Tribunal: TJMT
Processo: 1029041-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO NÃO TAXATIVA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) a paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP).
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, considerado essencial pelo médico responsável;
(ii) a possibilidade de exigir caução do paciente para custeio do tratamento.
III. Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos, quando essenciais à saúde do paciente, mesmo que não incluídos no rol.
5. Restou comprovada, por laudo médico, a imprescindibilidade do medicamento Ocrelizumabe para o tratamento do Agravado.
6. A análise da exigência de caução foi afastada por não ter sido submetida ao juízo de origem, configurando supressão de instância.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de Instrumento conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos prescritos por médico responsável quando essenciais à saúde do paciente. 2. Questões não analisadas pelo juízo de origem não podem ser apreciadas em sede recursal."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029041-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GABRIEL VITOR DOS SANTOS - CPF: 050.973.641-63 (AGRAVADO), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO NÃO TAXATIVA.
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO
.

I.
Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) a paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP).

II.
Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, considerado essencial pelo médico responsável;
(ii) a possibilidade de exigir caução do paciente para custeio do tratamento.

III.
Razões de decidir
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos, quando essenciais à saúde do paciente, mesmo que não incluídos no rol.
5. Restou comprovada, por laudo médico, a imprescindibilidade do medicamento Ocrelizumabe para o tratamento do Agravado.
6. A análise da exigência de caução foi afastada por não ter sido submetida ao juízo de origem, configurando supressão de instância.

IV.
Dispositivo e tese
7. Agravo de Instrumento conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.

Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos prescritos por médico responsável quando essenciais à saúde do paciente. 2. Questões não analisadas pelo juízo de origem não podem ser apreciadas em sede recursal."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais no 1041923-43.2024.8.11.0041, promovida por
GABRIEL VITOR DOS SANTOS.

A decisão agravada concedeu a tutela de urgência pleiteada pelo Requerente, determinando, no prazo de 24 horas, o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe Ocrevus, para tratamento de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP) – doença autoimune.

O Agravante sustenta, em síntese, que decisão agravada é contraria a Lei Federal no 9.656/98, visto que esta prevê que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de cunho domiciliar.

Alega, ainda, que não é possível aferir a condição clinica do Agravado em relação do grau de urgência/emergência, visto que o médico responsável não relata urgência imediata.

Assim, pretende a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso a fim de reformar a decisão recorrida cassando a tutela de urgência concedida e alternativamente a determinação para que o agravado apresente caução idôneo condizente com o valor total do tratamento solicitado.

Efeito suspensivo indeferido conforme id. 246430195.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil) e a possibilidade de condenação do Autor, ora Agravado, a apresentar caução idôneo ao valor do tratamento solicitado.

Inicialmente, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso dos autos, extrai-se que o Autor, ora Agravado, foi diagnosticado com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP), uma doença autoimune sendo-lhe receitado pelo profissional que o acompanha, a utilização do medicamento OCRELIZUMABE OCREVUS – 300mg.

O magistrado
a quo
deferiu a tutela antecipada, determinando que a Requerida, ora Agravante, forneça ou custeie sem limitação temporal e conforme prescrição médica, o medicamento OCRELIZUMABE OCREVUS – 300mg 2 ampolas, sob pena de multa diária, fixada em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00.

Na hipótese, restou demonstrado pelo laudo médico juntado aos autos, que o Agravado foi diagnosticado com Esclerose Múltipla primariamente progressiva, sendo o tratamento extremamente necessário, onde somente o medicamento OCRELIZUMABE atende a necessidade do paciente. Vejamos:

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete sua paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

In casu
, como mencionado, o laudo médico do especialista informa suficientemente os motivos do procedimento que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

Portanto, imperiosa a manutenção da decisão que determinou à Agravante oferecer o medicamento OCRELIZUMABE OCREVUS – 300mg.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado.- (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DOENÇA PSIQUIÁTRICA - INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)COM URGÊNCIA – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NA RELAÇÃO DA ANS –– ROL EXEMPLIFICATIVO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico responsável é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1018974-51.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

No que tange à determinação de que a recorrida preste caução idônea condizente com o valor integral do tratamento pleiteado, observa-se que tal questão não foi submetida ao crivo da Magistrada de primeiro grau. Esse fato impede a análise em sede recursal, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME PET -SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame PET-SCAN, de necessidade vital para a autora, ora agravada, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.
A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

(TJ-MT 10070337520228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022) – destaquei

Dessa forma, o recurso não pode ser conhecido nesta parte.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE
o agravo de instrumento e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025