Tribunal: TJMT
Processo: 1006254-14.2019.8.11.0037
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA – BOA-FÉ OBJETIVA – CDC – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde encontra-se submetido à disciplina da Lei no 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo interpretado sob a ótica da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
Tratando-se de procedimento médico de alta complexidade, realizado em caráter de urgência e diante de reiteradas omissões da operadora na prestação de suporte e informação ao segurado, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, consoante o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
A operadora que não comprova, de forma tempestiva e eficaz, ter disponibilizado meios idôneos para o atendimento necessário ao beneficiário em situação crítica, revela violação aos deveres contratuais e de confiança, ensejando o dever de ressarcimento.
O laudo pericial que atesta a existência de profissionais aptos na rede credenciada não elide a obrigação de reembolso quando ausente prova de indicação específica e acessível à época do tratamento, nem anula o histórico de negativas anteriores.
É legítima a limitação do valor do reembolso à tabela prevista no plano contratado, afastando-se qualquer alegação de enriquecimento sem causa ou desequilíbrio atuarial.
Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso de despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais, quando evidenciada a urgência ou falha da operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006254-14.2019.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Dever de Informação, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE RICARDO GUSTAVO ZANIN - CPF: 754.350.479-00 (APELADO), PEDRO EMILIO BARTOLOMEI - CPF: 048.107.619-08 (ADVOGADO), SANDRA ROBERTA MONTANHER BRESCOVICI - CPF: 797.593.271-04 (ADVOGADO), MAURO PORTES JUNIOR - CPF: 834.358.591-72 (ADVOGADO), MARIANA CALVO CARUCCIO - CPF: 008.773.461-35 (ADVOGADO), DAIANE LUZA - CPF: 958.692.471-87 (ADVOGADO), NUBIA CRISTINA SANT ANA ZANIN - CPF: 842.042.909-06 (APELADO), NUBIA CRISTINA SANT ANA ZANIN - CPF: 842.042.909-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – OMISSÃO DA OPERADORA – BOA-FÉ OBJETIVA – CDC – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde encontra-se submetido à disciplina da Lei no 9.656/98 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo interpretado sob a ótica da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Tratando-se de procedimento médico de alta complexidade, realizado em caráter de urgência e diante de reiteradas omissões da operadora na prestação de suporte e informação ao segurado, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, consoante o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

A operadora que não comprova, de forma tempestiva e eficaz, ter disponibilizado meios idôneos para o atendimento necessário ao beneficiário em situação crítica, revela violação aos deveres contratuais e de confiança, ensejando o dever de ressarcimento.

O laudo pericial que atesta a existência de profissionais aptos na rede credenciada não elide a obrigação de reembolso quando ausente prova de indicação específica e acessível à época do tratamento, nem anula o histórico de negativas anteriores.

É legítima a limitação do valor do reembolso à tabela prevista no plano contratado, afastando-se qualquer alegação de enriquecimento sem causa ou desequilíbrio atuarial.

Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o reembolso de despesas realizadas fora da rede, nos limites contratuais, quando evidenciada a urgência ou falha da operadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1006254-14.2019.8.11.0037

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ESPÓLIO DE
RICARDO GUSTAVO ZANIN

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dra. Patricia Cristiane Moreira
, lançada nos autos da
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas Hospitalares c/c Exibição de Documentos no 1006254-14.2019.8.11.0037,
ajuizada pelo
ESPÓLIO DE
RICARDO GUSTAVO ZANIN
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ora apelante
“[...]
ao reembolso das despesas devidamente comprovadas pela autora, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida, cujo
quantum
será apurado em liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária (CC, art., 389) desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação.
”
(sic).

Ao final, condenou a ora apelante ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, com fulcro no art. 85, § 2°, do Código Processo Civil, bem como ao pagamento das custas processuais.

