Tribunal: TJMT
Processo: 1001036-65.2024.8.11.0025
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
APELANTE: BRADESCO SAUDE S.A.
APELADO: VALDIR SERGIO CAVICHIOLI
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA CONTRATUAL - INAPLICABILIDADE - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - RISCO À VIDA - DEVER DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL - DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO EXCESSIVO - REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura/reembolso em situações que envolvam risco à vida do beneficiário.
2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência/emergência é devido nos limites da tabela de honorários e serviços do plano contratado, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
3. A negativa indevida de reembolso de despesas médicas em situação de urgência oncológica ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, especialmente quando coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.
4. O quantum indenizatório deve ser fixado em patamar que atenda aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem proporcionar enriquecimento sem causa.
5. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001036-65.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Seguro, Efeitos, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[VALDIR SERGIO CAVICHIOLI - CPF: 577.996.449-15 (APELADO), NATHALIA FERNANDES DE ALMEIDA - CPF: 035.673.021-24 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: BRADESCO SAUDE S.A.

APELADO: VALDIR SERGIO CAVICHIOLI

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA CONTRATUAL - INAPLICABILIDADE - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - RISCO À VIDA - DEVER DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL - DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO EXCESSIVO - REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura/reembolso em situações que envolvam risco à vida do beneficiário.

2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência/emergência é devido nos limites da tabela de honorários e serviços do plano contratado, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

3. A negativa indevida de reembolso de despesas médicas em situação de urgência oncológica ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, especialmente quando coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.

4. O
quantum
indenizatório deve ser fixado em patamar que atenda aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem proporcionar enriquecimento sem causa.

5. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a sentença proferida na
Ação de Cobrança c/c Danos Morais n. 1001036- 65.2024.8.11.0025
ajuizada por
VALDIR SERGIO CAVICHIOLI,
que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para:

a) Condenar a requerida a reembolsar à parte autora os valores comprovadamente despendidos com despesas médicas e hospitalares, limitado aos parâmetros da tabela de honorários e serviços contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. Os valores deverão ser corrigidos pela taxa SELIC a partir da citação, nos termos do art. 406 e §1o do Código Civil.

b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser atualizado pela taxa SELIC a contar da citação.

c) Condenar a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a inobservância do período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes.

Salienta que tanto a ANS quanto a Lei no 9.656/98, dispõem sobre a limitação do prazo de carência, logo, no caso, está subordinado a estas normas, onde se conclui que a conduta da apelante foi absolutamente legal.

Aduz que o plano de saúde foi posteriormente cancelado por inadimplência, sendo que os sistemas da seguradora emitem automaticamente uma carta informando sobre a inadimplência e a suspensão das coberturas médico-hospitalares, destacando-se que, no caso de os pagamentos não serem regularizados, o cancelamento da apólice ocorrerá conforme as condições contratuais estabelecidas.

Assevera que eventual reembolso, se devido, deve observar os limites previstos na tabela de honorários e serviços da operadora.

Defende a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais, pois não houve conduta ilícita ou culposa da apelante e tampouco restou demonstrado o suposto dano sofrido pela parte apelada, uma vez que não demonstrada nenhum constrangimento, sofrimento ou abalo decorrente de conduta adotada pela apelante. Subsidiariamente, se mantida a condenação, requer a redução do quantum indenizatório.

Por fim, postula pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação, bem como seja afastada a condenação em dano moral. Alternativamente, seja reduzido o valor da indenização.

Nas contrarrazões (ID 320691889), o apelado suscita as preliminares de revelia e violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE REVELIA

A parte apelada suscita a preliminar de revelia, ao argumento de que a contestação foi intempestiva.

Sem razão a parte autora.

Conforme dispõe o art. 335 do CPC:

"Art. 335. O réu poderá oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data:

I - da audiência de conciliação ou de mediação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição;

II - do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação ou de mediação apresentado pelo réu, quando ocorrer a hipótese do art. 334, § 4o, inciso I;

III - prevista no art. 231, de acordo com o modo como foi feita a citação, nos demais casos."

No caso, a citação da parte requerida foi efetivada por meio eletrônico, conforme certificado nos autos (ID 174632216).

Assim, nos termos do art. 231, V, do CPC, o prazo para contestação, quando a citação for eletrônica, conta-se do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou ao término do prazo para que a consulta se dê.

E conforme se verifica dos registros do sistema PJE, a citação eletrônica foi disponibilizada em
14/05/2024
, considerando-se realizada no dia
17/05/2024
(primeiro dia útil seguinte ao término do prazo de 10 dias corridos da data da disponibilização), nos termos do art. 5o, § 3o, da Lei no 11.419/2006.

Desse modo, o prazo de 15 dias úteis para contestação iniciou-se em
20/05/2024
(primeiro dia útil seguinte à citação) e encerrou-se em
11/06/2024
, considerando a contagem em dias úteis prevista no art. 219 do CPC.

Assim, como a contestação foi protocolada em
09/06/2024
(ID 178153770), ou seja, dentro do prazo legal de 15 dias úteis, não há falar em revelia.

Destarte,
rejeito
a preliminar.-

VOTO – PRELIMINAR - OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL

Em suas contrarrazões, a parte apelada suscita a presente preliminar, sob o argumento de que o recurso não aponta os fundamentos jurídicos pelos quais ataca a sentença, possuindo nítido propósito procrastinatório.

