Tribunal: TJMT
Processo: 1059140-41.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED contra sentença que determinou o custeio de serviço de internação domiciliar (home care) recomendado à autora, diagnosticada com nanismo por picnodisostose, fraturas na perna direita, infecção hospitalar resistente e complicações psiquiátricas em razão de prolongada internação hospitalar.
2. A UNIMED alegou que a responsabilidade pelo custeio de tratamentos de saúde ilimitados seria do Estado e que a solicitação não foi aprovada pelo setor de auditoria interna.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente;
(ii) verificar se a cláusula contratual que veda o home care como alternativa à internação hospitalar é incompatível com o Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, e garante a adequação dos serviços à legítima expectativa do consumidor (arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC).
5. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) quando houver comprovação médica de sua necessidade, visto que tal restrição impõe desvantagem exagerada ao consumidor, em afronta ao art. 51, IV, do CDC.
6. O médico assistente da autora, vinculado à própria rede credenciada, prescreveu a internação domiciliar como alternativa à hospitalização prolongada, e apontou benefícios como a redução do risco de infecção hospitalar, cuidados específicos para sua condição clínica e melhora de sua saúde mental.
7. O serviço home care é extensão do tratamento hospitalar e, em muitos casos, apresenta custos inferiores à internação hospitalar prolongada, além de oferecer maior qualidade de vida ao paciente.
8. A recusa injustificada do plano de saúde agravou a situação da autora, que já enfrenta limitações severas decorrentes de sua condição congênita, bem como as consequências das complicações médicas supervenientes, o que configura o perigo de dano irreparável caso o acompanhamento domiciliar não fosse autorizado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.
2. O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 8.078/1990, arts. 18, § 6o, III, 20, § 2o, e 51, IV; Código Civil, art. 423.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 19.10.2020, DJe 16.11.2020; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe 31.03.2011; Apelação n. 10357955120178110041, TJSP, j. 28.07.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059140-41.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JESSICA HELENA DE ANDRADE OLIVEIRA - CPF: 020.562.371-99 (APELADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA JUNIOR - CPF: 762.642.891-91 (ADVOGADO), LUCIANO RODRIGUES DANTAS - CPF: 545.474.821-87 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), LEONARDO MAZZILLO - CPF: 260.223.358-76 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEVER DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde UNIMED contra sentença que determinou o custeio de serviço de internação domiciliar (home care) recomendado à autora, diagnosticada com nanismo por picnodisostose, fraturas na perna direita, infecção hospitalar resistente e complicações psiquiátricas em razão de prolongada internação hospitalar.

2.

A UNIMED alegou que a responsabilidade pelo custeio de tratamentos de saúde ilimitados seria do Estado e que a solicitação não foi aprovada pelo setor de auditoria interna.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente;

(ii) verificar se a cláusula contratual que veda o home care como alternativa à internação hospitalar é incompatível com o Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, e garante a adequação dos serviços à legítima expectativa do consumidor (arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC).

5.

É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) quando houver comprovação médica de sua necessidade, visto que tal restrição impõe desvantagem exagerada ao consumidor, em afronta ao art. 51, IV, do CDC.

6.

O médico assistente da autora, vinculado à própria rede credenciada, prescreveu a internação domiciliar como alternativa à hospitalização prolongada, e apontou benefícios como a redução do risco de infecção hospitalar, cuidados específicos para sua condição clínica e melhora de sua saúde mental.

7.

O serviço home care é extensão do tratamento hospitalar e, em muitos casos, apresenta custos inferiores à internação hospitalar prolongada, além de oferecer maior qualidade de vida ao paciente.

8.

A recusa injustificada do plano de saúde agravou a situação da autora, que já enfrenta limitações severas decorrentes de sua condição congênita, bem como as consequências das complicações médicas supervenientes, o que configura o perigo de dano irreparável caso o acompanhamento domiciliar não fosse autorizado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

O
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

2.

O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 8.078/1990, arts. 18, § 6o, III, 20, § 2o, e 51, IV; Código Civil, art. 423.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 19.10.2020, DJe 16.11.2020; STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, DJe 31.03.2011; Apelação n. 10357955120178110041, TJSP, j. 28.07.2021.

