Tribunal: TJMT
Processo: 1000083-96.2024.8.11.0059
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
APELANTES: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADOS: EDUARDO ARAUJO DA PAZ
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina Minimed 780G e insumos necessários ao tratamento de paciente menor com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1, nos termos de prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de equipamento médico prescrito para tratamento de diabetes tipo 1, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. A recusa da operadora ao fornecimento do equipamento, apesar da cobertura da doença pelo contrato, configura conduta abusiva, diante da prescrição médica detalhada e da demonstração da necessidade clínica.
5. O art. 10, § 13, da Lei n.o 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.o 14.454/2022, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgão técnico.
6. A bomba de insulina Minimed 780G é classificada como dispositivo médico e não como medicamento, não se sujeitando à exclusão do art. 10, VI, da referida lei.
7. Reconhecimento de que a negativa de cobertura afronta o direito à saúde do consumidor e substitui indevidamente a avaliação médica quanto ao tratamento adequado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.”
Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 5o e 6o; Código de Defesa do Consumidor, arts. 3o, §2o, 47, 51, IV e XV; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei n.o 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, REsp 2.162.963/RJ, j. 2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; Súmula 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000083-96.2024.8.11.0059
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (APELANTE), ARY FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 041.383.121-37 (ADVOGADO), EDUARDO ARAUJO DA PAZ - CPF: 061.662.121-35 (APELADO), JOAO PAULO BORGES TAVEIRA - CPF: 034.928.011-88 (ADVOGADO), EVALDO SOUZA DA PAZ - CPF: 580.793.271-49 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EVALDO SOUZA DA PAZ - CPF: 580.793.271-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTES:
UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADOS:

EDUARDO ARAUJO DA PAZ

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de bomba de insulina Minimed 780G e insumos necessários ao tratamento de paciente menor com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1, nos termos de prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de equipamento médico prescrito para tratamento de diabetes tipo 1, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de exclusão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. A recusa da operadora ao fornecimento do equipamento, apesar da cobertura da doença pelo contrato, configura conduta abusiva, diante da prescrição médica detalhada e da demonstração da necessidade clínica.

5. O art. 10, § 13, da Lei n.o 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.o 14.454/2022, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgão técnico.

6. A bomba de insulina Minimed 780G é classificada como dispositivo médico e não como medicamento, não se sujeitando à exclusão do art. 10, VI, da referida lei.

7. Reconhecimento de que a negativa de cobertura afronta o direito à saúde do consumidor e substitui indevidamente a avaliação médica quanto ao tratamento adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, ao fornecimento de bomba de insulina e respectivos insumos, quando prescritos por profissional médico como necessários ao tratamento de diabetes tipo 1, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendados por órgãos técnicos competentes.”

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal, arts. 5o e 6o; Código de Defesa do Consumidor, arts. 3o, §2o, 47, 51, IV e XV; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei n.o 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, REsp 2.162.963/RJ, j. 2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; Súmula 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença (ID. 286920889 – Autos de Origem no 1000083-96.2024.8.11.0059), proferida pelo Juízo da 1.a Vara Cível da Comarca de Porto Alegre do Norte-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer proposta por EDUARDO ARAÚJO DA PAZ, representado por seu genitor, para condenar a operadora ao fornecimento de bomba de insulina Minimed 780G e respectivos insumos, sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar proposta por EDUARDO ARAÚJO DA PAZ, representado por seu genitor EVALDO SOUZA DA PAZ em face de UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Aduz a parte autora na exordial, em síntese, que possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10) desde seus 4 anos de idade, e que atualmente faz uso da bomba ACCU CHEK COMBO DA ROCHE, mas que seria bom para o seu tratamento a inclusão da Bomba de Insulina Minimed 780, contudo, embora usuário dos serviços da requerida lhe foi negado o pedido do fornecimento dos itens de tratamento.

