Tribunal: TJMT
Processo: 1034764-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE DESSENSIBILIZAÇÃO. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO ETÁRIA. URGÊNCIA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento de dessensibilização por teste de provocação oral e consulta médica, conforme prescrição médica, com imposição de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura ao tratamento indicado com base em diretriz da ANS que limita o procedimento a determinada faixa etária, diante de urgência médica, prescrição fundamentada e ausência de alternativa na rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede.
4. A limitação etária constante da DUT no 152 da ANS não pode ser aplicada de forma absoluta, especialmente após a Lei no 14.454/2022, que autoriza cobertura fora do rol em hipóteses justificadas.
5. A urgência do caso e a prescrição médica fundamentada justificam a concessão da tutela provisória, mesmo sem comprovação científica exaustiva.
6. Multa diária fixada em valor razoável e proporcional ao objetivo coercitivo da decisão.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de profissionais habilitados.
2. A limitação etária constante de diretriz da ANS não impede a cobertura de tratamento prescrito com urgência e respaldo técnico individualizado.
3. A tutela provisória pode ser concedida com base em prescrição médica justificada e urgência, ainda que ausente comprovação científica exaustiva."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034764-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), M. F. M. D. P. - CPF: 063.693.461-60 (AGRAVADO), ANA PAULA ALVES CASTRO MENEZES DE PINHO - CPF: 005.687.071-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LORRAINE FRANCIA CELISTRINO - CPF: 431.399.468-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE DESSENSIBILIZAÇÃO. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO ETÁRIA. URGÊNCIA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento de dessensibilização por teste de provocação oral e consulta médica, conforme prescrição médica, com imposição de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura ao tratamento indicado com base em diretriz da ANS que limita o procedimento a determinada faixa etária, diante de urgência médica, prescrição fundamentada e ausência de alternativa na rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede.

4. A limitação etária constante da DUT no 152 da ANS não pode ser aplicada de forma absoluta, especialmente após a Lei no 14.454/2022, que autoriza cobertura fora do rol em hipóteses justificadas.

5. A urgência do caso e a prescrição médica fundamentada justificam a concessão da tutela provisória, mesmo sem comprovação científica exaustiva.

6. Multa diária fixada em valor razoável e proporcional ao objetivo coercitivo da decisão.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada na ausência de profissionais habilitados.

2. A limitação etária constante de diretriz da ANS não impede a cobertura de tratamento prescrito com urgência e respaldo técnico individualizado.

3. A tutela provisória pode ser concedida com base em prescrição médica justificada e urgência, ainda que ausente comprovação científica exaustiva."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1047222-98.2024.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por M.F.M.D.P representada por Ana Paula Alves Castro Menezes de Pinho – deferiu em parte a tutela provisória urgente, para determinar a requerida autorize/arque com o tratamento de dessensibilização por teste de provocação oral e consulta médica, conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00. Cumpra-se pelo plantão. Determino a inversão do ônus da prova.

Inconformada, em suas razões, a Agravante alega em síntese, que parte Autora (Agravada) ajuizou uma ação contra a Operadora de Saúde (Agravante), relatando que é beneficiária do plano de saúde desde seu nascimento e sofre de alergia grave ao leite, potencialmente fatal. Que por orientação médica, iniciou um tratamento de dessensibilização oral ao leite, que teria duração média de cinco anos. Durante a fase inicial do tratamento, foram realizadas 18 sessões, cada uma ao custo de R$ 1.000,00, além de uma consulta médica no valor de R$ 1.500,00.

Ao solicitar a cobertura do tratamento, a Operadora negou a autorização, alegando que o procedimento não possui cobertura contratual com base na Diretriz de Utilização (DUT) no 152 da ANS, que exige o cumprimento de critérios específicos para cobertura de tratamentos relacionados a alergias alimentares.

Apesar da negativa, a Autora pleiteou tutela de urgência, deferida pelo juízo de primeira instância, sob o fundamento de que, a Operadora não possui profissionais na rede credenciada aptos a realizar o tratamento indicado; que o tratamento deve ser realizado fora da rede credenciada, com cobertura financeira pela Operadora.

Ainda, que decisão é provisória e reversível, garantindo possibilidade de ressarcimento caso a Autora perca a demanda.

A Agravante defende a ausência de probabilidade do direito, ainda, que o tratamento solicitado pela Autora não cumpre os critérios da DUT no 152 da ANS, sendo destinado apenas a crianças de até 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), condição não comprovada no caso.

Que o contrato está adaptado à Lei no 9.656/98, que vincula a cobertura ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, considerado taxativo.

Sustenta a não comprovação científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome sobre a eficácia do tratamento para a patologia da Autora.

No que tange a multa diária fixada em R$ 1.000,00 (limitada a R$ 10.000,00) que é excessiva, especialmente por não ter sido concedido prazo adequado para cumprimento da obrigação.

Invocou precedentes do STJ sobre o caráter coercitivo das astreintes, argumentando que o valor fixado viola os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Requer a atribuição do efeito suspensivo.

