Tribunal: TJMT
Processo: 1025361-90.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ATENDIMENTO FORA DE AMBIENTE CLÍNICO. FORMA DE REEMBOLSO. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por BRADESCO SAÚDE S/A contra acórdão que deu parcial provimento à apelação cível da própria embargante, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de custear integralmente tratamentos multidisciplinares de beneficiária portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A embargante alega omissões quanto à: (i) exclusão de atendimentos realizados fora de ambiente clínico; (ii) forma de cobertura aplicável a atendimentos fora da rede credenciada; (iii) critérios de atualização da condenação por danos materiais; e (iv) reconhecimento da sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se há omissão quanto à exclusão da obrigatoriedade de cobertura para atendimentos fora de ambiente clínico; (ii) estabelecer se há omissão quanto à forma de reembolso para tratamentos realizados fora da rede credenciada; (iii) verificar se o acórdão deixou de aplicar os critérios atualizados pela Lei no 14.905/2024 para atualização da condenação por danos materiais; e (iv) determinar se há omissão quanto à distribuição dos ônus da sucumbência diante do provimento parcial da apelação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão é omisso quanto ao local dos atendimentos multidisciplinares, não tendo abordado que a cobertura obrigatória se restringe a ambientes clínicos, consultórios ou ambulatórios, nos termos do Parecer Técnico ANS no 25/2022 e da Lei no 9.656/1998.
Não há omissão quanto à forma de cobertura para atendimentos fora da rede credenciada, pois o acórdão expressamente consignou que, nesses casos, o reembolso deve respeitar os limites contratuais, quando não houver justificativa para a escolha de profissional não credenciado.
O acórdão é omisso quanto aos critérios de atualização da condenação por danos materiais, devendo ser integrado para observar a Lei no 14.905/2024, que determina correção monetária pelo IPCA e juros pela Taxa Legal, com aplicação imediata aos processos em curso.
O acórdão é omisso quanto à sucumbência recíproca, pois, apesar do acolhimento parcial da apelação, não redistribuiu os ônus sucumbenciais, o que impõe a divisão proporcional de custas e honorários, conforme o art. 86 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos parcialmente acolhidos.
Tese de julgamento:
A cobertura obrigatória de planos de saúde para tratamentos multidisciplinares de pacientes com TEA limita-se a ambientes clínicos, consultórios ou ambulatórios, salvo expressa previsão contratual ou legal em sentido contrário.
A atualização de indenizações civis deve observar o IPCA para correção monetária e a Taxa Legal para os juros de mora, conforme disposto na Lei no 14.905/2024.
O provimento parcial de apelação impõe o reconhecimento da sucumbência recíproca, com distribuição proporcional dos honorários e custas entre as partes.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 86; CC, arts. 389 e 406, com redação da Lei no 14.905/2024; LINDB, art. 6o; Lei no 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025361-90.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. C. M. M. D. Q. - CPF: 099.707.501-51 (EMBARGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ - CPF: 987.946.711-68 (EMBARGADO), FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ - CPF: 987.946.711-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE ACOLHIDOS, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ATENDIMENTO FORA DE AMBIENTE CLÍNICO. FORMA DE REEMBOLSO. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por BRADESCO SAÚDE S/A contra acórdão que deu parcial provimento à apelação cível da própria embargante, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de custear integralmente tratamentos multidisciplinares de beneficiária portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A embargante alega omissões quanto à: (i) exclusão de atendimentos realizados fora de ambiente clínico; (
ii
) forma de cobertura aplicável a atendimentos fora da rede credenciada; (
iii
) critérios de atualização da condenação por danos materiais; e (
iv
) reconhecimento da sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se há omissão quanto à exclusão da obrigatoriedade de cobertura para atendimentos fora de ambiente clínico; (
ii
) estabelecer se há omissão quanto à forma de reembolso para tratamentos realizados fora da rede credenciada; (
iii
) verificar se o acórdão deixou de aplicar os critérios atualizados pela Lei no 14.905/2024 para atualização da condenação por danos materiais; e (
iv
) determinar se há omissão quanto à distribuição dos ônus
da
sucumbência diante do provimento parcial da apelação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão é omisso quanto ao local dos atendimentos multidisciplinares, não tendo abordado que a cobertura obrigatória se restringe a ambientes clínicos, consultórios ou ambulatórios, nos termos do Parecer Técnico ANS no 25/2022 e da Lei no 9.656/1998.

