Tribunal: TJMT
Processo: 1023310-29.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de indenização por dano moral, ajuizada por menor, representado por sua genitora, contra operadora de plano de saúde. A sentença declarou a inexigibilidade de cobrança de coparticipação referente ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou a abstenção de novas cobranças, fixou multa diária em caso de descumprimento, condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral e confirmou tutela de urgência.
II. Questão em discussão
Questões em discussão: (i) saber se a citação eletrônica foi válida nos termos do art. 246, §1o-A, do CPC(ii) saber se houve perda superveniente do objeto em razão do encerramento do contrato de assistência à saúde e (iii) saber se é legítima a cláusula contratual que impõe coparticipação de 30% ao beneficiário com TEA em terapias multidisciplinares prescritas.(iv) se há dano moral.
III. Razões de decidir
A alegação de nulidade da citação não prospera diante da ciência presumida no sistema, conforme art. 246, §1o-A, do CPC, e da ausência de demonstração de prejuízo. A perda superveniente do objeto é reconhecida apenas quanto ao pedido de continuidade do tratamento e vedação de cobranças futuras, permanecendo o interesse quanto às cobranças pretéritas e danos decorrentes. A cláusula de coparticipação é considerada abusiva diante da necessidade de tratamento contínuo e especializado para pessoa com TEA, com base na Resolução Normativa no 539/2022 e Nota Técnica no 2/2022 da ANS. A operadora não comprovou a disponibilidade de rede credenciada compatível, atraindo o dever de cobertura integral e configurando falha na prestação do serviço. Dano moral afastado.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “É abusiva a cobrança de coparticipação de beneficiário com TEA quando não demonstrada a oferta de rede credenciada compatível com o tratamento prescrito.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, III e 6o; CPC, arts. 246, §1o-A, e 373, II; CC, art. 927; CDC, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023310-29.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EMANUELLE APARECIDA DA SILVA PALONE - CPF: 055.242.511-71 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), P. P. D. S. B. - CPF: 091.899.161-74 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EMANUELLE APARECIDA DA SILVA PALONE - CPF: 055.242.511-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de indenização por dano moral, ajuizada por menor, representado por sua genitora, contra operadora de plano de saúde. A sentença declarou a inexigibilidade de cobrança de coparticipação referente ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou a abstenção de novas cobranças, fixou multa diária em caso de descumprimento, condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral e confirmou tutela de urgência.

II. Questão em discussão

Questões em discussão: (i) saber se a citação eletrônica foi válida nos termos do art. 246, §1o-A, do CPC(ii) saber se houve perda superveniente do objeto em razão do encerramento do contrato de assistência à saúde e (iii) saber se é legítima a cláusula contratual que impõe coparticipação de 30% ao beneficiário com TEA em terapias multidisciplinares prescritas.(iv) se há dano

moral.

III. Razões de decidir

A alegação de nulidade da citação não prospera diante da ciência presumida no sistema, conforme art. 246, §1o-A, do CPC, e da ausência de demonstração de prejuízo. A perda superveniente do objeto é reconhecida apenas quanto ao pedido de continuidade do tratamento e vedação de cobranças futuras, permanecendo o interesse quanto às cobranças pretéritas e danos decorrentes. A cláusula de coparticipação é considerada abusiva diante da necessidade de tratamento contínuo e especializado para pessoa com TEA, com base na Resolução Normativa no 539/2022 e Nota Técnica no 2/2022 da ANS. A operadora não comprovou a disponibilidade de rede credenciada compatível, atraindo o dever de cobertura integral e configurando falha na prestação do serviço.
Dano moral afastado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a cobrança de coparticipação de beneficiário com TEA quando não demonstrada a oferta de rede credenciada compatível com o tratamento prescrito.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, III e 6o; CPC, arts. 246, §1o-A, e 373, II; CC, art. 927; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito
que lhe move
P.P.D.S.B., representado
por sua genitora Emanuelle Aparecida da Silva Palone
,
julgou procedente a pretensão inicial
para declarar a inexistência de débito referente às cobranças de coparticipação relacionadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) do autor.
Determinar à requerida que se abstenha de emitir cobranças de coparticipação relativas ao tratamento do autor
, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 20.000,00.

Condenar a requerida ao pagamento de dano moral
, fixado em R$ 10.000,00, bem como

confirmar eventual tutela de urgência concedida
, garantindo a continuidade do tratamento do autor sem interrupções. Além disso, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sob o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, nulidade da r. sentença, sob a alegação de vício insanável na citação, porquanto não teria havido a devida confirmação do recebimento da comunicação eletrônica, consoante impõe o artigo 246, §1o-A, do Código de Processo Civil, o que, segundo defende, compromete a validade do processo desde a sua origem. Argui, ainda, a perda superveniente do objeto da demanda, em razão do cancelamento do contrato de assistência à saúde do apelado, por inadimplemento das mensalidades pactuadas.

