Tribunal: TJMT
Processo: 1000265-48.2024.8.11.0038
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. EQUOTERAPIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS REDUZIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral dos valores despendidos com tratamento terapêutico especializado para o autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da indenização por danos morais e honorários advocatícios sobre o valor da causa.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve: (I) a obrigatoriedade do plano de saúde em reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando esta é inexistente na localidade do beneficiário; (II) a necessidade de cobertura da equoterapia, apesar de sua ausência no rol da ANS; (III) a existência de dano moral indenizável; e (IV) a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A operadora de saúde não possui rede credenciada na localidade do autor, sendo abusiva a negativa de reembolso integral dos tratamentos indicados pelo médico assistente, nos termos da Lei 14.454/22 e da jurisprudência consolidada do STJ.
4. O rol da ANS não é taxativo, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do TEA, inclusive equoterapia, desde que prescrita por profissional competente.
5. A negativa indevida de cobertura gera dano moral passível de reparação, mas o montante fixado na sentença (R$ 10.000,00) se revela excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2o, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente tratamentos prescritos para TEA quando inexistente rede credenciada na localidade do beneficiário. 2. A equoterapia integra a cobertura obrigatória quando respaldada por prescrição médica. 3. A negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, a ser fixada em patamar razoável e proporcional."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998; L. 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; TJMT, processo 1000213-12.2024.8.11.0019, Relatora Antonia Siqueira Gonçalves, publicado no DJE 08/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000265-48.2024.8.11.0038
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[B. M. P. - CPF: 106.922.361-12 (APELADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. EQUOTERAPIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS REDUZIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral dos valores despendidos com tratamento terapêutico especializado para o autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da indenização por danos morais e honorários advocatícios sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve: (I) a obrigatoriedade do plano de saúde em reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando esta é inexistente na localidade do beneficiário; (II) a necessidade de cobertura da equoterapia, apesar de sua ausência no rol da ANS; (III) a existência de dano moral indenizável; e (IV) a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3. A operadora de saúde não possui rede credenciada na localidade do autor, sendo abusiva a negativa de reembolso integral dos tratamentos indicados pelo médico assistente, nos termos da Lei 14.454/22 e da jurisprudência consolidada do STJ.
4. O rol da ANS não é taxativo, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do TEA, inclusive equoterapia, desde que prescrita por profissional competente.
5. A negativa indevida de cobertura gera dano moral passível de reparação, mas o montante fixado na sentença (R$ 10.000,00) se revela excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2o, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:
"1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente tratamentos prescritos para TEA quando inexistente rede credenciada na localidade do beneficiário. 2. A equoterapia integra a cobertura obrigatória quando respaldada por prescrição médica. 3. A negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais, a ser fixada em patamar razoável e proporcional."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; L. 9.656/1998; L. 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; TJMT, processo
1000213-12.2024.8.11.0019, Relatora Antonia Siqueira Gonçalves, publicado no DJE 08/03/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
, interposto pela
Bradesco Saúde S/A
, contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Araputanga, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
B. M. P., representado por

sua genitora Edna de Moura Cabral Peres,
condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso integral dos valores despendidos com tratamento terapêutico especializado para menor autor, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais. Além disso, no pagamento de 10% sobre o valor atualizado da causa, a título honorários advocatícios (ID 253648199 e 253648215).

Inconformada, a operadora do plano de saúde sustenta,
em síntese, que: (I) o contrato prevê reembolso apenas nos casos de inexistência de rede credenciada; (II) determinadas terapias devem ser realizadas exclusivamente em estabelecimentos de saúde cadastrados no CNES; (III) não há obrigação contratual de cobertura de tratamentos realizados fora da rede credenciada, salvo em casos emergenciais; (IV) a equoterapia não integra o rol de procedimentos da ANS; (V) a condenação em danos morais é indevida, uma vez que inexiste ilicitude na conduta da operadora; e (VI) os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação e não sobre o valor da causa.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida. Subsidiariamente, seja estabelecido que o reembolso se dê nos valores praticados pela operadora, nos termos contratuais, excluindo a equoterapia; redução dos danos morais para R$ 500,00 e verba honorária sobre a condenação, com juros da citação desde a citação (ID 253648218).

O Apelado contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (ID 253648220).

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou, por meio da Procuradora de Justiça, Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres, pelo desprovimento do recurso (ID 264135260).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, interposta contra o Apelante.

A
ação
objetiva que a operadora do plano de saúde,
Bradesco Saúde S/A
, reembolse à parte autora, infante, diagnosticado com
diagnosticado com Transtorno de Espectro do Autismo
, os valores pagos no tratamento multidisciplinar
(
fonoaudiologia
- 3 horas semanais;
Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial -
3 horas semanais
; psicologia pelo método ABA -
20 horas semanais,
nutricionista -
1 hora semanal e
equoterapia -
2 horas semanais)
,
conforme prescrição médica,
diretamente às clinicas especializadas, sem necessidade de reembolso posterior, visando assegurar a continuidade dos profissionais vinculado ao menor e
obter
indenização por danos morais
, devido à recusa abusiva da operadora de saúde em cobrir as despesas conforme contratado

(ID 253646683).

Após o regular processamento da ação, a sentença foi proferida nos seguintes termos:

“(...)
1. Relatório.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência
ajuizada por BENTO MOURA PERES, devidamente representado por sua genitora, EDNA DE MOURA CABRAL PERES em face de BRADESCO SAÚDE S/A. Partes qualificadas no feito.

