Tribunal: TJMT
Processo: 1029122-71.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais ajuizada por F. C. D. D. S., representado por seu responsável legal, a fim de compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenizar danos morais decorrentes da negativa de cobertura. A sentença confirmou a tutela de urgência, determinou a cobertura do tratamento prescrito, condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e impôs o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista configura, no caso concreto, dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.
A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA já vinha sendo reconhecida pela jurisprudência mesmo antes da vigência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou expressa a obrigatoriedade.
A recusa de cobertura, embora posteriormente superada pela tutela de urgência concedida, baseou-se em interpretação restritiva das normas regulatórias e do contrato vigente à época dos fatos, sem evidência de má-fé, abuso ou conduta desrespeitosa por parte da operadora.
Conforme entendimento consolidado do STJ, a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual controversa não configura dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se prova de efetivo prejuízo, o que não restou demonstrado nos autos.
Não houve comprovação de agravamento da condição de saúde do beneficiário ou outros prejuízos concretos decorrentes da negativa de cobertura, sendo a situação caracterizada como controvérsia contratual legítima.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, fundada em interpretação contratual e normativa vigente à época dos fatos, não configura, por si só, dano moral indenizável.
A configuração de dano moral em casos de recusa de cobertura por plano de saúde exige a demonstração de prejuízo concreto que ultrapasse o mero aborrecimento contratual.
A controvérsia legítima sobre a extensão da cobertura contratual, sem conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário, afasta a responsabilidade civil por dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 2o, 6o, IV e VI, 14; RN ANS no 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.130.358/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029122-71.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[DANIEL DINO DE SOUSA CARDOSO - CPF: 009.038.241-24 (APELADO), FERNANDA CARVALHO BAUNGART - CPF: 002.870.561-04 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), THIAGO DE ABREU FERREIRA - CPF: 828.009.951-49 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DARLAN ADIB FARES - CPF: 892.835.891-49 (ADVOGADO), ADRIANA REGINA JULIO - CPF: 690.871.051-34 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), F. C. D. D. S. - CPF: 080.199.491-86 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FERNANDA CARVALHO BAUNGART - CPF: 002.870.561-04 (ADVOGADO), DANIEL DINO DE SOUSA CARDOSO - CPF: 009.038.241-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais ajuizada por F. C. D. D. S., representado por seu responsável legal, a fim de compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenizar danos morais decorrentes da negativa de cobertura. A sentença confirmou a tutela de urgência, determinou a cobertura do tratamento prescrito, condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e impôs
o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista configura, no caso concreto, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA já vinha sendo reconhecida pela jurisprudência mesmo antes da vigência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou expressa a obrigatoriedade.

A recusa de cobertura, embora posteriormente superada pela tutela de urgência concedida, baseou-se em interpretação restritiva das normas regulatórias e do contrato vigente à época dos fatos, sem evidência de má-fé, abuso ou conduta desrespeitosa por parte da operadora.

Conforme entendimento consolidado do STJ, a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual controversa não configura dano moral presumido (in
re

ipsa
), exigindo-se prova de efetivo prejuízo, o que não restou demonstrado nos autos.

Não houve comprovação de agravamento da condição de saúde do beneficiário ou outros prejuízos concretos decorrentes da negativa de cobertura, sendo a situação caracterizada como controvérsia contratual legítima.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista, fundada em interpretação contratual e normativa vigente à época dos fatos, não configura, por si só, dano moral indenizável.

A configuração de dano moral em casos de recusa de cobertura por plano de saúde exige a demonstração de prejuízo concreto que ultrapasse o mero aborrecimento contratual.

A controvérsia legítima sobre a extensão da cobertura contratual, sem conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário, afasta a responsabilidade civil por dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X;
CDC,
arts
. 2o, 6o, IV e
VI,
14; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
REsp
n. 2.130.358/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19.08.2024,
DJe
22.08.2024.

R E L A T Ó R I O

A
P

1029122-71.2019.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X FREDERICO CHOCAIR DINO DE SOUSA

RE
LATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de

recurso de apelação i
nterposto
por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
proposta por
F. C
. D. D. S.
representado por
DANIEL DINO DE SOUSA CARDOSO
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial
, para:

a) confirmar a tutela de urgência e determinar que a requerida autorize e forneça todo o tratamento prescrito ao autor nas quantidades e horas indicadas pelo médico responsável;

b) condenar parte requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença;

c) condenar a parte requerida ao pagamento das custas e despesas
processuais e honorários advocatícios, que
fixou em 10% do valor da causa
.

Em suas razões, a apelante sustenta
inexistência de ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais, uma vez que sua conduta estaria amparada tanto pelo contrato quanto pela legislação vigente à época dos fatos. Sustenta que a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista somente passou a existir com a edição da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, posterior aos fatos que originaram a demanda.

