Tribunal: TJMT
Processo: 1032195-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1032195-04.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CUIDADOR 12 HORAS POR DIA, 7 DIAS POR SEMANA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que obrigou a agravante a fornecer tratamento domiciliar (home care) a uma paciente de 88 anos, com cuidador 12 horas por dia.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed é obrigada a fornecer o serviço de home care, incluso o cuidador 12 horas por dia.
III. Razões de decidir
3. A paciente, com 88 anos, portadora de Alzheimer em estágio avançado, acamada e com sonda GTT, necessita de cuidados contínuos para garantir sua sobrevivência e dignidade.
4. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS, se este for essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, o que configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
5. A negativa de fornecimento de cuidador, essencial à saúde da beneficiária, configura prática abusiva e violação ao direito fundamental à saúde, porquanto deve o plano de saúde garantir a assistência médica integral e adequada ao paciente, independentemente de sua inserção no rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese
5. Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: “1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar, mesmo não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor.2. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco iminente à saúde da paciente, configura-se a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos autorizadores da tutela de urgência. ”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código Civil, art. 421; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Agravo de Instrumento n. 1021340-63.2024.8.11.0000, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024. TJ-MT, Apelação Cível n. 1006184-94.2019.8.11.0037, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 19.07.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032195-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SOFIA PAULA DA SILVA - CPF: 079.183.051-91 (AGRAVADO), BRUNA MARIA CAMPOS FELICI - CPF: 054.582.231-95 (ADVOGADO), EDILSON FERREIRA BENITES - CPF: 299.618.581-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1032195-04.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CUIDADOR 12 HORAS POR DIA, 7 DIAS POR SEMANA. URGÊNCIA CONFIGURADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que obrigou a agravante a fornecer tratamento domiciliar (
home care
) a uma paciente de 88 anos, com cuidador 12 horas por dia.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a Unimed é obrigada a fornecer o serviço de
home care
, incluso o cuidador 12 horas por dia.

III. Razões de decidir

3.

A paciente, com 88 anos, portadora de Alzheimer em estágio avançado, acamada e com sonda GTT, necessita de cuidados contínuos para garantir sua sobrevivência e dignidade.

4.

É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico-hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS, se este for essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, o que configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

5.

A negativa de fornecimento de cuidador, essencial à saúde da beneficiária, configura prática abusiva e violação ao direito fundamental à saúde, porquanto deve o plano de saúde garantir a assistência médica integral e adequada ao paciente, independentemente de sua inserção no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

5.

Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A recusa à cobertura de tratamento médico-hospitalar, mesmo não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva se essencial para a saúde e vida do segurado, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor.2. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco iminente à saúde da paciente, configura-se a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos autorizadores da tutela de urgência. ”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Código Civil, art. 421; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-MT, Agravo de Instrumento n. 1021340-63.2024.8.11.0000, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09.10.2024. TJ-MT, Apelação Cível n. 1006184-94.2019.8.11.0037, Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 19.07.2023.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1032195-04.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA
: SOFIA PAULA DA SILVA

PROCESSO DE ORIGEM No
1007271-12.2024.8.11.0037

2a Vara Cível de Primavera do Leste

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a fornecer tratamento domiciliar (home care) a SOFIA PAULA DA SILVA, incluso cuidador 12 horas por dia, 7 dias por semana, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência.

Em suas razões, a agravante alega, em síntese, que a decisão agravada viola o princípio da livre iniciativa e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ao impor obrigação não prevista em lei ou contrato.

Sustenta que o plano de saúde cobre apenas serviços médico-hospitalares, não a assistência domiciliar e social, e que a decisão, se mantida, pode resultar em lesão grave e de difícil reparação, tanto em termos financeiros quanto em relação à interpretação das cláusulas contratuais.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo, a fim de suspender a medida concedida no que se refere ao fornecimento de cuidador, no mérito, requer a reforma da decisão, para que seja revogada a tutela de urgência no que tange ao fornecimento de cuidador.

Liminar indeferida
(id. 252161674).

Contraminuta
(id. 258074163): Afirma que preencheu os requisitos de probabilidade do direito e perigo de dano, exigidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência.

Destaca o perigo de dano, considerado sua idade avançada (88 anos), seu estado de saúde grave (doença de Alzheimer em estágio avançado), e a necessidade do uso de sonda GTT para alimentação.

