Tribunal: TJMT
Processo: 1014338-53.2023.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
EMBARGANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
EMBARGADO(S): ALEXANDRE BURIN
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL E OMISSÃO. RETIFICAÇÃO DO DISPOSITIVO QUANTO AOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DA LEI No 14.905/2024 AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO ACOLHIDO.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau que reconheceu a obrigação indenizatória em favor do embargado. A embargante apontou erro material na parte dispositiva do acórdão, referente ao percentual de honorários sobre o valor da causa, e alegou omissão quanto à aplicação da Lei no 14.905/2024 aos consectários legais da condenação.
II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se há erro material no acórdão quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, diante da divergência entre a sentença e a decisão de segundo grau; (ii) saber se há omissão quanto à fixação dos critérios legais atualizados para a incidência de juros moratórios e correção monetária, à luz da Lei no 14.905/2024.
III. Razões de decidir 3. Verificado erro material no dispositivo do acórdão, que majorou os honorários sobre o valor da causa, em desacordo com a sentença de origem, a correção é devida para assegurar a conformidade com a base de cálculo da condenação. 4. A omissão quanto à aplicação da Lei no 14.905/2024, que alterou os arts. 389 e 406 do CC/2002, exige a adequação da decisão judicial quanto aos consectários legais, sendo matéria de ordem pública e de aplicação imediata. 5. A nova legislação impõe, a partir de sua vigência, o uso da taxa SELIC para os juros moratórios, com dedução da correção monetária, que passa a ser fixada pelo IPCA, salvo convenção diversa entre as partes.
IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração acolhidos para: (i) retificar o dispositivo do acórdão, substituindo a base de cálculo dos honorários advocatícios do “valor da causa” para o “valor da condenação”; (ii) determinar a aplicação da Lei no 14.905/2024 aos consectários legais da condenação, observando-se: (a) até 30/08/2024, correção pelo INPC e juros de 1% ao mês; (b) a partir de 31/08/2024, correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária.
Tese de julgamento: "1. A correção de erro material referente à base de cálculo dos honorários advocatícios é admissível em embargos de declaração quando constatada desconformidade com a sentença de origem. 2. A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a readequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, com aplicação da taxa SELIC deduzida da variação do IPCA, a partir de sua vigência."
Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 389 e 406 (com redação da L. 14.905/2024); CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2004691/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, 1a Turma, j. 06/03/2023; TJMT, EDcl no 1003758-58.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 11/02/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014338-53.2023.8.11.0040
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALEXANDRE BURIN - CPF: 029.646.839-80 (APELADO), LETICIA PEREZ JOAQUIM - CPF: 446.675.028-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

EMBARGADO(S): ALEXANDRE BURIN

EMENTA
. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL E OMISSÃO. RETIFICAÇÃO DO DISPOSITIVO QUANTO AOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DA LEI No 14.905/2024 AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO ACOLHIDO.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por Bradesco Saúde S/A contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau que reconheceu a obrigação indenizatória em favor do embargado. A embargante apontou erro material na parte dispositiva do acórdão, referente ao percentual de honorários sobre o valor da causa, e alegou omissão quanto à aplicação da Lei no 14.905/2024 aos consectários legais da condenação.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se há erro material no acórdão quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, diante da divergência entre a sentença e a decisão de segundo grau;

(
ii
) saber se há omissão quanto à fixação dos critérios legais atualizados para a incidência de juros moratórios e correção monetária, à luz da Lei no 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. Verificado erro material no dispositivo do acórdão, que majorou os
honorários sobre o valor da causa, em desacordo com a sentença de origem, a correção é devida para assegurar a conformidade com a base de cálculo da condenação.

4. A omissão quanto à aplicação da Lei no 14.905/2024, que alterou os
arts
. 389 e 406 do CC/2002, exige a adequação da decisão judicial quanto aos consectários legais, sendo matéria de ordem pública e de aplicação imediata.

5. A nova legislação impõe, a partir de sua vigência, o uso da taxa SELIC para os juros moratórios, com dedução da correção monetária, que passa a ser fixada pelo IPCA, salvo convenção diversa entre as partes.

IV. Dispositivo e tese

6. Embargos de declaração acolhidos para:

(i) retificar o dispositivo do acórdão, substituindo a base de cálculo dos honorários advocatícios do “valor da causa” para o “valor da condenação”;

(
ii
) determinar a aplicação da Lei no 14.905/2024 aos consectários legais da condenação, observando-se: (a) até 30/08/2024, correção pelo INPC e juros de 1% ao mês; (b) a partir de 31/08/2024, correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária.

Tese de julgamento:

"1. A correção de erro material referente à base de cálculo dos honorários advocatícios é admissível em embargos de declaração quando constatada desconformidade com a sentença de origem. 2. A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a readequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, com aplicação da taxa SELIC deduzida da variação do IPCA, a partir de sua vigência."

Dispositivos relevantes citados:
CC/2002,
arts
. 389 e 406 (com redação da L. 14.905/2024); CPC/2015,
arts
. 1.022 e 1.026, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 2004691/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, 1a Turma, j. 06/03/2023; TJMT,
EDcl
no 1003758-58.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, j. 11/02/2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

contra o acórdão de ID. no
289695899,
exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso,
mantendo-se, na integralidade, a sentença fustigada.

A parte embargante alega a existência de erro material na parte dispositiva do acórdão, uma vez que, embora a sentença de primeiro grau tenha fixado os honorários advocatícios com base no valor da condenação, o acórdão, ao manter a decisão, majorou os honorários sobre o valor da causa, em aparente desconformidade com o julgado de origem.

Sustenta, ainda,
que o acórdão apresenta vício de omissão quanto à especificação dos consectários legais incidentes sobre a condenação, nos moldes da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e, oportunamente, das alterações promovidas pela Lei no 14.905/2024.

Dessa forma, pugna pelo acolhimento do recurso para sanar os alegados vícios, para conceder efeito infringente.

