Tribunal: TJMT
Processo: 1007398-69.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
ementa: direito civil e consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. procedimentos pós-bariátricos. caráter reparador. negativa de cobertura indevida. ausência de dano moral. honorários advocatícios. reforma parcial da sentença. recurso parcialmente provido e recurso desprovido.
i. caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, movida por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, determinando o custeio de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos com caráter reparador.
2. A autora pleiteia majoração dos honorários advocatícios, enquanto a operadora argui nulidades processuais, alega ausência de cobertura contratual e pleiteia redistribuição da sucumbência.
ii. questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem natureza estética ou reparadora, e, portanto, se são de cobertura obrigatória; (ii) verificar a existência de nulidade processual por cerceamento de defesa e suposto vício no laudo pericial; (iii) definir a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios, diante da mensurabilidade do proveito econômico obtido.
iii. razões de decidir
4. Constatado, com base no laudo pericial e nas prescrições médicas, que os procedimentos possuem caráter reparador, funcional e terapêutico, não podendo ser qualificados como exclusivamente estéticos.
5. A negativa de cobertura se mostrou abusiva, por contrariar a jurisprudência pacífica do STJ (Tema 1069), que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando indicadas pelo médico assistente.
6. Não se verifica cerceamento de defesa ou nulidade do laudo pericial, uma vez que houve manifestação da parte interessada, sendo o laudo técnico fundamentado e suficiente para formação do convencimento judicial.
7. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente indeferido, ante a inexistência de comprovação de violação a direito da personalidade, caracterizando-se mero inadimplemento contratual.
8. A verba honorária foi equivocadamente fixada com base no § 8o do art. 85 do CPC, embora o proveito econômico fosse mensurável, o que impõe a aplicação do § 2o do mesmo artigo.
9. Não há sucumbência recíproca, uma vez que a improcedência do pedido de danos morais não compromete a procedência substancial da obrigação de fazer, devendo prevalecer a responsabilidade integral da operadora pelos ônus sucumbenciais.
iv. dispositivo e tese
10. Recurso da autora provido em parte para majorar os honorários advocatícios. Recurso da operadora desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando indicada por profissional médico, constitui etapa essencial do tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pela operadora do plano de saúde. 2. A fixação dos honorários advocatícios deve observar o art. 85, § 2o, do CPC, quando o valor do proveito econômico for mensurável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007398-69.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Liminar, Cláusulas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS - CPF: 905.152.501-04 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa:
direito civil e consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. procedimentos pós-bariátricos. caráter reparador. negativa de cobertura indevida. ausência de dano moral. honorários advocatícios. reforma parcial da sentença. recurso parcialmente provido e recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, movida por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, determinando o custeio de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos com caráter reparador.

2. A autora pleiteia majoração dos honorários advocatícios, enquanto a operadora argui nulidades processuais, alega ausência de cobertura contratual e pleiteia redistribuição da sucumbência.

ii. questão em discussão

3. Há três questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem natureza estética ou reparadora, e, portanto, se são de cobertura obrigatória; (ii) verificar a existência de nulidade processual por cerceamento de defesa e suposto vício no laudo pericial; (iii) definir a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios, diante da mensurabilidade do proveito econômico obtido.

iii. razões de decidir

4. Constatado, com base no laudo pericial e nas prescrições médicas, que os procedimentos possuem caráter reparador, funcional e terapêutico, não podendo ser qualificados como exclusivamente estéticos.

5. A negativa de cobertura se mostrou abusiva, por contrariar a jurisprudência pacífica do STJ (Tema 1069), que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando indicadas pelo médico assistente.

6. Não se verifica cerceamento de defesa ou nulidade do laudo pericial, uma vez que houve manifestação da parte interessada, sendo o laudo técnico fundamentado e suficiente para formação do convencimento judicial.

7. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente indeferido, ante a inexistência de comprovação de violação a direito da personalidade, caracterizando-se mero inadimplemento contratual.

8. A verba honorária foi equivocadamente fixada com base no § 8o do art. 85 do CPC, embora o proveito econômico fosse mensurável, o que impõe a aplicação do § 2o do mesmo artigo.

