Tribunal: TJMT
Processo: 1001118-75.2020.8.11.0045
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS HERDEIROS PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas, de um lado, por operadora de plano de saúde, e, de outro, por herdeiros de segurado falecido, contra sentença que condenou a ré ao reembolso de R$ 16.090,00 por despesas médico-hospitalares e ao custeio do tratamento do autor com sessões de embolização conforme indicação médica, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico especializado realizado fora da rede credenciada para doença rara (linfangiomatose sistêmica disseminada); e (ii) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura mostra-se abusiva quando o próprio médico credenciado da operadora reconhece a impossibilidade de realização do procedimento especializado na rede local, caracterizando violação à boa-fé objetiva e ao direito básico do consumidor à proteção da saúde.
4. A operadora de saúde havia anteriormente autorizado consulta médica no mesmo hospital que posteriormente alegou estar excluído da cobertura contratual, evidenciando comportamento contraditório e violação do princípio da boa-fé objetiva.
5. Aplica-se o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade do reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora, situação configurada nos autos.
6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico para doença grave e rara, em situação de vulnerabilidade do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso dos herdeiros parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento especializado realizado fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de alternativa viável na rede local para o tratamento de doença rara. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial para doença grave e rara configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o e 6o, I, III e IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp n. 2.721.108/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 31/03/2025; AgInt no AREsp n. 2.738.844/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001118-75.2020.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI - CPF: 696.792.829-53 (APELADO), GIORDANO DIEGO PROCESKI - CPF: 004.909.091-75 (ADVOGADO), ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI - CPF: 407.440.780-91 (APELADO), MATEUS DAL MAS FRIGERI - CPF: 046.781.401-58 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI - CPF: 696.792.829-53 (APELANTE), GIORDANO DIEGO PROCESKI - CPF: 004.909.091-75 (ADVOGADO), ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI - CPF: 407.440.780-91 (APELANTE), GIORDANO DIEGO PROCESKI - CPF: 004.909.091-75 (ADVOGADO), MATEUS DAL MAS FRIGERI - CPF: 046.781.401-58 (APELANTE), GIORDANO DIEGO PROCESKI - CPF: 004.909.091-75 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTO DO RECURSO E O DESPROVEU.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS HERDEIROS PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelações interpostas, de um lado, por operadora de plano de saúde, e, de outro, por herdeiros de segurado falecido, contra sentença que condenou a ré ao reembolso de R$ 16.090,00 por despesas médico-hospitalares e ao custeio do tratamento do autor com sessões de embolização conforme indicação médica, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico especializado realizado fora da rede credenciada para doença rara (linfangiomatose sistêmica disseminada); e (ii) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura mostra-se abusiva quando o próprio médico credenciado da operadora reconhece a impossibilidade de realização do procedimento especializado na rede local, caracterizando violação à boa-fé objetiva e ao direito básico do consumidor à proteção da saúde.

4.

A operadora de saúde havia anteriormente autorizado consulta médica no mesmo hospital que posteriormente alegou estar excluído da cobertura contratual, evidenciando comportamento contraditório e violação do princípio da boa-fé objetiva.

5.

Aplica-se o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade do reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora, situação configurada nos autos.

6.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico para doença grave e rara, em situação de vulnerabilidade do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso dos herdeiros parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento especializado realizado fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de alternativa viável na rede local para o tratamento de doença rara. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial para doença grave e rara configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 2o, 3o e 6o, I, III e IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; AgInt no AREsp n. 2.721.108/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 31/03/2025; AgInt no AREsp n. 2.738.844/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recursos de apelação interpostos, de um lado, por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e de outro, por
MATEUS DAL MAS FRIGERI, ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI
e o
ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI
, contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados.

A demanda originária foi ajuizada por
JOVANI FRIGERI
em face da
UNIMED
, narrando que, embora fosse portador de plano de saúde com abrangência nacional e estivesse em dia com suas obrigações contratuais, teve reiteradamente negado o custeio de consultas, exames e procedimentos essenciais para o tratamento de uma doença rara e grave.

