Tribunal: TJMT
Processo: 1030182-11.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO(S): GABRIEL NADAF FURIO.
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PLEITO POR REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR A PEDIDO DA FAMÍLIA. INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. NÃO COMPROVADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde a ressarcir o apelado pelas despesas médicas-hospitalares decorrentes do atendimento médico/internação realizado em unida hospitalar não conveniada, sob a justificativa de ausência de atendimento adequado em unidade hospitalar local.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve ressarcir as despesas médicas realizadas em unidade hospitalar não conveniada, considerando a alegação de ausência de atendimento adequado em unidade hospitalar local.
III. RAZÕES DE DECIDIR
2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula no 608 do STJ.
3. Inexistência de negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o atendimento médico em hospitais na rede credenciada.
4. Necessidade de comprovação da excepcionalidade do fato para justificar o atendimento em unidade não conveniada.
5. Ausência de prova de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade.
6. Reembolso de despesas médicas realizado apenas em casos excepcionais, conforme jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não é obrigada a ressarcir despesas médicas realizadas em unidade hospitalar não conveniada, salvo comprovação de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade.”
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1585959 MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08.08.2022; TJ-MT, Apelação Cível 1001189-33.2022.8.11.0037, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 08.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030182-11.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[GABRIEL NADAF FURIO - CPF: 051.391.101-48 (APELADO), JACKSON RAPHAEL DELLA VALENTINA - CPF: 008.066.191-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

APELADO(S):

GABRIEL NADAF FURIO
.

EMENTA.
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO.
PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO A JUSTIÇA GRATUITA. REJEIÇÃO. MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE.
PLEITO POR
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR A PEDIDO DA FAMÍLIA.
INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE
.

NÃO COMPROVADO.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde a ressarcir o apelado pelas despesas médicas-hospitalares decorrentes do atendimento médico
/internação
realizado em
unida hospitalar
não conveniada, sob a justificativa de ausência de atendimento adequado em unidade hospitalar local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve ressarcir as despesas médicas realizadas em unidade hospitalar não conveniada, considerando a alegação
de ausência de atendimento adequado em unidade hospitalar local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula no 608 do STJ.

3.
Inexistência de negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o atendimento médico em hospitais na rede credenciada.

4.
Necessidade de comprovação da excepcionalidade do fato para justificar o atendimento em unidade não conveniada.

5.
Ausência de prova de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade.

6.
Reembolso de despesas médicas realizado apenas em casos excepcionais, conforme jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso provido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não é obrigada a ressarcir despesas médicas realizadas em unidade hospitalar não conveniada, salvo comprovação de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade.”

Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98, art. 12, VI
; Código de Processo Civil, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1585959 MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08.08.2022; TJ-MT, Apelação Cível 1001189-33.2022.8.11.0037, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 08.02.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da
6
a Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
que julgou
parcialmente
procedente o pedido inicial,
para condenar a operadora de plano de saúde apelante a ressarcir
o apelado
no importe de R$ 664.319,75 (seiscentos e sessenta e quatro mil
e trezentos e dezenove reais e setenta e cinco centavos
)
,
pelas despesas médicas-hospitalares decorrente do atendimento médico realizado
, em rede não conveniado a parte apelante,
ao paciente Célio Joubert
Fúrio
(pai do apelado)
,
sob a justificativa de ausência de atendimento adequado

em unidade hospitalar local
.

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1.
Preliminar.

1.1. Da necessidade de revogação do benefício da Justiça Gratuita
.

2. Mérito.

2.
1.

Da ausência de cobertura contratual e
legal expressa
;

2.2. Da ausência de comprovação da inexistência de rede;

2.4. Da necessária comprovação de excepcionalidade do fato;

2.5.
Da inexistência de negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o atendimento médico em hospitais na rede credenciada
;

2.6. Dos critérios de reembolso – Valor de tabela
;

2.7. Da validade das cláusulas contratuais
pactuadas;

2.8. Da inexistência de abusividade;

2.9. Da
inexistência do dever de reparação a título de danos materiais;

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID.
259954681
), pleiteando, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade e, no mérito, rebate as alegações da recorrente, e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):
GABRIEL NADAF FURIO.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Trata-se de Recurso de
Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a operadora de plano de saúde apelante a ressarcir o apelado no importe de R$ 664.319,75 (seiscentos e sessenta e quatro mil e trezentos e dezenove reais e setenta e cinco centavos), pelas despesas médicas-hospitalares decorrente do atendimento médico realizado, em rede não conveniado a parte apelante, ao paciente Célio Joubert
Fúrio
(pai do apelado), sob a justificativa de ausência de atendimento adequado em unidade hospitalar local.

Pois bem.

De plano, reputo aplicável à espécie os ditames previstos na Lei no. 8.078/90, em vista da evidente natureza consumerista da relação jurídica entabulada entre as partes, nos precisos termos do art. 2o e 3o do mencionado diploma legal, aplicando-se lhe todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, notadamente a inversão do ônus da prova.

Nesse sentido, o enunciado no.
608
, da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

VOTO-PRELIMINAR

1. Preliminar arguida em sede de contrarrazões pela parte GABRIEL NADAF FURIO.

1.1. Não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade.

Rejeito tal preliminar, eis que, as razões recursais abordam, detalhadamente, todos os pontos fático-jurídicos expostos no r. decisum fustigado, e não mera reprodução da peça inicial e impugnatória.

Ademais, não há ausência de dialeticidade se as razões expostas pelo apelante combatem fundamentos da sentença, como determina o art. 1.010, II do Código de Processo Civil.

Por tais razões
rejeito
a preliminar
em referência
.

É como voto.

