Tribunal: TJMT
Processo: 1007215-52.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
APELADO: MARCELO RENATO JABUR
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE PRESCRIÇÃO ANUAL – REJEIÇÃO - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA – COMPROVAÇÃO - COBERTURA DEVIDA CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
2 – O prazo para pleitear reembolso de despesas médicas é decenal e não anual (REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS – sob o rito dos recursos repetitivos).
3 - Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pela médica responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção, nos limites do contrato.
4 - O dissabor decorrente da negativa do plano em reembolsar as despesas com UTI aérea em hospital de alto custo, fora da rede credenciada, não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção do reembolso.
5 – Recursos parcialmente providos.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007215-52.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[MARCELO RENATO JABUR - CPF: 755.150.406-00 (APELADO), EDIR BRAGA JUNIOR - CPF: 537.394.421-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE:
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO:
MARCELO RENATO JABUR

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE PRESCRIÇÃO ANUAL – REJEIÇÃO - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA – COMPROVAÇÃO - COBERTURA DEVIDA CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

1 - Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2 – O prazo para pleitear reembolso de despesas médicas é decenal e não anual (REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS – sob o rito dos recursos repetitivos).

3 - Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pela médica responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção, nos limites do contrato.

4 - O dissabor decorrente da negativa do plano em reembolsar as despesas com UTI aérea em hospital de alto custo, fora da rede credenciada, não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção do reembolso.

5 – Recursos parcialmente providos.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA
em face da sentença proferida na

Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c//c Indenização por Danos Materiais e Morais no 1007215-52.2022.8.11.0003

ajuizada por
MARCELO RENATO JABUR
, que julgou procedentes os pedidos formulados na
inicial para:

a)
declarar
a nulidade das cláusulas contratuais que limitem e/ou impeçam o reembolso do autor, no que se refere às despesas médico/hospitalares atinentes ao transporte aéreo de urgência, realizado/comprovado nos autos (Notas Fiscais de fl.39/40 – correspondência ID 80483500) (artigos 47 e 51, I e II, ambos do Código de Defesa do Consumidor);

b)
condenar
as empresas requeridas solidariamente – plano de saúde –, na obrigação de fazer de restituição/reembolso de R$73.999,98 (setenta e três mil, novecentos e noventa e nove reais e noventa e oito centavos), devendo incidir juros na ordem de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção – INPC/IBGE – a partir do efetivo desembolso (artigos 186 e 927, ambos do Código Civil c/c art.14, do Código de Defesa do Consumidor);

c)
condenar
as empresas requeridas solidariamente – plano de saúde –, ao pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (artigos 186, 187 e 937, todos do CC e artigo 7o, parágrafo único, do CDC e Súmula 362/STJ);

d)
condenar
as empresas requeridas solidariamente – plano de saúde –, também, no pagamento das custas judiciais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2o, CPC/15).

A recorrente UNIMED RONDONÓPOLIS alega a inexistência de grupo econômico com a empresa UNIMED SEGUROS, pois cada empesa possui CNPJ próprio, a
dministração própria e independente, autonomia econômica e financeira, não existindo nenhum vínculo jurídico estabelecido entre referidas empresas.

Salienta que o a
pelado pleiteia o reembolso integral das despesas com transporte de táxi aéreo da cidade de Rondonópolis/MT (Hospital Unimed Rondonópolis) à São Paulo/SP (Hospital Albert Einsten), porém, em nenhum momento restou comprovado que o apelado procedeu com a previsão estabelecida no contrato, ou seja, seguir o fluxo de solicitação para autorização de remoção aérea, conforme estabelecido no contrato (cláusula XVI – DA REMOÇÃO), pois o Hospital Albert Einstein não faz arte da rede credenciada da apelante.

Aduz que o contrato firmado entre as partes é claro e objetivo ao estabelecer que não há obrigação de garantia de atendimento em hospital não credenciado, com Tabela Própria e Alto Custo.

Assevera que
não foi identificada abertura de protocolo para atendimento junto à operadora de plano de saúde, ora apelante, objetivando a remoção hospitalar do apelado, não podendo este amparar sua pretensão na mera alegação de urgência/emergência para se furtar da sua obrigação de observância as regras contratuais estabelecidas.

Ressalta que a lei e o contrato preveem que em casos de urgência/emergência, quando o usuário não puder utilizar hospitais da rede assistencial conveniada Unimed, o reembolso deve ser limitado à tabela praticada na segmentação contratada (artigo 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98), o que não é o caso dos autos.

