Tribunal: TJMT
Processo: 1000287-79.2022.8.11.0005
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO CONTINUADO. SENTENÇA QUE AFASTOU INTEGRALMENTE A COBRANÇA. VALIDADE DA CLÁUSULA. EXCESSIVIDADE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA LIMITADA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação revisional cumulada com pedido de tutela de urgência, julgou procedente o pedido formulado por menor impúbere para determinar a suspensão das cobranças de coparticipação referentes a tratamento terapêutico intensivo prescrito por indicação médica, declarando a abusividade da cláusula contratual e a nulidade das cobranças já realizadas.
2. A sentença também confirmou a tutela de urgência concedida em ação anterior e condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida cláusula contratual de coparticipação em contrato de plano de saúde; e (ii) saber se, sendo válida, pode ser aplicada sem limites em casos de tratamentos contínuos e essenciais à saúde do beneficiário, menor impúbere com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A cláusula de coparticipação em si é válida, conforme art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.
5. Contudo, sua aplicação ilimitada pode comprometer o acesso ao tratamento essencial e contínuo, gerando desvantagem excessiva ao consumidor e desequilíbrio contratual.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que a coparticipação é válida desde que não inviabilize o tratamento.
7. No caso concreto, evidenciada a cobrança superior a R$ 14 mil em três meses, foi legítima a limitação do valor da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.
8. A cobrança de eventual saldo remanescente foi afastada, por comprometer a previsibilidade contratual e contrariar entendimento consolidado desta Câmara.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, com limitação da cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado. Sucumbência recíproca.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e amparada na legislação vigente. 2. A cobrança ilimitada, em casos de tratamento essencial e contínuo, deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, art. 421-A; CDC, arts. 6o, I e V, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Ap 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, RED 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 08.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000287-79.2022.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[P. H. O. N. - CPF: 095.035.771-52 (APELADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN - CPF: 037.583.571-79 (ADVOGADO), HENRIQUE NUNES DA COSTA - CPF: 061.560.081-60 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), HENRIQUE NUNES DA COSTA - CPF: 061.560.081-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO CONTINUADO. SENTENÇA QUE AFASTOU INTEGRALMENTE A COBRANÇA. VALIDADE DA CLÁUSULA. EXCESSIVIDADE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA LIMITADA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação revisional cumulada com pedido de tutela de urgência, julgou procedente o pedido formulado por menor impúbere para determinar a suspensão das cobranças de coparticipação referentes a tratamento terapêutico intensivo prescrito por indicação médica, declarando a abusividade da cláusula contratual e a nulidade das cobranças já realizadas.

2. A sentença também confirmou a tutela de urgência concedida em ação anterior e condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida cláusula contratual de coparticipação em contrato de plano de saúde; e (ii) saber se, sendo válida, pode ser aplicada sem limites em casos de tratamentos contínuos e essenciais à saúde do beneficiário, menor impúbere com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A cláusula de coparticipação em si é válida, conforme art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998.

5. Contudo, sua aplicação ilimitada pode comprometer o acesso ao tratamento essencial e contínuo, gerando desvantagem excessiva ao consumidor e desequilíbrio contratual.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que a coparticipação é válida desde que não inviabilize o tratamento.

7. No caso concreto, evidenciada a cobrança superior a R$ 14 mil em três meses, foi legítima a limitação do valor da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.

8. A cobrança de eventual saldo remanescente foi afastada, por comprometer a previsibilidade contratual e contrariar entendimento consolidado desta Câmara.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, com limitação da cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado. Sucumbência recíproca.

Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e amparada na legislação vigente. 2. A cobrança ilimitada, em casos de tratamento essencial e contínuo, deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso à saúde.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, art. 421-A; CDC, arts. 6o, I e V, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Ap 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, RED 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 08.05.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino – MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação revisional de contrato c/c pedido de tutela de urgência promovida por PYETRO HENRIQUE ORMOND NUNES, menor impúbere representado por seu genitor, para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis à sua saúde, notadamente o tratamento pelo método Pediasuit, deferido judicialmente nos autos da ação no 1001537-84.2021.8.11.0005.

