Tribunal: TJMT
Processo: 1018931-79.2022.8.11.0002
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória cumulada com pedido de danos morais, determinando o custeio de tratamento terapêutico pelo método PEDIASUIT e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento pelo método PEDIASUIT, indicado por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; e
(ii) saber se a negativa de cobertura por parte da operadora caracteriza, no caso concreto, ato ilícito gerador de dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).
4. O tratamento pelo método PEDIASUIT possui reconhecimento técnico-científico pelo COFFITO, tem registro vigente na Anvisa e não é considerado experimental, conforme precedente do STJ (REsp 2108440/GO).
5. A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual razoável, sem demonstração de agravamento da condição clínica da autora, não caracteriza, por si só, violação a direito da personalidade a ensejar reparação moral.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente conhecido e na parte conhecida, parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde está obrigado a custear o tratamento terapêutico pelo método PEDIASUIT, quando indicado por profissional habilitado e reconhecido por órgão técnico competente, ainda que não previsto no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável não enseja, por si só, reparação por dano moral.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018931-79.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[M. P. S. F. - CPF: 102.591.411-27 (APELADO), GEORGIA PENA MANSUR BUMLAI - CPF: 039.338.161-73 (ADVOGADO), EUDETE SILVA BORGES - CPF: 022.353.201-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EUDETE SILVA BORGES - CPF: 022.353.201-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória cumulada com pedido de danos morais, determinando o custeio de tratamento terapêutico pelo método PEDIASUIT e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento pelo método PEDIASUIT, indicado por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; e

(ii) saber se a negativa de cobertura por parte da operadora caracteriza, no caso concreto, ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

4. O tratamento pelo método PEDIASUIT possui reconhecimento técnico-científico pelo COFFITO, tem registro vigente na Anvisa e não é considerado experimental, conforme precedente do STJ (REsp 2108440/GO).

5. A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual razoável, sem demonstração de agravamento da condição clínica da autora, não caracteriza, por si só, violação a direito da personalidade a ensejar reparação moral.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente conhecido e na parte conhecida, parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

“1. O plano de saúde está obrigado a custear o tratamento terapêutico pelo método PEDIASUIT, quando indicado por profissional habilitado e reconhecido por órgão técnico competente, ainda que não previsto no rol da ANS.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável não enseja, por si só, reparação por dano moral.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação Cominatória C/C Danos Materiais e Morais C/C Tutela de Urgência ajuizada por
M. P. S. F.
representada por
Eudete Silva Borges
.

A sentença recorrida (ID. 319302896) julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na inicial, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinou que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento prescrito à autora observando, contudo, como termo final o cancelamento do plano, condenou a mesma ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Por fim, a sentença condenou ambas as partes eu pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação na proporção 60% para a parte autora e 40% para a parte ré, ficando suspensa a exigibilidade da parte autora ante o deferimento da justiça gratuita.

Em suas razões recursais de ID. 319302904, a apelante defende, em síntese, que, deve ser aplicado ao presente feito, a Lei no 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que o método denominados PEDIASUIT não possui obrigatoriedade de custeio por se tratar de tratamento experimental que utiliza órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

Argumenta que o tratamento PEDIASUIT é realizado com suporte de órtese, o que é vedado contratualmente pelo plano de saúde.

Afirma que, não há que se falar em condenação em danos morais, asseverando a ausência de ilicitude no ato da Recorrente ao negar o tratamento multidisciplinar.

Por fim, requer o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença por decisão citra petita, devendo o processo retornar ao Juízo a quo para apreciação da impugnação ao cumprimento de sentença ou, alternativamente, que o Tribunal aprecie a preliminar para limitar o valor da causa a R$ 10.000,00.

