Tribunal: TJMT
Processo: 1031268-80.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando o acompanhamento escolar, sem limitação de número de sessões e permitindo coparticipação. A recorrente sustenta ausência de cobertura contratual e a impossibilidade de impor métodos específicos não contemplados pelo plano.
II. Questão em discussão:
Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento indicado, apesar da ausência de previsão contratual e da alegada taxatividade do rol da ANS; e (ii) se é válida a limitação do atendimento a profissionais da rede credenciada ou ao reembolso segundo a tabela contratual.
III. Razões de decidir:
A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS inclui o tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA, estabelecendo que o atendimento deve ser realizado por prestadores aptos a executar a técnica prescrita. A preferência pelo uso de rede credenciada deve ser observada. Caso o paciente opte por tratamento fora da rede, o reembolso das despesas limita-se aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. O custeio dos métodos indicados (ABA e Denver) deve ser garantido, mas o acompanhamento escolar não se enquadra como obrigação do plano de saúde, sendo função pedagógica, não constituindo obrigação contratual de planos de saúde.
IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, observada a técnica prescrita e os limites contratuais de reembolso quando fora da rede credenciada. 2. O acompanhamento em ambiente escolar não se inclui nas obrigações assistenciais do contrato de plano de saúde.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031268-80.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LETICIA ROSSETTO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 038.216.651-57 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), B. A. R. D. S. C. - CPF: 111.641.051-67 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LETICIA ROSSETTO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 038.216.651-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO E REDE CREDENCIADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando o acompanhamento escolar, sem limitação de número de sessões e permitindo coparticipação. A recorrente sustenta ausência de cobertura contratual e a impossibilidade de impor métodos específicos não contemplados pelo plano.

II. Questão em discussão:

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento indicado, apesar da ausência de previsão contratual e da alegada taxatividade do rol da ANS; e (ii) se é válida a limitação do atendimento a profissionais da rede credenciada ou ao reembolso segundo a tabela contratual.

III. Razões de decidir:

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS inclui o tratamento multidisciplinar de pessoas com TEA, estabelecendo que o atendimento deve ser realizado por prestadores aptos a executar a técnica prescrita. A preferência pelo uso de rede credenciada deve ser observada. Caso o paciente opte por tratamento fora da rede, o reembolso das despesas limita-se aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

O custeio dos métodos indicados (ABA e Denver) deve ser garantido, mas o acompanhamento escolar não se enquadra como obrigação do plano de saúde, sendo função pedagógica, não constituindo obrigação contratual de planos de saúde.

IV. Dispositivo e tese:
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, observada a técnica prescrita e os limites contratuais de reembolso quando fora da rede credenciada. 2. O acompanhamento em ambiente escolar não se inclui nas obrigações assistenciais do contrato de plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Bradesco Saúde S.A
. contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por
B.A.R.D.S.C
., representada por sua genitora, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para determinar ao plano de saúde que custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares indicados para a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, exceto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, vedando, no entanto, a limitação quanto ao número de sessões e tempo de duração, além de permitir a cobrança de coparticipação. Diante da sucumbência recíproca, fixou-se a responsabilidade das partes pelo pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, na proporção de 80% para a ré e 20% para a autora.

A apelante sustenta, em suas razões recursais, que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura contratual, nem obrigatoriedade de cobertura pela legislação vigente e pelas resoluções normativas da ANS.

Assevera que a escolha dos métodos específicos (ABA e Denver) não pode ser imposta, uma vez que a cobertura contratual limita-se aos profissionais credenciados para realizar o tratamento conforme sua técnica própria.

Aduz que o plano disponibiliza uma rede credenciada apta a prestar o atendimento necessário e, havendo opção por profissionais externos, a cobertura deve ser limitada ao reembolso previsto contratualmente.

Assenta que a manutenção das sessões no tempo e forma prescritos seria excessiva, especialmente para crianças pequenas, o que contraria o princípio da razoabilidade.

A apelante requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pleiteia que se estabeleça o atendimento em ambiente clínico/hospitalar ou, ainda, a limitação do reembolso aos valores fixados na tabela contratual.

