Tribunal: TJMT
Processo: 1018446-80.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a recusa da operadora em custear tratamentos multidisciplinares devidamente prescritos para crianças com TEA, ainda que fora do rol da ANS, pode configurar conduta abusiva, especialmente quando ausente rede credenciada apta.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018446-80.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), C. R. D. P. D. - CPF: 001.027.501-06 (AGRAVADO), LAURA GABRIELA RIBEIRO DE PAULA DURAES - CPF: 013.017.141-78 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LAURA GABRIELA RIBEIRO DE PAULA DURAES - CPF: 013.017.141-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
–
DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a recusa da operadora em custear tratamentos multidisciplinares devidamente prescritos para crianças com TEA, ainda que fora do rol da ANS, pode configurar conduta abusiva, especialmente quando ausente rede credenciada apta.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedente desta Câmara Julgadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018446-80.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADA: C.R.P.D, REPRESENTADA POR LAURA GABRIELA RIBEIRO DE PAULA DURAES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 5a Vara Cível Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Pierro de Faria Mendes
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no. 1041873-80.2025.8.11.0041, ajuizada por
C.R.P.D
. (DN 27/09/2023), menor, neste ato representada por
LAURA GABRIELA RIBEIRO DE PAULA DURAES
, que deferiu a tutela de urgência requisitada, determinando que a operadora custeie integralmente as terapias prescritas, sem coparticipação, sob pena de multa diária de R$300,00 (trezentos reais), além de conceder a gratuidade da justiça, prioridade de tramitação e inversão do ônus da prova

Inconformada, o plano agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória, notadamente a falta de demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano.

Defende que os tratamentos requeridos extrapolam a cobertura contratual e a regulação da ANS, sobretudo por se referirem a metodologias específicas (como ABA, PROMPT, Bobath e Ayres) não incluídas no rol de procedimentos obrigatórios.

Alega, ainda, que não restou comprovada a urgência nos moldes legais, bem como que o reembolso, se cabível, deve observar os limites contratuais.

Com essas considerações, pede a concessão do efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento definitivo do recurso; e no mérito, requer o provimento deste instrumental.

A liminar foi
indeferida
na data de 11 de junho de 2025 por esta relatora (id. 292595350).

A parte agravada não ofereceu a contraminuta, conforme certidão acostada no Id. 29836487.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra da douta Procuradora de Justiça,
Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela
, opinou pelo parcial provimento do recurso a fim de limitar a cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde (Id. 304137361)

Preparo devidamente recolhido, conforme certificado no Id 291791853.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A insurgência recursal limita-se em analisar a decisão que deferiu a tutela de urgência requisitada, a qual determinou que a operadora custeie integralmente as terapias prescritas, sem coparticipação, sob pena de multa diária de R$300,00 (trezentos reais).

Defende a agravante que os tratamentos requeridos extrapolam a cobertura contratual e a regulação da ANS, sobretudo por se referirem a metodologias específicas (como ABA, PROMPT, Bobath e Ayres) não incluídas no rol de procedimentos obrigatórios.

Alega, ainda, que não restou comprovada a urgência nos moldes legais, bem como que o reembolso, se cabível, deve observar os limites contratuais.

De início, verifica-se que o objeto do presente recurso envolve o fornecimento integral, sem cobrança de coparticipação, das terapias multidisciplinares realizadas pela agravada Cecilia Ribeiro de Paula Duraes, menor impúbere nascida em 27/09/2023, atualmente com 1 ano e 10 meses de idade.

Neste cenário, a agravada possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0/6A02), com comprometimento nas áreas de interação social, linguagem, comportamento e cognição, bem como alterações sensoriais e motoras, conforme laudo médico (id. 193703270 dos autos de origem).

Esses documentos fundamentam a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, composto por sessões de psicologia com método ABA, fonoaudiologia com técnicas específicas (Bobath Avançado, PROMPT e motricidade orofacial), terapia ocupacional com abordagem de integração sensorial (método Ayres), fisioterapia Bobath e acompanhamento nutricional voltado à seletividade alimentar.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a recusa da operadora em custear tratamentos multidisciplinares devidamente prescritos para crianças com TEA, ainda que fora do rol da ANS, configura conduta abusiva.

A propósito, segue jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889 .704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado (...)”.
(STJ - AgInt no REsp: 2063369 SP 2023/0120193-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024)

Ademais, no caso, com o deferimento da tutela de urgência pelo juízo de origem, determinando o custeio integral das terapias, inclusive fora da rede e
sem qualquer coparticipação
, instaurou-se uma obrigação desproporcional à operadora, desconsiderando os limites do contrato e a regulamentação do setor, por isso, é aplicável a cooparticipação ao caso, vez que prevista em contrato, sendo que, nesse ponto, com razão a parte agravante.

A cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, e está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Assim, em consonância com o parecer ministerial,

entendo que “
é necessário sopesar os interesses envolvidos no caso, pois, embora seja evidente que a representante legal da menor vinha suportando sozinha, de forma onerosa, os custos integrais do tratamento em rede particular, também se revela excessivo e desequilibrado deferir o custeio integral das terapias pela Bradesco Saúde
S/A
,
sem qualquer coparticipação, conforme determinado na decisão agravada.

Desta forma, é fundamental limitar a cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do paciente, como fator de moderação para resguardar os interesses envolvidos.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃO
-
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
–
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente. Recurso parcialmente provido”.
(N.U 1017481-39.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024)

“
AGRAVO
DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COPARTICIPAÇÃO
– POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO
– PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

Não é abusiva a cláusula de
coparticipação
previamente pactuada em contrato, todavia deve ser limitada quando ficar constatada que a cobrança poderá acarretar fator restritor severo ao tratamento”.
(N.U 1006262-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU

PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso, para permitir as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, no entanto, estas devem ser limitadas em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025