Contrarrazões em ID.
293829882.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

EMBARGANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

EMBARGADO(S): ALEXANDRE BURIN

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado,
trata-se de Embargos de Declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

contra o acórdão de ID. no
289695899,
exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso,
mantendo-se, na integralidade, a sentença fustigada.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, contra sentença (ID. 283735882 – Autos de Origem no 1014338-53.2023.8.11.0040), proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados por Alexandre
Burin
em ação de cobrança com pedido de indenização por danos morais, condenando a requerida ao reembolso integral das despesas médicas comprovadamente quitadas pelo autor no valor de R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos), e ao pagamento de indenização por danos morais R$ 10.000,00 (dez mil reais), sob os seguintes termos:

“Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ajuizada por ALEXANDRE BURIN em face de BRADESCO SAUDE S/A, ambos qualificados nos autos, conforme exordial de id. 134963556 e documentos seguintes.

O autor relata ser beneficiário de seguro saúde empresarial junto à ré e que, em decorrência de intensas dores cervicais e lombares, submeteu-se a dois tratamentos de coluna em 2023. Narra que o primeiro tratamento foi realizado em 25/09/2023 e incluiu procedimentos como denervação de facetas e
microneurolise
, gerando uma despesa de R$ 98.000,27, devidamente quitada. O segundo tratamento, realizado em 28/09/2023, incluiu denervação de facetas cervicais e
radicultomia
, totalizando despesas de R$ 66.900,00, também pagas por ele.

Após o pagamento das despesas, relata que solicitou reembolso à seguradora, apresentando toda a documentação exigida. Contudo, informa que a ré negou o reembolso alegando práticas irregulares no hospital onde o tratamento foi realizado. Afirma desconhecer qualquer fato desabonador do hospital e apresentou documentos que comprovam a regularidade do estabelecimento.

Diante da negativa de reembolso, pleiteia a condenação da ré ao pagamento das despesas médico-hospitalares no valor total de R$ 164.900,27 e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e concessão de tutela antecipada para determinar o reembolso imediato das despesas.

Decisão inicial indeferiu a tutela pleiteada, id. 135713969.

Contestação em id. 141316974. Alega que a negativa do reembolso das despesas médico-hospitalares do autor se deu em razão de supostas irregularidades identificadas no prestador de serviços de saúde utilizado pelo requerente. Argumenta que o local onde o tratamento foi realizado é objeto de investigações e, portanto, a negativa foi legítima e em conformidade com os termos contratuais.

Ademais, sustenta que o reembolso das despesas não é devido, pois os procedimentos poderiam ter sido realizados na rede credenciada do plano, e que o autor optou por prestadores fora dessa rede sem justificativa plausível. Argumenta que o contrato prevê o reembolso apenas dentro dos limites
pactuados e que a solicitação do autor excede o valor contratual. Por fim, contesta a alegação de danos morais, afirmando que não houve conduta ilícita capaz de ensejar tal indenização, e impugna a inversão do ônus da prova, pugnando pela improcedência total da demanda.

Impugnação à contestação, id. 160087442.

É o breve relato. Fundamento e Decido.

Diante da desnecessidade da produção de prova em audiência, procedo com o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as provas documentais acostadas se mostram satisfatórias para o deslinde da causa.

Inicialmente, cumpre esclarecer que o contrato de seguro saúde celebrado entre as partes é regido pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No presente caso, restou incontroverso que o autor é beneficiário de seguro saúde no 896230400019009 e que utilizou a modalidade "livre escolha" para se submeter aos tratamentos necessários para o restabelecimento de sua saúde, arcando com as despesas médicas e apresentando todas as comprovações documentais à seguradora ré (id. 134965025 - Pág. 1 e
ss
).

A negativa de reembolso pautou-se na alegação de que "o pagamento do reembolso descrito no sinistro em referência não foi autorizado, tendo em vista que foi realizado em local onde foram identificadas práticas suspeitas de irregularidades”.

Contudo, em análise detida do contrato de seguro saúde (id. 141316975), verifica-se a inexistência de qualquer cláusula que permita a negativa de reembolso com base em suspeitas de irregularidades cometidas por terceiros prestadores de serviço. Nesse sentido, eventual cláusula que restringisse o reembolso nesses moldes seria nula de pleno direito, por contrariar o princípio da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Ademais, a parte ré não trouxe aos autos qualquer documento que demonstrasse valores ou limites específicos para o reembolso, deixando de esclarecer eventuais restrições de cobertura ou montantes máximos aplicáveis às despesas médicas pleiteadas pelo autor. Tampouco impugnou de maneira fundamentada os valores apresentados, o que leva à presunção de sua correção e adequação aos serviços efetivamente prestados. Essa inércia da ré evidencia a ausência de amparo contratual ou legal para a negativa de reembolso, reforçando o caráter infundado e injustificado de sua conduta.

Destaca-se, ainda, que a responsabilidade pelo controle e fiscalização dos prestadores de serviço cabe exclusivamente aos órgãos públicos competentes, e não ao consumidor. O autor, ao realizar o procedimento em estabelecimentos de sua confiança, agiu amparado pela presunção de regularidade, uma vez que tais prestadores estavam plenamente habilitados e em funcionamento, conforme certidões e documentos públicos apresentados
aos autos. Imputar ao autor a responsabilidade por investigar a regularidade dos prestadores extrapola os limites de qualquer obrigação contratual.

A ré, por sua vez, limitou-se a alegar genericamente a existência de investigações, sem, contudo, juntar qualquer prova documental concreta nos autos, capaz de afastar sua obrigação de reembolso, ônus que lhe competia em razão da inversão do ônus da prova que tem como base o artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é abusiva a negativa de reembolso sem a devida comprovação da irregularidade que supostamente afasta a cobertura contratual, configurando prática lesiva aos direitos do consumidor, violando os princípios da transparência e confiança que devem nortear as relações de consumo.

Assim, em relação ao pedido de restituição dos valores pagos, vislumbra-se que este merece acolhimento. Os valores custeados pelo requerente devem ser reembolsados integralmente pela seguradora.

Necessário frisar, ainda, que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo autor é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do consumidor, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Nesse sentido:

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde. Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio. Danos morais configurados. Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in
re

ipsa
). Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido. Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não
provido.(
TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator:
Pastorelo
Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Nesse sentido, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) o que se mostra condizente com o caso.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a parte ré ao pagamento do valor de R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos), referente ao reembolso das despesas médicas realizadas, corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora
de 1% ao mês, a contar da data da negativa de reembolso; CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso;

CONDENO ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o, do CPC/2015.

