Tribunal: TJMT
Processo: 1030246-39.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-10
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
Recurso Inominado:
1030246-39.2024.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais/MT
Recorrente(s):
Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida(s):
Francieli Girardi Feijo Michel
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
10 a 13/02/2025 (Plenário Virtual)
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EXAMES PARA DETECTAR A PRESENÇA DOS VÍRUS INFLUENZA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.
2. No presente em apreço, restou comprovado que houve a negativa da Recorrente em autorizar a realização do teste rápido de H1N1, Influenza A e B nas oportunidades em que o paciente filho da Recorrida, menor de idade, esteve em atendimento médico, conforme o comprovante de pagamento particular do referido exame.
3. Apesar das alegações recursais de que o paciente não preencheu aos critérios da Diretriz de Utilização no 128, da ANS, observo que a Autora comprovou que o pedido médico foi realizado por médico credenciado que prescreveu a necessidade da realização do exame laboratorial, bem como que ao ser realizado de forma particular foi constatado que o menor estava com o vírus.
4. Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a autorização do exame “Pesquisa rápida para Influenza A e B”, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS, verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida.
5. Consta na sentença recorrida a qual utilizo como fundamento para julgar o presente recurso: O fato descrito na inicial supera o mero aborrecimento, sendo de amplo conhecimento da parte Reclamada o dever de boa-fé na execução dos seus contratos, de modo que o comportamento da Reclamada agravou a angústia experimentada pela Reclamante, pela falta de amparo após a situação de emergência em momento de saúde fragilizada de seu filho. Sendo assim, reconheço o dano moral e, valorando as condições do caso concreto, deve permanecer nos limites da reparação e prevenção, sem adentrar na via do enriquecimento sem causa.”.
6. Quanto à recusa injusta de cobertura para realização de procedimento médico gera direito a indenização por dano moral, eis os entendimentos jurisprudenciais a seguir colacionados:
Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes do ato. O reembolso das despesas com o tratamento particular deve ser integral se a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde for indevida. O valor da indenização deve atender ao caráter punitivo-pedagógico assim como à necessidade de compensar o abalo sofrido pela dor psíquica aflorada com o retardo no tratamento. Recurso desprovido. APELAÇÃO CÍVEL, Processo no 7006159-24.2023.822.0007, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2a Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. José Torres Ferreira, Data de julgamento: 27/07/2024.
(TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL: 70061592420238220007, Relator: Des. José Torres Ferreira, Data de Julgamento: 27/07/2024)
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e provido.
(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.
Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral.
Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.
(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)
7. No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA DA COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.
2. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 1.497.277/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/10/2019, DJe de 16/10/2019.)
8. Eis decisão desta Turma Recursal sobre caso semelhante:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).
2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.
3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.
4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.
5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.
6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.
8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, proponho JULGAR parcialmente PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
(N.U 1060399-89.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 29/04/2024, Publicado no DJE 02/05/2024)
9. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Isto posto, reconheço os efeitos da revelia e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para: a) condenar a Reclamada a ressarcir à Reclamante o valor de R$90,00 (noventa reais), com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir do desembolso; b) condenar a Reclamada a pagar a cada Reclamante o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir da citação..”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
10. Recurso improvido. Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030246-39.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), FRANCIELI GIRARDI FEIJO MICHEL - CPF: 003.335.180-55 (RECORRIDO), LEANDRO WESTPHALEN MICHEL - CPF: 604.293.800-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1030246-39.2024.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Francieli Girardi Feijo Michel

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 13/02/2025 (Plenário Virtual)

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EXAMES PARA DETECTAR A PRESENÇA DOS VÍRUS INFLUENZA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

2. No presente em apreço, restou comprovado que houve a negativa da Recorrente em autorizar a realização do teste rápido de H1N1, Influenza A e B nas oportunidades em que o paciente filho da Recorrida, menor de idade, esteve em atendimento médico, conforme o comprovante de pagamento particular do referido exame.

3. Apesar das alegações recursais de que o paciente não preencheu aos critérios da Diretriz de Utilização no 128, da ANS, observo que a Autora comprovou que o pedido médico foi realizado por médico credenciado que prescreveu a necessidade da realização do exame laboratorial, bem como que ao ser realizado de forma particular foi constatado que o menor estava com o vírus.

4. Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a autorização do exame “Pesquisa rápida para Influenza A e B”, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS, verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida.

5. Consta na sentença recorrida a qual utilizo como fundamento para julgar o presente recurso:
O fato descrito na inicial supera o mero aborrecimento, sendo de amplo conhecimento da parte Reclamada o dever de boa-fé na execução dos seus contratos, de modo que o comportamento da Reclamada agravou a angústia experimentada pela Reclamante, pela falta de amparo após a situação de emergência em momento de saúde fragilizada de seu filho. Sendo assim, reconheço o dano moral e, valorando as condições do caso concreto, deve permanecer nos limites da reparação e prevenção, sem adentrar na via do enriquecimento sem causa.”.

6.
Quanto à recusa injusta de cobertura para realização de procedimento médico gera direito a indenização por dano moral, eis os entendimentos jurisprudenciais a seguir colacionados:

Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes do ato. O reembolso das despesas com o tratamento particular deve ser integral se a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde for indevida.

O valor da indenização deve atender ao caráter punitivo-pedagógico assim como à necessidade de compensar o abalo sofrido pela dor psíquica aflorada com o retardo no tratament
o. Recurso desprovido. APELAÇÃO CÍVEL, Processo no 7006159-24.2023.822.0007, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2a Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. José Torres Ferreira, Data de julgamento: 27/07/2024.

(TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL: 70061592420238220007, Relator: Des. José Torres Ferreira, Data de Julgamento: 27/07/2024)

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.

4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e provido.

(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.

Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral.

Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

7. No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.

3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.

7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA DA COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.497.277/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/10/2019, DJe de 16/10/2019.)

8. Eis decisão desta Turma Recursal sobre caso semelhante:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1.

Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).

2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.

4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.

5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.

6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, proponho JULGAR parcialmente PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

(N.U 1060399-89.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 29/04/2024, Publicado no DJE 02/05/2024)

9. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“
Isto posto, reconheço os efeitos da revelia e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para: a) condenar a Reclamada a ressarcir à Reclamante o valor de
R$90,00 (noventa reais),
com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir do desembolso; b) condenar a Reclamada a pagar a cada Reclamante o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais,
com atualização efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação, nos termos do art. 406, §1°, CC, com redação dada pela Lei 14.905/2024, e em consonância com a jurisprudência do STJ no RESP 1.795.982-SP, calculado a partir da citação..”,
não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

10. Recurso improvido.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2025