Tribunal: TJMT
Processo: 1014338-53.2023.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
APELANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
APELADO(S): ALEXANDRE BURIN
EMENTA. DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MODALIDADE LIVRE ESCOLHA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. CLÁUSULA CONTRATUAL GENÉRICA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA. NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por seguradora de saúde contra sentença que julgou procedente ação de cobrança c/c indenização por danos morais, condenando-a ao reembolso integral de despesas médicas adiantadas por segurado em razão de tratamentos cirúrgicos de coluna realizados sob a modalidade de livre escolha, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definição sobre a legalidade da negativa de reembolso com base em suposta irregularidade do prestador de serviços não credenciado, e a validade de cláusulas contratuais genéricas que limitam os valores reembolsáveis.
3. Exame da ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura por parte da seguradora, em contexto de tratamento de saúde urgente e custoso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Contrato de seguro saúde firmado entre as partes prevê expressamente a possibilidade de reembolso por meio da modalidade de livre escolha.
5. Inexistência de cláusula contratual que limite de forma clara, objetiva e previamente informada os valores máximos de reembolso; cláusulas genéricas consideradas abusivas à luz dos artigos 46 e 51, IV, do CDC.
6. Negativa baseada em alegações genéricas de irregularidade no hospital onde realizados os procedimentos, sem comprovação concreta e sem envolvimento do segurado.
7. Conduta da seguradora configurada como abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
8. Negativa de reembolso, diante da documentação adequada apresentada, gerou angústia, insegurança financeira e abalo psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
9. Valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais observado dentro dos parâmetros de razoabilidade.
10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É devida a condenação da seguradora ao reembolso integral de despesas médicas realizadas sob a modalidade de livre escolha, quando não comprovada de forma clara e prévia a limitação contratual de cobertura. A negativa de reembolso baseada em suspeitas genéricas de irregularidade do prestador, sem envolvimento do segurado, é abusiva e enseja reparação por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, VIII; 46; 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577; TJ-RJ - APL: 0009892-21.2016.8.19.0210; TJ-SP - AC: 1126430-10.2019.8.26.0100.
Doutrina citada: Cláudia Lima Marques, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., RT, p. 666.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014338-53.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALEXANDRE BURIN - CPF: 029.646.839-80 (APELADO), LETICIA PEREZ JOAQUIM - CPF: 446.675.028-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A

APELADO(S):

ALEXANDRE BURIN

EMENTA. DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MODALIDADE LIVRE ESCOLHA.
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO.
CLÁUSULA CONTRATUAL GENÉRICA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA. NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por seguradora de saúde contra sentença que julgou procedente ação de cobrança c/c indenização por danos morais, condenando-a ao reembolso integral de despesas médicas adiantadas por segurado em razão de tratamentos cirúrgicos de coluna realizados sob a modalidade de livre escolha, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Definição sobre a legalidade da negativa de reembolso com base em suposta irregularidade do prestador de serviços não credenciado, e a validade de cláusulas contratuais genéricas que limitam os valores reembolsáveis.

3. Exame da ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura por parte da seguradora, em contexto de tratamento de saúde urgente e custoso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Contrato de seguro saúde firmado entre as partes prevê expressamente a possibilidade de reembolso por meio da modalidade de livre escolha.

5. Inexistência de cláusula contratual que limite de forma clara, objetiva e previamente informada os valores máximos de reembolso; cláusulas genéricas consideradas abusivas à luz dos artigos 46 e 51, IV, do CDC.

6. Negativa baseada em alegações genéricas de irregularidade no hospital onde realizados os procedimentos, sem comprovação concreta e sem envolvimento do segurado.

7. Conduta da seguradora configurada como abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

8. Negativa de reembolso, diante da documentação adequada apresentada, gerou angústia, insegurança financeira e abalo psíquico, caracterizando dano moral indenizável.

9. Valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais observado dentro dos parâmetros de razoabilidade.

10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “É devida a condenação da seguradora ao reembolso integral de despesas médicas realizadas sob a modalidade de livre escolha, quando não comprovada de forma clara e prévia a limitação contratual de cobertura. A negativa de reembolso baseada em suspeitas genéricas de irregularidade do prestador, sem envolvimento do segurado, é abusiva e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6o, VIII; 46; 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577; TJ-RJ - APL: 0009892-21.2016.8.19.0210; TJ-SP - AC: 1126430-10.2019.8.26.0100.