Transitada em julgado a presente sentença, certifique-se e aguarde-se em Cartório pelo prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo fixado sem provocação do interessado, arquive-se.”

Em razões recursais (ID. 283735894), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

- Ausência de obrigação de reembolso – alega que os procedimentos foram realizados em unidade hospitalar alvo de investigação por fraudes, e que a cláusula contratual autoriza a recusa de reembolso nesses casos.

- Inexistência de dano moral indenizável – defende que a negativa de reembolso
baseou-se
em cláusula contratual legítima e em conduta diligente da seguradora.

- Excesso no valor fixado para reembolso – requer, subsidiariamente, a revisão da quantia fixada na sentença, alegando que o valor a ser ressarcido deveria observar os limites contratuais previamente estabelecidos, em especial a tabela de valores máximos de reembolso prevista nas cláusulas gerais do plano contratado contratual.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 283736353) nas quais rebate as alegações do recorrente, defendendo a manutenção integral da sentença, sem suscitar preliminares.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo efetuado (ID. 283735896).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T
O R
E L A T O R

APELANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

APELADO(S):
ALEXANDRE BURIN

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que, na Ação de Cobrança com Pleito de Indenização por Danos Morais, condenou a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor e ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude de negativa indevida de cobertura contratual de seguro saúde.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que o autor comprovou ser beneficiário de seguro saúde, tendo se submetido a dois procedimentos cirúrgicos para tratamento de enfermidades distintas na coluna (cervical e lombar), cujos custos totalizaram R$ 164.900,27.

Apesar de o contrato prever a modalidade de livre escolha de prestadores, o pedido de reembolso foi indeferido sob alegação de que o hospital estaria sendo investigado por irregularidades.

Não houve prova de que o autor estivesse ciente ou envolvido com tais irregularidades, tampouco há decisão administrativa ou judicial suspendendo as atividades da instituição hospitalar.

A negativa da ré foi considerada abusiva e contrária à boa-fé contratual, violando o direito do consumidor e a própria natureza do contrato de seguro-saúde.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

1. Da suposta ausência de obrigatoriedade de custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada

A recorrente sustenta que não possui obrigação de ressarcir valores de despesas médicas realizadas em clínica ou hospital não credenciado, sob o argumento de que a rede referenciada possui cobertura ampla e que a realização de procedimentos em rede externa caracteriza escolha voluntária do segurado, que assumiria, por consequência, o ônus financeiro.

Tal argumento não merece prosperar.

É cediço que em contratos de seguro saúde que preveem a possibilidade de livre escolha de prestadores, o beneficiário possui o direito de escolher o profissional e a unidade hospitalar que melhor atendam às suas necessidades, especialmente quando o contrato contempla expressamente cláusula de reembolso.

No caso concreto, é incontroverso que o autor aderiu a plano de seguro saúde na modalidade “livre escolha” (Cláusula 8.1 – ID. 283735864 - Pág. 28), e que procedeu, em conformidade com os requisitos contratuais, ao pagamento direto dos procedimentos médicos realizados, posteriormente requerendo o reembolso conforme previsto na avença.

Os documentos colacionados aos autos (ID. 283735369 e seguintes) comprovam, de forma inconteste, que o autor sofria de doença degenerativa da coluna vertebral com dor crônica refratária; que tentou tratamento conservador sem sucesso; submeteu-se a duas intervenções neurocirúrgicas – uma lombar, outra cervical – prescritas com base em laudos de imagem e pareceres médicos; quitou integralmente os procedimentos com recursos próprios, acreditando no direito contratual ao reembolso.

Ao prever a possibilidade de reembolso, o contrato cria legítima expectativa no consumidor de que será ressarcido das despesas médicas incorridas, desde que haja comprovação da necessidade, regularidade e prestação do serviço.

Assim, não há como acolher a alegação da apelante no sentido de que o procedimento não credenciado afasta, por si só, a obrigação de reembolso. O argumento contraria inclusive o conteúdo das próprias condições gerais do plano, que preveem reembolso, ainda que com regras específicas.

A tentativa da ré de excluir sua obrigação contratual mediante a alegação genérica de não credenciamento do prestador configura conduta abusiva, notadamente em se tratando de contrato por adesão, cujo conteúdo não foi objeto de ampla negociação entre as partes.

Destarte, não merece reforma a sentença.

2. Da limitação do reembolso aos parâmetros da tabela contratual

A apelante alega que o valor reembolsável deveria observar os limites definidos na tabela de honorários médicos e procedimentos cirúrgicos vigente à época dos fatos, conforme previsto contratualmente, e que a sentença incorreu em excesso ao fixar valor superior ao que estaria contratualmente estabelecido.

A tese, à primeira vista, parece encontrar amparo no princípio da pacta sunt servanda. Contudo, ao analisá-la sob o prisma da legislação consumerista e da boa-fé objetiva, bem como da ausência de clareza contratual quanto aos tetos reembolsáveis, constata-se sua inaplicabilidade ao caso concreto.

Com efeito, não consta nos autos qualquer documento apresentado pela seguradora que demonstre, de forma clara, objetiva e transparente, quais seriam os valores máximos de reembolso para os procedimentos realizados, nem tampouco prova de que tais limites tenham sido previamente divulgados ou aceitos de forma consciente pelo consumidor.

Consoante o disposto nos artigos 46 e 51, IV da Lei no 8.178/90, o consumidor só se vincula às disposições contidas nas cláusulas que importem em limitação de direitos se lhe foi oportunizado conhecer previamente o seu conteúdo e compreender o seu sentido e alcance.

Neste caso, a disposição contratual que prevê a limitação de reembolso não especifica a forma de cálculo e nem os limites de reembolso, sendo esta, dessa forma, nula porquanto abusiva, na medida em que coloca o autor, ora apelado, em estado de surpresa diante da falta de informação sobre os valores
a serem restituídos em caso de utilização dos serviços de saúde pelo sistema de livre escolha.

