Tribunal: TJMT
Processo: 1004060-27.2022.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
ementa: direito civil e direito do consumidor. apelação cível. ação indenizatória. plano de saúde. reconstrução mamária após retirada de tumor. procedimento reparador. simetrização da mama contralateral. cobertura obrigatória. negativa parcial indevida. dano moral afastado. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização, condenando-a ao ressarcimento das despesas médicas relativas à reconstrução mamária bilateral e ao pagamento de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura dos procedimentos indicados após a retirada de nódulos mamários da autora.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos realizados – reconstrução da mama esquerda e simetrização da mama direita – integram a cobertura obrigatória prevista na legislação e nas normas regulatórias aplicáveis; e (ii) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A reconstrução da mama esquerda enquadra-se na finalidade reparadora decorrente da retirada de tumor mamário, sendo obrigatória a sua cobertura.
4. A simetrização da mama direita compõe o tratamento reconstrutivo, à luz do art. 10-A da Lei no 9.656/1998, que inclui expressamente os procedimentos de simetrização como parte da cirurgia plástica reparadora após mutilação mamária.
5. A negativa de custeio dos procedimentos de simetrização não se harmoniza com o ordenamento jurídico e a regulamentação da ANS, que reconhecem tais atos como indispensáveis para a reabilitação anatômica e funcional da paciente.
6. A recusa contratual, contudo, não caracteriza dano moral indenizável, diante da existência de dúvida razoável quanto à extensão da cobertura e da controvérsia técnica instaurada, o que afasta a ilicitude qualificada necessária para a reparação extrapatrimonial.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantido o dever de ressarcimento integral das despesas médicas com os procedimentos cirúrgicos realizados.
Tese de julgamento: “1. A reconstrução mamária e a simetrização da mama contralateral integram a cobertura obrigatória prevista no art. 10-A da Lei no 9.656/1998, quando vinculadas à retirada de tumores que ocasionem mutilação. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre a extensão contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1004060-27.2022.8.11.0040

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

TURMA JULGADORA:
[D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES
A
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

PARTE(S):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), SARA ISABELA FIUT - CPF: 048.379.491-00 (APELADO), IONARA PASQUALOTO - CPF: 718.667.361-91 (ADVOGADO), DINARA FERNANDA DIANA RUDELL - CPF: 011.464.551-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des
a
. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, PARA DECOTAR O DANO MORAL, NOS TERMOS DO VOTO RETIFICADO DO RELATOR.

Ementa

direito civil e direito do consumidor. apelação cível. ação indenizatória. plano de saúde. reconstrução mamária após retirada de tumor. procedimento reparador. simetrização da mama contralateral. cobertura obrigatória. negativa parcial indevida. dano moral afastado. recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização, condenando-a ao ressarcimento das despesas médicas relativas à reconstrução mamária bilateral e ao pagamento de indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura dos procedimentos indicados após a retirada de nódulos mamários da autora.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos realizados – reconstrução da mama esquerda e simetrização da mama direita – integram a cobertura obrigatória prevista na legislação e nas normas regulatórias aplicáveis; e (
ii
) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A reconstrução da mama esquerda enquadra-se na finalidade reparadora decorrente da retirada de tumor mamário, sendo obrigatória a sua cobertura.

4. A simetrização da mama direita compõe o tratamento reconstrutivo, à luz do art. 10-A da Lei no 9.656/1998, que inclui expressamente os procedimentos de simetrização como parte da cirurgia plástica reparadora após mutilação mamária.

5. A negativa de custeio dos procedimentos de simetrização não se harmoniza com o ordenamento jurídico e a regulamentação da ANS, que reconhecem tais atos como indispensáveis para a reabilitação anatômica e funcional da paciente.

6. A recusa contratual, contudo, não caracteriza dano moral indenizável, diante da existência de dúvida razoável quanto à extensão da cobertura e da controvérsia técnica instaurada, o que afasta a ilicitude qualificada necessária para a reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantido o dever de ressarcimento integral das despesas médicas com os procedimentos cirúrgicos realizados.

