Tribunal: TJMT
Processo: 1024582-38.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-02-07

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1024582-38.2023.8.11.0041
EMBARGANTES: BRADESCO SAÚDE S/A e R.P.S.F.L., menor de idade, neste ato representada por sua genitora Jane Soares Lange
EMBARGADOS: OS MESMOS
EMENTA
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – NECESSIDADE DE PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO INTEGRAL DA CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE ACLARAMENTO DA QUESTÃO – EMBARGOS DA PARTE AUTORA REJEITADOS E DA PARTE REQUERIDA ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.
O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado. Verificada a existência de vício na decisão embargada, necessário o seu suprimento meramente para fins de aclaramento, sem efeitos infringentes.
Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024582-38.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[R. P. S. F. L. - CPF: 102.519.901-41 (EMBARGADO), JANE SOARES LANGE - CPF: 027.893.829-99 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JANE SOARES LANGE - CPF: 027.893.829-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), R. P. S. F. L. - CPF: 102.519.901-41 (EMBARGANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS DA PARTE AUTORA REJEITADOS E O DA REQUERIDA ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES. UNÂNIME.

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – NECESSIDADE DE PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO INTEGRAL DA CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE ACLARAMENTO DA QUESTÃO –
EMBARGOS DA PARTE AUTORA REJEITADOS E DA PARTE REQUERIDA ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado. Verificada a existência de vício na decisão embargada, necessário o seu suprimento meramente para fins de aclaramento, sem efeitos infringentes.

Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1024582-38.2023.8.11.0041

EMBARGANTES:

BRADESCO SAÚDE S/A
e
R.P.S.F.L.
, menor de idade, neste ato representada por sua genitora
Jane Soares Lange

EMBARGADOS:

OS MESMOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(relatora)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de embargos de declaração, com pedido de efeito infringente, opostos, respectivamente, por
R.P.S.F.L.
, menor de idade, neste ato representada por sua genitora
Jane Soares Lange
(autora) e por

BRADESCO SAÚDE S/A
(requerido),

em face do v. acórdão desta Câmara que, por unanimidade, conheceu em parte do recurso da parte requerida, e no ponto, deu-lhe parcial provimento, tão somente para afastar a obrigatoriedade do tratamento de “Acompanhante Terapêutico” em ambiente domiciliar ou escolar, mantendo a sentença nos demais termos.

Inconformado, o plano requerido embargante (
BRADESCO SAÚDE S/A
) aponta vícios no julgado, alegando que “
requereu em seu recurso que a sentença fosse reformada a fim de que fosse respeitada a cláusula contratual que prevê que as despesas contraídas em estabelecimentos fora da rede credenciada da embargante seriam reembolsadas dentro dos limites do contrato e não de forma integral
” (sic).

Defende que “
O seguro saúde oferecido pela embargante constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes
” (sic).

Sustenta que “
sendo opção do Segurado o tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, cabendo esclarecer, todavia, que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada
” (sic).

Afirma que “
de acordo com o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar Para o Programa Parceiros da Cidadania, nos casos dos contratos com previsão de reembolso por livre escolha de prestadores, o beneficiário poderá realizar os procedimentos com o profissional da sua preferência. Nesse caso, o reembolso será devido nos termos e limites contatuais, podendo incorrer em ressarcimento parcial
” (sic).

Assevera que “
a Lei no 9.656/98 também dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Seguradora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos
” (sic), razão pela qual pugna pelo acolhimento dos declaratórios (Id. 256832692).

Por sua vez, a parte autora embargante (
R.P.S.F.L.
, menor de idade, neste ato representada por sua genitora
Jane Soares Lange
) aponta em suas razões recursais a ocorrência de omissão no julgado quanto ao pedido de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, alegando que “
O profissional que acompanha o autista na escola, não tem a função pedagógica, mas função psicoterápica, atuando no ambiente escolar para deixar o autista, em condições psicológicas de concentrar, para que possa aprender”
(sic).

Defende que “
a psicoterapia realizada na residência tem a função promover uma série de adaptações no ambiente em que o autista está inserido, ensinando-lhes diferentes habilidades do dia a dia da vida, propiciando o seu desenvolvimento
” (sic).

Sustenta que “
As terapias em ambiente escolar e residencial não estão alheias ao objeto do contrato, pois continuam sendo de natureza médica, com realização no ambiente escolar e domiciliar para que o autista possa desenvolver suas habilidades
” (sic).