No mérito, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de fornecimento de PEDIASUIT, afastando os danos morais. Alternativamente, caso mantida a condenação ao pagamento de danos morais, requer que seja minorada a verba e aplicada a atualização monetária nos termos da legislação atual.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 325563866).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante em seus pedidos suscita preliminar de nulidade da sentença por decisão
citra petita
, nos seguintes termos:

“DOS PEDIDOS

(...)

a) O acolhimento da preliminar de nulidade da Sentença por decisão citra petita, devendo o processos ser retornado ao Juízo a quo para ser apreciada a impugnação ao cumprimento de sentença ou, alternativamente, que este d. Tribunal aprecie a preliminar para liminar o valor da causa a R$ 1.000,00;

(...)”

Contudo, além de se não se observar qualquer fundamentação em seu recurso acerca da nulidade da sentença por decisão
citra petita
, importante frisar que o feito não se encontra em fase de cumprimento de sentença, motivo pelo qual
não conheço
da preliminar por ausência de dialeticidade e passo para a análise do mérito do recurso.

Analisando os autos da ação de origem, extrai-se que a parte autora, ora apelada, é segurada do plano de saúde apelante, através do plano Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, possuindo carteirinha de número 056.0116.153000.02-1.

Ademais, conforme Laudo Médico acostado ao ID. 319301856, a parte autora foi diagnosticada com tetraplegia espástica secubdária a insulto hipóxico-isquêmico (CID: G82.4/P91.6)

Diante de tal diagnóstico, a médica que acompanha a infante, Dra. Paula Fadul Vianna da Cunha CRM/MT – 8.110, indicou a realização de tratamentos multidisciplinares (ID. 319301862). Vejamos:

Contudo, ao solicitar os referidos tratamento ao plano de saúde, teve sua solicitação negada, sob o argumento de que os procedimentos pleiteados não constam no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Dessa forma ajuizou a ação de origem, buscando compelir o plano de saúde a autorizar a realização de fisioterapia pediasuit, bem como as demais terapias que sejam solicitadas.

O juízo
a quo
ao proferir a sentença, julgou parcialmente procedentes os pleitos contidos na exordial, determinando que o plano de saúde forneça ou custeie integralmente o tratamento prescrito, observando o termo final do cancelamento do plano e ainda condenou a ré ao pagamento de danos morais.

Inconformada a Unimed Cuiabá interpôs o presente recurso de apelação afirmando que o método PEDIASUIT não possui obrigatoriedade de custeio, bem como a inexistência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.

Feitos os necessários esclarecimentos fáticos para regular deslinde do feito, passo para a análise do mérito do recurso, onde a controvérsia limita-se em analisar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento pelo método PEDIASUIT e a existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Acerca do tratamento vindicado, qual seja, o método PEDIASUIT, importante salientar que, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Recurso Especial REsp 2108440 GO 2023/0057399-0 sob relatoria da Exma. Ministra Nancy Andrighi, em caso similar ao presente feito, afastou a natureza experimental do procedimento, bem como reconheceu sua eficácia.

Peço vênia para transcrever a ementa do julgado:

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.5 . Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento.7 . Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(STJ - REsp: 2108440 GO 2023/0057399-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 23/04/2025)

Com efeito, ao proferir o acórdão da ementa supramencionada, a Ministra Relatora, de forma exemplar demonstrou o preenchimento dos requisitos necessários para a autorização do custeio/ fornecimento do referido tratamento, tendo em vista o reconhecimento técnico de sua eficácia pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), bem como sua inserção no referencial de práticas fisioterapêuticas.

Dessa forma, inexiste circunstâncias fáticas para o indeferimento do custeio do referido procedimento e também não há que se falar em reforma da sentença quanto a obrigação de fazer.

No tocante aos danos morais, em especial, nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da parte autora.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe, via de consequência, resta prejudicada a análise acerca da

aplicação da nova taxa de juros sobre a condenação.

Diante do exposto,
conheço em parte do recurso
e na parte conhecida,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para afastar a condenação por danos morais.

Tendo em vista o novo resultado da lide e que os honorários advocatícios foram fixados sobre o valor da condenação, readéquo-os para 12% sobre o valor da causa, na proporção 50% para a parte autora e 50% para a requerida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025