Tribunal: TJMT
Processo: 1035093-66.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ELETIVO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. ALEGADA URGÊNCIA MÉDICA. INEXISTÊNCIA COMPROVADA POR PERÍCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA CENTRAL NACIONAL UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por JOSE ANTONIO DE MACEDO contra sentença que julgou improcedente pedido formulado em tutela cautelar antecedente ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ e CENTRAL NACIONAL UNIMED, objetivando compelir as operadoras de plano de saúde à cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratar aneurisma de aorta torácica ascendente, diagnosticado antes da contratação. A negativa de cobertura foi motivada por alegação de carência contratual. O juízo de origem reconheceu a regularidade da recusa, diante da inexistência de situação de urgência ou emergência e da incidência de prazo de carência contratualmente estipulado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a CENTRAL NACIONAL UNIMED é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, à luz da Teoria da Aparência e dos princípios do CDC; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento solicitado, fundamentada na ausência de cumprimento do prazo de carência, configura conduta abusiva diante da alegada situação de urgência ou emergência médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Central Nacional Unimed ostenta legitimidade passiva quando se constata que o Sistema Unimed atua de forma integrada, apresentando-se ao consumidor como uma entidade única e nacional, atraindo a aplicação da Teoria da Aparência e dos princípios da confiança, boa-fé objetiva e transparência que regem as relações de consumo.
O princípio da boa-fé objetiva, aliado à percepção do consumidor sobre a unificação do Sistema Unimed, impede que a organização invoque sua fragmentação jurídica para se eximir de obrigações perante o contratante.
A carência contratual é válida e tem respaldo legal (Lei no 9.656/98), sendo compatível com a função de equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas pode ser afastada em hipóteses comprovadas de urgência ou emergência médica.
A perícia técnica constatou que o procedimento solicitado era eletivo, não havendo elementos clínicos que caracterizassem situação de urgência ou emergência nos termos legais, afastando-se a possibilidade de mitigação do prazo de carência.
O diagnóstico da enfermidade ocorreu antes da contratação do plano, caracterizando doença preexistente e reforçando a validade da cláusula de carência aplicada ao caso.
A negativa de cobertura, diante da ausência de urgência e do cumprimento parcial do prazo contratual, não configura conduta abusiva ou ilícita por parte das operadoras, tratando-se de exercício regular de direito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva quando a atuação do Sistema Unimed gera no consumidor a legítima expectativa de unidade institucional, atraindo a incidência da Teoria da Aparência.
A recusa de cobertura fundada na cláusula de carência contratual é válida quando o procedimento solicitado não possui natureza de urgência ou emergência, nos termos comprovados por perícia médica.
A existência de diagnóstico anterior à contratação caracteriza doença preexistente, admitindo a imposição de carência diferenciada conforme previsão legal e contratual.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, art. 265; CDC, arts. 4o, I e III, 6o, III e VIII, e 14; Lei no 9.656/98, arts. 11 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC no 1034337-15.2017.8.26.0224, Rel. Des. Moreira Viegas, 5a Câmara de Direito Privado, j. 29.05.2019; TJ-SP, Apelação Cível no 1001900-11.2023.8.26.0223, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3a Câmara de Direito Privado, j. 30.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035093-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOSE ANTONIO DE MACEDO - CPF: 048.284.702-63 (APELANTE), DIEGO OSMAR PIZZATTO - CPF: 710.409.941-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ELETIVO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. ALEGADA URGÊNCIA MÉDICA. INEXISTÊNCIA COMPROVADA POR PERÍCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA CENTRAL NACIONAL UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por JOSE ANTONIO DE MACEDO contra sentença que julgou improcedente pedido formulado em tutela cautelar antecedente ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ e CENTRAL NACIONAL UNIMED, objetivando compelir as operadoras de plano de saúde à cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratar aneurisma de aorta torácica ascendente, diagnosticado antes da contratação. A negativa de cobertura foi motivada por alegação de carência contratual. O juízo de origem reconheceu a regularidade da recusa, diante da inexistência de situação de urgência ou emergência e da incidência de prazo de carência contratualmente estipulado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a CENTRAL NACIONAL UNIMED é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, à luz da Teoria da Aparência e dos princípios do CDC; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento solicitado, fundamentada na ausência de cumprimento do prazo de carência, configura conduta abusiva diante da alegada situação de urgência ou emergência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Central Nacional Unimed ostenta legitimidade passiva quando se constata que o Sistema Unimed atua de forma integrada, apresentando-se ao consumidor como uma entidade única e nacional, atraindo a aplicação da Teoria da Aparência e dos princípios da confiança, boa-fé objetiva e transparência que regem as relações de consumo.

