Tribunal: TJMT
Processo: 1014222-15.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. LIMITES DE COBERTURA. REEMBOLSO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE MÉDICO-HOSPITALAR. NECESSIDADE DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, julgada parcialmente procedente para confirmar a tutela de urgência e condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito à criança autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista, conforme relatório médico. A sentença também impôs à ré o pagamento das custas e honorários advocatícios. A apelante sustenta, em preliminar, cerceamento de defesa por supressão de prova pericial anteriormente deferida, além de alegar ausência de cobertura obrigatória para determinados procedimentos, especialmente o acompanhamento terapêutico, musicoterapia e equoterapia. Pede a anulação da sentença ou, subsidiariamente, a modulação da obrigação imposta, com exclusão de terapias não cobertas, limitação do reembolso à tabela contratada e exigência de renovação periódica dos laudos médicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de todas as terapias prescritas à criança com TEA, incluindo aquelas não listadas no rol da ANS; (iii) determinar se é válida a imposição de obrigação por prazo indeterminado sem exigência de renovação periódica de relatórios médicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O julgamento antecipado da lide, com base no livre convencimento motivado do magistrado, não configura cerceamento de defesa quando os autos se encontram suficientemente instruídos e a controvérsia é predominantemente de direito, conforme pacífica jurisprudência do STJ.
A negativa de cobertura de tratamentos prescritos a paciente com TEA com base na ausência no rol da ANS é afastada pela Lei no 14.454/2022, que tornou o rol meramente exemplificativo, exigindo a cobertura de métodos indicados por profissional habilitado, desde que haja evidência científica ou recomendação de órgão técnico.
A equoterapia e a musicoterapia são consideradas terapias eficazes para reabilitação de pessoas com transtornos do espectro autista e, conforme precedentes do STJ, são de cobertura obrigatória.
O acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente médico-hospitalar possui natureza predominantemente educacional e extrapola os limites da cobertura contratual de planos de saúde, sendo indevido o custeio.
O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde, salvo demonstrada a inexistência de prestador habilitado na rede.
A manutenção da cobertura por prazo indeterminado, sem renovação de laudos médicos, compromete a segurança jurídica; é razoável exigir a reapresentação de relatório médico anual para comprovação da necessidade contínua do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o juiz entende presentes os elementos suficientes para o convencimento.
As operadoras de plano de saúde devem custear os tratamentos prescritos a pacientes com TEA, mesmo que não listados no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei no 14.454/2022.
A equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória para pacientes com transtornos do espectro autista.
É indevida a imposição de custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente médico-hospitalar, por não possuir natureza médico-assistencial.
O reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.
A continuidade da cobertura de tratamentos deve ser condicionada à apresentação anual de relatório médico atualizado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Lei no 14.454/2022, arts. 1o, §§ 12 e 13; CPC, art. 370.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024;
STJ, AgInt no REsp 2049888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023;
STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022;
STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 31.03.2011;
STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2008637/AL, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 12.12.2022, DJe 16.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014222-15.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOELMA ALVES PIMENTEL - CPF: 420.636.201-72 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. A. P. D. A. - CPF: 073.990.091-98 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOELMA ALVES PIMENTEL - CPF: 420.636.201-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. LIMITES DE COBERTURA. REEMBOLSO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE MÉDICO-HOSPITALAR. NECESSIDADE DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada, julgada parcialmente procedente para confirmar a tutela de urgência e condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito à criança autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista, conforme relatório médico. A sentença também impôs à ré o pagamento das custas e honorários advocatícios. A apelante sustenta, em preliminar, cerceamento de defesa por supressão de prova pericial anteriormente deferida, além de alegar ausência de cobertura obrigatória para determinados procedimentos, especialmente o acompanhamento terapêutico, musicoterapia e equoterapia. Pede a anulação da
sentença ou, subsidiariamente, a modulação da obrigação imposta, com exclusão de terapias não cobertas, limitação do reembolso à tabela contratada e exigência de renovação periódica dos laudos médicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (
ii
) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de todas as terapias prescritas à criança com TEA, incluindo aquelas não listadas no rol da ANS; (
iii
) determinar se é válida a imposição de obrigação por prazo indeterminado sem exigência de renovação periódica de relatórios médicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento antecipado da lide, com base no livre convencimento motivado do magistrado, não configura cerceamento de defesa quando os autos se encontram suficientemente instruídos e a controvérsia é predominantemente de direito, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

A negativa de cobertura de tratamentos prescritos a paciente com TEA com base na ausência no rol da ANS é afastada pela Lei no 14.454/2022, que tornou o rol meramente exemplificativo, exigindo a cobertura de métodos indicados por profissional habilitado, desde que haja evidência científica ou recomendação de órgão técnico.

