Tribunal: TJMT
Processo: 1001702-29.2024.8.11.0005
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-10
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.
N. Recurso: 1001702-29.2024.8.11.0005.
Origem: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE DIAMANTINO.
Recorrente(s): UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
Recorrido(s): MATHEUS DOS SANTOS GAMPERT.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de Julgamento: 10 A 13/02/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. DEVER DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença, que condenou a reclamada ao pagamento de R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil e quatrocentos e oitenta reais), a título de dano material, referente às despesas médicas efetuadas pelo beneficiário para custear tratamento multidisciplinar de sua filha menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão central consiste em verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas pelo beneficiário diante da ausência de profissionais credenciados na localidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem o dever de garantir cobertura para terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme determina a Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ausência de profissionais credenciados na localidade do beneficiário obriga a operadora a providenciar alternativas viáveis para o atendimento ou a autorizar previamente o custeio do tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
Restou comprovado nos autos que o beneficiário solicitou administrativamente o atendimento dentro da rede credenciada e, diante da inércia da operadora, custeou o tratamento por conta própria, o que legitima o pedido de reembolso das despesas.
A negativa de reembolso, sem justificativa plausível e em desconformidade com a legislação consumerista e normativa da ANS, configura falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido, com fixação de ofício dos consectários legais da condenação.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos das normativas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.
A ausência de resposta ou a demora injustificada no atendimento à solicitação administrativa para autorização de tratamento configura falha na prestação do serviço e justifica o reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário.
O reembolso é devido quando a recusa ou inércia da operadora impede o acesso ao tratamento necessário, especialmente quando não há profissionais credenciados disponíveis na localidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código de Processo Civil, arts. 373, I, 435 e 517; Lei no 9.099/95, arts. 33 e 46.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/3/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001702-29.2024.8.11.0005
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Correção Monetária, Indenização por Dano Material, Juros]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRENTE), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), MATHEUS DOS SANTOS GAMPERT - CPF: 703.184.341-30 (RECORRIDO), EDER PEREIRA DE ASSIS - CPF: 830.016.701-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1001702-29.2024.8.11.0005.

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE DIAMANTINO.

Recorrente(s):
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Recorrido(s):
MATHEUS DOS SANTOS GAMPERT.

Relator
:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de Julgamento:
10 A 13/02/2025
(PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. DEVER DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença, que condenou a reclamada ao pagamento de R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil e quatrocentos e oitenta reais), a título de dano material, referente às despesas médicas efetuadas pelo beneficiário para custear tratamento multidisciplinar de sua filha menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas pelo beneficiário diante da ausência de profissionais credenciados na localidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde tem o dever de garantir cobertura para terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme determina a Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ausência de profissionais credenciados na localidade do beneficiário obriga a operadora a providenciar alternativas viáveis para o atendimento ou a autorizar previamente o custeio do tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Restou comprovado nos autos que o beneficiário solicitou administrativamente o atendimento dentro da rede credenciada e, diante da inércia da operadora, custeou o tratamento por conta própria, o que legitima o pedido de reembolso das despesas.

A negativa de reembolso, sem justificativa plausível e em desconformidade com a legislação consumerista e normativa da ANS, configura falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido,
com fixação de ofício dos consectários legais da condenação
.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos das normativas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

A ausência de resposta ou a demora injustificada no atendimento à solicitação administrativa para autorização de tratamento configura falha na prestação do serviço e justifica o reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário.

O reembolso é devido quando a recusa ou inércia da operadora impede o acesso ao tratamento necessário, especialmente quando não há profissionais credenciados disponíveis na localidade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código de Processo Civil, arts. 373, I, 435 e 517; Lei no 9.099/95, arts. 33 e 46.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/3/2023.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 258298651, que julgou
procedente
o pedido inicial, condenando-a ao pagamento do valor de
R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil e quatrocentos e oitenta reais)
, a título de
danos materiais
, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a contar da citação
.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

Preliminar:
Falta de interesse de agir;

2)

Ausência de negativa de atendimento;

3)

Ausência de comprovação da efetiva despesa;

4)

Reembolso não previsto no contrato;

5)

Contrato prevê coparticipação.

6)

Ausência de ofensa ao código de defesa do consumidor.

Em contrarrazões, o recorrido refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Inicialmente, observa-se que o recorrente anexou diversos documentos ao recurso interposto, os quais deveriam ter sido juntados à contestação, conforme dispõe o art. 373, I, do CPC.

Sob esse viés,
considerando a Conclusão no 26 da 1a Turma Recursal
, será aceita a apresentação de documentos na fase recursal apenas nos termos dos arts. 435 e 517, ambos do CPC, e do art. 33 da Lei no 9.099/1995,
o que não se aplica ao caso dos autos
. Nesse sentido:

CONCLUSÃO N.o 26
–
JUNTADA DE DOCUMENTO NA FASE RECURSAL. POSSIBILIDADE SOMENTE NOS TERMOS DO ARTIGO 435 E 517 CPC E ARTIGO 33 DA LEI N.o 9.099/95.

Ainda,
rejeito
a preliminar de falta de interesse de agir, uma vez que o autor trouxe aos autos protocolos de atendimento para comprovar a tentativa de solução na esfera administrativa,
os quais não foram impugnados de forma específica e oportuna pela parte ré
.

Segundo consta na inicial, o reclamante era usuário do plano de saúde oferecido pela demandada e manteve sua filha menor, Maria Clara Maciel Gampert, como dependente (Carteira no 00379994073641232).

Afirma que, em abril de 2023, a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau moderado, apresentando dificuldades na fala, no contato visual, no cumprimento de ordens, além de estereotipias e comportamento autolesivo.

