Tribunal: TJMT
Processo: 1051614-57.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO ABUSIVA – VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL, DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a recusa de cobertura de tratamentos prescritos por profissionais médicos.
Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1051614-57.2019.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ROBERTO BISPO DE CAMPOS - CPF: 345.451.661-72 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO ABUSIVA – VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL, DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA

– REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL –
EMBARGOS REJEITADOS
.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a recusa de cobertura de tratamentos prescritos por profissionais médicos.

Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID 274429373 proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado, que, à unanimidade, no julgamento do Recurso de Apelação Cível no 1051614-57.2019 desproveu o recurso apresentado em face de ROBERTO BISPO DE CAMPOS.

Em suas razões de ID 275853870 a parte embargante sustenta que o julgado apresenta vício de omissão com relação ao tratamento fora do rol da ANS e sua taxatividade.

Assim, requer o provimento dos presentes embargos, para ser sanada a omissão elencada, com a reforma do apelo para este ser provido.

Eis os relatos necessários.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Os embargos de declaração apresentam hipóteses de cabimento restritas ao teor do que dispõe o artigo 1.022 e incisos I, II e III do Código de Processo Civil, vale dizer, quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão.

Vê-se das razões recursais, que a embargante, na verdade, não infirma o julgado recorrido, mas apenas reagita questões já superadas, por não se conformar com o resultado obtido.

No caso, não procede à alegação de omissão do julgado suscitada.

Vale a transcrição dos trechos pertinentes, acerca do tema, em meu voto durante o julgamento do apelo,
in verbis
:

“Compulsando os autos verifico que o apelado ajuizou a demanda alegando que, na qualidade de beneficiário de plano de saúde da apelante, teve negada a cobertura integral para a realização de valvuloplastia mitral percutânea com implante de sistema Mitraclip e ecodopplercardiograma transoperatório, sob a justificativa de que os materiais necessários ao procedimento não constariam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A sentença julgou procedente o pedido, condenando a apelante a fornecer integralmente todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico do autor, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigidos pela taxa SELIC simples, deduzido o índice de atualização monetária previsto no parágrafo único do art. 389 do Código Civil, desde a fixação. Ainda, foi imposta à parte ré a condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este e. Tribunal decidiu:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). (TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020) (grifo nosso)

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que “Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

É imperioso recordar que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Por outro lado, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento pela administradora do plano de saúde deve ser realizada à luz do CDC, consoante artigo 3o daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques:

“Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)” (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, p. 399)

Outrossim, em detida análise, eis de observar que a cláusula invocada pela parte apelante é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

Certo que o contrato de seguro/saúde está amparado pela boa-fé, presente nos artigos 4°, III, e 51, IV, do CDC e na cláusula geral do art. 422 do CC, tendo ainda, um artigo próprio no Código Civil no qual está explícita a boa-fé exigida nesta espécie contratual. Dispõe o art. 765 do Código Civil:

“O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes.”

A boa-fé acima referida é a objetiva, ou seja, a exigência de comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Assim, ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos.

Note-se, por oportuno, que o objetivo do consumidor é o de se proteger contra certas patologias, independentemente do procedimento médico, enquanto a operadora de plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento.

No presente caso, restou comprovado que o autor, idoso e portador de insuficiência mitral severa, necessitava urgentemente do procedimento de valvuloplastia mitral percutânea com implante de sistema Mitraclip e ecodopplercardiograma transoperatório, conforme indicação de seu médico assistente.

Não cabe à operadora do plano de saúde decidir quais materiais devem ser utilizados em um procedimento médico, pois essa análise cabe única e exclusivamente ao profissional de saúde responsável pelo paciente.

Dessa forma, resta configurada a abusividade da negativa de cobertura, sendo acertada a sentença que determinou a obrigação da operadora de fornecer integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos pelo médico do autor, ora apelado."

Assim, na ausência de vícios a serem sanados, os embargos de declaração devem ser rejeitados.

De outro lado, não cabe ao órgão julgador manifestar sobre a aplicabilidade ou incidência de todos os artigos de lei ou argumentos citados pela parte ao longo da lide, sendo necessário, apenas, que a decisão seja clara ao manifestar os motivos pelos quais restou adotada determinada solução.

Cabe reforçar que o Colegiado não está compelido a rebater todos os argumentos exarados pelas partes, inclusive quando resultam refutados de forma implícita por incompatibilidade com aqueles contidos na decisão hostilizada, os quais restaram considerados aptos e suficientes para a solução da demanda.

Veja a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS EM RECURSO ESPECIAL. PRETENSÃO DE MERO PREQUESTIONAMENTO. INADMISSIBILIDADE, SE O ACÓRDÃO EMBARGADO NÃO ESTIVER EIVADO DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. I- Esta Corte já decidiu que não se prestam os embargos declaratórios para 'forçar' a admissibilidade de recurso extraordinário, desde que não se tenha constatado omissão na decisão embargada. II- Embargos declaratórios rejeitados.” (STJ. EARESP 728234/DF. Rel. Min. Felix Fischer. 5a Turma. J. em: 07.03.2006).

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC. INOCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO. TESE NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DA CORTE RECORRIDA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO C. STF. ART. 138 DO CTN. ALEGAÇÃO DE RECOLHIMENTO PARCIAL. SÚMULA 07/STJ. I - A pretexto de supostas omissões no julgado, a Embargante pretende, em verdade, rediscutir questões que foram devidamente enfrentadas, sendo certo que os Embargos de Declaração não possuem tal finalidade. II - Restou assentado no aresto embargado que inexistiu, na hipótese, a alegada violação ao art. 535, II, do CPC, porquanto o extenso voto condutor do aresto recorrido cuidou de toda matéria pertinente à lide, apenas não o fazendo do modo como desejava a Recorrente, sendo certo que o mero inconformismo não gera ofensa ao referido dispositivo. III - Outrossim, a tese referente à prescrição não foi submetida à apreciação da Corte a quo, razão pela qual o recurso especial demonstra, no ponto, manifesta ausência de prequestionamento, a atrair a aplicação das Súmulas 282 e 356 do C. STF. IV – [...]. V - Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ. EARESP 727410/SP. Rel. Min. Francisco Falcão. 1a Turma. J. em: 07.03.2006).

Outro não é o entendimento deste e. Tribunal,
in verbis
:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO NÃO VERIFICADA – PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Se o acórdão confirma a decisão recorrida, enfrentando integralmente a temática recursal, não havendo obscuridade, omissão ou contradição sobre a matéria recursal (CPC, art. 535), merece rejeição os embargos de declaração interpostos para simples prequestionamento da matéria no interesse da estratégia recursal.” (TJMT. Embargos de Declaração no 83582/2013, Des. João Ferreira Filho. 1a Câmara Cível. J. em: 04.02.2014 – Dje: 10.02.2014).

Conclui-se, portanto, que a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recursos dirigidos às Cortes Superiores de Justiça.

Cumpre destacar, ainda, que a jurisprudência firmada no c. Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que os embargos declaratórios, ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos quando inexistentes vícios que reclamem correção.

Por fim, considerando que a matéria alegada já foi alvo de análise nestes embargos e na apelação cível,
advirto a parte embargante de que nova reiteração da tese aqui tratada ensejará a aplicação das sanções previstas no Código de Processo Civil, referentes à protelação do feito e à litigância de má-fé.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso de embargos de declaração apresentado, e o
REJEITO
, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025