Tribunal: TJMT
Processo: 1000933-22.2024.8.11.0037
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA(S): THAINA VIEIRA LINHARES.
EMENTA. DIREITO À SAÚDE. RECURSOS PRINCIPAL E ADESIVO DE APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022). RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO. DESCABIMENTO DA NEGATIVA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. EXISTÊNCIA. CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer os medicamentos e insumos prescritos à paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de medicamentos e insumos de uso domiciliar, indicados como imprescindíveis por prescrição médica, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão pelo rol da ANS.
3. Analisar se a recusa administrativa da cobertura enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A negativa de fornecimento de insumos e medicamentos pela operadora do plano, embora pautada em cláusula contratual e no rol da ANS, mostra-se abusiva, por comprometer a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
5. Restou comprovado nos autos, por meio de relatório médico detalhado, que o tratamento prescrito é essencial ao controle da doença da paciente, portadora de diabetes insulinodependente com quadro clínico agravado por problema renal.
6. A cláusula que exclui cobertura de medicamentos e insumos de uso domiciliar revela-se incompatível com os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor, sendo afastada com fulcro nos arts 2o, caput, 3o, § 2o, 47 e 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor.
7. Assim, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).
8. A recusa injustificada de cobertura, em momento de vulnerabilidade da paciente, comprometeu sua dignidade e gerou sofrimento que transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral.
9. O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano experimentado, à sua reparabilidade e à função pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESES DE JULGAMENTO
8. Apelação cível desprovida.
Teses de julgamento:
a) A operadora de plano de saúde pode estabelecer contratualmente quais patologias estão sendo cobertas, mas não pode recusar o fornecimento de medicamentos e insumos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS ou classificados como de uso domiciliar, quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento de enfermidade constante da cobertura.
b) A recusa injustificada de cobertura, diante de quadro clínico grave e risco à vida, caracteriza dano moral indenizável.
_________
Dispositivos relevantes citados: artS. 5o, X, 6o e 196 da CF/88; arts 2o, caput, 3o, § 2o, 6o, VI, 47 e 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; arts. 186 e 187 do Código Civil.
Jurisprudência relevante citada: Súmula n.o 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019; TJMT, AI 1004904-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2024; TJ-MT, AI 10135896420208110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 26/08/2020; TJMT, AI 1009662-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023; TJMT, AC 1023614-86.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000933-22.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THAINA VIEIRA LINHARES - CPF: 043.181.311-65 (APELADO), LUCAS DUARTE KELLY - CPF: 130.836.457-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

APELADA(S):

THAINA VIEIRA LINHARES.

EMENTA.
DIREITO À SAÚDE. RECURSOS PRINCIPAL E ADESIVO DE APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022). RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO. DESCABIMENTO DA NEGATIVA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. EXISTÊNCIA.
CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS
. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
RECURSO DESPROVIDO
.

CASO EM EXAME

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer os medicamentos e insumos prescritos à paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de medicamentos e insumos de uso domiciliar, indicados como imprescindíveis por prescrição médica, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão pelo rol da ANS.

3. Analisar se a recusa administrativa da cobertura enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A negativa de fornecimento de insumos e medicamentos pela operadora do plano, embora pautada em cláusula contratual e no rol da ANS, mostra-se abusiva, por comprometer a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

5. Restou comprovado nos autos, por meio de relatório médico detalhado, que o tratamento prescrito é essencial ao controle da doença da paciente, portadora de diabetes insulinodependente com quadro clínico agravado por
problema renal
.

6. A cláusula que exclui cobertura de medicamentos e insumos de uso domiciliar revela-se incompatível com os princípios da boa-fé e da
vulnerabilidade do consumidor, sendo afastada com fulcro nos
arts
2o,
caput
, 3o, § 2o, 47 e 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor.

7. Assim, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017).

8. A recusa injustificada de cobertura, em momento de vulnerabilidade da paciente, comprometeu sua dignidade e gerou sofrimento que transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral.

9.
O valor fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano experimentado, à sua reparabilidade e à função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESES DE JULGAMENTO

8. Apelação
cível desp
rovida
.

Teses de julgamento:

a) A operadora de plano de saúde pode estabelecer contratualmente quais patologias estão sendo cobertas, mas não pode recusar o fornecimento de medicamentos e insumos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS ou classificados como de uso domiciliar, quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento de enfermidade constante da cobertura.

b) A recusa injustificada de cobertura, diante de quadro clínico grave e risco à vida, caracteriza dano moral indenizável.

_________

Dispositivos relevantes citados:
artS
. 5o, X, 6o e 196 da CF/88;
arts
2o,
caput
, 3o, § 2o, 6o, VI, 47 e 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor;
arts
. 186 e 187 do Código Civil.

