Tribunal: TJMT
Processo: 1040531-05.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PIRFENIDONA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que a assiste, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, situação observada no presente caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040531-05.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE CARLOS CORREA RAMOS - CPF: 888.245.438-04 (APELADO), LUCIANA EMANUELLI CORREA RAMOS - CPF: 043.713.291-95 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PIRFENIDONA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que a assiste
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, situação observada no presente caso.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1040531-05.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

JOSÉ CARLOS CORREA RAMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz
Pierro de Faria Mendes
, da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
JOSÉ CARLOS CORREA RAMOS
, que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento do medicamento Pirfenidona 267mg, no quantitativo de 270 cápsulas por mês, e condenou solidariamente as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo que os juros de mora e a correção monetária se darão pela aplicação da Taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil (IPCA), a partir da citação, além do pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante sustenta em suas razões sobre a ausência de cobertura contratual para o fármaco por se tratar de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, afirma que a imposição judicial viola a pacta sunt servanda e a regulação setorial, impugna o cabimento da indenização por danos morais e, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
arbitrado, pugnando, ao final, pela reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos, com a inversão dos ônus sucumbenciais, e caso mantida a condenação, que seja reduzido o quantum indenizatório (Id. 301191909).

Nas contrarrazões, o apelado argumenta que é idoso, encontra-se em regime de home care equiparável à internação domiciliar e necessita do tratamento com Pirfenidona 267mg por prescrição médica, asseverando que a negativa de cobertura é abusiva à luz do CDC e da jurisprudência, motivo pelo qual requer o desprovimento do apelo e a manutenção integral da sentença.

O preparo recursal foi devidamente recolhido no Id. 301191910

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
JOSÉ CARLOS CORREA RAMOS
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando que, foi
diagnosticado com Fibrose pulmonar idiopática (CID: 84.1), sendo que é uma doença pulmonar rara, grave, com prognóstico muito ruim, vez que a qualidade de vida fica afetada pela falta de ar, que usualmente compromete o paciente de forma progressiva, tolhendo todas as atividade de sua vida.

Em virtude disso, a médica responsável, Dra. Solange de Morais Montanha – CRM/MT 3523 –, deixou claro que a doença é letal e que o único fármaco capaz de alterar o curso natural da enfermidade é a pirfenidona, conforme laudo médico anexado no Id. 301191449.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demandada, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso domiciliar e que não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Sobreveio sentença na qual o magistrado julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do medicamento Pirfenidona 267mg, no quantitativo de 270 cápsulas por mês, e condenou solidariamente as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), sendo que os juros de mora e a correção monetária se darão pela aplicação da Taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil (IPCA), a partir da citação.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se que o autor-apelado foi diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID: J84.1), e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dra. Solange de Morais Montanha
– CRM -MT 3523,
indicou o uso do medicamento “PIRFENIDONA 267 mg” (Id.
301191449).

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício, inclusive de minha Relatoria:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘PIRFENIDONA’
– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMETAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – TESE RECURSAL – DESOBRIGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE LEGISLAÇÃO SANITÁRIA – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Quanto à tese de desobrigação do cumprimento da legislação sanitária suscitada nessa via recursal, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada”.
(N.U 1028004-47.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2024, Publicado no DJE 11/03/2024).

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamente, na forma prescrita pela médica assistente.

Ademais, entendo que a apelante
cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do medicamento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, em caso similar, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA –
RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
–
DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO A PARTIR DA NEGATIVA DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença (R$ 8.000,00) merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau e, por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância, majoro a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025