Tribunal: TJMT
Processo: 0004205-64.2015.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES – CONTRATO COLETIVO – APLICABILIDADE DO CDC – REAJUSTE ANUAL DA MENSALIDADE – SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES – NÃO COMPROVAÇÃO – LAUDO CONCLUSIVO – VALOR DESARRAZOADO – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE PERMITIDO PELA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS – RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO SIMPLES – 1o APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Quanto aos contratos de plano de saúde coletivo por adesão, apesar de os índices de reajuste não serem fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa circunstância não permite que as operadoras de plano de saúde apliquem os reajustes de forma arbitrária e desproporcional.
A cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato.
A operadora do plano de saúde deixou de juntar os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares (VCMH) e de aumento de sinistralidade referentes ao período que ensejou o aumento, ou mesmo a utilização excessiva que compromete a estabilidade econômica do contrato que demonstrassem a legalidade do reajuste percentual aplicado ao contrato com o consumidor, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS.
A repetição de indébito se dá na forma simples, quando a cobrança ocorre em razão de interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004205-64.2015.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MARIA APARECIDA MORENO - CPF: 926.759.138-04 (APELANTE), BRUNO JOSE RICCI BOA VENTURA - CPF: 710.920.131-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MANUEL ANTONIO PEREIRA ARAUJO - CPF: 047.475.161-90 (ADVOGADO), BRUNO JOSE RICCI BOA VENTURA - CPF: 710.920.131-72 (ADVOGADO), MANUEL ANTONIO PEREIRA ARAUJO - CPF: 047.475.161-90 (ADVOGADO), MARIA APARECIDA MORENO - CPF: 926.759.138-04 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES – CONTRATO COLETIVO – APLICABILIDADE DO CDC – REAJUSTE ANUAL DA MENSALIDADE – SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES – NÃO COMPROVAÇÃO – LAUDO CONCLUSIVO – VALOR DESARRAZOADO – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE PERMITIDO PELA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS – RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO SIMPLES –
1o APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - 2o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Quanto aos contratos de plano de saúde coletivo por adesão, apesar de os índices de reajuste não serem fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa circunstância não permite que as operadoras de plano de saúde apliquem os reajustes de forma arbitrária e desproporcional.

A cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato.

A operadora do plano de saúde deixou de juntar os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares (VCMH) e de aumento de sinistralidade referentes ao período que ensejou o aumento, ou mesmo a utilização excessiva que compromete a estabilidade econômica do contrato que demonstrassem a legalidade do reajuste percentual aplicado ao contrato com o consumidor, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS.

A repetição de indébito se dá na forma simples, quando a cobrança ocorre em razão de interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por
MARIA APARECIDA MORENO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO c
ontra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Revisão de Contrato c/c Repetição de Indébito c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no 0004205-64.2015.8.11.0002, julgou parcialmente procedente
“os pedidos desta Ação de Revisão de Contrato para tão somente DECLARAR A NULIDADE da Cláusula 16.6 do contrato mantido entre as partes, que estabelece o reajuste da mensalidade sem prévia negociação
.” Por entender que a ré decaiu em parte mínima, condenou a autora ao pagamento das custas processuais, bem como, honorários advocatícios fixados em R$5.000,00 (cinco mil reais), cuja obrigação deverá ser suspensa na forma do art. 98, § 3o, do CPC (Id. 258249656).

Em suas razões, de Id. 258249664, a 1o apelante MARIA APARECIDA MORENO aduz, em síntese, que a não demonstração do fundamento técnico do índice de reajuste inviabiliza a sua aplicação, sob pena de evidente abusividade pela subjetividade.

Argumenta a necessidade de revisão contratual para evitar onerosidade excessiva, com base no art. 6o, V, do CDC.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso no sentido de revisar a sentença e julgar procedente o pedido inicial para fins de declarar que seja aplicado os mesmos índices anunciados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para os planos individuais e familiares, como medida de assegurar um critério técnico e objeto para o reajuste anual, bem como a condenação na indenização da diferença entre o reajuste praticado e o reajuste permitido definido judicialmente.

Por sua vez, a 2o apelante, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduz que agiu em conformidade com a legislação vigente e o contrato, sendo que o reajuste anual aplicado no ano de 2015 é legal.

Assegura que a única cláusula que prevê o reajuste no contrato é a 16.6 e, uma vez declarada sua nulidade, fica obstada a aplicação dos reajustes nos demais anos, o que geraria prejuízos irreparáveis à apelante.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para reformar a sentença apelada e, no mérito, julgar improcedentes os pedidos autorais. Sucessivamente, requer seja acrescentado ao texto original da cláusula 16.6 a necessidade de negociação prévia entre as partes antes da aplicação do reajuste anual.

