Tribunal: TJMT
Processo: 1041606-45.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA COM ESCETAMINA ENDOVENOSA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso c/c danos morais e materiais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 11.200,00, referentes às sessões de Escetamina Endovenosa, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Indeferiu o reembolso das consultas médicas no valor de R$ 1.600,00 e também o pedido de indenização por danos morais. A sucumbência foi fixada em 20% para a autora e 80% para a ré, com honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas com sessões de Escetamina Endovenosa e consultas médicas relacionadas, diante da situação de urgência; (iii) determinar se a negativa de cobertura do tratamento emergencial caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo a Lei no 9.656/98 e o CDC normas complementares e não excludentes.
Os autos demonstram que a autora realizou contatos prévios com a operadora para solicitar autorização do tratamento, sem resposta efetiva, caracterizando negativa tácita de cobertura.
O tratamento com Escetamina Endovenosa foi prescrito com urgência, diante de quadro clínico grave e refratário de depressão, sendo imprescindível a sua realização imediata, conforme comprovam os laudos médicos anexados.
Em situações de urgência, a jurisprudência reconhece o dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas suportadas fora da rede credenciada, quando não há alternativa viável oferecida em tempo hábil pela operadora.
As consultas médicas realizadas com profissionais particulares (no valor de R$ 1.600,00) guardam nexo direto com a urgência do tratamento e constituem etapa preparatória essencial para a indicação e realização da Escetamina Endovenosa, sendo igualmente reembolsáveis.
Não ficou demonstrado que a negativa de cobertura tenha agravado o quadro de saúde da autora ou causado sofrimento adicional além do já decorrente da própria enfermidade, não estando presentes os elementos necessários para a indenização por dano moral.
A interrupção do tratamento hormonal pela médica credenciada não constitui, por si só, prova de erro médico ou falha de prestação de serviço que justifique responsabilização civil da operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados entre operadoras e usuários, em conjunto com a Lei no 9.656/98.
É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, inclusive consultas particulares, quando demonstrada situação de urgência e omissão da operadora em fornecer alternativa viável.
A ausência de resposta da operadora à solicitação de autorização, aliada à urgência médica comprovada, configura negativa indevida de cobertura.
A negativa de cobertura, por si só, não gera indenização por danos morais sem a demonstração de agravamento do quadro clínico ou violação direta aos direitos da personalidade do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041606-45.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA - CPF: 379.206.180-53 (APELANTE), FELIPE SANTOS FROES - CPF: 067.877.741-17 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA - CPF: 379.206.180-53 (APELADO), FELIPE SANTOS FROES - CPF: 067.877.741-17 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, REQUERIDA NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL.
AÇ
ÃO
DE REEMBOLSO E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA COM ESCETAMINA ENDOVENOSA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso c/c danos morais e materiais. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 11.200,00, referentes às sessões de Escetamina Endovenosa, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Indeferiu o reembolso das consultas médicas no valor de R$ 1.600,00
e também
o pedido de indenização por danos morais. A sucumbência foi fixada em 20% para a autora e 80% para a ré, com honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes;

(
ii
) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas com sessões de Escetamina Endovenosa e consultas médicas relacionadas, diante da situação de urgência;

(
iii
) determinar se a negativa de cobertura do tratamento emergencial caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, sendo a Lei no 9.656/98 e o CDC normas complementares e não excludentes.

Os autos demonstram que a autora realizou contatos prévios com a operadora para solicitar autorização do tratamento, sem resposta efetiva, caracterizando negativa tácita de cobertura.

O tratamento com Escetamina Endovenosa foi prescrito com urgência, diante de quadro clínico grave e refratário de depressão, sendo imprescindível a sua realização imediata, conforme comprovam os laudos médicos anexados.

Em situações de urgência, a jurisprudência reconhece o dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas suportadas fora da rede credenciada, quando não há alternativa viável oferecida em tempo hábil pela operadora.

