Tribunal: TJMT
Processo: 1010317-77.2022.8.11.0037
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE EXAME PET PSMA – LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o exame indicado pelo médico que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010317-77.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE CARLOS CAMPANHONI - CPF: 223.407.779-68 (APELADO), ANA LETICIA RUBERT CAMPANHONI - CPF: 024.704.121-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE EXAME PET PSMA – LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE –
SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o exame indicado pelo médico que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1010317-77.2022.8.11.0037

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ
COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

JOSÉ CARLOS CAMPANHONI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ
COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dra. Patricia Cristiane Moreira,

que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por
JOSÉ CARLOS CAMPANHONI
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a parte requerida custeie/autorize a cobertura da realização do exame PET-CT com PSMA, conforme solicitado pelo médico do Autor, e ainda a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor R$6.000,00 (seis mil reais), devidamente corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que ”
não está obrigada a autorizar e custear exame PET SCAN – ONCOLÓGICO quando este não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS para cobertura do referido tratamento, razão pela qual a sentença deve ser reformada
” (sic).

Defende que “
ANS editou a Resolução Normativa 465, que definiu instituiu os procedimentos médicos de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde, determinando-se que os eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora
” (sic).

Sustenta que “
O contrato celebrado entre as partes (regulamentado pela Lei no 9.656/98) estabelece as coberturas que as operadoras de planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários e NÃO prevê cobertura

para realização do exame PET CT – ONCOLÓGICO posto que tal tratamento, embora previsto no Rol de Procedimentos estabelecidos pela Resolução Normativa no 465/2021, o Apelado não preenche os requisitos disposto em lei para ter direito ao tratamento solicitado, como se explica mais abaixo
” (sic).

Afirma que “
O procedimento PET-CT ONCOLÓGICO consta listado no Anexo I da RN no 465 de 2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 60, do Anexo II
” (sic).

Diz que “
o procedimento pretendido pelo Apelado não segue o quanto determinado pela ANS, eis que foi requerido para tratamento diverso daqueles estabelecidos na DUT – Diretrizes de Utilização, a posição da Apelante está em total conformidade com o nosso Ordenamento Jurídico, especialmente o que determina a ANS
” (sic).

Destaca que “
em que pese a sensibilidade com relação à patologia apresentada pelo Apelado, percebe-se que a conduta da Apelante é absolutamente LÍCITA, vez que nada mais se fez do que obedecer aos mandamentos legais acima mencionados
” (sic).

Assevera que “
da leitura dos termos contratuais ajustados pelos litigantes, é possível verificar que o tratamento vindicado pelo Apelado em sua inicial, nos moldes médicos descritos na indicação médica trazida pelo requerente, de fato, não dá direito a cobertura pelo plano de saúde mantido pela UNIMED CUIABÁ, e tampouco conta com previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, de sorte que, por via de consequência, não pode a UNIMED CUIABÁ fornecê-lo
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação a título de danos morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração do
quantum.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 256209770).

O apelado ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pela apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 256209773).

Preparo devidamente recolhido no Id. 256209771.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso está preparado, é tempestivo e adequado, de modo que
CONHEÇO
o apelo, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
JOSÉ CARLOS CAMPANHONI
,
ajuizou
a presente ação
em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando
compelir a parte requerida que autorize o exame
(
PET-CT com PSMA) e de quaisquer outros exames e/ou tratamento indicado pelo seu médico, no mérito, a confirmação da liminar, com a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.

Após regular processamento do feito, a Magistrada de primeiro grau julgou parcialmente
procedente os pedidos formulados na inicial, condenando a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor R$6.000,00 (seis mil reais), acrescido dos consectários legais, bem como a
o pagamento de custas e honorários advocatícios,
do qual insurge-se a parte requerida, postulando pela reforma integral da sentença.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do aludido verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando a celeuma, o plano de saúde defende que “
não está obrigada a autorizar e custear exame PET SCAN – ONCOLÓGICO quando este não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS para cobertura do referido tratamento, razão pela qual a sentença deve ser reformada
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando os autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos que foi diagnosticado com

neoplasia maligna de próstata. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dr. Bruno Heringer – CRM-MT 8224
indicou ser
“necessário exame prévio do PET-PSMA, pois comprovou-se ser superior a todos os demais exames existentes, com maior sensibilidade de especificidade, evitando-se tratamento desnecessários e radicais (...)”,
conforme Id. 256209197.

Além disso, no laudo pericial destacou que este exame possui maior eficácia no diagnóstico, no qual cito: “
uma detecção mais sensível de metástases ósseas e de linfonodos do que a investigação clássica com cintilografia óssea e tomografia computadorizada abdominopélvica”, bem como o benefício de “detectar doenças micrometastáticas em comparação com imagens convencionais”
(sic), Id. 256209760 – pág. 7.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pela juíza
a quo
, em análise ao quadro de saúde do ora apelado e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA – NECESSIDADE DE EXAME PET PSMA – RECUSA INDEVIDA
– RESCISÃO DO PLANO DE SAÚDE – NÃO COMPROVAÇÃO – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – TESE DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – PARTE INTEGRANTE DA MESMA CADEIA DE CONSUMO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA NO PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não fez prova idônea de que o contrato de seguro saúde do autor teria sido rescindido em razão de seu desligamento da empresa estipulante, da qual era empregado, conforme prevê o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, o que não restou minimamente verificado no caso concreto.

Ademais, a operadora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da ação, visto que participa da cadeia de fornecimento do serviço, nos termos do art. 7o e 25 do CDC.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Para autorizar a condenação em litigância de má-fé, deve-se vislumbrar inconteste a ocorrência de uma das situações previstas no art. 80 do CPC, o que não restou comprovado no caso dos autos
”. (N.U 1038826-06.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – CÂNCER – LINFOMA DE CÉLULAS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE) – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Lynparza 100mg (Olaparibe), cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater a mutação germinativa do PALB2, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
. (N.U 1014863-24.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 09/09/2024)

Nesse passo, está correta a sentença que determinou o fornecimento pela operadora do plano de saúde do exame PET PSMA para diagnóstico de melhor tratamento do câncer de próstata.

Logo,
entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, havendo nexo de causalidade entre a sua conduta e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia e grande abalo psicológico.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Central Unimed em fornecer o atendimento necessário ao apelado, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA –
FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO
– NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(N.U 1006163-84.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, porquanto se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025