Tribunal: TJMT
Processo: 1003164-17.2023.8.11.0050
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, além de condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se há direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência; (ii) se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável; e (iii) qual o valor adequado de indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 garante o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, sendo os requisitos alternativos e não cumulativos.
4. A situação de urgência e emergência do caso concreto é incontroversa, tendo a parte recorrente apenas argumentado que havia rede credenciada disponível, sem impugnar expressamente a natureza emergencial do atendimento.
5. O reembolso deve respeitar o limite da tabela de referência contratada, sendo possível o desconto da taxa de coparticipação em contratos que prevejam essa modalidade, conforme jurisprudência consolidada.
6. A negativa injustificada de reembolso de valores devidos pelo plano de saúde configura dano moral indenizável, diante dos transtornos, angústia e aborrecimentos causados ao beneficiário.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, satisfazendo o caráter compensatório e pedagógico da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas em situação de urgência ou emergência é devido mesmo quando há rede credenciada disponível, devendo observar os limites da tabela de referência contratada e permitir o desconto da taxa de coparticipação, quando prevista contratualmente. 2. A negativa injustificada de reembolso de despesas médicas em casos de urgência e emergência configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; Art. 944 do Código Civil.
Jurisprudência relevante citada: STJ AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024; STJ AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013; N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024; N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003164-17.2023.8.11.0050
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Intimação / Notificação]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), GUSTAVO DE ALMEIDA NOGUEIRA - CPF: 033.816.531-21 (RECORRIDO), JULIANA DE FATIMA LANI - CPF: 024.184.881-44 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

E
menta
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, além de condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir: (i) se há direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência; (
ii
) se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável; e (
iii
) qual o valor adequado de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 garante o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, sendo os requisitos alternativos e não cumulativos.

4.
A situação de urgência e emergência do caso concreto é incontroversa, tendo a parte recorrente apenas argumentado que havia rede credenciada disponível, sem impugnar expressamente a natureza emergencial do atendimento.

5.
O reembolso deve respeitar o limite da tabela de referência contratada, sendo possível o desconto da taxa de coparticipação em contratos que prevejam essa modalidade, conforme jurisprudência consolidada.

6.
A negativa injustificada de reembolso de valores devidos pelo plano de saúde configura dano moral indenizável, diante dos transtornos, angústia e aborrecimentos causados ao beneficiário.

7.
O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, satisfazendo o caráter compensatório e pedagógico da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas em situação de urgência ou emergência é devido mesmo quando há rede credenciada disponível, devendo observar os limites da tabela de referência contratada e permitir o desconto da taxa de coparticipação, quando prevista contratualmente. 2. A negativa injustificada de reembolso de despesas médicas em casos de urgência e emergência configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; Art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; Art. 944 do Código Civil.

Jurisprudência relevante citada: STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018; STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024,
DJe
de 22.3.2024; STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013; N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024; N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1003164-17.2023.8.11.0050

Origem
:

Núcleo
de Justiça Digital dos
Juizados

Especiais

Recorrente
:
Unimed Vale do
Sepotuba
– Cooperativa de
Trabalho
Médico

Recorrido
:
Gustavo de Almeida Nogueira

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

Gustavo de Almeida Nogueira
ajuizou

reclamação

em
face da Unimed
Vale do

Sepotuba
.
Noticiou
que: a) é
beneficiário
de plano de
saúde

mantido
pela
reclamada
; b)
em
05/11/2022,
sofreu

acidente
de
motocicleta
,
sendo

socorrido

pelo
SAMU e
encaminhado
com
urgência
para UTI; c)
diante
da
gravidade
,
teve
que
realizar

exames
e
procedimentos

médicos
com
urgência
; d) a
reclamada

negou
o
ressarcimento
das
despesas
,
alegando
que o
autor

optou

por
livre
escolha

realizar

exames
e
consultas

em

prestador

não

credenciado
.
Requereu
: a)
reembolso
das
despesas
no valor de R$ 18.700,00,
sendo
R$ 300,00
referente

ao

atendimento

médico
, R$ 15.000,00 de
honorários

médicos
da
cirurgia
, R$ 3.050,00 de
tomografias
e R$ 350,00 de consulta com
neurologista
; b)
indenização

por

danos

morais
no valor de R$ 10.000,00.

