Tribunal: TJMT
Processo: 1022868-24.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. PROCEDIMENTO NÃO EXPRESSAMENTE LISTADO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por Denise Binhardi Feltrin e Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a ação para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso dos valores despendidos pela autora para realização de Cirurgia Micrográfica de Mohs, com juros e correção monetária, além do pagamento de danos morais e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e não credenciamento do profissional que o realizou. Questiona-se a legalidade da recusa, a obrigação de reembolso integral, a incidência de danos morais e a imposição de multa pelo descumprimento da decisão judicial.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial, conforme entendimento pacificado pelo STJ.
4. A Cirurgia Micrográfica de Mohs é reconhecida cientificamente como tratamento de alta eficácia para carcinoma basocelular, preenchendo os requisitos da Lei no 9.656/98, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, que permite cobertura de procedimentos não expressamente listados na ANS.
5. A operadora de plano de saúde não demonstrou que o profissional indicado possuía habilitação específica para realizar o procedimento, frustrando a expectativa contratual e configurando falha na prestação do serviço.
6. Dano moral configurado diante da negativa indevida, impondo sofrimento e angústia à autora, já fragilizada pelo diagnóstico de câncer de pele.
7. Descumprimento da decisão liminar pela operadora de saúde justifica a imposição de multa diária, limitada a R$ 10.000,00, conforme princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da operadora desprovido. 9. Recurso da autora parcialmente provido para majorar o valor dos danos morais para R$ 10.000,00, limitar a multa diária ao teto de R$ 10.000,00 e determinar o reembolso integral dos valores gastos com o procedimento.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, prescrito pelo médico assistente, por parte de operadora de plano de saúde, configura prática abusiva quando ausente justificativa técnica e médica plausível, impondo o reembolso integral das despesas e a condenação por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022868-24.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[DENISE BINHARDI FELTRIN - CPF: 345.914.558-74 (APELADO), ALANA HAUBERT SANTOLIN ANDRADE - CPF: 023.125.241-20 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ALANA HAUBERT SANTOLIN ANDRADE - CPF: 023.125.241-20 (ADVOGADO), DENISE BINHARDI FELTRIN - CPF: 345.914.558-74 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DA AUTORA, E DESPROVEU O RECURSO DA UNIME NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. PROCEDIMENTO NÃO EXPRESSAMENTE LISTADO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por Denise Binhardi Feltrin e Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a ação para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso dos valores despendidos pela autora para realização de Cirurgia Micrográfica de Mohs, com juros e correção monetária, além do pagamento de danos morais e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e não credenciamento do profissional que o realizou. Questiona-se a legalidade da recusa, a obrigação de reembolso integral, a incidência de danos morais e a imposição de multa pelo descumprimento da decisão judicial.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

4. A Cirurgia Micrográfica de Mohs é reconhecida cientificamente como tratamento de alta eficácia para carcinoma basocelular, preenchendo os requisitos da Lei no 9.656/98, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, que permite cobertura de procedimentos não expressamente listados na ANS.

5. A operadora de plano de saúde não demonstrou que o profissional indicado possuía habilitação específica para realizar o procedimento, frustrando a expectativa contratual e configurando falha na prestação do serviço.

6. Dano moral configurado diante da negativa indevida, impondo sofrimento e angústia à autora, já fragilizada pelo diagnóstico de câncer de pele.

7. Descumprimento da decisão liminar pela operadora de saúde justifica a imposição de multa diária, limitada a R$ 10.000,00, conforme princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da operadora desprovido. 9. Recurso da autora parcialmente provido para majorar o valor dos danos morais para R$ 10.000,00, limitar a multa diária ao teto de R$ 10.000,00 e determinar o reembolso integral dos valores gastos com o procedimento.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, prescrito pelo médico assistente, por parte de operadora de plano de saúde, configura prática abusiva quando ausente justificativa técnica e médica plausível, impondo o reembolso integral das despesas e a condenação por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por DENISE BINHARDI FELTRIN e pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1022868-24.2023.8.11.0015 - Tutela provisória de urgência antecipada antecedente com pedido liminar proposta por DENISE BINHARDI FELTRIN – julgou procedente referida ação, para determinar à parte requerida que Restitua a parte requerente, a título de danos materiais, o valor de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), devendo ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir da data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC). Condenou

a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da restituição, com fulcro no artigo 85, § 2o, incisos I a IV, do Código de Processo Civil.

