Tribunal: TJMT
Processo: 1001738-60.2024.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM REDE HOSPITALAR FORA DO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS UNIMED – HOSPITAL CONVENIADO – RESPONSABILIDADE DA OPERADORA – COBRANÇA INDEVIDA AO PACIENTE – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
A negativa de cobertura de atendimento emergencial por plano de saúde, em razão de cláusula de limitação territorial, revela-se abusiva e contrária ao disposto no art. 35-C da Lei 9.656/1998, sendo devida a cobertura integral, inclusive quando prestado o serviço em unidade hospitalar fora da área de abrangência contratual.
Comprovada a situação de urgência e a prévia comunicação da operadora ao hospital conveniado, impõe-se à operadora o custeio dos procedimentos realizados, sendo abusiva a posterior negativa de cobertura.
Em se tratando de hospital credenciado, é ilegítima a cobrança direta ao paciente, especialmente quando este se encontrava em situação de vulnerabilidade clínica e agiu sob a legítima confiança na cobertura do plano de saúde.
A falha administrativa não gerou, no caso concreto, abalo anímico grave ou ofensa à dignidade do autor, não estando configurado o dano moral, por ausência de repercussão extraordinária.
Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001738-60.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JULIO MARIA DE FREITAS - CPF: 300.833.627-20 (APELADO), SONIA FRASSETTO - CPF: 361.593.011-87 (ADVOGADO), EDUARDO TADEU DE FREITAS - CPF: 161.764.721-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ASSOCIACAO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO - CNPJ: 92.685.833/0001-51 (APELANTE), FERNANDO HACKMANN RODRIGUES - CPF: 437.519.460-04 (ADVOGADO), ASSOCIACAO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO - CNPJ: 92.685.833/0001-51 (APELADO), FERNANDO HACKMANN RODRIGUES - CPF: 437.519.460-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), EDUARDO TADEU DE FREITAS - CPF: 161.764.721-72 (ADVOGADO), JULIO MARIA DE FREITAS - CPF: 300.833.627-20 (APELANTE), SONIA FRASSETTO - CPF: 361.593.011-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM REDE HOSPITALAR FORA DO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERCÂMBIO ENTRE COOPERATIVAS UNIMED – HOSPITAL CONVENIADO – RESPONSABILIDADE DA OPERADORA – COBRANÇA INDEVIDA AO PACIENTE – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

A negativa de cobertura de atendimento emergencial por plano de saúde, em razão de cláusula de limitação territorial, revela-se abusiva e contrária ao disposto no art. 35-C da Lei 9.656/1998, sendo devida a cobertura integral, inclusive quando prestado o serviço em unidade hospitalar fora da área de abrangência contratual.

Comprovada a situação de urgência e a prévia comunicação da operadora ao hospital conveniado, impõe-se à operadora o custeio dos procedimentos realizados, sendo abusiva a posterior negativa de cobertura.

Em se tratando de hospital credenciado, é ilegítima a cobrança direta ao paciente, especialmente quando este se encontrava em situação de vulnerabilidade clínica e agiu sob a legítima confiança na cobertura do plano de saúde.

A falha administrativa não gerou, no caso concreto, abalo anímico grave ou ofensa à dignidade do autor, não estando configurado o dano moral, por ausência de repercussão extraordinária.

Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexigibilidade de Débito e Danos Morais n. 1001738-60.2024.8.11.0041, movida por JÚLIO MARIA DE FREITAS, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar a inexigibilidade dos valores apresentados pela requerida
Associação Hospitalar Moinho De Vento
. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento,
pro rata
, das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da assistência judiciária. Julgou improcedente o pedido de reconvenção e por consequência, condenou a parte reconvinte ao pagamento das custas da reconvenção e despesas processuais, bem como a verba honorária, esta arbitrada em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Nas razões do primeiro recurso, a Unimed Cuiabá argumenta que o contrato de plano de saúde do apelado foi firmado com outra cooperativa do sistema Unimed (possivelmente outra unidade federativa), e não diretamente com a Unimed Cuiabá. Sustenta, assim, que atua apenas como cooperativa de intercâmbio nacional, razão pela qual não poderia figurar no polo passivo da demanda.

