Tribunal: TJMT
Processo: 1016032-20.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
EMENTA
DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE – SENTENÇA ULTRA PETITA E CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS EM REDE CREDENCIADA COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO POR BRADESCO SAÚDE S/A E RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDOS.
Deve ser rejeitada preliminar de nulidade da sentença aduzindo ser ultra petita quando se verifica que a decisão está em conformidade com o pedido bem como deve ser afastada preliminar de cerceamento de defesa quando a demandada teve oportunidade de se manifestar e apresentar defesa nos limites do que foi pleiteado pelo Autor.
A cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, é obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde que deve autorizar/custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do paciente.
Quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada em razão de ausência de profissionais na rede da Operadora o reembolso deve ocorrer observando os valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, cabendo no caso o reembolso pelos valores já despendidos pelo Autor.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1016032-20.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELANTE), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (APELADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR DE NULIDADE – SENTENÇA
ULTRA PETITA
E CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO
- PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO –
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS
–
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS EM REDE CREDENCIADA

COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE
CONTRATADO - REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA –
DANO MORAL – INEXISTÊNCIA
– RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO POR BRADESCO SAÚDE S/A E RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada preliminar de nulidade da sentença aduzindo ser
ultra petita

quando se verifica que a decisão está em conformidade com o pedido
bem como
deve ser afastada preliminar de cerceamento de defesa quando a demandada teve oportunidade de se manifestar e apresentar defesa nos limites do que foi pleiteado pelo Autor.

A

cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o,
a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, é obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde
que deve autorizar/custear
o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento do paciente.

Quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada em razão de ausência de profissionais na rede da Operadora o reembolso deve ocorrer observando os valores praticados pela tabela do plano
contratado, conforme cláusula de reembolso, cabendo no caso o reembolso pelos valores já despendidos pelo Autor.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual
.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1016032-20-2024

APELANTE:
L.M.C.D.O. REPRESENTADO POR SUA GENITORA
MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA ALVES

APELADO:
BRADESCO SAÚDE S/A

RELATÓRIO:

Trata-se de
Apelação Cível
interposta Bradesco Saúde S/A e por
L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves
, em face da sentença proferida pelo Juízo da Terceira vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente a
Ação de Procedimento Comum com Pedido de Tutela de Urgência
determinando à
ré a
custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor
,
seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor
, respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista. Determinou que o tratamento deverá ser, preferencialmente, prestado em rede credenciada da ré. Na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, caberá à ré efetuar o reembolso das despesas comprovadamente mantidas para o tratamento indicado, observados os limites previamente estabelecidos entre as partes no contrato. Que em atenção ao decidido no recurso de agravo de instrumento,
a multa fixada na decisão que concedeu a liminar ficará limitada a
30 (trinta) dias. Reconheceu que o autor decaiu de parte mínima do pedido, as custas e despesas processuais deverão ser suportadas pela ré, assim como honorários advocatícios de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.

Nas razões recursais o Apelante Bradesco Saúde S/A, sustenta que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega ser beneficiário
de seguro saúde junto à Seguradora Apelante, e que
em razão de atraso na fala foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga
,

sendo que

em 24 de outubro de 2023, o convênio de saúde requerido indicou local para que a avaliação fosse realizada, porém,
o

(Instituto Mato-grossense de Autismo), recebeu a informação de que a operadora não liberou que a consulta fosse realizada.

Alegou que dessa forma, houve necessidade de ajuizar a demanda para

compelir a Apelante a fornecer todo o tratamento indicado ao Autor, conforme prescrição médica, notadamente, a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo, a ser efetivada mediante emissão de carta de autorização para reembolso integral para ressarcimento via aplicativo Bradesco Saúde ou, subsidiariamente, impor à parte demandada a obrigação de autorizar, custear e garantir o tratamento ao autor, bem como danos materiais, no valor de R$ 2.284,40 (dois mil, duzentos e oitenta e quatro reais e quarenta centavos); assim como danos morais, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Verbera a Apelante em suas razões recursais que
a sentença é
ultra petita,

acrescentando que não foi observado que a parte Apelada em sua petição exordial, se limitou ao pedido de "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil",
de forma que ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor, o Juízo decidiu além do pedido
.

