Tribunal: TJMT
Processo: 1029049-60.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL, IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento de internação em clínica não credenciada, limitando a cobrança de coparticipação.
2. A autora foi internada em estado de emergência, em clínica não credenciada diante da inexistência de estabelecimento disponível vinculado à rede conveniada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Questão em discussão: i) se há obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da inexistência de unidade conveniada disponível; ii) se é cabível a limitação à cobrança de coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente as despesas do beneficiário para tratamento em clínica particular, quando não comprovada a existência de unidade conveniada para atendimento no local da demanda, conforme previsto no art. 35-C, da Lei no 9.656/1998 e na RN no 566/2022 da ANS.
5. A cláusula de coparticipação é, em regra, válida, e a sua limitação não pode ser determinada sem pedido da parte interessada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso parcialmente provido para excluir a limitação à cobrança de coparticipação.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento realizado em regime de urgência em estabelecimento não credenciado, quando inexistir unidade conveniada disponível, nos termos da legislação aplicável."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C; RN no 566/2022 da ANS, arts. 4o, §§ 1° e 3°, e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023; TJMT, N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029049-60.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Internação involuntária, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABIOLA MOURA CAPOROSSI - CPF: 994.099.681-00 (APELADO), LEIDINEIA KATIA BOSI registrado(a) civilmente como LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), FABIANE MOURA CAPOROSSI - CPF: 994.095.691-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO NA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL, IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento de internação em clínica não credenciada, limitando a cobrança de coparticipação.

2. A autora foi internada em estado de emergência, em clínica não credenciada diante da inexistência de estabelecimento disponível vinculado à rede conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Questão em discussão: i) se há obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da inexistência de unidade conveniada disponível; ii) se é cabível a limitação à cobrança de coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente as despesas do beneficiário para tratamento em clínica particular, quando não comprovada a existência de unidade conveniada para atendimento no local da demanda, conforme previsto no art. 35-C, da Lei no 9.656/1998 e na RN no 566/2022 da ANS.

5. A cláusula de coparticipação é, em regra, válida, e a sua limitação não pode ser determinada sem pedido da parte interessada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para excluir a limitação à cobrança de coparticipação.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento realizado em regime de urgência em estabelecimento não credenciado, quando inexistir unidade conveniada disponível, nos termos da legislação aplicável."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 35-C; RN no 566/2022 da ANS, arts. 4o, §§ 1° e 3°, e 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023; TJMT, N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais proposta por FABIOLA MOURA CAPOROSSI.

Na sentença recorrida foi confirmada a tutela de urgência deferida para determinar que a Requerida custeasse a internação da Autora na clínica Rosa de Saron pelo prazo de 15 dias, contados da intimação, impondo limites à coparticipação, bem como condenou ambas as partes ao pagamento proporcional das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, vedada a compensação.

A apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma ao impor obrigação de custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada, sustentando a legalidade contratual da negativa de cobertura e a existência de estabelecimentos habilitados dentro de sua rede. Defende, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, por prevalecer a legislação específica dos planos de saúde (Lei 9.656/98). Por fim, pleiteia a improcedência da demanda.

A apelada apresentou contrarrazões, pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A autora é beneficiária do plano de saúde da Unimed, sob no 0 056 828300077960 6, e foi diagnosticada com quadro de dependência química por uso abusivo e compulsivo de múltiplas drogas (CID 10 F13.2) e transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos - síndrome de dependência. Em razão de grave crise com eminente risco de morte, foi internada emergencialmente em 04/08/2023 na Clínica Rosa de Saron, que não integra a rede credenciada do plano de saúde.

Diante da alegada recusa de cobertura pela requerida, a apelada ingressou com ação de obrigação de fazer, para assegurar a assistência necessária à sua saúde, obtendo o deferimento da medida de urgência liminar,
mantida em sede de Agravo de Instrumento por unanimidade por esta Egrégia Câmara no julgamento do RAI n. 1019473-69.2023.8.11.0000

A sentença rejeitou a preliminar de ausência de interesse processual, reconhecendo que restou configurada a resistência da operadora em autorizar o custeio do tratamento requerido, e confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida para determinar que a requerida custeasse a internação da autora na clínica Rosa de Saron, impondo, ainda, limites à coparticipação, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido: "
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (STJ – AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Sustenta a apelante que a internação da autora foi realizada por sua livre escolha em estabelecimento não credenciado, sem comprovação de que não havia alternativa na rede conveniada.

