Tribunal: TJMT
Processo: 1032117-10.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
AGRAVADO(S): A. L. P., representado por ELMA DA CONCEICAO
EMENTA:
DIREITO CÍVEL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S/A contra decisão interlocutória que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo musicoterapia, independentemente de coparticipação ou limites contratuais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de terapias prescritas para o tratamento do TEA, sob alegação de ausência de comprovação científica ou exclusão contratual.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 torna obrigatória a cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para beneficiários com TEA, conforme indicação médica.
4. A jurisprudência consolidada no STJ considera abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para portadores de TEA, reconhecendo a eficácia da musicoterapia no tratamento.
5. Não foram apresentados elementos que justifiquem a reforma da decisão recorrida, que se mostra compatível com os preceitos de proteção à saúde e à dignidade humana.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo a musicoterapia, quando indicadas por profissional habilitado e respaldadas por normas da ANS e jurisprudência consolidada."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: ANS, 469/2021 e 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, n. 1024106-26.2023.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, j.13/03/2024; STJ, REsp: 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/02/2024; STJ, AgInt no REsp n.1969314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032117-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), A. L. P. - CPF: 102.429.651-21 (AGRAVADO), ELMA DA CONCEICAO - CPF: 021.230.631-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO(S): A. L. P., representado por ELMA DA CONCEICAO

EMENTA:

DIREITO CÍVEL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S/A contra decisão interlocutória que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo musicoterapia, independentemente de coparticipação ou limites contratuais.

II.
Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de terapias prescritas para o tratamento do TEA, sob alegação de ausência de comprovação científica ou exclusão contratual.

III.
Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 torna obrigatória a cobertura ilimitada de sessões terapêuticas para beneficiários com TEA, conforme indicação médica.

4. A jurisprudência consolidada no STJ considera abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para portadores de TEA, reconhecendo a eficácia da musicoterapia no tratamento.

5. Não foram apresentados elementos que justifiquem a reforma da decisão recorrida, que se mostra compatível com os preceitos de proteção à saúde e à dignidade humana.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo a musicoterapia, quando indicadas por profissional habilitado e respaldadas por normas da ANS e jurisprudência consolidada."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:

ANS, 469/2021 e 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, n. 1024106-26.2023.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, j.13/03/2024; STJ, REsp: 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/02/2024; STJ,
AgInt
no REsp n.1969314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j.
04/09/2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO

por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 172275904 –
autos de origem PJE No 1047317-31.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 5a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu
parcialmente
a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados pela parte autora desta ação I. Z, com a equipe de profissionais especializados onde o requerente já realiza seu tratamento, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação.

Em suas razões recursais, alega, em síntese, que não se encontra preenchidos os requisitos autorizadores da tutela pleiteada pela agravada.

Afirma que a relação jurídica posta em análise é securitária, consubstanciada no contrato de plano de saúde que rege a relação entre as partes, assim como em todas as normas legais e infralegais que abarcam o tema, onde de um lado há uma beneficiária (Parte Segurada) afirmando a existência de uma obrigação inadimplida e, de outro lado, uma Operadora de Saúde (Parte Seguradora) que afirma não ter firmado esta obrigação.

Sustenta que a análise da probabilidade do direito da parte agravada traduz-se na mera verificação da probabilidade da procedência de seus pedidos, onde
esta
, por sua vez, passa ao largo da existência ou não dos inúmeros direitos sociais ou das necessidades dela, enumerados aos montes na inicial, mas, sim, da demonstração da existência de obrigação da agravante, cujo vácuo é patente, tanto na peça vestibular quanto no decisum combatido.

Assevera que não houve negativa de autorização dos procedimentos requeridos, tendo em vista que a Agravante procedeu com a devida autorização de parte do tratamento validado pela junta médica, que será reavaliado a cada três meses. Todavia, esta entendeu por bem indicar sua divergência em relação a um dos procedimentos e ao total de sessões/horas que deveriam ser realizadas para alguns dos procedimentos.