Não há omissão quanto à forma de cobertura para atendimentos fora da rede credenciada, pois o acórdão expressamente consignou que, nesses casos, o reembolso deve respeitar os limites contratuais, quando não houver justificativa para a escolha de profissional não credenciado.

O acórdão é omisso quanto aos critérios de atualização da condenação por danos materiais, devendo ser integrado para observar a Lei no 14.905/2024, que determina
correção monetária pelo IPCA e juros pela Taxa Legal, com aplicação imediata aos processos em curso.

O acórdão é omisso quanto à sucumbência recíproca, pois, apesar do acolhimento parcial da apelação, não redistribuiu os ônus sucumbenciais, o que impõe a divisão proporcional de custas e honorários, conforme o art. 86 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos parcialmente acolhidos.

Tese de julgamento
:

A cobertura obrigatória de planos de saúde para tratamentos multidisciplinares de pacientes com TEA limita-se a ambientes clínicos, consultórios ou ambulatórios, salvo expressa previsão contratual ou legal em sentido contrário.

A atualização de indenizações civis deve observar o IPCA para correção monetária e a Taxa Legal para os juros de mora, conforme disposto na Lei no 14.905/2024.

O provimento parcial de apelação impõe o reconhecimento da sucumbência recíproca, com distribuição proporcional dos honorários e custas entre as partes.

Dispositivos relevantes citados
: CPC,
arts
. 1.022 e 86; CC,
arts
. 389 e 406, com redação da Lei no 14.905/2024; LINDB, art. 6o; Lei no 9.656/1998.

R E L A T Ó R I O

ED

1025361-90.2023.8.11.0041

BRADESCO SAUDE S/A
X

L. C. M. M. D. Q. representado por FERNANDA COSTA MARQUES MUNHOZ QUEIROZ

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A

contra acórdão que, por unanimidade,
deu parcial
provimento ao

recurso de apelação cível interposto
pelo ora embarga
nte
(Id
.
278219859
).

Em síntese, a embargante alega que o acórdão é
omisso
: (i)
sobre a ausência de obrigatoriedade de custeio de atendimentos realizados em domicílio, escola ou ambiente não clínico, alegando que pelo contrato apenas há cobertura para sessões em consultórios, clínicas ou ambulatórios
; (
ii
)
quanto

à
forma de cobertura aplicável para atendimentos fora da rede credenciada, argumentando que nesses casos a cobertura se dá exclusivamente por reembolso nos limites
contratuais
; (
iii
)
quanto aos critérios de atualização da condenação de danos materiais, alegando que
devem ser aplicados o IPCA e a Taxa Legal de juros conforme a Lei 14.905/2024
; e (
iv
)
sobre a configuração de sucumbência recíproca, pois o acórdão manteve a condenação da embargante ao pagamento integral de honorários apesar de ter sido acolhida parcialmente a pretensão autoral.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
287523871
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la,
integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

No presente caso, a embargante alega a existência de omissões no acórdão proferido por esta Câmara, que deu parcial provimento ao seu recurso de apelação apenas para afastar a condenação por danos morais, mantendo, contudo, a obrigação de
custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para a autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Analisando detidamente os argumentos trazidos pela embargante, observo que, de fato, o acórdão embargado não se manifestou expressamente sobre algumas questões que foram suscitadas durante o trâmite processual e que são relevantes para a correta execução do julgado.

Primeiramente,
no que toca ao acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar e quanto ao tratamento de equoterapia, nota-se que, de fato, o acórdão não abordou expressamente esses pontos.

Assim, passo agora ao exame. Entendo que é caso de exclusão dos tratamentos indicados no parecer técnico da ANS no 25/2022, já que a cobertura obrigatória dos planos de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mas apenas aqueles realizados em ambiente clínico ou hospitalar.

Segue o fragmento do Parecer Técnico no 25/2022 da ANS:

“O acompanhamento terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos. Vale destacar que a Lei no 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceto em casos expressamente previstos, como fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares.”

Assim, reconheço a omissão apontada e a necessidade de integrar o acórdão para estabelecer que a cobertura obrigatória dos tratamentos multidisciplinares se limita àqueles
realizados em ambiente clínico, consultório ou ambulatório,
não se estendendo a ambientes domiciliares, escolares ou outros espaços não clínicos, salvo expressa autorização da operadora.

Por outro lado,
a segunda omissão alegada, referente à forma de cobertura aplicável
para atendimentos fora da rede credenciada,
observo que tal ponto foi devidamente abordado no acórdão embargado, não havendo omissão a ser sanada.

