Tribunal: TJMT
Processo: 1000556-79.2021.8.11.0094
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO. SEM COMPROVAÇÃO DA INVIABILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o reembolso de despesas médicas dentro dos limites contratuais.
2. O autor, conveniado ao plano de saúde, foi internado em hospital não credenciado devido à indisponibilidade de tratamento adequado na rede contratada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) se o autor possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso de despesas médicas custeadas por meio de doações; e (ii) se há direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de ilegitimidade rejeitada. O titular do plano tem legitimidade para buscar o reembolso decorrente de obrigação contratual assumida pela operadora.
5. Mérito. O reembolso de despesas em hospital não credenciado é devido em casos excepcionais, como urgência e ausência de atendimento na rede credenciada, porém nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.
6. A prova dos autos evidencia a urgência da internação, mas não há comprovação de recusa do atendimento dentro da rede credenciada, justificando a limitação do reembolso aos valores praticados pelo plano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Preliminar rejeitada. Apelações desprovidas.
Tese de julgamento: “O beneficiário de plano de saúde possui legitimidade para pleitear o reembolso derivado de obrigação contratual. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital de alto custo não credenciado deve ser limitado aos valores previstos no contrato do plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 884.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Mina Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 17.02.2020; STJ, AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 23.08.2016.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000556-79.2021.8.11.0094
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EDIVAM SOFFA - CPF: 346.898.181-34 (APELANTE), MARCELA MEDEIROS ALCOFORADO - CPF: 010.977.394-22 (ADVOGADO), DAYANE PAULA LIRA SILVA SANTANA - CPF: 387.510.478-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DAYANE PAULA LIRA SILVA SANTANA - CPF: 387.510.478-10 (ADVOGADO), EDIVAM SOFFA - CPF: 346.898.181-34 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM HOSPITAL
DE ALTO CUSTO

NÃO
CREDENCIAD
O
.
SEM COMPROVAÇÃO DA INVIABILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO
DO REEMBOLSO
À TABELA DO PLANO DE SAÚDE
.
DESPROVIMENTO.

I.
CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o reembolso de despesas médicas dentro dos limites contratuais.

2. O autor, conveniado ao plano de saúde, foi internado em hospital não credenciado devido à indisponibilidade de tratamento adequado na rede contratada.

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão:
(i) se o autor possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso de despesas médicas custeadas por
meio de doações
; e (
ii
) se há direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

4.
Preliminar de ilegitimidade
rejeitada.
O titular do plano tem legitimidade para buscar o reembolso decorrente de obrigação contratual assumida pela operadora.

5.
Mérito.
O reembolso de despesas em hospital não credenciado é devido em casos excepcionais, como urgência e ausência de atendimento na rede credenciada, porém nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

6. A prova dos autos evidencia a urgência da internação, mas não há comprovação de recusa do atendimento dentro da rede credenciada, justificando a limitação do reembolso aos valores praticados pelo plano.

IV.
DISPOSITIVO E TESE

7.
Preliminar rejeitada.
Apelações
desprovi
das
.

Tese de julgamento:
“O beneficiário de plano de saúde possui legitimidade para pleitear o reembolso d
erivado de obrigação contratual
. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital
de alto custo
não credenciado deve ser limitado aos valores previstos no contrato do plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 884.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Mina Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 17.02.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
867.581/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 23.08.2016.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e EDIVAM SOFFA contra a sentença, proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de
Tabaporã
que julgou parcialmente procedente
s
os pedidos formulados em ação cominatória movida pelo segundo recorrente.

Na sentença (Ids 265274909 e 265274928), o juízo de origem condenou a apelante Unimed Norte do Mato Grosso ao pagamento das despesas hospitalares
nos limites da tabela de reembolso

do plano do autor
, com os descontos das tarifas de coparticipação, a serem apurados em sede de liquidação de sentença, observando os valores pagos administrativamente e aqueles já efetuados em juízo.
R
econheceu
, ainda,
a ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central
.

A sentença foi integrada em sede de embargos de declaração
, sendo
afastada preliminar de ilegitimidade ativa do autor para pleitear o reembolso de despesas médicas custeadas por terceiros ("vaquinha online"). Diante do acolhimento parcial dos embargos, que excluiu trecho sobre pedido que não estava presente na inicial, houve alteração na distribuição do ônus
da
sucumbência, passando a ser integralmente suportado pela parte requerida.

Recurso de Apelação da Unimed Norte do Mato Grosso

A Unimed Norte do Mato Grosso alega, em sede preliminar,
a
ileg
i
tim
idade do autor
para pleitear reembolso, pois os custos do tratamento foram pagos por terceiros, por meio de uma "vaquinha online" que arrecadou R$ 85.023,88
. Subsidiariamente, requer que
o montante arrecadado
de doações
seja abatido do valor
da condenação
.

