Tribunal: TJMT
Processo: 1000688-39.2022.8.11.0018
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. NEGATIVA DE CUSTEIO SOB ALEGADA INCLUSÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FUNDAMENTADA POR MÉDICO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito por médico, à reparação de danos materiais e ao pagamento de danos morais, decorrente de negativa de cobertura de tratamento essencial ao quadro clínico da recorrida.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) verificar a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, não contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
(ii) analisar a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura;
(iii) ajustar a proporcionalidade na distribuição dos encargos de sucumbência.
III. Razões de decidir
3. Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de tratamentos essenciais quando devidamente prescritos por médico habilitado e necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário.
4. A negativa de custeio do tratamento sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, quando o procedimento é fundamentado por profissional médico e essencial ao quadro clínico, viola a função social do contrato e ameaça os direitos fundamentais à saúde e à vida do consumidor.
5. Contudo, a negativa de cobertura, por si só, não é suficiente para configuração de danos morais quando fundada em dúvida razoável e na interpretação de cláusulas contratuais.
6. A condenação em honorários advocatícios foi adequadamente ajustada na proporção de 50% para cada parte, em atenção ao princípio da causalidade.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantida a sentença nos demais termos.
Tese de julgamento:
1. “O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, cabendo ao plano de saúde custear tratamentos essenciais prescritos por médico assistente, mesmo que não contemplados no rol normativo.”
2. “A negativa de cobertura, quando fundada em dúvida razoável sobre a interpretação contratual, não gera dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000688-39.2022.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ELOISA ANDREIA PANSTEIN RIVA - CPF: 020.744.931-77 (APELADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. NEGATIVA DE CUSTEIO SOB ALEGADA INCLUSÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FUNDAMENTADA POR MÉDICO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito por médico, à reparação de danos materiais e ao pagamento de danos morais, decorrente de negativa de cobertura de tratamento essencial ao quadro clínico da recorrida.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) verificar a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, não contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

(ii) analisar a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura;

(iii) ajustar a proporcionalidade na distribuição dos encargos de sucumbência.

III. Razões de decidir

3. Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de tratamentos essenciais quando devidamente prescritos por médico habilitado e necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

4. A negativa de custeio do tratamento sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, quando o procedimento é fundamentado por profissional médico e essencial ao quadro clínico, viola a função social do contrato e ameaça os direitos fundamentais à saúde e à vida do consumidor.

5. Contudo, a negativa de cobertura, por si só, não é suficiente para configuração de danos morais quando fundada em dúvida razoável e na interpretação de cláusulas contratuais.

6. A condenação em honorários advocatícios foi adequadamente ajustada na proporção de 50% para cada parte, em atenção ao princípio da causalidade.

IV. Dispositivo e tese

7.
Recurso parcialmente provido
para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento:

1.

“O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, cabendo ao plano de saúde custear tratamentos essenciais prescritos por médico assistente, mesmo que não contemplados no rol normativo.”

2.

“A negativa de cobertura, quando fundada em dúvida razoável sobre a interpretação contratual, não gera dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Juara, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000688-39.2022.8.11.0018, ajuizada por
Eloisa Andreia Panstein
.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a requerida a ressarcir a autora, a título de danos materiais, no valor de R$ 7.962,00 (sete mil, novecentos e sessenta e dois reais) e a pagar, a título de danos morais, o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Além disso, a sentença condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a requerida, ora apelante, sustenta a aplicação da Lei n. 9.656/98 ao presente caso.

Alega a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado pela apelada, argumentando que a existência de prescrição médica, por si só, não autoriza a imposição de cobertura para o tratamento pleiteado.

Defende a inexistência de dano moral, sob a alegação de que não houve conduta contrária ao direito, pois sua conduta estaria respaldada pelo contrato firmado entre as partes e pela legislação aplicável.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pleiteia o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos. Alternativamente, solicita a exclusão ou a redução da condenação por danos morais.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

As controvérsias recursais no presente recurso limitam-se à aplicabilidade da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, à legalidade da negativa de cobertura de tratamentos não previstos contratualmente e à existência ou não de dano moral.

Conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é aplicado o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão.

Essa aplicação visa proteger o consumidor em situações de desequilíbrio contratual, nesse sentido preconiza o artigo 47 do CDC, determinando a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvidas ou ambiguidades nas cláusulas contratuais.

