Tribunal: TJMT
Processo: 1010888-56.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE SISTÊMICA E FIBROMIALGIA (RITUXIMABE). EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA FINALIDADE DIVERSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, diagnosticada com esclerose sistêmica e fibromialgia, bem como o pagamento de indenização por danos morais. A parte ré sustentou que o medicamento não está previsto no rol da ANS para a enfermidade em questão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente com base em diretriz da ANS que limita sua indicação, mesmo diante de evidências de ineficácia de terapias convencionais; e (ii) saber se a recusa imotivada da cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS inclui o Rituximabe no rol de medicamentos de cobertura obrigatória, ainda que para finalidade diversa.
4. A jurisprudência do STJ afasta a interpretação literal das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) quando houver prescrição médica respaldada em evidência científica e ineficácia das terapias alternativas.
5. A recusa imotivada de custeio de tratamento necessário compromete o direito à saúde e à dignidade do paciente, ensejando reparação por dano moral.
6. O valor fixado na origem (R$ 5.000,00) a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com os parâmetros jurisprudenciais do tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, quando prescrito por médico assistente com respaldo técnico e clínico, diante da ineficácia das terapias convencionais. 2. A negativa imotivada de tratamento necessário configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010888-56.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE SISTÊMICA E FIBROMIALGIA (RITUXIMABE). EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA FINALIDADE DIVERSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, diagnosticada com esclerose sistêmica e fibromialgia, bem como o pagamento de indenização por danos morais. A parte ré sustentou que o medicamento não está previsto no rol da ANS para a enfermidade em questão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente com base em diretriz da ANS que limita sua indicação, mesmo diante de evidências de ineficácia de terapias convencionais; e (ii) saber se a recusa imotivada da cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS inclui o Rituximabe no rol de medicamentos de cobertura obrigatória, ainda que para finalidade diversa.

4.

A jurisprudência do STJ afasta a interpretação literal das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) quando houver prescrição médica respaldada em evidência científica e ineficácia das terapias alternativas.

5.

A recusa imotivada de custeio de tratamento necessário compromete o direito à saúde e à dignidade do paciente, ensejando reparação por dano moral.

6.

O valor fixado na origem (R$ 5.000,00) a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com os parâmetros jurisprudenciais do tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, quando prescrito por médico assistente com respaldo técnico e clínico, diante da ineficácia das terapias convencionais. 2. A negativa imotivada de tratamento necessário configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos, julgou procedentes os pedidos iniciais formulados por MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER, condenando a operadora ao fornecimento do medicamento Rituximabe e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões, a UNIMED sustenta, em síntese, que o medicamento pleiteado não está incluído no rol da ANS nem possui registro na Anvisa para a patologia indicada, razão pela qual não poderia ser compelida a custeá-lo.

Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora, nas quais se requer a manutenção da sentença, com base na prescrição médica do tratamento, na gravidade da enfermidade e no entendimento jurisprudencial que admite a concessão de medicamentos fora do rol da ANS quando preenchidos os requisitos legais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o medicamento Rituximabe, prescrito à autora para tratamento de esclerose sistêmica, sob o fundamento de que referido fármaco não se encontra incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para a moléstia em questão, bem como o cabimento de indenização por danos morais.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Maria Izabel da Silva Xavier em face da ora apelante, na qual a autora, diagnosticada com Fibromialgia e Esclerose Sistêmica, pleiteou o fornecimento do medicamento imunobiológico Rituximabe (terapia imunobiologica intravenosa), prescrito por seu médico assistente como essencial para o tratamento da enfermidade, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Para além da aplicação do CDC, o principal fundamento do recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ reside na tese de que não há obrigação contratual ou legal que imponha à operadora de plano de saúde a cobertura do medicamento RITUXIMABE (terapia imunobiológica intravenosa) prescrito à autora, uma vez que este não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o diagnóstico em questão. A apelante sustenta que a indicação do medicamento para o tratamento de esclerose sistêmica, conforme requerido na inicial, não se encontra amparada por diretriz clínica específica (DUT 65), inexistindo, assim, obrigação de custeio.

A laudo informa, expressamente que a paciente, ora apelada, já utilizou outras “drogas de manutenção”, mas sem resposta satisfatória e ainda, sem usar o RITUXIMABE por aproximadamente 01 (um) ano, ocorreu a evolução do acometimento pulmonar e esofagiano (Id. 287964866).

O medicamento (Rituximabe) está incluído no rol da ANS, conforme anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo, então, a cobertura mínima a ser observada nos planos de saúde e a classificação dos procedimentos.

Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem afastado a interpretação literal e restritiva das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs), especialmente quando o tratamento indicado estiver fundamentado em prescrição médica, respaldado por evidências científicas e restar demonstrado que as alternativas convencionais se mostraram ineficazes ou inadequadas à condição clínica do paciente. Consoante recente julgado da Segunda Seção do STJ:

"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP , relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.).

Na mesma linha é o entendimento deste E. Tribunal de Justiça acerca da obrigatoriedade de cobertura:

[...] Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

Recurso desprovido. (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

Portanto, embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, não pode o plano de saúde negar a cobertura sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações de utilização do medicamento, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Nessas situações, ficou demonstrado que a negativa de cobertura gerou sofrimento psíquico ao usuário, caracterizando o dano moral, que é passível de indenização, conforme o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

[...] 4
. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte
. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência
.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.)

Caracterizado o dano moral, verifica-se, ainda, que o valor da indenização foi fixado com observância da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e sua dupla finalidade, estando, ademais, dentro dos parâmetros adotados por este E. Tribunal em casos semelhantes (v.g., N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024; N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025, Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 28/10/2024; e N.U 1008182-80.2022.8.11.0041, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025).

Dessa forma, o valor fixado (R$ 5.000,00) mostra-se adequado, considerando o grau de responsabilidade da apelante, a extensão do dano causado e o abalo moral sofrido pela autora.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 17%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025