Tribunal: TJMT
Processo: 1021629-58.2022.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E DECISÃO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO PARA ESCLARECIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação de H. F. C., representado por VANESSA DA SILVA FAVERO, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive sessões de psicoterapia pelo método ABA e outras terapias indicadas, bem como ao reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas. A embargante alegou omissão quanto à ausência de obrigatoriedade do custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; apontou decisão extra petita quanto ao reembolso e requereu limitação do valor do reembolso à tabela praticada pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar se há omissão quanto ao custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico; (ii) analisar se a condenação ao reembolso configura decisão extra petita; (iii) definir se o reembolso deve se limitar aos valores de tabela praticados pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A decisão não está omissa quanto ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, pois o acórdão embargado delimitou expressamente o custeio a terapias e sessões clínicas, sem qualquer referência a serviços prestados fora do ambiente clínico.
A condenação ao reembolso não caracteriza decisão extra petita, pois o pedido de custeio integral das despesas médicas, interpretado à luz do art. 322, §2o, do CPC, abrange também os valores já despendidos pela parte autora com o tratamento negado.
O reembolso das despesas não deve se limitar aos valores de tabela da operadora, uma vez que a negativa de cobertura obrigou a parte autora a buscar atendimento fora da rede credenciada. A operadora, ao negar indevidamente a cobertura, assume o risco de custear integralmente os valores comprovadamente pagos, conforme vedação ao enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração parcialmente providos.
Tese de julgamento:
A ausência de menção expressa a serviços domiciliares ou escolares no acórdão deve ser interpretada como exclusão desses serviços da condenação.
A condenação ao reembolso não é extra petita quando decorre logicamente do pedido de custeio integral, à luz da interpretação sistemática do CPC.
A recusa indevida de cobertura afasta a limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora, impondo-se a restituição integral dos valores comprovadamente pagos pelo beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 322, §2o, 493 e 1.022; CC, art. 884.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021629-58.2022.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[H. F. C. - CPF: 098.229.461-12 (EMBARGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VANESSA DA SILVA FAVERO - CPF: 030.898.771-39 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE ACOLHIDOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E DECISÃO
EXTRA PETITA
. PARCIAL PROVIMENTO PARA ESCLARECIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que deu parcial provimento ao recurso de apelação de H. F. C., representado por VANESSA DA SILVA FAVERO, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive sessões de psicoterapia pelo método ABA e outras terapias indicadas, bem como ao reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas. A embargante alegou omissão quanto à ausência de obrigatoriedade do custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; apontou decisão
extra petita
quanto ao reembolso e requereu limitação do valor do reembolso à tabela praticada pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se há omissão quanto ao custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico; (
ii
) analisar se a condenação ao reembolso configura decisão
extra petita
; (
iii
) definir se o reembolso deve se limitar aos valores de tabela praticados pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A decisão não está omissa quanto ao custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, pois o acórdão embargado delimitou expressamente o custeio a terapias e sessões clínicas, sem qualquer referência a serviços prestados fora do ambiente clínico.

A condenação ao reembolso não caracteriza decisão
extra petita
, pois o pedido de custeio integral das despesas médicas, interpretado à luz do art. 322, §2o, do CPC, abrange também os valores já despendidos pela parte autora com o tratamento negado.

O reembolso das despesas não deve se limitar aos valores de tabela da operadora, uma vez que a negativa de cobertura obrigou a parte autora a buscar atendimento fora da rede credenciada. A operadora, ao negar indevidamente a cobertura, assume o risco de custear integralmente os valores comprovadamente pagos, conforme vedação ao enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

A ausência de menção expressa a serviços domiciliares ou escolares no acórdão deve ser interpretada como exclusão desses serviços da condenação.

A condenação ao reembolso não é
extra petita
quando decorre logicamente do pedido de custeio integral, à luz da interpretação siste
mática do CPC.

A recusa indevida de cobertura afasta a limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora, impondo-se a restituição integral dos valores comprovadamente pagos pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 322, §2o, 493 e 1.022; CC, art. 884.

