Tribunal: TJMT
Processo: 1026972-44.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM TERAPIA CELULAR KYMRIAH. ETAPA ESSENCIAL REALIZADA NO EXTERIOR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. LIMITAÇÃO TERRITORIAL VÁLIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa do Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento com terapia celular KYMRIAH (Tisagenlecleucel) para adolescente com Leucemia Linfoide Aguda de Células B refratária, além de condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com terapia celular cuja etapa essencial é realizada no exterior; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O tratamento com KYMRIAH (Tisagenlecleucel) envolve etapa essencial de manipulação genética das células realizada exclusivamente nos Estados Unidos, o que atrai a aplicação do artigo 10, caput, da Lei no 9.656/98, que limita a cobertura assistencial a tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil".
4. A constitucionalidade da limitação territorial prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 foi confirmada pelo STF no julgamento da ADI 1.931, reconhecendo que a restrição imposta pelo legislador à liberdade de contratação é necessária e razoável.
5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.167.934-SP, estabeleceu que a limitação territorial é válida e decorre da própria lei, e que a regra de mitigação do rol da ANS (§13 do art. 10) não se aplica a tratamentos expressamente excluídos pela legislação.
6. A regra de mitigação do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 não afasta as exclusões expressas previstas no caput e nos incisos do mesmo artigo, conforme entendimento do STJ no REsp no 2.071.955-RS.
7. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal configura exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil, não caracterizando ato ilícito passível de indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A terapia celular com KYMRIAH (Tisagenlecleucel), que envolve etapa essencial de manipulação genética realizada no exterior, enquadra-se na exclusão legal prevista no caput do art. 10 da Lei no 9.656/98, que limita a cobertura a tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.
2. A regra de mitigação do rol da ANS (§13 do art. 10 da Lei no 9.656/98) não se aplica às hipóteses de exclusão expressamente previstas no caput e incisos do mesmo artigo.
3. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal configura exercício regular de direito, não ensejando reparação por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026972-44.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MATHEUS TAKASUMI - CPF: 082.430.871-92 (APELADO), MAURO CESAR GONCALVES BENITES - CPF: 514.178.121-68 (ADVOGADO), CLOVIS HIDEKI TAKASUMI - CPF: 452.956.111-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLOVIS HIDEKI TAKASUMI - CPF: 452.956.111-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM TERAPIA CELULAR KYMRIAH. ETAPA ESSENCIAL REALIZADA NO EXTERIOR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. LIMITAÇÃO TERRITORIAL VÁLIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa do Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento com terapia celular KYMRIAH (Tisagenlecleucel) para adolescente com Leucemia Linfoide Aguda de Células B refratária, além de condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com terapia celular cuja etapa essencial é realizada no exterior; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O tratamento com KYMRIAH (Tisagenlecleucel) envolve etapa essencial de manipulação genética das células realizada exclusivamente nos Estados Unidos, o que atrai a aplicação do artigo 10, caput, da Lei no 9.656/98, que limita a cobertura assistencial a tratamentos "realizados exclusivamente no Brasil".

4.

A constitucionalidade da limitação territorial prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 foi confirmada pelo STF no julgamento da ADI 1.931, reconhecendo que a restrição imposta pelo legislador à liberdade de contratação é necessária e razoável.

5.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.167.934-SP, estabeleceu que a limitação territorial é válida e decorre da própria lei, e que a regra de mitigação do rol da ANS (§13 do art. 10) não se aplica a tratamentos expressamente excluídos pela legislação.

6.

A regra de mitigação do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 não afasta as exclusões expressas previstas no caput e nos incisos do mesmo artigo, conforme entendimento do STJ no REsp no 2.071.955-RS.

7.

A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal configura exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil, não caracterizando ato ilícito passível de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1.

A terapia celular com KYMRIAH (Tisagenlecleucel), que envolve etapa essencial de manipulação genética realizada no exterior, enquadra-se na exclusão legal prevista no caput do art. 10 da Lei no 9.656/98, que limita a cobertura a tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.

2.

A regra de mitigação do rol da ANS (§13 do art. 10 da Lei no 9.656/98) não se aplica às hipóteses de exclusão expressamente previstas no caput e incisos do mesmo artigo.

3.

