Tribunal: TJMT
Processo: 1036961-03.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. DOENÇA GRAVE E RARA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. MEDIDA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação contratual ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, durante o tratamento de menor com Atrofia Muscular Espinhal Tipo 1.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em apurar a legalidade e a razoabilidade da cláusula de coparticipação contratual, à luz da hipervulnerabilidade do beneficiário e da continuidade necessária de tratamento especializado e de alto custo.
III. Razões de decidir
3. Embora válida em abstrato, a cláusula de coparticipação deve ser submetida ao controle judicial para verificação de eventuais abusos e da preservação do equilíbrio contratual.
4. Comprovado que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam, de forma reiterada, o valor da mensalidade, comprometendo o acesso ao tratamento essencial.
5. A jurisprudência admite a limitação judicial da coparticipação em casos de tratamento contínuo, como forma de evitar onerosidade excessiva ao consumidor e assegurar a efetividade da cobertura.
6. A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade é medida proporcional, fundada no princípio da boa-fé e no direito à saúde, sem prejuízo à sustentabilidade contratual.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "É legítima a limitação judicial da cláusula de coparticipação contratual ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em casos de tratamento contínuo e de alto custo, para preservar o equilíbrio contratual e assegurar o acesso à saúde."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036961-03.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), G. A. D. M. - CPF: 114.923.821-67 (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), KARIZA DANIELLI SIMONETTI AGUIAR - CPF: 024.765.231-86 (ADVOGADO), KARINA MERLINO AVILA FINATO - CPF: 846.141.451-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. DOENÇA GRAVE E RARA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. MEDIDA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação contratual ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, durante o tratamento de menor com Atrofia Muscular Espinhal Tipo 1.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em apurar a legalidade e a razoabilidade da cláusula de coparticipação contratual, à luz da hipervulnerabilidade do beneficiário e da continuidade necessária de tratamento especializado e de alto custo.

III. Razões de decidir

3. Embora válida em abstrato, a cláusula de coparticipação deve ser submetida ao controle judicial para verificação de eventuais abusos e da preservação do equilíbrio contratual.

4. Comprovado que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam, de forma reiterada, o valor da mensalidade, comprometendo o acesso ao tratamento essencial.

5. A jurisprudência admite a limitação judicial da coparticipação em casos de tratamento contínuo, como forma de evitar onerosidade excessiva ao consumidor e assegurar a efetividade da cobertura.

6. A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade é medida proporcional, fundada no princípio da boa-fé e no direito à saúde, sem prejuízo à sustentabilidade contratual.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
"É legítima a limitação judicial da cláusula de coparticipação contratual ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em casos de tratamento contínuo e de alto custo, para preservar o equilíbrio contratual e assegurar o acesso à saúde."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1027402-74.8.11.0015 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta por G.A.D.M (representada por Karina Merlino Avila Finato) -

deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida passe a limitar a cobrança, à título de coparticipação, em relação ao tratamento dispensado ao autor, ao equivalente a 02 mensalidades do plano contratado, enquanto houver necessidade.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, na origem a parte agravado pugnou tutela de urgência para limitar a cobrança da coparticipação no uso do plano de saúde em relação ao tratamento contínuo da doença que é acometido, ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME TIPOP 1, ao montante equivalente a duas mensalidades, enquanto durar o tratamento do autor.

Que o juízo por sua vez concedeu a tutela, a qual é objeto do presente recurso.

No entanto a referida tutela não merece prosperar posto que, a tutela deferida determina que a operadora de plano de saúde atue como se fosse o próprio Estado, assumindo responsabilidades que vão além das suas obrigações contratuais e legais, e acima de tudo, sem a devida contraprestação.

Defende a ausência dos requisitos autorizadores (art. 300, do CPC), bem como da necessidade de se deferir o efeito suspensivo.

Discorre sobre a copartipação, alegando em síntese, que o agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à operadora, tendo sido ajustado em data de 27/09/2022, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Estadual Familiar Coparticipado, com registro na ANS sob no 483152197, conforme inclusos documentos.

