Tribunal: TJMT
Processo: 1007212-95.2025.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico e a condenou, solidariamente com a unidade hospitalar, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de urgência com profissional não credenciado configura ato ilícito, diante da indisponibilidade de especialista na rede própria, e se tal conduta enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento de urgência ou emergência fora da rede credenciada quando comprovada a indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto a realizar o procedimento no local, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.
Configura prática abusiva a oferta de transferência do paciente para tratamento em outro estado quando tal medida é incompatível com a urgência do quadro clínico e pode agravar o risco de lesões irreparáveis.
A recusa indevida de cobertura para procedimento médico de urgência ou emergência configura dano moral, pois ultrapassa o mero aborrecimento e agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário.
A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor e o caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007212-95.2025.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIS FERNANDO DE BRITO - CPF: 290.757.688-77 (APELADO), MARIZETE SANTOS FRANCA - CPF: 522.415.301-82 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0431-64 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (APELANTE), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL. INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM
MANTIDO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico e a condenou, solidariamente com a unidade hospitalar, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de urgência com profissional não credenciado configura ato ilícito, diante da indisponibilidade de especialista na rede própria, e se tal conduta enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento de urgência ou emergência fora da rede credenciada quando comprovada a indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto a realizar o procedimento no local, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.

Configura prática abusiva a oferta de transferência do paciente para tratamento em outro estado quando tal medida é incompatível com a urgência do quadro clínico e pode agravar o risco de lesões irreparáveis.

A recusa indevida de cobertura para procedimento médico de urgência ou emergência configura dano moral, pois ultrapassa o mero aborrecimento e agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor e o caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. a fim de reformar a sentença proferida pela 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Medida Liminar de Tutela de Urgência c/c Danos Materiais e Morais n. 1007212-95.2025.8.11.0002, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais nestes termos:

“(...) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: i) DETERMINAR que a requerida Hapvida Assistência Médica S.A. autorize e custeie o procedimento cirúrgico realizado no Hospital Femina, sob responsabilidade do Dr. Luiz Eduardo Mendonça Tenório, em favor do autor, confirmando a decisão concessiva da tutela de urgência (ID n. 185623082); ii) CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O valor da condenação deve ser pago de uma só vez, atualizado na forma do artigo 406, § 1o, do Código Civil, do Tema Repetitivo 112/STJ e das Súmulas 54/STJ e 362/STJ.

Condeno as requeridas, solidariamente, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de verba honorária ao(à) patrono(a) da requerente (CPC art. 85, §2o), que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

(...)”

Aduz a apelante que o apelado optou por realizar o procedimento de forma particular com médico não credenciado, embora houvesse profissional apto na rede (Dr. Felipe Guardini), que já havia encaminhado o paciente para internação e cirurgia.

Assevera que o procedimento cirúrgico imediato foi inviabilizado pela necessidade de suspensão de medicamento anticoagulante utilizado pelo paciente, o qual foi orientado a retornar ao hospital credenciado após 48 horas, mas, em vez disso, buscou atendimento particular de forma eletiva.

Afirma que o plano de saúde do beneficiário não é de livre escolha, devendo seguir as regras contratuais e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que a operadora ofereceu alternativas para o atendimento, como a indicação do Hospital Amecor e a possibilidade de transferência para outros municípios, em conformidade com a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.

Argumenta que a utilização de profissionais não credenciados somente é permitida na ausência de prestadores na rede, o que não seria o caso dos autos, pois a operadora dispunha de equipe apta para o tratamento.

Sustenta que não praticou ato ilícito, uma vez que não houve negativa de atendimento, tratando-se a situação de mero aborrecimento, o que afasta a condenação por danos morais. Defende, subsidiariamente, que o valor arbitrado a título de indenização, R$ 15.000,00, é desproporcional e gera enriquecimento sem causa, devendo ser reduzido.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas no ID 321076427.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A controvérsia central do presente recurso reside em verificar a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde que nega cobertura para procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, sob o argumento de existência de alternativas em sua rede. Em decorrência, impõe-se analisar se tal conduta configura ato ilícito passível de reparação por danos morais e, em caso afirmativo, se o valor arbitrado em primeira instância se mostra adequado.

