Tribunal: TJMT
Processo: 1003153-29.2024.8.11.0025
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: J. J. M. M., representado por ANDERSON DE SOUZA MACHADO
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ADEQUAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá contra sentença que, nos autos de ação declaratória cumulada com reconhecimento de cláusula abusiva, julgou parcialmente procedente o pedido para limitar a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a cláusula contratual que impõe coparticipação nos moldes praticados, diante da hiper vulnerabilidade do consumidor e da essencialidade do tratamento multidisciplinar; e (ii) saber se é possível o parcelamento do valor excedente ao limite imposto judicialmente, de forma a mitigar eventuais prejuízos à operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo controle das cláusulas em caso de desvantagem excessiva ao consumidor, especialmente quando se trata de menor com TEA.
4. A cláusula de coparticipação, ainda que contratualmente prevista e respaldada na L. 9.656/1998, art. 16, inc. VIII, não pode ser aplicada de forma desproporcional a ponto de inviabilizar o tratamento contínuo.
5. A limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade garante equilíbrio contratual, razoabilidade na cobrança e continuidade do tratamento.
6. A pretensão subsidiária de parcelamento do valor excedente encontra respaldo na função social do contrato e nos princípios da boa-fé objetiva, desde que sem encargos e com prévia informação clara ao consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido, apenas para autorizar o parcelamento do valor excedente à coparticipação limitada, sem incidência de encargos, desde que informado e diluído nas faturas subsequentes.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não comprometa a continuidade do tratamento essencial ao beneficiário.
2. É legítima a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em casos que envolvam pacientes com TEA e tratamento multidisciplinar contínuo.
3. Admite-se o parcelamento do valor excedente ao limite de coparticipação, desde que sem encargos e com prévia informação ao consumidor."
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 16, VIII; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, III e V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 09.12.2020; TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003153-29.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[J. J. M. M. - CPF: 065.492.262-44 (APELADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), ANDERSON DE SOUZA MACHADO - CPF: 853.851.901-87 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDERSON DE SOUZA MACHADO - CPF: 853.851.901-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

J. J. M. M.
, representado por
ANDERSON DE SOUZA MACHADO

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ADEQUAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá contra sentença que, nos autos de ação declaratória cumulada com reconhecimento de cláusula abusiva, julgou parcialmente procedente o pedido para limitar a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a cláusula contratual que impõe coparticipação nos moldes praticados, diante da
hiper vulnerabilidade
do consumidor e da essencialidade do tratamento multidisciplinar; e (
ii
) saber se é possível o parcelamento do valor excedente ao limite imposto judicialmente, de forma a mitigar
eventuais prejuízos à operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo controle das cláusulas em caso de desvantagem excessiva ao consumidor, especialmente quando se trata de menor com TEA.

4. A cláusula de coparticipação, ainda que contratualmente prevista e respaldada na L. 9.656/1998, art. 16, inc. VIII, não pode ser aplicada de forma desproporcional a ponto de inviabilizar o tratamento contínuo.

5. A limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade garante equilíbrio contratual, razoabilidade na cobrança e continuidade do tratamento.

6. A pretensão subsidiária de parcelamento do valor excedente encontra respaldo na função social do contrato e nos princípios da boa-fé objetiva, desde que sem encargos e com prévia informação clara ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido, apenas para autorizar o parcelamento do valor excedente à coparticipação limitada, sem incidência de encargos, desde que informado e diluído nas faturas subsequentes.

Tese de julgamento:

"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não comprometa a continuidade do tratamento essencial ao beneficiário.

2. É legítima a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em casos que envolvam pacientes com TEA e tratamento multidisciplinar contínuo.

3. Admite-se o parcelamento do valor excedente ao limite de coparticipação, desde que sem encargos e com prévia informação ao
consumidor."

Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 16, VIII; CC,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 6o, III e V.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 09.12.2020; TJMT,
AgInt
1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED
CUIABA
COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
tirado contra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

1
a
Vara
Cível da
Comarca de
Juína
-MT
,

que nos autos d
a

Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
[
...
]

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

a) DETERMINAR
que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativas ao tratamento multidisciplinar fornecido pelo requerido ao autor, sendo que a cobrança deve se dar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

b) INDEFEIR
o pedido de condenação da Requerida por ato atentatório à dignidade da justiça.

