Tribunal: TJMT
Processo: 1011772-34.2023.8.11.0040
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
Recurso Inominado no 1011772-34.2023.8.11.0040.
Origem: Juizado Especial Cível de Sorriso.
Recorrente: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
Recorrido: MAURICIO ALMEIDA DA SILVA.
Data do Julgamento: 17 a 20/02/2025.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS MÉDICOS REALIZADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para:
a) Condenar a requerida ao ressarcimento dos valores gastos com procedimento cirúrgico realizado de forma particular, no montante de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e sete centavos), devidamente corrigidos;
b) Condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais.
A recorrente sustenta a inexistência de falha na prestação do serviço, alegando que não houve solicitação formal de autorização do procedimento cirúrgico, bem como requer a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão central consiste em:
(i) Verificar se houve negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo recorrido;
(ii) Analisar a existência de falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde e o cabimento da condenação em danos materiais e morais;
(iii) Avaliar a adequação do quantum indenizatório fixado a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Negativa de cobertura e falha na prestação do serviço:
Consta dos autos que o recorrido, diagnosticado com nódulo maligno na tireoide (Carcinoma Papilífero), necessitava de cirurgia urgente, conforme laudos médicos apresentados.
O recorrido comprovou ter encaminhado e-mail solicitando a autorização do procedimento, bem como reclamações administrativas sem resposta. A inércia da recorrente por 32 (trinta e dois) dias levou o recorrido a custear a cirurgia particular, demonstrando falha na prestação do serviço.
A negativa injustificada ou a omissão no atendimento viola os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF/88) e do direito à saúde (art. 6o, caput, da CF/88), sendo obrigatória a cobertura do procedimento, independentemente de eventual inclusão no rol da ANS.
Responsabilidade objetiva e dever de reparação:
Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a responsabilidade do plano de saúde é objetiva, sendo suficiente a comprovação do dano e do nexo causal para que surja o dever de indenizar.
No caso, ficou comprovado que a falha da recorrente em autorizar o procedimento essencial resultou em prejuízos materiais, devidamente quantificados, e em transtornos emocionais graves, justificando a reparação por danos morais.
Danos materiais e morais:
Os danos materiais no valor de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e sete centavos) foram comprovados por meio de notas fiscais anexadas à inicial, sendo correto o ressarcimento determinado na sentença.
Quanto ao dano moral, a negativa injustificada de cobertura em um momento de vulnerabilidade do recorrido, com necessidade urgente de intervenção cirúrgica, configura lesão aos direitos da personalidade, ultrapassando o mero dissabor cotidiano.
Quantum indenizatório por danos morais:
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da indenização, sendo suficiente para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos e desestimular práticas similares.
Precedentes aplicáveis:
"A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, devido ao agravamento da situação de vulnerabilidade do consumidor." (STJ, AgInt no REsp 1.860.336/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 28/10/2020).
"O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a finalidade compensatória e pedagógica da medida." (STJ, AgRg no AREsp 1.246.929/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 25/06/2020).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida em todos os seus termos.
Tese de julgamento:
A negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, em contrato de plano de saúde, configura falha na prestação do serviço e gera obrigação de ressarcir os danos materiais e compensar os danos morais sofridos pelo consumidor.
O quantum indenizatório por danos morais deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da reparação.
Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 1o, III, e 6o; CDC, art. 14; CC/2002, art. 944.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.860.336/SP; STJ, AgRg no AREsp 1.246.929/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1011772-34.2023.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAURICIO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 035.824.841-81 (RECORRENTE), ADRIANO VALENTE FUGA PIRES - CPF: 885.943.271-53 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1011772-34.2023.8.11.0040.

Origem: Juizado Especial Cível de Sorriso.

Recorrente:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
.

Recorrido:
MAURICIO ALMEIDA DA SILVA
.

Data do Julgamento:
17 a 20/02/2025
.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS MÉDICOS REALIZADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para:

a) Condenar a requerida ao ressarcimento dos valores gastos com procedimento cirúrgico realizado de forma particular, no montante de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e sete centavos), devidamente corrigidos;

b) Condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais.

