Tribunal: TJMT
Processo: 1024112-41.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Radioterapia Robótica Cyberknife. Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Preservação da Saúde e da Vida. Recurso Desprovido.
I. Caso Em Exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente tratamento de radioterapia robótica Cyberknife prescrito a beneficiária diagnosticada com meningioma de seio cavernoso e risco de perda total da visão, inapta para cirurgia convencional em razão de comorbidades graves, afastando pedido de danos morais e impondo pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. Questão em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento fora do referido rol.
III. Razões de Decidir
3. O contrato de plano de saúde integra relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe deveres de boa-fé objetiva, restringindo limitações contratuais que comprometam o direito à saúde e à vida digna.
4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo exceções desde que presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos de renome.
5. O tratamento prescrito cumpre todos os requisitos para cobertura excepcional, sendo indicado por médicos especialistas, respaldado em laudo pericial quanto à eficácia e necessidade diante das condições clínicas da paciente.
6. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de desvirtuar a finalidade do plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento adequado.
7. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável para preservação da saúde do beneficiário.
IV. Dispositivo e Tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura excepcional de procedimentos nele não previstos quando presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia e eventual recomendação por órgãos técnicos. 2. A negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde e prescrito por médico especialista viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 3. Operadoras de plano de saúde não podem limitar o tratamento adequado à enfermidade coberta com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 20.05.2019; TJSP, Apelação n. 10354062220248260100, Rel. Corrêa Patiño, J. 05.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024112-41.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MESADI FARES - CPF: 889.081.601-59 (APELADO), FAGNER DA SILVA BOTOF - CPF: 014.138.231-73 (ADVOGADO), MARIANA SILVA CAMARGO BOTOF - CPF: 022.713.961-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Radioterapia Robótica Cyberknife. Rol da ANS. Taxatividade Mitigada. Preservação da Saúde e da Vida.
Recurso Desprovido
.

I. Caso Em Exame

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente tratamento de radioterapia robótica Cyberknife prescrito a beneficiária diagnosticada com meningioma de seio cavernoso e risco de perda total da visão, inapta para cirurgia convencional em razão de comorbidades graves, afastando pedido de danos morais e impondo pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em Discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento fora do referido rol.

III. Razões de Decidir

3.

O contrato de plano de saúde integra relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe deveres de boa-fé objetiva, restringindo limitações contratuais que comprometam o direito à saúde e à vida digna.

4.

A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo exceções desde que presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos de renome.

5.

O tratamento prescrito cumpre todos os requisitos para cobertura excepcional, sendo indicado por médicos especialistas, respaldado em laudo pericial quanto à eficácia e necessidade diante das condições clínicas da paciente.

6.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de desvirtuar a finalidade do plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento adequado.

7.

A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável para preservação da saúde do beneficiário.

IV. Dispositivo e Tese

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura excepcional de procedimentos nele não previstos quando presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia e eventual recomendação por órgãos técnicos. 2. A negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde e prescrito por médico especialista viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 3. Operadoras de plano de saúde não podem limitar o tratamento adequado à enfermidade coberta com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS.”

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 20.05.2019; TJSP, Apelação n. 10354062220248260100, Rel. Corrêa Patiño, J. 05.11.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1024112-41.2022.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da sentença proferida pela Juíza da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer ajuizada por
Mesadi Fares
.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. A Juíza
a quo
determinou que a Apelante a autorize/custeie todo o tratamento médico de radioterapia robótica
cyberknife
indicado à Apelada.

Por fim, impôs à Recorrente o ônus das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

Em suas razões, a Apelante sustenta a taxatividade do Rol da ANS e, de conseguinte, que não tem obrigação de autorizar todo e qualquer procedimento indicado pelo médico.

Defende a legalidade da negativa, amparada na Lei n. 9.656/1998 e nas cláusulas contratuais, ressaltando que a cobertura do plano é limitada aos procedimentos listados pela ANS, cujo rol, insiste, tem caráter taxativo, conforme entendimento do STJ (REsp n. 1.886.929/SP), salvo hipóteses excepcionais que não se aplicam ao caso concreto.

