Tribunal: TJMT
Processo: 1010014-66.2021.8.11.0015
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ECMO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de reembolso c/c obrigação de fazer ajuizada, determinando o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento de saúde de pessoa falecida em decorrência da COVID-19, cujo tratamento incluiu oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO, procedimento negado administrativamente pela operadora sob argumento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se plano de saúde sob regime de autogestão pode recusar o reembolso de tratamento emergencial prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e
(ii) se o caráter do rol da ANS, mesmo em planos de autogestão, admite interpretação mitigada diante da gravidade e urgência do quadro clínico do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), aplica-se o Código Civil, regendo-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, devendo a cobertura ser compatível com a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.
4. Restou comprovado nos autos que o paciente foi acometido por COVID-19 grave, com comprometimento pulmonar superior a 90%, sendo o ECMO prescrito como única alternativa terapêutica capaz de preservar a vida, caracterizando-se a situação de emergência apta a justificar a cobertura do procedimento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
5. O rol da ANS, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e positivado na Lei no 14.454/2022, tem natureza taxativa mitigada, devendo ser flexibilizado em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível.
6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em contexto de urgência e risco iminente à vida do paciente, configura prática abusiva, violando o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, bem como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
7. Eventual cláusula contratual excludente de cobertura em casos de urgência vital é abusiva e nula de pleno direito, por frustrar a legítima expectativa do beneficiário e onerar excessivamente uma das partes, contrariando o equilíbrio contratual e o disposto no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, aplicado subsidiariamente.
8. Por fim, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano não pode servir de justificativa para negar tratamento essencial em situação emergencial, sob pena de subverter a própria natureza assistencial do contrato.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “1. O plano de saúde em regime de autogestão, ainda que não submetido ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, assegurando cobertura de tratamento emergencial prescrito como único meio de preservar a vida do beneficiário. 2. O rol da ANS, mesmo nos planos de autogestão, tem caráter taxativo mitigado, admitindo flexibilização em casos de urgência e risco de morte, quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível. 3. Negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza prática abusiva e contrária à função social do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.895.936/TO, Tema 1150; TJ-SP, Apelação no 1000709-71.2023.8.26.0435; TJ-RS, AC no 5000598-19.2018.8.21.6001.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010014-66.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA - CNPJ: 33.034.002/0001-50 (APELADO), CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 567.482.211-53 (ADVOGADO), CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 567.482.211-53 (APELADO), ESPÓLIO DE MANOEL BOMDESPACHO DO NASCIMENTO - CPF: 176.013.207-15 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA - CPF: 023.886.391-31 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ECMO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de reembolso c/c obrigação de fazer ajuizada, determinando o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento de saúde de pessoa falecida em decorrência da COVID-19, cujo tratamento incluiu oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO, procedimento negado administrativamente pela operadora sob argumento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se plano de saúde sob regime de autogestão pode recusar o reembolso de tratamento emergencial prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e
(ii) se o caráter do rol da ANS, mesmo em planos de autogestão, admite interpretação mitigada diante da gravidade e urgência do quadro clínico do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), aplica-se o Código Civil, regendo-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, devendo a cobertura ser compatível com a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.
4. Restou comprovado nos autos que o paciente foi acometido por COVID-19 grave, com comprometimento pulmonar superior a 90%, sendo o ECMO prescrito como única alternativa terapêutica capaz de preservar a vida, caracterizando-se a situação de emergência apta a justificar a cobertura do procedimento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
5. O rol da ANS, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e positivado na Lei no 14.454/2022, tem natureza taxativa mitigada, devendo ser flexibilizado em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível.

6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em contexto de urgência e risco iminente à vida do paciente, configura prática abusiva, violando o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, bem como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

7. Eventual cláusula contratual excludente de cobertura em casos de urgência vital é abusiva e nula de pleno direito, por frustrar a legítima expectativa do beneficiário e onerar excessivamente uma das partes, contrariando o equilíbrio contratual e o disposto no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, aplicado subsidiariamente.

