Tribunal: TJMT
Processo: 1038710-21.2025.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COPARTICIPAÇÃO. MULTA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação do agravado, dependente químico em surto psicótico, em clínica não conveniada, com custeio integral pela agravante, incluindo transporte e instalação, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência; e (ii) analisar a possibilidade de imposição de coparticipação contratual nas despesas com internação psiquiátrica superior a 30 dias, conforme previsto na regulação da ANS e jurisprudência do STJ.
III. Razões de decidir
3. Constatada a urgência e a probabilidade do direito diante da gravidade do quadro psiquiátrico do agravado, corroborado por laudo médico e não impugnado pela operadora.
4. Reconhecida a ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento psiquiátrico necessário, sendo legítima a determinação de custeio integral da internação em clínica não conveniada.
5. A jurisprudência desta Corte tem admitido, em hipóteses similares, o reembolso integral ou custeio direto quando demonstrada a inexistência de rede própria com tratamento adequado.
6. A cobrança de coparticipação, desde que expressamente prevista em contrato, é válida a partir do 31o dia de internação psiquiátrica, conforme art. 19 da RN no 465/2021 da ANS e a tese firmada no Tema 1.032/STJ.
7. A análise sobre necessidade de caução não é cabível nesta instância, por ausência de deliberação no juízo de origem.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação de até 50% das despesas a partir do 31o dia de internação, desde que haja previsão contratual expressa.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio de internação psiquiátrica em clínica não conveniada, na ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento.
2. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressamente prevista em contrato.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038710-21.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Internação involuntária, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RAFAEL MARTINS RIBEIRO CAMPOS - CPF: 010.505.271-00 (AGRAVADO), LUCINEI MARTINS RIBEIRO - CPF: 209.193.361-91 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), LUCINEI MARTINS RIBEIRO - CPF: 209.193.361-91 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COPARTICIPAÇÃO. MULTA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
PROVIMENTO PARCIAL
.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação do agravado, dependente químico em surto psicótico, em clínica não conveniada, com custeio integral pela agravante, incluindo transporte e instalação, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência; e (ii) analisar a possibilidade de imposição de coparticipação contratual nas despesas com internação psiquiátrica superior a 30 dias, conforme previsto na regulação da ANS e jurisprudência do STJ.

III. Razões de decidir

3. Constatada a urgência e a probabilidade do direito diante da gravidade do quadro psiquiátrico do agravado, corroborado por laudo médico e não impugnado pela operadora.

4. Reconhecida a ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento psiquiátrico necessário, sendo legítima a determinação de custeio integral da internação em clínica não conveniada.

5. A jurisprudência desta Corte tem admitido, em hipóteses similares, o reembolso integral ou custeio direto quando demonstrada a inexistência de rede própria com tratamento adequado.

6. A cobrança de coparticipação, desde que expressamente prevista em contrato, é válida a partir do 31o dia de internação psiquiátrica, conforme art. 19 da RN no 465/2021 da ANS e a tese firmada no Tema 1.032/STJ.

7. A análise sobre necessidade de caução não é cabível nesta instância, por ausência de deliberação no juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, parcialmente provido para autorizar a cobrança de coparticipação de até 50% das despesas a partir do 31o dia de internação, desde que haja previsão contratual expressa.

Tese de julgamento
:

“1. A operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio de internação psiquiátrica em clínica não conveniada, na ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento.

2. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressamente prevista em contrato.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico
contra decisão proferida em ID 211161305 pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá, nos autos da Ação De Obrigação de Fazer n. 1093130-47.2025.8.11.0041, que deferiu parcialmente a liminar determinando que a agravante no prazo de 05 dias promova a internação do reclamante em uma de suas clínicas credenciadas, devendo arcar com os custos para o transporte e para a efetiva instalação do demandante, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Em suas razões de ID 326257857, a agravante, sustenta em síntese, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Assevera a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Afirma possuir rede para tratamento de dependência química.

Defende a ausência de probabilidade de direito da parte autora, ora agravada, ante a ausência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Aduz que é legal a exclusão de cobertura de tratamento realizado em instituição não conveniada.

Argumenta que, caso mantida a determinação de custeio em clínica não credenciada, a cobertura deve ser limitada ao valor praticado pela tabela do plano de saúde, bem como deve ser aplicada a cobrança de coparticipação.

Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para anular a decisão interlocutória combatida.

Efeitos suspensivo indeferido conforme ID. 326614870.

