Tribunal: TJMT
Processo: 1003383-45.2023.8.11.0045
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ROBÓTICA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. NEOPLASIA RENAL EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando-a ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor para tratamento de neoplasia renal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
As questões em discussão consistem em: (i) verificar se é devida a cobertura de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual e em hospital de alto custo e se havia situação de urgência médica; (ii) analisar se a negativa de cobertura para procedimento por técnica robótica é legítima; (iii) avaliar a ocorrência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Em situações de urgência médica comprovada, a limitação geográfica do plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.
A exclusão contratual de cobertura para hospitais de alto custo não pode ser aplicada quando não há alternativa viável na rede credenciada para o tratamento urgente e necessário à preservação da vida do beneficiário.
O reembolso integral das despesas médicas é devido quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa indevida de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.
A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente em paciente com diagnóstico de neoplasia em estágio avançado, sem indicação de alternativa viável na rede credenciada, configura conduta ilícita passível de indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003383-45.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE ENILDO DE SOUZA ALMEIDA registrado(a) civilmente como ENILDO DE SOUZA ALMEIDA - CPF: 825.264.191-15 (APELADO), MAURY BORGES DA SILVA registrado(a) civilmente como MAURY BORGES DA SILVA - CPF: 248.325.702-00 (ADVOGADO), VANIA VIANA PEREIRA DE SOUZA - CPF: 981.054.851-68 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), VANIA VIANA PEREIRA DE SOUZA - CPF: 981.054.851-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ROBÓTICA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. NEOPLASIA RENAL EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando-a ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor para tratamento de neoplasia renal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) verificar se é devida a cobertura de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual e em hospital de alto custo e se havia situação de urgência médica; (ii) analisar se a negativa de cobertura para procedimento por técnica robótica é legítima; (iii) avaliar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em situações de urgência médica comprovada, a limitação geográfica do plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.

A exclusão contratual de cobertura para hospitais de alto custo não pode ser aplicada quando não há alternativa viável na rede credenciada para o tratamento urgente e necessário à preservação da vida do beneficiário.

O reembolso integral das despesas médicas é devido quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa indevida de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente em paciente com diagnóstico de neoplasia em estágio avançado, sem indicação de alternativa viável na rede credenciada, configura conduta ilícita passível de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO a fim de reformar a sentença proferida pela 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Pedido de Reparação de Danos n. 1003383-45.2023.8.11.0045, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais nestes termos:

“(...) A) condenar a requerida ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor no custeio do seu tratamento médico, compreendendo os gastos da cirurgia e tratamento, consistente nos seguintes valores: (i) R$ 36.623,12 (trinta e seis mil, seiscentos e vinte e três reais e doze centavos) referente a despesas hospitalares e diagnósticos; (ii) R$ 4.410,00 (quatro mil, quatrocentos e dez reais) referente ao procedimento cirúrgico; (iii) R$ 14.770,00 (quatorze mil, setecentos e setenta reais) referente ao procedimento cirúrgico; (iv) R$ 2.940,00 (dois mil, novecentos e quarenta reais) referente a realização de exames complementares; (v) R$ 4.410,00 (quatro mil, quatrocentos e dez reais) referente ao procedimento de anestesia; (vi) R$ 1.470,00 (mil, quatrocentos e setenta reais) referente a instrumentação cirúrgica, corrigidos monetariamente desde a data do pagamento pelo IPCA/IBGE, acrescido de juros moratórios calculados conforme a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA/IBGE) de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, conforme o art. 406, §§ 1o e 2o, do CC, desde a data do prejuízo.

B) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) em favor da parte autora, devendo tal valor ser monetariamente corrigido pelo IPCA/IBGE desde a data do arbitramento.

Os juros moratórios deverão ser calculados conforme a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA/IBGE) de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, conforme o art. 406, §§ 1o e 2o, do Código Civil, a contar da data do evento danoso.

Por conseguinte, EXTINGUE-SE o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

CONDENA-SE a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixa-se em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o do CPC.

(...)”

