Tribunal: TJMT
Processo: 1016090-04.2016.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDIMENSIONADOS.RECURSO DA UNIMED NORTE MATO GROSSO PROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO DE JOSÉ PIO BARBOSA PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de José Pio Barbosa contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A sentença ainda condenou os requeridos ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve recusa indevida do plano de saúde na autorização do procedimento cirúrgico, apta a configurar ato ilícito; e (ii) estabelecer se a condenação em danos morais deve ser mantida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde está submetido às normas da Lei no 9.656/98 e às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabendo às operadoras cumprir as obrigações contratuais e legais.
4. A negativa do procedimento cirúrgico baseou-se em parecer da junta médica regularmente constituída, que concluiu pela não indicação da cirurgia diante da evolução do quadro clínico do paciente, recomendando a continuidade do tratamento quimioterápico.
5. Não ficou demonstrado que a recusa inicial do procedimento tenha sido arbitrária ou injustificada, uma vez que decorreu de avaliação técnica especializada, não havendo prova de que a postergação da cirurgia tenha causado agravamento da condição de saúde do paciente.
6. O dano moral pressupõe ato ilícito e nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde e o sofrimento do paciente, requisitos não configurados no caso concreto.
7. Reformada a sentença para afastar a condenação por danos morais, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais, com a condenação das autoras ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao Espólio, beneficiário da justiça gratuita.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da Unimed Norte Mato Grosso provido. Recurso do Espólio de José Pio Barbosa prejudicado.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento médico baseada em parecer técnico de junta médica regularmente constituída não caracteriza ato ilícito.
2. A configuração do dano moral exige a demonstração de ato ilícito, dano efetivo e nexo de causalidade, sendo insuficiente a mera negativa de cobertura respaldada em avaliação técnica.
3. Reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais, com fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016090-04.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ESPOLIO DE JOSE PIO BARBOZA registrado(a) civilmente como JOSE PIO BARBOZA - CPF: 171.811.601-25 (APELADO), WELLINGTON BARBOSA ERMENEGILDO - CPF: 713.723.261-20 (ADVOGADO), CARLOS AUGUSTO MOREIRA DA SILVA JUNIOR - CPF: 701.631.381-68 (ADVOGADO), MARIA HELENA GARCIA BARBOSA - CPF: 299.571.921-91 (APELADO), WANESSA MAIRA BARBOSA - CPF: 013.945.981-22 (APELADO), WAGNER WILLIAN BARBOSA - CPF: 982.916.531-00 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA HELENA GARCIA BARBOSA - CPF: 299.571.921-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WANESSA MAIRA BARBOSA - CPF: 013.945.981-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WAGNER WILLIAN BARBOSA - CPF: 982.916.531-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESPOLIO DE JOSE PIO BARBOZA registrado(a) civilmente como JOSE PIO BARBOZA - CPF: 171.811.601-25 (APELANTE), CARLOS AUGUSTO MOREIRA DA SILVA JUNIOR - CPF: 701.631.381-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED NORTE MATO GROSSO PROVIDO E RECURSO INTERPOSTO POR ESPÓLIO DE JOSE PIO BARBOZA PREJUDICADO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDIMENSIONADOS.
RECURSO DA UNIMED NORTE MATO GROSSO PROVIDO. RECURSO DO ESPÓLIO DE JOSÉ PIO BARBOSA PREJUDICADO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações interpostas por Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo Espólio de José Pio Barbosa contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A sentença ainda condenou os requeridos ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve recusa indevida do plano de saúde na autorização do procedimento cirúrgico, apta a configurar ato ilícito; e (ii) estabelecer se a condenação em danos morais deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas da Lei no 9.656/98 e às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabendo às operadoras cumprir as obrigações contratuais e legais.

4.

A negativa do procedimento cirúrgico baseou-se em parecer da junta médica regularmente constituída, que concluiu pela não indicação da cirurgia diante da evolução do quadro clínico do paciente, recomendando a continuidade do tratamento quimioterápico.