Sustenta que o CDC
deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre os planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Defende a inexistência de fato lesivo provocado por falha de prestação de serviço de responsabilidade da apelante, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum arbitrado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Prequestiona a matéria e requer o provimento do recurso com a inversão do ônus de sucumbência.

Nas contrarrazões (ID
267502842
), o apelado argui a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

A apelante UNIMED SEGUROS argui a preliminar de prescrição ânua, uma vez que
os fatos teriam se originado em fevereiro/2021, porém, o apelado ajuizou a demanda somente em 24/03/2022, ou seja, além do prazo ânuo, contado da ocorrência do suposto fato gerador de sua pretensão e de sua ciência inequívoca.

Sustenta que em relação ao custeio de despesas relacionadas à remoção aérea, a apólice prevê que a cobertura ocorrerá exclusivamente por prestador autorizado previamente pela seguradora, de acordo com a disposição contratual (cláusula 3.2.1., alínea k), ou seja, no caso, não há qualquer evidência que demonstre ter o apelado procedido a solicitação de cobertura perante a apelante, para que esta providenciasse a autorização perante o prestador do serviço, bem como não há provas de que esta tenha orientado o apelado a realizar o pagamento prévio.

Salienta que se mantido o reembolso, este deve se dar nos limites do contrato, nos termos da Lei no 9656/98, pois caberá reembolso de despesas médico-hospitalares quando a seguradora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência/emergência.

Defende a inexistência de danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, conforme previsão contratual.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões (ID
267502844
), pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE PRESCRIÇÃO ANUAL

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A requerida/apelante
UNIMED SEGUROS argui a preliminar de prescrição ânua, uma vez que
os fatos teriam se originado em fevereiro/2021 e a demanda teria sido ajuizada somente em 24/03/2022, ou seja, além do prazo ânuo, contado da ocorrência do suposto fato gerador de sua pretensão e de sua ciência inequívoca.

Todavia, sem razão a apelante.

A matéria já foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça que aplica a prescrição decenal para o reembolso das despesas médico hospitalares.

Observa-se que a Segunda Seção do Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que “
não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e 206, § 1o, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde dada a natureza sui generis desses contratos
". (STJ, AgInt no AREsp 986. 708/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017, DJe de 12/05/2017)

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico hospitalares contra plano de saúde. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1808190/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL PRECEDENTES. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. 2."A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e 206, § 1o, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos"( AgInt no AREsp 986.708/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017, DJe de 12/05/2017). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no AREsp 1210106/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 19/4/2018)

Assim,
rejeito
a preliminar.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
267502752
)
, que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde coletivo firmado com a requerida UNIMED RONDONÓPOLIS (ID
267502776
).

Alegou que em
10/02/2021 deu entrada no atendimento do Hospital da primeira requerida (Unimed Rondonópolis), tendo sido diagnosticado com Covid-19, mas liberado para atendimento em domicílio, com prescrição de medicamentos e em 13/02/2021, retornou ao Hospital e, diante de seu quadro, fora internado, sendo que na data de 16/02/2021, fora transferido para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

Sustentou que em 17/02/2021, com o agravamento de sua saúde, a médica intensivista, Dra. Daniele Monteiro de Barros Marques, solicitou que fosse transferido para o ‘Hospital Albert Einsten’, com urgência, conforme relatório médico.

Salientou que, diante da situação apresentada, e considerando a urgência da transferência, a remoção aérea se fez necessária, sendo feito contato com a ‘UNIMED TRANSPORTE AEROMÉDICA LTDA’; a qual comunicara que a remoção aérea do paciente somente seria efetivada com o prévio pagamento do referido serviço; que diante da situação caótica que se fazia no momento, não teve outra alternativa, senão efetivar o pagamento.

Ressaltou que foi atendido no ‘Hospital Albert Einsten’, pelo plano de saúde Unimed Seguros (segunda requerida), que buscou junto às rés o ressarcimento das despesas relativas à sua remoção aérea; que ambas as rés negaram a restituição; que as negativas apresentadas não encontram guarida na legislação vigente e nos instrumentos contratuais mantidos entre as partes; que faz jus à indenização por danos morais, bem como danos materiais, referente ao pagamento das despesas que realizou quanto da remoção aérea.

Ambas requeridas contestaram.

O feito fora saneado, rejeitando-se as preliminares e designando-se audiência de conciliação, instrução e julgamento, sem a interposição de recurso.

Ao decidir, o juiz
Dr. Luiz Antônio Sari,
julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformadas, recorrem ambas as empresas requeridas.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se as apelantes tem a
obrigatoriedade em reembolsar a parte autora no importe de R$ 73.999,98, a título de danos materiais, concernente aos gastos com a sua transferência por meio de UTI aérea de Rondonópolis/MT para o Hospital Albert Einstein/SP, bem como em danos morais, no valor de R$ 15.000,00.

