Tribunal: TJMT
Processo: 1000004-35.2023.8.11.0033
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
Direito À Saúde. Plano De Saúde. Medicamento De Uso Domiciliar. Enoxaparina. Gestante Com Trombofilia. Negativa De Cobertura. Recurso da Operadora do Plano Provido. Recurso da Usuária do Plano Desprovido.
I. Caso em exame
1. Gestante diagnosticada com trombofilia requereu fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante a gravidez.
2. A operadora de plano de saúde recusou a cobertura com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar, motivando ação judicial com pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais.
II. Questão em discussão
3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) se é abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito por profissional médico; e (ii) se é devida indenização por danos materiais e morais pela negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar é válida, salvo exceções legais, não configuradas no caso concreto, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
5. A Enoxaparina não está entre os medicamentos cuja cobertura é obrigatória no ambiente domiciliar, tampouco há comprovação de enquadramento nas exceções previstas em lei ou em diretrizes da ANS ou CONITEC.
6. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual respaldada por norma legal não configura, por si só, ato ilícito indenizável.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso da operadora provido e apelo da usuária desprovido.
Tese de julgamento: "É válida a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções legais expressas, não configurando abusividade nem ensejando reparação por danos materiais ou morais."
___________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; CC, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.181.903/MT (4a Turma); REsp 2.212.572/AL (3a Turma); AgInt nos EREsp 1.895.659/PR; AgInt no AREsp 2.410.710/RN.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000004-35.2023.8.11.0033
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), VANICE RAQUEL SCHMIDT - CPF: 997.750.261-72 (APELANTE), LUCIVANE MINUSCULI BASSO - CPF: 030.785.001-36 (ADVOGADO), MARINA BARBOSA - CPF: 055.972.911-14 (ADVOGADO), VANICE RAQUEL SCHMIDT - CPF: 997.750.261-72 (APELADO), LUCIVANE MINUSCULI BASSO - CPF: 030.785.001-36 (ADVOGADO), MARINA BARBOSA - CPF: 055.972.911-14 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO E NEGOU PROVIMENTO AO APELO DE VANICE RAQUEL SCHMIDT.

E M E N T A

Direito À Saúde. Plano De Saúde. Medicamento De Uso Domiciliar. Enoxaparina. Gestante Com Trombofilia. Negativa De Cobertura.
Recurso
da Operadora do Plano
Provido
.

Recurso da Usuária do Plano Desprovido
.

I. Caso em exame

1.
Gestante diagnosticada com trombofilia requereu fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante a gravidez.

2.
A operadora de plano de saúde recusou a cobertura com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar, motivando ação judicial com pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) se é abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito por profissional médico; e (
ii
) se é devida indenização por danos materiais e morais pela negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar é válida, salvo exceções legais, não configuradas no caso concreto, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.

5. A Enoxaparina não está entre os medicamentos cuja cobertura é obrigatória
no ambiente domiciliar
, tampouco há comprovação de enquadramento nas exceções previstas em lei ou em diretrizes da ANS ou CONITEC.

6. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual respaldada por norma legal não configura, por si só, ato ilícito
indenizável.

IV. Dispositivo e tese

7.
Recurso da operadora provido e apelo da usuária desprovido.

Tese de julgamento:
"
É válida a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções legais expressas, não configurando abusividade nem ensejando reparação por danos materiais ou morais
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 2.181.903/MT (4a Turma); REsp 2.212.572/AL (3a Turma);
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR;
AgInt
no
AREsp
2.410.710/RN.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
.
o

1000004-35
.20
2
3
.8.11.00
33

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

São 02 (dois) Recursos de Apelação interposto
s
em virtude da sentença proferida pel
o Juiz da 2a Vara da Comarca de São José do Rio Claro, que julgou
parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
Vanice Raquel Schmidt
em desfavor
da
Unimed Norte de Mato Grosso
.

A autora, beneficiária do plano de saúde, afirmou ter sido diagnosticada com trombofilia durante a gravidez, patologia que exigiu o uso contínuo do medicamento
Enoxaparina 60mg
, durante todo o período gestacional e
30 (
trinta
)
dias após o parto.

Aduziu ter solicitado à operadora o fornecimento do fármaco
;
contudo,
o pedido
foi indeferido sob a justificativa de
se
tratar de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura contratual
, o que motivou a pedir a obrigação de o Plano de Saúde cobrir as despesas com o fármaco, além de reparar os danos morais.

O
julgador concluiu que
a cláusula contratual
que excluía
a cobertura é

abusiva e ilegal, por restringir o tipo de tratamento indicado para doença coberta.
No entanto, n
egou o pleito de indenização moral, por inexistirem elementos concretos de ofensa à honra, integridade psíquica ou dignidade da parte autora.

Assim, compeliu
a requerida ao custeio integral e contínuo do medicamento Enoxaparina 60mg, durante toda a gestação e por trinta dias após o parto
e a r
essarcir os gastos comprovados de R$ 1.650,00
(um mil seiscentos e cinquenta reais)
, com correção e juros legais
.

