Tribunal: TJMT
Processo: 1041416-05.2024.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
Direito Civil – Recurso de Apelação – Plano de Saúde – Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – Paciente com Leucemia Mieloide Aguda submetida a transplante de medula óssea – Desenvolvimento de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (GVHD) – Insucesso das terapias convencionais – Prescrição de Ruxolitinibe (Jakavi) – Negativa de cobertura sob fundamento de ausência no rol da ANS – Abusividade da recusa – Nota técnica do NatJus confirmando a indicação – Dano moral configurado – Quantum indenizatório reduzido – Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. A Recorrida ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Operadora de plano de saúde após ser diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda, submetida a transplante de medula óssea e, posteriormente, desenvolver Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (GVHD). Após falha de múltiplos tratamentos convencionais (corticoides em altas doses, ciclosporina, micofenolato de mofetila, inibidores de calcineurina e outros imunossupressores), o médico assistente prescreveu Ruxolitinibe (Jakavi). A Operadora recusou a cobertura, sob a tese de que o fármaco não integra o rol da ANS para tal patologia.
II. Questões em discussão
2. São elas: a) examinar a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante da falta de perícia médica ou parecer do NatJus; b) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, à luz da prescrição médica, do registro na ANVISA, das notas técnicas existentes e da jurisprudência do STJ; c) analisar se há dano moral indenizável e, caso constado, averiguar a adequação do valor arbitrado em primeira instância.
III. Razões de decidir
3. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença, pois o conjunto probatório já contém elementos suficientes para o julgamento, inclusive há nota técnica do e-NatJus que confirma a pertinência do medicamento para a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro.
4. A recusa da cobertura fundada apenas na falta de previsão no rol da ANS, sem indicação de tratamento alternativo eficaz, mostra-se abusiva, sobretudo em casos de urgência e risco à vida, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial configura dano moral indenizável, pois acarreta sofrimento e insegurança ao beneficiário.
6. O valor fixado a título de indenização deve observar a proporcionalidade. No caso, é reduzido de R$ 10.000,00 para R$ 8.000,00, pois tal quantia é mais compatível com as condições das partes e os parâmetros do Tribunal.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de Apelação parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, registrado na ANVISA e indicado em nota técnica do NatJus para tratamento de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro, ainda que não previsto no rol da ANS e a sua recusa gera dano moral indenizável.”
____________
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.552/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 22/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041416-05.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ELIANE MARCIA DA CUNHA - CPF: 914.377.171-87 (APELADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil –
Recurso de Apelação –
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – Paciente com Leucemia Mieloide Aguda submetida a transplante de medula óssea – Desenvolvimento de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (GVHD) – Insucesso das terapias convencionais – Prescrição de Ruxolitinibe (
Jakavi
) – Negativa de cobertura sob fundamento de ausência no rol da ANS – Abusividade da recusa – Nota técnica do
NatJus
confirmando a indicação – Dano moral configurado – Quantum indenizatório reduzido –
Recurso parcialmente provido.

I.
Caso em exame

1.
A Recorrida ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Operadora de plano de saúde após ser diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda, submetida a transplante de medula óssea e, posteriormente, desenvolver Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (GVHD). Após falha de múltiplos tratamentos convencionais (corticoides em altas doses, ciclosporina,
micofenolato
de
mofetila
, inibidores de calcineurina e outros imunossupressores), o médico assistente prescreveu Ruxolitinibe (
Jakavi
). A Operadora recusou a cobertura,
sob a tese de
que o fármaco não integra o rol da ANS para tal patologia.

II.
Questões em discussão

2.
São elas: a) e
xaminar a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante da
falta
de perícia médica ou parecer do
NatJus
; b) v
erificar a obrigatoriedade de cobertura do
medicamento prescrito, à luz da prescrição médica, do registro na ANVISA, das notas técnicas existentes e da jurisprudência do STJ
; c) a
nalisar
se há
dano moral
indenizável e, caso constado, averiguar
a adequação do valor arbitrado em primeira instância.

III.
Razões de decidir

3
. Rejeita-se a preliminar
de nulidade da sentença
, pois o conjunto probatório já
cont
ém
elementos suficientes para o julgamento, inclusive
há
nota técnica do e-
NatJus

que confirma
a pertinência do medicamento para
a
Doença do Enxerto contra o Hospedeiro.

4
. A recusa da cobertura fundada apenas na
falta
de previsão no rol da ANS, sem indicação de tratamento alternativo eficaz, mostra-se abusiva, sobretudo em casos de urgência e risco à vida, conforme entendimento consolidado do STJ.

