Tribunal: TJMT
Processo: 1024961-31.2025.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio de procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de dor lombar severa da autora, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais, rejeitou a alegação de litigância de má-fé e da multa por descumprimento da liminar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se é legítima a negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica divergente da indicação do médico assistente;
(ii) estabelecer se a recusa caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A divergência entre médico assistente e junta médica não autoriza a operadora a afastar a prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente, cuja indicação deve prevalecer.
4. A jurisprudência consolidada reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica, quando há indicação expressa do médico assistente e cobertura contratual da doença.
5. A recusa agravou o sofrimento físico e psicológico da autora, que permaneceu por longo período com dor incapacitante e sem acesso ao tratamento adequado, configurando dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1024961-31.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[GASPARINA EULALIA DE OLIVEIRA JUNQUEIRA - CPF: 890.602.451-72 (RECORRENTE), WALTER DA SILVA MAIZMAN - CPF: 941.364.241-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio de procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de dor lombar severa da autora, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais, rejeitou a alegação de litigância de má-fé e da multa por descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é legítima a negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica divergente da indicação do médico assistente;
(ii) estabelecer se a recusa caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A divergência entre médico assistente e junta médica não autoriza a operadora a afastar a prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente, cuja indicação deve prevalecer.

4.

A jurisprudência consolidada reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica, quando há indicação expressa do médico assistente e cobertura contratual da doença.

5.

A recusa agravou o sofrimento físico e psicológico da autora, que permaneceu por longo período com dor incapacitante e sem acesso ao tratamento adequado, configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

6.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1024961-31.2025.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá-MT

Recorrente(s):

Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda

Recorrido(s):

Gasparina Eulalia de Oliveira Junqueira

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

25 de novembro de 2025

Egrégia Turma:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Posto isso,
ACOLHO
a pretensão requerida pela parte reclamante e
JULGO PROCEDENTE
o pleito formulado na exordial, razão pela qual
CONFIRMO
a liminar deferida nos autos, bem como
CONDENO
a parte reclamada, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais, fixando, desde já, correção monetária pelo IPCA/IBGE, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir da publicação desta sentença e juros de mora à taxa Selic, com a dedução do índice de atualização monetária acima aplicado, consoante o art. 406, § 1o, do Código Civil, a partir da citação.

INDEFIRO
o pedido de aplicação de multa por descumprimento da tutela de urgência, haja vista que a sua comprovação se deu dentro do prazo estabelecido no ato judicial de Id. 192498754.

INDEFIRO
o pedido de aplicação das penas de litigância de má-fé por não restar comprovada a alegada alteração da verdade dos fatos.

Sem custas e honorários neste grau de jurisdição.

JULGO EXTINTO
o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.”

- PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL

Colendos Pares;

Não acolho a alegação de incompetência do Juizado Especial para por complexidade da causa, uma vez que os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da presente demanda, dispensando a realização de perícia técnica.

Preliminar rejeitada.

É como voto.

- M É R I T O

Colendos Pares;

A Recorrente pretende a reforma da sentença, pois alega que recebeu a solicitação médica para realização de procedimentos, materiais e medicamento em favor da autora e que tal solicitação, submetida à análise da Auditoria Médica da Recorrente, divergiu da indicação feita pela médica da Recorrida. Diante disso, entendeu-se pela constituição de uma Junta Médica, composta pela profissional responsável pela indicação, por um médico indicado pela Recorrente e por um terceiro médico desempatador, nos termos da resolução normativa da ANS. Aduz que a Junta Médica concluiu pela negativa de cobertura dos procedimentos, com as devidas justificativas, razão pela qual não estaria obrigada a realizar a cobertura. Requer a reforma da sentença para que seja afastada a condenação de indenizar por dano moral.

A recorrida alega que a sentença deve ser mantida, considerando que a junta médica não pode mitigar a solicitação do médico assistente especialista do paciente e que precisou aguardar por 60 dias para realização do procedimento, razão pela qual é devida a condenação imposta pelo juízo “a quo”.