O autor argumento que a requerida recusou o custeio de tratamento especializado prescrito para a doença rara de que era portador — linfangiomatose sistêmica disseminada (CID D18/Q279), patologia grave e de prognóstico reservado. O tratamento requerido consistia na realização de sessões de embolização guiadas por tomografia computadorizada, junto à equipe da médica Dra. Luisa Ciucci, nos hospitais A.C. Camargo e 9 de Julho, ambos localizados na cidade de São Paulo/SP. A negativa ensejou, segundo o autor, desembolso pessoal e de seus familiares no valor total de R$ 16.090,00, além de ter lhe causado profundo abalo psicológico, decorrente da frustração de legítima expectativa contratual e do agravamento de sua condição de saúde.

O requerente pleiteou o reembolso da quantia de R$ 16.090,00, correspondentes a despesas médicas e hospitalares suportadas por si e seus familiares. Pugnou, ainda, pela condenação da requerida ao custeio integral do tratamento com sessões de embolização na periodicidade de, no mínimo, uma a cada dois meses, pela equipe da Dra. Luisa Ciucci, junto aos referidos hospitais paulistas. Requereu, também, a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais em razão da sucessiva negativa de cobertura.

A sentença de id. 279744435 julgou parcialmente procedente a ação para
condenar a ré ao reembolso do valor de R$ 16.090,00
, com correção monetária e juros legais. Condenou-se, ainda, a requerida ao
custeio do tratamento do autor
, com sessões de embolização conforme a indicação médica da equipe que o atendia em São Paulo, em periodicidade mínima bimestral,
limitado ao prazo de 12 meses
, prorrogável mediante nova perícia judicial. Por fim, houve
indeferimento do pedido de indenização por danos morais
.

Em sede de apelação (id. 279744436), a
UNIMED NORTE MATO GROSSO
pugna pela
reforma integral da sentença
, alegando, em síntese, que o contrato de prestação de serviços firmado com o autor possui cláusulas expressas limitando a cobertura geográfica e o rol de profissionais credenciados. Sustenta que os serviços médicos realizados em São Paulo foram realizados fora da rede referenciada e sem prévia autorização contratual.

Reafirma que não havia qualquer obrigação legal ou contratual de custear atendimentos fora da rede local, sobretudo em situações que, a seu ver, não se enquadravam no conceito de urgência ou emergência, conforme previsão normativa. Argumenta, ainda, que o procedimento de embolização poderia ter sido realizado na rede local, e que a eventual opção do autor por atendimento com profissionais de sua escolha não impõe à operadora o dever de custeio. Defende, por fim, a necessidade de reversão da sentença em sua integralidade ou, ao menos, a exclusão da obrigação de custeio futuro do tratamento e a limitação do reembolso a valores compatíveis com sua tabela interna.

Por sua vez, o
ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI
, representado por
MATEUS DAL MAS FRIGERI
e
ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI
, interpôs apelação (id. 279744441) requerendo
a reforma parcial da sentença para que seja julgado procedente o pedido de indenização por danos morais
, sob o argumento de que a conduta da operadora de saúde foi manifestamente abusiva e geradora de intenso sofrimento ao falecido, que teve de arcar com custos elevados e viu-se obrigado a buscar atendimento com recursos próprios em momento de extrema vulnerabilidade física e psíquica. Sustentam que a negativa reiterada, injustificada e arbitrária de cobertura contratual caracterizou violação direta aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, ensejando reparação moral.

Argumentam ainda que a jurisprudência majoritária do STJ reconhece a ocorrência de dano moral
in re ipsa
em hipóteses de negativa indevida de cobertura por operadoras de plano de saúde, sobretudo em contextos de enfermidades graves e risco de morte. Por fim, requerem o provimento do apelo para condenar a UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em contrarrazões (id. 279744444), a
UNIMED NORTE MATO GROSSO
sustenta, preliminarmente, o não conhecimento da apelação dos autores por ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença. No mérito, reitera os argumentos já veiculados em sua apelação, reforçando a inexistência de obrigação contratual de cobertura do tratamento fora da rede referenciada e geograficamente extrapolada, reafirmando que o plano do falecido JOVANI FRIGERI não abrangia a realização de sessões em hospitais fora do Estado do Mato Grosso. Reitera que não há nos autos prova de que o tratamento poderia ser realizado exclusivamente na capital paulista. Por fim, requer o desprovimento do recurso dos autores e o provimento de sua própria apelação, com a reforma integral da sentença.

Oportuno registrar que foi deferido aos autores o benefício da gratuidade da justiça, conforme decisão de id. 279744419, diante da comprovação da condição de hipossuficiência dos herdeiros e da situação de invalidez do falecido JOVANI FRIGERI, que era aposentado por incapacidade permanente.

