Tribunal: TJMT
Processo: 1020352-08.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
AGRAVADO(S): R. C. M. D. M. B., representado por RAQUEL NOGUEIRA DE MORAES.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, ainda durante o período contratual de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento com base em cláusula de carência contratual; (ii) saber se o tratamento prescrito, embora contínuo, se enquadra em hipótese de urgência/emergência que justifique o afastamento da carência; e (iii) saber se a cláusula de carência pode ser mitigada judicialmente diante de risco de dano irreversível à saúde da criança.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à saúde, constitucionalmente garantido (CF/1988, art. 196), prevalece sobre disposições contratuais quando evidenciado risco concreto de agravamento do quadro clínico e prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor.
4. O laudo médico demonstra risco de danos graves e irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança em caso de atraso no início da intervenção terapêutica, o que caracteriza situação de urgência e justifica a mitigação da cláusula de carência com fundamento nos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.
5. A cláusula de carência, ainda que legal, não é absoluta e pode ser afastada judicialmente em situações excepcionais, especialmente diante da vulnerabilidade da parte e do dever de proteção integral à criança (CF/1988, art. 227).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde pode ser afastada judicialmente quando demonstrado, por laudo médico, o risco de agravamento irreversível à saúde do beneficiário, especialmente em casos que envolvem criança com Transtorno do Espectro Autista. 2. A necessidade de início imediato de tratamento multidisciplinar pode configurar situação de urgência, para fins do art. 12, V, c, da L. 9.656/1998."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; 227; L. 9.656/1998, art. 12, V, c; CDC, arts. 6o, I e VIII; CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1035017-63.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, j. 24.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020352-08.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUIZ ANTONIO GATTO JUNIOR - CPF: 662.614.812-53 (ADVOGADO), UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.659.087/0001-76 (AGRAVANTE), R. C. M. D. M. B. - CPF: 097.852.012-28 (AGRAVADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAQUEL NOGUEIRA DE MORAES - CPF: 523.927.082-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

AGRAVADO(S):
R. C. M. D. M. B
.
, representado por
RAQUEL NOGUEIRA DE MORAES.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, ainda durante o período contratual de carência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento com base em cláusula de carência contratual; (
ii
) saber se o tratamento prescrito, embora contínuo, se enquadra em hipótese de urgência/emergência que justifique o afastamento da carência; e (
iii
) saber se a cláusula de carência pode ser mitigada judicialmente diante de risco de dano irreversível à saúde da criança.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde, constitucionalmente garantido (CF/1988, art. 196), prevalece sobre disposições contratuais quando evidenciado risco concreto de agravamento do quadro clínico e prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

4.
O laudo médico demonstra risco de danos graves e irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança em caso de atraso no início da intervenção terapêutica, o que caracteriza situação de urgência e justifica a mitigação da cláusula de carência com fundamento nos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança.

5. A cláusula de carência, ainda que legal, não é absoluta e pode ser afastada judicialmente em situações excepcionais, especialmente diante da vulnerabilidade da parte e do dever de proteção integral à criança (CF/1988, art. 227).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde pode ser afastada judicialmente quando demonstrado, por laudo médico, o risco de agravamento irreversível à saúde do beneficiário, especialmente em casos que envolvem criança com Transtorno do Espectro Autista. 2. A necessidade de início imediato de tratamento multidisciplinar pode configurar situação de urgência, para fins do art. 12, V, c, da L. 9.656/1998."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1o, III; 6o; 196; 227; L. 9.656/1998, art. 12, V, c; CDC,
arts
. 6o, I e VIII; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1035017-63.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, j. 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA interposto por UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 196510143 – autos de origem PJE No 1002117-15.2025.8.11.0025) pelo Juízo 2a Vara Cível da Comarca de Juína/MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela Agravante, de tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR movida por RODRIGO CAIO MARTIN DE MORAES BORGES, representado por sua genitora Raquel Nogueira de Moraes, contra UNIMED VILHENA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando à autorização e custeio de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

Alega que, embora tenha sido apresentado requerimento administrativo à operadora do plano de saúde, este foi negado (ID. 196372363). Sustenta a urgência do início do tratamento para garantir o adequado desenvolvimento neuropsicomotor da criança, sob risco de agravamento irreversível.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização do tratamento nas seguintes modalidades:

- Psicologia com terapia ABA – 12 (doze) horas semanais;

- Fonoaudiologia – 3 (três) horas semanais;

- Terapia ocupacional – 3 (três) horas semanais;

- Psicopedagogia – 3 (três) horas semanais.

