Tribunal: TJMT
Processo: 1079339-68.2024.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-07
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. URGÊNCIA COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer com reembolso e indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a restituir o valor de R$ 20.000,00, referente aos honorários médicos pagos por beneficiária para realização de cirurgia de artroplastia total de quadril direito em caráter de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) necessidade de pedido administrativo prévio para realização de procedimento na rede credenciada como condição para reembolso; (ii) configuração de ato ilícito pela negativa de reembolso de despesas médicas; (iii) caracterização do dano moral e razoabilidade do quantum indenizatório fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Conforme o artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98, é garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados por médicos e estabelecimentos credenciados.
4. O deferimento do reembolso de despesas médicas está condicionado apenas às situações de urgência/emergência ou à inexistência de rede credenciada, não sendo pressuposto para o reembolso a existência de prévio requerimento administrativo.
5. No caso concreto, não há evidências de que havia médico com habilitação para o procedimento necessário na localidade da beneficiária, e o ônus de provar a existência de profissional credenciado pertencia à operadora do plano de saúde, por força da inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC.
6. A recusa de reembolso integral das despesas configura conduta ilícita, gerando danos morais presumidos (in re ipsa), em consonância com o entendimento jurisprudencial das Turmas Recursais do Estado de Mato Grosso.
7. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico da indenização, não comportando redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas médicas quando não houver rede credenciada em sua localização, independentemente de pedido administrativo prévio. 2. A negativa de reembolso em situações de urgência e emergência, quando não há atendimento adequado na rede credenciada, configura descumprimento contratual e dano moral presumido, obrigando a operadora a restituir as despesas comprovadas pelo beneficiário e a indenizar pelos danos morais causados.
Dispositivos relevantes citados: Art. 6o, VIII, CDC; Art. 12, VI, Lei no 9.656/98; Art. 944, Código Civil.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018; STJ, AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013; TJMT, TURMA RECURSAL CÍVEL, N.U 1023091-79.2024.8.11.0002, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/02/2025, Publicado no DJE 13/02/2025; TJMT, TURMA RECURSAL CÍVEL, N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1079339-68.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), LOURDES DELA JUSTINA PIVA - CPF: 588.207.109-78 (RECORRIDO), ANDREIA DELA JUSTINA - CPF: 000.075.071-94 (ADVOGADO), EVALDO JUNIOR GOMES BEZERRA - CPF: 026.773.051-94 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO DO
CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. URGÊNCIA COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso

inominado

interposto
contra
sentença
que
julgou

parcialmente

procedentes

os

pedidos

em

ação
de
obrigação
de
fazer
com
reembolso
e
indenização

por

danos

morais
,
condenando
a
operadora
de plano de
saúde
a
restituir
o valor de R$ 20.000,00,
referente

aos

honorários

médicos

pagos

por

beneficiária
para
realização
de
cirurgia
de
artroplastia
total de
quadril

direito

em

caráter
de
urgência
,
bem

como

ao

pagamento
de
indenização

por

danos

morais
no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há

três

questões

em

discussão
: (
i
)
necessidade
de
pedido

administrativo

prévio
para
realização
de
procedimento

na
rede
credenciada

como

condição
para
reembolso
; (
ii
)
configuração
de
ato

ilícito
pela
negativa
de
reembolso
de
despesas

médicas
; (
iii
)
caracterização
do
dano
moral e
razoabilidade
do quantum
indenizatório

fixado
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme o
artigo
12, VI, da Lei no 9.656/98, é
garantido

aos

beneficiários
de plano de
saúde
o
reembolso
das
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
em

casos
de
urgência
/
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

por

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
.

4. O
deferimento
do
reembolso
de
despesas

médicas

está

condicionado

apenas

às

situações
de
urgência
/
emergência

ou
à
inexistência
de rede
credenciada
,
não

sendo

pressuposto
para o
reembolso

a

existência
de
prévio

requerimento

administrativo
.

5. No
caso

concreto
,
não

há

evidências
de que
havia

médico
com
habilitação
para o
procedimento

necessário

na

localidade
da
beneficiária
, e o
ônus
de
provar

a

existência
de
profissional

credenciado

pertencia
à
operadora
do plano de
saúde
,
por

força
da
inversão
do
ônus
da
prova

prevista
no art. 6o, VIII, do CDC.

