Tribunal: TJMT
Processo: 1021074-16.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Recurso de apelação. Negativa de cobertura de cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata. Restrição à técnica convencional. Conduta abusiva. Obrigatoriedade de reembolso. Danos morais afastados. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais, referentes a cirurgia oncológica robótica custeada pelo beneficiário, e por danos morais, em razão de negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode restringir a cobertura ao procedimento convencional previsto no rol da ANS, afastando a técnica robótica prescrita; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A prescrição médica que indica a técnica robótica, mais adequada ao caso clínico, prevalece sobre cláusulas limitativas do contrato, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS em tratamentos oncológicos.
4. A recusa da operadora em custear a técnica indicada caracteriza conduta abusiva, impondo o dever de reembolso dos valores comprovadamente despendidos pelo paciente.
5. Todavia, a restrição de cobertura amparada em cláusula contratual e no rol regulatório, embora abusiva, decorreu de dúvida jurídica razoável, não configurando ato ilícito qualificado a justificar indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação a título de danos morais.
Tese de julgamento: 1. “O plano de saúde deve reembolsar despesas com procedimento médico oncológico prescrito, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS”. 2. “A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável do contrato não gera, por si só, indenização por danos morais”.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 86.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 18/11/2024; STJ, REsp 2.195.960/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 31/3/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021074-16.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ORLANDO BUENO DE SOUZA SOARES - CPF: 229.364.401-49 (APELADO), MARIA AUGUSTA DE CAMARGO - CPF: 567.922.631-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Recurso de apelação. Negativa de cobertura de cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata. Restrição à técnica convencional. Conduta abusiva. Obrigatoriedade de reembolso. Danos morais afastados. Recurso parcialmente provido.

I.
Caso em exame

1.
Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais, referentes a cirurgia
oncológica robótica custeada pelo beneficiário, e por danos morais, em razão de negativa de cobertura.

II.
Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode restringir a cobertura ao procedimento convencional previsto no rol da ANS, afastando a técnica robótica prescrita; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III.
Razões de decidir

3.
A prescrição médica que indica a técnica robótica, mais adequada ao caso clínico, prevalece sobre cláusulas limitativas do contrato, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS em tratamentos oncológicos.

4.
A recusa da operadora em custear a técnica indicada caracteriza conduta abusiva, impondo o dever de reembolso dos valores comprovadamente despendidos pelo paciente.

5.
Todavia, a restrição de cobertura amparada em cláusula contratual e no rol regulatório, embora abusiva, decorreu de dúvida jurídica razoável, não configurando ato ilícito qualificado a justificar indenização por danos morais.

IV.
Dispositivo e tese

6.
Recurso parcialmente provido
para
afastar a condenação a título de danos morais
.

Tese de julgamento
:
1. “
O plano de saúde deve reembolsar despesas com procedimento médico oncológico prescrito, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS
”
.
2. “
A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável do contrato não gera, por si só, indenização por danos morais
”
.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, art.
86
.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 18/11/2024; STJ, REsp 2.195.960/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 31/3/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Dr.
Gilberto Lopes
Bussiki
, Juiz de Direito da

9
a Vara
Cível
da Comarca de
Cuiabá
/MT, que, nos autos da
Ação de Reparação
d
e Danos Materiais
e
Danos Morais
ajuizada
por
ORLANDO BUENO DE SOUZA SOARES
,

julgou procedentes os pedidos iniciais para
c
ondenar

a requerida ao pagamento de:
(
i
) R$ 9.000,00 (nove mil reais), a título de indenização por danos morais; (
ii
) R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos materiais; e (
iii
) custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa
(ID 306002377).

Nas raz
ões recursais, a
apelante
alega
que não houve negativa de cobertura do tratamento solicitado, pois autorizou o procedimento pelo método convencional, sendo que a cirurgia robótica não integra o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em suas palavras, sustenta que “
não há nos autos qualquer comprovação d
a referida negativa, mas tão some
te
[
sic
]

alegações infundadas da parte Apelada
” e que, portanto, “
o

conjunto probatório é frágil e insuficiente para demonstrar a falha na prestação de serviços
”.

Argumenta, ainda, que a sentença incorreu em equívoco ao aplicar de forma predominante o Código de Defesa do Consumidor, quando a legislação esp
ecífica aplicável seria a Lei n.
9.656/98, prevalecend
o o princípio da especialidade.

No tocante aos danos materiais, alega inexistirem os pressupostos da responsabilidade civil, pois não houve ato ilícito, dano comprovado ou nexo causal entre a conduta da operadora e o alegado prejuízo.

Quanto aos danos morais, sustenta que não houve qualquer negativa de atendimento, afastando a possibilidade de se reconhecer ilícito indenizável.

