Tribunal: TJMT
Processo: 1018636-56.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MÉDICO LTDA.
APELADO(S): ALMIR JACOB MENDONCA.
EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REQUISIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. REEMBOLSO PARCIAL ADMINISTRATIVO. VEDAÇÃO AO BIS IN IDEM. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança, para condená-la ao pagamento das despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo, dentro dos limites da cobertura contratual, em razão da internação de beneficiário fora da rede credenciada durante a pandemia de COVID-19, em situação de emergência médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde;
(ii) saber se, diante da situação de emergência, é devida a cobertura dos custos com tratamento realizado fora da rede credenciada;
(iii) saber se o valor já reembolsado administrativamente deve ser abatido da condenação para evitar bis in idem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas envolvendo planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Comprovada a situação de emergência médica e a ausência de tratamento adequado na rede credenciada, impõe-se a cobertura das despesas realizadas em hospital não conveniado, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.
5. O reembolso deve ocorrer nos limites contratuais.
6. Reconhecido o pagamento parcial realizado administrativamente pela operadora, deve ser abatido o valor já reembolsado da quantia a ser paga, sob pena de enriquecimento ilícito e violação ao princípio da vedação ao bis in idem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que, em liquidação de sentença, seja abatido o valor já reembolsado administrativamente pela operadora de plano de saúde.
Tese de julgamento:
“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre usuários e operadoras de plano de saúde.
2. Em caso de emergência médica e ausência de alternativas na rede credenciada, é legítima a utilização de serviços externos, com direito ao reembolso nos limites contratuais ou, excepcionalmente, de forma integral.
3. Deve ser deduzido do montante indenizatório o valor já reembolsado administrativamente, sob pena de enriquecimento ilícito e configuração de bis in idem.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI e 35-C; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1910285/ES, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 31/03/2025, DJE 03/04/2025; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 08/08/2022, DJe 15/08/2022; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/08/2021, DJe 01/09/2021; TJMT, Ap. Cív. no 1000781-26.2022.8.11.0010, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 06/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018636-56.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ALMIR JACOB MENDONCA - CPF: 136.933.791-49 (APELADO), GUSTAVO GOMES POLOTTO - CPF: 273.584.018-24 (ADVOGADO), UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.790.718/0001-21 (APELANTE), JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 024.626.406-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MÉDICO LTDA
.

APELADO(S):

ALMIR JACOB MENDONCA
.

EMENTA.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
.
REQUISIÇÃO MÉDICA.
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. REEMBOLSO PARCIAL ADMINISTRATIVO. VEDAÇÃO AO BIS IN IDEM. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de cobrança, para condená-la ao pagamento das despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo, dentro dos limites da cobertura contratual, em razão da internação de beneficiário fora da rede credenciada durante a pandemia de COVID-19, em
situação de emergência
médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há
três
questões em discussão:

(i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde;

(
ii
) saber se, diante da
situação de emergência
, é devida a cobertura dos custos com tratamento realizado fora da rede credenciada;

(
iii
) saber se o valor já reembolsado administrativamente deve ser abatido da condenação para evitar bis in idem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas envolvendo planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. Comprovada a
situação de emergência
médica e a ausência de tratamento adequado na rede credenciada, impõe-se a cobertura das despesas realizadas em hospital não conveniado, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

5. O reembolso deve ocorrer nos limites contratuais
.

6. Reconhecido o pagamento parcial realizado administrativamente pela operadora, deve ser abatido o valor já reembolsado da quantia a ser paga, sob pena de enriquecimento ilícito e violação ao princípio da vedação ao bis in idem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que, em liquidação de sentença, seja abatido o valor já reembolsado administrativamente pela operadora de plano de saúde.

Tese de julgamento:

“1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre usuários e operadoras de
plano
de saúde.

2. Em caso de emergência médica e ausência de alternativas na rede credenciada, é legítima a utilização de serviços externos, com direito ao reembolso nos limites contratuais ou, excepcionalmente, de forma integral.