9. Não há sucumbência recíproca, uma vez que a improcedência do pedido de danos morais não compromete a procedência substancial da obrigação de fazer, devendo prevalecer a responsabilidade integral da operadora pelos ônus sucumbenciais.

iv. dispositivo e tese

10. Recurso da autora provido em parte para majorar os honorários advocatícios. Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando indicada por profissional médico, constitui etapa essencial do tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pela operadora do plano de saúde. 2. A fixação dos honorários advocatícios deve observar o art. 85, § 2o, do CPC, quando o valor do proveito econômico for mensurável.”

R E L A T Ó R I O

Cuidam-se de recursos de Apelação Cível interpostos, de forma autônoma, por CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS e pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais”
(Proc. no 1007398-69.2023.8.11.0041), ajuizada por CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS em face da operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. No dispositivo, o juízo de origem confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e determinou que a requerida autorizasse e custeasse integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos indicados por profissional médico da parte autora. Por outro lado, indeferiu o pleito indenizatório por danos morais e fixou os honorários advocatícios, por equidade, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil, além de condenar a ré ao pagamento das custas processuais (cf. Id. no 314096412).

No recurso interposto por Caroline Rodrigues de Freitas, a insurgência recai exclusivamente sobre a forma de fixação dos honorários advocatícios. Sustenta a apelante que o juízo deveria ter observado a regra geral do § 2o do art. 85 do CPC, com aplicação do percentual entre 10% e 20% sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido. Afirma que, na hipótese dos autos, o benefício econômico resultante da procedência do pedido principal corresponde a R$ 193.500,00, razão pela qual os honorários deveriam situar-se entre R$ 19.350,00 e R$ 38.700,00. Alega, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça, notadamente no julgamento do EAREsp 198124/RS, firmou entendimento no sentido de que a fixação por equidade somente é admitida quando não se puder mensurar o valor da condenação, o que não se aplica ao presente caso (cf. Id. no 314096429).

Por sua vez, no recurso interposto pela Unimed Cuiabá, sustenta-se, em preliminar, a nulidade da sentença por error in facti e cerceamento de defesa, ao argumento de que o juízo teria afirmado, de forma equivocada, a inexistência de impugnação ao laudo pericial, quando, de fato, houve manifestações críticas em duas oportunidades distintas. A operadora afirma, ainda, que o laudo pericial padece de nulidade, porquanto teria sido elaborado com base em documentação incompleta e após a realização dos procedimentos cirúrgicos, o que comprometeria sua utilidade técnica e conclusiva.

No mérito, defende que parte dos procedimentos realizados possui caráter meramente estético, não estando, portanto, abrangidos pela cobertura contratual obrigatória, conforme preveem a Lei no 9.656/98 e a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que autorizam a exclusão expressa da cobertura de intervenções com finalidade estética. Sustenta que a negativa de cobertura operou-se nos estritos limites do contrato e da regulamentação vigente, não havendo ilicitude a justificar qualquer condenação. Por fim, afirma que houve sucumbência recíproca, dada a improcedência do pedido de indenização por danos morais, requerendo, com isso, a redistribuição proporcional dos encargos sucumbenciais (cf. Id. no 314096430).

Contrarrazões foram apresentadas exclusivamente por Caroline Rodrigues de Freitas, que rebate os argumentos deduzidos pela operadora. Defende a regularidade do laudo pericial, cujas conclusões demonstram, de forma inequívoca, o caráter reparador dos procedimentos cirúrgicos, em conformidade com a jurisprudência dominante. Sustenta que o indeferimento do pedido de danos morais não configura sucumbência significativa a justificar redistribuição dos ônus, por se tratar de pedido acessório e secundário em relação à pretensão principal. Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso interposto pela Unimed Cuiabá e pelo provimento de sua própria apelação, com a consequente majoração da verba honorária (cf. Id. no 314096432).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia posta nos autos envolve a recusa, por parte da operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá, em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após cirurgia bariátrica, prescritos por profissional médico da parte autora, Caroline Rodrigues de Freitas. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, confirmando a tutela de urgência que determinava a realização dos procedimentos, mas indeferindo a pretensão de indenização por danos morais. Ambas as partes interpuseram recursos de apelação: a autora busca a majoração da verba honorária, defendendo a aplicação do art. 85, § 2o, do CPC; a operadora, por sua vez, insurge-se contra a própria sentença, arguindo nulidade processual por cerceamento de defesa e, no mérito, alega que os procedimentos não têm cobertura obrigatória por possuírem natureza estética, além de pleitear a redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Conforme se observa na sentença recorrida, o juízo de primeiro grau concluiu pela legitimidade da pretensão da autora quanto à cobertura dos procedimentos reparadores, nos seguintes termos:

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização e custeio de todo o tratamento indicado a parte Requerente, acerca da cirurgia reparadora de reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, conforme prescritos pelo seu médico, além dos danos morais ante a negativa do plano de saúde.

