Tribunal: TJMT
Processo: 1002562-87.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF-LABEL. FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA AÇÃO. PERDA PARCIAL DO OBJETO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão contra sentença que confirmou tutela de urgência determinando o custeio de tratamento quimioterápico com medicamentos off-label e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, no curso de ação ajuizada por paciente com neoplasia maligna encefálica.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento de diligência probatória requerida; (ii) saber se há obrigatoriedade de custeio, por operadora de autogestão, de medicamentos quimioterápicos off-label não previstos no rol da ANS; (iii) saber se a negativa de cobertura justifica indenização por danos morais, especialmente diante do falecimento do paciente durante o curso da demanda.
III. Razões de decidir
3. Não há cerceamento de defesa quando a matéria controvertida pode ser resolvida com base nas provas documentais já constantes dos autos, em consonância com o art. 355, I, do CPC, especialmente diante de quadro clínico grave e urgência comprovada.
4. Ainda que a operadora esteja vinculada ao regime de autogestão, subsiste a obrigação de observar os deveres contratuais e a boa-fé objetiva, sendo abusiva a recusa de custeio de medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo em uso off-label.
5. O falecimento do autor implica perda parcial do objeto no tocante à obrigação de fazer, mas não afasta o exame da responsabilidade civil e seus efeitos patrimoniais transmissíveis.
6. A recusa imotivada ao fornecimento de tratamento essencial em contexto de terminalidade acarreta abalo moral indenizável, não sendo razoável exigir prova de sofrimento adicional para o reconhecimento do dano extrapatrimonial.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de diligência probatória, quando os autos já contêm elementos suficientes para o julgamento da lide. 2. A operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, responde pela recusa abusiva de custeio de medicamento oncológico prescrito por médico, ainda que em uso off-label. 3. A negativa de cobertura, em contexto de terminalidade do paciente, pode ensejar indenização por danos morais, desde que comprovado o abalo emocional."
Dispositivos relevantes: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, V; CC/2002, arts. 186 e 927; CPC, art. 355, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.131.303/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a T., j. 28/04/2025; STJ, REsp 2.058.199/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a T., j. 17/03/2025; STJ, AREsp 2.912.412/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a T., j. 26/05/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002562-87.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[DAIGO DA ROSA ANDRADE - CPF: 729.935.101-34 (APELADO), DANIELA MOLINA BARCELLOS - CPF: 689.466.001-87 (ADVOGADO), MARCIA DA ROSA ANDRADE - CPF: 833.836.037-68 (APELADO), MOACIR DE ANDRADE - CPF: 597.808.787-34 (APELADO), geap auto gestão em saúde (APELANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), ESPOLIO DE DAIGO DA ROSA ANDRADE - CPF: 729.935.101-34 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF-LABEL. FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA AÇÃO. PERDA PARCIAL DO OBJETO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão contra sentença que confirmou tutela de urgência determinando o custeio de tratamento quimioterápico com medicamentos
off-
label
e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, no curso de ação ajuizada por paciente com neoplasia maligna encefálica.

II. Questão em discussão

2.
Há três questões em discussão:

(i) saber se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento de diligência probatória requerida;

(
ii
) saber se há obrigatoriedade de custeio, por operadora de autogestão, de medicamentos quimioterápicos off-
label
não previstos no rol da ANS;

(
iii
) saber se a negativa de cobertura justifica indenização por danos morais, especialmente diante do falecimento do paciente durante o curso da demanda.

III. Razões de decidir

3.
Não há cerceamento de defesa quando a matéria controvertida pode ser resolvida com base nas provas documentais já constantes dos autos, em consonância com o art. 355, I, do CPC, especialmente diante de quadro clínico grave e urgência comprovada.

4. Ainda que a operadora esteja vinculada ao regime de autogestão, subsiste a obrigação de observar os deveres contratuais e a boa-fé objetiva, sendo abusiva a recusa de custeio de medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo em uso off-
label
.