Doutrina citada
: Cláudia Lima Marques, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., RT, p. 666.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, contra sentença (ID. 283735882 – Autos de Origem no 1014338-53.2023.8.11.0040), proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados por Alexandre
Burin
em ação de cobrança com pedido de indenização por danos morais, condenando a requerida ao reembolso
integral
das despesas médicas comprovadamente quitadas pelo autor
no valor de
R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos)
, e ao pagamento de indenização por danos morais

R$

10.000,00 (dez mil reais)
, sob os seguintes termos
:

“Cuida-se de AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ajuizada por ALEXANDRE BURIN em face de BRADESCO SAUDE S/A, ambos qualificados nos autos, conforme exordial de id. 134963556 e documentos seguintes.

O autor relata ser beneficiário de seguro saúde empresarial junto à ré e que, em decorrência de intensas dores cervicais e lombares, submeteu-se a dois tratamentos de coluna em 2023. Narra que o primeiro tratamento foi realizado em
25/09/2023 e incluiu procedimentos como denervação de facetas e
microneurolise
, gerando uma despesa de R$ 98.000,27, devidamente quitada. O segundo tratamento, realizado em 28/09/2023, incluiu denervação de facetas cervicais e
radicultomia
, totalizando despesas de R$ 66.900,00, também pagas por ele.

Após o pagamento das despesas, relata que solicitou reembolso à seguradora, apresentando toda a documentação exigida. Contudo, informa que a ré negou o reembolso alegando práticas irregulares no hospital onde o tratamento foi realizado. Afirma desconhecer qualquer fato desabonador do hospital e apresentou documentos que comprovam a regularidade do estabelecimento.

Diante da negativa de reembolso, pleiteia a condenação da ré ao pagamento das despesas médico-hospitalares no valor total de R$ 164.900,27 e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e concessão de tutela antecipada para determinar o reembolso imediato das despesas.

Decisão inicial indeferiu a tutela pleiteada, id. 135713969.

Contestação em id. 141316974. Alega que a negativa do reembolso das despesas médico-hospitalares do autor se deu em razão de supostas irregularidades identificadas no prestador de serviços de saúde utilizado pelo requerente. Argumenta que o local onde o tratamento foi realizado é objeto de investigações e, portanto, a negativa foi legítima e em conformidade com os termos contratuais.

Ademais, sustenta que o reembolso das despesas não é devido, pois os procedimentos poderiam ter sido realizados na rede credenciada do plano, e que o autor optou por prestadores fora dessa rede sem justificativa plausível. Argumenta que o contrato prevê o reembolso apenas dentro dos limites pactuados e que a solicitação do autor excede o valor contratual. Por fim, contesta a alegação de danos morais, afirmando que não houve conduta ilícita capaz de ensejar tal indenização, e impugna a inversão do ônus da prova, pugnando pela improcedência total da demanda.

Impugnação à contestação, id. 160087442.

É o breve relato. Fundamento e Decido.

Diante da desnecessidade da produção de prova em audiência, procedo com o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as provas documentais acostadas se mostram satisfatórias para o deslinde da causa.

Inicialmente, cumpre esclarecer que o contrato de seguro saúde celebrado entre as partes é regido pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No presente caso, restou incontroverso que o autor é beneficiário de seguro saúde no 896230400019009 e que utilizou a modalidade "livre escolha" para se submeter aos tratamentos necessários para o restabelecimento de sua saúde, arcando com
as despesas médicas e apresentando todas as comprovações documentais à seguradora ré (id. 134965025 - Pág. 1 e
ss
).

A negativa de reembolso pautou-se na alegação de que "o pagamento do reembolso descrito no sinistro em referência não foi autorizado, tendo em vista que foi realizado em local onde foram identificadas práticas suspeitas de irregularidades
”
.

Contudo, em análise detida do contrato de seguro saúde (id. 141316975), verifica-se a inexistência de qualquer cláusula que permita a negativa de reembolso com base em suspeitas de irregularidades cometidas por terceiros prestadores de serviço. Nesse sentido, eventual cláusula que restringisse o reembolso nesses moldes seria nula de pleno direito, por contrariar o princípio da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Ademais, a parte ré não trouxe aos autos qualquer documento que demonstrasse valores ou limites específicos para o reembolso, deixando de esclarecer eventuais restrições de cobertura ou montantes máximos aplicáveis às despesas médicas pleiteadas pelo autor. Tampouco impugnou de maneira fundamentada os valores apresentados, o que leva à presunção de sua correção e adequação aos serviços efetivamente prestados. Essa inércia da ré evidencia a ausência de amparo contratual ou legal para a negativa de reembolso, reforçando o caráter infundado e injustificado de sua conduta.

