Tribunal: TJMT
Processo: 1035660-21.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO E TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDO COM CARDIOPATIA GRAVE. NEGATIVA DE CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E ESTRUTURA NA REDE CREDENCIADA. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. URGÊNCIA COMPROVADA. MULTA DIÁRIA READEQUADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral do parto e do tratamento do recém-nascido, diagnosticado com cardiopatia grave, no Hospital HCor, em São Paulo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento fora da rede credenciada quando a inexistência de profissionais ou estrutura capacitada compromete a efetividade do tratamento.
3. Discute-se, ainda, a razoabilidade do valor da multa diária imposta em caso de descumprimento da decisão judicial.
III. Razões de decidir
4. A negativa de custeio do tratamento configura inadimplemento contratual, pois a operadora não pode eximir-se de garantir atendimento adequado e seguro, sobretudo em situações de urgência.
5. A documentação acostada comprova que a própria operadora do plano de saúde reconheceu a necessidade de tratamento fora da rede credenciada, ao encaminhar a paciente para avaliação em São Paulo.
6. A Lei no 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ asseguram a cobertura para casos de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura quando a rede credenciada não dispõe de estrutura adequada.
7. A multa diária imposta deve ser reduzida para R$ 1.000,00, a fim de garantir o cumprimento da decisão sem impor ônus excessivo à operadora do plano de saúde.
IV. Dispositivo e tese
8. Agravo de Instrumento parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da multa diária para R$ 1.000,00.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento especializado fora da rede credenciada quando inexistente estrutura ou profissional habilitado para atendimento na rede contratual. A fixação de multa diária para cumprimento da obrigação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I e IV, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29/04/2019; STJ, AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro Ricado Villas Boas Cueva, DJe 27/04/2020; TJ-MT, AI 1002977-28.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 02/05/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035660-21.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALEXIA YOHANA SCHMIDT WAGNER - CPF: 050.889.741-67 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), JANAINA TAIS BETIO - CPF: 282.523.558-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO E TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDO COM CARDIOPATIA GRAVE. NEGATIVA DE CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E ESTRUTURA NA REDE CREDENCIADA. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. URGÊNCIA COMPROVADA. MULTA DIÁRIA READEQUADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral do parto e do tratamento do recém-nascido, diagnosticado com cardiopatia grave, no Hospital HCor, em São Paulo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento fora da rede credenciada quando a inexistência de profissionais ou estrutura capacitada compromete a efetividade do tratamento.
3. Discute-se, ainda, a razoabilidade do valor da multa diária imposta em caso de descumprimento da decisão judicial.

III. Razões de decidir

4. A negativa de custeio do tratamento configura inadimplemento contratual, pois a operadora não pode eximir-se de garantir atendimento adequado e seguro, sobretudo em situações de urgência.
5. A documentação acostada comprova que a própria operadora do plano de saúde reconheceu a necessidade de tratamento fora da rede credenciada, ao encaminhar a paciente para avaliação em São Paulo.
6. A Lei no 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ asseguram a cobertura para casos de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura quando a rede credenciada não dispõe de estrutura adequada.
7. A multa diária imposta deve ser reduzida para R$ 1.000,00, a fim de garantir o cumprimento da decisão sem impor ônus excessivo à operadora do plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo de Instrumento parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da multa diária para R$ 1.000,00.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento especializado fora da rede credenciada quando inexistente estrutura ou profissional habilitado para atendimento na rede contratual. A fixação de multa diária para cumprimento da obrigação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, I e IV, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29/04/2019; STJ, AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro Ricado Villas Boas Cueva, DJe 27/04/2020; TJ-MT, AI 1002977-28.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 02/05/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, na Tutela Antecipada Antecedente,
interposta por
Alexia Y. S. Wagner
, que determinou
a operadora do plano de saúde custei a parte Autora, ora Agravada,

as despesas hospitalares e honorários médicos relacionados a seu parto, bem como o atendimento ao recém-nascido, a ser realizado no Hospital HCor, em São Paulo, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (ID 176234350 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante sustenta que houve equívoco por parte do magistrado de primeiro grau, pois não houve negativa de atendimento na rede credenciada. Além disso, o contrato não prevê cobertura para despesas no hospital de alto custo escolhido pela usuária, tampouco autoriza a livre escolha de prestador de serviços de saúde.

Defende que tal situação compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes, sendo que tais despesas só poderiam ser cobertas pelos planos das categorias especial e master.