Segundo o relato da inicial, o autor, beneficiário do plano de saúde da apelante, encontrava-se internado em estado crítico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Femina, acometido por uma grave condição que resultava na perda progressiva de movimentos e em severo dano neurológico nos membros inferiores, quadro que demandava a realização de um procedimento cirúrgico de caráter urgente para evitar o risco de sequelas neurológicas definitivas e irreversíveis.

Não obstante a gravidade e a urgência do quadro, o autor alega que o Hospital Femina, embora conveniado ao plano, procedeu com sua alta hospitalar sob o argumento de que o médico assistente responsável não integrava a rede credenciada da operadora. Em paralelo, a Hapvida teria proposto como solução a transferência do paciente para tratamento em outro estado, alternativa que, segundo o autor, agravaria o risco de danos permanentes em virtude da espera por vaga e do próprio deslocamento.

Em suas razões recursais, a ré alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear hospitais e profissionais não integrantes da rede própria.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que dispõe que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, a própria Lei no 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde), em seu artigo 1o, estabelece expressamente a aplicação simultânea do CDC aos contratos de planos de saúde.

Feitas essas considerações iniciais, passo à análise das questões controvertidas.

Conforme a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa ANS no 566/2022, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial,
preferencialmente no âmbito do mesmo município
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

A análise dos autos revela que o autor se encontrava em situação de urgência médica, conforme atestado pelos relatórios médicos juntados aos autos. O laudo médico (ID n. 185568379) e o relatório de encaminhamento hospitalar (ID n. 185568376) são categóricos ao descrever uma lesão expansiva na coluna torácica com compressão medular superior a 80%, quadro de paraparesia progressiva e risco iminente de "déficit neurológico definitivo".

Tal cenário se amolda perfeitamente à definição de emergência prevista no artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, que torna obrigatória a cobertura para casos que "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

A própria operadora agravante, conforme documentos IDs 185571234 e 185572942, reconheceu a inexistência de profissional credenciado disponível no Estado de Mato Grosso, sugerindo a transferência do paciente para os Estados de São Paulo ou Goiás, o que, diante da urgência atestada, revelasse inadequado e potencialmente danoso à saúde do beneficiário.

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, em situações de urgência, como a descrita nos autos, os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura de atendimento mesmo com profissional não conveniado.

Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA
. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.
4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
FORA DA REDE CREDENCIADA . SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL
. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS . 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário .Precedentes.
3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.

(STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

Portanto, diante da ausência de alternativa viável na rede credenciada e da configuração de uma situação de urgência, a conduta da apelante não representou um exercício regular de direito, mas sim uma violação direta ao contrato e à legislação de regência, que impunha a cobertura imediata e integral do procedimento necessário para evitar danos irreversíveis à saúde do apelado.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ou demora de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp 2118442 / CE, Data do Julgamento 18/12/2023).

Neste caso, o apelado enfrentava não apenas a dor física e a iminência de uma cirurgia complexa, mas também o temor de uma paralisia definitiva. A negativa da operadora, ao impor barreiras burocráticas e soluções inadequadas, agravou intensamente seu estado de aflição e desamparo, violando sua dignidade como pessoa humana. A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito que deveria ser assegurado de plano pelo contrato evidencia a gravidade da falha.

No que se refere ao
quantum
da indenização, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados, mormente pelo fato de o dano moral ser imensurável, ficando a critério do julgador.

Assim, a fim de orientá-lo nessa tarefa, doutrina e jurisprudência indicam parâmetros norteadores a serem seguidos para o arbitramento, tais como: capacidade econômica e financeira, social e cultural das partes, extensão do dano, caráter compensatório ao ofendido e sancionador e educativo ao ofensor.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

No caso, considerando as condições do autor e do réu, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o montante de R$15.000,00 condiz com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assim como está em consonância com a quantia comumente aplicada por este Tribunal em casos semelhantes.

Dispositivo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante ao patrono da parte apelada para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025