Tribunal: TJMT
Processo: 1038532-17.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DE TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações interpostas por Bradesco Saúde S.A. e por Maycon Rodrigues contra sentença que: (i) reconheceu a ilegitimidade passiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, extinguindo o feito quanto a ele sem resolução do mérito; (ii) julgou procedentes os pedidos contra a operadora de saúde, condenando-a ao pagamento do medicamento Rituximabe (Vivaxxia) e de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; (iii) julgou procedente reconvenção proposta pelo hospital, condenando a Bradesco Saúde ao pagamento de R$ 48.487,71; e (iv) fixou honorários de sucumbência em desfavor do autor e da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela não produção de prova documental requerida pela operadora; (ii) definir se o Hospital Alemão Oswaldo Cruz possui legitimidade passiva diante da cobrança direta ao consumidor; (iii) estabelecer se a Bradesco Saúde está obrigada a custear o medicamento Rituximabe (Vivaxxia), ainda que para uso off-label; e (iv) determinar se é devida a indenização por danos morais e o correto termo inicial dos encargos legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova documental quando o juiz, com base no princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 370), considera suficientes os elementos dos autos para julgamento antecipado da lide.
O Hospital Alemão Oswaldo Cruz detém legitimidade passiva quando realiza diretamente cobranças ao consumidor por tratamento não custeado pelo plano de saúde, integrando a cadeia de fornecimento de serviços de saúde.
Embora legítimo no polo passivo, o hospital não responde civilmente pelo dano, por estar presente excludente de responsabilidade, já que o fato danoso decorreu exclusivamente da negativa de cobertura pelo plano de saúde, rompendo o nexo causal (CDC, art. 14, § 3o, II).
A negativa de cobertura do medicamento Rituximabe (Vivaxxia), utilizado durante internação hospitalar, é indevida diante da sua prescrição médica fundamentada e da comprovação de eficácia, sendo irrelevante sua destinação off-label, nos termos da Lei 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ.
A cobertura de medicamentos administrados durante a internação hospitalar é obrigatória (Lei 9.656/1998, art. 12, II, “d”), sendo indevida a limitação contratual nesses casos.
Não restam configurados os requisitos para indenização por danos morais, pois não houve interrupção do tratamento nem conduta abusiva autônoma, tratando-se de legítima divergência contratual.
O termo inicial dos juros de mora e da correção monetária deve ser fixado a data da nota fiscal, conforme arts. 397 e 405 do Código Civil e Súmula 43 do STJ.
Reformada a sentença quanto à legitimidade passiva do hospital, os honorários advocatícios anteriormente impostos ao autor devem ser redistribuídos à operadora, observando o princípio da causalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos parcialmente providos.
Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de medicamento prescrito durante internação hospitalar é indevida quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia, ainda que para finalidade diversa daquela aprovada pela ANVISA.
O hospital que realiza cobrança direta ao consumidor por tratamento médico possui legitimidade passiva para responder judicialmente, mesmo que posteriormente se reconheça ausência de responsabilidade pelo dano.
A negativa de cobertura contratual por si só não configura dano moral indenizável quando não demonstrada conduta abusiva ou violação a direitos da personalidade.
Os juros de mora e correção monetária incidentes sobre o ressarcimento de despesas médicas devem ter como termo inicial a data da nota fiscal representativa do débito.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V, X e XXXII; CDC, arts. 6o, I, 14, § 3o, e 18, § 6o, III; CC, arts. 397, 405, 406, §1o e 389, parágrafo único; CPC, arts. 85, § 2o, e 370; Lei no 9.656/1998, arts. 10, 12, II, “d” e VI; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1010888-56.2022.8.11.0002, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 14.06.2025; TJMT, N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038532-17.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYCON RODRIGUES - CPF: 014.601.191-00 (APELANTE), JOSE ANTONIO DUARTE ALVARES - CPF: 043.454.248-28 (ADVOGADO), CARLOS ARTHUR GONZAGA RIBEIRO FIGUEIREDO - CPF: 046.704.361-20 (ADVOGADO), MARCELO SILVA MOURA - CPF: 010.917.840-86 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ - CNPJ: 60.726.502/0001-26 (APELADO), ROSELI LEME FREITAS - CPF: 021.759.978-80 (ADVOGADO), MAYCON RODRIGUES - CPF: 014.601.191-00 (APELADO), JOSE ANTONIO DUARTE ALVARES - CPF: 043.454.248-28 (ADVOGADO), CARLOS ARTHUR GONZAGA RIBEIRO FIGUEIREDO - CPF: 046.704.361-20 (ADVOGADO), MARCELO SILVA MOURA - CPF: 010.917.840-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO DE TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. DANOS MORAIS AFASTADOS.
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por Bradesco Saúde S.A. e por Maycon Rodrigues contra sentença que: (i) reconheceu a ilegitimidade passiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, extinguindo o feito quanto a ele sem resolução do mérito; (
ii
) julgou procedentes os pedidos contra a operadora de saúde, condenando-a ao pagamento do medicamento
Rituximabe
(
Vivaxxia
) e de indenização por danos morais no valor de R$
10.000,00; (
iii
) julgou procedente reconvenção proposta pelo hospital, condenando a Bradesco Saúde ao pagamento de R$ 48.487,71; e (
iv
) fixou honorários de sucumbência em desfavor do autor e da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela não produção de prova documental requerida pela operadora; (
ii
) definir se o Hospital Alemão Oswaldo Cruz possui legitimidade passiva diante da cobrança direta ao consumidor; (
iii
) estabelecer se a Bradesco Saúde está obrigada a custear o medicamento
Rituximabe
(
Vivaxxia
), ainda que para uso off-
label
; e (
iv
) determinar se é devida a indenização por danos morais e o correto termo inicial dos encargos legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova documental quando o juiz, com base no princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 370), considera suficientes os elementos dos autos para julgamento antecipado da lide.