Diante da gravidade do quadro, sustenta que os médicos recomendaram terapias multidisciplinares, incluindo sessões semanais com psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e equoterapeuta, conforme relatórios médicos anexados.

Contudo, narra que não havia profissionais credenciados na cidade de Diamantino/MT, onde o autor e sua esposa residem e trabalham, motivo pelo qual solicitaram à ré autorização para tratamento com profissionais não credenciados e o custeio das despesas médicas.

Nesse contexto, relata que o plano de saúde informou que buscaria profissionais credenciados e analisaria a documentação médica, mas jamais efetivou a autorização ou providenciou atendimento. Diante da urgência do tratamento, narra que iniciou as terapias por conta própria e, posteriormente, solicitou o reembolso, que ocorreu de forma parcial após meses de espera.

Sem condições financeiras para continuar custeando o tratamento e sem resposta da ré quanto à autorização ou ao reembolso, afirma que foi forçado a cancelar o plano de saúde e aderir a outro. Porém, declara que não obteve retorno quanto ao ressarcimento das despesas médicas não cobertas pela ré no segundo semestre de 2023.

A magistrada singular
julgou
procedente
o pedido inicial, ponderando que:

(...)
Inicialmente, cabe destacar que
o autor juntou aos autos as comprovações referentes às necessidades de tratamento
(ids. 160064701 e 160064707), além das notas fiscais e comprovantes das despesas realizadas,
evidenciando os valores despendidos com o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente
.

(...)
Conforme demonstrado pela parte autora por meio dos e-mails anexados,
houve diversas tentativas de obter a autorização da ré para o tratamento, sem êxito
. Ademais, a própria ré, em momento anterior, reconheceu a necessidade do tratamento ao autorizar o custeio dos primeiros meses. (Id. 160064726).

Ademais,
a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros de saúde, prevê em seu artigo 12, inciso VI, a obrigatoriedade de reembolso, ainda que parcial, nas situações em que o beneficiário opta por realizar o tratamento fora da rede credenciada
. No presente caso, no entanto, restou evidenciado que o autor não buscou realizar o tratamento fora da rede por mera escolha, mas sim pela
omissão da operadora em indicar profissionais credenciados para atender às necessidades da menor
, o que legitima a busca por atendimento particular e, consequentemente, o reembolso integral das despesas.

(
...)
As alegações da ré, baseadas em supostas limitações contratuais,
não encontram respaldo na legislação consumerista, especialmente ao se considerar a vulnerabilidade do consumidor e a obrigação da operadora de saúde de assegurar o tratamento adequado à menor
, conforme a prescrição do médico assistente.
(...) (grifei)

Pois bem, compulsando os autos, a r. sentença recorrida
não
comporta reparos.

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O artigo 14, do mesmo diploma legal, dispõe que: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3o, I e II, do art. 14 do CDC).
No entanto,

não se desincumbindo do ônus da prova, a reclamada deve responder objetivamente pelos danos causados à parte consumidora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Isso porque, conforme disposto na Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de plano de saúde devem cobrir as sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sobre o tema consonante com a resolução:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA
.

1. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.

4.
A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
(RN-ANS no 539/2022).

5. A Autarquia Reguladora também aprovou o
fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos
(RN-ANS no 541/2022).

6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que
não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS no 469/2021
.

7. Agravo interno não provido.
(STJ – AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Nesse sentido, restou demonstrada a falha na prestação do serviço, visto que a parte autora comprovou que solicitou administrativamente o tratamento multidisciplinar de sua filha (protocolo no 39332120230830009322 – id. 258298180),
sem êxito
.

Assim, observa-se que o tratamento da menor Maria Clara ocorreu fora da rede credenciada devido à necessidade de intervenção imediata e de alta intensidade (id. 258298177), bem como à inércia do plano de saúde em providenciar profissionais credenciados.

Apesar de argumentar a ausência de previsão contratual para o reembolso e que o plano contratado pelo demandante prevê coparticipação nas despesas, sendo esta última uma
inovação recursal
por ter sido apresentada apenas nas razões recursais, não há provas nos autos que amparem tais alegações.

A Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe em seu artigo 12, inciso VI que
: o “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

No presente caso, a empresa ré não juntou ao processo o contrato firmado entre as partes, assim como não apresentou os valores praticados pela tabela do plano contratado,
não se desincumbindo do ônus da prova que lhe cabia.

Dessa forma, acertada a decisão monocrática ao condenar a demandada a reembolsar o valor dispendido pelo autor no tratamento de sua dependente, no montante de
R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil e quatrocentos e oitenta reais)
, devidamente comprovado nos id. 258298181 a 258298184.

Por outro lado, verifica-se que não foram fixados os índices referentes à correção monetária e aos juros de mora.

Conforme os artigos 389, parágrafo único, e 406, § 1o, do Código Civil, com redação dada pela Lei no 14.905/2024, a correção monetária deve ser medida pelo IPCA, enquanto os juros de mora devem ser calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA)
.

Importa ressaltar que os juros de mora e correção monetária constituem matéria de ordem pública, razão pela qual sua fixação ou alteração, de ofício, não configura julgamento
extra petita
ou
reformatio in pejus
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA
. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE VÍCIO NA DECISÃO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1.
A correção monetária e os juros de mora são consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública e podem ser analisados até mesmo de ofício, de modo que sua aplicação ou alteração, bem como a modificação de seu termo inicial, não configura julgamento extra petita nem reformatio in pejus
.

2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) (grifei)

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego provimento
,
fixando, de ofício, o índice de correção monetária pelo IPCA, devendo, ainda, os juros de mora serem calculados com base na taxa legal, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA)
,
mantida no mais a r. sentença, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95
.

Deve ser observado o teto dos Juizados quando da execução do julgado.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2025