Tribunal: TJMT
Processo: 1011068-18.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. PREDOMINÂNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por Welton Gomes da Silva, que determinou a autorização e custeio de procedimento cirúrgico (Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF) e respectivos materiais, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente, sob alegação de parecer contrário de junta médica e ausência de cobertura contratual;
(ii) saber se a negativa caracteriza abalo moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A negativa da operadora com base em parecer de junta médica não prevalece sobre a indicação do médico assistente, especialmente diante da urgência e da necessidade clínica comprovada para o procedimento cirúrgico, conforme entendimento consolidado nesta Corte.
4. A recusa ao fornecimento dos materiais essenciais à realização da cirurgia mostra-se indevida quando baseada exclusivamente na ausência de expressa previsão no rol da ANS, sendo suficientes a indicação médica e a comprovação da eficácia.
5. A negativa, embora indevida, não ultrapassou os limites do mero inadimplemento contratual, não sendo apta, por si só, a configurar dano moral indenizável.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de custeio de procedimento cirúrgico e materiais essenciais por plano de saúde não prevalece quando contrariar expressa recomendação médica e não se justificar em evidência científica idônea.
2. A recusa indevida ao custeio de procedimento não gera, por si só, dano moral, quando não evidenciada violação direta à dignidade do paciente."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011068-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[WELTON GOMES DA SILVA - CPF: 699.291.731-53 (APELADO), FABIO YEGROS PEREIRA registrado(a) civilmente como FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. PREDOMINÂNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed Cuiabá contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por Welton Gomes da Silva, que determinou a autorização e custeio de procedimento cirúrgico (Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF) e respectivos materiais, e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente, sob alegação de parecer contrário de junta médica e ausência de cobertura contratual;

(ii) saber se a negativa caracteriza abalo moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A negativa da operadora com base em parecer de junta médica não prevalece sobre a indicação do médico assistente, especialmente diante da urgência e da necessidade clínica comprovada para o procedimento cirúrgico, conforme entendimento consolidado nesta Corte.

4. A recusa ao fornecimento dos materiais essenciais à realização da cirurgia mostra-se indevida quando baseada exclusivamente na ausência de expressa previsão no rol da ANS, sendo suficientes a indicação médica e a comprovação da eficácia.

5. A negativa, embora indevida, não ultrapassou os limites do mero inadimplemento contratual, não sendo apta, por si só, a configurar dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de custeio de procedimento cirúrgico e materiais essenciais por plano de saúde não prevalece quando contrariar expressa recomendação médica e não se justificar em evidência científica idônea.

2. A recusa indevida ao custeio de procedimento não gera, por si só, dano moral, quando não evidenciada violação direta à dignidade do paciente."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. no 1011068-18.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por WELTON GOMES DA SILVA, julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para determinar a ré autorize e custeie o procedimento Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF, bem como forneça os seguintes materiais: Kit cirurgia de coluna; 01 gel antifibrótico; 1 espaçador independente 15 graus 11 mm; 03 parafusos ósseos ângulo variável 5,5 mm por 40 mm; 1 hemostático em pó; 2 enxerto ósseo em pasta 5 cc/ 01 kit monitorização neurofisiológica; condenou ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil (cf. Id. no 294055441).

Em suas razões, a apelante, UNIMED CUIABÁ, afiança a legalidade da negativa de cobertura do material solicitado com base em parecer de junta médica instaurada, amparada na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS e em cláusula contratual expressa.

Defende a inexistência de ato ilícito, dano e nexo de causalidade que justifiquem a condenação por dano moral, destacando que o inadimplemento contratual não gera, por si só, tal responsabilidade.

Por fim, pleiteia a redução do valor indenizatório, por considerá-lo desproporcional, e, em homenagem ao princípio da eventualidade, requer prequestionamento da matéria.

Pede, pois, o provimento do recurso, para julgar improcedente a demanda originária, ou, subsidiariamente, excluir ou reduzir o valor da condenação por danos morais (cf. Id. no 294055464).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 294055467).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme consignado no relatório, cuida-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por Welton Gomes da Silva.

