Tribunal: TJMT
Processo: 1009917-72.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO – DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que operadora de plano de saúde forneça material cirúrgico específico (fixador externo hexapodal TLHex) prescrito pelo médico assistente para tratamento de menor com Displasia Epifisária Múltipla, além do custeio de transporte e hospedagem para realização do procedimento em outro estado.
II. Questão em discussão
Definir se deve prevalecer a indicação do médico assistente ou a conclusão da Junta Médica quanto ao material a ser utilizado no procedimento cirúrgico.
III. Razões de decidir
1. Havendo divergência entre o plano de saúde e o médico responsável pelo procedimento cirúrgico quanto aos materiais necessários à realização da cirurgia, prevalece a indicação do profissional habilitado que acompanha o paciente.
2. O médico assistente apresentou relatório detalhado descrevendo as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado, destacando que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença, enquanto a Junta Médica não esclareceu de forma pormenorizada a adequação do material alternativo.
3. Há nos autos relatório médico que atesta o agravamento do quadro clínico da paciente em razão da demora na realização do procedimento, evidenciando a urgência na realização do procedimento com o material adequado.
4. Em se tratando de tutela que visa resguardar o direito à saúde, especialmente de criança em situação de vulnerabilidade, o risco de dano irreparável à saúde da paciente se sobrepõe ao eventual prejuízo econômico da operadora.
IV. Dispositivo e tese
Agravo de instrumento não provido, mantendo-se integralmente a decisão que determinou o fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente e o custeio de transporte e hospedagem para realização do procedimento.
Dispositivos e Jurisprudência relevantes
Art. 300 do CPC/2015; Súmula 608 do STJ; REsp 1733013/PR; AgInt no AREsp 1590642/SP; REsp 2112090/SP; RN 424/2017 da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009917-72.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO), M. V. S. P. - CPF: 093.002.111-88 (AGRAVANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), ANA PAULA DE SOUZA ALBINO - CPF: 972.798.891-15 (ADVOGADO), SABRINA CAIXETA DE SOUZA - CPF: 007.504.271-16 (ADVOGADO), ANA CAROLINA TEIXEIRA SOARES - CPF: 009.912.643-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO – DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA – RECURSO
NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que operadora de plano de saúde forneça material cirúrgico específico (fixador externo
hexapodal

TLHex
) prescrito pelo médico assistente para tratamento de menor com Displasia Epifisária Múltipla, além do custeio de transporte e hospedagem para realização do procedimento em outro estado.

II. Questão em discussão

Definir se deve prevalecer a indicação do médico assistente ou a conclusão da Junta Médica quanto ao material a ser utilizado no procedimento cirúrgico.

III. Razões de decidir

1.

Havendo divergência entre o plano de saúde e o médico responsável pelo procedimento cirúrgico quanto aos materiais necessários à realização da cirurgia, prevalece a indicação do profissional habilitado que acompanha o paciente.

2.

O médico assistente apresentou relatório detalhado descrevendo as vantagens da utilização do fixador externo
hexapodal
indicado, destacando que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença, enquanto a Junta Médica não esclareceu de forma pormenorizada a adequação do material alternativo.

3.

Há nos autos relatório médico que atesta o agravamento do quadro clínico da paciente em razão da demora na realização do procedimento, evidenciando a urgência na realização do procedimento com o material adequado.

4.

Em se tratando de tutela que visa resguardar o direito à saúde, especialmente de criança em situação de vulnerabilidade, o risco de dano irreparável à saúde da paciente se sobrepõe ao eventual prejuízo econômico da operadora.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento
não provido
, mantendo-se integralmente a decisão que determinou o fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente e o custeio de transporte e hospedagem para realização do procedimento.

Dispositivos e Jurisprudência relevantes

Art. 300 do CPC/2015; Súmula 608 do STJ; REsp 1733013/PR;
AgInt
no
AREsp
1590642/SP; REsp 2112090/SP; RN 424/2017 da ANS.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais no 1004621-60.2025.8.11.0003, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré autorize/forneça, no prazo de 10 (dez) dias, à parte autora, a realização de procedimento cirúrgico com cobertura integral dos materiais prescritos pelo médico assistente (fixador externo
hexapodal

TLHex
), bem como arque integralmente com as despesas de transporte da autora e de um acompanhante, da cidade de Rondonópolis/MT até a cidade de São Paulo/SP, e com os custos de deslocamento para todas as consultas de acompanhamento.

A agravante alega que o procedimento e os materiais necessários para a cirurgia foram autorizados.

Diz que a divergência está no tipo do material a ser utilizado, já que, o médico desempatador da junta constituída para dirimir essa divergência, concluiu que o convencional atenderá integralmente as necessidades do agravado.

Enfatiza que o procedimento ainda não foi feito porque o médico assistente se recusa a realizar a cirurgia com os materiais definidos pela Junta Médica, da qual ele mesmo participou e debateu.

Antecipação da tutela deferida no Id. 278834379, concedendo efeito suspensivo ao recurso.

Defende a prestação de caução.

