Tribunal: TJMT
Processo: 1018658-80.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
direito civil e processual civil. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). cobertura de tratamento multidisciplinar. rol da ans. resolução normativa no 539/2022. exceções ao rol taxativo (tema 1.082/stj). abusividade de cláusula limitativa. custeio em ambiente clínico. devido. terapias em ambiente escolar ou domiciliar. exclusão. danos morais. falta de prova de ofensa concreta. recurso adesivo desprovido. recurso de apelação parcialmente provido.
I. caso em exame
1. Recurso de Apelação cível interposta em virtude da sentença que a condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar (método ABA ou Denver, terapia ocupacional, fonoterapia e psicopedagogia) prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), declarando abusiva a cláusula de coparticipação em patamar superior a duas mensalidades. Recurso adesivo da Autora busca reforma da sentença para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente tratamento multidisciplinar para criança com TEA, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, diante da negativa com fundamento no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. razões de decidir
3. A sentença não configura julgamento extra petita, pois a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar encontra respaldo no pedido inicial e nos limites da lide (CPC, arts. 141 e 492).
4. O STJ (EREsp 1.886.929/SP, Tema 1.082) fixa que o rol da ANS é taxativo, admitindo exceções quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos, requisitos preenchidos no caso concreto.
5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe cobertura ilimitada de tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo métodos ABA e Denver, quando prescritos por médico assistente.
6. É abusiva cláusula contratual que exclui ou limita cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, conforme precedentes do STJ (AgRg no AREsp 354.006/DF).
7. O custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar não se enquadra na cobertura assistencial, por ter natureza pedagógica ou adaptativa, inexistindo respaldo técnico ou normativo.
8. O dano moral decorrente da negativa de cobertura não é presumido, exigindo prova de agravamento da saúde ou sofrimento de gravidade anormal, o que não ocorreu (STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP e AgInt no REsp 2.061.198/PB).
9. A falta de prova de prejuízo imaterial concreto, afasta o dever de indenizar.
IV. dispositivo e tese
10. Recurso de apelação parcialmente provido. Recurso adesivo desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA em ambiente clínico, nos métodos e quantitativos prescritos pelo médico assistente, em conformidade com a RN ANS no 539/2022. 2. A exclusão da cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar é válida, por se tratar de atendimento de natureza pedagógica não abrangido pela assistência médico-hospitalar. 3. A negativa de cobertura de tratamento não gera dano moral in re ipsa, exigindo prova de agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante.”
_______
Dispositivos relevantes citados: RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12.08.2013; STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, DJEN 05.12.2024; TJMT, RAC 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, DJE 01.03.2025; TJMT, RAC 1009895-90.2022.8.11.0041, Rel.a Des.a Clarice Claudino da Silva, DJE 05.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018658-80.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (APELADO), GILMAR GONCALVES ROSA - CPF: 441.179.141-20 (ADVOGADO), M. M. M. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), GILMAR GONCALVES ROSA - CPF: 441.179.141-20 (ADVOGADO), M. M. M. (APELANTE), M. M. M. - CPF: 065.744.531-27 (APELADO), M. M. M. - CPF: 065.744.531-27 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO E, POR MAIORIA, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE M. M. M., NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL, EXMA. DESEMBARGADORA CLARICE CLAUDINO DA SILVA, QUE FOI ACOMPANHADA PELA 3a VOGAL, EXMA. DESEMBARGADORA MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS; E PELA 4a VOGAL, EXMA. DRA. TATIANE COLOMBO; VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO, SENDO ACOMPANHADO PELO 2o VOGAL, EXMO. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES.

E M E N T A

direito civil e processual civil. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). cobertura de tratamento multidisciplinar. rol da ans. resolução normativa no 539/2022. exceções ao rol taxativo (tema 1.082/stj). abusividade de cláusula limitativa. custeio em ambiente clínico
.
devido. terapias em ambiente escolar ou domiciliar. exclusão. danos morais.
falta
de prova de ofensa concreta.
recurso adesivo desprovido
.
recurso de apelação parcialmente provido.

I.
caso em exame

1.
Recurso de
Apelação cível interposta
em virtude da
sentença que a condenou a
operadora de plano de saúde a
custear tratamento multidisciplinar (método ABA ou Denver, terapia ocupacional, fonoterapia e psicopedagogia) prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), declarando abusiva a cláusula de coparticipação em patamar superior a duas mensalidades. Recurso adesivo da
A
utora busca reforma da sentença para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II.
questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente tratamento multidisciplinar para criança com TEA, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, diante da negativa com fundamento no rol da
ANS;

(ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III.
razões de decidir

3. A sentença não configura julgamento
extra petita
, pois a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar encontra respaldo no pedido inicial e nos limites da lide (CPC, arts. 141 e 492).

4. O STJ (EREsp 1.886.929/SP, Tema 1.082) fixa que o rol da ANS é taxativo, admitindo exceções quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos, requisitos preenchidos no caso concreto.

5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe cobertura ilimitada de tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo métodos ABA e Denver, quando prescritos por médico assistente.

6. É abusiva cláusula contratual que exclui ou limita cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, conforme precedentes do STJ (AgRg no AREsp 354.006/DF).

7. O custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar não se enquadra na cobertura assistencial, por ter natureza pedagógica ou adaptativa, inexistindo respaldo técnico ou normativo.

8. O dano moral decorrente da negativa de cobertura não é presumido, exigindo prova de agravamento da saúde ou
sofrimento de gravidade anormal, o que não ocorreu (STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP e AgInt no REsp 2.061.198/PB).

