Tribunal: TJMT
Processo: 1006525-69.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-18
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:
Ementa: Direito Civil. Plano de saúde. Internação para tratamento de dependência química. Clínica não credenciada. Urgência e emergência comprovadas. Obrigatoriedade de cobertura. Código de Defesa do Consumidor. Lei no 9.656/98, art. 35-C. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a internação do autor/apelado em clínica não credenciada, devido à inexistência de opções disponíveis na rede conveniada e à urgência/emergência do tratamento para dependência química.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde em casos de urgência/emergência, mesmo fora da rede credenciada, e a necessidade de interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão.
III. Razões de decisão
3. A emergência e gravidade do quadro clínico do autor foram atestadas por relatório médico, que indicava risco iminente de morte e necessidade de internação imediata em clínica especializada.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 exige a cobertura de atendimentos de urgência/emergência, independentemente da previsão contratual de rede credenciada, quando houver risco de vida ou dano irreparável.
5. A negativa de custódia do tratamento em clínica não credenciada, diante da ausência de opções na rede contratada, é abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. A jurisprudência é unânime quanto à obrigatoriedade de cobertura nestes casos, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor para garantir a proteção ao seguro em situações de vulnerabilidade.
IV. Dispositivo
7. Recurso desprovido. Mantida a sentença de primeiro grau que condenou a apelante a custear o tratamento, bem como ao pagamento das custas e honorários recursais, majorados em 2% sobre o valor fixado na sentença.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJMT, RAI no 1020874-74.2021.811.0000, Desa. Marilsen Andrade Addario.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006525-69.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Internação involuntária, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA - CPF: 066.224.721-30 (APELADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito Civil. Plano de saúde. Internação para tratamento de dependência química. Clínica não credenciada. Urgência e emergência comprovadas. Obrigatoriedade de cobertura. Código de Defesa do Consumidor. Lei no 9.656/98, art. 35-C. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a internação do autor/apelado em clínica não credenciada, devido à inexistência de opções disponíveis na rede conveniada e à urgência/emergência do tratamento para dependência química.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde em casos de urgência/emergência, mesmo fora da rede credenciada, e a necessidade de interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão.

III. Razões de decisão

3. A emergência e gravidade do quadro clínico do autor foram atestadas por relatório médico, que indicava risco iminente de morte e necessidade de internação imediata em clínica especializada.

4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 exige a cobertura de atendimentos de urgência/emergência, independentemente da previsão contratual de rede credenciada, quando houver risco de vida ou dano irreparável.

5. A negativa de custódia do tratamento em clínica não credenciada, diante da ausência de opções na rede contratada, é abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A jurisprudência é unânime quanto à obrigatoriedade de cobertura nestes casos, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor para garantir a proteção ao seguro em situações de vulnerabilidade.

IV. Dispositivo

7. Recurso desprovido. Mantida a sentença de primeiro grau que condenou a apelante a custear o tratamento, bem como ao pagamento das custas e honorários recursais, majorados em 2% sobre o valor fixado na sentença.

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJMT, RAI no 1020874-74.2021.811.0000, Desa. Marilsen Andrade Addario.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais” (Proc. no 1006525-69.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, julgou parcialmente procedente o pedido, para condenar a ré Unimed a “autorizar/custear a internação” e o devido tratamento de dependência química, em clínica credenciada e, na ausência de vaga disponível ou local especializado credenciado, custeie o tratamento do autor na clínica GRANJIMMY Centro de Tratamento, localizada no km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães/MT, onde já se encontra internado; a r. sentença condenou a

pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pelo requerente e 50% pela requerida, bem como fixou os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da parte autora (cf. Id. no 228231700).

Nas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, ausência de interesse processual, não houve negativa de custeio do tratamento solicitado pelo autor
“não havendo qualquer pretensão resistida nesse sentido, bastando apenas que os familiares conduzissem o beneficiário à avaliação médica”
(Id. 228231717 - Pág. 4).

No mérito, a Cooperativa/apelante, sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Diz que não possui a obrigação de custear tratamentos em rede não credenciada, pois o “
contrato vigente entre os litigantes, delimita de forma incontroversa e indiscutível, os limites contratuais de abrangência da assistência médica e hospitalar contratada pela parte Apelada”
(Id. 228231717 - Pág. 7), e está em conformidade com o art. 12, II, “e”, da Lei no 9.656/98.

Afirma que existem no Estado de Mato Grosso redes credenciadas que poderiam atendê-lo, portanto, afigura-se legal a sua conduta
“em não autorizar o atendimento em nosocômio expressamente excluído da álea contratual, por cláusula clara e destacada, redigida em consonância com a legislação que rege a matéria”
(Id. 228231717 - Pág. 9).

Salienta que o “
contrato sub judice foi firmado entre as partes de livre e espontânea vontade, inexistindo qualquer vicio de consentimento a maculá-lo. A limitação de cobertura dentro da rede credenciada não se deu de forma unilateral, tampouco abusiva, mas sim de comum acordo entre as partes contratantes, a Operadora do plano de saúde realiza nas regiões limítrofes buscas por clínicas credenciadas para assegurar o atendimento do beneficiário”
(Id. 228231717 - Pág. 10).

