Tribunal: TJMT
Processo: 1004431-39.2023.8.11.0045
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA EM PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO - DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA – RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto contra sentença que determinou a cobertura e custeio de internação e tratamento médico por plano de saúde, mesmo dentro do período de carência contratual, em razão de situação de urgência envolvendo risco à vida da beneficiária.
II. Objeto da discussão:
2. A questão em discussão consiste em verificar a validade da cláusula contratual de carência diante de situação emergencial que colocava em risco a vida da infante beneficiária.
III. Razões de decidir:
3. A cláusula de carência prevista no contrato é relativizada em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, especialmente quando a cobertura limitada se mostra insuficiente para resguardar a vida ou saúde do consumidor.
4. Negar cobertura nesses casos fere a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III) e contraria o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas (CDC, art. 47).
5. A função social do contrato (CC/2002, art. 421) exige a harmonização entre os interesses das partes, privilegiando a proteção à vida e saúde em relações marcadas pela vulnerabilidade do consumidor.
6. Jurisprudência consolidada pelo STJ confirma a relativização da carência contratual em situações de emergência que envolvam risco à vida ou à saúde.
IV. Tese de julgamento e Dispositivo:
Recurso Desprovido.
7. Tese de Julgamento: É abusiva a cláusula de carência que limita a cobertura de internação ou tratamento médico em situações de urgência e risco à vida do beneficiário do plano de saúde, especialmente quando incompatível com a proteção à dignidade da pessoa humana e aos direitos do consumidor
8. Dispositivos citados: CF/1988, art. 1o, III; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CDC, arts. 47 e 51; CC/2002, art. 421.
9. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.656.116/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/03/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004431-39.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[N. M. D. A. - CPF: 116.884.681-10 (APELADO), NAIARA BONAFIN XAVIER - CPF: 039.686.461-93 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), GENIFFER EDITE MARCON - CPF: 044.072.131-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA EM PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO - DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto contra sentença que determinou a cobertura e custeio de internação e tratamento médico por plano de saúde, mesmo dentro do período de carência contratual, em razão de situação de urgência envolvendo risco à vida da beneficiária.

II. Objeto da discussão:

2. A questão em discussão consiste em verificar a validade da cláusula contratual de carência diante de situação emergencial que colocava em risco a vida da infante beneficiária.

III. Razões de decidir:

3. A cláusula de carência prevista no contrato é relativizada em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, especialmente quando a cobertura limitada se mostra insuficiente para resguardar a vida ou saúde do consumidor.
4. Negar cobertura nesses casos fere a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III) e contraria o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas (CDC, art. 47).
5. A função social do contrato (CC/2002, art. 421) exige a harmonização entre os interesses das partes, privilegiando a proteção à vida e saúde em relações marcadas pela vulnerabilidade do consumidor.
6. Jurisprudência consolidada pelo STJ confirma a relativização da carência contratual em situações de emergência que envolvam risco à vida ou à saúde.

IV. Tese de julgamento e Dispositivo:

Recurso Desprovido.

7.
Tese de Julgamento:
É abusiva a cláusula de carência que limita a cobertura de internação ou tratamento médico em situações de urgência e risco à vida do beneficiário do plano de saúde, especialmente quando incompatível com a proteção à dignidade da pessoa humana e aos direitos do consumidor

8.
Dispositivos citados:
CF/1988, art. 1o, III; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CDC, arts. 47 e 51; CC/2002, art. 421.
9.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.656.116/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/03/2018.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que, na
Ação de Obrigação de Fazer
,
ajuizada por
N.M.D.A.
, representado pela genitora Geniffer Edite Marcon, condenou a operadora do plano de saúde
proceder a internação da parte autora no Hospital São Lucas, bem como que lhe garantir todo o tratamento de saúde até restabelecimento de seu quadro clínico, conforme prescrição médica. Além disso, nas custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.000,00 (hum mil reais (id. 248876737).

