Tribunal: TJMT
Processo: 1017248-50.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CIRURGIA POR TÉCNICA ROBÓTICA - FALECIMENTO DO AUTOR - RESSARCIMENTO - ROL DA ANS. TAXATIVIDADE - AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA ESPECÍFICA DO TRATAMENTO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO EM CONSSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL.
Sobre a Cobertura do Plano de Saúde, o Superior Tribunal de Justiça fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; o (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. –
No caso dos autos, cirurgia robótica prescrita à parte autora não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, bem como inexistente comprovação de urgência de utilização, inexistindo, assim, ato ilícito praticado pela Apelada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1017248-50.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ESPÓLIO DE RUBIMAR BARRETO SILVEIRA - CPF: 207.276.070-49 (APELANTE), ATILA KLEBER OLIVEIRA SILVEIRA - CPF: 951.012.331-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A
EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CIRURGIA POR TÉCNICA ROBÓTICA - FALECIMENTO DO AUTOR - RESSARCIMENTO - ROL DA ANS. TAXATIVIDADE - AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA ESPECÍFICA DO TRATAMENTO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO EM CONSSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL.

Sobre a Cobertura do Plano de Saúde, o Superior Tribunal de Justiça fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; o (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. –

No caso dos autos, cirurgia robótica prescrita à parte autora não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, bem como inexistente comprovação de
urgência
de utilização, inexistindo, assim, ato ilícito praticado pela Apelada.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1017248-50.2023.8.11.0041 – PJE.

APELANTE: ESPÓLIO DE RUBIMAR BARRETO SILVEIRA.

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta por
ESPÓLIO DE RUBIMAR BARRETO SILVEIRA
,
em ace de sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral n. 1017248-50.2023.8.11.0041, julgou IMPROCEDENTES os pedidos da exordial
“...Posto isto, nos termos art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo improcedentes os pedidos formulados por RUBIMAR BARRETO SILVEIRA, cujo Espólio está devidamente representado pelo inventariante Átila Kleber Oliveira Silveira, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Como consequência, revogo a liminar.”

Sustenta o Apelante que
“A presente insurgência recursal consiste na demonstração de que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico transoral (TORS) pela UNIMED configura conduta abusiva, ilícita e atentatória ao direito à saúde, em violação ao Código de Defesa do Consumidor, à Lei no 9.656/98, à Constituição Federal e à boa-fé contratual. A urgência médica compelida pelo quadro clínico do autor, então acometido por recidiva de neoplasia maligna da faringe, com estadiamento T3N2M0, já submetido sem sucesso a rádio e quimioterapia o qual apresentava quadro clínico grave, progressivo e incompatível com a inércia do réu, sendo a cirurgia robótica um dos escassos tratamentos viáveis para tentativa mais sucedida de sobrevida e a preservação a vida e a função do paciente, diante da falência das terapias anteriores.”.

Aduz
“restou patente que a UNIMED, em nenhum momento, apresentou qualquer alternativa concreta e viável ao tratamento prescrito, seja no âmbito administrativo, quando formalmente provocada pelo autor, seja no curso do processo judicial, mesmo após expressa determinação do juízo a quo para que, no prazo máximo de 72 horas, indicasse centro credenciado ou disponibilizasse a integralidade do tratamento recomendado pelo médico especialista responsável (ID 117796604)”.

Menciona que a cirurgia robótica transoral não pode ser tratada como experimental opcional ou substituível, eis que se trata de procedimento cientificamente validado, a ser aplicado de modo imperativo ao presente caso.

Pugna pelo provimento do Recurso, com condenação da Apelada
“1. Conhecimento e provimento da presente apelação, para reformar integralmente a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais; 2. Confirmar a liminar que concedeu a tutela antecipada, determinando a UNIMED ao custeio da cirurgia robótica transoral (TORS) e equipe médica, do nosocômio e procedimentos solicitados, conforme indicado pelo médico especialista; 3. Condenação da Apelada ao reembolso integral de R$ 136.720,79 atualizado referentes ao pagamento do custo hospitalar; 4. Indenização por danos morais, sugerida em R$ 25.000,00; 5. Execução da multa diária fixada na liminar (R$ 200.000,00); 6. Em um eventual não acolhimento do presente apelo, a redução dos honorários sucumbenciais ao patamar mínimo de 5 % (cinco por cento) 7. Condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 20%, nos termos do art. 85, §2o e §11 do CPC;”.

