Tribunal: TJMT
Processo: 1027699-81.2024.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
direito civil e do consumidor. dois recursos de apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura. oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa. ausência de urgência ou agravamento do estado clínico. Cobertura devida. rol da ans. natureza exemplificativa. danos morais não configurados. recursos desprovidos.
i. caso em exame
1. Recursos de Apelações cíveis interpostas em virtude da sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual se reconheceu o dever da operadora de plano de saúde de custear tratamento com oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa, prescritos para tratar infecção cirúrgica pós-operatória. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, ratificou a tutela de urgência, determinou o custeio integral dos procedimentos e impôs sucumbência recíproca.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura dos tratamentos indicados, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) verificar se a recusa enseja indenização por danos morais à beneficiária do plano.
iii. razões de decidir
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a ausência de previsão não afasta, por si só, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento prescrito, desde que relacionado à doença coberta pelo contrato.
4. A documentação médica atesta que os procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa foram recomendados para tratar quadro infeccioso decorrente de cirurgia anterior, e que a moléstia está incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID T81.3 e T81.4), conforme previsto no art. 10 da Lei no 9.656/1998.
5. O contrato celebrado entre as partes não exclui expressamente a cobertura dos referidos tratamentos, sendo vedado à operadora restringir a indicação médica ou substituir o profissional de saúde na escolha da melhor conduta terapêutica.
6. Apesar da ilegitimidade da negativa de cobertura, os relatórios médicos não demonstram situação de urgência ou agravamento relevante do quadro clínico da paciente em decorrência da recusa, tampouco sofrimento adicional relevante que extrapole os limites do mero aborrecimento.
7. A jurisprudência do STJ admite a reparação moral em hipóteses de negativa injustificada de cobertura, desde que comprovado o agravamento do estado de saúde, sofrimento exacerbado ou risco iminente à vida do paciente, o que não se verifica no caso concreto.
8. Ausente a comprovação de dano moral indenizável, deve ser mantida a improcedência do pedido respectivo e a sucumbência recíproca fixada na sentença.
iv. dispositivo e tese
9. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por profissional médico sob o argumento de ausência no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta contratualmente. 2. A negativa de cobertura apenas enseja indenização por danos morais se demonstrado agravamento do quadro clínico, risco iminente à vida ou sofrimento relevante decorrente da recusa. 3. Inexistindo comprovação de urgência ou agravamento do estado de saúde da paciente, é indevida a condenação por danos morais.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 08.02.2021;

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027699-81.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE - CPF: 421.744.221-15 (APELANTE), FERNANDA CAMILLE KREIBICH - CPF: 037.976.241-23 (ADVOGADO), CELSO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 946.358.467-68 (ADVOGADO), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CASSIA CRISTINA DA SILVA - CPF: 010.793.197-43 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CAROLINA SENA ALVES DE SOUZA FAVARO - CPF: 009.618.491-42 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE - CPF: 421.744.221-15 (APELADO), CASSIA CRISTINA DA SILVA - CPF: 010.793.197-43 (ADVOGADO), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (ADVOGADO), CELSO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 946.358.467-68 (ADVOGADO), FERNANDA CAMILLE KREIBICH - CPF: 037.976.241-23 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, NEGOU PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL, EXMA. DESEMBARGADORA CLARICE CLAUDINO DA SILVA, ACOMPANHADA DO 2o VOGAL, EXMO. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES, E DAS 3a E 4a VOGAIS, EXMAS. DESEMBARGADORAS MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS E MARILSEN ANDRADE ADDARIO, RESPECTIVAMENTE. VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO POR GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE E PELO DESPROVIMENTO DO APELO DE UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor.
dois recursos de
apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura. oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa. ausência de urgência ou agravamento do estado clínico.
Cobertura devida.
rol da
ans
. natureza exemplificativa.
danos morais não configurados.
recursos desprovidos.

i. caso em exame

1.
Recursos de
Apelações cíveis interpostas
em virtude da
sentença proferida em
A
ção de
O
brigação de
F
azer
c/c

I
ndenização por
D
anos
M
orais, na qual se reconheceu o dever da operadora de plano de saúde de custear tratamento com oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa, prescritos para tratar infecção cirúrgica pós-operatória. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, ratificou a tutela de urgência, determinou o custeio integral dos procedimentos e impôs sucumbência recíproca.

ii
. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura dos tratamentos indicados, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) verificar se a recusa enseja indenização por danos morais à beneficiária do plano.

iii
. razões de decidir

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a ausência de previsão não afasta, por si só, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento prescrito, desde que relacionado à doença coberta pelo contrato.

4. A documentação médica atesta que os procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa foram recomendados para tratar quadro infeccioso decorrente de cirurgia anterior, e que a moléstia está incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID T81.3 e T81.4), conforme previsto no art. 10 da Lei no 9.656/1998.

5. O contrato celebrado entre as partes não exclui expressamente a cobertura dos referidos tratamentos, sendo vedado à operadora restringir a indicação médica ou substituir o profissional de saúde na escolha da melhor conduta terapêutica.

