário para a imediata realização da cirurgia pleiteada
,

conforme laudo médico, no prazo de 8 dias, sob pena de multa de R$1.000,00, limitado a R$30.000,00.

De outra banda, o agravo interno interposto pela agravada restou prejudicado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 16 de julho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025