Não houve manifestação do Ministério Público em segundo grau, nos termos do art. 178, II, do CPC, por ausência de interesse público qualificado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Ab initio,
é de se consignar que a pessoa de nome
JOVANI FRIGERI
faleceu no curso do processo, conforme comunicado no id. 279744425. O magistrado determinou a habilitação do Espólio
OU
dos herdeiros (id. 279744428).

As pessoas de nome
ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI
e
MATEUS DAL MAS FRIGERI
(id.

279744429) pugnaram a habilitação nos autos, na condição de herdeiros do
de cujus,
e na sequência o magistrado de origem proferiu a sentença do id. 279744434, apontando que a demanda estava sendo manuseada pelo
ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI.

Contudo,
não
há comprovação de inventário e nomeação de inventariante nos autos apto a ocasionar regular representação processual do Espólio. A sucessão processual, no caso em tela, ocorreu com o ingresso dos herdeiros do
de cujus
-
ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI
e
MATEUS DAL MAS FRIGERI.

Assim sendo,
determino
a retificação do polo ativo do sistema PJe.

·

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Inicialmente, registro que os recursos satisfazem os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual conheço de ambos.

Antes de adentrar no mérito recursal, cumpre registrar que não prospera a preliminar de
intempestividade
do recurso dos autores, suscitada pela UNIMED em suas contrarrazões. Compulsando os autos, verifico que a suspensão do expediente forense nos dias 03 e 04 de março de 2025, conforme PORTARIA TJMT/PRES N. 1428 DE 03 DE NOVEMBRO DE 2024, implicou na prorrogação do prazo recursal, tornando tempestiva a apelação protocolada em 11/03/2025.

De igual modo, não há que se falar em inovação recursal, como sustentado pela operadora de saúde, uma vez que o pedido de majoração de indenização por danos morais constitui mero desdobramento do pedido inicial, não configurando alteração da causa de pedir, sendo, portanto, plenamente admissível em sede recursal.

Desta forma,
REJEITO
ambas as preliminares.

·

DO MÉRITO DOS RECURSOS

Trata-se de ação indenizatória que versa sobre a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento médico especializado para tratamento de doença rara que acometia o autor, resultando no falecimento deste no curso do processo.

·

DA LINFANGIOMATOSE SISTÊMICA DISSEMINADA - CONTEXTUALIZAÇÃO DA GRAVIDADE

A compreensão adequada do caso em análise demanda preliminar contextualização acerca da patologia que acometia o autor originário, já falecido.

A linfangiomatose sistêmica disseminada é uma doença rara
[1]
caracterizada pela proliferação anormal de vasos linfáticos, que podem afetar múltiplos órgãos e sistemas
[2]
. Buscando uma melhor compreensão sobre esta condição médica extremamente rara, realizei pesquisa atualizada sobre o tema.

Com base na pesquisa realizada, verifico que a linfangiomatose sistêmica disseminada se caracteriza pela proliferação anormal de vasos linfáticos, podendo afetar múltiplos órgãos e sistemas do corpo. Trata-se de uma patologia de extrema raridade, com prognóstico geralmente desfavorável, considerada progressiva e potencialmente fatal quando não tratada adequadamente, sendo a principal causa de morte a falência respiratória secundária a infecções ou acúmulo de líquido quiloso
[3]
.

A doença apresenta-se clinicamente de forma variável, dependendo dos órgãos acometidos, podendo manifestar sintomas como dispneia, dor torácica, derrames quilosos (torácico, pericárdico, abdominal) e, em casos mais avançados, comprometimento significativo da função respiratória A condição pode levar a complicações sérias incluindo parada respiratória e fraturas patológicas.

Quanto ao tratamento, a literatura médica indica que a embolização, procedimento minimamente invasivo, pode ajudar a reduzir o fluxo sanguíneo para as áreas afetadas, controlando assim os sintomas
[4]
[5]
. Em casos específicos, quando há risco de sangramento, a embolização arterial seletiva apresenta-se como opção terapêutica, exatamente o procedimento solicitado pelo autor falecido no caso em análise.

Não obstante a disponibilidade de opções terapêuticas, a linfangiomatose difusa é uma doença de prognóstico ruim, e mesmo com tratamento adequado, o tempo médio de vida dos portadores é relativamente curto, não chegando a dez anos em muitos casos. Esta realidade enfatiza a urgência e essencialidade do acesso ao tratamento especializado, como aquele buscado pelo autor originário.

