Tribunal: TJMT
Processo: 1001623-37.2023.8.11.0053
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento e procedimento cirúrgico de “artroplastia total do quadril direito”.
II. Questão em discussão
A questão em discussão: saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial por limitações contratuais viola os direitos fundamentais do consumidor.
III. Razões de decidir
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula no 608 do STJ, e do art. 47 do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor. Evidenciada a urgência do caso pelos documentos médicos, com indicação de cirurgia para evitar risco iminente à vida.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: Operadoras de plano de saúde devem garantir cobertura para procedimentos de urgência/emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, inc. VI, e 47;
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, Súmula no 469.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001623-37.2023.8.11.0053
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ EBARLE - CPF: 161.465.221-04 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), TRIBUNAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.535.606/0045-30 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento e procedimento cirúrgico de “artroplastia total do quadril direito”.

II. Questão em discussão

A questão em discussão: saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial por limitações contratuais viola os direitos fundamentais do consumidor.

III. Razões de decidir

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula no 608 do STJ, e do art. 47 do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor. Evidenciada a urgência do caso pelos documentos médicos, com indicação de cirurgia para evitar risco iminente à vida.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
Operadoras de plano de saúde devem garantir cobertura para procedimentos de urgência/emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, inc. VI, e 47;

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, Súmula no 469.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa Trabalho Médico, Em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Santo Antônio do Leverger, que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Luiz Ebrale em face Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento e procedimento cirúrgico.

Inconformada, a parte apelante recorre afirmando, em suma, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a indicação de acordo com a junta médica. Afirma, ainda, que a sua atuação está em conformidade com a legislação vigente, bem como com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato do plano de saúde firmado pelo autor possui cláusulas, sendo inadmissível, por disposição contratual e regulatória, a escolha arbitrária de procedimentos a serem realizados, salvo em situações de urgência ou emergência, o que, segundo a apelante, não se verifica no caso concreto.

Diante do exposto, o apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau, afastando a condenação que lhe foi imposta.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 259717185), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 12 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Luiz Ebarle, diante da recusa da operadora, move ação de obrigação de fazer,
requerendo a concessão de tutela de urgência para que a ré, Unimed Norte de Mato Grosso, autorize e custeie a realização de tratamento da infecção no local já operado e a cirurgia de artroplastia total do quadril direito, com materiais especiais, devido à complexidade do caso.

Após a regular instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento e procedimento cirúrgico.

Inconformada, a parte apelante recorre afirmando, em suma, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a indicação de acordo com a junta médica. Afirma, ainda, que a sua atuação está em conformidade com a legislação vigente, bem como com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato do plano de saúde firmado pelo autor possui cláusulas, sendo inadmissível, por disposição contratual e regulatória, a escolha arbitrária de procedimentos a serem realizados, salvo em situações de urgência ou emergência, o que, segundo a apelante, não se verifica no caso concreto.

Diante do exposto, o apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau, afastando a condenação que lhe foi imposta.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a existência cristalina da circunstância de urgência pela qual passou o autor, conforme documentos médicos colacionados aos autos, com indicação expressa de cirurgia.

(id. 259716169).

A urgência da situação apresentada nos autos é inegável e está amplamente demonstrada por meio dos documentos acostados. O quadro clínico do demandante, que inclui infecção ativa e exige a realização do procedimento cirúrgico, conforme orientação médica. A protelação desse tratamento pela operadora de saúde ré configura uma afronta direta ao direito fundamental à saúde, assegurado pelos artigos 6o e 196 da Constituição Federal.

Ao se recusar a custear o procedimento, a operadora não apenas descumpriu as normas contratuais como também as diretrizes regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, apesar da apelante defender a ausência de cobertura e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação de urgência do apelado, os laudos médicos são claros ao dizer que o paciente precisava de tratamento cirúrgico.

Importa destacar que a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras de saúde têm a obrigação de garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de urgência, independentemente de cláusulas restritivas do contrato. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou, por meio da Súmula 469, que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de planos de saúde, assegurando a revisão de cláusulas abusivas que limitem ou inviabilizem o direito à saúde e à vida do consumidor.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.

(...). 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(STJ - AgInt no REsp: 2024908/SP, Terceira Turma,. Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 13.02.2023 – destaquei).

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na divergência da junta médica para a sua cobertura, afigura-se, a princípio, ilegítima diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana da criança, de modo que a matéria demanda incursão verticalizada no mérito, necessitando de dilação probatória na origem. Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA– NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(RAC n.o 1000496-78.2020.8.11.0050, Terceira Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 26.01.2022 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.”
(RAC n.o 1002963-09.2021.8.11.0078, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022 – destaquei).

Dessa forma, apesar de sustentar o contrário, a recusa da apelante quanto a cobertura do tratamento solicitado pelo apelado não se mostra justificada.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 12 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025