Destaca-se, ainda, que a responsabilidade pelo controle e fiscalização dos prestadores de serviço cabe exclusivamente aos órgãos públicos competentes, e não ao consumidor. O autor, ao realizar o procedimento em estabelecimentos de sua confiança, agiu amparado pela presunção de regularidade, uma vez que tais prestadores estavam plenamente habilitados e em funcionamento, conforme certidões e documentos públicos apresentados aos autos. Imputar ao autor a responsabilidade por investigar a regularidade dos prestadores extrapola os limites de qualquer obrigação contratual.

A ré, por sua vez, limitou-se a alegar genericamente a existência de investigações, sem, contudo, juntar qualquer prova documental concreta nos autos, capaz de afastar sua obrigação de reembolso, ônus que lhe competia em razão da inversão do ônus da prova que tem como base o artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é abusiva a negativa de reembolso sem a devida comprovação da irregularidade que supostamente afasta a cobertura contratual, configurando prática lesiva aos direitos do consumidor, violando os princípios da transparência e confiança que devem nortear as relações de consumo.

Assim, em relação ao pedido de restituição dos valores pagos, vislumbra-se que este merece acolhimento. Os valores custeados pelo requerente devem ser reembolsados integralmente pela seguradora.

Necessário frisar, ainda, que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo autor é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do consumidor, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Nesse sentido:

Apelação. Ação de obrigação de fazer (plano de saúde). Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua
doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde. Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Precedentes. Obrigação de custeio. Danos morais configurados. Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in
re

ipsa
). Reiterada recusa no atendimento. Quantum indenizatório mantido. Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. Recurso não
provido.(
TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator:
Pastorelo
Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Nesse sentido, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) o que se mostra condizente com o caso.

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a parte ré ao pagamento do valor de R$ 164.900,27 (cento e sessenta e quatro mil, novecentos reais e vinte e sete centavos), referente ao reembolso das despesas médicas realizadas, corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da data da negativa de reembolso; CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso;

CONDENO ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o, do CPC/2015.

Transitada em julgado a presente sentença, certifique-se e aguarde-se em Cartório pelo prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo fixado sem provocação do interessado, arquive-se.
”

Em razões recursais (ID. 283735894), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

-
Ausência de obrigação de reembolso – alega que os procedimentos foram realizados em unidade hospitalar alvo de investigação por fraudes, e que a cláusula contratual autoriza a recusa de reembolso nesses casos.

-
Inexistência de dano moral indenizável – defende que a negativa de reembolso
baseou-se
em cláusula contratual legítima e em conduta diligente da seguradora.

-
Excesso no valor fixado para reembolso – requer, subsidiariamente, a revisão da quantia fixada na sentença, alegando que
o valor a ser ressarcido deveria observar os limites contratuais previamente estabelecidos, em especial a tabela de valores máximos de reembolso prevista nas cláusulas gerais do plano contratado
contratual.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 283736353) nas quais
r
ebate as alegações do recorrente, defendendo a manutenção integral da sentença, sem suscitar preliminares.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo efetuado (ID. 283735896).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A

APELADO(S):

ALEXANDRE BURIN

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, que, na Ação de Cobrança com Pleito de Indenização por Danos Morais, condenou a ré ao reembolso
integral
das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor e ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude de negativa indevida de cobertura contratual de seguro saúde.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que
o
autor comprovou ser beneficiário de seguro saúde, tendo se submetido a dois procedimentos cirúrgicos para tratamento de enfermidades distintas na coluna (cervical e lombar), cujos custos totalizaram R$ 164.900,27.

Apesar de o contrato prever a modalidade de livre escolha de prestadores, o pedido de reembolso foi indeferido sob alegação de que o hospital estaria sendo investigado por irregularidades.

Não houve prova de que o autor estivesse ciente ou envolvido com tais irregularidades, tampouco há decisão administrativa ou judicial suspendendo as atividades da instituição hospitalar.

A negativa da ré foi considerada abusiva e contrária à boa-fé contratual, violando o direito do consumidor e a própria natureza do contrato de seguro-saúde.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

1. Da suposta ausência de obrigatoriedade de custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada

A recorrente sustenta que não possui obrigação de ressarcir valores de despesas médicas realizadas em clínica ou hospital não credenciado, sob o argumento de que a rede referenciada possui cobertura ampla e que a realização de procedimentos em rede externa caracteriza escolha voluntária do segurado, que assumiria, por consequência, o ônus financeiro.