Por conseguinte,
JULGO EXTINTO
o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

No mais, em vista da sucumbência recíproca,
REDISTRIBUO
, nos termos do art. 86, caput, do CPC, os ônus sucumbenciais para
CONDENAR
a parte requerente ao pagamento de 30% (trinta por cento) das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no §2o do art. 85 do também do CPC, ficando os 70% (setenta por cento) restantes a cargo da parte requerida. Contudo,
SUSPENDO
a exigibilidade da cobrança, dada a concessão da gratuidade de justiça em seu favor.[
...
]
”

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da
não incidência do CDC no presente caso.

Da
ausência de conduta ilícita praticada.

Da previsão contratual para a cobrança de coparticipação.

Subsidiariamente, caso mantida a limitação a duas mensalidades, pleiteia a autorização para cobrança parcelada do valor excedente nas faturas subsequentes.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
no
304864860)
.

Não obstante a intimação constante no ID. 303622866, a parte recorrida permaneceu inerte, deixando de apresentar contrarrazões.

O representante ministerial exarou parecer opinando pelo parcial provimento do recurso, possibilitando

a cobrança em meses subsequentes dos valores excedentes ao limite mensal

(ID. no
313088384
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
J. J. M. M., representado por ANDERSON DE SOUZA MACHADO

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente,
trata-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico, em face de sentença proferida nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por J. J. M. M., representado por seu genitor.

A parte autora, menor de idade, é diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, necessitando de acompanhamento
multidisciplinar contínuo
— terapias como psicologia, fonoaudiologia e outras correlatas — cuja natureza exige constância para o desenvolvimento das habilidades comprometidas.

O feito originou-se da
cobrança de valores a título de coparticipação
sobre atendimentos terapêuticos realizados no mês de agosto de 2024, no montante de R$ 540,00 (referente à fonoaudiologia) e R$ 1.254,00
(relativo à psicoterapia), totalizando R$ 1.794,00. Alegou o autor que tal cobrança seria abusiva e excessivamente onerosa, pleiteando a declaração de inexistência do débito, bem como o reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ao menos nos moldes praticados pela operadora do plano.

O juízo da 1a Vara de Juína julgou parcialmente procedente o pedido inicial para reconhecer a legalidade da cobrança da coparticipação, todavia limitando-a ao valor correspondente a até duas mensalidades do plano de saúde.

A sentença afastou pedido de condenação por ato atentatório à dignidade da justiça e, em razão da sucumbência recíproca, distribuiu os ônus sucumbenciais entre as partes na proporção de 30% ao autor e 70% à requerida.

Inconformada, a Unimed Cuiabá interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, que a cobrança da coparticipação está prevista contratualmente, com respaldo no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, e não configura qualquer abusividade.

Requereu a reforma integral da sentença, com a improcedência da ação. Subsidiariamente, caso mantida a limitação a duas mensalidades, pleiteou a autorização para cobrança parcelada do valor excedente nas faturas subsequentes.

Pois bem.

Mérito Recursal.

A controvérsia recursal restringe-se
à legalidade e à limitação da cobrança de coparticipação em plano de saúde, relativamente a tratamentos multidisciplinares realizados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, beneficiário de plano de saúde da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Do regime jurídico aplicável e do controle das cláusulas
.

O contrato de plano de saúde, conquanto regido pela
Lei no 9.656/1998
, está sujeito à incidência das normas do
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
, conforme entendimento consolidado na
Súmula no 608 do STJ
, que assim dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A incidência do CDC impõe o controle de cláusulas que possam importar em desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente quando se trata de
usuário hiper

vulnerável
, como ocorre neste caso — menor de idade, portador de TEA, cuja necessidade de tratamento contínuo é atestada por laudos médicos.

A cláusula de
coparticipação
, embora
lícita
e reconhecida no art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98,
não pode ser aplicada de maneira a inviabilizar o acesso aos serviços contratados
, sobretudo quando o custo gerado pelo fator de moderação ultrapassa, de forma desproporcional, o valor da própria mensalidade do plano.

Nesse sentido, consta dos autos que
o valor da
mensalidade contratada
do plano é de R$ 328,36. No entanto, a fatura do mês de agosto/2024 revelou cobrança de
coparticipação no valor de R$ 1.794,00
, montante que representa
mais de cinco vezes o valor da mensalidade
, em razão dos atendimentos de fonoaudiologia e psicoterapia.

Desta feita, e
mbora a cláusula de coparticipação esteja prevista contratualmente, o modo como vem sendo aplicada — desproporcional ao valor fixo do plano — conduz à violação dos
princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato
, previstos nos
arts
. 421 e 422 do Código Civil.

