Tribunal: TJMT
Processo: 1032356-14.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INFANTIL. SENSOR BIS E PONTEIRA PIEZO SATELEC. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde forneça materiais necessários para cirurgia de menor acometida por hidrocefalia meningocele e outras patologias graves, sob pena de multa.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i) a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS;
(ii) a multa cominatória fixada na decisão agravada respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
III. Razões de decidir
3. O direito à saúde é garantia constitucional (CF, art. 196), prevalecendo sobre limitações contratuais.
4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo, devendo-se observar as necessidades médicas específicas do paciente.
5. Laudo médico expressamente fundamenta a necessidade dos materiais para segurança e eficácia do procedimento.
6. Parecer da auditoria da agravante é genérico e insuficiente para afastar a indicação médica.
7. Inexiste abuso ou desproporcionalidade na multa fixada, mantida para assegurar o cumprimento da decisão. 8. Desnecessidade de intimação pessoal prévia para imposição da multa, por se tratar de tutela provisória ainda não estabilizada.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de fornecimento, por operadora de plano de saúde, de materiais necessários à cirurgia, quando expressamente indicados pelo médico assistente, ainda que ausentes do rol da ANS.
2. É válida a fixação de multa cominatória para assegurar o cumprimento de decisão que defere tutela provisória voltada à efetivação do direito à saúde."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032356-14.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), C. P. D. C. S. - CPF: 060.999.551-00 (AGRAVADO), GREGORI HENRIQUE SOARES - CPF: 086.424.496-75 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GREGORI HENRIQUE SOARES - CPF: 086.424.496-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NILSA GONCALVES PEREIRA - CPF: 422.382.691-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INFANTIL. SENSOR BIS E PONTEIRA PIEZO SATELEC. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde forneça materiais necessários para cirurgia de menor acometida por hidrocefalia meningocele e outras patologias graves, sob pena de multa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:

(i) a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS;

(ii) a multa cominatória fixada na decisão agravada respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. Razões de decidir

3. O direito à saúde é garantia constitucional (CF, art. 196), prevalecendo sobre limitações contratuais.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo exaustivo, devendo-se observar as necessidades médicas específicas do paciente.

5. Laudo médico expressamente fundamenta a necessidade dos materiais para segurança e eficácia do procedimento.

6. Parecer da auditoria da agravante é genérico e insuficiente para afastar a indicação médica.

7. Inexiste abuso ou desproporcionalidade na multa fixada, mantida para assegurar o cumprimento da decisão. 8. Desnecessidade de intimação pessoal prévia para imposição da multa, por se tratar de tutela provisória ainda não estabilizada.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de fornecimento, por operadora de plano de saúde, de materiais necessários à cirurgia, quando expressamente indicados pelo médico assistente, ainda que ausentes do rol da ANS.

2. É válida a fixação de multa cominatória para assegurar o cumprimento de decisão que defere tutela provisória voltada à efetivação do direito à saúde."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA

CENTRAL

em face

de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível a Comarca de Primavera do Leste, que nos autos n.o 1009882-35.2024.8.11.0037 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta por C.P.D.C.S – representado por Gregori Henrique Soares – concedeu a tutela provisória de urgência e determinou que a requerida que autorizasse/fornecesse os materiais necessários e solicitados, consistentes no “sensor bis” e na “ponteira piezo satelec – F87504” para a realização da cirurgia a ser realizada no dia 19/10/2024, sob pena de multa única de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Inconformada, em suas razões o Agravante alega em síntese, que a parte autora alegou ser beneficiária de seguro saúde junto à Seguradora Ré, possuindo 6 meses de vida, tendo nascido com a doença hidrocefalia meningocele, motivo pelo qual foi submetida à uma cirurgia intrauterina, que realizou outro procedimento cirúrgico após o nascimento e, atualmente, necessita realizar cirurgia na coluna, por possuir medula ancorda secundária e lipomeningocele/tumor medular mais seio dermal.

Ainda, que o referido procedimento cirúrgico fora marcado para 19/10/2024, sendo que a Agravante autorizou a sua cobertura, assim como de outros itens necessários, tendo, todavia, recusado o fornecimento do “sensor bis” e retirado a “ponteira piezo” da lista, sob o argumento de que o Colégio Nacional dos Auditores Médicos da Unimed não recomenda a incorporação daquele primeiro material como método de rotina de monitorização da prevenção da consciência no pré-operatório e que o mencionado segundo material se trata de material de uso descartável, não sendo possível sua autorização diante da impossibilidade de remuneração no intercâmbio nacional.

