Tribunal: TJMT
Processo: 1008513-36.2023.8.11.0006
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-28
Data de publicação: 2025-05-01

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N. 1008513-36.2023.8.11.0006
Recurso Cível Inominado n. 1008513-36.2023.8.11.0006
Recorrente: Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico.
Recorrido: João Carlos Rafael Malaguti
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de rescisão contratual com restituição de valores pagos em contrato de plano de saúde, sob alegação de falha na prestação de serviço por ausência de atendimento médico.
2. Fato relevante. Recorrido alegou impossibilidade de realização de consulta médica especializada por ausência de repasse financeiro da operadora à clínica credenciada, buscando reembolso das mensalidades pagas no período.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a ausência de realização de consulta, sem comprovação de negativa formal ou registro de agendamento, configura falha na prestação de serviço pelo plano de saúde a ensejar restituição de valores pagos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A inversão do ônus da prova prevista no CDC não isenta o consumidor de apresentar elementos mínimos de comprovação da falha alegada.
4. Ausência de provas de que houve agendamento efetivo ou negativa formal de atendimento por parte da clínica credenciada. A simples abertura de reclamação administrativa e apresentação de exames laboratoriais não comprovam o nexo causal entre a conduta da empresa e o alegado dano.
5. Inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil: ato ilícito, dano, nexo de causalidade e culpa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial.
Tese de julgamento: “1. A responsabilidade do plano de saúde por falha na prestação de serviço depende de comprovação de negativa ou demora injustificada de atendimento. 2. A simples alegação de ausência de atendimento, desacompanhada de documentos que comprovem agendamento ou recusa, não enseja restituição de valores pagos.”
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigo 373, I;
Jurisprudências relevantes citadas: TJMT, Recurso Inominado n. 1035908-29.2022.8.11.0041, Rel. Tatiane Colombo, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 12.02.2025, DJE 14.02.2025; TJGO, Recurso Inominado n. 0660942-15.2019.8.09.0051, Rel. Juiz Amaral Wilson de Oliveira, 2a Câmara Cível, julgado em 22.03.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1008513-36.2023.8.11.0006
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JOAO CARLOS RAFAEL MALAGUTI - CPF: 426.411.871-91 (RECORRENTE), TELMO DE ALENCASTRO VEIGA FILHO - CPF: 800.687.231-72 (ADVOGADO), LOHAN DANGELO FANE ROCHA - CPF: 031.310.751-39 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (RECORRIDO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recurso Cível Inominado n. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recorrente:
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido
:
João Carlos Rafael Malaguti

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de rescisão contratual com restituição de valores pagos em contrato de plano de saúde, sob alegação de falha na prestação de serviço por ausência de atendimento médico.

2.

Fato relevante. Recorrido alegou impossibilidade de realização de consulta médica especializada por ausência de repasse financeiro da operadora à clínica credenciada, buscando reembolso das mensalidades pagas no período.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em saber se a ausência de realização de consulta, sem comprovação de negativa formal ou registro de agendamento, configura falha na prestação de serviço pelo plano de saúde a ensejar restituição de valores pagos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A inversão do ônus da prova prevista no CDC não isenta o consumidor de apresentar elementos mínimos de comprovação da falha alegada.

4.

Ausência de provas de que houve agendamento efetivo ou negativa formal de atendimento por parte da clínica credenciada. A simples abertura de reclamação administrativa e apresentação de exames laboratoriais não comprovam o nexo causal entre a conduta da empresa e o alegado dano.

5.

Inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil: ato ilícito, dano, nexo de causalidade e culpa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial.

Tese de julgamento: “1. A responsabilidade do plano de saúde por falha na prestação de serviço depende de comprovação de negativa ou demora injustificada de atendimento. 2. A simples alegação de ausência de atendimento, desacompanhada de documentos que comprovem agendamento ou recusa, não enseja restituição de valores pagos.”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, artigo 373, I;

Jurisprudências relevantes citadas:
TJMT, Recurso Inominado n. 1035908-29.2022.8.11.0041, Rel. Tatiane Colombo, 2a Câmara de Direito Privado, julgado em 12.02.2025, DJE 14.02.2025; TJGO, Recurso Inominado n. 0660942-15.2019.8.09.0051, Rel. Juiz Amaral Wilson de Oliveira, 2a Câmara Cível, julgado em 22.03.2021.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recurso Cível Inominado n. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recorrente:
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido
:
João Carlos Rafael Malaguti

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação:

de Rescisão Contratual Cumulada com Restituição de Valores com Indenização por Danos Morais
.

Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Cáceres.

Sentença (Id. 228489226):
julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, condenando a empresa requerida a restituir ao autor o valor correspondente as 4 (quatro) últimas mensalidades pagas, que totalizam o importe de R$ 5.025,35 (cinco mil, vinte e cinco reais e trinta e cinco centavos) a título de dano materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 276834902): defende a reforma da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos da inicial.

Contrarrazões
(Id
.
276834908)
: requer a manutenção da sentença em sua integralidade e o desprovimento do recurso interposto pela empresa.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recurso Cível Inominado n. 1008513-36.2023.8.11.0006

Recorrente:
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico.