Requereu ainda os benefícios da justiça gratuita e a prioridade na tramitação do feito, por se tratar de criança com deficiência.

Com a inicial advieram documentos, dentre eles: Laudo médico (ID. 196372363);
Comprovante
de negativa administrativa (ID. 196372363); e Contrato UNIMED (ID. 196373410).

É o relato do necessário. DECIDO.

RECEBO a petição inicial, uma vez que preenchidos os requisitos previstos nos
arts
. 319 e 320 do CPC.

DEFIRO a gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 do CPC, tendo em vista a declaração de hipossuficiência juntada e os documentos que a acompanham.

DEFIRO a prioridade de tramitação, conforme art. 9o, VII, da Lei 13.146 /2015 e art. 1o §2o da Lei 12.764/2012. ANOTE-SE.

Passo a análise da tutela.

Em primeiro lugar é necessário partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de elevada importância. O direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196).

Friso, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 469, in
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A probabilidade do direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando a demora na decisão judicial pode causar prejuízos graves ou irreparáveis à parte interessada, ou quando o tempo necessário para o trâmite processual pode tornar ineficaz o
resultado final
da ação.

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes, a qual restou demonstrada pelo Contrato realizado com a UNIMED (ID. 196373410).

Dito isso, resta demonstrada a probabilidade do direito.

Além disso, o laudo médico de ID. 196372358, relata que a ausência de intervenção precoce e multidisciplinar pode causar danos graves e de difícil reparação à criança.

Há risco de agravamento dos atrasos na linguagem, reforço de comportamentos disfuncionais e dificuldades crescentes na adaptação social. Isso compromete a aprendizagem, reduz a autonomia nas atividades diárias e aumenta a chance de surgimento de transtornos como ansiedade, depressão e retraimento.

Tais elementos evidenciam o perigo de dano iminente e a urgência da atuação adequada.

Nesse sentido é a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA – MÉTODOS TERAPÊUTICOS CONTEMPLADOS PELA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – OBRIGATORIEDADE – INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO OU DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR – INDEFERIMENTO DA LIMINAR MANTIDO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. O deferimento dos tratamentos psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos. Considerando que em nenhum momento foi autorizado ou solicitado tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco assistente terapêutico, consignando, a decisão, que os tratamentos serão realizados em clínica especializada, a Agravante carece de interesse recursal no ponto que requer o afastamento das terapias fora do ambiente ambulatorial. Estando devidamente fundamentada e não havendo novos elementos capazes de
modificar o entendimento, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto. (TJ-MT - AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL: 1027220-70.2023.8.11.0000, Relator: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2024)

Embora a operadora de saúde tenha alegado negativa de cobertura com fundamento na carência contratual vigente até 29/09/2025, constata-se, a partir do próprio contrato, que em situações de urgência ou emergência o prazo de carência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Tal prazo já se encontra esgotado. A recusa coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário, evidenciando o perigo de dano irreparável, que justifica a imediata intervenção judicial para assegurar o direito à assistência.

CONCLUSÃO:

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida custeie os tratamentos multidisciplinares prescritos em laudo médico, quais sejam:

- Psicologia com terapia ABA – 12 (doze) horas semanais;

- Fonoaudiologia – 3 (três) horas semanais;

- Terapia ocupacional – 3 (três) horas semanais;

- Psicopedagogia – 3 (três) horas semanais.

