Tribunal: TJMT
Processo: 1009006-85.2024.8.11.0003
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE REAJUSTE C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. "FALSO COLETIVO". AUSÊNCIA DE VÍNCULO ASSOCIATIVO COMPROVADO. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. REAJUSTES ABUSIVOS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICO-ATUARIAL. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR NA FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de declaração de nulidade de reajustes de plano de saúde coletivo por adesão e de indenização por danos materiais e morais. A apelante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, contratou plano de saúde em junho de 2022, intermediado pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda., tendo como operadora a Unimed-FERJ e como entidade contratante a Federação dos Estudantes Nacional (FESN), sediada no Rio de Janeiro/RJ, enquanto reside em Rondonópolis/MT.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde contratado configura-se como "falso coletivo", considerando a ausência de vínculo associativo comprovado entre a apelante e a entidade contratante; (ii) saber se os reajustes aplicados ao plano (80,10% em 2023, 48,9% em 2024 e previsão de 49,5% em 2025) são abusivos ante a falta de justificativa técnico-atuarial adequada e violação ao dever de informação; e (iii) saber se a situação caracteriza dano moral indenizável, considerando o impacto dos reajustes exorbitantes sobre família com criança portadora de TEA.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida é inequivocamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas as que imponham obrigações iníquas ou abusivas.
4. Configura-se "falso coletivo" quando não há comprovação do vínculo associativo entre o beneficiário e a entidade contratante, conforme definição da ANS. No caso, a apelante reside em Rondonópolis/MT enquanto a FESN está sediada no Rio de Janeiro/RJ, sem qualquer documento que comprove vinculação legítima, sendo este ônus probatório das apeladas.
5. A caracterização do "falso coletivo" implica, nos termos do artigo 39 da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, a constituição de vínculo direto e individual do beneficiário com a operadora, equiparando-se ao plano individual ou familiar para todos os efeitos legais, inclusive quanto aos reajustes autorizados pela ANS.
6. Os reajustes aplicados (80,10% em 2023, 48,9% em 2024 e previsão de 49,5% em 2025) são significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares (9,63% em 2023), caracterizando abusividade. A ausência de justificativa técnica detalhada e de informações sobre critérios atuariais viola o dever de transparência previsto no CDC e na Resolução Normativa no 509/2022 da ANS.
7. A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por sinistralidade deve ser demonstrado mediante extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas. A ausência dessa comprovação impede a aplicação do reajuste, caracterizando enriquecimento ilícito e violação aos princípios do equilíbrio contratual e da transparência.
8. Quanto aos danos morais, a mera cobrança de valores em excesso não configura dano extrapatrimonial indenizável, tratando-se de dissabor inerente às relações contratuais. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que a discussão sobre interpretação de cláusulas contratuais de planos de saúde não gera dano moral sujeito à indenização.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. Configura 'falso coletivo' o plano de saúde coletivo por adesão quando ausente comprovação do vínculo associativo legítimo entre o beneficiário e a entidade contratante, impondo-se sua equiparação ao plano individual/familiar para todos os efeitos legais. 2. São abusivos os reajustes aplicados sem justificativa técnico-atuarial adequada e em percentuais significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS, violando os princípios da transparência e do equilíbrio contratual. 3. A mera discussão contratual sobre reajustes de planos de saúde não configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, III, 47 e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa ANS no 557/2022, art. 39; Resolução Normativa ANS no 509/2022, arts. 14 e 15.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no REsp 1.445.127/MG, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.606.810/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 19.05.2025; TJMT, N.U 1005537-02.2024.8.11.0045, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, 1a Câmara de Direito Privado, j. 12.07.2025; TJMT, N.U 0004205-64.2015.8.11.0002, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 30.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009006-85.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[M. E. M. S. - CPF: 099.372.661-57 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHAES DA SILVA - CPF: 801.997.551-91 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (APELADO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELADO), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHAES DA SILVA - CPF: 801.997.551-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE REAJUSTE C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. "FALSO COLETIVO". AUSÊNCIA DE VÍNCULO ASSOCIATIVO COMPROVADO. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. REAJUSTES ABUSIVOS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICO-ATUARIAL. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR NA FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de declaração de nulidade de reajustes de plano de saúde coletivo por adesão e de indenização por danos materiais e morais. A apelante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, contratou plano de saúde em junho de 2022, intermediado pela Supermed Administradora de Benefícios Ltda., tendo como operadora a Unimed-FERJ e como entidade contratante a Federação dos Estudantes Nacional (FESN), sediada no Rio de Janeiro/RJ, enquanto reside em Rondonópolis/MT.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde contratado configura-se como "falso coletivo", considerando a ausência de vínculo associativo comprovado entre a apelante e a entidade contratante; (ii) saber se os reajustes aplicados ao plano (80,10% em 2023, 48,9% em 2024 e previsão de 49,5% em 2025) são abusivos ante a falta de justificativa técnico-atuarial adequada e violação ao dever de informação; e (iii) saber se a situação caracteriza dano moral indenizável, considerando o impacto dos reajustes exorbitantes sobre família com criança portadora de TEA.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida é inequivocamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas as que imponham obrigações iníquas ou abusivas.

