Tribunal: TJMT
Processo: 1042812-94.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
APELANTE: UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: SANIA MARIA DA SILVA CATARINO SOUZA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL - MATERIAIS ESPECÍFICOS - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E OPERADORA - AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM MATERIAIS ALTERNATIVOS - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESPECÍFICA PARA OS MATERIAIS NEGADOS - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, especialmente quando há risco à vida do paciente.
2. Havendo divergência técnica entre o médico assistente e a operadora quanto aos materiais necessários para o procedimento, e não tendo sido apresentada justificativa técnica específica pelo médico assistente após solicitação da operadora, não se configura abusividade na conduta da seguradora que ofereceu alternativas terapêuticas.
3. A mera negativa parcial de cobertura, quando fundamentada em critérios técnicos e sem recusa ao procedimento principal, não configura dano moral indenizável, representando mero dissabor contratual, especialmente quando a operadora disponibilizou materiais alternativos para a realização do procedimento.
4. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
5. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042812-94.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 35.917.970/0001-30 (APELANTE), FERNANDA DE SOUZA FILGUEIRAS - CPF: 111.506.727-30 (ADVOGADO), SANIA MARIA DA SILVA CATARINO SOUZA - CPF: 719.115.107-20 (APELADO), WILLIAN VINICIUS DE OLIVEIRA - CPF: 024.347.641-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: SANIA MARIA DA SILVA CATARINO SOUZA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL - MATERIAIS ESPECÍFICOS - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E OPERADORA - AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM MATERIAIS ALTERNATIVOS - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA ESPECÍFICA PARA OS MATERIAIS NEGADOS - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, especialmente quando há risco à vida do paciente.

2. Havendo divergência técnica entre o médico assistente e a operadora quanto aos materiais necessários para o procedimento, e não tendo sido apresentada justificativa técnica específica pelo médico assistente após solicitação da operadora, não se configura abusividade na conduta da seguradora que ofereceu alternativas terapêuticas.

3. A mera negativa parcial de cobertura, quando fundamentada em critérios técnicos e sem recusa ao procedimento principal, não configura dano moral indenizável, representando mero dissabor contratual, especialmente quando a operadora disponibilizou materiais alternativos para a realização do procedimento.

4.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na
Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1042812-94.2024.8.11.0041
ajuizada por
SANIA MARIA DA SILVA CATARINO SOUZA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para:

a.

tornar definitiva a tutela de urgência concedida;

b.

Condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros legais de acordo com a taxa referência do SELIC a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA desde a data da sentença;

c.

Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Inconformada, a requerida alega que não houve negativa do procedimento, mas apenas de alguns materiais específicos para os quais existiriam alternativas igualmente eficazes.

Salienta que os procedimentos foram autorizados, bem como todos os materiais necessários para a realização da cirurgia, porém, sem alguns materiais e procedimentos desnecessários requeridos pelo Médico Assistente da recorrida, o qual, inclusive, se recusou a realizar o procedimento com o material autorizado e deixou de apresentar justificativa para os materiais negados.

Aduz que a conduta da operadora está amparada na Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina.

Defende a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais, uma vez que a conduta é adotada em face de interpretação de norma legal ou contratual, motivo pelo qual não há arbitrariedade. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Em contrarrazões (ID 302587909), a apelada pugnou pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora
SANIA MARIA DA SILVA CATARINO SOUZA
ajuizou a
Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1042812-94.2024.8.11.0041
em face de

UNIMED VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que é beneficiaria do plano de saúde UNIMED FÁCIL NACIONAL – pessoa física, tendo aderido em 15/08/2011, conforme contrato de ID 302587856.

Na inicial, alegou que em julho/2024, após sentir fortes dores de cabeça persistentes, procurou atendimento médico no Hospital Santa Rosa, onde foi diagnosticada com dois aneurismas cerebrais, sendo indicado procedimento de embolização cerebral com uso de materiais específicos.

Sustentou que a operadora do plano de saúde negou parcialmente a cobertura dos materiais necessários para o procedimento, sob a alegação de que alguns dos insumos solicitados seriam desnecessários ou já contemplados em outros códigos.

Assim, diante do risco iminente de rompimento dos aneurismas, ajuizou a presente ação e requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar o procedimento integralmente, conforme a prescrição médica.

O pedido liminar foi deferido, determinando-se à ré a imediata autorização do procedimento cirúrgico e fornecimento dos materiais indicados, sob pena de multa diária.

Na contestação, a requerida argumentou que não houve negativa do procedimento em si, mas apenas de alguns materiais específicos solicitados pelo médico assistente, para os quais existiriam alternativas igualmente eficazes. Alegou que o médico assistente se recusou a apresentar justificativa técnica para os materiais negados, mesmo após solicitação da operadora. Ao final, pugnou pela improcedência da demanda.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou parcialmente procedente os pedidos, conforme relatado.

