Tribunal: TJMT
Processo: 1025129-36.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que condicionou o custeio de tratamento multidisciplinar a menor com TEA ao reembolso posterior, diante da ausência de rede credenciada no domicílio.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se, diante da inexistência de rede credenciada, é cabível determinar que a operadora custeie diretamente o tratamento médico indicado fora da rede.
III. Razões de decidir
A imposição do reembolso transfere à parte o ônus de antecipar valores para tratamento essencial e urgente, contrariando os princípios da efetividade da jurisdição, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Em sede de cognição sumária, restou demonstrado que o reembolso, na forma determinada pela decisão agravada, inviabiliza o tratamento.
A Resolução ANS no 566/2022 autoriza o pagamento direto ao prestador.
A jurisprudência admite o custeio direto quando não há rede credenciada e a antecipação de valores se apresentar inviável no caso concreto.
A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
IV. Dispositivo e tese
Recurso provido.
Tese de julgamento: “A operadora poderá custear diretamente o tratamento indicado, quando não houver rede credenciada e restar demonstrada a impossibilidade de antecipação dos valores pela parte.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o e 196; CPC, art. 300; Resolução ANS no 566/2022, art. 4o, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI no 1026317-35.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Borges, j. 02.03.2024; TJSP, RAI no 23631024920248260000, Rel. Des. Vitor Kümpel, j. 29.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025129-36.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (ADVOGADO), HELOISA CARDEAL MATTIUZZI - CPF: 047.245.581-80 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), KEZIA MORAIS CARDEAL - CPF: 693.901.421-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que condicionou o custeio de tratamento multidisciplinar a menor com TEA ao reembolso posterior, diante da ausência de rede credenciada no domicílio.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se, diante da inexistência de rede credenciada, é cabível determinar que a operadora custeie diretamente o tratamento médico indicado fora da rede.

III. Razões de decidir

A imposição do reembolso transfere à parte o ônus de antecipar valores para tratamento essencial e urgente, contrariando os princípios da efetividade da jurisdição, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Em sede de cognição sumária, restou demonstrado que o reembolso, na forma determinada pela decisão agravada, inviabiliza o tratamento.

A Resolução ANS no 566/2022 autoriza o pagamento direto ao prestador.

A jurisprudência admite o custeio direto quando não há rede credenciada e a antecipação de valores se apresentar inviável no caso concreto.

A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento: “A operadora poderá custear diretamente o tratamento indicado, quando não houver rede credenciada e restar demonstrada a impossibilidade de antecipação dos valores pela parte.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o e 196; CPC, art. 300; Resolução ANS no 566/2022, art. 4o, § 1o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI no 1026317-35.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Borges, j. 02.03.2024; TJSP, RAI no 23631024920248260000, Rel. Des. Vitor Kümpel, j. 29.01.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por H.C.M., representada pela genitora Kézia Morais Cardeal em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara de Chapada dos Guimarães, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, que move em desfavor do Bradesco Saúde S.A., deferiu parcialmente a liminar para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, consistente em sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, com até 40 horas semanais, em unidade localizada no município de seu domicílio. Na ausência de rede credenciada local apta, a decisão condicionou o atendimento à realização em clínica particular de escolha da representante legal, mediante reembolso integral das despesas, com apresentação de comprovantes.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, que a imposição do reembolso inviabiliza o início do tratamento, diante da incapacidade financeira da família para antecipar os valores, que alcançam cerca de R$ 14.000,00 semanais. Alega que a medida, embora reconheça a urgência, frustra sua eficácia prática, além de violar o direito à saúde. Invoca ainda a teoria da perda de uma chance, ao afirmar que a omissão da operadora impede a menor de acessar a única oportunidade de desenvolvimento funcional efetivo.

Firme em seus argumentos, ao final, requer a reforma da decisão agravada para que seja substituída a obrigação de reembolso pelo custeio direto do tratamento pela operadora, junto ao prestador particular indicado, independentemente de ser credenciado.

