Tribunal: TJMT
Processo: 1036715-69.2022.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1036715-69.2022.8.11.0002
Direito ao Plano de Saúde – Recurso de Apelação – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização – Plano de Saúde – Coparticipação – Tratamento Intensivo em caráter permanente – Possibilidade de cobrança limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente – sentença reformada em parte – Recurso parcialmente Provido.
I. Caso em exame
1. Ação manejada por criança portadora de paralisia cerebral, microcefalia, leucomalacia, isquemia e bronco displasia pulmonar severa que necessita de tratamento multidisciplinar, de caráter permanente, e não se conforma com a cobrança de coparticipação. Pede a declaração de abusividade e indenização por danos extrapatrimoniais.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida consiste em: (i) saber é abusiva, ou não, a cobrança de coparticipação em plano de saúde e (ii) verificar se é possível relativizar o valor cobrado em razão de o tratamento multidisciplinar ser necessário à vida do beneficiário.
III. Razões de decidir
3. A coparticipação deve estar prevista no contrato (art. 16, inciso VIII, Lei 9.656/1998), sendo vedado estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços.
4. A despeito de a cláusula contratual que estabeleça a coparticipação nas despesas médico-hospitalares não seja abusiva, se o beneficiário for portador de diagnóstico limitante, com necessidade de tratamento multidisciplinar, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 (duas) mensalidades vigentes.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido em parte.
Tese de julgamento: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor; no entanto, se o beneficiário for portador de necessidades especiais, com tratamento multidisciplinar de caráter permanente, é viável limitar a cobrança em até 02 (duas) mensalidades vigentes”.
____________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG; TJMT, Apelação Cível no 1034609-17.2022.8.11.0041 e no 1035490-77.2023.8.11.0002.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036715-69.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[A. M. V. - CPF: 072.248.881-50 (APELADO), CARLOS EDUARDO VIANA - CPF: 019.599.141-97 (ADVOGADO), RAFAELLY ALVES DE MELO - CPF: 018.469.331-45 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAFAELLY ALVES DE MELO - CPF: 018.469.331-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DR. MÁRCIO APARECIDO GUEDES), 3a VOGAL (DESa MARILSEN ANDRADE ADDARIO) E 4a VOGAL (DRA. TATIANE COLOMBO), VENCIDO O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

Direito ao Plano de Saúde – Recurso de Apelação – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização – Plano de Saúde – Coparticipação – Tratamento Intensivo em caráter permanente – Possibilidade de cobrança limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente – sentença reformada em parte –
Recurso parcialmente Provido
.

I. Caso em exame

1. Ação manejada por criança portadora de paralisia cerebral, microcefalia, leucomalacia, isquemia e bronco displasia pulmonar severa que necessita de tratamento multidisciplinar, de caráter permanente, e não se conforma com a cobrança de coparticipação. Pede a declaração de abusividade e indenização por danos extrapatrimoniais.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida consiste em: (i) saber é abusiva, ou não, a cobrança de coparticipação em plano de saúde e (ii) verificar se é possível relativizar o valor cobrado em razão de o tratamento multidisciplinar ser necessário à vida do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. A coparticipação deve estar prevista no contrato (art. 16, inciso VIII, Lei 9.656/1998), sendo vedado estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços.

4. A despeito de a cláusula contratual que estabeleça a coparticipação nas despesas médico-hospitalares não seja abusiva, se o beneficiário for portador de diagnóstico limitante, com necessidade de tratamento multidisciplinar, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 (duas) mensalidades vigentes.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido em parte.

Tese de julgamento: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor; no entanto, se o beneficiário for portador de necessidades especiais, com tratamento multidisciplinar de caráter permanente, é viável limitar a cobrança em até 02 (duas) mensalidades vigentes”.

____________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG; TJMT, Apelação Cível no 1034609-17.2022.8.11.0041 e no 1035490-77.2023.8.11.0002.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1036715-69.2022.8.11.0002

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação Declaratória c/c Indenizatória, ajuizada por
A.M.V
, representada por sua genitora Rafaelly Alves de Melo.

O Juiz sentenciante confirmou a tutela de urgência e declarou a impossibilidade de cobrar coparticipação financeira no tratamento multidisciplinar contínuo; por conseguinte, julgou indevido o débito no valor de R$ 1.532,40 (um mil, quinhentos e trinta e dois reais e quarenta centavos), vencida em 06/11/2022.

