Tribunal: TJMT
Processo: 1030470-43.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Reembolso integral de despesas médicas. Ausência de rede credenciada na localidade. Exigência de registro no cnes. Abusividade. Multa cominatória. Limitação temporal. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de recurso de Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde procedesse com o reembolso integral de nota fiscal, referente a tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária, sem limitação temporal.
II. Questão em discussão
2 Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência que determinou o reembolso integral de despesas médicas para tratamento de TEA, quando o prestador não possui registro no CNES; e (ii) analisar a proporcionalidade da multa diária fixada sem limitação temporal.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.
5. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada quando há inexistência de profissionais conveniados na localidade, situação comprovada no caso concreto.
6. A exigência de registro no CNES como condição para reembolso não encontra respaldo na jurisprudência quando se trata de situação excepcional em que não há rede credenciada disponível na localidade.
7. Embora o valor da multa diária de R$ 500,00 não se mostre desproporcional, é necessário estabelecer um limite temporal para sua incidência, a fim de evitar que atinja patamares excessivos.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030470-43.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (AGRAVADO), H. M. N. - CPF: 101.488.151-03 (AGRAVADO), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Reembolso integral de despesas médicas. Ausência de rede credenciada na localidade. Exigência de registro no cnes. Abusividade. Multa cominatória. Limitação temporal. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de recurso de Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde procedesse com o reembolso integral de nota fiscal, referente a tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária, sem limitação temporal.

II. Questão em discussão

2

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência que determinou o reembolso integral de despesas médicas para tratamento de TEA, quando o prestador não possui registro no CNES; e (ii) analisar a proporcionalidade da multa diária fixada sem limitação temporal.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.

5. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada quando há inexistência de profissionais conveniados na localidade, situação comprovada no caso concreto.

6. A exigência de registro no CNES como condição para reembolso não encontra respaldo na jurisprudência quando se trata de situação excepcional em que não há rede credenciada disponível na localidade.

7. Embora o valor da multa diária de R$ 500,00 não se mostre desproporcional, é necessário estabelecer um limite temporal para sua incidência, a fim de evitar que atinja patamares excessivos.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Agravo de Instrumento parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAUDE S.A., contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da ação de “Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais” (Proc. no 1020766-58.2025.8.11.0015), ajuizada contra o agravante por HIDEKI MASSAHIRO NANAKA, representado por sua genitora YOLE WALTRICH DA SILVA NANAKA, deferiu o pedido liminar e determinou que a agravante procedesse com o reembolso integral da nota fiscal acostada aos autos, no valor de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento (cf. Id. no 203249073 do processo de origem).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) não há comprovação dos requisitos para concessão da tutela provisória; (ii) o reembolso foi negado em virtude de o prestador de serviços emissor das notas fiscais não estar devidamente registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); (iii) a Lei no 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médico-hospitalares quando a seguradora não dispuser de rede credenciada e o atendimento for de urgência ou emergência; (iv) o contrato prevê reembolso nos limites contratuais; e (v) a multa arbitrada é desproporcional e não possui limitação de valor ou tempo de aplicação.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para revogar a tutela provisória concedida ou, subsidiariamente, para que o reembolso se dê nos limites do contrato, bem como seja estendido o prazo para cumprimento da obrigação e reduzida ou excluída a multa diária (cf. Id. no 312633860).

A decisão contida no Id. no 313469374 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Nas contrarrazões, a parte agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 319221889).

A douta Procuradoria Geral de Justiça manifesta pelo provimento parcial do recurso (cf. Id. no 327007868).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais, deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante procedesse com o reembolso integral de nota fiscal no valor de R$ 4.800,00, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Alega a parte agravante a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, sustentando que o reembolso foi negado porque o prestador de serviços não estava registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Argumenta ainda que o contrato prevê reembolso apenas nos limites contratuais e questiona a desproporcionalidade da multa arbitrada.

Já a parte agravada defende a manutenção da decisão, alegando que o próprio plano reconheceu não possuir prestador credenciado para realização do exame na localidade, sustentando que a negativa com base na ausência de CNES é abusiva e invocando a proteção especial à criança com deficiência.

O Ministério Público, em seu parecer, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

A controvérsia central do presente recurso reside na análise da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau, que determinou o reembolso integral de despesas médicas relacionadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) do agravado, menor representado por sua genitora.

Verifica-se dos autos que o agravado foi diagnosticado com TEA, tendo sido prescritas terapias especializadas para seu tratamento. Diante da necessidade de iniciar imediatamente o tratamento, a genitora do agravado desembolsou o valor de R$ 4.800,00 para custear as terapias de forma particular, solicitando posteriormente o reembolso à operadora do plano de saúde. A agravante, por sua vez, negou o reembolso sob a alegação de que o prestador de serviços não estava registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

Para a concessão da tutela de urgência, o art. 300 do Código de Processo Civil exige a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). No caso em análise, constata-se que ambos os requisitos estão presentes, justificando a manutenção da decisão agravada quanto ao deferimento da tutela.

Quanto à probabilidade do direito, é importante destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AREsp 2630469/SP, Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DJEN de 08/05/2025). Ademais, a Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025).

No que tange especificamente à questão do reembolso, o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que “Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). No caso em análise, verifica-se que o próprio plano de saúde reconheceu não possuir prestador credenciado para realização do exame na localidade, conforme alegado pelo agravado e não refutado pela agravante, o que justifica o reembolso integral das despesas.

Quanto à alegação da agravante de que o prestador de serviços não estava registrado no CNES, tal exigência não encontra respaldo na jurisprudência quando se trata de situação excepcional em que não há rede credenciada disponível na localidade. Exigir que o consumidor, especialmente em situação de urgência e vulnerabilidade, como no caso de uma criança com TEA que necessita de tratamento imediato, verifique previamente se o único prestador disponível na região possui registro no CNES configura ônus desproporcional e abusivo, em desacordo com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, considerando que o tratamento de TEA é essencial para o desenvolvimento adequado da criança, sendo certo que a demora na sua realização pode comprometer seriamente sua evolução clínica. A jurisprudência reconhece a urgência e a necessidade de tratamento imediato para crianças diagnosticadas com TEA, não podendo a operadora de plano de saúde criar obstáculos burocráticos para negar a cobertura ou o reembolso, especialmente quando não dispõe de rede credenciada na localidade.

Contudo, no que se refere à multa diária fixada pelo juízo de primeiro grau, entendo que merece reparo a decisão agravada. Embora o valor de R$ 500,00 não se mostre desproporcional, considerando a natureza da obrigação e a capacidade econômica da agravante, é necessário estabelecer um limite temporal para sua incidência, a fim de evitar que a multa atinja patamares excessivos. Assim, com fundamento no princípio da proporcionalidade e na jurisprudência do STJ, que admite a limitação temporal da multa cominatória, entendo adequado fixar o limite de 20 (vinte) dias para sua incidência, o que corresponde ao valor máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ademais, considerando que o reembolso deve observar os limites contratuais apenas quando há disponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos, não há como acolher a alegação da agravante de que o reembolso deveria se dar nos limites do contrato. A jurisprudência é clara ao estabelecer que, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade, o reembolso deve ser integral, como forma de garantir o acesso efetivo ao tratamento de saúde necessário.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso, apenas para limitar a incidência da multa diária ao período máximo de 20 (vinte) dias, mantendo-se, no mais, a decisão agravada.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Advirto, desde já, que a interposição de recurso manifestamente protelatório contra esta decisão ensejará a aplicação de multa (artigos 80, VII, 81 e 1.026, §2, todos do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025