Tribunal: TJMT
Processo: 1002128-30.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação em duas mensalidades. Legalidade. Equilíbrio contratual. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que declarou a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora de plano de saúde, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade contratada, determinando a revisão de faturas vencidas e vincendas.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se:(i) a limitação da cobrança de coparticipação a duas mensalidades é válida, considerando-se o equilíbrio contratual e os direitos do consumidor; (ii) há possibilidade de cobrança de saldo remanescente excedente ao limite fixado.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual de coparticipação prevista no plano de saúde não é abusiva, desde que ajustada de forma clara, expressa e informada ao consumidor, nos termos da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.
4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado é medida que assegura o acesso do consumidor aos serviços de saúde sem impor ônus excessivo, em respeito aos princípios do CDC.
5. A jurisprudência nacional entende que a restrição da coparticipação a um fator moderador (duas mensalidades) garante o equilíbrio atuarial do contrato e a manutenção da viabilidade econômica da operadora.
6. Não há fundamento legal ou contratual para a cobrança de saldo remanescente ou residual, ultrapassado o limite fixado de duas mensalidades, pois tal prática onera desproporcionalmente o consumidor.
IV. Dispositivo
7. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
"A cláusula de coparticipação em planos de saúde, quando expressa e clara, não é abusiva, mas sua cobrança deve respeitar o limite de duas mensalidades do plano contratado, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento."
"Não é cabível a cobrança de saldo residual ou remanescente de valores excedentes à limitação de duas mensalidades em planos de saúde com coparticipação."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002128-30.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), A. H. C. S. - CPF: 101.398.701-21 (APELADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), DENISMAR CARMO DA CONCEICAO SILVA - CPF: 698.906.681-49 (APELADO), DENISMAR CARMO DA CONCEICAO SILVA - CPF: 698.906.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação em duas mensalidades. Legalidade. Equilíbrio contratual. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que declarou a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora de plano de saúde, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade contratada, determinando a revisão de faturas vencidas e vincendas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:(i) a limitação da cobrança de coparticipação a duas mensalidades é válida, considerando-se o equilíbrio contratual e os direitos do consumidor; (ii) há possibilidade de cobrança de saldo remanescente excedente ao limite fixado.

III. Razões de decidir

3. A cláusula contratual de coparticipação prevista no plano de saúde não é abusiva, desde que ajustada de forma clara, expressa e informada ao consumidor, nos termos da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.

4. A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado é medida que assegura o acesso do consumidor aos serviços de saúde sem impor ônus excessivo, em respeito aos princípios do CDC.

5. A jurisprudência nacional entende que a restrição da coparticipação a um fator moderador (duas mensalidades) garante o equilíbrio atuarial do contrato e a manutenção da viabilidade econômica da operadora.

6. Não há fundamento legal ou contratual para a cobrança de saldo remanescente ou residual, ultrapassado o limite fixado de duas mensalidades, pois tal prática onera desproporcionalmente o consumidor.

IV. Dispositivo

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"A cláusula de coparticipação em planos de saúde, quando expressa e clara, não é abusiva, mas sua cobrança deve respeitar o limite de duas mensalidades do plano contratado, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento."

"Não é cabível a cobrança de saldo residual ou remanescente de valores excedentes à limitação de duas mensalidades em planos de saúde com coparticipação."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência”
(Proc. no
1002128-30.2024.8.11.0041
), ajuizada contra a apelante por ANTÔNIO HENRIQUE CONCEIÇÃO SILVA representado por DENISMAR CARMO DA CONCEIÇÃO SILVA, julgou o pedido parcialmente procedente para declarar
“a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em, no máximo, 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado”
e
“em consequência, deverá a ré promover a revisão de eventuais faturas vencidas no curso do processo e/ou vincendas, para adequação do valor cobrado a título de coparticipação.”
; a r. sentença estabeleceu sucumbência reciproca entre os litigantes na proporção de 50% para cada, fixando o valor dos honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, observando o que dispõem o art. 98, § 3o, do CPC (cf. Id. no 255215187).

Em suas razões recursais, a ré/apelante sustenta que há cláusula expressa de coparticipação no contrato, amparada no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, em resoluções da ANS e em precedentes do STJ, argumentando que, por força do princípio da especialidade (art. 35-G da Lei 9.656/98), a legislação específica deve prevalecer sobre o CDC.

Defende que a coparticipação decorre da boa-fé contratual, equidade e proporcionalidade, preservando a sustentabilidade econômica do plano (mutualismo), afirmando que a sentença, ao limitar a cobrança de coparticipação a duas mensalidades, viola o pacta sunt servanda e desequilibra o contrato, afetando a coletividade de beneficiários.

Destaca que a modalidade de coparticipação foi livremente escolhida pelo apelado, estando ciente de todas as cláusulas, alegando não ser abusiva a cobrança até o limite de 30%, conforme parâmetros contratuais e regulatórios, não havendo restrição ao uso do plano.

Por fim, aponta omissão da sentença quanto à possibilidade de parcelar o excedente além do teto de duas mensalidades, conforme jurisprudência do STJ, de modo que o saldo remanescente possa ser cobrado nas faturas subsequentes, respeitando-se os limites mensais fixados.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença
“julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal”
alternativamente
“que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança”
(cf. Id. no 255215195).

O autor/apelado apresentou contrarrazões refutando os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 255215198).

A douta PGJ apresentou manifestação pugnando pelo parcial provimento do recurso (cf. Id. no 257988151).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O item 6.1 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames, terapias e atendimentos ambulatoriais, de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 - j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

No mesmo sentido:

EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – (...) BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia), pleiteada pela parte autora. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP)” (TJMT - 2
a Câmara de Direito Privado –
Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO –
RAI
1021916-27.2022.8.11.0000 - j. 08/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023).

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando,
deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

A propósito:

EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024).

EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

Desse modo, considerando que a limitação de cobrança mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras.

Nesse sentido:

EMENTA:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA

AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024)

EMENTA:
RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE -

COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES.

Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2025