A antecipação da tutela recursal foi deferida (id.

303605858).

O Juiz
a quo
prestou as informações (id.

305419922), mantendo a decisão.

A agravada apresentou contraminuta (id.

309864359), pugnando pelo desprovimento do agravo.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 24 de setembro de 2.025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, H.C.M., menor absolutamente incapaz, representada por sua genitora Kézia Morais Cardeal, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em desfavor de Bradesco Saúde S.A., objetivando compelir a operadora de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, consistente em sessões semanais de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, com carga horária de até 40 (quarenta) horas, a ser realizada em clínica particular no município de domicílio da autora, ante a ausência de rede credenciada local habilitada para a demanda terapêutica apresentada.

O douto magistrado
a quo
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento indicado, mas condicionando sua efetivação, em caso de inexistência de rede local, à realização em clínica particular com reembolso posterior integral, desde que apresentados comprovantes idôneos (id.

199617940 – autos de origem).

Contra essa decisão, se insurge a parte autora, ora agravante, alegando, em suma, que a imposição do reembolso esvazia a eficácia prática da medida liminar deferida, pois a família não dispõe de recursos financeiros para antecipar os custos do tratamento, os quais giram em torno de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais) por semana. Sustenta que a decisão revela-se inócua, desproporcional e ineficaz, por condicionar a terapêutica urgente a um ônus financeiro intransponível, o que resulta em violação ao direito fundamental à saúde. Invoca, ainda, a teoria da perda de uma chance, ao argumentar que a negativa da operadora compromete a única oportunidade efetiva de desenvolvimento funcional da menor.

Firme em seus argumentos, ao final, requer a reforma da decisão agravada para que seja substituída a obrigação de reembolso pelo custeio direto do tratamento pela operadora, junto ao prestador particular indicado, independentemente de ser credenciado, enquanto persistir a inexistência de rede local habilitada.

Pois bem. Inicialmente, é sabido que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada, não podendo ser conhecida as matérias que dela não fizeram parte, sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição.

Nesse sentido é o entendimento pacífico deste Tribunal, verbis:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – EXPEDIÇÃO DE CARTA DE ADJUDICAÇÃO SEM ANTES ANALISAR EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE – INCIDENTE ANALISADO E REJEITADO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

O Agravo de Instrumento é Recurso de devolutividade restrita, limitando o julgador ao que foi decidido em primeira instância na decisão impugnada.

Analisado e rejeitada Exceção de Pré-Executividade e inconformado o excipiente, deve recorrer dessa decisão especificamente.
” (RAI n.o 1006620-96.2021.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.06.2021 – negritei).

Logo, o recurso deve ser analisado tão somente sob o aspecto da legalidade e adequação da imposição do reembolso posterior como forma de cumprimento da tutela de urgência, diante da inexistência de rede credenciada apta no município.

Dito isso, mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC.

In casu
, mantendo o entendimento exarado na decisão que concedeu a tutela antecipada recursal (id.

303605858), não há como negar a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso, porque a exigência de reembolso transfere à parte autora o ônus de viabilizar, por conta própria, aquilo que foi judicialmente reconhecido como essencial e urgente, violando não apenas o princípio da efetividade da jurisdição, mas também a própria dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF), o direito fundamental à saúde (art. 6o e 196 da CF) e o acesso pleno à justiça (art. 5o, XXXV da CF).

Deste modo, em análise de cognição sumária, entendo que a razão acompanha a agravante, especialmente no que se refere à plausibilidade jurídica de que a imposição de reembolso integral das despesas mediante apresentação de comprovantes de pagamento, na hipótese de inexistência de rede credenciada no domicílio da paciente, esvazia a eficácia da tutela deferida em primeiro grau e frustra a efetividade do direito fundamental à saúde.

