Tribunal: TJMT
Processo: 1042223-73.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Recursos de apelação cível interpostos contra sentença de parcial procedência em ação que objetiva compelir plano de saúde ao custeio integral de terapias prescritas ao infante com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84), bem como o reembolso de despesas realizadas em rede não credenciada e a condenação por danos morais.
2. O juízo de origem determinou o fornecimento das terapias indicadas por profissional de saúde, autorizando o reembolso integral mediante comprovação dos gastos, mas indeferiu a pretensão indenizatória por danos morais. Honorários arbitrados proporcionalmente às partes, observando-se a concessão de justiça gratuita.
II. Questão em discussão
3. Há três questões centrais submetidas ao crivo desta instância revisora:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento multidisciplinar fora dos limites do rol da ANS, inclusive equoterapia;
(ii) saber se é legítimo o reembolso integral ou no limite da tabela praticada pelo plano de saúde das despesas efetuadas em rede não credenciada;
(iii) saber se a demora no fornecimento do tratamento enseja reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp no 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.
5. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reconheceu expressamente a obrigatoriedade da cobertura de métodos e técnicas terapêuticas prescritas para beneficiários com TEA, como a equoterapia, sempre que ausente prestador credenciado apto a oferecer os serviços de forma adequada.
6. Comprovado o acordo pactuado entre as partes, impõe-se reconhecer a obrigação de reembolso integral das despesas realizadas em rede particular, em relação às terapias de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade.
7. Por outro lado, quanto à equoterapia, admite-se a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual, por ausência de pactuação diversa entre as partes e por inexistir prova de violação contratual ou omissão deliberada da operadora nesse ponto específico.
8. A análise do dano moral requer a presença de conduta ilícita, nexo causal e lesão aos direitos da personalidade. No caso, a negativa parcial da cobertura baseou-se em interpretação contratual razoável e foi sucedida por acordo que viabilizou os tratamentos. Ausente demonstração de abalo relevante à dignidade do beneficiário, é incabível a reparação pretendida, conforme precedentes reiterados do STJ e desta Corte.
IV. Dispositivo e tese
9. Recursos parcialmente providos.
Tese de julgamento:
"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.
2. É legítimo o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando pactuada entre as partes.
3. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, desacompanhada de prova de agravamento do quadro clínico ou exposição à situação humilhante, não caracteriza dano moral indenizável."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042223-73.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (APELANTE), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), A. P. M. - CPF: 075.980.101-02 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (TERCEIRO INTERESSADO), A. P. M. - CPF: 075.980.101-02 (APELADO), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação cível interpostos contra sentença de parcial procedência em ação que objetiva compelir plano de saúde ao custeio integral de terapias prescritas ao infante com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84), bem como o reembolso de despesas realizadas em rede não credenciada e a condenação por danos morais.

2. O juízo de origem determinou o fornecimento das terapias indicadas por profissional de saúde, autorizando o reembolso integral mediante comprovação dos gastos, mas indeferiu a pretensão indenizatória por danos morais. Honorários arbitrados proporcionalmente às partes, observando-se a concessão de justiça gratuita.

II. Questão em discussão

3. Há três questões centrais submetidas ao crivo desta instância revisora:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento multidisciplinar fora dos limites do rol da ANS, inclusive equoterapia;
(ii) saber se é legítimo o reembolso integral ou no limite da tabela praticada pelo plano de saúde das despesas efetuadas em rede não credenciada;

(iii) saber se a demora no fornecimento do tratamento enseja reparação por dano moral.

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp no 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

5. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reconheceu expressamente a obrigatoriedade da cobertura de métodos e técnicas terapêuticas prescritas para beneficiários com TEA, como a equoterapia, sempre que ausente prestador credenciado apto a oferecer os serviços de forma adequada.

6. Comprovado o acordo pactuado entre as partes, impõe-se reconhecer a obrigação de reembolso integral das despesas realizadas em rede particular, em relação às terapias de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade.

7. Por outro lado, quanto à equoterapia, admite-se a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual, por ausência de pactuação diversa entre as partes e por inexistir prova de violação contratual ou omissão deliberada da operadora nesse ponto específico.

