Tribunal: TJMT
Processo: 1021589-42.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA EMERGENCIAL PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA DE REEMBOLSO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA ATRIBUÍDO INTEGRALMENTE À OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de ação de reparação de danos materiais e morais proposta por beneficiária de plano de saúde diante da negativa de cobertura integral para cirurgia emergencial indicada para tratamento de neoplasia maligna.
A operadora autorizou o procedimento, mas posteriormente negou a cobertura dos custos com órteses essenciais ao tratamento, obrigando a autora a arcar com despesas no montante de R$ 25.000,00.
A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao reembolso integral das despesas suportadas pela segurada e atribuiu-lhe integralmente os ônus da sucumbência.
II. Questão em discussão
O cerne da controvérsia recursal reside em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura integral do procedimento e a consequente obrigação de reembolso; (ii) definir se a cláusula limitadora do reembolso se revela abusiva; e (iii) analisar a responsabilidade da operadora pelo pagamento integral dos ônus sucumbenciais.
III. Razões de decidir
Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, autorizando a nulidade de cláusulas que imponham limitações desproporcionais ao direito do consumidor.
O STJ consolidou entendimento de que, em situações de urgência e emergência, a operadora deve arcar com os custos do tratamento realizado fora da rede credenciada, ao menos até o limite dos preços praticados pelo próprio plano, nos termos da Lei no 9.656/1998.
A recusa injustificada de custeio integral do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária configura prática abusiva e afronta direito fundamental à vida e à saúde, nos termos do art. 196 da CF/1988 e dos arts. 6o, V, e 51, IV, do CDC.
A operadora não comprovou a existência de alternativa viável dentro da rede credenciada, descumprindo o ônus probatório que lhe cabia (art. 373, II, do CPC).
Quanto à sucumbência, embora a parte autora não tenha obtido êxito em parte de seus pedidos, o princípio da causalidade impõe a responsabilidade integral da operadora pelo pagamento dos honorários advocatícios e custas processuais, uma vez que a lide decorreu de sua conduta ilícita ao negar indevidamente a cobertura do procedimento necessário à segurada.
IV. Dispositivo e tese
Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. A cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas em tratamento emergencial, sem alternativa eficaz na rede credenciada, é abusiva e deve ser afastada. 2. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo consumidor em casos de urgência, quando comprovada a negativa injustificada de cobertura. 3. A responsabilidade pelo pagamento dos ônus sucumbenciais deve ser atribuída integralmente à operadora de plano de saúde quando sua conduta ilícita der causa à propositura da demanda.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, V, e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1856896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/03/2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023; Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1742912/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29/03/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021589-42.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JOCELY ROBERTA GUIMARAES DE SOUZA - CPF: 913.471.651-34 (APELADO), EDINEY DOMINGUES BARROS - CPF: 997.015.291-20 (ADVOGADO), RENAN DOMINGUES BARROS - CPF: 006.212.531-11 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA EMERGENCIAL PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA DE REEMBOLSO. DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA ATRIBUÍDO INTEGRALMENTE À OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de ação de reparação de danos materiais e morais proposta por beneficiária de plano de saúde diante da negativa de cobertura integral para cirurgia emergencial indicada para tratamento de neoplasia maligna.

A operadora autorizou o procedimento, mas posteriormente negou a cobertura dos custos com órteses essenciais ao tratamento, obrigando a autora a arcar com despesas no montante de R$ 25.000,00.

A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao reembolso integral das despesas suportadas pela segurada e atribuiu-lhe integralmente os ônus
da
sucumbência.

II. Questão em discussão

O cerne da controvérsia recursal reside em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura integral do procedimento e a consequente obrigação de reembolso; (
ii
) definir se a cláusula limitadora do reembolso se revela abusiva; e (
iii
) analisar a responsabilidade da operadora pelo pagamento integral dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de decidir

Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, autorizando a nulidade de cláusulas que imponham limitações desproporcionais ao direito do consumidor.

O STJ consolidou entendimento de que, em situações de urgência e emergência, a operadora deve arcar com os custos do tratamento realizado fora da rede credenciada, ao menos até o limite dos preços praticados pelo próprio plano, nos termos da Lei no 9.656/1998.

A recusa injustificada de custeio integral do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária configura prática abusiva e afronta direito fundamental à vida e à saúde, nos termos do art. 196 da CF/1988 e dos
arts
. 6o, V, e 51, IV, do CDC.

