Tribunal: TJMT
Processo: 1058870-98.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
Recurso Inominado no 1058870-98.2024.8.11.0001.
Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrentes: DIEGO ORTIZ DE ALMEIDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorridos: DIEGO ORTIZ DE ALMEIDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Data do Julgamento virtual: 17 a 20/02/2025.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar concedida para determinar que a operadora de plano de saúde mantenha a cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) ao reclamante, enquanto necessário.
A reclamante pleiteia a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
A operadora, por sua vez, requer a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou os procedimentos listados tiverem sido esgotados, desde que observados requisitos legais.
A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas referência básica para cobertura, devendo a operadora custear tratamentos não previstos desde que preenchidos os critérios legais, incluindo eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação por órgãos de avaliação reconhecidos.
A Eletroconvulsoterapia (ECT) não é experimental e está regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução no 2.057/2013, sendo reconhecida como tratamento eficaz para esquizofrenia paranoide e transtornos psiquiátricos refratários.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde mostra-se abusiva, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, a indicação do tratamento adequado ao paciente.
A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a inexistência de eficácia do tratamento ou a presença de alternativas terapêuticas viáveis, nos termos do art. 373, II, do CPC.
O mero inadimplemento contratual e a discussão acerca da cobertura, sem comprovação de violação a direito de personalidade, não configuram dano moral, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos desprovidos.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando preenchidos os requisitos previstos na Lei no 14.454/2022, configura prática abusiva pela operadora do plano de saúde.
A Eletroconvulsoterapia (ECT) não é experimental e deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada pelo médico, nos termos da regulamentação do Conselho Federal de Medicina.
A mera negativa de cobertura, sem comprovação de violação a direito de personalidade, não enseja indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; TJMT, RI no 1007022-69.2024.8.11.0002, Rel. Juiz Valmir Alaercio dos Santos, j. 17/12/2024; TJMT, AC no 1007872-11.2021.8.11.0041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 26/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1058870-98.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIEGO ORTIZ DE ALMEIDA CAMARGO - CPF: 954.718.471-72 (RECORRENTE), ANGELLO MARANHOLI registrado(a) civilmente como ANGELLO VINNICIUS MARANHOLI RODRIGUES - CPF: 038.594.511-62 (ADVOGADO), LUIZ FLAVIO BLANCO ARAUJO - CPF: 716.573.471-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1058870-98.2024.8.11.0001.

Origem: Segundo
Juizado Especial Cível de Cuiabá
.

Recorrentes: DIEGO ORTIZ DE ALMEIDA e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorridos: DIEGO ORTIZ DE ALMEIDA e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Data do Julgamento virtual:
17 a 20/02/2025.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar concedida para determinar que a operadora de plano de saúde mantenha a cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) ao reclamante, enquanto necessário.

A reclamante pleiteia a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A operadora, por sua vez, requer a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou os procedimentos listados tiverem sido esgotados, desde que observados requisitos legais.

A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS constitui apenas referência básica para cobertura, devendo a operadora custear tratamentos não previstos desde que preenchidos os critérios legais, incluindo eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação por órgãos de avaliação reconhecidos.

A Eletroconvulsoterapia (ECT) não é experimental e está regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução no 2.057/2013, sendo reconhecida como tratamento eficaz para esquizofrenia paranoide e transtornos psiquiátricos refratários.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde mostra-se abusiva, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, a indicação do tratamento adequado ao paciente.

A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a inexistência de eficácia do tratamento ou a presença de alternativas terapêuticas viáveis, nos termos do art. 373, II, do CPC.

O mero inadimplemento contratual e a discussão acerca da cobertura, sem comprovação de violação a direito de personalidade, não configuram dano moral, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando preenchidos os requisitos previstos na Lei no 14.454/2022, configura prática abusiva pela operadora do plano de saúde.

A Eletroconvulsoterapia (ECT) não é experimental e deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada pelo médico, nos termos da regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

A mera negativa de cobertura, sem comprovação de violação a direito de personalidade, não enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão; TJMT, RI no 1007022-69.2024.8.11.0002, Rel. Juiz Valmir Alaercio dos Santos, j. 17/12/2024; TJMT, AC no 1007872-11.2021.8.11.0041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 26/11/2024.

Relatório

Trata-se de recursos inominados interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar concedida nos autos e determinar que a reclamada mantenha o tratamento de ECT (Eletroconvulsoterapia), enquanto for necessário ao reclamante.

A reclamante postula a condenação da reclamada em danos morais.

A reclamada requer a reforma da sentença, para que os pedidos sejam julgados improcedentes.

Nenhuma das partes apresentou contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e, diante da necessidade de realizar tratamento médico denominado
“
ECT (Eletroconvulsoterapia)
”,
por ser portador de esquizofrenia paranoide (CID 10),
solicitou autorização, sendo o pedido indeferido administrativamente.

A reclamada, em sua defesa, aduz que o procedimento não está previsto no rol da ANS
.

Todavia, tais alegações não constituem óbice à pretensão do reclamante, tornando-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde em negar o tratamento médico ao reclamante. Isso porque, ainda que haja divergência médica acerca da efetividade do tratamento, não cabe ao plano de saúde negar tratamento prescrito pelo médico habilitado.

A reclamada, em sua defesa, limita-se a alegar que o procedimento solicitado não está expressamente estabelecido no contrato, tampouco tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Nesse sentido, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

É importante destacar que o procedimento solicitado, a Eletroconvulsoterapia (ECT), não é experimental e está devidamente regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução no 2.057/2013. Essa norma consolida diversas resoluções da área da Psiquiatria, reafirmando os princípios universais de proteção ao ser humano, a exclusividade do ato médico pelos psiquiatras e os requisitos mínimos de segurança para estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica em geral. Além disso, a resolução define o modelo de anamnese e o roteiro pericial em psiquiatria. O artigo 21 da referida norma dispõe o seguinte:

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS OFF-LABEL E INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dos custos de tratamento emergencial de beneficiária diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária, incluindo eletroconvulsoterapia (ECT), aplicação de cetamina intravenosa e internação psiquiátrica, e à compensação por danos morais. A recorrente alegou ausência de previsão contratual e negativa de cobertura com base no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS e de uso off-label, é válida; (ii) estabelecer se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada pode ser reembolsada; (iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).

4.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina e reconhecida como eficaz no tratamento de depressão refratária, atendendo aos parâmetros para mitigação da taxatividade.

5.

O tratamento com cetamina intravenosa, ainda que off-label, é amparado pela jurisprudência quando registrado na ANVISA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de indicação em bula, especialmente em casos de urgência.

6.

A internação em hospital psiquiátrico fora da rede credenciada justifica-se pela ausência de alternativa disponível no município de residência e pela urgência da situação, conforme o dever de garantia da saúde e vida do paciente.

7.

Em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável, não acarreta dano moral.”
(N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/12/2024, Publicado no DJE 18/12/2024).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando preenchidas as diretrizes deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.”
(N.U 1007872-11.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2024, Publicado no DJE 30/11/2024).

Já em relação ao pleito de indenização por danos morais, o mesmo não merece acolhimento, pois para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

Por fim, em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável não acarreta dano moral, a jurisprudência dominante é neste sentido.

Pelas razões expostas, conheço dos recursos, posto que tempestivos e,
NEGO-LHES PROVIMENTO,
para manter a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Arcarão os recorrentes com as custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com base no artigo 55 a Lei 9.099/95, ficando suspensa a exigibilidade, em relação ao reclamante, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025