Tribunal: TJMT
Processo: 1028885-66.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM MÃOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais proposta por consumidor, determinou à operadora o custeio de sessões de terapia ocupacional com especialista em mãos, conforme prescrição médica, nos limites dos valores de tabela, bem como o reembolso das quantias já despendidas, negando, entretanto, o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito com profissional especializado é legítima diante da ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, ainda que haja regulamentação específica pela Lei no 9.656/98.
A cobertura contratual inclui a terapia ocupacional como procedimento previsto no contrato e no Rol da ANS, sendo ilegítima a negativa com base na especialidade do profissional (mãos), que representa mera qualificação técnica para fins de reabilitação eficaz.
A operadora de saúde não pode interferir na conduta médica prescrita por profissional habilitado, sendo abusiva a tentativa de restringir o tratamento ao método genérico, quando este não atende às necessidades específicas do paciente.
A sentença preservou o equilíbrio contratual ao limitar o custeio e o reembolso aos valores previstos na tabela do plano, inexistindo violação ao princípio do mutualismo ou à sustentabilidade econômica da operadora.
O pedido de nulidade da sentença por cerceamento de defesa não foi fundamentado nas razões recursais, configurando ausência de impugnação específica, em afronta ao art. 1.010, II e III, do CPC, motivo pelo qual não comporta conhecimento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional médico assistente, ainda que com especialista, quando o procedimento estiver previsto no contrato e no Rol da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I; 1.010, II e III; 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2.443.035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, j. 06.06.2022; TJ-MT, ApCiv no 1028972-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 20.06.2024; TJ-MT, AI no 1034423-15.2025.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 19.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028885-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES - CPF: 700.234.761-68 (APELADO), ERIKA SANTOS ALENCAR - CPF: 326.542.668-85 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM MÃOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais proposta por
consumidor
, determinou à operadora o custeio de sessões de terapia ocupacional com especialista em mãos, conforme prescrição médica, nos limites dos valores de tabela, bem como o reembolso das quantias já despendidas, negando, entretanto, o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há
duas
questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito com profissional especializado é legítima diante da ausência de previsão no Rol da ANS;
e
(
ii
) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual de plano de saúde
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor,
conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, ainda que haja regulamentação específica pela Lei no 9.656/98.

A cobertura contratual inclui a terapia ocupacional como procedimento previsto no contrato e no Rol da ANS, sendo ilegítima a negativa com base na especialidade do profissional (mãos), que representa mera qualificação técnica para fins de reabilitação eficaz.

A operadora de saúde não pode interferir na conduta médica prescrita por profissional habilitado, sendo abusiva a tentativa de restringir o tratamento ao método genérico, quando este não atende às necessidades específicas do paciente.

A sentença preservou o equilíbrio contratual ao limitar o custeio e o reembolso aos valores previstos na tabela do plano, inexistindo violação ao princípio do mutualismo ou à sustentabilidade econômica da operadora.

O pedido de nulidade da sentença por cerceamento de defesa não foi fundamentado nas razões recursais, configurando ausência de impugnação específica, em afronta ao art. 1.010, II e III, do CPC, motivo pelo qual não comporta conhecimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
“
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional médico assistente, ainda que com especialista, quando o procedimento estiver previsto no contrato e no Rol da ANS.
”

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 355, I; 1.010, II e III; 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.443.035/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.03.2024; STJ,
AgInt
no REsp 1986692/SP, j. 06.06.2022; TJ-MT,
ApCiv
no 1028972-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 20.06.2024; TJ-MT, AI no 1034423-15.2025.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 19.11.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito

Alexandre Elias Filho
, da 8a Vara Cível de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido Liminar de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada
proposta por
GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES
, para condenar
a
operadora de plano de saúde
na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear o tratamento multidisciplinar do autor, consistente em terapia ocupacional com especialista em mãos – inicial de 5 (cinco) vezes por semana nos primeiros 30 (trinta) dias, sendo reduzida, posteriormente, a 3 (três) vezes por semana, com reavaliação em 6 (seis) meses, nos limites do valor de tabela
, bem como para condená-la ao
reembolsodo montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos
.

Em suas razões recursais
, a apelante sustenta a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que a terapia ocupacional especializada em mãos não consta no Rol da ANS. Alega
, também,
que a Lei no 9.656/98
deve prevalecer em detrimento do Código de Defesa do Consumidor
.

Sustenta, ainda, que o contrato prevê expressamente a exclusão de procedimentos não previstos no Rol da ANS, devendo ser respeitado o pactuado entre as partes.