9.
A falta de
prova de prejuízo imaterial concreto,
afasta o
dever de indenizar.

IV.
dispositivo e tese

10. Recurso de apelação parcialmente provido. Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento:
“
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA em ambiente clínico, nos métodos e quantitativos prescritos pelo médico assistente, em conformidade com a RN ANS no 539/2022.

2. A exclusão da cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar é válida, por se tratar de atendimento de natureza pedagógica não abrangido pela assistência médico-hospitalar.

3. A negativa de cobertura de tratamento não gera dano moral
in re ipsa
, exigindo prova de agravamento do estado de saúde ou abalo psicológico relevante.
”

_______

Dispositivos relevantes citados:
RN ANS no 539/2022
.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe
12.08.2013; STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, DJEN 05.12.2024; TJMT, RAC 1031268-80.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, DJE 01.03.2025; TJMT, RAC 1009895-90.2022.8.11.0041, Rel.a Des.a Clarice Claudino da Silva, DJE 05.06.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, adesivamente, por
M. M. M.
, representada por
CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO
, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, registrada sob o no
1018658-80.2022.8.11.0041
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A sentença (
ID. 272728878
) confirmou a liminar anteriormente deferida e determinou à requerida o custeio de todo o tratamento multidisciplinar prescrito à autora para o Transtorno do Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos, técnicas e quantitativos indicados pela médica assistente. A decisão também declarou a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora, limitando-a ao máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, com base na jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente, sob o fundamento de que o mero inadimplemento contratual, diante da controvérsia sobre a obrigatoriedade da cobertura, não gera dano indenizável.

Em seu Recurso de Apelação (
ID. 272728884
), a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por ser
extra petita
. Argumenta que a parte autora não formulou pedido para limitação ou redução dos valores de coparticipação e que a palavra "coparticipação" sequer foi mencionada na petição inicial, de modo que a decisão judicial sobre o tema violou os artigos 10 e 492 do Código de Processo Civil. No mérito, defende a legalidade da sua conduta ao negar cobertura para o Acompanhante Terapêutico, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS e possui natureza educacional, e não de tratamento de saúde, sendo sua responsabilidade atribuída à instituição de ensino pela Lei no 12.764/12 e pelo Decreto no 8.368/14. Aduz que a cobrança de coparticipação é legítima, pois prevista em contrato e amparada pelo artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98, e que a sua limitação, como feito na sentença, gera desequilíbrio financeiro-atuarial para a operadora. De forma subsidiária, caso mantida a limitação, requer que a decisão seja integrada para esclarecer que o valor remanescente que exceder o teto mensal poderá ser cobrado nas faturas subsequentes até a quitação integral do débito, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Nas Contrarrazões (
ID. 272728888
), a parte autora,
M. M. M.
, pugna pelo desprovimento do recurso da ré. Afirma que a limitação da coparticipação não configura julgamento
extra petita
, pois é um acessório diretamente vinculado ao pedido principal de cobertura do tratamento, sendo a sua análise essencial para evitar que a obrigação principal se torne inexequível. Sustenta que a cobrança irrestrita inviabilizaria o acesso ao tratamento, o que é vedado pela jurisprudência, e que a sentença aplicou entendimento consolidado no TJMT e no STJ. Defende que a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar é abusiva, especialmente após a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura das terapias para TEA. Por fim, requer o indeferimento do pedido de efeito suspensivo, com base no artigo 1.012, §1o, V, do CPC, por se tratar de sentença que confirma tutela provisória.

A autora interpôs Recurso Adesivo (
ID. 272728889
), pleiteando a reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Argumenta que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de uma paciente com Transtorno do Espectro Autista não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual. Sustenta que tal conduta configura violação grave aos direitos fundamentais da menor, agravando a sua situação de aflição psicológica e angústia, o que, segundo a jurisprudência do STJ, enseja reparação extrapatrimonial. Requer a fixação da indenização no valor de R$ 20.000,00 ou em montante a ser arbitrado pela Turma.

A
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou Contrarrazões ao Recurso Adesivo (
ID. 272728891
). Defende a manutenção da sentença nesse ponto, alegando a inexistência de ato ilícito. Argumenta que a negativa de cobertura, à época dos fatos, baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e nas normativas da ANS então vigentes, que não previam os métodos solicitados, configurando exercício regular de um direito reconhecido, conforme o artigo 188, I, do Código Civil. Cita jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa fundada em dúvida razoável na interpretação do contrato não gera dano moral, salvo em casos de grave risco à saúde, o que alega não ter sido o caso.

Por meio de despacho (
ID. 295091365
), constatando que os pontos controvertidos do recurso se referiam à obrigatoriedade de custeio de terapias para TEA e à limitação da coparticipação, e tendo conhecimento da existência de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) sobre o tema, determinei a intimação das partes e do Ministério Público para que se manifestassem sobre a aplicabilidade do referido TAC à relação contratual analisada.

Em manifestação (
ID. 298596387
), a
UNIMED CUIABÁ
informou que o TAC no 04/2024 estabelece um sistema de limitação de custos de coparticipação, mas que a adesão pelo beneficiário é voluntária e formalizada por termo próprio. Esclareceu que, nos termos do acordo, a dívida de coparticipação para tratamentos de TEA até 31/07/2024 foi declarada quitada, mas isso não implica reconhecimento de ilegalidade da cobrança ou devolução de valores. Ressaltou que o TAC prevê expressamente que os valores excedentes ao limite mensal de coparticipação poderão ser cobrados nos meses subsequentes até a quitação total do saldo devedor. A parte autora não se manifestou, conforme certidão de
ID. 302209447
.