Contudo, ficou inequivocamente demonstrada a situação de urgência e emergência, conforme declarado pelo médico assistente da paciente, caracterizada pela necessidade de internação imediata, com ideação suicida (ID 296752872).

Ademais, verifica-se que a apelada buscou atendimento da operadora apelante, solicitando existência de clínica credenciada, mas foi informada da inexistência de estabelecimento no Estado de Mato Grosso, conforme consta do ID 296753354.

A apelante, por sua vez, alegou, em contestação, a existência de clínicas credenciadas pela rede Unimed, especializadas no tratamento solicitado, mas não comprovou a alegação, tendo listado apenas estabelecimentos localizados em outros estados da federação.

Conforme previsão expressa no art. 1° da RN 566/22 da ANS, o município da demanda é definido como o
local da federação onde o beneficiário busca o serviço ou procedimento, desde que faça parte da área de atuação do produto
. O art. 2o da referida Resolução estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Assim, conclui-se que houve descumprimento contratual por negativa de disponibilização ou ausência de estabelecimento adequado para atendimento na rede conveniada.

Nesse sentido, a Lei n.o 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de atendimento médico de urgência ou emergência:

"[...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;”

Além disso, a apelante apenas indicou clínicas credenciadas em outros estados, e somente após o deferimento da tutela antecipada, quando o tratamento já havia iniciado, motivo pelo qual determinou-se o custeio total do tratamento psiquiátrico da autora no estabelecimento que a recebeu, durante o período prescrito no laudo médico apresentado nos autos.

Nesse sentido, o artigo 4a da Resolução Normativa 566/2022, que revogou a RN 259/11 da ANS, prevê que o Plano de Saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, no mesmo município ou em município limítrofe, quando não disponível o serviço na rede conveniada. O § 3o do mesmo dispositivo, garante o custeio em situações de emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Nesses casos, o pagamento dos serviços deverá ser realizando diretamente pela operadora, mediante acordo. Veja-se:

“Art. 4o Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado
, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

(...)

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Ou seja, em situações como a presente (inexistência de prestador credenciado no local da demanda e emergência), deve ser garantido o atendimento integral pelo plano de saúde, mesmo fora da rede credenciada. Aliás, o art. 10 da RN 566/2022 determina que, caso o beneficiário tenha que pagar pelo tratamento em razão do descumprimento do previsto no art. 4°, a operadora deverá reembolsá-lo
integralmente
. Nesse sentido, em caso análogo, esse foi o entendimento desta Câmara e do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DEPENDENTE QUÍMICO
– [...]
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– RECURSO NÃO PROVIDO. [...]
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
(N.U 1022769-10.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 08/10/2024)

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL [...]
1. Nos termos da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2.
No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
[...] (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto, cabe à operadora do plano de saúde o custeio integral do tratamento, especialmente por se tratar de situação de urgência/emergência, devidamente comprovada por laudo médico e diante da comprovada inexistência de estabelecimento credenciado.

Da coparticipação

Analisando os autos, verifica-se que em nenhum momento foi formulado pedido de revisão ou limitação da cláusula de coparticipação perante o Juízo de origem, seja na inicial ou nas manifestações subsequentes, tampouco foram juntados documentos demonstrando a sua efetiva cobrança, os respectivos valores ou eventual abusividade.

Em razão disso, ao apreciar a limitação da cláusula de coparticipação, o juízo de origem incorreu em violação ao princípio da correlação, que exige do julgador estrita adstrição aos pedidos iniciais (art. 492, CPC).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

Em consequência, merece provimento a apelação neste ponto.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para excluir da condenação a limitação da cobrança de coparticipação, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Mantenho, ainda, a distribuição equitativa da sucumbência, como fixada na origem, pois não houve alteração do provimento judicial em relação aos pedidos apresentados pela parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025