Que referido instrumento regula as partes, estabelecendo as obrigações da requerida e do requerente, cabendo àquela fornecer os atendimentos em saúde que apresentam cobertura, e o contratante, por meio de sua genitora e representante legal, o pagamento pontual das mensalidades, com incidência de coparticipação.

Aduz que a modalidade de ajuste firmado encontra-se disposta nas Cláusula XI e subitem 11.6, do incluso instrumento e, determina a incidência de coparticipação à razão de 30% (trinta por cento), o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00 (cem reais).

Defende que, considerando a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos de saúde, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual, que seja reformada a r. decisão, tudo com base nas questões de fato e de direito vindicadas.

Ainda, que a demanda interposta carece de probabilidade do direito, requisito essencial estabelecido pelo art. 300 do CPC, eis que cobrança de coparticipação é devida, além de possuir previsão no ordenamento artigo 16, VIII, da Lei no 9656/98; CONSU no 08/1998 regulado pela normativa federal 9.656/98, cláusula XI do instrumento contratual e entendimento solidificado do Superior Tribunal de Justiça, de modo que a tutela concedida deve ser revertida.

Requer que liminarmente, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a decisão oro agravado, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC.

No mérito, que seja revogada a respeitável decisão ora recorrida, mormente por se tratar de ônus que não compete à agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

A liminar foi indeferida (id.n.o 260692659).

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.o 267659797)

Parecer do Ministério Público (id.n.o 270931362

) é pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1027402-74.8.11.0015 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta por G.A.D.M (representada por Karina Merlino Avila Finato) -

deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida passe a limitar a cobrança, à título de coparticipação, em relação ao tratamento dispensado ao autor, ao equivalente a 02 mensalidades do plano contratado, enquanto houver necessidade.

A controvérsia posta consiste em aferir a legalidade e razoabilidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação financeira do beneficiário nos serviços de saúde utilizados, notadamente à luz do caso concreto, que trata de menor acometido por Atrofia Muscular Espinhal Tipo 1 (AME Tipo 1) — enfermidade neuromuscular rara, degenerativa e de evolução rápida, que exige tratamento contínuo, multidisciplinar e especializado.

A operadora agravante sustenta que a cláusula de coparticipação, prevista contratualmente no percentual de 30%, limitada a R$ 100,00 por procedimento, é válida e encontra respaldo no art. 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998, bem como nas normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De fato, a cláusula de coparticipação é, em tese, admitida pelo ordenamento jurídico brasileiro, como instrumento de moderação do uso dos serviços de saúde e fator de equilíbrio atuarial dos contratos. Todavia, essa legalidade abstrata não afasta o controle judicial de seu conteúdo à luz dos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual, da função social do contrato e da vedação de cláusulas abusivas (art. 51, IV e § 1o, III, do CDC).

No caso concreto, os documentos constantes dos autos revelam que os valores cobrados mensalmente a título de coparticipação ultrapassam de forma reiterada o montante da própria mensalidade contratada, comprometendo diretamente a continuidade do tratamento do menor. Fatura do mês de outubro de 2024, por exemplo, registra coparticipação no valor de R$ 1.859,25, ao passo que a mensalidade é de R$ 349,16. Trata-se de um descompasso evidente, que, na prática, transfere à parte contratante o custeio integral ou majoritário do tratamento, em violação ao art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998.

A jurisprudência tem assentado que a cláusula contratual que prevê coparticipação é admissível, desde que não imponha ônus desproporcional ao beneficiário nem inviabilize o acesso ao tratamento necessário, sobretudo nos casos de terapias contínuas ou doenças de alto custo. Nesse sentido:

“A cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado é admitida, desde que não configure fator restritivo severo de acesso aos serviços.” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Min. Moura Ribeiro – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Essa linha interpretativa também é perfilhada por esta Corte, conforme ilustram os seguintes precedentes:

