Tribunal: TJMT
Processo: 1003174-46.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DAS VEIAS OVARIANAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento endovascular de embolização das veias ovarianas, indicado para o tratamento de Síndrome de Quebra-Nozes.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Questão em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear procedimento prescrito por médico assistente com base na ausência do tratamento no rol da ANS;
III. RAZÕES DE DECIDIR
O direito à saúde é garantido constitucionalmente, e o fornecimento de tratamento por operadora privada deve ser amplo e integral quando contratada cobertura para a doença.A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, obrigando a cobertura de tratamentos eficazes, com prescrição médica e respaldo técnico-científico. Comprovada a gravidade do quadro clínico e a eficácia do tratamento indicado, impõe-se o dever de custeio, nos termos da jurisprudência do STJ.A urgência do tratamento restou evidenciada pelos documentos médicos juntados aos autos, afastando a tese de ausência de perigo de dano.A reversibilidade da medida justifica a manutenção da tutela de urgência, não havendo risco de prejuízo irreparável à operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. A urgência do quadro clínico autoriza a concessão de tutela de urgência para compelir o custeio de tratamento médico, mesmo que não previsto expressamente no contrato.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003174-46.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ARTENIZA CALACA FULADOR - CPF: 003.632.681-03 (AGRAVADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DAS VEIAS OVARIANAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

CASO EM EXAME

A
gravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento endovascular de embolização das veias ovarianas, indicado para o tratamento de Síndrome de Quebra-Nozes.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questão em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear procedimento prescrito por médico assistente com base na ausência do tratamento no rol da ANS;

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido constitucionalmente, e o fornecimento de tratamento por operadora privada deve ser amplo e integral quando contratada cobertura para a doença.A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, obrigando a cobertura de tratamentos eficazes, com prescrição médica e respaldo técnico-científico. Comprovada a gravidade do quadro clínico e a eficácia do tratamento indicado, impõe-se o dever de custeio, nos termos da jurisprudência do STJ.A urgência do tratamento restou evidenciada pelos documentos médicos juntados aos autos, afastando a tese de ausência de perigo de dano.
A
reversibilidade da medida justifica a manutenção da tutela de urgência, não havendo risco de prejuízo irreparável à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia. A urgência do quadro clínico autoriza a concessão de tutela de urgência para compelir o custeio de tratamento médico, mesmo que não previsto expressamente no contrato.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer, que lhe move Arteniza Calaca Fulador, deferiu a tutela provisória de urgência para que a requerida autorize/custeie,
“
no prazo de 05 (cinco) dias
, o Tratamento Endovascular de Embolização das Veias Ovarianas, conforme prescrição médica (id. 178916862), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, eis que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o procedimento. Sustenta que agiu conforme estabelecido contratualmente e em respeito as resoluções existentes da ANS, argui, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica, bem como a irreversibilidade da medida. Ao final requer a concessão da tutela antecipada recursal, aplicando o efeito suspensivo. Ao final requer a reforma do
decisum
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 268305271).

Comunicação entre instâncias (id. 271591939).

A parte agravada, mesmo intimada, deixou de apresentar contraminuta (id. 268390785).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 02 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se da origem da ação de obrigação de fazer proposta por
Arteniza Calaca Fulador
, visando compelir a Ré à imediata autorização e custeio do
Tratamento Endovascular de Embolização das Veias Ovarianas
, indicado para tratar quadro clínico de elevada gravidade – especificamente, Síndrome de Quebra-Nozes (Nutcracker Syndrome), estenose importante da veia renal, ectasia e varizes pélvicas.

Relata que vem padecendo de dores pélvicas e lombares crônicas, associadas à hematúria e intenso desconforto físico e emocional, quadro que foi confirmado mediante exames e relatório subscrito por especialista credenciado da própria operadora, o Dr. Paulo Henrique Petterle, cirurgião vascular intervencionista. Todavia, o tratamento foi indevidamente negado sob o argumento exclusivo de que não consta no rol de procedimentos da ANS.

Aduz que tal negativa é manifestamente abusiva, visto que a Lei n.o 14.454/2022 modificou a Lei n.o 9.656/98, conferindo natureza exemplificativa ao rol da ANS e obrigando os planos de saúde a custear tratamentos prescritos por médico assistente sempre que houver evidência científica quanto à sua eficácia, o que é o caso, consoante comprovado por documentos e literatura médica (PubMed, SciELO, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular).

Assevera que a decisão sobre o tratamento cabe ao médico assistente, e não à operadora, e que a recusa se traduz em violação contratual, afronta aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade, configurando conduta ilícita geradora de dano moral. Postula, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização do tratamento, com imposição de multa diária de R$ 10.000,00 em caso de descumprimento, bem como a posterior condenação da Ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor mínimo de R$ 10.000,00, além da declaração de nulidade de quaisquer cláusulas contratuais que excluam ou limitem o referido procedimento.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela provisória de urgência para que a requerida autorize/custeie,
“
no prazo de 05 (cinco) dias
, o Tratamento Endovascular de Embolização das Veias Ovarianas, conforme prescrição médica (id. 178916862), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Em suas razões recursais, a agravante alega, inicialmente, que inexiste urgência clínica a justificar a medida extrema deferida pela magistrada
a quo
, pois o tratamento prescrito possui caráter eletivo, sendo, inclusive, desprovido de elementos que demonstrem a presença de risco iminente de vida ou dano irreparável à saúde da beneficiária. Sustenta que o laudo médico apresentado carece de relatório circunstanciado e não caracteriza adequadamente o quadro como situação de urgência ou emergência nos moldes do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, tampouco nos parâmetros definidos pela Resolução CFM n.o 1.451/95 e pelos enunciados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Aduz, ainda, que o referido procedimento não possui cobertura obrigatória, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja taxatividade foi recentemente reafirmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP, salvo hipóteses excepcionais expressamente previstas, o que não se verifica no presente caso. A recusa em fornecer o tratamento, portanto, é legítima e pautada na legalidade contratual, na regulamentação da ANS e nos limites técnicos e financeiros do plano de saúde contratado.

Argumenta também que o deferimento da tutela antecipada, além de carecer dos pressupostos legais, viola o princípio da liberdade contratual e da boa-fé objetiva, pois impõe à operadora obrigação não prevista contratualmente, gerando impacto econômico indevido sobre toda a coletividade de beneficiários. Ressalta que não houve, sequer, a oportuna manifestação da Agravante antes da concessão da medida, o que configura afronta ao contraditório e à ampla defesa.

Por fim, requer o acolhimento do pedido de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do presente Agravo de Instrumento, com a consequente revogação da tutela de urgência deferida.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto os relatórios médicos acostados no id. 177283813, nos autos de origem, consignam a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do tratamento, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do tratamento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

Em adição, quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da autora caso não seja submetido ao tratamento de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito da autora, ora agravada, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de abril de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025