Tribunal: TJMT
Processo: 1002706-09.2021.8.11.0005
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TEA. MÉTODOS PEDIASUIT E BOBATH. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por R. P. V. B., representado por sua genitora, contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando o custeio de algumas terapias, mas excluindo os métodos PediaSuit e Bobath por serem considerados experimentais, bem como indeferindo o pleito de indenização por danos morais e fixando sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura dos métodos terapêuticos PediaSuit e Bobath por plano de saúde, sob a alegação de serem procedimentos experimentais e fora do rol da ANS; (ii) determinar se a recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável; e (iii) verificar se é cabível a majoração dos honorários advocatícios e a redistribuição da sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, dos métodos PediaSuit e Bobath quando há prescrição médica fundamentada e eficácia reconhecida, ainda que os procedimentos não constem do rol da ANS.
A recusa indevida de custeio de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura dano moral, sendo presumido o sofrimento causado.
Os honorários advocatícios devem observar a complexidade da causa, podendo ser fixados em percentual superior ao mínimo legal quando justificado pelo trabalho realizado e pelo êxito obtido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002706-09.2021.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[R. P. V. B. - CPF: 106.974.751-31 (APELANTE), TIAGO SHIOJI TIUMAN - CPF: 032.902.089-74 (ADVOGADO), CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA - CPF: 057.494.301-38 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA - CPF: 057.494.301-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TEA. MÉTODOS PEDIASUIT E BOBATH. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por R. P. V. B., representado por sua genitora, contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando o custeio de algumas terapias, mas excluindo os métodos PediaSuit e Bobath por serem considerados experimentais, bem como indeferindo o pleito de indenização por danos morais e fixando sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura dos métodos terapêuticos PediaSuit e Bobath por plano de saúde, sob a alegação de serem procedimentos experimentais e fora do rol da ANS; (ii) determinar se a recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável; e (iii) verificar se é cabível a majoração dos honorários advocatícios e a redistribuição da sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, dos métodos PediaSuit e Bobath quando há prescrição médica fundamentada e eficácia reconhecida, ainda que os procedimentos não constem do rol da ANS.

A recusa indevida de custeio de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura dano moral, sendo presumido o sofrimento causado.

Os honorários advocatícios devem observar a complexidade da causa, podendo ser fixados em percentual superior ao mínimo legal quando justificado pelo trabalho realizado e pelo êxito obtido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por R. P. V. B. representado por CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara cível de Diamantino, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela no 1002706-09.2021.8.11.0005, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nesses termos:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da parte autora, razão pela qual:

a. CONFIRMO PARCIALMENTE A LIMINAR e DETERMINO a imediata concessão dos seguintes tratamentos, a serem custeados pela parte requerida: 1) Psicólogo infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA (10 horas semanais); 2)Sessão com fonoaudióloga (2 sessões por semana); 3) Sessão com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial (2 sessões por semana) e 4) Equoterapia (1 sessão por semana).

Revogo, parcialmente, a liminar deferida no id. 74599823, no que concerne a aplicação das terapias PEDIASUIT e BOBATH.

No que tange à sucumbência, evidencia-se reciprocidade, eis que a parte autora pugnou por pedidos no que concerne a obrigação de fazer e indenização por danos morais, sendo deferido, somente os pedidos no tocante a obrigação de fazer e indeferido em relação aos danos morais, o que determina que seja o ônus da sucumbência distribuído pro rata (art. 86 do CPC), posto que decaiu a parte autora em um dos dois pedidos.

Assim, os honorários e as custas processuais sucumbenciais deverão ser rateados na proporção de 50% para cada uma das partes, tendo em vista a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), ficando, em relação à parte autora, suspensa a exigibilidade de tais ônus em razão da gratuidade de justiça (art. 98, § 3° do CPC).

Nas razões de Id. 318741983, a parte autora, ora recorrente, em síntese, aduz que os tratamentos
PediaSuit
e
Bobath
possuem eficácia reconhecida e não se enquadram como experimentais.

Narra que o
PediaSuit
possui registro na ANVISA (no 81265770001) e respaldo do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, bem como que o método
Bobath
está incluído nas diretrizes terapêuticas aceitas pela ANS, dentro de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, sem limitação específica.

Assevera que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual e que o dano moral decorrente da recusa é
in re ipsa
, sendo presumido diante do sofrimento psíquico imposto ao menor e sua família, vez que houve violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, aos arts. 186 e 927 do CC e aos arts. 14 e 51, IV, do CDC.