A demanda originária visava compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico denominado Artrodese da Coluna Via Anterior-ALIF, bem como os materiais necessários indicados em relatório médico, diante de quadro de lombalgia mecânica crônica e incapacitante, após exauridos os tratamentos conservadores. Além disso, foi pleiteada indenização por danos morais.

O Juízo de primeiro grau, após concessão de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos, para determinar que a ré/apelante autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico e os materiais indicados no relatório médico; condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O autor/apelado necessita de procedimento cirúrgico para o tratamento de “Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF”, bem como que o plano de saúde forneça os materiais necessários a serem utilizados, a saber, “Kit cirurgia de coluna; 01 gel antifibrótico; 1 espaçador independente 15 graus 11 mm; 03 parafusos ósseos ângulo variável 5,5 mm por 40 mm; 1 hemostático em pó; 2 enxerto ósseo em pasta 5 cc/ 01 kit monitorização neurofisiológica, conforme descrito no relatório médico de Id. 113621451”, mas o pedido foi negado pela Unimed, porque a Junta Médica instituída para dirimir a divergência entre os médicos assistentes do beneficiário e a operadora do plano de saúde, nos termos do art. 2o da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS, emitiu parecer contrário à cobertura do procedimento.

A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos privados de Assistência à Saúde dispõe que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A apelante alega que baseada em divergência médica entre os assistentes do autor e a operadora do plano de saúde acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, e fundada no indeferimento pela Junta Médica instituída nos termos do art. 2o da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS, além de que não há critérios para indicação de artrodese neste caso, e que os materiais solicitados para a realização do procedimento não apresenta comprovação da eficácia ou superioridade ao material/técnica, torna lícita a recusa ao procedimento indicado.

No caso, conforme consta no relatório subscrito pelo médico Dr. Marcel Yamada no dia 13/03/2023, o apelado possui um “
quadro de lombalgia mecânica refratária ao tratamento conservador. Paciente com dor incapacitante com severa restrição para atividades cotidianas. Já realizou diversos tratamentos com fisioterapia e infiltração na coluna lombar sem melhora. RM com discopatia severa l4-l5 com MODIC 1. Houve piora do edema em RM lombar de controle. Neste paciente a melhor abordagem é a via anterior com cirurgia de ALIF. Em paciente jovens a via minimamente invasiva oferece maior rapidez na recuperação e menor riscos que a cirurgia por via posterior aberta.

Aguardo autorização dos seguintes materiais sendo todos necessários para sucesso da cirugia:

1 kit cirurgia de coluna

1 gel antifibrotico

1 espaçador independence 15 graus 11 mm

3 parafusos osseo angulo variavel 5,5 mm por 40mm

1 hemostatico em pó

2 enxerto osseo em pasta 5 cc

1 kit monitorização neurofisiológica
” (cf. Id. no 294055389).

Com efeito, aos materiais necessários para a realização do procedimento, quanto ao gel, aos enxertos ósseos, ao kit de monitorização e ao hemostático em pó, cujo fornecimento foi negado ao argumento de que não apresentam comprovação da eficácia ou superioridade ao material/técnica padrão, admito, que, em vista da obrigatoriedade da cobertura da Artrodese da Coluna Via Anterior, não se poderia invocar esse fundamento para negar o fornecimento dos materiais indicados pelo médico como imprescindíveis à realização da cirurgia.

É que, conforme já decidiu esta eg. Corte de Justiça, “embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente” (RAC no 1002963-09.2021.8.11.0078).

Nesse sentido, outros julgados deste Tribunal de Justiça:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - DESCABIMENTO – (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 1031226- 02.2020.8.11.0041 – Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 07/12/2022, Publicado no DJE 12/12/2022).

Portanto, o bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o,
caput
e art. 6o,
caput
).

Nesse sentido:

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido.(STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015)

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que “
qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)”
(Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração de abalo moral indenizável; no caso, admito que não houve demonstração inequívoca de situação apta a ensejar condenação a título de dano moral, porquanto, ao negar o custeio dos materiais do procedimento cirúrgico, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da autora/apelada.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível no 70054726054 – Rela Desa. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025