O
juízo
singular
proferiu

sentença

de
procedência

parcial
.
Concluiu
que: a) a
relação
entre as partes é de
consumo
,
aplicando
-se o CDC e a
inversão
do
ônus
da
prova
; b) o
ponto
central da
controvérsia
é que
o

reclamante

necessitou
de
atendimento

médico

emergencial

sendo compelido
a
buscar

tratamento
fora da rede
credenciada

devido
à
gravidade
da
situação
; c)
o
art. 12, VI, da Lei 9.656/98
garante
o
reembolso
das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

credenciados
; d) no
caso
, a
urgência
do
atendimento

dispensa
a
exigência
de
utilização

exclusiva
da rede
credenciada
; e) a
negativa
de
reembolso

configura

dano
moral
indenizável
.
Condenou
a
reclamada
a: a)
restituir

ao

reclamante
R$ 18.700,00,
abatidos

os

valores

já

reembolsados
; b)
pagar

indenização

por

danos

morais
de R$ 5.000,00.

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada
.
Sustentou
que: a) o
reclamante
,
por
livre
escolha
,
optou

por

contratar

médico
e
clínica
de
sua

preferência
,
mesmo

havendo
rede
credenciada

disponível
no
mesmo

município
; b) o
atendimento

hospitalar

foi

realizado

em
hospital
credenciado
, mas o
autor

contratou

profissional
particular e
clínica
de
imagem

não

credenciada
; c) o
artigo
12, VI, da Lei 9.656/98
prevê

reembolso

apenas

nos

casos
de
urgência

ou

emergência

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

credenciados
; d) o STJ
já

decidiu
que
o

reembolso

só
é
admitido

em

hipóteses

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
e
urgência
/
emergência
; e) o CDC
deve
ser
aplicado
de forma
subsidiária

aos

contratos
de
planos
de
saúde
,
conforme
art. 35-G da Lei 9.656/98; f)
não

há

dano
moral a ser
indenizado
, pois
não

houve

conduta

ilícita
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
julgar

improcedentes

os

pleitos
da
inicial
.

As
contrarrazões

foram

apresentadas

visando
a
manutenção
da
sentença
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Reembolso
de
despesas

médicas.

É
garantido

aos

beneficiários
de plano de
saúde
o
reembolso
das
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
nas

hipóteses
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

por

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
.

Nesses
termos
,
dispõe
o
artigo
12,
inciso
VI, da Lei no 9.656/98:

VI -
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o § 1o do art. 1o
desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospitalares

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA
MULTA DO
ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
serviços

próprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Em
análise
do
caso

concreto
, nota-se que é
incontroversa
a
situação
de
urgência
e
emergência
da
parte

reclamante
.

O
recorrente

não

impugna

expressamente

a

existência
de
uma

situação
de
urgência

ou

emergência
, pois
seu

argumento
se
baseia

apenas
no
fato
de que,
mesmo

em

caso
de
urgência

ou

emergência
, o
direito

ao

reembolso

só
seria
cabível

quando

não
fosse
possível

utilizar
a rede
credenciada
da
operadora
de
saúde
.

Contudo, n
ão é natural que
,
em situação de urgência, como
a

decorrente de acidente de trânsito, se aguarde liberação prévia do Plano de Saúde para posterior atendimento. É
exigível,
no mínimo, que a vítima seja
levada
a um centro hospitalar credenciado, como no presente caso
,
reconhecido pela própria parte reclamada. Se o corpo clínico do hospital credenciado não ofertou
à

parte reclamante os serviços pelo Plano de Saúde, esta demanda deve
ser resolvida
entre a parte reclamada e sua rede credenciada, não sendo legítimo repassar
tal
encargo ao consumidor.

Considerando
que a
condição
para o
deferimento
do
reembolso
das
despesas
é a
situação

urgência
/
emergência

ou
,
alternativamente
,
a

inexistência
de rede
credenciad
a
, o
reembolso
no
presente

caso
é
devido
, pois
os

pressupostos

urgência
/
emergência
e
inexistência
de rede
credenciada

não

são

cumulativos
.

