Tribunal: TJMT
Processo: 1024631-37.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: THIAGO CURVO NUNES, representado pela curadora MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA – ESTRUTURA ADEQUADA PARA O TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO – LEGALIDADE – TEMA 1032 DO STJ – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É obrigatória a cobertura para tratamento de transtornos mentais, incluindo aqueles decorrentes do uso de substâncias psicoativas, nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
2. Em situação de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada ou ausência de estabelecimento apto a prestar o atendimento necessário, é legítima a busca por serviços médicos fora da rede, cabendo à operadora o custeio do tratamento.
3. Nos termos da RN no 465/2021 da ANS e do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP), é legal a cobrança de coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias.
3. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024631-37.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD - CPF: 329.115.131-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GIDERSON GOMES DOS SANTOS - CPF: 776.976.001-10 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO CURVO NUNES - CPF: 991.087.391-53 (AGRAVADO), MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD - CPF: 329.115.131-34 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: THIAGO CURVO NUNES, representado pela curadora MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA – ESTRUTURA ADEQUADA PARA O TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO – LEGALIDADE – TEMA 1032 DO STJ – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É obrigatória a cobertura para tratamento de transtornos mentais, incluindo aqueles decorrentes do uso de substâncias psicoativas, nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.

2. Em situação de urgência ou emergência, havendo impossibilidade de utilização da rede credenciada ou ausência de estabelecimento apto a prestar o atendimento necessário, é legítima a busca por serviços médicos fora da rede, cabendo à operadora o custeio do tratamento.

3. Nos termos da RN no 465/2021 da ANS e do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP), é legal a cobrança de coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias.

3. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer no 1060650-16.2025.8.11.0041
ajuizada por
THIAGO CURVO NUNES, representado por sua curadora MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD,
que concedeu a tutela de urgência pleiteada a fim de determinar à empresa requerida o devido tratamento de internação psiquiátrica, conforme Laudos Médicos anexos, preferencialmente em clínica credenciada e, na ausência de vaga disponível ou local especializado credenciado, custeie o tratamento do autor na “Clínica Granjimmy”, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães/MT, onde já se encontra internado, até que sobrevenha decisão judicial em sentido contrário, dentro do prazo de 24h (vinte e quatro horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), limitado até R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que possui em sua rede credenciada o hospital VIDA SERENA, em Chapada dos Guimarães-MT, com vaga disponível para o agravado.

Alega que ao tentar realizar a remoção do paciente, foi impedida pela clínica Granjimmy, que alegou não possuir autorização da família para liberação, embora a curadora já houvesse encaminhado comunicação formal autorizando a transferência.

Argumenta que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica não credenciada, que o quadro clínico do agravado não configura hipótese de urgência/emergência nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, e que o contrato firmado entre as partes não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita.

Defende a legalidade da cobrança de coparticipação de até 50% após 30 dias de internação psiquiátrica, conforme previsto em contrato e amparado pela Resolução Normativa ANS no 465/2021 e pelo entendimento do STJ no Tema 1032 dos recursos repetitivos.

A liminar recursal foi deferida para autorizar a transferência do agravado para a clínica credenciada VIDA SERENA PREMIERE e a cobrança de coparticipação de até 50% após 30 dias de internação.

O agravado interpôs Agravo Interno, alegando que a transferência representaria grave risco à sua saúde, pois apresenta quadro clínico grave e instável, com surto psicótico ativo.

Sustentou que a clínica Granjimmy está registrada como Unidade de Pronto Atendimento em Saúde Mental (CNAE 8610-1-02), com estrutura adequada para o tratamento, enquanto a clínica Vida Serena Premiere está registrada como Comunidade Terapêutica (CNAE 8720-4-99), sem estrutura ou autorização para realizar internações psiquiátricas involuntárias.

Em juízo de retratação, a decisão foi parcialmente reconsiderada para indeferir a transferência do agravado, determinando a continuidade de sua internação na Clínica Granjimmy, mas manteve a autorização para cobrança de coparticipação de até 50% após 30 dias de internação.

A agravante apresentou contrarrazões ao Agravo Interno, requerendo seu desprovimento (ID 308774382)

O agravado, embora devidamente intimado, não apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento.

