Tribunal: TJMT
Processo: 1030493-86.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO DEVIDO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar o custeio integral de tratamento de saúde em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que fora da rede credenciada, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear, de forma irrestrita, tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada; e
(ii) saber se o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para paciente com TEA, ainda que o método não esteja previsto no rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ (REsp 2.043.003/SP).
4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que o atendimento deve ser realizado pelo método indicado pelo médico assistente, mesmo que fora da rede credenciada, desde que ausente prestador habilitado.
5. O reembolso, contudo, deve observar os valores praticados na tabela contratual da operadora, salvo inexistência de alternativa viável na rede conveniada.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É devida a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indicado por médico assistente.
2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo ausência de profissionais habilitados na rede referenciada.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030493-86.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. D. P. F. - CPF: 086.185.191-97 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ALINE DE PAULA MOREIRA FEDATTO - CPF: 009.902.591-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO DEVIDO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar o custeio integral de tratamento de saúde em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que fora da rede credenciada, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear, de forma irrestrita, tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada; e

(ii) saber se o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano.

III. Razões de decidir

3. O plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para paciente com TEA, ainda que o método não esteja previsto no rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ (REsp 2.043.003/SP).

4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que o atendimento deve ser realizado pelo método indicado pelo médico assistente, mesmo que fora da rede credenciada, desde que ausente prestador habilitado.

5. O reembolso, contudo, deve observar os valores praticados na tabela contratual da operadora, salvo inexistência de alternativa viável na rede conveniada.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

“1. É devida a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indicado por médico assistente.

2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual, salvo ausência de profissionais habilitados na rede referenciada.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Bradesco Saúde S/A.
em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer C/C Reparação de Danos Morais Com Pedido de Liminar/Tutela Provisória De Urgência no 1077700-55.2025.8.11.004 ajuizada por
B.D.P.F.
, representado por sua genitora
Aline de Paula Moreira Fedatto
.

A decisão interlocutória recorrida (ID. 204304290 – autos de origem) concedeu a tutela provisória de urgência, determinando que a requerida custeie todo o tratamento e todos os procedimentos indicados no relatório médico como necessários à saúde do menor, independentemente de constarem ou não no Rol da ANS, por meio de pagamento direto aos profissionais particulares ou reembolso integral em clínica da rede credenciada, e havendo indisponibilidade da rede credenciada, na clínica escolhida pela família, conforme prescrição e laudo médico que instruem a exordial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de desobediência.

Em suas razões recursais de ID. 312669364, a agravante alega a ausência de obrigatoriedade na cobertura em clínica não credenciada, defendendo a ausência de negativa de autorização/ reembolso de cobertura a parte agravada.

Sustenta que o contrato é adaptado à Lei no 9.656/98 e vinculado ao Rol de Procedimentos da ANS, sendo a cobertura obrigatória limitada aos termos definidos nesse rol e nas resoluções da ANS, o que afasta a obrigatoriedade de reembolsos ilimitados ou de tratamentos não previstos contratualmente.

Assevera que não há obrigatoriedade legal ou contratual para custeio de terapias em domicílio, ambiente escolar, ou de métodos específicos, como acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, entre outros, tampouco para tratamentos realizados fora do ambiente ambulatorial.

Por fim, requer a atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso e no mérito, pleiteia o provimento do agravo para reformar a decisão recorrida indeferindo a tutela de urgência concedida.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 315329850.

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso, conforme ID. 325673855.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Analisando os autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer C/C Reparação de Danos Morais Com Pedido de Liminar/Tutela Provisória De Urgência, verifica-se que o autor é beneficiário do plano de saúde comercializado pela agravante, possuindo carteirinha de no 611055320001017.

Ademais, conforme o laudo médico acostado ao ID. 203979335 emitido pela Dra. Ana Cristina Gonsalves CRM/MT 4046, o infante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), vejamos:

Ressalta-se que o referido Laudo Médico indica expressamente a necessidade imediata de intervenção intensiva e ininterrupta por tempo indeterminado com equipe especializada em Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, ao solicitar ao plano, as referidas terapias, a parte autora não recebeu respostas conclusivas e objetivas acerca de seu requerimento.

Acerca do tema, este Sodalício possui entendimento de que compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

A propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado.-

(N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DOENÇA PSIQUIÁTRICA - INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)COM URGÊNCIA – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NA RELAÇÃO DA ANS –– ROL EXEMPLIFICATIVO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico responsável é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1018974-51.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA
– LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 – POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO APENAS DE ACOMPANHANTE TERAPEUTICO NA ESCOLA/CASA E LUGARES SOCIAIS DIARIAMENTE JÁ QUE FOGE À OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – LOCAL DE TRATAMENTO – CUSTEIO INTEGRAL EM REDE CREDENCIADA E FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE SER OBSERBADO O REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de Autismo não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

A limitação da carga horária ou fornecimento de tratamento com redução da carga horária indicada no tratamento do autismo, caracteriza conduta manifestamente abusiva da Operadora de Plano de Saúde, assim, deve fornecer o tratamento indicado sem redução ou limitação de carga horária em relação ao Agravante, inclusive, na clinica credenciada da Rede da Agravada onde já está sendo realizado o referido tratamento.

O tratamento deve ocorrer o custeio integral em rede credenciada e

em caso de ocorrer em clinica de escolha do Autor deve ser realizado o reembolso nos limites da tabela praticada pela Agravante.

(N.U 1012468-25.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2025, Publicado no DJE 23/06/2025)

Além disso, Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)
(destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

Contudo, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

O custeio do procedimento cirúrgico em clínica não credenciada somente se justificaria na hipótese de inexistência, na rede conveniada do plano de saúde, de estabelecimento habilitado a realizar o referido procedimento, hipótese não evidenciada nos autos.

Dessa forma e em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial.

Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista.

2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados.

3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual.

4. A negativa de cobertura, quando amparada em interpretação razoável do contrato e da regulação vigente, não caracteriza dano moral indenizável, pois não configura afronta direta aos direitos de personalidade.

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025)
(destaquei).

Ressalta-se, por fim, que, o fato de inexistir negativa formal pela Bradesco Saúde S/A. não é elemento suficiente para afastar os efeitos da decisão agravada.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a decisão interlocutória recorrida determinando que o plano de saúde promova o tratamento multiprofissional do agravante, contudo, caso a parte agravada opte por tratamento fora da rede credenciada, o custeio deve observar os limites da tabela praticada pelo plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025