6. A
recusa
de
reembolso
integral das
despesas

configura

conduta

ilícita
,
gerando

danos

morais

presumidos
(in
re

ipsa
),
em

consonância
com o
entendimento

jurisprudencial
das
Turmas

Recursais
do Estado de Mato Grosso.

7. O valor
arbitrado
a
título
de
danos

morais
(R$ 5.000,00)
atende

aos

princípios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade
,
considerando
a
capacidade

econômica
das partes,
a

extensão
do
dano
e o
caráter

pedagógico
da
indenização
,
não

comportando

redução
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

Tese
de
julgamento
: 1. O plano de
saúde
é
obrigado
a
reembolsar

integralmente
as
despesas

médicas

quando

não

houver
rede
credenciada

em

sua

localização
,
independentemente
de
pedido

administrativo

prévio
. 2. A
negativa
de
reembolso

em

situações
de
urgência
e
emergência
,
quando

não

há

atendimento

adequado

na
rede
credenciada
,
configura

descumprimento

contratual
e
dano
moral
presumido
,
obrigando

a

operadora
a
restituir
as
despesas

comprovadas

pelo

beneficiário
e
a

indenizar

pelos

danos

morais

causados
.

Dispositivos

relevantes

citados
: Art. 6o, VIII, CDC; Art. 12, VI, Lei
no
9.656/98; Art. 944, Código Civil.

Jurisprudência

relevante

citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018; STJ,
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA,
julgado

em
21/03/2013,
DJe
11/04/2013; TJMT, TURMA RECURSAL CÍVEL, N.U 1023091-79.2024.8.11.0002, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
13/02/2025,
Publicado
no DJE 13/02/2025; TJMT, TURMA RECURSAL CÍVEL, N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
22/04/2024,
publicado
no DJE 26/04/2024.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
: 1079339-68.2024.8.11.0001

Origem
:

Núcleo
de Justiça Digital dos
Juizados

Especiais

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: LOURDES DELA JUSTINA PIVA

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

LOURDES DELA JUSTINA PIVA
ajuizou

reclamação

em
face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Noticiou
que: a) é
beneficiária
do plano de
saúde
da
reclamada
; b)
sofreu

queda

em

sua

residência
que
resultou

em
grave
lesão
no
quadril
,
necessitando
de
cirurgia
de
artroplastia
total de
quadril

direito
com
urgência
; c) a
própria

reclamada

orientou
a
autora
a
buscar

atendimento

imediato

em
hospital particular para a
realização
do
procedimento
, visto
não
haver
médico

conveniado
; d) o plano de
saúde

arcou
com as
despesas

hospitalares
, mas
não
com
os

honorários

médicos
, tendo a
autora

desembolsado
R$ 20.000,00; e)
realizou

diversas

tentativas
de
obter
o
reembolso

desde

agosto
de 2022,
sem

sucesso
; f) a
reclamada

alegou

problemas

técnicos
no e-mail de
protocolo
,
impossibilitando
a
continuidade
do
processo
de
reembolso
.
Requereu
a
procedência
de
seus

pedidos
: a)
reembolso
do valor de R$ 20.000,00; b)
indenização

por

danos

morais
no valor de R$ 20.000,00.

O
juízo
singular
proferiu

sentença
de
procedência

parcial
.
Concluiu
que: a)
aplica
-se o CDC
ao

caso
,
considerando
a
relação
de
consumo
entre as partes; b) a
autora

comprovou
a
solicitação

administrativa
do
procedimento
,
apresentando

guias
de
solicitação
; c) o
receituário

médico

confirma
que a
autora

realizou

pagamento
de
honorários

médicos
de forma particular para o
tratamento

cirúrgico
; d)
ficou

demonstrada
a
urgência
do
procedimento
,
em

conformidade
com a Lei no 9.656/98; e) a
reclamada

tem

responsabilidade

objetiva

pelos

danos

causados
à
consumidora
; f) a
negativa
de
reembolso

configura

dano
moral
presumido
, pois
agrava
o
sofrimento
da
consumidora

em

situação
de
fragilidade
.
Condenou
a
reclamada
a: a)
restituir
à
autora
o valor de R$ 20.000,00,
corrigido

monetariamente

pelo
INPC a
partir
do
desembolso
e com
juros
de 1%
ao

mês
a
partir
da
citação
; b)
pagar

indenização

por

danos

morais
no valor de R$ 5.000,00,
corrigido

pelo
INPC/IBGE a
partir
da
sentença
e com
juros
de 1%
ao

mês
a
partir
da
citação
.

