Tribunal: TJMT
Processo: 1013963-32.2024.8.11.0003
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALRES. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de internação compulsória de beneficiário, realizada em caráter de urgência e emergência, em estabelecimento não credenciado, ante a inexistência de unidade disponível na rede conveniada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se há obrigação de reembolso das despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado quando comprovada a urgência do atendimento e a indisponibilidade de rede credenciada na localidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas do beneficiário quando não houver disponibilidade de atendimento na rede credenciada, em casos de urgência e emergência.
O laudo médico atestou a necessidade da internação compulsória imediata, inviabilizando a comunicação prévia e a busca por unidade credenciada.
A operadora, em atendimento telefônico gravado, reconheceu a inexistência de unidade apta ao atendimento na localidade, configurando contradição na posterior negativa de reembolso.
A jurisprudência pacífica do STJ reconhece o dever de reembolso integral nessas hipóteses, assegurando ao beneficiário o direito ao atendimento de urgência e emergência mesmo fora da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas em estabelecimento não credenciado, quando comprovada a urgência do atendimento e a inexistência de unidade disponível na rede credenciada."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJMT, Apelação Cível no 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013963-32.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CARLOS EDUARDO KAHA - CPF: 013.415.931-42 (APELADO), AUGUSTO MATHIAS DE OLIVEIRA - CPF: 032.299.191-90 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), CLINIPAM - CLINICA PARANAENSE DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 76.882.612/0001-17 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALRES. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de internação compulsória de beneficiário, realizada em caráter de urgência e emergência, em estabelecimento não credenciado, ante a inexistência de unidade disponível na rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se há obrigação de reembolso das despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado quando comprovada a urgência do atendimento e a indisponibilidade de rede credenciada na localidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas do beneficiário quando não houver disponibilidade de atendimento na rede credenciada, em casos de urgência e emergência.

O laudo médico atestou a necessidade da internação compulsória imediata, inviabilizando a comunicação prévia e a busca por unidade credenciada.

A operadora, em atendimento telefônico gravado, reconheceu a inexistência de unidade apta ao atendimento na localidade, configurando contradição na posterior negativa de reembolso.

A jurisprudência pacífica do STJ reconhece o dever de reembolso integral nessas hipóteses, assegurando ao beneficiário o direito ao atendimento de urgência e emergência mesmo fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve
reembolsar

integralmente

as despesas médico-hospitalares realizadas em estabelecimento não
credenciado,
quando

comprovada a urgência do atendimento e a inexistência de unidade disponível

na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; TJMT, Apelação Cível no 1022769-10.2022.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT que, nos autos da ação de reembolso de despesas hospitalares cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Carlos Eduardo
Kaha
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 48.450,00, acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação, nos termos da Súmula 362/STJ.

Além disso, determinou que os encargos moratórios sejam aplicados conforme os artigos 389 e 406 do Código Civil, com as modificações introduzidas pela Lei no 14.905/2024, e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC, tendo em vista que o autor decaiu apenas de parcela mínima do pedido (Sentença, Id. 259283674).

A apelante sustenta que não foi previamente comunicada sobre a solicitação de internação, alegando que seria necessária a abertura de um pedido médico para direcionamento às unidades credenciadas disponíveis. Argumenta, ainda, que possui
rede credenciada apta a oferecer o atendimento necessário, não sendo obrigada a custear despesas em clínica escolhida exclusivamente pelo autor.

Além disso, defende a prevalência das cláusulas contratuais, especialmente no que se refere às carências, em respeito ao equilíbrio contratual. Ao final, requer o provimento do recurso para afastar integralmente a condenação imposta.

Por fim, requer o provimento do recurso para afastar integralmente a condenação imposta.

C
ontrarrazões pelo desprovimento do recurso

(Id. 259283683).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A ação originária
foi ajuizada
por Carlos
Eduardo
Kaha
contra Hapvida Assistência Médica S/A,
visando o reembolso
de R$ 48.450,00
correspondente às despesas com sua internação compulsória para tratamento de dependência química, realizada em caráter de urgência e emergência em estabelecimento não credenciado. O autor alegou que, diante da indisponibilidade de rede credenciada na localidade, seus familiares recorreram a uma clínica particular, cujo reembolso foi posteriormente negado pela operadora.

