Tribunal: TJMT
Processo: 1007544-45.2025.8.11.0040
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. VALOR REDUZIDO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário.
A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da medicação durante a gestação em razão da trombofilia, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.
O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.
Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.
Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007544-45.2025.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[MARIANITHA MARIANO SILVA DUARTE - CPF: 064.994.951-07 (RECORRIDO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL.
VALOR REDUZIDO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firma entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento essencial à saúde do beneficiário.

A negativa de cobertura por parte da operadora, diante da indicação médica para uso da medicação durante a gestação em razão da trombofilia, configura falha na prestação do serviço, pois compromete a proteção à saúde e à vida da paciente.

O contrato de adesão firmado entre consumidor e plano de saúde deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente, conforme o princípio da vulnerabilidade do consumidor.

Caracterizada a recusa indevida, é cabível a indenização por danos morais, diante do agravamento do sofrimento e da insegurança vivenciada pela consumidora em momento de acentuada vulnerabilidade.

Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, que condenou a requerida na obrigação de cobertura do tratamento médico descrito na inicial, além de compensar o dano moral provocado na requerente, mediante o pagamento de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais).

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relatório.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso, a reclamante alega que, durante o pré-natal, foi diagnosticada como portadora de trombofilia, condição que demandaria o uso contínuo do medicamento Enoxaparina 40mg, de forma obrigatória, uma vez ao dia, durante toda a gestação e até um mês após o parto.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

O pedido inicial tem como base a necessidade do uso do medicamento ENOXAPARINA 40MG SC pela autora, e a negativa de fornecimento pela parte requerida, o pedido está acompanhado por receituário médico indicando à promovente o uso do medicamento durante a gestação até um mês após o parto.

Ressalta-se que a autora é beneficiária do plano de saúde da requerida, realizou requerimento para fornecimento do medicamento, porém, o pedido de cobertura foi negado (id.

195682836).

Diante da gravidade dos riscos da não disponibilização do tratamento, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela para a determinação do fornecimento imediato do medicamento enoxaparina 40 mg por parte da requerida, haja vista que desde o diagnóstico, a requerente vem, sozinha, custeando os exorbitantes valores referentes à compra da medicação, vez que também foi negado o fornecimento da medicação pelo Sistema Único de Saúde.

A avaliação médica juntamente com os exames presentes nos autos, demonstram a necessidade do fornecimento do medicamento e do tratamento prescrito, assim a tutela de urgência foi concedida (id.

195692778), bem como acolhido o pedido de inversão do ônus da prova.

Portanto, sendo a demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, impõe-se o fornecimento de tratamento.

[...]

O valor da reparação em danos morais, seu arbitramento deve considerar as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, sendo a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Atento-se, ainda, ao princípio da razoabilidade, de modo que o valor não seja meramente simbólico, passível de retirar o caráter reparatório da sanção, mas, também, de modo que não seja extremamente gravoso ao ofensor.

Neste cenário, a fixação da quantia de R$5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), a título de dano moral, mostra-se adequada e proporcional, e, ainda, não caracteriza o enriquecimento sem causa.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura do medicamento pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS e que o medicamento é de uso domiciliar.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, é certo que a recusa injustificada de cobertura médica enseja reparação extrapatrimonial, tendo em vista a angústia, insegurança e aflição causadas ao consumidor, especialmente em contextos de urgência e vulnerabilidade, como é o caso de gravidez de alto risco.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.

2.

Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1002462-79.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024)

Entretanto, no que concerne à fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano moral, verifico que a quantia arbitrada na origem não obedeceu ao critério da razoabilidade, estando o valor acima do que dano experimentado pelo recorrido, devendo adequar-se ao valor que corresponda à justa indenização para que seja capaz de reparar o dano ocasionado, mas sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Portanto, reduzo os danos morais fixados em R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) para R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e reduzir o valor da condenação em danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantendo a sentença nos demais termos.

Diante do resultado do recurso, deixo de arbitrar honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2025