Sobre este tema ensina Cláudia Lima Marques que:

"(...) a possibilidade de conhecimento prévio do texto do contrato e das obrigações nele contidas, em português, é considerada condição essencial para a formação de uma vontade realmente livre, consciente, 'racional', única legitimadora do reconhecimento jurídico do vínculo aceito pelo consumidor. O objetivo da norma do CDC é o de assegurar ao consumidor uma decisão fundada no conhecimento de todos os elementos do contrato, em particular do preço, das taxas extras, das condições e as garantias exigidas, das cláusulas limitativas e penais inseridas, dos verdadeiros direitos assegurados pelo contrato. É nesta ótica que o art. 46 do CDC prevê a possibilidade de requerer ao juiz, em detrimento do fornecedor, a liberação do consumidor do vínculo contratual, isto é, a inoperabilidade do contrato ao consumidor in concreto por falha dos deveres de informação impostos ao fornecedor."’ (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., RT, p. 666)

Assim, por entender que a Ré não prestou informações claras e precisas sobre os termos do contrato de seguro-saúde aqui debatido, em especial sobre os limites de reembolso, não vejo como eximi-la da obrigação de pagamento do valor integral das despesas médico-hospitalares pagas pelo apelado, como foi reconhecido pelo Juízo a quo.

A jurisprudência nacional tem se consolidado no sentido de rechaçar cláusulas limitativas de reembolso genéricas, desprovidas de parâmetros objetivos e transparentes:

APELAÇÃO CÍVEL - RELAÇÃO DE CONSUMO - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE - ALEGAÇÃO DOS SEGURADOS DE NEGATIVA INJUSTIFICADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS - SEGURADORA, POR SUA VEZ, QUE SUSTENTA A REGULARIDADE DOS VALORES REEMBOLSADOS, UMA VEZ QUE OBSERVADOS OS LIMITES DO CONTRATO E DA TABELA SUL AMÉRICA SAÚDE - CLÁUSULAS CONTRATUAIS INVOCADAS PELA RÉ EM SUA DEFESA QUE NÃO DISPÕEM DE FORMA CLARA E OBJETIVA SOBRE OS LIMITES DE REEMBOLSO E SOBRE A FORMA DE CÁLCULO - INFORMAÇÃO PRECÁRIA - NULIDADE DAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE DIREITOS - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DEVER DA RÉ DE REEMBOLSAR NA TOTALIDADE AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELOS SEGURADOS - DANO MORAL CONFIGURADO - VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA QUE NÃO SE REVELA EXAGERADA - SENTENÇA QUE MERECE SER MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00098922120168190210 202200191841, Relator.: Des(a). CAETANO ERNESTO DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 14/02/2023, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória
c.c
. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não
credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022)

Diante disso, mostra-se legítima a fixação, pela sentença, do valor de reembolso integral do valor efetivamente pago (R$ 164.900,27).

3. Da alegada inexistência de dano moral

A apelante também
insurge-se
contra a condenação ao pagamento de danos morais, sustentando que não houve ilícito indenizável, pois exerceu regularmente seu direito contratual de indeferir o reembolso, e que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação extrapatrimonial.

Tal argumento não pode prevalecer.

A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a negativa injustificada ou abusiva de cobertura por parte de operadoras de
plano
de saúde constitui afronta à dignidade do consumidor, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento médico de urgência ou sofrimento físico/psicológico.

Na hipótese, verifica-se que o autor suportou alto custo de tratamento médico necessário, em razão de quadro clínico grave e refratário e confiou em cláusula contratual de reembolso, da qual esperava obter restituição do valor despendido.

Ademais, foi surpreendido com negação sumária do pedido, sob pretexto de investigações genéricas contra o hospital escolhido, sem qualquer elemento concreto ou decisão administrativa/judicial impeditiva.

A negativa reiterada de reembolso, mesmo diante da documentação robusta apresentada, gerou indiscutível sofrimento, angústia, insegurança financeira e abalo psíquico ao apelado, que já se encontrava em condição de fragilidade em razão do próprio tratamento de saúde.

Portanto, a sentença foi correta ao reconhecer o dano moral indenizável, sendo o valor de R$ 10.000,00 fixado dentro dos parâmetros jurisprudenciais moderados e adequados, observando-se os princípios da razoabilidade e da função reparatória e pedagógica da indenização.

4. Do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório

A recorrente postula, ainda que em caráter subsidiário, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, argumentando que o montante de R$ 10.000,00 extrapola os limites do razoável e que deve ser minorado.

O pedido não merece acolhimento.

Como já salientado, o valor arbitrado está em plena consonância com os precedentes desta Corte e com os critérios de proporcionalidade e moderação. Não se trata de cifra exorbitante ou descolada da média jurisprudencial para casos semelhantes.

Ressalta-se que o arbitramento do dano moral é matéria sujeita à discricionariedade regrada do julgador, devendo ser reformado apenas quando flagrantemente excessivo ou irrisório, o que não se verifica no caso concreto.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.”

Do Erro Material

A parte embargante alega a existência de erro material na parte dispositiva do acórdão, uma vez que, embora a sentença de primeiro grau tenha fixado os honorários advocatícios com base no valor da condenação, o acórdão, ao manter a decisão, majorou os honorários sobre o valor da causa, em aparente desconformidade com o julgado de origem.

Analisando-o, verifico que assiste razão a Embargante, ante ao erro material constante na parte dispositiva do acórdão constante no ID. 279275854, em desconformidade com os honorários sucumbenciais arbitrados na sentença de primeiro grau.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. VÍCIO CARACTERIZADO. DECLARATÓRIOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

1. O erro material passível de correção ocorre quando há inexatidão relacionada à "equívoco na redação do ato por incorreção no cálculo,
troca de palavras e de nomes, problema de grafia, descuido de digitação ou qualquer outro engano visível" (STF - MS: 36058).

2. Declaratórios conhecidos e acolhidos.

(N.U 1024691-80.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 09/09/2024, publicado no DJE 12/09/2024)

Desse modo, o recurso deve ser acolhido e o vício sanado.

