Tribunal: TJMT
Processo: 1050044-02.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária, com a finalidade de assegurar a cobertura do "Exame de Sequenciamento Completo do Exoma com Validação de CNVs" e exames laboratoriais (selênio, vitamina B6 e PLGF), conforme prescrição médica, além do pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. A sentença foi parcialmente reformada pelo Tribunal de Justiça apenas para afastar a condenação por danos morais. Após provimento de Recurso Especial interposto pela operadora, o STJ determinou o retorno dos autos para reexame da apelação à luz dos critérios definidos nos EREsp nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei no 14.454/2022.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exame genético por não constar no rol da ANS configura prática abusiva à luz da legislação vigente; e (ii) determinar se há configuração de dano moral indenizável pela recusa administrativa do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial indireta ou documental, não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para a formação do convencimento do juízo, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC e da jurisprudência consolidada do STJ.
O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação nas hipóteses previstas na Lei no 14.454/2022, desde que demonstrada a eficácia do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico no rol, a ausência de indeferimento expresso pela ANS e a recomendação por órgão técnico de renome.
Estando presente prescrição médica fundamentada e ausente a comprovação de tratamento alternativo eficaz, deve-se autorizar o exame requerido, interpretando-se as cláusulas contratuais em conformidade com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
A recusa da operadora, embora infundada à luz da nova legislação, foi amparada por interpretação até então possível da norma, não caracterizando ato ilícito ou abuso de direito a ensejar reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de exame genético não incluído no rol da ANS é indevida quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos na Lei no 14.454/2022, sendo obrigatória a autorização do procedimento.
A recusa administrativa fundada em interpretação razoável da legislação vigente não configura, por si só, dano moral indenizável.
A cláusula contratual que limita cobertura ao rol da ANS deve ser interpretada de forma sistemática com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1050044-02.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (APELADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária, com a finalidade de assegurar a cobertura do "Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com Validação de
CNVs
" e exames laboratoriais (selênio, vitamina B6 e PLGF), conforme prescrição médica, além do pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. A sentença foi parcialmente reformada pelo Tribunal de Justiça apenas para afastar a condenação por danos morais. Após provimento de Recurso Especial interposto pela operadora, o STJ determinou o retorno dos autos para reexame da apelação à luz dos critérios definidos nos
EREsp

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei no 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exame genético por não constar no rol da ANS configura prática abusiva à luz da legislação vigente; e (
ii
) determinar se há configuração de dano moral indenizável pela recusa administrativa do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial indireta ou documental, não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para a formação do convencimento do juízo, nos termos dos
arts
. 370 e 371 do CPC e da jurisprudência consolidada do STJ.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação nas hipóteses previstas na Lei no 14.454/2022, desde que demonstrada a eficácia do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico no rol, a ausência de indeferimento expresso pela ANS e a recomendação por órgão técnico de renome.

Estando presente prescrição médica fundamentada e ausente a comprovação de tratamento alternativo eficaz, deve-se autorizar o exame requerido, interpretando-se as
cláusulas contratuais em conformidade com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A recusa da operadora, embora infundada à luz da nova legislação, foi amparada por interpretação até então possível da norma, não caracterizando ato ilícito ou abuso de direito a ensejar reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame genético não incluído no rol da ANS é indevida quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos na Lei no 14.454/2022, sendo obrigatória a autorização do procedimento.

A recusa administrativa fundada em interpretação razoável da legislação vigente não configura, por si só, dano moral indenizável.

A cláusula contratual que limita cobertura ao rol da ANS deve ser interpretada de forma sistemática com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

R E L A T Ó R I O

A
P

1050044-02.2020.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, de no. 1050044-02.2020.8.11.0041, ajuizada por KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA.

A magistrada singular julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, que determinou a autorização de
Exoma
completo e os exames de selênio, vitamina B6 e PLGF, conforme prescrição médica, bem como para condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$8.000,00 (oito mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data da sentença. Condenou, ainda, a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 198201700), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta que o julgamento antecipado da lide sem que lhe fosse oportunizada a produção de prova pericial e documental, cerceou seu direito ao contraditório e à ampla defesa.

No mérito, sustenta que o procedimento vindicado pela requerente, ora apelada, qual seja “Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com
Valiação
de CNV’S”, não tem cobertura contratual, uma vez que não consta no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Ressalta que, conforme cláusula contratual, há expressa exclusão do procedimento solicitado pela requerente, ora apelada.

Afirma que, conforme o julgamento do REsp de no 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela requerente, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a redução da verba honorária fixada.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões não apresentadas.

Em julgamento realizado por esta Quarta Câmara de Direito Privado, foi rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, dado parcial provimento ao recurso apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso Especial, alegando violação aos artigos 1o, § 1o, 10, §§ 1o e 4o, e 35-F da Lei 9.656/98, ao artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/00, aos artigos 421 e 422 do Código Civil e aos artigos 51, inciso IV, § 1o, inciso II, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor.

