Tribunal: TJMT
Processo: 1005886-92.2025.8.11.0037
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-17
Data de publicação: 2025-11-22

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIÃO AUXILIAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA FORMAL OU PROTOCOLO ADMINISTRATIVO. CIRURGIA ELETIVA REALIZADA EM REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados por beneficiária de plano de saúde, que pleiteava o reembolso de valores pagos a cirurgião auxiliar e indenização por danos morais, sob alegação de negativa de cobertura pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de reembolsar despesas com cirurgião auxiliar contratado de forma particular; (ii) estabelecer se a suposta negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A análise documental demonstra que o procedimento cirúrgico foi realizado por médico credenciado em hospital integrante da rede referenciada, sem prova de negativa formal de cobertura de cirurgião auxiliar pela operadora.
4. A nota fiscal apresentada não discrimina honorários de cirurgião auxiliar, referindo-se genericamente a “serviços médicos prestados”, não evidenciando que o pagamento tenha sido destinado a profissional diverso do credenciado.
5. Não há comprovação de protocolo administrativo de solicitação de reembolso, tampouco demonstração de mora na resposta da operadora, inviabilizando o reconhecimento de descumprimento de prazo regulatório.
6. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada somente é devido em casos de urgência ou emergência, hipóteses não configuradas, pois a cirurgia foi eletiva e realizada em rede credenciada.
7. A contratação direta de profissional particular, em tais circunstâncias, configura opção da beneficiária, não gerando obrigação de ressarcimento pela operadora.
8. Inexistindo negativa indevida de cobertura, atraso no procedimento ou violação a direitos da personalidade, não há dano moral a ser reconhecido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é devido apenas em casos de urgência ou emergência que impossibilitem a utilização da rede disponibilizada.
2. A ausência de comprovação de negativa formal de cobertura e de protocolo administrativo inviabiliza o reconhecimento de mora ou descumprimento contratual pela operadora.
3. A divergência administrativa quanto a reembolso de despesas, sem negativa de cobertura ou privação de tratamento, não configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005886-92.2025.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ANGELA KELLE RODRIGUES DE JESUS - CPF: 009.020.681-99 (RECORRENTE), NATALIA LUIZA WEIZENMANN CORDASSO - CPF: 059.162.741-81 (ADVOGADO), GISELLE SOARES FARIAS PINTO - CPF: 059.171.111-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIÃO AUXILIAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA FORMAL OU PROTOCOLO ADMINISTRATIVO. CIRURGIA ELETIVA REALIZADA EM REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados por beneficiária de plano de saúde, que pleiteava o reembolso de valores pagos a cirurgião auxiliar e indenização por danos morais, sob alegação de negativa de cobertura pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de reembolsar despesas com cirurgião auxiliar contratado de forma particular; (ii) estabelecer se a suposta negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A análise documental demonstra que o procedimento cirúrgico foi realizado por médico credenciado em hospital integrante da rede referenciada, sem prova de negativa formal de cobertura de cirurgião auxiliar pela operadora.

4.

A nota fiscal apresentada não discrimina honorários de cirurgião auxiliar, referindo-se genericamente a “serviços médicos prestados”, não evidenciando que o pagamento tenha sido destinado a profissional diverso do credenciado.

5.

Não há comprovação de protocolo administrativo de solicitação de reembolso, tampouco demonstração de mora na resposta da operadora, inviabilizando o reconhecimento de descumprimento de prazo regulatório.

6.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada somente é devido em casos de urgência ou emergência, hipóteses não configuradas, pois a cirurgia foi eletiva e realizada em rede credenciada.

7.

A contratação direta de profissional particular, em tais circunstâncias, configura opção da beneficiária, não gerando obrigação de ressarcimento pela operadora.

8.

Inexistindo negativa indevida de cobertura, atraso no procedimento ou violação a direitos da personalidade, não há dano moral a ser reconhecido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é devido apenas em casos de urgência ou emergência que impossibilitem a utilização da rede disponibilizada.

2.

A ausência de comprovação de negativa formal de cobertura e de protocolo administrativo inviabiliza o reconhecimento de mora ou descumprimento contratual pela operadora.

