Tribunal: TJMT
Processo: 1034945-76.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TEA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. RECUSA DE COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de coparticipação e incluindo atendimento em ambiente domiciliar e escolar.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a limitação da cobrança de coparticipação em terapias continuadas para beneficiário com TEA; e (ii) verificar se é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar por plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. A legislação autoriza a cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, mas impõe limites para evitar onerosidade excessiva, especialmente quando compromete o acesso ao tratamento.
4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal fixa o teto da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual e assegurar o tratamento continuado.
5. A cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar extrapola os limites da assistência médico-hospitalar contratada, razão pela qual é legítima a recusa do plano nesse ponto.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido, para limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada e afastar a obrigação de custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.
Tese de julgamento:
“1. A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, sob pena de inviabilizar o acesso ao tratamento e romper o equilíbrio contratual.
2. Não é devida a cobertura, por plano de saúde, de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por extrapolar a natureza assistencial médico-hospitalar do contrato.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034945-76.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NARALISE DO NASCIMENTO PARATECO - CPF: 049.603.241-04 (AGRAVADO), J. G. N. G. - CPF: 090.829.021-76 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), NARALISE DO NASCIMENTO PARATECO - CPF: 049.603.241-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TEA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. RECUSA DE COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR.
PARCIAL PROVIMENTO
.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de coparticipação e incluindo atendimento em ambiente domiciliar e escolar.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a limitação da cobrança de coparticipação em terapias continuadas para beneficiário com TEA; e (ii) verificar se é devida a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar por plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. A legislação autoriza a cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, mas impõe limites para evitar onerosidade excessiva, especialmente quando compromete o acesso ao tratamento.
4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal fixa o teto da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual e assegurar o tratamento continuado.
5. A cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar extrapola os limites da assistência médico-hospitalar contratada, razão pela qual é legítima a recusa do plano nesse ponto.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, para limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada e afastar a obrigação de custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Tese de julgamento:

“1. A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, sob pena de inviabilizar o acesso ao tratamento e romper o equilíbrio contratual.
2. Não é devida a cobertura, por plano de saúde, de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por extrapolar a natureza assistencial médico-hospitalar do contrato.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais no 1003411-58.2024.8.11.0051, promovida por
J.G.N.G.,
representado por sua genitora
Naralise do Nascimento Parateco
, que deferiu o pedido liminar, determinando que a requerida se abstenha de negar a prestação dos serviços relativos ao tratamento do menor, conforme prestação médica, além de não poder limitar o acesso a tais serviços.

A Agravante sustenta que não restou demonstrado nos autos originários os requisitos necessários para concessão da tutela liminar, uma vez que além de não existir urgência ou emergência no atendimento pleiteado pelo agravado, também não há probabilidade do seu direito, uma vez que a negativa do plano de saúde ocorreu diante da doença ser pré-existente à sua contratação.

Argumenta que no contrato entabulado entre as partes, restou estabelecida a prestação de serviços de assistência à saúde à parte autora, afastando, contudo, cobertura a doenças e lesões pré-existentes à data da contratação, qual seja 15/04/2024, por um período de 24 meses.

Alega que não se questiona a necessidade do procedimento para tratamento da patologia que acomete o agravado, mas sim que não existe cobertura para tal no momento, por suspensão contratual.

Aduz, ainda, que os Planos de Saúde não são obrigados a custear tratamentos multidisciplinares nos ambiente domiciliar e escolar, já que o alcance do contrato é assistência médico-hospitalar.

Destaca que o contrato prevê expressamente também a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela contratada ou limitação a regra de distribuição do ônus financeiro contratual. Alternativamente, requer seja limitada a duas vezes o valor da mensalidade.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo e no mérito, o provimento do recurso a fim de cassar os efeitos da decisão recorrida.

Efeito suspensivo parcialmente deferido conforme ID. 258391686.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento parcial do recurso (ID. 273715395).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Aplicando-se ao caso concreto, o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

No que tange a cobrança de coparticipação o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98 dispõe que, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação.

Dessa forma, deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação, devendo ser fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) (destaquei)

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III. Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, AgInt 1008499-36.2024.8.11.0000. (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Assim, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o infante em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

No tocante ao acompanhante escolar assiste razão o agravante quanto à disponibilidade de acompanhamento terapêutico no ambiente domiciliar e escolar, uma vez que foge da atuação do contrato entre as partes, que é voltado para o tratamento médico e hospitalar.

Nesse sentido vem decidindo esta Egrégia Corte:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em equoterapia, eis que se mostra como método eficiente de reabilitação da pessoa com essa patologia.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência decaução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.- (N.U 1006229-39.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024) (destaquei)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL
provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida tão somente para afastar, exclusivamente, a obrigação da Agravante de custear tratamentos multidisciplinares em ambiente domiciliar e escolar e, para possibilitar a cobrança da coparticipação, contudo, limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025