Assim, requereu a concessão da liminar para o fornecimento da “BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G, DO CARELINK USB BLUE ACC-1003911F, DO APLICADOR DO CONJUNTO DE INFUSÃO QUICK-SET MMT 305QS E DO TRANSMISSOR GUARDIAN LINK3 MMT 7910W1 (COM SUBSTITUIÇÃO ANUAL), além, de mensalmente, a disponibilização de 10 (DEZ) UNIDADES DO CATETER QUICKSET 6mm CANULA 60 cm MMT 399A, 10 (DEZ) UNIDADES DO RESERVATÓRIO PARADIGM 3ml MMT 332A, 1 (UMA) CAIXA COM 5 (CINCO) UNIDADES DO GUARDIAN SENSOR 3 MMT 7020C1, 2 (DUAS) CAIXAS DE TIRAS REAGENTES GUIDE, 10 (DEZ) REFIS DE FIASP (REFIL DE 3ml) E 4 (QUATRO) PILHAS AA ENERGIZER, conforme prescrição médica”.

Decisão concedendo a liminar e designando audiência de conciliação (ID 139275552).

Audiência infrutífera (ID 143559181).

Contestação no ID 148786348, alegando que o fornecimento para tratamento domiciliar não se encontra na cobertura obrigatória das operadoras de planos de saúde; descabimento da tutela de urgência; e que o tratamento para Diabete Mellitus Tipo I é fornecido de forma gratuita pelo SUS.

Impugnação apresentada no ID 148876520.

Com vistas dos autos, o Ministério Público se manifestou pela sua não intervenção (ID 154278367).

Intimados a especificarem as provas que pretendem produzir ou requererem o julgamento antecipado da lide, a parte autora se manifestou pela inversão do ônus da prova (ID 158383509), e a parte requerida postulou pelo julgamento antecipado da lide (ID 160303244).

Vieram-me os autos.

É o relatório. Decido.

2. DA FUNDAMENTAÇÃO

2.1 Do Julgamento Antecipado da Lide

Inicialmente, deve ser consignado que no caso em tela o litígio versa sobre matéria exclusivamente de direito, possibilitando o julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois não há necessidade de produção e provas, razão pela qual, em observância aos princípios da celeridade processual e da razoável duração do processo, passo a julgar antecipadamente a lide.

O processo está em ordem, não havendo nulidades a serem sanadas ou a serem reconhecidas de ofício. Todos os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular do processo se fazem presentes, assim como as condições da ação, estando o feito apto a receber um julgamento com resolução de mérito.

2.2 Das Preliminares

Não há preliminares.

2.3 Do Mérito

Inicialmente, cabe pontuar, que a atividade securitária objeto dos autos está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 3o, § 2o, devendo suas cláusulas obedecerem às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Ressalta-se, também, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Como é cediço, os contratos de planos e seguro-saúde, espécie dos contratos de seguro, são aqueles de trato sucessivo e que implicam numa obrigação de resultado, uma vez que se espera das seguradoras um ato preciso, seja com a prestação de serviços médico, ou com o fornecimento de exames e medicamentos. Por isso, o seguro saúde cria uma expectativa de segurança ao consumidor, que acredita estar protegido.

Por outro lado, é sabido que os contratos de seguro são de adesão, eis que na forma do art. 54 do CDC, suas cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pelo Segurador (fornecedor), sem que o Segurado (consumidor) pudesse discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

Pois bem. No presente caso, o autor pretende que o requerido providencie o fornecimento de medicamentos para o seu tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10). Entendo que a referida pretensão merece parcial procedência.

Isso porque, o direito à saúde decorre de ordem constitucional, mormente pelo que dispõe o art. 196 da Constituição Federal, e compreendem os tratamentos, medicamentos e procedimentos.

Outrossim, observa-se do relatório médico acostado no ID 138295015, que o autor é portador de diabetes tipo 1 há treze anos, e que embora utilize da bomba de insulina, por não haver monitorização de glicemia acoplada, possui episódios de hipoglicemias e hiperglicemias frequentes, sendo necessário a mudança para a bomba Minimed 780.

Além desse relatório, em que pese o NAT não tenha proferido parecer, uma vez que não se trata do âmbito do Sistema Único de Saúde (ID 138777520), o autor colacionou, aos autos, no ID 138295020, Nota Técnica de outro Estado, em caso semelhante, onde concluiu por favorável a utilização deste medicamento nos casos de diagnóstico de DIABETES MELITO TIPO 1 com a “presença de episódios repetidos de HIPOGLICEMIA GRAVE e CONTROLE GLICÊMICO IRREGULAR”.