8. A análise do dano moral requer a presença de conduta ilícita, nexo causal e lesão aos direitos da personalidade. No caso, a negativa parcial da cobertura baseou-se em interpretação contratual razoável e foi sucedida por acordo que viabilizou os tratamentos. Ausente demonstração de abalo relevante à dignidade do beneficiário, é incabível a reparação pretendida, conforme precedentes reiterados do STJ e desta Corte.

IV. Dispositivo e tese

9. Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

"1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

2. É legítimo o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando pactuada entre as partes.

3. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, desacompanhada de prova de agravamento do quadro clínico ou exposição à situação humilhante, não caracteriza dano moral indenizável."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
A.P.M
representado por sua genitora
Jocivani Cristina Pinheiro de Sa
e
Bradesco Saúde S.A
, em face da sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais.

A sentença recorrida (ID. 250214791) julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

“(...)

3. Ante o exposto, forte no artigo 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para DETERMINAR que a parte requerida proceda com a cobertura dos seguintes tratamentos:
a) terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (mínimo de 4 sessões semanais); b) fonoaudióloga, com especialização no método ABA/Análise Aplicada do Comportamento (3 sessões semanais); c), psicóloga com especialização no método ABA/Análise Aplicada do Comportamento (30 horas semanais); d) Psicomotricidade e equoterapia; e) Psicopedagogia
, e demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado, bem como, em relação ao custeio,
proceda com o reembolso integral dos valores, após a comprovação do efetivo pagamento/desembolso pela parte autora,
ficando sem efeito a decisão de id. 144498343.

3.1. Pela sucumbência e já que recíproca, atento ao princípio da causalidade que a norteia, fixo os honorários R$ 4.000,00 (art. 85, §§ 2o e 8o, CPC). Considerando que os litigantes foram em parte vencedor e vencido (art. 86, CPC), o(a) autor(a) arcará com 50% e o(a) requerido(a) 50% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, vedada a compensação ficando a cobrança condicionada à suspensão disposta no art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.

(...)” - sic

Em suas razões recursais de ID. 250214803 o Autor A.P.M representado por sua genitora Jocivani Cristina Pinheiro de Sá argumenta que a sentença ignorou o teor de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em sede de Agravo de Instrumento que determinavam o reembolso dos tratamentos realizados de forma integral.

Aduz que a negativa de pagamento, mesmo após a autorização e envio da documentação, causou grave abalo financeiro e emocional à parte autora, tornando configurado o dano moral.

Por fim, pleiteia o provimento do recurso para que a sentença seja julgada totalmente procedente, condenando a parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais e o reconhecimento do direito ao reembolso integral. Subsidiariamente requer o reconhecimento do descumprimento das decisões judiciais e a revalidação da multa fixada anteriormente.

Em contrapartida, a Apelante Bradesco Saúde S.A argumenta em seu recurso (ID. 250214804) que, os tratamentos determinados extrapolam os limites contratuais e o rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Defende que a equoterapia é considerada tratamento experimental e não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo indevida sua imposição contratual.

Alega que os valores a serem restituídos não podem ser feitos de forma integral, devendo obedecer a documentação contratual.

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente, requer que os tratamentos realizados fora da rede credenciada sejam reembolsados conforme a tabela de reembolso e termos contratuais do plano.

Contrarrazões apresentadas pelo Autor, pleiteando o desprovimento do recurso da operadora de saúde no ID. 250214807.

Contrarrazões do plano de saúde pelo desprovimento do recurso do Autor acostadas ao ID. 250214808.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento parcial do recurso interposto por A. P. M. representado por sua genitora Jocivani Cristina Pinheiro de Sá e pelo desprovimento

do recurso de apelação interposto pela Bradesco Saúde S/A (ID. 271850370).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal do recurso interposto pela Bradesco Saúde S/A cinge-se em verificar a possibilidade de imposição à operadora de plano de saúde da obrigação de custear tratamentos multidisciplinares fora dos parâmetros do rol da ANS.

