Tribunal: TJMT
Processo: 1019404-45.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. JULGAMENTO DENTRO DOS LIMITES DO PEDIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença parcialmente procedente em Ação Declaratória de Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação c/c Restituição de Valores e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por beneficiário de 6 anos de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A sentença confirmou a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano por inadimplemento de coparticipações vencidas, limitou a cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade e determinou a refaturação das cobranças em aberto. A operadora sustenta julgamento ultra petita, legalidade da cláusula de coparticipação e impossibilidade de reembolso fora da área de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao limitar a coparticipação a duas mensalidades sem pedido expresso; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação em tratamentos continuados compromete a legalidade contratual; (iii) determinar se houve condenação em reembolso por despesas fora da área de abrangência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Não configura julgamento ultra petita a limitação da coparticipação, uma vez que se trata de providência implícita ao pedido de cessação de abusividades contratuais, em atenção aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e dignidade da pessoa humana.
A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato, mas sua aplicação deve observar limites que evitem a onerosidade excessiva e inviabilização do tratamento médico necessário ao beneficiário, especialmente em caso de tratamento continuado e de alto custo, como no espectro autista.
O entendimento consolidado na jurisprudência local (TJMT) é no sentido de que, para preservar o equilíbrio contratual e assegurar a continuidade do tratamento, a cobrança de coparticipação deve se limitar a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade contratada.
Não houve condenação em reembolso por despesas realizadas fora da área de cobertura do plano de saúde, razão pela qual a alegação da apelante não procede.
A majoração da verba honorária para 17% sobre o valor da condenação é medida que se impõe diante do não provimento do recurso, conforme previsto no § 11 do art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento:
A limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade está dentro dos limites do pedido, quando fundada na alegação de abusividade e onerosidade excessiva.
A cláusula contratual de coparticipação é válida, mas sua aplicação deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sob pena de inviabilizar o tratamento médico e contrariar a dignidade da pessoa humana.
A ausência de condenação em reembolso por despesas realizadas fora da área de abrangência contratual impede o conhecimento da matéria recursal correspondente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CPC, arts. 85, § 2o e § 11, e 942; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024; STJ, REsp no 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019404-45.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Efeitos, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), V. A. L. - CPF: 100.816.971-47 (APELADO), THIAGO CUNHA BRESCOVICI - CPF: 735.939.901-72 (ADVOGADO), DAIANY ALLERSDORFER LESSA - CPF: 024.259.441-76 (APELADO), DAIANY ALLERSDORFER LESSA - CPF: 024.259.441-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. JULGAMENTO DENTRO DOS LIMITES DO PEDIDO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença parcialmente procedente em Ação Declaratória de Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação c/c Restituição de Valores e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por beneficiário de 6 anos de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A sentença confirmou a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano por inadimplemento de coparticipações vencidas, limitou a cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade e determinou a
refaturação
das cobranças em aberto. A operadora sustenta julgamento ultra petita, legalidade da cláusula de
coparticipação e impossibilidade de reembolso fora da área de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao limitar a coparticipação a duas mensalidades sem pedido expresso; (
ii
) estabelecer se a limitação da coparticipação em tratamentos continuados compromete a legalidade contratual; (
iii
) determinar se houve condenação em reembolso por despesas fora da área de abrangência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não configura julgamento ultra petita a limitação da coparticipação, uma vez que se trata de providência implícita ao pedido de cessação de abusividades contratuais, em atenção aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e dignidade da pessoa humana.

A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato, mas sua aplicação deve observar limites que evitem a onerosidade excessiva e inviabilização do tratamento médico necessário ao beneficiário, especialmente em caso de tratamento continuado e de alto custo, como no espectro autista.

O entendimento consolidado na jurisprudência local (TJMT) é no sentido de que, para preservar o equilíbrio contratual e assegurar a continuidade do tratamento, a cobrança de coparticipação deve se limitar a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade contratada.

Não houve condenação em reembolso por despesas realizadas fora da área de cobertura do plano de saúde, razão pela qual a alegação da apelante não procede.

A majoração da verba honorária para 17% sobre o valor da condenação é medida que se impõe diante do não provimento do recurso, conforme previsto no § 11 do art. 85 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade está dentro dos limites do pedido, quando fundada na alegação de abusividade e onerosidade excessiva.

