Tribunal: TJMT
Processo: 1001563-37.2025.8.11.0007
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS CONFORME NOVA LEGISLAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Apelação interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em nome de menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte autora alegou negativa tácita de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento da criança, o que ensejou o custeio particular do tratamento fora da rede credenciada e o pedido de reembolso integral e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio do tratamento, ao reembolso de R$ 4.828,75 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00, com atualização pela taxa SELIC.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões debatidas consistem em saber: (i) se houve negativa tácita de cobertura por parte da operadora, justificando o ajuizamento da ação; (ii) se há obrigação de custeio do tratamento fora da rede, diante da inexistência de profissionais habilitados; (iii) se é devida a indenização por danos morais pela conduta da operadora; (iv) qual o índice de correção monetária e taxa de juros aplicáveis após a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC, conforme Súmula 469 do STJ.
4. Restou comprovado que, após solicitação administrativa em 16/01/2025, a operadora permaneceu inerte por mais de 50 dias, somente iniciando tratativas após a concessão de tutela de urgência. Tal conduta configura negativa tácita de cobertura, autorizando o ajuizamento da demanda.
5. Nos termos da jurisprudência do STJ e da Resolução ANS no 539/2022, é legítima a realização de tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes profissionais habilitados, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas nesse período.
6. Comprovada a posterior disponibilização de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento indicado (Clínica CTI Alta Floresta), o reembolso de despesas posteriores deve observar os limites da tabela contratual.
7. A recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 8.000,00 compatível com a gravidade da situação enfrentada.
8. A sentença aplicou incorretamente a taxa SELIC como índice único. Com base na nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil (Lei no 14.905/2024), deve-se aplicar o IPCA como índice de correção monetária, com juros pela taxa SELIC deduzido o IPCA, conforme orientação atualizada.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido. Mantida a condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. Tese de julgamento:
“1. A inércia da operadora de plano de saúde por prazo superior ao informado para resposta caracteriza negativa tácita de cobertura, configurando pretensão resistida. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no momento da necessidade do tratamento. 3. A indenização por danos morais é devida nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, sendo prescindível a demonstração de prejuízo concreto. 4. Após a vigência da Lei no 14.905/2024, a correção monetária deve observar o IPCA, com juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzido o IPCA.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VIII; 51, IV; I; Lei 9.656/1998, art. 35-G; Resoluções ANS nos 259/2011 e 539/2022; Lei no 14.905/2024, arts. 389 e 406 do CC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2327373/MA, j. 04/09/2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, j. 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1673734/SP, j. 26/10/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001563-37.2025.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), H. C. D. S. D. D. S. - CPF: 083.155.701-02 (APELADO), LEONARDO CESAR VOLPE NAVARRO - CPF: 051.057.501-36 (ADVOGADO), GIOVANNA LISBOA RAINERI - CPF: 044.562.341-13 (ADVOGADO), ERICON DIAS DA SILVA - CPF: 841.146.062-20 (APELADO), ERICON DIAS DA SILVA - CPF: 841.146.062-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS CONFORME NOVA LEGISLAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de Apelação interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada em nome de menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte autora alegou negativa tácita de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento da criança, o que ensejou o custeio particular do tratamento fora da rede credenciada e o pedido de reembolso integral e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio do tratamento, ao reembolso de R$ 4.828,75 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00, com atualização pela taxa SELIC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões debatidas consistem em saber: (i) se houve negativa tácita de cobertura por parte da operadora, justificando o ajuizamento da ação; (ii) se há obrigação de custeio do tratamento fora da rede, diante da inexistência de profissionais habilitados; (iii) se é devida a indenização por danos morais pela conduta da operadora; (iv) qual o índice de correção monetária e taxa de juros aplicáveis após a entrada em vigor da Lei no 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC, conforme Súmula 469 do STJ.

