Tribunal: TJMT
Processo: 1036377-33.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ABA, DENVER, FONOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, NUTRICIONISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar a menor Autora, ora Agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia comportamental ABA, fonoterapia ABA, terapia ocupacional, fisioterapia motora, psicopedagogia e acompanhamento nutricional.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se há obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente para paciente com TEA, à luz das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui terapias como ABA e Denver.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, conforme decidido no Tema 990 (STJ).
5. O contrato de plano de saúde não pode restringir ou inviabilizar o tratamento necessário ao beneficiário, especialmente em situações de urgência ou que envolvam tratamento contínuo essencial ao desenvolvimento da criança.
6. A modalidade de reembolso prevista no contrato não pode ser utilizada para impedir ou dificultar o acesso ao tratamento adequado, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
7. O perigo de dano se mostra reverso, uma vez que a interrupção ou atraso no tratamento compromete o desenvolvimento neurológico e a qualidade de vida do menor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: “Os planos de saúde devem custear integralmente os tratamentos prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura sob a alegação de ausência no rol da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 990; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036377-33.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), G. A. I. R. - CPF: 094.905.271-06 (AGRAVADO), LARISSA IZIDORO - CPF: 022.004.801-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACQUELINE MIRANDA FONTES - CPF: 861.953.791-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ABA, DENVER, FONOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, FISIOTERAPIA, NUTRICIONISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar a menor Autora, ora Agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia comportamental ABA, fonoterapia ABA, terapia ocupacional, fisioterapia motora, psicopedagogia e acompanhamento nutricional.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente para paciente com TEA, à luz das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determina a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, o que inclui terapias como ABA e Denver.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, conforme decidido no Tema 990 (STJ).
5. O contrato de plano de saúde não pode restringir ou inviabilizar o tratamento necessário ao beneficiário, especialmente em situações de urgência ou que envolvam tratamento contínuo essencial ao desenvolvimento da criança.
6. A modalidade de reembolso prevista no contrato não pode ser utilizada para impedir ou dificultar o acesso ao tratamento adequado, configurando prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
7. O perigo de dano se mostra reverso, uma vez que a interrupção ou atraso no tratamento compromete o desenvolvimento neurológico e a qualidade de vida do menor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
“Os planos de saúde devem custear integralmente os tratamentos prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura sob a alegação de ausência no rol da ANS.”
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 990; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
,
com pedido de suspensivo, interposto pela
Bradesco Saúde S/A
,

contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
G. A. I. R.
, representado por sua

genitora
Larissa Izidoro
, que deferiu tutela de urgência para fornecer ao menor tratamento para diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, inclusive novas abordagens comprovada por laudo médico, conforme prescrição médica
(id.
176373207- autos de origem
).

Inconformada, a Agravante sustenta equívoco do magistrado, porque as terapias de psicopedagogia e os métodos como ABA e Denver não estão incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.

Alega que somente ocorreria a cobertura da psicopedagogia se realizada por psicólogos ou médicos habilitados, dentro das condições contratuais e da regulamentação da ANS.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê reembolso limitado para tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada, o que diverge da determinação judicial de custeio integral e direto.

Defende que o quadro clínico do Agravado não se enquadra nos conceitos legais de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98), não justificando a concessão da tutela de urgência.

Acrescenta que a decisão agravada extrapola os limites contratuais e causa um desequilíbrio ao pacto securitário, gerando ônus excessivo para a seguradora e para os demais segurados.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso (id. 259660198).

O efeito suspensivo foi indeferido (id, 260592184).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 267007031).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou, por meio do Procurador de Justiça, Marcelo Ferra de Carvalho, pelo desprovimento do recurso (id. 268237788).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão de deferiu da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor relevante ficou assim consignado:

“(...)
Vistos,

Trata-se de denominada
“AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA”
, ajuizada por
G. A. I. R
, menor representada por sua genitora
LARISSA IZIDORO
, em desfavor
BRADESCO SAUDE S/A
, ambos devidamente qualificados nos autos. (...)

Ante o exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i)
DETERMINAR que a BRADESCO SAÚDE S/A CUSTEIE INTEGRALMENTE as despesas médico-hospitalares da parte autora, referentes aos tratamentos indicados no laudo de Id. 176217157, devendo o PAGAMENTO SER REALIZADO DIRETAMENTE ao estabelecimento/profissional que prestar os serviços médicos, no prazo de até 5 (cinco) dias após o recebimento do
Relatório das Sessões
e da respectiva
nota fiscal
.
Isso sob pena de bloqueio das contas bancárias da ré, via sistema Sisbajud, para custeio do tratamento.”

A questão cinge-se em saber se é o caso de conceder, liminarmente, o efeito suspensivo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil (Lei n. 13.105/2015).

Na origem, a ação objetiva que o
Bradesco Saúde S/A
custei, de forma direta e sem necessidade de reembolso, ao menor Autor, diagnosticado com Transtorno de Espectro do Autismo, o tratamento multidisciplinar que inclui a
terapia comportamental intensiva ABA (Psicólogo), 10 horas por semana; fonoterapia ABA, 3 horas por semana; terapia ocupacional integração sensorial, 4 horas por semana; fisioterapia motora Bobath, 3 horas por semana; psicopedagogia ABA, 2 horas por semana; nutricionista especialista em seletividade alimentar; além de outras abordagens indicadas por laudo médico, sob pena de multa diária em caso de descumprimento (id. 176214530).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coletivo (id. 176217150).

A prova revela que o Agravante, com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita, com urgência, de tratamento com terapeuta
ocupacional no método ABA
(Psicólogo), por 10 horas semanal; fonoterapia ABA, por 3 horas semanal; terapia ocupacional integração sensorial,

por 4 horas semanal; fisioterapia motora Bobath, por 3 horas semanal; psicopedagogia ABA por 2 horas por semanal e nutricionista especialista em seletividade alimentar
, conforme avaliação evolutiva do médica assistente, especialista em neurologia infantil (id. 176217157).

Com efeito, desde a edição da R
N no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS sedimentou a obrigação dos planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e o Superior Tribunal de Justiça, a longa data, reforça que é responsabilidade da seguradora cobrir os tratamentos indicados pelo profissional, sem questionar a escolha do procedimento (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Somando-se a isso, o Superior Tribunal de Justiça também já decidiu, no Tema 990, que
"é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente sob a alegação de ausência no rol da ANS”
.

Dentro desse contexto fático-jurídico, revela-se abusiva a negativa em custear o tratamento pleiteado na ação de origem, notadamente devido a
urgência demonstrada de que o atraso no início do tratamento ou interrupção daquele em progresso compromete a mobilidade e a evolução do desenvolvimento das crianças com TEA.

O fato de o contrato do plano de saúde prever a modalidade de reembolso não pode ser utilizado para restringir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. A jurisprudência pátria tem decidido que as cláusulas limitativas não podem comprometer a finalidade essencial do contrato de prestação de serviços de saúde.

Ademais, a decisão recorrida busca evitar que a família do Agravado arque previamente com os custos e depois aguarde reembolso, o que poderia inviabilizar o tratamento.

Desse modo, em sede de cognição sumária, não restou demonstrada a probabilidade do direito invocado pela Agravante.

Do mesmo modo, não se revela o perigo de dano,

que se mostra reverso, já que o atraso no início do tratamento ou interrupção daquele em progresso compromete a mobilidade e a evolução do desenvolvimento das crianças diagnosticadas com TEA.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
,

mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025