O Ministério Público apresentou um primeiro parecer (
ID. 286027396
), manifestando-se pelo provimento do recurso da autora para condenar a ré em danos morais e pelo provimento parcial do apelo da ré para afastar a cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por sua natureza educacional. Posteriormente, em parecer retificador (
ID. 302231355
), protocolado após a intimação sobre o TAC, o Ministério Público retificou sua manifestação anterior para se conformar ao Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024. Passou a opinar pelo acolhimento do pleito alternativo da operadora, para que seja permitida a cobrança do saldo remanescente da coparticipação nas faturas subsequentes, até a completa liquidação do débito, observando-se o limite imposto, conforme as cláusulas 2.5.1 e 2.7 do referido TAC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO EXTRA PETITA

A operadora de plano de saúde apelante arguiu, preliminarmente, a nulidade da sentença por ter havido julgamento extra petita, sustentando que a parte autora não formulou pedido específico para limitação dos valores de coparticipação e que a palavra "coparticipação" sequer foi mencionada na petição inicial, de modo que a decisão judicial sobre o tema teria violado os artigos 10 e 492 do Código de Processo Civil.

A parte autora, nas contrarrazões, rebateu a preliminar afirmando que a limitação da coparticipação não configura julgamento extra petita, pois constitui acessório diretamente vinculado ao pedido principal de cobertura do tratamento, sendo sua análise essencial para evitar que a obrigação principal se torne inexequível.

A preliminar não comporta acolhimento. O julgamento extra petita ocorre quando o magistrado decide sobre matérias não deduzidas pelas partes ou concede mais do que foi pedido. No presente caso, embora a petição inicial não tenha mencionado expressamente o termo "coparticipação", o pedido principal consistia na obrigação de fazer para custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à menor com TEA. A análise dos mecanismos de cobrança que poderiam inviabilizar o acesso ao tratamento, incluindo a coparticipação abusiva, constitui questão instrumental e acessória ao pedido principal, necessária para garantir a efetividade da prestação jurisdicional. Ademais, a limitação da coparticipação não ampliou o objeto da lide, mas apenas estabeleceu parâmetros para o cumprimento da obrigação principal, evitando que esta se tornasse inexequível na prática. Dessa forma, não há que se falar em vício processual por julgamento extra petita.

Assim sendo, rejeito a preliminar arguida.

VOTO - MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação em que a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO busca a reforma da sentença que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar para TEA e limitou a coparticipação, enquanto a parte autora, por meio de recurso adesivo, pleiteia a condenação em danos morais.

Alega a UNIMED que a negativa de cobertura para as terapias solicitadas e para o Acompanhante Terapêutico é legítima, pois o procedimento não consta no rol da ANS e possui natureza educacional, sendo responsabilidade da instituição de ensino, além de defender a legalidade da cobrança irrestrita de coparticipação.

Já a autora, representante da menor com TEA, sustenta a abusividade da recusa de cobertura e requer indenização por danos morais, argumentando que tal conduta configura violação grave aos direitos fundamentais da paciente.

Pois bem.
Ambos os recursos comportam parcial acolhimento.

A controvérsia central envolve a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, os limites dessa cobertura e a caracterização de danos morais decorrentes da recusa inicial. Inicialmente, deve ser salientado que no presente caso existe uma relação consumerista, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ (
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
), sendo, portanto, aplicável os princípios de defesa do consumidor e o CDC.

Em relação ao mérito da lide, cumpre reconhecer que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que
"É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA"
(AgInt no REsp 1939784/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 19/04/2023; AgInt no REsp 2049900/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe 19/04/2023; AgInt no REsp 1973863/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 16/03/2023; AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 09/03/2023).

Nessa mesma linha, o Tribunal Superior firmou orientação de que
"A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett"
(AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 12/12/2024; AgInt no REsp 2155615/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 05/11/2024). Tal entendimento foi reforçado pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que expressamente incluiu no rol de procedimentos obrigatórios as terapias multidisciplinares para TEA.

Especificamente quanto aos tipos de terapia, a jurisprudência reconheceu que
"A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA"
(AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJEN 14/02/2025; AgInt no REsp 2130831/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 20/12/2024; AgInt no REsp 2113334/SC, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJEN 12/12/2024). Outrossim,
"A psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA"
(AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 30/10/2024; AgInt no AREsp 2560764/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024; AgInt no AREsp 2479197/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE,TERCEIRA TURMA, DJe 18/09/2024).

Também é firme o posicionamento de que
"Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA)"
(AgInt no AREsp 2663353/SP, Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJEN de 28/02/2025; AgInt no REsp 2010170/DF, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, DJe 26/11/2024; AgInt no REsp 2140939/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 09/10/2024), o que, no presente caso, também pode ser estendido ao método Denver indicado pelo médico responsável pela paciente autora.

Contudo, é fundamental observar que a jurisprudência também estabeleceu limites para essa cobertura, reconhecendo que
"O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino"
(AREsp 2833886/BA, Min. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJEN de 23/04/2025; AgInt no REsp 2144824/RN, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJEN 13/12/2024; AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 30/10/2024).

Aplicando esses precedentes ao caso concreto, verifica-se que a operadora deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a menor com TEA, incluindo todas as terapias indicadas pelo médico assistente, sem limitação de número de sessões, abrangendo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e demais modalidades terapêuticas necessárias. Todavia, tal obrigação restringe-se ao ambiente ambulatorial, não se estendendo ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, que possui natureza educacional e foge ao escopo da cobertura assistencial de saúde.

