Tribunal: TJMT
Processo: 1016549-59.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES ACOMETIDOS DE COVID 19 – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – OPÇÃO DOS USUÁRIOS DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
Se as provas constantes dos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado, e não havendo necessidade da produção de outras provas, o julgamento do feito no estado em que se encontra não caracteriza nulidade da sentença por cerceamento de defesa, à vista dos princípios da economia e celeridade processual, tampouco viola o princípio da decisão surpresa.
“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).
De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde dos autores acometidos com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, inclusive do transporte por meio de UTI aérea, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016549-59.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, COVID-19]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO HOMEM DE CARVALHO - CPF: 110.042.581-00 (APELANTE), RICARDO ALVES ATHAIDE - CPF: 630.387.141-00 (ADVOGADO), GENELIZA MOREIRA DE CARVALHO - CPF: 174.096.751-87 (APELANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES ACOMETIDOS DE COVID 19 –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – OPÇÃO DOS USUÁRIOS DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO –

REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Se as provas constantes dos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado, e não havendo necessidade da produção de outras provas, o julgamento do feito no estado em que se encontra não caracteriza nulidade da sentença por cerceamento de defesa, à vista dos princípios da economia e celeridade processual, tampouco viola o princípio da decisão surpresa.

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde”
(STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde dos autores acometidos com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, inclusive do transporte por meio de UTI aérea, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1016549-59.2023.8.11.0041

APELANTES:

LUIZ FERNANDO HOMEM DE CARVALHO E GENELIZA MOREIRA DE CARVALHO

APELADA:

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
LUIZ FERNANDO HOMEM DE CARVALHO
e
GENELIZA MOREIRA DE CARVALHO,
contra r. sentença proferida pela MM. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Sabóia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Claúsula Contratual cumulada com Ressarcimento de Despesas Médicas, Auxiliares e de Transporte de UTI – Aérea no. 1016549-59.2023.8.11.0041, ajuizada em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
q
ue julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Os apelantes requerem inicialmente que o recurso seja recebido também no seu efeito suspensivo, em razão da presença dos requisitos ensejadores para tanto (
fumus boni iuris
e
pericullum in mora
).

Também suscitam em preliminar a nulidade da sentença, sob o argumento de que requereram a produção de prova oral para a devida oitiva dos médicos assistentes dos apelantes; a comprovação da caracterização do estado de urgência/emergência; a indisponibilidade de rede da apelada, ausência de evolução do quadro clínico; o reembolso deferido parcialmente sem respeito à legislação e contrato, questões essas não dirimidas no curso do processo pelas partes, e devido o julgamento antecipado da lide, acabou por cercear o direito de defesa dos litigantes, requerendo, por conseguinte, a nulidade da sentença com o retorno dos autos à origem para o prosseguimento do feito e devida instrução processual.

No mérito, os apelantes aduzem que “
provaram, desde a inicial, que o Hospital Femina em Cuiabá/MT não reunia condições de atendimento para o quadro dos apelantes, por se tratar de Urgência/Emergência, não sendo possível utilizarem a Rede (restante) da apelada na cidade, os quais buscaram nosocômio disponível na cidade de São Paulo, área de abrangência do contrato, porém, Hospital fora da rede credenciada”
(sic).

Sustentam que “
é inconcebível que o juízo de piso, com a sentença, venha a tolher os direitos básicos do consumidor e, por isso, merece reforma para reconhecer a aplicação da inversão do ônus da prova e, neste ponto, declarar reconhecido o atendimento em regime de urgência e emergência, por conta dos prontuários médicos, bem como, diante da ausente comprovação de rede apta ao atendimento, fazendo jus ao reembolso de forma integral ou, subsidiariamente, que seja compatível com aquele praticado com a rede própria da apelada, operadora do plano”
(sic).

Dizem que
“embora o juízo tenha negado todos os pedidos dos apelantes, se baseou em premissa equivocada, uma vez que a própria apelada concordou, ou seja, reconheceu que os apelantes fazem jus ao reembolso”

(sic).

Afirmam que
“na visão do magistrado sentenciante, não há que se falar em reembolso, porque foi escolha da família buscar tratamento fora da Rede, esquecendo-se que a lei permite, em casos de urgência/emergência que impossibilitem os usuários se utilizarem da rede, buscar o reembolso (art. 12, VI, da Lei no 9656/98), sem qualquer comunicado prévio/recusa da operadora”
(sic).

