Tribunal: TJMT
Processo: 1022200-30.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento domiciliar (home care), sob pena de multa. Na decisão também foi deferida a inversão do ônus da prova, com base no Código de Defesa do Consumidor. A Agravante alegou ausência de urgência, ausência de obrigatoriedade contratual quanto à cobertura de enfermagem 24h e insumos domiciliares, e pleiteou o afastamento da obrigação. O pedido liminar foi indeferido. A Agravada defendeu a manutenção da decisão, sustentou a existência de prescrição médica clara e a abusividade da cláusula de exclusão contratual.
II. Questão em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da Operadora de Seguro Saúde quanto ao fornecimento integral do tratamento domiciliar prescrito, especialmente enfermagem 24h; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui tal cobertura é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
III. Razões de Decidir
3. A prescrição médica apresentada nos autos é clara, fundamentada e emitida por profissional habilitada, sendo suficiente para justificar a necessidade de tratamento domiciliar com suporte técnico especializado, incluindo enfermagem 24h.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao considerar abusiva e nula a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS (REsp 1.889.704/SP).
5. A Lei no 14.454/2022 admite exceção ao caráter taxativo do rol da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e respaldo técnico-científico, requisitos preenchidos no caso.
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, autorizando a inversão do ônus da prova em benefício da consumidora hipossuficiente.
7. A negativa da Operadora do plano de saúde compromete o direito à saúde e à vida da paciente, afrontando a função social do contrato e os princípios da boa-fé e da equidade nas relações de consumo.
8. A cobertura parcial já autorizada pela operadora (fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição) revela reconhecimento da necessidade do atendimento em home care, restringindo-se a controvérsia à extensão do atendimento.
9. A substituição de cuidados profissionais por cuidadores leigos viola a autonomia técnica da médica responsável e não pode ser imposta por critérios meramente administrativos.
10. Presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, com plausibilidade jurídica e risco de dano irreparável à saúde da paciente.
IV. Dispositivo e Tese
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A Operadora do Plano de Saúde não pode se recusar a custear tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, sob fundamento de cláusula contratual que exclui enfermagem 24h, quando a prescrição for fundamentada e necessária à preservação da saúde e da vida do paciente.
Cláusula contratual que limita cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico domiciliar prescrito, inclusive com suporte técnico contínuo.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, VIII e 51, IV e § 1o, I e II; CPC, art. 300; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção; STJ, AgInt no REsp 1.951.102/MG, Terceira Turma, j. 23.05.2022; STJ, Súmula 608; TJMT, RAI no 1003529-56.2025.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022200-30.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (AGRAVANTE), EVA SCHWARZ VIANA - CPF: 501.145.811-34 (AGRAVADO), BRUNO MARCOS DA SILVA JUSSIANI - CPF: 005.440.721-46 (ADVOGADO), NILVA SCHWARZ VIANA FERNANDES - CPF: 487.429.531-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
HOME CARE
. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento domiciliar (
home
care
), sob pena de multa.
Na
decisão também
foi
deferi
da
a inversão do ônus da prova, com base no Código de Defesa do Consumidor. A Agravante alegou ausência de urgência, ausência de obrigatoriedade contratual quanto à cobertura de enfermagem 24h e insumos domiciliares, e pleiteou o afastamento da obrigação. O pedido liminar foi indeferido. A Agravada defendeu a manutenção da decisão,
sustent
ou
a existência de prescrição médica clara e a abusividade da cláusula de exclusão contratual.

II. Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da
O
peradora de
Seguro Saúde
quanto ao fornecimento integral do tratamento domiciliar prescrito, especialmente enfermagem 24h; (
ii
) estabelecer se a cláusula contratual que exclui tal cobertura é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. R
azões de Decidir

3. A prescrição médica apresentada nos autos é clara, fundamentada e emitida por profissional habilitada, sendo suficiente para justificar a necessidade de tratamento domiciliar com suporte técnico especializado, incluindo enfermagem 24h.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao considerar abusiva e nula a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS (REsp 1.889.704/SP).

