Tribunal: TJMT
Processo: 1029512-19.2023.8.11.0003
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1.Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que limitou a cobrança da coparticipação ao máximo de duas mensalidades contratuais, determinando a adequação da fatura de R$ 6.534,98 e condenando as partes ao pagamento proporcional das custas e honorários.
II. Questão em discussão 2. Discute-se a legalidade e razoabilidade da cobrança de coparticipação em percentual que compromete a continuidade do tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
III. Razões de decidir 3. O STJ firmou entendimento de que a coparticipação em planos de saúde não pode inviabilizar o acesso ao tratamento essencial do beneficiário (AgInt no REsp 2085472/MT). 4. O percentual de 30% sobre cada sessão terapêutica gerou cobrança desproporcional, incompatível com a mensalidade de R$ 254,48, comprometendo a previsibilidade dos custos ao consumidor. 5. A jurisprudência do TJMT admite a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, garantindo o equilíbrio contratual sem inviabilizar o tratamento contínuo do paciente (Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041). 6. A cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes comprometeria a proteção ao consumidor e a previsibilidade dos custos do tratamento, contrariando o espírito da decisão recorrida.
IV. Dispositivo e tese 7. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima a limitação do valor total cobrado a, no máximo, duas vezes a mensalidade contratada, quando necessária à garantia do tratamento contínuo do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029512-19.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[AQUILA DE ASSIS AFONSO - CPF: 042.141.011-62 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. H. A. V. - CPF: 109.415.791-07 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AQUILA DE ASSIS AFONSO - CPF: 042.141.011-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES TERAPÊUTICAS. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Apelação cível interposta
pela operadora de plano de saúde
contra sentença que limitou a cobrança da coparticipação ao máximo de duas mensalidades contratuais, determinando a adequação da fatura de R$ 6.534,98 e condenando as partes ao pagamento proporcional das custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a legalidade e razoabilidade da cobrança de coparticipação em percentual que compromete a continuidade do tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. Razões de decidir

3. O STJ firmou entendimento de que a coparticipação em planos de saúde não pode inviabilizar o acesso ao tratamento essencial do beneficiário (
AgInt
no REsp 2085472/MT).

4. O percentual de 30% sobre cada sessão terapêutica gerou cobrança desproporcional, incompatível com a mensalidade de R$ 254,48, comprometendo a previsibilidade dos custos ao consumidor.

5. A jurisprudência do TJMT admite a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, garantindo o equilíbrio contratual sem inviabilizar o tratamento contínuo do paciente (Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041).

6. A cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes comprometeria a proteção ao consumidor e a previsibilidade dos custos do tratamento, contrariando o espírito da decisão recorrida.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima a limitação do valor total cobrado a, no máximo, duas vezes a mensalidade contratada, quando necessária à garantia do tratamento contínuo do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia
câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 3a
V
ara
C
ível da
C
omarca de Rondonópolis
/MT
que, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
M. H. A. V, representado por sua genitora Áquila de Assis Afonso
nos autos de

ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais
.

A sentença recorrida limitou a cobrança da coparticipação ao valor máximo de duas mensalidades contratuais, determinando a adequação da fatura de R$ 6.534,98. Além disso, condenou as partes, reciprocamente, ao pagamento de 50% das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atribuído à causa

(
id. 252315151).

A
apelante
sustenta que a cobrança de coparticipação possui respaldo legal e contratual, baseando-se especialmente n
o art. 24 da
Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil. Argumenta que limitar este valor a duas vezes o valor da mensalidade compromete o equilíbrio financeiro do contrato.

Destaca que a coparticipação se fundamenta no princípio do mutualismo, essencial para garantir a sustentabilidade financeira da operadora e a continuidade dos serviços de saúde. Este mecanismo também visa coibir o uso indiscriminado de consultas e o prolongamento desnecessário de tratamentos.

Requer,
o
provimento
do
recurso
para o fim de
reforma
r a
sentença
,
afasta
ndo
a condenação imposta à
a
pelante, uma vez que a cobrança de coparticipação é plenamente legal.

Alternativamente, caso seja mantida
a limitação da coparticipação a duas mensalidades, seja autorizada a cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes até a quitação do débito
, conforme entendimento do STJ no REsp 2.001.108/MT (2022/0133339-5).

Contrarrazões
no
id.
252315161 pela manutenção da sentença.

