Tribunal: TJMT
Processo: 1026551-80.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): O. D. D. L. C, representada por LUANNY DUARTE RODRIGUES CONCEICAO
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando a internação hospitalar da autora/recorrida, diagnosticada com quadro grave e necessidade de tratamento emergencial, ainda que não cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar:
(i) a legalidade da negativa de cobertura sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual; e
(ii) a possibilidade de relativização da cláusula de carência frente à urgência do caso, à luz das normas consumeristas e das disposições legais sobre planos de saúde.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula no 597/STJ estabelecem que a cláusula de carência contratual é ineficaz em situações de urgência e emergência, sendo abusiva qualquer limitação à prestação do serviço essencial ao tratamento e preservação da vida.
4. Laudos médicos indicam situação de urgência, caracterizada por grave infecção com evolução rápida e necessidade de internação, justificando a mitigação da carência.
5. Configurada a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável, conforme art. 300 do CPC/2015, correta a manutenção da decisão agravada que deferiu a tutela de urgência.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "A cláusula de carência contratual em planos de saúde deve ser mitigada em situações de urgência ou emergência, em que a recusa de cobertura compromete a saúde e a vida do beneficiário."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 06/05/2014; STJ, AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 06/08/2013.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026551-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUANNY DUARTE RODRIGUES CONCEICAO - CPF: 044.249.771-70 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JARBAS BATISTA DUARTE PINHEIRO RODRIGUES - CPF: 427.742.761-87 (ADVOGADO), O. D. D. L. C. - CPF: 090.231.911-61 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANNY DUARTE RODRIGUES CONCEICAO - CPF: 044.249.771-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): O. D. D. L. C, representada por LUANNY DUARTE RODRIGUES CONCEICAO

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando a internação hospitalar da autora/recorrida, diagnosticada com quadro grave e necessidade de tratamento emergencial, ainda que não cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar:

(i) a legalidade da negativa de cobertura sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual; e

(
ii
) a possibilidade de relativização da cláusula de carência frente à urgência do caso, à luz das normas consumeristas e das disposições legais sobre planos de saúde.

III.
Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula no 597/STJ estabelecem que a cláusula de carência contratual é ineficaz em situações de urgência e emergência, sendo abusiva qualquer limitação à prestação do serviço essencial ao tratamento e preservação da vida.

4. Laudos médicos indicam situação de urgência, caracterizada por grave infecção com evolução rápida e necessidade de internação, justificando a mitigação da carência.

5. Configurada a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável, conforme art. 300 do CPC/2015, correta a manutenção da decisão agravada que deferiu a tutela de urgência.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:
"A cláusula de carência contratual em planos de saúde deve ser mitigada em situações de urgência ou emergência, em que a recusa de cobertura compromete a saúde e a vida do beneficiário."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:

CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 597; STJ,
AgRg
no
AREsp
437.831/GO, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, j. 06/05/2014; STJ,
AgRg
no
AREsp
110.818/RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 06/08/2013.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 167146157 –
autos de origem PJE No 1038019-15.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a internação da autora Olivia Duarte de La
Cueva
nos limites do contrato.

Em suas razões recursais, aduz que a parte agravada é beneficiária do plano denominado START ENEFERMARIA ADESÃO – COLETIVO POR ADESÃO, consta do instrumento sub examine cláusula contratual prevendo o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações. Contudo, conforme informado pela parte agravada em sua exordial, houve a solicitação de internação no dia 27.08.2024, ou seja, apenas 139 (cento e trinta e nove) dias após início de vigência do contrato, logo no período de carência contratual.

Alega que a negativa a que se refere a parte Agravada não foi motivada por ausência de cobertura e sim porque estava cumprindo prazo de carência contratual;

Sustenta que não há risco de vida e não há documento que ateste o contrário. Trata-se de pura conjectura, formada exclusivamente na palavra da parte Agravada. Outrossim, não se constata a
situação de emergência
,
posto que não
há risco iminente de morte ou lesão imediata irreparável; tampouco hipótese de urgência, resultante de complicação na gravidez ou de acidente pessoal
.

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando o relator designado a imediata suspensão da decisão agravada, até o julgamento final deste agravo.

Ao final, postula
pelo
provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja determinado à parte agravada que preste caução
idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Tutela recursal indeferida em ID. 240972672.

