Tribunal: TJMT
Processo: 1033728-40.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA SOB O ARGUMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO COMPATÍVEL COM O ORDENAMENTO JURÍDICO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear internação médica de emergência, afastando a aplicação do período de carência, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento do período de carência e a configuração do dano moral decorrente da recusa indevida.
III. Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. O STJ, em diversos precedentes, consolidou o entendimento de que a cláusula de carência não pode prevalecer diante da necessidade de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura e a limitação do tempo de internação/atendimento (Súmulas 597 e 302 do STJ).
5. O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos decorrentes de falha na prestação de serviço, incluindo a negativa indevida de cobertura.
6. Restando demonstrado nos autos que a internação hospitalar era necessária e urgente, a recusa da operadora foi abusiva e contrariou a legislação aplicável, impondo-se a manutenção da sentença.
7. O dano moral decorre da aflição e angústia impostas à parte consumidora, que se viu impossibilitada de obter tratamento de saúde essencial. O valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, sob o fundamento do período de carência, nos termos das Súmulas 597 e 302 do STJ. 2. A recusa indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; AgInt no AREsp 2.758.245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/2/2025; AgInt no AREsp 2.644.376/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033728-40.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GILSON DE MELLO BOAVENTURA - CPF: 035.366.561-45 (APELADO), MAITE CAROLINE OLIVEIRA DE MELLO - CPF: 012.008.371-00 (ADVOGADO), I. O. D. M. B. - CPF: 108.600.671-22 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GILSON DE MELLO BOAVENTURA - CPF: 035.366.561-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GILSON DE MELLO BOAVENTURA - CPF: 035.366.561-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA SOB O ARGUMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO COMPATÍVEL COM O ORDENAMENTO JURÍDICO. SENTENÇA MANTIDA.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear internação médica de emergência, afastando a aplicação do período de carência, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento do período de carência e a configuração do dano moral decorrente da recusa indevida.

III.
Razões de decidir

3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

4. O STJ, em diversos precedentes, consolidou o entendimento de que a cláusula de carência não pode prevalecer diante da necessidade de atendimento de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura e a limitação do tempo de internação/atendimento (Súmulas 597 e 302 do STJ).

5. O artigo 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos decorrentes de falha na prestação de serviço, incluindo a negativa indevida de cobertura.

6. Restando demonstrado nos autos que a internação hospitalar era necessária e urgente, a recusa da operadora foi abusiva e contrariou a legislação aplicável, impondo-se a manutenção da sentença.

7. O dano moral decorre da aflição e angústia impostas à parte consumidora, que se viu impossibilitada de obter tratamento de saúde essencial. O valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.

IV.
Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, sob o fundamento do período de carência, nos termos das Súmulas 597 e 302 do STJ. 2. A recusa indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 302, 597 e 608; AgInt no AREsp 2.758.245/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/2/2025; AgInt no AREsp 2.644.376/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
10a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ – MT
que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA INALDITA ALTERA PARS

no
1033728-40.2022.8.11.0041
, ajuizada por
I. O. D. M. B.
, julgou parcialmente procedentes os pedidos nos seguintes termos: (destaques no original)

[...]

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos formulados para confirmar a decisão de Id. 94216574.

Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil.

[...]

A apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] a Autora requereu internação hospitalar no dia 12.01.2021, ou seja, apenas 63 (sessenta e três) dias desde adesão do contrato de plano de saúde, logo, dentro do período carencial [...]
”;

2)
“
[...] a teor do que dispõe a cláusula contratual, mostra-se admissível à fixação de prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias após a celebração do contrato [...]”
;

3)
“
[...] para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, o que foi estritamente cumprido pela Unimed Cuiabá, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela operadora [...]
”; e

4)
“
[...] o prazo de carência sempre foi de conhecimento da parte Apelada, sendo cumprido, igualmente, o dever de informação atinente às operadoras de planos de saúde [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 258864734) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida, argumentando que, com fundamento na Súmula 597 do STJ, “
a prática adotada pela reclamada foi abusiva, uma vez que negou atendimento de EMERGÊNCIA, claramente abarcado pelo contrato e previsto em lei, colocando em risco a integridade física e a vida da reclamante
”.

O Ministério Público, em seu Parecer (ID. 260246153), opinou pelo desprovimento do recurso, afirmando que “
restou comprovado a necessidade da realização do referido tratamento, em razão da urgência/emergência em sua realização, de modo que a conduta que nega o referido tratamento é abusiva
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a operadora de plano de saúde busca a reforma da sentença que a condenou a custear internação médica de emergência e ao pagamento de indenização por danos morais
.

Alega a parte Apelante que é indevida a sua condenação porque a recusa ao atendimento de solicitação de internação se deu em razão do período de carência previsto no contrato.

A parte Apelada, por sua vez, defende a manutenção da sentença destacando que a internação era necessária em razão de atendimento de urgência.

Pois bem.

O recurso não comporta acolhimento.

Como é sabido, conforme a Súmula no. 608 do Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

O CDC, em seu art. 6o, VIII, prevê a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos:

Art. 6o São direitos básicos do consumidor: [...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Sob essa ótica, merece ser destacado que a parte autora demonstra, pelos diversos documentos acostados nos autos, que era necessária e indispensável a sua internação hospitalar em situação de urgência, após passar pelo pronto atendimento ambulatorial.

Por outro lado, a Operadora de Plano de Saúde restringe sua defesa na tese de que a recusa seria devida em razão do período de carência previsto no contrato.

Ocorre que, a meu ver, a tese elencada pela Apelante não merece guarida. Isso porque, conforme julgados recentes que transcrevo abaixo, o entendimento jurisprudencial do STJ é no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura sob fundamento de período de carência ou limitação do tempo de atendimento quando se tratar de atendimento de urgência e emergência:

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. SÚMULA N. 83 DO STJ. QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes.

2.O entendimento do acórdão impugnado encontra eco na jurisprudência deste STJ, no sentido de que
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade, o que atrai a incidência da Súmula n. 83 desta Corte
.

3. À luz dos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, quais sejam, a razoabilidade e a proporcionalidade, conclui-se que o montante fixado na origem (R$ 10.000,00 - dez mil reais), a titulo de danos morais, se mostra dentro dos parâmetros adotados nesta Corte de Justiça.

4. Agravo conhecido, recurso especial não provido.

(AREsp n. 2.825.887/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO JULGADO. REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ.

2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da situação de emergência e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado.

4. A não observância dos requisitos dos arts. 1.029, § 1o, do NCPC e 255, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.758.245/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANOS DE SÁUDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.

6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF.

7. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)

Assim, considerando o art. 373, II, do CPC, a parte apelante deixou de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ante essa situação, convém destacar o que dispõe o art. 14, do CDC:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Em relação ao dano moral, é cediço que não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir.

O fato narrado sem dúvida ultrapassa aquilo que se costuma chamar de mero aborrecimento, ou contingências da vida moderna, configurando o abalo moral e fazendo jus o recorrido a ser indenizado como forma de compensar o prejuízo imaterial sofrido.

O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao quantum, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Ao observar esses fatores, tenho que o valor arbitrado em sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível com o ordenamento, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Para os fins do §11o, do artigo 85 do CPC, majoro para 15% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2025