Tribunal: TJMT
Processo: 1048985-13.2019.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-28
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. APENDICITE. RISCO DE MORTE. RECUSA INDEVIDA. AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDENAÇÃO MANTIDA.
I. CASO CONCRETO:
1. Ação indenizatória originada da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (apendicite) por operadora de plano de saúde.
II. QUESTÕES EM ANÁLISE:
2. (i) Legalidade da negativa de cobertura em razão de carência contratual; (ii) Configuração de dano moral; (iii) Adequação do valor indenizatório.
III. FUNDAMENTAÇÃO:
3. Procedimentos de urgência/emergência são legalmente isentos de carência, sendo abusiva recusa que exponha paciente a risco de vida.
4. A negativa configura violação de direitos fundamentais à saúde e dignidade, especialmente tratando-se de menor.
IV. DISPOSITIVO:
5. Recurso desprovido. Mantida sentença que reconheceu danos morais.
Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência em razão de cláusula de carência contratual, configurando dano moral indenizável.
DISPOSITIVOS: CF/1988, art. 5o; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CDC, art. 6o, VI.
JURISPRUDÊNCIA: STJ, Súmula 597; Precedentes do TJ-MT.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048985-13.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JUNIO TADEU DELMINIO - CPF: 559.216.801-25 (APELANTE), GABRIEL ALBERNAZ GARCIA DELMINIO - CPF: 034.591.021-44 (APELANTE), ISAIAS ALVES DE SOUZA - CPF: 697.959.831-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GABRIEL ALBERNAZ GARCIA DELMINIO - CPF: 034.591.021-44 (APELADO), ISAIAS ALVES DE SOUZA - CPF: 697.959.831-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), JUNIO TADEU DELMINIO - CPF: 559.216.801-25 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES.

E M E N T A

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. APENDICITE. RISCO DE MORTE. RECUSA INDEVIDA. AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDENAÇÃO MANTIDA.

I. CASO CONCRETO:

1. Ação indenizatória originada da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (apendicite) por operadora de plano de saúde.

II. QUESTÕES EM ANÁLISE:

2. (i) Legalidade da negativa de cobertura em razão de carência contratual; (ii) Configuração de dano moral; (iii) Adequação do valor indenizatório.

III. FUNDAMENTAÇÃO:

3. Procedimentos de urgência/emergência são legalmente isentos de carência, sendo abusiva recusa que exponha paciente a risco de vida.

4. A negativa configura violação de direitos fundamentais à saúde e dignidade, especialmente tratando-se de menor.

IV. DISPOSITIVO:

5. Recurso desprovido. Mantida sentença que reconheceu danos morais.

Tese de julgamento
: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência em razão de cláusula de carência contratual, configurando dano moral indenizável.

DISPOSITIVOS
: CF/1988, art. 5o; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CDC, art. 6o, VI.

JURISPRUDÊNCIA
: STJ, Súmula 597; Precedentes do TJ-MT.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença (Id. 252197704), proferida nos autos da
ação de indenização por danos morais,
ajuizada por
GABRIEL ALBERNAZ GARCIA DELMINIO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a ré, ora apelante, ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC a contar da prolação da sentença.

Em suas razões recursais, a apelante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
assegura que a aplicação do CDC ao caso concreto é subsidiária, por se tratar de relação de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98, afastando a incidência do CDC no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Assevera que o apelado procurou assistência médica com solicitação de internação no dia 25/9/2019, apenas 2 (dois) meses após a adesão ao plano de saúde, em 1/7//2010, logo, encontrava-se no período de 180 (cento e oitenta dias) de carência, considerando que as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos do contrato celebrado.

Afirma que, “
a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade
”.

Aduz que inexiste o dever de reparação uma vez que não restou configurada a prática de qualquer ato ilícito por parte da UNIMED Cuiabá que pudesse gerar o dever de indenizar.

Argumenta que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixado a título de indenização por danos morais configuraria enriquecimento ilícito da parte apelada, considerando que não houve ilícito algum na conduta da apelante.

Requer o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais, subsidiariamente, reduzido o valor arbitrado em danos morais.

Contrarrazões de
Gabriel Albernaz Garcia Delminio
(Id. 252197716) pelo desprovimento do recurso.

O recurso é tempestivo e o preparo foi recolhido no prazo legal (Id. 252787678).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Conforme relatado, se trata de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença (Id. 252197704), proferida nos autos da
ação de indenização por danos morais,
ajuizada por
GABRIEL ALBERNAZ GARCIA DELMINIO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a ré, ora apelante, ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC a contar da prolação da sentença.

Em síntese, na inicial, o apelante argumenta que não houve qualquer ato ilícito ensejador do dever de indenizar, uma vez que a negativa de atendimento pelo plano de saúde se deu em estrita observação dos termos do contrato assinado entre as partes, que previa de forma clara a cláusula acerca do período de carência, além disso, o valor arbitrado a título de indenização é exacerbado.

Por sua vez, o apelado nas contrarrazões, reafirma os termos da inicial, notadamente que o entendimento dos Tribunais é de que casos de urgência e emergência devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde, e o padecimento humano constitui lesão, “
ferindo a pessoa imediata e diretamente
”, suscetível de reparação por danos morais.

