Tribunal: TJMT
Processo: 1001636-96.2023.8.11.0033
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
APELANTE(S): GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN
APELADO(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia reside em verificar se houve ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde ao negar reembolso de tratamento realizado fora da área de cobertura contratual, diante da alegada urgência e da suposta ausência de profissional capacitado na rede credenciada, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Demonstrado nos autos que a operadora indicou profissional da especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano, inexistindo falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura.
4. Inexistência de prova de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada.
5. Escolha por médico particular decorreu de preferência pessoal da autora, não se enquadrando nas hipóteses legais ou jurisprudenciais de reembolso integral.
6. Ausência de conduta ilícita, vexatória ou abusiva que fundamente a reparação por danos morais.
7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “Não há dever de reembolso por operadora de plano de saúde quando o tratamento realizado fora da rede credenciada decorre de escolha pessoal do beneficiário, inexistindo urgência, falha na prestação de serviço ou ausência de profissional habilitado na área de abrangência contratual.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 355, I e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJSP, AC 1015939-65.2021.8.26.0196, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 12.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001636-96.2023.8.11.0033
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN - CPF: 342.894.628-63 (APELANTE), GUSTAVO ANTONIO VIOL ROCHA - CPF: 279.650.378-07 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN

APELADO(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside em verificar se houve ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde ao negar reembolso de tratamento realizado fora da área de cobertura contratual, diante da alegada urgência e da suposta ausência de profissional capacitado na rede credenciada, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Demonstrado nos autos que a operadora indicou profissional da especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano, inexistindo falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura.

4. Inexistência de prova de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada.

5. Escolha por médico particular decorreu de preferência pessoal da autora, não se enquadrando nas hipóteses legais ou jurisprudenciais de reembolso integral.

6. Ausência de conduta ilícita, vexatória ou abusiva que fundamente a reparação por danos morais.

7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “Não há dever de reembolso por operadora de plano de saúde quando o tratamento realizado fora da rede credenciada decorre de escolha pessoal do beneficiário, inexistindo urgência, falha na prestação de serviço ou ausência de profissional habilitado na área de abrangência contratual.
”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil,
arts
. 355, I e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
REsp
1990471/DF, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, j. 11.04.2023; STJ,
EAREsp
1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 14.10.2020; TJSP, AC 1015939-65.2021.8.26.0196, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 12.01.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN, contra sentença (ID. 321116405 – Autos de Origem no 1001636-96.2023.8.11.0033), proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de São José do Rio Claro-MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Reembolso de Valores Pagos c/c Indenização por Danos Materiais e Morais, sob os seguintes fundamentos:

[...]

Trata-se de ação de reembolso de valores pagos e indenização por danos materiais e
morais ajuizada
por GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN em desfavor do UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, ambos qualificados.

Alegado, em suma, que a autora começou a sentir desconforto torácico no final de 2020, e, em 2021, após procurar atendimento médico com o Dr. Eduardo R. B
Martucci
, foi diagnosticada com um
hemangioma
hepático gigante sintomático, o que gerou sintomas como dor abdominal, saciedade, desconforto e vômitos.

Em outubro de 2021, a Dra.
Maiara
Isabel
Musskopf
confirmou o diagnóstico e indicou o procedimento de embolização, encaminhando a autora para uma clínica especializada em Ribeirão
Preto-SP
. Contudo, a Unimed, plano de saúde da autora, indicou médicos que não eram especializados e não realizaram o procedimento adequado, alegando falta de profissionais na abrangência do plano.

Após vários protocolos e negativas da Unimed para tratamento fora da área de cobertura, a autora foi forçada a realizar a cirurgia em Ribeirão
Preto-SP
, com o
Dr. Lucas Moretti
Monsignore
, devido à urgência do caso e à falta de opções adequadas.

O procedimento teve um custo de R$ 20.566,97 (vinte mil quinhentos e sessenta e seis reais e noventa e sete centavos), que foi pago pela autora com ajuda de familiares.

Após o sucesso da cirurgia, a autora solicitou reembolso à Unimed, que foi negado, alegando que a autora havia optado por atendimento particular.

