Tribunal: TJMT
Processo: 1013905-37.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO(S): I. D. C.
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. FINALIDADE DO CONTRATO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MATERIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas, oriundas de negativa de cobertura de órtese prescrita por profissional médico para tratamento de enfermidade coberta pelo plano.
II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) se a recusa da cobertura, fundada na ausência do procedimento no rol da ANS e na exclusão contratual, é válida; (ii) se, comprovada a necessidade e a indicação médica, subsiste a obrigação de reembolso por danos materiais.
III. Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 47 e 51 do CDC. 4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo, cabendo ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao caso clínico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta. 5. Constatada a falha na prestação do serviço e ausente prova de existência de tratamento alternativo adequado e disponível, impõe-se a responsabilização da operadora pelos custos indevidamente suportados pelo beneficiário. 6. O valor fixado a título de danos materiais reflete as despesas efetivamente comprovadas e está em conformidade com os princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa.
IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS ou esteja excluído contratualmente, quando destinado à cura ou mitigação de enfermidade coberta pelo contrato. 2. Cabe ao plano de saúde o reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário, quando demonstrada a urgência e a necessidade do procedimento indicado por profissional médico, diante da recusa indevida da operadora."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII; 6o; 196; CDC, arts. 6o, I, III e V; 47 e 51; CPC, arts. 85, §11; 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 30.03.2020; TJMS, Ap. Cív. 0806822-92.2019.8.12.0002, j. 22.05.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013905-37.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), I. D. C. - CPF: 108.422.721-51 (APELADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (APELADO), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(
S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S): I. D. C.

EMENTA
. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. FINALIDADE DO CONTRATO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MATERIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas, oriundas de negativa de cobertura de órtese prescrita por profissional médico para tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) se a recusa da cobertura, fundada na ausência do procedimento no rol da ANS e na exclusão contratual, é válida; (
ii
) se, comprovada a necessidade e a indicação médica, subsiste a obrigação de reembolso por danos materiais.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos dos
arts
. 47 e 51 do CDC.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo, cabendo ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao caso clínico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta.

5. Constatada a falha na prestação do serviço e ausente prova de existência de tratamento alternativo adequado e disponível, impõe-se a responsabilização da operadora pelos custos indevidamente suportados pelo beneficiário.

6. O valor fixado a título de danos materiais reflete as despesas efetivamente comprovadas e está em conformidade com os princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS ou esteja excluído contratualmente, quando destinado à cura ou mitigação de enfermidade coberta pelo contrato.

2. Cabe ao plano de saúde o reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário, quando demonstrada a urgência e a necessidade do procedimento indicado por profissional médico, diante da recusa indevida da operadora."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5o, XXXII; 6o; 196; CDC,
arts
. 6o, I, III e V; 47 e 51; CPC,
arts
. 85, §11; 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 30.03.2020; TJMS, Ap.
Cív
. 0806822-92.2019.8.12.0002, j. 22.05.2020.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da
2a Vara Cível de Várzea Grande,
que nos autos da Ação de Indenização por
Danos Materiais, julgou procedente a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais) a
título
de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos seguintes termos:

“Diante de todo o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais) a
titulo
de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorárias advocatícios
, fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação; nos termos do artigo 85, do Código de Processo Civil.”

Em razões recursais (ID. 289486905), a parte apelante sustenta as seguintes teses:

1.
Da Legalidade da Não Cobertura dos Tratamentos Solicitados e da Aplicação do Princípio da Especialidade
–
Ausência
de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar – órtese não ligada a ato cirúrgico;

2
.
Do prequestionamento.

A parte apelada apresenta contrarrazões (ID. 289486909), nas quais rebate todos os fundamentos da apelação, defendendo a manutenção integral da sentença recorrida, sem suscitar preliminares.

Parecer ministerial sob ID. 302778850, opinando pelo desprovimento do recurso.

Recurso tempestivo, e preparo regular (ID.
290841361
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(
S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S): I. D. C.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, constato que estão presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso.

Como relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Várzea Grande, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais, julgou procedente a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais) a
título
de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Passo ao exame das teses recursais.

1.
Da Legalidade da Não Cobertura dos Tratamentos Solicitados e da Aplicação do Princípio da Especialidade
– Ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar – órtese não ligada a ato cirúrgico.

