Tribunal: TJMT
Processo: 1000147-27.2022.8.11.0108
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES A MENSALIDADE. VALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível contra sentença que obrigou plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar de menor com TEA e limitou a cobrança de coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade, com fornecimento de extrato detalhado. A operadora sustentou violação ao pacta sunt servanda e desequilíbrio contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula de coparticipação; (ii) verificar a legitimidade da limitação da cobrança ao teto de duas mensalidades.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação é válida quando expressa e clara, desde que não implique ônus excessivo ao consumidor.
4. A limitação busca assegurar o acesso contínuo ao tratamento sem impor ao usuário custo incompatível com a finalidade do contrato.
5. O teto de duas mensalidades mantém equilíbrio contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. A limitação da cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade é legítimo para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I e V, 39, V e 51, § 1o, III; CPC, art. 942.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 01.07.2016; TJMT, Ap Cív 1033144-07.2021.8.11.0041, j. 14.12.2022; TJMT, Ap Cív 1032469-64.2021.8.11.0002, j. 25.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000147-27.2022.8.11.0108
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), GELIANE RAFAELA LEMKE - CPF: 044.639.241-38 (APELADO), G. L. A. - CPF: 103.634.201-85 (APELADO), GEISIANE BEATRIZ LEMKE - CPF: 019.887.851-62 (ADVOGADO), GELIANE RAFAELA LEMKE - CPF: 044.639.241-38 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES A MENSALIDADE. VALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível contra sentença que obrigou plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar de menor com TEA e limitou a cobrança de coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade, com fornecimento de extrato detalhado. A operadora sustentou violação ao pacta sunt servanda e desequilíbrio contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula de coparticipação; (ii) verificar a legitimidade da limitação da cobrança ao teto de duas mensalidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cláusula de coparticipação é válida quando expressa e clara, desde que não implique ônus excessivo ao consumidor.

4.

A limitação busca assegurar o acesso contínuo ao tratamento sem impor ao usuário custo incompatível com a finalidade do contrato.

5.

O teto de duas mensalidades mantém equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

A limitação da cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade é legítimo para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I e V, 39, V e 51, § 1o, III; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 01.07.2016; TJMT, Ap Cív 1033144-07.2021.8.11.0041, j. 14.12.2022; TJMT, Ap Cív 1032469-64.2021.8.11.0002, j. 25.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência
julgada parcialmente procedente
para compelir a requerida a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente com fonoaudióloga especializada pelo método ABA (3 vezes na semana e 2hs por sessão), além de terapia ocupacional com integração sensorial 3 vezes na semana e 2hs por sessão, bem como declarar abusiva a cláusula do plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação na forma pactuada, e determino seja observado o limite de até 2 vezes o valor da mensalidade do plano de saúde custeado pela parte autora, devendo a requerida emitir sempre extrato detalhado das cobranças de coparticipação realizadas.

Sustenta que a limitação da coparticipação ao valor correspondente a até duas vezes a mensalidade do plano foge da razoabilidade e fere o
pacta sunt servanda
, acarretando grave desequilíbrio contratual por onerar de forma desproporcional a operadora.

Requer a reforma da sentença para julgar improcedente a ação, declarando a legalidade da cláusula de coparticipação.

Sem contrarrazões (ID. 300555907).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID. 303320382).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O autor tem 06 anos (nascido em 04/10/2019) é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade tipo (Uni Clos Estadual Farm) com abrangência em Estado de Mato Grosso desde novembro/2019.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrita em reabilitação multidisciplinar (Id. 300554876).

Aduz que a família arcou com os tratamentos e deslocamentos, tendo que viajar três vezes por semana de Tapurah a Lucas do Rio Verde, custeando gastos com combustível, pedágios, alimentação e coparticipações que ultrapassavam, em alguns meses, quatro vezes o valor da mensalidade do plano.

Contudo, o autor entende que os valores cobrados a título de coparticipação são desproporcionais, o que compromete a continuidade do tratamento e a subsistência da família.

Diante disso, o juízo da origem tornou definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a Unimed se limita a cobrança da coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id. 300554868).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025