Diante do exposto, requereu a procedência do pedido, com a condenação da parte requerida ao pagamento do dano material no valor de R$ 21.366,97 (vinte e um mil trezentos e sessenta e seis reais e noventa e sete centavos) e, a título de danos morais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A inicial foi recebida ao Id. 130141446, deferindo-se a gratuidade da Justiça e encaminhando os autos ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC) para fins de realização de audiência de conciliação.

Realizada sessão/audiência de conciliação, as partes não se compuseram (Id. 136696010).

A requerida apresentou contestação ao Id. 139887781, alegando, em suma, ausência de negativa, pois afirma que não houve indeferimento do tratamento, que
todas
consultas e procedimentos foram devidamente autorizados e custeados pela requerida. Afirmou também que o autor procurou assistência médica fora de sua área de abrangência contratual, ressaltando que a requerida garantiu o procedimento com médico atuante dentro da área de abrangência.

Requereu indeferimento do reembolso e, subsidiariamente, havendo condenação, o reembolso dos valores conforme
tabela,
em cumprimento à Lei no 9.656/98, art. 12, VI. Argumentou sobre a ausência de comprovação de violação de direitos e inexistência de danos morais.

Impugnação a contestação ao Id. 144199422.

Determinada ao Id. 156349356 a intimação das partes para indicarem as provas que pretendem produzir.

Intimadas, as partes manifestaram pelo julgamento antecipado da lide (Ids.

159018125 e 159600158)

É o relatório. DECIDO.

2. FUNDAMENTAÇÃO

Trata-se de ação indenizatória pretendendo o reembolso de valores
pagos,

a
título de indenização por danos material e moral, objetivando que a requerida reembolse valor pago para tratamento de
hemangioma
hepático gigante sintomático.

Consoante fundamentação infra, a solução do mérito independe da produção de quaisquer outras provas que não aquelas de natureza documental já oportunamente angariadas aos autos, até porque o magistrado é o destinatário último das provas.

Impõe-se, por consequência lógica, o julgamento antecipado do mérito, nos moldes do art. 355, I, do Código de Processo Civil, ao qual ora
procedo,
inclusive em prestígio à duração razoável do processo.

Não há preliminares ou questões processuais pendentes a decidir. As partes são legítimas, a representação regular e não há nulidades a declarar.

In
casu
, em que pese o direito à saúde ser fundamental, conforme a Constituição Federal
, é
necessário analisar o caso sob a ótica do contrato firmado entre as partes e das cláusulas que regem o plano de saúde. O contrato de adesão de plano de saúde
, como qualquer outro contrato de consumo, deve
ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o art. 35 da Lei No 9.656/98.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao tratar de questões envolvendo planos de saúde, tem reiteradamente afirmado que os contratos de adesão devem ser analisados com base na boa-fé e na proteção do consumidor, mas também
levando-se
em consideração as limitações contratuais, inclusive em casos semelhantes ao presente:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com insuficiência renal crônica. Pleito de manutenção do atendimento fora da área de abrangência do contrato. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Beneficiária que tinha conhecimento da área de abrangência desde a contratação do plano de saúde. Inexistência de falha na celebração do contrato. Informação clara e destacada, conforme exige o art. 16, X da Lei 9.656/98 e art. 6o do Código de Defesa do Consumidor. Existência de rede credenciada apta a proporcionar o tratamento necessário a paciente. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10159396520218260196 SP 1015939-65.2021.8.26.0196, Relator: Clara Maria Araújo Xavier
, Data
de Julgamento: 12/01/2023, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2023)”

No caso, a requerida, em sua defesa, demonstrou que ofereceu alternativas de tratamento dentro da rede credenciada, inclusive no âmbito territorial contratado. A autora, no entanto, optou por atendimento fora da área de cobertura do plano, situação que não configura emergência ou urgência que justifique a escolha por tratamento fora da rede credenciada, conforme preveem as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A negativa do plano, portanto, está dentro dos limites contratuais, não havendo que se falar em descumprimento ou falha na prestação do serviço. O fato de a autora ter buscado atendimento fora da área de cobertura do plano não obriga a requerida reembolsar os custos do tratamento, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
1
. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação
de
prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ -
REsp
: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)”