Dessa sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à análise da legalidade da negativa parcial de cobertura de materiais específicos para procedimento de embolização de aneurisma cerebral e à existência de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No caso, a autora foi diagnosticada com dois aneurismas cerebrais, sendo indicado procedimento de embolização cerebral com uso de materiais específicos, conforme solicitação médica de ID 302587859.

Observa-se que a operadora do plano de saúde não negou o procedimento em si, mas apenas alguns materiais solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de que seriam desnecessários, duplicados ou já contemplados em outros códigos, conforme ID 302587861.

Com efeito, nota-se que a operadora autorizou o procedimento principal (embolização de aneurisma cerebral) e diversos materiais necessários, negando apenas alguns itens específicos, para os quais ofereceu alternativas terapêuticas que, segundo parecer técnico de seus auditores, seriam igualmente eficazes.

Da análise dos documentos, verifica-se que a negativa parcial foi fundamentada em pareceres técnicos de médicos auditores, que apontaram que alguns dos materiais solicitados seriam desnecessários ou poderiam ser substituídos por outros com a mesma eficácia terapêutica.

O parecer da Dra. Bruna Dias Rocha, consultora em Neurologia (CRM 521055844), destacou que alguns códigos constituem "
parte integrante e indissociável à realização do procedimento principal e, portanto, nele já contemplado no código principal acima autorizado
".

Em relação ao material solicitado, manifestou-se "
desfavorável ao uso do STENT DIVERSOR DE FLUXO pois, considerando a localização, o pequeno tamanho, o tipo de aneurisma e volume, e o uso CONCOMITANTE de micromolas, semelhante benefício ao paciente pode ser obtido com STENTS AUTOEXPANSÍVEIS como o Accero/Lvis/Neuroform, sem justificativa técnica encontrada nos documentos em anexo para a utilização do DIVERSOR DE FLUXO CONCOMITANTE A MICROMOLAS
".

É certo que, em regra, a escolha do tratamento médico cabe ao profissional que acompanha o paciente.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça tem adotado posicionamento mais cauteloso quanto à prevalência automática da opinião do médico assistente em disputas sobre cobertura assistencial de planos de saúde, especialmente quando há divergência técnica entre o médico assistente e a operadora.

No julgamento do AREsp 1418746/RJ, o STJ destacou que "não é correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual" e que "ao estabelecer de antemão, com base em Súmula local, que em todos os casos havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, deve invariavelmente prevalecer a escolha do médico assistente da parte, na verdade o entendimento, além de poder ser em muitos casos temerário, é em linha de princípio incompatível com o contraditório e a ampla defesa".

No caso em tela, verifica-se que a operadora solicitou ao médico assistente justificativa técnica específica para os materiais negados, o que não foi atendido, conforme consta dos autos:

"Mediante a informação que foi passada pela Senhora de que o médico assistente não realizará a cirurgia sem a autorização dos materiais, ratifico que conforme setor de regulação para reanálise da auditoria médica será necessário o envio da justificativa médica".

Destarte, a Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina, que disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses, estabelece em seu art. 2o que "o médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país", e em seu art. 3o que "é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos".

Assim, embora seja abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, especialmente quando há risco à vida do paciente, a divergência técnica quanto aos materiais específicos, quando fundamentada em critérios técnicos e sem recusa ao procedimento principal, não configura, por si só, conduta abusiva da operadora.

No entanto, considerando a gravidade do quadro clínico da autora e o risco à sua vida, bem como a presunção de que o médico assistente possui melhores condições de avaliar as necessidades específicas do paciente, entendo que deve ser mantida a obrigação de fazer imposta à operadora, consistente na cobertura integral do procedimento e materiais indicados pelo médico assistente.

No que tange aos danos morais, a negativa parcial de cobertura, quando fundamentada em critérios técnicos e sem recusa ao procedimento principal, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Ressalta-se que a operadora não negou o procedimento em si, mas apenas alguns materiais específicos, para os quais ofereceu alternativas terapêuticas que, segundo parecer técnico de seus auditores, seriam igualmente eficazes.

Além disso, solicitou ao médico assistente justificativa técnica específica para os materiais negados, o que não foi atendido.

Nesse contexto, a conduta da operadora, embora possa configurar inadimplemento contratual, não ultrapassa a esfera do mero dissabor, não sendo suficiente para caracterizar dano moral indenizável.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a mera negativa de cobertura, quando fundamentada em critérios técnicos e sem recusa ao procedimento principal, não configura dano moral indenizável, representando mero dissabor contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO ABORRECIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2 . A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente nos casos de simples descumprimento ou divergência de interpretação contratual. 3. No caso, o Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura se dera em razão de divergência de interpretação de disposições contratuais, não configurando afronta à dignidade da pessoa humana e nem situação vexatória para justificar a pretendida reparação por danos morais. 4 . Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (
STJ - AgInt no AREsp: 1729628 SP 2020/0177047-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/04/2021)

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação por danos morais.
Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, respeitada eventual gratuidade judiciária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025