5. A Lei no 14.454/2022 admite exceção ao caráter taxativo do rol da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e respaldo técnico-científico, requisitos preenchidos no caso.

6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, autorizando a inversão do ônus da prova em benefício da consumidora hipossuficiente.

7. A negativa da
O
peradora
do plano de saúde

compromete o direito à saúde e à vida da paciente, afrontando a função social do contrato e os princípios da boa-fé e da equidade nas relações de consumo.

8. A cobertura parcial já autorizada pela operadora (fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição) revela reconhecimento da necessidade do
atendimento em

home
care
, restringindo-se a controvérsia à
extensão

d
o atendimento.

9. A substituição de cuidados profissionais por cuidadores leigos viola a autonomia técnica da médica responsável e não pode ser imposta por critérios meramente administrativos.

10. Presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, com plausibilidade jurídica e risco de dano irreparável à saúde da paciente.

IV. D
ispositivo e Tese

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A
O
peradora
do Plan
o
de
Saúde
não pode se recusar a custear tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, sob fundamento de cláusula contratual que exclui enfermagem 24h, quando a prescrição for fundamentada e necessária à preservação da saúde e da vida do paciente.

Cláusula contratual que limita cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir tratamento médico domiciliar prescrito, inclusive com suporte técnico contínuo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o; CDC,
arts
. 6o, VIII e 51, IV e § 1o, I e II; CPC, art. 300; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2a Seção; STJ,
AgInt
no REsp 1.951.102/MG, Terceira Turma, j. 23.05.2022; STJ, Súmula 608; TJMT, RAI no 1003529-56.2025.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 27.04.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1022200-30.2025.8.11.0000.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de T
rabalho Médico

em virtudeda decisão proferida pel
a
Ju
íza
da 1
0
a Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
, nos autos da Ação
de Obrigação de Fazer
n.
1041940-45.2025.8.11.0041,
ajuizad
a por
Eva
Schwrz
Viana
representada por sua curadora provisória Nilva Schwarz Viana Fernandes.

A Juíza singular
deferi
u
parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou que a Requerida custeasse integralmente o tratamento domiciliar (
home
care
) prescrito à Autora, com base em laudo médico, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Indeferiu, por outro lado, o pedido de transporte aeromédico para a cidade de Foz do Iguaçu/PR, por
falt
a de comprovação da urgência e da indicação médica para
a
remoção. Ainda deferiu o pedido de inversão do ônus da prova
,
com fundamento na aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

A Agravante sustenta que a decisão agravada não atende aos requisitos do artigo 300 do CPC.

Afi
rma ter autorizado parte do atendimento domiciliar, como consultas médicas, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional, mas ressalta que o
contrato exclui a cobertura de enfermagem 24 horas, medicamentos e insumos de uso doméstico.

Defende que o quadro clínico da
A
gravada não exige internação domiciliar e que os cuidados diários podem ser prestados por familiares ou cuidadores particulares.

Alega inexistência de urgência e requer o reconhecimento da validade da cláusula contratual limitativa, com base no entendimento firmado pelo S
uperior
T
ribunal de
J
ustiça
nos
EREsp
1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Pede efeito suspensivo e o provimento do
R
ecurso para afastar a obrigação de custear o tratamento nos termos fixados pela decisão recorrida.

A medida liminar foi indeferida (Id. 298131363).

Em contraminuta, a A
gravada defende a manutenção da decisão, sob o argumento de que há prescrição médica clara para o tratamento domiciliar com suporte técnico contínuo.

Ressalta que a cláusula que restringe esse tipo de atendimento é abusiva e ineficaz, violando o direito à saúde e à vida.

Aponta que o tratamento indicado visa substituir a internação hospitalar e que a negativa compromete a dignidade da paciente.