A apelante, sustenta, em síntese, que a sentença recorrida deve ser modificada, pois não observou as cláusulas contratuais firmadas entre as partes, que definem a prestação dos serviços e atendimento em saúde com profissionais de rede própria/credenciada/negociada mediante prévia solicitação.

Assevera que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada pelo plano dentro da área de abrangência do contrato, que é estadual (Mato Grosso).

Argumenta que a legalidade da modalidade de prestação de serviço por meio de uma rede credenciada encontra-se prevista na Lei 9.656/98, e que o atendimento em caráter particular só seria cabível em situações de urgência ou emergência, ou quando não for possível buscar atendimento em rede ante o risco imediato de vida.

Destaca que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para hospitais que utilizem tabela própria ou de alto custo, como o Hospital Albert Einstein, onde o apelado realizou o procedimento, conforme expressamente previsto na Cláusula VI - Exclusões de Cobertura, item 6.1.39 do contrato.

Sustenta que, além de se tratar de hospital de alto custo livremente escolhido pelo apelado fora da área de abrangência estabelecida no contrato, o procedimento realizado (nefrectomia radical associada a linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica assistida por robô) não possui cobertura nos termos do art. 12 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que estabelece que procedimentos realizados por técnica robótica somente terão cobertura quando especificados no Anexo I.

Alega que, de acordo com entendimento consolidado do STJ, o artigo 12, VI, da Lei n° 9.656/1998 estabelece que o reembolso deve ser realizado pela operadora nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

Aponta que o contrato é um instrumento de confiança utilizado pela sociedade a fim de estabelecer deveres e obrigações entre as partes nele envolvidas, e que o direito à saúde não pode ser absoluto a ponto de invalidar as cláusulas contratuais previamente estabelecidas.

Ressalta que não cometeu qualquer ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais, pois não contribuiu para o surgimento ou agravamento de qualquer transtorno de ordem psicológica, expondo o apelado à situação vexatória e humilhante.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente a demanda, ou subsidiariamente, que o custeio/reembolso seja limitado aos valores praticados pela apelante nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei Federal n° 9.656/98, bem como a reforma da sentença no que concerne à fixação de danos morais ou,
ad cautelam
, a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões apresentadas no ID 306701906.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A controvérsia central do presente recurso reside na obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo autor com procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, bem como na existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

Segundo o relato da inicial, o autor alega ser beneficiário de plano de saúde empresarial, e que a partir de 01/2021, passou a apresentar fortes dores lombares, sendo submetido a consultas, exames e, posteriormente, diagnosticado com neoplasia renal esquerda em estágio clínico IV, com metástases linfonodais, pelos médicos credenciados, que prescreveram
tratamento paliativo
com medicação oral de uso contínuo (Pazopanibe).

Narra que o estado de saúde agravou-se substancialmente e considerando que os médicos locais lhe disseram que não havia alternativa de tratamento, buscou alternativas médicas em São Paulo (SP), onde foi atendido pelo Dr. Marcelo Langer Wroclawski (CRM 112.990), que indicou procedimento cirúrgico por via robótica. A solicitação médica foi levada à ré, a qual negou a autorização sob o argumento de que o procedimento se daria fora da abrangência geográfica contratada (estadual) e por se tratar de técnica não contemplada no contrato assistencial.

O autor afirma que não lhe restou alternativa, senão realizar o tratamento por conta própria, dada a natureza urgente e grave da enfermidade, realizando cirurgia em 29/03/2023, às suas expensas.

Em razão da inércia e negativa da operadora, o autor alega ter arcado com despesas no montante total de R$ 74.881,99, relativas a serviços hospitalares, honorários médicos, hospedagem e passagens aéreas, conforme notas fiscais anexadas, bem como requereu a indenização por danos morais, considerando o sofrimento físico, psicológico, aflições, angústia, hipossuficiência econômica e situação de vulnerabilidade.

A ré alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear hospitais e profissionais não integrantes da rede própria, bem como procedimentos não contemplados pelo rol da ANS.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que dispões que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, a própria Lei no 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde), em seu artigo 1o, estabelece expressamente a aplicação simultânea do CDC aos contratos de planos de saúde.

