Tribunal: TJMT
Processo: 1014952-13.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: RITA MARCELINA DA SILVA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – PLAQUETOPENIA SEVERA – RISCO IMINENTE À VIDA – RELATIVIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. É lícita a cláusula de carência estabelecida em contratos de planos de saúde, nos termos do artigo 12, V, da Lei no 9.656/98. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem relativizado sua aplicação quando caracterizada circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência que implique risco à vida ou à saúde do beneficiário.
2. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente apresentava quadro de plaquetopenia severa (14.000 plaquetas/mm3), configurando situação de risco iminente de hemorragias espontâneas e morte, o que justifica a relativização da cláusula de carência contratual.
3. O disposto na Resolução CONSU no 13/98, que limita o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas no período de carência, não pode se sobrepor ao mandamento constitucional de proteção à vida, devendo ser interpretado em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito fundamental à saúde.
4. Em se tratando de risco à vida, deve-se privilegiar o princípio da proporcionalidade, sobrepondo o direito à vida e à saúde ao possível direito patrimonial da operadora do plano de saúde, sendo inaplicável, neste caso, a vedação à concessão de tutela de urgência quando houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
5. Agravo de Instrumento desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014952-13.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RITA MARCELINA DA SILVA - CPF: 082.413.831-77 (AGRAVADO), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: RITA MARCELINA DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – PLAQUETOPENIA SEVERA – RISCO IMINENTE À VIDA – RELATIVIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. É lícita a cláusula de carência estabelecida em contratos de planos de saúde, nos termos do artigo 12, V, da Lei no 9.656/98. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem relativizado sua aplicação quando caracterizada circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência que implique risco à vida ou à saúde do beneficiário.

2. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente apresentava quadro de plaquetopenia severa (14.000 plaquetas/mm3), configurando situação de risco iminente de hemorragias espontâneas e morte, o que justifica a relativização da cláusula de carência contratual.

3. O disposto na Resolução CONSU no 13/98, que limita o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas no período de carência, não pode se sobrepor ao mandamento constitucional de proteção à vida, devendo ser interpretado em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito fundamental à saúde.

4. Em se tratando de risco à vida, deve-se privilegiar o princípio da proporcionalidade, sobrepondo o direito à vida e à saúde ao possível direito patrimonial da operadora do plano de saúde, sendo inaplicável, neste caso, a vedação à concessão de tutela de urgência quando houver risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

5. Agravo de Instrumento desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1014302-57.2025.8.11.0002
ajuizada por
RITA MARCELINA DA SILVA,
que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize a internação da autora em hospital da rede credenciada que atenda às suas necessidades clínicas parra tratamento de urgência ou emergência da patologia que a acomete, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada inicialmente ao valor de R$30.000,00, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se façam necessárias.

Alega que a parte agravada necessitou de internação hospitalar para tratamento de bronquite, todavia a agravante negou cobertura sob argumento de que o plano de saúde estava em período de carência contratual.

Salienta que, independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência.

Aduz que o contrato firmado entre as partes está em perfeita consonância com as diretrizes da Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, inexistindo qualquer cláusula que não respeite as disposições legais sobre o assunto.

Assevera que, consta cláusula contratual prevendo o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação hospitalar, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Argumenta que, devido ao estado clínico da parte autora, o plano de saúde deferiu o atendimento por 12 horas de observação ambulatorial, e no presente caso, a parte agravada realizou consulta médica, com cobertura do plano de saúde em 14/04/2025, sendo realizado diversos exames também com cobertura da agravante.

No mais, defende que
não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi indeferida (ID
287134885
).

Sem contraminuta (ID
292886868
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante desde 22/01/2025, por meio de contrato coletivo empresarial, tendo como contratante o Condomínio do Edifício Hotel Ibis Cuiabá.

Em 14/04/2025, a autora necessitou de atendimento médico urgente no Hospital e Maternidade Santa Rita, onde, após avaliação clínica, o médico plantonista solicitou internação hospitalar imediata em razão do quadro de plaquetopenia severa (apenas 14.000 plaquetas por milímetro cúbico, quando o normal seria entre 150.000 e 450.000), o que representa risco iminente de hemorragias espontâneas e de morte.

Alegou que, embora houvesse expressa recomendação médica de internação imediata, a operadora de saúde negou cobertura ao procedimento, sob a alegação de que a autora estaria em período de carência contratual, conforme registrado no protocolo de atendimento no 34208420250414325076, motivo pelo qual buscou atendimento emergencial no Pronto-Socorro de Várzea Grande.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela procedência da ação.

Ao decidir, o magistrado Dr. André Mauricio Lopes Prioli, deferiu a tutela provisória de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

O cerne da questão consiste em verificar a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

De início, verifica-se que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente o prazo de carência de 180 dias para internações hospitalares, sendo fato incontroverso que, à data do evento (14/04/2025), a agravada estava dentro deste período, tendo aderido ao plano em 22/01/2025.

Ocorre que, apesar da previsão contratual, a jurisprudência pátria tem mitigado a aplicação dos prazos de carência quando caracterizada situação de urgência ou emergência que coloque em risco a vida do paciente.

No caso em análise, restou demonstrado, por meio do laudo médico e exames laboratoriais, que a agravada apresentava quadro de plaquetopenia severa, com contagem de apenas 14.000 plaquetas por milímetro cúbico, quando o normal em um adulto seria de 150.000 a 450.000, o que, conforme literatura médica, representa risco iminente de hemorragias espontâneas e de morte.

Trata-se, portanto, de situação excepcional que autoriza a relativização da cláusula de carência, em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que tem afastado a aplicação de prazos de carência em casos de urgência e emergência, especialmente quando envolvido o risco à saúde e à vida do beneficiário.

Ademais, considerando
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, no caso de doença ou lesão preexistente, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1224156 SP 2017/0320606-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2018
)

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Por fim, melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o do art. 300 do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025