Tribunal: TJMT
Processo: 0018188-33.2015.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE, APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA (PROCEDIMENTO CIRÚRGICO) – PRÁTICA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed, não havendo se fala de ilegitimidade passiva. (N.U 1005866-52.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, publicado no DJE 24/06/2024)”
A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, sem justificativa idônea, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018188-33.2015.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ELIZEU FREIRE DA SILVA - CPF: 667.895.321-53 (APELADO), JOANA ALESSANDRA GONCALVES DE QUEIROZ - CPF: 009.462.351-12 (ADVOGADO), MARIA DONIZETE RODRIGUES DE SOUZA - CPF: 268.891.961-04 (ADVOGADO), UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL - CNPJ: 43.202.472/0001-30 (APELANTE), MARCIO RECCO - CPF: 175.934.348-00 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED PAULISTANA SOC COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL - CNPJ: 43.202.472/0001-30 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE, APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA (PROCEDIMENTO CIRÚRGICO) – PRÁTICA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed, não havendo se fala de ilegitimidade passiva. (N.U 1005866-52.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, publicado no DJE 24/06/2024)”

A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, sem justificativa idônea, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0018188-33.2015.8.11.0002, movida por ELIZEU FREIRE DA SILVA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar às rés que forneça o necessário ao procedimento cirúrgico do autor e lhe pague indenização, a título de dano moral, o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais). Ao final, reconheceu a sucumbencia reciproca e condenou ambas as partes, na proporção de 50%, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, nos termos do art. 98, §3o do CPC.

Nas razões do recurso, sustenta, em síntese: i) a ilegitimidade passiva, alegando que não possui vínculo jurídico com o recorrido, uma vez que este não é seu beneficiário, devendo o feito ser extinto sem resolução do mérito, nos termos do art. 267, VI, do CPC; ii) a inexistência de solidariedade entre as cooperativas Unimed, que operam de forma autônoma e independente, não cabendo responsabilização solidária; iii) a ausência de comprovação de ato ilícito apto a ensejar a condenação por danos morais, ressaltando que a recusa da cobertura do tratamento foi pautada em disposições contratuais e regulamentares vigentes.

Ao final, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença para que seja reconhecida a ilegitimidade passiva, afastando-se as condenações impostas.

Regularmente intimado, o recorrido deixou transcorrer,
in albis
, o prazo ofertado para contrarrazões (Id. 236790244).

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 252708159).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por ELIZEU FREIRE DA SILVA.

O recorrido ajuizou a demanda sob a alegação de que necessita de procedimento cirúrgico de urgência (retirada de tumor), devidamente prescrito por seu médico assistente. A operadora de plano de saúde, ora recorrente, negou a cobertura alegando que o autor não é beneficiário direto de seu plano, atribuindo a responsabilidade a outra cooperativa da rede Unimed.

Conforme relatado, a sentença recorrida deu parcial procedência aos pedidos iniciais e em face desse
decisum
insurge-se a recorrente.

A tese recursal gira em torno da: (i) ilegitimidade passiva, em virtude da inexistência de vínculo contratual direto com o recorrido; (ii) ausência de solidariedade entre as cooperativas regionais; (iii) legalidade da negativa de cobertura, por estar amparada nos termos do contrato vigente. natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações).

Pois bem.

Preliminarmente, quanto à alegada ilegitimidade passiva, observa-se que o Sistema Unimed, embora composto por diversas cooperativas independentes, opera sob uma marca única, transmitindo ao consumidor a expectativa legítima de atendimento nacional. A jurisprudência consolidada, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, tem reconhecido a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema, com fundamento nos artigos 7o e 25 do Código de Defesa do Consumidor.

Embora não atuem no mesmo espaço geográfico e possuam personalidades jurídicas distintas, estão reunidas sob a mesma designação, sendo inegável que a recorrente integra o mesmo conglomerado econômico.

Não é de outro modo que a publicidade da Unimed espalhadas por todo o país estampa as mesmas cores, os mesmos símbolos, os mesmos planos de cobertura, não se apresentando as unidades isoladas de alcance regional ou local apenas como mera parte independente de um grande sistema, mas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde, elemento de credibilidade na captação de clientela e valorização da identidade comercial.

Com efeito, a Unimed se apresenta para os consumidores como um sistema de saúde de abrangência nacional, sendo, em princípio, incidente a teoria da aparência.

Essa é a melhor orientação do c. STJ, calcada na aplicação da teoria da aparência às relações de consumo. Confira:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp n.2.037.309/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17.4.2023).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.
2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, j. 6.3.2023).

No mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE – RECURSO NÃO PROVIDO. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades,
apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).”
(RAI n.o 1007416-53.2022.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 29.06.2022).

Dessa forma, deve ser mantida a legitimidade da apelante, por aplicação da teoria da aparência, vez que a apelante integra as unidades cooperativas ligadas ao sistema “Unimed”.

Quanto ao mérito, a negativa de cobertura do procedimento essencial, indicado pelo médico assistente, caracteriza prática abusiva, vedada pelo artigo 51, IV, do CDC. É entendimento consolidado de que as operadoras de planos de saúde não podem restringir o tratamento de doenças cobertas, sendo prerrogativa exclusiva do médico assistente a escolha do melhor procedimento.

Assim, não resta dúvida que as obrigações impostas em primeiro grau são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, de modo que a sentença não carece de reparos no ponto.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na cirurgia para retirada de tumor na região lombar, motivo pelo qual deve ser condenada a pagar dano moral ao autor, ante ao sofrimento causado.

Na hipótese, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte apelada, tenho que o valor de
R$15.000,00 (quinze mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença

objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Evidenciada a sucumbência recursal da apelante, cabe majorar a verba honorária anteriormente fixada em prol apenas da parte apelada de 10% para 15% sobre o valor da causa, uma vez que a sucumbência recíproca, por si só, não impede a majoração em sede recursal com base no art. 85, § 11, do CPC (STJ. EDcl no REsp no 1.950.516/RJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025