Tribunal: TJMT
Processo: 1040888-19.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO D CIRURGIA POR NÃO RESPONDER O QUADRO CLÍNICO AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE AO FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR OS REQUISITOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO NÃO SE ENQUADRANDO NO ROL CONSTANTE DA RESOLUÇÃO 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO - INDICAÇÃO CIRÚRGICA COMO OPÇÃO POR NÃO RESPONDER A TRATAMENTOS CONSERVADOR – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANOS MORAIS OCORRENTES – VALOR QUE DEVE ATENDE A RAZOABILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde, sendo que no caso, a cirurgia foi indicada tendo em vista que a paciente não responde ao tratamento conservador.
O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, devendo ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa.
No caso, a negativa de cobertura causou angústia e sofrimento a Apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de tratamento, situação que ultrapassou a o simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.
O valor da indenização a título de danos morais não seve constituir fonte de enriquecimento devendo na sua fixação ser observado o caráter punitivo pedagógico e também os Princípios da razoabilidade e proporcionalidade de modo que faço a sua redução de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 6.000,00 (seis mil reais), cujo montante é condizente com a situação retratada nos Autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1040888-19.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ADRIANA HADDAD SOUZA PORTO - CPF: 004.294.261-60 (APELADO), BRUNA CARLA GUARIM DA SILVA - CPF: 026.898.211-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO D CIRURGIA POR NÃO RESPONDER O QUADRO CLÍNICO AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE AO FUNDAMENTO DE

NÃO CONSTAR OS REQUISITOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO NÃO SE ENQUADRANDO NO ROL CONSTANTE DA RESOLUÇÃO 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO - INDICAÇÃO CIRÚRGICA COMO OPÇÃO POR NÃO RESPONDER A TRATAMENTOS CONSERVADOR – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANOS MORAIS OCORRENTES – VALOR QUE DEVE ATENDE A RAZOABILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde, sendo que no caso, a cirurgia foi indicada tendo em vista que a paciente não responde ao tratamento conservador.

O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, devendo ser concedida
especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa.

No caso,
a negativa de cobertura causou

angústia e sofrimento a Apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de tratamento, situação que

ultrapassou a o simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

O valor da indenização

a título de danos morais não seve constituir fonte de enriquecimento devendo na sua fixação ser observado o caráter punitivo pedagógico e também os Princípios da razoabilidade e proporcionalidade de modo que faço a sua redução de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 6.000,00 (seis mil reais), cujo montante é condizente com a situação retratada nos Autos.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CIVEL N.
10040888-19-2022

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ADRIANA ADDAD SOUZA PORTO

RELATÓRIO:

Trata-se de
Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que
julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pela Apelada para confirmar a liminar anteriormente deferida
que
determinou que
a requerida, autorize/custei a realização do procedimento cirúrgico integral, conforme prescrito pelo médico especialista
, inclusive, a
artroplastia discal de coluna vertebral e demais procedimentos e materiais necessários solicitados, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar

da penalidade em R$ 30.000,00. Condenou a Apelante ao pagamento de R$ 10.000 (dez mil reais),

por danos morais corrigido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo Selic a partir da sentença, custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais a Apelante sustenta que a Apelada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer
pleiteando tratamento não coberto pelo Plano de Saúde,
aduzindo que foi
diagnosticada com degeneração da coluna cervical de C4 e em C7E em C6C7, hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária e parestesia dos membros superiores.

Sustenta que deve ser aplicado ao caso a Lei

9.656/98, em razão do Princípio da Especialidade
,
sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável subsidiariamente
,

e que
a negativa de tratamento no caso é legítima, sendo regular a negativa de tratamento solicita pela

Autora
.

Assevera que
a mera prescrição médica não deve constituir imposição da cobertura do tratamento pelo Plano de Saúde,
acrescentando que a Lei 9.656/98 atribuiu à ANS não só a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde, mas também, a competência para regulamentar as exclusões de cobertura previstas no Artigo 10.