A parte Requerida de uma forma geral alega que é lícita a negativa para a realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados, justamente por estar em desconformidade com a legislação e o contrato em vigor, não podendo ser considerada de forma abusiva, é fato que a parte contratante deve cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora deve cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam: Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

A Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui do plano referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, nos seguintes termos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

A resolução normativa no 387/2015 da ANS também exclui tais procedimentos da cobertura assistencial. Confira-se:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

Diante da controvérsia, foi realizado exame pericial médico na parte Requerente (Id. 174304868), complementação laudo (Id. 179976217), respondeu aos quesitos formulados a qual concluiu que:

“Com base na análise, a maioria dos procedimentos listados (dermolipectomia abdominal, dermolipectomia de dorso, e herniografia umbilical) possui caráter reparador, pois visam restaurar a função e corrigir deformidades ou condições médicas que afetam a saúde e o bem[1]estar. Apenas o lifting de glúteos e neste caso a reconstrução mamária bilateral com prótese tende a ser classificado como estético, a menos que seja justificado por uma condição funcional específica.”

Neste contexto, em análise laudo pericial apresentado (Id. 174304868), complementação laudo (Id. 179976217), restou comprovada que há caráter funcional e reparador nos procedimentos requisitados, parecer técnico pericial este que as partes não fizeram questão de contestar a sua autenticidade, ou realizar contra prova do alegado.

De mais a mais, Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Neste caminho:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao “cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias” e ao pagamento de danos morais no valor de R$8.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. A autora, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades, realizou cirurgia bariátrica, resultando na perda de 60 kg, o que gerou necessidade de cirurgia reparadora para tratamento de flacidez de pele e complicações dermatológicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (ii) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR. A cirurgia plástica reparadora, quando necessária para garantir a funcionalidade e a saúde do paciente pós-bariátrica, tem natureza terapêutica e não meramente estética, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme entendimento fixado pelo STJ no Tema 1069. A operadora do plano de saúde pode se valer de junta médica para dirimir dúvidas sobre a necessidade da cirurgia, desde que arque com os custos dessa perícia e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso, a apelante não utilizou esse mecanismo, não demonstrando justificativa plausível para a negativa de cobertura. A recusa indevida de cobertura configura descumprimento contratual, mas, por si só, não gera automaticamente danos morais, sendo necessária a comprovação de violação a direitos da personalidade, o que não ocorreu no caso concreto. A dúvida razoável da operadora sobre a cobertura do procedimento, considerando a ausência de previsão específica no rol da ANS, afasta a ilicitude da conduta, não configurando ato ensejador de indenização por dano moral. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e em razão da sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar com 50% das despesas e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o montante atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC, em relação a autora. Tese de julgamento: A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, quando necessária para a funcionalidade e a saúde do paciente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A negativa de cobertura sem justificativa plausível configura descumprimento contratual, mas não enseja, por si só, indenização por danos morais, salvo comprovação de violação a direitos da personalidade. (N.U 1018450-77.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025). Grifei

Sendo assim, as questões em discussão, seria em definir se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado é válida, à luz do rol de procedimentos da ANS e das cláusulas contratuais, todavia, rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória, de forma que a ausência do procedimento no referido rol não exime a operadora de custear tratamentos prescritos para garantir a saúde do beneficiário.

Ademais, a recusa injustificada à cobertura gera afronta aos direitos do consumidor, em especial o direito à saúde.

Ademais, a recusa injustificada à cobertura gera afronta aos direitos do consumidor, em especial o direito à saúde, e foi corretamente reconhecida como abusiva em grau recursal (Id. 120162601), com base na pacífica jurisprudência do STJ.