Ademais, é certo que restou demonstrada a relação contratual entre as partes, bem como a enfermidade que acomete o requerente e a prescrição médica indicativa da necessidade do referido tratamento.

Sobre os argumentos do requerido, salienta-se que o plano de saúde tem a faculdade de estabelecer quais doenças estarão cobertas pelos contratos firmados. Entretanto, não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser praticado, uma vez que se trata de prerrogativa do profissional de saúde que acompanha o consumidor.

Destaca-se que, mesmo nos casos em que a justificativa indique ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fornecimento pelo SUS ou negativa inserta na Lei n. 9.656/98, é vedado ao plano de saúde assim proceder, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial dessa modalidade negocial, qual seja, a promoção da saúde do contratante.

De outro turno, é ilógico admitir que o contrato de seguro garanta o atendimento médico e hospitalar necessário ao restabelecimento da saúde do paciente em razão de doença (Diabetes Mellitum tipo 1) e não viabilize o tratamento prescrito para a sua cura, por não se enquadrar nos requisitos das Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Pode, evidentemente, o contrato restringir a cobertura a determinadas patologias, mas nunca o tratamento médico indicado para a cura daquela que está garantida, pois se assim for as seguradoras estariam substituindo os médicos na escolha do procedimento indicado e, notadamente, cabe ao profissional médico definir o melhor tratamento para salvaguardar a saúde do paciente e não o plano contratado.

Especificamente quanto a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir bomba de insulina, a questão foi objeto de recente apreciação da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (AREsp 2812110 / SP AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0465821-8) e, na ocasião, entendeu-se que as operadoras de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina para os beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1 quando devidamente comprovada a necessidade do equipamento. Para o colegiado, além de o sistema de infusão contínua de insulina ter comprovação de eficácia médica, não há autorização legal expressa para que as operadoras excluam essa cobertura de seus planos.

No julgamento, a relatora do recurso, Ministra Nancy Andrighi afirmou que: “O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1” (...) “especialmente depois de 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes: melhora do controle da glicemia, diminuição da necessidade de injeções e redução de casos de internação em razão da doença, entre outros” (...) “reforçam essa ideia as diversas notas técnicas emitidas, recentemente, pelo NatJus Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça, confirmando a existência de evidências científicas e com manifestação favorável ao fornecimento específico do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos”.

Para além disso, malgrado tenha a Corte reconhecido que a Lei n. 9.656/1998, em regra, não obriga as operadoras a custearem remédios para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas a intervenções cirúrgicas, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) registra que as bombas de insulina são “produtos para a saúde”, classificação essa que não se confunde com a dos medicamentos, conforme a RDC 751/2022 da agência reguladora.

Do mesmo modo, a Anvisa não classifica a bomba de insulina entre as órteses, definidas como um material permanente ou transitório que auxilia as funções de partes do corpo humano.

Sendo assim, a análise quanto a obrigatoriedade do fornecimento da bomba, por ser tratamento não elencado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929 e 1.889.704, ou aqueles trazidos pela Lei n. 14.454/2022 – a qual incluiu o parágrafo 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333.

A corroborar:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)

Nesse viés, embora não esteja elencada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, havendo a comprovação da eficácia da bomba de insulina no tratamento médico do paciente, baseada em evidencias científicas e planos terapêuticos, bem como recomendada a sua utilização por alguns órgãos de avaliação tecnológica em saúde, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de plano de saúde.

Com efeito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS A SEREM VERIFICADOS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). (REsp n. 2.130.518/SP, Terceira Turma, DJe de 18/11/2024). 3. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (AREsp n. 2.812.110/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.)

APELANTE (S): GABRIELY SOUZA HERMES. APELADO (S): UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS – OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE PROVISÓRIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO – REVOGADO EM SENTENÇA – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022)– RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO – INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA – DIREITO A SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO PROVIDO . A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora . A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1000670-12.2023.8 .11.0041, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 21/05/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2024). (grifos nossos).

