Tribunal: TJMT
Processo: 1057850-72.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-13

Ementa:
Ementa : DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CONSULTA E EXAMES PARA GESTANTE DE ALTO RISCO. DEMORA NA ANÁLISE DE PEDIDO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigações de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando solidariamente as operadoras de plano de saúde ao pagamento a título de danos materiais, mas sem dano moral.
2. A autora, gestante de alto risco, pleiteou a realização de consulta com especialistas e exames específicos, tendo o plano de saúde demorado na análise do pedido e negado a cobertura inicialmente, impondo prazo excessivo para auditorias. Diante da urgência, a autora realizou os procedimentos particulares.
3. As operadoras de plano de saúde sustentam ausência de responsabilidade da Unimed Cuiabá e alegam que os pedidos foram feitos fora da área de abrangência do contrato, não havendo abusividade na negativa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) definir se há negativa de cobertura e demora na análise do pedido médico configura falha na prestação do serviço; e (ii) estabelecer se a situação vivenciada pela autora enseja indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A operadora de plano de saúde responde objetivamente aos danos causados ao consumidor em razão de falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.
6. A demora excessiva na análise do pedido médico e a negativa indevida de cobertura de consulta e exames essenciais para gestante de alto risco extrapolam o mero inadimplemento contratual, causando angústia e comprometendo a saúde do consumidor, o que configura dano moral indenizável.
7. O indenizatório quântico deverá observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para compensar os transtornos suportados pelo autor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso Parcialmente Provido

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1057850-72.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[KAMILA DELCIDIA CAMPOS TIBURCIO - CPF: 039.947.921-00 (RECORRENTE), DANIELLE QUEIROZ NEIVA LEAO - CPF: 020.864.371-02 (ADVOGADO), TAIANE GONZAGA DOS SANTOS - CPF: 066.849.641-00 (ADVOGADO), UNIMED DE MINEIROS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.898.335/0001-89 (RECORRIDO), PAULO GUERRA DE ALMEIDA - CPF: 415.984.568-14 (ADVOGADO), LAZARO ALEX NASCIMENTO - CPF: 962.830.841-68 (ADVOGADO), BRUNO GOMES DE ASSUMPCAO - CPF: 316.307.151-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CONSULTA E EXAMES PARA GESTANTE DE ALTO RISCO. DEMORA NA ANÁLISE DE PEDIDO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigações de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando solidariamente as operadoras de plano de saúde ao pagamento a título de danos materiais, mas sem dano moral.

2.

A autora, gestante de alto risco, pleiteou a realização de consulta com especialistas e exames específicos, tendo o plano de saúde demorado na análise do pedido e negado a cobertura inicialmente, impondo prazo excessivo para auditorias. Diante da urgência, a autora realizou os procedimentos particulares.

3.

As operadoras de plano de saúde sustentam ausência de responsabilidade da Unimed Cuiabá e alegam que os pedidos foram feitos fora da área de abrangência do contrato, não havendo abusividade na negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) definir se há negativa de cobertura e demora na análise do pedido médico configura falha na prestação do serviço; e (ii) estabelecer se a situação vivenciada pela autora enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A operadora de plano de saúde responde objetivamente aos danos causados ao consumidor em razão de falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

6.

A demora excessiva na análise do pedido médico e a negativa indevida de cobertura de consulta e exames essenciais para gestante de alto risco extrapolam o mero inadimplemento contratual, causando angústia e comprometendo a saúde do consumidor, o que configura dano moral indenizável.

7.

O indenizatório quântico deverá observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para compensar os transtornos suportados pelo autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso Parcialmente Provido

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1057850-72.2024.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Oitavo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Kamila Delcidia Tiburcio

Recorrida(s):

Unimed de Mineiros Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 13/03/2025 (Plenário Virtual)

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva, abaixo colacionada:

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC c.c. art. 6o da Lei no. 9.099/95, SUGIRO a rejeição da preliminar, e OPINO pela PROCEDENCIA PARCIAL dos pedidos da inicial para:

a) CONDENAR as requeridas, solidariamente, a proceder ao pagamento a autora do valor de R$ 1.110,00 (mil e cento e dez reais), a título de danos materiais, com aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), deduzido o índice (IPCA) de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil.

b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de danos morais..

O caso dos autos se trata de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por dano moral, em virtude do plano de saúde, ter demorado para análise de pedido para consulta com médica especialista em gravidez de alto risco, bem como ter negado o primeiro pedido para realização de exame médico de Ultrassonografia Obstétrica com Dopplervelocimetria, além de uma Ultrassonografia Transvaginal com medida do colo uterino que ficou em auditoria com prazo estipulado em 21 dias.

Ocorre que não poderia a autora aguardar o prazo, vez que o exame deveria ser realizado até as 27 semanas de gestação, portanto, a espera ultrapassaria o tempo para realização dos exames.

