Tribunal: TJMT
Processo: 1004522-35.2021.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura. carência contratual. tratamento de emergência. doença grave e risco à vida. abusividade da cláusula contratual. indenização por dano moral reduzida. recurso parcialmente provido.
I. caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com lúpus, determinou o fornecimento do medicamento Benlysta 600mg, ratificou a tutela de urgência, condenou ao pagamento de indenização por dano moral de R $ 10.000,00 e fixou honorários advocatícios em 15% do valor da condenação. A operadora de plano de saúde sustentou a legalidade da negativa com base em cláusula de carência contratual e ausência de urgência/emergência, além da inexistência de dano moral. Subsidiariamente, pleiteou a redução do valor arbitrado.
II. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito com base em cláusula de carência contratual diante da alegação de ausência de urgência; (ii) determinar se há responsabilidade por dano moral e se o valor da indenização deve ser mantido ou reduzido.
III. razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ e a Lei no 9.656/98 estabelecem que a cobertura de procedimentos em situações de urgência ou emergência não se submete a carência contratual, sendo abusiva a cláusula que restringe o acesso nesses casos (art. 35-C da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ).
4. O laudo médico apresentado comprova o caráter emergencial do tratamento, evidenciando risco à integridade física e à vida da paciente diante da possível suspensão da medicação, o que afasta a aplicação do prazo de carência.
5. A negativa de cobertura em contexto de urgência/emergência configura conduta abusiva, ainda que fundada em cláusula contratual, e gera responsabilidade civil por danos morais quando comprovado abalo relevante à esfera extrapatrimonial do consumidor.
6. A configuração do dano moral está justificada pela demonstração de sofrimento concreto decorrente da privação do único tratamento capaz de controlar enfermidade autoimune grave, em situação de comprovada vulnerabilidade física e emocional da paciente.
7. Quando o valor da indenização arbitrado pelo Juiz (R$ 10.000,00) excede os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, é adequada a redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para os fins compensatórios e pedagógicos da reparação civil.
IV. dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência sob a justificativa de carência contratual, quando comprovado risco à vida ou à integridade física do paciente. 2. A recusa indevida de cobertura, em hipóteses de urgência/emergência médica, gera dano moral indenizável quando demonstrado sofrimento concreto e agravamento da vulnerabilidade do paciente. 3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento sem causa.
_________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 03.10.2022, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 02.12.2024, DJEN 05.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004522-35.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA DO CARMO DE OLIVEIRA - CPF: 616.246.321-49 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura. carência contratual. tratamento de emergência. doença grave e risco à vida. abusividade da cláusula contratual. indenização por dano moral reduzida.
recurso parcialmente provido.

I. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com lúpus, determinou o fornecimento do medicamento Benlysta 600mg, ratificou a tutela de urgência, condenou ao pagamento de indenização por dano moral de R $ 10.000,00 e fixou honorários advocatícios em 15% do valor da condenação. A operadora de plano de saúde sustentou a legalidade da negativa com base em cláusula de carência contratual e ausência de urgência/emergência, além da inexistência de dano moral. Subsidiariamente, pleiteou a redução do valor arbitrado.

II. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito com base em cláusula de carência contratual diante da alegação de ausência de urgência; (ii) determinar se há responsabilidade por dano moral e se o valor da indenização deve ser mantido ou reduzido.

III. razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e a Lei no 9.656/98 estabelecem que a cobertura de procedimentos em situações de urgência ou emergência não se submete a carência contratual, sendo abusiva a cláusula que restringe o acesso nesses casos (art. 35-C da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ).

4. O laudo médico apresentado comprova o caráter emergencial do tratamento, evidenciando risco à integridade física e à vida da paciente diante da possível suspensão da medicação, o que afasta a aplicação do prazo de carência.

5. A negativa de cobertura em contexto de urgência/emergência configura conduta abusiva, ainda que fundada em cláusula contratual, e gera responsabilidade civil por danos morais quando comprovado abalo relevante à esfera extrapatrimonial do consumidor.

6. A configuração do dano moral está justificada pela demonstração de sofrimento concreto decorrente da privação do único tratamento capaz de controlar enfermidade autoimune grave, em situação de comprovada vulnerabilidade física e emocional da paciente.

7. Quando o valor da indenização arbitrado pelo Juiz (R$ 10.000,00) excede os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, é adequada a redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para os fins compensatórios e pedagógicos da reparação civil.

