Tribunal: TJMT
Processo: 1008757-12.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. REDE INCAPAZ DE ATENDER ADEQUADAMENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, determinou o custeio de honorários de médico cirurgião e equipe no valor de R$ 50.000,00 para realização de procedimento cirúrgico em menor acometido por malformação cerebral e luxação do quadril, fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se subsistem os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência que impôs à operadora de saúde o custeio do procedimento fora da rede credenciada, diante de alegada urgência e inadequação da rede referenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A probabilidade do direito se revela na comprovação médica da falha do tratamento anterior na rede credenciada e da urgência da intervenção cirúrgica indicada por profissional especializado da AACD, em São Paulo.
O perigo de dano está demonstrado na iminência de agravamento do quadro clínico do menor, comprometendo sua mobilidade e qualidade de vida.
A jurisprudência tem afastado a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada quando esta se mostra insuficiente para tratamento necessário, especialmente em situações de urgência.
O parecer do Ministério Público reforça a necessidade de manutenção da medida, com base na presença dos requisitos do art. 300 do CPC.
A decisão agravada é proporcional e razoável, ao limitar o custeio apenas aos honorários médicos, sem incluir despesas adicionais, sendo reversível e compatível com o risco à saúde do menor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de procedimento realizado fora da rede credenciada quando comprovada a urgência e a insuficiência da rede referenciada para o tratamento.
A cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada não prevalece em situações emergenciais ou quando a rede não possui os meios adequados para o tratamento.
A tutela de urgência pode ser mantida quando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo diante do risco de agravamento da saúde de menor.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível no 1010761-17.2022.8.26.0127, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, j. 18.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008757-12.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), D. D. O. L. - CPF: 076.791.361-22 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FAUSTINO LOPES DOS SANTOS - CPF: 474.637.321-34 (ADVOGADO), FAUSTINO LOPES DOS SANTOS - CPF: 474.637.321-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADRIANA NEVES SOARES DE OLIVEIRA - CPF: 028.674.041-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. REDE INCAPAZ DE ATENDER ADEQUADAMENTE. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, determinou o custeio de honorários de médico cirurgião e equipe no valor de R$ 50.000,00 para realização de procedimento cirúrgico em menor acometido por malformação cerebral e luxação do quadril, fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se subsistem os requisitos legais para manutenção da tutela de urgência que impôs à operadora de saúde o custeio do procedimento fora da rede credenciada, diante de alegada urgência e inadequação da rede referenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito se revela na comprovação médica da falha do tratamento anterior na rede credenciada e da urgência da intervenção cirúrgica indicada por profissional especializado da AACD, em São Paulo.

O perigo de dano está demonstrado na iminência de agravamento do quadro clínico do menor, comprometendo sua mobilidade e qualidade de vida.

A jurisprudência tem afastado a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada quando
esta
se mostra insuficiente
para tratamento necessário, especialmente em situações de urgência.

O parecer do Ministério Público reforça a necessidade de manutenção da medida, com base na presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

A decisão agravada é proporcional e razoável, ao limitar o custeio apenas aos honorários médicos, sem incluir despesas adicionais, sendo reversível e compatível com o risco à saúde do menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de procedimento realizado fora da rede credenciada quando comprovada a urgência e a insuficiência da rede referenciada para o tratamento.

A cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada não prevalece em situações emergenciais ou quando a rede não possui os meios adequados para o tratamento.

A tutela de urgência pode ser mantida quando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo diante do risco de agravamento da saúde de menor.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP, Apelação Cível no 1010761-17.2022.8.26.0127, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, j. 18.07.2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
, com o fito de
reforma
r a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais no. 101071689.2025.8.11.0041, ajuizada por
DAVI DE OLIVEIRA LOPES
, representada por
ADRIANA NEVES SOARES DE OLIVEIRA
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à agravante o custeio dos honorários do médico cirurgião e de sua equipe, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), indicados para a realização de procedimento cirúrgico em menor acometido por grave enfermidade ortopédica.

Para tanto, a
agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura ao procedimento, limitando-se a controvérsia à escolha de profissional fora da rede credenciada, em afronta às cláusulas contratuais.

Aponta ausência de urgência e defende a legalidade da restrição contratual ao atendimento fora da rede referenciada, requerendo, ao final, a reforma da decisão agravada.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

determinou que a operadora de plano de saúde arcasse com os honorários do médico cirurgião e sua equipe, no valor de R$ 50.000,00, por considerar comprovada a necessidade e a urgência do procedimento, especialmente diante da falha do tratamento anterior realizado nesta comarca e da indicação de equipe especializada em São Paulo.

Para tanto, a agravante alega que jamais recusou a cobertura do procedimento, mas apenas exigiu a observância do contrato quanto à utilização da rede credenciada.

Alega, ainda, que há profissionais aptos dentro da rede Unimed no Estado, de modo que o atendimento fora da rede, e ainda em São Paulo, é indevido.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id no
284321366
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes

O cerne da controvérsia consiste em definir se subsistem os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência deferida no juízo de origem, especialmente quanto à obrigação da operadora de custear os honorários de equipe médica não pertencente à rede credenciada.

A questão
, portanto,
será analisada à luz dos pressupostos legais do art
igo
300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, os elementos dos autos evidenciam que o agravado — criança de nove anos — é portador de grave malformação cerebral associada à luxação do quadril,
conforme relatório médico encartado no id de n. 186482609,
que compromete severamente sua mobilidade e qualidade de vida.

O laudo médico
em questão
aponta falha no tratamento anterior realizado em hospital da rede credenciada, com agravamento do quadro clínico e necessidade de nova cirurgia complexa, a ser realizada por equipe especializada no Hospital Ortopédico da AACD, em São Paulo, com urgência justificada.

Diante desse cenário, não há como se acolher o argumento da agravante quanto à suposta ausência de urgência ou legitimidade de sua recusa. A jurisprudência consolidada tem rechaçado condutas restritivas de operadoras de planos de saúde quando comprometam o acesso a tratamento indicado por profissional habilitado, em especial nas hipóteses de emergência ou quando comprovada a inadequação da rede credenciada.

A propósito:

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Sentença de
procedência .
Negativa de autorização para procedimento fora da
rede credenciada. Ausência de especialistas e infraestrutura adequada nessa rede. Comprovação de necessidade de
traqueoplastia
em hospital fora da rede credenciada. Abusividade da recusa de cobertura pela ré. Direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares comprovadas. Dano moral configurado. Indenização reduzida para R$ 10.000,00, quantia justa e proporcional, segundo precedentes desta C. Corte. Tutela sub-rogatória confirmada. A ausência de cumprimento voluntário da obrigação de fazer que autoriza a adoção de medidas sub-rogatórias, dentre elas o comando para o custeio integral do procedimento que, aliás, é o objetivo principal do processo. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso do autor improvido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10107611720228260127 Carapicuíba, Relator.: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 18/07
/2024, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024)

Ademais, o parecer do Ministério Público, de maneira fundamentada, opinou pelo desprovimento do recurso, ao reconhecer a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória, nos moldes em que deferida, inclusive destacando o risco de dano irreparável à saúde do menor e a plausibilidade do direito invocado.

Verifica-se, ainda, que a decisão agravada
limitou-se
a compelir o custeio dos honorários médicos — não abrangendo despesas com passagens, hospedagem ou alimentação —, em respeito à proporcionalidade e à ausência de provas quanto a esses itens específicos. A medida imposta, portanto, é reversível e adequada ao caso concreto.

Não se demonstrando, pois, qualquer ilegalidade ou abuso na decisão
censurada
, descabe a sua reforma em sede recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025