Tribunal: TJMT
Processo: 1000702-72.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO À INFANTE COM TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E TRANSTORNO ALIMENTAR SEVERO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito à infante diagnosticada com transtorno do comportamento (CID F98.0) e transtorno alimentar severo (CID F50), autorizando sua realização fora da rede credenciada, diante da ausência de indicação de profissionais habilitados pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados indicados para atendimento da infante; e
(ii) saber se o reembolso das despesas realizadas em rede particular deve observar os limites contratuais estabelecidos na tabela do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. Conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a interpretação mais favorável ao beneficiário.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo os métodos e técnicas prescritas pelo profissional responsável.
5. Constatada a ausência de indicação de profissionais habilitados pela operadora para realizar os tratamentos nas especialidades prescritas (fonoaudiologia com intervenção motora e alimentar, terapia ocupacional com integração sensorial e nutrição com intervenção alimentar), impõe-se o custeio do tratamento em rede particular, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
6. A urgência da medida é justificada pela potencial deterioração do quadro clínico da menor e risco à sua dignidade, desenvolvimento físico, emocional e social, caso interrompido o tratamento.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para fixar que o reembolso das despesas com tratamento fora da rede credenciada deverá observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.
Tese de julgamento: "1. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o custeio de tratamento fora da rede pela operadora de plano de saúde. 2. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos na tabela contratual."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000702-72.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. F. F. A. - CPF: 116.910.251-43 (AGRAVADO), SIBELLE FRANCA FERREIRA - CPF: 932.890.491-91 (AGRAVADO), SIBELLE FRANCA FERREIRA - CPF: 932.890.491-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO À INFANTE COM TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E TRANSTORNO ALIMENTAR SEVERO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA EM PARTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito à infante diagnosticada com transtorno do comportamento (CID F98.0) e transtorno alimentar severo (CID F50), autorizando sua realização fora da rede credenciada, diante da ausência de indicação de profissionais habilitados pela operadora.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados indicados para atendimento da infante; e

(ii) saber se o reembolso das despesas realizadas em rede particular deve observar os limites contratuais estabelecidos na tabela do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. Conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a interpretação mais favorável ao beneficiário.

4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo os métodos e técnicas prescritas pelo profissional responsável.

5. Constatada a ausência de indicação de profissionais habilitados pela operadora para realizar os tratamentos nas especialidades prescritas (fonoaudiologia com intervenção motora e alimentar, terapia ocupacional com integração sensorial e nutrição com intervenção alimentar), impõe-se o custeio do tratamento em rede particular, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

6. A urgência da medida é justificada pela potencial deterioração do quadro clínico da menor e risco à sua dignidade, desenvolvimento físico, emocional e social, caso interrompido o tratamento.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para fixar que o reembolso das despesas com tratamento fora da rede credenciada deverá observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.

Tese de julgamento:
"1. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o custeio de tratamento fora da rede pela operadora de plano de saúde. 2. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites previstos na tabela contratual."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão de ID 177258558, proferida nos autos de origem no 1066722-53.2024.8.11.0041, movida em seu desfavor por
B.F.F.A.
,

representada por
SIBELLE FRANÇA FERREIRA
.

A decisão recorrida determinou a inversão do ônus da prova e deferiu a medida pleiteada pela Requerente/Agravada, ordenando que a Requerida, no prazo de cinco dias, custeie o tratamento da Requerente conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Nas razões recursais, a Agravante alega que a nota técnica juntada aos autos de origem refere-se a um CID diverso da doença da Autora, ora Agravada, não podendo ser utilizada para fundamentar a concessão da medida liminar.

Argumenta que não houve negativa de tratamento e que o ressarcimento integral de serviços particulares realizados fora da rede credenciada não é autorizado pelo contrato firmado entre as partes.

Defende que, havendo rede credenciada para a prestação dos serviços, o reembolso das terapias realizadas fora da rede deve ser efetuado em conformidade com as cláusulas contratuais.

Sustenta que as negativas de reembolso decorreram da ausência de registro empresarial no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), alegando tratar-se de exigência obrigatória para todos os estabelecimentos de assistência à saúde no país.

Dessa forma, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito.

No mérito pleiteia o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida e suster os efeitos da liminar concedida nos autos de origem.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 263377278.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 276106382).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem (artigo 300 do Código de Processo Civil).

A
priori, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, incide, no presente feito, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No presente feito, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, à paciente diagnosticada com Transtorno do Comportamento, (Cid. F.98.0) e Transtorno alimentar severo, (Cid. F.50), uma vez que não foram indicadas clinicas credenciadas ao plano de saúde para atendê-la.

Extrai-se do laudo médico acostado ao ID 176172641, constante dos autos de origem, que foi prescrito à Agravante tratamento de fonoaudiologia com intervenção motora e alimentar, terapia ocupacional com integração sensorial, bem como acompanhamento nutricional com intervenção alimentar.

No que tange à matéria, destaca-se a Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente desde 1o de julho de 2022, que ampliou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na RN no 465/2021, incluindo, dentre outras disposições, a cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar destinado às pessoas com Transtornos do Espectro Autista (TEA) e Transtornos Globais do Desenvolvimento. Vejamos:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Dessa forma, verifica-se, de plano, a presença do direito da parte Agravada, sendo certo que o tratamento requerido encontra respaldo na obrigatoriedade de cobertura instituída pela Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No que se refere ao tratamento fora da rede credenciada, trata-se de medida de caráter excepcional, todavia, na hipótese de inexistência de profissionais habilitados na rede disponibilizada pela operadora, esta deve custear o atendimento em clínica particular.

No presente feito, a Agravante não apresentou qualquer documento que comprovasse a existência, em sua rede de profissionais credenciados, de especialistas habilitados para atender às necessidades da Agravada nas áreas de fonoaudiologia com intervenção motora e alimentar, terapia ocupacional com integração sensorial e nutrição com intervenção alimentar.

Portanto, ao menos
prima facie
, o plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento da Agravada em clínica particular que disponha de profissionais devidamente habilitados.

Todavia, o ressarcimento dos valores deverá observar os parâmetros estabelecidos na tabela do referido plano de saúde.

Ademais, a de se ponderar que o caso dos autos envolve a saúde e a dignidade da infante e o risco de piora em seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social, não havendo, pois que se cogitar a interrupção do tratamento.

A propósito, esta e. Câmara decidiu em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL E ILIMITADA. RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. OBRIGAÇÃO DO PLANO. REEMBOLSO POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) Tese de julgamento:
O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada."

(N.U 1027836-87.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM PSICÓLOGA – PRETENSÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.

1 –
O plano de saúde deve custear o tratamento indicado a menor, diagnosticada com transtorno do espectro autista, com profissional da rede credenciada ou mediante contrato, porém, se a parte autora optar por realizar os procedimentos com profissionais não credenciados à empresa agravante, o tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

2 – Recurso provido.-

(N.U 1028976-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 10/03/2025)

Diante do exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para que o reembolso seja feito nos limites contratuais previstos pela tabela do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025