Tribunal: TJMT
Processo: 1019694-18.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDARIA INJURIA HIPOXICO ISQUÊMICA DA PREMATURIDADE E EPILEPSIA ESTRUTURAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com encefalopatia crônica não progressiva e epilepsia estrutural.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a determinação judicial para que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento especializado, fora da rede credenciada, quando inexistente estrutura apta à realização das terapias indicadas por profissional médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Reconhecimento da abusividade de cláusulas que restrinjam o acesso ao tratamento indicado, especialmente em se tratando de criança com condição neurológica grave e necessidade de intervenções precoces e contínuas.
5. Inexistência de demonstração da aptidão das clínicas indicadas pela operadora para execução do tratamento prescrito.
6. Probabilidade do direito e risco de dano verificados. Prevalência do direito à saúde, ao desenvolvimento e à dignidade da pessoa humana.
7. Irrelevância pedido de exclusão da técnica PEDIASUIT2 por não constar da prescrição médica.
8. Possibilidade de indicação de profissional fora da rede credenciada na ausência de capacidade técnica dentro da cobertura.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "É legítima a determinação judicial para que plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar prescrito a menor com doença neurológica grave, inclusive fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de profissionais aptos ao tratamento indicado."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019694-18.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), MARIA THERESA GEMMI - CPF: 061.598.619-64 (AGRAVADO), R. G. - CPF: 090.355.391-09 (AGRAVADO), MARIA THERESA GEMMI - CPF: 061.598.619-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDARIA INJURIA HIPOXICO ISQUÊMICA DA PREMATURIDADE E EPILEPSIA ESTRUTURAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com encefalopatia crônica não progressiva e epilepsia estrutural.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a determinação judicial para que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento especializado, fora da rede credenciada, quando inexistente estrutura apta à realização das terapias indicadas por profissional médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. Reconhecimento da abusividade de cláusulas que restrinjam o acesso ao tratamento indicado, especialmente em se tratando de criança com condição neurológica grave e necessidade de intervenções precoces e contínuas.

5. Inexistência de demonstração da aptidão das clínicas indicadas pela operadora para execução do tratamento prescrito.

6. Probabilidade do direito e risco de dano verificados. Prevalência do direito à saúde, ao desenvolvimento e à dignidade da pessoa humana.

7. Irrelevância pedido de exclusão da técnica PEDIASUIT2 por não constar da prescrição médica.

8. Possibilidade de indicação de profissional fora da rede credenciada na ausência de capacidade técnica dentro da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É legítima a determinação judicial para que plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar prescrito a menor com doença neurológica grave, inclusive fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de profissionais aptos ao tratamento indicado."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
, contra decisão prolatada na Ação de Obrigação de fazer n° 1007973-46.2024.8.11.0040, em trâmite perante o r. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso - MT, ajuizada por
R.G,
representado pela seu genitora,
Maria Theresa Gemmi
, que deferiu em parte a tutela de urgência pretendida pela parte autora, para que a demandada, no prazo de 05 (cinco) dias, viabilize o tratamento multidisciplinar do autor, sob pena de multa diária.

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que o agravado afirma que foi “diagnosticado com paralisia e epilepsia, recebendo orientação médica para iniciar as seguintes terapias: - Fonoaudiologia especializada no método DTTC, Psicoterapia e Psicologia pelo método ABA, Fisioterapia motora pelo método Bobath e Pediasuit, Terapia ocupacional, Equoterapia e Psicomotricidade. Aduz que, com a contratação do plano de saúde com a requerida, o autor foi encaminhado para as clínicas Sadip e Ninnolari, as quais não teriam profissionais com a capacitação necessária para atendê-lo.” (Id. 227365655, pág. 2), e por essa razão ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização, com o fito de compelir a empresa Agravante a custear o tratamento multidisciplinar.

