Tribunal: TJMT
Processo: 1030712-78.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao reembolso integral de despesas médicas e hospitalares realizadas pelo autor em hospital não credenciado, além do pagamento de compensação por danos morais. A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, pois não foi formalizada solicitação de transferência, que a rede credenciada era suficiente e que o reembolso, se devido, deve se limitar aos valores da tabela contratual. Subsidiariamente, impugna o valor da condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde; (ii) determinar se a negativa de reembolso caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O reembolso de despesas com atendimento realizado fora da rede credenciada é admitido nos casos de urgência ou emergência, desde que inexistente possibilidade de utilização dos serviços conveniados, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
A existência de estrutura adequada no hospital conveniado de origem, confirmada por perícia, aliada à ausência de prescrição médica formal de remoção, descaracteriza a urgência do atendimento fora da rede credenciada, tornando indevido o reembolso integral.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que o reembolso, quando devido em hipóteses excepcionais, deve respeitar os limites contratuais previamente pactuados, inclusive em caso de tratamento emergencial em hospital de alto custo.
A recusa de reembolso integral, fundada em cláusula contratual válida e respaldada em dúvida razoável, não configura ato ilícito apto a ensejar compensação por dano moral.
Ausente demonstração de violação à imagem, à honra ou à dignidade do autor, é incabível a condenação em danos morais com base apenas na negativa de reembolso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, mesmo em hipóteses de urgência ou emergência, deve observar os limites previstos no contrato firmado entre as partes.
A negativa de reembolso integral baseada em cláusula contratual e ausência de comprovação da ineficácia da rede credenciada não configura, por si só, dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 85, §§ 2o e 8o, e 98, § 3o; CPC, art. 371; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 35-C; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 22.10.2024, DJe 24.10.2024; TJMT, Ap Cív no 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025, DJE 31.01.2025; TJMT, Ap Cív no 1009204-81.2019.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 11.11.2021, DJE 11.11.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030712-78.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO ROBERTO LAURINDO DA SILVA - CPF: 783.307.261-34 (APELADO), MAURO AUGUSTO LAURINDO DA SILVA - CPF: 828.398.321-00 (ADVOGADO), ELIDA SYLBENE LAURINDO DA SILVA - CPF: 075.236.157-08 (ADVOGADO), CAMILA CARAM LAURINDO - CPF: 039.024.331-08 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao reembolso integral de despesas médicas e hospitalares realizadas pelo autor em hospital não credenciado, além do pagamento de compensação por danos morais. A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, pois não foi formalizada solicitação de transferência, que a rede credenciada era suficiente e que o reembolso, se devido, deve se limitar aos valores da tabela
contratual. Subsidiariamente, impugna o valor da condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde; (
ii
) determinar se a negativa de reembolso caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso de despesas com atendimento realizado fora da rede credenciada é admitido nos casos de urgência ou emergência, desde que inexistente possibilidade de utilização dos serviços conveniados, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.

A existência de estrutura adequada no hospital conveniado de origem, confirmada por perícia, aliada à ausência de prescrição médica formal de remoção, descaracteriza a urgência do atendimento fora da rede credenciada, tornando indevido o reembolso integral.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que o reembolso, quando devido em hipóteses excepcionais, deve respeitar os limites contratuais previamente pactuados, inclusive em caso de tratamento emergencial em hospital de alto custo.

A recusa de reembolso integral, fundada em cláusula contratual válida e respaldada em dúvida razoável, não configura ato ilícito apto a ensejar compensação por dano moral.

Ausente demonstração de violação à imagem, à honra ou à dignidade do autor, é incabível a condenação em danos morais com base apenas na negativa de reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, mesmo em hipóteses de urgência ou emergência, deve observar os limites previstos no contrato firmado entre as partes.

A negativa de reembolso integral baseada em cláusula contratual e ausência de comprovação da ineficácia da rede credenciada não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC,
arts
. 85, §§ 2o e 8o, e 98, § 3o; CPC, art. 371; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 35-C; Lei no 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
1245782/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 22.10.2024,
DJe
24.10.2024; TJMT,
Ap

Cív
no 0035709-39.2013.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 29.01.2025, DJE 31.01.2025; TJMT,
Ap

Cív
no 1009204-81.2019.8.11.0041, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, j. 11.11.2021, DJE 11.11.2021.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela de Urgência
julgada nos seguintes termos:

“
(...)
JULGO PROCEDENTES os pedidos para condenar UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar ao autor, a título de danos materiais, o montante de R$ 319.384,88 (trezentos e dezenove mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e oito centavos), correspondente às despesas comprovadas nos autos com UTI aérea no valor de R$ 60.000,00, tratamento médico-hospitalar no valor de R$ 238.384,88 e honorários médicos no valor de R$ 21.000,00.

Os valores que deverão ser atualizados monetariamente pelo IPCA, observando-se, para cada rubrica, desde a data de cada desembolso até a citação. A partir da citação, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, que abrange juros e correção, até o efetivo pagamento, nos termos da Lei no 14.905/2024.

