Tribunal: TJMT
Processo: 1015926-50.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA. REDE NÃO CREDENCIADA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. TABELA DE REEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR QUE O REEMBOLSO SEJA CONFORME OS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, visando ao custeio integral de cirurgia realizada fora da rede credenciada de plano de saúde, sob fundamento de que o procedimento foi realizado por escolha da parte autora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve descumprimento de decisão liminar que determinava o custeio integral de cirurgia indicada; e (ii) se o procedimento realizado fora da rede credenciada implica obrigação da operadora de saúde quanto ao reembolso integral ou parcial, à luz das cláusulas contratuais e da legislação consumerista.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), sendo necessária a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
4. A decisão liminar não impôs a realização da cirurgia por médico específico, tampouco restringiu o local, desde que fosse estabelecimento apto e autorizado. A operadora havia agendado consulta com profissional da rede credenciada, o que descaracteriza urgência e impossibilidade de atendimento.
5. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, nas hipóteses em que não demonstrada a recusa injustificada ou inexistência de cobertura, deve observar os limites contratuais da tabela do plano de saúde, garantindo a proporcionalidade e a segurança jurídica.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido. Determinação para que a operadora promova o reembolso das despesas com a cirurgia realizada, limitado ao valor da tabela de reembolso contratual.
Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas com procedimento realizado fora da rede credenciada é devido, nos limites da tabela do plano, quando não demonstrada recusa injustificada nem urgência impeditiva do atendimento na rede própria.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015926-50.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), MAGALI THEODORO DE SOUZA - CPF: 961.118.441-72 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA. REDE NÃO CREDENCIADA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. TABELA DE REEMBOLSO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR QUE O REEMBOLSO SEJA CONFORME OS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, visando ao custeio integral de cirurgia realizada fora da rede credenciada de plano de saúde, sob fundamento de que o procedimento foi realizado por escolha da parte autora.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve descumprimento de decisão liminar que determinava o custeio integral de cirurgia indicada; e (ii) se o procedimento realizado fora da rede credenciada implica obrigação da operadora de saúde quanto ao reembolso integral ou parcial, à luz das cláusulas contratuais e da legislação consumerista.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), sendo necessária a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

4. A decisão liminar não impôs a realização da cirurgia por médico específico, tampouco restringiu o local, desde que fosse estabelecimento apto e autorizado. A operadora havia agendado consulta com profissional da rede credenciada, o que descaracteriza urgência e impossibilidade de atendimento.

5. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, nas hipóteses em que não demonstrada a recusa injustificada ou inexistência de cobertura, deve observar os limites contratuais da tabela do plano de saúde, garantindo a proporcionalidade e a segurança jurídica.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido. Determinação para que a operadora promova o reembolso das despesas com a cirurgia realizada, limitado ao valor da tabela de reembolso contratual.

Tese de julgamento:

“1. O reembolso de despesas com procedimento realizado fora da rede credenciada é devido, nos limites da tabela do plano, quando não demonstrada recusa injustificada nem urgência impeditiva do atendimento na rede própria.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Magali Theodoro de Souza
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Para Cobertura de Cirurgia c/c Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela e Indenização por Danos Morais n. 1004104-58.2025.8.11.0002 ajuizada contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

A decisão agravada de ID. 193442616 dos autos de origem indeferiu o pedido da Autora, ao entender que não houve descumprimento da decisão liminar anteriormente proferida, sob o fundamento de que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada por opção da própria parte autora.

Em suas razões recursais, a Agravante alega que houve descumprimento da liminar por parte da seguradora de saúde uma vez que, embora a cirurgia tenha sido realizada, a operadora se recusou a custear o procedimento, mesmo após solicitar diretamente ao médico a emissão da nota fiscal dos serviços prestados.

Defende que a ocorrência de conduta contraditória da Agravada ao requisitar notas fiscais de profissional não credenciado e posteriormente não custear o tratamento em rede privada.

Sustenta que a mudança de comportamento causou prejuízos financeiros e emocionais à Agravante.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo ativo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a fim de suspender os efeitos da decisão interlocutória que indeferiu o pedido da parte autora.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso, reformando a decisão interlocutória e determinando que a Agravada arque com os custos do procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada.

Efeito suspensivo deferido conforme ID. 287492894.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 291979852.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A priori
, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer Para Cobertura de Cirurgia, extrai-se que a tutela antecipada de urgência foi deferida nos seguintes termos:

“Ante o exposto, estando presentes os requisitos autorizadores da medida, nos termos do artigo 300, do CPC,
DEFIRO O PEDIDO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

para determinar que a empresa ré,
no prazo de 48 horas,
autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado no id. 183249552, em estabelecimento de saúde apto a realizá-lo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, além das medidas específicas previstas no art. 297 do CPC, para assegurar a eficácia do provimento jurisdicional.”
– sic. ID. 183286486 autos de origem

Assim, verifica-se que a decisão que concedeu a tutela de urgência deixou de especificar se o procedimento cirúrgico deveria ser realizado, necessariamente, pelo médico indicado pela parte autora, restringindo-se a determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico prescrito em estabelecimento de saúde apto.

Nesse contexto, o custeio do procedimento cirúrgico em clínica não credenciada somente se justificaria na hipótese de inexistência, na rede conveniada do plano de saúde, de estabelecimento habilitado a realizar o referido procedimento, hipótese não evidenciada nos autos, haja vista a Requerida, ora Agravada, ter agendado para o dia 17/02/2025 uma consulta com a Dra. Danielly Gobbi para que fosse realizada a cirurgia.

Dessa forma e em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) (destaquei).

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para que o plano de saúde prossiga com o pagamento do procedimento cirúrgico nos termos da tabela de reembolso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025