No mérito,
sustenta
que não houve negativa de atendimento, que a internação no Hospital Sírio Libanês não estava coberta por ser hospital de alto custo fora da rede credenciada, e que o autor optou voluntariamente por esse hospital sem solicitação prévia à operadora e sem comprovar urgência ou inexistência de hospitais credenciados capazes de realizar o procedimento.

Em contrarrazões,
Edivam

Soffa
defendeu que sua transferência ao Hospital Sírio Libanês foi indispensável para sua sobrevivência
.
Quanto à "vaquinha online", sustentou que não há prova de que os valores arrecadados foram integralmente utilizados para cobrir despesas médicas.

Recurso de Apelação de
Edivam

Soffa

Por sua vez,
o segundo apelante pleiteia
a reforma da sentença para afastar a limitação do reembolso de despesas médicas, com condenação da Unimed ao ressarcimento integral. Alega que a Unimed não forneceu informações claras sobre os valores de reembolso
e não
apresentou a tabela com os critérios aplicados. Aponta, ainda, descumprimento da tutela de urgência deferida p
or este
Tribunal
em agravo
de instrumento.

A apelada não apresentou contrarrazões ao recurso do autor.

Vieram os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR)

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

PRELIMINAR
– ILEGITIMIDADE ATIVA PARA PEDIDO DE REMBOLSO DE DESPESAS CUSTEADAS POR MEIO DE VAQUINHA ONLINE.

A Unimed Norte do Mato Grosso argui, em preliminar, a ilegitimidade ativa de
Edivam

Soffa
para pleitear o reembolso das despesas médicas, sob o argumento de que os valores foram custeados por terceiros, via
"vaquinha online", e que o autor não demonstrou ter suportado pessoalmente os custos.
Aduz que a reparação de dano material pressupõe o prejuízo patrimonial suportado pela parte, o que não teria ocorrido no caso.

No entanto, é inconteste que os valores recebidos foram revertidos em favor do autor, que é o titular da relação jurídica com a demandada e tem, portanto, legitimidade para pedir o reembolso com base no contrato.

Ressalte-se que, no caso em análise, o ressarcimento
determinado na sentença
tem origem na obrigação contratual
assumida pela apelante com o segurado,
e não
é
decorre
nte do reconhecimento
de ato ilícito
. Somente nesta última hipótese é
que o dano patrimonial deve ter sido suportado por quem pleiteia a reparação. Nesse caso, apresentados os documentos referentes às despesas realizadas pelo autor, é dever da operadora proceder ao reembolso nos termos do contrato.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“(...) 1. O titular do plano de saúde contratado e responsável financeiro possui relação jurídica direta com a requerida, razão pela qual possui legitimidade para pleitear em face da requerida o cumprimento das obrigações contratuais e/ou o ressarcimento das despesas havidas com o tratamento médico de beneficiária do plano na condição de dependente (...)” (TJ-GO 02786069220158090006, Relator: REINALDO ALVES FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 4a Câmara Cível, Data de Publicação: 14/03/2022)

[...] O titular do plano de saúde é legitimado ativo para propor ação com objetivo de obter o ressarcimento material de valores gastos com sessões de psicoterapia e fonoaudiologia, ainda que o tratamento médico tenha sido recomendado ao filho menor, dependente do plano de saúde, pois a legitimidade decorre da titularidade do plano e da responsabilidade que lhe cabe para arcar com as despesas do plano e das sessões.
[...]
(TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data
de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020)

Deve ser afastado, ainda, o pedido subsidiário em relação ao decote no valor da condenação, tendo em vista que reembolso está vinculado
aos atendimentos
comprovadamente realizadas com o tratamento, e não o valor efetivamente desembolsado, que certamente será muito superior.

Diante do exposto, rejeito a preliminar.

VOTO (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

1. RECURSO DA UNIMED NORTE DO MATO GROSSO

Conheço do recurso.

A controvérsia no recurso da Unimed Norte do Mato Grosso concentra-se na condenação ao pagamento das despesas hospitalares do autor dentro dos limites do contrato, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde, com os devidos descontos de coparticipação.

Conforme narrativa inicial, o autor é conveniado à UNIMED por meio de plano de saúde coletivo empresarial (contrato no 0 279 241700000101 8), foi diagnosticado com COVID-19 e inicialmente hospitalizado em SINOP/MT no HOSPITAL SANTO ANTÔNIO. Com o agravamento do quadro, necessitou de tratamento com sistema de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indisponível no hospital em que se encontrava.

