Tribunal: TJMT
Processo: 1001627-95.2023.8.11.0046
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-20
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
direito civil e do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura. doença preexistente não comprovada. fornecimento de medicamento omalizumabe. ressarcimento de despesas. afastamento de indenização por danos morais. multa cominatória fixada em agravo de instrumento. recurso do beneficiário desprovido. recurso da seguradora provido parcialmente.
I. caso em exame
1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Ressarcimento, condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento Omalizumabe (Xolair) 150 mg ao Autor, acometido de asma eosinofílica não responsiva a corticoides inalados, a ressarcir valores pagos, a indenizar por dano moral e, por fim, determinou o bloqueio de valores via SISBAJUD para custeio anual do tratamento.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir a legitimidade da negativa de cobertura de tratamento com Omalizumabe sob fundamento de doença preexistente não declarada e cláusula de carência parcial; (ii) estabelecer se há fundamento para a indenização por dano moral e se a sentença padece de nulidade por omitir o valor da multa cominatória.
III. Razões de decidir
3 A operadora de saúde não comprovou a preexistência da doença nem a má-fé do segurado, tampouco exigiu exames médicos prévios à contratação, tornando abusiva a negativa de cobertura, conforme Enunciado Sumular 609 do STJ.
4. O medicamento prescrito é essencial ao tratamento de doença grave e de uso exclusivo em ambiente clínico controlado, o que afasta a alegação de exclusão contratual e impõe à operadora o dever de fornecimento integral.
5. A restituição de valores pagos pelo beneficiário não configura reembolso convencional, mas compensação por inadimplemento contratual, justificando-se a devolução integral das quantias desembolsadas.
6. A ausência de provas de agravamento da condição de saúde ou de sofrimento psíquico concreto impede a configuração de dano moral indenizável, conforme orientação do STJ.
7. Os juros de mora incidem a partir da citação nos casos de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil.
8. A multa cominatória foi fixada por decisão colegiada em sede de agravo, com valor diário e limite máximo definido, constituindo título executivo independente, dispensando nova estipulação na sentença.
IV. dispositivo e tese
8. Recurso da Operadora de Plano de Saúde parcialmente provido; Recurso do Consumidor desprovido.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura fundada em doença preexistente não comprovada, sem exigência de exames médicos prévios, é ilícita. 2. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento essencial impõe o dever de ressarcimento integral das despesas realizadas. 3. A negativa de cobertura por si só não configura dano moral. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. 5. A multa cominatória fixada em decisão colegiada possui eficácia executiva autônoma, dispensando repetição na sentença.”
______________________
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, DJe 05.12.2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 22.03.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 22.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001627-95.2023.8.11.0046
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[A. G. F. D. S. - CPF: 103.678.309-06 (APELADO), GILMAR ANTONIO DO PRADO JUNIOR - CPF: 215.957.618-29 (ADVOGADO), GUSTAVO GARBATTI DO PRADO - CPF: 309.563.648-29 (ADVOGADO), JULIANA DA SILVA FUCHS SOUZA - CPF: 022.415.381-16 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. G. F. D. S. - CPF: 103.678.309-06 (APELANTE), GILMAR ANTONIO DO PRADO JUNIOR - CPF: 215.957.618-29 (ADVOGADO), GUSTAVO GARBATTI DO PRADO - CPF: 309.563.648-29 (ADVOGADO), JULIANA DA SILVA FUCHS SOUZA - CPF: 022.415.381-16 (APELANTE), JULIANA DA SILVA FUCHS SOUZA - CPF: 022.415.381-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR A. G. F. D. S. E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE BRADESCO SAUDE S/A.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura. doença preexistente não comprovada. fornecimento de medicamento omalizumabe. ressarcimento de despesas. afastamento de indenização por danos morais. multa cominatória fixada em agravo de instrumento.
recurso do beneficiário desprovido. recurso da seguradora provido parcialmente.

I. caso em exame

1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Ressarcimento, condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento Omalizumabe (Xolair) 150 mg ao Autor, acometido de asma eosinofílica não responsiva a corticoides inalados, a ressarcir valores pagos, a indenizar por dano moral e, por fim, determinou o bloqueio de valores via SISBAJUD para custeio anual do tratamento.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir a legitimidade da negativa de cobertura de tratamento com Omalizumabe sob fundamento de doença preexistente não declarada e cláusula de carência parcial; (ii) estabelecer se há fundamento para a indenização por dano moral e se a sentença padece de nulidade por omitir o valor da multa cominatória.