Tese de julgamento
: “1. A reconstrução mamária e a simetrização da mama contralateral integram a cobertura obrigatória prevista no art. 10-A da Lei no 9.656/1998, quando vinculadas à retirada de tumores que ocasionem mutilação. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre a extensão contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T
Ó
R I O

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sorriso/MT, que nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais (Proc. no 1004060-27.2022.8.11.0040), ajuizada por SARA ISABELA FIUT contra a apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 23.850,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais (cf. Id. no 197786376).

No recurso vinculado ao Id. no 304611886, a Apelante alega que os procedimentos cirúrgicos possuem natureza estética conforme constatado por Junta Médica, não possuindo cobertura contratual, legal e regimental.

Sustenta que segundo o Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, as modalidades de plásticas mamárias terão cobertura obrigatória apenas quando indicadas para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer conforme exame genético, ou lesões traumáticas e tumores em geral quando a retirada mutila a mama.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja julgada improcedente a ação.

Nas contrarrazões, a Apelada refuta os argumentos recursais alegando violação ao princípio da dialeticidade e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 304611890).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA IONARA PASQUALOTO, OAB/MT
No
28976/O
.

V O T O

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sorriso/MT, que nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por SARA ISABELA FIUT contra a apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 23.850,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais.

Extrai-se da inicial que SARA ISABELA FIUT ajuizou a presente demanda em desfavor da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, requerendo indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura para procedimentos de reconstrução mamária bilateral.

Alega que foi diagnosticada com
fibroadenoma
em mama esquerda, sendo indicada cirurgia oncológica para mastectomia parcial e reconstrução mamária com implantes de silicone bilaterais, procedimentos negados pela operadora sob justificativa de desnecessidade.

Devidamente citada, a Requerida, ora Apelante, apresentou contestação sustentando ausência de cobertura contratual e legal para procedimentos de natureza estética, não enquadrados nas hipóteses do Parecer Técnico no 19/2021 da ANS.

Após regular trâmite do feito, incluindo a realização de perícia médica, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença satisfativa condenando a requerida ao pagamento integral dos danos materiais e morais pleiteados, fundamentando-se na conclusão pericial que atestou a necessidade do procedimento reparador para evitar assimetria mamária, nos seguintes termos:

“Denota-se do caso concreto que a parte autora comprovou, satisfatoriamente, o diagnóstico clínico em câncer de mama e a recomendação do médico que a acompanha para o procedimento cirúrgico de retirada do nódulo, bem como a necessidade de reconstrução mamária, ante a mutilação e desproporção que seria ocasionada em sua mama esquerda (Id. 83570709).

Em contrapartida, a parte requerida ressalta que a solicitação de reconstrução da mama é meramente estética, inexistindo obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde.

Desse modo, visando a solução do ponto controvertido da presente demanda, faz-se necessário elucidar a conclusão do expert nomeado nos autos no tocante ao carácter e necessidade do procedimento:

“Concluo que SIM, a paciente necessitou a cirurgia de reconstrução de mama esquerda devido a retirada dos nódulos e que após esse procedimento as mamas iriam ficar assimétricas caso não colocasse a prótese mamaria, a reconstrução mamaria era indicada somente para a mama esquerda.” (Laudo pericial – Pág. 10).

Nesta senda, a tese levantada pela parte requerida se limitou a alegar que o atendimento solicitado não consta das Resoluções da ANS, nem há previsão contratual nesse sentido, sobretudo por ser um procedimento estético.

Contudo, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
salieta
, in
verbis
, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022)”.

Portanto, em exame aos fatos e provas contidas nos autos, verifica-se que o procedimento recomendado se tratou de continuidade do tratamento de câncer de mama que acometeu a paciente, evidenciando que a negativa da requerida em não autorizar a realização das cirurgias mostrou-se abusiva e ilegítima. (...)

Quanto aos danos materiais, salienta-se que estes são considerados como uma lesão concreta, que afeta um interesse relativo ao patrimônio da vítima, devendo a perda de bens materiais ser indenizada, de modo que cada desfalque no patrimônio de alguém lesado é um dano a ser reparado civilmente e de forma ampla.

