Tribunal: TJMT
Processo: 1027927-67.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE E PODER PÚBLICO. COBERTURA NEGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie e/ou forneça ao autor, o medicamento prescrito “Eylia (aflibercepte)”
II. Questão em discussão
Questão em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada de urgência na obrigação de fornecimento de medicamento, e se a negativa administrativa viola o direito fundamental à saúde.
III. Razões de decidir
A jurisprudência do STJ estabelece que o plano de saúde não pode restringir a cobertura de tratamento necessário para a enfermidade coberta, cabendo ao médico assistente determinar a terapêutica adequada. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, impõe-se a manutenção da decisão agravada. O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: " O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAI n.o 1002685-68.2023.8.11.0003, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 28.06.24.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027927-67.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RODRIGO JACKS SILVA NUNES - CPF: 913.192.181-72 (AGRAVADO), ADRIANE DE LIMA MARTINS - CPF: 982.538.401-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE E PODER PÚBLICO. COBERTURA NEGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeie e/ou forneça ao autor, o medicamento prescrito “
Eylia (aflibercepte)
”

II. Questão em discussão

Questão em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada de urgência na obrigação de fornecimento de medicamento, e se a negativa administrativa viola o direito fundamental à saúde.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ estabelece que o plano de saúde não pode restringir a cobertura de tratamento necessário para a enfermidade coberta, cabendo ao médico assistente determinar a terapêutica adequada. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, impõe-se a manutenção da decisão agravada. O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "

O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: TJMT,
RAI n.o 1002685-68.2023.8.11.0003, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 28.06.24.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Poconé, que nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por Rodrigo Jacks Silva Nunes, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida no prazo improrrogável de 5 dias, adotem todas as providências necessárias para a aplicação intravítrea do medicamento Eylia (aflibercepte), enquanto for necessário ao tratamento conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Inconformada, alega a agravante, em suma, ausência de urgência ou emergência apta a ensejar a tutela provisória de urgência concedida, aduzindo que a patologia do recorrido, Coriorretinopatia Central Serosa, não configura situação de risco iminente, tampouco se enquadra às hipóteses previstas no art. 35-C da Lei 9.656/98.

Aduz a inexistência de probabilidade do direito invocado, sustentando que a negativa de cobertura se fundamenta na ausência de previsão contratual e no preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) no 74 da ANS.

Argumenta que a prescrição médica, por si só, não basta para importar à operadora obrigação de fornecimento de tratamento não listado no rol da ANS, notadamente em se tratando de rol atributivo, além disso, expõe que a decisão agravou a padece de abusos materiais, por conter situações fáticas equivocadas quanto ao diagnóstico e ao sexo do recorrido.

Defende que a manutenção da tutela antecipada poderá acarretar prejuízo financeiro irreparável à operadora, razão pela qual pugna pelo deferimento de efeito suspensivo ao presente recurso, com a consequente revogação da medida liminar deferida.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 309041892).

Comunicação entre instâncias (id. 309041892).

A parte agravada não apresentou contraminuta.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 01 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Rodrigo Jacks Silva Nunes ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Alega, em apertada síntese, que é beneficiária ativa do plano de saúde e que foi diagnosticada com Coriorretinopatia Central Serosa (CSC) em olho direito, doença oftalmológica degenerativa caracterizada por acúmulo de fluido sob a retina, responsável por causar significativa perda de acuidade visual.

Após acompanhamento médico, verificou-se a urgência e gravidade da condição, com risco iminente de cegueira irreversível, conforme laudos clínicos e exames oftalmológicos recentes. Diante disso, foi prescrito pelo médico especialista Dr. André Mozena (CRM/MT 6700) o tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico (por sessão) com o medicamento Eylia® (aflibercepte) por via intravítrea, considerado adequado e eficaz em conter o avanço da doença e preservar a visão do autor.