6. Apesar da ilegitimidade da negativa de cobertura, os relatórios médicos não demonstram situação de urgência ou agravamento relevante do quadro clínico da paciente em decorrência da recusa, tampouco sofrimento adicional relevante que extrapole os limites do mero aborrecimento.

7. A jurisprudência do STJ admite a reparação moral em hipóteses de negativa injustificada de cobertura, desde que comprovado o agravamento do estado de saúde, sofrimento exacerbado ou risco
iminente à vida do paciente, o que não se verifica no caso concreto.

8. Ausente a comprovação de dano moral indenizável, deve ser mantida a improcedência do pedido respectivo e a sucumbência recíproca fixada na sentença.

iv
. dispositivo e tese

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por profissional médico sob o argumento de ausência no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta contratualmente.

2. A negativa de cobertura apenas enseja indenização por danos morais se demonstrado agravamento do quadro clínico, risco iminente à vida ou sofrimento relevante decorrente da recusa.

3. Inexistindo comprovação de urgência ou agravamento do estado de saúde da paciente, é indevida a condenação por danos morais.
”

____________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10
.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1882735/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 08.02.2021;

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE
e pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da Ação Cominatória cumulada com Indenização por Danos Morais, registrada sob o no 1027699-81.2024.8.11.0015, ajuizada pela ora apelante, em desfavor de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A autora GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE, beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, alegou ter se submetido a cirurgia para extração de nódulo para investigação anatomopatológica em 26 de outubro de 2024, apresentando posteriormente complicações pós-operatórias decorrentes de deiscência da sutura cirúrgica com secreção e sangramento abundante. Sustentou que, em razão do agravamento do quadro clínico com surgimento de pus e placas infecciosas, foi submetida a nova avaliação médica em 21 de novembro de 2024, ocasião em que lhe foram prescritos procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e terapia curativo por pressão negativa. Aduziu que a operadora de plano de saúde negou a cobertura dos tratamentos sob a justificativa de não preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização n. 58 e 148 do Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Postulou a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura dos procedimentos, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

O Juízo deferiu a tutela de urgência determinando que a requerida custeasse os procedimentos solicitados. A UNIMED NORTE DO MATO GROSSO interpôs agravo de instrumento contra a decisão liminar, o qual foi desprovido pelo Tribunal de Justiça, mantendo-se a determinação de cobertura dos tratamentos.

Em contestação, a operadora de plano de saúde sustentou a ausência de cobertura contratual, argumentando que os procedimentos solicitados não preenchiam os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização n. 58 e 148 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Alegou que a indicação clínica da requerente – deiscência da sutura cirúrgica com secreção e sangramento – não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas nas referidas diretrizes. Defendeu a legitimidade da negativa com base no exercício regular de direito e impugnou o pedido de indenização por danos morais, postulando a improcedência da ação.

A autora apresentou impugnação à contestação, reiterando os argumentos da petição inicial e sustentando que preencheu todos os critérios autorizadores para a concessão dos procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e terapia curativo por pressão negativa, conforme a classificação de gravidade Grupo II com 15 pontos na tabela USP. Argumentou que os procedimentos estão descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS através das Diretrizes de Utilização n. 58 e 148, possuindo caráter obrigatório.

O Juízo de primeiro grau proferiu sentença julgando parcialmente procedente a ação. Confirmou a tutela de urgência e condenou a requerida no cumprimento da obrigação de fazer consistente em custear a totalidade do tratamento médico vindicado. Contudo, indeferiu o pedido de indenização por danos morais, fundamentando que, embora configurada a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescritos, não restou comprovado o agravamento no quadro de saúde da autora que justificasse a reparação extrapatrimonial. Pela sucumbência recíproca, condenou cada parte ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a mesma proporção, suspendendo a exigibilidade em relação à autora em razão da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE interpôs recurso de apelação pleiteando a reforma da sentença quanto ao indeferimento dos danos morais e à condenação nas custas e honorários.

Sustenta que os procedimentos demandados possuem cobertura contratual e encontram-se previstos no Rol de Procedimentos da ANS, sendo de caráter obrigatório. Alega que preencheu os requisitos da Diretriz de Utilização n. 58, alínea "h", por ser paciente com celulite necrotizante com classificação de gravidade Grupo II, atingindo 15 pontos na tabela USP. Argumenta que a negativa da operadora constitui ato ilícito gerador de danos morais, considerando tratar-se de procedimento de urgência e emergência essencial ao tratamento de infecção de sítio cirúrgico. Requer a condenação da apelada ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais e a integral condenação nas custas e honorários advocatícios.

Por sua vez, UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO também interpôs recurso de apelação postulando a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.