Cediço que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

A Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

No caso, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com COVID-19 em 10/02/2021, retornando no hospital em
13/02/2021 e diante de piora clínica, fora transferido para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme
se vê do relatório médico de ID
267502283.

Observa-se que a médica intensivista que acompanhava o autor/apelado,
Dra. Daniele Monteiro de Barros Marques, CRM-MT 3636, solicitou transferência para o Hospital Albert Einstein, em São Paulo/SP, realizada por UTI aérea, aos cuidados do Dr. Elias Knobel, em razão de complicações pulmonares e renais adquiridas durante a enfermidade, conforme relatório médico de
ID
267502284,
e ao solicitar o reembolso dos valores pagos (R$ 49.333,32 + R4 24.666,66 – UTI aérea – ID
267502288
), a apelante UNIMED RONDONÓPOLIS negou o reembolso
.

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários.

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Salienta-se que o dispositivo acima estabelece que, em caso de urgência/emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Contudo, embora não se desconheça a gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor/apelado, verifica-se que o apelado foi internado no Hospital Albert Einstein, transportado por meio de UTI aérea, em razão do quadro grave que apresentava à época (COVID-19), porém, não consta dos autos que o tratamento não pudesse ser realizado em hospitais credenciados ao plano de saúde.

Observa-se que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelos beneficiários com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, tem entendimento de que “é admitido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde”
(STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

Desse modo, no caso, verifica-se que restou incontroverso que o autor/apelante, diante da gravidade do quadro clínico, foi transferido via UTI aérea, a pedido de sua médica, para tratamento em hospital não credenciado e que na esfera administrativa, não obteve o pedido de reembolso autorizado.

Por isso, diante do conjunto probatório acostado aos autos, há que ser acolhido em parte o recurso, pois necessária a devolução das despesas com o transporte da UTI aérea, de acordo com a tabela praticada pelo plano a ser apurada mediante comprovação/apuração em sede de liquidação de sentença.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19 – IRRESIGNAÇÃO PARA REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL – TRANSPORTE DE UTI AÉREA COM ECMO – OPÇÃO DA FAMÍLIA – AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA – REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Optando o familiar por realizar transferência da paciente acometida com Covid-19 para outro hospital não credenciado por meio de UTI aérea com oxigenação por membrana extracorpórea, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1011170-66.2021.8.11.0055, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/05/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR COVID – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel . Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013. 2. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10149114020218110015, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 01/10/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.” (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

No que diz respeito a alegação da apelante UNIMED RONDONÓPOLIS de
inexistência de grupo econômico com a empresa UNIMED SEGUROS, pois cada empesa possui CNPJ próprio, a
dministração independente, autonomia econômica e financeira, não existindo nenhum vínculo jurídico estabelecido,
nota-se que o autor possui um plano de saúde contratado com a UNIMED RONDONOPOLIS e um seguro saúde com a UNIMED SEGUROS.

Observa-se dos autos que o autor foi atendido no estabelecimento hospitalar da UNIMED RONDONÓPOLIS, na cidade de Rondonópolis/MT e no Hospital Albert Einsten, na cidade de São Paulo/SP, pelo plano UNIMED SEGUROS, o que, à toda evidência, configura o elo entre as empresas do mesmo grupo econômico UNIMED.

Com efeito, a orientação jurisprudencial do STJ, consigna que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

Logo, deve ser mantida a responsabilidade solidária entre as apelantes pelo ressarcimento a parte autora.

No que tange ao pedido de reparação por danos morais, sabe-se que o dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.

No presente caso, embora reconheça que a situação tenha trazido aborrecimentos ao recorrente, tal fato não foi suficiente para ofender sua dignidade ou sua honra, uma vez que o paciente foi transferido para a cidade de São Paulo/SP, no hospital indicado por sua médica.

Assim, na hipótese, não há falar em situação que caracterize a ocorrência do dano moral indenizável, motivo pelo qual neste ponto a sentença deve ser reformada, excluindo-se a condenação das requeridas em dano moral.

Ante o exposto, dou PARCIAL PROVIMENTO aos recursos, para reformar a sentença a fim de determinar que as requeridas, solidariamente, efetuem o reembolso das despesas decorrentes de transporte via UTI aérea, contudo, limitado aos valores praticados pelo plano de saúde em sua tabela, a ser apurado em liquidação de sentença, bem como seja afastada a condenação em danos moais.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários sucumbenciais devem ser readequados em 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025