Prossegue afirmando que a sentença reconheceu a sucumbência recíproca, mas não fixou o valor dos honorários devidos, afrontando o art. 85, §2o do CPC.

Ao final, requer o recebimento da apelação nos efeitos devolutivo e suspensivo, com manutenção das terapias suspensas pela sentença (
PediaSuit
e
Bobath
) até o trânsito em julgado. No mérito, pugna pela reforma parcial da sentença, para determinar o custeio integral dos tratamentos
PediaSuit
e
Bobath
, bem como condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior ao pleiteado na exordial, bem como fixar e majorar os honorários sucumbenciais de forma compatível com a atuação profissional no feito.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. TUTELA CAUTELAR EM CARÁTER ANTECEDENTE. EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS. ADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. SENTENÇA CASSADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto em face de sentença que extinguiu, sem resolução do mérito, a Ação de Tutela Cautelar em Caráter Antecedente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a tutela cautelar em caráter antecedente, prevista no artigo 305 do Código de Processo Civil, constitui meio processual idôneo para obter a exibição de documentos essenciais à posterior formulação do pedido principal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O procedimento da tutela cautelar em caráter antecedente é via processual adequada para assegurar o resultado útil do processo principal, podendo ter como objeto a exibição de documentos quando estes se mostrarem indispensáveis à exata formulação da lide.

A exigência de formulação do pedido principal sem prévio acesso aos contratos que se pretende discutir configura imposição de ônus processual excessivo e representa obstáculo ao pleno acesso à justiça.

IV. DISPOSITIVO

Recurso provido.

Egrégia Câmara.

Cinge-se a presente controvérsia quanto a sentença de primeiro grau, que indeferiu os pedidos referentes às terapias
Bobath
e
PediaSuit
, por serem experimentais, afastando o pleito de indenização por danos morais e condenando ambas as partes e honorários advocatícios.

Pois bem.

Quanto ao mérito, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da C. Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Da negativa de cobertura dos métodos
PediaSuit
e
Bobath

Adentrando ao cerne da controvérsia meritória, observa-se que a matéria em disceptação gravita em torno da legitimidade da negativa de cobertura de tratamento médico denominado
"Protocolo PediaSuit"
e
"Método Bobath"
, prescrito por médico especialista ao menor R. P. V. B., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Prima facie
, cumpre estabelecer as premissas teóricas que fundamentam a presente análise. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como avença de trato sucessivo, cuja execução se protrai no tempo, objetivando o resguardo da saúde do contratante mediante contraprestação pecuniária. A função social desse contrato consiste, precipuamente, em proporcionar ao beneficiário o amparo necessário à preservação de sua saúde em situações de enfermidade, mediante assistência médica, hospitalar, laboratorial, farmacêutica e terapêutica, conforme os limites estabelecidos na apólice.

In casu
, conforme laudo médico emitido por especialista que acompanha o paciente, o tratamento convencional de fisioterapia não tem apresentado resultados satisfatórios para o quadro do menor, permanecendo importante atraso déficit à
“comunicação verbal e não-verbal, atenção compartilhada reduzida, dificuldades de interação social, eventualmente ignora chamado ou o adulto, hipotonia, ainda não tem marcha independente, não sustenta o contato visual, não compreende os comandos, brincar pouco funcional, alterações sensoriais, comportamentos repetitivos com as mãos e baixo repertoria de imitação”
, motivo pelo qual o médico assistente prescreveu expressamente fisioterapia motora pelo conceito neuroevolutivo Bobath 3 sessões por semana e Protocolo Peiasuit.

A negativa da operadora de plano de saúde ampara-se precipuamente em três fundamentos: a) a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) o alegado caráter experimental do método terapêutico prescrito; e c) a alegação de que o protocolo PediaSuit envolve o uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura estaria expressamente prevista no artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98.

Quanto ao primeiro fundamento, impende destacar que a Lei no 14.454/2022 trouxe clareza definitiva à questão, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, mas prevendo expressamente que
"em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde"
, desde que: a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

No caso em tela, o objeto da contratação é a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde, entre as quais se incluem a hidrocefalia e a paralisia cerebral, diagnosticadas no menor. A prescrição médica fundamentada, detalhando os benefícios específicos do protocolo PediaSuit para o caso concreto, atende ao requisito legal de comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, o que torna obrigatória a cobertura pela operadora, nos termos da Lei no 14.454/2022.

