Tribunal: TJMT
Processo: 1010295-36.2024.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).
Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.
A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010295-36.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. L. S. - CPF: 096.176.091-50 (APELANTE), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), GISELLE GREGORIO DA SILVA - CPF: 835.035.101-25 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GISELLE GREGORIO DA SILVA - CPF: 835.035.101-25 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

– COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(
TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.

A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por M. L. S., representado por sua genitora GISELLE GREGORIO DA SILVA,

visando modificar as sentenças de ID 313829369 e de ID proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER no 1000617-31.2023.8.11.0041, ajuizada por B. D. C. A., representado por sua genitora LEANDRA ELVINA DE SOUZA COSTA, julgou o feito nos seguintes termos:

“ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial por M. L. S. representado por GISELLE GREGORIO DA SILVA, DETERMINANDO que o Requerido UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO limite a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor e recalcule e adéque os valores referentes às faturas cobradas anteriormente a título de coparticipação, observando o limite estabelecido no item anterior.

Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Suspendo a exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita.

(...)

Diante do exposto, ACOLHO os Embargos de Declaração opostos pela Requerida e REJEITO os Embargos de Declaração opostos pelo Autor, para integrar ao dispositivo da sentença que o recálculo e adequação dos valores referentes às faturas cobradas anteriormente a título de coparticipação, observando o limite de duas vezes a mensalidade, deve ser feito até a completa quitação do valor devido, respeitado o limite mensal.”

Nas razões do recurso de ID 313829377, em síntese, a apelante alega a legislação vigente e a jurisprudência dos Tribunais Superiores e reforçam a impossibilidade de cobrança de coparticipação em tratamentos diretamente vinculados ao TEA.

Aduz que a limitação de direitos essenciais por meio de cláusulas abusivas é vedada pelo STJ, sendo certo que, nos casos que envolvem autistas, o alto custo das terapias continuadas pode inviabilizar o tratamento do beneficiário, causando prejuízo irreparável ao desenvolvimento do paciente.

Sustenta que a cobrança indevida de valores e a dificuldade imposta ao apelante para obter o acesso ao tratamento essencial configura prática abusiva, causando angústia, sofrimento e insegurança à criança com necessidades especiais.

Verbera que a recusa indevida ou a imposição de obstáculos para tratamentos médicos essenciais configura dano moral, independentemente da comprovação de sofrimento psicológico específico

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente procedente a ação.

Contrarrazões recursais devidamente apresentadas no ID 313829379.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha opinou pelo desprovimento do recurso em ID 318451876.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

O presente recurso envolve a possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos que a menor M. L. S. necessita.

Ressai dos autos que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e, por isso, precisa de tratamento multidisciplinar, o qual é custeado pelo plano de saúde, conforme constam dos documentos acostados na exordial.

Neste cenário, a parte apelante impugnou a cobrança de coparticipação de valores elevados.

Por essa razão, o Juízo
a quo
determinou na sentença que é possível limitar a cobrança da coparticipação a 2 (duas) mensalidades do plano contratado, aplicando o entendimento firmado por esta e. Corte.

Pois bem.

Em relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Atinente à cobrança da coparticipação, havendo previsão contratual, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e, em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Com efeito, como bem dispôs o Julgador
a quo
, a cobrança de coparticipação na forma fixada em sentença, qual seja, de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostra escorreita.

Ao se fixar o fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 1000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”
, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Por fim, a solução apresentada encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6o, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde.

A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária.

No mesmo sentido este Tribunal de Justiça já decidiu recentemente:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO. REJEIÇÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão que, ao julgar apelação, manteve a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com base em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, negando o afastamento da referida limitação e reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação dentro dos parâmetros estabelecidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se o acórdão recorrido incorreu em omissão quanto à possibilidade de cobrança, em mensalidades futuras, do saldo remanescente da coparticipação que ultrapassar o limite de duas mensalidades fixado judicialmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão embargado fundamenta expressamente que a limitação da coparticipação decorre de compromisso assumido pela própria embargante no Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, firmado com o Ministério Público e o PROCON/MT, estabelecendo a cobrança de até 50% das despesas com terapias do TEA, limitada a duas mensalidades,
sem extinguir o saldo remanescente.

4. O julgado enfrentou de maneira clara, completa e fundamentada todas as questões essenciais à controvérsia, reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que observados os limites pactuados e os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e continuidade do tratamento médico.

5. Não há no acórdão omissão, contradição ou obscuridade a serem sanadas, pois a decisão esclarece que eventual saldo remanescente poderá ser discutido e cobrado na fase de cumprimento de sentença, respeitado o teto de duas mensalidades por cobrança,
inexistindo qualquer vedação expressa à sua exigibilidade futura.

6. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da matéria já decidida, tampouco ao reexame do mérito da decisão, não se enquadrando nas hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC.

7. A irresignação da embargante reflete mero inconformismo com o resultado do julgamento, não havendo vício a justificar a modificação ou integração da decisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

1. Não configura omissão, contradição ou obscuridade a decisão que expressamente analisa e mantém a limitação da cobrança de coparticipação nos termos pactuados em Termo de Ajustamento de Conduta, sendo incabível sua rediscussão por meio de embargos de declaração.

2. Eventual saldo remanescente da coparticipação poderá ser objeto de cobrança futura, respeitado o limite máximo de duas mensalidades por cobrança, não havendo necessidade de explicitação adicional no dispositivo do acórdão.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; CPC/2015, art. 1.026, § 2o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no AREsp 871916/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; TJMT, EDcl no Ap 1001507-67.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025.”

(N.U 1034284-08.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2025, Publicado no DJE 12/05/2025) (grifo nosso)

Dispositivo
.

Diante do exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Consequentemente, fica

mantida a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados.

Diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da fixação do ônus sucumbencial estabelecida na instância de origem, devendo ela ser integralmente mantida nesta sede recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025