Tribunal: TJMT
Processo: 1043453-87.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde à reparação dos danos materiais referentes às despesas já realizadas e ao reembolso dos valores despendidos com tratamento multidisciplinar, observados os limites contratuais, e indeferindo o pedido de danos morais. Revogou a tutela antecipada, que havia determinado o custeio pelo plano de saúde.
2. A autora alega que o custeio direto pela operadora ao prestador não credenciado é devido, pois não havia profissionais habilitados na rede credenciada para o tratamento prescrito, bem como o reembolso integral. A operadora argui prescrição parcial dos danos materiais, sustenta a legalidade da limitação contratual e defende a validade do reembolso parcial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se incide a prescrição trienal ou decenal para a pretensão de reembolso de despesas médicas em contrato de plano de saúde; e (ii) saber se é devido o custeio e reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores habilitados integrantes da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O prazo prescricional para o reembolso de despesas médicas não pagas por plano de saúde é de dez anos, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.280.825/RJ e EREsp 1.281.594/SP).
5. Restou comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada para a execução dos métodos terapêuticos prescritos, tornando obrigatório o reembolso integral nos termos das Resoluções Normativas ANS no 539/2022, no 541/2022 e no 566/2022.
6. A negativa de cobertura integral sem indicação de alternativas adequadas configura prática abusiva, ensejando a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, diretamente ao prestador ou mediante reembolso integral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação da autora provida e apelação da operadora desprovida.
Tese de julgamento: “1. O prazo prescricional para pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares não pagas por operadora de plano de saúde é de dez anos. 2. É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na área de cobertura do plano."
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resoluções Normativas ANS no 259/2011, no 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 27.06.2018; STJ, EREsp 1.281.594/SP, Rel. p/ acórdão Min. Felix Fischer, Corte Especial, j. 15.05.2019; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043453-87.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. C. D. C. M. - CPF: 080.372.731-30 (APELANTE), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), RWANY FERREIRA MORES - CPF: 011.608.401-48 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), M. C. D. C. M. - CPF: 080.372.731-30 (APELADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), RWANY FERREIRA MORES - CPF: 011.608.401-48 (APELADO), RWANY FERREIRA MORES - CPF: 011.608.401-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AUTORA PROVIDO. REQUERIDA NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde à reparação dos danos materiais referentes às despesas já realizadas e ao reembolso dos valores despendidos com tratamento multidisciplinar, observados os limites contratuais, e indeferindo o pedido de danos morais. Revogou a tutela antecipada, que havia determinado o custeio pelo plano de saúde.

2.

A autora alega que o custeio direto pela operadora ao prestador não credenciado é devido, pois não havia profissionais habilitados na rede credenciada para o tratamento prescrito, bem como o reembolso integral. A operadora argui prescrição parcial dos danos materiais, sustenta a legalidade da limitação contratual e defende a validade do reembolso parcial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se incide a prescrição trienal ou decenal para a pretensão de reembolso de despesas médicas em contrato de plano de saúde; e (ii) saber se é devido o custeio e reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores habilitados integrantes da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

O prazo prescricional para o reembolso de despesas médicas não pagas por plano de saúde é de dez anos, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.280.825/RJ e EREsp 1.281.594/SP).

5.

Restou comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada para a execução dos métodos terapêuticos prescritos, tornando obrigatório o reembolso integral nos termos das Resoluções Normativas ANS no 539/2022, no 541/2022 e no 566/2022.

6.

A negativa de cobertura integral sem indicação de alternativas adequadas configura prática abusiva, ensejando a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, diretamente ao prestador ou mediante reembolso integral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Apelação da autora provida e apelação da operadora desprovida.

Tese de julgamento:
“1. O prazo prescricional para pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares não pagas por operadora de plano de saúde é de dez anos. 2. É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na área de cobertura do plano."