O princípio da boa-fé objetiva, aliado à percepção do consumidor sobre a unificação do Sistema Unimed, impede que a organização invoque sua fragmentação jurídica para se eximir de obrigações perante o contratante.

A carência contratual é válida e tem respaldo legal (Lei no 9.656/98), sendo compatível com a função de equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas pode ser afastada em hipóteses comprovadas de urgência ou emergência médica.

A perícia técnica constatou que o procedimento solicitado era eletivo, não havendo elementos clínicos que caracterizassem situação de urgência ou emergência nos termos legais, afastando-se a possibilidade de mitigação do prazo de carência.

O diagnóstico da enfermidade ocorreu antes da contratação do plano, caracterizando doença preexistente e reforçando a validade da cláusula de carência aplicada ao caso.

A negativa de cobertura, diante da ausência de urgência e do cumprimento parcial do prazo contratual, não configura conduta abusiva ou ilícita por parte das operadoras, tratando-se de exercício regular de direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva quando a atuação do Sistema Unimed gera no consumidor a legítima expectativa de unidade institucional, atraindo a incidência da Teoria da Aparência.

A recusa de cobertura fundada na cláusula de carência contratual é válida quando o procedimento solicitado não possui natureza de urgência ou emergência, nos termos comprovados por perícia médica.

A existência de diagnóstico anterior à contratação caracteriza doença preexistente, admitindo a imposição de carência diferenciada conforme previsão legal e contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, art. 265; CDC, arts. 4o, I e III, 6o, III e VIII, e 14; Lei no 9.656/98, arts. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP, AC no 1034337-15.2017.8.26.0224, Rel. Des. Moreira Viegas, 5a Câmara de Direito Privado, j. 29.05.2019; TJ-SP, Apelação Cível no 1001900-11.2023.8.26.0223, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3a Câmara de Direito Privado, j. 30.04.2024.

R E L A T Ó R I O

AP 1035093-66.2021.8.11.0041

JOSE ANTONIO DE MACEDO X UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por JOSE ANTONIO DE MACEDO, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Tutela Cautelar em Caráter Antecedente proposta em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a ação e condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade por ser beneficiário da gratuidade da justiça.

Em suas razões recursais, o apelante sustenta, em síntese, a ilegalidade da negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência, ressaltando que tal recusa afronta diretamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.656/98, ao argumento de que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Defende que a recusa de cobertura sob o pretexto de carência contratual revela-se conduta abusiva, contrária à boa-fé objetiva e aos princípios que regem as relações de consumo, sobretudo em hipóteses de urgência médica.

Pugna ainda pelo reconhecimento da responsabilidade solidária entre as operadoras UNIMED CUIABÁ e CENTRAL NACIONAL UNIMED.

A Unimed Cuiabá apresentou contrarrazões rebatendo as alegações do apelante (Id. 193858323).

A Central Nacional Unimed também apresentou contrarrazões (Id. 194144941), arguindo preliminarmente sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que é pessoa jurídica distinta da operadora que firmou o contrato com o apelante, não havendo relação jurídica entre ambos. No mérito, defende a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

PRELIMINAR (ILEGITIMIDADE PASSIVA)

Eminentes pares:

A CENTRAL NACIONAL UNIMED sustenta, em síntese, ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, sob o argumento de que não mantém relação jurídica direta com o apelante, visto que este seria beneficiário exclusivamente da UNIMED CUIABÁ, sendo ambas pessoas jurídicas distintas e autônomas entre si. Aduz, ainda, que não se poderia presumir uma solidariedade passiva entre as cooperativas do Sistema Unimed, pois tal solidariedade estaria em desacordo com o disposto no ordenamento jurídico pátrio, notadamente com o artigo 265 do Código Civil, que estabelece o caráter excepcional da solidariedade.

Entendo que a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela segunda apelada não comporta acolhimento.

Isso porque a argumentação não prospera quando analisada à luz da Teoria da Aparência, dos princípios norteadores das relações de consumo e da própria estruturação do Sistema Unimed no Brasil, conforme passo a pormenorizar.

A questão da legitimidade passiva
ad causam
das diversas unidades componentes do chamado "Sistema Unimed" tem sido objeto de intensos debates doutrinários e jurisprudenciais, prevalecendo, no ponto, o entendimento de que as várias cooperativas médicas que ostentam a marca "Unimed", ainda que dotadas de personalidade jurídica própria, respondem solidariamente perante os consumidores, em virtude da Teoria da Aparência e dos princípios consumeristas da confiança, transparência e boa-fé objetiva.

