Tribunal: TJMT
Processo: 1024000-09.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROTOCOLO PEDIASUIT. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo protocolo PediaSuit, em favor de menor com paralisia cerebral e Síndrome de West, bem como fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para o menor, notadamente o protocolo PediaSuit; (ii) verificar a existência de dever de indenizar por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao aderente.
4. O protocolo PediaSuit não é considerado experimental, possui registro na Anvisa e respaldo técnico por conselhos profissionais, devendo ser custeado quando prescrito por profissional habilitado.
5. A Lei no 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ (REsp 2.108.440/GO) definem que o rol da ANS é exemplificativo, impondo cobertura quando ausente alternativa terapêutica equivalente.
6. A negativa imotivada de cobertura configura ilícito contratual e ofensa à dignidade da pessoa humana, ensejando dano moral in re ipsa.
7. O valor fixado a título de danos morais é proporcional e razoável, devendo ser mantido.
8. Majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado, inclusive o protocolo PediaSuit, quando destinado a menor com grave deficiência e respaldo técnico-científico.
2. A recusa imotivada enseja reparação por danos morais, sendo desnecessária a comprovação específica do abalo."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024000-09.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), J. M. G. Z. - CPF: 106.442.541-06 (APELADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), LEANDRO ZOZOMAZORE DA SILVA - CPF: 038.864.121-56 (APELADO), LEANDRO ZOZOMAZORE DA SILVA - CPF: 038.864.121-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROTOCOLO PEDIASUIT. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo protocolo PediaSuit, em favor de menor com paralisia cerebral e Síndrome de West, bem como fixando indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para o menor, notadamente o protocolo PediaSuit; (ii) verificar a existência de dever de indenizar por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao aderente.

4. O protocolo PediaSuit não é considerado experimental, possui registro na Anvisa e respaldo técnico por conselhos profissionais, devendo ser custeado quando prescrito por profissional habilitado.

5. A Lei no 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ (REsp 2.108.440/GO) definem que o rol da ANS é exemplificativo, impondo cobertura quando ausente alternativa terapêutica equivalente.

6. A negativa imotivada de cobertura configura ilícito contratual e ofensa à dignidade da pessoa humana, ensejando dano moral in re ipsa.
7. O valor fixado a título de danos morais é proporcional e razoável, devendo ser mantido.
8. Majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado, inclusive o protocolo PediaSuit, quando destinado a menor com grave deficiência e respaldo técnico-científico.

2. A recusa imotivada enseja reparação por danos morais, sendo desnecessária a comprovação específica do abalo."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e face de sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos no 1024000-09.2021.8.11.0041 - ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - ajuizada por João Miguel Germano Zozomazore, representado por seu genitor, Leandro Zozomazore da Silva, julgou parcialmente procedente o pedido inicial.

Na origem, o autor, menor impúbere portador de paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, pleiteia a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de diversos tratamentos terapêuticos multidisciplinares, entre eles o protocolo PediaSuit, sob indicação médica especializada.

Alega que, mesmo diante da gravidade do seu quadro clínico e da recomendação expressa da neurologista assistente, a operadora negou a cobertura dos referidos procedimentos, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e ausência de cobertura contratual.

A sentença de primeiro grau, proferida pela juíza Ana Cristina Silva Mendes, confirmou os efeitos da tutela provisória, deferiu a cobrança de coparticipação contratual de 30% e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Unimed alega em síntese, que deve ser aplicado o princípio da especialidade normativa om prevalência das disposições da Lei no 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Defende a inexistência de ilicitude em sua conduta, porquanto a negativa de custeio do Protocolo PediaSuit teria fundamento contratual e legal, na medida em que se trata de órtese dissociada de procedimento cirúrgico, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98; ainda, que o

tratamento pleiteado não consta do rol da ANS, cuja natureza seria taxativa, conforme entendimento consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.886.929/SP, sendo sua cobertura obrigatória apenas em hipóteses excepcionais, ausentes no caso concreto, portanto, que a cobertura contratual estaria restrita às terapias convencionais, as quais foram disponibilizadas ao menor pela rede credenciada, inexistindo, portanto, negativa abusiva.

Sustenta a ausência dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil, diante da inexistência de ilicitude, dano injusto ou nexo causal, o que tornaria indevida a condenação por danos morais.

Requer o conhecimento e provimento do recurso, ao final que seja reformada a r. sentença, para julgar improcedente o pedido de fornecimento de PEDIASUIT, e afastar o pedido de condenação por danos morais, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação.

Na remota hipótese de ser mantida a condenação em danos morais, que seja o quantum indenizatório minorado, visando manter a proporcionalidade da condenação.

