Tribunal: TJMT
Processo: 1033774-58.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO(S): BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a liminar para custeio de microcirurgia vascular intracraniana e descompressão de nervos cranianos, e fixando indenização moral no valor de R$ 12.000,00, em razão de negativa de cobertura fundada na alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de Neuralgia do Trigêmeo configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais, considerando a existência de cláusula de cobertura parcial temporária e o alegado caráter eletivo do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos em casos de urgência, inclusive em se tratando de doenças preexistentes, desde que superado o prazo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da mesma lei.
4. Restou demonstrado nos autos que a autora apresentava quadro clínico grave, refratário aos tratamentos convencionais, com risco de lesões neurológicas permanentes, caracterizando-se situação de urgência que autoriza a mitigação do prazo de carência.
5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na cláusula de carência, diante da comprovada urgência da situação, configura conduta abusiva e enseja responsabilidade objetiva da operadora, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento psíquico, pois o dano moral é presumido (in re ipsa).
6. Parcial acolhimento da tese recursal quanto ao valor da indenização, com redução do quantum fixado de R$ 12.000,00 para R$ 8.000,00, com base nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para o fim de reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, mesmo em caso de doença preexistente e antes do decurso do prazo de carência contratual, quando configurada situação de urgência, sendo devida a reparação por danos morais pela operadora de plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, V; 47; 51, IV; Código Civil, arts. 186, 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 09.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 2664087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, DJe 05.05.2025; STJ, AgInt no REsp 1832535/SP, DJe 29.09.2022; STJ, AgInt no AREsp 1978927/PB, DJe 30.06.2022; Súmulas 302 e 597/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033774-58.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS - CPF: 048.182.141-40 (APELADO), DANIELA CRISTINE BOM DESPACHO DE MORAIS - CPF: 033.588.581-03 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
REDUÇÃO DO QUANTUM.
PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a liminar para custeio de microcirurgia vascular intracraniana e descompressão de nervos cranianos, e fixando indenização moral no valor de R$ 12.000,00, em razão de negativa de cobertura fundada na alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de Neuralgia do Trigêmeo configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais, considerando a existência de cláusula de cobertura parcial temporária e o alegado caráter eletivo do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, é
obrigatória
a cobertura de atendimentos em casos de urgência, inclusive em se tratando de doenças preexistentes, desde que superado o prazo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da mesma lei.

4. Restou demonstrado nos autos que a autora apresentava quadro clínico grave, refratário aos tratamentos convencionais, com risco de lesões neurológicas permanentes, caracterizando-se situação de urgência que autoriza a mitigação do prazo de carência.

5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na cláusula de carência, diante da comprovada urgência da situação, configura conduta abusiva e enseja responsabilidade objetiva da operadora, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento psíquico, pois o dano moral é presumido (in
re

ipsa
).

6. Parcial acolhimento da tese recursal quanto ao valor da indenização, com redução do quantum fixado de R$ 12.000,00 para R$ 8.000,00, com base nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para o fim de reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, mesmo em caso de doença preexistente e antes do decurso do prazo de carência contratual, quando configurada situação de urgência, sendo devida a reparação por danos morais pela operadora de plano de saúde.
”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98,
arts
. 12, V,
"c", e 35-C
; Código de Defesa do Consumidor,
arts
.
6o, V
; 47; 51, IV; Código Civil,
arts
. 186, 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
1396523/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
,
DJe
09.04.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
2664087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira,
DJe
05.05.2025; STJ,
AgInt
no
REsp
1832535/SP,
DJe
29.09.2022; STJ,
AgInt
no
AREsp
1978927/PB,
DJe
30.06.2022; Súmulas 302 e 597/STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença
(ID.
325367392

– Autos de Origem no

1033774-58.2024.8.11.0041, proferida pelo Juízo da 10a
Vara Cível d
e Cuiabá–MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar para determinar que a requerida autorizasse e custeasse a microcirurgia
vascular
intracraniana e descompressão vascular de nervos cranianos, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, sob os seguintes fundamentos:

“
Trata
-se de ação de obrigação de fazer para cobertura de microcirurgia, cumulada com indenização por danos morais, com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por
Bruna
Justiny
Bom Despacho de Morais,
em face de
Unimed Cuiabá - Cooperativa De Trabalho Médico,
na qual alega ser beneficiária do serviço de assistência à saúde prestada pela requerida, sendo diagnosticada como portadora de Neuralgia do Trigêmeo, uma doença crônica que causa a compressão do nervo trigêmeo, ocasionando dores intensas na face. Aduz foi submetida a diversos tratamentos sem sucesso, incluindo medicações como
Carbamazepina
, e devido ao agravamento da doença, foi prescrito pelo
médico assistente a microcirurgia vascular intracraniana e descompressão vascular de nervos cranianos. Entretanto, a parte requerida negou a autorização dos procedimentos alegando carência por doença preexistente.

