Tribunal: TJMT
Processo: 1029411-20.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (MAV) CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. RISCO DE COMPLICAÇÕES GRAVES. COBERTURA DEVIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da Vara Única de Brasnorte, que, na Ação de Obrigação de Fazer no 1001316-05.2024.8.11.0100, homologou laudo pericial e manteve a negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral. A agravante alega que a negativa desconsidera a prescrição médica individualizada e ignora o risco intrínseco da MAV, ainda que assintomática, destacando que o laudo pericial foi lacônico quanto à real necessidade dos materiais prescritos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível Agravo de Instrumento contra decisão que homologa laudo pericial e mantém negativa parcial de cobertura em plano de saúde; e (ii) estabelecer se é válida a negativa parcial de cobertura de procedimento e materiais indicados para o tratamento de MAV cerebral, à luz da prescrição do médico assistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
É cabível o Agravo de Instrumento, nos termos do art. 1.015, I, do CPC, pois a decisão agravada versa sobre tutela provisória ao manter a negativa parcial de cobertura, além de incidir a tese do Tema 988/STJ, que admite a mitigação do rol em hipóteses de urgência.
A alegação de ilegitimidade passiva não foi apreciada na origem, razão pela qual sua análise pelo Tribunal configuraria supressão de instância.
A prescrição do médico assistente, que acompanha diretamente o caso clínico, deve prevalecer sobre avaliações administrativas ou periciais genéricas, especialmente quando estas não enfrentam de forma aprofundada a justificativa da indicação médica.
A MAV cerebral é condição grave e potencialmente fatal, mesmo que assintomática, sendo abusiva a negativa de materiais que, conforme indicado por profissional responsável, são essenciais ao sucesso do tratamento.
O art. 35-C da Lei no 9.656/98 veda a interferência da operadora na conduta terapêutica, reforçando a autonomia médica na escolha do tratamento e dos materiais mais adequados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
É cabível Agravo de Instrumento contra decisão que, ao homologar laudo pericial, mantém negativa parcial de cobertura de plano de saúde, por envolver tutela provisória.
A negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de MAV cerebral é abusiva, quando baseada em laudo pericial genérico que não enfrenta a especificidade da indicação clínica.
Prevalece a prescrição do médico assistente sobre pareceres administrativos ou periciais em hipóteses de risco grave e iminente à saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 1.015, I, e 300; CDC, art. 6o, I; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.704.520/MT (Tema 988), Rel. Min. Nancy Andrighi, Corte Especial, j. 19.12.2018; TJMT, AI n. 1017510-89.2024.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 09.10.2024; TJMT, Ap. Cív. n. 1010144-15.2023.8.11.0006, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 22.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029411-20.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCYMAYRY GUILHERME DIAS - CPF: 899.079.141-34 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), KATIA DOS SANTOS FREITAS - CPF: 052.160.721-36 (AGRAVANTE), UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (MAV) CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. RISCO DE COMPLICAÇÕES GRAVES. COBERTURA DEVIDA.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da Vara Única de Brasnorte, que, na Ação de Obrigação de Fazer no 1001316-05.2024.8.11.0100, homologou laudo pericial e manteve a negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral. A agravante alega que a negativa desconsidera a prescrição médica individualizada e ignora o risco intrínseco da MAV, ainda que assintomática, destacando que o laudo pericial foi lacônico quanto à real necessidade dos materiais prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível Agravo de Instrumento contra decisão que homologa laudo pericial e mantém negativa parcial de cobertura em plano de saúde; e (ii) estabelecer se é válida a negativa parcial de cobertura de procedimento e materiais indicados para o tratamento de MAV cerebral, à luz da prescrição do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É cabível o Agravo de Instrumento, nos termos do art. 1.015, I, do CPC, pois a decisão agravada versa sobre tutela provisória ao manter a negativa parcial de cobertura, além de incidir a tese do Tema 988/STJ, que admite a mitigação do rol em hipóteses de urgência.

A alegação de ilegitimidade passiva não foi apreciada na origem, razão pela qual sua análise pelo Tribunal configuraria supressão de instância.

A prescrição do médico assistente, que acompanha diretamente o caso clínico, deve prevalecer sobre avaliações administrativas ou periciais genéricas, especialmente quando estas não enfrentam de forma aprofundada a justificativa da indicação médica.

A MAV cerebral é condição grave e potencialmente fatal, mesmo que assintomática, sendo abusiva a negativa de materiais que, conforme indicado por profissional responsável, são essenciais ao sucesso do tratamento.

