Tribunal: TJMT
Processo: 1001359-07.2023.8.11.0025
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELANTE: KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS - DEFORMIDADE DENTOFACIAL, APNEIA DE SONO E HIPERTROFIA DOS CORNETOS NASAIS – JUNTA MÉDICA E DESEMPATADOR - PARECER FAVORÁVEL À OPERADORA – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTOS PRESCRITOS CONSTANTES NO ROL DA ANS - INDICAÇÃO TERAPÊUTICA ESPECÍFICA E FUNDAMENTADA - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
2 - Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.
3. A indicação terapêutica do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer sobre parecer genérico emitido por junta médica que não realizou avaliação pessoal do paciente nem apresentou alternativa terapêutica viável.
4. A operadora do plano de saúde não pode interferir na autonomia técnica do profissional assistente, especialmente quando os procedimentos solicitados estão contemplados no Rol da ANS e são essenciais para o tratamento adequado das patologias diagnosticadas.
5. A negativa baseada em divergência técnica não configura dano moral quando fundada em procedimento regulamentar da ANS e não causa agravamento à saúde do paciente ou sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento, motivo pelo qual não há falar em dano moral.
6. Recursos parcialmente providos.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001359-07.2023.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), HENRIQUE AUGUSTO SOARES DOS SANTOS - CPF: 225.400.748-39 (ADVOGADO), KLAICON KAZUHIRO KUBOTA - CPF: 025.528.051-32 (APELADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), KLAICON KAZUHIRO KUBOTA - CPF: 025.528.051-32 (APELANTE), HENRIQUE AUGUSTO SOARES DOS SANTOS - CPF: 225.400.748-39 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: KLAICON KAZUHIRO KUBOTA

APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELANTE: KLAICON KAZUHIRO KUBOTA

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS - DEFORMIDADE DENTOFACIAL, APNEIA DE SONO E HIPERTROFIA DOS CORNETOS NASAIS – JUNTA MÉDICA E DESEMPATADOR - PARECER FAVORÁVEL À OPERADORA – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTOS PRESCRITOS CONSTANTES NO ROL DA ANS - INDICAÇÃO TERAPÊUTICA ESPECÍFICA E FUNDAMENTADA - DANOS MORAIS

- NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2 - Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.

3. A indicação terapêutica do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer sobre parecer genérico emitido por junta médica que não realizou avaliação pessoal do paciente nem apresentou alternativa terapêutica viável.

4. A operadora do plano de saúde não pode interferir na autonomia técnica do profissional assistente, especialmente quando os procedimentos solicitados estão contemplados no Rol da ANS e são essenciais para o tratamento adequado das patologias diagnosticadas.

5. A negativa baseada em divergência técnica não configura dano moral quando fundada em procedimento regulamentar da ANS e não causa agravamento à saúde do paciente ou sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento, motivo pelo qual não há falar em dano moral.

6. Recursos parcialmente providos.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1001359-07.2023.8.11.0025
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida a custear o tratamento de saúde ao autor, bem como ao pagamento de danos morais, no valor de R$10.000,00, devendo incidir juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento.

No mais, condenou a requerida ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.

O autor
KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
requer seja concedida a antecipação dos efeitos da tutela recursal ora pleiteada para que, recebido este recurso de apelação, seja determinado liminarmente que a apelada cumpra a ordem de obrigação de fazer fixada em sentença, sob pena de multa diária sugerida em R$ 5.000,00.

Ao final, requer a confirmação (ou a concessão da medida), julgando-se procedente o recurso, majorando-se os honorários sucumbenciais (art. 85, parágrafo primeiro, do CPC/15).

Contrarrazões (ID 239855725), pelo desprovimento.

Por sua vez, a apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO,
a
lega que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei no 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das
operadoras, devendo ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso a Lei no 9.656/98.

Sustenta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, a apelante, com base no que determina a ANS (Resolução Normativa 414/2017) e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução no 08/1198 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado.

