Tribunal: TJMT
Processo: 1014132-70.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PROCEDENCIA. CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para confirmar tutela de urgência que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar ao paciente diagnosticado com TEA, conforme laudo médico, por plano de saúde privado.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA; e (ii) saber se tal cobertura se estende ao ambiente escolar, mediante fornecimento de acompanhante terapêutico (CADI).
III. Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608/STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS obriga as operadoras a cobrir métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado, para tratamento de TEA, com fundamento na CID F84, ainda que não expressamente listados no rol.
5. A jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP) consolidou entendimento no sentido da cobertura obrigatória e ampla para terapias multidisciplinares, conforme indicação médica.
6. O custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar, extrapola a cobertura contratual típica e impõe ônus excessivo à operadora, devendo ser afastado.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigação de custeio de atendimento terapêutico em ambiente escolar.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, ainda que fora do rol da ANS.
2. Não é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por impor ônus excessivo e extrapolar as coberturas assistenciais do contrato de plano de saúde."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014132-70.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[J. F. C. B. - CPF: 090.975.511-61 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ALEXSSANDRA THAIS LUCIA DE CAMPOS - CPF: 021.785.031-60 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALEXSSANDRA THAIS LUCIA DE CAMPOS - CPF: 021.785.031-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PROCEDENCIA. CUSTEIO EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para confirmar tutela de urgência que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar ao paciente diagnosticado com TEA, conforme laudo médico, por plano de saúde privado.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA; e (ii) saber se tal cobertura se estende ao ambiente escolar, mediante fornecimento de acompanhante terapêutico (CADI).

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Súmula 608/STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS obriga as operadoras a cobrir métodos e técnicas prescritos por profissional habilitado, para tratamento de TEA, com fundamento na CID F84, ainda que não expressamente listados no rol.

5. A jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP) consolidou entendimento no sentido da cobertura obrigatória e ampla para terapias multidisciplinares, conforme indicação médica.

6. O custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar, extrapola a cobertura contratual típica e impõe ônus excessivo à operadora, devendo ser afastado.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigação de custeio de atendimento terapêutico em ambiente escolar.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, ainda que fora do rol da ANS.
2. Não é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por impor ônus excessivo e extrapolar as coberturas assistenciais do contrato de plano de saúde."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
J.F.C.B.
, representado por sua genitora
Alexssandra Thais Lucia de Campos
.

A sentença recorrida (ID. 292319894) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência concedida determinando que a Requerida autorize o atendimento terapêutico multiprofissional do requerente, integrado pelos tratamentos previstos no laudo médico acostado no ID. 292319380.

Em suas razões recursais de ID. 292319904, a Apelante defende que, deve ser aplicada ao presente feito a Lei no 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que, por se tratar de tratamento realizado fora do ambiente clínico e não estar o acompanhante terapêutico (CADI) previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Defende que o acompanhamento terapêutico na escola tem natureza educacional, não sendo de responsabilidade do plano de saúde.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida a fim de que seja julgada improcedente. Subsidiariamente pleiteia a minoração da quantia arbitrada a título de honorários advocatícios.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 292319907.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou pelo parcial provimento do recurso afastando somente a obrigação de custeio de atendente terapêutico em ambiente escolar (ID. 297969362).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos, extrai-se que os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Nesse sentido, é o entendimento desta relatora:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E EXTRA PETITA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - LIMITAÇÃO À COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AFASTADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 5.
No mérito, é incontroverso que a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, em consonância com a jurisprudência do STJ, assegura a obrigatoriedade de cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente e realizados por profissionais habilitados.
(...)
Tese de julgamento: "1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos multidisciplinares para TEA,
incluindo equoterapia,
conforme indicação médica e regulamentação da ANS."
(N.U 1000561-66.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 12/02/2025)
(destaquei)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

No tocante à acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico, este não prospera pois, tal imposição gera onerosidade excessiva à apelante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.no 1.886.929e ERESP.no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
. (...) 8. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024)
(destaquei).

Ante o exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a obrigatoriedade do custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025