Tribunal: TJMT
Processo: 1001744-29.2024.8.11.0086
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIO FORMAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA ILÍCITA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para menor de três anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, fisioterapia motora, psicopedagogia e psicologia infantil com método ABA, além de condenação por danos morais no valor de R$ 2.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a junta médica constituída pela operadora observou os requisitos formais estabelecidos pela Resolução Normativa no 424/2017 da ANS; (ii) verificar se a negativa parcial de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA constitui prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das normativas da ANS; e (iii) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A junta médica constituída pela operadora apresentou vício formal por não ter assegurado a efetiva participação do médico assistente na escolha do profissional desempatador, conforme exige o art. 10, III, da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, limitando-se a mera comunicação sem garantir o direito de participação no processo.
4. As Resoluções Normativas nos 465/2021 e 539/2022 da ANS estabelecem cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), incluindo o Transtorno do Espectro Autista, devendo o atendimento ser realizado por profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.
5. A definição do tratamento adequado constitui prerrogativa indeclinável do médico assistente, não sendo lícito à operadora, por meio de junta médica constituída unilateralmente, impor limitações à cobertura assistencial ou substituir-se ao juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento direto, contínuo e individualizado do paciente.
6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in re ipsa, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.
IV. Dispositivo e tese
7. Apelação Cível conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: "1. A junta médica constituída por operadora de plano de saúde que não assegura a efetiva participação do médico assistente na escolha do desempatador padece de vício formal e não pode limitar prescrição médica. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista quando há prescrição médica especializada, devendo ser observadas as normativas da ANS que garantem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável para criança com TEA configura dano moral in re ipsa."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196 e 227; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 424/2017, art. 10, III; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ, EREsp 1.889.704/SP, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; TJ-MT, Apelação Cível 10007066920228110015, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 05.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001744-29.2024.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Irregularidade no atendimento, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[R. O. P. - CPF: 108.590.091-65 (APELADO), ARIEL AFONSO PINHO - CPF: 012.355.441-17 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OENNING LUZ - CPF: 034.274.671-55 (TERCEIRO INTERESSADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OENNING LUZ - CPF: 034.274.671-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIO FORMAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA ILÍCITA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para menor de três anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, fisioterapia motora, psicopedagogia e psicologia infantil com método ABA, além de condenação por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a junta médica constituída pela operadora observou os requisitos formais estabelecidos pela Resolução Normativa no 424/2017 da ANS; (ii) verificar se a negativa parcial de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA constitui prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das normativas da ANS; e (iii) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A junta médica constituída pela operadora apresentou vício formal por não ter assegurado a efetiva participação do médico assistente na escolha do profissional desempatador, conforme exige o art. 10, III, da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, limitando-se a mera comunicação sem garantir o direito de participação no processo.

4. As Resoluções Normativas nos 465/2021 e 539/2022 da ANS estabelecem cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), incluindo o Transtorno do Espectro Autista, devendo o atendimento ser realizado por profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente.

5. A definição do tratamento adequado constitui prerrogativa indeclinável do médico assistente, não sendo lícito à operadora, por meio de junta médica constituída unilateralmente, impor limitações à cobertura assistencial ou substituir-se ao juízo clínico do profissional responsável pelo acompanhamento direto, contínuo e individualizado do paciente.

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral in re ipsa, especialmente quando envolve criança em idade sensível para desenvolvimento neuropsicomotor, violando não apenas a legislação consumerista, mas também o direito fundamental à saúde e o princípio da proteção integral da criança.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação Cível conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. A junta médica constituída por operadora de plano de saúde que não assegura a efetiva participação do médico assistente na escolha do desempatador padece de vício formal e não pode limitar prescrição médica. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista quando há prescrição médica especializada, devendo ser observadas as normativas da ANS que garantem cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável para criança com TEA configura dano moral in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o, 196 e 227; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 424/2017, art. 10, III; Resolução Normativa ANS no 465/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ, EREsp 1.889.704/SP, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023; TJ-MT, Apelação Cível 10007066920228110015, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 05.02.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
n.
1001744-29.2024.8.11.0086
ajuizada por
R. O. P.
, menor representado por sua genitora
ELAINE CRISTINA OENNING LUZ PINHO
, que condenou a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

A parte apelante, em suas razões recursais, alega que não houve negativa de cobertura contratual, e sim mera divergência técnica quanto à carga horária das terapias prescritas, razão pela qual instaurou junta médica para dirimir o conflito entre a prescrição da médica assistente e o parecer do médico auditor da operadora.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes estabelece limitações de cobertura, que devem ser observadas à luz da função social do contrato e do princípio da boa-fé objetiva, não podendo ser interpretado como “cheque em branco” para tratamentos ilimitados.

Defende a validade da junta médica, instaurada nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, cujo parecer desempatador concluiu pela redução da carga horária das terapias, o que afastaria a obrigação de custeio integral nos moldes determinados pela sentença.

Sustenta que a equoterapia não possui caráter médico essencial, não sendo obrigatória sua cobertura, tampouco havendo previsão contratual ou normativa suficiente para impor o custeio pela operadora.

