Tribunal: TJMT
Processo: 1001762-80.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT PSMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de exame PET-CT PSMA ao recorrido, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se, diante da prescrição médica específica, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exame não incluído no rol da ANS, especialmente quando se trata de paciente oncológico e o exame é essencial ao estadiamento e acompanhamento da doença.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre as partes está submetida ao CDC, conforme reconhecido pelo STJ na Súmula no 469, sendo o plano de saúde fornecedor e o paciente consumidor final do serviço.
4. A negativa de cobertura sob fundamento de ausência do exame no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e evidência da necessidade clínica do procedimento, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP).
5. A prescrição médica goza de presunção de legitimidade, e a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmá-la, não se podendo exigir risco iminente de vida em se tratando de paciente oncológico para que se configure o perigo de dano.
6. O exame indicado é essencial para decisões terapêuticas e continuidade do tratamento, o que justifica a manutenção da medida liminar concedida pelo juízo de origem.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A prescrição médica fundamentada constitui elemento suficiente para caracterização da probabilidade do direito à luz do art. 300 do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJMT, AI 1022855-07.2022.8.11.0000, Rel.a Des.a Antonia Siqueira Gonçalves, j. 22.02.2023; TJMT, AI 1003960-27.2024.8.11.0000, Rel.a Des.a Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 24.04.2024; TJMT, AI 1025871-32.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001762-80.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO,

DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUIZ ANTONIO SILVIO PEREIRA - CPF: 102.868.371-53 (AGRAVADO), CARLOS NAVES DE RESENDE - CPF: 482.404.271-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT PSMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização de exame PET-CT PSMA ao recorrido, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar se, diante da prescrição médica específica, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exame não incluído no rol da ANS, especialmente quando se trata de paciente oncológico e o exame é essencial ao estadiamento e acompanhamento da doença.

III. Razões de decidir

3.

A relação contratual entre as partes está submetida ao CDC, conforme reconhecido pelo STJ na Súmula no 469, sendo o plano de saúde fornecedor e o paciente consumidor final do serviço.

4.

A negativa de cobertura sob fundamento de ausência do exame no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e evidência da necessidade clínica do procedimento, conforme entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP).

5.

A prescrição médica goza de presunção de legitimidade, e a operadora não produziu prova técnica capaz de infirmá-la, não se podendo exigir risco iminente de vida em se tratando de paciente oncológico para que se configure o perigo de dano.

6.

O exame indicado é essencial para decisões terapêuticas e continuidade do tratamento, o que justifica a manutenção da medida liminar concedida pelo juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

7.

Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico prescrito, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica eficaz. 2. A prescrição médica fundamentada constitui elemento suficiente para caracterização da probabilidade do direito à luz do art. 300 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJMT, AI 1022855-07.2022.8.11.0000, Rel.a Des.a Antonia Siqueira Gonçalves, j. 22.02.2023; TJMT, AI 1003960-27.2024.8.11.0000, Rel.a Des.a Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 24.04.2024; TJMT, AI 1025871-32.2023.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.03.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
decisão interlocutória
proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com pedido de tutela de urgência n. 1022168-50.2024.8.11.0003
, em trâmite perante o Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que deferiu medida liminar para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização de exame de imagem do tipo PET-CT PSMA ao agravado
LUIZ ANTÔNIO SILVIO PEREIRA
, sob pena de multa diária.

Relatou que A decisão agravada (ID não informado) foi proferida nos seguintes termos:

“Assim, hei por bem em deferir o pedido de tutela provisória formulado na inicial (Id.167551150, pág.09 - item ‘a’), para determinar à empresa ré, que, no prazo de (5) cinco dias, autorize a realização do procedimento indicado ao autor (PET-CT PSMA próstata), conforme indicação médica de (Id.167551158, pág.01), sob pena de aplicação de astreintes, no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC)”. (id. 177573587 dos autos de origem)

Inconformada, a agravante sustenta que a decisão guerreada afronta o artigo 300 do CPC, por ausência de preenchimento dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, nomeadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além de implicar em irreversibilidade dos efeitos da medida antecipada.

Afirma, em síntese, que o exame prescrito ao agravado – PET-CT PSMA – não integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, tanto com base no contrato firmado entre as partes quanto na legislação aplicável ao setor, em especial a Lei n. 9.656/98 e a Resolução Normativa n. 465/21 da ANS.

Ressalta que não há urgência ou emergência no caso clínico do autor que justifique a tutela, tampouco relatório médico circunstanciado com menção a risco imediato de vida, conforme exigência do Enunciado 51 do CNJ e das normas técnicas do Conselho Federal de Medicina.

Aduz, ainda, que a tutela de urgência, se mantida, resultará em grave risco de dano irreparável à operadora, tanto por compelir cobertura indevida quanto pelo risco de inadimplemento posterior dos custos pelo agravado, tornando a medida irreversível em caso de improcedência da ação.

Requer, com fundamento nos arts. 1.015, I e 1.019, I, do CPC, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e ao final, o provimento integral do agravo de instrumento para cassar a decisão agravada. Subsidiariamente, pugna pela imposição de caução idônea à parte agravada.

Recolhimento das custas processuais consta em id. 264682774.

Houve análise da liminar recursal, restando o pedido indeferido (id. 264800763).

