Tribunal: TJMT
Processo: 1037215-38.2022.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE ENTREVISTA QUALIFICADA. COBERTURA NEGADA COM BASE EM DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, proposta por beneficiário que teve negada, sob alegação de doença preexistente, a cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de rinosinusite crônica com polipose nasal.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a procedimento cirúrgico com fundamento em doença preexistente, na hipótese de contratação por portabilidade de carências, sem realização de entrevista qualificada ou perícia médica prévia.
III. Razões de decidir
3. O contrato foi celebrado mediante portabilidade de carências, conforme comprovado nos autos e não impugnado pela ré, estando sujeito à vedação de nova imposição de prazos de carência ou cobertura parcial temporária, nos termos da L. 9.656/1998, art. 11, §§ 4o e 6o, e da RN no 438/2018 da ANS.
4. A operadora ré não realizou entrevista qualificada nem perícia médica prévia no momento da contratação, presumindo a má-fé do beneficiário com base em documento produzido apenas no curso da ação judicial, o que é insuficiente para justificar a negativa de cobertura.
5. A jurisprudência consolidada, inclusive por meio da Súmula no 609/STJ, estabelece que a recusa de cobertura, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não demonstrada a má-fé do segurado e se ausente a exigência de exames médicos prévios.
6. Diante da abusividade da negativa e da comprovação das despesas médicas no valor de R$ 14.500,00, cabível a restituição integral, sendo irrelevante a ausência de pedido formal de reembolso e a cláusula contratual limitativa, uma vez que a negativa inviabilizou o exercício regular do direito à cobertura.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura por doença preexistente na hipótese de portabilidade de carências sem prévia realização de entrevista qualificada ou perícia médica.
2. É indevida a recusa de cobertura fundada em suposta má-fé do beneficiário não demonstrada de forma inequívoca.
3. A restituição de despesas médicas é devida quando a negativa de cobertura é considerada abusiva.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037215-38.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[THIAGO FABIANO SOUSA NEVES - CPF: 990.175.391-00 (APELADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE ENTREVISTA QUALIFICADA. COBERTURA NEGADA COM BASE EM DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, proposta por beneficiário que teve negada, sob alegação de doença preexistente, a cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de rinosinusite crônica com polipose nasal.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a procedimento cirúrgico com fundamento em doença preexistente, na hipótese de contratação por portabilidade de carências, sem realização de entrevista qualificada ou perícia médica prévia.

III. Razões de decidir

3. O contrato foi celebrado mediante portabilidade de carências, conforme comprovado nos autos e não impugnado pela ré, estando sujeito à vedação de nova imposição de prazos de carência ou cobertura parcial temporária, nos termos da L. 9.656/1998, art. 11, §§ 4o e 6o, e da RN no 438/2018 da ANS.

4. A operadora ré não realizou entrevista qualificada nem perícia médica prévia no momento da contratação, presumindo a má-fé do beneficiário com base em documento produzido apenas no curso da ação judicial, o que é insuficiente para justificar a negativa de cobertura.

5. A jurisprudência consolidada, inclusive por meio da Súmula no 609/STJ, estabelece que a recusa de cobertura, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não demonstrada a má-fé do segurado e se ausente a exigência de exames médicos prévios.

6. Diante da abusividade da negativa e da comprovação das despesas médicas no valor de R$ 14.500,00, cabível a restituição integral, sendo irrelevante a ausência de pedido formal de reembolso e a cláusula contratual limitativa, uma vez que a negativa inviabilizou o exercício regular do direito à cobertura.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura por doença preexistente na hipótese de portabilidade de carências sem prévia realização de entrevista qualificada ou perícia médica.

2. É indevida a recusa de cobertura fundada em suposta má-fé do beneficiário não demonstrada de forma inequívoca.

3. A restituição de despesas médicas é devida quando a negativa de cobertura é considerada abusiva.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pelo
BRADESCO SAUDE S/A
em face de sentença proferida pelo juízo da Quarta Vara Cível da comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1037215-38.2022.8.11.0002 - Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por
THIAGO FABIANO SOUSA NEVES
- julgou procedente o pedido para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 14.500,00, a título de ressarcimento pelas despesas com procedimento cirúrgico custeado diretamente pelo autor.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura de cirurgia indicada para tratamento de rinosinusite crônica, sob a justificativa de se tratar de doença preexistente não declarada e de que o procedimento estaria sujeito a período de carência não cumprido, mesmo após o autor ter efetuado a portabilidade de plano de saúde com aproveitamento das carências.

