Tribunal: TJMT
Processo: 1000953-49.2024.8.11.0025
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROTOCOLO PEDIASUIT. MENOR PORTADOR DE HIDROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL, NASCIDO PREMATURO COM ANOXIA NEONATAL E HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRAU IV. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI No 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EVIDÊNCIA TERAPÊUTICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. REGISTRO NA ANVISA. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO PARCIAL. 1o APELO - CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 2o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO.
Aos planos de saúde de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo a relação jurídica ser regida pelos princípios contratuais do Código Civil e pela legislação específica da saúde suplementar.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme Lei no 14.454/2022, constitui referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizada a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente que não estejam no rol quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação por órgãos técnicos competentes.
A negativa de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 (exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico) não se sustenta quando o tratamento prescrito constitui procedimento fisioterapêutico integral, sendo as vestes terapêuticas parte indissociável da técnica empregada e não mero dispositivo auxiliar.
O protocolo PediaSuit não possui caráter experimental, contando com registro na ANVISA (81265770001) e reconhecimento do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional quanto à sua eficácia terapêutica para casos de distúrbios neuromotores.
A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor em situação de especial vulnerabilidade constitui dano moral in re ipsa, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual para atingir direitos de personalidade constitucionalmente protegidos.
Os honorários advocatícios devem ser fixados preferencialmente sobre o valor da condenação, conforme ordem sucessiva estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC, somente utilizando-se o valor da causa como base de cálculo quando não for possível mensurar o valor da condenação ou o proveito econômico obtido.
É cabível a majoração do percentual dos honorários advocatícios fixados na sentença quando evidenciado o alto grau de zelo profissional, a complexidade da causa e a relevância do bem jurídico tutelado, observados os limites legais e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000953-49.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[G. R. N. - CPF: 106.713.241-44 (APELANTE), NATANAEL BEDA DA CRUZ - CPF: 067.882.535-10 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), G. R. N. - CPF: 106.713.241-44 (APELANTE), NATANAEL BEDA DA CRUZ - CPF: 067.882.535-10 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), ROSANA ROX - CPF: 044.328.259-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, 1o RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE E 2o RECURSO DESPROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROTOCOLO
PEDIASUIT.
MENOR PORTADOR DE HIDROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL, NASCIDO PREMATURO COM ANOXIA NEONATAL E HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRAU IV. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI No 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EVIDÊNCIA TERAPÊUTICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. REGISTRO NA ANVISA. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO PARCIAL.
1o APELO - CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 2o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO.

Aos planos de saúde de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo a relação jurídica ser regida pelos princípios contratuais do Código Civil e pela legislação específica da saúde suplementar.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme Lei no 14.454/2022, constitui referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizada a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente que não estejam no rol quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação por órgãos técnicos competentes.

A negativa de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 (exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico) não se sustenta quando o tratamento prescrito constitui procedimento fisioterapêutico integral, sendo as vestes terapêuticas parte indissociável da técnica empregada e não mero dispositivo auxiliar.

O protocolo PediaSuit não possui caráter experimental, contando com registro na ANVISA (81265770001) e reconhecimento do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional quanto à sua eficácia terapêutica para casos de distúrbios neuromotores.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor em situação de especial vulnerabilidade constitui dano moral in re ipsa, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual para atingir direitos de personalidade constitucionalmente protegidos.

Os honorários advocatícios devem ser fixados preferencialmente sobre o valor da condenação, conforme ordem sucessiva estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC, somente utilizando-se o valor da causa como base de cálculo quando não for possível mensurar o valor da condenação ou o proveito econômico obtido.

