Tribunal: TJMT
Processo: 1000061-63.2025.8.11.0007
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO ONCOLÓGICA PÓS-QUIMIOTERAPIA PARA ANÁLISE DE NÓDULO PULMONAR INESPECÍFICO E AUMENTO DA LINFONODOMEGALIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZES DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Apelação cível interposta pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, a qual julgou procedente o pedido para determinar a realização do exame PET CT, prescrito para avaliação de viabilidade tumoral em lesão residual após quimioterapia, bem como condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora recorrente alega ausência de obrigatoriedade de cobertura com base na DUT no 60 da RN no 465/2021 da ANS, defendendo a legalidade da negativa e a inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame PET CT prescrito para tratamento oncológico, com base em diretrizes da ANS; (ii) determinar se a recusa indevida justifica a condenação por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser mantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de hipossuficiência técnica e econômica.
A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e comprovação científica de eficácia, conforme fixado nos REsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Temas Repetitivos).
A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos e dissociada da prescrição médica viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo considerada abusiva.
A recusa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e continuidade do tratamento oncológico acarreta risco concreto à saúde e à vida do paciente, configurando dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ.
O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00, diante das circunstâncias do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por médico assistente, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente fundamentação clínica, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia.
A negativa de cobertura de exame essencial à continuidade do tratamento oncológico, quando desacompanhada de justificativa clínica, é abusiva e gera dano moral.
O valor da indenização por danos morais deve respeitar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e peculiaridades do caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput e 6o; CC, arts. 188 e 422; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII e 51, IV; CPC, arts. 355, I e 370.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.10.2024; STJ, AgInt no REsp no 2.130.936/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26.08.2024; STJ, AgInt no REsp no 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp no 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Ap. Cív. no 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000061-63.2025.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LEANDRO GINO DE OLIVEIRA - CPF: 062.101.411-70 (APELADO), WAGNER SILVEIRA FAGUNDES - CPF: 214.787.398-51 (ADVOGADO), ANA PAULA BARELLA - CPF: 015.009.221-02 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO ONCOLÓGICA PÓS-QUIMIOTERAPIA
PARA ANÁLISE DE
NÓDULO PULMONAR INESPECÍFICO E AUMENTO DA LINFONODOMEGALIA
.
RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZES DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
:

Apelação cível interposta pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais,
a qual
julgou procedente o pedido para determinar a realização do exame PET CT, prescrito para avaliação de viabilidade tumoral em lesão residual após quimioterapia, bem como condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora recorrente alega ausência de obrigatoriedade de cobertura com base na DUT no 60 da RN no 465/2021 da ANS, defendendo a legalidade da negativa e a inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame PET CT prescrito para tratamento oncológico, com base em diretrizes da ANS; (
ii
) determinar se a recusa indevida justifica a condenação por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
:

O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de hipossuficiência técnica e econômica.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e comprovação científica de
eficácia, conforme fixado nos
REsp
no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Temas Repetitivos).

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos e dissociada da prescrição médica viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo considerada abusiva.

A recusa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e continuidade do tratamento oncológico acarreta risco concreto à saúde e à vida do paciente, configurando dano moral in
re

ipsa
, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00, diante das circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por médico assistente, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente fundamentação
clínica, ausência
de substituto terapêutico e comprovação de eficácia.

A negativa de cobertura de exame essencial à continuidade do tratamento oncológico, quando desacompanhada de justificativa clínica, é abusiva e gera dano moral.