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada
.
Sustentou
que: a)
não

houve

negativa
de
atendimento
, pois a
autora

não
fez
pedido

administrativo
para
realização
do
tratamento

na
rede
credenciada
; b) a
autora

optou

por

realizar
o
procedimento
de forma particular,
sem

solicitar
o
tratamento
junto à
reclamada
; c)
não

houve

negativa
de
reembolso
,
apenas

solicitação
de
documentação

complementar

conforme
manual de
reembolso
; d) a
reclamada

apenas

informou
à
autora

como

funcionaria
o
sistema
de
reembolso
e
alertou

sobre
a
documentação

insuficiente
; e)
não

houve

ato

ilícito
, pois a
reclamada

apenas

cumpriu
as
cláusulas

contratuais
e
normativas
do
caso
; f) o
mero

inadimplemento

contratual

não

gera

dano
moral; g)
caso

mantida
a
condenação

por

danos

morais
, o valor
deve
ser
reduzido
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para: a)
anular
a
sentença
de
primeira

instância
; b)
julgar

totalmente

improcedentes

os

pedidos
da
reclamante
.

As
contrarrazões

foram

apresentadas

visando
a
manutenção
da
condenação
, inclusive,
postulando
a
sua

majoração
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Inadequação

recursal
.

Por
ausência
de
previsão
legal,
inadmissível

recurso

adesivo

em

sede
de
Juizado
Especial.

Assim é o
Enunciado
88 do FONAJE:

ENUNCIADO 88 -
Não

cabe

recurso

adesivo

em

sede
de
Juizado
Especial,
por

falta
de
expressa

previsão
legal (XV
Encontro
– Florianópolis/SC).

Nesse
contexto
, a
formulação
de
pedido

em

sede
de
contrarrazões
viola a
regra

acima

exposta
, pois
esse
seria
correspondente

ao

recurso

adesivo
.

A propósito, já decidiu a E. Turma Recursal deste Estado:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - BLOQUEIO INDEVIDO DE CONTA - RECLAMAÇÃO ADMINISTRATIVA FRUSTRADA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - FORMULAÇÃO DE PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM CONTRARRAZÕES – INADMISSIBILIDADE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
Comprovado
o
bloqueio
de
conta
de forma
indevida
,
caracteriza
-se
falha

na

prestação
do
serviço
, do que
decorre
o
dever
de
indenizar

os

danos

morais

pleiteados

na

inicial
. 2. A
falha

na

prestação
do
serviço
e a
tentativa

frustrada
de
solução

administrativa

são

suficientes
para
gerar

dano
moral in
re

ipsa
. 3. Com
relação

ao
valor
indenizatório
a
título
de
danos

morais
,
tenho
que a
quantia

arbitrada

na

sentença

deve
ser
mantida
, pois se
mostra

adequada

ao

caso

concreto
,
estando

em

conformidade
com
os

princípios
da
proporcionalidade
e da
razoabilidade
,
servindo
para
compensar
a
reclamante

pelos

transtornos

sofridos
,
sem

lhe

causar

enriquecimento

ilícito
. 4.
Demonstrada
a
falha

na

prestação
de
serviço
,
a

obrigação
de
fazer

determinada

na

sentença

deve
ser
mantida
. 5. Inadmitida a
formulação
de
pleito

condenatório

em

sede
de
contrarrazões
,

porquanto

deveria
ser
manejado
via
recurso

próprio
,
não

sendo
, inclusive,
permitido

recurso

adesivo
no
âmbito
dos
Juizados

Especiais
,
consoante

Enunciado
n. 88
, do
FONAJE. 6.
Recurso

conhecido
e
improvido
. (N.U 1008604-13.2022.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA,
Turma

Recursal

Única
,
Julgado

em
14/04/2023,
Publicado
no DJE 19/04/2023)

No
caso
dos autos, a
parte

reclamante

postulou

em

sede
de
contrarrazões
a
majoração
da
indenização

fixada
a
título
de
dano
moral.

Portanto
,
deixo
de
apreciar
o
referido

pedido
,
em

razão
da
inadequação
da via
eleita
.

Reembolso
de
despesas

médicas

É
garantido

aos

beneficiários
de plano de
saúde
o
reembolso
das
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
nas

hipóteses
de
urgência
/
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

por

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
.