Destacam que este Tribunal “
deve rever tal entendimento, visto que o reembolso foi admitido pela apelada, contudo, notoriamente, não se cumpriu a lei e o contrato com relação a procedimentos e serviços que foram pagos à míngua de provas de que estão em consonância com a rede da apelada, sendo, alguns, negados na totalidade, como o transporte aéreo em UTI”
(sic).

A par desses argumentos, pugnam pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que seja:

I) reconhecida a nulidade das cláusulas 9.4.c, 13.1.1, 14.1 e 24.2 do contrato de plano de saúde vigente à época dos fatos, por ferirem a essência do contrato e seu objeto, impondo severas restrições aos apelantes, limitando a utilização dos serviços de reembolso em casos como URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, sem obrigatoriedade para informar a operadora ou, em casos de indisponibilidade/inexistência de Hospitais credenciados aptos ao atendimento em tela;

II) reconhecida a indisponibilidade da Rede Credenciada da apelada para atendimento de pessoas com quadro COVID-19 em estado gravíssimo;

III) reconhecida a aplicabilidade prática das tabelas de reembolsos mencionadas no contrato do plano em contraste com as tabelas aplicadas pela apelada com seus demais clientes junto ao seu próprio hospital;

IV) reconhecida a ausência de controvérsia quanto ao estado de saúde dos apelantes ao serem removidos de Cuiabá/MT para São Paulo/SP, ou seja, a urgência e emergência para COVID-19, conforme documentos apresentados (Ids. 117142333, 117142845, 117142846, 117142847, 117142851, 117142852, 117142860, 17142869, 117142870, 117142872, 117143655, 117144605 e 117144609), documentos não impugnados pela apelada.

Por fim, pedem que seja reformada a sentença, aplicando-se a inversão do ônus da prova (art. 6o, VIII, CDC), bem como, em razão do descumprimento do artigo 357 do Código de Processo Civil, no tocante ao reconhecimento do atendimento de urgência/emergência, por conta dos prontuários médicos, transferindo à apelada as provas quanto ao atendimento urgente/emergente e à disponibilidade da rede da apelada na cidade de Cuiabá/MT, responsabilizando-a por ressarcir integralmente as despesas hospitalares realizadas neste sentido, inclusive as despesas médicas auxiliares, terapias e medicamentos aplicados em ambiente hospitalar, bem como o transporte com UTI-aérea, condizente com o quadro clínico dos mesmos.

Caso não atendido o pleito de condenação da apelada no pagamento integral das despesas,
alternativamente
, atendendo aos parâmetros do contrato e no que atine a legislação do plano de saúde, que o reembolso seja deferido, utilizando-se como parâmetros as tabelas pactuadas pela apelada com o Serv-Saúde ou a Tabela registrada pela apelada Unimed em Cartório, para pagamento de reembolsos, com a correção monetária pelo INPC e juros legais de 1% a.m., desde a data do registro até a data do pagamento, ou desde a data dos desembolsos até o efetivo pagamento, conforme consta dos autos, exceto a despesa com a UTI-aérea, cujo reembolso deve ser de forma integral em face de negativa.

Ao final, requerem a inversão do ônus da prova sucumbencial quanto ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como os honorários sucumbenciais no importe de 20% sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, §2o e 11, do Código de Processo Civil (Id. 263003872).

A apelada ofertou as contrarrazões, alegando, em síntese, que não restou comprovada a ocorrência de urgência/emergência; e de outra banda, restou claro que a apelada em nenhum momento recebeu solicitação para realização de internação em outro hospital em favor dos apelantes, muito menos a sua remoção para aérea e atendimento para o hospital de alto custo, como é o caso do nosocômio em que foram internados, por isso, impugna a alegação de urgência, e eventual obrigação de reembolso integral das despesas.

Aduz que o Hospital Onco Star SP não tem previsão de cobertura no contrato, estando o mesmo expressamente vedado no contrato quanto a sua cobertura, não havendo como atribuir a garantia do reembolso integral sob ônus da apelada.

Também argumenta que as razões não comportam

provimento por duas frentes, primeiro em virtude de o contrato encontrar-se arrimado na Lei no. 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – Lei no. 8.078/90, e segundo, decorrente das demais legislações aplicáveis à espécie (Código Civil), pois no contrato celebrado há previsão expressa de exclusão de cobertura em Hospital de Alto Custo, como é o caso do hospital escolhido pelo autor em São Paulo.

