Tribunal: TJMT
Processo: 1024739-66.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PRESCRITAS PARA CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. REEMBOLSO PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1004805-96.2025.8.11.0041, que modificou tutela de urgência anteriormente concedida para determinar o custeio integral das sessões de Terapia Ocupacional para os menores G. P. S. e H. P. H., conforme novas prescrições médicas, no prazo de cinco dias, sob pena de majoração da multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se é válida a determinação judicial que impõe à operadora de autogestão o custeio integral das sessões de Terapia Ocupacional fora da rede credenciada, independentemente dos limites contratuais previamente fixados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência da Câmara reconhece que o tratamento multidisciplinar para crianças com TEA, incluindo Terapia Ocupacional, é de cobertura obrigatória, desde que realizado em ambiente ambulatorial, conforme previsto na RN ANS no 539/2022.
A decisão agravada contrariou entendimento anterior da mesma Câmara, no AI no 1009118-29.2025.8.11.0000, que havia limitado o custeio dos tratamentos aos valores previstos na tabela contratual da operadora.
A Lei no 9.656/1998, em seu art. 12, VI, estabelece que o reembolso deve observar os limites contratuais do plano de saúde, salvo nas hipóteses excepcionais previstas, como ausência de prestador credenciado.
O modelo de autogestão da operadora possui regime jurídico próprio, conforme art. 10, § 3o, da Lei no 9.656/1998, não estando integralmente equiparado às operadoras comerciais, o que autoriza a limitação contratual do reembolso.
A imposição de custeio irrestrito, sem menção aos limites, viola os termos do contrato e o precedente vinculante já estabelecido, sendo necessária a adequação da decisão para observância das cláusulas pactuadas.
Em situações de indisponibilidade de rede credenciada, admite-se o reembolso integral, mas essa condição não foi comprovada nos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, incluindo Terapia Ocupacional, é obrigatória pelos planos de saúde, desde que em ambiente ambulatorial.
O custeio das sessões realizadas fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais fixados na tabela da operadora, salvo comprovação de indisponibilidade de prestador credenciado.
O modelo de autogestão permite a limitação da cobertura com base em regulamentos internos, conforme autorizado pela Lei no 9.656/1998.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 537; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 3o, e 12, VI; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1009118-29.2025.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 2025; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024739-66.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAYZA PACHECO RIBEIRO MATOS - CPF: 044.455.931-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), G. P. S. - CPF: 099.441.891-46 (AGRAVADO), H. P. H. - CPF: 104.586.601-67 (AGRAVADO), B. P. H. - CPF: 098.109.462-79 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PRESCRITAS PARA CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITES CONTRATUAIS. REEMBOLSO PARCIAL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1004805-96.2025.8.11.0041, que modificou tutela de urgência anteriormente concedida para determinar o custeio integral das sessões de Terapia Ocupacional para os menores G. P. S. e H. P. H., conforme novas prescrições médicas, no prazo de cinco dias, sob pena de majoração da multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a determinação judicial que impõe à operadora de autogestão o custeio integral das sessões de Terapia Ocupacional fora da rede credenciada, independentemente dos limites contratuais previamente fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência da Câmara reconhece que o tratamento multidisciplinar para crianças com TEA, incluindo Terapia Ocupacional, é de cobertura obrigatória, desde que realizado em ambiente ambulatorial, conforme previsto na RN ANS no 539/2022.

A decisão agravada contrariou entendimento anterior da mesma Câmara, no AI no 1009118-29.2025.8.11.0000, que havia limitado o custeio dos tratamentos aos valores previstos na tabela contratual da operadora.

A Lei no 9.656/1998, em seu art. 12, VI, estabelece que o reembolso deve observar os limites contratuais do plano de saúde, salvo nas hipóteses excepcionais previstas, como ausência de prestador credenciado.

O modelo de autogestão da operadora possui regime jurídico próprio, conforme art. 10, § 3o, da Lei no 9.656/1998, não estando integralmente equiparado às operadoras comerciais, o que autoriza a limitação contratual do reembolso.

A imposição de custeio irrestrito, sem menção aos limites, viola os termos do contrato e o precedente vinculante já estabelecido, sendo necessária a adequação da decisão para observância das cláusulas pactuadas.

