Tribunal: TJMT
Processo: 1021509-73.2022.8.11.0015
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OMISSÃO INEXISTENTE. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por Unimed Norte Mato Grosso contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que determinou a cobertura do procedimento de substituição da válvula aórtica por via transcateter (TAVI), indicado por médico assistente ao paciente portador de grave estenose valvar e comorbidades associadas.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise dos requisitos exigidos pela ANS para cobertura do procedimento médico recomendado, bem como se os fundamentos adotados seriam suficientes para sustentar a decisão.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, limitando-se à correção de erro material, omissão, obscuridade ou contradição, conforme art. 1.022 do CPC.
4. No caso, não se constata omissão relevante, pois o acórdão enfrentou a controvérsia de modo claro e fundamentado, inclusive ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura sob o exclusivo argumento de inobservância da Diretriz de Utilização da ANS.
5. Restou consignado que compete ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo inadmissível à operadora de plano de saúde recusar cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, nos termos da jurisprudência do STJ.
6. O recurso busca, em verdade, a rediscussão do mérito da causa, finalidade incabível na via dos embargos de declaração, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal.
7. Ausente caráter protelatório, inaplicável a multa prevista no §2o do art. 1.026 do CPC, sem prejuízo de futura imposição nos termos do §3o, em caso de reiterada interposição com idêntico fundamento.
IV. Dispositivo e tese
8. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
"1. A inexistência de omissão, contradição ou obscuridade no acórdão impede o acolhimento de embargos de declaração, os quais não se prestam à rediscussão do mérito da causa.
2. É inadmissível à operadora de plano de saúde negar cobertura a procedimento médico prescrito por especialista com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021509-73.2022.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[PEDRO DE MATOS - CPF: 101.650.709-78 (EMBARGADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), EDIVANIA DIAS DE OLIVEIRA - CPF: 846.053.161-91 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OMISSÃO INEXISTENTE. REDISCUSSÃO DO MÉRITO.
EMBARGOS REJEITADOS
.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por Unimed Norte Mato Grosso contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que determinou a cobertura do procedimento de substituição da válvula aórtica por via transcateter (TAVI), indicado por médico assistente ao paciente portador de grave estenose valvar e comorbidades associadas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise dos requisitos exigidos pela ANS para cobertura do procedimento médico recomendado, bem como se os fundamentos adotados seriam suficientes para sustentar a decisão.

III. Razões de decidir

3. Os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, limitando-se à correção de erro material, omissão, obscuridade ou contradição, conforme art. 1.022 do CPC.

4. No caso, não se constata omissão relevante, pois o acórdão enfrentou a controvérsia de modo claro e fundamentado, inclusive ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura sob o exclusivo argumento de inobservância da Diretriz de Utilização da ANS.

5. Restou consignado que compete ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo inadmissível à operadora de plano de saúde recusar cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, nos termos da jurisprudência do STJ.

6. O recurso busca, em verdade, a rediscussão do mérito da causa, finalidade incabível na via dos embargos de declaração, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal.

7. Ausente caráter protelatório, inaplicável a multa prevista no §2o do art. 1.026 do CPC, sem prejuízo de futura imposição nos termos do §3o, em caso de reiterada interposição com idêntico fundamento.

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

"1. A inexistência de omissão, contradição ou obscuridade no acórdão impede o acolhimento de embargos de declaração, os quais não se prestam à rediscussão do mérito da causa.

2. É inadmissível à operadora de plano de saúde negar cobertura a procedimento médico prescrito por especialista com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração oposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Medico
,

alegando necessidade de aclaramento do acórdão de ID. 305982378, que,
por unanimidade, desproveu o recurso de apelação, mantendo inalterada a sentença recorrida.

A parte embargante, em suas razões (ID. 307862888), alega omissão quanto aos requisitos para a concessão do procedimento médico.

Contrarrazões no ID. 312963376.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Os embargos de declaração visam tão somente afastar obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão, a teor do artigo 1.022 do Código de Processo Civil.

Portanto, os embargos declaratórios são denominados recursos de fundamentação vinculada, de modo que não se prestam à prolação de novo julgamento da causa.

No caso em exame, se observa que a parte Embargante elege matéria de convicção do juízo para fundamentar suas pretensões, evidenciando que há nítida irresignação em relação ao conteúdo do julgado.

A parte embargante alega a ocorrência de omissões no v. acórdão, todavia, no caso dos autos não se constata tais vícios, haja vista que todos os pontos que envolvem a delimitação da matéria, foram enfrentados de maneira coerente e fundamentada pelo acórdão.