Afirma que a recusa de cobertura dos procedimentos negados não é ilícita, eis que está amparada pela junta médica.

Aduz que diante da legalidade na formação de junta médica, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura do material requestado pela parte autora, razão pela qual a improcedência do feito é medida que se impõe.

Defende a inexistência de danos morais, pois não houve abuso de direito ou conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu com base em fundamentos técnicos. Alternativamente, requer a redução da indenização, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
239855723).

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da Dra. Elisamara S. V. Portela, opina pelo desprovimento do recurso interposto pela Unimed Norte Mato Grosso e pelo provimento do recurso interposto pelo autor (ID 269436753).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
ajuizou
Ação Ordinária n.o 1001359-07.2023.8.11.0025
em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que é portador de CID10 - K07 Deformidade dentofacial, CID10 - G47.3 Apneia de sono e CID10 - J34.3 Hipertrofia dos cornetos nasais, moléstias funcionais cadastradas no Código Internacional de Doenças.

O autor (38 anos de idade), narrou que foi encaminhado aos cuidados da profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Dra. Maximiana Maliska, CROSP 99420, com Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Doutoranda Pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.

Alegou que o relatório e pedido de cobertura foi enviado à requerida, aduzindo que o requerente
“...apresenta IAH de 25,8 eventos/hora (APNEIA MODERADA), com componente esquelético como um dos fatores etiológicos principais (biretrusão, associado ao padrão face longa, distância osso hioide ao plano mandibular reduzida, plano mandibular inclinado). Escala de Sonolência de Epworth de 15, Índice de dessaturação elevado: 23.4/hora.”

A cirurgiã bucomaxilofacial, Dra. Maximiana Maliska, que acompanha o autor, requereu a realização de cirurgia com avanço maxilomandibular e reposicionamento superior da maxila, com giro anti-horário, sendo necessário devido a impactação da maxila a realização da turbinectomia (2X TUSS 30501458) evitando a piora dos problemas respiratórios já antes citados do paciente. Portanto, para correção da deformidade dentofacial será realizada osteotomia Le Fort II (1x – TUSS 30208068), seguida de osteotomia para disjunção pterigomaxilar e da parte inferior do processo pterigóideo esquerdo e direito (2x – TUSS 30208084), com avanço maxilar importante, segmentação maxilar e reposicionamento superior e giro anti-horário da maxila, seguido de enxertos nos gaps ósseos (2x – TUSS 30732026) e fixação com mini-placas e parafusos de titânio no pilar canino e zigomático, de ambos os lados. Adicionalmente para obtenção da oclusão adequada e correto posicionamento da mandíbula, serão realizadas osteotomia sagital do ramo mandibular esquerdo e direito (2x - TUSS 30208025), por diferentes acessos e complementação com mentoplastia (1x - TUSS 30208025) para adequado selamento labial. Todas as osteotomias serão fixadas com mini-placas e parafusos de titânio. Em face do avanço necessário para adequado posicionamento da mandíbula, o gap esperado é maior de 8mm, tendo indicação para a realização de enxertos nos gaps das osteotomias direita e esquerda (2x –TUSS 30208106).”

Aduziu que todos esses procedimentos prescritos constam do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS para planos hospitalares, mas apesar de concordar com o diagnóstico, com a necessidade de tratamento, e com a nomeação da profissional assistente, a operadora de plano de saúde estaria se opondo às técnicas sugeridas, impondo ao paciente a forma de tratamento que entende mais adequada, violando, assim, as resoluções normativas da ANS, especialmente quanto à prerrogativa do profissional assistente de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclusive rejeitando/descartando insumos indicados, desde que de modo justificado e acompanhado de pesquisas orçamentárias alternativas.

Asseverou que a recusa da operadora se deu por “simples divergências”, o que não poderia impedir o acesso do usuário ao tratamento indicado, pois a operadora não foi capaz de apresentar outro tratamento a ser efetivado, o que demonstra a abusividade na negativa de cobertura do tratamento.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora indeferida pelo magistrado
a quo
Dr. Fabio Petengil.