No que se refere à coparticipação, segundo elemento central da controvérsia, constata-se que a questão foi objeto de Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024 firmado entre a operadora e o Ministério Público. Conforme informado pela própria UNIMED em sua manifestação, o TAC estabelece sistema específico de limitação de custos de coparticipação para tratamentos de TEA, prevendo que os valores excedentes ao limite mensal poderão ser cobrados nos meses subsequentes até a quitação total do saldo devedor. O Ministério Público, em parecer retificador, manifestou-se pela aplicação das cláusulas 2.5.1 e 2.7 do referido TAC, que disciplinam de forma detalhada o regime de coparticipação para esses casos específicos. Considerando que o TAC representa composição extrajudicial qualificada, com participação do órgão ministerial na defesa dos interesses dos consumidores portadores de TEA, impõe-se a aplicação integral de suas disposições ao presente caso, assegurando-se que a coparticipação observe rigorosamente os limites e condições nele estabelecidos.

Quanto ao pedido indenizatório por danos morais, formulado por meio do recurso adesivo, tenho que comporta acolhimento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça evoluiu para reconhecer que
"A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente"
(AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024; AgInt no AREsp 2683872/MA, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 22/10/2024; AgInt no AREsp 2597178/SP, Rel. Min. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, DJe 17/10/2024).

No presente caso, não se trata de mero inadimplemento contratual, mas de recusa de cobertura para tratamento essencial destinado a menor portadora de Transtorno do Espectro Autista, condição que demanda intervenção terapêutica precoce e contínua para o adequado desenvolvimento da paciente. A negativa inicial da operadora, ainda que posteriormente revista, causou inequívoca angústia e aflição à família, que se viu privada do acesso imediato ao tratamento necessário, sendo forçada a buscar tutela jurisdicional para assegurar direito já reconhecido pela legislação e jurisprudência consolidada. O dano extrapatrimonial resta configurado pelo abalo psicológico e pela violação da dignidade da menor e de sua família, que experimentaram período de incerteza e insegurança quanto ao acesso ao tratamento fundamental para o desenvolvimento da criança. Considerando as circunstâncias específicas do caso, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da sanção, fixo a indenização por danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais), valor que reputo adequado e proporcional ao dano experimentado, valor esse que deverá ser atualizado monetariamente em consonância a súmula 362 do STJ e o art. 389 do Código Civil, bem como acrescido de juros de mora de acordo com os artigos 405 e 406 também do Código Civil.

Em relação à tese subsidiária da operadora, no sentido de que os valores excedentes de coparticipação possam ser cobrados nas faturas subsequentes, verifico que tal questão encontra-se adequadamente disciplinada no TAC no 04/2024, cujas disposições devem ser integralmente observadas, conforme já mencionado. Assim, a cobrança da coparticipação deverá seguir rigorosamente os termos e condições estabelecidos no referido instrumento, inclusive quanto aos limites mensais e à possibilidade de parcelamento do saldo remanescente, garantindo-se que não haja cobrança abusiva que inviabilize o acesso ao tratamento.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
da operadora para afastar a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo a obrigação quanto ao tratamento multidisciplinar em ambiente ambulatorial, e determinando que a coparticipação seja disciplinada conforme o TAC no 04/2024; e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO
da autora para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), valor esse que deverá ser atualizado monetariamente em consonância a súmula 362 do STJ e o art. 389 do Código Civil, bem como acrescido de juros de mora de acordo com os artigos 405 e 406 também do Código Civil.

Deixo de majorar os honorários em sede recursal posto que, conforme dispõe o Tema 1059 do STJ: “
A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação
”.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1018658-80.2022.8.11.0041

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

M. M. M.
, representada por sua genitora, ajuizou Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso.

Na petição inicial, narrou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo Empresarial” e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com indicação de tratamento multidisciplinar: terapia intensiva pelo método ABA ou Denver, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoterapia e psicopedagogia.

Alegou que a Requerida autorizou apenas fonoterapia e psicopedagogia, e recusou a cobertura dos tratamentos essenciais de maior complexidade, sob o argumento de ausência de cobertura contratual e do rol da ANS.

Acentuou que os laudos médicos indicam a aplicação dos métodos recomendados, em conjunto e de forma intensiva, com pelo menos 20 sessões semanais, pois imprescindíveis para o desenvolvimento da Autora e para evitar agravamento irreversível do quadro.

Aduziu que a negativa da Requerida gerou frustração e sofrimento à criança e à sua mãe, que se veem impotentes diante da falta de cobertura para tratamentos indispensáveis.

Com esses argumentos, pugnou para que a Requerida seja compelida a fornecer a terapia intensiva pelo método ABA ou Denver, com profissional especializado, em clínica, escola e domicílio, com 20 sessões semanais de 1 hora cada, além de terapia ocupacional semanal com foco em integração sensorial, fonoterapia e psicopedagogia, a serem realizadas no Espaço Desenvolver, preferencialmente pela Dra. Claudiane Marques de Campos, com custeio/reembolso integral. Requereu, ainda, a declaração de nulidade das cláusulas contratuais abusivas que restrinjam o tratamento e a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

O Juiz singular deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a Requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da Autora, exceto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, com os profissionais já atuantes e pelo tempo indicado nos laudos médicos. Fixou multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento.

O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1011665-47.2022.8.11.0000 interposto pela operadora de plano de saúde foi desprovido, à unanimidade, por esta Primeira Câmara.