Pontua que desde o início tem demonstrado que não descumpriu o que foi pactuado, e, portanto, nada pode alegar os autores sobre a exceção do contrato não cumprido, tampouco está a descumprir a legislação que regulamenta a matéria, razão pela qual pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 263003877).

O preparo foi recolhido no Id. 263084251.

Pedido de sustentação oral formulado pelos apelantes na peça Id. 270106389.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, os autores/
apelantes pleitearam que o recurso seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

-
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

- O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

- Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

- Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Ainda, os autores/apelantes suscitaram preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que requereram a produção de prova oral para oitiva dos médicos assistentes dos apelantes; a comprovação da caracterização do estado de urgência/emergência; indisponibilidade de rede da apelada, ausência de evolução do quadro clínico; reembolso deferido parcialmente sem respeito à legislação e contrato, questões essas não dirimidas no curso do processo pelas partes, ante o julgamento antecipado da lide, cerceando o direito de defesa dos litigantes, requerendo, por conseguinte, a nulidade da sentença com o retorno dos autos, para o prosseguimento do feito e devida instrução processual.

Todavia, razão não assiste aos apelantes, isso porque, conforme disposição do artigo 370 do Código de Processo Civil, cabe ao julgador de ofício ou a requerimento das partes, ordenar a produção das provas necessárias à resolução da demanda, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Inexiste, dessa forma, cerceamento de defesa se as questões debatidas nos autos dispensarem as provas requeridas e os elementos probatórios produzidos forem suficientes para o julgamento da lide.

Na hipótese dos autos, a produção de prova oral apenas postergaria a prestação jurisdicional, sem nenhuma possibilidade de modificar o direito a ser declarado pelo Julgador, de modo que as provas colacionadas aos autos são suficientes para o deslinde da celeuma presente entre os litigantes, e que serão melhor sopesadas no mérito propriamente dito.

Sendo assim,
rejeito
a preliminar aviada.

Não havendo outras prejudiciais, passo à análise do mérito.

Cinge-se dos autos que os autores apelantes ajuizaram a presente ação em desfavor de Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., alegando, em suma, que eram beneficiários da requerida, com abrangência nacional e que, em novembro de 2020, ambos contraíram a COVID-19.

Narram que o autor Luiz Fernando, acometido por quadro grave da doença e comorbidades, foi internado no Hospital Femina, nesta Capital, mas diante da gravidade de sua condição foi removido para o Hospital Onco Star, em São Paulo, em busca de tratamento especializado com ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea), transferido via UTI aérea, contratada de forma particular pelos familiares, sem protocolo junto à ré em razão do regime de urgência.

Aduzem que a coautora Geneliza, também afetada pela doença (COVID 19), foi transferida para a mesma rede da instituição do seu esposo, que, em razão da urgência e da falta de recursos na rede local, optaram pelo tratamento no hospital de São Paulo, contratando transporte aéreo e arcaram com elevadas despesas.

Alegam que a requerida acatou parcialmente o pedido de reembolso para algumas despesas bem abaixo dos valores pagos pelos seus usuários em seu Hospital, porém, para outras, dentre elas o transporte com UTI aérea,
negou
integralmente o ressarcimento.

Em razão disso requereram a procedência dos pedidos para que seja declarada a nulidade das cláusulas 9.4.c, 13.1.1, 14.1 e 24.2 do contrato de plano de saúde vigente à época dos fatos, consequentemente, que a requerida seja condenada a ressarcir as despesas realizadas em regime de urgência – emergência, inclusive o transporte com UTI aérea, bem como ao pagamento de todas as despesas médicas, auxiliares, terapias e medicamentos aplicados em ambiente Hospitalar, sendo R$422.349,59 (quatrocentos e vinte e dois mil, trezentos e quarenta e nove reais e cinquenta e nove centavos), em favor de autor Luiz Fernando, e de R$73.709,79 (setenta e três mil, setecentos e nove reais e setenta e nove centavos), em favor da coautora Geneliza.

