Tribunal: TJMT
Processo: 1033485-54.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA APÓLICE. MULTA COMINATÓRIA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize, no prazo de cinco dias, o custeio de tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista, incluindo 120 sessões de psicopedagogia em seis meses, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir as sessões de psicopedagogia para paciente com TEA; (ii) verificar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) estabelecer se o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela operadora na rede conveniada; e (iv) avaliar a proporcionalidade da multa diária fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo sessões de psicopedagogia, é obrigatória, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, desde que realizado em ambiente ambulatorial.
4. A jurisprudência do STJ reconhece que a psicopedagogia integra as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, salvo se realizada em ambiente escolar ou domiciliar.
5. A tutela de urgência deve ser concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, especialmente em casos envolvendo direito à saúde de criança diagnosticada com TEA, cuja interrupção do tratamento compromete sua evolução.
6. O reembolso das sessões de psicopedagogia deve respeitar os limites contratuais da apólice, não sendo exigível a cobertura integral de valores superiores aos praticados pela operadora na rede conveniada.
7. A multa diária imposta deve ser adequada à garantia do cumprimento da decisão, evitando enriquecimento indevido ou impacto desproporcional à operadora, sendo razoável a sua redução para R$ 1.000,00 por dia.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio do tratamento aos valores indicados na apólice e reduzir a multa diária para R$ 1.000,00.
Tese de julgamento:
1. A cobertura de sessões de psicopedagogia para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória pelos planos de saúde, desde que realizada em ambiente ambulatorial.
2. A concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento depende da comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, especialmente em casos que envolvam direito à saúde.
3. O reembolso das sessões de psicopedagogia deve ser limitado aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, conforme previsto na apólice contratada.
4. A multa diária imposta para garantir o cumprimento da decisão deve ser proporcional, sendo razoável sua redução para R$ 1.000,00.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 537; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; TJMT, AI 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 06.12.2023, DJE 08.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033485-54.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. E. W. D. S. (AGRAVADO), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA APÓLICE. MULTA COMINATÓRIA REDUZIDA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize, no prazo de cinco dias, o custeio de tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista, incluindo 120 sessões de psicopedagogia em seis meses, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir as sessões de psicopedagogia para paciente com TEA; (ii) verificar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) estabelecer se o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela operadora na rede conveniada; e (iv) avaliar a proporcionalidade da multa diária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo sessões de psicopedagogia, é obrigatória, conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, desde que realizado em ambiente ambulatorial.

4.

A jurisprudência do STJ reconhece que a psicopedagogia integra as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, salvo se realizada em ambiente escolar ou domiciliar.

5.

A tutela de urgência deve ser concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, especialmente em casos envolvendo direito à saúde de criança diagnosticada com TEA, cuja interrupção do tratamento compromete sua evolução.

6.

O reembolso das sessões de psicopedagogia deve respeitar os limites contratuais da apólice, não sendo exigível a cobertura integral de valores superiores aos praticados pela operadora na rede conveniada.

7.

A multa diária imposta deve ser adequada à garantia do cumprimento da decisão, evitando enriquecimento indevido ou impacto desproporcional à operadora, sendo razoável a sua redução para R$ 1.000,00 por dia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido para limitar o custeio do tratamento aos valores indicados na apólice e reduzir a multa diária para R$ 1.000,00.

Tese de julgamento
:

1.

A cobertura de sessões de psicopedagogia para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória pelos planos de saúde, desde que realizada em ambiente ambulatorial.

2.

A concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento depende da comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, especialmente em casos que envolvam direito à saúde.

3.

O reembolso das sessões de psicopedagogia deve ser limitado aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, conforme previsto na apólice contratada.

4.

A multa diária imposta para garantir o cumprimento da decisão deve ser proporcional, sendo razoável sua redução para R$ 1.000,00.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 537; RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; TJMT, AI 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 06.12.2023, DJE 08.12.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 1033485-54.2024.8.11.0000, deferiu a tutela de urgência
determinando que o requerido autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente para as terapias com Psicopedagoga (120 sessões por 6 meses), conforme prescrição médica limitando-se a cobertura aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”
.

O agravante alega que não foram comprovados os requisitos do art. 300 do CPC que permitem a concessão da medida.

Aduz que
não há cobertura para “Psicopedagogia por pedagogo”, pois, não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) tampouco consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor
.

Explica que esse (psicopedagogia) é admitido desde que a sessão seja feita por psicólogo e em estabelecimentos de saúde.

Destaca que o contrato prevê reembolso de despesas médicas nos limites estabelecidos, não sendo obrigatória a cobertura integral fora da rede credenciada.

Afirma que o reembolso deve seguir os valores praticados pela operadora em sua rede conveniada.

Sustenta que a multa diária de R$ 5.000,00 é desproporcional e pode gerar enriquecimento indevido da parte agravada.

Aponta que o prazo de cinco dias para cumprimento da decisão é exíguo, dificultando a adoção das medidas necessárias.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito.

A agravada, com 10 anos de idade (nascida em 14-07-2014)
é beneficiária do plano de saúde da agravante na modalidade Saúde Top Nacional II.

Ajuizou a Ação sob alegação de que foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista, Transtorno do Déficit de atenção e Hiperatividade e Síndrome Disexecutiva.

Diante disso, foi lhe prescrito tratamento medicamentoso, bem como acompanhamento com psicóloga, psicopedagoga e terapia ocupacional 120 sessões por seis meses.

Em uso de tratamento medicamentoso, CID F84 F90 R48 conforme laudo anexo, sendo indispensável o devido acompanhamento com PSICÓLOGA, PSICOPEDAGOGA E TERAPIA OCUPACIONAL 120 SESSÕES POR 6 (seis) meses
.

No entanto, a agravante negou o reembolso com relação à psicopedagogia sob o fundamento
que
não há cobertura para “Psicopedagogia por pedagogo”, pois, não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) tampouco consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor
.

Os
experts
que o acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

E apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais de desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratara doença ou agravo do paciente
."

Além disso, o STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde, o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma, DJe de 8-3-2024).

Desta Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
”. (TJMT, N.U 1018579- 93.2023.8.11.0000, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 6-12-2023, DJE de 8-12-2023).

E no caso dos autos, verifica-se que a prestação do serviço de psicopedagogia não se dá no ambiente escolar ou domiciliar, e sim ambulatorial, e desse modo, é de cobertura obrigatória.

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que a agravada tem diagnóstico citado acima, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a impossibilidade de manutenção da terapia comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do decisum. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O valor de R$ 5.000,00 estabelecido na decisão agravada revela-se excessivo diante das circunstâncias do caso, justificando a sua redução para R$ 1.000,00 por dia.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados na Apólice, bem como para reduzir a multa diária para R$ 1.000,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025