Tribunal: TJMT
Processo: 1000599-08.2024.8.11.0095
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – TRATAMENTO DE SARCOMA SINOVIAL RECIDIVADO – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).
É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000599-08.2024.8.11.0095
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (APELADO), VAGNER NUNES - CPF: 048.320.831-04 (ADVOGADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – EXAME “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” – TRATAMENTO DE SARCOMA SINOVIAL RECIDIVADO – COBERTURA RECUSADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA INDEVIDA – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP).

É ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO visando reformar a sentença de proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000599-08.2024.8.11.0095, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nesses termos:

“Ante o exposto, JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, isso para:

i. CONFIRMAR a tutela antecipada anteriormente deferida, isto para DETERMINAR que a parte-requerida, no prazo de 15 dias, proceda à cobertura de todo o tratamento da requerente, realização do exame, nos termos do pedido médico (Pet dedicado oncológico (com Diretriz definida pela ANS - no 60); Tc para pet dedicado oncológico (com Diretriz definida pela ANS - no 60 - id. 142660301), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (no teto de R$10.000,00) por descumprimento efetivamente comprovado;

ii. CONDENAR a parte-requerida ao pagamento de R$5.680,00, a título de danos morais, à parte-autora.

a. JUROS de 1% desde a citação, isso até a data desta sentença, a partir da qual, englobando a correção, passa a incidir a taxa SELIC.

Com isso, EXTINGUE-SE O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS fixados em 10% sobre o valor da condenação.”

Em suas razões de Id. 303539380, a Operadora sustenta que o contrato firmado entre as partes, do tipo “Unimais Nacional Familiar Coparticipado”, com registro na ANS no 420437999, possui cláusulas limitativas de cobertura, devidamente claras e em conformidade com a legislação. Reforça que não houve descumprimento contratual, já que a cobertura foi negada com base nas diretrizes legais e regulamentares.

Argumenta que os exames solicitados – PET dedicado oncológico e TC para PET – não se enquadram nas hipóteses previstas na DUT no 60, constante do Anexo II da RN no 465/2021 da ANS, que dispõe sobre os critérios obrigatórios de cobertura para esse tipo de procedimento. Ressalta que o diagnóstico do autor (sarcoma sinovial recidivado) não está abrangido pelas hipóteses previstas na norma, que prevê cobertura apenas para tipos específicos de câncer (como câncer pulmonar, linfoma, melanoma, entre outros).

Destaca que a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada em hipóteses excepcionais. Contudo, afirma que o caso concreto não preenche os requisitos necessários à cobertura excepcional, como recomendação de órgãos técnicos nacionais (CONITEC, NATJUS), ausência de tratamento alternativo eficaz, e prescrição embasada em evidências robustas da medicina.

Sustenta que agiu em conformidade com a legislação e com o contrato firmado, inexistindo ato ilícito que enseje reparação. Cita o art. 188, I, do Código Civil, para afirmar que houve exercício regular de direito, não havendo violação à boa-fé contratual nem à função social do contrato.

Alega que não houve comprovação de abalo psicológico ou sofrimento ensejador de reparação moral. Argumenta que a negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, especialmente quando amparada em cláusulas contratuais e normas legais. Requer, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório, caso mantida a condenação.

Ao final, a apelante requer o provimento do recurso para reforma integral da sentença, com a improcedência da ação. Alternativamente, a readequação do valor da indenização por dano moral, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões no Id. 303539384, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

O processo se origina de uma ação ajuizada por Diego Barros da Silva, beneficiário do plano de saúde da Unimed Norte do Mato Grosso, contra a operadora do plano. O autor pleiteou a cobertura do exame PET-CT Oncológico, amparado por prescrição médica, mas teve o procedimento negado pela operadora sob o argumento de que não preenchia os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) no 60 da ANS.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura dos exames PET dedicado oncológico e TC para PET, indicados por prescrição médica para fins de estadiamento e acompanhamento do tratamento de sarcoma sinovial recidivado, acometendo o apelado. A sentença recorrida confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a cobertura integral dos exames, sob pena de multa diária, e condenou a apelante ao pagamento de R$ 5.680,00 a título de danos morais.

Desta decisão se insurge a parte apelante.

Pois bem.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula n. 608 do STJ.