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.o . 265960316)

Parecer do Ministério Público (id.n.o268418278)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e face de sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos no 1024000-09.2021.8.11.0041 - ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - ajuizada por João Miguel Germano Zozomazore, representado por seu genitor, Leandro Zozomazore da Silva, julgou parcialmente procedente o pedido inicial.

Extrai-se de inicial que o menor foi diagnosticado com Paralisia Cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave, que encontra-se no nível V no Sistema de Classificação da Função Motora Grossa, apresentando hipotonia axial, tetraplegia espástica, alterações sensoriais e crises epiléticas controladas com medicação com a classificação de CID G40.2, G80.0, conforme o laudo médico da Neurologista que o acompanha.

Relata que foi indicado a Fisioterapia Motora Intensiva: Protocolo PediaSuit 4 horas por dia, sendo 5 dias por semana, durante 4 semanas; a Fisioterapia Motora Intensiva: pelo método bobath avançado/Bobath Baby 5 sessões por semana por 2 horas por sessão; Fonoterapia método Bobath 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional pelo método Bobath 2 vezes por semana e Hidroterapia 1 vez por semana, conforme laudos médicos (id ́s.n.°265959822/265959823)

O juízo, por sua vez, julgou parcialmente procedente a referida ação, para, confirmar os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 59722378, remetendo a discussão quanto eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do Princípio do contraditório, e; definiu a cobrança do percentual de 30% (trinta por cento), estabelecido pelo contrato a título Co-Participação; condenou a parte reclamada a pagar à parte reclamante a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver ilícito contratual (Precedentes do STJ, AgInt no AREsp no 703.055/RS); bem como ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

O Apelante, pretende a reforma da referida sentença, para julgar improcedente o pedido de fornecimento de PEDIASUIT, e afastar o pedido de condenação por danos morais, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado a criança com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, notadamente quanto ao método terapêutico intensivo PediaSuit, aliado a outras abordagens reconhecidas, como Bobath, fonoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional.

Inicialmente, mister destacar que a relação entre beneficiário e plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ), impondo interpretação mais favorável ao aderente, notadamente diante da hipossuficiência técnica e da boa-fé objetiva que deve permear as cláusulas contratuais.

A cláusula invocada pela apelante que exclui cobertura de órtese dissociada de procedimento cirúrgico não tem o condão de afastar a obrigação de custeio, quando a utilização se dá como instrumento terapêutico funcional dentro de protocolo clínico específico — como é o caso do PediaSuit, reconhecido inclusive por órgão de classe como o COFFITO, sendo incorporado às sessões regulares de fisioterapia e terapia ocupacional.

Da natureza do rol da ANS e da Lei no 14.454/2022

Com a edição da Lei no 14.454/2022, o legislador afastou definitivamente a leitura estanque do rol da ANS, definindo-o como referência básica mínima, e não exaustiva, impondo cobertura de tratamentos com, i) eficácia comprovada; ii) prescrição por profissional habilitado; iii) ausência de substituto terapêutico disponível no rol.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça corrobora tal orientação, destacando-se o recente REsp 2.108.440/GO, da lavra da Ministra Nancy Andrighi, que reconhece o PediaSuit como, i) não experimental; ii) registrado na Anvisa (no 81265770001); iii) eficaz e legitimamente prescrito em contextos neurológicos pediátricos; iv) de cobertura obrigatória, ainda que não listado no rol da ANS, quando utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional.

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).

4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento.

7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.

8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

No mesmo sentido, a Quarta Câmara de Direito Privado do TJMT, ao julgar o AI no 1006302-74.2025.8.11.0000, sedimentou que: "O método Pediasuit possui eficácia reconhecida, registro na Anvisa e não é considerado experimental, assim, em análise sumária, é devida a cobertura."

No caso dos autos, o laudo da neurologista responsável descreve com precisão o grave quadro clínico do autor, enquadrado no nível V da GMFCS, e fundamenta a indicação terapêutica com base em critérios técnicos consistentes, que denotam a ausência de alternativas de mesma eficácia no plano convencional.

A recusa imotivada ou desarrazoada do tratamento essencial — especialmente quando se trata de menor gravemente enfermo — ultrapassa o campo da inadimplência contratual e adentra a esfera da ofensa à dignidade da pessoa humana, além de frustrar legítima expectativa de cobertura de saúde, causando angústia e sofrimento indenizáveis.

A jurisprudência do STJ é uníssona ao reconhecer o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura de plano de saúde, não se exigindo a comprovação específica do abalo:

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado pelo juízo de origem mostra-se razoável, em consonância com os princípios da proporcionalidade e da reparação suficiente, considerando-se as peculiaridades do caso concreto e a função pedagógica da condenação.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo, por seus próprios fundamentos, a sentença apelada.

Com fulcro no art. 85, §11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025