Tribunal: TJMT
Processo: 1018108-51.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. VÍCIOS SANADOS SEM MODIFICAÇÃO DO JULGADO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por Kátia Regina Viana em face de acórdão que deu parcial provimento à apelação da Unimed Cuiabá, afastando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante sustenta contradição, omissão e erro material no julgado, alegando reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura de material cirúrgico essencial e gravidade do quadro clínico da paciente, além de apontar erro na cumulação de índices de atualização monetária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) esclarecer se há contradição interna no acórdão quanto à abusividade da conduta da operadora e a negativa de dano moral; (ii) analisar se houve omissão sobre a gravidade do quadro clínico e sua relação com a configuração de dano moral; (iii) integrar os critérios de atualização monetária e juros fixados no julgado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão reconhece que a negativa parcial de cobertura foi abusiva no plano contratual, ao afastar o critério do médico assistente com base em junta médica, mas considera que, no plano da responsabilidade civil, a existência de parecer técnico plausível e a observância do procedimento previsto na RN/ANS no 424/2017 afastam a má-fé e impedem a caracterização automática do dano moral.
A gravidade do quadro clínico da paciente, ainda que evidenciada nos autos, não basta para presumir o abalo moral indenizável, especialmente porque o procedimento foi autorizado, e a divergência se restringiu ao tipo de material cirúrgico, sem impedir a realização da cirurgia ou agravar o estado de saúde.
O precedente do STJ citado no acórdão é pertinente por analogia, pois reafirma que a recusa de cobertura, quando amparada em fundamento técnico plausível, não configura, por si só, dano moral indenizável.
A metodologia de atualização monetária deve seguir as diretrizes do art. 406, §1o, do Código Civil, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros correspondentes à diferença entre a Selic e o IPCA acumulados desde a citação, sendo o resultado considerado zero nos períodos de variação negativa, evitando-se sobreposição de índices.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.
Tese de julgamento:
A negativa parcial de cobertura por operadora de plano de saúde pode ser considerada abusiva para fins de obrigação de fazer sem implicar, necessariamente, em dano moral indenizável.
A existência de junta médica regularmente constituída e a autorização do procedimento principal afastam a presunção de abalo psicológico excepcional.
A atualização monetária deve seguir metodologia que evita superposição de índices, com correção pelo IPCA e cálculo de juros pela diferença entre Selic e IPCA, conforme art. 406, §1o, do Código Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018108-51.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[KATIA REGINA VIANA - CPF: 496.748.971-00 (EMBARGANTE), CARLOS EDUARDO VIANA - CPF: 019.599.141-97 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE ACOLHIDOS, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. VÍCIOS SANADOS SEM MODIFICAÇÃO DO JULGADO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por Kátia Regina Viana em face de acórdão que deu parcial provimento à apelação da Unimed Cuiabá, afastando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante sustenta contradição, omissão e erro material no julgado, alegando reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura de material cirúrgico essencial e gravidade do quadro clínico da paciente, além de apontar erro na cumulação de índices de atualização monetária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) esclarecer se há contradição interna no acórdão quanto à abusividade da conduta da operadora e a negativa de dano moral; (
ii
) analisar se houve omissão sobre a gravidade do quadro clínico e sua relação com a configuração de dano moral; (
iii
) integrar os critérios de atualização monetária e juros fixados no julgado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão reconhece que a negativa parcial de cobertura foi abusiva no plano contratual, ao afastar o critério do médico assistente com base em junta médica, mas considera que, no plano da responsabilidade civil, a existência de parecer técnico plausível e a observância do procedimento previsto na RN/ANS no 424/2017 afastam a má-fé e impedem a caracterização automática do dano moral.

A gravidade do quadro clínico da paciente, ainda que evidenciada nos autos, não basta para presumir o abalo moral indenizável, especialmente porque o procedimento foi autorizado, e a divergência se restringiu ao tipo de material cirúrgico, sem impedir a realização da cirurgia ou agravar o estado de saúde.

