Tribunal: TJMT
Processo: 1010468-26.2025.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9.656/98. COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO NÃO ESPECIFICADO. EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por MARIA DE LOURDES NARCIZA DOS SANTOS. A sentença determinou a autorização do exame oftalmológico "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular" e condenou a operadora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. A apelante sustenta que o contrato firmado anteriormente à vigência da Lei no 9.656/98 não prevê cobertura para o exame, e que a negativa está amparada nas cláusulas contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98 e não adaptado formalmente à legislação atual, para exame diagnóstico não previsto expressamente no contrato, mas relacionado à especialidade médica contratada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/98 não retroage para alcançar contratos celebrados anteriormente à sua vigência, conforme decidido pelo STF na ADI 1931/DF e reconhecido pela jurisprudência do STJ.
A interpretação contratual deve ser sistemática e teleológica, de modo a assegurar a efetividade da cobertura contratada diante da evolução dos procedimentos médicos, sem que isso implique em aplicação retroativa da lei.
O contrato prevê cobertura para "oftalmologia" e "tomografia", sendo o exame "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular" uma evolução tecnológica compatível com tais coberturas.
A recusa da operadora, sem justificativa técnica idônea ou oferta de alternativa eficaz, compromete o direito à saúde da beneficiária e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
O exame é essencial para diagnóstico de suspeita de glaucoma, doença potencialmente grave e coberta pelo plano, sendo a negativa de cobertura incompatível com o objetivo contratual.
A hipervulnerabilidade da beneficiária, idosa, interditada e dependente de benefício assistencial, impõe interpretação contratual em favor da preservação de sua saúde e dignidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de exame diagnóstico decorrente da evolução tecnológica de procedimento já incluído em contrato de plano de saúde firmado antes da Lei no 9.656/98 configura prática abusiva, ainda que o exame não esteja expressamente previsto no contrato.
A cláusula contratual que limita o acesso a tecnologias indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas afronta a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
A hipervulnerabilidade do beneficiário deve ser considerada na interpretação das obrigações contratuais de operadoras de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010468-26.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA DE LOURDES NARCIZA DOS SANTOS - CPF: 204.663.311-34 (APELADO), EDGAR FRANCISCO DE OLIVEIRA JUNIOR - CPF: 001.765.941-83 (ADVOGADO), ROSIMERI DE AQUINO COTRIM - CPF: 111.288.601-04 (APELADO), ROSIMERI DE AQUINO COTRIM - CPF: 111.288.601-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9.656/98. COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO NÃO ESPECIFICADO. EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por MARIA DE LOURDES NARCIZA DOS SANTOS. A sentença determinou a autorização do exame oftalmológico "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular" e condenou a operadora ao
pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa
. A apelante sustenta que o contrato firmado anteriormente à vigência da Lei no 9.656/98 não prevê cobertura para o exame, e que a negativa está amparada nas cláusulas contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98 e não adaptado formalmente à legislação atual, para exame diagnóstico não previsto expressamente no contrato, mas relacionado à especialidade médica contratada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 9.656/98 não retroage para alcançar contratos celebrados anteriormente à sua vigência, conforme decidido pelo STF na ADI 1931/DF e reconhecido pela jurisprudência do STJ.

A interpretação contratual deve ser sistemática e teleológica, de modo a assegurar a efetividade da cobertura contratada diante da evolução dos procedimentos médicos, sem que isso implique em aplicação retroativa da lei.

O contrato prevê cobertura para "oftalmologia" e "tomografia", sendo o exame "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular" uma evolução tecnológica compatível com tais coberturas.

A recusa da operadora, sem justificativa técnica idônea ou oferta de alternativa eficaz, compromete o direito à saúde da beneficiária e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

O exame é essencial para diagnóstico de suspeita de glaucoma, doença potencialmente grave e coberta pelo plano, sendo a negativa de cobertura incompatível com o objetivo contratual.

A
hipervulnerabilidade
da beneficiária, idosa, interditada e dependente de benefício assistencial, impõe interpretação contratual em favor da preservação de sua saúde e dignidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame diagnóstico decorrente da evolução tecnológica de procedimento já incluído em contrato de plano de saúde firmado antes da Lei no 9.656/98 configura prática abusiva, ainda que o exame não esteja expressamente previsto no contrato.

A cláusula contratual que limita o acesso a tecnologias indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas afronta a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A
hipervulnerabilidade
do beneficiário deve ser considerada
na interpretação das obrigações contratuais de operadoras de saúde.

R E L A T Ó R I O

A
P

1010468-26.2025.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X MARIA DE LOURDES NARCIZA DOS SANTOS

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO co
m
o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por MARIA DE LOURDES NARCIZA DOS SANTOS, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para autorizar o exame oftalmológico denominado "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular" e condenou a requerida ao
pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa
.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a apelada é beneficiária do plano de saúde individual de abrangência nacional denominado MULTIPLAN PARTICULAR, contratado antes da entrada em vigor da Lei 9.656/98, e que por se tratar de contrato não regulamentado, não haveria obrigação contratual de cober
tura do procedimento pleiteado.
Argumenta que o STF já decidiu, no julgamento da ADI 1931-DF, que as regras da Lei de Planos de Saúde não são aplicáveis aos contratos firmados ante
s da entrada em vigor da norma.

