Tribunal: TJMT
Processo: 1007417-96.2024.8.11.0055
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-31
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
Vide a Súmula do Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007417-96.2024.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[OLAIR DOS SANTOS MENDES - CPF: 029.911.351-58 (RECORRENTE), ALAYANE APARECIDA KATIKA DE MORAES - CPF: 096.805.669-51 (ADVOGADO), RAFAEL SOARES DOS REIS GRILO - CPF: 028.012.961-04 (ADVOGADO), FLAVIO DE AZEVEDO SILVA - CPF: 937.609.221-04 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide a Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no
1007417-96.2024.8.11.0055.

Origem: Juizado Especial Cível de Tangará da Serra.

Recorrente: OLAIR DOS SANTOS MENDES.

Recorrido: BANCO BRADESCO SAÚDE S.A.

Data do Julgamento virtual:
31/03 A 03/04/2025.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – SESSÕES DE FISIOTERAPIA
REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA - NEGATIVA DE REEMBOLSO
-
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO E PROVA DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO -
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO DEMONSTRADA - ÔNUS DA PROVA DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU O AUTOR -
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1-

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais na qual o reclamante postula o reembolso de honorários médicos decorrentes de sessões de fisioterapia
.

2-

Pois bem.
Inicialmente cumpre anotar que nos Planos de Saúde tem aplicação às regras do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ.

3-

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

4-

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada
.

5-

No caso em análise, verifica-se da peça inicial que a recorrente não comprovou ter solicitado previamente a disponibilização do tratamento, que houve recusa a disponibilização e que o procedimento fosse de urgência e emergência.

6-

Neste contexto, forçoso concluir que os documentos que acompanham a inicial não ressalvam que o caso seria de urgência ou emergência para justificar o atendimento sem prévia solicitação e recusa da recorrente fora da rede credenciada, deste modo, não há como reconhecer que a recusa de reembolso pela recorrente tenha ocorrido de forma abusiva ou injustificada.

7-

Nesse sentido:

“SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR (ABDOMINOPLASTIA EM ÂNCORA E LIPOASPIRAÇÃO DE ABDÔMEN E DORSO). PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. No presente caso a parte Autora conta que se submeteu à cirurgia de abdominoplastia em âncora e lipoaspiração de abdômen e dorso, em 28/06/2019, no Hospital Medbarra, em Barra do Garças, com o médico cirurgião Dr. Fernando Fonseca, despendido da quantia de R$ 22.800,00 (vinte e dois mil e oitocentos reais). Alega que a cirurgia foi motivada pela perda de peso, aproximadamente, 40 quilos e que devido ao emagrecimento, ficou com o “abdômen de avental”, que resultou em dermatites e infecções cutâneas.

2. Aduz é beneficiaria do convênio médico da Ré, tendo solicitado o reembolso da quantia de R$ 17.800 (dezessete mil e oitocentos reais), referente ao procedimento de abdominoplastia, pois, tem ciência que a lipoaspiração não é coberto pela Reclamada, o qual foi negado pela Ré. Nas razões recursais, a Reclamante, ora recorrente, sustenta que a Recorrida possui obrigação de reembolsar o tratamento e procedimentos realizados até o limite que a mesma arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado.

3. A Reclamada, por sua vez, sustenta que a Autora optou por realizar o procedimento por profissional particular e não credenciado, não devido o reembolso da quantia pleiteada, ante a ausência de comprovação de urgência ou emergência do procedimento. Aponta, ainda, que não houve o preenchimento dos requisitos necessários da ANS, portanto, incabível o reembolso de procedimento realizado por meio particular.

4.
Analisando os autos, verifico que não há provas de que a Autora solicitou a realização do respectivo procedimento ao plano de saúde, constando apenas a informação de que escolheu realizar o procedimento em rede particular, ou seja, fora da rede credenciada, com médico de sua escolha pessoal.

5. Averíguo no Parecer Negativo, juntado a exordial, formulado pela Reclamada consta a informação de que não houve solicitação, por parte da beneficiaria, do fornecimento do procedimento realizado na rede particular, bem como esclarece que possui profissional conveniado, na especialidade de cirurgia plástica. Colaciono abaixo trecho do parecer:

6.
Diante disto, ausente a prova de houve negativa no fornecimento do respectivo procedimento pelo convênio de saúde ou da inexistência de médico especialista credenciado, não prospera o pedido de reembolso da quantia despendida, somado ao fato de que não restou demonstrado a urgência/emergência do procedimento cirúrgico.

7. Neste sentido, eis o entendimento jurisprudencial:

(...)

8. A sentença que julgou IMPROCEDENTE a pretensão inicial, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula de julgamento serve de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

9. Recurso improvido. Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, suspensa a sua exigibilidade em face ao disposto no § 3o do art. 98 do Código de Processo Civil.”
(N.U 1001555-11.2020.8.11.0080, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 23/06/2023, Publicado no DJE 26/06/2023) (destaquei)

8-

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95, devendo a súmula de julgamento servir de acórdão.

9-

Arcará a recorrente com as custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, ficando suspensa a exigibilidade nos termos do artigo 98,§3o do CPC.

10-

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2025