Tribunal: TJMT
Processo: 1003189-40.2024.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓSTICO – ALZAIMER E SEQUELAS DE AVC – HOME CARE- COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM ARBITRADO EM 10.000,00 – VIÁVEL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – PARÂMETRO EM CONSONÂNCIA COM O ARTIGO 85,§ 2o, DO CPC E O ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou procedente a ação, condenando a operadora do plano de saúde fornecer o tratamento do autor, Recorrente, na modalidade home care, bem ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Além disso, arbitrou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação.
II. Objeto da discussão:
2. A questão envolve (I) análise sobre a obrigação da operadora do plano de saúde em relação ao custeio de tratamento de home care, incluído insumos e acessórios, a parte autora; (II) a configuração de dano moral indenizável; (III) possível redução do quantum fixado a título de dano moral; e, (IV) redução dos honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.
III. Razões de decidir:
3. Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
4. Danos suportados pela beneficiária que devem ser reparados pela operadora. O quantum fixado se alinha ao entendimento jurisprudencial.
5. Os honorários sucumbenciais fixados no patamar legal máximo levam em consideração o zelo profissional do causídico na ação.
IV. Tese de julgamento e Dispositivo:
Recurso desprovido.
7. Tese de Julgamento: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003189-40.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA TORRES PEREIRA - CPF: 571.568.321-15 (APELADO), ANDERSON VATUTIN LOUREIRO JUNIOR - CPF: 994.281.137-00 (ADVOGADO), ANDERSON VATUTIN LOUREIRO JUNIOR - CPF: 994.281.137-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓSTICO – ALZAIMER E SEQUELAS DE AVC –
HOME CARE
- COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO –
QUANTUM
ARBITRADO EM 10.000,00 – VIÁVEL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – PARÂMETRO EM CONSONÂNCIA COM O ARTIGO 85,§ 2o, DO CPC E O ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou procedente a ação, condenando a operadora do plano de saúde fornecer o tratamento do autor, Recorrente, na modalidade
home care
, bem ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Além disso, arbitrou honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação.

II. Objeto da discussão:

2. A questão envolve (I) análise sobre a obrigação da operadora do plano de saúde em relação ao custeio de tratamento de
home care
, incluído insumos e acessórios, a parte autora; (II) a configuração de dano moral indenizável; (III) possível redução do quantum fixado a título de dano moral; e, (IV) redução dos honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.

III. Razões de decidir:

3.

Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

4. Danos suportados pela beneficiária que devem ser reparados pela operadora. O
quantum
fixado se alinha ao entendimento jurisprudencial.

5. Os honorários sucumbenciais fixados no patamar legal máximo levam em consideração o zelo profissional do causídico na ação.

IV. Tese de julgamento e Dispositivo:

Recurso desprovido.

7.
Tese de Julgamento
: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
Maria Torres Pereira
, determinou que a operadora do plano de saúde custeasse à parte autora o
home care
, conforme prescrição médica. Além disso, condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. E, ainda, custas e despesas processuais, bem como honorários sucumbenciais, que arbitrou em 20% sobre o valor da condenação (id. 253169173).

Irresignada, a Recorrente sustenta, em preliminar, a ausência de interesse processual da parte autora (recorrida), pois não houve recusa em fornecer o
home care
pleiteado, o qual se encontra pendente de autorização devido à não apresentação de documentos médicos pela Recorrida, situação que contraria o Enunciado 3 das Jornadas de Direito de Saúde.

Discorre que os planos de saúde não são obrigados a custearem tratamento domiciliar
home care
, conforme disposições da ANS e da Lei 9.656/98, mas tão-somente assistência domiciliar provisória até reabilitação. Além disso, a legislação exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Pontua a distinção conceitual de atendimento domiciliar (visita, atendimento e internação).

Defende a inexistência de danos morais indenizáveis, sob o argumento de que não houve a prática de ato ilícito. Além disso, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de tal indenização, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, em respeito aos princípios da razoabilidade, moderação e prudência.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 253169175).

O Apelado contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 253169185).

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou, por meio do Procurador de Justiça, Paulo Ferreira Rocha, pelo desprovimento do recurso (id. 261528268).

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais.

