Tribunal: TJMT
Processo: 1003103-33.2024.8.11.0015
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PARECER DE JUNTA MÉDICA DEFININDO CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia plástica mamária com prótese, realizada após cirurgia bariátrica.
2. Fato relevante. A autora alegou que a cirurgia plástica possuía natureza reparadora e foi recomendada por profissional médico como parte do tratamento pós-bariátrico. Pleiteou o reembolso das despesas e a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgia plástica mamária pós-bariátrica configura prática abusiva do plano de saúde; e (ii) saber se o procedimento tinha natureza reparadora e funcional, a justificar o reembolso e eventual indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema 1069, estabelece que cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente, após cirurgia bariátrica, devem ser cobertas pelos planos de saúde, quando comprovada sua necessidade terapêutica.
5. A documentação médica apresentada não comprova que o procedimento tinha finalidade reparadora, tampouco afasta a natureza estética.
6. A operadora de saúde apresentou parecer técnico de junta médica nos moldes do Tema 1069/STJ, concluindo que a mamoplastia com prótese tinha finalidade estética.
7. A cirurgia foi realizada antes da produção de prova pericial judicial. A beneficiária optou por custear o procedimento por meios próprios, sem comprovar a imprescindibilidade terapêutica para fins de reembolso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica mamária com prótese realizada após cirurgia bariátrica não tem cobertura obrigatória quando não demonstrado seu caráter reparador e funcional. 2. A recusa da operadora de plano de saúde, fundamentada em parecer técnico da junta médica, não configura abusividade quando não infirmada por prova médica idônea.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I e VIII; CPC, art. 373, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003103-33.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LIDIANE SIMIONATO - CPF: 996.989.510-91 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PARECER DE JUNTA MÉDICA DEFININDO CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia plástica mamária com prótese, realizada após cirurgia bariátrica.

2.

Fato relevante. A autora alegou que a cirurgia plástica possuía natureza reparadora e foi recomendada por profissional médico como parte do tratamento pós-bariátrico. Pleiteou o reembolso das despesas e a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgia plástica mamária pós-bariátrica configura prática abusiva do plano de saúde; e (ii) saber se o procedimento tinha natureza reparadora e funcional, a justificar o reembolso e eventual indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A jurisprudência do STJ, firmada no Tema 1069, estabelece que cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente, após cirurgia bariátrica, devem ser cobertas pelos planos de saúde, quando comprovada sua necessidade terapêutica.

5.

A documentação médica apresentada não comprova que o procedimento tinha finalidade reparadora, tampouco afasta a natureza estética.

6.

A operadora de saúde apresentou parecer técnico de junta médica nos moldes do Tema 1069/STJ, concluindo que a mamoplastia com prótese tinha finalidade estética.

7.

A cirurgia foi realizada antes da produção de prova pericial judicial. A beneficiária optou por custear o procedimento por meios próprios, sem comprovar a imprescindibilidade terapêutica para fins de reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cirurgia plástica mamária com prótese realizada após cirurgia bariátrica não tem cobertura obrigatória quando não demonstrado seu caráter reparador e funcional. 2. A recusa da operadora de plano de saúde, fundamentada em parecer técnico da junta médica, não configura abusividade quando não infirmada por prova médica idônea.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I e VIII; CPC, art. 373, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
Lidiane Simionato
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou improcedente a ação de reembolso com pedido de indenização por danos morais ajuizada em face da Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Alega a parte autora, ora apelante, que se submeteu a cirurgia bariátrica e, após expressiva perda de peso, realizou cirurgia plástica mamária com prótese de silicone, classificada como reparadora e não estética, procedimento este prescrito por profissional especializado. Sustenta que a negativa da operadora de saúde em custear o procedimento foi abusiva, mesmo diante de laudos médicos que atestam sua necessidade. Afirma, ainda, que a recusa ocasionou agravamento de seu estado físico e psicológico, pleiteando o reembolso das despesas médicas e compensação por danos morais.

Em suas razões recursais, sustenta que o procedimento realizado possui natureza reparadora, essencial à recuperação de sua saúde e reintegração social, não se tratando de cirurgia com fim meramente estético. Invoca o Tema 1069 do STJ, que reconhece a obrigatoriedade da cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica. Pugna, ao final, pela reforma da sentença, com o acolhimento dos pedidos iniciais.