4. Restou comprovado que, após solicitação administrativa em 16/01/2025, a operadora permaneceu inerte por mais de 50 dias, somente iniciando tratativas após a concessão de tutela de urgência. Tal conduta configura negativa tácita de cobertura, autorizando o ajuizamento da demanda.

5. Nos termos da jurisprudência do STJ e da Resolução ANS no 539/2022, é legítima a realização de tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes profissionais habilitados, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas nesse período.

6. Comprovada a posterior disponibilização de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento indicado (Clínica CTI Alta Floresta), o reembolso de despesas posteriores deve observar os limites da tabela contratual.

7. A recusa indevida de cobertura, por si só, configura dano moral
in re ipsa
, sendo o valor de R$ 8.000,00 compatível com a gravidade da situação enfrentada.

8. A sentença aplicou incorretamente a taxa SELIC como índice único. Com base na nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil (Lei no 14.905/2024), deve-se aplicar o IPCA como índice de correção monetária, com juros pela taxa SELIC deduzido o IPCA, conforme orientação atualizada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido. Mantida a condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. Tese de julgamento:

“1. A inércia da operadora de plano de saúde por prazo superior ao informado para resposta caracteriza negativa tácita de cobertura, configurando pretensão resistida. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no momento da necessidade do tratamento. 3. A indenização por danos morais é devida nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, sendo prescindível a demonstração de prejuízo concreto. 4. Após a vigência da Lei no 14.905/2024, a correção monetária deve observar o IPCA, com juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzido o IPCA.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VIII; 51, IV; I; Lei 9.656/1998, art. 35-G; Resoluções ANS nos 259/2011 e 539/2022; Lei no 14.905/2024, arts. 389 e 406 do CC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2327373/MA, j. 04/09/2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, j. 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1673734/SP, j. 26/10/2020.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da
5a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT,
que julgou procedente o pedido formulado nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
, movida por
H. C. de S. D. da S.,
menor impúbere, representado por seu genitor,
ERICON DIAS DA SILVA.

Em suas razões de apelação (ID. 307152375), a operadora de plano de saúde defende que
não houve negativa de cobertura
, mas apenas demora administrativa e que o tratamento foi autorizado previamente a citação e poderia ser realizado em clínicas da rede credenciada. Destaca que houve
erro material
na sentença, ao afirmar a inexistência de profissionais habilitados.

Afirmou que eventual reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela de valores da operadora. Acrescentou que, no caso, não restou caracterizado dano moral e, subsidiariamente, que o valor da indenização deve ser reduzido.

Por fim, postulou a
concessão de efeito suspensivo
ao recurso, sob alegação de irreversibilidade e grave prejuízo econômico.

Foram apresentadas
contrarrazões
pela parte apelada, nas quais defende a
negativa tácita de cobertura
, a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para o tratamento específico indicado e a legalidade da condenação. (ID. 307152382)

O Ministério Público emitiu
parecer opinando pelo parcial provimento do recurso
, sugerindo a
limitação do reembolso ao valor de tabela
,
obrigação de custeio das terapias na rede credenciada e a exclusão dos danos morais
. (ID. 311562373).

Preparo devidamente recolhido (ID. 286887856).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

O presente recurso é próprio e tempestivo, comportando, portanto, conhecimento.

A operadora Apelante sustenta, em sede
preliminar
, que a sentença incorreu em erro ao afirmar a inexistência de profissionais credenciados com habilitação necessária, quando, na verdade, os documentos juntados nos autos demonstrariam a autorização do tratamento na rede credenciada antes mesmo da propositura da demanda.

Contudo, tal alegação
não configura
propriamente uma
preliminar
, mas sim
matéria de mérito
, que será analisada oportunamente. Isso porque a questão suscitada pela Apelante diz respeito à
própria fundamentação da sentença
e à valoração das provas, não se tratando de vício processual que impeça o
conhecimento do mérito recursal.

