Tribunal: TJMT
Processo: 1019275-69.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Ementa: Direito processual civil. Direito do consumidor. Plano de saúde. Cirurgia plástica pós-cirurgia bariátrica. Caráter estético ou reparador. Necessidade de prova pericial. Cerceamento de defesa reconhecido. Tema 1.069/stj. Sentença anulada.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto pela requerida contra sentença que acolheu os pedidos iniciais da parte autora. A sentença determinou que a Unimed autorize e custeie procedimentos como mastopexia com troca de prótese, Vaserlipo Soft Definition e Jato de Plasma, sob o entendimento de que possuem caráter reparador e não estético.
II. Questão em discussão
2. A principal questão em discussão é a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, decorrente do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial, que se mostra essencial para determinar o caráter (estético ou reparador) dos procedimentos cirúrgicos indicados, à luz do contrato, do rol da ANS e das teses firmadas no Tema 1.069 do STJ.
III. Razões de decidir
3. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova, cabendo ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito e ao réu os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. No caso, a operadora de saúde contestou a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos, alegando seu caráter estético.
4. A controvérsia sobre a natureza estética ou reparadora dos procedimentos (mastopexia, Vaserlipo Soft Definition e Jato de Plasma) é eminentemente técnica e exige conhecimento especializado.
5. O julgamento antecipado da lide, baseado apenas em relatório médico unilateral da autora, sem a devida produção de prova pericial, compromete a imparcialidade da avaliação e impede o pleno exercício do contraditório técnico-científico pela parte ré, configurando cerceamento de defesa.
6. O Tema 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, mas ressalta que, havendo dúvidas razoáveis sobre o caráter estético, a operadora pode se valer da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. A necessidade de perícia judicial surge quando não há junta médica ou quando seu resultado é controverso, a fim de subsidiar o julgador.
7. A operadora requereu expressamente a produção de prova pericial na contestação e em petição subsequente, visando justamente dirimir a dúvida sobre o caráter dos procedimentos, o que foi indeferido pelo juízo de origem.
Iv. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação parcialmente provido para acolher a preliminar de cerceamento de defesa e anular a sentença, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para reabertura da fase instrutória e realização de prova pericial médica.
Tese de julgamento: “"Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide em ação que discute a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde, quando não realizado o procedimento de junta médica, bem como, existente fundada dúvida sobre o caráter estético ou reparador dos procedimentos e, ainda, a prova pericial ter sido oportunamente requerida, sendo indispensável para a correta aplicação das teses fixadas no Tema 1.069 do STJ e para o pleno exercício do contraditório”
_____________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373 e 1.009, § 1o; Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa no 465/2021 ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069 (REsp n. 1.870.834/SP); TJMT, RAC no 1045134-58.2022.8.11.0041 e RAC no 1001503-97.2023.8.11.0051.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019275-69.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ROSEMERI DE FATIMA ALVES DOS SANTOS GARAVAGLIA - CPF: 746.420.579-00 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 81.170.003/0001-75 (APELANTE), SERGIO RICARDO TINOCO - CPF: 843.964.319-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito processual civil. Direito do consumidor. Plano de saúde. Cirurgia plástica pós-cirurgia bariátrica. Caráter estético ou reparador. Necessidade de prova pericial. Cerceamento de defesa reconhecido. Tema 1.069/stj. Sentença anulada.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto pela requerida contra sentença que acolheu os pedidos iniciais da parte autora. A sentença determinou que a Unimed autorize e custeie procedimentos como mastopexia com troca de prótese, Vaserlipo Soft Definition e Jato de Plasma, sob o entendimento de que possuem caráter reparador e não estético.

II. Questão em discussão

2. A principal questão em discussão é a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, decorrente do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial, que se mostra essencial para determinar o caráter (estético ou reparador) dos procedimentos cirúrgicos indicados, à luz do contrato, do rol da ANS e das teses firmadas no Tema 1.069 do STJ.

III. Razões de decidir

3. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova, cabendo ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito e ao réu os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. No caso, a operadora de saúde contestou a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos, alegando seu caráter estético.

