Tribunal: TJMT
Processo: 1004737-28.2020.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
ementa: direito do consumidor e civil. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura de honorários médicos. profissional não credenciado. procedimento de alta complexidade. inexistência de especialista na rede. reembolso integral devido. sentença mantida. recurso desprovido.
I. Caso em exame:
1. Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de honorários médicos despendidos pela beneficiária para a realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade com profissional não integrante da rede credenciada.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se, diante da inexistência comprovada de profissional com a expertise necessária na rede credenciada para a realização de procedimento cirúrgico complexo e específico, é devido o reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional particular escolhido pela beneficiária, ou se o reembolso deve se limitar aos valores da tabela da operadora.
III. Razões de decidir:
3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe uma interpretação contratual mais favorável a este.
4. O reembolso de despesas fora da rede credenciada, embora previsto em lei para casos de urgência/emergência, estende-se, por interpretação jurisprudencial, às situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de profissional habilitado na rede para o tratamento específico demandado pelo paciente.
5. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência, em sua rede credenciada, de profissional com a qualificação técnica necessária para o procedimento de alta complexidade, o que caracteriza a falha na prestação do serviço e a impossibilidade de utilização da rede própria, justificando o custeio integral.
6. A recusa de cobertura em tais circunstâncias equivale à negativa do próprio tratamento, sendo abusiva a limitação do reembolso a tabelas internas quando a operadora não oferece alternativa terapêutica viável.
IV. Dispositivo e tese:
7. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. Configurada a excepcionalidade pela inexistência ou insuficiência de profissional credenciado com a expertise necessária para realizar procedimento de alta complexidade, é devido o reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional não credenciado, não se aplicando a limitação de valores de tabela da operadora. 2. A ausência de comprovação, pela operadora, da existência de profissional habilitado em sua rede para o tratamento específico equivale à falha na prestação do serviço, ensejando o dever de reparação integral dos danos materiais suportados pelo beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Segunda Seção, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, EAREsp n. 1.459.849/ES, j. 14/10/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004737-28.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0011-00 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), TANIA MAIARA FEROLDI - CPF: 064.951.659-19 (APELADO), GUSTAVO DE CAMARGO HERMANN - CPF: 032.443.749-80 (ADVOGADO), ELME KAREN BAIDO DE CAMARGO HERMANN - CPF: 019.224.479-51 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito do consumidor e civil. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura de honorários médicos. profissional não credenciado. procedimento de alta complexidade. inexistência de especialista na rede. reembolso integral devido. sentença mantida. recurso desprovido.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de honorários médicos despendidos pela beneficiária para a realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade com profissional não integrante da rede credenciada.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se, diante da inexistência comprovada de profissional com a expertise necessária na rede credenciada para a realização de procedimento cirúrgico complexo e específico, é devido o reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional particular escolhido pela beneficiária, ou se o reembolso deve se limitar aos valores da tabela da operadora.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe uma interpretação contratual mais favorável a este.

4. O reembolso de despesas fora da rede credenciada, embora previsto em lei para casos de urgência/emergência, estende-se, por interpretação jurisprudencial, às situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de profissional habilitado na rede para o tratamento específico demandado pelo paciente.

5. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência, em sua rede credenciada, de profissional com a qualificação técnica necessária para o procedimento de alta complexidade, o que caracteriza a falha na prestação do serviço e a impossibilidade de utilização da rede própria, justificando o custeio integral.

6. A recusa de cobertura em tais circunstâncias equivale à negativa do próprio tratamento, sendo abusiva a limitação do reembolso a tabelas internas quando a operadora não oferece alternativa terapêutica viável.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“1. Configurada a excepcionalidade pela inexistência ou insuficiência de profissional credenciado com a expertise necessária para realizar procedimento de alta complexidade, é devido o reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional não credenciado, não se aplicando a limitação de valores de tabela da operadora. 2. A ausência de comprovação, pela operadora, da existência de profissional habilitado em sua rede para o tratamento específico equivale à falha na prestação do serviço, ensejando o dever de reparação integral dos danos materiais suportados pelo beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, Segunda Seção, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, EAREsp n. 1.459.849/ES, j. 14/10/2020.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer convertida em Ação de Cobrança c/c Pedido de Tutela de Urgência” (Processo no 1004737-28.2020.8.11.0040), ajuizada por TANIA MAIARA FEROLDI, ora apelada, contra a apelante, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a Unimed Curitiba ao reembolso integral da quantia de R$ 616.195,00 (seiscentos e dezesseis mil, cento e noventa e cinco reais), referente aos honorários médicos dos procedimentos comprovados até a emenda à inicial de Id. no 52989482 (cf. Id. no 321527021).