5
. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial configura dano moral indenizável, pois acarreta sofrimento e insegurança ao beneficiário.

6
.
O
valor fixado a título de indenização deve observar a proporcionalidade
. No caso, é
reduzido de R$ 10.000,00 para R$
8
.000,00,
pois tal quantia é mais c
ompatível com as condições das partes e os parâmetros
do
Tribunal.

IV.
Dispositivo e tese

7
. Recurso de Apelação parcialmente provido, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$
8
.000,00.

Tese de julgamento
: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, registrado na ANVISA e indicado em nota técnica do
NatJus
para tratamento de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro, ainda que não previsto no rol da ANS
e a sua recusa gera
dano moral indenizável
.”

____________

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.469.552/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma,
DJe
22/03/2024
.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1041416-05.2024.8.11.0002

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
Amil Assistência Médica Internacional S.A.
em virtude da sentença prolatada pela Juíza da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea
Grande-MT
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por
Eliane Marcia da Cunha.

A Julgadora
a quo
tornou definitiva a decisão que concedeu a
tutela de urgência
, condenou a Apelante a fornecer,
de
forma integral, contínua e gratuita, o medicamento Ruxolitinibe (
Jakavi
), na dosagem e periodicidade indicadas na prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade clínica
.

A Apelante também foi condenada
ao pagamento de indenização por
dano moral
no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data do ajuizamento da
A
ção e acrescido de juros legais a partir da citação
, e a arcar com as
custas processuais
e
honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento)
do
valor da condenação
.

Em preliminar,
a Recorrente
sustenta a nulidade da sentença por cerceamento de defesa,
sob o
argumento de que
a Juíza singular
deveria ter deferido a produção de prova pericial médica, ou, ao menos, remetido os autos ao NATJUS, para análise técnico-científica acerca da eficácia do fármaco no tratamento da doença de enxerto contra hospedeiro.

Aduz
que
a Julgadora não
poderia se basear exclusivamente em relatório médico particular, desprovido de respaldo técnico oficial.

No mérito, alega que o simples registro do medicamento
na
ANVISA não implica obrigatoriedade de cobertura para qualquer enfermidade, sobretudo quando não há
indicação de uso aprovada por órgãos técnicos como a CONITEC ou por agências internacionais de saúde.

Afirma
que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR), e que a Diretriz de Utilização Técnica n
.
64 prevê a cobertura do ruxolitinibe apenas para casos de mielofibrose, não abrangendo a doença da parte autora.

Argumenta
inexistirem evidências médicas científicas que atestem a eficácia do medicamento para a patologia em questão, aplicando-se, assim, o disposto no § 13
,
do art
igo
10
,
da Lei n. 9.656/98, que afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos sem comprovação de eficácia.

Sustenta que sua conduta foi lícita e amparada em critérios técnicos, legais e regulatórios, não configura falha na prestação do serviço.

Segue aduzindo que
impor a cobertura de tratamento experimental compromete o equilíbrio contratual e o mutualismo que regem a saúde suplementar, em afronta aos art
igos
478, 757 e 760
,
do Código Civil.

Quanto
à condenação ao pagamento de indenização por dano moral
, afirma que a negativa administrativa não caracteriza ilícito indenizável, pois não
há
prova de agravamento da condição de saúde
Recorrida
em
razão da recusa.

De forma subsidiária, requer, caso mantida a condenação, a redução
da quantia fixada
, a fim de evitar enriquecimento sem causa.

Contrarrazões no id. 305417893.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ao que se extrai dos autos, a Recorrida
Eliane Márcia da Cunha
ajuizou
a
Ação de Obrigação de Fazer em face da
Amil Assistência Médica Internacional S.A.

porque
, em fevereiro de 2022,
foi diagnosticada
com Leucemia Mieloide Aguda,
que exigiu
transplante de medula óssea alogênico.

Argumentou que, depois do
procedimento, desenvolveu a grave doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD), patologia que surge quando as células do doador reconhecem o organismo do receptor como estranho, atacando-o e comprometendo múltiplos órgãos e sistemas,
a exemplo da
pele,
fígado, mucosas e trato gastrointestinal,
e provocam
sintomas debilitantes e risco significativo de morte.

Narr
ou
que, diante da manifestação da GVHD, foi submetida a diversos tratamentos convencionais, sem sucesso.

Afirmou que, de início, fez uso de altas doses de
corticoides, associados a imunossupressores clássicos
e, para exemplificar, citou
ciclosporina e
micofenolato
de
mofetila
; todavia, não
apresent
ou
resposta clínica satisfatória.

