Tribunal: TJMT
Processo: 1019072-44.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
Ementa: Direito processual civil. Agravo Interno. Apelação Cível. Ação de indenização por dano material e moral. Plano de saúde. Período de carência contratual. Situação de urgência que afasta óbice à cobertura. Necessidade de imediata intervenção médica e internação hospitalar. Recusa de cobertura indevida. Falha na prestação de serviço. Caracterização da responsabilidade civil. Dever de indenizar. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo Interno interposto pela ré contra decisão monocrática que negou provimento ao apelo da ora agravante, a fim de confirma o acerto da sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em decorrência da injusta negativa de cobertura de procedimento médico em caráter de urgência, e deu parcialmente provimento ao recurso da autora para majorar o valor da indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. O mérito recursal circunscreve à análise da legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico e internação hospitalar em caráter de urgência sob a justificativa de cumprimento de carência contratual.
III. Razões de decidir
3. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir.
4. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
5. É pacífica a orientação da jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
IV. Dispositivo
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019072-44.2023.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[FRANCISCA APARECIDA MEDEIROS DE AZEVEDO - CPF: 346.788.831-34 (AGRAVADO), WALLISON KENEDI DE LIMA - CPF: 027.652.051-32 (ADVOGADO), IASMIN DAMANN - CPF: 047.793.861-28 (ADVOGADO), CAYO GABRIEL SILVA VIEIRA - CPF: 042.473.421-42 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (TERCEIRO INTERESSADO), CAYO GABRIEL SILVA VIEIRA - CPF: 042.473.421-42 (ADVOGADO), FRANCISCA APARECIDA MEDEIROS DE AZEVEDO - CPF: 346.788.831-34 (AGRAVANTE), IASMIN DAMANN - CPF: 047.793.861-28 (ADVOGADO), WALLISON KENEDI DE LIMA - CPF: 027.652.051-32 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito processual civil. Agravo Interno. Apelação Cível. A
ção de indenização por dano material e moral. Plano de saúde. Período de carência contratual. Situação de urgência que afasta óbice à cobertura. Necessidade de imediata intervenção médica e internação hospitalar. Recusa de cobertura indevida. Falha na prestação de serviço. Caracterização da responsabilidade civil. Dever de indenizar. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo Interno interposto pela ré contra decisão monocrática que negou provimento ao apelo da ora agravante, a fim de confirma o acerto da sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em decorrência da injusta negativa de cobertura de procedimento médico em caráter de urgência, e deu parcialmente provimento ao recurso da autora para majorar o valor da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. O mérito recursal circunscreve à análise da legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico e internação hospitalar em caráter de urgência sob a justificativa de cumprimento de carência contratual.

III. Razões de decidir

3.
Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir.

4. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.

5.
É pacífica a orientação da jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

IV. Dispositivo

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
contra a
decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Apelação Cível originário da
ação de “Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1019072-44.2023.8.11.0041), ajuizada por FRANCISCA APARECIDA MEDEIROS DE AZEVEDO contra a agravante e ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., negou provimento ao recurso da ré/agravante, a fim de confirma o acerto da sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em decorrência da injusta negativa de cobertura de procedimento médico em caráter de urgência, e deu parcialmente provimento ao apelo da autora/agravada, a fim de majorar o valor da indenização por danos morais para 10 mil reais (cf. Id. no
293597899).

A agravante insiste em que não praticou qualquer ato ilícito ou incorreu em falha na prestação do serviço, já que não
deixou de prestar atendimento emergencial à agravada, a qual foi prontamente assistida na data de 01.06.2021, apenas 92 dias após a adesão ao plano de saúde, tendo a equipe médica realizado todos os procedimentos necessários à estabilização do quadro clínico da paciente, com minuciosa avaliação, exames e prescrição de medicações, e diz que a negativa de cobertura se deu apenas em relação à internação prolongada, amparada no prazo de carência contratual de 180 dias para internações, conforme cláusula expressa do contrato, e de acordo com o que regulamenta a lei de regência, sendo que, conforme Resolução no 13/1998/CONSU, o plano ambulatorial confere atendimento para urgência e emergência limitado às 12 (doze) primeiras horas de internação, após as quais o paciente deverá arcar com os custos da internação ou ser removido para o SUS.

Sustenta, nesse sentido, que não há falar em caracterização da responsabilidade civil e dever de indenizar, porque, ao negar cobertura à solicitação de custeio da internação da agravada em razão do período de carência contratual, agiu em exercício regular de direito, de acordo com as disposições do contrato entre elas recém-celebrado.

Pede, pois,
o provimento do recurso, para que seja refirmada a sentença, bem assim a decisão agravada, para julgar improcedente o pedido autoral
(cf. Id. no 299093863).

A agravada oferta contrarrazões junto ao Id. no 304866887, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do art. 52, §4o, do RI/TJMT, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Recapitulando, cuida-se de
ação Ressarcitória de Despesas Médico-Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais, em que a autora/agravada Francisca Aparecida Medeiros de Azevedo objetiva a condenação da ré/agravante São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda e da corré Alter Administradora de Benefícios S.A. pelos danos experimentados em decorrência de injusta negativa de cobertura contratual de procedimento médico e demais despesas correlatas durante episódio ocorrido em 01.06.2021 quando estava n
a iminência de sofrer um infarto.