Lado outro, permitiu que a Apelante promova a cobrança de eventual dívida que julgue devida, sem a coparticipação. No mais, julgou improcedente o pedido indenizatório por danos morais.

Ao final, distribuiu o ônus de sucumbência em 60% para a Apelante e 40% para o Apelado e arbitrou honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. No entanto, suspendeu a exigibilidade em face do Apelado, observado o disposto no art. 98, § 3o, do CPC.

Inconformada, a Apelante alegou que, ao caso, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se em caráter subsidiário à Lei 9.656/98.

Defendeu a lisura da Cláusula 19, que versa sobre a cobrança da coparticipação dos tratamentos contínuos realizados pelo Apelado, sobretudo porque a escolha de profissionais particulares e clínicas não credenciadas pela operadora, além de exames e terapias não previstos no rol da ANS, são fatores que oneram o cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde.

Afirma que a cobrança da coparticipação na ordem de 30% (trinta por cento) não se refere aos serviços de
home care
, e sim às consultas, exames e tratamentos realizados por equipes multidisciplinares.

Aduz que a sentença vai de encontro ao atual posicionamento do STJ sobre a coparticipação.

No tocante ao valor exigido a título de coparticipação, sustenta que o total dependerá da utilização dos serviços pelo Apelado, de tal modo que caberá à sua genitora, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços poderá custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso e não a conduta da Apelante.

No mais, aduziu impossibilidade de revisar o contrato, a liberdade e autonomia da vontade das partes e a ausência de fato superveniente capaz de alterar o que está contratado.

Com suporte nesses argumentos, pugnou pelo provimento do apelo, a fim de julgar improcedentes todos os pedidos iniciais.

Contrarrazões no ID 251731243.

A Procuradoria-Geral da Justiça opinou pelo parcial provimento do apelo (ID 256689168).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A.M.V., nascido em 19 de fevereiro de 2015, representado por sua mãe Rafaelly Alves de Melo, ajuizou a Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais em face da UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico e disse que é portador de paralisia cerebral, microcefalia, leucomalácia, isquemia e bronco displasia pulmonar severa, bem como é beneficiário do plano de saúde ambulatorial desde março de 2015.

Sustentou que, devido à sua fragilidade física e fisiológica, atendendo pedido médico enquanto ainda era recém nascido, passou a ser assistido em tempo integral por meio do Serviço de Atenção Domiciliar – SAD, que embora não faça parte das garantias contratadas, foi oferecido em caráter temporário pela Apelante, conforme Termo de Adesão que instrui a petição inicial.

Asseverou que o serviço supra mencionado era insuficiente para atender às necessidades clínicas, pois disponibilizou-se uma pessoa para exercer a função de “cuidador”, que não detinha conhecimentos especializados; por esse motivo, propôs a Ação n. 009477-05.2016.8.0002, a fim de que a Operadora do Plano fosse compelida a manter o tratamento
home care
, com o custeio de todas as despesas inerentes ao tratamento multidisciplinar.

Disse que obteve êxito na demanda citada linhas acima, uma vez que a Unimed Cuiabá foi compelida a arcar com o tratamento
home care
e, ainda, condenada a pagar indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Afirmou que, depois de interpostos todos os recursos cabíveis, inclusive nas Instâncias Superiores, sem encontrar alternativas, a Operadora do Plano
propôs acordo e comprometeu-se em cumprir a tutela de urgência deferida no bojo da Ação n. 009477-05.2016.8.0002, com a garantia de arcar com todas as despesas decorrentes do serviço
home care
.

Prossegue na narrativa expondo que, a despeito de assinado o acordo, recebeu boleto de cobrança de
coparticipação
no valor de R$ 1.532,40 (um mil, quinhentos e trinta e dois reais e quarenta centavos), vencida em 06/11/2022, referente a procedimentos realizados em outubro de 2022.

Inconformado, o Apelado alega que a Operadora do Plano está cobrando pelas terapias e tratamentos incluídos no
home care
.

Aduz que a coparticipação é restritiva e abusiva. Somado a isso, alega que seus genitores não reúnem condições financeiras de honrar o pagamento mensal na quantia exigida, posto que o montante supera, em muito, o orçamento familiar.

Com suporte nesses argumentos, o Apelado pugnou pela concessão da tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação de outubro de 2022, assim como dos meses subsequentes.

No mérito, pediu a confirmação da tutela de urgência e a declaração de inexigibilidade do montante cobrado, com a fixação de multa diária para o caso de descumprimento, bem como a reparação indenizatória por ofensa à esfera extrapatrimonial. Sugeriu o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O pedido de tutela de urgência foi deferido em sede de reconsideração, com a ordem de suspensão da exigibilidade da dívida de coparticipação, vencida em 06 de novembro de 2022.

