Tribunal: TJMT
Processo: 1034541-04.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar com a equipe escolhida pela autora, limitando a coparticipação a duas mensalidades do plano, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e fixando astreintes no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há cinco questões em discussão: (i) definir se a determinação judicial para fornecimento do tratamento "enquanto perdurar o quadro clínico" configura decisão genérica; (ii) estabelecer se o tratamento deve ser realizado na rede credenciada ou mantido com a equipe escolhida pela autora; (iii) verificar se o plano de saúde deve custear o Acompanhante Terapêutico; (iv) determinar os limites da coparticipação; e (v) analisar a configuração de danos morais e a manutenção das astreintes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, em complemento à Lei no 9.656/98.
A determinação judicial para fornecimento do tratamento "enquanto perdurar o quadro clínico" não configura decisão incerta ou indeterminada, sendo adequada à natureza permanente do TEA e à necessidade de tratamento continuado.
O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e sua equipe multidisciplinar é elemento fundamental para a eficácia do tratamento, justificando a manutenção da equipe escolhida pela autora.
O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por não se tratar de procedimento de natureza médica, mas sim educacional, conforme Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS.
A limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano é medida razoável e proporcional, não sendo permitida a cobrança do valor excedente em parcelas futuras.
A negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos (2021), não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais.
As astreintes fixadas em R$ 5.000,00 devem ser mantidas, tendo em vista o reiterado descumprimento da decisão liminar pela operadora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da autora desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento multidisciplinar seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial; (ii) afastar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras; e (iii) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Tese de julgamento:
O tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista deve ser mantido com a equipe terapêutica já estabelecida quando comprovada a importância do vínculo terapêutico para a eficácia do tratamento.
A coparticipação em tratamentos contínuos e de alta frequência pode ser limitada a valor que não comprometa o acesso do beneficiário ao tratamento, não sendo permitida a cobrança do valor excedente em parcelas futuras.
O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por não se tratar de procedimento de natureza médica, devendo o tratamento ser realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034541-04.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. A. S. S. M. - CPF: 095.663.631-41 (APELANTE), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), Carlos Eduardo Silva e Souza registrado(a) civilmente como CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), STEPHANNIE LARISSA SOARES SILVA MEDEIROS - CPF: 046.661.041-60 (APELANTE), JOAO ANTONIO DA SILVA PEREIRA MEDEIROS - CPF: 030.566.471-93 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAO ANTONIO DA SILVA PEREIRA MEDEIROS - CPF: 030.566.471-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), STEPHANNIE LARISSA SOARES SILVA MEDEIROS - CPF: 046.661.041-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. A. S. S. M. - CPF: 095.663.631-41 (APELADO), Carlos Eduardo Silva e Souza registrado(a) civilmente como CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar com a equipe escolhida pela autora, limitando a coparticipação a duas mensalidades do plano, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e fixando astreintes no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a determinação judicial para fornecimento do tratamento "enquanto perdurar o quadro clínico" configura decisão genérica; (
ii
) estabelecer se o tratamento deve ser realizado na rede credenciada ou mantido com a equipe escolhida pela autora; (
iii
) verificar se o plano de saúde deve custear o Acompanhante Terapêutico; (
iv
) determinar os limites da coparticipação; e (v) analisar a configuração de danos morais e a manutenção das astreintes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, em complemento à Lei no 9.656/98.

A determinação judicial para fornecimento do tratamento "enquanto perdurar o quadro clínico" não configura decisão incerta ou indeterminada, sendo adequada à natureza permanente do TEA e à necessidade de tratamento continuado.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e sua equipe multidisciplinar é elemento fundamental para a eficácia do tratamento, justificando a manutenção da equipe escolhida pela autora.

O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por não se tratar de procedimento de natureza médica, mas sim
educacional, conforme Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS.

A limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano é medida razoável e proporcional, não sendo permitida a cobrança do valor excedente em parcelas futuras.

A negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos (2021), não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais.

As astreintes fixadas em R$ 5.000,00 devem ser mantidas, tendo em vista o reiterado descumprimento da decisão liminar pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento multidisciplinar seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial; (
ii
) afastar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras; e (
iii
) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

O tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista deve ser mantido com a equipe terapêutica já estabelecida quando comprovada a importância do vínculo terapêutico para a eficácia do tratamento.

A coparticipação em tratamentos contínuos e de alta frequência pode ser limitada a valor que não comprometa o acesso do beneficiário ao tratamento, não sendo permitida a cobrança do valor excedente em parcelas futuras.