Devidamente intimado, a parte Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 247116199, pugnando que a decisão de primeiro grau foi corretamente proferida, destacando que a medida liminar possibilitou a realização do tratamento médico emergencial e afastou risco iminente de morte.

A agravada afirma que a negativa de cobertura por parte da agravante configura abuso de direito, especialmente diante da previsão legal que assegura atendimento de urgência, independentemente de prazo de carência contratual, nos termos do artigo 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e da jurisprudência consolidada.

Sustenta, ainda, que a tentativa da agravante de desconstituir a ordem liminar em sede recursal se mostra temerária e configura litigância de má-fé, pois busca antecipar o mérito da ação principal. Diante disso, requer a manutenção da decisão agrava, bem como a condenação da agravante ao pagamento de honorários advocatícios e custas recursais.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 254157672.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 240791669.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): O. D. D. L. C, representada por LUANNY DUARTE RODRIGUES CONCEICAO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se
de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 167146157 –
autos
de origem PJE No 1038019-15.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a internação da autora Olivia Duarte de La
Cueva
nos limites do contrato.

Em suas razões recursais, a parte Agravante argumentou que a negativa da cobertura para internação se deu em razão do cumprimento de prazo de carência contratual, conforme previsto no plano de saúde. Sustentou que não há comprovação de risco de vida ou emergência que justifique a tutela de urgência. Por fim, requer a suspensão da decisão que concedeu a tutela de urgência e, subsidiariamente, a prestação de caução pela parte agravada.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela de urgência proposta por Olivia Duarte de La
Cueva
, menor, representada por sua genitora, Sra.
Luanny
Duarte Rodrigues Conceição, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em síntese, que está acometida por um quadro alto de infecção no ouvido, motivo pelo qual na data de 27.08.2024 foi solicitado pela médica responsável pelo tratamento, Dra. Juliana
Gurmiak

Biedrzycki
, a internação da menor em caráter de urgência, haja vista a necessidade de uso de antibiótico intravenoso.

Aduz que tem apresentado piora clínica, sendo que a ré se nega a autorizar a internação, sob o argumento de que há carência a se cumprir.

Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência para determinar à ré que autorize a internação, disponibilizando leito para a paciente com banheiro privativo, bem como os medicamentos e exames necessários ao tratamento.

A inicial foi instruída com documentos.

Os autos vieram conclusos.

É o relatório. Decido.

Defiro a justiça gratuita à autora.

O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida:

“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Em análise sumária aos autos e documentos que instruem o feito, verifico que a tutela pretendida pela autora é a tutela provisória de urgência, prevista no art. 300, CPC. Sobre esse tema,
Fredie

Didie
Jr. leciona:

“As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõem a demonstração de ‘probabilidade do direito’ e do ‘perigo da demora’ (art. 300, CPC).” (In curso de direito processual civil. Ed. Jus
Podivm
, Salvador, 2016, p.584).

Deste modo, para o deferimento da tutela almejada deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.

A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de promover do consumidor.

Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

Ademais, a negativa em autorizar a internação solicitada pela médica responsável pela paciente desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.

De acordo com a narrativa da exordial, a autora apresenta quadro de infecção grave nos ouvidos, com evolução dos sintomas, sendo que foi solicitada a sua internação com urgência, uma vez que há necessidade de tratamento com medicação intravenosa, conforme consta na guia de solicitação de internação, emitida pela Dra. Juliana
Gurmiak

Biedrzycki
(Id. 167137661).

Na referida guia (Id. 167137661) restou especificado que a internação foi solicitada em caráter de urgência, eis que o caráter de atendimento está classificado com o código 2, sendo requisitada diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo.

Consta também da narrativa dos autos que a paciente se encontra internada no Pronto Atendimento da Unimed Cuiabá, aguardando a autorização para o leito, a fim de prosseguir com o tratamento adequado.

Indiscutível que o caso da autora é de urgência, e a negativa e/ou demora da ré em autorizar a internação, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao
principio
fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno tratamento/restabelecimento da saúde da autora.

Registro que apesar de a autora estar sendo atendida no Pronto Atendimento da ré, tal instalação se destina a atendimento inicial e breve, com a finalidade de diagnosticar e prescrever tratamentos, conforme a necessidade, sendo que a própria médica responsável pela paciente, solicitou a autorização para internação da menor em quarto com leito, ante a necessidade apresentada à paciente.