O precedente do STJ citado no acórdão é pertinente por analogia, pois reafirma que a recusa de cobertura, quando amparada em fundamento técnico plausível, não configura, por si só, dano moral indenizável.

A metodologia de atualização monetária deve seguir as diretrizes do art. 406, §1o, do Código Civil, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros correspondentes à diferença entre a Selic e o IPCA acumulados desde a citação, sendo
o resultado considerado zero nos períodos de variação negativa, evitando-se sobreposição de índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial de cobertura por operadora de plano de saúde pode ser considerada abusiva para fins de obrigação de fazer sem implicar, necessariamente, em dano moral indenizável.

A existência de junta médica regularmente constituída e a autorização do procedimento principal afastam a presunção de abalo psicológico excepcional.

A atualização monetária deve seguir metodologia que evita superposição de índices, com correção pelo IPCA e cálculo de juros pela diferença entre Selic e IPCA, conforme art. 406, §1o, do Código Civil.

R E L A T Ó R I O

ED

1018108-51.2023.8.11.0041

KATIA REGINA VIANA X UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
KATIA REGINA VIANA
com o fito de reformar
o
acórdão

que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reformando a sentença de primeiro grau para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A embargante alega a existência de contradição interna no julgado, omissão quanto a questões relevantes e erro na fixação dos critérios de atualização monetária
.

Sustenta que o acórdão reconheceu expressamente a abusividade e ilegitimidade da negativa parcial de cobertura do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, mas contraditoriamente afastou o dano moral sob o fundamento de que a recusa estaria amparada em parecer técnico da junta médica. Argumenta que a regularidade formal do procedimento previsto na RN/ANS 424/
2017 não poderia afastar a ilicitude material já reconhecida.

Alega que o acórdão reconheceu expressamente a gravidade do quadro clínico da paciente, com dores intensas e infecções crônicas, mas omitiu-se em analisar como tais fatos não configurariam abalo moral
indenizável, limitando-se a afirmar genericamente a ausência de agravamento da saúde. Sustenta que a recusa indevida de cobertura para procedimento essencial em paciente grave configura dano moral
in
re

ipsa
, dispensando prova de abalo excepcional.

Aduz que o acórdão mencionou orientação do STJ no sentido de que a negativa fundada em razoável interpretação contratual não gera dano moral, mas não realizou o necessário
distinguishing
, uma vez que o próprio julgado reconheceu não se tratar de caso de mera divergência interpretativa legítima, mas de recusa abusiva quanto a materiais indispensáveis em contexto urgente.

Aponta omissão quanto aos critérios fixados para atualização do débito, argumentando que a taxa Selic já engloba de forma indissociável juros de mora e correção monetária, não sendo possível sua cisão em componentes distintos. Sustenta que determinar a aplicação cumulativa de IPCA e Selic implica superposição indevida de índices e inviabiliza a própria execução do
julgado.

Em contrarrazões, a embargada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta a inexistência dos vícios apontados
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

Após detida análise dos autos e das razões apresentadas pela embargante, verifico a existência de alguns vícios que merecem ser sanados, sem que isso implique, contudo, na alteração do resultado do julgamento.

Assiste parcial razão à embargante quanto à existência de aparente contradição no acórdão embargado. Com efeito, o julgado reconheceu que a negativa parcial de cobertura foi "abusiva" e "ilegítima", afirmando que "
a instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais não pode ser utilizada como instrumento para restringir direitos do beneficiário ou para substituir o critério técnico do médico que acompanha diretamente o paciente
".

Posteriormente, ao analisar o pedido de indenização por danos morais, o acórdão concluiu que a conduta da operadora não configuraria ato ilícito indenizável por estar "
fundamentada em parecer técnico emitido por junta médica regularmente constituída nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, o que afasta a presunção de má-fé ou abusividade na conduta da apelante
".

