Tribunal: TJMT
Processo: 1011260-51.2023.8.11.0040
Órgão julgador: JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO PET-CT FDG (PET-SCAN) REALIZADO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. APLICAÇÃO DE MULTA POR AGRAVO INFUNDADO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo Interno interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento a recurso inominado, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a condenação ao pagamento de R$ 18.498,50, a título de reembolso de despesas médicas, em favor da autora Carina Caramori, referentes à realização de exame PET-CT FDG (PET-SCAN) prescrito em caráter de urgência. A agravante sustentou ausência de comprovação de urgência, intempestividade no pedido de reembolso, divergência entre os procedimentos mencionados nos autos e conduta de má-fé da autora, pugnando pela reforma da decisão ou, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos valores previstos em tabela interna da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a autora faz jus ao reembolso integral das despesas médicas relacionadas ao exame PET-CT FDG (PET-SCAN), diante da urgência demonstrada e dos documentos apresentados; (ii) estabelecer se a conduta da autora caracteriza litigância de má-fé, a justificar a aplicação da penalidade prevista no art. 81 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A urgência do procedimento médico está suficientemente comprovada nos autos, especialmente por meio de relatório médico, sendo cabível o reembolso integral das despesas, nos termos do entendimento consolidado do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.
4. A alegação de divergência quanto ao procedimento e à data de realização não se sustenta, pois restou evidenciado que a cirurgia de mamoplastia redutora realizada em 2020 é distinta do procedimento de 2022 (mastopexia com prótese), que não é objeto da presente ação.
5. A apresentação de notas fiscais emitidas posteriormente não compromete a veracidade dos gastos, especialmente diante da ausência de impugnação específica quanto aos valores cobrados ou da apresentação, pela operadora, de tabela que permita aferição dos custos.
6. Não há nos autos elementos que indiquem má-fé processual da parte autora, sendo descabida a pretensão de sua condenação nos termos do art. 81 do CPC.
7. O recurso demonstra inconformismo com a valoração da prova realizada na instância anterior, sem apresentar argumentos novos ou capazes de infirmar a decisão agravada.
8. Em caso de votação unânime, aplica-se a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
9. Agravo Interno conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1011260-51.2023.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[CARINA CARAMORI - CPF: 023.019.531-81 (RECORRENTE), JONATA CARMO DA SILVA - CPF: 061.321.941-42 (ADVOGADO), LUCAS COLDEBELLA - CPF: 041.663.581-46 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CEZAR VIANA LUCENA - CPF: 015.318.741-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO

PET-CT FDG (PET-SCAN) REALIZADO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA.

APLICAÇÃO DE MULTA POR AGRAVO INFUNDADO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO
CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo Interno interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que conheceu e deu parcial provimento a recurso inominado, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a condenação ao pagamento de R$ 18.498,50, a título de reembolso de despesas médicas, em favor da autora Carina Caramori, referentes à realização de exame PET-CT FDG (PET-SCAN) prescrito em caráter de urgência. A agravante sustentou ausência de comprovação de urgência, intempestividade no pedido de reembolso, divergência entre os procedimentos mencionados nos autos e conduta de má-fé da autora, pugnando pela reforma da decisão ou, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos valores previstos em tabela interna da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a autora faz jus ao reembolso integral das despesas médicas relacionadas ao exame PET-CT FDG (PET-SCAN), diante da urgência demonstrada e dos documentos apresentados; (ii) estabelecer se a conduta da autora caracteriza litigância de má-fé, a justificar a aplicação da penalidade prevista no art. 81 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A urgência do procedimento médico está suficientemente comprovada nos autos, especialmente por meio de relatório médico, sendo cabível o reembolso integral das despesas, nos termos do entendimento consolidado do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

4.

A alegação de divergência quanto ao procedimento e à data de realização não se sustenta, pois restou evidenciado que a cirurgia de mamoplastia redutora realizada em 2020 é distinta do procedimento de 2022 (mastopexia com prótese), que não é objeto da presente ação.

5.

A apresentação de notas fiscais emitidas posteriormente não compromete a veracidade dos gastos, especialmente diante da ausência de impugnação específica quanto aos valores cobrados ou da apresentação, pela operadora, de tabela que permita aferição dos custos.

6.

Não há nos autos elementos que indiquem má-fé processual da parte autora, sendo descabida a pretensão de sua condenação nos termos do art. 81 do CPC.

7.

O recurso demonstra inconformismo com a valoração da prova realizada na instância anterior, sem apresentar argumentos novos ou capazes de infirmar a decisão agravada.

8.

Em caso de votação unânime, aplica-se a
multa prevista no art. 1.021, § 4o, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

9.

Agravo Interno conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Relatório.

Vistos.

Trata-se de
Agravo Interno
interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa De Trabalho Médico
contra a decisão monocrática (id. 259894191 de 2o grau), que conheceu e deu parcial provimento ao recurso inominado para afastar a condenação por danos morais,
mantendo, todavia, a condenação por danos materiais
no valor de R$ 18.498,50, em favor da autora Carina Caramori, ora agravada.

Em suas razões, a parte agravante sustenta (id. 275040885 de 2o grau) , em síntese:

·

Que a agravada teria apresentado notas fiscais referentes a procedimento distinto (mastopexia com prótese, realizado em 2022), quando a inicial referia-se a procedimento supostamente realizado em 2020 (mamoplastia redutora);

·

Que não haveria comprovação de urgência no atendimento;

·

Que o pedido de reembolso teria sido intempestivo e desacompanhado da documentação obrigatória;

·

Que a condenação deveria ser afastada ou, subsidiariamente, limitada aos valores previstos na tabela da operadora;

·

E, ainda, que a autora agiu com má-fé processual, devendo ser penalizada com multa nos termos do art. 81 do CPC.

Em contrapartida, a parte agravada em suas contrarrazões sustenta a regularidade da decisão agravada, a urgência do procedimento, a comprovação documental dos gastos e a inexistência de má-fé processual, pugnando pela manutenção da decisão monocrática (id. 281053860 de 2o grau).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2025