Defende que o mero inadimplemento contratual, ou a escolha do beneficiário por procedimento fora da rede, não gera automaticamente indenização por danos morais, por não ultrapassar o campo de meros dissabores da vida cotidiana.

R
essalta que, caso mantida a condenação, deve-se ao menos limitar o reembolso aos valores de tabela da rede credenciada, conforme previsto contratualmente e na Lei n
.
9.656/98.

Com essas considerações
, requer
o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos
iniciais
. Subsidiariamente,
pleiteia
a redução das condenações impostas
.

Recurso tempest
ivo e devidamente preparado (ID 307220360
).

Em contrarrazões, a parte apelada se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 306002387).

É o relatório
.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Extrai-se da origem que
ORLANDO BUENO DE SOUZA SOARES

ajuizou
Ação de Reparação de Danos Materiais e Danos Morais
em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
objetivando o ressarcimento dos valores que teve de desembolsar para custear cirurgia não autorizada pelo plano de saúde, bem como a compensação pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura
(ID
306001353
).

Na exordial, relatou
ser
beneficiário do plano da requerida desde 2007, estando sempre em dia com suas obrigações contratuais.

Acrescentou que, em 2024, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, doença de evolução agressiva, o que lhe trouxe grave preocupação diante do risco à própria vida.

Diante do quadro, o médico especialista responsável pelo acompanhamento indicou a necessidade de cirurgia pela técnica laparoscópica
assistida por robô, por oferecer
melhores
resultados no pós-operatório, com menor risco de incontinência urinária e disfunção erétil.

Apesar da expressa recomendação médica, a operadora de saúde
se
recusou a autorizar o procedimento pelo método indicado, restringindo-se a oferecer a técnica convencional prevista no rol da ANS.

Em razão da urgência do tratamento e da gravidade da doença, não restou ao autor alternativa senão arcar, com recursos próprios, com o custo da cirurgia no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
.

Ao final, o Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais
, nos seguintes termos:

“
[...]

DO JULGAMENTO ANTECIPADO.

-

Nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado do mérito é possível quando a questão de fato e de direito puder ser decidida com base nas provas já constantes nos autos, sem necessidade de produção de outras provas.

No presente caso, as provas documentalmente encartadas são suficientes para a solução da controvérsia, permitindo a formação do convencimento deste juízo de forma clara e objetiva. Não se vislumbra necessidade de dilação probatória, pois os elementos já constantes nos autos são robustos e aptos a embasar a decisão judicial.

Dessa forma, com fundamento nos princípios da economia e celeridade processual, passo ao julgamento antecipado do mérito.

DO MÉRITO.

-

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:
[...].

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem.

A controvérsia posta nos autos cinge-se à negativa de cobertura do procedimento denominado “prostatectomia radical assistida por robô”, indicado ao autor, ORLANDO BUENO DE SOUZA SOARES, como o tratamento mais apropriado e eficaz diante do diagnóstico de adenocarcinoma de próstata. Tal técnica foi expressamente recomendada por profissional médico especialista como sendo a mais vantajosa, notadamente por implicar menor índice de complicações pós-operatórias, como incontinência urinária e disfunção erétil, elementos que impactam diretamente a dignidade, a integridade física e a intimidade do paciente.

Conforme amplamente demonstrado no bojo da exordial e corroborado por laudos médicos, exames laboratoriais e pareceres técnicos, a técnica cirúrgica prescrita objetiva proporcionar ao paciente melhor recuperação pós-operatória, menores taxas de incontinência urinária e de disfunção erétil, aspectos diretamente ligados à dignidade, à qualidade de vida e à integridade biopsicossocial do requerente, que é pessoa idosa, casada e em convivência familiar contínua.

A requerida, no entanto,
não autorizou expressamente a realização da cirurgia pela via robótica laparoscópica
, limitando-se a declarar, no documento de ID no 189022683, que
a cobertura contratual
restringe-se
à técnica convencional de prostatectomia radical
, com base no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Tal manifestação configura inequívoca negativa tácita ou, ao menos, limitação indevida da cobertura assistencial
contratada, pois, conquanto reconheça a obrigação genérica de cobrir o procedimento cirúrgico, impõe à parte autora o método que não foi prescrito pelo profissional assistente, desconsiderando os critérios médicos específicos para o caso concreto. Em outras palavras, a operadora limita o acesso à técnica prescrita, substituindo-a unilateralmente por outra menos avançada, o que ultrapassa a sua competência administrativa e viola o princípio da confiança contratual.