5.

Não ficou demonstrado que a recusa inicial do procedimento tenha sido arbitrária ou injustificada, uma vez que decorreu de avaliação técnica especializada, não havendo prova de que a postergação da cirurgia tenha causado agravamento da condição de saúde do paciente.

6.

O dano moral pressupõe ato ilícito e nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde e o sofrimento do paciente, requisitos não configurados no caso concreto.

7.

Reformada a sentença para afastar a condenação por danos morais, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais, com a condenação das autoras ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao Espólio, beneficiário da justiça gratuita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso da Unimed Norte Mato Grosso provido. Recurso do Espólio de José Pio Barbosa prejudicado.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de procedimento médico baseada em parecer técnico de junta médica regularmente constituída não caracteriza ato ilícito.

2.

A configuração do dano moral exige a demonstração de ato ilícito, dano efetivo e nexo de causalidade, sendo insuficiente a mera negativa de cobertura respaldada em avaliação técnica.

3.

Reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais, com fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
e pelo
Espólio de Jose Pio Barbosa
representado por seus sucessos contra a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais n.
1016090-04.2016.8.11.0041
, que julgou parcialmente procedente os pedidos.

Houve ainda, condenação dos requeridos
ao
pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

A
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta que mesmo “diante do diagnóstico do apelado, não é crível que uma empresa privada tenha que disponibilizar procedimento ou materiais que apresentam divergências, tendo sido primordial a formação da competente Junta Médica para criteriosa análise, nos termos da Resolução Normativa RN no 424/2017 ANS.”

Aduz que “em que pese a regular fruição do prazo para instauração da Junta Médica, para aferição das divergências apontadas, em data de 23.12.2014, o procedimento pretendido pelo apelado fora devidamente liberado, conforme Guias de Serviço Profissional em anexo, em cumprimento à tutela antecipada deferida às fls. 52/54 dos autos.”

Defende não haver obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento na forma requerida, uma vez que foi instaurada junta médica e esta foi contraria ao procedimento.

Sustenta ser necessária a improcedência da ação, sob o argumento de que houve transparência quanto às nuances do plano de saúde.

Aduz a inexistência de dano moral, ante a suposta ausência de ato ilícito.

Por fim, requer o provimento do recurso para que a sentença objurgada, seja reformada e, consequentemente, julgada improcedente. Alternativamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso acostadas ao ID 241870776.

Maria Helena Garcia Barbosa e Outros
sucessores do Requerente falecido
José Pio Barbosa
defendem em seu recurso de ID. 241870775 a necessidade da reforma da sentença, posto que incorreu em
erro de premissa fática
ao declarar a perda do objeto da tutela antecipada em razão do falecimento do autor, uma vez que a cirurgia de metastasectomia pulmonar unilateral não foi realizada
devido à demora da apelada em autorizar o procedimento
.

Argumentam que a
demora de 49 dias,
na autorização do procedimento implicou na progressão da doença pulmonar e perda da oportunidade de melhora do estado de saúde do paciente.

Sustentam ainda, que a recusa injustificada e a posterior demora na liberação do procedimento agravaram a aflição psicológica do paciente e de seus familiares, caracterizando dano moral.

Por fim, requerem a
reforma parcial da sentença
para que seja majorado o valor da indenização por danos morais, além da manutenção do benefício da justiça gratuita.

Contrarrazões da operadora do plano de saúde defendendo a ausência de ato ilícito acostada ao ID. 241870778.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O recurso visa à reforma da sentença nos termos do art. 487, I, do CPC, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados no Procedimento de Tutela Antecipada Requerida em Caráter Antecedente ajuizada por José Pio Barbosa em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico convertido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Indenização por Danos Morais, para:

[...]

a.
Declarar a perda do objeto da tutela antecipada deferida para a realização do procedimento cirúrgico de metastasectomia pulmonar unilateral, em virtude do falecimento do autor.

b.
Condenar as requeridas ao pagamento do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença;

c.
Condenar as requeridas ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC...