Acrescenta

que a sentença implica em cerceamento de defesa
, vez que se defendeu em relação aos pedidos elencados na inicial,
havendo necessidade de nulidade da sentença.

No mais afirma que
o seguro em questão consiste em contrato de reembolso nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes

incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1a das Condições Gerais
, assim visando ao atendimento do cliente, evitando o dispêndio que antecede o reembolso,
o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados, que poderão cobrar diretamente da seguradora Apelante em nome e por conta do segurado.

Afirma que

em
12/07/2021 entrou em vigor a Resolução Normativa no 469 que altera a Diretriz de Utilização (DUT) para sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, introduzindo a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para essas especialidades no tratamento para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento e determina ainda que as seguradoras deverão oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, ou seja, tão somente a partir da referida data é que foi editada o referido normativo
, sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos

Verbera que
o contrato em questão é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que 9 constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1991.

Afirma que de acordo com a RN no 465/2021,
o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios
,
não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia
.

Sustenta que
o procedimento adotado pela Apelante seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sendo certo que o objeto do contrato sub examine é garantir a cobertura das despesas médico-hospitalares com base no ROL DA ANS.
Pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença.

Quanto ao Apelante
L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves, insurge contra a sentença em relação a ausência de condenação da Operadora ao pagamento por danos morais.

Alega que
em razão da ausência de profissionais credenciados para atender o Apelante foram abertos diversas chamadas
para busca de prestador não credenciado
, na forma estabelecida pela RN no566/2022, sendo que

mesmo após a indicação de dois prestadores particulares pela Operadora, a autorização necessária para atendimento nunca foi concedida pela parte Apelada, razão pela qual os prestadores particulares indicados pelo plano se negaram a atender o Apelante.

Sustenta que após novo encaminhamento médico e tentativas exaustivas de contato com a operadora para obter tratamento adequado, a parte Apelada continuou inerte quanto à indicação e liberação para que o acompanhamento fosse realizado, prejudicando gravemente a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento da criança.

Afirma que
o Juízo reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou a requerida ao reembolso das despesas médicas, em razão da negativa injustificada em se fornecer ao autor o tratamento médico prescrito.

Assinala que
ante a inexistência de prestador em sua rede credenciada,
após interpelação por meio de procedimento de busca de prestador não credenciado, conforme estabelecido pela RN no566/2022,
o Apelado quedou-se inerte quanto à liberação do atendimento nos prestadores particulares indicados por ele (Instituto Mato-grossense de Autismo e Clínica do Ben).

Afirma que a conduta da ré resultou na privação do requerente de um tratamento fundamental, comprometendo seu desenvolvimento cognitivo e psicossocial sendo que
a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada
,

ensejando a necessidade de condenação da demandada ao pagamento a título de danos morais
no presente caso. Pugna pelo provimento do recurso para que seja condenada a Operadora ao pagamento de danos morais.

Nas contrarrazões, as partes refutam a tese recursal da parte ex adversa pugnando pelo desprovimento dos recursos.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – SENTENÇA
ULTRA PETTITA

Sustenta a Apelante que a sentença deve ser anulada, aduzindo que
na petição inicial foi pleiteado tratamento

concernente a "neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil
", de forma que
ao determinar todo o tratamento indicado ao Autor foi decidido além do pedido.

Constata-se

que o Autor ajuizou a demanda na qual, alega que a avaliação/tratamento de fonoaudiólogo e psicólogo infantil não haviam sido autorizados, assim busca

compelir a Operadora de Plano de Saúde

custear
o tratamento do autor
,
conforme prescrição médica
, notadamente, o acompanhamento com médico especialista em neuropediatria, com fonoaudiólogo e com psicólogo infantil, bem como reembolsar os valores já despendidos e que não teriam sido reembolsados pela operadora de plano de saúde.

