Tribunal: TJMT
Processo: 1010753-15.2020.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1010753-15.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
JOANNE AMARAL TOLEDO
APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
JOANNE AMARAL TOLEDO
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE Trombose Venosa Profunda – INTERNAÇÃO - INDICAÇÃO MÉDICA - ENOXAPARINA 60MG DURANTE A GESTAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO – ABUSIVIDADE – DANOS MATERIAIS – CONDENAÇÃO - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSOS DESPROVIDOS.
1. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar é considerada abusiva em situações que envolvem risco à saúde ou à continuidade do tratamento essencial à vida em paciente gestante que se encontrava internada com diagnóstico de Trombose Venosa Profunda-TVP em veia femoral comum, ilíaca comum e externa, bem como na safena magna permeável, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
2. Já decidido em sede de agravo de instrumento, que o plano de saúde deve arcar com o fornecimento do medicamento indispensável à continuação do tratamento da paciente, ainda que de uso domiciliar durante o período em que permaneceria internada em razão da COVID-19, há que ser mantida a sentença que reconheceu o dever de indenizar pelos danos materiais.
3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
4. Recursos desprovidos.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010753-15.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JOANNE AMARAL TOLEDO - CPF: 000.230.341-81 (APELANTE), JOHNAN AMARAL TOLEDO - CPF: 692.357.911-20 (ADVOGADO), GARCEZ TOLEDO PIZZA - CPF: 108.363.571-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JOANNE AMARAL TOLEDO - CPF: 000.230.341-81 (APELADO), JOHNAN AMARAL TOLEDO - CPF: 692.357.911-20 (ADVOGADO), GARCEZ TOLEDO PIZZA - CPF: 108.363.571-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1010753-15.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PARCIAL PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–
AUTORA PORTADORA DE Trombose Venosa Profunda
– INTERNAÇÃO -

INDICAÇÃO MÉDICA -

ENOXAPARINA 60MG DURANTE A GESTAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO

– USO DOMICILIAR - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO – ABUSIVIDADE – DANOS MATERIAIS
– CONDENAÇÃO -

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSOS DESPROVIDOS.

1. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar é considerada abusiva em situações que envolvem risco à saúde ou à continuidade do tratamento essencial à vida em paciente gestante que se encontrava internada com diagnóstico de
Trombose Venosa Profunda-TVP em veia femoral comum, ilíaca comum e externa, bem como na safena magna permeável
, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

2. Já decidido em sede de agravo de instrumento, que o plano de saúde deve arcar com o fornecimento do medicamento indispensável à continuação do tratamento da paciente, ainda que de uso domiciliar durante o período em que permaneceria internada em razão da COVID-19, há que ser mantida a sentença que reconheceu o dever de indenizar pelos danos materiais.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4. Recursos desprovidos.-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1010753-15.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

APELADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e JOANNE AMARAL TOLEDO,
em face da sentença que, na
Ação de Obrigação de Fazer,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré a fornecer à parte autora o medicamento descrito na inicial, na forma recomendada, entretanto, considerando o lapso temporal e o fim o período gestacional da requerente, resta evidenciada a impossibilidade/desnecessidade do cumprimento da obrigação específica, objeto da ação, bem como o dever da requerida ressarcir à reclamante, a título de danos materiais, o valor de R$ 2.392,92 (dois mil trezentos e noventa e dois reais e noventa e dois centavos), corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data do efetivo prejuízo (desembolso) e juros de mora desde a citação, consoante sentença no ID 241222681.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, condenou a parte ré, vencida na maior parte, responsável pelo pagamento do percentual de 70% (setenta por cento) das custas e despesas processuais e a parte autora com os 30% (trinta por cento) restantes. Ambas as partes deverão pagar honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação ao patrono da parte contrária, tendo em vista a natureza da causa, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, vedada a compensação, entretanto, quanto a parte autora, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiária da justiça gratuita.

Opostos Embargos de Declaração por ambas as partes, estes foram rejeitados, de acordo com a decisão no ID 241222688.

Em síntese, sustenta a primeira recorrente,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que deve ser aplicado no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, nos termos do art. 35-G da citada lei.

Argumenta que o fornecimento do medicamento “enoxaparina”, não possui cobertura legal ou contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, portanto, inexiste razão para que a apelante/requerida seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual 12.1, alínea b, que prevê a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Assevera que as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS no 465/2021 é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual.