Sustenta a ausência de cobertura contratual, argumentando que a indicação clínica da apelada não preenche os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização n. 58 e 148 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Alega que a DUT n. 58 exige, para cobertura de oxigenoterapia hiperbárica em casos de infecção de sítio cirúrgico, classificação de gravidade II, III ou IV conforme a Escala USP, enquanto a DUT n. 148 restringe a terapia por pressão negativa a pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificação de Wagner. Defende que a negativa foi fundamentada no exercício regular de direito, invocando precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS e a necessidade de preenchimento dos critérios das diretrizes de utilização.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recursos de Apelação em que a parte autora busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a ação, deferindo a cobertura dos procedimentos médicos, mas indeferindo os danos morais e condenando-a em sucumbência recíproca, enquanto a operadora de plano de saúde busca a reforma integral para julgar improcedente a ação.

Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de cobertura, por operadora de plano de saúde, dos procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa prescritos à autora, bem como à análise da ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da recusa assistencial.

Alega a parte GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE que os procedimentos de oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa são de cobertura obrigatória conforme DUTs 58 e 148 da RN 465/2021 da ANS, que a negativa injustificada configura danos morais e que não deveria arcar com sucumbência por buscar direito legítimo.

Já a parte UNIMED NORTE DO MATO GROSSO defende que a indicação clínica da autora não preenche os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS, que a negativa foi fundamentada no exercício regular de direito e que não há elementos para configuração de danos morais.

Pois bem
.

A controvérsia central reside na interpretação das Diretrizes de Utilização (DUTs) 58 e 148 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e na configuração de eventual dano moral decorrente da negativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre registrar que se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Tal aplicação implica interpretação mais favorável ao consumidor e responsabilidade objetiva da operadora pelos serviços prestados.

Quanto à cobertura dos procedimentos pleiteados, verifica-se nos autos que a autora foi submetida a cirurgia para extração de nódulo em 26 de outubro de 2024, apresentando posteriormente complicações pós-operatórias caracterizadas por deiscência da sutura cirúrgica, infecção de sítio cirúrgico e celulite associada. O relatório médico de 21 de novembro de 2024 atesta "quadro de infecção em sítio cirúrgico e celulite associada após deiscência de sutura" com "área cruenta em região inferior de nádega direita medindo cerca de 6x9 cm, profundidade de aproximadamente 4,0 cm com intenso exsudato seropurulento".

A análise da Escala USP de Gravidade aplicada ao caso demonstra que a paciente atingiu 15 pontos, enquadrando-se no Grupo II de classificação. Este elemento é fundamental para a subsunção às diretrizes regulamentares da ANS.

Relativamente à DUT 58 (Oxigenoterapia Hiperbárica), a norma estabelece cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios elencados, destacando-se a alínea "h": "pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico) com classificação de gravidade II, III ou IV de acordo com a Escala USP de Gravidade". Constata-se que a autora apresenta exatamente o quadro descrito na diretriz: infecção de sítio cirúrgico com celulite associada e classificação Grupo II (15 pontos) na Escala USP.

No tocante à DUT 148 (Terapia por Pressão Negativa), embora a norma estabeleça cobertura obrigatória especificamente para "pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificação de Wagner", a própria operadora reconhece em sua rede credenciada a utilização deste procedimento para diversos tipos de feridas. Conforme demonstrado nos autos através das razões recursais da autora, a UNIMED Cuiabá oferece através de seu "Centro de Tratamento de Feridas" o tratamento para "feridas agudas, crônicas e avaliação para hiperbárica e curativos a VAC", incluindo "qualquer outro tipo de ferida". Igualmente, a UNIMED Noroeste/RS destaca que o tratamento é "indicado para feridas infectadas ou crônicas, lesões diabéticas, enxertos de pele, queimaduras, lesões por pressão, úlceras na pele/escaras, feridas ortopédicas e traumáticas, entre outras".

Esta contradição entre a negativa apresentada à autora e a prática comercial adotada pela própria operadora em outras unidades federativas evidencia a abusividade da recusa. Não se mostra razoável que a mesma empresa que oferece e promove determinado tratamento para "qualquer tipo de ferida" em suas unidades de Cuiabá e Rio Grande do Sul negue cobertura para caso idêntico em Mato Grosso, baseando-se em interpretação restritiva de diretriz regulamentar.

Ademais, o contrato firmado entre as partes estabelece em sua Cláusula I que a cobertura abrange "todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época da utilização para o tratamento de todas as doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde 10a Revisão - CID 10". O quadro clínico da autora enquadra-se nas CIDs T81.3 (Deiscência de ferida cirúrgica) e T81.4 (Infecção subsequente a procedimento), estando, portanto, dentro da cobertura contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano" (AgInt no AREsp 2596765/PE), princípio que se estende aos tratamentos complementares indispensáveis à recuperação da saúde do paciente.

Portanto, resta demonstrada a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescritos, confirmando-se a decisão de primeiro grau neste aspecto.

Quanto aos danos morais, a questão demanda análise mais aprofundada. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que "a injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente" (AgInt no REsp 2137002/SP).