O valor da indenização por danos morais deve respeitar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
.
5o, caput
e 6o; CC,
arts
. 188 e 422;
CDC,
arts
. 2o, 3o, 6o, VIII e 51, IV; CPC,
arts
. 355, I e 370.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
REsp
no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ,
AgInt
no
REsp
no 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, j. 21.10.2024; STJ,
AgInt
no
REsp
no 2.130.936/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, j. 26.08.2024; STJ,
AgInt
no
REsp
no 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 24.06.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
no 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, Ap.
Cív
.
no
1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 18.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se
de recurso
de
A
pelação
interposto

p
ela

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO

cont
ra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito
5
a Vara Cível da Comarca de
Alta Floresta
/MT,
que
,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos
Morais
ajuizada
por
LEANDRO GINO DE OLIVEIRA
, julgou procedente a ação para
determinar
que
o plano de saúde disponibilize
ao autor o
procedimento denominado PET CT, para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós QT, conforme indicação do médico assistente oncologista Dr. Airton Rossini, CRM – MT 3944, bem como todos os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento
, além de condenar a requerida
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do arbitramento.

Inconformad
a
,
a Apelante sustenta que

os exames solicitados (PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO) não preenchem os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, isto é, não são de cobertura obrigatória para o caso do
Apelado.

Salienta que
está amparada pelo artigo 188 do Código Civil ao promover o indeferimento do exame
, afirmando que
o fato dos contratos de
saúde suplementar
es
se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do referido instrumento.

Assevera que
não existe obrigatoriedade de a
o
peradora autorizar e custear o exame pretendido, eis que respaldada pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e
,
no caso em apreço, ao negar o exame,
a Apelante
nada mais fez do que seguir as determinações contratuais e normativas, não havendo que se mencionar como ato de má-fé, desrespeito ou ainda abusividade contratual, ensejador de reparação.

Verbera
que
,

na prática do exercício regular de direito não há que
se
falar em ato ilícito
que gere o dever de indenizar
,
sustentando que não há
nexo de causalidade entre a conduta
da Apelante
e o resultado danoso
e
realçando
que, no caso,
o mero aborrecimento não gera direito à compensação
por danos morais.

Com essas considerações, postula o provimento recursal para que seja
julgada totalmente improcedente
a presente demanda
.

Preparo devidamente recolhido (ID
286682896
).

Devidamente intimad
o
,
o
Apelad
o

apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento recursal (ID
286682899
).

É o
relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos
Morais

ajuizada
por
LEANDRO GINO DE OLIVEIRA
em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO

requerendo
o
custeio da
do procedimento
denominado PET CT, para avaliar viabilidade tumoral em lesão residual pós QT, conforme indicação do médico assistente
oncologista Dr. Airton Rossini, CRM – MT 3944, bem como todos os demais procedimentos que se fizerem necessários ao longo do tratamento
.

Inicialmente, o
Magistrado de origem

deferiu a tutela antecipada
para determinar
o custeio do tratamento, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), medida confirmada na sentença, a qual também condenou a operadora de saúde ao pagamento de danos morais.

Eis o teor da sentença combatida:

“
II – FUNDAMENTAÇÃO.
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. Da leitura dos autos vê-se que a questão debatida, embora de fato e de direito, resta suficientemente esclarecida com as provas carreadas ao caderno processual, razão pela qual julgo antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, tornando-se dispensável a prova oral ou pericial, já que em nada alteraria o resultado do julgamento, eis que o mérito da ação se limita aos termos convencionados em contrato firmado (art. 370, CPC).

DA RELAÇÃO DE CONSUMO E APLICAÇÃO DO CDC. A relação estabelecida entre as partes se enquadra na legislação consumerista, nos termos dos
arts
. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicáveis as normas protetivas da referida legislação.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que as operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao CDC, conforme dispõe a Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
.
"

Além disso, considerando a hipossuficiência técnica e econômica da parte autora diante da empresa ré, é cabível a inversão do ônus da prova, conforme previsão do artigo 6o, VIII, do CDC.

DO MÉRITO. A celeuma aqui travada aborda a negativa da ré em custear o procedimento prescrito ao autor, que sofre de uma moléstia grave.

Como se observa dos autos, a relação jurídica estabelecida entre os litigantes é incontroversa. A questão principal a ser elucidada, portanto, reside na validade da prescrição médica e na existência de abusividade ou não contratual por parte da acionada.

