Tribunal: TJMT
Processo: 1035994-55.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
Ementa: Direito civil e processual civil. agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Rol da ANS. Taxatividade. Ausência de urgência comprovada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1 Agravo de instrumento interposto por Leydiane Pryscila de Assunção Souza contra decisão do Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em determinar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas para paciente pós-bariátrica, considerando a necessidade do procedimento e a urgência alegada.
III. Razões de decidir
3. As cirurgias requeridas possuem natureza reparadora, mas a urgência alegada não foi devidamente demonstrada, especialmente considerando que a bariátrica foi realizada há cerca de uma década.
4. O perigo de dano não está evidenciado de forma suficiente para justificar o deferimento da tutela de urgência, sendo necessária a instrução probatória para análise aprofundada da natureza e indispensabilidade das cirurgias.
5. Embora o STJ reconheça a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica quando indispensáveis à saúde do paciente, a avaliação do caráter funcional ou estético deve ser feita à luz das peculiaridades do caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde, em casos de pacientes pós-cirurgia bariátrica, depende da demonstração de sua indispensabilidade à saúde física ou psicológica do paciente e da urgência do procedimento, o que não se verifica no caso concreto."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035994-55.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LEYDIANE PRYSCILA DE ASSUNCAO SOUZA - CPF: 024.330.621-01 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e processual civil. agravo de instrumento. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Rol da ANS. Taxatividade. Ausência de urgência comprovada. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1 Agravo de instrumento interposto por Leydiane Pryscila de Assunção Souza contra decisão do Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em determinar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas para paciente pós-bariátrica, considerando a necessidade do procedimento e a urgência alegada.

III. Razões de decidir

3. As cirurgias requeridas possuem natureza reparadora, mas a urgência alegada não foi devidamente demonstrada, especialmente considerando que a bariátrica foi realizada há cerca de uma década.

4. O perigo de dano não está evidenciado de forma suficiente para justificar o deferimento da tutela de urgência, sendo necessária a instrução probatória para análise aprofundada da natureza e indispensabilidade das cirurgias.

5. Embora o STJ reconheça a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica quando indispensáveis à saúde do paciente, a avaliação do caráter funcional ou estético deve ser feita à luz das peculiaridades do caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde, em casos de pacientes pós-cirurgia bariátrica, depende da demonstração de sua indispensabilidade à saúde física ou psicológica do paciente e da urgência do procedimento, o que não se verifica no caso concreto."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LEYDIANE PRYSCILA DE ASSUNCAO SOUZA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1074967-53.2024.8.11.0041), ajuizada pela agravante contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré fosse compelida a custear “
cirurgias reparadoras (toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, enxerto composto, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços), e serviços hospitalares serviços hospitalares, materiais necessários, drenagem, fisioterapia ,... nos exatos termos do relatório médico assinado pelo Dr. Rodrigo Bernardino, afim de que seja garantida a integridade física da Autora, nos parâmetros da lei, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) nos termos do art. 536 do CPC
” (cf. Id. no 178086471 dos autos de origem).

A parte agravante sustenta que, após a realização de cirurgia bariátrica, sofreu perda significativa de peso (29kg), o que resultou em excesso de pele, dermatites frequentes e prejuízos funcionais, como sobrecarga da coluna vertebral e dificuldades na higienização, o que justificaria a necessidade de realização das cirurgias indicadas pelo médico assistente.

Defende que tais procedimentos não possuem caráter meramente estético, mas sim reparador e essencial para a saúde física e psicológica, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, deferido o pedido de tutela de urgência formulado; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 259039697).

A decisão vinculada ao Id. no 259131192 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu a antecipação da tutela recursal pretendida.

Nas contrarrazões, a Cooperativa/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 265693260).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

É cediço, que a concessão da tutela de urgência em ações que envolvem a Obrigação de Fazer contra Operadoras de Planos de Saúde exige a demonstração da probabilidade do direito à cobertura do tratamento ou procedimento solicitado, bem como a existência de risco de dano grave ou comprometimento do resultado útil do processo.

No contexto específico de tratamentos médicos, tal risco costuma estar associado à necessidade iminente da intervenção para preservação da saúde ou, em casos extremos, da própria vida do paciente.

No caso em análise, trata-se de um pedido para que a operadora de plano de saúde custeie cirurgias reparadoras voltadas à remoção de excesso de pele após um procedimento de cirurgia bariátrica bem-sucedida, dessa forma, a análise da plausibilidade do direito da autora exige a verificação da legalidade da negativa de cobertura pela operadora ré.

Da leitura dos autos, verifica-se que a parte autora solicitou à ré a autorização para a realização de diversas cirurgias reparadoras, incluindo toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral, dermolipectomia abdominal, dermolipectomia de dorso, lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, entre outros procedimentos.

