Tribunal: TJMT
Processo: 1077668-10.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1077668-10.2024.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1077668-10.2024.8.11.0001
Recorrente: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalhos Médico
Recorrida: Constança Palma Faria
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de ressarcimento por danos materiais e indenização por danos morais, condenando-a à devolução de R$ 13.835,22 (treze mil oitocentos e trinta e cinco reais e vinte dois centavos) e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, em razão da negativa de cobertura para internação emergencial e realização de cateterismo com implante de “Stent”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura para procedimento de urgência em razão das cláusulas contratuais invocadas; (ii) estabelecer se estão caracterizados os danos morais e materiais que justificam a condenação imposta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora do plano de saúde recusa a cobertura de procedimento de urgência, mesmo diante da previsão contratual e da expressa regulamentação legal, que impõe a obrigatoriedade de atendimento imediato nos casos de risco à vida, conforme artigo 35-C da Lei 9.656/98.
4. Os documentos constantes dos autos, incluindo relatório médico e comprovantes de pagamento, demonstram a urgência do atendimento e os prejuízos materiais suportados, além da negativa expressa da operadora.
5. A negativa de cobertura em situação emergencial configura prática abusiva e afronta à boa-fé contratual, atraindo a responsabilidade objetiva da fornecedora de serviços, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
6. O dano moral está caracterizado pela angústia, insegurança e abalo emocional decorrentes da recusa de atendimento em momento crítico, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto, por tratar-se de dano in re ipsa.
7. O valor fixado para a reparação moral observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, diante da gravidade da conduta da ré e da situação vivenciada pela autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura para procedimento de urgência, mesmo diante de expressa indicação médica e risco iminente à saúde, configura conduta abusiva e ilícita por parte da operadora de plano de saúde.
2. A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelos danos materiais decorrentes da recusa indevida de atendimento emergencial.
3. A recusa injustificada à prestação de serviço em situação de urgência gera abalo moral presumido, passível de indenização.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, VI, e 14; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2o; Lei 9.099/95, artigo 46.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RI n. 1023927-49.2024.8.11.0003, julgado em 24.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1077668-10.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[CONSTANCA PALMA FARIA - CPF: 569.834.411-68 (RECORRENTE), MAURICIO MAGALHAES FARIA JUNIOR - CPF: 474.882.121-34 (ADVOGADO), GUSTAVO GOMES LOURENCO - CPF: 018.279.081-90 (ADVOGADO), MAURICIO MAGALHAES FARIA NETO - CPF: 031.410.811-40 (ADVOGADO), RAYSSA TOLEDO BALSTER DE CASTILHO - CPF: 033.110.031-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalhos Médico

Recorrida:
Constança Palma Faria

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de ressarcimento por danos materiais e indenização por danos morais, condenando-a à devolução de R$ 13.835,22 (treze mil oitocentos e trinta e cinco reais e vinte dois centavos) e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, em razão da negativa de cobertura para internação emergencial e realização de cateterismo com implante de “Stent”.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura para procedimento de urgência em razão das cláusulas contratuais invocadas; (ii) estabelecer se estão caracterizados os danos morais e materiais que justificam a condenação imposta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora do plano de saúde recusa a cobertura de procedimento de urgência, mesmo diante da previsão contratual e da expressa regulamentação legal, que impõe a obrigatoriedade de atendimento imediato nos casos de risco à vida, conforme artigo 35-C da Lei 9.656/98.

4.

Os documentos constantes dos autos, incluindo relatório médico e comprovantes de pagamento, demonstram a urgência do atendimento e os prejuízos materiais suportados, além da negativa expressa da operadora.

5.

A negativa de cobertura em situação emergencial configura prática abusiva e afronta à boa-fé contratual, atraindo a responsabilidade objetiva da fornecedora de serviços, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

6.

O dano moral está caracterizado pela angústia, insegurança e abalo emocional decorrentes da recusa de atendimento em momento crítico, sendo desnecessária a prova de prejuízo concreto, por tratar-se de dano in re ipsa.

7.

O valor fixado para a reparação moral observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, diante da gravidade da conduta da ré e da situação vivenciada pela autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura para procedimento de urgência, mesmo diante de expressa indicação médica e risco iminente à saúde, configura conduta abusiva e ilícita por parte da operadora de plano de saúde.

2.

A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelos danos materiais decorrentes da recusa indevida de atendimento emergencial.

3.

A recusa injustificada à prestação de serviço em situação de urgência gera abalo moral presumido, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, artigos 12 e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6o, VI, e 14; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2o; Lei 9.099/95, artigo 46.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, RI n. 1023927-49.2024.8.11.0003, julgado em 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalhos Médico

Recorrida:
Constança Palma Faria

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalhos Médico.

