Tribunal: TJMT
Processo: 1022532-39.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK PERIPROTÉTICO – ALEGAÇÃO DE NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – COBERTURA ANÁLOGA PREVISTA – PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - LEI No 9.656/98 – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Havendo cobertura para a patologia apresentada pelo beneficiário do plano de saúde, não pode a operadora negar-se a custear o procedimento indicado pelo médico assistente, sendo irrelevante o fato de não constar expressamente no rol da ANS, sobretudo quando demonstrada a analogia com procedimento previsto no rol (oclusão percutânea de shunts intracardíacos).
2. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. A mera recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando fundada em interpretação contratual razoável e sem comprovação de agravamento da condição de saúde do paciente ou de outras circunstâncias excepcionais, configura mero inadimplemento contratual, não ensejando, por si só, indenização por danos morais.
4. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022532-39.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ROMEU RIBEIRO PRIMO - CPF: 234.623.611-04 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), LEONARDO FARIAS FLORENTINO - CPF: 059.030.854-82 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Obrigação de Fazer

–

PARCIAL
PROCEDÊNCIA
–

PLANO DE SAÚDE
–

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
–
FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK PERIPROTÉTICO
–
ALEGAÇÃO DE NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS
–
IRRELEVÂNCIA
–
COBERTURA ANÁLOGA PREVISTA
–
PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
–
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
–
OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - LEI No 9.656/98
–
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
–
MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.
Havendo cobertura para a patologia apresentada pelo beneficiário do plano de saúde, não pode a operadora negar-se a custear o procedimento indicado pelo médico assistente, sendo irrelevante o fato de não constar expressamente no rol da ANS, sobretudo quando demonstrada a analogia com procedimento previsto no rol (oclusão percutânea de shunts
intracardíacos
).

2. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

3. A mera recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando fundada em interpretação contratual razoável e sem comprovação de agravamento da condição de saúde do paciente ou de outras circunstâncias excepcionais, configura mero inadimplemento contratual, não ensejando, por si só, indenização por danos morais.

4. Recurso parcialmente
provido
.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1022532-39.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO:

ROMEU RIBEIRO PRIMO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada
por

ROMEU RIBEIRO PRIMO
, a qual julgou
parcialmente
procedente os pedidos
formulados
,
confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida
e impondo
à
ré a
obrigação de
custear integralmente o procedimento de fechamento percutâneo de
leak

periprotético
indicado ao autor, abrangendo honorários médicos, insumos

e todas as despesas hospitalares relacionadas
.

Além disso, fixou-se indenização
por danos morais no valor

de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária a partir desta data

(Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405,

CC), consoante sentença de ID
300869945
.

Por fim, c
onden
ou
a ré ao pagamento das custas processuais e honorários

advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos

do art. 85, §2o, do
CPC/15.

Em suas razões recursais (ID 300869961), a apelante sustenta, em síntese, a inexistência de imperativo clínico e ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado.

Argumenta que o procedimento de "fechamento percutâneo de
leak

periprotético
" não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado no julgamento dos
EREsp
no 1886929/SP e no 1889704/SP, possui caráter taxativo.

Aduz que a
Resolução Normativa no 465/2021
, que define o rol como exemplificativo com condicionantes, estabelece requisitos para a cobertura excepcional de procedimentos não previstos, entre eles a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas, o que não teria sido demonstrado pelo autor no caso concreto.

Assevera, ainda, que a negativa de cobertura foi legalmente fundamentada nas determinações editadas pela ANS, agência que regula e fiscaliza a atuação dos planos de saúde.

Quanto aos danos morais,
defende
que não restou caracterizada qualquer situação excepcional que superasse o mero descumprimento contratual, inexistindo comprovação de prejuízo psíquico ou emocional, tratando-se de mero dissabor, insuscetível de indenização.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, pugna pela redução do
quantum
indenizatório para patamar mais razoável.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, alternativamente, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
300869966
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1022532-39.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADO:

ROMEU RIBEIRO PRIMO

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora, ROMEU RIBEIRO PRIMO, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ao custeio do procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, consistente na realização de fechamento percutâneo de
leak

periprotético
, via cateterismo, indicado para o tratamento de insuficiência cardíaca agravada por falha em prótese valvar metálica implantada em procedimento anterior.

Sustentou que a negativa de cobertura, fundamentada na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), teria lhe causado prejuízo à saúde e sofrimento moral, motivo pelo qual requereu, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência para obrigar a operadora a autorizar, de forma imediata, o início do tratamento indicado.

Em decisão interlocutória, o Juízo de origem deferiu a tutela requerida, determinando à ré o custeio do procedimento de "fechamento percutâneo do
leak
valvar", bem como os demais tratamentos
necessários ao restabelecimento da saúde do autor no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contra tal decisão a GEAP interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi desprovido por esta Segunda Câmara de Direito Privado, nos autos do processo no 1016201-67.2023.8.11.0000, para manter a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico, com fundamento na existência de cobertura análoga prevista no rol da ANS (oclusão percutânea de shunts
intracardíacos
) e na configuração de
situação de emergência
médica, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Pierro de Faria Mendes
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos principais: a) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de fechamento percutâneo de
leak

periprotético
; e b) a configuração, ou não, do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre registrar que
trata
a
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

de
uma entidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, que administra planos assistenciais destinados a empregados e servidores de órgãos públicos patrocinadores, conforme afirmado pela apelante e não contestado pelo apelado.

