Tribunal: TJMT
Processo: 1008137-16.2024.8.11.0006
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PACIENTE EM TRATAMENTO CONTÍNUO DE DOENÇA GRAVE. REAJUSTE CONTRATUAL DE 199,98% SEM FUNDAMENTO TÉCNICO-ATUARIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DA SINISTRALIDADE E DE NEGOCIAÇÃO COM A CONTRATANTE. MAJORAÇÃO DESPROPORCIONAL CONFIGURADORA DE ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade de reajuste de 199,98% aplicado ao contrato coletivo por adesão e limitou-o a 34,77%, com condenação à restituição simples dos valores pagos a maior e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o contrato firmado entre as partes se submete à regulamentação da ANS para planos individuais ou se é plano coletivo por adesão, com liberdade de reajuste; e (ii) saber se houve comprovação técnico-atuarial do reajuste aplicado, capaz de justificar a majoração contratual superior a 199%, bem como a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608/STF, exige a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor.
4. Embora os planos coletivos não estejam sujeitos aos limites da ANS, a validade do reajuste depende de comprovação da variação de custos médico-hospitalares e da sinistralidade.
5. A operadora não apresentou documentos que justificassem tecnicamente o reajuste aplicado. Não houve prova da base atuarial, da negociação com a contratante nem da comunicação do reajuste à ANS.
6. A ausência de justificativa técnico-atuarial configura abusividade e inviabiliza o reajuste aplicado.
7. A elevação desproporcional da mensalidade em contexto de tratamento de saúde essencial e contínuo gera angústia e sofrimento, configurando dano moral. O valor arbitrado é proporcional e razoável.
8. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusivo o reajuste de plano de saúde coletivo por adesão não fundamentado em análise técnico-atuarial e que ultrapasse em muito os índices médios de mercado. 2. A majoração desproporcional da mensalidade de plano de saúde em contexto de tratamento contínuo de doença grave configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 927; CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 35; RN ANS no 565/2022, art. 27.
Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível no 0004205-64.2015.8.11.0002, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 28.02.2025; TJMT, Apelação Cível no 1023723-48.2023.8.11.0000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008137-16.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DENIZALDE JESIEL RODRIGUES PEREIRA - CPF: 355.960.151-72 (APELADO), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO), BRUNO COSTA ALVARES SILVA - CPF: 019.346.011-44 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), JOAO RICARDO VAUCHER DE OLIVEIRA - CPF: 015.078.971-89 (ADVOGADO), KARINA MACIEL COSTA SALES - CPF: 048.743.831-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PACIENTE EM TRATAMENTO CONTÍNUO DE DOENÇA GRAVE. REAJUSTE CONTRATUAL DE 199,98% SEM FUNDAMENTO TÉCNICO-ATUARIAL. AUSÊNCIA DE PROVA DA SINISTRALIDADE E DE NEGOCIAÇÃO COM A CONTRATANTE. MAJORAÇÃO DESPROPORCIONAL CONFIGURADORA DE ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade de reajuste de 199,98% aplicado ao contrato coletivo por adesão e limitou-o a 34,77%, com condenação à restituição simples dos valores pagos a maior e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o contrato firmado entre as partes se submete à regulamentação da ANS para planos individuais ou se é plano coletivo por adesão, com liberdade de reajuste; e (ii) saber se houve comprovação técnico-atuarial do reajuste aplicado, capaz de justificar a majoração contratual superior a 199%, bem como a existência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608/STF, exige a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor.
4. Embora os planos coletivos não estejam sujeitos aos limites da ANS, a validade do reajuste depende de comprovação da variação de custos médico-hospitalares e da sinistralidade.

5. A operadora não apresentou documentos que justificassem tecnicamente o reajuste aplicado. Não houve prova da base atuarial, da negociação com a contratante nem da comunicação do reajuste à ANS.