Ação:
de Ressarcimento por Danos Materiais e Indenização por Danos Morais.

Origem:
4o Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença
(Id. 279917868)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral e à restituição do valor de R$ 13.835,22 (treze mil oitocentos e trinta e cinco reais e vinte e dois centavos) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 279917870): defende a reforma integral da sentença para serem julgados improcedentes os pedidos autorais.

Contrarrazões
(Id. 279917875):

defende a manutenção da sentença e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1077668-10.2024.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalhos Médico

Recorrida:
Constança Palma Faria

VOTO

Eminentes Pares,

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 60 parágrafo primeiro do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar a este voto.

Da narrativa inicial a autora informa que
é beneficiária do plano de saúde UNISAÚDE, contratado em 01/02/1995, e que em 16/09/2024, ao apresentar agravamento súbito do quadro clínico, buscou atendimento emergencial, sendo internada com urgência para realização de cateterismo e implante de “Stent”.

Contudo, mesmo diante da gravidade da situação e da expressa previsão contratual de cobertura para internações e honorários médicos, a operadora recusou a autorização dos procedimentos, o que obrigou a autora a custeá-los integralmente no valor de R$13.835,22 (treze mil oitocentos e trinta e cinco reais e vinte e dois centavos).

Diante do

descumprimento contratual

e da violação ao

direito à saúde
,
restou à autora buscar a via judicial para a reparação dos danos sofridos
.

Da análise dos autos, constata-se que os fatos alegados pela autora restaram incontroversos, especialmente quanto à necessidade urgente de realização de cateterismo e implante de “Stent”, conforme demonstrado no relatório médico juntado sob o Id. 279916892. Também restaram devidamente comprovados os gastos suportados pela autora, conforme os documentos de Id. 279916893 e Id.279916894, em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, conforme se verifica no Id. 279916895.

Embora a empresa sustente que o contrato do plano de saúde da autora não esteja submetido à regulamentação da Lei no 9.656/98, a própria norma citada dispõe, em seu artigo 35-C, que é obrigatória a cobertura de atendimentos realizados em casos de emergência, assim entendidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, desde que caracterizados por declaração do médico assistente. Tal situação encontra-se plenamente demonstrada nos presentes autos.

Colaciono aqui julgado que já proferi e guarda semelhança com o caso ora analisado:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.
INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME1. Recurso Inominado Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de restituição de valores pagos e indenização por danos morais e materiais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação do filho da beneficiária, em situação de urgência, sob alegação de período de carência, é abusiva; e (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais que justifiquem a condenação imposta.III. RAZÕES DE
DECIDIR3. O artigo 35-C da Lei 9656 de 1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, situação comprovada nos autos.
4. O artigo 12 da mesma lei determina que o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência não pode exceder vinte e quatro horas após a contratação do plano de saúde.5. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que cláusula contratual que impõe carência superior a vinte e quatro horas para atendimentos de urgência e emergência é abusiva.
6. A negativa de cobertura para internação de criança em estado grave, mesmo diante de documentação médica que atestava a necessidade do procedimento, configura prática abusiva e violação da boa-fé contratual
.
7. Os danos materiais estão comprovados pelo pagamento das despesas médicas pela beneficiária, e os danos morais decorrem da angústia e do sofrimento gerados pela negativa indevida de atendimento.
8. O valor da indenização fixado pelo Juízo de origem observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da situação.IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso não provido.Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde para atendimento de urgência ou emergência, sob alegação de período de carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita.2. A operadora de plano de saúde deve restituir os valores pagos pelo beneficiário para custeio do atendimento indevidamente negado.
3. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral presumido, passível de indenização.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, artigos. 12 e 35-C; Código de Processo Civil, artigo 1.026, § 2o; Lei 9.099/95, artigo 46.Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Súmula 597; Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, Relatora Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/09/2022, DJe 28/09/2022; TJMT, Recurso Inominado n. 1010643-77.2024.8.11.0001, Relator Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, Primeira Turma Recursal, julgado 12/09/2024, DJE 16/09/2024.(N.U 1023927-49.2024.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 24/03/2025, Publicado no DJE 27/03/2025)

À vista do exposto, não vislumbro fundamentação plausível para modificar o entendimento exarado na sentença de 1o grau.

Por essas razões, conheço o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Diante do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor corrigido da condenação.

Saliento que, em caso de eventual aviamento de Embargos de Declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa do artigo 1.026, § 2o do CPC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da se
ssão:
Cuiabá-MT, 05/05/2025