Tribunal: TJMT
Processo: 1029918-15.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
Ementa: Direito civil e processual civil. agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Rol da ANS. Taxatividade. Ausência de urgência comprovada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-bariátrica, sob o fundamento de ausência de urgência e de comprovação de dano irreparável.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em determinar se os procedimentos pleiteados, considerados não emergenciais e fora do Rol da ANS, devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
3. As cirurgias requeridas possuem natureza reparadora, mas a urgência alegada não foi devidamente demonstrada, especialmente considerando que a bariátrica foi realizada há cerca de uma década.
4. O perigo de dano não está evidenciado de forma suficiente para justificar o deferimento da tutela de urgência, sendo necessária a instrução probatória para análise aprofundada da natureza e indispensabilidade das cirurgias.
5. Embora o STJ reconheça a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica quando indispensáveis à saúde do paciente, a avaliação do caráter funcional ou estético deve ser feita à luz das peculiaridades do caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde, em casos de pacientes pós-cirurgia bariátrica, depende da demonstração de sua indispensabilidade à saúde física ou psicológica do paciente e da urgência do procedimento, o que não se verifica no caso concreto."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029918-15.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Eletiva, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), SOLANGE SOARES SOUZA - CPF: 986.235.401-15 (AGRAVANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e processual civil. agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Rol da ANS. Taxatividade. Ausência de urgência comprovada. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-bariátrica, sob o fundamento de ausência de urgência e de comprovação de dano irreparável.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em determinar se os procedimentos pleiteados, considerados não emergenciais e fora do Rol da ANS, devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. As cirurgias requeridas possuem natureza reparadora, mas a urgência alegada não foi devidamente demonstrada, especialmente considerando que a bariátrica foi realizada há cerca de uma década.

4. O perigo de dano não está evidenciado de forma suficiente para justificar o deferimento da tutela de urgência, sendo necessária a instrução probatória para análise aprofundada da natureza e indispensabilidade das cirurgias.

5. Embora o STJ reconheça a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica quando indispensáveis à saúde do paciente, a avaliação do caráter funcional ou estético deve ser feita à luz das peculiaridades do caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde, em casos de pacientes pós-cirurgia bariátrica, depende da demonstração de sua indispensabilidade à saúde física ou psicológica do paciente e da urgência do procedimento, o que não se verifica no caso concreto."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SOLANGE SOARES SOUZA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1024658-45.2024.8.11.0003), ajuizada pela agravante contra UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré fosse compelida a custear
“mastoplastia com implantes de silicone e torsoplastia posterior alta; e a Dermolipectomia abdominal + correção de diástase de musculatura reto-abdominal + lipoaspiração”
, pois, segundo o MM. Juiz,
“os argumentos apresentados pela parte autora, apesar de relevantes, não preenchem os requisitos cumulativos necessários ao seu deferimento, pois, muito embora o relatório médico sinalize a probabilidade de direito, não comprova que a eventual demora na realização da cirurgia plástica reparadora poderá causar dano irreversível à paciente”
(cf. Id. no 170913740 dos autos de origem).

A agravante alega que
“foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de peso de 46 quilos”
, o que,
“conforme demonstrado documentalmente nos autos de origem, (resultou em) considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo”
, com
“excessos dermogordurosos que demandam procedimentos reparadores em cirurgia plástica para readequação do contorno corporal e retirada do excesso de pele, com o intuito de melhorar as condições psicológicas, físicas e promover a qualidade de vida”
.

Aduz que,
“em que pese o juízo de singela instância entender que não há urgência no presente caso, não se pode menosprezar o grave quadro clínico/psíquico da agravante, comprovado pelo laudo de psicológico, donde se extrai que ela apresenta quadro de depressão; além disso, existem os impactos físicos atualmente experimentados pela agravante, tais como dermatites e assaduras na pele, mau odor, coceiras, etc., que a impedem de ter uma vida normal”
, e, afirma que
“a urgência está, sim, presente e está devidamente demonstrada, em especial pelo laudo psicológico juntado aos autos, (já que) o expert demonstrou de maneira clara e inequívoca que a continuação do tratamento de obesidade se faz necessária por meio das cirurgias reparadoras para retirada do excesso de pele, isso porque a obesidade é uma patologia crônica com comorbidades associadas, dentre elas, problemas físicos e emocionais que dificultam o acesso a qualidade de vida como está acontecendo com a agravante, que desde que realizou a cirurgia encontra-se sem acesso à continuidade do tratamento através da cirurgia reparadora”
.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para compelir a ré/agravada a autorizar/custear os procedimentos indicados na petição inicial; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id no 247294177).

A decisão vinculada ao Id. no 247654160 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu a antecipação da tutela recursal pretendida.

Nas contrarrazões, a Cooperativa/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 252385168).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O deferimento de tutela antecipada em ações movidas contra Operadoras de Planos de Saúde exige demonstração consistente da probabilidade de que o Segurado possua direito à cobertura do tratamento ou procedimento solicitado, bem como a presença de um perigo de dano iminente ou risco grave ao resultado útil do processo, em regra, esse perigo está associado à urgência extrema e indispensável para manutenção da saúde ou preservação da vida do paciente.