Na contestação, a requerida reiterou a possibilidade de se instaurar junta médica para casos de divergência, cuja previsão é expressa no contrato de plano de saúde. A junta médica, por sua vez, foi completamente favorável ao parecer da operadora, conforme laudo do desempatador.

Ao decidir, o juiz
Dr. Patrick Coelho Campos Gappo
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Inconformados, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.
Importante salientar que não há controvérsia quanto ao diagnóstico do autor ou quanto à necessidade de tratamento cirúrgico para as patologias apresentadas, ou seja, a divergência entre as partes diz respeito especificamente à técnica cirúrgica a ser empregada e aos materiais necessários para o procedimento.

Conforme documentação médica acostada aos autos, nota-se que o autor é portador de múltiplas condições clínicas inter-relacionadas: CID10 - K07 (deformidade dentofacial), CID10 - G47.3 (apneia de sono) e CID10 - J34.3 (hipertrofia dos cornetos nasais), portanto, trata-se de quadro complexo que afeta significativamente sua qualidade de vida e saúde geral, em especial a respiração durante o sono.

Observa-se que o relatório elaborado pela Dra. Maximiana Maliska, especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, aponta que o autor "apresenta IAH de 25,8 eventos/hora (APNEIA MODERADA), com componente esquelético como um dos fatores etiológicos principais (biretrusão, associado ao padrão face longa, distância osso hioide ao plano mandibular reduzida, plano mandibular inclinado). Escala de Sonolência de Epworth de 15, Índice de dessaturação elevado: 23.4/hora."

Salienta-se que a profissional assistente prescreveu um plano terapêutico específico, tecnicamente fundamentado, que inclui "cirurgia com avanço maxilomandibular e reposicionamento superior da maxila, com giro anti-horário", incluindo diversos procedimentos complementares entre eles: Osteotomia Le Fort II, osteotomia para disjunção pterigomaxilar, osteotomia sagital do ramo mandibular, mentoplastia, turbinectomia e enxertos ósseos em áreas específicas, conforme relatório médico de ID’s
239855657:

Ressalta-se que a escolha dessas técnicas não foi aleatória ou superficial, tendo em vista que a profissional fundamentou detalhadamente a necessidade de cada procedimento, citando inclusive estudos científicos que corroboram a abordagem prescrita.

Por exemplo, ao justificar a técnica de osteotomia Le Fort II em detrimento da técnica de Epker (1995), explicou que "no planejamento virtual 3D foi evidenciado que a osteotomia não ficaria 5mm acima das raízes dentárias, como preconizado para manter sua vitalidade", demonstrando análise individualizada do caso.

E em relação aos enxertos ósseos, a especialista citou evidências científicas específicas sobre "o auxílio na cicatrização óssea das regiões osteotomizadas, evitando assim problemas de não consolidação ou má união, e melhora a estabilidade no longo prazo", além de "prevenir defeitos na borda inferior da mandíbula após avanço ósseo".

Além disso, nota-se que todos os procedimentos prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS para planos hospitalares, conforme demonstrado nos documentos juntados nos ID’s 117076154 a 117076159 e 117076162.

Por outro lado, a operadora de plano de saúde, ao receber a solicitação dos procedimentos, não contestou o diagnóstico ou a necessidade de tratamento cirúrgico, mas discordou dos materiais solicitados, motivo pelo qual instaurou junta médica nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS (ID
239855694)
.

Destarte, a médica assistente foi notificada e escolheu como desempatador o Dr. Fábio Parada Pazinatto, CRO 32201/SP, que após análise documental emitiu parecer favorável à posição da operadora.

No entanto, verifica-se que o parecer do desempatador foi genérico, limitando-se a concordar com a posição da operadora, sem apresentar justificativa técnica detalhada que refutasse os fundamentos científicos apresentados pela médica assistente ou que indicasse tratamento alternativo igualmente eficaz para o quadro específico do autor.

