Tribunal: TJMT
Processo: 1032705-17.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora do plano de saúde configuraria abusividade.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode se recusar a custear procedimento médico sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS, especialmente quando há indicação médica e urgência no tratamento.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores entende que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado como único critério para exclusão de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
4. O direito à saúde é constitucionalmente assegurado e deve ser interpretado de forma a garantir a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente.
5. Havendo risco à saúde do paciente e probabilidade do direito demonstrados, impõe-se a manutenção da decisão recorrida.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032705-17.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), DORIS AYSHA SOARES PIMENTA - CPF: 534.061.332-15 (AGRAVADO), SHEYLA REGINA BARROS DE SOUZA - CPF: 595.231.071-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora do plano de saúde configuraria abusividade.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode se recusar a custear procedimento médico sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS, especialmente quando há indicação médica e urgência no tratamento.

III. Razões de decidir

3.

A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores entende que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado como único critério para exclusão de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.

4.

O direito à saúde é constitucionalmente assegurado e deve ser interpretado de forma a garantir a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente.

5.

Havendo risco à saúde do paciente e probabilidade do direito demonstrados, impõe-se a manutenção da decisão recorrida.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"
A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento."

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1032705-17.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADA:

DORIS AYSHA SOARES PIMENTA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 10o Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com pedido de tutela antecipada no 1047634-29.2024.8.11.0041 ajuizada por
DORIS AYSHA SOARES PIMENTA
,

deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, disponibilize o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
embora a Autora alegue que a Operadora de Saúde não forneceu resposta à sua solicitação para autorização do exame recomendado, as próprias provas por ele juntadas demonstram o contrário
” (sic).

Informa que “
em 29/05/2024 foi solicitada autorização para internação cirúrgica eletivo pelo Complexo Hospitalar Jardim Cuiabá aos cuidados do Dr. Paulo Isao Sassaki Neto para a realização dos procedimentos
” (sic).

Defende que “
para análise pela auditoria médica da agravante, foi solicitada documentação complementar, qual seja, registro da prótese solicitada junto à ANVISA, no entanto, o Hospital manteve-se inerte, sendo assim, em 12/06/2024, a solicitação foi cancelada ante a ausência de resposta
” (sic).

Sustenta que “
em 12/06/2024 houve nova solicitação para a cirurgia com o envio da documentação completa. Após análise, todos os códigos foram liberados, conforme senha de autorização 4735EP2
” (sic).

Destaca que “
apólice é adaptada à Lei 9656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Cabe informar que os códigos solicitados constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo, portanto, passíveis de cobertura pelas Operadoras/Seguradoras desde que haja pertinência técnica
” (sic).

Afirma que “
não houve nenhuma negativa ou restrição no que tange aos procedimentos e materiais especiais solicitados
” (sic).

Diz que “
A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, estipula em seu artigo 3o, inciso XII, o prazo de vinte e um dias úteis para autorização de procedimentos de alta complexidade em caráter eletivo
” (sic).

Assevera que “
a solicitação de autorização se deu no dia 21/06/2024, o termo final para análise se escoa no dia 22/07/2024, no entanto, o procedimento foi autorizado no dia 02/07/2024, ou seja, dentro do prazo legal
” (sic).

Reforça que “
A documentação dos autos indica que o procedimento solicitado tem caráter ELETIVO, não existindo substrato que indique a necessidade da cirurgia em medida de urgência
” (sic).

E ainda, aduz que a multa cominatória foi estabelecida fora dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou subsidiariamente, seja reduzida, bem como seja fixado limite razoável para o cumprimento.

Diante desse cenário, requer, inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento

em razão da ausência dos requisitos autorizadores, subsidiariamente, requer a dilatação do prazo para cumprimento excluindo ou reduzindo consideravelmente a multa fixada (Id. 252847684).

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 252969171.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 25/11/2024, conforme Id. 254662668.

Sem contraminuta, conforme certidão de no Id. 263905271.

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 252969171.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como v­isto, com o presente instrumento a
BRADESCO SAÚDE S/A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que
deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, disponibilize o procedimento cirúrgico a autora
DORIS AYSHA SOARES PIMENTA
, conforme prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que não preenchidos os requisitos para a concessão da antecipação de tutela e que “
a
documentação dos autos indica que o procedimento solicitado tem caráter ELETIVO, não existindo substrato que indique a necessidade da cirurgia em medida de urgência
”
(sic). ­­

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que
a agravada foi diagnosticada com Disfagia Lusoria e necessita com urgência do procedimento cirúrgico, com destaque na guia de internação que o “
(caso extremamente complexo, que será operado em conjunto pela cirurgia vascular e cirurgia cardíaca (...)”
(sic), conforme guia datada de 21/05/2024 em Id. 171989995 - autos de origem.

Além disso, no laudo médico de Id.

171989321, datado de
14/08/2024
,
o médico que acompanha o caso,
Dr. Paulo Isão Sassaki Neto CRM: 4593 MT
, requer celeridade na análise do pedido, em razão da gravidade do estado de saúde da paciente.

In casu
, verifica-se a relevância na fundamentação apresentada pela requerente/agravada, consubstanciada na cópia do documento pessoal (Id. 171989295 – autos de origem), solicitação da cirurgia (Id. 171989995 – autos de origem), bem como do cartão do saúde (Id. 171989992 – dos autos de origem), documentos que comprovam a existência de relação jurídica de consumo entre as partes.

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida da agravada depende do procedimento pleiteado.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido o procedimento solicitado pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde da agravada, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE QUE NECESSITA DE
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou
procedimento
indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar
procedimento

cirúrgico
indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98”.
(N.U 1002830-02.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA
COLUNA
LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o
procedimento

cirúrgico
indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
”. (N.U 1017688-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023, Publicado no DJE 29/09/2023)

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025