6. A ausência de justificativa técnico-atuarial configura abusividade e inviabiliza o reajuste aplicado.

7. A elevação desproporcional da mensalidade em contexto de tratamento de saúde essencial e contínuo gera angústia e sofrimento, configurando dano moral. O valor arbitrado é proporcional e razoável.

8. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusivo o reajuste de plano de saúde coletivo por adesão não fundamentado em análise técnico-atuarial e que ultrapasse em muito os índices médios de mercado. 2. A majoração desproporcional da mensalidade de plano de saúde em contexto de tratamento contínuo de doença grave configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, art. 927; CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 35; RN ANS no 565/2022, art. 27.

Jurisprudência relevante citada:
STF, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível no 0004205-64.2015.8.11.0002, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 28.02.2025; TJMT, Apelação Cível no 1023723-48.2023.8.11.0000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 12.03.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE
O
LIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo espólio de
Denizalde

Jesiel
Rodrigues Pereira
em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Repetição de Indébito
.

A sentença recorrida reconheceu a abusividade do reajuste de 199,98% aplicado pela operadora ao plano de saúde da parte autora, limitando-o a 34,77%, e condenou a ré à restituição simples dos valores pagos a maior, à indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta que o contrato mantido com a parte autora possuía natureza de plano coletivo por adesão, não se sujeitando aos limites de reajuste definidos pela ANS para contratos individuais. Afirma que o aumento das mensalidades foi aplicado em razão da variação dos custos médico-hospitalares e da sinistralidade, em conformidade com as normas da agência reguladora, não havendo, portanto, qualquer abusividade.

Aduz que a sentença desconsiderou a distinção legal e regulatória entre contratos coletivos e individuais, aplicando indevidamente regras que não se ajustam ao caso
, defendendo
a total improcedência da ação.

O apelado, em contrarrazões, pugna pela manutenção da
sentença
. Argumenta que
o reajuste de 199,98% foi abusivo
, pois deve
observar o índice máximo fixado pela ANS para
os planos individuais
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a natureza jurídica do contrato de plano de saúde firmado entre as partes
(
se coletivo por adesão ou individual
)
, bem como a validade do reajuste de 199,98% aplicado pela operadora e o consequente acerto ou não das condenações impostas na sentença recorrida (restituição de valores, indenização por danos morais e honorários advocatícios).

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Na origem,
o autor

a
legou ser paciente renal crônico em hemodiálise semanal, beneficiário de plano coletivo por adesão vinculado à ADUNEMAT, cuja rescisão unilateral levou à judicialização para manutenção do tratamento. Após obter liminar
,
a operadora aplicou reajuste de 199,98%, elevando a mensalidade de R$ 1.466,06 para R$ 4.398,18, valor muito superior ao índice autorizado pela ANS para planos individuais em 2024 (6,91%). Pleiteou a limitação do reajuste ao índice da ANS, restituição em dobro dos valores pagos e indenização por danos morais.

O juízo de origem reconheceu a abusividade do reajuste, confirmando a liminar que limitara o aumento a 34,77%, percentual divulgado pela própria Unimed em seu sítio eletrônico. Determinou a
restituição simples dos valores pagos a maior
e
condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,
00
.

A apelante sustenta que o contrato do autor se tratava de plano coletivo empresarial,
firmado entre a Unimed Cáceres e a ADUNEMAT, ao qual foi aplicado reajuste anual, com base na variação de custos médico-hospitalares e sinistralidade, visando reequilíbrio econômico-financeiro, asseverando que
a ANS não imporia limites aos reajustes
nesta modalidade
, exigindo apenas informação dos percentuais aplicados.

Com efeito, nos planos coletivos, a atuação da Agência Reguladora restringe-se a monitorar o mercado, de modo que os parâmetros para o reajuste anual são decorrentes da livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante.

Embora nesse tipo de contrato não incidam os limites impostos pela ANS, a aplicação dos percentuais deve estar vinculada
à comprovação da sinistralidade e da variação dos custos médico-hospitalares para a composição atuarial, sob pena de abusividade
.