Registra que “não houve negativa ou inércia da Agravante em relação a cobertura de terapias ou reembolso das terapias solicitadas e cobertas pelo seguro de saúde, tendo em vista que o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, nos casos de ausência de rede credenciada.” (Id. 227365655; pág. 3)

Menciona que, não há no caso perigo de dano ou de resultado útil ao processo, uma vez que “No que se refere à técnica PEDIASUIT2, esta utiliza uma órtese externa dinâmica não ligada ao ato cirúrgico, não havendo obrigatoriedade da ré em fornecer o referido material por ausência de cobertura pelo Sistema Suplementar de Saúde” (Id. 227365655; pág. 12).

Sustenta a inexistência da probabilidade do direito da parte agravada, eis que “a Resolução Normativa no 259 da ANS não prevê a escolha do profissional ou local para a realização do atendimento quando o plano de plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida.” (Id. 227365655, pág. 14)

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até o julgamento final deste recurso.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

A liminar foi indeferida (id. 228018670)

Contrarrazões pelo desprovimento.

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pela Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, Procuradora de Justiça, no qual opina pelo desprovimento do recurso (Id. 278652863).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pretende a Agravante reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão “a quo”, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pela parte Agravado.

Extrai-se dos autos de origem, por meio do laudo médico que o menor Rafael Gemmi, foi diagnosticado com “Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundaria injuria hipoxico isquêmica da prematuridade. Epilepsia Estrutural” CID: G80.8 P91.0 G40.9 F84.0 F83.0, sendo solicitado pela médica assistente, Dra. Ariane Meneguzzo Tolari – CRM 10.424 o seguinte tratamento: “1- A intervenção fonoaudiológica especializada usando meios específicos 3x por semana, para que sejam trabalhadas expressões sociais e da fala, comunicação social verbal e não-verbal, e linguagem contextual (verbal e não verbal, intencionalidade de linguagem de duplo sentido, pelo método DTTC.

2- Suporte de terapia ocupacional, que tenha experiencia 3x na semana para trabalhar engajamento em regras e rotinas, praxias e intencionalidade social. 3- Psicoterapia comportamental do TIPO ABA 2x por semana para intervir no comportamento antissocial, auto regulação frente a regras e rotinas, habilidades sociais/ empatia; 4- Fisioterapia Motora 3x por semana pelo método BOBATH e Pediasuit; 5 -PSICOMOTRICISTA 2 X POR SEMANA.” (Id. 159505057 dos autos de origem).

Pois bem.

De início, saliento que são aplicáveis ao contrato de seguros de

saúde, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que o Agravado foi diagnosticado com
“Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundaria injuria hipoxico isquêmica da prematuridade. Epilepsia Estrutural” identificados no CID G80.8, P91.0, G40.9, F84.0 F83.0,
e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar de início precoce e contínuo para tratar a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

Frise-se que dentre os procedimentos apontados no tratamento
não consta
a técnica PEDIASUIT2
, logo é totalmente inócuo o argumento da parte recorre no sentido de que
“No que se refere à técnica PEDIASUIT2, esta utiliza uma órtese externa dinâmica não ligada ao ato cirúrgico, não havendo obrigatoriedade da ré em fornecer o referido material por ausência de cobertura pelo Sistema Suplementar de Saúde” (Id. 227365655; pág. 12).

Registro que as operadoras dos planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Na espécie dos autos, se verifica a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado.

E, nesse particular, não procede o argumento de que
“a Resolução Normativa no 259 da ANS não prevê a escolha do profissional ou local para a realização do atendimento quando o plano de plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida.”

Isso é assim porque
não restou comprovado nos autos que as clínicas indicadas pela recorrente são aptas a realizar o tratamento prescrito
. Sobre tal aspecto, cumpre mencionar o disposto no artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011:

Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Portanto, é plenamente possível a indicação de profissional pela parte agravada.

Registre-se que o tratamento indicado é indispensável para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças que possuem o diagnóstico especificado.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025