Tribunal: TJMT
Processo: 1013161-37.2020.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRÁTICA ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Recursos de Apelações interpostos contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Mevatyl, conforme prescrição médica, e reconheceu a sucumbência recíproca.
2. O autor/apelante busca a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob a alegação de que a negativa administrativa de cobertura impôs-lhe sofrimento excessivo.
3. A operadora/apelante, por sua vez, sustenta a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento, uma vez que não consta no Rol da ANS, tratando-se de prescrição off-label e de uso domiciliar.
II. Questão em discussão
4. O primeiro ponto controvertido consiste na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento fora do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz.
5. O segundo ponto refere-se à eventual caracterização de dano moral na recusa administrativa de cobertura do medicamento.
III. Razões de decidir
6. O entendimento do STJ no Tema 990 reconhece que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções em casos de necessidade comprovada, inexistência de tratamento eficaz listado e prescrição fundamentada do médico assistente.
7. No caso concreto, o autor é portador de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (CID A81.2), doença grave e progressiva, para a qual foi indicada a medicação em caráter emergencial.
8. Não há nos autos comprovação de alternativa terapêutica eficaz prevista no Rol da ANS, sendo necessária a cobertura do medicamento para garantir o direito fundamental à saúde.
9. A negativa de fornecimento do medicamento configura prática abusiva, pois desconsidera a prescrição médica e impõe restrição desarrazoada ao tratamento do beneficiário.
10. No entanto, para que se configure dano moral indenizável, é necessária a demonstração de sofrimento extraordinário ou abalo psíquico grave, o que não restou comprovado nos autos.
11. A negativa administrativa foi fundamentada na interpretação contratual e normativa vigente, sendo afastada apenas no caso concreto, o que impede o reconhecimento de ato arbitrário ou malicioso.
IV. Dispositivo e tese
12. Apelações Cíveis desprovidas.
Tese de julgamento: "O plano de saúde deve cobrir medicamento prescrito fora do rol da ANS quando demonstrada sua necessidade e ausência de alternativa eficaz. A negativa administrativa de cobertura, quando fundamentada na legislação vigente, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013161-37.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ROGERIO SANTANA FIALHO - CPF: 013.406.211-69 (APELANTE), JHONATAN GONZAGA DOS SANTOS - CPF: 039.664.521-62 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), JHONATAN GONZAGA DOS SANTOS - CPF: 039.664.521-62 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (TERCEIRO INTERESSADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), ROGERIO SANTANA FIALHO - CPF: 013.406.211-69 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRÁTICA ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I.
Caso em exame

1. Recursos de Apelações interpostos contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento
Mevatyl
, conforme prescrição médica, e reconheceu a sucumbência recíproca.

2. O autor/apelante busca a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, sob a alegação de que a negativa administrativa de cobertura impôs-lhe sofrimento excessivo.

3. A operadora/apelante, por sua vez, sustenta a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento, uma vez que não consta no
Rol da ANS
, tratando-se de prescrição
off-label
e de uso domiciliar.

II.
Questão em discussão

4. O primeiro ponto controvertido consiste na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento fora do rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz.

5. O segundo ponto refere-se à eventual caracterização de dano moral na recusa administrativa de cobertura do medicamento.

III.
Razões de decidir

6. O entendimento do STJ no
Tema 990
reconhece que o
Rol da ANS é taxativo
, mas admite exceções em casos de necessidade comprovada, inexistência de tratamento eficaz listado e prescrição fundamentada do médico assistente.

7. No caso concreto, o autor é portador de
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (CID A81.2)
, doença grave e progressiva, para a qual foi indicada a medicação em caráter emergencial.

8. Não há nos autos comprovação de alternativa terapêutica eficaz prevista no
Rol da ANS
, sendo necessária a cobertura do medicamento para garantir o direito fundamental à saúde.

9. A negativa de fornecimento do medicamento configura
prática abusiva
, pois desconsidera a prescrição médica e impõe restrição desarrazoada ao tratamento do beneficiário.

10. No entanto, para que se configure
dano moral indenizável
, é necessária a demonstração de sofrimento extraordinário ou abalo psíquico grave, o que não restou comprovado nos autos.

11. A negativa administrativa foi fundamentada na interpretação contratual e normativa vigente, sendo afastada apenas no caso concreto, o que impede o reconhecimento de ato arbitrário ou malicioso.

