Tribunal: TJMT
Processo: 1001348-57.2021.8.11.0086
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. internação em hospital fora da rede credenciada. urgência comprovada. transporte aeromédico. negativa tácita de cobertura. reembolso devido nos limites contratuais. dano moral inexistente. recurso desprovido.
i. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que reconheceu o dever de reembolso das despesas com internação hospitalar e transporte aeromédico realizados fora da rede credenciada, diante de quadro de urgência, limitando-o aos parâmetros contratuais, com correção monetária e juros legais. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais e impôs sucumbência recíproca às partes.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso das despesas com internação e remoção aérea realizadas em hospital não credenciado diante de quadro de urgência e risco de morte; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratual.
iii. razões de decidir
3. A existência de quadro clínico grave e risco iminente de morte justifica a transferência imediata do paciente para hospital fora da rede credenciada, mediante transporte aeromédico, caracterizando situação de urgência nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
4. A operadora do plano de saúde, embora instada via protocolo interno, não apresentou resposta eficaz em tempo hábil, configurando negativa tácita de cobertura, o que autoriza o reembolso das despesas efetuadas pela família.
5. O contrato firmado entre as partes prevê abrangência nacional e autoriza o reembolso em situações emergenciais quando inviável utilizar a rede credenciada, nos termos da Cláusula Nona.
6. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 impõe o reembolso em casos de urgência/emergência, desde que limitado aos valores da tabela da operadora, sendo válida a cláusula contratual que estabelece essa limitação.
7. O relatório médico comprova a imprescindibilidade do transporte aeromédico, não sendo razoável exigir prévia autorização da operadora em contexto de urgência, sob pena de contrariar a proteção do direito à vida.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso em hipóteses de urgência fora da rede credenciada é cabível, mas deve se restringir aos valores da tabela contratual (STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT e AgInt no AREsp 2000988/SP).
iv. dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência, quando demonstrada a inviabilidade de atendimento pela rede própria e a ausência de resposta eficaz da operadora. 2. O reembolso das despesas fora da rede deve se limitar aos valores da tabela contratual da operadora, conforme previsão legal e contratual. 3. A exigência de autorização prévia para remoção aeromédica é incompatível com o caráter emergencial do quadro clínico, não podendo ser oposta para eximir a operadora do reembolso.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001348-57.2021.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[MERILIANE MANFIO - CPF: 517.734.651-04 (APELADO), FERNANDO HENRIQUE MAZO FAVERO - CPF: 005.734.569-41 (ADVOGADO), LUCIANA CRISTINA MARTINS TREVISAN - CPF: 222.362.298-44 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOAO BATISTA PEREIRA DA SILVA registrado(a) civilmente como JOAO BATISTA PEREIRA DA SILVA - CPF: 494.107.090-91 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MERILIANE MANFIO - CPF: 517.734.651-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. internação em hospital fora da rede credenciada. urgência comprovada. transporte aeromédico. negativa tácita de cobertura. reembolso devido nos limites contratuais. dano moral inexistente.
recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que reconheceu o dever de reembolso das despesas com internação hospitalar e transporte aeromédico realizados fora da rede credenciada, diante de quadro de urgência, limitando-o aos parâmetros contratuais, com correção monetária e juros legais. A sentença rejeitou o pedido de indenização por danos morais e impôs sucumbência recíproca às partes.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso das despesas com internação e remoção aérea realizadas em hospital não credenciado diante de quadro de urgência e risco de morte; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratual.

iii. razões de decidir

3. A existência de quadro clínico grave e risco iminente de morte justifica a transferência imediata do paciente para hospital fora da rede credenciada, mediante transporte aeromédico, caracterizando situação de urgência nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

4. A operadora do plano de saúde, embora instada via protocolo interno, não apresentou resposta eficaz em tempo hábil, configurando negativa tácita de cobertura, o que autoriza o reembolso das despesas efetuadas pela família.

5. O contrato firmado entre as partes prevê abrangência nacional e autoriza o reembolso em situações emergenciais quando inviável utilizar a rede credenciada, nos termos da Cláusula Nona.

6. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 impõe o reembolso em casos de urgência/emergência, desde que limitado aos valores da tabela da operadora, sendo válida a cláusula contratual que estabelece essa limitação.

7. O relatório médico comprova a imprescindibilidade do transporte aeromédico, não sendo razoável exigir prévia autorização da operadora em contexto de urgência, sob pena de contrariar a proteção do direito à vida.

8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso em hipóteses de urgência fora da rede credenciada é cabível, mas deve se restringir aos valores da tabela contratual (STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT e AgInt no AREsp 2000988/SP).

iv. dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência, quando demonstrada a inviabilidade de atendimento pela rede própria e a ausência de resposta eficaz da operadora. 2. O reembolso das despesas fora da rede deve se limitar aos valores da tabela contratual da operadora, conforme previsão legal e contratual. 3. A exigência de autorização prévia para remoção aeromédica é incompatível com o caráter emergencial do quadro clínico, não podendo ser oposta para eximir a operadora do reembolso.”

____________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2443035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1001348-57.2021.8.11.0086

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.a Vara da Comarca de Nova Mutum nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
João Batista Pereira da Silva
.

O Juiz
a quo
reconheceu que a internação em hospital não credenciado, sem negativa formal da operadora, não gera reembolso integral. Julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e determinou o reembolso limitado aos valores contratuais, com incidência de correção monetária e juros. Afastou o pedido indenizatório e condenou ambas as partes ao pagamento recíproco de honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Em suas razões, a Apelante defende a inexistência de solicitação prévia de atendimento por parte do beneficiário, afirmando que nenhum usuário acometido por COVID-19 deixou de receber tratamento na rede credenciada.

Argumenta que o Recorrido optou voluntariamente por unidade hospitalar de sua preferência, a despeito da existência de rede habilitada na cidade de origem, Nova Mutum/MT.

Alega que, embora o paciente tenha se internado em hospital de alto custo na cidade de São Paulo/SP, havia, naquela localidade, unidades credenciadas aptas, inclusive com suporte para terapia ECMO.

Aduz que o contrato firmado entre as partes não contempla cláusula de livre escolha de prestadores e estabelece, de forma inequívoca, que os atendimentos devem ocorrer na rede credenciada, mediante autorização prévia.

Reforça que não pode ser compelida a arcar com despesas em hospital fora da rede, sobretudo diante da falta de pedido administrativo de autorização e da disponibilidade de estrutura adequada em sua própria rede.

Sustenta que o hospital eleito pela família para continuidade do tratamento é classificado como de alto custo, com tabela própria e enquadramento em rede especial ou master, circunstância expressamente excluída da cobertura contratual, conforme previsão da cláusula sexta do contrato.

Defende que devem prevalecer os termos contratuais, elaborados em consonância com o § 4o do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor e com os arts. 1o, 8o e 12 da Lei no 9.656/98.

Quanto às despesas com remoção aérea em UTI particular até a cidade de São Paulo/SP, alega que, embora a parte Apelada tenha apresentado notas fiscais, não formulou pedido expresso de reembolso na petição inicial.

Acrescenta que o contrato não prevê cobertura para transporte aeromédico e que tal serviço foi contratado unilateralmente pela família, sem solicitação ou autorização prévia.

Ressalta que os documentos juntados não vinculam a operadora à obrigação de reembolso, tampouco justificam condenação judicial nesse sentido.

Subsidiariamente, aduz que, ainda que se admitisse o direito ao reembolso, este deve se restringir aos valores constantes da tabela contratual, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Assevera que o reembolso fora da rede somente é devido em situações de urgência e emergência quando inexistente alternativa na rede credenciada, o que não se verifica no caso.

Com esses argumentos, requer a reforma da sentença.

Contrarrazões no Id. 307326428.

É relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

João Batista Pereira da Silva
, representado por sua esposa
Meriliane Manfio
,

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da
Unimed Norte Mato Grosso
, tendo em vista o contrato de plano de saúde mantido entre as partes desde o ano de 2011.