A operadora não comprovou a existência de alternativa viável dentro da rede credenciada, descumprindo o ônus probatório que lhe cabia (art. 373, II, do CPC).

Quanto à sucumbência, embora a parte autora não tenha obtido êxito em parte de seus pedidos, o princípio da causalidade impõe a responsabilidade integral da operadora pelo pagamento dos honorários advocatícios e custas processuais, uma vez que a lide decorreu de sua conduta ilícita ao negar indevidamente a cobertura do procedimento necessário à segurada.

IV. Dispositivo e tese

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“1. A cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas em tratamento emergencial, sem alternativa eficaz na rede credenciada, é abusiva e deve ser afastada. 2. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo consumidor em casos de urgência, quando comprovada a negativa injustificada de cobertura. 3. A responsabilidade pelo pagamento dos ônus sucumbenciais deve ser atribuída integralmente à operadora de
plano de saúde quando sua conduta ilícita der causa à propositura da demanda.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, V, e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AgInt
no REsp 1856896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 13/03/2023; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023; Súmula 608/STJ; STJ,
AgInt
no
AREsp
1742912/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 29/03/2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto
por
B
RADESCO SAÚDE S/A contra a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
que,
nos autos da
ação de reparação de danos materiais e morais
promovida por JO
CELY ROBERTA GUIMARÃES DE
SOUZA,
julgou
parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a requerida ao reembolso do montante de R$ 25.000,00
,
acrescido de correção monetária
e juros de mora.

Em suas razões recursais, o
BRADESCO SAÚDE S/A sustenta, preliminarmente, a intempestividade da ação, reiterando a tese da prescrição ânua prevista no art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil. No mérito, alega que a negativa de reembolso integral estava respaldada pelas regras contratuais e pela normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a limitação de reembolsos nos casos de atendimento fora da rede credenciada. Alternativamente, requer que o reembolso seja limitado aos valores previstos no contrato e que a correção monetária seja realizada com base na taxa SELIC. Por fim, pugna pela redistribuição dos honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (
PRELIMINAR -
PRESCRIÇÃO
).

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

De início,
o apelante sustenta a
prescrição
da pretensão autoral de reembolso, que, segundo expendido, ocorre na forma do
art. 206, § 1o, II, “b”, do Código Civil
,
e deveria ter sido manejado no prazo máximo de um ano após o procedimento realizado.

Contudo, em que pese
a força argumentativo, comungo do posicionamento adotado na sentença recorrida.

Não se ouvida que o
art. 206, §1o, II, "b", do Código Civil, bem como a Súmula 101 do STJ,
preceituam que
a ação de indenização do segurado em grupo contra a seguradora prescreve em um ano
.
Todavia, tal entendimento não se aplica ao caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o prazo prescricional para reembolso de despesas médicas indevidamente negadas por plano de saúde é de 10 (dez) anos
, a teor do precedente evocado pelo Juízo
a quo,
que, na ocasião, faço a transcrição:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES. PEDIDO DE REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. 1.
O prazo prescricional aplicável
nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora
, é de 10 (dez) anos
. Precedentes. 2. Não se aplica a prescrição trienal do art. 206, § 3o, IV, do Código Civil, nem a tese
fixada no julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos
nos
1.361.182/RS e 1.360.969/RS
à
pretensões relativas à responsabilidade contratual de reembolso de despesas médico-hospitalares. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.
”
(STJ -
AgInt
no
AgInt
no REsp: 1856896 SP 2020/0005055-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
16/03/2023)

No mesmo sentido, cito julgado deste
Eg
. Sodalício:

“
[...]

O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual
, incluindo o da reparação por danos morais e materiais. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006709-42.2023.8.11.0003, Relator: Des (a).ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 06/03/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2024)

Além disso, é absolutamente abusiva a cláusula contratual que impõe limite temporal para que a parte pleiteie o reembolso de despesas médica, máxime no caso de custos tidos com procedimentos emergenciais,
vez que estabelece obrigação que coloca o consumidor, parte hipossuficiente, em total desvantagem frente a operadora de plano de saúde, como no caso em apreço.

A limitação de
prazos para solicitação de reembolso não pode restringir direito fundamental do consumidor à saúde
.

No caso dos autos, a parte autora
ajuizou a demanda
em
21/06/2023
para reembolso de
despesas médicas realizadas em 17/01/2022
,
logo,
não há que se falar em prescrição, uma vez que o prazo decenal
, único aplicável à ocasião,
não foi ultrapassado.