É como VOTO.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Consta nos autos que
H. C. de S. D. da S.,
menor impúbere, representado por seu genitor,
ERICON DIAS DA SILVA
,
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando ser beneficiário de plano de saúde mantido pela Apelante e foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID 6A02.2)
, havendo prescrição médica para tratamento contínuo e especializado com equipe multidisciplinar composta por:
fonoaudióloga (2 sessões semanais), psicopedagoga (3 sessões semanais)
e
psicóloga infantil para terapia cognitivo-comportamental (2 sessões semanais)
.

Alega a parte Autora que, não obstante solicitação administrativa formulada em
janeiro de 2025
, a operadora permaneceu
inerte por mais de cinquenta dias
, tendo se manifestado apenas após o deferimento da
tutela de urgência
, o que teria configurado
negativa tácita de cobertura
. Em razão disso, o tratamento foi iniciado fora da rede credenciada, gerando despesas mensais significativas e ensejando pleito de
reembolso integral dos valores pagos
e
indenização por danos morais
.

Após a instrução processual, o juízo singular assim sentenciou o processo:

“A celeuma aqui travada aborda os prejuízos material e extrapatrimonial supostamente sofrido pela parte autora, em razão da negativa da ré, em custear as terapias que lhe foram prescritas.

O art. 14 do CDC estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores pelos danos causados ao consumidor em razão de defeitos na prestação do serviço.

No caso em análise, restou comprovado que o tratamento multidisciplinar pleiteado é essencial para a evolução do menor diagnosticado com TEA e que os profissionais indicados possuem experiência específica com o espectro autista. Demonstrou-se, ainda, a inexistência de profissionais credenciados com as habilitações necessárias, conforme inclusive indicado nas guias de atendimento apresentadas pelo plano de saúde nos ids. 188630098, 188630099 e 188630100, o que justifica a busca por atendimento fora da rede credenciada pela ré.

Vale salientar que a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura irrestrita para pacientes com Transtornos do Espectro Autista (TEA), determinando que as operadoras de saúde devem custear integralmente todas as terapias indicadas pelo médico assistente, sem limitação de técnicas ou carga horária, questão essa, inclusive, já abordada na decisão que concedeu a tutela antecipatória (id. 185984303).

Ainda que a parte ré sustente inexistir negativa de cobertura, é certo que sua inércia caracteriza, por si só, verdadeira recusa ao tratamento pleiteado, em afronta direta às normas da ANS. Tal conduta, além de comprometer o adequado desenvolvimento do autor, viola de forma inequívoca seu direito fundamental à saúde, configurando prática manifestamente abusiva

Diante das provas apresentadas, impõe-se o dever da operadora de custear integralmente as terapias prescritas, conforme jurisprudência dominante:

(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Afora isso, em razão da recusa injustificada da ré e da inexistência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, o autor foi compelido a arcar com os custos das terapias. Portanto, faz jus ao reembolso integral do montante adimplido e comprovados nos ids. 185831566, 185831567, 185831568 e 185831569, no montante de R$ 4.828,75.

Por fim, postula a parte autora uma indenização por danos morais. Pelo que consta dos autos, a negativa indevida de cobertura impôs angústia, sofrimento e risco de regressão no desenvolvimento do menor, o que ultrapassa o mero dissabor contratual, pontos esses que superam qualquer outra narrativa.

Nesse sentido:

(TJ-MS 08094688320168120001 MS 0809468-83.2016.8.12 .0001, Relator.: Des. Marcelo Câmara Rasslan, Data de Julgamento: 07/11/2017, 1a Câmara Cível).

Dessa forma, considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

III. DISPOSITIVO. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação, com resolução do mérito, forte no art. 487, I, CPC, para efeito de condenar a ré: a) à obrigação de custeio integral das terapias indicadas ao autor, a saber,
“sessões de fonoaudiologia 02 (duas) vezes por semana, psicopedagoga 03 (três) vezes por semana, psicólogo infantil para terapia cognitiva-comportamental 02 (duas) vezes por semana
“, observando-se os profissionais que já vem prestando a assistência ao menor; b) ao reembolso da quantia de R$ 4.828,75, a ser corrigida monetariamente pela taxa SELIC, a contar dos desembolsos; c) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do arbitramento.

