Tribunal: TJMT
Processo: 1022902-73.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do Método de Integração Global (MIG) e Acompanhante Terapêutico para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além dos demais tratamentos multidisciplinares já autorizados pela agravante.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde deve custear o denominado Método de Integração Global (MIG) como técnica específica adicional aos tratamentos já autorizados; e (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para paciente com TEA.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método prescrito.
4. O Método de Integração Global não constitui técnica específica adicional, mas abordagem interdisciplinar que integra o trabalho dos diversos profissionais já autorizados pela operadora, não gerando obrigação de cobertura diferenciada além dos tratamentos multidisciplinares prescritos.
5. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.295, definiu que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.
6. O Decreto no 8.368/2014 estabelece que é obrigação da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar quando comprovada a necessidade, afastando a responsabilidade da operadora de saúde quanto ao ambiente educacional.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de Instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O Método de Integração Global para tratamento de TEA não constitui técnica específica adicional, mas abordagem interdisciplinar entre profissionais já autorizados, não gerando obrigação diferenciada de cobertura. 2. As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para pacientes com TEA, por não se tratar de procedimento de natureza médico-hospitalar."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "a"; Decreto no 8.368/2014, art. 4o, § 2o; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.295; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJ-MT, Apelação Cível 1006395-36.2022.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 27.11.2024; TJ-MT, Agravo de Instrumento 1029576-38.2023.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 10.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022902-73.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. W. O. D. C. - CPF: 102.582.451-23 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND - CPF: 015.102.521-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), CARLA FERNANDA FLAUSINO DA SILVA - CPF: 219.886.208-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do Método de Integração Global (MIG) e Acompanhante Terapêutico para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além dos demais tratamentos multidisciplinares já autorizados pela agravante.

II. Questão em discussão

2
. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde deve custear o denominado Método de Integração Global (MIG) como técnica específica adicional aos tratamentos já autorizados; e (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para paciente com TEA.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método prescrito.

4. O Método de Integração Global não constitui técnica específica adicional, mas abordagem interdisciplinar que integra o trabalho dos diversos profissionais já autorizados pela operadora, não gerando obrigação de cobertura diferenciada além dos tratamentos multidisciplinares prescritos.

5. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.295, definiu que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

6. O Decreto no 8.368/2014 estabelece que é obrigação da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar quando comprovada a necessidade, afastando a responsabilidade da operadora de saúde quanto ao ambiente educacional.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. O Método de Integração Global para tratamento de TEA não constitui técnica específica adicional, mas abordagem interdisciplinar entre profissionais já autorizados, não gerando obrigação diferenciada de cobertura. 2. As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar para pacientes com TEA, por não se tratar de procedimento de natureza médico-hospitalar."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "a"; Decreto no 8.368/2014, art. 4o, § 2o; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.295; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJ-MT, Apelação Cível 1006395-36.2022.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 27.11.2024; TJ-MT, Agravo de Instrumento 1029576-38.2023.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 10.04.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar no 1000764-23.2024.8.11.0041, ajuizada por
C. W. O.

C.
, menor impúbere representado por sua genitora
KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND
.

A decisão agravada deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante procedesse à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar de Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional Integração Sensorial, Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia ao autor, conforme prescrição médica, em clínica especializada no atendimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS NACIONAL IND/FAMILIAR desde 08/05/2020. Alega que em 30/05/2023, o agravado solicitou autorização para tratamento multidisciplinar, tendo a operadora autorizado todos os procedimentos, com exceção da Equoterapia, por não integrar o rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Aduz que o agravado ajuizou anteriormente a ação no 1024028-06.2023.8.11.0041, alegando negativa total de cobertura, apresentando carta de negativa supostamente adulterada. Após a operadora demonstrar a ocorrência de fraude, o agravado teria desistido da demanda, ajuizando posteriormente a presente ação.

A agravante argumenta que o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por ser realizado fora do ambiente clínico, conforme Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS. Sustenta que, quando o atendimento ocorre no ambiente escolar, a responsabilidade pela disponibilização do acompanhante especializado incumbe à instituição de ensino, conforme Lei no 12.764/2012 e Decreto no 8.368/2014.

Quanto ao Método de Integração Global (MIG), alega ausência de comprovação científica de sua eficácia terapêutica, conforme pareceres do NATJUS/SP, o que inviabilizaria a imposição de seu custeio à luz do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.

Requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, com a revogação da tutela antecipada deferida, especificamente no que diz respeito à determinação de cobertura do Método de Integração Global e da atuação do Acompanhante Terapêutico, por reputá-los ilegítimos, inadequados e desprovidos de amparo legal e técnico.

Em decisão monocrática, foi deferido o efeito suspensivo ao recurso, apenas para suspender os efeitos da decisão agravada quanto à obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico, mantendo-se a determinação quanto aos demais tratamentos (id. 299427369).

O agravado apresentou contraminuta, pugnando pelo improvimento do recurso, argumentando que o Acompanhante Terapêutico não representa mero auxílio pedagógico, mas extensão do tratamento terapêutico para o ambiente escolar e social, sendo crucial para a generalização das habilidades adquiridas em consultório (id. 305193874).

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso, entendendo que a operadora deve custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, considerando a Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (id.

311566355).

Recolhimento do preparo efetuado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar no 1000764-23.2024.8.11.0041, ajuizada por
C. W. O.

C.
, menor impúbere representado por sua genitora
KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND
.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, portanto é aplicável o
Código de Defesa do Consumidor
.

A controvérsia central do presente recurso cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do Método de Integração Global (MIG) e do Acompanhante Terapêutico para tratamento de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), vez que a agravante não se opõe à disponibilização do tratamento disciplinar pretendido consistente na
Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional Integração Sensorial, Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia
.

O tratamento indicado no Laudo Médico que acompanha o apelado, juntado em id. 138271248 dos autos de origem é o seguinte:

O paciente deverá seguir em atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de:
Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento
– (mínimo de 25 horas semanais) - atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento;
Fonoaudiologia
- ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 2 horas semanais) - abordagem para desenvolvimento da linguagem e comunicação;
Terapia Ocupacional (TO)
- Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) – para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos fisicos, cognitivos e sensoriais;
Psicomotricidade e Equoterapia
– desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio;
Musicoterapia e Psicopedagogia
como terapias coadjuvantes. Necessita também ser acompanhando mensalmente por
Médico Psiquiatra
. O
Método de Integração Global (M.I.G.)
foi concebido para atender às necessidades dos indivíduos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que
consiste na união do trabalho de uma equipe interdisciplinar, no qual profissionais de diversas áreas se unem para assistir, desenvolver e promover a qualidade de vida desses indivíduos, por meio de intervenções individualizadas e integradas
.
Além do ambiente clínico, as terapias devem ser ministradas também no lar do paciente (atividades de vida diária), e no ambiente escolar. Neste último indica-se o manejo de um Acompanhante Terapêutico
(AT) a fim de oportunizar esta integração.

Pois bem
.

De início, impende reconhecer a peculiaridade do caso concreto, que envolve o direito à saúde de paciente infantil, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, condição que, conforme amplamente documentado pela literatura médica especializada, demanda tratamento contínuo, multidisciplinar e frequentemente personalizado. Ressalto que o próprio núcleo da controvérsia não reside na necessidade do tratamento em si, aspecto não contestado pela operadora, mas na forma de sua prestação após o
redirecionamento do tratamento para fora da Clínica Existir
que já prestava atendimento à menor.

A análise do presente recurso exige a interpretação sistemática e teleológica das normas aplicáveis ao setor de saúde suplementar, notadamente da
Lei no 9.656/1998
, da
Lei no 12.764/2012
e das
Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
, em harmonia com os princípios constitucionais que asseguram especial proteção à criança e ao adolescente.

A
Lei no 12.764/2012
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece, em seu artigo 3o, inciso III, alínea "a", como direito da pessoa com TEA
"
a atenção integral às necessidades de saúde, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
"
. Este comando normativo evidencia a preocupação do legislador em garantir tratamento adequado e contínuo para o desenvolvimento saudável das pessoas com TEA.

Ademais, imprescindível ressaltar as inovações normativas trazidas pela
Resolução Normativa no 539/2022 da ANS
, que alterou a RN no 465/2021, acrescentando o § 4o ao art. 6o, com a seguinte redação:
"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Impende ressalvar, enfim, que recentemente o Superior Tribunal de Justiça, em 19/05/2025, fixou Jurisprudência em teses - Edição 259: Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – TEA, das quais destaco:

1) É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

3) A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA.

8)
O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino
.