Para melhor deslinde da causa, mister se faz um retrocesso dos fatos.

Extrai-se da exordial acostada ao ID. 241869187 em 17 de setembro de 2016 que, o autor no mês de abril de 2013 foi diagnosticado com neoplasia maligna de intestino (ID. 241869193), iniciando seu tratamento oncológico, sendo posteriormente submetido à cirurgia para remoção de parte do órgão afetado.

No ano subsequente por meio do exame “PET/CT com FDG-18F”, apresentou três nódulos no pulmão do autor (ID. 241869196), oportunidade, que lhe foi recomendado o tratamento com 36 (trinta e seis) sessões de quimioterapia, sendo 12 (doze) no ano de 2014, 12 (doze) no ano de 2015 e por fim, 12 (doze) no ano de 2016.

Entretanto, tal tratamento não surtiu o efeito desejado, necessitando de um novo procedimento cirúrgico denominado “metastasectomia pulmonar unilateral” (ID. 241869197), o qual foi negado pela operadora do plano de saúde, levando o Autor a ajuizar a ação para que pudesse realizar o tratamento indicado pelo seu médico.

Em 13 de outubro de 2016, a magistrada
a quo
proferiu a decisão de ID. 241870660, deferindo a antecipação de tutela de urgência, para que a requerida autorizasse/custeasse a internação hospitalar e o procedimento cirúrgico vindicado.

Em sede de contestação (ID. 241870708), a Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico defendeu que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram honradas.

Ressaltou na peça de defesa, que não é obrigada a oferecer um tratamento cirúrgico ao beneficiário, pois este não é recomendável devido à sua doença pulmonar difusa e bilateral, salientando ainda que a junta médica, legalmente constituída, indicou a continuidade do tratamento quimioterápico, uma vez que não há evidências de que a cirurgia traria benefícios ao paciente.

A cirurgia indicada pelo médico do autor, não foi realizada devido à progressão da doença.

A doença pulmonar progrediu, atingindo o crânio do autor (ID. 241870738), passando por cirurgia de craniotomia frontal esquerda realizando ressecção total da lesão.

Ainda, durante o curso do processo, em 30/07/2019 o autor veio a falecer, conforme a certidão de óbito acostada ao ID. 241870736.

Compulsando a certidão de óbito, extrai-se que, a causa da morte do Autor foi insuficiência respiratória, pneumonia e neoplasia de cólon metastática.

Posto isso, passo para a análise do recurso interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
(ID. 241870772).

A saúde suplementar está regulamentada pela Lei no 9.656/98 e se sujeita às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Lei Federal no 9.961/00, com a"finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País"(art. 3o).

O caso em apreço, versam sobre obrigações de fazer pelo plano de saúde, saliento que com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, foi definido que os contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

A Apelante argumenta “em que pese a regular fruição do prazo para instauração da Junta Médica, para aferição das divergências apontadas, em data de 23.12.2014, o procedimento pretendido pelo apelado fora devidamente liberado, conforme Guias de Serviço Profissional em anexo, em cumprimento à tutela antecipada deferida às fls. 52/54 dos autos.”

Defende não haver obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento na forma requerida, uma vez que foi instaurada junta médica e esta foi contraria ao procedimento, devendo ser afastada a indenização do dano moral fixado.

De todo o historiado verifica-se que no ano 2013, o Sr. José Pio Barbosa foi diagnosticado com neoplasia maligna de intestino (ID. 241869193), iniciando seu tratamento oncológico, incluindo cirurgia e quimioterapia.

No ano seguinte, a doença evoluiu para o pulmão, o que demandou a realização de 36 sessões de quimioterapia nos anos subsequentes, sem sucesso, oportunidade que foi recomendado a cirurgia, contudo, a Apelante não autorizou cirurgia, o que plano ensejaria a condenação em danos morais.