Vale dizer que não se espera que as empresas de plano de saúde supram as deficiências do sistema público, mas tão somente que assumam os riscos inerentes ao seu objeto social, cumprindo sua função de custear as despesas médicas tidas como imprescindíveis à vida e à saúde do beneficiário.

Por fim, entendo que a continuidade do fornecimento deve ser condicionada à renovação da prescrição médica a cada 180 (cento e oitenta) dias, ante a possibilidade de haver mudança no tratamento do autor.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, para, confirmando a liminar deferida, fornecer o quanto receitado pela médica Endocrinologia Pediátrica CRM 7381, no ID 138295021, pelo qual estabeleço o período de 2 (dois) anos, ficando condicionada à renovação da prescrição médica a cada 180 (cento e oitenta) dias, devendo o autor apresentar o referido documento ao requerido no vencimento de cada prazo.

Atendendo ao princípio da sucumbência, consoante o disposto nos art. 85, § 2o, do CPC, condeno o requerido no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao TJ/MT para apreciação do recurso de apelação, independente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade.

Após o trânsito, não havendo requerimentos no prazo de 15 (quinze) dias, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais e o fundamento desta sentença, dando-se baixa definitiva sistema PJe.”

Em razões recursais (ID. 286920890), a parte recorrente sustenta as seguintes teses:

- Legalidade da negativa de cobertura – alega que os insumos e a bomba de insulina Minimed 780G não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, excluídos da cobertura contratual;

- Ausência de obrigação contratual – defende que a negativa foi legítima, pois fundada nas cláusulas contratuais, não havendo abuso ou ilicitude;

- O tratamento para Diabete Mellitus Tipo I, é fornecido de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde, o qual possui programa de fornecimento de medicamentos e insumos aprovados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).

- O STJ entende que não cabe ao Judiciário ampliar a obrigação, para além daquelas previstas em lei, para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o pagamento ou entrega de medicamento para o uso domiciliar.

A parte recorrida apresenta contrarrazões (ID. 286920893) nas quais rebate as alegações do recorrente, sem suscitar preliminares, defendendo a procedência dos pedidos e a validade da sentença, com base em documentos médicos, relatórios técnicos, e jurisprudência consolidada do STJ.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz além do autor, já representado legalmente.

Recurso tempestivo, e preparo efetuado conforme certificado sob ID. 286920891.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTES:
UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADOS:

EDUARDO ARAUJO DA PAZ

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1.a Vara Cível da Comarca de Porto Alegre do Norte-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por Eduardo Araújo da Paz, menor representado por seu genitor, condenou a operadora UNIMED Goiânia ao fornecimento da bomba de insulina Minimed 780G e respectivos insumos prescritos por médica endocrinologista, ante o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 e a comprovação da necessidade clínica de controle glicêmico rigoroso.

Em síntese, o Juízo a quo reconheceu que o contrato celebrado abrange a cobertura da patologia apresentada pelo autor; a recusa da operadora em fornecer o tratamento prescrito não se ampara em justificativa técnica suficiente; o pedido está lastreado em prescrição médica fundamentada, relatórios clínicos e parecer técnico.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

1.

Da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina – SICI (bomba de insulina)

O recorrente alega que a negativa ao fornecimento da bomba de insulina Minimed 780G e seus insumos decorre da ausência de previsão expressa no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, razão pela qual não estaria compelido ao custeio.

Argumento que não procede.

De proêmio, é preciso se ter presente que não se cuida apenas do exame de regras processuais, mas também do atendimento a direito fundamental do ser humano, consagrado na Constituição da República, que é a preservação da vida e da saúde (arts. 5o e 6o CRFB 1).

É cediço que o objetivo primordial de qualquer contrato de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado, embora seja possível a existência de cláusulas limitativas de direitos, as quais devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com o disposto no artigo 47 da Lei do Consumidor.

Ainda nessa linha de entendimento, necessário salientar a nulidade de pleno de direito de cláusulas comumente denominadas de abusivas, nos termos do art. 51, incisos IV e XV do CDC.

