Tribunal: TJMT
Processo: 1010410-96.2020.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 1010410-96.2020.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: MORGANA DE ARRUDA BARROS
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS (PET SCAN ONCOLÓGICO E HEMOGRAMA). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exames médicos prescritos à paciente diagnosticada com neoplasia maligna pancreática, bem como a indenizar por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde pode recusar exame prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS e restrição da Diretriz de Utilização (DUT); e (ii) definir se a recusa injustificada caracteriza ilícito indenizável por danos materiais e morais, incluindo a adequação do quantum fixado.
III. Razões de decidir
3. O contrato de plano de saúde submete-se ao regime do CDC, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do médico assistente por limitações administrativas ou financeiras.
4. O rol da ANS e suas diretrizes constituem referência básica mínima, não esgotando as hipóteses de cobertura, consoante orientação consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP e REsp 2.037.616/SP).
5. A recusa imotivada à realização de exames essenciais ao tratamento oncológico afronta o direito fundamental à saúde e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando responsabilidade civil objetiva da operadora.
6. O dano moral, em hipóteses como esta, supera o mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor em tratamento oncológico. O valor fixado em R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico.
7. Correta a condenação em danos materiais pelo desembolso comprovado dos exames, com atualização e juros nos termos da sentença.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame médico prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS ou nas DUTs quando demonstrada a necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura em contexto de tratamento oncológico caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o quantum fixado em R$ 15.000,00.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC/2002, arts. 389, p.u., e 406, § 1o; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o, 3o, 12 e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 21.03.2023; TJMT, N.U 1000599-08.2024.8.11.0095, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010410-96.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MORGANA DE ARRUDA BARROS - CPF: 690.773.121-53 (APELADO), JULIANA CHRISTYAN GOMIDE - CPF: 667.205.321-20 (ADVOGADO), WEBBER RIBEIRO OLIVEIRA - CPF: 650.471.251-49 (ADVOGADO), AFONSO CELSO SOUZA LIMA JUNIOR - CPF: 762.432.571-34 (TERCEIRO INTERESSADO), GUSTAVO RONDELO DUARTE (TERCEIRO INTERESSADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1010410-96.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MORGANA DE ARRUDA BARROS

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS (PET SCAN ONCOLÓGICO E HEMOGRAMA). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exames médicos prescritos à paciente diagnosticada com neoplasia maligna pancreática, bem como a indenizar por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde pode recusar exame prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS e restrição da Diretriz de Utilização (DUT); e (ii) definir se a recusa injustificada caracteriza ilícito indenizável por danos materiais e morais, incluindo a adequação do
quantum
fixado.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde submete-se ao regime do CDC, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do médico assistente por limitações administrativas ou financeiras.

4. O rol da ANS e suas diretrizes constituem referência básica mínima, não esgotando as hipóteses de cobertura, consoante orientação consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP e REsp 2.037.616/SP).

5. A recusa imotivada à realização de exames essenciais ao tratamento oncológico afronta o direito fundamental à saúde e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando responsabilidade civil objetiva da operadora.

6. O dano moral, em hipóteses como esta, supera o mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor em tratamento oncológico. O valor fixado em R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico.

7. Correta a condenação em danos materiais pelo desembolso comprovado dos exames, com atualização e juros nos termos da sentença.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame médico prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS ou nas DUTs quando demonstrada a necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura em contexto de tratamento oncológico caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o
quantum
fixado em R$ 15.000,00.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC/2002, arts. 389, p.u., e 406, § 1o; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o, 3o, 12 e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 21.03.2023; TJMT, N.U 1000599-08.2024.8.11.0095, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.09.2025.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1010410-96.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MORGANA DE ARRUDA BARROS

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1010410-96.2020.8.11.0041, movida por
MORGANA DE ARRUDA BARROS,
que julgou procedente em parte a demanda para condenar a ora Apelante a promover a liberação dos exames indicados pelo médico assistente da Apelada (PET SCAN oncológico e hemograma), bem como a pagar R$ 4.000,00 a título de indenização por danos materiais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso, acrescidos de juros de acordo com a taxa SELIC a partir da citação, e R$15.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros de acordo com a taxa SELIC a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A
Apelante

aduz que

o exame de PET SCAN

não preenche as Diretrizes de Utilização

impostas pela ANS, estando fora da cobertura do plano de saúde.

Pugna pela exclusão dos danos morais, ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum.

C
ontrarrazões, ID. 313907935, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Como relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1010410-96.2020.8.11.0041, que julgou procedente em parte a demanda para condenar a ora Apelante a promover a liberação dos exames indicados pelo médico assistente da Apelada (PET SCAN oncológico e hemograma), bem como a pagar R$ 4.000,00 a título de indenização por danos materiais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso, acrescidos de juros de acordo com a taxa SELIC a partir da citação, e R$15.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros de acordo com a taxa SELIC a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A
Apelante aduz que o exame de PET SCAN não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS, estando fora da cobertura do plano de saúde; pugna pela exclusão dos danos morais, ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum.

O apelo não comporta provimento.

Isso porque, ressai do conjunto probatório que a Apelada foi diagnosticada com neoplasia maligna no pâncreas e houve solicitação médica para realização do exame “PET DEDICADO ONCOLÓGICO”, no entanto, a Apelante apresentou negativa ao argumento de que referido procedimento só é autorizado para os casos de
“Câncer Pulmonar, Linfoma, Câncer Colo-Retal, Nódulo Pulmonar, Câncer de Mama Metástico, Câncer de Cabeça e Pescoço, Melanoma, Câncer de Esôfago, Tumores Neuroendócrinos.”
(ID. 313907387).