Recurso Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico (id.n.o 251229716)

Inconformada em suas razões a Apelante alega em síntese, A parte autora, ora apelada, ajuizou a demanda alegando a necessidade de procedimento cirúrgico específico, tendo indicado o médico de sua confiança para a realização do ato, o Dr. Hitalo Glauco Fernandes Siqueira e sua equipe. A operadora do plano de saúde, por sua vez, negou a cobertura para o profissional indicado, argumentando que dispõe de rede credenciada para o atendimento, oferecendo a realização da cirurgia com o Dr. Gustavo Rosetti Bernabe, médico integrante de seu quadro
.

Na sentença recorrida, o magistrado de primeiro grau entendeu que a negativa da operadora se mostrou abusiva, uma vez que a indicação do médico assistente é fundamental para o êxito do tratamento, motivo pelo qual determinou a cobertura integral do procedimento, incluindo honorários do profissional escolhido pela autora.

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente recurso, alegando que o contrato firmado entre as partes não prevê a livre escolha de prestador de serviço, sendo a assistência médica prestada por meio da rede credenciada da operadora, conforme previsão expressa da Lei no 9.656/98. Defende que inexiste comprovação de falha na prestação do serviço dentro da rede credenciada e que o custeio de profissional não pertencente ao quadro afrontaria o equilíbrio contratual e financeiro do plano de saúde.

Sustenta, subsidiariamente, que caso mantida a condenação, o reembolso deve se dar nos limites dos valores praticados pela operadora, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Requer o conhecimento e provimento do recurso no sentido de reformar a r. sentença acolhendo o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos fundamentados, para que seja reconhecido e declarado como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado, assim como as normas que disciplinam a matéria, em especial, a Lei no 9656/98 (artigo 1o, inciso I, alínea “b” e artigo 12, inciso VI), devendo ainda o Código de Defesa do Consumidor ser aplicado de forma subsidiária, ante a vigência de lei específica;

Ad cautelam, pleiteia-se para que seja determinado custeio ao profissional fora da rede de acordo com os valores praticados pela Requerida, sob fundamento no artigo 12, inciso VI da lei federal 9.656/98, instrumento contratual e entendimento firme do Superior Tribunal de Justiça.

Contrarrazões (id.n.o 251229723)

Recurso de Apelação DENISE BINHARDI FELTRINI

Inconformada, em suas razões alega em síntese, em 27/06/2023, com “neoplasia dérmica”, sendo submetida a consulta com a médica especialista Dra. Amanara Suellen Cordeiro Siqueira (CRM 11926/MT), a qual indicou a necessidade de tratamento cirúrgico pela Técnica Micrográfica de Mohs, procedimento que apresenta maior índice de cura e menor risco de recidiva, evitando, assim, múltiplas cirurgias e eventuais mutilações da área acometida.

Na condição de beneficiária do plano de saúde Unimed, a apelante buscou autorização para a realização do procedimento recomendado. No entanto, a operadora negou a cobertura sob o argumento de que a Técnica Micrográfica de Mohs não consta no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de custeio. Como alternativa, foi oferecida uma consulta com um médico oncologista, que, conforme alegado nos autos, não realiza o procedimento cirúrgico específico indicado à paciente.

Diante da negativa do plano de saúde e da urgência no tratamento, a apelante arcou com os custos do procedimento, realizado em 14/09/2023, no valor de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), apresentando posteriormente pedido judicial para a condenação da operadora ao respectivo reembolso.

O feito foi ajuizado em 08/09/2023, sendo deferida tutela de urgência na mesma data, determinando que a operadora arcasse com os custos do procedimento. A Unimed foi intimada da decisão no dia 09/09/2023 e, mesmo ciente de que não dispunha de profissional habilitado em seu quadro para a realização do procedimento, limitou-se a agendar consulta com outro médico disponível na rede credenciada, sem expertise na técnica necessária, para o dia 12/09/2023.

A sentença de mérito julgou procedente o pedido principal da ação, reconhecendo o direito da autora ao reembolso dos valores despendidos. Contudo, deixou de condenar a operadora ao pagamento da multa diária fixada em sede de liminar pelo descumprimento da decisão judicial.