Embora a ré sustente a taxatividade do rol da ANS, o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que se trata de rol exemplificativo, devendo a operadora custear procedimentos fundamentadamente prescritos pelo médico assistente, mesmo que não expressamente listados nas diretrizes normativas (
cfe
,
STJ -
AREsp
:
2537614, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 06/03/2024
).

Ressalte-se que o laudo médico acostado aos autos é claro e específico quanto à urgência do procedimento, diante da possibilidade de metástase pulmonar pós-quimioterapia (id. 180081935), e a negativa da ré foi baseada exclusivamente em critério administrativo, alheio à realidade clínica do paciente.

Sabe-se que a doença que acomete o autor possui evolução acelerada e potencialmente letal, cuja eficácia dos procedimentos e tratamentos está diretamente condicionada à sua identificação e intervenção precoce. Diante disso, é inadmissível que o consumidor seja relegado à própria sorte, à mercê da inércia da operadora do plano de saúde, especialmente quando esta sequer observa os prazos regulamentares para resposta às solicitações médicas.

Nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que: “
Estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
”.

A negativa de cobertura, calcada unicamente em critérios administrativos e sem consideração à prescrição médica fundamentada, configura ofensa à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação contratual (art. 422 do CC), sendo, portanto, ilícita e abusiva.

(...)

Diante do que fora exposto, a obrigação de fazer concedida em caráter antecedente merece ser confirmada, tendo em vista que foi apresentada prescrição médica específica e urgente, com risco de agravamento irreversível à saúde do autor.

Pleiteia o autor, ainda, indenização pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos em decorrência da ilegalidade cometida pela ré.

No caso concreto, o autor se viu impedido de realizar exame essencial ao diagnóstico e continuidade do tratamento oncológico, gerando sofrimento emocional, angústia e exposição a risco real à
própria vida
.

Assim, resta configurado o dano moral
in
re

ipsa
.

(...)

A negativa injustificada de cobertura médica por parte da operadora de plano de saúde configura, no presente caso, violação direta a direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, não sendo possível considerá-la um mero descumprimento contratual.

Dessa forma, considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

III. DISPOSITIVO. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação, com resolução do mérito, forte no art. 487, I, CPC, para: a) confirmar a tutela antecipada concedida; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 em favor do autor, atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do arbitramento.
”

Dessa sentença recorre a UNIMED CUIABÁ, sustentando
est
ar
amparada pelo artigo 188 do Código Civil ao promover o indeferimento do exame
, visto que
os exames solicitados (PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO) não preenchem os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, isto é, não são de cobertura obrigatória para o caso do Apelado.

Pois bem.

Conforme afirmado na
r.
sentença, é cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, embora a empresa prestadora de assistência à saúde possa estabelecer limites em suas avenças,
as
cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo a não comprometer a natureza e a finalidade do contrato.

No caso,
é
incontroversa a relação jurídica entre as p
artes, bem como o diagnóstico do Apelado de
neoplasia de testículo (CID: C62) não
seminimatoso
1A em abril de 2024.

O
Recorrido
foi submetido à quimioterapia com BEP
3
ciclos, a qual terminou em novembro de 2024. Contudo, após a realização de exames em razão do fim do tratamento,
apresentou nódulo pulmonar inespecífico e aumento da
linfonodomegalia
, razão pela qual foi indicado o exame PET CT para avaliar viabilidade tumoral residual após quimioterapia.

Com efeito, embora a Lei n. 9.656/1988 atribua competência à ANS para dispor sobre a amplitude das coberturas, a quem compete elaborar o rol de procedimentos e diretrizes a servir como referência para os planos de saúde, o simples fato de eventualmente o tratamento não
constar
da lista
não assegura legitimidade da recusa praticada
, já que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os
REsp
no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Destarte, eventual disposição contratual que restrinja o alcance das coberturas ao rol fixado pela agência reguladora, seja dos procedimentos, se
ja das diretrizes de utilização,

acaba desvirtuando
a função social do plano, contratado justamente para prover assistência à saúde do beneficiário.

