Tribunal: TJMT
Processo: 1000472-30.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.
2. Os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
3. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000472-30.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[DELCI BALEEIRO SOUZA JUNIOR - CPF: 014.991.321-40 (ADVOGADO), G. B. B. - CPF: 109.316.501-43 (AGRAVANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DELCI BALEEIRO SOUZA JUNIOR - CPF: 014.991.321-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - CPF: 326.415.498-67 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C LIMITAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
– TUTELA DE URGÊNCIA
IN
DEFERIDA

–
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO
MENOR
PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

2. Os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade
equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

3. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1000472-30.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

G. B. B.

AGRAVADO:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
G. B. B., representado por DELCI BALEEIRO SOUZA JUNIOR
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Limitação de Coparticipação de Plano de Saúde (n. 1040043-36.2024.8.11.0002)
proposta em face da
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
,
que indeferiu o pedido de tutela de urgência para a suspensão da coparticipação, sob o argumento de que não restaram demonstrados a probabilidade do direito acautelado, conforme ID 180612050

dos autos principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, que deve ser reformada a r. decisão do juízo singular, uma vez que a cobrança da coparticipação nos termos contratados constitui fato severo de restrição ao tratamento multidisciplinar, determinando-se a suspensão da coparticipação e, alternativamente, a limitação em 02 vezes o valor da mensalidade.

Por fim, requer
o provimento do presente recurso, para que a decisão do juízo de primeiro grau seja reformada
.

A liminar postulada foi
d
eferida
parcialment
e
,

para que seja mantida a cobrança da coparticipação, porém, refeitas as faturas correspondentes aos meses de incidência da coparticipação, limitada ao valor de duas mensalidades até o julgamento final do presente recurso, conforme
decisão de
ID
264491771
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

270112373
)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
José
Zuqueti
, opina pelo
parcial provimento do recurso, de modo que se suspenda a cobrança da coparticipação em valor exorbitante, devendo ser realizada cobrança de maneira razoável, limitada até duas mensalidades do paciente
(ID
277251889
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1000472-30.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

G. B. B.

AGRAVADO:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
a

parte
autor
a
, ora
agravante
,
é beneficiário de plano de saúde mantido com a agravada, Unimed Nacional - Cooperativa Central, com mensalidade de R$ 227,57. Relat
ou
que é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, grau 3, e necessita de tratamento multidisciplinar permanente, conforme orientação médica, envolvendo terapias contínuas para o desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e comportamentais.

Sustent
ou
que a cláusula de coparticipação contratualmente prevista vem sendo aplicada de forma excessiva e desproporcional, atingindo valores sete vezes
superior
ao da mensalidade, o que compromete o acesso ao tratamento e impõe ônus financeiro insustentável ao consumidor.

Assim, o
autor requereu

a concessão de tutela recursal para limitar a cobrança da coparticipação ao teto de duas mensalidades, bem como que a agravada se abstenha de suspender o atendimento e a continuidade do tratamento, sob pena de multa.

Ao decidir,
o
magistrad
o

singular

in
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte
autora
.

Pois bem.

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (
S
úmula
no
469 do STJ).

In
casu
, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, no contrato entabulado pelas partes,
prevê cláusula geral de coparticipação em 30%, mas não há especificação clara e expressa quanto à incidência dessa cobrança sobre consultas, exames,
terapias e procedimentos ambulatoriais, a jurisprudência e a regulação aplicável autorizam a interpretação restritiva da cláusula contratual, em favor do consumidor
. Vejamos:

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO
REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a
abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
”
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora
,
dificulta muito a continuidade do tratamento, pois, restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social dos menores.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”
, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança
da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa
Serly
Marcondes, j. 14.12.22)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá
exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
”
(TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)”

Logo, ao menos por ora, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao valor de duas mensalidades, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA.

Desse modo,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar a decisão recorrida a fim de que a cobrança da coparticipação seja limitada ao valor de duas mensalidades.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2025