É cabível a majoração do percentual dos honorários advocatícios fixados na sentença quando evidenciado o alto grau de zelo profissional, a complexidade da causa e a relevância do bem jurídico tutelado, observados os limites legais e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por GAEL ROX NOBRE e GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juína, que, nos autos da Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência c/c pedido de danos morais n.
1000953-49.2024.8.11.0025
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida fornece o tratamento multidisciplinar postulado, qual seja: Fisioterapia pelo Protocolo Pediasuit, bem como condenar a demandada a pagar o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Na origem, o menor GAEL ROX NOBRE, representado por sua genitora ROSANA ROX, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência c/c pedido de danos morais em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, alegando, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde junto à ré, na qualidade de dependente de sua genitora, e que, sendo portador de hidrocefalia, paralisia cerebral, nascido prematuro com anoxia neonatal e hemorragia intraventricular grau IV, necessita do tratamento denominado "Protocolo PediaSuit", conforme prescrição médica especializada, para o adequado desenvolvimento neuropsicomotor.

Sustentou que a ré negou injustificadamente a cobertura do referido tratamento, sob a alegação de que não estaria previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requereu, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a custear o tratamento de Fisioterapia Pediasuit e, ao final, a confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Atribui à causa o valor de R$ 361.920,00 (trezentos e sessenta e um mil e novecentos e vinte reais).

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a requerida fornecesse o tratamento prescrito. O requerido interpôs agravo contra a decisão que concedeu a liminar, porém o recurso foi negado.

Em sua contestação, a ré arguiu, preliminarmente, impugnação ao valor da causa. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão; a existência de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora; e a inexistência de ato ilícito, por considerar que o tratamento não possui cobertura contratual nem está previsto no Rol da ANS, possuindo, ainda, caráter experimental. Argumentou, ademais, que o artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98 exclui expressamente da cobertura o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, como seria o caso das vestes utilizadas no protocolo PediaSuit.

Após regular instrução processual, sobreveio sentença que julgou parcialmente procedente a ação para: a) tornar definitiva a antecipação de tutela anteriormente deferida, determinando que a parte requerida fornecesse o tratamento multidisciplinar postulado pelo menor, qual seja, Fisioterapia pelo Protocolo Pediasuit; b) condenar a demandada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais. Fixou ainda honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

Em suas razões recursais, o autor sustenta a necessidade de majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa, conforme previsto no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, argumentando que tal percentual seria mais adequado à complexidade da causa e ao trabalho realizado por seu patrono.

Por sua vez, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em seu recurso, reitera a alegação de que o tratamento pleiteado possui caráter experimental, não constando no rol da ANS, o que justificaria a negativa de cobertura. Sustenta que o tratamento PediaSuit utilizaria órteses não ligadas ao ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura seria expressamente autorizada pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98. Argumenta, ainda, quanto à necessidade de limitação temporal do tratamento e restrição de seu fornecimento a profissionais credenciados da rede da apelante ou, subsidiariamente, mediante pesquisa com no mínimo três orçamentos. Por fim, pugna pela improcedência do pedido de indenização por danos morais, por entender que não praticou ato ilícito ao negar a cobertura pleiteada.

Em contrarrazões, o autor rebate os argumentos da ré, sustentando a completa desconexão entre as teses apelativas e a realidade fática do caso concreto, pois a apelante menciona em seu recurso, tratamentos que não foram objeto do pedido formulado na inicial. Destaca a natureza exemplificativa do rol da ANS, a inexistência de caráter experimental do protocolo Pediasuit, que inclusive possui registro na ANVISA sob o número 81265770001, e a configuração do dano moral pela negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento do menor.

A ré não apresentou contrarrazões ao recurso do autor.

O Ministério Público, em seu parecer (Id. 281887364), manifestou-se pelo desprovimento do recurso da ré e pelo provimento parcial do recurso do autor, recomendando que os honorários advocatícios fossem majorados por apreciação equitativa, com base no art. 85, §8o do CPC, observando as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No mérito, o
Parquet
invocou expressamente a Lei n.o 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS quando há prescrição médica e comprovação de eficácia, entendendo que
“considerando que no presente caso o médico prescreveu as terapias indicadas para o tratamento do menor, conclui-se pela necessidade de o plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, a fim de a saúde do menor não ser colocada em risco.”

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Ab initio
, impende proceder à análise técnico-jurídica pormenorizada da controvérsia sub examine, com o escopo de estabelecer as premissas fundamentais que nortearão o deslinde da
quaestio
.

Presentes os pressupostos de admissibilidade objetivos e subjetivos, conheço de ambos os recursos.

