Tribunal: TJMT
Processo: 1017023-22.2022.8.11.0055
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. PARECER CONTRÁRIO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TÉCNICA INCORPORADA PELA ANS. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais, proposta por Weder Paulo de Oliveira em face de Unimed Cuiabá. A sentença determinou o custeio da cirurgia de coluna por via endoscópica e reconheceu a sucumbência recíproca, com repartição proporcional de custas e honorários.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear cirurgia por técnica prescrita por médico assistente, diante de parecer divergente de junta médica da operadora; e (ii) saber se a recusa inicial ao procedimento gera direito à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
4. A técnica endoscópica foi incorporada ao rol da ANS por meio da RN no 465/2021, sendo obrigação da operadora custeá-la quando houver prescrição médica específica e fundamentada.
5. O parecer da junta médica da operadora não prevalece sobre a indicação do médico assistente, especialmente quando demonstrada a urgência e a adequação do tratamento à situação clínica do paciente.
6. A negativa inicial do plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, uma vez que decorreu de interpretação contratual, sem violação direta à dignidade da pessoa humana, conforme entendimento consolidado desta Câmara e do STJ.
IV. Dispositivo e tese
7. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
“1. O parecer técnico de junta médica da operadora de plano de saúde não prevalece sobre prescrição individualizada de médico assistente, quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento e sua inclusão no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura com base em interpretação contratual, sem comprovação de ilicitude ou abuso, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017023-22.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[WEDER PAULO DE OLIVEIRA - CPF: 706.083.341-20 (APELANTE), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), ULISSES BORGES DE RESENDE - CPF: 224.913.251-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), WEDER PAULO DE OLIVEIRA - CPF: 706.083.341-20 (APELADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. PRESCRIÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. PARECER CONTRÁRIO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TÉCNICA INCORPORADA PELA ANS. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais, proposta por Weder Paulo de Oliveira em face de Unimed Cuiabá. A sentença determinou o custeio da cirurgia de coluna por via endoscópica e reconheceu a sucumbência recíproca, com repartição proporcional de custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear cirurgia por técnica prescrita por médico assistente, diante de parecer divergente de junta médica da operadora; e (ii) saber se a recusa inicial ao procedimento gera direito à indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

4. A técnica endoscópica foi incorporada ao rol da ANS por meio da RN no 465/2021, sendo obrigação da operadora custeá-la quando houver prescrição médica específica e fundamentada.

5. O parecer da junta médica da operadora não prevalece sobre a indicação do médico assistente, especialmente quando demonstrada a urgência e a adequação do tratamento à situação clínica do paciente.
6. A negativa inicial do plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, uma vez que decorreu de interpretação contratual, sem violação direta à dignidade da pessoa humana, conforme entendimento consolidado desta Câmara e do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

“1. O parecer técnico de junta médica da operadora de plano de saúde não prevalece sobre prescrição individualizada de médico assistente, quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento e sua inclusão no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura com base em interpretação contratual, sem comprovação de ilicitude ou abuso, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
Weder Paulo de Oliveira
e
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra nos autos da Ação de Obrigação De Fazer Com Pedido De Tutela De Urgência C/C Indenização Por Danos Morais.

A sentença recorrida (ID. 289783111) julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial impondo a parte requerida a obrigação de autorizar a realização da cirurgia de coluna por via endoscópica, com a cobertura das despesas necessárias, conforme solicitação médica especificando a técnica adequada para o tratamento e ante a sucumbência recíproca condenou ambas as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa na proporção 50% para a parte autora e 50% para a parte requerida.

Em suas razões recursais de ID. 289783113 a
Unimed Cuiabá
alega a aplicação prioritária da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que o contrato celebrado com a parte autora encontra-se em conformidade com a legislação vigente e com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente no que tange à previsão e legalidade da instauração de junta médica em casos de divergência técnico-assistencial.

Aduz que a Apelante autorizou o procedimento cirúrgico indicado, mas com uso de material diverso daquele prescrito pelo médico assistente, sendo indevida a imposição judicial para o custeio de técnica e materiais não recomendados pela junta médica.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que seja julgada improcedente afastando a condenação arbitrada.

Por sua vez, o recurso interposto por
Weder Paulo de Oliveira
(ID. 289783115) defende a ocorrência de danos morais.

Sustenta que a negativa do plano de saúde causou sofrimento psíquico, insegurança, angústia e frustração, ultrapassando o mero dissabor cotidiano.