As consultas médicas realizadas com profissionais particulares (no valor de R$ 1.600,00) guardam nexo direto com a urgência do tratamento e constituem etapa preparatória essencial para a indicação e realização da Escetamina Endovenosa, sendo igualmente reembolsáveis.

Não ficou demonstrado que a negativa de cobertura tenha agravado o quadro de saúde da autora ou causado sofrimento adicional além do já decorrente da própria enfermidade, não estando presentes os elementos necessários para a indenização por dano moral.

A interrupção do tratamento hormonal pela médica credenciada não constitui, por si só, prova de erro médico ou falha de prestação de serviço que justifique responsabilização civil da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados entre operadoras e usuários, em conjunto com a Lei no 9.656/98.

É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, inclusive consultas particulares, quando demonstrada situação de urgência e omissão da operadora em fornecer alternativa viável.

A ausência de resposta da operadora à solicitação de autorização, aliada à urgência médica comprovada, configura negativa indevida de cobertura.

A negativa de cobertura, por si só, não gera indenização por danos morais sem a demonstração de agravamento do quadro clínico ou violação direta aos direitos da personalidade do consumidor.

R E L A T Ó R I O

AP 1041606-45.2024.8.11.0041

ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA X UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos por ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de reembolso c/c reparação por danos morais e materiais, para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 11.200,00 referente às 8 sessões de Escetamina Endovenosa realizadas pela autora, acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 20% para a autora e 80% para a ré, e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação.

Apelação de UNIMED (ID 303957403): A apelante alega que deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 em detrimento do CDC, em razão do princípio da especialidade. Sustenta que não houve negativa de cobertura, pois a autora não solicitou previamente à operadora a autorização para o tratamento com Escetamina Endovenosa, optando por custear o procedimento por livre escolha. Argumenta que não estão presentes os requisitos necessários para o reembolso integral, pois não se trata de situação de urgência ou emergência que impossibilite o uso da rede credenciada. Subsidiariamente, requer que o reembolso seja limitado aos valores de tabela praticados pela operadora.

Apelação de ISABEL (ID 303957406): Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença merece reforma quanto ao indeferimento dos danos morais, pois a recusa indevida de cobertura em situações emergenciais não configura mero inadimplemento contratual, mas grave violação aos direitos da personalidade do consumidor. Argumenta que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido. Alega ainda que a situação de urgência foi desencadeada pela interrupção abrupta do tratamento hormonal por médica credenciada pela própria operadora. Requer também a reforma da sentença quanto ao indeferimento do reembolso das consultas médicas no valor de R$ 1.600,00, pois estas foram parte essencial e preparatória do tratamento urgente.

Em contrarrazões ao recurso da UNIMED CUIABÁ, a autora sustenta que é plenamente aplicável o CDC ao caso concreto, conforme Súmula 608 do STJ. Afirma que a operadora tenta distorcer a realidade fática ao alegar que não houve negativa de cobertura, pois os documentos juntados aos autos comprovam a existência do pedido de atendimento. Ressalta que a situação retratada nos autos envolve urgência e recomendação médica originada por profissional vinculada à própria rede credenciada da operadora.

Já a operadora de saúde, em contrarrazões ao recurso da autora, argumenta que não houve negativa de cobertura, pois a autora não solicitou previamente à operadora a autorização para o tratamento. Sustenta que não estão presentes os requisitos ensejadores do dever de indenizar por danos morais, pois não houve ato ilícito. Afirma que o mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral e que o inadimplemento contratual, por si só, não dá margem ao dano moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

Do exame, extrai-se que a autora é portadora de Transtorno Bipolar do Humor (CID F31.9) e realizava tratamento de reposição hormonal há mais de 10 anos. Em consulta com médica ginecologista credenciada pela requerida, Dra. Verônica Moraes de Brandão, esta profissional decidiu interromper o tratamento hormonal sem realizar um plano de desmame das medicações. Em decorrência da interrupção abrupta do tratamento, a autora passou a apresentar quadro de depressão grave, com sintomas como tristeza profunda, apatia, insônia e perda de peso, o que culminou em duas internações hospitalares. Diante da gravidade do quadro, foi prescrito com urgência o tratamento com Escetamina Endovenosa.