Contesta a responsabilidade pelo custeio do tratamento realizado fora da área de abrangência contratual. Alega que o contrato do autor possui cobertura regional e que a utilização do plano fora da área de cobertura (no caso, no Rio Grande do Sul) requer autorização prévia e está condicionada à rede credenciada da Unimed de origem, conforme regulamentação contratual e da ANS.

Sustenta que, embora tenha havido consulta de elegibilidade pelo hospital, não houve autorização formal da Unimed Cuiabá, tampouco emissão de guia para realização dos procedimentos. Enfatiza que o atendimento foi realizado por decisão exclusiva do hospital e do paciente, e que não se configurou situação de urgência ou emergência nos moldes exigidos pela legislação (art. 35-C da Lei 9.656/98), sendo, portanto, indevida a condenação ao custeio dos serviços.

Ademais, a apelante defende que, mesmo em casos de emergência, a operadora local (Unimed Cuiabá) não responde automaticamente pela cobertura, cabendo à Unimed contratante realizar a devida autorização, ressalvando que o sistema de intercâmbio entre cooperativas possui limitações técnicas e administrativas.

Por fim, pede o provimento do recurso e a total improcedência da demanda.

Por sua vez, no segundo recurso, a Associação Hospitalar Moinho de Vento alega que não é possível reconhecer que o plano de saúde possui obrigação de cobertura do tratamento e, ao mesmo tempo, declarar inexigível a cobrança hospitalar contra o paciente, sem fixar a responsabilidade objetiva de pagamento por parte da Unimed.

Sustenta que prestou o atendimento de forma regular, com base em informação obtida diretamente da Unimed, via protocolo de consulta de elegibilidade, sendo que, posteriormente, houve negativa formal de cobertura, o que levou o hospital a converter a internação para a modalidade particular, mediante ciência e anuência expressa da responsável pelo paciente, conforme termo assinado.

Forte nisso, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido do autor quanto à declaração de inexigibilidade do débito, bem como a Procedência da reconvenção, com a consequente condenação do autor ao pagamento do valor de R$113.325,23 (atualizado) ou, alternativamente, condenação da Unimed ao pagamento direto ao hospital.

Por último, o autor apela de forma adesiva, argumentando que, embora a sentença tenha reconhecido a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde e declarado inexigível o débito hospitalar em seu desfavor, o juízo incorreu em erro ao afastar a reparação moral.

Afirma que sofreu abalo emocional decorrente do episódio, especialmente em razão do momento de fragilidade extrema de saúde, em que se encontrava internado em estado grave, bem como da humilhação e constrangimento causados à sua esposa, chamada à recepção hospitalar para firmar termo de ciência de dívida em meio à internação.

Ao final, pugna pelo provimento apelo para que seja reconhecido o direito à indenização por danos morais, diante da conduta abusiva da Unimed Cuiabá e da postura omissiva do hospital.

A contrarrazões foram apresentadas, nos Ids. 272247932, 282850386 e 283384850, pugnando, cada qual, pelo desprovimento do recurso da parte adversa.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Cuida-se de apelações interpostas por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Associação Hospitalar Moinhos de Vento, bem como de recurso adesivo manejado por Júlio Maria de Freitas, contra a r. sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c declaração de inexigibilidade de débito e danos morais
, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para declarar a inexigibilidade dos valores cobrados pela unidade hospitalar, indeferir a indenização por danos morais e julgar improcedente a reconvenção apresentada pela instituição hospitalar, com condenação proporcional das partes nos ônus sucumbenciais.