Torno definitiva a tutela antecipatória concedida.

Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, com atenção ao julgamento antecipado.” (...) (ID. 307152373)

Inconformado, a Operadora de Plano de Saúde apresentou o recurso visando à reforma da sentença, o qual passa a analisar.

Pois bem.

Inicialmente, vejo que a operadora Apelante requer a concessão do
efeito suspensivo à apelação
, para que seja suspenso os efeitos da sentença. No entanto, o
art. 1.012 do CPC, § 1o, II e §3o, I e II
, assenta o seguinte:

“Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.”

Da simples leitura dos dispositivos legais supramencionados, verifica-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo deve ser
formulado em petição autônoma
, dirigida ao Tribunal ou, caso o recurso já tenha sido distribuído, ao relator, também em
petição própria
, e
não em sede de preliminar recursal
. Isso porque, sua análise ocorreria apenas por
ocasião do julgamento do mérito do recurso
, restaria
esvaziada
sua utilidade prática, razão pela qual o referido pedido
não merece ser conhecido.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DE FAMÍLIA - REVISIONAL DE ALIMENTOS - EFEITO SUSPENSIVO - ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE CONTRIBUTIVA DO ALIMENTANTE - ART. 373, INC. I, DO CPC - NÃO DEMONSTRAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO. -
O pedido de atribuição de feito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao Tribunal, ou, quando já distribuído ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal (Art . 1.012, § 3o, incisos I e II, do CPC)
- A Ação de Revisão de Alimentos tem como pressuposto a alteração do trinômio possibilidade/ necessidade/proporcionalidade, destinando-se a estabelecer a redefinição do encargo alimentar (Art. 1.699 do Código Civil)- O percentual fixado em primeiro grau, a título de pensão alimentícia, se mostra equilibrado, tendo observado o parâmetro esculpido no art . 1694, § 1o do CPC, que dispõe sobre o trinômio legal, necessidade, possibilidade e capacidade, preservando-se o mínimo existencial da alimentanda.”
(TJ-MG - AC: 50124116620198130525, Relator.: Des.(a) Ivone Campos Guilarducci Cerqueira (JD Convocado), Data de Julgamento: 02/05/2023, Núcleo da Justiça 4.0 - Especi / Câmara Justiça 4 .0 - Especiali, Data de Publicação: 08/05/2023) Destaquei

Por essas razões,
não conheço
do pedido, por inadequação da via eleita.

No mérito, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
. Assim, incidem as normas protetivas do CDC, notadamente a
inversão do ônus da prova
em favor do consumidor, nos termos do
art. 6o, VIII, do referido diploma legal
.

Não obstante, como bem pontuado pela operadora Apelante, a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde deve ser feita de forma subsidiária, conforme prevê o
art. 35-G da Lei no 9.656/98
, que é a
norma específica que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde
.

I.

Para o deslinde da controvérsia, mostra-se
indispensável
à análise da
cronologia dos fatos que antecederam a propositura da ação
. Conforme se depreende dos autos, o representante do menor
protocolou pedido de autorização para as terapias
junto à operadora de saúde, via
WhatsApp
, em
16/01/2025
(ID. 307143498), ocasião em que a operadora solicitou o
prazo de 10 dias úteis
para retorno do setor responsável.

Transcorrido o prazo solicitado sem qualquer resposta, o representante do menor entrou em contato diversas vezes com a operadora, sem obter êxito (ID ́s. 307143494/5/6). Diante da inércia da Apelante e da necessidade imediata de iniciar os tratamentos, o genitor do infante arcou com os custos das terapias, conforme comprovam as notas fiscais de ID ́s. 307143489/90/91/92/93, todas emitidas no mês de fevereiro/2025.

Somente em
11/03/2025
(ID. 307152366), após a propositura da ação (01/03/2025) e concessão da tutela de urgência (07/03/2025), a operadora
retornou o contato
com a parte Autora, iniciando as tratativas para autorizar os tratamentos.

