Tribunal: TJMT
Processo: 1028825-93.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. SISTEMA NACIONAL DE COOPERATIVAS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA RECONHECIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de cirurgia plástica reparadora indicada por prescrição médica em paciente pós-bariátrica, além de condená-la ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta preliminar de ilegitimidade passiva, nega vínculo contratual com a autora e alega inexistência de solidariedade entre cooperativas do sistema Unimed. No mérito, contesta a obrigatoriedade de cobertura e a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Cuiabá possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda, mesmo sem vínculo contratual direto com a autora, à luz do sistema de intercâmbio e da teoria da aparência; e (ii) determinar se há obrigação de custear a cirurgia reparadora indicada após cirurgia bariátrica e, em caso afirmativo, se subsiste o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Unimed Cuiabá, embora pessoa jurídica autônoma e distinta da Unimed Central Nacional, integra sistema nacional de cooperativas interligadas por regime de intercâmbio, que compartilham a mesma marca e se apresentam ao consumidor como um sistema único de abrangência nacional, atraindo a incidência da teoria da aparência e a solidariedade passiva entre as cooperativas, conforme precedentes do STJ.
A autora é beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, e a negativa de cobertura ocorreu no âmbito do sistema Unimed, o que legitima a demanda contra a unidade regional, sem prejuízo de direito de regresso.
A cirurgia plástica pós-bariátrica com finalidade reparadora ou funcional integra o tratamento da obesidade mórbida e é de cobertura obrigatória, conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo no 1069 do STJ.
A operadora não comprovou a adoção de junta médica para elucidar eventual dúvida quanto ao caráter do procedimento, deixando de cumprir os requisitos estabelecidos pela jurisprudência para legitimar eventual recusa.
O dano moral é afastado, pois a negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, não configurando ilícito ou violação grave a direitos da personalidade, à luz do art. 188, I, do CC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde que integra o sistema Unimed possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura de outra cooperativa do mesmo sistema, ante a solidariedade decorrente da teoria da aparência e do regime de intercâmbio.
A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável e ausência de previsão específica em normativos da ANS, sem má-fé ou afronta direta a direitos da personalidade, não configura, por si só, dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186, 187, 188, I; CDC, art. 3o, §2o; CPC, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1069, REsp 1870834/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020, DJe 20.03.2020; STJ, AgInt no AREsp 1856771/SC, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 01.12.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028825-93.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIANA RAMOS MOREIRA - CPF: 796.253.551-20 (APELADO), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO), TATIANE CARLA GOMES DE CASTRO - CPF: 780.094.721-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA
.
SISTEMA NACIONAL DE COOPERATIVAS.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA RECONHECIDA. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de cirurgia plástica reparadora indicada por prescrição médica em paciente pós-bariátrica, além de condená-la ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta preliminar de ilegitimidade passiva, nega vínculo contratual com a autora e alega inexistência de solidariedade entre cooperativas do sistema Unimed. No mérito, contesta a obrigatoriedade de cobertura e a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a Unimed Cuiabá possui legitimidade passiva para figurar no
polo da demanda, mesmo sem vínculo contratual direto com a autora, à luz do sistema de intercâmbio e da teoria da aparência; e (
ii
) determinar se há obrigação de custear a cirurgia reparadora indicada após cirurgia bariátrica e, em caso afirmativo, se subsiste o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Unimed Cuiabá, embora pessoa jurídica autônoma e distinta da Unimed Central Nacional, integra sistema nacional de cooperativas interligadas por regime de intercâmbio, que compartilham a mesma marca e se apresentam ao consumidor como um sistema único de abrangência nacional, atraindo a incidência da teoria da aparência e a solidariedade passiva entre as cooperativas, conforme precedentes do STJ.

A autora é beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, e a negativa de cobertura ocorreu no âmbito do sistema Unimed, o que legitima a demanda contra a unidade regional, sem prejuízo de direito de regresso.

A cirurgia plástica pós-bariátrica com finalidade reparadora ou funcional integra o tratamento da obesidade mórbida e é de cobertura obrigatória, conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo no 1069 do STJ.

A operadora não comprovou a adoção de junta médica para elucidar eventual dúvida quanto ao caráter do procedimento, deixando de cumprir os requisitos estabelecidos pela jurisprudência para legitimar eventual recusa.

O dano moral é afastado, pois a negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, não configurando ilícito ou violação grave a direitos da personalidade, à luz do art. 188, I, do CC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde que integra o sistema Unimed possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura de outra cooperativa do mesmo sistema, ante a solidariedade decorrente da teoria da aparência e do regime de intercâmbio.

A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável e ausência de previsão específica em normativos da ANS, sem má-fé ou afronta direta a direitos da personalidade, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC,
arts
. 186, 187, 188, I; CDC, art. 3o, §2o; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1069, REsp 1870834/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 13.09.2023,
DJe
19.09.2023; STJ,
AgInt
no
AREsp
1545603/SP, rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 16.03.2020,
DJe
20.03.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1856771/SC, rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 01.12.2021.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação de Obrigação de Fazer
julgada parcialmente procedente para determinar
que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize/custeie o procedimento cirúrgico conforme prescrição médica;

Bem
como
para condenar
ao pagamento de R$ 6.000,00 de danos morais
e às custas
e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante
suscita preliminar de ilegitimidade
passiva porque
a
autora, à época dos fatos, mantinha relação contratual com a UNIMED CENTRAL NACIONAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e não com a UNIMED CUIABÁ
.

Destaca que n
ão existe qualquer vínculo contratual entre a autora e a ora apelante
.

