Tribunal: TJMT
Processo: 1033152-05.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, para custeio de terapias destinadas aos menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínica fora da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos prescritos fora da rede credenciada, diante da ausência de técnica específica nas clínicas referenciadas;
(ii) saber se a cobertura do tratamento, inclusive com métodos como ABA, Jasper e Dir Floortime, deve observar exclusivamente o Rol da ANS ou se há obrigação decorrente de norma jurídica superior.
III. Razões de decidir
3. A operadora não demonstrou negativa formal, mas a ausência de profissional capacitado para as terapias prescritas caracteriza recusa tácita, impedindo a continuidade do tratamento especializado.
4. A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa ANS no 539/2022 asseguram a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias indicadas a pacientes com TEA, inclusive fora da rede, quando não disponível método específico.
5. A imposição de coparticipação ou reembolso limita o acesso contínuo e integral à saúde, direito fundamental de crianças em condição de hipervulnerabilidade.
6. A decisão agravada respeita o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse dos menores, além de observar a boa-fé objetiva contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado para pacientes com TEA, mesmo em rede não credenciada, quando não houver disponibilidade técnica equivalente na rede referenciada.
2. A ausência de negativa formal não afasta o reconhecimento de recusa tácita, quando constatada a impossibilidade de aplicação da terapêutica prescrita na rede conveniada.
3. É abusiva a exigência de coparticipação ou reembolso para tratamento essencial e contínuo prescrito a crianças com TEA."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033152-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), J. R. C. D. F. - CPF: 104.453.131-29 (AGRAVADO), L. F. C. D. F. - CPF: 113.112.811-77 (AGRAVADO), GEOVANNA THAMILLY LOURENCO DE FREITAS - CPF: 037.735.451-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA TÁCITA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, para custeio de terapias destinadas aos menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínica fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos prescritos fora da rede credenciada, diante da ausência de técnica específica nas clínicas referenciadas;

(ii) saber se a cobertura do tratamento, inclusive com métodos como ABA, Jasper e Dir Floortime, deve observar exclusivamente o Rol da ANS ou se há obrigação decorrente de norma jurídica superior.

III. Razões de decidir

3. A operadora não demonstrou negativa formal, mas a ausência de profissional capacitado para as terapias prescritas caracteriza recusa tácita, impedindo a continuidade do tratamento especializado.

4. A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa ANS no 539/2022 asseguram a cobertura obrigatória e ilimitada para terapias indicadas a pacientes com TEA, inclusive fora da rede, quando não disponível método específico.

5. A imposição de coparticipação ou reembolso limita o acesso contínuo e integral à saúde, direito fundamental de crianças em condição de hipervulnerabilidade.

6. A decisão agravada respeita o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse dos menores, além de observar a boa-fé objetiva contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado para pacientes com TEA, mesmo em rede não credenciada, quando não houver disponibilidade técnica equivalente na rede referenciada.

2. A ausência de negativa formal não afasta o reconhecimento de recusa tácita, quando constatada a impossibilidade de aplicação da terapêutica prescrita na rede conveniada.

3. É abusiva a exigência de coparticipação ou reembolso para tratamento essencial e contínuo prescrito a crianças com TEA."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela sem Oitiva da Parte Contrária c/c Dano Moral n. 1010202-85.2024.8.11.0037 movida por J. R. C. D. F e L. F. C. D. F., representados por GEOVANNA THAMILLY LOURENCO DE FREITAS, deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento dos menores, nos termos da prescrição médica na clínica ‘Existir’, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias.

Sustenta a agravante que: em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte Agravada. Ao contrário, disso, conforme inclusive informado em exordial o Agravado não comprovou nenhuma negativa ou tentativa de solicitação administrativa.

Assevera que: resta demonstrado que a operadora agravante não emitiu quaisquer negativas/suspensão para os procedimentos requeridos, não podendo a Agravante afirmar a ausência de autorização dos procedimentos para atender o menor, quiçá requer atendimento em rede não credenciada ou reembolso de forma integral.

Aduz que: no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à operadora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato; e, estas orientações estão embasadas nas cláusulas das Condições Gerais do Contrato.