Assim, necessário resguardar a saúde e a dignidade da pessoa humana, fundamentada na Constituição Federal em seu artigo 1o, inciso III, a fim de assegurar e viabilizar que a autora tenha um tratamento digno, observando a indicação médica.

Diante disso, verifico a presença dos elementos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde da paciente, ora autora.

A respeito da discussão sobre a existência de período de carência vigente, é certo que em se tratando de casos de urgência e emergência o prazo máximo será de vinte e quatro horas (artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998).

Nesse sentido também é o posicionamento do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA - AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – GRAVIDEZ DE RISCO - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente. (N.U 1020327- 97.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023,
Publicado
no DJE 07/02/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CAUTELAR ANTECEDENTE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA GRAVE – MIGRAÇÃO DE PLANO – PERÍODO DE
CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA EVIDENCIADA – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - JULGADOS DO STJ – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL – RECURSO NÃO PROVIDO. “A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ,
AgInt
no
AREsp
1153702/SP) – O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. A recusa indevida de custeio da internação recomendada pelo médico gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada. A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.” (N.U 1022447-24.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/05/2022,
Publicado
no DJE 23/05/2022)

Destaco que a lei 9.656/1998 prevê que quando houver fixação de carência, o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (alínea “c”, inciso V, art. 12) e, conforme consta no Id. 167137661, referido prazo já foi excedido, haja vista a solicitação ter sido feita em 27/08/2024, às 11:34 horas.

À par destas considerações, defiro a tutela provisória de urgência, e determino à ré que autorize a internação da autora Olivia Duarte de La
Cueva
nos limites do contrato, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento desta decisão.

Intime-se a ré para cumprimento da decisão, em 24 (vinte e quatro) horas.”

Com efeito,
percebo que não houve qualquer alteração dos elementos
fático
s
-jurídicos
já analisados
por ocasião do indeferimento d
a tutela liminar
recursal,
razão pela qual

ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos
.

Pelo que se depreende dos autos, é incontroverso que a agravada é segurada, e possui diagnóstico de OMA Purulenta
Simsuite

Otomastoipatia
Bilateral em TTOU ABT Oral (ID. 167137661).

A controvérsia cinge quanto a viabilidade de negativa de cobertura pela agravante, em razão da ausência do cumprimento do prazo de 180 dias de carência contratual.

Sobre o tema, embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, sabe-se bem que essa possibilidade, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice
instransponível
ao atendimento médico-hospitalar quando se fala de uma situação de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (
art
. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (
art
. 35-C), afinal, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma -
AgRg
no
AREsp
437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014,
DJe
13/05/2014).

Seguindo essa
perspectiva
, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias
excepcionais
, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma -
AgRg
no
AREsp
110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013,
DJe
19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, parece-me correta a conclusão estabelecida pela decisão agravada, que foi balizada pela demonstração cabal do caráter de urgência da internação.

Como bem observado pelo julgador primevo, a Guia de Solicitação de Internação elaborada pela médica Dra. Juliana
Gurniak
sob ID. 167137661, classificou o caráter do atendimento como sendo fator 2 (dois).

Em breve consulta na rede mundial de computadores (internet), é possível verificar que o referido parâmetro é estabelecido pela ANS conforme PADRÃO TISS - Tabela 23
–
Terminologia de caráter do atendimento:

Portanto, tendo sido classificado como urgente pelo médico responsável pelo atendimento da agravada, não se poderia negar a internação solicitada pela autora/agravada em razão da
excepcional
situação, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597).

Nesse sentido, confira-se o entendimento desta e. Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR E DETERMINOU O CUSTEIO DO ATENDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO PELA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) – INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA GRAVE – INTERNAÇÃO COMO ÚLTIMA MEDIDA CABÍVEL – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO. 1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/06/2022) (N.U 1026817-04.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – MULTA – REDUÇÃO INCABÍVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias
excepcionais
, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (
AgRg
no
AREsp
n. 320.484-PA). Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (
art
. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se proporcional. (N.U 1002011-65.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024)”

Sendo assim, embora seja legitima a negativa de cobertura por ausência do cumprimento do prazo de carência contratual,
in
casu
, trata-se de circunstância
excepcional
capaz de relativizar a carência contratual em razão de emergência.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
ratificando a decisão liminar para

manter inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento
das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2025