Tribunal: TJMT
Processo: 1007858-14.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. MÉTODO JASPER E DIR FLOORTIME. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização e custeio integral do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista junto não credenciada, após redirecionamento unilateral do atendimento pela operadora para clínica da rede credenciada que não dispunha dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar os limites da obrigação de cobertura assistencial por plano de saúde em cenário de descredenciamento de estabelecimento especializado que prestava atendimento multidisciplinar à paciente menor com TEA, especificamente quanto à necessidade de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando a clínica indicada pela operadora não possui capacidade técnica para executar os métodos prescritos pelo médico assistente (método Jasper ou DIR Floortime), considerando a preservação do vínculo terapêutico estabelecido e as limitações contratuais relativas à cobertura assistencial.
III. Razões de decidir
3. A legislação específica sobre Transtorno do Espectro Autista, notadamente a Lei no 12.764/2012 e a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, assegura atenção integral às necessidades de saúde com tratamento multiprofissional por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sendo que o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para beneficiários com TEA.
4. Demonstrou-se inequivocamente que a clínica indicada pela operadora declarou expressamente não possuir os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente (método Jasper ou DIR Floortime), configurando inadimplemento contratual por parte da agravante, uma vez que a obrigação de cobertura fora da rede credenciada se impõe quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário.
5. A natureza evolutiva do tratamento de TEA e a necessidade de adequação terapêutica conforme o desenvolvimento da paciente impõem o estabelecimento de mecanismo de acompanhamento periódico mediante apresentação trimestral de laudos médicos para avaliar a eficácia do tratamento adotado e eventual necessidade de ajustes na metodologia empregada.
6. A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estabelece que a operadora se desobriga do custeio do tratamento na clínica não credenciada uma vez disponibilizado tratamento adequado na rede credenciada, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. É obrigatório o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos na rede própria para executar os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 2. A operadora se desobriga do custeio fora da rede credenciada uma vez comprovada a disponibilização de tratamento adequado na rede própria, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente. 3. É obrigatória a cobertura da musicoterapia prescrita para tratamento de TEA, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 227; Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "a"; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Teses Jurisprudenciais - Edição 259/2025 (Direitos da Pessoa com TEA); TJ-CE, AC no 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 12/06/2024; TJ-SP, AI no 2327390-32.2023.8.26.0000, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 15/04/2024; TJ-PE, AI no 00146336520228179000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 03/02/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007858-14.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), M. A. O. - CPF: 107.119.301-55 (AGRAVADO), RITA DE CASSIA ADRIEN OLIVEIRA - CPF: 032.523.001-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THIAGO HENRIQUE CORREA OLIVEIRA - CPF: 736.804.001-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. MÉTODO JASPER E DIR FLOORTIME. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização e custeio integral do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista junto não credenciada, após redirecionamento unilateral do atendimento pela operadora para clínica da rede credenciada que não dispunha dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar os limites da obrigação de cobertura assistencial por plano de saúde em cenário de descredenciamento de estabelecimento especializado que prestava atendimento multidisciplinar à paciente menor com TEA, especificamente quanto à necessidade de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando a clínica indicada pela operadora não possui capacidade técnica para executar os métodos prescritos pelo médico assistente (método Jasper ou DIR Floortime), considerando a preservação do vínculo terapêutico estabelecido e as limitações contratuais relativas à cobertura assistencial.

III. Razões de decidir

3. A legislação específica sobre Transtorno do Espectro Autista, notadamente a Lei no 12.764/2012 e a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, assegura atenção integral às necessidades de saúde com tratamento multiprofissional por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sendo que o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para beneficiários com TEA.

4. Demonstrou-se inequivocamente que a clínica indicada pela operadora declarou expressamente não possuir os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente (método Jasper ou DIR Floortime), configurando inadimplemento contratual por parte da agravante, uma vez que a obrigação de cobertura fora da rede credenciada se impõe quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário.