A sentença reconheceu o dever de cobertura e condenou a apelante ao ressarcimento dos valores despendidos pelo apelado com a realização do procedimento, reconhecendo a ilegalidade da negativa e o descumprimento contratual.

O apelo da requerida sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na existência de doença preexistente e ausência de cumprimento de carência contratual, invocando as regras da ANS e os termos contratuais. Requer a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de apelação cível interposta pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais ajuizada por
THIAGO FABIANO SOUSA NEVES,
que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré à restituição das despesas médicas assumidas pelo autor em razão de procedimento cirúrgico negado administrativamente, com fundamento em suposta doença preexistente.

Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço da apelação.

A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura de cirurgia para tratamento de rinosinusite crônica com polipose nasal, alegadamente preexistente à contratação, o que teria autorizado a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos da Lei no 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS no 557/2022.

A recorrente sustenta que o autor teria omitido dolosamente a doença na declaração de saúde, razão pela qual não seria possível a cobertura imediata dos procedimentos cirúrgicos indicados.

Contudo, razão não lhe assiste.

Conforme afirmado pelo próprio autor na inicial e confirmado pelos documentos anexados, o contrato com a operadora ré teve início em 30/12/2021, e, anteriormente a isso, o autor era beneficiário de plano junto à Unimed Cuiabá, desde 01/06/2018, ou seja, por mais de três anos.

Consta nos autos a ficha de cadastro do beneficiário, na qual o campo “tipo de contratação” indica o número (2) — correspondente à transferência –, o que demonstra que se tratou de contratação realizada sob a modalidade de portabilidade de carências, nos moldes da RN 438/2018 da ANS.

Não bastasse isso, a própria ré, em contestação, não nega a existência de vínculo anterior do autor com outro plano de saúde, nem a alegada portabilidade. Limita-se a afirmar que houve omissão de doença preexistente pelo beneficiário, tentando justificar a imposição de carência (CPT) para o procedimento solicitado.

Contudo, é firme a jurisprudência e a regulação do setor de saúde suplementar no sentido de que, em casos de portabilidade, a operadora não pode aplicar novos prazos de carência nem cobertura parcial temporária, salvo se realizar, no ato da contratação, entrevista qualificada ou perícia médica prévia, com o fim específico de apurar a existência de eventual doença preexistente (art. 11, §§ 4o e 6o, da Lei 9.656/98 e RN 162/2007 da ANS).

No presente caso, a operadora ré não realizou qualquer entrevista qualificada, tampouco perícia prévia, limitando-se a presumir a má-fé do beneficiário com base em laudo médico apresentado apenas no curso da demanda.

Assim, mesmo que se considere a existência de doença prévia, a ausência de adoção do procedimento legalmente exigido impede a negativa de cobertura com base em suposta omissão do autor, cuja má-fé não restou comprovada.

Entretanto, a negativa da cobertura, sob alegação de DAC (doença anterior ao contrato), mostra-se indevida, especialmente diante da portabilidade regularmente exercida e da ausência de entrevista qualificada pela operadora.

Nos termos da Súmula 609 do STJ:

“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Assim, sendo abusiva a negativa de cobertura, impõe-se o reconhecimento do direito ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos pelo autor para realização do procedimento.

O autor juntou aos autos comprovantes de despesas médicas no total de R$ 14.500,00, valor que não foi impugnado de forma específica pela ré.

Ainda que a operadora sustente que não houve solicitação formal de reembolso e que os valores devem observar os critérios do contrato (como limites de URS), tais alegações não afastam o dever de indenizar integralmente o dano material causado por sua conduta indevida, uma vez que a negativa foi abusiva e impediu o uso regular do plano no momento necessário.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A, mantendo integralmente a sentença proferida, por seus próprios fundamentos.

Condeno a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários recursais, que fixo em mais 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025