Tribunal: TJMT
Processo: 1014099-67.2024.8.11.0055
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse tratamento de oxigenoterapia hiperbárica à beneficiária portadora de linfedema crônico secundário a erisipela de repetição, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica quando não preenchidos os requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a redistribuição do ônus sucumbencial quando um dos pedidos foi julgado improcedente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, conforme Súmula 608 do STJ, incidindo os princípios protecionistas do CDC, mesmo que sua aplicação seja subsidiária conforme art. 35-G da Lei no 9.656/98.
O Anexo I da Resolução Normativa 262 da ANS prevê expressamente a oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares quando há indicação do médico assistente.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Mesmo após o julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 pelo STJ, que estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, foram previstas exceções aplicáveis ao caso, como a cobertura excepcional quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS.
A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde.
Havendo sucumbência recíproca, com procedência do pedido principal e improcedência do pedido de danos morais, o ônus sucumbencial deve ser distribuído igualmente entre as partes, nos termos do art. 86 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente quando prescrito pelo médico assistente.
Havendo sucumbência recíproca, com procedência do pedido principal e improcedência do pedido de danos morais, o ônus sucumbencial deve ser distribuído igualmente entre as partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014099-67.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), DEOLINDA DELLA PORTE DE MEDEIROS - CPF: 672.815.831-68 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse tratamento de oxigenoterapia hiperbárica à beneficiária portadora de linfedema crônico secundário a erisipela de repetição, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica quando não preenchidos os requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização da ANS; (
ii
) estabelecer se é cabível a redistribuição do ônus sucumbencial quando um dos pedidos foi julgado improcedente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, conforme Súmula 608 do STJ, incidindo os princípios protecionistas do CDC, mesmo que sua aplicação seja subsidiária conforme art. 35-G da Lei no 9.656/98.

O Anexo I da Resolução Normativa 262 da ANS prevê expressamente a oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares quando há indicação do médico assistente.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Mesmo após o julgamento dos
EREsp
1886929 e
EREsp
1889704 pelo STJ, que estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, foram previstas exceções aplicáveis ao caso, como a cobertura excepcional quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS.

A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde.

Havendo sucumbência recíproca, com procedência do pedido principal e improcedência do pedido de danos morais, o ônus sucumbencial deve ser distribuído igualmente entre as partes, nos termos do art. 86 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente quando prescrito pelo médico assistente.

Havendo sucumbência recíproca, com procedência do pedido principal e improcedência do pedido de danos morais, o ônus sucumbencial deve ser distribuído igualmente entre as partes.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1014099-67.2024.8.11.0055

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X DEOLINDA DELLA PORTE DE MEDEIROS

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela específica e pedido de danos morais ajuizada por DEOLINDA DELLA PORTE DE MEDEIROS.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido inicial para ratificar a tutela de urgência deferida, determinando que a requerida fornecesse o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica conforme prescrito pelo médico da autora, e julgar improcedente o pedido de danos morais. Condenou ainda a requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença está em dissintonia com a legislação de saúde suplementar e com o contrato firmado entre as partes. Argumenta que a negativa de cobertura foi legítima, uma vez que a apelada não preencheu os requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 58 da ANS para o procedimento solicitado. Defende que a ANS possui competência legal para regulamentar, normatizar e controlar a saúde suplementar no Brasil, conforme o art. 1o da Lei Federal no 9.961/2000 e o art. 10, § 4o, da Lei Federal no 9.656/1998.

A apelante ressalta que a perícia realizada pela operadora concluiu pelo não preenchimento da DUT pela apelada, sendo o diagnóstico "linfedema secundário - sequela de erisipela de repetição". Invoca jurisprudência dos tribunais pátrios no sentido de que, não sendo preenchidos os critérios contemplados nas Diretrizes da ANS, não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento. Alega ainda que houve aplicação desmedida do Código de Defesa do Consumidor pelo juízo de origem, quando deveria ser aplicado apenas subsidiariamente aos contratos de planos de saúde, conforme o art. 35-G da Lei Federal no 9.656/98.