Quantifica-se o prejuízo fazendo um cálculo que leva em conta o estado atual do patrimônio e a sua situação se o dano não tivesse ocorrido. Para fazer tal cálculo, e, assim, realizar a reposição in natura (retorno ao estado anterior) deve-se consignar que as perdas e danos da requerente abrangem, além do que ela efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar. (...)

Nesse contexto, o dano patrimonial indenizável só inclui os prejuízos efetivos (emergentes) e os lucros cessantes diretos e imediatos - estes não se presumem. Assim, a indenização pelo dano material depende de prova de sua existência, a ser produzida no processo.

Portanto, constata-se o êxito da requerente em comprovar o desembolso no importe de
R$ 23.850,00 (vinte e três mil e oitocentos e cinquenta reais)
, montante que faz jus ao ressarcimento.

Já quanto o dano moral pleiteado na inicial, tem-se que a condenação da requerida é medida que se impõe, visto que restou demostrada à falha na prestação dos serviços prestados em razão da negativa da cobertura do tratamento solicitado pelo médico da parte autora. (...)

Nesse contexto, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e, considerando as condições econômico-financeiras da parte autora e das requeridas e os transtornos causados, tenho que a quantia equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelos danos morais se mostra bastante razoável.

Em suma, entendo como justa a quantia acima. Afinal, o objetivo da indenização por danos morais não é o enriquecimento nem, tampouco, o empobrecimento da outra parte, tendo sim, conforme posicionamento do colendo Superior Tribunal de Justiça, “dupla função reparatória e penalizante”.
[2]

Posto isso, julgo parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a parte requerida:

a) ao pagamento a título de indenização por danos materiais na importância de R$ 23.850,00 (vinte e três mil e oitocentos e cinquenta reais), em favor da parte autora, de forma simples, acrescida de correção monetária pelo INPC, e juros de mora de 1% ao mês a partir do efetivo prejuízo, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

b) Ao pagamento de indenização à título de danos morais, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA/IBGE, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir da publicação desta sentença e juros de mora à taxa Selic, com a dedução do índice de atualização monetária acima aplicado, consoante o art. 406, § 1o, do Código Civil, a partir da citação.”

Inconformada com o desfecho dado à lide, a UNIMED NORTE DO MATO GROSSO interpôs o presente Apelo, o qual se passa à análise.

Cinge-se a controvérsia em definir se os procedimentos de reconstrução mamária bilateral possuem cobertura obrigatória no caso concreto, bem como se a negativa enseja reparação por danos morais.

Inicialmente, cumpre destacar que o laudo pericial elaborado pelo Dr.
Jhonathan
Corrêa (Id. 304611877) trouxe esclarecimentos fundamentais para o deslinde da questão.

Constou expressamente do laudo pericial que:

"
a
indicação somente na mama esquerda onde realizou o procedimento cirúrgico para retirada dos nódulos mamários. A mama direita não apresentava patologia, portanto não tinha indicação de cirurgia" (resposta ao quesito 2 da ré). Na mesma linha, o expert concluiu categoricamente que "a reconstrução mamaria era indicada somente para a mama esquerda".

Essa conclusão pericial revela-se de suma importância, pois evidencia que, embora tenha havido indicação médica para reconstrução mamária bilateral, do ponto de vista técnico-científico apenas a mama esquerda, efetivamente submetida ao procedimento de retirada dos nódulos, necessitava de reconstrução para evitar assimetria e mutilação decorrente da intervenção cirúrgica.

Dessa forma, verifica-se que a controvérsia deve ser analisada de forma bipartida, distinguindo-se a situação da mama esquerda da mama direita. No que tange à mama esquerda, é inequívoco que o procedimento
se enquadra
perfeitamente na hipótese prevista no Parecer Técnico no 19/2021 da ANS, especificamente no item 3, que contempla "lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama)".

O
fibroadenoma
, ainda que benigno, constitui tumor que, quando retirado, pode ocasionar mutilação mamária, justificando plenamente a reconstrução. Nesse sentido, a negativa da operadora quanto à cobertura do procedimento reconstrutivo da mama esquerda mostrou-se injustificada e abusiva, devendo ser mantida a condenação ao custeio desse procedimento específico.