Em razão da piora de seu quadro clínico, foi indicado pela equipe médica a procurar tratamento no Hospital Sírio Libanês em São Paulo, para onde foi removido pela família.

Segundo alega
o autor
, a requerida informou a inexistência de estabelecimento dentro da rede credenciada que disponibilizasse o procedimento ECMO na região.

Da análise dos autos, evidencia-se a
situação de emergência
em que se encontrava o paciente e a necessidade de transferência para unidade de saúde capacitada para o procedimento de ECMO, conforme documentação médica
juntada.
O
caráter urgente do procedimento
também se justifica pala
circunstância excepcional
do período
, em pleno curso da pandemia de COVID-19.

A operadora comprovou a existência de tratamento disponível dentro da rede credenciada

no Estado de São Paulo ao tempo da segunda internação do paciente, em outubro de 2021 (conforme documentos de
IDs
265274803, 265274805 e 265274804)
,
embora
n
ão
se tenha esclarecido se havia vagas disponíveis na região em que o paciente estava, ao tempo da
primeira internação

(junho/2021)
.

N
o entanto
, verificando-se comprovada a situação emergencial, é garantido ao segurado o reembolso das despesas, porém, dentro dos limites da contratação, ou seja, o reembolso deve se dar de acordo com a cobertura estabelecida na tabela de referência do plano, à vista das despesas que a operadora teria caso o atendimento fosse realizado em hospital credenciado.

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"
as duas Turmas de Direito Privado (do STJ) entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.
Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
"
.
(STJ - TERCEIRA TURMA -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020,
DJe
19/02/2020).

“
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ – TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019,
DJe
30/05/2019).

Trata-se de previsão expressa do
art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998
, que garante o
reembolso
das despesas realizadas pelo segurado em caso de
urgência e
emergência,
independente de autorização prévia,
limitada
aos preços e tabelas
praticados pelo
plano de saúde em sua rede conveniada:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Ao tempo dos fatos, a

Resolução Normativa No 259,
d
e 17
d
e
j
unho
d
e 2011
, regulava
a matéria, excetuando as situações emergenciais quanto à necessidade de autorização prévia. Veja-se:

Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município

Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

§ 1o O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.

§ 2o Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Nesse sentido, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
[...]

No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o
art
.
12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em
situação de emergência
ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

[...]

(STJ
- REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Este
E.
Tribunal de Justiça vem decidindo no mesmo sentido
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS GASTAS E INDEVIDAMENTE NÃO RESSARCIDAS C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CARDÍACA – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Segundo entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente
etc
)
.
2. “Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso,
responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
.” (REsp 1286133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio
Belizze
, j. 05/04/2016)

[...]

(N.U 0001187-33.2014.8.11.0111
, ,
SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/09/2016,
Publicado
no DJE 26/09/2016)

[...]
Tese de julgamento:

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada por planos de saúde
é devido em situações de urgência ou emergência, limitado aos valores de tabela contratual.

Não há obrigação de reembolso em procedimentos eletivos realizados fora da rede credenciada, desde que comprovada a disponibilidade de profissionais credenciados.

[...]

(N.U 1001740-35.2024.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/12/2024,
Publicado
no DJE 06/12/2024)

Portanto, considerando que os elementos probatórios

demonstram

a excepcionalidade alegada
, deve ser
mantida a
condenação
ao re
ssarcimento
das despesas.

2. RECURSO DE EDIVAM SOFFA

Conheço do recurso.

O apelante
Edivam

Soffa
busca afastar a limitação do reembolso de despesas médicas, com a condenação da Unimed ao ressarcimento integral das despesas hospitalares, sob argumento de que o contrato entabulado entre as partes não é claro acerca dos critérios de cálculo dos reembolsos.

Ressalte-se, inicialmente, que
não houve comprovação de requerimento feito pelo autor para transferência a hospital conveniado, tampouco da negativa de atendimento pelo plano ou ausência de
resposta
dentro do prazo regulamentar, estando a sentença impugnada em consonância com a legislação aplicável e jurisprudência do STJ, que limita o ressarcimento
às obrigações contratuais
.

O próprio autor afirma que optou pela transferência para hospital de alto custo
. A
inda que justifique a escolha pela necessidade de garantir maiores chances de sobrevivência
, não foi demonstrada qualquer violação às cláusulas contratuais
ou falha na prestação do serviço.

Acerca da limitação ao reembolso, veja-se o seguinte deste E. Tribunal:

[...]
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITALSÍRIOLIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE
[...]

