Tribunal: TJMT
Processo: 1038051-54.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico) contra sentença que, em ação declaratória cumulada com pedido de reconhecimento de abusividade de cláusula contratual e indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade. A autora da ação, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impugnou cobrança de R$ 744,31 a título de coparticipação em terapias contínuas prescritas. O juízo de origem também fixou honorários em 15% sobre o valor da causa e dividiu os ônus da sucumbência em 50% para cada parte.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde; (ii) estabelecer se é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, afastando a tese de prevalência exclusiva da Lei no 9.656/98.
A cobrança de coparticipação, embora legal e prevista contratualmente, não pode se tornar fator impeditivo do acesso à saúde, especialmente em casos que exigem tratamento contínuo e multidisciplinar, como o TEA.
A Resolução CONSU no 08/1998 veda cláusulas de coparticipação que imponham ônus excessivo ao consumidor, caracterizando financiamento integral do tratamento ou restrição severa ao acesso aos serviços.
A jurisprudência local tem adotado como parâmetro de razoabilidade a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como forma de garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.
O STJ, no REsp no 2.001.108/MT, autorizou a cobrança parcelada do saldo remanescente da coparticipação, desde que respeitado o teto mensal correspondente à mensalidade paga, como forma de mitigar impactos financeiros ao consumidor.
A cobrança do saldo excedente da coparticipação pode ser feita em parcelas futuras, desde que observado o limite de duas vezes o valor da mensalidade por mês e que não haja novos tratamentos que atinjam esse teto no período.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A limitação da cobrança de coparticipação em plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade é válida, a fim de evitar restrição desproporcional ao acesso ao tratamento de saúde.
O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado em mensalidades futuras, desde que observado o teto de duas vezes o valor da mensalidade por mês e a ausência de novas cobranças que atinjam esse limite.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038051-54.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MORGANA GLAUCIA DOS SANTOS - CPF: 924.861.341-15 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), G. E. S. S. - CPF: 092.934.291-79 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MORGANA GLAUCIA DOS SANTOS - CPF: 924.861.341-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico) contra sentença que, em ação declaratória cumulada com pedido de reconhecimento de abusividade de cláusula contratual e indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade. A autora da ação, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impugnou cobrança de R$ 744,31 a título de coparticipação em terapias contínuas prescritas. O juízo de origem também fixou honorários em 15% sobre o valor da causa e dividiu os ônus
da
sucumbência em 50% para cada parte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde; (
ii
) estabelecer se é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em mensalidades futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, afastando a tese de prevalência exclusiva da Lei no 9.656/98.

A cobrança de coparticipação, embora legal e prevista contratualmente, não pode se tornar fator impeditivo do acesso à saúde, especialmente em casos que exigem tratamento contínuo e multidisciplinar, como o TEA.

A Resolução CONSU no 08/1998 veda cláusulas de coparticipação que imponham ônus excessivo ao consumidor, caracterizando financiamento integral do tratamento ou restrição severa ao acesso aos serviços.

A jurisprudência local tem adotado como parâmetro de razoabilidade a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como forma de garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

O STJ, no REsp no 2.001.108/MT, autorizou a cobrança parcelada do saldo remanescente da coparticipação, desde que respeitado o teto mensal correspondente à mensalidade paga, como forma de mitigar impactos financeiros ao consumidor.

A cobrança do saldo excedente da coparticipação pode ser feita em parcelas futuras, desde que observado o limite de duas vezes o valor da mensalidade por mês e que não haja novos tratamentos que atinjam esse teto no período.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A limitação da cobrança de coparticipação em plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade é válida, a fim de evitar restrição desproporcional ao acesso ao tratamento de saúde.

O saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite mensal pode ser cobrado em mensalidades futuras, desde que observado o teto de duas vezes o valor da mensalidade por mês e a ausência de novas cobra
nças
que atinjam esse limite.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1038051-54.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X GUSTAVO ESTEVO SANTOS SILVA

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor, limitando o valor da cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora. Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade em face da autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Em suas razões, a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei no 9.656/98 deve prevalecer sobre o CDC. No mérito, alega a legalidade da cobrança de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes; o exercício regular de direito e a impossibilidade de declaração de nulidade de cláusula contratual prevista em lei; a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; o respeito à liberdade contratual e ao princípio da autonomia da vontade das partes; e a impossibilidade de revisão contratual em contratos aleatórios de risco. Alternativamente, caso mantida a limitação da coparticipação, requer esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e a possibilidade de sua cobrança em mensalidades futuras.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, o menor G. E. S. S., representado por sua genitora Morgana Glaucia dos Santos, ajuizou ação em desfavor da Unimed Cuiabá alegando que, após ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), iniciou tratamento com terapias prescritas pela médica assistente. Contudo, no mês de setembro de 2023, recebeu fatura no valor de R$ 744,31, referente à cobrança de coparticipação das terapias, valor que considerou abusivo.

