Tribunal: TJMT
Processo: 1004171-93.2022.8.11.0045
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura obrigatória pela ANS e não prevista no contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, quando prescrito para tratamento de trombofilia gestacional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS, o que não abrange o fármaco em questão.
4. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para medicamento de uso domiciliar, quando fundamentada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, não caracteriza prática abusiva ou ilícita.
5. A aplicação do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 exige a configuração de situação de urgência ou emergência, caracterizada pelo risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato, o que não se verifica no presente caso, uma vez que a trombofilia gestacional exige tratamento contínuo e preventivo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação cível não provida.
Tese de julgamento: "É legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, salvo previsão expressa na legislação ou na regulamentação da ANS.".
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 5/9/2022, DJe 8/9/2022; STJ, AgInt no REsp 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07/10/2024, DJe 09/10/2024. 1002682-55.2023.8.11.0087, Câmaras Isoladas de Direito Privado, Rel. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. em 13/11/2024, DJE 14/11/2024

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004171-93.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA WICHOSKI - CPF: 015.379.311-21 (APELANTE), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicação de uso domiciliar, excluída da cobertura obrigatória pela ANS e não prevista no contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, quando prescrito para tratamento de trombofilia gestacional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo hipóteses excepcionais previstas na legislação e na regulamentação da ANS, o que não abrange o fármaco em questão.

4. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa de cobertura para medicamento de uso domiciliar, quando fundamentada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, não caracteriza prática abusiva ou ilícita.

5. A aplicação do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 exige a configuração de situação de urgência ou emergência, caracterizada pelo risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato, o que não se verifica no presente caso, uma vez que a trombofilia gestacional exige tratamento contínuo e preventivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível não provida.

Tese de julgamento:
"É legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, salvo previsão expressa na legislação ou na regulamentação da ANS.".

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 5/9/2022, DJe 8/9/2022; STJ, AgInt no REsp 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07/10/2024, DJe 09/10/2024.
1002682-55.2023.8.11.0087, Câmaras Isoladas de Direito Privado, Rel. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. em 13/11/2024, DJE 14/11/2024

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Ana Paula Wichoski contra a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde – MT, que julgou improcedente o pedido formulado na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, por meio da qual se pretendia compelir a requerida ao fornecimento de 243 unidades do medicamento enoxaparina sódica (40 mg), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais.

Em suas razões, sustenta a apelante que é portadora de trombofilia, com gestação de alto risco, apresentando laudo médico que prescreve o uso do medicamento desde o início da gestação até 40 dias após o parto, totalizando 243 aplicações. Argumenta que a negativa de cobertura configura cláusula abusiva e pugna, ao final, pela reforma da sentença para que seja julgada procedente a demanda.

A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença. Sustenta que não houve ato ilícito, o que afasta o dever de indenizar, e invoca jurisprudência do STJ que reconhece a licitude da recusa em fornecer medicamentos para tratamento domiciliar que não estejam expressamente previstos no contrato ou no rol da ANS.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade ou não de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg pelo plano de saúde, considerando que: (i) o medicamento foi prescrito para o tratamento de trombofilia durante a gestação da apelante; (ii) o plano de saúde negou a cobertura, alegando que se trata de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído do contrato e da regulamentação da ANS; (iii) a apelante argumenta que a negativa é abusiva, pois há risco de morte e o caso se enquadra no art. 35-C, II, da Lei 9.656/98.

Nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, as empresas que administram planos de saúde não têm a obrigação de disponibilizar fármacos para uso residencial, excetuando-se algumas hipóteses específicas, como antineoplásicos de administração oral e medicamentos utilizados em assistência domiciliar (
home care
).

Nesse sentido, entendimento adotado recentemente por esta E. Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOSE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXOPARINA” – PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei no 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care. A perda do objeto do recurso adesivo impede seu conhecimento, pois não há interesse processual na análise da questão. (N.U 1000487-13.2023.8.11.0018, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 25/10/2024)

Em situações idênticas à presente, este E. Tribunal de Justiça, posicionou-se no mesmo sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG/DIA". DIAGÓSTICO DE TROMBOFÍLIA GESTACIONAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUE, NESSES CASOS, É OBRIGATÓRIO APENAS PARA TRATAMENTO DE NATUREZA ONCOLÓGICA, PARA ADMINISTRAÇÃO EM HOME CARE. NEGATIVA LÍCITA. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 2. Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei n. 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

3.

A recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre em situações especiais não gera o dever de indenizar em danos morais. (N.U 0022076-82.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024, Publicado no DJE 03/07/2024)

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reafirma essa exclusão, estabelecendo que os medicamentos de uso domiciliar não estão incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado o entendimento de que a recusa na cobertura de medicamento para uso domiciliar é legítima, salvo quando o fármaco estiver expressamente listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou for essencial ao tratamento em ambiente hospitalar:

"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

No caso analisado, o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções que impõem à operadora a obrigação de fornecê-lo.

A apelante embasa sua pretensão no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, que determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, incluindo complicações no processo gestacional.

Contudo, não é possível equiparar a necessidade de um medicamento de uso contínuo a uma situação emergencial, uma vez que a legislação exige risco iminente de morte ou necessidade de atendimento imediato para configurar tal hipótese.

A Portaria no 354/2014 do Ministério da Saúde define emergência como a constatação médica de condições que agravem a saúde, resultando em sofrimento intenso ou risco iminente de morte, demandando tratamento imediato.

No caso em análise, a trombofilia da apelante requer tratamento contínuo e preventivo, mas não caracteriza uma emergência médica imediata que justifique internação ou atendimento ambulatorial de urgência, inexistindo afronta ao artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação, mantendo a sentença que julgou improcedente a ação.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa, observada a justiça gratuita concedida na origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025