A cláusula contratual de coparticipação é válida, mas sua aplicação deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sob pena de inviabilizar o tratamento médico e contrariar a dignidade da pessoa humana.

A ausência de condenação em reembolso por despesas realizadas fora da área de abrangência contratual impede o conhecimento da matéria recursal correspondente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CPC,
arts
. 85, § 2o e § 11, e 942; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação Cível no 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024; STJ, REsp no 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 01.07.2016
.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação Declaratória de Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação c/c Restituição de Valores e Pedido de Antecipação de Tutela julgada parcialmente procedente
para tornar
definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão das faturas de coparticipação vencidas;
condenar
a parte requeridaa limitar o pagamento a cobrança da coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado, inclusive
refaturando
as vencidas que estejam em aberto;
bem como condenar
a requerida ao pagamento custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

A
apelante alega julgamento ultra petita, sustentando que a sentença impôs limitação da coparticipação em até duas mensalidades sem que tal pedido constasse na petição inicial.

Argumenta que a coparticipação é legal e está prevista no contrato, conforme autorizado pelo artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Aduz ainda que não há que se falar em reembolso de despesas havidas fora da área de abrangência do contrato (Mato Grosso e Goiás).

Contrarrazões apresentadas pelo apelado (Id. 190827459), defendendo a manutenção da sentença. Argumenta que não houve julgamento ultra petita, pois a limitação da coparticipação está dentro dos limites do pedido de cessação de abusividades praticadas pela operadora do plano de saúde.

Sustenta que a cobrança de coparticipação em valores elevados e recorrentes compromete o acesso ao tratamento de saúde indicado, afrontando o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

O Ministério Público manifest
a
-se pelo
não provimento
do recurso,
sob o fundamento de
que a limitação da coparticipação em até duas mensalidades está em consonância com a jurisprudência do TJMT e visa evitar que a contraprestação se torne excessivamente onerosa a ponto de comprometer a subsistência e a permanência do usuário autista no plano de saúde

(Id. 296212389)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor tem 0
6
anos (nascido em
22-04
-2019) é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Un
iflex

Enf

Copart
- Individual Familiar
desde
08-01-2020
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrita em reabilitação multidisciplinar
(Id.
283237353
)
.

Ocorre que a
requerida autorizou parte do tratamento, mas não dispõe de rede credenciada adequada, o que obrigou a contratação de clínica particular (Clínica Desenvolver).

Aduz que
,
i
nicialmente,
foi informada
que não haveria cobrança de coparticipação, dada a ausência de credenciados. Posteriormente, no entanto, passou a
ser
cobra
do
30% por sessão,
com base no valor integral dos atendimentos realizados fora da rede credenciada.

Contudo, o autor entende que o
s valores cobrados a título de coparticipação são desproporcionais, chegando a R$ 4.283,08 em uma única mensalidade, o que compromete a continuidade do tratamento e a subsistência da família.

Diante disso, o juízo da origem
tornou definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão das faturas de coparticipação vencidas; condenou a parte requerida a limitar a cobrança da coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado, inclusive
refaturando
as vencidas que estejam em aberto
.

Convém ressaltar que não se configura
julgamento ultra petita a decisão que limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, uma vez que tal medida decorre de pedido implícito formulado na petição inicial, que questiona expressamente a abusividade e excessividade da cobrança imposta pela requerida.

Ao impugnar a legalidade da coparticipação sob o argumento de que o valor exigido inviabiliza a continuidade do tratamento essencial à saúde do autor, a parte autora postulou, ainda que de forma implícita, a adequação da cláusula contratual aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e dignidade da pessoa humana.

Dessa forma, ao estabelecer um limite razoável para a cobrança, o juízo não inovou no pedido, mas apenas adotou medida necessária para restaurar o equilíbrio contratual e garantir a eficácia
do direito à saúde da criança, nos moldes do que foi sustentado na causa de pedir.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames
(Id.

283236899
).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O
VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza
e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à
saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante afirma
ainda que não há que se falar em reembolso de despesas havidas fora da área de abrangência do contrato (Mato Grosso e Goiás).

No entanto, o reembolso sequer foi determinado na sentença
e quanto a isso não houve qualquer recurso da parte autora
.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro a verba honorária para 1
7
% sobre o valor
da condenação
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2025