Sobre o tema, inclusive, colaciono recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE C
ÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE
. ROL DA ANS. NATUREZ
A. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA
. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABIL
IDADE
. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPO
SSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.
1
. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é
obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.
Precedentes
. 3. Em regra, a
recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-
assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual
.
(...)

6 .
Agravo interno não provido.
”

(STJ -
AgInt
no
REsp
: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/10/2024)
(
g.n
.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONO
CRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO
RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1
.
O rol de cobertura de procedimentos previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com

demonstração técnica da efetiva necessidade.
Precedentes.

1.1. Na hipótese, 'aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no
14.454
/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que
a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de
câncer.
' (
REsp
n. 2.057.897/SP
, relatora Ministra
Nancy
Andrighi
, relator para acórdão Ministro
Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024.).
(...)
3. Agravo interno desprovido
”

(
AgInt
no
REsp
2.130.936/SP
, Relator Ministro
MARCO BUZZI
, Quarta Turma, julgado
em 26/8/2024,
DJe
de 29/8/2024) (
g.n
.)

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT.
ABUSIVIDADE.
SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.

1.A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução.
Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2.
'A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da
Saúde Suplementar
,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.' (
REsp
n. 2.037.616/SP
, relatora Ministra
Nancy
Andrighi
, relator para acórdão Ministro
Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024,
DJe
de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
(...)
Agravo interno improvido
”
(
AgInt
no
REsp
2.108.594/SP
, Relator Ministro
HUMBERTO MARTINS
, Terceira Turma, julgado
em 24/6/2024,
DJe
de 27/6/2024)
(
g.n
.)

Assim, a
prescrição médica formulada por profissional habilitado
é suficiente a balizar o fornecimento do exame
, sobretudo porque deve o plano de saúde oferecer todos os meios necessários para o efetivo tratamento pleiteado,
sob pena
de se frustrar a expectativa de cura da enfermidade descoberta.

Importante frisar que o procedimento adotado no caso em concreto não foi escolhido pelo paciente por mera liberalidade, mas prescrito por profissional médico, especialista na patologia em questão.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, notadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos
5o e 6o da Constituição Federal, restando inequívoco, portanto, que a Apelante deve arcar com o exame solicitado pelo médico do autor.

Em relação aos danos morais,
ressalta-se que a recu
sa indevida da operadora de saúde no fornecimento do exame indispensável pleiteado pelo autor dá ensejo
a
indenização, entendimento pacificado no âmbito do STJ, por não se tratar de mero aborrecimento, mas fato que causa à parte abalo emocional.

Nesse sentido:

“(...)
3
. Nas hipóteses em que há
recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional,
esta Corte Superior admite a
caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
.
Precedentes .
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
. 540).5. Agravo interno desprovido.”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023) (
g.n
)

No mesmo contexto é o entendimento deste Sodalício,
in
verbis
:

“(...) Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde
a beneficiário
do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente
e também
por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses
critérios .
Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026881-76.2021.8 .11.0002, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 18/06/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2024) (
g.n
)

Passando a análise do
quantum
indenizatório, embora não haja critérios pré-determinados para a sua fixação, deve ser
arbitrado
a partir de uma análise casuística, com bom senso e moderação, respeitando um patamar
razoável e se atentando à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

Na hipótese, ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da
indenização
a título de danos morais
arbitrado em
R$
10.000,00 (dez mil reais) deve ser minorado para
R$5.000,00 (cinco mil reais), valor

condizente com os princípios da ra
zoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto
,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,

tão somente para reduzir o
quantum
fixado a título de danos morais, nos termos acima alinhados.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), um
a vez que condicionada ao desprovimento
ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (STJ, Tema n. 1.059,
REsp
n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2025