Em seguida,
submeteu-se
a novas tentativas terapêuticas com inibidores de calcineurina e outras drogas imunossupressoras
; entretanto,
igualmente não lograram controlar a progressão da doença.

Alegou
que, mesmo com a multiplicidade de intervenções, seu estado clínico continuou
piorando
,
e passou a apresentar
comprometimento difuso dos órgãos e sintomas intensos de difícil manejo.

Ante à
ineficácia das terapias anteriores, o médico assistente prescreveu o uso do medicamento ruxolitinibe (
Jakavi
)
que, conform
e alegado pela Autora/Recorrida, é
registrado pela ANVISA e
tem
eficácia comprovada em estudos científicos recentes para casos de GVHD refratária.

Aduziu ainda, que

o medicamento é
a única alternativa terapêutica disponível para o controle da doença,
de
modo que é
indispensável para impedir o avanço do quadro e preservar a
sua
vida.

Afirm
ou
que
, inobstante o relatório médico,
a
Operadora de plano de saúde
neg
ou o fornecimento,
sob a justificativa de que
o fármaco
não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o tratamento da doença do enxerto contra hospedeiro,
pois é
autorizado apenas para casos de mielofibrose.

Sustent
ou
que a recusa da cobertura é abusiva, porquanto coloca em risco concreto sua vida, impede o acesso ao único tratamento indicado para o seu caso e
ofende

os
princípios fundamentais
da
boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.

Argument
ou
que a negativa lhe causou angústia, sofrimento e insegurança, diante da gravidade da patologia e da urgência do início do tratamento.

Formulou pedido liminar
para que a
Operadora

fosse
compelida a fornecer imediatamente o medicamento ruxolitinibe (
Jakavi
), sob pena de agravamento irreversível de sua saúde.

No mérito,
requereu
a confirmação da obrigação de custeio do tratamento,
e
a condenação
da
Requerida
ao pagamento de indenização por
dano moral
em razão da negativa considerada indevida e abusiva
.

O pedido liminar foi deferido, o que deu azo à interposição do Recurso de Agravo de Instrumento n. 1002617-59.2025.8.11.0000 pela Operadora de plano de saúde, que foi desprovido pela Primeira Câmara de Direito Privado, em 29/04/2025.

Após a audiência de conciliação o feito foi sentenciado.

A Julgadora
a quo
tornou definitiva a
tutela de urgência, condenou a Apelante a fornecer, de forma integral, contínua e gratuita, o medicamento Ruxolitinibe (
Jakavi
), na dosagem e periodicidade indicadas na prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade clínica.

A Apelante também foi condenada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data do ajuizamento da Ação e acrescido de juros legais a partir da citação, e a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em
preliminar
, a Recorrente sustenta a
nulidade

da sentença por cerceamento de defesa
, sob o argumento de que a Juíza singular deveria ter deferido a produção de prova pericial médica, ou, ao menos, remetido os autos ao NATJUS, para análise
técnico-científica acerca da eficácia do fármaco no tratamento da doença de enxerto contra hospedeiro.

Aduz que a Julgadora não poderia se basear exclusivamente em relatório médico particular, desprovido de respaldo técnico oficial.

No mérito, alega que o simples registro do medicamento na ANVISA não implica obrigatoriedade de cobertura para qualquer enfermidade, sobretudo quando não há indicação de uso aprovada por órgãos técnicos como a CONITEC ou por agências internacionais de saúde.

Afirma que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR), e que a Diretriz de Utilização Técnica n. 64 prevê a cobertura do ruxolitinibe apenas para casos de mielofibrose, não abrangendo a doença da parte autora.

Argumenta inexistirem evidências médicas científicas que atestem a eficácia do medicamento para a patologia em questão, aplicando-se, assim, o disposto no § 13, do artigo 10, da Lei n. 9.656/98, que afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos sem comprovação de eficácia.

Sustenta que sua conduta foi lícita e amparada em critérios técnicos, legais e regulatórios, não configura falha na prestação do serviço.

Segue aduzindo que impor a cobertura de tratamento experimental compromete o equilíbrio contratual e o mutualismo que regem a saúde suplementar, em afronta aos artigos 478, 757 e 760, do Código Civil.

Quanto à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, afirma que a negativa administrativa não caracteriza ilícito indenizável, pois não há prova de agravamento da condição de saúde Recorrida em razão da recusa.

De forma subsidiária, requer, caso mantida a condenação, a redução da quantia fixada, a fim de evitar enriquecimento sem causa.

Pois bem.

