Tribunal: TJMT
Processo: 1039741-75.2022.8.11.0002
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusiva a cobrança de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou o custeio integral das terapias e a restituição em dobro dos valores cobrados, além de proibir a suspensão do contrato por inadimplência relacionada à coparticipação.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir a validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação em tratamentos continuados; e
(ii) estabelecer o limite da cobrança e a forma de restituição dos valores pagos indevidamente.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação, expressamente prevista e informada ao consumidor, é válida nos termos da L. 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ, desde que não inviabilize o tratamento.
4. Tratando-se de terapias contínuas e essenciais ao desenvolvimento de menor com TEA, a cobrança deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a preservar o equilíbrio contratual e o direito à saúde.
5. A restituição dos valores pagos acima do limite deve ocorrer de forma simples, diante da ausência de prova de má-fé da operadora.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, limitando sua cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade do plano e determinando a restituição simples dos valores pagos em excesso.
Tese de julgamento:
“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não restrinja o acesso ao tratamento.
2. Nos tratamentos contínuos para beneficiários com TEA, a cobrança não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade contratada.
3. Valores pagos acima desse limite devem ser restituídos de forma simples, quando ausente má-fé da operadora.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039741-75.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (APELANTE), AMANDA ANYELLE DA SILVA LUCHTENBERG - CPF: 033.839.131-20 (ADVOGADO), J. D. P. P. A. - CPF: 089.948.951-67 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusiva a cobrança de coparticipação sobre tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinou o custeio integral das terapias e a restituição em dobro dos valores cobrados, além de proibir a suspensão do contrato por inadimplência relacionada à coparticipação.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir a validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação em tratamentos continuados; e

(ii) estabelecer o limite da cobrança e a forma de restituição dos valores pagos indevidamente.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação, expressamente prevista e informada ao consumidor, é válida nos termos da L. 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ, desde que não inviabilize o tratamento.

4. Tratando-se de terapias contínuas e essenciais ao desenvolvimento de menor com TEA, a cobrança deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a preservar o equilíbrio contratual e o direito à saúde.

5. A restituição dos valores pagos acima do limite deve ocorrer de forma simples, diante da ausência de prova de má-fé da operadora.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para reconhecer a validade da cláusula de coparticipação, limitando sua cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade do plano e determinando a restituição simples dos valores pagos em excesso.

Tese de julgamento:

“1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não restrinja o acesso ao tratamento.

2. Nos tratamentos contínuos para beneficiários com TEA, a cobrança não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade contratada.

3. Valores pagos acima desse limite devem ser restituídos de forma simples, quando ausente má-fé da operadora.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais c/c pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
J.D.P.P.A.,
representado por seu genitor,
Rafael Port Alpiri
.

A sentença recorrida de ID. 301456486

julgou procedentes os pedidos iniciais nos seguintes termos:

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, e o faço para:

a) DECLARAR a abusividade e inaplicabilidade da cobrança de coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor JOAQUIM DA PAIXÃO PORT ALPIRI, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84), incluindo as terapias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e demais tratamentos relacionados ao TEA;

b) DETERMINAR que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO se abstenha, definitivamente, de cobrar coparticipação sobre os tratamentos multidisciplinares relacionados ao Transtorno do Espectro Autista do autor, devendo custear integralmente tais procedimentos sem qualquer ônus adicional ao beneficiário;

c) DETERMINAR que a requerida se abstenha de suspender ou cancelar o plano de saúde do autor em razão de questões relacionadas à coparticipação dos tratamentos de TEA;

d) CONDENAR a requerida a restituir ao autor, a título de repetição do indébito, o valor de R$ 3.169,70 (três mil, cento e sessenta e nove reais e setenta centavos), correspondente ao dobro dos valores indevidamente cobrados a título de coparticipação nos meses de setembro, outubro e novembro de 2022, com correção monetária pelo INPC a partir de cada desconto e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

e) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, considerando a complexidade da matéria, o tempo de tramitação do processo e o grau de zelo profissional demonstrado.

Em suas razões recursais de ID. 301456488, a Apelante defende a aplicação prioritária da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor.

Alega que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista em contrato, não se podendo considerá-la abusiva.

Aduz que a modalidade de coparticipação visa assegurar o equilíbrio financeiro do contrato, o mutualismo e a viabilidade da operação do plano de saúde, não podendo ser excluída.

Defende que os valores cobrados a título de coparticipação são razoáveis e não caracterizam fator restritivo de acesso aos tratamentos, sendo a escolha por plano com coparticipação feita de forma livre e consciente pelo beneficiário.

Alega ausência de má-fé na cobrança de coparticipação, defendendo não ser devida a condenação à restituição em dobro dos valores pagos.

Aduz que, em caso de manutenção da sentença, o reembolso deve ocorrer de forma simples, e não em dobro.

Por fim, requer a reforma total da sentença, com a improcedência da ação. Subsidiariamente, requer que, sendo mantida a limitação da coparticipação ao valor de duas mensalidades, seja autorizado o parcelamento do valor excedente em faturas posteriores.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 301456491.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo provimento parcial do recurso (ID. 306456370).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se a verificar a possibilidade de manutenção da cláusula que permite a coparticipação, bem como afastar a condenação de restituição em dobro dos valores cobrados a título de coparticipação.

Pois bem, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei no 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

O autor, ora apelado, alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade. A apelante, por sua vez, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual.

Como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde,
in
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação.

Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei).

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III. Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, AgInt 1008499-36.2024.8.11.0000. (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Desse modo, entendo que a sentença deve ser reformada para declarar exigível a cobrança da coparticipação nas faturas discutidas nos autos, contudo, limitadas a em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Quanto a devolução de valores, uma vez reconhecida a limitação da cobrança da coparticipação, impõe-se o retorno ao
status quo ante
, com a consequente declaração de inexigibilidade do débito.

Assim, o plano de saúde deve devolver à parte autora os valores pagos indevidamente, após apuração em liquidação de sentença,
contudo, a devolução deve ser feita de forma simples
, uma vez que não houve comprovação de má-fé, sendo a reforma da sentença nesse ponto, a medida que se impõe.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. RESTITUIÇÃO SIMPLES.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

Tese de julgamento:
“A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não constitua fator restritivo ao acesso ao tratamento. A cobrança de coparticipação por sessão terapêutica destinada ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista deverá ser limitada a fim de não inviabilizar o atendimento contínuo e integral ao paciente

(...). (N.U 1013713-16.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2025, Publicado no DJE 28/07/2025)
(destaquei).

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE E REVISÃO DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS –– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE –RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES
- SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSOS DESPROVIDOS.

(...).

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (...).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

É cabível a restituição dos valores cobrados na forma simples, vez que não restou comprovada a má-fé da operadora do plano de saúde.

(N.U 1030255-32.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2025, Publicado no DJE 20/07/2025)
(destaquei).

Diante do exposto,
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença e reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação nos planos de saúde, limitando-a, contudo, ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade paga pelo infante, e determinar, ainda, que o reembolso dos valores pagos indevidamente pela parte autora seja realizado de forma simples.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025