Tribunal: TJMT
Processo: 1019951-32.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-21

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA PRESCRITA PARA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por Unimed Norte de Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor representada por seus genitores. A ação visava o custeio do tratamento terapêutico pelo método Bobath Baby e a reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura do referido tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários fixados em R$ 2.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, configura prática abusiva das operadoras de plano de saúde; (ii) estabelecer se o dano moral, nessas hipóteses, exige comprovação ou pode ser presumido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à vedação de práticas abusivas e à exigência de boa-fé objetiva.
O rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa, não podendo restringir o direito do beneficiário ao tratamento prescrito por profissional médico, especialmente quando a doença é coberta pelo plano.
A negativa de cobertura para tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade.
A recusa injustificada à cobertura de tratamento necessário gera dano moral presumido, não sendo exigida a demonstração de prejuízo psíquico específico, notadamente em se tratando de pacientes com enfermidade grave e em situação de vulnerabilidade.
O método Bobath Baby, embora ausente do rol da ANS, tem respaldo na comunidade médica e atende aos critérios legais do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, justificando a imposição do custeio à operadora.
O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00) é razoável e proporcional ao caso, não comportando alteração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de plano de saúde e seus beneficiários, inclusive no tocante à vedação de cláusulas abusivas.
O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode restringir o acesso do beneficiário a tratamento prescrito por profissional habilitado.
A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito configura prática abusiva e enseja o dever de indenizar por danos morais, os quais são presumidos diante da conduta ilícita.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, III e X, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 21.08.2018; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.05.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019951-32.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[L. D. F. V. - CPF: 117.119.511-70 (APELANTE), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), THIAGO VEIGA OLIVEIRA - CPF: 737.898.361-68 (APELANTE), THAIS FERNANDA VEDOVETO DA FONSECA - CPF: 046.323.151-17 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), THAIS FERNANDA VEDOVETO DA FONSECA - CPF: 046.323.151-17 (TERCEIRO INTERESSADO), THIAGO VEIGA OLIVEIRA - CPF: 737.898.361-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THAIS FERNANDA VEDOVETO DA FONSECA - CPF: 046.323.151-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIS FERNANDO ALBANO DE ANDRADE - CPF: 023.352.251-46 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA PRESCRITA PARA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Unimed Norte de Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor representada por seus genitores. A ação visava o custeio do tratamento terapêutico pelo método
Bobath
Baby e a reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura do referido tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários fixados em R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, configura prática abusiva das operadoras de
plano
de saúde; (
ii
) estabelecer se o dano moral, nessas hipóteses, exige comprovação ou pode ser presumido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre consumidor e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à vedação de práticas abusivas e à exigência de boa-fé objetiva.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa, não podendo restringir o direito do beneficiário ao tratamento prescrito por profissional médico, especialmente quando a doença é coberta pelo plano.

A negativa de cobertura para tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, configura prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

A recusa injustificada à cobertura de tratamento necessário gera dano moral presumido, não sendo exigida a demonstração de prejuízo psíquico específico, notadamente em se tratando de pacientes com enfermidade grave e em situação de vulnerabilidade.

O método
Bobath
Baby, embora ausente do rol da ANS, tem respaldo na comunidade médica e atende aos critérios legais do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, justificando a imposição do custeio à operadora.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00) é razoável e proporcional ao caso, não comportando alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de
plano
de saúde e seus beneficiários, inclusive no tocante à vedação de cláusulas abusivas.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode restringir o acesso do beneficiário a tratamento prescrito por profissional habilitado.

A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito configura prática abusiva e enseja o dever de indenizar por danos morais, os quais são presumidos diante da conduta ilícita.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 6o e 196; CDC,
arts
. 6o, III e X, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 21.08.2018; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 08.05.2018.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL

1019951-32.2023.8.11.0015

Apelante (s):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

Apelado (s):
L. D. F. V.
representado por
THAIS FERNANDA VEDOVETO DA FONSECA e THIAGO VEIGA OLIVEIRA

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto
por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

com
fito de reformar a sentença que, nos autos da
ação de obrigação de fazer movida por
L. D. F. V. representado por THAIS FERNANDA VEDOVETO DA FONSECA e THIAGO VEIGA OLIVEIRA
, julgou

procedente
a ação,
para
condenar a parte requerida a indenizar a parte requerente em R$ 8.000,00, a título de danos morais.
Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em R$ 2.000,00.

A apelante alega que jamais contribuiu para causar transtorno psicológico ou situação vexatória à apelada, não havendo indícios de responsabilidade para ensejar o dever de indenizar. Sustenta que para configurar dano moral indenizável deve haver grave ofensa à honra, dignidade ou personalidade, o que não teria ocorrido no simples indeferimento de tratamento por ausência de cobertura contratual.

Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o método
Bobath
Baby pleiteado não possui comprovação de eficácia segundo o STJ, não estando obrigada a custear tratamento experimental. Aduz ter agido no exercício regular de direito ao negar o tratamento não previsto contratualmente, sendo ausente o ato ilícito.