O art. 35-C da Lei no 9.656/98 veda a interferência da operadora na conduta terapêutica, reforçando a autonomia médica na escolha do tratamento e dos materiais mais adequados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

É cabível Agravo de Instrumento contra decisão que, ao homologar laudo pericial, mantém negativa parcial de cobertura de plano de saúde, por envolver tutela provisória.

A negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de MAV cerebral é abusiva, quando baseada em laudo pericial genérico que não enfrenta a especificidade da indicação clínica.

Prevalece a prescrição do médico assistente sobre pareceres administrativos ou periciais em hipóteses de risco grave e iminente à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 1.015, I, e 300; CDC, art. 6o, I; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.704.520/MT (Tema 988), Rel. Min. Nancy Andrighi, Corte Especial, j. 19.12.2018; TJMT, AI n. 1017510-89.2024.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 09.10.2024; TJMT, Ap. Cív. n. 1010144-15.2023.8.11.0006, Rel. Des. Márcio Vidal, j. 22.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da Vara Única de Brasnorte que, em Ação de Obrigação de Fazer no 1001316-05.2024.8.11.0100, homologou laudo pericial e manteve a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários para tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral.

A agravante afirma que ajuizou ação de obrigação de fazer para obter a cobertura integral de procedimento cirúrgico e dos materiais necessários para o tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral, conforme prescrição médica, após negativa parcial das operadoras em fornecer a totalidade dos recursos solicitados.

Sustenta que houve perícia judicial que concluiu que "o caso não se enquadrava em urgência ou emergência e que os materiais autorizados seriam suficientes". Ressalta que impugnou o laudo por entender que a ausência de sintomas não elimina o risco da MAV e que a perícia não analisou a fundo a necessidade dos materiais prescritos.

Argumenta que a decisão agravada acolheu integralmente o laudo pericial e "manteve a posição das operadoras", reputando o laudo "coeso, imparcial e apto" a justificar a negativa parcial de cobertura.

Destaca que há gravidade inerente à MAV cerebral e risco de complicações súbitas (hemorragias intracranianas), ainda que assintomática, motivo pelo qual o tratamento deve ser integral. Pontua que a prescrição do médico assistente goza de primazia e não pode ser substituída por avaliação administrativa da operadora.

Alega que a perícia judicial, embora relevante, não pode, quando lacônica sobre a necessidade dos materiais específicos, afastar indicação clínica individualizada. Destaca que a decisão viola o art. 196 da Constituição (direito à saúde), o art. 6o, I, do CDC (direitos básicos do consumidor) e o art. 35-C da Lei 9.656/98 (vedação de interferência da operadora na conduta terapêutica).

Efeito suspensivo indeferido (Id. 311207850).

Contraminuta no Id. 317127380, na qual a agravada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico suscita preliminar de não cabimento do recurso por ausência de previsão no rol taxativo do art. 1.015 do CPC. No mérito, defende a validade e higidez do laudo pericial, sua ilegitimidade passiva e a ausência de ilegalidade na conduta da operadora.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR - CABIMENTO DO RECURSO

A agravada Unimed Cuiabá suscita preliminar de não conhecimento do recurso, sob o argumento de que a decisão que homologa laudo pericial não está prevista no rol taxativo do art. 1.015 do CPC.

Embora a decisão que simplesmente homologa laudo pericial não esteja expressamente prevista no rol do art. 1.015 do CPC, o caso em análise não se limita a essa situação. A decisão agravada, além de homologar o laudo pericial, manteve a negativa parcial de cobertura do procedimento médico e materiais solicitados pela agravante, o que se enquadra na hipótese do inciso I do referido artigo, que prevê o cabimento de agravo de instrumento contra decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 988, fixou a tese de que "o rol do art. 1.015 do CPC é de taxatividade mitigada, por isso admite a interposição de agravo de instrumento quando verificada a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação".

No caso em análise, a urgência é evidente, pois se trata de procedimento médico para tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral, condição que, conforme alegado pela agravante, apresenta risco de complicações graves, como hemorragias intracranianas.

Portanto,
rejeito a preliminar
e conheço do recurso.

MÉRITO

A controvérsia cinge-se à análise da decisão que homologou o laudo pericial e manteve a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários para tratamento de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral da agravante.

Antes de adentrar ao mérito propriamente dito, cumpre analisar a alegação de ilegitimidade passiva suscitada pela Unimed Cuiabá.

Essa matéria sequer foi objeto de análise pela decisão agravada, logo não comportam apreciação sob pena de supressão de instância.

