Tribunal: TJMT
Processo: 1039452-11.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. EMBARGOS REJEITADOS.
I.CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos contra acórdão que determinou a cobertura de exame médico essencial, prescrito por especialista, afastando cláusula restritiva do plano de saúde. Alegação de omissão quanto à fundamentação da decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve omissão no enfrentamento de teses levantadas pela embargante;
III. RAZÕES DE DECIDIR
Não configurada omissão, pois todas as matérias relevantes foram adequadamente enfrentadas pelo acórdão, conforme art. 489, §1o, e art. 1.022 do CPC/2015. A decisão está em consonância com a jurisprudência do STJ e segue entendimento consolidado de que cláusulas contratuais limitativas de tratamento, quando afrontarem o direito à saúde, são consideradas abusivas. A jurisprudência citada reforça que o plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não os meios necessários ao tratamento adequado, sendo obrigação da operadora garantir a assistência prescrita por profissional habilitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento: Cláusula limitativa de tratamento prescrita por médico especialista é abusiva quando implica restrição ao direito à saúde e à vida do consumidor. Não há omissão no acórdão que enfrenta os argumentos essenciais ao deslinde da controvérsia."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 170, V; CDC, arts. 47 e 51; CPC, arts. 489, §1o, e 1.022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp no 734.699/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015; STJ, AgInt no AREsp no 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039452-11.2023.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[N. R. V. - CPF: 079.882.761-07 (APELADO), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO), MIRIAM GONCALVES BARBOSA - CPF: 719.817.721-20 (ADVOGADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. EMBARGOS REJEITADOS.

I.CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que determinou a cobertura de exame médico essencial, prescrito por especialista, afastando cláusula restritiva do plano de saúde. Alegação de omissão quanto à fundamentação da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve omissão no enfrentamento de teses levantadas pela embargante;

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não configurada omissão, pois todas as matérias relevantes foram adequadamente enfrentadas pelo acórdão, conforme art. 489, §1o, e art. 1.022 do CPC/2015. A decisão está em consonância com a jurisprudência do STJ e segue entendimento consolidado de que cláusulas contratuais limitativas de tratamento, quando afrontarem o direito à saúde, são consideradas abusivas. A jurisprudência citada reforça que o plano de saúde pode delimitar doenças cobertas, mas não os meios necessários ao tratamento adequado, sendo obrigação da operadora garantir a assistência prescrita por profissional habilitado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
Cláusula limitativa de tratamento prescrita por médico especialista é abusiva quando implica restrição ao direito à saúde e à vida do consumidor. Não há omissão no acórdão que enfrenta os argumentos essenciais ao deslinde da controvérsia."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 170, V; CDC, arts. 47 e 51; CPC, arts. 489, §1o, e 1.022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp no 734.699/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015; STJ, AgInt no AREsp no 898.228/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformada, a Unimed
Cuiabá
Cooperativa de Trabalho Médico defende a ocorrência de omissão no v. acórdão, alegando que o tribunal deixou de se manifestar sobre ponto central de sua defesa, qual seja, que a negativa de cobertura ao exame de Sequenciamento Completo do Exoma foi motivada pelo não preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e não pela ausência do procedimento no rol da ANS, como indicado na decisão judicial.

A embargante requer que o tribunal supere a omissão apontada, analisando expressamente os argumentos defensivos apresentados na contestação e na apelação. Além disso, solicita o prequestionamento da matéria, com vistas à interposição de eventuais recursos aos tribunais superiores.

A parte embargada, mesmo devidamente intimada, deixou de apresentar manifestação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Tanto a doutrina quanto a jurisprudência, manifestam no sentido que os embargos declaratórios visam, pela perspectiva legislativa, sanar omissão, afastar contradição ou aclarar obscuridade, porventura, detectadas na decisão embargada. E por construção jurisprudencial, essa modalidade recursal se presta também ao prequestionamento de teses e normas jurídicas deduzidas expressamente no recurso.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1o
.
”
(negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1o, do CPC, assim dispõe:

“§1o. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Assim, nenhuma das hipóteses acima elencadas quanto à omissão estão configuradas no acórdão embargado.

Na verdade, as matérias articuladas no recurso de apelação e contrarrazões foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pelo embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Aliado a isso, trago julgados deste e. Tribunal em casos semelhantes quanto à recusa indevida pelo plano de saúde em oferecer o exame de sequenciamento do exoma completo, como no presente caso,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante
.”
(RAI n.o 1008313-47.2023.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa Antonia Siqueira Goncalves, j. 19.07.2023 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO - EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado
.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
.
” (RAI n.o 1010294-14.2023.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.06.2023 – destaquei).

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao exame indicado ao apelado.
”

(id. 254167185).

À vista disso, em que pese a embargante alegue a ocorrência de omissão no v. acórdão, o certo é que a prescrição médica formulada por profissional habilitada indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do exame buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Não obstante, consoante bem fundamentado no v. acórdão,
se há a previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde, garantir todos os meios de tratamento e busca da cura do beneficiário.

Na verdade, com a devida vênia, as alegações da embargante demonstram manifesta vontade em tumultuar o feito, atitude que beira a má-fé, diga-se de passagem, ficando a mesma advertida desde já das penalidades previstas nos arts. 1.026 e 81, ambos do CPC.

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Em relação ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025