Tribunal: TJMT
Processo: 1055050-71.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1055050-71.2024.8.11.0001
ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
RECORRENTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
RECORRIDA: EMILIA ROGRIGUES CARDOSO
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 04 à 07/08/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA COM INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.717,00 a título de reembolso por despesas médicas com cirurgia reparadora e R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob alegação de caráter estético do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses; (iii) determinar a existência e o valor adequado da indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia plástica prescrita por profissional habilitado como etapa do tratamento pós-cirurgia bariátrica tem natureza reparadora e funcional, sendo de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-F da Lei 9.656/1998 e o Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.
4. A negativa de cobertura baseada em alegação genérica de estética revela-se abusiva, pois ignora a finalidade terapêutica do procedimento e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.
5. A cláusula contratual que limita reembolso ou exclui cobertura de próteses essenciais ao tratamento indicado é considerada abusiva, por comprometer o alcance terapêutico e contrariar o princípio da boa-fé objetiva.
6. A comprovação do desembolso por meio de notas fiscais justifica o reembolso integral dos valores pagos pela autora, nos termos do art. 389 do Código Civil.
7. O dano moral é configurado in re ipsa, diante da indevida recusa de tratamento essencial, impondo à consumidora sofrimento psíquico e abalo emocional; contudo, o valor inicialmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e em conformidade com precedentes da Turma Recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, como desdobramento terapêutico do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. O reembolso integral das despesas com o procedimento, incluindo próteses, é devido quando comprovado o caráter terapêutico da intervenção e o efetivo desembolso pelo consumidor. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e os parâmetros jurisprudenciais da Turma Recursal.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VIII, 14 e 51, § 1o, I; CC, arts. 186, 389 e 406, § 1o; Lei 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1055050-71.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), EMILIA ROGRIGUES CARDOSO - CPF: 027.122.911-07 (RECORRIDO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2025