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 205; CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resoluções Normativas ANS no 259/2011, no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 27.06.2018; STJ, EREsp 1.281.594/SP, Rel. p/ acórdão Min. Felix Fischer, Corte Especial, j. 15.05.2019; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022; STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cíveis interpostas por M. C. D. C. M. e Bradesco Saúde S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 4.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a operadora ao reembolso dos valores despendidos com tratamento multidisciplinar, observados os limites contratuais, revogando a tutela antecipada e indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

A autora, em suas razões, requer a reforma da sentença quanto à revogação da tutela antecipada e à limitação do reembolso, sustentando que o tratamento fora da rede credenciada decorre da inexistência de profissionais habilitados e não de livre escolha própria, o que impõe o custeio integral do tratamento, com fundamento em resoluções da ANS e jurisprudência.

Em contrarrazões, a Bradesco Saúde sustenta a legalidade da limitação do reembolso, alegando ausência de prova quanto à inexistência de rede credenciada.

A Bradesco Saúde, por sua vez, também apela, arguindo preliminar de prescrição e requerendo efeito suspensivo ao recurso. No mérito, defende a validade da cláusula contratual, a ausência de negativa de cobertura e a legalidade do reembolso parcial, requerendo a reforma da sentença com a improcedência total da demanda.

A autora apresentou contrarrazões, refutando a tese de prescrição, reiterando a ausência de rede credenciada habilitada e defendendo a manutenção da condenação imposta.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso interposto por BRADESCO SAÚDE S/A e provimento do recurso interposto pela autora.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR) – DIALETICIDADE

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Bradesco Saúde S/A suscita preliminar contrarrecursal de não conhecimento do recurso da autora por ausência de dialeticidade, afirmando que o recurso não enfrentou os fundamentos da decisão. No entanto, verifico que a argumentação da apelante tem pertinência com a sentença impugnada, não havendo violação ao princípio da dialeticidade.

Portanto, rejeito a preliminar.

VOTO (PREJUDICIAL DE MÉRITO) - PRESCRIÇÃO

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Em relação à alegada prescrição parcial em relação ao reembolso das despesas médicas realizadas, a questão pacificada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, que decidiu que é de
dez anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares
cobertas pelo contrato de plano de saúde e não pagas pela operadora. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL.
1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. 2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo
205
do
Código Civil
) que prevê dez anos de prazo prescricional
(EREsp 1.280.825/RJ, Rel.Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019).

Afasto, portanto, a tese de prescrição, tendo em vista que se pretende reembolso em relação as despesas de março/2019 a dezembro/2020 e a ação foi proposta em 02/12/2021.

VOTO (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

Na origem, a ação foi proposta em razão da autora ter sofrido acidente vascular cerebral neonatal, com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo hemiplégica, necessitando de tratamento multidisciplinar.

Alegou que a requerida informou que não possuía profissionais credenciados para realizar os tratamentos indicados, orientando os genitores a realizar as sessões de forma particular e, posteriormente, solicitar o reembolso dos valores gastos. No entanto, além de não dispor de médicos especializados para atender a criança, a operadora se negou reembolsar de forma integral os valores gastos, realizando ressarcimento de valores irrisórios, o que restringe e impossibilita a continuidade dos tratamentos, diante da hipossuficiência da família.

Conforme consta nos autos, o médico responsável pelo acompanhamento da autora destacou que
a criança necessidade de um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar, como forma de reduzir o potencial das lesões e melhorar qualidade de vida.
(ID 265961751).

Foram prescritos, em caráter de urgência, os seguintes tratamentos multidisciplinares, que não foram adequadamente disponibilizados pela operadora em estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada:
Tratamento neuroevolutivo
fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit (5 vezes por semana - 4 horas cada sessão) e pelo método bobath (4 vezes por semana nos intervalos do protocolo Pediasuit (4 vezes por semana - 3 horas cada sessão); Fonoterapia pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançado (3 vezes por semana);
Terapia ocupacional pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançad
o (2 vezes por semana); Vestimenta Theratogs do tipo Gpta 310;
e Psicopedagoga
(2 vezes por semana).
(IDs 265961752 e 265961751).