Requer a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida a autorizar/custear todos os procedimentos solicitados pelo médico, com o fornecimento de todo o material solicitado. No mérito, pleiteia a confirmação da tutela e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Foi proferida decisão interlocutória, id.164830272, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinou a inversão do ônus da prova e concedeu a gratuidade de justiça à parte autora.

Em sede de contestação, id. 178886032, a requerida sustenta a aplicação do princípio da especialidade, com prevalência da Lei 9.656/98 sobre o CDC. Aduz a inexistência de ilicitude na negativa, em razão da suspensão da eficácia do contrato por doença preexistente. Assevera que a cláusula de carência para doenças preexistentes está em conformidade com o art. 11 da Lei 9.656/98. Alega a inexistência de dano moral. Pugna pela improcedência do pleito autoral.

Instados a especificarem provas, ambas as partes pediram o julgamento antecipado, ids. 197013377 e 197141751.

É o relatório.

Decido.

Trata-se de processo de menor complexidade. Assim, à luz dos princípios da economia e da celeridade processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:

“Art.
3oFornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1o Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§
2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”
.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
(art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual
as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Sem mais delongas. Verifica-se a existência de relação jurídica entre as partes, fato incontroverso pelos inúmeros documentos dos autos, bem como pelas alegações de ambas as partes.

A parte requerida fundamenta sua recusa no não cumprimento do prazo de carência, quanto na existência de doença pré-existente, que acarreta a suspensão contratual por 24 (vinte e quatro) meses. Inclusive, afirma, em sua contestação, que mesmo em casos de urgência e emergência é necessário observar os prazos de carência e de suspensão contratual.

Deste modo, a controvérsia sequer reside em verificar se a situação do autor era de urgência ou emergência, mas na análise quanto à legitimidade da recusa da parte requerida. E é justamente nesse ponto que a parte demandada sucumbe.

Vejamos.

Não obstante a previsão contratual relativa às carências e situações correlatas, é importante observar que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei no 9.656:

“Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)

prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

(Negritei).

O artigo 35 C da Lei no 9.656, do mesmo modo, prevê a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência/urgência, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;
e

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

III - de planejamento familiar.

E o STJ já consolidou o entendimento de que “
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde,
NOS CASOS DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, NÃO PREVALECE NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
”
(
AgInt
no
AREsp
1224156/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 24/04/2018,
DJe
03/05/2018). (Destaquei, grifei e sublinhei).

Nesse sentido:

“PROCESSO CIVIL.
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO.

1.
É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, ainda que o paciente haja declarado a existência de doença preexistente.

2
. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. O dano moral, neste caso, se configura
in
re

ipsa
, isto é, prescinde de prova. 3.
Recurso de apelação conhecido e não provido”
.

(TJDF, Acórdão 1146679, 07092129620188070003, Relator: Getúlio De Moraes
Oliveira,7
a Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2019, publicado no DJE: 18/2/2019. Pág.:Sem Página Cadastrada.). Negritei.

Desse modo, não prospera a negativa de cobertura pela parte requerida, especialmente considerando que a recusa se baseou única e exclusivamente em questões relacionadas ao não cumprimento do período de carência.

Destaque-se que a autora foi totalmente transparente com a requerida no momento da contratação, tendo informado, já na declaração de saúde, que possuía a doença em questão, id. 178886035. Não pode a requerida beneficiar-se do recebimento das mensalidades da consumidora quando da contratação e, posteriormente, deixar de ampará-la quando a contraprestação lhe é exigida. A recusa mostra-se desumana e contrária a qualquer princípio ético.

Em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar o tratamento da patologia caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

A recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente.

Vale destacar a gravidade da situação da parte autora, cuja enfermidade é comumente chamada como “a pior dor do mundo”.

Pois bem. É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se
in
re

ipsa
.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para
situações de emergência
. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão
consumativa
, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.

