Tribunal: TJMT
Processo: 1003601-73.2023.8.11.0045
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos e a pagar indenização por danos morais à autora, beneficiária do plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se os procedimentos indicados possuem caráter reparador e, portanto, devem ser custeados pelo plano de saúde; e (ii) se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As cirurgias possuem caráter reparador e funcional, enquadrando-se no Tema 1.069/STJ. A recusa sob alegação de rol taxativo da ANS é abusiva.
4. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos para evitar complicações de saúde, descaracterizando o argumento de mera finalidade estética.
5. A negativa de cobertura, fundada em parecer técnico e dúvida razoável, não configura ato ilícito passível de danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica prescrita pelo médico assistente, uma vez que se trata de continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A recusa da operadora, quando fundada em cláusula contratual e sem agravamento da condição do paciente, não configura dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 86; CC, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, j. 21/02/2013; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j.19-6-2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003601-73.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KAMILA SILVA DA COSTA - CPF: 025.306.182-24 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (APELANTE), DANIEL ANTONIO COSTA SANTOS - CPF: 042.705.499-04 (ADVOGADO), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO), BRUNO CAPELINI DE LIMA - CPF: 091.160.079-56 (ADVOGADO), BARBARA BOWONIUK WIEGAND - CPF: 075.453.369-76 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos e a pagar indenização por danos morais à autora, beneficiária do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2
. Há duas questões em discussão: (i) saber se os procedimentos indicados possuem caráter reparador e, portanto, devem ser custeados pelo plano de saúde; e (
ii
) se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
.
As cirurgias possuem caráter reparador e funcional, enquadrando-se no Tema 1.069/STJ. A recusa sob alegação de rol taxativo da ANS é abusiva.

4. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos para evitar complicações de saúde, descaracterizando o argumento de mera finalidade estética.

5.
A negativa de cobertura, fundada em parecer técnico e dúvida razoável, não configura ato ilícito passível de danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica prescrita pelo médico assistente, uma vez que se trata de continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A recusa da operadora, quando fundada em cláusula contratual e sem agravamento da condição do paciente, não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 86; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ,
AgRg

no

AREsp

273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo,
4a
Turma, j
.
21/02/2013
;
TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j
.
19-6-2024
.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed do Estado do Paraná – Federação Estadual das Cooperativas Médicas contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por Kamila Silva da Costa.

A autora ajuizou a demanda alegando ser beneficiária do plano de saúde da Unimed e necessitar de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, incluindo
mastopexia
com reconstrução mamária, dermolipectomia abdominal,
cruroplastia
e outras intervenções. Sustenta que o excesso de pele resultante da cirurgia bariátrica lhe causa dores, infecções recorrentes e limitações funcionais, sendo imprescindível a realização dos procedimentos indicados por seu médico assistente. A operadora negou a cobertura, sob o argumento de que os
p
rocedimentos possuem caráter meramente estético e não constam no rol da ANS
(
ID 266984263
)
.

A sentença condenou a Unimed a custear integralmente os procedimentos prescritos no relatório médico e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Em apelação, a Unimed sustenta que os procedimentos indicados não possuem caráter reparador, sendo de natureza estética, e que o contrato prevê expressamente a exclusão da cobertura para procedimentos estéticos. Alega que a negativa de cobertura não é abusiva, pois está em conformidade com a regulamentação da ANS, e defende que a decisão de cobertura não pode ser transferida exclusivamente ao médico assistente. Requer, assim, a reforma da sentença para afastar a condenação ao custeio das cirurgias e a exclusão da indenização por danos morais.

Em contrarrazões, a apelada argumenta que os procedimentos pleiteados são essenciais para sua saúde e bem-estar, não podendo ser considerados meramente estéticos. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pela Lei no 14.454/2022 e jurisprudência do STJ. Reforça a necessidade dos procedimentos para a recuperação da saúde após a cirurgia bariátrica, destacando
que a recusa indevida da operadora caracteriza dano moral, devendo ser mantida a condenação
.

Os autos foram remetidos a este Tribunal para julgamento
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

O
cerne da
controvérsia
consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (
ii
) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:"
Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
."

(STJ
–
AgRg

no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)
.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A questão central deste tópico reside na natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela apelada e na consequente obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano de saúde. Esta discussão foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através do julgamento do Tema 1.069, sob o rito dos recursos repetitivos
, em que
fixou duas teses complementares:

"
(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica,
formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os

honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do

exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual

não se vincula o julgador
".

A essência dessa tese é que o tratamento da obesidade mórbida não se limita à cirurgia bariátrica, mas envolve um processo terapêutico amplo, que pode exigir procedimentos adicionais para corrigir sequelas da rápida perda de peso. A cobertura obrigatória desses procedimentos se justifica quando têm finalidade terapêutica, ou seja, são necessários para restaurar a funcionalidade corporal e prevenir complicações médicas causadas pelo excesso de pele.

No caso
em análise
,
a
documentação médica apresentada pela apelada revela que os procedimentos cirúrgicos indicados
são

“
de
correção não
estetica

(sic)
mamas pós bariátrica
, lipodistrofia corporal (costas,

pernas,

braços e
pubis
pós bariátrica) e abdome com correção do
pubis
, retirada de pele das pernas e braços
que são imprescindíveis para a recuperação do
bem estar
da paciente.
CID: E66, E88.1, E668, N62, Z42.0, R
23 ,
N60,
1 ,
L
98 ,M
62
.”
(
ID
266984261
).

O laudo médico descreve

as complicações clínicas decorrentes do excesso cutâneo pós-bariátrico, incluindo
atrofia de glândula mamária significativa, ptose mamária.

Apresenta também lipodistrofia em região de abdômen,

costas,

braços,

pubis
e pernas. Abdome com flacidez e excesso de pele que
projeta-se
na região do
pubis
, dificultando a higiene e a atividade sexual.

A dobra do abdome sobre o
pubis
tem aproximadamente 4 cm,

causando dermatite em sulco
(...)
(ID
265845760
).

Observa-se
, ainda,
que todos os procedimentos solicitados sãopara correção de grande flacidez e correção de sobra de pele,

não

sendo caracterizada

como

procedimento estético.
Nesse sentido, o relatório médico indicou os seguintes procedimentos cirúrgicos:

Tratamento cirúrgico não estético
de atrofia mamária
pós bariátrica
com
mastopexia
e reconstrução

CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA TROCANTÉRIA COM ENXERTO GLÚTEO

Correção de diástase de parede abdominal;

Dermolipectomia para correção de abdome em avental - não estética

CRUROPLASTIA (pernas) Dermolipectomia braquial

(...)

Para que a paciente tenha uma melhor qualidade de recuperação, e um bom resultado pós-operatório serão necessárias também, sessões de drenagem linfática. Indicamos 20 sessões. Indicamos também fisioterapia INTRA hospitalar respiratória e motora
.

Assim, em que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, não se qualificando, no caso, como procedimento unicamente estético.

Diante das provas nos autos, do precedente qualificado do STJ (Tema 1.069) e da jurisprudência consolidada,
é devida
a condenação da apelante ao custeio
dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à apelada
, mantendo-se, neste ponto, a sentença.

Dos danos morais

Quanto ao
pedido de reforma da condenação por
danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo.
A
negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral.

Este E.
Tribunal de Justiça
já decidiu que
a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.
Nesse sentido, o entendimento desta
Câmara
:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, a
conduta da operadora, enquadra-se no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais
.

Diante do exposto
,
DOU PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso
de apelação
, para afastar
a indenização por
danos morais e,
como
consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC, no mesmo patamar fixado
na sentença
,
observada a gratuidade judiciária concedida à apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025