IV.
Dispositivo e tese

12. Apelações Cíveis desprovidas.

Tese de julgamento
: "O plano de saúde deve cobrir medicamento prescrito fora do rol da ANS quando demonstrada sua necessidade e ausência de alternativa eficaz. A negativa administrativa de cobertura, quando fundamentada na legislação vigente, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelações interpostos respectivamente

pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e por ROGERIO SANTANA FIALHO - em face de sentença proferida pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1013161-37.2020.8.11.0015 - - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por ROGERIO SANTANA FIALHO – julgou parcialmente procedente referida ação, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a parte requerida forneça o medicamento vindicado nos autos (Mevatyl), na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, em conformidade com o laudo médico. Por conseguinte, julgou extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Consignou que havendo continuidade do uso do medicamento (mevatyl), deverá a parte requerente encaminhar diretamente à requerida a documentação/dados necessários para aquisição do medicamento, tais como receituário médico com novo pedido (via original), receita A (amarela) e termo de consentimento informado (vias originais). Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”. Condenou a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no importe de R$ 1.500,00 em favor dos patronos da parte autora e; a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor dos patronos da parte ré, nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança das verbas sucumbenciais fica sobrestada em relação ao requerente, na forma do artigo 98, § 3o, do Código de Processo Civil. Por ora, mantenho os valores depositados em juízo. Decorrido o prazo recursal, não havendo requerimento para eventual reembolso e/ou cumprimento de sentença, fica autorizado o levantamento em favor da parte requerida.

Recurso de Apelação – Rogério Santana Fialho (id.n.o 229130767)

Em suas razões recursais, o apelante sustenta, em síntese, que houve conduta abusiva por parte da apelada, contrariando o princípio da dignidade da pessoa humana. Alega que os danos morais decorreram da negativa injustificada da prestação dos serviços de saúde contratados no momento de maior necessidade.

Afirma que foi diagnosticado com Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (CID A81.2), e que, diante da evolução do quadro clínico, houve prescrição médica, em caráter de urgência, para utilização do medicamento Mevatyl, sendo indispensável para evitar o agravamento da doença e seu confinamento ao leito. No entanto, a negativa de cobertura pela parte apelada impôs ao apelante um sofrimento exacerbado, obrigando-o a recorrer à via judicial para obter a medicação necessária.

Assevera que não se pode analisar isoladamente o constrangimento sofrido, devendo-se considerar o conjunto de fatores que obrigaram o consumidor a ingressar em juízo, bem como o desgaste emocional decorrente das reiteradas tentativas de resolver administrativamente a questão, sem sucesso.

Requer a reforma da sentença para o reconhecimento da responsabilidade civil da apelada e sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no montante equivalente a 10 (dez) salários mínimos vigentes.

A apelada apresentou contrarrazões (id.n.o 229130775)

Recurso de Apelação UNIMED - RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA (id.n.o 229130770)

Alega a Apelante que a decisão agravada concedeu tutela de urgência sem sua prévia oitiva, determinando-lhe o fornecimento do medicamento Metavyl, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Sustenta que a sentença, ainda que parcialmente procedente, merece reforma, pois impôs ônus financeiro indevido, em desacordo com as disposições legais e regulamentares aplicáveis ao caso.

A recorrente fundamenta seu inconformismo na inexistência de previsão contratual e legal para cobertura do medicamento requerido, notadamente por se tratar de produto de uso domiciliar não antineoplásico, prescrição off label e ausência de inclusão no Rol da ANS, conforme os ditames do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e do art. 17, parágrafo único, VI, da RN 465/21 da ANS. Aponta, ainda, que o entendimento sobre a matéria está pacificado pela 3a e 4a Turmas do Superior Tribunal de Justiça.

Alega que a sentença desconsiderou a aplicabilidade do Tema 990 do STJ, que trata da taxatividade do Rol da ANS, e não observou a necessidade de respeitar a regulamentação específica do setor de saúde suplementar, conforme previsto no art. 35-G da Lei no 9.656/98. Defende, ademais, que a prescrição do medicamento Metavyl para o caso concreto é inadequada, pois a bula aprovada pela ANVISA não contempla a doença do Apelado, caracterizando-se, assim, como uso off label, sem respaldo legal ou contratual para a cobertura pelo plano de saúde.

Argumenta, ainda, que a condenação imposta implica desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, afrontando princípios do mutualismo e da previsibilidade atuária, podendo gerar impactos negativos na coletividade dos segurados. Destaca, nesse sentido, que tanto o Código Civil quanto o Código de Defesa do Consumidor permitem a estipulação de cláusulas limitativas nos contratos de seguro-saúde.

Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedente o pedido do Apelado, a inversão do ônus da sucumbência e a expressa observação da legalidade da exclusão de cobertura do medicamento, nos termos da legislação vigente e da jurisprudência consolidada.

Contrarrazões (id.n.o 229130774)

Manifestação do Ministério Público pelo desprovimento de ambos os recursos de apelação (id.n.o 255647692)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuidam-se de recursos de apelações interpostos por ambas as partes contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido do autor, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida e determinando à operadora de saúde a cobertura do medicamento Mevatyl, na forma e quantidade prescritas pelo médico assistente. Quanto às verbas sucumbenciais, reconheceu-se a sucumbência recíproca.