Narra que diante da existência de tratamento disponível na rede credenciada, não há qualquer obrigatoriedade desta em custear integralmente o tratamento realizado na clínica Granjimmy como requerido, deverá o reembolso ser limitado aos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja acolhida a
“preliminar da falta de interesse processual por inexistência de negativa, afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, uma vez que a operadora possui rede credenciada apta ao atendimento”
. No mérito, pugna que a sentença seja reformada, julgando o pedido da ação improcedente. Subsidiariamente, pede que se mantida a condenação, que esta seja limitada aos valores de tabela do plano de saúde.

O apelado apesar de devidamente intimado, deixou transcorrer o prazo sem ofertar contrarrazões (Id. 228231721).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforma a inteligência da Súmula 469 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Consoante se infere dos autos, tem-se que o relatório médico acostado ao Id. no 228230648, atesta que o apelado deu entrada no centro de tratamento em caráter de urgência/emergência devido ao uso compulsivo de droga e álcool, destaco trecho:

“[...] O paciente FELIPE NAKASSUGUI DE SOUSA, CPF 066.224.721-30, deu entrada nesta instituição, Clinica Granjimmy, na data de hoje, 18/02/2023, as 13 horas, em eminente risco de morte.

A família informa, que o quadro clínico vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, sendo cocaína, pasta base e bebidas alcoólicas suas preferências, e que, não está percebendo o risco de óbito causado pelo uso insopitável destas substâncias.

Chega na Clínica, por resgate, após ter a negativa do convenio para tratamento especializado em dependência química e involuntário. Foi recepcionado pela equipe de socorristas em caráter de urgência/emergência.

Encontra-se emagrecido, agressivo, confuso, com higiene ruim, com batimentos cardiacos aumentados, com ideação suicida, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios (acha que está endo perseguido por alguém), sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor.

Diante do estado psicopatológico exposto, foi internado de imediato, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, para proporcionar-lhe, desintoxicação, estabilização do quadro psiquiátrico e assim, evitar recaídas ao receber alta.

A fim da preservação de sua vida, é imprescindível sua permanência na Clínica, sem possibilidade de transferência, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médico Psiquiatra, Médicos Clinicos, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas.”

Sendo assim, há que ser priorizada a saúde da paciente, devendo o plano cobrir o tratamento, observando, em que pese aos argumentos da apelante, não comprovou a existência de clínica especializada em sua rede credenciada apta a atender o apelado.

Observo, ainda, que, embora a parte autora não tenha comprovado a recusa da ré/apelante, o cenário de emergência do quadro clínico do autor, por si só, já demonstra a necessidade do atendimento urgente e, dificilmente em uma situação dessas, a família ou quem quer que tenha auxiliado na internação se preocuparia em gravar protocolo de telefonema ou em enviar notificações com o fito de comprovar a recusa em futuro e hipotético procedimento judicial.

Fosse pouco, é sabido que as seguradoras, em sua maior parte, deliberadamente, não fornecem negativas por escrito, o que não pode impossibilitar o direito de ação do segurado.

A propósito:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (ALCOOLISMO) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO. Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que o acompanha, deve ser mantida a decisão singular que determinou o fornecimento do tratamento junto à clínica AME, localizada no município de Nossa Senhora do Livramento/MT
(TJMT - RAI 10208747420218110000 MT, Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 16/03/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2022)

EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA EM CLÍNICA ESPECIALIDADE. CONJUNTO PROBATÓRIO QUE EVIDENCIA O CARÁTER EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE HOUVE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO PELA SEGURADORA PARA A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA. COBERTURA PELO SEGURO DE SAÚDE. NECESSIDADE, AINDA QUE EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA ESCORREITA. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP - RAC: 10061878920238260005 São Paulo, Des. Rela. Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 20/10/2023, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2023)

Por fim, embora a internação tenha ocorrido em clínica não credenciada à Unimed, constata-se dos autos que o autor comprovou, conforme relatório médico juntado (Id. no 228230648), que o atendimento e a internação apresentavam caráter de urgência. Não é razoável o autor aguardar ainda mais tempo para receber os tratamentos necessários à sua saúde em uma instituição conveniada, colocando sua integridade em risco. Tal configuraria uma conduta evidente descaso com a saúde dos beneficiários e confrontaria a legislação aplicável à matéria.

A esse respeito, necessário destacar que a n. Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência,
in verbis
:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".

Destarte, verificado o caráter emergencial, independentemente da realização em instituição integrante da rede credenciada da ré, não há como justificar a negativa de suportar as despesas pelo tratamento realizado ou sequer pretender que este fosse feito em outra clínica, com os riscos daí decorrentes.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a r. sentença.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas e honorários recursais, que majoro em 2% os honorários fixados pela sentença, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2025