Tribunal: TJMT
Processo: 1018612-79.2020.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL 1018612-79.2020.8.11.0003
APELANTE(S):
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
APELADO(S):
RICARDO VIEIRA DA SILVA
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – DECISÃO SURPRESA E PRECLUSÃO – RETIFICAÇÃO DO VALOR DA CAUSA EM SENTENÇA – ACOLHIMENTO – MANUTENÇÃO DO VALOR DADO À CAUSA – MÉRITO – COBERTURA – AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNÍCIPIO – COBERTURA INTEGRAL DEVIDA – DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR AFASTADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.-
1. Apesar de o § 3o do artigo 292 do CPC prever a possibilidade de o magistrado corrigir de ofício o valor da causa sem fazer menção ao prazo para tal providência, entende-se que, vencido o prazo para apresentação da contestação, a inércia do juiz na correção do valor atribuído à causa até o saneamento do feito acarreta a preclusão pro judicato.
2. Havendo a impugnação ao valor da causa em preliminar de contestação como estabelece a regra do artigo 293 do CPC, a ausência de manifestação do magistrado antes da prolação da sentença torna preclusa a retificação, além de caracterizar tal decisão como surpresa.
3. Diante da indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência, deve o plano de saúde garantir o atendimento necessário por prestador não integrante da rede credenciada, conforme a Resolução Normativa no 268 de 1o/09/2011 da ANS.
4. Comprovada a indisponibilidade na rede credenciada, faz jus o autor ao ressarcimento dos valores despendidos com sua internação, devendo a operadora do plano de saúde cobrir todos os débitos existentes junto aos prestadores de serviço não credenciados, haja vista a situação de emergência.
5. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS).
6. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018612-79.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), RICARDO VIEIRA DA SILVA - CPF: 003.512.771-61 (APELADO), HENRIQUE MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 395.866.425-34 (ADVOGADO), GUSTAVO NOGUEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 005.268.651-56 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), VICTOR VINICIUS LEAL FRANCO DE ALMEIDA - CPF: 051.811.465-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
1018612-79.2020.8.11.0003

APELANTE(S):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

APELADO(S):

RICARDO VIEIRA DA SILVA

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – DECISÃO SURPRESA E PRECLUSÃO – RETIFICAÇÃO DO VALOR DA CAUSA EM SENTENÇA – ACOLHIMENTO – MANUTENÇÃO DO VALOR DADO À CAUSA

– MÉRITO – COBERTURA – AUSÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNÍCIPIO – COBERTURA INTEGRAL DEVIDA – DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR AFASTADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.-

1. Apesar de o § 3o do artigo 292 do CPC prever a possibilidade de o magistrado corrigir de ofício o valor da causa sem fazer menção ao prazo para tal providência, entende-se que, vencido o prazo para apresentação da contestação, a inércia do juiz na correção do valor atribuído à causa até o saneamento do feito acarreta a preclusão
pro judicato.

2. Havendo a impugnação ao valor da causa em preliminar de contestação como estabelece a regra do artigo 293 do CPC, a ausência de manifestação do magistrado antes da prolação da sentença torna preclusa a retificação, além de caracterizar tal decisão como surpresa.

3. Diante da indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência, deve o plano de saúde garantir o atendimento necessário por prestador não integrante da rede credenciada, conforme a Resolução Normativa no 268 de 1o/09/2011 da ANS.

4. Comprovada a indisponibilidade na rede credenciada, faz jus o autor ao ressarcimento dos valores despendidos com sua internação, devendo a operadora do plano de saúde cobrir todos os débitos existentes junto aos prestadores de serviço não credenciados, haja vista a situação de emergência.

5. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS).

6. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Ressarcimento de Valores Pagos,

ajuizada por
RICARDO VIEIRA DA SILVA
,
que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, conforme dispositivo da sentença abaixo transcrito (ID 240392274):

“
Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos autorais, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC, para:

CONDENAR
a parte ré custear integralmente o tratamento do autor consistente em reembolsar os valores pagos a UNIMED pelo tratamento, e os valores a serem pagos diretamente ao hospital Unimed, e ao médico infectologista Dr. Juliano Munaretto Bevilacqua; os quais deverão ser apurados em liquidação de sentença e atualizados com juros desde a citação e a correção monetária desde efetivo prejuízo.

