Tribunal: TJMT
Processo: 1028983-72.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE MEDICAMENTO SPRAVATO SPRAY NASAL (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DIREITO À SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, configurando-se como o mínimo obrigatório de cobertura, sem excluir a possibilidade de tratamentos prescritos por médicos assistentes quando indispensáveis à saúde do beneficiário.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que, sendo a doença coberta pelo plano, não é lícita a negativa de tratamento ou medicamento prescrito pelo médico para sua cura ou controle.
No caso concreto, demonstrados o risco de vida e a imprescindibilidade do tratamento indicado, encontram-se presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC).
O perigo de dano irreversível à saúde prevalece sobre eventual dano patrimonial à operadora do plano, podendo esta buscar ressarcimento em caso de improcedência da ação principal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028983-72.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), PAULO HENRIQUE SOARES LOPES - CPF: 046.014.881-84 (AGRAVADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), PRISCILA IKEDA CAETANO - CPF: 031.727.871-17 (ADVOGADO), THAILINE RODRIGUES DAMACENO - CPF: 040.696.931-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE MEDICAMENTO SPRAVATO SPRAY NASAL (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DIREITO À SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – MANUTENÇÃO DA DECISÃO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, configurando-se como o mínimo obrigatório de cobertura, sem excluir a possibilidade de tratamentos prescritos por médicos assistentes quando indispensáveis à saúde do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que, sendo a doença coberta pelo plano, não é lícita a negativa de tratamento ou medicamento prescrito pelo médico para sua cura ou controle.

No caso concreto, demonstrados o risco de vida e a imprescindibilidade do tratamento indicado, encontram-se presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O perigo de dano irreversível à saúde prevalece sobre eventual dano patrimonial à operadora do plano, podendo esta buscar ressarcimento em caso de improcedência da ação principal.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 2a Vara Cível de Primavera do Leste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1008679-38.2024.8.11.0037, ajuizada por PAULO HENRIQUE SOARES LOPES, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a parte agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, fornecer ou custear a cobertura do tratamento com 108 (cento e oito) dispositivos do fármaco Spravato spray nasal, 28mg/0,2ml ao autor, em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), fixando o patamar das astreintes em R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões, a recorrente afirma que o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e o contrato de saúde firmado com o agravado não prevê sua cobertura.

Destaca que há tratamentos alternativos disponíveis, cobertos pelo plano de saúde, que poderiam ser utilizados antes de impor o uso de um medicamento de alto custo.

Sustenta que o autor não demonstrou a urgência necessária para justificar a tutela de urgência, pois não provou que a ausência do medicamento traria danos irreversíveis ou risco iminente de morte.

Assevera que a manutenção da decisão poderá lhe ocasionar lesão grave de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de medicamento considerado off-label, e, portanto, claramente utilizado de forma experimental.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a confirmação da liminar.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Liminar recursal indeferida (ID 246032190).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 246726761).

Contrarrazões apresentadas sob Id. 246569246, pelo desprovimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

O recurso não merece prosperar.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, garantiu que a empresa agravante seja compelida a fornecer cobertura do tratamento com 108 (cento e oito) dispositivos do fármaco SPRAVATO SPRAY NASAL, 28MG/0,2ML, em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Infere-se do verbete sumular que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Isso porque, extrai-se dos autos originários que a agravada escorou o pedido de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para que a empresa agravante seja compelida a fornecer cobertura do tratamento com 108 (cento e oito) dispositivos do fármaco Spravato spray nasal, 28mg/0,2ml, em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica, informando ser beneficiária dos serviços de plano de saúde da agravante.

Diversamente do que é pontuado pela agravante o risco de vida do autor decorrente da enfermidade, por si só, já caracteriza o caráter de urgência no fornecimento do medicamento.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Sobre o tema colaciono precedentes deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(N.U 1002293-79.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2019, Publicado no DJE 30/04/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA 40MG – IMPRESCINDIBILIDADE - APLICABILIDADE DA TESE DO RESP 1657156/RJ – REQUISITOS PREENCHIDOS - ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO APRECIADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – REPERCUSSÃO GERAL NO STF - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.Comprovada a necessidade do pleito. Direito do requerente não desconstituído. Não comprovada a prescindibilidade do remédio prescrito no receituário da paciente. Medicamento não pode ser negado, ou substituído por medicamento similar distribuído pelo SUS, sem autorização médica. Nem mesmo matéria de ordem pública é suscetível de apreciação pela INSTÂNCIA recursal, em sede de AGRAVO de INSTRUMENTO, sem que a respectiva questão tenha sido analisada no decisum impugnado, sob pena de supressão de INSTÂNCIA.
(N.U 1000569-54.2020.8.11.9005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 15/12/2020, Publicado no DJE 17/12/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
(N.U 1027009-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 04/02/2021)

Quanto à alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Dispositivo.

Com tais considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025