Tribunal: TJMT
Processo: 1007580-89.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas e a indenizar a autora por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) alegação de cerceamento de defesa por ausência de prova pericial; (ii) obrigatoriedade de cobertura das cirurgias; e (iii) existência de danos morais pela negativa de custeio.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Rejeita-se a preliminar, pois a parte foi intimada para especificar provas e manteve-se inerte, operando-se a preclusão.
4. As cirurgias possuem caráter reparador e funcional, enquadrando-se no Tema 1.069/STJ. A recusa sob alegação de rol taxativo da ANS é abusiva.
5. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos para evitar complicações de saúde, descaracterizando o argumento de mera finalidade estética.
6. A negativa de cobertura, fundada em parecer técnico e dúvida razoável, não configura ato ilícito passível de danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas com finalidade terapêutica. 2. A negativa de cobertura por dúvida razoável não enseja dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 86; CC, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, Resp 1689923/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, 4a Turma, j. 21/02/2013; TJMT, N.U 1002667-75.2022.8.11.0005, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 18.06.2024; TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007580-89.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA BATISTA DE OLIVEIRA - CPF: 049.920.861-79 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME. PRELIMINAR REJEITADA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.
NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME O CDC. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I.
CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas e a indenizar a autora por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) alegação de cerceamento de defesa por ausência de prova pericial; (
ii
) obrigatoriedade de cobertura das cirurgias; e (
iii
) existência de danos morais pela negativa de custeio.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a preliminar, pois a parte foi intimada para especificar provas e manteve-se inerte, operando-se a preclusão.

4. As cirurgias possuem caráter reparador e funcional, enquadrando-se no Tema 1.069/STJ. A recusa sob alegação de rol taxativo da ANS é abusiva.

5. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade dos procedimentos para evitar complicações de saúde, descaracterizando o argumento de mera finalidade estética.

6
. A negativa de cobertura, fundada em parecer técnico e dúvida razoável, não configura ato ilícito passível de danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7
.
Preliminar rejeitada.
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento:

“
1. O plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas com finalidade terapêutica. 2. A negativa de cobertura por dúvida razoável não enseja dano moral.
”

Dispositivos relevantes citados:

Lei no 9.656/1998, art. 10
;
CPC, art. 86; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069; STJ,
Resp
1689923/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN
,
4
a Turma, j.
21/02/2013
; TJMT, N.U 1002667-75.2022.8.11.0005, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 18.06.2024
;
TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 19/06/2024
.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ
–

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por ANA PAULA BATISTA DE OLIVEIRA TORRES ZOMPERO.

A autora alegou que, após realizar cirurgia bariátrica, sofreu perda significativa de peso, o que resultou em excesso de pele em diversas regiões do corpo, causando dermatites recorrentes, assaduras, infecções, mau odor e limitações de movimento, além de impactos psicológicos severos. Apresentou relatório médico indicando a necessidade de realização de cirurgias plásticas reparadoras, incluindo dermolipectomia abdominal,
mastopexia
e lipoaspiração, como parte do tratamento da obesidade e suas sequelas. A UNIMED CUIABÁ negou a cobertura, sob a justificativa de que os procedimentos teriam finalidade estética e não constavam no rol da ANS.

Na sentença, a Unimed Cuiabá foi condenada a custear integralmente as cirurgias prescritas, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a operadora arguiu, em preliminar, cerceamento de defesa, sustentando que o juízo de origem julgou antecipadamente a lide sem oportunizar a realização de prova pericial, essencial para comprovar a natureza dos procedimentos cirúrgicos indicados. Alegou que a sentença violou o entendimento consolidado pelo Tema 1.069 do STJ, o qual condiciona a cobertura dos procedimentos plásticos pós-bariátricos à comprovação do caráter funcional e reparador da cirurgia, sendo necessária a análise por junta médica especializada em caso de dúvida razoável.

Além disso, alegou que não há dano moral, pois a negativa de cobertura ocorreu com base nas normas regulatórias vigentes e sem violação à boa-fé objetiva.

Em contrarrazões, a autora/apelada
afirma
que não houve cerceamento de defesa, pois as cirurgias foram realizadas há dois anos, tornando
desnecessária a realização de prova pericial
e
sustentou a manutenção da condenação por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
(PRELIMINAR) – CERCEAMENTO DE DEFESA

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A apelante alega cerceamento de defesa, sustentando que o julgamento antecipado da lide teria impedido a produção de prova pericial essencial para determinar a natureza dos procedimentos cirúrgicos em questão
–
se meramente estéticos ou efetivamente reparadores.

Após análise detida dos autos, verifico que tal preliminar não comporta acolhimento.

