Tribunal: TJMT
Processo: 1012676-72.2024.8.11.0055
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação interposta pela operadora UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de ressarcimento de despesas médicas com órtese craniana para tratamento de braquicefalia posicional, reconhecendo o dever de cobertura e afastando a limitação contratual ao rol da ANS. Após embargos de declaração, o juízo de primeiro grau afastou a limitação de reembolso à tabela do plano de saúde, determinando o ressarcimento integral do valor comprovado.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional, sob o argumento de exclusão contratual e ausência do procedimento no rol da ANS.
III. Razões de decidir
4. Os contratos de plano de saúde são regulados pelo CDC (Súmula 608/STJ), devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter referencial ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não incluídos, desde que com respaldo técnico-científico.
6. A órtese craniana, embora não prevista no rol da ANS, foi indicada por profissional habilitado, com objetivo terapêutico e preventivo, evitando a necessidade de cirurgia futura.
7. A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece a obrigatoriedade da cobertura nesses casos, por se tratar de tratamento essencial e substitutivo de procedimento cirúrgico.
8. A conduta da operadora, ao recusar cobertura com base exclusivamente em cláusula contratual e rol da ANS, revela abusividade e afronta ao direito à saúde.
9. A decisão de primeiro grau que acolheu os embargos e determinou o reembolso integral está em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional, ainda que ausente do rol da ANS, quando houver respaldo técnico-científico e prescrição por profissional habilitado. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não sendo lícita a recusa de cobertura fundada exclusivamente em sua ausência.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 4o, 6o e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, j. 28.11.2022; STJ, REsp 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 18.04.2023; TJMT, AC 1041847-70.2023.8.11.0003, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 28.02.2025; TJMT, RI 1009085-07.2023.8.11.0001, j. 24.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012676-72.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), S. G. - CPF: 120.641.081-73 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), JEAN CARLOS GALARCA - CPF: 069.418.309-13 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta pela operadora UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de ressarcimento de despesas médicas com órtese craniana para tratamento de braquicefalia posicional, reconhecendo o dever de cobertura e afastando a limitação contratual ao rol da ANS. Após embargos de declaração, o juízo de primeiro grau afastou a limitação de reembolso à tabela do plano de saúde, determinando o ressarcimento integral do valor comprovado.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional, sob o argumento de exclusão contratual e ausência do procedimento no rol da ANS.

III. Razões de decidir

4. Os contratos de plano de saúde são regulados pelo CDC (Súmula 608/STJ), devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

5. A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter referencial ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não incluídos, desde que com respaldo técnico-científico.

6. A órtese craniana, embora não prevista no rol da ANS, foi indicada por profissional habilitado, com objetivo terapêutico e preventivo, evitando a necessidade de cirurgia futura.

7. A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece a obrigatoriedade da cobertura nesses casos, por se tratar de tratamento essencial e substitutivo de procedimento cirúrgico.

8. A conduta da operadora, ao recusar cobertura com base exclusivamente em cláusula contratual e rol da ANS, revela abusividade e afronta ao direito à saúde.

9. A decisão de primeiro grau que acolheu os embargos e determinou o reembolso integral está em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “
1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional, ainda que ausente do rol da ANS, quando houver respaldo técnico-científico e prescrição por profissional habilitado. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não sendo lícita a recusa de cobertura fundada exclusivamente em sua ausência.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 4o, 6o e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, j. 28.11.2022; STJ, REsp 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 18.04.2023; TJMT, AC 1041847-70.2023.8.11.0003, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 28.02.2025; TJMT, RI 1009085-07.2023.8.11.0001, j. 24.11.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença prolatada pela MMa. Juíza de Direito
da
5a Vara Cível de Tangará da Serra/MT, Dra. Lilian Bartolazzi Laurindo Bianchini, na
Ação de Indenização por Dano Material
ajuizada por
S. G.,

representado por seu genitor Jean Carlos Galarça,
que julgou parcialmente procedente a demanda para
determinar a restituição integral das despesas que foram devidamente comprovadas em id. 171997374 de órtese craniana, sendo os valores atualizados pelo INPC a partir da emissão da nota fiscal, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Irresignada, a UNIMED VALE DO SEPOTUBA interpôs o presente Recurso de Apelação, sustentando, em síntese, a violação à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS, porquanto o tratamento com órtese craniana não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que possui caráter taxativo.

Aduz a ausência de cobertura obrigatória para órteses não implantáveis cirurgicamente, expressamente excluídas pela legislação e pelo contrato firmado entre as partes.

Aponta a legalidade da negativa de cobertura, que decorreu de exercício regular de direito e observância da regulação técnica da ANS e a indevida modificação da sentença pelos embargos de declaração, que teriam extrapolado os limites do art. 1.022 do CPC.

Requer, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, com a inversão dos ônus de sucumbência.

A parte apelada ofereceu contrarrazões (ID. 321098885).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 324685882).