Narrou que é portador de hipertensão, diabetes, ex-tabagista e, em março/2021, testou positivo para COVID-19, apresentando piora do quadro clínico, o que levou à internação no Hospital Regional Hilda Strenger Ribeiro pelo SUS, sendo posteriormente intubado e transferido para a UTI.

Alegou que diante da gravidade e risco de morte, sua família buscou vaga em hospitais de referência e conseguiu internação no Hospital São Luiz, em São Paulo. A Requerida, contudo, recusou a cobertura da transferência aérea e da internação.

Seguiu dizendo que a família, em desespero, custeou UTI aérea no valor de R$ 70.000,00 (setenta mil reais) e, ainda, efetuou depósito inicial de R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais) ao nosocômio, além de outros R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) posteriormente, totalizando cerca de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais).

Alegou que não obteve resposta quanto ao pedido administrativo de reembolso.

Pontuou que a negativa da cobertura ocorreu justamente no momento mais crítico, deixando o segurado em estado gravíssimo de saúde e sem o amparo previsto no instrumento contratual.

Com base nesses fundamentos, requereu a condenação da Requerida ao custeio do transporte e internação no Hospital São Luiz, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

O pedido liminar foi deferido, sendo determinado à Requerida o custeio da internação em UTI e dos demais cuidados hospitalares necessários ao Autor no Hospital São Luiz – Rede D’Or São Luiz S.A., em São Paulo/SP, em conformidade com as solicitações médicas, no prazo de 24h, sob pena de multa diária no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), limitada ao montante do tratamento.

Contra essa decisão, a Unimed interpôs Recurso de Agravo de Instrumento n. 1006295-24.2021.8.11.0000, de minha relatoria, no qual indeferi o pedido de efeito suspensivo.

O Autor noticiou o descumprimento da medida liminar e requereu a aplicação da multa cominatória, bem como o bloqueio de ativos financeiros da Requerida até o valor de R$ 688.055,40 (seiscentos e oitenta e oito mil, cinquenta e cinco reais e quarenta centavos), quantia que corresponde à cobertura do tratamento e
astreintes
.

Posteriormente, em nova petição, informou ter arcado com o pagamento das diárias hospitalares correspondentes ao período de 28/03/2021 a 08/04/2021.

Na petição de Id. 307326374, foi comunicado o falecimento do Autor em 16/04/2021 e, também, a existência de débito junto ao Hospital São Luiz, no importe de R$ 21.600,00 (vinte e um mil e seiscentos reais), relativo a diárias e procedimentos de UTI. Em razão disso, o Espólio do Autor requereu o levantamento da quantia depositada em Juízo pela Requerida (R$ 58.567,50), com a transferência de R$ 21.600,00 (vinte um mil e seiscentos reais) para a conta bancária do nosocômio e do saldo remanescente (R$ 36.967,50) para a conta do patrono, a fim de ser repassado à viúva do Autor, que havia adiantado valores em favor do Hospital diante do inadimplemento da Unimed.

A Requerida, por sua vez, manifestou-se contrariamente ao levantamento do saldo remanescente (R$ 36.967,50), pois não há causa de pedir que justifique eventual reembolso.

Na contestação, a Requerida sustentou que o contrato de plano de saúde firmado prevê expressamente a limitação de cobertura à rede credenciada, excluindo hospitais de alto custo que utilizam tabela própria, sendo válida e necessária tal restrição para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirmou que a função social e a boa-fé contratual impedem a ampliação judicial das obrigações pactuadas, sob pena de comprometer o mutualismo e prejudicar a coletividade de beneficiários. Argumentou que não houve negativa de atendimento pela rede credenciada, mas sim escolha do Autor em buscar hospital particular, razão pela qual não há dever de custeio integral nem de indenização por danos morais, sendo devido, no máximo, eventual reembolso limitado à tabela contratual.

O Espólio do Autor informou ter quitado o débito existente junto ao Hospital, no montante de R$ 21.600,00 (vinte um mil e seiscentos reais). Em razão disso, requereu que a transferência dessa quantia fosse direcionada ao seu patrono, e não mais à conta bancária da instituição hospitalar. A Requerida manifestou pelo indeferimento do pleito.