Sobre a matéria:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. ILEGITIMIDADE PASSIVA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO DE ORIGEM. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA . RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1.Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para restabelecimento de plano de saúde de criança de dois anos de idade . Agravante alega ilegitimidade passiva e inexistência dos requisitos para concessão da tutela provisória. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a alegação de ilegitimidade passiva pode ser apreciada pelo Tribunal em sede de Agravo de Instrumento, quando não analisada pelo juízo de origem; e (ii) se a decisão agravada observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência . III. Razões de decidir 3. A ilegitimidade passiva não pode ser analisada diretamente pelo Tribunal sem prévia manifestação do juízo de origem, sob pena de supressão de instância. 4 . A tutela de urgência foi corretamente deferida, pois há probabilidade do direito, demonstrada pelo contrato firmado e pelos pagamentos realizados, bem como perigo de dano, diante da necessidade de atendimento pediátrico urgente. 5. A multa fixada é proporcional e adequada para garantir o cumprimento da medida, não havendo abuso ou ilegalidade. IV . Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “
1. É vedada a análise, em sede de Agravo de Instrumento, de matéria não apreciada pelo juízo de primeira instância, sob pena de supressão de instância
. 2. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão de tutela de urgência para determinar a implantação de plano de saúde essencial ao atendimento de menor.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts . 1.015 e 300. Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI n. 1016029-91 .2024.8.11.0000, Rel . Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2024; TJMT, AI n. 1017510-89 .2024.8.11.0000, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; STJ, AgRg no AREsp 313.185/MS, Rel . Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.10 .2013, DJe 11.11.2013 (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10277885220248110000, Relator.: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 24/03/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2025)

Quanto ao mérito,
no caso em análise, embora o laudo pericial tenha concluído pela suficiência dos materiais autorizados pela operadora, não há elementos suficientes para afastar a prescrição do médico assistente, que acompanha a paciente e conhece as particularidades do seu caso.

A Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral é uma condição grave que, mesmo na ausência de sintomas evidentes, apresenta risco de complicações sérias, como hemorragias intracranianas. A negativa de cobertura integral dos materiais prescritos pelo médico assistente pode comprometer o sucesso do tratamento e expor a paciente a riscos desnecessários.

Ademais, o art. 35-C da Lei no 9.656/98 veda a interferência da operadora de saúde na autonomia do médico quanto à conduta terapêutica, o que reforça a prevalência da prescrição médica sobre pareceres administrativos ou mesmo periciais que visem restringir o tratamento.

Nesse contexto, entendo que deve prevalecer a prescrição do médico assistente, que indicou a necessidade dos materiais específicos para o tratamento da MAV cerebral da agravante.

Sobre a matéria:

EMENTA DIREITO CONSUMIDOR E CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROPLASTIA (ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES, PASEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS E ALONGAMENTO DE FEMUR) - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIAGNÓSTICO DE DEFORMIDADE NA BACIA ANQUILOSE DO QUADRIL E SUBLUXAÇÃO LATERAL DA ARTICULAÇÃO, ALÉM DE ENCURTAMENTO DO MEMBRO INFERIOR - RECUSA INDEVIDA COM RELAÇÃO AOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que determina a Recorrente autorizar o procedimento cirúrgico postulado na forma prescrita pelo médico assistente, com os devidos materiais de melhor qualidade ao sucesso do procedimento e ao restabelecimento da saúde do paciente . II. Questão em discussão 2. O recurso envolve a análise da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente do Recorrido, com base em divergência entre junta médica e a prescrição do profissional que acompanha o paciente. III . Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada entende que a indicação médica do profissional assistente deve prevalecer sobre a análise de junta médica, sobretudo quando a negativa compromete os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, o qual esteja legal ou contratualmente obrigada.
4. A sentença recorrida está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça . 5. a Junta médica não possui o condão de mitigar a conduta do médico assistente no caso em apreço a respeito dos materiais a serem utilizados para o melhor desempenho do procedimento cirúrgico. IV. Dispositivo e tese 5 . Apelação Cível desprovida. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente em procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS, prevalecendo a indicação do profissional que acompanha o paciente.” V. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9 .656/1998 e Resolução no 465/202. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10101441520238110006, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 22/10/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2024)

Ressalte-se que a decisão não implica em reconhecimento definitivo do direito da agravante à cobertura integral, mas apenas em tutela provisória que visa garantir o tratamento adequado até o julgamento final da ação.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada e determinar que as agravadas forneçam a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários para o tratamento da Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral da agravante, conforme prescrição do médico assistente, até o julgamento final da ação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025