Tribunal: TJMT
Processo: 1021671-11.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA
EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA COM ALZHEIMER. RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA ESTENDIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE BAIXA COMPLEXIDADE. INADEQUAÇÃO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR E ADEQUAÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR MULTIPROFISSIONAL. ACOMPANHAMENTO EM REGIME INTEGRAL. DESCABIMENTO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu parcialmente tutela de urgência para determinar o fornecimento de atendimento médico domiciliar (home care) à paciente idosa, diagnosticada com Doença de Alzheimer em estágio avançado. A decisão agravada deferiu o pedido para fornecimento de atendimento multiprofissional em regime domiciliar, além da cobertura de medicamentos e profissionais indicados, o que foi parcialmente modulado em sede de tutela recursal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em favor da agravada; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento domiciliar (home care) mesmo fora da cobertura mínima do rol da ANS; (iii) determinar se é cabível a imposição de custeio de equipe médica e medicamento específico sem prescrição médica formal.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O pedido administrativo de atendimento domiciliar foi devidamente formulado e negado pela operadora, o que configura resistência suficiente à judicialização e permite a apreciação judicial da tutela.
Laudos médicos atestam a necessidade de cuidados multiprofissionais, evidenciando a probabilidade do direito, e a natureza degenerativa da doença revela o perigo de dano, legitimando a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.
A ausência de prescrição médica para o medicamento Kisunla impede o deferimento da tutela quanto ao seu custeio, pois não demonstrada sua necessidade técnica, dosagem ou intervalo adequado.
O atendimento domiciliar requerido não se caracteriza como internação domiciliar de alta complexidade, mas sim como assistência multiprofissional de baixa complexidade, sem justificativa para enfermagem 24h, o que afasta a obrigação da operadora nesse ponto.
A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de cobertura para tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS, pode ser abusiva, especialmente quando compromete a dignidade da pessoa humana e a continuidade terapêutica.
A operadora admitiu a viabilidade de atendimento domiciliar multiprofissional, com Plano Terapêutico Inicial que inclui médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista, impondo-se sua implementação até deliberação final.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: A recusa de cobertura de tratamento domiciliar multiprofissional prescrito para paciente com Alzheimer em estágio avançado é abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, quando presente prescrição médica decorrente do quadro clínico. A ausência de prescrição médica formal para medicamento específico impede a concessão de tutela para seu custeio. O fornecimento de enfermagem em tempo integral só é devido se houver prescrição específica, demonstração de necessidade técnica e elegibilidade do paciente, o que não ocorreu no caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC, arts. 300, 334, 335; CDC, art. 6o, VIII, e art. 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 10.741/2003, art. 71.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2017759, AgInt no REsp 1791534; TJSP, Apelação Cível 1003345-15.2022.8.26.0477, 1047616-76.2022.8.26.0100; TJPE, 0002998-19.2024.8.17.9000; TJMT, 1017820-95.2024.8.11.0000; TJSP, Agravo de Instrumento 2074897-28.2024.8.26.0000; TJGO, AI 51088256520238090051; TJSP, AC 10321666420208260100

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021671-11.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA - CPF: 211.290.291-15 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO DE OLIVEIRA FIGUEIREDO - CPF: 987.463.161-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, A TURMA JULGADORA PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE
(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO
(S):

EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA

EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA COM ALZHEIMER. RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO
POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA ESTENDIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO DE BAIXA COMPLEXIDADE.

INADEQUAÇÃO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR
E ADEQUAÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
MULTIPROFISSIONAL
. ACOMPANHAMENTO
EM REGIME INTEGRAL.
DESCABIMENTO.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO.
AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu parcialmente tutela de urgência para determinar o fornecimento de atendimento médico domiciliar (home
care
) à paciente idosa, diagnosticada com Doença de Alzheimer em estágio avançado. A decisão agravada deferiu o pedido para fornecimento de atendimento multiprofissional em regime domiciliar, além da cobertura de medicamentos e profissionais indicados, o que foi parcialmente modulado em sede de tutela recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em favor da agravada; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento domiciliar (home
care
) mesmo fora da cobertura mínima do rol da ANS; (
iii
) determinar se é cabível a imposição de custeio de equipe médica e medicamento específico sem prescrição médica formal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pedido administrativo de atendimento domiciliar foi devidamente formulado e negado pela operadora, o que configura resistência suficiente à judicialização e permite a apreciação judicial da tutela.

Laudos médicos atestam a necessidade de cuidados multiprofissionais, evidenciando a probabilidade do direito, e a natureza degenerativa da doença revela o perigo de dano, legitimando a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

A ausência de prescrição médica para o medicamento
Kisunla
impede o deferimento da tutela quanto ao seu custeio, pois não demonstrada sua necessidade técnica
, dosagem ou intervalo adequado
.

