Tribunal: TJMT
Processo: 1000134-10.2021.8.11.0093
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.
2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
3. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000134-10.2021.8.11.0093
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ELIZANGELA ELLY - CPF: 024.299.961-11 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de
OBRIGAÇÃO DE FAZER

–

PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA
–

NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
–
JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ

–

DANO MORAL

–
NÃO
OCORRÊNCIA

–

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3
. Recurso
parcialmente

provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000134-10.2021.8.11.0093 – COMARCA DE FELIZ NATAL/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ELIZANGELA ELLY

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso de Apelação Cível interposto p
or

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO
,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por
ELIZANGELA ELLY
, a qual julgou
p
rocedente
s
o
s
pedido
s

iniciais, e
condenou
a empresa requerida a realizar os

procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico, que acompanha a parte autora no

tratamento, sob pena de multa diária no valor R$

10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais),
bem como condenou ao pagamento d
a reparação pelos danos morais

sofridos

de R$ 12.000,00 (doze mil reais), corrigidos desde a

publicação desta
s
entença (Súmula no 362 do STJ), com juros de mora devidos a partir do

evento danoso na fórmula da Súmula 54 do STJ
(ID
271629408
)
.

Por fim,
condeno
u a ré
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 1
0
% (
dez
por cento)
sobre o valor da

condenação obtido pela autora
, com fundamento no artigo 85, § 2o
,
do CPC/15
.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta
que
a
sentença
deve ser reformada, pois os procedimentos requeridos pela autora possuem natureza estética e, portanto, não estão cobertos pelo contrato firmado entre as partes.

Alega que a negativa de cobertura está amparada pela legislação vigente, especialmente pelos artigos 10, inciso II, e 10-A da Lei
no
9.656/98, bem como pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que excluem expressamente a obrigatoriedade de custeio para cirurgias estéticas.

Argumenta
,
ainda
,
que a função social do contrato deve ser respeitada, uma vez que a apelada aderiu ao plano de saúde ciente das limitações contratuais.

Aduz
,
também
,
que os procedimentos solicitados foram analisados por uma junta médica, que confirmou a ausência de caráter reparador ou funcional, classificando as cirurgias como meramente estéticas. Assim, reitera que não há fundamento jurídico para obrigá-la ao custeio dos procedimentos.

No tocante à indenização por danos morais,
defende
que a negativa de cobertura não configura ato ilícito, pois decorreu do cumprimento estrito do contrato e das normativas da ANS.

Por fim
,
requer o provimento do recurso para
julgar
improcedentes os pedidos da parte autora
, s
ubsidiariamente, caso seja mantida a obrigação de custeio da cirurgia mamária, pleiteia que seja autorizada apenas a
mastopexia
, sem a inclusão de próteses de silicone, por se tratar de elemento estético acessório
.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
271629415
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000134-10.2021.8.11.0093 – COMARCA DE FELIZ NATAL/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ELIZANGELA ELLY

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
271628874
)
que
a parte
autor
a

é
segurada no
Plano Empresarial - matrícula no 0 279 002701179800 2
,

não possuindo qualquer carência a cumprir
e que foi
diagnosticada com obesidade mórbida e

comorbidades associadas ao seu sobrepeso, razão pela qual foi submetida a uma de cirurgia

gastroplastia redutora (bariátrica), que resultou em uma perda de 44 kg
.

Informou que, em decorrência da cirurgia, houve grande perda de peso, ocasionando deformidade abdominal por excesso de pele, condição esta que afetou diversas partes de seu corpo, acarretando
desconforto físico, constrangimento social e transtornos de natureza psicológica, conforme laudo psicológico ao ID 271628889.

Aduziu, ainda, que em razão do quadro clínico apresentado, o médico cirurgião responsável pelo atendimento considerou necessária a continuidade do tratamento para obesidade, indicando a realização de novos procedimentos cirúrgicos com o objetivo de reparar os danos estéticos resultantes da perda de peso (ID 271628887).

