Tribunal: TJMT
Processo: 1038225-29.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento médico de urgência (cateterismo, ressonância magnética e correlatos) a beneficiário diagnosticado com angina instável de alto risco cardiovascular.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pode prevalecer diante de quadro clínico emergencial que demanda tratamento imediato, ou se deve ser afastada para garantir o direito à saúde e à vida do consumidor.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC. É legítima a estipulação de carência, mas sua aplicação não pode obstar cobertura em casos de urgência e emergência.
4. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da abusividade de cláusulas que restrinjam cobertura em hipóteses emergenciais, consubstanciada nas Súmulas no 302 e no 597.
5. Laudos médicos demonstram a gravidade do quadro clínico e a necessidade imediata do procedimento, caracterizando situação de urgência que impõe a superação do prazo de carência e da cláusula de CPT.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de apelação desprovido. Honorários majorados.
Tese de julgamento:
“1. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não subsiste diante de situação de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura que inviabilize tratamento indispensável à preservação da vida ou da saúde. 2. O prazo de carência em planos de saúde, ainda que pactuado, deve ser relativizado quando a recusa comprometer a incolumidade física do beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038225-29.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NEREU MUNIZ DE MACEDO FILHO - CPF: 384.197.261-68 (APELADO), NEREU MUNIZ DE MACEDO NETO - CPF: 045.811.791-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento médico de urgência (cateterismo, ressonância magnética e correlatos) a beneficiário diagnosticado com angina instável de alto risco cardiovascular.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pode prevalecer diante de quadro clínico emergencial que demanda tratamento imediato, ou se deve ser afastada para garantir o direito à saúde e à vida do consumidor.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC. É legítima a estipulação de carência, mas sua aplicação não pode obstar cobertura em casos de urgência e emergência.

4. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da abusividade de cláusulas que restrinjam cobertura em hipóteses emergenciais, consubstanciada nas Súmulas no 302 e no 597.

5. Laudos médicos demonstram a gravidade do quadro clínico e a necessidade imediata do procedimento, caracterizando situação de urgência que impõe a superação do prazo de carência e da cláusula de CPT.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação desprovido. Honorários majorados.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não subsiste diante de situação de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura que inviabilize tratamento indispensável à preservação da vida ou da saúde. 2. O prazo de carência em planos de saúde, ainda que pactuado, deve ser relativizado quando a recusa comprometer a incolumidade física do beneficiário.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1038225-29.2024.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por NEREU MUNIZ DE MACEDO FILHO, julgou procedente o pedido formulado na inicial, para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento médico de urgência do autor, incluindo cateterismo, ressonância magnética e outros procedimentos necessários; custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil (cf. Id. no 301719856).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença está fundamentada na relativização do prazo de carência geral (art. 12 e 35-C da Lei no 9.656/98), quando, na verdade, a hipótese dos autos é regida pelo instituto da
Cobertura Parcial Temporária
(CPT), previsto no art. 11 da mesma lei, aplicável a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário no ato da contratação.

Defende que o apelado, de forma inequívoca, declarou ser portador de patologia cardíaca preexistente, tendo inclusive se submetido a implante de “Stent” em 2018, o que ensejou a celebração de aditivo contratual específico para suspender, pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a cobertura para procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição.

Assevera que a situação de urgência não possui o condão de afastar a aplicação da CPT-Cobertura Parcial Temporária, tratando-se de norma especial que não comporta a exceção prevista para a carência genérica.

Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, com a inversão do ônus sucumbenciais (cf. Id. no 301719859).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 301719861).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Os contratos de plano de saúde versão sobre relação de natureza consumerista, de modo que, a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, a previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C).

É sob essa perspectiva que se formou a jurisprudência do STJ no sentido de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
”.

Súmula no 597/STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de “
cobertura de atendimentos caracterizados como urgência e emergência que demandem atenção continuada
”, conforme mostra o Item 1 – Atributos do Contrato, alínea “c” (cf. Id. no 301719446 – pág. 3), também há inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento para tratamento da patologia que acomete o autor/apelado, conforme relatório elaborado pelo médico responsável pelo tratamento que descreve o procedimento como alto risco cardiovascular, indicando-lhe internação com urgência em razão de “
angina instável de muito alto risco cardiovascular
” (cf. Id. no 301719424), mas tanto os exames específicos (ressonância magnética do coração) (cf. Id. no 301719433) quanto o tratamento emergencial não foram autorizados sob a justificativa de que o contrato está no período de carência.

Diante desse cenário, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

A propósito:

EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, quando da negativa de atendimento, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

Conforme destacou o juiz sentenciante, “a documentação médica acostada aos autos comprova que o autor apresentava quadro de angina instável de alto risco cardiovascular (ID 167254596), com recomendação de cateterismo imediato. A situação, portanto, configura emergência médica nos moldes legais, o que impõe a relativização da cláusula de carência contratual”, e, no caso, consoante mostra o próprio mérito da discussão, diante do quadro de saúde apresentado pelo autor naquela ocasião, foi necessária a sua pronta internação hospitalar, tenho que há indicativos fático-probatórios suficientes a permite segura conclusão da existência de quadro clínico/saúde grave e urgência apto a ensejar o afastamento da carência contratual, afinal, ao que tudo indica, o mal que acometia o autor estava expondo a risco iminente de lesão grave ou fatal à sua saúde, que certamente não se tratava de procedimento eletivo, nem poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência.

Em sendo o conceito de urgência definido como qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que a atitude da Unimed cuidou de negativa caprichosa e ilegal, eis que assim se deu a despeito de uma excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597), e, sendo assim, tenho que é irreparável a conclusão sentencial quanto ao dever da Unimed em autorizar ou custear o tratamento médico de urgência do autor enquanto, conforme recomendação médica.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, e, considerando a regra do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 1% (um por cento) sobre o valor já arbitrado na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025