Tribunal: TJMT
Processo: 1000582-29.2025.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRÁTICA ABUSIVA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento cirúrgico prescrito por médico. A parte agravada é beneficiária de plano de saúde e teve a cobertura da cirurgia negada sob fundamento de parecer de junta médica da operadora. O juízo de primeiro grau determinou a realização do procedimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica própria, e se a fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 é razoável e proporcional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, aplicando-se aos planos de saúde privados a obrigação de garantir assistência médica abrangente e integral. O Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas contratuais que limitem direitos fundamentais do consumidor e estabelece a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde (arts. 47 e 51 do CDC). O STJ possui entendimento consolidado de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado (AgInt no REsp 1765668/DF). A fixação de multa diária tem o objetivo de compelir o cumprimento da obrigação judicial e pode ser revista pelo magistrado caso se mostre excessiva (art. 537, §1o, do CPC). No caso concreto, a multa imposta é razoável e proporcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, quando o plano de saúde cobre a patologia diagnosticada, cabendo à operadora custear o tratamento indicado, sem restrições indevidas”.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 537, §1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000582-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), LUCIANA RODRIGUES DA SILVA - CPF: 474.903.571-87 (AGRAVADO), WANDERSON HENRIQUE CAVALARI - CPF: 022.586.701-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRÁTICA ABUSIVA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento cirúrgico prescrito por médico. A parte agravada é beneficiária de plano de saúde e teve a cobertura da cirurgia negada sob fundamento de parecer de junta médica da operadora. O juízo de primeiro grau determinou a realização do procedimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica própria, e se a fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 é razoável e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, aplicando-se aos planos de saúde privados a obrigação de garantir assistência médica abrangente e integral. O Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas contratuais que limitem direitos fundamentais do consumidor e estabelece a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde (arts. 47 e 51 do CDC). O STJ possui entendimento consolidado de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado (AgInt no REsp 1765668/DF). A fixação de multa diária tem o objetivo de compelir o cumprimento da obrigação judicial e pode ser revista pelo magistrado caso se mostre excessiva (art. 537, §1o, do CPC). No caso concreto, a multa imposta é razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, quando o plano de saúde cobre a patologia diagnosticada, cabendo à operadora custear o tratamento indicado, sem restrições indevidas”.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 537, §1o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Nacional Cooperativa Central em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, que lhe move Luciana Rodrigues da Silva, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a parte requerida a efetuar a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários conforme prescrição do médico assistente, Dr. Vinicius Alves de Andrade CRM-MT 5722, no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixando o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que a decisão recorrida não observou os requisitos legais previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, notadamente a ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Sustenta que a relação jurídica existente entre as partes é de natureza contratual, devendo a cobertura de procedimento estar limitada às obrigações estabelecidas no contrato firmado e à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Alega, ainda, que a negativa de cobertura decorreu da análise de uma junta médica instaurada nos moldes da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela ausência de necessidade de determinados materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente da agravada. Ressalta que o procedimento pleiteado não é caracterizado como de urgência ou emergência, tratando-se de medida eletiva, o que afasta o perigo de dano imediato à saúde da beneficiária.

No que tange à multa diária, argumenta que tal penalidade se mostra desarrazoada e desproporcional, especialmente considerando o curto prazo estabelecido para o atendimento da determinação judicial. Cita precedentes jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça que orientam a moderação na fixação de
astreintes
, visando evitar enriquecimento sem causa da parte beneficiária.

Por fim, a Agravante pleiteia, em caráter liminar, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sob o argumento de que a manutenção da decisão agravada pode ocasionar grave lesão patrimonial de difícil reparação, uma vez que não haveria garantia de ressarcimento caso o procedimento fosse custeado e, posteriormente, julgada improcedente a demanda. No mérito, requer o provimento do agravo para revogar a tutela provisória concedida, ou, subsidiariamente, que seja fixado prazo razoável para cumprimento da obrigação, além de excluir, reduzir ou limitar o valor da multa arbitrada.Ao final requer a reforma do
decisum
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 263020270).

Comunicação entre instâncias (id. 263021789).

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 267658753), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se da origem da ação de obrigação de fazer proposta por
Luciana Rodrigues da Silva
, alegando que mantém vínculo contratual com a requerida, Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, para prestação de serviços médicos e hospitalares, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Afirma que, em 12.07.2024, realizou exame de ressonância magnética da coluna lombar, cujo resultado indicou a necessidade de intervenção cirúrgica para evitar o desenvolvimento de neuropatia e dor neuropática.

Relata que seu médico assistente, Dr. Vinicius Alves de Andrade, ortopedista, solicitou a realização do procedimento, ressaltando a urgência da cirurgia para impedir a piora do quadro clínico. No entanto, a requerida negou a autorização, fundamentando-se apenas na decisão de sua junta médica, sem apresentar justificativa detalhada para a negativa.

Alega que a negativa configura prática abusiva, pois o procedimento solicitado possui cobertura contratual e está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Sustenta que a conduta da requerida impõe risco à sua saúde e integridade física, violando direitos fundamentais.

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a parte requerida a efetuar a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários conforme prescrição do médico assistente, Dr. Vinicius Alves de Andrade CRM-MT 5722, no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixando o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.

