Tribunal: TJMT
Processo: 1024018-59.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFECCIOSA PÉLVICA (DIP) – INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – GRAVIDADE DO CASO - INTERNAÇÃO COMO ÚLTIMA MEDIDA CABÍVEL - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
“A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1026817-04 .2023.8.11.0000, Relator.: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 16/04/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2024).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024018-59.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA - CPF: 017.109.291-03 (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO
-
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFECCIOSA

PÉLVICA (DIP) – INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – GRAVIDADE DO CASO - INTERNAÇÃO COMO ÚLTIMA MEDIDA CABÍVEL - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

“A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”
(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1026817-04 .2023.8.11.0000, Relator.: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 16/04/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2024).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1024018-59.2023.8.11.0041

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADA:

AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE,

contra sentença proferida pela MM. Juíza da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dra. Ana Cristina Silva Mendes,
lançada nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulado com Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada por
AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e confirmou a
tutela de urgência deferida nos autos, bem como, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este a ser ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Ainda, condenou a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2o do CPC.

Inconformada, a apelante sustenta que o recurso seja recebido também em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto (fumus boni iuris e pericullum in mora).

No mérito, aduz que o julgado merece reforma, diante do equívoco de sustentar o dever da ré no tratamento de internação durante carência, notadamente considerando os termos do plano contratado.

Afirma que diferentemente do que demonstra o relato da autora e a sentença ora guerreada, a realidade é que a beneficiária recebeu os primeiros atendimentos em ambulatório, nos termos da previsão contratual e legal.

Aponta que considerando o reingresso a um novo plano de saúde, a beneficiária ficou sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência quanto ao produto Geap Clássico.

Discorre que o retorno da beneficiária ocorreu durante o período da campanha “Isenção de Carência” onde foi contemplada com a isenção de carência para os atendimentos ambulatoriais, que compreende, as consultas médicas, exames complementares de diagnóstico e tratamento, psicoterapia, fisioterapia, além de cirurgias ambulatoriais, contudo, menciona que não possui direito a internações clínicas ou cirúrgicas, partos e tratamentos odontológicos.

Mensura que nos casos que o beneficiário estiver em cumprimento de carência é garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação, conforme Regulamento do Plano.

Diz que, consoante toda normativa aplicável ao caso, tem-se por descabida sentença proferida, cabendo a reforma do julgado para determinar que a recorrida arque com os custos da internação realizada fora dos parâmetros contratuais.

Também aduz que conforme fartamente exposto e comprovado, a Apelante não praticou qualquer ato ilícito que teria provocado forte abalo emocional ao paciente, em razão de seu estado de saúde

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial (Id. 287365892).

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 287365904)

Preparo recolhido no Id. 287365893.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos
autos que
AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA,

a presente ação em desfavor de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde contratado com a requerida, carteira n. 801010585270025 e se encontra adimplente no pagamento das suas mensalidades.

Afirma que não passou bem e buscou atendimento médico no Hospital Santa Rosa, onde foi diagnosticada com Doença Infecciosa Pélvica – DIP, evoluindo para febre e dores abdominais intensas, com indicação de internação em caráter de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

No entanto, o pedido de autorização foi negado sob o seguinte argumento: “
Beneficiário atendido antes da data do fim da carência para acomodação, CID inválido ou não cadastrado no sistema e beneficiário atendido antes do fim da carência
”.

Em razão disso, pugnou pela concessão da tutela de urgência, para o fim de determinar imediatamente o integral tratamento de saúde prescrito, em caráter de urgência, pela médica que assiste a autora. Ao final requerru a confirmação da tutela, bem como a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, equivalente à quantia sugerida de 10 salários mínimos vigentes (R$ 13.200,00).

Após regular processamento do feito, a Magistrada

condutora do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência deferida nos autos e condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação.

