Tribunal: TJMT
Processo: 1000369-12.2025.8.11.0036
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.
N. Recurso: 1000369-12.2025.8.11.0036.
Origem: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS.
Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
Recorrida: NAIDYS ROSA GONÇALVES.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 02 A 06/10/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. JUNTADA DE DOCUMENTOS NA FASE RECURSAL. INADMISSIBILIDADE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e a condenou ao reembolso integral de despesas médicas em virtude da negativa de cobertura de cirurgia indicada para tratamento de endometriose profunda, sob a alegação de existência de profissional habilitado na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se a juntada de documentos novos na fase recursal é admissível; (ii) definir se a negativa de cobertura, diante da existência de médico credenciado habilitado, configura falha na prestação do serviço a justificar o reembolso integral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A juntada de documentos na fase recursal somente é admitida nos casos previstos nos arts. 435 e 517 do CPC e no art. 33 da Lei no 9.099/1995, hipóteses não configuradas nos autos.
A relação contratual entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ.
Compete à operadora do plano de saúde comprovar a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suficiente a alegação genérica de disponibilidade em outras localidades.
O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura quando inexistente alternativa eficaz dentro da rede credenciada.
A recusa indevida configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14), gerando direito ao reembolso integral das despesas suportadas.
O entendimento jurisprudencial consolidado do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, impondo o dever de ressarcimento integral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A juntada de documentos em sede recursal somente é possível nas hipóteses excepcionais previstas nos arts. 435 e 517 do CPC e art. 33 da Lei no 9.099/1995.
O plano de saúde não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que contratualmente ou pelo rol da ANS.
A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, XXXII; CC, art. 406, § 1o; CPC, arts. 373, II, 435 e 517; CDC, arts. 14 e 51, § 1o, II; Lei no 9.099/1995, arts. 33, 46 e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1.326.316/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25.10.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2020; TJDF, Apelação Cível no 0713826-82.2020.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 14.07.2021; TJSP, AC no 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Des. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJRO, Apelação Cível no 7006159-24.2023.822.0007, Rel. Des. José Torres Ferreira, j. 27.07.2024; TJMT, RI no 1023453-50.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Walter Pereira de Souza, j. 14.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000369-12.2025.8.11.0036
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Compromisso]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), NAIDYS ROSA GONCALVES - CPF: 034.526.151-89 (RECORRIDO), FRANCIELE DOS REIS MACHADO SANTOS - CPF: 024.710.311-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 -

1a TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1000369-12.2025.8.11.0036.

Origem:
NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS.

Recorrente:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Recorrida:

NAIDYS ROSA GONÇALVES.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
02 A 06/10/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. JUNTADA DE DOCUMENTOS NA FASE RECURSAL. INADMISSIBILIDADE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e a condenou ao reembolso integral de despesas médicas em virtude da negativa de cobertura de cirurgia indicada para tratamento de endometriose profunda, sob a alegação de existência de profissional habilitado na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a juntada de documentos novos na fase recursal é admissível; (ii) definir se a negativa de cobertura, diante da existência de médico credenciado habilitado, configura falha na prestação do serviço a justificar o reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A juntada de documentos na fase recursal somente é admitida nos casos previstos nos arts. 435 e 517 do CPC e no art. 33 da Lei no 9.099/1995, hipóteses não configuradas nos autos.

A relação contratual entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ.

Compete à operadora do plano de saúde comprovar a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suficiente a alegação genérica de disponibilidade em outras localidades.

O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura quando inexistente alternativa eficaz dentro da rede credenciada.

A recusa indevida configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14), gerando direito ao reembolso integral das despesas suportadas.

O entendimento jurisprudencial consolidado do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, impondo o dever de ressarcimento integral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A juntada de documentos em sede recursal somente é possível nas hipóteses excepcionais previstas nos arts. 435 e 517 do CPC e art. 33 da Lei no 9.099/1995.

O plano de saúde não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que contratualmente ou pelo rol da ANS.

A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada impõe o dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, XXXII; CC, art. 406, § 1o; CPC, arts. 373, II, 435 e 517; CDC, arts. 14 e 51, § 1o, II; Lei no 9.099/1995, arts. 33, 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1.326.316/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25.10.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2020; TJDF, Apelação Cível no 0713826-82.2020.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 14.07.2021; TJSP, AC no 1007424-48.2020.8.26.0011, Rel. Des. Francisco Loureiro, j. 02.06.2021; TJRO, Apelação Cível no 7006159-24.2023.822.0007, Rel. Des. José Torres Ferreira, j. 27.07.2024; TJMT, RI no 1023453-50.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Walter Pereira de Souza, j. 14.08.2025.

R E L A T Ó R I O

A reclamada busca a reforma da decisão monocrática proferida no ID 311028891, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial,
condenando-a ao reembolso das despesas relativas à cirurgia de urgência no valor de
R$ 24.749,50
(vinte e quatro mil, setecentos e quarenta e nove reais e cinquenta centavos)
, acrescido de correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir do desembolso. E juros de mora pela taxa Selic, nos termos do art. 406, § 1o, do Código Civil, a partir da citação ou interpelação extrajudicial.

