Tribunal: TJMT
Processo: 1011263-03.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO PRESCRITO A CRIANÇA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em face das operadoras de plano de saúde UNIMED CUIABÁ e UNIMED-RIO. A sentença reconheceu o direito ao fornecimento de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (10 de cada), mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O autor, uma criança de 8 anos com atraso global no desenvolvimento, teve o tratamento prescrito por neuropediatra infantil reiteradamente negado pelas rés, mesmo após deferimento de tutela antecipada. O recurso visa à reforma da sentença para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se a recusa injustificada das operadoras de plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para criança com atraso severo no desenvolvimento configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa injustificada em custear tratamento prescrito por profissional habilitado caracteriza ato ilícito por violar os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança em desenvolvimento.
O dano moral, nesse contexto, é presumido (in re ipsa), pois decorre da própria gravidade da conduta e dos prejuízos causados à saúde física e mental do autor, não se tratando de mero dissabor cotidiano.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando presentes critérios clínicos específicos, reconhecendo a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, sobretudo em casos de Transtornos Globais do Desenvolvimento.
A conduta das operadoras, ao desrespeitar ordem judicial e interromper tratamento em curso, agrava o sofrimento do autor e de sua família, configurando violação aos direitos de personalidade e ensejando indenização.
O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é proporcional à extensão do dano e à gravidade da conduta, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A recusa injustificada de plano de saúde em custear tratamento prescrito a criança com atraso no desenvolvimento configura ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais.
O dano moral é presumido quando o inadimplemento contratual compromete direitos fundamentais, como a saúde e o desenvolvimento de menor.
A jurisprudência admite a mitigação do rol taxativo da ANS quando o tratamento prescrito for necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, V e X; 6o; 196. CC, arts. 186, 187 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011263-03.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[D. S. D. O. L. - CPF: 095.107.681-70 (APELANTE), NATALIA BISELLI CORDEIRO - CPF: 946.623.802-78 (ADVOGADO), OSMARINA DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 017.992.211-48 (APELANTE), PETRICK BEZERRA LOPES - CPF: 235.521.308-96 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO), GISELE WAINSTOK - CPF: 729.585.377-49 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), OSMARINA DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 017.992.211-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PETRICK BEZERRA LOPES - CPF: 235.521.308-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO PRESCRITO A CRIANÇA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta em face das operadoras de
plano
de saúde UNIMED CUIABÁ e UNIMED-RIO. A sentença reconheceu o direito ao fornecimento de sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (10 de cada), mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O autor, uma criança de 8 anos com atraso global no desenvolvimento, teve o tratamento prescrito por neuropediatra infantil reiteradamente negado pelas rés, mesmo após deferimento de tutela antecipada. O recurso visa à reforma da sentença para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a recusa injustificada das operadoras de
plano
de saúde em autorizar tratamento prescrito para criança com atraso severo no desenvolvimento configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa injustificada em custear tratamento prescrito por profissional habilitado caracteriza ato ilícito por violar os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança em desenvolvimento.

O dano moral, nesse contexto, é presumido (in
re

ipsa
), pois decorre da própria gravidade da conduta e dos prejuízos causados à saúde física e mental do autor, não se tratando de mero dissabor cotidiano.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS quando presentes critérios clínicos específicos, reconhecendo a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, sobretudo em casos de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

A conduta das operadoras, ao desrespeitar ordem judicial e interromper tratamento em curso, agrava o sofrimento do autor e de sua família, configurando violação aos direitos de personalidade e ensejando indenização.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é proporcional à extensão do dano e à gravidade da conduta, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A recusa injustificada de plano de saúde em custear tratamento prescrito a criança com atraso no desenvolvimento configura ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais.

O dano moral é presumido quando o inadimplemento contratual compromete direitos fundamentais, como a saúde e o desenvolvimento de menor.

A jurisprudência admite a mitigação do rol taxativo da ANS quando o tratamento prescrito for necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 1o, III; 5o, V e X; 6o; 196. CC,
arts
. 186, 187 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 15.04.2024,
DJe
18.04.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL

1011263-03.2023.8.11.0041

Apelante (s):
D. S. D. O. L. representado por PETRICK BEZERRA LOPES e OSMARINA DE OLIVEIRA SANTOS

Apelado (s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto
por
D. S. D. O. L. representado por PETRICK BEZERRA LOPES e OSMARINA DE OLIVEIRA SANTOS
com
fito de reformar a sentença que, nos autos da
ação de obrigação de fazer movida
em face de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
, julgou
parcialmente

procedente
a ação,
para

determinar que as rés autorizem o tratamento de fonoaudiólogo (10 sessões), terapeuta ocupacional (10 sessões) e fisioterapeuta (10 sessões). Ainda,
distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixou honorários advocatícios em R$ 3.000,00.

Em suas razões recursais, o apelante alega que é caso de reforma da sentença, para deferir o pedido de indenização por danos morais, ao argumento de que o atraso no fornecimento do tratamento recomendado pela neuropediatra infantil tem causado retardo no desenvolvimento do autor, que é uma criança de apenas 8 anos.