Alternativamente, pugnaram para que o reembolso se faça segundo os critérios do juízo, observando a jurisprudência do Tribunal para casos análogos, servindo de parâmetro as tabelas pactuadas pela requerida com o Serv-saúde, ou que seja utilizada como parâmetro a Tabela registrada pela requerida Unimed em Cartório, para pagamento de reembolsos, devidamente atualizada, bem como que a ré seja condenada ao pagamento das verbas de sucumbenciais.

A ré apresentou contestação, aduzindo que os autores não solicitaram autorização para a transferência hospitalar nem demonstraram que o Hospital Femina não tinha condições técnicas para o tratamento, argumentando que o plano de saúde exclui a cobertura para tratamentos fora da rede credenciada e contesta o uso do Hospital Onco Star, que não é credenciado; que o reembolso só seria obrigatório em casos extremos de urgência e insuficiência da rede credenciada; que o reembolso foi realizado parcialmente de acordo com o contrato, razão pela qual pugnou pela improcedência dos pedidos.

Após regular tramitação do feito, sobreveio à prolação da sentença aqui impugnada, em que a magistrada
a quo
julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, cujos termos são atacados por meio deste apelo, em que os autores defendem que não merece confirmação, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico em que se encontravam, e ratificaram os termos da inicial, pugnando pela procedência dos seus pedidos.

Pois bem. De início, deve ser ressaltado que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o, do CDC:

“Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1o Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.”

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual “
as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor”.

Cinge-se a controvérsia sobre o direito dos autores de serem reembolsados, integralmente ou de acordo com os limites da tabela praticada pelo plano de saúde, pelos valores pagos em razão de tratamento e internação realizados fora da rede credenciada da empresa requerida.

Examinando detidamente os autos, extrai-se que os autores/apelantes são beneficiários do plano
de saúde privado de assistência à saúde desde 01/09/2010, modalidade coletivo empresarial, por meio da Empresa Agro Ferragens Luizão Ltda. (Id. 263002824).

No caso em tela, extrai-se dos autos que em
meados de novembro de 2020, o
Sr. Luiz Fernando
, pessoa idosa, foi acometido com “COVID-19”, sendo que este possuía várias comorbidades, como deformidades da coluna vertebral com placa e parafusos para melhorar sua condição física, capacidade pulmonar prejudicada por ser fumante por longos anos, além de ser portador de dislipidemia, doença caracterizada pela presença de níveis elevados de gorduras no sangue, que podem formar placas de gordura nas artérias, causando a obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo que chega ao coração e ao cérebro.

Assim, o requerente era pertencente ao grupo de risco de contaminação de COVID-19, conforme relatos médicos prestados no Hospital Infantil e Maternidade Femina na cidade de Cuiabá e a gravidade do quadro clínico foi ratificada pela declaração médica anexada no Id. 263002831, assinada pela
Dr. Rizia Moreira de Carvalho Neves
– Cardiologista – CRM /MT 6582.

Evidencia-se que, em razão do diagnóstico, a médica assistente e especialista em cardiologia do requerente, orientou que em razão da piora clínica com rápida evolução e deterioração pulmonar, foi aventada a hipótese de uso de ECMO – Oxigenação por Membrana Extracorpórea, sendo solicitada pela família a transferência para o Hospital de São Paulo, centro de referência no assunto.

O transporte aéreo foi feito no dia 24/11/2020 para o Hospital na Rede de Hospitais Vila Nova Star, com o requerente em situação gravíssima, conforme relatório de voo onde foi solicitado acompanhamento de um médico especialista em UTI e infectologista.

Com relação à corequerente
(Sra. Geneliza)
,

extrai-se dos autos que a mesma acompanhava o requerente Luiz Fernando na ocasião de sua internação em 19/11/2020 no Hospital Femina, e também contraiu a doença SARS/COVID-19 em 13/11/2020, precisando ser internada em UTI no mesmo dia em que o requerente Luiz Fernando foi transferido e, dado seu estado delicado de saúde, semelhante ao quadro do marido, apresentou

piora, dessaturação de oxigênio aos mínimos esforços, piora da hipoxemia a gasometria e necessidade de suporte de oxigênio, de modo que foi transferida pela Empresa Abelha taxi aéreo com destino à cidade de São Paulo, nosocômio da mesma Rede de Hospitais onde o marido, Sr. Luiz foi internado, conforme relatório médico anexado no Id.
263002842.

