Tribunal: TJMT
Processo: 1032948-37.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória, limitou a cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade para tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a cobrança integral da coparticipação prevista contratualmente (30% sobre o valor dos procedimentos) ou se configura abusividade quando resulta em valores desproporcionalmente elevados; (ii) estabelecer se o valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado parceladamente em faturas futuras.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula contratual que prevê coparticipação do usuário no custeio dos procedimentos médicos é legal, conforme autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, mas não pode ser abusiva ou excessiva a ponto de inviabilizar o tratamento médico necessário.
4. Valores de coparticipação que representam mais de 31 vezes o valor da mensalidade (R$ 8.137,35 para mensalidade de R$ 258,94) configuram fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, contrariando o disposto no art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998.
5. A limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade equilibra o direito do consumidor ao tratamento de saúde e a sustentabilidade econômico-financeira do contrato.
6. O valor excedente ao limite estabelecido pode ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, sempre respeitando o teto de duas vezes o valor da mensalidade, até a quitação integral do saldo de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade, para não inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.
2. O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado parceladamente nas faturas subsequentes, respeitando o mesmo limite, até a quitação integral do saldo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032948-37.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ALINE DE PAULA MOREIRA FEDATTO - CPF: 009.902.591-45 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), B. D. P. F. - CPF: 086.185.191-97 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALINE DE PAULA MOREIRA FEDATTO - CPF: 009.902.591-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória, limitou a cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade para tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a cobrança integral da coparticipação prevista contratualmente (30% sobre o valor dos procedimentos) ou se configura abusividade quando resulta em valores desproporcionalmente elevados; (ii) estabelecer se o valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado parceladamente em faturas futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cláusula contratual que prevê coparticipação do usuário no custeio dos procedimentos médicos é legal, conforme autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, mas não pode ser abusiva ou excessiva a ponto de inviabilizar o tratamento médico necessário.

4.

Valores de coparticipação que representam mais de 31 vezes o valor da mensalidade (R$ 8.137,35 para mensalidade de R$ 258,94) configuram fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, contrariando o disposto no art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998.

5.

A limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade equilibra o direito do consumidor ao tratamento de saúde e a sustentabilidade econômico-financeira do contrato.

6.

O valor excedente ao limite estabelecido pode ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, sempre respeitando o teto de duas vezes o valor da mensalidade, até a quitação integral do saldo de coparticipação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

É legítima a cobrança de coparticipação em planos de saúde, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade, para não inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.

2.

O valor excedente ao limite de duas mensalidades pode ser cobrado parceladamente nas faturas subsequentes, respeitando o mesmo limite, até a quitação integral do saldo.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1032948-37.2021.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X BENICIO DE PAULA FEDATTO

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Benício de Paula Fedatto, representado por sua genitora Aline de Paula Moreira Fedatto, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para limitar o valor da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do autor.

A apelante sustenta a necessidade de aplicação do princípio da especialidade, defendendo a prevalência da aplicação da Lei no 9.656/98 ao caso concreto. Alega, ainda, que a cobrança de coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva, por estar expressamente prevista em lei.

A operadora argumenta que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui respaldo no artigo 16, inciso VII da Lei n. 9.656/1998, e que o percentual da coparticipação está limitado a 30%, sendo os encargos excedentes suportados pelo prestador de serviços. Destaca que o plano de saúde na modalidade de coparticipação foi uma escolha do apelado, e que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança da coparticipação, não podendo a operadora ser compelida a custear integralmente os tratamentos realizados.

Reforça que, no presente caso, deve ser observado o princípio do mutualismo, argumentando que, se por um lado a operadora de saúde é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem a limitação do número de sessões de valor cobrado pelo prestador, justo e equilibrado impor a cobrança da coparticipação ao apelado.

Em pedido alternativo, requer que, caso mantida a condenação, seja reconhecida a necessidade de limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, com a devida definição e esclarecimento acerca do valor remanescente eventualmente devido a título de coparticipação.