R E L A T Ó R I O

ED

1021629-58.2022.8.11.0002

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

X

H. F. C. representado por VANESSA DA SILVA FAVERO

RE
LATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
que, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por H. F. C., representa
do por VANESSA DA SILVA FAVERO (Id. 285534363).

Em síntese, o acórdão embargado reformou a sentença de improcedência para condenar a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo as sessões de psicoterapia pelo método ABA e demais terapias indicadas, bem como ao reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas pela parte autora com a realização dos procedimentos terapêuticos negados à cobertura.

Em suas razões
, a embargante alega que o acórdão é omisso quanto à ausência de obrigatoriedade de custeio de serviço realizado fora do ambiente clínico, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e
escolar, matéria
que teria sido abordada em sede de contrarrazões e não apreciada pelo acórdão.

Sustenta ainda que a decisão seria
extra petita
ao condenar a embargante ao reembolso de valores, sem que houvesse pedido expresso da parte autora nesse sentido, ressaltando que a palavra "reembolso" sequer teria sido utilizada na petição inicial, exceto em uma jurisprudência citada.

Por fim, argumenta que, caso seja mantida a condenação ao reembolso, este deverá ser limitado ao valor de tabela praticado pela operadora, em razão da disponibilização do tratamento dentro da rede credenciada
.

Requer o provimento dos embargos de declaração para sanar os vícios apontados
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

A embargante sustenta que o acórdão teria sido omisso ao não se manifestar expressamente sobre a não obrigatoriedade do custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, argumentando que tal serviço não seria uma medida de natureza médico-hospitalar e ultrapassaria os limites contratuais.

Aponta que, em suas contrarrazões ao recurso de apelação, abordou especificamente a questão do acompanhante terapêutico, diferenciando-o dos atendimentos realizados em ambiente clínico, e que o Parecer Técnico n.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS expressamente exclui tal modalidade da cobertura obrigatória pelas operadoras.

Ao analisar detalhadamente o acórdão embargado, verifico que a condenação imposta à embargante refere-se expressamente ao "custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo as sessões de psicoterapia pelo método ABA e demais terapias indicadas para o manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) diagnosticado".

A redação adotada no dispositivo do acórdão utilizou termos técnicos precisos, referindo-se a "sessões" e "terapias", nomenclatura própria dos procedimentos realizados em ambiente clínico/ambulatorial. Em nenhum momento o acórdão mencionou expressamente "acompanhante terapêutico", "atendimento domiciliar", "atendimento escolar" ou qualquer outro termo que pudesse indicar a inclusão de serviços prestados fora do ambiente clínico na condenação.

Ademais, na fundamentação do acórdão, toda a análise desenvolvida centrou-se na cobertura das terapias reconhecidas pela medicina baseada em evidências para o tratamento do TEA, sem qualquer menção a atendimentos em ambiente domiciliar ou escolar.

Neste contexto, é e
vidente que o acórdão se limitou
a determinar a cobertura das terapias realizadas em ambiente clínico/ambulatorial, não havendo qualquer condenação ao fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar.

Dessa forma, não há omissão a ser sanada neste ponto, uma vez que a ausência de menção expressa ao acompanhante terapêutico no acórdão deve ser interpretada como não inclusão deste serviço no escopo da condenação imposta à embargante.

A interpretação sistemática do julgado, considerando os termos técnicos empregados e o contexto da fundamentação, não deixa margem para dúvidas quanto aos limites da condenação, que se restringem às terapias e sessões realizadas em ambiente clínico/ambulatorial.

Por outro lado,
a

embargante
alega que o acórdão seria
extra petita
ao condenar a operadora ao reembolso de valores já despendidos pela parte autora, argumentando que não houve pedido expresso nesse sentido na petição inicial.

De fato, ao examinar a transcrição dos pedidos contidos na petição inicial, conforme reproduzida nos embargos de declaração, não se verifica menção expressa ao termo "reembolso". Contudo, a análise da questão não pode se limitar a uma interpretação literal e restritiva dos pedidos formulados.

No recurso de apelação (ID 268439867), a parte recorrente expressamente solicitou que a embargante fosse "
condenada a custear todas as despesas inerentes ao tratamento da apelante
", sem qualquer limitação temporal
e essa
formulação, em sua amplitude semântica, abrange tanto as despesas futuras quanto aquelas já realizadas até o momento do julgamento.