A equoterapia e a musicoterapia são consideradas terapias eficazes para reabilitação de pessoas com
transtornos do espectro autista e, conforme precedentes do STJ, são de cobertura obrigatória.

O acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente médico-hospitalar possui natureza predominantemente educacional e extrapola os limites da cobertura contratual de planos de saúde, sendo indevido o custeio.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde, salvo demonstrada a inexistência de prestador habilitado na rede.

A manutenção da cobertura por prazo indeterminado, sem renovação de laudos médicos, compromete a segurança jurídica; é razoável exigir a reapresentação de relatório médico anual para comprovação da necessidade contínua do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o juiz entende presentes os elementos suficientes para o convencimento.

As operadoras de
plano
de saúde devem custear os tratamentos prescritos a pacientes com TEA, mesmo que não listados no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei no 14.454/2022.

A equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória para pacientes com transtornos do espectro autista.

É indevida a imposição de custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente médico-hospitalar, por não possuir natureza médico-assistencial.

O reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela contratual do plano de saúde.

A continuidade da cobertura de tratamentos deve ser condicionada à apresentação anual de relatório médico atualizado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC,
arts
. 6o, I e III, 18, § 6o, III, e 20, § 2o; Lei no 9.656/1998,
arts
. 10 e 12, VI; Lei no 14.454/2022,
arts
. 1o, §§ 12 e 13; CPC, art. 370.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024,
DJe
08.03.2024;

STJ,
AgInt
no REsp 2049888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.11.2023,
DJe
17.11.2023;

STJ,
EREsp
1886929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, j. 08.06.2022;

STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Raul Araújo,
DJe
31.03.2011;

STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
2008637/AL, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 12.12.2022,
DJe
16.12.2022
.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela antecipada julgada parcialmente procedente
para confirmar
a tutela de urgência concedida ao Id. 55967288 e CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme relatório médico de Id. 54014485.

Condenação também da ré ao pagamento das
custas e honorários de
10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega
, preliminarmente, que houve cerceamento de defesa, uma vez que foi deferida a produção de prova pericial, mas o juízo proferiu julgamento antecipado da lide, sem que essa prova fosse produzida, o que caracteriza violação ao contraditório e ampla defesa.

Argumenta que a
prova pericial

seria essencial para demonstrar que o Acompanhante Terapêutico (AT) não possui natureza médico-hospitalar e não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Aduz
ainda que o juízo, ao julgar antecipadamente a lide, violou o princípio da imutabilidade da decisão (preclusão
pro

judicato
), pois anteriormente havia autorizado a produção de prova pericial, e não poderia voltar atrás dessa decisão sem fundamento legal.

Destaca que
o

a
companhante Terapêutico não possui natureza médica, sendo atividade de cunho educacional e social, realizada fora do ambiente clínico, e por isso não está incluído no rol da ANS
.

A
firma que a
negativa de cobertura não foi abusiva, pois à época da propositura da ação não havia obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos solicitados, conforme Resolução Normativa no 465/2021 da ANS
.

Ressalta que a
obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas específicas só foi estabelecida a partir da RN no 539/2022, ou seja, após a propositura da demanda
.

Diz que a
condenação imposta pela sentença é genérica e
ad
eternum
, não exigindo sequer a renovação de relatórios médicos, o que contraria os princípios da segurança jurídica e razoabilidade, além de ferir o ENUNCIADO No 2 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que recomenda a renovação periódica de laudos e metas terapêuticas.

Sustenta ainda que os tratamentos como musicoterapia e equoterapia não possuem cobertura obrigatória e que a obrigação imposta extrapola os limites do contrato firmado entre as partes, caracterizando desequilíbrio contratual e intervenção judicial indevida.

Pede que
s
eja anulada a sentença de primeiro grau, com o retorno dos autos para produção de prova pericial
.

Subsidiariamente, seja reformada a sentença para excluir a condenação relativa ao Acompanhante Terapêutico e demais tratamentos sem cobertura obrigatória
.

Pleiteia ainda que s
eja modulada a obrigação de fazer, com imposição de apresentação periódica de relatórios médicos, a fim de verificar a necessidade e efetividade do tratamento, conforme jurisprudência e orientação do CNJ
.

Pugna
para q
ue os pedidos da parte autora sejam julgados improcedentes, com inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Nas

Contrarrazões, o apelado defende a manutenção da sentença, argumentando a necessidade do tratamento conforme prescrito pela médica que o acompanha, a ausência de profissionais qualificados na rede credenciada para atender crianças com transtorno do espectro autista, e a aplicação da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

(
Id. 301715401
)
.

