Tribunal: TJMT
Processo: 1031458-26.2023.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-24
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE DETERMINOU O RESTABELECIMENTO DO ATENDIMENTO MÉDICO. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO INDEVIDA. BENEFICIÁRIA ADIMPLENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA (ART. 14, CDC). TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MONOCRÁTICA REFORMADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. A suspensão de atendimento à beneficiária adimplente, resultando no impedimento ao acesso dos serviços médicos contratados, configura falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora de saúde, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.
2. A alegação de inadimplência da operadora junto a cooperativas associadas não pode ser utilizada como justificativa para suspender atendimento à consumidora, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé contratual e à função social do contrato.
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reconhece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, aplicando a teoria da aparência (STJ, RECURSO ESPECIAL N° 293.722 - SAO PAULO (2000/0135237-7) MINISTRA NANCY ANDRIGHI - DJ: 28/05/2001).
4. A suspensão do atendimento à Reclamante, mesmo estando adimplente (id. 225406156), e a consequente impossibilidade de utilizar o plano de saúde (id. 225405378), evidenciam dano moral in re ipsa, justificando a condenação por danos morais que fixo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
5. Agravo interno conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1031458-26.2023.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Assistência Médico-Hospitalar]
Relator:
Des(a). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[THALITA KEROANY ALMEIDA LIMA CORREA - CPF: 026.601.321-00 (RECORRENTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRIDO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (RECORRIDO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

EMENTA:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE DETERMINOU O RESTABELECIMENTO DO ATENDIMENTO MÉDICO. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO INDEVIDA. BENEFICIÁRIA ADIMPLENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA (ART. 14, CDC). TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MONOCRÁTICA REFORMADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.

A suspensão de atendimento à beneficiária adimplente, resultando no impedimento ao acesso dos serviços médicos contratados, configura falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora de saúde, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

2.

A alegação de inadimplência da operadora junto a cooperativas associadas não pode ser utilizada como justificativa para suspender atendimento à consumidora, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé contratual e à função social do contrato.

3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso reconhece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, aplicando a teoria da aparência (STJ, RECURSO ESPECIAL N° 293.722 - SAO PAULO (2000/0135237-7) MINISTRA NANCY ANDRIGHI - DJ: 28/05/2001).

4.

A suspensão do atendimento à Reclamante, mesmo estando adimplente (id. 225406156), e a consequente impossibilidade de utilizar o plano de saúde (id. 225405378), evidenciam dano moral in re ipsa, justificando a condenação por danos morais que fixo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

5.

Agravo interno conhecido e provido.

RELATÓRIO

Colendos Pares,

Trata-se de Agravo Interno interposto pela Reclamante em face da decisão dos embargos que mantiveram a

decisão monocrática (id 248094162) que negou provimento ao seu recurso inominado, mantendo a sentença de parcial procedência que ratificou a liminar concedida e determinou que as Reclamadas, solidariamente, mantivessem os atendimentos da parte autora, conforme contrato existente entre as partes, autorizando todo e qualquer pedido de consultas, exames e procedimentos cobertos pelo plano contratado.

A Reclamante, em seu recurso inominado, pleiteava, além da manutenção do atendimento, a condenação das Reclamadas ao pagamento de indenização por danos morais, sob a alegação de que teve o atendimento suspenso indevidamente, mesmo estando adimplente, o que lhe causou sofrimento e angústia.

A decisão monocrática manteve a sentença, afastando a condenação por danos morais. Inconformada, a Reclamante interpôs o presente Agravo Interno, reiterando o pedido de indenização.

Foram apresentadas contrarrazões pelas Reclamadas, sustentando que a suspensão do atendimento decorreu de questões administrativas e que não houve falha na prestação do serviço capaz de ensejar reparação por danos morais.

É o relatório.

VOTO

Colendos pares,

O Agravo Interno merece provimento.

A controvérsia reside na análise da ocorrência de dano moral em razão da negativa de atendimento médico à Reclamante, beneficiária adimplente do plano de saúde.

Conforme se verifica nos autos, a documentação apresentada comprova que a Reclamante teve o atendimento suspenso, mesmo estando adimplente (id. 225406156), ficando impedida de utilizar o plano de saúde (id. 225405378),
ficando mais de três meses impedida de utilizar o plano prazo irrazoável.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços, sendo suficiente a demonstração da falha na prestação para que surja o dever de indenizar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao reconhecer a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed, aplicando a teoria da aparência:

Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar.
(
AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso segue o mesmo entendimento:

"A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional" (TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020).

No presente caso, restou evidenciado que a Reclamante teve seu direito de atendimento frustrado, mesmo estando com os pagamentos em dia, o que vai além de um mero transtorno cotidiano.
A suspensão indevida de serviços médicos gera angústia, medo e incerteza quanto à preservação da saúde
, caracterizando dano moral in re ipsa.

As Turmas Recursais de Mato Grosso possuem precedentes firmes nesse sentido:

"A negativa de atendimento e a suspensão da cobertura em razão de questões administrativas entre cooperativas Unimed impõem dano moral in re ipsa ao consumidor, diante da angústia e do sofrimento gerados pela incerteza quanto ao acesso à assistência médica" (N.U 1034623-87.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 29/05/2024).

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se adequado e proporcional ao dano sofrido, estando em conformidade com os parâmetros adotados em casos análogos pelas Turmas Recursais.

Dessa forma, impõe-se a reforma da decisão monocrática para condenar as Reclamadas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Conforme jurisprudência:

RECURSO INOMINADO -
PLANO DE SAÚDE - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS - MIGRAÇÃO INDUZIDA - FALTA DE TRANSPARÊNCIA E BOA-FÉ OBJETIVA -
COBRANÇA INDEVIDA POR REPRESENTANTE DA REQUERIDA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, especialmente quando há demonstração de vulnerabilidade e indícios de má prestação do serviço.

2. Evidenciada a falha na prestação de serviço pela negativa de cobertura médica ao consumidor adimplente, bem como a cobrança indevida realizada por meio de conta pessoal de representante da Requerida, gerando abuso e induzindo o consumidor a erro.

3. Configurados os danos materiais, correspondentes aos valores pagos durante a vigência do contrato, sem a devida prestação dos serviços. Presente o dano moral decorrente da frustração das legítimas expectativas do consumidor ao ser privado de atendimento em momento de necessidade, sofrendo angústia e insegurança.

4. Sentença reformada.

5. Recurso conhecido e provido.

(N.U 1027509-55.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, Segunda Turma Recursal, Julgado em 07/11/2024, Publicado no DJE 07/11/2024)

Decisão monocrática reformada.

Agravo Interno conhecido e provido.

Presentes, pois, os pressupostos recursais, conheço do recurso de Agravo Interno e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão monocrática e, de conseguinte, a sentença recorrida, tão somente para condenar as Reclamadas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa referencial SELIC, a contar da citação, e correção monetária pelo IPCA, com a ressalva da segunda parte do §1o do art. 406 do Código Civil, a partir desta data (Súmula 362/STJ), nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Juiz
João Alberto Menna Barreto Duarte

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2025