Tribunal: TJMT
Processo: 1008756-27.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIAGNÓSTICO DE SINDROME DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO JÁ ASSEGURADO POR MEIO DE DECISÃO JUDICIAL – LITISPENDÊNCIA – INOCORRÊNCIA - NECESSIDADE DE MUDANÇA DE CLÍNICA – RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM EMITIR AS GUIAS PARA TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE SOB PENA DE PREJUDICAR O DESENVOLVIMENTO DA AGRAVADA COM A INTERRUPÇÃO DAS TERAPIRAS – AUSÊNCIA DA PLAUSIBILIDADE DO DIREITO E DA POSSIBILIDADE DE PREJUÍZO À AGRAVANTE – RECURSO DESPROVIDO.
Não há falar em litispendência entre a ação ajuizada anteriormente para assegurar o tratamento da Agravada cuja sentença já transitou em julgado e a ação de obrigação de fazer posteriormente ajuizada e se encontra em trâmite por meio da qual, busca a Agravada que a Agravante seja compelida a emitir guias para tratamento em nova clínica.
Já estando assegurado o tratamento da Recorrida por meio de decisão judicial, não se demonstra razoável que a Agravante possa recusar a emitir a guia para a nova clínica que pelo visto, não há acréscimo de custo, demonstrando-se injustificada a sua recusa, além de prejudicar direito fundamental da Agravada quanto a realização de seu tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1008756-27.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[VICTORIA PEREIRA ANDRADE - CPF: 463.259.878-02 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), Z. R. B. - CPF: 109.486.131-65 (AGRAVADO), LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO - CPF: 348.860.558-26 (ADVOGADO), CARLOS FERNANDO COUTO DE OLIVEIRA SOUTO - CPF: 469.694.890-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BEATRIZ CABRAL DE MOURA DREHER - CPF: 043.729.981-39 (ADVOGADO), FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS - CPF: 023.347.171-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO - CPF: 353.287.008-80 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIAGNÓSTICO DE SINDROME DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO JÁ ASSEGURADO POR MEIO DE DECISÃO JUDICIAL –
LITISPENDÊNCIA – INOCORRÊNCIA
-
NECESSIDADE DE MUDANÇA DE CLÍNICA
–
RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM EMITIR AS GUIAS PARA TRATAMENTO
–
IMPOSSIBILIDADE SOB PENA DE PREJUDICAR O DESENVOLVIMENTO DA AGRAVADA
COM A INTERRUPÇÃO DAS TERAPIRAS –
AUSÊNCIA DA PLAUSIBILIDADE DO DIREITO E DA POSSIBILIDADE DE PREJUÍZO
À AGRAVANTE – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em litispendência entre a ação ajuizada anteriormente para assegurar o tratamento da Agravada cuja sentença já transitou em julgado e a ação de obrigação de fazer posteriormente ajuizada e se encontra em trâmite por meio da qual, busca a Agravada que a Agravante seja compelida a emitir guias para tratamento em nova clínica.

Já estando assegurado o tratamento da Recorrida por meio de decisão judicial, não se demonstra razoável que a Agravante possa recusar a emitir a guia para a nova clínica que pelo visto, não há acréscimo de custo, demonstrando-se injustificada a sua recusa, além de prejudicar direito fundamental da Agravada quanto a realização de seu tratamento.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1008756-27-2025

AGRAVANTE:
UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADA:
Z. R. B. REPRESENTADA POR SEU GENITORA

.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Nacional Cooperativa Central, em face da decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino/MT, que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, deferiu tutela antecipada em favor da parte Agravada para
a
imediata emissão de guias necessárias para o tratamento na nova clínica
, que apresenta os mesmos custos da anterior, a ser pago pela requerida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Fundamenta a decisão o seguinte:

(...) No que tange ao pedido antecipatório para que a requerida emita, de imediato, as guias necessárias para o tratamento na nova clínica, que apresenta os mesmos custos da anterior, para o tratamento fisioterápico denominado
PEDIASUIT
, contata-se que deve ser deferido.

Nesta senda, a probabilidade do direito está evidenciada no documentos coligidos ao feito, dentre os quais destaco: a) o contrato pactuado com a requerida, demonstrando que a autora contratou o plano de saúde; b) os laudos de médica especialista, no qual consta solicitação de avaliação e acompanhamento fisioterápico pelo método
PEDIASUIT
; c) liminar judicial que determinou a prestação do serviço com sentença de mérito (1001541- 53.2023.8.11.0005) d) a negativa de resolução na emissão das guias

Com efeito, quem contrata plano de saúde possui a legítima expectativa de que, quando acometido por alguma enfermidade ou agravamento de enfermidade já existente, poderá dele se valer para arcar com os custos necessários à convalescença ...