Diz que: a Lei no 9.656/98 também dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos, eis que a cirurgia realizada ocorreu em caráter Eletivo; ainda, a Resolução Normativa no 566 da ANS não prevê a escolha do profissional ou local para a realização da terapia quando o plano de plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida. Assim, tendo em vista que o plano de seguro saúde fornece aos seus segurados prestadores aos seus segurados, não há que se falar em cobertura de despesas perante clínicas não referenciadas.

Acrescenta no que se refere ao assistente terapêutico/professor de apoio da educação especial individualizado, não é de cobertura obrigatória pela operadora/Agravada. Aliás, é dever da instituição de ensino custear e disponibilizar o acompanhante terapêutico, conforme artigo 3o, § único da Lei 12.764/12, juntamente com o artigo 4o, §2o do Decreto 8.368/14, não da operadora; os planos de saúde têm obrigatoriedade legal de oferecer tão somente cobertura das consultas/sessões com psicólogos previstos no Rol da ANS. As atividades pedagógicas, por outro lado, em nada se relacionam com o plano de saúde e, sim, com a escola e os responsáveis do menor; assim, entender diversamente causará grande injustiça à agravante e concederá à agravadas benefícios diversos do pactuado, dos quais o genitor do menor tomou conhecimento no momento da contratação do plano.

Por fim, arguiu que, em que pese a ausência de negativa para o tratamento ABA, tem-se que não pode e nem deve ser mantida a decisão invectivada, por total ausência de negativa/suspensão.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; o provimento do presente recurso, tratando-se até mesmo de uma questão de justiça, para o fim de reformar a decisão vergastada, indeferindo a tutela de urgência concedida à parte agravada ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida.

Liminar indeferida. (id. 254197181)

Informações. (id. 255161174)

Contrarrazões. (id. 259190669)

Agravo interno prejudicado. (id. 272373394)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela sem Oitiva da Parte Contrária c/c Dano Moral n. 1010202-85.2024.8.11.0037 movida por J. R. C. D. F e L. F. C. D. F., representados por GEOVANNA THAMILLY LOURENCO DE FREITAS, deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento dos menores, nos termos da prescrição médica na clínica ‘Existir’, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias.

Pois bem.

O Juízo “a quo” fundamentou sua decisão da seguinte maneira (trecho da decisão):

“(...)A probabilidade do direito da parte autora emerge dos laudos médicos inclusos (Num. 172504446 e 172504447), os quais contêm o diagnóstico do espectro do autismo e prescrevem o tratamento necessário, bem como da resposta da Clínica Evolution mencionando que os pacientes são atendidos pela “CIÊNCIA ABA” (Num. 172504451) e da resposta da requerida, por meio do Protocolo Concierge no 33967920240913042731, informando que “o atendimento na Clínica

Evolution Centro de Reabilitação Neurofuncional Ltda será mantido, visto que o atendimento necessário está sendo garantido conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, onde será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, desde que esteja habilitado para o atendimento no município, município limítrofe e/ou região de saúde do beneficiário, e não necessariamente a um prestador escolhido pelo beneficiário.”

Outrossim, a requerida não nega expressamente o tratamento médico prescrito, notadamente em relação à técnica psicológica método Jasper ou Dir Floortime, a qual não é oferecida, todavia, pela clínica credenciada (Evolution), consoante email colacionado (Num. 172504451).

O perigo de dano é patente, uma vez que as questões tratadas dizem respeito aos direitos à saúde e cidadania de pessoa especialmente protegida pelo ordenamento jurídico, com absoluta prioridade, a teor do art. 4o do Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo certo que os prejuízos podem ser irreparáveis à saúde dos menores.

No caso concreto, em fase de cognição sumária, verifica-se que, mesmo diante da informação de atendimento dos autores na Clínica Evolution, não há profissionais aptos para aplicaram a técnica psicológica pelo método Jasper ou Dir Floortime, o que caracteriza recusa tácita aos serviços prescritos.

(...)

Convém ressaltar que a pretensão autoral, em interpretação pelo conjunto da postulação (CPC, art. 322, §2o), não implica necessariamente na escolha de determinada clínica ou profissional individualizados a serem custeados pela operadora de saúde - embora, mesmo nesse caso, a jurisprudência tenha se inclinado pelo direito autoral, em sede liminar, mas tão somente de pleito de custeio na clínica em que vem sendo realizado o tratamento, diante dos prejuízos que poderão advir pela interrupção dos serviços correlatos.

