Tribunal: TJMT
Processo: 1027589-30.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-12

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1027589-30.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADOS: I. P. P. e S. P. P., menores, representados pela sua genitora Jessica Perez Padilha
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – INSURGÊNCIA RECURSAL – FORNECIMENTO DE PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA NO PONTO – RECURSO PROVIDO.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não está contemplado no Rol de Procedimentos da ANS, o que implica em ônus excessivo para a operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027589-30.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE

OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JESSICA PEREZ PADILHA - CPF: 043.462.411-07 (AGRAVADO), JESSICA PEREZ PADILHA - CPF: 043.462.411-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), I. P. P. - CPF: 111.949.481-89 (AGRAVADO), S. P. P. - CPF: 100.306.441-86 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – INSURGÊNCIA RECURSAL – FORNECIMENTO DE PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA NO PONTO –
RECURSO PROVIDO.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não está contemplado no Rol de Procedimentos da ANS, o que implica em ônus excessivo para a operadora do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1027589-30.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS:

I. P. P.
e
S. P. P.
, menores,

representados pela sua genitora
Jessica Perez Padilha

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência sem oitiva da parta contrária c/c Dano Moral e Materiais no. 1017132-10.2024.8.11.0041, ajuizada por
I. P. P.
e
S. P. P.
,

menores de idade,

representados pela sua genitora
Jessica Perez Padilha
,

deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando “
que a requerida, no prazo de 24 horas, venha a realizar o custeio dos tratamentos multidisciplinares dos requerentes, mantendo os profissionais que já os acompanham, tendo por molde as indicações constantes nos laudos de Id 153979453 e 153979459, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
resta incontroverso que a relação mantida entre as partes e o contrato de prestação de serviços médicos estão sob a égide da Lei 9.656/98 e a consequente regulação da ANS, também no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória, ao passo que a Resolução Normativa 465/2021, atualmente em vigor, não prevê a cobertura do tratamento pretendido pela parte Agravada, o que impossibilita a Agravante de ser compelida à arcar com procedimentos fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde
” (sic).

Sustenta que “
a Agravante se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a parte Agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS)
” (sic).

Em relação ao acompanhamento terapêutico – atendimento escolar e domiciliar, aduz que “
o Acompanhante Terapêutico intermedia as relações do paciente com a sua rotina, relações sociais, familiares e na escola, não restringindo-se ao âmbito ambulatorial, ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde
” (sic).

Afirma que “
a indicação de terapia em sala de aula ou em ambiente escolar, ainda que seja benéfica ao paciente, foge do escopo de contrato de plano de saúde ao serem prestados serviços fora de hospital, clínica, consultório ou estabelecimento próprio para tanto
” (sic).

Informa que “
a Agravante opera na área da saúde e seus profissionais credenciados atuam em clínicas ou em espaços específicos como hospitais e ambulatórios, a obrigação de fornecer serviços em âmbito escolar e/ou domiciliar vai além daquela assumida no contrato do plano de assistência médico-hospitalar firmado
” (sic).

Ressalta que “
Aqui não se questiona os benefícios de um Acompanhante Terapêutico para acompanhamento da demanda, mas sim que não se trata de uma responsabilidade do plano de saúde. Todos os custos financeiros decorrentes da contratação e manutenção desse profissional devem recair exclusivamente sob a responsabilidade dos genitores, ficando o plano de saúde absolutamente isento de qualquer despesa neste sentido
” (sic).

Assevera que “
a cobertura garantida pela Lei 9.656/98 determina o atendimento apenas nos estabelecimentos de saúde, não havendo previsão legal ou contratual para atendimento dos beneficiários fora destes locais, dispensando a necessidade de intervenção da operadora para suprir a demanda de Acompanhante Terapêutico
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo com a cassação da medida concedida para afastar o custeio dos serviços de Acompanhante Terapêutico, e no mérito, pede pelo seu provimento (Id. 242463673).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 04/10/2024 por esta Relatoria, conforme decisão de Id. 244594172.

Os agravados ofertaram a contraminuta no Id. 249990672, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José Zuqueti
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 256835168).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 242671170.

Na peça Id. 262764755, a parte agravante se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, a realização da sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo parcialmente a tutela de urgência vindicada pelos autores, ora agravados, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica dos pacientes, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do Código de Processo Civil.

Para tanto, defende somente quanto a ausência de obrigatoriedade no custeio/fornecimento de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, alegando que “
a indicação de terapia em sala de aula ou em ambiente escolar, ainda que seja benéfica ao paciente, foge do escopo de contrato de plano de saúde ao serem prestados serviços fora de hospital, clínica, consultório ou estabelecimento próprio para tanto
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do referido verbete que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, destaco que a Resolução Normativa no. 465/2021 estabelece o rol de procedimentos obrigatórios, neste norte, em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que as partes agravadas receberam diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório da Médica que acompanha os pacientes -
Dra. Luana Peres Frick – CRM 70555/MT,
a prescrição dos seguintes tratamentos multidisciplinares: Terapia psicóloga ABA; AT – Acompanhante Terapêutico ABA em ambiente escolar; Terapia Ocupacional Clínica; Terapia Ocupacional Sensorial; Fonoaudióloga especialista em ABA; Educador Físico Especialista em psicomotricidade e Psicopedagoga com formação em TEACCH.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível aos menores, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 153979452 – dos autos de origem).

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
–
TRATAMENTO
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de
tratamento
médico que deve ser coberto por
plano
de
saúde
, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência
.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de
plano
privado de assistência à
saúde
que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para
tratamento
de Transtorno de Espectro Autista (
TEA
), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.”
(N.U 1020740-42.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde dos pacientes, é atribuição da médica que os acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Todavia, em relação à assistência terapêutica em ambiente escolar/domiciliar, objeto da insurgência recursal, a agravante aponta que “
a indicação de terapia em sala de aula ou em ambiente escolar, ainda que seja benéfica ao paciente, foge do escopo de contrato de plano de saúde ao serem prestados serviços fora de hospital, clínica, consultório ou estabelecimento próprio para tanto
” (sic).

De fato, o rol de procedimentos da ANS não contempla o tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, não havendo, em regra, cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA, COM EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE
TERAPÊUTICO
EM AMBIENTE

ESCOLAR E
DOMICILIAR
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

“A cobertura de
acompanhamentos

domiciliares
e no ambiente
escolar
demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré. (TJ-MT - RAI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado).
” (N.U 1009129-92.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA
– RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO – DESCABIMENTO –
PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE
– DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Por outro lado, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, não é contemplado pelo rol de procedimentos da ANS, importando em ônus excessivo a operadora do plano de saúde.
”

(N.U 1026763-04.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2024, Publicado no DJE 03/11/2024)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

-
ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DA REDE CLÍNICA/HOSPITALAR – NÃO CABIMENTO
- EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIOS SANADOS – ACÓRDÃO REFORMADO - EFEITO INFRINGENTE - RECURSO PROVIDO.

Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo. Embargos de declaração providos para sanar a omissão/contradição, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.”
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para reformar em parte a decisão agravada, tão somente para afastar a obrigatoriedade do custeio/fornecimento de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar/domiciliar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025