O MM. Juiz sentenciante, ao apreciar a questão, entendeu que era inegável a gravidade do quadro de saúde da autora e, portanto, que era presente a situação de urgência a justificar o imediato atendimento da paciente, cabendo destacar às seguintes considerações sentenciais acerca dos fatos e provas constantes dos autos:

“Trata-se de ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais, ajuizada por Francisca Aparecida Medeiros de Azevedo em face de São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária LTDA e Alter Administradora de Benefícios S.A.

Aduz, na petição inicial, que, no dia 01 de julgo de 2021, a requerente foi levada ao Hospital Amecor, em razão de estar sofrendo com dores relacionadas a infarto, pelo que precisou ser internada.

Sustenta que a equipe médica constatou que a promovente estava na iminência de infarto, de forma que foi submetida a um procedimento denominado Angioplastia Coronária Percutânea com implante de
stent
farmacológico nas artérias coronárias direita e ramo ventricular posterior direito.

Alega que o plano de saúde se recusou a custear e autorizar o procedimento, em razão da vigência do prazo de carência.

Elucida que, frustradas as tentativas de cobertura, a promovente teve de arcar autonomamente com os gastos, aferindo um prejuízo de R$ 26.725,91 (vinte e seis mil setecentos e vinte e cinco reais e noventa e um centavos).

Neste contexto, fora ajuizada a presente ação, em que pugna pela condenação das rés ao pagamento de R$ 26.725,91 (vinte e seis mil setecentos e vinte e cinco reais e noventa e um centavos), a título de ressarcimento de despesas, bem como de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), relativos aos danos morais suportados.

(...)

A priori
, tenho que a contestação apresentada em id. 125321627 é estranha aos autos – vez que se refere a pessoas alheias à relação processual estabelecida e a situações que sequer foram narradas pela demandante – pelo que aplico os efeitos da revelia, com fulcro no artigo 344 do Código de Processo Civil, haja vista que não foram contestadas as alegações autorais.

Em apartada síntese, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo c/c Súmula 469 do STJ.

Além disso, indubitável que a parte requerente aderiu ao plano de saúde em janeiro de 2021, bem como que as solicitações médicas foram exaradas em junho de 2021, isto é, dentro do prazo de carência de 180 dias, circunstância que, caso não preenchida, legitimaria a conduta da requerida no que tange à negativa da cobertura, por se encontrar respaldada legalmente (artigo 12, V, “a”, da Lei no 9.656/98).

Em contrapartida, resulta evidente nos autos que o quadro de saúde da autora era grave, pelo que necessitava de intervenção urgente no momento em que solicitou o procedimento narrado, mormente com fulcro na alínea ‘c’ do artigo 12, inciso V da Lei no 9.656/98, bem assim, com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional. Assim, veja-se:

(...)

Desta feita,
in casu
, observo que a promovente deu entrada ao atendimento no Hospital Amecor, com fortes sintomas de infarto, de forma que foi encaminhada à Hemocor, para o estabelecimento de um diagnóstico, de forma que, obtido o laudo, solicitou a realização de um procedimento vascular denominado ‘angioplastia coronária percutânea com implante de
stent
farmacológico nas artérias coronárias direita e ramo ventricular posterior direito’, e, ao fim, teve de ser internada numa UTI do tipo UCO, em quadro de grave risco e urgência, conforme elucida o relatório de id. 118725742.

Ademais, a Súmula 597 do STJ estabelece que: ‘
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação’.

Em conclusão, dada a urgência observada no quadro clínico da promovente, torna-se justificada a internação, exames e cirurgias necessários realizados durante o prazo de carência.

Neste mesmo ínterim, uma vez que se mostrou comprovada a urgência para a realização do procedimento, bem como de todo o tratamento que foi a autora submetida, resulta cabível a condenação da operadora requerida ao ressarcimento das despesas aferidas, no quantum comprovado de R$ 26.725,91 (vinte e seis mil setecentos e vinte e cinco reais e noventa e um centavos).

(...)

Em outro turno, justifica-se também o requerimento de indenização por danos morais, que se justifica em razão do transtorno aferido pela promovente ante a negativa injustificada, dada ainda a urgência de resolução pelos meios necessários em decorrência da gravidade de seu quadro clínico.

Todavia, entendo que o patamar o qual a autora pretende receber a título de danos morais se encontra sobremaneira elevado, de modo que enseja minoração.

Sob esse viés, entendo que a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) se mostra bastante razoável e consentânea com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso em análise.

Portanto, tenho como justa a quantia acima, pois o objetivo da indenização por danos morais não é o enriquecimento do autor e tampouco o empobrecimento da requerida, tendo, sim, conforme posicionamento do colendo Superior Tribunal de Justiça “
dupla função reparatória e penalizante
”. (RSTJ 33/513 - Resp. 3 220-RJ - registro 904 792, trecho do voto do relator Ministro Cláudio Santos).

