Tribunal: TJMT
Processo: 1005874-49.2023.8.11.0037
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Terapias Prescritas. Custeio Restrito À Rede Credenciada. Negativa Tácita. Dano Moral Não Configurado. Sucumbência Recíproca. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso Em Exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a disponibilizar sessões de terapia ocupacional e fisioterapia, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais. Sentença que ratificou tutela provisória e fixou honorários sobre o proveito econômico.
II. Questão Em Discussão
2. Há três questões em discussão: i) saber se há obrigatoriedade de custeio de terapias prescritas fora da rede credenciada na ausência de profissional habilitado ou negativa tácita de cobertura; ii) saber se a recusa enseja indenização por dano moral; e iii) saber qual a base de cálculo adequada dos honorários sucumbenciais.
III. Razões De Decidir
3. O plano de saúde tem obrigação de fornecer procedimentos indicados por profissional habilitado, mas a regra é a restrição à rede credenciada, admitindo exceção apenas em situações excepcionais, como ausência de profissional ou urgência comprovada (STJ, EAREsp 1.459.849/ES).
4. Não comprovada situação de urgência, inexistindo risco imediato à saúde, não se reconhece configuração de dano moral, pois a negativa de cobertura, por si só, não gera direito à indenização extrapatrimonial, salvo demonstração de abalo relevante (STJ, REsp 1.355.988/RS).
5. Com o afastamento do dano moral, reconhece-se sucumbência recíproca quanto aos honorários advocatícios, fixando-se sua distribuição proporcional entre as partes.
IV. Dispositivo E Tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve garantir a realização de terapias prescritas por profissional habilitado, preferencialmente na rede credenciada, admitindo o custeio fora dessa rede apenas em hipóteses excepcionais de ausência de profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, salvo demonstração de abalo relevante aos direitos de personalidade. 3. Havendo sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC, arts. 85, §2o, 86 e 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2a Seção, j. 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 23.11.2017; STJ, REsp 1.852.629/SP, Rel. Min. Og Fernandes, 2a Turma, j. 20.10.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005874-49.2023.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (APELANTE), PRISCILA RODRIGUES MARIANO - CPF: 075.885.486-22 (ADVOGADO), J. P. S. G. - CPF: 054.982.831-13 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), ELIANE APARECIDA DA SILVA - CPF: 926.542.901-15 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELIANE APARECIDA DA SILVA - CPF: 926.542.901-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE - CPF: 048.047.876-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil E Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Terapias Prescritas. Custeio Restrito À Rede Credenciada.
Negativa
Tácita.
Dano Moral Não Configurado. Sucumbência Recíproca.
Recurso Parcialmente Provido
.

I.
Caso Em Exame

1
.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a disponibilizar sessões de terapia ocupacional e fisioterapia, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais. Sentença que ratificou tutela provisória e fixou honorários sobre o proveito econômico.

II.
Questão Em Discussão

2.
Há três questões em discussão: i) saber se há obrigatoriedade de custeio de terapias prescritas fora da rede credenciada na ausência de profissional habilitado ou negativa tácita de cobertura;
ii
) saber se a recusa enseja indenização por dano moral; e
iii
) saber qual a base de cálculo adequada dos honorários sucumbenciais.

III.
Razões De Decidir

3.
O plano de saúde tem obrigação de fornecer procedimentos indicados por profissional habilitado, mas a regra é a restrição à rede credenciada, admitindo exceção apenas em situações excepcionais, como ausência de profissional ou urgência comprovada (STJ,
EAREsp
1.459.849/ES).

4.
Não comprovada situação de urgência, inexistindo risco imediato à saúde, não se reconhece configuração de dano moral, pois a negativa de cobertura, por si só, não gera direito à indenização extrapatrimonial, salvo demonstração de abalo relevante (STJ, REsp 1.355.988/RS).

5.
Com o afastamento do dano moral, reconhece-se sucumbência recíproca quanto aos honorários advocatícios, fixando-se sua distribuição proporcional entre as partes.

IV.
Dispositivo E Tese

7. Recurso
parcialmente
provido.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde deve garantir a realização de terapias prescritas por profissional habilitado, preferencialmente na rede credenciada, admitindo o custeio fora dessa rede apenas em hipóteses excepcionais de ausência de profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, salvo demonstração de abalo relevante aos direitos de personalidade. 3. Havendo sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre as partes.”

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 6o, III, 14 e 47; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 35-C; CPC,
arts
. 85, §2o, 86 e 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 2a Seção, j. 17.12.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.134.706/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 23.11.2017; STJ, REsp 1.852.629/SP, Rel. Min. Og Fernandes, 2a Turma, j. 20.10.2020.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.