Além disso, o contrato objeto da lide é nitidamente de adesão, em que as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão do seu conteúdo.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual.

Confira os arts. 6o, V, e o 47, da lei consumerista:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

Ademais, conforme estabelece o art. 6o da Constituição Federal, o direito à saúde está inserido no título referente aos Direitos e Garantias Fundamentais, cuja relevância social impõe ao Estado o dever de garanti-lo “
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
” (art. 196 da CF).

A atuação de empresas privadas na área de saúde, apesar de suplementar, deve se submeter aos princípios e objetivos constitucionais.

Tendo isso em vista, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, estabelece que o guia da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Veja os dispositivos pertinentes:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

In casu
, a controvérsia reside na recusa da ré em autorizar o procedimento sob o argumento de que não há previsão contratual.

No que concerne ao exame, o
Pet Dedicado Oncológico tem comprovação científica
, tanto é assim que consta na lista de procedimentos cobertos pela Agência Reguladora, porém sem indicação para o tipo de câncer da autora.

E a despeito da ausência de previsão para o caso específico destes autos no rol da ANS, o Ministério da Saúde ampliou o uso dessa técnica para pacientes com câncer de pulmão de células pequenas, com o intuito de facilitar o diagnóstico e o encaminhamento ao tratamento adequado
.

Portanto, é evidente que a recomendação médica tem fundamento e, embora seja admitida a possibilidade do contrato conter cláusulas limitativas, é abusiva a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento necessário para a cura de doenças nele previstas.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO
.1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.9.
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
.10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

O laudo médico juntado aos autos, emitido por profissional que acompanha o recorrido, evidencia de forma clara que o PET-CT é necessário à avaliação da resposta ao tratamento e definição da próxima conduta clínica, justamente por se tratar de câncer recidivado, com histórico de amputação, condição que requer elevada acurácia diagnóstica.

Ademais, não houve nos autos qualquer impugnação técnica capaz de infirmar a eficácia do exame ou a necessidade clínica de sua realização, limitando-se a apelante à invocação genérica de suposta legalidade da recusa, por não preenchimento da DUT.

Importa registrar que o recorrido já ajuizou outras duas ações judiciais, com o mesmo objeto, obtendo tutela para realização do exame em ambas as ocasiões (processos no 1000881-80.2023.8.11.0095 e 1000163-49.2024.8.11.0095). A conduta da operadora, portanto, não é isolada, mas revela uma postura reiterada de resistência injustificada, forçando o consumidor a demandar judicialmente para garantir o acesso ao tratamento.

Trata-se de comportamento abusivo, que frustra a própria função do contrato de plano de saúde, que é justamente assegurar assistência médico-hospitalar adequada ao beneficiário, sobretudo em situações de urgência e gravidade.

Logo, é ilícita a negativa de cobertura de procedimentos pela operadora do plano de saúde quando estes forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Quanto ao valor da reparação, este deve atender ao caráter sancionatório e inibitório, bem como suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica de ambas as partes, de forma a não causar o enriquecimento ilícito nem ser irrisório a ponto de tornar-se medida inócua.

Portanto, considerando o grau de culpa do requerido, que por negligência e falta de zelo no exercício da atividade exercida, bem como, levando-se em consideração a capacidade socioeconômica das partes, tenho o valor de R$5.680,00 (cinco mil, seiscentos e oitenta reais) como razoável, pois tal montante repercute no patrimônio da requerida sem excessos, não tornando iníqua ou insignificante a reparação, assim como não patrocina a captação ou exagero de vantagem, não constituindo indenização irrisória.

O argumento da operadora de que a sentença teria desrespeitado o princípio do
pacta sunt servanda
não merece acolhida. Como bem demonstrado nas contrarrazões, a autonomia da vontade nos contratos de adesão, notadamente nos contratos de saúde, não é absoluta, devendo ceder diante de normas de ordem pública e princípios fundamentais, como o direito à vida e à saúde.

O contrato deve ser interpretado de forma teleológica e conforme sua função social, sendo inadmissível que a operadora se beneficie do pagamento regular das mensalidades e, ao mesmo tempo, recuse-se a prestar cobertura para exames indispensáveis à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Assim, a sentença proferida pelo juízo de origem se mostra escorreita.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do recurso, majoro os honorários advocatícios para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025