Tribunal: TJMT
Processo: 1011773-71.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. MODERAÇÃO NA COBRANÇA. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. LEGALIDADE E JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte Mato Grosso contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Juína/MT, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência formulado pela autora para limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, além de determinar que a operadora se abstivesse de suspender os serviços do plano até ulteriores deliberações.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da cobrança de coparticipação nos termos do contrato celebrado entre as partes e se a decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece um limite para o valor da coparticipação.
III. Razões de decidir
3. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas e 10% sobre exames e atendimentos ambulatoriais, sendo essa cláusula válida e legal, conforme orientação da jurisprudência do STJ, que admite a cobrança de coparticipação desde que pactuada de forma clara e objetiva.
4. Não há ilegalidade na cobrança de coparticipação, mas, em atenção ao princípio da moderação e para garantir o equilíbrio atuarial do contrato, a jurisprudência tem imposto um fator moderador, fixando o limite da cobrança em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de não prejudicar o acesso ao tratamento.
5. A decisão agravada, ao limitar a cobrança da coparticipação e assegurar o acesso aos serviços de saúde, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da coparticipação, mas impõe limites para evitar a abusividade.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legal quando pactuada de forma clara no contrato, mas deve ser moderada para não prejudicar o acesso ao tratamento, limitando-se a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011773-71.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), C. Z. F. - CPF: 071.833.841-36 (AGRAVADO), HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), JULIANA ZAMPARONI FRANCISQUETTI - CPF: 942.164.521-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. MODERAÇÃO NA COBRANÇA. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. LEGALIDADE E JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte Mato Grosso contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Juína/MT, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência formulado pela autora para limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, além de determinar que a operadora se abstivesse de suspender os serviços do plano até ulteriores deliberações.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da cobrança de coparticipação nos termos do contrato celebrado entre as partes e se a decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece um limite para o valor da coparticipação.

III. Razões de decidir

3. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas e 10% sobre exames e atendimentos ambulatoriais, sendo essa cláusula válida e legal, conforme orientação da jurisprudência do STJ, que admite a cobrança de coparticipação desde que pactuada de forma clara e objetiva.

4. Não há ilegalidade na cobrança de coparticipação, mas, em atenção ao princípio da moderação e para garantir o equilíbrio atuarial do contrato, a jurisprudência tem imposto um fator moderador, fixando o limite da cobrança em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de não prejudicar o acesso ao tratamento.

5. A decisão agravada, ao limitar a cobrança da coparticipação e assegurar o acesso aos serviços de saúde, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da coparticipação, mas impõe limites para evitar a abusividade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legal quando pactuada de forma clara no contrato, mas deve ser moderada para não prejudicar o acesso ao tratamento, limitando-se a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juína/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
”

(Proc. no
1000582-51.2025.8.11.0025), ajuizada
contra a agravante por
CECÍLIA ZAMPARONI FRANCISQUETTI,

representada por sua genitora, Juliana Zamparoni Francisquetti
, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para compelir à Cooperativa/ré/agravante a limitar “
a cobrança da coparticipação a duas (02) vezes o valor da mensalidade, se abstendo, ainda, o requerido de suspender os serviços do plano de saúde ao autor, até ulteriores deliberações deste juízo.”

(cf. Id. no 185179278 dos autos de origem).

A
agravante defende
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação, na medida em que existe expressa previsão contratual nesse sentido, estipulando o percentual de 30% dos valores pagos a título de consultas e 10% para exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, destacando a orientação da jurisprudência do STJ quanto á legalidade da cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde em razão da necessidade de mantença do equilíbrio financeiro do contrato, de modo que não há falar em abusividade na cobrança de coparticipação no caso dos autos, por essas razões, pede o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada e indeferido o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora/agravada; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo à interposição recursal
(cf. Id. no 280364359).

A decisão contida no Id. no 271058859 indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Mesmo intimado, o agravado não ofereceu contrarrazões (cf. Id. no 286417854).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 281209399).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada, ao entender que “o que está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento da menor e, sob esse prisma, não pode ser ceifada a continuidade do tratamento, pontuada uma incongruência de pagamentos”. Assim, determinou à ré/agravante que limite a cobrança de coparticipação a duas (02) vezes o valor da mensalidade, devendo, ainda, abster-se de suspender os serviços do plano de saúde ao autor, até ulteriores deliberações deste juízo (cf. Id no 185179278 dos autos de origem).

No caso, o item 11.6 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. no 280364361 dos autos de origem), de modo que, não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Contudo, malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação quando há necessidade tratamentos contínuos e/ou multidisciplinares, a jurisprudência realmente tem estabelecido fator de moderação correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2a Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3a Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2a Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (
destaquei
).

Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de não inviabilizar o tratamento e, por outro lado, manter o equilíbrio atuarial do contrato, não há qualquer reparo a ser feito na decisão agravada, que corretamente observou o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade para o plano de coparticipação.

Pelo exposto, nego
provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025