Tribunal: TJMT
Processo: 1016547-58.2024.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que a assiste, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe” (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).
É cabível a restituição dos valores, na sua forma simples, vez que restou comprovado nos autos que a parte autora desembolsou valores para a compra do medicamento solicitado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016547-58.2024.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JESSICA BRUGALLI - CPF: 047.895.991-59 (APELADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que a assiste
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).

É cabível a restituição dos valores, na sua forma simples, vez que restou comprovado nos autos que a parte autora desembolsou valores para a compra do medicamento solicitado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1016547-58.2024.8.11.0040

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JESSICA BRUGALLI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MMa Juíza da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso,
Dra. Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande
, que nos autos da Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer e Tutela de Urgência, ajuizada por
JÉSSICA BRUGALLI
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada para fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg e condenou a requerida à restituição do valor de R$ 700,00 (setecentos reais),
acrescido de correção monetária e juros legais desde o desembolso.

Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Nas razões de apelação, a recorrente defende a licitude de sua recusa, ressaltando que o contrato, em seu item 6.1.23 da cláusula VI, exclui expressamente
“Medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia”
, salvo antineoplásicos orais e adjuvantes previstos no rol da ANS, alinhando-se ao art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e ao art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS 465/2021, bem como aos precedentes do STJ que autorizam a exclusão de cobertura domiciliar.

Afirma que, por mais que se alegue urgência/emergência, o art. 35-C da Lei no 9.656/98, em momento algum menciona/obriga a operadora a custear medicamento em caso de urgência ou emergência, mas tão somente atendimento, o que não é o caso em tela, eis que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar.

Complementa que age nos estritos termos do contrato ajustado, de modo que não há ilegalidade e/ou arbitrariedade ao indeferir a solicitação do fármaco solicitado, visto se tratar de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído de cobertura.

Afirma que no que se refere a determinação de ressarcimento das despesas contraídas de forma particular no montante de R$ 700,00 (setecentos reais), a ser realizado de forma atualizada e corrigida, tal argumento não merece prosperar, vez que a apelada não possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial (Id. 300009892).

A parte apelada apresentou as contrarrazões, arguindo que a negativa revela-se abusiva diante dos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio nas relações de consumo, argumentando que os contratos de plano de saúde, por serem de adesão, devem ser interpretados favoravelmente ao consumidor nos termos do CDC (art. 6o, IV e V; art. 51).

Invoca ainda o art. 35-C da Lei 9.656/98, que impõe cobertura de atendimento de urgência e emergência em gestação, e destaca que a recusa da Enoxaparina Sódica 40mg, essencial para prevenção de risco de aborto e morte materna, ofende direitos fundamentais à saúde e à vida, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 300009892).

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 300009894.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
JESSICA BRUGALLI
ajuizou

a
ção de indenização c/c obrigação de fazer em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que
estava gestante, conforme laudo médico anexo, e possui o diagnóstico de trombofilia – CID 10 D68.8.

Em virtude disso, o médico responsável receitou que iniciasse imediatamente o tratamento fazendo aplicações de enoxaparina sódica 40MG, durante toda a gestação e por mais 45 dias após o parto, a fim de prevenir riscos de aborto e complicações graves.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demandada, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso domiciliar e que não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Informa que diante da necessidade do tratamento e da negativa da operadora do plano de saúde, teve que custear o tratamento médico na quantia de R$ 700,00 (setecentos reais), quantia que busca a restituição.

Sobreveio sentença na qual a magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada para fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg e condenou a requerida à restituição do valor de R$ 700,00 (setecentos reais),
acrescido dos consectários legais, contra a qual
insurge-se a apelante, postulando a reforma integral da sentença.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
Trombofilia SAF” (Síndrome do Anticorpo antifosfolípede)
, e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Vanessa Lucion
– Ginecologista e Obstetra CRM-MT 12879
, indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina 40mg”
(Id. 300009868).

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício, inclusive de minha Relatoria:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ENOXAPARINA 60MG – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 60mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco de trombose, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1022086-87.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA
. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022”.
(N.U 1015609-52.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2025, Publicado no DJE 20/06/2025)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamente, na forma prescrita pelo médico assistente.

Dá mesma forma, em relação aos danos materiais
/reembolso, a parte autora/apelada apresentou nos autos as notas fiscais referentes a despesas médicas com o tratamento no valor R$700,00 (setecentos reais), conforme Id. 300009872, devendo ser ressarcida pelo plano apelante, sob pena de enriquecimento sem causa, de modo que escorreita a sentença.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025