Tribunal: TJMT
Processo: 1000083-45.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000083-45.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), JESSICA BRUGALLI - CPF: 047.895.991-59 (AGRAVADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1000083-45.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: JESSICA BRUGALLI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra a decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dra. Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande
, que, nos autos de Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer e tutela de urgência no. 1016547-58.2024.8.11.0040 ajuizada por
JESSICA BRUGALLI
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, ora agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, forneça o medicamento Enoxaparina Sódica 40MG em favor da parte autora, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
a Agravante possibilita aquilo que evidentemente condiz com o quadro clínico e que seja providencial aos beneficiários. Entretanto, ao ingressar com a presente ação, a Agravada tinha pleno conhecimento que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual e legal (artigo 10, inciso VI) (documentos anexos)
” (sic).

Defende que “
a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Todavia, no presente caso, o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura contratual, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar
” (sic).

Sustenta que “
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseado no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Lei no 9.656/98, motivo pelo qual não há que se mencionar como negativa indevida ou injusta, pois como acima exposto há expressa ressalva
” (sic).

Afirma que “
as alterações da Lei no 14.454/2022, não se alteraram as disposições do artigo 10, da Lei no 9.656/98, mantendo-se afastada a cobertura para medicamento domiciliar, com exceção da medicação para tratamento de câncer
” (sic).

Destaca que “
incabível atribuir a agravante um ônus que não lhe cabe, posto que devidamente amparada pelo instrumento contratual, pela lei federal e pela jurisprudência pátria contemporânea
” (sic).

Reforça que “
o art. 35-C da Lei no 9.656/98 em momento algum menciona/obriga a operadora a custear medicamento em caso de urgência ou emergência, mas tão somente atendimento, o que não é o caso em tela, eis que O MEDICAMENTO PLEITEADO É DE USO DOMICILIAR!!!
” (sic).

Assevera que “
não há razão para a obrigatoriedade de a Agravante autorizar e custear a medicação, tão somente por haver entre ambas uma contratação de prestação de serviços, pois o direito de um beneficiário como a ora Agravada, não poderia, a priori, ser preferente ao direito de outro, igualmente contratante de plano de saúde
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção (Id. 261341296).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 10/01/2025, conforme Id. 261591782.

Contrarrazões ofertadas no Id, 267303281, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preparo recolhido no Id. 261660262.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
JESSICA BRUGALLI
, a fim de determinar que a parte requerida, ora agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, forneça o medicamento Enoxaparina Sódica 40MG em favor da parte autora, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$500,00 (quinhentos reais).

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...) Para o deferimento do pleito em tela, imperioso a verificação do preenchimento de dois requisitos, quais sejam, a verossimilhança das alegações e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Relativamente ao primeiro requisito, pela documentação encartada aos autos restou demonstrado que a autora é beneficiária de plano de saúde junto à ré (id. 17719553) e, diante do diagnóstico que atesta ser portadora de trombofilia, necessita do medicamento Enoxaparina Sódica 40 Mg a fim de dar início a tratamento prescrito pelo médico, consoante laudo colacionados nos autos (id. 177179555).

Quanto à possibilidade de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo igualmente se mostra presente, uma vez que o pedido de tutela antecipada tem por escopo assegurar a requerente a própria manutenção do seu tratamento médico, como forma de restabelecer a sua saúde e estabilizar seu quadro clínico.

Afinal, o não tratamento pode acarretar agravamento na saúde da requerente e de seu feto, fato que, sem muita digressão, está longe de coadunar-se com os princípios de justiça, equidade e proporcionalidade.

Ademais, a saúde da segurada deve ser prestigiada, uma vez que é mais importante do que o receio da requerida de ter, eventualmente, que custear tratamento dispendioso, enquanto tramita a demanda. Assim, há de se analisar a questão sob o princípio da proporcionalidade

(...)

Assim, pelas razões expostas e, firme nos princípios gerais do direito, entendo que a medida pleiteada em caráter liminar merece prosperar.

Sendo assim, com amparo no artigo 300, do Código de Processo Civil,
DEFIRO
o pedido de tutela de urgência almejada, para
COMPELIR
a demanda para, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), fornecer à requerente o medicamento
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
, pelo prazo necessário ao tratamento, sob pena de MULTA DIÁRIA no caso de descumprimento da presente obrigação de fazer, que FIXO no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais)”
(Id. 177323335 -autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Todavia, no presente caso, o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar”
(sic),

além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde agravante defende que não há obrigatoriedade na cobertura do referido medicamento, alegando que “
tal medicamento é de uso domiciliar e por isso está excluído da cobertura assistencial contratada, nos termos da Lei Federal no 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza meramente exemplificativa, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se no laudo médico de Id. 177179555 (autos de origem), datado de 21/11/2024, que a parte autora/agravada está gestante e necessita do medicamento Enoxaparina 40mg, justificando a necessidade da medicação devido a paciente possuir trombofilia/SAF, sendo consignado o caráter
urgente
para seu fornecimento, sob pena de abortamento, restrição de crescimento fetal, óbito fetal, dentre outros.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE
– IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento”
. (TJ-MT - AI: 10006049120198110002, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravada e da patologia da agravante (Lupus Eritematoso Sistêmico), que demanda imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica, sobretudo em razão de estar gestante, com risco de óbito materno e fetal
”. (TJ-MT - AI: 10081766520238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025