A operadora sustenta, em síntese, sua ilegitimidade passiva e ausência de obrigação contratual de custear os procedimentos realizados, ao fundamento de que o plano de saúde do autor teria abrangência exclusivamente local, sendo a utilização fora do território do Mato Grosso condicionada a expressas limitações. Contudo, sem razão.

Conforme restou devidamente comprovado nos autos, o autor encontrava-se em situação emergencial, decorrente de quadro clínico de pneumotórax hipertensivo, o que impunha risco imediato de morte, sendo de rigor a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória, independentemente de carência, limitação territorial ou credenciamento prévio.

É nesse sentido a pacífica jurisprudência pátria, reconhecendo que:
“Comprovada a situação de urgência, cabe ao plano de saúde custear os serviços médicos prestados fora da rede credenciada”
(TJDFT – AI 07140181320238070000, Rel. Des. Fátima Rafael, julgado em 31/08/2023).

No caso, embora a Unimed aponte que o atendimento teria sido realizado sem sua autorização formal, constam dos autos documentos emitidos pela própria instituição hospitalar e pela Ouvidoria, indicando informações prestadas pela operadora, o que configura autorização tácita e gera legítima confiança do consumidor.

A negativa posterior, ademais, configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

A instituição hospitalar, por sua vez, requer a reforma da sentença para reconhecer a exigibilidade do débito em face do autor e a procedência de sua reconvenção, sustentando não possuir relação direta com o plano de saúde e invocando cláusulas contratuais que preveem a responsabilidade solidária do paciente pelo custeio do atendimento.

Todavia, a argumentação da apelante desconsidera os fundamentos centrais da sentença, que reconheceu que o hospital integra a rede conveniada da Unimed Cuiabá, e que, inclusive, confirmou previamente a elegibilidade do paciente ao atendimento, conforme narrativa da própria contestação.

A responsabilização direta do paciente, portanto, é incompatível com o princípio da boa-fé objetiva, mormente quando há documentos nos autos indicando que a informação prestada inicialmente pela operadora gerou confiança legítima quanto à cobertura do atendimento.

Como bem ressaltado na r. sentença, em situações de emergência,
“a responsabilidade pelo custeio recai exclusivamente sobre o plano de saúde”
. Qualquer cobrança ao paciente, nessa hipótese, é indevida e caracteriza abuso de direito, nos moldes do art. 14 do CDC.

Por último, o recurso adesivo interposto pelo autor busca a reforma da sentença quanto à negativa de indenização por danos morais. Entretanto, à luz da moldura probatória delineada, não se verifica elemento apto a justificar o acolhimento do pleito indenizatório.

Com acerto, o juízo
a quo
ponderou que, embora tenha havido recusa inicial da cobertura, o atendimento de urgência foi integralmente prestado, sem interrupções ou prejuízo à saúde do autor, não se evidenciando abalo psíquico extraordinário que configure violação à dignidade ou integridade moral.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica no sentido de que meras falhas administrativas ou transtornos contratuais não são aptos, por si só, a ensejar reparação moral, exigindo-se demonstração de efetivo sofrimento anímico ou impacto relevante à esfera existencial do indivíduo.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL [...] AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO/RENAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO DA ANS. COBERTURA DEVIDA FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSPLANTE. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS [...] O dano moral constitui gravame defluente de ato ilícito [...] No caso, [...] situação que não caracteriza a recusa como indevida ou injustificada, mas mero dissabor”
(TJGO – AC 5479736-16.2021.8.09.0175, Rel. Des. Carlos Escher, julgado em 09/02/2023)
.

Não demonstrado sofrimento de ordem imaterial que ultrapasse os limites da razoabilidade, correta a conclusão de primeiro grau quanto à improcedência do pedido indenizatório.

Em resumo, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço dos recursos e
NEGO-LHES

PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios anteriormente fixados, tanto na ação principal, como na reconvenção, para 15% sobre o valor da causa, observada a assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025