Tribunal: TJMT
Processo: 1000882-52.2019.8.11.0080
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESA COM UTI AÉREA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas com remoção por UTI aérea, condenando-a ao pagamento do valor remanescente de R$ 8.000,00, com atualização monetária e juros legais, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A sentença também fixou a sucumbência recíproca.
O recurso sustenta que a negativa de remoção aérea decorreu de contraindicação médica e que o reembolso foi limitado nos termos contratuais. Pleiteia a reforma integral da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de custeio de transporte por UTI aérea, em contexto de urgência médica, afronta normas legais e contratuais aplicáveis; e (ii) saber se é válida a limitação contratual que restringe o reembolso à quantia equivalente ao transporte terrestre, mesmo diante da urgência e da ausência de recursos na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência reconhece que, em situações de urgência e emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora, quando comprovada a insuficiência de recursos na rede credenciada.
A cláusula contratual que limita o meio de transporte em detrimento da efetividade da assistência médica é abusiva, por contrariar o CDC e a boa-fé objetiva.
Demonstrada a urgência da remoção e a recomendação médica, impõe-se o reembolso integral da despesa com a UTI aérea.
A sentença observou corretamente os preceitos legais, ao reconhecer o dever de reembolso parcial e afastar os danos morais. A majoração de honorários decorre da aplicação do art. 85, §11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de remoção por UTI aérea em situação de urgência, quando demonstrada a insuficiência de recursos na rede credenciada. 2. A cláusula que limita o reembolso ao valor de transporte terrestre, em detrimento da segurança do paciente, é nula por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 421; CDC, arts. 4o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STF, ADPF 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009; STJ, Súmula 608; TJMT, Ap Cível 1001317-28.2024.8.11.0055, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000882-52.2019.8.11.0080
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), ERCILIO RAMOS DE ALMEIDA - CPF: 839.821.751-00 (APELADO), PATRICIA ALMEIDA LUCENA - CPF: 023.258.951-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO
INTEGRAL
DE DESPESA COM UTI AÉREA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas com remoção por UTI aérea, condenando-a ao pagamento do valor remanescente de R$ 8.000,00, com atualização monetária e juros legais, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A sentença também fixou a sucumbência recíproca.

O recurso sustenta que a negativa de remoção aérea decorreu de contraindicação médica e que o reembolso foi limitado nos termos contratuais. Pleiteia a reforma integral da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de custeio de transporte por UTI aérea, em contexto de urgência médica, afronta normas legais e contratuais aplicáveis; e (
ii
) saber se é válida a limitação contratual que restringe o reembolso à quantia equivalente ao transporte terrestre, mesmo diante da urgência e da ausência de recursos na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência reconhece que, em situações de urgência e emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora, quando comprovada a insuficiência de recursos na rede credenciada.

A cláusula contratual que limita o meio de transporte em detrimento da efetividade da assistência médica é abusiva, por contrariar o CDC e a boa-fé objetiva.

Demonstrada a urgência da remoção e a recomendação médica, impõe-se o reembolso integral da despesa com a UTI aérea.

A sentença observou corretamente os preceitos legais, ao reconhecer o dever de reembolso parcial e afastar os danos morais. A majoração de honorários decorre da aplicação do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de remoção por UTI aérea em situação de urgência, quando demonstrada a insuficiência de recursos na rede credenciada. 2. A cláusula que limita o reembolso ao valor de transporte terrestre, em detrimento da segurança do paciente, é nula por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 421; CDC,
arts
. 4o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADPF 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009; STJ, Súmula 608; TJMT,
Ap
Cível 1001317-28.2024.8.11.0055, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.01.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se
Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Querência/MT, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Ercílio Ramos de Almeida em ação de reembolso integral de despesas com remoção por UTI aérea cumulada com indenização por danos morais.

A sentença reconheceu a urgência da situação enfrentada pelo autor, determinando a condenação da ré ao pagamento do valor remanescente de R$ 8.000,00, referente ao reembolso parcial anteriormente efetuado, no montante de R$ 8.500,00, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Impôs ainda divisão proporcional de custas e honorários advocatícios em razão da sucumbência recíproca.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que
n
ão houve recusa na remoção do paciente, mas sim contraindicação médica à remoção aérea em razão do quadro clínico de distensão abdominal
e que a
remoção terrestre foi autorizada pela operadora, porém rejeitada pela família do autor
. Aduz que o
serviço de transporte aéreo contratado pela família não fazia parte da rede credenciada
e o
reembolso foi efetuado conforme os limites contratuais e legais
. Acrescente, por fim, que a
sentença desconsiderou os dispositivos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, e da Resolução CONSU n.o 13/1999.

