Tribunal: TJMT
Processo: 1023977-84.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA EM REGIME DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC ATENDIDOS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Rondonópolis, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de fisioterapia domiciliar à Agravada, pessoa idosa, diagnosticada com Sarcopenia e outras condições de saúde que justificam o tratamento em regime domiciliar.
II. Questão em discussão
A controvérsia reside em verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de fisioterapia domiciliar prescrita por médico habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir
Para a concessão da tutela de urgência, faz-se necessária a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o art. 300 do CPC.
A probabilidade do direito está configurada pela documentação médica apresentada, que comprova a necessidade do tratamento fisioterapêutico em regime domiciliar, essencial para a preservação da saúde e qualidade de vida da agravada.
O perigo de dano está demonstrado na iminência de agravamento do estado de saúde da Agravada, idosa e portadora de condições debilitantes, caso o tratamento prescrito não seja realizado de imediato.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de outros Tribunais é pacífica no sentido de que os planos de saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional habilitado, em razão da natureza e enfermidade do paciente, com base nos direitos inerentes ao contrato e no princípio da boa-fé contratual.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Atendidos os requisitos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida para determinar a cobertura de tratamentos prescritos por médico habilitado, quando essenciais à saúde e qualidade de vida do beneficiário, em observância à jurisprudência que reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, independentemente de cláusulas limitativas.".

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023977-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA ALICE DA FONSECA CAMARIM - CPF: 604.256.951-15 (AGRAVADO), JULIA DINA CAMARIM GUABIROBA - CPF: 046.321.041-75 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA EM REGIME DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC ATENDIDOS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Rondonópolis, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de fisioterapia domiciliar à Agravada, pessoa idosa, diagnosticada com Sarcopenia e outras condições de saúde que justificam o tratamento em regime domiciliar.

II. Questão em discussão

A controvérsia reside em verificar se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de fisioterapia domiciliar prescrita por médico habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

Para a concessão da tutela de urgência, faz-se necessária a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o art. 300 do CPC.

A probabilidade do direito está configurada pela documentação médica apresentada, que comprova a necessidade do tratamento fisioterapêutico em regime domiciliar, essencial para a preservação da saúde e qualidade de vida da agravada.

O perigo de dano está demonstrado na iminência de agravamento do estado de saúde da Agravada, idosa e portadora de condições debilitantes, caso o tratamento prescrito não seja realizado de imediato.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de outros Tribunais é pacífica no sentido de que os planos de saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional habilitado, em razão da natureza e enfermidade do paciente, com base nos direitos inerentes ao contrato e no princípio da boa-fé contratual.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "Atendidos os requisitos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida para determinar a cobertura de tratamentos prescritos por médico habilitado, quando essenciais à saúde e qualidade de vida do beneficiário, em observância à jurisprudência que reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, independentemente de cláusulas limitativas.".

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
n. 1019849-12.2024.8.11.0003
, deferiu o pleito liminar para determinar que, no prazo de 10 (dez) dias, a Requerida providencie o tratamento pleiteado pela Autora (fisioterapia em regime domiciliar), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.

Nas razões recursais, a Agravante sustenta que a Agravada não apresenta estado clínico que justifique o atendimento domiciliar, uma vez que dispõe de condições para realizar as sessões de fisioterapia de forma ambulatorial, considerando que não faz uso de alimentação ou medicação por via enteral, não necessita de suporte respiratório, não apresenta lesões, alimenta-se de maneira independente e é capaz de realizar sua higiene pessoal sozinha.

Argumenta que não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer o serviço citado, eis que não está previsto no Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ressalta que, diante das alterações, ou mesmo da ausência de modificação no quadro clínico, a prescrição médica deve ser atualizada periodicamente, visando o melhor interesse do paciente. Por esse motivo, é necessária uma revisão periódica por um médico, que deve atestar, de forma fundamentada, a efetividade do tratamento realizado.

Efeito suspensivo indeferido (id. 237340690).

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 240437184).

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da lavra do doutor José Antônio Borges Pereira, opina pelo desprovimento do recurso. (id. 248105681).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como explicitado no relatório, trata-se de
Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
n. 1019849-12.2024.8.11.0003, deferiu o pleito liminar para determinar que, no prazo de 10 (dez) dias, a Requerida providencie o tratamento pleiteado pela Autora (fisioterapia em regime domiciliar), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.

Da análise dos autos originários, verifica-se que a Agravada, Maria Alice da Fonseca Camarim, pessoa idosa e usuária do plano de saúde Unimed na condição de dependente de sua filha, apresenta quadro clínico diagnosticado com sarcopenia, fraqueza muscular, necessidade de uso de cadeira de rodas e poliqueixas de dor.

