Tribunal: TJMT
Processo: 1032244-24.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM DEFICIÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. PROTEÇÃO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de nulidade de cláusula contratual e indenização por danos morais, ajuizada por M. F. P. F., representado por sua genitora, visando à declaração de inexigibilidade de cobrança de coparticipação em valor superior a duas mensalidades do plano de saúde, bem como à manutenção do tratamento domiciliar multiprofissional (home care) prescrito. A sentença reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua exigibilidade ao teto de R$ 734,08, correspondente a duas mensalidades do plano à época dos fatos, determinando ainda a abstenção da operadora em adotar medidas restritivas ao tratamento. O recurso busca a reforma da sentença para reconhecimento da plena validade da cláusula contratual e afastamento da limitação imposta.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação é válida e plenamente exigível nos moldes previstos no contrato; (ii) estabelecer se a limitação da cobrança ao teto de duas mensalidades viola princípios contratuais e da livre iniciativa; (iii) esclarecer se há possibilidade de cobrança futura do valor excedente não incluído no teto fixado judicialmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cláusula de coparticipação é válida quando prevista de forma expressa e clara em contrato firmado entre as partes, não se caracterizando, por si só, como abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.
A imposição de limites à cobrança da coparticipação, em especial em casos de tratamentos contínuos e essenciais à manutenção da saúde de pacientes com necessidades especiais, visa assegurar a efetividade do tratamento e evitar desvantagem excessiva, nos termos dos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função social do contrato.
A limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades mensais preserva o equilíbrio contratual ao mesmo tempo em que garante previsibilidade e continuidade do tratamento, especialmente quando há risco de inviabilização terapêutica por encargos excessivos.
A fixação judicial do teto de cobrança da coparticipação não implica remissão de dívida nem impossibilita a cobrança futura do valor excedente, desde que não comprometa a continuidade do tratamento e seja realizada de forma proporcional e diluída.
A jurisprudência local adota entendimento no sentido de que, para garantir segurança jurídica e equilíbrio contratual, o teto da coparticipação deve equivaler, no máximo, a duas mensalidades do plano, como forma de moderação sem gerar onerosidade excessiva ao beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A cláusula contratual de coparticipação é válida quando expressamente prevista e não representa, por si só, abusividade.
É legítima a limitação judicial da cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, quando necessária à continuidade de tratamento médico essencial, especialmente em casos de alta complexidade.
A fixação de teto não impede a cobrança futura do valor excedente de forma proporcional, desde que não represente fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 170; CPC, arts. 85, §2o, 86, caput, e 98, §3o; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6o e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022, pub. 23.01.2023; TJMT, N.U. 1032469-64.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024, pub. 30.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032244-24.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Análise de Crédito, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. F. P. F. - CPF: 047.893.021-64 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SOLANGE MARIA DA ROCHA MACHADO - CPF: 720.271.181-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM DEFICIÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE. PROTEÇÃO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com pedido de nulidade de cláusula contratual e indenização por danos morais, ajuizada por M. F. P. F., representado por sua genitora, visando à declaração de inexigibilidade de cobrança de coparticipação em valor superior a duas mensalidades do plano de saúde, bem como à manutenção do tratamento domiciliar multiprofissional (home
care
) prescrito. A sentença reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua exigibilidade ao teto de R$ 734,08, correspondente a duas mensalidades do plano à época dos
fatos, determinando ainda a abstenção da operadora em adotar medidas restritivas ao tratamento. O recurso busca a reforma da sentença para reconhecimento da plena validade da cláusula contratual e afastamento da limitação imposta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação é válida e plenamente exigível nos moldes previstos no contrato; (
ii
) estabelecer se a limitação da cobrança ao teto de duas mensalidades viola princípios contratuais e da livre iniciativa; (
iii
) esclarecer se há possibilidade de cobrança futura do valor excedente não incluído no teto fixado judicialmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista de forma expressa e clara em contrato firmado entre as partes, não se caracterizando, por si só, como abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

A imposição de limites à cobrança da coparticipação, em especial em casos de tratamentos contínuos e essenciais à manutenção da saúde de pacientes com necessidades especiais, visa assegurar a efetividade do tratamento e evitar desvantagem excessiva, nos termos dos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função social do contrato.

A limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades mensais preserva o equilíbrio contratual ao mesmo tempo em que garante previsibilidade e continuidade do tratamento, especialmente quando há risco de inviabilização terapêutica por encargos excessivos.

A fixação judicial do teto de cobrança da coparticipação não implica remissão de dívida nem impossibilita a cobrança futura do valor excedente, desde que não comprometa a continuidade do tratamento e seja realizada de forma proporcional e diluída.