Que o juízo, por sua vez, após as informações prestadas pela parte Agravada, deferiu pedido de tutela de urgência.

Assim, defende a necessidade de reforma da decisão agravada, sob o argumento de ausência de comprovação dos requisitos para concessão de tutela provisória – ainda, defende a necessidade de formação de junta médica ante a divergência instaurada, conforme resolução n.o 424/2017.

Defende que a análise da probabilidade do alegado direito da Parte Agravada, ao contrário da análise do d. juízo a quo, não deve ser vista sob a óptica de seu direito à saúde, de sua dignidade ou, até mesmo, de seu direito de obter o tratamento pleiteado e a melhora do seu quadro de saúde, uma vez que a mera existência desses direitos não induz uma obrigação à Agravante.

Que questão posta em análise é securitária, consubstanciada no contrato de plano de saúde que rege a relação entre as partes, assim como em todas as normas legais e infralegais que abarcam o tema, onde de um lado há uma beneficiária (Parte Segurada) afirmando a existência de uma obrigação inadimplida e, de outro lado, uma Operadora de Saúde (Parte Seguradora) que afirma não ter firmado esta obrigação.

Que ao contrário do que consigna o juízo “a quo”, a Agravante ao negar materiais não cobertos pelas normas contratuais ou quaisquer normas legais e infralegais, ou seja, cuja obrigação inexiste, não está a indicar procedimento X ou Y à parte Agravada, mas somente afirmando simples e objetivamente, que o procedimento demandado não possui cobertura.

Ainda, que a parte Agravada tem todo o direito de escolher o procedimento e materiais que bem entender. Tratando-se de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não têm acesso a dilação das obrigações contratuais pleiteadas.

Discorre sobre a agência nacional de saúde.

Portanto, que estando a negativa da Agravante amparada por laudo técnico, bem como pelas supracitadas normas legais e infralegais que incidem no contrato firmado entre as partes, não há que se falar em probabilidade do direito da parte Agravada.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que este também não socorre a parta Agravada, uma vez que o procedimento pleiteado não se classifica como de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98.

Ressaltar que é notória a necessidade de realização de perícia técnica para verificar a probabilidade do direito da Agravada, uma vez que não consta dos autos laudo pericial do expert do Juízo que afirme que os materiais pleiteados são necessários a realização dos procedimentos.

Destaca o exíguo prazo para cumprimento da decisão, em como desproporcionalidade da multa arbitrada.

Defende a necessidade de atribuição do efeito suspensivo – fundado no receio de lesão grave e de difícil reparação – presentes os pressupostos de admissibilidade.

Requer, seja atribuído EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei;

Seja o Agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao recurso interposto;

No mérito, requer seja dado provimento ao presente recurso, para REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA, para o fim de reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao Agravado, ou, subsidiariamente, para que seja excluída a multa unitária fixada.

A liminar foi indeferida (id.n.o 252438166)

Contrarrazões (id.no 254993691)

Parecer do Ministério Público (id.n.o 264132758).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA

CENTRAL

em face

de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível a Comarca de Primavera do Leste, que nos autos n.o 1009882-35.2024.8.11.0037 - Ação de Obrigação de Fazer – proposta por C.P.D.C.S – representado por Gregori Henrique Soares – concedeu a tutela provisória de urgência e determinou que a requerida que autorizasse/fornecesse os materiais necessários e solicitados, consistentes no “sensor bis” e na “ponteira piezo satelec – F87504” para a realização da cirurgia a ser realizada no dia 19/10/2024, sob pena de multa única de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de fornecimento, pela operadora de plano de saúde, dos materiais “sensor BIS” e “ponteira piezo satelec – F87504” para a realização de procedimento cirúrgico, agendado para o dia 19/10/2024, destinado a paciente infante de apenas seis meses de vida, acometida por hidrocefalia meningocele e outras graves patologias, conforme fartamente demonstrado nos autos.

Aplica-se ao caso em apreço os ditamos do Código de Defesa do Consumidor conforme Sumula no 608 do C. STJ.

A Discussão que permeia lide diz respeito a materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico, negados pela Agravante.

De início, cumpre analisar as questões preliminares levantadas pelo agravante, notadamente a alegação de ausência dos requisitos para concessão da tutela provisória, a suposta desnecessidade dos materiais requeridos, bem como a desproporcionalidade da multa cominatória fixada em primeiro grau.