Nesse passo, a existência de limitações, além de desnaturar o próprio objeto do contrato, na medida em que é ínsita à natureza desse tipo de ajuste a cobertura de todos os procedimentos necessários para a manutenção e preservação da saúde e da vida do beneficiário, acaba por colocar o consumidor em situação de grande desvantagem.

Dessa feita, embora haja entendimento sufragado pelo STJ no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos – desde que escritas com destaque que permita sua imediata e fácil compreensão – ante a excepcionalidade e as particularidades do caso concreto – é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta, e, mais ainda, em se tratando de risco de vida e ausência de substituto terapêutico, tendo a Apelada já experimentado todos os tratamentos disponíveis, porém, sem sucesso.

Ademais, o artigo 10 da Lei no 9.656/98, cuja redação foi alterada pela Lei no 14.454/22, em respeito aos mencionados princípios fundamentais de tutela à vida e, ainda, à dignidade da pessoa humana, insculpidos nos artigos 1o, III e 5o, X, da CRFB, proclamam a obrigatoriedade de cobertura de atendimento médico quando houver risco de vida ou à saúde do paciente.

Aplica-se, pois, à hipótese em comento, a nova redação do art. 10, § 13 da Lei 9.656/98:

“Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Outrossim, considerando a cobertura contratual para a doença, verifica-se abusiva qualquer restrição ou limitação a procedimentos, tratamentos médicos, número de sessões ou meios indicados pelo médico da parte, sendo prerrogativa deste a escolha do método ou técnica adequados para o tratamento do paciente. Cabe salientar que não houve demonstração da existência de outro tratamento mais eficaz já incorporado ao rol da ANS.

Frisa-se, no âmbito das relações de consumo, cabe às operadoras de saúde comprovar a ineficácia do tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, ou a ausência de recomendações pela CONITEC ou por um órgão internacionalmente renomado de avaliação de tecnologias em saúde, desde que também aprovadas para seus nacionais, conforme disposto no art. 10, § 13, I e II da Lei 14.454/2022.

Embora não se desconheça o entendimento da Quarta Turma do STJ ao julgar o REsp No 1.733.013-PR no sentido que defende a Apelante, de que o rol mínimo de procedimentos obrigatórios previsto no artigo 10 da Lei no 9.656/98 e regulamentado pela Resolução Normativa no 428/2017 da ANS é taxativo, o dissenso jurisprudencial acerca do tema entre a Terceira e a Quarta Turmas daquele Tribunal Superior deu ensejo ao julgamento de Embargos de Divergência (EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP), que versa sobre precedentes vinculantes, tendo a Segunda Seção do STJ decidido que, em regra, o rol é taxativo, podendo o custeio do tratamento ser imposto à operadora do plano de saúde, por exceção, se não houver tratamento eficaz abrangido pelo rol.

Em arremate, cabe ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que inicialmente considerava não obrigatória a cobertura da bomba infusora de insulina e seus insumos por se tratar de equipamento de uso domiciliar, foi recentemente superada.

No julgamento do REsp 2.162.963/RJ, o STJ esclareceu que o sistema de infusão contínua de insulina (SICI) ou bomba de insulina não deve ser classificado como medicamento, mas sim como dispositivo médico. Dessa forma, o equipamento não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e, portanto, não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde.

É mister destacar que se tem pleno conhecimento de que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao finalizar o julgamento do REsp no 1.657.156/RJ (Tema 106), sob a relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, estabeleceu critérios para que o Poder Judiciário determine o fornecimento de medicamentos não contemplados na lista do Sistema Único de Saúde (SUS).

A tese fixada, sob o rito dos recursos repetitivos, determina que o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS constitui obrigação do Poder Público, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

I - Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e detalhado, emitido pelo profissional responsável pelo paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, bem como da ineficácia dos fármacos disponibilizados pelo SUS para o tratamento da enfermidade;

II - Demonstração da incapacidade financeira do paciente para custear o medicamento prescrito; e

III - Existência de registro do medicamento junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Entretanto, a tese firmada no Tema 106 é restrita ao fornecimento de medicamentos, e, como dito, produto/dispositivo médico não se confunde com medicamento, de modo que em relação ao fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina com monitoramento contínuo de glicose, o Tema 106 não se aplica.

Assim, a análise deve se restringir à comprovação da necessidade do tratamento em questão.