A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal configura exercício regular de direito, não ensejando reparação por danos morais.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1026972-44.2024.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X MATHEUS TAKASUMI

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizado pelo adolescente Matheus Takasumi, representado pelo genitor Clovis Hideki Takasumi, julgou procedente a demanda, determinando que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento com a terapia celular KYMRIAH (Tisagenlecleucel), conforme prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Ainda, condenou o requerido ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que: (i) o tratamento não é realizado no Brasil, pois a etapa essencial de manipulação genética das células ocorre nos Estados Unidos; (ii) a exclusão de tratamentos no exterior é válida e constitucional, conforme decidido pelo STF na ADI 1.931; (iii) o recente precedente do STJ (REsp 2.167.934-SP) confirma a legalidade da recusa; (iv) a regra de mitigação do rol da ANS (§13 do art. 10 da Lei 9.656/98) não se aplica a tratamentos expressamente excluídos pela lei; (v) não houve ato ilícito que justifique a condenação por danos morais; e (vi) os honorários advocatícios são excessivos.

O apelado apresentou contrarrazões defendendo a manutenção integral da sentença.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo provimento do recurso, para julgar improcedente o pedido de obrigação de custeio do tratamento, com consequente afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais e honorários advocatícios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, extrai-se que o autor, Matheus Takasumi, adolescente de 16 anos, foi diagnosticado em 17/11/2023 com Leucemia Linfoide Aguda de Células B (LLA-B), apresentando hiperleucocitose ao diagnóstico (800.000 leucócitos). Após ser submetido a três linhas de tratamento quimioterápico diferentes (protocolo RE-LLA ALTO RISCO, citarabina/etoposídeo e HIPERCEVAD PHASE A seguido de blinatumomabe), o paciente demonstrou refratariedade a todas as terapias convencionais, mantendo altos índices de blastos na medula óssea (59,7% após o último tratamento).

Diante do quadro de refratariedade e da presença de doença residual mínima positiva, o paciente não tem indicação para transplante de medula óssea. Segundo relatório médico, a única possibilidade de tratamento curativo seria a terapia celular com o medicamento KYMRIAH (Tisagenlecleucel), sem o qual a evolução natural da doença levaria ao óbito em pouco tempo.

O tratamento com KYMRIAH consiste em um processo que envolve: (1) coleta das células T do paciente no Brasil; (2) envio dessas células para manufatura e modificação genética nos Estados Unidos, no laboratório da Novartis; e (3) retorno das células modificadas ao Brasil para infusão no paciente.

A Unimed Cuiabá negou a cobertura do tratamento, alegando que parte essencial do procedimento é realizada no exterior, o que estaria excluído do contrato e da legislação aplicável. O juízo de origem julgou procedente o pedido, determinando que a operadora custeasse integralmente o tratamento e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

O cerne da controvérsia consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento com a terapia celular Kymriah para o adolescente diagnosticado com Leucemia Linfoide Aguda de Células B refratária; e (ii) se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

Após análise dos autos, entendo que a sentença merece reforma.

A questão central deste recurso reside na natureza do tratamento com Kymriah (Tisagenlecleucel) e sua adequação às normas que regem os planos de saúde no Brasil, especialmente quanto à limitação territorial de cobertura.

Do

exame, verifica-se que o tratamento pleiteado não consiste em uma simples medicação disponível em prateleira, mas em uma terapia avançada, personalizada para cada paciente, composta por etapas críticas, complexas e de elevado valor agregado.

É fato incontroverso que a etapa essencial da terapia com Kymriah - a manipulação genética das células - é realizada exclusivamente nos Estados Unidos da América, no Laboratório da Novartis Pharmaceutical Corporation, localizado em New Jersey. Esta não é uma etapa acessória ou secundária, mas sim o núcleo central do tratamento, sem a qual seria impossível a realização da terapia.

O
caput
do artigo 10 da Lei no 9.656/98 é cristalino ao estabelecer que a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar compreende tratamentos "
realizados exclusivamente no Brasi
l". O advérbio "
exclusivamente
" não deixa margem para interpretações: se qualquer etapa essencial do tratamento ocorre fora do território nacional, a exclusão legal é aplicável.

