Tribunal: TJMT
Processo: 1005966-70.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
AGRAVANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADO(S): A. A. T.
EMENTA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio, sem coparticipação, de terapias multidisciplinares a menor beneficiário do plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para determinar o custeio imediato de tratamentos por plano de saúde, à míngua de comprovação de negativa de cobertura e de solicitação administrativa regular.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Ausência de demonstração nos autos de negativa administrativa de cobertura por parte da operadora do plano, tampouco de requerimento formal que tenha sido encaminhado e ignorado, não se podendo inferir omissão apta a caracterizar negativa tácita.
4. Documento apresentado pela parte autora (e-mail) não comprova o efetivo envio, recebimento ou o conteúdo da solicitação supostamente formulada à operadora. 5. Inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a ausência de prova da recusa ou demora indevida no atendimento pela rede credenciada. 6. Requisitos do art. 300 do CPC não preenchidos. 7. Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso reconhecem a necessidade de demonstração da probabilidade do direito, inclusive em casos de cobertura de terapias para menores com Transtorno Global do Desenvolvimento. 8. Embora a coparticipação seja legal, não se constatou, na hipótese dos autos, desequilíbrio contratual que impeça o acesso ao tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.
Tese de julgamento: “É incabível o deferimento de tutela provisória de urgência para compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar sem comprovação de negativa de cobertura ou de requerimento administrativo, ante a ausência dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC.”
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 300 e 1.019, I; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1004554-41.2020.8.11.0013, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 14/07/2021; TJMT, N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25/01/2023; STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18/05/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005966-70.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CLAYTON FERREIRA TORRES - CPF: 632.236.601-78 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. A. T. - CPF: 097.063.251-74 (AGRAVADO), CLAYTON FERREIRA TORRES - CPF: 632.236.601-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(S): A. A. T.

EMENTA
. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio, sem coparticipação, de terapias multidisciplinares a menor beneficiário do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal reside em definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para determinar o custeio imediato de tratamentos por plano de saúde, à míngua de comprovação de negativa de cobertura e de solicitação administrativa regular.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ausência de demonstração nos autos de negativa administrativa de cobertura por parte da operadora do plano, tampouco de requerimento formal que tenha sido encaminhado e ignorado, não se podendo inferir omissão apta a caracterizar negativa tácita.

4. Documento apresentado pela parte autora (e-mail) não comprova o efetivo envio, recebimento ou o conteúdo da solicitação supostamente formulada à operadora.

5. Inexistência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a ausência de prova da recusa ou demora indevida no atendimento pela rede credenciada.

6. Requisitos do art. 300 do CPC não preenchidos.

7. Precedentes do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso reconhecem a necessidade de demonstração da probabilidade do direito, inclusive em casos de cobertura de terapias para menores com Transtorno Global do Desenvolvimento.

8. Embora a coparticipação seja legal, não se constatou, na hipótese dos autos, desequilíbrio contratual que impeça o acesso ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e provido, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

Tese de julgamento:
“É incabível o deferimento de tutela provisória de urgência para compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar sem comprovação de negativa de cobertura ou de requerimento administrativo, ante a ausência dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC.”

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil,
arts
. 300 e 1.019, I; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, N.U 1004554-41.2020.8.11.0013, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 14/07/2021; TJMT, N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25/01/2023; STJ,
AgInt
no REsp 1870789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 18/05/2021.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 177904001 – autos de origem - PJE n.o 1075416-11.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente, determinando a parte requerida, que forneça/custeie sem coparticipação, as terapias multidisciplinares ao reclamante.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.1.
Aduz que em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura a parte agravada. Ao contrário, disso, conforme inclusive informado em exordial o agravado não comprovou nenhuma negativa ou tentativa de solicitação administrativa. Patente, portanto, que em nenhum momento houve negativa, suspensão ou desídia da agravada, sendo que, ao receber as solicitações, procede com a análise de acordo com o pedido médico da rede credenciada apta para atendimento;

1.2.
Alega que parte Agravante é beneficiária do plano de saúde, o qual possui cobertura nos limites do contrato, com respaldo da legislação acerca da matéria no âmbito de seguros privados da Saúde Suplementar, normas expedidas pela ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina, dentre outros órgãos;

1.3.
Afirma que a genitora da parte agravada pretende imputar que a seguradora agravante custeie o tratamento com prestadores particular, não referenciados ao plano. Todavia, tal pleito não merece acolhimento, sendo certo que, de acordo com a RN 566, a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a seguradora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede

Diante do exposto, requer-se o provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão interlocutória impugnada.