A propósito:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinando a autorização de cirurgia plástica reparadora, não estética, indicada por laudo médico, bem como a condenação ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado é válida, à luz do rol de procedimentos da ANS e das cláusulas contratuais; e (ii) estabelecer se a condenação do plano de saúde em primeira instância encontra amparo nos fatos e na jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR. O médico assistente detém competência exclusiva para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar procedimento indicado quando destinado a preservar a saúde ou a vida do beneficiário, nos termos do Tema 1069 do STJ. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, prescrita para retirada de excesso de tecido epitelial, é considerada parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, não podendo ser classificada como meramente estética, conforme laudo médico constante nos autos. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória, de forma que a ausência do procedimento no referido rol não exime a operadora de custear tratamentos prescritos para garantir a saúde do beneficiário. A alegação de cerceamento de defesa, com base na ausência de produção de prova pericial, é afastada, tendo em vista que a própria ré/apelante renunciou à produção de outras provas ao declarar tratar-se de matéria exclusivamente de direito, não havendo prejuízo ao contraditório. A recusa injustificada à cobertura gera afronta aos direitos do consumidor, em especial o direito à saúde, e foi corretamente reconhecida como abusiva pela instância de origem, com base na pacífica jurisprudência do STJ e do TJMG. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não limita a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, quando necessários à saúde do paciente. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, considerada essencial para o tratamento de obesidade mórbida. A dispensa de dilação probatória pelo magistrado, em razão de provas suficientes nos autos e de manifestação das partes, não configura cerceamento de defesa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 4o, 6o e 51, IV; CPC, art. 370; Resolução Normativa ANS no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022. STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21.02.2022. TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.204960-3/001, Rel. Des. Fernando Lins, 20a Câmara Cível, j. 08.02.2023. (N.U 1003486-47.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025). Destaquei

Ainda, embora a parte Requerida insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado que a cirurgia plástica almejada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já consolidada no referido Tema 1069, é clara ao estabelecer que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, em razão de ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

Quanto aos danos morais, embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual, vez que não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, não houve a demonstração de que houve a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82).

A situação vivenciada pela parte Autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019). Negritei

Em caso análogo já decidiu o TJ/MT:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019). O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa. (N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA) – NEGATIVA DE CUSTEIO – IMC INFERIOR AO MÍNIMO EXIGIDO – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO No 27 – REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS – LEGALIDADE DA RECUSA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PROVIDO. Cerceamento de Defesa – Inocorrência. A decisão de julgamento antecipado da lide se mantém, pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a elucidação da controvérsia, restrita ao campo do direito, sendo desnecessária a produção de prova pericial ou testemunhal (art. 370, CPC). Diretriz de Utilização (DUT) No 27 – Requisitos Não Preenchidos. A negativa de custeio da gastroplastia se revela legítima, tendo em vista que o índice de massa corpórea (IMC) da Apelada (30,9 kg/m2) é inferior ao mínimo previsto para cobertura obrigatória (35 kg/m2), e a Apelada possui apenas 21 (vinte e um) anos de idade, nos termos da Resolução Normativa 428/2017 da ANS e da Resolução CFM no 2.172/2017. Danos Morais – Inexistência de Ilícito. A recusa de cobertura fundamentada nas normas contratuais e regulatórias não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada. Recurso Provido – Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos da ação, com inversão dos ônus sucumbenciais. (N.U 1050714-74.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 21/11/2024).

Destaquei

Neste sentido, cenário fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte Autora não foge à normalidade, não interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, ou amargando intensas dores, não causando aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

ANTE AO EXPOSTO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais formulados pela parte Requerente CAROLINE RODRIGUES DE FREITAS, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e por consequência, TORNO definitiva a tutela de urgência concedida (Id. 111159213).

Em razão da sucumbência, tendo a parte Autora descaído em parte mínima do pedido, artigo 86, paragrafo único do Código de Processo Civil, CONDENO a parte Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do §8o do artigo 85 do Código de Processo Civil, para a específica hipótese mensurada em que valor da causa for inestimável.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

Caroline Rodrigues de Freitas insurge-se contra a fixação dos honorários advocatícios em valor fixo de R$ 3.000,00, com fundamento no § 8o do art. 85 do CPC, sustentando que o proveito econômico é mensurável e relevante, sendo, portanto, aplicável a regra geral do § 2o do mesmo artigo.