Requer, ainda, a exclusão ou redução da indenização por danos morais, sob o argumento de inexistir ato ilícito, vez que a conduta da operadora se pautou em critérios técnicos, legais e regulatórios.

Por fim, pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda, ou, subsidiariamente, a exclusão da equoterapia, a redução da carga horária das terapias e a exclusão/redução do valor indenizatório.

Recolhimento das custas, id. 296156890.

Em contrarrazões (id. 296156894), o apelado requer a manutenção integral da sentença, sustentando que a apelação repete os mesmos argumentos da contestação, sem apresentar fundamentos novos. Destaca que o menor, diagnosticado com TEA severo, necessita das terapias prescritas por especialista, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde, que não pode substituir a indicação médica por junta própria. Aponta afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência do STJ, que veda a recusa de tratamento indicado, ainda que fora do rol da ANS. Alega que a equoterapia possui respaldo legal na Lei n. 13.830/2019 e que a limitação de sessões contraria as Resoluções ANS n. 469/2021 e 539/2022, que garantem cobertura ilimitada para pacientes com TEA, motivo pelo qual requer a rejeição do recurso.

Os autos foram remetidos a Procuradoria.

A Procuradoria de Justiça (id. 309744360) manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se, contudo, a sentença quanto ao fornecimento integral do tratamento multidisciplinar, inclusive a equoterapia.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme o explicitado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
n.
1001744-29.2024.8.11.0086
ajuizada por
R. O. P.
, menor representado por sua genitora
ELAINE CRISTINA OENNING LUZ PINHO
, que condenou a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade.

Da análise da exordial, depreende-se que o autor, infante de apenas três anos de idade, recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos das classificações previstas nos códigos CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02. Informa ser beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, firmado com a parte ré, sob regime de coparticipação.

Sustenta que, até então, as terapias indicadas pelo profissional médico responsável pelo acompanhamento do menor — notadamente fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, entre outras — vinham sendo regularmente custeadas pela operadora, em observância à prescrição clínica especializada, sempre voltada à potencialização do desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Entretanto, narra que, diante da necessidade de intensificação das referidas terapias, conforme orientação expressa da médica assistente, a operadora do plano de saúde recusou-se a autorizar a ampliação do número de sessões, escudando-se, para tanto, em decisão emanada de junta médica interna, desprovida, contudo, de qualquer avaliação presencial do menor ou fundamentação técnico-científica que infirmasse o juízo clínico original.

Após a instrução processual, o juízo
a quo
confirmou a medida de urgência anteriormente deferida, determinando à operadora requerida o custeio integral das sessões terapêuticas prescritas por profissional habilitado - terapia ocupacional (2h semanais), fonoaudiologia (3h semanais), equoterapia (1h semanal), fisioterapia motora (2h semanais), psicopedagogia (3h semanais) e psicologia infantil fundamentada na ciência ABA (15 a 20h semanais) - além de condenar a requerida ao pagamento de danos morais. Vejamos:

“ [...] Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
a presente Ação de Obrigação de fazer ajuizada por
R. O. P.
, representado por sua genitora
Elaine Cristina Oenning Luz Pinho
, em desfavor de
Unimed Norte De Mato Grosso - Cooperativa De Trabalho Médico
, com fundamento no art. 487, I do Código de Processo Civil, para fins de:

CONFIRMAR
a liminar deferida à id. 153702486, tendo em vista a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo;

CONDENAR
a requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento de sessões de Terapia ocupacional por 2 (horas) horas semanais; Fonoaudiologia por 3 (três) horas semanais; Equoterapia 1 (uma) hora semanal; Fisioterapia motora com profissional capacitada para atender crianças com autismo 2 (horas) semanais; Psicopedagogia 3 (três) horas semanais e psicologia infantil habilitada para aplicar intervenções fundamentada na ciência ABA (Análise de Comportamento Aplicada) 15 (quinze) a 20 (vinte)horas semanais, conforme prescrição médica, por médico e hospital de sua rede credenciada;

CONDENAR
o Requerido ao pagamento de danos morais em favor da Autora, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com juros de mora pela SELIC, nos moldes do art. 406, § 1o, do CC (SELIC menos INPC), devidos a partir da negativa de ampliação do tratamento, e correção monetária a contar desta data (Súmula 362 STJ), devendo após essa ser aplicada a SELIC integral; [...]”

Pois bem.

De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tal compreensão conduz à necessária aplicação da principiologia consumerista, notadamente no que tange à interpretação das cláusulas contratuais em favor do aderente, conforme preceitua o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, legitima-se o reconhecimento da nulidade de estipulações contratuais que revelem-se iníquas, abusivas, que imponham ao consumidor desvantagem manifestamente excessiva ou que se mostrem em descompasso com o postulado da boa-fé objetiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do mesmo diploma legal.

