Tribunal: TJMT
Processo: 1001081-55.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 1001081-55.2023.8.11.0041.
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA: JULIA DOS SANTOS FERMINO.
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA DE ATM. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. IRREGULARIDADE DA RECUSA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de cirurgia com uso de prótese customizada para tratamento de Mixoma Odontogênico em beneficiária do plano, bem como a condenação em danos morais pela negativa de cobertura do procedimento prescrito.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de cirurgia com uso de prótese específica e customizada, sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) saber se tal negativa caracteriza abalo moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Ainda que o rol da ANS seja taxativo, a Lei no 14.454/2022 estabelece sua natureza exemplificativa, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.
4. No caso, restou comprovada a indicação médica expressa para uso de prótese customizada, diante das condições anatômicas individuais da paciente, o que inviabiliza a recusa do procedimento pela operadora com base exclusivamente em cláusula contratual ou em rol da ANS.
5. A negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, impondo-se a manutenção da obrigação de custeio integral do tratamento.
6. Contudo, ausente prova de abuso ou conduta ilícita autônoma por parte da operadora, e havendo respaldo técnico e contratual na negativa inicialmente apresentada, é incabível a indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
7. Apelação cível parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica equivalente. 2. A negativa de cobertura, amparada por cláusula contratual e orientação técnica de agência reguladora, sem prova de abusividade ou conduta lesiva à dignidade do consumidor, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001081-55.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JULLIA DOS SANTOS FERMINO - CPF: 052.409.851-46 (APELADO), EVELIN DAYANE PEDROSO BELIZARIO - CPF: 008.006.921-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LARISSA GAIVA TAQUES - CPF: 033.109.351-08 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1001081-55.2023.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
JULIA DOS SANTOS FERMINO
.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA DE ATM. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. IRREGULARIDADE DA RECUSA. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de cirurgia com uso de prótese customizada para tratamento de Mixoma Odontogênico em beneficiária do plano, bem como a condenação em danos morais pela negativa de cobertura do procedimento prescrito.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é válida a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de cirurgia com uso de prótese específica e customizada, sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) saber se tal negativa caracteriza abalo moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Ainda que o rol da ANS seja taxativo, a Lei no 14.454/2022 estabelece sua natureza exemplificativa, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.

4. No caso, restou comprovada a indicação médica expressa para uso de prótese customizada, diante das condições anatômicas individuais da paciente, o que inviabiliza a recusa do procedimento pela operadora com base exclusivamente em cláusula contratual ou em rol da ANS.

5. A negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, impondo-se a manutenção da obrigação de custeio integral do tratamento.

6. Contudo, ausente prova de abuso ou conduta ilícita autônoma por parte da operadora, e havendo respaldo técnico e contratual na negativa inicialmente apresentada, é incabível a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação cível parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica equivalente. 2. A negativa de cobertura, amparada por cláusula contratual e orientação técnica de agência reguladora, sem prova de abusividade ou conduta lesiva à dignidade do consumidor, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1001081-55.2023.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
JULIA DOS SANTOS FERMINO
.

RELATÓRIO

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
, em face da sentença proferida pelo juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
, proposta por
Julia dos Santos Fermino
.

A parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante, tendo sido diagnosticada com
Mixoma Odontogênico
, o que demandaria
cirurgia ortognática e reconstrução da articulação temporomandibular (ATM)
, com utilização de
prótese customizada (Kit Cirurgia de ATM)
.

Sustentou que, embora houvesse expressa recomendação médica, a operadora recusou cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

O juízo
a quo
deferiu tutela antecipada e, ao final,
julgou procedentes os pedidos iniciais
, para determinar à ré o custeio integral do tratamento indicado,
inclusive da prótese personalizada
, além de condená-la ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
, corrigida e acrescida de juros, e ao pagamento das custas e honorários fixados em R$ 2.500,00.

Irresignada, a ré interpôs apelação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, com fundamento na
taxatividade do rol da ANS
e na
ausência de previsão contratual
.

Defende, ainda, a
inexistência de dano moral indenizável
, por não ter havido conduta ilícita ou violação de dever contratual.

