Tribunal: TJMT
Processo: 1009835-41.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. NECESSIDADE EVIDENCIADA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico e internação em hospital credenciado, realizado por médico não credenciado, diante da recusa em autorizar cirurgia de urgência para paciente que apresentava perda progressiva dos movimentos e comprometimento neurológico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) Definir se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (ii) Estabelecer se a ausência de profissional credenciado e a urgência do caso justificam a autorização do procedimento com médico não pertencente à rede do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A probabilidade do direito reside no diagnóstico do autor com patologias que exigem intervenção cirúrgica e na sua condição de beneficiário do plano de saúde.
A operadora reconhece a inexistência de profissional credenciado disponível no Estado de Mato Grosso, sugerindo a transferência do paciente para outros estados, o que é inadequado e potencialmente danoso à saúde do beneficiário diante da urgência atestada.
A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe à operadora a garantia de atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, em caso de ausência ou inexistência de profissional credenciado, preferencialmente no mesmo município do paciente.
O perigo de dano está consubstanciado no laudo médico que atestou a urgência da cirurgia, diante da iminência de "déficit neurológico definitivo".
Não há risco de irreversibilidade da decisão, pois a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos caso a demanda seja julgada improcedente.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009835-41.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), LUIS FERNANDO DE BRITO - CPF: 290.757.688-77 (AGRAVADO), MARIZETE SANTOS FRANCA - CPF: 522.415.301-82 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. NECESSIDADE EVIDENCIADA. REQUISITOS DEMONSTRADOS.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico e internação em hospital credenciado, realizado por médico não credenciado, diante da recusa em autorizar cirurgia de urgência para paciente que apresentava perda progressiva dos movimentos e comprometimento neurológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) Definir se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano; (ii) Estabelecer se a ausência de profissional credenciado e a urgência do caso justificam a autorização do procedimento com médico não pertencente à rede do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito reside no diagnóstico do autor com patologias que exigem intervenção cirúrgica e na sua condição de beneficiário do plano de saúde.

A operadora reconhece a inexistência de profissional credenciado disponível no Estado de Mato Grosso, sugerindo a transferência do paciente para outros estados, o que é inadequado e potencialmente danoso à saúde do beneficiário diante da urgência atestada.

A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe à operadora a garantia de atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, em caso de ausência ou inexistência de profissional credenciado, preferencialmente no mesmo município do paciente.

O perigo de dano está consubstanciado no laudo médico que atestou a urgência da cirurgia, diante da iminência de "déficit neurológico definitivo".

Não há risco de irreversibilidade da decisão, pois a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos caso a demanda seja julgada improcedente.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão proferida pela Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Medida Liminar de Tutela de Urgência c.c Danos Materiais e Morais n. 1007212-95.2025.8.11.0002, deferiu a medida de urgência para determinar que a requerida autorize imediatamente o procedimento cirúrgico no Hospital Femina, sob responsabilidade do Dr. Luiz Eduardo Mendonça Tenório (CRM/MT 8359), sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à 20 dias-multa.

Em suas razões, a parte agravante sustenta a ausência dos requisitos legais do art. 300 do CPC, destacando que inexiste prova da superioridade do tratamento escolhido pela parte autora, tampouco qualquer negativa de cobertura pelo plano, mas apenas a exigência de observância da rede credenciada.

Aponta que o procedimento foi realizado de forma particular e voluntária, em desacordo com as orientações fornecidas pela rede credenciada, inclusive quanto à suspensão de medicamento anticoagulante e local adequado para cirurgia, o que evidenciaria abuso de direito e descumprimento contratual.

Argumenta que o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada, sem justificativa de urgência e sem prévia autorização, contraria o pacto contratual, as normas da ANS e jurisprudência.

No mérito, a reforma da decisão agravada.

Efeito suspensivo indeferido no ID 279427895.

Sem contraminuta em razão do decurso do prazo (ID 290308874).

Eis os relatos necessários.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A pretensão recursal visa reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência para obrigar a operadora a custear procedimento cirúrgico e internação no Hospital Femina, realizado por médico não credenciado.

A Ação originou-se da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia neurológica de urgência requerida pelo autor, que é beneficiário do plano de saúde no 310E-CO da rede SF Pleno Total.

O paciente, internado na UTI do Hospital Femina, em Cuiabá/MT, apresentava perda progressiva dos movimentos e comprometimento neurológico nos membros inferiores. O hospital, embora credenciado, negou-se a realizar o procedimento sob a justificativa de que o médico indicado, Dr. Luiz Eduardo Mendonça Tenório, não integrava a rede credenciada do plano.

A antecipação da tutela pretendida pressupõe a demonstração da
probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou o
risco ao resultado útil do processo, e
não será concedida quando houver
perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
.

No caso, a
plausibilidade do direito
reside no fato de que o autor foi diagnosticado com as patologias associadas aos CIDs D32.1 (neoplasia benigna das meninges espinhais) e CID D32.9 (Neoplasia benigna das meninges, não especificada), e é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante.

De outra parte, a própria operadora agravante, conforme documentos IDs 185571234 e 185572942, reconheceu a inexistência de profissional credenciado disponível no Estado de Mato Grosso, sugerindo a transferência do paciente para os Estados de São Paulo ou Goiás, o que, diante da urgência atestada, revela-se inadequado e potencialmente danoso à saúde do beneficiário.

Diante desse cenário, a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, enuncia que, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial,
preferencialmente no âmbito do mesmo município
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

Já o
perigo de dano
está consubstanciado no Laudo Médico acostado sob o ID no 185568379, firmado pelo Dr. Luiz Eduardo Mendonça Tenório (CRM/MT 8359), que atestou a urgência da cirurgia, diante da iminência de “déficit neurológico definitivo".

Ademais, não há risco de irreversibilidade da decisão, pois, na hipótese de improcedência da demanda, a Operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos pela via adequada.

Por outro lado, a ausência da intervenção cirúrgica poderia resultar em danos irreversíveis à saúde do autor, circunstância que recomenda a manutenção da medida liminar.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA . NEGATIVA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO . I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgias reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias reparadoras em paciente pós-bariátrica, quando demonstrada sua natureza funcional e reparadora, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência . III. Razões de decidir A cobertura de tratamentos relacionados à obesidade mórbida, inclusive os procedimentos reparadores decorrentes da bariátrica, é obrigatória, conforme entendimento consolidado do STJ.
Demonstrada a urgência e a imprescindibilidade do procedimento por laudos médicos, além do impacto físico e psicológico à paciente, estão presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência
. IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “Os planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras decorrentes de tratamento de obesidade mórbida, quando indicadas como imprescindíveis à saúde do paciente e devidamente comprovadas.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-F . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1870834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13 .09.2023; STJ, AgInt no REsp no 1.863.936/SP, Rel . Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 24.08 .2020.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10270956820248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/11/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024)

Portanto, tenho que a decisão não merece reforma.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025