Tribunal: TJMT
Processo: 1025504-70.2021.8.11.0002
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
DIREITO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AMIOTROFIA ESPINHAL (AME) TIPO I. DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE APARELHO PRESCRITO. COUGH ASSIST. EFICÁCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. COBERTURA DEVIDA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO EQUIPAMENTO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento de equipamento médico (Cough Assist) e indenização por danos morais, formulados por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal tipo I, cuja prescrição médica apontava a imprescindibilidade do uso do equipamento para preservação de suas funções respiratórias.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar:
(i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do equipamento médico não incluído no rol da ANS, mas prescrito por profissional habilitado, com eficácia reconhecida;
(ii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A negativa de fornecimento do aparelho Cough Assist sob fundamento de ausência no rol da ANS não subsiste diante da prescrição médica, da eficácia científica comprovada, da aprovação pela ANVISA e de sua imprescindibilidade para manutenção da vida e da saúde da paciente.
4. A legislação e a jurisprudência atuais, especialmente após a edição da L. 14.454/2022, reconhecem a natureza exemplificativa do rol da ANS, impondo a cobertura em casos nos quais o tratamento prescrito preencha critérios técnicos e clínicos idôneos.
5. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de órtese não relacionada a procedimento cirúrgico mostra-se abusiva no caso concreto, por inviabilizar acesso a tratamento vital, em afronta ao CDC e ao princípio da dignidade da pessoa humana.
6. A condenação por danos morais, contudo, não é cabível, uma vez que a recusa da operadora teve como fundamento cláusula contratual e interpretação jurídica plausível, não configurando conduta abusiva a ensejar reparação extrapatrimonial.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e determinar que a operadora forneça o equipamento Cough Assist e o respectivo suporte técnico à paciente, conforme orientação médica.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve fornecer equipamento não constante no rol da ANS, quando houver prescrição médica, eficácia científica comprovada e aprovação por órgãos competentes, nos termos da L. 9.656/1998, com redação dada pela L. 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, desacompanhada de conduta abusiva, não enseja indenização por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025504-70.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[A. D. P. - CPF: 106.722.581-10 (APELANTE), EDVALDO CHERUBIM - CPF: 363.235.348-43 (ADVOGADO), ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS - CPF: 039.840.291-44 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS - CPF: 039.840.291-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AMIOTROFIA ESPINHAL (AME) TIPO I. DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE APARELHO PRESCRITO.
COUGH ASSIST
. EFICÁCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. COBERTURA DEVIDA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. DANOS MORAIS AFASTADOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO EQUIPAMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento de equipamento médico (
Cough Assist
) e indenização por danos morais, formulados por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal tipo I, cuja prescrição médica apontava a imprescindibilidade do uso do equipamento para preservação de suas funções respiratórias.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em analisar:

(i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do equipamento médico não incluído no rol da ANS, mas prescrito por profissional habilitado, com eficácia reconhecida;

(ii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A negativa de fornecimento do aparelho
Cough Assist
sob fundamento de ausência no rol da ANS não subsiste diante da prescrição médica, da eficácia científica comprovada, da aprovação pela ANVISA e de sua imprescindibilidade para manutenção da vida e da saúde da paciente.

4. A legislação e a jurisprudência atuais, especialmente após a edição da L. 14.454/2022, reconhecem a natureza exemplificativa do rol da ANS, impondo a cobertura em casos nos quais o tratamento prescrito preencha critérios técnicos e clínicos idôneos.

5. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de órtese não relacionada a procedimento cirúrgico mostra-se abusiva no caso concreto, por inviabilizar acesso a tratamento vital, em afronta ao CDC e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

6. A condenação por danos morais, contudo, não é cabível, uma vez que a recusa da operadora teve como fundamento cláusula contratual e interpretação jurídica plausível, não configurando conduta abusiva a ensejar reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e determinar que a operadora forneça o equipamento
Cough Assist
e o respectivo suporte técnico à paciente, conforme orientação médica.

Tese de julgamento
:

“1. A operadora de plano de saúde deve fornecer equipamento não constante no rol da ANS, quando houver prescrição médica, eficácia científica comprovada e aprovação por órgãos competentes, nos termos da L. 9.656/1998, com redação dada pela L. 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, desacompanhada de conduta abusiva, não enseja indenização por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
A.D.P.
representada por sua genitora
Adrielly Fernanda Penha Dias
em face da sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Dano Moral e Pedido Liminar ajuizada em desfavor da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

A sentença recorrida (ID. 258367771) julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a Autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo, a exigibilidade esta suspensa haja vista ser beneficiaria da justiça gratuita.

Em suas razões recursais de ID. 258367774, a Apelante alega que a perícia realizada nos autos foi inteiramente favorável ao fornecimento do aparelho
Cough Assist
.

Aduz que, mesmo não estando o equipamento previsto no rol da ANS, o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/2022, garante a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde nos casos em que haja prescrição médica e eficácia cientificamente comprovada.