Inicialmente, cumpre reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, considerando a natureza jurídica da ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE como entidade de autogestão. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento nesse sentido, consubstanciado na Súmula 608, segundo a qual
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
.

As entidades de autogestão caracterizam-se pela ausência de finalidade lucrativa e pelo modelo associativo em que os próprios beneficiários participam da gestão do plano de saúde. No caso da GEAP, trata-se de fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar como operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, cujo modelo assistencial é desenvolvido de acordo com política definida pelos próprios beneficiários e patrocinadores, que administram a entidade por meio de seus representantes.

Não obstante a inaplicabilidade do CDC, a relação contratual permanece regida pelos princípios gerais dos contratos, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o equilíbrio contratual, além da legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98) e das normas constitucionais que asseguram o direito à saúde.

Adentrando ao cerne da controvérsia meritória, observa-se que a matéria em disceptação gravita em torno da legitimidade da negativa de cobertura de tratamento médico denominado "Protocolo PediaSuit", prescrito por médico especialista ao menor GAEL ROX NOBRE, portador de hidrocefalia, paralisia cerebral, nascido prematuro com anoxia neonatal e hemorragia intraventricular grau IV.

Prima facie
, cumpre estabelecer as premissas teóricas que fundamentam a presente análise. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como avença de trato sucessivo, cuja execução se protrai no tempo, objetivando o resguardo da saúde do contratante mediante contraprestação pecuniária. A função social desse contrato consiste, precipuamente, em proporcionar ao beneficiário o amparo necessário à preservação de sua saúde em situações de enfermidade, mediante assistência médica, hospitalar, laboratorial, farmacêutica e terapêutica, conforme os limites estabelecidos na apólice.

In casu
, consoante documentação médica acostada aos autos, o menor apelante é portador de graves comorbidades neurológicas decorrentes de parto prematuro extremo (27 semanas de gestação), com anóxia neonatal prolongada e hemorragia intraventricular grau IV, resultando em hidrocefalia e alterações motoras caracterizadas por espasticidade, atonia de tronco e incoordenação de membros.

Conforme laudo médico emitido por especialista que acompanha o paciente, o tratamento convencional de fisioterapia não tem apresentado resultados satisfatórios para o quadro do menor, permanecendo importante atraso motor, com fraqueza de membros e axial, associados à hipertonia espástica. Diante disso, o médico assistente prescreveu expressamente o protocolo PediaSuit, com o objetivo específico de
"melhorar o desenvolvimento motor, resistência, flexibilidade, equilíbrio e coordenação para proporcionar reabilitação adequada ao quadro do paciente"
.

A negativa da operadora de plano de saúde ampara-se precipuamente em três fundamentos: a) a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) o alegado caráter experimental do método terapêutico prescrito; e c) a alegação de que o protocolo PediaSuit envolve o uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura estaria expressamente prevista no artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98.

Quanto ao primeiro fundamento, impende destacar que a Lei no 14.454/2022 trouxe clareza definitiva à questão, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, mas prevendo expressamente que
"em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde"
, desde que: a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

No caso em tela, o objeto da contratação é a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde, entre as quais se incluem a hidrocefalia e a paralisia cerebral, diagnosticadas no menor. A prescrição médica fundamentada, detalhando os benefícios específicos do protocolo PediaSuit para o caso concreto, atende ao requisito legal de comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, o que torna obrigatória a cobertura pela operadora, nos termos da Lei no 14.454/2022.

No que concerne ao alegado caráter experimental do tratamento, verifica-se que tal caracterização não encontra respaldo nos elementos objetivos carreados aos autos. Primeiramente, constata-se que a apelante incorre em imprecisão técnica ao equiparar o protocolo PediaSuit ao método Therasuit, tratando-os como sinônimos, quando na realidade constituem abordagens terapêuticas distintas, ainda que com algumas similaridades.

O protocolo PediaSuit, especificamente prescrito ao menor apelante, possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o código 81265770001, o que, por si só, afasta a caracterização como procedimento experimental. A existência de registro sanitário pressupõe a avaliação técnica do órgão regulador quanto à segurança e eficácia do dispositivo médico, sendo incompatível com a natureza experimental alegada pela operadora de plano de saúde.