No presente caso, o valor do proveito econômico é certo e mensurável, conforme documentação constante dos autos, sendo estimado em R$ 193.500,00, correspondente ao custo dos procedimentos médicos cuja cobertura foi judicialmente determinada.

A fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa pressupõe situação excepcional, como hipóteses em que o proveito econômico seja inestimável ou irrisório, o que não se aplica à hipótese dos autos. Sendo o valor quantificável e a obrigação de fazer diretamente relacionada a esse montante, impõe-se a aplicação da regra geral, com fixação da verba honorária sobre o valor do benefício econômico obtido.

Considerando a natureza da demanda, a complexidade da matéria, o trabalho realizado pelo patrono da parte autora e o tempo exigido para sua atuação, entendo razoável fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre o valor do proveito econômico, reformando-se, neste ponto, a sentença.

A operadora UNIMED CUIABÁ sustenta a nulidade da sentença por error in facti e cerceamento de defesa, ao argumento de que o magistrado teria ignorado impugnações apresentadas ao laudo pericial.

Verifica-se, de fato, que houve manifestações após a juntada do laudo. No entanto, tal equívoco, por si só, não compromete a validade da decisão, tendo em vista que o juízo formou sua convicção com base no conjunto probatório dos autos.

Quanto à alegação de nulidade do laudo, não prospera. O perito judicial realizou exame físico na autora e analisou a documentação médica existente, respondendo aos quesitos formulados de forma objetiva e técnica. A circunstância de o exame ter sido realizado após a realização das cirurgias não invalida suas conclusões, sobretudo diante da análise de prontuários, exames e relatórios médicos anteriores.

Superadas essas alegações, passo ao exame do mérito da apelação da operadora.

A controvérsia principal gira em torno da obrigação contratual de custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados à autora após cirurgia bariátrica. A UNIMED sustenta que tais intervenções teriam caráter meramente estético e, portanto, estariam excluídas da cobertura contratual, nos termos da legislação de regência e das normas da ANS.

Contudo, os documentos médicos e o laudo pericial constantes dos autos demonstram que os procedimentos realizados possuem caráter reparador, tendo sido indicados para corrigir deformidades funcionais, restaurar a integridade da parede abdominal e tratar complicações decorrentes da perda acentuada de peso, como dermatites, infecções, hérnias e comprometimentos posturais.

Tratando-se de contrato de adesão e considerando a aplicação das normas de proteção ao consumidor, a cláusula que limita o direito à cobertura deve ser interpretada restritivamente, sendo indevida a exclusão de procedimentos que visem ao restabelecimento da saúde da paciente. O tratamento da obesidade mórbida, iniciado com a cirurgia bariátrica, não se esgota com o emagrecimento, sendo legítima a realização das etapas subsequentes destinadas à adequação funcional do corpo do paciente.

No caso concreto, há indicação médica precisa para a realização dos procedimentos cirúrgicos, e a perícia judicial confirmou sua necessidade, finalidade terapêutica e caráter reparador. Assim, não se mostra legítima a negativa de cobertura por parte da operadora, uma vez que os atos cirúrgicos indicados não se enquadram como procedimentos meramente estéticos.

Sobre o tema, o eg. STJ já adotou o posicionamento no sentido de que "tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" "(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015)”. (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020), afinal, a dermolipectomia e mamoplastia não se qualificam como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (STJ – Terceira Turma - Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - AgInt no REsp 1886340/SP, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Quanto à alegação de sucumbência recíproca, não merece acolhimento. Embora a autora não tenha obtido êxito no pedido de indenização por danos morais, o pedido principal, obrigação de fazer consistente no custeio das cirurgias reparadoras, foi integralmente acolhido, caracterizando sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de Caroline Rodrigues de Freitas, para reformar a sentença no tocante à verba honorária, fixando-a em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido (R$ 193.500,00), com fundamento no art. 85, § 2o, do CPC.

NEGO PROVIMENTO
ao recurso da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Diante da sucumbência recursal da operadora, majoro os honorários advocatícios devidos à patrona da parte autora em 2% sobre o valor atualizado da verba honorária, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025