Tribunal: TJMT
Processo: 1009131-39.2024.8.11.0040
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de indenização, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 17.780,81 a título de despesas médicas e R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas e honorários.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar:
(i) se há obrigação contratual de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada;
(ii) se a negativa de cobertura com base em exclusões contratuais e no rol da ANS é legítima;
(iii) se houve conduta ilícita passível de indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. A relação contratual está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor nos casos de ambiguidade contratual.
4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigação de cobertura quando houver recomendação médica devidamente fundamentada.
5. A operadora não comprovou a exclusão contratual de cobertura ambulatorial nem apresentou elementos idôneos a afastar a presunção de veracidade dos documentos apresentados pela autora.
6. O reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os valores estabelecidos em tabela contratual do plano, por força do princípio da segurança jurídica.
7. A negativa de cobertura, amparada em interpretação contratual razoável e sem demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso às quantias previstas na tabela contratual do plano de saúde.
Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais previstos na tabela do plano de saúde.
2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS não configura, por si só, dano moral, salvo comprovada conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009131-39.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), VANIA MONTRAZIO MARCON - CPF: 109.999.198-65 (APELADO), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de indenização, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 17.780,81 a título de despesas médicas e R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal consiste em verificar:

(i) se há obrigação contratual de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada;

(ii) se a negativa de cobertura com base em exclusões contratuais e no rol da ANS é legítima;

(iii) se houve conduta ilícita passível de indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor nos casos de ambiguidade contratual.

4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigação de cobertura quando houver recomendação médica devidamente fundamentada.

5. A operadora não comprovou a exclusão contratual de cobertura ambulatorial nem apresentou elementos idôneos a afastar a presunção de veracidade dos documentos apresentados pela autora.
6. O reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os valores estabelecidos em tabela contratual do plano, por força do princípio da segurança jurídica.

7. A negativa de cobertura, amparada em interpretação contratual razoável e sem demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso às quantias previstas na tabela contratual do plano de saúde.

Tese de julgamento:

“1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais previstos na tabela do plano de saúde.

2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS não configura, por si só, dano moral, salvo comprovada conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Bradesco Saúde S/A
em face da sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por
Vania Montrazio Marcon
.

A sentença recorrida de ID. 273329547 julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 17.780,81 (dezessete mil setecentos e oitenta reais e oitenta e um centavos), referentes a despesas médicas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 273329556, a Apelante alega que, os procedimentos realizados pela parte autora não têm cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos de natureza ambulatorial, enquanto o plano contratado possui segmentação exclusivamente hospitalar.

Sustenta que os procedimentos realizados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época dos fatos.

Aduz que, na hipótese de eventual condenação, o reembolso deve ser limitado aos valores contratualmente estipulados, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde.

Defende que não houve ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde que seja passível de indenização por danos morais.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado a título de dano moral.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 273329559.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ao analisar os autos originários, verifica-se, a partir da petição inicial, que a Autora, ora Apelada, foi internada em 30/12/2022, após apresentar quadro de cefaleia persistente por aproximadamente oito dias, o qual evoluiu para parestesia e perda de força nos membros inferiores, sendo posteriormente diagnosticada com infecção por COVID-19.

Diante desse quadro clínico, foram realizados diversos exames e indicados tratamentos médicos. Contudo, a operadora do plano de saúde não custeou integralmente os procedimentos prescritos pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da Autora.

Em razão disso, buscou, pela via administrativa, o reembolso das despesas médicas não cobertas, sem lograr êxito, motivo pelo qual ajuizou a ação originaria, visando à restituição dos valores despendidos, bem como a condenação da ré à indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00.

Em sede de contestação, a operadora de saúde alegou que os procedimentos cuja restituição foi pleiteada não estariam abrangidos pela cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos ambulatoriais, razão pela qual não haveria obrigação de reembolso.

Ao proferir a sentença, a magistrada de primeiro grau consignou que a operadora do plano de saúde não apresentou nos autos qualquer documento que indicasse valores, limites ou restrições específicas aplicáveis ao reembolso, tampouco impugnou de forma fundamentada os valores comprovadamente pagos pela Autora e reconheceu a presunção de veracidade e correção dos montantes apresentados, compatíveis com os serviços efetivamente prestados.

Dessa forma, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora à restituição integral dos valores pagos pela Autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença.

Feito os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal do presente feito limita-se à verificar a obrigação de reembolso das despesas médicas, especialmente quanto à sua extensão, se integral ou restrita aos valores previstos na tabela contratual, bem como à possibilidade de revogação da condenação por danos morais.

Insta salientar que, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Em suas razões recursais, o Apelante defende que a negativa de reembolso foi legitima ante a inexistência de dever de cobertura dos procedimento não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, não cabe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a técnica indicada pelo médico que acompanha o segurado.

Além disso, à alegação de que o plano contratado pela Autora, ora Apelada, não abrangeria a modalidade de atendimento ambulatorial, razão pela qual os serviços e exames realizados sob tal regime não seriam reembolsáveis, verifica-se que tal argumento não se sustenta, por carecer de comprovação idônea nos autos.

Com efeito, inexiste no conjunto probatório qualquer elemento que comprove de maneira idônea, a suposta exclusão contratual.

A única prova acerca da abrangência contratual colacionada aos autos é um
print
anexado ao ID. 273329543 – fl. 04, vejamos:

Dessa forma, como bem consignado pela Douta Magistrada
a quo, “(...) é inegável que a autora faz jus à cobertura referente tanto à segmentação ambulatorial quanto à hospitalar, nos termos previstos no contrato.
” –
sic ID. 273329547.

No tocante ao reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada, em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, estes devem observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA –
REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.-

(N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO -
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO
- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

(...).

3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada
. (...).

Tese de julgamento:
“1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor.
2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.”

(...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025