4. Configura-se "falso coletivo" quando não há comprovação do vínculo associativo entre o beneficiário e a entidade contratante, conforme definição da ANS. No caso, a apelante reside em Rondonópolis/MT enquanto a FESN está sediada no Rio de Janeiro/RJ, sem qualquer documento que comprove vinculação legítima, sendo este ônus probatório das apeladas.

5. A caracterização do "falso coletivo" implica, nos termos do artigo 39 da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, a constituição de vínculo direto e individual do beneficiário com a operadora, equiparando-se ao plano individual ou familiar para todos os efeitos legais, inclusive quanto aos reajustes autorizados pela ANS.

6. Os reajustes aplicados (80,10% em 2023, 48,9% em 2024 e previsão de 49,5% em 2025) são significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares (9,63% em 2023), caracterizando abusividade. A ausência de justificativa técnica detalhada e de informações sobre critérios atuariais viola o dever de transparência previsto no CDC e na Resolução Normativa no 509/2022 da ANS.

7. A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por sinistralidade deve ser demonstrado mediante extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas. A ausência dessa comprovação impede a aplicação do reajuste, caracterizando enriquecimento ilícito e violação aos princípios do equilíbrio contratual e da transparência.

8. Quanto aos danos morais, a mera cobrança de valores em excesso não configura dano extrapatrimonial indenizável, tratando-se de dissabor inerente às relações contratuais. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que a discussão sobre interpretação de cláusulas contratuais de planos de saúde não gera dano moral sujeito à indenização.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. Configura 'falso coletivo' o plano de saúde coletivo por adesão quando ausente comprovação do vínculo associativo legítimo entre o beneficiário e a entidade contratante, impondo-se sua equiparação ao plano individual/familiar para todos os efeitos legais. 2. São abusivos os reajustes aplicados sem justificativa técnico-atuarial adequada e em percentuais significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS, violando os princípios da transparência e do equilíbrio contratual. 3. A mera discussão contratual sobre reajustes de planos de saúde não configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, III, 47 e 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa ANS no 557/2022, art. 39; Resolução Normativa ANS no 509/2022, arts. 14 e 15.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no REsp 1.445.127/MG, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.606.810/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 19.05.2025; TJMT, N.U 1005537-02.2024.8.11.0045, Rel. Des. Clarice Claudino da Silva, 1a Câmara de Direito Privado, j. 12.07.2025; TJMT, N.U 0004205-64.2015.8.11.0002, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 30.06.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
M.E.M.S., representada por sua genitora MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHÃES DA SILVA
, contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da
Ação Declaratória de Nulidade de Reajuste c/c Dano Material n. 1009006-85.2024.8.11.0003,
ajuizada contra
SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
e
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("UNIMED-FERJ"),
que julgou improcedentes os pedidos da autora, condenando-a ao pagamentos das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor dado a causa, restando suspensa a sua exigibilidade, visto que a autora é beneficiária da Justiça Gratuita.

A apelante alega, em suas razões recursais (ID 303796368), que o plano de saúde por ela contratado, embora formalmente classificado como “coletivo por adesão”, configura-se, na prática, como um “falso coletivo”, uma vez que inexiste qualquer vínculo jurídico ou associativo entre ela e a entidade de classe responsável pela contratação do plano, a saber, a Federação dos Estudantes Nacional (FESN).