Inconformada, a parte agravante, narra em suma, que a decisão recorrida não observou os requisitos legais previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, notadamente a ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Sustenta que a relação jurídica existente entre as partes é de natureza contratual, devendo a cobertura de procedimento estar limitada às obrigações estabelecidas no contrato firmado e à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aduz, ainda, que a negativa de cobertura decorreu da análise de uma junta médica instaurada nos moldes da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela ausência de necessidade de determinados materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente da agravada. Ressalta que o procedimento pleiteado não é caracterizado como de urgência ou emergência, tratando-se de medida eletiva, o que afasta o perigo de dano imediato à saúde da beneficiária.

No que tange à multa diária, argumenta que tal penalidade se mostra desarrazoada e desproporcional, especialmente considerando o curto prazo estabelecido para o atendimento da determinação judicial. Cita precedentes jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça que orientam a moderação na fixação de
astreintes
, visando evitar enriquecimento sem causa da parte beneficiária.

Por fim, a Agravante pleiteia, em caráter liminar, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sob o argumento de que a manutenção da decisão agravada pode ocasionar grave lesão patrimonial de difícil reparação, uma vez que não haveria garantia de ressarcimento caso o procedimento fosse custeado e, posteriormente, julgada improcedente a demanda. No mérito, requer o provimento do agravo para revogar a tutela provisória concedida, ou, subsidiariamente, que seja fixado prazo razoável para cumprimento da obrigação, além de excluir, reduzir ou limitar o valor da multa arbitrada.Ao final requer a reforma do
decisum
.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto o relatório médico acostado no id. 175489651– autos de origem, consigna a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, colaciono o trecho:

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

À vista disso, embora a agravante alegue que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e a sua junta médica quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da autora caso não seja submetido ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito da autora, ora agravada, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Com efeito, a urgência do caso resta cabalmente demonstrada pelo laudo médico acostado aos autos, evidenciando a necessidade iminente da medida pleiteada. Tal circunstância, por si só, legitima o arbitramento do prazo de 48 horas para o cumprimento da obrigação, sob pena de comprometer a efetividade do direito da autora. Ademais, impor-lhe a submissão a entraves burocráticos da empresa demandada apenas prolongaria indevidamente o sofrimento e poderia acarretar danos irreparáveis, tornando imprescindível a pronta intervenção jurisdicional.

Avançando na resolução da celeuma
,
no
que tange ao pleito recursal de extinção/redução da multa arbitrada, saliento que desde as primeiras lições do direito, a sua imposição tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento.

Em assim sendo, é certo que a mesma não tem o fito de ensejar à parte contrária, qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade de o juiz modificar o seu valor, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, §1o, inc. I, do CPC.

O referido dispositivo legal, que permite a readequação da multa cominatória, traduz na materialização dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. Neste sentido manifesta a jurisprudência,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVOLUÇÃO DE BEM POR CONTA DE REFORMA DE LIMINAR EM AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. MULTA DIÁRIA. EXORBITÂNCIA. POSSIBILIDADE DE REVISÃO. ASTREINTES. PARÂMETROS DE FIXAÇÃO.

1.
Consoante entendimento desta Corte Superior, é possível a redução do valor das astreintes nas hipóteses em que a sua fixação ensejar multa de valor muito superior ao discutido na ação judicial em que foi imposta, a fim de evitar possível enriquecimento sem causa, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Precedentes. (...)”
(STJ, AgInt no REsp 1733695/SC,
4a Turma, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, j. 22.03.2021 - negritei).

“AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – LIMITAÇÃO DE DESCONTOS EM FOLHA – RESTITUIÇÃO DE VALOR DEBITADO CORRESPONDENTE A TOTALIDADE DO SALÁRIO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PARTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES – ART. 300, CPC – DILAÇÃO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA COMINATÓRIA – CABIMENTO – ASTREINTES – VALOR – EXCESSIVIDADE – INOCORRÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

As primeiras lições do direito ensinam que a imposição de multa diária tem por objetivo forçar a parte a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento.

A luz do art. 537, §1o, do CPC, não há que se reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade
.”
(TJMT, RAI n. 1012784-82.2018.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 15.05.2019 – negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DE DESCONTOS DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL QUE SE RESTRINGE QUANTO À LIMITAÇÃO DA INCIDÊNCIA DA ASTREINTE –
LIMITAÇÃO DO VALOR – POSSIBILIDADE – ADEQUAÇÃO AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE
– FINALIDADE COERCITIVA ATENDIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

É possível limitar o valor da multa diária por descumprimento judicial bem como fixar um teto para sua cobrança, no caso em que a quantia arbitrada se tornar exorbitante (art. 537, § 1o, I, do CPC)
. (...)”
(TJMT, RAI n. 1022352-54.2020.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 - negritei)

Destarte, embora a
astreinte
deva ser expressiva a ponto de coagir o devedor a cumprir o preceito, não pode configurar-se num ônus excessivo, sob pena de desrespeito à equidade que deve balizar as decisões judiciais.

Neste contexto, concluo, embasado no art. 537, §1o, inc. I, do CPC e nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória fixada em R$ 1.0
00,00, limitada a R$30.000,00 deve
ser mantida, motivo pelo qual a r. decisão não merece qualquer reforma neste particular.

Além disso, não há perigo de dano na manutenção da
astreinte
, pois, é fato inconteste que esta somente incidirá no caso de o agravante não vir a cumprir a ordem judicial, de modo que depende somente do seu ato, e de mais ninguém.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025