Tribunal: TJMT
Processo: 1036952-07.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA C/C REDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que concedeu parcialmente tutela de urgência para suspender e limitar a cobrança de coparticipação por plano de saúde em face de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como impedir a suspensão contratual decorrente da inadimplência.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em percentual fixo de 30% por procedimento, nos moldes previstos no contrato, revela-se abusiva diante da continuidade do tratamento de saúde do beneficiário portador de TEA, e se cabe a limitação judicial dos valores cobrados com base na proteção do consumidor e equilíbrio contratual.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que clara, expressa e moderada, é válida à luz da legislação de regência e da jurisprudência do STJ (Tema 1.032), não sendo abusiva em si mesma.
4. A excessiva onerosidade, verificada a partir da fatura mensal que alcançou quase quatro mil reais e resultou em inadimplemento, justifica a modulação dos efeitos da cláusula, de modo a preservar o acesso do menor ao tratamento multidisciplinar, essencial à sua saúde e desenvolvimento.
5. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a necessidade de compatibilizar a cláusula contratual com a função social do contrato, especialmente quando envolvido o direito fundamental à saúde de crianças com diagnóstico de TEA.
6. Adotando precedente desta Corte (RAC n. 1000147-03.2022.8.11.0019), fixa-se como teto de coparticipação o valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano contratado, tanto para faturas vincendas quanto para as vencidas entre maio e agosto de 2025.
7. O pedido de caução não foi analisado em primeira instância, o que impede sua apreciação neste grau recursal, sob pena de supressão de instância.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação sobre as parcelas vincendas, limitadas em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do infante, bem como autorizar que o plano de saúde cobre coparticipação sobre as faturas dos meses de Maio a Agosto de 2025, contudo, limitadas a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano.
Tese de julgamento:
“1. É válida a cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, desde que respeitados os princípios da transparência e da moderação.
2. Diante de situação excepcional envolvendo beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação judicial da cobrança de coparticipação, a fim de assegurar o equilíbrio contratual e o direito à continuidade do tratamento multidisciplinar, fixando-se teto correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036952-07.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. M. C. F. D. O. - CPF: 106.425.581-75 (AGRAVADO), EMILY MORAES DE FREITAS - CPF: 064.900.211-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), LETICIA ROBERTA CORREIA - CPF: 108.735.229-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA C/C REDUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NA PARTE CONHECIDA PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que concedeu parcialmente tutela de urgência para suspender e limitar a cobrança de coparticipação por plano de saúde em face de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como impedir a suspensão contratual decorrente da inadimplência.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em percentual fixo de 30% por procedimento, nos moldes previstos no contrato, revela-se abusiva diante da continuidade do tratamento de saúde do beneficiário portador de TEA, e se cabe a limitação judicial dos valores cobrados com base na proteção do consumidor e equilíbrio contratual.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que clara, expressa e moderada, é válida à luz da legislação de regência e da jurisprudência do STJ (Tema 1.032), não sendo abusiva em si mesma.

4. A excessiva onerosidade, verificada a partir da fatura mensal que alcançou quase quatro mil reais e resultou em inadimplemento, justifica a modulação dos efeitos da cláusula, de modo a preservar o acesso do menor ao tratamento multidisciplinar, essencial à sua saúde e desenvolvimento.

5. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a necessidade de compatibilizar a cláusula contratual com a função social do contrato, especialmente quando envolvido o direito fundamental à saúde de crianças com diagnóstico de TEA.

6. Adotando precedente desta Corte (RAC n. 1000147-03.2022.8.11.0019), fixa-se como teto de coparticipação o valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano contratado, tanto para faturas vincendas quanto para as vencidas entre maio e agosto de 2025.

7. O pedido de caução não foi analisado em primeira instância, o que impede sua apreciação neste grau recursal, sob pena de supressão de instância.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação sobre as parcelas vincendas, limitadas em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do infante, bem como autorizar que o plano de saúde cobre coparticipação sobre as faturas dos meses de Maio a Agosto de 2025, contudo, limitadas a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano.

Tese de julgamento
:

“1. É válida a cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, desde que respeitados os princípios da transparência e da moderação.

