Tribunal: TJMT
Processo: 1056948-38.2020.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-15
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1.069/STJ. JUNTA MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, com base no art. 1.030, I, “a”, do CPC, por estar o acórdão recorrido em consonância com o Tema 1.069 do STJ.
O recurso especial impugnava decisão que determinou a cobertura de cirurgia plástica reparadora a beneficiária submetida a cirurgia bariátrica, sob a alegação de cerceamento de defesa pela não realização de perícia médica.
II. Questão em discussão
3. A questão em debate consiste em verificar se a operadora de saúde poderia condicionar a realização da cirurgia reparadora à submissão da paciente à junta médica, e se a negativa de cobertura configuraria cerceamento de defesa.
III. Razões de decidir
4. Nos termos do Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando prescritas pelo médico assistente, salvo se houver dúvidas justificadas quanto ao caráter estético do procedimento, hipótese em que a operadora pode recorrer à junta médica.
5. Ademais, não foram demonstradas dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, razão pela qual o procedimento da junta médica mostra-se dispensável, não configurando cerceamento de defesa.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo interno desprovido.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, salvo se houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético do procedimento. 2. Inexistindo dúvida razoável, a exigência de submissão à junta médica mostra-se desnecessária, não configurando cerceamento de defesa.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.030, I, “a”, e 1.021; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

ÓRGÃO ESPECIAL

Número Único
:

1056948-38.2020.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). GILBERTO GIRALDELLI, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). JOSE LUIZ LEITE LINDOTE, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). JUVENAL PEREIRA DA SILVA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARIA EROTIDES KNEIP, DES(A). ORLANDO DE ALMEIDA PERRI, DES(A). RODRIGO ROBERTO CURVO, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). RUI RAMOS RIBEIRO]

Parte(s):

[ELIENAI OLEGARIO PEREIRA - CPF: 021.200.261-90 (APELADO), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO), ELIENAI OLEGARIO PEREIRA - CPF: 021.200.261-90 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a ÓRGÃO ESPECIAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO REGIMENTAL, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TEMA 1.069/STJ. JUNTA MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, com base no art. 1.030, I, “a”, do CPC, por estar o acórdão recorrido em consonância com o Tema 1.069 do STJ.

O recurso especial impugnava decisão que determinou a cobertura de cirurgia plástica reparadora a beneficiária submetida a cirurgia bariátrica, sob a alegação de cerceamento de defesa pela não realização de perícia médica.

II. Questão em discussão
3. A questão em debate consiste em verificar se a operadora de saúde poderia condicionar a realização da cirurgia reparadora à submissão da paciente à junta médica, e se a negativa de cobertura configuraria cerceamento de defesa.

III. Razões de decidir
4. Nos termos do Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando prescritas pelo médico assistente, salvo se houver dúvidas justificadas quanto ao caráter estético do procedimento, hipótese em que a operadora pode recorrer à junta médica.
5. Ademais, não foram demonstradas dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, razão pela qual o procedimento da junta médica mostra-se dispensável, não configurando cerceamento de defesa.

IV. Dispositivo e tese
6. Agravo interno desprovido.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, salvo se houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético do procedimento. 2. Inexistindo dúvida razoável, a exigência de submissão à junta médica mostra-se desnecessária, não configurando cerceamento de defesa.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.030, I, “a”, e 1.021; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Vistos.

Trata-se de Agravo Interno interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com fundamento no artigo 1.030, §2o, do Código de Processo Civil, contra a parte da decisão que negou seguimento ao Recurso Especial com fundamento no artigo 1.030, I, “a”, do Código de Processo Civil, ante a aplicação do Tema 1.069 -STJ.

O Agravante alega, em síntese, que
“não há consonância ao disposto no repetitivo, uma vez que o paradigma delimita a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde para procedimentos reparadores ou funcionais e NÃO para intervenções de cunho estético QUE DEVEM SER APRECIADOS ATRAVÉS DE JUNTA MÉDICA, E COMO NÃO HOUVE NO PRESENTE CASO, DEVE SER PRODUZIDO PROVA PERICIAL”.

