Tribunal: TJMT
Processo: 1005394-59.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por ambas às partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas referentes ao tratamento de paciente com TEA, além do custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado.
O autor pleiteia a fixação de multa pelo descumprimento reiterado da obrigação de fazer e indenização por dano moral.
A parte ré sustenta a legalidade da negativa de cobertura, a impossibilidade de reembolso integral, a necessidade de limitação contratual e a revisão dos critérios de correção monetária, juros e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
Questões em discussão: (i) se há dever da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para TEA; (ii) se o reembolso das despesas médicas deve ser integral; (iii) se há configuração de dano moral pela negativa de cobertura do tratamento essencial; (iv) se deve ser aplicada multa coercitiva pelo reiterado descumprimento da obrigação de fazer; (v) estabelecer o índice de correção monetária e juros aplicável ao caso; e (vi) estabelecer a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.
III. Razões de decidir
A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA é ilegal, sendo dever da operadora custeá-lo integralmente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e Resolução Normativa da ANS.
A ausência de demonstração de prestadores credenciados aptos ao atendimento do tratamento médico indicado justifica o reembolso integral das despesas médicas.
O descumprimento reiterado da decisão judicial pela operadora impõe a aplicação de multa coercitiva (astreintes), nos termos do art. 537 do CPC.
A negativa de cobertura causou angústia e abalo psicológico ao beneficiário, inclusive com a suspensão temporária do tratamento, justificando a condenação por dano moral.
Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §2o, do CPC.
Quanto à correção monetária e juros, aplica-se a Taxa SELIC até a vigência da Lei no 14.905/2024, após a qual se utiliza o IPCA para correção e a SELIC para juros.
IV. Dispositivo e tese
Recurso do autor provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral e fixar multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento da obrigação.
Recurso da operadora parcialmente provido para determinar que a correção monetária seja pelo IPCA e os juros pela Taxa SELIC, conforme Lei no 14.905/2024, bem como os honorários de sucumbência incidam sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, sem limitação de sessões. 2. A inexistência de prestadores credenciados habilitados justifica o reembolso integral das despesas médicas. 3. A recusa injustificada na cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. 4. O descumprimento reiterado de decisão judicial impõe a aplicação de multa coercitiva para compelir o cumprimento da obrigação.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 196 e 170, V; CPC, arts. 85, § 2o, e 537; CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ, EDcl no AgInt no REsp: 2.062.903/SP, Quarta Turma, Relator. Ministro Raul Araújo, j. 30.10.2023; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel. Min. Raul Araújo, 2a Seção, j. 13.02.2019; TJMT, RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005394-59.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GLEIDYSON PIASECKI - CPF: 729.608.091-49 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), I. V. R. P. - CPF: 108.727.471-07 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), GLEIDYSON PIASECKI - CPF: 729.608.091-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), I. V. R. P. - CPF: 108.727.471-07 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, 1o APELO PROVIDO E 2o APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por ambas às partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas referentes ao tratamento de paciente com TEA, além do custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado.

O autor pleiteia a fixação de multa pelo descumprimento reiterado da obrigação de fazer e indenização por dano moral.

A parte ré sustenta a legalidade da negativa de cobertura, a impossibilidade de reembolso integral, a necessidade de limitação contratual e a revisão dos critérios de correção monetária, juros e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Questões em discussão: (i) se há dever da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para TEA; (ii) se o reembolso das despesas médicas deve ser integral; (iii) se há configuração de dano moral pela negativa de cobertura do tratamento essencial; (iv) se deve ser aplicada multa coercitiva pelo reiterado descumprimento da obrigação de fazer; (v) estabelecer o índice de correção monetária e juros aplicável ao caso; e (vi) estabelecer a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA é ilegal, sendo dever da operadora custeá-lo integralmente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e Resolução Normativa da ANS.

A ausência de demonstração de prestadores credenciados aptos ao atendimento do tratamento médico indicado justifica o reembolso integral das despesas médicas.

O descumprimento reiterado da decisão judicial pela operadora impõe a aplicação de multa coercitiva (astreintes), nos termos do art. 537 do CPC.

A negativa de cobertura causou angústia e abalo psicológico ao beneficiário, inclusive com a suspensão temporária do tratamento, justificando a condenação por dano moral.

Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §2o, do CPC.

Quanto à correção monetária e juros, aplica-se a Taxa SELIC até a vigência da Lei no 14.905/2024, após a qual se utiliza o IPCA para correção e a SELIC para juros.

IV. Dispositivo e tese

Recurso do autor provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral e fixar multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento da obrigação.