No caso concreto, verifica-se que a autora encontrava-se em situação de vulnerabilidade extrema, com ferida aberta de aproximadamente 6x9 cm em região íntima, com profundidade de 4 cm e "intenso exsudato seropurulento", conforme atestado médico. A negativa de cobertura para tratamentos especializados em situação de urgência, especialmente quando a própria operadora oferece tais procedimentos em outras localidades, configura conduta que extrapola o mero inadimplemento contratual.

A manutenção de ferida infectada sem tratamento adequado não apenas prolonga o sofrimento físico da paciente, mas gera evidente angústia psicológica diante da possibilidade de agravamento do quadro infeccioso. Tal situação caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido.

Contudo, considerando as circunstâncias do caso e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a fixação da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende às funções compensatória e pedagógica da reparação moral sem configurar enriquecimento sem causa.

Relativamente à sucumbência, tendo a autora obtido êxito integral em suas pretensões (cobertura dos procedimentos e danos morais), deve a operadora arcar com a integralidade das custas processuais e honorários advocatícios, afastando-se a sucumbência recíproca fixada na origem.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC e conforme o Tema Repetitivo 1.059/STJ, diante do desprovimento integral do recurso da ré, majoro os honorários advocatícios devidos à patrona da autora em mais 10% sobre o valor da condenação, observada a suspensão da exigibilidade, se ainda vigente a gratuidade judiciária.

Para fins de prequestionamento, dou por expressamente enfrentadas todas as matérias de ordem constitucional e infraconstitucional ventiladas pelas partes, ainda que não mencionadas de forma expressa, conforme interpretação pacífica do STJ.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como para atribuir a Ré a integralidade dos ônus

sucumbenciais.
NEGO PROVIMENTO
AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, mantendo-se a obrigação de cobertura dos procedimentos médicos determinada na origem.

Majoro os honorários advocatícios devidos à autora em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1027699-81.2024.8.11.0015

VOTO VISTA

EXMA.
SR.a

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

São dois Recursos de Apelação interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da
3.a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Gislene Fioravante Rocha Corrente
em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

Ao propor a Ação,
a Autora explicitou que
é beneficiária de plano de saúde da
Requerida
e, após se submeter a cirurgia para retirada de nódulo em 26/10/2024, passou a apresentar complicações no pós-operatório,
decorrente de
“deiscência da sutura cirúrgica e existência de secreção e sangramento abundante
”
.

Diante do agravamento do quadro clínico, foi conduzida com urgência ao pronto atendimento da Maternidade Jacarandás, situada na cidade de Sinop, onde foi submetida à avaliação médica, tendo sido realizada limpeza da ferida e curativo convencional.

Todavia, mesmo após o referido atendimento, a incisão cirúrgica permaneceu aberta, com significativa eliminação de secreção purulenta e sangue, expondo a
Autora
a risco iminente de infecção e evolução desfavorável do estado de saúde. No dia subsequente, foi novamente avaliada pelo médico Daniel de Paula
Dallaguinol
, o qual, apesar da persistência do quadro, optou por não realizar nova sutura, limitando-se a recomendar a higienização local e a manutenção de curativos convencionais.

Seguiu dizendo que, a
pesar de atendimentos iniciais com curativos convencionais, seu quadro
de saúde
agravou
ainda mais
,
e e
m 14/11/2024,
devido ao
surgimento de “
pus e placas infecciosas amareladas
”
o médico especialista
Tiago
Pianowski

prescreveu, em caráter de
urgência, a
realização de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa (curativo a vácuo), procedimentos considerados indispensáveis para evitar agravamento da infecção e risco à sua saúde.

Contudo, ao solicitar autorização junto à
Requerida
, a cobertura foi negada sob alegação de
que
não
compõe o
Rol

das diretrizes da ANS.

Diante da recusa, mesmo após pedido de reanálise, e por se tratar de tratamento urgente
, requer
eu

que a operadora de plano de saúde seja compelida
a custear e autorizar os dois procedimentos médicos, bem como, condenada a indenizar
a lesão extrapatrimonial causada à Autora.

Na contestação, a Requerida alegou que
a negativa dos procedimentos foi legítima, pois não houve cumprimento dos critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual agiu dentro do contrato e da lei, sem prática de ilícito ou dano moral. Impugn
ou
a inversão do ônus da prova e, subsidiariamente, ped
iu a
limitação de eventual custeio e moderação em possível indenização.

O Juiz de primeiro grau concluiu pela procedência parcial dos pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência
, e condenou a Requerida ao
cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o

custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico vindicado
.

Diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao
pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade
suspendeu em relação à Autora, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recursos de Apelação Cível.

Gislene Fioravante Rocha Corrente

alega que
a negativa da Unimed em autorizar os procedimentos foi abusiva e ilegal, uma vez que tais tratamentos possuem cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS (RN 465/2021 – DUT 58 e 148) e foram prescritos diante de urgência decorrente de infecção pós-operatória, com risco à sua saúde e à própria vida.

