Tribunal: TJMT
Processo: 1030489-80.2024.8.11.0001
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO AO PERÍODO SEM REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. RECURSO NÃO PROVIDO DE BIANCA VIOTTI CAVALIN.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030489-80.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO]

Parte(s):

[BIANCA VIOTTI CAVALIN - CPF: 731.102.991-00 (RECORRENTE), DANIELLY ALVES DE AQUINO - CPF: 055.897.521-67 (ADVOGADO), OSWALDO ALVAREZ DE CAMPOS JUNIOR - CPF: 875.408.191-20 (ADVOGADO), RODRIGO FRANCISCO DE SOUZA - CPF: 036.777.091-13 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (RECORRIDO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMANTE E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA.

E M E N T A

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO AO PERÍODO SEM REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
. RECURSO NÃO PROVIDO DE
BIANCA VIOTTI CAVALIN
.

R E L A T Ó R I O

Julgamento nos termos dos art’s. 38 e 46, da Lei no 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Julgamento nos termos dos art’s. 38 e 46, da Lei no 9.099/95.

Na ordem articulada, passo ao exame do(
s
) fundamento(
s
) do(
s
) recurso(
s
).

Sentença na origem (
id. 277064442 – reclamação no 1030489-80.2024.8.11.0001 – Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais
), que deferiu o pedido de cobertura do tratamento fisioterapêutico fora da rede credenciada, com dano material (
R$ 5.320,00 – cinco mil trezentos e vinte reais
) e dano moral (
R$ 5.000,00 - cinco mil reais
).

1. O(s) fundamento(s) do recurso de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.

- da ausência de relação de consumo.

A Recorrente CASSI trata-se de entidade de autogestão em saúde, sem finalidade lucrativa, voltada exclusivamente a seus associados.

Nesse contexto, aplica-se a orientação da Súmula 608/STJ, no sentido de que as entidades de autogestão não se submetem à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, a relação jurídica estabelecida entre as partes deve ser analisada à luz do contrato e das normas que regem os planos de saúde de autogestão, não se aplicando os princípios da vulnerabilidade ou da inversão do ônus da prova previstos no CDC.

- da prova produzida.

Restou incontroverso:
- acompanhamento fisioterapêutico contínuo, pela Recorrente
BIANCA VIOTTI CAVALIN
, na clínica FISIOCORE; - inexistência inicial do serviço, disponibilizado pelo Plano de Saúde; - o reembolso parcial, efetivado pela Recorrida
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL; - disponibilização pelo serviço/credenciamento, com comunicação; - continuidade do tratamento e empresa não autorizada/credenciada; - pretensão de reembolso integral; - negativa de reembolso; - inexistência de prova da apresentação de documentos, contratualmente previstos, necessários à autorização de reembolso.

- da cobertura contratual e rede credenciada.

É legítima a exigência, por parte da operadora, da utilização da rede credenciada, desde que disponível e apta a oferecer o mesmo tratamento utilizado, quando da inexistência do serviço por ela prestado. Eventual escolha da paciente por atendimento em ambiente não credenciado, após a disponibilização de rede equivalente, configura opção pessoal, não gerando obrigação de reembolso.

- do dano material - reembolso limitado.

O direito ao reembolso integral se dará apenas às sessões realizadas antes da disponibilização da rede credenciada, ou seja, a partir de sua disponibilização, inexistente ilegalidade na recusa ao reembolso integral, pois não configurada situação de urgência ou inexistência de alternativa. Precedente. (
TJMT – 4a Câm. Dir. Priv. – APC no 1002745-97.2018.8.11.0041 – rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 16/11/2023 – DJe 17/11/2023
).

“
EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA –
OFERTA DE REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INDEVIDO
– SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
Não comporta reembolso o valor despendido com a realização de cirurgia fora da rede credenciada, quando o tratamento não é caracterizado como urgente e há profissionais disponíveis na rede credenciada
”.
(TJMT – 4a Câm. Dir. Priv. – APC no 1002745-97.2018.8.11.0041 – rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 16/11/2023 – DJe 17/11/2023).

- do dano moral.

A pretensão ao dano moral decorre, em tese, da negativa de atendimento/reembolso, no atendimento/tratamento médico pretendido.

Ocorre que, a negativa de reembolso por parte da operadora não decorreu de mera recusa infundada ou comportamento arbitrário, mas sim da ausência de documentos indispensáveis à análise do pedido, conforme expressamente exigido nos protocolos juntados pela própria autora, a saber, Laudo médico atualizado, bem como, comprovação dos pagamentos realizados, mediante nota fiscal, o que não ocorreu.

Inexiste, portanto, dano extrapatrimonial a ser indenizado. Precedente. (
TJPR – 2a TR. – RI no 0003025-28.2024.8.16.0044 – rel. Juiz ALVARO RODRIGUES JUNIOR – j. 4/2/2025 – DJe 5/2/2025
).

“
EMENTA -

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRAMATENTO DE ANEURISMA. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DENOMINADO STENT. INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DOENÇA ACOBERTADA PELO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO DO MATERIAL .
PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA
. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ.
AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS DIREITOS DE PERSONALIDADE
.
DANOS MORAIS INDEVIDOS
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO”.
(TJPR – 2a T. Rec. – RI no 0003025-28.2024.8.16.0044 – rel. Juiz ALVARO RODRIGUES JUNIOR – j. 04/02/2025 – DJe 05/02/2025).

2. O(s) fundamento(s) do recurso de
BIANCA VIOTTI CAVALIN.

Diante da conclusão já registrada, inviável a pretensão desta Recorrente.

CONCLUSÃO

Isto posto:
1-
NEGO
PROVIMENTO ao recurso de BIANCA VIOTTI CAVALIN.
2-
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (
CASSI
), reformando a sentença para:
1.1)
afastar a obrigação de reembolso integral das sessões de fisioterapia, devendo este, em caso de não realização na rede credenciada, limitar-se aos valores da tabela do contrato vigente entre o Plano de Saúde e o usuário;
1.2)
indeferir o dano moral.
2-
Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95:
2.1)
diante do êxito recursal, sem condenação em custas e honorários em face à Recorrente CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI);
2.2)
condeno a parte Recorrente BIANCA VIOTTI CAVALIN ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro:
2.2.1)
inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (
quinze por cento
) sobre o valor corrigido da causa;
2.2.2)
havendo condenação, em 20% (
vinte por cento
) sobre o valor desta;
2.2.3)
considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (
até 3 salários mínimos
), fixo o valor em R$ 2.500,00 (
dois mil e quinhentos reais
), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC;
2.2.4)
fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.
3-
Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

É como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2025