Tribunal: TJMT
Processo: 1019500-12.2024.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura de exame de urgência sob fundamento de carência contratual. abusividade. dano moral configurado. recurso desprovido.
I. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que declarou nula cláusula contratual que condicionava a autorização de exame de tomografia ao cumprimento de carência de 180 dias, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura diante de quadro de urgência médica, e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de exame de urgência sob a justificativa de carência contratual; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.
III. razões de decidir
3. A legislação de regência (Lei no 9.656/98, art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I) impõe a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, tornando abusiva cláusula contratual que imponha carência superior para tais situações.
4. A urgência do caso é atestada por prescrição médica que indica a necessidade de realização imediata de tomografia abdominal para diagnóstico de possível pielonefrite, em criança com dor abdominal intensa e risco de complicações.
5. A recusa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na carência contratual viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do dever de cooperação.
6. A jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 597) entende ser abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação, ainda que sob cláusula de carência.
7. A negativa injusta de cobertura, diante da situação de vulnerabilidade de uma criança em atendimento de urgência, agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, justificando a indenização por danos morais.
8. O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional à gravidade da omissão e adequado ao caráter pedagógico da condenação.
IV. dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que impõe carência para exame de alta complexidade é inválida quando o procedimento decorre de situação de urgência médica, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência, ainda que durante o período de carência contratual, configura prática abusiva passível de reparação por danos morais. 3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de dano moral é proporcional à gravidade da conduta e à condição de hipervulnerabilidade do beneficiário.”
________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I;
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019500-12.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 919.080.271-34 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura de exame de urgência sob fundamento de carência contratual. abusividade. dano moral configurado.
recurso desprovido.

I. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que declarou nula cláusula contratual que condicionava a autorização de exame de tomografia ao cumprimento de carência de 180 dias, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura diante de quadro de urgência médica, e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de exame de urgência sob a justificativa de carência contratual; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.

III. razões de decidir

3. A legislação de regência (Lei no 9.656/98, art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I) impõe a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, tornando abusiva cláusula contratual que imponha carência superior para tais situações.

4. A urgência do caso é atestada por prescrição médica que indica a necessidade de realização imediata de tomografia abdominal para diagnóstico de possível pielonefrite, em criança com dor abdominal intensa e risco de complicações.

5. A recusa de cobertura pelo plano de saúde, baseada exclusivamente na carência contratual viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do dever de cooperação.

6. A jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 597) entende ser abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação, ainda que sob cláusula de carência.

7. A negativa injusta de cobertura, diante da situação de vulnerabilidade de uma criança em atendimento de urgência, agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, justificando a indenização por danos morais.

8. O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional à gravidade da omissão e adequado ao caráter pedagógico da condenação.

IV. dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que impõe carência para exame de alta complexidade é inválida quando o procedimento decorre de situação de urgência médica, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência, ainda que durante o período de carência contratual, configura prática abusiva passível de reparação por danos morais. 3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de dano moral é proporcional à gravidade da conduta e à condição de hipervulnerabilidade do beneficiário.”

________________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts.
12, V, “c”, e 35-C, I;

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1019500-12.2024.8.11.0002

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais ajuizada por
W. J. O. S.
, representado por sua genitora Adriana Martins de Oliveira Silva.

O Juiz singular julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar e declarou nula a cláusula contratual que condicionava a cobertura e autorização do exame de tomografia ao cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Condenou, ainda, a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data da sentença, com incidência de juros de mora pela taxa Selic, a partir da citação, observada a dedução do índice inflacionário.

Condenou, também, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. (Id. 270866411 e 270866417).

Neste Apelo, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alega que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para exames de alta complexidade e que o exame de tomografia foi solicitado apenas 79 dias após a adesão ao plano, ou seja, dentro do período de carência contratual.

Afirma que a cláusula de carência é válida, prevista na Lei no 9.656/98, regulamentada pela Resolução CONSU no 13/98, e foi expressamente pactuada entre as partes, não podendo ser considerada abusiva, uma vez que respeita os limites legais.

Ressalta que o caso não se enquadra em situação de urgência ou emergência nos termos legais (art. 35-C da Lei no 9.656/98).

Sustenta que eventual dano sofrido pelo Apelado foi decorrente de interpretação contratual, sem qualquer abuso por parte da operadora, de modo que não há falar em dano moral indenizável.