As contrarrazões foram apresentadas nos Ids. 258249669 e 258249670, por meio das quais cada litigante persegue o desprovimento do apelo adverso. Não há preliminares.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Infere-se dos autos que a parte autora, ora 2a apelante, moveu ação revisional de contrato de plano de saúde coletivo sob o argumento de que a parte demandada, ora 1a apelante, efetuou o reajuste em suas mensalidades de forma abusiva, sendo 15,92% em 2015, ao passo que a ANS aplicou reajuste de 9,65% em 2014, modo que os reajustes aplicados são abusivos e desproporcionais.

Sobreveio a sentença que parcialmente procedente os pedidos. Inconformados, ambas as partes pugnam pela reforma da sentença, cujas razões apontadas no sumário relatório passo a apreciar.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia, então, em saber a respeito da existência, ou não, de abusividade nos reajustes contratuais praticados sobre o plano de saúde do qual o autor é beneficiário, capaz de gerar a readequação da mensalidade, a restituição de indébito, e a indenização por danos morais.

É pacífico, tanto na jurisprudência quanto na doutrina, de que são aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já sumulou o tema, por meio do Enunciado de no 469:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Assim, não há como deixar de aplicar o Código de Defesa do Consumidor.

Lado a isso, é indiscutível a hipossuficiência da parte autora em relação às grandes empresas atuantes no mercado suplementar de saúde, havendo de se aplicar, no presente caso, a inversão do ônus probatório prevista no artigo 6o, inciso VIII do CDC; sem que isso, no entanto, seja capaz de afastar a obrigação mínima de a parte comprovar a existência do direito demandado, nos termos do artigo 373, inciso I do CPC.

Dito isso, calha ponderar que, muito embora os planos de saúde individuais e coletivos sejam regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pela Lei n.o 9.656/98, os planos de saúde coletivos, como o dos autos, têm regime distinto dos planos individuais, no que concerne à aplicação dos índices de reajuste.

Diferentemente dos planos individuais, para os quais os percentuais de reajuste são controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, os reajustes dos planos coletivos são definidos por critérios atuariais e de sinistralidade, visando manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato, como bem elucidado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Temas 952 e 1016.

Outrossim, o Tema 1016 deixa claro que, nos planos coletivos, os reajustes por faixa etária são legítimos desde que estejam contratualmente previstos, não sejam aplicados de forma arbitrária e observem a base atuarial de cálculo que justifique o aumento dos custos assistenciais.

Logo, tem-se, que, não obstante a distinção entre contrato individual e contrato coletivo de plano de saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a possibilidade de reajuste nos contratos de saúde coletivos sempre que o valor da mensalidade inviabilizar a continuidade do contrato, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, situações essas que devem restar comprovadas, pois do contrário poderá ser caracterizada a abusividade, hipótese em que se enquadra o reajuste anual do contrato.

No caso dos autos, o contrato firmado entre as partes traz em sua Cláusula 16.6 a possibilidade de reajuste anual, bem como a possibilidade de reajuste em razão da mudança de faixa etária (Id. 258248691 - pg. 12):

Com isso, é possível, em tese, que os reajustes aplicados aos planos coletivos sejam maiores do que o dos planos individuais. Todavia, apesar de os índices de reajuste não serem fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa circunstância não permite que as operadoras apliquem os reajustes de forma arbitrária e desproporcional.

É que, conforme preconiza a teoria do diálogo das fontes, tanto o Código Civil como o Código de Defesa do Consumidor, pautam as relações jurídicas pela clareza na informação, boa-fé objetiva e respeito à função social e ao equilíbrio econômico e financeiro do contrato (art. 6o, III e IV, do CDC c/c arts. 113, 421 e 422 do Código Civil).

Desse modo, impõe-se à operadora do plano de saúde coletivo que demonstre quais são os critérios empregados para o cálculo do reajuste incidente, assim como os motivos concretos que resultaram no aumento percentual da mensalidade.

Atente-se:
“Art. 39 - É vedado ao fornecedor de produtos e serviços, dentre outras práticas abusivas:

(...)

IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços.

V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.

(...)

X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços XI - aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido”.

No ponto, saliento que a parte requerida não logrou êxito em esclarecer a razão do uso do percentual questionado para o reajuste da mensalidade, limitando-se a alegar que os reajustes foram praticados nos termos contratados e para mantença e recomposição do equilíbrio atuarial, sem juntar ao caderno processual os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares referente ao período que ensejou o aumento, ou mesmo a comprovação excessiva do serviço, descumprindo o ônus probatório estampado no art. 373, II do Código de Processo Civil.

