Tribunal: TJMT
Processo: 1004487-16.2025.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. DUPLO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NUTRICIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por menor impúbere representado por seu genitor e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio do tratamento com nutricionista, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) custeio de tratamento nutricional prescrito a menor com TEA, mesmo quando fora das diretrizes da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Comprovada a necessidade do tratamento por prescrição médica especializada, a recusa da operadora não se sustenta, especialmente diante da legislação superveniente (Lei no 14.454/2022) e da Resolução Normativa ANS no 539/2022, que ampliam a cobertura obrigatória para métodos indicados ao manejo de TEA.
4. A limitação contratual com base na DUT 103 deve ser afastada quando o tratamento for imprescindível ao plano terapêutico, possibilitando o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.
5. A negativa de cobertura, respaldada em interpretação jurídica razoável, não caracteriza conduta ilícita ou violação à dignidade da pessoa, não sendo suficiente, por si só, para ensejar indenização por dano moral.
6. Ausência de demonstração de agravamento do estado clínico ou de abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e não providos.
Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura de tratamento nutricional especializado prescrito a menor com TEA, mesmo quando ausente previsão expressa no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e inexistência de profissional credenciado. 2. A negativa de cobertura respaldada em interpretação jurídica razoável não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 22.06.2022, DJe 01.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004487-16.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. B. D. C. - CPF: 120.328.961-84 (APELANTE), GIVANILDO GOMES - CPF: 795.247.101-53 (ADVOGADO), LUCAS KAWE NETO DE CAMPOS - CPF: 038.781.341-18 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCAS KAWE NETO DE CAMPOS - CPF: 038.781.341-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. B. D. C. - CPF: 120.328.961-84 (APELADO), GIVANILDO GOMES - CPF: 795.247.101-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AMBOS NÃO PROVIDOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. DUPLO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NUTRICIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas por menor impúbere representado por seu genitor e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio do tratamento com nutricionista, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) custeio de tratamento nutricional prescrito a menor com TEA, mesmo quando fora das diretrizes da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Comprovada a necessidade do tratamento por prescrição médica especializada, a recusa da operadora não se sustenta, especialmente diante da legislação superveniente (Lei no 14.454/2022) e da Resolução Normativa ANS no 539/2022, que ampliam a cobertura obrigatória para métodos indicados ao manejo de TEA.

4.

A limitação contratual com base na DUT 103 deve ser afastada quando o tratamento for imprescindível ao plano terapêutico, possibilitando o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.

5.

A negativa de cobertura, respaldada em interpretação jurídica razoável, não caracteriza conduta ilícita ou violação à dignidade da pessoa, não sendo suficiente, por si só, para ensejar indenização por dano moral.

6.

Ausência de demonstração de agravamento do estado clínico ou de abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura de tratamento nutricional especializado prescrito a menor com TEA, mesmo quando ausente previsão expressa no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e inexistência de profissional credenciado. 2. A negativa de cobertura respaldada em interpretação jurídica razoável não gera, por si só, o dever de indenizar por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 22.06.2022, DJe 01.08.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por R. B. D. C., menor impúbere representado por seu genitor Lucas Kawe Neto de Campos, e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pelo primeiro em desfavor da operadora de plano de saúde.

Na origem, a parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde empresarial oferecido pela ré e, diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitar de tratamento multidisciplinar composto por sessões semanais com psicóloga (ABA), fonoaudióloga, nutricionista especializada e terapeuta ocupacional. Contudo, a operadora de saúde negou a cobertura, especialmente da terapia nutricional, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

Em razão disso, o autor pleiteou, liminarmente e no mérito, a concessão dos tratamentos prescritos e a condenação da ré ao pagamento de danos morais.

A sentença acolheu parcialmente os pedidos, para determinar o custeio do tratamento com nutricionista infantil, conforme prescrição médica, sem limitação quantitativa, observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, e indeferiu o pleito indenizatório. Houve condenação das partes ao pagamento proporcional das custas e honorários, reconhecida a sucumbência recíproca.

