Tribunal: TJMT
Processo: 1021600-51.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE. ADITAMENTO À PETIÇÃO INICIAL APÓS CONTESTAÇÃO SEM ALTERAÇÃO DO PEDIDO E CAUSA DE PEDIR. REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. USO DOMICILIAR. IRRELEVÂNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para fornecimento do medicamento Nintedanibe a paciente com Fibrose Pulmonar Idiopática, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, custas e honorários advocatícios.
2. Alegações da apelante quanto à inovação do pedido, à exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e à taxatividade do rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se a alteração do medicamento no curso da ação configura inovação do pedido vedada pelo CPC; e
(ii) se é abusiva a recusa de fornecimento, por plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, mas não incluído no rol da ANS, e se tal recusa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A substituição do medicamento no curso da demanda, por recomendação médica, não caracteriza inovação do pedido quando mantida a causa de pedir.
4. O rol da ANS, embora taxativo, comporta exceções nas hipóteses de ausência de alternativa terapêutica e prescrição fundamentada por profissional habilitado, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Lei no 14.454/2022.
5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça, em situações análogas, reconheceram a obrigatoriedade de cobertura do medicamento, que é registrado na ANVISA e classificado como antineoplásico, para tratamento da doença grave que acomete a apelada.
6. A recusa de cobertura, fundamentada em interpretação razoável de cláusulas contratuais, sem agravamento do estado clínico do paciente, não configura abalo moral indenizável.
7. Dever de custeio do medicamento mantido. Indenização por danos morais afastada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A substituição de medicamento por prescrição médica durante o processo, sem alteração da causa de pedir, não caracteriza inovação vedada. 2. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento não incluído no rol da ANS, prescrito para tratamento de doença coberta, desde que atendidos os requisitos legais. 3. A recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual e sem agravar o estado do paciente, não gera automaticamente o dever de indenizar por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 6o; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, art. 329, II; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 21.02.2013; STJ - AgInt no AREsp: 2705037 RN 2024/0268584-5, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, J. 14/10/2024, Quarta Turma;
TJMT, Apelação Cível no 1006156-75.2023.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.11.2024; TJMT, Apelação Cível no 1034277-16.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, j. 13.03.2025; TJMT, Apelação Cível no 1005535-61.2024.8.11.0003, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 07.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021600-51.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANTONIA RIBEIRO ZAMPIERI - CPF: 137.734.701-00 (APELADO), THAIZA BIANCHINI FERREIRA - CPF: 054.490.501-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE. ADITAMENTO À PETIÇÃO INICIAL APÓS CONTESTAÇÃO SEM ALTERAÇÃO DO PEDIDO E CAUSA DE PEDIR. REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. USO DOMICILIAR. IRRELEVÂNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para fornecimento do medicamento Nintedanibe a paciente com Fibrose Pulmonar Idiopática, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, custas e honorários advocatícios.

2.

Alegações da apelante quanto à inovação do pedido, à exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e à taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) se a alteração do medicamento no curso da ação configura inovação do pedido vedada pelo CPC; e

(ii) se é abusiva a recusa de fornecimento, por plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta, mas não incluído no rol da ANS, e se tal recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A substituição do medicamento no curso da demanda, por recomendação médica, não caracteriza inovação do pedido quando mantida a causa de pedir.

4.

O rol da ANS, embora taxativo, comporta exceções nas hipóteses de ausência de alternativa terapêutica e prescrição fundamentada por profissional habilitado, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Lei no 14.454/2022.

5. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça, em situações análogas, reconheceram a obrigatoriedade de cobertura do medicamento, que é registrado na ANVISA e classificado como antineoplásico,
para tratamento da doença grave que acomete a apelada
.

6. A recusa de cobertura, fundamentada em interpretação razoável de cláusulas contratuais, sem agravamento do estado clínico do paciente, não configura abalo moral indenizável.

7.

Dever de custeio do medicamento mantido. Indenização por danos morais afastada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A substituição de medicamento por prescrição médica durante o processo, sem alteração da causa de pedir, não caracteriza inovação vedada. 2. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento não incluído no rol da ANS, prescrito para tratamento de doença coberta, desde que atendidos os requisitos legais. 3. A recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual e sem agravar o estado do paciente, não gera automaticamente o dever de indenizar por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 6o; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, art. 329, II; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 21.02.2013;
STJ - AgInt no AREsp: 2705037 RN 2024/0268584-5, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, J. 14/10/2024, Quarta Turma;

TJMT, Apelação Cível no 1006156-75.2023.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.11.2024; TJMT, Apelação Cível no 1034277-16.2023.8.11.0041, Rel. Des. Tatiane Colombo, j. 13.03.2025; TJMT, Apelação Cível no 1005535-61.2024.8.11.0003, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 07.10.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou
procedente
a ação de obrigação de fazer ajuizada por ANTONIA RIBEIRO ZAMPIERI, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe (150 mg, 2x ao dia), além de condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

A apelante sustenta, preliminarmente, a inovação do pedido após a citação, sem anuência da parte ré, em violação ao art. 329, II, do CPC, porquanto a autora requereu inicialmente o fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet), e apenas posteriormente postulou a substituição para Nintedanibe (Ofev), com causa de pedir diversa.