Feitas essas considerações iniciais, passo à análise das questões controvertidas.

Conforme a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa ANS no 566/2022, o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local, ou em casos de urgência ou emergência do procedimento.

A análise dos autos revela que o autor se encontrava em situação de urgência médica, conforme atestado pelos relatórios médicos juntados aos autos. O relatório médico apresentado no ID 306701850 solicitava a disponibilização de cirurgia de nefrectomia citorredutora associada a linfadenectomia retroperitoneal em caráter de urgência.

A Lei no 9.656/1998, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, em situações de urgência, como a descrita nos autos, os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura de atendimento mesmo fora da área territorial contratada.

Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA
. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.
4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
FORA DA REDE CREDENCIADA . SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL
. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS . 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário .Precedentes.
3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.

(STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

No tocante à alegação da apelante de que o contrato exclui expressamente a cobertura para hospitais de alto custo, como o Hospital Albert Einstein, cumpre destacar que tal cláusula, embora formalmente prevista no contrato, não pode prevalecer em situações de urgência médica comprovada, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de plano de saúde, sobretudo porque não fosse a negativa indevida da operadora com relação à cirurgia robótica, o procedimento teria sido realizado dentro da rede credenciada.

A esse respeito, precedentes desta Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA
TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO,
ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE
, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA –
COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE –
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE
– DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.

(N.U 1010258-82.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2021, Publicado no DJE 13/08/2021)

Quanto à alegação de que o procedimento por técnica robótica não possui cobertura no rol da ANS para o caso clínico do autor, está comprovado nos autos que o autor estava acometido de neoplasia maligna, que demandava imprescindível e urgentemente o tratamento prescrito, qual seja, a realização de cirurgia robótica, procedimento mais adequado e assertivo por minimizar os efeitos colaterais e sequelas cirúrgicas do paciente, bem como o risco à vida.

Em se tratando de situação de urgência, com risco à vida do paciente, a negativa de cobertura baseada em aspectos financeiros do procedimento mostra-se igualmente abusiva, especialmente quando não é oferecida alternativa viável ao paciente.

Sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE.
CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4.
Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora .
Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7.
O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente
. Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido .

(STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CITORREDUTORA DE INTERVALO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA.
SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2.
No caso, trata-se de cirurgia para eliminar focos de células cancerosas residuais, vinculados a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes.
Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de cobertura cirúrgica ligada ao tratamento de câncer, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO . OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO . AUSÊNCIA.
EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO
. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVA. RECURSO DESPROVIDO. 1 . Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte . 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) . 3. A alteração das premissas fáticas adotadas no acórdão recorrido, no sentido de que ficou configurada situação de emergência decorrente do atendimento médico ou que não foi comprovada a existência de rede credenciada, demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no AREsp: 2385077 SP 2023/0182754-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2023)

Portanto, diante da ausência de alternativa viável na rede credenciada, da configuração de uma situação de urgência e da negativa abusiva da requerida em garantir a cobertura do tratamento necessário, impõe-se a condenação da operadora ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo demandante.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ou demora de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp 2118442 / CE, Data do Julgamento 18/12/2023).

Neste caso, a negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente, em paciente com diagnóstico de neoplasia renal em estágio avançado – que inclusive veio a óbito em 29/12/2024 em decorrência da enfermidade (ID 306701886) – sem a indicação de alternativa viável na rede credenciada, configura conduta ilícita passível de indenização por danos morais.

No que se refere ao
quantum
da indenização, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados, mormente pelo fato de o dano moral ser imensurável, ficando a critério do julgador.

Assim, a fim de orientá-lo nessa tarefa, doutrina e jurisprudência indicam parâmetros norteadores a serem seguidos para o arbitramento, tais como: capacidade econômica e financeira, social e cultural das partes, extensão do dano, caráter compensatório ao ofendido e sancionador e educativo ao ofensor.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

No caso, considerando as condições do autor e do réu, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o montante de R$7.000,00 condiz com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assim como está em consonância com a quantia comumente aplicada por este Tribunal em casos semelhantes.

Dispositivo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025