5. A natureza evolutiva do tratamento de TEA e a necessidade de adequação terapêutica conforme o desenvolvimento da paciente impõem o estabelecimento de mecanismo de acompanhamento periódico mediante apresentação trimestral de laudos médicos para avaliar a eficácia do tratamento adotado e eventual necessidade de ajustes na metodologia empregada.

6. A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estabelece que a operadora se desobriga do custeio do tratamento na clínica não credenciada uma vez disponibilizado tratamento adequado na rede credenciada, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatório o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos na rede própria para executar os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 2. A operadora se desobriga do custeio fora da rede credenciada uma vez comprovada a disponibilização de tratamento adequado na rede própria, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente. 3. É obrigatória a cobertura da musicoterapia prescrita para tratamento de TEA, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 196, 227; Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "a"; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Teses Jurisprudenciais - Edição 259/2025 (Direitos da Pessoa com TEA); TJ-CE, AC no 0244795-62.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 12/06/2024; TJ-SP, AI no 2327390-32.2023.8.26.0000, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 15/04/2024; TJ-PE, AI no 00146336520228179000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 03/02/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer no 1002261-38.2025.8.11.0041, que tramita na 11a Vara Cível de Cuiabá ajuizada por
M. A. O.
, menor representada por sua genitora
RITA DE CÁSSIA ADRIEN OLIVEIRA
, determinando que a operadora proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar da menor junto à Clínica Existir.

Alega a recorrente que a parte agravada é beneficiária de contrato de seguro saúde na modalidade Coletivo Empresarial, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, firmado nos termos da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS.

Sustenta que
em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura
à parte agravada, não tendo sido comprovada qualquer negativa ou tentativa de solicitação administrativa.

Argumenta que
a agravante possui rede credenciada apta para atendimento
, tendo realizado o redirecionamento para a
"
Clínica Psico Desenvolvimento Comportamental
"
, uma vez que a
"
Clínica Existir se trata de prestador eventual, ou seja, é uma clínica não habilitada
"
. Esclarece que a nova clínica credenciada localiza-se na Rua Nápoli, 35, Jardim Itália/MT, a apenas 4,2km da residência da agravada, com trajeto de aproximadamente 7 minutos.

Para reforçar sua tese, invoca o artigo 17 da Lei 9.656/98, que estabelece a possibilidade de descredenciamento de rede com devida comunicação ao consumidor, sustentando que a agravante jamais ficou desassistida, tendo em vista a existência de outros prestadores credenciados.

Quanto aos procedimentos específicos, argumenta que, conforme a RN 566 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante. Sustenta que os procedimentos de psicomotricidade e psicopedagogia devem ser realizados por psicólogos habilitados, conforme Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar.

Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para indeferir a tutela de urgência, ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida.

Em contrarrazões (
ID 281355880
), a parte recorrida alegou que vinha realizando tratamento multidisciplinar na
Clínica Existir
com autorização da operadora, quando, em setembro de 2024, após nova avaliação médica recomendando continuidade com
terapia psicológica pelo método Jasper ou DIR Floortime
, foi surpreendida com o redirecionamento para outra clínica
sem qualquer aviso prévio
. Por fim, requer o
não provimento do agravo de instrumento
, mantendo-se inalterada a decisão de primeiro grau.

Houve manifestação da

Procuradoria de Justiça, que opinou pelo desprovimento do recurso (id. 287828395).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 274814352.

O pedido liminar referente ao efeito suspensivo foi indeferido (id. 275313352).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão que deferiu tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer no 1002261-38.2025.8.11.0041, que tramita na 11a Vara Cível de Cuiabá ajuizada por
M. A. O.
, menor representada por sua genitora
RITA DE CÁSSIA ADRIEN OLIVEIRA
, determinando que a operadora proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar da menor junto à Clínica Existir.