Em sede recursal, o autor sustenta a ocorrência de dano moral, defendendo que a negativa administrativa de fornecimento do medicamento essencial ao tratamento de sua enfermidade constituiu conduta abusiva, impondo-lhe sofrimento exacerbado. Assim, requer a reforma da sentença para condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no montante de 10 (dez) salários mínimos.

Por sua vez, a operadora de saúde alega que a cobertura do medicamento não encontra amparo contratual nem legal, uma vez que se trata de produto de uso domiciliar não antineoplásico e prescrito em caráter off-label, sem inclusão no Rol da ANS. Sustenta que a sentença desconsiderou a aplicabilidade do Tema 990 do STJ, que consolidou a taxatividade do rol, bem como a necessidade de observância das disposições regulamentares do setor de saúde suplementar. Ao final, requer a reforma integral da sentença, para afastar a obrigação de fornecer o medicamento.

POIS BEM.

A questão central do presente recurso envolve (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Mevatyl pela operadora de saúde e (ii) a eventual indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de fornecimento da medicação.

O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica do setor, de modo a garantir o equilíbrio contratual sem descurar da proteção à saúde e à dignidade do beneficiário.

A questão da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos no Rol da ANS foi objeto de julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990, que fixou a tese de que o rol é, via de regra, taxativo, salvo hipóteses excepcionais, a saber: 1. quando demonstrada a necessidade do tratamento e inexistência de alternativa terapêutica no rol; 2. quando houver recomendação expressa de órgãos técnicos nacionais e estrangeiros; 3. mediante solicitação fundamentada do médico assistente.

No caso em análise, embora o medicamento Mevatyl não esteja expressamente incluído no Rol da ANS, verifica-se que o autor apresenta quadro de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (CID A81.2), doença grave e progressiva, para a qual foi prescrita a medicação em caráter de urgência, conforme laudo médico acostado aos autos. Além disso, não há indicação nos autos de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem mitigado a taxatividade do rol da ANS quando a negativa de cobertura compromete o direito à saúde e à própria sobrevivência do paciente. O Supremo Tribunal Federal e o Superior Tribunal de Justiça já decidiram que a interpretação das normas deve se dar de maneira a assegurar a máxima efetividade dos direitos fundamentais, especialmente quando envolvem tratamentos indispensáveis à saúde do paciente.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos. (STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

Ademais, a alegação de uso off-label fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, bretudo se há prescrição de médico especialista indicando o seu uso para o tratamento da doença de alta complexidade da paciente.

Ainda, compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, especialmente quando há laudo fundamentado indicando a necessidade da medicação e a ausência de alternativas eficazes.

Nesse sentido, a remansosa jurisprudência sobre o tema:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (
AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

Dessa forma, a negativa de cobertura do medicamento, no caso concreto, configura prática abusiva, pois impôs ao autor um obstáculo indevido ao tratamento de sua enfermidade, contrariando o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar.

O contrato de plano de saúde, embora regido por normas privadas, possui relevante função social, devendo ser interpretado de maneira a assegurar o direito fundamental à saúde do beneficiário.

Nos termos do artigo 421 do Código Civil, a função social do contrato impõe às partes o dever de observar a boa-fé e a probidade, vedando condutas que comprometam o equilíbrio contratual e a finalidade essencial do contrato.

No presente caso, ao negar a cobertura do medicamento essencial ao tratamento do autor, a operadora de saúde desvirtuou o objeto principal do contrato, que é a proteção à saúde do segurado, violando, assim, sua função social.

A Lei 14.454/2022, que reconheceu expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS, assegurando aos pacientes a possibilidade de acesso a tratamentos não incluídos na lista da agência reguladora, desde que haja prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes.

Por fim, destaca-se que o fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta a obrigação do plano de saúde de custeá-lo, pois a evolução da medicina permitiu que tratamentos antes restritos ao ambiente hospitalar pudessem ser realizados de forma mais confortável e eficaz no domicílio do paciente.

Assim, impõe-se a manutenção da sentença no ponto em que determinou a cobertura do medicamento pela operadora de saúde.

No que tange ao pleito indenizatório formulado pelo autor em seu recurso, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada indevida, não se constata, no caso concreto, a configuração do dano moral passível de indenização, não restou demonstrado que a negativa administrativa tenha se dado de forma arbitrária ou maliciosa. A operadora fundamentou sua recusa em disposições regulamentares que, embora afastadas no caso concreto, possuem respaldo jurídico.

No presente caso, não há nos autos prova de que a negativa de cobertura tenha imposto ao autor sofrimento extraordinário ou abalo psíquico grave, capaz de caracterizar dano moral indenizável. O autor conseguiu obter a medicação por meio da tutela de urgência deferida, afastando eventual risco de agravamento irreversível da doença em razão da recusa inicial.

Assim, não há elementos que justifiquem a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, razão pela qual o recurso do autor deve ser desprovido.

Diante do exposto,
nego provimento
aos recursos mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025