Portanto, diante
do tácito
reconhecimento da urgência e emergência da situação apresentada pela parte reclamante, o reembolso postulado é
devido
e sua negativa caracterizou conduta ilícita.

Uma vez sendo devido o reembolso, vale consignar que este, em regra, deve respeitar a tabela de referência praticada pela operadora de saúde, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

A propósito:

(...) Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024,
DJe
de 22.3.2024). (N.U 1012450-04.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025,
Publicado
no DJE 14/07/2025)

Todavia, quando não houver efetiva disponibilidade de profissionais
habilitados
na rede credenciada, o reembolso deve ocorrer
integralmente
,
descontada
apenas a taxa de coparticipação, caso tenha sido contratada.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS ESPECÍFICOS E TERAPIAS COMPLEMENTARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO FORA DA REDE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. PARCIAL PROVIMENTO. (...) RAZÕES DE DICIDIR. (...) A operadora deve disponibilizar tratamento com profissionais credenciados e aptos à execução dos métodos indicados. Na ausência de tais profissionais, o
reembolso
deve ser integral. Havendo
disponibilidade
na rede, o
reembolso
por atendimento fora dela deve observar os limites contratuais. (...) Tese de julgamento: (...) O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo ausência de profissional habilitado para o método prescrito, hipótese em que é devido de forma integral. (...) (N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025,
Publicado
no DJE 12/07/2025)

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN ANS No 539/2022 E LEI No 14.454/2022. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR MANTIDO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. RECURSO DO AUTOR
DESPROVIDO.(...)
Tese de julgamento: (...) 2. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores de tabela do plano, desde que não haja efetiva disponibilidade de profissionais habilitados. (...) (N.U 1006732-51.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/07/2025,
Publicado
no DJE 11/07/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. (...) A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legítima, desde que proporcional, sendo razoável sua limitação a até duas vezes o valor da mensalidade para preservar a continuidade do tratamento. (...) (N.U 1001155-29.2024.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2025,
Publicado
no DJE 25/06/2025)

No presente caso, considerando que se trata de atendimento de urgência e emergência e o contrato celebrado entre as partes é de coparticipação (ID 284255536/PJe2), o reembolso deve respeitar o limite da
tabela
de referência
sendo devido
o desconto a taxa de coparticipação.

Dano moral.

A negativa de reembolso de valor devido em razão d
a ausência de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME MÉDICO - ANGIOTOMOGRAFIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MATERIAL DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de procedimento realizado em caráter de urgência, bem como de ausência de profissionais credenciados para realizar o procedimento, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas. 2. O valor da indenização a título de danos morais deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser reduzido se verificado excesso. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1026539-97.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 22/04/2024, publicado no DJE 26/04/2024)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. DEFERIMENTO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DO PAGAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Restando demonstrado que houve o deferimento do pedido administrativo, referente ao reembolso de exames médicos realizados fora da rede credenciada, no entanto, não houve o respectivo pagamento, é devido o reembolso da quantia despendida, bem como ser indenizada a título de dano moral, diante dos transtornos,
angustia
e aborrecimentos sofridos. Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade. (N.U 1003389-50.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023)

No caso concreto, a negativa de reembolso
restou
comprovada, sendo devida a
indenização por dano moral.

Quantum
indenizatório
do
dano
moral.

Em relação ao
quantum

indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade,
conforme a jurisprudência do c. STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2. Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Portanto
,
sopesando
esses
critérios
,
tenho
que o valor
arbitrado

na

sentença

(
R$ 5.000,00
)

atende

a
esses
requisitos
,
porquanto

satisfaz

ao

caráter

compensatório
e serve
como

desincentivo
à
repetição
da
conduta

ilícita
.

Dispositivo
.

Posto isso,
conheço
do R
ecurso Inominado e
dou-lhe parcial provimento,
tão somente para
de
te
r
minar que
o
valor da indenização por
dano
s
materia
is
,
consistente
n
o reembolso das médicas hospitalares
, deve

respeita
r o
limite
da tabel
a
de referência

contratada
,
s
endo
devido

ainda
o desconto
d
a taxa de coparticipação.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do provimento parcial do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2025