(STJ,
AgInt
no
AREsp
1396523/DF, Rel.
Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019,
DJe
09/04/2019).
Negritei

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de
R$ 12.000,00 (doze mil reais), valor
este condizente com o caso.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO
PROCEDENTES
os pedidos formulados em sede de inicial, confirmando a liminar, para condenar a requerida a autorizar/custear a realização da microcirurgia vascular intracraniana e descompressão vascular de nervos cranianos, conforme prescrição médica de id.
164618523, obrigação
esta já cumprida conforme informado pela autora em id. 184977458.

Condeno
a parte requerida a indenizar os danos morais experimentados pela parte autora, que fixo em R$ 12.000,00 (doze mil reais),sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno
a parte requerida ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios
, este que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.
”

Em suas razões de apelação (ID. 325367398), a Unimed Cuiabá sustenta, inicialmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, defendendo a prevalência da Lei no 9.656/98, com fundamento no princípio da especialidade.

Alega que a controvérsia deve ser analisada à luz da legislação específica que rege os planos de saúde, especialmente no tocante às cláusulas que preveem Cobertura Parcial Temporária (CPT) e suspensão contratual em razão de doença preexistente.

Defende que a autora, ora apelada, tinha plena ciência das limitações contratuais desde a celebração do contrato, inclusive declarando, de forma inequívoca, a existência da enfermidade em sua declaração de saúde. Assim, entende que a cláusula de suspensão contratual é válida e eficaz, o que afastaria qualquer ilicitude na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido.

A recorrente ainda argumenta que não há, no caso, situação de urgência ou emergência a justificar a superação do período de carência ou da cobertura parcial temporária, motivo pelo qual a recusa ao custeio do tratamento estaria respaldada pelo contrato e pela legislação vigente.

Sustenta, ademais, a ausência dos pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, alegando que sua conduta não pode ser tida como ilícita ou culposa, nos termos dos artigos 186, 188, inciso I, e 927 do Código Civil.

Por fim, requer, subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de danos morais, sob o argumento de que o quantum arbitrado não observou os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, implicando enriquecimento sem causa da parte autora, em afronta ao artigo 944 do Código Civil.

Por sua vez, a parte apelada, em suas contrarrazões (ID. 325367401), rebate todos os argumentos recursais, afirmando que a recusa da operadora de saúde ao custeio da cirurgia foi indevida e abusiva, por tratar-se de procedimento prescrito para tratamento de enfermidade grave, causadora de intensas dores e sofrimento, enquadrando-se na hipótese de urgência prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Argumenta que, mesmo havendo cláusula contratual estabelecendo cobertura parcial temporária, tal disposição não pode prevalecer em detrimento da garantia fundamental à saúde, notadamente em casos de risco de lesão irreparável.

Defende, ainda, que o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura é presumido (in
re

ipsa
), pois comprometeu diretamente a integridade física e psíquica da autora, que se viu privada de tratamento essencial à sua condição de saúde. Ao final, pugna pela manutenção integral da sentença.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo,
e
preparo
devidamente comprovado
– ID. 325367399.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

BRUNA JUSTINY BOM DESPACHO DE MORAIS

VOTO

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de apelação, interposto contra sentença (ID. 325367393), proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível
d
e Cuiabá-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Bruna
Justiny
Bom Despacho de Morais em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar e condenando a requerida a custear procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de Neuralgia do Trigêmeo, bem como ao pagamento de R$ 12.000,00 a título de danos morais.

Em síntese, o juízo a quo concluiu que a negativa de cobertura contratual, com base na alegação de doença preexistente e ausência de cumprimento de carência, foi
indevida
, por se tratar de situação de urgência caracterizada por laudo médico e documentação idônea. Reconheceu que a patologia em questão impõe sofrimento intenso à autora e que a recusa à autorização do procedimento representou violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, configurando dano moral indenizável in
re

ipsa
.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

A apelante sustenta, em apertada síntese, que a negativa de cobertura se deu em estrita observância às cláusulas contratuais e às disposições legais que autorizam a suspensão da cobertura para doenças e lesões preexistentes no prazo de até 24 meses, nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/98.

Alega que a autora declarou, de forma inequívoca, ser
portadora de Neuralgia do Trigêmeo
à época da contratação, o que justificaria a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). Aduz que a cláusula contratual é válida, eficaz e de pleno conhecimento da contratante, não havendo, portanto, qualquer ilicitude em sua conduta.