A apelante, em suas razões recursais aduz que
“Trata-se de Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas Hospitalares ajuizada por Espólio de Ricardo Gustavo Zanin em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico. A pretensão material fundamenta-se no contrato de plano de saúde firmado entre o Sr. Ricardo Gustavo Zanin e a operadora UNIMED Cuiabá, cujos termos foram renovados em 2011, migrando o segurado para o plano “Unimed Premium Familiar”, com cobertura nacional e aproveitamento das carências do plano anterior. Segundo a narrativa exordial, o Apelado foi diagnosticado com astrocitoma anaplásico em 2012, passando a necessitar de procedimentos médicos urgentes, os quais, segundo a inicial, não foram autorizados pela Apelante”
(sic).

Sustenta que
“teria custeado pessoalmente cirurgias e tratamentos nos hospitais Nossa Senhora do Pilar (Curitiba/PR), Sírio Libanês (São Paulo/SP) e Albert Einstein (São Paulo/SP), totalizando o montante de R$ 532.843,58 (quinhentos e trinta e dois mil, oitocentos e quarenta e três reais e cinquenta e oito centavos). Os pedidos de mérito consubstanciaram-se na condenação da Apelante ao reembolso integral das despesas médicas realizadas em caráter emergencial. 3 A r. sentença julgou procedente o pedido, condenando a Apelante ao reembolso das despesas devidamente comprovadas pela autora, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida”
(sic).

Afiança que “
A r. sentença, embora reconheça que "a perícia médica tenha afirmado a existência de profissionais na rede credenciada aptos ao atendimento do beneficiário", fundamentou a condenação na suposta ausência de comprovação de que a Apelante tenha, tempestiva e eficazmente, indicado tais profissionais. Com a devida vênia, tal entendimento não merece prosperar. O Laudo Pericial, não impugnado em sua validade nem anulado pelo juízo, é claro e contundente ao atestar não apenas a capacidade da rede credenciada da Apelante, mas também a expressa opção do beneficiário e de seus familiares pela realização do tratamento em outras localidades e com profissionais de sua livre escolha, sem qualquer consulta prévia ou negativa por parte da Unimed Cuiabá. A decisão do beneficiário de buscar tratamento fora da rede não foi motivada por uma falha ou omissão da Apelante, mas por critérios pessoais de conveniência e preferência”
(sic).

Diz que “
o laudo pericial é uma prova técnica crucial, elaborada por um expert nomeado pelo juízo, e suas conclusões, quando não infirmadas por outros elementos probatórios robustos ou vícios formais, devem ser devidamente sopesadas. Código de Processo Civil, em seu artigo 479, estabelece que "O juiz apreciará a prova pericial de acordo com o disposto no art. 371, indicando na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo...". O presente caso, a r. sentença reconhece expressamente a conclusão pericial sobre a existência de rede credenciada apta, mas, paradoxalmente, fundamenta a condenação em um suposto dever da Apelante de indicar proativamente tais serviços, mesmo sem ter sido demandada. Tal posicionamento esvazia a relevância da constatação pericial de que o serviço estava disponível e negligencia a ausência de iniciativa do beneficiário em buscar a rede contratada”
(sic).

Pondera que
“O juiz, embora não adstrito ao laudo (princípio do livre convencimento motivado, art. 371 do CPC), ao dele divergir ou mitigar suas conclusões, deve fazê-lo de forma fundamentada, o que não se vislumbra de forma consistente quando se reconhece um fato provado pela perícia (disponibilidade da rede) e, ainda assim, se condena com base em um ônus secundário (indicação específica) que sequer foi acionado pela conduta primária esperada do beneficiário (buscar a rede ou solicitar informação). Crucialmente, não há nos autos qualquer comprovação de que o beneficiário tenha solicitado à Unimed Cuiabá autorização ou indicação de profissionais/hospitais para o tratamento em sua rede credenciada, tampouco qualquer negativa de cobertura por parte da Apelante para tratamento na rede”
(sic).

Mensura que
“não houve qualquer solicitação de atendimento ou internação à Unimed Cuiabá que tenha sido negada, nem comprovação de que a busca por serviços fora da rede se deu por uma situação de urgência ou emergência que impossibilitasse a utilização dos serviços credenciados. A escolha, repita-se, foi de cunho pessoal e eletivo do beneficiário e de sua família. Portanto, não se enquadrando o caso em tela nas hipóteses excepcionais delineadas pela jurisprudência consolidada do STJ e pela legislação vigente, mas sim em uma escolha deliberada por tratamento fora da rede, mesmo com a disponibilidade desta, não há fundamento para a imposição do reembolso à Apelante. A r. sentença recorrida, ao admitir o reembolso nestas circunstâncias, diverge frontalmente da orientação da Corte Superior”
(sic).