III. Razões de decidir

3 A operadora de saúde não comprovou a preexistência da doença nem a má-fé do segurado, tampouco exigiu exames médicos prévios à contratação, tornando abusiva a negativa de cobertura, conforme Enunciado Sumular 609 do STJ.

4. O medicamento prescrito é essencial ao tratamento de doença grave e de uso exclusivo em ambiente clínico controlado, o que afasta a alegação de exclusão contratual e impõe à operadora o dever de fornecimento integral.

5. A restituição de valores pagos pelo beneficiário não configura reembolso convencional, mas compensação por inadimplemento contratual, justificando-se a devolução integral das quantias desembolsadas.

6. A ausência de provas de agravamento da condição de saúde ou de sofrimento psíquico concreto impede a configuração de dano moral indenizável, conforme orientação do STJ.

7. Os juros de mora incidem a partir da citação nos casos de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil.

8. A multa cominatória foi fixada por decisão colegiada em sede de agravo, com valor diário e limite máximo definido, constituindo título executivo independente, dispensando nova estipulação na sentença.

IV. dispositivo e tese

8. Recurso da Operadora de Plano de Saúde parcialmente provido; Recurso do Consumidor desprovido.

Tese de julgamento: “
1. A recusa de cobertura fundada em doença preexistente não comprovada, sem exigência de exames médicos prévios, é ilícita. 2. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento essencial impõe o dever de ressarcimento integral das despesas realizadas. 3. A negativa de cobertura por si só não configura dano moral. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. 5. A multa cominatória fixada em decisão colegiada possui eficácia executiva autônoma, dispensando repetição na sentença.”

______________________

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, arts. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 609; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, DJe 05.12.2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 22.03.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 22.05.2023.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1001627-95.2023.8.11.0046

São dois Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2a Vara da Comarca de Comodoro nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Ressarcimento movida por
A. G. F. S.
, representado por sua genitora Juliana da Silva Fuchs Souza em face da seguradora Bradesco Saúde S/A.

Os pedidos foram julgados procedentes e a seguradora
Bradesco Saúde S.A.
condenada a fornecer e custear, mensalmente, o medicamento Omalizumabe Xolair 150 mg, conforme prescrição médica, pelo período de doze meses.

A seguradora também foi condenada a restituir a quantia de R$ 28.880,30 (vinte e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos), despendida pelo Autor, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária a partir da data de cada desembolso e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), também com correção monetária desde o arbitramento e juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Por fim, foi condenada a arcar com os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação e, ante o descumprimento da decisão que deferiu a medida liminar, determinou bloqueio via SISBAJUD, nas contas da empresa Requerida, do valor do R$ 37.656,00 (trinta e sete mil seiscentos e cinquenta e seis reais).

Bradesco Saúde S.A.
defende a legalidade da negativa de cobertura do medicamento solicitado, sob a tese de que está amparada em cláusula de carência parcial temporária decorrente de doença preexistente não informada no ato da contratação.

Argumenta que a negativa se deu em estrito cumprimento contratual e legal, conforme normas da ANS e da Lei n. 9.656/98, de modo que inexistem cláusulas abusivas ou conduta ilícita.

Sustenta que não há ato ilícito apto a ensejar indenização por dano extrapatrimonial.

Reitera que agiu no exercício regular de direito e que as cláusulas contratuais foram previamente conhecidas e aceitas pelo Segurado.

Alega que os juros de mora foram fixados de forma equivocada, pois, tratando de responsabilidade contratual, devem incidir a partir da citação e não do desembolso, sob pena de enriquecimento ilícito.

Com suporte no princípio da eventualidade, defende que eventual reembolso deve ser limitado aos parâmetros contratuais e que o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido.

Contrarrazões no Id. 256485686.

A.G.F.S.
, representado por sua genitora Juliana da Silva Fuchs Souza, alega que o julgador deixou de especificar o valor exato da multa diária (
astreinte
s) aplicada em decorrência do descumprimento da obrigação de fornecer o medicamento.

