Tribunal: TJMT
Processo: 1043728-36.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
“A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.” (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043728-36.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VALERIA MATILDE DA SILVA - CPF: 011.911.111-05 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), VALERIA MATILDE DA SILVA - CPF: 011.911.111-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), M. C. D. S. A. - CPF: 083.102.831-99 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

“A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.”
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1043728-36.2021.8.11.0041, movida por M. C. D. S. A., representado por
VALERIA MATILDE DA SILVA,
julgou procedentes os pedidos iniciais nestes termos:

“Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados nesta ação para:

CONFIRMAR a tutela de urgência que determinou a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica.

Deverá ainda, ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada e determino ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica. Sendo devido às cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratados.

CONDENO ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.”
(Id. 274231868).

Nas razões de Id. 274231885, a recorrente defende a legalidade do ato, sob o argumento de que o plano de saúde não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas ou profissionais não conveniados.

Assevera que a terapia ocupacional com integração sensorial, psicoterapia com abordagem em análise aplicada do comportamento (ABA) e fonoaudiólogo e acompanhante terapêutico, não fazem parte da cobertura mínima do plano de saúde e estavam fora do rol da ANS à época da negativa.

Aduz que o
“Acompanhante Terapêutico intermedia as relações do paciente com a sua rotina, relações sociais, familiares e na escola, não restringindo-se ao âmbito ambulatorial, ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde”
.

Requer o provimento do recurso para julgar a demanda improcedente e afastar a condenação ao custeio do Acompanhante Terapêutico, eis que este serviço é realizado fora do ambiente clínico e foge da área contratual.

Sucessivamente, pugna pela redução da verba honorária sucumbencial.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 274231894, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de Id. 284480353, de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. Flávio Cezar Fachone, opina pelo desprovimento do recurso de apelação.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Cinge-se a controvérsia dos autos à legitimidade da negativa, por parte da operadora de plano de saúde, do custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84), notadamente quanto à aplicação do método ABA, bem como a imposição de limites contratuais que visam restringir a integralidade da terapêutica indicada.

Cumpre assinalar, de início, que, embora seja juridicamente admissível que empresas prestadoras de serviços de saúde estabeleçam cláusulas delimitadoras em seus contratos, é imperioso reconhecer que tais ajustes contratuais se inserem no âmbito de relação de consumo, a qual atrai, com especial intensidade, a aplicação dos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa linha, é firme a jurisprudência do egrégio Superior Tribunal de Justiça quanto à incidência do CDC nos contratos de plano de saúde, como cristalizado na Súmula 608 do STJ, que dispõe: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso sub judice, extrai-se dos documentos acostados aos autos eletrônicos, em especial do Laudo Médico (Id. 274230407), que o menor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo imprescindível a realização de tratamento especializado por equipe multidisciplinar, com ênfase no método ABA – abordagem reconhecida cientificamente por sua eficácia no desenvolvimento das habilidades cognitivas e comportamentais de pessoas com TEA.

Diante disso, revela-se juridicamente insustentável a tentativa da cooperativa médica recorrente de recusar, restringir ou substituir unilateralmente o tratamento prescrito, sob qualquer justificativa de ordem contratual ou financeira. A escolha da terapêutica adequada ao caso concreto é prerrogativa indelegável da profissional médica responsável pelo acompanhamento do paciente, e não da operadora de saúde.

Cabe lembrar que, ainda que a assistência à saúde seja, por mandamento constitucional, dever do Estado, quando delegada à iniciativa privada mediante autorização legal, esta passa a assumir os mesmos compromissos constitucionais, devendo atuar com eficiência, integralidade e respeito à dignidade da pessoa humana, sobretudo em se tratando de menor em condição de vulnerabilidade.

Ademais, tratando-se de relação de consumo, incidem com especial vigor os artigos 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, os quais impõem que as cláusulas contratuais sejam interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse contexto, não se admite que a operadora de saúde delimite, a seu alvedrio, quais os meios terapêuticos serão disponibilizados ao usuário, sobretudo quando a moléstia encontra-se coberta contratualmente. Em um cenário científico em constante evolução, é dever da operadora acompanhar o avanço das técnicas, assegurando o acesso às práticas mais eficientes e atuais, desde que haja prescrição clínica fundamentada e adequada.

O entendimento deste Tribunal, inclusive, já se firmou no sentido de que:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020). 3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”.

O caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS já foi reconhecido pela jurisprudência do STJ, a exemplo do julgado no AgInt no REsp 1.829.583/SP, em que se assentou que a ausência de determinado procedimento no rol não exclui, por si só, a obrigação de cobertura, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Dessa forma, por força da hierarquia normativa, o contrato não pode dispor de maneira restritiva sem respaldo legal, notadamente quando tal restrição importa violação ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF) e ao princípio da legalidade (art. 5o, II da CF). Assim, não há que se falar em afronta à ordem constitucional na manutenção da obrigação de cobertura do tratamento indicado.

Contudo, no tocante ao
acompanhamento terapêutico
em ambiente escolar ou domiciliar, a sentença demanda reparos.

A jurisprudência desta Corte é assente no sentido de que tais medidas, por apresentarem natureza educacional e não médico-hospitalar, extrapolam o objeto contratual dos planos de saúde, não havendo obrigatoriedade de cobertura.

Neste sentido:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – SEGURO SAÚDE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE AFASTADO – OMISSÃO SANADA – MULTA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PRAZO FIXADO PARA O CUMPRIMENTO DA DECISÃO DE FORMA APROPRIADA – AUSÊNCIA DE VÍCIO NESSE PONTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobertura de acompanhamento domiciliar e em ambiente escolar exige dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não se trata de medida de natureza médico-hospitalar. Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando se razoável”
(N.U 1024902-17.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 30/08/2024).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA, COM EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). “A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré. (TJMT - RAI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado)”
(N.U 1009129-92.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024).

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DA REDE CLÍNICA/HOSPITALAR – NÃO CABIMENTO - EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIOS SANADOS – ACÓRDÃO REFORMADO - EFEITO INFRINGENTE - RECURSO PROVIDO. Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo. Embargos de declaração providos para sanar a omissão/contradição, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado. A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais. Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado. Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato. A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer”
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para tão somente excluir da condenação a obrigação de custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

Quanto aos ônus sucumbenciais, devem ser integralmente mantidos à recorrente, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, uma vez que a exclusão do custeio do acompanhante terapêutico configura decaimento mínimo da parte autora, que obteve êxito substancial na demanda.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025