A apelante argumenta, ainda, que os reajustes aplicados ao plano de saúde foram exorbitantes e realizados de forma unilateral, sem respaldo em qualquer justificativa técnica ou atuarial adequada. Destaca que, no ano de 2023, o reajuste aplicado foi de 80,10%; em 2024, de 48,9%; e, em 2025, de 49,5%, o que resultou em um aumento acumulado de 121% no período compreendido entre 2022 e 2024. Alega, ademais, não ter recebido informações claras e transparentes acerca da origem e dos critérios utilizados para o cálculo desses percentuais, em violação ao direito à informação do consumidor, previsto no artigo 6o, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta, ainda, que a situação vivenciada ultrapassa os limites do mero aborrecimento cotidiano, configurando, portanto, dano moral indenizável, tendo em vista que os reajustes abusivos e destituídos de fundamento técnico impuseram à apelante e à sua família uma condição de extrema vulnerabilidade e insegurança, especialmente diante do fato de que se trata de um núcleo familiar com uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, que necessita de tratamento contínuo.

Diante disso, requer a reforma da sentença a fim de que: (i) seja declarada a natureza de “falso coletivo” do plano de saúde contratado; (ii) determine-se a sua equiparação à modalidade individual/familiar; (iii) seja reconhecida a nulidade dos reajustes aplicados desde o início do contrato; (iv) seja determinada a aplicação dos percentuais de reajuste anual autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares; (v) sejam as apeladas condenadas à restituição dos valores pagos a maior; e (vi) sejam as apeladas condenadas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Nas contrarrazões recursais (ID 303796372), a apelada
Supermed Administradora de Benefícios Ltda.
sustenta que atua unicamente como administradora do benefício, não detendo qualquer responsabilidade decisória quanto à definição dos percentuais de reajuste aplicados ao plano de saúde. Alega, ainda, que os índices estipulados e divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são aplicáveis exclusivamente aos planos individuais e familiares, não se estendendo aos planos coletivos por adesão.

Assevera que a apelante foi devidamente informada, de forma clara e ostensiva, quanto à natureza do plano contratado, bem como acerca das regras relativas aos reajustes aplicáveis, conforme previsto na proposta e nas condições gerais do contrato.

Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

Por sua vez, a apelada
Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ)
aduz que a parte apelante não trouxe aos autos qualquer elemento apto a infirmar a sentença recorrida, tampouco demonstrou, por meio de prova idônea, os fundamentos de seu direito.

Defende que a decisão de primeiro grau encontra-se em conformidade com a jurisprudência dominante sobre a matéria, razão pela qual deve ser integralmente mantida, motivo pelo qual, requer o desprovimento do recurso de apelação (ID. 303796373).

A Procuradoria-Geral de Justiça, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso, para reconhecer que o contrato pactuado configura "falso coletivo", tendo em vista a não comprovação do real vínculo coletivo dos beneficiários, vez que a apelante está vinculada à Federação dos Estudantes Nacionais apenas de modo fictício, bem como, apresentou falhas com relação ao direito à informação adequada e clara quanto à modalidade do serviço contratado. Sem condenação em danos morais (ID. 306556887).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
M.E.M.S., representada por sua genitora MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHÃES DA SILVA
, contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da
Ação Declaratória de Nulidade de Reajuste c/c Dano Material n. 1009006-85.2024.8.11.0003,
ajuizada contra
SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
e
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("UNIMED-FERJ"),
que julgou improcedentes os pedidos da autora, condenando-a ao pagamentos das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor dado a causa, restando suspensa a sua exigibilidade, visto que a autora é beneficiária da Justiça Gratuita.

Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele
conheço.

Conforme se depreende dos autos, a autora,
M.E.M.S., representada por sua genitora, MARIA SANDRA OLIVEIRA MAGALHÃES DA SILVA
contratou, em 05/06/2022, plano de saúde coletivo por adesão, em razão de ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 6 A02.3). O plano foi intermediado pela
Supermed Administradora de Benefícios Ltda
., tendo como operadora a
Unimed-Rio (posteriormente substituída pela Unimed-FERJ),
e como entidade contratante a
Federação dos Estudantes Nacional (FESN).