Além disso, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7o, 10o e 29o do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da parte requerente em relação à requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6o, inciso VIII, do mesmo códex, ACOLHO o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da
prova;
[...]”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

A Agravante sustenta que o contrato firmado com o agravado está em período de carência, que finda apenas em 29/09/2025, e que tal condição foi previamente informada e aceita no momento da contratação.

2.

Aduz que a urgência alegada não se caracteriza como tal nos termos legais, por se tratar de terapias continuadas e planejadas, sem risco iminente à vida.
Afirma ainda que o cumprimento da carência contratual é requisito legítimo previsto tanto contratualmente quanto na Lei no 9.656/98.

3.

Defende que a decisão agravada viola o pacto contratual e compromete o equilíbrio atuarial do plano de saúde, podendo ensejar precedentes prejudiciais à sustentabilidade do sistema suplementar de saúde.

Diante disso, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, declarando legítimo o cumprimento da carência contratual até o prazo estipulado.

A parte agravada, embora devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões ao recurso interposto (ID 300958855).

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer (ID.
301887386
), opina pelo desprovimento do recurso em referência.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

AGRAVADO(S):
R. C. M. D. M. B., representado por RAQUEL NOGUEIRA DE MORAES.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Juína-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar, durante o período de carência contratual, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso reside na análise do acerto ou desacerto da decisão agravada, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência formulado com o objetivo de
determinar o custeio de tratamento multidisciplinar
ao menor agravado, diagnostica
do com TEA.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“[...]
Além disso, o laudo médico de ID. 196372358, relata que a ausência de intervenção precoce e multidisciplinar pode causar danos graves e de difícil reparação à criança.

Há risco de agravamento dos atrasos na linguagem, reforço de comportamentos disfuncionais e dificuldades crescentes na adaptação social. Isso compromete a aprendizagem, reduz a autonomia nas atividades diárias e aumenta a chance de surgimento de transtornos como ansiedade, depressão e retraimento.

Tais elementos evidenciam o perigo de dano iminente e a urgência da atuação adequada.

Nesse sentido é a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA – MÉTODOS TERAPÊUTICOS CONTEMPLADOS PELA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – OBRIGATORIEDADE – INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO OU DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR – INDEFERIMENTO DA LIMINAR MANTIDO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. O deferimento dos tratamentos psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos. Considerando que em nenhum momento foi autorizado ou solicitado tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco assistente terapêutico, consignando, a decisão, que os tratamentos serão realizados em clínica especializada, a Agravante carece de interesse recursal no ponto que requer o afastamento das terapias fora do ambiente ambulatorial. Estando devidamente fundamentada e não havendo novos elementos capazes de modificar o entendimento, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto. (TJ-MT - AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL: 1027220-70.2023.8.11.0000, Relator: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2024)

Embora a operadora de saúde tenha alegado negativa de cobertura com fundamento na carência contratual vigente até 29/09/2025, constata-se, a partir do próprio contrato, que em situações de urgência ou emergência o prazo de carência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Tal prazo já se encontra esgotado. A recusa coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário, evidenciando o perigo de dano irreparável, que justifica a imediata intervenção judicial para assegurar o direito à assistência.

CONCLUSÃO:

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida custeie os tratamentos multidisciplinares prescritos em laudo médico, quais sejam:

- Psicologia com terapia ABA – 12 (doze) horas semanais;

- Fonoaudiologia – 3 (três) horas semanais;

- Terapia ocupacional – 3 (três) horas semanais;

- Psicopedagogia – 3 (três) horas semanais.
” (
g.n
.)

1.
Inexistência de urgência ou emergência que justifique afastamento da carência contratual.

A agravante
sustenta que não há urgência nos termos legais, pois o tratamento indicado não visa estabilização de quadro súbito ou risco iminente de vida. Ressalta que as terapias multidisciplinares têm caráter contínuo e planejado, não se enquadrando na exceção prevista no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, que prevê carência de 24 horas apenas para situações de urgência ou emergência.