Destarte, em seara de cognição não exauriente, constata-se que, em princípio, é abusiva a recusa do plano quanto à cobertura pleiteada.

De outra feita, o
periculum in mora
também se encontra presente, pois caso a criança não seja estimulada de maneira precoce, isto certamente prejudicará o seu desenvolvimento, ocasionando riscos para sua saúde e redução de sua qualidade de vida.

Diante do exposto,
DEFIRO

a medida de urgência pleiteada, e determino a imediata emissão guias necessárias para o tratamento na nova clínica, que apresenta os mesmos custos da anterior, a ser custeado pela requerida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)....

Nas razões Recursais a Agravante Alega que a Agravada ajuizou a Ação Principal em que alega necessidade de acompanhamento contínuo, tendo em vista que foi diagnosticada com T
ranstorno do Espectro Autista
(“TEA”),
na qual obteve no processo no 1001541- 53.2023.8.11.0005, garantindo referido tratamento.

Assevera que a Agravada argumentou que teria alterado a clínica onde realizava o tratamento, sendo que esta tem os mesmos custos da anterior,

no entanto,
a Agravante teria emitido guias de atendimento para a clínica antiga
,
mesmo após ter sido formalmente notificada pela Agravada sobre a referida mudança
, dessa forma, ingressou com a ação

na qual, pleiteou o deferimento de tutela liminar, para que a Agravante
emitisse as guias para realização do seu tratamento na nova clínica, por ela escolhida
.

Assevera que a decisão agravada deve ser reformada, tendo em vista que a demanda deveria ser extinta sem julgamento do mérito, não devendo prevalecer liminar deferida em favor da Agravada,
acrescentando que a Agravada ajuizou uma nova ação para requerer o cumprimento de decisão proferida nos autos do processo de no 1002583- 11.2021.8.11.0005.

Verbera que o processo
no 1002583-11.2021.8.11.0005 foi ajuizado pela Agravada sob alegação de que a Agravante negou autorização para tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit,
sendo que a Agravada sustentou

em sua defesa, a recusa de cobertura ocorreu porque o tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit

não se encontra no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar da (“ANS”) e, após a sentença, houve Apelação Cível interposta pela Agravada sendo que o Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso do Sul negou provimento ao recurso, e no julgamento do REsp no 2176983, da Agravada

foi afastada a obrigatoriedade de custeio do PediaSuit.

Assevera que nesse contexto, eventual pedido relacionado às terapias
e à clínica adequada onde a Agravada realizará o tratamento deve ser vinculado ao processo de no 1002583-11.2021.8.11.0005, e que
a Agravada deveria ter iniciado cumprimento de sentença vinculado ao processo de no 1002583- 11.2021.8.11.0005
para pedir a autorização de tratamento e não ajuizar uma ação nova ação omitindo referido histórico do Juízo.

Assevera que
as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no Rol da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde visto que a operadora é responsável pela sustentabilidade desse contrato, sendo parte da sua função social zelar pela manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos seus contratos de planos de saúde.

Verbera que
, está mais do que demonstrado que não há obrigatoriedade de a Agravante cobrir o método PediaSuit, pois, o art. 10, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

Sustenta que o tratamento da Agravada deve ser realizado em rede credenciada da Agravante, não devendo prosperar a pretensão da Recorrida, acrescentando que a parte contratante tem conhecimento da rede credenciada da operadora no momento da contratação e, ao longo da vigência do plano, mantém contato contínuo com ela.

Assinala que conforme a Resolução Normativa no 566, somente em caráter excepcional, as operadoras de saúde devem arcar com tratamentos fora da rede credenciada
apenas em caso de indisponibilidade de prestadores da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o que não é o caso.

Afirma que
a escolha de prestadores não credenciados deve ocorrer sob responsabilidade da Agravada e na hipótese de a Agravada

insistir em realizar seu tratamento em rede particular, as despesas a ele relacionadas deverão ser arcadas pela própria Agravada, devendo ocorrer sob responsabilidade financeira da mesma.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento para reformar a Decisão Agravada, em razão (a) da existência de litispendência e inadequação da via eleita; (b) de o STJ ter afastado a obrigatoriedade de cobertura do método Pediasuit pleiteado pela Agravada e (c) pela necessidade de que o tratamento da Agravada seja realizado em rede credenciada, a ser discutida nos autos do processo de no 1002583- 11.2021.8.11.0005.