5. O falecimento do autor implica perda parcial do objeto no tocante à obrigação de fazer, mas não afasta o exame da responsabilidade civil e seus efeitos patrimoniais transmissíveis.

6. A recusa imotivada ao fornecimento de tratamento essencial em contexto de terminalidade acarreta abalo moral indenizável, não sendo razoável exigir prova de sofrimento adicional para o reconhecimento do dano extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7
. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“
1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de diligência probatória, quando os autos já contêm elementos suficientes para o julgamento da lide.

2. A operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, responde pela recusa abusiva de custeio de medicamento oncológico prescrito por médico, ainda que em uso
off-
label
.

3. A negativa de cobertura, em contexto de terminalidade do paciente, pode ensejar indenização por danos morais
, desde que comprovado o abalo emocional
."

D
ispositivos relevantes
:

CF/1988,
arts
. 1o, III; 5o, V; CC/2002,
arts
. 186 e 927; CPC, art. 355, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no REsp 2.131.303/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a T., j. 28/04/2025; STJ, REsp 2.058.199/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a T., j. 17/03/2025; STJ,
AREsp
2.912.412/RS, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4a T., j. 26/05/2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível de Cuiabá, que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais (Proc. no 1002562-87.2022.8.11.0041), ajuizada por
Daigo
da Rosa Andrade contra a apelante, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar que determinou à ré autorizar/custear o tratamento quimioterápico com
Avastin
,
Camptosar
e
Emend
injetável, e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais

.(cf. Id. no 265018992)

No recurso, a Apelante alega que há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois foi negado seu pedido de consulta ao CONITEC e ao NATJUS.
(cf. Id. no
265018994
)

Sustenta que o medicamento não possui cobertura obrigatória por se tratar de uso
off-
label
, não constando no Rol da ANS, que possui natureza taxativa conforme recente entendimento do STJ no
EREsp
1886929/SP.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso interposto, para que seja anulada a sentença por cerceamento de defesa ou, subsidiariamente, reformada para julgar improcedentes os pedidos e afastar a condenação por danos morais.

Nas contrarrazões, o Apelado refuta os argumentos recursais, sustentando que todas as provas necessárias estão nos autos, que o uso
off-
label
é permitido quando prescrito por médico especialista e pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível de Cuiabá, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais, ajuizada por Daigo da Rosa Andrade contra a apelante, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar que determinou à ré autorizar/custear o tratamento quimioterápico com Avastin, Camptosar e Emend injetável, e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais (cf. Id. no 265018992).

Extrai-se da inicial que Daigo da Rosa Andrade ajuizou a presente demanda em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, requerendo a autorização e custeio de tratamento quimioterápico com medicamentos específicos para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, além de indenização por danos morais.

Liminarmente, foi determinado o custeio/fornecimento do tratamento quimioterápico com Avastin, Camptosar e Emend injetável, conforme indicação médica, iniciando-se em até 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento injustificado. Fixei o patamar da penalidade em R$ 40.000,00 (cf. Id. no 265018941).

Devidamente citada, a Requerida, ora Apelante, apresentou contestação alegando inaplicabilidade do CDC por tratar-se de autogestão, ausência de cobertura para medicamento
off-label
e inexistência de danos morais.

Após regular trâmite do feito, o Magistrado de primeiro grau proferiu sentença procedente nos seguintes termos:

“Deve-se ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, confira-se:

Súmula no 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, vige no direito civil brasileiro a autonomia de vontade no negócio jurídico, sendo que a liberdade de contratar pode ser vista sob o prisma da liberdade propriamente dita ou pelo aspecto da escolha da modalidade do contrato. (...)

No caso em tela, o paciente foi diagnosticado com neoplasia maligna do encéfalo e necessitava de tratamento quimioterápico com medicamentos específicos, cuja autorização foi negada pela operadora sob o argumento de uso off-label. Contudo, a recusa aponta para uma interpretação restritiva e potencialmente danosa do contrato, que não pode prevalecer diante da necessidade concreta de preservação da vida.

