Tribunal: TJMT
Processo: 1016706-87.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
direito do consumidor e direito à saúde. agravo de instrumento. plano de saúde. negativa de internação fundada em carência contratual. situação de urgência configurada. abusividade reconhecida. recurso desprovido.
i. caso em exame
1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio imediato da internação hospitalar de criança de 1 ano de idade, diante de quadro clínico de bronquiolite e pneumonia, com leucocitose acentuada e PCR em nível crítico, conforme prescrição médica. A Agravante defende a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em carência contratual, sustentando ausência de urgência e não preenchimento dos requisitos para concessão da medida antecipatória.
II. questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a negativa de cobertura de internação hospitalar pela operadora de plano de saúde com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação clínica caracterizada como urgente pelo médico assistente.
iii. razões de decidir
3. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em situações de urgência, ainda que dentro do período de carência contratual, conforme previsão expressa do art. 35-C da Lei 9.656/98 e entendimento consolidado pelo STJ.
4. A urgência do quadro clínico da criança é amplamente demonstrada em relatório médico e exames laboratoriais que indicam risco concreto de agravamento infeccioso, com potencial evolução para sepse, o que configura situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
5. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24h para cobertura de atendimentos de urgência ou emergência é considerada abusiva, conforme Verbete Sumular 597 do STJ.
6. Estão demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano irreparável e a verossimilhança das alegações, diante da gravidade do quadro clínico apresentado e da plausibilidade do direito invocado.
iv. dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve autorizar a internação hospitalar mesmo durante o período de carência contratual quando comprovada situação de urgência, sob pena de configurar cláusula abusiva. 2. É legítima a concessão de tutela de urgência para determinar cobertura de procedimento essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário, diante de risco concreto de agravamento clínico.”
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016706-87.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA VITORIA GARAY RODRIGUES CORREA - CPF: 056.992.521-50 (AGRAVADO), M. G. B. - CPF: 075.543.381-53 (AGRAVADO), ANA VITORIA GARAY RODRIGUES CORREA - CPF: 056.992.521-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DILMA DE FATIMA RODRIGUES DE MORAES - CPF: 160.185.751-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito do consumidor e direito à saúde. agravo de instrumento. plano de saúde. negativa de internação fundada em carência contratual. situação de urgência configurada. abusividade reconhecida.
recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio imediato da internação hospitalar de criança de 1 ano de idade, diante de quadro clínico de bronquiolite e pneumonia, com leucocitose acentuada e PCR em nível crítico, conforme prescrição médica. A Agravante defende a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em carência contratual, sustentando ausência de urgência e não preenchimento dos requisitos para concessão da medida antecipatória.

II. questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a negativa de cobertura de internação hospitalar pela operadora de plano de saúde com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação clínica caracterizada como urgente pelo médico assistente.

iii. razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em situações de urgência, ainda que dentro do período de carência contratual, conforme previsão expressa do art. 35-C da Lei 9.656/98 e entendimento consolidado pelo STJ.

4. A urgência do quadro clínico da criança é amplamente demonstrada em relatório médico e exames laboratoriais que indicam risco concreto de agravamento infeccioso, com potencial evolução para sepse, o que configura
situação de emergência
nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

5. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24h para cobertura de atendimentos de urgência ou emergência é considerada abusiva, conforme Verbete Sumular 597 do STJ.

6. Estão demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, notadamente o perigo de dano irreparável e a verossimilhança das alegações, diante da gravidade do quadro clínico apresentado e da plausibilidade do direito invocado.

iv. dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve autorizar a internação hospitalar mesmo durante o período de carência contratual quando comprovada situação de urgência, sob pena de configurar cláusula abusiva. 2. É legítima a concessão de tutela de urgência para determinar cobertura de procedimento essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário, diante de risco concreto de agravamento clínico.”

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1016706-87.2025.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida pela Juíza Plantonista da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1040954-91.2025.8.11.0041, ajuizada por
M.G.B
,
representada por sua genitora
Ana Vitória Garay Rodrigues Correa.

A Juíza singular determinou que a Recorrente autorizasse, de forma imediata, os procedimentos necessários, incluindo internação hospitalar, exames e medicamentos, em razão de quadro de bronquiolite e pneumonia da Agravada, sob pena de multa, em caso de descumprimento.

Inconformada, a Cooperativa sustenta que não tem obrigação legal de arcar com o custo do tratamento, pois
o contrato está em período de carência (180 dias para internação).

Aduz que o instrumento contratual foi firmado em 10/04/2025 e a solicitação médica feita em 06/05/2025, ou seja, apenas 26 dias após a adesão.

Argumenta que o quadro clínico apresentado não caracteriza situação de urgência ou emergência e por isso não há justificativa para afastar o período de carência.

Defende que a manutenção da tutela antecipada implicará em risco de irreversibilidade da medida, considerando a hipossuficiência financeira da Agravada e os vultosos custos do tratamento.

Sob tais argumentos pugna pelo provimento do recurso, com a concessão de efeito suspensivo e posterior revogação da decisão agravada, para reconhecer a legalidade da cláusula de carência contratual e afastar a obrigação de custear a internação hospitalar da Agravada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 288993362).

Contrarrazões no Id. 294478877.

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do Recurso (Id. 298636850).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ana Vitória Garay Rodrigues Correa ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, representando sua filha menor impúbere, M.G.B., beneficiária do plano de saúde da operadora, sob o número de carteira 0560017850000033, contratado em 10/04/2025.

Relatou que, em 06/05/2025, a criança, com apenas 1 (um) ano de idade, foi levada ao atendimento médico de urgência apresentando quadro clínico compatível com infecção respiratória grave, sendo diagnosticada com bronquiolite e pneumonia.