A autora/apelante alega não possuir qualquer vínculo associativo com a referida entidade, caracterizando-se, assim, a hipótese do que a doutrina e a jurisprudência denominam "falso coletivo", ou seja, plano de saúde formalmente classificado como coletivo por adesão, mas que, na prática, funciona como plano individual/familiar, sem, contudo, se submeter à regulação protetiva aplicável a essa modalidade, especialmente no que tange aos reajustes anuais.

Afirma, ainda, que sempre honrou com o pagamento das mensalidades e que os reajustes anuais aplicados são ilegais, motivo pelo qual busca o ressarcimento dos prejuízos suportados.

A controvérsia central do presente recurso consiste em verificar se o plano de saúde contratado pela apelante configura-se como "falso coletivo" e, consequentemente, se devem ser aplicados os índices de reajuste definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares.

Antes de adentrar ao mérito, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, estando, portanto, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nesse cenário, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Ademais, cláusulas que imponham obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem os princípios da boa-fé ou da equidade são nulas de pleno direito, conforme dispõe o artigo 51, inciso IV, do mesmo diploma legal.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em nota de esclarecimento sobre planos coletivos, define os "falsos coletivos" como:
“contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis.”

A Resolução Normativa no 195/2009 da ANS (posteriormente substituída pela RN no 557/2022) estabelece, em seu artigo 9o, § 3o, que:

"caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário".

O descumprimento desse preceito normativo implica, nos termos do artigo 32 da mesma resolução (atual artigo 39 da RN no 557/2022), a constituição de vínculo direto e individual do beneficiário com a operadora, equiparando-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar.

No caso em análise, verifica-se que a apelante reside em
Rondonópolis/MT
, enquanto a entidade contratante do plano de saúde (FESN) está sediada no
Rio de Janeiro/RJ
. Não há, nos autos, qualquer documento que comprove a vinculação da apelante à referida entidade, sendo esse ônus probatório das apeladas, conforme previsto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem reconhecido a caracterização do "falso coletivo" em hipóteses semelhantes, conforme se observa do seguinte julgado:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO COM APENAS DOIS BENEFICIÁRIOS. FALSO COLETIVO
. RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA. HIPERVULNERABILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso Em Exame

1. Apelação cível interposta em virtude da sentença que julgou procedente o pedido de restabelecimento de plano de saúde coletivo por adesão, rescindido unilateralmente pela operadora, ainda que os beneficiários, crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), estivessem em tratamento multidisciplinar contínuo.

II. Questão Em Discussão

2. Há duas questões em discussão: i) saber se é válida a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão com apenas dois beneficiários e vínculo exclusivamente familiar; e ii) saber se é cabível a manutenção do plano para assegurar a continuidade de tratamento médico essencial, mesmo após a rescisão contratual.

III. Razões De Decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aos coletivos, conforme Súmula 608 do STJ. Interpretação mais favorável ao consumidor deve prevalecer.

4. Planos coletivos com reduzido número de beneficiários e sem vínculo empregatício configuram "falso coletivo". Nessa hipótese, aplica-se a disciplina dos planos individuais, nos quais a rescisão unilateral só é válida em casos de inadimplemento ou fraude (Lei no 9.656/1998, art. 13, p.u., II). Além disso, a jurisprudência do STJ admite a aplicação da lógica dos planos individuais a contratos coletivos atípicos, com reduzido número de beneficiários, todos da mesma família.

5. A rescisão unilateral nesses casos é abusiva, pois não houve inadimplemento ou fraude, e os beneficiários estavam em tratamento essencial, evidenciando hipervulnerabilidade.

6. Conforme o Tema 1.082 do STJ, mesmo após a rescisão unilateral válida, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento médico essencial até a alta, desde que haja o pagamento integral das mensalidades.

