Tribunal: TJMT
Processo: 1033110-19.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO CIVIL. Agravo de instrumento. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DOS CRITÉRIOS DA DUT. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento em virtude da decisão que deferiu tutela de urgência e determinou cobertura de Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI) ao paciente de 68 (sessenta e oito) anos de idade, com comorbidades graves e risco de morte súbita constatado em laudo médico.
2. Procedimento negado pelo plano de saúde sob o fundamento de não preenchimento da idade mínima prevista na DUT 143 da ANS.
II. Questão em discussão
3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) se a recusa da operadora do plano de saúde, com base em critério etário da DUT, é válida diante de indicação médica urgente; (ii) se estão presentes os requisitos legais para cobertura fora do rol da ANS.
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em critério etário dissociado do quadro clínico do paciente é abusiva, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência do STJ.
5. Estão presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com a redação da Lei 14.454/2022: prescrição médica fundamentada, comprovação científica e ausência de alternativa eficaz.
6. Configurada situação de urgência, incide o dever de cobertura previsto no art. 35-C da Lei 9.656/98.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a recusa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS com base apenas em critério etário da DUT, quando presente prescrição médica urgente e situação clínica grave."
___________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 10, § 13, e 35-C; CDC, art. 14; CC, art. 422.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI 1002830-02.2024.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033110-19.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCELO PEDROSO DA SILVA - CPF: 205.793.731-34 (AGRAVADO), LUCIA MARIA LOPES DA SILVA - CPF: 008.766.511-55 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LUCIA MARIA LOPES DA SILVA - CPF: 008.766.511-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL.
Agravo de instrumento.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DOS CRITÉRIOS DA DUT.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento
em virtude da
decisão que deferiu tutela de urgência
e determinou
cobertura de Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI)
ao
paciente de 68
(sessenta e oito)
anos
de idade
, com comorbidades graves e risco de morte súbita
consta
tado em laudo médico.

2.
Procedimento
negado
pelo plano de saúde sob
o
fundamento de não preenchimento da idade mínima prevista na DUT 143 da ANS.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) se a recusa da operadora
do plano de saúde,
com base em critério etário da DUT
,
é válida diante de indicação médica urgente; (
ii
) se estão presentes os requisitos legais para cobertura fora do rol da ANS.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em critério etário dissociado do quadro clínico d
o
paciente é abusiva, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência do STJ.

5. Estão presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com a redação da Lei 14.454/2022: prescrição médica fundamentada, comprovação científica e ausência de alternativa eficaz.

6. Configurada situação de urgência, incide o dever de cobertura previsto no art. 35-C da Lei 9.656/
98.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"
É abusiva a recusa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS com base apenas em critério etário da DUT, quando presente prescrição médica urgente e situação clínica grave
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98,
arts
. 10, § 13, e 35-C; CDC, art. 14; CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada
:

TJMT, AI 1002830-02.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N
.
o

133110-19
.20
2
5
.8.11.00
00

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de

Cuida-se de Recurso de Agravo de I
nstrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude da
decisão proferida pelo Ju
iz
da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu tutela de urgência
formulada
na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
n.
1087344-22.2025.8.11.0041

ajuizada por
Ma
rcelo Pedroso da Silva
.

O Juiz
singular

determin
ou
que a agravante autorize e custe
i
e, no prazo de 48 horas, o procedimento cirúrgico de Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI), incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00
(dois mil reais)
.

A agravante sustent
ou
, em síntese, que não est
ão
presentes o
s requisitos do art. 300 do CPC.

A uma, por
inexist
ir prova
de urgência ou emergência médica
.

A duas, porque não
estão

preenchi
dos
os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 143 da ANS, que exige idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos para cobertura do procedimento.

Aleg
ou
, ainda, que a negativa se deu com fundamento no contrato e nas normas regulatórias da ANS, defendendo a legalidade da recusa de cobertura.

O pedido de efeito
suspensivo foi indeferido
.

Nas contrarrazões, o Agravado disse que
a cirurgia foi realizada e,
no seu entender
, isso acarreta
a
perda de objeto do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Marcelo Pedroso da Silva
, idoso com 68
(sessenta e oito)
anos
de idade
,
é
portador de diversas comorbidades graves
, tais como:
hipertensão, diabetes, dislipidemia, insuficiência renal em hemodiálise, amputação de dedos dos pés, e histórico de edema agudo de pulmão,
tendo sido
diagnosticado com estenose aórtica grave.

Diante do alto risco de morte súbita, seu médico
, Dr. Luciano Rodrigues e Silva (
Hemodinamicista
),
prescreveu Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI) com urgência.

E
mbora tenha autorizado a internação em UTI,
o plano de saúde
(
Unimed Cuiabá
)
negou a cobertura do procedimento TAVI,
ao argumento de
que o paciente não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT 143) da ANS, que exige idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos.

Diante da recusa,
o paciente
ajuiz
ou
a Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, que foi deferid
o, e que deu azo à interposição do
Agravo de Instrumento
.

Do
exame dos autos
principais,
além das
comorbidades rel
acionadas no preâmbulo deste voto
,
o Agravado
apresentou quadro de estenose aórtica grave, com histórico de internação por edema agudo dos pulmões e risco de morte súbita atestado em laudo médico circunstanciado.

Transcrevo
pequeno trecho do laudo médico, anexado no ID 317113350:

Assim, solicitamos, conforme protocolo e impressos

correspondentes, a autorização para realização do

procedimento. Paciente apresenta quadro de

descompensação clínica o implante percutâneo de

valva aórtica (TAVI) devido ao risco iminente de piora

e consequente óbito, conforme demonstrado há

várias décadas pela evolução natural desta doença

quando mantida apenas em tratamento clínico

isolado
.

Diante desse contexto, mostra-se evidenciado o perigo à vida e à integridade física do paciente, nos exatos termos do art. 300 do CPC.

Com efeito, a
inda que o procedimento Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI) esteja previsto no Rol da ANS sob Diretriz de Utilização n. 143, que impõe idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos, essa diretriz não possui caráter absoluto, conforme
pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “
transcateter
de prótese valvar
aórtica (
tavi
)”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98.

(
TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1002830-02.2024.8.11.0000
, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2024)
.

A
Lei 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei 9.656/98,
e
determin
ou
que o Rol da ANS constitui referência básica, sendo possível a cobertura de procedimentos não incluídos ou fora das diretrizes, desde que haja:
(i) prescrição médica fundamentada, (
ii
)
e
vidência científica de eficácia e (
iii
) falta
de alternativa terapêutica.

No caso, t
odos esses requisitos se encontram
satisfeitos, nos termos
reconhecidos pela decisão agravada.

Com o devido respeito, a
negativa de cobertura baseada exclusivamente em critério etário dissociado da condição clínica real do beneficiário configura prática abusiva,
e
viola o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso,
na espécie
, a recusa

infring
iu
o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no art. 422 do Código Civil, ao desconsiderar a hipervulnerabilidade do consumidor em situação crítica de saúde.

Por fim, é
relevante esclarecer que, ainda que o p
rocedimento tenha sido
realizado, o objeto recursal não se esvaziou.

Com efeito
, caso este Tribunal viesse a reconhecer a validade da recusa contratual da agravante, o agravado estaria obrigado a arcar com os custos da cirurgia
,
o que demonstra a persistência do interesse recursal e a necessidade de apreciação do mérito do agravo.

Trata-se, portanto, de hipótese em que a suposta perda de objeto é aparente, não eliminando o conteúdo jurídico controvertido do recurso.

Feitos esses esclarecimentos,

nego provimento ao Agravo de Instrumento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025