A própria ANVISA, ao aprovar o registro do Kymriah, o classificou como "Produto de Terapia Avançada", reconhecendo sua natureza complexa e transnacional. Conforme a Resolução-RE no 560, de 18 de fevereiro de 2022, o processo envolve necessariamente a coleta do material biológico no Brasil, seu envio para os Estados Unidos para modificação genética, e posterior retorno para infusão no paciente.

O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1.931, confirmou a constitucionalidade do art. 10 da Lei no 9.656/98, reconhecendo que a restrição imposta pelo legislador à liberdade de contratação encontra-se em plena consonância com a proteção de outras garantias fundamentais previstas na Constituição Federal. O Ministro Marco Aurélio, Relator da ADI, concluiu que o legislador interveio de forma necessária e razoável para assegurar a prestação idônea dos serviços à população.

Mais recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.167.934-SP, ocorrido em 15 de outubro de 2024, estabeleceu orientação definitiva sobre a matéria. A Ministra Nancy Andrighi foi categórica ao afirmar que "
a interpretação do art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, à luz da regra do art. 10 da Lei 9.656/1998, leva à conclusão de que a área geográfica de abrangência é limitada ao território nacional
" e que "
salvo por força de cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias
."

Este precedente é diretamente aplicável ao caso em análise, pois estabelece que: 1) a limitação territorial é válida e decorre da própria lei; 2) tratamentos/procedimentos realizados no exterior estão expressamente excluídos; e 3) a regra de mitigação do rol (§ 13) não se aplica a essas situações.

Ademais, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora do Estado de Mato Grosso, limitando a prestação de serviços da contratada ao território estadual. Esta cláusula, redigida de forma clara e expressa, é plenamente válida e eficaz, conforme pacificado pela jurisprudência.

A sentença recorrida fundamentou-se, em parte, na aplicação do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, incluído pela Lei no 14.454/22, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Contudo, tal dispositivo não se aplica ao caso em tela. A regra de mitigação do §13 não tem o condão de afastar as exclusões expressas previstas no caput e nos incisos do mesmo artigo 10. Trata-se de uma questão de hermenêutica jurídica: a norma específica (exclusão de tratamentos no exterior) prevalece sobre a norma geral (mitigação do rol).

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp no 2.071.955-RS, pela Terceira Turma, sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, foi categórico ao afirmar que "a
regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998
".

Portanto, ainda que o tratamento com Kymriah preencha os requisitos do §13 (eficácia comprovada e recomendação por órgãos internacionais), a exclusão prevista no caput do art. 10 (limitação territorial) prevalece, afastando a obrigatoriedade de cobertura.

Outro aspecto relevante a ser considerado é o impacto econômico-financeiro que a imposição de cobertura para tratamentos realizados no exterior pode causar ao sistema de saúde suplementar.

Conforme se extrai dos autos, o tratamento com Kymriah apresenta custo superior a R$ 2,6 milhões. Compelir a operadora a fornecer tratamento de tal magnitude, não previsto contratualmente e expressamente excluído pela legislação, significaria comprometer o funcionamento da operadora e a prestação de atendimento aos demais usuários.

Os planos de saúde operam sob o regime de mutualismo, onde os recursos de todos garantem a cobertura dos riscos predeterminados no contrato. Obrigar a operadora a arcar com um risco não previsto e de custo exorbitante significa onerar injustamente toda a massa de beneficiários.

A apelante nunca ofereceu planos de saúde que contemplem tratamentos internacionais, tendo, ao contrário, abrangência de atendimento exclusivamente em território nacional. Assim, não possui capacidade financeira, técnica ou operacional para fornecer tratamentos realizados fora do país, pois tal cobertura não foi considerada no cálculo atuarial que estabeleceu o valor das mensalidades.

No tocante à condenação por danos morais, entendo que a negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma legal, não configura ato ilícito, tampouco enseja reparação por dano moral.

O Código Civil é claro ao dispor, em seu artigo 188, inciso I, que não constituem atos ilícitos os praticados no exercício regular de um direito. No caso em tela, a apelante agiu no estrito cumprimento da lei e do contrato, não havendo que se falar em conduta culposa ou dolosa capaz de gerar o dever de indenizar.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação da apelante ao custeio do tratamento com Kymriah (Tisagenlecleucel) e ao pagamento de indenização por danos morais.

Por consequência, inverto os ônus sucumbenciais, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2025