Assevera que “
A recorrente possui 5 anos e é portadora de transtorno de espectro autista nível 1 de suporte. Há necessidade de tratamento com diversas especialidades médicas, como receitado pela neurologista nos autos. Assim, o acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar deve ser feito de maneira urgente, sob pena de prejudicar a saúde da recorrente
” (sic)
, razão pela qual pugna pelo acolhimento dos declaratórios (Id. 260125658).

Contrarrazões da parte autora no Id. 260823171, postulando pela rejeição dos respectivos aclaratórios; sem contrarrazões do plano demandado.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consoante relatado, tratam-se de embargos de declaração opostos por ambas as partes
,

visando sanar vícios no acórdão assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).”

Pois bem. No que tange aos embargos declaração opostos pela parte autora
R.P.S.F.L.
, menor de idade, neste ato representada por sua genitora
Jane Soares Lange
,

infere-se que a mesma alega que “
As terapias em ambiente escolar e residencial não estão alheias ao objeto do contrato, pois continuam sendo de natureza médica, com realização no ambiente escolar e domiciliar para que o autista possa desenvolver suas habilidades
” (sic),
defendendo a obrigatoriedade do seu fornecimento.

A despeito das alegações recursais, razão alguma assiste a parte embargante, eis que consta do
decisum
hostilizado toda a convicção no julgamento do recurso interposto pela parte adversa que resultou no parcial provimento, de modo que evidente a pretensão em rediscutir questões já apreciadas, o que não se admite na via estreita elegida.

Aliás, para que não pairem dúvidas, trago à baila o excerto do julgado sobre a convicção formada, em relação
a não obrigatoriedade no fornecimento do tratamento de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar
, vejamos:

“
(...) Por outro lado, em relação a solicitação do item – a) psicóloga infantil, em ambiente clínico, escolar e domiciliar –, especificamente quanto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, torna-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados,
todavia o tratamento por “acompanhamento terapêutico”, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício
:
(...)
” (destaquei)

Logo, evidencia-se a pretensão da autora embargante em rediscutir as questões já apreciadas, com um nítido propósito de reexame da matéria, o que não se admite nas vias estreitas dos embargos declaratórios.

Lado outro, a parte requerida
BRADESCO SAÚDE S/A
,
aduz que o julgado padece do vício de omissão quanto à forma do reembolso, alegando, para tanto, que o mesmo (reembolso) deve ser feito dentro dos limites do contrato caso ocorra em rede particular,
razão pela qual pugna pelo acolhimento dos presentes aclaratórios, para que seja sanado o vício apontado.

A teor do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração é a via processual cabível para o saneamento dos vícios lá elencados, para esclarecimentos de obscuridade, afastamento de contradição, suprimento de omissão ou, ainda, retificação de erro material.

Na hipótese, analisando o acórdão embargado, observa-se que este merece ser acolhido tão somente para aclaramento da questão debatida, pois verificada a omissão no tocante à fundamentação acerca dos limites do reembolso do tratamento médico.

De início, destaco que o ajuizamento da presente ação e o tratamento em clínica particular foram necessários devido à recusa da operadora do plano de saúde, conforme faz prova o documento juntado no Id. 248387163.

Além disso, ficou comprovado nos autos que a rede credenciada fornecida pela operadora do plano de saúde
não possui
horário disponível no período matutino para atender à parte autora (Ids. 248387164 e 248387165), tendo em vista que esta comprovou frequentar aulas no período vespertino (Ids. 248387162).

Dessa forma, a operadora do plano de saúde deverá custear o tratamento multidisciplinar em clínica particular, tendo em vista que ficou comprovada a ausência de horário compatível para fornecimento do tratamento em sua rede credenciada.

No que concerne ao custeio/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, dispõe o inciso VI do artigo 12 da Lei no. 9.656/98, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, o seguinte:

“
Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

E, consoante art. 35-C da referida Lei, tem-se o conceito de urgência e emergência:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o reembolso deverá ocorrer de
forma

integral
pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO DE CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória” (N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024).

Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023).

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste a paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
” (N.U 1005447-60.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/12/2024, Publicado no DJE 19/12/2024) (destaquei)

Diante do exposto,
ACOLHO
os embargos de declaração da
parte requerida
tão somente

para sanar a omissão acima apontada, nos termos da fundamentação supra, sem, contudo, emprestar-lhes efeitos infringentes; e
REJEITO
os embargos de declaração opostos pela parte autora.

Por fim,
advirto
os embargantes que a reiteração da tese aqui afastada ensejará a aplicação da sanção descrita no artigo 1.026, § 2o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025