Contudo, diversa é a situação relativa à mama direita. Conforme atestado pelo perito judicial, "
a mama direita não apresentava patologia, portanto não tinha indicação
de cirurgia". Essa conclusão técnica demonstra que a indicação médica para reconstrução bilateral, embora possa ter sido motivada por questões estéticas ou de simetria, não encontra respaldo na necessidade médica objetiva, tampouco se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no Parecer Técnico no 19/2021.

A aplicação do artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98
,
ao caso concreto
,
evidencia que, enquanto a reconstrução da mama esquerda possui finalidade reparadora e funcional, decorrente da necessidade de correção da mutilação causada pela retirada dos nódulos, o procedimento na mama direita, que não apresentava qualquer patologia, caracteriza-se como intervenção de natureza estética, expressamente excluída da cobertura obrigatória pela legislação específica,
vide:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

II -
procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

A jurisprudência tem sido firme no sentido de que a cobertura obrigatória pelos planos de saúde restringe-se aos procedimentos medicamente necessários, não abrangendo intervenções de natureza meramente estética ou que visem apenas à melhoria da aparência, a saber:

Direito Civil e Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Pós-Bariátrica.
Mamoplastia
Redutora. Finalidade Estética. Imprescindibilidade Clínica não Demonstrada. Rol da ANS. Lei n. 14.454/2022. Recurso Desprovido. (...)

III. Razões de Decidir

(...)

5. A
mamoplastia
redutora não se mostra, no caso concreto, como procedimento indispensável à preservação da saúde física ou mental da Autora, configurando-se como intervenção de natureza estética, cuja cobertura pode ser excluída contratualmente.

6. A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos é válida e não se revela abusiva, diante da falta de demonstração de que a cirurgia se enquadra nas exceções previstas na Lei n. 14.454/2022.

7. A negativa de cobertura respaldada em cláusula contratual expressa e parecer técnico imparcial não enseja indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e Tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A falta de especialização do perito judicial não invalida o laudo pericial quando não demonstrado prejuízo técnico ou inidoneidade. 2. A cirurgia de
mamoplastia
redutora pode ser excluída da cobertura do plano de saúde quando não demonstrada sua natureza reparadora ou imprescindibilidade clínica. 3. A negativa de cobertura com fundamento contratual e respaldo técnico não configura, por si só, dano moral indenizável.”

(...)
(N.U 1002587-73.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/08/2025,
Publicado
no DJE 16/08/2025)

Nesse contexto, a reconstrução da mama contralateral saudável extrapola os limites da cobertura obrigatória, constituindo procedimento eletivo não contemplado pelas obrigações contratuais e legais da operadora.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para limitar a condenação ao custeio dos procedimentos relacionados exclusivamente à mama esquerda, excluindo-se os gastos relativos à mama direita. O valor exato a ser ressarcido deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante discriminação pormenorizada dos custos efetivamente incorridos com cada procedimento.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, observo que a questão merece reanálise à luz das circunstâncias específicas do caso. A negativa parcial da operadora, especificamente no que tange à mama direita, revela-se fundamentada em interpretação razoável das normas regulamentares e contratuais aplicáveis. A própria conclusão pericial corrobora a ausência de indicação médica para intervenção na mama contralateral, demonstrando que a posição da operadora não se mostrou manifestamente abusiva ou desarrazoada.

Embora a negativa quanto à mama esquerda tenha se revelado inadequada, a complexidade da questão e a divergência técnica existente, inclusive na junta médica formada pela própria operadora, evidenciam a presença de dúvida justificável sobre a extensão da cobertura devida.

Nessas circunstâncias, conforme orientação consolidada do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME

(...)

6. A negativa de cobertura foi fundamentada em interpretação contratual e dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, o que não caracteriza abalo moral indenizável, conforme precedentes desta Câmara.

7. Ausente conduta ilícita, impõe-se o afastamento da condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica e eficácia comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável sobre cláusula contratual não configura dano moral indenizável.”

