Tribunal: TJMT
Processo: 1001163-21.2025.8.11.0040
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-22
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
Recurso Inominado no 1001163-21.2025.8.11.0040.
Origem: Juizado Especial Cível de Sorriso.
Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
Recorrido: GABRIEL BERNARDT.
Data do Julgamento: 22/08/2025.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário, condenando a ré ao reembolso integral de R$ 21.080,00, a título de danos materiais, referentes a cirurgia facial realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A recorrente sustentou que o reembolso foi realizado dentro dos limites contratuais e pugnou pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação contratual de reembolso imposta por operadora de plano de saúde em situação de ausência de profissionais aptos na rede credenciada; (ii) estabelecer se tal limitação, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A legislação aplicável (Lei no 9.656/98, art. 12, VI) admite a limitação contratual do reembolso, mas apenas nos casos em que há efetiva disponibilidade de atendimento pela rede credenciada, o que não se comprovou nos autos.
A operadora não demonstrou ter indicado profissional credenciado apto à realização do procedimento específico, o que torna abusiva a limitação do reembolso a valores irrisórios, frustrando a legítima expectativa do consumidor e ferindo o princípio da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422).
A jurisprudência consolidada reconhece como ilícita a negativa ou limitação de cobertura, em situações que envolvem urgência, complexidade e ausência de alternativa viável na rede referenciada (STJ, AgInt no AREsp 1231069/PE).
A conduta da operadora, ao deixar o beneficiário desamparado após grave acidente, representa violação contratual suficiente para caracterização de dano moral, sendo adequada e proporcional a indenização fixada em R$ 7.000,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A limitação do reembolso por operadora de plano de saúde é abusiva quando não há profissionais habilitados na rede credenciada para a realização do procedimento necessário ao beneficiário.
A negativa injustificada de reembolso integral em tais circunstâncias caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
A indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, §1o, 421 e 422; CDC, arts. 6o, III, 14; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Lei no 9.099/95, arts. 2o, 46 e 55. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 26.06.2018, DJe 03.08.2018; TJMT, Apelação Cível no 0018462-27.2018.8.11.0055, Rel. Des. José Zuquim Nogueira, 3a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2019, DJE 08.10.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001163-21.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[GABRIEL BERNARDT - CPF: 066.106.109-40 (RECORRENTE), PAULO VICTOR MAIA - CPF: 002.316.051-96 (ADVOGADO), FABRICIO GUIDINI PICOLI - CPF: 056.196.061-55 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (RECORRIDO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1001163-21.2025.8.11.0040.

Origem: Juizado Especial Cível de Sorriso.

Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Recorrido: GABRIEL BERNARDT.

Data do Julgamento:
22/08/2025.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário, condenando a ré ao reembolso integral de R$ 21.080,00, a título de danos materiais, referentes a cirurgia facial realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A recorrente sustentou que o reembolso foi realizado dentro dos limites contratuais e pugnou pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação contratual de reembolso imposta por operadora de plano de saúde em situação de ausência de profissionais aptos na rede credenciada; (ii) estabelecer se tal limitação, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação aplicável (Lei no 9.656/98, art. 12, VI) admite a limitação contratual do reembolso, mas apenas nos casos em que há efetiva disponibilidade de atendimento pela rede credenciada, o que não se comprovou nos autos.

A operadora não demonstrou ter indicado profissional credenciado apto à realização do procedimento específico, o que torna abusiva a limitação do reembolso a valores irrisórios, frustrando a legítima expectativa do consumidor e ferindo o princípio da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422).

A jurisprudência consolidada reconhece como ilícita a negativa ou limitação de cobertura, em situações que envolvem urgência, complexidade e ausência de alternativa viável na rede referenciada (STJ, AgInt no AREsp 1231069/PE).

A conduta da operadora, ao deixar o beneficiário desamparado após grave acidente, representa violação contratual suficiente para caracterização de dano moral, sendo adequada e proporcional a indenização fixada em R$ 7.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A limitação do reembolso por operadora de plano de saúde é abusiva quando não há profissionais habilitados na rede credenciada para a realização do procedimento necessário ao beneficiário.

A negativa injustificada de reembolso integral em tais circunstâncias caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

A indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 389, parágrafo único, 406, §1o, 421 e 422; CDC, arts. 6o, III, 14; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Lei no 9.099/95, arts. 2o, 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 26.06.2018, DJe 03.08.2018; TJMT, Apelação Cível no 0018462-27.2018.8.11.0055, Rel. Des. José Zuquim Nogueira, 3a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2019, DJE 08.10.2019.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, no sentido de:

“CONDENAR o plano de saúde a arcar com o valor de R$ 21.080,00 a título de dano material ( id. 182400131 ac182400140), que deverá ser atualizada pela correção monetária, de acordo com os índices INPC, a partir do desembolso, e acrescida de juros moratórios a partir da citação, à taxa de 1% ao mês, até 30/08/2024 e, a partir daí, à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389, CC (art. 406, §1o, CC).

CONDENO o plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de dano moral que deverá ser atualizada pela correção monetária, de acordo com os índices INPC, a partir desta sentença, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e acrescida de juros moratórios a partir da citação, à taxa de 1% ao mês, até 30/08/2024 e, a partir daí, à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389, CC (art. 406, §1o, CC), declarando extinto o processo, entre as partes, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.”