O Hospital Alemão Oswaldo Cruz detém legitimidade passiva quando realiza diretamente cobranças ao consumidor por tratamento não custeado pelo plano de saúde, integrando a cadeia de fornecimento de serviços de saúde.

Embora legítimo no polo passivo, o hospital não responde civilmente pelo dano, por estar presente excludente de responsabilidade, já que o fato danoso decorreu
exclusivamente da negativa de cobertura pelo plano de saúde, rompendo o nexo causal (CDC, art. 14, § 3o, II).

A negativa de cobertura do medicamento
Rituximabe
(
Vivaxxia
), utilizado durante internação hospitalar, é indevida diante da sua prescrição médica fundamentada e da comprovação de eficácia, sendo irrelevante sua destinação off-
label
, nos termos da Lei 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ.

A cobertura de medicamentos administrados durante a internação hospitalar é obrigatória (Lei 9.656/1998, art. 12, II, “d”), sendo indevida a limitação contratual nesses casos.

Não restam configurados os requisitos para indenização por danos morais, pois não houve interrupção do tratamento nem conduta abusiva autônoma, tratando-se de legítima divergência contratual.

O termo inicial dos juros de mora e da correção monetária deve ser fixado
a
data da nota fiscal, conforme
arts
. 397 e 405 do Código Civil e Súmula 43 do STJ.

Reformada a sentença quanto à legitimidade passiva do hospital, os honorários advocatícios anteriormente impostos ao autor devem ser redistribuídos à operadora, observando o princípio da causalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de medicamento prescrito durante internação hospitalar é indevida quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia, ainda que para finalidade diversa daquela aprovada pela ANVISA.

O hospital que realiza cobrança direta ao consumidor por tratamento médico possui legitimidade passiva para responder judicialmente, mesmo que posteriormente se reconheça ausência de responsabilidade pelo dano.

A negativa de cobertura contratual por si só não configura dano moral indenizável quando não demonstrada conduta abusiva ou violação a direitos da personalidade.

