Tribunal: TJMT
Processo: 1028588-11.2023.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura a tratamento essencial prescrito por médico especialista.
A equoterapia, quando prescrita por profissional de saúde e demonstrada sua necessidade terapêutica para o paciente, deve ser custeada pelo plano de saúde, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.
A negativa de cobertura do tratamento indicado configura prática abusiva, uma vez que limita indevidamente os meios de recuperação do paciente.
Contudo, a recusa baseada em interpretação contratual não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, na ausência de violação à dignidade do beneficiário.
Recurso parcialmente provido para garantir o custeio da equoterapia, afastando a condenação por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028588-11.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[A. A. A. M. - CPF: 107.971.701-38 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde recusar cobertura a tratamento essencial prescrito por médico especialista.

A equoterapia, quando prescrita por profissional de saúde e demonstrada sua necessidade terapêutica para o paciente, deve ser custeada pelo plano de saúde, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

A negativa de cobertura do tratamento indicado configura prática abusiva, uma vez que limita indevidamente os meios de recuperação do paciente.

Contudo, a recusa baseada em interpretação contratual não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, na ausência de violação à dignidade do beneficiário.

Recurso parcialmente provido para garantir o custeio da equoterapia, afastando a condenação por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por A. A. A. M., representado por sua genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível de Várzea Grande, que nos autos da Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar/tutela provisória de urgência no 1028588-11.2023.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil; revogou a liminar concedida na decisão de ID 126820275; condenando o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiário da justiça gratuita.

Sustenta o apelante que: no presente caso, estão inexoravelmente presentes todos os requisitos e pressupostos para a concessão da tutela requerida, existindo hialina verossimilhança das alegações autorais, além de infestável e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, sobretudo ante à necessidade do APELANTE ter o amparo do plano de saúde contratado, para manter seu delicado e grave quadro clínico; o fumus boni juris se caracteriza pela própria prescrição terapêutica formulada pelo médico especialista (que acompanha o tratamento da APELANTE, além da prova de vínculo contratual e a desídia da APELADA E DECISAO DESTOANTE DA REALIDADE proferida pelo Magistrado de primeiro piso, em manter o tratamento adequado.

Argumenta também: as referidas prescrições médicas evidenciam o caráter indispensável das intervenções terapêuticas determinadas pelos profissionais especializados, bem como sua necessidade e urgência para manter o quadro clínico da APELANTE.

Pugna a concessão, initio litis e inaudita altera parte e independente de caução, de tutela provisória de urgência, antecipatória e em caráter liminar, no sentido de que a apelada mantenha o custeio integral (uma vez que ela cobre a doença/transtorno em contrato, mas não possui em sua rede credenciada) pelo tratamento descrito nesta peça inicial [id. 126653834] e todos os outros que se fizerem necessários, mediante prescrição médica, com imposição de astreintes. com a equipe multidisciplinar que já acompanha a apelante. Tendo em vista que a própria apelada indicou os prestadores de serviço, desta forma criando vínculo terapêutico entre paciente e profissionais.

Requer o recebimento do presente recurso para que: seja deferido novo pedido de gratuidade de justiça, nos termos do Art. 98 do CPC/15; seja determinada que a apelada em sede de liminar restabeleça o tratamento prescrito na integra pela médica, ou seja com os mesmos profissionais que já atende o apelante [doc. 02]: a condenação da apelada em honorários sucumbenciais; a condenação em danos morais na importância de R$ 20 .000,00 (vinte mil reais); seja, ao final, convalidada definitivamente a Tutela concedida liminarmente, e, ao final, julgada procedente em todos os seus termos, a presente ação, declarando-se definitivamente a obrigação de fazer da apelada, compelindo a requerida a fornecer o tratamento indicado pelo Médico especialista.

Contrarrazões (id. 238034704), pelo desprovimento.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do presente recurso, para que a apelada seja obrigada a disponibilizar o tratamento de equoterapia prescrito, bem como, seja condenada a reparar o apelante em danos morais, devendo ser observado os critérios da razoabilidade e proporcionalidade ao fixar o quantum indenizatório. (id. 239368166)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por A. A. A. M., representado por sua genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível de Várzea Grande, que nos autos da Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar/tutela provisória de urgência no 1028588-11.2023.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil; revogou a liminar concedida na decisão de ID 126820275; condenando o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiário da justiça gratuita.

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, RECEBO os recursos de apelação, no efeito devolutivo.

Passo às apreciações.

Quanto à equoterapia, entende-se que, apesar de não constar do rol obrigatório da ANS, há prescrição médica que justifica sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para o caso concreto e inexistência de alternativas eficazes na rede credenciada, em consonância com precedentes judiciais.

Reitera-se que limitações contratuais de planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico especializado e indicados para o restabelecimento da saúde do paciente.

A Terceira Turma do STJ, consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (REsp 2064964 - SP (2023/0123582-0), julgado em 24/02/2024).

Além disso, conforme o Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, não há violação ao princípio da legalidade e tampouco ao pacta sunt servanda, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, uma vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, portanto, não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO COM PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DEMAIS PROCEDIMENTOS (EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA). ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. §§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.

1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (N.U 1006126-03.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2022, Publicado no DJE 31/10/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.

(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL -

NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.

(N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

Logo, merece reparos a sentença quanto à cobertura da equoterapia.

Por fim, quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que: “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

Assim, tem-se que o inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; com todo respeito ao caso, tem-se que a negativa baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis, eis que não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelante.

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso tão somente para obrigar o plano de saúde a disponibilizar o tratamento de equoterapia prescrito, mantendo os demais termos da r. sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025