Tribunal: TJMT
Processo: 1000630-86.2019.8.11.0100
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE LAMINECTOMIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao pagamento de danos materiais limitados à tabela contratual e danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura de cirurgia essencial. Recurso adesivo da autora requerendo o reembolso integral das despesas médicas.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) se a negativa parcial de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima; (ii) se a limitação do reembolso às despesas de cirurgia à tabela contratual é válida; (iii) se a negativa parcial justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre a paciente e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, vedando limitações abusivas ao tratamento de doenças cobertas.
4. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a cirurgia, prescritos pelo médico que acompanha a paciente, foi indevida, uma vez que comprometeu o atendimento integral e violou os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
6. A negativa parcial em momento crítico, exigindo que a paciente custeasse integralmente o procedimento, submeteu-a a sofrimento emocional e a contrair dívidas, configurando dano moral presumido (in re ipsa).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação e recurso adesivo desprovidos.
Tese de julgamento:
"1. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a realização de cirurgia prescrita pelo médico do paciente, em caso de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva e configura descumprimento contratual. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela contratual do plano de saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em momento crítico configura dano moral presumido (in re ipsa), cabendo a fixação de indenização com observância da razoabilidade e proporcionalidade."
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Súmula 469 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1432075/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 07/05/2019; STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1935245/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/02/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000630-86.2019.8.11.0100
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), SOLANGE MARCHEZAN FERRARI - CPF: 948.930.801-30 (APELADO), MILENA RODRIGUES DA SILVA - CPF: 972.512.321-20 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), MILENA RODRIGUES DA SILVA - CPF: 972.512.321-20 (ADVOGADO), SOLANGE MARCHEZAN FERRARI - CPF: 948.930.801-30 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE LAMINECTOMIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao pagamento de danos materiais limitados à tabela contratual e danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura de cirurgia essencial. Recurso adesivo da autora requerendo o reembolso integral das despesas médicas.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) se a negativa parcial de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima; (ii) se a limitação do reembolso às despesas de cirurgia à tabela contratual é válida; (iii) se a negativa parcial justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre a paciente e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, vedando limitações abusivas ao tratamento de doenças cobertas.
4. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a cirurgia, prescritos pelo médico que acompanha a paciente, foi indevida, uma vez que comprometeu o atendimento integral e violou os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

6. A negativa parcial em momento crítico, exigindo que a paciente custeasse integralmente o procedimento, submeteu-a a sofrimento emocional e a contrair dívidas, configurando dano moral presumido (
in re ipsa
).

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação e recurso adesivo desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. A negativa parcial de cobertura de materiais essenciais para a realização de cirurgia prescrita pelo médico do paciente, em caso de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva e configura descumprimento contratual. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela contratual do plano de saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em momento crítico configura dano moral presumido (
in re ipsa
), cabendo a fixação de indenização com observância da razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; Súmula 469 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1432075/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 07/05/2019; STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1935245/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/02/2022.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e recurso de apelação adesivo interposto por
SOLANGE MARCHESAN FERRARI
em face da r. sentença proferida pelo MM.
Juiz de Direito da Vara Única Comarca de Brasnorte/MT
, que julgou procedente o pedido nos autos
Ação de Indenização por Danos Materiais c/c Repetição de Indébito c/c Indenização por Danos Morais
de
movida por
SOLANGE MARCHESAN FERRARI.

Inconformada, a operadora de plano de saúde Apelante sustenta que
não houve negativa de cobertura
, mas apenas ajustes técnicos determinados pela junta médica. Alega, ainda, a
ausência de comprovação de abalo emocional significativo
que justifique a
condenação por danos morais
. (ID 257823201)

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 2578223205, pugnando pelo
desprovimento
do recurso.

Ainda, a apelada interpôs
recurso adesivo
, pleiteando
ressarcimento integral das despesas médicas
realizadas em decorrência de cirurgia não autorizada pela operadora do plano de saúde.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Vê-se dos autos que
SOLANGE MARCHESAN FERRARI
,
ajuizou
A
ção de Indenização por Danos Materiais c/c Repetição de Indébito c/c Indenização por Danos Morais

em desfavor de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando o ressarcimento integral de despesas médicas realizadas em decorrência de cirurgia não autorizada pela operadora do plano de saúde.

Segundo consta, a Autora é usuária do referido plano de saúde desde 2013. Em janeiro de 2019, o
Dr. Heldel Azer
recomendou a realização de
cirurgia de laminectomia para descompressão do canal vertebral e dos forames vertebrais
, destinada ao tratamento de
hérnia de disco
(CID 10 – M51).

Relatou que realizou a solicitação da cirurgia, mas que o procedimento foi
negado pela operadora de saúde
, mesmo após a
apresentação de justificativa médica
para a sua realização. Informou, ainda, que a operadora indicou profissional diverso para realizar o procedimento, conforme parecer da junta médica.

