Tribunal: TJMT
Processo: 1004614-90.2024.8.11.0007
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSIÇÃO DE EXAME URODINÂMICO DISPENSÁVEL. DEMORA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. APLICAÇÃO DA LEI No 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 1.659,88 e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, em favor de beneficiária que necessitava de procedimento cirúrgico para correção de incontinência urinária de esforço, prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico à realização de exame urodinâmico considerado dispensável pelo médico assistente; (ii) determinar se o reembolso de despesas deve observar exclusivamente os limites contratuais ou se, em caso de falha na prestação do serviço, deve ser integral, incluindo gastos com deslocamento e alimentação; (iii) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento médico configura dano moral indenizável; e (iv) estabelecer os critérios adequados de correção monetária e juros moratórios à luz da superveniência da Lei no 14.905/2024.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes constitui inequívoca relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, com inversão do ônus da prova em favor da hipossuficiente beneficiária.
4. Restou caracterizada a falha na prestação do serviço pela operadora, que impôs sucessivos obstáculos burocráticos ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico urgente à realização de exame urodinâmico expressamente considerado dispensável pelo médico assistente, gerando demora injustificada que equivale à recusa indevida de cobertura contratual.
5. O reembolso integral das despesas no montante de R$ 1.659,88 encontra fundamento no princípio da boa-fé objetiva e na vedação ao comportamento contraditório, uma vez que a operadora não pode se beneficiar da própria torpeza, invocando limites contratuais para se eximir do ressarcimento de custos que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento.
6. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico, considerando o agravamento do delicado estado de saúde da paciente e o sofrimento adicional causado pelos entraves burocráticos.
7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o sofrimento causado e desestimular a reiteração da conduta abusiva, sem configurar enriquecimento sem causa ou desequilíbrio financeiro desproporcional.
8. A superveniência da Lei no 14.905/2024, norma de ordem pública de aplicação imediata, impõe a adequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, aplicando-se até sua vigência a correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e posteriormente a correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, evitando o bis in idem.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para adequar os critérios de correção monetária e juros moratórios à Lei no 14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença por seus próprios fundamentos.
Tese de julgamento:"1. A imposição de exame considerado dispensável pelo médico assistente como condição para autorização de procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço, equiparando-se à recusa indevida de cobertura. 2. Em caso de inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais quando a própria operadora criou os obstáculos que originaram as despesas. 3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico. 4. A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa SELIC, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput e X, 6o, caput; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 85, §11; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 24/11/2020; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 12/08/2024; STJ, REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, 1a Seção, j. 15/09/2010; TJ-MT, AI 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Vidal, 5a Câmara de Direito Privado, j. 07/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004614-90.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CLAUDIANE DA SILVA CABRAL - CPF: 030.711.663-89 (APELADO), NATALLYA EDUARDA HOMOCHINSKI - CPF: 057.400.121-20 (ADVOGADO), TAYNE KAUANE PORPERIO DOS SANTOS - CPF: 037.624.851-35 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSIÇÃO DE EXAME URODINÂMICO DISPENSÁVEL. DEMORA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. APLICAÇÃO DA LEI No 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 1.659,88 e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, em favor de beneficiária que necessitava de procedimento cirúrgico para correção de incontinência urinária de esforço, prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico à realização de exame urodinâmico considerado dispensável pelo médico assistente; (ii) determinar se o reembolso de despesas deve observar exclusivamente os limites contratuais ou se, em caso de falha na prestação do serviço, deve ser integral, incluindo gastos com deslocamento e alimentação; (iii) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento médico configura dano moral indenizável; e (iv) estabelecer os critérios adequados de correção monetária e juros moratórios à luz da superveniência da Lei no 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes constitui inequívoca relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, com inversão do ônus da prova em favor da hipossuficiente beneficiária.