O Ministério Público, por sua vez, manifesta-se pela manutenção da decisão agravada, destacando que o laudo médico aponta risco de danos de difícil reparação à saúde e ao desenvolvimento do menor caso não iniciada de forma precoce a intervenção terapêutica indicada.

Pois bem.

No presente caso, o laudo médico (ID. 196372358) é claro ao apontar que a ausência de terapias pode causar atrasos irreversíveis no desenvolvimento da criança, com risco à autonomia funcional, cognição e integração social. Esses fatores, somados à tenra idade do beneficiário (4 anos), configuram situação excepcional que justifica a intervenção jurisdicional para afastar temporariamente a cláusula de carência, com base nos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e da proteção integral da criança (art. 227, CF).

No mesmo sentido, colhe-se julgado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT):

Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Carência contratual. Abusividade. Rol da
ans
. Taxatividade mitigada. Multa cominatória. Manutenção. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento
interpostocontra
decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nível de suporte II. A operadora de saúde recusou a cobertura, alegando cumprimento do período de carência e a ausência de previsão de algumas terapias no rol da ANS. O Juízo a quo concedeu a tutela, fixando multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar ao menor, sob a justificativa de carência contratual, configura prática abusiva; (
ii
) estabelecer se a ausência de previsão de determinadas terapias no rol da ANS impede sua cobertura pelo plano de saúde; (
iii
) determinar se a multa fixada e o prazo para cumprimento da decisão são proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A carência contratual pode ser relativizada quando houver necessidade de tratamento imediato, em especial para doenças que demandam acompanhamento contínuo, como o Transtorno do Espectro Autista, cuja evolução pode ser comprometida pela demora na assistência.

4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS ampliou a cobertura obrigatória para incluir tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, reforçando a necessidade de abordagem terapêutica específica.

5. A multa cominatória e o prazo de 72 horas para cumprimento da decisão são proporcionais, considerando a urgência do tratamento e a capacidade econômica da operadora, sendo cabível revisão apenas em caso de descumprimento excessivo.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O rol da ANS, ainda que taxativo, não exclui a obrigação da operadora de custear tratamento essencial à saúde do beneficiário, especialmente quando houver recomendação médica expressa”.

Dispositivos relevantes citados: CDC,
arts
. 3o, § 2o, 6o, I, e 51, IV; CPC, art. 300; Lei 9.656/98, art. 35-C; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 29/04/2019; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1976713/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 10/06/2024; TJMT, N.U

(N.U 1035017-63.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2025,
Publicado
no DJE 24/03/2025)
(
g.n
.)

É importante destacar que, embora a relação entre as partes não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) devido à natureza de autogestão do plano de saúde, ainda assim, deve-se observar os princípios gerais do direito contratual e a boa-fé objetiva.

O laudo médico apresentado neste caso, cuidou de destacar a urgência no início do acompanhamento multidisciplinar e o risco de dano provocado pela falta da intervenção terapêutica, logo, evidente a obrigatoriedade da cobertura pelo plano.

Ademais, é
incontroverso que a cláusula de carência prevista em contrato de plano de saúde tem respaldo legal.

No entanto, a legalidade da cláusula não afasta a possibilidade de sua mitigação judicial em hipóteses excepcionais, principalmente quando o exercício do direito à saúde, consagrado no art. 6o e no art. 196 da Constituição Federal, se encontra ameaçado por interpretações excessivamente rígidas do pacto contratual, ainda que formalmente válido.

Portanto, entende-se que a cláusula contratual de carência pode ser relativizada em situações excepcionais, quando demonstrado que a não realização imediata do tratamento pode comprometer gravemente a saúde do beneficiário, especialmente quando se trata de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja intervenção precoce é essencial para a mitigação dos sintomas e a evolução favorável do quadro clínico.

Por fim,
ainda que legítima a preocupação com o equilíbrio do sistema, não há comprovação nos autos de que a manutenção da decisão agravada represente desequilíbrio efetivo, sistêmico ou específico do contrato em análise.

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.
Frisa-se, neste juízo de cognição sumária.

CONCLUSÃO

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial
, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025