Encerrada a instrução processual, o Juiz concluiu pela procedência parcial dos pedidos iniciais e determinou que a Requerida custeie/forneça todo o tratamento multidisciplinar prescrito à Autora, respeitando os métodos (abordagens), técnicas e quantitativos indicados pela médica que lhe assiste. Declarou a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Por fim, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa.

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso interpôs Recurso de Apelação e M. M. M., representada por sua genitora, interpôs Recurso Adesivo.

A operadora de plano de saúde alega o julgamento
extra petita
quanto a limitação da coparticipação. No mérito, defende a legalidade da cláusula de coparticipação, a taxatividade do rol da ANS, a natureza educacional do acompanhante terapêutico, e a validade contratual da exclusão de cobertura dos tratamentos não previstos, sob pena de desequilíbrio econômico e afronta à legislação específica do setor.

M. M. M., em Recurso Adesivo, pugna pela reforma da sentença a fim de julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na sessão de julgamento realizada em 12/08/2025 o Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, rejeitou a preliminar de julgamento
extra petita
e, no mérito, deu provimento parcial do Recurso para afastar a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo a obrigação quanto ao tratamento multidisciplinar em ambiente ambulatorial, e determinou que a coparticipação seja disciplinada conforme o TAC no 04/2024. Quanto ao Recurso Adesivo, deu provimento parcial ao pedido formulado pela Apelante e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria.

No que se refere ao
Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso
, desde logo, manifesto concordância com o voto do Relator.

A hipótese não é de julgamento
extra petita
, pois a sentença respeitou os limites da lide ao determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à criança, medida compatível com o pedido inicial de cobertura integral do tratamento necessário ao seu desenvolvimento.

Nos termos dos arts. 141 e 492 do CPC, o magistrado deve interpretar os pedidos em conjunto com a causa de pedir e as provas constantes dos autos, não havendo inovação ou extrapolação na decisão, mas apenas a adequada concretização da tutela jurisdicional postulada.

Quanto à alegação de ausência de cobertura no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus.

No caso, constata-se que o tratamento prescrito, especialmente a terapia ABA e a terapia ocupacional em ambiente clínico, encontra respaldo em recomendação médica fundamentada e possui reconhecimento técnico quanto à sua eficácia, pelo que preenchem tais requisitos, inclusive com amparo na Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que passou a prever expressamente a cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA com base no método indicado pelo médico assistente.

A propósito, a Resolução Normativa ANS no 539/2022, vigente desde 1o de julho de 2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN no 465/2021 e, em seu art. 6o, § 4o, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos, a impor às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

É de se registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/08/2013).

Por outro lado, quanto ao custeio de atendimento fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar ou domiciliar, com a presença de acompanhante terapêutico, não há respaldo técnico, normativo ou contratual, tampouco enquadramento nas exceções da tese firmada. Tais atendimentos têm natureza predominantemente pedagógica ou adaptativa, o que extrapola os limites da cobertura assistencial médico-hospitalar dos contratos de saúde suplementar.

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, as Câmaras de Direito Privado têm assim decidido essa questão: TJMT, RAC 1031268-80.2022.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Carlos Alberto Alves Da Rocha, publicado no DJE 01/03/2025; TJMT, RAC 1009895-90.2022.8.11.0041, Relatora Des.a Clarice Claudino da Silva, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025,
Publicado
no DJE 05/06/2025).

Dessa forma, impõe-se o parcial provimento do recurso de apelação, tão somente para afastar a obrigatoriedade de cobertura das terapias realizadas fora do ambiente clínico (escola e domicílio).

Já o Recurso Adesivo interposto por M. M. M., representada por sua genitora, a meu ver, não comporta provimento.

Sobre a indenização por dano moral, a jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, ainda que se reconheça a importância da autorização dos tratamentos prescritos à criança, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial da consumidora, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade.

É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa de cobertura.

Na hipótese, não há prova de fatos que evidenciem situação anormal capaz de ensejar compensação extrapatrimonial, pois não se verificou piora no quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante, constrangimento público ou qualquer conduta que atentasse contra a dignidade, em decorrência da recusa de custeio da terapia ocupacional com foco em integração social e a terapia intensiva pelo método ABA ou DENVER.

Ademais, os laudos médicos acostados aos autos (Id. 272727914) não indicam qualquer situação de urgência ou emergência, tampouco mencionam consequências graves decorrentes da ausência de fornecimento das terapias nos moldes prescritos pela médica neurologista responsável pelo acompanhamento da criança Apelante.

Aliás, é oportuno ressaltar, conforme bem pontuado pela própria Recorrente na petição inicial, que os tratamentos de fonoterapia e psicopedagogia foram prontamente autorizados e custeados pela Apelada, o que viabilizou o início do acompanhamento necessário para atenuar os impactos do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O conjunto probatório revela que o caso se restringiu a embaraço administrativo sanado por decisão judicial (liminar), sem repercussão subjetiva de monta.

Portanto, não há o dever de indenizar.

Diante dessas considerações,
acompanho o voto do Relator
para dar
parcial provimento ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso
. Todavia, com a devida vênia,
divirjo
em relação ao
Recurso Adesivo
interposto por M. M. M., representada por sua genitora, ao qual
nego provimento
.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1018658-80.2022.8.11.0041

VOTO VISTA

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

M. M. M.
, representada por sua genitora, ajuizou Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso.

Na petição inicial, narrou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo Empresarial” e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com indicação de tratamento multidisciplinar: terapia intensiva pelo método ABA ou Denver, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoterapia e psicopedagogia.

