Tribunal: TJMT
Processo: 1002828-95.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. COMPROVADO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO E DANOS À SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu medida liminar em ação de obrigação de fazer, para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.
2. A agravante sustentou a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência e alegou que o tratamento pleiteado não está previsto no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento não previsto no rol da ANS, diante de prescrição médica fundamentada, histórico clínico grave e reconhecimento científico da eficácia do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções em situações específicas, como nos casos em que não houver substituto terapêutico ou esgotamento das alternativas do rol.
5. A inexistência de indeferimento expresso pela Diretoria Colegiada da ANS quanto à incorporação do procedimento atende à exceção prevista pela jurisprudência.
6. A eficácia do tratamento de EMT está reconhecida pela Resolução CFM no 1986/2012. A jurisprudência do STJ também reconhece a obrigação da cobertura nesses casos, como decidido no REsp 1982344/SP.
7. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não constantes do rol, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico de renome.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, quando presentes os requisitos definidos pela jurisprudência do STJ para a mitigação da taxatividade. 2. A ausência de indeferimento expresso pela ANS, a indicação médica fundamentada e o reconhecimento científico da eficácia do tratamento autorizam a excepcional cobertura contratual.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 1982344/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.02.2023; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.03.2011.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002828-95.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. M. A. S. - CPF: 048.973.111-28 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SANDRA REGINA MARQUES DA SILVA - CPF: 655.189.851-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. COMPROVADO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO E DANOS À SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu medida liminar em ação de obrigação de fazer, para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustentou a ausência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência e alegou que o tratamento pleiteado não está previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento não previsto no rol da ANS, diante de prescrição médica fundamentada, histórico clínico grave e reconhecimento científico da eficácia do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta exceções em situações específicas, como nos casos em que não houver substituto terapêutico ou esgotamento das alternativas do rol.

5. A inexistência de indeferimento expresso pela Diretoria Colegiada da ANS quanto à incorporação do procedimento atende à exceção prevista pela jurisprudência.

6. A eficácia do tratamento de EMT está reconhecida pela Resolução CFM no 1986/2012. A jurisprudência do STJ também reconhece a obrigação da cobertura nesses casos, como decidido no REsp 1982344/SP.

7. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não constantes do rol, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico de renome.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, quando presentes os requisitos definidos pela jurisprudência do STJ para a mitigação da taxatividade. 2. A ausência de indeferimento expresso pela ANS, a indicação médica fundamentada e o reconhecimento científico da eficácia do tratamento autorizam a excepcional cobertura contratual.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 1982344/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.02.2023; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.03.2011.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível de Cuiabá – MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência (processo no 1079348-07.2024.8.11.0041), deferiu medida liminar para determinar à parte ré a autorização e custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$ 20.000,00.

Em suas razões recursais, alega a parte agravante, em síntese, que a decisão agravada violou os pressupostos legais para concessão da tutela de urgência, ausente, no caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano. Sustenta, ainda, que o procedimento pleiteado não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, por isso, indevido o seu custeio pela operadora do plano de saúde. Afirma também que não se trata de situação de urgência ou emergência, o que afastaria a obrigação legal de cobertura imediata. Pleiteia, ao fim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a posterior reforma da decisão agravada.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (ID 178965235).

A agravada apresentou contraminuta, sustentando, em suma, que o tratamento de EMT foi prescrito por profissional habilitado, diante de quadro clínico de Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão (CID-10:F41.2), com histórico de ideação suicida, e que a negativa da operadora configura afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Argumenta que a decisão agravada se encontra devidamente fundamentada e que foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia central do recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para a agravada, diagnosticada com Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão (CID-10:F41.2), com histórico de ideação suicida, considerando que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A análise do acerto ou não da decisão agravada deve ser realizada à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM.

Importante destacar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

No tocante ao requisito previsto no item "4" da tese fixada pelo STJ, qual seja, "não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar", cumpre destacar que, conquanto a apelante mencione parecer do COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde, que opinou pela não inclusão da EMT no rol da ANS, tal manifestação não configura indeferimento expresso pela ANS.

Conforme estabelece a Resolução Normativa ANS - RN No 555, de 14 de dezembro de 2022, que dispõe sobre o processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o COSAÚDE é órgão de caráter consultivo, cujas recomendações não vinculam a decisão final da Diretoria Colegiada da ANS. A efetiva negativa de incorporação de um procedimento ao rol ocorre somente mediante decisão formal da Diretoria Colegiada da ANS, após todo o trâmite do processo administrativo de atualização do rol, o que não se verificou no presente caso.

Assim, não havendo indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, considera-se atendido esse requisito para a excepcional cobertura do tratamento.

Consta dos autos que a apelada é portadora de Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão (CID-10:F41.2). Conforme Relatório Médico anexado ao ID 178893632, a autora foi submetida a tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana e obteve ótima resposta.

No caso concreto, verifico que a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrada pelo laudo médico anexado (ID 178893632), que foi enfático acerca do
histórico de ideação suicida da paciente e episódios de depressão grave, bem como risco de piora de sua doença e danos à sua saúde
.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1986/2012, reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana superficial como "ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia."

Além disso, o STJ, no julgamento do REsp 1982344/SP, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, decidiu que "
a controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética transcraniana - EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela
Resolução no 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina
, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa
."

(STJ - REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023)

O posicionamento do STJ é firme quanto ao entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Ainda, no caso em tela, a beneficiária do plano de saúde está acometido de doença coberta pelo contrato, e o tratamento indicado pelo médico assistente é o único meio eficaz para reverter o quadro clínico.

A negativa de cobertura ocorreu pelo fato de o procedimento não estar incluso no Rol da ANS, contudo, considerando as peculiaridades do presente caso e a comprovação da eficácia científica do tratamento indicado e reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, a recusa de cobertura mostra-se abusiva.

Relevante destacar que a Lei 14.454/2022, aplicável aos contratos de trato sucessivo, alterou a Lei no 9.656/1998, acrescentando os §§ 11, 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos privados de assistência à saúde contratados, e que a cobertura de tratamentos não previstos no rol deverá ser autorizada desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde ou existam recomendações por órgãos técnicos de renome.

Diante dos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada, não merecendo reparo a decisão agravada.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025