Tribunal: TJMT
Processo: 1036128-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE - ROL DA ANS - LEI No 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado.
4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna.
6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor.
IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade".
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 6o e 51.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036128-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (AGRAVADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE -

ROL DA ANS - LEI No 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL -
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão.
A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado.

4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna.

6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor.

IV. Dispositivo e tese.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 6o e 51.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1036128-82.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADA:

B. D. S. C.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, Dr. Cláudio Deodato Rodrigues Pereira, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral no 1029591-61.2024.8.11.0003, ajuizada por
B. D. S. C.
, menor, neste ato representado pela sua genitora
Rejane de Sousa
, deferiu a tutela de urgência, determinando que
“a requerida restabeleça, no prazo de 5 (cinco) dias, os atendimentos terapêuticos do autor junto à clínica DESPERTARE, situada na R. Armando Fajardo, 517 - Vila Aurora, Rondonópolis - MT, 78740-Telefone: (66) 99983-9292, na quantidade de 20 (vinte) horas semanais, conforme prescrito pela profissional médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 537, “caput”, do CPC”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que
“a parte Agravada é beneficiária de seguro saúde, o qual possui cobertura nos limites do contrato, com respaldo da legislação acerca da matéria no âmbito de seguros privados da Saúde Suplementar, normas expedidas pela ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina, dentre outros entes”
(sic).

Informa que
“a Parte Agravada pleiteia que o tratamento seja realizado por métodos específicos, ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial), além de psicopedagogia, musicoterapia e psicomotricidade”
(sic).

Sustenta que
“AS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL TERÃO COBERTURA PELA OPERADORA, QUANDO REALIZADAS EM CONSULTÓRIOS, CLÍNICAS OU AMBULATÓRIOS, NÃO HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA QUANDO REALIZADAS EM ESCOLAS, DOMICÍLIO, ACADEMIAS”
(sic).

Afirma que
“não há que se falar em cobertura de sessões realizadas em local diverso de consultório ou ambulatório, uma vez que não há previsão de cobertura para realização de terapias em sala de aula e/ou em domicílio”
(sic).

Destaca que
“a RN no 465/2021, em seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados nela e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde”
(sic).

Diz que
“a Agravante deverá oferecer atendimento ou acompanhamento por profissional (Terapeuta Ocupacional, Psicólogo e Fonoaudiólogo) apto a tratar a CID dos pacientes., como aliás, num ato de absoluta lisura e boa-fé, vem autorizando desde 2022 conforme cientificado pela agravada”
(sic).

Contudo, alega que
“os tratamentos na quantidade determinada foram parcialmente negados, o que não difere para o êxito do tratamento. Frise-se que a quantidade determinada foi limitada, conforme Junta Médica, não os tratamentos”
(sic).

Ressalta que
“o que ocorreu foi uma divergência técnica entre a solicitação do médico da parte Agravada (assistente) e do médico auditor da Agravante, pelo que, em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Médica para dirimir a questão, formada por três médicos, quais sejam, os dissidentes supracitados e por terceiro, desempatador”
(sic).

Aponta que
“NÃO HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA AGRAVANTE, SENDO PSICOTERAPIA COM CARGA REDUZIDA, TENDO EM VISTA O PARECER MÉDICO EM ANEXO E ACIMA PARCIALMENTE REPRODUZIDO. Ainda, o PARECER no 25 da ANS reforça que NÃO HÁ COBERTURA PARA ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL E ESCOLAR”
(sic).

Assevera que
“a conduta da Agravante atendeu aos preceitos legais e infralegais editados pela ANS, sendo realizada junta médica para análise dos procedimentos e materiais solicitados, o que restou detidamente justificado”
(sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida (Id. 259240662).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 18/12/2024, conforme decisão de Id. 260281162.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 218865186.

A agravada ofertou a contraminuta no Id. 263756843, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 228258652).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso, motivo pelo qual ele deve ser conhecido.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, ajuizada por
B. D. S. C.
, menor, neste ato representado pela sua genitora
Rejane de Sousa
, deferiu a tutela de urgência, determinando que
“a requerida restabeleça, no prazo de 5 (cinco) dias, os atendimentos terapêuticos do autor junto à clínica DESPERTARE, situada na R. Armando Fajardo, 517 - Vila Aurora, Rondonópolis - MT, 78740-Telefone: (66) 99983-9292, na quantidade de 20 (vinte) horas semanais, conforme prescrito pela profissional médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 537, “caput”, do CPC”
(sic).

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris:

“(...) Pois bem. Destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é indene de dúvidas, de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A inicial vem acompanhada com documentos que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora.

Assim, em sede de cognição sumária, entendo que deve prevalecer o que foi solicitado pela médica do autor, pois ela é a profissional que acompanha o seu desenvolvimento. Ou seja, é a pessoa mais apta a esclarecer quais procedimentos são necessários, bem como as horas semanais devidas.

(...)

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo resta mais que caracterizado na medida em que há nos autos laudo médico atestando os procedimentos que o autor necessita realizar, sob risco de comprometer seu desenvolvimento infantil.

Dessa feita, a antecipação dos efeitos da tutela de urgência é medida de rigor, ante a patente probabilidade do direto e a demonstração do perigo da demora e do risco ao resultado útil do processo.

Lado outro, não vislumbro na antecipação do provimento jurisdicional pretendido o perigo de irreversibilidade, pois que nos termos do art. 296, do Código de Processo Civil, a tutela antecipada pode ser a qualquer tempo revogada ou modificada, surgindo novos fatos que assim autorizem.