Pretendia a autora obter uma "cobertura universal", sem, no entanto, arcar com os custos necessários, ao tempo em que a requerida demonstrou não apenas a disponibilização de profissional capacitado ao atendimento do agravo de saúde, como a existência de tal médico dentro da área de cobertura contratada (estadual). Aliás, a autora jamais alegou - e isso sinceramente sequer seria crível - o desconhecimento das condições contratuais no tocante às limitações trazidas.

Quanto ao pedido de danos morais, a recusa de cobertura por si só não configura ato ilícito que justifique a reparação por danos morais. O entendimento consolidado é no sentido de que a negativa de cobertura dentro dos limites do contrato não gera direito à indenização, salvo situações de abuso ou falha grave na prestação do serviço. No caso, evidentemente, sendo legítima a recusa, inexistem quaisquer razões de fato ou jurídicas que amparem o pleito formulado.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, julgo extinto o processo, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, e rejeito os pedidos formulados na ação, nos termos da fundamentação retro.

Condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, inclusive aquelas porventura antecipadas (art. 82, § 2o, do Código de Processo Civil), bem como dos honorários advocatícios (art. 85, caput), que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (a contar da data do ajuizamento – Súmula no 14 do Superior Tribunal de Justiça), na forma do art. 85, § 2o, considerando o grau de zelo dos procuradores da parte adversa, o lugar de prestação dos serviços profissionais, a natureza e a importância da causa e o trabalho e tempo despendidos por aqueles profissionais, com a ressalva, porém, das condicionantes previstas no art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil. [
...]”
.

Em razões recursais (ID. 321116408), a parte recorrente sustenta
a l
egitimidade do reembolso em razão da urgência do procedimento e inexistência de alternativa viável na rede credenciada;
c
aráter abusivo da negativa de cobertura;
o
corrência de dano moral decorrente da conduta omissiva da requerida.

A parte recorrida apresenta contrarra
zões (ID. 321116412), nas quais r
ebate as alegações da apelante, sustentando a ausência de ilegalidade ou abusividade na
negativa. A
duz que o procedimento foi realizado fora da área de abrangência contratual de forma voluntária pela autora, inexistindo urgência ou recomendação específica para tanto.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e
preparo isento
pela gratuidade da justiça
– ID.
321255853
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

GLAUCIA LOQUETI MAIA RIGOLIN

APELADO(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de São José do Rio Claro-MT, que, na Ação de Reembolso de Valores Pagos c/c Indenização por Danos Materiais e Morais, julgou improcedentes os pedidos formulados pela parte autora, sob o fundamento de que a negativa da requerida quanto ao reembolso do tratamento realizado fora da área de cobertura contratual não configurou ilicitude, inexistindo também respaldo fático ou jurídico à pretensão indenizatória por danos morais.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou que o plano de saúde requerido disponibilizou atendimento médico regular e dentro da rede credenciada, e que a autora, de forma voluntária e dissociada de qualquer situação de urgência ou comprovada deficiência assistencial, optou por realizar o procedimento em unidade hospitalar de sua escolha, localizada fora da abrangência contratual do plano, circunstância que, por si só, inviabiliza o reembolso pretendido, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e da regulamentação da ANS.

Passo ao exame das teses recursais.

Do direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada

Sustenta a apelante que a decisão de buscar tratamento fora da rede contratada decorreu de necessidade clínica, agravada pela inércia da operadora de plano de saúde em indicar profissional habilitado para o caso. Alega que a situação demandava urgência e expertise especializada, o que justificaria o reembolso integral das despesas médicas despendidas.

Ocorre que, em sentido diametralmente oposto, verifica-se dos elementos constantes nos autos que a parte autora recebeu atendimento médico regular pela rede credenciada, com diagnóstico e intervenção
inicial conduzidos
por profissional conveniado, sem qualquer registro de falha, omissão ou conduta imprudente por parte do referido médico.