O princípio da preclusão

estabelece que as faculdades processuais devem ser exercidas nos momentos adequados, sob pena de perecimento. No caso em análise, a apelante foi devidamente intimada a especificar as provas que pretendia produzir e

manteve-se silente
(ID
265845805
)
. Com isso, operou-se a preclusão temporal, tornando inviável a alegação posterior de cerceamento de defesa.

Em conformidade com firme orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça,
“
Não há cerceamento de defesa, quando, intimada a parte para especificar provas,
esta
se mantém silente, ocorrendo a preclusão. Assim sendo, não obstante o requerimento tenha-se dado por ocasião da petição inicial, entende-se precluso o direito à prova, na hipótese de a parte omitir-se, quando intimada para a sua especificação.
”
(
R
e
sp
1689923/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 03/10/2017,
D
j
e
19/12/2017).

Ressalto ainda que, no caso, o acervo probatório documental apresentado pela autora
–
contendo laudos médicos e relatórios descritivos das complicações derivadas do excesso de pele pós-bariátrica
–
demonstrou de forma
robusta
a natureza reparadora e funcional dos procedimentos pleiteados.

Por tais fundamentos, rejeito a preliminar suscitada.

VOTO (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do recurso.

No mérito, o cerne da questão consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde da apelante; e (
ii
) a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido: "
Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (STJ –
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013).

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A questão central deste tópico reside na natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela apelada e na consequente obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano de saúde. Esta discussão foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através do julgamento do Tema 1.069,

que
fixou duas teses complementares:

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
".

A essência dessa tese é que o tratamento da obesidade mórbida não se limita à cirurgia bariátrica, mas envolve um processo terapêutico amplo, que pode exigir procedimentos adicionais para corrigir sequelas da rápida perda de peso. A cobertura obrigatória desses procedimentos se justifica quando têm finalidade terapêutica, ou seja, são necessários para restaurar a funcionalidade corporal e prevenir complicações médicas causadas pelo excesso de pele.

No caso
em análise
,
a
documentação médica apresentada pela apelada revela que os procedimentos cirúrgicos indicados -
dermolipectomia abdominal,
mastopexia
e lipoaspiração - foram prescritos com finalidade nitidamente reparadora e funcional
. Os laudos médicos descrevem

as complicações clínicas decorrentes do excesso cutâneo pós-bariátrico, incluindo
dermatites de repetição,
devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. (...) dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome.
(...) grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.
(ID
265845760
).

Quanto à alegação da apelante de que não estaria obrigada a fornecer as próteses mamárias, malhas compressivas e outros materiais não ligados ao ato cirúrgico, com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, tal argumento não merece prosperar. A jurisprudência consolidada, incluindo deste Tribunal, reconhece que:

"O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente. Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura." (N.U 1002667-75.2022.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024,
Publicado
no DJE 22/06/2024)

Os materiais em questão, ainda que não ligados diretamente ao ato cirúrgico, são essenciais para o sucesso do procedimento e a recuperação adequada da paciente, sendo parte integrante do tratamento. A legislação deve ser interpretada de forma sistemática, considerando-se a finalidade curativa do conjunto de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente.

Diante das provas nos autos, do precedente qualificado do STJ (Tema 1.069) e da jurisprudência consolidada, é obrigatória a cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à apelada, assim como dos materiais necessários para garantir seu resultado terapêutico
, mantendo-se, neste ponto, a sentença.

Dos danos morais

Quanto ao
pedido de reforma da condenação por
danos morais, este ponto do recurso deve ser analisado de forma distinta, sendo cabível seu provimento.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do
indivíduo.
A
negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, nem sempre gera direito à indenização por dano moral.

O pedido da apelada foi submetido à análise de junta médica

que deu parecer pela negativa de cobertura
(ID
265845398
), o
que
revela
a existência de
dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos e sua consequente obrigatoriedade de cobertura. Esta compreensão é corroborada pela própria sistemática estabelecida pelo STJ no Tema 1.069, ao prever expressamente a possibilidade de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter das cirurgias plásticas pós-bariátricas, tanto que instituiu o mecanismo da junta médica como forma de solucionar controvérsias técnico-assistenciais.

Este E.
Tribunal de Justiça
já decidiu que
a divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, sem agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.
Nesse sentido, o entendimento desta
Câmara
:

"A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento" (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 19-6-2024).

Assim, a
conduta da operadora, embora caracterizando inadimplemento contratual a ser corrigido pela via judicial, enquadra-se no exercício regular de direito previsto no art. 188, I, do Código Civil, afastando a ilicitude necessária à configuração do dever de indenizar.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da sentença para afastar a condenação a título de danos morais
.

Diante do
exposto, REJEITO A PRELIMINAR
e

DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para afastar a indenização por danos morais e, como consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC, no mesmo patamar fixado na sentença, observada a gratuidade judiciária concedida à apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025