Sustenta que a falta de indicação precisa do montante é prejudicial, pois permanece sem a reparação integral dos danos sofridos em razão da conduta da Apelada, que até o momento não cumpriu a ordem judicial.

Alega que a sentença ofende ao artigo 537, § 1o, do CPC, o qual, embora permita a alteração da multa cominatória, exige a sua estipulação de forma clara e objetiva.

Com esses argumentos, requer a reforma da sentença para que conste, de forma especificada, o valor total da multa (R$ 48.880,30), e determine o imediato cumprimento da obrigação de fornecimento do medicamento, em vista da urgência e da gravidade do estado de sua saúde.

Contrarrazões no Id. 256485687.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento parcial do Recurso da Bradesco Saúde S.A., para afastar a verba indenizatória e fixar o reembolso nos limites do pacto contratual, e pelo desprovimento do Apelo interposto pela criança.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A. G. F. S., representado por sua genitora Juliana da Silva Fuchs Souza ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Ressarcimento em face da seguradora Bradesco Saúde S/A., com o objetivo de obrigá-la a fornecer medicamento necessário ao seu tratamento, a ressarcir os valores gastos e indenizá-lo por dano moral.

O Autor, criança com 12 anos de idade, alegou ser beneficiário de seguro saúde coletivo empresarial contratado com a Requerida, vinculado à Apólice n. 005711, com vigência até janeiro de 2028.

Em razão de crises graves e diárias de asma e broncoespasmos, foi diagnosticado com asma eosinofílica não responsiva a corticoides inalados, condição clínica que requer tratamento específico e intensivo.

Aduziu que depois de criteriosa avaliação médica, foi prescrito o medicamento Omalizumabe (Xolair), na dosagem de 150 mg, com aplicações mensais pelo período de 12 meses, a serem realizadas em clínicas especializadas, em razão do elevado risco de reações anafiláticas.

Asseverou que, inobstante expressa recomendação médica e da gravidade do quadro, a Requerida recusou fornecer o medicamento sob a alegação de necessidade de cumprimento de novo período de carência, fundamentado em erro material posteriormente corrigido pela própria médica assistente.

A negativa persistiu mesmo diante da situação de urgência, caracterizando conduta indevida e protelatória.

Diante da recusa injustificada, os genitores do Autor foram compelidos a arcar, desde agosto de 2022, com a aquisição do medicamento, com o custeio integral do tratamento sem qualquer ressarcimento da Seguradora.

Argumentou que, até abril de 2023, despendeu R$ 28.880,30 (vinte e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos).

Ressaltou que o tratamento é de natureza emergencial, essencial à preservação da sua saúde e vida, e que não se trata de medicamento de uso domiciliar, o que afasta a exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Assentou, também, que não há medicamentos similares eficazes disponíveis no mercado para substituição terapêutica.

Afirmou que a conduta da Requerida afronta direitos fundamentais previstos nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, em especial o direito à saúde e à vida, além de ofender as disposições do Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o, 3o, 47 e 51).

Insistiu que, no âmbito contratual, ainda que o contrato de seguro saúde coletivo tenha cláusulas restritivas, estas não podem limitar o acesso a tratamento de doença coberta e, portanto, são nulas de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV e §1o, inciso II, do CDC.

Firme nesses argumentos, requereu a inversão do ônus da prova, a concessão de tutela de urgência para o fornecimento imediato do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e o ressarcimento da quantia de R$ 28.880,30 (vinte e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos), correspondente aos valores despendidos com a aquisição do medicamento de junho de 2022 a abril de 2023.

Diante do indeferimento do pedido de tutela de urgência (Id. 256485187), interpôs Recurso de Agravo de Instrumento n. 1013832-03.2023.8.11.0000, distribuído em 15/03/2023 ao Gabinete 3 da Primeira Câmara de Direito Privado.

Na mesma data, a Relatora, Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho, deferiu o pedido liminar e determinou que a Requerida autorizasse e custeasse todo o tratamento com o fármaco, pelo período de 12 (doze) meses, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

No mérito, aquele Recurso foi provido.

Os Aclaratórios manejados pela Agravada foram acolhidos. A Câmara fixou o prazo de 05 (cinco) dais para o cumprimento da medida, a partir da intimação do Acórdão e limitou a multa ao valor de R$ 48.880,30 (quarenta e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos), autorizado o Juiz singular aumentar a multa ou aplicar outras medidas alternativas.