Com essas considerações, ante a comprovação da injustiça na negativa da internação pela operadora ré, cabendo danos morais e comprovados ainda os danos materiais, tenho que a procedência é a medida que se impõe.

Sob tal diapasão, julgo PROCEDENTE esta ação, no sentido de condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral à promovente, na monta de R$ 3.000,00 (três mil reais), incidindo correção monetária pelo INPC, a partir da prolação da sentença, e juros moratórios de 1% ao mês, desde o efetivo desembolso (súmula 362 artigo 405 do Código Civil).

Além disso, condeno ainda a operadora ré a arcar com o ressarcimento das despesas aferidas pela promovente, no patamar de R$ 26.725,91 (vinte e seis mil setecentos e vinte e cinco reais e noventa e um centavos), de igual modo incidindo correção monetária pelo INPC e juros moratórios, com iguais termos iniciais.”

Nas razões da apelação, além de não impugnar a decretação da revelia à falta de congruência do conteúdo da contestação com os fatos discutidos nos autos, a Operadora/ré/agravante reproduziu o mesmo erro desidioso ao ofertar argumentação que não se ligam propriamente ao contexto fático objeto desta lide e que, de tão genérico, sequer possui coesão interna, já que, em primeiro momento, refere-se à autora Francisca como “de cujus”, porém, mais à frente, diz que, “na data da solicitação da internação 01/06/2021, a menor contava com apenas 92 dias de plano de saúde”, além disso, reforçando o desprezo pelas particularidades deste litígio, ainda que a discussão meritória gire em torno da negativa de cobertura ante a vigência do período de carência, dedica um tópico recursal interior a alegar que “não pode ser compelida a restituir o valor gasto com internação particular, posto que (...) fora demonstrado de forma cabal a existência de rede credenciada a Operado, sendo a busca por profissionais não credenciados, mera liberalidade da parte autora e de seus familiares”.

Então, diante desse cenário, a decisão ora atacada prontamente rejeitou a impugnação recursal à constatação de ocorrência de falha na prestação do serviço, ratificando a conclusão sentencial quanto à existência de ato ilícito e da configuração do dever de indenizar, e, isso, porque, como dito, a ré São Francisco simplesmente deixou de dar combate às razões sentenciais que levaram à conclusão de que a negativa de cobertura foi indevida diante da situação de urgência,
n
ão há motivação jurídica idônea para sustentar a pretensão de reforma da sentença, o que, a rigor, impõe reconhecer que ela não atendeu o
ônus de impugnação específica à decisão recorrida
, substância do princípio da dialeticidade, o que implica na pronta inadmissibilidade desse tópico recursal, já que, se não
há fundamentação quanto ao porquê a sentença estaria equivocada, é logicamente inviável e impraticável o reexame e reversão do quadro decisório por esta instância revisora, uma vez que não há o imprescindível ponto de confrontação a justificar o pronunciamento de acerto ou desacerto da conclusão sentencial.

E, aqui, nas razões deste agravo interno, a
ré São Francisco, mais uma vez,
não traça uma só linha sobre essa questão, limitando-se a repetir as mesmas alegações quanto à regularidade de sua conduta e a legitimidade da recursa de cobertura contratual por força do período de carência, de modo que, novamente, o seu recurso sequer merece ser conhecido por ofensa ao princípio da dialeticidade, já que os fundamentos declinados não têm aptidão para, nem mesmo em abstrato, ensejar a modificação da decisão agravada.

Em todo caso, em prestígio ao princípio da primazia do mérito, é válido reafirmar que o
s contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC (STJ, Súmula no 608).

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, à luz das normas protetivas ao consumidor, essa previsão contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal,
“a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014).

É sob essa perspectiva que a jurisprudência do eg. STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde”
(STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio se Noronha, julgado em 06/08/2013), e, inclusive, já editou duas súmulas especificamente a respeito do tema:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, quando da negativa de atendimento à autora, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

No caso, entendido
o conceito de situação de urgência como qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, e que, conforme exposto na sentença apelada, os fatos narrados na inicial, por si só, já denotam a urgência do quadro clínico apresentado pela autora, tendo em vista que ela “
deu entrada ao atendimento no Hospital Amecor, com fortes sintomas de infarto”, e, após atendimento indicial, sobreveio a solicitação médica do “procedimento vascular denominado ‘angioplastia coronária percutânea com implante de stent farmacológico nas artérias coronárias direita e ramo ventricular posterior direito’, e, ao fim, teve de ser internada numa UTI do tipo UCO, em quadro de grave risco e urgência, conforme elucida o relatório de id. 118725742”, é
inegável que a atitude da São Franscisco cuidou de negativa caprichosa e ilegal, eis que assim se deu a despeito de uma excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula no 597), daí porque
irreparável a conclusão sentencial quanto à falha na prestação do serviço e o dever da Operadora/ré em indenizar os prejuízos materiais e morais sofridos e comprovados nos autos.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025