Afirma que
“A função social do contrato, neste contexto, reside em garantir a toda a massa de usuários, indistintamente, que possam usufruir das coberturas efetivamente contratadas. Conceder cobertura não prevista, ou expressamente excluída, seria privilegiar um único usuário em detrimento de todos os demais, violando o dever fiduciário da operadora e colocando em risco a higidez do fundo mútuo. Conforme entendimento do Ministro Marco Aurélio Mello, "a higidez financeira dessas empresas está diretamente ligada ao conceito de equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de seguro saúde". Portanto, a manutenção da r. sentença não apenas ignora as cláusulas contratuais válidas e a legislação específica aplicável, mas também impõe um severo risco ao equilíbrio atuarial do plano de saúde, com consequências danosas à coletividade de beneficiários. A improcedência do pedido inicial é, assim, medida que se impõe para resguardar a segurança jurídica, a função social do contrato e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar”
(sic).

A par destes argumentos, pugna
“
A)
Reformar integralmente a r. sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial, absolvendo a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico de qualquer condenação ao reembolso das despesas médicas e hospitalares pleiteadas, uma vez que restou comprovada a existência de rede credenciada apta ao tratamento, a livre escolha do beneficiário por atendimento particular fora da rede, sem prévia solicitação ou negativa da operadora, e não se enquadrando a situação nas hipóteses excepcionais para reembolso definidas pela jurisprudência do STJ (EAREsp 1.459.849) e pelo art. 12, VI, da Lei 9.656/1998”
(sic).

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 301972989, pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação e consequente manutenção da sentença de piso.

Preparo recursal recolhido conforme Id. 302548357.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que o
ESPÓLIO DE RICARDO GUSTAVO ZANIN
, representado por sua inventariante, Sra. Nubia Cristina Sant’ana Zanin, ajuizou Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas Hospitalares cumulada com Exibição de Documentos em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, relatando, em síntese, que o falecido contratou com a ré plano de saúde com cobertura nacional (Unimed Premium Familiar), sendo diagnosticado em 2012 com tumor cerebral (Astrocitoma Anaplásico). Salienta que devido à demora na autorização dos procedimentos e à urgência da situação, submeteu-se a tratamento e cirurgia fora da rede credenciada, em Curitiba e posteriormente em São Paulo, arcando integralmente com os custos médicos e hospitalares. Afirma que em razão da negativa sistemática da ré quanto ao custeio de cirurgias e do tratamento quimioterápico, viu-se compelido a ajuizar anteriormente ação de obrigação de fazer, na qual buscava compelir a operadora a cumprir o contrato.

Alega que, em 2016, houve recidiva da doença, exigindo nova cirurgia e tratamento oncológico emergencial, desta vez no Hospital Sírio Libanês, novamente sem qualquer amparo da operadora ré, o que culminou em desembolso de R$532.843,58. Ressalta que os procedimentos foram realizados em caráter de emergência, o que, de acordo com a cláusula XII do contrato, ensejaria o direito ao reembolso, mesmo se realizados fora da rede credenciada.

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ora apelante
“[...] ao reembolso das despesas devidamente comprovadas pela autora, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida, cujo quantum será apurado em liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária (CC, art., 389) desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação”
(sic).

Ao final, condenou a ora apelante ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, com fulcro no art. 85, § 2°, do Código Processo Civil, bem como ao pagamento das custas processuais.

Colaciono trecho da sentença proferida no juízo
a quo
, no que tange o mérito da questão:

“[...] Da análise do conjunto probatório que instrui o feito, resta incontroverso que o Sr. Ricardo Gustavo Zanin era beneficiário do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares operado pela parte ré.

Incontroverso, ainda, que o beneficiário necessitou de tratamento médico em decorrência do quadro clínico resultante do diagnóstico de astrocitoma anaplásico, optando por buscar suporte terapêutico especializado fora de seu domicílio.

