Tribunal: TJMT
Processo: 1036513-38.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. KIT NEURONAVEGADOR. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico com uso de kit neuronavegador e fixando compensação por dano moral no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer equipamento médico não previsto no rol da ANS, quando indicado por profissional de saúde; e (ii) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é de consumo, com aplicação do CDC. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
4. Restou comprovada a indicação médica justificada do kit neuronavegador como necessário para a segurança da cirurgia. A negativa de cobertura, fundada na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva.
5. É entendimento consolidado que o rol da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento indicado por profissional médico.
6. A recusa injustificada, em contexto de urgência cirúrgica, configura violação à dignidade do consumidor e enseja indenização por danos morais.
7. O valor fixado (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o risco à saúde e o sofrimento da paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de material ou equipamento necessário à cirurgia quando houver indicação médica justificada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e VIII, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1001117-67.2023.8.11.0051, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Vice-Presidência, j. 23.07.2024, DJE 24.07.2024; TJMT, Apelação Cível no 0006112-54.2015.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24.05.2023, DJE 02.06.2023; TJMT, Apelação Cível no 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Vice-Presidência, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024; STJ, AgInt no REsp 2.102.544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036513-38.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN - CPF: 263.400.538-58 (APELADO), ARIADNE SELLA SIMOES - CPF: 957.627.521-00 (ADVOGADO), ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN - CPF: 263.400.538-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. KIT NEURONAVEGADOR. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico com uso de kit neuronavegador e fixando compensação por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer equipamento médico não previsto no rol da ANS, quando indicado por profissional de saúde; e (ii) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é de consumo, com aplicação do CDC. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

4. Restou comprovada a indicação médica justificada do kit neuronavegador como necessário para a segurança da cirurgia. A negativa de cobertura, fundada na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva.

5. É entendimento consolidado que o rol da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento indicado por profissional médico.

6. A recusa injustificada, em contexto de urgência cirúrgica, configura violação à dignidade do consumidor e enseja indenização por danos morais.

7. O valor fixado (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o risco à saúde e o sofrimento da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de material ou equipamento necessário à cirurgia quando houver indicação médica justificada, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e VIII, e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1001117-67.2023.8.11.0051, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Vice-Presidência, j. 23.07.2024, DJE 24.07.2024; TJMT, Apelação Cível no 0006112-54.2015.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 24.05.2023, DJE 02.06.2023; TJMT, Apelação Cível no 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Vice-Presidência, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024; STJ, AgInt no REsp 2.102.544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido de Reparação por Danos Morais ajuizada por Erica Kaira Carmo da Cruz Zanin.

A sentença determinou a cobertura do tratamento cirúrgico com a utilização do Kit Neuronavegador e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Em suas razões recursais, sustenta a apelante que a negativa de cobertura do Kit Neuronavegador deu-se em razão da ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e inexiste previsão contratual e legal para obrigatoriedade do custeio do referido material, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

A apelada não apresentou contrarrazões (ID 273138399) e a Procuradoria de Justiça, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, para excluir os danos morais (ID 277423885).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de custeio de todos os equipamentos e materiais (kit de neuronavegação), solicitados pelo médico da apelada para a cirurgia neurológica de urgência, negados pela apelante sob alegação de não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde - ANS.

A autora, Érica Kaira Carmo da Cruz Zanin, advogada, viúva e mãe de dois filhos, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais contra a Unimed Cuiabá, em razão da negativa de
cobertura do Kit Neuronavegador, essencial para a realização de uma cirurgia neurológica de urgência, indicada por seus médicos devido ao diagnóstico de pressão intracraniana idiopática.

Nesse sentido, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A despeito dos argumentos recursais, a necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento na forma indicada pelo médico assistente, assim como a indicação justificada dos equipamentos necessários para a segurança e o sucesso do procedimento encontra-se devidamente comprovada nos autos, por meio do laudo médico de ID 266414448:

A Sra ERICA KAIRA DA CRUZ ZANIN, 44 anos, tem quadro de HIPERTENSAO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA confirmada por exame ofltamologico completo (com turvação de papila óptica), puncao lombar (manometria de 30 cmH2O). Foi solicitada uma guia para DVP, pois outras medidas não foram eficazes. Como pacientes com este tipo de doença caracteristicamente tem cavidades ventriculares finas,
o risco de trajetória errada por punção por pontos cronométricos é elevado
.
Um erro destes poderia causar sequelas gravíssimas, inclusive com risco de dano permanente, incapacidade e até morte.
Deste modo, solicitei o uso de algum método de localização com precisão para colocação do catéter na trajetória correta. Pela sua praticidade, foi escolhido o método guiado por neuronavegador, que é o padrão internacional para estes tipos de acesso com risco elevado de erro de trajetória.

Quanto à cobertura reclamada, a negativa da operadora pautada na inexistência de previsão de cobertura do material cirúrgico denominado “neuronavegador” no Rol da ANS, não encontra respaldo legal, vez que, como é cediço os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão atendimento, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois essa incumbência é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, havendo indicação médica devidamente justificada da utilização de equipamento específico, que garante maior segurança e possibilidade de sucesso do procedimento cirúrgico, ainda que não haja previsão no rol de procedimentos da ANS, a cobertura é devida. Nesse sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEURONAVEGADOR.

INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento. (N.U 1001117-67.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Vice-Presidência, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 24/07/2024)

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, considerando que houve indevida recusa de cobertura de equipamento necessário à realização de cirurgia de urgência, colocando em risco a saúde da paciente. Nesse sentido, a jurisprudência deste E. Tribunal:

INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO RECOMENDADO POR MÉDICO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO - DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO. Existindo recomendação médica para realização de procedimento cirúrgico, a operadora do plano de saúde que se recusa de forma injustificada a cobertura e o fornecimento dos materiais, ocasionando o adiamento de cirurgia considerada de urgência, causa aborrecimento e sofrimento ao paciente que supera os do cotidiano. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 0006112-54.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 02/06/2023)

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

“3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula no 83/STJ. 4. Agravo interno não provido." (
AgInt no REsp 2.102.544/SP
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024)

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico, ante a necessidade urgente de ser submetida ao procedimento cirúrgico negado, sob risco de perda da visão, conforme relatório médico com o seguinte teor:
Aguardo a liberação do mesmo para prosseguir com a cirurgia da paciente,
uma vez enquanto a cirurgia não seja realizada, está em risco permanente de perda visual progressiva e, às vezes, súbita
.

Caracterizado o dano moral, o valor da indenização deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e sua dupla finalidade: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reincidência do ofensor.

“(...)
O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da condenação.
[...]
A negativa de cobertura de tratamento urgente
por operadora de plano de saúde, sem justificativa válida, gera direito à reparação por danos morais. [...] (N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024)

[...] O dano moral é
in re ipsa
, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade.
O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.
[...] Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais." [...] (N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025) Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 28/10/2024)

Dessa forma, o valor fixado de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, considerando o grau de responsabilidade da apelante, a extensão do dano causado e o abalo moral sofrido pela autora.

Assim sendo, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 12%, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025