Tribunal: TJMT
Processo: 1039452-11.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por menor representado por sua genitora, para tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenar a ré à autorização e custeio do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00. A controvérsia teve origem na recusa da operadora em exame genético indicado para diagnóstico de possível síndrome hereditária, diante de quadro clínico complexo que inclui Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (TARE), suspeitas de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras alterações dismórficas, sob justificativa de ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS. O pedido foi instruído com prescrição médica circunstanciada emitida por neurologista, com recomendação de realização do exame por razões diagnósticas, ante a persistência de sinais clínicos relevantes e ausência de conclusões após exames realizados.
II. Questão em discussão.
Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, pelo plano de saúde (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura do exame configura ato ilícito apto a ensejar dano moral.
III. Razões de decidir.
O art. 196 da CF/1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo extensível às entidades privadas que exercem planos de assistência à saúde, nos termos da Lei no 9.656/1998, art. 35-F. A autoridade reguladora do STJ é impor no sentido de que a operadora pode restringir as doenças cobertas pelo contrato, mas não os meios terapêuticos ou diagnósticos indicados pelo médico assistente, desde que essenciais à saúde do paciente, mesmo que não listado no rol da ANS.O exame de sequenciamento completo do exoma está incluído no rol da ANS, conforme RN no 465/2021, desde que apresentados os requisitos da Diretriz de Utilização no 110, os quais foram atendidos no caso concreto: prescrição por neurologista, permanência de dúvidas diagnósticas e sinais clínicos compatíveis.Mesmo que assim não fosse, a taxatividade do rol da ANS é mitigável, conforme previsto no art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, incluída pela Lei no 14.454/2022, desde que haja respaldo em evidência científica e prescrição profissional, o que restou demonstrado nos autos. A negativa da operadora se mostrou abusiva diante da prescrição médica adequada e da urgência do caso, e a recusa indevida gerou sofrimento injustificável ao menor e à sua família, configurando dano moral indenizável.
IV. Dispositivo e tese.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de exame de sequenciamento completo do exoma prescrito pelo médico assistente, quando apresenta os critérios clínicos apresentados nas diretrizes da ANS ou quando demonstrada sua necessidade com respaldo técnico-científico. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em custear exame essencial prescrito por especialista configura prática abusiva e enseja a reparação por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2o e 8o-A; Lei no 14.365/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator. Min. Raúl Araujo, j. 17.04.23, 4a Turma.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039452-11.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[N. R. V. - CPF: 079.882.761-07 (EMBARGADO), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO), MIRIAM GONCALVES BARBOSA - CPF: 719.817.721-20 (ADVOGADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por menor representado por sua genitora, para tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenar a ré à autorização e custeio do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00.

A controvérsia teve origem na recusa da operadora em exame genético indicado para diagnóstico de possível síndrome hereditária, diante de quadro clínico complexo que inclui Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo (TARE), suspeitas de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras alterações dismórficas, sob justificativa de ausência de previsão expressa do procedimento no rol da ANS.

O pedido foi instruído com prescrição médica circunstanciada emitida por neurologista, com recomendação de realização do exame por razões diagnósticas, ante a persistência de sinais clínicos relevantes e ausência de conclusões após exames realizados.

II. Questão em discussão.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, pelo plano de saúde (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura do exame configura ato ilícito apto a ensejar dano moral.

III. Razões de decidir.

O art. 196 da CF/1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo extensível às entidades privadas que exercem planos de assistência à saúde, nos termos da Lei no 9.656/1998, art. 35-F. A autoridade reguladora do STJ é impor no sentido de que a operadora pode restringir as doenças cobertas pelo contrato, mas não os meios terapêuticos ou diagnósticos indicados pelo médico assistente, desde que essenciais à saúde do paciente, mesmo que não listado no rol da ANS.O exame de sequenciamento completo do exoma está incluído no rol da ANS, conforme RN no 465/2021, desde que apresentados os requisitos da Diretriz de Utilização no 110, os quais foram atendidos no caso concreto: prescrição por neurologista, permanência de dúvidas diagnósticas e sinais clínicos compatíveis.Mesmo que assim não fosse, a taxatividade do rol da ANS é mitigável, conforme previsto no art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, incluída pela Lei no 14.454/2022, desde que haja respaldo em evidência científica e prescrição profissional, o que restou demonstrado nos autos. A negativa da operadora se mostrou abusiva diante da prescrição médica adequada e da urgência do caso, e a recusa indevida gerou sofrimento injustificável ao menor e à sua família, configurando dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de exame de sequenciamento completo do exoma prescrito pelo médico assistente, quando apresenta os critérios clínicos apresentados nas diretrizes da ANS ou quando demonstrada sua necessidade com respaldo técnico-científico. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em custear exame essencial prescrito por especialista configura prática abusiva e enseja a reparação por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2o e 8o-A; Lei no 14.365/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator. Min. Raúl Araujo, j. 17.04.23, 4a Turma.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move