O atendimento domiciliar requerido não se caracteriza como internação domiciliar de alta complexidade, mas sim como assistência multiprofissional de baixa complexidade, sem justificativa para enfermagem 24h, o que afasta a obrigação da operadora nesse ponto.

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de cobertura para tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS, pode ser abusiva, especialmente quando compromete a dignidade da pessoa humana e a continuidade terapêutica.

A operadora admitiu a viabilidade de atendimento domiciliar multiprofissional, com Plano Terapêutico Inicial que inclui médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista, impondo-se sua implementação até deliberação final.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de tratamento domiciliar multiprofissional prescrito para paciente com Alzheimer em estágio avançado é abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, quando presente prescrição médica decorrente do quadro clínico.

A ausência de prescrição médica formal para medicamento específico impede a concessão de tutela para seu custeio.

O fornecimento de enfermagem em tempo integral só é devido se houver prescrição específica
,
demonstração de necessidade técnica
e elegibilidade do paciente
, o que não ocorreu no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CPC,
arts
. 300, 334, 335; CDC, art. 6o, VIII, e art. 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 10.741/2003, art. 71.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2017759,
AgInt
no REsp 1791534
;
TJSP, Apelação Cível 1003345-15.2022.8.26.0477, 1047616-76.2022.8.26.0100
;
TJPE, 0002998-19.2024.8.17.9000
;
TJMT, 1017820-95.2024.8.11.0000
;
TJSP, Agravo de Instrumento 2074897-28.2024.8.26.0000
;
TJGO, AI 51088256520238090051
;
TJSP, AC 10321666420208260100

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Liminar no 1052019-83.2025.8.11.0041, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento de serviço médico domiciliar (home
care
) à paciente portadora de Doença de Alzheimer.

A causa de pedir da ação originária consiste na alegação da autora, ora agravada, de que foi diagnosticada com Doença de Alzheimer, apresentando distúrbio cognitivo severo, necessitando de tratamento domiciliar (home
care
) com equipe multidisciplinar, incluindo médico geriatra, neurologista, neuropsicóloga, fisioterapeuta, enfermeiros e técnicos de enfermagem em período integral (24 horas), tendo em vista que seu filho e curador reside no exterior (Canadá).

A decisão agravada assim dispôs:

Trata-se deação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de liminarproposta porEDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todas as partes devidamente qualificadas nos autos.

Relata que em 05/08/2024, foi diagnosticada com distúrbio cognitivo severo.Na data de 08/08/2024, foi feito diagnostico complementar que demonstra que a requerente sofre de Doença de Alzheimer – CID 10 – G30. Afirma que os familiares foram orientados por médicos de que sem
auxilio
profissional de enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiquiatras, entre outros,
a mesma
não teria o auxílio necessário para a doença. Em razão da falta de familiar direto, filhos ou esposo residentes no Brasil, a família da autora que reside em Goiânia também não teve condições emocionais e conhecimentos profissionais para cuidar da Requerente, o que veio fazer com que estes decidissem pela internação
da mesma
em uma casa de repouso em 09/08/2025.O curador da Requerente, na qualidade de filho, decidiu por levar a autora para morar consigo na cidade de Toronto-ON-Canadá, na data de 14/08/2024.Em função dos laudos médicos emitidos, foram indicados especialistas para cumprir com as necessidades da requerente.O valor total da equipe multidisciplinar indicada ficou no montante de R$ 13.100,00 (treze mil cento reais) mensais, conforme orçamento da empresa
Levens
. Em busca de tratamento para mãe, o curador da requerente, que reside no Canadá, conseguiu vaga junto a Dra. Ana Pereira,
medica
neurologista do Mount Sinai Hospital de Nova Iorque-EUA.A busca da equipe da Dra. Ana se deu pelo fato de que em
Julho
recente, foi aprovada pela FDA, a Agência de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos, o uso do
donanemab
, um medicamento que retardou a progressão do Alzheimer em pacientes. O medicamente está sendo submetido aavaliação regulatória da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2023e aguarda a conclusão do processo pela agência. Em razão da inexistência de medicamento eficaz que possa realizar a melhora da autora no Brasil, pleiteia pelo medicamento fora do país. Afirma quebuscou amparo da Requerida no sentido de solicitar administrativamente os tratamentos nos EUA e
Home
Care
em Cuiabá, todavia, afirma que fora apenas indicado a busca por profissionais em consultórios, com a alegação de que caberiam a estes promover com o encaminhamento.