Da Omissão

Não obstante, no caso concreto, verifica-se efetivamente a existência de omissão parcial quanto à adequada definição dos critérios atualizados de juros e correção monetária, frente à superveniência da Lei no 14.905/2024, cuja vigência se iniciou em 30/08/2024.

A referida norma modificou substancialmente os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo os seguintes parâmetros:

A
correção monetária passa a observar, como regra geral, o índice IPCA, salvo disposição contratual ou previsão legal específica (art. 389, parágrafo único, CC).

Os juros moratórios, quando não convencionados, passam a ser calculados com base na taxa SELIC, deduzido o IPCA, segundo o disposto no artigo 406, §1o, do Código Civil.

No tocante à aplicabilidade da novel legislação, é pacífico na doutrina e jurisprudência que as normas processuais e de ordem pública possuem aplicação imediata, inclusive nos processos em curso, conforme já se posicionou este Tribunal em recentes precedentes:

"A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa Selic, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência. A correção monetária, nos períodos anteriores à nova legislação, deve observar os critérios previamente aplicáveis."

(TJMT, N.U 1003758-58.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, 5a Câmara de Direito Privado, j. 11/02/2025, DJE 14/02/2025)

Desse modo, impõe-se o reconhecimento da omissão parcial, unicamente para adequar os consectários legais aos novos parâmetros legais, observando-se a seguinte sistemática:

Até 29/08/2024 (data anterior à vigência da Lei no 14.905/2024):

Aplica-se a correção monetária pelo índice INPC (ou outro que vinha sendo utilizado no título judicial) e juros de 1% ao mês.

A partir de 30/08/2024 (data de início da vigência da nova legislação):

Os juros de mora passam a ser calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, e a correção monetária passa a observar o índice IPCA, salvo disposição diversa expressamente fixada.

Frise-se que tal readequação decorre de matéria de ordem pública, não implicando inovação recursal, tampouco configura julgamento ultra petita, extra petita ou
reformatio in pejus.

CONCLUSÃO

Por tais razões, conheço dos embargos de declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

e os
ACOLHO
, via de consequência, com o objetivo de sanar a omissão, determino que a correção monetária e os juros moratórios observem o disposto na Lei no 14.905/2024, aplicando-se: até a vigência da nova lei, correção pelo INPC e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês; após a entrada em vigência da nova lei, correção pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA)
. Determino, ainda, a retificação da parte dispositiva do acórdão no seguinte trecho, onde consta
:

“
Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.
”

Passe a constar:

“
Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação.
”

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O S V O G A I S

EMBARGANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

EMBARGADO(S): ALEXANDRE BURIN

VOTO

Egrégia Câmara

Conforme relatado,
trata-se de Embargos de Declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

contra o acórdão de ID. no
289695899,
exarado pela Colenda Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade de votos, negou provimento ao recurso,
mantendo-se, na integralidade, a sentença fustigada.

O recurso de embargos de declaração tem fundamentação vinculada e estrita, possuindo a finalidade de esclarecer obscuridades, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material observados na sentença, acórdão ou decisão, conforme disposto no artigo 1.022, CPC, vejamos
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer
obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir
omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Caso não existam, na decisão judicial embargada, tais defeitos de forma, não há que interpor embargos de declaração, pois estes não devem ser utilizados para reexame e novo julgamento do que já foi decidido, dado que, para tanto, há o recurso próprio previsto na legislação.

O acórdão Embargado restou assim proferido:

“RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, contra sentença (ID. 283735882 – Autos de Origem no 1014338-53.2023.8.11.0040), proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados por Alexandre
Burin
em ação de cobrança com pedido de indenização por danos morais, condenando a requerida ao reembolso integral das despesas médicas comprovadamente quitadas pelo autor no valor de R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos), e ao pagamento de indenização por danos morais R$ 10.000,00 (dez mil reais), sob os seguintes termos:

“Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ajuizada por ALEXANDRE BURIN em face de BRADESCO SAUDE S/A, ambos qualificados nos autos, conforme exordial de id. 134963556 e documentos seguintes.

O autor relata ser beneficiário de seguro saúde empresarial junto à ré e que, em decorrência de intensas dores cervicais e lombares, submeteu-se a dois tratamentos de coluna em 2023. Narra que o primeiro tratamento foi realizado em 25/09/2023 e incluiu procedimentos como denervação de facetas e
microneurolise
, gerando uma despesa de R$ 98.000,27, devidamente quitada. O segundo tratamento, realizado em 28/09/2023, incluiu denervação de facetas cervicais e
radicultomia
, totalizando despesas de R$ 66.900,00, também pagas por ele.

Após o pagamento das despesas, relata que solicitou reembolso à seguradora, apresentando toda a documentação exigida. Contudo, informa que a ré negou o reembolso alegando práticas irregulares no hospital onde o tratamento foi realizado. Afirma desconhecer qualquer fato desabonador do hospital e apresentou documentos que comprovam a regularidade do estabelecimento.

Diante da negativa de reembolso, pleiteia a condenação da ré ao pagamento das despesas médico-hospitalares no valor total de R$ 164.900,27 e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e concessão de tutela antecipada para determinar o reembolso imediato das despesas.

Decisão inicial indeferiu a tutela pleiteada, id. 135713969.

Contestação em id. 141316974. Alega que a negativa do reembolso das despesas médico-hospitalares do autor se deu em razão de supostas irregularidades identificadas no prestador de serviços de saúde utilizado pelo requerente. Argumenta que o local onde o tratamento foi realizado é objeto de investigações e, portanto, a negativa foi legítima e em conformidade com os termos contratuais.

Ademais, sustenta que o reembolso das despesas não é devido, pois os procedimentos poderiam ter sido realizados na rede credenciada do plano, e que o autor optou por prestadores fora dessa rede sem justificativa plausível. Argumenta que o contrato prevê o reembolso apenas dentro dos limites
pactuados e que a solicitação do autor excede o valor contratual. Por fim, contesta a alegação de danos morais, afirmando que não houve conduta ilícita capaz de ensejar tal indenização, e impugna a inversão do ônus da prova, pugnando pela improcedência total da demanda.

Impugnação à contestação, id. 160087442.