Importa destacar que a negativa em questão
não apenas revela a ausência de autorização clara para o procedimento solicitado
, como também constitui ingerência indevida sobre a conduta médica, vedada em razão da autonomia técnica do profissional responsável pelo tratamento do paciente.

A conduta da requerida, portanto, extrapola os limites contratuais da boa-fé e da função social do contrato, ao impor condicionantes não previstas expressamente no pacto, tampouco respaldadas por critérios clínicos individualizados, e que afrontam a lógica do próprio objeto do contrato de plano de saúde, qual seja, garantir o acesso à saúde nas formas tecnicamente adequadas e clinicamente necessárias.

Ressalte-se que a mera indicação, no referido documento (ID no 189022683), de que a cobertura se limita ao procedimento convencional não afasta o direito do autor ao reembolso dos valores por ele despendidos com a cirurgia realizada, haja vista que a negativa tácita ou a limitação da cobertura ainda que fundamentada em diretrizes da ANS não pode se sobrepor à prescrição médica fundamentada e específica para o caso em tela.

A Lei
9.656
/1998, em seu art.
10
, assim prevê:

[...].

Como visto, a Lei não exclui a Prostatectomia Radical Laparoscópica Robótica, sendo que, nos termos do § 1o, de seu artigo 10, as exceções devem ser analisadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

De outro lado, é pacífico o entendimento de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida com clareza e destaque para valer contra o consumidor.

Nesse sentido, já decidiu o STJ:
[...].

É isso, aliás, o que prevê o art.
16
, inciso
VI
, da Lei no
9.656
/98, que assim dispõe:
[...].

Ora, no caso em exame, dentre os serviços cobertos pelo plano está a Prostatectomia Radical, o que nem a parte ré nega, tanto assim que autorizou e pagou pelos serviços.

Verifica-se, portanto, que, diante da recusa contratual – embora dissimulada sob a forma de “informação técnica” – e da urgência do quadro clínico apresentado, o autor foi compelido a custear integralmente o procedimento, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devidamente comprovado por nota fiscal e recibo hospitalar acostados aos autos, conforme os
IDs
. 189022677 e 189022678.

A conduta da requerida, ao limitar a cobertura da cirurgia sem respaldo técnico específico e em afronta à indicação médica apresentada, impôs à parte autora ônus desproporcional e indevido, legitimando, assim, o pedido de ressarcimento.

A negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, em momento de urgência e comprovada necessidade clínica, configurou conduta abusiva e atentatória à dignidade da parte autora, especialmente diante de seu estado de saúde delicado. A omissão contratual obrigou o autor a suportar o ônus financeiro do tratamento por conta própria, expondo-o a angústia, insegurança e sofrimento que extrapolam os limites do mero dissabor.

Nesse sentido:
[...].

Diante da gravidade do contexto, da conduta negligente da operadora de saúde e do abalo injustamente suportado pelo autor, entendo configurado o dano moral, sendo razoável e proporcional a fixação da indenização no valor deR$ 9.000,00 (nove mil reais), montante suficiente para compensar o prejuízo extrapatrimonial sofrido e atender ao caráter pedagógico da medida.

DO DISPOSITIVO.

-

Isto posto, com fulcro no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados na presente
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS
ajuizado por
ORLANDO BUENO DE SOUZA SOARES,
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
para:

- C
ONDENAR
a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais o importe de R$ 9.000,00 (nove mil)
reais importância
que considero ponderada e razoável, capaz de traduzir justa reparação, sem configurar enriquecimento ilícito, a serem corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, acrescido de juros mensais pela taxa referencial do SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação;

-

CONDENAR
a requerida ao pagamento de danos materiais, reembolso pelo procedimento custeadono valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devidamente comprovado por nota fiscal e recibo hospitalar acostados aos autos, conforme os
IDs
. 189022677 e 189022678,devendo ser corrigido pelo SELIC, que abrange juros e correção, desde o desembolso.

Considerando que a medida adquiriu caráter contencioso,
CONDENO
o requerido ao pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária, esta arbitrada em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa a favor da demandante, na forma do que preceitua o artigo 85, § 2°, do CPC.

[...]
” (ID

306002377
).

Inconformada, a operadora de saúd
e interpôs o presente recurso
, postulando a reforma integral da sentença ou, de forma subsidiária, a redução dos valores fixados a título de condenação.

Pois bem
.

Cinge-se a controvérsia recursal
à análise da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de
prostatectomia radical
pela técnica
robótica
, indicado ao
apelado
para tratamento de adenocarcinoma de próstata, bem como à verificação da existência ou não de danos morais indenizáveis.

Após detida análise dos autos, vislumbro que
o recurso comporta parcial provimento
. Vejamos.