Aduz ainda que a apelada não aceitou proposta de adaptação/migração de seu contrato para os termos da Lei 9.656/98, conforme estabelecido pela Resolução Normativa no 254/2011 da ANS, razão pela qual não há ilicitude na negativa de cobertura, pois se baseou nas cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, a apelada refuta os argumentos da apelante, alegando que o contrato prevê cobertura para tratamentos na área de oftalmologia e tomografia, sendo o exame pleiteado uma evolução tecnológica de procedimentos já cobertos. Pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

O parecer da d.
Pr
ocuradoria-Geral
de Justiça
é pelo
desprovimento do recurso, entendendo que a sentença deve ser mantida em sua integralidade, pois o exame solicitado auxiliaria na identificação com precisão do quadro de saúde da apelada, sendo abusiva a recusa da operadora.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Na origem, narra a autora, ora apelada, que é pessoa idosa, maior incapaz, representada por sua curadora
Rosimeri
de Aquino Cotrim, e que ajuizou ação visando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar a realização de exame oftalmológico recomendado por seu médico assistente para investigar suspeita de glaucoma, após recusa administrativa
sob alegação
de que o procedimento não teria cobertura contratual. Em decisão liminar, o Juízo a quo determinou a realização do exame pleiteado, decisão mantida em sentença definitiva.

A controvérsia
está em saber
se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer cobertura para exame diagnóstico específico (Tomografia de Coerência Óptica - Monocular) não expressamente previsto no contrato original, quando este foi firmado antes da Lei 9.656/98 e não passou por
adaptação formal às regras atuais.

E
ntendo que o recurso não comporta provimento.

Inicialmente, reconheço que o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 1931/DF, firmou entendimento de que as regras da Lei no 9.656/98 não devem retroagir para alcançar contratos celebrados antes de sua vigência, em respeito ao princípio da irretroatividade das leis (art. 5o, XXXVI, CF). No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reiterado que as disposições da Lei no 9.656/98 aplicam-se apenas aos contratos celebrados após sua vigência ou àqueles que foram adaptados ao novo regime legal.

Contudo, a situação dos autos apresenta particularidades que exigem uma interpretação sistemática e teleológica do contrato à luz dos princípios constitucionais e das normas consumeristas, que não se confunde com a retroatividade da lei.

Verifico que o contrato MULTIPLAN PARTICULAR firmado entre as partes em 1998 (antes da vigência da Lei no 9.656/98), conforme documentação juntada aos autos
, prevê
expressamente cobertura para a especialidade "OFTALMOLOGIA" (Cláusula V, item 5.3) e para "TOMOGRAFIA" (Cláusula V, item 5.4.1), ainda que não mencione especificamente o exame "Tomografia de Coerência Óptica – Monocular".

Neste cenário, não se trata de impor retroativamente uma nova modalidade de cobertura não prevista originalmente no contrato, mas de garantir a efetividade de cobertura já contratada (oftalmologia e tomografia) mediante a utilização de tecnologia diagnóstica mais moderna que não existia ou não era acessível quando da celebração do contrato original.

A evolução tecnológica dos procedimentos médicos é inerente à própria finalidade do contrato de plano de saúde, que visa garantir ao consumidor o acesso a tratamentos eficazes para a manutenção ou recuperação de sua saúde. Seria contrário à própria natureza e função social deste tipo contratual admitir que a cobertura se restrinja eternamente aos métodos diagnósticos existentes à época da contratação.

Nesse sentido, cumpre destacar a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de doenças cobertas pelo plano, como se extrai da Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
"

A interpretação contratual deve ser sistemática e teleológica, prestigiando a preservação da finalidade essencial do contrato, que é proporcionar cobertura de saúde adequada ao beneficiário. No caso, a recusa em autorizar o exame compromete diretamente essa finalidade, pois impede o diagnóstico adequado de uma doença (glaucoma) potencialmente grave, que pode levar à cegueira irreversível se não for diagnosticada e tratada precocemente.

Importante ressaltar que a documentação médica juntada aos autos, especificamente o laudo médico (ID
299460850
), comprova a necessidade do exame para o correto diagnóstico e subsequente tratamento da condição da apelada. Não há, por outro lado, comprovação pela operadora da existência de método diagnóstico alternativo e eficaz incluído na cobertura original.

Ademais, a
hipervulnerabilidade
da apelada, pessoa idosa, interditada e em situação de fragilidade econômica (recebedora de benefício assistencial LOAS), reforça a necessidade de interpretação do contrato em favor da preservação de sua saúde e dignidade, nos termos do art. 6o, I do CDC e dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e do direito à saúde (art. 196, CF).

Registro ainda que a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, além de comprometer a saúde da beneficiária, representa clara violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, pois frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à utilidade e eficácia da cobertura contratada, especialmente quando se trata de tecnologia diagnóstica que integra a evolução natural dos métodos já cobertos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025