Ao final, requer o não conhecimento do recurso, nos termos do artigo 1.010, inciso II, do CPC/15.

Sobre a ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença, o artigo 932, inciso III, do CPC/15 estabelece que:

“
Art. 932. Incumbe ao relator: [...]

III -
não conhecer de recurso
inadmissível, prejudicado ou
que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida
;
” (g.n.).

É cediço que a apelação deve atacar os fundamentos da sentença, em atendimento aos requisitos dispostos no artigo 1.010 do CPC/15. Confira:

“
Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.
”.

No caso em exame, denota-se das razões recursais que a parte apelante se insurgiu contra a sentença, citando trechos do
decisum
e pugnando pela reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

Nesta feita, o apelante atendeu ao princípio da dialeticidade e aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, em especial o inciso II, trazendo os fundamentos de fato e de direito, tanto é que a parte apelada apresentou contrarrazões, rebatendo às alegações do recorrente

Desse modo,
rejeito
a preliminar.-

VOTO – MÉRITO

Extrai-se dos autos que o autor
VALDIR SERGIO CAVICHIOLI
ajuizou a
Ação de Cobrança c/c Danos Morais n. 1001036- 65.2024.8.11.0025
em face da requerida
BRADESCO SAÚDE S.A
., aduzindo que que é beneficiário do Seguro Saúde Top – Coletivo Empresarial, contratado por sua filha, Hellen Cavichioli, junto à requerida em dezembro/2021 (ID 320660379).

Relatou que foi diagnosticado com câncer de cólon e, posteriormente, com colangiocarcinoma, tendo sido submetido a procedimentos cirúrgicos de urgência em fevereiro e maio/2022 (ID’s 320660368).

Asseverou que, diante da gravidade do quadro clínico e da impossibilidade de utilização da rede credenciada, arcou com os custos dos tratamentos, totalizando o valor de R$ 90.268,27 (ID 320660371).

Sustentou que solicitou o reembolso das despesas à operadora/requerida, mas teve seu pedido negado, sob a alegação de que os procedimentos foram realizados durante o período de carência contratual.

Assim, ajuizou a presente ação e requereu a condenação da requerida ao reembolso dos valores despendidos e ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 20.000,00.

O pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID 320691860).

Na contestação, a requerida alegou (i) a inobservância do período de carência contratual para a realização dos procedimentos médicos; (ii) que o plano foi posteriormente cancelado por inadimplência; (iii) que eventual reembolso, se devido, deve observar os limites previstos na Tabela de Honorários e Serviços da operadora; (iv) que não houve prática de qualquer ato ilícito que ensejasse a reparação por danos morais.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Patrick C. C. Gappo
, julgou parcialmente procedentes a demanda, conforme relatado.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em verificar: (i) se é devida a cobertura/reembolso de despesas médicas realizadas durante o período de carência contratual em situação de urgência/emergência; (ii) se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável e (iii) se o quantum indenizatório fixado na sentença se mostra excessivo.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, V, "c", que o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;"

No caso, restou comprovado que o autor/apelado foi diagnosticado com câncer de cólon e, posteriormente, com colangiocarcinoma, tendo sido submetido a procedimentos cirúrgicos em fevereiro e maio/2022, conforme ID 320660367.

Observa-se que a documentação médica juntada aos autos demonstra a gravidade do quadro clínico e a necessidade urgente dos procedimentos realizados, caracterizando situação de risco à vida que se enquadra no conceito de urgência/emergência previsto na legislação.

Embora a apelante alegue que o contrato foi celebrado em 21/01/2022 e que os procedimentos foram realizados durante o período de carência contratual (180 dias para cirurgias em geral), tal limitação não se aplica aos casos de urgência e emergência, para os quais a lei estabelece carência máxima de 24 horas.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. [...] 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

No que diz respeito ao reembolso, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 estabelece:

"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Assim, comprovada a situação de urgência/emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, mostra-se devido o reembolso das despesas médicas nos limites da tabela de honorários e serviços do plano contratado, exatamente como determinado na sentença recorrida.

Salienta-se que o fato de o contrato ter sido posteriormente cancelado por inadimplência, não afasta o dever de reembolso das despesas realizadas durante sua vigência, quando o direito já havia sido incorporado ao patrimônio do beneficiário.

A negativa indevida de reembolso de despesas médicas em situação de urgência oncológica ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, especialmente quando coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.

Na hipótese, o autor/apelado, acometido por dois tipos de câncer, viu-se obrigado a arcar com os custos de procedimentos médicos urgentes, tendo seu pedido de reembolso negado pela operadora sob o fundamento indevido de carência contratual.

Tal situação, sem dúvida, gerou angústia e sofrimento que extrapolam o mero dissabor cotidiano, justificando a condenação por danos morais.

No que tange ao valor da indenização por danos morais, a sentença fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Todavia, o
quantum
indenizatório deve ser fixado em patamar que atenda aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do fato, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem proporcionar enriquecimento sem causa.

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o valor fixado na sentença se mostra excessivo, comportando redução para R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante que melhor atende aos critérios acima mencionados e se alinha à jurisprudência em casos análogos.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2025