Tribunal: TJMT
Processo: 1017210-72.2022.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE REALIZADO POR ENFERMEIRO - PROCEDÊNCIA MANTIDA - ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - INCIDÊNCIA DO CDC - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a disponibilização de enfermeiro para realização de cateterismo vesical intermitente (CVI) de 4/4 horas e condenando ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer enfermeiro para realização de CVI, sob o argumento de que o procedimento poderia ser feito por cuidador; e (ii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, conforme art. 2o e 3o e a Súmula 469/STJ.
O laudo pericial comprovou a total dependência do paciente, diagnosticado com tetraplegia, e a necessidade de procedimento contínuo realizado por profissional de enfermagem.
A recusa da operadora violou a prescrição médica, configurando indevida interferência na relação médico-paciente.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito.
Configurado o dano moral em razão da negativa injustificada de cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, é indevida quando necessária à preservação da saúde do paciente. 2. Configura dano moral a negativa injustificada de cobertura de plano de saúde, em violação à prescrição médica."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 35-G.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 06.06.2022; TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4a Câmara Cível, j. 29.06.2022; TJMT, AI 65686/2015, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara Cível, j. 06.10.2015.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017210-72.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (APELANTE), GAIA DE SOUZA ARAUJO MENEZES - CPF: 022.321.631-30 (ADVOGADO), JAQUELINE PROENCA LARREA MEES - CPF: 011.532.941-25 (ADVOGADO), LUDMILA ANTONIA DA SILVA LEAL - CPF: 015.538.651-46 (ADVOGADO), RICCIERI SILVA DE VILA FELTRINI - CPF: 444.123.042-72 (ADVOGADO), LAIS LESSA RIBEIRO RODRIGUES - CPF: 406.762.948-63 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO MACHADO - CPF: 943.000.701-72 (APELADO), ADRIANA CASO BARBOSA - CPF: 034.808.631-83 (ADVOGADO), FERNANDA DA PENHA BUENO - CPF: 915.436.811-15 (APELADO), FERNANDA DA PENHA BUENO - CPF: 915.436.811-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE REALIZADO POR ENFERMEIRO - PROCEDÊNCIA MANTIDA - ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - INCIDÊNCIA DO CDC - RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a disponibilização de enfermeiro para realização de cateterismo vesical intermitente (CVI) de 4/4 horas e condenando ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer enfermeiro para realização de CVI, sob o argumento de que o procedimento poderia ser feito por cuidador; e (ii) saber se há dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, conforme art. 2o e 3o e a Súmula 469/STJ.

O laudo pericial comprovou a total dependência do paciente, diagnosticado com tetraplegia, e a necessidade de procedimento contínuo realizado por profissional de enfermagem.

A recusa da operadora violou a prescrição médica, configurando indevida interferência na relação médico-paciente.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito.

Configurado o dano moral em razão da negativa injustificada de cobertura contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A recusa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol da ANS, é indevida quando necessária à preservação da saúde do paciente. 2. Configura dano moral a negativa injustificada de cobertura de plano de saúde, em violação à prescrição médica."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 06.06.2022; TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4a Câmara Cível, j. 29.06.2022; TJMT, AI 65686/2015, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara Cível, j. 06.10.2015.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada no 1017210-72.2022.8.11.0041,

julgou procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada ajuizada por Carlos Eduardo Machado, rep. por sua esposa Fernanda da Penha Bueno em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Vale do Sepotuba e Qualific Serviços em Saúde S/A, para:

a. Tornar definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que as rés forneçam, no prazo de 24 horas, enfermeiro habilitado para realizar o procedimento de troca de sonda de alívio/cateterismo vesical intermitente (CVI) a cada 4/4 horas;

b. Condenar as requeridas, solidariamente ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença;

c. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Transitado em julgado, não havendo o cumprimento voluntário da condenação, manifeste a autora o interesse na execução da sentença, no prazo de 10 (dez) dias.

Não havendo manifestação, arquivem-se os autos com as baixas e comunicações de estilo.”

Em suas razões, de id. 273200417, a empresa UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustenta, em breve síntese, que a troca da sonda de alívio/cateterismo vesical intermitente de 4/4 horas não necessita ser realizada exclusivamente por um enfermeiro.

Consigna, em seguida, que considerando que o procedimento pode e é comumente realizado por cuidador, não pode a apelante ser obrigada a fornecer um enfermeiro conforme pretendido pelo apelado.

Alega que as disposições do Código Consumerista não podem ser aplicadas de forma generalizada e desmedida aos contratos de planos de saúde, mas tão somente quando houver lacuna na legislação especial de saúde suplementar, o que não há no caso dos presentes autos, uma vez que a legislação sanitária regula a matéria objeto do feito com clareza e precisão.

Afirma que no tocante ao dano moral fixado, tem-se que este também merece ser cassado, uma vez que a apelante agiu observando o disposto na legislação de saúde suplementar e no contrato.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença reconhecendo a improcedência total da ação.

As contrarrazões foram apresentadas, conforme id. 273200423, pugnando pelo desprovimento recursal.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Infere-se dos autos que a vertente ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a assegurar a disponibilização de profissional da enfermagem, para a troca da sonda de alívio/cateterismo vesical intermitente de 4/4 horas, conforme requisição médica.

Pois bem.

A relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Restou incontroverso nos autos que a autora/recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico resguardado por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada, por sua vez, não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, argumenta que a recusa se deu por conta de que a equipe técnica do serviço de atenção domiciliar constatou que o requerente se enquadrou na assistência domiciliar de baixa complexidade, nos termos do documento anexo no id. 92053581

No caso em apreço, o laudo pericial médico concluiu que a parte autora foi diagnosticada com traumatismo de medula espinhal (traumatismo raquimedular) CID 10 T903 - TETRAPLEGIA, perdendo assim, todos os movimentos do pescoço para baixo, totalmente dependente, sendo necessária a utilização da sonda de alivio/ cateterismo vesical intermitente Cateterismo Vesical Intermitente (CVI) de 4/4 horas.

Nessas circunstâncias, impossível desconsiderar a necessidade de tratamento e os prejuízos que a sua ausência ocasionaria à autora.

Da mesma forma, vale ressaltar, que o médico assistente da autora possui melhor conhecimento específico, pois a acompanha desde o início, não se sustentando a alegação de que o procedimento não deve ser coberto por poder ser realizado por familiares ou cuidador.

A despeito de divergência mais recente no âmbito do egrégio Superior Tribunal de Justiça, a Terceira Turma vem mantendo o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, que dá amparo às coberturas dos contratos celebrados pelos planos de saúde, é meramente exemplificativo, não podendo, por isso, significar uma barreira ao consumidor e uma retaguarda à alegação de recusa à cobertura pelos planos de saúde quando acionados pelo contratante com apoio em prescrição médica, linha de raciocínio a que se filia este colendo Tribunal de Justiça.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, 3a Turma, Min. Moura Ribeiro, 6.6.2022, DJe 8.6.2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.”
(TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 29/06/2022).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente,
de forma a indicar a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da parte autora para 20% (vinte por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2025