Recurso da operadora parcialmente provido para determinar que a correção monetária seja pelo IPCA e os juros pela Taxa SELIC, conforme Lei no 14.905/2024, bem como os honorários de sucumbência incidam sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, sem limitação de sessões. 2. A inexistência de prestadores credenciados habilitados justifica o reembolso integral das despesas médicas. 3. A recusa injustificada na cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. 4. O descumprimento reiterado de decisão judicial impõe a aplicação de multa coercitiva para compelir o cumprimento da obrigação.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 196 e 170, V; CPC, arts. 85, § 2o, e 537; CDC, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ, EDcl no AgInt no REsp: 2.062.903/SP, Quarta Turma, Relator. Ministro Raul Araújo, j. 30.10.2023; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel. Min. Raul Araújo, 2a Seção, j. 13.02.2019; TJMT, RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por dano moral e material, ajuizada por I.V.R.P., representado pelo genitor Gleidyson Piasecki, em desfavor do Bradesco Saúde S/A, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando: (
i
) O reembolso integral das despesas relativas ao tratamento anterior à propositura da ação, no valor de R$ 27.312,04 (vinte e sete mil, trezentos e doze reais e quatro centavos), acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC/IBGE a partir da data do desembolso; (
ii
) A ratificação da tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que o Bradesco Saúde S/A forneça/custeie integralmente os tratamentos indicados nos laudos médicos (ids. 109647554 e 109647555), durante todo o período indicado, com abatimento dos valores já bloqueados e levantados via SISBAJUD; (
iii
) A determinação de bloqueio do montante do tratamento via SISBAJUD em caso de descumprimento; (
iv
) A condenação do requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformado, o autor sustenta, em suma, que a decisão não garantiu efetividade ao cumprimento da obrigação imposta à operadora de saúde, sendo necessária a aplicação de multa coercitiva, tendo em vista o descumprimento reiterado da decisão judicial pelo requerido, que se mantém inerte por mais de 20 meses, obrigando-o a peticionar diversas vezes para garantir a continuidade do tratamento. Menciona que o bloqueio dos valores via Sisbajud, como realizado nos autos, se refere ao tratamento já realizado, enquanto a fixação de
astreintes
deve ocorrer pelo descumprimento reiterado, denotando que são institutos diferentes.

Segue defendendo a necessidade de inclusão de valores em aberto após a propositura da ação e a concessão da tutela de urgência, postulando para que o requerido seja condenado ao pagamento referente a terapias realizadas entre fevereiro e setembro de 2024, cuja sentença não determinou o pagamento. Sustenta, ainda, que a negativa de custeio do tratamento causou sofrimento e prejuízos significativos ao menor e seus familiares, além de privá-lo do direito fundamental à saúde, restando evidente o dano moral ao caso.

Firme em seus argumentos, ao final requer a reforma parcial da sentença para condenar o requerido ao ressarcimento do valor de R$ 371.680,00, a serem repassados à clínica médica acerca das terapias de fevereiro a setembro de 2024, uma vez que a liminar deveria ser cumprida a partir de 20.02.2023, bem como a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e majoração dos honorários advocatícios.

Por outro lado, o Bradesco Saúde S.A. recorre defendendo, em apertada síntese, a exclusão da obrigação de custeio integral do tratamento, alegando que as terapias prescritas não possuem cobertura obrigatória, de acordo com o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional somente têm cobertura obrigatória quando realizadas em clínicas ou ambulatórios, não sendo devidas em escolas ou domicílios. Além disso, assevera que o contrato firmado prevê reembolso nos limites contratuais e que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a apelante não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Pretende, ainda, que sejam aplicados os juros de mora a partir da citação da apelante, e não pela data do evento danoso, bem como a correção monetária seja pelo IPCA a partir do desembolso e juros de mora calculados pela taxa legal (SELIC), conforme art. 389, parágrafo único e art. 406, §1o, ambos do CC. Ademais, em razão do afastamento do pedido de dano moral, a ação foi parcialmente procedente, devendo o ônus sucumbencial ser distribuído entre as partes de maneira recíproca, bem como a substituição da base de cálculo dos honorários advocatícios, para serem fixados sobre o valor da condenação.

