Tribunal: TJMT
Processo: 1004031-71.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, nos moldes contratuais. A sentença também limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e afastou o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por julgamento extra petita; (ii) definir se é devida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (iii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada; (iv) determinar se houve dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A sentença apreciou todos os pedidos formulados, inclusive a limitação da coparticipação, afastando a alegação de julgamento extra petita.
4. É válida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, com base na razoabilidade e proporcionalidade, para garantir o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do TJMT e entendimento do STJ.
5. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento com profissionais não credenciados, quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.
6. Não se reconhece o direito à cobertura ilimitada de sessões, devendo ser respeitada a prescrição médica e os limites razoáveis do contrato.
7. A negativa parcial de cobertura, baseada em cláusulas contratuais e dúvida razoável, não gera, por si só, indenização por dano moral.
8. A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais foi adequada, dado o êxito parcial de ambas as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento:
1. É válida a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
2. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.
3. A negativa de cobertura, se baseada em interpretação contratual razoável, não gera automaticamente direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 141, 85, § 11, 86; CDC, arts. 6o, III e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022, DJE 23.01.2023; TJMT, Apelação no 1029512-19.2023.8.11.0003, rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025; STJ, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004031-71.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. V. F. D. C. - CPF: 099.986.991-42 (APELADO), DANIELA MOREIRA DIAS DE MOURA - CPF: 010.419.561-42 (ADVOGADO), LETICIA BEZERRA HERMANN RAMOS - CPF: 029.651.731-37 (ADVOGADO), MADALENA FAVARO - CPF: 874.633.931-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MADALENA FAVARO - CPF: 874.633.931-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. V. F. D. C. - CPF: 099.986.991-42 (APELANTE), LETICIA BEZERRA HERMANN RAMOS - CPF: 029.651.731-37 (ADVOGADO), DANIELA MOREIRA DIAS DE MOURA - CPF: 010.419.561-42 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NAO PROVIDOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, nos moldes contratuais. A sentença também limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e afastou o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por julgamento
extra petita
; (ii) definir se é devida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (iii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada; (iv) determinar se houve dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A sentença apreciou todos os pedidos formulados, inclusive a limitação da coparticipação, afastando a alegação de julgamento
extra petita
.

4.

É válida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, com base na razoabilidade e proporcionalidade, para garantir o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do TJMT e entendimento do STJ.

5.

A operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento com profissionais não credenciados, quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

6.

Não se reconhece o direito à cobertura ilimitada de sessões, devendo ser respeitada a prescrição médica e os limites razoáveis do contrato.

7.

A negativa parcial de cobertura, baseada em cláusulas contratuais e dúvida razoável, não gera, por si só, indenização por dano moral.

8.

A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais foi adequada, dado o êxito parcial de ambas as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1.

É válida a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

2.

A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

3.

A negativa de cobertura, se baseada em interpretação contratual razoável, não gera automaticamente direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 141, 85, § 11, 86; CDC, arts. 6o, III e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022, DJE 23.01.2023; TJMT, Apelação no 1029512-19.2023.8.11.0003, rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025; STJ, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois Recursos de Apelação interpostos por A.V.F.D.C., representado por sua genitora e por Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico, contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente o pedido da Ação cominatória c/c danos morais
,
para determinar que o réu autorize/custeie o tratamento multidisciplinar do autor, como prescrito pelos médicos que lhe assistem. Consignou que caso as clínicas não sejam credenciadas ao plano, o réu deverá custear o tratamento conforme os valores estabelecidos para procedimentos similares na rede credenciada, e que caso não haja especialista credenciado disponível, o plano de saúde deverá arcar integralmente com os custos do tratamento (id. 282121452).

Em suas razões, a apelante Unimed Cuiabá Cooperativa e Trabalho Médico alega, preliminarmente, a nulidade da sentença pela impossibilidade de aditamento do pedido sem o seu consentimento e, sentença
extra petita
pela determinação de limitar a cobrança de coparticipação indevidamente. No mérito, sustenta que o contrato prevê expressamente a cobrança de coparticipação e que a limitação do valor cobrado compromete o equilíbrio financeiro do contrato e impõe onerosidade excessiva à apelante. Aduz que a sentença recorrida não elucidou a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras. Requer o provimento do recurso para anular a sentença ou, subsidiariamente, sua reforma para julgar improcedente o pedido, afastando as verbas sucumbenciais ou, ainda, a reduzindo o valor dos honorários (id. 282121478).