Cinge-se a controvérsia à análise da decisão primeva que deferiu a tutela de urgência requerida pela parte agravada, determinando ‘
que a parte requerida proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento destinado ao autor
de forma integral
, conforme encaminhamento médico (id. 181267588), junto a Clínica Existir, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil’
. (id. 183352232 dos autos de origem)

A questão central a ser examinada neste agravo diz respeito aos limites da obrigação de cobertura por plano de saúde em situação de descredenciamento de clínica especializada que atendia paciente menor com TEA.

Após detida análise dos autos, verifico que o recurso
comporta parcial provimento
, conforme passo a fundamentar.

I. Fundamentação

A controvérsia posta em julgamento versa sobre os limites da obrigação de cobertura assistencial por plano de saúde em cenário de descredenciamento de estabelecimento especializado que prestava atendimento à paciente menor
M. A. O.
, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A questão central reside na ponderação entre, de um lado, a necessidade de preservação do vínculo terapêutico e, de outro, as limitações contratuais e legais relativas à cobertura fora da rede credenciada.

De início, impende reconhecer a peculiaridade do caso concreto, que envolve o direito à saúde de paciente infantil de apenas 5 anos de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, condição que, conforme amplamente documentado pela literatura médica especializada, demanda tratamento contínuo, multidisciplinar e frequentemente personalizado. Ressalto que o próprio núcleo da controvérsia não reside na necessidade do tratamento em si, aspecto não contestado pela operadora, mas na forma de sua prestação após o redirecionamento do tratamento para fora da Clínica Existir que já prestava atendimento à menor.

A análise do presente recurso exige a interpretação sistemática e teleológica das normas aplicáveis ao setor de saúde suplementar, notadamente da Lei no 9.656/1998, da Lei no 12.764/2012 e das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em harmonia com os princípios constitucionais que asseguram especial proteção à criança e ao adolescente.

A Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece, em seu artigo 3o, inciso III, alínea "a", como direito da pessoa com TEA
"
a atenção integral às necessidades de saúde, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
"
. Este comando normativo evidencia a preocupação do legislador em garantir tratamento adequado e contínuo para o desenvolvimento saudável das pessoas com TEA.

Ademais, imprescindível ressaltar as inovações normativas trazidas pela Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a RN no 465/2021, acrescentando o § 4o ao art. 6o, com a seguinte redação:
"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Impende ressalvar, enfim, que recentemente o Superior Tribunal de Justiça, em 19/05/2025, fixou Jurisprudência em teses - Edição 259: Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – TEA, das quais destaco:

1) É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

3) A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA.

8) O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.

II. DA ANÁLISE DO CASO CONCRETO

No presente caso, conforme se depreende dos autos de origem, a recorrente vinha realizando tratamento multidisciplinar na Clínica Existir há aproximadamente 3 anos, com autorização da operadora. Entretanto, em setembro de 2024, após nova avaliação médica recomendando continuidade com terapia psicológica pelo
método Jasper ou DIR Floortime
, a operadora redirecionou unilateralmente os atendimentos para a "
Clínica Psico Desenvolvimento Comportamental
", sem qualquer aviso prévio.

Denota-se dos autos de origem que a demandante, ora recorrida, é portadora do Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar, consistente no atendimento de Psicologia método jasper ou dir floortime 30 horas semanais; Terapia ocupacional com integração sensorial ( 3 vx por semana por 1 hora cada sessão); Fonoterapia bobath (3vx por semana 1 hora por sessão); Fisioterapia bobath (3vx por semana) Psicopedagogia ABA (2vx/semana) Musicoterapia (1vx/semana) (id. 181267588 dos autos de origem).

Ao ser redirecionada à Clínica Credenciada, esta noticiou ‘
Peço a retirada das terapias da paciente Mariana Adrien, pois a clínica não tem
os métodos jasper
disponíveis. Solicito o manejo do paciente do meu prestador
.’ (id. 181269645)

Elemento fundamental e inconteste nos autos é que a nova clínica indicada pela agravante não disponibiliza os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente -
método Jasper ou DIR Floortime
- conforme declaração da própria instituição.