A parte autora interpôs apelação, sustentando que: a) houve efetiva negativa de cobertura pela ré, o que configuraria abuso contratual e ato ilícito; b) o sofrimento experimentado pelo menor e seus responsáveis ultrapassaria o mero aborrecimento, ensejando a condenação por danos morais no valor de R$ 58.220,00.

A parte requerida, por sua vez, também apelou da sentença, argumentando: a) que não existe previsão normativa ou contratual para o custeio de “terapia alimentar” ou nutricionista terapêutico; b) que foram autorizadas as sessões de nutricionista conforme as diretrizes da ANS (DUT 103); c) que a negativa foi legítima, com respaldo legal e contratual, razão pela qual não pode subsistir a condenação ao custeio do tratamento.

Foram apresentadas contrarrazões recíprocas. O autor sustentou a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer e rebateu as alegações da operadora de plano de saúde quanto à legalidade da negativa. A ré, por sua vez, impugnou os argumentos da autora, especialmente quanto à existência de dano moral.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Delimita-se a controvérsia recursal à análise da obrigação de custeio do tratamento nutricional infantil prescrito para menor portador de TEA, à luz da legislação aplicável aos contratos de plano de saúde e da normativa da ANS, bem como da existência (ou não) de dever de indenizar por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.

Na petição inicial, o autor alegou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), necessitando de acompanhamento multiprofissional, incluindo psicoterapia (ABA), fonoaudiologia, nutrição especializada e terapia ocupacional. Após negativa da operadora de saúde ao fornecimento do tratamento, em especial o nutricional, foi ajuizada a presente demanda com pedido de urgência.

O juízo de primeiro grau reconheceu a cobertura obrigatória do tratamento nutricional, com base no laudo médico ID 182607542, e impôs à operadora a obrigação de custeio. Todavia, indeferiu o pedido de indenização por danos morais, entendendo ausente conduta ilícita capaz de ensejar reparação extrapatrimonial.

Do Recurso da UNIMED Cuiabá

A operadora de saúde, em seu recurso, pretende afastar a obrigação de custear o tratamento nutricional. Alega que inexiste previsão contratual ou normativa para cobertura da “nutricionista terapêutica” e que as sessões autorizadas nos moldes da DUT 103 seriam suficientes.

Entretanto, ao contrário do alegado, restou comprovado por meio de prescrição médica (ID. 182607542) a necessidade de atendimento nutricional especializado semanal, no contexto do tratamento multiprofissional de criança diagnosticada com TEA, em razão da seletividade alimentar.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei no 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Na linha da evolução legislativa em relação à cobertura para tratamentos de beneficiários portadores de TEA, também deve ser afastada a limitação ao tratamento com nutricionista (DUT 103), prescrito pelo médico que acompanha o autor, para permitir o reembolso das despesas, considerando a afirmação do plano acerca da inexistência de especialista credenciado.

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Do Recurso do Autor

No que concerne ao recurso do autor, este insurge-se contra a sentença que indeferiu o pedido de indenização por danos morais, sob a alegação de que a negativa de cobertura gerou sofrimento e angústia.

A negativa da operadora deu-se com base em interpretação contratual respaldada no rol da ANS vigente à época dos fatos. Ainda que a jurisprudência admita, em hipóteses excepcionais, a superação do caráter taxativo desse rol, a discussão instaurada revela-se juridicamente controvertida e amparada em fundamento plausível.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, a negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Além disso, o juízo de origem bem fundamentou sua decisão ao limitar o custeio aos valores praticados pelas clínicas credenciadas, mantendo o equilíbrio contratual e a razoabilidade da medida.

Portanto, não há motivo para reforma da sentença, devendo ser desprovidos ambos os recursos.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO aos recursos de apelação interpostos por R. B. D. C. e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025