Em sede meritória, aduz a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação financeira do beneficiário nos custos dos procedimentos médicos, ressaltando que tal previsão encontra respaldo normativo no artigo 16, inciso VIII, da Lei n.o 9.656/1998, e que o percentual de 30% estipulado contratualmente não pode ser reputado abusivo.

Defende, outrossim, que a cobrança de tais valores não representa obstáculo ao acesso ao tratamento, mas sim medida legítima e proporcional de repartição de custos no regime de mutualismo que rege os contratos de plano de saúde. Invoca, por fim, os princípios da autonomia da vontade, do pacta sunt servanda e da livre iniciativa, asseverando que a intervenção judicial nos termos do decisum recorrido implicaria grave desbalanceamento econômico do contrato, com reflexos deletérios à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Requer a reforma da r. sentença.

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, manifestou pelo parcial provimento do recurso (id. 291545885).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 25 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Pedro Palone da Silva Barbosa, representado
por sua genitora Emanuelle Aparecida da Silva Palone
, ajuizou ação declaratória de inexistência de débito contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
aduzindo, em suma, que é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, contratado por meio da empresa “Cuidar Serviços Médicos Ltda.”, e que, sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), realiza tratamento contínuo e multidisciplinar com profissionais especializados.

Narra que, de forma reiterada, a ré passou a efetuar cobranças de valores a título de coparticipação pelos procedimentos realizados, inclusive bloqueando o acesso à plataforma de agendamento de sessões terapêuticas, em virtude de suposta inadimplência decorrente de tais cobranças indevidas.

Alega que as cobranças afrontam os normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os direitos das pessoas com deficiência, violando, pois, o dever de boa-fé contratual e a dignidade da pessoa humana, razão pela qual pugna pela declaração de inexistência do débito, a vedação de novas cobranças sob a mesma rubrica, além da reparação por dano moral.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
,
julgou procedente a pretensão inicial
para declarar a inexistência de débito referente às cobranças de coparticipação relacionadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) do autor.
Determinar à requerida que se abstenha de emitir cobranças de coparticipação relativas ao tratamento do autor
, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 20.000,00.

Condenar a requerida ao pagamento de dano moral
, fixado em R$ 10.000,00, bem como

confirmar eventual tutela de urgência concedida
, garantindo a continuidade do tratamento do autor sem interrupções. Além disso, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sob o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta, em suma, nulidade da r. sentença, sob a alegação de vício insanável na citação, porquanto não teria havido a devida confirmação do recebimento da comunicação eletrônica, consoante impõe o artigo 246, §1o-A, do Código de Processo Civil, o que, segundo defende, compromete a validade do processo desde a sua origem. Argui, ainda, a perda superveniente do objeto da demanda, em razão do cancelamento do contrato de assistência à saúde do apelado, por inadimplemento das mensalidades pactuadas.

Em sede meritória, aduz a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação financeira do beneficiário nos custos dos procedimentos médicos, ressaltando que tal previsão encontra respaldo normativo no artigo 16, inciso VIII, da Lei n.o 9.656/1998, e que o percentual de 30% estipulado contratualmente não pode ser reputado abusivo.

Defende, outrossim, que a cobrança de tais valores não representa obstáculo ao acesso ao tratamento, mas sim medida legítima e proporcional de repartição de custos no regime de mutualismo que rege os contratos de plano de saúde. Invoca, por fim, os princípios da autonomia da vontade, do pacta sunt servanda e da livre iniciativa, asseverando que a intervenção judicial nos termos do decisum recorrido implicaria grave desbalanceamento econômico do contrato, com reflexos deletérios à sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Requer a reforma da r. sentença.

Pois bem,
Antes de adentrar ao exame meritório da controvérsia recursal, impõe-se, por imperativo lógico e processual, proceder à análise das preliminares suscitadas pela apelante, consistentes na nulidade da citação e alegada perda superveniente do objeto em virtude da resilição contratual.

No que tange à arguição de nulidade da citação, verifico que o juízo
a quo
diligenciou para aferir a regularidade do ato citatório, tendo, no documento identificado sob o id. 281832367, requisitado à Secretaria da Vara a verificação de eventual erro sistêmico. Na sequência, foi certificada, sob o id. 281832368, a expedição da citação eletrônica em 07/08/2023, com ciência presumida registrada no sistema em 10.08.2023, fixando-se, por conseguinte, o prazo de 15 dias para manifestação, com fluência até 01.09.2023.