O método indicado, de acordo com o site
https://neuroconecta.com.br/
foi criado no final da década de 1980 por pesquisadores norte-americanos para ajudar as crianças a se desenvolver, principalmente as que estão no espectro do autismo. Consta do referido endereço eletrônico ‘
que esse modelo terapêutico visa o desenvolvimento das crianças com alguma alteração no desenvolvimento da sociabilidade, como é o caso do autismo, respeitando as diferenças individuais e as suas relações interpessoais. (...) visa na formação das competências sociais, emocionais e intelectuais.’

Importante destacar que ao solicitar esse tratamento, o médico assistente
deixou de destacar a motivação da alteração do tratamento para o novo método, assim como
não ressalvou a urgência da alteração do método indicado
, senão vejamos:

Encaminho para tratamento multidisciplinar a paciente Mariana Adrien Oliveira,
com diagnóstico de TEA transtorno do espectro autista nível 2 de suporte. Já em tratamento
.
Nova solicitação
:
Psicologia método jasper ou dir floortime 30 horas semanais
Terapia ocupacional com integração sensorial ( 3 vx por semana por 1 hora cada sessão); Fonoterapia bobath (3vx por semana 1 hora por sessão); Fisioterapia bobath (3vx por semana ) Psicopedagogia ABA (2vx/semana) Musicoterapia (1vx/semana)

Atenção: a carga horária foi definida por equipe multidisciplinar que está em estimulação diária da criança, através de aplicação de escalas, testes e protocolos ABA e observação clínica dos repertórios comportamentais da criança. Esses tratamentos são os únicos preconizados pela literatura médica para melhora evolutiva e minimização dos traços autísticos devido a neuroplasticidade cerebral (intervenção precoce). Os profissionais em questão devem ser habilitados e especializados em TEA. (id. 181267588 dos autos originários)

Pertinente ressalvar, ainda, que
a conduta sugerida pela Psicóloga que acompanha a paciente,
se refere às seguintes terapias:
Terapias de Fonoaudiologia em método ABA- 2x semanal, Psicologia método ABA/ Denver (15 a 20 horas), Terapia Ocupacional com integração Sensorial - 2x semanal, Psicomotricidade - 1x na semana
. (id. 181269648 dos autos de origem)

O não atendimento pode revelar inadimplemento contratual por parte da operadora. Entretanto verifica-se que o tratamento vem sendo disponibilizado em clínica não credenciada.

Por outro lado, não se pode desconsiderar a argumentação trazida pela agravante quanto à ausência de cobertura contratual para atendimento em rede não credenciada. De fato, conforme alegado, os planos comercializados pela
UNIMED NACIONAL
não possuem cláusula de livre escolha, estando o beneficiário, a princípio, adstrito à utilização da rede credenciada disponibilizada pela operadora.

Compreendo as legítimas preocupações dos representantes legais do menor quanto à preservação do vínculo terapêutico já estabelecido. Todavia, o ordenamento jurídico, ao regulamentar as relações contratuais no âmbito da saúde suplementar, estabeleceu um equilíbrio entre os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras, equilíbrio este que não pode ser desconsiderado pelo Poder Judiciário, sob pena de comprometimento da sustentabilidade do sistema como um todo.

A interpretação teleológica da legislação aplicável, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conduz à conclusão de que
a obrigação de cobertura fora da rede credenciada somente se impõe em situações excepcionais, quando comprovada a inexistência, na rede própria da operadora, de prestadores aptos a realizar o tratamento necessário
. Ausente esta comprovação, prevalece a regra geral de limitação da cobertura aos serviços disponibilizados pela rede credenciada.

À propósito:

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA . IMPOSSIBILIDADE. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA.
DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . SENTENÇA MANTIDA.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada.