Aliás, o

Superior Tribunal de Justiça
tem sinalizado, inclusive em sede de recursos repetitivos (Tema 1032), pela
validade da coparticipação desde que em patamares razoáveis
, admitindo a limitação de 50% em casos excepcionais de internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o que serve como
parâmetro de razoabilidade
.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a
30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação.

Ocorre que, a cobrança no
s
molde
s
em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Não obstante, no presente caso, o contrato é de regime ambulatorial, sendo os atendimentos realizados de forma contínua e recorrente, condição que exige estabilidade no custo para o beneficiário e previsibilidade quanto à cobrança.

1.2.
Da limitação judicial e sua compatibilidade com o ordenamento
.

A sentença proferida em primeiro grau limitou a cobrança da coparticipação ao montante correspondente a duas vezes o valor da mensalidade, o que se mostra razoável e proporcional, pois assegura o direito de acesso ao tratamento necessário ao menor, sem onerar excessivamente sua família.

Ressalta-se, ainda, que tal medida preserva o equilíbrio econômico do contrato, na medida em que não elimina a coparticipação, mas apenas a modula. Ademais, encontra-se em consonância com o TAC no 04/2024, firmado entre o Ministério Público Estadual e a própria operadora Unimed Cuiabá, que estipula esse limite especificamente para casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inclusive, tal entendimento acompanha a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT), que tem adotado o mesmo critério de limitação em hipóteses similares, em nome da proteção do hiper

vulnerável e da continuidade do tratamento essencial à saúde. Senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024,
Publicado
no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III. Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT,
AgInt
1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT,
AgInt
1008499-36.2024.8.11.0000. (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024,
Publicado
no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (
ii
) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

1.3.
Da pretensão subsidiária: cobrança diferida do valor excedente
.

No que tange à pretensão subsidiária da apelante, consistente na autorização para o parcelamento do valor excedente ao limite de duas mensalidades, entendo ser possível o acolhimento parcial do pedido, desde que observados determinados requisitos. Primeiramente, o total da coparticipação mensal, incluídas eventuais cobranças remanescentes, não deverá ultrapassar
o equivalente a duas mensalidades por fatura. Além disso, o montante excedente deverá ser diluído ao longo dos meses subsequentes, sem a incidência de juros, multa ou quaisquer encargos moratórios, desde que as parcelas sejam regularmente adimplidas.

Outro ponto fundamental é a necessidade de informação clara e prévia ao consumidor, com o devido detalhamento dos valores cobrados e dos prazos estabelecidos para o pagamento, de modo a assegurar a transparência e a confiança na relação contratual.

Tal solução revela-se compatível com os princípios que regem as relações de consumo, especialmente a proteção do consumidor e a continuidade do tratamento de saúde, ao mesmo tempo em que observa a função social do contrato e o princípio do mutualismo. Importa destacar, ainda, que essa alternativa não desconsidera os legítimos interesses da operadora do plano de saúde, notadamente quanto à preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Aliás, é da jurisprudência hodierna,
in
verbis
:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO.
RESTITUIÇÃO SIMPLES.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

Tese de julgamento:
“A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não constitua fator restritivo ao acesso ao tratamento. A cobrança de coparticipação por sessão terapêutica destinada ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista deverá ser limitada a fim de não inviabilizar o atendimento contínuo e integral ao paciente
[...] (N.U 1013713-16.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,
Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2025,
Publicado
no DJE 28/07/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE –
RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES- SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.

[...]. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. [...].

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde.

(N.U 1030255-32.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025,
Publicado
no DJE 20/07/2025)
(destaquei).

Desse modo, entendo que a sentença deve ser reformada para declarar exigível a cobrança da coparticipação nas faturas discutidas nos autos, contudo, limitadas a em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e

DOU
-LHE

PARCIAL
PROVIMENTO
,

para o fim de
:

a) Manter a limitação da cobrança de coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, por fatura, conforme fixado na sentença;

b) Autorizar a cobrança do valor excedente à coparticipação limitada, mediante diluição nas faturas subsequentes, observando-se:

o limite de até duas mensalidades por fatura futura;

a vedação à incidência de encargos moratórios, desde que adimplidas as parcelas;

a necessária comunicação prévia e discriminada ao consumidor quanto aos valores e prazos;

c) Manter os demais termos da sentença, inclusive quanto à distribuição dos ônus sucumbenciais.

Por fim, ante o resultado do julgamento,
deixo
de majorar os honorários sucumbenciais e mantenho-os no percentual de 1
0
% (d
e
z por cento) sobre o valor atualizado da
causa
, tal como arbitrados pelo juízo
a quo
, em observância à tese firmada no
Tema 1.059
do Superior Tribunal de Justiça:
“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.” (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025