Isso posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada e determino que a requerida autorize/custeie todas as terapias necessárias ao atendimento dos menores, nos termos da prescrição médica na Clínica Existir, até ulterior deliberação judicial, no prazo de 5 (cinco) dias.

(...)”. (ID. 173864499 – autos originários)

Com base no relatório constante nos autos e nos elementos colhidos, apresento a seguir o voto no agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor dos agravados, determinando o custeio, por tempo indeterminado, de terapias especializadas destinadas ao tratamento de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da prescrição médica, em clínica específica.

Consoante dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela provisória de urgência está condicionada à presença concomitante dos requisitos do “fumus boni iuris” e do “periculum in mora”. No presente caso, os documentos acostados aos autos revelam, de forma clara e suficiente, que os agravados são beneficiários de plano de saúde fornecido pela agravante, possuindo cobertura vigente e em situação de adimplência. Demonstram, ademais, a existência de diagnóstico médico de TEA e a necessidade de múltiplas terapias especializadas, recomendadas por profissionais competentes, como forma de assegurar o desenvolvimento e bem-estar das crianças envolvidas. A substituição unilateral desses profissionais, em rede diversa e sem avaliação quanto à aptidão técnica específica para o caso, afronta o direito à continuidade do tratamento e ao melhor interesse dos menores, cuja condição demanda abordagem terapêutica sensível e interdisciplinar.

Ademais, a recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado configura prática abusiva, sendo irrelevante a ausência de previsão contratual expressa.

Além disso, como já assentado por este Tribunal, a mera existência de rede credenciada não autoriza, por si só, o indeferimento da cobertura quando demonstrada a insuficiência ou inadequação da estrutura disponibilizada, especialmente em hipóteses envolvendo pessoas em condição de hipervulnerabilidade, como crianças com TEA.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem se recusar ao custeio de tratamentos prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, quando esses forem indispensáveis à preservação da saúde e da vida do beneficiário (REsp 1.733.013/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 10.12.2018). Ainda que o tratamento não esteja elencado em rol taxativo, este tem natureza meramente exemplificativa, conforme reafirmado pelo STF no julgamento do Tema 1.082.

A exigência de que os beneficiários arquem com os custos do tratamento para posterior reembolso, ainda que parcial e nos limites contratuais, representa ônus desproporcional e em descompasso com o caráter alimentar e contínuo do direito à saúde.

Além disso, as novas diretrizes estabelecidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, ratificada por força da Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, determina a “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” em relação aos tratamentos com psicóloga pelo método ABA, Psicóloga método Jasper ou Dir Floortime 30h semanais; Psicopedagoga ABA 2x semanais; Fisioterapia

Bobath 3x semanais; Terapia Ocupacional com IS 3x semanais; Fonoaudióloga com método Bobath 5x semanais; Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Portanto, considerando o acesso ilimitado a sessões de tratamento e a constatação de que a imposição de coparticipação seria excessivamente onerosa ao paciente, colocando em risco a finalidade do contrato estabelecido, não há de se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Nesse contexto, a negativa do custeio dos tratamentos por parte da agravante representa ofensa não apenas aos princípios contratuais da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), como também aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal.

Ademais, o
periculum in mora
se encontra evidenciado na própria natureza do tratamento requerido, destinado a crianças em fase crucial de desenvolvimento, sendo sabido que a ausência ou a descontinuidade pode gerar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento cognitivo e social.

Ressalte-se que o efeito suspensivo requerido pela agravante foi corretamente indeferido, pois ausente qualquer demonstração de que o cumprimento da decisão agravada causaria dano irreparável à operadora, a qual dispõe de capacidade econômica para suportar os custos do tratamento, ao menos até ulterior deliberação judicial.

Ainda, não se verifica, no caso concreto, qualquer ilegalidade ou abuso de poder na decisão proferida pelo juízo de primeiro grau, que se pautou em elementos técnicos e jurídicos suficientes para a concessão da medida.

Por fim, a possibilidade de reversibilidade da medida, somada ao caráter provisório da decisão, recomenda a manutenção da tutela antecipada, evitando-se descontinuidade no tratamento de saúde dos menores.

Ante o exposto e, em consonância com o parecer do Ministério Público,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso, mantendo-se integralmente a decisão agravada, por seus próprios fundamentos e com base na jurisprudência dominante dos tribunais superiores.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025