No caso, fica claro que o Sistema Unimed se apresenta ao mercado consumidor como um conjunto integrado e coeso de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar, utilizando-se de publicidade uniforme e transmitindo aos usuários a percepção de que se trata de uma única entidade com abrangência nacional. Este modo de apresentação comercial gera nos consumidores a legítima expectativa de que contratam um serviço de caráter nacional, independentemente das divisões societárias internas da organização.

O princípio da aparência, de longa tradição no direito privado, fundamenta-se na proteção da confiança e na boa-fé objetiva, elementos essenciais para a estabilidade das relações jurídicas e quando uma organização empresarial como o Sistema Unimed se apresenta externamente como uma unidade, não pode, posteriormente, invocar sua fragmentação jurídica interna para eximir-se de responsabilidades perante terceiros de boa-fé.

Este entendimento ganha ainda maior robustez quando examinado sob o prisma do microssistema de proteção ao consumidor, no qual o princípio da transparência impõe que as informações sobre a natureza jurídica das relações sejam claras e precisas, não se admitindo que o consumidor seja prejudicado por complexidades organizacionais que não lhe foram devidamente esclarecidas no momento da contratação.

Ademais, a própria funcionalidade do Sistema Unimed, que se baseia justamente na intercomunicação entre suas diversas unidades regionais para proporcionar atendimento em âmbito nacional, corrobora a tese da responsabilidade solidária.

Impende destacar que a solidariedade passiva das cooperativas integrantes do Sistema Unimed não decorre de mera presunção judicial arbitrária, como sugere a preliminar arguida, mas sim da aplicação sistemática e teleológica do ordenamento jurídico brasileiro, notadamente das normas de proteção ao consumidor em conjunto com os princípios gerais de direito civil.

A pretensa autonomia jurídica entre as cooperativas do Sistema Unimed não pode servir de escudo para frustrar a legítima expectativa dos consumidores que contrataram seus serviços, amparados pela confiança na marca unificada e na publicidade que enfatiza justamente a abrangência nacional do atendimento.

Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

Na origem, trata-se de ação ajuizada por JOSE ANTONIO DE MACEDO em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, objetivando a cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de aneurisma de aorta torácica ascendente, diagnosticado em período anterior à contratação do plano de saúde.

Do exame, nota-se que as partes celebraram contrato de plano de saúde em 02/09/2021 e aproximadamente um mês após a contratação, em 06/10/2021, o autor solicitou a realização de cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia, procedimento que lhe foi negado sob o fundamento de que ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratual de dias para procedimentos cirúrgicos.

A sentença de origem julgou improcedente o pedido inicial, fundamentando-se na regularidade da negativa de cobertura em razão da não implementação do prazo de carência contratualmente previsto e da ausência de caracterização de situação de urgência ou emergência que justificasse a exceção à aplicação da carência.

O recurso de apelação interposto pelo autor sustenta, em síntese, a ilegalidade da negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência, alegando a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. Defende ainda a caracterização da situação como de urgência médica e pleiteia o reconhecimento da solidariedade entre as operadoras requeridas.

A controvérsia está em saber se o caso em análise configura hipótese de urgência ou emergência médica a justificar a mitigação do prazo de carência contratual e se a negativa de cobertura representa conduta abusiva das operadoras de plano de saúde.

Pois bem.

Cumpre estabelecer que o instituto da carência nos contratos de plano de saúde possui natureza jurídica de condição suspensiva, constituindo período durante o qual, não obstante o contrato esteja perfectibilizado, há restrição à exigibilidade de determinadas coberturas contratuais. Trata-se de mecanismo de proteção do equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, evitando-se o fenômeno conhecido na literatura especializada como seleção adversa, caracterizado pela contratação de planos de saúde por indivíduos em situação de iminente utilização dos serviços, o que comprometeria a solvabilidade do sistema como um todo.

No entanto, é igualmente consolidado que os prazos comportam mitigação em situações excepcionais, notadamente nos casos de urgência e emergência, em que há risco imediato à vida ou à integridade física do beneficiário, o que encontra fundamento na proteção de valores constitucionais fundamentais, como o direito à vida e à saúde, que devem prevalecer sobre aspectos puramente contratuais quando em situação de colisão de princípios.