Sustenta que a jurisprudência do STJ admite a superação do rol da ANS quando há respaldo técnico e inexistência de alternativa eficaz.

Argumenta que o perigo de
dano
à saúde se sobrepõe à eventual irreversibilidade da medida.

Requer o desprovimento integral do recurso, com a condenação da
A
gravante ao pagamento das custas processuais e honorários recursais.

O parecer do Ministério Público é pelo desprovimento do Recurso da Agravante
(Id.
315272871).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SR.a

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude de decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
Eva Schwarz Viana,
representada por sua curadora, Nilva Schwarz Viana Fernandes.

A decisão agravada deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, impondo à
O
peradora de

Plan
o S
aúde o dever de custear integralmente o tratamento domiciliar da
A
utora, nos moldes descritos em prescrição médica acostada
aos autos.

Segundo o processo de referência, a paciente, após sofrer grave Acidente Vascular Encefálico hemorrágico, permaneceu hospitalizada por mais de dois meses, período no qual contraiu infecção hospitalar, o que agravou o seu quadro clínico. A equipe médica que a assiste concluiu pela possibilidade de continuidade do tratamento em regime domiciliar, desde que garantido suporte técnico especializado, com cobertura de enfermagem 24 horas, fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição enteral.

A Agravante afirma que não está obrigada a autorizar e custear tal tratamento, sob a justificativa de que o contrato firmado com a usuária exclui expressamente a cobertura de atendimento domiciliar com enfermagem em tempo integral, bem como de insumos e medicamentos de uso domiciliar.

Alega, ademais, que o quadro clínico da paciente não justificaria a presença contínua de técnico de enfermagem, bastando o auxílio de cuidadores leigos, os quais poderiam ser fornecidos por familiares ou contratados à parte.

A
Agravada rebate
os argumentos da Operadora, sustentando que a negativa contratual viola o Código de Defesa do Consumidor e contraria jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Defende que a prescrição médica que embasa o pedido é idônea, fundamentada e emitida por profissional habilitada, não podendo ser desconsiderada sob alegações meramente administrativas ou limitações contratuais genéricas.

O parecer ministerial
é pelo desprovimento do Recurso da Agravante e recomenda a manutenção da decisão que determina o custeio do tratamento
home
care
à paciente, com base na prescrição médica, na gravidade do quadro clínico e na jurisprudência que reconhece como abusiva a negativa de cobertura por cláusula contratual.

Passo à análise do Recurso.

O cerne da controvérsia está em saber se é legítima a negativa da Operadora de Saúde quanto ao fornecimento integral do tratamento domiciliar indicado pela médica responsável, sobretudo no que diz respeito à presença contínua de profissional de enfermagem no domicílio da paciente.

Para responder a essa indagação, deve-se observar, antes de tudo, que a prescrição médica que instrui o pedido inicial, constante dos I
d
s 196713696 e 193726638, é clara, detalhada e suficientemente fundamentada, não se prestando a qualquer leitura ambígua ou duvidosa. Trata-se de recomendação técnica formal, expedida por profissional habilitada, que descreve o plano terapêutico necessário à recuperação da paciente, abarcando serviços de enfermagem 24 horas, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição enteral e acompanhamento clínico constante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que a prescrição do médico assistente detém força vinculante, sendo abusiva a recusa da Operadora em autorizá-la com base em cláusula contratual. Conforme decidido no Recurso Especial no 1.889.704/SP, julgado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos:

A cláusula que exclui cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva e nula, ainda que não previsto no rol da ANS. (STJ – REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 2a Seção, julgado sob o rito dos repetitivos)

A cláusula contratual invocada pela Agravante, que
exclui
a cobertura do tratamento domiciliar com enfermagem contínua,
colide
com o art. 51, incisos IV e §

1o, I e II, do Código de Defesa do Consumidor. Ao limitar um serviço essencial à preservação da vida e da saúde do usuário, a cláusula compromete a função social do contrato, coloca o consumidor em posição de desequilíbrio e retira-lhe a possibilidade de acesso pleno ao tratamento prescrito. O contrato de plano de saúde não pode servir de instrumento de esvaziamento de direitos fundamentais.

