Tribunal: TJMT
Processo: 1024507-33.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral proposta por menor com TEA, beneficiária de plano sob regime de reembolso. A sentença condenou a ré a ressarcir despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a limitação contratual imposta ao reembolso de despesas com terapias prescritas para tratamento de TEA fora da rede credenciada; e (ii) saber se a negativa parcial de reembolso justifica condenação por dano moral e material.
III. Razões de decidir
A negativa de cobertura integral de terapias prescritas para tratamento de TEA, sob alegação de cláusulas contratuais de limitação, viola a Resolução Normativa no 469/2021 da ANS e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 6o e 196). A jurisprudência do STJ reconhece a ilegalidade da negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA e a possibilidade de responsabilização por dano moral pela conduta abusiva da operadora. A partir da vigência da RN no 539/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer técnica prescrita por profissional habilitado no tratamento de TEA, sendo vedada a limitação de sessões. O acompanhamento por técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar ultrapassa os limites da cobertura contratual, caracterizando obrigação de natureza pedagógica não imputável ao plano de saúde.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:“É abusiva a negativa de reembolso integral de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA quando o contrato prevê cobertura para a enfermidade. A recusa indevida de cobertura configura ilícito contratual e enseja indenização por dano material e moral. A operadora não está obrigada a custear acompanhamento terapêutico de natureza pedagógica no ambiente escolar.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 196 e 170, V; CPC, arts. 85, § 2o, e 537; CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ; TJMT, RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024507-33.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[M. O. C. G. - CPF: 085.098.841-10 (APELADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIZ ANTONIO EHRET GARCIA - CPF: 820.696.201-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral proposta por menor com TEA, beneficiária de plano sob regime de reembolso. A sentença condenou a ré a ressarcir despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a limitação contratual imposta ao reembolso de despesas com terapias prescritas para tratamento de TEA fora da rede credenciada; e (ii) saber se a negativa parcial de reembolso justifica condenação por dano moral e material.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura integral de terapias prescritas para tratamento de TEA, sob alegação de cláusulas contratuais de limitação, viola a Resolução Normativa no 469/2021 da ANS e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 6o e 196). A jurisprudência do STJ reconhece a ilegalidade da negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA e a possibilidade de responsabilização por dano moral pela conduta abusiva da operadora. A partir da vigência da RN no 539/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer técnica prescrita por profissional habilitado no tratamento de TEA, sendo vedada a limitação de sessões. O acompanhamento por técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar ultrapassa os limites da cobertura contratual, caracterizando obrigação de natureza pedagógica não imputável ao plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:“
É abusiva a negativa de reembolso integral de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA quando o contrato prevê cobertura para a enfermidade. A recusa indevida de cobertura configura ilícito contratual e enseja indenização por dano material e moral. A operadora não está obrigada a custear acompanhamento terapêutico de natureza pedagógica no ambiente escolar
.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 196 e 170, V; CPC, arts. 85, § 2o, e 537; CDC, arts. 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ; TJMT,
RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.2023
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação cível interposto por
Bradesco Saúde S.A.,
em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por dano moral e material, ajuizada por
M.O.C.G., representada por Luiz Antônio Ehret Garcia
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando o ressarcimento da despesa com o procedimento cirúrgico no valor de R$12.393,97, acrescidos de correção monetária pelo INPC e com juros de mora de 1% ao mês a contar da data do desembolso, indenização por dano moral no valor de R$5.000,00, acrescido de correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a contar da prolação da sentença. Além disso, condenou a ré o pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sob o valor da condenação.

Inconformado, o apelante sustenta, em suma,
que não houve negativa ou desídia em fornecer os tratamentos prescritos, uma vez que estes estavam disponíveis na rede credenciada. A genitora da autora, por sua livre escolha, teria optado por clínicas fora dessa rede, o que não obrigaria o plano a custear integralmente os valores despendidos, mas apenas o reembolso dentro dos limites contratuais.

Defende que o contrato firmado prevê expressamente cláusulas de coparticipação e reembolso limitado, o que está de acordo com o art. 16 da Lei 9.656/98 e com decisões jurisprudenciais que validam tais cláusulas quando não há prova de ausência de prestadores credenciados.

Sustenta que à época da prescrição, os métodos terapêuticos específicos indicados (como ABA, Denver e outros) não estavam incluídos como obrigatórios nas Diretrizes de Utilização da ANS. A obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos somente se iniciou com a RN 539/2022 e RN 541/2022, já em vigor a partir de julho/agosto de 2022. Argumenta que a carga horária semanal de 20 horas de terapia (ABA) seria desproporcional e impraticável, inclusive com precedentes que demonstram sua inviabilidade para o desenvolvimento da criança e para a estrutura dos prestadores de serviço.