Contrarrazões apresentadas.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opina pelo DESPROVIMENTO do Recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia recursal diz respeito ao fornecimento de cobertura para realização de cirurgia robótica transoral, recomendado pelo médico da parte beneficiária do plano de saúde, acometida por neoplasia maligna.

Pois bem. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em análise, não há controvérsia acerca da contratação do plano de saúde, do diagnóstico de
"neoplasia maligna"
, bem como a existência de que a recomendação médica para tratamento cirúrgico.

In casu
, conforme Relatório médico lavrado pelo Dr. Luiz Paulo Kowalski CRM 36.404, constata-se o diagnóstico do Agravado e a necessidade do tratamento por Robô Cirúrgico, vejamos:
“..O uso do Robô cirúrgico evita a necessidade de acesso através do lábio e de ressecção da mandíbula. Esses procedimentos de alto risco de complicações e com necessidade de microsserra, drill, placas de reconstrução mandibular e parafusos em titânio, são assim evitados, sem prejuízo ao acesso cirúrgico à lesão. A técnica robótica é utilizada há mais de 10 anos, aprovada nos Estados Unidos pelo FDA, e empregada em todo o mundo com acesso à tecnologia, pelas vantagens em redução do tempo operatório (reduzindo risco de complicações), evita acessos como o citado acima que apresenta alta morbidade, reduz custo hospitalar e implica em melhoria na qualidade de vida do paciente...”.

Pois bem. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional, a saber:

“Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.”

Nessa ótica, é necessário que o tratamento/medicamento requisitado conste como sendo de cobertura obrigatória nos termos das diretrizes normatizadas pela ANS (rol).

Com efeito, em recente julgamento (EREsp no 1889704 / SP e EREsp no 1889704/SP) o egrégio STJ firmou a tese a respeito da taxatividade da rol de procedimentos/tratamento da ANS, restando consolidada as seguintes diretrizes, in verbis:

“(...)

Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Recentemente, a Lei dos Planos de Saúde fora alterada pela Lei 14.454/22 para inclusão do art. 10, §13,
in verbis
:

“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifei)”

Embora se reconheça ser ilícita a cláusula contratual que disponha a respeito de exclusão do tratamento, quando claramente presente a cobertura no rol, por se tratar de cobertura mínima obrigatória, o que enseja a aplicação do disposto no artigos 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, ou, do Código Civil (em observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), no caso dos autos, vislumbra-se que a cirurgia por robótica não está no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como inexiste comprovação da urgência na utilização de técnica - robótica -, conforme Laudo Pericial juntado aos autos:

“4. Conclusões:

· O periciado apresentava diagnóstico de câncer de faringe recidivado quando foi indicado tratamento cirúrgico pela técnica robótica transoral.

Procurou serviço especializado e profissional específico em São Paulo.

· Câncer de faringe recidivado sem evidencias de metástases a distância apresenta indicação cirúrgica com alto grau de evidencia como método de escolha de tratamento independente da técnica cirúrgica.

Técnicas minimamente invasivas, como a microcirurgia trans oral a laser (TOLM) para cânceres de laringe e hipofaringe e a cirurgia robótica trans oral (TORS) para cânceres de orofaringe, melhoraram o acesso trans oral e são em geral preferíveis em relação à técnica convencional a céu aberto devido ao menor grau de agressão cirúrgica e a uma suposta e esperada melhor recuperação pós-operatória.

· Médicos assistentes não descrevem detalhadamente as condições físicas do periciado e não citam que o mesmo tivesse contraindicação absoluta para realização da cirurgia pelo método convencional. Não foi apresentado prontuário hospitalar, relatório cirúrgico e acompanhamento pós-operatório bem como a evolução clínica do periciado nos autos.

· No caso do autor, não foi demonstrada urgência médica que não foi, da mesma maneira, citada pelos médicos assistentes para realização da cirurgia indicada.

· Profissional procurado pelo autor foi uma preferência pessoal da família do periciado. Há vários centros no Brasil que realizam cirurgias minimente invasivas para o problema apresentado pelo autor, inclusive pela técnica robótica trans oral (TORS) com excelência técnica.”

(Id. 151905817, p. 20/21. Negritei.)