Devidamente intimado a parte Agravada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 278489889.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 271678386.

O pedido de tutela recursal foi deferido em ID. 272140866.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo parcial provimento do recurso de Agravo de Instrumento em ID. 280374398
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(S): A. A. T.

VOTO

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme relatado, t
rata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 177904001 – autos de origem - PJE n.o 1075416-11.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente, determinando a parte requerida, que forneça/custeie sem coparticipação, as terapias multidisciplinares ao reclamante.

Em razões recursais,
a parte agravante argumenta que não houve negativa de autorização ou reembolso de cobertura à parte agravada, e que esta não comprovou qualquer negativa ou tentativa de solicitação administrativa. Alega que a parte agravada é beneficiária do plano de saúde, que possui cobertura conforme os limites contratuais e a legislação aplicável.

Afirma ainda que a genitora da parte agravada pretende que a seguradora custeie o tratamento com prestadores particulares não referenciados ao plano, o que não é cabível, pois, conforme a RN 566, a seguradora só deve garantir atendimento fora da rede credenciada em caso de indisponibilidade de prestador na rede.

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do deferimento da tutela liminar recursal, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos:

“(...) A controvérsia cinge quanto ao dever
do
plano de saúde custear o tratamento médico do menor, diante da suposta negativa administrativa.

Atento aos elementos probatórios que instruem os autos, verifico, a priori, que não há prova da negativa administrativa do referido tratamento ao agravado, como afirma o autor.

Isso porque a suposta negativa teria se dado por omissão do plano de saúde ao não responder a solicitação encaminhada mediante e-mail (ID. 177816528). Ocorre que, o documento acostado por si só não possui o condão de comprovar a frustração da solicitação administrativa, notadamente por não ser possível sequer identificar a totalidade do endereço eletrônico do destinatário e remetente, tampouco é possível confirmar o efetivo envio / recebimento
do mesmo
, ou acessar o conteúdo do arquivo enviado, por conseguinte, carece de maior dilação probatória a alegação de negativa por parte do plano de saúde.

Destarte, existindo dúvidas razoáveis quanto ao direito do autor/agravado, não há como justificar a determinação imediata, em liminar, de custeio pela operadora de plano de saúde das sessões pretendidas, especialmente na forma imposta pelo juízo a quo (sem coparticipação).

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILEGAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - É impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o prévio requerimento negativo imotivado do fornecimento do fármaco. II - Ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida. Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos. (TJ-MT 10045544120208110013 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 14/07/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Assim, visualizo de plano, a plausibilidade do direito invocado, na medida em que presente conjunto probatório hábil e suficiente a alterar a decisão agravada. Frisa-se, neste juízo de cognição sumária.

Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024, publicado no DJE 27/02/2024)

Pelo exposto, defiro o efeito suspensivo recursal postulado pela parte agravante, para sustar os efeitos da decisão a quo até ulterior deliberação deste d. juízo. (...)”

Extrai-se dos autos, que
a parte
apresenta como prova
apenas
a omissão do plano de saúde ao não responder a solicitação encaminhada mediante e-mail (ID. 177816528) que não serve de arrimo do deferimento do pleito, uma vez que
não há documentos comprobatórios quanto à negativa da operadora do plano de saúde.

Dos documentos acima elencados, verifico que não houve recusa ou demora injustificada quanto ao deferimento do pedido de autorização, sendo que
sequer restou demonstrado qualquer tipo de manifestação ou requerimento direcionado à Agravante.

Neste caso em específico,
não há como se reconhecer negativa tácita da autorização, visto que inexistem elementos suficientes para demonstrar que, no mínimo, a Recorrente tomou conhecimento da solicitação dos genitores do menor
.