Salienta que age nos estritos termos do contrato, de modo que não há ilegalidade ao indeferir a solicitação do fármaco solicitado, pois se trata de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído de cobertura.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja julgada improcedente, conforme dispõe a Lei no 9656/98, artigo 10, inciso VI; Lei no 9.961/2000 e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Por fim, requer provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e julgar a ação totalmente improcedente, afastando a condenação ao pagamento da indenização por danos materiais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 241222700).

Por sua vez,
JOANNE AMARAL TOLEDO
, alega que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada, para o fim de reconhecer a responsabilidade civil que justifica o dever de reparar os danos experimentados pela autora, devendo a apelada ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 241222699).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1010753-15.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

APELADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JOANNE AMARAL TOLEDO

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 241222152) que a parte autora encontrava-se internada no Hospital Santa Rosa em Cuiabá, coberta pelo plano supra indicado, diagnosticada com
Trombose Venosa Profunda-TVP em veia femoral comum, ilíaca comum e externa, bem como na safena magna permeável
, conforme se infere do exame Eco-Doppler do sistema venoso dos membros inferiores.

A internação ocorreu para tratamento imediato em razão da gravidade da paciente/requerente, que estava gestante de aproximadamente 36 (trinta e seis) semanas, enquadrando-se na condição de gestação de alto risco, denominada "Enfoque de Risco", tanto para o feto como para a mãe.

Diante do grave quadro apresentado, a médica ginecologista e obstetra Dra. Alessandra Barboza - CRM 5740 indicou como tratamento durante a internação o uso do medicamente Enoxaparina 60 mg subcutâneo de uso diário c/c Tramal para analgesia.

No entanto, no dia 15/04/2020, a médica responsável considerou - segundo critérios epidemiológicos definidos pela OMS - Organização Mundial de Saúde - que a paciente/requerente se enquadra no grupo potencial de risco de infecção para contrair o novo coronavírus (COVID -19), caso permanecesse internada na unidade privada de saúde do Hospital Santa Rosa.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular, Dr. André Mauricio Lopes Prioli, a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento no 1011423-59.2020.8.11.0000, o qual foi provimento parcialmente.

Ao apreciar o feito, o magistrado singular
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
julgou parcialmente pr
ocedentes os pedidos formulados na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença ambas as partes recorreram.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

In casu
, sem maiores delongas, quanto à insurgência do plano de saúde em defender em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a medicação pretendida (ENOXAPARINA) não possui cobertura contratual, este Tribunal já se manifestou sobre a questão em sede de agravo de instrumento, no qual se determinou o fornecimento do medicamento necessário à continuidade do tratamento domiciliar durante o período em que a parte autora/apelada ainda deveria permanecer internada em hospital credenciado.

Naquela oportunidade, restou consignado que, ainda que o contrato preveja a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, tal cláusula não pode prevalecer em emergências ou de continuidade de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Coleciono a ementa no referido julgamento:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – GESTANTE COM 36 SEMANAS DE GESTAÇÃO DIAGNOSTICADA COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE QUE SE ENCONTRAVA INTERNADA – ALTA DEVIDO AO RISCO DE CONTAGIO PELA COVID-19 - INEXISTÊNCIA EXPRESSA NO CONTRATO DE FORNECIMENTO PARA USO DOMÉSTICO – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO APENAS PELO PERÍODO DE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes o fornecimento da medicação Enoxaparina para tratamento domiciliar, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para determinar a obrigatoriedade do seu fornecimento apenas pelo período aproximado em que a paciente/gestante deveria permanecer internada em hospital credenciado, mas teve alta médica ante o risco de contagio pela Covid-19. Cessando está condição, interrompe-se a obrigatoriedade do fornecimento domiciliar, do que será apresentado relatório médico semanalmente.-”

Portanto, não há que se falar em reforma da sentença quanto ao ponto, sendo devida a condenação ao pagamento dos danos materiais fixados no valor de R$ 2.392,92 (dois mil trezentos e noventa e dois reais e noventa e dois centavos).

No tocante ao recurso interposto pela autora, no qual se pleiteia a condenação em danos morais, sem razão, isto porque, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

Ante o exposto,
nego provimento a ambos os recursos
, mantendo, no mais, inalterada a sentença recorrida.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025