Ademais, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), por meio do Acórdão no 38, de 26 de junho de 2015, reconheceu modalidades terapêuticas como o PediaSuit como
"avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas".

Quanto à alegação de que o protocolo PediaSuit envolveria o uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, cuja exclusão de cobertura estaria autorizada pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, tal argumento não prospera. Isso porque o tratamento prescrito constitui procedimento fisioterapêutico integral, sendo as vestes terapêuticas parte indissociável da técnica empregada, e não mero dispositivo auxiliar que possa ser caracterizado isoladamente como órtese para fins de exclusão de cobertura.

A interpretação teleológica do dispositivo legal invocado pela operadora revela que a exclusão de cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico visa afastar a obrigatoriedade de fornecimento de dispositivos ortopédicos de uso contínuo ou prolongado pelo paciente (como muletas, andadores, cadeiras de rodas, órteses plantares, entre outros), não se aplicando a dispositivos que integram indissociavelmente técnicas terapêuticas específicas, como ocorre no protocolo PediaSuit.

Nesse diapasão, considerando a principiologia aplicável à espécie, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana, bem como a interpretação sistemática do ordenamento jurídico pátrio e as diretrizes expressas da Lei no 14.454/2022, forçoso reconhecer a abusividade da negativa de cobertura no caso concreto, por frustrar a própria finalidade do contrato de plano de saúde e comprometer o direito à saúde do beneficiário.

A alegação da operadora de plano de saúde quanto ao potencial desequilíbrio econômico-financeiro decorrente da obrigação de custear tratamentos não previstos no rol da ANS não possui o condão de afastar sua responsabilidade contratual, mormente quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a saúde do beneficiário e existente expressa previsão legal na Lei no 14.454/2022 determinando a cobertura em casos como o presente. O risco econômico é inerente à atividade empresarial desenvolvida pelas operadoras de planos de saúde, não podendo ser transferido ao beneficiário mediante negativa de cobertura de tratamentos medicamente indicados.

No que tange à pretensão de limitação temporal do tratamento, tal pedido não merece acolhimento, considerando a natureza crônica e não curável das condições neurológicas que acometem o menor. O tratamento prescrito possui caráter contínuo e progressivo, visando o desenvolvimento de habilidades motoras e a mitigação de déficits funcionais, não sendo possível estabelecer a priori um termo final para sua necessidade. A manutenção do tratamento deve estar condicionada à avaliação periódica do médico assistente quanto à sua necessidade e eficácia, não podendo ser arbitrariamente limitada pela operadora de plano de saúde.

Quanto à alegação de que o tratamento deveria ser realizado exclusivamente por profissionais credenciados à rede da operadora, tal pretensão também não prospera. Conforme documentação acostada aos autos, o protocolo PediaSuit requer estrutura específica e capacitação técnica especializada, não disponível na rede credenciada da operadora. A ausência de profissionais habilitados na rede própria não pode constituir óbice ao acesso do beneficiário ao tratamento prescrito, sendo legítima, em tais circunstâncias, a autorização para realização em estabelecimento não credenciado, com posterior reembolso integral das despesas, sob pena de frustração da própria finalidade do contrato.

Igualmente não merece acolhimento o pedido subsidiário de autorização para pesquisa de mercado com elaboração de no mínimo três orçamentos para escolha do prestador com o custo mais benéfico para a operadora. A relação médico-paciente e a escolha do profissional para a realização de tratamento prescrito constituem questão personalíssima, que não pode ficar subordinada exclusivamente a critérios econômicos, mormente em se tratando de tratamento especializado para paciente menor de idade com condições neurológicas complexas.