O recurso foi admitido pela Vice-Presidência deste Tribunal e remetido ao Superior Tribunal de Justiça.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 2153254/MT, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, conheceu e deu provimento ao recurso para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsp

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei no 14.454/2022.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
(PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA)

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, aponta que o julgamento antecipado da lide sem que lhe fosse oportunizado a produção de prova pericial indireta e documental, cerceou seu direito ao contraditório e à ampla defesa.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in
verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não
provido.(
AgRg
no
AREsp
281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015,
DJe
17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de
provas.Assim
, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do
pedido.(...).(
REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015,
DJe
15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas documentais produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela requerida, ora apelante.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, é obrigada ou não a fornecer autorização para realização do exame denominado "Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com Validação de CNVS", indicado pelo médico que acompanha a paciente.

Inicialmente, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 2153254/MT, determinou expressamente o retorno dos autos para novo julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsp

nos
1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei no 14.454/2022. Na decisão, o Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
enfatizou que "
não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o exame pleiteado nos autos - sequenciamento completo do DNA
Exoma
- enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade
", sendo "
imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema
."

Conforme estabelecido pelo STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado apenas em situações excepcionais, quando atendidos determinados critérios específicos.

A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, incluiu o § 13 ao art. 10, estabelecendo que:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Analisando os autos à luz desses critérios, e considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, verifico que é incontroverso que a relação entre as partes é de consumo, estando sujeita às normas protetivas do CDC, incluindo a interpretação mais favorável ao
consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova.

Consta nos autos prescrição médica expressa (ID 198201663 - Pág. 2) indicando a necessidade do exame para diagnóstico da condição de saúde da autora
,
emitida por profissional habilitado
e que
goza de presunção relativa de necessidade e adequação técnica, cabendo à operadora do plano de saúde o ônus de demonstrar sua inadequação ou a existência de alternativa eficaz.

Sabe-se, também, que r
estou incontroverso que o "Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com Validação de CNVS" não consta no rol de procedimentos da ANS. Contudo, a mera ausência do procedimento no rol não é suficiente, por si só, para justificar a negativa de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada
, sendo necessário verificar se estão presentes os requisitos excepcionais para mitigação da taxatividade, conforme
estabelecido pelo STJ e pela Lei no 14.454/2022.

Quanto ao primeiro requisito - inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS - a operadora de plano de saúde não demonstrou nos autos a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS que possa substituir o exame pleiteado. Considerando a inversão do ônus da prova aplicável às relações de consumo, cabia à apelante comprovar a existência de substituto terapêutico adequado, o que não ocorreu.

Em relação ao segundo requisito - ausência de indeferimento expresso pela ANS - não há nos autos comprovação de que a ANS tenha expressamente indeferido a incorporação do procedimento ao rol, o que também favorece a pretensão da autora.

Quanto ao terceiro requisito - comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências - o exame de sequenciamento completo do
exoma
é reconhecido pela comunidade médica como ferramenta diagnóstica importante para investigação de doenças genéticas. A prescrição médica fundamentada, no contexto da relação médico-paciente, constitui elemento probatório relevante quanto à eficácia e necessidade do procedimento para o caso específico da autora.

No que tange ao quarto requisito - recomendações de órgãos técnicos de renome - embora não haja nos autos menção expressa a recomendações da CONITEC ou de órgãos internacionais, é notório que o sequenciamento do
exoma
é procedimento reconhecido e utilizado em diversos centros médicos de referência mundial para diagnóstico de doenças genéticas.

A finalidade precípua do contrato de plano de saúde é garantir a assistência à saúde do beneficiário
e a
negativa de cobertura de exame prescrito por médico especialista, sem a demonstração de alternativa eficaz, compromete essa finalidade essencial, configurando prática potencialmente abusiva à luz do art. 51, IV, do CDC. Conforme o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, embora o contrato estabeleça que a cobertura se limita aos procedimentos previstos no Rol da ANS, tal cláusula deve ser interpretada em consonância com a finalidade do contrato e com as exceções legais previstas no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98.

Importante ressaltar que o STJ, ao estabelecer a taxatividade mitigada do rol da ANS, não afastou a aplicação do CDC às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, mas apenas estabeleceu critérios para a excepcional cobertura de procedimentos não listados.

No caso em análise, considerando a prescrição médica fundamentada, a ausência de comprovação pela operadora quanto à existência de substituto terapêutico eficaz, a ausência de indeferimento expresso pela ANS, a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, entendo que estão presentes os requisitos para a mitigação da taxatividade do rol da ANS, conforme os parâmetros estabelecidos pelo STJ.

A
lém disso,
a negativa de cobertura do exame pode comprometer o adequado diagnóstico da condição de saúde da autora, potencialmente agravando seu quadro clínico
.

Quanto aos danos morais, mantenho o entendimento anterior que afastou a condenação, uma vez que a recusa da operadora estava amparada em interpretação razoável da regulamentação da ANS, não configurando, por si só, ato ilícito gerador de dano moral.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação apenas para manter o afastamento da condenação
por danos morais, confirmando, no mais, a sentença que determinou à apelante a cobertura do "Exame de Sequenciamento Completo do
Exoma
com Validação de CNVS" prescrito pelo médico que acompanha a autora.

Por consequência, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento da verba sucumbencial fixada na sentença, na proporção de 50%, vedada a compensação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025