Foram apresentadas contrarrazões pela parte recorrida no id n. 262863793, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo parcial provimento da apelação para que “
o tratamento seja coberto pela operadora de saúde nos moldes em que prescrito, dentro do âmbito clínico. E que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde
.

É o relatório.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por B.A.R.S.C, representada pela genitora,

em

desfavor do Bradesco Saúde S.A,

aduzindo que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) razão pela qual lhe foi indicado tratamento com equipe multidisciplinar

com abordagem pelo método ABA e DENVER, sendo os atendimentos realizados em clínica especializada, atendimentos no ambiente escolar
e em domicílio.

Seguiu narrando que embora tenha solicitado a autorização de custeio do referido tratamento, não houve resposta da ré, fato que motivou a propositura da ação originaria, com o objetivo de determinar ao plano de saúde que

autorize/custeie, todo o tratamento receitado, na quantidade e pelo tempo necessário, de acordo com a prescrição médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Regularmente transcorrida a marcha processual, o e.

magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos à autora, com exceção do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. No entanto, vedou a limitação quanto ao número de sessões e à duração do tratamento, além de permitir a cobrança de coparticipação. Por fim, condenou as partes à sucumbência recíproca.

Inconformada, a ré interpõe recurso. Em suas razões recursais, sustenta que os procedimentos pleiteados não possuem cobertura contratual nem são de cobertura obrigatória segundo a legislação vigente e as resoluções normativas da ANS. Além disso, alega que a escolha de métodos específicos, como ABA e Denver, não pode ser imposta, pois a cobertura contratual se restringe aos profissionais credenciados, que devem realizar o tratamento conforme suas próprias técnicas.

Aduz que o plano disponibiliza uma rede credenciada apta a prestar o atendimento necessário e, havendo opção por profissionais externos, a cobertura deve ser limitada ao reembolso previsto contratualmente.

Firme no seu propósito, questiona a prescrição de carga horária elevada do tratamento,

afirmando

que as sessões no tempo e forma prescritos seria excessiva, especialmente para crianças pequenas, o que contraria o princípio da razoabilidade.

Diante disso, requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente e, caso não seja este o entendimento, que o reembolso seja limitado a tabela contratual.

Nesse contexto, a controvérsia envolve o custeio, por parte do plano de saúde, de tratamentos multidisciplinares indicados para a autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0). O tratamento prescrito abrange sessões semanais de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e acompanhamento psicológico pelo método ABA e Denver.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Entretanto, logo após a decisão da c. Corte Superior, a ANS aprovou a Resolução n. 539/2022, com vigência a partir de 01.07.2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

Art. 6o [...]

§4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

À vista disso, observa-se que o art. 6o, §4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim sendo, quanto aos tratamentos pugnados pela médica, usando como paradigma o entendimento deste Tribunal, bem como o entendimento atual do c. STJ, as terapias psicologia ABA e psicopedagogia ABA devem ser cobertas pela empresa de Saúde, entretanto, como acertadamente reconheceu a togada
a quo
,

acompanhamento de técnico de desenvolvimento humano no âmbito escolar

é função pedagógica do professor e dos familiares, não havendo como atrelar o plano de saúde a tal obrigação.

Não obstante, tal imposição gera onerosidade excessiva à empresa ré, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar. Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
–
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
–

JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA
– INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES – CONTRATUAIS – ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.”
(TJMT, RAI n. 1014327-47.2023.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 25.10.2023 – negritei e grifei).