7. A fixação dos honorários advocatícios observou os critérios legais e os parâmetros da OAB/MT, não havendo excesso ou violação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo E Tese

8. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo por adesão com apenas dois beneficiários do mesmo núcleo familiar, especialmente quando há hipervulnerabilidade e continuidade de tratamento médico essencial. 2. Aplica-se o CDC a contratos de plano de saúde, inclusive coletivos com número reduzido de beneficiários
. 3. A operadora deve garantir a continuidade do tratamento médico até a alta, desde que haja pagamento das mensalidades.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, III, e 47; CC, art. 421; CPC, arts. 85, §§ 8o, 8o-A e 11; Lei no 9.656/1998, art. 13, p.u.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.876.451/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 04.03.2021; STJ, REsp 1.842.751/RS (Tema 1.082), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 22.06.2022; Súmula 608/STJ.”

(N.U 1005537-02.2024.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2025, Publicado no DJE 12/07/2025). (grifo nosso)

Diante desse contexto, e considerando a ausência de comprovação do vínculo associativo da apelante com a entidade contratante do plano de saúde, impõe-se o reconhecimento da caracterização do "falso coletivo" e, consequentemente, a equiparação do plano contratado à modalidade individual/familiar, para todos os efeitos legais, nos termos do artigo 39 da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS.

Uma vez reconhecida a equiparação do plano contratado pela apelante à modalidade individual/familiar, passa-se à análise da abusividade dos reajustes aplicados.

Conforme consta nos autos, a apelante contratou o plano de saúde em
junho de 2022
, com mensalidade inicial de
R$ 299,28
. Em
abril de 2023
, foi aplicado um reajuste de 80,10%, elevando a mensalidade para
R$ 539,00
. Posteriormente, em
abril de 2024
, novo reajuste, de 48,9%, foi aplicado, resultando em uma mensalidade de
R$ 800,27
. Há, ainda, previsão de um reajuste de 49,5% para abril de 2025, o que elevará a mensalidade para
R$ 1.199,84.

Esses percentuais são significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares no mesmo período. A título de comparação, o índice autorizado pela ANS para o reajuste anual dos planos individuais e familiares em 2023 foi de 9,63%.

Além disso, conforme se verifica dos documentos juntados aos autos, as apeladas não forneceram à apelante informações claras e detalhadas sobre os critérios utilizados para o cálculo dos reajustes aplicados, limitando-se a comunicar os percentuais por meio de cartas informativas eletrônicas.

A Resolução Normativa no 509/2022 da ANS estabelece, em seus artigos 14 e 15, a obrigação das operadoras de disponibilizarem aos contratantes de planos coletivos um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste, o critério técnico adotado, a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo, bem como a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste.

A ausência de justificativa técnica detalhada e de prévia comunicação ao consumidor agrava a abusividade da cobrança, configurando violação aos deveres de transparência e informação inerentes às relações de consumo.

Não há evidências de que tais informações tenham sido fornecidas a parte autora, o que configura violação ao dever de informação previsto no artigo 6o, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, bem como às disposições específicas da regulamentação da ANS.

Isso porque a apelada não logrou demonstrar a base atuarial que justificaria o reajuste aplicado, limitando-se a invocar genericamente o aumento de sinistralidade e a variação de custos médico-hospitalares.

A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por aumento de sinistralidade deve ser demonstrado pela operadora do plano de saúde mediante a apresentação de extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano nos doze meses anteriores à data-base do contrato.

Ademais, cumpre destacar que, conforme documento juntado aos autos no ID 303794912 (OF. DEX 130/2023), desde junho de 2023, a Unimed-Rio (posteriormente substituída pela Unimed-FERJ) encontrava-se inadimplente junto à Câmara de Compensação Nacional, o que resultou na suspensão do atendimento aos seus clientes em sistema de intercâmbio no estado de Mato Grosso, exceto nos casos de urgência e emergência e para a manutenção das internações em curso.

Essa situação agrava ainda mais a abusividade dos reajustes aplicados, uma vez que, apesar da significativa elevação das mensalidades, a apelante não estava recebendo a contraprestação adequada dos serviços contratados.

A ausência de comprovação adequada do aumento da sinistralidade pela operadora impede a aplicação do reajuste, sob pena de enriquecimento ilícito e de imposição de ônus excessivo ao consumidor, em afronta aos princípios do equilíbrio contratual e da transparência, previstos no Código de Defesa do Consumidor, e considerando a equiparação do plano contratado pela apelante à modalidade individual/familiar, impõe-se a substituição dos reajustes aplicados pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares no mesmo período.

