Tribunal: TJMT
Processo: 1037949-18.2024.8.11.0002
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR. INEXISTÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA OU DA INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo Interno interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento ao Recurso Inominado da operadora BRADESCO SAÚDE S/A, reformando sentença de primeiro grau que havia julgado parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por danos morais. A agravante sustenta que a negativa de reembolso se baseou em exigência abusiva e reiterada de documentos, sem vínculo com a rede credenciada, e que houve comprovação da urgência do procedimento e ausência de profissionais disponíveis.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde agiu de forma abusiva ao exigir documentos complementares para análise do pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e contratuais que autorizam o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, notadamente urgência, emergência ou comprovada inexistência de prestador apto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre beneficiária e operadora de saúde é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/1998, exigindo interpretação contratual mais favorável ao consumidor, sem afastar o dever de prova dos fatos constitutivos do direito pleiteado.
O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador apto, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.
A documentação apresentada não comprova a inexistência de rede credenciada apta, tampouco negativa formal de atendimento ou urgência incontornável; a comunicação à operadora ocorreu apenas após o procedimento, inviabilizando a análise prévia e eventual autorização fora da rede.
A exigência de documentação complementar para fins de auditoria e verificação contratual encontra respaldo nas Condições Gerais do contrato e nas normas da ANS, não configurando prática abusiva quando ausente prova de excesso ou má-fé.
A insatisfação subjetiva com a exigência de documentos, desacompanhada de comprovação de abuso ou entrave injustificado ao reembolso, não é suficiente para caracterizar dano moral nem para afastar a aplicação regular do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde pode exigir documentação complementar para análise de reembolso de despesas, desde que nos limites do contrato e da regulamentação da ANS.
O reembolso integral de despesas fora da rede credenciada exige comprovação de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos, além de comunicação prévia à operadora.
A ausência de prova mínima desses requisitos inviabiliza a condenação da operadora ao ressarcimento integral e à indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1037949-18.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[MARIANA LUCIA PINHEIRO AMORIM - CPF: 024.850.071-60 (RECORRIDO), MANOEL CESAR DIAS AMORIM - CPF: 362.984.761-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR. INEXISTÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA OU DA INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento ao Recurso Inominado da operadora BRADESCO SAÚDE S/A, reformando sentença de primeiro grau que havia julgado parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por danos morais. A agravante sustenta que a negativa de reembolso se baseou em exigência abusiva e reiterada de documentos, sem vínculo com a rede credenciada, e que houve comprovação da urgência do procedimento e ausência de profissionais disponíveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde agiu de forma abusiva ao exigir documentos complementares para análise do pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e contratuais que autorizam o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, notadamente urgência, emergência ou comprovada inexistência de prestador apto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiária e operadora de saúde é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/1998, exigindo interpretação
contratual mais favorável ao consumidor, sem afastar o dever de prova dos fatos constitutivos do direito pleiteado.

O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador apto, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.

A documentação apresentada não comprova a inexistência de rede credenciada apta, tampouco negativa formal de atendimento ou urgência incontornável; a comunicação à operadora ocorreu apenas após o procedimento, inviabilizando a análise prévia e eventual autorização fora da rede.

A exigência de documentação complementar para fins de auditoria e verificação contratual encontra respaldo nas Condições Gerais do contrato e nas normas da ANS, não configurando prática abusiva quando ausente prova de excesso ou má-fé.

A insatisfação subjetiva com a exigência de documentos, desacompanhada de comprovação de abuso ou entrave injustificado ao reembolso, não é suficiente para caracterizar dano moral nem para afastar a aplicação regular do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode exigir documentação complementar para análise de reembolso de despesas, desde que nos limites do contrato e da regulamentação da ANS.

O reembolso integral de despesas fora da rede credenciada exige comprovação de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos, além de comunicação prévia à operadora.

A ausência de prova mínima desses requisitos inviabiliza a condenação da operadora ao ressarcimento integral e à indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno (ID 284062356) interposto por MARIANA LÚCIA PINHEIRO AMORIM em face da decisão monocrática (ID 283186871) proferida por este Relator, que deu provimento ao Recurso Inominado (ID 279330017) interposto por BRADESCO SAÚDE S/A.

A decisão agravada reformou a sentença de primeiro grau (ID 279330009 e ID 279330010), que havia julgado parcialmente procedentes os pedidos iniciais de ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão monocrática incorreu em equívoco ao exigir a comprovação de recusa de atendimento em razão da ausência de profissional na rede credenciada ou a inexistência de estabelecimento ou profissional qualificado para a realização do procedimento.