(...)

A jurisprudência contemporânea tem reiteradamente reconhecido que as operadoras de planos de saúde não podem se furtar ao custeio de tratamentos essenciais sob argumentos meramente burocráticos ou formais, especialmente quando há comprovação médica da necessidade do procedimento. Ademais, o uso de medicamente off-label não é justificativa para negativa, pois vejamos as informações retiradas do site da Anvisa:

([...)

Logo, ainda que o medicamento prescrito não encontre previsão na ANVISA, para tratamento específico da doença do autor, isso não significa que há uma proibição em relação à utilização do medicamento, tendo em vista que ele pode ser receitado pelo médico especialista, até porque cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações.

(... ) É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa.

A propósito:

“CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DO CARÁTER EXPERIMENTAL DO MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. PRINCÍPIOS DA UNIVERSALIDADE DO DIREITO À SAÚDE E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. (...)

5. A comprovada recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil da lesão perpetrada, a título de danos morais. Precedentes. 6. Mostra-se suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor espiritual experimentada, pois o dano opera-se in re ipsa. 7. Negou-se provimento ao recurso”. (TJ-DF - APC: 20150910039936, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 16/12/2015,

3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/01/2016 . Pág.: 197) Negritei.

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o caso.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela antecipada, ajuizada por Daigo da Rosa Andrade, em desfavor de Geap – Auto Gestão em Saúde, para confirmar a liminar deferida em id. 74637358, no sentido de determinar a requerida a autorizar/custear o tratamento quimioterápico o tratamento com avastin, camptosar e emend injetável, conforme indicação médica, e a condenar ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o c/c parágrafo único do artigo 86, do Código de Processo Civil.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas e anotações de estilo.”

Inconformada com o desfecho dado à lide, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs o presente Apelo, o qual se passa à análise.

Cinge-se a controvérsia em definir a existência de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos
off-label
não previstos no Rol da ANS e a configuração dos danos morais.

Da preliminar de cerceamento de defesa

A apelante sustenta cerceamento de defesa pelo indeferimento de consulta aos órgãos técnicos CONITEC e NATJUS. Contudo, não prospera tal alegação.

O Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que não implica cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a dilação probatória requerida pela parte, notadamente quando as provas já produzidas são suficientes para a resolução da lide,
vide
:

“EMENTA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVAS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. ABUSIVIDADE DOS JUROS REMUNERATÓRIOS. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Consoante jurisprudência desta Corte Superior, não implica cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, sem a dilação probatória requerida pela parte, notadamente quando as provas já produzidas são suficientes para a resolução da lide. Incidência da Súmula 83 do STJ.(...)

(AREsp n. 2.912.412/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)

O artigo 355, I, do CPC autoriza o julgamento antecipado quando não houver necessidade de produção de outras provas. No caso, os elementos constantes dos autos - prescrição médica especializada, a jurisprudência pacífica que determina o fornecimento de medicamento
off-label
nos casos de tratamentos para câncer, bem como o relatório clínico detalhado e documentação sobre a gravidade do quadro - eram suficientes para o deslinde da questão, especialmente considerando a urgência do tratamento para paciente em estado terminal.

Rejeito a preliminar.

Da análise meritória

O falecimento do autor durante o trâmite processual suscitou a possível perda de objeto em relação a alguns pedidos formulados, notadamente o de obrigação de fazer, considerando que a prestação do medicamento tornou-se impossível.

No que se refere à obrigatoriedade de cobertura de medicamento em uso
off-label
, reconheço a perda do objeto do pedido, diante do falecimento do paciente, conforme certidão de óbito (cf. Id. no 265018976).

