Tribunal: TJMT
Processo: 1036777-47.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO A QUO NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.
A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia.
O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância.
A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo.
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036777-47.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANGELITA HEIDMANN CAMPOS - CPF: 861.909.201-44 (ADVOGADO), E. E. A. A. L. - CPF: 070.943.111-25 (AGRAVANTE), LUCELIA KATIE AMARAL DE LEMOS AJALA LOUBET - CPF: 059.815.121-48 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUCELIA KATIE AMARAL DE LEMOS AJALA LOUBET - CPF: 059.815.121-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECÍFICA, QUE JÁ VEM ATENDENDO A MENOR HÁ VÁRIOS ANOS – ALEGAÇÃO DE PREJUÍZO A MENOR – AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO
A QUO
NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

– CONFIGURAÇÃO – CUSTEIO DO MEDICAMENTO JUNEVE/VENVANSE E FOQ XR 36MG – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – PRECEDENTES DESTA C. CÂMARA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

A alteração da clínica responsável pelo atendimento da beneficiária do plano de saúde, desde que mantida a equivalência na qualidade do serviço prestado, não configura negativa de tratamento e não pode ser obstada sem a demonstração inequívoca de prejuízo à continuidade da terapia.

O pedido de reembolso de despesas médicas não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância.

A cobrança de coparticipação em plano de saúde, quando expressamente prevista contratualmente, é permitida, desde que não inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário. Nos casos de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA), a cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, para garantir a continuidade da assistência sem comprometimento financeiro excessivo.

O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde, salvo quando expressamente previsto na legislação específica ou no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que não é o caso dos autos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por E. E. A. A. L., representado por sua genitora LUCELIA KATIE AMARAL DE LEMOS AJALA LOUBET, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Alta Floresta que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais no 1009973-21.2024.8.11.0007, ajuizada em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, indeferiu a tutela pretendida.

Nas razões de Id. 260122652, em breve síntese, a recorrente alega que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, asseverando a existência de prejuízos incalculáveis à saúde e desenvolvimento neurológico da menor, se alterada a equipe multidisciplinar que atualmente lhe assiste.

Destaca a necessidade de reembolso das consultas e despesas médicas de especialistas.

Aduz que se faz necessária a suspensão dos valores da coparticipação, vez que são abusivos e inviabilizam o tratamento, devendo ocorrer sua limitação ao valor equivalente a 01 (uma) mensalidade.

Narra que o fornecimento dos medicamentos Juneve/Venvanse 30 mg e FOQ XR 36 mg, são de alto custo, de modo que devem ser fornecidos pela agravada.

Requer a concessão tutela provisória de urgência antecipatória para ser determinada agravada que retorne o
status quo ante
de atendimento quanto a terapia ocupacional perante a CLÍNICA NEURO HABILITAR, na forma anteriormente realizada, seja reembolsado o valor de R$ 3.290,00 (três mil, duzentos e noventa reais) gastos em consultas e exames, a limitação da cobrança da coparticipação ao percentual de 1 (uma) mensalidade, o fornecimento dos medicamentos Juneve 30mg/Venvanse e FOQ XR 36 mg.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma definitiva da decisão agravada e a confirmação da tutela provisória.

Com o agravo, junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Pedido liminar parcialmente deferido na decisão de Id. 260490656.

Contraminuta, no Id. 267074764, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opina pelo provimento parcial do recurso (Id. 269052753).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Consta na inicial que a parte autora é usuária dos serviços prestados pela requerida, sendo diagnosticada com transtorno do espectro autista, com atrasos de desenvolvimento no aspecto da fala, comportamental, social e motor. Narra que em razão do diagnóstico, buscou iniciar o tratamento médico adequado, com a cobertura do plano de saúde.

Descreve que após iniciado o tratamento, a agravada procedeu à alteração unilateral da clínica que prestava o atendimento, passou a realizar a cobrança da coparticipação em valor abusivo, não reembolsou as despesas médicas, bem como deixou de custear os medicamentos prescritos pelo médico (Juneve/Venvanse e FOQ XR 36mg).

Desta forma, propôs a demanda originária, para pleitear a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito pelo médico, a suspensão da cobrança da coparticipação sobre as faturas do plano de saúde e também o reembolso dos valores pagos com a contratação de profissionais especializados.

Pois bem.

Da continuidade do tratamento na Clínica Neuro Habilitar

Como bem consignou o d. Julgador
a quo
“
denota-se das afirmações da petição inicial que não houve negativa de tratamento pela demandada, mas sim, o agendamento de atendimento por profissional credenciado ao plano de saúde, diverso daquele pretendido pela parte autora.”
e
“considerando que a livre escolha de profissional diverso daquele credenciado ao plano carece de previsão contratual; considerando ainda, que em sede de juízo sumário, não há prova de que os profissionais credenciados não estejam aptos a atenderem às recomendações médicas, INDEFIRO o pedido antecipatório.”
, inexiste nos autos prova indene de dúvidas quanto a ausência de tratamento fornecido pela agravada.