Ademais, conforme o próprio documento juntado pela Apelante no ID 307152367, consistente em e-mails de tratativas com o prestador de serviços, observa-se que estes foram intitulados
“LIMINAR - HENRIQUE CORREIA DE SOUSA DIAS DA SILVA CPF: 083.155.701-02 - PROCESSO 1001563-37.2025.8.11.0007”
, o que evidencia que a Apelante apenas adotou providências efetivas com vistas ao cumprimento da liminar deferida nos presentes autos.

Esse cenário fático evidencia que, ao contrário do que alega a apelante,
não houve autorização prévia
do tratamento na rede credenciada antes da propositura da demanda. A inércia da operadora por
mais de 50 dias
, quando havia se comprometido a
responder em 10 dias úteis
, configura
negativa tácita
de cobertura, caracterizando a
pretensão resistida
e justificando o interesse processual dos Apelados.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a demora injustificada na autorização de procedimento médico configura negativa de cobertura. Vejamos:

“(...)
É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo
.4. A modificação do valor fixado pelas instâncias de origem a título de compensação por danos morais somente pode ocorrer, em grau de recurso especial, quando referido quantum se mostrar excessivo ou irrisório, o que não ocorre na hipótese dos autos.5. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1673734 SP 2020/0055604-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/10/2020) Destaquei

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS . ATENDIMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. SOLIDARIEDADE DO HOSPITAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . DECISÃO MANTIDA. 1. A decisão que condena solidariamente o hospital e o plano de saúde, com base na responsabilidade objetiva do CDC, pela negativa indevida de atendimento, reservando o direito de regresso, não é estranha à jurisprudência desta Corte, de modo que deve ser mantida. Precedentes . 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp: 1639724 DF 2014/0087051-8, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2020)

II.

Ainda os contratos de plano de saúde podem limitar a realização de procedimentos à rede credenciada. Contudo, tal limitação
não se sustenta juridicamente quando há ausência de resposta e de profissionais habilitados
no momento em que o tratamento se faz necessário.

A jurisprudência consolidada do STJ admite o custeio fora da rede credenciada nos casos de ausência de prestadores aptos, sendo desnecessária autorização prévia quando há risco de comprometimento à saúde do beneficiário. Vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS . ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 . O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) Destaquei

Assim,
é legítimo o custeio integral do tratamento realizado fora da rede credenciada enquanto a operadora não disponibilizou alternativa eficaz e tempestiva
– o que somente ocorreu após 11/03/2025, quando entrou em contato com o representante do infante visando iniciar tratativas para verificação de clínica disponível.

Superado esse marco, a operadora passou a oferecer o tratamento na rede conveniada, com atendimento por clínica contratada (
CTI Alta Floresta
), que se mostra apta a fornecer os serviços prescritos pelo médico assistente.

Nessa hipótese,
cabe à parte Autora aderir à rede credenciada
, devendo eventuais despesas posteriores ser
limitadas aos valores da tabela contratual
, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Esse entendimento está em consonância com o
parecer da Procuradoria-Geral de Justiça
, que, em observância ao equilíbrio contratual e à boa-fé objetiva, propõe a manutenção do custeio na rede credenciada,
com reembolso integral apenas até a disponibilização da rede assistencial
, e
limitado aos valores de tabela após essa data
. (ID. 311562373)

Ademais, conforme documento de ID 307152364, o representante do menor já agendou sessões na
Clínica CTI Alta Floresta
, iniciando o tratamento no referido estabelecimento, o que demonstra que a clínica
reúne condições adequadas para prestar o atendimento prescrito ao menor.

Assim, comprovada a
disponibilização de clínica integrante da rede credenciada apta a fornecer o tratamento indicado
, impõe-se o
dever de reembolso limitado aos valores previstos na tabela contratual.
O
reembolso integral deve ser restrito apenas às despesas referentes ao tratamento realizado no mês de janeiro/2025
, período em que restou demonstrada a inércia da operadora do plano de saúde.