Importante destacar que a verificação clínica pessoal do paciente pelo desempatador não foi realizada, conforme ele próprio declarou: "[...] para a emissão deste parecer, em conformidade com o Artigo 15o da RN 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que para o caso em questão, não houve necessidade de solicitar documentos complementares, bem como necessidade de avaliar presencialmente o paciente" (ID
239855699).

Assim, considerando a complexidade do quadro clínico do autor e a especificidade das técnicas indicadas, tal avaliação à distância, sem contato direto com o paciente e baseada apenas em documentos, fragiliza consideravelmente o parecer do desempatador, especialmente quando confrontado com a análise minuciosa e cientificamente fundamentada da médica assistente que acompanha o caso.

É entendimento consolidado na jurisprudência que cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico, a definição do tratamento adequado, não podendo a operadora de plano de saúde interferir na conduta médica quando se trata de procedimentos com cobertura obrigatória.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido."

(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

Ademais, a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS estabelece em seu art. 7o, inciso I, que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde".

Ressalta-se que a profissional que acompanha diretamente o paciente, realiza os exames específicos e avalia sua evolução clínica está em posição privilegiada para determinar qual tratamento é mais adequado às suas particularidades, e no caso, conforme relatado, o autor apresenta apneia moderada (25,8 eventos/hora) com componente esquelético como fator etiológico principal, incluindo biretrusão, padrão face longa, distância osso hioide ao plano mandibular reduzida e plano mandibular inclinado, o que exige abordagem cirúrgica que corrija não apenas aspectos estéticos, mas principalmente os fatores estruturais que comprometem a funcionalidade respiratória.

A especialista ainda especificou a necessidade dos enxertos ósseos, fundamentando que estes são essenciais para "evitar problemas de não consolidação ou má união, e melhora a estabilidade no longo prazo", além de "prevenir defeitos na borda inferior da mandíbula após avanço ósseo", ou seja, cada procedimento e material prescrito possui justificativa técnica específica e diretamente relacionada às necessidades clínicas do autor.

Diante das particularidades do caso concreto, deve ser mantida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento prescrito pela médica assistente, incluindo todos os procedimentos e materiais indicados.

No que tange à indenização por danos morais, observa-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que nem toda negativa de cobertura por plano de saúde configura automaticamente dano moral.

Na hipótese, nota-se que a negativa do plano de saúde se baseou em procedimento regulamentado pela ANS (junta médica) e em interpretação contratual.

Ainda, não há nos autos evidências de que a recusa tenha causado ao autor sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento ou que tenha agravado sua condição de saúde, pois se trata de procedimento eletivo, não caracterizado como de urgência ou emergência, conforme se depreende dos próprios documentos médicos juntados aos autos.

Nesse contexto, entendo que não estão presentes os requisitos necessários para a configuração do dano moral indenizável, devendo ser reformada a sentença neste ponto.

Quanto ao pedido de tutela de urgência formulado pelo autor em seu recurso, entendo que tal pedido deve ser deferido.

Salienta-se que a presente decisão reconhece o direito do autor ao custeio do tratamento prescrito pela médica assistente, e a continuidade da negativa de cobertura pode prolongar desnecessariamente seu sofrimento e potencialmente agravar seu quadro de saúde, considerando as patologias que o acometem.

Portanto, estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, ou seja, a probabilidade do direito, demonstrada pela fundamentação acima exposta, e o perigo de dano, evidenciado pela natureza das enfermidades que acometem o autor (deformidade dentofacial, apneia do sono e hipertrofia dos cornetos nasais) e pela necessidade de intervenção cirúrgica para corrigi-las.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso do autor para:

a) Manter a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento prescrito pela médica assistente, incluindo todos os procedimentos e materiais indicados;

b) Conceder a tutela de urgência pleiteada, determinando que a operadora autorize e custeie, no prazo de 15 dias, os procedimentos cirúrgicos prescritos pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

E
dou parcial provimento
ao recurso da operadora de plano de saúde para:

a) Reformar parcialmente a sentença e afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% para cada uma, fixando os honorários em 10% sobre o valor da causa para cada parte, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025