Tribunal: TJMT
Processo: 1020612-93.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
APELANTE(S)/APELADO(S): LIDIANE AMARO DE JESUS e E. A. C.
APELANTE(S)/APELADO(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPORTE AEROMÉDICO. DEMORA NOS TRÂMITES ADMINISTRATIVOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MORTE DO BENEFICIÁRIO. NEXO CAUSAL. COMPROVADO. DANOS MORAIS. VALOR INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO AO PARÂMETROS LEGAIS. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura para transporte aeromédico de paciente em estado grave, o qual veio a óbito. A operadora do plano de saúde sustenta a licitude da negativa e a inexistência de danos morais. Os autores pleiteiam a majoração do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se é legítima a negativa de cobertura do plano de saúde quanto ao transporte aeromédico do paciente em estado grave;
(ii) se estão presentes os requisitos para a indenização por danos morais;
(iii) se o valor arbitrado a título de indenização moral comporta majoração.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, configurando-se a responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde.
4. A negativa de cobertura contrariou indicação médica expressa de transferência via UTI aérea, evidenciando falha na prestação do serviço e violação da Resolução Normativa da ANS n.o 259/2011.
5. A demora na resposta do pedido administrativo, em caso de urgência, ofende a Resolução Normativa da ANS no 259/2011.
6. Restou demonstrado o nexo entre a omissão da operadora e o agravamento do quadro clínico que culminou no óbito, configurando-se dano moral in re ipsa.
7. O valor fixado na sentença (R$ 15.000,00) mostrou-se desproporcional à gravidade dos fatos, sendo majorado para R$ 70.000,00, a fim de atender aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de LIDIANE AMARO DE JESUS e E. A. C. parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de transporte aeromédico por operadora de plano de saúde quando há expressa recomendação médica e risco à vida do beneficiário.”
“A recusa indevida de cobertura que contribui para o agravamento do estado de saúde do paciente, culminando em óbito, configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990, arts. 2o, 3o, 14; Lei n.o 9.656/1998, art. 35-C; Resolução ANS n.o 259/2011, art. 3o, XIV.
Jurisprudência relevante citada:
TJMT, Apelação Cível n.o 1019015-70.2016.8.11.0041, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 10/11/2021;
TJMT, AgInst n.o 1021794-43.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 24/09/2024;
TJMS, AC n.o 0811315-81.2020.8.12.0001, Rel. Des. Sideni Soncini Pimentel, j. 29/06/2023;
TJES, APL n.o 0043562-67.2014.8.08.0035, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 12/11/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020612-93.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ALFREDO CALVITTI NETO - CPF: 719.207.731-34 (APELADO), GISELE DA SILVA NASCIMENTO - CPF: 880.396.331-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LIDIANE AMARO DE JESUS - CPF: 332.333.258-00 (APELADO), E. A. C. - CPF: 094.995.501-94 (APELADO), ESPÓLIO DE ALFREDO CALVITTI NETO - CPF: 719.207.731-34 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LIDIANE AMARO DE JESUS - CPF: 332.333.258-00 (APELANTE), GISELE DA SILVA NASCIMENTO - CPF: 880.396.331-68 (ADVOGADO), E. A. C. - CPF: 094.995.501-94 (APELANTE), GISELE DA SILVA NASCIMENTO - CPF: 880.396.331-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S)/APELADO(S):
LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C.

APELANTE(S)/APELADO(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

EMENTA.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPORTE AEROMÉDICO.
DEMORA NOS TRÂMITES ADMINISTRATIVOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
MORTE DO BENEFICIÁRIO.
NEXO CAUS
AL. COMPROVADO.
DANOS MORAIS. VALOR INDENIZATÓRIO.
ADEQUAÇÃO AO PARÂMETROS LEGAIS.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura para transporte aeromédico de paciente em estado grave, o qual veio a óbito.
A operado
ra
do plano de saúde
sustenta a licitude da negativa e a inexistência de danos morais. Os autores pleiteiam a majoração do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber:

(i) se é legítima a negativa de cobertura do plano de saúde quanto ao transporte aeromédico do paciente em estado grave;

(
ii
) se estão presentes os requisitos para a indenização por danos morais;

(
iii
) se o valor arbitrado a título de indenização moral comporta majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, configurando-se a responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde.

4. A negativa de cobertura contrariou indicação médica expressa de transferência via UTI aérea, evidenciando falha na prestação do serviço e violação da Resolução Normativa da ANS n.o 259/2011.