Após a instrução do processo, foi proferida a sentença ora analisada, cujo teor transcrevo, no essencial:

“[...]
Compulsando o material cognitivo amealhado ao feito, notadamente o prontuário médico do requerente (id. 25563537 – pág. 6/11), verifica-se que o mesmo fora diagnosticado com apendicite aguda, sendo regulado no tipo PSURGÊNCIA/EMERGÊNCIA, inclusive com necessidade de resolução cirúrgica.

A urgência médica ressai não só da natureza da enfermidade e indicação de imediata cirurgia, mas também consta expressamente do prontuário, que ao classificar o risco, indicou

se tratar de caso PS-URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (id. id. 25563537 – pág. 6/11), tanto que negada a internação pelo plano, necessitou ser regulado pelo SUS, diante do risco apresentado.

Dessa forma, era obrigatória a cobertura do atendimento pelo requerido, nos termos do artigo 35-C, da lei 9.656/98 e contrato firmado entre as partes (id. 33837882), já que cumprida a carência de 24 horas para os procedimentos de urgência e emergência, razão pela qual se tem por indevida a recusa da cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde demandada.

Ademais, não há que se falar em cerceamento de defesa em razão da não realização da perícia médica, porquanto eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, mormente considerando a prova documental já produzida e contemporânea ao ato cirúrgico.

[...]

No caso dos autos, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.

O embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configura o dano moral indenizável.

Reconhecida a existência do dano moral, passo a quantificá-lo. A fixação de critérios para a quantificação do dano moral permanece a cargo da doutrina e da jurisprudência. Não tem aplicação em nosso país o critério da tarifação, pelo qual o quantum das indenizações é prefixado. Predomina em nossa legislação o critério do arbitramento pelo juiz. Cabe ao magistrado a tarefa de, em cada caso, agindo com bom senso e usando da justa medida das coisas, fixar um valor razoável e justo para a indenização.

Deve o juiz, pois, levar em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade na apuração do quantum, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Se o valor arbitrado não pode ser muito elevado, de modo a evitar o enriquecimento ilícito, por outro lado não deve ser diminuto a ponto de se tornar inexpressivo e inócuo. Daí a necessidade de se encontrar o meio-termo ideal, o qual reputo ser, no caso em apreço, levando-se em consideração os critérios supra referidos, bem como o grau da lesão sofrida e, ainda, a natureza compensatória da sanção civil, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), que se mostra satisfatória e suficiente para minimizar os danos sofridos pela parte autora.

Ante o exposto, forte no artigo 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para CONDENAR a parte demandada ao pagamento de danos morais no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença.

Pela sucumbência e já que devida, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC
. [...]” (Id. 252197705 -

fls. 1/4).

Em que pesem as razões tecidas pelo apelante, razão não lhe assiste.

A negativa de provimento do recurso encontra sólidas razões jurídicas fundamentadas na proteção constitucional à saúde e nos princípios consumeristas.

Primeiramente, destaca-se a natureza de urgência do procedimento médico. A cirurgia de apendicite, classificada como emergência de Grau II, representa situação inequívoca de risco à vida, onde a carência contratual não pode ser oposta como obstáculo ao atendimento. A jurisprudência consolidada, especialmente do Superior Tribunal de Justiça, é uníssona em reconhecer que procedimentos de emergência não podem sofrer restrições contratuais que comprometam a integridade física do paciente.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A revisão das conclusões do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, do cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como da adequação do valor, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido
”. (STJ, Quarta Turma, AgInt no AREsp 2682563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Dje 13/12/2024).

A recusa da operadora de plano de saúde configura flagrante violação aos direitos fundamentais, notadamente o direito à vida e à dignidade humana. Ao negar cobertura para procedimento médico essencial, a UNIMED não apenas descumpre obrigação contratual, mas transfere indevidamente ao sistema público de saúde a responsabilidade pelo tratamento, gerando grave prejuízo ao paciente.

O arcabouço jurídico brasileiro, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, estabelece proteção específica para situações como esta. A vulnerabilidade do consumidor, agravada pela condição de menor e pela urgência médica, impõe interpretação extensiva dos direitos contratuais, privilegiando sempre a preservação da saúde e da vida.

Os danos morais, portanto, decorrem diretamente da conduta ilícita da operadora. A angústia experimentada pela família, o risco iminente à vida do paciente e a sensação de abandono configuram lesão extrapatrimonial indenizável, cuja função precípua é desestimular condutas similares no mercado de planos de saúde.

Ademais, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, porquanto representa compensação suficiente pelo sofrimento experimentado sem caracterizar enriquecimento ilícito, considerando a gravidade da conduta da operadora de saúde que negou cobertura em situação de emergência, com potencial risco de vida, mas sem resultar em dano permanente ou óbito, cumprindo assim as funções pedagógica e compensatória inerentes à indenização por dano moral.

Logo, a manutenção integral da sentença representa não apenas justiça para o caso concreto, mas importante precedente de proteção aos direitos fundamentais dos consumidores de planos de saúde, especialmente quando envolvem situações de vulnerabilidade e risco de vida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso,
mantendo a sentença proferida pelo Juízo de Primeira Instância em sua integralidade.

De resultado, majoro os honorários fixados na Primeira Instância em 5% (cinco por cento), consoante o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como
VOTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2025