Tribunal: TJMT
Processo: 1000128-96.2025.8.11.0049
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE NEGATIVA FORMAL. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES CONTRATUAIS. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. EXCLUSÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais.
2. Na origem, os autores alegam urgência em procedimento de artroplastia total de quadril, realizado fora da rede credenciada, em razão de indisponibilidade de profissionais. A sentença reconheceu a urgência e a ausência de alternativa na rede credenciada, condenando a operadora ao reembolso integral das despesas e à indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) o dever de reembolso integral, pela operadora, de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da suposta urgência e da falta de profissionais disponíveis; e (ii) cabimento da indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os documentos médicos não comprovam situação de urgência, tampouco há demonstração de negativa de cobertura pela operadora.
6. O contrato firmado entre as partes permite o reembolso parcial mediante livre escolha de prestadores, o que autoriza o reembolso nos limites contratuais.
7. Não houve conduta abusiva ou falha na prestação do serviço a justificar reparação extrapatrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível parcialmente provida para limitar o reembolso aos termos do contrato e excluir a indenização por danos morais.
Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada está condicionado à demonstração da urgência do procedimento e à impossibilidade de atendimento na rede referenciada. 2. A ausência de solicitação prévia e de negativa formal afasta o dever de indenizar por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.383.974/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 23.09.2019; STJ, AgRg no AREsp 188.813/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3a Turma, j. 07.11.2013.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000128-96.2025.8.11.0049
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), AGRO ALIANCA COMERCIO E REPRESENTACOES LTDA - CNPJ: 36.477.269/0001-00 (APELADO), CAMILA MOURA FEITOZA - CPF: 002.319.471-51 (ADVOGADO), FRANKLIN SILVA MIRANDA - CPF: 041.230.751-00 (APELADO), AYRTON ANTONIO DI MAMBRO PIMENTA - CPF: 043.987.381-93 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE NEGATIVA FORMAL. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES CONTRATUAIS. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. EXCLUSÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais.

2.

Na origem, os autores alegam urgência em procedimento de artroplastia total de quadril, realizado fora da rede credenciada, em razão de indisponibilidade de profissionais. A sentença reconheceu a urgência e a ausência de alternativa na rede credenciada, condenando a operadora ao reembolso integral das despesas e à indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) o dever de reembolso integral, pela operadora, de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da suposta urgência e da falta de profissionais disponíveis; e (ii) cabimento da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Os documentos médicos não comprovam situação de urgência, tampouco há demonstração de negativa de cobertura pela operadora.

6. O contrato firmado entre as partes permite o reembolso parcial mediante livre escolha de prestadores, o que autoriza o reembolso nos limites contratuais.
7. Não houve conduta abusiva ou falha na prestação do serviço a justificar reparação extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível parcialmente provida para limitar o reembolso aos termos do contrato e excluir a indenização por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada está condicionado à demonstração da urgência do procedimento e à impossibilidade de atendimento na rede referenciada. 2. A ausência de solicitação prévia e de negativa formal afasta o dever de indenizar por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.383.974/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 23.09.2019; STJ, AgRg no AREsp 188.813/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3a Turma, j. 07.11.2013.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de Vila Rica/MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com reparação por danos morais proposta por Agro Aliança Comércio e Representações Ltda, Franklin Silva Miranda e Ayrton Antonio Di Mambro Pimenta.

Na origem, os autores alegaram serem beneficiários do plano Multi Saúde Empresarial e que Ayrton necessitou, com urgência, de cirurgia de artroplastia total do quadril direito e esquerdo, realizada fora da rede credenciada em 15/04/2024, diante da indisponibilidade de profissionais na rede própria. Pleitearam o reembolso de R$ 106.260,00, além de R$ 40.000,00 a título de danos morais, sob a alegação de recusa abusiva da operadora em proceder ao ressarcimento.

Em contestação, a operadora afirmou a ausência de conduta ilícita e postulou pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos limites contratuais.

A sentença reconheceu a urgência do procedimento e a ausência de atendimento adequado pela rede credenciada, condenando a ré a reembolsar o valor de R$ 106.260,00, e a pagar R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da condenação.