No caso em exame, a compreensão da gravidade e do caráter potencialmente fatal da patologia que acometia o autor é essencial para a adequada valoração dos danos alegados, particularmente no que concerne ao abalo moral decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde, em momento de extrema vulnerabilidade física e psíquica.

·

DA RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO E DO REGIME DE PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR

Inicialmente, reconheço a relação de consumo estabelecida entre as partes, nos termos do artigo 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.

Como bem pontuado pelo magistrado de primeiro grau, o contrato firmado entre as partes caracteriza típica relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor. O autor, como consumidor final dos serviços prestados pela recorrida, encontra-se protegido pelos princípios fundamentais do CDC, especialmente o direito à proteção contra práticas abusivas e o direito à informação clara e adequada (art. 6o, incisos III e IV).

Esta Corte tem reiteradamente afirmado a aplicabilidade da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde, em sintonia com o entendimento cristalizado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(STJ. 2a Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Ressalto, ainda, a ocorrência da interação do Código de Defesa do Consumidor com a Lei no 9.656/1998 ("Leis dos Planos de Saúde") em uma relação de complementaridade, como adotado pelo juízo a quo, perspectiva esta reforçada pelo próprio texto do artigo 1o da Lei no 14.454/2022.

·

DA ANÁLISE DA NEGATIVA DE COBERTURA

Após detida análise dos autos, verifico que a operadora de plano de saúde UNIMED NORTE MATO GROSSO, ora apelante, nega a cobertura e o consequente reembolso dos procedimentos realizados pelo falecido autor sob dois fundamentos principais: (i) a ausência de livre escolha de prestador no contrato, e (ii) a exclusão contratual de atendimento em hospitais que utilizem tabela própria ou de alto custo, mencionando nominalmente o Hospital A.C. Camargo, onde o tratamento foi realizado.

Todavia, o que se observa do conjunto probatório é que a própria operadora já havia anteriormente autorizado a consulta do autor com a médica Dra. Luisa Ciucci Biagioni, no Hospital A.C. Camargo Cancer Center, em 05/02/2019, unidade hospitalar que a própria apelante afirma estar expressamente excluída de cobertura. Esta autorização prévia evidencia o reconhecimento, por parte da operadora, da adequação daquela unidade hospitalar para o tratamento específico requerido pelo autor.

A mudança abrupta e injustificada de posicionamento, negando posteriormente a cobertura para consultas e procedimentos de embolização, mostrou-se manifestamente contraditória e incompatível com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente em se tratando de contrato de natureza existencial como o plano de saúde.

Ademais, constata-se que, quando o autor foi
encaminhado pela própria operadora para avaliação
com médico credenciado em Sinop/MT, Dr. Daniel Paulo Dallagnol, este profissional emitiu relatório
reconhecendo a impossibilidade de realização do procedimento de embolização necessário ao autor na rede local,
recomendando expressamente o tratamento pela equipe do Hospital A.C. Camargo Cancer Center.

Este fato é determinante para afastar a tese da operadora de que o autor simplesmente optou por atendimento em rede não credenciada por livre escolha. Na verdade, o que se verificou foi a
INEXISTÊNCIA
de alternativa viável na rede credenciada para a realização do complexo procedimento requerido para o tratamento da rara condição médica que acometia o autor.

Neste cenário, torna-se evidente a aplicabilidade do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade do reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Não se trata, como pretende fazer crer a apelante UNIMED, de mera escolha do beneficiário por prestador não credenciado, mas sim de inexistência comprovada de alternativa viável para o tratamento especializado necessário, conforme atestado pelo próprio médico da rede credenciada da operadora.

Destarte, concluo pela abusividade da negativa de cobertura e consequente recusa de reembolso dos procedimentos médicos realizados, pois não apenas contraria a boa-fé objetiva, como também viola o direito básico do consumidor à proteção da saúde, consagrado no artigo 6o, inciso I, do CDC.

