Tribunal: TJMT
Processo: 1027741-96.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA REFRIGERADA. INTERPRETAÇÃO DAS DUTs. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com lesão osteocondral mediolateral grave em ambos os joelhos, determinando a cobertura do procedimento prescrito (rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscossuplementação) e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora foi legítima, à luz da Lei no 9.656/98 e das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 62); (ii) estabelecer se o rol da ANS e suas diretrizes vinculam de forma taxativa ou exemplificativa; (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a gerar danos morais; e (iv) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais e dos critérios de juros e correção monetária aplicados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, inclusive de forma subsidiária à Lei no 9.656/98.
A Lei no 14.454/2022 alterou a natureza do rol da ANS, que passou a ser apenas referência básica, com exceções autorizadas nos termos do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada.
Cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao caso clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva nas DUTs, especialmente quando há prescrição específica e indicação técnica devidamente justificada.
A negativa de cobertura, no caso concreto, baseou-se em interpretação razoável das Diretrizes de Utilização (DUT 62) e em fundamentos técnicos, inclusive com apoio em laudo pericial que não afastou categoricamente a indicação médica, mas apontou ausência de evidência científica conclusiva para o procedimento.
Não restando demonstrada conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora, mas apenas controvérsia legítima sobre a interpretação técnica da cobertura, não se configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ.
A reforma parcial da sentença impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais e a adequação dos honorários advocatícios.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027741-96.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN - CPF: 503.153.901-15 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA REFRIGERADA. INTERPRETAÇÃO DAS
DUTs
. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave em ambos os joelhos, determinando a cobertura do procedimento prescrito (
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
) e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de
custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora foi legítima, à luz da Lei no 9.656/98 e das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 62); (
ii
) estabelecer se o rol da ANS e suas diretrizes vinculam de forma taxativa ou exemplificativa; (
iii
) determinar se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a gerar danos morais; e (
iv
) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais e dos critérios de juros e correção
monetária aplicados
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, inclusive de forma subsidiária à Lei no 9.656/98.

A Lei no 14.454/2022 alterou a natureza do rol da ANS, que passou a ser apenas referência básica, com exceções autorizadas nos termos do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao caso clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva nas
DUTs
, especialmente quando há prescrição específica e indicação técnica devidamente justificada.

A negativa de cobertura, no caso concreto, baseou-se em interpretação razoável das Diretrizes de Utilização (DUT 62) e em fundamentos técnicos, inclusive com apoio em laudo pericial que não afastou categoricamente a indicação médica, mas apontou ausência de evidência científica conclusiva para o procedimento.

Não restando demonstrada conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora, mas apenas controvérsia legítima sobre a interpretação técnica da cobertura, não se configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

A reforma parcial da sentença impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais e a adequação dos honorários advocatícios.

R E L A T Ó R I O

A
P

1027741-96.2017.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral ajuizada por DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência concedida e condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 7.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros legais de acordo com a taxa referencial do SELIC a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a partir da data da sentença, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre
o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei 9.656/98 deve prevalecer sobre o CDC, sendo este aplicável apenas subsidiariamente às relações entre usuários e
operadoras de planos de saúde.

Alega que o procedimento solicitado, embora conste no rol da ANS, não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura no caso específico da apelada
.

Argumenta ainda a inexistência de danos morais, pois não praticou qualquer ato ilícito, tendo agido em conformidade com a legislação e o contrato vigente entre as partes, não havendo, portanto, dever de indenizar. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Por fim, aponta que a sentença aplicou incorretamente a taxa de juros, em dissonância com a Lei no 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

Na origem, trata-se de ação ajuizada por Dione Aparecida
Batistela

Pontin
contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em que a autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave (grau IV) em ambos os joelhos, necessitando urgentemente de tratamento específico. Seu médico assistente prescreveu o procedimento de bloqueio de nervo/
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
, técnica considerada menos invasiva e eficaz para alívio da dor e melhora de sua qualidade
de vida.

Verifica-se que a Unimed negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que, embora o tratamento conste no rol da ANS, o caso específico da autora não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua autorização.