A r. sentença, ainda, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, em síntese, a apelante alega a inexistência do dever de cobertura para profissionais não cooperados, a legalidade de sua auditoria médica e, subsidiariamente, que o reembolso deve ser limitado aos valores de sua tabela (cf. Id. no 321527025).

Pleiteia, por fim, a redução dos honorários de sucumbência.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, com vistas a reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais (cf. Id. no 321527025).

Em contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 321527034).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS contra a r. sentença que, nos autos da Ação de Cobrança ajuizada por TANIA MAIARA FEROLDI, ora apelada, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas com honorários médicos de profissional não credenciado.

Na origem, a autora/apelada, narrou ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré, ora apelante.

Relatou um complexo histórico de saúde iniciado em 2005 com o diagnóstico de “Tumor de Ewing” no membro inferior esquerdo, o que a submeteu a múltiplos tratamentos quimioterápicos e cirúrgicos, incluindo a implantação e sucessivas revisões de endopróteses que resultaram em falhas e perda de massa óssea.

Aduziu que, em 2020, diante de um quadro de não consolidação de enxerto ósseo e com risco iminente de amputação, buscou um especialista de renome nacional, Dr. Marcio Moura, que indicou um procedimento cirúrgico de alta complexidade como única alternativa viável.

A operadora de saúde, embora tenha autorizado a internação e os materiais, negou a cobertura dos honorários do referido profissional, sob o argumento de não ser ele integrante da rede credenciada.

A autora/apelada, por sua vez, sustentou a inexistência de profissional com a mesma expertise na rede da ré/apelante.

Diante da gravidade e da recusa, a autora/apelada custeou o procedimento de forma particular e, após a realização da cirurgia, converteu a ação para cobrança, pleiteando o reembolso integral dos valores despendidos, os quais foram aditados ao longo da instrução processual em razão de novas intervenções cirúrgicas decorrentes do tratamento inicial.

Em sua contestação, a ré/apelante defendeu a legalidade da negativa, sustentando a ausência de obrigação contratual para cobertura de profissionais não credenciados. Subsidiariamente, argumentou que eventual reembolso deveria se limitar aos valores de sua tabela interna.

Instruído o feito, foi realizada perícia médica judicial. O laudo pericial e sua complementação atestaram a gravidade da condição clínica da autora/apelada e a adequação do procedimento cirúrgico realizado, classificando-o, contudo, como de natureza eletiva, e não de urgência ou emergência.

A expert destacou, ainda, que a operadora de saúde não comprovou nos autos a existência de profissional habilitado em sua rede para a realização do complexo procedimento.

A MM. Juíza singular deu o seguinte fim ao litígio:

“(...) É o relatório. Decido.

Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Inicialmente, registro que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Do mérito

A controvérsia dos autos cinge-se à obrigação da requerida em reembolsar a autora pelos valores despendidos com honorários médicos de profissional não credenciado para a realização de procedimentos cirúrgicos.

Conforme se depreende dos autos, a autora foi diagnosticada em 2005 com neoplasia de pequenas células compatível com "Tumor de Ewing", tendo sido submetida a diversos procedimentos cirúrgicos ao longo dos anos. Em 2020, após diagnóstico de não consolidação do enxerto ósseo, buscou tratamento com o médico Dr. Marcio Moura, em Curitiba-PR, que indicou procedimento cirúrgico específico para seu caso.

A requerida autorizou a realização do procedimento, mas negou-se a arcar com os honorários médicos sob a alegação de que o profissional não era credenciado ao plano de saúde.

Diante da urgência e da especificidade do caso, a autora realizou o procedimento cirúrgico, arcando com os honorários médicos, e posteriormente ajuizou a presente ação visando o reembolso dos valores despendidos.