A autora interpôs embargos de declaração, visando suprir a omissão quanto à aplicação da multa. Entretanto, o MM. Juiz de primeiro grau rejeitou os embargos, sob o fundamento de que a decisão liminar não teria servido à apelante, uma vez que ela não aguardou o decurso do prazo para cumprimento pela operadora antes de realizar a cirurgia.

Inconformada, a parte autora interpõe o presente recurso de apelação, sustentando que: I) restou devidamente comprovado nos autos que a operadora não dispõe de médico habilitado para a realização do procedimento necessário, sendo ilegítima a justificativa de que aguardava o prazo de cumprimento da decisão liminar; II) A operadora, mesmo ciente da urgência do caso e da inexistência de profissional apto em sua rede credenciada, limitou-se a marcar uma consulta com um médico não especializado, em claro descumprimento da determinação judicial; III) O fato de a cirurgia ter sido realizada antes do exaurimento do prazo de cumprimento da liminar não afasta a incidência da multa diária, pois a obrigação já era de conhecimento da operadora, que deixou de cumpri-la de maneira efetiva; IV) A decisão de primeiro grau carece de reforma para garantir a aplicação da multa diária, a fim de evitar que a operadora se beneficie do próprio descumprimento da ordem judicial.

Dessa forma, a apelante requer a reforma da sentença para que seja reconhecida e determinada a aplicação da multa diária fixada na decisão liminar, bem como a condenação da operadora ao pagamento de honorários advocatícios e a concessão dos benefícios da justiça gratuita.

Contrarrazões (id.n.o 251229724).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado cuidam-se Recursos de Apelação interpostos respectivamente por DENISE BINHARDI FELTRIN e pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1022868-24.2023.8.11.0015 - Tutela provisória de urgência antecipada antecedente com pedido liminar proposta por DENISE BINHARDI FELTRIN – julgou procedente referida ação, para determinar à parte requerida que Restitua a parte requerente, a título de danos materiais, o valor de R$ 19.000,00 (dezenove mil reais), devendo ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir da data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC). Condenou

a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da restituição, com fulcro no artigo 85, § 2o, incisos I a IV, do Código de Processo Civil.

Cinge-se a controvérsia quanto a negativa de cobertura do procedimento Cirurgia Micrográfica de Mohs, indicado para o tratamento do carcinoma basocelular da parte autora, sob a alegação da operadora de que tal procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de ter sido realizado por profissional não credenciado.

Inicialmente, é necessário destacar que os contratos de plano de saúde se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No presente caso, a operadora ré não se trata de entidade de autogestão, mas de empresa que presta serviços na modalidade comercial, de modo que o contrato firmado entre as partes deve ser analisado sob a ótica da legislação consumerista.

Nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de direito fundamental, como o acesso à saúde. Ademais, a negativa de cobertura do procedimento recomendado pelo médico assistente da parte autora configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que:

"Estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade."

A função primordial do contrato de plano de saúde é garantir o tratamento adequado ao beneficiário, conforme a necessidade médica apresentada, não podendo a operadora restringir o método terapêutico indicado quando a doença está coberta pelo plano. Esse entendimento já foi consolidado pelo STJ, que, em diversas oportunidades, reconheceu como abusiva a recusa de custeio de tratamentos essenciais à saúde do segurado.

A Cirurgia Micrográfica de Mohs é reconhecida pela Sociedade Brasileira de Dermatologia como a técnica mais precisa e eficiente para o tratamento de carcinomas cutâneos, apresentando taxa de cura de até 98%. Seu diferencial é a retirada do tumor em camadas, com análise microscópica em tempo real, garantindo a remoção completa da lesão com mínima agressão aos tecidos saudáveis.

Ademais, a Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022, permite a cobertura de procedimentos não expressamente listados no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia e recomendação de órgãos técnicos especializados, como a Conitec. No caso concreto, há fartas evidências de que a Cirurgia Micrográfica de Mohs atende a tais requisitos, tornando indiscutível a sua cobertura obrigatória.

