Tribunal: TJMT
Processo: 1029627-15.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, indicada em razão de lesões na coluna cervical e torácica, sobrepeso nos ombros e hipertrofia mamária, conforme laudo médico.
II. Questão em discussão
2. O cerne do recurso consiste em verificar a legitimidade da negativa de cobertura da cirurgia, com base no argumento de ausência de previsão contratual e legal, bem como no rol de procedimentos da ANS, considerando os princípios constitucionais que regem a matéria.
III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento do STJ, e não pode limitar tratamentos considerados essenciais à saúde e vida do paciente, prescritos por médico assistente.
4. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, especialmente considerando a idade avançada e o estado de saúde da recorrida.
5. A jurisprudência dominante confirma a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos necessários ao tratamento de enfermidades previstas no contrato, ainda que o método terapêutico não esteja explicitamente contemplado.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial prescrito por profissional de saúde, fundamentada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, de caráter meramente exemplificativo."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o e 6o; 9.656/1998, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, 1002840-32.2020.8.11.0050, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 17/11/2021; STJ, AgInt no REsp: 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029627-15.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUCIA HELENA DA SILVA LOPES - CPF: 496.779.771-72 (AGRAVADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
LUCIA HELENA DA SILVA LOPES

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso contra decisão interlocutória que deferiu
a
tutela de urgência, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgia de
mamoplastia
redutora, indicada em razão de lesões na coluna cervical e torácica, sobrepeso nos ombros e hipertrofia mamária, conforme laudo médico.

II. Questão em discussão

2. O cerne do recurso consiste em verificar a legitimidade da negativa de cobertura da cirurgia, com base no argumento de ausência de previsão contratual e legal, bem como no rol de procedimentos da ANS, considerando os princípios constitucionais que regem a matéria.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento do STJ, e não pode limitar tratamentos considerados essenciais à saúde e vida do paciente, prescritos por médico assistente.

4. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, especialmente considerando a idade avançada e o estado de saúde da recorrida.

5. A jurisprudência dominante confirma a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos necessários ao tratamento de enfermidades previstas no contrato, ainda que o método terapêutico não esteja explicitamente contemplado.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial prescrito por profissional de saúde, fundamentada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, de caráter meramente exemplificativo."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1o, III, 5o e 6o; 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, 1002840-32.2020.8.11.0050, Rel. Des
a
. Clarice Claudino da Silva, j. 17/11/2021; STJ,
AgInt
no REsp: 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 14/03/2022.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 169973003 – autos de origem - PJE n.o 1021732-55.2024.8.11.0015) pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sinop-MT, que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, empreenda esforço no sentido de custear a realização do procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico (ID n.o 168529330).

Em suas razões recursais, aduz que a agravada não trouxe aos autos elementos hábeis a demonstrar o preenchimento dos requisitos necessários e indispensáveis à concessão da tutela pleiteada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, razão pela qual, a antecipação da tutela não deve prosperar uma vez que confronta os princípios do contraditório e do devido processo legal, posto que, restará inútil a defesa da requerida – ora agravante – já que se trata de medida satisfativa.;

Alega que o procedimento cirúrgico de “
mamoplastia
redutora” solicitado junto a operadora não possui cobertura contratual, regimental (artigo 17, inciso II da Resolução Normativa 465/2021 e Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e legal (inciso II, artigo 10 e artigo 10-A ambos da Lei no 9.656/98), eis que não compõe o rol de procedimentos e eventos disposto em saúde da Agência Nacional de Saúde;

Afirma que o caso em comento não se trata de caso clínico de urgência ou emergência, pois não é resultante de acidente ou complicação gestacional, e ainda, não fora declarado em laudo médico emergência, pois não se trata de lesão irreparável ou risco caso não sejam realizadas;

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda. Ao final, postula que seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Tutela recursal indeferida em ID. 247568654.

Devidamente intimado, a parte Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 252568669, defendendo pela manutenção da decisão agravada.
Sustenta
que a tutela de urgência foi corretamente deferida pelo juízo de origem, uma vez que foram comprovados os requisitos exigidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil.

Segue afirmando que os relatórios médicos anexados demonstram a gravidade do quadro clínico e a urgência do procedimento cirúrgico indicado como único tratamento eficaz. Sustentou, ainda, que a negativa de cobertura por parte da agravante fundamentada na ausência de previsão contratual ou no rol de procedimentos da ANS é indevida, considerando o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, que não permite a limitação de tratamentos essenciais prescritos por profissionais de saúde.