Nesses
termos
,
dispõe
o
artigo
12,
inciso
VI, da Lei no 9.656/98:

VI -
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o § 1o do art. 1o
desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospitalares

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA
MULTA DO
ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
serviços

próprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

A
parte

reclamante

postula
o
reembolso
das
despesas

médicas
com o
fundamento
de que
não

havia

médico

credenciado
para
cirurgia
de
fatura
de
colo
de
fêmur
com
artroplastia
total de
quadril

na

cidade
de Primavera do Leste/MT.

Em
exame
das
provas

apresentadas
,
não

há

qualquer

evidência
de que
havia

médico
com
habilitação
do
procedimento

necessário

na

cidade
da
parte

reclamante
.

Vale
lembrar
que, no
presente

caso
, o
ônus

probatório

pertence

ao

fornecedor
dos
serviços
, visto que
deve
ser
proporcionando

ao

consumidor
a
facilitação
de
prova
de
seus

direitos
(art. 6o, VIII, CDC).

Ademais
, a
parte

reclamada

tem

melhores

condições

de
exibir
o
rol
dos
médicos
com
a

especialização

necessária

na

região
da
parte

reclamante
.

Desse modo, pela
insuficiência
de
provas
,
devem
ser
aplicadas
as
regras
de
hermenêutica
,
segundo
as quais,
nessas

hipóteses
, decide-se
em

desfavor
da
parte
a
quem

incumbe
o
ônus

probatório
.

Portanto
,
conclui
-se que
em
Primavera do Leste
não

havia

médico

credenciado
que
poderia

atender
a
parte

reclamante
,
sendo

devido
o
reembolso

postulado

Importante deixar consignado que o deferimento do reembolso das despesas
esta
condicionado apenas
as situações
urgência/emergência ou a inexistência de rede credenciados, não sendo pressuposto para o reembolso, a existência de prévio requerimento administrativo.

Nesse
sentido
:

(...) Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência ou emergência do procedimento, independentemente de pedido administrativo prévio. A negativa de reembolso em situações de urgência e emergência, quando não há atendimento adequado na rede credenciada, configura descumprimento contratual e obriga a operadora a restituir as despesas comprovadas pelo beneficiário. (...) (N.U 1023091-79.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/02/2025,
publicado
no DJE 13/02/2025).

Assim, o fato
de a
parte reclamante não ter comprovado que requereu administrativamente o reembolso, não obsta o direito da parte reclamante ao reembolso.

Uma vez
sendo devi
do o reembolso, necessário elucidar se este deve ser realizado de forma integral ou proporcional em virtude da coparticipação prevista no contrato (I
D
288148383
/PJe2).

Tendo
como
base a
cl
á
usula
14.2
do
contrato

celebrado
entre as partes e
considerando
que
a

internação
e
procedimentos

cirúrgicos

não

i
ncluir

nos

serviços
que
devem
ser
pagos
com a
co-
p
articipação
do
consumidor
, o valor da
despesa

deve
ser
integralmente

reembolsado
.

Portanto
, a
recusa
de
reembolso
integral das
despesas

configura

conduta

ilícita
.

Dano moral.

A negativa de reembolso de valor devido em razão d
a ausência de cobertura pelo plano de saúde, configura dano moral
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME MÉDICO - ANGIOTOMOGRAFIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MATERIAL DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de procedimento realizado em caráter de urgência, bem como de ausência de profissionais credenciados para realizar o procedimento, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas. 2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser reduzido se verificado excesso. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. DEFERIMENTO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DO PAGAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Restando demonstrado que houve o deferimento do pedido administrativo, referente ao reembolso de exames médicos realizados fora da rede credenciada, no entanto, não houve o respectivo pagamento, é devido o reembolso da quantia despendida, bem como ser indenizada a título de dano moral, diante dos transtornos,
angustia
e aborrecimentos sofridos. Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. (N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023)

No caso concreto, a negativa de reembolso
restou
comprovada, sendo devida a
indenização por dano moral.

Quantum
indenizatório
do
dano
moral.

Em relação ao
quantum

indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade,
conforme a jurisprudência do c. STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2. Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Portanto
,
sopesando
esses
critérios
,
tenho
que o valor
arbitrado

na

sentença

(
R$ 5.000,00
)

atende

a
esses
requisitos
,
porquanto

satisfaz

ao

caráter

compensatório
e serve
como

desincentivo
à
repetição
da
conduta

ilícita
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,
conheço

do
recurso
, mas
nego-lhe

provimento
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
no
9.099/95 e
diante
do
não

provimento

do
recurso
,
condeno
a
parte

recorrente

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2025