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de
UNIMEDs
, pelo contrário, com expressa exclusão contratual,
sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos
nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.
[...]
”
(N.U 1024283-37.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, publicado no DJE 13/03/2023)

[...]
INTERNAÇÃO/TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – FALTA DE VAGAS EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE – PEDIDO DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO ATENDIDO - CARÁTER DE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. I -
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário
, a recusa do hospit
al conveniado em receber o paciente etc.),
notadamente quando não comprovada resposta à solicitação de indicação de estabelecimento de saúde conveniado para o tratamento fora da localidade.

(N.U 1000781-26.2022.8.11.0010, CÂMARAS
ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/03/2024,
Publicado
no DJE 06/03/2024)

Para o
Superior Tribunal de Justiça
, nas hipóteses em

que a situação se caracteriza
ato ilícito,
como inexecução do contrato pela operadora de plano

de saúde, evidencia-se a existência de danos materiais, sendo cabível
,
somente nestes casos,
o reembolso

integral
.
Veja-se, nesse sentido:

[...]
o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem,
constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

7
. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.
[...]
(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe
de 1/12/2020.)

No presente caso
,
a tese do
segundo apelante
é de que houve
violação ao dever de informação, que caracterizaria abusividade ensejadora de reparação integral.

Alega que não teve acesso à tabela de reembolso da operadora, que não lhe foi apresentada no momento da contratação tampouco posteriormente. Aduz que o cálculo
de reembolso
apresentado pela

requerida fo
i
feito com deságio de 70% do valor original da conta hospitalar, sem sequer juntar uma tabela exemplificativa dos limites aplicados e do cálculo.

C
onforme contrato celebrado entre as partes, há previsão clara e expressa acerca do direito ao reembolso das despesas médicas e hospitalares nos casos de atendimento de urgência e emergência, conforme cláusula 10.4.1.1. Na cláusula seguinte (10.4.1.2), consta, também de forma clara, que o reembolso ocorrerá dentro dos limites estabelecidos pela Tabela de Reembolso da empresa contratada, deduzindo-se a coparticipação para cada evento.

A
negativa de prestar
a
informação
de forma
clara
também
não f
icou comprovada
. E
mbora afirme ter solicitado
a tabela,
por diversas vezes
,
à operadora,
o apelante
não trouxe comprovação documental dos pedidos.

Conforme Cláusula 10.4.1.3 do contrato (ID 265275270), os valores referenciados estariam disponíveis para consulta na sede da requerida. Além disso, em simples pesquisa na página do Google na internet sobre "TABELA UNIMED VIGÊNCIA 12/2020", conforme mencionado no cálculo de reembolso de ID 265274885, é possível obter resultados com os valores de referência no site da contratada.

Como já destacado
anteriormente
, o S
TJ
tem entendimento firme no sentido de que o reembolso
se dá nos
limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas
.
(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022).
O STJ já decidiu, inclusive que
“
(...) é lícita a cláusula que limita o valor de

reembolso

de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de

urgência

e

emergência
” (STJ -
AgInt
nos
EDcl
no REsp: 1799007,
DJe
15/04/2021).

É certo
que os valores de referência e tabelas de preços são naturalmente variáveis, podendo sofrer alterações periódicas conforme as práticas de mercado, negociações com prestadores de serviço e a política interna da operadora de plano de saúde. Essa variabilidade é inerente às relações contratuais de prestação continuada, não configurando, por si só, abusividade ou violação ao princípio da transparência, desde que os critérios e a forma de acesso a essas informações estejam devidamente previst
a
s no contrato, como ocorre no presente caso.

Caberia ao beneficiário, portanto, solicitar informação
sobre o percentual de reembolso
vigente

quando
pretendida
a
transferência para hospital de alto c
usto. Somente em caso de comprovada negativa da informação, estaria caracterizada
infração
aos direitos do consumidor.

Portanto, não foi demonstrada violação ao dever de informação ou abusividade nos percentuais de reembolso, os quais, aliás, deverão ser apurados em liquidação de sentença, com respeito ao contraditório, conforme determinado pelo Juízo
a quo
.

Por fim, o
segundo apelante ainda se insurge contra o não reconhecimento do descumprimento da medida liminar na sentença recorrida
, em razão de não ter a operadora feito o pagamento diretamente ao hospital
. Todavia, o acórdão que concedeu parcialmente a tutela de urgência (RAI

1019039-51.2021.8.11.0000
)
não especificou a forma de custeio das despesas,
motivo pelo qual também neste ponto o recurso não merece provimento.

Pelo exposto,
rejeito a preliminar suscitada pela primeira apelante e
N
EGO PROVIMENTO aos recursos de
a
pelação interpostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO e EDIVAN SOFFA
, mantendo inalterada a sentença
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025