A controvérsia está

em saber: (i) se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima, considerando a aplicação da Lei 9.656/98 e as Diretrizes de Utilização da ANS; (
ii
) se o rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes têm caráter taxativo ou exemplificativo; (
iii
) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura ato ilícito passível de gerar danos morais; e (
iv
) em caso de manutenção da condenação, se o
quantum
indenizatório e os parâmetros de juros e correção monetária foram adequadamente fixados.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Embora a apelante sustente a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o CDC, com base no princípio da especialidade, o art. 35-G da própria Lei dos Planos de Saúde estabelece que "
aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
". Portanto, não há exclusão do CDC, mas sim aplicação complementar e harmônica de ambos os diplomas legais.

Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a questão foi objeto de intenso debate jurisprudencial. Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos Recursos Especiais no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP,
sob relatoria
do Ministro
Luis
Felipe
Salomão, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em casos específicos.

Contudo, em setembro de 2022, foi promulgada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, acrescentando o § 13 ao art. 10, estabelecendo hipóteses em que a cobertura deve ser autorizada mesmo para procedimentos não previstos no rol da ANS:

"Art. 10.
[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou exista recomendação de, no mínimo,
1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que
tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, a legislação atual estabelece que o rol da ANS não
é
absolutamente taxativo, admitindo exceções quando presentes as condições legais.

No caso, a apelante não negou o procedim
ento por não constar no rol da ANS, mas sim por entender que o caso da apelada não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura.

Conforme documentação médica acostada aos autos,
a
apelada foi diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave (grau IV) em ambos os joelhos, com indicação médica específica para o procedimento de bloqueio de nervo -
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
, considerado pelo médico assistente como o tratamento mais
adequado para seu caso.

A DUT 62, citada pela apelante, estabelece critérios específicos para a cobertura da
rizotomia
percutânea com ou sem radiofrequência, exigindo o preenchimento de todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Contudo, a interpretação dessas diretrizes deve ser feita à luz do caso concreto e da indicação médica específica.

O laudo pericial acostado aos autos (ID
303568438
), embora tenha apontado a ausência de comprovação científica definitiva sobre a eficácia do tratamento para o caso
específico da apelada, não afastou categoricamente sua indicação. Ademais, conforme jurisprudência consolidada
, cabe
ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido, o STJ tem reiteradamente decidido que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico vinculado ao tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de que não há previsão
no rol de procedimentos da ANS e, p
ortanto, a negativa de cobertura pela apelante, no caso concreto,
mostrou-se
abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, princípios norteadores das relações contratuais, especialmente aquelas de natureza consumerista.

Quanto aos danos morais, o STJ firmou entendimento de que "
a recusa
indevida/injustificada
pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (
AgInt
nos
EDcl
no
REsp
1.963.420/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 14/02/2022,
DJe
de 21/02/2022).

No caso em análise, a apelante não negou o procedimento por não constar no rol da ANS, mas sim por entender que o caso da apelada não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura.

A DUT 62, citada pela apelante, estabelece critérios específicos para a cobertura da
rizotomia
percutânea com ou sem radiofrequência, exigindo o preenchimento de todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. A operadora do plano de saúde, ao analisar o caso concreto, entendeu que a apelada não preenchia os requisitos necessários para a cobertura do procedimento.

Embora o juízo de
origem
tenha entendido pela obrigatoriedade da cobertura, reconhecendo a prevalência da indicação médica sobre as diretrizes da ANS, não se pode afirmar que a conduta da apelante tenha sido ilícita ou abusiva a ponto de configurar dano moral indenizável.

A negativa de cobertura baseou-se em interpretação razoável do contrato e das normas regulamentares aplicáveis, notadamente as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. A operadora do plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito de análise técnica das solicitações de cobertura, conforme previsto contratualmente e autorizado pela legislação de regência.

O laudo
pericial acostado aos autos
corrobora a posição da apelante ao apontar a ausência de comprovação científica definitiva sobre a eficácia do tratamento para o caso
específico da apelada. Conforme destacado pela apelante em sua defesa, havia notas técnicas e pareceres contrários ao referido tratamento para o caso da apelada por ausência de comprovação científica.

Nesse contexto, ainda que se mantenha a obrigação de cobertura do procedimento, não se vislumbra conduta ilícita da apelante capaz de gerar dano moral indenizável. O mero inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por
danos morais, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de cobertura do procedimento médico conforme determinado na tutela de urgência tornada definitiva.

Em razão da reforma parcial da sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais
entre as partes
,
na proporção de 50% para cada e fixo os honorários advocatícios
em 10% sobre o valor
atualizado da causa, observada
a suspensão da exigibilidade em relação à apelada, caso seja beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025