No entanto, no presente processo há uma peculiaridade, qual seja, foi realizada uma junta médica no dia
19/9/2016
e concluiu que, não obstante, fosse recomendado a cirurgia, naquele estágio da doença seria recomendado seguir com a quimioterapia para reduzir o volume do tumoral, ante a doença pulmonar difusa e bilateral, conforme se observa do parecer técnico (id.241870712).

Assim, não houve recusa em prestar atendimento, tampouco o tratamento prescrito pelos profissionais médicos que o atendia, mas uma postergação da cirurgia em razão do tamanho do tumor (carcinoma).

Vale ressaltar que não desconheço a dor experimentada pela perda de um ente querido, que sofreu com uma doença tão avassaladora, todavia, a cirurgia naquele estágio da doença, não era indicado, tampouco havia indícios que prolongaria sua vida.

O estado de saúde do Apelado era complicado, com metástases pulmonares, conforme atestou a sua médica Dra. Cristina G. Inocêncio (id.241870658).

Nota-se que entre a prescrição da cirurgia pelo Dr. Gilmar Ferreira do Espirito Santos e o passamento do Apelante transcorreu-se cerca de 49 (quarenta e nove) dias, o que, 'per se', é indicativo inegável do grau avançado da doença quando do início do tratamento, fato, inclusive, reconhecido na petição (id.241870733).

Diante desse conjunto de fatos, no que pese compadecer-me da dor experimentada em razão da perda do pai, tenho que não há nos autos prova bastante acerca de comportamento omissivo da rpe que possa ter determinado, por si só, o evento morte da paciente.

Com efeito, o nexo de causalidade é indispensável em qualquer forma conhecida de responsabilidade civil. Pode haver dever reparatório sem culpa, mas não sem nexo causal.

A respeito da causalidade, Sérgio Cavalieri Filho leciona que:

"(...) só há uma relação de causalidade adequada entre fato e dano quando o ilícito praticado pelo agente seja de molde a provocar o dano sofrido pela vítima, segundo o curso normal das coisas e a experiência comum". (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de responsabilidade civil. São Paulo: Malheiros, 2000. p. 51).

Assim, merece reparo a sentença no que se refere à indenização por danos morais, pois, considerando que não ficou comprovada a recusa no custeio do procedimento, que, ressalte-se, foi realizado como preconizado pelos profissionais habilitados, devendo, pois, ser afastada a condenaçãoem danos morais, tendo em vista a ausência de ato ilícito praticado pela ré.

Certo é que a responsabilidade civil extracontratual está regida pelo disposto no art. 927 c/c art. 186 do Código Civil.

A saber:

"
Art. 927
. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

"Art. 186
. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

Extrai-se dos comandos legais supra citados que o dever de reparação civil de danos (dano moral ou material), depende da presença de alguns pressupostos: (I) a conduta ilícita do agente, donde se extrai o elemento subjetivo, caracterizado pela existência de sua culpa derivada de ato omissivo ou comissivo voluntário; (II) a existência do dano efetivo; (III) o nexo de causalidade entre a conduta e o dano.

Não preenchidos tais requisitos, não há como acolher a pretensão indenizatória, razão pela qual deve ser reformada a r. sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Assim, fica prejudicada a análise do pedido de majoração da verba indenizatória pleiteada pelo Espólio.

À luz dessas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao primeiro recurso e
PREJUDICADO
o recurso de Espolio De Jose Pio Barboza, para reformar a sentença e, de consequência julgar improcedente a pretensão inicial.

Em razão da reforma, realinho os ônus da sucumbência, condenando as autoras ao pagamento das custas processuais, inclusive recursais, bem como dos honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor da causa, nos termos do § 2o, do art. 85, do CPC, suspensa a exigibilidade em relação ao Espólio, que litiga sob o pálio da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025