Tribunal: TJMT
Processo: 1010998-56.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões ou restrição de método/técnica, e limitando a coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a autorizar e custear sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares sem restrição de técnica ou método; e (ii) saber se é válida a limitação judicial da cláusula contratual de coparticipação previamente pactuada entre as partes.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, em cumprimento à decisão proferida pelo STJ no EAREsp no 1.886.929/SP, assegura cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia) para pacientes com diagnóstico CID F84.
4. O tratamento requerido enquadra-se nas diretrizes do normativo mencionado, inexistindo, portanto, ilegalidade na imposição judicial de custeio integral e sem limitação de sessões por parte da operadora.
5. A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade encontra respaldo em Termo de Ajustamento de Conduta firmado pela própria agravante com o Ministério Público Estadual, não havendo afronta à liberdade contratual.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear de forma integral e sem limitação de sessões os tratamentos multidisciplinares prescritos a paciente com TEA, nos termos da Resolução Normativa ANS no 539/2022.
2. A limitação da cláusula de coparticipação é válida quando pactuada em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010998-56.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), K. N. G. - CPF: 111.454.421-37 (AGRAVADO), KECYENE RIBEIRO NASSER GOMES - CPF: 040.180.181-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO
NORMATIVA ANS No 539/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões ou restrição de método/técnica, e limitando a coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a autorizar e custear sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares sem restrição de técnica ou método; e (ii) saber se é válida a limitação judicial da cláusula contratual de coparticipação previamente pactuada entre as partes.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, em cumprimento à decisão proferida pelo STJ no EAREsp no 1.886.929/SP, assegura cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia) para pacientes com diagnóstico CID F84.

4. O tratamento requerido enquadra-se nas diretrizes do normativo mencionado, inexistindo, portanto, ilegalidade na imposição judicial de custeio integral e sem limitação de sessões por parte da operadora.

5. A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade encontra respaldo em Termo de Ajustamento de Conduta firmado pela própria agravante com o Ministério Público Estadual, não havendo afronta à liberdade contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

“
1. A operadora de plano de saúde deve custear de forma integral e sem limitação de sessões os tratamentos multidisciplinares prescritos a paciente com TEA, nos termos da Resolução Normativa ANS no 539/2022.

2. A limitação da cláusula de coparticipação é válida quando pactuada em Termo de Ajustamento de Conduta firmado com o Ministério Público.”

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010998-56.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

K. N. G.

Colenda câmara:

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 1a VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por KALEB NASSER GOMES, representado por sua genitora, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à agravante que autorizasse e custeasse, sem qualquer limitação de sessões ou de método/técnica, as terapias prescritas ao menor, bem como para limitar a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.

Alega a agravante a ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, com destaque para a inexistência de probabilidade do direito invocado.

Defende a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação, aponta riscos à sustentabilidade econômico-financeira do contrato e sustenta que a carga horária pretendida para as terapias carece de respaldo técnico-científico.

Assim sendo, pugna para “
LIMINARMENTE, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a decisão oro agravado, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC, qual seja, a probabilidade do direito, pois o objeto demandado não encontra guarida no ordenamento jurídico, nos termos da Lei no 9.656/98, até porque não é cabível o custeio nos termos pretendidos, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas contratuais, conferindo à empresa privada, ora agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, mormente porque se revela totalmente desproporcional compelir a agravante a autorizar e custear o tratamento do agravado sem qualquer limitação de sessões ou restrição quanto ao método ou técnica adotados a cobrança de coparticipação para atendimento ambulatorial de terapias multidisciplinares, encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor”.

Preparo recolhido – Id. 279374384.

Não concedida à tutela recursal – Id. 279359880.

Parece de lavra do Dr. Marcelo Ferra, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o essencial ao relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por KALEB NASSER GOMES, representado por sua genitora, KECYENE RIBEIRO NASSER, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse integralmente tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia e psicopedagogia, sem qualquer limitação de sessões ou restrição de método ou técnica, nos termos da Resolução no 469/2021 da ANS, limitando a coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, sob pena de multa diária de R$ 400,00 por cada negativa ou cobrança indevida.

A agravante sustenta, em síntese, ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela, ilegalidade da imposição de custeio sem limitação contratual e validade da cláusula de coparticipação pactuada. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com a posterior reforma da decisão agravada.

No presente caso, embora se reconheça a relevância social e humanitária do tratamento de saúde para crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), observa-se que a agravada obteve provimento jurisdicional que impõe à operadora de saúde a obrigação de custear, sem qualquer limitação quantitativa, sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia e psicopedagogia, além de restringir a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.

Entretanto,
o STJ no julgamento do EAREsp n°.
1.886.929/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão , editou a Resolução Normativa no 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS no 465/2021 para:

”
que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas;”

Assim sendo, observado que o tratamento perquirido é o Multidisciplinar, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, enquadrando perfeitamente no
case leading.

Ao arremate, no presente caso, não deixa claro se o atendimento da psicopedagoga seria em ambiente escolar ou na própria clinica credencia (ambiente clinico) da empresa de saúde, sendo esta a única peculiaridade que chamou a atenção desta magistrada, entretanto, por ausência de informações, neste momento entendo por manter o
status quo.

A jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA PELO MÉTODO MIG E O CUSTEIO DE TODAS AS DESPESAS CORRELATAS. 1
. In casu, o Agravado foi diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento e síndrome de down, tendo sido prescrito, por seu médico assistente, tratamento de reeducação e reabilitação neurológica através do método MIG (Método de Integração Global), que abarca atendimentos por fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, educador físico, psicologia, nutricionista e psicomotricidade.
2.

A ANS, em 26/06/2022, ou seja, após ter o STJ finalizado o julgamento do EAREsp no 1.886.929/SP, editou a Resolução Normativa no 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS no 465/2021 para: i) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; ii) acrescentar o § 4o ao art. 6o da Resolução Normativa ANS no 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento.
3.
Os planos de saúde passaram a ser obrigados a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente à paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. 4. Vislumbra-se perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo diante do quadro clínico do Agravado e tendo em vista, ainda, que os resultados positivos podem ser mais significativos quanto mais precoce for o tratamento. 5. Desprovimento do recurso.
(TJ-RJ - AI: 00171311720228190000 202200224558, Relator: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 13/10/2022, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/10/2022)

Quanto à coparticipação, o contrato firmado entre as partes estabelece de forma clara a incidência de coparticipação de 30% (trinta por cento) por procedimento, entretanto, A PRÓPRIA RECORRENTE FIRMOU UM TAC JUNTO AO MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL, LIMITANDO A COPARTICIPAÇÃO QUANDO O CASO ENVOLVER AUTISTA EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE.

Assim consta em seu próprio site:

https://www.unimed.coop.br/site/web/cuiaba/tac-tea
.

Neste panorama, ausente demonstração robusta da probabilidade do direito invocado pela parte autora e considerando os potenciais riscos de irreversibilidade da medida, não se mostram presentes os requisitos do art. 300 do CPC a justificar a manutenção da tutela antecipada deferida.

Ante o exposto,
em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025