Tribunal: TJMT
Processo: 1005281-71.2024.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, julgou parcialmente procedente o pedido, limitando a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, diante da onerosidade excessiva para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se é válida a cláusula contratual de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde quando aplicada a tratamentos continuados e multidisciplinares; e
(ii) se a limitação da cobrança à quantia equivalente a duas mensalidades do plano é medida juridicamente adequada à proteção do direito à saúde, dignidade humana e equilíbrio contratual.
III. Razões de decidir
3. É válida, em regra, a cláusula de coparticipação expressamente prevista e informada ao consumidor, conforme reconhecido no Tema 1.032/STJ, desde que não comprometa o acesso aos tratamentos contratualmente garantidos.
4. A cobrança ilimitada, embora contratualmente prevista, revela-se desproporcional diante da natureza continuada e multidisciplinar do tratamento necessário a paciente diagnosticado com TEA, comprometendo o direito à saúde e à dignidade humana do menor.
5. A limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedentes uniformes deste Tribunal, constitui medida que preserva o equilíbrio do contrato e garante a continuidade do tratamento essencial, sem transferir à operadora encargo desmedido.
6. Rejeita-se a tese recursal de parcelamento da diferença excedente, por contrariar a própria finalidade da limitação da coparticipação, que visa resguardar o tratamento do consumidor em condição de hipervulnerabilidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.
2. É legítima a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, especialmente em casos de tratamentos contínuos e essenciais ao desenvolvimento de menores com TEA."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005281-71.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[J. L. F. B. - CPF: 101.939.181-29 (APELADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), MARIANA FRANCO BORGES - CPF: 024.776.331-47 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIANA FRANCO BORGES - CPF: 024.776.331-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, julgou parcialmente procedente o pedido, limitando a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, diante da onerosidade excessiva para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se é válida a cláusula contratual de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde quando aplicada a tratamentos continuados e multidisciplinares; e

(ii) se a limitação da cobrança à quantia equivalente a duas mensalidades do plano é medida juridicamente adequada à proteção do direito à saúde, dignidade humana e equilíbrio contratual.

III. Razões de decidir

3. É válida, em regra, a cláusula de coparticipação expressamente prevista e informada ao consumidor, conforme reconhecido no Tema 1.032/STJ, desde que não comprometa o acesso aos tratamentos contratualmente garantidos.

4. A cobrança ilimitada, embora contratualmente prevista, revela-se desproporcional diante da natureza continuada e multidisciplinar do tratamento necessário a paciente diagnosticado com TEA, comprometendo o direito à saúde e à dignidade humana do menor.
5. A limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedentes uniformes deste Tribunal, constitui medida que preserva o equilíbrio do contrato e garante a continuidade do tratamento essencial, sem transferir à operadora encargo desmedido.

6. Rejeita-se a tese recursal de parcelamento da diferença excedente, por contrariar a própria finalidade da limitação da coparticipação, que visa resguardar o tratamento do consumidor em condição de hipervulnerabilidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

2. É legítima a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, especialmente em casos de tratamentos contínuos e essenciais ao desenvolvimento de menores com TEA."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c.c Danos Morais ajuizada por
J.L.F.B.
, representado por sua genitora
Mariana Franco Borges
.

A sentença recorrida (ID. 292050879) julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais determinando a retificação das faturas que ultrapassem o valor de duas mensalidade e determinando eu a cobrança seja efetuada em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade e condenou as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios de forma reciproca (20% autora e 80 % ré) fixados em 15% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais de ID. 292050885 a Apelante defende a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao presente feito e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que a cláusula de coparticipação é válida, expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, e que não há abuso na sua aplicação.

Alega a impossibilidade de declaração de nulidade da clausula contratual que prevê a cobrança de coparticipação.

Aduz que a decisão judicial, ao limitar a cobrança a duas mensalidades mensais, não indicou o destino da diferença excedente, o que gerou omissão a ser suprida.

Requer que tal diferença seja cobrada em parcelas sucessivas, respeitando o limite mensal fixado, até quitação do valor integral da coparticipação.

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente a redução da verba honorária fixada.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 292050888.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou no autos pelo desprovimento do recurso (ID. 298161397).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Além disso, é pacífico o entendimento de que disposições contratuais que imponham obrigações excessivamente onerosas ou desproporcionais ao consumidor configuram cláusulas abusivas, devendo, por conseguinte, ser reputadas nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, inc. IV, e §1o, incs. II e III, do referido diploma legal, com a consequente exclusão de seus efeitos do ajuste celebrado.

Analisando os autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito extrai-se que o Autor, ora Apelado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito diversas terapias multidisciplinares para auxiliar seu desenvolvimento. Vejamos:

Diante da quantidade de tratamentos e da cobrança ilimitada de coparticipação, a parte autora alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade.

Por sua vez, a Apelante, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual.

Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde,
in
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação.

Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei).

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

(...)

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

(N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade

(N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Por fim, destaco que os valores de coparticipação exigidos pelo plano de saúde, referentes a tratamentos essenciais ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), revelam-se flagrantemente desproporcionais, alcançando montantes que comprometem, de forma significativa, a viabilidade da continuidade do tratamento.

Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao limite de até duas vezes o valor da mensalidade e qualquer cobrança que ultrapasse esse teto configuraria violação aos limites de razoabilidade e afronta às normas de regência impostas pela ANS e pela jurisprudência pátria. Por esse motivo, a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025