Ainda conforme perícia médica realizada (ID 265961846), ficou comprovada a efetividade na continuidade do tratamento realizado pela autora.

Dessa forma, restou evidenciada a necessidade e urgência do tratamento, bem como os riscos de comprometimento ao desenvolvimento neuropsicomotor da autora, caso houvesse ausência ou descontinuidade do atendimento.

Por outro lado, quanto à disponibilidade de atendimento equivalente pela rede assistencial conveniada ao plano de saúde, afirmou a autora/apelante que a própria operadora informou a ausência de prestador credenciado na localidade solicitada, orientando que fosse feito o pagamento direto ao prestador escolhido, mediante reembolso.

Assim, a conduta abusiva da operadora demandada também ficou suficientemente demonstrada, pois os tratamentos não foram adequadamente disponibilizados pela operadora em estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, tampouco por meio de prestador contratado.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização, ou seja, para eliminar as condições exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento correspondente.

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, são de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Entretanto, a operadora limita-se a alegar genericamente que dispõe de clínica plenamente habilitada a prestar os atendimentos solicitados, mas não especifica os métodos terapêuticos ofertados nem comprova que as técnicas apontadas no relatório médico como essenciais ao tratamento da autora são de fato utilizadas por aquela unidade credenciada.

Portanto, a adequação da clínica indicada à prestação dos métodos específicos (PediaSuit e Bobath) não foi comprovada, presumindo-se que a requerida não disponibiliza o tratamento em sua rede própria e que, conforme relatado na inicial, também não forneceu os tratamentos por prestador não credenciado.

Nesse sentido, o artigo 4a da Resolução Normativa 566/2022, que revogou a RN 259/11 da ANS, prevê que o Plano de Saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, no mesmo município ou em município limítrofe, quando não disponível o serviço na rede conveniada. O § 3o do mesmo dispositivo, garante o custeio em situações de emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Nesses casos, o pagamento dos serviços deverá ser realizando
diretamente pela operadora
, mediante acordo. Veja-se:

“
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
”.

Ou seja, em situações como a presente (inexistência de prestador credenciado no local da demanda), deve ser garantido o atendimento integral pelo plano de saúde, mesmo fora da rede credenciada.

Em relação ao reembolso, o art. 10 da
Resolução Normativa 566/2022 da ANS (correspondente ao art. 9° da RN 259/11)
determina que,
caso o beneficiário tenha que pagar pelo tratamento em razão do descumprimento do previsto no art. 4°, a operadora deverá reembolsa-lo integralmente
. Nesse sentido, em casos análogos, esse foi o entendimento desta E. Câmara e do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL [...]
1. Nos termos da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência,
bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio
. [...] (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

[...] PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA
. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...].5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. [...]
considerando o cenário dos autos em que se revela a

omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Nesse passo, considerando o reconhecimento do dever de reembolso integral em razão da ausência de rede credenciada, a tutela antecipada concedida na inicial deve ser ratificada, a fim de manter a determinação de custeio integral do tratamento da autora diretamente ao prestador não credenciado, mediante acordo, enquanto não indicada clínica conveniada apta prestar o atendimento no Município.

Caso não seja implementado acordo e os responsáveis tenham que pagar pelas sessões, o reembolso das despesas deverá ser feito de forma integral, nos termos do art. 10 da RN 566/2022.

Assim sendo, DOU PROVIMENTO ao recurso da Autora/Apelante
M. C. D. C. M. e NEGO PROVIMENTO à apelação interposta pela Bradesco Saúde S/A.

Considerando que o provimento do recurso não altera a parcela de sucumbência da autora, que decaiu em relação ao pedido de danos morais, mantenho a distribuição dos ônus processuais e honorários advocatícios, tal como estabelecida sentença, majorando apenas o percentual devido pela ré/apelante para 12%, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025