Destarte, requer, liminarmente,
in
verbis
:

[...]3- CONCEDER A MEDIDA LIMINAR para que seja determinado que a Requerida proceda com a imediata contratação DOS CITADOS PROFISSIONAIS ESCOLHIDOS E TODAS AS ESPECIALIDADE INDICADA, sendo eles: 3.a. MÉDICO GERIATRA – Dra. Thamires Ribeiro – CRM-MT 9099 – R$ 1.500,00 – 1x ao mês 3.b. MÉDICO NEUROLOGISTA – Dr. Raphael Diniz
Ridolf
– CRM 7117 – R$ 1.500,00 – 1x ao mês 3.c. NEUROPSICÓLOGA - Dra.
Ireniza
Canavarros - CRP-18/00086 – R$ 4.000,00 – 2x por semana 3.d FISIOTERAPUETA - Dra. Juliana Miranda – CREFITO 2023416F/9 – R$ 3.000,00 – 2x por semana 3.e.
ENFERMEIROS E TÉCNICOS DE ENFERMAGEM – a indicar – R$ 12.000,00 – 24h por dia ao mês 4- CONCEDER A MEDIDA LIMINAR para que seja determinado que a Requerida proceda com o deposito para custeio de tratamento domedicamento
Kisunla
no valor de US$ 48.000,00 (Quarenta e Oito Ml Dólares) para 18 (dezoito) meses de tratamento. Devendo todo o custeio ocorrer de forma antecipada para os profissionais e medicamento, onde o valor deve ser depositado todo o mês em conta indicada pela Requerente e posterior prestação de contas para a Requerida. E que em caso de não cumprimento, seja aplicada multa diária de R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais).[...]

Ainda, requer a inversão do ônus da prova (art. 6 o, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor – CDC), aprioridade na tramitação processual (art. 71 da Lei n. 10.741/2003)e a concessãodos benefícios da gratuidade de justiça.

É o relatório.

Decido
.

Inicialmente, que ante a comprovação da hipossuficiência da parte autora,
concedo
os benefícios da gratuidade da justiça,nos termos do art. 98 e § 3oe § 4odo art. 99, ambos do Código de Processo Civil – CPC.

Com efeito, convém deixar claro que este pleito se restringe à apreciação da liminar, mediante a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, cujo art. 300 e parágrafos do diploma processual civil estabelece:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia
.”

Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Destarte, consoanteos argumentos trazidos na súplica inicial,
a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida da requerente.

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada
initio litis.

Isso porque
,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que
o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor.

Destarte, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de
tratamento
off
label
e de uso domiciliar
.

Nesse sentido:

[...] RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home
care
(internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home
care
, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
16/02/2023) [...]

[...] Plano de saúde. Sentença de parcial procedência que condenou a apelada a fornecer tratamento domiciliar (home
care
) ao apelante, compreendendo fisioterapia no mínimo duas vezes por semana e sessão de fonoaudiologia uma vez por quinzena, observada eventual prescrição médica diversa. Apelante, acometido pela doença de Parkinson, apresenta significativa incapacidade física e quadro demencial, motivo pelo qual sua médica prescreveu acompanhamento de home
care
, incluindo enfermagem, fisioterapia e visita médica domiciliar. Negativa de cobertura fundada na ausência de cobertura contratual e previsão no rol da ANS. Caracterizada a abusividade. Aplicação da súmula no 90 do TJSP. Conduta que implica concreta inutilidade do negócio protetivo. Direito subjetivo do consumidor que se conecta ao princípio fundamental da dignidade humana. Lesão à equidade. Cobertura integral devida. Incidência dos
arts
. 4o, caput, 7o, 47 e 51, IV do CDC. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1003345-15.2022.8.26.0477 Praia Grande, Relator: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 22/02/2024, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2024) [...]

[...]Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3a CC) TERCEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO No 0002998-19.2024.8.17.9000
AGRAVANTE:UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADA:JERMICE BEZERRA DE MACEDO (VLADIMIR BEZERRA DE MACEDO) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA (PROC. No 0006269-32.2023.8.17.4001) JUÍZO DE ORIGEM: SEÇÃO B DA 15a VARA CÍVEL DA CAPITAL RELATOR:DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE, FRALDAS GERIÁTRICAS E ALIMENTAÇÃO PARENTERAL. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando a cobertura de tratamento home
care
à agravada. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, não exaustivo, devendo ser considerado como referência básica e não limite absoluto. Prescrição médica evidenciando a necessidade de tratamento home
care
essencial para a saúde e dignidade da agravada, idosa e acometida por diversas enfermidades graves. Negativa de cobertura caracterizada como abusiva, conforme artigo 51, IV, do CDC, sendo nula cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar necessário. Tratamentos e itens como fraldas geriátricas e alimentação enteral, indispensáveis para a manutenção da saúde e bem-estar do paciente, não podem ser negados com base na ausência no rol da ANS. Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC/15), com evidência de probabilidade do direito e perigo de dano irreversível. Constitucionalidade da Lei no 14.454/2022, que inclui a cobertura de home
care
no rol de procedimentos obrigatórios, deve ser presumida até decisão contrária pelo STF. Recurso desprovido para manter a decisão que determinou a cobertura do tratamento home
care
à agravada. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara Cível em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (01) (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00029981920248179000, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 13/09/2024, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3a CC) [...]