A requerida sustentou, em sua defesa, que o plano de saúde contratado pelo de cujus possuía cobertura estadual, não abrangendo atendimento em hospitais de alto custo não credenciados, como o Hospital Sírio-Libanês, para o qual o tratamento foi realizado por livre iniciativa do beneficiário, inexistindo, ademais, comprovação de negativa administrativa de reembolso.

O Superior Tribunal de Justiça, em julgado da Terceira Turma (REsp 1.760.955/SP), assentou entendimento no sentido de que, embora a regra geral insculpida no art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 restrinja o reembolso de despesas médicas efetuadas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados às hipóteses de urgência ou emergência, a interpretação mais consentânea com os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da confiança legítima nas relações privadas — especialmente à luz da orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 345 da repercussão geral, no tocante ao dever de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde por parte das operadoras de planos de saúde — é aquela que admite o reembolso, ainda que ausente situação emergencial, desde que o atendimento se dê por opção do beneficiário em instituição não conveniada, respeitados, por óbvio, os limites contratualmente estabelecidos. Tal exegese visa assegurar o equilíbrio das relações contratuais e a efetividade do direito fundamental à saúde, harmonizando a literalidade da norma infralegal com a principiologia constitucional aplicável à matéria.

[...]

Sobreleva registrar, por oportuno, que embora a perícia médica tenha afirmado a existência de profissionais na rede credenciada aptos ao atendimento do beneficiário, não há nos autos qualquer comprovação de que a requerida tenha, efetivamente e oportunamente, indicado profissional habilitado pertencente à sua rede credenciada para o adequado atendimento do beneficiário, limitando-se, tão somente, a fazê-lo em sede de contestação, mediante apresentação extemporânea de documentos que apontam genericamente estabelecimentos hospitalares e profissionais supostamente aptos.

Tal conduta, além de comprometer a transparência e a previsibilidade na prestação dos serviços contratados, revela ausência de comprovação concreta de que a operadora tenha cumprido, de forma tempestiva e eficaz, com o dever de informação e com as obrigações decorrentes do contrato e da boa-fé objetiva.

Assim sendo, a parte ré deve cobrir os custos com o tratamento realizado pelo beneficiário, porquanto demostrada a necessidade, conforme expressa prescrição médica, de acordo com a tabela do plano de saúde contratado.

DISPOSITIVO

Isso posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO desta Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas Hospitalares ajuizada por
Espólio de Ricardo Gustavo Zanin
em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e condeno a requerida ao reembolso das despesas devidamente comprovadas pela autora, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratualmente estabelecida, cujo quantum será apurado em liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária (CC, art., 389) desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação.

Por consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Fixo a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos moldes do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.”
(Id. 301972985).

Pois bem. Ingressando no mérito propriamente dito, a controvérsia posta à apreciação deste órgão colegiado envolve a pretensão da operadora de plano de saúde de se eximir do dever de reembolsar despesas médicas arcadas pelo beneficiário falecido, sob o argumento de que a escolha por hospitais de referência fora da rede credenciada decorreu de mera liberalidade da parte autora, inexistindo negativa formal de cobertura e disponibilidade de estrutura médica adequada na rede contratada. Busca-se, assim, a reforma da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento nos limites da tabela contratual, reconhecendo a urgência do tratamento e a omissão da operadora.

De início, impende reconhecer que a matéria posta em exame insere-se no contexto da proteção contratual do consumidor no âmbito da saúde suplementar, disciplinada pela Lei no 9.656/1998 e complementada pelo Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação aos contratos de plano de saúde é pacífica, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

“
SÚMULA No 469 STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Partindo dessa moldura normativa, cumpre destacar que a obrigação da operadora de saúde decorre de um vínculo contratual regido não apenas pela literalidade das cláusulas estipuladas, mas, sobretudo, pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, consagrados, respectivamente, nos artigos 422 e 421 do Código Civil, bem como nos artigos 1o, III, 5o, XXXII e 196 da Constituição Federal.