Nas
contrarrazões
a Agravada sustenta que
já há decisão judicial com trânsito em julgado nos autos do processo no 1001541-53.2023.8.11.0005
,
que assegura à menor a cobertura integral do tratamento multidisciplinar
, no entanto, por motivos administrativos alheios à vontade da família teve que mudar de clínica
e a Agravante sempre emite guias para uma clínica a qual a menor não utiliza o serviço
, sendo que não há alteração de valores na clinica em que ocorre seu atendimento para que haja uma recusa

em emitir as guias.

Alega que a Agravante vem se recusando a emitir guias de autorização para a nova clínica, criando entraves burocráticos reiterados dificultando o acesso da Agravada ao tratamento
, acrescentando que não se trata de mudança arbitrária, já que
os serviços são os mesmos, prestados com os mesmos custos
, e a operadora tem ciência plena disso, podendo, inclusive, comprovar documentalmente os valores cobrados pelas clínicas, sendo que sua negativa em emitir aas guias não tem respaldo contratual ou técnico, mas sim caráter abusivo e retaliatório.

Sustenta que diante da urgência da situação e da negativa da operadora, foi ajuizada

a presente demanda com pedido de tutela de urgência, devidamente deferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Diamantino/MT, nos autos no 1000344-92.2025.8.11.0005,

que
determinou a imediata emissão das guias necessárias para o tratamento na nova clínica
, que apresenta os mesmos custos da anterior, a ser custeado pela requerida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Sustenta a inexistência de litispendência com relação ao processo n.
1001541-53.2023.8.11.0005,
já que a presente ação não busca rediscutir o direito ao tratamento em si, já garantido por decisão anterior constituindo seu objeto
a continuidade da prestação dos serviços em nova clínica conveniada, diante da recusa injustificada da Agravante em autorizar o atendimento pela atual instituição o que,
de per si,
já constitui novo fato gerador e enseja nova tutela jurisdicional
.

Assevera que a relação entre as partes é de consumo e que o contrato não pode ser interpretado de forma restritiva, sob pena de violação a sua função social. Pugna pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo desprovimento do recurso

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, trata-se de
Agravo de Instrumento
em face da decisão proferia na Ação de Obrigação de fazer ajuizada em face da Agravada em que o Juízo
a quo
deferiu tutela de urgência
determinando
à Agravante a imediata emissão das guias necessárias para o tratamento na nova clínica
,
que segundo consta, apresenta os mesmos custos da anterior, a ser pago pela requerida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Necessário registrar que em sede de Agravo de Instrumento cabe apenas verificar o acerto ou não da decisão agravada
e não adentrar em questões de mérito que devem ser objeto de análise pelo Juízo de origem,
sob pena de supressão de instância, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito

No caso em análise, pelo que se verifica, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência em desfavor da
Unimed Cuiabá na qual, sustenta ser beneficiária do plano de saúde firmado com a Agravante, e que
no processo n. 1001541-53-2023
foi garantido o tratamento multidisciplinar, uma vez que foi diagnosticada com Síndrome do Espectro Autista.

Alegou que recentemente em decorrência de questões administrativas, houve substituição da clínica onde realizava seu tratamento, sendo que a clínica atual apresenta os mesmos custos da anterior e que apesar de notificada, a demandada/Agravante continua emitindo guias para a clínica anterior
, comprometendo o tratamento da Agravada, restando frustradas as tentativa de resolver administrativamente de modo que ajuizou
a ação para que a Agravante faça a emissão imediata para a nova clínica que tem os mesmos custos da clínica anterior, sobrevindo a decisão recorrida
.

A Agravante afirma falta de interesse processual da Agravada aduzindo que não esta obrigada a fornecer/cobrir o tratamento pelo o método PediaSuit, uma vez que já foi afastada a sua obrigação quando do julgamento do Recurso Especial interposto pela Recorrida
e, ademais, as questões relacionadas ao tratamento deveriam ser objeto de discussão no processo n. 1001541-53-2023 no qual, já há decisão transitada em julgado.

Argumenta, ainda, que o tratamento deve ocorrer na rede credenciada
, tendo em vista que possui profissionais habilitados/capacitados para atendimento da Agravada e que somente na hipótese de não possuir tais profissionais deverá o atendimento ocorrer fora da rede.

Pelo que se verifica nesta
análise prefacial
e não exauriente a discussão ocorrida no processo 1001541-53-2023 foi para garantir o tratamento médico indicado à Agravada
afastando-se apenas o método PediaSuit, no entanto, pelo menos a princípio, não seria

esta a pretensão da Agravada que estaria sendo objeto de questionamento no presente feito.

Neste contexto, não há falar em falta de interesse processual da Agravada, visto que a demanda foi ajuizada pelo fato de que embora já assegurado seu tratamento a Agravante se recusa a emitir a guia para a nova clínica em que e realizado o tratamento em questão.

