Tribunal: TJMT
Processo: 1036166-39.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, buscando a cobertura de tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito para quadro de depressão grave e resistente, bem como o reembolso de despesas e indenização por danos morais.
2. Sentença prolatada após rejulgamento determinado pelo STJ, que cassou acórdão anterior e impôs novo exame acerca do preenchimento dos requisitos legais para a cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão:
(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento por ECT, prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS;
(ii) saber se a parte autora demonstrou o preenchimento dos requisitos legais para a cobertura excepcional do procedimento;
(iii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo autorizada a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da L. no 9.656/1998, com a redação dada pela L. no 14.454/2022.
5. A eletroconvulsoterapia encontra respaldo científico, sendo reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e por pareceres técnicos emitidos por instituições nacionais, como o e-NatJus, o que demonstra sua efetividade para casos de depressão grave.
6. Restando comprovado o preenchimento dos requisitos legais e a urgência do quadro clínico da autora, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento.
7. Reconhecido o direito à cobertura, é igualmente devido o reembolso das despesas efetuadas diretamente pela autora com o tratamento prescrito.
8. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual e regulatória, embora juridicamente superada, não caracteriza, por si só, abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia à luz das ciências da saúde, nos termos da L. no 14.454/2022.
2. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas pelo consumidor em razão da recusa indevida de cobertura de procedimento necessário e prescrito.
3. A mera negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual e regulatória, não gera, por si só, indenização por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036166-39.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[EDNEIA ROSENDO DA SILVA - CPF: 362.191.851-53 (APELANTE), EDILSON ROSENDO DA SILVA - CPF: 346.392.331-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), EDNEIA ROSENDO DA SILVA - CPF: 362.191.851-53 (APELADO), EDILSON ROSENDO DA SILVA - CPF: 346.392.331-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, buscando a cobertura de tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito para quadro de depressão grave e resistente, bem como o reembolso de despesas e indenização por danos morais.

2. Sentença prolatada após rejulgamento determinado pelo STJ, que cassou acórdão anterior e impôs novo exame acerca do preenchimento dos requisitos legais para a cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS.

II. Questão em discussão

3. Há três questões em discussão:

(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento por ECT, prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS;

(ii) saber se a parte autora demonstrou o preenchimento dos requisitos legais para a cobertura excepcional do procedimento;
(iii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

4. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo autorizada a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da L. no 9.656/1998, com a redação dada pela L. no 14.454/2022.

5. A eletroconvulsoterapia encontra respaldo científico, sendo reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e por pareceres técnicos emitidos por instituições nacionais, como o e-NatJus, o que demonstra sua efetividade para casos de depressão grave.
6. Restando comprovado o preenchimento dos requisitos legais e a urgência do quadro clínico da autora, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento.

7. Reconhecido o direito à cobertura, é igualmente devido o reembolso das despesas efetuadas diretamente pela autora com o tratamento prescrito.

8. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual e regulatória, embora juridicamente superada, não caracteriza, por si só, abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia à luz das ciências da saúde, nos termos da L. no 14.454/2022.

2. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas pelo consumidor em razão da recusa indevida de cobertura de procedimento necessário e prescrito.

3. A mera negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual e regulatória, não gera, por si só, indenização por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Ednéia Rosendo da Silva
em face da sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada em desfavor da
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

Inicialmente, saliento que o presente feito possui longa tramitação, onde o juízo de primeiro grau, em momento pretérito, julgou parcialmente procedentes os pedidos (ID. 183222664), condenando a requerida a cumprir à obrigação de fazer consistente na autorização do tratamento indicado, além do ressarcimento dos danos materiais suportados pela autora.

Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso de apelação (ID. 183222666), que foi apreciado por esta Egrégia Câmara, a qual, por unanimidade, negou provimento (ID. 190655190).

Contra o referido acórdão, foi interposto Recurso Especial (ID. 204516154), admitido (ID. 211247670) e provido pelo Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos (ID. 219993187):

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada – tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender de direito.

Em cumprimento à decisão da Corte Superior, o magistrado singular proferiu nova sentença, constante do ID. 302075398, na qual julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial,
in verbis
:

"No caso em tela, a parte autora foi intimada especificamente para comprovar o preenchimento dos requisitos acima listados, a fim de demonstrar que o tratamento pleiteado (Eletroconvulsoterapia) enquadra-se nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória de procedimentos não previstos no rol da ANS.

Contudo, a parte autora quedou-se inerte, não apresentando qualquer documento que comprove a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, nem demonstrando a existência de recomendações pela Conitec ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Não se desconhece a gravidade do quadro clínico da autora, porém, sem a comprovação dos requisitos legais e jurisprudenciais estabelecidos para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS, não há como determinar à requerida a obrigação de custear o tratamento pleiteado.

Apenas a prescrição médica, por si só, não é suficiente para obrigar o plano de saúde a cobrir procedimentos não previstos no rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Ademais, a negativa da cobertura pela requerida baseou-se em previsão contratual e nas normas regulatórias vigentes, não configurando conduta ilícita ou abusiva capaz de gerar danos morais.

Diante disso, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe.

Posto isto,
julgo improcedentes
os pedidos formulados na inicial, e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Revogo a liminar concedida no ID 94710294.

Condeno a requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil."

Diante de tal julgamento, a parte autora interpôs o presente recurso de apelação (ID. 302075851), onde sustenta que a sentença contraria entendimento anterior do mesmo juízo e deste Tribunal de Justiça, inclusive em decisão já transitada em julgado que reconheceu o direito ao custeio do tratamento por Eletroconvulsoterapia – ECT.

