Tribunal: TJMT
Processo: 1012090-58.2024.8.11.0015
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO PARA MENOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde a autorização de exame de "Sequenciamento Completo de Exoma", prescrito para paciente menor, e indeferiu o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa de cobertura do exame com base no rol da ANS; (ii) definir se a negativa indevida caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é referência básica, permitindo cobertura de procedimentos fora da lista se houver prescrição médica e respaldo técnico-científico.
A negativa de cobertura com base exclusiva em Diretrizes de Utilização, sem análise individualizada do quadro clínico complexo da paciente, configura conduta abusiva.
O exame indicado se enquadra na categoria de análise molecular de DNA prevista no rol da ANS (RN 465/2021), havendo respaldo técnico para sua realização.
A negativa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade e urgência caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico.
A indenização de R$ 6.000,00 mostra-se adequada e proporcional, observando os critérios compensatórios e pedagógicos.
Com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, os juros e a correção monetária devem observar o regime anterior até 01/07/2024, aplicando-se, após, a Taxa Selic como índice único.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da operadora desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao negar exame prescrito com base exclusiva em diretrizes da ANS, sem considerar a gravidade e especificidade do caso clínico. 2. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial a menor com quadro grave caracteriza dano moral in re ipsa. 3. A indenização por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a fixação no valor de R$ 6.000,00 no caso concreto. 4. A partir da vigência da Lei no 14.905/2024, aplica-se a Taxa Selic como índice único para fins de atualização e juros nas condenações cíveis.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012090-58.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[L. B. L. - CPF: 115.883.941-31 (APELANTE), GUSTAVO MIGUEL PEREIRA - CPF: 047.569.611-50 (ADVOGADO), EVELYN BENDLER RODRIGUES - CPF: 042.466.611-12 (APELANTE), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), EVELYN BENDLER RODRIGUES - CPF: 042.466.611-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. B. L. - CPF: 115.883.941-31 (APELADO), GUSTAVO MIGUEL PEREIRA - CPF: 047.569.611-50 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO E PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE LOUISE BENDLER LOSS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO P
RESCRITO PARA MENOR. ROL DA
ANS
EXEMPLIFICATIVO
. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
IN RE
IPSA
CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA
CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde a autorização de exame de "Sequenciamento Completo de
Exoma
", prescrito para paciente menor, e indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da recusa de cobertura do exame com base no rol da
ANS
; (
ii
) definir se a negativa indevida caracteriza dano moral indenizável.

III
. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da
ANS

é
referência básica, permitindo cobertura de procedimentos fora da lista se houver prescrição médica e respaldo técnico-científico.

A negativa de cobertura com base exclusiva em Diretrizes de Utilização, sem análise individualizada do quadro clínico complexo da paciente, configura conduta abusiva.

O exame indicado se enquadra na categoria de análise molecular de DNA prevista no rol da
ANS
(RN 465/2021), havendo respaldo técnico para sua realização.

A negativa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade e urgência caracteriza dano moral
in
re

ipsa
, dispensando prova específica do abalo psíquico.

A indenização de R$ 6.000,00 mostra-se adequada e proporcional, observando os critérios compensatórios e pedagógicos.

Com a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024, os juros e a correção monetária devem observar o regime anterior até 01/07/2024, aplicando-se, após, a Taxa Selic como índice único.

IV
. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da
consumidora parcialmente provido
.

Tese de julgamento
:
“1.
A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao negar exame prescrito com base exclusiva em diretrizes da
ANS
, sem considerar a gravidade e especificidade do caso clínico.