Certidão emitido destacando que mesmo intimada a parte agravada deixou de apresentar as contrarrazões dentro do prazo legal (id. 270462387).

Remetidos os autos à d. Procuradoria-Geral de Justiça, essa se manifestou pela ausência de interesse público que justifique sua intervenção (id. 276211894).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
decisão interlocutória
proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com pedido de tutela de urgência n. 1022168-50.2024.8.11.0003
, em trâmite perante o Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que deferiu medida liminar para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização de exame de imagem do tipo PET-CT PSMA ao agravado
LUIZ ANTÔNIO SILVIO PEREIRA
, sob pena de multa diária.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaca-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde
”.

Pois bem
. No caso dos autos, observa-se que o agravado, beneficiário do plano de saúde da agravante, obteve prescrição médica para realização do exame PET-CT PSMA, indicado para avaliação da recorrência de neoplasia prostática.

Denota-se dos autos de origem que o agravado
LUIZ ANTONIO SILVIO PEREIRA,
portador de Hiperplasia Prostática Mioadenomatosa, sendo indicado pelo seu médico a realização do exame PET-CT PSMA próstata e a negativa da UNIMED se deu ao argumento que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória (id. 167551158 dos autos de origem).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem se firmando no sentido de que,
embora o rol de procedimentos da ANS seja referência básica
,
não tem caráter taxativo absoluto
, admitindo-se sua
mitigação em casos excepcionais
, notadamente quando há
prescrição médica fundamentada
,
inexistência de tratamento substitutivo eficaz
e
necessidade demonstrada do procedimento para garantir o direito à vida e à saúde
.

Confira-se:

“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser excepcionado nos casos em que: (i) inexistir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol; (ii) houver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) houver recomendações de órgãos técnicos de renome; e (iv) for realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional.” (STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, 2a Seção, julgado em 08/06/2022)

No caso concreto, a parte agravada acostou aos autos prescrição médica específica, emitida por profissional da confiança do paciente, recomendando expressamente o exame para fins de estadiamento e possível recidiva da patologia oncológica.

A par disso, embora alegue a agravante que inexiste urgência justificada, não se pode exigir, em contexto de diagnóstico oncológico, quadro clínico de risco imediato de vida como condição para intervenção jurisdicional preventiva, sob pena de ofensa ao direito fundamental à saúde (art. 6o e art. 196 da CF), cuja eficácia é plena e vinculante.

Além disso, é pacífico o entendimento de que a prescrição médica goza de presunção de veracidade e legitimidade, cabendo à operadora, se quiser infirmá-la, produzir prova técnica em sentido contrário, o que não ocorreu na fase de cognição sumária.

Nessa perspectiva, entendo que o perigo de dano, por sua vez, pode ser aferido pela análise dos laudos e relatórios médicos juntados na origem, onde se extrai que o exame solicitado é de suma importância para o acompanhamento da doença, bem como para a tomada de decisões acerca de como proceder com o tratamento.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é o entendimento desta Corte Julgadora:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – GRUPO ECONÔMICO – TEORIA DA APARÊNCIA – REJEITADA – MÉRITO –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – SOLICITAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET/CT-PSMA POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. A Unimed Cuiabá tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico “Unimed”, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que utilizam a mesma identificação, colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame de imagem PET/CT-PSMA, de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1022855-07 .2022.8.11.0000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2023) (destaquei)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIREITO À SAÚDE – FORNECIMENTO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NECESSIDADE DE SE ASSEGURAR O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE – PROBABILIDADE DEMONSTRADA NA ORIGEM - RECURSO DESPROVIDO.
O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do process
o. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003960-27 .2024.8.11.0000, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 24/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/05/2024) (destaquei)

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE PORTADORA sarcoma sinovial no membro inferior direito recidivado.
TRATAMENTO. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA . PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 CPC. RECURSO DESPROVIDO
. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, devem estar presentes cumulativamente para a concessão da tutela de urgência a probabilidade do direito invocado na Inicial e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O relatório médico justificou a necessidade do exame indicado, além do que há declarado risco de metástase da doença, o perigo de dano é evidente, haja vista ser o Agravado portador de câncer . Assim, por estarem presentes a verossimilhança do direito alegado, bem como o periculum in mora, deve ser mantida a decisão objurgada, que deferiu a tutela de urgência pretendida. Destaque-se, aliás, que o risco de irreversibilidade da medida liminar que determina a realização de procedimento médico se sujeita ao interesse maior, que é o direito à vida e a saúde, assegurado à parte. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1025871-32.2023 .8.11.0000, Relator.:
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

No que tange à irreversibilidade da medida, o §3o do art. 300 do CPC veda apenas a antecipação de efeitos irreversíveis quando esta se apresentar claramente desproporcional ou injustificada, o que não se vislumbra na hipótese. A alegação de possível inadimplemento futuro não pode, por si só, inviabilizar medida que visa assegurar a saúde e a dignidade do paciente.

Dessa forma, não se evidenciam fundamentos jurídicos suficientes para o deferimento do pedido de efeito suspensivo.

Por derradeiro, o pedido alternativo quanto à recorrida prestar caução idônea, não fora levada ao crivo do Juízo de Primeiro Grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

Posto isso,
INDEFIRO
o pedido de efeito suspensivo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2025