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENORES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL – PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL – COPARTICIPAÇÃO ARGUIDA PELA EMPRESA DE SAÚDE – EFEITO DEVOLUTIVO DA APELAÇÃO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – DECISÃO QUE INDEFERIU O TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG, ACOMPANHANTE ESCOLAR E SALA DE RECURSO FUNCIONAL – MÉTODO MIG E FONOAUDIÓLOGA – MÉTODOS QUE DEVEM SER OFERTADOS PELA EMPRESA DE SAÚDE – ACOMPANHANTE ESCOLAR E SALA DE RECURSO FUNCIONAL – AFASTAMENTO MANTIDO – ESTRAPOLAÇÕES ATÍPICAS DO CONTRATO – SESSÕES QUE DEVEM SER ILIMITADAS DESDE QUE HAJA LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE – EMPRESA DE SAÚDE QUE POSSUI CLÍNICA ESPECIALIZADA EM SEU QUADRO – OPÇÃO PELA CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA – REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO – COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – HONORÁRIOS FIXADOS POR EQUIDADE – RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDOS.

Assim sendo, quanto aos tratamentos pugnados pela medica, usando como paradigma o entendimento desta Egrégia Corte, bem como o entendimento atual do STJ, o método MIG, bem como o fonoaudióloga, há de ser acobertados pela empresa de Saúde,
entretanto, o acompanhamento de técnico de desenvolvimento humano no âmbito escolar, tal qual a Sala de Recurso Funcional a meu sentir é função pedagógica do professor e dos familiares, não havendo como atrelar o plano de saúde a tal obrigação
.

Quanto a limitação das sessões, o STJ no julgamento do EAREsp n°. 1.886.929/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, editou a Resolução Normativa no 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS no 465/2021 para: “que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas”.

Havendo clínica especializada pela empresa de saúde ou conveniada em seus quadros, o tratamento deve ocorrer nesta. Não obstante a genitora dos menores optar por outra, o reembolso das despesas deverá se dar nos limites da tabela, já a coparticipação limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade;

Salienta-se que

nas obrigações de fazer como a dos autos, inexiste proveito econômico, e verbera como decido na sentença de que o proveito econômico equivale ao valor das prestações adimplidas, caracterizaria verdadeiro enriquecimento ilícito de ambas as partes. Assim sendo, como houve valor da causa, entretanto, muito baixo, entendo por fixados por equidade a sucumbência no valor de R$ 6.000 (seis mil reais) ao advogado da autora, levando em consideração o grau de zelo, bem como a importante da causa e, mantendo a sucumbência reciproca, fixo o valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) ao advogado da Unimed, sendo vedada a compensação.”
(TJMT, RAC n. 1001156-87.2020.8.11.0045, 2a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 13.11.2024 – negritei e grifei).

Avançando na resolução da celeuma, quanto à limitação das sessões, o c. STJ no julgamento do EAREsp n. 1.886.929/SP, de relatoria do i. Min. Luis Felipe Salomão, editou a Resolução Normativa n. 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS n. 465/2021 para:
“
que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas;
”
(negritei).

Nesse diapasão, seguindo o
leading case
, tenho que as sessões devem ser ilimitadas, mormente pela necessidade de tais sessões terem sido demonstradas como necessárias pela médica que acompanha a menor.

Quanto ao pleito da empresa ré de que possui clínica credenciada especializada para o tratamento em questão, indicando, inclusive, a Clínica Plenitude, entendo que possui razão. Isso porque, havendo clínica especializada pela empresa de saúde ou conveniada em seus quadros, o tratamento deve ocorrer na mesma.

Nada impede que a menor continue o tratamento na clinica não credenciada, contudo, deve ocorrer por conta dos seus genitores, com o reembolso das despesas nos limites da tabela contratual.

Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada
.”
(RAI n. 1003355-81.2024.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 10.07.2024 – negritei e grifei).

Assim, havendo a opção pela continuidade do tratamento em Clinica não credenciada, destaco desde já que, sobre a coparticipação, embora devida, como assentou a sentença recorrida, atualmente existe paradigma exarado por essa Câmara, em voto de minha relatoria, firmando entendimento de que nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 (duas) mensalidades do paciente.

Nesse diapasão, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, confira:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
(RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]” (RAC n. 1000147-03.2022.8.11.0019, j. 26.04.2023 – negritei e grifei).

Por derradeiro, o tratamento multidisciplinar esta circunscrito apenas ao âmbito hospitalar e/ou ambulatorial, como definido na sentença recorrida, que rejeitou a pretensão inicial em relação ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025