A
ação
objetiva que a operadora do plano de saúde,
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, custeie à parte autora, idosa, diagnosticada com mal de Alzheimer e acometida por um AVC, que lhe deixou sequelas e a mantém internada, tratamento no sistema
home care
, com atendimento médico multidisciplinar (enfermeiros, técnicos em enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, médico eventual, entre outros), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, aparelho e insumos para nutrição enteral administrada via gastrostomia, oxigênio, aspirador e cama hospitalar com colchão de água, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. Além disso, indenize o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais (id. 253168227).

Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos:

“(...)Vistos e examinados.

MARIA TORRES PEREIRA
representada por seu curador ANDERSON VATUTIN LOUREIRO JÚNIOR ajuizou
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando que é portadora do mal de Alzheimer e recentemente sofreu um AVC, situação agravante de seu quadro de saúde tornando-a dependente para todas as atividades da vida diária, razão pela qual necessita durante as 24 horas de cuidados
Home Care.

Informa que se encontra internada, aguardando a
Home Care
, vem recebendo cuidados de fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos, exames e insumos. (...)

Diante do reconhecimento do caráter abusivo da cláusula que exclui a cobertura de
Home Care
em situações em que tal tratamento é essencial à saúde do paciente, conforme orientação jurisprudencial, o direito à saúde deve prevalecer.

Por outro lado, quanto ao pedido de custeio de fraldas, entendo que não deve prosperar, vez que apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. (...)

Em arremate, nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,
"a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"
(REsp 657717/RJ).

Considerando esses fatos, para compensar a dor da vítima e punir a ré para evitar a recorrência, fixo os danos morais em R$10.000,00.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos autorais, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC, para:

CONFIRMAR
a liminar deferida, com a observação de que a autora deverá apresentar nova prescrição médica, a cada seis meses, comprovando a necessidade dos serviços de "home care”;

CONDENAR
a ré a pagar R$10.000,00 a título de danos morais, fixo, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.

Declaro a extinção do processo com julgamento do mérito.

Condeno as demandadas ao pagamento das custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação. (...).”
(id. 253169173).

A prova revela que a Apelada, com 95 (noventa e cinco) anos, diagnosticada com demência, encontrava-se internada no Hospital da Unimed do Município de Rondonópolis, após ter sofrido um Acidente Vascular Cerebral (AVC), o que agravou seu quadro de saúde e deixou sequelas, tornando-a dependente para todas as atividades da vida diária. E, diante da alta médica, necessita de tratamento domiciliar no sistema
home care
, conforme prescrição médica. Contudo, não foi fornecido pela operadora de saúde.

Há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde (id. 253168230).

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que às operadoras de planos de saúde podem delimitar as enfermidades que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Veja:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

Ademais, conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, revela-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar, por constituir desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Veja:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da abusividade da negativa de cobertura de internação domiciliar (home care).
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar
. 3. Na hipótese, rever as premissas adotadas pelo tribunal de origem, de que, a partir das circunstâncias fático-probatórias dos autos, o estado de saúde da agravada demanda internação domiciliar, encontra o óbice da Súmula no 7/STJ. 4. O Superior Tribunal de Justiça entende de ser incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento do agravo interno e dos embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso integralmente não conhecido ou não provido. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.083.366/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)

O posicionamento desta Corte estadual se encontra em harmonia com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, como se vê do julgado abaixo transcrito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL. VALOR REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. A jurisprudência é no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde (REsp 1.378.707/RJ).
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento na modalidade home care, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa. (TJ-MT 10005308020208110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA –
DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar na modalidade de “home care” e demais prescrições médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do tratamento, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida da idosa, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. (N.U 1013982-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024) (Destaca-se)

No caso em exame, a paciente se trata de idosa e portadora de doenças graves. Assim, não pode o plano de saúde contratado, que não exclui tratamento para essas espécies de enfermidades, recusar o tratamento pleiteado, incluindo insumos e acessórios, uma vez que os procedimentos prescritos são continuidade do tratamento hospitalar já iniciado, para assegurar a sobrevivência digna da paciente, após prescrição médica, como sucedâneo do tratamento hospitalar.

Logo, com acerto, agiu o magistrado singular ao julgar procedente a prestação de serviço de saúde pleiteada.

No que tange à responsabilização por danos morais, igualmente, não merece prospera.