O aresto transitou em julgado em 16/11/2023.

Em 29/06/2023, a Requerida noticiou o cumprimento da tutela de urgência (Id. 256485191).

Em 13/07/2023, o Autor informou que a medida liminar não foi cumprida e requereu a aplicação da
astreinte
.

Na peça defensiva, a

seguradora Bradesco Saúde S.A. impugnou a concessão da justiça gratuita e sustentou a falta de obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado, diante do não preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

Argumentou que, nos contratos que preveem reembolso pela livre escolha de prestadores, o reembolso é limitado aos termos pactuados, ou seja, não é devido de forma integral ou irrestrita, conforme artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98.

Aduziu que sua responsabilidade está restrita aos limites expressos na Apólice, e a cobertura pleiteada não é obrigatória, seja pela ausência de cumprimento da DUT, seja pela preexistência da doença.

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, defendeu a inexistência de ato ilícito, nexo causal ou efetivo dano. No seu entender, a negativa de cobertura se ampara em previsão contratual e legal, não configura ilícito ou abuso de direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil.

Em caso de eventual condenação, defendeu a fixação moderada do
quantum
indenizatório e a aplicação de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e correção monetária conforme a Lei n. 6.899/81, atualização do dano moral a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Em 27/11/2023, afirmou que adquiriu o medicamento e, posteriormente, solicitou o reembolso dos valores despendidos mediante a apresentação da nota fiscal.

Aduziu que desde 13/10/2023 aguarda o envio da documentação complementar indispensável à análise e conclusão do procedimento de reembolso.

Salientou que o cumprimento da obrigação está pendente em razão da inércia do Autor em apresentar os documentos solicitados.

Enfatizou que não há descumprimento contratual ou ilicitude, pois permanece à disposição para reembolsar o valor, assim que devidamente instruído o pedido (Id. 256485655).

O Autor frisou que foram 48 (quarenta e oito) dias de descumprimento da ordem liminar, o que resulta na multa de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais).

Além disso, salientou que o custo mensal do medicamento é R$ 3.138,00 (três mil cento e trinta e oito reais), logo, o tratamento durante 12 meses soma R$ 37.656,00 (trinta e sete mil, seiscentos e cinquenta e seis reais).

Assim, pugnou pelo bloqueio
on line
de R$ 85.656,00 (oitenta e cinco mil, seiscentos e cinquenta e seis reais) nas contas bancárias da Requerida (Id. 256485656).

Após manifestação favorável do
parquet
, o Juiz singular concluiu pela procedência dos pedidos iniciais e pelo bloqueio de valores.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recurso de Apelação Cível.

·

DO RECURSO DA BRADESCO SAÚDE S.A. (Id. 256485681)

A Seguradora defende a legalidade da negativa de cobertura do medicamento solicitado, sob alegação de que está amparada em cláusula de carência parcial temporária decorrente de doença preexistente não informada no ato da contratação.

Argumenta que a negativa se deu em estrito cumprimento contratual e legal, conforme normas da ANS e da Lei n. 9.656/98.

Pontua a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por dano extrapatrimonial.

Reitera que agiu no exercício regular de direito e que as cláusulas contratuais foram previamente conhecidas e aceitas pelo Segurado.

Alega que a correção monetária e os juros de mora foram fixados de forma equivocada e, em se tratando de responsabilidade contratual, os juros devem incidir a partir da citação, e não do desembolso, sob pena de enriquecimento ilícito.

Com suporte no princípio da eventualidade, defende que eventual reembolso deve ser limitado aos parâmetros contratuais e que o valor da indenização por dano moral deve ser reduzido.

Pois bem. É incontroverso que o Apelado é beneficiário de seguro saúde coletivo empresarial, aderido por sua genitora em 09/02/2022 (Id. 256485174).

Também não sobressaem dúvidas quanto ao quadro clínico do Recorrido, uma vez que, de acordo com o Relatório Médico datado de 18/01/2023, naquela época tinha 8 (oito) meses que havia sido diagnosticado com Asma.

De acordo com o documento, o Recorrido tinha
“crises de broncoespasmo quase diárias com necessidade de broncodilatador inalado e corticoide sistêmico. Considerando Asma eosinofilica não responsivo à corticoide inalado (faz uso de seretide contícuo) e B2 inalado”.
(ID. 256485179 e ID. 256485180).