Afirma a parte autora, em síntese, que:
(i)
possui vínculo contratual com a requerida, sendo beneficiário do plano de saúde do Bradesco;
(ii)
o menor foi diagnosticado com o TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F 84.0) e, em virtude do diagnóstico, foram prescritos os tratamentos narrados na inicial;
(iii)
a mãe do beneficiário buscou, junto ao plano, clínicas especializadas para realizar o tratamento de seu filho;
(iv)
a requerida informou que não dispunha de rede credenciada na região, motivo pelo qual autorizou ela a buscar por conta própria, conforme contrato, alguma clínica que pudesse atender seu filho, efetuando o pagamento e depois solicitando o reembolso integral;
(v)
apesar disso, vem negando os pedidos de reembolso realizado pela genitora do paciente.(...)

5. Dispositivo.

Ante o exposto,
JULGA-SE PROCEDENTES
os pedidos veiculados na petição inicial, resolvendo o mérito do processo, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para:

a) CONDENAR
a requerida a reembolsar o tratamento de BENTO MOURA PERES, mediante a apresentação de notas fiscais, consistentes em:

- Fonoaudiologia (3 horas semanais);

- Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial (03 horas semanais);

- Psicologia pelo método ABA (20 horas semanais);

- Nutricionista (1 hora semanal);

- Equoterapia (2 horas semanais).

b) CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) ao autor, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pela média entre o INPC/IGP-DI desde a presente data e com juros de 1% ao mês desde a data do evento danoso (Súmula 362 STJ).

6. Determinações finais.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (CPC, art. 85, § 2°, I a IV) (...)”

Irresignada, a operadora do plano de saúde alega que: (I) o reembolso só é devido quando não há rede credenciada disponível; (II) algumas terapias devem ser realizadas apenas em estabelecimentos cadastrados no CNES; (III) não há obrigação de custear tratamentos fora da rede credenciada, exceto em emergências; (IV) a equoterapia não está no rol da ANS; (V) não há ilicitude em sua conduta que justifique indenização por danos morais; e (VI) os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do reembolso integral pelo plano de saúde de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em tratamentos indicados ao paciente portador de TEA, bem como eventual abusividade na negativa de cobertura do tratamento da equoterapia, da condenação em danos morais e dos honorários advocatícios.

Da minuciosa análise dos autos, observa-se que há uma relação jurídica primária entre as partes, na modalidade de plano de saúde.

A prova revela que o Apelado, menor, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar (
fonoaudiologia
- 3 horas semanais;
Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial -
3 horas semanais
; psicologia pelo método ABA -
20 horas semanais,
nutricionista -
1 hora semanal e
equoterapia -
2 horas semanais), conforme avaliação evolutiva da médica que já o assiste.

É incontroverso que a rede credenciada da Apelante não tinha
profissionais especializados para os tratamentos prescritos no local reside o Apelado, tendo sido compelido a buscar prestadores externos para assegurar o tratamento adequado. Além disso, a própria operadora, em momento anterior, autorizou administrativamente o tratamento em rede não credenciada e forneceu código de reembolso para tais serviços.

Verifica-se que o tratamento necessário ao menor é contínuo, ou seja, não é classificado naquelas espécies de tratamento esporádico, inclusive
há
urgência demonstrada de que o atraso no início do tratamento ou interrupção daquele em progresso compromete a mobilidade e a evolução do desenvolvimento das crianças com TEA.

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que a cobertura obrigatória deve observar as diretrizes da ANS, sendo esta responsável por definir o rol de procedimentos e eventos em saúde. Todavia, a edição da Lei 14.454/22 revogou a tese de rol taxativo, determinando que as operadoras não podem negar cobertura a tratamentos não expressamente previstos na lista da ANS, quando atendam aos critérios de eficácia científica.

Com efeito, a edição da R
N no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

Dentro desse contexto normativo e jurisprudencial, é reconhecida a cobertura obrigatória de terapias para pacientes com TEA, incluindo
Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, sendo vedada a imposição de limites quantitativos.

Quanto à equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou acerca de sua inclusão, bem como da musicoterapia, no tratamento do autismo quando devidamente respaldado em avaliação médica, como no caso. Confira-se

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.”
(AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)
(Destaquei)

Logo, nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo beneficiário quando inexistente rede credenciada apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

Dessa forma,
não há que se falar em limitação do reembolso ou na necessidade de cumprimento de exigências que não tenham respaldo contratual ou legal.

No que concerne à alegada ausência de responsabilização por danos morais em razão da negativa de cobertura integral dos tratamentos terapêuticos pleiteados pelo Apelado ou à redução do
quantum
arbitrado, apenas o segundo argumento merece acolhimento.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, aliado ao sofrimento causado à sua genitora na tentativa de garantir o direito à saúde de seu filho, configura dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento pacificado do STJ.

A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero dissabor e atinge os direitos da personalidade da paciente. Confira-se:

“A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde impõe ao beneficiário abalo emocional e insegurança, sendo passível de indenização por dano moral” (STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020).

Contudo,
o
quantum
indenizatório foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que se mostra excessivo, devendo haver redução para o montante para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), de modo a preservar o caráter pedagógico da condenação sem incorrer em enriquecimento sem causa.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ASSOCIADO AO TRASNTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) -

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. (...)

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, inclusive com psicopedagogia, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido, quando apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

É cabível a indenização por danos materiais (reembolso) quando a parte autora comprovar que teve despesas com o tratamento em razão da negativa da Unimed.

(N.U 1000213-12.2024.8.11.0019, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)

Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios
arbitrado, verifica-se que a condenação foi fixada sobre o valor atualizado da causa.

Como houve condenação ao pagamento de quantia certa, os honorários devem incidir sobre o proveito econômico obtido, conforme previsto no artigo 85, § 2o, do CPC.

Desse modo,
merece reforma a sentença, também, nesse ponto, para fixar o cálculo dos honorários advocatícios serem calculados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa
.

Forte nessas razões, em dissonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto pela
Bradesco Saúde S/A
.,
para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da condenação, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2025