Neste contexto, muito embora o Autor tenha elencado a necessidade de autorização de consulta com fonoaudiólogo, psicólogo infantil e especialista neuropediatria, todavia,
deixa claro em seu pedido que busca que seja determinado à Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento do Autor
conforme prescrição medica
.

Resta

evidente que sua pretensão não é apenas ao custeio de especialistas mencionados,

mas compelir a Apelante a custear o tratamento de acordo com prescrição médica.

Dessa forma, apesar dos argumentos sustentados pela Apelante pretendendo o reconhecimento da nulidade da sentença ao argumento de que se trata de sentença
ultra petita
e que teria causado prejuízo à defesa, não lhe assiste razão, na medida em que
o Autor pleiteia na peça inicial o custeio de todo tratamento
,
conforme prescrição médica
, valendo ressaltar que o Autor foi indicado para fazer avaliação médica neuropediátrica entre outros profissionais a fim de concluir diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista
, já que
o

tratamento é realizado por equipe multidisciplinar, situação de conhecimento da Apelante
.

Portanto,

a demanda foi ajuizada visando
compelir a Apelante a autorizar/custear o tratamento especializado em TEA,
conforme prescrição médica
, notadamente a consulta com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo.

No contexto apresentado, constata-se que ao proferir a sentença o juízo confirmou a liminar anteriormente deferida para obrigar
a ré a
custear/fornecer todo o tratamento prescrito ao autor
,
seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista,
seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor
,
respeitando os métodos (abordagens) e quantitativos indicados por médico especialista
.

Diante desse quadro, sendo acolhido o pedido para custear o procedimento prescrito ao Autor não há falar em sentença
ultra petita
e, tampouco, prejuízo à defesa considerando que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em relação ao tratamento indicado/prescrito ao Autor, conforme pleiteado na peça inicial, valendo ressaltar que após consulta com fonoaudiólogo este apresentou Relatório ID 273159883, juntado aos Autos com a inicial sugerindo terapia fonoaudiológica 2 vezes por semana recomendando acompanhamento neuroédiatria/pisiauiatria infantil e avaliação psicológica.

Portanto tendo em vista que o Autor pleiteou o acolhimento do pedido para que a Operadora de Plano de Saúde forneça/custeie o tratamento conforme prescrição médica, sendo acolhido pelo Juízo
a quo
nestes termos, implica reconhecer que a sentença foi proferida em conformidade com o pedido.

Tampouco, há cerceamento de defesa uma vez que a Apelante teve oportunidade de apresentar sua defesa em conformidade com o pleiteado pelo Autor.

Dessa forma deixo de acolher referidas preliminares
não havendo falar em decisão
ultra pettita

tampouco, em cerceamento de defesa pelas razões suscitadas,

MÉRITO

Conforme visto, no caso em análise, o Autor ajuizou a demanda na qual, afirma que em
consulta pediátrica de rotina, foi constatado que o requerente padecia de severo atraso de fala, pelo que foi encaminhado para avaliação com fonoaudióloga sendo que
a Operadora de Plano de Saúde não forneceu a devida autorização e, tampouco, realizou o reembolso com as despesas realizadas.

A Apelante assevera a partir de 01/07/2022, entrou em vigor nova Resolução Normativa da ANS, a RN 539 de 23 de junho de 2022, que altera a diretriz de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista,
sendo certo que, em data anterior, não havia qualquer obrigatoriedade na cobertura de métodos específicos

Afirma que de acordo com a RN no 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional
terão cobertura pela seguradora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios não havendo previsão para cobertura em ambiente domiciliar, escola ou academia.

No contexto, a

questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento indicado para o Autor/Apelado.

Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais,

o
Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota
o posicionamento de que compete
"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Neste contexto, a Apelante deverá custear o tratamento em conformidade com a prescrição médica indicada ao paciente,

valendo ressaltar que
em
de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a
Resolução
Normativa no 539/22, que “
altera a
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar
a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos,
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Entre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a
Resolução
entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS
para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos
(CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente
Resolução
altera a
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da
Resolução
Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta
Resolução
.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

Assim, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, não sendo razoável a recusa da Operadora em autorizar sejam as avaliações com profissionais especialistas ou os tratamentos necessários ao bem estar do Apelado.

Com efeito,
em razão da Resolução 539/2022,
a Operadora deve realmente custear o tratamento multidisciplinar, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas,
inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias.
7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Neste mesmo sentido há precedentes desse e. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
AUTISMO
.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3.
É abusiva a
limitação
do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o
tratamento
contínuo de
autismo
infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do
tratamento
necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do
tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao
tratamento
de doença coberta pelo plano de saúde. 7.
Agravo
interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)
(N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Agravo desprovido.

(N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024).

Portanto, a recusa da Operadora em fornecer o tratamento em questão

coloca em risco a saúde do paciente segurado
em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana
haja vista a premente necessidade de o Autor

ser submetido ao tratamento indicado pelo médico assistente
, assim como aos exames que teve que realizar e que a Apelante negou a sua cobertura, cabendo-lhe ressarcir as despesas realizadas pelo Autor.

Diante desse quadro cabe à Apelante custear o tratamento
prescrito ao autor, seja para avaliação e identificação do diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, seja para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme consta da sentença recorrida, i
nclusive, quanto ao número de sessões.

Outrossim, deve apenas ser excluído
(acompanhante terapêutico)
na escola/casa/lugares sociais diariamente, excede os serviços médicos/hospitalares
mesmo porque realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde, sendo que a sua

obrigação consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares e ambulatorial, não se enquadrando nestes o acompanhante terapêutico em escola, ambiente familiar e lugares sociais.

No mais, necessário registrar que na hipótese de não haver profissionais na rede credenciada o tratamento poderá ser realizado em clinica de escolha do paciente devendo ocorrer o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde, conforme clausula de reembolso, sendo neste sentido o entendimento jurisprudencial:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e
devidamente informada ao contratante. -
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Quanto ao Apelante
por L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves em sua peça recursal, pretende a condenação da Operadora de Plano de Saúde ao pagamento por danos morais
, argumentando que
a demora injustificada imposta ao menor e a seus familiares, que se viram obrigados a buscar soluções alternativas diante da inércia da demandada, impõe a necessidade de condenação desta ao pagamento a título de danos morais.

Necessário anotar que embora a conduta da Operadora de Plano de Saúde possa ter causado desconforto ao Autor e seus familiares, no entanto, não se trata a hipótese da dano
in re ipsa,
não havendo prova da ocorrência do dano moral em questão não há como impor referida condenação.

Cumpre ressaltar que com relação ao dano moral anoto a

lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

No caso, a negativa de cobertura realizada pelo Plano de Saúde
não enseja de per si indenização por dano moral
, já que o mero dissabor que a parte possa ter suportado não caracteriza lesão moral indenizável, uma vez que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

Sobre referida questão
o entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual, sem que tenha havido um dano efetivo, não enseja

em dano moral indenizáve
l:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3.
O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

No mesmo sentido há decisões de outros Tribunais:

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível no 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014).

Esse Tribunal de Justiça também tem decidido no mesmo sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista.

2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados.

3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual.

4.
A negativa de cobertura, quando amparada em interpretação razoável do contrato e da regulação vigente, não caracteriza dano moral indenizável, pois não configura afronta direta aos direitos de personalidade.

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025).

Diante dessas considerações,
nego provimento
ao Recurso de
Apelação Cível interposto por Bradesco Saúde S/A
e ao
Recurso de Apelação
interposto por
L M C D O representado por sua genitora Mariana Cardoso de Medeiros Oliveira Alves
, mantendo a sentença em seus termos.

Majoro os honorários advocatícios em 2% para fixar em 12% sobre o valor atribuído à causa.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025