Alegou que a Requerida autorizou apenas fonoterapia e psicopedagogia, e recusou a cobertura dos tratamentos essenciais de maior complexidade, sob o argumento de ausência de cobertura contratual e do rol da ANS.

Acentuou que os laudos médicos indicam a aplicação dos métodos recomendados, em conjunto e de forma intensiva, com pelo menos 20 sessões semanais, pois imprescindíveis para o desenvolvimento da Autora e para evitar agravamento irreversível do quadro.

Aduziu que a negativa da Requerida gerou frustração e sofrimento à criança e à sua mãe, que se veem impotentes diante da falta de cobertura para tratamentos indispensáveis.

Com esses argumentos, pugnou para que a Requerida seja compelida a fornecer a terapia intensiva pelo método ABA ou Denver, com profissional especializado, em clínica, escola e domicílio, com 20 sessões semanais de 1 hora cada, além de terapia ocupacional semanal com foco em integração sensorial, fonoterapia e psicopedagogia, a serem realizadas no Espaço Desenvolver, preferencialmente pela Dra. Claudiane Marques de Campos, com custeio/reembolso integral. Requereu, ainda, a declaração de nulidade das cláusulas contratuais abusivas que restrinjam o tratamento e a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

O Juiz singular deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a Requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da Autora, exceto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, com os profissionais já atuantes e pelo tempo indicado nos laudos médicos. Fixou multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento.

O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1011665-47.2022.8.11.0000 interposto pela operadora de plano de saúde foi desprovido, à unanimidade, por esta Primeira Câmara.

Encerrada a instrução processual, o Juiz concluiu pela procedência parcial dos pedidos iniciais e determinou que a Requerida custeie/forneça todo o tratamento multidisciplinar prescrito à Autora, respeitando os métodos (abordagens), técnicas e quantitativos indicados pela médica que lhe assiste. Declarou a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Por fim, condenou a Requerida ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa.

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso interpôs Recurso de Apelação e M. M. M., representada por sua genitora, interpôs Recurso Adesivo.

A operadora de plano de saúde alega o julgamento
extra petita
quanto a limitação da coparticipação. No mérito, defende a legalidade da cláusula de coparticipação, a taxatividade do rol da ANS, a natureza educacional do acompanhante terapêutico, e a validade contratual da exclusão de cobertura dos tratamentos não previstos, sob pena de desequilíbrio econômico e afronta à legislação específica do setor.

M. M. M., em Recurso Adesivo, pugna pela reforma da sentença a fim de julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na sessão de julgamento realizada em 12/08/2025 o Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, rejeitou a preliminar de julgamento
extra petita
e, no mérito, deu provimento parcial do Recurso para afastar a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo a obrigação quanto ao tratamento multidisciplinar em ambiente ambulatorial, e determinou que a coparticipação seja disciplinada conforme o TAC no 04/2024. Quanto ao Recurso Adesivo, deu provimento parcial ao pedido formulado pela Apelante e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria.

No que se refere ao
Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso
, desde logo, manifesto concordância com o voto do Relator.

A hipótese não é de julgamento
extra petita
, pois a sentença respeitou os limites da lide ao determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à criança, medida compatível com o pedido inicial de cobertura integral do tratamento necessário ao seu desenvolvimento.

Nos termos dos arts. 141 e 492 do CPC, o magistrado deve interpretar os pedidos em conjunto com a causa de pedir e as provas constantes dos autos, não havendo inovação ou extrapolação na decisão, mas apenas a adequada concretização da tutela jurisdicional postulada.

Quanto à alegação de ausência de cobertura no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus.

No caso, constata-se que o tratamento prescrito, especialmente a terapia ABA e a terapia ocupacional em ambiente clínico, encontra respaldo em recomendação médica fundamentada e possui reconhecimento técnico quanto à sua eficácia, pelo que preenchem tais requisitos, inclusive com amparo na Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que passou a prever expressamente a cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA com base no método indicado pelo médico assistente.

A propósito, a Resolução Normativa ANS no 539/2022, vigente desde 1o de julho de 2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Referida norma alterou a RN no 465/2021 e, em seu art. 6o, § 4o, estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional habilitado para aplicar o método ou técnica prescritos, a impor às operadoras o dever de garantir cobertura integral e irrestrita para o tratamento multidisciplinar indicado.

É de se registrar que, mesmo antes da edição da mencionada Resolução, já havia orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
” (AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/08/2013).

Por outro lado, quanto ao custeio de atendimento fora do ambiente clínico, notadamente em ambiente escolar ou domiciliar, com a presença de acompanhante terapêutico, não há respaldo técnico, normativo ou contratual, tampouco enquadramento nas exceções da tese firmada. Tais atendimentos têm natureza predominantemente pedagógica ou adaptativa, o que extrapola os limites da cobertura assistencial médico-hospitalar dos contratos de saúde suplementar.

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, as Câmaras de Direito Privado têm assim decidido essa questão: TJMT, RAC 1031268-80.2022.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Carlos Alberto Alves Da Rocha, publicado no DJE 01/03/2025; TJMT, RAC 1009895-90.2022.8.11.0041, Relatora Des.a Clarice Claudino da Silva, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2025,
Publicado
no DJE 05/06/2025).

Dessa forma, impõe-se o parcial provimento do recurso de apelação, tão somente para afastar a obrigatoriedade de cobertura das terapias realizadas fora do ambiente clínico (escola e domicílio).

Já o Recurso Adesivo interposto por M. M. M., representada por sua genitora, a meu ver, não comporta provimento.

