Tribunal: TJMT
Processo: 1028296-50.2024.8.11.0015
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1028296-50.2024.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DAYANE BARCELO FERREIRA - CPF: 010.488.901-20 (RECORRIDO), QUELI FERNANDA DE FARIAS TEIXEIRA - CPF: 700.217.081-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA MAMOPLASTIA COM IMPLANTE MAMÁRIO. FINALIDADE REPARADORA, FUNCIONAL E TERAPÊUTICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO À CONCLUSÃO DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. IRRELEVÂNCIA DE ALEGAÇÃO DE ESTETICIDADE OU DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. APLICABILIDADE DO CDC. TEMA 1.069/STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à autorização e custeio integral de mamoplastia pós-bariátrica com implante mamário, indicada por profissional médico como medida reparadora e complementar ao tratamento da obesidade mórbida, além de impor indenização por dano moral em razão da negativa de cobertura.

2.

A controvérsia posta consiste: (i) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido – sob o fundamento de ausência de previsão contratual e suposta finalidade estética – constitui conduta lícita à luz das normas que regem os contratos de assistência à saúde suplementar; (ii) saber se a recusa imotivada configura ato ilícito ensejador de compensação por dano moral.

3.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do CDC, sendo certo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas restritivamente, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4.

A jurisprudência do STJ, firmada no Tema 1069, reconhece como de cobertura obrigatória as cirurgias plásticas de natureza reparadora ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por integrarem o escopo do tratamento da enfermidade de base, não podendo ser tratadas como simples procedimentos estéticos.

5.

A recusa da operadora, fundamentada exclusivamente na inexistência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS ou na classificação do procedimento como meramente estético, desconsidera o caráter não taxativo do referido rol (Lei no 14.454/2022) e contraria a finalidade assistencial do contrato.

6.

A negativa de cobertura em tais circunstâncias representa falha na prestação do serviço, vulnerando os direitos à saúde, à dignidade e à integridade da pessoa humana, revelando-se ilícita e geradora de dano moral presumido, dada a potencialidade lesiva da conduta e o sofrimento experimentado pela paciente.

7.

Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS REPARADORES PÓS-OPERATÓRIOS. NATUREZA REPARADORA RECONHECIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por LINEIDE BENEVIDES DE FIGUEIREDO, condenando a operadora de saúde a custear cirurgias reparadoras prescritas após cirurgia bariátrica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ausência de previsão contratual para os procedimentos indicados, natureza estética das cirurgias pleiteadas e inexistência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial requerida pela operadora; (ii) determinar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem natureza reparadora e, portanto, são de cobertura obrigatória, bem como se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.

O indeferimento da produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o juiz constata nos autos elementos suficientes para a formação do convencimento, conforme autorizam os arts. 370 e 371 do CPC.
4.

As cirurgias plásticas indicadas após cirurgia bariátrica, como dermolipectomia, mamoplastia e correção de diástase, integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem natureza reparadora, conforme reconhecido pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.069
. 5.

A negativa de cobertura com fundamento em ausência de previsão contratual ou exclusão por natureza estética mostra-se abusiva quando os procedimentos visam restabelecer funções e prevenir complicações clínicas. 6.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o reembolso integral das despesas efetuadas com prestadores externos. 7.

A negativa de cobertura, embora abusiva, não gera automaticamente dano moral quando fundada em cláusula contratual e não demonstrada violação concreta a direitos da personalidade, devendo ser afastada a condenação nesse ponto, conforme entendimento da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1.

Não configura cerceamento de defesa o indeferimento da prova pericial quando presentes nos autos elementos suficientes à formação do convencimento judicial. 2.

É obrigatória a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida. 3.

A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual e sem demonstração de agravamento da saúde da paciente não configura dano moral indenizável. 4.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 370, 371, 355, I e 86; CC, art. 188, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; STJ, AgInt no REsp 1979763/SP, j. 24.10.2022; TJMT, N.U 1003601-73.2023.8.11.0045, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19.06.2024. (N.U 1013374-19.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025)

8.

A sentença que
julgou procedente para determinar a cirurgia e condenou a recorrente ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral
não merece reparos e deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

VOTO

Dr. Edson Dias Reis (Relator)

A sentença recorrida não merece reparos e deve ser confirmada, por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei no 9.099/95 que possui a seguinte redação:

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.”.

Ante o exposto, conheço do recurso e
nego-lhe provimento.

Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2025