Tribunal: TJMT
Processo: 1033859-69.2021.8.11.0002
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, proposta por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar com base no método ABA, o ressarcimento integral dos valores já despendidos e a condenação por danos morais.
2. A sentença determinou o custeio integral do tratamento, condenou ao reembolso no valor de R$ 15.010,60 e fixou indenização por danos morais em R$ 9.000,00.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia recursal envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar com técnica ABA prescrito à beneficiária com TEA; (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da inexistência de profissionais habilitados; e (iii) a configuração ou não de ato ilícito passível de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, conforme Súmula no 608 do STJ, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe à operadora a cobertura do método indicado pelo médico assistente nos casos de TEA (CID F84), ainda que específico, como o ABA.
6. O STJ, no REsp no 2.043.003/SP, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de terapias especializadas prescritas para TEA, mesmo fora do rol da ANS, diante da natureza essencial do tratamento.
7. Comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas com clínica particular, conforme entendimento pacífico do TJMT.
8. Contudo, a negativa inicial de cobertura por si só, com base em interpretação contratual, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral, inexistindo comprovação de agravamento da condição clínica da paciente.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de Apelação parcialmente provido, apenas para excluir a condenação por danos morais.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método ABA, desde que indicado por profissional habilitado.
2. Diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular.
3. A recusa inicial de cobertura, baseada em interpretação contratual, não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo prova de agravamento do estado clínico do beneficiário."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033859-69.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[G. S. L. - CPF: 090.008.651-31 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), PAULA CRISTINA DE SOUZA - CPF: 005.312.111-26 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), PAULA CRISTINA DE SOUZA - CPF: 005.312.111-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, proposta por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar com base no método ABA, o ressarcimento integral dos valores já despendidos e a condenação por danos morais.

2. A sentença determinou o custeio integral do tratamento, condenou ao reembolso no valor de R$ 15.010,60 e fixou indenização por danos morais em R$ 9.000,00.

II. Questão em discussão

3. A controvérsia recursal envolve: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar com técnica ABA prescrito à beneficiária com TEA; (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da inexistência de profissionais habilitados; e (iii) a configuração ou não de ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC, conforme Súmula no 608 do STJ, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe à operadora a cobertura do método indicado pelo médico assistente nos casos de TEA (CID F84), ainda que específico, como o ABA.

6. O STJ, no REsp no 2.043.003/SP, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de terapias especializadas prescritas para TEA, mesmo fora do rol da ANS, diante da natureza essencial do tratamento.

7. Comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas com clínica particular, conforme entendimento pacífico do TJMT.

8. Contudo, a negativa inicial de cobertura por si só, com base em interpretação contratual, não configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral, inexistindo comprovação de agravamento da condição clínica da paciente.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de Apelação parcialmente provido, apenas para excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

"1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método ABA, desde que indicado por profissional habilitado.

2. Diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular.

3. A recusa inicial de cobertura, baseada em interpretação contratual, não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo prova de agravamento do estado clínico do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Bradesco Saude S/A
em face da sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Várzea Grande nos autos da Ação De Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada ajuizada por
G. S. L.
representada por sua genitora
Paula Cristina De Souza
.

A sentença recorrida (ID. 311860903) julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial determinando que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a autora, condenou o plano de saúde ao ressarcimento integral dos danos materiais comprovados, no valor de R$ 15.010,60 (quinze mil e dez reais e sessenta centavos), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais).

A sentença recorrida ainda condenou a Bradesco Saúde S/A ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 311860912, a apelante defende a regularidade de sua conduta, ante a ausência de cobertura contratual para o procedimento multidisciplinar vindicado pela autora.

Assevera que, não há nos autos qualquer documento que comprove que houve negativa das solicitações, inexistindo qualquer negativa em atender ao pleito da parte autora.

Sustenta que o contrato de seguro está adstrito ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo ainda que, o Rol possui natureza taxativa.

Argumenta que, embora as sessões de psicologia e fonoaudiologia possuam cobertura, a operadora não está obrigada a custear uma técnica ou método específico, como o ABA (Applied Behavior Analysis), que não constitui um procedimento autônomo previsto no referido Rol.

Aduz, ademais, que o método ABA se enquadraria como tratamento experimental, cuja cobertura é legalmente excluída, e que não haveria evidências científicas suficientes que corroborem sua superioridade em relação a outras terapias.

Sustenta que, caso mantida a obrigação de custeio, o reembolso dos valores despendidos pela autora deve ocorrer nos limites estabelecidos no contrato, e não de forma integral.

Alega, ainda, a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, defendendo que o mero descumprimento contratual, caso existente, configura dissabor cotidiano e não violação a direitos da personalidade.

Por fim, requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 311860918.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso (ID. 327980854).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Analisando os autos da ação de origem, extrai-se que a autora, ora apelada, beneficiária dos serviços fornecidos pela requerida Bradesco Saúde S/A, possuindo carteirinha de no 867 915 400019 010.

Ademais, no mês de novembro do ano de 2020, após uma série de avaliações, a requerente/menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: 10 – F 84 (ID. 311860395).

Diante desse diagnostico, o médico que acompanha a autora, solicitou que a autora iniciasse o quanto antes, um tratamento de reabilitação multidisciplinar com o acompanhamento de profissionais e pela metodologia ABA.

Ao entrar em contato com o plano de saúde, foi informado à requerente que a Bradesco Saúde S/A não possuía, em sua rede credenciada, profissionais habilitados para a aplicação da metodologia ABA, tampouco especialistas credenciados para o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Diante dessa limitação, foi orientado à requerente que realizasse as sessões terapêuticas de forma particular e, posteriormente, solicitasse à operadora o reembolso dos valores despendidos.