A perícia médica realizada nos autos concluiu que:

A autora necessitou de várias abordagens cirúrgicas para o tratamento das complicações no membro inferior esquerdo, região anatômica com sequela do tratamento do tumor ósseo;

A requerida seguiu os parâmetros técnicos definidos pela ANS quanto ao prazo de análise do procedimento eletivo e a realização da Junta Médica quando houve divergência entre o parecer técnico da operadora e o pedido médico;

A requerida orientou a autora a buscar esclarecimentos para a indicação de profissional cooperado para garantir o atendimento, mas não foi apresentado documento que comprove o histórico dessa busca e a consequente apresentação dos profissionais habilitados para o procedimento;

A autora optou pela escolha pessoal do médico ortopedista de sua confiança, mesmo antes da resposta final da análise técnica da operadora.

No laudo complementar, a perita esclareceu que:

A autora apresentava diagnóstico de pseudoartrose do fêmur associada a soltura da prótese do joelho esquerdo;

A moléstia diagnosticada na autora pode ser considerada grave, com limitação para caminhar e impacto na qualidade de vida;

O procedimento cirúrgico indicado era adequado para o tratamento da complicação no membro inferior esquerdo;

O procedimento não possuía caráter de urgência ou emergência, tendo sido realizado de forma eletiva.

Pois bem. A questão central a ser analisada é se a autora faz jus ao reembolso integral dos valores despendidos com honorários médicos de profissional não credenciado ao plano de saúde.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, VI:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Conforme se depreende do dispositivo legal, o reembolso de despesas com profissionais não credenciados é devido em casos excepcionais, quando presentes duas condições: (i) situação de urgência ou emergência e (ii) impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

No caso em análise, a perícia médica concluiu que o procedimento realizado em agosto de 2020 não possuía caráter de urgência ou emergência, tendo sido realizado de forma eletiva. Contudo, é necessário analisar se havia impossibilidade de utilização dos serviços credenciados pela operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendido que o reembolso integral das despesas médicas com profissional não credenciado é devido em situações excepcionais, como na inexistência de profissional especializado na rede credenciada para realizar o procedimento necessário:

(...)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é exigível em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

(...)

No caso dos autos, embora a perícia tenha concluído pela ausência de urgência ou emergência, há elementos que indicam a excepcionalidade da situação pela inexistência de profissional credenciado com a expertise necessária para realizar o procedimento específico requerido pela autora.

A autora afirmou em sua inicial que "inexistia médico conveniado junto à Requerida que possuísse o devido know-how para realização de tal procedimento complexo e delicado", alegação que não foi efetivamente refutada pela requerida, que se limitou a afirmar genericamente que possuía rede credenciada apta a realizar o tratamento da autora.

A perícia médica, por sua vez, constatou que a requerida orientou a autora a buscar esclarecimentos para a indicação de profissional cooperado, mas "não foi apresentado documento que comprove o histórico dessa busca e a consequente apresentação dos profissionais habilitados para o procedimento".

Nesse contexto, considerando a complexidade do caso da autora, que já havia passado por diversas intervenções cirúrgicas sem sucesso, e a ausência de comprovação pela requerida de que possuía em sua rede credenciada profissional com a expertise necessária para realizar o procedimento específico indicado, resta configurada a excepcionalidade que justifica o reembolso das despesas com profissional não credenciado.

Ressalte-se que, em casos como o presente, em que está em jogo a saúde e a integridade física do beneficiário, deve prevalecer o direito à escolha do médico de confiança, especialmente quando se trata de procedimento complexo e específico, para o qual não há comprovação da existência de profissional credenciado com a expertise necessária.

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

(...)

Quanto ao valor do reembolso, a requerida sustenta que, caso seja reconhecido o direito ao reembolso, este deve ser limitado aos valores praticados pela tabela da operadora.

Contudo, em situações excepcionais como a presente, em que se reconhece a impossibilidade de utilização dos serviços credenciados pela operadora, o reembolso deve ser integral, conforme entendimento jurisprudencial:

(...)

Portanto, reconhecida a excepcionalidade da situação pela inexistência de profissional credenciado com a expertise necessária para realizar o procedimento específico requerido pela autora, o reembolso deve ser integral, abrangendo os valores efetivamente despendidos com os honorários médicos.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a requerida UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS a reembolsar à autora TANIA MAIARA FEROLDI o valor de R$ 616.195,00 (seiscentos e dezesseis mil, cento e noventa e cinco reais), referente aos honorários médicos despendidos com os procedimentos cirúrgicos realizados, com correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. (...)”