4. Restou caracterizada a falha na prestação do serviço pela operadora, que impôs sucessivos obstáculos burocráticos ao condicionar a autorização de procedimento cirúrgico urgente à realização de exame urodinâmico expressamente considerado dispensável pelo médico assistente, gerando demora injustificada que equivale à recusa indevida de cobertura contratual.

5. O reembolso integral das despesas no montante de R$ 1.659,88 encontra fundamento no princípio da boa-fé objetiva e na vedação ao comportamento contraditório, uma vez que a operadora não pode se beneficiar da própria torpeza, invocando limites contratuais para se eximir do ressarcimento de custos que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento.

6. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico, considerando o agravamento do delicado estado de saúde da paciente e o sofrimento adicional causado pelos entraves burocráticos.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o sofrimento causado e desestimular a reiteração da conduta abusiva, sem configurar enriquecimento sem causa ou desequilíbrio financeiro desproporcional.

8. A superveniência da Lei no 14.905/2024, norma de ordem pública de aplicação imediata, impõe a adequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, aplicando-se até sua vigência a correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e posteriormente a correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, evitando o bis in idem.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para adequar os critérios de correção monetária e juros moratórios à Lei no 14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
"1. A imposição de exame considerado dispensável pelo médico assistente como condição para autorização de procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço, equiparando-se à recusa indevida de cobertura. 2. Em caso de inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais quando a própria operadora criou os obstáculos que originaram as despesas. 3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico. 4. A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa SELIC, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput e X, 6o, caput; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 85, §11; Lei no 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 24/11/2020; STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 12/08/2024; STJ, REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, 1a Seção, j. 15/09/2010; TJ-MT, AI 1006726-53.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marcio Vidal, 5a Câmara de Direito Privado, j. 07/06/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por
CLAUDIANE DA SILVA CABRAL
, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida:
a)
ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos;
b)
ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento.

Irresignada, a seguradora interpôs recurso de apelação, requerendo, em preliminar, a concessão do efeito devolutivo e do duplo grau de jurisdição para o recebimento do recurso de apelação com efeito suspensivo, sob fundamento de risco de lesão grave e de difícil reparação.

A apelante aduz, em síntese, a ausência de conduta ilícita, alegando que não recusou o procedimento, mas apenas solicitou documentação complementar. Argumenta, ainda, a necessidade de observância dos limites contratuais para fins de reembolso, excluindo-se despesas com deslocamento e alimentação, por se tratarem de custos extracontratuais.

Alega, também, a inexistência de dano moral, por entender que atuou no exercício regular de direito contratual.

Requer o provimento do recurso, para a reforma integral da sentença, com a consequente improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente: (i) a exclusão da condenação ao reembolso de despesas extracontratuais; (ii) a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais; e (iii) o reconhecimento expresso da aplicação exclusiva da taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices de correção monetária e juros.

Em contrarrazões, a apelada defendeu a manutenção integral da sentença, sustentando a comprovação da falha na prestação de serviços, da demora injustificada para autorização do procedimento e dos danos sofridos. Argumentou que a recorrente criou entraves burocráticos injustificados, cancelando pedidos sob alegação de pendências já sanadas, tendo havido efetiva mora que prejudicou sua saúde (Id. 296525895).

Não houve manifestação do Ministério Público em segundo grau.

O recolhimento do preparo consta em id. 297240365.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
apresentado pela
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara da Comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, danos morais e materiais ajuizada por
CLAUDIANE DA SILVA CABRAL
, julgou procedentes os pedidos para condenar a requerida:
a)
ao reembolso integral da quantia de R$1.659,88, atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos;
b)
ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$6.000,00, corrigido monetariamente pela SELIC a contar do arbitramento.

O recurso preenche os requisitos de admissibilidade, sendo tempestivo e estando acompanhado do devido preparo. A parte apelante possui legitimidade e interesse recursal, razão pela qual dele
conheço.