Para o controle da enfermidade, o médico assistente prescreveu o medicamento Omalizumabe (Xolair) 150mg, durante 12 meses, cuja aplicação deveria ser

mensalmente
“em clínicas especializadas em infusões de imunobiológicos, por se trata de um medicamento monoclonal em que há risco de reações adversas graves, como a anafilaxia após a aplicação.”

No que se refere à negativa de cobertura em decorrência da carência parcial temporária por doença preexistente, não assiste razão à Apelante.

Consoante os documentos acostados aos autos, o contrato de seguro saúde foi firmado em 09/02/2022, enquanto o diagnóstico de asma do Recorrido ocorreu apenas em janeiro de 2023, ou seja, quase um ano após a adesão.

Evidencia-se, portanto, a inexistência de doença preexistente à contratação, requisito indispensável para que pudesse ser aplicada a restrição de cobertura invocada pela Seguradora.

Vale ressaltar que o ônus da prova da existência da doença preexistente e da má-fé do segurado é da Seguradora, consoante preceitua o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, ônus do qual a Bradesco Saúde S.A. não se desincumbiu em momento algum.

Cumpre enfatizar, ainda, que à época da contratação a Seguradora não exigiu exames médicos prévios para análise do real estado de saúde do Apelado, o que impede, nos termos do Enunciado Sumular 609 do Superior Tribunal de Justiça, posterior alegação de doença preexistente para negar cobertura. Referido Verbete estabelece de forma clara:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Evidente que a negativa de cobertura, fundada em presunção de doença preexistente, mostra-se abusiva e impõe a responsabilidade da Recorrente à integral cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente.

Em outras palavras, diante da inexistência de provas concretas acerca da preexistência da doença e da má-fé do beneficiário, a recusa de cobertura configura prática abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, previstos no Código de Defesa do Consumidor. Logo, deve ser garantido ao beneficiário o tratamento medicamentoso da forma como prescrita pelo médico assistente.

No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Embora se reconheça a relevância do fornecimento tempestivo de tratamento médico a beneficiário de seguro saúde, a condenação em indenização por dano moral demanda a prova inequívoca de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do paciente, decorrente de comportamento ilícito e causador de angústia efetivamente grave.

No caso dos autos, a sentença fundamentou o arbitramento da indenização na alegada gravidade da conduta da Apelante e na suposta fragilidade do estado de saúde do Recorrido. Para o Julgador singular houve afronta à dignidade e sensação de descaso; contudo, essa premissa não se confirma à luz das provas produzidas.

Cumpre salientar, que a caracterização de um estado de saúde "frágil" exige demonstração de vulnerabilidade orgânica relevante, com agravamento real e concreto das condições clínicas do paciente, capaz de expô-lo a riscos imediatos ou de comprometer gravemente sua qualidade de vida. Não se trata, pois, de mera existência da doença, mas de quadro clínico que evidencie debilidade severa, risco iminente ou agravamento substancial.

O relatório médico que instrui a demanda não aponta qualquer agravamento do estado de saúde do Recorrido em decorrência do episódio narrado. Pelo contrário, ao que se extrai da documentação, o tratamento com o fármaco Omalizumabe (Xolair) foi prescrito apenas como a melhor opção terapêutica para a adequada condução do quadro de asma da criança que, persistente, não respondeu de forma positiva à utilização dos medicamentos anteriormente administrados.

Não se verifica, assim, relato de urgência extrema, de risco imediato à vida, nem de descompensação grave da doença em virtude da negativa na autorização do tratamento.

Por consequência, se não há prova concreta de que a conduta da Apelante tenha exacerbado o quadro clínico do Recorrido ou lhe causado sofrimento psicológico relevante, não se configura o abalo à dignidade ou sensação de desamparo em grau suficiente para justificar a indenização fixada.

Diante de tais elementos, indispensável a reforma da sentença neste capítulo, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

No que tange ao reembolso, o Apelante alega que deve ser limitado aos parâmetros contratuais.

O Juiz condenou a Seguradora a restituição do valor de R$ 28.880,30 (vinte e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos), tendo em vista a aquisição do medicamento pelo Autor nos meses de Junho/2022 até Abril/2023 (11

meses).