Sob tal prisma, verifica-se que o tratamento suportado pelo falecido segurado – portador de astrocitoma anaplásico, tipo de neoplasia cerebral de natureza agressiva e alta letalidade – envolveu procedimentos
urgentes
e de
alta complexidade
, devidamente documentados nos autos, realizados nos hospitais Nossa Senhora do Pilar (Curitiba/PR), Sírio Libanês e Albert Einstein (São Paulo/SP), sem cobertura efetiva da operadora demandada.

Embora o laudo pericial tenha afirmado que havia profissionais habilitados na rede credenciada em Cuiabá, não se pode olvidar que não houve comprovação concreta, por parte da UNIMED, de ter disponibilizado, oportunamente, alternativas viáveis e eficazes, nem tampouco demonstrou ter orientado o segurado ou seus familiares em momento crítico. O ônus da comprovação do efetivo cumprimento do dever de informação, nos moldes do artigo 6o, inciso III, do CDC, competia à apelante, que se manteve omissa.

Além disso, registre-se que o histórico processual revela episódios anteriores de negativa de cobertura por parte da operadora, inclusive dando ensejo à propositura de outras ações judiciais para fornecimento de medicamentos e tratamentos correlatos, o que compromete sobremaneira a confiança do consumidor na rede contratada e reforça a configuração de omissão tácita.

O argumento da apelante no sentido de que não houve solicitação prévia de autorização não afasta a obrigação de reembolso, pois, como já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a negativa tácita ou a ausência de orientação eficaz em contextos de urgência ou emergência igualmente caracteriza descumprimento contratual. Com efeito, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98:

"
Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Assim, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de condições materiais e objetivas para a utilização eficaz da rede credenciada – seja pela inexistência de assistência compatível, seja pela omissão da operadora –, impõe-se o dever de reembolso,
limitado aos parâmetros contratuais
.

Neste ponto, ressalte-se que a sentença recorrida agiu com acerto e equilíbrio ao restringir o valor do reembolso à tabela praticada pelo plano contratado, afastando qualquer alegação de enriquecimento ilícito ou desequilíbrio atuarial.

A jurisprudência do STJ corrobora essa conclusão. Veja-se:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA.

1.
Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2.
Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430 .915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n . 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp: 2383093 AL 2023/0194581-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2023) (Destaquei)

Ademais, a conduta da apelante, ao tentar transferir exclusivamente ao consumidor o ônus de buscar na rede credenciada o serviço adequado em contexto de gravidade médica, revela violação à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação contratual, consagrado no artigo 422 do Código Civil, bem como ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III), que deve nortear a interpretação e aplicação dos contratos de saúde.

Também não prospera a alegação de que a sentença comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A decisão impugnada reconheceu expressamente os limites da cobertura contratual, restringindo o valor do reembolso à tabela da própria operadora, de modo que não há qualquer extrapolação ou imposição de obrigações contratuais não pactuadas.

Em síntese, restou comprovado que a situação do falecido segurado enquadra-se nas hipóteses excepcionais previstas na legislação e na jurisprudência consolidada para fins de reembolso por tratamento fora da rede credenciada.

A sentença reconheceu, com acerto, a omissão da operadora em prestar o devido suporte contratual, assegurando ao autor o direito ao reembolso limitado, nos exatos termos do contrato.

Inclusive, em casos análogos julgou este Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”
(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025) (Destaquei)

“AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – PARTO POR INDUÇÃO –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.”
(N.U 1000772-51.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2024, Publicado no DJE 27/01/2024) (Destaquei)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo; e (ii) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.

III. Razões de decidir

3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".

5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.

6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.

7. A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "
1. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de alto custo, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização do mesmo na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86, caput.

Jurisprudência relevante citada: AgInt no REsp 1783982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 28/10/2021; TJ-MT - AC 10221159120208110041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2023; TJ-MT - AC 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.”
(N.U 1007156-79.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025, Publicado no DJE 17/09/2025) (Destaquei)

Deste modo, ausentes elementos fáticos ou jurídicos novos capazes de infirmar a conclusão firmada na sentença de origem, impõe-se a sua manutenção por seus próprios fundamentos, que ora se incorporam ao presente voto.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo hígida a sentença proferida pela Magistrada de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025