Afirma que a recusa ultrapass
ou
o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, pois agravou seu sofrimento físico e emocional em momento de fragilidade.

Requer,
pois
,
a reforma da sentença para

reconhecer o direito à indenização por dano moral
e
, por
consequência
,
afastar
sua condenação ao pagamento de custas e honorários
.

Contrarrazões no Id.
300235900
.

Unimed
Norte Mato Grosso
– Cooperativa de Trabalho Médico
alega
que não pode ser condenada a custear o tratamento concedido, pois não houve negativa de cobertura de procedimento incluído no contrato, mas sim indeferimento de tratamento sem cobertura obrigatória, considerando que a
paciente não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT 58 e 148) da ANS, previstas no Rol de Procedimentos (RN no 465/2021).

Afirma que o plano de saúde deve observar os limites legais e contratuais, que o Rol da ANS é taxativo e que o Judiciário não pode impor fornecimento de tratamento fora das diretrizes regulatórias, sob pena de violar o
pacta sunt servanda
, comprometer o equilíbrio econômico-financeiro e prejudicar os demais usuários.

Argumenta
,
ainda
,
que o
Código de Defesa do Consumidor
tem aplicação apenas subsidiária, havendo prevalência da Lei no 9.656/98, e que agiu dentro da boa-fé ao fornecer tudo que é contratualmente coberto.

Requer,
portanto, a reforma da sentença
para julgar improcedentes os
pedidos iniciais
.

Contrarrazões
no Id.
300235901
.

Na sessão virtual, o Relator
Des. Sebastião Barbosa Farias votou pelo provimento parcial do Apelo da beneficiaria
para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como para atribuir a Ré a integralidade dos
ônussucumbenciais
.
E, negou provimento ao Recuso de Apelação
interposto pela
operadora de plano de saúde
.

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria e, desde logo, manifesto divergência ao entendimento do nobre colega.

Consoante se extrai do relatório médico subscrito pelo Dr. Tiago
Pianovisk
(Id.
300235398
)
, a Apelante/Apelada Gislene F. R. Corrente apresentava quadro de infecção local
em decorrência da
cirurgia realizada
na data
de 26
/10/2024, sendo-lhe indicadas sessões de oxigenoterapia hiperbárica, além de curativos com terapia por pressão negativa.

Ademais, o relatório médico elaborado pela Dra. Déborah
Tuyama
, encartado no I
d.
300235850, confirma o quadro infeccioso e reitera a necessidade do referido tratamento
.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

No caso, no laudo o médico anotou, de maneira expressa, que a doença está registrada com o
CID: “
T81.3 e T81.4
”
, o que, a
priori
, atende ao exposto na norma de regência.

Com efeito, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares anexado no
Id.
300235879
, observa-se que na
Cláusula
Décima
, que trata dos Serviços não
cobertos, não há qualquer menção ao tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica
e curativo por pressão negativa
.

Sobre o tema, não se olvida a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do
caráter exemplificativo do
rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ).
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado
para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.

(STJ.
AgInt
no REsp 1882735/SP. Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
. Terceira Turma. julgado em 08/02/2021. Publicado em
12/02/2021
). (sem grifos no original)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a
periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019,
DJe
de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de
compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de
plano
de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde
assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de
plano
de saúde,
mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima
, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação
consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão
.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor,
no momento em que
decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de
rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de
pré
ou
pós-pagamento
, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos
pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa
, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(STJ. REsp 1846108/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 02/02/2021. Publicado em
05/02/2021
). (sem grifos no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283 DO STF. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE REALIZAÇÃO DO PRODECIMENTO DE
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de compensação por danos materiais e morais.

2. Os argumentos do agravante não são suficientes para impugnar os fundamentos do acórdão impugnado (Súmula 283/STF).

3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

5. Agravo interno não provido.
(STJ.
AgInt
no REsp 1880733/SP. Rel. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 26/04/2021. Publicado em 28/04/2021). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do
procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ.
AgInt
no
AREsp
1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo.
4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE
– INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A SEU FAVOR – SITUAÇÃO PERFEITAMENTE PREVISÍVEL – AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS – EXCLUSÃO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ART. 86 DO CPC – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) - Segundo precedentes do STJ, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter
experimental. É defeso ao plano de saúde escolher, ao seu discernimento, o tratamento médico. Desde que o contrato preveja tal tratamento, a forma e método é unicamente do profissional da saúde.

(2) - Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusula contratual que, ao seu talante, lhe era favorável, não há o que se falar em lesão moral à parte contraria. O descumprimento do entabulado no contrato, no caso concreto, não é de todo imprevisível, o que impede valorar a existência de dano
extra-patrimonial
.