Em sede recursal, a recorrente sustenta, em síntese:

1.

Que deve ser observado o contrato firmado entre as partes, uma vez que o procedimento realizado não possui cobertura legal, tampouco está previsto no rol da ANS ou no contrato do plano de saúde;

2.

Que, caso mantida a condenação, o reembolso seja limitado aos valores previstos contratualmente.

Ao final, pugna pela reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida impugna os fundamentos apresentados pela recorrente, pugnando pela integral manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Inicialmente, observa-se que a recorrente trouxe documento novo anexado ao recurso interposto, os quais deveriam ter sido juntados à contestação, conforme dispõe o art. 373, II, do CPC.

Sob esse viés,
considerando a conclusão no 26 da 1a Turma Recursal
, será aceita a apresentação de documentos na fase recursal, somente nos termos do art. 435 e 517, ambos do CPC, e art. 33 da Lei no 9.099/1995,
o que
não
é o caso dos autos
. Nesse sentido:

CONCLUSÃO No 26
–
JUNTADA DE DOCUMENTO NA FASE RECURSAL. POSSIBILIDADE SOMENTE NOS TERMOS DO ARTIGO 435 E 517 CPC E ARTIGO 33 DA LEI N.o 9.099/95.

Pois bem, cumpre destacar que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, motivo pelo qual incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ.

No caso em análise, restou incontroverso que a autora, diagnosticada com endometriose profunda, necessitou de intervenção cirúrgica, realizada em hospital da rede credenciada, sendo compelida, contudo, a custear integralmente os honorários da equipe médica diante da alegada inexistência de profissional habilitado conveniado.

A operadora, por sua vez, limitou-se a sustentar, em sua defesa, que o procedimento foi eletivo e que haveria, em tese, profissionais aptos à realização da cirurgia, imputando à autora a escolha por equipe particular. Todavia, não trouxe aos autos qualquer elemento concreto que comprove a efetiva disponibilidade de médico especializado, conveniado à rede local, capaz de atender à paciente no momento da necessidade.

Ressalte-se que incumbia à operadora o ônus de comprovar a efetiva disponibilidade de profissionais habilitados em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, especialmente diante da alegação específica da parte autora acerca da inexistência de especialistas na região.

A simples menção genérica à existência de médicos em outras localidades não é suficiente para afastar tal obrigação, tampouco para desconstituir a narrativa da demandante.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura quando não há profissional disponível na rede credenciada, impondo-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor.

A propósito:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EXAMES PARA DETECTAR A PRESENÇA DOS VÍRUS INFLUENZA.
NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA
. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

2. No presente em apreço, restou comprovado que houve a negativa da Recorrente em autorizar a realização do teste rápido de H1N1, Influenza A e B nas oportunidades em que o paciente filho da Recorrida, menor de idade, esteve em atendimento médico, conforme o comprovante de pagamento particular do referido exame.

3. Apesar das alegações recursais de que o paciente não preencheu aos critérios da Diretriz de Utilização no 128, da ANS, observo que a Autora comprovou que o pedido médico foi realizado por médico credenciado que prescreveu a necessidade da realização do exame laboratorial, bem como que ao ser realizado de forma particular foi constatado que o menor estava com o vírus.

4. Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a autorização do exame “Pesquisa rápida para Influenza A e B”, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS, verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida.

5. Consta na sentença recorrida a qual utilizo como fundamento para julgar o presente recurso: O fato descrito na inicial supera o mero aborrecimento, sendo de amplo conhecimento da parte Reclamada o dever de boa-fé na execução dos seus contratos, de modo que o comportamento da Reclamada agravou a angústia experimentada pela Reclamante, pela falta de amparo após a situação de emergência em momento de saúde fragilizada de seu filho. Sendo assim, reconheço o dano moral e, valorando as condições do caso concreto, deve permanecer nos limites da reparação e prevenção, sem adentrar na via do enriquecimento sem causa.”.

6. Quanto à recusa injusta de cobertura para realização de procedimento médico gera direito a indenização por dano moral, eis os entendimentos jurisprudenciais a seguir colacionados:

Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes do ato. O reembolso das despesas com o tratamento particular deve ser integral se a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde for indevida.
O valor da indenização deve atender ao caráter punitivo-pedagógico assim como à necessidade de compensar o abalo sofrido pela dor psíquica aflorada com o retardo no tratamento. Recurso desprovido. APELAÇÃO CÍVEL, Processo no 7006159-24.2023.822.0007, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2a Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. José Torres Ferreira, Data de julgamento: 27/07/2024.

(TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL: 70061592420238220007, Relator: Des. José Torres Ferreira, Data de Julgamento: 27/07/2024)

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL.
DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.

4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e provido.

(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 29/07/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.

Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral.

Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$ 10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

7. No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.

3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.

7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA DA COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.497.277/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/10/2019, DJe de 16/10/2019.)