(
...
)(
N.U 1005205-44.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2025,
Publicado
no DJE 27/08/2025)

A existência de fundamentação técnica para parte da negativa, aliada à ausência de demonstração de agravamento do quadro de saúde da autora ou de prejuízos extraordinários decorrentes da conduta da operadora, afasta a caracterização do dano moral indenizável. A questão limitou-se ao âmbito do inadimplemento contratual parcial, não alcançando a esfera extrapatrimonial da requerente de forma suficiente a justificar a reparação pleiteada.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso de Apelação Cível interposto, para reformar a decisão de primeiro grau nos seguintes termos: (i) manter a condenação da apelante ao custeio dos procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente à reconstrução da mama esquerda da apelada, cujo valor será apurado em liquidação de sentença mediante discriminação dos custos específicos; (
ii
) excluir da condenação os valores relativos aos procedimentos realizados na mama direita; e (
iii
) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Face à sucumbência recíproca, cada parte arcará com os honorários de seus respectivos advogados, observando-se que a sucumbência da autora em relação às custas processuais e eventuais honorários advocatícios permanece suspensa em razão da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL):

Aguardo o pedido de vista
dos autos
.

SESSÃO DE
30
DE OUTUBRO DE 2025
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Eminentes Pares:

Trata-se de Apelação Cível interposta pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por SARA ISABELA FIUT.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 23.850,00, a título de danos materiais, e R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de reconstrução mamária bilateral indicado por médico assistente da autora, acometida por nódulos mamários com crescimento acelerado.

O voto do eminente relator deu parcial provimento ao recurso, limitando a condenação ao custeio do procedimento relativo à mama esquerda, afastando a obrigação de reembolso dos gastos com a mama direita e a indenização por danos morais.

Peço vênia para divergir parcialmente do voto proferido pelo ilustre relator, tão somente quanto à exclusão da cobertura do procedimento realizado na mama direita, por entender que, no caso concreto, tal intervenção não pode ser classificada como meramente estética, mas sim como funcional, reparadora e clinicamente justificada, a atrair a obrigatoriedade de cobertura contratual e legal por parte da operadora.

Conforme os autos, a apelada, foi diagnosticada com
fibroadenomas
múltiplos e recorrentes na mama esquerda, cuja retirada, dada a proporção reduzida da mama, implicaria deformidade significativa. Por essa razão, foi indicada a reconstrução mamária com prótese na mama esquerda e a simetrização da mama direita, com o objetivo de preservar o equilíbrio corporal e evitar distúrbios psicossociais.

É certo que o laudo pericial, ao responder aos quesitos, declarou não haver patologia na mama direita, o que levou o relator a concluir pela ausência de cobertura obrigatória.

Todavia, a Lei 13.770/2018, que alterou o art. 10-A da Lei 9.656/98, determinou expressamente que os planos de saúde são obrigados a cobrir, além da reconstrução mamária em decorrência de tratamento de câncer, os procedimentos de simetrização da mama contralateral, quando indicados pelo médico responsável.

O artigo mencionado está assim redigido:

“Art. 10-A. Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Redação dada pela Lei no 14.538, de 2023)

§ 1o Quando existirem condições técnicas, a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação referida no caput deste artigo. (Incluído pela Lei no 13.770, de 2018)

§ 2o No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas. (Incluído pela Lei no 13.770, de 2018)

§ 3o Os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo
aréolo
-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva prevista no caput e no § 1o deste artigo. (Incluído pela Lei no 13.770, de 2018)

§ 4o Quando a reconstrução mamária ou a simetrização da mama contralateral for realizada com a utilização de implante mamário, é assegurada a substituição do dispositivo sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos a ele
relacionados. (
Incluído pela Lei no 14.538, de 2023)

§ 5o É assegurado, desde o diagnóstico, o acompanhamento psicológico e multidisciplinar especializado das pacientes que sofrerem mutilação total ou parcial de mama decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei no 14.538, de 2023)” destaquei

Trata-se de comando claro, que não restringe sua incidência apenas a casos de neoplasias malignas, mas também àqueles nos quais a mutilação decorre de tumores benignos com necessidade de ressecção agressiva.

O
fibroadenoma
, ainda que benigno, é tumor mamário. E a sua remoção em mamas pequenas pode provocar assimetria grave, com efeitos comprovados sobre a imagem corporal e a saúde psíquica da paciente, conforme relatado inclusive no próprio laudo pericial, que reconhece a necessidade de reconstrução mamária à esquerda e o consequente desequilíbrio estético.