2
.
A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial a menor com quadro grave caracteriza dano moral
in
re

ipsa
.
3.
A indenização por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a fixação no valor de R$ 6.000,00 no caso concreto.
4.
A partir da vigência da Lei no 14.905/2024, aplica-se a Taxa Selic como índice único para fins de atualização e juros nas condenações cíveis.
”

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso interposto por
Unimed do Estado de São Paulo – Federação E
stadual das Cooperativas Médicas contra sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito
Cleber
Luis
Zeferino de Paula
da
1a VARA CÍVEL DE SINO
P, que julgou parcialmente procedente a demanda ajuizada por
L.B.L
., para
determina
r
que a
Apelante
promova a autorização/cobertura do exame prescrito, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida
.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta

que o exame não foi negado, mas condicionado ao cumprimento das
DUT
da
ANS
. Aduz, ainda, a
ausência de apresentação de laudo de
CGH-
Array
ou
SNP-
Array
, exigido como exame prévio
, e que o
rol da
ANS

é
de natureza taxativa
. Diante disso, requer o provimento do recurso para, reformando a sentença, julgar improcedente a demanda ajuizada pela parte
contr
ária.

L.B.L
. apresentou contrarrazões no ID
192135874
.

Por sua vez,
L.B.L
., menor impúbere representada por sua genitora, apresentou recurso de apelação pleiteando a condenação da operadora do plano de saúde à indenização por danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
argumentando ter ocorrido recusa injustificada de procedimento médico
essencial requerido urgentemente e que o comportamento da recorrida ocasionou prejuízos psíquicos à menor e sua responsável legal, violando o princípio da dignidade humana.

A operadora do plano de saúde contratado ofereceu contrarrazões (ID 283314928).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento de ambos os recursos (ID 286915873).

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o r
ecurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES (RELATOR
):

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de recursos de apelação interpostos nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos
morais ajuizada por
L.
B. L.
, menor impúbere representada por sua genitora, em face de
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas
.

A requerente, beneficiária de plano de saúde operado pela ré desde 2023, apresenta diagnóstico de perda auditiva (CID H90), transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem (CID F80), espinha bífida oculta e
hidrossiringomielia
(CID
G95.
0). Para conclusão diagnóstica, foi prescrito exame de "Sequenciamento Completo de
Exoma
", cuja cobertura foi negada pela operadora
sob alegação
de não preenchimento dos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização (
DUT
) da
ANS
.

O MM. Juiz de primeiro grau julgou
parcialmente
procedentes
os pedidos iniciais, determinando que a requerida promova a autorização/cobertura do exame prescrito, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida. Rejeitou, contudo, o pedido de indenização por danos morais, por ausência de comprovação de agravamento da condição clínica ou abalo psicológico da paciente.

Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas

interpôs recurso de apelação sustentando que o exame não foi negado, mas condicionado ao cumprimento das
DUT
da
ANS
. Aduz, também, a
inexistência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas
, a
ausência de apresentação de laudo de
CGH-
Array
ou
SNP-
Array
, exigido como exame prévio e que o rol da
ANS
é de natureza taxativa, conforme recente entendimento do STJ.

L. B. L.
também apelou, pugnando pela reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que a negativa causou transtornos, angústia e abalo psicológico.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, reiterando seus argumentos e pugnando pelo desprovimento do recurso da parte contrária.

O Ministério Público opinou pelo
desprovimento de ambos os recursos
, entendendo que a sentença está em consonância com o ordenamento jurídico, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do exame, mas afastando a condenação por danos morais ante a ausência de situação de urgência/emergência.

Feita essa breve contextualização,
passo à análise dos recursos
.

RECURSO DA UNIMED (PLANO DE SAÚDE)

Como visto, trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas
contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda ajuizada por
L.B.L
.,
para

determina
r
que a
ora recorrente
promova a autorização/cobertura do exame prescrito, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida
.

In
casu
, a

questão
central reside em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o exame de "Sequenciamento Completo de
Exoma
" prescrito à menor, considerando as diretrizes estabelecidas pela
ANS
.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"
.

Pois bem.

A controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da
ANS
encontra-se
atualmente

em processo de transição normativa
. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento de que o rol de procedimentos é, em regra, taxativo (
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP), a superveniência da Lei 14.454/2022 alterou substancialmente esse panorama.

A nova redação legal estabeleceu que o rol da
ANS

constitui

referência básica
, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação por órgão técnico competente, como a
CONITEC
ou entidades internacionais equivalentes.