Afirma que a imposição de custeio de tratamentos não autorizados pela ANS acarreta desequilíbrio financeiro e prejudica os demais beneficiários do plano de saúde.

Requer o provimento do Recurso, a fim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

Embora intimada, a Recorrida deixou transcorrer
o
prazo para sua apresentar Contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que Mesadi Fares ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para compelir a Operada de plano de saúde a cobrir o tratamento indicado por seu médico.

Denota-se da peça inaugural que a Apelada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Apelante (ID. 260625678).

Na petição inicial, aduziu que foi diagnosticada com meningioma de seio cavernoso com risco de perda total da visão, além de sofrer dores intensas e progressiva perda visual.

Relatou que é portadora de graves comorbidades (DPOC, cardiopatia e pré-diabetes) e, por isso, foi considerada inapta para cirurgia convencional; de conseguinte, o médico indicou o tratamento de radioterapia robótica
Cyberknife
, disponível apenas em São Paulo.

Asseverou que apesar da expressa indicação médica e da urgência do caso, a UNIMED negou a autorização e custeio do tratamento, sob o argumento de que não há previsão no rol da ANS (RN n. 465/2021).

Diante da negativa, a Autora recorreu à via judicial buscando a autorização e custeio do tratamento necessário para preservar sua saúde e visão, além de indenização por dano moral, diante da recusa abusiva da Operadora.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar e determinou que a Recorrente autorizasse e/ou custeasse o tratamento
“indicado pelo médico especialista consistente no BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO – NERVOS PERIFÉRICOS, 31401350 – IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA e 41203046 – RADIOCIRURGIA (RTC) – NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS QUATRO ISOCENTROS – POR TRATAMENTO e a RADIOTERAPIA ROBÓTICA CYBERKNIFE'.

A Apelante apresentou Contestação, rechaçou as alegações da Recorrida e pediu a improcedência dos pedidos.

Sobreveio sentença de parcial procedência do pedido inicial, e confirmou a decisão que concedeu a tutela de urgência que obrigou a Unimed a autorizar/custear integralmente o tratamento.

Irresignada, a Unimed Cuiabá interpôs este Apelo em que reitera a tese da legalidade da recusa do tratamento solicitado pela Apelada.

Cumpre esclarecer, logo de início, que o contrato de assistência privada à saúde celebrado entre as partes não pode ser analisado de forma isolada e autossuficiente, desvinculado do regime jurídico protetivo do consumidor.

Trata-se, por evidente, de típica relação de consumo, sujeita integralmente às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça que, reiteradamente, reconhece a hipossuficiência técnica e informacional do beneficiário frente às operadoras de planos de saúde.

O Código de Defesa do Consumidor, portanto, não apenas incide sobre a interpretação e aplicação das cláusulas contratuais, mas impõe a observância de deveres anexos à boa-fé objetiva, como a lealdade, transparência e cooperação, restringindo o alcance de limitações contratuais que possam comprometer o direito fundamental à saúde e à vida digna, ambos expressamente assegurados pela Constituição Federal, no artigo 196.

Partindo dessa premissa, a tese sustentada pela Apelante quanto à taxatividade absoluta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não se sustenta quando confrontada com o ordenamento jurídico vigente e com a evolução jurisprudencial sobre a matéria.

É inegável que no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp n. 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça fixou a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, admitindo que, em regra, as operadoras não estão obrigadas a custear procedimentos não inseridos expressamente naquele Rol.

A própria Corte Superior, todavia, reconheceu a possibilidade de excepcionar a taxatividade, desde que preenchidos determinados requisitos, quais sejam: a existência de prescrição médica fundamentada por profissional habilitado; a inexistência de alternativa terapêutica eficaz constante no Rol; a comprovação científica da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e a eventual recomendação favorável emitida por órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros, a exemplo da CONITEC e do NATJUS.

Na hipótese, observa-se com absoluta nitidez que tais requisitos foram plenamente satisfeitos.