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o
periculuminmora
em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque
pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida da requerente.

Posto isso,por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
CONCEDO

parcialmente
a tutela pleiteada a fim de quea requerida disponibilize o serviço médico a paciente autora, através do programa médico de
HOME CARE
, determinando o fornecimento do necessário à sua saúde, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência.

Por outro lado, considerando que o fato narrado na petição inicial deriva de relação de consumo, sendo direito do consumidor, entre outros,
“a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, no processo civil, quando, a critério do Juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”
,
DEFIRO
a inversão do ônus da prova em favor do requerente, ante a sua hipossuficiência técnica, isso com fulcro no art. 6o, inciso VIII do CDC;
Outrossim, tendo em vista que atramitaçãoprioritária do processo é cabível em qualquer instância sempre que figurar como parte ou interveniente pessoa com idade igual ou superior a 60 anos (art. 71 da Lei n. 10.741/2003),
DEFIRO
a prioridade na tramitação processual deste feito.

Ato contínuo, considerando o Ofício Circular n. 08/2024/NUPEMEC-PRES, remetam-se os autos ao
Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadaniada Capital –
CEJUSC para designação de audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do CPC, de forma que após designada a data e com o retorno dos autos, deverá o (a) gestor (a) competente criar um
link
para o processo de acesso à sala virtual e disponibilizá-lo mediante certidão nos autos, para viabilizar a subsequente intimação das partes com a respectiva informação, possibilitando o acesso na plataforma em data e horário agendados para o ato.

Cite(m)-se
e
intime(m)-se
a (s) parte(s) requerida (s) para comparecer à audiência com vistas à conciliação a ser realizada pela CEJUSC da Capital (art. 334, CPC), advertindo que o não comparecimento injustificado das partes à mencionada audiência será considerado ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa (art. 334, §8o, CPC).

Intime(m)-se
a (s) parte (s) autora (s) da data da audiência acima designada por meio do respectivo o patrono constituído nos autos (art. 334, §3o, CPC).

Cientifique-se acerca de eventual desinteresse na autocomposição, desde que formulada com
10 (dez) dias úteis
de antecedência da audiência, caso em que será dispensada a realização do ato; ademais, sendo caso de litisconsórcio, o desinteresse deverá ser manifestado por todos os litisconsortes (art. 334, §4o, I c/c §6o, CPC).

Ficam as partes cientes

de que o comparecimento na audiência
é
obrigatório
(pessoalmente ou por intermédio de representante, por meio de procuração específica, com outorga de poderes para negociar e transigir), devendo estar acompanhadas de seus advogados
(art. 334, §9o, CPC).

Por derradeiro, consigne-se que, não havendo autocomposição, a parte ré poderácontestar a presente ação, no prazo legal de
15 (quinze) dias úteis
, a serem computados a partir da audiência de conciliação (art. 335, I, CPC), ou, do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação, quando ocorrer às hipóteses do art. 334, §4o, inciso I, do CPC, fazendo constar, ainda, que a não apresentação de contestação importará na aplicação da reveliae presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art.344, CPC).

Em caso de citação por mandado, deverá a parte ré informar ao Oficial de Justiça eventual proposta de acordo, que deverá ser certificado no mandado, devendo, posteriormente, a parte autora ser intimada para manifestar-se, no prazo de
5 (cinco) dias

úteis
, sem prejuízo do andamento regular do processo, entendendo-se o silêncio como recusa (art. 154, VI, CPC).

Decorrido o prazo para apresentação da contestação, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, impugnar a contestação.

Decorrido o prazo da impugnação, volvam-me os autos conclusos para deliberação.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se, expedindo o necessário.

Em suas razões recursais (ID.

296957873
), a parte Recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1.
Não atendimento aos requisitos processuais e fáticos para concessão da tutela de urgência
e
inocorrência de situação de urgência/emergência

2
.
Contrato
de plano de saúde

e n
atureza da cobertura pleiteada (
home
care
)

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, cassando a tutela de urgência concedida, ou subsidiariamente, pela modulação da obrigação com renovação periódica de relatórios médicos.

Recurso tempestivo (
Aba Expedientes –
Decisão (40815617)

– PJE 1o Grau
) e preparo
recolhido (ID.

297403869
)
.

Por meio da decisão de ID 297879891, foi deferida parcialmente a tutela recursal para determinar que a agravante assegurasse à paciente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, ressalvando que a cobertura de profissional fora da rede credenciada somente seria devida na hipótese de comprovada inexistência de prestador habilitado na rede referenciada, e que a cobertura de técnico de enfermagem seria obrigatória desde que demonstrada a necessidade de cuidados que exijam a atuação especializada desse profissional.