Destaca
ainda, sob
o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais à saúde e à vida
.
Diante disso, requer a manutenção da decisão agrava.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 255480655.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 246785161.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Dese
mbargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): LUCIA HELENA DA SILVA LOPES

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 169973003 – autos de origem - PJE n.o 1021732-55.2024.8.11.0015) pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sinop-MT, que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, empreenda esforço no sentido de custear a realização do procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico (ID n.o 168529330).

Em suas razões recursais, a parte agravante argumentou que a decisão que concedeu a tutela de urgência para a realização de
mamoplastia
redutora é equivocada. Sustentou que a agravada não comprovou a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos essenciais para a concessão da medida. Além disso, alegou que o procedimento não possui cobertura contratual, regimental e legal, não se enquadrando como urgência ou emergência médica. Por fim, pleiteou pela suspensão da liminar e a reforma da decisão, com a consequente cassação da tutela de urgência.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“De efeito, em função da idealização do primado do direito à vida como um dos núcleos essenciais da Constituição Federal, e de seu correlato direito à saúde [art. 6.° e art. 196, ambos da CRFB/88], ambos consectários naturais e diretos do princípio da dignidade da pessoa humana [art. 1.°, inciso III da CRFB/88], desponta a ideia, de cunho inevitável, de predomínio absoluto daquelas concepções que privilegiem direitos, garantias e liberdades individuais em detrimento de noções contratuais infraconstitucionais; o direito à vida e à saúde, de acordo com o feitio constitucional, ganha o ‘status’ de primazia absoluta e sobrepõe-se aos demais direitos individuais, de modo que irradia seus efeitos no seu mais amplo espectro, de forma imediata e integral, independentemente de restrições de ordem legal e/ou administrativas.

Por conseguinte, diante desta perspectiva estrutural, ao Plano de Saúde requerido pesa o dever de assegurar o direito à saúde de seus conveniados, na medida em que deve providenciar o fornecimento de todo o tratamento subscrito por profissional da área médica. Sintetizando a matéria, pode-se retratar representando que, ao Plano de Saúde incumbe o encargo de viabilizar, em prol de um grupo específico de pessoas, quais sejam, os conveniados, assistência farmacêutica e médico-hospitalar, mediante o fornecimento de medicamentos, acesso à supervisão por profissional da área da saúde e/ou de intervenções cirúrgicas, indispensáveis à prevenção, ao tratamento, à habilitação ou à reabilitação do indivíduo.

Pois bem. Compulsando detidamente o verifica-se que a autora é portadora de lesões na coluna cervical em razão de hipertrofia mamária, sendo-lhe prescrita, pelo médico assistente, a
re
alização de cirurgia de redução mamária em caráter urgente (ID n.o 168529330). A autora solicitou a cobertura do procedimento perante o plano de saúde requerido, momento em que recebeu resposta de indeferimento de cobertura ao procedimento cirúrgico, sob o argumento de ausência de atendimento dos critérios de cobertura obrigatória (ID n.o 168530098, pág. 3), a qual se dá apenas aos casos comprovados de lesões traumáticas e tumores (câncer de mama).

Neste caso, o indeferimento da cobertura do procedimento médico pela operadora do plano de saúde, se mostra abusivo. É que, segundo a legislação de regência, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais [art. 10, § 13, incisos I e II da Lei n.o 9.656/1998].

No caso ‘sub judice’, há relatório médico que indica, categoricamente, o procedimento cirúrgico, em caráter urgente, em razão das lesões decorrentes da hipertrofia mamária. Portanto, a negativa de cobertura ao tratamento médico pelo plano de saúde é abusiva.