Conforme prescrição médica, faz-se necessária a realização de sessões de fisioterapia em regime domiciliar, com objetivo de fortalecimento muscular e alongamento. Todavia, a Unimed indeferiu a cobertura do referido tratamento, sob o fundamento de que o atendimento domiciliar (
home care
) estaria restrito a pacientes acamados ou que dependam de suporte respiratório.

A Agravante insurge-se contra a decisão que deferiu a antecipação de tutela, determinando a obrigatoriedade da cobertura do tratamento domiciliar ("home care") prescrito à autora.

Assim, impõe-se a análise da presença dos requisitos legais que justificam a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

No que tange à probabilidade do direito, a autora, Maria Alice da Fonseca Camarim, apresentou documentação médica que atesta a necessidade de tratamento fisioterapêutico em regime domiciliar, conforme prescrição de profissional habilitado, cujos laudos técnicos encontram-se acostados aos autos. Trata-se de pessoa idosa, portadora de sarcopenia, fraqueza muscular e poliqueixas de dor, além de usuária de cadeira de rodas.

Logo, tem-se que os elementos probatórios colacionados demonstram, de maneira inequívoca, a imprescindibilidade do tratamento indicado, essencial à preservação de sua saúde e qualidade de vida.

Outrossim, a negativa da operadora de saúde, Unimed Cuiabá, em fornecer o tratamento prescrito, expõe a autora a riscos concretos e iminentes, configurando, assim, o perigo de dano.

Ademais, no que se refere ao
periculum in mora
e à possibilidade de danos irreparáveis, resta evidenciado que tais aspectos favorecem a parte agravada, uma vez que a ausência do tratamento adequado pode comprometer ainda mais seu já debilitado estado de saúde, agravando sua condição clínica e intensificando seu sofrimento físico e emocional.

O argumento sustentado pela Agravante para afastar a obrigação de fornecer o tratamento pleiteado baseia-se na inexistência de cláusula contratual que contemple expressamente a cobertura para fisioterapia em regime domiciliar, bem como na ausência de previsão específica no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Todavia, a obrigação de cobertura dos planos de saúde está relacionada às doenças contratualmente abrangidas, e não à modalidade de tratamento a ser empregada, cabendo ao médico assistente do paciente, com base em sua avaliação técnica e especializada, a definição da terapêutica mais adequada ao caso concreto.

A jurisprudência já se encontra pacífica no sentido de que os Planos de Saúde, independentemente de cláusulas limitativas de cobertura, devem conceder o tratamento adequado, inclusive o de internação ou fisioterapia domiciliar, solicitado por profissional da medicina, em razão da natureza e enfermidade do paciente, tendo em vista os direitos inerentes ao contrato firmado.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. SERVIÇO DE HOME CARE PRESCRITO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 2. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PLEITO NA INICIAL E DE CONDENAÇÃO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL CONFIGURADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.

2. Indenização por danos morais não foi objeto de pleito inicial e tampouco houve condenação a esse respeito. Ausência de interesse recursal.

3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.071.680/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/6/2017, DJe de 26/6/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1730631/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 15/03/2021).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DISPOSITIVO LEGAL OU DISSENSO NÃO INDICADO. SÚMULAS NoS 283 E 284 DO STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

3. A Terceira Turma tem reafirmado o entendimento de que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados.

4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.838.404/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021).

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento deste Sodalício. Vejamos:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – POSSIBILIDADE – PACTA SUNT SERVANDA – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL – VALOR DA INDENIZAÇÃO – QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE/PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, devem ser regidas pelos ditames consumeristas, estando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito e ao princípio do pacta sunt servanda.

Na esteira do entendimento jurisprudencial,
os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, o que se observou na espécie.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1012298-71.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Vice-Presidência, Julgado em 24/01/2024, Publicado no DJE 28/01/2024).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO - VERBA HONORÁRIA ARBITRADA POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp n.o 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).

2. No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça tem o entendimento jurisprudencial de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento indicado ao paciente, inclusive em relação ao tratamento home care com acompanhamento de técnico de enfermagem e demais profissionais designados pelo médico habilitado, quando essencial para garantir a saúde ou a sua vida (TJMT - N.U 1001949-72.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Sebastiao Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE 31/05/2021).

3. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa.

4. Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, é caso de manter o parâmetro de fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa, consoante o § 8.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. (N.U 1004135-34.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2022, Publicado no DJE 04/02/2022).

Assim sendo, diante da comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, bem como da ausência de fundamentos jurídicos plausíveis capazes de justificar a reforma da decisão agravada, concluo pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento, mantendo-se íntegra a decisão que concedeu a tutela de urgência em favor da agravada.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025