No que concerne ao alegado caráter experimental do tratamento, verifica-se que tal caracterização não encontra respaldo nos elementos objetivos carreados aos autos. Primeiramente, constata-se que a apelante incorre em imprecisão técnica ao equiparar o protocolo PediaSuit ao método Therasuit, tratando-os como sinônimos, quando na realidade constituem abordagens terapêuticas distintas, ainda que com algumas similaridades.

O protocolo PediaSuit, especificamente prescrito ao menor apelante, possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o código 81265770001, o que, por si só, afasta a caracterização como procedimento experimental. A existência de registro sanitário pressupõe a avaliação técnica do órgão regulador quanto à segurança e eficácia do dispositivo médico, sendo incompatível com a natureza experimental alegada pela operadora de plano de saúde.

Ademais, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), por meio do Acórdão no 38, de 26 de junho de 2015, reconheceu modalidades terapêuticas como o PediaSuit como
"avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas".

Quanto à alegação de que o protocolo PediaSuit envolveria o uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura estaria autorizada pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, tal argumento não prospera. Isso porque o tratamento prescrito constitui procedimento fisioterapêutico integral, sendo as vestes terapêuticas parte indissociável da técnica empregada, e não mero dispositivo auxiliar que possa ser caracterizado isoladamente como órtese para fins de exclusão de cobertura.

A interpretação teleológica do dispositivo legal invocado pela operadora revela que a exclusão de cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico visa afastar a obrigatoriedade de fornecimento de dispositivos ortopédicos de uso contínuo ou prolongado pelo paciente (como muletas, andadores, cadeiras de rodas, órteses plantares, entre outros), não se aplicando a dispositivos que integram indissociavelmente técnicas terapêuticas específicas, como ocorre no protocolo PediaSuit.

O mesmo raciocínio se aplica ao método Bobath, reconhecido internacionalmente como abordagem terapêutica consolidada na reabilitação neurológica. Trata-se de prática já incorporada ao âmbito da fisioterapia e terapia ocupacional, com resultados comprovados e incorporados ao atendimento de pacientes com distúrbios do desenvolvimento.

Negar a cobertura de terapias que possuem respaldo técnico, registro sanitário e indicação médica fundamentada equivale a restringir indevidamente o direito fundamental à saúde (CF, art. 196) e a frustrar a legítima expectativa contratual do consumidor, em evidente violação aos arts. 14 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso concreto, a necessidade do tratamento é inequívoca e comprovada nos autos, sendo a intervenção precoce fator determinante para o desenvolvimento neuropsicomotor do apelante. A recusa, portanto, configura falha na prestação do serviço, impondo-se a condenação da apelada ao custeio integral dos métodos indicados.

Nesse diapasão, considerando a principiologia aplicável à espécie, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana, bem como a interpretação sistemática do ordenamento jurídico pátrio e as diretrizes expressas da Lei no 14.454/2022, forçoso reconhecer a abusividade da negativa de cobertura no caso concreto, por frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde e comprometer o direito à saúde do beneficiário.

A alegação da operadora de plano de saúde quanto ao potencial desequilíbrio econômico-financeiro decorrente da obrigação de custear tratamentos não previstos no rol da ANS não possui o condão de afastar sua responsabilidade contratual, mormente quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a saúde do beneficiário e existente expressa previsão legal na Lei no 14.454/2022 determinando a cobertura em casos como o presente. O risco econômico é inerente à atividade empresarial desenvolvida pelas operadoras de planos de saúde, não podendo ser transferido ao beneficiário mediante negativa de cobertura de tratamentos medicamente indicados.

