Tribunal: TJMT
Processo: 1025400-45.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA POR PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica LTDA contra decisão interlocutória proferida pela 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear integralmente o tratamento oncológico da parte autora, mesmo sem o cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, diante da urgência médica constatada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se é válida a negativa de cobertura de tratamento médico em razão de descumprimento do prazo de carência contratual; e
(ii) se, diante da urgência comprovada, é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir o custeio do tratamento, à luz do art. 35-C da L. no 9.656/1998 e da proteção ao direito à saúde e à vida.
III. Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao beneficiário (art. 47 do CDC).
4. O art. 35-C da L. no 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, mesmo antes de completado o prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente.
5. Laudos médicos constantes nos autos demonstram a urgência do início do tratamento oncológico da autora, que se encontra em risco de vida, o que atrai a incidência das exceções legais à regra geral da carência contratual.
6. A recusa da operadora de saúde, diante do quadro clínico e da prescrição médica urgente, revela-se abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva e com o princípio da dignidade da pessoa humana.
7. Jurisprudência desta e. Câmara corrobora a tese de que o risco à vida justifica a flexibilização do prazo de carência contratual para garantia do acesso imediato ao tratamento.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A cláusula contratual que prevê carência não prevalece quando demonstrada situação de urgência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.
2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência contratual, quando comprovado risco iminente à vida do beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025400-45.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), KARLA CAPELARI DOS SANTOS - CPF: 013.085.291-04 (AGRAVADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA POR PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica LTDA contra decisão interlocutória proferida pela 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear integralmente o tratamento oncológico da parte autora, mesmo sem o cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, diante da urgência médica constatada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se é válida a negativa de cobertura de tratamento médico em razão de descumprimento do prazo de carência contratual; e

(ii) se, diante da urgência comprovada, é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir o custeio do tratamento, à luz do art. 35-C da L. no 9.656/1998 e da proteção ao direito à saúde e à vida.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao beneficiário (art. 47 do CDC).

4. O art. 35-C da L. no 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, mesmo antes de completado o prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente.

5. Laudos médicos constantes nos autos demonstram a urgência do início do tratamento oncológico da autora, que se encontra em risco de vida, o que atrai a incidência das exceções legais à regra geral da carência contratual.

6. A recusa da operadora de saúde, diante do quadro clínico e da prescrição médica urgente, revela-se abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva e com o princípio da dignidade da pessoa humana.

7. Jurisprudência desta e. Câmara corrobora a tese de que o risco à vida justifica a flexibilização do prazo de carência contratual para garantia do acesso imediato ao tratamento.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula contratual que prevê carência não prevalece quando demonstrada situação de urgência médica, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998.

2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência contratual, quando comprovado risco iminente à vida do beneficiário.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Hapvida Assistência Médica LTDA
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c com pena cominatória, e pedido de tutela antecipada n. 1060435-40.2025.8.11.0041 ajuizada por
Karla Capelari dos Santos
.

A decisão recorrida (ID. 200751445 – autos de origem), deferiu a tutela de urgência incidental ampliando o escopo da antecipação de tutela deferida anteriormente incluindo todos os tratamentos e terapias de urgência e emergência na forma do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.

Em suas razões recursais, a Agravante defende a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Sustenta que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, uma vez que o plano foi contratado em 10/02/2025, e a internação solicitada em 14/07/2025, com apenas 141 dias de vínculo.

Aduz, ainda, que a decisão agravada determina bloqueio de ativos financeiros da operadora como meio coercitivo para cumprimento da obrigação de fazer, o que entende ser ilegal e desproporcional.

Por fim, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, reformada a decisão agravada para indeferir a tutela de urgência concedida.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 303844355.

Interposto Agravo Interno (ID. 309579890).

Contrarrazões pelo desprovimento do agravo de instrumento no ID. 310217398.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Pois bem, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a autora, ora agravada, é beneficiaria do plano de saúde agravante possuindo o plano “INTEGRADO 411E-CO - PARTICULAR”, contratado em 10 de fevereiro de 2025.

Segundo narra a inicial, no mês de maio do mesmo ano, a autora recebe diagnóstico oncológico, com identificação de nódulos na mama esquerda, cuja malignidade foi confirmada por exame específico.

Diante da gravidade do quadro clínico, houve prescrição médica urgente para início de quimioterapia e demais procedimentos correlatos.

Contudo, a requerida teria recusado a cobertura dos tratamentos indicados, sob o argumento de que não estaria superado o prazo de carência contratual.

Pois bem, acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a partir do laudo médico acostados ao ID. 199128588 dos autos de origem, resta cabalmente demonstrada a urgência de realização dos tratamentos indicados pela médica que assiste a autora. Vejamos:

Em assim sendo, restando demonstrado que a parte autora, ora agravada, se amolda aos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, não há que se falar em reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela.

Sobre o assunto, trago julgados por esta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM TRATAMENTO ONCOLOGICO DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGENCIA/EMERGENCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIMITAÇÃO AOS 24 MESES POR DOENÇA PREEXISTENTE NÃO SE APLICA NO CASO DE UREGENCIA/EMERGENCIA – DEVER DE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – REEMBOLSO DO DANO MATERIAL LIMITADO A TABELA DE SERVIÇOS CONTRATADA COM A SEGURADORA – ASTREINTE MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

-
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde”
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

-
Não se justifica a limitação de atendimento preexistente após o prazo de 24 meses. Vez que se trata de doença grava, que necessita tratamento urgente e emergencial (Câncer)

- A não autorização da do tratamento oncológico de urgência, gera direito à danos morais.

- Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução nem majoração na segunda instância.

- Deve ser reduzido as astreintes pela metade em face dos aspectos vertidos nos autos, cumprimento da obrigação em prazo razoável.

(N.U 1000086-63.2023.8.11.0034, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 07/08/2024)
(destaquei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE CANCER DE MAMA SUBTIPO LUMINAL B RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA FORTE POSITIVOS E HER2 COM FISH NEGATIVO (CID 50.0) – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO TAXOTERE 75 MG/M2 EV D1, GENUXAL 600MG/M2 EV D1 E FILGASTRIN 300 MCG SC – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do tratamento oncológico quimioterápico por 4 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8, pois encontra-se exposta a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

(N.U 1030014-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2024, Publicado no DJE 12/03/2024)
(destaquei).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão interlocutória recorrida.

Por consequência, resta prejudicada a análise do Agravo Interno de ID. 309579890.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025