Dessa forma, é o meu entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO.
A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a S mula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
Todavia, essa interpretação deve ser compatível com as disposições contratuais e legais.
A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar, encontra respaldo no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que autoriza a exclusão do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os tratamentos antineoplásicos orais e correlatos.
A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina para uso domiciliar, especialmente quando há expressa exclusão de cobertura no contrato e em normativo legal.
Ausente a probabilidade do direito da Agravada, impõe-se a reforma da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência.
Recurso provido.
(N.U 1023414-90.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 12/11/2024) - destaquei

Compulsando os autos, extrai-se que a Autora, ora Apelada, foi diagnosticada com síndrome de cushing e abscesso no glúteo direito, sendo solicitado pelo médico da Requerente como forma fundamental para o total tratamento e regeneração das lesões existente, a utilização do curativo com pressão negativa (a vácuo). (ID. 254762681)

Entretanto, tal tratamento foi negado pela Operadora do Plano de Saúde sob a justificativa de que o pedido não preenche as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa da ANS. (ID. 254762684)

No que tange à cobertura dos tratamentos médicos, é amplamente reconhecido que a decisão sobre o tratamento mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico responsável pelo caso.

Dessa forma, é indevida qualquer interferência do plano de saúde, seja por meio da negativa de cobertura baseada em cláusulas contratuais restritivas, seja pela ausência de previsão específica no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, como bem exemplificado pelo magistrado a quo, a jurisprudência vem entendendo a partir de uma interpretação axiológica da norma que se deve realizar a extensão do alcance da previsão para efetivamente alcançar sua real intenção, buscando evitar maiores danos ao segurado.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – “BOMBA DE INSULINA E SEUS INSUMOS” - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAL - INOCORRÊNCIA – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I -
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
II – Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. III - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.
(TJ-MT 10045134920208110086 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 23/06/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2021) – grifei

EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DE SAÚDE DENOMINADO “OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA” (TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA) – ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DEFINIDOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT 148 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
O Agravado, paciente idoso, diabético, hipertenso e cardiopata, possui indicação médica de tratamento com pressão negativa, em razão de estar acometido por feridas no pé esquerdo, de difícil tratamento.
A expressa negativa da Agravante se deu com base na justificativa de que o paciente não preencheu os critérios definidos na DUT 148 da Agência Nacional de Saúde. Contudo, tal justificativa não se sustenta, pois o tratamento prescrito de Câmara Hiperbárica visa “otimizar o processo cicatricial, controlar infecções e prevenir eventos isquêmicos-necróticos”, visto que outras medidas menos onerosas já foram adotadas sem a eliminação do problema, conforme se vê da farta documentação juntada na origem.
Agravo desprovido.
(N.U 1017267-48.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 20/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO LIMINAR QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA E OPME GENÉRICA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO NCPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO A QUO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
“o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, se mostra pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante da gravidade do quadro da autora, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do quadro.
O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.
Consoante o laudo médico apresentado e as fotos das lesões (ID 81362536 e 81362537-origem), é patente a urgência da agravada, portadora de SÍNDROME DE CUSHING e ABSCESSO EM GLÚTEO DIREITO, submetida a debridamento/drenagem cirúrgica em 21/03/22, com relato de drenagem de múltiplas coleções, resultando em lesões tunelizadas e profundas e que, em razão dessa enfermidade, necessita do tratamento indicado com curativo com pressão negativa (a vácuo), por ser fundamental para mais breve e total regeneração das lesões existentes.
Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro da paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.
(N.U 1007845-20.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022)

Resta esclarecer sobre a configuração de dano moral e a possibilidade de exclusão ou minoração ante a recusa injustificada da operadora de plano de saúde.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

No mesmo sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS BArIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – EXCLUSÃO DA MULTA DO §2o DO ART. 1026 DO CPC/15 – AUSÊNCIA DO CARÁTER PROTELATÓRIO DOS ACLARATÓRIOS – RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.
2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
3. Ainda que os Embargos Declaratórios opostos não sejam acolhidos em face da ausência dos requisitos previstos pelo artigo 1.022 do CPC/15, somente se aplica a multa pecuniária prevista no §2o do artigo 1.026 do referido Codex se presente o intento protelatório do embargante, o que no caso não ocorreu.
4. Recurso da autora desprovido. Recurso da requerida parcialmente provido.
(N.U 1051431-52.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 20/11/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).
A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024)

Dessa forma, incabível a condenação da Apelante em danos morais no caso em comento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a condenação em danos morais.

Nos termos do artigo 86 do Código de Processo Civil, adequo a sucumbência na proporção 50% para a parte apelante e 50% para a parte apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025