Tribunal: TJMT
Processo: 1018311-18.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-27

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL – PARCIAL ACOLHIMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA – CUSTEIO OBRIGATÓRIO – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – TRATAMENTO FORA DA REDE – OMISSÃO DA OPERADORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – MANUTENÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA ATUAL – DIREITO DO CONSUMIDOR À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO CONFIGURAÇÃO – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se conhece de pedido formulado pela primeira vez em sede recursal, por configurar inovação da causa de pedir e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.
A operadora de plano de saúde que, embora provocada, não oferece rede credenciada apta a viabilizar o tratamento prescrito por profissional habilitado, incorre em inadimplemento contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em rede particular, sem limitação à tabela contratual.
A jurisprudência do STJ consolidou entendimento no sentido da exemplificatividade do rol de procedimentos da ANS, admitindo, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não listados, quando preenchidos os critérios de necessidade clínica, eficácia comprovada, prescrição fundamentada e inexistência de substituto terapêutico adequado.
A equoterapia, reconhecida pela Lei no 13.830/2019 como método de reabilitação multiprofissional, integra o espectro de tratamentos obrigatórios nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ante sua eficácia clínica e respaldo técnico-científico, impondo-se a sua cobertura pela operadora.
Inexistindo demonstração inequívoca de má-fé processual, não há que se falar em condenação por litigância de má-fé (art. 80 do CPC).
A simples negativa de cobertura, diante de controvérsia razoável e respaldo técnico-normativo à época dos fatos, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018311-18.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. P. A. - CPF: 085.788.301-13 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), PATRYCK DE ARAUJO AYALA - CPF: 698.216.661-91 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRYCK DE ARAUJO AYALA - CPF: 698.216.661-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), M. P. A. - CPF: 085.788.301-13 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRIMEIRO APELO DESPROVIDO E O SEGUNDO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO
–
PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL – PARCIAL ACOLHIMENTO –
PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUOTERAPIA – CUSTEIO OBRIGATÓRIO – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – TRATAMENTO FORA DA REDE – OMISSÃO DA OPERADORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – MANUTENÇÃO DA EQUIPE TERAPÊUTICA ATUAL – DIREITO DO CONSUMIDOR À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO CONFIGURAÇÃO – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA –
1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO
–
2o APELO – CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

Não se conhece de pedido formulado pela primeira vez em sede recursal, por configurar inovação da causa de pedir e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

A operadora de plano de saúde que, embora provocada, não oferece rede credenciada apta a viabilizar o tratamento prescrito por profissional habilitado, incorre em inadimplemento contratual, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário em rede particular, sem limitação à tabela contratual.

A jurisprudência do STJ consolidou entendimento no sentido da exemplificatividade do rol de procedimentos da ANS, admitindo, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não listados, quando preenchidos os critérios de necessidade clínica, eficácia comprovada, prescrição fundamentada e inexistência de substituto terapêutico adequado.

A equoterapia, reconhecida pela Lei no 13.830/2019 como método de reabilitação multiprofissional, integra o espectro de tratamentos obrigatórios nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ante sua eficácia clínica e respaldo técnico-científico, impondo-se a sua cobertura pela operadora.

Inexistindo demonstração inequívoca de má-fé processual, não há que se falar em condenação por litigância de má-fé (art. 80 do CPC).

A simples negativa de cobertura, diante de controvérsia razoável e respaldo técnico-normativo à época dos fatos, não configura, por si só, dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e M. P. A., representado por PATRYCK DE ARAÚJO AYALA visando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais no 1018311-18.2020.8.11.0041, julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO INICIAL, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil para DETERMINAR à parte requerida que forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica, a ser atualizada a cada 90 dias, os tratamentos de:

1) PSICOLOGIA(MODELO DENVER), com sessões de 20 a 30 horas semanais;

2) FONOAUDIOLOGIA com o uso do método DENVER e ênfase em TERAPIA DA LINGUAGUEM, em 02 (duas) sessões semanais de 60 minutos cada;

3) MUSICOTERAPIA;

4) EQUOTERAPIA;

5) PSICOMOTRICIDADE, em 01 (uma) sessão semanal de 60 minutos;

6) a manutenção da TERAPIA OCUPACIONAL em 02 (duas) sessões semanais, de 60 minutos cada.

Confirmo a liminar concedida, devendo-se observar que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso.