A apelante requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 1.012, §3o, do CPC, alegando que a sentença tem potencial de gerar grave dano e de difícil reparação, ao determinar o custeio de procedimento que não possui cobertura contratual.

Entretanto, verifico que o pedido não merece acolhimento. Isso porque o procedimento cirúrgico “
Sling Vaginal ou Abdômen”,
já foi realizado em cumprimento à tutela de urgência deferida, conforme informação constante dos autos (ID 161540935). Dessa forma, inexiste o alegado risco de dano grave ou de difícil reparação que justifique a suspensão dos efeitos da sentença.

Ademais, quanto aos valores fixados a título de reembolso de despesas (R$1.659,88) e danos morais (R$6.000,00), verifica-se que, diante da capacidade econômica da seguradora apelante, não se trata de quantia apta a comprometer o equilíbrio financeiro da operadora ou a causar-lhe prejuízo irreparável, ainda que mantida a sentença.

Diante disso, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Na origem, a autora, ora apelada, narrou, na petição inicial, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela apelante,
Bradesco Saúde S.A
, sob o no da carteira 840886600132037 e que, após cirurgia de histerectomia total, realizada em agosto de 2023, houve agravamento de seu quadro de Incontinência Urinária de Esforço (IUE), além do surgimento de prolapso vaginal, cistocele e retocele grau III, bem como hérnia umbilical, condições que geraram a indispensabilidade de realização de novo procedimento cirúrgico, destinado à correção da cisto e reto cele e do desabamento pélvico.

Alegou que, em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou ao plano de saúde requerido a autorização para internação e realização das seguintes cirurgias: Sling Vaginal ou abdominal, colpoplastia anterior, colpoplastia posterior com perineorrafia e tratamento da incontinência urinária, sendo expressamente indicado, ainda, que o exame urodinâmico era
“dispensável para este procedimento”
(Id. 296525437 e Id. 296525439).

Contudo, a
Bradesco Saúde S.A
, exigiu a apresentação de relatório médico justificando a urgência, bem como a realização do referido exame urodinâmico como condição para liberação do procedimento. Mesmo após o médico responsável ter encaminhado documentação técnica esclarecendo a urgência do caso e a desnecessidade do exame, a operadora recusou a autorização, sob alegação de ausência de documentação (Id. 296525440).

Afirmou, ainda, que tampouco houve autorização para realização do exame de urodinâmica, sendo compelida a realizá-lo de forma particular no município de Sinop, arcando com as respectivas despesas: exame (R$ 1.200,00), deslocamento, pedágios (R$ 82,22), combustível (R$ 300,66) e alimentação (R$ 77,00), conforme comprovantes anexados aos autos (Id. 296525441 ao Id. 296525444).

Relatou, ademais, que, mesmo após a realização do exame e apresentação de novo pedido médico, desta vez oriundo de profissional que a assistia em Cuiabá, a operadora continuou a impor obstáculos e não autorizou a cirurgia (Id. 296525446 ao Id. 296525852).

Por tais razões, requereu a concessão de tutela de urgência para viabilizar a realização do procedimento cirúrgico, o reembolso das despesas efetuadas com exame e deslocamento, bem como indenização por danos morais.

O juízo a quo deferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita e concedeu a tutela de urgência, determinando à requerida o custeio da internação e dos procedimentos cirúrgicos indicados, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) (Id. 296525863).

Após instrução processual, o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para condenar a Bradesco Saúde S.A.,
“a)

ao reembolso integral da quantia de R$ 1.659,88,
atualizado pela SELIC a contar dos desembolsos;
b) ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no valor de R$ 6.000,00
, corrigido monetariamente pela SELIC, a contar do arbitramento. Torno definitiva a tutela antecipatória concedida. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.”

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inquestionavelmente de consumo, estando sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nesse contexto, incide a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC, tendo em vista sua hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora do plano de saúde, a qual possui melhores condições de comprovar a regularidade de sua conduta.

