Tribunal: TJMT
Processo: 1000551-34.2024.8.11.0003
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. LEGALIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde, sob alegação de urgência médica e de inaplicabilidade da cláusula de carência, bem como pleito de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se é devida a cobertura da cirurgia bariátrica por plano de saúde, mesmo sem o cumprimento do prazo de carência, sob a alegação de urgência no procedimento;
(ii) saber se a recusa da cobertura enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/1998 autoriza a fixação contratual de prazos de carência para cobertura de doenças e lesões preexistentes, admitindo exceções nos casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C.
4. Laudos médicos apresentados não indicam situação de urgência ou emergência, sendo o procedimento cirúrgico de caráter eletivo, o que afasta a incidência da exceção legal à regra de carência.
5. A negativa da operadora está amparada em cláusula contratual válida e em dispositivo legal, inexistindo ilicitude a justificar indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É válida a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde fundada em cláusula contratual de carência, desde que não demonstrada situação de urgência ou emergência.
2. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual legítima e respaldada em lei não configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000551-34.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Urgência]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO
Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[DUANY BRUNA TAVARES DE SOUZA - CPF: 045.704.691-08 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. LEGALIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde, sob alegação de urgência médica e de inaplicabilidade da cláusula de carência, bem como pleito de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é devida a cobertura da cirurgia bariátrica por plano de saúde, mesmo sem o cumprimento do prazo de carência, sob a alegação de urgência no procedimento;

(ii) saber se a recusa da cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/1998 autoriza a fixação contratual de prazos de carência para cobertura de doenças e lesões preexistentes, admitindo exceções nos casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C.
4. Laudos médicos apresentados não indicam situação de urgência ou emergência, sendo o procedimento cirúrgico de caráter eletivo, o que afasta a incidência da exceção legal à regra de carência.
5. A negativa da operadora está amparada em cláusula contratual válida e em dispositivo legal, inexistindo ilicitude a justificar indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É válida a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde fundada em cláusula contratual de carência, desde que não demonstrada situação de urgência ou emergência.
2. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual legítima e respaldada em lei não configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.”
R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Duany Bruna Tavares de Souza
em face da sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada movida contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

A sentença (ID. 260300155) julgou improcedente o pedido inicial e condenou a Autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo suspensa sua exigibilidade haja vista a Autora ser beneficiara da justiça gratuita.

Em suas razões recursais de ID. 260300157 a Autora, ora Apelante defende a inaplicabilidade do prazo de carência, alegando que a cirurgia foi solicitada em estado de urgência pela gravidade atestada.

Afirma que a urgência média resta demonstrada ante aos laudos médicos que atestam a necessidade do procedimento cirúrgico uma vez que a Apelante apresenta quadro de obesidade grau III com IMC de 54,1, esteatose hepática e refluxo gastroesofágico.

Sustenta a que os males acarretados pelo sobrepeso causam abalos psicológicos e sensações de impotência à Autora, requerendo a condenação por danos morais ante a negativa para realização do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde.

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença objurgada para que seja julgada totalmente procedente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 260300162.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R
Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal do presente recurso cinge-se em definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, independentemente do prazo de carência de 24 meses previsto na legislação, bem como a condenação da Apelada em danos morais.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, verifica-se que a Apelante é segurada da Apelada pelo plano UNIMED SUPER CLASS EMPRESARIAL NACIONAL - ENFERMARIA, tendo aderido ao referido contrato em 30/11/2022 (ID 260299170).

Em 05/07/2023, a Apelante passou por consulta médica com a Dra. Francine Azevedo, ocasião em que foi comprovada a preexistência da doença e recomendada a realização de cirurgia bariátrica devido a seu caso de obesidade grau III, com IMC de 54,1 (ID 260299171). Vejamos:

Posteriormente, em 26/09/2023, foi submetida a nova consulta com o médico Dr. João Paulo Lopes Neto – CRM/MT 3218 –, que novamente atestou a preexistência da doença e indicou a cirurgia, em razão do avançado grau de obesidade apresentado:

Contudo, o procedimento cirúrgico foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de que a Apelante não cumpriu os requisitos de carência do plano contratado (ID. 260299176).

No tocante ao tratamento da obesidade mórbida, este é de cobertura obrigatória nos planos de saúde conforme preceitua o artigo 10 da Lei no 9.656/1998.

Todavia, quanto a prestação de serviços sobre doenças e lesões pré-existentes, a cláusula 18.3 do contrato de prestação de serviços, e estipula prazo de carência de 24 meses:

"18.3 – A cobertura do plano estará suspensa, pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, nos casos de doenças e lesões preexistentes, aplicando-se a Cláusula (Doenças e Lesões Preexistentes) do presente Contrato."

Assim, acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei no 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos. Vejamos:

"Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário."

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos. Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a partir dos laudos médicos acostados aos IDs. 260299171 e 260299177, não se observa qualquer sinal de urgência para a realização da cirurgia, revelando-se necessário que a Apelante cumpra o prazo de 24 (vinte e quatro) meses para a realização do procedimento cirúrgico.

Nesse sentido, julgou este Eg. Tribunal:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA –OBESIDADE – DOENÇA PREEXISTENTE – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA – CARÁTER ELETIVO DO TRATAMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – DANO MORAL INEXISTENTE – PRECEDENTES DESTA E. CORTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrada a previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e o caráter eletivo do tratamento indicado pelo médico (bariátrica), a negativa do plano de saúde em custear o procedimento está revestida de legalidade, sobretudo quando não identificada situação de urgência ou emergência a autorizar a aplicação da exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Nesse praticar, inexistindo ato ilícito na negativa por parte da operadora da plano de saúde, não há amparo legal que sustente a condenação em por dano moral.” (RAC n.o 0003520-67.2013.8.11.0086, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 12.12.2018 – destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA” - A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO RETIRA DO AUTOR O DEVER DE FAZER PROVA MÍNIMA DE SUAS ALEGAÇÕES INICIAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM OBESIDADE - PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Em termos de provas, mesmo com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, em face da hipossuficiência da parte consumidora, deve esta demonstrar, ainda que de forma mínima, que tem o direito pretendido. Suas alegações, baseadas no código consumerista não gozam de presunção absoluta de veracidade .
2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para obesidade mórbida, estas são passíveis de Cobertura Parcial Temporária - CPT, consistente na suspensão dos procedimentos em questão, pelo período de 24 meses, contados a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde.

3. No caso específico de plano de saúde que estabeleça cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, somente há cobertura do atendimento de urgência e emergência, caso contrário, há de se observar o prazo de carência pactuado .
4. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 5. Sentença mantida . 6. Recurso desprovido. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010809020228110078, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 06/02/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2024)
(destaquei e sublinhei).

Logo, comprovada a pré-existência da doença, inexistindo urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, e não tendo a Apelada cumprido o prazo de carência estipulado na cláusula contratual, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Saliento que não há que se falar em danos morais, tendo em vista que a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia encontra aparo legal e jurisprudencial.

Diante do exposto,
conheço
e
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida nos termos da fundamentação acima.

Por fim, desprovido o recurso da Apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC, mantendo a exigibilidade suspensa em face da gratuidade de justiça concedida (art. 98, § 3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2025