Todavia, a jurisprudência é pacífica em reconhecer que o falecimento da parte autora não prejudica integralmente a análise do mérito, especialmente no que tange à análise de responsabilidades e aos reflexos indenizatórios decorrentes de eventual descumprimento das obrigações assumidas pela parte ré. Nesse sentido:

"A morte da parte autora em demandas de prestação continuada pode gerar extinção parcial da obrigação de fazer, mas não afeta a pretensão de responsabilização ou as repercussões pecuniárias associadas." (STJ, REsp 1.732.914/RS)

Portanto, deve-se proceder à análise do descumprimento da obrigação e de eventual repercussão indenizatória, bem como ao exame do pedido de danos morais, nos limites do direito transmissível aos herdeiros.

Pois bem.

O fornecimento de medicamento prescrito por médico para o tratamento de câncer, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off-label
), a ser fornecido por contrato de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, é matéria amplamente discutida no Superior Tribunal de Justiça. Diante disso, colaciono o entendimento firmado pela Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

2. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019).

3. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

4. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.131.303/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)”

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde do paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ter fornecido ou custeado os medicamentos antineoplásicos recomendados pelo médico especialista que o assistia, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, recusando o tratamento por se tratar de modalidade
off-label
.

Superado esse ponto, impende perquirir se é cabível ou não a condenação da empresa ré ao pagamento de dano moral.

O entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça é de que a negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais.

Assim, divirjo do fundamento apresentado pela juíza de primeiro grau de se tratar de dano moral "
in re ipsa
", para ressaltar que, nos casos de negativa de fornecimento de medicamento, deve ser comprovado que a condição de saúde do paciente foi agravada pela recusa, a saber:

“DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou o fornecimento de medicamento coadjuvante ao tratamento oncológico de câncer de mama, recusado pela operadora do plano de saúde.

2. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano a fornecer o medicamento ácido zoledrônico e a indenizar por danos morais. A Corte estadual manteve a condenação, destacando a abusividade da recusa sob o argumento de natureza experimental e reduziu o quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, sob o argumento de uso off-label ou experimental e não previsto no rol da ANS.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário.

6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso não conhecido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, mesmo em uso off-label. 2. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais." (...) (REsp n. 2.058.199/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)”

Da análise dos autos, é observável a fragilidade extrema da condição clínica do enfermo, de modo que a negativa de autorização para o tratamento quimioterápico prescrito, em momento de tamanha vulnerabilidade, transcendeu os limites do mero descumprimento contratual, causando sofrimento psíquico adicional ao paciente, que se viu privado de esperança terapêutica em seus momentos finais, ante a angústia decorrente da recusa injustificada.

O contexto de terminalidade e a evidente fragilidade do estado de saúde do paciente amplificaram sobremaneira o impacto da conduta da operadora, configurando violação à dignidade da pessoa humana em seu momento mais vulnerável.

A negativa não apenas privou o enfermo de possibilidade terapêutica, mas também lhe impôs angústia psicológica desnecessária em fase já naturalmente marcada pelo sofrimento, de modo que a recusa do medicamento ocasionou o agravamento da enfermidade.

Neste sentido, colhe-se da jurisprudência do STJ:

"A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. " (REsp n. 2.102.392/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025).

O nexo causal entre a conduta omissiva da operadora e o dano extrapatrimonial experimentado resta inequivocamente demonstrado.

Quanto ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pela magistrada
a quo
revela-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação clínica, a extrema vulnerabilidade do paciente, o caráter pedagógico da sanção e o entendimento consolidado do STJ para casos análogos, conforme jurisprudência supramencionada.

“Ementa (...) III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário.

6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ.” (REsp n. 2.058.199/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)”

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto, para manter a r. sentença proferida pelo Juízo singular no que se refere aos danos morais e
julgo prejudicado
o pedido de fornecimento/custeio dos medicamentos, diante da perda de objeto decorrente do falecimento de Daigo da Rosa Andrade.

Mantida a sentença favorável à parte requerida, ora Apelada, e com o trabalho adicional apresentado pelo procurador da parte, é caso de majoração da verba honorária, conforme determina o artigo 85, § 11, do CPC.

Desse modo, majora-se de 15% para 16% sobre o valor da condenação, considerados os critérios estipulados no § 2o do mencionado artigo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2025