Tribunal: TJMT
Processo: 1019941-07.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
Direito do consumidor e direito à saúde. Recurso de apelação cível. Plano de saúde. Menor com transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. Obrigatoriedade de cobertura. Reembolso de despesas fora da rede credenciada limitado aos valores da tabela contratual. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e hiperatividade, condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito (fonoaudiologia, psicologia, psicomotricidade pelo método ABA, fisioterapia Bobath, psicopedagogia, equoterapia, hidroterapia e outros), confirmando a tutela de urgência e fixando honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear integralmente todas as terapias prescritas ao beneficiário com TEA, ainda que não constem no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso de tratamentos realizados em clínica não credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores da tabela contratual.
III. Razões de decidir
3. O rol da ANS é de taxatividade mitigada, de modo que a negativa de cobertura de terapias prescritas para TEA é abusiva.
4. A RN n. 539/2022 da ANS torna obrigatória a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente no tratamento de beneficiários com TEA, reforçando a legitimidade da escolha profissional.
5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura para terapias como hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, não sendo exigível perícia para comprovar eficácia.
6. O direito à cobertura integral não autoriza a livre escolha de clínica fora da rede credenciada, sem prova de inexistência de prestadores aptos. Nesses casos, o reembolso deve observar o limite contratual, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e precedentes.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. “A operadora de plano de saúde é obrigada a custear todas as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paciente com TEA, ainda que não constem no rol da ANS”. 2. “O método terapêutico indicado pelo médico assistente deve ser respeitado, cabendo à operadora viabilizá-lo”. 3. “O reembolso de despesas em clínica não credenciada, havendo rede apta disponível, deve observar os limites da tabela contratual, não sendo devido o ressarcimento integral”.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS n. 465/2021 e n. 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP; STJ, REsp 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/05/2025, DJEN 30/05/2025; TJMT, Apelação Cível 1026459-91.2023.8.11.0015, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 28/08/2025; TJMT, Apelação Cível 1012719-51.2024.8.11.0041, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 18/08/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019941-07.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[POLLYANNE JANNYFER DE ANDRADE - CPF: 033.052.651-08 (APELANTE), KARLA ANDRADE CAMPOS - CPF: 018.984.871-54 (ADVOGADO), A. V. D. A. V. - CPF: 090.443.091-02 (APELADO), QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - CNPJ: 07.658.098/0001-18 (APELANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), POLLYANNE JANNYFER DE ANDRADE - CPF: 033.052.651-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Direito do consumidor e direito à saúde. Recurso de apelação cível. Plano de saúde. Menor com transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. Obrigatoriedade de cobertura. Reembolso de despesas fora da rede credenciada limitado aos valores da tabela contratual. Recurso parcialmente provido.

I.
Caso em exame

1.
Recurso de apelação interposto por
operadora de saúde
contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada
por menor
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e hiperatividade, condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito (fonoaudiologia, psicologia, psicomotricidade pelo método ABA, fisioterapia
Bobath
, psicopedagogia, equoterapia, hidroterapia e outros), confirmando a tutela de urgência e fixando honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

II.
Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear integralmente todas as terapias prescritas ao beneficiário com TEA, ainda que não constem no rol da ANS; (
ii
) estabelecer se o reembolso de tratamentos realizados em clínica não credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores da tabela contratual.

III.
Razões de decidir

3.
O rol da ANS é de taxatividade mitigada, de modo que a negativa de cobertura d
e terapias prescritas para TEA
é abusiva.

4.
A RN n
.
539/2022 da ANS torna obrigatória a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente no tratamento de beneficiários com TEA, reforçando a legitimidade da escolha profissional.

5.
A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura para terapias como hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, não sendo exigível perícia para comprovar eficácia.

6.
O direito à cobertura integral não autoriza a livre escolha de clínica fora da rede credenciada, sem prova de inexistência de prestadores aptos. Nesses casos, o reembolso deve observar o limite contratual, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e precedentes
.

IV.
Dispositivo e tese

7.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:
1. “
A operadora de plano de saúde é obrigada a custear todas as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paciente com TEA, ainda que não constem no rol da ANS
”
.
2. “
O método terapêutico indicado pelo médico assistente deve ser respeitado, cabendo à operadora viabilizá-lo
”
.
3. “
O reembolso de despesas em clínica não credenciada, havendo rede apta disponível, deve observar os limites da
tabela contratual, não sendo devido o ressarcimento integral
”
.