A Reclamada Unimed de Cuiabá aduz que não cometeu qualquer ato ilícito, pois a relação contratual é junto a Unimed de Mineiros, portanto, afirma que a Unimed Cuiabá não tem qualquer responsabilidade sobre os casos dos autos. Ressalta que inexistem nos autos, quaisquer provas acerca de vexame sofrimento ou humilhação sofrido pela autora.

Já a Reclamada Unimed de Mineiros, sustenta que as consultas foram solicitadas fora da área de abrangência do plano de saúde, não havendo abusividade nas negativas, bem como que os pedidos médicos foram oriundos de consultas eletivas, motivo pelo qual, não havia obrigação na autorização de realização destes.

A sentença reconheceu que o plano de saúde deveria cobrir as despesas decorrentes de complicações durante a gestação, mas não condenou as rés por dano moral, sob o argumento de que os fatos narrados se tratam de mero descumprimento contratual, assim, a autora recorreu da decisão pleiteando dano moral por todos os transtornos sofridos.

No caso dos autos, a autora demonstrou que tentou se consultar com médico obstetra credenciado que fosse especialista em gravidez de risco, conforme demonstra por meio de protocolo realizado em 25/06/2024, qual somente foi respondido no mês 08/2024, fato que fez com que agendasse consulta com a médica Dra. Annie Caroline Magalhães, ginecologista e obstetra especializada em gestações de alto risco, tendo sido confirmado o risco por meio da consulta e exames complementares.

Em relação ao dano moral, tenho que a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do consumidor, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

Eis jurisprudências nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE URGÊNCIA. ART . 12, V, C, E ART. 35-C DA LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

1 . Nos termos do art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, os planos de saúde devem garantir cobertura em casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação.

2. Configurada urgência médica e negativa indevida de cobertura, resta caracterizada a responsabilidade da operadora pela assistência e pelos danos dela decorrentes.

3. A negativa de cobertura de procedimento indispensável à saúde do paciente caracteriza dano moral, dada a vulnerabilidade física e emocional agravada pela conduta abusiva do plano de saúde (Súmula 597/STJ).

4 . Manutenção do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais, por observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 5. Apelação a que se NEGA provimento . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7a Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da Relatora. Recife, data da certificação digital. Valéria Bezerra Pereira Wanderley Desembargadora Relatora 10.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO URGENTE . PERÍODO DE CARÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO. PROVIMENTO NEGADO .

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença da 13a Vara Cível da Capital que condenou o plano de saúde a reembolsar despesas hospitalares no valor de R$ 129.862,11, corrigidos monetariamente pelo INPC, acrescidos de juros de mora pela Taxa Selic desde a citação, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5 .000,00, custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura por ausência de cumprimento do período de carência é válida em caso de internação de urgência; e (ii) avaliar a procedência do pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura.

A cláusula de carência em contratos de plano de saúde é válida, mas deve ser mitigada em casos de urgência, como internação necessária para tratar síndrome respiratória aguda grave, de modo a preservar os direitos à saúde e à vida do paciente.

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde em situação de urgência constitui falha na prestação de serviço, autorizando o reembolso das despesas realizadas em hospital não credenciado .

O dano moral é configurado in re ipsa em situações de negativa indevida de cobertura, especialmente em casos de gravidade, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento do consumidor.

A indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla função de reparação e punição pedagógica. Não se vislumbra motivo para alteração da condenação imposta, sendo razoável a majoração dos honorários sucumbenciais para 11% do valor da condenação, em conformidade com o art . 85, § 11, do CPC. Recurso desprovido. A cláusula de carência em contratos de plano de saúde é válida, mas deve ser mitigada em situações de urgência para garantir os direitos à saúde e à vida. A negativa de cobertura em caso de urgência configura falha na prestação de serviço e autoriza o reembolso de despesas realizadas pelo consumidor . O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura é presumido, dispensando comprovação específica, e deve ser fixado de forma proporcional às circunstâncias do caso. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 320484/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, T3, j . 11.02.2014; STJ, AgRg no AREsp 409213/RJ, Rel. Min . João Otávio de Noronha, T3, j. 05.06.2014; STJ, REsp 866 .371/RS, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 27 .03.2012; STJ, EDcl no REsp 845001/MG, Rel. Min. Eliana Calmon, T2, j . 08.09.2009.

(TJ-AL - Apelação Cível: 07017867220218020001 Maceió, Relator.: Desa . Elisabeth Carvalho Nascimento, Data de Julgamento: 28/02/2025, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: 28/02/2025)

No que concerne ao
quantum
indenizatório a título de dano moral,
em meu entender, deve o julgador fixa-lo com base nos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, em valor compatível com a lesão suportada pela vítima.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento, julgo parcialmente procedente
o pedido inicial e condeno as Recorridas solidariamente ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral,
que deverá ser atualizado monetariamente, a partir desta data, pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do disposto no Parágrafo Único do art. 389 do Código Civil (com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024) e acrescido de juros, a contar da citação, pela taxa legal, que corresponde à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do referido código, em conformidade com o estatuído no art. 406 e § 1o do Código Civil (também com redação dada pela Lei 14.905, de 28/06/2024).

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2025