Tribunal: TJMT
Processo: 1034073-61.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DÚVIDA JUSTIFICADA SOBRE A NATUREZA DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS POSTULADOS NA AÇÃO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. TEMA 1.069 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência pleiteada para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, excetuando prótese mamária e lipoaspiração.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar a existência de abuso por parte da operadora do plano de saúde ao negar cobertura para cirurgias plásticas pós-bariátrica, sob o argumento de que se trata de procedimentos de caráter estético, e não funcional.
III. Razões de decidir
3. Nos termos do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas reparadoras, mesmo que tenham natureza estética, quando visam corrigir sequelas funcionais ou deformidades significativas.
4. Contudo, o mesmo entendimento permite à operadora negar cobertura de forma justificada quando houver dúvida razoável sobre a natureza do procedimento, sendo necessário recorrer à análise de junta médica especializada para resolver a divergência técnico-assistencial.
5. No caso, a análise acerca da natureza de parte dos procedimentos pleiteados pela Agravante demanda a produção de prova durante a instrução da ação originária, sendo, portanto, inviável a concessão da tutela de urgência em sede de Agravo de Instrumento.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que possuem caráter estético, não é abusiva quando há dúvida justificável e razoável a ser dirimida na fase de instrução da ação de origem."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; Lei no 9.656/1998, art. 12, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034073-61.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), ALBINA PEREIRA DE PINHO SILVA - CPF: 345.441.271-49 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DÚVIDA JUSTIFICADA SOBRE A NATUREZA DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS POSTULADOS NA AÇÃO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. TEMA 1.069 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência pleiteada para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, excetuando prótese mamária e lipoaspiração.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar a existência de abuso por parte da operadora do plano de saúde ao negar cobertura para cirurgias plásticas pós-bariátrica, sob o argumento de que se trata de procedimentos de caráter estético, e não funcional.

III. Razões de decidir

3. Nos termos do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas reparadoras, mesmo que tenham natureza estética, quando visam corrigir sequelas funcionais ou deformidades significativas.
4. Contudo, o mesmo entendimento permite à operadora negar cobertura de forma justificada quando houver dúvida razoável sobre a natureza do procedimento, sendo necessário recorrer à análise de junta médica especializada para resolver a divergência técnico-assistencial.
5. No caso, a análise acerca da natureza de parte dos procedimentos pleiteados pela Agravante demanda a produção de prova durante a instrução da ação originária, sendo, portanto, inviável a concessão da tutela de urgência em sede de Agravo de Instrumento.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que possuem caráter estético, não é abusiva quando há dúvida justificável e razoável a ser dirimida na fase de instrução da ação de origem."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; Lei no 9.656/1998, art. 12, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito ativo, interposto por
Albina Pereira de Pinho Silva
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, na Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada

em desfavor da
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, que deferiu, em parte, a tutela de urgência para
determinar que a operadora do plano de saúde custei a parte Autora, ora Agravante, cirurgias plásticas reparadoras
- d
ermolipectomia Abdominal; puboplastia; Mastopexia SEM prótese; dermolipectomia de crural direita e esquerda SEM lipoaspiração; dermolipectomia de Braços ou braquioplastia direita e esquerda SEM lipoaspiração; e, dermolipectomia dos grandes lábios
, pós bariátrica, no prazo de 30 dias, sob pena de multa (id. 255608651).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado singular, porque demonstrou os requisitos para concessão da tutela de urgência por meio do laudo médico, que aponta urgência na realização de todas as cirurgias devido ao seu quadro de saúde pós-cirurgia bariátrica, bem como o risco de prejuízo decorrente da demora, considerando que está abalada fisicamente, sobretudo em razão do excesso de pele, que causa doenças dermatológicas, e emocionalmente.

Por isso, requer a antecipação da tutela recursal. No mérito, o provimento do recurso (id. 255605699).

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 256146662).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 263130293).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou pela não intervenção no feito (id. 264121764).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde, Agravada, custei parte das cirurgias plásticas reparadoras postuladas na ação retromencionada, cujo teor que interessa restou assim consignado:

“(...) Vistos etc.

Cuida-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE EVIDENCIA”, ajuizada por ALBINA PEREIRA DE PINHO SILVA em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em suma, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida e que necessita ser submetida às cirurgias reparadoras, uma vez que já eliminou mais de 38 kg após a realização de cirurgia bariátrica. (...)

