Tribunal: TJMT
Processo: 1037019-48.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao pagamento de R$ 16.940,00, referentes a tratamento realizado fora da rede credenciada, corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do ocorrido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. Diante da sucumbência mínima da parte autora, a requerida foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição integral de despesas médicas decorrentes de tratamento realizado fora da rede credenciada em razão de negativa de cobertura; e (ii) determinar se é cabível a limitação contratual de reembolso com base na cláusula de coparticipação e na tabela interna da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação, sem prejuízo da incidência da Lei 9.656/98 de forma complementar.
O método Bobath foi expressamente prescrito por médico assistente do paciente, portador de Tetraplegia Espástica (CID G 82.4), como essencial à evolução de seu quadro neurológico, configurando necessidade médica específica.
Houve negativa formal da operadora quanto à cobertura do tratamento, conforme documento constante nos autos (Id. 96267250), o que levou os genitores do autor a arcarem com os custos do atendimento particular na cidade de residência do beneficiário (Cuiabá/MT).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário, salvo autogestão.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, sobretudo pelo fundamento de que o tratamento deve ser feito na rede credenciada, sem que haja disponibilidade para tal.
É devido o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada diante da recusa injustificada da operadora.
A cláusula de coparticipação não se aplica quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 14; Lei 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-G; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 19.09.2005; STJ, REsp 2031301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.11.2023, DJe 14.11.2023; TJMT, Embargos de Declaração, N.U 1021080-83.2024.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 07.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037019-48.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (APELADO), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), V. D. P. E. S. - CPF: 052.309.031-55 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO AFASTADA. RECURSO

NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao pagamento de R$ 16.940,00, referentes a tratamento realizado fora da rede credenciada, corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do ocorrido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. Diante da sucumbência mínima da parte autora, a requerida foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição integral de despesas médicas decorrentes de tratamento realizado fora da rede credenciada em razão de negativa de cobertura; e (
ii
) determinar se é cabível a limitação contratual de reembolso com base na cláusula de coparticipação e na tabela interna da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação, sem prejuízo da incidência da Lei 9.656/98 de forma complementar.

O método
Bobath
foi expressamente prescrito por médico assistente do paciente, portador de Tetraplegia Espástica (CID G 82.4), como essencial à evolução de seu quadro neurológico, configurando necessidade médica específica.

Houve negativa formal da operadora quanto à cobertura do tratamento, conforme documento constante nos autos (Id. 96267250), o que levou os genitores do autor a arcarem com os custos do atendimento particular na cidade de residência do beneficiário (Cuiabá/MT).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário, salvo autogestão.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente
, sobretudo pelo fundamento de que o tratamento deve ser
feito
na
rede credenciada
, sem que haja disponibilidade para tal.

É devido o reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada diante da recusa injustificada da operadora.

A cláusula de coparticipação não se aplica quando a operadora se omite em indicar profissional apto à realização do tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 6o, III, e 14; Lei 9.656/98,
arts
. 12, VI, e 35-G; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 19.09.2005; STJ, REsp 2031301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.11.2023,
DJe
14.11.2023; TJMT, Embargos de Declaração, N.U 1021080-83.2024.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 07.12.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela julgada parcialmente procedente
para condenar
a requerida a pagar à parte autora o valor de R$ 16.940,00 (dezesseis mil novecentos e quarenta reais), referente às despesas com tratamento médico, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do ocorrido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Julgou improcedente o pedido de danos morais.

E
c
onsiderando que a autora decaiu de parte mínima dos pedidos, condeno
u
a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo art. 85, § 2o, do CPC, fixo em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante afirma que não houve
negativa de atendimento.

Aduz que
O tratamento pelo método
Bobath
foi previamente autorizado, bastando ao beneficiário buscar a rede credenciada ou informar a operadora sobre a dificuldade de agendamento para autorização de reembolso.

Diz que a
parte autora, contudo, buscou atendimento diretamente em rede não credenciada sem comunicar a operadora, o que inviabilizou o reembolso solicitado.

Argumenta que não há nos autos qualquer documento que comprove negativa formal do plano de saúde. O que consta é apenas a apresentação de notas fiscais referentes às sessões particulares realizadas, não sendo possível identificar qualquer obstáculo criado pela requerida à prestação do serviço.

Sustenta que a condenação ao pagamento de R$ 16.940,00 a título de danos materiais é descabida, já que
o
contrato prevê a prestação de serviços exclusivamente por profissionais credenciados
e a
autora não comprovou situação de urgência ou emergência que justificasse o atendimento fora da rede
.

Defende que, por se tratar de contrato de plano de saúde, deve prevalecer a legislação especial (Lei 9.656/98) sobre o Código de Defesa do Consumidor, sendo legítima a limitação contratual à rede credenciada.