Réplica no Id. 307326406.

Ao sentenciar, o Juiz singular homologou a habilitação da inventariante Meriliane Manfio, viúva de João Batista Pereira da Silva, como representante do espólio, e revogou a gratuidade de justiça antes concedida, diante da existência de patrimônio relevante (imóveis, veículos de alto valor e cotas societárias).

Reconheceu que o
de cujus
e sua família optaram por hospital não credenciado sem prévia solicitação à operadora ou negativa formal de atendimento, razão pela qual afastou o direito a reembolso integral, limitando-o aos valores previstos em contrato, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, a serem apurados em liquidação de sentença.

Determinou, portanto, o reembolso das despesas de transporte e internação, limitado ao período correspondente, com correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação

Por fim, rejeitou o pedido de indenização por danos morais e condenou as partes, de forma recíproca, ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, na proporção de 50% para cada.

Inconformada, a
Unimed Norte Mato Grosso
defende a inexistência de solicitação prévia de atendimento por parte do beneficiário, afirmando que nenhum usuário acometido por COVID-19 deixou de receber tratamento na rede credenciada.

Argumenta que o Recorrido optou voluntariamente por unidade hospitalar de sua preferência, a despeito da existência de rede habilitada na cidade de origem, Nova Mutum/MT.

Alega que, embora o paciente tenha se internado em hospital de alto custo na cidade de São Paulo/SP, havia, naquela localidade, unidades credenciadas aptas, inclusive com suporte para terapia ECMO.

Aduz que o contrato firmado entre as partes não contempla cláusula de livre escolha de prestadores e estabelece, de forma inequívoca, que os atendimentos devem ocorrer na rede credenciada, mediante autorização prévia.

Reforça que não pode ser compelida a arcar com despesas em hospital fora da rede, sobretudo diante da falta de pedido administrativo de autorização e da disponibilidade de estrutura adequada em sua própria rede.

Sustenta que o hospital eleito pela família para continuidade do tratamento é classificado como de alto custo, com tabela própria e enquadramento em rede especial ou master, circunstância expressamente excluída da cobertura contratual, conforme previsão da cláusula sexta do contrato.

Defende que devem prevalecer os termos contratuais, elaborados em consonância com o § 4o do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor e com os arts. 1o, 8o e 12 da Lei no 9.656/98.

Quanto às despesas com remoção aérea em UTI particular até a cidade de São Paulo/SP, alega que, embora a parte Apelada tenha apresentado notas fiscais, não formulou pedido expresso de reembolso na petição inicial.

Acrescenta que o contrato não prevê cobertura para transporte aeromédico e que tal serviço foi contratado unilateralmente pela família, sem solicitação ou autorização prévia.

Ressalta que os documentos juntados não vinculam a operadora à obrigação de reembolso, tampouco justificam condenação judicial nesse sentido.

Subsidiariamente, aduz que, ainda que se admitisse o direito ao reembolso, este deve se restringir aos valores constantes da tabela contratual, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Assevera que o reembolso fora da rede somente é devido em situações de urgência e emergência quando inexistente alternativa na rede credenciada, o que não se verifica no caso.

Com esses argumentos, requer a reforma da sentença.

É incontroverso que o Sr. João Batista Pereira da Silva foi diagnosticado com COVID-19 em março/2021, apresentando rápida e grave evolução do quadro clínico, que culminou em sua intubação e necessidade de cuidados intensivos.

Consta do relatório médico datado de 12/04/2021, subscrito pelo Dr. Maurício E. Nishiyama (CRM/MT 3746 – Id. 307325519), que o paciente foi internado em enfermaria COVID/SUS em 17/03/2021, transferido para leito de UTI/SUS COVID em 20/03/2021 e, diante do grave comprometimento pulmonar (90%), foi encaminhado em 28/03/2021 para a UTI do Hospital São Luiz, em São Paulo/SP, sendo expressamente consignado pelo especialista que, em razão da gravidade e da distância entre os nosocômios, a transferência ocorreu por meio de UTI aérea.

Além disso, verifica-se dos autos que houve solicitação de remoção aeromédica registrada no sistema da própria operadora.