A recorrente sustenta a inexistência de falha na prestação do serviço, alegando que não houve solicitação formal de autorização do procedimento cirúrgico, bem como requer a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em:

(i) Verificar se houve negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo recorrido;

(ii) Analisar a existência de falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde e o cabimento da condenação em danos materiais e morais;

(iii) Avaliar a adequação do quantum indenizatório fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Negativa de cobertura e falha na prestação do serviço:

Consta dos autos que o recorrido, diagnosticado com nódulo maligno na tireoide (Carcinoma Papilífero), necessitava de cirurgia urgente, conforme laudos médicos apresentados.

O recorrido comprovou ter encaminhado e-mail solicitando a autorização do procedimento, bem como reclamações administrativas sem resposta. A inércia da recorrente por 32 (trinta e dois) dias levou o recorrido a custear a cirurgia particular, demonstrando falha na prestação do serviço.

A negativa injustificada ou a omissão no atendimento viola os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF/88) e do direito à saúde (art. 6o, caput, da CF/88), sendo obrigatória a cobertura do procedimento, independentemente de eventual inclusão no rol da ANS.

Responsabilidade objetiva e dever de reparação:

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a responsabilidade do plano de saúde é objetiva, sendo suficiente a comprovação do dano e do nexo causal para que surja o dever de indenizar.

No caso, ficou comprovado que a falha da recorrente em autorizar o procedimento essencial resultou em prejuízos materiais, devidamente quantificados, e em transtornos emocionais graves, justificando a reparação por danos morais.

Danos materiais e morais:

Os danos materiais no valor de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e sete centavos) foram comprovados por meio de notas fiscais anexadas à inicial, sendo correto o ressarcimento determinado na sentença.

Quanto ao dano moral, a negativa injustificada de cobertura em um momento de vulnerabilidade do recorrido, com necessidade urgente de intervenção cirúrgica, configura lesão aos direitos da personalidade, ultrapassando o mero dissabor cotidiano.

Quantum indenizatório por danos morais:

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da indenização, sendo suficiente para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos e desestimular práticas similares.

Precedentes aplicáveis:

"A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, devido ao agravamento da situação de vulnerabilidade do consumidor." (STJ, AgInt no REsp 1.860.336/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 28/10/2020).

"O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a finalidade compensatória e pedagógica da medida." (STJ, AgRg no AREsp 1.246.929/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 25/06/2020).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida em todos os seus termos.

Tese de julgamento:

A negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, em contrato de plano de saúde, configura falha na prestação do serviço e gera obrigação de ressarcir os danos materiais e compensar os danos morais sofridos pelo consumidor.

O quantum indenizatório por danos morais deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 1o, III, e 6o; CDC, art. 14; CC/2002, art. 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.860.336/SP; STJ, AgRg no AREsp 1.246.929/SP.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou
procedente os pedidos iniciais, para
condenar

a reclamada, a pagar à parte Reclamante o valor de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais, e oitenta e sete centavos), bem como ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

O recorrente pretende a reforma da sentença, visando a improcedência dos pedidos iniciais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

In casu
, o magistrado a
quo
examinou as provas coligidas aos autos e decidiu de forma justa. Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos. Assim, para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a respeitável decisão:

“(...)
Trata-se de ação proposta por
MAURICIO ALMEIDA DA SILVA
em desfavor de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, na qual a parte autora requer condenação da parte requerida reparação por danos materiais e morais, ante a falha na prestação de serviço.

A pretensão da parte demandante e a controvérsia estabelecida nos autos se enquadra nas relações de consumo, tendo em vista que a parte autora se amolda ao conceito de consumidor (art. 2o do CDC), ao passo que a parte ré é fornecedora de serviços/produtos (art. 3o, do CDC).

Ademais, conforme enunciado da súmula n. 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Deste feito, não tendo a parte requerida comprovado nos autos que se trata de entidades de autogestão, faz incidir sobre o caso concreto as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, haja vista tratar-se de relação consumerista, a inversão do ônus da prova é decorrência lógica da própria aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor.

Em que pese a ausência da parte reclamada configurada nos autos, é importante frisar que a caraterização da revelia não induz a uma presunção absoluta de veracidade dos fatos narrados pela parte autora, permitindo ao juiz a análise das alegações formuladas pelas partes em confronto com todas as provas carreadas aos autos para formar o seu convencimento.