Portanto, não se trata de pedido meramente estético, mas de tratamento complementar à reconstrução de mama mutilada, com amparo legal, contratual e técnico.

Por fim, no que tange aos danos morais divirjo também no ponto.

Isso porque, ainda que se possa, apenas em tese, cogitar a existência de alguma divergência interpretativa quanto à obrigatoriedade da simetrização da mama direita — questão que já enfrentei e rejeitei neste voto —, é certo que, no tocante à mama esquerda, não havia qualquer dúvida legítima quanto ao dever de cobertura contratual. Assim, revela-se escorreita a r. sentença ao reconhecer que a recusa indevida, inclusive quanto ao procedimento indiscutivelmente obrigatório, configurou violação suficiente para ensejar a reparação por danos morais.

Diante do exposto,
divirjo parcialmente do voto do relator
, para
negar provimento ao recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo integralmente a r. sentença.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL):

Diante da divergência de votos, peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM 30 DE OUTUBRO DE 2025:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA). O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) O DESPROVEU.

SESSÃO DE 25 DE NOVEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O (V I S T A)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL):

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta pela
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por
Sara Isabela
Fiut
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, condenando a Requerida ao pagamento de R$ 23.850,00 (vinte e três mil e oitocentos e cinquenta reais) a título de danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de reconstrução mamária bilateral.

Ao analisar o feito, o eminente Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias,
deu parcial provimento
ao Recurso para: (i) manter a condenação da Apelante ao custeio dos procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente à reconstrução da mama esquerda da apelada, cujo valor será apurado em liquidação de sentença mediante discriminação dos custos específicos; (
ii
) excluir da condenação os valores relativos aos procedimentos realizados na mama direita; e (
iii
) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

No entanto, pedi vista para melhor refletir sobre a fundamentação relativa à exclusão do custeio da reconstrução da mama direita, por entender, com o devido respeito, que tal exclusão não se sustenta à luz da prova técnica produzida e da interpretação sistemática do ordenamento jurídico vigente.

A controvérsia posta nos autos demanda, antes de tudo, uma leitura cuidadosa do contexto clínico e pericial, aliado ao enquadramento jurídico-normativo da conduta da operadora de saúde.

Na situação em análise, a Autora foi diagnosticada com
fibroadenoma
mamário complexo na mama esquerda, com histórico familiar relevante de câncer de mama, e foi submetida a cirurgia para retirada de nódulos mamários com reconstrução bilateral indicada por seus médicos assistentes, com a finalidade de evitar mutilação, assimetria e comprometimento estético-funcional,
in
verbis
:

A operadora do plano de saúde, ao recusar o custeio da reconstrução da mama direita, justificou tratar-se de procedimento estético, não coberto contratualmente, e amparou sua conduta no Parecer Técnico no 19/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Contudo, o laudo pericial judicial, elaborado por especialista nomeado pelo Juízo, embora afirme de forma conclusiva que a reconstrução era indicada “somente para a mama esquerda”, contém em seu corpo e nos quesitos respondidos elementos que contradizem essa conclusão final, e ao contrário, sustentam a necessidade médica indireta, porém funcional e legítima, da reconstrução bilateral:

Com efeito, o perito afirmou que a remoção dos nódulos na mama esquerda causaria assimetria entre as mamas, e que tal assimetria poderia resultar em prejuízos psicossociais. Mais do que isso, indicou que em situações como essa, em que o procedimento causa "algum grau de mutilação", a reconstrução pode ser considerada essencial para a preservação da imagem corporal da mulher, especialmente em se tratando de paciente jovem, como é o caso da autora.

Ressalte-se, ademais, que a paciente já apresentava laudo de risco elevado para desenvolvimento de carcinoma mamário.

Portanto, o que se verifica do conjunto probatório, especialmente do próprio laudo, é que a reconstrução bilateral foi clinicamente justificada, ainda que a mama direita estivesse isenta de patologia isolada.

