Tribunal: TJMT
Processo: 1032361-36.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO PARA “PLAGIOCEFALIA POSICIONAL”. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a custear tratamento de menor diagnosticada com “plagiocefalia posicional (CID Q67.3)”, consistente no fornecimento de órtese craniana sob medida, conforme prescrição médica. A agravante alega ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS para o tratamento indicado.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir de custear o tratamento prescrito para doença coberta, sob o fundamento de que o procedimento indicado não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS.
III. Razões de decidir
A operadora de plano de saúde, ao cobrir determinada doença, não pode limitar o tratamento às técnicas previstas contratualmente ou no rol da ANS, devendo respeitar a prescrição do médico especialista e buscar a técnica mais eficaz para o paciente. Nos termos da Constituição Federal e da legislação aplicável, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (CF/1988, arts. 5o, inc. XXXII, e 170, inc. V; CDC, art. 47). Negativa de cobertura desumaniza a relação contratual e compromete direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. Jurisprudência do STJ reforça a obrigatoriedade de custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito para doença coberta, independentemente de previsão no rol da ANS. 2. Negativa de cobertura contratual pode comprometer o direito à saúde e justificar tutela de urgência.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, inc. XXXII, e 196; CDC, art. 47; Lei no 8.078/1990, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019; TJMT,

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032361-36.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DEBORA MARTINS VILELA - CPF: 033.928.321-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), C. V. G. - CPF: 035.245.821-68 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA MARTINS VILELA - CPF: 033.928.321-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO PARA “PLAGIOCEFALIA POSICIONAL”. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar operadora de plano de saúde a custear tratamento de menor diagnosticada com “plagiocefalia posicional (CID Q67.3)”, consistente no fornecimento de órtese craniana sob medida, conforme prescrição médica. A agravante alega ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS para o tratamento indicado.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir de custear o tratamento prescrito para doença coberta, sob o fundamento de que o procedimento indicado não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS.

III. Razões de decidir

A operadora de plano de saúde, ao cobrir determinada doença, não pode limitar o tratamento às técnicas previstas contratualmente ou no rol da ANS, devendo respeitar a prescrição do médico especialista e buscar a técnica mais eficaz para o paciente. Nos termos da Constituição Federal e da legislação aplicável, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (CF/1988, arts. 5o, inc. XXXII, e 170, inc. V; CDC, art. 47). Negativa de cobertura desumaniza a relação contratual e compromete direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. Jurisprudência do STJ reforça a obrigatoriedade de custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito para doença coberta, independentemente de previsão no rol da ANS. 2. Negativa de cobertura contratual pode comprometer o direito à saúde e justificar tutela de urgência.”
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, inc. XXXII, e 196; CDC, art. 47; Lei no 8.078/1990, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019; TJMT,

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Bradesco Saúde S.A., em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da a
ção de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe
move Celine Vilela Goulart, representada por sua genitora Debora Martins Vilela, deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar que a agravante autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento da órtese craniana sob medida, conforme prescrição médica (id. 172428685 – autos de origem), sob pena de aplicação das medidas previstas no art.297 do CPC.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo d. magistrado, pois estão ausentes os requisitos para a concessão da liminar, além de inexistir obrigatoriedade de cobertura para o fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Aduz que a agravante que a autora solicitou o fornecimento de órtese para assimetria craniana sob medida tipo capacete, com indicação clínica: CID Q67.3.0 Plagiocefalia, contudo, não há cobertura para o referido tratamento, tendo em vista que não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Além disso, assevera que o entendimento firmado na decisão, caso mantido, comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando-se o efeito suspensivo à r. decisão agravada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 252977685).

As informações não foram prestadas.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 255147192), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 11 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que a autora, menor impúbere, foi diagnosticada com
plagiocefalia posicional (CID Q67.3)
, necessitando de tratamento especializado para correção do formato craniano, conforme documentação médica anexada.

Narra a parte autora que, sendo um bebê nascido a termo (39 semanas), foi observado, nos primeiros meses de vida, uma assimetria craniana decorrente de apoio viciado em uma região da cabeça. Após a constatação da deformidade, a genitora buscou atendimento pediátrico, que encaminhou a menor para sessões de osteopatia. Contudo, o tratamento inicial não resultou na correção da condição.

Diante do insucesso terapêutico, a osteopata responsável recomendou que os genitores da autora buscassem avaliação especializada junto à Clínica Heads. Após a realização de consulta na unidade localizada em São Paulo, foi confirmada a necessidade de tratamento mediante o uso de órtese craniana, indicada para utilização contínua (23 horas por dia), conforme laudo médico juntado aos autos.

Destaca-se no relatório clínico que o tratamento deve ser iniciado com urgência, antes que a menor complete 18 meses de vida, prazo após o qual ocorre espessamento das placas ósseas do crânio, fechamento das suturas cranianas e redução significativa do potencial de crescimento, comprometendo a eficácia de qualquer intervenção posterior.

Assim, a parte autora pleiteia a concessão de tutela de urgência, em caráter liminar, para determinar que a ré, operadora de plano de saúde, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito, no prazo de 24 horas, sob pena de comprometimento irreversível à saúde e ao desenvolvimento da menor.

A douta magistrada a quo
deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar que a agravante autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento da órtese craniana sob medida, conforme prescrição médica (id. 172428685 – autos de origem), sob pena de aplicação das medidas previstas no art.297 do CPC.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo d. magistrado, pois estão ausentes os requisitos para a concessão da liminar, além de inexistir obrigatoriedade de cobertura para o fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Aduz que a agravante que a autora solicitou o fornecimento de órtese para assimetria craniana sob medida tipo capacete, com indicação clínica: CID Q67.3.0 Plagiocefalia, contudo, não há cobertura para o referido tratamento, tendo em vista que não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Além disso, assevera que o entendimento firmado na decisão, caso mantido, comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando-se o efeito suspensivo à r. decisão agravada.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto os relatórios médicos acostados no id. 166611520– autos de origem, consigna a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, em razão da patologia que o acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico. Colaciono trecho do documento:

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

À vista disso, embora a agravante alegue ausência de cobertura do tratamento, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da menor caso não seja submetida ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito da parte autora, ora agravada, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025