·

DOS DANOS MORAIS

A questão principal trazida no recurso dos herdeiros do autor refere-se à condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, rejeitada na sentença de primeiro grau.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde pode,
a depender das circunstâncias do caso concreto
, causar dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, prescindindo de comprovação específica.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO JÁ AUTORIZADO. REMARCAÇÃO DA CIRURGIA POR TRÊS VEZES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ,
"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de dano moral não se mostra exorbitante ou desproporcional ao dano suportado pela paciente, notadamente ante a negativa de cobertura de procedimento já autorizado, ensejando a remarcação injustificada da cirurgia por três vezes, situação que importou prolongamento do estado de incerteza e sofrimento psíquico à autora. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.721.108/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025 – grifo nosso)

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nesta Corte Superior, na ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, o Tribunal de origem entendeu que foi abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cirurgia, solicitada pelo médico assistente, para tratar o paciente acometido de neoplasia de próstata. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico. 6. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.738.844/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024 – grifo nosso)

No caso em análise, as circunstâncias fáticas são particularmente graves e demonstram que a negativa de cobertura ultrapassou o mero aborrecimento contratual.

O autor era portador de doença rara (linfangiomatose sistêmica disseminada), de prognóstico extremamente grave e potencialmente fatal, demandando tratamento especializado e urgente. A operadora, após inicialmente autorizar seu atendimento no Hospital A.C. Camargo, passou injustificadamente a negar a cobertura para consultas e procedimentos de embolização, mesmo após o próprio médico credenciado da operadora reconhecer a necessidade do tratamento especializado fora da rede local.

A negativa reiterada da operadora obrigou o autor, já em estado de saúde extremamente fragilizado, a desembolsar valores significativos para custear seu próprio tratamento, em total frustração da legítima expectativa contratual. Ademais, o contexto evidencia que a demora no acesso ao tratamento adequado contribuiu para o agravamento do quadro clínico do autor, que veio a falecer no curso do processo.

Portanto, diferentemente do que consignou o juízo de origem, entendo que restou amplamente configurado o dano moral, diante da evidente violação da dignidade humana e do direito à saúde do autor, em momento de particular vulnerabilidade física e psíquica.

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DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

Reconhecida a ocorrência do dano moral, passa-se à fixação do quantum indenizatório.

Na quantificação do dano moral, cabe ao julgador observar os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como as circunstâncias do caso concreto, a gravidade do dano, a situação do ofensor, a condição do lesado e a finalidade da reparação moral, que possui tanto caráter compensatório quanto pedagógico-punitivo.

O Superior Tribunal de Justiça tem enfatizado que o valor da indenização deve ser fixado em patamar que atenda aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se, de um lado, o enriquecimento sem causa do lesado e, de outro, o estímulo à reiteração da conduta lesiva pelo ofensor.

No caso dos autos, considerando a gravidade da conduta da operadora de saúde, que negou cobertura para tratamento essencial de doença grave e rara, as consequências da negativa de cobertura para o autor, que teve que desembolsar valores significativos e sofreu agravamento de seu quadro clínico, culminando em seu falecimento, bem como a capacidade econômica da operadora de saúde, entendo como razoável e proporcional a fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Tal valor mostra-se adequado para compensar o sofrimento experimentado pelo autor e seus familiares, sem representar enriquecimento sem causa, e, ao mesmo tempo, exercer função pedagógica, desestimulando a reiteração de práticas abusivas pela operadora de saúde.

Ante o exposto, CONHEÇO de ambos os recursos de apelação e, no mérito:

1.

NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
mantendo integralmente a sentença quanto à condenação ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor para o custeio de seu tratamento médico, no montante de R$ 16.090,00 (dezesseis mil e noventa reais), com correção monetária e juros nos termos fixados na sentença;

2.

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pelo
ESPÓLIO DE JOVANI FRIGERI, ELENA TERESINHA DAL MAS FRIGERI e MATEUS DAL MAS FRIGERI,
para condenar a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do presente julgamento, acrescido de juros de mora calculados pela taxa SELIC, a contar da data da negativa de cobertura (04/07/2019).

Considerando a nova sucumbência, condeno a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do Código de Processo Civil.

É como voto.

[1]

https://www.orpha.net/pt/disease/detail/538

[2]

https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/rxqGxr6CgjZJ8m8S6TpSyWt/

[3]

https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-pulmonares-intersticiais/linfangioliomiomatose#Prognóstico_v920430_pt

“A linfangioliomiomatose (LAM) pode imitar uma doença pulmonar intersticial, mas na verdade é um tumor raro de progressão lenta das células musculares lisas em vários órgãos.”

[4]

https://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/view/72231

[5]

https://portal.afya.com.br/pneumologia/linfangioleiomiomatose-lam-do-diagnostico-ao-tratamento

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025