Tribunal: TJMT
Processo: 1010099-54.2022.8.11.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS EXCEPCIONAIS DEFINIDOS PELO STJ. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, proposta por beneficiária de plano de saúde visando a realização de procedimento endoscópico com aplicação de plasma de argônio. O juízo de origem determinou a cobertura do procedimento, afastou o pedido de dano moral e fixou honorários advocatícios e custas em desfavor da operadora.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico prescrito, mas não previsto no rol da ANS vigente à época da negativa; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera, no caso, indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
À época da negativa, anterior à vigência da Lei no 14.454/2022, prevalecia a jurisprudência do STJ no sentido da taxatividade do rol da ANS, com admissão excepcional de cobertura apenas mediante o preenchimento de critérios objetivos. Não restou comprovada a ineficácia dos procedimentos listados, tampouco a existência de recomendação de órgão técnico ou comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito. O parecer do CFM alerta para a ausência de evidência científica suficiente quanto à eficácia do procedimento, recomendando sua aplicação apenas em protocolos experimentais. Diante da ausência dos requisitos para cobertura excepcional, é indevida a imposição à operadora para custeio do procedimento. Também não se configura o dano moral diante da ausência de ilicitude na negativa.
IV. Dispositivo e tese
Recurso da operadora provido. Recurso da autora desprovido.
Tese de julgamento: “Não é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento não previsto no rol da ANS vigente à época da negativa, quando não comprovados os requisitos técnicos e científicos excepcionais definidos pela jurisprudência do STJ. A negativa de cobertura, nesses termos, não configura, por si só, dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei no 14.454/2022); CC, art. 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010099-54.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GISLAINE SOUZA ROCHA - CPF: 029.236.801-11 (APELADO), SILVANA CRISTINA HACK - CPF: 496.665.921-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EVELYN DOS SANTOS NUNES - CPF: 043.422.221-67 (ASSISTENTE), GISLAINE SOUZA ROCHA - CPF: 029.236.801-11 (APELANTE), SILVANA CRISTINA HACK - CPF: 496.665.921-34 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA UNIMED PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS EXCEPCIONAIS DEFINIDOS PELO STJ. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, proposta por beneficiária de plano de saúde visando a realização de procedimento endoscópico com aplicação de plasma de argônio. O juízo de origem determinou a cobertura do procedimento, afastou o pedido de dano moral e fixou honorários advocatícios e custas em desfavor da operadora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico prescrito, mas não previsto no rol da ANS vigente à época da negativa; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera, no caso, indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

À época da negativa, anterior à vigência da Lei no 14.454/2022, prevalecia a jurisprudência do STJ no sentido da taxatividade do rol da ANS, com admissão excepcional de cobertura apenas mediante o preenchimento de critérios objetivos. Não restou comprovada a ineficácia dos procedimentos listados, tampouco a existência de recomendação de órgão técnico ou comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito. O parecer do CFM alerta para a ausência de evidência científica suficiente quanto à eficácia do procedimento, recomendando sua aplicação apenas em protocolos experimentais. Diante da ausência dos requisitos para cobertura excepcional, é indevida a imposição à operadora para custeio do procedimento. Também não se configura o dano moral diante da ausência de ilicitude na negativa.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da operadora provido. Recurso da autora desprovido.

Tese de julgamento: “Não é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento não previsto no rol da ANS vigente à época da negativa, quando não comprovados os requisitos técnicos e científicos excepcionais definidos pela jurisprudência do STJ. A negativa de cobertura, nesses termos, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei no 14.454/2022); CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de direito da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
Gislaine Souza Rocha contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, julgou
parcialmente procedente
os pedidos formulados para acolher a obrigação de fazer, estabelecendo o prazo de 30 (trinta) dias, para a realização do procedimento das 03 (três) sessões de endoscopia digestiva alta com aplicação de argônio em anastomose gastro jejunal, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos) reais, limitada a
astreintes
em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sendo que eventuais sessões extra poderão ser formuladas em sede de cumprimento de sentença e mediante laudo médico devidamente justificando a necessidade de outras e
afastou o pedido de indenização por dano moral
. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

defende, em apertada síntese,
a inexistência de relação de consumo, e sustenta
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

Por outro lado, insurge-se a autora sustentando que a recusa do tratamento, diante do grave quadro de saúde, é motivo suficiente para configurar o dano moral.

A
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico e

Gislaine Souza Rocha apresentaram contrarrazões (ids. 218822164 e 218401174, respectivamente, ambos pugnando pelo desprovimento do recurso apresentado pela parte adversa.

Na sessão do dia 03.07.2024, esta Câmara julgou o recurso,
conhecendo do recurso da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Médicos e lhe
negando provimento,
bem como conheço do recurso da
Gislaine Souza Rocha
e lhe dando provimento.
(id. 224327696).

Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso especial (fls. 444/451), sendo negado seguimento pelo Vice-Presidente desta Corte (fls. 495/497).

O apelante manejou agravo (fls. 500/505), sendo os autos remetidos ao c. Superior Tribunal de Justiça (fl. 515).

Levado a julgamento pela Quarta Turma, foi o acórdão cassado para determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pela Segunda Seção no âmbito do julgamento do REsp. 2.038.333/AM (DJe de (e-STJ FI.680) .

A i. Mina. Relatora deu provimento ao agravo, determinando que esta Câmara proceda ao novo julgamento do recurso de apelação.

