Tribunal: TJMT
Processo: 1007156-79.2024.8.11.0040
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo; e (ii) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.
III. Razões de decidir
3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".
5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.
6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.
7. A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento: "1. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de alto custo, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização do mesmo na rede credenciada."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86, caput.
Jurisprudência relevante citada: AgInt no REsp 1783982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 28/10/2021; TJ-MT - AC 10221159120208110041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2023; TJ-MT - AC 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007156-79.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LEONIDA GROFF MILANI - CPF: 662.660.099-00 (APELADO), NELSON SARAIVA DOS SANTOS - CPF: 071.452.898-65 (ADVOGADO), GUILHERME TREVISAN - CPF: 029.835.131-57 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), EDUARDO DOS SANTOS MELLO - CPF: 061.332.481-14 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE ALTO CUSTO. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo; e (ii) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.

III. Razões de decidir

3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
".

5.

No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.

6.

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "
este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo
", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.

7.

A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para determinar que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de alto custo, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98. 2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização do mesmo na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86, caput.

Jurisprudência relevante citada:
AgInt no REsp 1783982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 28/10/2021; TJ-MT - AC 10221159120208110041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2023; TJ-MT - AC 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 200775790) contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT (id. 198477106), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
LEONIDA GROFF
na ação de reparação por danos morais e materiais.

Na sentença, o magistrado condenou a requerida a restituir à autora a quantia de R$ 152.321,86 (cento e cinquenta e dois mil, trezentos e vinte e um reais e oitenta e seis centavos), referente aos valores despendidos com procedimentos médicos e hospitalares relacionados ao tratamento de câncer, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (id. 200775790), a apelante sustenta, em síntese, que: (i) não houve negativa de atendimento, tendo sido autorizados todos os procedimentos solicitados; (ii) o contrato firmado entre as partes não prevê cláusula de livre escolha de prestador; (iii) há exclusão expressa de cobertura para hospital de alto custo, como o Hospital BP Mirante, onde a apelada realizou os procedimentos; (iv) não foram preenchidos os requisitos para reembolso previstos no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; (v) devem ser observadas as cláusulas contratuais; e (vi) não houve ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela apelada (id. 204011823), pugnando pelo não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, pela manutenção da sentença.

Sem manifestação da Procuradoria-Geral de Justiça.

Comprovante do recolhimento do preparo consta em id. 306733900.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como já relatado, versam os autos acerca do
Recurso de Apelação
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 200775790) contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT (id. 198477106), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
LEONIDA GROFF
na ação de reparação por danos morais e materiais.

Conheço
do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente,
afasto a preliminar
de
não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade
, suscitada pela apelada em contrarrazões. Embora a apelante tenha reproduzido alguns argumentos já apresentados na contestação, suas razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença, apresentando argumentos jurídicos suficientes para o conhecimento do recurso.

No mérito, o recurso merece parcial provimento
.

A controvérsia cinge-se à análise da obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de alto custo, bem como à existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.

Sobre o reembolso, o art.
12
,
VI
, da lei no
9.656
/98, a qual regula os planos de saúde, traz como uma exigência mínima para os planos, a seguinte previsão:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei 1 , nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

O STJ tem adotado a previsão legal acima colacionada, limitando os casos de reembolso às situações excepcionais de urgência e emergência e em casos de inexistência ou insuficiência da rede credenciada:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSOESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIAREDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E OPROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃOCOOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1
. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos

serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
. Precedentes do STJ. 2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em11/2/2020, DJe de 2/3/2020.) (grifos aditados) (destaquei)

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada
.

Pois bem
.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora/apelada foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama em setembro de 2022 e necessitava realizar procedimentos cirúrgicos para tratamento da doença.

Conforme documentação acostada aos autos, foram solicitados os seguintes procedimentos: mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral (código 30602173) e reconstrução da mama com prótese ou expansor (30602262),
a serem realizados no Hospital BP – Beneficência Portuguesa em São Paulo
.

Segundo consta dos autos, os procedimentos foram solicitados e autorizados para serem realizados no Hospital BP da rede básica (conveniado/credenciado), conforme solicitado no relatório médico (id. 162985042), que faz menção ao "Hospital Beneficência Portuguesa", e não ao "Hospital BP Mirante", este último caracterizado como hospital de alto custo e expressamente excluído da cobertura contratual.

Vejamos o pedido médico:

A Sra. Leonilda Groff Milani tem diagnóstico de carcinoma mamário à esquerda. Será submetida a adenectomia pela equipe de mastologia do Dr Alfredo Barros. Para tratamento da sequela da cirurgia oncológica, no mesmo tempo será realizada a reconstrução de mama com prótese mamária e matriz dérmica. A matriz dérmica garante cobertura completa do implante de silicone, reduz o processo inflamatório crônico que está associado a formação de cápsula patológica, previne contratura capsular e deformidades da mama, reduzindo as complicações e número de intervenções cirúrgicas1-3. Será submetida à simetrização contralateral (mama direita) com prótese mamária.
Solicito autorização do convênio para procedimento a ser realizado em 10/01/2023 no
Hospital Beneficência Portuguesa
. CID 10- C50. (id. 306733884 – 14/12/2022)

A autorização da apelante/Unimed consta em id. 306733885 e id. 306733880,
citando como prestador de serviços 11000252 -
HOSPITAL BP
. (id. 306733885).