Contrarrazões apresentadas (ID 298099863), rebatendo os argumentos da agravante e pugnando pelo desprovimento do recurso, sustentando que: (i) houve negativa administrativa do tratamento home
care
; (
ii
) existem laudos médicos comprovando a necessidade do tratamento; (
iii
) a visita técnica pretendida pela agravante seria apenas para obstar o cumprimento da liminar; (
iv
) o contrato não foi assinado pela agravada; (v) a cláusula excludente de cobertura é abusiva; (vi) a substituição por cuidador informal é inadequada para o quadro clínico da paciente.

A Procuradoria de Justiça, em seu parecer ministerial (ID 305645864), manifestou-se pelo provimento parcial do agravo de instrumento, para que seja assegurado o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente da parte agravada, excetuando a cobertura de profissional fora da rede credenciada somente na hipótese de comprovada inexistência de prestador habilitado na rede referenciada,
bem como condicionando a cobertura do técnico de enfermagem à demonstração da necessidade da atuação especializada desse profissional.

A parte agravada peticionou (ID 312862895) solicitando a suspensão do julgamento e remessa dos autos à Central de Conciliação de 2o Grau, informando a existência de tratativas para acordo entre as partes.

Por despacho (ID 313243891), foi deferido o pedido de suspensão do julgamento e determinada a remessa dos autos ao CEJUSC de 2o Grau para designação de audiência de conciliação.

Realizada audiência de conciliação em 19/09/2025 (ID 316090357), as partes solicitaram o
redesignamento
para o dia 03/10/2025, às 13h00min.

Conforme termo de audiência de ID 319716881, na sessão de conciliação designada para 03/10/2025, as partes não chegaram a um acordo, solicitando a devolução do feito ao relator para prosseguimento do recurso.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE
(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO
(S):

EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero se tratar de recurso de
agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento de serviços de
home
care
à beneficiária portadora de Doença de Alzheimer em estágio avançado, com distúrbio cognitivo severo.

A parte Agravante, em suma, defende que não houve pedido administrativo específico para
home
care
em Cuiabá, mas apenas solicitação para tratamento em Goiânia e no exterior, razão pela qual não teria ocorrido negativa de cobertura.

Além disso, sustenta que o quadro clínico da paciente não configura urgência/emergência, sendo os cuidados necessários típicos de cuidador familiar, não de técnico de enfermagem especializado.

Argumenta que o
home
care
constitui mera liberalidade não prevista no rol obrigatório da ANS, que as cláusulas contratuais excludentes são válidas e que a imposição judicial compromete o equilíbrio atuarial do plano.

Por fim, requer a observância dos enunciados do CNJ sobre o rol da ANS e alega irreversibilidade da tutela antecipada.

Lado outro, a parte Agravada assevera que houve efetiva negativa administrativa documentada, conforme parecer médico de 30/08/2024 que indeferiu integralmente os pedidos de medicamento no exterior e equipe multidisciplinar.

Contrapõe que o quadro de Alzheimer em estágio severo exige cuidados técnicos especializados de enfermagem 24 horas, não sendo suficiente mero cuidador familiar.

Defende que as cláusulas excludentes são abusivas por limitarem tratamento essencial à saúde, que o rol da ANS é exemplificativo conforme jurisprudência do STJ, e que a tutela visa proteger direito fundamental à saúde.

Ao fim, pede o desprovimento recursal, sob o fundamento de que a liminar deve ser mantida integralmente para garantir o tratamento adequado à paciente.

Passo à análise das teses recursais.

1.
Não atendimento aos requisitos processuais e fáticos para concessão da tutela de urgência
e
inocorrência de situação de urgência/emergência

O Recorrente sustenta inicialmente que não houve pedido administrativo prévio para
home
care
em Cuiabá, razão pela qual a decisão recorrida deveria ser reformada.

A documentação juntada aos autos comprova a existência de solicitação formal protocolizada em 26/08/2024 (ID. 196550404 – PJE 1o Grau), acompanhada de três laudos médicos de diferentes especialidades (ID. 196550393, 196548804 e 196548805 – PJE 1o Grau), pleiteando expressamente equipe multidisciplinar para atendimento domiciliar.

Por sua vez, a contranotificação de 04/09/2024 (ID. 196550416 – PJE 1o Grau) confirma a negativa formal da operadora em 04/09/2024, ao indeferir a “
aprovação administrativa de equipe multidisciplinar com custo mensal de R$ 14.180,00
”, fundamentando-se na ausência de cobertura contratual e na não obrigatoriedade do procedimento pela ANS.

Ainda, o argumento de que o pedido se restringiria a tratamento em Goiânia
/GO
ou no exterior não encontra respaldo nos autos, já que a solicitação abrangia de forma clara a necessidade de atendimento domicil
iar, inclusive com indicação de médicos com registro no Conselho Regional deste estado.

