Tribunal: TJMT
Processo: 0005507-33.2012.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Prescrição Decenal. Urgência e Limitação de Reembolso. Coparticipação.
I. Caso em exame
1.Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de cobrança e indenização por danos morais, com fundamento na prescrição trienal e na exclusão contratual de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. As questões principais são: (i) se a prescrição aplicável ao pedido de reembolso de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde é trienal ou decenal; e (ii) se for devida a indenização pela negativa de reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como a validade da limitação contratual quanto aos valores reembolsáveis.
III. Razões de decidir
3. A pretensão de reembolso de despesas médicas amparada em contrato de plano de saúde possui prazo prescricional de 10 anos, conforme orientação do STJ para responsabilidade contratual (CC, art. 205; STJ, REsp 1.756.283/SP).
4. Em situações de urgência ou emergência, o consumidor poderá buscar tratamento fora da rede credenciada, garantindo-se o reembolso nos limites do contrato. No caso, comprovada a urgência, mas não a inviabilidade de atendimento pela rede credenciada da ré, cabendo a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual.
5. A negativa de reembolso despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.
6. Reformada em parte a sentença para conceder o reembolso das despesas médicas, limitando-se ao valor previsto na tabela de coparticipação prevista contratualmente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente fornecido.
Tese de julgamento: "O prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares não pagas por plano de saúde é decenal, cabendo reembolso limitado às disposições contratuais nos casos de urgência e emergência em tratamento fora da rede credenciada."
__________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante: STJ, EAREsp 1.459.849/ES; REsp 1.756.283/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0005507-33.2012.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUCIA SALETE DA SILVA MARCHETT - CPF: 001.768.461-74 (APELANTE), PATRICIA CARLIENE BARROS GIACOMOLLI - CPF: 004.209.961-76 (ADVOGADO), ROBERTO CESAR DA SILVA - CPF: 034.743.009-03 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Prescrição Decenal. Urgência e Limitação de Reembolso. Coparticipação.

I. Caso em exame

1.Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de cobrança e indenização por danos morais, com fundamento na prescrição trienal e na exclusão contratual de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. As questões principais são: (i) se a prescrição aplicável ao pedido de reembolso de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde é trienal ou decenal; e (ii) se for devida a indenização pela negativa de reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como a validade da limitação contratual quanto aos valores reembolsáveis.

III. Razões de decidir

3. A pretensão de reembolso de despesas médicas amparada em contrato de plano de saúde possui prazo prescricional de 10 anos, conforme orientação do STJ para responsabilidade contratual (CC, art. 205; STJ, REsp 1.756.283/SP).

4. Em situações de urgência ou emergência, o consumidor poderá buscar tratamento fora da rede credenciada, garantindo-se o reembolso nos limites do contrato. No caso, comprovada a urgência, mas não a inviabilidade de atendimento pela rede credenciada da ré, cabendo a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual.

5. A negativa de reembolso despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

6. Reformada em parte a sentença para conceder o reembolso das despesas médicas, limitando-se ao valor previsto na tabela de coparticipação prevista contratualmente.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente fornecido.

Tese de julgamento:
"O prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares não pagas por plano de saúde é decenal, cabendo reembolso limitado às disposições contratuais nos casos de urgência e emergência em tratamento fora da rede credenciada."

__________

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; Lei 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante: STJ, EAREsp 1.459.849/ES; REsp 1.756.283/SP.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por LUCIA SALETE DA SILVA MARCHETT contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de “Cobrança c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 0005507-33.2012.8.11.0003), ajuizada pela apelante contra UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou improcedente o pedido inicial, por entender que a operadora de plano de saúde, ora apelada, age em exercício regular de direito ao se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato; e, ainda, destaca, que ocorreu a prescrição do direito da autora/apelante.

Nas razões recursais, alega a apelante que o Juízo de primeiro grau aplicou equivocadamente ao caso o instituto da prescrição trienal.

Explica que, na presente hipótese, é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde.