Contrarrazões apresentadas, sustentando a manutenção integral da sentença, inclusive quanto aos danos morais, sob argumento de que a negativa foi abusiva e causou à autora agravamento da situação clínica e abalo emocional.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora, ora apelada, com o uso de prótese customizada (Kit Cirurgia de ATM), bem como à existência de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa.

Conforme relatado, a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticada com
Mixoma Odontogênico
, patologia que, conforme os documentos médicos colacionados aos autos exigia intervenção cirúrgica complexa com reconstrução da articulação temporomandibular.

A indicação clínica expressa foi pela utilização de material específico,
customizado
, por razões estruturais e funcionais individualizadas à paciente.

A operadora, no entanto, recusou a cobertura, sob o argumento de que o material solicitado não está previsto no
rol de procedimentos obrigatórios da ANS
, razão pela qual não haveria obrigação contratual de custeio.

Pois bem.

No que tange à
obrigação de fazer
,
assiste razão ao juízo sentenciante
.

A jurisprudência desta Corte e do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que,
ainda que o rol da ANS seja taxativo
, existem exceções já delineadas, sobretudo após a vigência da
Lei no 14.454/2022
, a qual conferiu expressamente
caráter exemplificativo ao rol da ANS
, desde que presentes determinados requisitos, o que se observa no presente caso.

Comprovada a
prescrição médica expressa
, por profissional habilitado, apontando a necessidade de uso de prótese customizada para correção anatômica individualizada, e inexistindo alternativa terapêutica equivalente constante do rol,
não pode a operadora de saúde substituir-se ao profissional assistente
, nem invocar cláusula contratual que limite a cobertura de forma a comprometer a própria finalidade do contrato – a preservação da saúde e da vida do segurado.

Destarte, deve ser mantida a sentença no ponto em que
determinou à ré o custeio do tratamento completo, incluindo a prótese prescrita
, pois tal obrigação decorre da boa-fé contratual, da função social do contrato e, sobretudo, do direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado (art. 6o e art. 196 da CF/88).

Neste seguimento:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA PARA A LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS A CIRURGIA (ARTOPLASTIA PARA LUXAÇÃO DE ATM POR ARTROSCOPIA BILATERAL) INDICADA AO AGRAVANTE . RÉ, QUE APÓS PARECER DA SUA JUNTA MÉDICA, SE MANIFESTOU FAVORAVELMENTE À LIBERAÇÃO DE APENAS ALGUNS MATERIAIS CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS. AUTOR QUE SE DESINCUMBIU DE DEMONSTRAR OS REQUISITOS NECESSÁRIOS. ART. 300 DO CPC . SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE INDICA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DOS MATERIAIS. AUTOR QUE APRESENTA QUADRO DOLOROSO GRAVE COM COMPLICAÇÕES PARA MASTIGAÇÃO E FALA. INCIDÊNCIA DO CDC. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR, A PRINCÍPIO, O PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. REEMBOLSO QUE DEVERÁ SER DISCUTIDO EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . Vistos. (TJPR - 9a Câmara Cível - 0017220-24.2022.8 .16.0000 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU GUILHERME FREDERICO HERNANDES DENZ - J. 11 .12.2022).” (TJ-PR - AI: 00172202420228160000 Curitiba 0017220-24.2022.8 .16.0000 (Acórdão), Relator.: Guilherme Frederico Hernandes Denz, Data de Julgamento: 11/12/2022, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 12/12/2022)

Assim, escorreita a sentença no ponto.

No que concerne aos danos morais, verifica-se que assiste razão a apelante, uma vez que a negativa da operadora de saúde
foi realizada sob respaldo em norma técnica editada por agência reguladora competente, e em cláusula contratual previamente estabelecida, não havendo nos autos elementos aptos a evidenciar que tal negativa extrapolou o mero inadimplemento contratual para se transformar em ato abusivo ou lesivo à dignidade do consumidor.

Dessa forma, ainda que se reconheça a ilicitude da negativa para fins de cobertura contratual, não se mostra razoável a manutenção da condenação por danos morais diante da ausência de elementos suficientes para caracterização do dano extrapatrimonial.

D
ispositivo.

Desse modo,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto para afastar a condenação por indenização moral.

Em razão dos contornos do julgado, redistribuo o ônus sucumbencial,
pro rata
, no mesmo valor fixado pelo Magistrado de Primeiro Grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025