Tribunal: TJMT
Processo: 1026167-96.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALTERAÇÃO DA PERIODICIDADE OU QUANTIDADE DAS SESSÕES. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO RELATÓRIO MÉDICO. DESNECESSIDADE DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo terapias com psicólogo (método ABA ou DENVER), terapeuta ocupacional com integração sensorial, fonoaudiólogo e fisioterapeuta.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
As questões em discussão consistem em: (i) definir a possibilidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento fora da rede credenciada; (ii) determinar se a condenação em custeio integral do tratamento é genérica e indeterminada por não limitar o valor de reembolso; (iii) estabelecer se a ausência de exigência judicial de renovação periódica dos laudos médicos viola o Enunciado no 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A operadora de saúde tem o dever de custear o tratamento integral conforme prescrição médica, sendo-lhe facultado oferecer o serviço em sua rede credenciada, desde que disponha de profissionais aptos a prestar o tratamento nas técnicas e frequências necessárias.
Não houve condenação à reembolso de valores, razão pela qual inexiste interesse processual quanto a esse ponto.
A determinação de que a periodicidade e quantidade de sessões possam ser alterados por solicitação do médico assistente, sem necessidade de nova ordem judicial, não configura decisão genérica ou indeterminada, mas reconhecimento da autonomia médica para ajustar o tratamento conforme a evolução clínica do paciente.
A ausência de determinação judicial expressa quanto à renovação periódica de laudos médicos não impede que a operadora solicite relatórios para acompanhamento da evolução do tratamento, desde que tal exigência não implique em interrupção ou descontinuidade dos cuidados necessários ao paciente.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026167-96.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KAROLINE APARECIDA JANONES - CPF: 046.283.101-90 (TERCEIRO INTERESSADO), H. M. P. - CPF: 099.939.561-04 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), PATRICIA SIMAO MENDES PICCIN - CPF: 011.472.151-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALTERAÇÃO DA PERIODICIDADE OU QUANTIDADE DAS SESSÕES. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO RELATÓRIO MÉDICO. DESNECESSIDADE DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo terapias com psicólogo (método ABA ou DENVER), terapeuta ocupacional com integração sensorial, fonoaudiólogo e fisioterapeuta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) definir a possibilidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento fora da rede credenciada; (ii) determinar se a condenação em custeio integral do tratamento é genérica e indeterminada por não limitar o valor de reembolso; (iii) estabelecer se a ausência de exigência judicial de renovação periódica dos laudos médicos viola o Enunciado no 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde tem o dever de custear o tratamento integral conforme prescrição médica, sendo-lhe facultado oferecer o serviço em sua rede credenciada, desde que disponha de profissionais aptos a prestar o tratamento nas técnicas e frequências necessárias.

Não houve condenação à reembolso de valores, razão pela qual inexiste interesse processual quanto a esse ponto.

A determinação de que a periodicidade e quantidade de sessões possam ser alterados por solicitação do médico assistente, sem necessidade de nova ordem judicial, não configura decisão genérica ou indeterminada, mas reconhecimento da autonomia médica para ajustar o tratamento conforme a evolução clínica do paciente.

A ausência de determinação judicial expressa quanto à renovação periódica de laudos médicos não impede que a operadora solicite relatórios para acompanhamento da evolução do tratamento, desde que tal exigência não implique em interrupção ou descontinuidade dos cuidados necessários ao paciente.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fim de reformar a sentença proferida pela 6.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1026167-96.2021.8.11.0041, julgou procedente os pedidos iniciais nestes termos:

“(...) Ante o exposto JULGA-SE PROCEDENTE o pedido contido na inicial para confirmar a tutela deferida, condenando a parte ré a CUMPRIR A OBRIGAÇÃO DE FAZER, a custear integralmente os tratamentos prescritos ao autor, consistente em: a) psicologia método ABA ou DENVER (15 horas semanais); b) terapia ocupacional com integração sensorial (2x semana); c) fonoaudióloga (2x semana) e, d) fisioterapia motora (1x por semana).

Fica determinado desde já que o tratamento indicado, a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial.

CONDENA-SE a parte requerida, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil, ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. (...).”

Em suas razões, a apelante defende preliminarmente que deve ser aplicado o princípio da especialidade, prevalecendo a Lei 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Alega que disponibiliza os tratamentos necessários em sua rede credenciada, não havendo justificativa para o custeio de terapia em clínica específica escolhida pelo beneficiário.

Argumenta que a jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada só é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de profissional habilitado na rede.

