Tribunal: TJMT
Processo: 1018787-76.2020.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Obrigacional de Urgência cumulada com Danos Morais, julgada parcialmente procedente para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer e custear integralmente procedimento cirúrgico, inclusive com os insumos e materiais prescritos pelo médico assistente do paciente, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A operadora insurge-se contra a sentença, sob o argumento de que agiu em conformidade com a legislação e o contrato ao seguir o parecer técnico de junta médica que recomendou substituição do material indicado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente, com base em parecer divergente emitido por junta médica prevista em norma da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por conhecer melhor seu quadro clínico.
A negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, quando se opõe a prescrição médica fundamentada.
A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS não pode se sobrepor à legislação consumerista e constitucional, notadamente ao direito à saúde e à proteção do consumidor.
O entendimento consolidado nos tribunais é o de que não compete à operadora definir o tratamento ou os materiais a serem utilizados, atribuição que pertence exclusivamente ao médico assistente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive nas controvérsias sobre cobertura contratual.
Prevalece a indicação do médico assistente sobre o parecer de junta médica, quando se tratar de tratamento ou material necessário ao êxito do procedimento.
É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito, ainda que respaldada em parecer técnico contrário, por violar o direito à saúde e os princípios contratuais protetivos.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I, IV e VI, e 51, IV; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/98; Resolução Normativa ANS no 424/2017; Resolução CONSU no 08/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2057262, Rel. Min. Raul Araújo, j. 02.05.2024; TJMT, Apelação Cível no 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 31.03.2023.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018787-76.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Eletiva]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CHRISTIAN PIRES DE CAMARGO - CPF: 038.739.171-14 (APELADO), THIAGO VICTOR SOUSA PIO - CPF: 008.638.761-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Obrigacional de Urgência cumulada com Danos Morais, julgada parcialmente procedente para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer e custear integralmente procedimento cirúrgico, inclusive com os insumos e materiais prescritos pelo médico assistente do paciente, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A operadora insurge-se contra a sentença, sob o argumento de que agiu em conformidade com a legislação e o contrato ao seguir o parecer técnico de junta médica que recomendou substituição do material indicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente, com base em parecer divergente emitido por junta médica prevista em norma da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por conhecer melhor seu quadro clínico.

A negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, quando se opõe a prescrição médica fundamentada.

A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS não pode se sobrepor à legislação consumerista e constitucional, notadamente ao direito à saúde e à proteção do consumidor.

O entendimento consolidado nos tribunais é o de que não compete à operadora definir o tratamento ou os materiais a serem utilizados, atribuição que pertence exclusivamente ao médico assistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive nas controvérsias sobre cobertura contratual.

Prevalece a indicação do médico assistente sobre o parecer de junta médica, quando se tratar de tratamento ou material necessário ao êxito do procedimento.

É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito, ainda que respaldada em parecer técnico contrário, por violar o direito à saúde e os princípios contratuais protetivos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC,
arts
. 6o, I, IV e VI, e 51, IV; CC,
arts
. 421 e 422; Lei no 9.656/98; Resolução Normativa ANS no 424/2017; Resolução CONSU no 08/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AREsp
no 2057262, Rel. Min. Raul Araújo, j. 02.05.2024; TJMT, Apelação Cível no 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 31.03.2023.
-

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação
de Obrigação de Fazer com Pedido
de
Tutela
Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais

julgada
parcialmente procedente
para
obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o procedimento cirúrgico com todos os insumos e materiais médicos hospitalares indicados pela equipe clínica que acompanham o paciente
.
Com condenação da ré ainda ao pagamento
da
s custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação
.

A apelante
defende
que
a
sentença que julgou parcialmente procedente a ação determinando o fornecimento integral do procedimento cirúrgico e insumos é equivocada, pois desconsiderou os fundamentos da defesa.

Sustenta que
d
eve ser aplicada prioritariamente a Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde, e não o Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que h
ouve divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora quanto ao material solicitado, razão pela qual foi instaurada junta médica, conforme previsão contratual e normativa da ANS.

Aduz que o
médico desempatador, integrante da junta, autorizou a cirurgia, mas negou a utilização do material específico solicitado (enxerto inorgânico 10cc), recomendando alternativa distinta.

Ressalta que o
contrato e a legislação autorizam a instituição de junta médica em caso de divergência técnica, e o parecer do médico desempatador deve prevalecer, nos termos da Resolução Normativa ANS no 424/2017 e da Resolução CONSU no 08/1998.

Destaca que a
simples prescrição médica não obriga o plano de saúde à cobertura do material indicado, sobretudo quando houver parecer técnico contrário.

A
rgui que a
sentença contrariou os princípios da boa-fé contratual, da liberdade das partes e da intervenção mínima nas relações privadas, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Assevera que a
junta médica foi corretamente formada e suas conclusões devem ser respeitadas como prova técnica, em conformidade com entendimento jurisprudencial e com o Enunciado no 24 do Conselho Nacional de Justiça.

Pede que o
recurso
seja
provido para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda, uma vez que a conduta da operadora foi legal, contratual e respaldada por parecer técnico da junta médica.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Obrigacional de Urgência c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente
para obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o procedimento cirúrgico com todos os insumos e materiais médicos hospitalares indicados pela equipe clínica que acompanham o paciente
.
Com condenação da ré ainda ao pagamento
das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o material específico
solicitado pelo médico assistente do autor, quando há divergência técnica dirimida por junta médica.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Também incide a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso em análise, o autor necessitava realizar cirurgia na perna direita para retirada de cisto ósseo e procedimento para alongamento da perna. O médico assistente solicitou materiais específicos, em especial o enxerto inorgânico para aplicação com seringa de 10cc. A operadora, por sua vez, liberou apenas, em substituição, a
hidroxiapatia
porosa 5cc.

Diante da divergência técnica, foi instaurada junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que concluiu pela autorização da cirurgia, mas foi desfavorável ao material específico solicitado pelo médico assistente.

A apelante sustenta que agiu em conformidade com a legislação e regulamentação do setor, uma vez que seguiu o parecer da junta médica, especificamente o do médico desempatador.

Contudo,
a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde quanto ao tratamento mais adequado, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do caso concreto e das necessidades específicas do tratamento (STJ -
AREsp
:
2057262, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024).

Deste Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA
- IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

(...)
(N.U 1008726-60.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2023,
Publicado
no DJE 31/03/2023)

No caso concreto, o médico assistente do autor, que o acompanha e conhece suas particularidades clínicas, indicou expressamente a necessidade do material específico para o sucesso do procedimento cirúrgico. A negativa da operadora em fornecer o material prescrito, mesmo após a instauração de junta médica, configura prática abusiva, pois restringe obrigação inerente ao contrato de plano de saúde.

Embora a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS estabeleça que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, tal disposição não pode se sobrepor ao princípio da proteção ao consumidor e ao direito à saúde, especialmente quando há indicação médica expressa e fundamentada.

Portanto, a sentença deve ser mantida, pois corretamente reconheceu a abusividade da negativa da operadora em fornecer o material específico indicado pelo médico assistente do autor.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025