E, embora defenda que há necessidade de manutenção da equipe que já atende a menor, não apresenta nos autos qualquer comprovação de que houve impossibilidade de readaptação.

Do mesmo modo, não resta evidenciada a negativa da demandada em fornecer atendimento da terapia prescrita pelo médico. O que se tem é apenas é a insatisfação quanto a alteração do prestador.

Também não demonstrado que a clínica credenciada pelo plano de saúde não estaria em condições equivalentes (englobando infraestrutura e qualificação técnica dos profissionais) daquela que vem prestando atendimento à agravante.

Desse modo, não há por ora qualquer evidência a afastar a convicção de equivalência nos serviços fornecidos por ambas as clínicas.

Recordo que os contratos de seguro/plano de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

Sendo válido o contrato, em interpretação do cenário probatório, à luz da legislação vigente e dos termos contratados, tenho que a ré, ora agravada, não pode ser compelida a fornecer atendimento fora de sua rede credenciada.

Na atualidade, com o advento do CC, a boa-fé tornou-se objetiva, entendida como um dever dos contratantes, ante a confiança criada, que deve informar todas as relações contratuais (art. 422 do CC).

Assim sendo, o associado de plano de saúde não pode exigir que a operadora custeie procedimentos por profissionais fora da rede credenciada, eis que a mensalidade paga por ele é calculada com base nos limites da avença, ou seja, da cobertura pretendida, sob pena de ensejar o desequilíbrio atuarial do contrato, atingindo toda a rede de segurados.

Proteção e cooperação recíproca são deveres anexos que devem ser observados pelos contratantes, que devem agir de forma coordenada para proteger a integridade física e material uns dos outros, bem como agir de forma positiva, visando ao adimplemento do contrato.

Sobre o tema, leciona Arnaldo Rizzardo:

“
Os planos de assistência à saúde oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a cura de pacientes. (...) as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos [...] As empresas atendem os usuários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços de centros de diagnósticos.”
(Planos de Assistência e Seguros de Saúde. Porto Alegre. Livraria do Advogado Editora. 1999. p. 16-17)

Desse modo, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, a tratativa desta espécie contratual está justamente no rol de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.

O c. STJ já definiu que em tais casos, tratamentos podem ser feitos fora da rede credenciada de modo excepcional, apenas nas hipóteses de não existir hospital credenciado que possa atender a urgência do segurado, situação que não ocorreu no presente caso.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS.
NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
-A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).
-No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.-Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) (grifo nosso)

Do reembolso das despesas médicas

Atinente ao pleito de reembolso das despesas médicas, verifico que tal pretensão sequer foi objeto de análise pelo juízo
a quo
, de modo que entendo que este não deve ser conhecido, sob pena da indesejada supressão de instância.

Isso porque, não havendo análise do pedido de reembolso, como determina o art. 1.014 do CPC, é vedado o exame, em grau de recurso, de questões de fato não propostas no Juízo de primeiro grau, assim como documentos.

Trata-se, dessa maneira, de questão nova, diferente daquela formulada em primeiro grau tanto que, por conseguinte, ali não foi objeto de discussão e análise, restando configurada a inovação recursal.

Nesse sentido, ensina Humberto Theodoro Júnior que:

“O recurso devolve o conhecimento da causa tal qual foi apreciada pelo juiz de primeiro grau. Pode, todavia, ter ocorrido impossibilidade de suscitação do fato pelo interessado, antes da sentença. Assim, provada a ocorrência de força maior, poderá o apelante apresentar fato novo perante o tribunal (art. 517).” (In Curso de Direito Processual Civil, vol. 1, 40a edição, editora Forense, pág. 523)

Daniel Amorim ainda completa tal entendimento dizendo que:

“Excepcionalmente admite-se o novum iudicium, como se verifica na hipótese do art. 517 do CPC, que permite à parte a alegação de novas questões de fato desde que: a) não criem uma nova causa de pedir, não proposta no primeiro grau (Chein Jorge), e b) desde que o apelante prove que deixou de alegá-las por motivo de força maior.” (Neves, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Processo Civil. - 4. ed. rev., atual e ampl. - São Paulo: Método, 2013, p.427.)

Assim, o tribunal
ad quem
não pode conhecer de matéria não suscitada nem decidida em primeiro grau ou de documentos não trazidos ao feito, sob pena de supressão de instância.

Tal prática é conhecida como inovação recursal e é repudiada pelo nosso ordenamento jurídico. Senão vejamos:

“As questões não suscitadas e debatidas em primeiro grau não podem ser apreciadas pelo Tribunal na esfera de seu conhecimento recursal, pois, se o fizesse, ofenderia frontalmente o princípio do duplo grau de jurisdição.” (JTA 111/307). (THEOTONIO NEGRÃO in Código de Processo Civil e legislação processual em vigor - 28a ed. - Ed. Saraiva - pág. 406).