No caso em análise, restou demonstrado que a autora possui plano de saúde junto à reclamada Unimed Rondonópolis e que apresenta quadro clínico de DOR LOMBAR SEVERA E INCAPACITANTE há mais de um ano, com necessidade de apoio para se locomover, além de se submeter a altas doses de analgésicos, conforme relatório subscrito pelo seu médico Dr. Marcel Yamada Ushima, CRM-MT 8470.

Devido a seu quadro, foram solicitados os seguintes procedimentos e materiais, os quais não foram autorizados pela recorrente, após análise de junta médica:

A esse respeito a jurisprudência é assente no sentido de que, no caso de divergência entre o médico assistente do paciente e a junta médica, prevalece o tratamento indicado pelo médico, a saber:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Falta de interesse de agir não configurado. Procedimento cirúrgico de emergência. Prescrição médica. Interferência abusiva da operadora na relação médico-paciente. Parecer posterior de junta médica. Impossibilidade. Aplicação da LPS e do CDC. O plano de saúde não pode recusar cobertura para procedimento cirúrgico emergencial prescrito por médico assistente sob a justificativa de falta de autorização prévia ou parecer de junta médica posterior.
A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora é considerada abusiva, uma vez que interfere na autonomia do médico responsável pelo tratamento do paciente, violando o princípio da boa-fé objetiva previsto no Código de Defesa do Consumidor. A urgência do procedimento (que consta no rol da ANS) e a prescrição médica configuram o dever de cobertura integral das despesas, nos termos da Lei no 9.656/98 e do CDC, não sendo admissível a imposição de cláusulas restritivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada
. Sentença mantida . Recurso improvido.

(
TJ-SP
- Apelação Cível: 10059637920228260008 São Paulo, Relator.: Luis Fernando Cirillo, Data de Julgamento: 01/10/2024, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2024)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6o, da Resolução Normativa no 424/2017. 3.
Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5o, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7. In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido.

(
TJ-DF
07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA FUNDADA EM PARECER DA JUNTA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DANO MORAL. 1. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade do procedimento, o qual tem cobertura prevista no contrato. 2.
O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade.
3. Tendo em vista que, no caso concreto, a recusa não fora infundada, haja vista a clara divergência entre recusa fundada e recusa infundada de cobertura securitária, entendo que a conduta do plano de saúde, qual seja, negativa de cobertura embasada em decisão de junta médica regularmente instituída a priori, não é apta a ensejar os danos morais. 4. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de n. 0002329-04.2022 .8.17.2220; ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Primeira Turma da Primeira Câmara Regional do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em dar parcial provimento ao Recurso de Apelação, tudo de conformidade com a ementa, o relatório e o voto, que passam a integrar este aresto. Caruaru, Des . José Viana Ulisses Filho Relator (
TJ-PE
- AC: 00023290420228172220, Relator: JOSE VIANA ULISSES FILHO, Data de Julgamento: 12/12/2022, Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho)

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Consta dos autos laudo médico satisfatoriamente fundamentado relatando o quadro clínico do autor e recomendando a realização de procedimento cirúrgico, bem como apresentando justificativa acerca dos materiais solicitados. E, tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente do apelante e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art . 6o, da Resolução Normativa no 424/2017. 2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão.
Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado . 3. Nesse contexto, importa ressaltar, a respeito do tema, que a jurisprudência pátria é predominante ao considerar indevida a recusa de fornecimento do material necessário ao bom êxito da cirurgia. Precedentes do c. STJ . 4. Em relação ao dano moral, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Portanto, devida a condenação da apelada ao ressarcimento pretendido pelo apelante. 5. Recurso conhecido e provido.

