Tribunal: TJMT
Processo: 1035062-67.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO ESSENCIAL PARA EFETIVIDADE DA TERAPÊUTICA – NEGATIVA INDEVIDA – EXTENSÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – IRRELEVÂNCIA DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos contratos de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a custear tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, desde que demonstrada sua imprescindibilidade e ausência de substituto eficaz.
Na hipótese, o laudo médico demonstrou a necessidade do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, como extensão do tratamento multidisciplinar deferido em sentença.
A negativa de cobertura, além de configurar descumprimento de obrigação judicial, compromete a efetividade do tratamento garantido à criança com Transtorno do Espectro Autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035062-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (AGRAVADO), P. S. P. D. B. - CPF: 092.311.401-75 (AGRAVADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO ESSENCIAL PARA EFETIVIDADE DA TERAPÊUTICA – NEGATIVA INDEVIDA – EXTENSÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – IRRELEVÂNCIA DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos contratos de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a custear tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, desde que demonstrada sua imprescindibilidade e ausência de substituto eficaz.

Na hipótese, o laudo médico demonstrou a necessidade do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, como extensão do tratamento multidisciplinar deferido em sentença.

A negativa de cobertura, além de configurar descumprimento de obrigação judicial, compromete a efetividade do tratamento garantido à criança com Transtorno do Espectro Autista.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS no 1033842-13.2021.8.11.0041, movida por P. S. P. D. B.., representado por sua genitora SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS, em Cumprimento Provisório de Sentença, determinou que a recorrente autorize e custeie, no prazo de 72 horas, o tratamento com Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar com profissional credenciado ao plano ou, na falta deste, de profissional indicado pela autora.

Em suas razões, a parte agravante informa que o
recorrido apresenta Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário de plano de saúde junto a ela e, na sentença combatida, foi imposta a necessidade de autorização e custeio dos tratamentos de reabilitação multidisciplinar método ABA ou DENVER (psicólogo, fonoaudióloga, psicopedagoga) - 10 horas semanais, fonoterapia com fonoaudióloga - 03 horas semanais, terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 02 horas semanais, musicoterapia e equoterapia, nada discorrendo acerca de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar.

Sustenta que a decisão combatida se trata de matéria nova, não abordada no processo originário, o que causa a inépcia do feito executivo por fato superveniente que deve ser objeto de nova ação judicial.

Alega que não é responsável pela cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, especialmente fora do ambiente clínico, como se dá no caso em apreço, que seria de responsabilidade dos familiares do menor ou da instituição de ensino que este frequenta.

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo à decisão atacada para não ser obrigada a custear o Acompanhante Terapêutico.

No mérito, pretende a reforma definitiva da decisão atacada para confirmar a tutela antecipada pleiteada.

Liminar recursal indeferida (ID 259395688).

Embargos de declaração apresentados pelo menor litigante (ID 259505173), devidamente contrarrazoado (ID 263757833) e rejeitado monocraticamente (ID 265164278.

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 260213769).

Pedido de reconsideração apresentado pelo infante (ID 265149256).

Contrarrazões de agravo devidamente apresentadas pelo recorrido (ID 266293773).

Liminar recursal reconsiderada por este Juízo (ID 268027278).

O i. Procurador de Justiça Dr. Flavio Cezar Fachone manifestou-se pelo parcial provimento do presente agravo
“para desobrigar a operadora de saúde em fornecer o acompanhante terapêutico”
(ID 278094893).

O agravado contestou o parecer ministerial (ID 278762878).

Por sua vez, o agravante concordou com tal manifestação (ID 283398859).

Eis os relatos necessários.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Inicialmente, destaco que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

Consta dos autos que o recorrido é beneficiário de plano de saúde junto à recorrente, e, no atestado médico acostado, aponta a necessidade de realização dos tratamentos postulados na inicial, quais sejam: a) tratamento de reabilitação multidisciplinar método ABA ou DENVER (psicólogo, fonoaudióloga, psicopedagoga) - 10 horas semanais, b) fonoterapia com fonoaudióloga - 03 horas semanais, c) terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 02 horas semanais, d) musicoterapia e e) equoterapia.

Portanto, o paciente e menor P. S. P. B., foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84-O), constando nos autos relatório de médico especialista asseverando a imprescindibilidade da inserção da criança em tratamento adequado com equipe multiprofissional.

Dito isto, n
os termos do artigo 296 do Código de Processo Civil, a tutela provisória concedida pode ser revogada ou modificada a qualquer tempo, sempre que sobrevierem novos elementos que justifiquem sua reconsideração.

No entanto, ao analisar mais detidamente os autos, verifica-se que há elementos suficientes para a manutenção da obrigação imposta na decisão de primeiro grau.

O Laudo Médico emitido por Neurologista Infantil no ano de 2021 (ID 266293775) é contundente em seu final ao fixar que
“Pedro deve frequentar escola regular com acompanhamento em conjunto de uma TDEE (Técnico em desenvolvimento educacional especializado)”
.

A sentença exequenda (ID 266293781) reconheceu a necessidade do custeio dos tratamentos médicos e terapêuticos prescritos ao beneficiário do plano de saúde.

Assim, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar é uma continuidade do tratamento multidisciplinar indicado, sendo essencial para garantir a efetividade da terapêutica determinada na fase de conhecimento.

Ademais, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter taxativo do rol da ANS (Tema 1.082, REsp 1.886.929/SP) não impede a cobertura de procedimentos ou tratamentos não previstos expressamente, desde que demonstrada sua imprescindibilidade para a manutenção da saúde do paciente e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, requisitos que restaram atendidos nos autos.

No caso concreto, os documentos médicos juntados evidenciam que o acompanhamento terapêutico no ambiente escolar é indispensável à adequada continuidade do tratamento do beneficiário, sendo, portanto, uma extensão da obrigação já reconhecida judicialmente.

Portanto, a negativa de custeio representaria restrição indevida à cobertura assistencial garantida pela sentença exequenda.

Além disso, o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/1998) veda a exclusão de cobertura para tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do paciente, sobretudo quando prescritos por profissionais habilitados.

Dessa forma, não há que se falar em ampliação indevida dos limites da obrigação, mas sim na efetivação do direito já reconhecido judicialmente, conforme previsto no título executivo.

Como bem destacado pelo Juízo
a quo,
este Tribunal de Justiça, por diversas vezes, já se manifestou no mesmo sentido, conforme demonstram os seguintes julgados:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM Integração sensorial e ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO DE DOMICÍLIO DA AGRAVADA – MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA - EXPERTISE NÃO COMPROVADA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...)Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
(...)” (N.U 1023178-80.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2021, publicado no DJE 27/04/2021) (grifo nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES – URGÊNCIA VERIFICADA - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Devidamente comprovada a necessidade da realização do exame prescrito pela médica e, consequentemente, a verossimilhança de suas alegações, resta irrelevante o fato do procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, haja vista o dever de garantir o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, preconizados na Constituição Federal, sob pena da ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação
.” (TJ-MT - AI: 10147463020198110000, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 11/12/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2019) (grifo nosso)

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (...)
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados
, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrariar essa prescrição e sem suporte científico. (N.U 1040202-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 24/06/2021) (grifo nosso)

Dessa forma, impõe-se a reforma da decisão agravada, nos termos acima expostos.

Dispositivo.

Diante do exposto, em desconformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025