Em razão dessa natureza jurídica, não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, que dispõe:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No entanto, ainda que não se aplique o CDC à espécie, a relação entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como pelos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

No caso em exame, o autor/apelado, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré/apelante, foi diagnosticado com insuficiência cardíaca agravada por falha em prótese valvar metálica implantada em procedimento anterior, necessitando de intervenção cirúrgica para fechamento percutâneo de
leak

periprotético
via cateterismo, técnica minimamente invasiva considerada pelos médicos que o assistem como a mais adequada para o seu caso
(ID

300869882
e

300869885
)
.

A recusa da operadora de plano de saúde baseou-se no argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de modo que não estaria obrigada a custeá-lo
(ID

300869885 e

300869886)
.

A questão relativa à obrigatoriedade de cobertura do procedimento médico solicitado pelo autor foi objeto de análise no Agravo de Instrumento no 1016201-67.2023.8.11.0000, interposto pela ora apelante contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, tendo esta Corte, à unanimidade, negado provimento ao recurso, mantendo a determinação de custeio do procedimento.

O referido julgado restou assim ementado:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR - REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA
PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta consubstanciada a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo da demora, caso não realizado o procedimento cirúrgico de plano para tratamento de vazamento
paravalvar
aórtico, tratando-se de paciente com 62 anos de idade e diagnóstico de insuficiência cardíaca e comorbidades, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento indicado.-
”
(N.U 1016201-67.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/10/2023, Publicado no DJE 17/10/2023)

No julgamento do referido agravo, constatou-se que o procedimento de "oclusão percutânea de shunts
intracardíacos
" encontra-se previsto no Anexo I da RN 465/2021 da ANS, sendo análogo ao procedimento pleiteado pelo apelado. Tal informação foi confirmada pelo relatório médico do Dr.
Antonio
Tancredo Neto, juntado no ID
300869907
da ação principal, que expressamente afirma:
"oclusão de shunts
intracardíacos
consta do Rol da ANS – edição 2021 – página 49, portanto, é de cobertura obrigatória"
.

Ademais, verificou-se, com base nos relatórios médicos acostados aos autos (ID
300869884
e
300869894
), que o apelado, portador de insuficiência cardíaca, com 62 anos de idade, possui comorbidades como
"hipertensão arterial e dislipidemia e vem em piora da classe funcional no último ano"
, configurando
situação de emergência
que, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, impõe a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

Estabelece o referido dispositivo legal:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;"

Nesse contexto, mesmo considerando o rol da ANS como taxativo, conforme entendimento do STJ firmado no julgamento dos
EREsp
no 1886929/SP e no 1889704/SP, não se pode olvidar que: a) existe procedimento análogo previsto no rol (oclusão percutânea de shunts
intracardíacos
); b) trata-se de
situação de emergência
médica, com expressa cobertura legal; c) a definição do procedimento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente.

Sobre este último aspecto, ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que
"o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura"
(REsp no 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito). Em outras palavras, havendo cobertura para a patologia, não pode a operadora interferir na escolha do método terapêutico mais adequado, prerrogativa que cabe exclusivamente ao médico.

No caso em análise, os relatórios médicos juntados aos autos não deixam dúvidas quanto à necessidade e urgência do procedimento de fechamento percutâneo de
leak

periprotético
, considerado pelos especialistas como a técnica mais adequada ao quadro clínico do apelado, por ser minimamente invasiva e apresentar menor risco ao paciente, que já se encontra em estado de saúde delicado.

Outrossim, conforme destacado no acórdão do Agravo de Instrumento, a jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, havendo diversos precedentes desta Corte nesse sentido.

Portanto, quanto à obrigatoriedade de custeio do procedimento médico indicado ao apelado, mantém-se a sentença recorrida, em consonância com o que já foi decidido no julgamento do Agravo de Instrumento no 1016201-67.2023.8.11.0000.

No que diz respeito
ao pedido de afastamento

d
o dano moral,
com
razão a parte
apelante
, isto porque, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS
MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Na hipótese dos autos, a negativa de cobertura fundou-se na interpretação contratual e normativa de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS, argumento que, embora não tenha prevalecido ao final, não pode ser considerado destituído de razoabilidade ou manifestamente abusivo, a ponto de caracterizar ofensa à dignidade do apelado.

Não se verifica, no caso concreto, a existência de circunstâncias excepcionais que evidenciem que a recusa de cobertura tenha resultado em agravamento da condição de saúde do paciente, submissão a situação vexatória, tratamento descortês ou qualquer outra consequência extraordinária que extrapole o mero descumprimento contratual.

Neste ponto, portanto, o recurso merece provimento para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso
,
apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recursal recíproca, cada parte arcará com os honorários de seu respectivo patrono e com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025