O pedido de tutela de urgência foi deferido parcialmente pelo juízo de origem, determinando a limitação da cobrança de coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. A requerida interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

Em contestação, a requerida suscitou preliminarmente defeito de representação processual e inépcia da inicial. No mérito, defendeu a legalidade da cobrança da coparticipação, prevista contratualmente para equilíbrio contratual, negando a prática de ato ilícito e o dever de indenizar.

Na sentença, o juízo rejeitou as preliminares e julgou parcialmente procedentes os pedidos, limitando o valor da cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, com base em precedentes do TJMT.

Inicialmente, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei no 9.656/98 deve prevalecer sobre o CDC, sendo este aplicável apenas subsidiariamente às relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários, conforme previsto no art. 35-G da referida lei.

Sem razão a apelante. Embora a Lei no 9.656/98 seja específica para regular os planos e seguros privados de assistência à saúde, o Código de Defesa do Consumidor também se aplica às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
"

Não há conflito entre as normas, mas sim complementaridade, devendo ser aplicadas de forma harmônica para garantir a proteção do consumidor, parte vulnerável na relação contratual. Assim, rejeito a preliminar.

No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da limitação da cobrança de coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado pelo apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A apelante defende a legalidade da cobrança de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes, argumentando que a limitação imposta pela sentença viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a autonomia da vontade das partes.

De fato, a cobrança de coparticipação é legítima e encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, que prevê expressamente "
a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
".

No caso, o contrato estabelece na cláusula 9.3 que "São praticadas coparticipação em todos os procedimentos", prevendo coparticipação de 30% para os procedimentos realizados pelo apelado.

Contudo, a questão central não é a legalidade da cobrança em si, mas sim se o valor cobrado a título de coparticipação pode se tornar excessivamente oneroso a ponto de inviabilizar o tratamento necessário ao beneficiário.

A Resolução no 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) estabelece em seu art. 2o, VII, a vedação de "estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços".

No caso concreto, o apelado, menor diagnosticado com TEA, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, essencial para seu desenvolvimento. A cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre todos os procedimentos realizados resultou em valores expressivos, como demonstra a fatura de setembro de 2023 no valor de R$ 744,31, muito superior ao valor da mensalidade do plano, que é de R$ 276,01.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem firmado entendimento no sentido de que, embora legítima, a cobrança de coparticipação deve ser limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para evitar que se torne fator impeditivo ao acesso ao tratamento necessário. Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES A MENSALIDADE. VALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. (...)
1. A limitação da cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade é legítimo para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.
(...)” (TJMT, N.U 1000147-27.2022.8.11.0108, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2025, Publicado no DJE 13/08/2025).

Tal limitação busca equilibrar, de um lado, a legalidade da cobrança de coparticipação pelo plano de saúde e, de outro, a necessidade de evitar que essa cobrança se torne fator impeditivo ao acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos como o presente, que envolve tratamento contínuo e essencial para o desenvolvimento de criança com TEA.

Quanto ao pedido alternativo da apelante, para que seja esclarecida a possibilidade de cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras, entendo que tal pretensão merece parcial acolhimento.

O Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento do REsp no 2.001.108/MT (2022/0133339-5), estabeleceu que "
no que tange à exposição financeira do titular mês a mês, é razoável fixar como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. Assim, quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total
".

Seguindo essa orientação, e considerando o entendimento consolidado deste Tribunal que limita a cobrança de coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, entendo que o saldo remanescente da coparticipação poderá ser cobrado em mensalidades futuras, desde que respeitado o limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade em cada cobrança mensal, até a quitação integral do débito.

Esta solução concilia a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, permitindo que a operadora receba os valores devidos a título de coparticipação, com a proteção do consumidor, evitando que a cobrança se torne excessivamente onerosa a ponto de inviabilizar o acesso ao tratamento necessário.

Ressalte-se que esta cobrança parcelada do saldo remanescente deverá ocorrer apenas nos períodos em que o beneficiário não estiver realizando tratamentos que gerem novas cobranças de coparticipação ou quando o valor da coparticipação dos novos tratamentos for inferior ao limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, hipótese em que poderá ser cobrado o valor complementar até atingir o referido limite.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para, mantendo a limitação da cobrança de coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, esclarecer que o saldo remanescente da coparticipação poderá ser cobrado em mensalidades futuras, desde que respeitado o limite de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade em cada cobrança mensal, até a quitação integral do débito.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025