Tribunal: TJMT
Processo: 1018291-77.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – MULTA ASTREINTE – MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL - DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.
A aplicação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho para sua aplicação. Assim, uma vez obedecidos os primados da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, a manutenção do valor fixado pelo Juízo a quo, é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018291-77.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), G. O. L. D. R. - CPF: 081.869.511-05 (AGRAVADO), DILSON PARADA LEOCADIO DA ROSA JUNIOR - CPF: 002.123.221-09 (AGRAVADO), DILSON PARADA LEOCADIO DA ROSA JUNIOR - CPF: 002.123.221-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PEDRO HENRIQUE ORTEGA DE CALAZANS - CPF: 017.416.461-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – MULTA
ASTREINTE
– MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL - D
ECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica assistente.

A aplicação da
astreinte
, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537,
caput
, do CPC, de forma que não há empecilho para sua aplicação. Assim, uma vez obedecidos os primados da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, a manutenção do valor fixado pelo Juízo
a quo
, é medida que se impõe.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018291-77.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: G. O. L. D. R, REPRESENTADO POR SEU GENITOR DILSON PARADA LEOCÁDIO DA ROSA JUNIOR

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luis Otavio Pereira Marques
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais n.o 1041296-05.2025.8.11.0041, ajuizada por
G. O. L. D. R.
,
representado por seu genitor
DILSON PARADA LEOCÁDIO DA ROSA JÚNIOR,
deferiu a tutela de urgência, determinando que “
[...] a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas,
autorize e custeie o tratamento do autor em prestador não credenciado, podendo ser na Clínica Existir, preferencialmente, sem prejuízo de custeio em clínica diversa no mesmo município
, sob pena de multa-diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), que fixo com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil, limitada a 20 (vinte) dias multa.
” (sic).

Inconformada, a agravante defende em suas razões que
“de acordo com os termos da inicial, a parte autora, ora agravada, representada por seu genitor, informou ser beneficiário de plano de saúde firmado com a Seguradora Ré, ora Agravante.

Narrou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado por sua médica a realização de abordagem multidisciplinar pelo método ABA, com carga horária de 15 horas semanais, bem como à autorização para realização do referido tratamento em clínica não credenciada
” (sic).

Argumenta que “
o menor é beneficiário de plano de saúde desde 01/11/2018, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), necessitando de acompanhamento terapêutico especializado, conforme laudo médico apresentado.

Afirma-se que, após intercorrência negativa na clínica onde inicialmente era atendido (Clínica Existir), o menor passou a recusar-se a frequentar o local, tendo os genitores solicitado alteração da clínica responsável pelo atendimento.

Sustenta-se que a Requerida informou não dispor de rede credenciada habilitada para oferecer o tratamento requerido, sugerindo eventual reembolso mediante pagamento direto, o que, segundo os autores, é inviável financeiramente.

Diante da ausência de resposta definitiva e da urgência no atendimento, optou-se pelo ajuizamento da presente ação, com pedido de concessão de tutela de urgência para cobertura do tratamento prescrito, inclusive em clínica não credenciada.”
(Sic).

Diz que
“Como se sabe, o Código de Processo Civil, em seu artigo 300, estabelece que para que seja concedida a tutela de urgência, necessária a presença de dois elementos, quais sejam, a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, devendo ambos estarem presentes.

Nesse contexto, importa destacar que é incontroverso nos autos que não houve qualquer negativa, por parte da agravante, quanto à cobertura das terapias multidisciplinares indicadas. Ao contrário, a operadora procedeu à indicação de prestador habilitado para a realização do tratamento, qual seja, a Adoleta Clínica Multidisciplinar”
(sic).

Sustenta que
“a decisão vergastada determinou o custeio do tratamento com prestador específico, fora da rede credenciada. Neste tocante, insta destacar que a ANS editou a Resolução Normativa no 566, a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, informando que, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da 5 rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede [...]”
(Sic).

Afirma que “o prestador indicado pela Agravante encontra-se sediado na cidade de Cuiabá. Assim, a indicação realizada pela agravante está em consonância com a legislação de regência, de modo que é totalmente indevida a determinação do juízo
a quo
para que a Agravante arque com tratamento com prestadores fora da rede credenciada” (sic).

Assevera que “tendo em vista que a parte Agravada possui opções de rede credenciada em seu plano de saúde, não há respaldo para que se pretenda imputar à Agravante que arque com custos com profissional da escolha do beneficiário.

Cumpre ressaltar que a parte agravada estava ciente dos termos do contrato quando da contratação do plano. Portanto, conforme demonstrado, carece a Agravada de probabilidade de seu alegado direito, eis que não houve omissão da Agravante na indicação de Clínicas referenciadas, tampouco negativa de atendimento.” (sic)

Mensura que
“mesmo diante da existência de vasta rede credenciada apta ao atendimento do menor, a Decisão vergastada determinou o custeio das terapias com profissionais específicos, que não são da rede credenciada. No entanto, a Agravante não tem obrigação de reembolsar em 100% os procedimentos realizados fora de seus prestadores credenciados e a livre escolha do beneficiário.