(
TJ-ES
- APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24 .2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1a Câmara Cível)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente . Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença. I . Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico específico, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente da beneficiária, com fundamento na abusividade da negativa de autorização baseada em parecer desfavorável da junta médica da operadora. II. Questão em discussão 2 . A controvérsia reside em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer divergente de junta médica própria. III. Razões de decidir 3.
Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS . 4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.
5. A manutenção da sentença é imperiosa, tendo em vista a necessidade de proteção à saúde e a observância da boa-fé contratual. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15% . Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente da junta médica, quando o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e é essencial para o tratamento da enfermidade."

(
TJ-MT
- APELAÇÃO CÍVEL: 10375215020238110041, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 04/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA. LISTESE DEGENERATIVA INSTÁVEL COM COMPRESSÃO NEUROLÓGICA. ARTRODESE LOMBAR POR VIA ANTERIOR (ALIF). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE CUSTEIO COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PROTEÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente cirurgia de descompressão com artrodese lombar por via anterior (ALIF), indicada para paciente idosa, de 73 anos, com quadro de listese degenerativa instável L4-L5, compressão foraminal severa e histórico de cirurgia prévia no mesmo segmento. A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de técnica cirúrgica específica prescrita pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica; (ii) estabelecer se há abusividade contratual na exclusão de cobertura do procedimento ALIF, embora haja cobertura da doença e do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura com fundamento exclusivo em parecer de junta médica não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, que indicou a técnica ALIF como mais segura e adequada para paciente idosa, com saúde debilitada, dor incapacitante e histórico de cirurgia na coluna lombar, em razão dos menores riscos e melhor recuperação.A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar o método terapêutico indicado, quando houver respaldo técnico e científico para a escolha do profissional assistente.
O contrato de plano de saúde, por ser de adesão, deve ser interpretado conforme os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor, sendo vedada cláusula que comprometa o tratamento adequado e eficaz do paciente.
A Lei no 14.454/2022, ao conferir natureza exemplificativa ao rol da ANS, assegura a cobertura de técnicas não listadas, desde que indicadas com base em evidência científica, como ocorreu na hipótese, em que o procedimento ALIF se mostrou clinicamente mais seguro para a paciente.A recusa em autorizar a técnica ALIF, mesmo sendo alternativa válida à técnica sugerida pela junta médica (PLIF/TLIF), constitui prática abusiva, pois desconsidera as peculiaridades clínicas da autora e impõe risco desnecessário à sua saúde e recuperação. A sentença está em conformidade com o parecer ministerial que opinou pelo desprovimento do recurso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a prevalência da indicação médica individualizada. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido.

(
TJ-MT
N.U 1005538-96.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/11/2025, Publicado no DJE 15/11/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica . Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

(
TJ-MT
10486534620198110041 MT, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

É cediço que a análise da junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente. Tal negativa constitui verdadeira restrição de direitos, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde.

Dessa forma, a aflição psicológica e a angústia da autora, ora apelada, foram evidentemente agravadas pela negativa de autorização para o procedimento cirúrgico, não podendo a conduta ser reduzida a mero aborrecimento, fazendo jus à indenização por dano moral.

Conforme consta na sentença recorrida a qual utilizo de fundamento para julgar o presente recurso: “
No caso, como apontado quando da apreciação do pedido de revogação da medida liminar (Id. 192498754), a parte reclamante realizou procedimentos cirúrgicos prévios, nos termos das juntas médicas instauradas, porém, não foram suficientes para a melhora de seu quadro clínico.

Portanto, com base nos argumentos acima trazidos, a cobertura do procedimento é medida de rigor.

Depois, em relação aos danos morais, a negativa da operadora caracteriza ato que deve ser indenizado, pois prolongou o sofrimento físico da parte reclamante, lesionando direito de personalidade, relacionado, ainda, à sua integridade psíquica, o que, por si só, ultrapassa o mero desconforto.

Não obstante a previsão da instauração de junta médica, não fora demonstrado pelo plano de saúde reclamado a observância de todos os requisitos dispostos na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS.”

Deste modo, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Ante ao exposto
, conheço do recurso, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO
. Condeno o Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025