2. Diante de situação excepcional envolvendo beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação judicial da cobrança de coparticipação, a fim de assegurar o equilíbrio contratual e o direito à continuidade do tratamento multidisciplinar, fixando-se teto correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara de Jaciara/MT nos autos da Ação Declaratória de Inexigibilidade de Cobrança c/c Redução de Coparticipação e Danos Morais n. 1002499-53.2025.8.11.0010, ajuizada por
J.M.C.F.D.O.
, menor impúbere representado por sua genitora
Emily Moraes de Freitas
.

A decisão recorrida (ID. 206737179) concedeu parcialmente a tutela de urgência nos seguintes termos:

“Diante do exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
e
determin
o que a parte requerida: a)
suspenda
a cobrança da coparticipação sobre as faturas dos meses de maio a agosto de 2025; b)
se abstenha
de lançar a cobrança nas faturas vincendas; c)
limite
a cobrança de coparticipação nas mensalidades futuras ao valor equivalente à tabela de preço do plano contratado; d)
se abstenha
de interromper o plano de saúde em razão do pagamento dos valores em discussão, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Em suas razões recursais de ID. 323710874, a Agravante alega que a decisão foi proferida de maneira equivocada, baseada em premissas errôneas e sem observância dos requisitos autorizadores da concessão de tutelas antecipatórias previstos no artigo 300 do CPC.

Sustenta que a decisão é extra petita, pois o magistrado determinou a limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde, enquanto o pedido da parte Agravada foi para redução da coparticipação para no máximo 5% do valor das terapias, ou que não ultrapassasse o valor de duas mensalidades do plano, ou ainda que fosse equiparado a um plano sem coparticipação.

Aduz que a cobrança de coparticipação está consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Alega que o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 30% por procedimento.

Argumenta que a manutenção da decisão agravada causará desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato, com potencial prejuízo a todos os beneficiários da operadora.

Sustenta ainda que a tutela antecipada concedida apresenta perigo de irreversibilidade, pois há grandes chances de que a Agravante não seja ressarcida em relação aos valores que serão despendidos em cumprimento à decisão, caso ao final os pedidos da Agravada sejam julgados improcedentes.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo a fim de suster os efeitos da decisão agravada.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso com a consequente reforma da decisão interlocutória, cassando a tutela concedida. Subsidiariamente pleiteia que a parte agravada apresente caução idôneo com o valor da coparticipação.

Efeito suspensivo deferido parcialmente conforme ID. 324196875.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo parcial provimento do recurso, conforme ID. 335292869.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos de origem, extrai-se que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito terapias multidisciplinares.

Contudo, o plano de saúde cobrava coparticipações desproporcionais, com valores exorbitantes, tendo as faturas alcançando valores de até R$3.986,88.

Assim, ante as cobranças elevadas, os genitores do infante não conseguiram efetuar os pagamentos desde o mês de maio do corrente ano, perfazendo uma dívida que ultrapassa dez mil reais.

Diante desse cenário, para que não haja a suspensão do contrato e consequente interrupção do tratamento da criança, ajuizaram a ação de origem requerendo a concessão de antecipação de tutela para determinar que a ré suspenda a cobrança dos boletos em aberto, e emita novas faturas, sem a cobrança da coparticipação, para pagamento das mensalidades em atraso.

Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde,
in verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação.

Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei).

Ademais, importante destacar que, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Apelante e a Apelada, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Assim, como circunstância excepcional, deve ser admitido que o tratamento decorrente de tais transtornos são urgentes, já que afetam diretamente o desenvolvimento físico, emocional e social da criança.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE -AUTISMO (TEA) – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA -

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA APÓLICE - MULTA –PRAZO RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

(N.U 1024640-33.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 24/11/2024)

Por fim, quanto ao pleito de necessidade de caução do valor do tratamento, verifico que tal questão não foi apreciada pelo magistrado a quo, razão pela qual não pode ser examinada por este Tribunal, sob pena de supressão de instância.

Diante do exposto,
conheço parcialmente
do recurso, e na parte conhecida,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para:

a) autorizar a cobrança de coparticipação sobre as parcelas vincendas, limitadas em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do infante.

b) autorizar que o plano de saúde cobre coparticipação sobre as faturas dos meses de Maio a Agosto de 2025, contudo, limitadas a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025