O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por não se tratar de procedimento de natureza médica, devendo o tratamento ser realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No
1034541-04.2021.8.11.0041

MARIA ALICE SOARES SILVA MEDEIROS X UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de
dois
recursos de apelação interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Maria Alice Soares Silva Medeiros, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Na ação originária, a autora, diagnosticada com TEA, pleiteou o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo Fonoaudiologia pelo método BOBATH/ABA, Terapia Ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial, e Psicologia Infantil pelo método ABA, além de outros tratamentos que se fizessem necessários ao longo da demanda.

O juízo concedeu a tutela de urgência, determinando que a operadora custeasse o tratamento prescrito. Durante o curso processual, foram relatados diversos descumprimentos da decisão liminar pela Unimed, incluindo a cobrança de coparticipação e a tentativa de substituição unilateral do local e da equipe responsável pelo tratamento.

A sentença julgou procedente o pedido para: (i) declarar nulas as cláusulas contratuais que prevejam indeferimento ou exclusão do tratamento; (
ii
) limitar a coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano; (
iii
) condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais; e (
iv
) fixar astreintes no valor de R$ 5.000,00.

A Unimed Cuiabá interpôs recurso de apelação alegando a impossibilidade de condenação genérica e
ad
eternum
, requerendo a renovação periódica do laudo médico conforme o Enunciado no 2 do CNJ.
Ainda, sustenta a
prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor;
o
cumprimento integral da liminar, sendo indevida a aplicação de astreintes;
a
legalidade da negativa à época dos fatos (2021), quando o rol da ANS era taxativo;
a
existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento, não sendo obrigada a custear atendimento fora da rede ou, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores de tabela;
a
ausência de cobertura obrigatória para o Acompanhante Terapêutico, por se tratar de serviço realizado fora do ambiente
clínico;
a
legalidade da cobrança integral da coparticipação, requerendo, subsidiariamente, esclarecimentos sobre a possibilidade de cobrança do valor excedente em parcelas futuras;
e a
inexistência de ato ilícito passível de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

A autora também interpôs recurso de apelação, alegando que a sentença deixou de apreciar diversos pedidos expressamente formulados, quais sejam:
o
reconhecimento formal do descumprimento da tutela de urgência pela operadora, que alterou unilateralmente o local e a equipe terapêutica;
a
determinação de manutenção do tratamento no mesmo local e com os mesmos profissionais;
a
aplicação de sanções processuais adicionais à operadora, diante da reincidência em práticas abusivas;
a
determinação de regularização das pendências financeiras junto à clínica Centro Infantil de Psicologia Ltda. (CDI), no valor de R$ 24.141,60.

Requer ainda que a Unimed seja obrigada a disponibilizar o tratamento sem a cobrança de qualquer valor adicional além da própria mensalidade.

Em contrarrazões ao recurso da autora, a Unimed alega que não houve omissão na sentença, pois o magistrado analisou a alegação de descumprimento e estabeleceu o valor das astreintes. Argumenta que a obrigatoriedade de manutenção dos profissionais que já atendiam a autora só foi decidida na sentença, e que a matéria sobre pagamento de débitos deve ser objeto do juízo
a quo.

Em contrarrazões ao recurso da Unimed, a autora defende a aplicação do CDC, a necessidade de cobertura integral do tratamento prescrito, incluindo o Acompanhante Terapêutico, e a manutenção da condenação por danos morais e astreintes.

O
parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
provimento do recurso da Unimed e desprovimento do recurso da autora, entendendo que
a
operadora deve custear o tratamento na rede credenciada, não sendo obrigada a manter o atendimento fora da rede;
o
custeio do Acompanhante Terapêutico deve ser afastado por não ter natureza médica;
a
coparticipação deve ser mantida, mas com valores que não onerem excessivamente a operadora;
a
autora não possui legitimidade para pleitear a regularização de pendências financeiras entre a operadora e a clínica.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por Maria Alice Soares Silva Medeiros, menor representada por seus genitores, e pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

A controvérsia recursal centra-se em cinco pontos principais: (i) a necessidade de renovação periódica do laudo médico para manutenção do tratamento; (
ii
) a obrigatoriedade de realização do tratamento na rede credenciada ou a possibilidade de manutenção com a equipe escolhida pela autora; (
iii
) a cobertura do Acompanhante Terapêutico; (
iv
) a limitação da coparticipação; e (v) a configuração de danos morais e a manutenção das astreintes.

