Tribunal: TJMT
Processo: 1037521-50.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente. Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico específico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente da beneficiária, com fundamento na abusividade da negativa de autorização baseada em parecer desfavorável da junta médica da operadora.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica própria.
III. Razões de decidir
3. Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS.
4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.
5. A manutenção da sentença é imperiosa, tendo em vista a necessidade de proteção à saúde e a observância da boa-fé contratual.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15%.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente da junta médica, quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e é essencial para o tratamento da enfermidade."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037521-50.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[DANIELA STRALIOTTO KASPRZAK - CPF: 865.774.921-15 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATHEUS DOS SANTOS - CPF: 457.892.678-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente. Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico específico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente da beneficiária, com fundamento na abusividade da negativa de autorização baseada em parecer desfavorável da junta médica da operadora.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica própria.

III. Razões de decidir

3. Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS.

4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

5. A manutenção da sentença é imperiosa, tendo em vista a necessidade de proteção à saúde e a observância da boa-fé contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15%.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente da junta médica, quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e é essencial para o tratamento da enfermidade."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c

Indenização por Danos Materiais
” (Proc. no 1037521-50.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por

DANIELA STRALIOTTO KASPRZAK, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar à ré que autorize “
o procedimento cirúrgico de OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I, OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, com todos os materiais prescritos pelo médico da autora, em hospital da rede credenciada
”. A sentença condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Ids. no 240375176 e 240375182).

A apelante sustenta que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei n. 9.656/98; afirma que, no caso, embora a apelante tenha autorizado o procedimento pleiteado pela autora, “
pretende a Apelada obrigar a Apelante ao custeio do material que está em desconformidade com o parecer da Junta Médica instaurada em razão da divergência de opinião entre o profissional assistente e a auditoria da operadora.

Alegando que não pode ser compelida a arcar com material especifico, pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral (cf. Id. n. 240375183).

A autora ofertou contrarrazões no Id. no
240375187
, com postulação de desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura dos materiais especificados pelo profissional da saúde que prescreveu à autora

o procedimento cirúrgico de
“osteoplastias de mandíbula, osteotomia tipo lefort I, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo”.

Apesar de excepcionalmente genéricas, extrai-se das razões recursais que a insurgência se fundamenta precipuamente na tese de ausência de obrigatoriedade de custeio dos materiais porque
houve divergência médica em relação aos materiais.

Sucede, porém, que essa linha argumentativa vem sendo amplamente rechaçada pela jurisprudência desta eg. Corte de Justiça, que entende pela preponderância do posicionamento do médico assistente em relação à opção terapêutica e aos materiais necessários a serem utilizados no tratamento da moléstia que acomete o beneficiário do plano de saúde, quando este encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, como no caso.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – (...) Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. (...) Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 1008726-60.2021.8.11.0055 – Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023).

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – (...) É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAI 1015494-36.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

Sendo assim, a negativa de cobertura dos materiais é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. sentença.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, e majoro para 15% o percentual fixado a título de honorários.

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025