Ao final, compeliu a Operadora a
o pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% do proveito econômico obtido.

A
Unimed Norte de Mato Grosso

s
ustenta que o medicamento prescrito constitui medicação de uso domiciliar, expressamente excluída da cobertura obrigatória pelos dispositivos legais e contratuais aplicáveis ao setor de saúde suplementar.

Aduziu que
o artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece
u
os limites da cobertura assistencial
e
dispõe que não é obrigatória a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses específicas de tratamentos antineoplásicos orais e correlatos, ou quando previstos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Sustentou que t
al exclusão é reiterada pelo artigo 17, inciso VI, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, e encontra respaldo no Parecer Técnico no 20 da própria Agência, além de estar reproduzida em cláusula contratual expressa, que exclui de cobertura
:
“
medicamentos e materiais prescritos para uso domiciliar e/ou que possam ser adquiridos em farmácias, ainda que demandem supervisão profissional para aplicação”
.

Assever
ou
que o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 assegura apenas o atendimento médico em casos de urgência e emergência, não o fornecimento de medicamentos domiciliares, e que o dever de cobertura deve ser interpretado nos limites da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Citou vários precedentes da Terceira e Quarta Turma do STJ
que
reafirma
m
que o fornecimento de Enoxaparina não é obrigação legal ou contratual das operadoras.

Forte nesses argumentos, pediu a reforma parcial da sentença, a fim de
rejeitar o pedido de obrigação de fazer e de reembolso do valor gasto com o medicamento.

Contrarrazões no ID
308206373.

Vanice Raquel Schmidt
, por sua vez,
alega
que a negativa injustificada, em contexto de gestação de risco, ultrapassou
a esfera patrimonial, configurando verdadeiro abalo psíquico e sofrimento moral, diante da angústia vivida e da iminência de dano irreversível à sua saúde e à vida do nascituro.

À luz
dos
arts
. 186 e 927 do Código Civil, dos
arts
. 6o e 14 do Código de Defesa do Consumidor, e dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III) e do direito à saúde (art. 196 da Constituição Federal)
, pediu a
reforma parcial da sentença para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária e juros legais, além da majoração dos honorários de sucumbência.

Contrarrazões no ID
308206369.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Vanice Raquel Schmidt

foi
diagnosticada com trombofilia
e, em virtude da gravidez de risco,
foi submetida a acompanhamento obstétrico especializado
, tendo sido
prescri
to o
uso contínuo do fármaco enoxaparina sódica, indispensável à preservação da gestação e à prevenção de eventos tromboembólicos que poderiam comprometer sua saúde e a do nascituro.

Arguiu que, inobstante
a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde
Unimed Norte de Mato Grosso

recusou a cobertura do medicamento, sob o fundamento de
se
tratar de medicação de uso domiciliar não contemplada pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Salientou que a
recusa obrigou
a usuária do plano
a buscar o Poder Judiciário para garantir o fornecimento do medicamento
e, também, ser reparada material e moralmente em virtude do ato acoimado de ilícito.

De proêmio, a usuária do plano
obte
ve
liminar favorável.

A instrução foi encerrada antecipadamente, uma vez que a questão é meramente de direito.

Ao prolatar sentença,
o Juiz e
nfatizou que a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde, razão pela qual não poderia negar cobertura do medicamento prescrito.

Com base nessa premissa, citou o entendimento consolidado
na
Segunda Turma
do
Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de custeio de fármaco prescrito, ainda que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e registro na ANVISA (
AgInt
no REsp 1.904.349/SP e
AgInt
no
AREsp
1.550.992/RJ).

O
Juiz, ainda,
contextualizou o impacto da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para dispor que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, e não taxativa, sendo obrigatória a cobertura quando houver comprovação de eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC.

Expôs que, n
o caso concreto, a Enoxaparina 60mg é medicamento incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) para prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, conforme Portaria SCTIE/MS no 35/2021, precedida de recomendação técnica no 627 da própria CONITEC.

Assim,
concluiu estarem
presentes os requisitos legais
e
reputou configurada a obrigação d
e
a operadora custear o
tratamento integral.
De conseguinte, e
ntendeu que os danos materiais
fo
ram comprovados pelos recibos juntados aos autos, totalizando
a despesa de
R$ 1.650,00
(um mil seiscentos e cinquenta reais)
, que deverá ser ressarcido pela
Operadora do Plano
, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir do desembolso.

Lado outro,
afastou
o pedido de indenização por
dano moral
e
ponder
ou
que, embora a cláusula restritiva seja efetivamente abusiva, a negativa de cobertura se baseou em dúvida razoável na interpretação contratual,
ausente
o dolo, má-fé ou agravamento do estado de saúde da autora.

