Tribunal: TJMT
Processo: 1041033-41.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do procedimento médico de implante de clips (MitraClip) para correção de insuficiência mitral grave e condenou a operadora ao pagamento de honorários advocatícios.
2. A operadora negou a autorização do procedimento sob alegação de ausência de previsão contratual, ausência de cobertura pela ANS e falta de comprovação de eficácia para o caso específico da autora. A autora, por sua vez, recorre para que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o proveito econômico, correspondente ao valor do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do procedimento indicado por médico especialista foi abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor; e (ii) se os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação contratual entre plano de saúde e consumidor se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do beneficiário quando não há substituto terapêutico eficaz e se encontram preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022.
5. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, a indicação do procedimento adequado para o tratamento da doença coberta, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.
6. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica para a cobertura dos planos de saúde, sendo obrigatória a autorização de tratamentos não incluídos quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico qualificado.
7. A recusa da operadora impôs risco à vida e à saúde da beneficiária, configurando abuso contratual e ensejando a obrigação de custeio do procedimento.
8. O art. 85 do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no proveito econômico obtido, quando este for mensurável. No caso, o valor do procedimento é definido e deve servir de base para a fixação da verba honorária.
9. Diante do trabalho adicional nesta instância, os honorários advocatícios são majorados para 11%, conforme art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a saúde do beneficiário e preenchidos os requisitos legais, caracteriza conduta abusiva.
2. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pelo beneficiário, quando este for mensurável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51; CPC, art. 85; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011; TJMT, Apelação no 10112365920198110041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16-11-2022; TJMT, Agravo de Instrumento no 1010086-98.2021.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 03-11-2021; TJMT, Apelação no 1016418-55.2021.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 21-11-2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041033-41.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Consulta, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSA MACIEL LATORRACA DE QUEIROZ - CPF: 138.531.391-91 (APELADO), GABRIEL ADRIANO DOMINGUES - CPF: 018.184.851-17 (ADVOGADO), JOAO VITOR ALMEIDA CAMPOS - CPF: 036.961.681-22 (ADVOGADO), AMIRA FADIA AYOUB - CPF: 030.288.371-10 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), AMIRA FADIA AYOUB - CPF: 030.288.371-10 (ADVOGADO), GABRIEL ADRIANO DOMINGUES - CPF: 018.184.851-17 (ADVOGADO), JOAO VITOR ALMEIDA CAMPOS - CPF: 036.961.681-22 (ADVOGADO), ROSA MACIEL LATORRACA DE QUEIROZ - CPF: 138.531.391-91 (APELANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do procedimento médico de implante de clips (MitraClip) para correção de insuficiência mitral grave e condenou a operadora ao pagamento de honorários advocatícios.

2.

A operadora negou a autorização do procedimento sob alegação de ausência de previsão contratual, ausência de cobertura pela ANS e falta de comprovação de eficácia para o caso específico da autora. A autora, por sua vez, recorre para que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o proveito econômico, correspondente ao valor do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do procedimento indicado por médico especialista foi abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor; e (ii) se os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A relação contratual entre plano de saúde e consumidor se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do beneficiário quando não há substituto terapêutico eficaz e se encontram preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022.

5.

Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, a indicação do procedimento adequado para o tratamento da doença coberta, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

6.

A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica para a cobertura dos planos de saúde, sendo obrigatória a autorização de tratamentos não incluídos quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico qualificado.

7.

A recusa da operadora impôs risco à vida e à saúde da beneficiária, configurando abuso contratual e ensejando a obrigação de custeio do procedimento.

8.

O art. 85 do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no proveito econômico obtido, quando este for mensurável. No caso, o valor do procedimento é definido e deve servir de base para a fixação da verba honorária.

9.

Diante do trabalho adicional nesta instância, os honorários advocatícios são majorados para 11%, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a saúde do beneficiário e preenchidos os requisitos legais, caracteriza conduta abusiva.

2.

Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pelo beneficiário, quando este for mensurável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51; CPC, art. 85; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011; TJMT, Apelação no 10112365920198110041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16-11-2022; TJMT, Agravo de Instrumento no 1010086-98.2021.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 03-11-2021; TJMT, Apelação no 1016418-55.2021.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 21-11-2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência julgada nos seguintes termos:

(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados pela parte Requerente

ROSA MACIEL LATORRACA DE QUEIROZ
, em face de

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
,

e por consequência,
TORNO
definitiva a tutela de urgência concedida (Id. 133352026)
.