8. Eis decisão desta Turma Recursal sobre caso semelhante:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLÍNICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).

2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.

4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.

5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico.

6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, proponho JULGAR parcialmente PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

(N.U 1060399-89.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 29/04/2024, Publicado no DJE 02/05/2024)

9. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Isto posto, reconheço os efeitos da revelia e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para: a) condenar a Reclamada a ressarcir à Reclamante o valor de R$90,00 (noventa reais), com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir do desembolso; b) condenar a Reclamada a pagar a cada Reclamante o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir da citação..”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

10. Recurso improvido. Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

(N.U 1030246-39.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025) (grifei).

RECURSO INOMINADO CÍVEI. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

CIRURGIA PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO. NEGATIVA PARA O PROCEDIMENTO. RECUSA ILICÍTA. PRECEDENTES. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL COMPROVADO.
DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1- Sentença na origem (id. 298281877 – reclamação no 1023453-50.2025.8.11.0001 – 4o JEC da Capital), que julgou parcialmente procedente o pedido da reclamação inicial, com o dano material (R$ 46.708,86 - quarenta e seis mil setecentos e oito reais e oitenta e seis centavos), e dano moral (R$ 6.000,00 – seis mil reais). 2- No caso, a prova produzida indica que o Consumidor necessitou e foi recomendado por profissional médico, o procedimento cirúrgico de Prostatectomia Radical Robótica (id. 298281491), onde houve o requerimento administrativo (id’s. 298281850 e 298281498), bem como a informação de que não havia profissionais credenciados para o procedimento (id. 298281497), e a negativa do procedimento, sob fundamento de não cobertura pela ANS (id. 298281854).
3- Os planos de saúde podem definir, em contrato, as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas enfermidades, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Precedentes.
(TJMT – 3a CDPv – RAgI no 10027232620228110000 – rel. Desembargador DIRCEU DOS SANTOS – j. 25/05/2022 – j. 30/05/2022); (TJMT – 4a CDPv – RApC no 10155654620218110041 – rela. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 02/02/2022 - DJe 09/02/2022) e (TJPR - 3a TR RI no 0029961-25.2020.8.16.0014 - rel. Juiz FERNANDO SWAIN GANEM - j. 23.11.2021). 4- Demonstrado por nota fiscais e comprovante (id’s. 298281489, 298281490 e 298281855), o pagamento com os procedimentos necessários, certo a determinação da restituição, pois, era de responsabilidade da Recorrente pela prestação do serviço ou arcar com as custas financeiras mediante credenciados/terceirizados. 5- Evidenciada a negativa indevida de procedimento comprovadamente necessário à preservação da saúde, correto o reconhecimento do dano moral decorrente. 6- No caso, o valor do dano moral fixado em primeiro grau está dentro dos parâmetros admitidos pelas TRTJMT, não merecendo reforma. Precedente. (TJMT – TR – RI no 1005876-27.2019.8.11.0015 – rel. Juiz VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS – j. 18/07/2023 - DJE 19/07/2023). 7- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 8- Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos: 8.1- condeno as partes Recorrentes, ao pagamento das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, estes também para cada parte, que arbitro: 8.2- inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 8.3- havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 8.4- considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (até 3 salários mínimos), fixo o valor em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC; 8.5- fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 9- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.
(N.U 1023453-50.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 14/08/2025, Publicado no DJE 14/08/2025) (grifei).

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE OFENSA A DIALETICIDADE - REJEITADA -
PRETENSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE “PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA” - NECESSIDADE COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
- DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE -
REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O PROCEDIMENTO - MANTIDO
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1- Não há violação ao princípio da dialeticidade quando o recurso manifestado apresenta os motivos contrários à decisão cuja reforma é pretendida, preliminar rejeitada.

2- A negativa de cobertura de procedimento postulado pelo paciente, com base unicamente na alegação de que não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.

3- Restou incontroverso nos autos que o procedimento fora prescrito pelo médico especialista, tendo em vista o requerente estar em tratamento de câncer na próstata.

4- Se o médico requisitou o procedimento mais adequado para assegurar a dignidade tanto física como a psíquica do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

5- É certo que os transtornos sofridos pelo requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do requerente.

6- Com relação ao valor indenizatório, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a parte recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

7- Restando demonstrado os valores gastos pelo recorrido para a realização do procedimento, a restituição é medida que se impõe.

8- Recurso conhecido e não provido.

(N.U 1050311-60.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 25/05/2022) (grifei).

Nos termos do Enunciado no 24 do Conselho Nacional de Justiça, “
Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada.
Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019)
” (grifei).

Assim, a conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço, já que não garantiu à beneficiária a integralidade do tratamento prescrito, deixando de comprovar a existência de alternativa eficaz dentro de sua própria rede credenciada.

Diante desse quadro, correta a sentença ao condenar a recorrente ao reembolso integral do valor despendido, não havendo falar em limitação contratual ou rol da ANS, tampouco em liberalidade da parte autora.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2025