Argumenta que o valor das mensalidades é calculado com base nos procedimentos do Rol, não podendo o Poder Judiciário ampliar a cobertura contratual sem correspondente aumento no preço, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Por fim, aduz que a decisão judicial causa desequilíbrio econômico-financeiro e inviabiliza a atividade da operadora, comprometendo o sistema de mutualismo que rege os planos de saúde.

Diante disso, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais.
Pugnou, ainda, pela anulação da r. sentença, em virtude de suposto cerceamento de defesa.

Conquanto devidamente intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, t
rata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito

Alexandre Elias Filho
, da 8a Vara Cível de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com
Pedido Liminar de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada
proposta por
GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES
, nos seguintes termos:

“
Vistos.

Trata-se deação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais com pedido liminar de tutela de urgência de natureza antecipadaproposta por
GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES
em face
de
COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO UNIMED – UNIMED CUIABÁ,
ambos qualificados nos autos.

O autor relata, em síntese, que em decorrência de acidente pessoal ocorrido em 02/07/2021, sofreu fratura da extremidade distal do rádio do braço esquerdo (CID S52.5) e, diante da gravidade, foi realizada cirurgia para correção mediante colocação de placa de titânio, necessitando, posteriormente de uma nova cirurgia, para a colocação de onze
pinose
duas placas de titânio.

Informa que no dia 03/08/2021 foi encaminhado para a terapia ocupacional com especialidade em mãos, visto que perdeu, potencialmente, os movimentos e a força na mão esquerda, sendo verificada a necessidade de acompanhamento inicial de 5 (cinco) vezes por semana nos primeiros 30 (trinta) dias sendo reduzida, posteriormente, a 3 (três) vezes por semana com reavaliação em 6 (seis) meses.

Sustenta que a ré informou que disponibilizaria os tratamentos de Terapia Ocupacional apenas pelo método convencional/ambulatorial genérico, sob a alegação de que os procedimentos/tratamentos/metodologias solicitadas não constam do Rol de Cobertura estabelecido pela ANS.

Diante desses fatos, requereu a concessão de tutela de urgência para que fosse determinado à ré que custeasse o tratamento multidisciplinar consistente em terapia ocupacional especialista em mãos – inicial de 5 (cinco) vezes por semana nos primeiros 30 (trinta) dias, sendo reduzida, posteriormente, a 3 (três) vezes por semana, com reavaliação em 6 (seis) meses, além daqueles que no decorrer da presente demanda se demonstrasse necessários e pelo período em que perdurar a doença.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e danos materiais no valor de R$ 2.330,00 (dois mil trezentos e trinta reais).

A inicial veio instruída com documentos.

Após intimação, houve emenda da petição inicial pelo autor.

A tutela de urgência foi deferida, sendo determinado à ré que custeasse o tratamento multidisciplinar consistente em terapia ocupacional especialista em mãos – inicial de 5 (cinco) vezes por semana nos primeiros 30 (trinta) dias, sendo reduzida, posteriormente, a 3 (três) vezes por semana, com reavaliação em 6 (seis) meses, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (Id. 64170869).

Contra a aludida decisão foi interposto recurso de agravo de instrumento pela ré, o qual
fora
parcialmente provido para determinar que o custeio dos tratamentos perquiridos seja nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de coparticipação (Id. 74517663).

Em seguida, a ré apresentou contestação (Id. 68704817), defendendo, em síntese, a legalidade da não cobertura, uma vez que possui redecredenciada para realização dos tratamentos requeridos pelos métodos convencionais, pelo que
requereu a
improcedência dos pedidos.

O autor não apresentou impugnação à contestação.

Intimadas as partes para especificação de provas, a ré pediu aprodução de prova documental (Id. 139690258). O autor, por sua vez, requereu a oitiva de testemunha (Id. 139955842).

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

Decido
.

Numa análise dos autos, verifico que o feito prescinde de produção de outras provas, eis que o ponto controvertido consiste no dever ou não da ré em autorizar/custear o tratamento necessário a recuperação do autor,na quantidade e período prescrito em laudo médico, com médica especialista em mãos que já o acompanha.

Assim, entendo quea matéria alegada é possível de ser comprovada mediante prova documental, sem necessidade de prova oral, uma vez que a controvérsia é matéria unicamente de direito. Por este motivo, vislumbro ser a prova oral postulada pelo autor
inócua
, inútil e protelatória.

Vale ressaltar que o Código de Processo Civil adotou o princípio do livre convencimento do juiz, cabendo a ele determinar, de ofício ou a requerimento das partes, as diligências necessárias ao julgamento do mérito, podendo, por consequência, indeferir ou dispensar aquelas que se mostrem inúteis ou meramente protelatórias.