3. Deve ser deduzido do montante indenizatório o valor já reembolsado administrativamente, sob pena de enriquecimento ilícito e configuração de bis in idem.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6o e 196; CDC,
arts
. 6o, 14 e 47; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, VI e 35-C; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1910285/ES, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 31/03/2025, DJE 03/04/2025; STJ,
AgInt
no
AREsp
1585959/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 08/08/2022,
DJe
15/08/2022; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/08/2021,
DJe
01/09/2021; TJMT, Ap.
Cív
. no 1000781-26.2022.8.11.0010, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 06/03/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da
5
a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a operadora de plano de saúde apelante
ao pagamento das despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo
, no limites da cobertura contratual, a ser apurado em sede de liquidação de sentença
, em
razão
da internação

do apelado
em unidade hospitalar

fora da rede credenciada
, sob a justificativa de
agravamento
do estado de saúde
da parte
,
em decorrência
da pneumonia viral da pandemia de covid-19
.

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1.
Do pagamento realizado no âmbito administrativo – Da condenação
Bis in idem
;

2.
Da necessária observância ao contrato firmado entre as partes
;

3
. Da
solicitação de reembolso
– Despesas aeromédico
;

4
. Da inexistência
de requerimento
à operadora do plano de saúde
;

5
. Dos critérios de reembolso – Valor de tabela;

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID.
264210782
), pleiteando, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade e, no mérito, rebate as alegações da recorrente, e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MÉDICO LTDA.

APELADO(S):
ALMIR JACOB MENDONCA.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Trata-se de Recurso de
Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a operadora de plano de saúde apelante ao pagamento das despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo, no limites da cobertura contratual, a ser apurado em sede de liquidação de sentença, em razão da internação do apelado em unidade hospitalar fora da rede credenciada, sob a justificativa de agravamento do estado de saúde da parte, em decorrência da pneumonia viral da pandemia de covid-19.

Pois bem.

De plano, reputo aplicável à espécie os ditames previstos na Lei no. 8.078/90, em vista da evidente natureza consumerista da relação jurídica entabulada entre as partes, nos precisos termos do art. 2o e 3o do mencionado diploma legal, aplicando-se lhe todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, notadamente a inversão do ônus da prova.

Nesse sentido, o enunciado no. 608, da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

VOTO-PRELIMINAR

1. Preliminar arguida em sede de contrarrazões pela parte
ALMIR JACOB MENDONCA
.

1.1. Não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade.

Rejeito tal preliminar, eis que, as razões recursais abordam, detalhadamente, todos os pontos fático-jurídicos expostos no r. decisum fustigado, e não mera reprodução da peça inicial e impugnatória.

Ademais, não há ausência de dialeticidade se as razões expostas pelo apelante combatem fundamentos da sentença, como determina o art. 1.010, II do Código de Processo Civil.

Por tais razões
rejeito
a preliminar em referência.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2
.1.
Da necessária observância ao contrato firmado entre as partes
.

Extrai-se dos autos, que a controvérsia reside no tocante a responsabilidade da operadora do plano de saúde apelante quanto ao dever de ressarcimento de quantia referente a despesas
médicas-hospitalares decorrente do atendimento realizado em unidade hospitalar não conveniada a rede UNIMED, ora apelante, ao paciente
ALMIR JACOB MENDONÇA
, durante a pandemia de COVID-19.

Inicialmente, é imperioso destacar que o direito à saúde é consagrado como direito fundamental em nossa ordem constitucional (art. 6o e art. 196 da Constituição Federal), impondo-se ao Estado e, por extensão,
aos entes privados que operam no setor de saúde suplementar, a obrigação de garantir o acesso universal e efetivo aos meios necessários à preservação da vida e da saúde dos cidadãos.

Nesse contexto, a Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura plena nos casos de emergência médica, não se limitando à rede credenciada, quando caracterizada situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente
, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
(
g.n
.)

Pois bem.

No caso em exame, verifica-se que o beneficiário, ora apelado, foi diagnosticado com
“Pneumonia viral por pandemia Covid-19”, estando a época com
aproximadamente 75% (setenta e cinco por cento) do pulmão comprometido
. Diante desse quadro
urgente
o
médico assistente
apontou a necessidade de transferência do paciente para o Centro de Referência – Hospital Sírio Libanês
, conforme se observa em documento anexado aos autos em ID
264210317, vejamos:

Assim
,
evidencia-se a necessidade de tratamento adequado
, visando a
recuperação do paciente.
Desse modo
, à luz do dispositivo legal mencionado
,
deve
ser
realiza
do
a cobertura dos procedimentos adotados para garantir a saúde segurado.

