Tribunal: TJMT
Processo: 1041633-28.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse tratamento médico urgente (pulsoterapia intravenosa e procedimento cirúrgico) e condenando-a ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde; (ii) é abusiva a cláusula de carência contratual em situações de urgência/emergência; (iii) a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) o valor da indenização é adequado; e (v) os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da causa ou da condenação.
III. Razões de decidir:
3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, coexistindo harmonicamente com a Lei 9.656/98, que prevê sua aplicação subsidiária (art. 35-G).
4. É abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, conforme Súmula 597 do STJ e art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.
5. A recusa indevida de cobertura securitária, especialmente em situações de urgência/emergência, configura dano moral in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo.
6. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e as consequências para a paciente.
7. É adequada a fixação dos honorários sobre o valor da causa quando o principal proveito econômico obtido (obrigação de fazer) é de difícil mensuração, conforme Tema Repetitivo 1076 do STJ.
IV. Dispositivo e tese:
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico urgente com base em cláusula de carência contratual, sendo aplicável o prazo máximo de 24 horas para situações de urgência ou emergência.
2. A recusa indevida de cobertura securitária em situações de urgência/emergência configura dano moral in re ipsa."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1041633-28.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]
Parte(s):

[LYZA NAZARETH BARBOSA MAIA - CPF: 015.257.611-88 (APELADO), BRUNO HENRIQUE DA ROCHA - CPF: 889.626.101-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.
E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse tratamento médico urgente (pulsoterapia intravenosa e procedimento cirúrgico) e condenando-a ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde; (ii) é abusiva a cláusula de carência contratual em situações de urgência/emergência; (iii) a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) o valor da indenização é adequado; e (v) os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da causa ou da condenação.

III. Razões de decidir:

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, coexistindo harmonicamente com a Lei 9.656/98, que prevê sua aplicação subsidiária (art. 35-G).

4. É abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, conforme Súmula 597 do STJ e art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.

5. A recusa indevida de cobertura securitária, especialmente em situações de urgência/emergência, configura dano moral in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo.

6. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e as consequências para a paciente.

7. É adequada a fixação dos honorários sobre o valor da causa quando o principal proveito econômico obtido (obrigação de fazer) é de difícil mensuração, conforme Tema Repetitivo 1076 do STJ.

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico urgente com base em cláusula de carência contratual, sendo aplicável o prazo máximo de 24 horas para situações de urgência ou emergência.

2. A recusa indevida de cobertura securitária em situações de urgência/emergência configura dano moral in re ipsa."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela
, registrada sob o no
1041633-28.2024.8.11.0041
, ajuizada por
LYZA NAZARETH BARBOSA MAIA,
que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na sentença (ID. 322573373), o magistrado julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida fornecesse medicamentos e autorizasse tratamentos médicos à autora, diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico, consistentes em pulsoterapia intravenosa com administração de ciclofosfamida e metilprednisolona, bem como procedimento cirúrgico de retirada de cálculo renal. Condenou ainda a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

Em embargos de declaração (ID. 322573380), o juízo retificou a sentença apenas quanto à aplicação da taxa SELIC de forma exclusiva, abrangendo tanto correção monetária quanto juros de mora, conforme a Lei no 14.905/2024.

A apelante (ID. 322573381) alega a aplicação do princípio da especialidade, defendendo a prevalência da Lei 9.656/98 sobre o CDC. No mérito, sustenta a legalidade da cláusula de carência contratual de 180 dias para internações, argumentando que o pedido médico foi realizado em 06/09/2024, quando a vigência do plano iniciou-se em 04/04/2024, estando dentro do período de carência. Defende a inexistência de dano moral e questiona o quantum indenizatório e a base de cálculo dos honorários advocatícios, que entende deveriam incidir sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa.

Nas contrarrazões (ID. 322573384), a apelada defende a manutenção integral da sentença, invocando a Súmula 608 do STJ sobre a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. Sustenta a legalidade do afastamento da carência em casos de urgência e emergência, conforme o artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98, comprovados por laudos médicos. Defende a ocorrência do dano moral in re ipsa e o acerto na fixação dos honorários sobre o valor da causa, considerando que o proveito econômico obtido inclui principalmente a obrigação de fazer imposta à apelante.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025