A Apelante pretende a reforma da sentença sob o argumento de que houve equívoco no julgamento devido à carência contratual, uma vez que o contrato entre as partes foi firmado em 06/02/2023, com período de carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, o qual expiraria somente em 05/08/2023, sendo que a internação foi solicitada em 19/05/2023, ou seja, ainda durante o período de carência.

Argui que o contrato atende as disposições da Lei no 9.656/98, regulamentada pela Resolução no 13/CONSU, que limita o atendimento de urgência/emergência em período de carência a 12 horas de cobertura em regime ambulatorial, não incluindo internação.

Sustenta a necessidade de cumprimento integral das cláusulas contratuais, por ser essencial para a sustentabilidade financeira da operadora e para a preservação do equilíbrio atuarial, sob pena de prejudicar outros beneficiários.

Defende que a decisão agravada viola o
princípio
pacta sunt servanda
,

além de desrespeitar a função social do contrato prevista no artigo 421 do Código Civil.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 248876739).

O Recorrido contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 248876743).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou por meio do Procurador de Justiça, Flávio Cezar Fachone, pelo desprovimento do recurso (id. 255417693).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto a sentença que julgou procedente o pedido da ação retromencionada, nos seguintes termos:

“(...)
Vistos etc.

I – Relatório:

1. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por NOAH MARCON DE ALMEIDA, representado por sua genitora, a Sra. GENIFFER EDITE MARCON, em desfavor de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO. (...)

II – Fundamentação:

2.
O feito comporta julgamento antecipado do mérito, notadamente porque se trata de matéria unicamente de direito, não havendo, portanto, necessidade de dilação probatória (CPC, art. 355, I).

2.1. Do mérito

Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual se busca a imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de internação de caráter de urgência e procedimentos médicos decorrentes do quadro etiológico médico de "broncopneumonia" que acometeu a parte autora.

Pois bem.

A priori, entendo que a relação existente entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, isso porque há verbete sumular do STJ enfático sobre o tema:
Súmula 608 -

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Destarte, estando presentes os requisitos autorizadores previstos no art. 6o, VIII, do CDC, inverto o ônus da prova, incumbindo à requerida o ônus da prova.

Superada essa questão, cogente a análise da justificativa da parte requerida para a negativa de cobertura da internação do autor, conforme requerido pelo médico assistente.

Neste sentido, o contrato de prestação de serviços do Requerente, assim como todos os instrumentos de planos de saúde, de acordo com a legislação pertinente, possui um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, as quais venceriam em 05.08.2023, conforme comprova o incluso extrato de carência, em absoluta concordância com as disposições da Lei no 9656/98. (...) Nota-se, que quando ocorrera a solicitação do procedimento, isto é, em 19.05.2023,
o Requerente ainda se encontrava em período de carência contratual
, o qual ainda não havia expirado completamente. (Id. 131087424 – Pág.2) (negritos aditados)

Em que pese estar previsto contratualmente que o período de carência era de 180 dias para os casos de internação clínica (Cláusula VII, item 8.1.2, “g” – Id. 131090633 – Pág. 18), o médico assistente foi claro ao aduzir a situação de emergência ante o quadro clínico do requerente, veja-se:

CRIANÇA CIMA NECESSITOU DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA POR QUADRO DE BRONCOPNEUMONIA COM FALA AO TRATAMENTO AMBULATORIAL NO DIA 190/05/2023. DEU ENTRADA COM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, NECESSIDADE DE OXIGENCIOTERAPIA E ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA.
COM RISCO DE INSTABILIZAÇÃO E ATÉ ÓBITO CASO NÃO REALIZADAS AS MEDIDAS NECESSÁRIAS DE URGÊNCIA.
PLANO TERAPEUTICO DE MANTER ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA ATÉ O QUINTO OU SÉTIO DIA CONFORME EVOLUÇÃO CLÍNICA. CID10: J18.0

(Id. 118494781) (negritos aditados)

Ainda que a previsão para prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde em relação a internações hospitalares seja legal, conforme estabelece o art. 12, inc. V, alínea b, da Lei no 9.656/1998, as conjunturas devem ser sopesadas de acordo com a recomendação do profissional médico, que deixou evidente a situação de emergência da criança.