Em reforço a essa interpretação, o Superior Tribunal de Justiça
(STJ), no julgamento do REsp 1910285/ES
, de relatoria do Ministro Humberto Martins
,
apontou o seguinte:

“
Do exame dos autos, verifica-se que o presente caso
encaixa-se
nas referidas hipóteses excepcionais em que, sem opção do tratamento médico necessário nos hospitais da rede conveniada, a paciente precisou buscar alternativas com as quais seria possível a realização do procedimento de comprovada urgência.

Com efeito, o Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico
.

[...]

Assim, o acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
no sentido de que ‘não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimento semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
’ (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1.704.048/SP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Julgado em 24/08/2021,
Dje
1o/9/2021
)
, tendo em vista que a operadora de plano de saúde não logrou demonstrar a existência
de estabelecimento ou profissional credenciado no local
”.

A referida decisão está assim ementada:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

1. Modificar o entendimento da origem, afastando a conclusão de que teria havido inovação recursal, demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão
fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (
AgInt
no
AREsp
n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023,
DJe
de 22/9/2023).

3. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.

4. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

5. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (
AgInt
no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022,
DJe
de 24/2/2022).

6. Quanto aos danos morais, não foi cumprido o requisito de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356/STF.

Recurso especial conhecido em parte e improvido.

(REsp n. 1.910.285/ES, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.)
(
g.n
.)

Depreende-se do trecho acima que o ônus de demonstrar a existência de profissional habilitado e tratamento adequado na rede conveniada incumbe à operadora do plano de saúde, o que não restou comprovado nos autos
(art. 373, II, do CPC)
.

Outrossim, conforme a jurisprudência colacionada, verifica-se que, no caso em exame, a transferência não ocorreu por mera escolha do paciente, mas sim por expressa recomendação médica.

Com relação à suposta ausência de requerimento prévio relativo ao transporte aéreo, ressalte-se que, diante da natureza do caso, os trâmites burocráticos não podem ser equiparados ao direito à vida, especialmente tratando-se de pessoa que mensalmente dispende valores para estar resguardada em situações como a que lhe acometeu.

Nesse sentido, bem observou o juízo monocrático (ID 264210769):

“
Quanto à alegação da exigência de que o autor não teria solicitado a remoção aeromédica de forma adequada, entendo que, sendo o caso de emergência médica, os trâmites burocráticos não podem se sobrepor ao direito à saúde e à vida, princípios protegidos constitucionalmente.

As provas dos autos (id. 56518516 e id. 56518516) revelam que o autor estava em estado grave e necessitava de transferência urgente,
situação que dispensa a formalidade de pedido prévio, sobretudo quando o risco de vida é iminente.

Além disso,
o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura nacional
, o que justifica a transferência do autor para um hospital em São Paulo,
considerando que na rede local não havia leitos adequados para seu tratamento
. Portanto, não imputar a requerida o pagamento do tratamento resulta em enriquecimento sem causa.” (
g.n
.)

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários.

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”. (
g.n
.)

Nesse sentido colhe-se o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020) (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022,
DJe
de 25/5/2022). Com efeito,"
segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (
AgInt
no
AREsp
n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma,
DJe
de 28/5/2021).
2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz
de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/08/2022)

A propósito:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO/TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – FALTA DE VAGAS EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE – PEDIDO DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO ATENDIDO - CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc.)
, notadamente quando não comprovada resposta à solicitação de indicação de estabelecimento de saúde conveniado para o tratamento fora da localidade.

(N.U 1000781-26.2022.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/03/2024,
Publicado
no DJE 06/03/2024) (
g.n
.)

Diante dos fatos registrados nos autos, entendo
que deve ser mantido a sentença a responsabilidade da parte apelante quanto a dever de ressarcimento ao apelado.

2.2. Do pagamento realizado no âmbito administrativo – Da condenação Bis in idem.

No que tange à tese recursal, entendo que merece guarida, uma vez que houve o reembolso parcial dos valores a serem restituídos, motivo pelo qual incluir tal importância no cálculo resultaria em enriquecimento indevido, bem como afrontaria a vedação ao bis in idem.

Portanto, deve ser decotada do cálculo do valor a ser restituído a importância já reembolsada pela apelante de forma administrativa
,
devendo ser apurado em liquidação de sentença.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO,
para o fim de
decotar do cálculo do valor a ser restituído a importância já reembolsada pela apelante de forma administrativa,
devendo ser apurado em liquidação de sentença, mantendo-se quanto ao mais, a sentença objurgada.

Deixo de majorar os honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que está condicionado ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte contrária, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente (STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023).

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025