2. Preliminar arguida pela parte apelante
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

2.1. Da necessidade de revogação do benefício da Justiça Gratuita.

É cediço que o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recurso. Inteligência do art. 5o, LXXIV, da Constituição Federal. Concedido o benefício da gratuidade, cabe
a parte adversa carrear aos autos elementos que evidenciem a suficiência de recursos
que possibilite ao então beneficiário da Justiça Gratuita
arcar com as custas processuais.

A meu ver, deve ser rejeitada tal preliminar arguida pela parte
apelante
, tendo em vista que,
a operadora de plano de saúde
não indica qualquer tese jurídica que torne inidônea a alegada insuficiência financeira da parte recorrente e que, portanto, afrontaria o disposto no art. 5o, LXXIV da Constituição Federal.

Ante o exposto,
rejeito
a preliminar vindicada.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

3.
1.
Da inexistência de negativa da operadora de plano de saúde em autorizar
o atendimento médico em hospitais na rede credenciada – Da necessária comprovação de excepcionalidade do fato
.

Extrai
-se
dos autos
, que a controvérsia
reside no
tocante
a
responsabilidade da operadora do plano de saúde apelante
quanto ao dever de ressar
cimento de quantia referente a despesas
médicas-hospitalares decorrente do atendimento médico realizado em unidade hospitalar não conveniada
a rede UNIMED, ora
apelante, ao paciente Célio Joubert
Fúrio
(pai do apelado)
,
durante a pandemia de COVID-19.

Narra a parte apelante em peça exordial que:

“
O de cujus, foi admitido em UTI do Hospital santa rosa em 24/03/2021, às 08:00hs, sendo o seu quadro grave, ficou na sala vermelha, onde recebeu atendimento e na espera de sua estabilização ou não.
”
. Contudo, “
quando por volta das 20:30hs, receberam um telefonema onde o foi dito que o genitor do requerente (de cujus) não havia ainda dado entrada na UTI do hospital santa rosa, e estava LARGADO NO MESMO LUGAR DESDE O COMEÇO DA MANHÃ.
”

Desse modo, aduz
iu o apelado que “
A família então vai atrás de um médico do hospital santa

rosa onde
o mesmo
não prestou assistência e deixou o local SEM

PRESTAR ATENDIMENTO, omitindo socorro
”; “
Assim o de cujus então piorou na UTI com piora da função renal, necessitando de hemodiálise. No dia 24/03/2021, vendo a gravidade do caso e descaso do hospital o requerente tentou transferir o seu genitor para outro hospital, no
caso HOSPITAL SÃO LUIZ DA REDE D OR, na cidade de são Paulo, posto que em nenhum lugar na cidade de Cuiabá, havia vaga em UTI
.”

Sustenta a apelante que: “
a parte Requerente buscou tratamento no Hospital Rede D’Or São Luiz, não credenciado ao plano de saúde, mesmo ciente de que não possuiria cobertura contratual.
” (sic)
.

Prossegue salientando: “
Ressalte-se que o Sr. Célio poderia ter recebido todo o tratamento prescrito com cobertura integral pelo plano de saúde. Conforme reconhecido pelo próprio Requerente na petição inicial,
no momento em que
o paciente foi transferido para São Paulo, ele já se encontrava internado na UTI do Hospital Santa Rosa, unidade integrante da rede credenciada da Unimed Cuiabá.
” (sic)
.

Pois bem
.

E
m análise
ao conjunto fático-probatório,
entendo que merece acolhimento a tese recursal,
eis que,
o segurado já estava recebendo atendimento pela unidade hospitalar conveniada
(Hospital Santa Rosa)
a parte apelante,
conforme
documento de “ADMISSÃO UTI”,
senão, vejamos:

Além desse fator, verifica-se que a transferência foi realizada a pedido da família do de cujus e não por inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade. Tal fato é corroborado pelo “RELATÓRIO MÉDICO DE TRANSFERÊNCIA” (ID 216915528),
cujo documento foi
assinado pelo médico Dr. Luciano Correa Ribeiro – CRM: 3951, senão, vejamos:

Assim, importa trazer à baila
texto da Resolução Normativa
no
259/2011, vigente à época:

Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

I -
prestador
não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

II -
prestador
integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
(
g.n
.)

Da leitura do dispositivo acima,
nota-se que
legislador
buscou garantir a assistência médico-hospitalar ao segurado
, ainda que não haja
oferta de atendimento local
,
no entanto,
pondera pelo equilíbrio
contratual ao positivar
a ordem de
busca de atendimento.

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários.

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

(
g.n
.)

Nesse sentido colhe-se o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020) (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022,
DJe
de 25/5/2022). Com efeito,"
segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode
ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021).
2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/08/2022)

A propósito:

APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELONAPELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como
a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.
O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à
honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da
cobertura.-

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1001189-33.2022.8.11.0037, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)
(
g.n
.)

Em suma, não restou comprovado nos autos a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na localidade,
ônus do qual não se desincumbiu, a teor do que prescreve o inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil,
in
verbis
:

Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I -
ao
autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

Por isso, sem qualquer embargo pessoal ao respeitável entendimento exposto pelo Ilustre Juiz prolator da sentença fustigada, todavia, no caso em testilha, entendo que deve ser acolhido o recurso da
parte apelante
, para a reforma da sentença
, não havendo que falar
na obrigação de ressarcimento dos valores d
e
spendidos pelo consumidor, em virtude dos fatos registrados nos autos.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO,
para o fim de julgar improcedente os pedidos iniciais
.

Em face do êxito recursal, inverto o ônus sucumbencial, e o fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§2o e 3o, I, do CPC, devendo a parte apelada arcar com a totalidade
das verbas sucumbenciais, ressalvando-se eventual benefício de justiça gratuita deferido em favor da parte apelada

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025