Em resumo,
julgou parcialmente procedente
os pedidos, c
onden
ou
a requerida ao custeio integral e contínuo do medicamento Enoxaparina 60mg, durante toda a gestação e por trinta dias após o parto
e
a
r
essarcir a autora pelos gastos comprovados,
corrigidos pelo INPC e acrescidos de juros de mora de 1% a.m.,
ambos
a contar do desembolso.

Inconformadas, ambas as partes recorreram.

A Operadora do Plano de Saúde busca reformar o capítulo da sentença que acolheu o pedido
de obrigação de fazer (fornecimento) e a compeliu a reembolsar o valor gasto com o
medicamento, ao passo que a usuária do plano pretender ser reparada pelos danos morais em virtude da recusa acoimada de
abusiv
a.

Pois
bem.
A controvérsia cinge à possibilidade de reconhecer
(ou não)
como abusiva cláusula contratual que exclui da cobertura medicamentos de uso domiciliar, bem como à existência de obrigação d
e
a operadora de plano de saúde custear o fármaco Enoxaparina 60mg para gestante com diagnóstico de trombofilia.

Com efeito, a
discussão exige a correta interpretação do art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressas como os antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
), e os explicitamente incluídos no rol da ANS para esse fim.

Ness
a

perspectiva
,
filio-me ao entendimento consolidado n
a 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça
, que assim diz
:

Tese de julgamento:
"1. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2. Medicamentos de uso domiciliar que não estão enquadrados nas exceções não devem ser cobertos por planos de
saúde"
. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; CPC,
arts
. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
nos
EREsp
n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma
, julgado em 16/12/2024. (REsp n. 2.181.903/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha,
Quarta Turma
, julgado em 17/3/2025,
DJEN de 21/3/2025
)
.

A propósito, a Terceira Turma do STJ se posiciona no mesmo sentido, a exemplo do julgado abaixo:

“
Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 3.

Recurso especial conhecido e provido
”
. (REsp n. 2.212.572/AL, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva,
Terceira Turma
, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025)
.

Nesse sentido, ambas as Turmas que compõem a
Segunda Seção do STJ
já decidiram que
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3a Turma, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, Quarta Turma, julgado em 08/06/2021,
DJe
02/08/2021).

No caso dos autos,
é incontroverso
que o medicamento Enoxaparina 60mg é de uso domiciliar, não se trata de antineoplásico,
bem como
não é destinado a homecare.

Em que pesem às judiciosas fundamentações do juiz sentenciante, a
inda que se trate de medicamento prescrito por profissional médico para quadro gestacional de risco, não se trata de hipótese excepcional prevista no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, pois inexiste comprovação de
falta
de substituto terapêutico eficaz contemplado pelo rol
ou
se trata de procedimento
expressamente recomendado p
or
órgão técnico internacional em condições previstas na legislação.

Assim,
a meu ver,
a negativa de cobertura não configura abusividade contratual,
e
sim exercício regular de direito contratual respaldado por norma legal expressa e jurisprudência consolidada.

Portanto,
sem mais delongas,
deve ser afastado o dever d
e
a operadora custear o medicamento pleiteado,
à míngua
de obrigatoriedade legal e contratual
.

De conseguinte
,
é de rigor
reforma
r
a sentença para julgar improcedente o pedido de obrigação de fazer.

Por corolário, considerando que
a obrigação principal (fornecimento do medicamento)
deve ser
afastada por
falta
de cobertura obrigatória, não subsiste o dever de ressarcir os valores eventualmente despendidos com a aquisição do fármaco.

Em termos mais claros,
a indenização por danos materiais no valor de R$ 1.650,00
(um mil seiscentos e cinquenta reais)
deve ser afastada.

No que toca ao pleito de compensação por danos morais,
tal qual o Juiz do processo
,
entendo que
n
ão merece acolhida
.

De acordo com a jurisprudência da Corte
Superior de Justiça
, a recusa de cobertura de tratamento por operadora de
plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual controvertida, não configura, por si só, dano moral indenizável, não havendo se falar em dano moral
in
re

ipsa
.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM REGIME DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

1. A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual controvertida, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento
.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.410.710/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025)
.

De mais a mais, a
recusa se deu com fundamento técnico-legal e não houve recusa em situação de urgência ou internação hospitalar,
muit
o
menos
indícios de agravamento do quadro clínico em razão da negativa.

P
ortanto,
se
não
está
caracteriza
do o ato
ilícito,
e sim
o exercício regular de direito contratual e legal (art. 188, I, do CC),
outro caminho não há senão
afasta
r
qualquer
responsabilidade civil
da operadora do plano
.

Feitos esses esclarecimentos,

dou provimento
ao apelo interposto por
Unimed Norte de Mato Grosso
.
E
nego provimento ao apelo
apresentado por

Vanice Raquel Schmidt
.

De conseguinte, reformo, em parte
,
a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Inverto o ônus
da
sucumbência em desfavor da autora
Vanice Raquel Schmidt
;
contudo, suspendo a exigibilidade por ser beneficiária da justiça gratuita.

Deixo de condenar os h
onorários advocatícios
recursais porque a
autora não foi condenada na origem
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025