É o breve relato. Fundamento e Decido.

Diante da desnecessidade da produção de prova em audiência, procedo com o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as provas documentais acostadas se mostram satisfatórias para o deslinde da causa.

Inicialmente, cumpre esclarecer que o contrato de seguro saúde celebrado entre as partes é regido pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No presente caso, restou incontroverso que o autor é beneficiário de seguro saúde no 896230400019009 e que utilizou a modalidade "livre escolha" para se submeter aos tratamentos necessários para o restabelecimento de sua saúde, arcando com as despesas médicas e apresentando todas as comprovações documentais à seguradora ré (id. 134965025 - Pág. 1 e
ss
).

A negativa de reembolso pautou-se na alegação de que "o pagamento do reembolso descrito no sinistro em referência não foi autorizado, tendo em vista que foi realizado em local onde foram identificadas práticas suspeitas de irregularidades”.

Contudo, em análise detida do contrato de seguro saúde (id. 141316975), verifica-se a inexistência de qualquer cláusula que permita a negativa de reembolso com base em suspeitas de irregularidades cometidas por terceiros prestadores de serviço. Nesse sentido, eventual cláusula que restringisse o reembolso nesses moldes seria nula de pleno direito, por contrariar o princípio da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Ademais, a parte ré não trouxe aos autos qualquer documento que demonstrasse valores ou limites específicos para o reembolso, deixando de esclarecer eventuais restrições de cobertura ou montantes máximos aplicáveis às despesas médicas pleiteadas pelo autor. Tampouco impugnou de maneira fundamentada os valores apresentados, o que leva à presunção de sua correção e adequação aos serviços efetivamente prestados. Essa inércia da ré evidencia a ausência de amparo contratual ou legal para a negativa de reembolso, reforçando o caráter infundado e injustificado de sua conduta.

Destaca-se, ainda, que a responsabilidade pelo controle e fiscalização dos prestadores de serviço cabe exclusivamente aos órgãos públicos competentes, e não ao consumidor. O autor, ao realizar o procedimento em estabelecimentos de sua confiança, agiu amparado pela presunção de regularidade, uma vez que tais prestadores estavam plenamente habilitados e em funcionamento, conforme certidões e documentos públicos apresentados
aos autos. Imputar ao autor a responsabilidade por investigar a regularidade dos prestadores extrapola os limites de qualquer obrigação contratual.

A ré, por sua vez, limitou-se a alegar genericamente a existência de investigações, sem, contudo, juntar qualquer prova documental concreta nos autos, capaz de afastar sua obrigação de reembolso, ônus que lhe competia em razão da inversão do ônus da prova que tem como base o artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é abusiva a negativa de reembolso sem a devida comprovação da irregularidade que supostamente afasta a cobertura contratual, configurando prática lesiva aos direitos do consumidor, violando os princípios da transparência e confiança que devem nortear as relações de consumo.

Assim, em relação ao pedido de restituição dos valores pagos, vislumbra-se que este merece acolhimento. Os valores custeados pelo requerente devem ser reembolsados integralmente pela seguradora.

Necessário frisar, ainda, que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo autor é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do consumidor, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Nesse sentido:

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde. Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio. Danos morais configurados. Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in
re

ipsa
). Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido. Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não
provido.(
TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator:
Pastorelo
Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Nesse sentido, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) o que se mostra condizente com o caso.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a parte ré ao pagamento do valor de R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos), referente ao reembolso das despesas médicas realizadas, corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora
de 1% ao mês, a contar da data da negativa de reembolso; CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso;

CONDENO ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o, do CPC/2015.

Transitada em julgado a presente sentença, certifique-se e aguarde-se em Cartório pelo prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo fixado sem provocação do interessado, arquive-se.”

Em razões recursais (ID. 283735894), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

- Ausência de obrigação de reembolso – alega que os procedimentos foram realizados em unidade hospitalar alvo de investigação por fraudes, e que a cláusula contratual autoriza a recusa de reembolso nesses casos.

- Inexistência de dano moral indenizável – defende que a negativa de reembolso
baseou-se
em cláusula contratual legítima e em conduta diligente da seguradora.

- Excesso no valor fixado para reembolso – requer, subsidiariamente, a revisão da quantia fixada na sentença, alegando que o valor a ser ressarcido deveria observar os limites contratuais previamente estabelecidos, em especial a tabela de valores máximos de reembolso prevista nas cláusulas gerais do plano contratado contratual.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 283736353) nas quais rebate as alegações do recorrente, defendendo a manutenção integral da sentença, sem suscitar preliminares.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo efetuado (ID. 283735896).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T
O R
E L A T O R

APELANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

APELADO(S):
ALEXANDRE BURIN

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que, na Ação de Cobrança com Pleito de Indenização por Danos Morais, condenou a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor e ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude de negativa indevida de cobertura contratual de seguro saúde.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que o autor comprovou ser beneficiário de seguro saúde, tendo se submetido a dois procedimentos cirúrgicos para tratamento de enfermidades distintas na coluna (cervical e lombar), cujos custos totalizaram R$ 164.900,27.

Apesar de o contrato prever a modalidade de livre escolha de prestadores, o pedido de reembolso foi indeferido sob alegação de que o hospital estaria sendo investigado por irregularidades.

Não houve prova de que o autor estivesse ciente ou envolvido com tais irregularidades, tampouco há decisão administrativa ou judicial suspendendo as atividades da instituição hospitalar.

A negativa da ré foi considerada abusiva e contrária à boa-fé contratual, violando o direito do consumidor e a própria natureza do contrato de seguro-saúde.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

1. Da suposta ausência de obrigatoriedade de custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada

A recorrente sustenta que não possui obrigação de ressarcir valores de despesas médicas realizadas em clínica ou hospital não credenciado, sob o argumento de que a rede referenciada possui cobertura ampla e que a realização de procedimentos em rede externa caracteriza escolha voluntária do segurado, que assumiria, por consequência, o ônus financeiro.

Tal argumento não merece prosperar.

É cediço que em contratos de seguro saúde que preveem a possibilidade de livre escolha de prestadores, o beneficiário possui o direito de escolher o profissional e a unidade hospitalar que melhor atendam às suas necessidades, especialmente quando o contrato contempla expressamente cláusula de reembolso.