Irresignada, a requerida/apelante sustenta que cumpriu com todos seus deveres, garantindo cobertura a tudo o que foi solicitado, nos limites contratuais de sua relação jurídica com a apelada, pugnando pela improcedência da pretensão inicial.

Pois bem.
Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte apelada com intervenção hospitalar em caráter de urgência, independente do prazo de carência previsto no contrato entabulado entre as partes.

Inicialmente, registro que não se aplica as normas do CDC às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, uma vez que não se trata de relação de consumo, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil, em especial a regra do art. 423, que estabelece o dever de adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR CONTRATO DE
AUTOGESTÃO – CDC – INAPLICABILIDADE
– SÚMULA 608/STJ – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DIREITO FUNDAMENTAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Inteligência da súmula 608 do STJ.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
” (N.U 1050166-49.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 22/11/2023)

Ultrapassada tal questão, passo a análise do mérito recursal.

No caso dos autos, é fato incontroverso que a parte autora
é beneficiária do plano de saúde contratado com a requerida, carteira n. 801010585270025 e se encontra adimplente no pagamento das suas mensalidades, e que após passar mal, buscou atendimento médico no Hospital Santa Rosa, onde foi diagnosticada com Doença Infecciosa Pélvica – DIP, evoluindo para febre e dores abdominais intensas, com indicação de internação em caráter de
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
(Id. 287365850).

No entanto, o pedido de autorização foi negado sob o argumento de “
Beneficiária atendida antes da data do fim da carência para acomodação, CID inválido ou não cadastrado no sistema e beneficiário atendido antes do fim da carência”.

Por sua vez, a parte requerida alegou que a parte autora aderiu ao plano GEAP Clássico Agregados em 28/06/2023, oportunidade em que foi contemplada pela campanha de isenção de carências, que conferia benefícios para consultas médicas, exames laboratoriais e cirurgias ambulatoriais, mas não incluía cobertura para internações hospitalares.

Narra que de acordo com o regulamento do plano, há carência de 24 horas para urgências e emergências, limitado a 12 horas de atendimento, sem cobertura para internação, 180 dias para procedimentos ambulatoriais, hospitalares e odontológicos e 300 dias para parto, portanto, como a beneficiária não havia cumprido o período de carência para internação, a negativa do plano foi legal e amparada contratualmente.

Ocorre que, de acordo com o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98, é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Extrai-se da guia de solicitação de internação e relatórios médicos e negativa de internação (Ids.
287365867; 287365852; 287365876 e 287365853
), que a médica responsável pelo tratamento,
Dra. Michele B. Rocha
, constatou a necessidade da autora/apelada se submeter a internação hospitalar, diante da urgência e emergência do quadro clínico.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
PERÍODO DE CARÊNCIA
–
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE)
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO E READEQUAÇÃO – ART. 85, §2o, DO CPC– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação da operadora do plano no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência, razão pela qual a ação de cobrança deve ser julgada improcedente.

O honorário sucumbencial, no caso, deve ser minorados e incidir sobre o valor da causa conforme disposto no Art. 85, §2o, do CPC”.
(N.U 1001563-76.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2023, Publicado no DJE 31/01/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR E DETERMINOU O CUSTEIO DO ATENDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO PELA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) – INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA GRAVE
– INTERNAÇÃO COMO ÚLTIMA MEDIDA CABÍVEL – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”
(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1026817-04 .2023.8.11.0000, Relator.: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 16/04/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

GRAVE
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022
)” (TJ-MT - AI: 10168209420238110000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 08/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2023)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura da internação hospitalar da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Assim, acertada a bem lançada sentença

quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante proceda com a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMa. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, uma vez que se impõe o dever de indenizar face a presença dos requisitos ensejadores.

Restou demonstrado o nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, tais angústias e sofrimentos decorrentes da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(N.U 1029510-52.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO - – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”.
(N.U 1004752-38.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora recorrente, tenho que o valor deve ser mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada, e por consequência,
majoro
os honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2025