Adicionalmente, a menor apelante questiona a omissão da sentença quanto ao reconhecimento formal do descumprimento da tutela de urgência pela operadora, à determinação expressa de manutenção do tratamento no mesmo local e com os mesmos profissionais, à aplicação de sanções adicionais e à regularização das pendências financeiras junto à clínica que presta o atendimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, estando submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Não procede, portanto, a alegação da operadora de que a Lei no 9.656/98 prevaleceria sobre o CDC. Na verdade, ambas as legislações se complementam, sendo o CDC aplicável às relações de consumo estabelecidas entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Quanto à alegação de condenação genérica e
ad
eternum
, a operadora apelante sustenta que a sentença seria nula por não estabelecer um limite temporal para o fornecimento do tratamento, requerendo a renovação periódica do laudo médico conforme o Enunciado no 2 do CNJ.

Tal questão, contudo, não constitui matéria preliminar, mas sim questão de mérito relacionada à extensão e aos limites da obrigação imposta à operadora de saúde. Ademais, a alegação não merece acolhimento.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição permanente, que demanda acompanhamento contínuo e especializado. A determinação judicial para fornecimento do tratamento "
enquanto perdurar o quadro clínico
" não configura decisão incerta ou indeterminada, mas sim adequada à natureza da patologia e à necessidade de tratamento continuado.

O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu expressamente que o "
tratamento multidisciplinar dirigido a pessoas com Transtorno do Espectro Autista reveste-se de natureza terapêutica essencial, com abordagem especializada, contínua e integrada, indispensável à preservação da integridade física e psíquica do paciente, bem como ao seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor e social
."

A exigência de renovação periódica dos relatórios médicos, conforme preconizado pelo Enunciado no 2 do CNJ, não constitui condição de validade da sentença, mas sim diretriz para sua execução, podendo ser determinada pelo juízo da execução a qualquer tempo, sem necessidade de limitação temporal da obrigação imposta à operadora.

Portanto, rejeito a alegação de condenação genérica e
ad
eternum
.

A sentença determinou expressamente a "
manutenção do acompanhamento da equipe escolhida pelo polo ativo com relação ao tratamento multidisciplinar da beneficiária
", decisão que deve ser mantida.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e sua equipe multidisciplinar é elemento fundamental para a eficácia do tratamento. A substituição abrupta de profissionais pode ocasionar retrocessos significativos no desenvolvimento da criança, conforme demonstrado nos relatórios técnicos juntados aos autos, especialmente o relatório da psicóloga Dra. Isabella
Moimaz
Ferraz, responsável técnica pelo tratamento da menor.

No caso de pacientes com TEA, a estabilidade e a previsibilidade são fatores cruciais para o sucesso terapêutico. A mudança de profissionais pode provocar regressão no quadro clínico, ansiedade e comprometimento dos avanços já alcançados, especialmente considerando o tempo de tratamento já realizado e o vínculo estabelecido entre a paciente e a atual equipe multidisciplinar.

Embora a operadora alegue possuir rede credenciada apta a fornecer o tratamento, não demonstrou de forma concreta que seus profissionais possuem a mesma qualificação específica nos métodos ABA e BOBATH prescritos pelo médico assistente da menor. A mera alegação genérica de disponibilidade de rede credenciada, sem demonstração da
aptidão técnica dos profissionais para o tratamento específico, não é suficiente para justificar a substituição da equipe que já acompanha a paciente com resultados positivos.

Este Tribunal já reconheceu, em casos semelhantes, a importância da preservação do vínculo terapêutico:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE – OMISSÃO DA OPERADORA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS EQUIVALENTES NA REDE CREDENCIADA – MANUTENÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA ATUAL –
DIREITO DO CONSUMIDOR À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO – EXISTÊNCIA DE PREJUÍZOS
– SENTENÇA REFORMADA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC – INCONFORMISMO QUANTO À TESE ADOTADA – IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – ADVERTÊNCIA – EMBARGOS REJEITADOS.
(...)”
(
TJMT,
N.U 1005558-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/10/2025,
Publicado
no DJE 31/10/2025)

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, em situações excepcionais, como no caso de pacientes com TEA que já estabeleceram vínculo terapêutico com determinada equipe, a operadora deve custear o tratamento fora da rede credenciada:

"RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NEGATIVA. VÍCIO EMBARGÁVEL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. MULTA. ART. 1.026, § 2o, DO CPC. INTUITO PROTELATÓRIO. AUSÊNCIA. AFASTAMENTO. RESCISÃO UNILATERAL. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. TEMA
1.082/STJ. APLICABILIDADE. [...] 4. O tratamento multidisciplinar dirigido a pessoas com Transtorno do Espectro Autista reveste-se de natureza terapêutica essencial, com abordagem especializada, contínua e integrada, indispensável à preservação da integridade física e psíquica do paciente, bem como ao seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor e social. 5. O tratamento destinado a pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista enquadra-se nos contornos estabelecidos pelo Tema 1.082/STJ, porquanto garantidor da incolumidade física do paciente, em consonância com os princípios da proteção integral, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana." (STJ, REsp n.o 2.209.351/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 2025)

Portanto, mantenho a sentença neste ponto, determinando a continuidade do tratamento com a equipe escolhida pela autora, em razão da comprovada necessidade de preservação do vínculo terapêutico para a eficácia do tratamento.