Pugna, ao final, pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

O Apelado apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida à apreciação desta Corte cinge-se à legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear integralmente a remoção do Apelado por meio de UTI aérea, em contexto de urgência médica, e à validade da limitação contratual imposta ao reembolso da despesa efetuada.

O autor, Ercílio Ramos de Almeida, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial da Unimed Rondonópolis, foi internado no Hospital Vale do Araguaia (Água Boa/MT) e submetido a cirurgia de urgência. Diante da piora clínica e risco iminente de morte, o médico assistente recomendou a remoção imediata por UTI aérea para hospital com suporte intensivo.

A operadora negou a autorização para transporte aéreo, indicando como alternativa a remoção terrestre. Diante da urgência, a família do paciente custeou diretamente a remoção aérea no valor de R$ 16.500,00. Posteriormente, a operadora reembolsou apenas R$ 8.500,00, valor correspondente ao transporte terrestre autorizado.

Diante disso, o autor ajuizou a presente demanda, pleiteando o reembolso integral da despesa com a remoção aérea, repetição em dobro do valor indevidamente não reembolsado e indenização por danos morais.

A sentença julgou o pedido parcialmente procedente, reconhecendo o direito ao reembolso parcial restante (R$ 8.000,00), com atualização monetária e juros legais, afastando a indenização por dano moral e atribuindo a ambas as partes responsabilidade proporcional pelas despesas processuais e honorários.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

No caso concreto, o apelado comprovou ser beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial da apelante, tendo sido submetido a procedimento cirúrgico de urgência no Hospital Vale do Araguaia, na cidade de Água Boa/MT. Após o agravamento de seu estado clínico, sobreveio a necessidade de transferência urgente para unidade com suporte intensivo, o que foi formalmente recomendado por médico assistente. Não obstante, a apelante negou a remoção aérea, limitando-se a propor o deslocamento por via terrestre, sob justificativa de risco ao paciente. Diante da negativa, a família do autor contratou diretamente o serviço de UTI aérea, por R$ 16.500,00. Posteriormente, foi reembolsado parcialmente em R$ 8.500,00.

Com efeito, é entendimento sedimentado nos tribunais superiores que, havendo comprovação médica da urgência, ausência de recursos adequados na rede credenciada e realização do serviço por conta própria, deve a operadora de plano de saúde reembolsar integralmente os valores dispendidos, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e art. 51, IV, do CDC.

É o que se extrai, inclusive, de precedente recentíssimo deste Tribunal, no qual se reconheceu a abusividade da negativa de custeio de transporte aeromédico, sob idêntico fundamento fático-jurídico:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REMOÇÃO DE PACIENTE EM UTI AÉREA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

A necessidade de remoção de paciente em situação de urgência/emergência para hospital com recursos técnicos adequados, quando comprovada pela inexistência de condições na unidade de saúde local e respaldada por laudos médicos, impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o transporte aéreo. O regulamento do plano de saúde que prevê cobertura para remoção em UTI aérea em casos de emergência, desde que comprovada a ausência de recursos na unidade de origem, vincula a operadora, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias. O reembolso integral das despesas efetuadas pela genitora da paciente em situação emergencial encontra amparo no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência e ausência de alternativa viável na rede credenciada.Recurso de apelação desprovido. (N.U 1001317-28.2024.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Vice-Presidência, Julgado em 26/01/2025, Publicado no DJE 26/01/2025)

Ressalte-se que não é dado à operadora, sob o pretexto de interpretação restritiva do contrato, frustrar a efetividade da assistência à saúde em hipóteses de urgência/emergência, sobretudo diante de recomendação expressa do médico assistente. A cláusula que limita o meio de transporte, em detrimento da segurança e eficácia do atendimento médico, mostra-se abusiva, por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Além disso, a negativa de cobertura não foi acompanhada de alternativa real ou imediata que atendesse à situação do paciente, tampouco houve comprovação concreta de que a remoção terrestre garantiria maior segurança clínica que a via aérea, ou que corresponderia à melhor alternativa para atender à urgência e à gravidade do quadro. Em tal contexto, o custo suportado pela família do paciente, de modo excepcional, deve ser integralmente reembolsado.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em desfavor da apelante em 2%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025