Tribunal: TJMT
Processo: 1033823-28.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Ementa: Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Negativa de autorização para exames médicos. Urgência e necessidade comprovadas. Rol da ANS como parâmetro mínimo. Decisão que deferiu a tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante a autorização integral e imediata para realização dos exames PET dedicado oncológico e TC para PET dedicado oncológico, prescritos para diagnóstico de nódulo em mediastino, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve a análise de:(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (iii) a prevalência do direito à saúde e à dignidade humana em relação às limitações contratuais do plano de saúde.
.III. Razões de decidir
3. A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois o relatório médico atesta a urgência e necessidade dos exames para diagnóstico oncológico, comprovando a probabilidade do direito e o perigo de dano iminente à saúde da agravada.
4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na Diretriz de Utilização (DUT) no 60, constante da RN no 465/2021 da ANS, é insustentável diante da condição de urgência/emergência prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória.
5. O entendimento predominante é que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, indicando a cobertura mínima obrigatória, e não podendo ser utilizado como justificativa para recusa de procedimentos necessários à proteção da saúde do consumidor.
6. A preservação da vida, da saúde e da dignidade humana deve prevalecer sobre eventuais disposições contratuais restritivas, em conformidade com o art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.
2. A negativa de cobertura por plano de saúde para exame médico essencial ao diagnóstico oncológico, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033823-28.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MIRACY DA SILVA GOMES - CPF: 912.483.881-00 (AGRAVADO), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito processual civil. Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Negativa de autorização para exames médicos. Urgência e necessidade comprovadas. Rol da ANS como parâmetro mínimo. Decisão que deferiu a tutela de urgência mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando à agravante a autorização integral e imediata para realização dos exames PET dedicado oncológico e TC para PET dedicado oncológico, prescritos para diagnóstico de nódulo em mediastino, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve a análise de:(i) a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC); (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (iii) a prevalência do direito à saúde e à dignidade humana em relação às limitações contratuais do plano de saúde.

.
III. Razões de decidir

3.
A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois o relatório médico atesta a urgência e necessidade dos exames para diagnóstico oncológico, comprovando a probabilidade do direito e o perigo de dano iminente à saúde da agravada.

4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na Diretriz de Utilização (DUT) no 60, constante da RN no 465/2021 da ANS, é insustentável diante da condição de urgência/emergência prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória.

5. O entendimento predominante é que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, indicando a cobertura mínima obrigatória, e não podendo ser utilizado como justificativa para recusa de procedimentos necessários à proteção da saúde do consumidor.

6. A preservação da vida, da saúde e da dignidade humana deve prevalecer sobre eventuais disposições contratuais restritivas, em conformidade com o art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do consumidor, especialmente em situações de urgência/emergência.

2. A negativa de cobertura por plano de saúde para exame médico essencial ao diagnóstico oncológico, prescrito por médico especialista, configura violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer e Indenizatória”
(Proc. no 1015187-88.2024.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por MIRACY DA SILVA GOMES, deferiu o pedido de liminar para determinar que ré/agravante
“autorize integralmente os exames médicos solicitados (Id 174244834 – guia 174244834), devendo ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), na hipótese de descumprimento”
(cf. Id. no 174648613 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio para realização dos exames PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO dizendo que os procedimentos
“não preenchem os requisitos estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS”
.

Defende a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo porque
“a agravante será obrigada a arcar com o custeio de exames não previstos em contrato, em completa contradição com os termos pactuais e legais que disciplinam o assunto”.

Pede, pois, reforma da decisão agravada, para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido; requer, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 255055690).

A decisão vinculada ao Id. no 256045673 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal pretendida.

Nas contrarrazões, a autora/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 256704657).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“ (...)

Com efeito, dispõe o art. 300, caput, do CPC, que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, sendo certo que tal medida só é possível quando não houver perigo de irreversibilidade da decisão (§ 3o).

No caso, a probabilidade do direito está estampada pelos documentos que acompanham a inicial, em especial pelo contrato firmado entre as partes e pela necessidade do exame pela parte autora, uma vez que “exaurido todos exames analíticos e radiológicos” (Id 174244832).

O perigo de dano é inerente ao caso, uma vez que o exame é essencial para detectar especificamente a doença para o seu desenvolvimento e sua negativa (Id 174244834), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

(...)

Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar e determino que a parte ré autorize integralmente os exames médicos solicitados (Id 174244834 – guia 174244834), devendo ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), na hipótese de descumprimento”.

Não obstante as alegações da parte recorrente, entendo correta a decisão que deferiu a tutela de urgência postulada na petição inicial, visto que se mostram presentes os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil, em especial o perigo de dano.

A objeção apresentada pela ré/agravante acerca de eventual descumprimento dos critérios fixados na Diretriz de Utilização (DUT) no 60, inserida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, não se sobrepõe aos elementos constantes do relatório médico, que apontam, após a realização de exames clínicos e radiológicos, a presença de um nódulo medindo 25mm x 12mm no mediastino, justificando a solicitação do exame PET Scan (cf. Id. n. 174244832 dos autos de origem).

Assim, a prova dos autos revela que a condição clínica da autora/agravada se enquadra na definição de urgência/emergência prevista nos incisos I e II do art. 35-C da Lei no 9.656/98, o que enseja cobertura obrigatória, independentemente de o procedimento em questão estar ou não elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, isso se dá em virtude do risco de lesão irreparável ao paciente, tornando secundária qualquer discussão acerca de o referido rol possuir caráter meramente exemplificativo ou taxativo.

Nesse sentido já decidiu esse Egrégio:

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO E TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA E DO PERIGO NA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do decisum que determinou o custeio do exame necessário à parte agravada. (TJMT – RAI no 1021107-66.2024.8.11.0000, Des. Rel. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 13/11/2024).

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE/CUSTEIE EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO" COM A MEDICAÇÃO "YTRUIM-90 RESINA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado diagnosticado com tumor/câncer no fígado, com indicação para tratamento através de radioembolização e exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com a medicação YTRUIM 90 Resina, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (id 143970695origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o tratamento não seja realizado. No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A Agravante não pode se recusar a custear o exame sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS em virtude de que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa. (TJMT – RAI no 1009392-27.2024.8.11.0000, Des. Rel. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 22/07/2024)

EMENTA:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, restou demonstrado nos autos, através de relatório médico, que o exame de PET DEDICADO ONCOLOGICO e “TEC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO” é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento da paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. (TJMT – RAI no 1010590-02.2024.8.11.0000, Des. Rel. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025