Acrescenta que, mesmo após mais de dois anos, ainda não é possível fechar um diagnóstico preciso em razão da relutância das rés em autorizar o tratamento solicitado.

Aduz que houve pedido de urgência da neuropediatra ressaltando que o atraso pode comprometer o desenvolvimento do autor,
mas mesmo assim
as rés não cumpriram a obrigação de fornecer o tratamento após concessão de tutela antecipada.

Alega que quando o autor começou a apresentar melhora para finalizar o diagnóstico, as rés pararam de custear o tratamento, o que reiniciou todo o transtorno para os genitores e causou grave sofrimento ao menor.

Entende que a recusa injustificada em fornecer tratamento médico caracteriza dano moral
in
re

ipsa
, não se tratando de mero aborrecimento, de acordo com a jurisprudência do STJ.

Afirma que o dano moral extrapolou qualquer limite razoável, pois se trata de uma criança sem tratamento apesar de apresentar grave atraso mental e motor, podendo
acarretar consequências negativas pelo resto de sua vida.

C
ontrarrazões

de UNIMED-RIO (Id.
257914254) e de UNIMED CUIABA (Id.
257925182
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça
é pelo
p
rovimento do recurs
o
, para

condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais ao autor
(Id.
276106383
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pela criança DAVID SAMUEL, representado por seus genitores, em face das operadoras de planos de saúde UNIMED-RIO e UNIMED CUIABÁ. O autor, com 8 anos, apresentava diversos sintomas de atraso no desenvolvimento físico e mental. Visando investigar os motivos e definir um tratamento adequado, a neuropediatra infantil prescreveu a realização de avaliações multidisciplinares, as quais foram reiteradamente negadas pelas rés, mesmo após determinação judicial, causando atraso no desenvolvimento da criança e sofrimento a ela e sua responsável legal.

A controvérsia cinge-se em aferir se a injustificada obstrução ao tratamento médico prescrito ao autor, criança com grave transtorno de desenvolvimento, configura dano moral indenizável ou mero descumprimento contratual.

Pois bem.

A recusa injustificada em autorizar e custear o tratamento médico prescrito para o autor, conforme exaustivamente comprovado nos autos, configurou conduta ilícita das operadoras de
plano
de saúde, pois violou direitos essenciais da personalidade humana, especialmente os direitos fundamentais à saúde e à vida digna.

Entendo que os danos morais ficaram comprovados de maneira incontroversa e evidente, porquanto decorrem do próprio fato lesivo.

Com razão o Ministério Público, ao sustentar que o dano moral se configurou de forma direta, por lesão a bem jurídico contido nos direitos de personalidade, sobretudo por se tratar de violação ao adequado desenvolvimento físico e mental de uma criança, com potenciais e graves repercussões negativas pelo resto de sua vida.

Nesse contexto, o dano extrapatrimonial não se confunde com mero dissabor ou descumprimento contratual, mostrando-se presumível o sofrimento experimentado pelo menor e seus responsáveis frente à gravidade da conduta ilícita perpetrada.

Além disso, convém ressaltar que a jurisprudência dominante, inclusive do STJ, firmou compreensão no sentido de que as operadoras de planos de saúde devem custear procedimentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não contemplados no
rol da ANS, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo deste.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula no 7/STJ. 8. Agravo interno não provido” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.023.469/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024,
DJe
de 18/4/2024).

Por tais razões, restam configurados todos os pressupostos para a responsabilização civil por danos morais, quais sejam, o ato ilícito praticado pelas rés, o nexo de causalidade entre esse comportamento e o dano sofrido pelo autor, bem como a ocorrência do efetivo dano indenizável.

Por fim, o valor da indenização por dano moral deve ser fixado com ponderação, evitando-se o enriquecimento sem causa do ofendido, mas também a ineficácia compensatória para o ofensor, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

No caso em análise, de injustificada negativa de cobertura para tratamento prescrito a criança, causando atraso em seu desenvolvimento biopsicossocial, a
fixação em R$ 10.000,00 se mostra razoável e proporcional à reprovabilidade da conduta das rés operadoras de
plano
de saúde e à extensão dos danos morais suportados pela autora e sua representante legal.

Deve-se levar em conta a tenra idade da vítima, de apenas 8 anos na época dos fatos, a gravidade de seu quadro clínico de atraso global no desenvolvimento, as reiteradas negativas das rés mesmo após determinação judicial, o sofrimento vivenciado pela família com o agravamento do estado de saúde da criança, bem como o caráter dúplice da reparação por danos morais, que deve reparar a vítima e sancionar civilmente a conduta reprovável do ofensor, a fim de prevenir sua reiteração.

Portanto, o valor de R$ 10.000,00 se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, servindo
à
reparação integral e prevenção sem configurar enriquecimento indevido.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso para condenar as apeladas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025