Tribunal: TJMT
Processo: 1000546-37.2023.8.11.0006
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
­APELAÇÃO CÍVEL n. 1000546-37.2023.8.11.0006.
APELANTE: UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA: MARIA DE LAET.
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ESTADO VEGETATIVO IRREVERSÍVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a revelia e julgou procedente pedido de cobertura integral de home care para paciente em estado vegetativo irreversível com o reembolso de valores despendidos por sua curadora com serviços essenciais de enfermagem.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é válida a decretação da revelia em razão da ausência de contestação formal, apesar de manifestação incidental nos autos;
(ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o serviço de home care prescrito como substitutivo de internação hospitalar, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS, bem como reembolsar os valores pagos pela curadora da paciente.
III. Razões de decidir
3. A ausência de apresentação formal de contestação, mesmo com manifestação sobre a tutela de urgência, impõe a incidência do art. 344 do CPC/2015, não havendo afronta ao contraditório ou à ampla defesa.
4. A necessidade de cuidados contínuos de enfermagem está devidamente comprovada por parecer médico. A negativa da operadora de custear o tratamento, com redução unilateral da assistência, afronta os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual.
5. A jurisprudência pacífica dos tribunais superiores reconhece o dever do plano de saúde em custear home care prescrito como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS.
6. As despesas comprovadamente realizadas pela curadora para garantir o tratamento prescrito são legítimas e ensejam o direito ao reembolso, nos termos do art. 186 do CC combinado com o art. 14 do CDC.
7. Os critérios de atualização monetária e incidência de juros foram fixados em conformidade com as Súmulas 43 e 54 do STJ.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A ausência de contestação formal autoriza a decretação da revelia, nos termos do art. 344 do CPC/2015, não suprida por manifestação incidental sobre tutela de urgência. 2. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente tratamento home care prescrito como substituto de internação hospitalar, ainda que não previsto contratualmente ou no rol da ANS, devendo restituir os valores comprovadamente pagos pelo beneficiário ou por sua curadora."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186 e 421; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC/2015, art. 344.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp 1.541.607/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 03.03.2016; STJ, Súmulas no 43 e 54; TJMT, ApC 1027545-44.2020.8.11.0002, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 12.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000546-37.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[MARIA DE LAET - CPF: 303.815.841-00 (APELADO), JOSE SANTANA LEITE - CPF: 003.710.021-17 (ADVOGADO), MAXLENE FERREIRA DOS SANTOS - CPF: 486.959.201-00 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), MAXLENE FERREIRA DOS SANTOS - CPF: 486.959.201-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1000546-37.2023.8.11.0006.

APELANTE:
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
MARIA DE LAET.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ESTADO VEGETATIVO IRREVERSÍVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA INTEGRAL.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a revelia e julgou procedente pedido de cobertura integral de home care para paciente em estado vegetativo irreversível com o

reembolso de valores despendidos por sua curadora com serviços essenciais de enfermagem.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é válida a decretação da revelia em razão da ausência de contestação formal, apesar de manifestação incidental nos autos;

(ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o serviço de home care prescrito como substitutivo de internação hospitalar, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS, bem como reembolsar os valores pagos pela curadora da paciente.

III. Razões de decidir

3. A ausência de apresentação formal de contestação, mesmo com manifestação sobre a tutela de urgência, impõe a incidência do art. 344 do CPC/2015, não havendo afronta ao contraditório ou à ampla defesa.

4. A necessidade de cuidados contínuos de enfermagem está devidamente comprovada por parecer médico. A negativa da operadora de custear o tratamento, com redução unilateral da assistência, afronta os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual.

5. A jurisprudência pacífica dos tribunais superiores reconhece o dever do plano de saúde em custear home care prescrito como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS.

6. As despesas comprovadamente realizadas pela curadora para garantir o tratamento prescrito são legítimas e ensejam o direito ao reembolso, nos termos do art. 186 do CC combinado com o art. 14 do CDC.

7. Os critérios de atualização monetária e incidência de juros foram fixados em conformidade com as Súmulas 43 e 54 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A ausência de contestação formal autoriza a decretação da revelia, nos termos do art. 344 do CPC/2015, não suprida por manifestação incidental sobre tutela de urgência. 2. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente tratamento home care prescrito como substituto de internação hospitalar, ainda que não previsto contratualmente ou no rol da ANS, devendo restituir os valores comprovadamente pagos pelo beneficiário ou por sua curadora."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186 e 421; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC/2015, art. 344.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no REsp 1.541.607/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 03.03.2016; STJ, Súmulas no 43 e 54; TJMT, ApC 1027545-44.2020.8.11.0002, Rel. Des. Maria Helena Póvoas, j. 12.02.2025.

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1000546-37.2023.8.11.0006.

APELANTE:
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
MARIA DE LAET.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Cáceres – Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso por danos materiais
, proposta por
Maria de Laet
, representada por sua curadora, Sra. Maxlene Ferreira dos Santos.

Na origem, pleiteou-se a manutenção da assistência integral em regime de internação domiciliar (Home Care), com equipe de enfermagem 24 horas, bem como o reembolso de valores despendidos com a contratação particular de profissionais de saúde, diante da redução unilateral promovida pela operadora de plano de saúde para 12 horas diárias.

O juízo de primeiro grau, após reconhecer a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer em razão do óbito da paciente,
acolheu parcialmente o pedido, condenando a requerida ao reembolso dos valores pagos
, devidamente corrigidos e acrescidos de juros de mora.

Inconformada, a operadora interpôs apelação, sustentando a inexistência de obrigação contratual de custeio integral do serviço de home care, a ilegitimidade da aplicação da revelia e a ausência de demonstração do direito à restituição.

A apelada apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso.