Restou demonstrado, também, a
negativa de cobertura pela operadora
na medida que o
parecer médico da auditoria da Unimed Cuiabá, emitido em 30/08/2024 pelo Dr. Fabian Navarro (CRM-MT 5220), foi categórico ao indeferir todos os pedidos administrativos, incluindo expressamente a equipe multidisciplinar.

A negativa foi devidamente fundamentada, caracterizando pretensão resistida suficiente para justificar a judicialização da demanda.

Do mesmo modo, não há se falar na exigência de negativa na via administrativa pelo réu, para a análise do pedido liminar, tendo em vista a garantia individual do acesso ao Poder Judiciário, prevista no art. 5o, XXXV, da Constituição Federal.

Com relação a alegação de
ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC, não lhe assiste razão.

Há probabilidade do direito, uma vez que a prescrição médica por profissional habilitado, atestando a necessidade de acompanhamento multidisciplinar para paciente com Alzheimer em estágio avançado, constitui elemento técnico apto a sustentar a plausibilidade da pretensão
.

Também se verifica o
periculum in mora
,
pois
a natureza degenerativa da patologia, demanda pronta intervenção.

Por outro lado, é correta a observação de que o quadro não se enquadra tecnicamente nas hipóteses de urgência ou emergência previstas no artigo 35-C da Lei 9.656/98, que se referem a risco imediato de vida, acidentes pessoais ou complicações gestacionais.

Contudo, a noção de urgência legal não se confunde com o
periculum in mora
processual, que, no caso, resta caracterizado pelo risco de dano irreparável à saúde da paciente caso o tratamento seja retardado.

Por fim, em
bora o art. 300, §3o, do CPC vede a concessão de tutela quando houver perigo de irreversibilidade, a jurisprudência tem admitido a exceção em casos de direito à saúde, privilegiando a preservação da vida e integridade do paciente sobre eventuais repercussões econômicas para a operadora.

A esse respeito:

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE. ENFERMAGEM EM REGIME INTEGRAL. MEDICAMENTOS E TRATAMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. ROL DA ANS DE COBERTURA MÍNIMA. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento de serviços de home
care
, incluindo enfermagem em regime integral, medicamentos e assistência fonoaudiológica à beneficiária, em conformidade com prescrição médica. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar se estão presentes os requisitos do artigo 300 do CPC para a concessão da tutela provisória; (
ii
) analisar se a obrigação imposta ao plano de saúde extrapola o rol de procedimentos da ANS; (
iii
) ponderar sobre a alegada irreversibilidade da medida; (
iv
) avaliar a possibilidade de modulação da
obrigação de fazer nos termos sugeridos pela recorrente. III. Razões de decidir 3. A probabilidade do direito está respaldada nos laudos médicos que atestam a necessidade dos serviços pleiteados para a manutenção da vida e recuperação da agravada, vítima de quadro clínico grave e com risco de agravamento sem a assistência de home
care
. 4. O perigo de dano está configurado pelo risco de sequelas irreparáveis ou morte da beneficiária, caso os serviços não sejam prestados. 5. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não eximindo o plano de saúde do fornecimento de tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário, conforme entendimento consolidado na jurisprudência. 6. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado sob a ótica da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, priorizando a finalidade primordial do contrato: a preservação da saúde do beneficiário. 7. A irreversibilidade da medida, embora excepcional, é admitida quando necessária para a proteção de direitos fundamentais, como o direito à saúde e à vida. 8. A revisão periódica das prescrições médicas é legítima e pode ser modulada pelo Juízo de origem no momento oportuno, sem prejuízo da continuidade do tratamento determinado judicialmente. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não exime a operadora de plano de saúde de fornecer tratamentos prescritos como essenciais à saúde do beneficiário, em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana." (N.U 1017820-95.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2025,
Publicado
no DJE 13/03/2025)

Desta maneira, não há que se falar em ausência de requisitos para concessão da tutela de urgência
referente ao atendimento domiciliar.

Por outro lado, neste momento processual,
é de se reconhecer como descabido

o
custeio da medicação
Kisunla
pela Agravante
.

É que muito embora tenha havido o deferimento da tutela de urgência a esse respeito, inexiste qualquer tipo de laudo ou encaminhamento médico apontando sobre a necessidade de utilização do medicamento
em questão
.

De acordo com o caderno processual, se verifica que o pleito se baseou em conversas e trocas de e-mail (ID. 196550410, 196550406 e 196550405 – PJE 1o Grau)
, sendo que nenhum dos laudos médicos indicam o remédio pretendido (ID.
196548804
,
196548805
e
196548807

– PJE 1o Grau)
.