Neste caso específico, a situação é diferente, uma vez que não se trata de um tratamento emergencial destinado a salvar a vida ou evitar um agravamento severo do estado de saúde, mas sim de cirurgias reparadoras para remover o excesso de pele resultante de um emagrecimento bem-sucedido após a cirurgia bariátrica, por isso, é necessário, antes de tudo, avaliar se a recusa da Operadora em cobrir tais procedimentos foi legítima.

Conforme as informações constantes no processo, a paciente solicitou à Operadora a autorização e o custeio de procedimentos como
“Mastoplastia com implantes de silicone”
,
“Torsoplastia Posterior Alta”, “Dermolipectomia abdominal”
,
“Correção de Diástase da Musculatura Reto-Abdominal”
e
“Lipoaspiração”
, a Operadora, contudo, negou a realização da mamoplastia sob o argumento de que essa intervenção não envolvia doenças oncológicas ou decorrentes de trauma, já em relação aos demais procedimentos, a negativa foi fundamentada na ausência dessas cirurgias no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sob a ótica jurídica, a recusa da operadora fundamenta-se no entendimento de que o Rol da ANS possui natureza taxativa, admitindo exceções apenas em situações em que fique comprovada a absoluta necessidade do procedimento para garantir a saúde e a integridade do paciente, nesse sentido, é necessário demonstrar, no caso específico, que as cirurgias requeridas possuem caráter reparador e são indispensáveis para a saúde física ou psicológica da paciente, ultrapassando o mero objetivo estético.

Além disso, a análise da probabilidade do direito da parte autora exige a comprovação de que os procedimentos pleiteados são essenciais para o tratamento das sequelas médicas decorrentes do emagrecimento, essa necessidade deve ser devidamente respaldada por laudos médicos ou outros elementos técnicos que comprovem a imprescindibilidade das intervenções.

A decisão agravada, por sua vez, indeferiu o pedido de tutela antecipada com base nos seguintes fundamentos:

“ (...)

No que tange ao pedido de tutela antecipada, como se sabe, para ser concedida, a antecipação requer, ordinariamente, a presença dos pressupostos genéricos prova inequívoca e verossimilhança das alegações.

O primeiro deles consiste na prova robusta, ou seja, com boa dose de credibilidade, que conduz o julgador a um juízo de probabilidade a respeito do quanto se alega.

Já a verossimilhança se consubstancia num juízo que viabilize alcançar uma verdade provável a respeito dos fatos articulados e da subsunção destes ao preceito normativo invocado.

Além desses dois requisitos, deve existir também a reversibilidade dos efeitos do provimento antecipatório; bem como a exposição do requerente a um iminente dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Ressalte-se que não se trata de condições alternativas, mas aditivas, sendo imperativa a sua plena observação pelo julgador.

No caso, compulsando os autos, verifico que os argumentos apresentados pela parte autora, apesar de relevantes, não preenchem os requisitos cumulativos necessários ao seu deferimento, pois, muito embora o relatório médico sinalize a probabilidade de direito, não comprova que a eventual demora na realização da cirurgia plástica reparadora poderá causar dano irreversível à paciente.

Assim, não resta demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico pleiteado.

Diante desse cenário, ante a ausência de um dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, não há como deferir, de pronto, este procedimento, haja vista ser imperiosa a dilação probatória para o deslinde da controvérsia.

Posto isso, INDEFIRO o pedido em questão.

(...)”

Por ora, deixando de lado a questão da taxatividade do Rol da ANS, que tem impacto direto na análise da probabilidade do direito alegado, a decisão agravada não apresenta qualquer equívoco, isso porque não estão configurados os elementos de perigo de demora ou risco ao resultado útil do processo, esse entendimento se reforça, especialmente, pelo fato de que a cirurgia bariátrica, cujo sucesso gerou o excesso de pele, foi realizada há quase uma década, em 2014,

além disso, o relatório médico anexado ao processo de origem não demonstra, de forma clara e fundamentada, a necessidade imediata das cirurgias solicitadas, nem evidencia uma situação objetiva de urgência ou emergência, caracterizada por risco grave à saúde da paciente, à vida ou à integridade física.

Embora não seja obrigatório que o quadro envolva risco iminente de vida para justificar a concessão da tutela de urgência, o perigo de dano deve ser analisado dentro do contexto fático e jurídico do caso, contudo, uma avaliação mais detalhada e criteriosa sobre a questão, considerando o contexto probatório e as alegações das partes, deve ser realizada no julgamento de mérito da ação, com respeito ao contraditório e à ampla defesa, isso é especialmente relevante diante de possíveis objeções a serem esclarecidas no curso da instrução probatória.

Ademais, embora o Superior Tribunal de Justiça já tenha fixado o entendimento de que os Planos de Saúde podem ser obrigados a custear cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, essa obrigação não pode ser aplicada de forma indiscriminada, nem toda cirurgia plástica estará coberta, particularmente quando não tiver como objetivo principal a restauração funcional.

Assim, é necessário aguardar o desenvolvimento da fase probatória para esclarecer quaisquer dúvidas remanescentes sobre a real natureza e a necessidade das cirurgias pleiteadas.

A propósito:

EMENTA:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”
(STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025