Tribunal: TJMT
Processo: 1033336-58.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de Agravo de Instrumento (com Agravo Interno) interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio do qual se pretendia a manutenção do tratamento multidisciplinar da paciente com TEA na mesma clínica em que vinha sendo assistida, fora da rede credenciada do plano de saúde.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se é possível a manutenção de tratamento fora da rede credenciada quando há previsão contratual de atendimento exclusivo na rede e existência de nova unidade credenciada habilitada, ponderando-se os princípios da continuidade terapêutica, confiança médico-paciente e a proteção da saúde da criança com TEA.
III. Razões de decidir:
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive com inversão do ônus da prova.
4. A jurisprudência do STJ admite tratamento fora da rede apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada.
5. No caso, a abrupta alteração na equipe terapêutica pode comprometer o desenvolvimento da criança, sendo prudente determinar um período de transição assistida.
6. A adoção de prazo para adaptação à nova equipe respeita o direito à saúde do paciente e o equilíbrio contratual entre as partes.
7. Com a decisão de mérito do Agravo de Instrumento, fica prejudicado o Agravo Interno interposto pela parte.
IV. Dispositivo e tese:
8. Agravo Interno prejudicado e Agravo de Instrumento parcialmente provido.
Tese de julgamento: “É admissível a manutenção provisória de tratamento fora da rede credenciada por período de transição quando evidenciado risco ao desenvolvimento de paciente com TEA, devendo a migração à rede ocorrer de forma gradual, desde que existam profissionais habilitados.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, VIII e 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 06.03.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17.12.2020; TJMT, AI no 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033336-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), E. C. D. - CPF: 108.257.841-07 (AGRAVANTE), ANNEAU DARELUS - CPF: 700.421.262-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Agravo de Instrumento (com Agravo Interno) interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio do qual se pretendia a manutenção do tratamento multidisciplinar da paciente com TEA na mesma clínica em que vinha sendo assistida, fora da rede credenciada do plano de saúde.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se é possível a manutenção de tratamento fora da rede credenciada quando há previsão contratual de atendimento exclusivo na rede e existência de nova unidade credenciada habilitada, ponderando-se os princípios da continuidade terapêutica, confiança médico-paciente e a proteção da saúde da criança com TEA.

III. Razões de decidir:

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive com inversão do ônus da prova.

4. A jurisprudência do STJ admite tratamento fora da rede apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada.

5. No caso, a abrupta alteração na equipe terapêutica pode comprometer o desenvolvimento da criança, sendo prudente determinar um período de transição assistida.

6. A adoção de prazo para adaptação à nova equipe respeita o direito à saúde do paciente e o equilíbrio contratual entre as partes.

7. Com a decisão de mérito do Agravo de Instrumento, fica prejudicado o Agravo Interno interposto pela parte.

IV. Dispositivo e tese:

8. Agravo Interno prejudicado e Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“É admissível a manutenção provisória de tratamento fora da rede credenciada por período de transição quando evidenciado risco ao desenvolvimento de paciente com TEA, devendo a migração à rede ocorrer de forma gradual, desde que existam profissionais habilitados.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, VIII e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 06.03.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17.12.2020; TJMT, AI no 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 02.10.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
E. C. D.
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da
10a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ – MT
que, nos autos da

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA no
1049230-48.2024.8.11.0041
, ajuizada em desfavor de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, indeferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (Destaques no original)

[...]

Observa-se que a existência de relação jurídica entre as partes foi demonstrada pelo documento de id. 172874611 (cartão do plano de saúde).

A parte autora informa que a parte requerida transferiu seu tratamento para uma clínica credenciada ao plano de saúde, contudo sabe-se que parte requerida anteriormente não dispunha de profissionais qualificados para prestar as terapias adequadas aos pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual o tratamento era realizado fora da rede credenciada.

Considerando que o plano de saúde inaugurou recentemente uma Unidade Multidisciplinar capacitada, não há impedimento para que o tratamento seja realizado nessa nova clínica ou em outra clínica credenciada. Assim, não se comprovou a probabilidade do direito da parte autora, tampouco a urgência, uma vez que está devidamente assistida.

Por oportuno, registro que a parte autora não questiona a ausência de profissionais especializados nos métodos ABA ou Denver, limitando-se a pleitear a manutenção dos mesmos profissionais que a conhecem.

Nesse contexto, ausentes os requisitos do art. 300 Código de Processo Civil,
INDEFIRO
o pedido de tutela de urgência formulado pela autora.

[...]

A agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão interlocutória aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] A interrupção do tratamento já fornecido, intensivo e adequado, com equipe multidisciplinar, pode gerar uma limitação permanente na capacidade dos indivíduos com TEA para realizar atividades diárias e participar da sociedade, influenciando, negativamente, nas suas conquistas educacionais e sociais, bem como nas oportunidades de emprego, resultando, a longo prazo, em maiores gastos à família, às operadoras de saúde e ao Estado como um todo [...]
”;

2)
“
[...] essa criança precisa permanecer o tratamento com a equipe interdisciplinar, tal qual um acidentado precisa de uma cirurgia, pois acaso decorra sem terapia, ou com terapia insuficiente (como está ocorrendo) estes preciosos anos de sua primeira infância, os quais usufrui da mais elevada neuroplasticidade cerebral, o infante pode se tornar uma pessoa incapaz de gozar de sua dignidade, de realizar até mesmo coisas simples como ir banheiro sozinho, ter relações sociais, trabalhar, e pode gerar conseqüências das mais devastadoras possíveis em seu desenvolvimento, e por conseguinte em TODA a sua vida [...]”
; e

3)
“
[...] Nesse panorama clínico é inequívoco que a EQUIPE QUE JÁ POSSUI VÍNCULO COM A AGRAVANTE SEJA SIMPLISMENTE MODIFICADA OU TROCADA, sem amparo técnico ou muito menos legal [...]
”.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente Agravo, e, ao final, requer o provimento do seu recurso para reformar decisão atacada, “
para autorizar a PERMANÊNCIA com a equipe/clínica que a AGRAVANTE já POSSUI VÍNCULO
”.