Aduz que
“ainda que se considere que o contrato exclua expressamente o reembolso de despesas medicas realizadas em hospital de alto custo, é preciso analisar com a cautela que o caso requer as razões que motivaram a Recorrente a buscar atendimento em rede não credenciada, o que não foi objeto de análise na sentença”
(Id. 225855685 – Pág. 11).

Verbera que não sendo o entendimento pelo “
reembolso integral das despesas médicas e hospitalares, ainda merece reforma a sentença para determinar que a apelada cumpra o contrato celebrado, condenando a reembolsar a apelante nos procedimentos realizados em caráter de emergência em hospital da rede não credenciada nos limites dos preços e tabelas contratados com o plano de saúde”
(Id. 225855685 – Pág. 16).

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para que os pedidos da ação sejam julgados procedentes, afastando a prescrição e determinado o reembolso das despesas médicas, bem como o pagamento de indenização por dano moral.

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. no 225855689, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante explica que começou seu tratamento contra o câncer de mama em Cuiabá, porém, foi encaminha a Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo/SP, onde foi submetida à mastectomia D de resgate e reconstrução da mama na data de 14/fevereiro/2007.

Aduz que custeou todos os procedimentos destinados a restabelecer sua saúde pela via particular e que requereu administrativamente o reembolso, porém o pedido lhe foi negado.

Afirma que ajuizou a ação de Cobrança c/c Indenização por Danos Morais
“em 10/05/2012, visando o RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS/HOSPITALARES que dispendeu no tratamento contra o câncer a que foi submetida em hospital não credenciado no Estado de São Paulo (anos de 2007/2008), pois, após sucessivos procedimentos cirúrgicos e um longo tratamento, sem êxito, realizado junto a Apelada em Cuiabá desde o ano de 2003, foi orientada a procurar um especialista, pois deveria se submeter a uma cirurgia naquele momento EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA”
(Id. 225855685 – Pág. 4).

Após o trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou improcedente os pedidos, nos seguintes termos:

“[...] O feito encontra apto a receber juízo em cognição exauriente.

Contudo, a análise de prejudicial de mérito se impõe.

Registre-se, por oportuno, que o narrado na inicial e que ensejou a propositura da presente demanda é datado de 14/fevereiro/2007 e, embora ocorridos outros desdobramentos decorrentes do tratamento necessitado, apenas acesso o Juízo em 10/maio/2012.

O próprio relatório de despesas médicas/hospitalares - 71092314 - Pág. 72 – indica que tais ocorreram entre 22/janeiro/2007 a 02/abril/2007, razão por que, quando protocolada a inicial, já decorridos mais de cinco anos.

A exceção é a despesa listada como Oncomed que está datada de 22/janeiro/2008.

Plasmou-se, pois, a prescrição.

[...] Ademais, inexistindo nos autos qualquer fator interruptivo da prescrição e, aliás, em sede de impugnação que a autora sequer apresentou, poderia ter indicado qualquer daquelas taxativamente previstas em lei.

Portanto, improcede a pretensão deduzida dada o decurso do prazo trienal e, aliás, a maioria das despesas já estavam acobertadas até com o lapso quinquenal.

Frisa-se: o prazo que se aplica ao caso concreto é de três anos, embora a maioria das despesas sejam datadas de cinco anos anteriores ao ajuizamento.

Mas não é só.

Como demonstrado pela requerida, o próprio contrato celebrado entre as partes cuidou de expressamente excluir qualquer tratamento na Unidade de Saúde escolhida pela autora, o que reforça a improcedência da pretensão.

[...] Assim, “não há falar em descumprimento contratual ou falha na prestação de serviço por parte da Operadora de plano de saúde que recusa a cobertura contratual de atendimento em hospital de alto custo.” (TJMT - N.U 1021543-04.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023).

Por fim, sequer cogitável o reembolso também porque caracterizada a prescrição.

Sem mais delongas, o cerne da questão já foi resolvido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça que decidiu que é de
dez anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares
alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro-saúde), mas que não foram pagas pela operadora.

Com esse entendimento, o colegiado, por unanimidade, unificou a posição das duas turmas de direito privado do tribunal, que vinham adotando interpretações divergentes sobre o tema, aplicando ora a prescrição de dez anos, ora a de três.