No caso
sub judice
, a autora apresenta quadro clínico complexo, envolvendo múltiplas condições (perda auditiva, transtornos de desenvolvimento, espinha bífida oculta e
hidrossiringomielia
). Ainda assim, a operadora recusou o exame prescrito sob o argumento de que não foram preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização (
DUT
110.39) do rol da
ANS
.

Tal negativa, no entanto, mostra-se indevida à luz da atual legislação, que assegura a cobertura de procedimentos indicados por profissional habilitado, sempre que houver respaldo técnico-científico e quando destinados ao tratamento de enfermidade contemplada no plano contratado.

Do mesmo modo, c
onforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem limitar as doenças com cobertura contratual, mas não o tratamento indicado para cada enfermidade, especialmente quando prescrito por profissional habilitado.

No presente caso, o exame de
Sequenciamento Completo de
Exoma
foi indicado para paciente com quadro clínico complexo, envolvendo perda auditiva, transtornos de desenvolvimento, espinha bífida oculta e
hidrossiringomielia
. A operadora, no entanto, recusou sua realização sob o argumento de descumprimento da Diretriz de Utilização (
DUT
110.39), exigindo exames prévios.

Nada obstante
, consta nos autos documento intitulado
"Comprovante de Negativa"
(ID 155364119), confirmando a recusa com base exclusiva na ausência de preenchimento dos critérios do rol da
ANS
, o que demonstra que a negativa foi efetiva, ainda que travestida de “condicionamento”.

Cumpre observar que, segundo o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da
ANS
(RN 465/2021), há previsão de cobertura para exames de
análise molecular de DNA
, categoria na qual se enquadra o exame prescrito. Nesse contexto, não há justificativa plausível para a recusa, especialmente diante da necessidade clínica demonstrada no relatório médico (ID 155464116), que evidencia a pertinência diagnóstica do procedimento.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento considerado adequado para preservar a saúde e a vida do paciente, sendo tal conduta apta a ensejar responsabilização da operadora. Destaca-se, nesse sentido, o seguinte julgado:

“
[...]
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (
ANS
), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguard
ar a saúde e a vida do paciente
.
[...]
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo
plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
[...]
.” (STJ,
AgInt
no
REsp
1.976.123/DF
,
j. 28/11/2022)

Ademais, a operadora não demonstrou tecnicamente a inviabilidade do exame indicado, tampouco apresentou justificativa clínica concreta para exigir etapas prévias no caso específico. Assim, a recusa
se
revela infundada, em afronta à boa-fé objetiva e aos princípios que regem a proteção da saúde do consumidor.

Da mesma forma, a
alegação da operadora quanto à inexistência de comprovação cient
ífica do exame não se sustenta, na medida em que o
Sequenciamento Completo de
Exoma
é técnica amplamente reconhecida pela medicina genética, sendo indicada para investigação de síndromes complexas e
multissistêmicas
, como é o caso da parte autora.

Por sua vez, o
relatório médico anexado aos autos atesta expressamente a necessidade do exame para
definição diagnóstica, seguimento clínico e prevenção de complicações
, o que evidencia sua pertinência científica e terapêutica no caso concreto.

Além disso
, a inclusão da
análise molecular de DNA
no rol de procedimentos da
ANS
(RN 465/2021) implica reconhecimento institucional da relevância dessa metodologia, ainda que o exame específico prescrito não esteja descrito de forma nominal.

Importa destacar que o ônus de demonstrar eventual inadequação técnica ou ausência de respaldo científico
não recai sobre o paciente
, mas sobre a operadora, o que não foi observado neste feito.

Prosseguindo,
como anteriormente mencionado,
é
entendimento
consolidado do Superior Tribunal de Justiça que, embora as operadoras de
plano
de saúde possam delimitar as doenças cobertas
pelo contrato
,
não lhes compete restringir os procedimentos indicados para o diagnóstico e tratamento
(STJ,
AgInt
no
AREsp
2.542.637/SP)
.