5. A demora
na resposta do pedido administrativo, em caso de urgência, ofende a
Resolução Normativa da ANS no 259/2011
.

6
. Restou demonstrado o nexo entre a omissão da operadora e o agravamento do quadro clínico que culminou no óbito, configurando-se dano moral
in
re

ipsa
.

7
. O valor fixado na sentença (R$ 15.000,00) mostrou-se desproporcional à gravidade dos fatos, sendo majorado para R$ 70.000,00, a fim de atender aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8
. Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C. parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“É abusiva a negativa de cobertura de transporte aeromédico por operadora de plano de saúde quando há expressa recomendação médica e risco à vida do beneficiário.”

“A recusa indevida de cobertura que contribui para o agravamento do estado de saúde do paciente, culminando em óbito, configura dano moral
in
re

ipsa
, ensejando indenização.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990,
arts
. 2o, 3o, 14; Lei n.o 9.656/1998, art. 35-C; Resolução ANS n.o 259/2011, art. 3o, XIV.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, Apelação Cível n.o 1019015-70.2016.8.11.0041, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 10/11/2021;

TJMT,
AgInst
n.o 1021794-43.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 24/09/2024;

TJMS, AC n.o 0811315-81.2020.8.12.0001, Rel. Des.
Sideni
Soncini Pimentel, j. 29/06/2023;

TJES, APL n.o 0043562-67.2014.8.08.0035, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 12/11/2019.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente o pedido inicial, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser rateado entre os herdeiros habilitados, em razão da negligência da operadora no cumprimento da obrigação de fornecer atendimento adequado ao
beneficiário
, que veio a óbito no curso da presente demanda.

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1
. Teses recursais
arguidas pela parte apelante

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

1
.1. Da
licitude da negativa
– Ausência de cobertura contratual e legal para transporte aéreo
.

1
.2. Da
in
existência de danos morais.

1
.3. Do
combate ao
valor indenizatório a título de danos morais
.

2
.
Teses recursais arguidas pela parte apelante

LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C.

2
.1.
Pleiteia a majoração dos danos morais
.

As
partes
apeladas apresentaram suas contrarrazões (ID.
280968559
e
280968560
), rebatendo as alegações da parte recorrente e defendendo
desprovimento do recurso da parte adversa
.

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer, opina pelo desprovimento do recurso
interposto pela UNIMED CUIABÁ e pelo parcial provimento do recurso interposto
por Lidiane Amaro
Calvitti
e
E
. A. C
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S)/APELADO(S):
LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C.

APELANTE(S)/APELADO(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado, trata-se de Recurso de
Apelação Cível interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente o pedido inicial, condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser rateado entre os herdeiros habilitados, em razão da negligência da operadora no cumprimento da obrigação de fornecer atendimento adequado ao beneficiário, que veio a óbito no curso da presente demanda.

Pois bem.

De plano, reputo aplicável à espécie os ditames previstos na Lei no. 8.078/90, em vista da evidente natureza consumerista da relação jurídica entabulada entre as partes, nos precisos termos do art. 2o e 3o do mencionado diploma legal, aplicando-se lhe todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, notadamente a inversão do ônus da prova.

Nesse sentido, o enunciado no. 297, da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que: “
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às instituições financeiras
”.

Assim, nos termos do artigo 14, parágrafo terceiro, do CDC, a responsabilidade civil dos bancos é objetiva, respondendo, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos seus clientes pelos defeitos dos serviços prestados, só havendo exclusão do nexo causal quando o fornecedor comprovar a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

1
.
Teses recursais arguidas pela parte apelante UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

1.1. Da licitude da negativa – Ausência de cobertura contratual e legal para transporte aéreo.

A controvérsia posta em julgamento diz respeito à negativa de cobertura de transporte aeromédico, via UTI aérea, para transferência de paciente em estado grave, contrariando expressa recomendação médica.

Compulsando os autos, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou a cobertura da remoção
inter-hospitalar
, com transporte aéreo, sob a justificativa de que a transferência seria motivada unicamente pela vontade da família do paciente, não decorrendo, portanto, de requisição médica fundada na insuficiência técnica e material da unidade hospitalar responsável pelo atendimento, conforme se depreende do documento juntado sob o ID 280968522.

Pois bem.

Em análise ao caderno processual, observa-se que, embora a transferência fosse um desejo da família do beneficiário/paciente, o médico cardiologista considerou-a adequada, em razão do tempo estimado para a conclusão do tratamento. Pontuou-se, ainda, que havia condições para o transporte até Cuiabá, desde que realizado por meio de UTI aérea, conforme exposto no relatório médico anexado aos autos sob o ID 280968433.

Nessa linha, cumpre ressaltar que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, quem detém competência para definir o tratamento e os procedimentos a serem adotados para o adequado atendimento do paciente.

