Tribunal: TJMT
Processo: 1001155-29.2024.8.11.0024
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da embargante, para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse tratamento psiquiátrico da autora até o limite da tabela do plano contratado, com possibilidade de cobrança de coparticipação limitada a até duas vezes o valor da mensalidade. A embargante sustenta omissão do acórdão ao não explicitar que o tratamento ocorreu fora da rede credenciada, na Clínica Rosa de Saron, e requer esclarecimento quanto à forma de custeio e coparticipação, com vistas à clareza e segurança jurídica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se há omissão no acórdão quanto à natureza não credenciada da unidade de internação utilizada e à forma de cálculo do reembolso e da coparticipação devida pela usuária do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os Embargos de Declaração somente são cabíveis nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, o que não se verifica no caso concreto, por se tratar de mero inconformismo com o resultado do julgamento.
O acórdão embargado apreciou expressamente os elementos fáticos e jurídicos necessários à solução da controvérsia, fixando que o reembolso deve observar os limites contratuais, conforme entendimento consolidado no STJ e neste Tribunal.
A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas com internação em unidade não credenciada, desde que demonstrada a urgência, limitando, porém, o reembolso aos valores previstos contratualmente (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).
A cláusula de coparticipação foi corretamente analisada, sendo legítima sua fixação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedente aplicável desta Corte, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
A alegação de omissão quanto à identificação da clínica específica onde se deu o tratamento não configura vício relevante a justificar integração do julgado, sobretudo porque não altera o comando judicial já delimitado nos parâmetros da tabela do plano e da coparticipação estipulada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de Declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
O reembolso por tratamento fora da rede credenciada é admissível nos termos do contrato, desde que observada a situação de urgência.
A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legítima, desde que proporcional, sendo razoável sua limitação a até duas vezes o valor da mensalidade para preservar a continuidade do tratamento.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 22.10.2024; TJMT, Ap. Cív. n. 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025; TJMT, Ap. Cív. n. 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001155-29.2024.8.11.0024
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BIANCA TERUEL - CPF: 007.396.921-43 (EMBARGANTE), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (EMBARGADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO.
EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da embargante, para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse tratamento psiquiátrico da autora até o limite da tabela do plano contratado, com possibilidade de cobrança de coparticipação limitada a até duas vezes o valor da mensalidade. A embargante sustenta omissão do acórdão ao não explicitar que o tratamento ocorreu fora da rede credenciada, na Clínica Rosa de Saron, e requer esclarecimento quanto à forma de custeio e coparticipação, com vistas à clareza e segurança jurídica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se há omissão no acórdão quanto à natureza não credenciada da unidade de internação utilizada e à forma de cálculo do reembolso e da coparticipação devida pela usuária do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os Embargos de Declaração somente são cabíveis nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, o que não se verifica no caso concreto, por se tratar de mero inconformismo com o resultado do julgamento.

O acórdão embargado apreciou expressamente os elementos fáticos e jurídicos necessários à solução da controvérsia, fixando que o reembolso deve observar os limites contratuais, conforme entendimento consolidado no STJ e neste Tribunal.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas com internação em unidade não credenciada, desde que demonstrada a urgência, limitando, porém, o reembolso aos valores previstos contratualmente (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

A cláusula de coparticipação foi corretamente analisada, sendo legítima sua fixação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedente aplicável desta Corte, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

A alegação de omissão quanto à identificação da clínica específica onde se deu o tratamento não configura vício relevante a justificar integração do julgado, sobretudo porque não altera o comando judicial já delimitado nos parâmetros da tabela do plano e da coparticipação estipulada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

O reembolso por tratamento fora da rede credenciada é admissível nos termos do contrato, desde que observada a situação de urgência.

A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legítima, desde que proporcional, sendo razoável sua limitação a até duas vezes o valor da mensalidade para preservar a continuidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 22.10.2024; TJMT, Ap. Cív. n. 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025; TJMT, Ap. Cív. n. 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da ora embargante para determinar que
que a ré autorize/custeie o tratamento da parte autora até o limite da tabela do plano contratado, com possibilidade de cobrança de coparticipação limitada em até no máximo 2 vezes o valor da mensalidade.

A embargante alega que
embora tenha reconhecido o direito ao custeio do tratamento psiquiátrico, incorreu em omissão ao não deixar claro que a internação ocorreu fora da rede credenciada da operadora de saúde, especificamente na Clínica Rosa de Saron, situada em Chapada dos Guimarães/MT.

Argumenta que a redação do dispositivo do acórdão — que determina o custeio “até o limite da tabela do plano contratado” — pode induzir à interpretação equivocada de que o tratamento teria sido prestado em unidade conveniada e, portanto, estaria sujeito aos valores da rede referenciada.

Defende que tal ambiguidade compromete a clareza e a coerência da decisão, podendo gerar resistência indevida ao cumprimento da obrigação na fase de liquidação.

Sustenta ainda que a própria operadora ré não indicou alternativa de atendimento em sua rede credenciada no Estado de Mato Grosso, o que justifica a internação em unidade não referenciada.

Pede que o acórdão seja aperfeiçoado para deixar claro que o tratamento custeado foi prestado em unidade não credenciada à operadora de saúde, qual seja, a Clínica Rosa de Saron, e que o custeio deverá observar os valores efetivamente cobrados por essa clínica.

Além disso, pleiteia que seja reconhecida a possibilidade de coparticipação limitada em até no máximo duas vezes o valor da mensalidade, de modo a assegurar clareza, efetividade e segurança jurídica ao comando judicial.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da ora embargante para determinar que
que a ré autorize/custeie o tratamento da parte autora até o limite da tabela do plano contratado, com possibilidade de cobrança de coparticipação limitada em até no máximo 2 vezes o valor da mensalidade.

Da simples leitura das razões expostas pela embargante fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos foram detidamente apreciados, bem como ponderados os elementos necessários que formaram o convencimento do Colegiado.Confira-se:

Importante destacar que o STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe prestador privado e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE EMERGÊNCIA . LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA . SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO . AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo. 2 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art . 12, VI, da Lei n. 9.656/1998)
. 4 . Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1245782 SP 2018/0029650-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 22/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/10/2024)

Assim, o reembolso das despesas médicas é devido, no entanto, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

Deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025)

Quanto a coparticipação, infere-se que não há abuso na referida cobrança, pois, apesar de não terem juntado o instrumento contratual, ambas partes concordam que há essa previsão, havendo divergência apenas quanto ao percentual aplicado.

Todavia, apesar desse entendimento, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressano contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades.

Como visto, os pontos necessários ao deslinde da controvérsia foram satisfatoriamente apreciados, sendo evidente o mero inconformismo com o resultado da demanda, o que não autoriza ingressar por esta via (art. 1.022 do CPC).

Posto isso, diante da ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC,
rejeito os Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025