Ao contestar, a Operadora do Plano de Saúde asseverou que disponibiliza várias opções de plano: Unimed Fácil, Unimed Super Class e Unimed Premium, e que o Apelado aderiu ao plano Unimed Super Class Nacional, cuja mensalidade, em dezembro de 2022, era no montante de R$ 290,81 (duzentos e noventa reais e oitenta e um centavos).

Defendeu que a coparticipação na ordem de 30% (trinta por cento) não se refere aos serviços de
home care
, e sim às consultas, exames e tratamentos realizados por equipes multidisciplinares fora do ambiente domiciliar e, por isso, não é abrangido pela sentença prolatada no bojo da Ação n. 009477-05.2016.8.0002.

Afirma que não há abusividade na Cláusula 19.3, que versa sobre a coparticipação de 30% (trinta por cento) do valor das consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e os relacionados a transtornos psiquiátricos, uma vez que não é obrigada a suportar, sozinha, o tratamento integral do Apelado.

Alega que o Superior Tribunal de Justiça, assim como várias Câmaras de Direito Privado desta Corte de Justiça, têm posicionamento firme no sentido de que não é abusiva a cobrança da coparticipação em até 50% do valor da sessão ou da consulta.

Com suporte nesses argumentos, requereu que os pedidos fossem julgados improcedentes. Alternativamente, requereu a redução do percentual, garantindo-lhe o equilíbrio econômico-financeiro.

No mais, rechaçou o pleito indenizatório por danos morais.

Tentada a conciliação, o ato foi inexitoso (ID 251731201).

Encerrada a fase instrutória, foi prolatada a sentença recorrida, na qual o Juiz da causa considerou abusiva a coparticipação em 30% de cada procedimento realizado; no entanto, permitiu que a Apelante promova a cobrança de eventual débito que julgue devido, sem contribuição financeira por parte do usuário do plano.

No mais, julgou improcedente o pedido indenizatório por danos morais e distribuiu o ônus de sucumbência.

Inconformada, apenas a Operadora do Plano de Saúde recorreu e, em síntese, reforçou os fundamentos trazidos na peça defensiva.

Ao se manifestar, a Procuradoria-Geral da Justiça fundamentou que é possível a cobrança de coparticipação pelas operadoras do plano de saúde, sobretudo porque a Unimed não é entidade de autogestão, mas que o valor não pode ser excessivo e demasiadamente oneroso ao consumidor.

A uma, pelo fato de a terapia prescrita para a criança ser realizada de forma contínua com escopo de melhorar a sua condição clínica e, a duas, porque mesmo que os valores praticados pela operadora de saúde sejam parcelados, o montante seria majorado mensalmente durante o período de tratamento, o que inviabilizaria sua realização.

Em vista disso, em consonância com o entendimento que tem sido firmado nesta Corte, a ilustre Procuradora de Justiça opinou pela possibilidade de cobrar a coparticipação limitada em até
02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente
.

Feitos os necessários esclarecimentos, passo ao enfrentamento do apelo.

Direto ao ponto, no que se refere à cláusula de coparticipação, há muito tempo a orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “
não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei”
(REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016).

A questão foi novamente debatida no STJ, conforme se vê do julgamento do AgInt no AREsp 1.695.118/MG, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, cuja ementa segue abaixo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

2. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

5.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
.

6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

7.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento
.

8. Agravo interno não provido
. (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023) (Sem destaques no original).

No mesmo sentido, colaciono o julgado seguinte:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DO CDC. INVIABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DO STJ.

1. Por um lado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou pro plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação). Por outro lado, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação [o que não é a situação da autora e que, em todo caso, não impediria a cobrança, prevista em contrato, de percentual referente ao uso de serviços mediante convênio de reciprocidade, já que a autora opta, por conveniência própria, por utilizar os serviços da rede do plano de saúde vinculado à Cabesp, em detrimento da rede da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Rio Grande do Sul], e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016).

2. "A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude." (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021)

3. A segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e deveres (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32).

4. Agravo interno não provido
. (AgInt no AREsp n. 1.627.925/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 14/12/2021, DJe de 17/12/2021).

Aliás, o STJ resolveu questão submetida ao rito dos recursos repetitivos sob o Tema no 1.032 (REsp 1755866/SP 2018/0185814-0), tendo sido firmada a seguinte tese:

"
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor
, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas,
nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano
, decorrente
de transtornos psiquiátricos
, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
".

