Tribunal: TJMT
Processo: 1025277-55.2024.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INDEFERIMENTO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL SATISFATÓRIA. PRELIMINAR AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUIPAMENTO CLASSIFICADO COMO DISPOSITIVO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer, proposta com a finalidade de compelir a operadora (ré) a fornecer bomba infusora de insulina, com sensor de monitoramento, prescrita para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. O juízo de origem fundamentou-se na cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, além de condenar o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Analisar se o indeferimento da realização de perícia técnica cerceou o direito de defesa do autor e se é obrigatória a cobertura do equipamento prescrito, mesmo sendo de uso domiciliar e não constando expressamente no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O indeferimento da prova pericial médica não caracteriza cerceamento de defesa, pois o juiz, com base no princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), pode considerar suficientes, para o deslinde da controvérsia, os documentos juntados aos autos (art. 370 do CPC).
A bomba de infusão de insulina, ainda que destinada ao uso domiciliar, é essencial para o controle glicêmico do apelante, conforme comprovado por laudos médicos, não se enquadrando como medicamento para fins de exclusão contratual, segundo a atual orientação do STJ.
A Lei n. 14.454/2022 enuncia que o rol da ANS constitui mera referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia fundamentada em evidências científicas.
O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que, na ausência de substituto terapêutico e esgotadas as opções de procedimentos descritas no rol da ANS, é possível autorizar, de forma excepcional, o custeio de tratamentos prescritos.
Conforme jurisprudência recente do STJ e do TJMT, a recusa de cobertura para insumos e dispositivos indispensáveis ao tratamento de doença coberta caracteriza prática abusiva, em violação ao CDC e ao dever de boa-fé objetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
O indeferimento de perícia médica não configura cerceamento de defesa quando a documentação anexada ao processo é suficiente para formar o convencimento do julgador.
A bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico e não se enquadra na exclusão contratual prevista para medicamentos de uso domiciliar.
O tratamento indicado pelo médico, ainda que não conste no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde quando comprovada a sua eficácia e necessidade, nos termos da Lei n. 14.454/2022.
A cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento essencial, indicado para o tratamento de doença incluída no rol da ANS, é abusiva e, por consequência, inválida, consoante disposto no CDC.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 370 e 371; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; AgInt no REsp 2.138.530/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; TJMT, AI 1027934-93.2024.8.11.0000, relatora Des. Serly Marcondes Alves.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025277-55.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[THIAGO HENRIQUE DE SOUZA PEREIRA - CPF: 002.522.731-92 (APELANTE), RODRIGO DE MORAIS FURLANETTI - CPF: 971.851.081-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INDEFERIMENTO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL SATISFATÓRIA.
PRELIMINAR AFASTADA
. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUIPAMENTO CLASSIFICADO COMO DISPOSITIVO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer, proposta com a finalidade de compelir a operadora (ré) a fornecer bomba infusora de insulina, com sensor de monitoramento, prescrita para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. O juízo de origem fundamentou-se na cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, além de condenar o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Analisar se o indeferimento da realização de perícia técnica cerceou o direito de defesa do autor e se é obrigatória a cobertura do equipamento prescrito, mesmo sendo de uso domiciliar e não constando expressamente no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O indeferimento da prova pericial médica não caracteriza cerceamento de defesa, pois o juiz, com base no princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), pode considerar suficientes, para o deslinde da controvérsia, os documentos juntados aos autos (art. 370 do CPC).

A bomba de infusão de insulina, ainda que destinada ao uso domiciliar, é essencial para o controle glicêmico do apelante, conforme comprovado por laudos médicos, não se enquadrando como medicamento para fins de exclusão contratual, segundo a atual orientação do STJ.

A Lei n. 14.454/2022 enuncia que o rol da ANS constitui mera referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia fundamentada em evidências científicas.

O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que, na ausência de substituto terapêutico e esgotadas as opções de procedimentos descritas no rol da ANS, é possível autorizar, de forma excepcional, o custeio de tratamentos prescritos.

Conforme jurisprudência recente do STJ e do TJMT, a recusa de cobertura para insumos e dispositivos indispensáveis ao tratamento de doença coberta caracteriza prática abusiva, em violação ao CDC e ao dever de boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O indeferimento de perícia médica não configura cerceamento de defesa quando a documentação anexada ao processo é suficiente para formar o convencimento do julgador.

A bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico e não se enquadra na exclusão contratual prevista para medicamentos de uso domiciliar.