Nesse contexto, devidamente cabível o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para o deslinde do feito.

A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Consta nos autos que o autor, em decorrência de fratura de
radio
distal grave (CID: S525), necessita realizar terapia ocupacional com médico especialista em mãos, conforme Laudo Médico constante no Id. 63422124, para fins de reabilitação.

Os documentos médicos apresentados pelo autor demonstram a gravidade da fratura e a necessidade do tratamento prescrito, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em
fornecer
o suporte necessário para a recuperação do estado de saúde do autor, restando evidenciada a abusividade da negativa de fornecimento do tratamento prescrito.

Não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que é padrão para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal, já que não se trata de rol taxativo.

Sobre o tema em voga, colhe-se da jurisprudência:

[...]

Assim sendo, em que pesem os argumentos da ré levantados em sua contestação, mostra-se pertinente a sua responsabilização pelo custeio do tratamento do autor, conforme prescrito pela médica que o acompanha.

Deveras, limitar o atendimento do paciente, disponibilizando apenas método convencional/ambulatorial/genérico, sem prova de que será suficiente à recuperação do autor, revela a impossibilidade de o contrato firmado atingir o fim a que se destina, causando, por conseguinte, desequilíbrio na relação contratual.

Não obstante, vale destacar a decisão proferida no recurso de agravo de instrumento interposto nesta ação, a qual enfatiza que“
o custeio dos tratamentos perquiridos seja nos limites do
valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de coparticipação
.”(Agravo de instrumento no 1017113-35.2021.811.0000, Relatora Desembargadora Nilza Maria Possas de Carvalho).

Portanto, o pedido do autor em relação à obrigação de fazer é procedente, uma vez que a cobertura pelo plano de saúde dos métodos e tratamento indicados pelo médico assistente do paciente é obrigatória, devendo ser observado os valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados.

Inclusive, o custeio das terapias pelo paciente faz com que tenha direito ao reembolso dos valores, respeitado os termos do contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Deveras, a luz da jurisprudência atual do STJ“Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados,
a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
.O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido”(STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024,
DJe
de 22/3/2024).

Por outro lado, a despeito de a conduta da requerida ser reprovável, fato é que ela
não causou danos morais
ao autor, a ensejar o dever de indenizar. O descumprimento contratual pode, em determinadas circunstâncias, gerar dano moral. Mas esse dano não é consequência natural e irresistível do inadimplemento.

A caracterização da responsabilidade civil como há muito tempo já se firmou na doutrina e na jurisprudência incluídos nessa noção tanto o dano material quanto o moral,
exige
, para que se reconheça a existência de um dano indenizável, a conjugação de três fatores: dano, ilicitude e nexo causal.

É o que entende HUMBERTO THEODORO JÚNIOR (Dano Moral, 4a edição, São Paulo, Juarez de Oliveira, 2001, p. 31) ao ponderar que "mais do que qualquer outro tipo de indenização, a reparação do dano moral há de ser imposta a partir do fundamento mesmo da responsabilidade civil, que não visa a criar fonte injustificada de lucros e vantagens sem causa".

No caso,não há falar em direito à reparação civil por danos morais, que tampouco restaram demonstrados. Note-se que não houve qualquer ofensa aos direitos de personalidade do autor, mas mero aborrecimento cotidiano, que não gera danos morais indenizáveis.

É preciso que haja abalo, mais ou menos sério, a direitos de personalidade, ofensa da honra, violação da intimidade ou da saúde. No caso, não há nos autos elementos que demonstrem ter havido prejuízo ao tratamento do autor.

No caso, a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico do autor, não superou a barreira doaborrecimento, e havia justificável controvérsia diante das disposições contratuais.A propósito, o entendimento jurisprudencial, inclusive do TJMT, é de que a recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, vejamos:

[...]

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na presente ação para:

a)
CONDENAR
a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear o tratamento multidisciplinar do autor, consistente em terapia ocupacional com especialista em mãos – inicial de 5 (cinco) vezes por semana nos primeiros 30 (trinta) dias, sendo reduzida, posteriormente, a 3 (três) vezes por semana, com reavaliação em 6 (seis) meses, nos limites do valor de tabela;

b)
CONDENAR
a ré no reembolsodo montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos;

c)
confirmar, em parte,
a tutela de urgência concedida.

Considerando que o autor decaiu de parte mínima dos pedidos,
CONDENO
a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC
.”

Pois bem.