Por sua vez, o objeto da insurgência recursal, veiculada no recurso interposto por A. P. M., representado por sua genitora, Jocivani Cristina Pinheiro de Sá, restringe-se à apreciação da possibilidade de reembolso integral das despesas com os tratamentos realizados, bem como à condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais extrai-se que o infante é segurado ao plano de saúde Apelante através do Plano Bradesco Saúde TOP - Rede Nacional, com cartão n° 953 650 001218 018 (ID. 250214190).

Observa-se ainda, conforme o relatório médio contido no ID. 250214199 que o Autor, ora Apelado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível III, sendo-lhe prescritas as seguintes terapias:

No entanto, ao solicitar a autorização para os tratamentos, o Autor foi informado de que o plano de saúde disponibilizaria as sessões apenas uma vez por semana, não havendo, à época, outros horários disponíveis com profissionais credenciados.

Diante da necessidade de tratamento contínuo por parte do infante, a parte Autora buscou atendimento em clínicas não credenciadas e ajuizou a ação de origem.

No recurso interposto pelo plano de saúde, a Apelante sustenta a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, afirmando ser incabível a imposição de cobertura, pelos planos de saúde, de procedimentos que não estejam expressamente previstos nesse rol normativo, buscando assim, a exclusão da cobertura da equoterapia.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou, afirmando que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

No que tange a equoterapia, a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. (...)
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

Portanto, não há o que se falar em ausência de obrigatoriedade de fornecimento da equoterapia pelo plano de saúde, sendo a manutenção da sentença recorrida neste aspecto, à medida que se impõe.

Superada essa questão, observo que ambas as partes se insurgem quanto ao modo em que o reembolso deverá ser realizado, dessa forma, passo a analisar em conjunto os pleitos.

A parte Autora defende que o reembolso deve ser feito de forma integral e junta comprovantes de pagamento nos autos (ID. 272744394).

Em contrapartida, o plano de saúde defende que o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado.

Conforme já citado acima, a parte autora iniciou os tratamentos prescritos no laudo médico de ID. 250214199, em rede não credenciada ao plano de saúde por não haver clínicas aptas a realizarem tais tratamentos na rede da seguradora de saúde.

Por sua vez, é incontroverso nos autos que houve acordo entre as partes, onde o plano de saúde prosseguiria com o reembolso integral da Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade (
vide
manifestação acostada em ID. 2747713730).

Desse modo, não há que se falar em reembolso limitado aos valores da tabela, devendo ser de forma integral para os referidos tratamentos.

Quanto ao reembolso relativo ao tratamento da equoterapia, uma vez comprovada a obrigação do fornecimento do tratamento, este deve ser ressarcido nos termos da tabela praticada pelo plano de saúde.

Nesse sentido, esta e. Câmara já decidiu em caso análogo:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados.

(...)

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025) (destaquei).

Assim sendo, ambos os recursos merecem provimento parcial, sendo o do autor para que o reembolso das terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade seja realizado de forma integral, e o da operadora de plano de saúde para que o reembolso da equoterapia seja efetuado nos limites estabelecidos pela respectiva tabela contratual.

Por fim, quanto ao pleito indenizatório, o autor defende a condenação ao pagamento de indenização por dano moral por parte do plano de saúde alegando falha de prestação de serviço ao usuário.

Contudo, extrai-se dos autos que não houve negativa de fornecimento por parte do plano de saúde, e sim mora em seu fornecimento.

Ademais, ainda que assim não fosse, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, não há um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

(...)

A conduta da operadora, todavia, não extrapolou os limites do exercício regular do direito contratual, sendo pautada em norma técnica da ANS, razão pela qual não se configura o dano moral, ausente violação à dignidade do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais proporcionalmente, observada a gratuidade de justiça concedida à parte autora.

Tese de julgamento:

“(...)

2
. A negativa fundada em diretriz técnica da ANS, desacompanhada de conduta abusiva, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

(N.U 1000964-62.2024.8.11.0095, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 05/05/2025)
(destaquei).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023) – destaquei.

Somado a isso, o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do infante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença neste ponto, medida escorreita.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e, no mérito,
DOU-LHES PARCIAL PROVIMENTO
, para reforma a sentença e determinar que:

a)
O reembolso dos valores referentes à equoterapia seja realizado nos limites da tabela contratual; e,

b)
O reembolso integral das terapias pertencentes ao Método ABA, quais sejam: fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025