No caso, a apelante sustenta que não houve recusa de cobertura ou conduta abusiva, mas apenas a exigência de documentação complementar para análise do pedido, inexistindo, portanto, negativa expressa de autorização para o procedimento cirúrgico.

Todavia, após detida análise do conjunto probatório, verifica-se que a argumentação da recorrente não encontra respaldo nos elementos constantes dos autos. Conforme a documentação apresentada pela autora, houve sucessivas solicitações de autorização para o procedimento cirúrgico, todas instruídas com relatórios médicos que atestavam a necessidade e a urgência da intervenção:

1) Em 08/01/2024, o médico Dr. Marcelo Vinícius de Miranda (CRM 3355) solicitou a internação e cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (Id. 296525438);

2) A apelante exigiu relatório médico justificando a urgência e a realização de exame de urodinâmica, apesar do médico ter informado sua desnecessidade (Id. 296525439);

3) A solicitação foi cancelada em 14/02/2024 com a observação
"O referenciado não respondeu à pendência de documentação dentro do prazo de análise."
(Id. 296525440);

4) Nova solicitação foi realizada em 14/02/2024, sendo novamente canceladas (Id. 296525440);

5) A autora realizou o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, no valor de R$1.200,00, tendo que se deslocar até o município de Sinop (Id. 296525441);

6) Mesmo após realizar o exame e obter novo relatório médico de outro profissional (Dr. Renato Mota, CRM 3454), reforçando a necessidade da cirurgia, a requerida continuou a não autorizar o procedimento, sendo cancelada a solicitação em 12/04/2025, após tentativas de resolução com o suporte via whats, protocolos registrados (Ids. 296525449 até 296525885).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode intervir nas opções terapêuticas do médico ou da médica responsável pelo tratamento, nem criar obstáculos que levem à demora injustificada na realização de procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.

No caso em análise, a requerida impôs sucessivos obstáculos de natureza burocrática, ao exigir a realização de exame considerado desnecessário, conforme atestado pelo próprio médico responsável pelo acompanhamento da autora. Mesmo após a efetiva realização e apresentação do referido exame, houve demora injustificada na autorização do procedimento, o que, à luz da jurisprudência consolidada, equipara-se à recusa indevida de cobertura contratual, conforme reconhecido por esta Corte:

“PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO.
Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual,
a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário
.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1006726-53 .2024.8.11.0000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 07/06/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024). (destaquei)

Nesse mesmo sentido trago julgado de outro Tribunal de Justiça:

“RECURSO INOMINADO.
AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E A JUNTA MÉDICA, CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. JUNTA MÉDICA NÃO PARITÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
.” (TJ-GO 5728853-05.2023.8.09 .0051, Relator.: FERNANDO RIBEIRO MONTEFUSCO, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 25/04/2024). (destaquei)

Ressalto que a operadora do plano de saúde somente autorizou o procedimento após a concessão da tutela de urgência pelo juízo a quo, evidenciando a resistência indevida à cobertura.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência do plano de saúde à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela
Constituição Federal
em seus artigos
1o
,
III
,
5o
, “caput” e 6o, “caput”.

Portanto,
não merece acolhimento
a alegação da apelante quanto à ausência de conduta ilícita, estando caracterizada a falha na prestação do serviço, em razão da demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico. Desse modo, mantém-se a obrigação de fazer, tal como determinada na sentença recorrida.

A recorrente sustenta que o reembolso das despesas deve observar os limites contratuais, não incluindo os gastos com deslocamento e a alimentação, por não estarem previstos na cobertura securitária.

De fato, como regra, o ordenamento jurídico, especificamente o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, prevê que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário deve respeitar os limites estabelecidos contratualmente, nos casos de urgência ou emergência, quando inviabilizada a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Entretanto, o presente caso apresenta uma excepcionalidade que não pode ser desprezada. Refiro-me à conduta da operadora de plano de saúde ao negar o custeio do procedimento cirúrgico, condicionando sua autorização à realização de exame urodinâmico não contemplado pela cobertura contratual, apesar de expressa manifestação do médico assistente no sentido de que tal exame era dispensável.

