Tribunal: TJMT
Processo: 1026139-52.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Processual Civil. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Assistente terapêutico em ambiente escolar. Rol da ANS. Cobertura contratual. Ausência de probabilidade do direito. Tutela de urgência. Inadimplência. Manutenção.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme prescrição médica, em benefício de menor veiculação com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear o serviço de assistente terapêutico em ambiente escolar, à luz do contrato firmado e das normas que regulam o setor de saúde suplementar.
III. Razões de decidir
3. A jurisdição do Superior Tribunal de Justiça (STJ) delimita que os planos de saúde estão obrigados a custear tratamentos médicos e multidisciplinares essenciais, mas não estende tal obrigação a serviços prestados fora do ambiente clínico ou que extrapolem o papel de cobertura contratual, salvo previsão específica.
4. No caso concreto, em análise sumária, não se observa previsão contratual para custeio do serviço pleiteado, o que inviabiliza a imposição de obrigações à agravada, sob pena de desvirtuamento da essência contratual.
5. A ausência de probabilidade do direito e o risco de irreversibilidade da medida justificam a manutenção da decisão agravada, que poderá ser revista após análise exauriente no curso da instrução processual.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, salvo previsão contratual, sendo o papel da ANS e as normas reguladoras dos balizadores da cobertura contratual."
__________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, §3o; Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 30.10.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026139-52.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), M. D. P. F. T. - CPF: 087.711.001-80 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MARCELL TONDIN - CPF: 021.608.401-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Assistente terapêutico em ambiente escolar. Rol da ANS. Cobertura contratual. Ausência de probabilidade do direito. Tutela de urgência. Inadimplência. Manutenção.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme prescrição médica, em benefício de menor veiculação com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear o serviço de assistente terapêutico em ambiente escolar, à luz do contrato firmado e das normas que regulam o setor de saúde suplementar.

III. Razões de decidir

3. A jurisdição do Superior Tribunal de Justiça (STJ) delimita que os planos de saúde estão obrigados a custear tratamentos médicos e multidisciplinares essenciais, mas não estende tal obrigação a serviços prestados fora do ambiente clínico ou que extrapolem o papel de cobertura contratual, salvo previsão específica.

4. No caso concreto, em análise sumária, não se observa previsão contratual para custeio do serviço pleiteado, o que inviabiliza a imposição de obrigações à agravada, sob pena de desvirtuamento da essência contratual.

5. A ausência de probabilidade do direito e o risco de irreversibilidade da medida justificam a manutenção da decisão agravada, que poderá ser revista após análise exauriente no curso da instrução processual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"Os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, salvo previsão contratual, sendo o papel da ANS e as normas reguladoras dos balizadores da cobertura contratual."

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, §3o; Lei no 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 30.10.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MATEUS DE PIERRI FERREIRA TONDIN, representado por seu genitor, Marcell Tondin, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no o 1036225-56.2024.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu pedido de tutela de urgência formulado para que a ré fosse compelida a custear para o agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o assistente terapêutico em ambiente escolar (cf. Id. no 166193061 dos autos de origem).

O agravante discorre sobre o
“papel da assistente terapêutica e da distinção entre o professor auxiliar”
, e sobre a
“necessidade de supervisão integrada”
do autor, dizendo que o assistente é “
profissional de saúde, integrante da Equipe Multiprofissional de tratamento da criança e responsável por aplicar a intervenção ABA”
.

Afirma que, como o assistente é parte do tratamento do autor,
“a negativa do plano de saúde em autorizar a cobertura do assistente terapêutico, enquanto autoriza a psicóloga da mesma clínica que supervisiona o tratamento, mostra-se absolutamente contraditória e incoerente, comprometendo a integralidade do tratamento”
; ademais,
“contraria a legislação e a jurisprudência majoritária no sentido de que “o plano de saúde deve cumprir as prescrições médicas relacionadas a tratamentos multidisciplinares, sobretudo em casos envolvendo menores com TEA”
.

Pede, pois, o provimento do recurso para, desde já, reformar a decisão agravada e conceder a tutela de urgência, determinando que o plano de saúde arque com os custos do assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme prescrição médica (cf. Id. n. 239368150).

O pedido de tutela antecipada recursal foi indeferido (Id. 239732174)

Nas contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso, ao afirmar que “a jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça e do Tribunal Superior são uníssonas quanto a não obrigatoriedade de custeio do serviço buscado pelo Agravante, mesmo quando há indicação médica, em razão do entendimento pacífico que serviços realizados fora do ambiente clínico fogem da álea contratual” (Id. 244323661).

O parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento do presente recurso de agravo de instrumento (Id. 251174154)

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante alega foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo solicitado pela equipe médica que o acompanham um Assistente Terapêutico para acompanha-lo em ambiente escolar, o que foi negado pela Unimed.

Desse modo, busca em sede de tutela de urgência, que a Cooperativa/agravada seja compelida custear integralmente o assistente terapêutico em ambiente escolar.

O Juízo de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência, por entender que
“não subsiste a probabilidade do direito alegado, uma vez que o tratamento vindicado extrapola os serviços médico-hospitalares contratados pelo demandante, de forma que, ao menos em sede de cognição sumária, tenho que não resulta evidente que os custos sobreditos são de incumbência do requerente”
(Id. 166193061).

A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O requisito de probabilidade de direito, por sua vez, pressupõe a demonstração de que a parte requerente possui um direito que justifica o deferimento da medida, normalmente evidenciado pelo conjunto probatório.

Deve-se observar, além disso, que a tutela somente será concedida se não houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o art. 300, § 3o, do CPC, pois não é admissível beneficiar uma parte em detrimento do prejuízo da outra quando se trata de tutela com natureza satisfatória, mas de caráter provisório.

No caso em apreço, não constato, de plano, a presença da probabilidade do direito e nem perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, já que o Superior Tribunal de Justiça entende que deve ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, no entanto, apenas para atendimento clínico (consultório ou ambulatório), não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar, domiciliar ou realizado por profissional do ensino, salvo se previsto no contrato:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).

3.
"A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino"
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024 - grifei)

É incontroverso que a relação estabelecida entre as partes e o contrato de prestação de serviços médicos são submetidos à Lei 9.656/98 e à regulação da ANS, inclusive no que diz respeito aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Todavia, em análise sumária, não se observa a previsão contratual a cobertura do tratamento pleiteado pela parte agravante, o que inviabiliza que a agravada seja obrigada a custear procedimentos que extrapolem o papel de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

Ademais, como bem ressaltou o
Parquet,
em que pese a prescrição médica asseverando a importância do tratamento ao agravante, não se deve, sob pretexto de plena proteção ao beneficiário, aumentar demasiadamente o escopo do contrato, eis que a sua essência está na garantia de proteção aos riscos limitados à área da saúde e predefinidos em contrato.

Convém ainda ressaltar que a concessão da tutela de urgência pretendida esgotaria o próprio mérito da demanda, além de implicar em risco de irreversibilidade da medida, o que é vedado pelo § 3° do art. 300 do CPC.

Assim, em análise perfunctória, entendo mais prudente a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência, uma vez que ausente, até um melhor esclarecimento dos fatos, a probabilidade do direito da agravante.

Desse modo, após melhor esclarecimento acerca do contexto fático, bem como das questões técnicas que envolvem o pedido inicial, o pedido antecipatório poderá ser analisado de forma exauriente, desde que a parte autora demonstre o preenchimento de seus requisitos.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, para manter incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025