Os juros de mora e correção monetária incidentes sobre o ressarcimento de despesas médicas devem ter como termo inicial a data da nota fiscal representativa do débito.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5o, V, X e XXXII; CDC,
arts
. 6o, I, 14, § 3o, e 18, § 6o, III; CC,
arts
. 397, 405, 406, §1o e 389, parágrafo único; CPC,
arts
. 85, § 2o, e 370; Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, 12, II, “d” e VI; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1010888-56.2022.8.11.0002, Rel. Des.
Anglizey

Solivan
de Oliveira, j. 14.06.2025; TJMT, N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais
julgada
nos seguintes termos:

“
(...)
Assim, acolho a preliminar e JULGO EXTINTO a lide principal, sem resolução do mérito, em relação ao réu Hospital Alemão Oswaldo Cruz, nos termos do art. 485, VI, CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono do réu Hospital Alemão Oswaldo Crus, estes que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na lide principal, por Maycon Rodrigues, em desfavor
de Bradesco
Saúde S.A., para confirmar a decisão liminar, tornando-a definitiva, e condenar a parte requerida ao pagamento dos valores cobrados pela 2a requerida (Hospital Alemão) relativos ao medicamento VIVAXXIA.

Condeno a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), a partir da citação, e correção monetária pelo
IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do arbitramento (sentença).

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Ainda, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a reconvenção, para condenar a reconvinda Bradesco Saúde ao pagamento R$ 48.487,71 (quarenta e oito mil reais, quatrocentos e oitenta e sete reais e oitenta e um centavos), relativos ao medicamento VIVAXXIA, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1o, do CC), e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), ambos a contar da data do desembolso.

Condeno o reconvindo Bradesco Saúde ao pagamento das custas e despesas processuais da reconvenção, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
”

A apelante Bradesco Saúde
, em sede preliminar,
alega cerceamento de defesa, uma vez que seu pedido de produção de prova documental complementar foi indeferido, apesar de essencial à demonstração da legalidade da negativa de cobertura.

Sustenta que a controvérsia é de natureza técnica e contratual, exigindo análise detalhada de cláusulas contratuais, normas da ANS e registros da ANVISA.

Afirma que
, ao julgar antecipadamente a lide, o juízo de origem violou os princípios do contraditório, da ampla defesa e da cooperação processual, devendo a sentença ser anulada para reabertura da instrução probatória.

No mérito, argumenta que a negativa de cobertura foi legítima, com fundamento contratual, técnico e legal.

Ressalta que a prescrição do
Rituximabe
foi realizada de forma off-
label
, ou seja, fora das indicações aprovadas pela ANVISA, o que afasta qualquer obrigação de custeio por parte da operadora.

Aduz que o juízo da origem
não enfrent
ou
adequadamente as cláusulas do contrato que limitam o reembolso, desrespeitando o princípio do pacta sunt servanda e comprometendo o equilíbrio atuarial do plano de saúde.

C
ontesta também o valor integral da condenação, afirmando que o contrato prevê critérios objetivos para reembolso, inclusive nos casos de atendimento fora da rede credenciada.

Assim, eventual condenação deveria observar tais parâmetros contratuais, conforme previsto na Lei no 9.656/98 e na regulamentação da ANS.

Defende, ainda, que a fixação de juros de mora e correção monetária foi equivocada, pois adotou como termo inicial a data do suposto desembolso do autor, o qual não ocorreu.

Ressalta
que os encargos legais devem ser calculados a partir da data da nota fiscal ou da citação, em consonância com os
arts
. 397 e 405 do Código Civil.

Por fim, a operadora pleiteia o afastamento da condenação por danos morais, argumentando que não houve qualquer conduta abusiva ou violação a direitos da personalidade, uma vez que a recusa de cobertura se deu com respaldo técnico, contratual e legal.

Afirma que o caso não configura situação de abalo moral indenizável e que a condenação representa punição indevida, desproporcional e em desacordo com os critérios legais.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do valor fixado para adequação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Pede
o provimento da apelação para que a sentença seja anulada, permitindo a produção das provas solicitadas; ou, subsidiariamente, seja reformada para julgar improcedentes os pedidos da parte autora, afastar ou limitar a obrigação de ressarcimento conforme o contrato, corrigir os critérios de incidência de juros e correção monetária e excluir ou reduzir o valor da indenização por dano moral. Também solicita a concessão de efeito suspensivo ao recurso e que as futuras intimações sejam direcionadas exclusivamente ao advogado constituído.

A parte autora, em sua apelação,
alega que
sentença deve ser reformada por ter afastado indevidamente a legitimidade passiva do Hospital Oswaldo Cruz, que realizou cobrança indevida ao autor, enviando inclusive notificações e ameaçando inscrição em cadastros de inadimplentes, conforme documentos anexados e não impugnados (gerando confissão ficta)
.