CONDENAR
a requerida a pagar a parte autora indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.

RETIFIQUE-SE o valor da causa para fazer constar o valor de R$ 460.468,39.

Declaro a extinção do processo com julgamento do mérito.

Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

[...].”

Em suas razões recursais (ID 240392276) alega a requerida que o autor altera a verdade dos fatos com o intuito de impor à apelante o ônus decorrente exclusivamente de sua escolha, livre e consciente, de se valer de atendimento médico particular em hospital de outra operadora de plano de saúde.

Aduz que os próprios documentos que instruíram a inicial demonstram a inverossimilhança das alegações trazidas, já que o relatório de leitos disponíveis no município de Rondonópolis comprova que na data de internamento do autor havia 2 leitos disponíveis para sua internação na Santa Casa, nosocômio credenciado e diverso do utilizado pelo autor.

Sustenta que o autor sequer procurou a rede credenciada para a realização de sua internação, ao contrário, dirigiu-se diretamente a tratamento particular, escolhendo a realização do tratamento, bem como sem possibilitar à requerida a tomada de medidas cabíveis na tentativa de cobertura de forma menos prejudicial a ambas as partes.

Assevera que nos termos contratualmente entabulados, havendo a internação em hospital não credenciado, deve ser possibilitada a transferência do paciente à rede credenciada, o que não foi observado pelo autor já que a requerida só tomou conhecimento da internação no momento da reclamação realizada junto à ouvidoria.

Aduz que, além da inverídica alegação da falta de disponibilidade de vagas na rede credenciada, a cidade de Rondonópolis possui outros dois hospitais em que o autor poderia receber atendimento: o Materclin e o Hospital Santa Casa, o qual possuía vagas em UTI, inexistindo diferenciação de atendimento entre beneficiários de planos de saúde e da rede pública.

Relata não ter sido acionada para a realização do atendimento do autor que, por conta própria, dirigiu-se ao hospital de sua preferência e sequer aceitou eventual transferência de hospital, sob a afirmação de estado emocional fragilizado, diante dos acontecimentos enfrentados em decorrência da enfermidade que lhe acometia.

Defende que o próprio Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, responsável por fiscalizar as atividades das operadoras de saúde, legitimam a conduta da requerida de realizar o atendimento em locais conveniados ou, caso haja necessidade de continuidade do atendimento, realizar a transferência do paciente onde realizará a cobertura necessária, porém, havendo recusa na transferência, a responsabilidade financeira é do contratante, não cabendo tal ônus à operadora.

Afirma que deve ser observado o artigo 10 da Lei no 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade de utilizar profissionais credenciados, o que não caracteriza a imposição de obstáculos ou negativa, tanto que o autor utilizou o hospital credenciado para a realização de atendimento médico dias antes de sua internação, conforme demonstra o próprio relatório de utilização juntado aos autos.

Defende que tal situação demonstra que não há como prosperar o argumento do autor de inexistência de disponibilidade na rede credenciada da cidade, já que a rede credenciada possuía capacidade para atender o beneficiário, contando com equipe apta e disponível para atuação imediata, não sendo possível admitir que o autor se utilize de estabelecimento e profissionais particulares.

Menciona que o autor sequer solicitou a cobertura de internamento junto à requerida ou a sua transferência à rede credenciada, não sendo possível acolher a afirmação de que não seria possível sua transferência em decorrência de seu estado gravíssimo já que afirma, categoricamente, não ter aceitado a transferência por temor em relação aos fatos que acometeram a sua família, falecimento de parentes próximos.

Pontua que, recentemente (02/09/2020), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Cita que o plano contratado pelo autor não confere cobertura ilimitada, ao contrário, o autor possui total liberdade para escolher o plano ao qual deseja contratar e que atenda suas necessidades, e posteriormente, não assiste razão pleitear no judiciário a cobertura que não escolheu e a realização de procedimentos para os quais não há contraprestação para a realização.