Tanto o autor quanto o Bradesco Saúde S.A. apresentaram contrarrazões (ids. 261422766 e id. 259639865), respectivamente, ambos pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opinou pelo provimento parcial do recurso interposto pelo Bradesco Saúde S.A., a fim de determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico do menor, seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde, e pelo provimento parcial do apelo interposto por Isaac Vicente Ramos Piaseck, a fim de condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral. (id. 264713775).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
I.V.R.P., representado pelo genitor Gleidyson Piasecki
,
move
ação de obrigação de fazer c/c com indenização por dano moral e material
contra
Bradesco Saúde S.A.,
aduzindo que está prestes a completar 02 anos e 05 meses de idade
e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em 21.07.2022, sofrendo importante atraso na linguagem e trocas sociais, com dificuldade de manter atenção sustentada, limitação de atividades básicas, entre outros sinais.

Aduz que diante do diagnóstico, a médica psiquiatra Paula Diniz recomendou tratamento intensivo e multidisciplinar, com as seguintes especificações em caráter de urgência: Psicoterapia baseada no método ABA (Análise Comportamental Aplicada) – 30 a 40 horas semanais; Fonoaudiologia baseada no método ABA – 3 horas semanais; Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais.

Afirma que tentou localizar profissionais credenciados pelo Bradesco Saúde S.A., mas não encontrou clínicas especializadas no método ABA. Além disso, a única clínica de fonoaudiologia da rede informou que não tinha disponibilidade para atender o menor, além de não conseguir localizar nenhum terapeuta ocupacional disponível.

Alega que diante da ausência de fornecimento do tratamento indicado pela médica e da janela de oportunidade para o desenvolvimento da criança, não restou alternativa ao genitor do menor, senão prosseguir com o tratamento de forma particular.

Prossegue asseverando que buscou a empresa requerida para solicitação de reembolso das despesas decorrentes do tratamento, no entanto, foi realizado apenas reembolso parcial, restando uma diferença não paga de R$ 27.312,04.

Todavia, aduz que ao solicitar os demais reembolsos, a realidade foi outra. As respostas da requerida, chamadas de “carta resultado”, apenas traziam valores parciais aleatórios desacompanhados de cálculos, apontando apenas fatores, unidades e porcentagens que não são de conhecimento do autor.

Segue afirmando que nenhuma justificativa foi dada, vez que segundo o contrato, quando não há credenciado na rede para atender, o reembolso deve ocorrer integralmente.

Deste modo, ajuizou a vertente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a operadora custeie integralmente e sem limitação o tratamento indicado, com psicoterapia ABA, fonoaudiologia ABA e terapia ocupacional. No mérito, pugna pela condenação da operadora ao ressarcimento integral das despesas já desembolsadas, no valor de R$ 27.312,04 e condenação da operadora ao pagamento de dano moral, no valor de R$ 30.000,00.

Ao receber a inicial, a Juíza de Direito, à época, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que “
a requerida forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: 1) Terapia intensiva método ABA com 30 (trinta) a 40 (quarenta) horas semanais; 2) FONOTERAPIA ABA, 03 (três) sessões semanais; 3) TERAPIA OCUPACIONAL método AYRES/INTEGRAÇÃO SENSORIAL); 03 (três) horas semanais, sob pena de multa.
” (id. 259639702).

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo

julgou parcialmente procedente
os pedidos formulados na inicial, o fazendo nos seguintes termos:

“
[...] CONDENAR a requerida ao reembolso integral, ou seja, restante das despesas relativas ao tratamento anterior à propositura da ação, no valor de R$ 27.312,04 (vinte e sete mil, trezentos e doze reais e quatro centavos), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir da data do desembolso.

RATIFICO a tutela, DETERMINANDO a parte requerida, que FORNEÇA/CUSTEIE integralmente os tratamentos indicados no laudo médico dos Ids. 109647554 e 109647555 durante todo o período indicado, com abatimento dos valores que já foram penhorados e levantados via bloqueio SISBAJUD, até o presente momento, como forma de garantir a continuidade do tratamento sem prejuízo à parte beneficiária.

Em caso de descumprimento será efetivado bloqueio SISBAJUD do montante do tratamento.

CONDENO a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre valor da causa, nos termos do que preceitua parágrafo 2o do art. 85 do CPC.
” (id. 259640172).

Inconformados, ambos recorrem.

O autor requer a fixação de multa pelo descumprimento reiterado da obrigação de fazer, e que não pode ser confundido com o bloqueio de valores via Sisbajud para garantir o pagamento do tratamento. Ainda, pretende a condenação pelo dano moral sofrido, além do pagamento de valores em aberto após a propositura da ação (id. 259640246).

A parte requerida, por sua vez, impugna a condenação ao reembolso integral e ao custeio do tratamento diante do rol taxativo da ANS, alegando que o contrato prevê apenas reembolso parcial conforme os limites contratuais. Além disso, requerer a modificação da correção monetária e juros aplicáveis, reconhecimento da sucumbência recíproca, bem como a substituição da base de cálculo dos honorários advocatícios para serem fixados sobre o valor da condenação (id. 259639855).

