Tribunal: TJMT
Processo: 1020071-75.2023.8.11.0015
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 1020071-75.2023.8.11.0015
APELANTE: S. B. C. C. representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO
APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DISPOSITIVO MÉDICO ESSENCIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
Apelação interposta por ambas as partes contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio e fornecimento da bomba de infusão de insulina Minimed 780g à segurada, sem, contudo, condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e na possibilidade de condenação da operadora de saúde por danos morais em razão da recusa.
III. Razões de decidir
3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico pela Anvisa e não pode ter sua cobertura recusada pelos planos de saúde sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ no REsp n. 2.163.631/DF.
4. Os laudos médicos constantes dos autos demonstram a imprescindibilidade do equipamento para o adequado controle da diabetes mellitus tipo 1 da apelante, razão pela qual a recusa da operadora mostra-se indevida.
5. A negativa de cobertura, embora ilegal, decorreu de interpretação contratual e ausência de regulamentação clara à época dos fatos, não caracterizando dano moral passível de indenização, nos termos da jurisprudência do STJ.
IV. Dispositivo e tese
6. Recursos desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e sua cobertura pelos planos de saúde é obrigatória, independentemente de sua previsão no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral, salvo quando presente flagrante abusividade ou risco grave à saúde do paciente."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.163.631/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 17/12/2024; STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020071-75.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[S. B. C. C. - CPF: 066.647.711-60 (APELANTE), LEONARDO DE SA RAMIRES WANDERLEY - CPF: 089.111.324-03 (ADVOGADO), DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA - CPF: 076.092.544-52 (ADVOGADO), GRACIELLA BUOSI CARVALHO - CPF: 970.954.511-68 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GRACIELLA BUOSI CARVALHO - CPF: 970.954.511-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA - CPF: 076.092.544-52 (ADVOGADO), S. B. C. C. - CPF: 066.647.711-60 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1020071-75.2023.8.11.0015

APELANTE:
S. B. C. C. representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO

APELADA:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DISPOSITIVO MÉDICO ESSENCIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

Apelação interposta por ambas as partes contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio e fornecimento da bomba de infusão de insulina Minimed 780g à segurada, sem, contudo, condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e na possibilidade de condenação da operadora de saúde por danos morais em razão da recusa.

III. Razões de decidir

3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico pela Anvisa e não pode ter sua cobertura recusada pelos planos de saúde sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ no REsp n. 2.163.631/DF.

4. Os laudos médicos constantes dos autos demonstram a imprescindibilidade do equipamento para o adequado controle da diabetes mellitus tipo 1 da apelante, razão pela qual a recusa da operadora mostra-se indevida.

5. A negativa de cobertura, embora ilegal, decorreu de interpretação contratual e ausência de regulamentação clara à época dos fatos, não caracterizando dano moral passível de indenização, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese

6. Recursos desprovidos. Sentença mantida.

Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e sua cobertura pelos planos de saúde é obrigatória, independentemente de sua previsão no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral, salvo quando presente flagrante abusividade ou risco grave à saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.163.631/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 17/12/2024; STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12/11/2024.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1020071-75.2023.8.11.0015

APELANTE:
S. B. C. C. representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO

APELADA:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Tratam-se de recursos de apelação interpostos por S.B.C.C e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Sinop, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1020071-75.2023.8.11.0015, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico promova a cobertura e o custeio do tratamento da requerente S.B.C.C., com o imediato fornecimento da Bomba de Infusão de Insulina – Minimed 780g e demais equipamento/insumos vindicado nos autos, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo médico assistente.

A parte autora apresentou recurso de apelação pretendendo a reforma da sentença para que os pedidos sejam integralmente acolhidos, incluindo a condenação por dano moral, ao o argumento de que a negativa de cobertura causou sofrimento indevido e violou os direitos do consumidor.

Por outro lado, a UNIMED NORTE MATO GROSSO alega que a negativa de cobertura decorreu de previsão contratual válida e da ausência de previsão no rol da ANS, sustentando que a operadora apenas cumpriu os limites estabelecidos contratualmente, razão pela qual não haveria obrigação de custeio.

Somente a recorrida S.B.C.C apresentou contrarrazões no id. 253944714, refutando as razões do respectivo recurso.

O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso da parte autora e desprovimento do recurso da UNIMED (id. 270439396)

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Verifica-se dos autos que a recorrente S.B.C.C
representada por GRACIELLA BUOSI CARVALHO
ajuizou a presenta ação objetivando compelir a recorrida
UNIMED NORTE MATO GROSSO a fornecer a Bomba de Infusão de Insulina – Minimed 780g, bem como para que o plano fosse condenado ao pagamento de indenização a título de dano moral, em razão da recusa do respectivo fornecimento.

Para tanto, a recorrente alegou foi diagnosticada com DIABETES MELLITUS TIPO 1, sendo-lhe indicado a utilização da referida Bomba de Infusão.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o fornecimento da bomba de infusão de insulina Minimed 780g pela operadora de saúde, afastando, contudo, a condenação por danos morais.

Pois bem.

No caso em apreço, a questão central a ser analisada é a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pleiteado e a possibilidade de condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.163.631/DF, consolidou a tese de que o sistema de infusão contínua de insulina é um dispositivo médico e, portanto, sua cobertura pelos planos de saúde não pode ser recusada com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, senão vejamos:

“Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido.

I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022.

5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.

IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024.”
(REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.)

Ademais, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) elaborou estudo técnico determinando que o sistema de infusão contínua de insulina (SICI) - Ofício no 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA, ou bomba de insulina, não pode ser categorizado como medicamento, mas sim como um dispositivo médico.

Dessa forma, o referido tratamento não se encontra abrangido pelo espectro regulatório previsto no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e, por tal razão, não pode ser excluído do conjunto de serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde.

Trata-se, na realidade, de uma modalidade de tratamento médico essencial para pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 1, especialmente aqueles que apresentam dificuldade em manter o controle glicêmico adequado com outras formas de tratamento.

No caso em exame, os laudos médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade da bomba de infusão para o adequado controle da diabetes da parte autora, tornando-se imprescindível para garantir sua saúde e qualidade de vida. Assim, o fornecimento do tratamento pela operadora de saúde deve ser mantido.

Por outro lado, no que tange à indenização por danos morais, a negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de interpretação contratual e da ausência de regulamentação clara à época da negativa.

O entendimento consolidado pelo STJ indica que, salvo situações em que haja flagrante abusividade, recusa injustificada ou risco grave à saúde do paciente, a negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral passível de indenização.

Assim, não se verifica a presença de elementos que justifiquem a condenação da operadora por danos morais.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em razão do desprovimento dos recursos, bem como que ambos foram sucumbentes na origem, majoro os honorários de 10% para 12% sobre o valor da causa, em favor do patrono da parte contrária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025