Alega que não se configura conduta ilícita ou abusiva da operadora, e que, no máximo, haveria mero inadimplemento contratual, o qual, por si só, não ensejaria reparação moral, assim como não foi comprovada a efetiva negativa de cobertura e que os prejuízos alegados são incertos, inexistindo comprovação objetiva e adequada dos danos materiais reclamados.

Firme em seus argumentos, o apelante
visa afastar a condenação ao pagamento integral de valores relativos a terapias realizadas fora da rede conveniada e contestar a responsabilização por dano material e moral com base em alegada legalidade de sua conduta contratual e regulatória.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 289293388).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Maria Olivia Costa Garcia,
representada por seu genitor Luiz Antônio Ehret Garcia,
move
ação de obrigação de fazer c/c com indenização por dano moral e material
contra Bradesco Saúde S.A., aduzindo que é portadora de
Transtorno do Espectro Autista (TEA) em 21.07.2022, sofrendo importante atraso na linguagem e trocas sociais, com dificuldade de manter atenção sustentada, limitação de atividades básicas, entre outros sinais.
Em razão disso, apresenta necessidade permanente de acompanhamento multiprofissional intensivo, conforme prescrição médica detalhada em laudos acostados aos autos.

A autora relata que é beneficiária de plano de saúde da operadora, sob regime de reembolso, conforme o contrato “NACIONAL TQN3”. Inicialmente, o plano efetuou os reembolsos das despesas com terapias nos meses de fevereiro e março de 2022 sem intercorrências. Contudo, a partir do mês de abril de 2022, passou a proceder
reembolsos parciais
, apenas

R$ 4.160,00
de um total de
R$ 20.900,00
, referentes a 70 horas de psicoterapia e 8 horas de fonoaudiologia. A diferença de
R$ 12.393,97
não foi ressarcida, mesmo após reiteradas tentativas de resolução administrativa.

Aduz que a conduta da operadora de saúde configuraria
limitação contratual abusiva
e ilegal, em flagrante violação à
Resolução Normativa n.o 469/2021 da ANS
, que veda a limitação do número de sessões de terapias essenciais ao tratamento de TEA, sendo estas consideradas de cobertura obrigatória e em número
ilimitado
. Enfatiza que a recusa ao reembolso integral, com base em número restrito de sessões, importa em
grave risco à continuidade do tratamento e à evolução clínica da paciente
, além de representar
clara afronta aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana
, previstos na Constituição Federal (arts. 6o e 196), no Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n.o 13.146/2015) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n.o 8.069/1990).

No plano indenizatório, sustenta a ocorrência de
dano material
,

no valor de R$ 12.393,97, referente à diferença não reembolsada; e pleiteia
dano moral
, sugerindo o montante de R$ 15.000,00, fundamentando no sofrimento e na angústia gerados pela conduta omissiva e arbitrária da operadora de saúde, que colocou em risco o tratamento essencial de uma criança com deficiência.

Após o trâmite processual, a douta magistrada
a quo

julgou parcialmente procedente
os pedidos formulados na inicial,
julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando o ressarcimento da despesa com o procedimento cirúrgico no valor de R$12.393,97, acrescidos de correção monetária pelo INPC e com juros de mora de 1% ao mês a contar da data do desembolso, indenização por dano moral no valor de R$5.000,00, acrescido de correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a contar da prolação da sentença. Além disso, condenou a ré o pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sob o valor da condenação.

Inconformado, o apelante sustenta, em suma,
que não houve negativa ou desídia em fornecer os tratamentos prescritos, uma vez que estes estavam disponíveis na rede credenciada. A genitora da autora, por sua livre escolha, teria optado por clínicas fora dessa rede, o que não obrigaria o plano a custear integralmente os valores despendidos, mas apenas o reembolso dentro dos limites contratuais.

Defende que o contrato firmado prevê expressamente cláusulas de coparticipação e reembolso limitado, o que está de acordo com o art. 16 da Lei 9.656/98 e com decisões jurisprudenciais que validam tais cláusulas quando não há prova de ausência de prestadores credenciados.

Sustenta que à época da prescrição, os métodos terapêuticos específicos indicados (como ABA, Denver e outros) não estavam incluídos como obrigatórios nas Diretrizes de Utilização da ANS. A obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos somente se iniciou com a RN 539/2022 e RN 541/2022, já em vigor a partir de julho/agosto de 2022. Argumenta que a carga horária semanal de 20 horas de terapia (ABA) seria desproporcional e impraticável, inclusive com precedentes que demonstram sua inviabilidade para o desenvolvimento da criança e para a estrutura dos prestadores de serviço.

