Tribunal: TJMT
Processo: 1001863-62.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento de ECT prescrito por médica responsável para paciente com depressão grave e risco suicida, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, quando comprovada a urgência, a eficácia e a prescrição médica; (ii) saber se a recusa de cobertura enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A prescrição médica, a urgência do quadro clínico e a ausência de tratamento alternativo eficaz impõem a cobertura do tratamento, mesmo fora do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada.
4. A recusa injustificada de custeio, diante do grave risco à saúde da paciente, constitui ato ilícito, apto a ensejar indenização por danos morais.
5. A Lei no 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, ampliando a proteção ao consumidor.
6. O valor da indenização por danos morais foi fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É devida a cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e ausência de alternativa terapêutica eficaz.
2. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência e gravidade clínica configura dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001863-62.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[MARIA DAS GRACAS RODRIGUES - CPF: 062.169.861-04 (APELADO), RENYL FERREIRA BRITO CANDIDO - CPF: 012.481.671-12 (ADVOGADO), LAURO LUCIANO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 947.708.911-72 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LAURO LUCIANO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 947.708.911-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento de ECT prescrito por médica responsável para paciente com depressão grave e risco suicida, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, quando comprovada a urgência, a eficácia e a prescrição médica; (ii) saber se a recusa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A prescrição médica, a urgência do quadro clínico e a ausência de tratamento alternativo eficaz impõem a cobertura do tratamento, mesmo fora do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada.

4. A recusa injustificada de custeio, diante do grave risco à saúde da paciente, constitui ato ilícito, apto a ensejar indenização por danos morais.

5. A Lei no 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, ampliando a proteção ao consumidor.

6. O valor da indenização por danos morais foi fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É devida a cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

2. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência e gravidade clínica configura dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, nos autos da ação no 1001863-62.2023.8.11.0041, ajuizada por MARIA DAS GRAÇAS RODRIGUES, representada por LAURO LUCIANO RODRIGUES DA SILVA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a decisão liminar que determinara à ré o custeio do tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

Na petição inicial, a autora alegou ser usuária do plano de saúde UNIMED FÁCIL INDIVIDUAL/FAMILIAR, encontrando-se adimplente, e que apresenta quadro de depressão grave com ideação suicida e refratariedade medicamentosa (CID X32.3). Sustentou que a médica responsável, Dra. Andrea Fetter – CRM/MT 3723, prescreveu tratamento por ECT com indicação inicial de 12 sessões, diante da ineficácia de abordagens medicamentosas anteriores.

Aduziu que a negativa de cobertura pela operadora, sob o fundamento de exclusão do procedimento do rol da ANS, é abusiva, considerando o laudo médico que atesta a urgência do tratamento. Postulou, com base nesses elementos, a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio imediato do tratamento, bem como indenização por danos morais.

Nas razões recursais a Apelante, alega, que a negativa de cobertura é legítima, pois o procedimento de ECT não está inserido no rol da ANS e não há cláusula contratual prevendo sua obrigatoriedade; ainda, que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ, admitindo-se exceções apenas quando presentes requisitos técnicos específicos que não foram demonstrados no caso,

Destaca que inexiste comprovação suficiente da eficácia do tratamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências ou aprovação de órgãos técnicos como CONITEC ou NATJUS, assim, que a negativa de cobertura ampara-se em cláusula contratual válida e expressa, não havendo ilicitude na conduta da operadora.

Defende que não há falar em dano moral, visto que não se verifica ato ilícito ou abuso de direito por parte da ré, tendo esta atuado no exercício regular de direito amparado por lei.

Por fim, postula a reforma integral da sentença com a consequente improcedência dos pedidos formulados na exordial.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, nos autos da ação no 1001863-62.2023.8.11.0041, ajuizada por MARIA DAS GRAÇAS RODRIGUES, representada por LAURO LUCIANO RODRIGUES DA SILVA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a decisão liminar que determinara à ré o custeio do tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

A insurgência recursal funda-se na alegação de que a negativa de cobertura encontra respaldo contratual e na taxatividade do rol de procedimentos da ANS, além de não haver, no caso concreto, conduta apta a ensejar reparação extrapatrimonial.

Com base nos elementos dos autos, verifica-se que a parte autora/apelada apresenta quadro de depressão grave com sintomas psicóticos, com histórico de tentativas de suicídio, conforme extensamente demonstrado por laudos médicos (273743471). Diante da refratariedade ao tratamento convencional, houve prescrição fundamentada para a realização de ECT.

No que se refere à obrigatoriedade de cobertura, cumpre destacar que esta Corte Estadual tem jurisprudência consolidada no sentido de que, estando o procedimento indicado por profissional habilitado, evidenciada a urgência e inexistência de tratamento substitutivo eficaz, impõe-se a cobertura, ainda que o procedimento não esteja inserido no rol da ANS.

Aplica-se ao caso o entendimento já assentado por este Tribunal:

“A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))
Se ao aplicar os parâmetros definidos para a superação, no caso sub judice, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.
(N.U 1015296-90.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)
3).

Outrossim, com a vigência da
Lei no 14.454/2022
, tornou-se inequívoca a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo exigida a cobertura de tratamentos não listados quando houver prescrição médica, comprovação de eficácia e ausência de substituto terapêutico.

No tocante ao dano moral, entendo configurado. A jurisprudência deste Tribunal também já assentou:

“EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – IMPRESCINDIBILIDADE – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E À VIDA – DANO MORAL – VALOR JUSTO E ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), indicado por médico especialista para paciente com depressão grave e sem resposta a tratamentos convencionais, configura violação ao direito à saúde, previsto na Constituição Federal, e configura ato ilícito, gerando direito à reparação por danos morais
.
Com efeito, ante a publicação da Lei no 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.
O tratamento adequado foi determinado pelo médico assistente, e a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio do procedimento, em quadro de grave risco à saúde da paciente, resulta em dano moral, cuja indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi fixada em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista o sofrimento causado pela negativa de cobertura.
Sentença Mantida. Recurso desprovido. (N.U 1013202-52.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 12/05/2025, Publicado no DJE 12/05/2025)
.

No caso em apreço, a recusa ao custeio de tratamento indicado para controle de crise suicida, sem justificativa técnica idônea e em desconsideração à gravidade do quadro clínico da autora, revela conduta atentatória à boa-fé objetiva e ao dever de cuidado, ensejando legítima reparação por danos morais.

O valor fixado a título indenizatório – R$ 10.000,00 – mostra-se proporcional, considerando os parâmetros desta Corte em situações análogas, não comportando redução ou majoração.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação
, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2025