IV. dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência sob a justificativa de carência contratual, quando comprovado risco à vida ou à integridade física do paciente. 2. A recusa indevida de cobertura, em hipóteses de urgência/emergência médica, gera dano moral indenizável quando demonstrado sofrimento concreto e agravamento da vulnerabilidade do paciente. 3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento sem causa.

_________________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, 3a Turma, j. 24.02.2025, DJEN 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 03.10.2022, DJe 14.10.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 02.12.2024, DJEN 05.12.2024.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1004522-35.2021.8.11.0002

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Maria do Carmo de Oliveira
, julgou parcialmente procedentes os pedidos inicias, determinou o fornecimento do fármaco à Autora, ratificou a tutela de urgência, condenou a Requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, também, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante alega que a negativa de cobertura foi lícita e baseada em cláusula contratual válida, pois a Apelada solicitou o tratamento antes do fim do prazo de carência (31 dias após a adesão, sendo a carência de 180 dias com redução de 60).

Destaca que o contrato está em conformidade com a Lei 9.656/98, que autoriza a imposição de carências.

Afirma que o caso não era de urgência ou emergência, pois o quadro clínico da Recorrida não apresentava risco imediato de vida, o que afasta a obrigação de cobertura fora do prazo de carência.

Sustenta que não houve abusividade contratual, pois as cláusulas são claras e a Apelada foi devidamente informada sobre os prazos de carência.

Quanto aos danos morais, argumenta que não houve ato ilícito, mas sim o exercício regular de um direito, e que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, indenização.

Com esses argumentos, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pede a redução da verba indenizatória.

Contrarrazões no Id. 291346386.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Maria do Carmo de Oliveira ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Na petição inicial, relatou ser portadora da doença lúpus, com comprometimento articular severo, corticodependência e osteoporose grave decorrente do uso de corticoides.

Diante do agravamento do quadro e da impossibilidade de seguir com tratamentos convencionais, o médico que lhe acompanha prescreveu o uso do medicamento BENLYSTA 600mg, a ser administrado mensalmente por via endovenosa.

Apesar da urgência e da indicação médica expressa, o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento sob a alegação de carência contratual para procedimentos ambulatoriais, visto que a adesão ao plano ocorreu em 15/12/2020.

A autora alegou que o tratamento é essencial para sua qualidade de vida, e a ausência da medicação pode comprometer gravemente sua saúde, com risco de lesões renais e hematológicas irreversíveis, inclusive fatais.

Ressaltou ainda sua incapacidade financeira de arcar com os custos do tratamento, incompatíveis com sua renda mensal de R$ 1.075,00 (um mil e setenta e cinco reais).

Diante disso, requereu o fornecimento imediato do medicamento e a aplicação em ambiente ambulatorial custeada pela Requerida, bem como a declaração de nulidade das cláusulas de carência, e a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento indenização por danos morais.

Ao receber os autos, o Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande declarou,
ex officio
, a litispendência desta ação com a de n. 1006776-20.2017.8.11.0002 e extinguiu o feito sem resolução do mérito.

O Recurso de Apelação interposto pela Autora foi distribuído à minha relatoria e, provido por decisão monocrática.

Com o retorno dos autos à Instância de primeiro grau, o Juiz deferiu o pedido liminar e determinou que a Requerida forneça o medicamento.

O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1015132-68.2021.8.11.0000, interposto pela operadora de plano de saúde, foi desprovido, à unanimidade, pelo colegiado da Segunda Câmara de Direito Privado.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença em que o Juiz concluiu serem parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinou o fornecimento do fármaco à Autora, ratificou a tutela de urgência, condenou a Requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, também, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Neste Apelo, a UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico alega que a negativa de cobertura foi lícita e baseada em cláusula contratual válida, pois a Apelada solicitou o tratamento antes do fim do prazo de carência.

Destaca que o contrato está em conformidade com a Lei no 9.656/98, que autoriza a imposição de carências.

Afirma que o caso não era de urgência ou emergência, pois o quadro clínico da Recorrida não apresentava risco imediato de vida, o que afasta a obrigação de cobertura fora do prazo de carência.

Sustenta que não houve abusividade contratual, pois as cláusulas são claras e a Apelada foi devidamente informada sobre os prazos de carência.

Quanto aos danos morais, argumenta que não houve ato ilícito, mas sim o exercício regular de um direito, e que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, indenização moral.

Com esses argumentos, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização.

Pois bem. É incontroverso que a Apelada é beneficiária, desde 15/12/2022, de plano de saúde comercializado pela Apelante.