Cumpre esclarecer que, embora aparentemente contraditórias, essas afirmações referem-se a planos distintos da relação jurídica. No plano contratual, a negativa foi considerada abusiva para fins de determinar a obrigação de fazer (cobertura integral do procedimento). Já no plano da responsabilidade civil, a existência de um procedimento regulamentar e de uma divergência técnica plausível, ainda que insuficientes para justificar a negativa de cobertura, afastam a presunção de má-fé ou abusividade qualificada necessária para a caracterização do dano moral.

Assim, é possível reconhecer a abusividade da negativa para fins de obrigação de fazer, sem que isso implique necessariamente a caracterização de dano moral indenizável, pois nem todo descumprimento contratual, ainda que abusivo, gera automaticamente dano moral.

O acórdão embargado reconheceu expressamente a gravidade da situação clínica da embargante, mencionando que ela estava "
em cadeira de rodas, com dores intensas e infecções crônicas, necessitando urgentemente do tratamento prescrito
".

Contudo, ao concluir pela ausência de dano moral, o julgado considerou que "
não há nos autos elementos que comprovem que a negativa parcial de cobertura tenha causado agravamento da condição de saúde da apelada ou que tenha gerado abalo psicológico excepcional
".

Para maior clareza, cabe esclarecer que, embora a situação clínica da embargante fosse grave, a negativa parcial de cobertura não impediu a realização do procedimento cirúrgico em si, que foi autorizado pela operadora. A divergência limitou-se ao
material específico a ser utilizado, tendo a junta médica oferecido alternativa que, segundo seu parecer técnico, seria igualmente eficaz para o caso.

Ademais, a concessão da tutela de urgência na origem garantiu que a embargante tivesse acesso ao tratamento conforme prescrito por seu médico assistente, minimizando eventuais transtornos decorrentes da negativa inicial.

Assim, apesar da gravidade do quadro clínico, as circunstâncias específicas do caso não permitem presumir que a negativa parcial de cobertura tenha causado abalo moral indenizável, mantendo-se a conclusão do acórdão neste ponto.

O acórdão invocou precedente do STJ segundo o qual "
a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável quando fundada em razoável interpretação contratual
".

Para maior clareza, cabe esclarecer que, embora o caso concreto não envolva propriamente uma questão de interpretação contratual, mas sim uma divergência técnica sobre o material adequado para o procedimento, o princípio subjacente ao precedente do STJ é aplicável: quando a negativa de cobertura está amparada em fundamento técnico plausível, ainda que posteriormente afastado, não se configura automaticamente o dano moral.

No caso, a negativa parcial baseou-se em parecer técnico de junta médica regularmente constituída, que não negou o procedimento em si, mas apenas o material específico solicitado. Essa circunstância, embora não legitime a negativa para fins de obrigação de fazer, afasta a presunção de má-fé ou abusividade qualificada necessária para a caracterização do dano moral.

Quanto aos critérios de atualização monetária e juros, o acórdão determinou que sobre o valor da condenação incidam "correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento e juros de mora pela taxa Selic deduzido o IPCA desde a citação", observando-se que "caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a zero".

Para maior clareza e operacionalidade, cabe esclarecer que a metodologia de cálculo deverá observar as seguintes etapas:

1) Atualização do valor principal pelo IPCA desde o arbitramento até o efetivo pagamento;

2) Cálculo dos juros de mora pela diferença entre a taxa Selic acumulada e o IPCA acumulado no mesmo período, desde a citação até o efetivo pagamento;

3) Caso essa diferença seja negativa em algum período, será considerada igual a zero para esse período específico.

Esta metodologia visa dar cumprimento à nova redação do art. 406, §1o do Código Civil (Lei no 14.905/2024), evitando a dupla incidência de correção monetária.

Diante dos esclarecimentos prestados, os embargos de declaração merecem acolhimento parcial, sem efei
tos infringentes, apenas para integrar a fundamentação do julgado nos pontos acima destacados, mantendo-se inalterado o resultado do julgamento.

Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, apenas para integrar a fundamentação do acórdão embargado nos termos acima expostos, mantendo-se inalterado o resultado do julgamento que deu parcial provimento ao recurso de apelação da UNIMED CUIABÁ para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025