Defende, ainda, que o procedimento cirúrgico solicitado não se enquadraria como situação de urgência ou emergência, sendo, inclusive, classificado como “eletivo” no sistema da própria operadora.

A partir dessa premissa, afirma que não há razão para a mitigação da cláusula de carência, tampouco se verifica a configuração dos pressupostos da responsabilidade civil, nos moldes dos artigos 186, 188, inciso I, e 927 do Código Civil. Por fim, pugna, de forma subsidiária, pela redução do valor fixado a título de danos morais, que considera desproporcional à realidade dos autos.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela autora, e à consequente responsabilização civil da operadora de saúde, com
fundamento em suposta conduta abusiva decorrente da recusa
. Também se discute a razoabilidade do valor arbitrado a título de danos morais.

Importa ressaltar, desde logo, que a matéria já foi objeto de análise por esta Relatoria, quando do julgamento do Agravo de Instrumento
n.
1023869-55.2024.8.11.0000

interposto pela mesma operadora (Unimed Cuiabá), oportunidade na qual foi mantida a decisão concessiva de tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento cirúrgico.

À época, entendi, com base em farta jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, que a existência de cláusula de carência não afasta, por si só, o dever de cobertura em situações de urgência,
sob pena
de frustrar a finalidade
essencial do contrato, que é justamente assegurar ao beneficiário a preservação de sua saúde e integridade física.

A Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência. Dispõe o art. 35-C do referido diploma legal:

"Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
[
...]
"

Por sua vez, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma norma, determina que o prazo máximo de carência para cobertura de urgência seja de 24 horas a contar da contratação:

"Art. 12.
(...) V - quando fixar períodos de carência: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência."

Na hipótese dos autos, a autora foi diagnosticada com Neuralgia do Trigêmeo, enfermidade sabidamente grave, progressiva e incapacitante, cujos sintomas incluem dores crônicas intensas e contínuas
.

A alegação de que o procedimento teria caráter eletivo não se sustenta, diante do laudo risco de lesões neurológicas permanentes, caso não haja intervenção cirúrgica imediata.

Importa destacar, ainda, que a urgência da situação não depende exclusivamente da utilização expressa dos termos “urgente” ou “emergencial” nos documentos médicos acostados aos autos, podendo ser extraída da própria natureza e gravidade da enfermidade diagnosticada.

A condição clínica
da autora, ora apelada, é
amplamente reconhecida como uma das mais dolorosas que acometem o ser
humano
, comumente referida na literatura médica
como "a pior dor do mundo", dada sua intensidade lancinante e recorrente.

A documentação médica juntada à inicial demonstra que a autora passou por diversos tratamentos medicamentosos sem resposta clínica satisfatória
(ID.
325364948
, e
325367354
/
325367355
)
, tendo sido, então, indicada a realização de microcirurgia vascular intracraniana e descompressão de nervos cranianos, como última alternativa terapêutica
(ID.
325367351
)
.

Denota-se, portanto, que
a paciente não mais respondia aos tratamentos convencionais, incluindo o uso de medicações de primeira linha, circunstância que demonstra a ineficácia terapêutica das abordagens conservadoras.

Nessa conjuntura, a manutenção do quadro álgico produz evidente comprometimento funcional e psíquico, a ponto de incapacitar o indivíduo até mesmo para a realização de atividades básicas da vida cotidiana, como se alimentar, falar ou manter o mínimo de convívio social, o que caracteriza, sem sombra de dúvida, um estado de urgência clínica, ainda que não classificado formalmente como tal.

Tal constatação, aliada à prescrição médica da intervenção cirúrgica como única via possível para o alívio do sofrimento, torna abusiva qualquer negativa de cobertura fundada unicamente em critérios contratuais formais, em especial o de carência.