Argumenta que, caso a decisão agravada seja mantida, as despesas com profissional fora da rede credenciada devem ser custeadas dentro dos limites dos valores praticados pela operadora do plano de saúde, conforme o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Por isso, a Agravante requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada ou, alternativamente, que o custeio das despesas pleiteadas seja limitado ao valor da tabela praticada pela própria Agravante (ID 258420684).

Com o recurso, acompanham o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes e a carta de autorização para atendimento por cardiologista na rede credenciada.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 259190679).

A Agravada contraminutou o recurso, rechaçando os argumentos aventados (ID 266578782).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou por meio da Procuradora de Justiça, Eunice Helena de Barros, pela não intervenção no feito (ID 272344370).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Este recurso revela que a irresignação da Agravante se refere à decisão que deferiu a tutela de urgência na ação mencionada, cujo conteúdo relevante foi o seguinte:

“(...)
Vistos em plantão judiciário.

Trata-se de TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE ajuizada por
ALEXIA YOHANA SCHMIDT WAGNER
em desfavor de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, ambos devidamente qualificados.

Em síntese, a autora informa que aderiu ao plano de saúde UNIEMPRESA NAC PL ENFERMARIA, sob o número 0 279 770700100400 1. Relata que está na 38a semana de gestação e que o nascituro apresenta risco de complicações devido a uma condição cardíaca. Salienta que é imprescindível que o parto seja realizado por uma equipe médica especializada no tratamento fetal e neonatal, em razão da anomalia do bebê. A autora ainda alega que a empresa requerida não atendeu a sua solicitação, mantendo-se inerte. Diante disso, requer, em caráter de urgência, a concessão de tutela antecedente para que as requeridas sejam compelidas a autorizar e custear integralmente e imediatamente:
“1.1 Todas as despesas hospitalares e honorários médicos inerentes ao parto e atendimento ao recém-nascido, a serem realizadas pela equipe médica da Dra. Simone Pedra, no Hospital HCor, sem qualquer limitação. 1.2 O tratamento integral da cardiopatia do filho da requerente, incluindo todas as suas fases, sem excluir os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento, com cobertura de todas as despesas hospitalares, honorários médicos, medicação, vacinas, todos os insumos necessários, sem excluir os demais, para o tratamento e restabelecimento da saúde da criança, conforme prescrito pela equipe médica que o assiste. 2. Que seja arbitrada multa diária no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) para o caso de descumprimento da tutela antecipada, bem como o arresto dos ativos financeiros das requeridas, a fim de garantir o início imediato do tratamento.”

(...)

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONCEDO
a liminar pleiteada e, por conseguinte,
DETERMINO
que a parte demandada se responsabilize por todas as despesas hospitalares e honorários médicos relacionados ao parto da requerente, bem como ao atendimento do recém-nascido, a ser realizado pela equipe médica da Dra. Simone Pedra, no Hospital HCor, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00.” (id. 176234350 )
(id. 176234350 - autos de origem).

A medida preventiva objetiva que a

Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, Agravante, custei à parte autora, Agravada, as despesas hospitalares e honorários médicos inerentes ao parto e atendimento ao recém-nascido, que desde o feto apresenta anomalia cardíaca grave, a serem realizadas pela equipe médica da Dra. Simone Pedra, no Hospital HCor, sem qualquer limitação, bem como o tratamento integral de cardiopatia do recém-nascido, incluindo hospital, honorários médicos, medicação, vacinas e outros insumos necessários ao restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pela equipe médica que o assiste, sob pena de multa diária no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento, bem como o arresto dos ativos financeiros das requeridas, a fim de garantir o início imediato do tratamento (ID 176226190 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde empresarial por adesão, na modalidade enfermaria (ID 258420692).

No caso em apreço, consta que a Agravada, na 38a semana de gestação, apresentou complicações cardíacas graves no nascituro e foi orientada, por médico credenciado à operadora do plano de saúde que atende em seu domicílio (Sinop), a realizar consulta com médico especialista em cardiologia pediátrica credenciado na cidade de Curitiba-PR, no caso, Dra Christiane, que a encaminhou, no dia 02/09/2024, à cardiologista pediátrica, Dra. Simone Pedra, Hospital do Coração na cidade de São Paulo, para avaliação de dilatação de valva pulmonar do nascituro (ids. 176228900 e ss. – autos de origem).

