Tribunal: TJMT
Processo: 1034571-60.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESCRREDENCIAMENTO DE MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para bloqueio de valores, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A agravante sustenta que os médicos responsáveis por seus procedimentos cirúrgicos foram descredenciados e pleiteia a continuidade do tratamento com esses profissionais, sem necessidade de aderir a outros médicos da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento com médico particular não credenciado em razão do descredenciamento do profissional anteriormente escolhido pela beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora do plano de saúde a obrigação de garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas aplicáveis.
A operadora disponibilizou à beneficiária uma rede de médicos credenciados aptos a realizar o procedimento, sendo a preferência por profissional específico que deixou de integrar o quadro de credenciados insuficiente para obrigar o plano a custear tratamento fora da rede.
A exigência de custeio de tratamento com médico não credenciado viola a equação contratual e pode gerar oneração excessiva à operadora, extrapolando os limites da regulação setorial.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada somente ocorre em situações excepcionais, quando não houver profissional habilitado na rede credenciada, o que não restou demonstrado no caso concreto.
Não há urgência ou risco iminente à saúde da agravante que justifique o afastamento das disposições contratuais e a imposição do custeio de tratamento fora da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando há profissionais habilitados na rede credenciada para realizar o procedimento necessário ao beneficiário.
A mera preferência do paciente por determinado profissional, ainda que descredenciado após o início do tratamento, não configura direito automático ao custeio pelo plano de saúde.
O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, quando não houver profissionais aptos na rede disponibilizada pela operadora.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98; Código de Defesa do Consumidor.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09/09/2024, DJe 11/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034571-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ALICE LOPES RODRIGUES PUGAS - CPF: 496.587.271-15 (ADVOGADO), ELISANGELA REZENDE - CPF: 689.640.641-00 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESCRREDENCIAMENTO DE MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para bloqueio de valores, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A agravante sustenta que os médicos responsáveis por seus procedimentos cirúrgicos foram descredenciados e pleiteia a continuidade do tratamento com esses profissionais, sem necessidade de aderir a outros médicos da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento com médico particular não credenciado em razão do descredenciamento do profissional anteriormente escolhido pela beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora do plano de saúde a obrigação de garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas aplicáveis.

A operadora disponibilizou à beneficiária uma rede de médicos credenciados aptos a realizar o procedimento, sendo a preferência por profissional específico que deixou de integrar o quadro de
credenciados insuficiente para obrigar o plano a custear tratamento fora da rede.

A exigência de custeio de tratamento com médico não credenciado viola a equação contratual e pode gerar oneração excessiva à operadora, extrapolando os limites da regulação setorial.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada somente ocorre em situações excepcionais, quando não houver profissional habilitado na rede credenciada, o que não restou demonstrado no caso concreto.

Não há urgência ou risco iminente à saúde da agravante que justifique o afastamento das disposições contratuais e a imposição do custeio de tratamento fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando há profissionais habilitados na rede credenciada para realizar o procedimento necessário ao beneficiário.

A mera preferência do paciente por determinado profissional, ainda que descredenciado após o início do tratamento, não configura direito automático ao custeio pelo plano de saúde.

O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, quando não houver profissionais aptos na rede disponibilizada pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp n. 1.959.248/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09/09/2024,
DJe
11/09/2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
ELISANGELA REZENDE,
com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação
d
e Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1005031-38.2024.8.11.0041, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência, com que pretendia o bloqueio de valores da requerida.

Para tanto, afirma a agravante que os médicos responsáveis pelos primeiros procedimentos cirúrgicos a que foi submetida foram descredenciados pela agravada, a qual, agora, deve honrar com a continuidade do tratamento com os mesmos médicos e não pode exigir que o tratamento prossiga com outros médicos, da sua rede credenciada.

Por fim, pugna pelo bloqueio das contas bancárias da agravada, referente ao valor dos honorários médicos das cirurgias que ainda não foram realizadas.

O pedido liminar de antecipação de tutela recursal foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

A questão central do presente agravo de instrumento reside na possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento com médico particular não credenciado, em razão do descredenciamento do profissional escolhido pela beneficiária
, ora agravante
.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação contratual estabelecida entre as partes
encontra-se
disciplinada pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a operadora do plano de saúde obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

No caso dos autos, verifica-se que a agravada disponibilizou à agravante uma rede de médicos credenciados aptos a realizar o procedimento requisitado. Assim, a mera preferência por profissional específico, que
deixa de integrar
o quadro de credenciados do plano de saúde,
não
traduz u
m
direito
automático e
passível de imposição judicial, salvo nos casos de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, o que não restou demonstrado nos autos.

A exigência de que o plano de saúde arque com os custos de um médico não credenciado violaria a equação contratual e
representa ônus
excessiv
o
à operadora, extrapolando os limites estabelecidos na regulação setorial.

O
Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a operadora de saúde não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando há profissionais capacitados para a realização do procedimento na rede disponibilizada ao beneficiário.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ.

2.
Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.

3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (
AgInt
no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022,
DJe
de 24/2/2022).

Agravo interno improvido.

(
AgInt
no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024,
DJe
de 11/9/2024.)

Além disso, não se verifica, no caso concreto, urgência ou risco iminente à saúde da agravante que justifique o afastamento das disposições contratuais e a imposição do custeio de tratamento fora da rede credenciada.

Dessa forma, não há fundamentos para a reforma da decisão agravada
, pois a
operadora de plano de saúde cumpre com suas obrigações ao garantir a realização dos procedimentos médicos prescritos dentro da rede credenciada, não se podendo impor a ela
, de imediato,
obrigações contratuais que não lhe competem.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025