Tribunal: TJMT
Processo: 1009180-35.2024.8.11.0055
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
direito civil e consumidor - recurso de apelação cível - ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - plano de saúde - sentença parcialmente procedente - medicamento - diagnóstico de lúpus - resistência ao tratamento convencional - prescrição médica - cobertura devida - recurso desprovido.
I - Caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe).
II. Questão em discussão
2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual.
III. Razões de decidir
3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.
III. dispositivo
4. Recurso de Apelação desprovido.
5. Tese de Julgamento: A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando a paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009180-35.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), MARIA DE SOUZA BENITES - CPF: 713.490.301-04 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e consumidor - recurso de apelação cível - ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - plano de saúde - sentença parcialmente procedente - medicamento - diagnóstico de lúpus - resistência ao tratamento convencional - prescrição médica - cobertura devida - recurso desprovido.

I - Caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe).

II. Questão em discussão

2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.

III. dispositivo

4. Recurso de Apelação desprovido.

5. Tese de Julgamento: A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando a paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1009180-35.2024.8.11.0055), ajuizada contra a apelante por MARIA DE SOUZA BENITES, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, para determinar que a ré/apelante autorize/custeie os medicamentos “RITUXIMABE 500MG”, conforme prescrição médica; a r. sentença também condenou a ré/apelante ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. no 278077376).

A Cooperativa/ré/apelante defende a “legalidade da não cobertura” do tratamento de Terapia Imunobiológica Intravenosa, frisando que, embora este seja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização (DUT) no 65, que estabelece critérios que devem ser observados para a autorização/coberturas de alguns procedimentos contemplados no rol de procedimentos da ANS disposto na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

Alega que a simples indicação de um procedimento pelo médico assistente não torna obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde, uma vez que a regulamentação e cobertura de procedimentos na saúde suplementar deve observar o disposto nas Leis Federais no 9.656/1998 e 9.961/2000, bem como nas normas da ANS que possui competência legal para regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de saúde suplementar no país.

Afirma que, impor obrigatoriedade de cobertura de procedimentos em que o beneficiário não preencha as Diretrizes de Utilização, como ocorre no caso, fere o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, eis que, com isso, ocorre a cobertura assistencial desmedida, sem que exista permissão legal ou judicial para a alteração na contraprestação paga pelo beneficiário.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença apelada, seja extirpada “a obrigação de fornecer os medicados prescritos à apelada” (cf. Id. no 278077381).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 278077394 a apelada refuta os argumentos recursais e requer o desprovimento do Apelo,

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Consta dos autos que a autora foi diagnosticada com “
Lupus Eritematoso Sistêmico sobreposto com nefrite lúpica, com comprometimento pulmonar associado
”, sendo-lhe prescrito, pelo médico reumatologista Dr. Eduardo B. Lindote Filho, o uso do medicamento “RITUXIMABE 500MG”, em razão da resistência a terapias convencionais; e por ser a autora titular do Plano de Saúde objeto do “Contrato no 5315378000117007”, celebrado com a Unimed Vale do Sepotuba, solicitou que esta assegurasse o custeio do fármaco prescrito, mas, para sua surpresa, o custeio foi negado porque, segundo disse a ré/apelante, “a solicitação do medicamento Mabthera (RITUXIMABE), não restou atendida a diretriz de utilização especificadas no Rol de coberturas obrigatórias dispostas nas Instruções Normativas 65 da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar” (cf. Id. no 278076876).

A r. sentença julgou o pedido autoral parcialmente procedente sob os seguintes fundamentos:

A presente ação tem como objetivo garantir que a requerida forneça à parte autora, diagnosticada com Lúpus Reitematoso Sistêmico (LES) e que apresentou plaquetopenia refratária a tratamento convencional, o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe), conforme prescrição médica.

A requerida alega que a solicitação realizada não possui cobertura obrigatória de acordo com a ANS.

Desse modo, a simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado no rol da ANS e do contrato, ante o suposto caráter experimental do medicamento, não pode ser impedimento para que a consumidora/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida.

Outrossim, o fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente.

É oportuno destacar que o objetivo contratual da assistência médica se comunica necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes.

Portanto, inaceitável tal negativa, com base na alegação de que não há previsão legal para cobertura no fornecimento da medicação, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da requerida é ilegal.

É bem de se ver que a prescrição do uso da medicação visa melhorar a qualidade de vida da autora, além da prevenção da evolução das complicações já existentes.

O artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete "ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Importante ressaltar que o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura de tratamento da patologia da autora - Lúpus.

Logo, é devido o custeio do procedimento postulado, conforme indicado pelo médico assistente, como adequado e necessário à continuidade do tratamento para o melhor restabelecimento da saúde da paciente, notadamente porque as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

O fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor. (...).

Assim, resta evidente a obrigação da requerida no fornecimento do fármaco postulado.

Do dano moral

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência do fornecimento da medicação à autora, se passa então a analisar o pedido de indenização por dano moral.

Em relação aos danos morais, sabe-se que em ações de indenização, mister a comprovação dos requisitos para a sua configuração, sendo eles, o dano, a conduta ilícita do causador do dano (comissiva ou omissiva), bem como o nexo de causalidade entre tal conduta e o prejuízo moral sofrido, não sendo este na hipótese dos autos presumível.

No caso em tela, há de se convir que o simples descumprimento contratual, o qual não forneceu os insumos necessários ao tratamento da autora, não se revela suficiente a atingir a dignidade da pessoa a ponto de lhe gerar abalo moral. (...).

Desta feita, inexiste motivos para indenização por danos morais.

Ante o exposto acima, este Juízo JULGA PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência concedida, para condenar a requerida ao fornecimento do medicamento
“Rituximabe 500mg”, nos moldes postulados na exordial
.

CONDENA-SE a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2°, do CPC.

Registro, inicialmente, que não há dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na hipótese em análise, eis que a autora/apelada, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação à ré/apelante, que é o pagamento de mensalidade, conforme demonstrado na documentação que instrui a petição inicial vinculada ao Id. no 278076876.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive pacificou tal entendimento por meio da Súmula 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso, a argumentação desenvolvida pela Cooperativa de Crédito/apelante está centrada na tese de que não há cobertura contratual obrigatória do medicamento indicado, porque não atendida a Diretriz de Utilização (DUT) no 65, prevista no Anexo II da Resolução Normativa n° 465 da ANS.

No entanto, conforme pacífica jurisprudência do eg. STJ, inclusive da colenda 4a Turma, que capitaneou o entendimento acerca da natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, “
é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento - inserido no rol da ANS – prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso ‘off-label’)
” – AgInt no AREsp 1.713.784/SP.

A propósito:

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

4. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.919.623/SP – Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 7/6/2021, DJe de 14/6/2021).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - USO OFF LABEL- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.940.157/DF – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

De todo o modo, diante da prevalência do direito à saúde, os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha a autora/apelada constituem desdobramentos da cobertura contratual para a enfermidade que a acomete (Lúpus), de modo que, a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade, exatamente como ocorre na hipótese.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete "
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Não há, portanto, razão jurídica capaz de justificar a negativa de cobertura manifestada pela apelante, e sendo assim, correlativamente, não há como imputar desacerto técnico à r. sentença que determinou que a ré/apelante autorize/custeie o medicamento “RITUXIMABE 500MG”, prescrito à autora/apelada.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

Custas pela apelante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025