Ocorre que, no caso dos autos, não há qualquer suporte probatório que permita a verificação da base atuarial dos índices aplicados ao contrato
em questão
.

O
único documento apresentado
pela apelante como prova da regularidade o reajuste é a notificação de
ID 305868407
, na qual
simplesmente
informa à contratante
(ADUNEMAT)
que será aplicado reajuste de 200% para as mensalidades a partir de julho de 2024,
conforme cláusula específica do contrato
.

E
mbora o
contrato
(
a que estaria vinculado o autor
)
prev
eja
, na cláusula 16.6, a hipótese de reajuste anual
para manutenção da estabilidade econômica, n
os termos do
art. 27 da RN 565/2022 da ANS, o cálculo da sinistralidade deve considerar as despesas assistenciais e as receitas do período de 12 meses antecedentes à data base do contrato
que, no caso,
abrangeria o período entre julho de 2023 e julho de 2024
1
.

Entretanto, não há qualquer prova d
e
análise
financeira
para
apuração
d
a taxa de sinistralidade
do período
. Não foram apresentados
r
elatório
s
de
c
ustos ou descrição dos percentuais e valor das despesas havidas com os beneficiários do contrato
e nem mesmo há indícios

de
que
tenha havido efetiva negociação com a empresa contratante
ou comunicação do reajuste à ANS,

não se desincumbindo
a apelante
do ônus de comprovação do alegado desequilíbrio contratual
.

Portanto,
ainda que se admitisse que a modalidade contratual não se amolda às regras de reajuste dos planos individuais e familiares, não há qualquer
justificativa para o aumento em percentual
elevado de 199%
, o que
fulmina

qualquer
tese de legalidade do reajuste.

Nesse
sentido,
é imperativo o reconhecimento da abusividade do reajuste
aplicado de maneira
desproporcional e sem
qualquer
justificativa técnico-atuarial
, conforme precedentes deste
E
grégio
Tribunal de Justiça:

“[...]
A cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência,
todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no
contrato.
A
operadora do plano de saúde
deixou de juntar os documentos referentes aos estudos sobre as variações de custos médico-hospitalares (VCMH) e de aumento de sinistralidade referentes ao período que ensejou o aumento, ou mesmo a utilização excessiva que compromete a estabilidade econômica do contrato que demonstrassem a legalidade do reajuste

percentual aplicado ao contrato com o consumidor, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS.

A repetição de indébito se dá na forma simples, quando a cobrança ocorre em razão de interpretação de cláusula contratual.

(N.U 0004205-64.2015.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS,
Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2025,
Publicado
no DJE 28/02/2025)

[...] REAJUSTE
ANUAL – SINISTRALIDADE – AUSÊNCIA DE ESTUDOS TÉCNICO/ATUARIAIS, COM VISTAS A BUSCAR A PRESERVAÇÃO DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DA OPERADORA – POSSIBILIDADE DE ANÁLISE, NO CASO CONCRETO, DO CARÁTER ABUSIVO DO REAJUSTE EFETIVAMENTE APLICADO
– REAJUSTE SUPERIOR AO DOBRO DO ANO ANTERIOR –
SUSPENSÃO – PERTINÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade é possível a partir de estudos técnico-atuariais, com vistas a buscar a preservação da situação financeira da operadora.
Pertinente a suspensão do reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, em percentual superior ao dobro do ano antecedente e sem estudos técnico/atuariais, em razão dos indícios de abusividade e desproporcionalidade.
(N.U 1023723-48.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2024, DJE 12/03/2024)

Ademais
, deve-se reconhecer

que a
elevação desproporcional da mensalidade, em contexto de doença grave e risco concreto de interrupção de tratamento vital, configurou dano moral indenizável.

O valor de R$
10
.000,00 mostra-se adequado às peculiaridades do caso, considerando a natureza da lesão e a capacidade econômica das partes, estando ainda de acordo com as balizas adotadas nos precedentes desta Corte.

Assim sendo,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso de
apelação
, mantendo inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025