Na contraminuta,
a agravada argumenta que os documentos médicos demonstram a urgência do procedimento, o risco de agravamento irreversível do quadro clínico e a necessidade da utilização do fixador
TLHex
.

Alega ainda que o médico assistente sequer participou da Junta Médica, que seria composta por profissionais vinculados à operadora.

(
Id. 282793851
)
.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.

298373876
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
autor
a
é beneficiári
a
do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed Individual/ Familiar desde
15-05-2018
.

Alega na inicial que
foi diagnosticada com
Displasia Epifisária Múltipla (CID Q77), apresentando importante deformidade
em varo
dos membros inferiores (“pernas tortas”), com desalinhamento significativo, torção tibial interna levando alteração da marcha e baixa estatura, sendo essa uma condição ortopédica grave e progressiva que compromete sua mobilidade e qualidade de vida
.

Diz que devido a esse fato, tem dores intensas e limitações motoras significativas.

Afirma que a geneticista que o atendeu indicou a continuidade do tratamento em hospital de Curitiba ou São Paulo, já que não há a especialidade em Mato Grosso.

Aduz que solicitou, junto à operadora de planos de saúde, a liberação dos tratamentos em São Paulo com o Dr. Rafael Yoshida, o que foi devidamente autorizado, com custeio integral arcado por ela.

Relata que já fez três cirurgias utilizando técnicas diferentes da indicada pelo médico atual.

Pontua que o Dr. Rafael deixou de prestar atendimento pela Unimed, e com isso houve a troca de profissional o qual, em janeiro de 2025 identificou a necessidade de realização de cirurgia para correção dos membros inferiores, e solicitou, junto à requerida (Unimed), a liberação dos procedimentos e dos materiais necessários, indicando a utilização do sistema de fixação externa
hexapodal
(
TLHex
), por ser este o método mais indicado e menos invasivo para tratar as suas deformidades.

Justifica que a utilização desse método possibilita uma recuperação mais rápida e eficaz, melhorando consideravelmente a qualidade de locomoção, evitando, ainda, a realização de múltiplas cirurgias posteriores, pois é possível corrigir praticamente todas as deformidades em um só procedimento.

Assegura que a ora agravante se recusou à cobertura de todos os materiais solicitados, com a justificativa de que o modelo convencional ILIZAROV pode substituir os materiais solicitados, sem que haja qualquer prejuízo ao paciente, o que não é verdade.

Esclarece que
o fixador externo convencional tipo ILIZAROV, é um tipo de material pesado, arcaico e ultrapassado, sendo que caso seja utilizado tal método o Autor terá que realizar diversas cirurgias ao longo de sua fase de crescimento
.

Acrescenta que
os sistemas de fixadores circulares
hexapodais
, como o Sistema
Hexapod
(TL-HEX), têm sido eficazes no tratamento de fraturas e deformidades. Esses sistemas são combinados com software especializado para orientar os cirurgiões na correção de deformidades
multiplanares
sem necessidade de novas cirurgias
.

Pontua que o atraso na realização da cirurgia pode agravar o seu quadro clínico, aumentando as deformidades e prolongando o tempo necessário para a reabilitação.

A controvérsia central deste recurso reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer material específico (fixador externo
hexapodal

TLHex
) para procedimento cirúrgico da agravada, menor de idade diagnosticada com Displasia Epifisária Múltipla (CID Q77), quando há divergência entre a prescrição do médico assistente e a conclusão de Junta Médica constituída pela operadora.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde quanto ao tratamento mais adequado, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do caso concreto e das necessidades específicas do tratamento

(STJ -
AREsp
: 2057262, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024)
.

Deste Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA
- IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in
re

ipsa
”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

(N.U 1008726-60.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2023,
Publicado
no DJE 31/03/2023)

No caso em tela, o médico assistente apresentou relatório detalhado descrevendo as vantagens da utilização do fixador externo
hexapodal
indicado, destacando que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença. Conforme consta nos autos, o fixador
TLHex
permite correção simultânea das deformidades, reduzindo o número de intervenções cirúrgicas necessárias ao longo do crescimento da paciente.

Por outro lado, a Junta Médica
da operadora
, embora tenha negado a liberação do tratamento solicitado, não esclareceu de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pela autora.

Ademais, há nos autos relatório médico que atesta o agravamento do quadro clínico da paciente em razão da demora na realização do procedimento, indicando que a menor "já não está mais conseguindo deambular sem ajuda dos pais, e seu quadro álgico piora
a cada dia", o que evidencia a urgência na realização do procedimento com o material adequado.

Nesse contexto, considerando a gravidade do quadro clínico da agravada, a indicação específica e fundamentada do médico assistente, bem como o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, entendo que a decisão agravada não merece reforma.

Quanto à alegação de irreversibilidade da tutela concedida, cumpre ressaltar que, em se tratando de tutela que visa resguardar o direito à saúde, especialmente de criança em situação de vulnerabilidade, o risco de dano irreparável à saúde da paciente se sobrepõe ao eventual prejuízo econômico da operadora.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia do decisum a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Pelo exposto, revogo
o efeito suspensivo
anterior
mente concedido

e
nego provimento
ao recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025