Jurisprudência relevante citada: Súmula n.o 608 do STJ; STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019; TJMT, AI 1004904-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2024; TJ-MT, AI 10135896420208110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 26/08/2020; TJMT, AI 1009662-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023; TJMT, AC 1023614-86.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso de

Apelação
Cível
interposto
por UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida (ID 324907866) pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela provisória de urgência, ajuizada pela segunda apelante, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para:

(i) determinar que a ré autorize a cobertura de medicamentos e insumos necessários ao tratamento da
insulinodependência
da autora, conforme prescrição médica; e (
ii
) condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), nos termos abaixo transcritos:

[...]

Assim, o relatório médico detalhado e as evidências técnicas e científicas comprovam a necessidade do tratamento com a bomba de insulina para controle glicêmico da autora, já acometida por complicações graves como retinopatia e nefropatia diabéticas, cegueira monocular e visão subnormal.

Outrossim, conquanto o Superior Tribunal de Justiça, em março/2025, tenha afetado o Tema Repetitivo 1316 para julgamento, para “Definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes.”, a ordem de suspensão somente alcançou os recursos especiais ou agravos em recursos especiais em segunda instância e/ou no STJ.

Desse modo, é possível reconhecer a obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina e demais insumos necessários, ainda que não incluída no rol da ANS, desde que presentes os parâmetros legais e clínicos
, o que se verifica nos autos.

[...]

No caso da pessoa natural, o dano moral pressupõe abalo acentuado no patrimônio imaterial, com violação significativa aos direitos da personalidade, sob pena de conversão de simples situações incômodas em atos ilícitos passíveis de reparação pecuniária.

Nesse passo,
a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico constitui evidente dano moral, já que contribuiu para o agravamento da patologia em termos emocionais, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual
.

[...]

Isso posto,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por Thainá Vieira Linhares em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e CONDENO a requerida a
fornecer o tratamento médico com Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS) por meio do sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
, nos termos da prescrição médica
, e ao pagamento de indenização por
danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais).
O valor relativo aos danos morais deve ser acrescido de correção monetária (CC, art. 389) a contar da data do arbitramento (STJ, Súmula 362) e juros moratórios legais (CC,
art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018). (
g.n
.)

Em suas razões recursais (ID. 282683880), a UNIMED sustenta as seguintes teses:

Princípio da especialidade, ausência de obrigação legal e contratual e dever constitucional do Estado

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz ou curatelada.

O banco apelado apresentou suas contrarrazões (ID 324907871), rebatendo as alegações da apelante, defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA(S):
THAINA VIEIRA LINHARES.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
Apelação Cível
interposto por UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida (ID 324907866) pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela provisória de urgência, ajuizada pela segunda apelante, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para: (i) determinar que a ré autorize a cobertura de medicamentos e insumos necessários ao tratamento da
insulinodependência
da autora, conforme prescrição médica; e (
ii
) condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Em síntese, o Juízo
a quo

distinguiu o tratamento pleiteado da mera exclusão de "medicamento de uso domiciliar". Com base em ofício da ANVISA juntado aos autos, classificou o sistema de infus
ão
contínua de insulina como "dispositivo médico (produto para saúde)", afastando, assim, a incidência da exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98. Consequentemente, a análise da obrigatoriedade de cobertura passou a ser regida pelo art. 10, § 13, da mesma lei, incluído pela Lei no 14.454/2022.

O juízo considerou preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, I, da Lei no 9.656/98. A decisão destacou que a eficácia do tratamento foi comprovada por meio de evidências científicas e pelo detalhado relatório médico, que funcionou como plano
terapêutico. Mencionou, ainda, decisão proferida no Agravo de Instrumento correlato, que reconheceu a aprovação do equipamento pela ANVISA e sua indicação em protocolos clínicos, reforçando a necessidade e a adequação da terapia para o grave quadro clínico da autora (cegueira, transplante renal etc.).

A seguir, passo ao exame das teses sustentadas pela parte
apelante
.

1. Princípio da especialidade, ausência de obrigação legal e contratual e dever constitucional do Estado

A Operadora de Plano de Saúde sustenta que, aplica-se prioritariamente a Lei no 9.656/98, e apenas subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, com fundamento no Princípio da especialidade, pois ambas são leis ordinárias, porém, a Lei 9.656/98 trata especificamente dos planos de saúde (art. 35-G).

Ademais, sustenta que o tratamento pleiteado pela autora (
Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS) por meio do sistema
MiniMed
780g da
Medtronic
), fora do rol da ANS e de uso domiciliar, não possui cobertura obrigatória.

Assevera que o contrato contém cláusula de exclusão expressa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Ressalta que o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, excluiu expressamente medicamentos para uso domiciliar.

Argumenta que a Resolução Normativa 465/2021 e o Parecer Técnico 20/2021 confirmam a exclusão de cobertura.