“Ementa: Direito civil e processual civil. Embargos de declaração. Planos de saúde. Limitação da cobrança de coparticipação. Alegação de omissão quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente. Omissão sanada sem alteração do resultado. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos contra acórdão que manteve a limitação da cobrança de coparticipação, em relação ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a duas vezes o valor da mensalidade contratada, vedando a cobrança de saldo remanescente em mensalidades futuras. II. Questão em discussão 2. Consiste em apurar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não esclarecer sobre a possibilidade de cobrança de saldo remanescente da coparticipação. III. Razões de decidir 3. Verificou-se omissão no acórdão embargado quanto à menção específica à impossibilidade de cobrança de saldo residual. 4. Sanada a omissão, mantém-se a decisão no sentido de que a limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, sendo indevida qualquer cobrança residual. 5. A decisão atende ao propósito de evitar onerosidade excessiva ao consumidor, em conformidade com o equilíbrio atuarial e as normas que regem os contratos de planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão, sem efeitos infringentes. Tese de julgamento:
É vedada a cobrança de saldo remanescente de coparticipação que ultrapasse o limite de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com vistas a preservar o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde pactuado
. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022, incisos I a III. Jurisprudência relevante citada: TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, julgado em 11.03.2020. (N.U 1025231-88.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025).

Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Ação Declaratória de Inexistência de Débito. Tutela de Urgência que Suspende a Integralidade da Cobrança de Coparticipação. Limitação a Duas Vezes o Valor da Mensalidade do Plano de Saúde. Razoabilidade e Acesso a Tratamentos. Decisão Parcialmente Reformada. Recurso Parcialmente Provido. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por Operadora de plano de saúde em virtude da decisão que suspendeu a integralidade da cobrança de coparticipação de serviços médicos, no contexto de tratamento de paralisia cerebral e outras patologias. A Agravante requer a reforma da decisão agravada, sob a alegação de que a cobrança da coparticipação é devida, pois prevista em contrato. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar a legalidade da cobrança de coparticipação, considerando a cláusula contratual que a fixou em 30% (trinta por cento) do valor dos serviços utilizados. III. Razões de decidir 3. A legislação aplicável (Lei n. 9.656/1998) permite a fixação de coparticipação contratual em planos de saúde. Contudo, a cobrança não pode consistir em fator restritivo severo do acesso aos serviços essenciais de assistência à saúde. 4. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a coparticipação deve ser moderada e não deve inviabilizar o tratamento necessário. A fixação de limite equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano preserva o equilíbrio atuarial do contrato e a continuidade do tratamento dos beneficiários. 5. A decisão que suspendeu integralmente a cobrança da coparticipação contraria esse entendimento, motivo pelo qual deve ser parcialmente reformada, para restabelecer a cobrança, mas com limitação proporcional a duas vezes o valor da mensalidade. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso de Agravo de Instrumento parcialmente provido. Tese de julgamento:
A cláusula contratual que estabelece coparticipação em serviços médicos não pode impor ônus desarrazoado ao beneficiário, e inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. A limitação a duas vezes o valor da mensalidade é legítima, desde que preservado o equilíbrio econômico do contrato
. _______________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03/04/2023; TJ-MT 1014364-40.2024.8.11.0000, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 07/08/2024. (N.U 1006284-53.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/04/2025, Publicado no DJE 01/05/2025)

Além disso, a Resolução Normativa ANS no 539/2022 reconhece expressamente a necessidade de proteção da continuidade dos tratamentos multidisciplinares em casos de condições neurológicas graves e raras, como a AME Tipo 1, recomendando às operadoras que evitem mecanismos de cobrança que comprometam a adesão terapêutica e a eficácia clínica.

Dessa forma, a limitação judicial imposta — consistente na fixação de teto à coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade — não implica supressão integral da obrigação contratual do beneficiário, mas sim instrumento de equilíbrio necessário para garantir o acesso à saúde e preservar a boa-fé objetiva, sem comprometer a sustentabilidade do contrato.

Presentes, pois, os requisitos do art. 300 do CPC. A probabilidade do direito decorre da evidente hipervulnerabilidade do beneficiário e da desproporcionalidade entre a cláusula de coparticipação e a realidade fática do tratamento. O perigo de dano, por sua vez, é manifesto diante da essencialidade da assistência continuada para a manutenção das funções vitais e da dignidade do menor.

Isto posto,
nego provimento
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada, que limitou, em sede de tutela de urgência, a cobrança de coparticipação contratual ao valor correspondente a duas mensalidades do plano de saúde contratado, enquanto perdurar a necessidade do tratamento médico do agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025