Também não sobressaem dúvidas quanto ao quadro clínico da Recorrida, uma vez que, de acordo com o Relatório Médico datado de 05/02/2021, é portadora de doença lúpica desde o ano de 2008.

Ainda de acordo com o documento:

“Após diversas tentativas de tratamento com vários imunomoduladores só foi possível o controle da doença com uso de Benlysta® a qual a paciente vem fazendo uso pelo seu plano de saúde Unimed desde 05/2017 e com controle pleno da doença. A medicação é de alto custo, de uso parenteral e não disponível no Sistema Único de Saúde.
Ficando sem este tratamento é certo que haverá a realização da doença podendo comprometer órgão nobres como rins, sangue de forma grave e por vezes letal
. Está indicado manutenção do tratamento de forma ininterrupta [...]” (destaquei)

Para o controle da enfermidade, o médico assistente prescreveu o medicamento Benlysta 600mg, mediante aplicação endovenosa em 60min, a cada 28 dias.

No que se refere à negativa de cobertura em decorrência da carência contratual, não assiste razão à Apelante.

Segundo o que dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C da Lei 9.656/98, em se tratando de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda, sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do Verbete Sumular 597, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, é a recente jurisprudência da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME [...].
6. A jurisprudência do STJ pacífica que, em
situações de urgência ou emergência
, é
abusiva a negativa
de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que
durante o período de carência contratual
(Súmula n. 83/STJ).
[...] (AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) (sem destaque no original).

No caso, é evidente a situação de emergência, circunstância essa que afasta a aplicação do período de carência contratual exigido pela operadora do plano de saúde, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Com efeito, o laudo médico subscrito pelo profissional que acompanha a Apelada foi categórico ao afirmar que a ausência da medicação comprometerá
“órgãos nobres como rins, sangue de forma grave e por vezes letal”
, o que caracteriza risco à vida ou à integridade física, situação típica de urgência/emergência, nos moldes legais.

Diante dessas constatações, não há falar em negativa de cobertura com fundamento em cláusula de carência contratual.

No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ
“pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente."
(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Isso quer dizer que
“a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.”
(AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Embora se reconheça a relevância do fornecimento tempestivo de tratamento médico a beneficiário de seguro saúde, a condenação em indenização por dano moral demanda a prova inequívoca de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do paciente, decorrente de comportamento ilícito e causador de angústia efetivamente grave.

No caso, a sentença fundamentou o arbitramento da verba indenizatória na alegada presunção de que a negativa no fornecimento do fármaco causou à beneficiária do plano de saúde preocupação e sofrimento.

Cumpre esclarecer, que a caracterização de um estado de saúde "frágil" exige demonstração de vulnerabilidade orgânica relevante, com agravamento real e concreto das condições clínicas do paciente, capaz de expô-lo a riscos imediatos ou de comprometer gravemente sua qualidade de vida. Não se trata, pois, de mera existência da doença, mas de quadro clínico que evidencie debilidade severa, risco iminente ou agravamento substancial.

Nesse contexto, entendo que a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais deve ser mantida, porquanto configurada hipótese que extrapola o mero inadimplemento contratual.

A negativa de cobertura, apesar da inequívoca demonstração do quadro clínico e do risco iminente atestado pelo laudo médico, expôs a Apelada à situação angustiante, em momento de comprovada fragilidade física e emocional, pois se viu privada do único tratamento capaz de controlar sua enfermidade autoimune e evitar danos irreversíveis a órgãos vitais, como rins e sangue.

Tal conduta, ainda que justificada sob a ótica contratual pela operadora Apelante, revela-se abusiva e contrária aos ditames legais e jurisprudenciais que asseguram, em hipóteses de emergência, a imediata prestação do serviço.

Contudo, em que pese a existência de dano moral indenizável, entendo que o valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) confronta com os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

A reparação civil, conquanto deva cumprir sua função compensatória e pedagógica, não pode constituir fonte de enriquecimento sem causa ou gerar desequilíbrio entre os envolvidos.

Por essas razões, considerando as circunstâncias específicas da lide e a repercussão do fato na esfera íntima da Apelada, reduzo o valor da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente para alcançar os fins reparatórios e dissuasórios da condenação, em consonância com os princípios legais.

A sentença, portanto, comporta reparos.

Feitas essas considerações,
dou provimento parcial ao recurso
e reduzo para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) o valor da indenização por dano moral.

Ao caso não se aplica a majoração de honorários (Tema 1059 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2025