A liminar foi deferida no ID. 254294169.

A parte Agravada apresentou Contrarrazões ao Agravo de Instrumento no ID. 259709683, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão atacada, sob fundamento de não estarem preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência almejada pela parte consumidora.

Além disso, inconformada com a liminar concedida neste recurso, a Agravada interpôs Agravo Interno no ID. 260037175, pugnando pela reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência.

O D. Ministério Público apresentou Parecer (ID. 276106385) pelo provimento do Agravo de Instrumento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência almejada pela parte consumidora para que a cooperativa médica agravada mantivesse o tratamento multidisciplinar da paciente na mesma clínica em que ela já o realizava.

Pois bem.

Primeiramente, uma vez que já há nos autos Contrarrazões ao Agravo de Instrumento e Parecer do Ministério Público quanto ao mérito recursal, declaro a perda de objeto do Agravo Interno interposto no ID. 260037175, passando assim à decisão diretamente do Agravo de Instrumento.

Em segundo, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ainda, importa destacar que a relação existente entre as partes aqui em litígio é de consumo, devendo, ao caso, ser aplicada regras dispostas no Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, inclusive com a inversão do ônus da prova previsto no inciso VIII do artigo 6o do código consumerista.

Compulsando os autos e analisando os fatos e documentos expostos, tenho que a decisão ataca merece parcialmente os reparos pleiteados.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela antecipada somente poderá ocorrer quando existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso aqui analisado, os documentos apresentados demonstram a probabilidade do direito almejado e o risco na demora, posto que há indícios satisfatórios de que a alteração abrupta nas condições de tratamento do paciente com TEA, com o rompimento do vínculo de confiança criado, poderá acarretar prejuízos ao seu desenvolvimento da criança.

É como bem colocou a Exma. Procuradora de Justiça em seu Parecer no ID. 276106385:

[...]

Ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documentos médicos nos autos de origem as condições clínicas da Autor, criança com diagnóstico de transtorno do espectro autista, que necessita do tratamento diário, sistemático e eficaz com equipe multidisciplinar, e o palpável risco à múltiplas áreas do seu desenvolvimento pela sua recusa, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas.

[...]

Ademais, as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; devendo-se prestigiar, o quanto possível, a proximidade do profissional que tratou o consumidor, que conhece as nuances de seu estado de saúde e possui conhecimentos técnicos, ao que se presume, para opinar quanto ao melhor instrumento e/ou equipamento a ser empregado em sua técnica terapêutica.

Entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição, e que deve prevalecer sobre qualquer outro.

[...]

Todavia, não se pode desconsiderar que o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça e adotado por este E. TJMT é de que o tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional adequado na rede credenciada local. Nesse sentido, transcrevo alguns julgados:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL . 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1 .459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 . Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2106644 SP 2023/0394219-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA - RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar ao beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a cláusula de carência e permitindo o tratamento fora da rede credenciada . II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em analisar (i) a obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada e (ii) a adequação da multa diária fixada por descumprimento da obrigação. III . Razões de decidir 3. A Resolução Normativa n.o 539/2022 da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ reconhecem a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para TEA, conforme indicação do médico assistente. 4 .
O custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas na ausência de profissionais habilitados na rede contratual do plano de saúde, o que não foi comprovado no caso em análise. 5. A Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais disponibilizada pelo agravante atende às necessidades do beneficiário, não havendo obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada
. IV . Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido para reformar a decisão quanto à obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "O custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada por planos de saúde é excepcional e condicionado à inexistência de profissionais habilitados na rede contratual.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10113955220248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 27/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2024)

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional.
Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde
. Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar .

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10210228020248110000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/10/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/10/2024)

Assim sendo, embora o entendimento jurisprudencial seja pela não obrigatoriedade do custeio do tratamento fora da rede credenciada quando esta possui profissionais habilitados, entendo que é necessário estabelecer um período de transição adequado para a adaptação da paciente criança.

Ante todo exposto, declaro prejudicado o Agravo Interno e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
para determinar a manutenção do

tratamento da paciente na clínica que já a atendia anteriormente, mas por um período de transição de no mínimo 60 (sessenta dias), no qual a paciente deverá gradualmente passar a ser atendida (pouco a pouco) pelos profissionais da rede credenciada devidamente habilitados para o seu tratamento até que, ao final do prazo, deverá ser integralmente atendida pela rede credenciada, ressalvada a hipótese de não haver profissional habilitado na rede credenciada
.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85,
Caput
, §§ 1o, 2o e 11, do CPC, porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] não é cabível a fixação de verba honorária em decisão interlocutória na qual aviado agravo de instrumento
”. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2012692 DF 2021/0344221-2, Data de Julgamento: 08/08/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/08/2022)

Por fim, visando evitar a oposição de embargos declaratórios, saliento que reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados. Ressalta-se que os pedidos formulados foram examinados com base na legislação pertinente e jurisprudência dominante, sendo desnecessário exame pontual de cada artigo suscitado no recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025