Destaca, ainda, que os itens solicitados não exigem manipulação hospitalar, administração profissional ou estrutura ambulatorial.

Nesse sentido, ressalta que o dever de assistência ilimitada é do Estado, não da iniciativa privada.

Outrossim, aduz que a mera existência de prescrição médica não obriga a cobertura pela operadora.

Isso porque, segundo a Operadora de Plano de Saúde, a prescrição médica não é título executivo nem critério absoluto de obrigatoriedade contratual.

Argumenta que a imposição judicial de coberturas fora do contrato gera desequilíbrio econômico e ameaça à coletividade de beneficiários.

Fundamenta-se nos princípios da mutualidade e equilíbrio atuarial e assevera que a judicialização excessiva eleva a sinistralidade e custo dos planos e cita o caso da Unimed Tocantins e Paulistana como exemplo de operadoras em colapso.

A parte apelada, por sua vez, sustenta, com fulcro no Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos e insumos necessários ao tratamento da recorrida.

A recorrida assevera que seu quadro de saúde é grave e que os laudos médicos indicam a urgência e a imprescindibilidade dos tratamentos pleiteados.

Assim, destaca que os insumos e medicamentos são indispensáveis para garantir a vida e o controle da doença.

Ressalta que a negativa baseada em exclusão contratual e rol da ANS é abusiva, pois o rol não é taxativo e a prescrição médica, segundo entendimento do STJ, prevalece sobre cláusula contratual.

Argumenta que contrato que cobre determinada doença não pode excluir os meios necessários à sua efetiva cura ou controle.

Pois bem
. D
iante do contexto fático-probatório, entendo devida a determinação de fornecimento de medicamentos e insumos, conforme determinado pela sentença objurgada, eis que,o direito a saúde é constitucionalmente superior aoprincípio contratual da
“pacta sunt servanda”.

Imperioso ressaltar, afunção social do contrato de assistência médica é exatamente garantiro direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e deverser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-seao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo SuperiorTribunal deJustiçanesse sentido:

Súmula no 608 do STJ:Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o,
caput
, e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, restou devidamentecomprovado anecessidadedos medicamentos e insumosrequeridos, indicados pelo médico especialista que acompanha a autora,ora apelante, sendo feitas as seguintes considerações em relatório médico e
receita acostados sob os
IDs
.
324907361
, 324907366

e 324907368
dos autos de origem:

“
[...]

CONCLUSÃO

Portanto, prescrevo a ALTERAÇÃO NO TRATAMENTO, DE FORMA URGENTE, por tempo indeterminado (por se tratar de uma doen
ça crônica atualmente sem cura
)
, MEDIANTE A SUBSTITUIÇÃO DA APLICAÇÃO DE INSULINA MEDIANTE O USO DE CANETAS PELO MÉTODO DO SISTEMA DE INFUSÃO DE INSULINA por meio do Sistema
MiniMed
780
g da
Medtronic
entender ser IMPRESCIDIVEL para a melhora do tratamento da Thainá Vieira Linhares
.

[...]
Atesto para os devidos fins que o paciente
Thaina
Vieira Linhares possui diagnostico de DM 1 insulinodependente
, doença renal crônica de etiologia diabética.
A mesma
realizou ci
rurgia de transplante renal no dia 27/09/2023 e está em acompanhamento. Declaro que para o bom funcionamento, preservação e prognóstico do transplante, é fundamental o controle adequado das glicemias
.

[...]
Observações: Paciente necessita rígi
do controle glicêmico para preservação da saúde ocular a direita visto que olho único
”

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça há muito já deixou assentado que é o médico, e não o plano de saúde, quem decide sobre o tratamento do doente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) [grifo nosso]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)[grifonosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)[grifo nosso]

Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica, portanto, em causa legítima.

Em que pesemas alegaçõesda apeladano sentido de ausência de obrigação de fornecer o material indicado, por não constar no rol da ANS, verifica-seque os procedimentos, medicamentos e insumos prescritos são essenciais à manutenção da saúde daapelante, inclusive sob pena de morte súbita.

Nesse sentido, cita-se ementas de julgado desta colenda Quinta Câmara de Direito Privado e de outras Câmaras deste egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE PORTADOR DE DIABETES INSULINODEPENDENTE - OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA
CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) – RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO - INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA – RISCO DE COMPROMETIMENTO DO ÓRGÃO TRANSPLANTADO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA EVIDENCIADOS - IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA – MITIGAÇÃO QUANDO EM CONFRONTO COM DIREITOS CONSAGRADOS CONSTITUCIONALMENTE – CAUÇÃO REAL OU FIDEJUSSÓRIA À AGRAVADA – NÃO CABIMENTO – HIPOSSUFICIÊNCIA DA AGRAVADA BENEFICIÁRIA DA JUSTIÇA GRATUITA - REQUISITOS PARA A MANUTENÇÃO DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO

A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

(TJMT, AI 1004904-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2024, publicado no DJE 02/05/2024) [grifo nosso]

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –CRIANÇA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA FREESTYLE LIBRE – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO– DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

Uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha a menor, e diante da possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, se mostra desarrazoada a negativa de disponibilização do aparelho Freestyle Libre pela prestadora de saúde.