Tendo em vista que a parte requerente decaiu de parte mínima do pedido, custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil. ”
(Id. 266695326).

Em suas razões, de Id. 266695333, 1a recorrente, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustenta, em suma: (i) a legalidade da negativa de cobertura do tratamento de Equoterapia, por não estar o referido método incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual é, como regra, taxativo conforme decidiu o STJ no REsp 1.886.929/SP; (ii) a inexistência de comprovação científica quanto à eficácia terapêutica da Equoterapia, bem como ausência de recomendação da Conitec ou de órgão técnico com renome nacional ou internacional; (iii) a inexistência de ato ilícito praticado pela operadora, que agiu em conformidade com o contrato firmado e com a legislação de regência, especialmente a Lei no 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS (RN no 465/2021 e RN no 539/2022); (iv) a omissão e contradição da sentença quanto à análise da defesa relativa à Equoterapia, bem como quanto à ausência de distribuição proporcional da sucumbência, apesar de reconhecida a sucumbência mínima do autor;

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de custeio da Equoterapia, com a consequente redistribuição dos ônus sucumbenciais, inclusive honorários.

Por sua vez, o 2o recorrente, M. P. A., representado por PATRYCK DE ARAÚJO AYALA, nas razões de Id. 266695335, postula a reforma parcial da sentença, com base nas seguintes razões: (i) a necessidade de manutenção da equipe terapêutica atual, que acompanha o menor há mais de quatro anos, diante da inexistência de profissionais credenciados habilitados e da relevância do vínculo terapêutico, invocando o princípio do melhor interesse da criança e a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência; (ii) a omissão quanto ao pedido de reembolso de R$ 32.223,00 em despesas anteriores à liminar, valores devidamente comprovados nos autos; (iii) a omissão sobre o pedido de condenação por litigância de má-fé, diante da suposta tentativa da operadora de induzir o juízo em erro ao apresentar contrato distinto; (iv) o indeferimento dos danos morais, que, segundo sustenta, decorrem diretamente da recusa injustificada da operadora em fornecer tratamento essencial a sujeito hipervulnerável, configurando dano
in re ipsa
; (v) a ocorrência de decisão extra petita, ao impor revalidação da prescrição médica a cada 90 dias — imposição não requerida por nenhuma das partes e que violaria a autonomia profissional do médico assistente.

Ao final, requer o provimento do recurso para: a) garantir o custeio integral dos tratamentos pela equipe atual; b) condenar a operadora ao reembolso das despesas anteriores; c) aplicar sanção por litigância de má-fé; d) reconhecer o dano moral; e e) excluir a exigência de atualização trimestral dos laudos médicos.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 266695345 e 290333876, pugnando cada parte pelo desprovimento do recurso da parte adversa. A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO argui, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade e supressão de instância, sustentando que o apelante inova ao juntar novo laudo médico e pleitear cobertura de “Acompanhante Terapêutico”, questão não ventilada na petição inicial.

O Ministério Público do Estado de Mato Grosso, por meio de parecer exarado pela Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, no Id. 304335372, opinou:
“pelo desprovimento do recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico e pelo provimento parcial do apelo interposto por M. P. A. representado por seu genitor Patrick de Araujo Ayala, tão somente, para que sejam acolhidos os pedidos de manutenção dos tratamentos com os mesmos profissionais, reembolso integral das despesas, indenização por danos materiais e exclusão da obrigação de atualização trimestral dos laudos médicos; e rejeitados os pedidos de condenação em litigância de má-fé e indenização por danos morais.”

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR
(Das razões dissociadas da sentença).

A apelada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO requer, inicialmente, o não conhecimento do apelo por ausência de ataque às razões da sentença.

O artigo Art. 1.010, II, da Lei Processual Civil, reza que a apelação deve conter:
“os fundamentos de fato e de direito”
, como pressuposto de regularidade formal ou adequação do recurso.

Trata-se da positivação do denominado
“princípio da dialeticidade”
, segundo o qual cumpre ao recorrente trazer as razões de sua inconformidade, confrontando os argumentos da decisão impugnada.

