Tribunal: TJMT
Processo: 1046411-64.2024.8.11.0001
Órgão julgador: JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MULTA POR AGRAVO MANIFESTAMENTE INFUNDADO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo Interno interposto por André da Mota Fernandes contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso Inominado da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para limitar o reembolso das despesas com Eletroconvulsoterapia (ECT) ao valor previsto na tabela do plano de saúde e afastar a condenação por danos morais. Na origem, trata-se de ação de reparação por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura do tratamento psiquiátrico, com pedido de restituição no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, sendo a decisão reformada parcialmente em sede recursal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT), com base na ausência no rol da ANS e na cláusula contratual, é ilícita; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Regimento Interno das Turmas Recursais do TJMT não prevê a possibilidade de sustentação oral no julgamento de Agravo Interno, conforme disposto no art. 49, §2o da Resolução TJMT/OE no 16/2023.
4. A decisão monocrática atacada adota interpretação conforme o art. 10, §13 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, reconhecendo a natureza taxativa mitigada do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que atendidos os requisitos legais.
5. Restou comprovada a urgência médica que justificaria a cobertura do procedimento, nos termos dos documentos médicos constantes nos autos, autorizando o reembolso limitado à tabela do plano de saúde.
6. A negativa da operadora foi fundamentada em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS, não se verificando ilicitude ou ofensa a direito da personalidade apta a configurar dano moral.
7. A jurisprudência da própria Turma Recursal é firme no sentido de reconhecer a possibilidade de cobertura da ECT em hipóteses excepcionais, sem, contudo, ensejar danos morais quando ausente abuso ou conduta arbitrária.
8. Foram apreciados todos os pontos relevantes à solução da controvérsia, sendo desnecessário o enfrentamento de todas as alegações das partes, conforme precedentes do STJ.
9. Em caso de votação unânime incide a multa, prevista no artigo 1.021, §4o, do CPC, por interposição de agravo interno manifestamente infundado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo interno conhecido e improvido

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1046411-64.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Perdas e Danos]
Relator:
Des(a).
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[ANDRE DA MOTA FERNANDES - CPF: 057.123.956-06 (RECORRENTE), JULIANA DE SOUSA ANDRADE - CPF: 619.354.761-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - RELATORA: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: Com a devida vênia, divirjo para dar parcial provimento ao agravo interno para manter a condenação por danos materiais no valor integral pago pelo autor e dando parcial provimento ao recurso inominado da reclamada apenas minorar o dano moral para R$ 3.000,00 (três mil reais). DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2a VOGAL: Acompanho a Relatora. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MULTA POR AGRAVO MANIFESTAMENTE INFUNDADO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto por André da Mota Fernandes contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso Inominado da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para limitar o reembolso das despesas com Eletroconvulsoterapia (ECT) ao valor previsto na tabela do plano de saúde e afastar a condenação por danos morais. Na origem, trata-se de ação de reparação por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura do tratamento psiquiátrico, com pedido de restituição no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, sendo a decisão reformada parcialmente em sede recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT), com base na ausência no rol da ANS e na cláusula contratual, é ilícita; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Regimento Interno das Turmas Recursais do TJMT não prevê a possibilidade de sustentação oral no julgamento de Agravo Interno, conforme disposto no art. 49, §2o da Resolução TJMT/OE no 16/2023.

4.

A decisão monocrática atacada adota interpretação conforme o art. 10, §13 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, reconhecendo a natureza taxativa mitigada do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que atendidos os requisitos legais.

5.

Restou comprovada a urgência médica que justificaria a cobertura do procedimento, nos termos dos documentos médicos constantes nos autos, autorizando o reembolso limitado à tabela do plano de saúde.

6.

A negativa da operadora foi fundamentada em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS, não se verificando ilicitude ou ofensa a direito da personalidade apta a configurar dano moral.

7.

A jurisprudência da própria Turma Recursal é firme no sentido de reconhecer a possibilidade de cobertura da ECT em hipóteses excepcionais, sem, contudo, ensejar danos morais quando ausente abuso ou conduta arbitrária.

8.

Foram apreciados todos os pontos relevantes à solução da controvérsia, sendo desnecessário o enfrentamento de todas as alegações das partes, conforme precedentes do STJ.

9.

Em caso
de votação unânime
incide a multa, prevista no artigo 1.021, §4o, do CPC, por interposição de agravo interno manifestamente infundado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Agravo interno conhecido e improvido

R E L A T Ó R I O

Vistos.

Trata-se de
Agravo Interno
interposto por
André da Mota Fernandes
em face da
decisão monocrática proferida nos autos do Recurso Inominado no 1046411-64.2024.8.11.0001
, que deu
parcial provimento ao recurso interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, para
limitar o reembolso das despesas com Eletroconvulsoterapia (ECT) ao valor da tabela do plano de saúde
, e
afastar a condenação por danos morais
.

