Tribunal: TJMT
Processo: 1033985-23.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual o autor, beneficiário de plano de saúde, alega ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para tratamento de TEA no local onde reside.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir da obrigação de fornecer tratamento adequado para beneficiários diagnosticados com TEA e TDAH, limitando-se ao reembolso de despesas, diante da ausência de profissionais qualificados na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS assegura cobertura integral e irrestrita para tratamento do TEA, vedando limitações ao número de sessões, restrições quanto à escolha de profissionais habilitados e entraves administrativos que dificultem o tratamento.
4. O Superior Tribunal de Justiça entende que, na inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento, a operadora deve arcar com os custos integrais do atendimento particular, sem limitação de valores por tabela própria (AgInt no AREsp 1.704.048/SP).
5. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde, assegurando interpretação favorável ao consumidor e coibindo práticas que dificultem o acesso à saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento provido para determinar que a operadora custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravante, diretamente ao prestador de serviços não credenciado indicado pelos responsáveis.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário diagnosticado com TEA, diretamente ao prestador não credenciado, quando inexistirem profissionais disponíveis na rede conveniada."
Dispositivos relevantes citados: RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o; RN ANS no 566/2022, art. 4o, § 1o; CDC, arts. 47 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a T., j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033985-23.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. M. G. - CPF: 112.924.141-62 (AGRAVANTE), SUZIANA COELHO MAGALHAES - CPF: 027.927.352-52 (AGRAVANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVADO), SUZIANA COELHO MAGALHAES - CPF: 027.927.352-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE CUSTEIO DIRETO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual o autor, beneficiário de plano de saúde, alega ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para tratamento de TEA no local onde reside.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se eximir da obrigação de fornecer tratamento adequado para beneficiários diagnosticados com TEA e TDAH, limitando-se ao reembolso de despesas, diante da ausência de profissionais qualificados na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS assegura cobertura integral e irrestrita para tratamento do TEA, vedando limitações ao número de sessões, restrições quanto à escolha de profissionais habilitados e entraves administrativos que dificultem o tratamento.

4. O Superior Tribunal de Justiça entende que, na inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento, a operadora deve arcar com os custos integrais do atendimento particular, sem limitação de valores por tabela própria (AgInt no AREsp 1.704.048/SP).

5. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde, assegurando interpretação favorável ao consumidor e coibindo práticas que dificultem o acesso à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo de instrumento provido para determinar que a operadora custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do agravante, diretamente ao prestador de serviços não credenciado indicado pelos responsáveis.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário diagnosticado com TEA, diretamente ao prestador não credenciado, quando inexistirem profissionais disponíveis na rede conveniada."

Dispositivos relevantes citados:
RN ANS no 539/2022, art. 6o, § 4o; RN ANS no 566/2022, art. 4o, § 1o; CDC, arts. 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a T., j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por A. M.G., representado por sua genitora, contra a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer n.o 1009551-46.2024.8.11.0007, que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para compelir a operadora de plano de saúde Unimed Seguros Saúde S.A. a custear tratamento multidisciplinar especializado.

Na origem, pleiteou-se a concessão de tutela de urgência para garantir a continuidade de atendimento ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 1 de suporte (CID-11: 6A02.2), por meio de sessões semanais com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, todos sob abordagem ABA, ante a alegada ausência de rede credenciada pela operadora no novo domicílio da criança.

O juízo de primeiro grau indeferiu o pedido, ao fundamento de que os documentos apresentados não evidenciavam a urgência nem a probabilidade do direito.

O agravante sustenta que a documentação médica apresentada comprova a necessidade e urgência do tratamento, que já havia sido anteriormente autorizado pela própria operadora quando da residência da criança em outra localidade. Defende que a interrupção do tratamento impõe riscos concretos ao desenvolvimento do menor e pleiteia, em sede liminar, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com a imposição de obrigação à agravada para viabilizar o tratamento requerido, ainda que mediante contratação de prestadores não credenciados, sob pena de multa.

Deferido o pedido de antecipação da tutela recursal (Id. 256306662).

Não houve apresentação de contrarrazões pelo agravado (ID 264207791).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 271617890).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

Como visto, em primeira instância, o pedido de tutela antecipada, objetivando que lhe seja assegurado “o fornecimento de acompanhamento multidisciplinar com psicólogo com método aba (3 horas por semana), fonoaudiólogo com método ABA (2 horas por semana) e terapeuta ocupacional com método aa (2 horas por semana)”, foi indeferido, segundo o entendendo o magistrado pela ausência de risco de dano e probabilidade do direito.

O ponto essencial é verificar se os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil foram devidamente preenchidos para justificar a antecipação dos efeitos da tutela.

Afirmou a agravante que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista com prejuízo de linguagem funcional, nível 1 de suporte e que é segurado da Unimed, com plano de abrangência nacional. Afirma que, quando residia no Município de Guaraciaba/GO já fazia ali o mencionado tratamento na rede credenciada, e que após a mudança para Alta Floresta/MT, não sendo nesta encontrada rede credenciada para seu atendimento direto, foi solicitada a garantia do seu atendimento e indicado prestador naquela cidade, porém, o atendimento não foi autorizado pela operadora.

A questão central diz respeito à obrigação da operadora de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar dos agravantes, segundo prescrição médica, pagando diretamente ao estabelecimento de saúde escolhido pela família, diante da ausência de disponibilidade de atendimento integral pela rede credenciada.

Restou evidenciada nos autos de origem a necessidade e importância do tratamento, bem como que o diagnóstico exige a implementação imediata das terapias para garantir a melhora do prognóstico do paciente, caracterizando o
periculum in mora
essencial à concessão da medida pretendida. Além disso, ficou comprovado que a responsável não conseguiu atendimento no local onde reside, o que pode acarretar prejuízos significativos ao tratamento.

Nesse sentido, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, a conduta da operadora de saúde agravada ao impor embaraços administrativos para a continuidade do tratamento do Transtorno do Espectro Autista do agravante não encontra qualquer respaldo normativo. O art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece, de forma expressa, que as operadoras de planos de saúde devem garantir a cobertura integral e irrestrita para o tratamento do TEA, não podendo impor quaisquer limitações ao número de sessões, restringir a escolha dos profissionais devidamente habilitados, aplicar diretrizes de utilização incompatíveis com a prescrição médica ou criar entraves administrativos que dificultem ou inviabilizem o acesso ao tratamento recomendado.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE , j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

Em 02/01/2023, foi publicada a Resolução Normativa ANS no 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e estabelece que a obrigatoriedade da operadora em garantir o atendimento em prestador de serviço não integrante da rede conveniada, no
município onde o beneficiário os demandar
, ou em município limítrofe, prevendo ainda, no art. 4°, § 1°, que
o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Ademais, exigir que os genitores ou responsáveis arquem com os altos custos dos atendimentos, além da mensalidade do plano de saúde, para apenas posteriormente buscarem reembolso, cria obstáculos injustificados ao tratamento prescrito, violando a legítima expectativa do beneficiário quanto à adequada prestação dos serviços contratados e configurando prática abusiva nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Dessa forma, à luz da documentação acostada aos autos, restaram configurados os pressupostos para a o deferimento do pedido de tutela de urgência.

Assim sendo, DOU PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, para determinar o custeio integral das despesas com o tratamento do agravante, diretamente ao prestador de serviços não credenciado indicado pelos responsáveis, até julgamento final da ação na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025