(3) – Conhecido e provido parcialmente o recurso, sendo caso de sucumbência recíproca, de rigor é a adequação em relação aos custos do processo e honorários advocatícios’.
(TJMT.
Rac
1022920-83.2016.8.11.0041. Des. Sebastiao de Moraes Filho. Julgado em 10/02/2021. Publicado em 18/02/2021). (sem destaque no original)

Nessa vertente, ainda que seja permitido à Apelante
/Apelada Unimed Norte Mato Grosso
, com alguma
liberdade, limitar a cobertura contratual, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde. Logo, se a doença está acobertada pelo contrato, é defeso à Apelante recusar realização do
s
tratamento
s
de Oxigenoterapia Hiperbárica

e curativos de pressão negativa
, prescrito pelo médico que acompanhava
a
paciente.

Diante desse prisma, não merece reparos ao capítulo da sentença que determinou à
operadora do plano de saúde
o custeio do procedimento recomendado pelo profissional médico, ou seja, sessões de oxigenoterapia hiperbárica
e curativo
por pressão negativa
.

No que tange à indenização por dano moral,

arguida
pela Apelante/Apelada Gislene F. R. Corrente,
o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ.
AgInt
no
AREsp
1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a
situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ.
AgInt
no
AgInt
no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco
Buzzi
. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.
AgInt
no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(
AgInt
no
AgInt
no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
02/04/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da
Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora
Marilsen
Andrade
Addário
, na parte em que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida – ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da
cobertura. -

(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020). (sem grifos no original)

Volvendo os olhos à hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Cumpre consignar que não há, nos relatórios médicos juntados aos autos, qualquer indicação de situação de urgência ou emergência que justificasse a imediata realização dos
procedimentos prescritos, mas apenas a descrição da evolução do quadro infeccioso. Tampouco há apontamentos de agravamento clínico decorrente da negativa de cobertura, inexistindo registro de risco iminente à integridade física da paciente ou de deterioração significativa de seu estado geral em razão da postergação do tratamento recomendado.

Por esses motivos,
escorreita
a sentença
.

Com efeito, fica mantida a sucumbência rec
í
proca
.

Diante do exposto,

peço licença ao Relator
,
nego provimento a ambos os recursos
e majoro os honorários advocatícios para
1
5
% do valor atualizado da causa
, cuja exigibilidade mantem-se suspensa em relação à Autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1027699-81.2024.8.11.0015

VOTO VISTA

EXMA.
SR.a

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

São dois Recursos de Apelação interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da
3.a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Gislene Fioravante Rocha Corrente
em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

Ao propor a Ação,
a Autora explicitou que
é beneficiária de plano de saúde da
Requerida
e, após se submeter a cirurgia para retirada de nódulo em 26/10/2024, passou a apresentar complicações no pós-operatório,
decorrente de
“deiscência da sutura cirúrgica e existência de secreção e sangramento abundante
”
.

Diante do agravamento do quadro clínico, foi conduzida com urgência ao pronto atendimento da Maternidade Jacarandás, situada na cidade de Sinop, onde foi submetida à avaliação médica, tendo sido realizada limpeza da ferida e curativo convencional.

Todavia, mesmo após o referido atendimento, a incisão cirúrgica permaneceu aberta, com significativa eliminação de secreção purulenta e sangue, expondo a
Autora
a risco iminente de infecção e evolução desfavorável do estado de saúde. No dia subsequente, foi novamente avaliada pelo médico Daniel de Paula
Dallaguinol
, o qual, apesar da persistência do quadro, optou por não realizar nova sutura, limitando-se a recomendar a higienização local e a manutenção de curativos convencionais.

Seguiu dizendo que, a
pesar de atendimentos iniciais com curativos convencionais, seu quadro
de saúde
agravou
ainda mais
,
e e
m 14/11/2024,
devido ao
surgimento de “
pus e placas infecciosas amareladas
”
o médico especialista
Tiago
Pianowski

prescreveu, em caráter de
urgência, a
realização de sessões de oxigenoterapia hiperbárica e terapia por pressão negativa (curativo a vácuo), procedimentos considerados indispensáveis para evitar agravamento da infecção e risco à sua saúde.

Contudo, ao solicitar autorização junto à
Requerida
, a cobertura foi negada sob alegação de
que
não
compõe o
Rol

das diretrizes da ANS.

Diante da recusa, mesmo após pedido de reanálise, e por se tratar de tratamento urgente
, requer
eu

que a operadora de plano de saúde seja compelida
a custear e autorizar os dois procedimentos médicos, bem como, condenada a indenizar
a lesão extrapatrimonial causada à Autora.

Na contestação, a Requerida alegou que
a negativa dos procedimentos foi legítima, pois não houve cumprimento dos critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual agiu dentro do contrato e da lei, sem prática de ilícito ou dano moral. Impugn
ou
a inversão do ônus da prova e, subsidiariamente, ped
iu a
limitação de eventual custeio e moderação em possível indenização.

O Juiz de primeiro grau concluiu pela procedência parcial dos pedidos iniciais, ratificou a tutela de urgência
, e condenou a Requerida ao
cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o

custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico vindicado
.

Diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao
pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade
suspendeu em relação à Autora, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recursos de Apelação Cível.