Por fim, requer a reforma parcial da sentença condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia no recurso interposto pela
Unimed Cuiabá
cinge-se a verificar a possibilidade de impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear cirurgia de coluna por via endoscópica, conforme prescrição médica particular, mesmo diante de parecer desfavorável emitido pela junta médica.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de fazer extrai-se que o Autor foi diagnosticado com Lombociatalgia Crônica à esquerda e com paresia e parestesia progressivas as custas de hernias discais centro foraminais L1-L2, L4-L5 e L5-S1 à direita, sendo prescrito por seu médico a cirurgia, por via endoscópica.

Contudo, ao solicitar ao plano de saúde o qual é segurado, recebeu autorização para a realização do procedimento, contudo, de forma diversa a qual foi prescrita pelo médico que o assiste, sob a justificativa de que a técnica endoscópica não foi indicada para o caso pelo médico desempatador.

Pois bem, no tocante a cirurgia endoscópica da coluna vertebral, esta foi incorporada no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar através da Resolução Normativa no 465/2021.

Desse modo, tendo o profissional habilitado indicado a opção mais adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente,
não incumbe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica para melhora do quadro clínico do segurado
.

Além disso, a ora Apelante defende ser indevida a imposição judicial para o custeio de técnica e materiais não recomendados pela junta médica, contudo, tal alegação não prospera.

Isso porque, conforme jurisprudência deste e. Tribunal, O parecer técnico emitido por junta médica vinculada à operadora de plano de saúde não possui prevalência sobre a prescrição firmada pelo médico assistente, especialmente quando demonstrada, com base nos elementos clínicos dos autos, a imprescindibilidade do insumo para a eficácia terapêutica do procedimento indicado e para a salvaguarda da integridade do paciente.

Ressalta-se que em tais hipóteses, impõe-se resguardar a confiança na relação médico-paciente e a primazia da prescrição individualizada, sob pena de vulneração ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA URGENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO

(...).

III. Razões de decidir

O direito à saúde deve ser garantido de forma ampla pelas operadoras de planos, não podendo haver recusa injustificada a materiais indicados por médico responsável, sobretudo quando há indicação clínica de urgência.
A negativa baseada exclusivamente em parecer técnico da junta médica da operadora não prevalece sobre a prescrição do médico assistente, principalmente quando evidenciada a essencialidade do insumo para o sucesso do procedimento e a segurança do paciente.
A urgência da cirurgia foi reconhecida, e eventual improcedência da ação não impede o ressarcimento futuro pela agravante, afastando o argumento de irreversibilidade da medida.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É legítima a imposição judicial de custeio de materiais prescritos por médico assistente do paciente, quando comprovada sua essencialidade e urgência clínica,
ainda que não constem do rol padronizado da operadora. A controvérsia técnica entre profissionais de saúde não justifica, por si só, a suspensão de tutela de urgência que assegura tratamento médico necessário”

(...). (N.U 1016497-21.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2025, Publicado no DJE 06/07/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PARA MENOR COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor com diagnóstico de Tetraplegia Espástica. A sentença confirmou a obrigação de custear integralmente os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, afastando o pedido de indenização e reconhecendo a sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos específicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico de junta médica contrária à exclusividade dos materiais indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa da operadora fundamentada na não exclusividade dos materiais não encontra amparo legal. A jurisprudência é firme no sentido de que o plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento indicado por médico assistente para doença coberta contratualmente.

(...).

5.
A justificativa para a indicação dos materiais específicos, apresentada pelo médico assistente demonstra a necessidade e adequação dos materiais solicitados para a realização da cirurgia, sendo abusiva a recusa de cobertura pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível desprovida.

Tese de julgamento: “1.
É abusiva a negativa de plano de saúde ao custeio de materiais prescritos por médico assistente para procedimento necessário à saúde do paciente. 2. Prevalece a indicação médica frente a parecer de junta técnica da operadora, especialmente em casos que envolvam enfermidade grave.
”

(...). (N.U 1032762-43.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2025, Publicado no DJE 28/06/2025)
(destaquei).

Desse modo, não há que se falar em reforma da sentença para extirpar a obrigação de fazer imposta ao plano de saúde.

No recurso interposto por
Weder Paulo de Oliveira
, a controvérsia recursal limita-se em analisar a possibilidade de condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano, sendo a manutenção da sentença a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e
NEGO PROVIMENTO
a ambos, mantendo incólume a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025