No caso em apreço, cinge-se a controvérsia
a determinar se há obrigação contratual e legal de a operadora de plano de saúde custear tratamento de terapia ocupacional com profissional especialista em mãos, prescrito pelo médico assistente para reabilitação de paciente com fratura grave de rádio distal,
ou se a negativa de cobertura é legítima por
suposta
ausência de previsão no Rol da ANS.

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Inicialmente, a Apelante invoca o princípio da especialidade para sustentar que, em se tratando de planos privados de saúde, deve prevalecer a disciplina da
Lei 9.656/98
, relegando o
CDC
a aplicação meramente subsidiária.

Todavia, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608) estabelece, de forma inequívoca, que: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com efeito, a existência de legislação específica não exclui a aplicação do CDC, sobretudo porque este não é lei ordinária concorrente,
mas microssistema de ordem pública e interesse social
, voltado à proteção da parte vulnerável da relação de consumo (art. 1o do CDC).

A Lei 9.656/98 regulamenta aspectos técnicos e contratuais da saúde suplementar,
mas não afasta a incidência dos princípios protetivos consumeristas
, os quais se aplicam conjuntamente e não
excludentemente
. Tanto assim que o art. 35-G da própria Lei 9.656/98 reconhece a aplicação subsidiária do CDC, evidenciando queambas as normas coexistem e se complementam.

Conquanto o legislador mencione a aplicação “
subsidiária
” do CDC, a melhor doutrina defende que a terminologia escolhida é inadequada, por uma questão lógica referente à
natureza do aludido Códex, que é de cumprimento obrigatório e coercitivo
, sendo regra, inclusive, a inderrogabilidade das partes.

A este respeito, Cláudia Lima Marquesleciona:

"Este artigoda lei especialnão está dogmaticamente correto, pois determina que
norma de hierarquia constitucional
, que é o CDC (artigo48 ADCT/CF88), tenha apenas aplicação
subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional, que é a Lei 9.656/98, o que dificulta a interpretação da lei e prejudica os interesses dos consumidores que queria proteger. Sua
ratio
deveria ser a de aplicação cumulativa de ambas as leis, no que couber, uma vez que a Lei 9.656/98 trata com mais detalhes os contratos de planos privados de assistência à saúde do que o CDC, que é norma principiológica e anterior à lei especial. Para a maioria da doutrina, porém, a Lei 9.656/98 tem prevalência como lei especial e mais nova,
devendo o CDC servir como lei geral principiológica a guiar a interpretação da lei especial na defesa dos interesses do consumidor, em especial
na interpretação de todas as cláusulas na maneira mais favorável ao consumidor (artigo47 do CDC).
Particularmente defendo,em visão minoritária, a superioridade hierárquica do CDC."
(Cláudia Lima Marques.Contratos no Código deDefesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais.8a. ed. rev.
atual.e

ampl
. São Paulo: RT, 2016. p. 717-718, grifo nosso)

Em consonância com o entendimento ora externado:

“
APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE. INCIDÊNCIA CDC. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. MIGRAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS VIGENTES PARA AQUELE DETERMINADO PLANO. MANTENÇA DAS COBERTURAS OUTRORA VISLUMBRADAS E SEM O CUMPRIMENTO DE QUAISQUER CARÊNCIAS. [...] 2.
Não há falar em prevalência da aplicação da Lei 9 .656/98, eis que o Código de Defesa do Consumidor foi criado pelo constituinte com o intuito de estabelecer ao legislador ordinário limites, impedindo a criação de normas com conteúdo que restrinjam ou anulem qualquer direito do consumidor
. Possui o código um campo de incidência abrangente, difuso e que permeia em todas as relações de consumo, seja no direito público ou privado, contratual ou extracontratual, material ou processual. É uma lei específica, compreendendo todos os princípios cardeais do Direito do Consumidor, seus conceitos fundamentais e suas normas e cláusulas gerais para a sua aplicação e interpretação. 3. Não é porque a Lei no 9.656/98 é especial em relação ao CDC que os princípios e direitos neste previstos deixarão de ser observados para situações reguladas pela primeira. Apenas nos contratos de autogestão sua incidência é afastada. 4. Não há antinomia entre o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98.
O CDC representa a ordem pública constitucional
, não regulando contratos específicos, mas elaborando normas de conduta gerais e estabelecendo princípios a serem obedecidos em toda relação de consumo. É uma
lei de função social, que goza de índole
constitucional, pertencendo à categoria dos direitos humanos
. Já a Lei 9 .656/98 é especial, trazendo normas específicas referentes à relação de consumo existente entre fornecedores de serviços de saúde e consumidor.
Dessa forma, são hierarquicamente diferentes, não possuindo a Lei 9.656/98 o poder de suprimir ou anular qualquer direito trazido ao consumidor pelo próprio CDC
.
[...]” (TJ-GO- Apelação Cível: 01287030820168090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR ITAMAR DE LIMA, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ), grifo nosso)

Assim,
rejeito
a arguição da parte apelante, firmando a incidênciaconjuntada Lei 9.656/98 e do CDC, cabendo a este último conferir interpretação protetiva e limitar abusos contratuais.