O tratamento indicado pelo médico, ainda que não conste no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde quando comprovada a sua eficácia e necessidade, nos termos da Lei n. 14.454/2022.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento essencial, indicado para o tratamento de doença incluída no rol da ANS, é abusiva e, por consequência, inválida, consoante disposto no CDC.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 370 e 371; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; AgInt no REsp 2.138.530/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; TJMT, AI 1027934-93.2024.8.11.0000, relatora Des. Serly Marcondes Alves.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada improcedente, com a condenação do autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

O apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, alegando que o Juízo de origem indeferiu a realização de perícia, necessária para comprovar a indispensabilidade da bomba de infusão de insulina, conforme prescrição médica.

Argumenta que a não produção dessa prova afronta o artigo 370 do CPC e os princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa.

Afirma ser portador de diabetes mellitus, patologia para a qual os métodos convencionais mostraram-se ineficazes, conforme atestam os laudos anexados aos autos.

Ressalta que o dispositivo com sensor de monitoramento é essencial à preservação de sua saúde, tendo sido indicado por profissional habilitado.

Sustenta que a negativa de cobertura, sob o argumento de se tratar de item de uso domiciliar e ausente do rol da ANS, caracteriza cláusula abusiva, em afronta ao CDC.

Cita entendimento consolidado do STJ no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não se admite a exclusão de tratamentos prescritos.

Nas contrarrazões, a apelada diz que a controvérsia é eminentemente jurídica, dispensando a produção de prova técnica, pois se restringe à obrigação de fornecer insumos de uso residencial, e não à eficácia clínica do método.

Pontua que tanto a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 10, inciso VI, quanto as normas da ANS preveem a exclusão expressa de materiais destinados ao uso fora do ambiente hospitalar, como a bomba de infusão de insulina,
que é de fácil aquisição em farmácias e dispensa manuseio técnico especializado.

Destaca a eficácia da cláusula excludente, prevista no contrato celebrado entre as partes e respaldada pelo
artigo 54, §4o, do CDC.

Acrescenta que a jurisprudência do STJ é majoritária em admitir a exclusão de medicamentos e dispositivos para uso domiciliar, salvo as exceções legais, como antineoplásicos orais ou tratamentos
home care
, o que não se aplica ao caso concreto (Id 279331375).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelante suscita, em preliminar, violação ao seu direito de defesa, pois seria necessária a realização de perícia médica.

Contudo, o indeferimento da produção dessa prova não configura, por si só, cerceamento de defesa.

Isso porque, conforme o princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), compete ao juiz analisar os elementos constantes nos autos, decidir sobre a necessidade de novas provas e dispensar aquelas que considerar irrelevantes para a formação de seu convencimento (art. 370 do CPC).

Os documentos trazidos nesta lide são suficientes para o deslinde da controvérsia.

Assim,
rejeito a preliminar
.

O autor tem 36 anos e é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Plus – Coparticipação desde 5-11-2001 (Id 279330431).

Alega na inicial da Ação que foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 aos 23 anos de idade e que, diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento “
com Bomba Infusora de Insulina acoplada a Sensor para Monitorização Glicêmica em tempo real do tipo MINIMED 780G Medtronic; Aplicador Quick Serter. Quantidade: 1 unidade permanente. Código MMT 305QS; Transmissor Guardian Link3. Quantidade: 1 unidade por ano. Código: MMT-7910W1; Guardian Sensor 3. Quantidade: 1 Caixa com 5 unidades/mês. Código: MMT 7020C1; Cateter Quick-set 9mm cânula / 60cm. Quantidade: 1 Caixa com 10 unidades/mês. Código: MMT-397a; MiniMed Reservoir 3.0 ml. Quantidade: 1 Caixa com 1 O unidades/mês Código: MMT-332a; Blue Adapter Carelink USB. Quantidade: 1 unidade permanente. Código: ACC-1003911 F
”.

A ré sustenta que, nos termos do artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, bem como das normas da ANS,
os medicamentos de uso domiciliar, como a bomba de insulina prescrita ao autor, têm cobertura expressamente excluída, não havendo, portanto, obrigação de custeio.

