Tribunal: TJMT
Processo: 1002390-31.2025.8.11.0045
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-21

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.
A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.
A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002390-31.2025.8.11.0045
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SIMONE APARECIDA DE GOES PAIVA - CPF: 012.997.221-56 (RECORRIDO), JULIA CAVALHERI PERON - CPF: 055.303.371-98 (ADVOGADO), GISELY TONIATO MORAES FAZOLO - CPF: 046.414.811-13 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela reclamada contra sentença de parcial procedência:

“[...]

Ante o exposto, e com fundamento no art. 487, I, do CPC, opino por JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:

a) CONDENAR a Ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a realização da mamoplastia redutora, tal como consta no laudo médico, bem como todos os insumos e materiais necessários ao procedimento conforme recomendação médica a Requerente.

Sem custas e honorários advocatícios neste grau de jurisdição, a teor dos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

[...]”

Em suas razões recursais, a parte recorrente pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da petição inicial.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Cinge-se a controvérsia em analisar se houve falha na prestação do serviço.

Eis o trecho da sentença recorrida:

“[...]

Além disso, é evidente que a cirurgia plástica para diminuição das mamas não pode ser considerada trivial e meramente estética.

E, embora no contrato celebrado entre as partes haja a exclusão expressa de cobertura de cirurgias plásticas com finalidade estética, a cláusula não se aplica ao caso. Isso porque, se comprovou que a cirurgia de Mamoplastia, não possui finalidade meramente estética, mas constitui procedimento indispensável ao restabelecimento físico e psicológico da autora, que era acometido de obesidade mórbida, considerando-se, pois, ilegítima a recusa de cobertura de tal procedimento pela operadora de plano de saúde.

Assim sendo, tendo em vista todos os argumentos acima mencionados, deve a presente ação ser julgada totalmente procedente, para condenar a Requerida ao cumprimento da obrigação de fazer solicitada pela parte autora, consistente na liberação do procedimento de mamoplastia complementar ao tratamento de perda de peso já iniciado.

Destarte, conclui-se que a recusa da Requerida fere os princípios do Código de Defesa do Consumidor e deve ser vista como desequilíbrio contratual que deixa o consumidor em desvantagem exagerada, passando por percalços e angústias desnecessárias, o que é capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurar o dano moral indenizável.

Quanto aos danos morais, esse não merece prosperar. Entendo que não há que se falar que a recusa do tratamento pelo plano de saúde, por si só, gera a indenização por danos morais.

Isso porque, a recusa da Requerida foi baseada em cláusula contratual, na qual, segundo sua interpretação, o procedimento solicitado estava expressamente excluído de cobertura. Ainda, por também não constarem os procedimentos a serem realizados no rol da ANS.

[...]”

Pois bem. Conforme demonstrado nos autos, a autora foi submetida previamente à cirurgia bariátrica, da qual resultaram alterações corporais significativas. Em razão dessas consequências clínicas, o médico prescreveu a realização de mamoplastia com ou sem uso de implantes, bem como abdominoplastia pós-bariátrica.

A negativa de cobertura perpetrada pela ré, sob alegação de que o procedimento possuiria natureza exclusivamente estética, revela-se indevida à luz do artigo 35-F da Lei n. 9.656/1998, que estabelece que os planos de saúde devem garantir todas as ações necessárias à prevenção da doença, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde de seus beneficiários.

No presente caso, restou evidenciado que o procedimento cirúrgico pleiteado tem finalidade reparadora, sendo parte essencial da continuidade do tratamento clínico, e não simples intervenção estética, como sustentado pela operadora.

A negativa injustificada da cobertura configura falha na prestação do serviço e descumprimento contratual, atraindo a responsabilidade civil da requerida nos moldes do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que, tratando-se de típica relação de consumo, aplica-se ao caso a responsabilidade objetiva do fornecedor, sendo desnecessária a demonstração de culpa.

Considerando que o procedimento cirúrgico indicado, incluindo a colocação de prótese mamária, integra o tratamento necessário e prescrito por profissional médico como etapa essencial à reabilitação da autora após a cirurgia bariátrica, não há que se falar em exclusão da cobertura da prótese, tampouco em limitação do reembolso com base em tabela interna da operadora de saúde. Tal conduta representa restrição indevida ao tratamento integral assegurado pelo artigo 35-F da Lei no 9.656/98 e afronta o princípio da boa-fé objetiva na relação contratual, sendo inadmissível impor ao consumidor cláusulas restritivas que comprometam a eficácia do tratamento médico prescrito.

Nesse contexto, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter incólumes os termos da sentença recorrida.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2025