Destaca que ainda
que o Bradesco seja o principal responsável, o hospital integra a cadeia de fornecimento de serviços de saúde e, portanto, também responde solidariamente por falha na prestação de serviços
.

Aduz que o
juiz de primeiro grau não enfrentou o mérito dos fatos imputados ao hospital, limitando-se a afirmar ausência de conduta ilícita, ignorando elementos de prova e o deferimento da tutela antecipada que reconheceu o risco das cobranças
.

Aponta que a
jurisprudência reconhece que tanto a operadora quanto o hospital respondem solidariamente por cobranças indevidas, especialmente quando há negativa de cobertura de procedimento previamente autorizado
.

Sustenta
que a
condenação do autor ao pagamento de honorários ao hospital afronta o princípio da causalidade, pois se não fosse pela conduta do Bradesco (recusa da cobertura), não haveria a cobrança do hospital
.

Defende que
, embora a reconvenção do hospital tenha sido acolhida apenas contra o Bradesco, o hospital não foi condenado a arcar com honorários advocatícios do autor, o que gera desequilíbrio processual.

Pede que s
eja reformada a sentença para reconhecer a legitimidade passiva do Hospital Oswaldo Cruz
.

Pleiteia

q
ue o Hospital seja condenado ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes das cobranças indevidas e ameaça de negativação
.

Pugna ainda c
aso não reconhecida a responsabilidade do hospital pelos danos morais, ao menos seja reconhecida sua legitimidade passiva para figurar no polo da ação principal
.

Alternativamente,
pede
que o Hospital seja condenado ao pagamento de honorários advocatícios em favor do autor em razão da reconvenção, e que seja afastada a condenação do autor ao pagamento de honorários em favor do Hospital, com base no princípio da causalidade.

Contrarrazões apresentadas pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto
pelo autor
, com a manutenção da sentença que reconheceu sua ilegitimidade passiva

(I
d
200380917)
.

Contrarrazões
da parte autora
, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pelo Bradesco Saúde S/A, com a manutenção da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados contra a seguradora

(I
d
200826970)
.

Apesar de intimada, a operadora Bradesco Saúde não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

O Bradesco Saúde S/A alega cerceamento de defesa, sustentando que o julgamento antecipado da lide teria comprometido seu direito ao contraditório e à ampla defesa, uma vez que não foi oportunizada a produção de prova documental complementar mediante expedição de ofícios.

Com base nos elementos constantes nos autos, verifica-se que o juízo de primeiro grau entendeu pela desnecessidade de produção de outras provas, considerando suficientes os elementos já constantes dos autos para a formação de seu convencimento.

O Código de Processo Civil, em seu art. 370, estabelece que cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Trata-se da aplicação do princípio do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado é o destinatário da prova, cabendo-lhe avaliar a necessidade de sua produção.

No caso em análise, a controvérsia central envolve questões predominantemente de direito, relacionadas à interpretação
de cláusulas contratuais e à aplicação de normas consumeristas, não havendo necessidade de dilação probatória para o deslinde da causa.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o magistrado entender que a causa está suficientemente instruída para o julgamento, sendo desnecessária a produção de outras provas.

Portanto,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

MÉRITO

AÇÃO PRINCIPAL

O autor é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Saúde
Top Enfermaria -Coletivo Empresarial (Id. 301942355).

Alega na inicial
que

em 11-02-2023 deu entrada no Hospital Alemão Oswaldo Cruz
,
e durante sua internação
,
foi diagnosticado com Trombocitopenia NE CID D
69.6
, tendo como achados clínicos e de exames
físi
cos relevantes, plaquetopenia.

Aduz que foram
realizados Biópsia de Medula Óssea, Implante Cirúrgico
de
Ceteter
de Longa Permanência e, por fim, Esplenectomia Total por Videolapa
roscopia.

Sustenta
que, diante disso,
foram
-lhe prescritos e
administrados
diversos medicamentos, inclusive
Retuximabe
(
Vivaxxia
)
.

