Tribunal: TJMT
Processo: 1046174-41.2023.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. RITUXIMABE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. USO OFF LABEL. INDICAÇÃO POR ÓRGÃO INTERNACIONAL. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. LAUDO MÉDICO COM RENOVAÇÃO TRIMESTRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DANO MORAL E DETERMINAR A RENOVAÇÃO DO LAUDO MÉDICO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer medicamento imunobiológico (Rituximabe), conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento não constante do rol da ANS;
(ii) saber se o uso off label prescrito pelo médico, mesmo sem previsão contratual, impõe o dever de cobertura;
(iii) saber se a negativa contratual de cobertura enseja dano moral.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do CDC, sendo as cláusulas interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.
4. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do medicamento no rol da ANS mostra-se abusiva, à luz da Lei no 14.454/2022, da jurisprudência do STJ e da indicação médica fundamentada.
5. Comprovada a eficácia do medicamento, o registro na ANVISA e sua recomendação por órgão internacional, é devida a cobertura, mesmo para uso diverso da indicação formal.
6. A recusa fundada em cláusula contratual e em normativas da ANS, por si só, não configura dano moral indenizável, por ausência de ilicitude ou má-fé.
7. É cabível a exigência de renovação periódica da prescrição médica, a cada trimestre, dada a natureza continuada do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e fixar a exigência de renovação trimestral do laudo médico.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação por órgão de renome internacional.
2. A negativa fundada em cláusula contratual ou em interpretação normativa não gera, por si só, dever de indenização por dano moral.
3. É cabível a exigência de apresentação periódica de laudo médico, fixado o prazo de três meses.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046174-41.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDSON LUIS CAPISTRANO DE PINHO - CPF: 510.736.687-20 (APELADO), MARIANNA JUSTINIANO CAPISTRANO PINHO - CPF: 721.043.091-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. RITUXIMABE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. USO OFF LABEL. INDICAÇÃO POR ÓRGÃO INTERNACIONAL. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. LAUDO MÉDICO COM RENOVAÇÃO TRIMESTRAL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DANO MORAL E DETERMINAR A RENOVAÇÃO DO LAUDO MÉDICO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer medicamento imunobiológico (Rituximabe), conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento não constante do rol da ANS;

(ii) saber se o uso off label prescrito pelo médico, mesmo sem previsão contratual, impõe o dever de cobertura;
(iii) saber se a negativa contratual de cobertura enseja dano moral.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do CDC, sendo as cláusulas interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.
4. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do medicamento no rol da ANS mostra-se abusiva, à luz da Lei no 14.454/2022, da jurisprudência do STJ e da indicação médica fundamentada.
5. Comprovada a eficácia do medicamento, o registro na ANVISA e sua recomendação por órgão internacional, é devida a cobertura, mesmo para uso diverso da indicação formal.

6. A recusa fundada em cláusula contratual e em normativas da ANS, por si só, não configura dano moral indenizável, por ausência de ilicitude ou má-fé.

7. É cabível a exigência de renovação periódica da prescrição médica, a cada trimestre, dada a natureza continuada do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e fixar a exigência de renovação trimestral do laudo médico.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação por órgão de renome internacional.
2. A negativa fundada em cláusula contratual ou em interpretação normativa não gera, por si só, dever de indenização por dano moral.
3. É cabível a exigência de apresentação periódica de laudo médico, fixado o prazo de três meses.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada para Autorização de Fornecimento de Tratamento c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Edson Luis Capistrano de Pinho.

A sentença recorrida (ID 276607856) julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a parte requerida a autorizar e custear a terapia imunobiológica intravenosa com o uso do medicamento Rituximabe (1.000 mg/semestral), conforme prescrição médica. Além disso, condenou-a ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 276607869, a Apelante alega que o rol da ANS é taxativo e que o medicamento RITUXIMAB prescrito ao apelado não consta da Diretriz de Utilização (DUT 65) vigente à época dos fatos.

Sustenta que a negativa de cobertura se deu com base em cláusula contratual expressa, cuja legalidade encontra respaldo na Lei no 9.656/98 e nas normativas da ANS.

Aduz que a conduta da operadora foi pautada na estrita observância das normas legais e contratuais, inexistindo qualquer ato ilícito, abusivo ou arbitrário que ensejasse a reparação civil.

Defende que a negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual expressa e nas normas da ANS, não gera, por si só, o dever de indenizar.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial. Subsidiariamente, requer que, em caso de manutenção da condenação, seja estabelecida a obrigatoriedade de apresentação periódica de relatório médico atualizado para aferição da necessidade contínua do tratamento.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 276607873.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de se impor à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento Rituximabe, bem como a possibilidade de manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, diante da alegada inexistência de conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora.

