Tribunal: TJMT
Processo: 1039715-62.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS TAXATIVO COM MITIGAÇÕES. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA AGÊNCIA REGULADORA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e o ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora.
2. A decisão recorrida fundamentou-se na necessidade e eficácia do procedimento, evidenciada por laudos médicos e perícia judicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada desse rol e da Lei 14.454/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo exceções quando (i) não houver substituto terapêutico no rol, (ii) houver comprovação da eficácia científica do tratamento e (iii) não houver indeferimento expresso da ANS quanto à sua incorporação. 5. No caso, o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) emitiu parecer opinativo sobre a EMT, mas não houve negativa formal da Diretoria Colegiada da ANS. Assim, a exigência para a cobertura excepcional foi atendida. 6. Laudo médico e perícia judicial confirmam a necessidade da EMT para o tratamento do quadro de depressão grave da autora, sendo o procedimento recomendado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.986/2012). 7. A recusa da operadora, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva, conforme consolidada jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua necessidade, eficácia e ausência de indeferimento expresso pela agência reguladora.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, REsp 2.038.333/AM; STJ, REsp 1.982.344/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039715-62.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NAGELA RUTH NOLETO RAMOS - CPF: 293.231.691-53 (APELADO), VITOR JULIANO RAMOS - CPF: 006.640.351-08 (ADVOGADO), LUIZ ALFEU SOUZA RAMOS - CPF: 700.490.331-15 (ADVOGADO), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS TAXATIVO COM MITIGAÇÕES. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA AGÊNCIA REGULADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) e o ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora.

2. A decisão recorrida fundamentou-se na necessidade
e eficácia
do procedimento, evidenciada por laudos médicos e perícia judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada desse rol e da Lei 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo exceções quando (i) não houver substituto terapêutico no rol, (
ii
) houver comprovação da eficácia científica do tratamento e (
iii
) não houver indeferimento expresso da ANS quanto à sua incorporação.

5. No caso, o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) emitiu parecer opinativo sobre a EMT, mas não houve negativa formal da Diretoria Colegiada da ANS. Assim, a exigência para a cobertura excepcional foi atendida.

6. Laudo médico e perícia judicial confirmam a necessidade da EMT para o tratamento do quadro de depressão grave da autora, sendo o procedimento recomendado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.986/2012).

7. A recusa da operadora, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua necessidade, eficácia e ausência de indeferimento expresso pela agência reguladora.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EREsp
1.886.929/SP; STJ, REsp 2.038.333/AM; STJ, REsp 1.982.344/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais proposta por NAGELA RUTH NOLETO RAMOS, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, condenando a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear as sessões de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) prescrita à autora, bem como ao ressarcimento de R$ 12.900,00 a título de danos materiais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, a inexistência de obrigação legal ou contratual para o fornecimento do tratamento pretendido, ante a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aduz ainda que, por não ter praticado qualquer ato ilícito, não há que se falar em dever de indenizar.

Contrarrazões apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Esta Quarta Câmara de Direito Privado, inicialmente, negou provimento ao recurso de apelação, sob o entendimento de que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido pela taxatividade do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 teria modificado a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol seria apenas "referência básica", sendo devida a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão internacional.

Interposto Recurso Especial pela UNIMED CUIABÁ, o Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos a este Tribunal para novo julgamento da apelação, aplicando o entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ
.

Retornaram os autos a este Tribunal para novo julgamento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Em atendimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça
(ID
252526187
)
, passo a realizar novo julgamento da apelação interposta pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aplicando o entendimento firmado pela Segunda Seção daquela Corte Superior.

A controvérsia central desta demanda consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) para a apelada, diagnosticada com Episódio Depressivo Grave (CID-10 F32.2), considerando que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conforme decisão do STJ, a análise deve ser realizada à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM.

Importante destacar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

No tocante ao requisito previsto no item "4" da tese fixada pelo STJ, qual seja, "não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar", cumpre destacar que, conquanto a apelante mencione parecer do COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde
,
que
opinou
pela não inclusão da EMT no rol da ANS, tal manifestação não configura indeferimento expresso pela
ANS
.

Conforme estabelece a
Resolução Normativa
ANS - RN No 555,
de 14 de dezembro de 2022
, que dispõe sobre o processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o COSAÚDE é órgão de caráter consultivo, cujas recomendações não vinculam a decisão final da Diretoria Colegiada da ANS. A efetiva negativa de incorporação de um procedimento ao rol ocorre somente mediante decisão formal da Diretoria Colegiada da ANS, após todo o trâmite do processo administrativo de atualização do rol, o que não se verificou no presente caso.

Assim, não havendo indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação
do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar, considera-se atendido esse requisito para a excepcional cobertura do tratamento.

No caso concreto, verifico que a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrada pelo laudo médico anexado e pela perícia judicial realizada, que foi conclusiva quanto ao reconhecimento científico do tratamento para a patologia que acomete a autora, especialmente nas situações de ineficácia isolada do tratamento medicamentoso, como é o caso em tela
(ID
218211186
)
.

Consta dos autos que a apelada é portadora de
transtorno depressivo grave (CID F32.2) e que apesar de diversas estratégias de tratamento com medicamentos, não houve melhora significativa nos sintomas
.
Conforme Relatório Médico anexado ao
ID
218210304, a autora foi submetida a tratamento com Estimulação Magnética
Transcraniana
e obteve ótima resposta.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1986/2012, reconhece a Estimulação Magnética
Transcraniana
superficial como "ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia."

Além disso, o STJ, no julgamento do REsp 1982344/SP, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, decidiu que "
a controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética
transcraniana
- EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela
Resolução no 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina
, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa
."

(STJ - REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023)

O posicionamento do STJ é firme quanto ao entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Ainda, n
o caso em tela,
a
beneficiári
a
do plano de saúde está
acometida
de doença coberta pelo contrato, e o tratamento indicado pelo médico assistente é o único meio eficaz para reverter o quadro clínico.

A negativa de cobertura ocorreu pelo fato
de o
procedimento não estar incluso no Rol da ANS, contudo, considerando as peculiaridades do presente caso e a comprovação da eficácia científica do tratamento indicado, conforme documentação médica
(ID
218210304
)
,
perícia (ID
218211186
)
e reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, a recusa de cobertura mostra-se abusiva.

Relevante destacar que a Lei 14.454/2022, aplicável aos contratos de trato sucessivo, alterou a Lei no 9.656/1998, acrescentando os §§ 11, 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos privados de assistência à saúde contratados, e que a cobertura de tratamentos não previstos no rol deverá ser autorizada desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde ou existam recomendações por órgãos técnicos de renome.

Diante do agravamento da situação já fragilizada da apelada, que teve recusado o tratamento essencial à manutenção de sua saúde, conforme prescrição médica, a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais referente ao ressarcimento do valor despendido para o tratamento mostra-se devida.

Posto isso, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, com destaque ao precedente específico sobre Estimulação Magnética
Transcraniana
(REsp 1982344/SP), NEGO PROVIMENTO AO RECURSO para manter a sentença que determinou o custeio do tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT, conforme prescrição médica, bem como condenou a requerida ao ressarcimento de R$ 12.900,00 (doze mil e novecentos reais), que deverá ser acrescido de juros de mora de 1% a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC desde a data do efetivo desembolso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025