Conforme se extrai da r. sentença (cf. Id. no 321527020), o douto magistrado a quo julgou procedentes os pedidos, condenando a Unimed Curitiba ao reembolso integral da quantia de R$ 616.195,00 (seiscentos e dezesseis mil, cento e noventa e cinco reais), referente aos honorários médicos dos procedimentos comprovados até a emenda à inicial de cf. Id. no 321526867.

A condenação foi acrescida de correção monetária pelo INPC desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

A ré/apelante foi condenada, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Unimed Curitiba interpôs o presente Recurso de Apelação (cf. Id. no 321527025), reiterando as teses defensivas. Sustenta, em suma, a inexistência do dever de cobertura para profissionais não cooperados, a legalidade de sua auditoria médica e, subsidiariamente, que o reembolso deve ser limitado aos valores de sua tabela.

Pleiteia, por fim, a redução dos honorários de sucumbência.

A apelada apresentou contrarrazões (cf. Id. no 321527034), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar integralmente as despesas com honorários médicos de profissional não integrante de sua rede credenciada, em um cenário de alta complexidade médica e alegada ausência de especialista com a expertise necessária na rede conveniada.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A regra geral, estabelecida pelo art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/98, prevê o reembolso de despesas fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede própria:

“Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...)”

O dispositivo colacionado acima, portanto, cuida da possibilidade de oferta, contratação e manutenção dos planos de saúde, observando as segmentações e coberturas mínimas exigidas por lei. O inciso VI, especificamente, assegura ao beneficiário o direito de ser reembolsado pelas despesas médicas que tiver em situações de urgência ou emergência, desde que o reembolso respeite os limites e condições previstos no contrato.

Esse direito só se aplica quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, ou seja, quando o paciente, por necessidade imediata e impossibilidade de acesso à rede credenciada, precisa recorrer a outro profissional ou hospital.

Nesse ponto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, contudo, consolidou o entendimento de que tal excepcionalidade também se configura na hipótese de “inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local” para a realização do procedimento necessário.

No caso em apreço, a prova pericial foi conclusiva ao afastar o caráter de urgência ou emergência do procedimento cirúrgico realizado em agosto de 2020, classificando-o como eletivo.

Contudo, este não é o único fator a ser considerado para a análise da excepcionalidade.

O ponto nevrálgico da questão reside na efetiva capacidade da rede credenciada da apelante em oferecer o tratamento de alta complexidade que a apelada necessitava.

Assim, a apelada, com um histórico médico extenso e delicado, decorrente de um “Tumor de Ewing” e múltiplas cirurgias prévias malsucedidas, enfrentava o risco real de amputação do membro inferior esquerdo.

A busca por um profissional com notório saber específico na área, que no caso dos autos foi representado pelo Dr. Márcio Moura, não se deu por mero capricho ou conveniência, mas sim como uma última tentativa de preservar sua integridade física e funcional.

A apelante, em sua defesa na origem e no apelo, limita-se a afirmar genericamente que possuía rede apta, sem, contudo, produzir qualquer prova concreta de que dispunha, em seus quadros, de um profissional com a mesma expertise e qualificação técnica para realizar o procedimento específico e de altíssima complexidade indicado.

Para elucidar a questão, foi determinada a realização de perícia médica, tendo sido nomeada a Dra. Michele Taques Pereira Baçan, que apresentou laudo pericial (Id. no 321526992) e posterior complementação (Id. no 321527003).

Faço consignar que, conforme se depreende do laudo pericial complementar (Id no 321527003, fl. 4), a ausência de intervenção cirúrgica naquele momento poderia acarretar o agravamento do quadro clínico da apelada, conforme descrito nos seguintes termos:

“(...) 12. Caso a intervenção cirúrgica não tivesse sido realizada naquele momento, qual seria o prognóstico da Requerente? Existia risco de agravamento do quadro, surgimento de complicações ou perda de chance de um tratamento mais eficaz?

Resposta: Apresentava o risco de piora do desgaste ósseo local e consequente maior dificuldade para o restabelecimento da articulação acometida.