Nesse contexto, impôs-se à beneficiária a necessidade de custear, com recursos próprios, a realização do exame em rede particular e fora de seu domicílio. Assim, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da vedação ao comportamento contraditório, não pode a parte requerida se beneficiar da própria torpeza, invocando a inexistência de cobertura contratual e a natureza supostamente extracontratual das despesas, com o intuito de eximir-se do ressarcimento de um custo que ela mesma impôs como condição para autorizar o procedimento cirúrgico de que a autora necessitava.

Permitir que a operadora utilize as cláusulas contratuais que antes invocou para negar a cobertura como meio de se exonerar da obrigação de reembolsar as despesas decorrentes de sua própria conduta representaria grave violação aos deveres anexos da relação contratual, notadamente os deveres de lealdade e cooperação.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, em caso de negativa indevida de cobertura ou demora injustificada, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais:

“(...)
Quando a operadora do plano de saúde não demonstra possuir em sua rede credenciada profissionais ou clínicas aptos a realizar o tratamento prescrito, fica obrigada ao custeio integral do procedimento realizado fora da rede, com direito ao reembolso total das despesas efetuadas pelo beneficiário.

O reembolso integral constitui obrigação diversa de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário
. (...)” (REsp 1.840.515/CE, STJ - Terceira Turma, Ministra Nancy Andrighi, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (destaquei)

“(...) 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.” (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro Antonio Carlos Ferreira, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 15/08/2024).

No caso em análise, a autora foi obrigada a realizar o exame de urodinâmica às suas próprias expensas, justamente porque a operadora do plano de saúde, embora o exigisse como condição para autorização do procedimento cirúrgico, não o disponibilizou em sua rede credenciada no município de Alta Floresta, tampouco autorizou sua realização em outro local.

As despesas com o exame (R$1.200,00), bem como com o deslocamento até o município de Sinop para sua realização, incluindo pedágios (R$82,22), combustível (R$300,66) e a alimentação (R$77,00)decorrem diretamente da falha na prestação do serviço por parte da apelante, que, ao impor a exigência, não garantiu os meios necessários para seu cumprimento dentro da rede credenciada local.

À propósito:

“RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Em se tratando de relação de consumo, os prestadores de serviço têm o dever de prestá-los com qualidade e de forma eficiente. Havendo negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde e sem elementos de prova de que os serviços foram prestados com qualidade e eficiência, caracteriza-se a falha e consequentemente a conduta ilícita.
2. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano.

Em caso de descumprimento de cobertura contratual ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas médicas e hospitalares,
podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão. 3. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 4. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Condenação por danos morais no valor de R$ 5 .000,00 é razoável e suficiente para a reparação do dano moral e se mostra em conformidade com os valores indenizatórios que vem sendo fixados pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. 5. Recursos parcialmente providos.” (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1033938-14.2022.8.11.0002, Relator: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 19/02/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 27/02/2024). (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -
CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA - DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - REEMBOLSO INTEGRAL
- RECURSO NÃO PROVIDO. - A tutela antecipada somente será deferida na hipótese em que restarem evidenciados os requisitos cumulativos previstos no artigo 300, do cpc, de sorte que a ausência de um deles inviabiliza a concessão liminar - O art. 196 da CR/88 garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9 .656/98 - Neste momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano estão evidenciados, haja vista o relatório médico detalhado que indica a premente necessidade do tratamento -
Em casos de descumprimento de norma da ANS pela operadora de plano de saúde, o STJ decidiu que o reembolso integral das despesas obtidas pelo beneficiário em tratamentos fora da rede credenciada é devidamente devido.”
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 15438679220248130000, Relator.: Des.(a) Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 06/06/2024, Câmaras Cíveis / 5a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2024). (destaquei)

Ressalte-se que a própria requerida impôs a realização do exame como condição para a autorização do procedimento cirúrgico, mesmo diante da indicação médica expressa de sua desnecessidade, conforme se depreende da documentação constante dos autos. Tendo criado o obstáculo que originou os gastos suportados pela consumidora, deve a operadora arcar integralmente com o ressarcimento das referidas despesas.