Pois bem. Inicialmente, destaco que os recursos serão analisados em conjunto, em face da semelhança das razões recursais.

Dito isso, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve a operadora saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Em recente julgado, o c. STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

(...) 2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a
edição da Resolução Normativa n. 539

de 23.06.22 – ANS
, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“ [...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...]”

Por conseguinte, deve ser mantida a r. sentença quanto ao dever de custeio do tratamento integral, diante da negativa da ré, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelada, não sendo possível eximir o réu do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor.

In casu
, evidencia-se que embora o Bradesco Saúde S.A. alegue a existência de profissionais credenciados para atendimento ao menor, não fez prova de tal alegação (CPC, art. 373, inc. II), além de que não é possível atestar que estes profissionais atenderiam pelo método ABA, nos exatos termos da prescrição médica. Logo, percebe-se a opção do tratamento fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade do autor, mas sim pela gravidade do seu quadro clínico e ausência de indicação de rede credenciada pela parte ré, de modo que a sentença deve ser mantida incólume também neste ponto.

A propósito, o c. STJ já decidiu que nestes casos, o reembolso deve ser integral, confira
in verbis
:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS . 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o
dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário .Precedentes.
3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.
” (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Relator. Ministro Raul Araújo, j. 30.10.2023 – destaquei).

No mesmo sentido já decidiu esta corte,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local
.” (
RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –

MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC – EVIDENCIADOS – RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

À mingua da existência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Recurso provido.” (
RAI n. 1002177-34.2023.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 10.05.2023 - negritei).

Logo, deve ser mantida a condenação do plano de saúde ao custeio do tratamento, tal como determinado na sentença de primeiro grau, inclusive quanto aos valores que se venceram ao longo do processo, a serem apurados em sede de cumprimento de sentença.

Aliás, a sentença foi bastante clara nesse sentido, ratificando a tutela de urgência concedida anteriormente (17.02.2023): “
[...] que FORNEÇA/CUSTEIE integralmente os tratamentos indicados no laudo médico dos Ids. 109647554 e 109647555 durante todo o período indicado, com abatimento dos valores que já foram penhorados e levantados via bloqueio SISBAJUD, até o presente momento, como forma de garantir a continuidade do tratamento sem prejuízo à parte beneficiária.”
(id.

259640172).

Note que, opostos embargos declaratórios pelo autor apontando a omissão quanto aos valores em aberto antes da sentença (id. 259640178), o douto magistrado confirmou que “
Quanto as parcelas em aberto, a sentença impõe a requerida a obrigação do custeio do tratamento.
” (id.

259640236).

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao pedido de indenização pelo dano moral sofrido pelo autor em razão da negativa de cobertura pela operadora de saúde, tenho,
data vênia
, que juízo de origem não agiu com o costumeiro acerto, devendo ser acolhido o recurso neste ponto. Explico.

No caso, há nexo de causalidade entre a conduta da parte ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta, tendo, inclusive, seu tratamento suspenso temporariamente em razão da falta de pagamento.

No caso dos autos, a operadora se manteve inerte mesmo após decisão judicial, privando o menor de tratamento essencial. Tal conduta evidencia o descaso e a afronta aos direitos do consumidor, justificando a condenação por dano moral.

Esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
– 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Superada a questão do dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade do Bradesco Saúde S.A. frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, arbitro a quantia de R$ 10.000,00, (dez mil reais).

Prosseguindo a parte autora argumenta que a operadora
jamais cumpriu espontaneamente a liminar concedida ao longo de mais de 20 meses, sendo necessária a imposição de multa para forçar o cumprimento da obrigação, de modo que esta não pode ser confundida com o bloqueio de valores efetivados nos autos, que serviram para pagamento do tratamento realizado
.

Com razão
também neste ponto.

Analisando detidamente os autos, verifico que inúmeras foram as manifestações do autor, informando o descumprimento da tutela de urgência concedida, consoante se extrai, por exemplo, dos ids. 259639709, 259639717, 259639752, 259639755, 259639766.

Contudo, também observo que o magistrado singular
optou por não fixar a multa
, justificando que
o bloqueio judicial via SISBAJUD seria suficiente para garantir o cumprimento da obrigação
.

Todavia, com a devida vênia,
não se pode confundir os meios coercitivos distintos
. Isso porque, a
multa cominatória (
astreintes
) possui caráter coercitivo
, e visa compelir a parte ao cumprimento
voluntário
da obrigação. Já o
bloqueio judicial via Sisbajud, possui natureza satisfativa
, servindo para garantir o
cumprimento forçado
da decisão.