Esse posicionamento, à luz do Código de Defesa do Consumidor, não encontra amparo, pois ao plano de saúde não cabe recusar o tratamento prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas, mormente nos casos de urgência e emergência.

O STJ já se manifestou nesse sentido:

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências”
(REsp n. 2.037.616/SP).

Do mesmo modo, confira-se a jurisprudência deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – TRATAMENTO DE SARCOMA SINOVIAL RECIDIVADO – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).

É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
(N.U 1000599-08.2024.8.11.0095, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2025, Publicado no DJE 04/09/2025) – destaquei.

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT PSMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de exame PET-CT PSMA ao recorrido, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se, diante da prescrição médica específica, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exame não incluído no rol da ANS, especialmente quando se trata de paciente oncológico e o exame é essencial ao estadiamento e acompanhamento da doença.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual entre as partes está submetida ao CDC, conforme reconhecido pelo STJ na Súmula no 469, sendo o plano de saúde fornecedor e o paciente consumidor final do serviço.

4. A negativa de cobertura sob fundamento de ausência do exame no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e evidência da necessidade clínica do procedimento, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP).

5. A prescrição médica goza de presunção de legitimidade, e a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmá-la, não se podendo exigir risco iminente de vida em se tratando de paciente oncológico para que se configure o perigo de dano.

6. O exame indicado é essencial para decisões terapêuticas e continuidade do tratamento, o que justifica a manutenção da medida liminar concedida pelo juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A prescrição médica fundamentada constitui elemento suficiente para caracterização da probabilidade do direito à luz do art. 300 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJMT, AI 1022855-07.2022.8.11.0000, Rel.a Des.a Antonia Siqueira Gonçalves, j. 22.02.2023; TJMT, AI 1003960-27.2024.8.11.0000, Rel.a Des.a Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 24.04.2024; TJMT, AI 1025871-32.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024.
(N.U 1001762-80.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025) – destaquei.

Ademais, houve negativa de um simples pedido de hemograma, sem qualquer justificativa (ID. 313907386), o que se revela inadmissível.

O dano moral, no caso, é evidente, não se tratando de mero descumprimento de cláusula contratual, especialmente se considerarmos a situação de vulnerabilidade da parte requerente, a qual, inclusive, veio a
óbito
no decorrer do processo, em razão da evolução da doença aqui relatada.

No que atine ao
quantum,
o valor do dano moral está intimamente ligado com a reprovabilidade do ato e a sua consequência para a vítima.

Assim, para a fixação devem ser observados alguns aspectos e circunstâncias, tais como a realidade econômica do ofendido e do ofensor, o grau de culpa, a extensão do dano e a finalidade da sanção reparatória.

Neste caso, considerando os riscos à saúde e á vida, bem como o sofrimento gerado pela negativa na prestação do serviço, é razoável a manutenção da verba indenizatória em
R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O referido valor

está condizente com a extensão do dano, a capacidade financeira das partes, bem como atende ao caráter pedagógico e punitivo, sem enriquecer ilicitamente a postulante.

A propósito:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. PRÓTESES MAMÁRIAS. RECALL. RISCO À SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA. contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de indenização por danos materiais e morais movida por PATRICIA DA SILVA DINIZ BUTZKE. A sentença condenou a ré a indenizar a autora em R$ 5.979,96 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, ambos com incidência de juros e correção monetária, além das custas processuais e honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de produção de prova pericial configura cerceamento de defesa, acarretando nulidade da sentença; e (ii) determinar se a ré é objetivamente responsável pelos danos decorrentes da necessidade de explante das próteses mamárias, considerando o recall do produto em razão de riscos à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O juiz possui discricionariedade para indeferir provas consideradas desnecessárias, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC, especialmente quando o conjunto documental já é suficiente para a formação do convencimento.

A negativa de produção de prova pericial não caracteriza cerceamento de defesa, pois o recall das próteses já comprova o risco associado ao produto, o que dispensa outras provas para o reconhecimento do defeito.

A responsabilidade do fornecedor é objetiva em casos de defeito no produto, conforme os arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), bastando a comprovação do defeito e do nexo causal com o dano.

O recall global das próteses, realizado pela própria fabricante, reconhece o risco à saúde e compromete a segurança esperada pelo consumidor, configurando defeito do produto nos termos do art. 12, § 1o, do CDC.

A exposição ao risco de desenvolvimento de linfoma BIA-ALCL e a necessidade de explante das próteses justificam a indenização por danos morais, diante do abalo psicológico e do impacto na saúde da autora.

A jurisprudência consolidada reconhece o direito à indenização por danos morais em casos de produtos implantáveis com risco à saúde, especialmente em situações de recall por defeito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o conjunto documental existente já é suficiente para a formação do convencimento do juiz sobre a existência de defeito.

A realização de recall em produtos médicos implantáveis constitui prova suficiente para caracterizar o defeito do produto, quando este compromete a segurança esperada pelo consumidor.

O fabricante é objetivamente responsável por danos materiais e morais decorrentes de recall que evidencie risco concreto à saúde e segurança do consumidor, independentemente de comprovação de culpa.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 370, e 371; CDC, arts. 12 e 14.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC no 1015963-90.2020.8.26.0564, Rel. Des. Rosangela Telles, j. 19.10.2021; TJ-SP, AC no 1075656-39.2020.8.26.0100, Rel. Des. Ferreira da Cruz, j. 07.12.2022.
(N.U 1003790-85.2022.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 26/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024)

Por fim, descabe falar em modificação na forma de atualização do débito, visto que a sentença estabeleceu a incidência da Taxa SELIC, em obediência à nova redação dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1o, do CC/2002.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso e majoro os honorários para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025