Tribunal: TJMT
Processo: 1020886-49.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL EM CASO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE REGULAR SUSPENSÃO POR INADIMPLEMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, consistindo em sessões de terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
2. A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC e determinou a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, além da inversão do ônus da prova nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito para beneficiária com TEA, ainda que não esteja incluído no rol taxativo da ANS; e (ii) saber se a existência de carência contratual ou inadimplemento justifica a negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 obriga a cobertura de métodos ou técnicas indicados por profissional habilitado, inclusive o método ABA, para tratamento de transtornos do desenvolvimento.
5. A ausência de resposta à solicitação do tratamento caracteriza negativa tácita de cobertura.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os métodos terapêuticos indicados para a cura.
7. A alegação de carência contratual não prevalece frente à urgência do tratamento prescrito.
8. A suspensão do plano por inadimplemento não foi formalizada, pois ausente a notificação com antecedência mínima de 60 dias, conforme exigido pelo art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998.
9. Mantidos os requisitos do art. 300 do CPC, não se verifica motivo para revogação da tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, nos moldes prescritos por profissional habilitado, ainda que não conste no rol taxativo da ANS. 2. A existência de carência contratual ou inadimplemento não justifica a negativa de cobertura, quando ausente notificação prévia e presente situação de urgência.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/1998, art. 13, p.u., II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 31.03.2011; STJ, AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 17.12.2013; TJMT, Apelação Cível 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020886-49.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EDEAINE CARDOSO DAMACENA - CPF: 016.081.171-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. M. D. S. - CPF: 116.456.991-02 (AGRAVADO), EDEAINE CARDOSO DAMACENA - CPF: 016.081.171-62 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL EM CASO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE REGULAR SUSPENSÃO POR INADIMPLEMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, consistindo em sessões de terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2.

A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC e determinou a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, além da inversão do ônus da prova nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito para beneficiária com TEA, ainda que não esteja incluído no rol taxativo da ANS; e (ii) saber se a existência de carência contratual ou inadimplemento justifica a negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 obriga a cobertura de métodos ou técnicas indicados por profissional habilitado, inclusive o método ABA, para tratamento de transtornos do desenvolvimento.

5. A ausência de resposta à solicitação do tratamento caracteriza negativa tácita de cobertura.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os métodos terapêuticos indicados para a cura.
7. A alegação de carência contratual não prevalece frente à urgência do tratamento prescrito.

8. A suspensão do plano por inadimplemento não foi formalizada, pois ausente a notificação com antecedência mínima de 60 dias, conforme exigido pelo art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998.

9. Mantidos os requisitos do art. 300 do CPC, não se verifica motivo para revogação da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, nos moldes prescritos por profissional habilitado, ainda que não conste no rol taxativo da ANS. 2. A existência de carência contratual ou inadimplemento não justifica a negativa de cobertura, quando ausente notificação prévia e presente situação de urgência.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/1998, art. 13, p.u., II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 31.03.2011; STJ, AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 17.12.2013; TJMT, Apelação Cível 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 2.a Vara de Juína/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência c/c danos morais, movida por A.M.D.S, representada por sua genitora, Edeaine Cardoso Damacena.

Na origem, a parte autora pleiteou o custeio, pela operadora do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar voltado ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID F84), especificamente: (a) terapia ABA – 10 horas semanais; (b) fonoaudiologia – 2 sessões por semana; e (c) terapia ocupacional – 1 sessão por semana. O pedido liminar foi deferido, tendo o juízo
a quo
reconhecido a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, acolhendo também o pedido de inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6.o, VIII, do CDC.

A agravante sustenta que: a beneficiária se encontrava em período de carência para as terapias solicitadas, com término apenas em março de 2025 e que a apólice estava suspensa por inadimplemento e que a técnica ABA não integra o rol obrigatório da ANS, e o tratamento pretendido não caracteriza urgência ou emergência nos moldes legais.

A parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos.

O pedido de concessão de efeito suspensivo foi indeferido.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da presença dos requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente quanto à cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS e alegação de ausência de negativa injustificada de cobertura.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), visando compelir a operadora de saúde Bradesco Saúde S/A a custear tratamento multidisciplinar intensivo, com ênfase na metodologia ABA, prescrito por profissional habilitado.

Embora alegue a agravante que não houve negativa de atendimento, a autora relata ter solicitado administrativamente a autorização do tratamento em 26/06/2024, sem obter resposta, configurando negativa tácita, afirmação esta que não foi desconstituída pela agravante, diante da comprovação da solicitação feita por aplicativo de mensagens (IDs 177515880 a 177515890 dos autos de origem).

O relatório médico que instrui a inicial atesta (ID 177515878, origem) a necessidade das terapias indicadas e também atesta a urgência do tratamento, destacando que
deverá ser iniciado o mais breve possível para que o paciente tenha uma evolução favorável em seu quadro clínico. Devemos lembrar que para esses pacientes, o mínimo ganho poderá representar uma grande evolução na funcionalidade do desenvolvimento e a interrupção do tratamento poderá interferir neste ganho clínico positivo
. Assim, verifica-se a presença de perigo de dano e risco ao resultado útil do processo.

Quanto à probabilidade do direito, a Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização, ou seja, para eliminar as condições exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento correspondente.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, a jurisprudência desta Egrégia Câmara é reiterada quanto ao dever de cobertura do tratamento com o método em referência (ABA):

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – [...] Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Por fim, a agravante sustenta a impossibilidade de manutenção da medida sob dois outros fundamentos: (i) existência de carência contratual ainda em curso; e (ii) suspensão do plano de saúde por inadimplemento da beneficiária.

No entanto, quanto à alegação de carência, a própria agravante indica que o período carencial se encerraria em março de 2025, e a tutela de urgência foi deferida em junho do corrente ano. Assim, não subsiste óbice contratual a justificar a revogação da medida antecipatória neste momento.

Além disso, o entendimento do STJ é no sentido de que “
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

No tocante à suposta suspensão do plano por inadimplemento, a agravante limitou-se a afirmar o débito da usuária, sem, contudo, comprovar a formal notificação da beneficiária com antecedência mínima de 60 dias, como impõe o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei n.o 9.656/98. A ausência dessa formalidade legal impede o reconhecimento da suspensão contratual como fato obstativo à prestação do serviço.

Portanto, constatada a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, inexistem fundamentos para a revogação da tutela de urgência.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025