Inicialmente, impende reconhecer que a presente relação jurídica, firmada entre
o
usuári
o
do plano de saúde e a operadora, insere-se inequivocamente no âmbito das relações de consumo, estando, portanto,
submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natu
reza e a finalidade do contrato.

No caso concreto, observa-se que o médico
responsável
prescreveu a realização de
prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô
, ressaltando
se tratar
de técnica menos invasiva, com menor risco de complicações funcionais, em especial incontinência urinária e disfunção erétil, além de favorecer recuperação pós-operatória mais c
élere e segura (ID 306001368).

Não obstante, a operadora
apelante

se limitou a autorizar o procedimento convencional
, sob o argumento de que a técnica robótica não integraria o rol de procedimentos obrigatórios da ANS
(ID
306001371
)
, conduta que acabou por restringir
o acesso
do paciente
ao tratamento prescrito pelo profissional de
sua confiança.

Nesse contexto, a
jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça se consolidou no sentido
de que,
em se tratando de tratamento oncológico
,
é
irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
,
sendo obrigatória a cobertura do procedimento indicado
, sob pena de se frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde
. Confira-se:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA
.
TRATAMENTO DE CÂNCER
.
CUSTEIO
.
OBRIGATORIEDADE
.
ROL DA ANS
. NATUREZA.
IRRELEVÂNCIA
.
RECUSA ABUSIVA
.
[...]
1. Discute-se nos
autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames
,
medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer
,
sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS
. Precedentes. [...]
”
(
STJ,
AgInt
no REsp n. 2.136.426/DF,
Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
j.
18/11/2024,

DJe
22/11/2024 – grifo nosso
)
.

Dessa forma
,
correta a conclusão do Juízo de origem quanto à abusividade da recusa e ao consequente dever de reembolso dos valores desembolsados pelo paciente
, devidamente comprovados nos autos
(ID
306001373
e
306001374
)
.

No entanto
,
em relação
aos
danos morais
, razão assiste à operadora apelante.

Não se desconhece a orientação majoritária do STJ no sentido de que a recusa indevida em
situações de emergência
acarreta, em regra, indenização por danos morais, por agravar o sofrimento de quem já se encont
ra em delicado estado de saúde.

Entretanto, há hipóteses em que se reconhece a existência de
dúvida jurídica razoável
na interpretação de cláusulas contratuais, de modo que a restrição de cobertura,
conquanto
abusiva, não se reveste de ilicitude qualificada apta a gerar reparação extrapatrimonial.

É exatamente o que se verifica no caso em exame
.

A operadora
apelante
, ao optar pela cobe
rtura da técnica convencional,
expressamente prevista
no contrato
e no rol regulatório
,
agiu dentro de uma interpretação possível do ajuste
, não havendo elementos que evidenciem violação aos deveres anexos da boa-fé.

Nessas circunstâncias, o Superior Tribunal de Justiça tem afastado a condenação em danos morais, por não se tratar de conduta arbitrária ou maliciosa, mas de diver
gência interpretativa plausível. Veja-se:

“
RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA DE COBERTURA
. RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA.
TRATAMENTO DE CÂNCER
.
CUSTEIO
.
OBRIGATORIEDADE
.
ROL DA ANS
. NATUREZA.
IRRELEVÂNCIA
.
DANOS MORAIS
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
PREVISÃO CONTRATUAL
.
DÚVIDA RAZOÁVEL
. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento cirúrgico -
prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida
- indicado a beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. 2.
Configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde
,
sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
.
Precedentes do STJ
. 3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às
situações de emergência
, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4.
Há situações
,
tal como na espécie vertente
,
em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual
,
de forma que a conduta da operadora
,
ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato
-
como a boa-fé
-,
não pode ser reputada ilegítima ou injusta
,
violadora de direitos imateriais
,
a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais
. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
”
(
STJ,
REsp n. 2.195.960/RS,
Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
j.
31/3/2025, DJEN
3/4/2025 – grifo nosso
)
.

Assim, embora a negativa de cobertura seja reconhecida como abusiva para fins de garantir o reemb
olso, não se justifica, no caso em apreço
, a condenação da operadora ao pagamento de compensação por danos morais,
devendo a sentença ser reformada
apenas
nesse ponto
.

Ante o exposto,
conheço e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tão somente
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo, no mais, a sentença
recorrida
, inclusive quanto ao ressarcimento dos danos materiais devidamente comprovados.

Por conseguinte,
nos termos do artigo
86 do C
ódigo de
P
rocesso
C
ivil
, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de
7
0% (
setenta
por cento) para
a operadora de saúde e 30% (trinta por cento) para o autor.

Deixo de majorar os honorários
recursais
, uma vez que condicionada
esta
ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025