Nesse sentido se manifesta a jurisprudência caseira:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

(TJ-MT 10190157020168110041 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2021) (
g.n
.)

AGRAVANTE (S): O. C. W. AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL .
EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE
SAÚDE .
TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. MENOR DE IDADE. RISCO DE
VIDA .
PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que postergou a análise do pedido de tutela antecipada de urgência para tratamento cirúrgico de menor de idade com cardiopatia
gravíssima .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência requerida, considerando o risco de vida do menor e a necessidade de tratamento cirúrgico imediato.
III .
RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão agravada postergou a apreciação do pedido de tutela de urgência para obter maiores informações da operadora do plano de saúde. 4. Verifica-se a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme
art
. 300 do CPC, devido ao risco imediato de vida do menor.

5. Evidenciado o estado de emergência previsto no art. 35-C da Lei 9 .656/98, que determina o imediato custeio pelo plano de saúde do tratamento necessário.

IV. DISPOSITIVO E TESE6. Recurso
provido .
Tese de julgamento:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida
, conforme art. 35-C da Lei 9.656/98.”

Dispositivo relevante citado: Lei
n .o
9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp
n .
1.219.082/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/4/2013,
DJe
de 10/4/2013;
N .U
1013550-28.2024.8.11 .0000, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 18/09/2024.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10217944320248110000, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2024) (
g.n
.)

Soma-se a isso a demora na resposta administrativa por parte da empresa apelante, uma vez que o autor da demanda foi internado na UTI em 29/04/2024, tendo havido manifestação médica favorável à transferência para Cuiabá em 07/05/2024. Contudo, até 16/05/2024, ainda não havia resposta administrativa da operadora quanto à autorização da transferência, tampouco em relação à cobertura da cirurgia indicada.

Ressalte-se que restou demonstrado nos autos que o quadro de saúde do paciente era gravíssimo, com risco iminente de morte, em decorrência de aneurisma de aorta ascendente (ID 280968416), demandando, portanto, atendimento com máxima urgência.

Não obstante, a parte apelante, UNIMED CUIABÁ, agiu com morosidade nos trâmites administrativos, o que configura falha na prestação do serviço, uma vez que tal demora comprometeu diretamente a saúde do paciente, expondo-o a risco e, como se verificou
in
casu
, resultando no óbito do Sr. Alfredo
Calvitti
Neto.

Em situações como a presente, é sabido que, de acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259/2011, a operadora do plano de saúde deve responder a tais requerimentos de forma imediata, conforme dispõe o art. 3o, inciso XIV, da referida norma,
senão vejamos
:

Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...]

XIV - urgência e emergência: imediato.

Portanto,
diante dessas considerações, é evidente que a conduta da
empresa apelante ofende os princípios da razoabilidade e da função social do contrato. A operadora, ao se esquivar do cumprimento de obrigação essencial — garantir a segurança e a vida do beneficiário — incorre em comportamento abusivo, notadamente quando omite o fornecimento de suporte necessário à realização do mesmo procedimento em local alternativo (Maceió), contribuindo para o agravamento do quadro clínico.

Assim, entendo que restou cabalmente demonstrado nos autos que a negativa da Unimed, aliada à ausência de alternativa viável, resultou na não realização do traslado e, por consequência, agravou o estado de saúde do beneficiário, culminando em seu óbito.

Por tais razões,
entendo deve
rejeitado a pretensão recursal em referência
.

1.2. Da inexistência de danos morais.

No que concerne ao pleito da parte apelante, quanto a ausência de provas do dano moral, é importante salientar que o dano moral decorre da dor resultante da morte de
um ente querido
, embora não seja possível quantificar a extensão do dano ocasionado na vida
das partes
, a ocorrência
do dano extrapatrimonial, no caso dos autos é “
in
re

ipsa
”, ou seja, decorre do próprio fato.

A propósito, nessa linha se manifesta a jurisprudência hodierna:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MORTE DE RECÉM-NASCIDO – ERRO MÉDICO CONFIGURADO – IMPERÍCIA NO DIAGNÓSTICO – DEMORA EM REALIZAR AS PROVIDÊNCIAS NECESSÁRIA A EVITAR O ÓBITO - RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MAJORADO – TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA – DATA DO EVENTO DANOSO – RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A responsabilidade civil do Poder Público por atendimento prestado em estabelecimento sob sua responsabilidade se dá conforme a regra do artigo 37, § 6o, da CF/88. Na hipótese, restou demonstrado que a morte do filho da autora decorreu de erro médico realizado em hospital integrante do Sistema Único de Saúde.
II - Configuração de dano moral in
re

