Tribunal: TJMT
Processo: 1003768-08.2023.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PANDEMIA DE COVID-19. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao reembolso de despesas médicas decorrentes de internação de beneficiário em hospital não credenciado. O beneficiário, acometido por COVID-19 durante a pandemia, apresentou agravamento do quadro e foi transferido a hospital mais equipado, fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) determinar se o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas médicas, limitado ao valor da tabela da operadora, em razão da inexistência de negativa de atendimento e da ausência de cláusula de livre escolha de prestador no contrato;
(ii) avaliar se a situação de urgência justifica a cobertura dos custos da internação em hospital não credenciado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A impossibilidade de atendimento no hospital credenciado, comprovada por relatório médico que indicou a gravidade do quadro, caracteriza hipótese de urgência prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. A lei que regula os planos de saúde assegura ao beneficiário o direito à livre escolha de prestador, ainda que não conste previsão contratual, desde que os custos sejam limitados ao valor da tabela praticada pela operadora.
5. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).
6. “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.439.322/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/5/2019, DJe de 23/5/2019.)
7. A negativa de atendimento é exigida apenas para fins de indenização por dano moral, não sendo aplicável ao pedido de reembolso das despesas médicas, nos limites da tabela da operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
9. A impossibilidade de atendimento na rede credenciada em situações de urgência ou emergência justifica o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, nos limites da tabela da operadora.
10. A ausência de negativa de atendimento ou de cláusula contratual de livre escolha de prestador não impede o reembolso em tais situações.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1575764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/05/2019; STJ, AgInt no AREsp 1.439.322/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 23/05/2019; TJ-MT, Ap. Cível no 1015226-87.2021.811.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, DJE 15/03/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003768-08.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ROSANGELA ZANCHET DALBEN - CPF: 865.886.131-72 (APELADO), HIGOR HENRIQUE DE ALBUQUERQUE SILVA - CPF: 033.353.181-70 (ADVOGADO), SARAH DE MORAES GODOI - CPF: 041.121.791-70 (ADVOGADO), ANDRE LUIS STEIN FORTES - CPF: 019.968.661-09 (ADVOGADO), CATIA BERGAMASCHI - CPF: 023.469.381-90 (ADVOGADO), JOAO RICARDO DALBEN - CPF: 025.706.921-66 (APELADO), KENIA REGINA DALBEN MILANI - CPF: 001.897.801-00 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PANDEMIA DE COVID-19. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao reembolso de despesas médicas decorrentes de internação de beneficiário em hospital não credenciado. O beneficiário, acometido por COVID-19 durante a pandemia, apresentou agravamento do quadro e foi transferido a hospital mais equipado, fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) determinar se o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas médicas, limitado ao valor da tabela da operadora, em razão da inexistência de negativa de atendimento e da ausência de cláusula de livre escolha de prestador no contrato;

(ii) avaliar se a situação de urgência justifica a cobertura dos custos da internação em hospital não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A impossibilidade de atendimento no hospital credenciado, comprovada por relatório médico que indicou a gravidade do quadro, caracteriza hipótese de urgência prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

4. A lei que regula os planos de saúde assegura ao beneficiário o direito à livre escolha de prestador, ainda que não conste previsão contratual, desde que os custos sejam limitados ao valor da tabela praticada pela operadora.

5. “
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

6. “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.439.322/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/5/2019, DJe de 23/5/2019.)

7. A negativa de atendimento é exigida apenas para fins de indenização por dano moral, não sendo aplicável ao pedido de reembolso das despesas médicas, nos limites da tabela da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

9. A impossibilidade de atendimento na rede credenciada em situações de urgência ou emergência justifica o reembolso das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, nos limites da tabela da operadora.

10. A ausência de negativa de atendimento ou de cláusula contratual de livre escolha de prestador não impede o reembolso em tais situações.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1575764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/05/2019; STJ, AgInt no AREsp 1.439.322/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 23/05/2019; TJ-MT, Ap. Cível no 1015226-87.2021.811.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, DJE 15/03/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação, interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
,

contra sentença proferida
nos autos da ação indenizatória n° 1003768-08.2023.8.11.0040, que tramitou na 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT que julgou procedente “os pedidos formulados na inicial para
CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 971.069,59 (novecentos e setenta e um mil, sessenta e nove reais e cinquenta e nove centavos), à título de reembolso, de acordo com sua tabela, dos gastos hospitalares de Élio Dalben, valor este apurado em Ação de Produção Antecipada de Provas (1011014-89.2022.8.11.0040), devendo este valor ser corrigido monetariamente desde o desembolso (Súmula 43 do STJ) e ainda a incidência de juros legais a partir da citação.” (Id. 238285787, pág. 6-7). A sentença condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Inconformado a parte apelante recorre da sentença argumentando que não tem o dever de indenizar, pois:
1)
não houve solicitação de atendimento;
2)
o contrato não possui cláusula de livre escolha de prestador;
3)
apenas será cabível atendimento em rede não credenciada quando houver impossibilidade de atendimento (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

Ao final pugna pela reforma da r. sentença para julgar improcedente a ação.