Em razão da sucumbência, tendo a parte Autora descaído em parte mínima do pedido, artigo 86, paragrafo único do Código de Processo Civil,
CONDENO
a parte Requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do Código de Processo Civil.

A apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE defende que não há que se falar em abusividade, uma vez que a conclusão está fundamentada de acordo com os termos previstos na Lei no. 9.656/98, e ainda com o Rol de Procedimentos da ANS, como também ao vínculo jurídico contratual estabelecido.

Argumenta que o MitraClip ainda não possui eficácia comprovada para a condição específica da autora e que não pode ser compelida a custear o tratamento.

Já a autora, em sua apelação, pleiteia para que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o proveito econômico, correspondente ao valor do procedimento, ao invés do valor atribuído à causa.

Contrarrazões da parte autora no ID. 262292803, e da parte ré no ID. 262292805.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré a custear o procedimento Correção Percutânea de Insuficiência Mitral Grave (MITRACLIP).

A autora, atualmente com 71 anos de idade, dependente do plano de saúde, sofre de Insuficiência Valvar Mitral Secundária, além de Diabetes Mellitus, Hipertensão Pulmonar Moderada e Insuficiência Cardíaca, com histórico de internações frequentes. Diante do agravamento do quadro clínico, seu médico indicou a correção percutânea da insuficiência mitral grave (MITRACLIP) como única alternativa viável e segura, dado o alto risco de mortalidade de uma cirurgia convencional.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no recente julgamento do EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não têm o dever de financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura, e as operadoras
são obrigadas a custear tratamentos que não estão nela previstos, sob algumas condições.
Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

Sobre a matéria:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIACEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOSA TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOSE COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021,
da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.” (TJMT, n. 10112365920198110041 MT, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 16-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 21-11-2022).

Logo, é dever das rés propiciarem os procedimentos recomendados pelo próprio médico (Id. 262292750).

Noutro giro, a parte autora pretende que a condenação ao pagamento dos honorários seja calculada sobre o valor do proveito econômico obtido pela autora e não sobre o valor da causa.

O art. 85 do CPC disciplina a ordem de incidência dos honorários, de modo que em primeiro lugar se calcula sobre o valor da condenação e, na sequência, determina que o cálculo seja feito com base no proveito econômica obtido e, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECUPERAÇÃO JUDICIAL – IMPUGNAÇÃO – RELAÇÃO DE CREDORES – ACOLHIMENTO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REGRA GERAL OBRIGATÓRIA – ART. 85, § 2o. DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

I - O texto legal que trata da matéria em questão dispõe que a fixação dos honorários advocatícios por equidade só tem cabimento quando o proveito econômico oriundo da demanda for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, hipóteses que não abarcam o caso em tela.

II - Sendo certo o proveito econômico obtido nos autos, os honorários advocatícios devem ser fixados com base no que dispõe o § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil. (N.U 1010086-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/11/2021, Publicado no DJE 04/11/2021)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL COM IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento médico de implante de clips (MitraClip) para insuficiência mitral grave e condenou a operadora a indenizar por dano moral. O plano de saúde negou a autorização do procedimento, argumentando ausência de previsão contratual e de cobertura pela ANS e divergência médica. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em determinar: se a negativa de cobertura de procedimento médico indicado por médico especialista foi abusiva, à luz do CDC; se a negativa enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir: A relação contratual entre plano de saúde e consumidor se sujeita ao CDC, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do consumidor quando o tratamento se revela indispensável (CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196).Compete ao médico assistente, e não à operadora, a escolha do procedimento adequado para o tratamento da doença coberta, segundo entendimento pacificado pelo STJ. Demonstrada a recusa injustificada de cobertura, configura-se o dano moral, dado o abalo psíquico e os riscos impostos ao consumidor, cuja vida e saúde foram ameaçadas.

IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista em razão de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a saúde do beneficiário, caracteriza conduta abusiva e enseja a indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 47 e 51; Lei no 9.656/98, art. 10.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; (N.U 1016418-55.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024)

Portanto, como é perfeitamente possível mensurar o proveito econômico obtido pela autora, qual seja, o valor referente ao procedimento que custa R$

254.153,00,
os honorários advocatícios devem mesmo incidir sobre este valor
(Id. 262292774 – orçamento).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso da ré e
dou provimento
ao recurso do autor para alterar o parâmetro de fixação dos honorários advocatícios, para que seja calculado sobre o proveito econômico.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância, majoro para 11% os honorários advocatícios em favor da autora, na forma do art. 85, §11, do CPC.
Anota-se
a justiça gratuita concedida em Id. 262292764.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025