No caso concreto, é incontroverso que o autor aderiu a plano de seguro saúde na modalidade “livre escolha” (Cláusula 8.1 – ID. 283735864 - Pág. 28), e que procedeu, em conformidade com os requisitos contratuais, ao pagamento direto dos procedimentos médicos realizados, posteriormente requerendo o reembolso conforme previsto na avença.

Os documentos colacionados aos autos (ID. 283735369 e seguintes) comprovam, de forma inconteste, que o autor sofria de doença degenerativa da coluna vertebral com dor crônica refratária; que tentou tratamento conservador sem sucesso; submeteu-se a duas intervenções neurocirúrgicas – uma lombar, outra cervical – prescritas com base em laudos de imagem e pareceres médicos; quitou integralmente os procedimentos com recursos próprios, acreditando no direito contratual ao reembolso.

Ao prever a possibilidade de reembolso, o contrato cria legítima expectativa no consumidor de que será ressarcido das despesas médicas incorridas, desde que haja comprovação da necessidade, regularidade e prestação do serviço.

Assim, não há como acolher a alegação da apelante no sentido de que o procedimento não credenciado afasta, por si só, a obrigação de reembolso. O argumento contraria inclusive o conteúdo das próprias condições gerais do plano, que preveem reembolso, ainda que com regras específicas.

A tentativa da ré de excluir sua obrigação contratual mediante a alegação genérica de não credenciamento do prestador configura conduta abusiva, notadamente em se tratando de contrato por adesão, cujo conteúdo não foi objeto de ampla negociação entre as partes.

Destarte, não merece reforma a sentença.

2. Da limitação do reembolso aos parâmetros da tabela contratual

A apelante alega que o valor reembolsável deveria observar os limites definidos na tabela de honorários médicos e procedimentos cirúrgicos vigente à época dos fatos, conforme previsto contratualmente, e que a sentença incorreu em excesso ao fixar valor superior ao que estaria contratualmente estabelecido.

A tese, à primeira vista, parece encontrar amparo no princípio da pacta sunt servanda. Contudo, ao analisá-la sob o prisma da legislação consumerista e da boa-fé objetiva, bem como da ausência de clareza contratual quanto aos tetos reembolsáveis, constata-se sua inaplicabilidade ao caso concreto.

Com efeito, não consta nos autos qualquer documento apresentado pela seguradora que demonstre, de forma clara, objetiva e transparente, quais seriam os valores máximos de reembolso para os procedimentos realizados, nem tampouco prova de que tais limites tenham sido previamente divulgados ou aceitos de forma consciente pelo consumidor.

Consoante o disposto nos artigos 46 e 51, IV da Lei no 8.178/90, o consumidor só se vincula às disposições contidas nas cláusulas que importem em limitação de direitos se lhe foi oportunizado conhecer previamente o seu conteúdo e compreender o seu sentido e alcance.

Neste caso, a disposição contratual que prevê a limitação de reembolso não especifica a forma de cálculo e nem os limites de reembolso, sendo esta, dessa forma, nula porquanto abusiva, na medida em que coloca o autor, ora apelado, em estado de surpresa diante da falta de informação sobre os valores
a serem restituídos em caso de utilização dos serviços de saúde pelo sistema de livre escolha.

Sobre este tema ensina Cláudia Lima Marques que:

"(...) a possibilidade de conhecimento prévio do texto do contrato e das obrigações nele contidas, em português, é considerada condição essencial para a formação de uma vontade realmente livre, consciente, 'racional', única legitimadora do reconhecimento jurídico do vínculo aceito pelo consumidor. O objetivo da norma do CDC é o de assegurar ao consumidor uma decisão fundada no conhecimento de todos os elementos do contrato, em particular do preço, das taxas extras, das condições e as garantias exigidas, das cláusulas limitativas e penais inseridas, dos verdadeiros direitos assegurados pelo contrato. É nesta ótica que o art. 46 do CDC prevê a possibilidade de requerer ao juiz, em detrimento do fornecedor, a liberação do consumidor do vínculo contratual, isto é, a inoperabilidade do contrato ao consumidor in concreto por falha dos deveres de informação impostos ao fornecedor."’ (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., RT, p. 666)

Assim, por entender que a Ré não prestou informações claras e precisas sobre os termos do contrato de seguro-saúde aqui debatido, em especial sobre os limites de reembolso, não vejo como eximi-la da obrigação de pagamento do valor integral das despesas médico-hospitalares pagas pelo apelado, como foi reconhecido pelo Juízo a quo.

A jurisprudência nacional tem se consolidado no sentido de rechaçar cláusulas limitativas de reembolso genéricas, desprovidas de parâmetros objetivos e transparentes:

APELAÇÃO CÍVEL - RELAÇÃO DE CONSUMO - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE - ALEGAÇÃO DOS SEGURADOS DE NEGATIVA INJUSTIFICADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS - SEGURADORA, POR SUA VEZ, QUE SUSTENTA A REGULARIDADE DOS VALORES REEMBOLSADOS, UMA VEZ QUE OBSERVADOS OS LIMITES DO CONTRATO E DA TABELA SUL AMÉRICA SAÚDE - CLÁUSULAS CONTRATUAIS INVOCADAS PELA RÉ EM SUA DEFESA QUE NÃO DISPÕEM DE FORMA CLARA E OBJETIVA SOBRE OS LIMITES DE REEMBOLSO E SOBRE A FORMA DE CÁLCULO - INFORMAÇÃO PRECÁRIA - NULIDADE DAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE DIREITOS - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DEVER DA RÉ DE REEMBOLSAR NA TOTALIDADE AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELOS SEGURADOS - DANO MORAL CONFIGURADO - VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA QUE NÃO SE REVELA EXAGERADA - SENTENÇA QUE MERECE SER MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00098922120168190210 202200191841, Relator.: Des(a). CAETANO ERNESTO DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 14/02/2023, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória
c.c
. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não
credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022)

Diante disso, mostra-se legítima a fixação, pela sentença, do valor de reembolso integral do valor efetivamente pago (R$ 164.900,27).