Não se nega que o direito à saúde compreende o direito ao fornecimento de medicamentos, porém ausente prescrição médica que torne possível o fornecimento do medicamento adequado a não concessão da tutela é
medida
que se impõe.

Sobre isso, a jurisprudência pátria é consolidada:

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência.
Reforma .
Ausência de prescrição médica de indicação da intervenção cirúrgica e do material
indicado (tela
seprame
). Ausência, ainda, de expressa menção quanto à urgência, além de diagnóstico de hérnia há 1 ano. Requisitos do art. 300 do CPC não
comprovados .
RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2074897-28.2024.8 .26.0000 Campinas, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/05/2024, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024)

Desta maneira, deve ser reformada a decisão recorrida para afastar a
obrigatoriedade de fornecimento
da medicação
Kisunla
pela Recorrente.

2.
Contrato
de plano de saúde

e n
atureza da cobertura pleiteada (
home
care
)

A controvérsia reside,
também
, na natureza do atendimento domiciliar (home
care
) e na extensão da cobertura contratual
, considerando que a
operadora sustenta tratar-se de mera liberalidade, não prevista no rol obrigatório da ANS.

A
Resolução Normativa no 465/2021 não contempla a assistência domiciliar como cobertura mínima obrigatória.

Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem assentado que, quando o
home
care
é prescrito como substitutivo da internação hospitalar ou como continuidade de tratamento já coberto, sua negativa pode configurar cláusula abusiva (art. 51, IV, do CDC), por comprometer a preservação do direito fundamental à saúde
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE
" .
NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
EXISTÊNCIA .
DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83/
STJ .
DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home
care
", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (
AgInt
no
AREsp

n .
1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019,
DJe
18/9/2019
) .
2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
3 .
Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ -
AgInt
no REsp: 1791534 SP 2019/0007320-5, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/04/2020)

Pois bem.
É importante frisar que o termo "
atendimento
domiciliar" não se confunde com a "internação domiciliar", a qual exige uma atenção de forma integral ao paciente, sendo indicada em casos de maior complexidade e, muitas vezes, acompanhada de tecnologia especializada.

A internação domiciliar deverá ocorrer nos casos em que se constitua desdobramento de internação hospitalar, para aos quais se exige conhecimento estritamente técnico.

No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade de suporte multiprofissional,
porém inexiste quaisquer apontamentos que indiquem
procedimentos técnicos de alta complexidade
ou motivo relevante da saúde da Recorrida que justifique o atendimento na forma pleiteada.

É certo que a
paciente
possa necessitar de
auxílio
e
m atividades de vida diária — alimentação, higiene, locomoção e supervisão de medicamentos orais —
considerando a incontroversa doença que lhe acomete.

No entanto, inexiste
prescrição
, por exemplo,
de medicação endovenosa ou curativos complexos
, sendo que os cuidados que ela precisa se revelam, em verdade, como de origem assistencial e familiar.

Em igual sentido,
conforme apresentado na origem (ID.
202202843
),
houve o preenchimento da
s tabelas
de avaliação de complexidade assistencial – ABEMID e de avaliação para planejamento de atenção domiciliar
– NAED, as quais constataram, respectivamente, que a Recorrida não é
elegível para Internação Domiciliar
e
que
ela não apresenta dependência e necessidade de procedimentos técnicos.

Nessa linha, a situação se enquadra como assistência domiciliar de baixa complexidade, o que afasta a necessidade de
implementação de internação domiciliar.

Assim, é a jurisprudência:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. MANDADO DE SEGURANÇA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). COBERTURA
CONTRATUAL .
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS PREENCHIDOS. DESNECESSIDADE DE ATENDIMENTO INTEGRAL. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE BAIXA
COMPLEXIDADE .
1. Para o deferimento da tutela provisória de urgência, é necessária a conjugação dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Na espécie, restando evidente a existência de programa do IPASGO para a cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do agravante, no caso, de internação domiciliar (Home
Care
), não se afigura justificável a negativa fundada exclusivamente na zona territorial de cobertura, porquanto, configura violação à isonomia entre os beneficiários do Plano de
Saúde .
Precedentes do TJGO. 3. Forçosa, assim, a
concessão da tutela provisória, embora de modo parcial, tendo em vista que o tratamento, conforme parecer do
NatJus
, deve ocorrer na
modalidade ?Baixa

Complexidade?,
sendo desnecessário, diante do quadro do paciente, o fornecimento em sua modalidade mais completa (integral). AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE
PROVIDO .
(TJ-GO - AI: 51088256520238090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). DESEMBARGADOR LEOBINO VALENTE CHAVES, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