Na hipótese de ser mantida a condenação, a apelante requer que o reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela da operadora, com a devida aplicação da cláusula de coparticipação de 30%, conforme previsto contratualmente.

Afirma que não houve qualquer ato ilícito por parte da operadora, tampouco comprovação do nexo causal entre a conduta da requerida e os alegados prejuízos materiais. O serviço estava disponível, mas a parte autora optou por atendimento particular sem sequer comunicar à operadora.

Pede que o
recurso seja conhecido e provido
.
E como consequência, a
sentença seja integralmente reformada, com a total improcedência dos pedidos
.

Subsidiariamente,
pleiteia que
seja o valor da condenação limitado à tabela de preços praticada pela operadora, com aplicação da coparticipação
.

Nas contrarrazões, o apelado sustenta que
a) houve negativa de cobertura do tratamento, conforme documento juntado no Id. 96267250; b) o tratamento foi realizado em Cuiabá/MT, conforme comprovam as notas fiscais juntadas aos autos; c) os genitores não teriam custeado o tratamento com recursos próprios se não houvesse recusa por parte da apelante; d) aplica-se o CDC ao caso, conforme
Súmula 608 do STJ; e) a cláusula de coparticipação não pode ser invocada como escusa para negativa de reembolso
(Id.
301171368
).

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (Id.
316474856
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela julgada parcialmente procedente
para condenar
a requerida a pagar à parte autora o valor de R$ 16.940,00 (dezesseis mil novecentos e quarenta reais), referente às despesas com tratamento médico, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do ocorrido e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Julgou improcedente o pedido de danos morais.

A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar despesas com tratamento pelo método
Bobath
realizado fora da rede credenciada.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Embora a Lei 9.656/98 seja específica para regular os planos de saúde, o art. 35-G da referida lei estabelece que as disposições do CDC
aplicam-se
subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras. Portanto, não há exclusão, mas complementação entre os diplomas legais.

Quanto ao mérito, verifica-se dos autos que o apelado é portador de Tetraplegia
Espática
(CID G 82 4), tendo seu médico assistente prescrito tratamento de Fisioterapia Motora Global - Método
Bobath
(Cinesioterapia), conforme documentação médica juntada aos autos.

A apelante alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas condicionou o tratamento à realização por profissionais da rede credenciada. Contudo, conforme documento juntado no Id. 96267250, houve efetiva negativa de cobertura do tratamento específico solicitado pelo médico assistente.

É importante ressaltar que, conforme jurisprudência consolidada, não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. O STJ já firmou entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP).

No caso em análise, o tratamento pelo método
Bobath
foi prescrito pelo médico assistente como necessário para a evolução neurológica do paciente. A negativa da cobertura, ainda que sob o argumento de que o procedimento deveria ser realizado na rede credenciada, configura abusividade quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados nessa rede para a realização do tratamento específico.

Os documentos juntados aos autos demonstram que o apelado
buscou atendimento junto a requerida por diversos números de protocolo tanto que recebeu reposta por eles. E ainda
realizou o tratamento em Cuiabá/MT, cidade de sua residência, e não em localidade diversa como sugerido pela apelante. As notas fiscais acostadas no Id. 96267254 comprovam as despesas realizadas no valor total de R$ 16.940,00.

No caso em tela, não há nos autos comprovação de que a apelante disponibilizava em sua rede credenciada profissionais habilitados para a realização do tratamento pelo método
Bobath
, específico para a condição do apelado. Ao contrário, a documentação demonstra que houve negativa de cobertura, o que levou os genitores do apelado a custearem o tratamento com recursos próprios.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE -PRESCRIÇÃO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO –
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
- RECURSO PROVIDO, COM EFEITOS INFRINGENTES.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

Cabem Embargos de Declaração para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e corrigir erro material.

(N.U 1021080-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2024,
Publicado
no DJE 07/12/2024)

Ademais, quanto a possibilidade de aplicação de coparticipação, convém ressaltar o entendimento da Ministra Nancy Andrighi no julgamento do
REsp: 2031301 SP
, “
não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente
”.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
SÚM .
282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO
INTERNAÇÃO .
INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE.
TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO
.
COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA
. REEMBOLSO
INTEGRAL .
CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.
1 .
Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (
ii
) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30o dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada;
(
iii
) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada
; e (
iv
) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.3 . A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (
súm
. 282/STF).4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do
art
. 1.022, II, do CPC/15.5. Diferentemente da hipótese do Tema 1 .032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9 .656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.
10 .
Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.

(STJ - REsp: 2031301 SP 2022/0317870-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/11/2023)

Assim, correta a sentença ao condenar a apelante ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo apelado com o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em 15% sobre o valor da condenação para 20%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025