Verbera que o procedimento em questão não integra no rol de coberturas da ANS
, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/98, acrescentando que

a Apelada utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, já que para a cirurgia de ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL a ANS estabelece diretrizes, conforme disposto na Resolução Normativa – RN 465/2021, que estabelece e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, bem como, fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Assevera que o procedimento não possui previsão contratual, não estando a Apelante obrigada à sua realização,
não havendo responsabilidade da Apelante quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento pretendido.

Argumenta pela inexistência de dano moral indenizável
, visto não ter praticado ato ilícito, sendo que os dissabores sofridos pela Recorrida são decorrente de seu problema de saúde, não se confundindo com dano moral. Pugna pelo provimento do recurso para ser julgada improcedente a ação, visto que a Apelante agiu conforme as cláusulas contratuais
e na hipótese de manter o tratamento seja afastada a sua condenação ao pagamento por danos morais ou minorar o valor da condenação.

Não houve apresentação de contrarrazões, embora tenha ocorrido a intimação da Apelada.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

No caso em análise, pelo que se verifica, a Agravada ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais

em desfavor da Unimed Cuiabá em que sustenta que

é beneficiária

do plano de saúde contratado junto à Apelante e foi diagnosticada com degeneração da coluna cervical de c4 a c7, e em c6-c7 tem hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária e parestesia dos membros superiores, sendo que foi indicado pelo médico assistente a cirurgia de descompressão medular e/ou cauda equina, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico e autoplastia discal de coluna vertebral (com diretriz clinica definida pela ANS- n° 133).

Restou comprovado que a Autora necessita do tratamento cirúrgico indicado pelo médico, conforme se verifica da análise dos documentos juntados aos Autos
, sendo que
a Apelante negou a cobertura ao argumento de que o tratamento indicado não atende as determinações da Diretriz de Utilização (DUT) que estabelece as condições clínicas ou circunstâncias em que o plano de Saúde é obrigado à cobertura
não se enquadra no rol constante da Resolução Normativa no. 465/2021 e que, inclusive, não há previsão contratual para que seja compelida a autorizar referido precedimento.

No contexto, a

questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico indicado para a Apelada.

Verifica-se

que a Apelada foi
diagnosticada com
degeneração da coluna cervical de C4 e em C7E em C6C7, hérnia com compressão da medula fazendo mielopatia clínica com urgência urinária
e parestesia dos membros superiores, havendo indicação cirúrgica
respaldada pelo médico que acompanha a paciente.

Resta demonstrado pelos documentos acostados aos autos que o quadro clínico compromete

a saúde e qualidade de vida da Apelada, em razão da

ineficácia do tratamento conservador, sendo a cirurgia recomendada como única opção.

Incontroversa a recusa da operadora do plano de saúde, Apelante, com fundamento no fato de que o procedimento não consta no rol da ANS.

Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais,

o
Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota
o posicionamento de que compete
"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, resta evidenciada a prática abusiva do plano de saúde, que desconsiderou a prescrição médica fundamentada colocando em risco a saúde da paciente segurada
em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Ademais, o
fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo, s
endo assim,
não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos, haja vista a premente necessidade de a Apelada ser submetida a cirurgia indicada
.

Com efeito, mister ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a Apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de tratamento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral
, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021) Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.” (N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

Com relação ao valor da condenação deve-se observar o conjunto de circunstâncias que envolvem a situação

com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive, pela repercussão social dos fatos, além do comportamento das partes,

a situação financeira tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, da análise da situação retratada nos Autos, a indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 revela-se efetivamente excessivo, valendo ressaltar que a indenização não deve constituir fonte de enriquecimento mas compensar a vítima pelo mal sofrido devendo atender ao caráter

punitivo pedagógico além dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim tenho condenação indenizatória, razoável e ajustado às particularidades deste caso, deve ser fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais), que além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes, atende aos Princípios mencionados.

Diante dessas considerações, dou provimento parcial ao recurso apenas para reduzir o valor dos danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos na forma determinada na sentença.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025