2 . Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada. Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa no 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde.
3. (...). (TJ-CE - Apelação Cível: 0244795-62.2023.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024)

PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO – LOCAL DA CÍNICA CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR – Decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento em clínica da rede credenciada a até 15 quilômetros da residência da agravante e, caso não haja indicação, reembolso limitado à tabela do contrato – Agravante que pretende redução da distância máxima para 10 quilômetros e custeio integral se não houver estabelecimento adequado na rede de referência – Preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC – Tratamento consistente em metodologia ABA com equipe multidisciplinar para pessoa com TEA –
Prevalência do tratamento em estabelecimento da rede de referência do plano de saúde que depende da existência de clínica adequada para o tratamento
– Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2o da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC)– Paciente com transtorno do espectro autista que experimenta particular desgaste nos trajetos de longas distâncias devido a sua atipicidade neurológica – Verossimilhança da alegação de abusividade de clínicas com distância maior que 10 quilômetros, considerando a necessidade de duas consultas diárias ao longo da semana –
Inexistência de clínica adequada na rede de referência que conduz ao custeio integral em estabelecimento particular, em razão de inadimplemento da operadora
– Orientação jurisprudencial consolidada por este E . TJSP – Decisão reformada – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2327390-32.2023.8 .26.0000 Cajamar, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 15/04/2024, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2024)

4.
A ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada enseja a realização do tratamento fora da rede devendo a operadora de saúde efetuar o reembolso de forma integral
. 5. Recurso a que se dá provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 5a Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Sílvio Neves Baptista Filho . Recife, na data da assinatura digital. SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00146336520228179000, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 03/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5a CC)

No caso concreto, restou inequivocamente demonstrado que a clínica indicada pela operadora não possui capacidade técnica para executar os métodos prescritos pelo médico assistente (Jasper ou DIR Floortime), configurando eventual inadimplemento contratual por parte da agravante.

Dessa forma, considerando a obrigatoriedade de cobertura integral pelos planos de saúde das terapias multidisciplinares para tratamento do TEA – Transtorno do Espectro Autista,
ocorrendo a ausência de profissionais especializados e de vagas na rede credenciada, tal circunstância enseja a realização do tratamento fora da rede devendo a operadora de saúde efetuar o pagamento do tratamento
.

Por derradeiro, considerando a natureza evolutiva do tratamento de TEA e a necessidade de adequação terapêutica conforme o desenvolvimento da paciente, impõe-se o estabelecimento de mecanismo de acompanhamento periódico. A apresentação trimestral de laudos médicos permitirá avaliar a eficácia do tratamento adotado e a eventual necessidade de ajustes na carga horária ou metodologia empregada.

Ante o exposto, após detida análise dos aspectos fáticos e jurídicos da controvérsia,
DOU PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, nos seguintes termos:

a)

INDEFIRO
o pedido de tutela recursal e
MANTENHO
a decisão proferida nos autos de origem, reconhecendo a obrigação da agravante de custear o tratamento multidisciplinar da menor junto à Clínica Existir enquanto não disponibilizar rede credenciada;

b)

DETERMINO
que, uma vez disponibilizado tratamento adequado na rede credenciada, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente, a agravante se desobriga do custeio do tratamento na clínica não credenciada, devendo imediatamente comunicar tal disponibilidade aos responsáveis pela menor;

c)

RECONHEÇO
a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia prescrita, em conformidade com as Teses Jurisprudenciais fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça (Edição 259/2025);

d)

ESTABELEÇO
a necessidade de produção de prova pericial ou apresentação de estudos técnicos para demonstração da eficácia superior dos métodos Jasper ou DIR Floortime em relação às demais terapias disponibilizadas na rede credenciada, como forma de subsidiar futuras decisões sobre a manutenção do tratamento fora da rede;

e)

DETERMINO
que a agravante exija apresentação trimestral de laudo médico detalhado, indicando os resultados obtidos com o tratamento em curso, a evolução do quadro clínico da paciente e a necessidade de manutenção da carga horária prescrita pelo médico assistente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025