Tribunal: TJMT
Processo: 1008287-78.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
Ementa: agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cobertura de tratamento cirúrgico. Condições pré-existentes. Cláusula de carência de 24 meses. Validade. Lei No 9.656/98. Omissão de informações na declaração de saúde. Ausência de comprovação de urgência ou emergência. Requisitos do art. 300 do cpc não preenchidos. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela requerida/operadora de plano de saúde, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em ação de “Obrigação de Fazer”, determinando que a operadora de saúde custeie os tratamentos cirúrgicos prescritos à autora. A agravante alega a legalidade da cláusula de carência de 24 meses para doenças preexistentes, com base na Lei no 9.656/1998, argumentando que os procedimentos decorrem de condições de saúde preexistentes (desvio de septo de longa data) e que a decisão impõe ônus excessivo à operadora.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se à análise da legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de procedimentos cirúrgicos para condições preexistentes (desvio de septo nasal) dentro do período de carência contratual e a ausência de comprovação de urgência/emergência para a realização dos procedimentos.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes por até 24 meses. A cláusula contratual que estabelece tal carência é legal e visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.
4. A agravada, ao preencher a Declaração de Saúde, omitiu a existência da condição preexistente que agora busca tratar, o que configura violação ao dever de boa-fé objetiva e autoriza a negativa de cobertura por parte da operadora, conforme o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98.
5. A agravada não apresentou relatório médico que caracterize a situação como de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. O Enunciado no 51 da II Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece a necessidade de relatório médico circunstanciado para caracterizar a urgência/emergência. Ademais, o lapso temporal entre a emissão do laudo médico e o ajuizamento da ação enfraquece a alegação de urgência.
6. Diante da validade da cláusula de carência para a doença preexistente e da ausência de comprovação de urgência ou emergência, não se verificam a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos essenciais para a concessão da tutela provisória (CPC, art. 300).
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de Agravo de Instrumento provido para revogar a tutela de urgência concedida em primeiro grau.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008287-78.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANIELLA VEYGA GARCIA NONATO - CPF: 039.561.551-81 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cobertura de tratamento cirúrgico. Condições pré-existentes. Cláusula de carência de 24 meses. Validade. Lei No 9.656/98. Omissão de informações na declaração de saúde. Ausência de comprovação de urgência ou emergência. Requisitos do art. 300 do cpc não preenchidos. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela requerida/operadora de plano de saúde, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em ação de “Obrigação de Fazer”, determinando que a operadora de saúde custeie os tratamentos cirúrgicos prescritos à autora.

A agravante alega a legalidade da cláusula de carência de 24 meses para doenças preexistentes, com base na Lei no 9.656/1998, argumentando que os procedimentos decorrem de condições de saúde preexistentes (desvio de septo de longa data) e que a decisão impõe ônus excessivo à operadora.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia cinge-se à análise da legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de procedimentos cirúrgicos para condições preexistentes (desvio de septo nasal) dentro do período de carência contratual e a ausência de comprovação de urgência/emergência para a realização dos procedimentos.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes por até 24 meses. A cláusula contratual que estabelece tal carência é legal e visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

4. A agravada, ao preencher a Declaração de Saúde, omitiu a existência da condição preexistente que agora busca tratar, o que configura violação ao dever de boa-fé objetiva e autoriza a negativa de cobertura por parte da operadora, conforme o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98.

5. A agravada não apresentou relatório médico que caracterize a situação como de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. O Enunciado no 51 da II Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece a necessidade de relatório médico circunstanciado para caracterizar a urgência/emergência. Ademais, o lapso temporal entre a emissão do laudo médico e o ajuizamento da ação enfraquece a alegação de urgência.

6. Diante da validade da cláusula de carência para a doença preexistente e da ausência de comprovação de urgência ou emergência, não se verificam a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos essenciais para a concessão da tutela provisória (CPC, art. 300).

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento provido para revogar a tutela de urgência concedida em primeiro grau.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1004766-02.2025.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por DANIELLA VEYGA GARCIA NONATO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora/agravada para ordenar à ré/agravante que, no prazo de 10 dias, custeie em favor da autora os tratamentos médicos em clínica indicada pela autora e que já a acompanha, observando os preços contratados e praticados pelo plano de saúde (cf. Id. no 153092060 dos autos de origem).