O Ministério Público manifestou-se pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito:

Egrégia Câmara.

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Cáceres – Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença proferida nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso por danos materiais
, proposta por
Maria de Laet
, representada por sua curadora, Sra. Maxlene Ferreira dos Santos.

A insurgência recursal se limita a decretação da revelia, a ausência de restituição de valores, ante a inexistência de obrigação contratual de custeio integral do serviço de home care.

Pois bem.

Quanto à alegada ausência da revelia, verifico que a requerida, apesar de citada, não apresentou contestação formal, motivo pelo qual correta a incidência do art. 344 do Código de Processo Civil.

A mera manifestação nos autos sobre o pedido de tutela de urgência não supre a ausência de peça contestatória, tampouco afasta os efeitos jurídicos processuais decorrentes da inércia.

A jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é clara ao exigir a apresentação formal da contestação, sendo inócuo todo e qualquer pronunciamento incidental que não constitua efetiva impugnação da causa de pedir.

Outrossim, ainda que a revelia não gere, automaticamente, presunção de veracidade de alegações em matéria de direito indisponível, como é o caso da saúde, não afasta a constatação de que a requerida, inerte, não produziu qualquer prova apta a afastar os elementos dos autos.

Quanto ao mérito da questão, restou incontroverso que a paciente, autora originária da ação, encontrava-se em estado vegetativo irreversível, demandando cuidados integrais de enfermagem, conforme amplamente documentado nos autos.

Embora a operadora tenha alegado ausência de obrigação contratual quanto à cobertura da internação domiciliar, é firme a jurisprudência nacional no sentido de que, havendo prescrição médica expressa e sendo o atendimento domiciliar substituto de internação hospitalar, impõe-se ao plano de saúde o dever de custeio integral, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS.

Neste seguimento:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO DE SAÚDE – HOME CARE – PACIENTE COM SEQUELAS APÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CONJUNTO PROBATÓRIO QUE DEMONSTRA A NECESSIDADE DE ATENDIMENTO EM HOME CARE POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, E NÃO MERO CUIDADOR – RENOVAÇÃO DO LAUDO MÉDICO EM PERIODICIDADE ANUAL – NECESSIDADE E UTILIDADE – FORNECIMENTO DE INSUMOS E MEDICAMENTOS COM PRESCRIÇÃO MÉDICA, DECORRENTES DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – DESDOBRAMENTO E EXTENSÃO DO TRATAMENTO – OBRIGATORIEDADE – FORNECIMENTO DE FRALDAS – DESCABIMENTO – ITEM DE HIGIENE PESSOAL – ÔNUS DO PACIENTE E DA FAMÍLIA – DANO MORAL – NEGATIVA QUE ENSEJA REPARAÇÃO – INDENIZAÇÃO MANTIDA – QUANTUM REDUZIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere a produção de provas que considera desnecessárias ao julgamento da causa, se as existentes nos autos são suficientes para formar o seu convencimento.

Há utilidade na apresentação, em periodicidade anual, do laudo médico atualizado junto à operadora de saúde, mormente nos casos de tratamento de longa duração.

Se o laudo médico é claro em afirmar que o paciente necessita de assistência com equipe multiprofissional, não cabe dizer que há necessidade de mero cuidador.

Se o serviço de home care decorre de internação hospitalar, é inafastável o dever de a operadora de saúde prestar assistência domiciliar ao paciente, exceto quanto ao fornecimento de fraldas, pois se trata de item de higiene pessoal.

Tendo ocorrido a negativa no fornecimento do serviço, mormente em se considerando a fragilidade do quadro de saúdo do paciente, ressai a prática de ato ilícito que enseja o dever de indenizar.

O valor do dano moral fixado em R$15.000,00 se mostra elevado, razão pela qual deve ser minorado para R$5.000,00 (cinco mil reais).

Apelo provido em parte.
”
(N.U 1027545-44.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025).

A conduta da operadora, ao reduzir unilateralmente a assistência de enfermagem para 12 horas diárias, contrariando parecer médico que indicava necessidade de atenção contínua de 24 horas, configurou prática abusiva, violando não apenas o dever de boa-fé objetiva, mas também o próprio equilíbrio contratual e a função social do contrato, princípios basilares do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor.

A tese da apelante, no sentido de que o home care constitui mera liberalidade e não obrigação contratual é insustentável diante da jurisprudência consolidada no sentido de que o parecer do médico assistente possui presunção de legitimidade e deve prevalecer sobre critérios administrativos unilaterais da operadora.

O STJ, em diversas oportunidades, tem afirmado que a negativa de cobertura em tais hipóteses configura desassistência indevida e afronta ao direito fundamental à saúde.

Assim, quanto ao reembolso das despesas com profissionais de enfermagem, constata-se que a curadora da paciente desembolsou o montante de R$ 11.400,00 com a contratação de pessoal para suprir a omissão da operadora, a fim de garantir o tratamento essencial à manutenção da vida da beneficiária.

Tal gasto emergencial, devidamente comprovado nos autos, revela-se legítimo e compatível com a jurisprudência dominante, segundo a qual o descumprimento contratual do plano de saúde impõe à operadora o dever de restituir os valores pagos pelo consumidor, nos exatos termos do artigo 186 do Código Civil, combinado com o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

O valor arbitrado na sentença, bem como os critérios de correção monetária e juros moratórios, obedecem ao que dispõe a jurisprudência sumulada do STJ, especialmente a súmula 43 quanto à atualização desde o desembolso, e a súmula 54 quanto aos juros desde a citação.

Não se vislumbra, pois, qualquer excesso ou irregularidade na condenação imposta, razão pela qual deve ser mantida integralmente a sentença hostilizada.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso de apelação interposto
e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Majoro os honorários advocatícios de 15% para 17% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025