É incontroverso que esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ admite, nas relações de consumo, a análise das cláusulas apontadas pelo consumidor como abusivas, e a sua revisão quando constatada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, o princípio
pacta sunt servanda
é mitigado
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

No julgamento dos EREsps 1886929/SP e 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, o STJ decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

No entanto, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

A despeito disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

A médica que acompanha o caso do autor afirma que “
O mal controle com glicemias elevadas por muito tempo pode ocasionar graves sequelas relacionadas ao diabetes (Nefropatia, Neuropatia, Retinopatia e problemas cardíacos e vasculares, podendo causar amputações de membros, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio em idade precoce). O paciente já apresenta comprometimento ocular em olho direito, decorrente de deslocamento de retina em 2020, sendo fundamental o bom controle do diabetes para evitar progressão de perda de visão
” (Id 279330429).

Ademais,
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
”.
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

O plano contratado pelo apelante prevê cobertura para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, embora não inclua expressamente a terapia indicada. Tal fato, porém, não impede o custeio do procedimento, pois o rol da ANS serve como referência mínima para as operadoras, sem restringir a liberdade técnica do profissional responsável pela definição do método mais adequado para identificar a natureza ou a origem da enfermidade.

É preciso considerar ainda que a questão recentemente foi objeto de afetação e demanda exame mais aprofundado, consoante o Tema Repetitivo 1316.

A propósito:

“
PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI N° 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE.

1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes".

2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC
”.

(ProAfR no REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 18-3-2025, DJEN 26-3-2025).

Além disso, a Quarta Turma do STJ firmou novo entendimento ao reconhecer que o sistema de infusão contínua de insulina deve ser classificado como dispositivo médico, e não como medicamento, para fins de exclusão prevista no artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. Essa interpretação possibilita, em caráter excepcional, a cobertura dos insumos relacionados ao controle glicêmico.

Sobre a matéria:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ARGUMENTOS RELEVANTES SUSCITADOS NA PETIÇÃO RECURSAL. REJULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL DA CONTRAPARTE.
BOMBA INFUSORA DE INSULINA. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE
. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. REVISÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. RECURSO PROVIDO.

1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão desta relatoria que deu provimento ao recurso especial da agravada, a fim de excluir a condenação da empresa ao custeio da bomba infusora de insulina descrita na inicial e para afastar os danos morais.

2. Razões do agravo interno aptas para reformar a decisão impugnada.

Necessidade de novo julgamento do recurso especial.

3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5.1. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção para mitigar a taxatividade do rol da ANS no referente ao custeio da bomba infusora de insulina, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

6. Para a jurisprudência da QUARTA do STJ, "o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022" (REsp n. 2.163.631/DF, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.

7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.9.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.10. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

11. Agravo interno a que se dá provimento, a fim de negar provimento ao recurso especial da parte agravada e, por conseguinte, restabelecer integralmente o acórdão recorrido de fls. 571-576, integrado pelos aclaratórios de fls. 588-595
”.
(STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 7-4-2025, DJEN 11-4-2025).

Ao julgar o AI n. 1027934-93.2024.8.11.0000 em 19-3-2025, esta Câmara adotou esse novo posicionamento, ao decidir que o uso domiciliar de medicamentos e insumos não exime a operadora de saúde do dever de custeá-los, desde que sejam imprescindíveis ao tratamento de doença coberta pelo plano:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSUMOS ESSENCIAIS
. ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento, para determinar o fornecimento dos medicamentos e insumos necessários ao tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1. A operadora de saúde sustenta que os insumos solicitados são de uso domiciliar e não estão incluídos no rol da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamentos e insumos essenciais ao tratamento da doença coberta sob a alegação de que são de uso domiciliar e não constam no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O fato de os medicamentos e insumos serem de uso domiciliar não afasta a obrigação da operadora de saúde de custeá-los quando forem indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.

A negativa da operadora compromete a saúde do beneficiário, podendo resultar em agravamento do quadro clínico e complicações severas, o que evidencia o perigo de dano necessário à concessão da tutela.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal reforça que o rol da ANS não é taxativo, devendo ser garantida a cobertura quando houver indicação médica expressa e demonstração da necessidade do tratamento.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a decisão monocrática que determinou o fornecimento dos medicamentos e insumos deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve custear medicamentos e insumos essenciais ao tratamento de doença coberta, independentemente de serem de uso domiciliar, quando houver expressa prescrição médica e demonstração da necessidade do tratamento.

A operadora de saúde não pode se recusar a fornecer tratamento prescrito sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade da terapia para a manutenção da saúde do beneficiário”.
(
TJMT, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, j. 19-3-2025)
”.

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso e, diante da alteração do resultado do julgamento, inverto os ônus da sucumbência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025