A d. Procuradoria de Justiça. em parecer do Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso, apenas para possibilitar à agravante realizar a cobrança de coparticipação em consonância com o Tema 1032 do STJ (ID 311376876).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
THIAGO CURVO NUNES, representado por sua curadora MARIA TEREZINHA MAIA CURVO LINDAMOOD

ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer no 1060650-16.2025.8.11.0041
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é portador de severa deficiência mental, sendo beneficiário do plano de saúde administrado pela operadora agravante e que, em episódio recente de descompensação psíquica, o atendimento médico necessário foi indevidamente negado, por manifesta omissão da operadora, mesmo diante de situação de urgência, o que acarretou agravamento do quadro clínico do autor.

Alegou que que diante da ausência de vagas em estabelecimento credenciado, foi internado em caráter emergencial por decisão de seus familiares, porém, a clínica escolhida GRANJIMMY, não credenciada, é a única com estrutura adequada e disponibilidade imediata para o atendimento emergencial.

Salientou que os laudos e atestados médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade urgente de tratamento especializado e contínuo, sendo a negativa de cobertura contratual fator de evidente agravamento do estado emocional e clínico do autor, vulnerando ainda mais sua já debilitada condição de saúde.

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o custeio imediato das despesas oriundas da internação e do tratamento prestado na clínica não credenciada, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Ao decidir, a
magistrada Dra. Ana Cristina Silva Mendes,
deferiu a tutela de urgência antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a requerida UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da decisão que determinou à agravante o custeio do tratamento de internação psiquiátrica do agravado na Clínica Granjimmy, não credenciada à rede da operadora de plano de saúde.

Inicialmente, cumpre destacar que a decisão monocrática já foi parcialmente reconsiderada, mantendo-se a internação do agravado na Clínica Granjimmy onde já recebia tratamento, em razão das peculiaridades do caso concreto, especialmente considerando o grave quadro clínico do paciente e a inadequação da estrutura da clínica credenciada indicada pela operadora para o tratamento específico necessário.

Salienta-se que o agravado foi internado em caráter de urgência na Clínica Granjimmy no dia 20/06/2025, em razão de surto psicótico grave decorrente de quadro neurológico complexo e uso de substâncias psicoativas.

Observa-se que o laudo médico de ID 303177890 atesta que o paciente/agravado está passando por um quadro de mania psicótica que exige atenção especial contínua de toda equipe multiprofissional e intervenções psicofarmacológicas.

E restou comprovado que a Clínica Granjimmy está registrada como estabelecimento de atendimento em pronto-socorro e unidades hospitalares para atendimento a urgências (CNAE 8610-1-02), enquanto a Clínica Vida Serena Premiere, indicada pela operadora, está registrada como atividades de assistência psicossocial e à saúde a portadores de distúrbios psíquicos, deficiência mental e dependência química (CNAE 8720-4-99), classificação própria de comunidades terapêuticas, sem a estrutura necessária para o atendimento do caso específico do agravado.

Ademais, durante a internação, foi diagnosticado que o agravado é soropositivo (HIV), o que demanda cuidados adicionais e especializados, elevando ainda mais a complexidade do caso e tornando inadequada a transferência para uma unidade que não dispõe de estrutura adequada para seu tratamento.

Nesse contexto, deve ser mantida a decisão que indeferiu a transferência do agravado para a clínica credenciada, determinando a continuidade de sua internação na Clínica Granjimmy, onde já recebe tratamento adequado à sua condição.

No entanto, no que tange à cobrança de coparticipação após os 30 primeiros dias de internação psiquiátrica, assiste razão à agravante.

Com efeito, a cobrança de coparticipação para tratamentos psiquiátricos prolongados está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes e encontra-se em conformidade com os parâmetros legais e jurisprudenciais.

O art. 19, inciso II, alíneas "a" e "b" da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS permite a cobrança de coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas, desde que observados os seguintes requisitos: (i) somente haverá coparticipação quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não a cada ano de contrato; e (ii) a coparticipação poderá ser de até 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.

Esse entendimento está em consonância com a tese firmada no julgamento do Tema 1032 dos Recursos Repetitivos (REsp 1.809.486/SP) pelo Superior Tribunal de Justiça, que considerou legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias ao ano, a fim de preservar o equilíbrio financeiro do plano de saúde:

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."

Portanto, a cobrança de coparticipação após os 30 dias iniciais encontra amparo na legislação vigente e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, não havendo que se falar em abusividade.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para manter a autorização para cobrança de coparticipação de até 50% após 30 dias de internação, nos termos da Res. Normativa ANS n° 465/2021 e do entendimento do STJ no Tema 1032.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025