Tribunal: TJMT
Processo: 1031817-48.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ÔNUS EXCESSIVO À OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de acompanhante terapêutico ao beneficiário menor G.D.R.S., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.3).
2. O Agravante sustenta que disponibiliza suporte terapêutico multidisciplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, mas que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao beneficiário, além dos tratamentos multidisciplinares já cobertos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tais como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme previsto contratualmente e em conformidade com o rol da ANS.
5. A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são consideradas métodos de reabilitação para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes, configurando imposição de ônus excessivo à operadora e extrapolando a cobertura assistencial prevista no contrato de assistência à saúde.
7. O parecer técnico no 25 da ANS confirma que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de tribunais estaduais reforça a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da obrigação de cobertura dos planos de saúde, por exceder os serviços médicos e hospitalares contratados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos limites do contrato e do rol da ANS, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.
2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está abrangido pela cobertura obrigatória do plano de saúde, por não constar no rol da ANS e por representar ônus excessivo à operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031817-48.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), G. D. R. D. S. - CPF: 084.063.391-28 (AGRAVADO), JANICE RIGO - CPF: 009.277.481-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. ÔNUS EXCESSIVO À OPERADORA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de acompanhante terapêutico ao beneficiário menor G.D.R.S., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.3).

2.

O Agravante sustenta que disponibiliza suporte terapêutico multidisciplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, mas que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao beneficiário, além dos tratamentos multidisciplinares já cobertos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A operadora do plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, tais como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme previsto contratualmente e em conformidade com o rol da ANS.

5.

A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são consideradas métodos de reabilitação para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

6.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes, configurando imposição de ônus excessivo à operadora e extrapolando a cobertura assistencial prevista no contrato de assistência à saúde.

7.

O parecer técnico no 25 da ANS confirma que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde.

8.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de tribunais estaduais reforça a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da obrigação de cobertura dos planos de saúde, por exceder os serviços médicos e hospitalares contratados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, nos limites do contrato e do rol da ANS, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.

2.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não está abrangido pela cobertura obrigatória do plano de saúde, por não constar no rol da ANS e por representar ônus excessivo à operadora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Sul América Companhia de Seguro Saúde
em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1009666-74.2024.8.11.0037, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o Agravante forneça, no prazo de cinco dias, o acompanhante terapêutico ao autor G.D.R.S.

O Agravante argumenta que tem disponibilizado todo o suporte terapêutico muldiscisplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.

Aduz, entretanto, que o acompanhamento terapêutico domiciliar, escolar e em ambientes naturalísticos não está contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem no contrato firmado entre as partes.

Ao final, requer o provimento do recurso.

O efeito suspensivo foi parcialmente deferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. (id.258397178).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso, exclusivamente pela suspensão tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O recurso visa a reforma da decisão monocrática que

determinou

um acompanhamento terapêutico ao menor G.D. R. D. S.S representado por sua genitora JANICE RIGO.

A questão cinge-se em saber se a Agravante

está obrigada a disponibilizar cobertura o suporte terapêutico muldiscisplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.

Em análise dos autos, denota-se que o Agravado tem 05 (cinco) anos de idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, CID 6A02.3, com deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada e que necessita de acompanhamento terapêutico.

É sabido que a Agravante está obrigada a disponibilizar cobertura o suporte terapêutico muldiscisplinar ao beneficiário, mediante psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, por expressa previsão contratual.

Assim, a psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

No entanto, o Acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar além de não conter previsão contratual excede os serviços médicos/hospitalares aos quais, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Conforme parecer técnico no 25 da ANS, "a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

A jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.
2. O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.
(...).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024) (grifo nosso)

Neste sentido é a jurisprudência desta c. Câmara de Direito Privado
in verbis:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – DETERMINAÇÃO PARA DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DA PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR RECURSO –DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TAIS TRATAMENTOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão quanto à determinação do custeio do tratamento do menor/agravado sem limitação de carga horária se, em recente decisão, a Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
Também deve ser reformada a decisão agravada quanto à determinação para que a operadora do plano de saúde disponibilize o tratamento da psicologia e psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, uma vez que não houve negativa em fornecer os referidos tratamentos, os quais somente não foram iniciados pelo autor por sua própria vontade, por supostamente não atender à sua comodidade.-(N.U 1014161-78.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 01/08/2024)

Desse modo, deve ser mantida a decisão quanto à determinação do custeio do tratamento do menor/agravado, nos moldes em que prescrito, excluindo-se, contudo, se for o caso, o atendimento fora do âmbito clínico.

Diante dessas considerações, em consonância com o parecer emitido pela Procuradoria Geral de Justiça
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento para excluir da cobertura do tratamento a indicação de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que excede os serviços médicos/hospitalares, sendo mantida no mais a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025