Tribunal: TJMT
Processo: 1006776-70.2024.8.11.0003
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-10
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO POR INADIMPLÊNCIA DA OPERADORA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS INOMINADOS. PARCIALMENTE PROVIDO O DA AUTORA E DESPROVIDO O DA RÉ.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão de dificuldades enfrentadas pela autora na obtenção de atendimento médico, decorrentes da suspensão dos serviços da Unimed-Rio no estado de Mato Grosso. A autora busca a reforma da sentença para incluir o reembolso de R$ 8.673,84, referentes a mensalidades e despesas médicas não cobertas. O réu sustenta inexistência de negativa de atendimento e requer a exclusão da condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas particulares da autora e restituir as mensalidades pagas entre julho e outubro de 2023; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais deve ser afastada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
4. A suspensão dos serviços da Unimed-Rio no estado de Mato Grosso, conforme ofício da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, impediu a autora de acessar a rede credenciada, obrigando-a a custear exames e tratamentos particulares, configurando falha na prestação do serviço.
5. O reembolso das despesas médicas particulares deve ser concedido para os gastos devidamente comprovados (ressonância magnética e sessões de fisioterapia), mas não para consulta médica realizada por terceiro, cuja nota fiscal não está em nome da autora.
6. O pedido de restituição das mensalidades deve ser rejeitado, pois o pagamento decorre da manutenção do contrato e não da efetiva utilização dos serviços, inexistindo previsão legal para devolução nesses casos.
7. O dano moral resta configurado diante da falha na prestação do serviço, que privou a autora do atendimento adequado, gerando insegurança e transtornos significativos.
8. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
9. O provimento parcial do recurso da autora prejudica o recurso do réu, que buscava a exclusão da condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso da autora parcialmente provido. Recurso do réu desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1006776-70.2024.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[NIRLEY OLIVEIRA DE ALBUQUERQUE - CPF: 654.679.221-49 (RECORRENTE), BIANCA OLIVEIRA VIANA - CPF: 021.785.771-05 (ADVOGADO), VALDECI SOBRINHO PAZ DA SILVA - CPF: 047.789.891-20 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), MAYCK DO NASCIMENTO OLIVEIRA - CPF: 144.658.647-28 (ADVOGADO), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO POR INADIMPLÊNCIA DA OPERADORA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO DE MENSALIDADES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS INOMINADOS. PARCIALMENTE PROVIDO O DA AUTORA E DESPROVIDO O DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão de dificuldades enfrentadas pela autora na obtenção de atendimento médico, decorrentes da suspensão dos serviços da Unimed-Rio no estado de Mato Grosso. A autora busca a reforma da sentença para incluir o reembolso de R$ 8.673,84, referentes a mensalidades e despesas médicas não cobertas. O réu sustenta inexistência de negativa de atendimento e requer a exclusão da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas particulares da autora e restituir as mensalidades pagas entre julho e outubro de 2023; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais deve ser afastada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O contrato de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

4.

A suspensão dos serviços da Unimed-Rio no estado de Mato Grosso, conforme ofício da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, impediu a autora de acessar a rede credenciada, obrigando-a a custear exames e tratamentos particulares, configurando falha na prestação do serviço.

5.

O reembolso das despesas médicas particulares deve ser concedido para os gastos devidamente comprovados (ressonância magnética e sessões de fisioterapia), mas não para consulta médica realizada por terceiro, cuja nota fiscal não está em nome da autora.

6.

O pedido de restituição das mensalidades deve ser rejeitado, pois o pagamento decorre da manutenção do contrato e não da efetiva utilização dos serviços, inexistindo previsão legal para devolução nesses casos.

7.

O dano moral resta configurado diante da falha na prestação do serviço, que privou a autora do atendimento adequado, gerando insegurança e transtornos significativos.

8.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9.

O provimento parcial do recurso da autora prejudica o recurso do réu, que buscava a exclusão da condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso da autora parcialmente provido. Recurso do réu desprovido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1006776-70.2024.8.11.0003

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial Cível de Rondonópolis/MT

Recorrente(s):

Nirley Oliveira de Albuquerque

Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda

Recorrido(s):

Nirley Oliveira de Albuquerque

Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 13/02/2025 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS interpostos, contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto,
OPINO,
com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, pela
PARCIAL

PROCEDÊNCIA
do pedido inicial, para
CONDENAR
a Requerida

ao pagamento de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da presente data, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação.

Deixo de condenar
a parte
reclam
ante a
o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, por não serem cabíveis nesta fase (art. 54 e 55, da Lei Federal no 9.099/95).

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

Em suas razões recursais, a autora busca a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja condenado ao reembolso do valor de R$ 8.673,84, referente as mensalidades de julho a outubro/2023, além de consultas e exames não autorizados pelo plano.