Analisando o contrato firmado entre as partes (id. 162981284), verifica-se que o mesmo prevê expressamente, em sua cláusula "b" do preâmbulo, que "
Este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de Alto Custo
", elencando diversos hospitais, entre eles a "
Beneficência Portuguesa Mirante
" em São Paulo.

Ademais, o contrato não contempla cláusula de livre escolha de prestador, estabelecendo que os serviços devem ser realizados na rede credenciada ou contratada pela operadora. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 prevê o reembolso apenas "
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
".

No caso em análise, não restou comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada, qual seja o Beneficência Portuguesa (básico), tampouco situação de urgência ou emergência que justificasse a realização dos procedimentos em hospital de alto custo não credenciado. Pelo contrário, conforme demonstrado pela apelante, os procedimentos
foram autorizados para realização no Hospital BP da rede básica
, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, ou seja -
Data da Autorização 06/01/2023
(id. 306733877).

O fato de a apelada ter optado por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o reembolso integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada.

Consoante entendimento da Corte Superior,
'nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
' (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

Nesse sentido, trago os seguintes julgados:

AÇÃO DE COBRANÇA -
CLIENTE DE PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E COM MÉDICO NÃO COOPERADO APESAR DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO E HOSPITAL CREDENCIADO - REEMBOLSO - CABIMENTO DE FORMA PARCIAL
- DANO MORAL - NÃO OCORRÊNCIA. -
O Segurado do plano de saúde não tem direito ao reembolso integral das despesas advindas de seu tratamento com médico e em hospital não credenciados por seu plano de saúde, quando a administradora do plano demonstrou que tinha médicos e hospitais cadastrados que ofereciam o tratamento necessário
- Optando a parte por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde - Não há dano moral no fato de o Plano de Saúde se recusar a custear tratamento de saúde indicado por médico não credenciado se ofereceu ela médico por ela credenciado para efetuar o tratamento. (TJ-MG - AC: 10702140750598001 Uberlândia, Relator.: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 15/12/2020, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2020) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO -HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO
BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –
AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO
– SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de
impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.
Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1014348-48.2022 .8.11.0003, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 12/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2024) (destaquei)

Na hipótese, a apelada
não juntou comprovação de que tenha havido recusa de tratamento em razão de ausência de profissional na rede credenciada
, ou seja,
não comprovou a ausência de estabelecimento ou de profissional qualificado na rede credenciada para realização do procedimento ao qual foi submetido
, ou seja, não comprova ainda que minimamente referida assertiva.

Além disso,
apesar de se referir à tratamento de câncer, que é urgente,
observa-se que a autorização dentro da rede credenciado se deu dentro do prazo, contudo o tratamento foi efetuado em instituição não credenciada.

Ademais, somente em casos de emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso.

Sobre a matéria em comento, o C. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no seguinte sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES
. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020;
AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP
, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (
AgInt no REsp 1783982/MT
, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, DJe 28/10/2021). (destaquei)

Portanto, com essas considerações, não procede a pretensão de reembolso do valor total formulado, nem cabe indenização por dano moral frente a ausência de negativa do tratamento.

Contudo, apesar da apelada ter optado pelo internamento de forma particular, a jurisprudência deste Tribunal tem se alinhado ao entendimento no sentido de que, mesmo que o beneficiário optar por atendimento de forma particular,
tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pela tabela do plano de saúde
, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido, trago julgado desta Corte de Justiça:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO . TRATAMENTO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA .
REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADO
RA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE . O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. (TJ-MT - AC: 10221159120208110041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/10/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2023)

Por derradeiro,
quanto aos danos morais
, a jurisprudência do STJ tem entendido que a mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, quando fundada em interpretação razoável do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável. No caso em análise, não houve propriamente negativa de cobertura, mas sim autorização para realização dos procedimentos em hospital da rede credenciada, conforme previsto no contrato.

A apelante demonstrou que autorizou os procedimentos solicitados dentro do prazo regulamentar, para realização no Hospital BP da rede básica, conforme solicitado no relatório médico. A opção da apelada por realizar os procedimentos em hospital de alto custo, não credenciado e expressamente excluído da cobertura contratual, foi decisão unilateral que não pode ser imputada à operadora como conduta ilícita capaz de gerar danos morais.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC . ALEGAÇÃO DE RECUSA DO CUSTEIO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA E CURATIVOS DA AUTORA. CLÁUSULA CONTRATUAL CONSTANDO EXPRESSA EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR. ADEMAIS, É LÍCITA A REFERIDA EXCLUSÃO, CONSOANTE PACIFICADO PELO COL. STJ (RESP No 1 .692.938/SP). PROVA PERICIAL A RATIFICAR A INELEGIBILIDADE DA DEMANDANTE PARA ATENDIMENTO DOMICILIAR NA MODALIDADE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE DA OFERTA DE TRATAMENTOS NECESSÁRIOS À PLENA MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA PACIENTE . INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE NÃO DESAFIA REPARO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO . (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00049486420188190061 202400119213, Relator.: Des(a). FERNANDO FERNANDY FERNANDES, Data de Julgamento: 11/04/2024, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13a CÂMARA CÍVEL))

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para
determinar
que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e para
afastar
a condenação por danos morais, ante a ausência de conduta ilícita por parte da operadora.

Em razão da reforma parcial da sentença e do decaimento de parte considerável dos pedidos da autora, redistribuo os ônus sucumbenciais, condenando a autora/apelada ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios,
estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, e a ré/apelante ao pagamento dos 30% (trinta por cento) restantes das custas e honorários advocatícios no mesmo percentual, nos termos do art. 86, caput, c/c art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025