Inclusive, não há nos autos qualquer prova capaz de infirmar a idoneidade técnica do tratamento inicialmente prestado, tampouco elementos que apontem eventual resultado insatisfatório, falha procedimental ou agravamento do quadro clínico da autora
sob responsabilidade
do médico indicado pelo plano de saúde.

Pelo contrário, conforme se depreende da mensagem constante no ID. 321116363, acostada pela própria autora, o médico conveniado responsável pela primeira abordagem terapêutica anotou:

“
Ou seja
tivemos já uma resposta l
egal, porém, parcial!! Esperado pelo tamanho da lesão!!”

E mais:

“
Vamos esperar mais uns 60 dias e reavaliar
!
Se for preciso faremos nova embolização
!”

Esses trechos evidenciam, com clareza, que o procedimento realizado alcançou resposta dentro do esperado, tendo sido orientado o acompanhamento clínico e eventual reavaliação futura, caso necessário.

Em outras palavras, a conduta médica foi prudente, proporcional à complexidade do caso, e em nenhum momento houve recomendação para interrupção do tratamento ou substituição imediata por outro especialista fora da rede.

Cumpre destacar, ainda, que o profissional médico disponibilizado pela operadora do plano de saúde, atuante na cidade de Cuiabá/MT
– Dr. Paulo Henrique
Petterie
–
, é especialista na mesma área de atuação do médico particular escolhido
pela autora
(Dr. Lucas
Moret

Monsignore
)
para a realização do segundo procedimento de embolização de
hemangioma
hepático.

Ou seja, não há qualquer indício de que o médico credenciado fosse tecnicamente inapto ou que deixasse de reunir qualificação equivalente para o tratamento em questão. Tal circunstância reforça a conclusão de que a opção pela rede particular decorreu exclusivamente de preferência pessoal da autora, não estando respaldada por necessidade clínica urgente, insuficiência de cobertura contratual ou inexistência de profissional habilitado na rede assistencial contratada.

Assim, muito embora não se desprezem as dores, angústias e apreensões naturalmente vivenciadas pela autora, não se vislumbra justificativa plausível ou respaldada por elementos objetivos que justificasse o abandono do tratamento já em curso junto à rede conveniada para optar por outro fora da cobertura contratual, em clínica privada e sem qualquer requisição formal de urgência ou risco iminente.

Neste ponto, é oportuno reiterar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem admitindo o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente quando restar comprovada a inexistência de prestador apto ao atendimento ou a ocorrência de
situação de emergência
que inviabilize a utilização da rede regular, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e consolidado no julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12
, VI
, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ -
EAREsp
: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349)
– Grifo Nosso

No caso em exame, nenhuma dessas hipóteses se verifica. A parte autora, embora insatisfeita com o ritmo do tratamento, não comprovou a urgência, tampouco demonstrou a ausência
ou inaptidão
de atendimento especializado na rede contratada. Ao contrário, há registro expresso da continuidade do acompanhamento, bem como de resposta clínica inicial, ainda que parcial.

Do alegado dano moral

No tocante ao pleito indenizatório por supostos danos morais, razão também não assiste à recorrente.

A negativa de reembolso amparada em cláusula contratual válida e previamente conhecida não configura, por si só, ato ilícito indenizável, mormente quando ausente qualquer prova de conduta abusiva, vexatória ou negligente da operadora. Não houve, nos autos, qualquer violação à dignidade da pessoa humana, obstáculo injustificado ao acesso à saúde ou omissão lesiva por parte da requerida.

Ao revés, a conduta da operadora do plano, neste caso, se alinha aos limites contratuais estabelecidos e ao entendimento pacificado da jurisprudência, não se configurando arbitrária ou desarrazoada.

Dispositivo

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se
incólume
a sentença de primeiro grau, por seus próprios fundamentos, os quais ora se reforçam e complementam.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em
5
% (
cinco
por cento), totalizando 1
5
% (
quinze
por cento) sobre o valor atualizado da causa,
cuja exigibilidade observará o disposto no art. 98, § 3o, do CPC, ante o defe
rimento da justiça gratuita.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025