Tribunal: TJMT
Processo: 1053304-37.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
Vide súmula Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1053304-37.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Assistência Judiciária Gratuita]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[ROSILDA RODRIGUES DA SILVA - CPF: 329.188.101-00 (RECORRENTE), FERNANDO ROSA CALDAS JUNIOR - CPF: 060.016.891-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - 1o VOGAL: Acompanho o Relator. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 2a VOGAL: A fim de guardar relação com os fatos levados a julgamento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entendo que o quantum indenizatório deve ser minorado para R$ 4.000,00 (quatro mil reais). POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO VENCIDO O SEGUNDO VOGAL.

E M E N T A

Vide s
úmula
Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
. TRAÇÃO DA COLUNA LOMBAR. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA
. TRATAMENTO CONSERVADOR PARA EVITAR CIRURGIA DE RISCO. PACIENTE IDOSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO
.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a a autorizar tratamento fisioterapêutico de tração da coluna lombar e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais.

2.

A controvérsia cinge-se a verificar se a negativa de cobertura de procedimento fisioterapêutico não previsto no rol da ANS, mas prescrito como tratamento conservador para evitar cirurgia de risco em paciente idosa, é legítima e se configura dano moral indenizável.

3.

Não prospera a preliminar de incompetência do Juizado Especial por alegada necessidade de prova pericial complexa. O tratamento de tração lombar é procedimento fisioterapêutico conservador cuja necessidade restou demonstrada pela documentação médica apresentada. A complexidade da causa é aferida pelo objeto da prova, não pelo direito material (Enunciado 54 do FONAJE).

4.

Embora o rol da ANS seja taxativo em regra (STJ, REsp 1.886.929/SP), admite exceções quando não há substituto terapêutico disponível, existe prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde.

5.

No caso, o tratamento foi prescrito por médico especialista como alternativa conservadora para paciente idosa diagnosticada com Espondilolistese Lombar Grau I, visando evitar cirurgia de alto risco. A tração lombar é procedimento fisioterapêutico cientificamente reconhecido para o tratamento da patologia apresentada.

6.

A negativa sumária de cobertura, ocorrida no mesmo dia da solicitação e sem análise técnica adequada, caracteriza abuso de direito e violação aos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, especialmente considerando a vulnerabilidade da paciente idosa em situação de dor.

7.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral quando ultrapassa o mero inadimplemento contratual e causa efetivo abalo à dignidade do paciente, especialmente em se tratando de pessoa idosa que buscava tratamento conservador para evitar procedimento cirúrgico de risco.

8.

A importância de R
$ 6.000,00
fixada a título de indenização por danos morais mostra-se adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a capacidade econômica das partes, a gravidade da conduta e a finalidade pedagógica da medida.

9.

Nesse sentido: “RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES. COMPLEXIDADE. PERÍCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADAS. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. CONTRATO SEM PREVISÃO DE EXCLUSÃO DOS SERVIÇOS. NECESSIDADE E URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1- Sendo a prova produzida suficiente à apreciação da causa, resta desnecessária a prova pericial. Precedentes. (TJMT – 2a TR – RI no 1010538-26.2023.8.11.0037 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 13/05/2024 - DJE 17/05/2024) e (TJRS – 4a TR – RI no 50044405720228210022 – Rel. Juiz Jerson Moacir Gubert – j. 04/08/2023). 2- As condições da ação são averiguadas de acordo com a teoria da asserção, motivo pelo qual, para que se admita a legitimidade passiva, os fundamentos da inicial devem possibilitar a conclusão, em exame abstrato, de que a parte indicada pode ser o sujeito responsável pela violação do direito subjetivo do autor. Precedente. (STJ – 4a T - AgInt no AREsp n. 2.445.615/SP – rel. Ministra Maria Isabel Gallotti – j. 17/6/2024 - DJe 19/6/2024). 3- No caso, constata-se que o Recorrido é portador de transtorno específico de fala (CID-10 F95.8) e moléstia grave (CID-10 C71.1), conforme relatório médico anexado (id. 239294230). Diante de sua condição, foram solicitados os serviços de fisioterapia e fonoaudiologia, cuja cobertura foi indevidamente negada pelos Recorrentes, sem qualquer justificativa plausível. O contrato firmado entre as partes (id. 239294229, pág. 11 - cláusula 6.1), garante a cobertura de todos os procedimentos necessários às doenças constantes da CID-10, o que torna ilícita a negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, em evidente descumprimento contratual e violação aos direitos do consumidor. 4- A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados. 5- No caso, o valor do dano moral fixado em primeiro grau está dentro dos parâmetros admitidos pelas TRTJMT, não merecendo reforma. Precedente. (TJMT – TR – RI no 1005876-27.2019.8.11.0015 – rel. Juiz VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS – j. 18/07/2023 - DJE 19/07/2023). 6- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 7) Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos: 7.1) condeno as partes Recorrentes, UNIMED FEDERACÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO e SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., ao pagamento, cada uma, em 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, estes também para cada parte, que arbitro: 7.2) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 7.3) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 7.4) considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (até 3 salários mínimos), fixo o valor em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC; 7.5) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 8) Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.” (N.U 1033257-07.2023.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 06/12/2024, Publicado no DJE 06/12/2024)

10.

Diante do exposto, a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do tratamento e condenando ao pagamento de indenização por danos morais, deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/1995.

VOTO

Dr. Edson Dias Reis (Relator)

A sentença recorrida não merece reparos e deve ser confirmada, por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei no 9.099/95 que possui a seguinte redação:

“
Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.”.

Assim,

conheço do recurso e
nego-lhe provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025