Sem contrarrazões

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cuida-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo ora Agravado em desfavor da ora Agravante, visando que a operadora do plano de saúde custeie a internação do paciente na clínica Granjimmy Centro de Tratamento, localizada no Município de Chapada dos Guimarães-MT, para tratamento de transtornos mentais devido ao uso abusivo e compulsivo de cocaína.

Consta na inicial que a Agravada se encontrava em surto psicótico e diante do grave quadro clínico necessitava da internação com urgência, mas a Agravante negou o custeio.

Assim, a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Da análise dos autos originários, observa-se através do Laudo Médico acostado à inicial (ID. 326257859 – fl. 06), assinado por médico psiquiátrico da própria Clínica Granjimmy, local em que se pretende a internação do paciente. Confira-se:

O referido laudo faz referência para o estado psicopatológico do Agravado e indica a necessidade de tratamento em clínica especializada. Em que pese o laudo tenha vindo desacompanhado de outros elementos de prova, como exames ou medicamentos ministrados, a Agravante não demonstrou qualquer irresignação quanto ao referido laudo.

Não consta no processo de origem ou no presente recurso contestação por parte da Agravante acerca da alegada doença psiquiátrica, da dependência química, do surto psicótico e da necessidade de internação do Agravado para preservar a sua saúde, integridade física e psíquica, e até a vida do mesmo.

Ao contrário, a Agravante se limita a questionar a suposta ausência de negativa e afirma que possui rede credenciada.

Registra-se que em diversos julgamentos nesta Egrégia Corte, fora reconhecido a inexistência de rede credenciada no Estado de Mato Grosso para a internação em casos semelhantes ao presente.

Nesse contexto, conforme determinado pelo juízo
a quo
, incumbe à Agravante arcar com o pagamento integral do tratamento psiquiátrico, fora da rede credenciada, em razão de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de derivados de cocaína.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.
(TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022) – destaquei.

Convém registrar que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 469, de modo que os contratos devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, há que se manter a tutela de urgência concedida pelo juízo de primeiro grau.

Por outro lado, quanto ao pedido subsidiário, consistente na possibilidade de cobrança de coparticipação, verifica-se que a pretensão merece guarida.

Isso porque, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza a cobrança de coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas, a teor do artigo 19, inciso, II, alíneas a e b, confira-se:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

Ademais, ao julgar o Tema 1.032 sob a sistemática dos Recursos Repetitivos (REsp no 1.809.486-SP), o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese:
“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”
.

Dessa forma, caso exista previsão expressa no contrato firmado entre as partes, deve-se autorizar a cobrança de coparticipação.

Nesse sentido decidiu recentemente esta Egrégia Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA SUPERIOR A 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. OMISSÃO NO JULGADO. TEMA 1.032/STJ.
EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.

I.

Caso em exame

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da parte autora para determinar o custeio integral de tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada, em razão da inexistência de rede conveniada apta a realizar o tratamento. Sustenta-se omissão quanto à validade da cláusula de coparticipação prevista em contrato.

II.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão do acórdão quanto à legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação de 50% do beneficiário em internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais, tema já enfrentado pelo STJ sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.032).

III.

Razões de decidir

O acórdão embargado apreciou de forma fundamentada a necessidade do custeio do tratamento médico indicado e a ausência de rede credenciada, mas não enfrentou expressamente a questão da coparticipação.

A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.032, considera válida a cláusula de coparticipação, desde que expressa, informada ao consumidor e limitada ao percentual de 50% para internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano.

A ausência de análise do ponto obsta o prequestionamento necessário para eventual interposição de recurso especial.

IV.

Dispositivo e tese

Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão e reconhecer a possibilidade de cobrança da coparticipação contratual de até 50% nas internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias por ano, desde que expressamente prevista no contrato.

Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação de até 50% em internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, desde que expressa e previamente informada ao consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 1.025; CDC, arts. 6o, III, 51, § 1o. (TJ-MT, EDCiv em RAC no 1031625-60.2022.8.11.0041, Segunda Câmara Cível de Direito Privado, Relatora Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, julgado em 23/04/2025). (destaquei).

Por fim, quanto ao pleito de necessidade de caução do valor do tratamento, verifico que tal questão não foi apreciada pelo magistrado a quo, razão pela qual não pode ser examinada por este Tribunal, sob pena de supressão de instância.

Diante do exposto,
conheço parcialmente
do recurso, e na parte conhecida,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
tão somente para autorizar, após os 30 (trinta) dias iniciais de internação, a cobrança de coparticipação de até 50% do valor das despesas para internações psiquiátrica, desde que expressamente previsto no contrato firmado entre as partes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2025