Tribunal: TJMT
Processo: 1009479-46.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEFERIMENTO LIMINAR DE COBERTURA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009479-46.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), SAMARA ZANINI - CPF: 023.244.971-66 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEFERIMENTO LIMINAR DE COBERTURA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – RECUSA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada contra a r. decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, tombada sob n.o 1002976-83.2025.8.11.0040, que tramita perante a 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, por meio da qual foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante forneça, imediatamente, o medicamento Heparinox 40mg (Enoxaparina), de uso diário e domiciliar, à parte agravada durante a gestação e por mais 30 dias após o parto.

Em suas razões, a agravante sustenta: (i) a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, especialmente no que se refere à probabilidade do direito da autora e ao perigo de dano irreparável ou de difícil reparação; (ii) a inexistência de cobertura contratual para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, em conformidade com o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e com a RN no 465/2021 da ANS; (iii) que a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento ultrapassa os limites contratuais e legais do plano de saúde, o que não se coaduna com a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça.

Invoca precedentes do STJ, inclusive em sede de recurso especial (REsp 2069367-MT), que reforçam a licitude da negativa de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não abrangidos pelo rol da ANS ou pelas exceções legais;

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso até o julgamento final do agravo, sob pena de causar à agravante lesão grave e de difícil reparação. No mérito, pugna pela confirmação da liminar para que seja desobrigada no fornecimento do fármaco.

O pedido de liminar foi indeferido, no Id. 280698390.

Aportaram as informações do Magistrado
a quo
, no Id. 281249041.

As contrarrazões foram ofertadas, no Id. 290517887, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público, em parecer de lavra do Dr. , opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a agravante insurge-se contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento de medicamento à agravada - Heparinox 40mg (Enoxaparina), de uso diário e domiciliar,durante a gestação e por mais 30 dias após o parto, sob o argumento principal de que o referido medicamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, que o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG. DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA
. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para compelir o custeio do medicamento “enoxaparina sódica 40mg”, prescrito para gestante diagnosticada com trombofilia, sob pena de multa. A negativa da operadora fundamentou-se na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica justificada por urgência gestacional; e (ii) saber se a recusa da operadora afronta o direito à saúde e à vida, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento. III. Razões de decidir A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando evidenciada a necessidade clínica do medicamento prescrito. A decisão recorrida fundamentou-se em laudos médicos que demonstraram risco de morte materna e fetal na ausência do tratamento, caracterizando situação de urgência. A cláusula contratual que exclui a cobertura mostrou-se abusiva diante do caráter emergencial do caso. A recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, configurando conduta ilegítima. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com quadro clínico grave, ainda que de uso domiciliar, quando demonstrada sua urgência e imprescindibilidade. A cláusula contratual que exclui cobertura em tais hipóteses é abusiva e afronta o direito fundamental à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 6o, I e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC no 1000528-91.2020.8.11.0015, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câm. Dir. Privado, j. 10.08.2022.”
(N.U 1015609-52.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2025, Publicado no DJE 20/06/2025)”

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Já a concessão da tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em debate, a probabilidade do direito está consubstanciada no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

Ao contrário do que afirma a ré/agravante, o Juízo de origem fundamentou-se em prescrição médica específica e na condição gestacional da agravada, a indicar risco iminente à sua saúde e à do nascituro, para determinar o fornecimento do medicamento anticoagulante Heparinox 40 mg, cuja administração diária se mostrou imprescindível à preservação da vida e integridade física da paciente.

Portanto, está demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco na gravidez, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

É certo que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido, como regra, a licitude da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso exclusivamente domiciliar, salvo as exceções previstas em lei ou regulamento da ANS (v.g., medicamentos antineoplásicos orais, home care e os constantes do rol normativo da ANS).

Todavia, a própria Corte da Cidadania ressalva que a recusa ao fornecimento de medicamento, ainda que de uso domiciliar, pode configurar conduta abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica e a urgência clínica envolvida, circunstâncias presentes no caso
sub judice
.

Como bem consignou o d. representante ministerial
“além da imprescindibilidade do medicamento a saúde materna e fetal, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu, em caso similar, que a “medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)” - (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJ 9.12.2022).”

Portanto, restou demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, de modo que a cobertura se mostrou urgente e necessária, tal como está expressamente estabelecido no art. 35-C da Lei no 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Deste modo, a negativa de cobertura da operadora, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.”
(TJ-MT 10049525620208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica” (
TJ-MT 10270093920208110000 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional”
(TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021).

Dispositivo.

Com tais considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025