Sustenta que a negativa da operadora em fornecer o equipamento é abusiva, afrontando a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à saúde da Apelante.

Defende ainda a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do Cough Assist como órtese não ligada a procedimento cirúrgico, argumentando que tal exclusão impede o acesso ao tratamento necessário.

Por fim, requer o provimento do recurso para julgar procedentes os pedidos iniciais, com a condenação da operadora ao fornecimento do equipamento
Cough Assist
, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. Subsidiariamente, requer a reforma parcial da sentença para que se reconheça a abusividade da exclusão contratual e se determine o fornecimento do aparelho, ainda que afastada a indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 258367776.

A Douta procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento do recurso (ID. 287854877).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a Autora possui vínculo contratual com a requerida possuindo o Plano de Saúde Super Class Individual/Familiar ENF NAC sob o no 056.0124.189000.01-4 e foi diagnosticada com Atrofia Medular Espinhal/ Amiotrofia Espinhal (AME) tipo I, a referida doença compromete sua função motora e respiratória, impossibilitando-a de tossir e expelir secreções, o que eleva substancialmente o risco de infecções respiratórias graves.

Diante do quadro de insuficiência respiratória restritiva apresentado pela Apelante, a médica que a acompanha, Dra. Adriana Banzzatto Ortega CRM – PR 18667, solicitou o aparelho denominado
Cough Assist
(ID. 258367180).

Contudo, tal solicitação foi negada pelo plano de saúde sob o argumento de que
“somente serão cobertos e autorizados os tratamentos que possuam previsão expressa no Rol de Procedimentos expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”
– sic ID. 258367182.

Dessa forma, a ora Apelante ajuizou a ação de origem buscando o fornecimento do aparelho
cough assist
(maquina de tosse), bem como a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A tutela de urgência foi deferida determinando que a requerida forneça o equipamento
Cough Assist
, devendo prestar todo o assessoramento necessário para a utilização do aparelho pela autora, conforme orientação médica (ID. 258367190).

Foi realizada perícia médica na data de 23 de fevereiro de 2024 (ID. 258367764).

Contudo, ao proferir a sentença recorrida, o magistrado
a quo
revogou a tutela de urgência concedida e julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial sob o fundamento de que o equipamento pleiteado não possui previsão no rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Feita a retrospectiva dos principais atos processuais, a controvérsia recursal do presente recurso cinge-se em verificar a possibilidade de reforma da sentença para determinar o fornecimento do aparelho
Cough Assist
, bem como condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de fornecimento do aparelho.

Ressalto que, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser lidas da forma mais favorável ao aderente.

Além disso, é pacífico o entendimento de que disposições contratuais que imponham obrigações excessivamente onerosas ou desproporcionais ao consumidor configuram cláusulas abusivas, devendo, por conseguinte, ser reputadas nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, inc. IV, e §1o, incs. II e III, do referido diploma legal, com a consequente exclusão de seus efeitos do ajuste celebrado.

Para o deslinde da controvérsia, destaco, desde logo, a relevância do laudo pericial produzido nos autos, o qual foi elaborado com precisão técnica e esmero profissional.

Ademais, a douta perita, com notável maestria e rigor técnico, apresentou, no laudo pericial, um detalhamento minucioso da patologia que acomete a Apelante (ID. 258367764).

Com a devida
vênia
, transcrevo, a seguir, o referido trecho:

“(...) AME tipo I se caracteriza pelo início precoce (de 0 a 6 meses de idade), pela falta de habilidade de sentar sem apoio e pela curta expectativa de vida (menor que 2 anos). Crianças assim diagnosticadas têm pouco controle da cabeça, com choro e tosse fracos. Antes de completar 1 ano de idade, não são mais capazes de engolir e se alimentar. A fraqueza de tronco e membros normalmente se dirige para os músculos intercostais, o que dificulta o desenvolvimento normal do ciclo respiratório. (...) Apesar de essas crianças apresentarem historicamente uma curta expectativa de vida (menos de 2 anos), graças à melhora dos cuidados clínicos nos últimos anos, tem sido observado um aumento da sobrevivência. A insuficiência respiratória pode ser definida como a incapacidade para proporcionar oxigênio adequado às células do organismo e para remover o excesso de dióxido de carbono. (...) A perda da força da musculatura respiratória leva à ineficácia da tosse e à hipoventilação. (...) Nas situações em que a força para tossir praticamente não existe, está indicado um aparelho capaz de fazer insuflação com pressão positiva e aspiração, com pressão negativa, imediatamente após a expansão pulmonar. Este aparelho é conhecido como Cough-assist ®.(...)”
(sic – original sem destaque).

Ao proferir a sentença objurgada, o eminente Magistrado
a quo
entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza taxativa. Assim concluiu que, inexistindo a previsão do medicamento ou procedimento no referido rol, ainda que haja expressa prescrição médica, não haveria obrigação por parte da operadora do plano de saúde em fornecê-lo.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.
TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

(...)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

(...).