Demonstra, que devido à urgência, no dia 10/09/2024 foi realizado o procedimento de valvoplastia pulmonar fetal no nascituro, com a Dra. Simone, no Hospital HCor, em São Paulo.

O relatório subscrito pela cardiologia pediátrica e fetal em São Paulo, Dra. Simone R. F. Fontes Pedra, descreve minuciosamente o diagnóstico e a urgência de início do tratamento a que o nascituro deve ser submetido, com o objetivo de evitar o aumento do risco à saúde já comprometida da criança. Vale ressaltar que o relatório menciona, em suma, que o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia crítica, denominada estenose pulmonar muito grave com hipoplasia moderada da artéria pulmonar, associada a ventrículo direito único, insuficiência tricúspide significativa e disfunção sistólica e diastólica do ventrículo direito. A literatura médica sobre o procedimento a ser adotado também é pontuada, destacando que o procedimento executado representa apenas a primeira etapa do tratamento, o qual poderá exigir, subsequente, cirurgia cardíaca no nascituro após o nascimento. Destaca-se, ainda, que a especialista integra o único grupo no Brasil com grande experiência no tratamento fetal e neonatal da anomalia apresentada pelo nascituro da Agravada. (id.
258420696 – autos de origem
).

A documentação acostada revela que a operadora do plano de saúde indicou médicos na cidade de Curitiba-PR, os quais, por sua vez, encaminharam a gestante para o tratamento especializado em São Paulo, reconhecendo, implicitamente, a ausência de estrutura na rede credenciada da Agravante para a condução do caso.

Ora, a negativa de custeio do procedimento em questão configura inadimplemento contratual, pois a operadora não pode se eximir de sua obrigação de garantir tratamento adequado e seguro aos beneficiários, sobretudo em situações de urgência. Ainda que o contrato limite a cobertura a determinados hospitais, tal restrição não pode prevalecer em casos excepcionais, em que a inexistência de profissionais ou estrutura capacitada dentro da rede credenciada comprometa a efetividade do tratamento.

A Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece expressamente que os atendimentos de urgência e emergência não podem ser objeto de negativa de cobertura, sobretudo quando há risco de morte ou de dano irreparável.

Além disso, a matéria em discussão se insere no âmbito da relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente no que tange à vulnerabilidade da consumidora e ao dever de prestação adequada do serviço contratado.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, restou demonstrada a probabilidade do direito invocado pela Agravante e o perigo da demora, notadamente pela existência de contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes e a urgência do tratamento médico postulado.

Quanto à
multa diária fixada
para o caso de descumprimento, entendo que, embora a aplicação da penalidade seja cabível para assegurar o cumprimento da ordem judicial, o montante estipulado – R$ 5.000,00 por dia – revela-se desproporcional.

A fixação de astreintes, conforme preceitua o art. 537 do CPC, tem por finalidade compelir o cumprimento da obrigação, e não penalizar a parte de forma onerosa.

Dessa forma, considerando os precedentes jurisprudenciais e a necessidade de adequação do valor da multa ao princípio da razoabilidade, entendo que se impõe a sua redução para R$ 1.000,00 diários, para garantir a efetividade da decisão sem onerar excessivamente a operadora do plano de saúde.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A decisão que arbitra astreintes não faz coisa julgada material, visto que é apenas um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, podendo ser modificada a requerimento da parte ou de ofício, para aumentar ou diminuir o valor da multa ou, ainda, para suprimi-la. 3. As conclusões da Corte de origem em relação ao cabimento, à proporcionalidade e à razoabilidade das astreintes, caso a decisão judicial não seja cumprida, não podem ser revistas por esta Corte Superior, pois demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ. 4. O art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil de 2015 não se restringe somente à multa vincenda, pois, enquanto houver discussão acerca do montante a ser pago a título da multa cominatória, não há falar em multa vencida. Precedente. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 27/04/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Eplepsia – PRESCRIÇÃO DE Canabidiol (CBD) –
NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS –
PRAZO DE CUMPRIMENTO - MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO –POSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução. (N.U 1002977-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 04/05/2024)

Sendo assim, merece reforma, em parte, a decisão agravada, apenas para readequar o valor da multa diária para o montante de R$ 1.000,00.

Forte nessas razões,

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela Unimed, apenas para
reduzir a multa diária para a importância de R$ 1.000,00 (Hum mil reais), em caso de descumprimento da obrigação imposta, mantendo-se, no mais, a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2025