A apelante, por sua vez, sustenta a ausência de comunicação prévia sobre a internação, a existência de unidades credenciadas aptas a prestar o atendimento necessário e a inexistência de obrigação de custear tratamento em estabelecimento não conveniado, defendendo a observância das cláusulas contratuais como forma de garantir o equilíbrio contratual.

Nesse contexto,
a
controvérsia central reside na obrigatoriedade do reembolso de despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado em casos de urgência e emergência, quando não foi possível a comunicação prévia à operadora ou a utilização da rede credenciada.

Nos autos, restou comprovado que o autor é beneficiário do plano de saúde Hapvida Assistência Médica S/A (código 0A2YM.000190/00-4, CNS
700000206611107, adesão em 10/05/2021, matrícula ATD3846, vinculado ao Plano Integrado 411E-CO).

O laudo médico
de
Id. 259283236 atesta que, em 18 de janeiro de 2024, o autor precisou de internação compulsória em regime de urgência e emergência, devido ao uso abusivo e progressivo de substâncias psicoativas, agravado por transtornos psicoemocionais severos, desajuste social

significativo e ausência de adesão ao tratamento ambulatorial.

Ademais, quando a genit
ora do autor buscou informações sobre a possibilidade de internação compulsória, em 20 de março de 2023 (protocolo 5439610), a operadora declarou expressamente,
em atendimento telefônico
gravado (Id. 259283248),
que "no Mato Grosso não tem esse tratamento", orientando a solicitação de análise pela central.

No entanto, ao ser posteriormente demandada para o reembolso, negou o pedido, sob alegação de que havia clínicas e hospitais credenciados disponíveis para a internação.

A
negativa não se sustenta,
pois
a própria operadora reconheceu anteriormente, na ligação gravada
, a inexistência de unidade credenciada apta a prestar o tratamento na localidade. Além disso, a documentação anexada aos autos comprova que a internação ocorreu em caráter de urgência e emergência, conforme laudo médico (Id. 259283657), impossibilitando a comunicação prévia e a busca por rede credenciada.

A
Lei no 9.656/98,
que dispõe sobre
os planos e seguros privados de assistência à saúde
estabelece que as
operadoras de planos de saúde devem reembolsar despesas médicas realizadas em casos de urgência e emergência, quando não houver disponibilidade de atendimento na rede credenciada
. É o
que
prevê o
art. 12, VI
, abaixo transcrito:

Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas
pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Além disso,
o
artigo 35-C, inciso I,

reforça a obrigatoriedade da cobertura nesses casos, especialmente quando há risco iminente à vida ou possibilidade de lesões irreversíveis, desde que atestado pelo médico assistente.

Comprovada a urgência da internação e a impossibilidade de encaminhamento prévio à rede credenciada, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo autor, conforme prevê a legislação.

O laudo médico atesta a necessidade de internação compulsória, tornando inviável aguardar autorização ou encaminhamento para outra unidade. Diante disso, a cobertura do atendimento é obrigatória, independentemente de autorização prévia.

Assim, evidenciada a ausência de serviço disponível na rede credenciada e a necessidade imediata do atendimento, a negativa de reembolso é indevida, impondo-se a restituição integral dos valores despendidos pelo autor, conforme entendimento desta Câmara e do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DEPENDENTE QUÍMICO
- ABANDONO DA CAUSA – NÃO CONFIGURAÇÃO - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA -
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– RECURSO NÃO PROVIDO. Para a extinção do processo por abandono da causa, é indispensável o requerimento do réu, conforme enuncia a Súmula 240/STJ e a intimação pessoal do autor. Compete ao juiz analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E o indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento
antecipado.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
(N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 08/10/2024)
(destaquei)

Portanto, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento quando sua rede credenciada não disponibilizar o atendimento necessário, ainda que realizado em estabelecimento não conveniado. Isso se aplica especialmente a situações de urgência e emergência, como no caso em análise, em que o laudo médico comprovou a necessidade de internação compulsória imediata diante do risco à saúde do beneficiário.

Assim, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Em razão da manutenção da sentença e do trabalho adicional desempenhado pelo patrono do apelado na fase recursal,
majoro
os honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da condenação, conforme dispõe o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

O acréscimo observa o princípio da remuneração adequada da advocacia e a regra da sucumbência, sendo proporcional à complexidade da demanda e à atuação no grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025