Aduz, ainda, que estando a negativa da Agravante amparada por laudo técnico, bem como pelas supracitadas normas legais e infralegais que incidem no contrato firmado entre as partes, não há que se falar em probabilidade do direito da parte agravada. Portanto, a conduta da Agravante atendeu aos preceitos legais esculpidos nas Resoluções da ANS, sendo realizada junta médica para análise dos procedimentos e materiais solicitados, o que restou detidamente justificado, não podendo ser punida por cumprir a lei.

Defende que em 19 de agosto de 2022 foi publicado também pela Agência Nacional de Saúde Suplementar o PARECER TÉCNICO No 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 que trata sobre a cobertura de abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista e, novamente, foi excluída a pretensão do beneficiário. Deste modo, a Musicoterapia não possui cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se
tratam
de terapias alternativas, experimentais, sem comprovação de eficácia, portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde.

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, e,
por fim
, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão atacada e indeferir a tutela de urgência concedida à parte agravada, ante a ausência dos requisitos autorizadores; subsidiariamente, requer seja fixado que o reembolso deve se dar nos limites do contrato em caso de tratamento fora da rede credenciada.

Tutela recursal indeferida em ID. 252428659.

Devidamente intimado a parte Agravada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 258310196.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 258590169.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 252042179.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO(S): A. L. P., representado por ELMA DA CONCEICAO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 172275904 –
autos de origem PJE No 1047317-31.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 5a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu
parcialmente
a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados pela parte autora desta ação I. Z, com a equipe de profissionais especializados onde o requerente já realiza seu tratamento, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustentou que a decisão que determinou a cobertura de tratamentos para a parte agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é equivocada. Alegou que não há fundamentação legal para obrigá-la a cobrir todos os tratamentos solicitados, especialmente a musicoterapia, por considerá-la uma terapia alternativa sem comprovação científica.

Defendeu que já autorizou parte dos tratamentos e que a negativa em relação aos demais está amparada por laudos técnicos e pelas normas da ANS. Argumentou também que a decisão judicial desconsidera a natureza contratual do plano de saúde e que a parte agravada não comprovou a real necessidade de todos os tratamentos pleiteados. Ao final, pleiteou pela suspensão da decisão e sua reforma, afirmando que a tutela de urgência concedida foi indevida.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu
parcialmente
o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu
parcialmente
o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta por ALICE LOUISE PEREIRA, representado por sua genitora ELMA DA CONCEIÇÃO, em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, devidamente qualificados nos autos.

Consta, em síntese, que a parte requerente possui vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida.

Aduz que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado a realização de diversas sessões de terapias, tratamentos dos quais já vinha usufruindo.

Aponta que foi emitido parecer da junta médica da requerida reduzindo o número de sessões liberadas, em contrariedade à indicação médica.

Assim, pugnou pelo deferimento da tutela antecipada para determinar à requerida a continuação dos tratamentos e demais tratamentos solicitados, seguindo as cargas horárias, conforme prescrição do médico especialista.

No mérito, pugna pela total procedência dos pedidos e, por consequência, a confirmação da liminar para declarar procedente a demanda, para forçar a requerida em prestar o tratamento prescrito pela profissional médica ao menor.

É o relatório.

Fundamento e decido.

Recebo a inicial por estar em conformidade com os preceitos legais.

É de se registrar que a tutela antecipada se caracteriza pela antecipação do provimento do mérito, devendo ser analisada com cautela.

De acordo com a sistemática normativa vigente, com a entrada em vigor do Código de Processo Civil, é cediço que a tutela provisória se divide em Tutela de Urgência e de Tutela de Evidência. Nestes termos:

Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência. A tutela de urgência está regulamentada no artigo 300 do Código de Processo Civil, que prevê:

“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Complementando o preceptivo, temos o artigo 303 também do mesmo códex, que dispõe acerca do pedido de tutela antecipada:

“Nos casos em que a urgência for contemporânea à propositura da ação, a petição inicial pode limitar-se ao requerimento da tutela antecipada e à indicação do pedido de tutela final, com a exposição da lide, o direito que se buscar realizar e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo”.