E ainda:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Pretensão de custeio de assistência domiciliar (home
care
) – Sentença de procedência – Insurgência – Parcial Acolhimento – Assistência domiciliar que não se confunde com a internação domiciliar – Atendimento domiciliar com atendimento multiprofissional que deve ser mantido, conforme laudo médico e laudo pericial – Inteligência das súmulas no 90 e no 102 do TJSP – Aplicação dos artigos 47 e 51, § 1o, inciso II, do CDC – Desnecessidade de enfermagem 24h por dia, como apurado em perícia médica – Plano de saúde que não está obrigado a custear serviço de enfermagem quando constatado que o serviço pode ser prestado por membro da própria família ou por terceiro contratado – Medicamentos e insumos necessários aos cuidados do paciente e que decorrem de extensão do atendimento hospitalar – Precedentes específicos do TJSP e desta Câmara – Dano moral não configurado – O mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório – Sentença reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1047616-76.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 29/04/2024, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2024)

Não se desconhece a pertinência da indicação médica de acompanhamento multiprofissional à paciente idosa portadora de enfermidade degenerativa, tampouco se minimiza a relevância de garantir-lhe suporte em seu domicílio.

Ocorre que a
natureza dos cuidados prescritos
, conforme já mencionado,
se caracterizam como assistência de cunho não médico
, mas sim dos seus responsáveis legais,
cabendo-lhe assegurar a proteção e a dignidade do idoso, não podendo tal encargo ser automaticamente transferido à operadora de plano de saúde.

Reitera-se
que
:
a figura do cuidador, ainda que profissional contratado e remunerado, não se confunde com prestação de serviços médico-hospitalares.

A jurisprudência pátria ao enfrentar a controvérsia entendeu que
o plano de saúde não est
á
obrigado a custear os serviços prestados quando constatado que poderia ser prestado por membro da própria família ou por terceiro contratado
:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação cominatória
c.c
. indenização por danos materiais. Sentença de parcial procedência que indeferiu o fornecimento de serviços de enfermagem 24 horas bem como o reembolso de despesas. Inconformismo do autor. Não cabimento. 1.
Paciente com diagnóstico de doenças de Parkinson e Alzheimer. Laudo pericial que atesta a desnecessidade de serviços de home
care
com presença de auxiliar de enfermagem 24 horas por dia. Necessidade apenas de assistência domiciliar de baixa complexidade que pode ser efetivada por meio de cuidador treinado. Argumentos incapazes de infirmar as conclusões do laudo pericial. 2. Reembolso das despesas com consulta médica (neurologista) e assistência de enfermagem
a
domicílio que deve observar os limites do contrato. Reembolso integral das despesas com alimentação enteral, insumos e medicamentos, desde que haja solicitação médica para tanto. Reembolso não devido em relação à cama hospitalar, colchão e demais mobiliários, bem como no que tange a despesas sem pedido médico. Sentença parcialmente reformada. Recurso a que se dá provimento em parte." (TJSP - AC:

10321666420208260100 São Paulo, Relator: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 29/06/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2023)

Deste modo, não há que se falar em necessidade de implementação de internação domiciliar em favor da Recorrida.

O STJ já firmou entendimento no sentido de que as operadoras podem estabelecer as doenças que terão cobertura do plano de saúde, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para a cura de tais doenças
.

Todavia, o tratamento conforme idealizado pelo médico assistente não pode ser prestado não pela ausência de previsão contratual, mas sim, por encontrar óbice na elegibilidade do serviço.

Por outro prisma, embora não seja cabimento de regime de atenção
em período integral
com previsão de internação domiciliar, é fato que a operadora de saúde se posicionou pela
possibilidade de atendimento domiciliar multiprofissional
.

A apresentação d
a Agravante no sentido de que “
a paciente é elegível para atendimento domiciliar multiprofissional
” (ID.
296957873
– p. 25), bem como que
já houve indicação de
Plano Terapêutico Inicial (PTI) pela agravante, composto por médico (visita mensal), psicólogo (2x/semana), fisioterapia motora (2x/semana), terapeuta ocupacional (2x/semana) e nutricionista (1x/semana)
,
impõe a
manutenção d
este até a análise exauriente do feito.

Assim, à
exceção do cuidador ou
profissional em acompanhamento integral
, que deve ser proporcionado pela família, os profissionais mencionados devem ser disponibilizados pela operadora do plano de saúde para o atendimento domiciliar
multiprofissional.

Conclusão.

Por essas razões, conheço do recurso de
Agravo de instrumento
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

para
,
ratificando em parte a tutela recursal, reformar a decisão agravada a fim de: (i) afastar a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco
Kisunla
; (
ii
) excluir o custeio de profissionais escolhidos pela agravada na exordial, limitando a obrigação da operadora à rede credenciada, ressalvada a hipótese de inexistência de prestador habilitado; e (
iii
) reconhecer a desnecessidade de enfermagem em tempo integral, determinando apenas a implementação de atendimento multiprofissional domiciliar, nos termos do Plano Terapêutico Inicial já delineado
, mantendo inalterados os demais termos da r. decisão fustigada.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025