Tribunal: TJMT
Processo: 1006037-85.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar ou terapêutico. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006037-85.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[E. L. L. R. - CPF: 073.705.401-89 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), D. L. L. R. - CPF: 073.705.461-10 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA LINHAR LOPES - CPF: 693.855.481-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar ou terapêutico. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 5.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1006037-85.2021.8.11.0041, movida por E. L. L. R. e outros, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que
“a parte requerida autorize e custeie os seguintes tratamentos, sem limitação quanto ao número de sessões: Terapias PSICOLOGIA ABA; fonoaudiologia; sessão com terapeuta ocupacional SENSORIAL; bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado. Por fim, CONDENO a parte requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença. Por Por conseguinte, ratifico a liminar proferida. 3.1. Pela sucumbência e já que devida, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.”

Em suas razões de apelação, a Unimed Cuiabá sustenta, em apertada síntese: (i) que o tratamento negado à época do pedido não integrava o rol da ANS, o que tornaria legítima a negativa de cobertura e afastaria a configuração de ato ilícito indenizável; (ii) que a sentença impõe condenação genérica e
“ad aeternum”,
em violação ao art. 492 do CPC, sendo imprescindível a modulação da obrigação de fazer, com apresentação periódica de relatórios médicos, conforme o Enunciado n. 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ; (iii) que não se configura dano moral na negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, notadamente diante da ausência de risco grave à saúde ou à vida dos beneficiários; (iv) que, na remota hipótese de manutenção da condenação, pugna pela redução do valor fixado a título de danos morais, a fim de evitar enriquecimento indevido.

Ao final, requer o provimento do recurso para: julgar improcedente a ação; alternativamente, modular a obrigação de fazer e afastar a condenação por danos morais; subsidiariamente, minorar o valor indenizatório.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 290525949).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Enzo Linhar Lellis Raffa e Davi Linhar Lellis Raffa, representados por sua genitora, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.

Conforme relatado, a sentença julgou procedente a pretensão autoral, condenando a ré a custear integralmente os tratamentos requeridos (psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional sensorial e outros necessários), sem limitação de sessões, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.

A insurgência recursal da operadora de saúde funda-se, essencialmente, em três eixos: (i) a inexistência de cobertura obrigatória à época da solicitação do tratamento, em razão da taxatividade do rol da ANS; (ii) a alegada imprecisão e generalidade da obrigação imposta pela sentença, que violaria o art. 492 do CPC e o Enunciado 2 da Jornada de Direito da Saúde; (iii) a suposta ausência de ato ilícito a justificar a reparação por danos morais.

Pois bem.

Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Pois bem.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, é incontroverso que os autores são portadores de TEA e que os tratamentos prescritos — psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial — são indicados pela literatura médica especializada como indispensáveis para seu desenvolvimento funcional e adaptação social.

Deste modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento,
dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL E ILIMITADA. RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. OBRIGAÇÃO DO PLANO. REEMBOLSO POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 8. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação em danos morais. Tese de julgamento: "1. A cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA deve ser integral e ilimitada, conforme prescrição médica e Resoluções Normativas da ANS. 2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada”
(N.U 1027836-87.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025).

O comando judicial, ao contrário do que sustenta a apelante, não é genérico, tampouco incerto ou
ad aeternum
. Está vinculado à prescrição médica e à necessidade terapêutica dos beneficiários, aspectos estes que podem — e devem — ser periodicamente reavaliados, inclusive mediante controle judicial posterior, se houver desvio ou esvaziamento do objeto da obrigação.

Ademais, eventual dúvida sobre a extensão ou temporalidade da obrigação não compromete a validade da sentença, tampouco enseja sua reforma, podendo ser sanada na fase de cumprimento, mediante fixação de critérios operacionais, sem necessidade de modificação da decisão meritória.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao apelado.

Destarte, a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete os apelados motivo pelo qual deve ser mantida, igualmente, a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face dos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas inerentes ao tratamento médico.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido
” (AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Quanto ao arbitramento do valor indenizatório, este deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para não passar despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. Magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, deve ser mantida a quantia de R$5.000,00, (cinco mil reais) (Precedente:
TJMT, NU. 1048090-52.2019.8.11.0041, 3a Câmara De Direito Privado, Relator: Des(a). Carlos Alberto Alves Da Rocha, julgado em 10/03/2021
).

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários anteriormente fixados para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025