Nesse panorama, a alegação de nulidade da citação, com base na ausência de confirmação do recebimento eletrônico, não se sustenta diante da presunção de validade do ato praticado nos termos do art. 246, §1o-A, do CPC, sobretudo porque não demonstrada falha sistêmica nem vício que comprometa a ciência da parte demandada. Ressalte-se que a Apelante, mesmo arguindo ausência de citação válida, manifestou-se nos autos em 22.11.2023 (id. 281818890), sem apresentar qualquer justificativa plausível para o não comparecimento à audiência de conciliação, tampouco apontar, com precisão, o modo pelo qual teve ciência da demanda.

A tese de que “poderia ter havido falha no sistema” (id. 281818897) revela-se vaga e carente de respaldo probatório, não se prestando a elidir a fé pública da certidão judicial que atesta a regularidade da citação eletrônica. Conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, a nulidade do ato processual somente pode ser reconhecida diante de demonstração inequívoca do prejuízo à parte, nos moldes do art. 277 do CPC, o que não ocorreu no caso vertente.

Quanto à alegação de perda superveniente do objeto, observo que assiste razão à apelante em parte. Com efeito, a rescisão do vínculo contratual entre as partes, por inadimplemento, evidencia a cessação dos efeitos jurídicos futuros da relação obrigacional, o que torna prejudicado o pedido de tutela para impedir a cobrança de valores futuros ou assegurar a continuidade do tratamento após a extinção do contrato.

Entretanto, não há que se falar em perda total do objeto, pois subsiste interesse processual na apreciação da legalidade das cobranças efetivadas até a data da rescisão contratual, bem como na eventual reparação dos danos já consumados. Assim, reconhece-se, parcialmente, a perda superveniente do objeto, apenas no que diz respeito à pretensão voltada à continuidade do tratamento e à vedação de cobranças futuras.

Avançando na resolução da celeuma, na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões das terapias multidisciplinares, realizadas pelo autor, diagnosticado
com Transtorno do Espectro Autista - TEA
.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com terapia ocupacional, na forma prescrita no laudo medico (id. 281818865).

Noutro norte, no que concerne no percentual a ser coberto pelo consumidor a titulo de coparticipação, conforme consta da cláusula contratual, qual seja, 30%, entendo que não merece prosperar, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

Isto porque, No que tange à cobertura do tratamento multiprofissional destinado ao menor apelado, cumpre assentar, de modo preliminar, que os procedimentos foram realizados a partir do ano de 2022, circunstância que atrai a aplicação direta das normativas atualizadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente a Resolução Normativa n.o 539/2022 e a Nota Técnica n.o 2/2022/DIDES/ANS.

Referidas normas reforçam a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde em garantir, de forma contínua, o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mediante a prestação dos serviços multidisciplinares por profissionais habilitados, conforme prescrição médica, não se admitindo limitações quantitativas ou condicionamentos irrazoáveis que esvaziem a eficácia do tratamento.

No caso sub examine, constata-se que a Apelada não demonstrou, em momento algum dos autos, a efetiva disponibilização de clínicas ou profissionais credenciados aptos a executar, de maneira regular e contínua, o tratamento multidisciplinar indicado ao menor. A simples alegação de que existiriam estabelecimentos credenciados, sem a apresentação de documentos que comprovem local, disponibilidade, especialidades e horários compatíveis com as prescrições clínicas, não atende ao ônus probatório que lhe incumbia, na forma do art. 373, inciso II, do CPC.

A jurisprudência pátria, inclusive em sede de recurso repetitivo, sedimentou o entendimento de que, na hipótese de ausência ou insuficiência de rede credenciada, responde a operadora pela cobertura integral do tratamento realizado de forma particular, desde que comprovada a necessidade clínica e a regular prescrição do procedimento, o que resta incontroverso nos autos.

Nesse contexto, conforme já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Documento: 2275664 - Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 1 de 4 Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (
STJ, Resp n.2043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j.21.03.2023
).

Em adição:

“
É dever da operadora garantir a cobertura integral do tratamento de beneficiário com TEA, quando não comprovar a oferta de rede credenciada compatível com as exigências médicas, sendo devida a restituição integral dos valores pagos, devidamente corrigidos.”
(STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 01.10.2021
)

Assim sendo, não há como afastar a condenação imposta na origem, devendo a apelante arcar integralmente com os custos do tratamento prestado ao menor, por ausência de comprovação da disponibilização efetiva da rede credenciada, impondo-se a restituição dos valores despendidos e a vedação de novas cobranças pelo mesmo fundamento.

No que tange a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pela parte autora.

Entendo, com a devida vênia ao juízo sentenciante, que deve ser afastada a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização pelo dano moral imposto em R$ 10.000,00.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.o 1005504-63.2020.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável,
sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante
.
” (RAC n.o 1058102-28.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma,
para

reconhecer, parcialmente, a perda superveniente do objeto, apenas no que diz respeito à pretensão voltada à continuidade do tratamento e à vedação de cobranças futuras, bem como
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral
.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025