Fixadas essas premissas, convém salientar que é entendimento consolidado que a prescrição médica, seja realizada por profissional da rede pública ou privada, é suficiente para demonstrar a necessidade do tratamento, não cabendo ao Poder Judiciário interferir na indicação feita pelo médico responsável, salvo em casos de erro evidente ou prescrição teratológica. Nesse sentido, destaca-se precedente do Superior Tribunal de Justiça:

"O receituário médico, firmado seja por médico particular, seja por médico do serviço público, é documento hábil a comprovar a necessidade do medicamento. Adotar o entendimento do Poder Público, que pretende discutir a prescrição feita, seria adentrar ao campo próprio do médico responsável pelo tratamento do paciente. A não ser quando evidente o erro contido no relatório/receita, ou seja, quando teratológica a prescrição, descabe ao administrador, bem como ao Judiciário, questionar se esse ou aquele medicamento seria o mais adequado." (Decisão monocrática proferida pelo Ministro Mauro Campbell Marques no Agravo de Instrumento no 1.114.613/MG, DJ de 08/05/2009).

No caso concreto, a médica destacou expressamente que a bomba utilizada anteriormente não dispunha de sensor de glicemia acoplado, obrigando o paciente a realizar entre 8 e 10 medições capilares diárias, e sem previsão de intervenção automatizada da bomba em resposta às oscilações glicêmicas, realidade superada pela Minimed 780G (ID. 286919942).

Ademais, a nota técnica (paradigma) colacionada aos autos (ID. 286919947), reconhece expressamente os benefícios clínicos e farmacocinéticos da bomba prescrita, especialmente em pacientes com hipoglicemias frequentes, como no presente caso.

O relatório de monitoramento do aparelho FreeStyle Libre, juntado no ID. 286919945, confirma que o paciente esteve fora do intervalo glicêmico ideal em 79% do tempo, entre 16/11/2023 e 29/11/2023, demonstrando instabilidade grave e risco iminente à saúde.

Ainda, a médica especialista expressamente indicou a inadequação do tratamento anterior e os riscos concretos de hipoglicemia severa, inclusive noturna, com risco de convulsões e óbito, o que é agravado pela impossibilidade de resposta automatizada da bomba de insulina utilizada à época.

Sob esse contexto, vê-se que a indicação da bomba Minimed 780G veio acompanhada de relatórios técnicos, exames laboratoriais, histórico clínico de 13 anos de tratamento, com registro de diversos episódios de descompensação metabólica, além de nota técnica da Sociedade Brasileira de Diabetes, que reconhece os benefícios do equipamento.

Dessa forma, salvo nos casos em que a prescrição seja manifestamente teratológica, não compete ao administrador ou ao Poder Judiciário questioná-la ou debater a adequação deste ou daquele tratamento. Tal intervenção configuraria indevida incursão na esfera técnica do profissional legalmente habilitado, visto que o médico responsável pelo paciente, seja ele da rede pública ou privada, "é o profissional que melhor tem condições de aquilatar quanto às necessidades de seu tratamento" (STJ, REsp no 1.657.156, j. 25/04/2018).

Ademais, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, "não há no ordenamento jurídico brasileiro qualquer exigência que condicione o fornecimento de medicamento à prescrição exclusivamente por médico da rede pública" (STJ, AgInt no REsp 1.309.793/RJ, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia, DJe 07/04/2017).

Nesse contexto, observa-se que, no presente caso, a prescrição e o relatório médico acostado são suficientes para demonstrar a necessidade do equipamento e dos insumos pleiteados. O médico responsável, por sua expertise e conhecimento técnico, é quem está apto a determinar o tratamento mais adequado ao paciente.

Diante dessas considerações, forçosa a manutenção da sentença vergastada quanto à questão de fundo no tocante à obrigação de fazer.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença proferida, a qual determinou o fornecimento da bomba de insulina Minimed 780G e seus insumos, conforme prescrição médica constante dos autos, com base na comprovação da necessidade clínica, eficácia do tratamento e abusividade da negativa contratual.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da apelada em 5% (quinze por cento) sobre o valor arbitrado na sentença, totalizando 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025