Tribunal: TJMT
Processo: 1001428-87.2023.8.11.0009
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
EMENTA
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).
Inexistente dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando a delimitação jurisprudencial pelo STJ são posteriores à recusa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001428-87.2023.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA - CPF: 055.801.239-65 (APELADO), ANA CLAUDIA BRANDAO FALQUETO - CPF: 059.558.391-19 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA BRANDAO FALQUETO - CPF: 059.558.391-19 (ADVOGADO), NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA - CPF: 055.801.239-65 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Inexistente dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando a delimitação jurisprudencial pelo STJ são posteriores à recusa.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1001428-87.2023.8.11.0009

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO/NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.

APELADA: : UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO/NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.

RELATÓRIO

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostas por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.
em face de sentença proferida nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA
n. 1001428-87.2023.8.11.0009, da 2a Vara da Comarca de Colíder/MT, que tem por objeto: Plano de Saúde - Tratamento médico-hospitalar:

mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, conforme guias em anexo, ambas na data de 20/06/2023.

Em suas razões, a Apelante
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, preliminarmente, a necessidade de conversão do feito em diligência para instaurar Junta Médica.

Menciona
“Nesse sentido, o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde, neste caso, Apelada e Apelante, respectivamente, os quais assumiram obrigações recíprocas, de modo que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Apelante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido a Apelada, autorizando todos os procedimentos solicitados previstos na cobertura contratual.”.

Alega
“o contrato é claro ao trazer as limitações da cobertura que o plano oferece, deixando evidente e nos moldes da lei, que há cobertura apenas sobre os procedimentos do rol de eventos de saúde da ANS. Ademais, deve-se mencionar que o contrato de plano de saúde é uma relação privada firmada entre as partes, onde, ao aderir o plano, a Apelada estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para cirurgia plástica de natureza estética. Portanto, de acordo com o contrato firmado entre as partes, não existe qualquer obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pretendidos, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada, no sentido de reconhecer como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado, o qual não obriga a Apelante ao custeio de procedimentos não previstos no rol de eventos de saúde da ANS”,
asseverando a inexistência de cobertura para procedimentos com finalidade estética conforme legislação especial. Cita que fora instaurada junta médica.

Pugna pelo provimento do Recurso
“a) Se dignem conhecer o presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença apelada, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com as Leis no 9656/98, em especial o artigo 10 inciso II e 10-A, da Lei no 9.656/98, com o Tema 1.069 do STJ e as determinações do órgão regulador, qual seja, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, (Parecer Técnico no 19/2019 e RN no 465/2022, vigentes na ocasião), bem como prévia previsão contratual, nos termos dos artigos 421 e 422 do Código Civil. b) O Acolhimento da preliminar de conversão do feito em diligência, uma vez que para definir o curso do processo em questão é necessário adotar providências no sentido de oportunizar à operadora a realização da Junta Médica, uma vez que, há época da negativa, esta não foi realizada, em atenção ao disposto no Tema 1.069 do STJ, pois ainda não estava em vigência.”.

A Apelante
NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA,
requer seja reconhecida a possibilidade de Indenização por Dano Moral, fixando-os em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Contrarrazões apresentadas por ambos Recorrentes.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO e NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINNA em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

AÇÃO: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos que NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINNA move contra UNIMED NORTE MATO GROSSO.

SENTENÇA (ID N. 218493161):
“Ante as considerações expostas, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido contido na exordial para, deferindo o pedido de tutela de urgência inicial, OBRIGAR a parte requerida UNIMED NORTE DO MATO GROSSO- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer a NATÁLIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA o procedimento

prescrito em laudo médico de

“mamoplastia com prótese (código 30602262) e implantes motiva 355cc full”, custeando integralmente as despesas médicas hospitalares para sua efetivação, no prazo de 30 dias, sob pena de adoção de medidas coercitivas. CONDENO a parte requerida ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, os quais FIXO em 10% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (arts. 82, § 2o e 85, §2o, do CPC).”

Tendo em vista a similitude dos pedidos, as Apelações serão analisadas conjuntamente.

