Tribunal: TJMT
Processo: 1032922-60.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
AGRAVANTE: M.M.K., representada pela genitora FABIANA MARQUES
AGRAVADA: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SEGURO SAÚDE - BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDÁRIA À ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO + EPILEPSIA ESTRUTURAL REFRATÁRIA (SÍNDROME DOS ESPASMOS EPILÉPTICOS) – FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM DISFASIA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL PELA SEGURADORA – RECURSO PROVIDO.
1 - Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo da paciente.
2 – Se inexistentes profissionais especializados na rede credenciada, nas terapias indicadas pelo médico que acompanha a menor em razão do grave quadro de saúde, a seguradora deverá arcar com o pagamento do tratamento solicitado.
3 - Recurso provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032922-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RAFAEL DA ROSA KLEIN - CPF: 043.496.501-48 (ADVOGADO), FABIANA MARQUES - CPF: 052.817.261-10 (EMBARGANTE), M. M. K. - CPF: 122.241.801-01 (EMBARGANTE), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (EMBARGADO), FABIANA MARQUES - CPF: 052.817.261-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: M.M.K., representada pela genitora FABIANA MARQUES

AGRAVADA:
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS –
TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SEGURO SAÚDE - BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDÁRIA À ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO + EPILEPSIA ESTRUTURAL REFRATÁRIA (SÍNDROME DOS ESPASMOS EPILÉPTICOS)
–
FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM DISFASIA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH
– AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL PELA SEGURADORA – RECURSO PROVIDO.

1 - Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo da paciente.

2 – Se inexistentes profissionais especializados na rede credenciada, nas terapias indicadas pelo médico que acompanha a menor em razão do grave quadro de saúde, a seguradora deverá arcar com o pagamento do tratamento solicitado.

3 - Recurso provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
M.M.K., representada pela genitora FABIANA MARQUES

na
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDODE TUTELA DE URGÊNCIA no 1011169-33.2024.8.11.0037

ajuizada em face de
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
,
que deferiu parcialmente a tutela antecipada pleiteada, determinando que a requerida custeie, no prazo de 05 dias, as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, conforme os parâmetros e limites de cobertura previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, e nos moldes de cobertura mínima obrigatória para a categoria do plano em questão, enquanto subsiste a análise mais profunda do mérito.

A autora, ora agravante, alega que a agravada negou o custeio das despesas das terapias (Fisioterapia (método Bobath) - 20h/semanais; Terapia ocupacional (método Bobath) - 20h/semanais e Fonoaudiologia (Método disfagia) - 20h/semanais), indicadas pela médica que a acompanha, uma vez que visam melhorar sua condição de vida, em razão do diagnóstico de Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundária à acidente vascular encefálico hemorrágico + epilepsia estrutural refratária (Síndrome dos Espasmos Epilépticos).

Sustenta que a decisão singular deferiu o pedido de custeio das terapias, mas determinou que o tratamento fosse realizado por qualquer profissional da escolha da agravada, com o que não concorda a agravante, pois não assegura o direito da paciente em ter o seu tratamento realizado de forma adequada, por profissionais especializados, conforme laudos médicos juntados aos autos.

Aduz que as profissionais indicadas para o tratamento da agravante possuem atendimento com a agravada, sendo tal atendimento realizado via tratativa direta entre a profissional e a operadora de plano de saúde.

Salienta que verossimilhança das alegações consistente no conjunto probatório acostado aos autos onde comprovam a necessidade dos tratamentos indicados, os quais devem ser realizados por profissionais com comprovada especialização dos métodos terapêuticos, sob pena de ineficiência do tratamento.

Argumenta que o perigo na demora importa na urgência do tratamento, uma vez que a janela de neuroplasticidade do cérebro vai até os 2 (dois) anos de vida, conforme laudo médico juntado aos autos, sendo que a requerente já possui quase 3 (três) meses e mais de 1 (um) mês espera pelo atendimento do plano de saúde.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja determinando que a agravada custeie as terapias indicadas em laudo médico prescrito por médica especialista (fonoaudiologia com especialização em disfasia, terapia ocupacional pelo método Bobath e Fisioterapia pelo método Bobath), com as profissionais que já acompanham a agravante, pois são as únicas com as especializações disponíveis no município de residência da menor.

A liminar foi indeferida (ID 254093694).

Dessa decisão, a agravante opôs embargos de declaração (ID 255226659), o qual foi acolhido para sanar a omissão apontada para deferir a tutela de urgência a fim de determinar que a embargada custeie as terapias específicas indicadas em laudo médico, com as profissionais que já acompanham a embargante, com as suas especializações (ID 256455666).

Contraminuta (ID 258852677), pelo desprovimento.

