Tribunal: TJMT
Processo: 1021173-42.2021.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
I. EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MAMOPLASTIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de indenização por danos morais e materiais movida por CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHÃES MEDEIROS. A sentença determinou a cobertura integral de cirurgia prescrita à autora, confirmando a tutela antecipada, e distribuiu os ônus de sucumbência entre as partes na proporção de 50%, com suspensão da exigibilidade dos honorários advocatícios em relação à autora devido à gratuidade da justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; e (ii) verificar a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura para o referido procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A negativa de cobertura é abusiva quando há expressa indicação médica de que o procedimento solicitado não tem caráter estético, mas visa restabelecer a saúde do paciente, no caso, em razão de gigantomastia associada a problemas de coluna, como escoliose.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de tratamentos essenciais para doenças incluídas no contrato do plano de saúde.
É vedado ao plano de saúde interferir na prescrição médica, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento necessário, mesmo que não listado no rol da ANS, quando comprovada sua pertinência e necessidade pelo médico assistente.
Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, a operadora não comprovou a existência de tratamento alternativo, eficaz e seguro disponível no rol que fosse suficiente para atender às necessidades da parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável à saúde do beneficiário, prescrito por médico assistente, é abusiva, independentemente de estar ou não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para atender às peculiaridades do quadro clínico do paciente.
A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento necessário para doença coberta pelo contrato, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, IV, e 51, IV; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022, DJe 14/03/2022.
STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16/11/2021, DJe 22/11/2021.
· STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30/03/2020, DJe 01/04/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021173-42.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS - CPF: 032.457.591-26 (APELADO), JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), CAMILA LINO DOURADO - CPF: 052.324.181-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MAMOPLASTIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de indenização por danos morais e materiais movida por CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHÃES MEDEIROS. A sentença determinou a cobertura integral de cirurgia prescrita à autora, confirmando a tutela antecipada, e distribuiu os ônus de sucumbência entre as partes na proporção de 50%, com suspensão da exigibilidade dos honorários advocatícios em relação à autora devido à gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; e (ii) verificar a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura para o referido procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura é abusiva quando há expressa indicação médica de que o procedimento solicitado não tem caráter estético, mas visa restabelecer a saúde do paciente, no caso, em razão de gigantomastia associada a problemas de coluna, como escoliose.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de tratamentos essenciais para doenças incluídas no contrato do plano de saúde.

É vedado ao plano de saúde interferir na prescrição médica, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento necessário, mesmo que não listado no rol da ANS, quando comprovada sua pertinência e necessidade pelo médico assistente.

Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, a operadora não comprovou a existência de tratamento alternativo, eficaz e seguro disponível no rol que fosse suficiente para atender às necessidades da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável à saúde do beneficiário, prescrito por médico assistente, é abusiva, independentemente de estar ou não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para atender às peculiaridades do quadro clínico do paciente.

A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento necessário para doença coberta pelo contrato, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, IV, e 51, IV; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022, DJe 14/03/2022.

STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16/11/2021, DJe 22/11/2021.

STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30/03/2020, DJe 01/04/2020.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da ação

de indenização por danos morais e materiais que lhe movem
CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela antecipada e determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia postulada no prazo de 30 dias, caso ainda não tenha sido realizada. Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para casa e arbitrou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade em face da autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Em suas razões, a apelante se insurge contra a sentença, ao argumento de que o procedimento solicitado não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, que tem caráter taxativo e ressalta que a cláusula contratual exclui procedimentos fora do rol, o que é permitido pela legislação aplicável.

Sustenta que o caso deve ser analisado sob a ótica da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, com aplicação do CDC apenas subsidiariamente.

Afirma que a parte autora não apresentou comprovação suficiente de que a mamoplastia seria necessária para tratar a dorsalgia associada à gigantomastia, sob o fundamento de que o pedido teria sido instruído apenas com orçamentos de cirurgiões plásticos, sem laudos que demonstrassem a eficácia do procedimento.

Destaca que impor a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS compromete a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde e prejudica o equilíbrio contratual e outros beneficiários.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 256315184).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da requerente, por estar alegadamente fora do rol da ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, a parte autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento e todos os procedimentos e gastos realizados (Id. 256314259 e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Ao contrário do que alega a operadora do plano de saúde, há expressa indicação médica de que o tratamento solicitado (mamoplastia) não tem caráter estético e sim se presta ao reestabelecimento da saúde da autora, em razão dos problemas de coluna que lhe acometem (escoliose na transição toracolombar, gigantomastia).

Colaciona-se fragmento:

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (...)” (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos” (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Em outras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano Rubinger de Queiroz , 10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da parte requerente, ora apelada.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025