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de recurso de apelação interposto nos autos da
Ação de Indenização por Dano Material
ajuizada por
S. G.,

representado por seu genitor Jean Carlos Galarça
, em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o ressarcimento da quantia de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) despendida com o tratamento médico indicado para correção de braquicefalia posicional, mediante uso de órtese craniana personalizada, cujo custeio fora negado pela operadora de plano de saúde.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a requerida a restituir os valores despendidos, nos limites da tabela do plano de saúde, e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos seguintes termos:

“(...)8. Trata-se de ação visando compelir a requerida ao ressarcimento do tratamento realizado para braquicefalia posicional, qual resultou em gastos no valor de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) após o indeferimento do tratamento pela parte requerida.

9. Inicialmente é importante frisar que a relação entre as partes é de consumo, conforme entendimento sumulado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

10. Por essa razão, incidem aqui os princípios protecionistas que assistem o consumidor, dentre os quais se destacam os da vulnerabilidade (art. 4o, I, do CDC), da hipossuficiência (art. 6o, VIII, do CDC), da transparência (art. 4o, caput, do CDC), do dever de informar (art. 6o, III, do CDC) e da conservação do contrato (art. 6o, V, do CDC).

11. A relação existente entre as partes é incontroversa, bem como se encontra devidamente comprovada pelos documentos juntados pelo autor na inicial. De modo, o quadro clínico apresentado pela parte autora, notadamente a necessidade de submeter-se a procedimento restou devidamente demonstrada por meio dos diversos laudos e relatórios médicos carreados.

12. A controvérsia reside, portanto, na obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer todo o necessário para a realização do procedimento indicado pelo médico que acompanha a parte autora.

13. No caso vertente, a prova documental permite inferir que estão presentes os elementos que ensejam na procedência do pedido inicial, pois não se olvida que o plano oferte cobertura para a moléstia que acomete a parte autora, não tendo aventado a operadora nenhuma cláusula de exceção ou incidência de carência contratual.

(...) 15. Ademais, ressalte-se que não é permitido ao plano de saúde restringir as formas de tratamento eleitas pelo médico assistente. Isso porque, "[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente." (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

16. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura. (TJ-MT - EMBDECCV: 00001582720158110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/11/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2020).

17. A negativa de custeio dos procedimentos e insumos necessários e relativos à doença coberta mostra-se ilegítima, especialmente por não ser de incumbência da operadora decidir qual melhor tratamento ou negar os equipamentos necessários ao procedimento cirúrgico, uma vez que são indispensáveis ao sucesso do próprio procedimento.

18. Neste mesmo sentido, verifica-se que a incumbia a administradora do plano de saúde indicar se havia ou não cobertura para o procedimento da região geográfica de cobertura do plano contratado o que não houve, devendo no caso, conforme documentação/laudos haver o reembolso da despesa havida limitada ao valor previsto na tabela do plano de saúde.

(...)19. Assim, é de rigor a parcial procedência do pedido inicial para que seja restituída a despesa de id. 171997374 nos limites da tabela do plano de saúde.

20. Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL
, para:

a) Determinar a restituição das despesas devidamente comprovadas em id. 171997374 de órtese craniana nos limites da tabela do plano de saúde, os valores deverão ser atualizados pelo INPC a partir da emissão da nota fiscal, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

21. A liquidação do julgado poderá ser realizada de forma simples, mediante a apresentação, pela parte requerida, da respectiva tabela de valores atualizada, seguida do pagamento das quantias devidas com as devidas correções legais.

22. Pela sucumbência e já que devida, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fica o requerido condenado ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil, diante da impossibilidade de aferição do valor econômico da condenação neste momento. (...)” (id. 321098864)

A parte autora opôs embargos de declaração, os quais foram acolhidos para sanar a contradição na sentença (id. 321098872), determinando que o ressarcimento fosse integral, afastando a limitação aos valores previstos na tabela do plano.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese, que o procedimento não consta do rol da ANS e que a órtese utilizada não é ligada a ato cirúrgico, razão pela qual estaria excluída da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"
.

Pois bem.

A controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS encontra-se atualmente em processo de transição normativa. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento de que o rol de procedimentos é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), a superveniência da Lei 14.454/2022 alterou substancialmente esse panorama.

A nova redação legal estabeleceu que o rol da ANS constitui
referência básica
, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos,
desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação por órgão técnico competente
, como a CONITEC ou entidades internacionais equivalentes.

No caso
sub judice
, o autor, representado por seu genitor, apresentou

braquicefalia posicional, sendo necessário o uso de órtese craniana personalizada
para tratamento de correção do formato do crânio (id. 321097923). Contudo, a operadora recusou a cobertura para o tratamento prescrito sob o argumento de que o contrato entre as partes exclui expressamente a cobertura assistencial de procedimento não contemplados no rol da ANS (id. 321097924).

Tal negativa, no entanto, mostra-se indevida à luz da atual legislação, que assegura a cobertura de procedimentos indicados por profissional habilitado, sempre que houver respaldo técnico-científico e quando destinados ao tratamento de enfermidade contemplada no plano contratado.

Do mesmo modo, c
onforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem limitar as doenças com cobertura contratual, mas não o tratamento indicado para cada enfermidade, especialmente quando prescrito por profissional habilitado.