R E L A T Ó R I O

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência julgado procedentes os pedidos para determinar que a ré continue a fornecer o tratamento na modalidade “Home Care”, e de todos os insumos e medicamentos indispensáveis à efetividade do procedimento, da mesma maneira que seriam fornecidos na internação hospitalar, conforme prescrição do médico assistente, até que cesse a indicação médica de internação decorrente da enfermidade.

A apelante Unimed afirma que a internação domiciliar é mera liberalidade sua e discorre sobre as diferenças entre ela e o atendimento domiciliar, e que neste último a família assume os custos da contratação de profissionais, sendo este o caso do apelado.

Sustenta que o
home care
não faz parte dos serviços cobertos pelo plano de saúde e tampouco do rol de procedimentos da ANS, e não pode ser enquadrado como uma obrigação legal.

Ressalta que nesse caso não há indicação de acompanhamento de enfermagem contínua.

Sem contrarrazões ID. 260701774.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, a ré se insurge contra a sentença que determinou o custeio do serviço
Home Care
recomendado à autora.

Alega que

a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao estado.

A autora, em 02/11/2020, tropeçou no degrau da escada do cinema do shopping Pantanal, fraturou a tíbia e a fíbula da perna direita.
Após a internação hospitalar, a paciente desenvolveu complicações, inclusive uma infecção hospitalar resistente, e apresentou sinais de piora em sua saúde mental devido ao longo período de internação.

Diante deste cenário, o médico assistente, da própria UNIMED, recomendou a internação domiciliar (home care) como a melhor opção para o tratamento da paciente. No entanto, a UNIMED negou o pedido, porquanto alegou que o setor de auditoria não aprovou a solicitação.

Ressaltou que é portadora de uma rara deficiência física congênita, diagnosticada como “
nanismo por picnodisostose”
, e possui 1,32m de altura, o que a leva a ter um conjunto de problemas de saúde que vai desde a fragilidade óssea, até uma imunidade mais debilitada.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, e também a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se destacar que o
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO.
ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA DO ESPÓLIO. PRECEDENTES DO STJ
. PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA PARA RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PRESCINDIBILIDADE. 1.
A posição atual e dominante que vigora nesta c. Corte é no sentido de que, embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus
. Incidência da Súmula n.o 168/STJ (AgRg nos EREsp 978.651/SP, Rel. Ministro FELIX FISCHER, CORTE ESPECIAL, DJe 10/02/2011). 2. A controvérsia apreciada em sede especial prescinde do revolvimento de matéria fática, na medida em que apenas restou aplicado, nesta instância recursal, o entendimento consagrado pelo STJ acerca da legitimidade ativa do sucessor para propor para ação de indenização por danos morais, daí sendo possível falar na incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1446353 SP 2019/0034395-8, Relator: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 16/09/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3.
É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

Desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE
- ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – PRELIMINAR REJEITADA –
RECUSA DA OPERADORA –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ –PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR – CUSTEIO NEGADO – INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PAGAMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
– VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO –QUANTIA ADEQUADA – PEDIDO INDEFERIDO – APLICAÇÃO DO ART. 85, § 11o, DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011)
. (...) (Apelação n. 10357955120178110041, julgamento em 28/07/2021, publicação em 02/08/2021).

No caso concreto é claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva à paciente que, além das comorbidades já citadas, está totalmente dependente para as tarefas da vida diária. Assim, o acompanhamento da equipe multiprofissional é imprescindível.

Ademais,
o médico assistente da autora, vinculado à própria rede da UNIMED, prescreveu a internação domiciliar, como alternativa à internação hospitalar prolongada. A decisão médica foi fundamentada em diversas razões, tais como o risco aumentado de infecção hospitalar, as condições psiquiátricas da paciente decorrentes do longo período de internação e o quadro clínico agravado pela fragilidade óssea e imunidade comprometida em razão da doença congênita (nanismo por picnodisostose).
Confira-se:

P
ortanto, deve ser assegurado conforme as necessidades básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; o cuidador deve auxiliar a paciente nas atividades da vida diária.

Assim, deve ser mantida recomendação feita pelo médico assistente, ante o estado de saúde em que se encontra autora, que, como mencionado, é portadora de doença irreversível, de modo que a atenção atual tem caráter paliativo, pois busca aliviar os sintomas e melhorar sua qualidade de vida.

Posto isso,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025