Tribunal: TJMT
Processo: 1010401-32.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-10
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades. Recurso Desprovido.
I. Caso Em Exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras.
II. Questão Em Discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras.
III. Razões De Decidir
3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.
4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável.
5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.
6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima.
IV. Dispositivo E Tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51, IV e § 1o, II; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010401-32.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), P. H. Q. C. - CPF: 063.956.901-32 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Abusividade de Cláusula de Coparticipação. Limitação do Encargo em Duas Mensalidades.
Recurso Desprovido.

I.
Caso Em Exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes praticados e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Pedido subsidiário de autorização para cobrança do excedente em parcelas futuras.

II.
Questão Em Discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação em percentual que compromete a continuidade de tratamento essencial e prolongado, e se é admissível a cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras.

III.
Razões De Decidir

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Verbete 608 da Súmula/STJ). Cláusulas restritivas de direito devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

4. A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável.

5. A jurisprudência admite a cláusula de coparticipação, desde que com limites proporcionais que assegurem a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA.

6. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima.

IV.
Dispositivo E Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51, IV e § 1o, II; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.809.486/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 26.06.2019; STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 26.04.2023; TJMT, Apelação Cível 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N
. 1010401-32.2023.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada pela criança
P.H.Q.C.
, representada por sua genitora,
Pamella Quinteiro Joaquim
.

O Juiz
a quo
concluiu ser parcialmente procedente o pedido inicial, determinou que o valor da cobrança da coparticipação fosse limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora e afastou o pedido de indenização por danos morais.

Em vitude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada parte, fixando os honorários em R$ 3.000,00 (três mil reais), conforme o art. 85, §§ 2o e 8o do CPC.

Em suas razões recursais, alega a Apelante a legalidade da cláusula de coparticipação, prevista contratualmente e respaldada na Lei n. 9.656/98 e nas resoluções da ANS, especialmente a RN n. 465/2021. Defende que a cobrança visa preservar o equilíbrio financeiro do plano e que não há demonstração de abusividade nos autos.

Narra, ainda, que a sentença deixou de apreciar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. Requer, ao final, a reforma integral da sentença ou, ao menos, a autorização para essa cobrança.

Contrarrazões no ID. 260585726.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça no ID. 278278880, em que opinou pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que P.H.Q.C. é beneficiário de plano de saúde contratado junto à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, estando em tratamento multidisciplinar em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o qual demanda acompanhamento contínuo e especializado.

Conforme documentação acostada aos autos, o tratamento do Autor foi devidamente autorizado pela operadora, inicialmente sem a imposição de qualquer coparticipação financeira. Contudo, após determinado período, a Requerida passou a exigir o pagamento de valores elevados a título de coparticipação, os quais ultrapassaram a quantia de R$ 1.000,00 (um mil reais) mensais, impactando diretamente a continuidade da terapêutica recomendada.

Em sua inicial, o Autor alegou que a imposição dessa coparticipação, sem previsão contratual clara e sem comunicação prévia, inviabiliza economicamente o prosseguimento do tratamento, que se mostra indispensável à sua evolução clínica e funcional.

Sustentou, ainda, que tal prática viola as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por representar cláusula abusiva em contrato de adesão, além de configurar obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde.

Diante desse cenário, foi ajuizada Ação com pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos relacionados ao tratamento do TEA, requerendo, ainda, que a cobrança fosse desmembrada das faturas mensais, de forma que fosse exigido apenas o valor da mensalidade habitual, sem o acréscimo da coparticipação até o julgamento final da demanda.

O Juiz
a quo
deferiu a tutela de urgência, suspendeu a cobrança da coparticipação e determinou que a Requerida se abstivesse de incluí-la nas faturas mensais.

Em Contestação, a operado do plano de saúde defendeu que a coparticipação é legal, prevista contratualmente e amparada pela Lei n. 9.656/98, sendo instrumento de equilíbrio financeiro do plano.

Alegou que não há abusividade, pois os custos decorrem do uso intensivo do serviço, não da cláusula em si.

Sustentou que afastar a coparticipação violaria o contrato e causaria prejuízo ao sistema mutualista. Questionou a validade do pedido de danos morais por inépcia e apontou irregularidade na representação do infante, por ausência de ambos os genitores.

Após a instrução processual, o Juiz de primeiro grau concluiu ser parcialmente procedentes os pedidos e reconheceu a abusividade da cláusula de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade.

Inconformada, a Ré interpôs este Recurso de Apelação.

A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, notadamente quanto à extensão e à proporcionalidade da cláusula de coparticipação dada a continuidade do tratamento.

Pois bem.

De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação.

No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento).

Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até R$ 1.584,21 (mil, quinhentos e oitenta e quatro reais e vinte e um centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 315,21 (trezentos e quinze reais e vinte e um centavos).

Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse ponto, o art. 51, IV e §1o, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6o, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal.

E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus.

No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o
transtorno do espectro autista
.

Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei no 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação, conforme disposto no subitem 19.3.1 da cláusula 18.2: “
Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir-pagar - em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado - levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto em até um ano (365 dias) após a utilização, com a discriminação dos clientes - código de cadastro - utilizadores dos serviços
.”. (Id. 260585656 – p. 28).

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032).

Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025).

Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente em parcelas futuras, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável.

Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo.

Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e mantenho integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2025