Este Egrégio Tribunal tem reiteradamente decidido em consonância com o mesmo entendimento.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS CONFIGURADAS. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) Tese de julgamento: O rol da ANS é referência básica, não excluindo a cobertura de tratamento não previsto quando presentes evidências científicas e recomendações técnicas. O método Pediasuit, utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, possui eficácia reconhecida, registro na Anvisa e não é considerado experimental, assim, em análise sumária, é devida a cobertura. A tutela de urgência para custeio de tratamento essencial à saúde de menor gravemente enfermo é medida que se justifica diante da demonstração do perigo de dano e da probabilidade do direito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 297; RN 465/2021 da ANS, art. 17. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.04.2025.”
(N.U 1006302-74.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM SÍNDROME DE DOWN – RECUSA INDEVIDA – TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR FIXADO COM BASE NOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA REFORMADA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental” (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1002204-61.2023.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 08/03/2025)

No que concerne ao dano moral, impende consignar que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial constitui violação a direitos da personalidade, notadamente quando envolve paciente menor de idade em situação de especial vulnerabilidade. No caso concreto, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento prescrito por médico especialista, indispensável para o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, configurando dano moral passível de compensação pecuniária.

Conforme bem destacado pelo Ministério Público em seu parecer,
"o Superior Tribunal de Justiça já fixou entendimento no sentido de que a negativa indevida do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico habilitado configura ato ilícito do qual decorre dano moral indenizável"
.

O quantum indenizatório fixado na sentença – R$ 3.000,00 (três mil reais) – observou os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica das partes e o caráter compensatório e pedagógico da indenização, não merecendo reforma neste particular.

No que tange aos honorários advocatícios, objeto do recurso do autor, verifica-se que o magistrado a quo fixou os honorários em 10% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Em seu recurso, o autor pleiteia não apenas a majoração do percentual para 20%, mas também a alteração da base de cálculo, pretendendo que os honorários incidam sobre o valor da causa (R$ 361.920,00), e não sobre o valor da condenação.

Prima facie
, impende estabelecer a correta interpretação do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil, que determina:
"Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço."

A exegese do dispositivo legal em comento revela que a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser, em ordem de preferência: a) o valor da condenação; b) o proveito econômico obtido; ou, c) não sendo possível mensurá-los, o valor atualizado da causa. Trata-se de critérios sucessivos, não alternativos, de modo que a aplicação do valor da causa como base de cálculo somente se justifica quando não for possível mensurar o valor da condenação ou o proveito econômico obtido.

In casu
, a sentença condenou a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais e determinou o fornecimento do tratamento pelo protocolo PediaSuit, configurando obrigação de fazer cujo valor econômico é mensurável. Destarte, havendo condenação de natureza pecuniária e obrigacional, a base de cálculo dos honorários deve ser o valor total da condenação, que abrange tanto o montante da indenização por danos morais quanto o valor estimado da obrigação de fazer.

Quanto ao percentual fixado na sentença (10%), entendo que assiste parcial razão ao apelante. Considerando a complexidade da causa, que envolve matéria técnica especializada relacionada a tratamento médico inovador; o trabalho desenvolvido pelo patrono do autor, que apresentou fundamentação robusta e documentação técnica pertinente; e o proveito econômico obtido, correspondente ao custo do tratamento por período indeterminado, mostra-se adequada a majoração dos honorários para 15% sobre o valor da condenação, percentual intermediário entre o mínimo e o máximo previsto no dispositivo legal supramencionado.

Ressalte-se que, diferentemente do sugerido pelo Ministério Público em seu parecer, não há razão para aplicação do §8o do art. 85 do CPC (apreciação equitativa), pois o caso em tela possui valor definido da condenação e proveito econômico mensurável. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a fixação equitativa só é possível quando inestimável ou irrisório o valor da causa e da condenação, o que não é o caso dos presentes autos.

No que concerne ao pedido de fixação da base de cálculo sobre o valor da causa, esta não merece acolhimento, uma vez que, havendo condenação expressa em valor monetário e obrigação de fazer de natureza mensurável, deve-se aplicar a regra geral do art. 85, § 2o, do CPC, utilizando-se o valor da condenação como base de cálculo para os honorários advocatícios.

Ademais, a pretendida alteração da base de cálculo para o valor da causa (R$ 361.920,00) resultaria em honorários desproporcionais ao trabalho realizado e à importância da causa, o que contraria os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade que devem nortear a fixação da verba honorária.

Dispositivo.

Nestes termos, conheço de ambos os recurso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do autor GAEL ROX NOBRE, para majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025