Recorrido
:
João Carlos Rafael Malaguti

VOTO

Eminentes Pares;

Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa requerida contra a sentença que a condenou à restituição das mensalidades pagas, em razão de suposta falha na prestação de serviço.

Da narrativa inicial, o autor relata que firmou contrato de prestação de serviço com a operadora de saúde em maio de 2021, com o objetivo de obter cobertura assistencial à saúde. Afirma que, em 07/03/2023, necessitou realizar consulta médica na especialidade de gastroenterologia, tendo-lhe sido indicada, por meio da operadora, a clínica Gastrocenter. Ao procurar o referido estabelecimento, foi informado de que, em razão do seu plano de saúde, a data disponível para agendamento da consulta seria 07/07/2023.

Na data agendada, compareceu à clínica, sendo informado pela atendente que, devido à ausência de repasse financeiro, os atendimentos pelo plano de saúde Unimed estavam suspensos.

Diante disso, buscou atendimento no Hospital Regional de Cáceres, sendo atendido por meio do Sistema Único de Saúde. Em decorrência do ocorrido, ajuizou a presente ação, pleiteando a rescisão contratual e a restituição das mensalidades pagas no período em que aguardava a realização da consulta.

Como meio de prova, anexou, no Id. 276834872, reclamação administrativa realizada junto ao Procon e, no Id. 276834874, exames laboratoriais.

A empresa recorrente, em suas razões, sustenta que não houve negativa de atendimento, cobertura ou falha na prestação de serviço que configure o dever de indenizar. Afirma ter cumprido todas as obrigações contratuais, garantindo ao consumidor acesso à rede credenciada para a realização de consultas, exames e tratamentos, além da possibilidade de solicitação de alternativas, caso enfrentasse dificuldades de atendimento em algum estabelecimento específico.

Destaca ainda que, as alegações do autor não merecem acolhimento, uma vez que não encontram respaldo em provas concretas, além de inexistir fundamento jurídico para determinar a restituição dos valores pagos.

Da análise dos autos, denota-se a inexistência de qualquer documento que comprove o efetivo agendamento da consulta ou a alegada negativa de atendimento por parte da clínica credenciada, uma vez que o autor não produziu provas nesse sentido, tratando-se de meras alegações.

Cumpre salientar que a simples abertura de reclamação junto ao Procon não implica na presunção absoluta de veracidade, sendo necessária a apresentação de provas inequívocas quanto aos fatos alegados. Ademais, os exames laboratoriais apresentados, por si sós, não comprovam a necessidade de atendimento por especialista em gastroenterologia.

Note-se que apesar da relação aqui apresentada ser tipicamente consumerista, com aplicação das disposições do código de defesa do consumidor, a inversão do ônus da prova, não retira do consumidor o dever de comprovar minimamente o que alega a teor do artigo 373, I do Código de Processo Civil.

A análise de reconhecimento de responsabilidade civil demanda o enfrentamento da existência de alguns requisitos, vale dizer: ato ilícito, dano, nexo causal e, por fim, a existência de culpa ou dolo. Ausente um destes requisitos, não estará configurada a responsabilidade civil apta a ensejar a devida reparação.

Nesse sentido o entendimento em caso análogo ao analisado:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA
. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA OU DEMORA INJUSTIFICADA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por Luiz Guylherme Pereira Faria contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, objetivando o custeio integral ou em coparticipação de tratamento realizado em clínica particular, bem como a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, sem comprovação de negativa ou demora injustificada no atendimento, bem como a configuração de ato ilícito que enseje reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3.
Ausência de comprovação de negativa de cobertura ou demora injustificada pela operadora do plano de saúde. Documentação apresentada pela parte apelante não possui elementos suficientes para demonstrar a inércia ou omissão alegada. 4. Aplicação de jurisprudência consolidada, no sentido de que a escolha de clínica não credenciada, sem prévia tentativa de utilização da rede conveniada ou comprovação de recusa, não gera obrigação de custeio pelo plano de saúde.
5. Não configurado ato ilícito ou violação a direitos que justifique indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "A responsabilidade do plano de saúde por custeio de tratamento em clínica não credenciada depende de comprovação de negativa ou demora injustificada no atendimento, não sendo suficiente a mera opção do consumidor por estabelecimento particular." (N.U 1035908-29.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025)”

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DA UNIMED. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO
. Em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços credenciados, o paciente usuário poderá solicitar o ressarcimento das despesas médico-hospitalares efetuadas, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.
No entanto, no caso dos autos, o apelante não comprovou a negativa de atendimento pelo Plano de Saúde, de modo que não faz jus ao ressarcimento pleiteado.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-GO - PROCESSO CIVEL E DO TRABALHO; Recursos Inominado n.: 06609421520198090051 GOIÂNIA, Relator: AMARAL WILSON DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/03/2021, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 22/03/2021)”

Assim, não tendo o consumidor comprovado negativa de atendimento, não se configura falha na prestação de serviço. Logo, não subsiste fundamento para a condenação imposta.

Por tais razões, a sentença objurgada deve ser reformada, afastando a condenação imposta.

Diante disso, conheço do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO,
para reformar a sentença de 1o grau e
JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido inicial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários ante o resultado do recurso.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da ses
são:
Cuiabá-MT, 28/04/2025