12. Ante o exposto, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300 do CPC, defiro, em parte, a tutela de urgência, para determinar que a parte requerida autorize a cobertura dos seguintes procedimentos cirúrgicos: Dermolipectomia Abdominal; Puboplastia; Mastopexia
SEM prótese
; Dermolipectomia de Crural direita e esquerda
SEM lipoaspiração
; Dermolipectomia de Braços ou Braquioplastia direita e esquerda
SEM lipoaspiração
; Dermolipectomia dos grandes lábios; no prazo de 30 dias, sob pena de multa, caso ocorra o descumprimento da presente decisão.

12.1. Fica, desde logo indeferido a realização do demais procedimento, sendo: - Lipoaspiração do dorso com Renuvion para retração de pele com enxerto glúteo; - Blefaroplastia, haja vista não haver laudo de médico especialista que ateste haver interferência da visão da autora, e se tratar de um procedimento estético, bem como o procedimento de cirurgia de refinamentos pós procedimentos anteriores, haja vista que a probabilidade não se alcança, notadamente por não se saber se haverá necessidade ou não, a depender da recuperação da paciente. Probabilidade futura. Ainda, fica excluído o procedimento de Comenxertoglúteo – haja vista se tratar de implante com a própria gordura no bumbum, o qual é recomendado para quem deseja aumentar ou melhorar o formato, não sendo o caso de retirada de pele; bem como o procedimento de Ritidocervicoplastia, mais conhecido como lipo de papada.

12.2. Por fim, ficam excluídos, ainda, próteses de mama, cola Dermabond Prineo, o uso de KIT contendo espuma modeladora, cinta modeladora, meias antitrombo, assim como as drenagens e medicamentos extra hospitalares. (...)
” (Destacado)

A ação objetiva que a

Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, Agravada, custei à parte autora, Agravante, cirurgias plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica

-
Puboplastia não estética; Mastopexia
com prótese
não estética; Dermolipectomia de Crural direita e esquerda com lipoaspiração complementar não estéticas; Dermolipectomia de Braços ou Braquioplastia direita e esquerda
com lipoaspiração
complementar não estéticas;
Lipoaspiração
do Dorso com Renuvion para retração de pele; Comenxertoglúteo não estético; Dermolipectomia dos grandes lábios; Ritidocervicoplastia não estética; Blefaroplastia superior e inferior; e cirurgia de refinamentos pós procedimentos anteriores
, após recusa administrativa. Além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (id. 173171744 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coletivo por adesão (id. 173173075).

No caso em apreço, consta que a Agravante, com 56 anos de idade, se submeteu a cirurgia bariátrica (Baypass), em razão de obesidade severa, com perda de aproximadamente 39 quilos e precisa de cirurgias plásticas reparadoras devido aos excessos de pele e dermatites, conforme relatórios médicos cirurgião plástico e psicóloga.

Apesar da indicação médica para a continuidade do tratamento pós-bariátrico, com cirurgias reparadoras para a correção da perda excessiva de peso, há dúvidas quanto à natureza de alguns dos procedimentos pleiteados - especialmente a prótese e a lipoaspiração -, se meramente estéticos ou de caráter reparador, conforme as cláusulas do contrato firmado entre as partes.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.

O certo é que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, o beneficiário, caso não concorde com a conclusão, pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas, o que, em princípio, ocorre na fase de instrução probatória da ação de origem.

Aliado a isso, o requisito do perigo da demora, em sede de cognição sumária, é analisado de modo restrito e, no caso, não há elementos que demonstrem efetivamente o risco à saúde da paciente ao aguardar a instrução probatória na origem.

Observe que a decisão agravada poderá ser alterada durante o processamento da ação, mas, neste momento, deve ser mantida.

Cita-se inúmeros
julgados deste e. Tribunal de Justiça de que há necessidade da produção de prova pericial no caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS
– LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS – LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. DECISÃO LIMINAR QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INVIABILIDADE. PERIGO DE DANO NÃO COMPROVADO
. RECURSO PROVIDO.

“O agravo de instrumento é recurso dotado de devolutividade estrita, restringindo suas razões aos lindes da decisão objetada, seu acerto ou desacerto. Dessarte, não pode a instância revisora antecipar-se ao julgamento do feito, sob pena de suprimir um grau de jurisdição. II A medida de urgência, a espelho do disposto no artigo 300 do CPC/2015, possui como requisitos a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o receio de ineficácia do provimento final de mérito. Não comprovada a urgência na realização das cirurgias postuladas pela agravante, está ausente um dos requisitos para a concessão da tutela antecipada antecedente na ação de origem. III Agravo conhecido e desprovido.” (TJ-GO 5274158-67.2019.8.09.0000, Relator: BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO, 4a Câmara Cível, Data de Publicação: 08/11/2019) (N.U 1030039-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA
SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL
– CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE
DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

Sendo assim, não merece reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto por
Albina Pereira de Pinho Silva
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025