Tal argumento não merece prosperar.

É cediço que
em contratos de seguro saúde que preveem a possibilidade de livre escolha de prestadores, o beneficiário possui o direito de escolher o profissional e a unidade hospitalar que melhor atendam às suas necessidades, especialmente quando o contrato contempla expressamente cláusula de reembolso
.

No caso concreto, é incontroverso que o autor aderiu a plano de seguro saúde na modalidade “livre escolha”
(Cláusula 8.1 – ID.
283735864 - Pág. 28
)
, e que procedeu, em conformidade com os requisitos contratuais, ao pagamento direto dos procedimentos médicos realizados, posteriormente requerendo o reembolso conforme previsto na avença.

Os documentos colacionados aos autos (ID. 283735369 e seguintes) comprovam, de forma inconteste, que o autor
s
ofria de doença degenerativa da coluna vertebral com dor crônica refratária;
que t
entou tratamento conservador sem sucesso;
s
ubmeteu-se a duas intervenções neurocirúrgicas – uma lombar, outra cervical – prescritas com base em laudos de imagem e pareceres médicos;
q
uitou integralmente os procedimentos com recursos próprios, acreditando no direito contratual ao reembolso.

Ao prever a possibilidade de reembolso, o contrato cria legítima expectativa no consumidor de que será ressarcido das despesas médicas incorridas, desde que haja comprovação da necessidade, regularidade e prestação do serviço.

Assim, não há como acolher a alegação da apelante no sentido de que o procedimento não credenciado afasta, por si só, a obrigação de reembolso. O argumento contraria inclusive o conteúdo das próprias condições gerais do plano, que preveem reembolso, ainda que com regras específicas.

A tentativa da ré de excluir sua obrigação contratual mediante a alegação genérica de não credenciamento do prestador configura conduta abusiva, notadamente em se tratando de contrato por adesão, cujo conteúdo não foi objeto de ampla negociação entre as partes.

Destarte, não merece reforma a sentença.

2. Da limitação do reembolso aos parâmetros da tabela contratual

A apelante alega que o valor reembolsável deveria observar os limites definidos na tabela de honorários médicos e procedimentos cirúrgicos vigente à época dos fatos, conforme previsto contratualmente, e que a sentença incorreu em excesso ao fixar valor superior ao que estaria contratualmente estabelecido.

A tese, à primeira vista, parece encontrar amparo no princípio da pacta sunt servanda. Contudo, ao analisá-la sob o prisma da legislação consumerista e da boa-fé objetiva, bem como da ausência de clareza contratual quanto aos tetos reembolsáveis, constata-se sua inaplicabilidade ao caso concreto.

Com efeito, não consta nos autos qualquer documento apresentado pela seguradora que demonstre, de forma clara, objetiva e transparente, quais seriam os valores máximos de reembolso para os procedimentos realizados, nem tampouco prova de que tais limites tenham sido previamente divulgados ou aceitos de forma consciente pelo consumidor.

Consoante o disposto nos artigos 46 e 51, IV da Lei no 8.178/90, o consumidor só se vincula às disposições contidas nas cláusulas que importem em limitação de direitos se lhe foi oportunizado conhecer previamente o seu conteúdo e compreender o seu sentido e alcance.

Neste caso, a disposição contratual que prevê a

limitação de reembolso não especifica a forma de cálculo e nem os limites de reembolso, sendo esta, dessa forma, nula porquanto abusiva, na medida em que coloca o
autor, ora apelado,
em estado de
surpresa diante da falta de informação sobre os valores a serem restituídos em caso de utilização dos serviços de saúde pelo sistema de livre escolha.

Sobre este tema ensina Cláudia Lima Marques que:

"(...) a possibilidade de conhecimento prévio do texto do contrato e das obrigações nele contidas, em português, é considerada condição essencial para a formação de uma vontade realmente livre, consciente, 'racional', única legitimadora do reconhecimento jurídico do vínculo aceito pelo consumidor. O objetivo da norma do CDC é o de assegurar ao consumidor uma decisão fundada no conhecimento de todos os elementos do contrato, em particular do preço, das taxas extras, das condições e as garantias exigidas, das cláusulas limitativas e penais inseridas, dos verdadeiros direitos assegurados pelo contrato. É nesta ótica que o art. 46 do CDC prevê a possibilidade de requerer ao juiz, em detrimento do fornecedor, a liberação do consumidor do vínculo contratual, isto é, a inoperabilidade do contrato ao consumidor in concreto por falha dos deveres de informação impostos ao fornecedor."’ (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., RT, p. 666)

Assim, por entender que a Ré não prestou informações claras e precisas sobre os termos do contrato de seguro-saúde aqui debatido, em especial sobre os limites de reembolso, não vejo como eximi-la da obrigação de pagamento do valor integral das despesas médico-hospitalares pagas pelo
apelado
, como foi reconhecido pelo Juízo a quo.