A agravada UNIMED SEGUROS interpôs agravo interno em face da decisão que deferiu a antecipação de tutela recursal (ID 262037260), e a parte autora apresentou contraminuta ao agravo interno no ID 284281880.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, manifestou-se pelo pro
vimento do recurso (ID 257512186).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada é beneficiária do seguro coletivo empresarial UNIMED SEGUROS de ID 174882001.

Alegou que a menor nasceu na data de 15/08/2024 e após ser internada na UTI – Neo Natal do Hospital São Lucas, na cidade de Primavera do Leste – MT, onde passou por 34 dias de internação, fora diagnosticada com uma rara doença autoimune chamada de Plaquetopenia Aloi Imune, doença que causa a destruição das plaquetas dos organismos, resultando em duas severas hemorragias intracranianas.

Sustentou que a menor se recuperou e após a alta da UTI, foi encaminhada para diversos médicos especialistas para tratar das possíveis sequelas, além de fazer uso de medicações controladas para crises convulsivas e crises de epilepsia, que serão tratadas à frente, alimentar-se com sonda nasogástrica e possuir alergia à proteína do leite de vaca e seus derivados (APLV).

Salientou que não conseguiu atendimento pelo plano de saúde, apenas com o oftalmologista pediátrico. E, em razão das negativas da requerida, sob a justificativa de ausência de cobertura no rol da ANS, a genitora da menor contratou, de forma independente, profissionais capacitados para o tratamento, arcando com os custos das demais consultas e terapias prescritas, como fonoaudiologia com especialização em disfagia e fisioterapia no método BOBATH.

Aduziu que em 01/10/2024 formalizou o pedido para a requerida de atendimento as especialidades de Fonoaudióloga com especialização em Disfasia, e Fisioterapeuta com especialização no Método Bobath, através de Tratativa Direta, pois não há na cidade de Primavera do Leste profissionais com convênio junto à Seguros Unimed, conforme protocolo no 00070120241001428008.

Ressaltou que após consulta com a médica neuropediatra, Dra. Maria Beatriz Bravin, foi constatado que a menor é portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundária à acidente vascular encefálico hemorrágico + epilepsia estrutural refratária (Síndrome dos Espasmos Epilépticos).

Afirmou que conseguiu atendimento pelo plano de saúde apenas com o oftalmologista pediátrico e em razão das negativas da requerida, sob a justificativa de ausência de cobertura no rol da ANS, contratou, de forma independente, profissionais capacitados para o tratamento adequado, arcando com os custos das demais consultas e terapias prescritas, como fonoaudiologia com especialização em disfagia e fisioterapia no método Bobath.

Assim, ajuizou a presente ação a fim de determinar que a requerida seja compelida a custear as terapias necessárias ao tratamento, incluindo: I. Fonoaudiologia com especialização em Disfasia – 20 horas semanais, com profissional específico; II. Terapia Ocupacional com método Bobath – 20 horas semanais; III. Fisioterapia com método Bobath – 20 horas semanais; IV. Demais terapias que venham a ser prescritas pelo médico especialista, para evitar danos irreparáveis à saúde da menor.

Ao decidir, o magistrado singular
Dr. Alexandre Delicato Pampado
deferiu parcialmente a tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte autora.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15.

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com “I. Fonoaudiologia com especialização em Disfasia – 20 horas semanais, com profissional específico; II. Terapia Ocupacional com método Bobath – 20 horas semanais; III. Fisioterapia com método Bobath – 20 horas semanais; IV. Demais terapias que venham a ser prescritas pelo médico especialista, para evitar danos irreparáveis à saúde da menor, em razão de a menor (dois meses de idade em novembro/2024), ser portadora de “Plaquetopenia Aloi Imune”, devido diagnóstico de Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundária a acidente vascular encefálico hemorrágico + epilepsia estrutural refratária (Síndrome dos Espasmos Epilépticos), conforme relatório médico de ID 174882023.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, no caso, a agravante demonstrou a necessidade do tratamento na forma prescrita pela médica que a acompanha, Dra. Maria Beatriz Bravin, conforme laudo médico de ID 253258176, o qual atesta que houve um agravamento no quadro clínico da menor em decorrência da operadora de saúde/agravada não oferecer o tratamento adequado.

Desse modo, inexistindo profissionais especializados na rede credenciada da seguradora em relação aos métodos “Disfasia e Bobath”, a seguradora/agravada fica obrigada ao custeio integral fora da área de cobertura em razão da urgência do tratamento indicado.

Ante o exposto,
dou

provimento
ao recurso para determinar que a agravada custeie o tratamento das terapias indicadas no laudo médico, ou seja, FONOAUDIOLOGIA com ESPECIALIAÇÃO EM DISFASIA, por 20hrs (vinte horas) semanais, TERAPIA OCUPACIONAL com método BOBATH, por 20hrs (vinte horas) semanais e FISIOTERAPIA com método BOBATH, por 20hrs (vinte horas) semanais,

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025