No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual válida e nas disposições da Lei n.o 9.656/98, que exclui expressamente a obrigatoriedade de custeio de medicamentos de uso domiciliar. Sustenta ainda a taxatividade do rol da ANS, o parecer negativo da CONITEC quanto à incorporação do Nintedanibe no SUS e o risco de desequilíbrio atuarial.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, com a consequente exclusão das condenações impostas.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões, defendendo manutenção integral da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I – Preliminar

Inicialmente, em relação à nulidade da sentença por ausência de manifestação sobre o aditamento à inicial com relação à alteração do medicamento prescrito no curso da lide,

A jurisprudência do STJ, “
em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após o oferecimento da contestação quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir” (REsp 1.477.851/PR , 3a Turma, DJe 04/08/2015 e AgInt no REsp 1.644.772/SC , 3a Turma, DJe 27/10/2017)
”.

No caso dos autos, a causa de pedir é o diagnóstico de fibrose pulmonar e o pedido é o tratamento indicado pelo médico assistente, com a finalidade de restabelecer a capacidade pulmonar da apelada.

Rejeito, portanto, a preliminar.

II - Mérito

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do Recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à análise do dever de fornecimento, por plano de saúde privado, de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, prescrito para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática.

A autora, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática – FPI, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para compelir a UNIMED CUIABÁ ao fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet), indicado inicialmente para seu tratamento.

Durante o curso da ação, em virtude da ocorrência de efeitos colaterais severos e evolução do quadro clínico, seu médico assistente indicou a substituição pelo medicamento Nintedanibe (Ofev), igualmente indicado para a mesma enfermidade.

A operadora negou o custeio do fármaco sob o argumento de que se trataria de uso domiciliar, amparando-se na exclusão contratual.

A sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela e determinar o fornecimento do Nintedanibe (150 mg, duas vezes ao dia), enquanto perdurar o tratamento, sob pena de multa diária, além da condenação da ré ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, arbitrado em R$ 178.680,00.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido: "
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (STJ – AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A análise deve ser realizada, ainda, à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

Ressalte-se que, embora a apelante alegue a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça, em diversos precedentes firmados em circunstâncias análogas à presente, estabeleceu a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento em questão (Nintedanibe - OVEF) para o tratamento da condição grave de saúde que acomete a apelada. Nesse sentido:

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça reconsiderada. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9 .656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022) . 3.
No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente.
[...] (STJ - AgInt no AREsp: 2705037 RN 2024/0268584-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2024)

A alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar não se sobrepõe à necessidade terapêutica, pois, havendo indicação médica para tratamento de doença coberta pelo plano, a negativa de cobertura configura prática abusiva, em afronta aos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor e ao direito fundamental à saúde.

A jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, em situações análogas, posicionou-se pela manutenção do dever de cobertura do medicamento em questão:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE- FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NINTEDANIBE (OFEV) – FIBROSE PULMONAR – FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DIVERSA - AVALIAÇÃO- COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO- USO DOMICILIAR– IRRELEVÂNCIA – RECURSO NÃO PROVIDO. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (N.U 1006156-75.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NINTEDANIBE - NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INCLUSÃO NO ROL DA ANS - NATUREZA EXCEPCIONAL DA SITUAÇÃO CLÍNICA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto por Angouleme Lopes Pereira Filho contra sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe pelo plano de saúde, mas afastando a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não previsto no rol da ANS caracteriza dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. O fornecimento de medicamento pelo plano de saúde deve ser analisado à luz da Lei 14.454/2022, que flexibiliza o rol taxativo da ANS, desde que demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 4. No caso concreto, a prescrição médica demonstrou a urgência do tratamento, impondo-se a obrigação da operadora em fornecer o medicamento, conforme decidido pelo juízo de origem. 5. Contudo, a negativa inicial do plano de saúde não configura, por si só, dano moral, pois decorreu de interpretação razoável das normas regulatórias, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A negativa de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, quando pautada em interpretação contratual razoável e sem agravamento do estado de saúde do beneficiário." (N.U 1034277-16.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Vice-Presidência, Julgado em 13/03/2025, Publicado no DJE 13/03/2025)

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – NINTEDANIBE (OFEV) – FIBROSE PULMONAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – APROVAÇÃO DA ANVISA – ROL DA ANS – DIREITO FUNDAMENTAL – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – HONORÁRIO RECURSAL – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1005535-61.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS (DPIS) FIBROSANTES CRÔNICAS COM FENÓTIPO PROGRESSIVO – APROVAÇÃO DA ANVISA - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
- ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional. (...).” (RAI n.o 1004596-27.2023.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 14.06.2023).

.

Nessa linha, considerando que a recusa de cobertura se revela indevida diante da prescrição médica fundamentada e da natureza grave e progressiva da moléstia enfrentada pela parte apelada, impõe-se a manutenção da sentença em relação ao dever de custeio.

Dos danos morais

Quanto ao pedido de reforma da condenação por danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral.

Este E. Tribunal de Justiça já decidiu que a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento. Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais.

Diante da sucumbência mínima da apelada, que decaiu unicamente em relação aos danos morais, cujo valor é ínfimo comparado ao pedido principal julgado procedente, mantenho a distribuição do ônus de sucumbência tal como fixada na origem.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para excluir a condenação da apelante à indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2025