Tribunal: TJMT
Processo: 1000567-49.2024.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA AMBULATORIAL – MEDICAMENTO EVENITY 90MG/ML – CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98 – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ADAPTAÇÃO – TEMA 123/STF – INAPLICABILIDADE DO ROL DA ANS – QUESTÃO JÁ DEFINIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO DESPROVIDO.
1. É legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto em contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei no 9.656/98, quando inexistente comprovação de sua posterior adaptação ao novo regime legal, conforme estabelecido na tese vinculante fixada no Tema 123 da Repercussão Geral do Supremo Tribunal Federal.
2. Estando a matéria de fundo, inexistência de obrigação de custeio da Terapia Imunobiológica Subcutânea com o medicamento Evenity 90mg/ml, já exaustivamente analisada e decidida por esta Câmara em sede de Agravo de Instrumento, impõe-se a manutenção da sentença de improcedência.
3. A ausência de fato novo ou elemento probatório capaz de alterar a convicção formada, bem como o respeito aos princípios da segurança jurídica e da estabilidade das decisões judiciais, conduzem ao desprovimento da apelação.
4. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000567-49.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[MARIA LUZIA ALVES PORTO - CPF: 593.372.301-00 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Obrigação de Fazer

–

IM
PROCEDÊNCIA
–

PLANO DE SAÚDE
–

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA AMBULATORIAL – MEDICAMENTO EVENITY 90MG/ML – CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98 – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ADAPTAÇÃO – TEMA 123/STF – INAPLICABILIDADE DO ROL DA ANS – QUESTÃO JÁ DEFINIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA
–

RECURSO
DESPROVIDO.

1.
É legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto em contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei no 9.656/98, quando inexistente comprovação de sua posterior adaptação ao novo regime legal, conforme estabelecido na tese vinculante fixada no
Tema 123
da Repercussão Geral do Supremo Tribunal Federal
.

2.
Estando a matéria de fundo
,
inexistência de obrigação de custeio da Terapia Imunobiológica Subcutânea com o medicamento
Evenity
90mg/ml
,
já exaustivamente analisada e
decidida por esta Câmara em sede de Agravo de Instrumento, impõe-se a manutenção da sentença de improcedência.

3. A ausência de fato novo ou elemento probatório capaz de alterar a convicção formada, bem como o respeito aos princípios da segurança jurídica e da estabilidade das decisões judiciais, conduzem ao desprovimento da apelação.

4
.
Recurso

desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000567-49.2024.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

MARIA LUZIA ALVES PORTO

APELADO:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
MARIA LUZIA ALVES PORTO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada
em face de

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, a qual julgou
im
procedentes os pedidos
iniciais
,
condenando
a r
equerente
,
ao
pagamento das custas judiciais e

honorários advocatícios que arbitro
u
em 10% (dez por cento)
sobre o valor da causa atualizado, com fulcro no art. 85, § 2o, do CPC/15. Todavia, a exigibilidade de tais verbas fica suspensa em razão dos benefícios da justiça gratuita
, consoante sentença de ID
285360423
.

Em suas razões recursais
a parte apelante sustenta
,

em síntese, que
o juízo de
origem
teria injustamente transferido à autora o ônus probatório quanto à adaptação do contrato, quando, segundo sua tese, competiria à operadora do plano de saúde comprovar que oportunizou à consumidora a possibilidade de migração para os moldes estabelecidos pela Lei no 9.656/98.

Alega que a ausência dessa comprovação por parte da ré configura clara falha no dever de informação, violando preceitos do Código
de Defesa do Consumidor, com especial destaque para os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da vulnerabilidade do consumidor.

A
rgumenta que a recusa de cobertura do tratamento prescrito, diante da gravidade de sua condição de saúde, configura prática abusiva e desproporcional, caracterizando violação aos direitos fundamentais à vida e à saúde, bem como aos direitos básicos do consumidor. Invoca a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do próprio TJMT sobre a necessidade de interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, reitera que a negativa indevida de cobertura, além de lhe causar profundo abalo emocional, agravou o sofrimento decorrente de sua condição clínica, sendo devida compensação pecuniária pelos danos experimentados.

Por fim, requer o provimento integral da apelação, com a reforma da sentença, para que sejam acolhidos os pedidos iniciais de custeio do tratamento prescrito e de condenação por danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
285360427
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000567-49.2024.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

MARIA LUZIA ALVES PORTO

APELADO:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora,
MARIA LUZIA ALVES PORTO
, ajuizou ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde,
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ao custeio do tratamento médico prescrito por seu médico assistente, consistente na realização de Terapia Imunobiológica Subcutânea Ambulatorial, com a administração do medicamento
Evenity
90 mg/ml, indicado para o tratamento de fraturas múltiplas por insuficiência em coluna lombar.

