Tribunal: TJMT
Processo: 1034499-73.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1034499-73.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: F. S. D. A.
AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTOS COM BASE NA RESOLUÇÃO 539/2022 - ROL DA ANS - LEI N. 14.454/2022 - TAXATIVIDADE MITIGADA - OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE - COOPARTICIAPAÇÃO - TAC N. 04/2024 - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034499-73.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. S. D. A. - CPF: 108.882.881-74 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARLENE VIEIRA DA SILVA - CPF: 495.695.461-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1034499-73.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: F. S. D. A.

AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTOS COM BASE NA RESOLUÇÃO 539/2022 - ROL DA ANS - LEI N. 14.454/2022 - TAXATIVIDADE MITIGADA - OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE - COOPARTICIAPAÇÃO -

TAC N. 04/2024 -

RECURSO DESPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Campo Verde/MT que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de n. 1004113-04.2024.8.11.0051, deferiu a tutela, nos seguintes termos:

“Isso posto, DEFIRO o pedido antecipatório feito pelo Requerente para que a Requerida se abstenha de negar a prestação dos serviços relativos ao tratamento do Requerente, conforme prescrição médica, além de não poder limitar o acesso a tais serviços.

No mais, MANTENHO a possibilidade de cobrança das coparticipações pela Requerida pelo limite correspondente de até duas mensalidades, nos termos do TAC n. 04/2024, firmado com a Requerida e o Ministério Público do Estado de Mato Grosso.”

Inconformado, o Agravante aduz que o contrato firmado entre as partes fora cancelado à pedido do Titular do Plano de Saúde, desde 01/11/2024, asseverando que, ainda que vigente o contrato, a inclusão do Agravado deu-se em junho de 2024 e este estaria em carência de 180 dias para os procedimentos pleiteados.

Alega
“a manutenção da decisão tal qual lançada impõe à Agravante o custeio de tratamento em absoluto desrespeito aos ditames legais, normativos e contratuais aplicáveis, certo que, em caso de reversibilidade da decisão após análise do mérito, dificilmente a Recorrente se verá efetivamente ressarcida pelos prejuízos sofridos.”.

Assevera
“não é demais ressaltar que as operadoras de planos de saúde são reguladas pela ANS, ficando adstritas às determinações da Agência, sendo que a regulação inerente se presta tanto à observância da qualidade do serviço disponibilizado, como também à manutenção da viabilidade funcional da atividade.”.

Sustenta
“Impor à esta operadora a obrigação de cobertura irrestrita e sem critérios não é razoável, na medida em que acaba por desqualificar o caráter regulatório da Agência responsável pela atividade, dando ao médico solicitante aval para atuar livre de questionamentos. A simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável (vide a liquidação extrajudicial da Unimed Paulistana), bem como impacta diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento das operadoras.”.

Fora indeferida a liminar.

Não foram apresentadas contrarrazões.

Instado o Ministério público opina
“Portanto e ante todo o exposto, o MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO, por meio deste PROCURADOR DE JUSTIÇA, manifesta-se pelo CONHECIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento em epígrafe e, no mérito, pelo seu PROVIMENTO PARCIAL ao pleiteado, com a retificação parcial do decidido pela r. decisão interlocutória judicial fustigada, a fim de retirar a exigência de fornecimento dos tratamentos litigados, contudo, sem acolhimento quanto ao pleito subsidiário relativo à exigência de caução no caso em testilha.”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Cinge-se a controvérsia na possibilidade de deferimento da Tutela Antecipada ao Agravado, para que a Agravante seja compelida a fornecer o Tratamento requerido pelo médico:

“Isso posto, DEFIRO o pedido antecipatório feito pelo Requerente para que a Requerida se abstenha de negar a prestação dos serviços relativos ao tratamento do Requerente, conforme prescrição médica, além de não poder limitar o acesso a tais serviços.

No mais, MANTENHO a possibilidade de cobrança das coparticipações pela Requerida pelo limite correspondente de até duas mensalidades, nos termos do TAC no 04/2024, firmado com a Requerida e o Ministério Público do Estado de Mato Grosso.”

Pois bem. Verifica-se que no presente caso restou devidamente comprovada a urgência no caso concreto e irreversibilidade da saúde da parte Agravada caso não seja fornecido o tratamento no momento adequado, uma vez que do relatório médico acostado no ID n. 256397671, consta expressamente a necessidade de intervenção imediata e intensiva.

Assim, resta a obrigação de disponibilizar o serviço, conforme aresto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – QUADRO CLÍNICO DERIVADO DE QUESTÕES EMOCIONAIS/PSICOLÓGICAS – RELATÓRIO MÉDICO QUE PRESCREVE TRATAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE JUSTIFICA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.” (TJMT, N.U 1001573-73.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/05/2023, Publicado no DJE 18/05/2023)

Importante ainda asseverar que no presente momento somente cabe a análise do acerto ou não da decisão recorrida, não podendo adentrar ao mérito da demanda, uma vez que o feito ainda demanda ampla dilação probatória.

Nesse diapasão, é sabido que a taxatividade do ROL DA ANS é um assunto delicado que vem trazendo posicionamentos diversos no decorrer dos anos, em especial sobre as moléstias e tratamentos a serem cobertas pelos planos de saúde.

Em 2022 houve decisão pelo Superior Tribunal de Justiça que entendeu que o Rol da ANS é taxativo, conforme aresto paradigmas EREsp 1886929 e EREsp 1889704, admitindo exceções.

Tal decisão foi publicada em junho/2022, formando as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso em tela, importante consignar que o Recorrido é menor e portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Em abril/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, conforme julgado no REsp 2.043.003, assim ementado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

(...)

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.

9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.”

Ou seja, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, afastando a taxatividade do rol da ANS e reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados, inclusive fazendo menção expressa à musicoterapia.

Insta salientar que, conforme mencionado em diversos julgados do STJ, devem ser fornecidos aos pacientes todos os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico que o acompanha, conforme aresto recente:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional no 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS no 539/2022). 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). 7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) – destaquei.

Ou seja, deve ser mantida a liminar recursal no tocante ao fornecimento de tratamentos nos casos de TEA - Transtorno do Espectro Autista.

Por outro lado, mantida a contraprestação nos moldes firmados no TAC n. 04/2024, entre a Agravante e Ministério Público do Estado de Mato Grosso.

Com tais considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025