Tribunal: TJMT
Processo: 1045268-51.2023.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de beneficiária para custeio de cirurgia fora da rede credenciada, determinando reembolso integral dos valores pagos, além de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítimo o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da ausência de profissional habilitado indicado pela operadora; e (ii) saber se a mora na autorização de procedimento configura abalo moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. Restando comprovada a inexistência de profissional disponível na rede credenciada apto a realizar o procedimento urgente prescrito, é legítimo o reembolso das despesas particulares, observado o limite previsto contratualmente.
5. A existência de cláusula contratual clara e a ausência de negativa deliberada de cobertura afastam a configuração de dano moral in re ipsa, sendo insuficiente a mera demora na autorização para caracterizar o abalo moral indenizável.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas aos valores previstos em contrato.
Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado, desde que observado o limite contratual. 2. A mera mora na autorização do procedimento não configura, por si só, abalo moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045268-51.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[GESILEY CORDEIRO - CPF: 017.768.069-56 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de beneficiária para custeio de cirurgia fora da rede credenciada, determinando reembolso integral dos valores pagos, além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítimo o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da ausência de profissional habilitado indicado pela operadora; e (ii) saber se a mora na autorização de procedimento configura abalo moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. Restando comprovada a inexistência de profissional disponível na rede credenciada apto a realizar o procedimento urgente prescrito, é legítimo o reembolso das despesas particulares, observado o limite previsto contratualmente.

5. A existência de cláusula contratual clara e a ausência de negativa deliberada de cobertura afastam a configuração de dano moral
in re ipsa
, sendo insuficiente a mera demora na autorização para caracterizar o abalo moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas aos valores previstos em contrato.

Tese de julgamento:

“1. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado, desde que observado o limite contratual. 2. A mera mora na autorização do procedimento não configura, por si só, abalo moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por
Gesiley Cordeiro
.

A sentença recorrida de ID. 282030910 julgou procedente o pleito inicial e determinou que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento à parte autora do valor de R$ 1.455,00 e o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais.

A sentença ainda condenou a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 282030918, a Apelante alega que o presente feito deve ser analisado pela ótica da Lei no 9656/98.

Afirma que não houve negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Sustenta que a Apelada optou por atendimento em hospital e com médico não credenciados, em desacordo com o contrato.

Aduz que, ainda que se admitisse a possibilidade de reembolso, este deveria observar os limites contratuais e os valores praticados pela rede credenciada.

Defende que não houve ato ilícito passível de condenação por danos morais.

Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedente a ação, e, subsidiariamente, a minoração do valor da indenização por danos.

Sem contrarrazões.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos de origem, verifica-se que o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde comercializado pela Apelante, sendo titular da carteira no 0 056 001283900001 3 (ID. 282022949).

Constata-se, ainda, que a parte autora passou a apresentar quadro de edema persistente em pálpebra, sem, contudo, obter diagnóstico conclusivo, apesar das diversas consultas realizadas com médicos credenciados ao plano de saúde administrado pela parte requerida. Durante esse período, foram tentadas alternativas terapêuticas, como o uso de colírios, sem sucesso, além de terem sido enfrentadas dificuldades para o agendamento de retornos com os profissionais previamente consultados.

Somente em agosto de 2023, foi requisitada uma ressonância magnética, exame que indicou a necessidade de avaliação por especialistas. Em seguida, a parte autora diante da indisponibilidade dos médicos credenciados buscou atendimento com outros profissionais particulares até que lhe foi finalmente diagnosticado um tumor de órbita, cuja gravidade exigia a realização urgente de biópsia (ID. 282030852) e, na sequência, microcirurgia especializada (ID. 282030851).

Apesar da gravidade do diagnóstico e da urgência do procedimento recomendado, o plano de saúde operado pela parte requerida não autorizou, em tempo hábil, a realização da intervenção, tampouco indicou profissional da rede credenciada com capacitação técnica para conduzir o tratamento necessário.

Em razão dessa omissão, a parte autora viu-se compelida a procurar atendimento particular com o Dr. Victor Marques, especialista que apresentou orçamento e laudo técnico para a cirurgia recomendada. No entanto, mesmo após solicitação formal encaminhada ao plano de saúde, a autorização permaneceu pendente.

Diante da mora da operadora em autorizar o procedimento ou prestar as informações necessárias, a parte autora ajuizou a presente ação, com o objetivo de compelir a seguradora a custear a cirurgia recomendada, bem como pleitear a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

O magistrado
a quo
ao proferir a sentença consignou que
”a negativa da requerida ao se amparar na ausência de especialidade na rede credenciada e no caráter supostamente taxativo do rol da ANS, revela-se abusiva e contrária à jurisprudência.”

Afirmou ainda que a
“negativa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos de urgência e gravidade como o presente, caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), conforme entendimento pacífico”.

Por fim, julgou procedente ação originária determinando que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento de danos materiais e pagamento de danos morais.

Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso.

Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso de apelação.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

Desse modo, é incontroverso nos autos que a rede credenciada do plano de saúde não dispunha de profissionais disponíveis para atender à parte autora no período em que realizados os requerimentos, circunstância que, por si só, legitima o reembolso dos valores despendidos com o tratamento particular.

Ressalte-se, contudo, que, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. No caso dos autos, não se observa qualquer negativa por parte do plano de saúde e sim mora no atendimento, dessa forma, não há que se falar em indenização por danos morais.

Ainda que assim não fosse, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso.

Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil,
readéquo
os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025