Sustenta também que a sentença ofende o disposto no art. 2o da Constituição Federal, ferindo a separação dos Poderes, ao legislar em matéria de saúde e consumo, e que a imposição de cobertura de procedimentos em que o beneficiário não preencha as Diretrizes de Utilização ofende o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Por fim, requer a redistribuição do ônus sucumbencial entre as partes, uma vez que a apelada decaiu totalmente em seu pedido indenizatório.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença, argumentando que a negativa do custeio de tratamento é abusiva, pois contraria as normas de defesa do consumidor e o próprio acesso à saúde definido na Constituição Federal. Afirma que o Rol de procedimentos da ANS é considerado um parâmetro mínimo de cobertura, não implicando em ausência do dever de custeio pelas operadoras, e que a ausência do tratamento importa em risco de danos à sua saúde, tendo já realizado outros tratamentos sem resultados benéficos.

A apelada sustenta ainda que o tratamento está no rol da ANS, não competindo ao plano limitar os tratamentos, e que, conforme a Lei n° 14.454/2022, é possível cobertura de procedimento ou tratamento que não esteja previsto no Rol da ANS, quando existir comprovação da eficácia. Por fim, argumenta que o caso se enquadra nas exceções previstas no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704 pelo STJ.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por DEOLINDA DELLA PORTE DE MEDEIROS contra UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, conforme prescrição médica.

A autora, portadora de linfedema crônico secundário a erisipela de repetição, teve o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica prescrito por seu médico assistente após ter realizado outros tratamentos sem resultados satisfatórios. Contudo, a operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que a paciente não preenchia os requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 58 da ANS.

O juízo de origem concedeu a tutela de urgência e, posteriormente, julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fornecimento do tratamento e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora de saúde recorre da decisão, sustentando a legalidade da negativa de cobertura com base no não preenchimento da DUT e na taxatividade do rol da ANS.

A controvérsia central do recurso reside, portanto, na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde fornecer o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica à beneficiária quando, segundo a apelante, não foram preenchidos os requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização da ANS, bem como na possibilidade de redistribuição do ônus sucumbencial, considerando que o pedido de danos morais foi julgado improcedente.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
". Assim, incidem os princípios protecionistas que assistem o consumidor, como os da vulnerabilidade, hipossuficiência, transparência, dever de informar e conservação do contrato.

Embora a apelante sustente que o CDC deve ser aplicado apenas subsidiariamente aos contratos de planos de saúde, conforme o art. 35-G da Lei no 9.656/98, tal subsidiariedade não afasta a incidência dos princípios protetivos do consumidor quando verificada situação de abusividade contratual, como no caso em análise.

No caso, restou comprovado que a apelada necessita do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, conforme prescrição médica juntada aos autos. A negativa da operadora baseou-se no não preenchimento da Diretriz de Utilização no 58 da ANS, uma vez que o diagnóstico da paciente seria "
linfedema secundário - sequela de erisipela de repetição
".

Ocorre que, conforme bem pontuado pelo juízo de origem, há no Anexo I da Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde previsão expressa de oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, desde que haja indicação do médico assistente, o que ocorreu no presente caso.

Ademais, é entendimento consolidado na jurisprudência que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, conforme precedente do STJ citado na sentença (AgRg no AREsp 345.433/PR).

Nesse sentido, compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Ressalte-se que, mesmo após o julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 pelo STJ, que estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, foram previstas exceções que se aplicam ao caso em análise. Conforme o próprio julgado, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No caso dos autos, restou demonstrado que a apelada já realizou outros tratamentos sem resultados benéficos, sendo a oxigenoterapia hiperbárica indicada como necessária pelo médico assistente. Ademais, a Lei no 14.454/2022 também prevê a possibilidade de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde.

A negativa de custeio do procedimento mostra-se, portanto, ilegítima, especialmente por não ser de incumbência da operadora decidir qual o melhor tratamento para o paciente, uma vez que tal decisão cabe exclusivamente ao médico assistente.

Quanto à alegação de ofensa ao art. 2o da Constituição Federal, não se verifica qualquer violação à separação dos Poderes, uma vez que o Poder Judiciário, ao interpretar as normas aplicáveis ao caso concreto, está exercendo sua função típica de dizer o direito, sem usurpar competência do Poder Legislativo.

Por fim, no que tange à distribuição do ônus sucumbencial, merece reparo a sentença. Considerando que o pedido de danos morais foi julgado improcedente, enquanto o pedido de obrigação de fazer foi acolhido, verifica-se a ocorrência de sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.

Assim, considerando que ambas as partes foram parcialmente vencedoras e vencidas, o ônus sucumbencial deve ser distribuído igualmente entre elas, na proporção de 50% para cada, ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para reformar a sentença quanto à distribuição do ônus sucumbencial, determinando que as custas processuais e os honorários advocatícios sejam rateados igualmente entre as partes, mantendo-se os demais termos da sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025