Em situações de indisponibilidade de rede credenciada, admite-se o reembolso integral, mas essa condição não foi comprovada nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, incluindo Terapia Ocupacional, é obrigatória pelos planos de saúde, desde que em ambiente ambulatorial.

O custeio das sessões realizadas fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais fixados na tabela da operadora, salvo comprovação de indisponibilidade de prestador credenciado.

O modelo de autogestão permite a limitação da cobertura com base em regulamentos internos, conforme autorizado pela Lei no 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 300 e 537; Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, § 3o, e 12, VI; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI no 1009118-29.2025.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 2025; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024,
DJe
08.03.2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1004805-96.2025.8.11.0041
, deferiu
o pedido de modificação da tutela de urgência anteriormente concedida (id. 183915782) para determinar que a parte requerida, Geap Autogestão em Saúde, proceda à autorização e ao custeio integral, no prazo de 5 (cinco) dias, das sessões de Terapia Ocupacional para os menores G. P. S. e H. P. H., nos termos das prescrições médicas mais recentes juntadas aos autos (id. 197390922, 197390923, 198834784 e 198834785), mantendo-se as demais condições e tratamentos já deferidos, sob pena de majoração da multa diária anteriormente fixada, conforme autoriza o art. 537 do CPC
.

A agravante alega
que é
operadora de plano de saúde sob o regime de autogestão multipatrocinada, sendo regida por estatuto próprio e regulamentos específicos, não estando sujeita a todas as normas aplicáveis às operadoras de mercado comum
.

Aduz que o
s serviços ofertados devem observar os limites contratuais e o rol de cobertura definido pela ANS, sendo vedado o custeio indiscriminado fora da rede credenciada
.

Defende que a
imposição de custeio integral de sessões fora da rede viola as disposições contratuais e acarreta risco de grave desequilíbrio financeiro, uma vez que os valores pagos são baseados em tabela própria e com margem financeira reduzid
a.

Argumenta que a
cobertura fora da rede já havia sido excepcionalmente autorizada mediante pagamento administrativo a prestador eventual, por ausência temporária de credenciado, conforme previsto no regulamento interno
.

Destaca que a
decisão agravada contraria acórdão proferido em agravo anterior (no 1009118-29.2025.8.11.0000), no
qual ficou decidido que o plano de saúde deve observar os limites contratuais de cobertura, inclusive quanto ao valor dos reembolsos
.

Argumenta que o
reembolso integral só se justifica em casos de urgência ou indisponibilidade de rede, conforme previsto nos artigos 80 e 41 do regulamento e na Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, o que não se verifica no caso concreto
.

Sustenta que a
manutenção da decisão liminar expõe a GEAP a risco de bloqueios judiciais e prejuízos de difícil reparação, especialmente por prestação que, segundo sustenta, não está obrigada a custear nos moldes determinados.

Ressalta
ainda que o modelo de autogestão possui respaldo na legislação (Lei 9.656/98, art. 10, §3o), e que a operadora não pode ser equiparada aos planos comerciais. Por isso, não está obrigada a custear tratamentos fora da rede, salvo nas hipóteses regulamentares.

Pede que o
recurso seja conhecido e provido, com a consequente revogação da decisão que impôs o custeio integral dos tratamentos fora da rede credenciada
.

Antecipação da tutela indeferida no Id. 303148377.

Na c
ontraminuta
,
os agravados argumentam que a única diferença entre o primeiro agravo (já julgado improcedente) e o atual é o acréscimo da terapia ocupacional.

Sustentam que a inclusão da terapia ocupacional não é "excesso" ou "descumprimento" do acórdão anterior, mas consequência natural da apresentação de laudos médicos e da constatação da essencialidade dessa intervenção para crianças com TEA e outros transtornos do neurodesenvolvimento

(
Id. 305974853
)
.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo
não provimento
do recurso
(
Id. 311632361
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisãoda 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1004805-96.2025.8.11.0041
, deferiu
o pedido de modificação da tutela de urgência anteriormente concedida (id. 183915782) para determinar que a parte requerida, Geap Autogestão em Saúde, proceda à autorização e ao custeio integral, no prazo de 5 (cinco) dias, das sessões de Terapia Ocupacional para os menores G. P. S. e H. P. H., nos termos das prescrições médicas mais recentes juntadas aos autos (id. 197390922, 197390923, 198834784 e 198834785), mantendo-se as demais condições e tratamentos já deferidos, sob pena de majoração da multa diária anteriormente fixada, conforme autoriza o art. 537 do CPC
.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio integral das sessões de terapia ocupacional para dois dos menores agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos do neurodesenvolvimento, conforme prescrições médicas juntadas aos autos.

