Tribunal: TJMT
Processo: 1031854-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-07

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura de exames e procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora do plano de saúde configuraria abusividade.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode se recusar a custear procedimento médico sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS, especialmente quando há indicação médica e urgência no tratamento.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores entende que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado como único critério para exclusão de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.
4. O direito à saúde é constitucionalmente assegurado e deve ser interpretado de forma a garantir a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente.
5. Havendo risco à saúde do paciente e probabilidade do direito demonstrados, impõe-se a manutenção da decisão recorrida.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031854-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALLANA FONSECA SILVA - CPF: 037.237.961-33 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE
. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura de exames e procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob o fundamento de que a negativa da operadora do plano de saúde configuraria abusividade.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode se recusar a custear procedimento médico sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS, especialmente quando há indicação médica e urgência no tratamento.

III. Razões de decidir

3.

A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores entende que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado como único critério para exclusão de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde.

4.

O direito à saúde é constitucionalmente assegurado e deve ser interpretado de forma a garantir a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente.

5.

Havendo risco à saúde do paciente e probabilidade do direito demonstrados, impõe-se a manutenção da decisão recorrida.

IV. Dispositivo e tese

6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"
A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento."

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031854-75.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ALLANA FONSECA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 10o Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, nos autos da tutela provisória em caráter antecedente no 1047103-40.2024.8.11.0041 ajuizada por
ALLANA FONSECA SILVA,

que deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a parte requerida “
autorize/custeie os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanham a parte autora, compreendendo os exames, consultas, o parto e a cirurgia cardíaca no nascituro, no Hospital Beneficência Portuguesa, com as equipes médicas que a acompanham, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 50.000,00
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
A Agravada é beneficiária de plano de saúde junto à Agravante, desde 04/12/2023, por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Nacional Pleno – Médico Cooperado, com registro na ANS sob no 458340080
” (sic).

Defende que “
apenas será cabível atendimento em rede não credenciada quando houver impossibilidade de atendimento, devido à urgência ou emergência, hipótese em que não há tempo para buscar atendimento com profissional não pertencente à rede ante o risco imediato de vida, o que não se verifica no caso em comento
” (sic).

Sustenta que “
não pode ser compelida a efetuar pagamento de honorários médicos para profissional que não faz parte da rede ofertada, quando comprovadamente disponibilizou todo o tratamento para a rede, com profissionais aptos
” (sic).

Destaca que “
o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada
” (sic).

Afirma que “
não pode ser compelida a autorizar a internação e cirurgia em prestador livremente escolhido pela Agravada, ou seja, particular, quando dispõe de rede negociada com profissionais especializados e devidamente habilitados ao tratamento
” (sic).

Assevera que “
a r. decisão ora recorrida não merece prosperar, pois como esmiuçado, a Agravante não dispõe de livre escolha de prestador (instrumento contratual e artigo 1o, §1o, alínea “b” da lei 9.656/98), somando à comprovação de que a rede ofertada pela Agravante se encontra apta ao tratamento, o que afasta os requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil
” (sic).

Diz que “
na r. decisão agravada o Douto Magistrado de primeiro grau não observou a interpretação teleológico da letra da lei que, prevendo a possibilidade de utilização, em caso excepcionais, de serviços privados, quando devidamente comprovado a urgência e emergência, o custeio/reembolso será os limites das obrigações contratuais. Não há qualquer excepcionalidade no caso em tela que permita a supressão da previsão da lei federal 9656/98
” (sic).

Diante desse cenário, requer, inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento

em razão da ausência dos requisitos autorizadores (Id. 251198699).

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 251452694.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 08/11/2024, conforme Id. 251983670.

Contrarrazões ofertadas no Id. 256339172.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como v­isto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que
deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a parte requerida “
autorize/custeie os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanham a parte autora, compreendendo os exames, consultas, o parto e a cirurgia cardíaca no nascituro, no Hospital Beneficência Portuguesa, com as equipes médicas que a acompanham, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 50.000,00
” (sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que não preenchidos os requisitos para a concessão da antecipação de tutela e que “
não pode ser compelida a autorizar a internação e cirurgia em prestador livremente escolhido pela Agravada, ou seja, particular, quando dispõe de rede negociada com profissionais especializados e devidamente habilitados ao tratamento
”
(sic). ­­

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a agravada a época da propositura da ação originária
se encontrava na fase final de sua gravidez e que após a realização de um exame de ecocardiograma fetal, foi constatado que o nascituro apresenta cardiopatia congênita (transposição de grandes vasos), necessitando de cuidados especializados desde o nascimento e durante o período neonatal, tanto antes quanto após a correção cirúrgica, destacando ainda, que o Estado de Mato Grosso não dispõe de equipe especializada para a realização da cirurgia, motivo pelo qual a paciente foi encaminhada para o Hospital Beneficência Portuguesa, localizado em São Paulo, conforme laudo de Id. 171734363 dos autos de origem.

In casu
, verifica-se a relevância na fundamentação apresentada pela requerente/agravada, consubstanciada na cópia do documento pessoal (Id. 171732587 – autos de origem), exames e relatórios médicos (Ids. 171734349,

171734350, 171734352, 171734355 e 171734357 – autos de origem), bem como do cartão do saúde (Id. 171734346 – dos autos de origem), documentos que comprovam a existência de relação jurídica de consumo entre as partes.

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida da agravada e de seu filho dependem dos procedimentos indicados.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida

ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido o procedimento solicitado pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde da agravada, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

O procurador de justiça em seu bem lançado parecer assim se manifestou: “
Portanto, a preservação da saúde e da vida é indubitável, ex
[1]
surgindo, de conseguinte, o fumus boni iuris, recomendando, por cautela, que seja fornecido o tratamento nos moldes vindicados na inicial, uma vez demonstrado, também, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, restando assim preenchidos os requisitos autorizadores da liminar concedida
”.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE QUE NECESSITA DE
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) –
IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)
– NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou
procedimento
indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar
procedimento

cirúrgico
indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98”.
(N.U 1002830-02.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA
COLUNA
LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o
procedimento

cirúrgico
indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
”. (N.U 1017688-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023, Publicado no DJE 29/09/2023)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025