Sobre o tema, segue a lição de Theotônio Negrão e José Roberto Ferreira Gouvêa:

“O CPC (arts. 514 e 515) impõe às partes a observância da forma segundo a qual deve se revestir o recurso apelatório. Não é suficiente mera menção a qualquer peça anterior à sentença (petição inicial, contestação ou arrazoados), à guisa de fundamentos com os quais se almeja a reforma do decisório monocrático. À luz do ordenamento jurídico processual, tal atitude traduz-se em comodismo inaceitável, devendo ser afastado. O apelante deve atacar, especificadamente, os fundamentos da sentença que deseja rebater, mesmo que, no decorrer das razões, utilize-se, também, de argumentos já delineados em outras peças anteriores. No entanto, só os já desvendados anteriormente não são por demais suficientes, sendo necessário o ataque específico à sentença. Procedendo dessa forma, o que o apelante submete ao julgamento do Tribunal é a própria petição inicial, desvirtuando a competência recursal originária do Tribunal.”
(
In
Código de processo civil e legislação em vigor, 37. ed. atual. até 10 de fevereiro de 2005, São Paulo: Saraiva, 2005, p. 590).

Constata-se, no caso em debate, que as razões recursais enfrentam os fundamentos lançados na sentença pelo julgador de primeiro grau quanto à necessidade de manter a prestação de serviços em relação ao menor e ressarcir os valores despendidos no tratamento disciplinar em rede não credenciada.

Consequentemente, existe no caso impugnação específica ao fundamento da sentença atacada, logo, não há que se falar em irregularidade formal.

Portanto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS

VOTO

Colenda Câmara.

Cuida-se de apelações cíveis cruzadas interpostas, de um lado, por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, de outro, por MATEUS PIOTROWSKI AYALA, menor representado por seu genitor, Patryck de Araujo Ayala, contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, proposta com o objetivo de assegurar o custeio de terapias multidisciplinares para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de reparações financeiras decorrentes da negativa de cobertura.

A sentença de primeiro grau reconheceu a obrigação da operadora em custear os tratamentos prescritos, com base em laudo médico, impondo como limite a realização dos procedimentos na rede credenciada, ou, se fora dela, com reembolso nos valores da tabela contratual. Indeferiu os pedidos de indenização por danos morais e materiais, bem como silenciou quanto ao pedido de litigância de má-fé, e impôs, de ofício, a obrigação de revalidação da prescrição médica a cada 90 dias.

Ambas as partes apelam.

A UNIMED CUIABÁ requer a reforma da sentença para excluir a condenação ao custeio da Equoterapia, ao argumento de que o procedimento não possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS, carecendo de comprovação científica de eficácia. Ainda em sede preliminar, argui ofensa ao princípio da dialeticidade, bem como inovação recursal, ao sustentar que o autor pleiteou em sede recursal o custeio de tratamento e documentos novos não apresentados na petição inicial.

Já o autor, por sua vez, pleiteia a ampliação da condenação da operadora para garantir: a manutenção da equipe terapêutica atual, com custeio integral dos tratamentos, inclusive fora da rede credenciada; a condenação da operadora ao reembolso de R$ 32.223,00, gastos com terapias realizadas antes da concessão da liminar; a condenação da operadora por litigância de má-fé, em razão da juntada de contrato supostamente divergente; a indenização por danos morais, ante a recusa da operadora em custear tratamentos essenciais; a exclusão da imposição de revalidação periódica (trimestral) dos laudos médicos, que entende constituir decisão extra petita.

Delineadas as insurgências recursais, passo ao exame.

Pois bem.

Inicialmente, impende analisar a preliminar arguida pela UNIMED CUIABÁ em suas contrarrazões (Id. 266695345), na qual sustenta a
inadmissibilidade parcial do apelo do autor por inovação recursal.

A operadora alega que o autor, ao colacionar novo laudo médico em sede de apelação e requerer a cobertura para “atendente terapêutico AT em ambiente de clínica, escola e domicílio", estaria a deduzir pedido novo, sobre o qual não se instaurou o contraditório em primeiro grau, configurando supressão de instância.

A preliminar merece parcial acolhida. O ordenamento processual pátrio, em reverência ao princípio do duplo grau de jurisdição e à estabilização da lide, veda, em regra, a inovação de pedidos em sede recursal. A análise de matéria não submetida ao crivo do juízo
a quo
implicaria, de fato, indevida supressão de instância.

Na apelação do autor, observa-se a inclusão de pedido relacionado ao “Acompanhante Terapêutico”, bem como a juntada de novo laudo médico, elementos que não integraram a petição inicial, tampouco foram objeto de apreciação na sentença. Por se tratar de inovação recursal, é vedado seu conhecimento, conforme o disposto no art. 1.014 do CPC.