Ademais, nota-se que o tema está expressamente previsto pela ANS, por meio da Resolução Normativa no 566/2022, que, em seu art. 4o, § 1o, dispõe:

“
No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
”

Assim, diante da ausência de prestador credenciado na localidade, aliado à demonstração de que o reembolso nos moldes determinado pelo juízo pode inviabilizar o tratamento em razão da ausência de condições financeiras, ao menos neste estágio precoce do feito, entendo que a operadora deve garantir o atendimento diretamente por prestador não credenciado, sendo legítimo o pagamento direto, e não o reembolso condicionado à antecipação de valores pela família da beneficiária.

Aliás, nesse mesmo sentido já decidiu este Eg. Tribunal confira
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – PAGAMENTO AO PRESTADOR DE SERVIÇO PELA SEGURADORA - CABIMENTO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede ou profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito, somado a possibilidade de que o reembolso ocasione a inviabilidade do tratamento em razão da falta de condições financeiras do agravante de antecipar os custos decorrentes dos atendimentos, é cabível a determinação de custeio, pela operadora de saúde, diretamente à clínica ou prestador de serviço não credenciado sem intermédio do consumidor. Inteligência do Artigo 4o, § 1o, da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS
.
” (RAI n.o 1026317-35.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4a Câmara de Direito Privado, j. 02.03.2024 – destaquei).

No mesmo sentido, trago decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARCIAL PROVIMENTO.

(...) Tese de julgamento:
1 . O plano de saúde deve custear diretamente o tratamento em clínica particular quando não houver opção na rede credenciada.
2. O tratamento pode ser realizado em mais de uma clínica, desde que próximas à residência do menor.
” (TJSP, RAI n.o 23631024920248260000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, 4a Câmara de Direito Privado, j. 29.01.2025 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Insurgência da parte autora. Cabimento. Preenchimento dos requisitos para concessão da tutela de urgência. Tratamento, em princípio, que é indispensável para a saúde do autor. Cobertura do tratamento de acordo com a prescrição médica.
Se a seguradora não indicar locais e profissionais capacitados em todas as especialidades dos métodos prescritos, a fim de disponibilizar os tratamentos em sua rede credenciada, próximo ao domicílio do autor, o reembolso dos custos deverá ser integral, admitindo-se, inclusive, o pagamento direto à prestadora do serviço escolhida pelo beneficiário, a fim de suprir eventual falha do fornecimento em questão por parte da operadora de plano de saúde
. (...)”
(TJSP, RAI. n.o 21555311120248260000, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Hertha Helena de Oliveira, j. 25.10.2024 – destaquei).

Não obstante, o perigo de dano também se evidencia de forma cristalina, na medida em que a demora no tratamento especializado por questões relativas ao reembolso, poderá comprometer gravemente o desenvolvimento funcional e neurológico da autora, que possui Transtorno do Espectro Autista – Nível 3 e retardo mental grave (CID-10 F84.0 e F72.1), sendo notória, inclusive, a irreversibilidade de certas perdas cognitivas decorrentes da não intervenção precoce TEA.

Por outro lado, o perigo de dano inverso atrela-se à parte agravante, tendo em vista tratar-se de questão afeta a saúde da menor. Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do tratamento com cobertura contratual, enquanto não decidido o mérito da questão, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da usuária do plano.

A propósito, bem observou o d. Procurador de Justiça ao destacar: “
No presente caso, evidente que a determinação de custeio para futuro reembolso do plano de saúde torna ineficaz a medida deferida, em razão da incapacidade financeira da parte agravante em arcar com os custos iniciais do tratamento
.
” (id. 310219883).

Por fim, destaco que a medida viabiliza o cumprimento eficaz e imediato da tutela já concedida, em consonância com os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima.

Ademais, saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pelas partes.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, em consonância com o parecer ministerial, a decisão agravada merece parcial reparo, para determinar, tão somente, que o Bradesco Saúde S.A,
na ausência de rede credenciada local apta à realização do tratamento, custeie diretamente, mediante pagamento ao prestador de serviço indicado
pela representante legal, o tratamento multidisciplinar prescrito à agravante, mantendo-se incólume os demais termos da decisão agravada.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025