Nesse sentido, a interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização (
DUT
), quando confrontada com laudo médico fundamentado, deve ceder lugar aos princípios constitucionais da
dignidade da pessoa humana
e do
direito à saúde
, bem como aos preceitos consumeristas de proteção da parte vulnerável.

A jurisprudência
deste
eg
. Sodalício
é firme ao reconhecer a abusividade de cláusulas que impeçam o acesso a procedimentos essenciais, interpretando-as em favor do consumidor, especialmente quando o tratamento visa preservar a vida ou evitar agravamento do quadro clínico:

“
[...]
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do proced
imento.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(
TJMT
, AI 1015579-85.2023.8.11
.0000,
r.
Sebastiao Barbosa Farias, j. 14/11/2023)

“
[...]
O direito à vida e à saúde é constitucionalmente assegurado, e a dignidade da pessoa humana traduz-se em um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, e, na ponderação de valores, tem prioridade absoluta sobre garantias meramente patrimoniais e demais questões jurídicas envolvidas.
[...]” (
TJ
MT
,
AgInt

0154446
-
90
.
2014
.
8
.
11
.
0000 MT,
r. Rubens de Oliveira Santos Filho
,
j.
26/11/2014)

“A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da
ANS
, é indevida. Se o
médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da
ANS
.” (
TJMT
, RI
1009085-07.2023.8.11.0001, j. 24/11/2023)

No caso concreto, a negativa de cobertura do exame, devidamente prescrito e justificado clinicamente, revela conduta
ilícita e temerária
, que frustra a finalidade essencial do contrato e coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que a conduta da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Ao negar, de forma infundada, acesso a exame necessário,
submeteu a paciente (menor de idade)
e sua família a angústia evitável
, comprometendo sua saúde e impondo o ônus de recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito básico.

Trata-se de dano moral
in
re

ipsa
, decorrente da própria conduta abusiva,
prescindindo de prova específica do abalo
, porquanto evidente o sofrimento e a insegurança gerados em contexto de vulnerabilidade. Tal questão, inclusive, será objeto de análise no recurso interposto pela parte adversa, restrito à controvérsia sobre a reparação extrapatrimonial.

Forte nas razões acima delineadas,
nego provimento

ao recurso interposto.

2.
RECURSO
DE
L. B. L.

(
CONSUMIDORA
)

Trata-se de recurso de apelação interposto por
L.B.L
., menor impúbere representada por sua genitora, contra sentença que, embora tenha julgado procedente o pedido de obrigação de fazer e confirmado a tutela de urgência para realização do exame “Sequenciamento Completo de
Exoma
”,
indeferiu o pleito de
indenização por danos morais
,
sob fundamento
de ausência de prova de abalo moral ou agravamento clínico.

Insurge-se a apelante contra essa decisão, alegando que a negativa indevida de exame essencial, prescrito em caráter de urgência, configurou grave violação à dignidade da pessoa humana e impôs sofrimento emocional à menor e sua família. Requer a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Em contrarrazões, a apelada sustenta ausência de ilicitude, inexistência de dano moral e falta de nexo causal. Manifestação semelhante apresentou o Ministério Público, opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Ainda que a sentença tenha acertadamente reconhecido a abusividade da conduta da operadora ao deferir o pedido de obrigação de fazer, entendo que o indeferimento da reparação extrapatrimonial
não se sustenta
à luz da jurisprudência mais atualizada.

É incontroverso que o exame foi prescrito por médico assistente, em caráter de urgência, para paciente com quadro clínico grave e múltiplas patologias. A negativa de cobertura, posteriormente revertida por decisão judicial,
configura ato ilícito
, nos termos do art. 186 do Código Civil, e
gera dever de indenizar
.

Conforme entendimento consolidado pelo STJ,
a recusa indevida de cobertura médico-assistencial, especialmente em situações urgentes e envolvendo pacientes em condição de vulnerabilidade, caracteriza dano moral
in
re

ipsa
,
prescindindo de prova do sofrimento psíquico:

"A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito
às situações correntes de inadimplemento contratual." (STJ,
AgInt
no
AREsp
2.389.640/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, j. 04/03/2024)

Conquanto a jurisprudência tradicionalmente exigisse prova específica de agravamento da condição clínica,
como suscitado em sede recursal,
o entendimento mais recente reconhece que a própria negativa indevida de cobertura médica urgente, em si mesma, constitui fonte de dano moral
in
re

ipsa
, dispensando prova específica do ab
alo psíquico.