Em primeiro lugar, a Apelada apresentou prescrição médica expressa, subscrita por profissionais responsáveis pelo seu acompanhamento clínico, que indicaram a Radioterapia Robótica
Cyberknife
como a opção terapêutica mais segura e eficaz para o seu quadro específico, levando-se em consideração, inclusive, suas comorbidades – DPOC, cardiopatia e pré-diabetes – que lhe contraindicam intervenções cirúrgicas invasivas.

Em segundo lugar, a prova pericial realizada foi categórica ao concluir que, apesar de o tratamento não constar formalmente do Rol da ANS à época dos fatos, ele representava a melhor abordagem terapêutica disponível, com menor risco, maior segurança e eficácia comprovada, proporcionando não apenas a contenção do avanço tumoral, mas também a preservação das funções visuais e neurológicas da paciente.

Evidencia-se, portanto, que a negativa de cobertura afronta ao princípio da boa-fé objetiva, que exige das partes contratantes conduta leal e colaborativa, especialmente em situações de vulnerabilidade extrema do consumidor.

Cumpre ressaltar que, embora os contratos de plano de saúde possam estabelecer as doenças cobertas e delimitar o escopo da assistência prestada, não lhes é dado restringir os meios adequados e necessários ao tratamento eficaz da enfermidade coberta.

Tal entendimento encontra amparo na reiterada jurisprudência do STJ, a exemplo do AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, de relatoria do Ministro Raul Araújo, julgado em 10/02/2025, onde foi consignado que
"o plano de saúde pode estabelecer as doença que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma".

A recusa de cobertura exclusivamente porque o tratamento não consta do rol da ANS desvirtua o próprio propósito do contrato de assistência à saúde e aniquila a sua função social, transformando-o em instrumento vazio e incapaz de cumprir sua finalidade essencial de proteção ao beneficiário nos momentos de maior necessidade.

Com efeito, não há como admitir, sob o prisma jurídico e ético, que a consumidora, acometida por doença grave e progressiva, seja compelida a arcar, por meios próprios, com tratamento de elevado custo e complexidade, que representa, segundo a melhor prática médica, sua única alternativa segura e viável para a manutenção da saúde e da qualidade de vida.

É imprescindível que se reconheça, neste contexto, que a proteção conferida ao consumidor não é mera liberalidade do ordenamento jurídico, mas decorrência lógica e necessária da dignidade da pessoa humana, fundamento maior da República, que se materializa, concretamente, pelo acesso integral, adequado e contínuo à saúde.

Portanto, a sentença não merece reparo; ao contrário, o Juiz singular aplicou com rigor técnico e sensibilidade jurídica os preceitos normativos e jurisprudenciais pertinentes.

Em caso semelhante, assim decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela Ré contra a r. sentença que julgou procedente a ação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão se resume ao debate suscitado pela Ré quanto à ausência de cobertura contratual para a cirurgia prescrita à Autora, tendo em vista a alegada taxatividade do Rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Debate a respeito de Procedimento Cirúrgico denominado "Radiocirurgia pela Técnica Robótica CyberKnife" em virtude de diagnóstico de Meningioma. 4. Laudos médicos que são claros ao estabelecer o quadro clínico da Autora, bem como a necessidade de realização da terapia a ele prescrita. 5. Indicação que cabe somente ao médico. 6. Súmula 102 do E. TJSP. 7. Rol da ANS: Taxatividade que não é absoluta. 8. Ausência de demonstração de atualização do Rol, substituto terapêutico ou contraindicação ao procedimento prescrito, o qual possui eficácia notória. 9. Inteligência das Teses Firmadas por ocasião do Julgamento dos EREsps no 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP. 10. Em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de Entidade de Autogestão (Súmula 608, STJ), ainda assim devem ser seguidos os Princípios da Função Social do Contrato e Boa-Fé Objetiva, os quais foram claramente violados no caso concreto. 11. Art. 421 e 422 do Código Civil. 12. Precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Tese de Julgamento: "De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (TJSP - Apelação Cível: 10354062220248260100 São Paulo, Relator: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 05/11/2024, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2024).

Ante o exposto,
nego provimento ao Apelo
e mantenho inalterada a sentença.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025