Afirma que a negativa de cobertura pela operadora de saúde é abusiva, considerando que o procedimento foi expressamente prescrito por médico especialista, sendo reconhecido cientificamente e regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina.

Alega que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que, desde a promulgação da Lei no 14.454/2022, tornou-se expressamente obrigatória a cobertura de tratamentos indicados por médico assistente, desde que reconhecidos pela comunidade científica, o que é o caso da ECT.

Aduz, ainda, que parte das sessões foi custeada com recursos próprios, requerendo o reembolso das despesas comprovadas.

Postula, ademais, a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais, diante do sofrimento agravado pela recusa indevida do tratamento prescrito, e a reforma da sentença para inversão do ônus da sucumbência, especialmente quanto aos honorários advocatícios.

Ao final, requer o provimento do recurso, para que a Unimed seja condenada ao pagamento integral e ao reembolso dos valores despendidos com o tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do presente recurso apresentadas no ID. 302075853.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal restringe-se à análise da possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento por eletroconvulsoterapia, bem como, ao reembolso dos valores pagos pela autora, além da eventual condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa.

Pois bem, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser lidas da forma mais favorável ao aderente.

Além disso, é pacífico o entendimento de que disposições contratuais que imponham obrigações excessivamente onerosas ou desproporcionais ao consumidor configuram cláusulas abusivas, devendo, por conseguinte, ser reputadas nulas de pleno direito, nos termos do art. 51, inc. IV, e §1o, incs. II e III, do referido diploma legal, com a consequente exclusão de seus efeitos do ajuste celebrado.

Ao proferir a sentença objurgada, o eminente magistrado
a quo
entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza taxativa. Assim concluiu que, inexistindo a previsão do medicamento ou procedimento no referido rol, ainda que haja expressa prescrição médica, não haveria obrigação por parte da operadora do plano de saúde em fornecê-lo.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.
TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

(...)
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

(...).

(N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

(...).

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp no 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

(...).

"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

(...).

(N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei).

Corroborando tal entendimento, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98,
reforçando o caráter exemplificativo do Rol e, consequentemente, autorizando a cobertura de procedimentos não incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia.

Nessa linha, o artigo 10, §§ 12 e 13, dispõe que, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol, sua cobertura deve ser autorizada quando houver evidências científicas ou recomendação de instituições reconhecidas. Vejamos:

“Art. 10.

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sob esse prisma, registra-se o reconhecimento da eficácia do tratamento por eletroconvulsoterapia, conforme disciplinado pelo Conselho Federal de Medicina nos artigos 21 a 26 da Resolução CFM n. 2.057/2013. Ademais, consulta realizada ao e-NatJus do Conselho Nacional de Justiça resultou na Nota Técnica n. 89.581, de 23/08/2022, a qual apresentou parecer favorável à realização do procedimento em caso concreto, destacando a existência de evidências científicas que comprovam sua efetividade. (
fonte:
https://www.defensoria.ms.def.br/images/repositorio-dpgems/conteudo-nucleos/nas/pareceres-natenatjus/PARECER%20ENATJUS%20-%20SERTRALINA.pdf
).

Desse modo, por mais que a eletroconvulsoterapia não conte com previsão no rol de procedimentos da ANS, diante da inexistência de outras alternativas terapêuticas, somada à prescrição médica e à gravidade do quadro clínico da paciente (ideação de morte e ausência de melhora do quadro clínico), revela-se descabida a recusa da operadora de saúde em autorizar ou custear o procedimento em debate.

Portanto, impõe-se a reforma da sentença para reconhecer a obrigatoriedade do fornecimento do referido tratamento, bem como o consequente reembolso dos valores despendidos com sua realização.

Sobre o assunto, colaciono recentes julgados deste Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS DA TUTELA PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito a paciente com depressão grave e risco de suicídio, sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do tratamento de ECT pela operadora, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima ou abusiva; (ii) saber se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura com base no rol da ANS mostra-se abusiva diante da prescrição médica específica e da ineficácia comprovada de tratamentos anteriores, conforme entendimento do STJ e do art. 10, § 13, da L. no 9.656/1998, com redação dada pela L. no 14.454/2022. 4. A ECT é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como método seguro e eficaz para quadros de depressão maior resistente. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente. 5. A decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, considerando a urgência do quadro clínico da agravada, o risco de suicídio e a prescrição de tratamento especializado. 6. A eventual irreversibilidade da medida não impede a concessão da tutela, diante do risco à saúde e à vida da paciente, prevalecendo o princípio da dignidade da pessoa humana sobre eventuais impactos financeiros. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médico assistente a paciente com depressão grave, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica. 2. É cabível a concessão de tutela de urgência em tais casos, quando demonstrada a probabilidade do direito e o risco de agravamento do estado clínico do paciente.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; L. no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 13.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019; TJMT, AI no 1015033-93.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 13.08.2024. (N.U 1004688-34.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RECURSO REEXAMINADO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou, em casos excepcionais, sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. No caso em análise, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito por médica especialista, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, pois o tratamento adequado foi atribuição do médico que assiste a paciente. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei no 14.454/2022. Acórdão mantido. Recurso desprovido. (N.U 1022939-21.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer a possibilidade de condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais ante a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico especialista.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

3 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4 – Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1000683-49.2023.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025) - destaquei

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024) – destaquei.

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Ante o exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e reconhecer a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento pleiteado pela parte autora, determinando, ainda, a restituição integral dos valores por ela despendidos, nos termos comprovados nos autos, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros legais a contar da citação.

Em razão da sucumbência recíproca, readéquo os honorários advocatícios para a proporção de 70% pela parte ré e 30% pela parte autora, observada, quanto à autora, a suspensão da exigibilidade, se beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025