Destaco alguns julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. SINISTRALIDADE. PRESCRIÇÃO TRIENAL. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA N.o 568 DO STJ. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. EXISTÊNCIA DE CAUSA JURÍDICA PARA AS CONTRIBUIÇÕES. SUBSIDIARIEDADE DA PRETENSÃO DE ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. PRECEDENTE DA CORTE ESPECIAL. INCLUSÃO PRESTAÇÃO VENCIDAS E VINCENDCAS. TEMA NÃO DEBATIDO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. APLICAÇÃO DAS SÚMULA N.os 282 E 356 DO STF. PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça definiu que, nas pretensões relacionadas à responsabilidade contratual, se aplica a regra geral (art. 205 do CC/02), que prevê 10 anos de prazo prescricional e, nas demandas que versarem sobre responsabilidade extracontratual, aplica-se o disposto no art. 206, § 3o, V, do mesmo diploma, com prazo prescricional de 3 anos.

2. Inaplicabilidade da prescrição trienal ao caso, tendo em conta que a existência de prévia causa jurídica afasta a hipótese de enriquecimento sem causa.

3. A matéria pertinente à pretensão de inclusão das parcelas vencidas e vincendas não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem, e não foram opostos de embargos de declaração. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos das Súmulas n.os 282 e 356 do STF.

4. Esta Corte admite o prequestionamento implícito dos dispositivos tidos por violados, desde que os temas correspondentes tenham sido expressamente discutidos no Tribunal local, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

5. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.972.912/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL.

1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.

2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019).

3. De outro lado, a tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) não abrange toda e qualquer pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde, mas tão somente àquelas referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa (artigo 206, § 3o, inciso IV, do Código Civil de 2002).

4. Recurso especial não provido.
(STJ, REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020.)

Deste modo, seguindo a majoritária jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, afasto a tese de prescrição.

Lado outro, cumpre destacar que, encontra-se diante de contrato de adesão em que as partes acordaram uma prestação de serviço, por meio da qual a ré/apelada asseguraria à apelante cobertura de custos realizados com tratamentos e despesas médicas em sua rede conveniada.

É cediço que o posicionamento da jurisprudência é de que as relações estabelecidas entre as operadoras de planos de saúde e seus clientes regem-se pelas regras especiais que norteiam as relações consumeristas, conforme entendimento exposto na Súmula 608 do STJ
[1]
.

Desse modo,

dúvida não há de que o presente caso deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, diante da situação de vulnerabilidade da beneficiária/apelante no bojo da citada relação jurídica.

Com efeito, as cláusulas contratuais que violem os princípios da igualdade e equilíbrio entre os contratantes são inadmissíveis, havendo a proteção da parte mais vulnerável da relação contratual.

Nesse passo, as cláusulas que não resultam de livre concordância entre as partes podem ser revistas, nos termos do art. 5o, XXXII, da Constituição Federal, que prevê que
“o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor”
.

De acordo com o dispositivo acima mencionado e somado ao art. 6o, V, do CDC, impõe-se ao Poder Judiciário intervir nas relações contratuais quando se tornem excessivamente onerosas ao consumidor, resultando no agravamento substancial das obrigações assumidas por ele em virtude de contrato.

O Código de Defesa do Consumidor impõe a primazia do interesse social, relativizando a força obrigatória dos contratos, ou seja, ocorre a limitação do princípio do
pacta sunt servanda
, permitindo ao consumidor a discussão de cláusulas contratuais abusivas, sem que isso proporcione a insegurança jurídica.

Denota-se dos autos que a apelante, após quatro cirurgias realizadas nesta Capital, para tratamento de câncer de mama, optou por fazer a quinta cirurgia no Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo/SP, em hospital de referência, em máxima urgência.

Conforme relatório médico de Id. 225855189 - Pág. 60:

Relatório

Atesto para os devidos fins que a senhora Lúcia Salete da Silva Marchett apresentou CA de mama D e foi submetida há 03 anos à quadrantectomia na mama D, seguida de radio e quimioterapia, tendo sido realizadas no estado de Mato Grosso.