Argumenta que a negativa do plano de saúde em fornecer o cuidador fere seu direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, e viola a função social do contrato de plano de saúde, conforme o artigo 421 do Código Civil, bem como sustenta que a recusa do plano de saúde em fornecer o cuidador configura prática abusiva.

Aduz que a responsabilidade pelo fornecimento do cuidador é do plano de saúde, e não da família.

Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão da justiça do estado do Mato Grosso que a obrigou a fornecer tratamento domiciliar (home care) a SOFIA PAULA DA SILVA, incluso um cuidador por 12 horas, 7 dias por semana. O processo corre na 2a Vara Cível de Primavera do Leste.

Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada viola o princípio da livre iniciativa e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ao impor obrigação não prevista em lei ou contrato. Sustenta que o plano de saúde cobre apenas serviços médico-hospitalares, não a assistência domiciliar e social.

A controvérsia reside em determinar se a Unimed é obrigada a fornecer o serviço de home care, incluso o cuidador 12 horas por dia, 7 dias por semana.

Pois bem.

A autora, atualmente com 88 anos, portadora da doença de Alzheimer em estágio avançado da doença, encontra-se acamada e faz uso de sonda GTT para se alimentar, porquanto necessita de cuidados contínuos e especializados para garantir sua sobrevivência e dignidade.

A negativa de fornecimento de cuidador implica violação ao direito fundamental à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, e desrespeito ao entendimento de que o plano de saúde não pode se esquivar de sua obrigação, sob o pretexto de que o serviço de home care é um "plus" ou liberalidade.

Além disso, a recusa ao fornecimento do cuidador vai de encontro à função social do contrato de plano de saúde, conforme o artigo 421 do Código Civil, que impõe que o plano de saúde deve garantir a assistência médica integral e adequada ao paciente, independentemente de sua inserção no rol da ANS.

O plano de saúde não pode limitar ou excluir tratamentos essenciais com base em critérios econômicos ou de conveniência, especialmente quando a necessidade de cuidados especializados é evidente, como no caso em tela.

No entendimento dos tribunais superiores, a recusa em fornecer cuidados essenciais, como o acompanhamento de um cuidador para pacientes com condições de saúde graves, configura uma prática abusiva (art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor), por não garantir ao consumidor o acesso integral ao tratamento de saúde de que necessita.

Por fim, a argumentação de que a assistência domiciliar se destina a um tratamento provisório e de reabilitação não se aplica à autora em questão, que não está em processo de reabilitação, mas em estágio avançado de uma doença degenerativa, o que torna o cuidador essencial para manutenção da sua saúde e dignidade.

Do mesmo modo, se extrai da Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial – ABEMID (Id. 251867650), que a autora se encaixa no perfil de
parcialmente dependente
. Confira-se:

Igualmente na tabela de avaliação para planejamento de atenção domiciliar – NEAD (Id. 251867651):

Destaca-se, ainda, a urgência do acompanhamento domiciliar com cuidador para manejo de sonda gástrica, vigilância para evitar lesões físicas e retirada de sonda, conforme prescrição médica (Id. 164610715 – Origem).

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE –
HOME CARE – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 12 HORAS POR DIA – NECESSIDADE
– DEMONSTRAÇÃO PERIÓDICA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.

O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.
É razoável que o médico que a acompanha o paciente em home care ateste a imprescindibilidade do tratamento

periodicamente. (N.U 1021340-63.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA IMOTIVADA
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – PERÍCIA JUDICIAL FAVORÁVEL – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – DESNECESSIDADE – QUADRO CLÍNICO QUE NÃO DEMANDA ATENÇÃO ESPECIALIZADA ININTERRUPTAMENTE –
ACOMPANHAMENTO POR 12 HORAS – INDICAÇÃO RAZOÁVE
L – RECURSOS NÃO PROVIDOS.
O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente, porém não se mostra razoável a presença do serviço de enfermagem 24 horas por dia, tendo em vista que tal exigência se aproxima dos cuidados conferidos às Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.
(N.U 1006184-94.2019.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 21/07/2023)

Assim, deve ser mantida a carga horária recomendada pelo médico, isto é, 12 horas por dia, ante o estado de saúde em que se encontra a apelada, que, como mencionado, é portadora de doença de Alzheimer avançada, com comprometimento cognitivo acentuado.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025