Giuseppe Chiovenda comunga do mesmo entendimento e ensina que:

“No procedimento superior, não se pode deduzir outra coisa a mais, e pode, no entanto, deduzir menos do que o que formou o objeto de demandas no procedimento inferior.” (Instituições de Direito Processual Civil, v. 3, p. 226-228, 229).

Nesse sentido, o c. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. 1. Não foi demonstrada ofensa ao artigo 535 do Código de Processo Civil, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Afastada a alegação de contrariedade ao art. 535 do CPC quanto às teses inéditas, manifestadas tão-somente em sede de embargos de declaração e não suscitadas oportunamente no recurso de apelação sob o enfoque ora pretendido, ficando caracterizada a existência de inovação recursal. 3. Embargos declaratórios recebidos como agravo regimental, ao qual nega-se provimento.” (EDcl no AREsp 14.505/MG, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 02/04/2013)

Este Tribunal também já se manifestou a respeito:

“[...] Não se conhece em recurso de agravo de instrumento matéria não suscitada e nem decidida no juízo da causa, ainda que atinentes às condições da ação, sob pena de supressão de instância e ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição. [...]” (TJMT, 6a Câmara Cível, RAI no 72937/2009, Relator Des. Juracy Pesiani, j. em 19/08/2009).

“[...] Não se pode conhecer de matéria levantada em preliminar (impossibilidade jurídica do pedido), se esta se relaciona às condições da ação e pressupostos processuais e não foi apreciada pelo Juízo monocrático, sob pena de supressão de instância. [...]” (TJMT, 1a Câmara Cível, RAI no 11495/2004, Relatora Dra. Marilsen Andrade Addario, j. em 18/04/2005).

Dessa feita, não tendo sido arguida no juízo de origem a tese elencada nas razões do agravo de instrumento em análise, assim como os documentos apresentados, não se revela prudente o seu exame neste momento, sob pena de incorrer-se em prejulgamento e indesejável supressão de instância.

Da limitação da coparticipação

É cediço, que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação,
revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo
, passei a perfilhar do sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)
.

Portanto, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para o desenvolvimento social do menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

No mesmo sentido, colaciono outro precedente,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a decisão ser modificada no ponto.

Portanto, merece reparo, no ponto, o
decisum
proferido pelo juízo
a quo,

para limitar as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas a parte autora, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, mantido o número ilimitado de sessões para tratamento de TEA.

Do fornecimento dos medicamentos Juneve/Venvanse30 mg e FOQ XR36 mg

Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo que não restaram configurados os pressupostos autorizativos da medida excepcional.

Sem embargo à gravidade do quadro de saúde da agravante e dos relatórios médicos apresentados, atestando a imprescindibilidade do medicamento prescrito, a Lei 14.454/2022, publicada em 21.09.2022, dispõe que o rol da ANS para cobertura de planos de saúde não é taxativo, porém não se verifica qualquer alteração na redação do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que exclui do campo de cobertura das operadoras o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos de uso oral (e correlacionados) e os incluídos no rol da ANS.

A exceção, quando há obrigatoriedade de custeio dos fármacos, somente ocorre durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o
home care
), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar e nos procedimentos listados no rol da ANS.

Nos casos como o ora em análise, a jurisprudência dominante e mais recente do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE
. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021).4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS.7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).8. Recurso especial provido"(REsp no 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021) (grifo nosso)

Esse e. Tribunal de Justiça também já se manifestou por diversas vezes no mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -

CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL -
FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar.”(TJMT - N.U 1001333- 84.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023) (grifo nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -

CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ -
EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
- HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados.Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.O Parecer Técnico no. 29/2018 da ANS determina a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos administrados em ambiente externo ao da unidade hospitalar quando “utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual”.Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende de medicamento à base de canabidiol indicado para paralisia cerebral com constantes crises convulsivas, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.”(N.U 1011968-61.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2022, Publicado no DJE 02/09/2022) (grifo nosso)

No caso, não se trata de medicamento de uso ambulatorial, mas sim domiciliar, e não restou demonstrado que seja situação capaz de superar as hipóteses previstas na norma de regência, de modo que o plano de saúde não pode ser compelido a fornecer o medicamento.

Assim, considerando a expressa previsão contratual e legal de exclusão de cobertura para o fornecimento do medicamento para uso domiciliar, afigura-se legítima a recusa da cobertura do tratamento.

Dispositivo.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO EM PARTE do recurso de agravo de instrumento interposto e, nesta,
DOU-LHE PROVIMENTO
para limitar as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, mantido o número ilimitado de sessões para tratamento de TEA.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025