Juntado o paradigma recursal, os autos retornaram conclusos ao Relator para as providências cabíveis
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Em razão do v. acórdão embasado no voto prolatado por este relator divergir da orientação emanada do STJ, a i. Ministra aplicou o art. 557, §1o-A, do CPC, determinando que esta Câmara proceda ao novo julgamento do recurso de apelação.

A decisão proferida pelo STJ constatou que o acórdão prolatado pelo TJ/MT, ao afirmar que "(...) a inexistência de diretriz da ANS sobre o tratamento em específico não pode obstar a disponibilização do tratamento, que segundo o médico, é mais eficaz" e manter a condenação da operadora ao custeio do procedimento não listado no rol, sem tecer maiores considerações sobre os requisitos que impõem a cobertura excepcional, não observou a jurisprudência atual do STJ sobre a questão.

Levado a julgamento pela Quarta Turma, foi o acórdão cassado para determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pela Segunda Seção no âmbito do julgamento do REsp. 2.038.333/AM (DJe de (e-STJ FI.680).

Dessa forma, passo a reanálise dos recursos de apelação interpostos.

Cinge-se dos autos que Gislaine Souza Rocha

ajuizou
ação
de obrigação de fazer c/c indenizatória
contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e se submeteu ao procedimento cirúrgico bariátrica no ano de 2016 em razão do quadro de Obesidade Mórbida Tipo III, e, após o procedimento, foi surpreendida com um ciclo gestacional inesperado ganhando peso novamente, sendo-lhe prescrita a realização de um novo tratamento para redução de peso, com a aplicação de plasma de argônio, contudo, a cobertura foi negada pelo plano, motivando o manejo da demanda.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou
parcialmente procedente
os pedidos formulados para acolher a obrigação de fazer, estabelecendo o prazo de 30 (trinta) dias, para a realização do procedimento das 03 (três) sessões de endoscopia digestiva alta com aplicação de argônio em anastomose gastro jejunal, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos) reais, limitada a
astreintes
em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sendo que eventuais sessões extra poderão ser formuladas em sede de cumprimento de sentença e mediante laudo médico devidamente justificando a necessidade de outras;
afastou o pedido de indenização por dano moral
.
Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (id.217201250).

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

defende, em apertada síntese,
a inexistência de relação de consumo, e sustenta
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Requer a reforma da r. sentença.

Por outro lado, insurge-se a autora sustentando que a recusa no fornecimento do tratamento, diante do grave quadro de saúde, é motivo suficiente para configurar o dano moral.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

A controvérsia à obrigatoriedade, ou não, de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento de endoscopia digestiva alta com aplicação de plasma de argônio em anastomose gastrojejunal, prescrito por profissional médico, mas não constante do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS à época da negativa.

Ressalte-se que a demanda foi ajuizada em 26 de abril de 2022, portanto antes da vigência da Lei no 14.454/2022, ocorrida em 21 de setembro de 2022, que modificou substancialmente a interpretação sobre a natureza do rol da ANS.

À época, encontrava-se consolidado o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, concluído em 08/06/2022, no sentido de que:“
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, admitindo-se excepcionalmente a cobertura de procedimentos dele não constantes, desde que preenchidos determinados requisitos técnicos e científicos.”

Portanto, a legislação posterior (Lei no 14.454/2022), que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, não possui efeito retroativo, consoante reiteradamente reconhecido pelo próprio STJ em julgados posteriores à sua vigência, como no julgamento dos REsp 2.037.616/SP, REsp 2.038.333/AM e REsp 2.057.897/SP, relatados pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em 24/04/2024.

Dessa forma, não se pode compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS vigente à época da negativa, sem que haja demonstração cabal do preenchimento dos critérios excepcionais estabelecidos pelo STJ, como: Ineficácia comprovada das terapias listadas no rol;

Existência de recomendação de órgãos técnicos (como a Conitec ou similares) e Comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito.

No presente caso concreto, a parte autora não logrou demonstrar tais elementos, sendo insuficiente, por si só, a prescrição médica para a obrigatoriedade da cobertura.

Por outro lado, colaciono o Parecer CFM no 39/16:

“Os estudos mostrando o uso do plasma de argônio para estreitamento da anastomose gastrojejunal através da formação de uma cicatriz são escassos e sem evidência científica suficiente. Existem apenas relatos de casos, e não há qualquer estudo controlado, prospectivo, com evidência científica suficiente para recomendar este procedimento como um tratamento rotineiro. Pelo exposto, não recomendamos a realização do procedimento em pacientes submetidos ao By Pass Gástrico em Y de Roux com o objetivo de diminuir o diâmetro da anastomose gastrojejunal, só podendo o procedimento ser realizado dentro de protocolos clínicos experimentais de pesquisa, de acordo com as normas do sistema CEP/Conep”

Deste modo, à luz da jurisprudência consolidada do STJ e do marco temporal da propositura da ação, não há como se reconhecer a obrigação da operadora em arcar com os custos do referido procedimento.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser reformado para julgar a demanda improcedente. Outrossim, inverto o ônus sucumbencial, e, por isso, condeno a autora ao pagamento das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa..

Pelo exposto, conheço do recurso da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Médicos e lhe
DOU PROVIMENTO,
bem como conheço do recurso da
Gislaine Souza Rocha
e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025