Tribunal: TJMT
Processo: 1041847-70.2023.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO ESSENCIAL PARA PACIENTE INFANTE. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por Unimed Vilhena - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou a cobertura de órtese craniana prescrita para paciente infante, menor de 6 (seis) meses de idade, portador de malformação severa no crânio, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal reside na legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana pelo plano de saúde, sob alegada exclusão contratual e não previsão no rol da ANS, e na caracterização de ato ilícito ensejador de dano moral.
III. Razões de decidir
3. O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo nulas as cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem excessiva (art. 51, IV, do CDC).
4. A negativa de cobertura de tratamento essencial para prevenção de agravo da doença é abusiva, ainda que amparada na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. O STJ tem jurisprudência no sentido de que cabe ao profissional de saúde indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a custeá-lo sem fundamentação técnica suficiente.
5. A interpretação pretendida pela Recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.
6. A negativa de cobertura de procedimento essencial para um menor em estado de vulnerabilidade e com risco de agravamento da condição de saúde caracteriza dano moral passível de reparação. O valor arbitrado na origem (R$ 8.000,00) mostra-se razoável e proporcional.
IV. Dispositivo e tese
7. Apelação Cível desprovida.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial para paciente infante, sob a justificativa de exclusão contratual não prevista expressamente na legislação. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial caracteriza ato ilícito ensejador de dano moral."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/98, art. 10, VII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29/04/2019, DJe 06/05/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041847-70.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[A. B. M. - CPF: 118.597.041-07 (APELADO), ANDERSON MARTINS MOREIRA - CPF: 027.053.991-35 (ADVOGADO), ALINE BEDIN - CPF: 019.199.221-64 (APELADO), UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.659.087/0001-76 (APELANTE), LUIZ ANTONIO GATTO JUNIOR - CPF: 662.614.812-53 (ADVOGADO), ALINE BEDIN - CPF: 019.199.221-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO ESSENCIAL PARA PACIENTE INFANTE. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Vilhena - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou a cobertura de órtese craniana prescrita para paciente infante, menor de 6 (seis) meses de idade, portador de malformação severa no crânio, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal reside na legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana pelo plano de saúde, sob alegada exclusão contratual e não previsão no rol da ANS, e na caracterização de ato ilícito ensejador de dano moral.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo nulas as cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem excessiva (art. 51, IV, do CDC).

4. A negativa de cobertura de tratamento essencial para prevenção de agravo da doença é abusiva, ainda que amparada na exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. O STJ tem jurisprudência no sentido de que cabe ao profissional de saúde indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a custeá-lo sem fundamentação técnica suficiente.

5. A interpretação pretendida pela Recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

6. A negativa de cobertura de procedimento essencial para um menor em estado de vulnerabilidade e com risco de agravamento da condição de saúde caracteriza dano moral passível de reparação. O valor arbitrado na origem (R$ 8.000,00) mostra-se razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação Cível desprovida.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial para paciente infante, sob a justificativa de exclusão contratual não prevista expressamente na legislação. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial caracteriza ato ilícito ensejador de dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/98, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29/04/2019, DJe 06/05/2019.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por

A.B. M.
, representada por sua genitora
Aline Bedin
, em desfavor da
Unimed Vilhena- Cooperativa de Trabalho Médico
, que

determinou a operadora do plano de saúde
custear a órtese craniana prescrita pelo médico responsável por seu tratamento, bem como a condenou ao pagamento de R$ 8.000,00 (Oito mil reais) a título de danos morais, em razão da recusa indevida da cobertura (id. 262485775).

A
Seguradora
recorre, arguindo que: (1) a negativa se deve ao fato de não existir previsão contratual e ausência do procedimento no rol daqueles autorizados pela ANS; (2) a negativa tem respaldo no exercício regular de direito e (3) Não há ato ilícito que justifique indenização por dano moral, uma vez que o mero inadimplemento contratual, por si só, não configura abalo moral indenizável.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 262485776).

O Apelado contrarrazoou o recurso, rechaçando os argumentos aventados (id. 262485781).

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou, por meio do Procurador de Justiça, Theodósio Ferreirra de Freitas,

pela não intervenção no feito (id. 263551280).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais interposta contra o Apelante.