Já o reclamado, afirma que não houve negativa de atendimento e o plano não prevê reembolso para atendimentos particulares, salvo em caso de urgência comprovada. Alega que não houve falha na prestação de serviço e por isso, a condenação pelo dano moral deve ser excluída.

A autora relata que, apesar de estar adimplente com o plano da Unimed-Rio, enfrentou dificuldades para obter atendimento após sofrer um acidente em julho de 2023, no Rio de Janeiro. Como a rede credenciada demoraria a realizar o exame de ressonância magnética, precisou custeá-lo particularmente em 19/07/2023. Ao retornar a Rondonópolis, tentou agendar uma consulta médica em 26/07/2023, mas foi informada de que seu plano estava bloqueado, sendo obrigada a pagar pelo atendimento. Posteriormente, diante da prescrição de fisioterapia iniciada em 01/08/2023, solicitou autorização à operadora, mas, diante da demora de 10 dias para análise, custeou 10 sessões particulares. Alega falha na prestação do serviço, requerendo o reembolso das despesas médicas, devolução das mensalidades pagas entre julho e outubro de 2023 e indenização por danos morais, devido ao transtorno e insegurança causados.

A controvérsia reside em definir se há obrigação da reclamada em reembolsar os valores pagos pela recorrente, analisando-se se houve falha na prestação do serviço e se a negativa de cobertura, ainda que não expressa, gerou ônus excessivo à consumidora.

A relação entre as partes é de consumo, estando sujeita ao Código de Defesa do Consumidor.

A parte recorrente comprova, por meio de ofício da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, que os atendimentos da Unimed Rio foram suspensos em todo o estado de Mato Grosso a partir de 28/06/2023 devido à inadimplência da operadora junto à Câmara de Compensação Nacional.

O documento oficial confirma que, desde essa data, os beneficiários da Unimed Rio estavam impedidos de utilizar a rede credenciada no estado de Mato Grosso, com exceção de casos de urgência e emergência. Esse fato corrobora as alegações da autora de que, ao buscar atendimento em Rondonópolis-MT, teve dificuldades para utilizar o plano e precisou custear exames e consultas por conta própria.

Por outro lado, a Unimed-Rio não apresenta qualquer prova concreta de que os atendimentos estavam plenamente disponíveis à recorrente no período indicado. Sua alegação de que não houve negativa formal de cobertura não se sustenta diante do documento da própria Unimed Federação MT, que atestou a suspensão do atendimento.

Dessa forma, resta evidenciada a falha na prestação do serviço, pois não cabe à beneficiária suportar os prejuízos decorrentes de problemas administrativos e financeiros da operadora de saúde.

Já em relação ao reembolso das despesas médicas, constam nos autos notas fiscais referentes ao exame de ressonância magnética, valor de R$ 846,90; Fisioterapia, valor de R$ 560,00 e consulta médica, valor de R$ 600,00, esse último em nome de terceiro, Romulo Calazans de Gouvea.

O bloqueio do plano e a ausência de atendimento na rede credenciada forçaram a autora a custear exames e tratamentos por conta própria, o que justifica o reembolso da ressonância magnética e das sessões de fisioterapia.

Contudo, o reembolso da consulta médica deve ser indeferido, pois a nota fiscal foi emitida em nome de terceiro, não havendo prova de que a recorrente tenha sido a real pagadora do serviço.

Já em relação a restituição das mensalidades pagas entre julho e outubro/2023, tal pedido deve ser rejeitado, pois o pagamento da mensalidade do plano de saúde decorre do contrato firmado entre as partes e não está condicionado à efetiva utilização dos serviços. A legislação aplicável (Lei no 9.656/98) e as normas da ANS não preveem reembolso de mensalidades em casos de não utilização ou dificuldades na rede credenciada.

Ainda que tenha ocorrido a suspensão dos atendimentos no estado de Mato Grosso, eventual descumprimento contratual da operadora não justifica a devolução dos valores pagos, mas sim a reparação por danos morais e materiais, já reconhecidos na sentença.

Quanto ao dano moral propriamente dito, entendo que está devidamente caracterizado ante todo o transtorno sofrido pela autora, em razão do seu plano estar suspenso, além de ter efetuado a reclamação administrativa no PROCON, sem sucesso.

O
quantum
indenizatório também não merece reparos, pois em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do parcial acolhimento do recurso da autora, resta prejudicado o recurso do réu.

Ante o exposto, conheço dos recursos,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso da autora
e
condeno a ré a ressarcir o valor de R$ 1.406,90 (mil quatrocentos e seis reais e noventa centavos) que deverá ser atualizado monetariamente, a partir do desembolso, pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do disposto no Parágrafo Único do art. 389 do Código Civil (com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024) e acrescido de juros, a contar da citação, pela taxa legal, que corresponde à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do referido código, em conformidade com o estatuído no art. 406 e § 1o do Código Civil (também com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024).
Mantenho a sentença inalterada quanto a indenização pelos danos morais
. NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e o condeno ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2025