Tribunal: TJMT
Processo: 1010877-36.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO ESPECÍFICO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA CEREBRAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da autora, determinando a cobertura integral de procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, conforme prescrição médica, além de condenação por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa de cobertura do procedimento específico prescrito pelo médico assistente, sob alegação de existência de tratamento alternativo; (ii) se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir:
3. As relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ e artigo 35-G da Lei 9.656/1998, devendo suas cláusulas evitar desequilíbrios contratuais.
4. É abusiva a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua necessidade para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo o rol da ANS de natureza exemplificativa, conforme Tema 1.082/STJ.
5. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente foi diagnosticada com aneurisma cerebral de grande porte, com risco de ruptura, sendo prescrito procedimento endovascular com stent redirecionador de fluxo por ser técnica mais moderna, menos invasiva e mais segura para as características específicas do aneurisma.
6. A recusa injustificada em custear tratamento vital, impondo à paciente angústia, risco de agravamento e insegurança quanto à continuidade de sua vida, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, tendo o valor fixado atendido aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese:
7. Recurso de apelação desprovido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico específico prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que sob alegação de existência de tratamento alternativo. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010877-36.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI - CPF: 412.039.091-87 (APELADO), ANDRE PELLIZZONI VERAS GADELHA - CPF: 039.335.411-31 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), JOAO PAULO SLHESSARENKO RIBEIRO - CPF: 037.601.511-08 (ADVOGADO), ALEXANDRE SLHESSARENKO - CPF: 513.975.951-91 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO ESPECÍFICO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA CEREBRAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da autora, determinando a cobertura integral de procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, conforme prescrição médica, além de condenação por danos morais.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa de cobertura do procedimento específico prescrito pelo médico assistente, sob alegação de existência de tratamento alternativo; (ii) se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir:

3. As relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ e artigo 35-G da Lei 9.656/1998, devendo suas cláusulas evitar desequilíbrios contratuais.

4. É abusiva a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua necessidade para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo o rol da ANS de natureza exemplificativa, conforme Tema 1.082/STJ.

5. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente foi diagnosticada com aneurisma cerebral de grande porte, com risco de ruptura, sendo prescrito procedimento endovascular com stent redirecionador de fluxo por ser técnica mais moderna, menos invasiva e mais segura para as características específicas do aneurisma.

6. A recusa injustificada em custear tratamento vital, impondo à paciente angústia, risco de agravamento e insegurança quanto à continuidade de sua vida, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, tendo o valor fixado atendido aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso de apelação desprovido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico específico prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que sob alegação de existência de tratamento alternativo. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer registrada sob o no 1010877-36.2024.8.11.0041, ajuizada por
ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI
em desfavor da ora apelante, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial (ID. 286714477), a parte autora expôs que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré desde 25.08.2019, e que, após apresentar fortes dores de cabeça, foi diagnosticada com aneurisma cerebral, conforme exames de imagem anexados. Alegou que o procedimento indicado por seu médico de confiança consistia em cirurgia endovascular para embolização com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, tratamento que considerou mais moderno, menos invasivo e mais eficaz para o seu caso, em razão do colo largo do aneurisma. Sustentou que o plano de saúde negou a autorização integral para o referido procedimento, oferecendo-lhe apenas alternativa diversa, de menor custo e mais invasiva, realizada em hospital próprio. Aduziu não possuir condições financeiras para custear a intervenção particular, apresentando três orçamentos variando entre R$ 128.500,00 e R$ 154.514,31. Requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré à cobertura integral do procedimento e indenização por danos morais, argumentando afronta ao direito constitucional à saúde e à vida, bem como aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de plano de saúde.

Em sua contestação (ID. 286714861), a parte ré rebateu as alegações, defendendo a regularidade da negativa e afirmando que o procedimento prescrito não se encontrava previsto nas diretrizes da operadora, tendo sido oferecida alternativa terapêutica compatível. Alegou inexistência de negativa abusiva, sustentando que atua em conformidade com as normas da ANS e que não há comprovação de urgência a justificar o deferimento da tutela nos moldes pleiteados. Refutou o pleito indenizatório, sob o argumento de ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável.

A sentença (ID. 286714910) julgou procedentes os pedidos, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, conforme prescrição médica, no prazo fixado, sob pena de multa diária. Condenou, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor especificado, acrescido de correção monetária e juros legais, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados sobre o valor da condenação.

A parte ré interpôs recurso de apelação (ID. 286714912), alegando que não houve negativa indevida de cobertura, mas tão somente indicação de tratamento alternativo igualmente eficaz e seguro. Sustentou a inexistência de ato ilícito e a ausência dos requisitos para a indenização por danos morais. Pleiteou a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais, ou, subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de danos morais.

Nas contrarrazões (ID. 286714916), a parte autora defendeu a manutenção da sentença, reiterando a imprescindibilidade do procedimento indicado por seu médico de confiança e a urgência da intervenção, diante do risco iminente de rompimento do aneurisma. Sustentou que a recusa da ré foi abusiva e causou-lhe severo abalo psicológico, devendo ser mantida a condenação ao pagamento de indenização moral nos moldes fixados.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer registrada sob o no 1010877-36.2024.8.11.0041, ajuizada por ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI em desfavor da ora apelante, que julgou procedentes os pedidos iniciais; determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, conforme prescrição médica, no prazo fixado, sob pena de multa diária. Condenou, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor especificado, acrescido de correção monetária e juros legais, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados sobre o valor da condenação.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois bem.

Da análise dos autos entendo que o recurso não merece provimento.

O cerne da insurgência recursal consiste em sustentar que o contrato celebrado prevê tratamento diverso daquele pleiteado, inexistindo obrigatoriedade de cobertura do material específico indicado pelo médico assistente, e que a negativa pautou-se em critérios técnicos e contratuais.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento/procedimento cirúrgico prescrito pelo médico da apelada.

No caso em exame, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante e que foi diagnosticada com aneurisma cerebral de grande porte, com risco de ruptura, circunstância que impõe urgência no tratamento. O médico de confiança da paciente prescreveu procedimento endovascular com uso de stent redirecionador de fluxo, por ser técnica mais moderna, menos invasiva e mais segura, dadas as características anatômicas do aneurisma.

A negativa da operadora, fundada em restrição contratual e preferência por outro método (cirurgia aberta ou embolização com molas), mostra-se abusiva, pois transfere ao consumidor o ônus de se submeter a técnica menos indicada ao seu caso, segundo avaliação fundamentada de especialista, colocando em risco a sua saúde e vida.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que o rol da ANS é de natureza exemplificativa e não taxativa, de modo que a operadora não pode recusar cobertura a tratamento indicado por médico assistente se este for essencial à preservação da saúde ou da vida do paciente (Tema 1.082/STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 03/08/2022).

Comprovada a necessidade do procedimento e a urgência da intervenção, a negativa se revela indevida, configurando falha na prestação do serviço e violação aos arts. 6o, I, e 14 do CDC.

Quanto aos danos morais, a recusa injustificada em custear tratamento vital, impondo à paciente angústia, risco de agravamento e insegurança quanto à continuidade de sua vida, ultrapassa o mero aborrecimento e enseja reparação. O quantum fixado pelo juízo a quo atendeu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a gravidade do dano e a capacidade econômica das partes.

Portanto, restando demonstrada a necessidade do procedimento prescrito e a abusividade da negativa de cobertura, impõe-se a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
à apelação, mantendo-se incólume a sentença por seus próprios fundamentos, inclusive quanto à condenação em danos morais e ao custeio integral do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025