Tribunal: TJMT
Processo: 1027655-73.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA E DE URGÊNCIA OU RISCO DE COMPROMETIMENTO AO DESENVOLVIMENTO DA PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por menor representada por sua genitora contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, em ação de obrigação de fazer, visando compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar, exclusivamente em clínica alegadamente credenciada.
2. Fato relevante. Paciente com diagnóstico de Síndrome de Down e transtornos do desenvolvimento, com prescrição médica para sessões semanais de psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia com ênfase em psicomotricidade e psicopedagogia, pretendendo que todas as terapias sejam realizadas em clínica específica, sob alegação de inviabilidade de deslocamento e ausência de profissionais adequados na rede indicada.
3. Decisão agravada indeferiu o pedido, por ausência de prova da necessidade de tratamento exclusivo na clínica apontada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste na aferição dos requisitos para a concessão de tutela de urgência para determinar ao plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não integrante da rede credenciada, diante de prescrição médica e alegação de inviabilidade de atendimento em outros estabelecimentos indicados pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A clínica solicitada (Clínica Única) não integra a rede credenciada da operadora, e não há comprovação de atendimento anterior neste estabelecimento.
6. O plano de saúde autorizou o tratamento e ofertou agendamento em clínica credenciada, sendo recusado pela parte agravante, que insistiu em atendimento exclusivo na Clínica Única.
7. Inexistência de elementos que demonstrem urgência, inadequação da clínica indicada ou inviabilidade de deslocamento, ônus probatório da parte autora não cumprido (CPC, art. 300).
8. A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS somente impõe cobertura fora da rede nos casos de inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, o que não se configurou no caso.
9. Jurisprudência do STJ e deste Tribunal condiciona o custeio em rede não credenciada à inexistência de alternativa adequada na rede conveniada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de instrumento não provido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando não demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede conveniada, nos termos da regulamentação da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN no 566/2022 da ANS, arts. 2o e 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.09.2024; TJMT, N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, DJE 03.07.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027655-73.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RAYAMI BRUNA ALMEIDA EPAMINONDAS - CPF: 027.943.431-65 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), H. A. S. - CPF: 085.370.151-21 (AGRAVANTE), RAYAMI BRUNA ALMEIDA EPAMINONDAS - CPF: 027.943.431-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA E DE URGÊNCIA OU RISCO DE COMPROMETIMENTO AO DESENVOLVIMENTO DA PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por menor representada por sua genitora contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, em ação de obrigação de fazer, visando compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar, exclusivamente em clínica alegadamente credenciada.

2.

Fato relevante. Paciente com diagnóstico de Síndrome de Down e transtornos do desenvolvimento, com prescrição médica para sessões semanais de psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia com ênfase em psicomotricidade e psicopedagogia, pretendendo que todas as terapias sejam realizadas em clínica específica, sob alegação de inviabilidade de deslocamento e ausência de profissionais adequados na rede indicada.

3.

Decisão agravada indeferiu o pedido, por ausência de prova da necessidade de tratamento exclusivo na clínica apontada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

A questão em discussão consiste na aferição dos requisitos para a concessão de tutela de urgência para determinar ao plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não integrante da rede credenciada, diante de prescrição médica e alegação de inviabilidade de atendimento em outros estabelecimentos indicados pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A clínica solicitada (Clínica Única) não integra a rede credenciada da operadora, e não há comprovação de atendimento anterior neste estabelecimento.

6.

O plano de saúde autorizou o tratamento e ofertou agendamento em clínica credenciada, sendo recusado pela parte agravante, que insistiu em atendimento exclusivo na Clínica Única.

7.

Inexistência de elementos que demonstrem urgência, inadequação da clínica indicada ou inviabilidade de deslocamento, ônus probatório da parte autora não cumprido (CPC, art. 300).

8.

A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS somente impõe cobertura fora da rede nos casos de inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, o que não se configurou no caso.

9.

Jurisprudência do STJ e deste Tribunal condiciona o custeio em rede não credenciada à inexistência de alternativa adequada na rede conveniada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Agravo de instrumento não provido.

Tese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando não demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede conveniada, nos termos da regulamentação da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; RN no 566/2022 da ANS, arts. 2o e 4o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp no 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.09.2024; TJMT, N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, DJE 03.07.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de
agravo de instrumento interposto por Heloisa Almeida Silva
, representada por sua genitora, Rayami Bruna Almeida Epaminondas, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação de obrigação de fazer com pedido liminar, ajuizada em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Sustenta a agravante que, sendo portadora de Síndrome de Down (CID 10: Q09.0), transtorno de desenvolvimento intelectual não especificado (CID 11: 6A00.Z) e transtorno específico do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID 10: F80.0), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo, composto por terapias de psicologia (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia com ênfase em psicomotricidade e psicopedagogia, conforme prescrição médica.

Aduz que já realiza parte dessas terapias na Clínica Única, a qual afirma ser credenciada ao plano de saúde, e pleiteia que todas as sessões indicadas sejam concentradas nesse único estabelecimento, sob alegação de inviabilidade de deslocamento da genitora para múltiplas unidades. Alega, ainda, ausência de profissionais especializados na rede indicada pela agravada, bem como recusa velada e reiterada da operadora em atender integralmente às prescrições médicas.