Parecer do
Procurador de Justiça pelo não provimento do recurso (
id
. 266110769).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia câmara:

O presente caso envolve um menor, portador de Transtorno do Espectro Autista, beneficiário do plano de saúde da Unimed Cuiabá, que ajuizou a presente demanda buscando a declaração de inexistência de débito e a inaplicabilidade da coparticipação sobre as sessões terapêuticas indispensáveis ao seu tratamento. Para seu adequado desenvolvimento, foi recomendado um acompanhamento multidisciplinar, incluindo terapias comportamentais pelo método ABA, além de fonoaudiologia e terapia ocupacional.

A controvérsia surgiu quando a operadora passou a cobrar coparticipação de 30% sobre os atendimentos, resultando em valores significativamente
superiores
à mensalidade contratada. Em setembro de 2023, a família do autor foi surpreendida com uma cobrança de R$ 6.534,98, tornando inviável a continuidade do tratamento.

A questão central deste recurso não se restringe à legalidade da coparticipação nos planos de saúde, mas à discussão sobre sua aplicação a um paciente que necessita de tratamento contínuo. D
iscute-se se
a imposição da coparticipação, sem limites adequados, pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento essencial, considerando sua dependência dessas terapias para o desenvolvimento

O Superior Tribunal de Justiça já
se posicionou no
sentido de que embora a coparticipação seja permitida, sua aplicação não pode
inviabilizar o acesso do usuário à saúde.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA .
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.
VEDAÇÃO .
SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de
saúde .

2. Esta
Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
.

Incidência
da Súmula 83/STJ.
3 .
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ -
AgInt
no REsp:
2085472 MT
2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/11/2023)
(destaquei).

No mesmo sentido, é o parecer do Procurador de Justiça:

“
De fato, conforme o entendimento do STJ
2 ,
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços
.
” (id. 266110769).
(destaquei)

Na hipótese dos autos, a fatura de coparticipação no valor de R$ 6.537,98 mostra-se desproporcional se considerarmos o valor da mensalidade de R$ 254,48, evidenciando um desequilíbrio na relação contratual e comprometendo a previsibilidade dos custos para o consumidor
.

Além disso, o
percentual de coparticipação de 30% sobre cada sessão terapêutica, quando aplicado a um tratamento contínuo e permanente, pode representar uma barreira ao acesso à saúde, tornando inviável a continuidade do atendimento.

Diante desse cenário, o percentual de
coparticipação estabelecid
o
contratualmente representa um obstáculo significativo para a continuidade do tratamento do autor.

No âmbito desta Câmara, a questão foi objeto de análise atravé
s
de técnica de julgamento ampliado
,
conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento da Desembargadora
Serly
, que estabeleceu que o valor mensal cobrado pela operadora do plano de saúde a este não pode exceder o dobro do valor da mensalidade contratada.

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADACOM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressano contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor dasdespesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidadee razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor dacoparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Diante desse cenário, a decisão de primeira instância corretamente limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, garantindo que o modelo de coparticipação não se torne um impedimento financeiro ao tratamento contínuo do beneficiário.

Como mencionado no relatório, a
apelante pleiteia, em caráter subsidiário, que, caso seja mantida a restrição da coparticipação ao dobro da mensalidade do plano contratado, lhe seja facultada a possibilidade de cobrar o saldo remanescente nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito.

Entretanto, essa alternativa não se revela viável, pois destoa do próprio propósito da limitação imposta pela decisão judicial, que visa evitar um ônus financeiro excessivo ao consumidor e assegurar a continuidade do tratamento sem impedimentos de ordem econômica.

A sentença foi explícita ao estabelecer um teto máximo para a cobrança da coparticipação, delimitando-a em até duas mensalidades do plano. Dessa forma, a impossibilidade de exigir o montante excedente decorre diretamente desse limite, uma vez que permitir a diluição do saldo restante geraria um encargo futuro incerto e de difícil previsibilidade para o beneficiário, comprometendo a transparência dos custos e potencialmente inviabilizando o acesso ao tratamento a longo prazo.

Portanto, permitir a cobrança parcelada do saldo excedente implicaria em postergar o ônus excessivo ao consumidor, o que esvaziaria a proteção estabelecida na decisão de primeira instância.

Assim,
NEGO PROVIMENTO ao recurso,
mantendo a limitação imposta pela sentença e vedando a cobrança futura do valor excedente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025