Contrarrazões foram apresentadas por
Unimed Norte de Mato Grosso
, que defende a manutenção da sentença de improcedência
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os requisitos de admissibilidade, c
onheço do Recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de cobertura do procedimento de
mamoplastia
com prótese
, em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica, constitui prática abusiva da operadora de plano de saúde
. Em outras palavras, verifica-se se restou comprovado nos autos o caráter reparador da cirurgia indicada, a justificar o reembolso das despesas e eventual indenização.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Assim,
"
Afigura-sedesinfluentea discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
."

(STJ
–
AgRg

no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)
.

No caso dos autos, a apelante afirma que a cirurgia plástica foi recomendada por profissional médico como etapa complementar ao tratamento da obesidade mórbida. Alega tratar-se de procedimento reparador, e não estético, sustentando violação à dignidade humana e descumprimento contratual por parte da operadora.

A
discussão
acerca do dever de cobertura da cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós cirurgia bariátrica
foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através do julgamento do Tema 1.069, sob o rito dos recursos repetitivos
, em que
fixou duas teses complementares:

"
(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(
ii
)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os

honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do

exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual

não se vincula o julgador
".

A essência dessa tese é que o tratamento da obesidade mórbida não se limita à cirurgia bariátrica, mas envolve um processo terapêutico amplo, que pode exigir procedimentos adicionais para corrigir sequelas da rápida perda de peso.

No entanto, a
cobertura desses procedimentos se justifica
apenas
quando têm finalidade terapêutica, ou seja, são necessários para restaurar a funcionalidade corporal e prevenir complicações médicas causadas pelo excesso de pele.

No caso
em análise
,
a
documentação médica apresentada pela apela
nte

demonstra que houve indicação de cirurgia

de
mamoplastia
com prótese de silicone
.
No entanto, o
laudo
do médico assistente apenas
descreve

o quadro cl
í
nico da autora
, sem mencionar a finalidade do procedimento como sendo reparador
a
/funcional
, nem afastar a natureza
estética. Veja-se, nesse sentido, o relatório
:

Por
sua vez
,
a
Unimed apresentou parecer técnico da junta médica, formada nos moldes do que admite o item II do Tema 1069/STJ, o qual expressamente concluiu que a
mamoplastia
com inclusão de próteses solicitada pela autora tem finalidade estética, não funcional.

Especificamente neste ponto, o parecer final destacou (I
D
301633890
)
:

2. A cirurgia da mama é
estético
,
isto é
há algum ganho funcional? Resposta: Do ponto de vista funcional, a função da mama é primordialmente amamentar e, portanto, não há ganho funcional através da
mamoplastia
a com implantes.

Importante frisar que o procedimento já foi realizado à revelia da operadora, o que impede, nesta fase, a produção de prova pericial judicial para aferição do caráter reparador do ato cirúrgico.
Em situações análogas, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça pela legalidade da recusa por parte da operadora:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A
AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA ESPECIALISTA (DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN EM AVENTAL E MAMOPLASTIA COM PRÓTESE PARA AS DUAS MAMAS), E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS.
INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA

/ESTÉTICA. INAPLICABILIDADE DA TESE FIRMADA. TEMA 1069/STJ. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/98. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESES.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.
[...]

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador,
pertinente a reforma em parte da sentença, para afastar a obrigação da operadora de saúde de custear o procedimento de
mamoplastia
com próteses.

3. Recurso provido em parte. (N.U 1000546-81.2021.8.11.0111, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2024,
Publicado
no DJE 26/11/2024)

Ainda que
considerada
a inversão do ônus da prova, à luz do art. 6o, VIII, do CDC, a operadora desincumbiu-se adequadamente do seu encargo
probatório
, ao demonstrar a negativa com base em parecer técnico fundamentado, nos termos da legislação contratual e regulatória.

Nessa hipótese, caberia à beneficiária, discordando da conclusão da junta médica, submeter a controvérsia à análise pericial judicial
para dirimir a divergência
. Optou, contudo, por realizar a cirurgia de modo particular e, posteriormente, buscar o reembolso, sem produzir prova eficaz da imprescindibilidade terapêutica do procedimento.

Conclui-se, assim, que a recusa da operadora encontra respaldo contratual, legal e técnico, não havendo ilicitude na negativa de cobertura, tampouco fundamento para indenização por dano
s materiais e
mora
is
.

Diante do exposto
,
NEGO

PROVIMENTO ao recurso
de apelação
.

Majoro os honorários advocatícios para 12%, conforme fixados na sentença
,
nos termos do art. 85, § 11, do CPC,
observada a gratuidade judiciária concedida à apela
nte
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025