No caso, constata-se que não estão presentes os pressupostos fáticos que autorizariam a excepcional mitigação do prazo de carência contratual, porque o laudo pericial, elaborado em juízo por profissional dotado de presunção de imparcialidade técnica (Id. 286848934), constatou que o diagnóstico de aneurisma da aorta ascendente foi estabelecido em 22/07/2021, portanto, anteriormente à contratação do plano de saúde e consignou expressamente que o exame solicitado não possuía caráter de urgência ou emergência médica, tratando-se de procedimento de natureza eletiva:

“(...) 4. Conclusões:

• Periciado apresentava diagnóstico de aneurisma da aorta ascendente conforme exame de angio tomografia computadorizada da aorta torácica
datado em 22/7/2021, antes da contratação do plano
de saúde da requerida e fazia controle clínico, medicamentoso com acompanhamento médico.

• Exame de cateterismo cardíaco com cineangiocoronariografia solicitado pela médica assistente fazia parte de protocolo de avaliação das artérias coronárias e tinha
caráter eletivo
em indivíduo hipertenso de longa data, tabagista de longa data, com histórico de acidentes vasculares cerebrais e doença aterosclerótica.

• Este exame específico solicitado em caráter de urgência pela médica assistente,
não era atendido pelo caráter de urgência médica
pelo motivo justificado de aneurisma de aorta ascendente no caso do periciado ou por outro motivo, uma vez que não foram descritos sintomas ou exame físico compatível e não apresentava justificativa clínica conforme o histórico do autor e de acordo com literatura médica.

•
Não houve indicação cirúrgica formal para reparo de aneurisma de aorta ascendente no caso do periciado
.

• Periciado apresenta bom estado atual de saúde, tem vida ativa, não foi operado e realiza tratamento clínico por medicação e acompanhamento médico periódico dos seus problemas de saúde. (...)” (g.n.).

Estas conclusões periciais demonstram, de forma inequívoca, a ausência de configuração de situação de urgência ou emergência médica no caso em análise, já que a exigência não se satisfaz com a mera alegação da parte ou mesmo com a indicação genérica de potenciais riscos futuros, demandando demonstração técnica de risco atual e concreto à vida ou à integridade física do paciente.

Ademais, merece especial atenção o fato de que o diagnóstico da patologia foi estabelecido anteriormente à contratação do plano de saúde, circunstância que, por si só, já atrairia a incidência das regras relativas a doenças preexistentes, as quais permitem a imposição de períodos de carência específicos.

O contrato celebrado entre as partes, conforme documentação acostada aos autos, estabelece prazo de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos, em perfeita consonância com os limites legalmente estabelecidos e a solicitação do procedimento ocorreu apenas 34 dias após a contratação, estando, portanto, dentro do período de carência regularmente estipulado.

Neste contexto, a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde não configura conduta abusiva ou ilícita, mas sim exercício regular de direito contratualmente estabelecido, especialmente considerando a natureza eletiva do procedimento solicitado, conforme atestado pela perícia médica.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“PLANO DE SAÚDE – Ausência de cobertura de parto a termo - Informação clara acerca da exigência de cumprimento de carência - Recusa legítima de cobertura do procedimento cirúrgico e internação - Inexistência de informações imprecisas quando da contratação - Inexistência de ato ilícito a autorizar a indenização pelos danos materiais - Sentença reformada - Recurso provido” (TJ-SP - AC: 10343371520178260224 SP 1034337-15.2017.8 .26.0224, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 29/05/2019, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2019).

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização. Sentença que julgou os pedidos iniciais parcialmente procedentes para condenar a ré à cobertura de internação e ao pagamento de indenização por danos morais. Insurgência da operadora do plano de saúde que comporta acolhimento. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. Autora que indicou, no termo de adesão, histórico de doença gástrica e hérnia. Contrato com previsão expressa de carência de 24 meses para cobertura de tratamento de doenças preexistentes. Prazo de acordo com a previsão legal (Lei no 9.656/98, art. 11, caput). Prescrição médica que não consigna urgência ou emergência (Lei no 9 .656/98, art. 35-C). Ausência de situação excepcional que obrigue a cobertura. Recusa legítima. Pedidos iniciais improcedentes. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO". (v . 44549)” (TJ-SP - Apelação Cível: 1001900-11.2023.8 .26.0223 Guarujá, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 30/04/2024, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2024).

Assim, à luz do acervo probatório constante dos autos, notadamente do laudo pericial que constatou a ausência de situação de urgência ou emergência médica, e considerando os parâmetros normativos aplicáveis ao caso, conclui-se pela licitude da negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, em razão da não implementação do prazo de carência contratualmente previsto.

Ante o exposto,
nego provimento
do recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025