Tribunal: TJMT
Processo: 1035205-35.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES CONTINUADAS. VALIDADE ABSTRATA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO JUDICIAL PARA PRESERVAR O DIREITO À SAÚDE E O EQUILÍBRIO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA FUTURA DO EXCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da cobrança ilimitada de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Sentença limitou a coparticipação ao teto de duas mensalidades, proibiu a suspensão do plano e determinou o recálculo de faturas.
2. A operadora defende a legalidade da cláusula de coparticipação contratual e requer autorização para cobrar valores excedentes nas mensalidades futuras. Sentença mantida pelo juízo de origem após embargos de declaração.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) limitação da cláusula contratual de coparticipação aplicada a terapias contínuas prescritas a paciente com TEA; e (ii) possibilidade de cobrança em parcelas futuras os valores excedentes à limitação judicial de duas mensalidades.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A cláusula de coparticipação é, em abstrato, válida e autorizada pela Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. Contudo, quando aplicada de forma a comprometer o acesso a tratamento essencial e contínuo, revela-se abusiva e causa desequilíbrio contratual.
5. A limitação da cobrança a duas mensalidades preserva o equilíbrio financeiro do contrato e garante o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do STJ e do próprio Tribunal de Justiça.
6. A cobrança futura de valores excedentes não é admitida, pois a limitação fixada substitui o regime de coparticipação por valor equivalente ao de planos convencionais, sendo suficiente para manter o equilíbrio atuarial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não provido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que impõe cobrança ilimitada de coparticipação em tratamentos continuados para pessoas com TEA, por inviabilizar o acesso à saúde. 2. A limitação da coparticipação ao valor de duas mensalidades é medida suficiente para garantir o equilíbrio contratual e afasta a legitimidade de cobrança futura de valores excedentes.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, RED no 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 08.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035205-35.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KEITTY TATIANA BATISTA DA SILVA - CPF: 893.139.411-04 (APELANTE), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), M. B. B. F. - CPF: 070.644.401-99 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KEITTY TATIANA BATISTA DA SILVA - CPF: 893.139.411-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES CONTINUADAS. VALIDADE ABSTRATA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO JUDICIAL PARA PRESERVAR O DIREITO À SAÚDE E O EQUILÍBRIO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA FUTURA DO EXCEDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a ilegalidade da cobrança ilimitada de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Sentença limitou a coparticipação ao teto de duas mensalidades, proibiu a suspensão do plano e determinou o recálculo de faturas.

2.

A operadora defende a legalidade da cláusula de coparticipação contratual e requer autorização para cobrar valores excedentes nas mensalidades futuras. Sentença mantida pelo juízo de origem após embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) limitação da cláusula contratual de coparticipação aplicada a terapias contínuas prescritas a paciente com TEA; e (ii) possibilidade de cobrança em parcelas futuras os valores excedentes à limitação judicial de duas mensalidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A cláusula de coparticipação é, em abstrato, válida e autorizada pela Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. Contudo, quando aplicada de forma a comprometer o acesso a tratamento essencial e contínuo, revela-se abusiva e causa desequilíbrio contratual.

5.

A limitação da cobrança a duas mensalidades preserva o equilíbrio financeiro do contrato e garante o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do STJ e do próprio Tribunal de Justiça.

6.

A cobrança futura de valores excedentes não é admitida, pois a limitação fixada substitui o regime de coparticipação por valor equivalente ao de planos convencionais, sendo suficiente para manter o equilíbrio atuarial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual que impõe cobrança ilimitada de coparticipação em tratamentos continuados para pessoas com TEA, por inviabilizar o acesso à saúde. 2. A limitação da coparticipação ao valor de duas mensalidades é medida suficiente para garantir o equilíbrio contratual e afasta a legitimidade de cobrança futura de valores excedentes.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 20.11.2023; TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, RED no 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 08.05.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença, alterada em embargos de declaração, proferida nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, ajuizada por Marie Belem Batista Faust, representada por sua genitora, objetivando o reconhecimento da inexigibilidade de cobranças a título de coparticipação em razão de tratamentos multidisciplinares prescritos para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para: a) declarar a ilegalidade da cobrança abusiva da coparticipação, limitando-a ao equivalente a duas mensalidades; b) determinar o recálculo das faturas dos meses 09/2021 e 10/2021; c) proibir a suspensão do plano de saúde da autora.

A sentença ainda condenou a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, além das custas e despesas processuais.

Em suas razões recursais, a apelante alega a legitimidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e autorizada pela Lei n.o 9.656/98 e pelas resoluções da ANS. Argumenta que a cláusula contratual de coparticipação não configura prática abusiva, pois está amparada em norma legal e contratual, sendo instrumento de moderação e sustentabilidade econômica dos contratos de plano de saúde. Pleiteia, ainda, que o valor excedente ao teto mensal fixado judicialmente seja autorizado a ser cobrado nas mensalidades futuras.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se à legalidade e à eventual abusividade da cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo, nos moldes contratualmente pactuados, quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à possibilidade de cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente.

A autora, menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10:F84), representada por sua genitora, ajuizou a presente ação narrando que realiza tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia – método ABA), garantido por decisão liminar em processo anterior. Alega ter sido surpreendida com boletos nos valores de R$ 3.116,56 (setembro/2021) e R$ 1.449,56 (outubro/2021), a título de coparticipação, o que reputa indevido, por comprometer a continuidade da terapêutica. Requereu o reconhecimento da inexigibilidade de tais valores, a inaplicabilidade da cláusula de coparticipação e a cessação de cobranças futuras, bem como a manutenção do plano de saúde sem suspensões por este motivo.

A liminar foi concedida para suspender as cobranças de coparticipação. A sentença de parcial procedência limitou a coparticipação ao equivalente a duas mensalidades, reconhecendo o caráter abusivo da cobrança ilimitada em tais condições clínicas.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No caso dos autos, a apelante demonstrou a existência de cláusula contratual prevendo a coparticipação no percentual de 30% sobre o custo de terapias e atendimentos ambulatoriais. Referida cláusula encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação.

Todavia, restou comprovado que, no caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, considerando a total dependência dessas terapias para seu desenvolvimento saudável. Tal prática, portanto, configura desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Na hipótese dos autos, evidenciado o comprometimento da previsibilidade dos custos, com imposição de desvantagem exagerada ao consumidor, entendo de rigor a limitação da cobrança da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. Serly Marcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Em relação ao pedido subsidiário de cobrança do saldo remanescente, diluído em mensalidades futuras até a quitação, conforme entendimento também adotado por esta E. Câmara, essa alternativa não se revela viável:

“
[...] – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE [...]
Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.
” (RED n.o 1002338-10.2024.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. em 08.05.2024 - destaquei).

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2025