Defende que
“fica evidente que a referida tese traz a oportunidade de ampla defesa ao reconhecer ser necessária a identificação do caráter da cirurgia plástica indicada, se estética ou reparadora/funcional, mediante análise de uma Junta Médica formada para dirimir esta divergência técnico-assistencial”.

Recurso tempestivo (id 260206687).

Contrarrazões no id 267509265.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eméritos pares.

Nos termos do artigo 1.030, § 2o, do Código de Processo Civil, cabe Agravo Interno ao Tribunal local da decisão que
negar seguimento a Recurso Especial
interposto com fundamento na sistemática de recursos repetitivos, ou que determinar o seu sobrestamento, ante a pendência de julgamento da controvérsia de caráter repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça.

Nesse contexto, na análise do referido agravo, o tribunal limita-se a decidir tão somente se o recurso paradigma não se adequa ao caso concreto.

Como visto no relatório, a parte agravante alega, em síntese, que:

“
não há consonância ao disposto no repetitivo, uma vez que o paradigma delimita a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde para procedimentos reparadores ou funcionais e NÃO para intervenções de cunho estético QUE DEVEM SER APRECIADOS ATRAVÉS DE JUNTA MÉDICA, E COMO NÃO HOUVE NO PRESENTE CASO, DEVE SER PRODUZIDO PROVA PERICIAL
”.

No caso, o recurso especial não foi admitido em razão de o acórdão recorrido estar em consonância com a orientação dos repetitivos
REsp 1870834/SP
(Tema 1069), conforme transcrição abaixo:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.

Extrai-se dos autos que a demandada negou o custeio para a realização de cirurgia plástica da parte autora, paciente submetida ao prévio procedimento de cirurgia bariátrica, contrariando indicação médica. Conforme se verifica do acórdão local, tal cirurgia era necessária para a completa recuperação da saúde do usuário, ostentando finalidade reparadora.

Por pertinente, cabe reproduzir o seguinte trecho do acórdão:

“No caso
'sub judice', impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa. (...)Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora – Dr. George Augusto Bittencourt – CRM-MT 5594 – atestou a necessidade de realização da cirurgia pós-bariátrica (Ids. 223754777 e 223754778), sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela mesma. Para corroborar a isso, consta o laudo Psicológico da médica Dra. Viviane Aparecida Costa – CRP 06/132676 (Id. 223754781), que, após avaliação psicológica, concluiu: “(...) a cirurgia plástica reparadora não possuí caráter estético, sendo uma continuidade ao tratamento obesidade. A demora para sua realização pode agravar os prejuízos biopsicossociais que a paciente tem vivenciado, causando ainda, outros transtornos e compulsões o que leva ao comprometimento ao tratamento até então bem sucedido da obesidade. Destaco ainda que o sofrimento físico e emocional, além das limitações causadas pelo excesso de pele, intensifica a importância da realização breve das cirurgias plásticas reparadoras. A paciente encontra-se com expectativas adequadas em relação a esse processo e foi orientada a manter o tratamento psicológico e psiquiátrico durante esse período (...)” (sic). Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior. Desse modo, registro que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo Superior Tribunal de Justiça”.

Assim, aplicando a tese repetitiva, constata-se que as cirurgias indicadas se tratam de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras ao paciente pós-cirurgia bariátrica. É, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, de modo que o acórdão recorrido se encontra em conformidade ao decidido no tema.

Ademais, não foram demonstradas dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, razão pela qual o procedimento da junta médica mostra-se dispensável, não configurando cerceamento de defesa.

Nesse contexto, na hipótese de agravo interno proposto com o objetivo de impugnar a decisão da Vice-Presidência que nega seguimento ao recurso especial com base na sistemática de recursos repetitivos, é imprescindível que se demonstre que os recursos paradigmas utilizados como fundamento não se aplicam ao caso concreto ou que se trata de posicionamento já ultrapassado.

Dessa forma, no presente caso, verifica-se que o Agravante não trouxe argumento algum capaz de modificar a decisão ora impugnada, sendo o caso de se manter a negativa de seguimento do Recurso Especial, em aplicação do Tema 1.069/STJ.

Ante o exposto,
conheço
do agravo e
nego-lhe provimento
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2025