DO DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO

Sem delongas, verifica-se que a
terapia ocupacional consta expressamente no
Anexo I do
Rol de Procedimentos da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Do mesmo modo, constata-se que se encontra prevista no item “III” da cláusula “
7.2. PROCEDIMENTOS
” do contrato juntado em ID
327039386
,
in
verbis
:

“
7.2.- PROCEDIMENTOS:

O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.

Cobertura Ambulatorial

A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

[...]

III - Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional
, psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento,
conforme indicação do médico assistente
;

[...]”

Ora, certo é que a
especialização do profissional em determinada área (no caso, mãos) não constitui procedimento diverso, mas sim a
execução qualificada do mesmo procedimento,
conforme prescrição do médico assistente, a quem cabe determinar a terapêutica adequada
.

Por oportuno, cumpre destacar que a
operadora do plano de saúde
não pode interferir na conduta terapêutica do médico
, escolhendo qual profissional deve atender o paciente, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato e violar o direito fundamental à saúde.

A propósito:

“
O entendimento dominante nesta Corte é de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
,
sendo abusiva a cláusula contratual que exclui

tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da
ANS.
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/06/2022)

É, ainda, o entendimento adotado por este Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...]
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(
TJ-MT,
AI 65686/2015).
”

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10289725620208110041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 20/06/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

“
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA
TRANSCRANIANA.
ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE
URGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTE PONTO, NÃO PROVIDO
.
[...]
A ausência do tratamento no rol da ANS não justifica a negativa, já que a jurisprudência prevalente reconhece caráter exemplificativo à lista, a qual garante apenas cobertura
mínima.
A prescrição do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer porque esse profissional detém a melhor condição técnica para indicar o tratamento adequado
, sobretudo em quadro psiquiátrico grave.
”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10344231520258110000, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 19/11/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/11/2025)

Dessa forma, a negativa de cobertura apresentada pela apelante é manifestamente abusiva, porquanto nega tratamento expressamente previsto no Rol da ANS e no contrato, sob interpretação restritiva que viola a prescrição médica e esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Não se pode admitir que a operadora, ao seu exclusivo critério, substitua-se ao médico na escolha do profissional que deve atender o paciente, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber tratamento adequado à sua recuperação.

A sentença recorrida, ao determinar o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, nos limites do valor de tabela, prestigiou o direito fundamental à saúde, a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, razão pela qual deve ser integralmente mantida.

Conclui-se, ademais, que a
sentença
também
preservou o equilíbrio contratual ao limitar o custeio aos valores de tabela praticados pela operadora, não havendo qualquer ampliação desarrazoada de custos.

De todo modo
, é certo que o direito da parte autora à saúde deve se sobrepor aos interesses econômicos da parte apelante, não
sendo a alegação de suposto abalo financeiro apta a afastar a obrigação da operadora de plano de saúde no presente caso
.

Por essas razões, a sentença não merece qualquer reparo, devendo ser integralmente mantida.

DO PEDIDO DE ANULAÇÃO DA SENTENÇA

Quanto ao pedido de reconhecimento do cerceamento de defesa e consequente anulação da sentença
formulado ao final
, tenho que este
sequer comporta conhecimento, uma vez que viola a própria inteligência do art. 1.010 do Código de Processo Civil.

Com efeito, constata-se que não há, ao longo da peça recursal, qualquer menção ou fundamentação acerca da suposta ocorrência de cerceamento de defesa, apta a embasar uma possível nulidade.

A apelante
se limitou
a formular pedido genérico de anulação da sentença sem deduzir, nas razões recursais, a correspondente preliminar ou tecer qualquer argumentação sobre o tema, em manifesta violação ao dever de fundamentação recursal previsto no art. 1.010, II e III, do CPC.

Assim,
não conheço
do referido pedido.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, mantendo inalterada a r. sentença prolatada por estes e seus próprios fundamentos.

Por conseguinte, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na primeira instância para
15
% (
quinze
por cento), os quais deverão ser calculados
sobre o valor dacondenação
, e não sobre o valor dacausa, retificação que faço de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “
os honorários advocatícios, enquanto consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício
, sem que isso configure reformatio in pejus
.”
(
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
2
.
055
.
080
/
SP).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025