Aduz que a sentença é genérica e indeterminada ao estabelecer obrigação por tempo indeterminado, sem exigir a renovação periódica de laudos médicos para comprovar a necessidade de continuidade do tratamento, contrariando o Enunciado no 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

Ao final, requer a procedência do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente a demanda. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pede que o custeio seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora e que seja determinada a renovação periódica do relatório médico para avaliação da efetividade do tratamento.

Embora devidamente intimado, o autor não ofertou contrarrazões (ID 298641910).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio da sua representante, Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, se manifestou pelo provimento parcial do recurso para limitar o reembolso ao disposto no contrato, bem como para impor a renovação periódica da prescrição médica (ID 300717357).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

O autor, atualmente com 6 anos de idade (nascido em 15/03/2019), é beneficiário do plano de saúde da ré, e ajuizou a Ação sob o argumento de que foi diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA - CID F84.0), tendo sido indicado tratamento multidisciplinar consistente em psicologia método ABA ou DENVER (15 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2x semana), fonoaudióloga (2x semana) e fisioterapia motora (1x por semana) (ID 298641453).

A ré se insurge em torno de três pontos principais: (i) a possibilidade de tratamento fora da rede credenciada; (ii) a limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora; e (iii) a necessidade de renovação periódica dos laudos médicos para continuidade do tratamento.

Quanto ao primeiro ponto, observo que a operadora recorrente alega possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito ao autor. Contudo, não trouxe aos autos prova concreta de que sua rede credenciada dispõe de estabelecimentos e profissionais capacitados para oferecer o tratamento nas técnicas e carga horária prescritas pelo médico assistente do menor.

Importante destacar que a sentença recorrida não determinou expressamente que a terapia fosse realizada fora da rede credenciada, mas apenas garantiu ao autor o direito ao tratamento integral conforme prescrito pelo médico assistente. Se a operadora dispõe de profissionais capacitados em sua rede para realizar o tratamento nas técnicas e frequências prescritas, poderá cumprir a decisão dentro de sua própria estrutura.

Caso não disponha de tais profissionais, deverá encaminhar o paciente para atendimento fora da rede, conforme determina a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, que estabelece que, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).

Nesse sentido, ainda que a Operadora tenha o direito de encaminhar seus clientes para estabelecimentos conveniados, deve disponibilizar o atendimento nos moldes prescritos e, no caso do portador de TEA que já estava sendo atendido por outros profissionais, elaborar um protocolo de transição em que as crianças deverão ser gradualmente inseridas na rede própria, em período suficiente para a adaptação, o que deve ser analisado caso a caso.

Quanto ao segundo ponto, verifico que a sentença determinou o custeio integral do tratamento. Assim, não há que se falar em limitação de reembolso quando este sequer foi objeto da condenação.

No que concerne ao terceiro ponto, relativo à necessidade de renovação periódica dos laudos médicos, a sentença estabeleceu que "
o tratamento indicado, a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser alteradas por solicitação do médico assistente da autora, independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial
".

Tal determinação, ao contrário do que alega a recorrente, não configura uma obrigação genérica ou indeterminada. Trata-se, na verdade, do reconhecimento da autonomia do profissional médico para ajustar o tratamento conforme a evolução clínica do paciente, sem necessidade de judicialização a cada alteração necessária.

A propósito, a
ANS, por meio da RN n 539/2022, estabeleceu que a partir de 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, bem como ajustou que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
).

Ademais, o Enunciado no 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, em sua redação atualizada na VI Jornada (15/06/2023), estabelece:

“Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS no 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023)”

Observo que o enunciado determina que os relatórios sejam apresentados "
preferencialmente ao executor da medida
", ou seja, à própria operadora de plano de saúde, e não necessariamente ao juízo. Isso porque o objetivo é garantir a efetividade e adequação do tratamento, e não criar obstáculos burocráticos ao acesso à saúde.

No caso em análise, a sentença não afasta a possibilidade de a operadora solicitar relatórios periódicos para acompanhamento da evolução do tratamento, desde que tal exigência não implique em interrupção ou descontinuidade dos cuidados necessários ao paciente.

Importante destacar que o Transtorno do Espectro Autista é uma condição permanente, que acompanha o indivíduo por toda a vida, exigindo tratamento contínuo e adaptado às diferentes fases do desenvolvimento. A interrupção do ou a transferência para outros profissionais sem o cuidado adequado pode ser extremamente prejudicial ao desenvolvimento do paciente.

Por fim, ressalto que o direito à saúde é garantia fundamental prevista na Constituição Federal, e o contrato de plano de saúde deve ser interpretado de forma a assegurar a sua finalidade precípua, que é garantir o tratamento adequado ao beneficiário.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025