Tribunal: TJMT
Processo: 1058204-97.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1058204-97.2024.8.11.0001
ORIGEM: 4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
RECORRENTE: FERNANDO ANTONIO DE TOLEDO PIZA
RECORRIDA: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e BRADESCO SAUDE S/A
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 14 a 16/04/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. TRATAMENTO SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA NÃO SATISFEITO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por consumidor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de tratamento médico fisioterapêutico e de indenização por danos morais. O recorrente alega que arcou com despesas após suposta negativa de cobertura por parte do plano de saúde e pleiteia a reforma da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde, em situação não caracterizada como de urgência; (ii) verificar se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde exige, como regra, a comprovação de urgência ou emergência, o que não se verificou no presente caso. O tratamento fisioterapêutico foi iniciado no dia seguinte à consulta médica, sem indicação de urgência no pedido clínico.
4. O autor não comprovou ter solicitado autorização prévia ou ter recebido negativa formal da operadora de saúde, o que afasta a configuração de ilicitude ou omissão da empresa.
5. A ausência de requerimento formal à operadora e de justificativa médica acerca da urgência do tratamento demonstra descumprimento dos procedimentos contratuais por parte do consumidor, o que inviabiliza o reembolso.
6. Não se constatam nos autos elementos que evidenciem violação aos direitos da personalidade do autor, tampouco situação de abalo psíquico relevante, vexame ou exposição pública que justifique reparação por danos morais.
7. O ônus da prova, conforme art. 373, I, do CPC, não foi adequadamente cumprido pelo autor, inexistindo prova mínima que sustente suas alegações de urgência ou de conduta indevida do plano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas sem autorização prévia do plano de saúde exige comprovação de urgência ou negativa formal de cobertura, sob pena de indeferimento do pedido. 2. A inexistência de requerimento administrativo e a ausência de urgência no tratamento afastam o dever de cobertura e reembolso por parte da operadora de plano de saúde. 3. O descumprimento contratual não comprovado nem agravado por conduta abusiva ou ofensiva não configura, por si só, dano moral indenizável.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CPC, art. 373, I; Lei no 9.656/98, art. 12, inciso VI.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1058204-97.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[FERNANDO ANTONIO DE TOLEDO PIZA - CPF: 119.242.388-70 (RECORRENTE), SELMA CRISTINA FLORES CATALAN - CPF: 093.365.548-75 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0227-10 (RECORRIDO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2025