O artigo 322, §2o do Código de Processo Civil estabelece que "
a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé
". Nesta perspectiva, o pedido de custeio integral das despesas com o tratamento deve ser interpretado de forma sistemática e teleológica, considerando o contexto da demanda e a finalidade perseguida pela parte autora.

A pretensão material subjacente à demanda é justamente evitar que a parte autora, menor impúbere diagnosticada com TEA, arque com os custos de um tratamento que deveria ser coberto pelo plano de saúde
, de modo que
o reembolso das despesas já suportadas pela família constitui desdobramento lógico e necessário da procedência do pedido principal.

Além disso, o artigo 493 do CPC dispõe que "
se, depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão
".

Assim, o fato de a parte autora ter necessitado arcar com despesas durante a tramitação do processo constitui fato superveniente que deve ser considerado no julgamento.

Por fim, não se pode olvidar o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa, consagrado no artigo 884 do Código Civil
, portanto p
ermitir que a operadora se beneficie da negativa indevida de cobertura, eximindo-se do ressarcimento dos valores que deveriam ter sido por ela suportados desde o início, representaria manifesto locupletamento ilícito.

Neste sentido, a condenação ao reembolso não extrapolou os limites da lide, mas apenas conferiu efetividade à tutela jurisdicional, garantindo a reparação integral do prejuízo sofrido pela parte autora em decorrência da conduta ilícita da embargante.

Por fim, a embargante sustenta que o acórdão teria sido omisso ao não estabelecer que o reembolso das despesas
deveria

se
limitar aos valores de tabela praticados pela operadora, especialmente considerando a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada.

Neste ponto específico, reconheço a existência de uma omissão no acórdão embargado.

Ao determinar o reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas pela parte autora, o acórdão não estabeleceu expressamente os parâmetros para a quantificação desses valores, questão relevante para a adequada execução do julgado e que foi expressamente abordada pela embargante em suas contrarrazões ao recurso de apelação.

Embora a questão dos valores de tabela não tenha sido expressamente devolvida pelo recurso de apelação, ela constitui desdobramento necessário da condenação imposta no acórdão e merece ser esclarecida para evitar discussões na fase de cumprimento de sentença.

Todavia, ao examinar o contexto da condenação imposta no acórdão, verifico que ela decorre do reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura pela operadora
, já que o
tratamento prescrito para a parte autora, embora não estivesse expressamente previsto no rol da ANS à época dos fatos, foi considerado de cobertura obrigatória pelo acórdão, com base na interpretação das normativas da agência reguladora e na jurisprudência dos tribunais superiores.

Neste contexto específico, a limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora não se mostra adequada, pois foi justamente a recusa indevida de cobertura que levou a parte autora a buscar atendimento fora da rede credenciada
e operadora
, ao negar indevidamente a cobertura do tratamento prescrito, assumiu o risco de ter que arcar integralmente com as despesas decorrentes dessa negativa.

Ressalte-se que o acórdão já determinou que o reembolso
deve
abranger apenas as despesas "comprovadamente suportadas" e estabeleceu a vedação ao enriquecimento ilícito, o que já constitui salvaguarda suficiente contra eventuais excessos.

Assim, esclareço que o reembolso determinado no acórdão deve corresponder aos valores integrais efetivamente despendidos pela parte autora com o tratamento negado à cobertura, desde que devidamente comprovados por documentação idônea, afastando-se a limitação aos valores de tabela praticados pela operadora.

Este esclarecimento, contudo, não implica modificação substancial do julgado, mas apenas explicita um aspecto que estava implícito na condenação, considerando o contexto da demanda e os fundamentos do acórdão.

Ante
o exposto,
DOU
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso,
apenas para esclarecer que o reembolso determinado no acórdão deve corresponder aos valores integrais efetivamente despendidos pela parte autora com o tratamento negado à cobertura, desde que devidamente comprovados, afastando-se a limitação aos valores de tabela praticados pela operadora, mantendo-se inalterados os demais termos do acórdão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025