A cirurgia realizada na mama direita não foi um adereço estético, tampouco uma opção eletiva da paciente por vaidade: foi parte inseparável do plano terapêutico reparador prescrito por especialistas, e validado implicitamente pelo próprio perito ao reconhecer o risco de desequilíbrio anatômico e psicológico caso fosse realizada apenas a reconstrução unilateral.

E, neste ponto, a própria regulamentação da ANS reforça essa compreensão. O Parecer Técnico no 19/2021, ao interpretar o art. 10-A da Lei n. 9.656/98, expressamente reconhece como hipótese de cobertura obrigatória a reconstrução da mama oposta, mesmo que sadia, desde que voltada à simetria decorrente da reconstrução da mama afetada.

Desse modo, se a própria ANS, ao regulamentar os limites da cobertura dos planos de saúde, reconhece que a reconstrução da mama contralateral à paciente se insere no rol mínimo obrigatório, desde que objetive a simetria anatômica decorrente de intervenção reparadora, não há razão jurídica válida para a exclusão da cobertura no caso.

A circunstância de a reconstrução da mama direita não ter sido classificada pelo perito como "indicação direta" não significa que ela não seja necessária no contexto terapêutico da Autora.

Relembro o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que “os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente”, sendo considerada abusiva a cláusula que limita ou exclui procedimento necessário à garantia da saúde ou da vida do beneficiário.

Não bastasse, é imperioso destacar o princípio da dignidade da pessoa humana, que permeia todas as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar. Submeter uma mulher a uma reconstrução parcial, quando o procedimento integral é indicado para restaurar a harmonia corporal e evitar trauma psíquico, implica afronta não apenas à lógica terapêutica, mas à própria humanidade do tratamento.

Assim, a negativa de cobertura no que se refere à mama direita, ao meu sentir, não encontra amparo técnico-jurídico suficiente para justificar a reforma da sentença nesse ponto.

A exclusão parcial imposta pelo voto condutor contraria o arcabouço normativo vigente, esvazia a eficácia prática do direito à saúde e incorre em interpretação restritiva que, além de comprometer o plano terapêutico integral, coloca em risco a reabilitação física e emocional da paciente.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES APÓS TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a autora requereu a cobertura de procedimentos cirúrgicos para reconstrução mamária após diagnóstico de câncer de mama, tendo a operadora de plano de saúde negado a cobertura sob a alegação de que os procedimentos seriam meramente estéticos.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed Ponta Grossa deve cobrir os procedimentos de "Reconstrução Parcial da Mama Pós-
Quadratectomia
" e "Mastoplastia em Mama Oposta após Reconstrução da
Contra Lateral
", solicitados pela autora, considerando a alegação de que tais procedimentos têm caráter estético e não reparador. III. Razões de decidir. 3. Os procedimentos solicitados pela autora foram considerados reparadores e não meramente estéticos, conforme laudo pericial. 4. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi considerada ilegal, pois os procedimentos estão previstos no rol da ANS. 5. A deformidade e assimetria da autora decorrem do tratamento cirúrgico para a retirada de neoplasia maligna de mama. (...) (TJPR 00014263120228160139 Prudentópolis, Relator.:
Antonio
Domingos
Ramina
Junior, Data de Julgamento: 11/08/2025, 8a Câmara Cível, Data de Publicação: 11/08/2025).

Friso, por fim, que não vislumbro razão para manter a indenização por danos morais tal como fixado pelo Juiz
a quo
, posição na qual acompanho o Relator integralmente.

A controvérsia aqui é eminentemente contratual, técnica e razoavelmente fundada, o que exclui o elemento de ilicitude qualificada ou desrespeito flagrante ao consumidor.

Assim,
com todo respeito ao entendimento do Relator, dele divirjo
apenas para manter a integral condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso dos valores despendidos com os procedimentos cirúrgicos de reconstrução bilateral das mamas, nos moldes da sentença de primeiro grau. No mais, acompanho o voto condutor.

É como voto.

V O T O
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Retifico meu voto para acompanhar o posicionamento da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

VOTO
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

Retifico meu voto para acompanhar o posicionamento da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (PRESIDENTE DA CÂMARA):

Por unanimidade, recurso parcialmente provido, para decotar o dano moral, nos termos
do voto
retificado do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025