Sobre o tema:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . CARCINOMA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. TÉCNICA REALIZADA POR DERMATOLOGISTA. PREVISÃO DE COBERTURA CONTRATUAL . AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO PARA PROFISSIONAL DE LIVRE ESCOLHA DO AUTOR. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS MÉDICOS PAGO PELO AUTOR . RESSARCIMENTO. DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial. Em suas razões, o recorrente sustenta a ausência de especialização da única profissional indicada pelo plano de saúde. Defende a necessidade da realização do procedimento com médico especialista em ?Cirurgia Micrográfica de Mohs? . Assevera que o procedimento indicado está previsto expressamente no Rol da ANS de modo que a recorrida é obrigada a autorizar e custear. Pede a reforma da sentença e condenação ao pagamento de danos morais. 2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID . 56608584 e ID. 56608586. Contrarrazões apresentadas (ID. 56608588) . 3. O deslinde da controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (CF, art . 5o, XXXII). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições. 4 . Em breve súmula, o autor narrou que foi diagnosticado com carcinoma basocelular, sendo indicada a Cirurgia Micrográfica de Mohs. Disse que solicitou autorização do plano de saúde para a realização do procedimento. Todavia, a requerida negou cobertura, sob o fundamento de que ?serviço não contratado para o prestador?. Assevera que diante da negativa, contatou a requerida pelos canais de atendimento disponíveis, tendo como resposta a indicação da médica que não tinha especialidade necessária para a realização do procedimento . 5. Em contestação, a requerida afirma que o procedimento não foi negado. Sustenta que o procedimento solicitado possui cobertura pela operadora de saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço. Defende que houve indicação de prestador apto a realizar a cirurgia, mas o autor buscou a realização do procedimento com prestador não credenciado, sendo particular, razão pela qual não existiria qualquer responsabilidade de custeio . Afirma que a operadora prevê o reembolso de despesas médicas, desde que sejam observados os limites contratuais. 6. No caso, a sentença dispôs que ?o autor decidiu não realizar o procedimento cirúrgico com a profissional credenciada e indicada pela requerida após examinar o seu currículo, enviado pela secretária, e constatar que ela não tinha especialização no tipo específico de procedimento que deveria ser realizado. Estando o profissional credenciado autorizado pelas autoridades competentes, como é o caso dos autos, a fazer o procedimento cirúrgico indicado para o segurado, este não pode recusá-lo, fundado apenas no fato de que o profissional não tem especialização .? 7. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento de que a recusa de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente. Sobre o tema, o STJ ainda reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. Cita-se: ?É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente? (AgRg no REsp 1325733 - Terceira Turma) . 8. No caso, o autor/recorrente juntou aos autos Relatórios Médicos (ID. 56607645 e 56607653) com a indicação de procedimento cirúrgico utilizando a ?Técnica Micrográfica de Mohs? devido à localização do tumor. Além disso, apresentou link da Sociedade Brasileira de Dermatologia com uma lista de profissionais qualificados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles era credenciado pela parte recorrida . Por seu turno, a operadora de saúde não comprovou que a profissional indicada possuía certificação em cirurgia micrográfica. Em que pese a sentença ter consignado que não houve negativa do tratamento, fato é que o plano de saúde ao indicar uma cirurgiã plástica ao invés de dermatologista, não viabilizou a realização do procedimento, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Assim, a opção do autor por realizar o tratamento com profissional certificado não pode ser vista como mera liberalidade, notadamente quando se espera que a precisão no procedimento cure sua enfermidade. Portanto, considerando que o procedimento estava coberto pelo contrato, mas não houve comprovação de indicação de prestador certificado, o custeio deve ser totalmente coberto . Desta forma, deve o autor ser restituído no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos, conforme nota fiscal (ID. 56608550). 9 . Em conformidade com o entendimento, colaciono o seguinte julgado desta Turma: ?(...) 4. O documento de ID 50039436 indica que a recorrida foi diagnosticada com carcinoma basocelular com indicação de Cirurgia Micrográfica de Mohs de urgência. Ressalto que é incontroversa nos autos a cobertura do procedimento. 5 . No caso, a recorrente não se desincumbiu de demonstrar que há profissional habilitado em sua rede credenciada para realizar tal procedimento. Conforme documento de ID 50039628 - Pág. 12, o serviço selecionado (Cirurgia Micrográfica de Mohs) tem indicação para ser realizado por dermatologista, profissional não indicado, já que a profissional apontada no ID 50039628 - Pág. 9 é cirurgiã plástica . 6. Além disso, a recorrida disponibilizou link da Sociedade Brasileira de Dermatologista com lista de profissionais habilitados para realizar o procedimento, sendo que nenhum deles é prestador credenciado da recorrente.(...)?. (Acórdão 1767995, 07053451320238070006, Relator.: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 9/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada .) 10. No tocante aos danos morais, insta esclarecer, preliminarmente, que são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica. Conforme evidenciado nos autos, o plano de saúde contratado prevê cobertura para o procedimento em questão; todavia, não viabilizou a realização do procedimento . Portanto, é responsabilidade do plano contratado fornecer um profissional qualificado ou cobrir integralmente os custos. No entanto, não se observou acesso rápido à cirurgia indicada para remoção do carcinoma, o que aumentou ainda mais o estado de ansiedade e estresse enfrentado pela paciente devido ao diagnóstico, caracterizando assim o dano moral. 11. Quanto ao valor de reparação por danos morais, tal reparação abarca três finalidades: uma de caráter pedagógico, visando a reprimir o causador do dano pela ofensa irrogada, outra de cunho compensatório, para amenizar o mal sofrido, e uma de caráter preventivo, que visa evitar novas demandas no mesmo sentido . O arbitramento do quantum compensatório a título de danos morais sofridos deve obedecer a critérios de razoabilidade, observando o aporte econômico daquele que deve indenizar e consignar os fatores envolvidos na situação fática em exame, de modo que a parte ofendida seja satisfatoriamente compensada sem que isso implique o seu enriquecimento sem causa. Com lastro nesses pressupostos, verifica-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra -se razoável e proporcional ao caso. 12 . Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte recorrida a ressarcir ao recorrente a quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) referente aos honorários médicos pagos pelo autor, monetariamente corrigida pelo INPC, desde o respectivo desembolso, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art . 405 do CC), e correção monetária pelo INPC, a contar desta decisão (Súmula 362 do STJ). 13. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9 .099/95. 14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n .o 9.099/95. (TJ-DF 0749584-72.2023 .8.07.0016 1848715, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Data de Julgamento: 24/04/2024, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: 29/04/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CARCINOMA.
CIRURGIA