Este Egrégio Tribunal tem reiteradamente decidido em consonância com o mesmo entendimento.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL.
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS CONFIGURADAS.
RECURSO NÃO PROVIDO. (...) Tese de julgamento: O rol da ANS é referência básica, não excluindo a cobertura de tratamento não previsto quando presentes evidências científicas e recomendações técnicas.
O método Pediasuit, utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, possui eficácia reconhecida, registro na Anvisa e não é considerado experimental, assim, em análise sumária, é devida a cobertura.
A tutela de urgência para custeio de tratamento essencial à saúde de menor gravemente enfermo é medida que se justifica diante da demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 297; RN 465/2021 da ANS, art. 17. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.04.2025.”
(N.U 1006302-74.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT”
– PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM SÍNDROME DE DOWN – RECUSA INDEVIDA – TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR FIXADO COM BASE NOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA REFORMADA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental” (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1002204-61.2023.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO BOBATH
PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: 1. Ação de obrigação de fazer em que beneficiária menor, portadora de Paralisia Cerebral tetraplégica e Epilepsia estrutural, pleiteia que o plano de saúde custeie sessões de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional pelo método Bobath. Sentença de procedência confirma tutela e impõe cobertura integral, admitindo reembolso quando inexistente profissional credenciado. Plano de saúde apela, alegando que o método não consta do rol da ANS nem possui evidência científica superior. II. Questão em discussão: 2. Duas questões controvertidas: (i) saber se a operadora de saúde pode se recusar a custear tratamento multidisciplinar prescrito (método Bobath) por não constar do rol taxativo da ANS; (ii) saber se os honorários advocatícios fixados em 20 % sobre o valor da causa devem ser reduzidos. III. Razões de decidir: 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo interpretação contratual pró-consumidor e vedando cláusulas que esvaziem o objeto do contrato. 4. Precedentes do STJ reconhecem a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição fundamentada e necessidade individual do paciente (AgInt no REsp: 2002778 SP), destacando que o método Bobath integra, de fato, as terapias já contempladas no rol sob a rubrica de reabilitação neurológica (REsp 2125696 SP e AgInt no REsp 2009025 SP). 5. A recusa afronta os direitos fundamentais à saúde (CF, arts. 6o e 196) e o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente em relação à criança e ao adolescente (ECA, art. 7o). 6. Honorários fixados no patamar máximo de 20 % encontram amparo no art. 85, § 2o, do CPC, considerados a complexidade da causa e o labor desenvolvido; inaplicável majoração recursal (§ 11) porque já arbitrados no teto legal. IV. Dispositivo e tese: 7. Recurso desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito pelo método Bobath a menor com Paralisia Cerebral, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, quando indicado como o mais adequado pela equipe médica assistente.
2. Honorários sucumbenciais fixados no limite máximo do art. 85, § 2o, do CPC permanecem inalterados, afastada a majoração recursal do § 11.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput e § 2o; 6o; 196; CDC, arts. 6o, I e V; 14; CPC, art. 85, §§ 2o e 11; Lei 14.454/2022; ECA, art. 7o. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp 2125696/SP, 2a Seção, j. 03 abr 2025; AgInt no REsp 2002778/SP, 3a Turma, j. 26 set 2022; AgInt no REsp 2009025/SP, 3a Turma, j. 26 fev 2024; TJ-MT, Apelação Cível 1002000-49.2020, j. 23 nov 2022; TJ-MT, Apelação Cível 1008827-65.2021, j. 22 nov 2023.” (N.U 1022282-74.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2025, Publicado no DJE 25/07/2025)

Do dano moral

No que concerne ao dano moral, impende consignar que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial constitui violação a direitos da personalidade, notadamente quando envolve paciente menor de idade em situação de especial vulnerabilidade.

No caso concreto, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento prescrito por médico especialista, indispensável para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, configurando dano moral passível de compensação pecuniária.

Há
nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelada frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte apelante, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Dos honorários advocatícios

Quanto ao percentual fixado na sentença (10%), entendo que assiste parcial razão ao apelante. Considerando a complexidade da causa, que envolve matéria técnica especializada relacionada a tratamento médico inovador; o trabalho desenvolvido pelo patrono do autor, que apresentou fundamentação robusta e documentação técnica pertinente; e o proveito econômico obtido, correspondente ao custo do tratamento por período indeterminado, mostra-se adequada a majoração dos honorários para 15% sobre o valor da condenação, percentual intermediário entre o mínimo e o máximo previsto no dispositivo legal supramencionado.

Ademais, em razão do resultado do julgado, os honorários advocatícios deverão ser suportados integralmente pela parte ré/apelada.

Dispositivo.

Nestes termos, CONHEÇO do recurso e,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença, no ponto, determinando que a apelada custeie integralmente os tratamentos prescritos ao menor, inclusive pelos métodos PediaSuit e Bobath, bem como condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, fixado no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. Com o advento da Lei no 14.905/2024, que alterou a redação dos artigos 389 e 406 do Código Civil, a correção monetária deve seguir o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e os juros moratórios devem incidir conforme a Taxa SELIC, deduzindo-se o índice de correção aplicável.

Em razão dos contornos do julgado, os honorários advocatícios deverão ser suportados integralmente pela apelada, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025