Nesse sentido,

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AUMENTO DE CUSTOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial em ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com restituição de valores e obrigação de fazer. O acórdão recorrido declarou a nulidade dos reajustes aplicados pelo plano de saúde coletivo, determinando a devolução dos valores pagos a maior pelos segurados, em razão da ausência de comprovação da necessidade do aumento com base na sinistralidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde foi devidamente comprovado; e (ii) definir se a ausência de comprovação do aumento dos custos caracteriza abusividade do reajuste contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração possuem caráter excepcional e não se prestam à reanálise da matéria, sendo cabíveis apenas quando há omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. No caso, o Tribunal de origem fundamentou adequadamente sua decisão, afastando qualquer alegação de omissão
. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por aumento de sinistralidade deve ser demonstrado pela operadora do plano de saúde mediante a apresentação de extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano nos doze meses anteriores à data-base do contrato.

5. A ausência de comprovação adequada do aumento da sinistralidade pela operadora impede a aplicação do reajuste, sob pena de enriquecimento ilícito e de imposição de ônus excessivo ao consumidor, em afronta aos princípios do equilíbrio contratual e da transparência, previstos no Código de Defesa do Consumidor. 6. O STJ tem decidido que, em casos de abusividade do percentual de reajuste, é necessária a apuração do índice adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais.
7. A questão relativa aos honorários sucumbenciais não foi objeto de prequestionamento no acórdão recorrido, incidindo na espécie as Súmulas 211 do STJ e 282 e 356 do STF, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial nesse ponto. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.445.127/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) (grifo nosso)

É importante ressaltar que, embora a jurisprudência admita reajustes por sinistralidade em contratos coletivos típicos, no presente caso a caracterização do ajuste como "falso coletivo" impõe a aplicação das regras protetivas dos contratos individuais/familiares, nas quais os reajustes devem observar estritamente os limites estabelecidos pela ANS. Portanto, a falta de especificidade e de demonstração técnica dos cálculos prejudica definitivamente a análise da legitimidade do reajuste, reforçando a caracterização de sua abusividade.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÕES CÍVEIS – JUÍZO DE RETRATAÇÃO – ART. 1.030, II DO CPC – AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE C/C DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA – CONTRATO COLETIVO – APLICABILIDADE DO CDC – REAJUSTE ANUAL DA MENSALIDADE – SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES – NÃO COMPROVAÇÃO – LAUDO CONCLUSIVO – VALOR DESARRAZOADO – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – SUBSTITUIÇÃO PELO ÍNDICE PERMITIDO PELA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS – RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO SIMPLES – MATÉRIA SEDIMENTADA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO – RESP No 1.568.244/RJ (TEMA 952) – SENTENÇA MANTIDA – DESNECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO AO TEMA 995/STF – JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.568.244/RJ (Tema 952), fixou a tese de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que: (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Quanto aos contratos de plano de saúde coletivo por adesão, apesar de os índices de reajuste não serem fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa circunstância não permite que as operadoras de plano de saúde apliquem os reajustes de forma arbitrária e desproporcional.

A cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato.

A ausência de base técnico-atuarial idônea, somada à elevação substancial dos percentuais, configura prática abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora do plano de saúde deixou de instruir os autos com documentos hábeis a demonstrar os fundamentos técnico-atuariais que justificariam o reajuste aplicado, notadamente os estudos relativos à variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), ao aumento da sinistralidade contratual ou à eventual utilização excessiva dos serviços que pudesse comprometer a sustentabilidade econômica do pacto. Diante da ausência de comprovação idônea da base de cálculo do percentual praticado, impõe-se, por analogia, a adoção dos índices fixados pela ANS para os planos individuais, como parâmetro de razoabilidade e equilíbrio contratual, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Hipótese em que o acórdão recorrido, ao reconhecer a abusividade dos reajustes
e determinar a aplicação dos índices da ANS,
observou corretamente os contornos do Tema 952/STJ, notadamente no que se refere à vedação da onerosidade excessiva e dos percentuais desarrazoados.