A parte apelada apresentou contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A parte autora, apelada, ajuizou esta ação de indenização em desfavor da parta ré/apelante.

Narrou que Élio Dalben, beneficiário do plano de saúde cuja titular é a primeira requerente, deu entrada no Hospital 13 de Maio no dia 05/12/2020, com quadro de COVID-19, agravando-se substancialmente com o tempo e, quando alcançou 70% do comprometimento da função pulmonar, até que foi necessária sua transferência à hospital mais equipado ocorrendo, no dia 05/01/2021, sua transferência ao Hospital Sírio Libanês em São Paulo/SP, referência internacional em saúde, onde permaneceu internado até 29/06/2021.

Esclareceu que o Sr. Elio Dalben foi a óbito no dia 04/07/2021, já na cidade de Sorriso/MT e, após o período de luto, a Unimed foi demandada administrativamente para o reembolso dos valores gastos com a internação e deslocamento via UTI aérea, ocasião em que o pedido foi sumariamente negado sob a alegação de ter sido apresentada fora do prazo contratual. Menciona que tanto o pedido de reconsideração desta decisão, quanto aos pedidos autônomos de reembolso quanto aos deslocamentos via aérea foram negados.

Explicou que apesar de o montante de gastos ser superior a quantia de cinco milhões, o que se pretende é apenas o reembolso de acordo com a tabela da requerida e que esgotou totalmente a via administrativa para a resolução da questão; os documentos requeridos não foram apresentados, razão pela qual foi ajuizada ação de produção antecipada de prova (1011014-89.2022.8.11.0040) e, diante da apresentação dos documentos, demonstrou-se que R$ 971.069,59 (novecentos e setenta e um mil, sessenta e nove reais e cinquenta e nove centavos) seriam passíveis de reembolso.

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença combatida.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

A parte apelante defende que não houve solicitação de atendimento, de forma que não houve a negativa acerca do tratamento, e, dessa forma a parte apelada não tem o direito ao reembolso das despesas, mesmo que limitadas ao valor da tabela da operadora.

Acrescenta que o contrato não possui cláusula de livre escolha de prestador, e, que apenas será cabível atendimento em rede não credenciada quando houver impossibilidade de atendimento nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Os argumentos da parte recorrente não prosperam.

Extrai-se dos autos que o Sr. Élio deu entrada no dia 05/12/2020, ou seja, durante a Pandemia de COVID-19, no Hospital 13 de Maio em Sorriso-MT, com quadro de COVID-19.

Consta dos autos Relatório Médico subscrito pelo Dr. Bruno Fraga de Castro, CRMMT 10569, no qual relata que o quadro do paciente evoluiu para fibrose pulmonar grave e que no Hospital 13 de Maio o quadro já estava no limite de complexidade para o atendimento.

Frise-se que apesar de a parte autora/apelada afirmar que o Hospital 13 de Maio em Sorriso/MT é conveniado à seguradora apelante, é certo que a parte apelante em nenhum momento contrapôs esse argumento.

Nesse sentido, entendo que s situação se enquadra na hipótese do inciso VI do art. 12 da Lei 9.656/98, uma vez que não era mais possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Confira-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Assim, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

A parte recorrente defende ainda que não houve negativa de atendimento e que o plano não permite a livre escolha do prestador de serviço, o que impede a restituição dos valores desembolsados, ainda que no limite da tabela.

Sem razão a recorrente.

O inciso I do art. 1o da Lei 9.656/98 disciplina que o usuário do plano contratado pode livremente escolher profissionais ou serviços, integrantes ou não da contratada. Confira-se:

Art. 1o -

[...]

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado,
com a finalidade de garantir
, sem limite financeiro,
a assistência à saúde
,
pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde,
livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada
, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Negritei e Sublinhei)

Portanto, diverso do que afirma a parte recorrente, não é necessário a negativa do atendimento e nem a previsão contratual acerca da possibilidade de livre escolha do prestador de serviços, uma vez que o direito à livre escolha do prestador decorre da própria lei que regula a atividade.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA.
AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS.
RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2.
O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.
Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.439.322/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/5/2019, DJe de 23/5/2019.) (Negritei e Sublinhei)

Deste Tribunal:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. (...)” (TJ-MT, Ap. Cível no 1015226-87.2021.811.0041, rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 15/03/2023, DJE: 15/03/2023)

A negativa do atendimento é necessária tão somente para fins de caracterização de dano moral, o que não é caso dos autos, posto que a parte apelada requer tão somente o reembolso dentro dos limites da tabela praticada.

Forte nesses argumentos mantenho a sentença em todos os seus termos.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para
18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025