Dessa forma,
não conheço do recurso do autor quanto à pretensão de custeio do Acompanhante Terapêutico
e quanto aos documentos novos apresentados em grau recursal.

Prosseguindo, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da Constituição Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da Constituição Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Do custeio da equoterapia.

A operadora do plano de saúde, ora 1a apelante, insurge-se contra a condenação ao custeio da Equoterapia, sob o argumento de que o referido procedimento não consta no rol da ANS e carece de comprovação científica, nos termos da legislação vigente e dos pareceres técnicos expedidos pela própria agência reguladora.

No entanto, tal argumento, ainda que verdadeiro sob o aspecto normativo, não prevalece em face da legislação e da jurisprudência atual, que reconhecem a eficácia terapêutica e o caráter interdisciplinar do método, especialmente para pessoas com deficiência ou em atraso global do desenvolvimento.

Com efeito, a Lei no 13.830/2019 reconhece expressamente a equoterapia como método de reabilitação, sendo referendada por órgãos como o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, bem como incluída em decisões reiteradas do STJ que asseguram sua cobertura em casos semelhantes:

“A equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista..”
AgInt no REsp 2.105.821/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23/05/2024)

Assim, mantém-se a condenação da operadora ao custeio da equoterapia, por se tratar de procedimento necessário, prescrito e respaldado pela legislação de regência.

Do tratamento prescrito e da rede credenciada

É incontroverso que o menor recorrido é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo recebido prescrição médica para realização de tratamento intensivo e interdisciplinar, nos moldes da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), além de sessões com fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, equoterapia, psicomotricidade e acompanhamento terapêutico especializado.

A alegação de que os procedimentos poderiam ter sido realizados dentro da rede credenciada não encontra amparo fático nos autos. Conforme documentado nos autos, a busca por profissionais não credenciados não foi uma opção de mera conveniência do beneficiário, mas uma consequência direta da falha da operadora em prover, em tempo e modo, o tratamento com as especificidades prescritas pelo médico assistente.

A UNIMED, em sua defesa, limitou-se a negar a obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos e, de forma crucial, desistiu da produção de prova pericial, abdicando da oportunidade de demonstrar que sua rede credenciada possuía profissionais habilitados para as terapias demandadas.

Ficou claro que a realização do tratamento fora da rede se deu por força da omissão da operadora, que não ofereceu atendimento compatível com a prescrição médica, a despeito de ter sido provocada para tanto.

E neste cenário, consolida-se a jurisprudência desta Corte no sentido de que, havendo falha da operadora na prestação do serviço de saúde, o consumidor faz jus ao reembolso integral das despesas comprovadas, ainda que realizadas fora da rede credenciada:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR - EFEITO SUSPENSIVO - REQUERIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM AUTOS APARTADOS - ART. 1.012, § 3o E § 4o DO CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. I – O pedido de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado em requerimento em apartado (art . 1.012, § 3o e § 4o do CPC), já que o pedido realizado nos mesmos autos do apelo fica prejudicado pelo julgamento do mérito recursal, o que evidencia a inadequação da via eleita e impede o conhecimento do recurso, no ponto. II - É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com transtorno do espectro autista (TEA) III – O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde
custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.
”
(TJMT - APELAÇÃO CÍVEL: 1017639-73 .2021.8.11.0041, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2024).

Assim, a sentença deve ser reformada para determinar que a UNIMED CUIABÁ custeie integralmente o tratamento do autor com a equipe de profissionais que atualmente o assiste, enquanto perdurar a indicação médica e a incapacidade da operadora de oferecer, em sua rede, serviço de qualidade e especificidade equivalentes.

Dos danos materiais

De igual modo, mostra devida a restituição do valor de R$32.223,00, pois restou comprovado nos autos que o genitor do menor arcou com as despesas diretamente, antes da concessão da liminar, em razão da negativa da operadora. Os valores estão documentados e vinculados diretamente aos tratamentos recomendados.

Como já consignado, a tentativa de limitação do reembolso aos valores de tabela da operadora deve ser repelida, pois restou demonstrado nos autos que a utilização da rede particular decorreu de omissão da própria operadora, o que impõe o reembolso integral das despesas efetuadas.

Sabe-se que
"O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde"
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).

Entretanto, "
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este"
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).