A autora alega que solicitou à operadora de saúde a cobertura do tratamento, mas não obteve resposta, sendo gerados apenas protocolos de atendimento sem solução efetiva. Diante da urgência e do risco à vida, a autora realizou o tratamento de forma particular, arcando com o custo de oito sessões de Escetamina Endovenosa, totalizando R$ 11.200,00, além de consultas médicas no valor de R$ 1.600,00. Posteriormente, a autora solicitou o reembolso dos valores, que foi negado pela operadora sob a justificativa de "alto custo".

Inicialmente, cumpre afastar a alegação da segunda apelante (Unimed Cuiabá) quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, estando as operadoras de planos de saúde sujeitas às disposições do CDC, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Ademais, a própria Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-G, estabelece a aplicação subsidiária do CDC aos contratos entre usuários e operadoras de planos de saúde: "
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990."

Portanto, a Lei dos Planos de Saúde e o CDC não são excludentes entre si, mas complementares, devendo ser aplicados de forma harmônica, sempre em benefício do consumidor, parte hipossuficiente da relação, consoante os princípios norteadores do direito consumerista.

A segunda apelante (Unimed Cuiabá) sustenta que não houve negativa de cobertura, pois a autora não teria solicitado previamente à operadora a autorização para o tratamento com Escetamina Endovenosa.

Contudo, os documentos juntados aos autos demonstram que a autora tentou obter autorização para o procedimento, conforme evidenciam os protocolos de atendimento anexados (IDs 169119853, 169119854, 169119855, 169119856 e 169119857 – processo origem), sem obter resposta satisfatória, o que justifica plenamente o ajuizamento da presente ação.

A própria operadora juntou aos autos documento que comprova a existência de contato prévio da autora buscando auxílio para realizar o tratamento prescrito (ID 172521885), o que evidencia a contradição em sua argumentação.

Ademais, mesmo que se considerasse a ausência de solicitação prévia formal, o caráter emergencial da situação, devidamente atestado pelos laudos médicos, justifica o reembolso integral das despesas com o tratamento à base de Escetamina Endovenosa.

Os laudos médicos juntados aos autos (IDs 169119590, 169119847, 169119845 e 169119848) são contundentes ao atestar a gravidade da situação:

"Dada a gravidade e a resistência do quadro depressivo, foi indicada a administração de Cetamina EV. A decisão foi baseada em estudos clínicos que demonstraram a eficácia do medicamento em casos de depressão resistente e na rápida diminuição dos sintomas depressivos e da ideação suicida. (...)

Considerando o quadro grave e refratário da depressão, a intervenção com cetamina foi crucial e realizada sob URGÊNCIA MÉDICA DE FORMA EMERGENTE, resultando em BENEFÍCIOS CLÍNICOS SUBSTANCIAIS para a paciente." (ID 169119848 - Laudo Médico 03)

A jurisprudência dos tribunais pátrios, incluindo o Tribunal de Justiça de Mato Grosso, tem firmado o entendimento de que em situações excepcionais de urgência e emergência, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM TRATAMENTO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PROVIDO. (...)
O plano de saúde é responsável pela cobertura integral das despesas em situações de urgência ou emergência, especialmente quando a rede credenciada não está disponível para atender à necessidade de tratamento de saúde do beneficiário, conforme determina a legislação e a jurisprudência. A ausência de clínicas credenciadas aptas a atender ao tratamento de urgência do apelante, aliado ao fato de que o plano não forneceu alternativas viáveis dentro do prazo necessário, justifica a escolha da clínica particular e o consequente direito ao reembolso integral.
(...)” (TJMT, AP 1004635-65.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 07/04/2025, Publicado no DJE 07/04/2025).

Portanto, considerando o caráter emergencial da situação, devidamente comprovado nos autos, e a omissão da operadora em fornecer resposta efetiva à solicitação da autora, é devido o reembolso integral das despesas com o tratamento à base de Escetamina Endovenosa, no valor de R$ 11.200,00.