Contudo, é necessário considerar também a Resolução Normativa da ANS no 539/2022, que entrou em vigor em 1o de julho de 2022, acrescentando o § 4o ao art. 6o da RN no 465/2021, nos seguintes termos:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Essa resolução ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Passando à análise específica dos pontos controvertidos, inicio pelo exame da questão relativa ao Acompanhante Terapêutico, vez que o médico que assiste o agravado destacou que ‘
Além do ambiente clínico,
as terapias devem ser ministradas também no lar do paciente (atividades de vida diária), e no ambiente escolar. Neste último indica-se o manejo de um Acompanhante Terapêutico (AT)
’.

o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento realizado, em regra, no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos.

Como especificado anteriormente, o STJ já definiu que a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde em regra não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar, ao fixar o Tema 1295 ‘
O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista
não se estende
ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino’
.

Destaco, ainda que a Ministra Nancy Andrighi, em 20/02/2024, no
STJ –
Resp. 2064964 SP
2023/0123582-0
, definiu que
‘A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
’.

Portanto, procedimentos realizados fora das clínicas (credenciadas ou não), tais como atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes,
não terão cobertura obrigatória pelas operadoras
.

Ademais, o Decreto no 8.368/2014, que regulamenta a Lei no 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), estabelece expressamente em seu art. 4o, § 2o, que é obrigação da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar:

"§ 2o Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3o da Lei no 12.764, de 2012."

Nesse contexto, entendo que o Acompanhante Terapêutico, quando atua no ambiente escolar ou domiciliar, não se enquadra no conceito de cobertura assistencial obrigatória pelos planos de saúde, por não ser realizado em estabelecimento de saúde e por existir legislação específica que atribui essa responsabilidade à instituição de ensino, quando se trata do ambiente escolar.

Essa interpretação está em consonância com o entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.295, e com as decisões desta Corte Julgadora:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C .C. DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). 6.
O acompanhamento terapêutico não possui natureza médica, mas sim educacional, não sendo, portanto, de responsabilidade do plano de saúde
. IV. Dispositivo e tese: 5. Apelação parcialmente provida. Tese de julgamento: “1 . As operadoras de planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme regras da ANS. 2. A recusa administrativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, especialmente quando não há risco de agravamento da saúde do paciente e em razão da interpretação de cláusula contratual, à época vigente. ” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10063953620228110002, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 27/11/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2024) (destaquei)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO No 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A teor do art. 6o, § 4o, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor,
à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico
. Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro. - (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029576-38.2023.8 .11.0000, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024) (destaquei)

Por derradeiro, quanto ao
Método de Integração Global (MIG)
, observo que a decisão agravada determinou o custeio de "Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional Integração Sensorial, Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia", conforme prescrito pelo médico assistente.

A agravante não se opõe ao custeio desses tratamentos, limitando sua insurgência apenas ao Método de Integração Global e ao Acompanhante Terapêutico. Contudo, o MIG não constitui um método ou técnica específica, mas sim uma abordagem interdisciplinar que integra o trabalho dos diversos profissionais envolvidos no tratamento.

No contexto do tratamento do autismo, MIG significa "
Método de Integração Global
". É uma intervenção terapêutica interdisciplinar, intensiva e baseada em evidências, criada para auxiliar no desenvolvimento psicomotor de crianças, adolescentes e jovens com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O método
envolve uma equipe multidisciplinar
, dentro de um ambiente terapêutico enriquecido. O objetivo principal do MIG é promover o
desenvolvimento global e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com autismo
, atuando em áreas como comunicação, cognição, motricidade, socialização e sensibilidade sensorial.

Considerando que a RN no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e que os tratamentos específicos (Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, etc.) já foram autorizados pela agravante, entendo que a interdisciplinaridade entre os profissionais que atendem o agravado deve ser mantida, independentemente da denominação dada a essa abordagem integrada.

Assim, os profissionais que atenderão o agravado deverão se comunicar a fim de proporcionar um tratamento coeso e integrado, sem que isso implique necessariamente na adoção formal do denominado "Método de Integração Global" como uma técnica específica adicional.

Ante o exposto, voto pelo
PROVIMENTO PARCIAL
do recurso, apenas para afastar a obrigação da agravante de custear o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo-se a decisão agravada quanto aos demais tratamentos prescritos pelo médico assistente (Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional Integração Sensorial, Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia), que deverão ser administrados por profissionais que trabalhem de forma integrada e coordenada.

Caso o tratamento não seja disponibilizado na rede credenciada, nos exatos termos, sessões e métodos indicados pelo médico assistente, a agravante se obriga a custear o tratamento em clínica não credenciada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025