Assim, entendo que a hipótese em apreço se encaixa no previsto no art. 35-C, I da Lei no 9.656/1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Embora o médico tenha nomeado a situação como sendo de urgência, observo que a conjuntura se enquadra na definição de emergência, o que é facilmente interpretado pelo alerta de “COM RISCO DE INSTABILIZAÇÃO E ATÉ ÓBITO CASO NÃO REALIZADAS AS MEDIDAS NECESSÁRIAS”

(Id. 118494781).

Diante desse cenário o prazo de carência contratual não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à parte autora, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de internação imediata.

A súmula 597 do STJ assevera:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

II –Dispositivo:

3.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência deferida no Id. 118542237 e determinar que a parte requerida

autorize a internação da parte autora no Hospital São Lucas, bem como que lhe garanta todo o tratamento de saúde e demais providências necessárias indicadas pelo médico assistente ao completo restabelecimento de seu quadro clínico.

(...)”

Inconformada, a Recorrente
argui equívoco do magistrado, porque (1) o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes ainda não teve o prazo de carência implementado, o que obstaculiza a cobertura da internação imposta na decisão agravada; (2) a legislação pertinente prevê a possibilidade de prazo de carência, para

garantir a sustentabilidade financeira do plano de saúde e o equilíbrio atuarial; e, (3) a
violação ao princípio
pacta sunt servanda
e à função social do contrato prevista no artigo 421 do Código Civil

A
ação objetiva que a
Unimed, Apelante,
disponibilize à
Autora
,
Apelada
,
com urgência, internação hospitalar no Hospital São Lucas, na cidade onde reside, no caso, Lucas do Rio Verde, bem como o tratamento médico necessário ao restabelecimento de sua saúde, devido ao diagnóstico de broncopneumonia, com quadro grave de problema respiratório, após inexitoso tratamento ambulatorial, sob pena de multa diária (id. 248876650).

Há relação jurídica primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde de abrangência regional, apartamento, cuja adesão se deu em 06/02/2023 (ids. 24887667 e 248876725).

Da análise do prontuário médico de solicitação para internação hospitalar, datado de 22/05/2023, constata-se que a paciente, infante, beneficiária do plano de saúde da Apelante, portador de broncopneumonia, apresenta quadro grave de dificuldade respiratória e necessita, com urgência, de internação hospitalar (id. 248876665).
Contudo, a internação
foi negada pela Apelante, impedindo a paciente de receber o tratamento necessário para o sucesso do seu tratamento.

É fato que a internação hospitalar, em geral, resulta de quadros clínicos graves que frequentemente demandam tratamento imediato.

Com efeito, o artigo 35-C da Lei no 9596/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico.”

O Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 597, sedimentou entendimento de que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Com efeito, a função social do contrato exige a harmonização entre os interesses das partes, privilegiando a proteção à vida e saúde em relações marcadas pela vulnerabilidade do consumidor (CC/2002, art. 421)
.

Logo, em que pese as alegações da Apelante quanto à necessidade de implemento do prazo de carência contratual de 180 dias para internações, restou
demonstrada a emergência/urgência decorrente do quadro clínico da criança, que requer internação hospitalar de forma imediata, de acordo com prescrição médica (id. 248876665).

A propósito, cita-se julgados deste e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

APELAÇÃO CÍVEL - TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.

“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

(N.U 1021871-94.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DANDY-WALKER ASSOCIADO À HIDROCEFALIA – PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA E CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – POSSIBILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado (11 meses de idade), necessita de internação em UTI Pediátrica e cirurgia para colocação de derivação ventrículo-peritoneal, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.

Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.- (N.U 1010013-24.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Desse modo, não merece retoques a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Fortes nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
.

É com voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025