Com efeito, no voto da relatora, consta a seguinte passagem: "
No tocante à questão do reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada da operadora, é de se fazer algumas ponderações. Em que pese ser dever da operadora a garantia da integralidade do tratamento prescrito, nada impede que este seja realizado, preferencialmente, por meio da rede própria de prestadores devidamente credenciados e habilitados para tanto. (...) Por outro lado, caso a parte beneficiária opte, por vontade própria e de forma injustificada, por realizar o tratamento com profissionais de sua livre escolha não credenciados, é razoável que o reembolso ocorra nos estritos limites e condições previstos contratualmente, evitando-se a quebra do equilíbrio econômico-financeiro da operação do plano de saúde
."

Portanto, o acórdão expressamente consignou que o reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada deve ocorrer "nos estritos limites e condições previstos contratualmente", quando a escolha por profissional não credenciado se der "por vontade própria e de forma injustificada". Ademais, o acórdão estabeleceu que a cobertura deve ocorrer preferencialmente por meio da rede própria de prestadores credenciados.

Ademais, o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, acolhido pelo acórdão, também abordou esta questão ao afirmar que "
a apelada tem direito de obter o tratamento junto à rede credenciada da apelante. E, somente no caso de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da apelante, o tratamento deverá ser disponibilizado e custeado na rede particular na sua integralidade, de preferência com os médicos já contratados. Outrossim, caso opte a apelada por realizar o tratamento junto aos profissionais de sua escolha, fora da rede credenciada, o reembolso deve ocorrer nos limites contratuais
." (Id. 270484352).

Assim, não há omissão a ser sanada neste ponto, pois o acórdão abordou de modo suficiente a questão do reembolso para atendimentos fora da rede credenciada, estabelecendo que este deve observar os limites contratuais quando a escolha for injustificada e por mera conveniência do beneficiário.

No que diz respeito à terceira omissão, relativa aos critérios de atualização da
condenação de danos materiais, verifico que o acórdão embargado não se manifestou sobre a
aplicação da Lei no 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo novos parâmetros para a atualização monetária e incidência de juros nas indenizações civis.

A referida lei, em vigor desde 1o de julho de 2024, determina que a correção monetária das indenizações seja feita pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e que os juros de mora sigam a Taxa Legal, calculada a partir da Taxa Selic deduzido o IPCA.

Considerando que se trata de norma processual com aplicação imediata, inclusive aos processos em curso, conforme o princípio
tempus
regit

actum
, e observando o disposto no art. 6o da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, é necessário adequar os parâmetros de atualização monetária e juros estabelecidos na condenação aos novos critérios legais.

Assim, reconheço a omissão apontada, sendo necessário integrar o acórdão para estabelecer que a atualização da condenação deve observar o IPCA para a correção monetária e a Taxa Legal para os juros
de mora, nos termos da Lei no 14.905/2024.

Por fim, quanto à quarta omissão alegada, referente à configuração de sucumbência recíproca, verifico que o acórdão embargado, ao dar parcial provimento ao recurso da embargante para afastar a condenação por danos morais, não redimensionou os ônus sucumbenciais.

Com efeito, a ação continha dois pedidos principais: obrigação de fazer (cobertura do tratamento multidisciplinar) e indenização por danos morais e materiais. Com o provimento parcial do recurso para afastar a condenação por danos morais (R$ 15.000,00), mantendo-se apenas a condenação por danos materiais (R$ 39.820,00) e a obrigação de fazer, impõe-se o reconhecimento da sucumbência recíproca.

O art. 86 do Código de Processo Civil estabelece que "
se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas
". Considerando que tanto a embargante quanto a embargada foram parcialmente vencedoras e vencidas, é necessário distribuir entre elas os ônus
da
sucumbência.

Assim, reconheço a omissão apontada neste ponto, sendo necessário integrar o acórdão para estabelecer a sucumbência recíproca, distribuindo entre as partes os honorários advocatícios e as custas processuais na proporção de 50% para cada uma.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para sanar as omissões apontadas nos itens 1, 3 e 4, para: esclarecer que a cobertura obrigatória dos tratamentos multidisciplinares limita-se àqueles realizados em ambiente clínico, consultório ou ambulatório, não se estendendo a ambientes domiciliares, escolares ou outros espaços não clínicos, salvo expressa autorização da operadora; determinar que a atualização da
condenação por danos materiais observe o IPCA para a correção monetária e a Taxa Legal para os juros de mora, nos termos da Lei no 14.905/2024; e reconhecer a sucumbência recíproca, distribuindo entre as partes os honorários advocatícios e as custas processuais na proporção de 50% para
cada uma.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025