Dessa forma, a sentença de primeiro grau encontra-se em plena consonância com a legislação vigente, com a jurisprudência consolidada e com os princípios constitucionais que regem as relações de consumo nos contratos de plano de saúde, ao determinar o reembolso integral das despesas assumidas pela autora, no montante de
R$ 1.659,88
.

No que tange à condenação ao pagamento de danos morais, a apelante argumenta que não haveria fundamento para a indenização, sob a alegação de que teria atuado no exercício regular de direito contratual, ao apenas exigir a documentação necessária para análise do pedido.

A Constituição Federal, em seu art. 5o, X, assegura o direito à indenização pelo dano moral. No caso específico dos planos de saúde, a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico tem sido reconhecida, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como situação que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, independentemente de comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte.

No presente caso, a recusa indevida ou a demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico, acompanhada da imposição de sucessivos obstáculos burocráticos, agravou o já delicado estado de saúde da autora, portadora de incontinência urinária, prolapso vaginal, cistocele e retocele em grau III, patologias que provocam intenso desconforto físico e abalo emocional.

A jurisprudência desta Corte, inclusive, é pacífica no sentido de que a demora injustificada na autorização de procedimento médico por parte do plano de saúde configura dano moral, passível de indenização, independentemente da existência de negativa expressa de cobertura contratual.

“(...) Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006129-68.2018.8.11 .0041, Relatora: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024). (destaquei)

No presente caso, a autora aguardou por meses a autorização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de sua saúde, tendo que arcar com despesas para realização do exame exigido pela operadora, além de suportar o agravamento de suas condições físicas e emocionais, em razão dos entraves burocráticos criados.

A conduta da requerida extrapolou o mero descumprimento contratual, atingindo direitos da personalidade da autora, notadamente sua dignidade e integridade psicofísica, configurando dano moral indenizável.

No que se refere ao valor da indenização fixado em
R$ 6.000,00 (seis mil reais),
entendo que este observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida. Trata-se de valor que não representa enriquecimento sem causa da vítima, tampouco impõe desequilíbrio financeiro à operadora, mostrando-se adequado tanto para compensar o sofrimento causado quanto para desestimular a reiteração da conduta abusiva.

Nesse sentido:

“(...)
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1045704-78.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2024). (destaquei)

Portanto, mantenho a condenação por danos morais no valor fixado pelo juízo a quo.

A apelante requer reconhecimento expresso da aplicação
exclusiva da taxa SELIC como índice de correção monetária e de juros moratórios, vedada a sua cumulação com quaisquer outros índices.

Com relação a tal pedido que visa à adequação dos critérios de atualização monetária e incidência de juros moratórios sobre valores devidos, diante da superveniência da Lei no 14.905, de 13 de março de 2024, a qual alterou significativamente a sistemática aplicável ao cálculo de encargos moratórios em condenações judiciais de natureza cível, especialmente aquelas envolvendo relações de consumo e de direito privado em geral, entendo que merece acolhimento parcial.

Isto porque a Lei no 14.905/2024 não possui efeitos retroativos, devendo sua aplicação respeitar os marcos temporais da relação jurídica e os parâmetros fixados anteriormente pela jurisprudência consolidada.

Dessa forma, impõe-se a observância, sob a ótica do direito intertemporal, do princípio do
tempus regit actum
, que orienta a aplicação das normas processuais e materiais conforme sua vigência, sem retroatividade, salvo disposição expressa em sentido contrário.