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de compensação por dano moral, quantia que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA a contar desta data (arbitramento) e acrescida de juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, deduzido o IPCA,
até o efetivo pagamento, também em conformidade com a Lei no 14.905/2024.

CONDENO,ainda, a parte Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária, esta arbitrada em 10% sobre o valor da condenação, em favor da Requerente, na forma prevista no artigo 85, § § 2 o e
8.°
, do CPC.
”

A apelante
afirma que a
sentença de
primeiro
grau ignorou os elementos técnicos da prova pericial, os quais confirmaram a suficiência da rede credenciada para o atendimento do autor
.

Aduz que a
transferência ao
Hospital Israelita Albert Einstein
foi realizada de forma voluntária pelos familiares do paciente, sem qualquer prescrição médica ou pedido formal de remoção à operadora
.

Destaca que
o hospital de origem (Hospital Jardim Cuiabá) dispunha de infraestrutura, leitos de UTI, ventilação mecânica e equipe médica adequados para o tratamento
.

Ressalta que o
contrato de plano de saúde prevê cobertura regional e nacional com limitações específicas, incluindo exclusão de hospitais de alto custo como o

Hospital Israelita Albert Einstein
, nos termos da Cláusula IX.

Reite
ra que
a perícia técnica atestou que não havia indicação formal de transferência e que a opção pelo HIAE partiu da família
.

Sustenta que
não houve negativa de cobertura por parte da operadora, pois sequer houve solicitação prévia de autorização
.

Argui que
existem diversos hospitais credenciados de alta complexidade em Cuiabá, em outros estados da federação, inclusive em São Paulo, que poderiam atender ao beneficiário
.

Argumenta que a
sentença violou o princípio da persuasão racional (art. 371 do CPC) ao desconsiderar completamente a perícia, sem fundamentação técnica.

Pede que
a sentença seja integralmente reformada, julgando-se improcedentes os pedidos da inicial
.

S
ubsidiariamente,
pleiteia
que o reembolso

seja limitado aos valores praticados pela tabela contratual da operadora (conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98)
.

Nas
c
ontrarrazões
, o
apelado
defende
a manutenção integral da sentença, sob o argumento de que não houve mera liberalidade na transferência, mas sim insuficiência concreta da rede de origem diante da gravidade extrema e do risco iminente de morte
.

Sustenta que
a existência teórica de rede credenciada é irrelevante diante da omissão da apelante em seu dever de gestão e indicação de prestador apto no momento da negativa de cobertura emergencial
.

Aduz que
o caso se enquadra perfeitamente nas exceções legais previstas no art. 35-C da Lei 9.656/98
.

Ressalta que
é descabida a limitação de tabela, sendo devido o reembolso integral do dano material decorrente do ato ilícito

(Id. 212592935)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela
de Urgência
julgada
procedente para condenar a ré ao pagamento de

R$ 319.384,88
de danos materiais; R$ 12.000,00 de danos m
orais; e ao pagamento das custas e honorários
de 10% sobre o valor da condenação.

Narra a inicial, que
o autor deu entrada no pronto atendimento em 21/04/2022 com dispneia intensa, evoluindo rapidamente para insuficiência respiratória aguda, refratária às medidas iniciais, com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica.

Diante da gravidade, foi transferido intubado ao Hospital Israelita Albert Einstein em 26/04/2022, onde permaneceu internado até a alta em 09/05/2022.

A parte autora fez a solicitação de reembolso à ré, mas o pedido foi indeferido, sob a alegação de que o hospital não fazia parte da rede credenciada.

Diante disso, pleiteia que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento na referida instituição.

A ré
,
por sua vez
,
afirma que o Hospital Israelita Albert Einstein é considerado hospital de alto custo e está expressamente excluído da rede conveniada.

Nesse caso, embora a parte autora afirme que apenas o referido nosocômio possuiria expertise para o tratamento do menor, tal alegação não foi efetivamente demonstrada, uma vez que os laudos juntados aos autos foram elaborados pelos médicos do próprio hospital.

E o STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente (art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CASO DE
EMERGÊNCIA .
LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRANSFERÊNCIA PARA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE
VAGA .
SÚMULA N. 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO
CONTRATO .
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não configura julgamento extra petita o provimento jurisdicional proferido nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente como um todo.
2 .
Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - recusa dos familiares de beneficiário de plano de saúde à transferência para hospital da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (
art
. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998)
.
4 .
Agravo interno parcialmente provido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1245782 SP 2018/0029650-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 22/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
24/10/2024)

Assim, o reembolso das despesas médicas é devido, no entanto, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

Deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO
DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO
CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025,
Publicado
no DJE 31/01/2025)

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA
– RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente
etc
).

2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

(N.U 1009204-81.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2021,
Publicado
no DJE 11/11/2021)

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para determinar o ressarcimento das despesas médicas devidamente comprovadas nos autos, até o limite da tabela do plano contratado, com correção monetária desde a data do desembolso, com incidência da taxa SELIC (que engloba juros e correção), nos termos da Lei n. 14.905/24
, bem como para excluir os danos morais.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais
da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2025