Argumenta, ainda, que o mero descumprimento contratual não enseja, por si só, reparação por danos morais, inexistindo qualquer comprovação de abalo psíquico ou agravamento da
condição de saúde do apelado em razão da negativa de cobertura. Invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o inadimplemento contratual, desacompanhado de circunstâncias excepcionais, não gera dano moral indenizável.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id.
285607946
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo p
rovimento do recurso para afastar
a condenação por danos morais (Id.
290803391
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Na origem, o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), buscou provimento jurisdicional para compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, composto por: 1) Terapia Comportamental ABA (4x/semana); 2) Terapia Ocupacional (2x/semana); e 3) Fonoaudiologia.

Narra o autor que, com aproximadamente três anos de idade, após receber diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID
F84.
0), necessitava de tratamento especializado contínuo para seu adequado desenvolvimento
neuropsicomotor
. Relata que o tratamento foi prescrito por médico especialista após consulta realizada na cidade de São Paulo, sendo que, ao retornar para Cuiabá e
solicitar o custeio dos procedimentos junto à operadora de saúde, encontrou obstáculos para efetiva liberação do tratamento.

Do exame, verifico que a controvérsia recursal
cinge-se
exclusivamente à existência ou não de danos morais indenizáveis decorrentes da negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar destinado a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente, impõe-se reconhecer a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência dos Tribunais Superiores. A contratação de plano de saúde caracteriza-se como contrato de adesão, no qual as cláusulas são unilateralmente estabelecidas pelo fornecedor do serviço, cabendo ao consumidor
a
aceitação dos termos propostos.

Não se discute nos autos a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito, questão já superada tanto pela concessão da tutela antecipada quanto pela procedência parcial do pedido principal, com determinação para que a operadora custeie o tratamento indicado pelo médico assistente, decisão essa que não constitui objeto do presente recurso.

A questão devolvida a esta Corte refere-se, exclusivamente, à existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

Após análise dos elementos fáticos e jurídicos que permeiam a questão, alinho-me ao parecer ministerial para reconhecer a inexistência de dano moral indenizável no caso concreto.

Isso porque a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não caracteriza dano moral,
sendo necessária a demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor inerente às relações negociais.

No âmbito específico dos planos de saúde, consolidou-se o entendimento de que a recusa de cobertura pelo plano de saúde, quando baseada em cláusula contratual de interpretação controvertida, não configura, por si só, hipótese de dano moral presumido (
in
re

ipsa
), exigindo-se a comprovação do efetivo prejuízo experimentado pelo beneficiário para configuração do dever de indenizar.

Nesse sentido, importante destacar recente julgado do Superior Tribunal de Justiça, citado inclusive no parecer ministerial:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RETROATIVIDADE DE NORMAS
REGULATÓRIAS NÃO CONFIGURADA
. PRECEDENTES JUDICIAIS. ALCANCE DE EFEITOS PRETÉRITOS. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 568/STJ. DANOS MORAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282/STF E 356/STF.
(...)

3. A recusa do plano de saúde em cobrir determinado procedimento médico, baseada em cláusula contratual controvertida, não configura a hipótese de dano moral presumido - ou 'in
re

ipsa
' - razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de indenizar.

(...)”
(
STJ,
AgInt
no
REsp
n. 2.130.358/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado
em 19/8/2024,
DJe
de 22
/8/2024
)
.

Analisando o caso concreto, verifico que a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde fundamentou-se em interpretação, ainda que restritiva, das normas regulamentadoras vigentes à época dos fatos e das cláusulas contratuais. Com efeito, quando da solicitação do tratamento, em 2019, ainda não estava em vigor a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou expressa a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

É
certo que a jurisprudência já caminhava no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de cobertura para tais procedimentos,
orientação posteriormente acolhida pela própria agência reguladora ao editar a mencionada resolução. No entanto, o fato de a operadora ter adotado interpretação diversa, baseando-se no texto normativo então vigente, não configura, por si só, conduta ilícita capaz de gerar dano moral indenizável.

A situação em análise, embora envolva questão sensível relacionada à saúde de pessoa com necessidades especiais, caracteriza-se como controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual, matéria que, até então, comportava interpretações divergentes quanto aos limites da obrigatoriedade de custeio de determinados procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS.

Vale ressaltar que não há nos autos demonstração de que a negativa de cobertura tenha resultado em agravamento da condição de saúde do paciente ou em outro prejuízo concreto à sua integridade física ou psíquica. Tampouco se evidencia conduta maliciosa, protelatória ou desrespeitosa por parte da operadora que extrapole os limites da controvérsia contratual legítima.

O conjunto probatório não indica situação excepcional que extrapole o mero descumprimento contratual, inexistindo demonstração de impactos significativos no estado de saúde do beneficiário em decorrência direta da negativa de cobertura, considerando, inclusive, que a tutela antecipada foi concedida ainda no início da demanda, minimizando eventuais prejuízos ao desenvolvimento do tratamento.

Ante o exposto, DOU
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso, para
afastar a condenação por danos morais.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, altero a distribuição da sucumbência, para que incida na proporção de 50% para cada parte, com a suspensão
da exigibilidade
em face da
parte autora
, por ser beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025