Tribunal: TJMT
Processo: 1011061-70.2024.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 - FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011061-70.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. J. C. B. - CPF: 062.200.671-18 (APELADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), JULIANA DA SILVA COUTINHO - CPF: 015.568.971-11 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JULIANA DA SILVA COUTINHO - CPF: 015.568.971-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS TIPO 1 - FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA -
PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL -
RECURSO DESPROVIDO
.

É abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1011061-70.2024.8.11.0015

APELANTE:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
A. J. C. B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA JULIANA DA SILVA COUTINHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr.
Cléber Luís Zeferino de Paula
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
, ajuizada por
A. J. C. B.
,
representada por sua genitora
JULIANA DA SILVA COUTINHO
, que julgou
procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a fornecer, no prazo de 15 dias, o sistema de monitoramento Freestyle Libre atrelado à Bomba de Insulina Minimed Medtronic 780G, com fornecimento contínuo de insumos necessários ao tratamento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, sustenta que a sentença merece reforma por contrariar o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura da bomba infusora de insulina e respectivos insumos, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, expressamente excluído da cobertura contratual e legal.

Argumenta que a exclusão está prevista no artigo 10, VI e VII, da Lei no 9.656/98, no artigo 17 da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e no próprio instrumento contratual, não havendo que se falar em abusividade.

Defende que o direito à saúde não pode ser absoluto a ponto de invalidar cláusulas contratuais lícitas, sob pena de ruptura do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, com prejuízo ao mutualismo e aos demais beneficiários.

Aduz, ainda, que a tecnologia demandada não possui recomendação da CONITEC, tampouco obrigatoriedade de cobertura pelo SUS ou pelo Rol da ANS, razão pela qual, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial (Id. 301637402).

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 301637406).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, na lavra do
Dr. Paulo Ferreira Rocha,
opinou pelo
desprovimento
do recurso

(Id. 307532384).

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 302664891.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Quanto ao mérito, extrai-se dos autos que
A. J.

C. B.,
representada por sua genitora
JULIANA DA SILVA COUTINHO
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela provisória de urgência em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que há anos foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 01.

Diz que a fim de proceder com o controle da diabetes, utiliza-se de acompanhamento médico regular e uso de insulinas Lantus (Glargina) e Novorapid, de modo que “
as consultas com endocrinologia estão sendo mensais desde agosto de 2023”.

Relata que, nos termos do que se encontra relatado no laudo médico emitido pela profissional competente, mesmo com acompanhamento multidisciplinar (endocrinologia, nutrição, psicologia), a paciente vem apresentando dificuldade de manejo glicêmico. Ainda, apresenta grandes oscilações ao logo do dia, com hipoglicemias frequentes, as quais nem sempre são perceptíveis e muitas delas ocorrendo no período da madrugada.

Ademais, quase que mensalmente a Autora vem sendo internada perante a UTI de Sinop/MT, justamente diante da grave impossibilidade de controle da enfermidade, de modo que se analisarmos a internação realizada 15 de março de 2023, a Requerente deu entrada no Hospital Santo Antônio com quadro de “
cetoacidose diabética”
, o que pode ocasionar o coma e até mesmo a morte do paciente.

Assim sendo, diante desse perigoso quadro clínico que a paciente vem enfrentando nos últimos anos, a Doutora Lívia Furtado Leba indicou que “
a paciente tem benefício de tecnologias mais apuradas para melhor controle do diabetes”
, prescrevendo assim, o sistema de monitoramento Freestyle Libre atrelado com a utilização da Bomba de Insulina Minimed Medtronic-780G.

Diante dos laudos médicos e do agravamento da doença, a genitora da Requerente, procurou a requerida a fim de obter o equipamento e os insumos necessários para o tratamento de sua filha, todavia, o fornecimento dos equipamentos e insumos não foram autorizados, mesmo tendo conhecimento da gravidade da doença de seu beneficiário, justificando que o contrato exclui o “
fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, bem como “fornecimento de medicamento”,
o que ensejou a propositura da presente ação.

Após regular processamento do feito, o Magistrado de primeiro grau
julgou
procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a fornecer, no prazo de 15 dias, o sistema de monitoramento Freestyle Libre atrelado à Bomba de Insulina Minimed Medtronic 780G, com fornecimento contínuo de insumos necessários ao tratamento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformada com os contornos do ato sentencial, a apelante, em suas razões recursais, sustenta que a sentença merece reforma por contrariar o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura da bomba infusora de insulina e respectivos insumos, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, expressamente excluído da cobertura contratual e legal.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, o plano de saúde recorrido defende que “
o fornecimento dos equipamentos e insumos não foram autorizados, mesmo tendo conhecimento da gravidade da doença de seu beneficiário, justificando que o contrato exclui o “fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, bem como “fornecimento de medicamento”.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária de plano de assistência médica (plano ambulatorial/hospital/obstétrico), de abrangência estadual, coparticipação (Id. 162050685), de livre e espontânea vontade.

No caso em tela, a responsabilidade da operadora de plano de saúde é evidente, haja vista que restou comprovado, por meio da documentação médica acostada aos autos, que a apelada é portadora de Diabete Mellitus Tipo I e que o tratamento pleiteado é o único eficaz para impedir a progressão da doença, pois, caso isso ocorra, ela poderá até mesmo evoluir a óbito.

Por esse motivo, a recusa da cobertura com base na ausência de previsão do rol da ANS não prospera, até porque a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, dispôs que o rol da ANS será apenas a “referência básica” e os tratamentos ou procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA
. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina Minimed 780G e insumos necessários ao tratamento de paciente menor com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1, nos termos de prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de equipamento médico prescrito para tratamento de diabetes tipo 1, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. A recusa da operadora ao fornecimento do equipamento, apesar da cobertura da doença pelo contrato, configura conduta abusiva, diante da prescrição médica detalhada e da demonstração da necessidade clínica.

5. O art. 10, § 13, da Lei n.o 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.o 14.454/2022, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgão técnico.

6. A bomba de insulina Minimed 780G é classificada como dispositivo médico e não como medicamento, não se sujeitando à exclusão do art. 10, VI, da referida lei.

7. Reconhecimento de que a negativa de cobertura afronta o direito à saúde do consumidor e substitui indevidamente a avaliação médica quanto ao tratamento adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.”

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 5o e 6o; Código de Defesa do Consumidor, arts. 3o, §2o, 47, 51, IV e XV; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei n.o 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, REsp 2.162.963/RJ, j. 2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; Súmula 608/STJ.
(N.U 1000083-96.2024.8.11.0059, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 10/06/2025, Publicado no DJE 10/06/2025
)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES –
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA
- TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Recurso desprovido”.
(N.U 1001036-14.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2022, Publicado no DJE 14/04/2022)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), para R$ 2.700,00 (dois mil e setecentos reais) em desfavor da parte requerida, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025