Dispositivos relevantes citados
:
Lei 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS n
.
465/2021 e n
.
539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
1.889.704/SP; STJ,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP; STJ, REsp 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 26/05/2025, DJEN 30/05/2025; TJMT, Apelação Cível 1026459-91.2023.8.11.0015, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 28/08/2025; TJMT, Apelação Cível 1012719-51.2024.8.11.0041, Rel. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Povoas, j. 18/08/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra sentença proferida pelo Dr.
Alexandre Elias Filho
, Juiz de Direito da

8
a Vara
Cível da Comarca de Cuiabá
/MT, que, nos autos da
Obrigação de Fazer
ajuizada pel
o
menor
A. V. D. A. V.
, representad
o
por
sua genitora
,
Pollyanne

Jannyfer
de Andrade
,

julgou procedentes os pedidos iniciais para:
i
)

condenar
a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme laudo médico.
ii
)
confirmar a tutela de urgência deferida nos autos;
e

iii
)
condenar a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa
(Id.
305848516
).

Nas razões recursais, a
cooperativa
apelante
argumenta que a condenação não poderia ser mantida, pois diversos procedimentos requeridos não possuem cobertura contratual nem obrigatoriedade segundo a
Lei dos Planos de Saúde e o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
(Id.
305848518
)
.

Defende que terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia não constam no rol da ANS, sendo consideradas alternativas ou experimentais, e que não se pode ampliar judicialmente as obrigações da operadora sem respaldo legal. Além disso, alega que a escolha de métodos específicos (como ABA,
Bobath
ou Denver) não é de cobertura obrigatória, cabendo ao profissional credenciado definir a abordagem terapêutica.

Afirma que não houve negativa de cobertura, mas apenas a disponibilização do tratamento dentro da rede credenciada, conforme previsão contratual e normativa. Ressalta que a recusa da parte
apelada
em aceitar clínicas da rede não configura omissão, mas simples preferência pessoal, não sendo possível obrigar a operadora a custear integralmente tratamento realizado fora da rede sem comprovação de inexistência de prestadores aptos.

Sustenta
, ainda, que o
Juízo singular
não considerou a necessidade de perícia técnica para avaliar a real adequação dos tratamentos pleiteados, especialmente diante da inexistência de comprovação científica da eficácia de algumas terapias alternativas.

Com essas considerações, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença recorrida, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio, pleiteia que os tratamentos realizados fora da rede credenciada sejam reembolsados apenas nos limites contratuais e tabelas de reembolso
.

Recurso tempestivo e devidamente preparado (Id. 306254360)
.

Devidamente intimada, a parte apelada deixou transcorrer
in albis
o prazo legal para apresentar contrarrazões
(Id. 305848523)
.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer do Exmo. Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob
, opinou pelo desprovimento do presente apelo
, ao argumento de que “
A

negativa de cobertura de tratamento para autismo por ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, portanto, não encontra respaldo na jurisprudência pátria, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente
”
(Id.
309755865
)
.

É o relatório
.

Inclua-se em pauta
.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MAR
COS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Extrai-se da origem que
o
menor
A. V. D. A. V.
, representad
o
por
sua genitora
,
Pollyanne

Jannyfer
de Andrade
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em desfavor de
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
,
com a pretensão de compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente os tratamentos médicos multidisciplinares prescritos para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e Hiperatividade (CID 900)

(Id. 305848448
).

Na exordial, relatou que, conforme prescrição médica, o menor necessita de terapias diárias e periódicas, dentre elas: fonoaudiologia, psicologia e psicomotricidade pelo método ABA, fisioterapia pelo método
Bobath
, além de psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia.

Alegou
que, apesar de regularmente solicitados junto à requerida, parte dos procedimentos foi expressamente negada, sob a alegação de ausência de cobertura contratual (equoterapia e hidroterapia), e os demais vêm sendo postergados de forma reiterada, caracterizando negativa tácita de cobertura.

Aduziu que
a demora e a ausência do tratamento adequado
estariam
ocasiona
n
do prejuízos ao desenvolvimento do menor, agravando seu quadro clínico e comprometendo a qualidade de vida, razão pela qual requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que a operadora fosse
compelida
a custear, no prazo de 24 horas, todos os tratamentos prescritos, preferencialmente na clínica onde sua irmã, igualmente portadora de necessidades especiais, já realiza acompanhamento, sob pena de multa diária.

O pleito liminar foi
deferido (Id. 305848457 e 305848463).

Ao final, o Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais
, nos seguintes termos:

“
[...]

Inicialmente, entendo que o presente feito se encontra em fase madura para julgamento, de modo que vislumbro dispensável maior dilação probatória com o fito de aclarar as questões aqui discutidas, pelo que passo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no artigo 355 do Código de Processo Civil de 2015.

Posteriormente, verifico que inexistem preliminares a serem analisadas, de modo que parto para a análise do mérito da causa.

Pois bem.

A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC:
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
.