4. A controvérsia sobre a natureza estética ou reparadora dos procedimentos (mastopexia, Vaserlipo Soft Definition e Jato de Plasma) é eminentemente técnica e exige conhecimento especializado.

5. O julgamento antecipado da lide, baseado apenas em relatório médico unilateral da autora, sem a devida produção de prova pericial, compromete a imparcialidade da avaliação e impede o pleno exercício do contraditório técnico-científico pela parte ré, configurando cerceamento de defesa.

6. O Tema 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, mas ressalta que, havendo dúvidas razoáveis sobre o caráter estético, a operadora pode se valer da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. A necessidade de perícia judicial surge quando não há junta médica ou quando seu resultado é controverso, a fim de subsidiar o julgador.

7. A operadora requereu expressamente a produção de prova pericial na contestação e em petição subsequente, visando justamente dirimir a dúvida sobre o caráter dos procedimentos, o que foi indeferido pelo juízo de origem.

Iv. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação parcialmente provido para acolher a preliminar de cerceamento de defesa e anular a sentença, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para reabertura da fase instrutória e realização de prova pericial médica.

Tese de julgamento: “
"Configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide em ação que discute a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde, quando não realizado o procedimento de junta médica, bem como, existente fundada dúvida sobre o caráter estético ou reparador dos procedimentos e, ainda, a prova pericial ter sido oportunamente requerida, sendo indispensável para a correta aplicação das teses fixadas no Tema 1.069 do STJ e para o pleno exercício do contraditório
”

_____________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 373 e 1.009, § 1o; Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa no 465/2021 ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1069 (REsp n. 1.870.834/SP); TJMT, RAC no 1045134-58.2022.8.11.0041 e RAC no 1001503-97.2023.8.11.0051.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1019275-69.2024.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por ROSEMERI DE FATIMA ALVES DOS SANTOS GARAVAGLIA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para “
CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização de cirurgia reparadora não estética, descrita no laudo médico, no prazo de 30(trinta) dias, contados da data desta sentença, caso ainda não tenha havido a realização dos procedimentos, bem como CONDENAR a parte ré a ao pagamento da importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, o qual deverá ser corrigido monetariamente pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros legais da citação
” (cf. Id. no 278880854).

A apelante argui preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que foi indeferida a produção de prova pericial considerada imprescindível para elucidar a controvérsia quanto à natureza estética ou reparadora dos procedimentos.

No mérito, sustenta a licitude da negativa de cobertura, fundada na existência de cláusulas contratuais excludentes, nos termos da Lei n. 9.656/1998 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, além de ausência dos procedimentos no Rol da ANS; assevera que não há falar em danos morais indenizáveis, diante da ausência de ilicitude e da existência de dúvida razoável quanto à obrigação de cobertura contratual, sendo, no entender da recorrente, legítima a negativa amparada em previsão normativa e contratual.

Pede, pois, o acolhimento da preliminar para que seja declarada a nulidade da sentença, com a determinação da reabertura da fase instrutória, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos iniciais ou, ainda, o afastamento ou minoração do quantum arbitrado a título de indenização por danos morais (cf. Id. no 278880856).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 278880860).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela UNIMED DE CASCAVEL contra a sentença que acolheu os pedidos iniciais de ROSEMERI DE FATIMA ALVES DOS SANTOS GARAVAGLIA, para determinar que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos descritos no laudo colacionado no Id. no 278880359, por entender que estes não possuem caráter estético, mas, sim, reparador.

A controvérsia devolvida à apreciação desta instância recursal gravita, de início, em torno da preliminar de nulidade da sentença, suscitada pela apelante, por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial requerida oportunamente.

Pois bem.

Nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil, cabe ao autor a prova dos fatos constitutivos de seu direito e ao réu a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor. Em sede de contestação, a operadora de saúde impugnou a obrigação de custear os procedimentos indicados pela autora, sustentando sua natureza eminentemente estética e, portanto, excluída da cobertura contratual, conforme previsão expressa nas cláusulas contratuais e na legislação regulatória vigente.