O pedido foi embasado em relatório médico assinado pelo profissional responsável, que indicou a necessidade dos procedimentos para garantir a integridade física da paciente.

Entretanto, a decisão recorrida indeferiu a antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”
ajuizada por LEYDIANE PRYSCILA DE ASSUNÇÃO, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados.

Em síntese, relata a autora que é beneficiária do plano de saúde contratado com a demandada e, por conta do diagnóstico de obesidade mórbida, foi submetida ao procedimento de cirurgia bariátrica.

Assim, após o procedimento a autora perdeu 29kg e apresentou flacidez de pele e dermatites em diversas regiões do corpo, ocasião essa que foi indicado ao requerente a realização de cirurgias plásticas reparadoras.

Ocorre que, ao solicitar as cirurgias reparadoras ao plano de saúde, a requerida enviou uma negativa da solicitação, argumentando que cirurgias com fins estéticos não possuem cobertura do plano de saúde.

Desta feita, requer a concessão da tutela de urgência para que seja determinada a requerida o custeio dos serviços médicos indicados, ou seja,
“cirurgias reparadoras (toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, enxerto composto, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia de braços), e serviços hospitalares serviços hospitalares, materiais necessários, drenagem, fisioterapia ,... nos exatos termos do relatório médico assinado pelo Dr. Rodrigo Bernardino, afim de que seja garantida a integridade física da Autora, nos parâmetros da lei, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) nos termos do art. 536 do CPC.” (...)

O art. 300 do Código de Processo Civil disciplina dois pressupostos para a concessão da tutela de urgência (cautelar ou antecipatória), consubstanciado na probabilidade do direito, perigo de dano (satisfativa) e no risco ao resultado útil do processo (assecuratório).

Além disso, é incabível a concessão de tutela de urgência quando se verificar o perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme sedimentado no art. 300, §3o do Código de Processo Civil.

In casu,
valendo-me de cognição sumária, entendo que não se encontram preenchidos os requisitos necessários para concessão da tutela antecipada pleiteada.

Isso porque, como se extrai dos documentos emitidos pelo plano de saúde demandado, entendo necessária a dilação probatória a fim de aferir se, de fato, não se tratam de procedimentos estéticos, ao contrário do que constou no documento de Id. 177553373, emitido pelo plano de saúde demandado.

Quanto ao
perigo da demora
, embora os laudos médicos juntados indiquem situação de urgência, o procedimento da primeira cirurgia da autora foi em 2016 e a cirurgia “bypass” ocorreu há um ano e quatro meses, conforme relatório de Id. 177553373.

Logo, não se pode dizer que se trata de situação de extrema urgência pelo próprio lapso temporal já transcorrido desde a primeira cirurgia bariátrica.

Assim, em uma só toada, não se vislumbra a presença de ambos os requisitos autorizadores para que seja possível deferir a tutela vindicada, de modo que o indeferimento da tutela é a medida que se impõe. (...)

Ante o exposto,
INDEFIRO
pedido de tutela de urgência de natureza antecipada.”

Por ora, deixando de lado a questão da taxatividade do Rol da ANS, que tem impacto direto na análise da probabilidade do direito alegado, a decisão agravada não apresenta qualquer equívoco, isso porque não estão configurados os elementos de perigo de demora ou risco ao resultado útil do processo, esse entendimento se reforça, especialmente, pelo fato de que a primeira cirurgia bariátrica (
sleeve
), foi realizada há quase uma década, em 2016,

além disso, o relatório médico anexado ao processo de origem não demonstra, de forma clara e fundamentada, a necessidade imediata das cirurgias solicitadas, nem evidencia uma situação objetiva de urgência ou emergência, caracterizada por risco grave à saúde da paciente, à vida ou à integridade física.

Embora não seja obrigatório que o quadro envolva risco iminente de vida para justificar a concessão da tutela de urgência, o perigo de dano deve ser analisado dentro do contexto fático e jurídico do caso, contudo, uma avaliação mais detalhada e criteriosa sobre a questão, considerando o contexto probatório e as alegações das partes, deve ser realizada no julgamento de mérito da ação, com respeito ao contraditório e à ampla defesa, isso é especialmente relevante diante de possíveis objeções a serem esclarecidas no curso da instrução probatória.

Ademais, embora o Superior Tribunal de Justiça já tenha fixado o entendimento de que os Planos de Saúde podem ser obrigados a custear cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica, essa obrigação não pode ser aplicada de forma indiscriminada, nem toda cirurgia plástica estará coberta, particularmente quando não tiver como objetivo principal a restauração funcional.

Assim, é necessário aguardar o desenvolvimento da fase probatória para esclarecer quaisquer dúvidas remanescentes sobre a real natureza e a necessidade das cirurgias pleiteadas.

A propósito:

EMENTA:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”
(STJ - Segunda Seção - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025