Gislene Fioravante Rocha Corrente

alega que
a negativa da Unimed em autorizar os procedimentos foi abusiva e ilegal, uma vez que tais tratamentos possuem cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS (RN 465/2021 – DUT 58 e 148) e foram prescritos diante de urgência decorrente de infecção pós-operatória, com risco à sua saúde e à própria vida.

Afirma que a recusa ultrapass
ou
o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, pois agravou seu sofrimento físico e emocional em momento de fragilidade.

Requer,
pois
,
a reforma da sentença para

reconhecer o direito à indenização por dano moral
e
, por
consequência
,
afastar
sua condenação ao pagamento de custas e honorários
.

Contrarrazões no Id.
300235900
.

Unimed
Norte Mato Grosso
– Cooperativa de Trabalho Médico
alega
que não pode ser condenada a custear o tratamento concedido, pois não houve negativa de cobertura de procedimento incluído no contrato, mas sim indeferimento de tratamento sem cobertura obrigatória, considerando que a
paciente não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT 58 e 148) da ANS, previstas no Rol de Procedimentos (RN no 465/2021).

Afirma que o plano de saúde deve observar os limites legais e contratuais, que o Rol da ANS é taxativo e que o Judiciário não pode impor fornecimento de tratamento fora das diretrizes regulatórias, sob pena de violar o
pacta sunt servanda
, comprometer o equilíbrio econômico-financeiro e prejudicar os demais usuários.

Argumenta
,
ainda
,
que o
Código de Defesa do Consumidor
tem aplicação apenas subsidiária, havendo prevalência da Lei no 9.656/98, e que agiu dentro da boa-fé ao fornecer tudo que é contratualmente coberto.

Requer,
portanto, a reforma da sentença
para julgar improcedentes os
pedidos iniciais
.

Contrarrazões
no Id.
300235901
.

Na sessão virtual, o Relator
Des. Sebastião Barbosa Farias votou pelo provimento parcial do Apelo da beneficiaria
para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir desta data e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como para atribuir a Ré a integralidade dos
ônussucumbenciais
.
E, negou provimento ao Recuso de Apelação
interposto pela
operadora de plano de saúde
.

Pedi vista dos autos para melhor exame da matéria e, desde logo, manifesto divergência ao entendimento do nobre colega.

Consoante se extrai do relatório médico subscrito pelo Dr. Tiago
Pianovisk
(Id.
300235398
)
, a Apelante/Apelada Gislene F. R. Corrente apresentava quadro de infecção local
em decorrência da
cirurgia realizada
na data
de 26
/10/2024, sendo-lhe indicadas sessões de oxigenoterapia hiperbárica, além de curativos com terapia por pressão negativa.

Ademais, o relatório médico elaborado pela Dra. Déborah
Tuyama
, encartado no I
d.
300235850, confirma o quadro infeccioso e reitera a necessidade do referido tratamento
.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

No caso, no laudo o médico anotou, de maneira expressa, que a doença está registrada com o
CID: “
T81.3 e T81.4
”
, o que, a
priori
, atende ao exposto na norma de regência.

Com efeito, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares anexado no
Id.
300235879
, observa-se que na
Cláusula
Décima
, que trata dos Serviços não
cobertos, não há qualquer menção ao tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica
e curativo por pressão negativa
.

Sobre o tema, não se olvida a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do
caráter exemplificativo do
rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ).
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado
para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.

(STJ.
AgInt
no REsp 1882735/SP. Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
. Terceira Turma. julgado em 08/02/2021. Publicado em
12/02/2021
). (sem grifos no original)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a
periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019,
DJe
de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de
compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de
plano
de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde
assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de
plano
de saúde,
mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima
, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação
consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão
.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor,
no momento em que
decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de
rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de
pré
ou
pós-pagamento
, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos
pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa
, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(STJ. REsp 1846108/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 02/02/2021. Publicado em
05/02/2021
). (sem grifos no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283 DO STF. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE REALIZAÇÃO DO PRODECIMENTO DE
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de compensação por danos materiais e morais.

2. Os argumentos do agravante não são suficientes para impugnar os fundamentos do acórdão impugnado (Súmula 283/STF).

3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

5. Agravo interno não provido.
(STJ.
AgInt
no REsp 1880733/SP. Rel. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 26/04/2021. Publicado em 28/04/2021). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do
procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ.
AgInt
no
AREsp
1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo.
4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE
– INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A SEU FAVOR – SITUAÇÃO PERFEITAMENTE PREVISÍVEL – AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS – EXCLUSÃO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ART. 86 DO CPC – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) - Segundo precedentes do STJ, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter
experimental. É defeso ao plano de saúde escolher, ao seu discernimento, o tratamento médico. Desde que o contrato preveja tal tratamento, a forma e método é unicamente do profissional da saúde.

(2) - Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusula contratual que, ao seu talante, lhe era favorável, não há o que se falar em lesão moral à parte contraria. O descumprimento do entabulado no contrato, no caso concreto, não é de todo imprevisível, o que impede valorar a existência de dano
extra-patrimonial
.

