Tribunal: TJMT
Processo: 1032915-76.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-09

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA NÃO LISTADA NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação cível interposto pela própria embargante. A operadora alegou omissão quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura da equoterapia por não constar no rol da ANS, contradição na determinação de reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada e obscuridade quanto à possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação nas faturas vincendas. Requereu o suprimento dos vícios apontados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar se o acórdão foi omisso ao deixar de analisar a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia fora do rol da ANS; (ii) definir se houve contradição na determinação do reembolso integral de tratamentos fora da rede credenciada; (iii) apurar eventual obscuridade quanto à limitação da coparticipação em duas mensalidades nas faturas vincendas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A decisão embargada não é omissa, pois enfrentou expressamente a alegação da embargante, fundamentando que a prescrição médica, especialmente em casos de TEA, justifica a cobertura da equoterapia, ainda que não prevista no rol da ANS.
Não há contradição na determinação de reembolso integral, pois o acórdão reconheceu que a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o que legitima o custeio integral do tratamento fora da rede.
Inexiste obscuridade quanto à limitação da coparticipação, pois o acórdão fixou claramente o limite com base em precedentes do STJ, a fim de assegurar o acesso do beneficiário ao tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
A prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS quando demonstrada sua pertinência ao caso concreto.
A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral dos tratamentos realizados fora dela.
A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade visa preservar o acesso do beneficiário ao tratamento e está em consonância com a jurisprudência consolidada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032915-76.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA - CPF: 999.910.631-53 (EMBARGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), H. R. M. - CPF: 099.874.391-79 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA - CPF: 999.910.631-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REJEITADOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIA NÃO LISTADA NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. VÍCIOS INEXISTENTES. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação cível interposto pela própria embargante. A operadora alegou omissão quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura da equoterapia por não constar no rol da ANS, contradição na determinação de reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada e obscuridade quanto à possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação nas faturas vincendas. Requereu o suprimento dos vícios apontados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se o acórdão foi omisso ao deixar de analisar a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia fora do rol da ANS; (
ii
) definir se houve contradição na determinação do reembolso integral de tratamentos fora da rede credenciada; (
iii
) apurar eventual obscuridade quanto à limitação da coparticipação em duas mensalidades nas faturas vincendas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A decisão embargada não é omissa, pois enfrentou expressamente a alegação da embargante, fundamentando que a prescrição médica, especialmente em casos de TEA, justifica a cobertura da equoterapia, ainda que não prevista no rol da ANS.

Não há contradição na determinação de reembolso integral, pois o acórdão reconheceu que a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o que legitima o custeio integral do tratamento fora da rede.

Inexiste obscuridade quanto à limitação da coparticipação, pois o acórdão fixou claramente o limite com base em precedentes do STJ, a fim de assegurar o acesso do beneficiário ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura de terapias não incluídas no rol da ANS quando demonstrada sua pertinência ao caso concreto.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral dos tratamentos realizados fora dela.

A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade visa preservar o acesso do beneficiário ao tratamento e está em consonância com a jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

R E L A T Ó R I O

ED

1032915-76.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X

H. R. M.
(
ANA FLAVIA CARVALHO ROCHA
-
REPRESENTANTE
)

RELATÓRIO

Eminentes pare
s:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra acórdão que, por unanimidade,
deu parcial
provimento ao

recurso de apelação cível interposto
pelo ora embargante
(Id.
280932370
).

Em síntese,
a embargante alega
que o acórdão foi
omisso por não ter enfrentado suas alegações de que a equoterapia não deve ser custeada por não constar no rol da ANS e por não atender os requisitos do art. 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.656/98.

Sustenta também contradição por determinar reembolso integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, quando deveria ser limitado ao valor da tabela contratual.

Aponta, ainda, obscuridade por não esclarecer se poderá cobrar o valor remanescente da coparticipação que exceder o limite
de
duas
mensalidades nas faturas vincendas.

Requer o provimento do recurso para que seja
m
suprid
os

os vícios
apontad
os.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

Entendo que o recurso
não comporta provimento.

Do exame,
verifica-se que a questão foi devidamente apreciada, tendo o julgado concluído que a prescrição médica é suficiente para determinar a cobertura do tratamento indicado para a patologia, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS, desde que demonstrada sua adequação ao caso concreto, especialmente tratando-se de transtorno complexo como o Espectro Autista.

Nesse sentido, o acórdão expressamente asseverou que "
a prescrição médica é suficiente para justificar a cobertura do tratamento multidisciplinar, inclusive da equoterapia, quando demonstrada sua adequação ao caso concreto, especialmente em se tratando de paciente com TEA
".

Assim, não há omissão a ser suprida nesse ponto, tendo o julgado fundamentado devidamente sua decisão de determinar a cobertura da equoterapia com base na prescrição médica e na pertinência da terapia para o tratamento da doença.

A embargante também aponta suposta contradição, por ter o acórdão determinado o reembolso integral dos procedimentos realizados fora da rede credenciada, contrariando a jurisprudência que limita esse reembolso ao valor da tabela contratual.

Nesse aspecto, verifica-se que não há contradição, tendo o acórdão expressamente fundamentado que "
não comprovada pela operadora a existência, em sua rede credenciada, de profissionais habilitados para realizar os procedimentos indicados, deve ela custear ou reembolsar integralmente a utilização dos serviços de profissionais não credenciados
".

Portanto, a determinação de reembolso integral decorre da própria ausência de comprovação, pela operadora, da existência de profissionais credenciados habilitados para realizar as terapias prescritas, afastando a possibilidade de limitação do reembolso à tabela convencional.

Não há contradição, mas fundamentação clara e coerente para a solução adotada, em consonância com a jurisprudência sobre o tema.

Por fim, não se verifica obscuridade na determinação de cobrança de coparticipação limitada ao dobro da mensalidade normal. O acórdão fundamentou de forma precisa essa
limitação com base em precedentes do STJ, com o objetivo expresso de "
não inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento de que necessita
".

Logo, não há obscuridade a ser sanada, tendo o julgado adotado diretriz jurisprudencial clara e motivado adequadamente a limitação da coparticipação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025