Dessa forma,
REJEITO
a preliminar de prescrição, mantendo-se o reconhecimento da tempestividade da pretensão indenizatória.

VOTO (MÉRITO).

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Na origem, cuida-se
ação de reparação de danos materiais e morais

a
juizada por
Jocely
Roberta Guimarães de Souza
em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A.,
alegando ser beneficiária do plano de saúde da requerida, e, no ano de 2021, foi diagnosticada com câncer.

Após a realização de exames, foi indicado pela autoridade médica a realização de cirurgia para retirada do tumor com urgência.
Com isso, providenciou toda a documentação exigida pela operadora do plano de saúde para autorização do procedimento,
e, inicialmente, recebeu uma resposta positiva do plano. C
ontudo,
durante os preparativos para o procedimento, foi-lhe informado que o plano não liberou a cobertura total da cirurgia
.

Apresentou nos autos diversos elementos de prova demonstrando a desídia e intenção deliberada do plano de saúde em não arcar com os custos das órteses necessárias, em razão do alto custo. Diante da urgência do procedimento, a autora então arcou com os custos, no total de R$ 25.000,00, o que deu azo à presente demanda.

É a sentença recorrida, no essencial:

“[...]

Pois bem, no caso em análise, discute-se a obrigação da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores gastos em cirurgia para tratamento e reestabelecimento da saúde da autora, frente ao diagnóstico de neoplasia maligna.

Com base na solicitação médica prescrita pelo especialista que acompanhou a autora,
foi lhe indicado a realização de procedimento cirúrgico com urgência para remoção de tumor, conforme descrito em Id. 121210088.

Contudo, apesar da imprescindibilidade do tratamento prescrito (por trazer melhora no prognóstico), a requerida sustenta a legalidade da negativa ao custeio integral da cirurgia, ao argumento de que a parte autora protocolou tal pedido fora do prazo estipulado em contrato, portanto, não seria obrigatória a sua cobertura.

Pois bem, inicialmente a relação jurídica em análise
esta
regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018,
DJe
17/04/2018).

Logo é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

[...]

Com efeito,
a escolha do melhor procedimento ou tratamento a ser ministrado ao paciente, por se tratar de ato médico, cabe unicamente ao profissional que o assiste.

O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que:
“o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta”
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265).

É assente que:
“a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265), aduzindo este mesmo Tribunal Superior que:
“Em princípio, a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado”
(REsp 874.976/MT, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2009,
DJe
14/12/2009).

Nesta senda,
o procedimento indicado não se trata de tratamento experimental, mas de métodos específico para conferir melhor qualidade de vida prognóstico da paciente, sob pena de agravamento do quadro e decorrência de intercorrências irreversíveis.

Neste contexto,
não há fundamento jurídico que embase a linha argumentativa levantada pela requerida, mormente da existência do limite para reembolso, previsto nas Condições Gerais da Apólice, pois, com a incidência do Código de Defesa do Consumidor o polo hipossuficiente da relação contratual ficou em evidência, de forma que a explícita vulnerabilidade inerente à condição de consumidor serve de parâmetro para a aplicação das normas que visam possibilitar o reequilíbrio do liame negocial.

Assim,
inexistindo prova de existência de outro tratamento incorporado ao rol da ANS que fosse eficaz
, efetivo e seguro ao caso,
a negativa da requerida tanto na autorização integral da cirurgia, quanto ao limite de reembolso, constitui prática abusiva
, em nítida afronta a direito básico do consumidor, pois restringiu obrigação inerente ao contrato de plano de saúde.

[...]

Posto isso,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial, o que faço para
condenar
a requerida a realizar a restituição do importe de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais), de forma simples, acrescida de correção monetária pelo INPC, e juros de mora de 1% ao mês a partir do efetivo prejuízo, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil
[...]
”

A controvérsia recursal se restringe à análise de eventual desacerto na determinação de reembolso integral das despesas médicas tidas pela consumidora para o custeio de tratando emergencial, após negativa da operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente, a teor da
Súmula 608 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, a relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) e à Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil.

A questão em apreço não demanda maiores delongas.

A apelante defende que, caso mantida a condenação ao reembolso, este deve obedecer aos limites contratuais, conforme prevê a Lei no 9.656/98, que autoriza o reembolso parcial em certas hipóteses.

No entanto,
é cediço que,
nos casos de urgência e emergência, a jurisprudência é firme ao estabelecer que, quando o paciente é compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada devido à gravidade de seu estado de saúde, a operadora é obrigada a custear integralmente o tratamento, ao menos até o limite dos preços praticados pelo próprio plano.