A priori
, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Posto isso, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, observa-se que o Apelado usuário do plano de saúde comercializado pela Apelante desde 2003, através do plano UNIMED Plus Apartamento Individual Familiar Enfermaria, possuindo carteirinha de n. 0.056.566100055300.2.

Além disso, conforme o Laudo Médico acostado ao ID no 276607363, verifica-se que o Requerente é portador da Síndrome da Imunodeficiência Humana (CID B24), faz uso regular de medicação antirretroviral, foi diagnosticado com Polineuropatia Inflamatória Crônica (CID G61.8) e encontra-se em tratamento para Miastenia Gravis (CID G70). Em razão das referidas comorbidades, foi-lhe prescrito o medicamento Rituximabe, uma vez que o uso de imunossupressores convencionais eleva o risco de infecções, considerando-se o estado clínico do Autor.

Contudo, ao solicitar o fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde negou o pedido, sob a alegação de que o fármaco não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.
TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

(...)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

(...).

(N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp no 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

(...).

"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

(...).

(N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei).

Corroborando tal entendimento, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98,
reforçando o caráter exemplificativo do Rol e, consequentemente, autorizando a cobertura de procedimentos não incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia.

Nessa linha, o artigo 10, §§ 12 e 13, dispõe que, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol, sua cobertura deve ser autorizada quando houver evidências científicas ou recomendação de instituições reconhecidas. Vejamos:

“Art. 10.

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sob esse contexto, constata-se através do laudo médico acostado ao ID. 276607365 que existem evidências para o uso do medicamento RITUXIMAB, conforme publicação da Academia Americana de Neurologia. Vejamos:

Saliento que, o referido medicamento está devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o no 101000548.

Assim, considerando-se comprovada a eficácia do medicamento, sua recomendação por órgão de renome internacional, o devido registro junto à ANVISA, bem como sua prescrição médica diante do quadro clínico apresentado pelo Apelado, impõe-se a manutenção da sentença no ponto que determinou o fornecimento do referido fármaco.

Nesse sentido, decidiu este Tribunal em casos análogos:

Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Seguro Saúde. Fornecimento de Medicamento Não Previsto no Rol da ANS. Uso OFF LABEL.
Rituximabe
. Tutela de Urgência. Requisitos Presentes. Multa diária proporcional. RECURSO DESPROVIDO.

(...). 4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ, não podendo a falta de previsão ser utilizada isoladamente para negar cobertura de tratamento prescrito, se a doença estiver coberta pelo contrato.

5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente no uso off label do medicamento revela-se abusiva, considerando que a definição do tratamento compete ao médico assistente, e não à operadora do plano.

(...)

Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura com base em uso off label ou ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de tratamento alternativo igualmente eficaz.”

(...) (N.U 1002702-45.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/04/2025, Publicado no DJE 01/05/2025) (destaquei).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS - DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE MOGAD -
PRESCRIÇÃO DE RITUXIMAB
- IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...)

5. No caso concreto, restou demonstrado que a Agravada foi diagnosticada com doença de MOGAD e que os tratamentos anteriores se mostraram ineficazes, sendo necessária a administração de Rituximab, conforme laudo médico.

6. Compete ao médico responsável indicar o tratamento adequado, não podendo o plano de saúde substituir a avaliação técnica especializada.

(...).

Tese de julgamento:

“1. O plano de saúde deve custear medicamento e procedimento médico prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS, quando inexistente alternativa terapêutica eficaz e comprovada a necessidade do tratamento para resguardar a saúde e a vida do paciente.

(...) (N.U 1025844-15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024) (destaquei).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (RITUXIMABE)
– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

Recurso desprovido.

(N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022) (destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MIASTENIA GRAVE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

(N.U 1057323-73.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 27/09/2021) (destaquei).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - MEDICAMENTO - DIAGNÓSTICO DE LUPÚS - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...).

2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.

(...).

5. Tese de Julgamento:

6. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.

(...). (N.U 1004581-53.2024.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024, Publicado no DJE 17/11/2024) (destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto a possibilidade de condenação da Apelante ao pagamento de danos morais.

No que tange à insurgência do Apelante a respeito da condenação por danos morais, entendo que não merece provimento nesse aspecto.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

3 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4 – Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1000683-49.2023.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025) - destaquei

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024) – destaquei.

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Por fim, no que se refere ao pedido de renovação trimestral das prescrições médicas, observa-se que, o tratamento foi prescrito por prazo indeterminado, mostrando-se pertinente a renovação periódica do laudo e do relatório médico. Nesse contexto, é justificável que tal renovação ocorra de forma trimestral.

Sobre o tema, o Conselho Nacional de Justiça, dispôs:

“Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida.”

(Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18/03/2019)

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou parcial provimento
apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais e determinar que a renovação do laudo médico ocorra trimestralmente.

Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil,
readéquo
os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante, ficando suspensa a exigibilidade da parte Autora, ora Apelada, por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025