Tribunal: TJMT
Processo: 1000735-62.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E APÓS O PARTO – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO PROVIDO.
1 - Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
2 - Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.
3 – Recurso provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000735-62.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANACLAUDIA CRISTINA FERREIRA MIRANDA SILVERIO - CPF: 011.512.331-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E APÓS O PARTO – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1 - Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

2 - Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.

3 – Recurso provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica n. 1067972-24.2024.8.11.0041

ajuizada por
ANACLAUDIA CRISTINA FERREIRA MIRANDA SILVERIO
,
que concedeu
a liminar pretendida para determinar que a parte demandada disponibilize o fármaco ENOXAPARINA 40mg, no prazo de 5 (cinco) dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa de R$ 5.000,00.

Em síntese, alega a agravante que a negativa de fornecimento do medicamento se deu de forma legítima, pois além de expressa restrição contratual (cláusula XI, 12), o medicamento domiciliar encontra-se excluído de cobertura, conforme dispõe a Lei no 9656/98, art. 10, § 4o e art. 20, § 1o, VI, da RN ANS no 465/2021.

Sustenta que a operadora de plano de saúde é responsável pelos medicamentos solicitados/aplicados durante internação hospitalar e, no caso dos autos, o fármaco ENOXAPARINA 40mg possui indicação para uso domiciliar, circunstância que a desobriga do custeio do referido medicamento.

Assevera que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Salienta que os serviços contratados pela agravada são de atendimento médico hospitalar e não de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo estes reconhecidos pelas autoridades competentes.

Ao final, pleiteia a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do presente recurso.

A liminar recursal foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final do presente recurso (ID 263670760).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID 265870286).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica n. 1067972-24.2024.8.11.0041
em face da requerida/agravante, aduzindo que contratou os serviços da requerida/agravante por meio do contrato de plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR (ID 262905756).

Consta que a autora está gestante com apenas 16 (dezesseis) semanas, sendo diagnosticada com trombofilia desde 2017, com alto risco de perda fetal, tendo histórico de aborto anterior em razão da moléstia apresentada, conforme relatórios médicos de ID 176826350 – autos de origem.

Alegou que após avaliação médica, necessita usar o medicamento ENOXAPARINA 40MG, diariamente, para tratamento domiciliar, durante a gravidez, conforme indicação médica com data de 05/10/2024 (ID 176826350 – autos de origem).

A agravada relata que a requerida/agravante negou o fornecimento do fármaco por se tratar de medicamento não restrito e uso em hospital, ou seja, uso domiciliar, motivo pelo qual ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, pleiteando a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o medicamento, para tratamento domiciliar.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Angelo Judai Junior
concedeu a tutela de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, não se evidencia, de plano, um dos requisitos para a concessão da tutela pretendida, qual seja, a probabilidade do direito da autora/agravada.

Isso porque, o contrato firmado pelas partes prevê na
cláusula XI
, item 12, a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, tal serviço não é coberto pelo contrato firmado pelas partes, bem como encontra-se amparado em normativos legais aplicados à espécie (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021 da ANS).

Assim, embora se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do citado medicamento para tratamento domiciliar.

É indubitável, portanto, a ausência de probabilidade do direito invocado pela agravada no juízo singular, posto que o serviço pretendido judicialmente não possui respaldo contratual.

Salienta-se que a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 35-C, inciso II, traz a obrigatoriedade de cobertura do atendimento na hipótese “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA, trago julgados desta Corte, inclusive de minha relatoria:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO. Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS. Assim, se o medicamento prescrito enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a decisão agravada
.- (N.U 1012156- 25.2020.8.11.0000, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 21/07/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO -– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS – ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”
(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

“DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO TE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. AUSÊNICA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTE DO STJ. AUSÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. TUTELA INDEFERIDA. AGRAVO REGIMENTAL. PERDA DO OBJETO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. CASO EM EXAME. Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não relacionado a tratamento de câncer ou home care. III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão agravada deferiu a tutela antecipada com base na urgência do tratamento e na prescrição médica que indicava risco à saúde da paciente e do nascituro. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos específicos como tratamentos antineoplásicos e de home care. A orientação do Superior Tribunal de Justiça preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim " IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, o plano-referência não é obrigado a custear o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12", que versam sobre medicamentos antineoplásicos, ou tratamento em home care” Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, inciso II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.859.473/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023.
(N.U 1022741-97.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2024, Publicado no DJE 18/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO. A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Todavia, essa interpretação deve ser compatível com as disposições contratuais e legais. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar, encontra respaldo no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que autoriza a exclusão do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os tratamentos antineoplásicos orais e correlatos. A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina para uso domiciliar, especialmente quando há expressa exclusão de cobertura no contrato e em normativo legal. Ausente a probabilidade do direito da Agravada, impõe-se a reforma da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência. Recurso provido.
(N.U 1023414-90.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 12/11/2024)

Desta feita, não estando presente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, deve ser reformada a decisão
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA 40mg, desobrigando-a do referido ônus.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025