Os procedimentos sugeridos incluem (i) lipoaspiração de flancos, culotes, banana
fold
, abdome e axilas,
lipoenxertia
glútea; (
ii
) lifting de coxas com lipoaspiração; (
iii
)
flifting
de braços sem lipoaspiração; e (
iv
)
mastopexia
com próteses 315 ml poliuretano, cicatriz
periareolar
e T invertido.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados e condenação em danos morais.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados
e condenação em danos morais
.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Humberto Resende Costa
julgou
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
recorre
a parte requerida
.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ -
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

In
casu
, ao contrário do que alega a apelante
/requerida
, o laudo médico apresentado pela autora indica a brevidade máxima na realização da
s
cirurgia
s
reparadora
s
indicada
s
, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico e pelo laudo psicológico (ID
271628887
,
271628888

e

271628889
).

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o
TEMA 1069

do
Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigação das operadoras de
planos
de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis
:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
(STJ.
REsps
1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2a Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, J. 13/09/2023)

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica quando se tratar de obesidade mórbida, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações,
a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A par de tais observações, o d. magistrado consignou que
(ID
271629408
, p.4
/5
)
:

“[...]
Nesse sentido, depreende-se do laudo médico do Id. 50514825, assinado

pelo “Dr. Ricardo Thompson Nora (CRM 8176)”, que a requerente
emagreceu cerca de 44

kg após a realização de cirurgia bariátrica
, o que acarretou: “(i) flacidez e pele em região

posterior de braços; (
ii
) lipodistrofia e flacidez em região interna de coxas; (
iii
) lipodistrofia

e flacidez em culotes; (
iv
) lipodistrofia e flacidez em culotes; (
iv
) hipotrofia glútea; (v)

hipomastia
com assimetria, ptose bilateral grau 3; e (vi) lipodistrofia de abdome e cicatriz

supra-pubica
de abdominoplastia.”

Outrossim, o laudo médico, em consonância com o laudo psicossocial

exarado pelo Dr. Diego Marson
Naresse
(Psicólogo – CRP 06/133458), evidencia que, em

decorrência da intervenção bariátrica, as deformidades corporais experimentadas pela autora

acarretaram-lhe severos danos de ordem psicológica, manifestos por meio de significativa

redução da autoestima e tendência ao isolamento social. Os supracitados documentos

técnicos concluem, in
verbis
: "
após eliminar tanto peso, vive constrangida e deprimida

devido a deformação de seu corpo
.

(...) Sua interação social consecutivamente acaba sendo

afetada pois, como evita lugares e relações devido suas inseguranças, acaba se esquivando.

Gerando ainda mais sofrimento emocional,
angustias
, irritabilidade, baixa autoestima,

frustrações. Seu excesso de pele tem afetado sua estrutura
emocional e precisa de sua

cirurgia reparadora para reorganizar seus pensamentos
afim
de que possa ter a

oportunidade de uma estrutura emocional mais saudável." (Id. 50514829).

Assim, de acordo com os profissionais que assistem a requerente,
a

cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde da paciente, inclusive

com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando apenas em

um simples procedimento estético ou rejuvenescedor e sim, continuidade do tratamento pós

gastroplastia (bariátrica)
.

Neste contexto, a empresa requerida arguiu a inexistência de cobertura

contratual para os procedimentos requisitados, em conformidade com os termos das

cláusulas contratuais estipuladas entre as partes.

No entanto, conforme já ressaltado,
a cirurgia postulada não possui

finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao reestabelecimento

da saúde física e emocional da requerente, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica

realizada anteriormente
. Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual,

que versa sobre exclusão de cobertura referente a procedimento cirúrgico de natureza

estética, em sentido estrito.
[...]”
(
g.n
.)

Observa-se que todos os procedimentos solicitados são
para correção de grande flacidez e correção de sobra de pele na região
,
não
sendo caracterizada
como
procedimento estético
.

Assim, e
m que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de infecções bacterianas
devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético.

Desse modo, em consonância com o TEMA 1069 do STJ, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados na ação.

Assim, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

No que diz respeito ao dano moral, sem razão a parte
autora/
apelada
,
isto porque,
embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ.
HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial
provimento ao recurso
,
tão somente
para afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau, respeitada a gratuidade judicial
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025