8. Por fim, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano não pode servir de justificativa para negar tratamento essencial em situação emergencial, sob pena de subverter a própria natureza assistencial do contrato.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde em regime de autogestão, ainda que não submetido ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, assegurando cobertura de tratamento emergencial prescrito como único meio de preservar a vida do beneficiário. 2. O rol da ANS, mesmo nos planos de autogestão, tem caráter taxativo mitigado, admitindo flexibilização em casos de urgência e risco de morte, quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível. 3. Negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza prática abusiva e contrária à função social do contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.895.936/TO, Tema 1150; TJ-SP, Apelação no 1000709-71.2023.8.26.0435; TJ-RS, AC no 5000598-19.2018.8.21.6001.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra sentença proferida pelo Juízo da
2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT
que julgou procedente o pedido formulado nos autos da
Ação de Reembolso c/c Obrigação de Fazer
, movida por
CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA, CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO e o ESPÓLIO DE MANOEL BOMDESPACHO DO NASCIMENTO
.

Em suas razões de apelação (ID. 270282468), a Apelante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa, invocando a ausência de previsão normativa e contratual, bem como a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano. Defende a taxatividade do rol da ANS e a ausência de violação à boa-fé objetiva.

Os Apelados apresentaram suas
contrarrazões
, pugnando pelo
desprovimento do apelo
interposto (ID 270282475).

Sem custas em razão da gratuidade de justiça.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Consta nos autos que
CLAUDIA INOCENTE SANTANA BONDESPACHO DO NASCIMENTO e outros,
ajuizou
Ação de Reembolso c/c Obrigação de Fazer
em face de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE,
alegando que seu esposo,
Manoel Bomdespacho do Nascimento,
atestou positivo para COVID-19 em 14/03/2021, evoluindo para grave comprometimento pulmonar, o que ensejou a prescrição médica de
suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO),
como última tentativa terapêutica em caráter emergencial.

Relatou que diante da ausência de resposta administrativa em tempo hábil, a autora promoveu a contratação direta do serviço e a aquisição do equipamento necessário, totalizando o custo de R$ 171.923,25. O pedido de reembolso foi negado sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS (RN 465/2021) e não haveria cobertura contratual.

Informou que apesar dos esforçou, seu marido foi à óbito na data de 29/03/2021. Diante disso, considerando o fato dele ser segurado da empresa requerida, propôs a presente demanda, visando o reembolso da quantia de R$ 171.923,245 referentes a todos os custos decorrentes ao tratamento médico de urgência.

Após o regular trâmite processual, o d. Magistrado
a quo

julgou procedente
o pedido, condenando a empresa Requerida a obrigação de custear integralmente o tratamento de saúde do segurado, bem como o reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte requerente com o tratamento médico referente ao paciente
Manoel Bomdespacho do Nascimento
, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, corrigidos pelo INPC desde a data do desembolso e juros da mora de 1% ao mês desde a data da citação.

Além da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformado, o Apelante apresentou o recurso visando à reforma da sentença, o qual passa a analisar.

A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de o plano de saúde, sob regime de autogestão, recusar cobertura
e
reembolso de procedimento médico
prescrito em caráter emergencial
, sob a justificativa de ausência de previsão no
Rol da ANS
, em situação
de grave risco à vida do segurado
.

Inicialmente, ressalta-se que, conforme pacificado pelo
Superior Tribunal de Justiça
, os contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), submetem-se ao
Código Civil
, notadamente aos princípios da
boa-fé objetiva
e da
função social do contrato
, os quais impõem deveres de lealdade, cooperação e respeito às legítimas expectativas do segurado.

Nos autos, restou incontroverso que o paciente
Manoel Bomdespacho do Nascimento
foi acometido por quadro gravíssimo de COVID-19, com comprometimento pulmonar superior a 90% sendo o
suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
prescrita como única alternativa terapêutica viável, configurando situação de emergência vital à manutenção da vida do paciente.

Assim, está comprovado que o procedimento de ECMO foi prescrito pelo médico assistente (ID. 270283376), e apresentado formalmente à Operadora, sendo que diante de resposta em tempo hábil (ID. 270283367), a parte requerida se viu obrigada a realizar a contratação direta do serviço, diante do iminente risco de óbito do paciente.