1005874-49.2023.8.11.0037

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
em virtude da sentença proferida pelo Juízo da
2
a
Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste
, nos autos da
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer Cumulada Com Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
J.P.S.G.
, representado por sua genitora, Eliane Aparecida da Silva.

O Juiz sentenciante
julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou a R
é
à obrigação de disponibilizar sessões de terapia ocupacional e fisioterapia ao
A
utor, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixad
o
em R$ 7.000,00, acrescid
o
de
correção monetária e juros legais. Ratificou a tutela provisória e condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico.

Em suas razões recursais, sustenta a Apelante, em síntese, que inexiste obrigatoriedade de custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada, pois o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, que a cobertura se limita aos profissionais e estabelecimentos indicados pela operadora, inexistindo cláusula que assegure ao beneficiário a livre escolha do prestador de serviços.

Argumenta que o Autor não sofreu qualquer negativa de cobertura para as terapias prescritas, as quais foram regularmente disponibilizadas na rede credenciada, inexistindo conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora a justificar a condenação imposta.

Assevera que não houve violação ao dever de informação, pois todas as condições contratuais foram devidamente esclarecidas no momento da adesão, e que a recusa de cobertura para prestador não credenciado decorre do regular exercício do direito contratual.

Aduz que, não havendo desassistência, é incabível a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, devendo tal verba ser afastada ou,
subsidiariamente, minorada, visto que o mero descumprimento contratual não enseja, por si só, reparação extrapatrimonial.

Defende que
,
tratando de obrigação de fazer de natureza continuada e de proveito econômico imensurável, a verba honorária deve incidir sobre o valor da causa ou da condenação certa (danos morais), conforme previsão do art. 85, §2o, do CPC, e não sobre o proveito econômico obtido com a prestação do serviço, que se revela indeterminado no tempo.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos formulados pelo Autor. Subsidiariamente, pugna pela fixação dos honorários sobre o valor da causa e pela minoração da verba fixada a título de danos morais.

Contrarrazões apresentadas pelo Apelad
o, em que p
ugna pela manutenção integral da sentença.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do Doutor
Theodósio
Ferreira de Freitas
, opina pelo
des
provimento
do
R
ecurso
.

Determinei a intimação do Apelante para, no prazo de cinco dias, apresentar documentos que comprovassem a alegada insuficiência financeira, nos termos do art. 99, § 2o, do
CPC, a fim de viabilizar a análise do pedido de gratuidade da justiça.

Após a juntada da documentação, indeferi o pedido, diante da ausência de elementos aptos a demonstrar a hipossuficiência alegada.

Comprovante de recolhimento do preparo juntado aos autos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA.
SR.a

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

J.P.S.G
, incapaz, alega que foi diagnosticado com
Seringomielia
e
Siringobulbia
, doenças que comprometem o sistema neurológico e a medula espinhal, e necessita de acompanhamento multiprofissional em regime de
Home
Care
, conforme anteriormente assegurado por decisão judicial.

Afirma que, ante o agravamento do quadro, sobreveio expressa recomendação médica para intensificação do tratamento consistente em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional integradas às demais terapias, com enfoque específico para as limitações funcionais decorrentes do quadro neurológico.

Sustenta que formalizado o pedido administrativo de autorização do tratamento à operadora, esta permaneceu silente no prazo regulamentar. Em razão da falta de resposta e da necessidade de início imediato do acompanhamento especializado, buscou atendimento particular no Instituto Nuvem.

O Juiz a
quo
deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência e determinou que a Unimed Montes Claros autorizasse o tratamento prescrito ao autor, ressalvando a necessidade de observância à rede credenciada.

Ao final, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou a Ré à obrigação de autorizar as sessões de terapia ocupacional e fisioterapia conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00, acrescida de correção monetária e juros legais. Ratificou a tutela provisória e condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% do proveito econômico.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

Começo por pontuar que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Assim, na hipótese em exame deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito e limitação da cobertura do plano de saúde.

No caso, é incontroverso que, diante do quadro clínico do Autor e da necessidade das terapias prescritas, foi apresentado, em 06/06/2023, pedido administrativo à operadora
do plano de saúde para autorização de consultas, sessões de terapia ocupacional e fisioterapia, sem que resposta no prazo regulamentar de dez dias úteis contados a partir da solicitação do serviço, nos termos do art. 3o, VI e VII, da Resolução Normativa 259/2011, caracterizando negativa tácita de cobertura.

É certo que a operadora de plano de saúde tem o dever de garantir a cobertura dos procedimentos previstos no rol da ANS, notadamente quando prescritos por profissional habilitado, como na hipótese dos autos.