Em contrarrazões, a parte apelada alega, em síntese, que a cobrança de coparticipação é totalmente abusiva e ilegal, por inviabilizar e restringir a continuidade do tratamento necessário. Reforça-se que se trata de tratamento de alto custo e que a cobrança da coparticipação nos termos pretendidos pela Unimed compromete a efetividade da liminar anteriormente concedida.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo provimento parcial do recurso, para autorizar a cobrança de coparticipação, nos limites contratuais, desde que não inviabilize o tratamento que a criança necessita.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de caso envolvendo menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo. Após obter judicialmente, em ação anterior (processo no 1032152-17.2019.8.11.0041), o direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde, o autor foi surpreendido com a cobrança de valores expressivos a título de coparticipação, chegando a R$ 8.137,35 em uma única fatura, montante que representa mais de 31 vezes o valor de sua mensalidade (R$ 258,94).

Diante dessa situação, o autor ajuizou a presente ação buscando a declaração de abusividade e inaplicabilidade da cobrança de coparticipação, alegando que tais valores inviabilizam a continuidade do tratamento necessário. A sentença de origem julgou parcialmente procedente o pedido, limitando o valor da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano.

A controvérsia central do recurso consiste em definir se é legítima a cobrança integral da coparticipação prevista contratualmente (30% sobre o valor dos procedimentos) ou se tal cobrança, quando resulta em valores desproporcionalmente elevados em relação à mensalidade, configura abusividade e fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, justificando a limitação imposta pela sentença.

Subsidiariamente, discute-se a possibilidade de cobrança parcelada do valor excedente ao limite estabelecido, até a quitação integral do saldo de coparticipação.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Reconheço a legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do usuário no custeio dos procedimentos médicos, conforme autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98. Contudo, tal cobrança não pode ser abusiva ou excessiva, a ponto de inviabilizar o próprio tratamento médico necessário ao paciente.

No caso em análise, verifica-se que o valor da mensalidade do plano de saúde do menor é de R$ 258,94, enquanto as cobranças de coparticipação chegaram a valores de R$ 5.221,00 e R$ 2.134,00, totalizando R$ 8.137,35, o que representa mais de 31 vezes o valor da mensalidade.

Tais valores, evidentemente, mostram-se desproporcionais e configuram fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, contrariando o disposto no art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998, que veda "
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
".

Este Tribunal de Justiça já consolidou entendimento no sentido de que, embora seja lícita a cobrança de coparticipação quando prevista contratualmente, os valores não podem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, como forma de equilibrar a relação contratual e evitar a interrupção do tratamento médico necessário.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES A MENSALIDADE. VALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 3. A cláusula de coparticipação é válida quando expressa e clara, desde que não implique ônus excessivo ao consumidor. 4. A limitação busca assegurar o acesso contínuo ao tratamento sem impor ao usuário custo incompatível com a finalidade do contrato. 5. O teto de duas mensalidades mantém equilíbrio contratual. (...) 1. A limitação da cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade é legítimo para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento. (...)” (TJMT, N.U 1000147-27.2022.8.11.0108, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2025, Publicado no DJE 13/08/2025).

Quanto ao pedido alternativo da apelante, para que seja esclarecido o destino do valor remanescente da coparticipação que excede o limite de duas mensalidades, entendo que assiste razão parcial à recorrente.

A limitação da cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade visa garantir o acesso do paciente ao tratamento necessário, sem que os custos se tornem fator impeditivo para sua continuidade. No entanto, tal limitação não implica na remissão total da dívida referente ao valor excedente.

Seguindo o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça, expresso no Recurso Especial no 2.001.108-MT (2022/0133339-5), é razoável que o valor excedente ao limite estabelecido possa ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, sempre respeitando o teto de duas vezes o valor da mensalidade, até a quitação integral do saldo de coparticipação.

Esta solução representa um ponto de equilíbrio entre o direito do consumidor de ter acesso ao tratamento de saúde necessário e a sustentabilidade econômico-financeira do contrato, preservando o princípio do mutualismo sem onerar excessivamente nenhuma das partes.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para esclarecer que o valor excedente da coparticipação poderá ser cobrado de forma parcelada nas mensalidades subsequentes, sempre respeitando o mesmo limite de duas vezes o valor da mensalidade, até a quitação integral do saldo de coparticipação, mantendo-se os demais termos da sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025