Afinal, a própria legislação civil vigente prevê que "
Se o fato puder ser executado por terceiro, será livre ao credor mandá-lo executar à custa do devedor, havendo recusa ou mora deste, sem prejuízo da indenização cabível"
(art. 249,
caput
, do CC).

Assim, constatada inexecução do contrato (negativa de terapia indicada por profissional de saúde para tratamento de transtorno global do desenvolvimento), o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser integral. Consequentemente, descabe limitar o reembolso aos valores praticados pelo plano de saúde.

Quanto aos consectários legais, destaca-se que, em casos análogos, a ser prestigiados em nome da isonomia (arts. 5o, caput, e 19, III, da CF) e da segurança jurídica (arts. 30 da LINDB e 926 e 927 do CPC), este órgão jurisdicional
ad quem
adota como índice de correção monetária o INPC (arts. 1o da Lei n. 6.899/1981 e 1o do Provimento CGJ n. 13/1995) desde a data do evento danoso (desembolso) e como juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês (arts. 406 do CC e 161, § 1o, do CTN c/c Enunciado Civil n. 20 do CJF e Tema n. 176 do STJ) igualmente desde a data do evento danoso (desembolso).

Assim, o valor a ser reembolsado deve ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1%, ambos a partir do desembolso.

Da litigância de má-fé

Quanto à litigância de má-fé, arguida pelo autor, a pretensão não prospera. Embora a juntada de um contrato equivocado seja um erro processual reprovável, a condenação por litigância de má-fé exige a demonstração inequívoca do dolo, da intenção de ludibriar o juízo e prejudicar a parte adversa. Na ausência de elementos robustos que comprovem tal desiderato, prevalece a presunção de boa-fé processual.

Dos danos morais

A sentença afastou a condenação por danos morais, e o parecer ministerial opina pela manutenção deste capítulo do julgado. Com efeito, a questão merece detida reflexão.

Embora a recusa de cobertura tenha sido reputada ilícita, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja, de forma automática, a compensação por danos morais. Exige-se, para tanto, a demonstração de que a conduta da operadora extrapolou a esfera do aborrecimento cotidiano, causando uma ofensa real aos direitos da personalidade do beneficiário.

No caso dos autos, a controvérsia jurídica instaurada acerca da cobertura da Equoterapia e de métodos terapêuticos específicos, à época da negativa administrativa, inseria-se em um contexto de incerteza regulatória e jurisprudencial, que veio a ser paulatinamente dirimida. A conduta da operadora, embora equivocada, encontrava aparente respaldo em uma interpretação restritiva das normas da ANS.

Nesse cenário, a recusa, ainda que indevida, pode ser enquadrada como decorrente de uma divergência razoável sobre a interpretação do contrato e da legislação aplicável, não se vislumbrando, de plano, o abuso ou a má-fé contratual que justificariam a imposição de uma condenação por danos extrapatrimoniais. A situação, embora tenha gerado transtornos, não se demonstrou apta a causar um abalo psicológico de tal monta que configure dano moral indenizável.

Dessa forma, acompanhando o parecer da douta Procuradoria de Justiça, entendo que a sentença deve ser mantida neste particular, afastando-se o pleito de indenização por danos morais.

Da decisão
extra petita

Por fim, assiste razão ao segundo apelante ao apontar o vício de julgamento
extra petita
na determinação de atualização trimestral dos laudos médicos. Tal condição não foi objeto de pedido da ré em sua contestação.

Ademais, a prerrogativa de definir a periodicidade das avaliações e a necessidade de continuidade ou ajuste do plano terapêutico é, por excelência, do médico assistente. A obrigação de custeio deve perdurar "conforme prescrição médica", cabendo ao profissional de saúde determinar a frequência com que essa prescrição deve ser reavaliada.

Portanto, o trecho da sentença que impõe a atualização a cada 90 dias deve ser decotado.

Dispositivo
.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Conheço parcialmente do recurso interposto por M. P. A., representado por PATRYCK DE ARAÚJO AYALA e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para: a)

determinar que a UNIMED CUIABÁ custeie integralmente os tratamentos prescritos ao autor, a serem realizados pela equipe de profissionais que já o assiste, enquanto perdurar a indicação médica; b) condenar a UNIMED CUIABÁ ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 32.223,00 (trinta e dois mil, duzentos e vinte e três reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, ambos a partir da data do efetivo desembolso dos valores; c) excluir a necessidade de atualização trimestral dos laudos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025