Contudo, a obrigação da operadora restringe-se, em regra, à disponibilização dos serviços por meio da rede própria ou credenciada, admitindo-se o custeio de procedimentos em rede não credenciada apenas de forma excepcional, nos casos de falta ou insuficiência de prestador habilitado, consoante entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ, Segunda Seção,
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, publicado no DJE em 17/12/2020).

No caso concreto, verifica-se que, na fundamentação da sentença, o Juiz de primeira instância reconheceu que a obrigação da operadora do plano de saúde limita-se à oferta dos tratamentos prescritos (fisioterapia e terapia ocupacional) por meio de profissionais ou estabelecimentos pertencentes à rede credenciada, admitindo exceção somente em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e nos casos de urgência ou emergência do procedimento (STJ,
EAREsp
1.459.849/ES).

Todavia, essa limitação não ficou expressamente consignada no dispositivo da sentença, o que pode gerar dúvidas quanto à extensão da obrigação imposta à Ré.

Por esse motivo, impõe-se esclarecer, de forma expressa e com a finalidade de que não pairem dúvidas acerca do seu alcance, que o cumprimento da obrigação de fazer está restrito à disponibilização das terapias exclusivamente na rede credenciada do plano de saúde, salvo comprovada inexistência de prestadores habilitados na localidade.

Quanto ao dano moral, entendo que embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não se extrai dos autos demonstração de que a conduta da Apelante tenha causado ao Apelado efetiva violação a direitos de personalidade, como honra,
imagem ou integridade psíquica, ou provocado piora em seu estado de saúde, de modo a justificar a reparação extrapatrimonial.

Com efeito, os autos revelam que, embora o quadro do Autor seja grave e demande acompanhamento multiprofissional especializado, a situação não pode ser enquadrada como urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco dos parâmetros estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Acerca do conceito de emergência e urgência, dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

[...]
.

Em resumo, não se está diante de situação de vulnerabilidade extrema imposta ao beneficiário, tampouco de
negativa em contexto de risco iminente à vida ou à saúde. Trata-se de recusa contratual tácita ao acesso ao tratamento indicado, sem que se configure circunstância excepcional de risco imediato ou agravamento do quadro clínico.

É de se registrar que,
entre o protocolo do pedido administrativo
(
07/06/2023
)
e o deferimento da tutela provisória
(
04/07/2023
)
,
não houve lapso temporal significativo em que
o

A
utor tenha permanecido sem atendimento
,
afastando a hipótese de
sofrimento agravado ou lesão relevante a direitos da personalidade.

Importa, ainda, registrar que, ao apresentar contestação, a Ré não se opôs à realização das sessões de fisioterapia e terapia ocupacional prescritas, reconhecendo a obrigação de fornecer tais tratamentos. A controvérsia, portanto, restringiu-se à exigência de que o atendimento ocorresse exclusivamente por meio de profissionais e estabelecimentos da rede credenciada do plano de saúde, não havendo negativa de cobertura quanto à natureza ou à necessidade das terapias indicadas.

Logo, não vislumbro conduta abusiva ou discriminatória capaz de ensejar abalo psíquico relevante ou justificar a reparação por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo quando comprovado que a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual e resultou em significativo abalo aos direitos da personalidade do segurado, ou a piora do quadro de saúde, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido:

[...] 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de
stents
utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).

2.
A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral
in
re

ipsa
(presumido).

3.
Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais"
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 23/11/2017).

4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos
stents
utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.

5. Recurso especial desprovido. (STJ, Terceira Turma, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, publicado no
DJe
em 10/05/2019). [sem negrito no original].

Dessa forma, impõe-se o
parcial provimento
do Recurso para excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais
.

Quanto aos honorários sucumbenciais, a fixação com base no proveito econômico obtido é compatível com a natureza da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC.

Por outro lado, com o acolhimento parcial do Recurso para afastar a indenização por danos morais, mantendo a obrigação de fazer, reconheço a existência de sucumbência recíproca. Assim, os honorários advocatícios deverão ser rateados proporcionalmente entre as partes, conforme dispõe o artigo 86 do CPC.

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação. Esclareço que a obrigação de fazer imposta à operadora do plano de saúde restringe-se à disponibilização dos procedimentos de terapia ocupacional e fisioterapia, conforme prescrição médica, por meio de profissionais ou estabelecimentos integrantes da rede credenciada. Fica excluída a condenação ao pagamento de
indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% do proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC, distribuindo-os igualmente entre as partes (50% para cada uma), ressalvando-se, quanto ao Autor, a suspensão da exigibilidade, nos termos do artigo 98, §3o, do CPC.

No mais, mantenho a sentença em seus termos.

Ao caso não se aplica a majoração prevista no artigo 85, § 11, do CPC, diante do provimento parcial do Apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025