Por conseguinte, CONCEDO a tutela de urgência, a fim de DETERMINAR que a requerida restabeleça, no prazo de 5 (cinco) dias, os atendimentos terapêuticos do autor junto à clínica DESPERTARE, situada na R. Armando Fajardo, 517 - Vila Aurora, Rondonópolis - MT, 78740-Telefone: (66) 99983-9292, na quantidade de 20 (vinte) horas semanais, conforme prescrito pela profissional médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 537, “caput”, do CPC.”
(id. 175541719 autos de origem)

Conforme relatado, a agravante impugna a decisão do juízo de primeiro grau que, ao conceder a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, determinou que a operadora de plano de saúde restabelecesse a cobertura integral do tratamento multidisciplinar, com carga horária de 20 (vinte) horas semanais, conforme prescrição médica.

Para embasar sua irresignação, a agravante sustenta, entre outros pontos, que a redução da carga horária foi determinada com base em parecer de junta médica e que algumas das terapias indicadas, como musicoterapia e acompanhamento terapêutico escolar, não possuem cobertura obrigatória, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Além disso, argumenta que a operadora não pode ser compelida a custear procedimentos realizados fora da rede credenciada, devendo o tratamento ser prestado nos limites contratuais e do rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

Diante disso, pugna pela reforma da decisão agravada, com a revogação da tutela de urgência ou, subsidiariamente, pela autorização do tratamento com as restrições impostas pela junta médica, bem como pela limitação do reembolso aos valores previstos contratualmente.

De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre as partes se enquadra nos conceitos previstos no Código de Defesa do Consumidor, conforme se verifica a seguir:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à controvérsia, a operadora de plano de saúde recorrente sustenta que não é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar na carga horária prescrita, sob a alegação de que a redução das sessões foi determinada por junta médica e que terapias como musicoterapia e acompanhamento terapêutico escolar não possuem cobertura obrigatória, conforme os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, cumpre destacar que, com a promulgação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, consolidou-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, servindo apenas como referência mínima para a cobertura assistencial. Assim, as operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos não expressamente previstos no rol, desde que sua eficácia esteja cientificamente comprovada e sejam recomendados por entidades médicas reconhecidas, como a Conitec ou órgãos internacionais de referência.

Analisando os documentos que instruem os autos de origem, verifica-se que o agravado possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID-11: 6A02.0, sendo expressamente indicado pela médica neuropediatra Dra. Gisele Reck Claudino (CRM 4199-MT) um plano terapêutico multidisciplinar contínuo e intensivo, incluindo Terapia Comportamental (ABA) – 15 horas semanais, supervisionada por profissional especializado, e Terapia Ocupacional – 5 sessões semanais, ressaltando-se a necessidade de intervenção imediata e consistente para promover o desenvolvimento do paciente.

Observa-se que o tratamento conforme indicação médica é essencial para a evolução do agravado, sob pena de comprometer seu desenvolvimento e adaptação social, conforme demonstram os laudos médicos acostados aos autos. Ademais, não há qualquer recomendação no sentido de que as terapias devam ser realizadas em ambiente escolar ou fora do ambiente clínico, o que contraria as alegações da operadora.

Dessa forma, os argumentos trazidos pela agravante não se sustentam no caso concreto, uma vez que a limitação imposta ao tratamento não encontra respaldo na legislação vigente nem na jurisprudência dominante sobre a matéria. Além disso, a necessidade de continuidade da terapia na carga horária prescrita demandaria uma produção probatória mais aprofundada, tornando inadequada a supressão do tratamento por mera revisão administrativa da operadora de saúde, especialmente diante da urgência e do risco de dano irreparável ao agravado.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO POR MEIO DE EQUIPE ESPECIALIZADA – POSSIBILIDADE DE COBERTUTA DE PSICOPEDAGOGO PELO MÉTODO ABA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado. E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico. II -
ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, equoterapia e etc.
III - Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico
”. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018287-11.2023.8.11.0000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2023).

Ademais, a operadora do plano de saúde não pode determinar o tratamento ao qual a paciente deve se submeter tampouco restringir aqueles prescritos pela médica, independentemente de sua inclusão no rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no 428/2017. O contrato em questão deve ser interpretado em favor do bem maior, qual seja, a preservação da saúde da paciente.

A negativa de cobertura, nesses casos, configura violação ao próprio objetivo do contrato, gerando um desequilíbrio entre as partes e, sobretudo, impondo riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve prevalecer sobre a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários lógicos: os direitos à vida e à saúde, bens essenciais do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, inciso III, 5o, “caput”, e 6o, “caput”

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento, contemplando todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente, é atribuição exclusiva da médica responsável, cabe à operadora do plano de saúde arcar com os custos do tratamento com a carga horária indicada pela médica assistente.

Portanto, não verifico qualquer desacerto na decisão agravada, uma vez que estão preenchidos os requisitos exigidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. A probabilidade do direito resta evidenciada pela comprovação de que o agravado é beneficiário do plano de saúde da recorrente, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e apresentou prescrição médica detalhada, indicando a necessidade do tratamento multidisciplinar na carga horária estipulada.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo também se faz presente, pois a interrupção ou restrição do tratamento pode comprometer o desenvolvimento neurológico e psicossocial do paciente, gerando prejuízos irreversíveis.

Dessa forma, a manutenção da decisão que determinou o restabelecimento das terapias mostra-se adequada e necessária para assegurar o direito fundamental à saúde do agravado.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025