Desta feita, não há respaldo contratual ou legal para impor à Agravante a obrigação de arcar com 100% dos custos de procedimentos realizados fora da rede credenciada. Assim, sendo certo que a Agravante possui vasta rede credenciada, apta a atender as necessidades da parte Agravada, tendo sido indicado clínicas para o atendimento, não há respaldo para imputar a esta a cobertura integral em clínica a escolha do beneficiário”
(sic).

A par desses argumentos, requer
“[...] a) a atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; [...]
c)
O PROVIMENTO do presente recurso, tratando-se até mesmo de uma questão de justiça, para o fim de reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida à parte Agravada, bem como seja determinando que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida”
(Id.
291324368)

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora, na data de 11 de junho de 2025(Id.
292620875)

A parte agravada apresentou contraminuta, requerendo o desprovimento do recurso (Id. 298089392).

A douta Procuradora de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Theodósio Ferreira de Freitas
, pugna pelo
desprovimento
do recurso (Id. 305344892).

Preparo recursal recolhido, conforme Id. 291327898.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante insurge contra
decisum
que
deferiu a tutela de urgência, determinando que “
[...] a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas,
autorize e custeie o tratamento do autor em prestador não credenciado, podendo ser na Clínica Existir, preferencialmente, sem prejuízo de custeio em clínica diversa no mesmo município
, sob pena de multa-diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), que fixo com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil, limitada a 20 (vinte) dias multa.
” (sic).

Para tanto, dentre outros pontos, defende a

reforma da aludida decisão interlocutória, sustentando que o r. pronunciamento judicial vergastado, proferido em sede de cognição sumária merece ser retificado, sob o argumento de que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, considerando que não houve negativa quanto à cobertura das terapias multidisciplinares indicadas, ao contrário, procedeu à indicação de prestador habilitado para a realização do tratamento.

Mensura que mesmo diante da existência de vasta rede credenciada apta ao atendimento do menor, a Decisão vergastada determinou o custeio das terapias com profissionais específicos, que não são da rede credenciada. No entanto, a Agravante não tem obrigação de reembolsar em 100% os procedimentos realizados fora de seus prestadores credenciados e a livre escolha do beneficiário.

A par desses argumentos, requer “[...]
a) a atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; [...] c) o provimento do presente recurso, tratando-se até mesmo de uma questão de justiça, para o fim de reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida à parte Agravada, bem como seja determinando que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida
”.

Pois bem. Cinge a controvérsia à análise da possibilidade de imposição à operadora de plano de saúde da obrigação de custear e dar continuidade ao fornecimento dos tratamentos multidisciplinares à criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), conforme laudo médico apresentado, bem como, a possibilidade de redução da multa imposta e a extensão do prazo para cumprimento.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação originária, o que se constata é que a parte agravada recebeu o diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID10: F84/F90 e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) CID 11:6A 02/6A 05, conforme se comprova pelo relatório médico emitido pela Dr. Paola Fadul Vianna da Cunha - CRM MT 8.110 – Pediatria e Especialidades,
in verbis:

Destaca-se do relatório médico anexado aos autos (Id. 193312112), que em razão do diagnóstico compatível com Transtorno de Espectro Autista (TEA), associado à comorbidade de Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade, o agravado apresenta comprometimento significativo das interações sociais, comunicação expressiva e compreensiva, comunicação verbal e não verbal, comportamento repetitivo e estereotipados, com necessidade imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional capacitada em Transtorno do Neurodesenvolvimento e que o atraso pode gerar sequelas irreversíveis em seu desenvolvimento.

Da análise dos autos observa-se que foi prescrito ao autor a adoção do método ABA (Applied Behavior Analysis), com carga de 15 horas semanais, além da avaliação IISCA e habilitação em Professional Crisis Management – PCM, por médica especialista.

Assim sendo, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente”.
(N.U 1015799-49.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Por outro lado, pela análise aos autos, constata-se que o Agravado comprovou que em contato com a Agravante, foi informado sobre a inexistência de rede credenciada para o atendimento pleiteado, sendo sugerido que a família custeasse as sessões e posteriormente solicitasse reembolso.

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente, é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado, desde que comprovada a urgência e emergência, como sói o caso dos autos.

No tocante à multa diária, esta constitui mecanismo coercitivo destinado a assegurar o cumprimento da obrigação determinada, sendo cumprida a obrigação, a multa não será aplicada. Dessa forma, a multa imposta pelo Juízo revela-se proporcional aos parâmetros legais e concretos do caso, cumprindo sua finalidade de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde e estar comprovado a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025