Ocorre que, segundo o autor
, no dia 28-08-2023 recebeu mensagem eletrônica do serviço de cobrança do Hospital
,
informando sobre a existência de 3 títulos que constavam
em aberto
, referentes a procedimentos realizados durante a internação e não cobertos pelo plano
de saúde
.

A operadora Bradesco Saúde
argumenta que a negativa de cobertura foi legítima, com fundamento contratual, técnico e legal.
Ressalta que a prescrição do
Rituximabe
foi realizada de forma off-
label
, ou seja, fora das indicações aprovadas pela ANVISA, o que afasta qualquer obrigação de custeio por parte da operadora.

O Hospital réu, por sua vez, defende que não
tem
qualquer
legitimidade uma vez que não é parte
no contrato de saúde com o plano de saúde firmado entre o paciente e o convênio.

Aduz que não houve conduta ilegal de sua parte porque apenas
cobrou os valores em aberto ante a negativa de custeio do plano de saúde.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Inicialmente, parte autora

alega que sentença deve ser reformada por ter afastado indevidamente a legitimidade passiva do Hospital Oswaldo Cruz, que realizou cobrança indevida ao autor, enviando inclusive notificações e ameaçando inscrição em cadastros de inadimplentes, conforme documentos anexados e não impugnados (gerando confissão ficta).

A legitimidade das partes, como condição da ação, deve ser aferida em
concreto
, considerando a pertinência subjetiva entre os sujeitos da relação processual e a relação jurídica material deduzida em juízo.

No caso em análise, o autor narrou expressamente na petição inicial que o Hospital Alemão Oswaldo Cruz estava realizando cobranças indevidas referentes ao medicamento
Vivaxxia
, chegando
a
ameaçar a inscrição de seu nome nos órgãos de proteção ao crédito. Tais fatos foram confirmados pelos documentos juntados aos autos, que demonstram a existência de e-mails de cobrança enviados pelo Hospital ao autor.

Ademais, o próprio juízo de primeiro grau, ao analisar o pedido de tutela de urgência (I
d
137084178), determinou que ambos os réus (Bradesco Saúde e Hospital Alemão Oswaldo Cruz) suspendessem as cobranças relacionadas às despesas do tratamento com o medicamento
Rituximabe
(
Vivaxxia
), reconhecendo, naquele momento, a legitimidade do Hospital para figurar no polo passivo
, porque trata
-se também de obrigação de não fazer.

Portanto, considerando que o autor narrou fatos específicos imputados ao Hospital (cobranças indevidas e ameaça de negativação), que constituem a causa de pedir da pretensão indenizatória, deve ser reconhecida a legitimidade passiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Embora se reconheça a legitimidade passiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, na condição de integrante da cadeia de fornecimento de serviços de saúde e, portanto, sujeito às regras de responsabilidade objetiva previstas no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, é necessário ponderar que a mesma legislação estabelece hipóteses de exclusão dessa responsabilidade. Com efeito, o § 3o do referido dispositivo prevê, expressamente, a possibilidade de
afastamento da obrigação de indenizar quando demonstrada a ocorrência de culpa exclusiva do consumidor ou de
terceiro
.

No caso concreto, as circunstâncias evidenciam que o evento danoso não decorreu de falha na prestação dos serviços hospitalares, mas sim de conduta atribuível a terceiro
(negativa do plano de saúde)
, que se mostra causa exclusiva do resultado lesivo. Assim, embora o hospital figure legitimamente no polo passivo da demanda em razão da teoria da asserção, deve ser reconhecida a excludente legal, pois não se pode imputar responsabilidade civil ao fornecedor quando comprovado que o dano foi integralmente provocado por terceiro, rompendo-se o nexo causal indispensável à configuração da obrigação de indenizar.

Quanto
ao dever
de cobertura, a
pesar da relevância dos argumentos da ré
Bradesco Saúde
, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

S
egundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O medicamento
Rituximabe
(
Vivaxxia
)

tem comprovação científica e aprovação da ANVISA
sob n.
1010005480038
, e a CONITEC é favorável a incorporação para tratamento
associado
à quimioterapia com
fludarabina
e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica
, conforme Portaria
SECTICS/MS No 42, DE 21 DE JULHO DE 2023

Não obstante as razões da apelante
Bradesco Saúde
, o medicamento foi incluído no Rol por meio da Resolução n.
587/2023
para tratamento
de vasculite
.