MICROGRÁFICA
DE
MOHS
. MEDIDA LIMINAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. DECISÃO MANTIDA. 1. A tutela provisória de urgência será concedida quando presentes, concomitantemente, os requisitos do artigo 300 , caput, do CPC/15 , quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Evidenciada a relevância do fundamento e a existência de perigo de dano irreparável à saúde e a vida da agravada, portadora de neoplasia maligna (carcinoma), deve ser mantida a decisão determinativa da disponibilidade do tratamento médico prescrito. 3. Demonstrado, por meio de laudo médico, a necessidade de submissão da paciente à
cirurgia

Micrográfica
de
Mohs
, deve ser deferida a sua realização às expensas da autarquia agravante. 4. Conforme entendimento sedimentado na jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão de tratamento ou de procedimento imprescindível prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, sobretudo, porque a definição dos meios e recursos necessários ao tratamento do paciente cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde (STJ, 3a Turma, REsp 1.458.886/SP . AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

A operadora do plano de saúde sustenta que indicou um médico de sua rede credenciada para a realização do procedimento. No entanto, não comprovou que o profissional indicado possuía habilitação específica para a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs.

A omissão da operadora em oferecer um profissional qualificado frustrou o objeto do contrato, violando os deveres de boa-fé objetiva e transparência na prestação dos serviços de saúde. Essa conduta impôs à beneficiária a necessidade de buscar atendimento particular, tornando indevida a negativa de reembolso dos valores pagos.

Quanto ao direito ao reembolso integral das despesas médicas, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 prevê que, quando a operadora não dispõe de profissional capacitado em sua rede credenciada, deve reembolsar integralmente as despesas médicas do beneficiário. A Segunda Seção do STJ consolidou esse entendimento:

"O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (AgInt no AREsp no 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021)

Ainda sobre tema.

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PELE NO NARIZ (CÂNCER). INDICAÇÃO DE CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS . REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DEVIDO. 1 . A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima. 2. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o procedimento cirúrgico micrográfica de Mohs, deve a autora ser ressarcida dos gastos decorrentes do tratamento. 3 . Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 0724143-37.2023.8 .07.0001 1867783, Relator.: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 23/05/2024, 5a Turma Cível, Data de Publicação: 19/06/2024)

Dessa forma, ao não garantir um profissional habilitado para a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, a operadora descumpriu sua obrigação contratual e legal, devendo arcar com o reembolso integral dos custos do procedimento.