3. Da alegada inexistência de dano moral

A apelante também
insurge-se
contra a condenação ao pagamento de danos morais, sustentando que não houve ilícito indenizável, pois exerceu regularmente seu direito contratual de indeferir o reembolso, e que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação extrapatrimonial.

Tal argumento não pode prevalecer.

A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a negativa injustificada ou abusiva de cobertura por parte de operadoras de
plano
de saúde constitui afronta à dignidade do consumidor, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento médico de urgência ou sofrimento físico/psicológico.

Na hipótese, verifica-se que o autor suportou alto custo de tratamento médico necessário, em razão de quadro clínico grave e refratário e confiou em cláusula contratual de reembolso, da qual esperava obter restituição do valor despendido.

Ademais, foi surpreendido com negação sumária do pedido, sob pretexto de investigações genéricas contra o hospital escolhido, sem qualquer elemento concreto ou decisão administrativa/judicial impeditiva.

A negativa reiterada de reembolso, mesmo diante da documentação robusta apresentada, gerou indiscutível sofrimento, angústia, insegurança financeira e abalo psíquico ao apelado, que já se encontrava em condição de fragilidade em razão do próprio tratamento de saúde.

Portanto, a sentença foi correta ao reconhecer o dano moral indenizável, sendo o valor de R$ 10.000,00 fixado dentro dos parâmetros jurisprudenciais moderados e adequados, observando-se os princípios da razoabilidade e da função reparatória e pedagógica da indenização.

4. Do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório

A recorrente postula, ainda que em caráter subsidiário, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, argumentando que o montante de R$ 10.000,00 extrapola os limites do razoável e que deve ser minorado.

O pedido não merece acolhimento.

Como já salientado, o valor arbitrado está em plena consonância com os precedentes desta Corte e com os critérios de proporcionalidade e moderação. Não se trata de cifra exorbitante ou descolada da média jurisprudencial para casos semelhantes.

Ressalta-se que o arbitramento do dano moral é matéria sujeita à discricionariedade regrada do julgador, devendo ser reformado apenas quando flagrantemente excessivo ou irrisório, o que não se verifica no caso concreto.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.”

Do Erro Material

A parte embargante alega a existência de erro material na parte dispositiva do acórdão, uma vez que, embora a sentença de primeiro grau tenha fixado os honorários advocatícios com base no valor da condenação, o acórdão, ao manter a decisão, majorou os honorários sobre o valor da causa, em aparente desconformidade com o julgado de origem.

Analisando-o, verifico que assiste razão a Embargante, ante ao erro material constante na parte dispositiva do acórdão constante no ID. 279275854, em desconformidade com os honorários sucumbenciais arbitrados na sentença de primeiro grau.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. VÍCIO CARACTERIZADO. DECLARATÓRIOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

1. O erro material passível de correção ocorre quando há inexatidão relacionada à "equívoco na redação do ato por incorreção no cálculo,
troca de palavras e de nomes, problema de grafia, descuido de digitação ou qualquer outro engano visível" (STF - MS: 36058).

2. Declaratórios conhecidos e acolhidos.

(N.U 1024691-80.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 09/09/2024, publicado no DJE 12/09/2024)

Desse modo, o recurso deve ser acolhido e o vício sanado.

Da Omissão

Não obstante, no caso concreto, verifica-se efetivamente a existência de omissão parcial quanto à adequada definição dos critérios atualizados de juros e correção monetária, frente à superveniência da Lei no 14.905/2024, cuja vigência se iniciou em 30/08/2024.

A referida norma modificou substancialmente os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo os seguintes parâmetros:

A
correção monetária passa a observar, como regra geral, o índice IPCA, salvo disposição contratual ou previsão legal específica (art. 389, parágrafo único, CC).

Os juros moratórios, quando não convencionados, passam a ser calculados com base na taxa SELIC, deduzido o IPCA, segundo o disposto no artigo 406, §1o, do Código Civil.

No tocante à aplicabilidade da novel legislação, é pacífico na doutrina e jurisprudência que as normas processuais e de ordem pública possuem aplicação imediata, inclusive nos processos em curso, conforme já se posicionou este Tribunal em recentes precedentes:

"A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa Selic, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência. A correção monetária, nos períodos anteriores à nova legislação, deve observar os critérios previamente aplicáveis."

(TJMT, N.U 1003758-58.2023.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, 5a Câmara de Direito Privado, j. 11/02/2025, DJE 14/02/2025)

Desse modo, impõe-se o reconhecimento da omissão parcial, unicamente para adequar os consectários legais aos novos parâmetros legais, observando-se a seguinte sistemática:

Até 29/08/2024 (data anterior à vigência da Lei no 14.905/2024):

Aplica-se a correção monetária pelo índice INPC (ou outro que vinha sendo utilizado no título judicial) e juros de 1% ao mês.

A partir de 30/08/2024 (data de início da vigência da nova legislação):

Os juros de mora passam a ser calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, e a correção monetária passa a observar o índice IPCA, salvo disposição diversa expressamente fixada.

Frise-se que tal readequação decorre de matéria de ordem pública, não implicando inovação recursal, tampouco configura julgamento ultra petita, extra petita ou
reformatio in pejus.

CONCLUSÃO

Por tais razões, conheço dos embargos de declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

e os
ACOLHO
, via de consequência, com o objetivo de sanar a omissão, determino que a correção monetária e os juros moratórios observem o disposto na Lei no 14.905/2024, aplicando-se: até a vigência da nova lei, correção pelo INPC e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês; após a entrada em vigência da nova lei, correção pelo IPCA e juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA)
. Determino, ainda, a retificação da parte dispositiva do acórdão no seguinte trecho, onde consta
:

“
Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.
”

Passe a constar:

“
Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação.
”

Por fim, fica a parte embargante advertida de que a oposição de novos embargos de declaração manifestamente protelatórios, em que não aponte, de modo concreto e consistente, quaisquer dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, prolongando indevidamente a conclusão da demanda e distorcendo a finalidade do recurso, resultará na aplicação de multa sobre o valor da causa atualizado, conforme preceitua o art. 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025