Para o deslinde da lide, a principal controvérsia consiste em definir se os procedimentos indicados (mastopexia com troca de prótese, a Vaserlipo Soft Definition e o Jato de Plasma) — possuem caráter estético ou reparador, o que interfere diretamente na obrigatoriedade ou não de sua cobertura pela operadora de saúde, à luz do contrato celebrado, do rol da ANS, das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) e da legislação de regência, especialmente a Lei n. 9.656/1998 e a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

A despeito dessa controvérsia técnica substancial, o juízo de origem proferiu julgamento antecipado da lide, com fundamento em relatório subscrito por médico assistente particular da autora, considerando suficientes os documentos acostados aos autos para conclusão quanto ao caráter reparador do procedimento.

Com a devida vênia, divirjo do entendimento professado pela Ilma. Magistrada singular quanto ao julgamento antecipado da lide, por entender que o laudo médico produzido unilateralmente pela autora, por si só, não é apto a comprovar que os procedimentos possuem caráter estritamente reparador.

No presente caso, os procedimentos cirúrgicos indicados são complexos e envolvem avaliação médica especializada para aferição de suas finalidades (estética ou reparadora). O uso exclusivo de relatório emitido pelo médico particular da autora, sem submissão ao contraditório técnico e sem realização de perícia oficial, desqualifica a imparcialidade da informação utilizada como fundamento da sentença, impedindo o pleno exercício do contraditório técnico-científico pela parte ré.

A operadora/apelante requereu expressamente a produção de prova pericial, tanto na contestação como em petição subsequente, justamente para demonstrar que os procedimentos não se enquadrariam como reparadores, afastando-se, assim, da cobertura obrigatória.

Ademais, é importante salientar que a questão aqui debatida está diretamente relacionada às teses firmadas no Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, segundo as quais:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica,
a

operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário
, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023 -
destaquei
).

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal”
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023 - pg. 21).

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, e nestes autos, repito, a apelante expressamente requereu a produção dessa prova, o que, contudo, foi negligenciado pelo Juízo de origem, em evidente cerceamento de defesa.

No presente caso, não houve instauração da junta médica pela requerida/apelante, notadamente, pois, a autora/beneficiária procurou médico particular para realizar o procedimento e, quando indicado pela operadora/requerida que buscasse médico conveniado, ajuizou a demanda, impedindo a realização do procedimento de junta médica pela requerida que, à vista disso, requereu a realização de perícia médica em juízo, para que, de algum modo, tivesse acesso a meio de produção de prova apto a dirimir o cerne da controvérsia, isto é, o caráter dos procedimentos cirúrgicos solicitados, o que não se pode extrair unicamente da narrativa médica unilateral colacionada no presente caso, sendo a perícia médica judicial o meio adequado e necessário à elucidação da controvérsia.

É o entendimento deste eg. Tribunal de Justiça, a propósito:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA – RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.
Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador)
. Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador. Recurso Provido”. (TJMT, RAC no 1045134-58.2022.8.11.0041, Rela. Ilma. Dra. TATIANE COLOMBO, 2a Câmara de Direito Privado, j. 02/10/2024 -
destaquei
).

“
EMENTA:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção”. (TJMT, RAC no 1001503-97.2023.8.11.0051, Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES, 4a Câmara de Direito Privado, j. 22/05/2024).

Portanto, impõe-se o reconhecimento da nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, com a consequente determinação de retorno dos autos à origem para reabertura da instrução e realização da prova pericial médica requerida, a fim de que se verifique, com respaldo técnico imparcial, o caráter dos procedimentos indicados (se estético ou reparador) e a possibilidade de aplicação da tese (i) do Tema 1.069/STJ para o caso concreto.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao apelo, para
acolher a preliminar de cerceamento de defesa
, e determinar a anulação da sentença proferida nos autos, com fundamento no artigo 1.009, § 1o, do Código de Processo Civil, determinando, ainda, o retorno dos autos ao juízo de origem, a fim de que seja reaberta a fase instrutória e realizada a prova pericial médica, nos termos requeridos pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2025