Tribunal: TJMT
Processo: 1035545-97.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA URGENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da beneficiária. Paciente diagnosticada com tumor no quarto dedo do pé esquerdo (CID D48.1), com indicação de cirurgia urgente para evitar complicações graves, incluindo amputação
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A controvérsia reside em saber se o plano de saúde pode limitar a escolha do profissional e negar a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, mesmo havendo risco de agravamento do quadro clínico da paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196) e deve ser resguardado inclusive no âmbito dos contratos privados de assistência médica, devendo a operadora de saúde assegurar tratamento adequado ao beneficiário. Nos termos do CDC (arts. 47 e 51), cláusulas que restrinjam a liberdade do consumidor na escolha de tratamento essencial para a sua saúde devem ser interpretadas da forma mais favorável ao beneficiário. A jurisprudência do STJ entende que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento mais adequado à doença coberta (AgInt no REsp 1765668/DF). Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, é de rigor a manutenção da tutela de urgência concedida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente quando houver risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035545-97.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABEL DE OLIVEIRA EBERHART - CPF: 040.271.100-99 (AGRAVADO), JANETE MARIA CAZOTTI BELINASO - CPF: 463.836.380-68 (ADVOGADO), BRENDA ALANIS THOME DE FREITAS AOZANE - CPF: 026.398.520-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA URGENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da beneficiária. Paciente diagnosticada com tumor no quarto dedo do pé esquerdo (CID D48.1), com indicação de cirurgia urgente para evitar complicações graves, incluindo amputação

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia reside em saber se o plano de saúde pode limitar a escolha do profissional e negar a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, mesmo havendo risco de agravamento do quadro clínico da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196) e deve ser resguardado inclusive no âmbito dos contratos privados de assistência médica, devendo a operadora de saúde assegurar tratamento adequado ao beneficiário. Nos termos do CDC (arts. 47 e 51), cláusulas que restrinjam a liberdade do consumidor na escolha de tratamento essencial para a sua saúde devem ser interpretadas da forma mais favorável ao beneficiário. A jurisprudência do STJ entende que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento mais adequado à doença coberta (AgInt no REsp 1765668/DF). Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, é de rigor a manutenção da tutela de urgência concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente quando houver risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, que lhe move Isabel de Oliveira Eberhart, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado no id. 175419747 – autos de origem, a ser realizado no dia 18.11.2024, às 10h, bem como todos os materiais solicitados pelo médico e despesas com internação, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, haja vista que em momento algum o plano de saúde negou a prestação de serviços à parte agravada. Sustenta ainda a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência médica.

Segue defendendo a ausência da probabilidade do direito em razão de que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara os procedimentos e eventos em saúde que deverão ser realizados na rede própria, conforme pretendido pela parte agravada. Argui acerca do parecer desfavorável de sua junta médica. Ao final requer a reforma do
decisum
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 259064658).

Comunicação entre instâncias (id. 259102664).

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 266129767), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 19 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se da origem da ação de obrigação de fazer proposta por
Isabel de Oliveira Eberhart
, alegando que é beneficiária de plano de saúde da ré desde abril de 2022, estando em dia com os pagamentos e sem carência. Necessita realizar uma cirurgia para retirada de um tumor no quarto dedo do pé esquerdo (CID D48.1), com urgência, para evitar complicações como amputação. A Unimed ofereceu um médico credenciado em Cuiabá/MT, distante 500 km de sua cidade (Sinop/MT), inviabilizando o deslocamento por questões financeiras e médicas. Optou, então, por realizar a cirurgia com um especialista em sua cidade, Dr. Gustavo Costalonga Drummond, cujo custo é de R$ 19.500,00.

A operadora negou a cobertura do procedimento e dos materiais indicados pelo médico escolhido pela autora, com base em parecer de junta médica. Alega que a negativa é abusiva e viola o direito à saúde, pois a Unimed não pode impor restrições ao tratamento prescrito pelo profissional assistente. Pede tutela de urgência para obrigar a ré a custear o procedimento e os materiais necessários.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado no id. 175419747 – autos de origem, a ser realizado no dia 18.11.2024, às 10h, bem como todos os materiais solicitados pelo médico e despesas com internação, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, haja vista que em momento algum o plano de saúde negou a prestação de serviços à parte agravada. Sustenta ainda a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica.

Segue defendendo a ausência da probabilidade do direito em razão de que o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara os procedimentos e eventos em saúde que deverão ser realizados na rede própria, conforme pretendido pela parte agravada. Argui acerca do parecer desfavorável de sua junta médica. Ao final requer a reforma do
decisum
.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto os relatórios médicos acostados no id. 175419747, nos autos de origem, consignam a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico,
verbis
:

“RELATÓRIO DE SOLICITAÇÃO E JUSTIFICATIVA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PARA TRATAMENTO RESSECÇÃO TUMORAL NO PÉ ESQUERDO A paciente Isabel apresenta aumento de volume cincurferencial no 4o dedo do pé esquerdo de início há alguns anos e intensificação do crescimento nos últimos meses. Tal lesão proporciona limitação para o uso de calçados pelo grande volume e pela dor à compressão local. Em virtude do maior crescimento recente, houve ligeira lentificação da perfusão distal e edema leve do 4o dedo do pé esquerdo, sugerindo limitação para o retorno venoso local. O exame de RNM sugere lesão expansiva de partes moles envolvendo circunferencialmente a falange proximal do 4o dedo do pé esquerdo, com íntimo contato com os feixes digitais, sugerindo compressão dos mesmos, podendo corresponder a tumor tenossinovial localizado. Diante do exposto, conseguimos entender que estamos frente a uma lesão em progressão, já com indícios de comprometimento vascular local, inicial. Sendo assim, o atraso na autorização do procedimento pode acarretar aumento da morbidade, bem como aumento do risco de complicações, incluindo aumento do risco de evoluir com a necessidade de amputação do 4o dedo do pé esquerdo. Solicito que avaliem com prioridade e celeridade a solicitação de autorização para procedimento cirúrgico da paciente Isabel de Oliveira Eberhart, uma vez que, como já demonstrado, o atraso nessa liberação pode favorecer um resultado clínico indesejável e catastrófico Certo de vossos entendimento e compreensão. Atenciosamente”

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

À vista disso, embora a agravante alegue que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e a sua junta médica quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde do autor caso não seja submetido ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito do autor, ora agravado, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 19 de fevereiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025