A ratificar tal posicionamento, extraem-se da jurisprudência dos Tribunais Estaduais os seguintes arestos, que versam acerca de questões semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO. ARTIGO 370 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. MAMOPLASTIA REDUTORA (REDUÇÃO DAS MAMAS). DORSALGIA CRÔNICA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. O indeferimento do pedido de produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa na hipótese em que o juiz, fundamentadamente, entender ser aquela dispensável para análise do mérito, haja vista a existência de outra colacionadas aos autos. 2. A cirurgia de
mamoplastia
redutora para correção de hipertrofia mamária não consta no rol de procedimentos e eventos da ANS, que define a obrigatoriedade
dos procedimento
que devem ser cobertos pelos planos de saúde. 3. Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, pacificou-se o entendimento de que a lista de procedimentos enumerados pela ANS não possui natureza taxativa, daí decorrendo a obrigação do plano de saúde em autorizar procedimentos médicos prescritos e não catalogados no cogitado rol, cuja eficácia seja comprovada e componha plano terapêutico para tratamento e reabilitação do paciente. 4. Comprovado por relatórios médicos que a
mamoplastia
redutora foi indicada em razão das dores crônicas decorrentes da hipertrofia mamária, causadora de dorsalgia crônica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde afigura-se abusiva. 5. Evidenciada a sucumbência recursal, impende majorar a verba honorária anteriormente fixada, conforme disposto no 85 § 11 do Código de Processo Civil. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5041909-87.2023.8.09.0006 ANÁPOLIS, Relator: Des(a). Paulo César Alves das Neves, 11a Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) – grifos inexistentes no texto original.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REDUTORA DE MAMAS. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMNAR QUE A PARTE RÉ AUTORIZE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE MAMOPLASTIA, NO PRAZO DE CINCO DIAS, SOB PENA DE MULTA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC. Incidência da Súmula n. 59 do TJRJ. Mitigação da taxatividade do rol da ANS. Conjunto probatório dos autos que revela necessidade da redução das mamas que agravam as dores crônicas intensas e refratárias na coluna cervical e dorsal da autora, que padece de protusão de discal C4, C5 à C6 e C7. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida, vez que, em caso de improcedência do pedido, a ré poderá pleitear o ressarcimento dos valores. Manutenção da decisão. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. (TJ-RJ - AI: 00907030620228190000 2022002123184, Relator: Des(a). LEILA SANTOS LOPES, Data de Julgamento: 31/01/2023, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2023) – grifos inexistentes no texto original.

Nessa linha de raciocínio, entendo que restou demonstrado, à título precário, a plausibilidade do direito invocado, consubstanciado na relação negocial estabelecida entre as partes e o direito da autora de ter as despesas do tratamento indicado pelo profissional da área médica cobertas pela requerida (‘fumus boni iuris’).

De idêntica forma, vislumbro o perigo na demora da prestação jurisdicional corporificado pelo risco que o decurso que o tempo pode catalisar, especialmente no que diz respeito ao risco que a saúde do autor suporta, no momento de fragilidade que se encontra (‘periculum in mora’).

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial por Glaucia Simone Meurer em desfavor da Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de DETERMINAR que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, empreenda esforço no sentido de custear a realização do procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico (ID n.o 168529330), sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

Com lastro no teor do art. 334 do Código de Processo Civil e do Enunciado n.o 27 do FONAMEC,
Determino
que se designe audiência de conciliação/mediação, de acordo com a pauta do conciliador.”

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do deferimento da tutela liminar
recursal
, razão pela qual ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos.

Depreende-se do Relatório Médico acostado sob ID. 168529330, a constatação da hipertrofia mamária que acomete a agravada, sendo-lhe prescrita, pelo médico a realização de cirurgia de redução mamária em caráter urgente em razão da existência de lesões na coluna cervical e
toráxica
, além de sobrepeso nos ombros.

Por sua vez, a agravante negou administrativamente o procedimento sob a justificativa de que não possui cobertura contratual, regimental (artigo 17, inciso II da Resolução Normativa 465/2021 e Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e legal (inciso II, artigo 10 e artigo 10-A ambos da Lei no 9.656/98), eis que não compõe o rol de procedimentos e eventos disposto em saúde da Agência Nacional de Saúde.

Da análise acurada dos autos e da documentação que o complementa, inclusive,
registros
fotográficos, entendo que é possível vislumbrar com clareza a confluência dos pressupostos para a concessão da medida liminar vindicada pela agravada.

Na hipótese dos autos, considerando a avançada idade da agravada (66 anos), e o grau das lesões, é prudente filiar-me à posição de que o direito ao
bem-estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Sob essa premissa, deve prevalecer a indicação do especialista que acompanha o agravado, o qual, a princípio, é detentor da melhor terapêutica a ser oferecida ao paciente.

Sobre o tema, é vasta a jurisprudência deste
Eg
. Tribunal de Justiça:

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA –
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REMODELATORA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (
AgInt
no
AREsp
1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017,
DJe
04/12/2017).
A cirurgia de Mamoplastia Redutora Remodeladora e
Dermolipectomia
Abdominal é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

(TJ-MT 10204162320228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de
Julg
amento: 08/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023) – Grifo Nosso

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA)
– ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS –
ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
– ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. 1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos. 2-
No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde
. 3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido
indenizatório
por dano moral. (TJ-MT 10028403220208110050 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/11/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2021)

De igual modo é o entendimento da Corte Superior de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL.
NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA.
DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS
NoS
5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/03/2022)

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações,
em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025