Diante da recusa, a Autora
contraiu diversos empréstimos pessoais
para custear o procedimento cirúrgico, o que a motivou a propor a presente ação, pleiteando o
ressarcimento integral dos danos materiais no valor de R$ 36.860,00 e o pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00.

Após o regular trâmite processual, o d. Magistrado
a quo

julgou procedente
a ação, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de
indenização por danos materiais
,
limitando o reembolso das despesas médicas a tabela do plano de saúde
, e fixando indenização por
danos morais no valor de R$ 5.000,00
. Determinou, ainda, que o valor fosse corrigido monetariamente pelo INPC desde o arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso.

A requerida foi, também, condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a operadora Apelante interpôs recurso perante este Tribunal, buscando a reforma da sentença. A Apelada, por sua vez, apresentou recurso adesivo. Assim, passo à análise dos autos.

1.

DO RECURSO DE APELAÇÃO

- DA NEGATIVA DE COBERTURA E DO DANO MORAL

Inicialmente, cabe destacar que a relação entre a apelada e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme dispõe a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Essa relação de consumo impõe à apelante o dever de fornecer serviços de forma clara, precisa e eficiente, especialmente em situações que envolvem a saúde e o bem-estar do consumidor.

No caso em tela, ficou comprovado que a
cirurgia de laminectomia
, prescrita para tratar
hérnia de disco
(CID-10 M51), foi aprovada parcialmente pela junta médica da apelante, conforme se vê em documento juntado em ID. 257823161, mas se recusou a custear materiais considerados essenciais pelo médico que assiste a paciente, justificando-se em critérios técnicos internos e no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O STJ tem entendimento pacificado de que
os planos de saúde não podem limitar os tratamentos necessários para doenças cobertas pelo contrato
, cabendo exclusivamente ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento e os materiais mais adequados ao paciente. A exclusão de materiais compromete a integralidade do atendimento e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Vejamos:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART.
1.022
DO
CPC/2015
. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) 2
."À luz do
Código de Defesa do Consumidor
, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes".
( AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3.
Nos termos da jurisprudência desta Corte," os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
"(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)" (g.n)

Ademais, o rol da ANS é considerado
exemplificativo
, não podendo
restringir o acesso ao tratamento prescrito
, conforme reiterada jurisprudência. Assim, a recusa da apelante em custear integralmente a cirurgia foi indevida.

Ainda, a negativa de cobertura em momento
crítico comprometeu a saúde física e emocional da apelada
, submetendo-a a estresse e necessidade de contrair dívidas para garantir o tratamento necessário. Tal conduta configura
dano moral
in re ipsa
, uma vez que viola direitos fundamentais e expõe o consumidor a sofrimento desnecessário.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.
2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) Destaquei

2.

RECURSO ADESIVO

O recurso adesivo foi interposto visando à reforma da sentença, para que, em razão da negativa administrativa parcial, a operadora de plano de saúde seja compelida a
custear integralmente o procedimento realizado fora da rede credenciada.

Como já mencionado, é entendimento pacífico do STJ que
os planos de saúde não podem limitar os tratamentos necessários para as doenças cobertas pelo contrato
. O médico que acompanha a paciente é quem detém maior proximidade com ela e, portanto, possui autonomia para determinar o procedimento e os materiais necessários, sendo indevida qualquer interferência restritiva do plano de saúde.

Entretanto, o STJ, em precedentes mais recentes, estabeleceu que o
reembolso de valores pagos por tratamentos realizados fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual.
Assim, o consumidor tem o
ônus financeiro de optar por uma rede não credenciada
, mesmo que em situações de emergência ou urgência, cabendo ao plano de saúde apenas o reembolso nos limites do contrato.

Senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA EFETUADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp: 1935245 RJ 2021/0211323-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Tal entendimento é endossado por este e. Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA –
REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. É prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora. 2. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. ( AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).”
(TJ-MT - AC: 10213049720218110041, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 29/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2023) Destaquei

Dessa forma, o ressarcimento deve ser limitado ao valor constante da tabela da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
, conforme estabelecido contratualmente.

3.

DISPOSITIVO

Posto isso, conheço do recurso e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Da mesma forma, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso adesivo interposto por
SOLANGE MARCHESAN FERRARI
.

Desprovido o recurso do apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

No entanto, deixo de condenar em honorários recursais em relação à
SOLANGE MARCHESAN FERRARI
, porque desprovido seu apelo adesivo, a teor da jurisprudência do STJ, “
o recurso interposto pelo vencedor para ampliar a condenação, que não seja conhecido, rejeitado ou não provido, não implica honorários recursais para a parte contrária
.” (EDcl no AgInt nos EDcl nos EREsp 1625812/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 30/06/2020, DJe 04/08/2020).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025