(3) – Conhecido e provido parcialmente o recurso, sendo caso de sucumbência recíproca, de rigor é a adequação em relação aos custos do processo e honorários advocatícios’.
(TJMT.
Rac
1022920-83.2016.8.11.0041. Des. Sebastiao de Moraes Filho. Julgado em 10/02/2021. Publicado em 18/02/2021). (sem destaque no original)

Nessa vertente, ainda que seja permitido à Apelante
/Apelada Unimed Norte Mato Grosso
, com alguma
liberdade, limitar a cobertura contratual, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde. Logo, se a doença está acobertada pelo contrato, é defeso à Apelante recusar realização do
s
tratamento
s
de Oxigenoterapia Hiperbárica

e curativos de pressão negativa
, prescrito pelo médico que acompanhava
a
paciente.

Diante desse prisma, não merece reparos ao capítulo da sentença que determinou à
operadora do plano de saúde
o custeio do procedimento recomendado pelo profissional médico, ou seja, sessões de oxigenoterapia hiperbárica
e curativo
por pressão negativa
.

No que tange à indenização por dano moral,

arguida
pela Apelante/Apelada Gislene F. R. Corrente,
o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos
a
doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ.
AgInt
no
AREsp
1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a
situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ.
AgInt
no
AgInt
no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco
Buzzi
. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.
AgInt
no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(
AgInt
no
AgInt
no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
02/04/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da
Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora
Marilsen
Andrade
Addário
, na parte em que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida – ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da
cobertura. -

(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020). (sem grifos no original)

Volvendo os olhos à hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Cumpre consignar que não há, nos relatórios médicos juntados aos autos, qualquer indicação de situação de urgência ou emergência que justificasse a imediata realização dos
procedimentos prescritos, mas apenas a descrição da evolução do quadro infeccioso. Tampouco há apontamentos de agravamento clínico decorrente da negativa de cobertura, inexistindo registro de risco iminente à integridade física da paciente ou de deterioração significativa de seu estado geral em razão da postergação do tratamento recomendado.

Por esses motivos,
escorreita
a sentença
.

Com efeito, fica mantida a sucumbência rec
í
proca
.

Diante do exposto,

peço licença ao Relator
,
nego provimento a ambos os recursos
e majoro os honorários advocatícios para
1
5
% do valor atualizado da causa
, cuja exigibilidade mantem-se suspensa em relação à Autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL No 10027699-81.2024.8.11.0015

APELANTES: GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE E UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE

TÉCNICA DE JULGAMENTO (ART. 942, CPC)

ORIENTAÇÃO: ACOMPANHAR VOTO DA DIVERGÊNCIA (1a VOGAL – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA)

VOTO:

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por GISLENE FIORAVANTE ROCHA CORRENTE em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento da autora.

O Relator, Des. Sebastião Barbosa Farias, votou pelo parcial provimento do recurso interposto por Gislene, para condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, e negou provimento ao recurso da UNIMED. O voto foi inicialmente acompanhado pelo 2o Vogal, Dr. Márcio Aparecido Guedes.

Todavia, a 1a Vogal, Desa. Clarice Claudino da Silva, pediu vista e, em seu voto-vista, inaugurou divergência ao entender que não restou caracterizado o dano moral, mantendo a sentença de primeiro grau que reconheceu a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos (oxigenoterapia hiperbárica e curativo por pressão negativa), mas indeferiu o pedido de indenização moral. Ressaltou que a recusa da cobertura foi embasada nas Diretrizes de Utilização da ANS e no contrato firmado entre as partes, não havendo prova de agravamento do quadro clínico ou urgência/emergência que configurasse abalo moral indenizável.

Peço vênia ao Relator para acompanhar a bem lançada divergência.

Inicialmente, é importante destacar que a sentença acertadamente reconheceu a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos prescritos à autora, pois restou evidenciada a necessidade médica dos tratamentos indicados e o seu caráter complementar ao tratamento já realizado, de modo que a negativa se revelou indevida. Tal entendimento está em consonância com a jurisprudência consolidada de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos médicos devidamente indicados por profissional habilitado.

Assim, a determinação judicial para que a operadora arque com os custos da oxigenoterapia hiperbárica e do curativo por pressão negativa deve ser integralmente mantida.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência desta Corte e do STJ é firme no sentido de que a negativa de cobertura, para ensejar dano moral, deve vir acompanhada de agravamento do quadro clínico, risco imediato à vida ou sofrimento anormal.

No presente caso, ainda que se reconheça a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da natureza exemplificativa do rol da ANS, a negativa apresentada pela operadora foi pautada em interpretação do contrato entabulado entre as partes, não se caracterizando abuso ou situação excepcional.

Dessa forma, não restando demonstrado nos autos que a negativa de cobertura tenha agravado o quadro clínico da autora ou causado sofrimento desproporcional, entendo que não há fundamento para a condenação por danos morais.

Diante do exposto, acompanho a divergência para negar provimento a ambos os recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2025