Aos quesitos formulados por este Juízo na decisão de saneamento, o perito judicial respondeu:

“1- O autor necessita do tratamento indicado pelo médico que o assiste?

Resposta: Sim para tratamento cirúrgico. Não exclusivamente para cirurgia robótica.

2- É possível afirmar que o tratamento dentro das terapias indicadas é mais eficaz em relação às convencionais?

Resposta: Sua eficácia é comparável tecnicamente à cirurgia convencional

3- Queira o Sr. Perito tecer considerações que entenda pertinente e que possa auxiliar o Juízo no deslinde do feito.

Resposta: A cirurgia pela técnica proposta supostamente levaria a menor agressão cirúrgica e a recuperação mais confortável e rápida. Não foi descrito que o periciado apresentasse contraindicação formal ao método cirúrgico convencional pelo médico assistente que não descreve as condições clínicas e o exame físico do paciente. A cirurgia proposta foi opção do periciado, dos seus familiares e do profissional que indicou a cirurgia. Existem vários serviços no Brasil que realizam a cirurgia indicada, inclusive pela técnica robótica, não sendo exclusividade do profissional escolhido. Não foram apresentados nos autos o relatório de internação hospitalar, o registro cirúrgico e os descritores médicos da evolução clínica após a cirurgia solicitada. Periciado foi a óbito em aproximadamente seis meses após a cirurgia proposta por câncer avançado de faringe por possível invasão tumoral de vasos sanguíneos.”

(Id. 151905817, p. 21. Negritei.)

Assim, em que pese os argumentos lançados pelo Espólio Apelante, a técnica eleita, não consta do rol vigente de cobertura mínima da ANS, existindo apenas sua autorização pelo método convencional, bem como, conforme comprovado pela perícia, não há informação no laudo médico de situação de urgência ou emergência capaz de ensejar a cobertura obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98.

Pelo posto, é medida impositiva a manutenção da sentença de origem.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA POR TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO REFORMADA. - Caso em que estão ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a probabilidade do direito, pois inobstante a alegada urgência e imprescindibilidade do tratamento à parte autora, ora agravada, através da cirurgia por técnica robótica, esta não possui cobertura contratual e, ainda, não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. - Ausentes os requisitos da tutela provisória, de modo que merece provimento o agravo de instrumento para reformar a decisão da Origem, indeferindo a tutela de urgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.(Agravo de Instrumento, No 51049361520228217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 28-07-2022)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PEDIDO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ASSISTIDO POR ROBÔ. ROL DA ANS TAXATIVO, EM REGRA. LEI No 14.545/2022. NÃO DEMONSTRADA A PROBABILIDADE DO DIREITO DA PARTE. 1) Após a Lei no 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 2) Aplicável, à espécie, o teor da Resolução Normativa no 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído transtorno do espectro autista, consignando o dever, pela operadora do plano de saúde, de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelos médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3) Segundo dispõe a Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os procedimentos que contemplam técnicas minimamente invasivas, a exemplo daqueles que utilizam a robótica, para serem cobertos pelos planos de saúde, devem estar expressamente especificadas no respectivo rol (Anexo I), o que não é o caso da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado. 4) Afora isso, em consulta a CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -, foi possível aferir que, durante a 100a reunião ordinária, realizada nos dias 04 e 05 de agosto de 2021, foi recomendado, à unanimidade, a não incorporação no SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado, tendo em vista a consideração, pelo plenário, da a consulta pública que não apresentou novas informações capazes de alterar a recomendação preliminar de não incorporação. 5) Caso dos autos em que, a despeito da urgência que existente na medida, vez que, ao tempo da interposição do recurso, o autor já possuía data de agendamento da cirurgia ora pleiteada - 07/06/2023 - não restou caracterizada a probabilidade do direito da parte, requisito necessário ao deferimento da tutela de urgência. NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.(Agravo de Instrumento, No 51555647120238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 27-07-2023)”