(N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp no 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

(...).

"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

(...).

(N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei).

Corroborando tal entendimento, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98,
reforçando o caráter exemplificativo do Rol e, consequentemente, autorizando a cobertura de procedimentos não incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia.

Nessa linha, o artigo 10, §§ 12 e 13, dispõe que, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol, sua cobertura deve ser autorizada quando houver evidências científicas ou recomendação de instituições reconhecidas. Vejamos:

“Art. 10.

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sob esse contexto, analisando o laudo pericial acostado ao ID. 258367764, extrai-se:

5. Respostas aos quesitos do juízo:

(...)

d) há indeferimento expresso da ANS de incorporação do equipamento
Cough Assist
ou “máquina de tossir” no rol suplementar;

resposta: NÃO HÁ.

(...)

6. Respostas aos quesitos da autora:

1) A utilização do
Cough Assist
tem eficácia comprovada?

resposta: SIM, POSSUI

(...).

3) O
Cough Assist
é aprovado por algum órgão internacional renomado com utilização para seus nacionais? Se sim, qual ou quais?

resposta: AMERICAN ASSOCIATION FOR RESPIRATORY CARE E FDA.

4) O
Cough Assist
é aprovado pela ANVISA? Se sim, qual o seu registro? O parecer foi de aprovação pela ANVISA? Conforme a literatura médica:

resposta: SIM. DADOS DE REGISTRO DO PRODUTO
COUGH ASSIST
SOB REGISTRO DE No 10216719018 NA ANVISA COM ESTADO VÁLIDO.

(...)

8) Houve melhora da saúde e função pulmonar da paciente após o uso do
COUGH ASSIST
?

resposta: SIM, HOUVE.

9) Caso a paciente deixe de usar o aparelho
COUGH ASSIST
haverá aumento secretivo no pulmão?

resposta: SIM, HAVERÁ

(...).

12) O relatório emitido pela fisiotapeuta Maria Arrivabene Coelho (Id 62586169) reforça a necessidade de uso continuo do
COUGH ASSIST
? ,

resposta: SIM, REFORÇA.

Ressalta-se que, conforme destacado no laudo pericial, os infantes acometidos pela doença possuem baixa expectativa de vida, contudo, “
Apesar de essas crianças apresentarem historicamente uma curta expectativa de vida (menos de 2 anos),
graças à melhora dos cuidados clínicos nos últimos anos, tem sido observado um aumento da sobrevivência

(sic. – laudo pericial - ID. 258367764).

Dessa forma, o equipamento pleiteado é absolutamente essencial para a preservação da vida e da dignidade da Apelante, cuja condição de saúde é severa e progressiva, tratando-se portanto, de instrumento imprescindível não apenas para garantir a estabilidade do quadro clínico, mas também para assegurar condições mínimas de bem-estar e qualidade de vida.

Assim, existindo eficácia comprovada, sendo aprovado pela
Amercian Association for Respiratory Care e FDA
(órgão internacional renomado), bem como aprovado e listado na ANVISA sob o no 10216719018, encontram-se presentes todos os requisitos para a concessão do equipamento mesmo que não conste expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

Nesse sentido, trago o julgado por este Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9 .656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
(...) (TJ-MT - AI: 10211226920238110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 01/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/11/2023)
(destaquei).

Por fim, saliento que, recentemente participei de Sessão de Julgamento desta Colenda Câmara de Direito Privado, onde proferi meu entendimento em caso análogo envolvendo paciente acometido por Atrofia Muscular Espinhal (AME), grau III (mesma doença que acomete a Apelante, porém em grau mais brando), Agravo de Instrumento n. 1003321-72.2025.8.11.0000, na ocasião reforcei, a prevalência do princípio da dignidade da pessoa humana no contexto da saúde suplementar.

No julgamento supracitado, reconheci a gravidade da enfermidade e a imprescindibilidade do tratamento indicado, manifestei meu entendimento no sentido de que é dever do plano de saúde fornecer e custear integralmente o medicamento prescrito pelo médico assistente do autor, cuja escolha, pautada em critérios técnicos e clínicos, não devendo ser condicionada as minúcias de ordem burocrática ou financeira, sob pena de não serem úteis em momento posterior.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto a possibilidade de condenação da Apelante ao pagamento de danos morais.

No que tange à insurgência do Apelante a respeito da condenação por danos morais, entendo que não merece provimento nesse aspecto.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

3 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4 – Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1000683-49.2023.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025) - destaquei

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024) – destaquei.

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
reformando a sentença a fim de determinar que a Apelada forneça o equipamento
Cough Assist,
bem como todo o assessoramento necessário para a utilização do aparelho pela autora, conforme orientação médica.

Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil,
readéquo
os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante, ficando suspensa a exigibilidade da parte Autora, ora Apelante por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025