Sobre a indenização por dano moral, a jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

No caso, ainda que se reconheça a importância da autorização dos tratamentos prescritos à criança, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial da consumidora, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade.

É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa de cobertura.

Na hipótese, não há prova de fatos que evidenciem situação anormal capaz de ensejar compensação extrapatrimonial, pois não se verificou piora no quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante, constrangimento público ou qualquer conduta que atentasse contra a dignidade, em decorrência da recusa de custeio da terapia ocupacional com foco em integração social e a terapia intensiva pelo método ABA ou DENVER.

Ademais, os laudos médicos acostados aos autos (Id. 272727914) não indicam qualquer situação de urgência ou emergência, tampouco mencionam consequências graves decorrentes da ausência de fornecimento das terapias nos moldes prescritos pela médica neurologista responsável pelo acompanhamento da criança Apelante.

Aliás, é oportuno ressaltar, conforme bem pontuado pela própria Recorrente na petição inicial, que os tratamentos de fonoterapia e psicopedagogia foram prontamente autorizados e custeados pela Apelada, o que viabilizou o início do acompanhamento necessário para atenuar os impactos do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O conjunto probatório revela que o caso se restringiu a embaraço administrativo sanado por decisão judicial (liminar), sem repercussão subjetiva de monta.

Portanto, não há o dever de indenizar.

Diante dessas considerações,
acompanho o voto do Relator
para dar
parcial provimento ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico do Estado de Mato Grosso
. Todavia, com a devida vênia,
divirjo
em relação ao
Recurso Adesivo
interposto por M. M. M., representada por sua genitora, ao qual
nego provimento
.

É como voto.

VOTO.

Egrégia Câmara,

Cuida-se de
recursos de apelação cível
interpostos por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
e, adesivamente, por
M. M. M.
, representada por sua genitora, nos autos da
ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
, ajuizada perante o Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

A parte autora, menor diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, pleiteia o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico, consistente em terapias com abordagem ABA ou Denver, psicopedagogia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, entre outras, a serem realizadas por equipe especializada em local por ela indicado. Sustenta que a operadora de plano de saúde autorizou apenas algumas terapias, negando, de forma reiterada, os métodos principais recomendados, o que teria ensejado prejuízo à sua saúde e desenvolvimento.

O juízo de origem
julgou parcialmente procedente
a ação para confirmar a tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio do tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica,
limitando a cobrança de coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada
, reputando abusiva a forma de cobrança até então adotada.

O pedido de
indenização por danos morais
foi julgado improcedente, por ausência de comprovação de abalo de ordem extrapatrimonial.

Irresignada, a
Unimed Cuiabá interpôs apelação
, arguindo, preliminarmente,
nulidade da sentença por julgamento extra petita
, em razão de a parte autora não haver formulado pedido expresso quanto à limitação da coparticipação.

No mérito, sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, a ausência de previsão das terapias no rol da ANS à época dos fatos, bem como a natureza educacional do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Requer, subsidiariamente, que eventual saldo excedente à coparticipação mensal possa ser cobrado nas faturas subsequentes, conforme previsto em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público.

A parte autora, por sua vez, apresentou
recurso adesivo
, buscando a reforma parcial da sentença quanto ao indeferimento do pedido de
indenização por danos morais
, alegando que a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde da menor excede os limites do mero inadimplemento contratual.

Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes.

O Ministério Público manifestou-se inicialmente pelo provimento parcial do recurso da operadora e pelo provimento do recurso interposto pela parte autora, com posterior retificação do parecer para adequar-se às disposições do
TAC n.o 04/2024
, especialmente quanto à sistemática de cobrança da coparticipação.

Em seu voto,
o Relator Des. Sebastião Barbosa Farias conheceu de ambos os recursos e deu parcial provimento ao recurso da operadora para afastar a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, mantendo a obrigação quanto ao tratamento multidisciplinar em ambiente ambulatorial, além de determinar que a coparticipação seja disciplinada conforme o TAC no 04/2024.

No que concerne ao recurso interposto pela parte autora, o Relator Des. Sebastião Barbosa Farias deu parcial provimento para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Por outro lado,
a 1a Vogal, Desa. Clarice Claudino da Silva acompanhou o voto do Relator quanto ao recurso interposto pela operadora de saúde, no entanto, divergiu quanto ao apelo interposto pela parte autora, entendendo pelo seu desprovimento.

O 2o Vogal, Exmo. Dr. Márcio Aparecido Guedes acompanhou o relator.

Pois bem.

Cuida-se de apelação cível interposta por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, bem como de
recurso adesivo
da parte autora, representada por sua genitora, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, envolvendo a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar voltado a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consoante relatado, a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento prescrito, limitando a coparticipação e afastando o dever de indenizar.

A apelação da operadora visa, entre outros pontos, afastar a limitação da coparticipação e excluir a obrigação de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS.

Por sua vez, a parte autora busca, em recurso adesivo, a reforma da sentença para fins de condenação em danos morais.

Ao exame detido dos autos,
acompanho a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Clarice Claudino da Silva
, adotando seus fundamentos, com os quais comungo integralmente.

No tocante à preliminar de julgamento extra petita arguida pela operadora, entendo que
não se verifica extrapolação dos limites da lide
, pois a questão da coparticipação, ainda que não mencionada expressamente na petição inicial, decorre logicamente do pedido principal de custeio integral do tratamento.

A limitação judicial da coparticipação visou apenas tornar exequível a tutela deferida,
sem inovar no objeto da demanda
, não havendo vício a ser reconhecido.

