Tribunal: TJMT
Processo: 1001449-35.2024.8.11.0007
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OMISSÃO PARCIALMENTE SANADA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.
I. Caso em exame
Embargos de declaração opostos em face de acórdão que analisou a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamentos indicados para paciente com TEA, mantendo a possibilidade de cobrança de coparticipação.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se (i) houve omissão no acórdão quanto ao reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada e (ii) se os serviços de acompanhamento escolar e de sala de recursos funcionais integram as obrigações do plano de saúde.
III. Razões de decidir
O acordão não apresentou omissão quanto ao reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada. Por outro lado, a fim de esclarecimento, o acompanhamento em ambiente escolar e a sala de recursos não integram a cobertura obrigatória do plano, por possuírem natureza pedagógica, o que afasta alegada omissão. Reconhecimento parcial da omissão para registrar expressamente acerca do acompanhamento em ambiente escolar e a sala de recursos, que não integram a cobertura obrigatória, sem alteração do resultado do julgamento.
IV. Dispositivo e tese.
Embargos de declaração parcialmente acolhidos para sanar omissão sem modificação do resultado do julgamento.
Tese de julgamento: "Não configura omissão o inconformismo da parte com a decisão adotada, quando todas as questões relevantes foram apreciadas. Serviços de acompanhamento escolar e de sala de recursos não integram a cobertura do plano de saúde."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXV e 196; CPC, arts. 1.022 e 489, § 1o; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o; Resolução Normativa ANS no 465/2021
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1004626-96.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 25.10.2023; TJMT, RAC no 1004626-96.2022.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, 2a Câm. Dir. Priv., j. 29.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001449-35.2024.8.11.0007
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (EMBARGANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CARLOS PINHEIRO BARBOSA BENTO - CPF: 009.547.401-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CARLOS PINHEIRO BARBOSA BENTO - CPF: 009.547.401-30 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), C. N. P. B. - CPF: 088.730.921-60 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHIDO O EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. OMISSÃO PARCIALMENTE SANADA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.

I. Caso em exame

Embargos de declaração opostos em face de acórdão que analisou a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamentos indicados para paciente com TEA, mantendo a possibilidade de cobrança de coparticipação.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se (i) houve omissão no acórdão quanto ao reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada e (ii) se os serviços de acompanhamento escolar e de sala de recursos funcionais integram as obrigações do plano de saúde.

III. Razões de decidir

O acordão não apresentou omissão quanto ao reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada. Por outro lado, a fim de esclarecimento, o acompanhamento em ambiente escolar e a sala de recursos não integram a cobertura obrigatória do plano, por possuírem natureza pedagógica, o que afasta alegada omissão. Reconhecimento parcial da omissão para registrar expressamente acerca do acompanhamento em ambiente escolar e a sala de recursos, que não integram a cobertura obrigatória, sem alteração do resultado do julgamento.

IV. Dispositivo e tese.

Embargos de declaração parcialmente acolhidos para sanar omissão sem modificação do resultado do julgamento.

Tese de julgamento:
"Não configura omissão o inconformismo da parte com a decisão adotada, quando todas as questões relevantes foram apreciadas. Serviços de acompanhamento escolar e de sala de recursos não integram a cobertura do plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 5o, XXXV e 196; CPC, arts. 1.022 e 489, § 1o; Lei no 12.764/2012, arts. 2o e 3o; Resolução Normativa ANS no 465/2021

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC no 1004626-96.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 25.10.2023; TJMT, RAC no 1004626-96.2022.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, 2a Câm. Dir. Priv., j. 29.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto por
Bradesco Saúde S.A.
, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformado, o embargante sustenta a existência de omissões no julgado,
quanto à limitação contratual
, pois defende que o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura para sessões de psicologia (inclusive sob a metodologia ABA)
apenas em ambiente clínico
, inexistindo previsão para realização em domicílio, escola ou ambientes externos, salvo expressa autorização da operadora.

Além disso, alega omissão
sobre a forma de cobertura em casos de atendimento fora da rede credenciada
.

Afirma que, nesses casos, a cobertura se dá exclusivamente por meio de reembolso, observados os limites contratuais e regulatórios. Sustenta que a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS condiciona a obrigação de custeio à inexistência de prestador disponível na rede credenciada e que, mesmo na hipótese de reembolso, há necessidade de comprovação e de observância dos documentos e procedimentos previstos no contrato.

A parte embargada, mesmo intimada, deixou de apresentar manifestação (id. 281285388).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1o
.
”
(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1o, do CPC, assim dispõe:

“§1o. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

À luz do exposto, embora a parte embargante sustente a existência de omissão no venerando acórdão, impende reconhecer que, existindo na rede própria ou credenciada da operadora clínica habilitada para a execução das terapias indicadas, a prestação dos serviços deverá ocorrer preferencialmente em referida unidade. Entretanto, caso o responsável legal do menor opte, por razões pessoais ou técnicas, pela realização dos procedimentos em clínica diversa, o reembolso das despesas deverá observar estritamente os limites fixados pela tabela contratual, em conformidade com o que restou expressamente definido na sentença de primeiro grau e mantido por esta instância revisora, nos seguintes termos: "
RATIFICO a tutela provisória de urgência concedida nos autos, a fim de que a requerida assegure ao menor o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, observado, contudo, o direito de cobrança da coparticipação em caso de contratação
" (Id. 261731773).

Configura inovação recursal qualquer análise atinente à forma estabelecida no contrato para o reembolso, porquanto a controvérsia delimitada nos autos cinge-se à existência ou não da obrigação de fornecer o tratamento pleiteado e de exigir coparticipação do beneficiário.

À vista disso, resta evidente a ausência de omissão no v. acórdão, pois, se mostra nítido o inconformismo da embargante com o resultado do julgamento pelo Colegiado.

Por outro lado,
quanto à limitação contratual
, a fim de esclarecer qualquer omissão, impende mencionar que diante da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o autor, ora embargado, ajuizou a presente demanda com o objetivo de compelir a requerida ao custeio dos tratamentos prescritos pelo profissional médico responsável, a saber: sessões de psicologia com abordagem ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagoga e fisioterapia (id. 261737361).

Logo, deixo consignado que o acompanhamento de técnico de desenvolvimento humano em ambiente escolar, bem como a prestação de serviços atinentes à Sala de Recurso Funcional, constituem atividades de índole eminentemente pedagógica, cuja incumbência compete ao corpo docente e à família do educando, e que, portanto, não se inserem no rol de obrigações típicas do plano de saúde, revelando-se, ademais, ônus desproporcional e excessivo à operadora,
não é esta a hipótese sob exame nestes autos
. Isso porque o tratamento prescrito pelo médico assistente não contempla o acompanhamento terapêutico escolar, mas sim terapias voltadas ao âmbito clínico.

Colaciono os seguintes julgados acerca do tema:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

(TJMT, RAC 1004626-96.2022.8.11.0000, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 25.10.23).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1)- Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS. (2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, TerceiraTurma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe. (3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.”

(TJMT, RAC 1004626-96.2022.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, 2a Câm. Dir. Priv., j. 29.06.2022)

Posto isso,
ACOLHO PARCIALMENTE
os embargos de declaração para sanar a omissão, mantendo-se inalterado o resultado do julgamento anteriormente proferido.

Cuiabá, 07 de maio de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025