Tribunal: TJMT
Processo: 1073652-13.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1073652-13.2024.8.11.0001
ORIGEM: 3o JUIZADO ESPECIAL DE CUIABÁ
RECORRENTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DARCI LOVATO
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 24/03 a 27/03 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROVA DE NOTIFICAÇÃO PARA MIGRAÇÃO DO PLANO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de indenização por danos materiais e morais proposta por beneficiário de plano de saúde contra a operadora, em razão da negativa de cobertura para exame médico prescrito, sob a alegação de que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98 e não foi adaptado ao novo regime legal. Sentença de procedência dos pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura do exame foi abusiva diante da inexistência de comprovação de que o beneficiário foi notificado sobre a possibilidade de migração para um plano regulamentado; e (ii) estabelecer se a negativa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A Lei no 9.656/98 não se aplica automaticamente a contratos celebrados antes de sua vigência, salvo se houve adaptação expressa pelo beneficiário, nos termos da jurisprudência do STF (Tema 123 da Repercussão Geral).
2. Embora a operadora não esteja obrigada a oferecer cobertura para procedimentos não previstos em contratos antigos, deve comprovar que oportunizou ao beneficiário a migração para um plano adaptado, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98.
3. A ausência de comprovação de que o beneficiário foi formalmente notificado sobre essa possibilidade caracteriza falha na prestação do serviço, tornando abusiva a negativa de cobertura do exame médico prescrito.
4. O contrato de plano de saúde é de adesão e se submete ao Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que restrinjam procedimentos médicos essenciais, especialmente quando a recusa coloca em risco a saúde do beneficiário.
5. A negativa indevida de cobertura de exame essencial à manutenção da saúde do beneficiário caracteriza falha grave na prestação do serviço e gera dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado dos tribunais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
1. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve comprovar que notificou formalmente o beneficiário sobre a possibilidade de migração para um plano regulamentado, sob pena de ser considerada abusiva a negativa de cobertura de procedimentos não previstos em contratos antigos. 2. A recusa indevida de cobertura de exame essencial à saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXVI; Lei no 9.656/98, art. 35; CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, julgado em 20/10/2020 (Tema 123 da Repercussão Geral); STJ, AgInt no AREsp 970.611/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, julgado em 15/05/2018; TJ-BA, APL 03238533020128050001, Rel. Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, julgado em 13/05/2016; TJ-MT, APL 10044928920218110037, Rel. Guiomar Teodoro Borges, 4a Câmara de Direito Privado, julgado em 18/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1073652-13.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[DARCI LOVATO - CPF: 270.259.341-00 (RECORRENTE), VICTOR BALSTER DE CASTILHO RODOVALHO - CPF: 036.277.031-03 (ADVOGADO), RAYSSA TOLEDO BALSTER DE CASTILHO - CPF: 033.110.031-28 (ADVOGADO), MAURICIO MAGALHAES FARIA JUNIOR - CPF: 474.882.121-34 (ADVOGADO), MAURICIO MAGALHAES FARIA NETO - CPF: 031.410.811-40 (ADVOGADO), GUSTAVO GOMES LOURENCO - CPF: 018.279.081-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2025