O apelante A.V.F.D.C., representado por sua genitora, em suas razões, postula a concessão da gratuidade da justiça, diante da impossibilidade de arcar com o preparo sem prejuízo do sustento. Afirma que deve ser garantido a cobertura irrestrita das terapias prescritas, inclusive fora da rede credenciada e sem limitação de sessões, pois a conduta é abusiva e desrazoável, em vista do princípio da dignidade da pessoa humana. Alega que faz jus a indenização pelos danos morais experimentados, devendo ser reformada a condenação dos honorários sucumbenciais, tendo em vista sua sucumbência mínima. Requer o provimento do recurso para assegurar a cobertura integral do tratamento sem limitação, condenar pelos danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais (id. 282121460).

Os apelados, cada qual, apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento dos recursos (ids. 282121483 e 282121482).

A Procuradora de Justiça opinou pelo desprovimento de ambos os recursos (id. 293252378).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal envolve duas apelações: a
primeira
, interposta por A. V. F. D. C., em que pretende a reforma parcial da sentença para assegurar a cobertura integral do tratamento indicado sem limitação, a condenação pelos danos morais e a redistribuição dos ônus sucumbenciais; a
segunda
, interposta por UNIMED CUIABÁ, visa o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença ou sua reforma para julgar improced
entes os pedidos.

1.

Pedido de gratuidade da justiça

Requer o apelante A.V.F.D.C., representado por sua genitora, a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, especificamente quanto ao recolhimento do preparo recursal.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, somente podendo ser afastada mediante elementos concretos que demonstrem a capacidade financeira.

Tal presunção, no entanto, torna-se ainda mais reforçada quando se está diante de parte absolutamente incapaz, como no presente caso.

Além da presunção legal de hipossuficiência decorrente da
menoridade do apelante, foram acostados aos autos, por ocasião da interposição do recurso, os comprovantes de rendimentos (holerites) da genitora que evidenciam sua limitação financeira, corroborando a alegação de impossibilidade de arcar com as custas do preparo. Trata-se, portanto, de prova idônea e suficiente para demonstrar a necessidade da concessão do benefício.

Assim, concedo os benefícios gratuidade da justiça ao apelante. Anote-se.

VOTO – PRELIMINAR

2.

Da preliminar de nulidade de sentença

A apelante
UNIMED CUIABÁ
aduz que a sentença recorrida é nula
pela impossibilidade de aditamento do pedido sem o seu consentimento e pela determinação de limitar a cobrança de coparticipação indevidamente
.

O art. 141 do Código de Processo Civil dispõe que “
o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas, a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte
”.

A nulidade, em sua configuração típica, pressupõe decisão que versa sobre objeto diverso do pretendido, inovando indevidamente na relação jurídica posta em juízo, sem respaldo nos fundamentos e pleitos deduzidos pela parte demandante. Trata-se de vício formal que, quando presente, macula a própria função jurisdicional, exigindo a anulação do decisum.

Contudo, tal vício não se verifica no caso concreto, pois o autor narrou, de forma expressa, a ocorrência de cobranças indevidas a título de coparticipação e requereu a intervenção judicial para restringir tal prática, pleiteando, inclusive, a condenação da ré à restituição dos valores pagos indevidamente. A pretensão veiculada foi, pois, clara e delimitada quanto à abusividade das cobranças realizadas pelo plano de saúde e à necessidade de controle judicial sobre os critérios de coparticipação.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO ACOLHIDA – SENTENÇA EXTRA PETITA E NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA PARA SANAR CONDENAÇÃO GENÉRICA – PRELIMINARES REJEITADAS – CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL EM SEDE DE RECURSO – ANÁLISE COM O MÉRITO - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FISIOTERAPIA – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO – DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

Observa-se dos autos que a sentença decidiu conforme a prescrição médica acostada com a inicial, ou seja, houve o deferimento dos tratamentos postulados pela médica que acompanha o autor, não havendo falar em condenação genérica, motivo pelo qual rejeita-se a preliminar.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Demonstrado que o tratamento multidisciplinar realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias, conforme consignado no laudo pericial e documentos trazidos com a contestação atestando a capacitação dos profissionais credenciados ao plano de saúde.

O tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1014674-25.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 29/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

Portanto, REJEITO a preliminar arguida.

VOTO - MÉRITO

Extrai-se dos autos que o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), teve recomendado pelos médicos especialistas tratamento multidisciplinar com psicóloga infantil, sessão com fonoaudióloga, sessão de terapia ocupacional e equoterapia.

A questão central diz respeito à obrigação da operadora de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médicos especialistas ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), qual sejam o acompanhamento nas áreas da Psicologia (método A.B.A – 10h semanais), Fonoaudiologia (com ênfase em linguagem – 2 sessões de 60minutos cada na semana), Terapia ocupacional (com ênfase em integração sensorial – 2 sessões de 60 minutos cada na semana) e Equoterapia (1 sessão por semana) e sessões com Psicopedagoga (3 sessões por semana).