Alternativamente, pugna pela redução do valor fixado, por considerá-lo excessivo.

Sob tais argumentos pugna pelo provimento do recurso, com a consequente reforma da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, que seja reduzido o
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no ID. 271216386.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

W. J. O. S.
, nascido em 27/05/2009, representado por sua genitora Adriana Martins de Oliveira Silva, ajuizou Ação Cominatória de Obrigação de Fazer em face da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
.

Na petição inicial, explicitou que possui vínculo contratual com a Requerida, na modalidade “Super Class Coletivo por Adesão Enfermaria”, sob o número de cartão 0056.001579300060-6.

Narrou que em 02/06/2024 procurou atendimento médico de urgência no Hospital Santa Rita, em Várzea Grande/MT, apresentando quadro de dor abdominal intensa em região de baixo ventre, acompanhada de lombalgia.

Diante dos sintomas, o médico plantonista, Dr. Fernando B. Duarte - CRM/MT 10208, levantou a hipótese diagnóstica de infecção do trato urinário, com possibilidade de cistite ou pielonefrite, sendo imprescindível a realização de exame de imagem para elucidação do diagnóstico e definição da conduta terapêutica.

Na mesma data, o médico solicitou, via sistema da UNIMED, exame de tomografia de abdome total (abrangendo abdome superior, pelve e retroperitônio), com classificação de urgência, conforme guia de n. 143247805.

Relatou, ainda, que apesar da solicitação médica e da situação emergencial, a autorização do exame permaneceu pendente de análise pela junta médica da operadora de saúde até o dia seguinte, sendo posteriormente negada.

A negativa teve como fundamento a existência de período de carência contratual para exames de maior complexidade, cuja vigência, segundo a operadora de plano de saúde, se estenderia até 11/09/2024.

Sustentou que a situação era de urgência e emergência médica, nos termos da legislação aplicável, o que afasta a exigência de carência contratual.

Alegou, ainda, que não se trata de doença preexistente e que o caso foi devidamente classificado como urgente pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento.

Informou que a criança permaneceu na sala de espera do hospital, em sofrimento físico e psicológico, receosa de voltar para casa sem diagnóstico e sem tratamento adequado, diante do risco de agravamento do seu estado de saúde.

Defendeu que a negativa de cobertura pela Requerida violou a boa-fé contratual, representando conduta abusiva e omissiva, além de ofensa a função social do contrato de plano de saúde.

Ressaltou que as mensalidades do plano estavam rigorosamente quitadas e que, ao contratar o serviço, teve como expectativa legítima o pleno acesso aos atendimentos médicos necessários, especialmente em situações imprevisíveis e urgentes.

Acentuou que a precariedade do sistema público de saúde agrava a necessidade de atendimento pela rede particular, à qual tem direito por força contratual.

Argumentou que a recusa da Requerida teve como único objetivo se eximir indevidamente de sua obrigação legal e contratual, colocando em risco a vida e a saúde da criança.

Diante disso, requereu que a Requerida seja compelida a autorizar e custear imediatamente o exame prescrito e todos os procedimentos necessários à recuperação da saúde do Autor, inclusive com fixação de multa em caso de descumprimento, além da condenação em danos morais pela indevida negativa de cobertura em situação de urgência.

O pedido de tutela de urgência foi deferido para compelir a Requerida a autorizar, de imediato, o exame de tomografia de abdômen total, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

A decisão foi impugnada pela operadora de plano de saúde no Recurso de Agravo de Instrumento n. 1017636-42.2024.8.11.0000, o qual foi desprovido, à unanimidade, pelo Colegiado da Primeira Câmara de Direito Privado.

Na contestação, a Requerida afirmou que negativa de cobertura do exame decorreu da existência de cláusula contratual de carência, que a mera prescrição médica não obriga a operadora de saúde a autorizar procedimentos durante o período de carência, que a situação narrada pela parte autora não caracterizou urgência ou emergência nos moldes definidos pela regulamentação da ANS e pela Resolução CONSU no 13/98, afastando, por isso, a obrigatoriedade de cobertura além das 12 primeiras horas de atendimento ambulatorial.

Rechaçou a existência de qualquer ato ilícito por parte da operadora, e aduziu que sua conduta teve amparo legal e contratual, razão pela qual não há fundamento para a responsabilização civil.

Réplica no ID. 270866403.

Encerrada a instrução processual, o Juiz concluiu serem parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar, declarou nula a cláusula que limita a cobertura e autorização do exame de tomografia apenas após ter sido cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, e condenou a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da prolação da sentença, e juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação.