(
TJMT, AI 1009662-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023
,publicadono DJE 18/07/2023)
[grifo nosso]

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 –INDICAÇÃO
MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA “FREESTYLE LIBRE”– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA –SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta. (STJ – 4a Turma –
AgRg
no
AREsp
no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI –
DJe
2/9/2015).

(TJ-MT, AI 10135896420208110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 26/08/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2020) [grifo nosso]

Com efeito, tenho quemesmo que o procedimento não conste no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde e que se tratede equipamentode uso domiciliar, excluído da cobertura, é certo que o contrato de prestação de serviços médicos não exclui o tratamento da patologia que acomete aapelante, e uma vez demonstrada a imprescindibilidadeos medicamentos e insumosprescritos, deve a operadora de saúdeoscustear integralmente.

Assim, não assiste razão à apelante UNIMED.

2. Indenização por danos morais

A apela
nte
, assevera que, em razão da negativa de cobertura não configurar ato ilícito, pois sua conduta consistiu em exercício regular de direito, não há que falar em indenização por danos morais.

Ademais, sustenta que a simples negativa contratual não gera, por si, dano moral, sendo mero dissabor.

Nesse sentido, argumenta que aborrecimentos não configuram lesão à honra, imagem ou integridade psíquica.

Assevera, ainda, que a autora não comprovou abalo, sofrimento anormal ou lesão efetiva.

Caso se entenda pelo dano moral, a Operadora do Plano de Saúde sustenta que se deve aplicar valor mínimo e moderado, para evitar enriquecimento sem causa.

Pois bem
. No que concerne à tese de
in
existência de dano moral,
entendo que esta não merece acolhimento.

No casodos autos, não restam dúvidasdos danos morais pelarecusa na cobertura do tratamento daapela
da
pela operadora de plano de saúde,pois se trata de aflição e angústia ocasionadas pela negativa de direito que reflete a própria dignidade da pessoa humana, qual seja, o direito à saúde, fundamentado nos
arts
. 6o e 196, da CF/88
, atraindo a incidência do dever de reparar o dano moral, nos termos do
art. 5o, X
, também da Constituição Federal; dos
arts
. 186 e 187 do Código Civil
e do
art. 6o, VI, do Código de Defesa do Consumidor
.

No sentido da incidência de danos morais, cito julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO I. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DIREITO A SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pleito inicial de fornecimento do Sistema de Monitorização Contínua de Glicose - Sistema Libre Freestyle, em razão da ausência de previsão contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer o insumo pleiteado, mesmo diante da cláusula contratual que exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, e se há direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde é constitucionalmente superior ao princípio contratual da “pacta sunt servanda”, sendo abusiva a cláusula que impede o cumprimento da função social do contrato de assistência médica.

4. A necessidade do insumo requerido foi devidamente comprovada por relatório médico, sendo essencial para o tratamento da apelante, portadora de diabetes mellitus tipo 1.

5. A jurisprudência do STJ estabelece que o médico, e não o plano de saúde, decide sobre o tratamento do doente, sendo ilegítima a recusa de cobertura quando o tratamento tem assento em prescrição técnica.

6. A negativa de cobertura do tratamento indicado configura dano moral, pois afeta a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve fornecer o Sistema de Monitorização Contínua de Glicose - Sistema Libre Freestyle, conforme prescrição médica, mesmo diante de cláusula contratual que exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, por se tratar de cláusula abusiva.
A negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

Dispositivo relevante citado: Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 47 e 51, incisos IV e XV.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, j. 16/05/2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 01/10/2018; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007.

(TJMT, AC 1023614-86.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2024,
Publicado
no DJE 27/09/2024) [grifo nosso]

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE
SENSOR
DE
GLICEMIA
“FREESTYLE LIBRE” –IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL INDENIZÁVEL – EXISTÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput)

2. No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in
re

ipsa
”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

3. Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

(TJMT, AC 1000415-55.2020.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2022,
Publicado
no DJE 08/09/2022)
[grifo nosso]

No que concerne à
quantum
indenizatório, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parteapelantee nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da parteapelada.

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, tem-se que o valor de
R$
7
.000,00(
sete
mil reais)
se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Por tais razões, rejeito a tese suscitada pela parte apelante.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo
-se, na integralidade, a
r.
sentença objurgada.

Em face do disposto no art. 85, §11o do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025