Tribunal: TJMT
Processo: 1015097-48.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento.
III. Razões de decidir
3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032).
4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo.
5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano.
6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento.
7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015097-48.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. F. D. O. - CPF: 105.279.283-99 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (APELADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento.

III. Razões de decidir

3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032).

4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo.

5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano.

6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento.

7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais no. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2o e § 8o, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684.

Consta dos autos que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, conforme recomendação médica especializada. Diante da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer profissionais habilitados para a terapêutica recomendada, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, com deferimento de tutela antecipada para custeio integral do tratamento indicado, por ausência de rede credenciada.

Posteriormente, sobreveio cobrança de R$ 2.200,55 a título de coparticipação pelos serviços terapêuticos prestados, apesar de o tratamento ter sido prestado por força de determinação judicial, o que ensejou a presente demanda. Alegou-se a abusividade da cobrança, ausência de cláusula contratual clara quanto à coparticipação e risco de descontinuidade do tratamento.

Inconformada, a operadora de saúde apelou, sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência de ilicitude na cobrança e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença.

Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) Alternativamente, se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial no 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; f) a condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria.

Contrarrazões foram apresentadas. (id. 254598695)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso. (id. 273567382)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais no. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2o e § 8o, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684.

Pois bem.

De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação.

No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento).

Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até 1.857,50 (um mil oitocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 280,35 (duzentos e oitenta reais e trinta e cinco centavos).

Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse ponto, o art. 51, IV e §1o, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6o, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal.

E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus.

No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei no 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação (ids. 84786181 e 84786183).

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032).

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025).

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em diversas decisões, tem reconhecido que, ainda que a coparticipação seja prevista contratualmente, sua incidência não pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sob pena de desvirtuamento da própria função social dos planos de saúde e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei)

Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente da coparticipação, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável.

Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo.

Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025