Do recurso interposto por Unimed

Sustenta o apelante que o contrato prevê expressamente a cobrança de coparticipação e que a limitação do valor cobrado compromete o equilíbrio financeiro do contrato e impõe onerosidade excessiva, não tendo sido elucidada a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras.

Nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo. O artigo 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas contratuais da forma mais favorável ao consumidor, e a Súmula 608/STF consolidou a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuando-se os administrados por entidades de autogestão.

No caso, ficou comprovada a necessidade dos tratamentos multidisciplinares ao autor, bem como os riscos de comprometimento ao desenvolvimento neuropsicomotor, conforme laudos médicos e psicológicos que instruíram a inicial (id. 282120899 e seguintes).

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura do método ou técnica recomendada pelo profissional que acompanha o paciente com transtorno do desenvolvimento, não cabendo à operadora substituir tal indicação técnica.

A jurisprudência tem se orientado no sentido de que não compete à operadora discutir o procedimento indicado, devendo custear as despesas de acordo com a melhor técnica recomendada pelo profissional habilitado que acompanha o paciente.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. SerlyMarcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

O referido acórdão foi mantido pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de agravo em recurso especial, tendo a Relatora, Ministra, Maria Isabel Gallotti, destacado a inadmissibilidade do Recurso Especial, de acordo com a Súmula 283/STF, em razão da ausência de enfrentamento do
fundamento do acórdão recorrido no sentido de que, "além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado 'fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde', impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir”
, reconhecido como apto a manter a conclusão do aresto recorrido (ID 190168167 dos autos n. 10331440720218110041).

Em julgamento recente, esta Câmara mais uma vez reafirmou, à unanimidade, este posicionamento:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. [...] Tese de julgamento: “A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima a limitação do valor total cobrado a, no máximo, duas vezes a mensalidade contratada, quando necessária à garantia do tratamento contínuo do beneficiário.” (N.U 1029512-19.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 24/03/2025)

Diante desse cenário, deve ser mantida a sentença que limitou a cobrança a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, em conformidade com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça.

Quanto à condenação ao pagamento das verbas sucumbenciais e ao valor dos honorários, não há motivos parta a reforma da sentença, porquanto
está em conformidade com os critérios legais
do art. 85, §6o-A e art. 86, do CPC,
diante da inexistência de proveito econômico líquido mensurável à época da sentença.

Do recurso interposto por A. V. F. D. C.

O apelante pugna pela concessão de cobertura irrestrita das terapias prescritas, inclusive fora da rede credenciada e sem limitação de sessões.

A respeito da cobertura na rede credenciada ou reembolso, as cláusulas contratuais que limitam a cobertura aos profissionais integrantes da rede credenciada da operadora são válidas e eficazes, desde que não firam os ditames consumeristas.

Contudo, apesar da legalidade da cláusula limitativa, não pode o consumidor ter seu direito básico indevidamente cerceado. Assim, se comprovado que não existem na rede credenciada profissionais habilitados para realizar o tratamento prescrito, deve a operadora custear integralmente a utilização de profissionais não credenciados.

Assim, não comprovada pela operadora a existência, em sua rede credenciada, de profissionais habilitados para realizar os procedimentos indicados, deve ela custear ou reembolsar integralmente a utilização dos serviços de profissionais não credenciados.

No caso, a Unimed não logrou êxito em comprovar a existência de profissionais credenciados habilitados para realizar as terapias de psicologia com abordagem ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista do autor.

Ante a ausência de comprovação pela operadora da existência de profissionais adequados em sua rede credenciada, impõe-se manter a obrigação de custeio ou reembolso integral dos tratamentos prescritos, ainda que realizados por profissionais não credenciados.

Já com relação ao pedido de concessão da cobertura das terapias sem limitação de sessões, razão não assiste ao apelante, porquanto foi determinada a cobertura dos tratamentos, conforme indicação médica, com a quantidade de sessões indicadas pelos profissionais que o acompanham, não havendo razão para cobertura de forma ilimitada.

Quanto ao alegado dano moral, sabe-se que a negativa indevida de cobertura por parte dos planos de saúde, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

(...)

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos. (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022).

Desse modo, não há se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O apelante sustenta, ainda, que decaiu em parte mínima dos pedidos, motivo pelo qual requer a exclusão da sucumbência recíproca e imposição integral à requerida. Contudo, a distribuição da sucumbência ocorreu de forma equânime aos pedidos formulados na inicial, devendo ser mantida na proporção de 50% para cada parte, conforme art. 86 do CPC.

Dispositivo

Diante do exposto, REJEITO a preliminar arguida e NEGO PROVIMENTO aos recursos de Apelação.

Majoro os honorários advocatícios em mais R$. 500,00, conforme art. 85, § 11, do CP.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025