Aduziu que exames laboratoriais constataram leucocitose acentuada (25.460/μL) e níveis elevados de proteína C reativa (PCR em 46 mg/L), indicativos de inflamação sistêmica intensa. A pediatra responsável, Dra. Maria Aparecida Batista Gomes, prescreveu de forma expressa a internação hospitalar imediata.

Afirmou que em razão da gravidade do quadro clínico, foi emitida guia de solicitação de internação hospitalar na rede credenciada (Hospital Femina), para leito em enfermaria, conforme prescrição médica. No entanto, a Requerida negou autorização para a internação com fundamento no fato de o contrato ainda estar em período de carência contratual. Autorizou apenas 12 horas de observação hospitalar, mesmo diante do risco iminente à vida da infante.

Alegou que durante as 12 horas autorizadas, a infante permaneceu desassistida no colo da mãe, sem acesso a antibióticos, leito ou assistência adequada, agravando seu estado de saúde e causando intenso sofrimento à família.

Ressaltou que a negativa de cobertura desconsidera a urgência da situação, afronta a dignidade da criança e viola direitos fundamentais à vida e à saúde, especialmente à luz da legislação protetiva da infância.

Requereu, liminarmente, a autorização e o custeio integral da internação da criança em hospital da rede credenciada, bem como de todos os procedimentos, exames e medicamentos prescritos, sob pena de multa diária. Ao final, pleiteou a confirmação da tutela, indenização por danos morais e inversão do ônus da prova.

A tutela de urgência foi deferida pela Juíza de primeiro grau, que reconheceu a urgência da situação e determinou que a Unimed Cuiabá autorizasse e custeasse imediatamente a internação e o tratamento hospitalar da criança, conforme prescrição médica.

Inconformada, Unimed Cuiabá interpôs Recurso de Agravo de Instrumento, no qual alega que o contrato foi firmado em 10/04/2025 e que a solicitação de internação se deu em 06/05/2025, ou seja, dentro do período de carência de 180 dias previsto contratualmente para internações.

Argumenta que não foi caracterizada situação de urgência ou emergência conforme os critérios legais e regulatórios, e que o atendimento prestado, incluindo exames e 12 horas de observação, foi devidamente autorizado.

Acentua que não estão demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, em especial o perigo de dano, tampouco a reversibilidade da medida, motivo pelo qual requer a reforma da decisão agravada.

Pois bem. Da análise da documentação coligida aos autos, extrai-se que a menor M.G.B., com apenas 1 (um) ano de idade, é beneficiária de plano de saúde contratado por sua genitora, Ana Vitória Garay Rodrigues Correa, junto à operadora Unimed Cuiabá, com início de vigência em 10/04/2025.

No dia 06/05/2025, menos de trinta dias após a adesão ao plano, a infante foi levada a atendimento médico de urgência apresentando quadro clínico compatível com bronquiolite e pneumonia, conforme descrito em relatório médico e exames laboratoriais anexados à inicial.

Os documentos médicos, emitidos por profissional pediatra responsável pelo caso, Dra. Maria Aparecida Batista Gomes, demonstram que a criança apresentava sintomas severos, incluindo febre persistente, prostração intensa, desconforto respiratório e choro inconsolável.

O hemograma indicou leucocitose acentuada (25.460/μL), e os níveis de Proteína C Reativa (PCR) estavam em 46 mg/L, índices que revelam processo infeccioso sistêmico grave e em franca progressão, exigindo internação hospitalar imediata, com administração de antibióticos e suporte clínico contínuo.

Foi emitida guia para internação hospitalar em unidade da rede credenciada (Hospital Femina), com a devida justificativa clínica. No entanto, a internação foi indevidamente negada pela operadora, sob a alegação de que o plano ainda estaria em período de carência contratual, autorizando-se, por liberalidade, apenas 12 horas de observação hospitalar, mesmo diante do claro agravamento do estado clínico da paciente.

No entanto, no que se refere à negativa de cobertura em decorrência da carência contratual, razão não assiste à Agravante.

Segundo o que dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C da Lei 9.656/98, em se tratando de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda, sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do Verbete Sumular 597, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, é a recente jurisprudência da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME [...].
6. A jurisprudência do STJ pacífica que, em
situações de urgência ou emergência
, é
abusiva a negativa
de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que
durante o período de carência contratual
(Súmula n. 83/STJ).
[...] (AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) (sem destaque no original).

Com efeito, não prospera a ilação da Recorrente de que não se tratava de urgência médica. Ao contrário, os exames laboratoriais demonstram, de forma objetiva, que a paciente apresentava quadro infeccioso sistêmico de elevada gravidade, sendo a internação hospitalar não apenas recomendada, mas imprescindível para evitar deterioração progressiva do quadro clínico, com risco de sepse, falência respiratória e desfecho fatal.

A situação de urgência é inequivocamente atestada pela médica assistente e devidamente comprovada por exames, o que afasta qualquer possibilidade de recusa de cobertura sob o argumento de carência, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada.

No tocante ao perigo da demora, este também se encontra satisfatoriamente demonstrado. A gravidade da condição da criança exigia tratamento imediato e especializado, conforme evidenciado nos autos. A falta de internação naquele momento representaria risco iminente à integridade e à vida da criança, o que justifica a concessão da tutela provisória.

Não há, portanto, falar em ilegalidade ou precipitação na decisão que deferiu a tutela de urgência. Ao contrário, a medida adotada pela Juíza
a quo
foi prudente, proporcional e amparada em farta documentação técnica, preservando a saúde e a vida de uma paciente hipervulnerável, nos moldes do que determina a Constituição Federal (art. 227), o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Código de Defesa do Consumidor.

Escorreita, portanto, a decisão combatida.

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2025