Alega que não se configura conduta ilícita ou abusiva da operadora, e que, no máximo, haveria mero inadimplemento contratual, o qual, por si só, não ensejaria reparação moral, assim como não foi comprovada a efetiva negativa de cobertura e que os prejuízos alegados são incertos, inexistindo comprovação objetiva e adequada dos danos materiais reclamados.

Firme em seus argumentos, o apelante
visa afastar a condenação ao pagamento integral de valores relativos a terapias realizadas fora da rede conveniada e contestar a responsabilização por dano material e moral com base em alegada legalidade de sua conduta contratual e regulatória.

Pois bem. Inicialmente, destaco que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Impende destacar que o médico responsável pela menor prescreveu o seguinte tratamento:

“Acompanho a criança com diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA). Compatível com esse diagnóstico, a criança possui interação social prejudicada e expressão verbal aquém de sua faixa etária. Sabemos que a precocidade no tratamento é essencial para seu aproveitamento devido à neuroplasticidade cerebral e que a responsividade ao tratamento se dá de maneira mais completa nos primeiros anos de vida. Assim, é essencial e urgente que o paciente frequente as terapias citadas abaixo para sua reabilitação, respeitadas as cargas horárias requeridas e, em hipótese alguma, tenha seu tratamento interrompido: - Terapia Fonoaudiológica com especialização em transtorno do espectro autista (TEA) - 10 horas na semana, para trabalhar os aspectos da linguagem de forma intensiva e funcional; - Terapia Psicológica com ABA - 20 horas na semana, com duração de 4h cada sessão, podendo ter as sessões intercaladas entre residência do paciente, escola e consultório; - Terapia Ocupacional - 10 horas na semana, podendo ter as sessões intercaladas entre residência do paciente, escola e consultório; - Equoterapia com abordagem para TEA - 2 horas por semana - Inclusão de AT na reabilitação escolar. OBS: As terapias devem ser feitas na casa do paciente ou, na impossibilidade desse tipo de atendimento, devem ser realizadas próximos da residência da família. Pacientes com TEA apresentam muita dificuldade com deslocamentos em transporte. CID: F84.0 Dr. Alulin Fonseca Neurologia Infantil CRM-SP: 152.42”
(id. 275030880).

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve a operadora saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Em recente julgado, o c. STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

(...) 2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a
edição da Resolução Normativa n. 539

de 23.06.22 – ANS
, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“ [...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...]”

Todavia, no que concerne a
o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar, assim como a Sala de Recurso Funcional, a meu ver, são atribuições de natureza pedagógica que competem ao professor e à família dos alunos. Não há fundamento para impor ao plano de saúde essa responsabilidade.

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar. Razão pela qual o pedido de exclusão do dever de custear o acompanhamento terapêutico deve ser acolhido.

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvado o Acompanhamento Terapêutico (TA).

Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando, entretanto, os limites previstos para a cobrança da coparticipação, conforme adequadamente consignado na sentença.

Na sequência
,
evidencia-se que embora o Bradesco Saúde S.A. alegue a existência de profissionais credenciados para atendimento ao menor, não fez prova de tal alegação (CPC, art. 373, inc. II). Logo, percebe-se a opção do tratamento fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade da autora, mas sim pela gravidade do seu quadro clínico e ausência de indicação de rede credenciada pela parte ré, de modo que a sentença deve ser mantida incólume também neste ponto.

A propósito, o c. STJ já decidiu que nestes casos, o reembolso deve ser integral, confira
in verbis
:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS . 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o
dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário .Precedentes.
3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.
” (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Relator. Ministro Raul Araújo, j. 30.10.2023 – destaquei).

No mesmo sentido já decidiu esta corte,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local
.” (
RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –

MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC – EVIDENCIADOS – RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

À mingua da existência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Recurso provido.” (
RAI n. 1002177-34.2023.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 10.05.2023 - negritei).

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao pedido de indenização pelo dano moral sofrido pela autora em razão da negativa de cobertura pela operadora de saúde, tenho,
data vênia
, que juízo de origem não agiu com o costumeiro acerto, devendo ser acolhido o recurso neste ponto. Explico.

No caso, há nexo de causalidade entre a conduta da parte ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
– 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Superada a questão do dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade do Bradesco Saúde S.A. frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional, porquanto deve ser mantida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença deve ser parcialmente reformada para
julgar improcedente a obrigação de custear/fornecer o tratamento de Acompanhamento Terapêutico (TA) prescrito pelo médico,
bem como havendo clínica especializada pela empresa de saúde ou conveniada em seus quadros, o tratamento deve ocorrer nesta e o reembolso das despesas deverá se dar nos limites da tabela, já a coparticipação limitada a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
. Outrossim, mantenha-se
incólume os demais pontos da sentença.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de junho de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025