No presente caso, o tratamento de
uso de órtese craniana personalizada
foi indicado ao paciente, na época com 11 meses, com quadro de Braquicefalia Posicional (CID Q67.4), que pode acarretar “
grandes consequências estruturais e funcionais, decorrente das alterações dos ossos do crânio e da face”
. A operadora, no entanto, recusou sua realização sob o argumento de que
“não foi autorizado com base no contrato e na regulamentação vigente, uma vez que ele não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento considerado adequado para preservar a saúde e a vida do paciente, sendo tal conduta apta a ensejar responsabilização da operadora. Destaca-se, nesse sentido, o seguinte julgado:

“[...]
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
[...] O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. [...].” (STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, j. 28/11/2022) (g. n.)

Ademais, a prova documental constante dos autos comprova que o tratamento foi prescrito por profissional habilitado, sendo necessário ao desenvolvimento adequado da criança e visando evitar a realização de cirurgia craniana futura. Assim, não se trata de mero procedimento estético, mas de medida terapêutica de caráter preventivo e funcional, o que afasta a alegada inaplicabilidade do art. 10, VII, da Lei no 9.656/98.

O Superior Tribunal de Justiça, ao examinar hipótese análoga, consolidou entendimento no sentido de que a órtese craniana destinada ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional constitui método substitutivo de intervenção cirúrgica, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.
ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98 . NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA
. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n . 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças
. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023) (g. n.)

Nesse sentido, a interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT), quando confrontada com laudo médico fundamentado, deve ceder lugar aos princípios constitucionais da
dignidade da pessoa humana
e do
direito à saúde
, bem como aos preceitos consumeristas de proteção da parte vulnerável.

A jurisprudência deste eg. Sodalício é firme ao reconhecer a abusividade de cláusulas que impeçam o acesso a procedimentos essenciais, interpretando-as em favor do consumidor, especialmente quando o tratamento visa preservar a vida ou evitar agravamento do quadro clínico:

“[...] Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.” (TJMT, AI 1015579-85.2023.8.11.0000, r. Sebastiao Barbosa Farias, j. 14/11/2023) (g. n.)

“[...] O direito à vida e à saúde é constitucionalmente assegurado, e a dignidade da pessoa humana traduz-se em um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, e, na ponderação de valores, tem prioridade absoluta sobre garantias meramente patrimoniais e demais questões jurídicas envolvidas. [...]” (TJMT, AgInt 0154446-90.2014.8.11.0000 MT, r. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 26/11/2014)

“
A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida. Se o médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente
, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.” (TJMT, RI 1009085-07.2023.8.11.0001, j. 24/11/2023)
(g. n.)

No caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento de órtese craniana, devidamente prescrito e justificado clinicamente, revela conduta
ilícita e temerária
,
que frustra a finalidade essencial do contrato e coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

Sobre o tema, já se manifestou este eg. Tribunal:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO ESSENCIAL PARA PACIENTE INFANTE. ART. 10, VII, DA LEI N. 9 .656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. Razões de decidir 3. O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo nulas as cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem excessiva (art. 51, IV, do CDC) .
4. A negativa de cobertura de tratamento essencial para prevenção de agravo da doença é abusiva, ainda que amparada na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9 .656/98. O STJ tem jurisprudência no sentido de que cabe ao profissional de saúde indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a custeá-lo sem fundamentação técnica suficiente. 5. A interpretação pretendida pela Recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n . 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.
6. A negativa de cobertura de procedimento essencial para um menor em estado de vulnerabilidade e com risco de agravamento da condição de saúde caracteriza dano moral passível de reparação. O valor arbitrado na origem (R$ 8.000,00) mostra-se razoável e proporcional. (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10418477020238110003, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 28/02/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2025) (g. n.)

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA
. FINALIDADE DO CONTRATO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MATERIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. Razões de decidir 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 47 e 51 do CDC
. 4 . O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo, cabendo ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao caso clínico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta.
5. Constatada a falha na prestação do serviço e ausente prova de existência de tratamento alternativo adequado e disponível, impõe-se a responsabilização da operadora pelos custos indevidamente suportados pelo beneficiário. 6 . O valor fixado a título de danos materiais reflete as despesas efetivamente comprovadas e está em conformidade com os princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa. (...)” (TJ-MT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10139053720218110002, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 12/08/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2025) (g. n.)

Nessa linha, é abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito pelo médico assistente se revela necessário à preservação da saúde do paciente e encontra respaldo técnico e científico, ainda que o procedimento não conste expressamente do rol da ANS.

Outrossim, não há que se falar em erro na análise dos embargos de declaração, uma vez que o juízo de origem se limitou a sanar contradição efetivamente existente entre a fundamentação e o dispositivo da sentença, sem modificar a essência do julgado, mas apenas adequando o comando decisório ao que já havia sido fundamentado.

Dessa forma, inexiste qualquer
error in judicando
ou
in procedendo
na sentença e na decisão integrativa, as quais observaram os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, pilares que devem orientar a interpretação das cláusulas contratuais nas relações de consumo envolvendo planos de saúde.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo incólume a sentença.

Por conseguinte,
majoro
a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de R$3.000,00 para R$3.800,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025