N.R.V., representado por sua genitora Carla Alexandra Rambo Vieira, julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para tornar definitiva a liminar deferida, condenando a ré a autorizar/realizar o exame de Sequenciamento Completo do Exoma indicado para o autor e ao pagamento de R$10.000,00 a título de dano moral.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores a confirmação da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do sobredito exame, que não está inserido no rol da ANS. Ademais, alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Segue sustentando, que na qualidade de operadora de saúde somente está obrigada a fornecer aos seus usuários cobertura de procedimentos e eventos listados nos anexos da RN n. 465/01 da ANS, e o procedimentos prescrito não está presente na resolução normativa, de modo que é legítima a negativa da autorização, além da inexistência do dano moral. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente, subsidiariamente pleiteia a redução do
quantum
.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 247247166), pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 12 de novembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Nathan Rambo Vieira, representado por sua genitora Carla Alexandra Rambo Vieira, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, afirmando que sofre de um transtorno alimentar severo (TARE), com suspeitas de autismo e uma síndrome genética ainda não identificada. Essas condições agravaram o atraso no seu desenvolvimento, criando uma situação de vulnerabilidade e necessidade de atenção especializada.

Aduz que a gravidade da situação é intensificada pelo fato de a síndrome genética ser considerada um fator hereditário, como ilustrado pela perda recente de seu avô, que sofreu da mesma doença. Além disso, aduz existir suspeita de “Coreia de Huntington”, uma condição grave e degenerativa e que os problemas de saúde têm suas raízes desde a gestação, incluindo más formações renais e cistos no baço. No entanto, apesar desses indícios, não houve um diagnóstico definitivo dessas condições.

Prossegue afirmando que também apresenta dificuldades na fala, reforçando a suspeita de autismo, mas ainda sem um diagnóstico conclusivo. Diante dessas complexidades, a família buscou soluções e conseguiu identificar o TARE, mas a síndrome genética permaneceu um mistério, levando-os a buscar ajuda especializada em São Paulo.

Menciona que o médico responsável na capital paulista destacou a possibilidade de uma base genética que acarrete outros problemas, sugerindo que “nenhuma criança nasce com pequenos problemas sem ter uma síndrome genética”. Com base nessa orientação médica, a família solicitou ao plano de saúde a realização do exame “Sequenciamento Completo Do Exoma” para a constatação da síndrome genética, envolvendo o diagnóstico de Transtorno do Espectro de Autismo, Transtorno Alimentar Evitativo, e alterações dismórficas. Contudo, o plano negou o pedido de exame, alegando o não cumprimento das diretrizes da Resolução Normativa 465 da ANS.

O pedido de tutela de urgência foi deferido (id. 247244692) para determinar “
que a ré autorize/realize o exame médico que o autor/menor necessita, conforme laudo de id.134301949.”

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
, julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para tornar definitiva a liminar deferida, condenando a ré a autorizar/realizar o exame de Sequenciamento Completo do Exoma indicado para o autor e ao pagamento de R$10.000,00 a título de dano moral. (id. 247247162).

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores a confirmação da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do sobredito exame, que não está inserido no rol da ANS. Ademais, alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Segue sustentando, que na qualidade de operadora de saúde somente está obrigada a fornecer aos seus usuários cobertura de procedimentos e eventos listados nos anexos da RN n. 465/01 da ANS, e o procedimentos prescrito não está presente na resolução normativa, de modo que é legítima a negativa da autorização, além da inexistência do dano moral. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente, subsidiariamente pleiteia a redução do
quantum
.

O recurso que foi rejeitado pela Câmara, na sessão ocorrida no dia 25.11.2024, vejamos a ementa:

“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame de sequenciamento completo do exoma para diagnóstico de patologia genética e a indenizar o autor, menor representado pela mãe, por dano moral em razão da negativa indevida do exame.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura de exame de sequenciamento genético para diagnóstico de síndrome hereditária, bem como a existência de dano moral pela negativa do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

De acordo com o art. 196 da CF/1988 e o art. 35-F da Lei no 9.656/1998, a saúde é um direito fundamental, impondo ao plano de saúde a obrigação de cobrir exames essenciais à identificação de patologias abrangidas pelo contrato, mesmo se não listados pela ANS, desde que prescritos pelo médico assistente.