Para que se antecipem os efeitos da tutela é extremamente necessário que esteja escoimado de dúvidas o pedido mediato – presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, oportuno ressaltar que restou comprovada a existência de uma relação de consumo entre as partes através plano de saúde.

Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o requerente possui plano de saúde junto à requerida, resta demonstrada a necessidade de acompanhamento, evidenciada pelo laudo do médico que atende a menor e indicou o tratamento pleiteado na inicial.

Outrossim, no caso dos autos, trata-se de criança com 05 (cinco) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Importante consignar que a Lei no 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo. Vejamos:

Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Dessa forma, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em relação aos tratamentos solicitados, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do representado.

Nesse sentido é o entendimento do nosso tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. (N.U 1027015- 46.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021,
Publicado
no DJE 16/04/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA) - DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA SUA CONCESSÃO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. Demonstrada a probabilidade do direito e do perigo do dano, correta a decisão que defere a tutela de urgência para determinar a autorização do tratamento prescrito ao autor, menor que é portador do Transtorno do Espectro Autista. (N.U 1025297-14.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021,
Publicado
no DJE 10/02/2021).

Outrossim, consigno que o pedido deve ser acolhido em parte, vez que o contrato entabulado deve ser respeitado, observando-se a carência imputada, bem como eventual
co-participação
.

Ainda, não pode a parte requerente indicar onde deseja realizar os procedimentos, devendo escolher dentre as opções a serem indicadas pela parte requerida.

Por todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO EM PARTE A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie as terapias, no número de sessões indicadas, conforme indicação médica.

A parte requerida deverá disponibilizar à parte requerente a lista de profissionais credenciados aptos ao tratamento indicado no prazo acima indicado.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do
parcial
deferimento da tutela liminar
recursal
, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-10: F84.0 ou CID-11-6A02 (ID. 171821659 dos autos de origem).

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, consta nos autos que o menor necessita de uma equipe médica multidisciplinar, composta de Psicóloga Infantil habilitado par
a aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise de comportamento aplicada – ABA; sessão com fonoaudiologia; sessão com terapeuta ocupacional;
psicopedagoga
, musicoterapia e psicomotricidade.

Sobre o tema em questão, convém destacar que a partir da Resolução Normativa 469/2021 da A
NS, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
A
gInt

no
R
Esp

1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n.
539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o que aparenta atestar contra a apontada probabilidade do direito invocado pela agravante.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTE
LA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
no 1.886.929 e
EREsp
no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas
excepcionalidades
à regra da
taxatividade
do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu
art
. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) –
Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do
art
. 300,
caput
, do CPC,
deve ser deferida a tutela de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024, Publicado no DJE 17/02/2024)
–
Grifo Nosso

Com efeito, ao contrário do alegado nas razões recursais, observo que a decisão objurgada não prevê qualquer obriga
ção de cobertura a serem realizadas em escolas, domicílio, academias.

Ademais, no tocante a Musicoterapia não possuir cobertura contratual, a atual jurisprudência do STJ é uníssona ao preceituar que a musicoterapia é um método eficiente de reabi
litação da pessoa com deficiência, havendo de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. Cito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA
DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua
respectiva
relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no
art
. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à
taxatividade
, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e
a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ -
REsp
: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)
–
Grifo Nosso

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à
taxatividade
, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.
(
REsp
2.043.003/SP, 3a Turma,
DJe
23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.6. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 2339903 SP 2023/0128019-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
16/08/2023)
–
Grifo Nosso

Outrossim, eventual reembolso deverá ser realizado de forma integral caso não haja profissionais credenciados disponíveis:

DIREITO PROCESSUA
L CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3.
No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada
. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1969314 RJ 2021/0191657-8, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/09/2023)
–
Grifo Nosso

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos
ane
xos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025