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS TAXATIVO. AUSENTE PREVISÃO PARA A TÉCNICA POSTULADA. NEGATIVA DE COBERTURA QUE, NO CASO CONCRETO, NÃO SE MOSTROU ABUSIVA. REEMBOLSO DE EXAMES. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA TABELA DESCRITA NO CONTRATO. 1) Embora atualmente não haja uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adota posição de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, neste momento, após estudos da legislação e casos, esta Câmara conclui por rever posicionamento e alinhar os julgados ao entendimento sufragado no REsp 1.733.013/PR, sobretudo considerando que o referido rol da autarquia regulamentadora não visa privilegiar nenhuma das partes, mas apenas harmonizar a relação contratual com substrato em diretrizes técnicas relevantes. 2) Não obstante, no julgamento do REsp 1.733.013, balizador do novel entendimento, restou expressamente consignado que, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da Administração Pública, com a adotação do entendimento do Rol Taxativo da ANS não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o julgador, amparado de informações técnicas relevantes, submetidas ao contraditório, em decisão racionalmente fundamentada, venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica). 3) Caso dos autos em que não houve demonstração de que a técnica escolhida pelo autor junto aos médicos particulares de sua escolha seria indispensável para tratar à moléstia, de forma que descabe impor à operadora do plano de saúde à opção de tratamento, vez que esta apenas tem o dever de cobertura do que está previsto no contrato ou, então, está descrito no Rol da ANS, o que não é o caso da técnica robótica. 4) O entendimento acima aplica-se, também, ao pedido de reembolso do exame denominado Ecografia Prostática Transrcal com Biópsia com Fusão Direcionada à Área PI-RADS V, por ausente previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e também com relação ao valor da anestesia para a biópsia, já que decorrente de procedimento não coberto pelo plano de saúde. 5) O reembolso dos valores despendidos com os exames realizados na via particular pelo demandante deverá ser pautado pelos valores de tabela do plano, na forma do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998. 6) Na espécie, a parte autora não logrou êxito em demonstrar que a requerida não respeitou o previsto no contrato, e a ré, por sua vez, apresentou justificativa para os valores reembolsados nas cláusulas contratuais, o que não foi devidamente impugnado, merecendo, dessa forma, improcedência o pedido de reembolso integral. 7) Considerando que o recurso da parte autora versava apenas sobre o pedido de devolução em dobro e sobre o pedido de indenização por danos morais, sua apreciação resta prejudicada. DERAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA RÉ E JULGARAM PREJUDICADA A APELAÇÃO DO AUTOR.(Apelação Cível, No 50120603620208210008, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 26-05-2022)”

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS TAXATIVO. AUSENTE PREVISÃO PARA A TÉCNICA POSTULADA. NEGATIVA DE COBERTURA QUE, NO CASO CONCRETO, NÃO SE MOSTROU ABUSIVA. 1) Embora atualmente não haja uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adota posição de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, neste momento, após estudos da legislação e casos, esta Câmara conclui por rever posicionamento e alinhar os julgados ao entendimento sufragado no REsp 1.733.013/PR, sobretudo considerando que o referido rol da autarquia regulamentadora não visa privilegiar nenhuma das partes, mas apenas harmonizar a relação contratual com substrato em diretrizes técnicas relevantes. 2) Não obstante, no julgamento do REsp 1.733.013, balizador do novel entendimento, restou expressamente consignado que, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da Administração Pública, com a adotação do entendimento do Rol Taxativo da ANS não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o julgador, amparado de informações técnicas relevantes, submetidas ao contraditório, em decisão racionalmente fundamentada, venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica). 3) Caso dos autos em que não houve demonstração de que a técnica escolhida pelo autor junto aos médicos particulares de sua escolha seria indispensável para tratar à moléstia, de forma que descabe impor à operadora do plano de saúde à opção de tratamento, vez que esta apenas tem o dever de cobertura do que está previsto no contrato ou, então, está descrito no Rol da ANS, o que não é o caso da técnica robótica. 4) Diante da improcedência do pedido principal, o pedido indenizatório de danos materiais, relativos aos honorários médicos e consultas médicas que o autor teria "se obrigado" a pagar antes e após o procedimento cirúrgico, no valor de R$ 37.800,00, assim como o pedido de indenização por danos morais, igualmente merecem improcedência, porquanto ausente agir ilícito por parte da operadora do plano de saúde, que negou a cobertura de procedimento em razão da ausência de previsão legal e contratual para tanto. 5) Considerando que o recurso da parte autora versava apenas sobre o quantum indenizatório e os honorários advocatícios arbitrados na origem, sua apreciação resta prejudicada. DERAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA RÉ E JULGARAM PREJUDICADA A APELAÇÃO DO AUTOR.(Apelação Cível, No 51125213720208210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 16-12-2021)”

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, majorando os Honorários de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa para 11% (onze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025