Consta nos autos que o autor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID/ F84.0), motivo pelo qual necessita de acompanhamento contínuo, realizando várias terapias, para estímulo do seu desenvolvimento e redução dos sintomas resultantes de seu quadro clínico.

Os laudos médicos de ID. 119389174 apontam o diagnóstico do autor e os tratamentos solicitados para a melhoria de suas capacidades motoras, psicológicas e sociais.

O relato acima demonstra a necessidade do tratamento prescrito para a parte autora, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em
fornecer
o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional do menor, resultando evidenciada a ilicitude da negativa de fornecimento de todo o tratamento.

Não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatório são apenas os serviços básicos e indispensáveis e que são padrões para todos os contratos, não devendo, portanto, ser excluídos se não houver previsão expressa para tal, já que não se trata de rol taxativo, devendo prevalecer, inclusive, o tratamento de musicoterapia.

Sobre o tema em voga, colhe-se da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:
[...].

Ademais disso, vale ressaltar que o entendimento invocado se aplica, inclusive, nas hipóteses em que o tratamento perquirido é o de equoterapia e o de hidroterapia.
In
verbis
:
[...].

Inclusive, conforme bem destacado pela jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/2022, que
“altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde
Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento”.

Nos termos da mencionada resolução normativa, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Com essas considerações, comprovado o direito autoral, tenho que a procedência é a medida que se impõe.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação para:

a)
CONDENAR
a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme laudo médico.

b)
CONFIRMO
a tutela de urgência deferida nos autos.

Considerando que o autor decaiu de parte mínima dos pedidos, CONDENO a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC, bem como extingo o feito, com resolução do mérito, com fulcro do artigo 487, I, do CPC.

[...]
”
(Id. 305848516
).

Inconformad
a
, a operadora de saúde interpôs o presente recurso, requerendo a reforma da r. sentença para que seja julgada improcedente
os pedidos
iniciais, ou
, de forma subsidiária, se mantido o custeio, que os tratamentos realizados fora da rede credenciada sejam reembolsados apenas nos limites contratuais e tabelas de reembolso
.

Pois bem
.

De início
, impende reconhecer que a presente relação jurídica, firmada entre a usuária do plano de saúde e a operadora, insere-se inequivocamente no âmbito das relações de consumo, estando, portanto,
submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Ness
a linha
, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças, as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso concreto, restou incontroverso que o menor
apelado
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e hiperatividade, apresenta necessidades terapêuticas contínuas e intensivas.

Conforme laudos médicos acostados aos autos
(Id.
305848450
)
, o tratamento indicado compreende múltiplas abordagens, dentre elas sessões de fonoaudiologia com utilização de métodos como
Bobath
e recursos tecnológicos (estimulação magnética transcraniana, eletroestimulação, laserterapia, ultrassom terapêutico e bandagem elástica), psicologia e psicomotricidade pelo método ABA, fisioterapia pelo método
Bobath
, psicopedagogia, além de terapias complementares como equoterapia e hidroterapia.

Nesse contexto, a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde não se limita aos procedimentos expressamente listados no rol da ANS, mas abrange todos os tratamentos multidisciplinares essenciais ao manejo do Transtorno do Espectro Autista, desde que prescritos por
profissional médico habilitado.

Essa interpretação reafirma o direito fundamental à saúde, garantindo ao beneficiário acesso integral às terapias necessárias para seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Nesse sentido, o
Superior Tribunal de Justiça, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol da ANS, firmou entendimento de
que
é abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para pessoas com TEA quando prescritas por profissional habilitado
, justamente pela natureza continuada e essencial dessas intervenções (STJ,
EREsp
n. 1.889.704/SP;
STJ,
AgInt
no REsp n. 2.024.908/SP).

Ademais
, “
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que
é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de
hidroterapia
,
equoterapia
, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos
Pediasuit
e
Bobath
,
visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais
” (STJ, REsp n. 2.018.227/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, j. 26/5/2025, DJEN 30/
0
5/2025 – grifo nosso).

Dessa forma, considerando que o STJ reconhece a hidroterapia e a equoterapia como procedimentos de cobertura obrigatória,
não há que se falar em necessidade de perícia técnica para a comprovação de sua eficácia, uma vez que a escolha do tratamento cabe ao médico responsável
.

Desse modo, n
ão subsiste a alegação de exclusão contratual pela operadora apelante, impondo-se, portanto, a sua autorização e custeio em igualdade com as demais terapias prescritas ao menor.

Importa salientar que a discussão não se limita à existência ou não da cobertura do procedimento, mas também abrange a legitimidade da escolha do método terapêutico a ser empregado.