A referida norma, publicada em 01/07/2024, passou a produzir efeitos 60 (sessenta) dias após sua publicação, ou seja, a partir de
30/08/2024
. Assim, impõe-se a adequação da decisão ao novo regime legal.

Nesse ponto, assiste razão à recorrente: a taxa SELIC, por já englobar juros e correção monetária,
não pode ser cumulada com outros índices
, sob pena de configurar
bis in idem
.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
"a Taxa SELIC é composta de taxa de juros e correção monetária, não podendo ser cumulada com qualquer outro índice de atualização"
(REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, Primeira Seção, DJe 15/9/2010).

Embora a sentença tenha determinado a aplicação da SELIC para atualização dos valores da condenação, não consignou expressamente a vedação à sua cumulação com outros índices, o que merece reparo, a fim de evitar eventual interpretação equivocada na fase de cumprimento de sentença.

Nesse sentido, colhe-se o recente julgado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso,
verbis:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃOOU OBSCURIDADE.APLICAÇÃOSUPERVENIENTEDA LEI No 14.905/2024. MATÉRIADE ORDEM PÚBLICA.ADEQUAÇÃODO JULGADO.

I. Caso em exame Embargos de Declaração opostos por Energisa Mato Grosso Distribuidora de Energia S.A. contra acórdão que reconheceu a responsabilidade objetiva da concessionária de energia por danos causados a equipamentos da empresa autora em decorrência de inversão de fase na rede elétrica, determinando a indenização dos prejuízos.

A embargante sustenta contradição no acórdão ao não considerar a recente alteração legislativa trazida pela Lei no 14.905/2024, que modifica a base de cálculo dos juros moratórios para a taxa Selic, deduzida a correção monetária.

II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar se há contradição no acórdão embargado e se é necessária a adequação dos consectários legais à recente modificação legislativa.

III. Razões de decidir 4. Os embargos de declaração têm natureza integrativa e destinam-se a sanar omissão, obscuridade, contradição ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, não servindo para reanálise da matéria já decidida. 5. O acórdão embargado fundamentou-se de maneira coerente e uniforme, não havendo contradição sanável por meio dos embargos de declaração. 6. Contudo, a superveniência da Lei no 14.905/2024, norma de ordem pública e de aplicação imediata, impõe a readequação dos critérios de juros e correção monetária, nos termos da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. 7. Até a vigência da Lei no 14.905/2024, aplicam-se os critérios anteriormente vigentes: correção pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês. Após sua vigência, aplicam-se a correção pelo IPCA e juros moratórios pela taxa Selic, deduzida a correção monetária.

IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de Declaração rejeitados. 9. Reforma de ofício do acórdão embargado para adequar os critérios de juros moratórios e correção monetária à Lei no 14.905/2024.

Tese de julgamento: "1. A superveniência da Lei no 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa Selic, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua vigência. 2. A correção monetária, nos períodos anteriores à nova legislação, deve observar os critérios previamente aplicáveis."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV; CC/2002, arts. 389, 406; CPC/2015, art. 1.022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2004691/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, 1a Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1742460/CE, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, 1a Turma, j. 14/09/2020.” (N.U 1003758-58.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2025, Publicado no DJE 14/02/2025) (destaquei)

Diante dessas considerações, entendo que a correção monetária e os juros moratórios devem observar o disposto na Lei no 14.905/2024, aplicando-se, até a sua entrada em vigor, a correção pelo INPC e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês; e a partir da vigência da nova lei, a correção monetária pelo IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a fim de evitar a ocorrência de
bis in idem
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para consignar que devem ser observados, quanto à correção monetária e aos juros de mora, os critérios previstos na Lei n.o 14.905/2024, aplicando-se:
(i)
até a vigência da nova lei, correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês;
(ii)
após a vigência da nova lei, correção monetária pelo IPCA e juros de mora com base na taxa SELIC, descontada a atualização monetária, evitando o
bis in idem
, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que a majoração está condicionada ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023, DJe 21/12/2023).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2025