Tribunal: TJMT
Processo: 1032429-83.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA INDEVIDA. AVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer, na qual o agravante, menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quanto a continuidade de tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), conforme prescrição médica, sem restrição de carga horária e com manutenção dos profissionais que já o acompanham, sem necessidade de submissão à avaliação prévia por junta médica da operadora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode condicionar a continuidade do tratamento do agravante à avaliação por junta médica própria, bem como se há direito à manutenção dos profissionais que já acompanham o paciente.
III. Razões de decidir
3. O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS garante cobertura integral ao tratamento do TEA, vedando restrições quanto ao número de sessões, à escolha de profissionais habilitados e à imposição de entraves administrativos.
4. Laudo médico demonstra a essencialidade do tratamento sem interrupções e com os mesmos profissionais, sendo a substituição compulsória prejudicial à evolução do paciente.
5. A exigência de perícia prévia pela operadora e a negativa de cobertura integral violam a legislação consumerista e a boa-fé contratual, configurando prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.
6. Demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano, impõe-se a concessão da tutela de urgência para assegurar o tratamento conforme prescrição médica.
7. Jurisprudência dominante reconhece que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, sendo indevida a ingerência do plano de saúde na determinação de metodologia ou substituição de profissionais.
IV. Dispositivo e tese
8. Agravo de instrumento provido.
Tese de julgamento: "É abusiva a exigência da operadora de plano de saúde de submissão a junta médica própria ou de substituição de equipe terapêutica previamente vinculada ao tratamento de paciente diagnosticado com TEA, sendo assegurado o direito à continuidade das terapias conforme prescrição médica."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, art. 6o, § 4o.Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI no 1001541-34.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, DJE 12/04/2024; TJ-MT, AC no 1036626-31.2019.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, DJE 09/02/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032429-83.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), L. W. R. - CPF: 103.502.151-03 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), HERMUT RODRIGUES DA SILVA - CPF: 856.526.011-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA INDEVIDA. AVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer, na qual o agravante, menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA),
quanto a
continuidade de tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), conforme prescrição médica, sem restrição de carga horária e com manutenção dos profissionais que já o acompanham, sem necessidade de submissão à avaliação prévia por junta médica da operadora.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode condicionar a continuidade do tratamento do agravante à avaliação por junta médica própria, bem como se há direito à manutenção dos profissionais que já acompanham o paciente.

III. Razões de decidir

3. O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS garante cobertura integral ao tratamento do TEA, vedando restrições quanto ao número de sessões, à escolha de profissionais habilitados e à imposição de entraves administrativos.

4. Laudo médico demonstra a essencialidade do tratamento sem interrupções e com os mesmos profissionais, sendo a substituição compulsória prejudicial à evolução do paciente.

5. A exigência de perícia prévia pela operadora e a negativa de cobertura integral violam a legislação consumerista e a boa-fé contratual, configurando prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.

6. Demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano, impõe-se a concessão da tutela de urgência para assegurar o tratamento conforme prescrição médica.

7. Jurisprudência dominante reconhece que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, sendo indevida a ingerência do plano de saúde na determinação de metodologia ou substituição de profissionais.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo de instrumento provido.

Tese de julgamento: "É abusiva a exigência da operadora de plano de saúde de submissão a junta médica própria ou de substituição de equipe terapêutica previamente vinculada ao tratamento de paciente diagnosticado com TEA, sendo assegurado o direito à continuidade das terapias conforme prescrição médica."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 47 e 51, IV; Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, art. 6o, § 4
o.Jurisprudência
relevante citada: TJ-MT, AI no 1001541-34.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, DJE 12/04/2024; TJ-MT, AC no 1036626-31.2019.8.11.0041, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, Segunda Câmara de Direito Privado, DJE 09/02/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso
a
gravo de
i
nstrumento

interposto por L. W. R contra decisão interlocutória
proferida pelo
Juízo da 6a Vara Cível da
C
omarca de Cuiabá que
indeferiu a tutela de urgência
1
, formulado nos autos de
ação de obrigação de fazer proposta contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual busca a continuidade do tratamento com sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, com os profissionais que já o acompanham, sem cobrança de coparticipação ou, alternativamente, com limitação de duas vezes o valor da mensalidade.

A tutela de urgência foi negada sob o argumento de que o documento de id. 172469755 indica que o requerente/agravante deverá ser submetido à perícia, sem qualquer custo, bem como por não haver demonstração de negativa por parte da operadora de plano de saúde.

De acordo com as razões de agravo, a agravada
não está oferec
endo
ao menor o tratamento integral necessário, ou seja, as terapias não estão sendo realizadas com a carga horária prescrita pela médica responsável pelo
seu
acompanhamento. Assevera
ser
é imprescindível que o tratamento continue na clínica que já realiza o acompanhamento especializado, garantindo a carga horária determinada pelo profissional de saúde, e que todas as sessões ocorram no mesmo local. Sustenta, ainda, que a negativa de autorização para as terapias indispensáveis ao menor constitui conduta abusiva e ilegal, violando os princípios fundamentais que regem as relações de consumo, razão pela qual não pode ser recusada a cobertura para tais terapias.

Requer, em sede de tutela de urgência que seja realizado com urgência o atendimento das terapias, quer seja junto aos profissionais que já acompanham
o agravante, quer seja pelo custeio de todas as despesas, sob pena de aplicação das sanções processuais cabíveis, fixação de multa diária por descumprimento.

Deferido o pedido de antecipação da tutela recursal (Id. 252456154).

Contrarrazões de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 256973186).

A Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (Id. 26391875
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

L. W. R, com 5 (cinco) anos de
idade
,
diagnosticado com
transtorno do espectro do autismo (CID 10 F 81)
,
ingressou com ação de obrigação de fazer sob o fundamento de que
necessita de tratamento com
psicólogo pelo método ABA [Applied
Behavior

Analysis
– Análise do Comportamento Aplicada] – 15 horas por
semana,
Fonoaudiólogo pelo método ABA [Applied
Behavior

Analysis
– Análise do
Comportamento Aplicada] – 5 horas por semana,
e
terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial- 2 horas por semana,
conforme prescrição médica
2
.

Em primeira instância, o pedido de tutela de urgência foi indeferido
, pois o magistrado entendeu pela ausência de negativa expressa por parte da operadora do plano de saúde.

A agravada, por sua vez, sustenta que não houve negativa da cobertura, mas apenas a exigência de que o agravante se submetesse à avaliação por junta médica da própria operadora. Argumentou, ainda, que não pode ser compelida a custear tratamento em clínica fora da rede credenciada.

A questão central do presente agravo de instrumento diz respeito à obrigação da operadora de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar do agravante, segundo prescrição médica, sem a imposição de avaliação prévia por equipe da própria Unimed Cuiabá.

Conforme consta nos autos, o médico responsável pelo acompanhamento do agravante destacou que, por se tratar de um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por dificuldades na interação social, na comunicação e pela presença de comportamentos repetitivos e restritos, o transtorno do espectro autista compromete a vida social e funcional do paciente.

Diante desse quadro, ressaltou a urgência na adesão ao tratamento, pois a limitação na compreensão de habilidades sociais e a falta de previsibilidade sobre atos e ações podem representar risco à vida. (ID 252358660 – pág. 113).

O profissional atestou que as terapias devem ter duração mínima de 50 a 60 minutos, devido à necessidade de preservação do vínculo entre paciente e profissional. Além disso, destacou que essas sessões representam a única forma eficaz de estímulo ao desenvolvimento do paciente, não havendo alternativas que proporcionem os mesmos resultados.
Concluiu, ainda, que a ausência ou interrupção do tratamento impacta diretamente no prognóstico do paciente.

Dessa forma, restou evidenciada a necessidade e urgência do tratamento, bem como os riscos de comprometimento ao desenvolvimento neuropsicomotor do agravante caso haja descontinuidade ou modificação da equipe terapêutica.

Conforme registrad
o,
o diagnóstico exige a implementação imediata das terapias para garantir a melhora do prognóstico do paciente, caracterizando o periculum in mora essencial à concessão da medida
pretendida
. Além disso, ficou demonstrado que a substituição dos profissionais responsáveis pelo acompanhamento pode acarretar prejuízos significativos ao tratamento.

Considerando o disposto na
Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), verifica-se que a conduta da operadora de saúde
agravada
ao impor embaraços administrativos para a continuidade do tratamento do Transtorno do Espectro Autista do
agravante
não encontra qualquer respaldo normativo.

A
referida
resolução, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, trouxe avanços significativos, especialmente no que se refere à garantia de cobertura integral para métodos ou técnicas prescritos pelo médico assistente, desde que reconhecidos pelos respectivos conselhos profissionais competentes.

O art. 6o, § 4o, da RN 539/2022, estabelece, de forma expressa, que as operadoras de planos de saúde devem garantir a cobertura integral e irrestrita para o tratamento do TEA, não podendo impor quaisquer limitações ao número de sessões, restringir a escolha dos profissionais devidamente habilitados, aplicar diretrizes de utilização incompatíveis com a prescrição médica ou criar entraves administrativos que dificultem ou inviabilizem o acesso ao tratamento recomendado.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COMPLETO – RISCO DE PREJUÍZO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART.300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO
NÃO PROVIDO.

O tratamento a que deve ser submetido a menor, diagnosticada com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
(N.U 1001541-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2024,
Publicado
no DJE 12/04/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE “ARQUIDOPEXIA VIDEOLAPAROSCÓPIA” E MATERIAIS PARA A SUA REALIZAÇÃO - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE IMEDIATO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – DEMORA NA LIBERAÇÃO DO MATERIAL INDICADO – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...).
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada
, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico indicado. (...). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036626-31.2019.8.11.0041, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 01/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2023) (destaquei)

Na hipótese em análise, a
exigência da operadora para que o
agravante seja submetido à
avaliação
por
equipe própria e a consequente imposição da troca dos profissionais que o acompanham configuram violação direta às disposições da norma.

Isso porque, a citada
Resolução reconhece a importância da continuidade do tratamento e do vínculo terapêutico, especialmente em casos de TEA, nos quais a manutenção da equipe multidisciplinar já familiarizada com o paciente se revela essencial para a eficácia das intervenções terapêuticas.

Além disso, a
substituição compulsória dos profissionais, além de carecer de qualquer fundamento normativo, implica riscos concretos de retrocesso no desenvolvimento da criança, conforme demonstrado nos laudos médicos constantes dos autos
.

Nesse sentido
, n
os termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.
O artigo
47
do
Código
de Defesa do Consumidor
determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na situação, esta
diretriz interpretativa ganha ainda maior importânci
a, uma vez que se trata de
paciente
hipervulnerável
- criança portadora de TEA - cuja proteção deve ser ainda mais rigorosa para garantir seu adequado desenvolvimento e qualidade de vida. Portanto, qualquer interpretação restritiva que possa prejudicar o acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser afastada, em observância à proteção especial conferida pelo CDC ao consumidor.

Ademais, essa conduta cria obstáculos injustificados ao tratamento prescrito, violando a legítima expectativa do beneficiário quanto à adequada prestação dos serviços contratados e configurando prática abusiva nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, à luz da documentação acostada aos autos, restaram configurados os pressupostos para a o deferimento do pedido de tutela de urgência
.

Assim sendo, DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025