A propósito, segue o apontado pelo perito judicial ao Id. 258248695:

Por certo, sem o devido esclarecimento dos critérios utilizados, é de se concluir que a demandada, ora 2o apelante, incorreu em violação ao direito básico da devida informação ao consumidor, conforme preconiza o art. 6, III, do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, há de se considerar a abusividade na conduta da operadora de saúde, porquanto o consumidor foi colocado em situação de manifesta desvantagem, visto que a operadora do plano de saúde promoveu a alteração do preço do contrato de maneira flagrantemente desarrazoada (incisos IV e X do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor).

Frente a tal, considerando a flagrante abusividade do reajuste aplicado na mensalidade do plano de saúde em questão; bem como a imperativa aplicação das normas do CDC ao caso; e a inexistência de parâmetros objetivos para os reajustes dos planos coletivos, a jurisprudência pátria orienta no sentido de que devem ser aplicados os mesmos percentuais de reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde, para os contratos individuais.

Neste sentido é a jurisprudência desta Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTE - ABUSIVO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ADEQUAÇÃO DO VALOR DO REAJUSTE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS - PRESCRIÇÃO - PRAZO TRIENAL - INTELIGÊNCIA DO ART. 205 DO CC - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato. Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da decisão de base, que ajusta a majoração das prestações mensais do plano de saúde aos limites estabelecidos pela ANS . Aplica-se o prazo prescricional trienal, previsto no art. 206, § 3o, IV e V, do CC, em relação aos pedidos de restituição, contado da data do ajuizamento da presente ação. (N.U 0042052-17.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 23/10/2019, Publicado no DJE 29/10/2019).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - MENSALIDADE - REAJUSTE ANUAL - LIVRE NEGOCIAÇÃO NÃO DEMONSTRADA - APLICAÇÃO POR ANALOGIA DO PERCENTUAL FIXADO PELA ANS - POSSIBILIDADE - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Os reajustes anuais dos contratos de plano de saúde coletivos são livremente negociados pela operadora do plano de saúde e a empresa que celebra o contrato, desde que o aumento da mensalidade não se mostre abusivo, a ponto de romper o equilíbrio contratual. Na ausência de comprovação de que tais negociações entre as partes de fato ocorreram, é lícita a aplicação ao contrato dos índices divulgados pela ANS . (N.U 0015480- 44.2014.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 21/08/2019, Publicado no DJE 27/08/2019).

Com efeito, o índice anual reclamado pela autora deve ser reduzido ao patamar daquele autorizado pela ANS a partir do ano de 2015.

No tocante ao pedido de repetição de indébito não há que se falar em devolução em dobro, porquanto se a cobrança se deu em razão de interpretação de cláusula contratual, resta afastada a incidência do parágrafo único do art. 42 do CDC, pois se tem o denominado ‘engano justificável’.

A jurisprudência:

"DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. RESTITUIÇÃO EM DOBRO COM BASE NO CDC. IMPOSSIBILIDADE. I - A jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ é firme no sentido de que a repetição em dobro do indébito, prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pressupõe tanto a existência de pagamento indevido quanto a má-fé do credor. II - No caso, a iniciativa da empresa ré de reajustar as prestações do seguro saúde, com base na alteração da faixa etária, encontra-se amparada em cláusula contratual - presumidamente aceita pelas partes -, que até ser declarada nula, gozava de presunção de legalidade, não havendo razão, portanto, para se concluir que a conduta da administradora do plano de saúde foi motivada por má-fé. Recurso Especial provido. (REsp 871.825/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2010, DJe 23/08/2010).

Desta forma, os valores cobrados a mais do autor, em razão de reajustes em patamares abusivos, deverá ser devolvido ao mesmo de forma simples, apenas com a incidência de juros de mora legais e correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo desembolso.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço de ambos os recursos e
NEGO PROVIMENTO AO 2o APELO
(Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico)

e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO 1o APELO
(Maria Aparecida Moreno) para:

a) DECLARAR ilegal o reajuste anual referente ao ano de 2014/2015, que tenham sido superiores ao percentual autorizado pela ANS;

b) DETERMINAR a redução do percentual de reajuste anual para os patamares autorizados pela ANS aos planos de saúde individuais a partir do reajuste anual de 2014/2015;

d) CONDENAR a parte requerida devolver ao autor, de forma simples, a diferença apurada entre o percentual ora fixado pela ANS e aquele efetivamente cobrado, a partir das mensalidades que foram pagas a partir de janeiro/2015 até o efetivo cumprimento da redução ora deliberada, devidamente atualizados com juros de 1% e correção monetária a partir do efetivo desembolso.

Declaro a extinção do processo com julgamento do mérito.

Tendo a parte autora decaído de parte mínima do pedido, com fulcro no disposto no artigo 86, §único, do CPC, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze) por cento sobre o valor da condenação, haja vista o teor do artigo 85, § 2o, incisos I a IV, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2025