Nesse particular, o
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da tela sistêmica acostado no bojo da contestação comprova que, em 28/03/2021, às 14h34min, foi aberto chamado para remoção do paciente e às 16h09min foi finalizado apenas com a indicação de “triagem médica” (Id. 307325512).

O Protocolo de Atendimento n. 35366320210413604597, datado de 13/04/2021, demonstra que o Apelado pleiteou o reembolso do transporte aéreo, no valor de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), esclarecendo que o custeio foi particular porque, embora houvesse solicitação médica de urgência, o pedido não foi atendido pela operadora. A nota fiscal correspondente está acostada ao Id. 307325514.

O conjunto probatório evidencia que a remoção hospitalar não se tratou de mera escolha voluntária da família por hospital de alto custo, mas sim de uma situação emergencial, em que havia iminente risco de vida e necessidade de recursos não disponíveis em Nova Mutum/MT.

A demora ou a ausência de resposta útil por parte da Apelante equivale, no caso concreto, a negativa tácita de cobertura.

O contrato de plano de saúde (n. 7710) firmado entre as partes prevê, em sua Cláusula Segunda, que a abrangência geográfica do plano é nacional.

Assim, embora o parágrafo único da Cláusula Sexta exclua hospitais classificados como “rede especial” ou “master”, tal restrição não pode ser interpretada de modo a impedir o acesso do paciente a tratamento de urgência. Ademais, o Hospital São Luiz sequer foi listado pela Apelante. Vejamos:

Além disso, a Cláusula Nona do instrumento contratual expressamente assegura o reembolso em caso de urgência ou emergência, quando impossível utilizar a rede própria ou credenciada.

Lado outro, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou referenciados, devendo-se observar a tabela de preços da operadora.

O art. 35-C da mesma Lei reforça que a cobertura é obrigatória nos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido em situações excepcionais, como urgência ou emergência, ou quando demonstrada a recusa indevida de cobertura.

A título ilustrativo, cito:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9 .656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por
UTI aérea
e o dever de reembolso. No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
. 5. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2443035 MT 2023/0274319-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024). (sem destaques no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator Raul Araújo, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 07/06/2023).

Portanto, à luz da prova documental e da legislação de regência, é de rigor o reconhecimento do dever da Apelante ao reembolso das despesas hospitalares havidas pelo Apelado em rede não credenciada (Hospital São Luiz), limitado aos parâmetros da tabela contratual da operadora.

No tocante ao transporte em UTI aérea, cumpre salientar que o próprio relatório médico (Id. 307325519) registrou a imprescindibilidade da transferência por UTI aérea, em virtude da gravidade do caso e da distância entre Nova Mutum e São Paulo.

Com efeito, a indicação médica deve prevalecer, sendo prerrogativa do profissional que acompanha o paciente decidir sobre a necessidade e adequação do procedimento.

Sob esse enfoque, considerando que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde o dever de cobertura em situações de emergência, não é razoável admitir a exigência de autorização prévia em hipóteses de risco iminente de morte, sob pena de submeter o consumidor a burocracia incompatível com a urgência do quadro clínico.

Reitero que a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a negativa de cobertura em situações de emergência, aqui na hipótese o transporte aeromédico, porquanto a operadora não pode se eximir do custeio de procedimentos essenciais à preservação da vida, sob o argumento de inexistência de autorização prévia ou de previsão contratual específica.

Assim, diante da comprovada solicitação médica urgente, a abertura de protocolo junto à operadora, a ausência de resposta eficaz em tempo hábil e o efetivo custeio particular pela família (Id. 307325514 – R$ 70.000,00), indubitável o dever da Apelante ao reembolso das despesas com UTI aérea.

Contudo, à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e da cláusula contratual (item 8.8.6 – Id. 267854796), o reembolso deve ser limitado aos valores praticados na tabela da própria operadora, conforme bem consignado pelo Juiz sentenciante.

A pretensão recursal, pois, não comporta acolhida.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da causa, com a ressalva de que a diferença deverá ser paga apenas pela Recorrente, haja vista que o Autor não interpôs Recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025