A recusa indevida da operadora gerou dano moral, conforme reiterada jurisprudência, sendo irrelevante que o procedimento não conste no rol da ANS, pois cabe ao especialista definir o tratamento adequado ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

Tese de julgamento: "Planos de saúde devem custear exames prescritos por médico assistente para diagnóstico de patologias cobertas, mesmo se não incluídos no rol da ANS; negativa indevida configura dano moral."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp no 734.699/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015; STJ, AgInt no AREsp no 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017.”
(id. 254167182).

Irresignada, a apelante interpôs recurso especial em face do acordão.

No Recurso Especial 2211712/MT (2025/0158944-6), a i. Ministra Nancy Andrighi do colendo Superior Tribunal de Justiça, proferiu a seguinte decisão
“CONHEÇO do recurso especial para DAR-LHE PROVIMENTO a fim de anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que promova novo julgamento da apelação quanto à obrigatoriedade de cobertura do procedimento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS e para que examine as condições específicas do caso concreto a fim de se verificar a presença dos danos morais na hipótese dos autos.” –
id. 307585386.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

De início, vislumbra-se que através dos documentos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o quadro de saúde do autor, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao exame indicado na busca da identificação da causa de sua patologia (id. 247244683).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Cumpre observar que, segundo o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da ANS (RN 465/2021), há previsão de cobertura para exames de análise molecular de DNA, categoria na qual se enquadra o exame prescrito. Nesse contexto, não há justificativa plausível para a recusa, especialmente diante da necessidade clínica demonstrada no relatório médico, que evidencia a pertinência diagnóstica do procedimento.

O item 1, b, dessa DUT estabeleceu que o Exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma), nos casos em que não houver previsão das condições genéticas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, somente deve ser coberto pela operadora do plano de saúde quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), puder ser realizado em território nacional, e o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

Na situação ora examinada, é inegável que a autora/apelada apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais.

Logo, entendo que não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois, como já evidenciado em linhas anteriores, o procedimento denominado "
sequenciamento completo do exoma"
está, sim, contemplado pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Reguladora, além de estarem preenchidos, no caso concreto, os requisitos autorizadores da DUT no 110 para a sua concessão.

Assim, na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora apelante, vez que o exame consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT no 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato.

É o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO – PREVISÃO NO ROL DA ANS DUT No 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, em razão de a recorrente ter atendido aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, trazendo os fundamentos de fato e de direito, havendo pedido expresso de reforma da sentença.

2. Não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois o sequenciamento completo do exoma passou a ser contemplado pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Reguladora.

3. Na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora apelante, vez que consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT no 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato, além de ser imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete a beneficiária e ao prognóstico médico.

(TJMT, RAC 1020212-94.2023.8.11.0015, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, j.13.02.2025)

Por outro lado, ainda que não estivesse contemplado no rol da ANS, não prosperam as alegações da recorrente. Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Conforme estabelecido pelo STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado apenas em situações excepcionais, quando atendidos determinados critérios específicos.

A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, incluiu o § 13 ao art. 10, estabelecendo que:
“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Consta nos autos prescrição médica expressa (id. 247244683) indicando a necessidade do exame para diagnóstico da condição de saúde da parte autora, emitida por neurologista, profissional habilitado e que goza de presunção relativa de necessidade e adequação técnica, cabendo à operadora do plano de saúde o ônus de demonstrar sua inadequação ou a existência de alternativa eficaz.

A simples ausência de previsão no referido rol não é suficiente, por si só, para ocasionar uma negativa de cobertura, sobretudo quando há indicação médica devidamente fundamentada. Nesses casos, deve-se verificar o atendimento aos critérios especiais que permitem a mitigação da taxatividade, conforme entendimento do STJ e o disposto na Lei no 14.454/2022.

No que se refere ao primeiro requisito, a inexistência de alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS, observa-se que a operadora não comprovou nos autos a existência de outro exame eficaz, seguro e com resultados equivalentes ao solicitado. Diante da inversão do ônus da prova, aplicável às relações de consumo, caberia à operadora demonstrar a existência de um procedimento substituto adequado, o que não ocorreu.

Quanto ao segundo requisito, referente à ausência de indeferimento expresso pela ANS, não há registro nos autos de qualquer decisão formal da agência negando a incorporação do exame ao rol, o que reforça a legitimidade do pleito da parte autora.

Em relação ao terceiro requisito, que trata da eficácia do exame à luz da medicina baseada em evidências, o sequenciamento completo do exoma é plenamente reconhecido pela comunidade científica como ferramenta diagnóstica essencial na investigação de doenças genéticas. Além disso, a prescrição médica fundamentada representa elemento probatório relevante quanto à necessidade e pertinência do exame para o caso específico em análise.

No tocante ao quarto requisito, recomendações de órgãos técnicos de prestígio, embora não conste referência explícita a manifestações da CONITEC ou de entidades internacionais, é público e notório que o exame de sequenciamento do exoma é utilizado em diversos centros médicos de excelência no mundo para diagnóstico de doenças genéticas.