Alega ainda que levando em consideração que o autor deu à causa o valor de R$ 27.027,17 (vinte e sete mil vinte e sete reais e dezessete centavos) e que o valor atribuído à causa deve refletir a pretensão econômica que se busca, não poderia o magistrado singular determinar a retificação para R$ 460.468,39 (quatrocentos e sessenta mil quatrocentos e sessenta e oito reais e trinta e nove centavos) por ser visivelmente ilegal e exorbitante, em flagrante afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser reduzido para o valor que reflita o proveito econômico perseguido.

Esclarece que com relação à correção do valor da causa pelo magistrado, existe um limite temporal, conforme a regra do § 3o do artigo 292 do CPC, motivo pelo qual não se tratando de matéria de ordem pública não poderia ter ocorrido tal retificação em sentença, por se caracterizar como decisão surpresa tendo em vista não ter sido oportunizado prazo para as partes se manifestarem.

Defende inexistir na hipótese o preenchimento dos requisitos da responsabilidade civil a justificar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, pois não houve a prática de ilícito civil por parte da requerida capaz de causar sofrimento, constrangimento, vexames, dores ou sensações negativas.

Afirma, ainda, que sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) além de ser indevida mostra-se vultoso, já que ausente prova do mínimo necessário à caracterização do ilícito civil.

Sob tais argumentos requer o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, julgando-se improcedente a pretensão autoral.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 240392281).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora
RICARDO VIEIRA DA SILVA
, representada por seu genitor
ROSALVO VIEIRA DA SILVA,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar
em face de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
, aduzindo, em síntese, que o autor, jovem de 35 anos, foi acometido de Coronavírus com evolução do quadro para insuficiência cardíaca necessitando de internação imediata em UTI em 16/07/2020, e como a família não conseguiu vaga no Hospital Materclin credenciado ao plano de saúde, tampouco no Hospital Santa Casa, foi internado no Hospital Unimed de Rondonópolis/MT.

Em sua inicial (ID 240390787) aduziram que diante da inexistência de vaga em UTI para Covid no hospital credenciado e na Santa Casa, optaram por internar o autor no Hospital Unimed de Rondonópolis imaginando que por ser jovem, logo estaria com a saúde restabelecida, porém até a propositura da demanda em 11/09/2020 o autor permanece internado, entubado e totalmente impossibilitado de exercer os atos da vida civil.

Noticiou que não bastasse todo o sofrimento da família com o quadro do autor, sua genitora também precisou de internação em UTI na cidade de Cuiabá, vindo a falecer em 31/08/2020, o avô permaneceu internado na UPA por não ter conseguido vaga em UTI, também faleceu em 05/08/2020, e sua avó também faleceu em 07/07/2020 vítima de COVID-19.

Sustentou que apesar das tentativas da família de entrar em contato com a operadora do plano de saúde para que efetuasse o pagamento das despesas junto ao Hospital Unimed não alcançaram sucesso, motivo pelo qual a irmã do autor efetuou reclamação junto à ouvidoria do plano de saúde, pois o autor encontrava-se entubado e incapacitado para os atos de vida civil e a família vivia um pesadelo com vários sepultamentos, além da cobrança do Hospital Unimed sob a ameaça de que caso não efetuassem o pagamento, a vaga da UTI seria disponibilizada para outro paciente.

Como o autor não tinha condições de ser transferido para outro hospital devido ao seu quadro de saúde, a família se mobilizou junto aos bancos e pessoas conhecidas para levantar o dinheiro necessário, tendo conseguido a quantia de R$ 207.703,30 (duzentos e sete mil setecentos e três reais e trinta centavos), restando ainda uma dívida de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) referente à internação devida ao Hospital Unimed e R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) devido ao infectologista, além dos valores a serem devidos desde a data da propositura da demanda a até o dia em que vier a receber alta médica.

Esclarece que após as tentativas de solucionar a pendenga junto ao Plano de Saúde, este ofereceu carta de portabilidade, mesmo após mais de 10 anos pagando o respectivo plano, deixando o autor totalmente desamparado não tendo a família outra alternativa senão o ajuizamento da presente demanda para ser ressarcida dos valores levantados por meio de empréstimos que somam R$ 207.703,30 (duzentos e sete mil setecentos e três reais e trinta centavos), além do pagamento dos débitos em aberto junto ao Hospital Unimed, médico infectologista e aqueles que existirem até a data da alta.