A pretensão recursal está fundamentada na regra do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, segundo a qual o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada de serviços é admissível nos limites contratuais, em hipóteses excepcionais, como em casos de urgência, emergência ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora.

Entretanto, a aplicação dessa norma não se amolda à hipótese dos autos, pois não se trata aqui de reembolso de tratamento médico ou hospitalar prestado por profissionais ou estabelecimentos não credenciados, mas sim do ressarcimento de valor que o Apelado desembolsou diretamente para adquirir o medicamento prescrito, em decorrência da indevida negativa de cobertura por parte da Apelante.

Consta nos autos que o tratamento do Apelado exige a administração do fármaco em clínica especializada em infusão de imunobiológicos, sob rigorosa supervisão, dada a natureza monoclonal do medicamento e os elevados riscos de reações adversas graves, incluindo anafilaxia, conforme atestam os documentos médicos acostados (Id. 256485179).

Assim, o que se pleiteia é o reembolso de despesa já efetivada pelo consumidor, que, diante da omissão da operadora em fornecer o medicamento prescrito por profissional habilitado, viu-se compelido a custeá-lo com recursos próprios para dar continuidade ao tratamento essencial à sua saúde.

Nessas circunstâncias, não há falar em aplicação das restrições contratuais estabelecidas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, as quais dizem respeito exclusivamente ao reembolso de despesas com serviços de saúde prestados fora da rede credenciada, situação que não se verifica no presente caso.

A negativa de cobertura impôs ao Apelado a obrigação de adquirir por conta própria medicamento de elevado custo, sendo certo que o tratamento regular e seguro somente pode ser efetivado por meio da infusão desse imunobiológico em ambiente controlado e supervisionado. Portanto, o descumprimento contratual por parte da operadora justifica o ressarcimento integral da quantia despendida, independentemente da limitação contratual usualmente aplicada a situações de reembolso convencional.

Nesse contexto, a restituição do valor gasto configura medida sensata, proporcional e alinhada ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, impedindo que a recusa indevida da operadora se converta em vantagem indevida e em ônus desproporcional ao consumidor.

No que se refere à incidência dos juros de mora, o artigo 405, do Código Civil, determina que “
contam-se os juros de mora desde a citação inicial
.”

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça que em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação. Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023).

Diante dessas premissas, à restituição dos valores pagos pelo Autor (R$ 28.880,30) deve incidir juros de mora a partir da data da citação.

·

DO RECURSO DE APELAÇÃO DE A. G. F. S., REPRESENTADO POR SUA GENITORA JULIANA DA SILVA FUCHS SOUZA (Id. 256485683)

A. G. F. S.
, representado por sua genitora Juliana da Silva Fuchs Souza alega que a sentença carece de fundamentação adequada, pois não especificou o valor da multa diária aplicada em decorrência do descumprimento da obrigação de fornecer medicamento, em ofensa ao art. 489, § 1o, inciso IV e art. 537,§ 1o, ambos do CPC.

Defende que a falta de indicação precisa do valor das
astreintes
lhe prejudica, vez que ordem judicial ainda não foi cumprida pela Apelada.

Com esses argumentos, requer a reforma da sentença para que constar, de forma específica,
“valor da multa diária aplicada, que totaliza R$ 48.880,30, em decorrência do descumprimento da decisão anterior.”
.

A Constituição Federal determina, no dispositivo 93, inciso IX, que todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e todas as decisões fundamentadas, sob pena de nulidade.

É essencial, portanto, que as decisões judiciais estejam fundamentadas com os fatos apresentados pelas partes. A fundamentação do julgado, por sua vez, não pode se mostrar incompreensível ou contraditória, ao ponto de gerar dúvida acerca da conclusão apresentada pelo Julgador.

O Código de Processo Civil, em seu artigo 489, § 1.o, estabelece de modo preciso quais as hipóteses em que não se considera fundamentada a decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão:

Art. 489.[...]

§ 1.o Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.

No caso, ao sentenciar o feito o Juiz julgou procedente os pedidos iniciais e, dentre outros comandos, condenou a Apelada a fornecer o medicamento Omalizumabe Xolair 150 mg, mensalmente, nos termos da prescrição médica. Também, determinou o bloqueio via SISBAJUD, nas contas da empresa Apelada, no valor do R$ 37.656,00 (trinta e sete mil seiscentos e cinquenta e seis reais), a fim de garantir a efetividade do resultado prático equivalente no custeio dos doze meses de tratamento do Apelante.