Sabe-se que a imposição de restrições para a utilização do plano de saúde a beneficiário idoso, que necessita, com urgência, de tratamento contínuo para assegurar a evolução de seu quadro de saúde grave, configura conduta desproporcional, que deve ser reembolsada. Além disso, ultrapassa o mero aborrecimento e viola a dignidade e o direito fundamental à saúde da parte autora, especialmente quando se trata de tratamento de uma enfermidade grave.

Logo, no caso em apreço, resta caracterizada o dano moral indenizável.

No que tange ao
quantum
indenizatório, afigura-se adequado o valor arbitrado na sentença recorrida a título de danos morais na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando a gravidade da situação enfrentada, a posição de hipossuficiência da autora e o caráter pedagógico que visa coibir práticas abusivas.

Relevante destacar que o dano moral não visa apenas reparar o abalo psicológico e emocional sofrido, mas também reforçar a necessidade de condutas pautadas pela ética e pela boa-fé nas relações de consumo, sobretudo em serviços de saúde, em que a interrupção arbitrária de assistência pode gerar efeitos irreparáveis.

O juízo de origem, ao fixar a indenização, observou os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, inclusive se alinhando à jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça. Confira-se:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA REJEITADA –
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL DEVIDO - RAZÕES DO APELO – CÓPIA DA CONTESTAÇÃO E AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – CONTRARRAZÕES – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – ACOLHIDA- ART. 1.010, II E III, CPC –
QUANTUM INDENIZATÓRIO – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NESTA DESPROVIDO.

Quando as razões esposadas no apelo não impugnam os fundamentos da sentença, há violação do princípio da dialeticidade, disposto no art. 1.010, incs. II e III, do CPC, impondo o não conhecimento do recurso. Precedentes do STJ.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. (N.U 1018980-42.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2024, Publicado no DJE 30/05/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALECIMENTO DO TITULAR. DIREITO DO DEPENDENTE À CONTINUIDADE DO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE MENSALIDADES PAGAS INDEVIDAMENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME (...) julgou procedente o pedido para assegurar a continuidade do plano de saúde nas mesmas condições contratuais do falecido, condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, determinar o reembolso das mensalidades pagas após o óbito do titular e impor o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. (...)

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: (...)

A exigência de condutas que causem constrangimento ao consumidor, como o deslocamento à sede da operadora para manutenção do plano, e a cobrança indevida de mensalidades configuram danos morais passíveis de indenização, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado ao caso. (...)

(N.U 1002620-14.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. (N.U 1026907-54.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

Cita-se julgado de outros Tribunais de Justiça Estaduais:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
HOME CARE. DANOS MORAIS
. PARCIAL PROCEDÊNCIA. I. Caso em Exame 1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória com pedido de tutela antecipada, mantendo o serviço de home care para G.T.S., menor representado por sua genitora, e condenando as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer tratamento de home care e a possibilidade de indenização por danos morais devido à negativa de cobertura. III. Razões de Decidir 3. Não há falta de interesse de agir por ausência de solicitação administrativa prévia, conforme o princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional. 4. A prova documental apresentada é suficiente para comprovar a necessidade do tratamento em home care, não havendo cerceamento de defesa. 5. A negativa de cobertura do home care é abusiva, pois o tratamento foi prescrito por médico e é essencial para o paciente. 6.
Os danos morais são devidos, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado pela negativa de cobertura, fixando-se a indenização em R$10.000,00.
IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré desprovido e recurso adesivo do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir tratamento de home care quando prescrito por médico, independentemente do rol da ANS. 2. A negativa de cobertura que agrava a situação do paciente justifica indenização por danos morais. Legislação Citada: CF, art. 5o, inc. XXXV; CPC, art. 85, §2o. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível no 1000936-93.2023.8.26.0004, Rel. Paulo Toledo, j. 23/07/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.020.405/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22/5/2023. (TJSP; Apelação Cível 1003961-81.2023.8.26.0597; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/01/2025; Data de Registro: 08/01/2025)

Quanto ao arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais no patamar de 20% sobre o valor da condenação, revela-se montante adequado e proporcional com o trabalho desenvolvido pelo patrono, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“(...) § 2o
Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação
, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.(...)”

Sendo assim, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,

NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025