Nessas condições, é plenamente aplicável o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a cláusula de carência contratual não pode prevalecer em casos de urgência ou emergência, ainda que se trate de doença preexistente.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E 597/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento
a
recurso especial, sob os fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva, em razão da urgência do procedimento; (
ii
) a revisão da premissa fática quanto à urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ; e (
iii
) o valor da indenização por danos morais não se mostra exorbitante, não justificando intervenção desta
Corte .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura, com fundamento no prazo de carência contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento; (
ii
) estabelecer
se a revisão da caracterização da situação de urgência é viável em sede de recurso especial; e (
iii
) verificar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais comporta revisão. III. RAZÕES DE DECIDIR3. Nos termos das Súmulas 302 e 597/STJ, é abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência e que limita o período de internação
a
12 horas. 4. O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas dos autos, que o paciente necessitava de atendimento emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano de saúde violou o direito do consumidor. A revisão desse entendimento demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da Súmula 7/STJ. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera dano moral presumido, não se tratando de mero inadimplemento contratual. 6. A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando excessiva ou desproporcional, afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE7. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2664087 CE 2024/0208577-1, Relator.: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na
situação de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1832535 SP 2019/0245016-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/09/2022)

Destaca-se, a propósito, a Súmula 597 do STJ, que dispõe:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Ressalte-se, por oportuno, que o simples fato de a enfermidade ser preexistente não tem o condão de afastar, por si só, o dever da operadora de saúde de custear o procedimento prescrito em regime de urgência.

No caso concreto, restou nitidamente demonstrado que o quadro clínico da autora evoluiu de forma degenerativa e refratária, com progressiva perda de eficácia dos tratamentos conservadores, o que levou à indicação de microcirurgia vascular intracraniana como única alternativa terapêutica eficaz para o controle da dor e preservação neurológica.

Ademais, não se vislumbra qualquer indício de má-fé ou intuito fraudulento por parte da autora, que, inclusive, declarou expressamente a existência da doença à época da contratação, conforme Declaração de Saúde firmada em 12/04/2023 (ID. 325367380).

A solicitação da cirurgia, por sua ve
z, somente foi formalizada em 17
/07/2024 (ID. 325367351), ou seja, após 15 meses de vigência contratual, circunstância que, embora não tenha completado o prazo máximo de 24 meses previsto para cobertura parcial temporária (CPT), afasta a ideia de utilização oportunista do plano de saúde e reforça o caráter emergencial da medida, cuja natureza deve prevalecer sobre a rigidez contratual, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Ademais, trata-se de relação de consumo, na qual se aplica, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. Conforme entendimento já consolidado por esta Relatoria, cláusulas restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

Assim, mesmo havendo previsão contratual acerca da cobertura parcial temporária (CPT), a sua aplicação deve ser compatibilizada com os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

Não se ignora que a operadora agiu com amparo em cláusula contratual formalmente válida, o que afasta a caracterização de má-fé subjetiva. No entanto, a legalidade aparente da cláusula não exime a operadora da responsabilidade objetiva, decorrente da falha na prestação do serviço, quando o desatendimento à necessidade médica urgente implica risco concreto à saúde da paciente.

Quanto ao dano moral, entendo que está adequadamente caracterizado. A negativa de cobertura em situação de urgência, especialmente quando se trata de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, enseja abalo à
integridade física e psíquica do consumidor, violando direitos fundamentais e gerando aflição e sofrimento que transcendem o mero aborrecimento cotidiano.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, em casos como este, o dano moral é presumido (in
re

ipsa
), prescindindo de prova do prejuízo imaterial.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS
NoS
282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. R
ECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL
. RECONHECIMENTO. REEXAM
E DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. 1
. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos

2
e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula no 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula no 283/STF). 4.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in
re

ipsa
.
Precedentes
. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula no 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4o do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1978927 PB 2021/0278524-5, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
30/06/2022)
– Grifo nosso

Todavia, quanto ao valor arbitrado na sentença a título de reparação moral, entendo que comporta ajuste moderador. Embora a quantia de R$ 12.000,00 não se mostre exorbitante em termos absolutos, verifica-se que, diante das circunstâncias específicas do caso, a indeniza
ção no montante de R$ 8
.000,00 (
oito
mil reais) atende satisfatoriamente aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa, preservando o caráter punitivo-pedagógico da medida sem impor onerosidade excessiva à parte demandada.

Em suma, a sentença deve ser parcialmente reformada, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais comandos decisórios.

Dispositivo

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para o fim de MINORAR a indenização por danos morais de R$ 12.0
00,00 (doze mil reais) para R$ 8
.000,00 (
oito
mil reais), mantendo-se hígida, no mais, a
r.
sentença recorrida.

Aplicável à hipótese o Tema Repetitivo n. 1059, que não autoriza a majoração da verba em caso de provimento parcial do recurso. Confira-se:

TEMA REPETITIVO 1059: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025