ipsa
, já que inegável o intenso sofrimento vivenciado pelos genitores com a perda do recém-nascido, após gestação sem intercorrências.
III - O arbitramento do valor da indenização a título de compensação pelo dano moral deve ter como base o princípio da proporcionalidade, levando-se em conta as condições da pessoa ofendida, bem como a capacidade econômica da empresa ofensora, sem perder de vista, a reprovabilidade da conduta ilícita praticada e, por fim, que o ressarcimento do dano não se transforme em enriquecimento ilícito. Valor da indenização majorado para R$ 75.000,00 para cada genitor. IV – Tratando-se de responsabilidade extracontratual, os juros de mora incidem a partir do evento danoso, consoante dispõe a Súmula 54 do STJ. A C Ó R D Ã O

(TJ-MS - AC: 08113158120208120001 Campo Grande, Relator: Des.
Sideni
Soncini Pimentel, Data de Julgamento: 29/06/2023, 4a Câmara Cível, Data de Publicação: 03/07/2023) (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde
custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

(TJ-MT 10190157020168110041 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2021) (
g.n
.)

APELAÇÃO CÍVEL No 0043562-67.2014.8.08 .0035 APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: EVANDRO DE FARIA SOARES RELATOR: DES. CARLOS SIMÕES FONSECA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE NEGATIVA INDEVIDA COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO CERCEAMENTO AO DIREITO DE DEFESA INOCORRÊNCIA DANOS MATERIAIS COMPROVAÇÃO REEMBOLSO INTEGRAL DANOS MORAIS NATUREZA IN RE IPSA QUANTUM REDUÇÃO CONDENAÇÃO HONORÁRIA - REDUÇÃO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O livre convencimento motivado do julgador permite que seja indeferida a
quesitação
complementar por qualquer das partes, acerca da perícia realizada, quando
esta
se mostrar suficiente ao julgamento da demanda e os novos quesitos em nada acrescentarem às conclusões expostas pelo
expert .
Precedentes. 2. Hipótese em que os elementos probatórios produzidos provaram que a implantação do marca-passo no autor era imperiosa e urgente, uma vez que decorrentes das arritmias que o acometiam, sendo que a manutenção do quadro poderia acarretar risco à sua vida.
3 .
Tratando-se de procedimento de natureza urgente e realizado a expensas do segurado em razão da negativa indevida do plano, impõe-se o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de enriquecimento ilícito do plano. Precedentes. 4.
A negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde caracteriza dano moral in
re

ipsa
, ou seja, que dispensa a prova de sua
ocorrência .
5. Hipótese em que o montante arbitrado pelo juízo a quo se mostrou exorbitante (R$ 100.000,00), impondo-se sua redução para que observe os valores praticados por este e. Tribunal de Justiça para casos idênticos (ou seja, R$ 10 .000,00). 6. Condenação honorária que, em atenção às peculiaridades da causa, deve ser reduzida para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.
7 .
Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a 2a Câmara Cível, na conformidade da ata da sessão, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do
voto do relator. Vitória (ES), 12 de novembro de 2019.
DES .
PRESIDENTE DES. RELATOR

(TJ-ES - APL: 00435626720148080035, Relator.: CARLOS SIMÕES FONSECA, Data de Julgamento: 12/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2019) (
g.n
.)

Portanto, não há que se falar em ausência de provas dos danos morais.

1.3. Do combate ao valor indenizatório a título de danos morais.

Quanto a esta particularidade fático-jurídica, anoto que, será discutida no tópico 2.1.

2. Teses recursais arguidas pela parte apelante LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C.

2
.1.
Pleiteia a majoração do valor indenizatório, a título de danos morais.

Neste ponto recursal,
de acordo com os fatos
registrado nos autos,
tenho que não
deve
ser dada guarida à pretensão da parte recorrente. É que o valor de R$
70
.000,00 (
setenta
mil reais), destinados a recompor os prejuízos morais da parte apelante, para o caso em testilha, se afigura em conformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos, a sua reparabilidade, além da finalidade pedagógica em relação à parte recorrente.

Conclusão

Por essas razões,
em consonância com o parecer ministerial
,
conheço do recurso de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
e conheço do recurso de
LIDIANE AMARO DE JESUS e
E
. A. C.
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
para o fim de majorar
o “
quantum
” indenizatório a título de danos morais para o
importe de R$
70
.000,00 (
setenta
mil reais)
, mantendo-se quanto ao mais, a sentença fustigada.

Em face do que dispõe o §11o do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais
, em face da UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor
da condenação
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025