Ressalta que a
negativa de cobertura não partiu da Unimed Cuiabá, que não possuía acesso às cláusulas contratuais da beneficiária
.

Argumenta que a
Unimed Cuiabá não autorizou, tampouco negou qualquer procedimento, pois não fazia parte da relação contratual.

Assevera que a
s cooperativas Unimed são autônomas, com
CNPJs
, estatutos e gestões distintas, inexistindo solidariedade entre elas
.

Defende que a
utilização da mesma marca (Unimed) não configura grupo econômico ou solidariedade jurídica
.

Aduz que o
sistema de intercâmbio entre cooperativas visa apenas viabilizar o atendimento fora da área de abrangência da operadora contratada, não transferindo obrigações contratuais.

Reitera que a
sentença incorreu em erro ao ignorar a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá, condenando-a por obrigação que competiria exclusivamente à Unimed Central Nacional
.

Aponta que n
ão praticou qualquer ato ilícito e, portanto, não há que se falar em indenização por danos morais
.

Sustenta que a
condenação em danos morais exige nexo de causalidade, inexistente neste caso
.

Diz que e
ventual descumprimento contratual deve ser imputado à operadora com quem a autora de fato celebrou contrato (Unimed Central Nacional)
.

A
rgui que a
condenação em R$ 6.000,00 por danos morais, além de indevida, seria excessiva, caso mantida, devendo ser reduzida conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pede que

s
eja conhecido e provido o recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente a ação quanto à Unimed Cuiabá
.

Caso não acolhida a ilegitimidade passiva,

pleiteia
que
seja afastada a condenação por danos morais, ou alternativamente, reduzido o valor da indenização fixada
.

Pede também que s
eja reconhecida a ausência de vínculo contratual, ausência de nexo de causalidade e a inexistência de solidariedade entre as cooperativas.

Nas
contrarrazões
, a apelada
refuta a alegação de ilegitimidade passiva, argumentando que as empresas do sistema UNIMED integram o mesmo grupo econômico, aplicando-se a teoria da aparência. Quanto ao mérito, defende a natureza reparadora e não estética da cirurgia, invocando o Tema Repetitivo no 1069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de cirurgia plástica de caráter reparador em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Sustenta, ainda, a ocorrência de dano moral pela negativa abusiva de cobertura

(I
d.
317332425)

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

A apelante alega sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, sustentando que a autora mantinha vínculo contratual exclusivamente com a UNIMED CENTRAL NACIONAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica distinta da UNIMED CUIABÁ.

Embora a apelante sustente a autonomia jurídica e administrativa entre as diversas cooperativas que utilizam a marca UNIMED
,
O ônus de o Sistema Nacional Unimed ter se segmentado em várias cooperativas de trabalho médico distintas e com atuação regional (no caso,
UNIMED
CENTRAL NACIONAL
e
UNIMED CUIABÁ
) não pode recair sobre o consumidor, principalmente porque a cobertura do plano da autora é nacional.

Ademais, a ré é caracterizada como fornecedora, consoante artigo 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor. Logo, aplica-se aqui a legislação consumerista, que ampara a parte hipossuficiente nas relações jurídicas.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO.
SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE
. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.
PRECEDENTES .
DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO.
EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.
"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
(
AgInt
no
AREsp
1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020,
DJe
20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (
AgInt
nos
EDcl
nos
EDcl
no
AREsp
1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020,
DJe
24/06/2020). 3. Agravo interno não provido. (
AgInt
no
AREsp
n. 1.856.771/SC, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma,
DJe
de 1/12/2021.)

Ademais,
a própria apelante reconhece a existência de sistema de intercâmbio entre as cooperativas UNIMED, permitindo que beneficiários de uma cooperativa utilizem os serviços de outra. Esta circunstância, aliada à utilização da mesma marca e à apresentação perante o consumidor como um sistema único de atendimento, justifica o reconhecimento da legitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ.

Portanto,
rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

MÉRITO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para determinar
que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize/custeie o procedimento cirúrgico conforme prescrição médica;

Bem
como para condenar ao pagamento de R$ 6.000,00 de danos morais e às custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento de reconstrução mamária com prótese e/ou expansor, indicado como etapa complementar ao tratamento de obesidade mórbida em paciente submetida a cirurgia bariátrica.

Conforme documentação médica apresentada nos autos, a autora, após submeter-se a procedimento de gastroplastia, experimentou significativa perda ponderal (aproximadamente 40 kg), o que lhe acarretou acentuada flacidez e perda de volume mamário, impactando sua saúde física e emocional.

A negativa da operadora fundamentou-se no argumento de que o procedimento solicitado não se enquadraria nas hipóteses de cobertura obrigatória, por não decorrer de tumor ou trauma.

Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1069, fixou a seguinte tese:

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao
caráter
da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica,
o que, porém, não fez a apelante, pois
não
manifestou interesse na produção dessa prova
.

Logo, é evidente que, nestes autos, a finalidade não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do
art
. 1.040 do
CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter
reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o
caráter
eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido
”. (STJ –
Resp
. 1870834 SP 2019/0286782-1, relator Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, julgamento em 13-9-2023, Segunda Seção,
DJe
de 19-9-2023).

Quanto ao dano moral, não é presumível (in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (
art
. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais, a negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (
art
. 5a, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA
– PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de
caráter
reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (
AgInt
no
REsp
1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021).

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1019732-63.2020.8.11.0002, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 25-10-2023, DJE de 27-10-2023).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso apenas para afastar a condenação em dano moral.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025