Afirma não haver provas de que a apelada tenha sofrido prejuízo apto a configurar danos morais, pleiteando a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido indenizatório ou, alternativamente, reduzir o valor arbitrado.

C
ontrarrazões

pelo desprovimento
(Id.
260360276
)
.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça
é pelo
des
p
rovimento do recurs
o

(Id.
276527873
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes
pares:

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Lavínia da Fonseca Veiga, menor representada por sua genitora, em face da Unimed Norte de Mato Grosso. A autora, diagnosticada com encefalopatia crônica em decorrência de asfixia perinatal grave, buscava a autorização e custeio do tratamento terapêutico pelo método
Bobath
Baby, com duas sessões diárias por seis meses, além de reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 de indenização por danos morais, ao fundamento de que a injustificada recusa de cobertura para tratamento médico devido configura prática abusiva capaz de gerar dano moral presumido.

Insurgiu-se a Unimed por meio do presente recurso de apelação, ao argumento de que não restou configurado ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, porquanto o tratamento
Bobath
Baby não constava da cobertura contratual nem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sustenta, ainda, a ausência de prova acerca da ocorrência de dano moral concreto.

A controvérsia recursal cinge-se, assim, em aferir se a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito configura ou não conduta ilícita das operadoras de
plano
de saúde apta a ensejar danos morais indenizáveis, bem como se o dano extrapatrimonial deve ser comprovado ou pode ser presumido nas hipóteses de recusa indevida de cobertura.

Entendo que não assiste razão à apelante.

A respeito da a
plicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
, a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que às relações estabelecidas entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Dessa forma, a relação contratual estabelecida entre o autor e a Unimed está submetida à incidência das normas consumeristas, mormente os princípios da boa-fé objetiva, transparência, vedação às práticas e cláusulas abusivas, entre outros.

Sabe-se que o
acesso à saúde é direito fundamental constitucionalmente assegurado e dever do Estado (
arts
. 6o e 196 da CF/88)
e se trata de
direito subjetivo público oponível contra o Poder Público e contra a iniciativa privada.

Cumpre ponderar que a saúde é bem
jurídico
de centralidade incontrastável e representa a mais elementar forma de proteção à vida digna e ao princípio máximo da dignidade da pessoa humana. Assim, eventual conflito normativo deverá ser solucionado à luz desse valor maior.

A respeito do rol da
ANS
, a
jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o
referido
rol de procedimentos tem natureza meramente exemplificativa, não podendo ser tido como taxativo ou impedir o beneficiário de ter acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente quando a doença é coberta pelo plano.

Por conseguinte, o fato de determinado procedimento, terapia ou medicamento não constar do rol da ANS não desobriga a operadora de plano de saúde de sua cobertura se houver indicação médica expressa nesse sentido.

No caso, o tratamento prescrito para
a autora se destina à
condição complexa que demanda tratamento multiprofissional e contínuo, com abordagens específicas que vão além das técnicas tradicionais.

As terapias prescritas são amplamente reconhecidas na comunidade médica como eficazes para o tratamento visando promover o desenvolvimento global da criança.

Nesse cenário, faz-se imperativo acolher as indicações terapêuticas dos profissionais que acompanham o caso concreto, sob pena de ilegítima interferência do
Poder Judiciário
no
campo da técnica exclusivamente médica.

Assim, a negativa de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, necessário ao restabelecimento da saúde e bem-estar do beneficiário, ainda que sob o argumento de ausência de previsão contratual ou extrapolação do rol de procedimentos da ANS, configura prática abusiva vedada pelo Código
Consumerista, ofendendo direitos básicos do consumidor como a proteção à vida, saúde, segurança e adequada prestação do serviço contratado (
arts
. 6o, III e X, e 51, IV, do CDC).

Logo, o dano moral nessas hipóteses decorre da própria conduta ilícita da operadora de plano em deixar o beneficiário em situação de desamparo ao negar-lhe afronta à dignidade e direitos básicos da personalidade, agravada em se tratando de crianças ou adultos portadores de moléstia grave, a exigir reparabilidade independentemente da comprovação de prejuízos de ordem psíquica, os quais já se presume existentes.

O entendimento jurisprudencial consolidado sobre o tema milita, assim, em sentido diametralmente oposto à tese recursal de que a mera ausência de comprovação do dano moral importaria na desconsideração da ocorrência do ilícito e do dever de indenizar.

Assim, mesmo o tratamento pelo método
Bobath
Baby, outrora tido por experimental e não obrigatório às operadoras, pode eventualmente passar a ser de cobertura obrigatória, desde que atendidas as exigências previstas nos incisos I e II do novel § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98.

No mais, o valor de R$ 8.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando os princípios da vedação ao enriquecimento sem causa e do caráter punitivo-pedagógico da medida, não havendo motivos para majoração ou redução.

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025