A sentença, ademais, declarou indevidas as cobranças anteriormente efetuadas pela apelante a esse título, confirmou a liminar anteriormente deferida e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a UNIMED CUIABÁ sustenta, em síntese, que: (a) a cláusula de coparticipação está prevista na Lei no 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes; (b) o regime de coparticipação é legítimo e visa manter o equilíbrio financeiro do plano, sendo elemento do mutualismo; (c) a sentença incorre em erro ao declarar abusiva a cláusula contratual e ao vedar integralmente a cobrança, o que causaria desequilíbrio atuarial e afronta ao princípio do pacta sunt servanda; (d) o percentual de 30% é razoável e previsto contratualmente; (e) não há impedimento legal ou judicial anterior à exigência das coparticipações.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para reformar integralmente a sentença. Alternativamente, requer a limitação da coparticipação e esclarecimento para autorizar a cobrança do saldo remanescente.

Intimado, o recorrido apresentou contrarrazões, arguindo preliminarmente a inaplicabilidade da tese da especialidade da Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, ainda, a validade da aplicação do CDC no caso concreto. No mérito, defende a manutenção da sentença sob o fundamento de que os valores cobrados a título de coparticipação são excessivos e inviabilizam a continuidade do tratamento, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da dignidade da pessoa humana.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

O ponto central da controvérsia é definir a validade da cláusula de coparticipação em plano de saúde e, sendo válida, se é admissível sua cobrança nos moldes aplicados pela operadora, especialmente em se tratando de tratamento continuado, essencial à saúde do recorrido, menor impúbere acometido de paralisia cerebral e transtorno do espectro autista.

Na origem, trata-se de ação revisional de contrato c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por Pyetro Henrique Ormond Nunes, menor impúbere representado por seu genitor, em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

O autor alegou ser beneficiário de plano de saúde da requerida e portador de paralisia cerebral do tipo tetraplégica, perda auditiva bilateral e transtorno do espectro autista. Por recomendação médica, foi-lhe prescrito tratamento terapêutico intensivo pelo método Pediasuit, o qual, após negativa administrativa da operadora, passou a ser custeado judicialmente por força de medida liminar deferida em ação anterior.

Posteriormente, a Unimed iniciou a cobrança de coparticipações mensais elevadas, que totalizaram mais de R$ 14 mil em três meses, o que levou à suspensão do tratamento por parte da família. Sustentou que tais valores são desproporcionais, comprometeram o acesso à terapia essencial e que a cláusula contratual que permite essa cobrança seria abusiva.

Pediu, ao final, a declaração de nulidade da cláusula de coparticipação ilimitada e a suspensão definitiva das cobranças, com limitação alternativa a R$ 150,00 mensais.

A sentença julgou procedente o pedido, declarando indevida a cobrança de coparticipação nos moldes aplicados e confirmando a liminar que suspendia tais exigências.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No caso dos autos, a UNIMED CUIABÁ demonstrou a existência de cláusula contratual prevendo a coparticipação no percentual de 30% sobre o custo de terapias e atendimentos ambulatoriais. Referida cláusula encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação.

Todavia, restou comprovado que, no caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, considerando a total dependência dessas terapias para seu desenvolvimento saudável. Tal prática, portanto, configura desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Na hipótese dos autos, evidenciado o comprometimento da previsibilidade dos custos, com imposição de desvantagem exagerada ao consumidor, entendo de rigor a limitação da cobrança da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. Serly Marcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.SerlyMarcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Em relação ao pedido subsidiário de cobrança do saldo remanescente, diluído em mensalidades futuras até a quitação, conforme entendimento também adotado por esta E. Câmara, essa alternativa não se revela viável:

“
[...] – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE [...]
Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.
” (RED n.o 1002338-10.2024.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. em 08.05.2024 - destaquei).

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO à apelação para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação firmada entre as partes, limitando, todavia, a cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado.

Reconheço a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, e, por conseguinte, condeno ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, sendo 50% devidos por cada parte.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025