No presente caso, a menor, portadora de condições neurológicas e de desenvolvimento, foi submetida
à
angústia evitável e exposta à insegurança quanto à própria saúde. A negativa, além de ilegal,
forçou o ingresso em juízo para garantir direito básico à saúde
, o que, por si só, justifica a compensação.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso também já se manifestou em termos semelhantes:

"A negativa indevida de cobertura enseja dano moral
in
re

ipsa
, sujeito à fixação proporcional da indenização." (
TJMT
,
ApCiv
1000838-36.2024.8.11.0087, r. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 18/02/2025)

“[...] A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.” (
TJMT
,
ApCiv
1004678-83.2022.8.11.0003, r. Guiomar Teodoro Borges, j. 26/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado)

Sob o aspecto pedagógico, a condenação deve desestimular práticas abusivas no mercado de planos de saúde, sinalizando que a negativa indevida de cobertura médica importará em consequências patrimoniais significativas para as operadoras.

Considerando a capacidade econômica
da apelada, operadora de grande porte no segmento de saúde suplementar, bem como os precedentes desta Corte em casos análogos, e observadas
os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
.

Tal quantia cumpre duplamente as funções compensatória e pedagógica da indenização, sem causar enriquecimento ilícito, em conformidade com precedentes desta Corte e com o padrão jurisprudencial nacional para casos similares.

Oportunamente, cita-se julgado de minha Relatoria
:

“
[...]

A vulnerabilidade do consumidor, agravada pela condição de menor e pela urgência médica, impõe
interpretação extensiva dos direitos contratuais
, privilegiando sempre a preservação da saúde e da vida. Os danos morais, portanto, decorrem diretamente da conduta ilícita da operadora. A angústia experimentada pela família, o risco iminente à vida do paciente e a sensação de abandono configuram lesão extrapatrimonial indenizável, cuja função precípua é desestimular condutas similares no mercado de planos de saúde.

Ademais,
o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais
mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, porquanto representa compensação suficiente pelo sofrimento experimentado sem caracterizar enriquecimento ilícito, considerando a gravidade da conduta da operadora de saúde que negou cobertura em situação de emergência, com potencial risco de vida, mas sem resultar em dano permanente ou óbito, cumprindo assim as funções pedagógica e compensatória inerentes à indenização por dano moral.
[...]”
(
TJMT
,
ApCiv
1048985-13.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, r. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 28/01/2025) (
g.n
)

Quanto à incidência de juros e correção monetária, assiste razão à recorrente. Com a entrada em vigor da
Lei no 14.905/2024
, aplicam-se as novas diretrizes do art. 406, § 1o, do Código Civil
, as quais estabelecem que
a partir da vigência da norma, a atualização deve observar o IPCA como índice de correção monetária e a
Taxa Selic
como taxa única para juros e correção.

Até a produção de efeitos da nova legislação (60 dias após sua publicação, ocorrida em 01/07/2024), aplica-se o regime anterior
, com

juros de 1% ao mês
(art. 406 do CC/02 c/c art. 161, § 1o, do
CTN
), contados da citação (art. 405 do CC), e
correção monetária
desde o arbitramento
(Súmula
362
/STJ).

Com essas considerações,
dou parcial provimento

ao recurso interposto por
L.B.L
., para
condenar
a
parte apelada
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
,
observando os termos estabelecidos acima para juros e correção monetária.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO

ao recurso interposto pela operadora do plano de saúde
e
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso interposto por
L.B.L
., para
condenar
a
Unimed
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
, nos moldes acima delineados.

Modificado o julgamento,
e considerando
a sucumbência mínima da parte autora, afasto a sucumbência recíproca, determinando que
os honorários,
as custas
e despesas
processuais
fiquem a cargo da operadora do plano de sa
úde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2025