Deste modo, inexistindo negativa expressa de tratamento por parte da Agravante, na medida em que sequer houve comprovação efetiva de que ela recebeu a notificação extrajudicial, não há que se falar em preenchimento dos requisitos do artigo 300 e seguinte do CPC.

Nesse sentido cito precedentes recentes deste Sodalício em casos análogos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA -
AUSÊNCIA DE NEGATIVA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA – RECURSO
PROVIDO. A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência
. (N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, publicado no DJE 30/01/2023) (grifo nosso)

Ponderou o representante ministerial em seu parecer, senão vejamos:

“Direto ao ponto, a pretensão recursal não merece provimento. Conforme se denota dos autos, o requerente, uma criança com diagnósticos de TDAH, transtorno global do desenvolvimento e dificuldades de aprendizagem, necessita de tratamento multiprofissional intensivo e contínuo, conforme prescrição médica.

Nesse contexto, manejou demanda de obrigação de fazer em face da agravante, visando o fornecimento de tratamento de multidisciplinares sem cobrança de coparticipação. Em sede de tutela provisória, o juiz deferiu parcialmente o pedido, para determinar que a parte requerida custeie em favor da parte requerente terapias multidisciplinares sem cobrança de coparticipação.

Acerca do tema, em decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça ficou definido que “(...) 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento” (
AgInt
no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021)”

Observa-se da decisão acima, a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do usuário de plano de saúde, ressalvando que, a cobrança não pode ser abusiva, nem excessiva a ponto de causar desequilíbrio entre as partes, especialmente para aquele que depende dos serviços de saúde.

Outrossim, imperioso registrar que o art. o art. 16, VIII da Lei no 9.656/981 permite a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, uma vez que reduz o uso indiscriminado das consultas, exames e tratamentos médicos, resguardando o equilíbrio contratual, de modo que oferta mensalidades mais flexíveis.

Em contrapartida, essa e. Corte de Justiça, consolidou entendimento no sentido de que a cobrança de coparticipação, embora lícita, não pode constituir fator impeditivo a continuidade do tratamento multidisciplinar de portadores de transtorno global de desenvolvimento, como no caso do autor. Nesse contexto, afigura-se desproporcional a cobrança efetuada pela apelante, visto que o valor por ela cobrado constitui fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde junto à operadora de plano de saúde, o que inviabiliza a continuidade adequada do tratamento da criança.

Assim, estabeleceu-se o entendimento de que é adequado que o beneficiário, ao ser diagnosticado com essa condição e tendo recebido a recomendação de um tratamento multidisciplinar, efetue uma contribuição equivalente a duas vezes o valor da mensalidade. Em caso análogo, tem-se o seguinte julgado dessa e. Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA –COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do
paciente .
(N.U 1027767-13.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DAROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2024,
Publicado
no DJE 28/04/2024) (Negritou-se)

É essencial ressaltar que foi buscada uma maneira de garantir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem que a operadora do plano tenha que arcar integralmente com os custos envolvidos.

Dessa forma, ambas as partes terão conhecimento prévio do valor máximo que poderá ser cobrado do contratante. Portanto, verifica-se que a limitação da cobrança de coparticipação a quantia de duas vezes o valor da mensalidade para paciente em tratamento de Transtorno de Global é medida adequada, a fim de assegurar o equilíbrio contratual entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do consumidor.

Quanta a alegação de ausência de negativa, nota-se que está se caracterizou quando a operadora de saúde ofereceu carga horária insuficiente, bem como dificultou respostas as solicitações, razão pela razão a tese levantada é impertinente.

Ante do exposto, esta Procuradoria de Justiça manifesta pelo parcial provimento do recurso, a fim de que a cobrança de coparticipação não exceda o montante equivalente a duas mensalidades do paciente.”

CONCLUSÃO

Com essas considerações, em desacordo com o parecer ministerial, conheço do recurso e DOU-LHE PROVIMENTO para reformar definitivamente a
decisão agravada, indeferindo o pedido de tutela de urgência formulado no primeiro grau de jurisdição.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravada ao pagamento de honorários sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025