A partir dessas premissas, é certo que a coparticipação deve estar prevista no contrato (art. 16, inciso VIII, Lei 9.656/1998), vedado “
estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
” (art. 2o, inciso VII, da Resolução Consu no 8, de 03/11/1998).

A despeito de ser possível e legal a cobrança da coparticipação, esta Corte tem relativizado o valor a ser cobrado pela operadora do plano nos casos em que o beneficiário necessita de terapia contínua em razão de danos cerebrais, a fim de não inviabilizar a continuidade do tratamento.

Eis o posicionamento da 4a Câmara de Direito Privado do TJMT:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA – DESNECESSIDADE - CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE - PRELIMINAR REJEITADA - PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS A PACIENTES COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA - LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA EM ATÉ 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS CONVENCIONADOS – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO.

(...)

Não é abusiva a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde privado quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos
tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração
,
a porcentagem atribuída ao beneficiário não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades, para não comprometer a essência do próprio negócio, que é a manutenção da saúde
, além de garantir o acesso aos serviços convencionados, ainda que sejam de alto custo
. (RAC 1034609-17.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, publicado no DJE 10/10/2023) (Sem destaques no original).

A 3a Câmara de Direito Privado deste Poder Judiciário também tem se inclinado no mesmo sentido, a exemplo do aresto abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo,
ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do plano
. (RAC 1035490-77.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, publicado no DJE 09/02/2025) (Sem destaques no original).

No caso concreto, é fato incontroverso que o Apelado nasceu prematuro e, devido às infecções hospitalares, foi diagnosticado com paralisia cerebral, microcefalia, leucomalacia, isquemia e bronco displasia pulmonar severa.

Atualmente, conta com 10 (dez) anos e, desde tenra idade, necessita ser submetido a terapias multidisciplinares intensivas, de caráter permanente.

Além disso, é igualmente irrefutável que o plano de assistência à saúde aderido é na modalidade ambulatorial, hospitalar, obstétrico, com coparticipação, conforme recorte de imagem anexada no corpo deste voto.

E, ao contrário do alegado na petição inicial, a cobrança da coparticipação promovida pela Apelante por meio do boleto impugnado – vencido em 06/11/2022 – não diz respeito às terapias e tratamentos incluídos no serviço
home care
.

A comprovação se dá por meio do relatório de usufruto apresentado na contestação, no sentido de que o montante de R$ 1.532,40 (um mil, quinhentos e trinta e dois reais e quarenta centavos) refere-se ao uso do plano de saúde no mês de outubro de 2022 atinentes a: (i) exames simples na Mamo Rady Diagnóstico, (ii) consultas na empresa Femina Prestadora de Serviços Médicos, (iii) avaliações e acompanhamentos na empresa Qualific Serviços em Saúde S.A. e (iv) várias consultas com a médica Bianka Kviecinski. Está claro, pois, que tais serviços estão fora do
home care
, já que foram realizados em locais e por empresas diferentes.

Volvendo à coparticipação, ainda que haja cláusula prevendo a cobrança de 30% (trinta por cento) de cada procedimento realizado pelo usuário, tendo em vista que o tratamento multidisciplinar recomendado não é temporário, pois o Apelado possui limitações físicas básicas e de caráter definitivo, na linha de entendimento das Câmaras de Direito Privado do Tribunal de Justiça, entendo que o valor da coparticipação deve ficar limitado a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente, cujo fator de moderação permite que o tratamento seja viável financeiramente para ambas as partes.

Em outros termos, traduzindo a regra para o caso narrado neste processo, a partir do extrato financeiro juntado na contestação, considerando que a mensalidade cobrada em dezembro de 2022 era na importância de R$ 280,91 (duzentos e oitenta reais e noventa e um centavos), se é incontroverso que o Apelado usou o plano em outubro de 2022
fora do serviço

home care
, dúvidas não há que a Apelante tem o direito de cobrar, em novembro de 2022, 02 (duas) vezes essa quantia, que resulta em R$ 561,82 (quinhentos e sessenta e um reais e oitenta e dois centavos).

Assim, em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
dou parcial provimento
ao apelo e reformo, em parte, a sentença.

Confirmo a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação no valor de R$ 1.532,40 (um mil, quinhentos e trinta e dois reais e quarenta centavos), vencida em 06/11/2022, atinente aos serviços utilizados em outubro/2022.