III.

Sustenta, ainda, a
inexistência de danos morais
, vez que não houve negativa de tratamento e que este foi autorizado antes mesmo que a operadora tivesse ciência da demanda.

Contudo, conforme já demonstrado, houve
negativa tácita
de cobertura, caracterizada pela
inércia da operadora
Apelante por mais de 50 dias após a solicitação administrativa, o que
obrigou o representante do menor a custear particularmente
as terapias necessárias ao desenvolvimento do filho e a recorrer ao Judiciário para obter a cobertura devida.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a
recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral

in re ipsa
, por agravar a situação
de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já abalado e com a saúde debilitada. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2 . "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.o 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20 .000,00 (vinte mil reais) mostra-se proporcional e adequado, pois, "ao tomar conhecimento da negativa, ficaram aflitos e desamparados, diante do quadro emergencial indicado pelo médico especialista, conforme documentos acostados aos autos, que provocaram abalo de ordem psicológica aos recorridos"
(e-STJ, fl. 1.450). 5. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2327373 MA 2023/0089861-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/09/2023) Destaquei

Quanto ao valor arbitrado, considerando a gravidade da conduta da operadora, que permaneceu inerte por mais de 50 dias diante da
solicitação de tratamento essencial ao desenvolvimento de um menor com TEA
, bem como o
potencial prejuízo ao desenvolvimento
da criança decorrente do atraso no início do tratamento adequado, entendo que o valor arbitrado pelo juízo
a quo
(R$ 8.000,00) se mostra
razoável
e
proporcional
,
não merecendo redução.

Portanto, mantenho o valor arbitrado a título de danos morais.

IV.

Por fim, quanto a correção monetária e aos juros aplicáveis, a sentença determinou a aplicação da taxa SELIC tanto para a correção do valor do reembolso quanto para a atualização da indenização por danos morais.

A
Lei no 14.905/2024

alterou o Código Civil
para dispor sobre atualização monetária e juros,
modificando os art. 389 e 406
, que passaram a ter as seguintes redações:

“Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado.

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.”

“Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal.

§ 1o A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.

§ 2o A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil.

§ 3o Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência.”

Considerando que a sentença determinou a aplicação da taxa SELIC para a correção monetária, tanto do valor do reembolso quanto da indenização por danos morais, e que a
nova legislação estabelece que a taxa legal corresponderá à taxa SELIC deduzido o índice de atualização monetária
(IPCA), entendo que a sentença
deve ser parcialmente reformada
neste ponto.

Assim, para o reembolso das despesas, a correção monetária
deve ser feita pelo IPCA a partir de cada desembolso, acrescido de juros de mora correspondentes à taxa SELIC, deduzido o IPCA
, a contar da citação.

Para a indenização por danos morais, a correção monetária deve ser feita pelo
IPCA a partir do arbitramento, acrescido de juros de mora correspondentes à taxa SELIC, deduzido o IPCA
, a contar do evento danoso (Súmula 54 do STJ).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para
limitar o reembolso
das despesas médicas efetuadas pela parte autora aos seguintes parâmetros: a)
Reembolso integral das despesas com terapias realizadas até 11/03/2025
, desde que comprovadas nos autos; b)
A partir de 12/03/2025
, o reembolso das terapias eventualmente realizadas fora da rede credenciada
fica limitado aos valores previstos na tabela contratual da operadora
, diante da disponibilização de clínica credenciada apta ao atendimento.

Ainda, para determinar que:
a) o
valor a ser reembolsado
(
R$ 4.828,75
) seja corrigido pelo IPCA a partir de cada desembolso, com juros de mora (SELIC deduzido do IPCA) a partir da citação;
b
) o
valor da indenização por danos morais
seja corrigido pelo IPCA a partir do arbitramento, com juros de mora (SELIC deduzido do IPCA) a partir do evento danoso.

Sem majoração dos honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), em razão do parcial provimento do recurso. (STJ, Tema n. 1.059).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025