Das informações trazidas aos autos, observo que a autora colacionou exames e laudo médico, emitido pelo neurologista, no qual descreve a necessidade do exame requestado para o diagnostico eficiente e, assim, o melhor tratamento da paciente.

Em adição, o propósito central dos contratos de plano de saúde é garantir a assistência médica ao beneficiário. Assim, negar cobertura ao exame indicado por médico especialista, sem apresentar alternativas eficazes, contrariamente ao especificamente essencial do contrato, podendo configurar conduta abusiva, conforme o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O art. 47 do mesmo diploma determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Portanto, ainda que o contrato limite a cobertura aos procedimentos listados pela ANS, tal disposição deverá ser harmonizada com o objeto contratual e conforme as propostas previstas no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98.

É importante destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao adotar a tese de tributação mitigada do rol da ANS, fixou parâmetros para a cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no rol.

Diante disso, considerando a prescrição médica justificada, a ausência de comprovação de tratamento alternativo eficaz, a falta de indeferimento formal pela ANS, a especificamente social e assistencial do contrato e os princípios da boa-fé e da função social, conclui-se que estão satisfeitos os requisitos para a aplicação da mitigação da taxatividade do rol da ANS, conforme o acordo consolidado pelo STJ.

Por fim, ressalta-se que a negação do exame solicitado pode prejudicar o diagnóstico adequado da condição de saúde do paciente e, por consequência, agravar seu estado clínico, o que reforça a necessidade de autorização e cobertura do procedimento.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento considerado adequado para preservar a saúde e a vida do paciente, sendo tal conduta apta a ensejar responsabilização da operadora. Destaca-se, nesse sentido, o seguinte julgado:
“[...] A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. [...] O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. [...].”
(STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF,j. 28.11.2022)

Colaciono ainda
:" a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14.02.2022).

Sem embargos, a operadora não demonstrou tecnicamente a inviabilidade do exame indicado, tampouco apresentou justificativa clínica concreta para exigir etapas prévias no caso específico. Assim, a recusa se revela infundada, em afronta à boa-fé objetiva e aos princípios que regem a proteção da saúde do consumidor.

Da mesma forma, a alegação da operadora quanto à inexistência de comprovação científica do exame não se sustenta, na medida em que o Sequenciamento Completo de Exoma é técnica amplamente reconhecida pela medicina genética, sendo indicada para investigação de síndromes complexas e multissistêmicas, como é o caso da parte autora.

Por sua vez, o relatório médico anexado aos autos atesta expressamente a necessidade do exame para definição diagnóstica, seguimento clínico e prevenção de complicações, o que evidencia sua pertinência científica e terapêutica no caso concreto. Além disso, a inclusão da análise molecular de DNA no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021) implica reconhecimento institucional da relevância dessa metodologia, ainda que o exame específico prescrito não esteja descrito de forma nominal.

Importa destacar que o ônus de demonstrar eventual inadequação técnica ou ausência de respaldo científico não recai sobre o paciente, mas sobre a operadora, o que não foi observado neste feito. Prosseguindo, como anteriormente mencionado, é entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que, embora as operadoras de plano de saúde possam delimitar as doenças cobertas pelo contrato, não lhes compete restringir os procedimentos indicados para o diagnóstico e tratamento (STJ, AgInt no AREsp 2.542.637/SP).

Nesse sentido, a interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT), quando confrontada com laudo médico fundamentado, deve ceder lugar aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, bem como aos preceitos consumeristas de proteção da parte vulnerável.

No caso concreto, a negativa de cobertura do exame, devidamente prescrito e justificado clinicamente, revela conduta ilícita e temerária, que frustra a finalidade essencial do contrato e coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Quanto ao pedido de indenização por dano moral, verifica-se que a conduta da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Ao negar, de forma infundada, acesso a exame necessário, submeteu a paciente (menor de idade) e sua família a angústia evitável, comprometendo sua saúde e impondo o ônus de recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito básico. Trata-se de dano moral
in re ipsa
, decorrente da própria conduta abusiva, prescindindo de prova específica do abalo, porquanto evidente o sofrimento e a insegurança gerados em contexto de vulnerabilidade.

Assim, de acordo com o entendimento jurisprudencial, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial, pela operadora de plano de saúde, gera dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, inerente às hipóteses correntes de inadimplemento contratual, restando configurado in res ipsa.

Colaciono o seguinte julgado do STJ em caso análogo,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .o 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes . 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo"
(e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido”(
STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator. Min. Raúl Araujo, j. 17.04.23, 4a Turma).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 12 de novembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025