A jurisprudência nacional tem se consolidado no sentido de rechaçar cláusulas limitativas de reembolso genéricas, desprovidas de parâmetros objetivos e transparentes:

APELAÇÃO CÍVEL - RELAÇÃO DE CONSUMO - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE - ALEGAÇÃO DOS SEGURADOS DE NEGATIVA INJUSTIFICADA NO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS - SEGURADORA, POR SUA VEZ, QUE SUSTENTA A REGULARIDADE DOS VALORES REEMBOLSADOS, UMA VEZ QUE OBSERVADOS OS LIMITES DO CONTRATO E DA TABELA SUL AMÉRICA SAÚDE - CLÁUSULAS CONTRATUAIS INVOCADAS PELA RÉ EM SUA DEFESA QUE NÃO DISPÕEM DE FORMA CLARA E OBJETIVA SOBRE OS LIMITES DE REEMBOLSO E SOBRE A FORMA DE CÁLCULO - INFORMAÇÃO PRECÁRIA - NULIDADE DAS CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE DIREITOS - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DEVER DA RÉ DE REEMBOLSAR NA TOTALIDADE AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELOS SEGURADOS - DANO MORAL CONFIGURADO - VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA QUE NÃO SE REVELA EXAGERADA - SENTENÇA QUE MERECE SER MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00098922120168190210 202200191841, Relator.: Des(a). CAETANO ERNESTO
DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 14/02/2023, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória
c.c
. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022)

Diante disso, mostra-se legítima a fixação, pela sentença, do valor de reembolso
integral do valor
efetivamente pago (R$ 164.900,27)
.

3. Da alegada inexistência de dano moral

A apelante também
insurge-se
contra a condenação ao pagamento de danos morais, sustentando que não houve ilícito indenizável, pois exerceu regularmente seu direito contratual de indeferir o reembolso, e que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação extrapatrimonial.

Tal argumento não pode prevalecer.

A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que a negativa injustificada ou abusiva de cobertura por parte de operadoras de
plano
de saúde constitui afronta à dignidade do consumidor, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento médico de urgência ou sofrimento físico/psicológico.

Na hipótese
,
verifica-se que
o autor
s
uportou alto custo de tratamento médico necessário, em razão de quadro clínico grave e refratário
e c
onfiou em cláusula contratual de reembolso, da qual esperava obter restituição do valor despendido
.

Ademais, f
oi surpreendido com negação sumária do pedido, sob pretexto de investigações genéricas contra o hospital escolhido, sem qualquer elemento concreto ou decisão administrativa/judicial impeditiva.

A negativa reiterada de reembolso, mesmo diante da documentação robusta apresentada, gerou indiscutível sofrimento, angústia, insegurança financeira e abalo psíquico ao
apelado
, que já se encontrava em condição de fragilidade em razão do próprio tratamento de saúde.

Portanto, a sentença foi correta ao reconhecer o dano moral indenizável, sendo o valor de R$
10
.000,00 fixado dentro dos parâmetros jurisprudenciais moderados e adequados, observando-se os princípios da razoabilidade e da função reparatória e pedagógica da indenização.

4. Do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório

A recorrente postula, ainda que em caráter subsidiário, a redução do valor arbitrado a título de danos morais, argumentando que o montante de R$
10
.000,00 extrapola os limites do razoável e que deve ser minorado.

O pedido não merece acolhimento.

Como já salientado, o valor arbitrado está em plena consonância com os precedentes desta Corte e com os critérios de proporcionalidade e moderação. Não se trata de cifra exorbitante ou descolada da média jurisprudencial para casos semelhantes.

Ressalta-se que o arbitramento do dano moral é matéria sujeita à discricionariedade regrada do julgador, devendo ser reformado apenas quando flagrantemente excessivo ou irrisório, o que não se verifica no caso concreto.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em
5
% (
quinze
por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando
1
5
% (
quinze
por cento) do valor
atualizado
da causa.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025