Tribunal: TJMT
Processo: 1008126-13.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS MAS COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESPECÍFICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA PATOLOGIA DIVERSA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por MARLEY RITA DE MORAES em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando o fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) para tratamento de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9) e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) pela operadora de plano de saúde para tratamento de patologia diversa daquela prevista na Diretriz de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se tal negativa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o quantum fixado na sentença é adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, em complementaridade à Lei no 9.656/98.
4. Os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico, ainda que para uso diverso daquele previsto na Diretriz de Utilização da ANS, quando a doença está coberta pelo plano.
6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência, como no caso de doença oncológica, extrapola o mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável.
7. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta da operadora e aos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico constante no rol da ANS, ainda que prescrito para patologia diversa daquela prevista na Diretriz de Utilização, quando a doença está coberta pelo plano de saúde.
2. A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico configura dano moral indenizável, por agravar o estado de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008126-13.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MARLEY RITA DE MORAES - CPF: 405.841.781-15 (APELADO), FERNANDA DE PAULA GIACOMINI - CPF: 987.469.871-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS MAS COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESPECÍFICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA PATOLOGIA DIVERSA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por MARLEY RITA DE MORAES em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando o fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) para tratamento de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9) e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) pela operadora de plano de saúde para tratamento de patologia diversa daquela prevista na Diretriz de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se tal negativa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o quantum fixado na sentença é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, em complementaridade à Lei no 9.656/98.

4.

Os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.

5.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico, ainda que para uso diverso daquele previsto na Diretriz de Utilização da ANS, quando a doença está coberta pelo plano.

6.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência, como no caso de doença oncológica, extrapola o mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável.

7.

O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta da operadora e aos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico constante no rol da ANS, ainda que prescrito para patologia diversa daquela prevista na Diretriz de Utilização, quando a doença está coberta pelo plano de saúde.

2.

A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico configura dano moral indenizável, por agravar o estado de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1008126-13.2023.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO X MARLEY RITA DE MORAES

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por MARLEY RITA DE MORAES.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para: 1) ratificar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré fornecesse o medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) prescrito à autora; e 2) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, conforme alteração promovida em sede de embargos de declaração.

Em suas razões, a apelante alega que a legislação aplicável à espécie é a Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde, sendo o CDC aplicável apenas subsidiariamente, conforme o princípio da especialidade.

Afirma que a negativa de cobertura do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) foi legítima, pois, embora o medicamento conste no rol da ANS, sua utilização está condicionada às Diretrizes de Utilização (DUT no 64), que prevê sua cobertura apenas para tratamento de carcinoma hepatocelular (CHC), e não para o tratamento de câncer de endométrio, patologia da apelada.

Aduz que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a fornecer tratamento não previsto contratualmente ou que não atenda às diretrizes estabelecidas pela ANS e, assim, entende que não há ilicitude na conduta da apelante que justifique a condenação por danos morais, pois agiu no exercício regular de direito, em conformidade com as cláusulas contratuais e a legislação vigente. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, o valor arbitrado (R$ 8.000,00) é excessivo e deve ser reduzido.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzindo o valor da indenização por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por MARLEY RITA DE MORAES contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual a autora, beneficiária do plano de saúde da ré, foi diagnosticada com Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9), tendo seu médico prescrito tratamento com o medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) de uso oral.

A operadora do plano de saúde negou a cobertura do medicamento sob a justificativa de que, embora o fármaco conste no rol da ANS (DUT no 64), sua indicação seria específica para tratamento de carcinoma hepatocelular (CHC), e não para a patologia específica da autora, não estando de acordo com a Diretriz de Utilização estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em primeira instância, o juízo concedeu tutela antecipada determinando o fornecimento do medicamento e, posteriormente, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

A controvérsia central do presente recurso reside, portanto, em definir: (i) se é legítima a negativa de cobertura do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) pela operadora de plano de saúde para tratamento de patologia diversa daquela prevista na Diretriz de Utilização da ANS; e (ii) se tal negativa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o
quantum
fixado na sentença é adequado.

Inicialmente, quanto à legislação aplicável, embora a apelante sustente a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, com base no princípio da especialidade, é pacífico o entendimento de que as normas consumeristas são plenamente aplicáveis às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

A própria Lei no 9.656/98, em seu art. 35-G, estabelece que "
aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
". Portanto, não há exclusão, mas complementaridade entre os diplomas legais.

No caso em análise, a apelante negou o fornecimento do medicamento LENVIMA (LENVATINIBE) sob o fundamento de que, embora o medicamento conste no rol da ANS (DUT no 64), sua indicação seria específica para tratamento de carcinoma hepatocelular (CHC), e não para a patologia da autora (Neoplasia Maligna do Corpo do Útero).

Ocorre que, conforme bem pontuado na sentença recorrida, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence exclusivamente ao profissional médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. NEFRECTOMIA PARCIAL POR TÉCNICA ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO. (...)
3. O Superior Tribunal de Justiça entende que, nos casos de tratamento de câncer, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico responsável, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. A jurisprudência do STJ firmou orientação de que a operadora de plano de saúde não pode limitar os meios e procedimentos prescritos para o tratamento de doença coberta, mesmo que a técnica indicada não conste do rol da ANS, desde que exista respaldo médico e técnico quanto à sua eficácia.

(...)” (STJ, REsp n. 2.193.872/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025).

No caso concreto, está comprovado que a autora é portadora de Neoplasia Maligna do Corpo do Útero (CID 10 C54.9), doença coberta pelo plano de saúde, e que o médico que a acompanha prescreveu o tratamento com o medicamento LENVIMA (LENVATINIBE). A negativa de cobertura baseada apenas no fato de que o medicamento, embora previsto no rol da ANS, não estaria indicado para a patologia específica da autora, configura indevida interferência na conduta médica e viola o próprio objeto do contrato de plano de saúde.

Ademais, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, sendo abusivas, conforme o art. 51, IV, do mesmo diploma, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Quanto aos danos morais, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico, em situação de urgência como a dos autos, extrapola o mero aborrecimento cotidiano e configura dano moral indenizável, pois agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, já fragilizado pela doença.

No caso em tela, a negativa de cobertura do medicamento prescrito para tratamento de câncer, doença grave e potencialmente fatal, certamente causou à autora angústia e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor, configurando dano moral indenizável.

Assim é o entendimento desta e. Câmara:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)
A demora injustificada na autorização de cirurgia oncológica por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. O abalo emocional decorrente da incerteza sobre a realização de tratamento urgente em contexto de grave enfermidade excede os limites do mero aborrecimento contratual.
(...)” (TJMT, N.U 1040653-52.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/10/2025, Publicado no DJE 22/10/2025).

No que tange ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 8.000,00 fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da operadora, o caráter pedagógico-punitivo da indenização e os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Por fim, considerando o trabalho adicional em grau recursal e o não provimento do recurso, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025