No tocante ao direito invocado, é inegável que a matéria em exame transita na seara da proteção do direito fundamental à saúde, erigido à categoria de garantia constitucional expressa no artigo 196 da Constituição Federal, segundo o qual "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Embora a agravante sustente a inexistência de obrigação contratual e legal para o fornecimento dos insumos requeridos, sob a alegação de que o contrato firmado limita as coberturas aos procedimentos e materiais descritos no rol da ANS, tal argumento não se sustenta à luz da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O entendimento sedimentado naquela Corte Superior estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não exaustivo, servindo de referência básica para os procedimentos a serem cobertos, não podendo se sobrepor às recomendações médicas individualizadas e às peculiaridades do quadro clínico do beneficiário, mormente quando demonstrada a necessidade da utilização dos materiais para o êxito do procedimento cirúrgico, como na hipótese dos autos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. (
AgInt no AREsp 1.433.371/SP
, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt no REsp 1813476/SP
, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1 .022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ANÁLISE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DOS ELEMENTOS PROBATÓRIOS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. (...) 3. É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. 4. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n . 282 do STF. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2513815 SP 2023/0433358-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024)

Ademais, conforme relatado, o médico assistente da agravada, profissional que detém contato direto com o estado clínico da paciente, expressamente indicou e justificou

a imprescindibilidade dos insumos controversos.

“Relatório Médico Paciente:

CLARA PEREIRA DA CUNHA SOARES Cartão: 0865.0002.419417.30-6 - No Guia: 56223188

Paciente com medula ancorada secundária a lipomeningocele/tumor medular mais seio dermal. Foi solicitado procedimento cirúrgico e a guia autorizada mostra alguns itens autorizados e outros negados dentre eles temos o Sensor Bis e a Ponteira Piezo. Sobre os materiais negados segue justificativa para o uso dos mesmos:

*Sensor Bis: Ele monitora a “profundidade” da anestesia sendo então indispensável nos procedimentos que acompanham neuromonitorização e de uso único por paciente, aplicados diretamente na testa do paciente para registrar sinais eletroencefalográficos.

*Ponteira Piezo: Instrumento cortante para osso onde a melhor pratica é utilizar fresas descartáveis para evitar possível contaminação cruzada.

Goiânia, 04 de outubro de 2024.

Dr. Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro

Neurocirurgião CRM7541/RQE2696”

Por seu turno, a negativa da operadora amparou-se em parecer da auditoria interna, elaborado de forma genérica, sem confrontar de modo específico a situação peculiar da paciente em questão, tampouco contrapor as justificativas técnicas do profissional responsável pelo tratamento.

Além disso, destaco que o argumento de que o procedimento seria meramente eletivo e que, portanto, não configuraria situação de urgência ou emergência, não merece acolhida. Os elementos constantes dos autos evidenciam que a realização do ato cirúrgico dentro do prazo originalmente previsto possui relação direta com a mitigação dos riscos associados à progressão do quadro clínico da menor, não se tratando de providência despicienda ou passível de adiamento sem risco potencial à saúde da paciente.

Alegou ainda a agravante que seria necessária a constituição de junta médica para dirimir a divergência sobre a indicação dos materiais. Contudo, tal providência, embora recomendável em determinadas circunstâncias, não se revela imprescindível no presente caso, especialmente diante da urgência do procedimento e da existência de prescrição fundamentada pelo médico assistente, sob pena de se eternizar discussão meramente processual em detrimento do direito à saúde da infante.

Quanto à multa fixada na decisão agravada, embora reconheça que a fixação da astreinte deve observar os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, não se verifica, na hipótese, abuso ou exorbitância que justifique sua exclusão ou redução de ofício neste momento processual. Ressalte-se que a multa tem natureza coercitiva, buscando compelir o devedor ao cumprimento da obrigação no prazo fixado, sendo despropositado desconstituí-la quando direcionada à garantia de tutela de direito fundamental.

Importante consignar, por oportuno, que a tese da ausência de intimação pessoal prévia para configuração da multa, embora respaldada na Súmula 410 do STJ, revela-se inaplicável, por ora, à medida que se cuida de decisão concessiva de tutela provisória ainda não estabilizada, estando o juízo de origem plenamente habilitado a realizar os ajustes necessários quando da fase de cumprimento da medida.

Com efeito, a pretensão recursal não encontra respaldo na prova dos autos, tampouco na jurisprudência dominante, que preconiza a preponderância da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde sobre cláusulas limitativas em contratos de adesão.

Isto posto,
nego provimento ao recurso interposto
, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025