O reconhecimento de cerceamento de defesa pela
falta
de prova exige a demonstração de que a controvérsia sobre ponto fático essencial não poderia ser solucionada sem a diligência requerida.

Ou seja,
quando já existem nos autos elementos suficientes que comprovam a necessidade e a pertinência do tratamento, a não realização de perícia ou
de remessa de ofício ao

NatJus
não configuram nulidade processual
, em especial quando já consta nota técnica no Sistema e-
NatJus
do CNJ.

No caso, a Apelada
desenvolveu a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH), conhecida pela sigla em inglês GVHD (
Graft
-versus-host
disease
)
.

De acordo com a Nota Técnica 341788, concluída em 30/04/2025, pelo
NatJus
de Alagoas, divulgada no site do CNJ (fonte:

https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=341788
):

A doença do enxerto contra

hospedeiro crônica (
DECHc
) é uma das principais complicações do transplante alogênico de

células
hematopoéticas
, que prejudica a qualidade de vida e está associada a morbidade

significativa e mortalidade. Ela pode se manifestar nos olhos, na boca, na região genital, nas

unhas, nos cabelos, no fígado e, mais frequentemente, na pele.

O transplante de medula óssea é uma das opções de tratamento para os cânceres

hematológicos, como linfomas, leucemias e mieloma múltiplo, além da síndrome

mielodisplásica. No chamado transplante alogênico ou haploidêntico, esse procedimento

consiste na transferência de células-tronco saudáveis de um doador para o paciente.

[...]

O ruxolitinibe (
Jakavi
®) possui indicação em bula para o tratamento de pacientes com doença

do enxerto contra hospedeiro crônica com 12 anos ou mais que
apresentam resposta

inadequada aos corticosteroides ou outras terapias sistêmicas.

O medicamento serve para a
liviar os sintomas, controlar a atividade da doença, prevenir danos e incapacidade
e a conclusão foi favorável, porque
“há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação pleiteada em regime de urgência”
.

No caso, conforme se observa do
Relatório Médico de Id. 305417850, embora estivesse fazendo uso de ciclosporina,
bactrim
, aciclovir,
ponatinib
, a Recorrida não apresentava melhora, o que motivou a indicação de
ruxolitinib
e, nesse
contexto, tem-se que não é lícito à
O
peradora
A
pelante interferir na prescrição médica
.

Em outros termos,
a negativa de cobertura fundada unicamente na
falta
de previsão do tratamento nas diretrizes da ANS para a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH), sem que seja oferecida ao paciente outra terapia comprovadamente eficaz e segura, revela-se
abusiva que, inclusive gera dano moral indenizável.

No mesmo sentido, trago à colação precedente da Quarta Turma do STJ, de relatoria do Ministro Raul Araújo, publicado em 22/03/2024:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH). MEDICAMENTO. RUXOLITINIBE.
REGISTRO NA ANVISA.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPRO VIDO.

1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (
AgInt
no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 20/4/2023).

2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (
AgInt
no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta
Turma, julgado em 03/03/2020,
DJe
de 25/03/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.469.552/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024,
DJe
de 22/3/2024
). (sem destaques no original)

Portanto, não há falar em reforma da sentença no que tange à obrigação de fazer e ao pagamento da indenização por dano moral
, pois evidente o risco de agravamento da condição de saúde da Recorrida em virtude da negativa indevida da Apelante.

Quanto ao valor da verba indenizatória,
sabe-se que ao fixá-la o Julgador
deve pautar-se nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em conta a gravidade da ofensa, a extensão do prejuízo e a situação econômica das partes. O montante não pode ser tão elevado que implique enriquecimento sem causa
do consumidor
, nem tão reduzido que esvazie sua função compensatória, pedagógica e sancionatória em face
da Operadora de plano de saúde.

Levando em consideração
as circunstâncias específicas do caso, notadamente
a
conduta praticada
,
a capacidade financeira
das partes (Operadora de plano de saúde e do lar)
,
reduzo a
indenização p
ara
em R$
8
.000,00 (
oit
o mil reais).

No meu entender, e
sse montante se mostra
mais
adequado para cumprir a função compensatória em relação ao
dano suportado
, preservar o caráter sancionatório e pedagógico da condenação sem gerar enriquecimento indevido
da Recorrida e
,
também está
em harmonia com
os
valores usualmente adotados por este Tribunal em situações análogas.

Com essas considerações,

rejeito a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito,
dou parcial provimento ao Recurso
, apenas para reduzir a indenização por dano moral para R$
8
.000,00 (
oit
o mil reais).

Não há falar em majoração dos honorários (Tema
1.059/STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025