O cerne da controvérsia cinge-se em definir se a apelante tem a obrigação de
reembolsar o valor do
tratamento
realizado
pelo
autor,
sendo
funda
mentado
a recusa no argumento
de que há exclusão contratual e não está no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Pois bem.
Prefacialmente
, importa destacar que, consoante Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Constatada a incidência das normas consumeristas ao caso em tela, deve ser considerado o princípio basilar da boa-fé e, decorrente deste, diversos outros deveres, tais como transparência, informação e cooperação, tendentes a preservar a harmonia dos interesses das partes nas relações de consumo em busca da sua finalidade social
.

Assim, tratando-se a hipótese de relação contratual firmada com a finalidade de garantir o ideal amparo à saúde do consumidor, admitir a limitação do tratamento de doença com cobertura prevista em contrato seria inviabilizar a satisfação do fim social a que se destina.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos
arts
. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos
arts
. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de
proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde firmados entre particulares têm
relevante finalidade social, não podendo prevalecer a tese de que a cobertura de procedimentos
esteja
restrita aos casos previstos no instrumento contratual ou no rol publicado pela ANS, sob pena de desequilíbrio da avença em desfavor do aderente, que ficaria, assim, privado de usufruir de qualquer procedimento decorrente do avanço na medicina.

É firme a jurisprudência dos Tribunais, sobretudo do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas e não o respectivo tratamento
.
Confira-se:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo
contrato.Precedentes
. 4. Agravo interno no recurso especial não provido." (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE CASSEMS - PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE MEDULA ÓSSEA - TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID) 25 MG - ROL DA ANS - RECURSO NÃO PROVIDO. O rol da ANS não é taxativo e se a doença estiver acobertada pelo plano de saúde, a operadora não pode negar o procedimento terapêutico adequado." (TJMS. Apelação Cível n. 0806822- 92.2019.8.12.0002, Dourados, 2a Câmara Cível, Relator (a): Des.
Julizar
Barbosa Trindade, j: 22/05/2020, p: 26/05/2020)

No presente caso,
houve
a
nega
tivação
do
reembolso do
tratamento com órtese craniana em 19/03/2021
(ID. 289486868)

sob o argumento de que há exclusão contratual e não está no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Entretanto, o
autor teve indicação de profissional para realizar o tratamento
conforme laudo médico anexado nos autos em ID. 289486431
. Todavia
,
mesmo como a indicação do médico, a apelante/requerida seguiu negando o custeio desta.

É entendimento consolidado que a aferição da pertinência, eficácia e potencial terapêutico dos medicamentos e equipamentos utilizados no tratamento do paciente constitui atribuição exclusiva do profissional médico, sendo-lhe reservado o juízo clínico quanto à adequação da terapêutica, independentemente de sua natureza preventiva ou curativa em relação à patologia diagnosticada.

Em outras palavras
, o profissional habilitado que acompanha o tratamento e evolução da doença do autor/apelado é quem tem melhores condições de averiguar as reais necessidades do paciente, tornando-se impertinente a discussão acerca da observância ou não aos parâmetros fixados nas políticas existentes, uma vez que demonstrada a necessidade do doente em realizar o procedimento indicado pelo especialista,
frise-se
, que o acompanha.

Tendo havido prescrição médica expressa e considerando-se a hipossuficiência técnica do beneficiário do plano de saúde enquanto parte na relação processual, competia à parte ré o ônus de demonstrar a existência de eventual procedimento alternativo, compatível com os limites da cobertura contratual, mediante comprovação do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que alegava serem aptos ao tratamento da parte autora, desde que devidamente rotulados e integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Não se mostra suficiente, portanto, a mera alegação, em sede de contestação, de impossibilidade de reembolso, sobretudo quando desacompanhada de qualquer respaldo técnico ou jurídico.

Dessa forma, permanecem hígidos os fundamentos que autorizam a condenação da ré à cobertura dos procedimentos prescritos para o tratamento da enfermidade do autor, especialmente diante da ausência de justificativa, ainda que em juízo, quanto à conveniência e adequação de eventual tratamento convencional substitutivo àquele indicado pelo profissional médico responsável.

Diante disso, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento indicado pelo
médico
da apelada/autora. Assim, não há como prosperar a irresignação, impondo-se o desprovimento do recurso interposto nesta extensão.

2. Pré-questionamento.

Por fim, anoto que as articulações fático-jurídicas acima destacadas evidenciam que a r. sentença fustigada não viola qualquer dispositivo constitucional ou legal, razão pela qual, tenho que o pré-questionamento nesse sentido, apresentado pela parte recorrida, deve ser rejeitado.

CONCLUSÃO

Com essas considerações, conheço e recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na integralidade a r. sentença objurgada.

Em face do disposto no art. 85, §11o do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para o importe de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025