Faculto a cobrança na quantia de R$ 561,82 (quinhentos e sessenta e um reais e oitenta e dois centavos), correspondente a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente , concernentes aos serviços usados em outubro/2022.

De conseguinte, reconheço que a Operadora de Plano de Saúde tem o direito de cobrar de A.M.V., representado por sua mãe Rafaelly Alves de Melo, o valor correspondente a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade a título de coparticipação dos tratamentos multidisciplinares.

Em virtude do resultado do julgamento, inverto a distribuição do ônus de sucumbência, a fim de que a Operadora do Plano arque com 40% (quarenta por cento) e o Apelado com 60% (sessenta por cento) das custas e honorários advocatícios. Ressalvo que fica mantida a suspensão da exigibilidade em face do Apelado (art. 98, § 3o, do CPC).

Deixo de fixar honorários advocatícios, por não ser aplicável em casos de parcial provimento.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

Pedi vista dos autos a fim de aprofundar a análise da matéria controvertida.

Pois bem.

Cuida-se de apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação em razão de procedimentos realizados por menor beneficiário, diagnosticado com diversas patologias graves, assistido por meio de serviço de home care judicialmente determinado.

De início, cumpre destacar que a controvérsia se restringe a definir se os serviços objeto da cobrança de coparticipação – no importe de R$ 1.532,40, com vencimento em 06/11/2022 – estão ou não incluídos no escopo do tratamento multidisciplinar prestado em regime de home care.

A eminente Relatora, com apurada técnica, entendeu que os serviços foram prestados fora do ambiente domiciliar – em clínicas e unidades diversas – e, por conseguinte, não estariam compreendidos no serviço de home care, sendo legítima a cobrança de coparticipação, desde que limitada a duas vezes o valor da mensalidade vigente.

Com as vênias de estilo, divirjo desse entendimento.

Isso porque, a distinção entre serviços incluídos ou não no regime de home care, não pode ser feita exclusivamente com base no local de sua realização (domicílio ou clínica), mas deve considerar a finalidade terapêutica e a vinculação desses procedimentos ao plano multidisciplinar contínuo, já imposto judicialmente.

O home care não é um serviço estanque, limitado ao domicílio do paciente, mas sim uma modalidade de atenção integral, que abrange todos os atos clínicos e terapêuticos necessários à manutenção e melhoria da saúde do beneficiário, desde que prescritos e integrados ao plano terapêutico autorizado judicialmente.

No caso concreto, não se verifica nos autos prova segura de que os atendimentos ora cobrados a título de coparticipação não estejam inseridos no plano terapêutico multidisciplinar previamente imposto à operadora de saúde, que compreende, como se sabe, cuidados permanentes ao menor acometido de paralisia cerebral, microcefalia, leucomalacia, isquemia e broncodisplasia pulmonar severa.

Conforme pontuado pela Relatora, a coparticipação abrangeu: (i) exames simples na Mamo Rady Diagnóstico, (ii) consultas na empresa Femina Prestadora de Serviços Médicos, (iii) avaliações e acompanhamentos na empresa Qualific Serviços em Saúde S.A. e (iv) várias consultas com a médica Bianka Kviecinski.

Ora, exames, consulta no Hospital FEMINA em caráter de Pronto Atendimento, serviço da Empresa Qualific, que é uma empresa especializada em serviços de Home Care e Assistência Domiciliar, que atua para as mais importantes operadoras de saúde, incluída a UNIMED e consulta com fonoaudiológica, não podem ser considerados fora da Home Care, ou seja, indispensáveis a evolução clínica.

Mesmo que assim não fosse, em prestígio ao princípio da proteção integral da criança e à boa-fé objetiva contratual, entendo que, se houver dúvida, deve prevalecer a presunção de que os serviços foram prestados no contexto do acompanhamento contínuo imposto judicialmente; sendo, portanto, indevida a cobrança de qualquer coparticipação.

Ressalto que ao assim decidir, não se nega validade à cláusula contratual que prevê coparticipação, tampouco se ignora a possibilidade de sua cobrança em situações ordinárias. O que se afirma é que, diante de uma obrigação judicial previamente imposta, com base em diagnóstico clínico específico e necessidade terapêutica contínua, a operadora não pode fracionar a assistência de forma a transferir ao beneficiário custos que decorrem da própria execução da obrigação judicial – Home Care.

Ante todo exposto,
com a devida vênia, divirjo da Relatora e NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para, embora com os fundamentos diversos, manter a r. sentença que julgou parcialmente procedente a demanda.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025