Quanto ao
mérito
, a matéria controvertida gira em torno da extensão da cobertura obrigatória dos planos de saúde para tratamentos de TEA, notadamente quanto à abrangência do método terapêutico prescrito, à imposição de coparticipação e à caracterização, ou não, de dano moral indenizável.

Com efeito,
a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça
, corroborada pela
Resolução Normativa ANS n.o 539/2022
, reconhece que é abusiva a recusa de cobertura para tratamento multidisciplinar de pacientes com TEA, inclusive no que se refere aos métodos terapêuticos específicos como ABA e Denver,
desde que haja prescrição médica fundamentada
, conforme se verificou no caso concreto.

Entretanto, também é firme o entendimento, com o qual me alinho, de que
a cobertura não se estende ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar
, dada sua natureza predominantemente educacional, que extrapola a finalidade assistencial prevista no contrato e na legislação setorial.

Por outro lado, o pleito de condenação em
danos morais
não encontra respaldo nos autos.

Embora se reconheça a relevância do tratamento prescrito,
não se demonstrou a existência de agravamento clínico, exposição vexatória, sofrimento psicológico intenso ou qualquer consequência anormal apta a configurar abalo de natureza extrapatrimonial
.

Trata-se de controvérsia contratual resolvida judicialmente de modo célere, não havendo prova do impacto subjetivo que extrapole o mero aborrecimento.

A jurisprudência do STJ é clara ao exigir a
comprovação de dano moral efetivo em hipóteses de negativa de cobertura
, afastando a configuração de dano
in re ipsa
nesse contexto.

Dispositivo.

Ante o exposto, acompanho a divergência para:

Dar parcial provimento ao recurso de apelação da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, a fim de afastar a obrigatoriedade de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar,
mantendo a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar ambulatorial nos moldes prescritos
, com observância da disciplina de coparticipação prevista no TAC no 04/2024.

No mais, nego provimento ao recurso adesivo da parte autora
, mantendo-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais, por ausência de prova do efetivo abalo extrapatrimonial.

É como voto.

Egrégia Câmara,

Cuidam os autos de Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico
, e Recurso Adesivo por
M. M. M.
, menor representada por sua genitora, contra sentença parcialmente procedente que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar da menor com TEA, limitou a coparticipação, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Após minuciosa análise dos autos, manifesto meu voto no sentido de
acompanhar integralmente a divergência aberta pela Eminente Desembargadora Clarice Claudino da Silva
, pelas razões que passo a expor.

Julgamento
extra petita

De início,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença por julgamento
extra petita
.

De fato, como bem fundamentado tanto pelo Relator quanto pela Vogal, a análise da cláusula de coparticipação se apresenta como desdobramento lógico do pedido principal, qual seja, o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito.

Assim, o juízo de origem atuou nos limites da demanda, nos termos dos arts. 141 e 492 do CPC, não havendo extrapolação do objeto da lide.

Tratamento multidisciplinar – cobertura obrigatória

Concordo com a conclusão do Relator quanto à obrigatoriedade de custeio das terapias prescritas, amparadas por laudo médico fundamentado e reconhecidas como eficazes pela literatura médica e pelos próprios órgãos técnicos reguladores, em especial após a vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares para TEA, com base no método indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões.

Ressalte-se que o tratamento ambulatorial com aplicação de métodos como ABA e Denver atende aos critérios excepcionais fixados pelo Tema 1082/STJ, sendo, portanto, de cobertura obrigatória.

Acompanhante terapêutico em escola e domicílio – exclusão legítima

Conforme já decidido em casos análogos por esta Corte, e bem salientado pela Des.a Clarice Claudino, a recusa da operadora em custear atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, com acompanhante terapêutico, não configura abuso contratual, por se tratar de serviço de natureza predominantemente educacional.

Tais modalidades não se inserem no escopo assistencial dos planos de saúde, tampouco são abarcadas pelas exceções à taxatividade do rol da ANS, conforme entendimento jurisprudencial dominante.

Dano Moral – ausência de Comprovação

É neste ponto que
divirjo do voto do Relator
e acompanho a divergência, por entender inexistente o dever de indenizar por dano moral, à míngua de comprovação concreta de violação relevante à esfera extrapatrimonial da autora.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo necessária a demonstração de agravamento da situação clínica, abalo psicológico intenso ou outro evento lesivo à dignidade do paciente (AgInt no REsp 2061198/PB; AgInt no AREsp 1185578/SP).

No caso sob exame:

- Não houve demonstração de piora do quadro clínico da menor;

- A operadora autorizou parte das terapias prescritas, ainda que parcialmente;

- A recusa inicial foi sanada por decisão liminar judicial, que viabilizou o acesso ao tratamento sem registro de consequências gravosas;

- Não restou comprovado nos autos qualquer abalo emocional ou exposição vexatória, tampouco situação emergencial de risco à vida.

Diante desse cenário, concluo que
não estão presentes os requisitos mínimos
para configurar responsabilidade civil por dano moral. Trata-se, em verdade, de embaraço administrativo com superação célere e sem repercussão gravosa à dignidade da autora.

Conclusão

Ante o exposto, com a devida vênia ao ilustre Relator,
acompanho a divergência
inaugurada pela Eminente Desembargadora Clarice Claudino da Silva para:

-
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação da operadora, afastando a obrigatoriedade de custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar;

-
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso adesivo da autora, mantendo o indeferimento do pedido de indenização por danos morais, por ausência de demonstração de abalo significativo.

-
RESSALVAR
que a cobrança de coparticipação deverá observar os termos e condições do TAC no 04/2024, conforme já deliberado pelo colegiado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025