No movimento de ID 240392181 foi proferida decisão determinando a emenda da inicial e a regularização processual.

A determinação judicial foi prontamente atendida, conforme petição de ID 240392183 datada de 07/10/2020, bem como dos documentos que a instruíram, comunicando que o autor recebeu alta hospitalar duas semanas após a propositura da demanda, requerendo assim a mudança de nomenclatura da ação para
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Ressarcimento de Valores Pagos
já que a alta hospitalar altera a situação fática, requerendo:

a) A condenação da requerida, liminarmente, ao pagamento de R$ 207.703,30 (duzentos e sete mil setecentos e três reais e trinta centavos) a título de restituição pelos valores pagos ao Hospital Unimed;

b) A condenação da requerida ao pagamento de R$ 160.765,09 (cento e sessenta mil setecentos e sessenta e cinco reais e nove centavos) diretamente ao Hospital Unimed por ser o valor da dívida em aberto;

c) A condenação da requerida ao pagamento de R$ 62.000,00 (sessenta e dois mil reais) referente aos honorários do médico infectologista Dr. Juliano Munaretto Bevilacqua;

d) A condenação da requerida ao pagamento a título de reembolso de todas as despesas médicas pagas e devidamente comprovadas nos autos;

e) A condenação da requerida ao pagamento do ônus sucumbencial em sua integralidade.

A inicial foi recebida no ID 240392212, contestação aportada aos autos no ID 240392227, impugnação juntada no movimento de ID 240392233.

Após o prosseguimento normal do feito, sobreveio a sentença de procedência contra qual recorre a operadora do plano de saúde, ora apelante.

Pois bem.

PRELIMINAR – RETIFICAÇÃO DO VALOR DA CAUSA

Conforme relatado, alega a apelante, preliminarmente, que a retificação do valor da causa quando da prolação da sentença se caracteriza como decisão surpresa por não ter oportunizado às partes se manifestarem, além de que o juízo condutor do feito não observou o lapso temporal previsto no § 3o do 292 do CPC.-

Analisando detidamente o feito, constata-se que razão assiste à parte apelante.

Isso porque, em que pese o § 3o do artigo 292 do CPC prever que o valor da causa pode ser corrigido de ofício pelo magistrado de modo a refletir o proveito econômico perseguido pelo autor, sem fazer menção ao prazo para tal providência, entende-se que, vencido o prazo para apresentação da contestação, a inércia do juiz na correção do valor atribuído à causa até o saneamento do feito acarreta a preclusão
pro judicato.

Assim, tendo ocorrido a impugnação ao valor da causa em preliminar de contestação (ID 240392227) como estabelece a regra do artigo 293 do CPC sem que tenha ocorrido manifestação do magistrado antes da prolação da sentença, oportunizando as partes manifestarem-se, torna-se preclusa a retificação, além de caracterizar tal decisão como surpresa.

Isso porque, só houve a retificação do valor da causa quando da prolação da sentença, ou seja, apesar de ter sido impugnado o valor atribuído à causa em preliminar de contestação, o magistrado condutor do feito deixou de proceder a correção no momento oportuno, não tendo determinado a intimação da parte autora para recolhimento das custas complementares.

Portanto, não é possível agora impor à apelante o pagamento de honorários sobre valor diverso daquele atribuído à causa, pois o valor a ser considerado é aquele indicado no momento da distribuição e qualquer alteração deve observar o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que não se verifica no caso dos autos.