Em Embargos de Declaração o Apelante argumentou que a Recorrida não efetivou o cumprimento da decisão liminar proferida por este Tribunal de Justiça e que a sentença foi omissa ao deixar de fixar o valor da multa diária.

Os Aclaratórios foram rejeitados por ausência do vício descrito do art. 1.022, I do CPC.

Neste Apelo, o Apelante insiste que o valor da multa deve constar na sentença,
“sob pena de impedir a plena satisfação do direito do Autor que busca a reparação pelos danos sofridos”.

A controvérsia estabelecida, contudo, não diz respeito à ausência de fundamentação da sentença, mas sim à insatisfação parcial com o seu conteúdo decisório. Explico.

Consoante relatado, a decisão singular que indeferiu o pedido liminar formulado pelo Apelante foi reformada por este Tribunal, nos autos do RAI n. 1013832-03.2023.8.11.0000.

Em sede de cognição sumária, a Relatora daquele Recurso deferiu a medida liminar e determinou que a Bradesco Saúde autorizasse, fornecesse e custeasse integralmente o tratamento do Apelante, pelo período de 12 meses e fixou multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem.

No mérito, a decisão liminar foi integralmente ratificada, e o recurso provido à unanimidade pelo Colegiado. Todavia, após a oposição de Embargos Declaratórios, a Câmara alterou o Acórdão, concedeu o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da medida, a contar da ciência do
decisum
e limitou a multa ao valor de R$ 48.880,30 (quarenta e oito mil, oitocentos e oitenta reais e trinta centavos). Consignou, ainda, que o Juiz singular poderia majorar a multa ou adotar outras medidas coercitivas, caso fosse necessário para assegurar a efetividade da decisão.

Ao proferir sentença, o Juízo de primeiro grau reconheceu o descumprimento da ordem judicial pela Seguradora e consignou ser
“devidamente possível a adoção da medida requerida pela parte autora, a fim de compelir a parte requerida ao cumprimento da tutela antecipada, sobretudo, em razão do reiterado e injustificado descumprimento”.

Assim, determinou o bloqueio, via SISBAJUD, da quantia correspondente ao custo do tratamento anual da criança, fixado em R$ 37.656,00 (trinta e sete mil, seiscentos e cinquenta e seis reais) e, após o bloqueio e vinculação à Conta Única do Poder Judiciário, a intimação do prestador de serviço para disponibilizar o medicamento ao beneficiário.

Cumpre destacar, nesse ponto, que o bloqueio da quantia referida destinou à efetivação do próprio fornecimento do tratamento, não se confundindo com a execução das
astreintes
decorrentes do descumprimento da decisão liminar.

Assim, no que tange a alegação de ausência de estipulação expressa da multa diária na sentença, registro que a multa cominatória já havia sido regularmente fixada por esta Corte, nos moldes do artigo 537, § 1o, do Código de Processo Civil, no julgamento do Agravo de Instrumento, o que confere àquela decisão força de título executivo, apto à execução provisória, nos termos do artigo 537, § 3o, do CPC, independentemente do trânsito em julgado da sentença.

Com efeito, inexistindo óbice para o prosseguimento da execução das
astreintes
, mostra-se despicienda a expressa transcrição do valor da multa diária na sentença, uma vez que a obrigação já se encontra delineada e válida nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento.

Portanto, não há falar em ausência de fundamentação ou nulidade da sentença. Eventual execução da multa diária deve observar a decisão colegiada que a fixou, sem necessidade de nova estipulação judicial sobre o tema.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao Recurso de A. G. F. S.,
representado por sua genitora Juliana da Silva Fuchs Souza.

Dou provimento parcial ao Recurso da Bradesco Saúde S.A.
, afasto a indenização por dano moral e fixo a data da citação como termo inicial dos juros de mora sobre o valor da restituição.

Diante da reforma da sentença, rateio às verbas de sucumbência em 50% (cinquenta por cento) para cada parte e fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Ao caso não se aplica a majoração de honorários prevista no artigo 85, § 11, do CPC, pois embora o Recurso da criança tenha sido desprovido, não foi condenada ao pagamento dessa verba pelo Juiz singular.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2025