Não obstante a recomendação médica expressa e fundamentada, a ré negou cobertura do tratamento, justificando que a condição clínica do paciente não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) no 74 da ANS, por considerar a patologia do autor como fora do rol obrigatório

A douta magistrada deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida no prazo improrrogável de 5 dias, adotem todas as providências necessárias para a aplicação intravítrea do medicamento Eylia (aflibercepte), enquanto for necessário ao tratamento conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Inconformada, alega a agravante, em suma, ausência de urgência ou emergência apta a ensejar a tutela provisória de urgência concedida, aduzindo que a patologia do recorrido, Coriorretinopatia Central Serosa, não configura situação de risco iminente, tampouco se enquadra às hipóteses previstas no art. 35-C da Lei 9.656/98.

Aduz a inexistência de probabilidade do direito invocado, sustentando que a negativa de cobertura se fundamenta na ausência de previsão contratual e no preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) no 74 da ANS.

Argumenta que a prescrição médica, por si só, não basta para importar à operadora obrigação de fornecimento de tratamento não listado no rol da ANS, notadamente em se tratando de rol atributivo, além disso, expõe que a decisão agravou a padece de abusos materiais, por conter situações fáticas equivocadas quanto ao diagnóstico e ao sexo do recorrido.

Defende que a manutenção da tutela antecipada poderá acarretar prejuízo financeiro irreparável à operadora, razão pela qual pugna pelo deferimento de efeito suspensivo ao presente recurso, com a consequente revogação da medida liminar deferida.

Pois bem. O agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto a magistrada a quo, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado diante da gravidade do quadro de saúde da autora e em caráter urgente, consoante descrito no laudo médico (id. 202414066 – autos de origem).

Neste ponto, ao menos nesse atual estágio do feito, não é demais destacar que, em
havendo cobertura para o tratamento de determinada moléstia, não cabe ao plano de saúde definir qual a terapia que deve ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

Destaco que no presente caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor (art. 47, CDC), diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, já decidiu esta eg. Terceira Câmara em caso semelhante, guardadas as peculiaridades,
verbis
:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DO USO DE MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (OFTALMOLOGISTA) – INJEÇÕES INTRAVÍTREAS DE ANTI-VEGF (EYLIA) – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE ASTREINTES OUTRORA FIXADA – QUANTIA EXORBITANTE –REDUÇÃO NECESSÁRIA PARA MELHOR ATENDER AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE C. CORTE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO CONHECIDO E PROVIDO.

Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Havendo comprovação da necessidade do beneficiário do plano de saúde em realizar procedimento indicado por médico especialista (oftalmologista) que visa a aplicação de injeções intravítreas de ANTI-VEGF (EYLIA), legítima a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento.

Pode o magistrado alterar, até mesmo de ofício, o valor da multa cominatória, quando este se revelar insuficiente ou excessivo, ainda que depois do trânsito em julgado da sentença, não se aplicando a preclusão (STJ - AgRg no REsp 1439076/ES, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/03/2015, DJe 23/03/2015).

Se o importe cobrado, a título de astreintes, foge às raias da razoabilidade e da proporcionalidade, mormente porque a finalidade principal da imposição de multa pecuniária é desestimular o descumprimento da obrigação imposta e, ainda, para não culminar em enriquecimento sem causa do favorecido, a multa deve ser fixada em valor justo em razão da renitência comprovada nos autos.
“(RAI n.o
1002685-68.2023.8.11.000
3
, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 28.06.24).

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência da continuidade da cobertura contratual enquanto não decidido o mérito da questão, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do usuário do plano.

Ademais, destaco que as teses sustentadas pela agravante estão intimamente ligadas ao mérito da questão e devem ser analisadas pelo juízo na origem, com a possibilidade de revogação futura causar maior prejuízo ao feito e às próprias partes contendoras.

Cumpre considerar, por fim, que as eventuais consequências serão apenas de cunho patrimonial, passíveis de ressarcimento ao final do processo em caso de improcedência da pretensão ou de eventual reconhecimento do dever de cobertura em menor extensão, tudo a ser aferido após a necessária dilação probatória.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o Juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 01 de outubro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025