No caso dos autos, restou evidente que
o Bradesco Saúde S.A. reiteradamente descumpre a determinação judicial
, obrigando o autor a apresentar sucessivos pedidos de bloqueio de valores para garantir o tratamento. Tal conduta desidiosa e reiterada
evidencia a necessidade de aplicação de multa coercitiva
, pois a operadora não vem demonstrando intenção de cumprir espontaneamente a ordem judicial.

Dessa forma, entendo ser
cabível a fixação da
astreintes
, nos termos do art. 537, do CPC
, a fim de
assegurar o cumprimento voluntário da obrigação imposta judicialmente e evitar novos descumprimentos
, motivo pelo qual deve ser fixada multa diária
no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento da obrigação imposta, sem prejuízo da determinação de bloqueio via Sisbajud do montante do tratamento, nos termos fixados na sentença
.

Advirto, todavia, que a fixação da multa deve respeitar a exigência de intimação pessoal prévia do devedor para que tenha ciência inequívoca da penalidade aplicada, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e previsto na Súmula 410 do STJ, de modo que somente poderá incidir a partir da intimação da operadora acerca da sua imposição, não podendo ser aplicada retroativamente.

Superada essa questão, verifico que o juízo de origem,
data vênia,
equivocou-se ao arbitrar os honorários advocatícios com base no valor da causa, conforme dispõe o art. 85, §2o, do CPC. Explico.

A Segunda Seção do c. STJ ao apreciar o tema afeto a ordem de preferência para arbitrar honorários sucumbenciais – que foi abordado no julgamento do REsp n. 1.746.072/PR, fixou orientação de que
primeiro deve ser considerado a condenação
e, não havendo condenação, sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor e, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa e, por fim, havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa. Confira,
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. NOVAS REGRAS: CPC/2015. REGRA GERAL OBRIGATÓRIA (ART. 85, § 2o). REGRA SUBSIDIÁRIA (ART. 85, § 8o). PRIMEIRO RECURSO ESPECIAL PROVIDO. SEGUNDO RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

(...) 4.
Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência:
(I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o
); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o)
.

5. A expressiva redação legal impõe concluir: (5.1) que
o § 2o do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação
; [...]”
(Rel. Min. Raul Araújo, j. 13.02.2019 – negritei e grifei)

Dessa forma, diante da orientação fixada pelo c. STJ, de clareza solar que em razão da condenação da requerida ao pagamento de valores, o percentual deverá ser de 10%, a incidir sobre o valor da condenação, em obediência a ordem de preferência disposta no art. 85, §2o, do CPC, eis que de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Além disso, muito embora o Bradesco S.A. defenda a ocorrência de sucumbência recíproca, no caso concreto, verifica-se que o autor decaiu de parte mínima do pedido, razão pela qual se justifica a aplicação da regra prevista no art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil: “
Se um litigante decair de parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.
”

Ora, de clareza solar que o autor obteve sucesso na maior parte de seus pleitos, com a condenação da ré ao custeio integral do tratamento, o reembolso das despesas médicas já realizadas, a fixação de multa pelo descumprimento da ordem judicial e a condenação por dano moral, ainda que em valor inferior ao pleiteado.

Assim, a sentença não merece reforma neste ponto.

No entanto, com relação à correção monetária e juros de mora aplicáveis sobre o valor a ser reembolsado, merece acolhimento parcial o recurso do Bradesco Saúde S.A. Digo isso, porque nos termos do artigo 3o da Lei n. 14.905/2024, sancionada recentemente, a correção monetária deve ser calculada pelo IPCA, enquanto os juros de mora incidem com base na taxa SELIC, descontado o IPCA já aplicado.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença deve ser parcialmente reformada para fixar indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de determinar que os valores discutidos nos autos sejam corrigidos monetariamente pela variação do IPCA-IBGE e acrescidos de juros de mora a partir da citação, pela taxa SELIC, descontada a variação do IPCA, nos termos da Lei n. 14.905/24. Ainda, fixar multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de eventual descumprimento da ordem judicial, limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537, do CPC. Por fim, estabelecer que os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 10% (dez por cento), incidam sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil, mantendo-se incólume os demais pontos da sentença.

Posto isso, conheço do recurso interposto pelo autor I.V.R.P., representado pelo genitor Gleidyson Piasecki e
lhe
DOU PROVIMENTO
, bem como conheço do apelo aviado pelo Bradesco Saúde S.A. e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025