A agravante aduz que a decisão impugnada desconsiderou a legalidade da cláusula contratual que prevê período de carência para doenças preexistentes, conforme estabelecido na Lei no 9.656/1998, que rege os planos de saúde. Argumenta que a agravada aderiu ao plano em 01/02/2024 e que os procedimentos requeridos decorrem de condições de saúde preexistentes, afinal, segundo a petição inicial, a autora possui “os sintomas de disforia desde a infância, bem como que o desvio de septo nasal é de longa data”, o que autoriza a negativa de cobertura dentro do prazo legal de carência de 24 meses.

Alega que a decisão agravada impõe um ônus excessivo à operadora de saúde, podendo gerar grave impacto econômico e risco de precedentes indevidos, afetando a coletividade de segurados que contribuem para a manutenção do equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar.

Ademais, a agravada não comprovou a urgência ou emergência do tratamento solicitado, não sendo aplicável a exceção prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que obriga a cobertura em casos de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Pede, pois, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, cassando a tutela de urgência; subsidiariamente, requer seja ordenada a prestação de “caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação”; de imediato, pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

A decisão contida no Id. no 276734364 indeferiu o pedido antecipatório.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 283592381).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia posta nos autos cinge-se à análise da legalidade da decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de procedimentos cirúrgicos (Rinosseptoplastia funcional, Turbinectomia, Enxerto cartilaginoso, Costectomia e Mentoplastia) prescritos à beneficiária, mulher transgênero, não obstante a alegação de doença preexistente e o período de carência contratual.

O deferimento da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, exige a presença simultânea de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 11 que:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

O dispositivo legal autoriza, portanto, a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes pelo período de até 24 meses a partir da contratação do plano de saúde, sendo esta uma limitação legalmente permitida e que visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde.

No caso em tela, observo que a agravada aderiu ao plano de saúde em 01/02/2024, conforme informado nas razões recursais e não contestado nas contrarrazões. Os procedimentos solicitados (Rinosseptoplastia funcional, Turbinectomia, Enxerto cartilaginoso, Costectomia e Mentoplastia) visam tratar condições que, segundo a documentação médica acostada aos autos, são preexistentes à contratação.

O laudo médico de ID 182790628 e ID 182790629, bem como o relatório médico apresentado pela própria agravada, indicam que ela possui desvio de septo nasal de longa data. Conforme consta na indicação cirúrgica apresentada, a paciente “apresenta obstrução nasal crônica de longa data sem melhora com tratamento clínico”.

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente, em sua cláusula XIII, a suspensão da cobertura para doenças e lesões preexistentes pelo período de 24 meses, em conformidade com a legislação aplicável. Tal cláusula estabelece que:

O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656/1998.

A referida cláusula contratual está em consonância com a legislação de regência e foi livremente pactuada entre as partes, não havendo qualquer indício de abusividade que justifique sua desconsideração. Trata-se de disposição que visa garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar a seleção adversa, fenômeno que ocorre quando pessoas com problemas de saúde preexistentes contratam planos de saúde visando exclusivamente o tratamento imediato de suas condições.

Ademais, verifico que a agravada, ao preencher a Declaração de Saúde quando da contratação do plano, omitiu a existência da condição preexistente que agora busca tratar, assinalando expressamente a opção “Sem doença ou lesão preexistente (DLP)”. Tal conduta configura, em tese, violação ao dever de boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, conforme previsto no artigo 422 do Código Civil.

A omissão de informações sobre doenças preexistentes no momento da contratação do plano de saúde pode configurar fraude contratual, autorizando a operadora a negar cobertura para os procedimentos relacionados a tais condições durante o período de carência legalmente estabelecido, conforme previsto no artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

[...]

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência;

Quanto à alegação de urgência ou emergência que justificaria a cobertura imediata dos procedimentos solicitados, observo que não há nos autos relatório médico que caracterize situação de risco imediato à vida ou à integridade física da agravada, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

O Conselho Nacional de Justiça, na II Jornada de Direito da Saúde, aprovou o Enunciado no 51, que estabelece: “Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.”

No caso em análise, não há relatório médico que caracterize situação de urgência ou emergência nos termos legais. Pelo contrário, o laudo médico apresentado indica que se trata de condição crônica, de longa data, sem menção a risco imediato à vida ou à integridade física da agravada.

Ademais, chama atenção o lapso temporal entre a emissão do laudo médico (12/11/2024) e o ajuizamento da ação (04/02/2025/2025), o que enfraquece a alegação de urgência que justificaria a concessão da tutela antecipada.

Diante desse contexto, entendo que não estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que: a) não há probabilidade do direito, considerando a existência de cláusula contratual válida que prevê carência para doenças preexistentes; b) não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso para revogar a tutela de urgência concedida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2025