Contudo, ao solicitar o reembolso dos tratamentos, a seguradora de saúde deixou de reembolsar os valores despendidos em sua forma integral, tornando, o tratamento, muito oneroso no decorrer dos dias, impossibilitando, inclusive, sua continuação (IDs. 311860854 a 311860857).

Diante dessa situação, a infante foi submetida a nova avaliação médica, ocasião que

foi atestado e reafirmado pela médica da requerente a necessidade do tratamento por profissionais com experiência e especialização no atendimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (ID. 311860858).

Assim, a genitora da autora procurou a empresa requerida, a fim de que o plano de saúde arcasse os tratamentos indicados.

Entretanto, a empresa requerida retornou os
e-mails
apenas com mensagens automáticas.

Dessa forma, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer, buscando a condenação da ré à cobertura integral do tratamento prescrito, inclusive em rede não credenciada, ao reembolso da quantia de R$ 15.010,60 (quinze mil e dez reais e sessenta centavos), referente às despesas comprovadamente realizadas, bem como à indenização por danos morais decorrentes da indevida recusa da cobertura (ID. 311860903).

Ao proferir a sentença, a magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais, determinando que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, condenou o plano de saúde ao ressarcimento integral dos danos materiais comprovados, no valor de R$ 15.010,60 (quinze mil e dez reais e sessenta centavos), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais).

Inconformada, a Bradesco Saúde S/A interpôs o presente recurso de apelação buscando reformar a sentença para que seja julgada improcedente (ID.

311860912).

Feitos os necessários esclarecimentos para o deslinde do presente feito, passo a analisa-lo.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar por meio da metodologia ABA, da possibilidade de reembolso nos limites contratuais e da eventual configuração de ato ilícito apto a ensejar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

De início, ressalta-se que, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Por conseguinte, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem, nos autos, é incontroverso que a autora, ora apelada, é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre o assunto, a
Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Aliás,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. (...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como
o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Ainda que assim não fosse, extrai-se do Laudo Médico de ID. 311860395, que o tratamento multidisciplinar foi prescrito em caráter de urgência, atraindo a aplicação do artigo 35 – C da Lei 9.656/98, ocasião excepcional que a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento.

Assim, não há que se falar em ausência de obrigatoriedade de custeio dos tratamentos multidisciplinares e suas técnicas ou métodos específicos, sendo a manutenção da sentença nesse ponto medida que se impõe.

No tocante ao reembolso dos valores despendidos em clínica não credenciada, importante frisar que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a ora Apelante deixou de indicar clinicas credenciadas aptas a realizar o tratamento da infante conforme metodologia indicada pela médica assistente da parte autora.

Assim, sendo incontroverso a ausência de clinica credência ao plano de saúde, a Apelante deve prosseguir com o reembolso e custeio integral das despesas em clínica particular nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana.

A propósito, nesse mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada,
sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-“ (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024)
(destaquei).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA INTEGRAL E REEMBOLSO - CONTINUIDADE TERAPÊUTICA - RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed contra

sentença que determinou a obrigação de custear integralmente o tratamento

multidisciplinar indicado por profissional especialista ao menor

diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob a

justificativa de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada

na cidade de Sinop-MT.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento

multidisciplinar indicado pelo médico assistente fora da rede credenciada,

diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário;

e (ii) se é necessário garantir a continuidade do acompanhamento terapêutico

com os profissionais que já assistem ao menor há mais de cinco anos.

III. Razões de decidir

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe

a cobertura integral dos tratamentos prescritos por médicos assistentes

para beneficiários diagnosticados com transtornos do espectro autista,

incluindo terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e

fisioterapia, sem limitação de sessões.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já

decidiu que a recusa de cobertura para tratamentos essenciais ao TEA, sob

a alegação de taxatividade do rol da ANS, configura prática abusiva,

especialmente quando a negativa compromete o princípio da dignidade da pessoa

humana e a saúde do beneficiário (AgInt no AREsp no 2.623.971/SP).

No caso dos autos, a operadora não comprovou a

existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada na cidade

de residência do autor, limitando-se a indicar serviços fora do município,

o que inviabiliza a continuidade do tratamento adequado e agrava a

condição clínica do menor.

Laudo médico juntado aos autos atesta a

regressão no quadro de desenvolvimento do beneficiário em decorrência da

tentativa de mudança de profissionais que já o acompanham há mais de cinco

anos.

A obrigação de custeio fora da rede

credenciada é excepcional, mas aplicável quando demonstrada a inexistência

de profissionais aptos no rol de cooperados da operadora, conforme

entendimento deste Tribunal (TJMT, Ag. Inst. no

1002802-34.2024.8.11.0000).

Diante da comprovação de inexistência de

alternativa viável na rede credenciada, é imperioso garantir a

continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor,

sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao

direito à saúde.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação desprovido, mantendo-se a

sentença que determina a cobertura integral do tratamento indicado pelo

médico assistente. Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na localidade de residência do beneficiário.

Deve ser garantida a continuidade do

tratamento com os profissionais que já acompanham o beneficiário, quando

comprovado que a troca acarretaria prejuízo ao seu desenvolvimento

clínico."

(N.U 1004907-07.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2025, Publicado no DJE 22/05/2025) (Destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais.

Ante o novo resultado da lide, readéquo os honorários sucumbenciais, fixando-os em 10% sobre o valor da causa, a serem pagos de forma reciproca na proporção 20% para a parte autora e 80% para a parte requerida, observando o deferimento da assistência judiciaria gratuita à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2025