Há seis meses surgiram microcalcificações suspeitas na mama-D, e foi submetida novamente à setorectomia, e realizada reconstrução com colocação de implante mamário.

Após 30 dias, com suspeita de recidiva no mamilo D, sendo realizada para retirada do mamilo, deixando uma área deiscente no local.

Entretanto, como as cirurgias supracitadas foram insuficientes para retirada das microcalcificações e tecido, glandular remanescente, foi então encaminhada à São Paulo, quando após realização de exames comprovatórios e extenuante discussão multidisciplinar e com a paciente, indiquei a realização de uma nova mastectomia da mama D; mastectomia de resgate.

Foi realizada também, pela equipe do Dr. Fábio Carramaschi (cirurgião plástica), cirurgia de reconstrução da mama D, com retalho de músculo cutâneo de grande dorsal associado à prótese mamária de 300ml.

Os procedimentos mencionados foram realizados em caráter de urgência, no dia 14/02/2007, no Hospital Albert Einstein, na cidade de São Paulo/SP.

Ainda, cabe ressaltar que a paciente atualmente encontra-se em tratamento quimioterápico, devendo segui-lo de acordo com as orientações médicas.
(grifei)

A jurisprudência pátria, com fundamento na Lei no 9.656/91, tem entendido que é válida a limitação da área de cobertura do plano de saúde, admitindo o direito do consumidor ao reembolso apenas nas hipóteses de urgência e/ou emergência, quando não lhe for possível obter o tratamento em hospital da rede conveniada.

Nesse sentido, confira o seguinte julgado:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos”
(STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020).

O contrato celebrado entre as partes prevê na Cláusula 9.1

que
“ Em caso de urgência ou Emergência quando se demonstrar que o cliente não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no itens 8.1”
.

Não observo abusividade na limitação da área de abrangência do plano de saúde, visto que tal disposição não ofende qualquer regra prevista no Código de Defesa do Consumidor, ao contrário, confere equilíbrio ao pacto, evitando que as prestações devidas pelo consumidor tornem-se excessivamente onerosas.

No caso, restou comprovado a urgência, todavia não está provada a impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.

É de conhecimento geral que os tratamentos fornecidos por hospitais localizados em São Paulo, sobretudo aqueles considerados referência, são consideravelmente mais caros do que os procedimentos adotados nos demais Estados.

Nesse contexto, admitir o tratamento realizado, a critério e por opção do consumidor, em local diverso daquele contratado poderia impactar o serviço fornecido à coletividade de beneficiários do plano.

Não se nega ao consumidor o direito de buscar o atendimento mais adequado e até o mais eficaz para o tratamento de sua doença; entretanto, a cobertura oferecida pelo plano de saúde deve respeitar as disposições previstas no contrato, desde que estas não sejam manifestamente abusivas.

Assim sendo, entendo que, no caso em análise, não está configurado o direito ao reembolso total.

Ainda que a recorrente não faça jus ao reembolso integral pretendido, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da apelada, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer observando-se a incidência da coparticipação, nos procedimentos que tenham previsão contratual para tanto, conforme estipulado na Cláusula

8.1.

Isso porque, nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de planos de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.

3. Agravo interno não provido.”
(STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

2. Agravo interno desprovido.”
(STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020)

Assim, merece, em parte, reparo a sentença recorrida, para que seja concedido o reembolso, porém, limitar aos valores de tabela, conforme contrato firmado pelas partes.

Em relação à indenização por dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além da recusa da apelada em reembolsá-la.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de reembolso, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. ‘A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento.’

(STJ, AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – NÃO OCORRÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Compete ao plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro dos limites da sua tabela, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada, o que não se deu no presente caso.

A negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento realizados em hospital de alto custo

não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.
(TJMT, N.U 1032008-38.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 19/09/2024)

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, reformando em parte a sentença, para determinar que o reembolso suportado pela parte autora observe a previsão contratual acerca da coparticipação e cláusula de reembolso pela tabela.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, determino que a sucumbência seja distribuída entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

[1]
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2025