No caso concreto, a segurada foi submetida a uma cirurgia para remoção de tumor maligno, procedimento essencial para a sua sobrevivência. Não se trata de um tratamento eletivo ou opcional, mas sim de uma medida imprescindível para a
preservação da vida e da saúde do consumidor
.

Além disso, não há nos autos qualquer comprovação por parte da operadora de que o tratamento indicado teria sido
inócuo
ou desnecessário. Tampouco foi demonstrado que houvesse alternativa viável dentro da rede credenciada que pudesse ser oferecida tempestivamente à segurada
, havendo prova, apenas, da negativa injustificada do plano de saúde.

Assim, incumbia à operadora comprovar a existência de outro procedimento igualmente eficaz, nos termos do art. 373, II, do CPC, ônus do qual não se desincumbiu
, não cumprindo, portanto, a limitação da indenização devida ao beneficiário.

Aliás, esse é o entendimento manifestado pela Corte Cidadã:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde
reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020),
a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998
,
concluiu que

"a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento
".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem
como considerando o cenário dos autos em que se revela a
omissão da operadora na indicação de prestador,
da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário
,
faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente
, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
”
(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

O plano de saúde não pode se sobrepor à recomendação médica, tampouco pode deliberadamente recusar o custeio de um tratamento necessário para a preservação da vida do consumidor, pois o direito à vida deve prevalecer sobre o interesse econômico da operadora.

A Constituição Federal, em seu art. 196, consagra a saúde como direito fundamental de todos e dever do Estado. Ainda que a prestação de serviços de saúde possa ser regulada pelo setor privado, não se pode permitir que a busca pelo lucro comprometa a própria finalidade essencial do contrato:
a garantia de assistência à saúde
.

A propósito:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA – FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde. Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.
”
(TJ-MT 10042273320218110055 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2022)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE
SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.
”
(
TJ-MT 10411734620218110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 15/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023)

Dessa forma, eventual limitação contratual que imponha restrições desproporcionais ao reembolso não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à dignidade humana
, impondo-se a manutenção da
condenação ao reembolso integral das despesas médicas,
como determinado pelo juízo sentenciante.

Quanto a alegação de
que a parte autora sucumbiu em 50% de seus pedidos, e, portanto, os honorários de sucumbência devem ser igualmente divididos, o argumento do apelante não prospera.

O c. Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que, para o estabelecimento de qual
das partes
carcará com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, deve-se levar em consideração não apenas a sucumbência, mas também o princípio da
causalidade,
segundo o qual a parte que deu causa à instauração do processo deve suportar as despesas dele decorrentes
.

Vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS. ÔNUS SUCUMBENCIAL. DISTRIBUIÇÃO. ANÁLISE CONJUNTA DA SUCUMBÊNCIA COM O PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "no processo civil, para se aferir qual das partes litigantes arcará com o pagamento dos honorários advocatícios, deve-se atentar não somente à sucumbência, mas também ao princípio da causalidade, segundo o qual a parte que deu causa à instauração do processo deve suportar as despesas dele decorrentes"
(REsp n. 1.223.332/SP, Relator Ministro
Luis
Felipe Salomão,
DJe
de 15/8/2014). 2. Concluindo a instância originária que os réus, mesmo obtendo êxito com o julgamento da demanda, foram responsáveis pela instauração da ação, descabe ao STJ rever o posicionamento adotado, visto que seria necessário o revolvimento de fatos e provas, o que não é possível diante da incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1742912 SP 2020/0203770-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
06/04/2021)

Na ocasião, a propositura da demanda foi um resultado direto da negativa injustificada da operadora de plano de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico de caráter emergencial necessitado pela beneficiária, logo, é evidente que o ato ilícito
–

que
inclusive passível de dano moral
, contudo, em observância ao princípio do
non reformatio in pejus

descabe tratar na espécie – que deu azo à propositura da demanda decorre de ato do
requerido/apelante, devendo, portanto, arcar integralmente com o ônus
de
sucumbência.

Firme nestas razões, à míngua de elementos
a
ensejar a modificação do posicionamento adotado pelo Juízo
a quo,
mantenho a sentença recorrida, por estes e seus próprios fundamentos.

Ante ao exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto p
elo

BRADESCO SAUDE S
.A.
, mantendo
incólume
a sentença objurgada.

Em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% (vinte por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025