Argumenta que a controvérsia central da demanda não se refere a essas questões, mas sim à exigência infundada e interminável de documentos complementares por parte da operadora de saúde, o que configuraria prática abusiva.

A agravante assevera que, ao buscar o ressarcimento do custo cirúrgico, em nenhum momento abordou questões relacionadas à rede credenciada ou a profissionais vinculados, e que tal circunstância encontra comprovação no documento intitulado "Carta Resultado" (ID 279329974), emitido pela própria agravada, que não questiona a rede, mas sim a apresentação de documentos.

Afirma que o ato de comunicação prévia à operadora acerca do procedimento foi devidamente realizado, e que a urgência da cirurgia (ID 279329984) e a ausência de rede credenciada apta a realizar o procedimento são comprovadas por áudios e documentos anexos, bem como pela própria "Carta Resultado" (ID 279329974).

Aduz, ainda, que a decisão monocrática incorreu em erro ao aplicar o entendimento jurisprudencial de forma inadequada, deixando de considerar as particularidades do caso, que se enquadraria na exceção de ausência de rede credenciada ou profissionais vinculados capazes de realizar o procedimento necessário.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do Agravo Interno para que seja reformada a decisão monocrática e restabelecida a sentença de primeiro grau, com a concessão da justiça gratuita e o recebimento de áudios e documentos.

A agravada, BRADESCO SAÚDE S/A, apresentou contraminuta (ID 292276876), pugnando pelo não provimento do Agravo Interno.

Em suas alegações, reitera que a agravante não demonstrou a recusa formal de atendimento, a urgência devidamente comprovada ou a efetiva inexistência de profissionais ou unidades disponíveis na rede credenciada.

Defende que a solicitação de documentação complementar é legítima, contratual e alinhada às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visando à aferição da cobertura e à prevenção de fraudes, não configurando prática abusiva.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

O presente Agravo Interno merece ser conhecido, porquanto tempestivo e regularmente processado.

No mérito, entretanto, entendo que não merece provimento, devendo a decisão monocrática agravada ser mantida em sua integralidade, com a devida elucidação e aprimoramento da fundamentação quanto à legitimidade da solicitação de documentos complementares pela operadora.

A controvérsia central que permeia o presente feito reside na análise da responsabilidade da operadora de plano de saúde em proceder ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares decorrentes de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, bem como na configuração de danos morais em virtude da negativa ou da exigência de documentação complementar.

Inicialmente, cumpre-me reiterar que a relação jurídica estabelecida entre a agravante e a agravada é, indubitavelmente, de consumo, sujeitando-se, portanto, às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/1990) e da Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Este entendimento, aliás, encontra-se pacificado na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

A decisão monocrática agravada (ID 283186871) assentou que a agravante não logrou êxito em comprovar a recusa de atendimento em razão da ausência de profissional
na rede credenciada, tampouco a inexistência de estabelecimento ou profissional qualificado para a realização do procedimento.

Adicionalmente, destacou que a agravante não comunicou previamente a operadora acerca do procedimento que realizaria, apenas solicitando o reembolso posteriormente.

Nesse ponto, a análise empreendida na decisão agravada revela-se precisa.

A documentação acostada aos autos pela agravante, embora demonstre a realização do procedimento cirúrgico de
mastopexia
com explante de prótese mamária e os custos a ele inerentes (ULTRASSONOGRAFIA - ID 279329992; RESSONANCIA MAGNETICA - ID 279329991; UTRASSONOGRAFIA MAMARIA - ID 279329990 e ID 279329989;
receituario
medico - ID 279329985;
relatorio
medico - cirurgia - ID 279329984; nota fiscal serviço hospitalar - ID 279329987;
pix

transferencia

prestaçao
de serviço - ID 279329983;
pix
pagamento
pos

operatorio
fisioterapeuta - ID 279329982;
pix
comprovante anestesista - ID 279329981; nota fiscal anestesista - ID 279329979; nota fiscal fisioterapia - ID 279329978), não contém elementos probatórios que atestem a impossibilidade de utilização da rede credenciada da Bradesco Saúde para a realização da cirurgia.

A mera existência de uma condição médica que demande intervenção cirúrgica, por si só, não se traduz automaticamente em urgência ou emergência que dispense a observância das regras contratuais e regulamentares para o custeio fora da rede.

A Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, estabelece as condições para o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, limitando-o aos casos de urgência ou emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, que revogou a RN 259/2011, reforça essa premissa ao impor a garantia de atendimento em prestador não integrante da rede assistencial apenas na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede no município de abrangência e atuação do produto.

