Tribunal: TJMT
Processo: 1031516-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031516-04.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE AUTISMO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a agravante arque com o tratamento multidisciplinar da menor M.F.F.M., junto ao Instituto não credenciado.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed Nacional pode ser obrigada a custear tratamento de saúde em clínica não credenciada, para garantir a continuidade do tratamento e o vínculo terapêutico de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência admite a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada apenas quando comprovada a existência de tratamento equivalente.
4. A interrupção do tratamento e a quebra do vínculo terapêutico, essencial para o sucesso do tratamento de pessoas com TEA, podem acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da menor.
5. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento de saúde fora da rede credenciada quando a mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, violar o direito do paciente à continuidade do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, viola o direito do paciente à continuidade do tratamento. ”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 17, parágrafos 1o e 2o. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024, pub. 11.10.2024; TJ-MT, 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.10.2022, pub. 23.10.2022; TJ-SP, AI no 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10a Câmara de Direito Privado, j. 09.08.2021, pub. 09.08.2021; TJ-SP, AI no 2103073-51.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6a Câmara de Direito Privado, j. 28.06.2023, pub. 28.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031516-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ HENRIQUE VIEIRA - CPF: 027.320.216-28 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), MARIA FLOR FIGUEIRA MORELLI (AGRAVADO), PEDRO RODOLFO MORELLI - CPF: 365.937.078-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. F. F. M. - CPF: 079.700.371-19 (AGRAVADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RITA ALCYONE PINTO SOARES - CPF: 566.388.336-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031516-04.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE AUTISMO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a agravante arque com o tratamento multidisciplinar da menor M.F.F.M., junto ao Instituto não credenciado.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed Nacional pode ser obrigada a custear tratamento de saúde em clínica não credenciada, para garantir a continuidade do tratamento e o vínculo terapêutico de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência admite a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada apenas quando comprovada a existência de tratamento equivalente.

4. A interrupção do tratamento e a quebra do vínculo terapêutico, essencial para o sucesso do tratamento de pessoas com TEA, podem acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da menor.

5. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento de saúde fora da rede credenciada quando a mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, violar o direito do paciente à continuidade do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, viola o direito do paciente à continuidade do tratamento. ”

Dispositivos
relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 17, parágrafos 1o e 2o. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024, pub. 11.10.2024; TJ-MT, 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.10.2022, pub. 23.10.2022; TJ-SP, AI no 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10a Câmara de Direito Privado, j. 09.08.2021, pub. 09.08.2021; TJ-SP, AI no 2103073-51.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6a Câmara de Direito Privado, j. 28.06.2023, pub. 28.06.2023.

R E L A T Ó R I O

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PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031516-04.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADA
: M. F. F. M.

PROCESSO DE ORIGEM No
1024694-87.2024.8.11.0003

1a Vara Cível de Rondonópolis

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a agravante arque com o tratamento multidisciplinar da menor M.F.F.M., junto ao Instituto Nuvem.

A agravante alega, em síntese, que a decisão agravada deve ser reformada, pois a clínica credenciada pela operadora é apta a realizar o tratamento integral da menor, defende não haver obrigação legal ou contratual de manter o tratamento em clínica particular.

Sustenta que a decisão agravada ensejará lesão grave e de difícil reparação, pois a obrigará a custear tratamento em clínica particular, mesmo com a existência de rede credenciada.

Afirma que respeitou integralmente a RN 567 da ANS, na qual determina que a substituição da rede credenciada é lícita e deve ser comunicada aos usuários com 30 dias de antecedência, e que no caso houve a comunicação de credenciamento da rede na Clínica Positiva, não há em se falar de negativa ou recusa de atendimento.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o provimento do agravo, para reformar a decisão impugnada.

Liminar indeferida
(id. 250727181).

Contraminuta
pelo desprovimento (id. 252538669).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento. (Id. 257986175).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031516-04.2024.8.11.0000

VOTO

A autora
, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca na ação o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada à Unimed Cuiabá, com o intuito de manter o vínculo terapêutico com os profissionais que já o acompanhavam.

O agravante defende a existência de tratamento adequado em sua rede credenciada. Sustenta que o custeio em clínica não credenciada lhe causaria prejuízo.

A controvérsia reside na necessidade de tratamento especializado e contínuo para a menor M.F.F.M., portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e na possibilidade de a agravante impor a mudança de clínica e de profissionais, mesmo com o risco de comprometer o tratamento da menor.

A
concessão de tutela de urgência pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da menor.

No caso em apreço, a agravada, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, conforme prescrição médica (Id. 170467039 – Origem).

Pois bem.

Narra a autora que o tratamento da menor iniciou-se em clínica particular, Instituto Nuvem, em razão da insuficiência da rede credenciada da agravante na época. Alega que a própria Unimed, reconheceu a ausência de profissionais aptos a oferecer o tratamento multidisciplinar adequado à menor em sua rede, autorizou o tratamento na clínica particular.

Ocorre que, posteriormente, a agravante indicou a Clínica Positiva para a continuidade do tratamento da menor, sob o argumento de que esta clínica seria apta a realizar o tratamento integral. Entretanto, a agravada demonstrou que a Clínica Positiva não possui suporte para oferecer todas as terapias prescritas.

Ademais,
considerada a natureza do TEA e a importância da continuidade do tratamento com a mesma equipe para o desenvolvimento do agravante, a interrupção abrupta do acompanhamento pode gerar prejuízos irreparáveis, configura perigo de dano de difícil reparação.

No caso em exame, a agravada comprovou, por meio de laudos médicos, a necessidade do tratamento multidisciplinar e os potenciais prejuízos decorrentes da mudança de clínica e de profissionais. Os documentos médicos evidenciam que a interrupção do tratamento e a quebra do vínculo terapêutico, essencial para o sucesso do tratamento de pessoas com TEA, podem acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento da menor.

A jurisprudência tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

Compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO
- CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024).

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS
- NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu, liminarmente, o custeio, pelo agravante, do tratamento do agravado em clínica que foi descredenciada pela operadora. Irresignação. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida.
Agravado que não pode ser submetido a mudança brusca no tratamento, mormente no caso de autismo, em que as alterações de rotina não são facilmente aceitas pela criança.
Manutenção do tratamento na clínica descredenciada que está embasada em relatório médico. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21323958720218260000 SP 2132395-87.2021.8.26.0000, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/08/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA – Paciente de tenra idade que estava com tratamento em curso, em clínica credenciada, quando houve a substituição dos prestadores de serviço – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, e determinou o custeio, pela ré, do tratamento de que ela necessita, na mesma clínica na qual o atendimento era realizado anteriormente – Insurgência da ré – Não acolhimento - Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado – Tratamento em curso quando da substituição/descredenciamento com recomendação médica e psicológica de manutenção – Ausência de comprovação de equivalência entre a clínica descredenciada e a clínica à qual encaminhada a agravada – Aplicação do Art. 17, pars.1o e 2o, da Lei 9.656/98 – Obrigação de cobertura – Precedentes - Existência de risco de dano irreparável à agravada – Requisitos para a concessão da tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21030735120238260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/06/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023)

Nesse contexto, entende-se que a decisão agravada, que determinou a continuidade do tratamento da agravada no Instituto Nuvem, está devidamente fundamentada na legislação vigente e visa garantir o direito à saúde da menor, não há portanto que se falar em violação ao art. 300 do Código de Processo Civil.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
. Mantém-se a decisão agravada em sua integralidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025