No caso vertente, o julgador não pode ignorar a ausência da parte reclamada em audiência, bem como a ausência da contestação, contudo, é imperioso salientar a obrigação da parte reclamante em comprovar o fato constitutivo de seu direito para que não haja a ocorrência de injustiças por conta do acaso.

Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, vejamos:

(...)

Por isso, o simples fato de a parte promovida ser revel não implica automaticamente na procedência da pretensão autoral, mas induz a presunção relativa.

Outrossim, ainda que ocorrida à revelia, não haverá a presunção de verdade dos fatos se as alegações de fato formuladas pela parte autora forem inverossímeis ou estiverem em contradição com a prova constante dos autos, nos termos do art. 345, IV do CPC.

Da análise dos autos, verifica-se que a
parte autora comprovou nos autos ser beneficiária do plano de saúde
fornecido pela parte requerida, bem como, que o mesmo estava ativo e vigente até 09/03/2025.

Ademais,
a parte requerente demonstrou seu problema de saúde
, sendo diagnosticado com nódulo no lobo direito da tireoide, o qual havia suspeita de ser maligno, pois foi constatado no resultado da biopsia -
Carcinoma Papilífero
,
bem como, que deveria ser submetido a procedimento cirúrgico
.

A parte reclamante também comprovou nos autos a não liberação do custeio do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, além das despesas sofridas com a realização da cirurgia pelo modo particular
.

Desse modo, diante do fato alegado quanto a não autorização do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela parte autora, conclui-se pela falha na prestação de serviço.

A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, pelo que responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores em decorrência da falha na prestação de serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

Desta feita, para que pudesse se desonerar da obrigação de indenizar, deveria provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§3o, inc. I e II, do art. 14 do CDC),
o que não se verificou no presente caso
.

Desta forma, resta comprovado falha na prestação do serviço, devendo a parte requerida responder objetivamente (art. 14, CDC) pelos danos sofridos pela parte requerente.

A parte requerente pleiteia reparação por danos materiais no valor de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais, e oitenta e sete centavos), em decorrência dos gastos oriundos do procedimento cirúrgico não coberto pelo plano de saúde fornecido pela parte requerida.

Tendo em vista que a parte autora comprovou os danos materiais sofridos, verifica-se que lhe assiste razão ao pedido de reparação por danos materiais, devendo ser efetuado o reembolso do valor de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais, e oitenta e sete centavos) pela parte ré.

A parte autora pleiteia indenização por danos morais. Segundo a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamentos, consultas, exames médicos e procedimento cirurgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada,
enseja reparação a título de dano moral
, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

(...)

Levando-se em consideração a extensão do dano (art. 944 do CC), a função pedagógica do dano moral, a capacidade econômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito e o princípio da proporcionalidade, mostra-se razoável a fixação de indenização a título de compensação financeira por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
(...)”

Extrai-se dos autos que o recorrido possui plano e saúde da recorrente, sendo
que no mês de junho/2023, dirigiu-se até o Hospital Santo Antônio, no município de Sinop, pois sofre com problemas de tireoide, momento que foi informado sobre a necessidade de cirurgia para retirada de um nódulo do lobo direito da tireoide, sendo de imediato submetido a biópsia.

Relata que requereu administrativamente autorização para realização da cirurgia, mas passado 32 (trinta e dois) dias do pedido a recorrente se mantinha inerte, motivo pelo qual teve que arcar com todos os custos da cirurgia.

Apesar de a recorrente alegar que inexistiu pedido administrativo quanto ao procedimento cirúrgico e por este motivo inexiste o dever de indenizar, cabe mencionar, que o recorrente apresentou
e-mail
do envio dos documentos solicitando a autorização do procedimento cirúrgico, bem como da reclamação administrativa requerendo um posicionamento sobre a autorização do procedimento.

Diante deste cenário e dada a necessidade da cirurgia, fora realizada de forma particular, sendo desembolsada, para tanto, a quantia de R$ 17.632,87 (dezessete mil, seiscentos e trinta e dois reais, e oitenta e sete centavos), conforme notas fiscais anexas a inicial.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (artigo 1o, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde).

Destarte, a ausência de análise do pedido de procedimento cirúrgico, torna exigível o reembolso integral do valor gasto, conforme determinado na sentença.

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1o
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6o, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ele passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que os mesmos se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título danos materiais, como determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025