Com relação a arguição de litispendência em relação ao processo n.
1001541-53-2023 igualmente não prospera, uma vez que referido Instituto ocorre entre duas demandas em trâmite, no entanto, no referido processo já há sentença transitada em julgado em 12/09/2024 ID 169225119) naquele Feito, determinando o tratamento da Recorrida,

sendo que a Agravante apenas deixa de emitir, no caso, a guia para tratamento da recorrida em clinica diversa, motivando a presente demanda.

Dessa forma, não há falar em litispendência pelas razões aventadas pela Agravante entre o presente Feito e o de numero
n.
1001541-53-2023, uma vez que neste já ocorreu o trânsito em julgado da sentença e a litispendência ocorre quando há duas demandas em trâmite com o mesmo pedido, causa de pedir e partes o que não é o caso.

No mais,
pelo que se constata no presente processo o pedido é referente a
emissão de guias
pela Agravante para realização do tratamento em clínica diversa daquela em que inicialmente a Agravada realizada tratamento e, segundo registra, possui os mesmos custos da anterior e que a Agravante estaria se recusando, de modo que aparentemente, a Agravada não está discutindo os tratamentos a serem realizados e garantidos no processo anterior, mas busca a emissão de guias para realizar o tratamento

em outra clínica.

Necessário anotar que no pertinente a realização do tratamento o entendimento jurisprudencial é uníssono no sentido de que deve ocorrer na rede credenciada e na hipótese de a Operadora de Plano de Saúde não dispor de profissionais capacitados poderá ocorrer fora da rede credenciada, observando-se os limites da tabela praticada pela Operadora.

Ocorre que no caso em análise, conforme anotado pela Agravada a operadora, “
mesmo sem “rede credenciada na região de residência da infante atualmente”,
vem se recusando a emitir guias de autorização para a nova clínica, criando entraves burocráticos e dificultando o tratamento da Recorrida motivando o deferimento da decisão recorrida.

Com efeito, cumpre registrar que já estando assegurado o tratamento da Recorrida por meio de decisão judicial não se demonstra razoável que a Agravante possa recusar a emitir a guia para a nova clínica que pelo visto, não há acréscimo de custo demonstrando-se injustificada a sua recusa, visto que prejudica os direitos da Agravada à realização de seu tratamento já garantido judicialmente,

além de ofender direito fundamental da Recorrida.

Neste contexto, não se verifica no presente caso a plausibilidade do direito da Agravante, uma vez que já havendo decisão judicial assegurando o tratamento da Agravada deve ser emitida a guia necessária para efetivação do referido tratamento, tampouco, se constata a possibilidade de prejuízo à Agravante, uma vez que referido prejuízo seria inverso, visto que a recusa em emitir referidas guias para o necessário tratamento poderia ocasionar prejuízos à Agravada com a possível interrupção das terapias indicadas, conforme bem registra a Procuradoria Geral de Justiça:

“(...) a negativa do tratamento, constitui sempre o mesmo efeito: impossibilita o gozo dos benefícios daquilo que foi contratado, isto é, nega a sua cobertura, razão pela qual não se pode ignorar os possíveis prejuízos a serem experimentados na esfera da Agravada em contrapartida tão somente aos efeitos patrimoniais, e, portanto, reversíveis, que podem alcançar a Agravante, conformando-se, pois, a probabilidade do direito alegado. E o perigo de dano, por sua vez, é evidenciado pelo transtorno da infante e toda a situação objetiva descrita nos autos para materializar o seu tratamento, cuja interrupção inequivocamente acarreta prejuízos de incogitável mensuração”. (...)

Dessa forma, tendo ocorrido a necessidade de mudança de clínica para tratamento por questões administrativas conforme sustentado pela Autora, e na hipótese de não haver rede credenciada na localidade de residência da recorrida, tenho que cabe a Agravante proceder a emissão das guias necessárias para tratamento junto a nova clínica, conforme determinado pelo Juízo de origem, não havendo falar em prejuízo à Agravante, já que pelo visto os preços não sofreriam alteração, valendo ressaltar por outro lado que conforme entendimento desse e. Tribunal de justiça se há rede credenciada e ocorre opção por clínica diversa deve-se observar os limites da tabela praticada pela Operadora e não havendo rede credenciada disponibilizada o tratamento deve ter cobertura integral.

Portanto, no contexto apresentado não é admissível que a Agravante possa emitir guia para a antiga clínica, impossibilitando o tratamento essencial da Agravada e comprometendo

seu desenvolvimento

Diante dessas considerações,
nego provimento ao recurso e mantenho a decisão recorrida em seus termos.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025