Quanto ao pedido de reembolso das consultas médicas realizadas com o Dr. Ricardo Maciel Falavigna (R$ 600,00) e com a Dra. Amanda Namonier Gomes (R$ 1.000,00), entendo que assiste razão à primeira apelante (Isabel Quatrin).

Diferentemente do que concluiu o juízo de origem, as consultas médicas em questão estão intrinsecamente ligadas ao tratamento emergencial com Escetamina Endovenosa, sendo parte essencial e preparatória deste.

Os laudos médicos juntados aos autos demonstram que as consultas foram realizadas em razão direta da situação de urgência enfrentada pela autora, sendo necessárias para a avaliação do quadro clínico, prescrição e acompanhamento do tratamento com Escetamina Endovenosa.

O Dr. Ricardo Maciel Falavigna, médico psiquiatra que acompanhava a autora desde 2018, foi quem identificou o agravamento do quadro depressivo após a interrupção do tratamento hormonal e, diante da refratariedade do quadro aos tratamentos convencionais, encaminhou a paciente à Dra. Amanda Namonier Gomes, que prescreveu a Escetamina Endovenosa.

Portanto, as consultas médicas realizadas estão diretamente relacionadas à situação de urgência e emergência que justificou o tratamento com Escetamina Endovenosa, sendo devido o reembolso integral também dessas despesas, no valor total de R$ 1.600,00.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não assiste razão à primeira apelante (Isabel Quatrin).

O juízo de origem indeferiu o pedido sob o fundamento de que não ficou demonstrado que a conduta da requerida tenha agravado o sofrimento ou causado danos extrapatrimoniais à autora, visto que ela conseguiu realizar o procedimento prescrito, ainda que arcando provisoriamente com os custos.

No caso, embora a autora tenha vivenciado uma situação delicada de saúde, não restou comprovado que a conduta da requerida tenha agravado seu sofrimento ou lhe causado danos extrapatrimoniais indenizáveis. Isso porque, apesar da negativa inicial de cobertura ou autorização prévia para o tratamento com Escetamina Endovenosa, a autora conseguiu realizar o procedimento prescrito por seus médicos, ainda que arcando provisoriamente com os custos.

É importante destacar que, embora os laudos médicos relatem a gravidade do quadro depressivo da autora, tais documentos não estabelecem um nexo causal direto entre o agravamento da condição de saúde e a negativa de cobertura pela requerida, mas sim relacionam o quadro à interrupção abrupta do tratamento hormonal.

Quanto à alegação de que a emergência médica foi desencadeada pela interrupção do tratamento hormonal por médica credenciada pela operadora, observo que tal circunstância, por si só, não autoriza a conclusão automática de que houve falha na prestação do serviço médico. A conduta médica envolve avaliação técnica e juízo clínico que não podem ser presumidos como inadequados sem prova específica nesse sentido, a qual não foi produzida nos autos.

Ademais, a jurisprudência tem reconhecido que, para a configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura por planos de saúde, é necessário que haja agravamento da condição de saúde do paciente em decorrência direta da recusa, o que não se verificou no presente caso, uma vez que a autora conseguiu realizar o tratamento, ainda que com recursos próprios.

Portanto, não estando configurados os pressupostos da responsabilidade civil (conduta ilícita, dano e nexo causal) que fundamentariam o dever de indenizar por danos morais, improcede o pedido neste particular, devendo ser mantida a sentença neste ponto.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de UNIMED CUIABÁ e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de ISABEL QUATRIN FURTADO DE SOUZA, apenas para condenar a requerida ao reembolso do valor de R$ 1.600,00 referente às consultas médicas realizadas, acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso (data dos recibos) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Destaco que a correção monetária e os juros de mora devem ser calculados pela Taxa SELIC até a vigência da Lei no 14.905/2024, quando então será aplicado o IPCA para correção e SELIC para juros, abatido desta o valor do IPCA.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025