Requer, em sede recursal, a concessão de tutela antecipada para compelir a agravada ao custeio integral do tratamento prescrito, a ser realizado exclusivamente na Clínica Única, além da realização de exame genético indicado.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A agravada apresentou contrarrazões pela manutenção da decisão.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal reside na verificação da presença dos pressupostos legais para concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC), para fins de determinar à agravada o custeio de tratamento multidisciplinar especializado em razão de diagnóstico de Síndrome de Down e transtornos associados, em clínica específica, que alegou ser credenciada pela operadora.

Conforme laudo médico (ID 188490937) foram prescritas: 1.
Terapia Psicológica com intervenção ABA: no mínimo 03 sessões semanais, com 1 hora de duração cada. 2. Terapia fonoaudiológica com intervenção ABA: no mínimo 03 sessões semanais, com 1 hora de duração cada. 3. Terapia ocupacional: no mínimo 02 sessões semanais, com 1 hora de duração cada 4. Fisioterapia com ênfase em psicomotricidade: no mínimo 02 sessões semanais, com 1 hora de duração cada 5. Psicopedagogia: no mínimo 03 sessões semanais, com 1 hora de duração cada.

Alegou a autora que realiza terapias de
fonoaudiologia e terapia ocupacional na Clínica Única
e que, por prescrição médica, deve iniciar outras modalidades terapêuticas,
como hidroterapia, equoterapia, fisioterapia, psicologia com abordagem ABA e psicopedagogia
. Pleiteou que todas essas sessões sejam realizadas na Clínica Única, alegando dificuldade de deslocamento e necessidade de continuidade terapêutica no mesmo ambiente, além da ausência de profissionais qualificados e indisponibilidade de horários na clínica disponibilizada pela ré.

O juízo de origem indeferiu o pedido liminar, pela ausência de prova da necessidade de realização do tratamento exclusivamente na clínica indicada.

Extrai-se que a inicial foi instruída unicamente com laudo médico, protocolo de atendimento presencial (solicitação de “troca de prestador” – ID 188493103) e conversa via aplicativo de mensagem, na qual foi informada autorização e agendamento na Clínica Vitalle (ID 188493104, origem).

O protocolo de atendimento indicado na inicial foi respondido pela agravada com as seguintes informações (ID 313394394):
25/02/2025 16:59:32 Feito contato com o responsável do paciente pelo whatsapp: Ofertado agenda para Psicologo, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade e Psicopedagogo na
Clinica Bambinos no dia 26/02/25
as 09:00 horas para anamnese o mesmo
não aceitou pq deseja atendimento tudo na Clinica Unica
essa
clinica não é credenciada da Unimed atende apenas por tratativa
informado ao mesmo que vai ficar faltando so o fonoaudiologo para agendar em outra clinica que ia fazer a busca de rede , não aceitou fazer a busca de rede e tbm não aceitou agendar as outras terapias na Bambinos a demanda esta sendo encerrada sem o agendamento.

Conforme extrato de utilização juntado pela agravada, a paciente recebe atendimentos de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia em clínica e profissionais credenciados pela operadora, desde o ano de 2023.

Embora alegue a autora que a Clínica Única seja credenciada à rede Unimed, infere-se dos atendimentos registrados pela operadora que esse estabelecimento não atende à rede conveniada, e não há qualquer documentação comprobatória de atendimento anterior no estabelecimento mencionado (Clínica Única).

A agravada autorizou os tratamentos solicitados, promovendo agendamento na Clínica Bambinos, que pertence à sua rede credenciada, e a única terapia que não seria atendida no mesmo local seria fonoaudiologia, garantindo assim o acesso ao tratamento necessário conforme prescrição médica,
mas a oferta foi recusada pelos responsáveis.

Não há qualquer elemento que indique a inadequação do estabelecimento indicado (Clínica Bambinos), tampouco a impossibilidade ou dificuldade de deslocamento.

No entanto, é ônus da parte autora, ao pleitear a tutela provisória, demonstrar desde logo os elementos constitutivos do direito alegado, inclusive mediante prova pré-constituída da inadequação do serviço substituto, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

Nesse sentido, o art. 2° da RN 566/2022 da ANS estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol da ANS. Contudo, conforme previsto no art. 4o da referida Resolução, apenas no caso de indisponibilidade de estabelecimento credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, o que não é o caso.

Assim, determinar o custeio integral de tratamento em clínica não conveniada, quando há rede credenciada disponível, implicaria desequilíbrio contratual e oneração desproporcional da operadora, ultrapassando as balizas estabelecidas pela regulamentação setorial.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "
configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência,
sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada
, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas
". (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Na mesma linha, recentíssimo julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas
condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar
." (N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2025, Publicado no DJE 03/07/2025)

Assim, ausente a probabilidade do direito invocado pela agravante, uma vez que a operadora cumpriu suas obrigações contratuais, não havendo comprovação de inadequação ou indisponibilidade dos serviços.

Por fim, o laudo médico apresentado foi emitido em 10/12/2024 e não relata situação excepcional quanto ao estado clínico da agravante, que caracterize urgência ou emergência ou que exija tratamento em estabelecimento específico.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025