Tribunal: TJMT
Processo: 1000163-49.2024.8.11.0095
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).
É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000163-49.2024.8.11.0095
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (APELADO), VAGNER NUNES - CPF: 048.320.831-04 (ADVOGADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (APELANTE), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), VAGNER NUNES - CPF: 048.320.831-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).

É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO visando reformar a sentença de proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c.c Indenização por Danos Morais n. 1000163-49.2024.8.11.0095, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nesses termos:

“Ante o exposto, JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, isso para:

i. CONFIRMAR a tutela antecipada anteriormente deferida, isto para DETERMINAR que a parte-requerida, no prazo de 10 dias, proceda com a cobertura da realização do exame, nos termos do pedido médico (Pet dedicado oncológico (com Diretriz definida pela ANS - no 60); Tc para pet dedicado oncológico (com Diretriz definida pela ANS - no 60 - id. 142660301), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (no teto de R$10.000,00) por descumprimento efetivamente comprovado;

ii. CONDENAR a parte-requerida ao pagamento de R$5.680,00, a título de danos morais, à parte-autora.

a. JUROS de 1% desde a citação, isso até a data desta sentença, a partir da qual, englobando a correção, passa a incidir a taxa SELIC.”

Em suas razões de Id. 262560783, a Operadora alega que o procedimento não preenche a Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, visto que não há cobertura para os casos de adenocarcinoma de pulmão.

Sustenta que agiu em regular exercício de direito em razão da validade das cláusulas contratuais, ausência de ato ilícito e inexistência de obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto nas diretrizes da ANS.

Ao final, requer o provimento do recurso para que a ação seja julgada totalmente improcedente. Subsidiariamente, pugna pela minoração.

Já a parte autora, nas razões de Id. 262560786, pugna pela majoração da indenização por danos morais.

Contrarrazões no Id. 237494693 e Id. 262560791, pelo desprovimento do recurso apresentado pela contraparte.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

O processo se origina de uma ação ajuizada por Diego Barros da Silva, beneficiário do plano de saúde da Unimed Norte do Mato Grosso, contra a operadora do plano. O autor pleiteou a cobertura do exame PET-CT Oncológico, amparado por prescrição médica, mas teve o procedimento negado pela operadora sob o argumento de que não preenchia os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) no 60 da ANS.

O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a ação, condenando a Unimed em cobrir o exame PET-CT Oncológico no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00 e a pagar o valor de R$ 5.680,00 a título de danos morais ao autor, com juros de 1% desde a citação, substituídos pela taxa SELIC após a sentença.

Desta decisão se insurgem ambas as partes.

Pois bem.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula n. 608 do STJ.

Além disso, o contrato objeto da lide é nitidamente de adesão, em que as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão do seu conteúdo.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual.

Confira os arts. 6o, V, e o 47, da lei consumerista:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

Ademais, conforme estabelece o art. 6o da Constituição Federal, o direito à saúde está inserido no título referente aos Direitos e Garantias Fundamentais, cuja relevância social impõe ao Estado o dever de garanti-lo “
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
” (art. 196 da CF).

A atuação de empresas privadas na área de saúde, apesar de suplementar, deve se submeter aos princípios e objetivos constitucionais.

Tendo isso em vista, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, estabelece que o guia da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Veja os dispositivos pertinentes:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

In casu
, a controvérsia reside na recusa da ré em autorizar o procedimento sob o argumento de que não há previsão contratual.

No que concerne ao exame, o
Pet Dedicado Oncológico tem comprovação científica
, tanto é assim que consta na lista de procedimentos cobertos pela Agência Reguladora, porém sem indicação para o tipo de câncer da autora.

E a despeito da ausência de previsão para o caso específico destes autos no rol da ANS, o Ministério da Saúde ampliou o uso dessa técnica para pacientes com câncer de pulmão de células pequenas, com o intuito de facilitar o diagnóstico e o encaminhamento ao tratamento adequado
.

Portanto, é evidente que a recomendação médica tem fundamento e, embora seja admitida a possibilidade do contrato conter cláusulas limitativas, é abusiva a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças nele previstas.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO
.1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.9.
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
.10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Logo, é ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Quanto ao valor da reparação, este deve atender ao caráter sancionatório e inibitório, bem como suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica de ambas as partes, de forma a não causar o enriquecimento ilícito nem ser irrisório a ponto de tornar-se medida inócua.

Portanto, considerando o grau de culpa do requerido, que por negligência e falta de zelo no exercício da atividade exercida, bem como, levando-se em consideração a capacidade socioeconômica das partes, tenho o valor de R$5.680,00 (cinco mil, seiscentos e oitenta reais) como razoável, pois tal montante repercute no patrimônio da requerida sem excessos, não tornando iníqua ou insignificante a reparação, assim como não patrocina a captação ou exagero de vantagem, não constituindo indenização irrisória.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do recurso, majoro os honorários advocatícios para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025