O Ministério Público, em parecer de Id. 311310896, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, para
desobrigar a operadora de saúde de fornecer o acompanhante terapêutico, limitar o custeio do tratamento fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada pela operadora, e determinar a renovação periódica do laudo/prescrição médica.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela antecipada julgada parcialmente procedente
para confirmar a tutela de urgência concedida ao Id. 55967288 e CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, conforme relatório médico de Id. 54014485.

A apelante alega, inicialmente,
cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, após o magistrado ter inicialmente deferido a produção de prova pericial e posteriormente cancelado sua realização.

Com base nos elementos constantes nos autos, verifica-se que o juízo de primeiro grau entendeu pela desnecessidade de produção de outras provas, considerando suficientes os elementos já constantes dos autos para a formação de seu convencimento.

O Código de Processo Civil, em seu art. 370, estabelece que cabe ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Trata-se da aplicação do princípio do livre convencimento
motivado, segundo o qual o magistrado é o destinatário da prova, cabendo-lhe avaliar a necessidade de sua produção.

No caso em análise, a controvérsia central envolve questões predominantemente de direito, relacionadas à interpretaçãode cláusulas contratuais e à aplicação de normas consumeristas, não havendo necessidade de dilação probatória para o deslinde da causa.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o magistrado entender que a causa está suficientemente instruída para o julgamento, sendo desnecessária a produção de outras provas.

Portanto,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

Quanto ao mérito,
o autor
o apelado
, de oito anos de idade, é beneficiário do plano de saúde
da apelante
, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e, em decorrência desse quadro, apresenta dificuldades em organizar frases, falhas em compreender o abstrato ou significado de sinais indiretos, tais como alterações do tom de voz, de expressões faciais, dentre outros.

Diante disso, foi solicitado pelo médico o acompanhamento “
com uma equipe multidisciplinar composta por
psicóloga infantil habilitado para aplicação na metodo
logia interacionista, responsiva, motivacional e lúdica da inspirados pelo Autismo (10 horas semanais); Acompanhante ter
apêutico (30 horas semanais); sessão com fonoaudi
óloga com ênfase em terapia de linguagem 2 sessões por semana (1 hora por sessão);
sessão com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 sessões por semana (
1 hora por sessão); equoterapia – 1 sessão por semana (1 hora por sessão)
;
musicoterapia – 1 sessão por semana
(1 hora por
sessão)
; psicomotricidade 1 sessão por semana (1 hora por sessão
); psicopedagoga 2 sessões por semana (1 hora por sessão)
.”

Porém,
alguns dos tratamentos
fo
ram
negado
s
pela ré sob a justificativa de que não integra
rem
o rol da ANS
.

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados algunsrequisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não
estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizesde atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Dessa maneira, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área
(art. 6o, §4o).

E mais, “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (STJ,
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe

de 31-3-2011).

Ademais, o STJ
consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO
MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)

Assim, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

E embora a apelante alegue que as
que a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas específicas só foi estabelecida a partir da RN no 539/2022,
esse entendimento já era aplicado anteriormente por esta Câmara.

Também é preciso ressaltar que
o STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde, o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE
PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da

qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do
psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação

Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Nesse sentido, o acompanhante terapêutico possui natureza educacional e não médico-hospitalar, extrapolando o escopo
do contrato de plano de saúde, que se limita à prestação de serviços médico-hospitalares. Portanto, neste ponto, o recurso merece provimento para afastar a obrigação da apelante de custear o acompanhante terapêutico.

Quanto ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, só é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que“
o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”
(
AgInt
no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma,
DJe
de 25/5/2022;
AgInt
no
AREsp
1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020,
DJe
de 18/12/2020;
EAREsp
1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 2.008.637/AL,
relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022,
DJe
de 16/12/2022.)

Desta E. Câmara:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –EQUOTERAPIA– COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ -REEMBOLSODE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSo
PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu aequoterapiae a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

O custeio das terapias pelo paciente com posteriorreembolsodeve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

(N.U 1054195-11.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 18/10/2024)

Assim,
como não ficou demonstrada a impossibilidade de realização das terapias na
rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.

E ainda quanto a necessidade de renovação da prescrição médica para

o tratamento
, é razoável que o médico que a acompanha ateste a imprescindibilidade do
tratamento a
cada
doze
meses.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para

1)
e
xcluir da condenação a obrigação da apelante de custear o acompanhante terapêutico
realizado fora do ambiente ambulatorial/
hospitalar
;

2) d
eterminar que

o reembolso seja limitado aos valores da tabela do plano de
saúde;

3)
Condicionar a continuidade do tratamento à apresentação de relatórios médicos atualizados a cada
12
meses
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025