Dessa forma, como a decisão recorrida foi devidamente fundamentada, conforme estabelece o artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal, a insatisfação da parte Embargante tem a intenção de rediscutir a matéria, o que não se admite, pois resta expressado o convencimento deste julgador.

Importa consignar que no julgado o tema em discussão foi apreciado, nos seguintes termos:

Conforme consta do Relatório Médico constante no ID. 284552584, o Apelado é portador de estenose grave da válvula aórtica, com área estimada, por ecocardiograma, em 0,5 cm2, apresentando classe funcional III, com dispneia aos mínimos esforços, inclusive em repouso. Além disso, é portador de diabetes mellitus, possui histórico de acidente vascular cerebral transitório e apresenta doença obstrutiva cerebrovascular de grau leve, sendo coronariopata submetido previamente à angioplastia.

Diante desse quadro clínico, o médico assistente, Dr. Sidney Munhoz Junior, CRM/MT 3009, recomendou a substituição da válvula aórtica por via transcateter (TAVI).

Entretanto, ao solicitar a autorização do procedimento indicado pelo especialista à operadora do plano de saúde, o pedido foi indeferido, conforme documento ID. 284552585. A negativa foi justificada sob o argumento de que a solicitação não estaria em conformidade com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente por não serem preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) no 143.

Diante da negativa do plano de saúde, o Autor ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer buscando compelir a seguradora de saúde a custear o procedimento indicado pelo seu médico, bem como a condenação em danos morais.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais determinando que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito no relatório médico juntado.

Dessa forma a Requerida, ora Apelante, interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença.

Feitos os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de se afastar a de cobertura do procedimento de cirúrgico indicado ao Autor, ora Apelado.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Conforme mencionado anteriormente, a negativa por parte do plano de saúde à custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o Autor, ora Apelado, se deu pela alegação de que o apelado não preencheu os referidos critérios de cobertura prevista pela ANS.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente,
não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica para melhora do quadro clínico do segurado
.

Nesse sentido, trago os julgados por este Egrégio Tribunal em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

(...).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento TAVI sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura abusividade; e (iii) avaliar se há fundamento para reformar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois a operadora não tem competência para contestar a prescrição médica, sendo abusiva a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação baseada em evidências científicas.

As diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento indicado é essencial para evitar o agravamento do quadro clínico.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento exclusivo de ausência no rol da ANS, quando preenchidos requisitos que justifiquem a excepcionalidade da cobertura.

(...). (N.U 1028815-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 17/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2o E 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

(...). (N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)
(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

(N.U 1013423-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 28/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)
(destaquei).

Dessa forma, a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Assim, não vislumbro a existência de contradição, omissão ou obscuridade justificadora deste recurso.

Frisa-se que o acórdão embargado foi claro ao dar negar provimento ao recurso, determinando que o plano de saúde forneça o procedimento indicado pelo médico especialista que acompanha o autor, uma vez que o entendimento deste e. Tribunal de Justiça é de que o rol de procedimento e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é
exemplificativo
e não taxativo.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÕES INEXISTENTES. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. 1. A solução correta e integral da controvérsia, com lastro em fundamentos suficientes, não configura omissão. 2. Os Embargos de Declaração não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito consubstanciada na decisão recorrida, quando não presentes os vícios de omissão, obscuridade ou contradição, nos termos do art. 1.022 do CPC. 3. Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ - EDcl no REsp: 1549458 SP 2014/0130168-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 11/04/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022).

Importante consignar que conforme entendimento pacificado pela Jurisprudência, “
O julgador não está obrigado a examinar ponto por ponto das teses suscitadas pelas partes ou todos os dispositivos legais arguidos, se já encontrou razões suficientes para formar sua convicção
(STJ AI 169.073-SP)” (TJ/MT. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No 11063/2011. 1a Câmara Cível. Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges. Data de Julgamento: 22-02-2011).

Ante o exposto,
rejeito
os embargos de declaração.

Não obstante, incabível a aplicação da multa prevista no §2o, do artigo 1.026, do Código de Processo Civil, pois o recurso que tem o intuito de prequestionar a matéria para eventual recurso à instância superior não tem o condão protelatório.

A tentativa de rediscutir a mesma matéria em novos embargos de declaração sujeitará o embargante a penalidade prevista no art. 1.026, §3o do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025