A
Ação de Obrigação de Fazer
, proposta
por
A.B. M.
,
menor de 6 (seis) meses de idade
, representada por sua genitora

Aline Bedin
, em desfavor da
Unimed Vilhena
, tem por objetivo compelir a Seguradora, Apelante,
fornecer ao menor impúbere, diagnosticado com assimetria craniana do tipo plagiocefalia posicional grave (CID 10: Q 67.3
),
o tratamento consistente em uso integral de órtese confeccionada sob medida, com ajustes periódicos, a fim de moldar o crescimento craniano
.
intervenção deve ocorrer nos primeiros 18 meses de vida, em caráter de urgência, pois a ausência do tratamento pode resultar em deformidades no crânio e na face durante o crescimento, além de deslocamento da mandíbula, alteração na arcada dentária e até comprometimento do campo visual, sob pena de multa diária. E, ainda, indenização a título de danos morais no valor de R$ 8.750,00 (id. 262485378).

A operadora do plano de saúde deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentação de contestação (id. 262485755).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença que determinou à operadora ré a obrigação de
custear o procedimento médico prescrito, além da condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, em razão da recusa indevida da cobertura.

Inconformada, a
Seguradora recorre, alegando, em síntese, ausência de previsão contratual, respaldo no exercício regular de direito e inexistência de dano moral indenizável.

A controvérsia recursal envolve a legalidade da negativa de cobertura da órtese e a possível configuração de dano moral.

Extrai-se deste recurso e da ação originária
que o menor, nascido em 08/02/2023,
foi diagnosticado com
plagiocefalia posicional severa
, que causa deformidade no crânio, na face, com possível prejuízo no campo da visão, por isso necessita,
com urgência, do uso de órtese nos primeiros 18 meses para evitar o agravamento de seu quadro clínico,
conforme
laudo do médico especialista
(id. 232485379).

Há relação jurídica primária entre a parte Apelante e a parte Apelada, na modalidade Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares com coparticipação, pactuada no dia 31/05/2012 (id. 232485382).

O contrato de adesão prevê, na cláusula quarta, a exclusão de próteses, órteses e acessórios não vinculados a ato cirúrgico (id. 232485382).

Fato incontroverso que a Apelante recusou disponibilizar a órtese, sob as justificativas de ausência de cobertura contratual e por não integrar o rol daqueles tratamentos autorizados pela ANS (id. 232485381),

Insta ressaltar que a relação entre a Apelada e a Operadora de plano de saúde configura relação de consumo, nos termos do artigo 2o do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento de que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas consumeristas, excetuando-se apenas os planos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Logo, eventual cláusula restritiva de direitos deve ser analisada sob a ótica dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo nula de pleno direito toda disposição que coloque o consumidor em desvantagem excessiva (art. 51, IV, do CDC).

A exclusão contratual da prótese/órtese não vinculada a ato cirúrgico, ainda que respaldada no artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, gera grave prejuízo à criança, que precisaria aguardar o agravamento da deformidade. Além disso, a negativa também impacta a operadora, que, no futuro, terá que arcar com uma cirurgia de custo ainda maior para reparar a saúde do beneficiário.

Sobre o assunto, cita-se recente julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.

1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.

2.
Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.

3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

5.
Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
. Precedentes.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) (Destaquei)

Vale, ainda, mencionar que de longa data o Tribunal da Cidadania adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas"
. (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Desse modo a interpretação do citado dispositivo legal não pode ser restritiva, deve considerar a finalidade do tratamento e os princípios consumeristas.

Melhor sorte não teve a insurgência quanto
à responsabilização por danos morais.

Sabe-se que a imposição de restrições para a utilização do plano de saúde a beneficiário infante, que necessita, com urgência, de tratamento médico cirúrgico para assegurar a evolução de seu quadro de saúde grave, configura conduta desproporcional e passível de reparação. Além disso, ultrapassa o mero aborrecimento e viola a dignidade e o direito fundamental à saúde, especialmente quando se trata de tratamento de uma enfermidade grave.

Portanto, o dano moral indenizável resta caracterizado, sendo o
quantum
fixado na sentença recorrida compatível com a jurisprudência para casos de igual gravidade, visando coibir práticas abusivas.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Vilhena – Cooperativa de Trabalho Médico
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025