Nesse sentido é o entendimento deste Tribunal de Justiça, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – EMPRÉSTIMO CONSIGNADO – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL - VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE DILIGÊNCIA - REJEITADAS - MÉRITO - INTIMAÇÃO PARA RETIFICAR O VALOR DA CAUSA APÓS APRESENTAÇÃO DA CONTESTAÇÃO – DESCUMPRIMENTO – INDEFERIMENTO DA INICIAL – EXTINÇÃO DO FEITO EQUIVOCADA – ESTABILIZAÇÃO DA MATÉRIA – SENTENÇA ANULADA – RECURSO PROVIDO. Não há violação ao princípio da dialeticidade, tendo em vista que o apelante rebateu os termos da sentença, expondo os motivos para sua alteração. Em que pese o § 3o do art. 292, do CPC dispor que o valor da causa pode ser corrigido de ofício pelo juiz sem fazer menção ao prazo que o juiz teria para tal providência, entende-se que, vencido o prazo para resposta do réu, a não atuação do juiz na correção do valor atribuído à causa implica na ocorrência da preclusão pro judicato.”
(N.U 1000048-78.2022.8.11.0101, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023, Publicado no DJE 19/09/2023).

Desta forma, evidente a caracterização de decisão surpresa e a ocorrência da preclusão
pro judicato
.

Portanto,
acolho as preliminares
arguidas para manter o valor da causa atribuído quando da distribuição da demanda, devendo os honorários incidirem sobre o respectivo valor, qual seja, R$ 237.703,30 (duzentos e trinta e sete mil setecentos e três reais e trinta centavos).

MÉRITO

1. INTERNAÇÃO EM REDE NÃO CREDENCIADA - COBERTURA

Inicialmente, insta destacar que tratando a causa de relação consumerista, na qual a parte autora é a parte hipossuficiente da avença, permite-se na hipótese dos autos a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para que o julgador possa se valer, ao seu juízo, de alguns mecanismos processuais razoáveis que tendam a equalizar as forças de cada um dos polos, conforme a Súmula 608 do STJ.

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Consoante se depreende dos autos, ao contrário do alega a apelante, verifica-se que na data da internação do autor (16/07/2020) o Hospital Geral Materclin credenciado do plano de saúde não possuía Unidade de Terapia Intensiva instalada para receber o autor em estado grave com comprometimento de mais de 50% do Parênquima Pulmonar, com exames comprovando a alta resposta inflamatória e evolução para insuficiência respiratória (ID 240390787; 240390796; 240390797 e; 240390798).

O Hospital Filantrópico Santa Casa também não possuía leito de UTI disponível para tratamento de insuficiência respiratória decorrente do agravamento do quadro de COVID-19, conforme documento de ID 240390799 fornecido pela Santa Casa ao autor, cuja imagem segue abaixo colacionada.

Em resposta ao ofício enviado pelo juízo, o Hospital Filantrópico Santa Casa comunicou que no dia 16/07/2020 não havia leitos de UTI disponíveis para receber o autor, conforme imagem a seguir colacionada (ID 240392267).

Assim, constata-se o autor logrou êxito em comprovar que o hospital credenciado pela requerida, assim como o Hospital Filantrópico Santa Casa não possuíam disponibilidade para receber o autor e garantir-lhe o atendimento médico adequado.

Ainda, de acordo com a Resolução Normativa no 268 de 1o/09/2011 da ANS diante da indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município pertencente à área geográfica de abrangência, deve o plano de saúde garantir o atendimento necessário por prestador não integrante da rede credenciada, conforme artigo 4o da referida resolução.

“[...]

"Subseção I

Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município" (NR)

"Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las." (NR) [...].”

Portanto, correta neste ponto a sentença ao condenar a requerida ao custeio integral do tratamento médico utilizado pelo autor, pois evidente a situação de emergência e a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada e na rede pública local.

Desta forma, acertada a sentença proferida pelo juízo condutor do feito neste ponto.

2. DANO MORAL

Como relatado, a requerida defende não ter praticado
ilícito civil a justificar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Analisando detidamente os autos, constata-se que neste ponto razão assiste à apelante.

Isso porque, a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito quando a negativa de cobertura é pautada em sua interpretação contratual, como no caso dos autos.

Aliás, esse tem sido o entendimento do STJ, vejamos:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

Assim, a reforma da sentença neste ponto é medida que se impõe para que seja excluído da condenação o valor indenizatório a título de danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e determinar que os honorários advocatícios incidam no percentual de 15% sobre o valor atribuído à causa quando da distribuição da demanda, e diante do provimento parcial, readéquo a sucumbência para fixá-la de forma recíproca, na proporção de 50% para cada uma das partes, observada a concessão da gratuidade de justiça à parte autora.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025