No caso em tela, a agravante não produziu prova mínima de que,
antes
da realização do procedimento, buscou a rede credenciada da agravada e obteve uma
negativa de cobertura por insuficiência ou inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos.

A petição inicial (ID 279329968) expressamente narra que a autora entrou em contato com a Bradesco Saúde
após
a realização do procedimento cirúrgico, visando ao ressarcimento dos valores despendidos.

Essa cronologia dos fatos é crucial, pois a operadora não foi previamente comunicada da necessidade da cirurgia para que pudesse, se fosse o caso, indicar um prestador em sua rede ou autorizar o procedimento fora dela sob as condições excepcionais.

A agravante argumenta que a controvérsia se limita à exigência de documentos complementares, que seriam "infundadas e intermináveis", configurando prática abusiva. Contudo, esta tese não se sustenta.

A solicitação de documentação complementar por parte da operadora de saúde, para fins de análise de pedido de reembolso, não configura, por si só, uma prática abusiva.

Ao revés, tal exigência encontra respaldo nas próprias Condições Gerais do contrato de seguro (ID 279330005), especificamente na Cláusula 8.1.5 e seus subitens, que detalham a documentação necessária para cada tipo de reembolso.

A Cláusula 8.1.3.1 das Condições Gerais (ID 279330005) expressamente prevê que, "Caso a documentação não contenha todos os documentos, conforme lista descrita adiante, ou ainda em caso de inexatidão dos referidos documentos, a Seguradora poderá pedir informações complementares, no prazo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação pelo Segurado."

Esta disposição contratual, que é comum em contratos de seguro-saúde e alinhada às normas regulatórias da ANS, visa a permitir que a operadora realize a devida auditoria e verificação da pertinência e da conformidade dos procedimentos e valores pleiteados, protegendo o equilíbrio atuarial do plano e o interesse da coletividade de segurados.

A alegação da agravante de que a "Carta Resultado" (ID 279329974) demonstra que a discussão era apenas sobre documentos, e não sobre a rede credenciada, não afasta a necessidade de comprovação das condições para o reembolso integral.

A operadora, ao solicitar documentos, está exercendo um direito contratual e regulamentar de verificar a conformidade do pedido.

A ausência de menção expressa à rede credenciada na "Carta Resultado" não significa que a operadora renunciou à exigência de que o procedimento fosse realizado na rede ou que as condições para o reembolso integral (urgência/emergência ou comprovada indisponibilidade da rede) estivessem preenchidas.

Pelo contrário, a agravada, em sua contestação (ID 279330004), desde o início, defendeu que o reembolso deveria ocorrer "NOS LIMITES do contrato" e que os procedimentos "constam listados no referido Rol da ANS como sendo passíveis de cobertura, desde que suas realizações sejam justificadas".

A exigência de documentação adequada e a análise da conformidade do procedimento com as coberturas contratadas e as normas da ANS são medidas legítimas e necessárias para a gestão dos planos de saúde.

A mera insatisfação da agravante com a necessidade de apresentar informações adicionais, ou a percepção subjetiva de que as exigências seriam "intermináveis", não se traduz em prática abusiva, especialmente quando não há prova de que a operadora agiu com má-fé ou com o intuito deliberado de frustrar o direito ao reembolso.

A inversão do ônus da prova, embora aplicável nas relações de consumo, não exime o consumidor de apresentar um mínimo de prova dos fatos constitutivos de seu direito, o que, no caso da integralidade do reembolso fora da rede, implica a demonstração das condições excepcionais que o autorizam.

Dessa forma, a decisão monocrática, ao concluir pela improcedência dos pedidos, o fez com base na ausência de comprovação dos requisitos essenciais para o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, quais sejam, a urgência/emergência ou a comprovada indisponibilidade da rede.

A fundamentação da decisão agravada, ao apontar a falta de prova da recusa de atendimento na rede credenciada e a ausência de comunicação prévia, está em consonância com o arcabouço legal e contratual que rege a matéria.

A solicitação de documentos complementares, neste contexto, é um desdobramento legítimo do processo de análise do reembolso, e não uma prática abusiva que, por si só, geraria o direito à integralidade do ressarcimento ou à indenização por danos morais.

Consequentemente, não vislumbro qualquer vício na decisão monocrática que justifique a sua reforma.

Os argumentos apresentados no Agravo Interno não são capazes de infirmar as conclusões alcançadas, que se mostram coerentes com a prova dos autos e a legislação aplicável.

III. DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do Agravo Interno (ID 284062356) e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
incólume
a decisão monocrática agravada (ID 283186871)
acrescida com os fundamentos ora expostos
.

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Eduardo
Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2025