A Resolução Normativa n
.
465/2021, com as alterações introduzidas pela RN n
.
539/2022, reforça esse entendimento ao dispor que a operadora deve garantir o atendimento por profissional habilitado para executar o método ou técnica expressamente indicado pelo médico assistente,
em especial quando se tratar de beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

In
verbis
:

“
Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...]

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador
apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (IncluídopelaRN no 539, 23/06/2022)
” (grifo nosso).

Nesse ponto, cabe destacar que o regulamento atribui ao profissional responsável pela execução do procedimento a prerrogativa de escolher a técnica a ser aplicada, assegurando-se, contudo, que a operadora viabilize o método prescrito no laudo médico.

Entretanto, o direito à cobertura integral não se confunde com a possibilidade de livre escolha do prestador fora da rede credenciada,
sem qualquer limitação contratual
.

No caso em apreço,
observa
-se que a clínica indicada pela genitora do menor não pertence à rede credenciada da operadora. Embora a opção encontre justificativa prática, uma vez que o local já atende outra filha com necessidades especiais, o que traria maior comodidade à família,
essa circunstância não se enquadra nas hipóteses legais que autorizam o reembolso integral
.

Com efeito, a operadora
apelante
afirma
possui
r
rede credenciada habilitada a ofertar terapias multidisciplinares para o tratamento do
TEA
, de modo que não se verifica a ausência de prestadores aptos, tampouco situação emergencial que justificasse a utilização co
mpulsória de prestador externo.

Assim, a opção pela clínica não credenciada decorre de preferência pessoal da família, e não de impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.

Nessas circunstâncias, aplica-
se a limitação prevista no artigo
12, VI, da Lei n. 9.656/1998, segundo o qual o reembolso fora da rede credenciada deve observar os valores praticados na tabela contratual, ressalvadas apenas as hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de rede disponível.
Confira-se:

“
Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI-
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
”
(grifo nosso)
.

A jurisprudência deste
Egrégio
Tribunal é firme
nesse sentido, reconhecendo que,
quando há opção do beneficiário por realizar o tratamento em clínica não credenciada, havendo alternativas disponíveis na
rede conveniada, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual, em respeito ao equilíbrio financeiro do contrato.

Veja-se:

“
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE
-
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
(
TEA
)
–

[...]
TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA
-
REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 2. É abusiva a limitação de sessões ou carga horária para tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cabendo ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir a necessidade terapêutica do beneficiário, conforme Resolução Normativa ANS no 539/2022.

3.
Havendo opção do beneficiário por realizar o tratamento em clínica não credenciada
,
mesmo quando disponibilizada alternativa na rede conveniada
,
o reembolso deve observar os limites da tabela de preços praticados pela operadora
,
nos termos do art. 12
,
VI
,
da Lei no 9
.
656/98 e jurisprudência consolidada do STJ
.
”

(
TJMT, Apelação Cível n.
1026459-91.2023.8.11.0015,
Rel. Desa.

Clarice Claudino
d
a Silva
, Primeira Câmara de Direito Privado,
j.
28/08/2025, DJE 28/08/2025
– grifo nosso
)
.

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE (ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC
. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA LIMITADO À TABELA DO PLANO
. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
[...]
O tratamento deve ocorrer
,
preferencialmente
,
em rede credenciada
,
sendo devido o reembolso de despesas realizadas fora dela
,
desde que limitado aos valores praticados na tabela do plano
,
a fim de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
.
[...]
A operadora de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive equoterapia, conforme RN ANS no 539/2022.

O tratamento deve ser realizado, em regra, por profissionais da rede credenciada
,
admitindo-se o reembolso fora dela
,
limitado aos valores previstos na tabela contratual
.

O reembolso integral é incabível
,
sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato
.
[...]
”
(
TJMT, Apelação Cível n.
1012719-51.2024.8.11.0041,
Rel. Desa.

Maria Helena
Gargaglione
Povoas
, Segunda Câmara de Direito Privado,
j.
18/08/2025, DJE 18/08/2025
– grifo nosso
)
.

Portanto, não sendo a clínica escolhida credenciada, e havendo alternativas na rede conveni
ada, deve o reembolso se limitar
aos parâmetros contratuais, preservando-se o direito ao tratamento, mas dentro das balizas legais e contratuais que regem a saúde suplementar.

Ante o exposto,
em
parcialsintonia
com o
parecer

da d.
Procuradoria-Geral de Justiça
,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
,

reformando a sentença apenas para determinar que
os reembolsos de despesas efetuadas fora da rede credenciada sejam realizados de acordo com os valores previstos na tabela contratual da operadora, mantida, no mais, a r. sentença em seus demais termos.

Deixo de majorar os honorários recursais, uma vez que condicionada
esta
ao
desprovimento
ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025