(N.U 0004205-64.2015.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/06/2025, Publicado no DJE 30/06/2025). (grifo nosso)

Ademais, observa-se que as apeladas não apresentaram elementos probatórios capazes de elidir a responsabilidade objetiva que lhes foi atribuída, optando por permanecerem inertes quanto à produção de prova pericial, sob o argumento de que o respectivo ônus probatório incumbiria à consumidora (Id. no 303796355, pág. 01, e Id. no 303796356, pág. 01).

Nesse contexto, é imperioso a reforma da sentença para aplicar a limitação dos reajustes aos índices da ANS e a consequente restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, apurados em sede de cumprimento de sentença.

A propósito, esta Eg. Quinta Câmara de Direito Privado, manifestou seu entendimento sobre a matéria:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE SENTENÇA"EXTRA PETITA.ACOLHIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO NÃO POSTULADO NA EXORDIAL. NECESSIDADE DE PROMOVER O DECOTE DO VALOR. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. APLICAÇÃO AOS 59 ANOS DE IDADE. TEMA 1.016. STJ. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS DEFINIDOS PARA A VALIDADE DO REAJUSTE. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO ATUARIAL E COMUNICAÇÃO À ANS. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA.
DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES
. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação revisional de cláusulas contratuais, declarando a nulidade do reajuste por faixa etária, determinando apuração atuarial para novo reajuste, condenando à devolução em dobro de valores pagos a maior e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se houve julgamento extra petita pela condenação em danos morais não postulados pela autora;

(ii) saber se o reajuste aplicado pela operadora, no contexto de contrato coletivo, observou os requisitos legais e jurisprudenciais para sua validade, incluindo a necessidade de cálculo atuarial, proporcionalidade e prévia comunicação à ANS.

(iii) saber se é cabível a repetição do indébito emdobro

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Verificada a ocorrência de julgamento extra petita, em razão da condenação por danos morais não requerida na inicial, impõe-se o decote da parte da sentença que impôs tal obrigação. 4. A legalidade do reajuste por faixa etária em plano coletivo exige, além da previsão contratual, observância aos parâmetros estabelecidos pela ANS e respaldo atuarial, o que não foi atendido no caso.

4. A ausência de nota técnica atuarial e do comunicado à ANS compromete a validade do reajuste aplicado. 5. A restituição em dobro dos valores pagos a maior se justifica pela constatação de cobrança indevida e ausência de engano justificável, conforme dispõe o art. 42, parágrafo único, do CDC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e a devolução em dobro, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento:

“1. Configura julgamento extra petita a imposição de condenação por danos morais não pleiteada expressamente na petição inicial.

O reajuste por faixa etária em planos de saúde coletivos é válido somente se houver respaldo contratual, observância das normas regulatórias e comprovação atuarial do índice aplicado.

A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

A repetição em dobro do indébito exige comprovação de má-fé do credor.”

(N.U 0031565-90.2011.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025). (grifo nosso)

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, a sentença acertadamente reconheceu sua improcedência. A cobrança de valores em excesso, por si só, não configura dano moral indenizável, tratando-se de mero dissabor inerente às relações contratuais. Para a configuração do dano extrapatrimonial, seria necessária a demonstração de efetiva lesão à dignidade, honra ou outros atributos da personalidade, o que não restou comprovado nos autos.

O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que a mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.
DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZADOS
. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão agravada. 2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3
. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização.
4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido. (AgInt no AREsp n. 2.606.810/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025.)”

Portanto,
mantenho a improcedência
do pedido de indenização por danos morais, com fundamento nas razões já expostas.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para
reconhecer
a caracterização do plano de saúde contratado pela apelante como "falso coletivo" e, consequentemente, determinar a sua equiparação à modalidade individual/familiar, para todos os efeitos legais;
declarar
a nulidade dos reajustes aplicados ao plano de saúde da apelante desde o início do contrato (junho de 2022), determinando a sua substituição pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares no mesmo período e condenar as apeladas, solidariamente, à
restituição
dos valores pagos a maior pela apelante, considerando a substituição dos reajustes aplicados pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares, com atualização monetária desde o pagamento de cada mensalidade e acréscimo de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, cujo valor deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Por fim, ante o resultado do julgamento, deixo de majorar os honorários sucumbenciais (art. 85, §11, do CPC), considerando a tese firmada no Tema1059 do STJ.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025