Além disso, a Lei no 14.454/2022, que positivou o entendimento
exposto no
julgamento do REsp 1.886.929/SP, prevê que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções nos casos em que haja: (i) prescrição médica fundamentada, (
ii
) ausência de substituto terapêutico eficaz e (
iii
) respaldo técnico em evidências científicas. Todos esses requisitos se encontram satisfeitos nos autos.

No tocante à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, não subsiste qualquer controvérsia. A Súmula 608 do STJ afirma:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ, Súmula 608)
.

A Agravada, consumidora hipossuficiente, tanto sob o ponto de vista técnico quanto financeiro, amparada por prescrição médica verossímil e acompanhada de documentos clínicos que atestam sua condição, faz jus à inversão do ônus da prova, conforme previsto no art. 6o, inciso VIII, do CDC. Essa inversão foi corretamente determinada na decisão de origem.

De outra parte, a
negativa da Operadora de Seguro Saúde em custear o tratamento domiciliar integral, em especial a assistência contínua de enfermagem, revela-se incompatível com os princípios que regem a tutela contratual nas relações de consumo, além de destoar dos fundamentos jurídicos que alicerçam o direito à saúde.

Importa lembrar que a cobertura parcial já autorizada pela Unimed, que engloba atendimento domiciliar com fisioterapia, fonoaudiologia e avaliação nutricional, evidencia o reconhecimento tácito da necessidade do regime de
home
care
, restringindo-se a controvérsia à intensidade da assistência indicada.

Ao tentar
substituir a recomendação médica por cuidadores leigos, a Agravante extrapola os limites da legalidade contratual, negando indevidamente a autonomia técnica da profissional que acompanha a paciente. Não se pode admitir que razões de natureza financeira se sobreponham à conduta terapêutica prescrita, tampouco que o Judiciário chancela esse desvio sob o pretexto de liberdade contratual.

O caso concreto não traduz simples
divergência sobre
métodos terapêuticos, mas afronta direta ao direito fundamental à saúde e à vida.

Ressalta-se, ainda, que
c
onforme se depreende dos autos, estão preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela provisória, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

A plausibilidade jurídica encontra respaldo na prescrição embasada e corroborada pela jurisprudência que repudia a exclusão contratual de tratamentos indispensáveis.

O risco de dano irreparável é evidente diante do estado clínico da paciente, cujo histórico pós-AVC impõe cuidados contínuos para evitar a deterioração de seu quadro neurológico.

Outrossim, apesar do argumento da Operadora de Seguro Saúde quanto à alegada irreversibilidade da medida, é forçoso reconhecer que a natureza financeira da obrigação imposta não autoriza a relativização do direito à vida. A tutela jurisdicional, nesse contexto, visa resguardar valores prioritários e inegociáveis.

Em situações análogas, este Tribunal de Justiça de Mato Grosso já firmou posição no sentido de que o tratamento indicado pelo profissional de saúde não pode ser substituído por critérios administrativos ou limitações contratuais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM DIVERSAS COMORBIDADES – PEDIDO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – “HOME CARE” - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

[...] Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano.

(RAI 1003529-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2025, publicado no DJE 27/04/2025)
.

De igual modo, o Superior Tribunal de Justiça reforça o entendimento de que a cláusula excludente de home
care
, quando este se mostra clinicamente necessário, é incompatível com a legislação consumerista e com o próprio objeto contratual:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
26/05/2022)

À vista desse conjunto probatório, mostra-se
es
corre
i
ta a decisão agravada que assegura à agravada o acesso aos cuidados prescritos por profissional competente e em consonância com a legislação vigente.

Diante do exposto,
n
e
go provimento ao Recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025