Na origem, trata-se de
ação de reparação por danos materiais e morais
, ajuizada por
André da Mota Fernandes
, visando ao
reembolso da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
paga por sessões de
Eletroconvulsoterapia
, durante período de internação em hospital psiquiátrico, bem como
indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais)
, em razão da
negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde
.

O juízo de 1o grau julgou
procedentes os pedidos
, condenando a requerida a:

·

restituir R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso e juros de mora pela SELIC a partir da citação;

·

pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, também com correção e juros pela taxa SELIC.

Interposto
Recurso Inominado
pela Unimed, a decisão monocrática (id. 264015751 de 2o grau)

reformou parcialmente a sentença
, nos seguintes termos:

·

limitou o reembolso ao valor previsto na tabela do plano de saúde
para o procedimento;

·

julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais
, afastando sua configuração.

O Agravante sustenta (id. 269962358 de 2o grau) que:

1.

A decisão monocrática
contraria a Lei no 14.454/2022
, que prevê cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais;

2.

O julgamento diverge do entendimento firmado nos
EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP
do Superior Tribunal de Justiça;

3.

A Turma Recursal tem jurisprudência consolidada reconhecendo o direito à cobertura da ECT e
a configuração do dano moral em hipóteses semelhantes
;

4.

A decisão teria incorrido em equívoco ao mencionar procedimento distinto (EMT – estimulação magnética transcraniana), quando o tratamento efetivamente realizado foi a ECT.

A agravada, em contrarrazões (id. 273376367 de 2o grau), defende a
manutenção da decisão monocrática
, argumentando que:

·

o procedimento não integra o rol obrigatório da ANS;

·

não há previsão contratual para o reembolso integral;

·

a recusa foi legítima e fundada em diretrizes técnicas;

·

não se verificou qualquer ato ilícito a ensejar reparação por dano moral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O S V O G A I S

Recurso Inominado no 1046411-64.2024.8.11.0001

Voto Divergente

AGRAVO INTERNO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - ROL EXEMPLIFICATIVO – PACIENTE PORTADOR DE QUADRO DEPRESSIVO RECORRENTE E GRAVE – SUBMETIDO A OUTROS TRATAMENTOS QUE NÃO APRESENTARAM RESULTADO – PACIENTE SUBMETIDA AO TRATAMENTO PRESCRITO ANTERIORMENTE COM RESULTADO SATISFATÓRIO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RISCO DE DANOS NEUROPSIQUIÁTRICOS POTENCIALMENTE IRRESERVÍVEIS – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE REFORMOU A SENTENÇA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E LIMITAR O DANO MATERIAL AO VALOR PAGO PELO PLANO – DANO MATERIAL NO VALOR DESEMBOLSADO – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA – AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

O agravante é portador de quadro depressivo recorrente e grave (CID 10-F31.4), sendo submetido a outros tratamentos que não apresentaram resultado, inclusive permanecendo internado por cerca de 60 (sessenta) dias, tendo recomendação médica para a realização de sessões de sessões de eletroconvulsoterapia.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, a quem compete a prescrição do procedimento mais adequado para preservação da vida e da saúde da paciente, não competindo ao plano de saúde a análise da pertinência da prescrição, ainda mais, quando submetida a tratamento anterior que não surtiu os efeitos esperados.

Irrelevância da ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, sobretudo se há previsão de cobertura para tratamento da doença da qual é portadora, impossível o afastamento da terapia correspondente.

Se é assegurada ao usuário a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS, cabe a ele diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostrando-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

A conduta da reclamada configura falha na prestação do serviço que, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, porquanto agrava a situação de aflição e angustia da paciente, comprometendo a sua higidez físico-psicológica, ultrapassando a esfera patrimonial e o mero aborrecimento.

Escorreita a sentença que está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal (N.U 1034080-89.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 26/04/2022, Publicado no DJE 28/04/2022; N.U 1039765-77.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021.

Devida a condenação do plano requerido ao reembolso do valor integral pago pelo agravante, nos termos da sentença.

De igual modo deve persistir a condenação à reparação dos danos morais, ante a negativa do plano em disponibilizar o tratamento prescrito, aliada a gravidade do quadro clínico do autor.

No entanto, entendo que o quantum indenizatório deve ser minorado para o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a fim de atender aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade, CONHEÇO do agravo interno e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para manter a sentença no que se refere à restituição integral dos danos materiais, dando parcial provimento ao recurso inominado interposto pela reclamada para minorar o quantum indenizatório para o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

De conseguinte, ante o resultado do julgamento, sem custas e honorários sucumbenciais, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995.

É como voto.

Juiz
JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

1o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2025