Inicialmente, cumpre destacar que a questão relativa à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar já foi objeto de análise por esta Câmara no Agravo de Instrumento no 1009118-29.2025.8.11.0000, ocasião em que se decidiu pela manutenção da tutela de urgência que determinou à agravante o custeio do tratamento multidisciplinar aos agravados.

No referido julgamento, esta Câmara consignou expressamente que "o custeio deverá observar os limites contratados,
isto é, a tabela de valores do plano", conforme se extrai do acórdão citado pela agravante.

A decisão agravada, ao determinar o "custeio integral" das sessões de Terapia Ocupacional, sem fazer menção aos limites contratuais, acabou por contrariar o entendimento já firmado por esta Câmara no julgamento do agravo anterior.

Com efeito, a Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, VI, estabelece que o reembolso deve ocorrer "nos limites das obrigações contratuais", de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Nesse sentido, embora seja inequívoco o direito dos agravados ao tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo a terapia ocupacional, o custeio deve observar os limites contratuais, ou seja, os valores praticados pela operadora em sua tabela de procedimentos.

Nesse sentido:

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE SESSÕES DE
PSICOPEDAGOGIA .
TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA APÓLICE. MULTA COMINATÓRIA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO .
I.
(...)
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo sessões de psicopedagogia, é obrigatória, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, desde que realizado em ambiente ambulatorial.

4 .
A jurisprudência do STJ reconhece que a psicopedagogia integra as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, salvo se realizada em ambiente escolar ou domiciliar.

5. A tutela de urgência deve ser concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, especialmente em casos envolvendo direito à saúde de criança diagnosticada com TEA, cuja interrupção do tratamento compromete sua evolução.

6 .
O reembolso das sessões de psicopedagogia deve respeitar os limites contratuais da apólice, não sendo exigível a cobertura integral de valores superiores aos praticados pela operadora na rede conveniada.

7. A multa diária imposta deve ser adequada à garantia do cumprimento da decisão, evitando enriquecimento indevido ou impacto desproporcional à operadora, sendo razoável a sua redução para R$ 1.000,00 por dia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio do tratamento aos valores indicados na apólice e reduzir a multa diária para R$ 1.000,
00 .

Tese de julgamento:

1. A cobertura de sessões de psicopedagogia para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória pelos planos de saúde, desde que realizada em ambiente ambulatorial.

2. A concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento depende da comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, especialmente em casos que envolvam direito à
saúde .

3. O reembolso das sessões de psicopedagogia deve ser limitado aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, conforme previsto na apólice contratada.

4. A multa diária imposta para garantir o cumprimento da decisão deve ser proporcional, sendo razoável sua redução para R$ 1 .000,00
.

Dispositivos relevantes citados: CPC,
arts
. 300 e 537; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4
o .

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20 .02.2024,
DJe
08.03.2024; TJMT, AI 1018579-93 .2023.8.11.0000,
Rel
.
Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 06.12 .2023, DJE 08.12.2023.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10334855420248110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 22/03/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2025)

Assim, não há que se falar em negativa de cobertura, mas apenas na necessidade de adequação da decisão agravada para que o custeio observe os limites contratuais, em consonância com o entendimento já firmado por esta Câmara.

Ressalte-se que, nos casos em que há indisponibilidade de prestador na rede credenciada, o reembolso deve ser integral, conforme previsto no próprio regulamento do plano
bem como na legislação.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para determinar que o custeio das sessões de Terapia Ocupacional para os menores G. P. S. e H. P. H. observe os limites contratuais, ou seja, os valores praticados pela operadora em sua tabela de procedimentos, mantendo-se, no mais, a decisão agravada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025