Como bem exposto na pretensão inicial, os autores/apelantes pleitearam o reembolso integral dos valores que despenderam para tratamento, deslocamento e internações em Hospital não credenciado pelo plano de saúde dos beneficiários da Unimed – Rondonópolis, sendo que optaram pela utilização de hospital não credenciado e com maiores recursos devido à gravidade da doença.

A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelos autores no tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Diz o art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei no. 9.656/98):

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência
, quando
não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

No ponto, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelos beneficiários com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Nesse trilhar, é o entendimento do
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“é admitido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada),
limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde
”
(STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

Logo, na hipótese dos autos, verifica-se que restou incontroverso que os autores/apelantes, diante da gravidade do quadro clínico, optaram por tratamento em hospital não credenciado e que tiveram o reembolso parcial na esfera administrativa, todavia, aduzem que o valor foi ínfimo e sequer foi condizente com a tabela praticada pelo plano de saúde em tratamentos análogos.

Ainda, relatam que não houve qualquer reembolso quanto ao transporte aéreo realizado, trazendo aos autos, a título de exemplo, que, em relação à diária hospitalar em UTI, tiveram custo de R$10.058,00 (dez mil e cinquenta e oito reais), porém, obtiveram reembolso pífio, conforme relatório de reembolso anexados aos autos, onde consta valor de R$2.875,20 (dois mil, oitocentos e setenta e cinco reais e vinte centavos), ou seja,
menos da metade do que a apelada pratica em sua Rede Própria (Hospital Unimed Rondonópolis)
, como se pode notar no contrato

colacionado no Id. 117142848 (pág. 9), que demonstra que a Unimed cobra o valor de R$5.965,87 (cinco mil, novecentos e sessenta e cinco reais e oitenta e sete centavos) por Diárias de UTI em isolamento.

Por isso, diante do farto conjunto probatório acostado aos autos, entendo pela
procedência parcial dos pedidos
, porquanto necessária à devolução das despesas médicas, incluindo o transporte da UTI aérea,
de acordo com a tabela praticada pelo plano
a ser apurada mediante comprovação/apuração em sede de liquidação de sentença, com compensação dos valores comprovadamente pagos parcialmente na esfera administrativa.

A propósito, segue jurisprudências deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19
–
IRRESIGNAÇÃO PARA REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL
–
TRANSPORTE DE UTI AÉREA COM ECMO – OPÇÃO DA FAMÍLIA
– AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA –
REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO
– MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Optando o familiar por realizar transferência da paciente acometida com Covid-19 para outro hospital não credenciado por meio de UTI aérea com oxigenação por membrana extracorpórea, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1011170-66.2021.8.11.0055, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/05/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO POR COVID
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA –
LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL
–
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel . Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013. 2. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10149114020218110015, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 01/10/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA –
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.”
(TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – INÉPCIA DA INICIAL – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NULIDADE DA CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADOS – SENTENÇA ULTRA PETITA – ACOLHIMENTO – NULIDADE DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – ADEQUAÇÃO DA OCNDENAÇÃO AO PEDIDO - MÉRITO –
PACIENTE ACOMETIDO COM COVID - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE -
DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva. II - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos . III - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais. IV – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.”
(TJ-MT - AC: 10007423520228110008, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 20/09/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2023)

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA- PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA
– SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O
usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados
, desde que efetivamente comprovados,
contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade.”
(N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

A par desses argumentos, dou
PARCIAL

PROVIMENTO DO RECURSO,
para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a requerida ao reembolso de todas das despesas médicas hospitalares, inclusive aquelas decorrentes de transporte via UTI aérea, contudo, limitado aos valores praticados pelo plano de saúde na sua tabela de pagamento credenciada, possibilitada a compensação dos valores já pagos pelo plano na via administrativa, bem como determinando que os valores a serem restituídos sejam corrigidos pelo INPC, a partir dos desembolsos, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, até a entrada em vigor da Lei no. 14.905/2024, devendo o cálculo da correção monetária e dos juros de mora, a partir de então, observar as modificações implementadas ao Código Civil, passando a incidir a Taxa Selic como indexação para juros e correção monetária, na forma do art. 406, § 1o, do CC/02 (incluídos pela Lei no. 14.905/2024), tudo a ser apurado em liquidação de sentença.

Por consequência, as despesas processuais e honorários advocatícios devem ser rateados,
pro rata
, haja vista a sucumbência recíproca, cujos honorários devem ser fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 86 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025