E apesar de não ser a doença do autor, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE SISTÊMICA E FIBROMIALGIA (RITUXIMABE).
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA FINALIDADE DIVERSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS inclui o
Rituximabe
no rol de medicamentos de cobertura obrigatória, ainda que para finalidade diversa.

4. A jurisprudência do STJ afasta a interpretação literal das Diretrizes de Utilização Técnica (
DUTs
) quando houver prescrição médica respaldada em evidência científica e ineficácia das terapias alternativas.

5. A recusa imotivada de custeio de tratamento necessário compromete o direito à saúde e à dignidade do paciente, ensejando reparação por dano moral.

6. O valor fixado na origem (R$ 5.000,00) a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com os parâmetros jurisprudenciais do tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1.
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, quando prescrito por médico assistente com respaldo técnico e clínico, diante da ineficácia das terapias convencionais
. 2. A negativa imotivada de tratamento necessário configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 6o, I, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24.08.2020; TJMT, N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022.

(N.U 1010888-56.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Vice-Presidência, Julgado em 14/06/2025,
Publicado
no DJE 14/06/2025)

No que se refere à limitação de reembolso arguida pela ré Bradesco Saúde, é necessário destacar o disposto no artigo 12, inciso II, da Lei n. 9.656/1998, que assim estabelece:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

II – quando incluir internação hospitalar:

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos
, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

No tocante à limitação de
eventual
reembolso,
o que nesse caso, seria o pagamento direto ao prestador,
o inciso VI do mesmo dispositivo legal esclarece que tais restrições aplicam-se aos tratamentos realizados em regime ambulatorial, não sendo cabível sua incidência nos casos de internação hospitalar, cuja cobertura é
integral e
obrigatória, nos termos da lei.

Desse modo, não há que se falar em limitação do pagamento dos medicamentos utilizados na internação do autor.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada
violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Ademais, é preciso ressaltar que
o autor sequer ficou sem tratamento, porque o hospital forneceu o
tratamento apropriado com a posterior cobrança.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer
c.c
. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
c.c
Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO -
DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS - INVERSÃO - IMPRESCINDIBILIDADE - CPC, ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO - EMBARGOS ACOLHIDOS.

Verificada a omissão quanto ao pedido de inversão do ônus de sucumbência, como decorrência do parcial provimento do apelo, há que ser suprida.

Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 12/09/2023)

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

A Bradesco Saúde
defende ainda
que a fixação de juros de mora e correção monetária
da sentença
foi equivocada, pois adotou como termo inicial a data do suposto desembolso do autor, o qual não ocorreu.

Embora a sentença tenha fixado como termo inicial
dos juros de mora
a data do desembolso, nos termos do artigo 397 do Código Civil,
o inadimplemento da obrigação positiva e líquida no seu vencimento constitui, de pleno direito, o devedor em mora
.

E ainda a Súmula 43 do STJ
estabelece que incide correção monetária sobre a dívida por ato ilícito a partir da data do efetivo prejuízo
.

Assim, o termo inicial
dos juros de mora e correção monetária
deve
m
ser considerado
s
a partir da data de vencimento da Nota Fiscal, momento em que o autor deveria ter efetuado o pagamento.

A parte autora insurge-se, ainda, contra a condenação ao pagamento de honorários ao Hospital réu, sob o fundamento de violação ao princípio da causalidade, argumentando que, não fosse a conduta do Bradesco — consistente na recusa de cobertura —, não teria havido a cobrança por parte do hospital.

Contudo, a fixação dos honorários decorreu exclusivamente da extinção da lide, em razão do reconhecimento da ilegitimidade passiva do Hospital réu. Como essa parte da sentença foi modificada, e à luz do princípio da causalidade, os honorários advocatícios deverão ser integralmente suportados
pela
ré Bradesco Saúde.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso
do Bradesco Saúde
para excluir a indenização por danos morais
, bem como para redefinir o termo inicial do
s juros de mora e correção monetária.
E
dou
parcia
l provimento
ao Recurso do autor
Maycon
para reconhecer a legitimidade passiva do hospital
e para afastar
a condenação ao pagamento dos honorários devidos ao Hospital réu.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025