Tribunal: TJMT
Processo: 1016762-57.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA DE ERRO MATERIAL. EMBARGOS REJEITADOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que, por maioria, proveu recurso para manter tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica particular, em razão da inexistência de equipe multidisciplinar habilitada na rede credenciada do plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se há vício de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado quanto à habilitação dos profissionais da rede credenciada, à integralidade do custeio do tratamento ou à limitação do reembolso.
II. Razões de decidir
3. O acórdão embargado analisou de forma expressa e fundamentada a ausência de comprovação pela operadora de saúde da capacidade técnica e multidisciplinar da rede credenciada para atender ao plano terapêutico prescrito.
4. Não há vício de omissão ou contradição quanto ao custeio do tratamento, expressamente definido como integral e sem limitação contratual, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.
5. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscutir o mérito da decisão, sendo incabíveis na ausência de vícios enumerados no art. 1.022 do CPC.
III. Dispositivo e tese
6. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde deve demonstrar que possui em sua rede credenciada equipe habilitada a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito; inexistindo, o custeio de tratamento particular deve ser realizado de forma integral.”
“Os embargos de declaração devem limitar-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não sendo meio adequado para rediscutir o mérito da decisão embargada.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016762-57.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), FABRINA RIBEIRO DE SOUZA - CPF: 000.995.881-96 (EMBARGADO), J. L. R. - CPF: 099.265.951-54 (EMBARGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (EMBARGANTE), FABRINA RIBEIRO DE SOUZA - CPF: 000.995.881-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA DE ERRO MATERIAL. EMBARGOS REJEITADOS.

I.

Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que, por maioria, proveu recurso para manter tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica particular, em razão da inexistência de equipe multidisciplinar habilitada na rede credenciada do plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se há vício de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado quanto à habilitação dos profissionais da rede credenciada, à integralidade do custeio do tratamento ou à limitação do reembolso.

II.

Razões de decidir

3. O acórdão embargado analisou de forma expressa e fundamentada a ausência de comprovação pela operadora de saúde da capacidade técnica e multidisciplinar da rede credenciada para atender ao plano terapêutico prescrito.

4. Não há vício de omissão ou contradição quanto ao custeio do tratamento, expressamente definido como integral e sem limitação contratual, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

5. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscutir o mérito da decisão, sendo incabíveis na ausência de vícios enumerados no art. 1.022 do CPC.

III.

Dispositivo e tese

6. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:

“A operadora de plano de saúde deve demonstrar que possui em sua rede credenciada equipe habilitada a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito; inexistindo, o custeio de tratamento particular deve ser realizado de forma integral.”

“Os embargos de declaração devem limitar-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não sendo meio adequado para rediscutir o mérito da decisão embargada.”

R E L A T Ó R I O

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
opostos
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra acordão sob minha relatoria que, por maioria proveu o recurso interposto por FRABINA RIBEIRO DE SOUZA, representante de JOÃO LUCAS RIBEIRO.

Assevera o Embargante que o acordão adota o entendimento de que, somente a equipe contratada pela agravante poderia realizar o tratamento do menor, o que contradiz com as normas regulamentares aplicáveis como Resolução n. 539/2022 da ANS, que garante a operadora de saúde a prerrogativa de oferecer o tratamento dentre de sua rede credenciada, desde que esta seja tecnicamente apta.

Defende que a equipe técnica é totalmente habilitada e com experiencia comprovada na execução das terapias prescritas para o menor, incluindo o método ABA e outras abordagens multidisciplinares.

Seguindo, aduz que a forma de custeio do tratamento demanda esclarecimentos, quanto a integralidade ou coparticipação no custeio e ainda, não ficou esclarecimento se os valores a serem pagos pela agravante devem ser limitados à tabela da rede credenciada ou calculados com base em valores de mercado.

Requer sejam sanados os vícios apontados.

Prequestiona a matéria.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
opostos
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra acordão sob minha relatoria que, por maioria proveu o recurso interposto por FRABINA RIBEIRO DE SOUZA, representante de JOÃO LUCAS RIBEIRO.

A ementa é a seguinte:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS COM AS ESPECIALIZAÇÃO TÉNICA NECESSÁRA NA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO DO MENOR PARA MINIMIZAR IMPACTOS – RECURSO PROVIDO, EM DISSONÂNCIA COM A PGJ.

“Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)”

É obrigatória a cobertura de tratamento requisito por profissional fora da rede credenciada n ocaso de não comprovação de que o plano de saúde possui entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar os procedimentos.

Pois bem.

Cabe frisar que os Embargos de Declaração com efeitos infringentes devem ser acolhidos quando presentes, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no artigo 1.022 do CPC, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material:

“Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material”.

Lecionando acerca dos requisitos ensejadores da interposição de embargos de declaração, Fredie Didier Júnior pontifica:

Com efeito, os casos previstos para manifestação dos embargos declaratórios são específicos, de modo que somente são admissíveis quando houver obscuridade, contradição ou omissão em questão (ponto controvertido) sobre a qual deveria o juiz ou o tribunal pronunciar-se necessariamente. Os embargos declaratórios são espécie de recurso de fundamentação vinculada.

Considera-se omissão a decisão que não se manifestar: a) sobre um pedido; b) sobre argumentos relevantes lançados pelas partes (...); c) ausência de questões de ordem pública, que são apreciáveis de ofício pelo magistrado, tenham ou não tenham sido suscitadas pela parte.

A decisão é obscura quando for ininteligível, quer porque mal-redigida, quer porque escrita à mão com letra ilegível. Um dos requisitos da decisão judicial é a clareza; quando esse requisito não é atendido, cabem embargos de declaração para buscar esse esclarecimento.

A decisão é contraditória quando traz proposições entre si inconciliáveis. O principal exemplo é a existência de contradição entre a fundamentação e a decisão (Fredie Didier Jr. Curso de Direito Processual Civil. Volume 3. JusPodivm. 2007. página 159).”

Não há qualquer vício a ser sanado.

Isso porque, quanto a qualificação dos profissionais da rede credenciada, restou verificado, que os profissionais não oferecem os serviços em conformidade com os métodos prescritos pelo médico assistente, portanto, “a clínica não está apta a prestar o atendimento necessário ao menor.”.

A respeito, oportuno trazer trecho do parecer da PGJ:

“Vale considerar, ainda, que, em relação ao documento indicado em sede de embargos, que seria capaz de demonstrar a aptidão da clínica credenciada, é possível identificar que não foi comprovado que a clínica indicada pelo plano possui todas as especialidades que a criança necessita, como fonoaudióloga pelo Método Prompt e comunicação alternativa (PECS), equoterapia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e musicoterapia.

Aliás, a Embargante comprovou que possui profissionais especializados em coluna vertebral – fisioterapia nas disfunções biomecânicas e posturais, RPG (Sra. Laura Castanho Mainardes); fonoaudiologia e pedagogia com especialização em atenção à saúde da pessoa com autismo (Sra. Adriane Felipe dos Reis); psicomotricidade, psicopedagogia e pedagogia (Sra. Linalva Vicuna Lemes da Silva); terapia ocupacional (Sra. Juliana Borges de Oliveira de Arruda); psicóloga com especialização pelo Método ABA (Sra. Luzinete Maria de Campos) – id. 132243252 dos autos de origem.

Dessa forma, todas as especializações indicadas pelo laudo médico não foram comprovadas pela Embargante, inexistindo contradição e omissão no acórdão proferido.”.

Cabe a empresa operadora do plano de saúde demonstrar que possui em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado; inexistindo, o reembolso se dá de forma integral.

A questão do reembolso consta de forma expressa e clara no acordão:

“Sendo assim, fica claro que não se trata de mera preferência do usuário, mas sim de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral e não pelos limites previstos em contrato (reembolso parcial).”.

Como é sabido, o Recurso de Embargos de Declaração serve ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual “
não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia
” (EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015).

Assim sendo, “
revelam-se incabíveis os embargos de declaração, quando inexistentes os vícios que caracterizam os pressupostos legais de embargabilidade (CPC, art. 535) tal recurso, com desvio de sua específica função jurídico-processual, vem a ser utilizado com a finalidade de instaurar, indevidamente, uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica já apreciada pelo Tribunal
” (STF, AI 466.622 AgR-ED-ED-ED-ED/SP, Segunda Turma, Rel. Min. Celso de Mello, DJe 28/11/2012).

Deixo, por ora, de aplicar multa, tendo em vista não identificar o caráter protelatório dos Embargos e nem que a parte tenha extrapolado o direito de recorrer, contudo, fica advertido o Embargante quanto à possibilidade de aplicação.

Ante o exposto,
REJEITO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025