A controvérsia central do presente recurso reside na legitimidade da negativa parcial de cobertura pela operadora de plano de saúde, com fundamento em parecer de junta médica que limitou a quantidade de sessões terapêuticas prescritas pelo médico assistente do apelado, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Embora a apelante sustente a regularidade da junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, verifico que
não foram observados os requisitos formais estabelecidos pela própria resolução
.

Conforme se depreende dos documentos colacionados aos autos (id. 296156853), não houve efetiva participação do médico assistente na escolha do médico desempatador, tendo a operadora apenas comunicado a instauração da junta médica e, diante da inércia da profissional, nomeado unilateralmente o desempatador.

A RN 424/2017 da ANS estabelece, em seu art. 10, que:

"Art. 10. A operadora deverá notificar simultaneamente o beneficiário e o profissional assistente sobre a existência de divergência técnico-assistencial, informando:

[...]

III - que o profissional assistente poderá escolher, no prazo de 2 (dois) dias úteis contados do recebimento da notificação, um dos profissionais indicados, ou informar 4 (quatro) profissionais, também desempatadores, para que a operadora escolha um deles."

A mera comunicação ao médico assistente, sem a efetiva garantia de sua participação no processo de escolha do desempatador, não atende aos requisitos da norma regulamentar, configurando vício formal que compromete a legitimidade do parecer emitido pela junta médica.

Ademais, a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número
ilimitado
de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).” (grifei e negritei)

Igualmente, a Resolução Normativa no 539/2022, aprovada pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
“amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser
obrigatória a cobertura
para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos
transtornos enquadrados na CID F84,
conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também alterou o Anexo II do Rol para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a todos os transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), exigindo, ainda, que o tratamento seja realizado por profissional habilitado na técnica indicada pelo médico assistente. Vejamos:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Com efeito, é firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a definição do tratamento mais adequado ao paciente constitui prerrogativa indeclinável do médico assistente, não sendo lícito à operadora de plano de saúde, por meio de junta médica constituída unilateralmente, impor limitações à cobertura assistencial ou substituir-se ao juízo clínico do profissional responsável.

No caso sub judice, o menor apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme se extrai do relatório médico subscrito pela neuropediatra infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM-MT 6491, em 25 de outubro de 2022 (id. 296156851). Após nova avaliação e diante da constatação da ausência de avanços terapêuticos significativos, a referida especialista deliberou, com fundamento em critérios técnicos, pela ampliação da carga horária das sessões de fonoaudiologia, bem como pela inclusão de acompanhamento psicopedagógico, consoante se depreende do laudo acostado sob o id. 296156852.

Ora, sendo a médica assistente a profissional que acompanha de forma direta, contínua e individualizada o desenvolvimento do menor, dotada, pois, da melhor aptidão técnico-científica para avaliar a eficácia do plano terapêutico, revela-se manifesta a inadequação de substituí-la por juízo clínico remoto e abstrato emitido por junta médica vinculada à operadora, desprovida, inclusive, de contato presencial com o paciente.

Nesse sentido é o entendimento do STJ:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia . Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença . A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 668216 SP 2004/0099909-0, Relator.: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Data de Julgamento: 15/03/2007, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 02/04/2007 p . 265RDR vol. 38 p. 291RDR vol. 40 p . 449RNDJ vol. 91 p. 85)

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).” (STJ 3a Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023) (g.n.)

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N.
7
/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N.
284
/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

No mesmo sentido, o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de obrigação de fazer c/c INDENIZAÇÃO POR danos morais – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no ERESp n. 1 .889.704/SP. 2. Se a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e equoterapia para que haja melhora na evolução do quadro clínico, a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor, devendo ser mantido o tratamento . 3. Recurso desprovido.- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10007066920228110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/02/2025, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/02/2025)

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora/apelada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa além das terapias indicadas, em equoterapia e musicoterapia.

Assim, a sentença merece ser mantida também neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao
dano moral
, entendo que deve ser mantido, a jurisprudência acostada alhures do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável caracteriza dano moral
in re ipsa
, por submeter o beneficiário a constrangimento e angústia que extrapolam o mero dissabor cotidiano.

No caso vertente, a negativa parcial das terapias expressamente prescritas pelo médico assistente, embora não tenha sido absoluta, caracteriza ilícito contratual, ao frustrar as legítimas expectativas do consumidor e impor à criança — diagnosticada com TEA — restrições indevidas a tratamento indispensável ao seu desenvolvimento.

Tal circunstância revela-se ainda mais gravosa por se tratar de paciente com apenas três anos de idade, etapa sensível e decisiva para o progresso neuropsicomotor, sobretudo em casos do espectro autista. A omissão da operadora viola não apenas a legislação infraconstitucional de proteção ao consumidor, mas também o direito fundamental à saúde (arts. 6o e 196 da Constituição Federal), que assume caráter de prioridade absoluta quando voltado à criança, à luz do princípio da proteção integral consagrado no art. 227 da Carta Magna.

Por fim, o valor arbitrado pelo Juízo de origem — R$ 2.000,00 — revela-se compatível com a extensão do dano e com as peculiaridades do caso concreto, atendendo aos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem incorrer em enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025