Tribunal: TJMT
Processo: 1039526-79.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-28

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL – DIVERGÊNCIA ENTRE INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE –RECURSO DESPROVIDO.
1. Tratando-se de caso de urgência ou emergência, com risco de amputação do membro inferior, deve prevalecer a indicação do profissional médico que acompanha o paciente quanto ao procedimento cirúrgico a ser realizado, nos termos do art. 35-c da lei 9.656/98, em detrimento da indicação divergente da junta médica da operadora de plano de saúde.
2. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039526-79.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA - CPF: 616.691.481-49 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos

–

PROCEDÊNCIA
–

PLANO DE SAÚDE
–
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL
–
DIVERGÊNCIA ENTRE INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA
–
PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE
–RECURSO
DESPROVIDO.

1. T
ratando-se de caso de urgência ou emergência, com risco de amputação do membro inferior, deve prevalecer a indicação do profissional médico que acompanha o paciente quanto ao procedimento cirúrgico a ser realizado, nos termos do art. 35-c da lei 9.656/98, em detrimento da indicação divergente da junta médica da operadora de plano de saúde.

2.
Recurso

desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1039526-79.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

APELADO:

JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos
ajuizada por
JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA
, a qual julgou procedentes os pedidos formulados para
a determinar à parte requerida que forneça ao requerente o procedimento de artroplastia de revisão e reconstrução do quadril, bem como todo e qualquer material e/ou medicamento (remédios) necessário ao procedimento e pós procedimento, bem como c
ondenar a ré,
ao
pagamento das custas judiciais e

honorários advocatícios que arbitro
u
em 10% (dez por cento) sobre o valor da
causa
(art.

85, §2o, CPC
/15
)
, consoante sentença de ID
263521315
.

Em suas razões recursais
a parte apelante sustenta
,

em síntese, que houve divergência entre a indicação do médico assistente do autor e o parecer de sua junta médica, a qual teria indicado procedimento diverso (artroplastia de quadril infectada para retirada de prótese)
.

Alega a i
mpossibilidade de cobertura d
o
procedimento
solicitado pelo médico do
apelado

por
não
estar
previsto no
Rol de
Procedimentos da ANS, o qual teria natureza taxativa, não sendo obrigada a custear tratamentos não contemplados
.

Aduz, ainda a des
necessidade dos materiais e marcas específicas indicadas pelo médico assistente,
sob o fundamento de
que os materiais oferecidos
pelo plano de saúde
seriam igualmente eficazes e adequados
, bem como que
se opõe a custear o tratamento realizado fora de sua rede credenciada, uma vez que
defende
ter profissionais capacitados para realizar o procedimento indicado por sua junta médica
.

Por fim
,
requer o provimento do recurso com a reformar da sentença, julgando improcedente os pleitos autorais
.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
263521339
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1039526-79.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

APELADO:

JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos, que a parte autora moveu
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos

objetivando
o dever
da operadora de plano de saúde em custear o tratamento médico prescrito
pelo médico d
o autor
em caráter de urgência
, consistente em artroplastia de revisão e reconstrução do quadril, bem como o fornecimento de todos os materiais e medicamentos necessários ao procedimento e pós-procedimento.

No entanto, a operadora negou a cobertura do procedimento solicitado, sob o fundamento de que este não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustentou que em razão da negativa da requerida, ajuizou a presente ação postulando pela concessão de tutela antecipada para que fosse determinado
à ré a autorização imediata do procedimento médico indicado
.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Luiz
Antonio

Sari

julgou
p
r
ocedente
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
, recorre a parte requerida
.

Pois bem.

A controvérsia
dos
autos diz respeito à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde HAPVIDA
, ora apelante,
custear o procedimento cirúrgico de artroplastia de revisão e reconstrução do quadril, conforme indicação médica, para o tratamento do
apelado
JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA.

Extrai-se dos autos que a apelante HAPVIDA instaurou
j
unta
m
édica para avaliação do procedimento prescrito, a qual divergiu da indicação feita pelo médico assistente do autor/
apelado
, e indeferiu a autorização para tal cirurgia.

Entretanto, a despeito da divergência entre a Junta Médica da operadora e o médico assistente, esta Corte, por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento no 1024476-39.2022.8.11.0000, entendeu que, por se tratar de caso de urgência e emergência (risco de amputação do membro inferior), deveria prevalecer a indicação do profissional médico que acompanha o paciente, nos exatos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.

O referido julgado restou assim ementado:

"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL - DIVERGÊNCIAS ENTRE A JUNTA MÉDICA E O PROFISSIONAL QUE ATENDE O REQUERENTE - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO ESPECIALISTA - MULTA PRESERVADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica e o especialista que acompanha o paciente quanto à melhor terapêutica, tratando-se de caso de urgência ou emergência, a própria normativa da ANS cuidou de afastar sua incidência nas referidas situações, assim, deve prevalecer a indicação cirúrgica entendida como a mais adequada feita pelo profissional que acompanha o agravado.

De ser mantida a multa estipulada para o caso de descumprimento da ordem judicial, se arbitrada dentro dos critérios de razoabilidade e
proporcionalidade.-
"

Posteriormente, no Agravo de Instrumento no 1002135-82.2023.8.11.0000, novamente de
minha
relatoria, a matéria foi reapreciada em razão de decisão de primeiro grau que determinou o bloqueio de valores em contas da operadora, bem como a majoração da multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial, tendo sido ambos mantidos nesta Corte recursal.
Vejamos:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL - REITERAÇÃO DE PEDIDOS JÁ DECIDIDOS EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - NÃO CONHECIMENTO – PEDIDO PARA DEVOLUÇÃO DO VALOR BLOQUEADO OU PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL – MECANISMO PARA GARANTIR EFETIVIDADE ÀS DETERMINAÇÕES JUDICIAIS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Incabível o conhecimento de matérias já suficientemente enfrentadas em sede de agravo de instrumento.

Deve ser rejeitado o pedido para devolução do valor bloqueado judicialmente se a medida constitui mecanismo para dar efetividade ao cumprimento da ordem judicial que a agravante insiste reiteradamente em descumprir.

Não merece guarida o pedido para prestação de caução pelo agravado, se tal medida poderá inviabilizar o cumprimento da ordem
judicial.-
”

Observa-se que
, restou consignado expressamente que as matérias acerca da obrigatoriedade de cobertura da cirurgia pleiteada pelo autor
, ora apelado
, bem como acerca do valor da multa diária arbitrada para o caso de descumprimento da obrigação, tais matérias já foram suficientemente enfrentadas por ocasião do julgamento do mérito do agravo de instrumento no 1024476-39.2022, desprovido à unanimidade, para manter a determinação judicial de custeio do procedimento cirúrgico.

Ou seja, o cerne da controvérsia acerca da obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do autor foi exaustivamente apreciado em duas oportunidades
.

Desse modo, deve ser mantida a sentença que determinou à operadora de plano de saúde HAPVIDA o custeio integral do procedimento cirúrgico de artroplastia de revisão e reconstrução de quadril, nos moldes indicados pelo médico especialista que acompanha o
apelado
.

Por tais razões, em observância aos princípios da segurança jurídica, da celeridade processual e da razoável duração do processo, voto pelo desprovimento do recurso de apelação.

Ante o exposto,
nego

provimento
ao recurso.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025