A negativa indevida de cobertura, além de violar a legislação e frustrar a legítima expectativa do consumidor, gerou sofrimento e angústia à parte autora, que, diagnosticada com câncer de pele, viu-se obrigada a arcar com o tratamento por conta própria.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a recusa injustificada de cobertura por parte das operadoras caracteriza dano moral indenizável. Nesse sentido:

"A negativa de cobertura de tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, sem justificativa plausível, configura prática abusiva, passível de reparação por dano moral." (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 24/09/2019)

No que tange a aplicação da multa, a parte autora interpôs apelação requerendo a imposição da multa diária fixada na decisão liminar, sob a alegação de que a operadora descumpriu a ordem judicial.

O juízo de primeiro grau afastou a aplicação da multa, entendendo que a cirurgia foi realizada antes do prazo concedido para cumprimento da liminar, tornando a obrigação impossível.

No entanto, esse entendimento não se sustenta, haja vista que a decisão liminar determinou que a operadora custeasse integralmente o procedimento; ainda, a

operadora foi intimada da decisão e, mesmo ciente da urgência do caso, limitou-se a agendar consulta com profissional sem a devida especialização.

Desta feita, a negativa efetiva da operadora obrigou a parte autora a custear a cirurgia por conta própria, frustrando a finalidade da decisão judicial.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E TUTELA DE URGÊNCIA. Implante de válvula por cateter (TAVI). Necessidade . Demora no agendamento do exame que equivale à recusa. Descumprimento da liminar. Resistencia indevida. Abusividade e ilegalidade da conduta praticada pela ré NotreDame . Sentença que julgou procedente o pedido condenando a ré a indenizar a autora em dano moral. Insurgência da requerida. Desacolhimento Resistencia indevida às ordens judiciais. Precedentes . Dano moral que ficou evidenciado pela demora infundada. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1037097-48 .2022.8.26.0001 São Paulo, Relator.: Costa Netto, Data de Julgamento: 19/02/2024, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2024)Portanto, a obrigação não se tornou impossível por fato imputável à parte autora, mas sim pela inércia da operadora em viabilizar o atendimento adequado.

Dessa forma, a aplicação da multa deve ser restabelecida, considerando que o descumprimento da decisão judicial decorreu exclusivamente da conduta da operadora, que não garantiu o tratamento adequado no prazo fixado.

Contudo, considerando que o juízo de origem não fixou prazo expresso para cumprimento da decisão liminar, e que a parte autora optou por realizar o procedimento na data originalmente agendada, entendo que a multa deve ser limitada ao valor de R$ 10.000,00, assegurando a proporcionalidade da penalidade imposta.

A limitação da multa cominatória justifica-se pelo princípio da proporcionalidade e razoabilidade, evitando que a penalidade ultrapasse os limites do caráter coercitivo e se converta em meio de enriquecimento sem causa.

Destaca-se que, embora a operadora tenha descumprido a decisão judicial, a ausência de prazo expresso para cumprimento da liminar pode gerar dúvidas quanto ao marco inicial para incidência da multa. Ademais, verifica-se que a parte autora optou por realizar o procedimento com recursos próprios na data agendada, o que, embora não afaste a necessidade de aplicação da multa, justifica sua modulação para um patamar que sancione a conduta da operadora sem impor penalidade desproporcional. Essa limitação não enfraquece o caráter coercitivo da astreinte, mas garante que sua aplicação não ultrapasse o necessário para compelir o cumprimento das decisões judiciais e evitar condutas protelatórias.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto por UNIMED, mantendo a condenação ao custeio integral o procedimento e ao reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora.

DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte Autora para: I) Ressarcir integralmente a parte autora pelos valores despendidos com a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, incluindo honorários médicos e demais custos, devidamente corrigidos desde o desembolso e acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação; ii)Pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta decisão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; II) Condenar a operadora ao pagamento da multa diária (astreinte) pelo descumprimento da decisão liminar, limitada ao montante total de R$ 10.000,00;

Majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, em razão do trabalho adicional realizado na fase recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025