Tribunal: TJMT
Processo: 1061082-92.2024.8.11.0001
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-17
Data de publicação: 2025-03-24

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. EXCESSO. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da realização de exames devidamente prescrito por médico, sob o fundamento de não constar no rol da ANS.
Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao remédio adquirido pelo recorrido.
O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.
Situação nos autos em que há nos autos carta de negativa da recorrente, o que demonstra a tentativa de solução administrativa.
O arbitramento do quantum indenizatório deve observar o critério da razoabilidade, comportando sua redução quando verificada a dissociação com as circunstâncias fático-probatórias.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1061082-92.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[CLAUDIO MARTINS SIQUEIRA - CPF: 531.538.471-34 (RECORRIDO), CLAUDINEI MOREIRA - CPF: 913.320.101-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - 1a VOGAL: Com a devida vênia do eminente relator, dele divirjo, a negativa de cobertura do exame solicitado pelo autor ocorreu porque o procedimento não está previsto no rol da ANS. Diante disso, não há qualquer ilegalidade ou abuso por parte da requerida. Assim, voto por dar parcial provimento ao recurso da requerida, excluindo a condenação por danos morais. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 2o VOGAL: Com a devida vênia ao e. Relator, acompanho a divergência para afastar a condenação por danos morais porquanto não demonstrada a implicação da negativa de autorização dos exames aos atributos da personalidade, sendo o dano sofrido eminentemente patrimonial e se esvai com o ressarcimento dos valores desembolsados para realização dos exames. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DA PRIMEIRA VOGAL.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. INCONTROVERSA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
ARBITRADO. EXCESSO. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Hipótese na qual a recorrente procedeu com a negativa de cobertura da realização de exames devidamente prescrito por médico, sob o fundamento de não constar no rol da ANS.

Restituição devida ante a comprovação do efetivo desembolso vinculado ao remédio adquirido pelo recorrido.

O mero descumprimento contratual, por si só, não gera o dever de indenizar na esfera da personalidade.

Situação nos autos em que há nos autos carta de negativa da recorrente, o que demonstra a tentativa de solução administrativa.

O arbitramento do quantum indenizatório deve observar o critério da razoabilidade, comportando sua redução quando verificada a dissociação com as circunstâncias fático-probatórias.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial:

“[...]

Posto isto, em consonância com os fundamentos retro expendidos, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, julgo
parcialmente procedentes
os pedidos produzidos na peça anteloquial e, por corolário:

§
Condeno
a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais os quais fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de correção monetária, indexada pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362/STJ), e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação;

§
Condeno
a requerida ao ressarcimento do valor de R$ 622,00 (seiscentos e vinte e dois reais) corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do desembolso (24/06/2024) e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação.

[...]”

O móvel recursal é a reforma para julgar improcedente os pedidos da petição inicial sob a tese de inexistência de ato ilícito. Alternativamente, pugna a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia consiste em analisar falha na prestação de serviços decorrentes de negativa de cobertura de disponibilização de realização de exames, e se há o dever de indenizar e restituir o valor pago.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

Lucubrando o feito, verifico que a reclamante juntou o pedido médico (
id. 167365105
), a negativa da requerida (id. 167365112), bem como nota fiscal de o pagamento do exame (
id. 167365116
).

Já a reclamada sustenta a legitimidade da negativa do procedimento na medida em que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

No entanto, verifica-se que os argumentos da reclamada não prosperam.

Inicialmente, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

[...]

Apesar da Ré alegar ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS, tal argumento não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

[...]”

Compulsando os autos, incontroversa a negativa de cobertura dos exames pelo plano, sob a alegação de não constar no rol da ANS.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

No que se refere ao arbitramento do
quantum
indenizatório, a sua fixação não possui elementos pré-determinados e deve o julgador, em cotejo com as circunstâncias do caso concreto, dentre as quais, as condições e capacidade das partes, o grau de culpa, caráter reparatório sem importar em enriquecimento sem causa, estabelecer o montante pelo critério da razoabilidade.

Essas premissas autorizam readequar a quantia quando dissociada do quadro e representar excesso, como se afigura no caso em exame.

Dentro dessa parametrização e as circunstâncias fático-probatórias, entendo pela redução do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que se mostra justa indenização a fim de reparar o dano ocasionado sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Por fim, resta devidamente comprovado os danos materiais decorrentes do pagamento pela realização dos exames que era de responsabilidade da recorrente, por obrigação contratual entre as partes.

Em face do exposto, conheço do recurso interposto, e, no mérito,
DOU A ELE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar, em parte, a sentença recorrida e reduzir o valor da condenação a título de danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), mantendo incólumes os demais termos.

Por derradeiro, retifico de ofício a sentença quanto aos índices consectários legais, para determinar a aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil.

Sem honorários advocatícios, em virtude do êxito recursal (artigo 55, Lei n. 9099/95).

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2025