Tribunal: TJMT
Processo: 1031425-11.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031425-11.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT
AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: N. Y. D. S. A.
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 - F84.0) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – MUDANÇA PARA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA ATUAL NÃO ATENDE ÀS NECESSIDADES DA MENOR – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
1. Ausente provas de que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada “Humanizar” não seria qualificado para atender as necessidades da parte autora ou que teria causado o agravamento do seu estado de saúde, não há falar em mudança para clínica não credenciada ao plano de saúde contratado.
2. Recurso provido parcialmente.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031425-11.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), N. Y. D. S. A. - CPF: 105.138.371-40 (AGRAVADO), THAINARA YASMINI DE SOUZA ADELINO - CPF: 060.794.651-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), NICOLAS DE SOUZA SILVA (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

SEGUNDA CÂM
ARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031425-11.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

N. Y. D. S. A.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 - F84.0) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – MUDANÇA PARA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA ATUAL NÃO ATENDE ÀS NECESSIDADES DA MENOR – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

1. Ausente provas de que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada “Humanizar” não seria qualificado para atender as necessidades da parte autora ou que teria causado o agravamento do seu estado de saúde, não há falar em mudança para clínica não credenciada ao plano de saúde contratado.

2. Recurso provido parcialmente.-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031425-11.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

N. Y. D. S. A.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral (no 1023916-20.2024.8.11.000)
proposta por
N. Y. D. S. A.
, que deferiu o pedido de tutela provisória formulado na exordial e, via de consequência, determinou à empresa ré que proceda a continuidade do tratamento multidisciplinar ao menor, junto ao Instituto Nuvem, nas mesmas condições anteriormente aplicadas, arcando-lhe com os custos aos tratamentos periódicos prescritos pela médica assistente, sob pena de aplicação de astreintes, no importe diário de R$200,00 (duzentos reais), limitando-se à importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), até ulteriores deliberações, conforme ID 171451105 dos autos principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela e da necessidade de assegurar o contraditório e a ampla defesa, uma vez que ausente a obrigatoriedade na cobertura do tratamento em clínica não credenciada.

Aduz que a Lei no 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Assevera que a agravante não deve ser impelida a custar tratamento coberto em rede não credenciada, quando já possui rede credenciada e apta para atendimento.

Salienta que se a parte agravada optar em permanecer em prestador não credenciado pela agravante, a cobertura dos procedimentos deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato firmado pelas partes.

Defende que o procedimento de psicopedagogia (consultoria domiciliar/escolar, atendimento ou acompanhamento domiciliar/escolar), não possui cobertura contratual, porque não são realizados por profissionais da saúde dentro do ambiente clínico.

Afirma, ainda, que o tratamento de musicoterapia também não possui previsão no Rol da ANS, motivo pelo qual deve ser afastada sua cobertura pelo plano de saúde.

Destaca que, para o caso específico dos autos, o agravado almeja compelir a agravante a um ônus não determinado por lei, qual seja, o custeio de acompanhante terapêutico, sendo certo que não há cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão singular a fim de que a parte agravada permaneça com o tratamento em rede credenciada ou, subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja determinado o reembolso nos limites do contrato.

A liminar postulada foi
deferida,
conforme decisão de ID 251675176.

Sem contrarrazões, conforme certidão de decurso no ID

252530673.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora Elisamara Sigles Vodonós Portela, opina pelo desprovimento do recurso (ID 257138160).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031425-11.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

N. Y. D. S. A.

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora/agravada N. S. S. ajuizou a Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral em face da requerida/agravante UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL aduzindo que é beneficiária do plano de saúde por adesão, conforme ID 169655882 dos autos de origem.

Narrou que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que necessita do plano de saúde para realização do tratamento necessário para evolução, adaptação à sociedade e para qualidade de vida.

Ademais, relata que ante a insuficiência de rede para atendê-lo na cidade de Rondonópolis-MT, contratou diretamente o Instituto Nuvem para execução do tratamento necessário e, em agosto/2024, de forma abrupta e sem aviso prévio, os serviços de terapia de Psicologia ABA foram reportados para outra clínica conveniada, denominada
'Clínica Humanizar'
, conforme documento de ID169655885.

Assim, ajuizou a presente demanda, requerendo em sede de tutela de urgência que a operadora requerida promova a continuidade do tratamento multidisciplinar do autor, junto ao Instituto Nuvem, nas mesmas condições e com os mesmos profissionais que vinham atendendo-o, bem como arque com todos os custos do tratamento, incluindo as terapias de Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade, na forma e periodicidade prescritas pela médica assistente, conforme prescrito

(ID 169655883).

Ao decidir, o magistrado Dr. Luiz Antonio Sari deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

“Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Observa-se que a parte autora comprovou ser portadora do
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID 169655883 – autos de origem, indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar.

De se ressaltar que a Resolução Normativa no 469/2021 alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, na forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ aprovou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Além disso, a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,
verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”
(g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No presente caso, restou demonstrado que as terapias concedidas pelo magistrado incluem:

- Psicologia ABA: 30 horas semanais;

- Fonoaudiologia: 5 horas semanais;

- Terapia Ocupacional: 5 horas semanais;

- Fisioterapia Sensório-motora: 2 horas semanais;

- Musicoterapia: 1 hora semanal;

- Psicomotricidade: 3 horas semanais.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora/agravada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em MUSICOTERAPIA, eis que se mostram como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência.

Sobre o tema, transcrevo julgado do STJ:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

Em relação à continuação do tratamento na Clínica “Instituto Nuvem”, verifica-se que se de fato a mudança for prejudicial ao menor, uma vez que a terapia de Psicologia ABA prescrita é de 30h semanais, totalizando 120h mensais, e na clínica conveniada, denominada “Clínica Humanizar”, possui disponibilidade para 2h/ABA por dia de segunda a sexta, totalizando 10h semanais, ou seja, insuficiente à vaga ofertada, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme cláusula de reembolso, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Quanto ao pedido para afastar a obrigatoriedade de fornecer o procedimento de psicopedagogia (consultoria domiciliar/escolar, atendimento ou acompanhamento domiciliar/escolar), este deve ser acolhido, posto que não possui cobertura contratual, porque não são realizados por profissionais da saúde dentro do ambiente clínico.

Isto porque,
d
e acordo com decisão do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. A psicopedagogia só se enquadra como serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Vejamos:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).

3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).

Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024) (g.n.)

Portanto, a obrigatoriedade de cobertura por parte dos planos de saúde limita-se às sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente clínico por profissionais de saúde. Sessões realizadas em ambiente domiciliar ou escolar não estão cobertas, devendo ser excluídas.

Desse modo,
dou parcial provimento ao recurso
para determinar que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso
, bem como determinar a exclusão da cobertura para tratamentos domiciliares ou escolares, mantendo-se, nos demais pontos, os termos da decisão de origem.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025