(...)

14. A demora na realização da intervenção cirúrgica poderia comprometer o resultado do tratamento ou aumentar os riscos para a saúde da Requerente? Justifique.

Resposta: Sim, em caso de piora da soltura do material de síntese com risco de lesão dos tecidos adjacentes e não da pseudoartrose por ser considerada uma cicatriz óssea defeituosa e estabilizada clinicamente. (...)”

O laudo pericial, inclusive, corrobora com a falha probatória ao registrar que, embora a Unimed tenha orientado a busca por um cooperado, não chegou a indicar um (Id. no 321526992, fls. 14):

“(...) Quanto a escolha do médico assistente: ainda referente a análise da Unimed quanto ao profissional executante, foi identificado que a mesma orientou de forma documental por e-mail que a então sua cliente, parte requerente do processo, poderia buscar esclarecimentos para a indicação de profissional cooperado para garantir o seu atendimento (ID. 92784341 - Pág. 1). Entretanto, não foi apresentado documento que comprove o histórico dessa busca e a consequente apresentação dos profissionais habilitados para o procedimento, ficando caracterizado como a escolha pessoal do médico ortopedista de sua confiança, mesmo antes da resposta final da análise técnica da operadora, realizado no dia 17/08/20 e a cirurgia eletiva no dia 03/08/20. (...)”

Nesse cenário, a ausência de comprovação, pela operadora, da existência de um profissional habilitado em sua rede para o tratamento específico e complexo equivale à própria inexistência do serviço, configurando-se, assim, a excepcionalidade que autoriza o atendimento fora da rede credenciada.

A recusa em custear os honorários do único profissional que se apresentou como capaz de solucionar o grave problema de saúde da apelada representa, na prática, uma recusa ao próprio tratamento, o que é vedado.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, cuja indicação é de competência exclusiva do médico que assiste o paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo indicação médica e inexistindo prestador na rede credenciada, a operadora tem o dever de garantir o atendimento, seja por meio de custeio direto, seja por reembolso integral, não podendo se eximir de sua obrigação contratual:

“EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ - Segunda Seção – Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze - EAREsp n. 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Uma vez configurada a falha na prestação do serviço por parte da operadora, que não demonstrou possuir alternativa equivalente em sua rede, o reembolso das despesas deve ser integral.

Ademais, a limitação aos valores da tabela do plano de saúde somente se aplica quando a escolha por profissional não credenciado é uma mera liberalidade do beneficiário, o que, como visto, não é o caso dos autos.

A inexecução do contrato por parte da apelante, ao não garantir o acesso ao tratamento adequado, gera o dever de ressarcir a totalidade dos prejuízos materiais suportados pela apelada, que se viu compelida a custear o tratamento para preservar sua saúde.

Este é o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, que distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas que ensejam o ressarcimento integral por falha da operadora.

Diante desse contexto, impõe-se a manutenção da sentença que assegurou à apelada o direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada diante da manifesta ausência de profissional habilitado para execução da cirurgia indicada por médico assistente.

Logo, resta evidenciado falha na prestação do serviço por parte da operadora, observado que se revela incabível qualquer restrição ao direito à saúde do beneficiário, sobretudo quando se trata de tratamento essencial à sua reabilitação e qualidade de vida, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC.

Por fim, no que tange aos honorários advocatícios, a r. sentença os fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, patamar que se mostra razoável e proporcional.

A causa tramita desde 2020, demandou a produção de complexa prova pericial, com laudo principal e complementar, além de diversas manifestações de ambas as partes.

A fixação por equidade, como pretende a apelante, é medida excepcionalíssima, não aplicável ao caso, uma vez que o valor da condenação é elevado, atraindo a regra obrigatória do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil, conforme tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo 1076.

O percentual arbitrado remunera condignamente o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte vencedora, considerando o zelo, a complexidade da matéria e o tempo de tramitação do feito.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, para manter integralmente a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Esclareço que, considerando o disposto nos artigos 389, parágrafo único e 406, §1o, o valor da condenação deve ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data do pagamento de cada prestação e acrescido de juros de acordo com a Taxa Legal (Taxa Selic deduzido o índice de atualização monetária IPCA), a partir da citação.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025