PRELIMINAR DE APELAÇÃO:

DA NECESSIDADE DE CONVERSÃO DO FEITO EM DILIGÊNCIA – JUNTA MÉDICA

A Apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO
, sustenta a necessidade de conversão do feito em diligência para realização de junta médica.

Entretanto, além de tal questão não ser
PRELIMINAR EM APELAÇÃO
, tal ônus incumbia à Apelante quando da necessidade de obstar o direito da Apelada
NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA. ônus este do qual não se desincumbiu, tendo requerido em contestação apenas a produção genérica de provas.

Pelo posto, NÃO CONHEÇO DA PRELIMINAR ARGUÍDA.

MÉRITO

A Apelante/Apelada Natalia Vicario Alcântara Della Giustina é beneficiária do Plano UNIMED, registrado junto à Agência de Saúde sob n. 413146991, CARTÃO N. 02794896000001014, com abrangência regional.

Conforme os autos, a Recorrente/Recorrida relata que foi diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso, razão pela qual passou por uma cirurgia bariátrica em agosto de 2022 e perdeu 65 kg.

Aduz que em decorrência do excesso de pele, procurou atendimento médico com o Dr. Guilherme Barreiro, cirurgião plástico, CRM 9823/MT, fez o pedido perante ao Plano de Saúde Recorrente da abdominoplastia pós-bariátrica (código 30101972), e mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, conforme guias em anexo, ambas na data de 20/06/2023.

No entanto, o plano de saúde Apelante não autorizou a realização de mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, alegando que a cobertura do procedimento somente é possível em caso de comprovadas lesões traumáticas e tumores de câncer de mama, tendo ainda reiterado que o procedimento não tem cobertura contratual.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, e teve parcialmente acolhido os seus pedidos de custeio das cirurgias reparadoras.

A controvérsia deste Recurso é saber se a r. sentença comporta reforma para afastar a obrigação de custeio imposta à Apelante e se é o caso de condenação por dano moral.

No caso, a autora, ora Apelada, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição do médico e de psicóloga, que acompanharam a inicial.

No que diz respeito a tais procedimentos, o STJ firmou entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

No presente caso, conforme consta no relatório médico, em consequência da cirurgia bariátrica, a Apelada apresentou perda maciça de peso, flacidez de pele, especialmente abdômen e mama,
“com quadros de dificuldade de interação social por odores e anatomia dismórfica”, conforme ID n. 21849526
.

De acordo com o que foi consignado no laudo médico, o procedimento reparador é necessário para melhorar a qualidade de vida da Autora, seja em relação à sua saúde física, ao convívio social ou mesmo ao estado psicológico.

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização do tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não verificada a exclusão clara dessa modalidade no contrato e não verificada hipótese de dúvida acerca do caráter reparador e funcional dos procedimentos pleiteados, não se justifica recusa no tratamento.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Desta feita, com os laudos médicos e psicológicos descrevendo a natureza reparatória e essencial para o completo restabelecimento da saúde da paciente, não há como acolher o argumento de que se trata de procedimento estético.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRELIMINAR – SOBRESTAMENTO DOS AUTOS EM VIRTUDE DO TEMA 1.069/STJ – AFASTADA – MÉRITO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tema 1.069 do STJ tem como objeto a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, e por isso foi determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem do assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020), motivo pelo qual não há falar em sobrestamento deste instrumental por tratar de situação que se enquadra na exceção, de modo que o seu regular prosseguimento é medida que se impõe. 2. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 3. Não pode prevalecer a negativa de cobertura da intervenção cirúrgica indicada pelo médico por ser inconteste a finalidade reparadora do procedimento e a sua essencialidade para a recomposição física e psicológica da Agravada, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito e o perigo de dano em que se assenta o pedido acolhido pelo Juízo singular. 4. Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, deve ela prevalecer em todos os seus termos”. (N.U 1003610-44.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção”. (N.U 1021311-52.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

Assim, não comporta reforma a decisão que determinou que a apelante custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida.

Por outro lado, com relação à condenação por Danos Morais, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO .

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019).

O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa. (N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) – A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020).

Posto isso,
NEGO
PROVIMENTO AOS RECURSOS INTERPSOTOS
, majorando os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa para 11% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025