No mérito, o acolhimento e provimento do recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada, indeferindo a tutela antecipada concedida, ou subsidiariamente, a reforma da decisão vergastada a fim de que seja excluída ou reduzida a multa fixada.

A Liminar foi indeferida (id.n.o 259147655).

Foi interposto Recurso de Agravo Interno (id.n.o 263380278)

Sem manifestação parte Agravada.

Manifestação do Ministério Público (id.n.o 27709834).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1047222-98.2024.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por M.F.M.D.P representada por Ana Paula Alves Castro Menezes de Pinho – deferiu em parte a tutela provisória urgente, para determinar a requerida autorize/arque com o tratamento de dessensibilização por teste de provocação oral e consulta médica, conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00. Cumpra-se pelo plantão. Determino a inversão do ônus da prova.

Inicialmente, mister destacar que deixo de analisar o agravo interno interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo (ID 263380278), por perda superveniente de objeto, haja vista o presente julgamento do mérito do agravo de instrumento, que se encontra apto a receber decisão colegiada.

Pois bem.

Extrai-se dos autos de origem que a menor M.F.M.D.P foi diagnosticada com alergia gravíssima a leite, conforme relatório médico (id.n.o 171782354)

Por este motivo, foi indicado que fosse iniciado o tratamento de dessensibilização ao leite, para que a Autora pudesse ter uma vida mais segura e sociável.

A agravante sustenta, em síntese, que o procedimento requerido não possui cobertura contratual obrigatória, pois não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) no 152 da ANS, a qual limita tal cobertura a crianças com até 24 meses de idade diagnosticadas com APLV. Alega que o rol da ANS é taxativo e que o tratamento solicitado não possui comprovação científica suficiente, não sendo recomendado por órgãos técnicos de renome. Questiona ainda a proporcionalidade da multa fixada.

Contudo, os argumentos recursais não merecem acolhimento.

Conforme se depreende do relatório médico juntado aos autos (ID 171782354),
a parte autora é portadora de alergia alimentar severa, com IgE específico positivo para leite, histórico de anafilaxia e restrição alimentar absoluta, sendo o tratamento indicado como medida de urgência.
Tal indicação parte de profissional especializado, e prevê a realização de consulta médica e teste de provocação oral como etapa preparatória para a continuidade do processo de dessensibilização.

Ressalte-se que a agravante reconhece expressamente a ausência de profissionais habilitados em sua rede credenciada para atender à especialidade de Alergia e Imunologia Pediátrica (ID 171782358), o que por si só impõe à operadora o dever de autorizar o tratamento fora da rede, conforme entendimento pacificado no STJ e nos tribunais estaduais, sob pena de esvaziamento do direito fundamental à saúde e da função social do contrato.

Quanto à alegação de limitação etária imposta pela DUT 152 da ANS, cumpre destacar que tal restrição não se reveste de caráter absoluto, sobretudo após o advento da Lei no 14.454/2022, que acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol desde que preenchidos determinados requisitos, como a existência de eficácia comprovada com base em evidências científicas.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.057.897/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08/05/2024),
mutatis mutandis,
assentou que as Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser entendidas como elementos organizadores da prestação assistencial, não podendo servir de fundamento para impedir acesso a terapias quando presentes elementos de urgência, inexistência de alternativas viáveis e respaldo técnico individualizado. No mesmo precedente, restou afirmado que a Lei no 14.454/2022 representa inovação normativa com aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo, como os planos de saúde.

A imposição etária automática como critério de exclusão viola os princípios da razoabilidade, dignidade da pessoa humana e da vedação à negativa arbitrária de cobertura com base em

cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, embora não se vislumbre nos autos, de forma documental, comprovação robusta da eficácia do tratamento sob a ótica da medicina baseada em evidências – nos moldes estritos do inciso I do §13 da Lei no 9.656/98 – o juízo de cognição sumária admite a concessão da tutela com base em prescrição médica justificada, urgência atestada e ausência de alternativas terapêuticas no âmbito da rede credenciada.

Ressalto que a eventual ausência de comprovação técnica exauriente da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências não obsta, neste momento, a concessão da tutela provisória, diante do contexto de urgência e da presença de elementos médicos suficientes que indicam a necessidade da intervenção. Eventuais esclarecimentos adicionais sobre a efetividade da terapia deverão ser oportunamente examinados pelo juízo de origem no curso da instrução processual, inclusive mediante prova técnica, se necessário.

Por fim, a multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, mostra-se proporcional ao objetivo coercitivo da medida, não havendo descompasso entre a sanção imposta e a obrigação imposta, especialmente diante da urgência do tratamento.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC — probabilidade do direito e risco de dano irreparável — deve ser mantida a tutela concedida.

Diante do posto,
nego provimento
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a decisão que deferiu a tutela provisória para custeio do tratamento de dessensibilização por teste de provocação oral e consulta médica, conforme prescrição médica, com a manutenção da multa fixada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025