A apelante sustenta a falta de interesse de agir, por ausência de pedido administrativo de reembolso. No mérito, alega inexistência de negativa formal, ausência de comprovação da urgência e da recusa, necessidade de observância dos limites contratuais e inexistência de ato ilícito. Requer, ao fim, a reforma da sentença, para afastar a condenação ou, subsidiariamente, limitar o reembolso à tabela contratual e excluir a indenização por danos morais.

Apresentadas contrarrazões, os apelados defendem a rejeição da preliminar e a manutenção integral da sentença, afirmando que houve pretensão resistida e que a urgência e a falha na prestação do serviço foram comprovadas documentalmente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se ao dever de reembolso, por parte da operadora de plano de saúde, de despesas médicas emergenciais realizadas fora da rede credenciada, com fundamento na ausência de solicitação prévia e suposta inexistência de urgência do procedimento, bem como à ocorrência de danos morais decorrentes de alegada negativa de reembolso.

Na origem, os autores narram que Ayrton Antonio Di Mambro Pimenta, beneficiário do plano coletivo empresarial Multi Saúde Empresarial, contratado pela empresa AGRO ALIANÇA COMERCIO E REPRESENTAÇÕES LTDA (ANS 492514229, BRADESCO SAUDE NACIONAL Q CE C), necessitou com urgência de cirurgia bilateral de artroplastia de quadril, realizada em 15/04/2024 fora da rede credenciada, diante da ausência de disponibilidade de profissionais para o atendimento imediato.

Alegam que a seguradora foi acionada diversas vezes e permaneceu inerte. Requereram, assim, o reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 106.260,00 e por danos morais. Em contestação, a operadora afirmou a ausência de conduta ilícita e postulou pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos limites contratuais.

Consta dos autos que o autor realizou exames relativos à patologia diagnosticada ainda nos meses de janeiro e fevereiro de 2024 (ID 318793395), sendo a cirurgia de artroplastia total do quadril bilateral realizada apenas em 15/04/2024. Os documentos médicos acostados não registram qualquer elemento que caracterize urgência ou emergência médica, e sequer há relato dos autores sobre o contexto fático de iminência ou gravidade do quadro clínico que justificasse a realização imediata da cirurgia.

Além disso, não há qualquer comprovação de negativa de cobertura, ou que o apelado tenha sequer acionado a operadora para viabilizar a cirurgia dentro da rede referenciada, requisito imprescindível à caracterização do descumprimento contratual.

A ficha de internação e o relatório médico acostados aos autos não relatam ou atestam estado clínico de urgência, conforme exigido pelo art. 12, VI, da Lei 9.656/98 para fins de reembolso de despesas fora da rede credenciada. Nesse contexto, a operadora não está obrigada ao reembolso integral do procedimento realizado fora da rede.

No entanto, conforme mencionado nas razões de apelação, o contrato de plano de saúde estabelecido entre as partes é de seguro saúde, cujo objeto é, primariamente, garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do segurado, e prevê os critérios de reembolso parcial, conforme estipulado na cláusula “
8.1. Acesso a livre escolha de prestadores de serviços
”.

Portanto, o reembolso deve se dar nos limites do contrato.

Da indenização por dano moral

Como visto, não se vislumbra nos autos ato ilícito ou falha na prestação do serviço capaz de configurar abalo emocional ao segurado, tampouco a existência de recusa injustificada ao reembolso.

A documentação apresentada revela que a operadora apenas solicitou documentos complementares para análise do pedido de reembolso, sem configurar negativa ou resistência ao dever de cobertura (ID 318793380).

Portanto, ausente conduta abusiva ou descumprimento contratual, não resta configurada responsabilidade civil apta a ensejar a reparação por danos extrapatrimoniais.

Diante do exposto, acolho o pedido subsidiário formulado pela apelante em contestação e, em consequência, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para limitar o reembolso das despesas comprovadamente efetuadas pelo apelado aos limites da previsão contratual e excluir a condenação à indenização por danos morais.

Em consequência, considerando que a parte autora sucumbiu em parte dos pedidos, redistribuo os ônus sucumbenciais, para fixa-los à proporção de 50% para cada parte, observada a gratuidade de justiça concedia à parte autora. Mantenho os honorários advocatícios fixados na sentença em 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025