Quanto ao Acompanhante Terapêutico, a sentença merece reforma. Conforme esclarecido no Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por não se tratar de procedimento de natureza médica, mas sim educacional.

O referido parecer técnico é claro ao estabelecer que:

"Faz-se imprescindível esclarecer que os atendimentos praticados no contexto domiciliar e escolar não são restritos ao psicólogo, sendo, em verdade, realizados por um acompanhante terapêutico. Como é sabido, não existem critérios regulatórios para a formação dos terapeutas que atuam diretamente como analistas do comportamento, uma vez que o Brasil não dispõe de legislação específica para aplicação do método ABA. Assim, por não ser nacionalmente regulamentada, a análise do comportamento não é atividade privativa dos psicólogos, podendo ser realizada por qualquer outro profissional que apresente
qualificação neste contexto."

Ademais, é importante ressaltar que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes limita-se expressamente à cobertura de procedimentos realizados em ambiente
hospitalar ou ambulatorial, não se estendendo a ambientes escolares ou domiciliares. A Resolução Normativa ANS no 465/2021, em seu artigo 18, é clara ao estabelecer que o plano ambulatorial compreende apenas "
os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório
", não abrangendo atendimentos em outros ambientes.

Portanto, reformo a sentença para afastar a obrigação da operadora de custear o Acompanhante Terapêutico e para determinar que o tratamento multidisciplinar seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se estendendo a ambientes escolares ou domiciliares.

Por outro lado, a
sentença limitou a coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, medida que se mostra razoável e proporcional.

Embora a coparticipação seja legítima e prevista contratualmente, sua aplicação não pode comprometer o acesso do usuário ao tratamento de saúde. No caso em análise, trata-se de tratamento multidisciplinar de alta frequência e continuidade, cujo custo, se aplicada a coparticipação integral, poderia inviabilizar o acesso da menor ao tratamento necessário.

A limitação imposta busca equilibrar o direito da operadora à cobrança da coparticipação e o direito da beneficiária ao acesso ao tratamento de saúde, em consonância com os princípios da razoabilidade e da função social do contrato.

Quanto à possibilidade de cobrança do valor excedente em parcelas futuras, entendo que tal medida não deve ser autorizada, pois representaria um ônus excessivo para a beneficiária e poderia comprometer o acesso ao tratamento a longo prazo. A limitação da coparticipação ao valor de duas mensalidades deve ser entendida como um teto máximo absoluto, não sendo permitida a cobrança do valor excedente em parcelas futuras.

A respeito da
condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
, entendo que
deve ser afastada.

Conforme demonstrado nos autos, à época da negativa administrativa (2021), os tratamentos solicitados não estavam incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo a cobertura facultativa pelas operadoras de planos de saúde. A obrigatoriedade de cobertura surgiu apenas posteriormente, com a edição da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e da Lei no 14.454/2022.

Assim, a negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos, não configurando ato ilícito passível
de indenização por danos morais, mas sim mero aborrecimento decorrente de divergência contratual.

Portanto, reformo a sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Quanto às astreintes fixadas em R$ 5.000,00, devem ser mantidas, tendo em vista o reiterado descumprimento da decisão liminar pela operadora, conforme demonstrado nos autos.

Por fim, quanto aos pedidos formulados pela menor apelante, entendo que a sentença, ao determinar a manutenção do tratamento com a equipe escolhida e fixar astreintes pelo descumprimento, já contemplou implicitamente o reconhecimento do descumprimento da tutela de urgência.

No entanto, quanto à regularização das pendências financeiras junto à clínica que presta o atendimento, assiste razão à operadora ao afirmar que a menor não possui legitimidade para pleitear direito alheio em nome próprio, nos termos do art. 18 do CPC. Eventuais débitos entre a operadora e a clínica devem ser objeto de ação própria, a ser proposta pela credora.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da autora
e

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da Unimed Cuiabá para:
1)
Determinar que o tratamento multidisciplinar seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se estendendo a ambientes escolares ou domiciliares;
2)
Afastar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras, mantendo apenas a limitação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano;
3)
Afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

M
anten
h
o a sentença nos demais termos, especialmente quanto à manutenção do tratamento com a equipe escolhida pela autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025