3.

A divergência administrativa quanto a reembolso de despesas, sem negativa de cobertura ou privação de tratamento, não configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado no

1005886-92.2025.8.11.0037

Classe CNJ

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Primavera do Leste

Recorrente(s):

Angela Kelle Rodrigues de Jesus

Recorrido(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

17 a 19/11/2025 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra sentença que julgou IMPROCEDENTES os pedidos iniciais.

Em suas razões, a recorrente sustenta que, diante do procedimento cirúrgico realizado em 06/09/2024, houve necessidade de contratação de cirurgião auxiliar particular, alegando que a Unimed teria negado essa cobertura. Afirma que protocolou pedido de reembolso e não obteve resposta administrativa dentro do prazo regulamentar.

A recorrida, por sua vez, pugna pela manutenção da sentença, afirmando que não houve negativa de profissional auxiliar, que o procedimento foi integralmente autorizado dentro da rede credenciada e que não existe comprovação de pedido administrativo prévio relativo ao valor reclamado.

Pois bem. Conforme documentos juntados, verifica-se que a autora realizou procedimento cirúrgico ortopédico em 06/09/2024, no qual atuou como executante o médico Dr. Márcio J. M. S. Moraes – CRM/MT 5670, profissional regularmente credenciado à rede da operadora.

A nota fiscal apresentada, emitida em 10/09/2024, refere-se ao valor de R$ 10.000,00 pago à empresa M.M.S Serviços Médicos Ltda, vinculada ao referido profissional, contendo a descrição genérica de “serviços médicos prestados ref. a tratamento cirúrgico”, sem especificação de que tal quantia represente honorários exclusivos de cirurgião auxiliar.

A documentação apresentada pela recorrente para justificar a suposta negativa da operadora consiste em manifestação técnica da Unimed datada de 05/04/2024, referente à solicitação feita por médico diverso (Dr. Ellan), documento este que trata exclusivamente de glosa de materiais cirúrgicos e divergências técnicas para composição de junta médica, não havendo menção expressa à negativa de custeio de médico auxiliar.

Assim, a assertiva de que a operadora teria recusado cobertura de cirurgião auxiliar não encontra respaldo objetivo nos autos.

Também não se observa comprovante de protocolo administrativo formal de solicitação de custeio ou reembolso referente ao suposto profissional auxiliar, sendo certo que não há nos autos número de protocolo, e-mail de confirmação, notificação formal ou resposta emitida pela operadora que permita aferir eventual mora administrativa.

Ainda que a recorrente afirme ter aguardado mais de 100 dias pela análise do pedido, tal alegação permanece desacompanhada de lastro documental mínimo, o que inviabiliza o reconhecimento de descumprimento do prazo regulatório da ANS.

Ressalte-se que, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido nas hipóteses de urgência ou emergência que impossibilitem a utilização da rede ou inexistência de prestador apto, circunstâncias que não se verificam no presente caso,
in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A cirurgia foi eletiva, programada e realizada em hospital credenciado com médico credenciado, o que demonstra plena disponibilidade de rede assistencial.

Não havendo negativa formal da operadora, tampouco situação emergencial ou indisponibilidade de prestadores credenciados, o pagamento particular decorreu de opção da paciente ou de tratativa direta com o profissional responsável pelo ato cirúrgico, circunstância que não gera obrigação de reembolso pelo plano de saúde.

Quanto ao pedido de danos morais, também não se extrai dos autos conduta abusiva ou ilícita que tenha acarretado violação aos direitos da personalidade. A autora não ficou privada do procedimento, não houve atraso, cancelamento ou negativa de cobertura da cirurgia realizada em 06/09/2024, e o dissabor decorrente de divergências administrativas acerca de reembolso não se equipara a dano moral indenizável.

Diante desse cenário, não se constatando ato ilícito, abuso contratual ou falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da sentença.

Ante ao exposto
, conheço do recurso, porém,
nego-lhe provimento.
Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, suspensa sua exigibilidade nos termos do artigo 98, §3o do CPC.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2025