A jurisprudência local adota entendimento no sentido de que, para garantir segurança jurídica e equilíbrio contratual, o teto da coparticipação deve equivaler, no máximo, a duas mensalidades do plano, como forma de moderação sem gerar onerosidade excessiva ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A cláusula contratual de coparticipação é válida quando expressamente prevista e não representa, por si só, abusividade.

É legítima a limitação judicial da cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, quando necessária à continuidade de tratamento médico essencial, especialmente em casos de alta complexidade.

A fixação de teto não impede a cobrança futura do valor excedente de forma proporcional, desde que não represente fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 170; CPC,
arts
. 85, §2o, 86, caput, e 98, §3o; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC,
arts
. 6o e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
DJe
01.07.2016; TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022, pub. 23.01.2023; TJMT, N.U. 1032469-64.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024, pub. 30.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Pedido de Nulidade
de Cláusula Contratual julgado
nos seguintes
termos:

(...) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na ação declaratória de inexistência de débito c/c pedido de nulidade de cláusula contratual supostamente abusiva e indenização por danos morais por M. F. P. F., representado por sua genitora Solange Maria da Rocha Machado em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para:

a) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação que exceda o limite equivalente a 2 (duas) mensalidades ordinárias do contrato vigente à época da fatura objeto da lide, fixando, portanto, o teto devido em R$ 734,08 (setecentos e trinta e quatro reais e oito centavos), correspondente a duas parcelas mensais de R$ 367,04 (trezentos e sessenta e sete reais e quatro centavos) cada;

b) Reconhecer a validade da cláusula contratual de coparticipação, no que concerne à possibilidade de cobrança moderada, afastando a pretensão de nulidade total da referida cláusula;

c) Determinar que a requerida se abstenha de efetuar qualquer restrição, bloqueio ou suspensão do tratamento domiciliar multiprofissional (home
care
) prescrito ao autor, bem como de instaurar procedimento de cobrança administrativa ou judicial referente ao saldo remanescente do valor ora declarado inexigível, sob pena das sanções cabíveis;

d) Condenar a as partes ao pagamento pro rata das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2o c/c art. 86, caput, ambos do Código de Processo Civil, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, observado o quanto disposto no art. 98, §3o, do mesmo
codex
.

O apelante afirma que
a
cláusula de coparticipação é válida, prevista no contrato e na Lei no 9.656/98 (art. 16, VIII), sendo amparada também por resoluções da ANS e pelo princípio do mutualismo
.

Ressalta que a
cobrança é legítima e não caracteriza abusividade, pois a coparticipação contratual tem natureza de fator moderador e visa o equilíbrio econômico-financeiro da operadora
.

Alega que a
limitação imposta pelo juízo (duas mensalidades) desrespeita os princípios da liberdade contratual, da função social do contrato e da livre iniciativa (CF, art. 170)
.

Sustenta que n
ão houve violação ao CDC, pois se trata de contrato típico com previsão expressa das condições de coparticipação
.

Destaca que a
sentença, embora reconheça a legalidade da cláusula, foi omissa quanto ao destino do valor excedente ao limite de duas mensalidades e sobre a possibilidade de sua cobrança futura
.

Argumenta que o
s embargos declaratórios opostos foram rejeitados sem sanar essa omissão, o que torna necessário o provimento do recurso para reforma da decisão
.

Aponta, ainda, a inadequação do valor fixado de R$ 734,08 como teto absoluto, visto que o valor da mensalidade do plano é reajustado anualmente e por faixa etária, o que exige flexibilidade na definição da limitação da coparticipação
.

Pede que o
recurso seja provido, com a reforma integral da sentença, reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação e julgando a ação improcedente
.

Subsidiariamente, que seja sanada a omissão da sentença para esclarecer a possibilidade de cobrança futura do saldo excedente da coparticipação
.

Pleiteia que
o valor de R$ 734,08 não seja fixado como teto absoluto, tendo em vista os reajustes anuais das mensalidades
.

Nas c
ontrarrazões
, a
o apelado defende da limitação a cobrança da coparti
cipação sob pena de inviabilizar o tratamento do menor (
Id.
312907389
)
.

Parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça pelo
parcial provimento
(Id.
316483884
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed Premium
Particular
Individual/ Familiar desde
08/09/2010
.

Alega na inicial que foi diagnosticado com
Mal
formação de
Chiari
II e
Hidrocefaliaderivada
, sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar (
Id.
312906916
)
.

Afirma que r
ecebia boletos mensais no valor aproximado de R$ 300,00, mas
,
em setembro de 2021
,
foi surpreendida com cobrança de R$ 5.507,41, a título de coparticipação pelos serviços de terapia prestados
.

Pede que seja declarado inexistente o débito e abusiva essa cobrança, bem como dano moral de R$
4
0.000,00.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(Id.

312906949).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante Unimed assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a cobrança em duas vezes o valor da mensalidade, não houve qualquer remição de dívida,
e portanto
não há qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025