S
ustentou

que a negativa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado, teria lhe causado prejuízo à saúde e sofrimento moral, motivo pelo qual requereu, liminarmente, a concessão de tutela provisória de urgência para obrigar a operadora a autorizar, de forma imediata, o início do tratamento indicado.

Em decisão interlocutória, o Juízo de origem deferiu a tutela requerida, determinando à ré o fornecimento do tratamento no prazo assinalado, sob pena de multa diária.

Contra tal decisão a
UNIMED
interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi acolhido por esta Segunda Câmara de Direito Privado, nos autos do processo no 1002898-49.2024.8.11.0000, para afastar a obrigação de custeio da Terapia Imunobiológica Subcutânea Ambulatorial, com fundamento na inexistência de adaptação do contrato da autora à Lei no
9.656/98, conforme tese vinculante fixada no Tema 123 da Repercussão Geral do Supremo Tribunal Federal.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a
.
Giovana Pasqual de Mello
julgou
im
p
r
ocedente
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
, recorre a parte
autora
.

Pois bem.

A controvérsia posta nos autos diz respeito à obrigatoriedade
de a
operadora de plano de saúde custear o tratamento médico prescrito à autora,
ora apelante
, consistente na Terapia Imunobiológica Subcutânea Ambulatorial, por meio da administração do medicamento
Evenity
90mg/ml, indicado para o tratamento de fraturas múltiplas por insuficiência em coluna lombar, condição clínica atestada por profissional médico especializado.

Extrai-se dos autos que
a apelada
neg
ou
a autorização para o custeio do tratamento solicitado, sob a alegação de que o procedimento não
estava
contemplado nas coberturas contratuais estabelecidas no plano de saúde da
apelante
, celebrado em 31/12/1998, ou seja, anterior à vigência da Lei no 9.656/98
, que passou a vigorar em janeiro de 1999
, e não adaptado às suas disposições, conforme reconhecido nos documentos constantes do processo.

Em decorrência da negativa, a autora ajuizou a presente demanda, pleiteando, em sede de tutela provisória de urgência, a imposição de obrigação de fazer, para que as operadoras fossem compelidas ao imediato fornecimento do tratamento prescrito, além da posterior condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em primeira análise, o juízo de origem deferiu a tutela de urgência. Todavia, em sede de Agravo de Instrumento no 1002898-49.2024.8.11.0000, esta Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça do Estado de Mato Grosso, por unanimidade, acolheu o recurso interposto pela
UNIMED
, para o fim específico de revogar a decisão que havia deferido o custeio da Terapia Imunobiológica, com base na inexistência de adaptação contratual ao regime da Lei no 9.656/98, e em aplicação direta da tese fixada no
Tema 123
da Repercussão Geral do Supremo Tribunal Federal, que determina a inaplicabilidade das disposições da referida lei a contratos celebrados antes de sua vigência, salvo se adaptados formalmente.

O referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA COM APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO EVENITY - NEGATIVA DE CUSTEIO - CONTRATO NÃO ADAPTADO - INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 - TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL - RECURSO PROVIDO.

Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Desse modo, tendo sido o contrato firmado anteriormente à vigência da Lei no 9.656/98 e não havendo comprovação da adaptação, não se pode exigir da operadora de
plano de saúde as coberturas obrigatórias elencadas no rol da ANS.

Logo, ao menos por ora, deve ser revogada a decisão da magistrada singular que deferiu as terapias à
agravada.-
”
(N.U 1002898-49.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2024,
Publicado
no DJE 12/04/2024)
(
g.n
.)

Posteriormente, sobreveio a sentença de mérito, igualmente alinhada ao referido entendimento colegiado, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que não houve comprovação de adaptação do contrato, e que, portanto, inexiste obrigação legal ou contratual das operadoras quanto ao custeio do tratamento pretendido.

Importante consignar que, em suas razões de apelação, a
apelante
insistiu em argumentos já devidamente enfrentados por esta Corte por ocasião do julgamento do referido agravo de instrumento.

Sustentou, de forma reiterada, a existência de falha no dever de informação por parte da operadora
de saúde
, com ênfase na tese de que a
apelada
não teria comprovado a efetiva notificação da consumidora quanto à possibilidade de migração para os planos regulamentados pela Lei no 9.656/98. Pugnou ainda pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pela consequente inversão do ônus da prova.

Contudo, como bem se observa, a questão da ausência de adaptação contratual e a consequente inexistência de obrigação de cobertura do procedimento prescrito foram exaustivamente analisadas por esta Segunda Câmara de Direito Privado, tanto no julgamento do agravo quanto na fundamentação da sentença ora atacada, não subsistindo fato novo,
elemento probatório ou inovação jurídica capaz de alterar a convicção já firmada por este Órgão Colegiado.

Por tais razões, em observância aos princípios da segurança jurídica, da celeridade processual e da razoável duração do processo, voto pelo desprovimento do recurso de apelação.

Ante o exposto,
nego

provimento
ao recurso.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025