A reclamada pretende a reforma da sentença, a fim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, ou que seja reduzido o valor da indenização por danos morais.

O reclamante apresentou as contrarrazões recursais, pugnando pelo improvimento do presente recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de recurso inominado interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por GABRIEL BERNARDT, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 21.080,00 (vinte e um mil e oitenta reais) a título de danos materiais, referentes ao reembolso integral de procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais.

O processo teve origem em demanda na qual o recorrido, segurado da recorrente, buscou o reembolso integral de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada após acidente automobilístico, para reconstrução da via lacrimal, revisão de cicatrizes faciais e tratamento de telecanto traumático, realizada em 24/08/2024. Segundo o autor, a operadora ofereceu reembolso limitado a R$ 1.309,47, valor considerado insuficiente para cobrir os custos efetivamente incorridos.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente que o reembolso foi realizado nos limites contratuais, uma vez que o beneficiário optou por utilizar equipe médica particular de sua livre escolha. Afirma que não houve negativa injustificada de cobertura, mas apenas aplicação dos limites previstos no contrato, e que não estão presentes os requisitos para condenação por danos morais.

No mérito, a questão central consiste em definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médicas incorridas em procedimento realizado fora da rede credenciada, bem como se a limitação desse reembolso configura dano moral.

Os Juizados Especiais regem-se pelos princípios da simplicidade, informalidade, economia processual e celeridade, conforme estabelece a Lei no 9.099/95. No entanto, isso não significa que as regras contratuais possam ser simplesmente desconsideradas, salvo quando configurarem abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre seguradoras e beneficiários de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

No caso em análise, verifico que a operadora de saúde não negou cobertura ao procedimento necessário ao autor. O que ocorreu foi a aplicação dos limites de reembolso previstos contratualmente, uma vez que o procedimento foi realizado por equipe médica fora da rede credenciada.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, VI, estabelece que é assegurado o reembolso "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário" em casos específicos. Tal previsão legal reconhece a possibilidade de limitação do reembolso conforme parâmetros contratuais.

No entanto, a jurisprudência tem se orientado no sentido de que a limitação do reembolso não pode ser aplicada de forma absoluta quando o beneficiário não encontra na rede credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário, ou quando a urgência do procedimento justifica a busca por atendimento fora da rede.

Analisando os fatos e as provas dos autos, verifica-se que o autor sofreu grave acidente automobilístico em 01/02/2024, sendo submetido a uma primeira cirurgia em 05/02/2024. Posteriormente, foi constatada a necessidade de nova intervenção para reconstrução da via lacrimal, revisão de cicatrizes faciais e tratamento de telecanto traumático, procedimento este realizado em 24/08/2024.

Conforme documentação acostada aos autos, o autor consultou previamente a operadora sobre a realização do procedimento, e esta informou sobre a possibilidade de reembolso, sem contudo indicar profissional credenciado apto a realizar o procedimento específico necessário. A recorrente não demonstrou, em momento algum, que possuía em sua rede referenciada profissionais capacitados para o tratamento específico de que necessitava o autor.

Diante da complexidade e especificidade do procedimento, e considerando que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa dentro da rede credenciada, a limitação do reembolso a valores irrisórios (cerca de 6% do valor efetivamente gasto) configura prática abusiva, por frustrar a legítima expectativa do consumidor e desvirtuar a própria finalidade do contrato de seguro saúde.

O juízo de origem bem pontuou que "a parte r defende a não cobertura do procedimento (...), mas não traz uma conclusão efetiva sobre o porquê de o procedimento cirúrgico solicitado não ser adequado ao tratamento da parte autora. E mais grave ainda, não indica alternativas à solução de cada um de seus problemas detalhados pelos médicos que já acompanham o demandante".

A negativa de reembolso integral, nas circunstâncias específicas do caso, representa negativa injustificada de cobertura, pois coloca o beneficiário em situação de desamparo, exatamente no momento em que mais precisa da proteção contratada. Tal conduta viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, conforme artigos 421 e 422 do Código Civil.

No caso em análise, a frustração da expectativa legítima de cobertura, somada à situação de fragilidade do beneficiário, que já havia sofrido acidente grave e necessitava de intervenção cirúrgica específica para recuperação de funções faciais, caracteriza dano moral indenizável. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios compensatórios e pedagógicos da indenização, sem caracterizar enriquecimento indevido.

Sobre o assunto, confira-se as ementas a seguir:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
CIRURGIA DE PRÓSTATA
.
RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO
.
DANO MORAL
. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – RECUSA AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PARA A CURA DE PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO
–
ATO ILÍCITO CONFIGURADO
–
DANO MORAL DEVIDO
– VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. São nulas as restrições contratuais e a recusa ao fornecimento de medicamento prescrito por profissional médico na tentativa da cura de patologia cujo tratamento é coberto pelo plano de saúde (art. 424 do Código Civil).
Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas das partes, a repercussão do fato, em observância, ainda, aos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade.” (TJMT - N.U 0018462-27.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2019, Publicado no DJE 08/10/2019)”.

Por fim, mostra-se irretocável a sentença no ponto em que condena a recorrente ao reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo recorrido, no valor de R$ 21.080,00 (vinte e um mil e oitenta reais), conforme determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
,
nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95
.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2025