Condenou, também, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. (Id. 270866411 e 270866417).

Neste Apelo, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alega que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para exames de alta complexidade e que o exame de tomografia foi solicitado apenas 79 dias após a adesão ao plano, ou seja, dentro do período de carência contratual.

Afirma que a cláusula de carência é válida, prevista na Lei no 9.656/98, regulamentada pela Resolução CONSU no 13/98, e foi expressamente pactuada entre as partes, não podendo ser considerada abusiva, uma vez que respeita os limites legais.

Ressalta que o caso não se enquadra em situação de urgência ou emergência nos termos legais (art. 35-C da Lei no 9.656/98).

Defende a legalidade da negativa de cobertura, bem como a ausência de ato ilícito ou de má-fé, de modo que não há que se falar em dano moral indenizável. Alternativamente, pugna pela redução do
quantum,
por considerá-lo excessivo.

Segundo o que dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C da Lei 9.656/98, em se tratando de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda, sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do Verbete Sumular 597, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, é a recente jurisprudência da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

[...]

6. A jurisprudência do STJ pacifica que, em
situações de urgência ou emergência
, é
abusiva a negativa
de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que
durante o período de carência contratual
(Súmula n. 83/STJ).

7. A negativa indevida de cobertura médica gera
danos morais
passíveis de indenização, conforme jurisprudência consolidada desta Corte, por agravar a situação de angústia do beneficiário.

8. A revisão das conclusões adotadas pelo Tribunal de origem exigiria reexame de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7/STJ.

IV. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) (sem destaque no original)

Na hipótese, é incontroverso que o Apelado deu entrada no pronto-atendimento do Hospital Santa Rita, em Várzea Grande/MT, na data de 02/06/2024, com quadro sintomático compatível com infecção do trato urinário, apresentando disúria, hematúria, oligúria, calafrios, mal-estar geral, dor abdominal em baixo ventre de forte intensidade e lombalgia — sintomas cuja gravidade impunha intervenção diagnóstica imediata, conforme prescrição médica, visando descartar ou confirmar quadros como cistite ou pielonefrite, com risco de evolução para infecção sistêmica.

De acordo com a guia de “Protocolo de Autorização/Pedido de Exame n. 143247805” (Id. 270865871), consta no campo “Eletiva/Urgência” a expressa indicação de que o procedimento era de urgência. No mesmo documento, no campo “Descrição”, verifica-se a solicitação de exame de tomografia de abdômen total (abdômen superior, pelve e retroperitônio) e, no campo “Status”, registra-se que o pedido foi negado pela Apelante.

Assim, inobstante a operadora de plano de saúde alegar a incidência do prazo de carência de 180 dias para exames de alta complexidade, revela-se manifesta a ilegalidade da negativa de cobertura, porquanto se tratava de situação de urgência médica, caracterizada por declaração expressa do médico assistente, conforme exigido pelo art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98.

A cláusula contratual que impõe carência para exames de alta complexidade, embora não seja abusiva em si, torna-se inválida na hipótese em que o procedimento solicitado decorre de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação.

A justificativa da Apelante de que se trata de exame de alta complexidade e, por conseguinte, sujeito ao prazo de carência contratual, revela-se dissociada da regulamentação vigente e da orientação jurisprudencial predominante.

Com efeito, o fato de o exame ser tecnicamente complexo não afasta a sua imprescindibilidade, tampouco exclui a sua cobertura quando vinculado a quadro clínico urgente.

Nesse contexto, a recusa da operadora configura, de forma clara, prática abusiva e violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação.

Quanto aos danos morais, embora a mero descumprimento contratual não enseje reparação autônoma, a jurisprudência tem entendido ser cabível a indenização quando a negativa injusta de cobertura agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário.

Na hipótese, considerando que o beneficiário do exame de tomografia é uma criança, que deu entrada no pronto atendimento e foi classificada pelo médico como sendo um caso de urgência, evidente o risco de agravamento do estado de saúde, além da angústia decorrente da incerteza diagnóstica e terapêutica. Tais razões que justificam a indenização por dano moral da forma como arbitrada pelo Juiz do feito, ou seja, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Com efeito, revela proporcional à ofensa e adequada à finalidade pedagógica e compensatória, de modo que não há falar em redução da quantia.

A sentença deve ser mantida incólume.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025