Tais circunstâncias afastam a alegação de conduta precipitada da beneficiária e configuram legítima mitigação da regra contratual de prévia autorização.

Quanto ao
rol da ANS
, é incontroverso que a
ECMO
não constava do rol vigente à época (RN 465/2021). No entanto, a jurisprudência consolidada do
STJ e dos Tribunais Estaduais
, é firme ao assentar que o rol da ANS tem
natureza exemplificativa
em situações de urgência e emergência, especialmente diante de prescrição médica expressa e ausência de alternativa credenciada eficaz.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de ressarcimento de despesas médicas ajuizada contra a operadora de plano de saúde.
A apelante sustenta que não negou cobertura aos procedimentos, exceto o ECMO, alegando ausência de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. III . RAZÕES DE DECIDIR 3.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei no 14.454/2022 estabelecem que o rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, impondo a cobertura de tratamentos prescritos em situações excepcionais. Comprovação científica e prescrição médica justificam o pedido . 4. Negativa de cobertura para o tratamento indicado abusiva, conforme precedentes e a legislação vigente.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5 . Apelação desprovida. Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS é abusiva quando há comprovação de eficácia e indicação médica fundamentada."
__________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98, art . 10; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: n/a.” (TJ-SP - Apelação Cível: 10007097120238260435 Pedreira, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 11/12/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024) Destacado

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) . EMERGÊNCIA. COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . - A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ.
Entretanto, em recente julgado, a Seção competente ao julgamento da matéria, compreendida pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a a matéria, dentre outras, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.- Caso em que o tratamento de saúde - oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) - não está previsto no rol da ANS. No entanto inexiste substituto terapêutico e, ainda, ausente expresso indeferimento de sua corporação no rol e presente demonstração da eficácia e necessidade de tratamento .- Afora isto, comprovada que a beneficiária estava em estado grave de saúde e situação de extrema emergência, o que demanda a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98.- Dever de cobertura do plano de saúde . Sentença que determinou o reembolso de valores mantida
.- Os honorários sucumbenciais foram adequadamente fixados pela Origem, em atenção ao que dispõe o art. 85, § 2o do CPC e ao Tema 1076 do STJ.- Sentença mantida . Honorários recursais majorados.APELO DESPROVIDO. UNÂNIME.” (TJ-RS - AC: 50005981920188216001 PORTO ALEGRE, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 29/09/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/09/2022) Destacado

A fixação do rol mínimo pela ANS visa assegurar um piso assistencial comum a todos os contratos, mas não impede a ampliação dessa cobertura em hipóteses excepcionais, como a verificada nos autos. A negativa de cobertura, quando contrária à recomendação médica em caso de risco de morte, viola o
direito fundamental à saúde
, consagrado no
art. 196 da Constituição Federal
, bem como a
boa-fé objetiva
e a
função social do contrato
.

O contrato de plano de saúde, mesmo em autogestão, tem por finalidade precípua garantir assistência adequada e tempestiva aos beneficiários. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser orientada por essa finalidade, especialmente em contextos de
urgência e de risco iminente à vida
.

A negativa de cobertura, fundada unicamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, configura prática abusiva, contrária à boa-fé e ao equilíbrio contratual, na medida em que frustra a expectativa legítima do beneficiário e onera excessivamente uma das partes, em afronta ao disposto no
art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor
, aplicável subsidiariamente mesmo aos planos de autogestão.

De igual forma, eventual cláusula contratual excludente de cobertura, ao
vedar a realização de procedimento vital e imprescindível
, configura
cláusula abusiva
, devendo ser afastada nos termos do
art. 51 do CDC
e da
jurisprudência pacífica dos Tribunais Superiores
.

Cumpre destacar, ainda, que a alegação de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano não pode servir de escudo para justificar negativa de tratamento essencial, sob pena de colocar em risco a própria função assistencial do contrato e a proteção à saúde coletiva dos beneficiários.

Diante de todo o exposto, mantenho integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

CONCLUSÃO:

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro a condenação em honorários advocatícios fixadas na origem para 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025