Tribunal: TJMT
Processo: 1020547-84.2021.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS PARA RETIRADA DO EXCESSO DE PELE – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – NECESSIDADE COMPROVADA – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019).
O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020547-84.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TARCIELLI DE ANDRADE BERTOLUSSI - CPF: 022.302.201-28 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L

–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE –

GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO –

INDICAÇÃO DE CIRURGIA
S
PARA RETIRADA DO EXCESSO DE PELE
– CUSTEIO NEGADO
– TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – NECESSIDADE COMPROVADA
–
COBERTURA DEVIDA

–
DÚVIDA RAZOÁVEL
–

APLICAÇÃO DO
ART. 188, I, DO CC –

AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE

–

INDENIZAÇÃO AFASTADA –
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por en
tidades de autogestão (Súmula n
. 608 do STJ).

“
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já
que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição,
infecções
bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes
” (
AgInt
no
AREsp
1434014/SP,
relator
Min
.

Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira Turma
, julga
mento
em 26
-8-
2019,
DJe

de
30
-8-
2019).

O médico que acompanha o paciente
tem mais
condição técnica para
escolher a
intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inexiste dano moral quando a negativa
de custeio está
fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores
à
recusa.

R E L A T Ó R I O

Apelaç
ão
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada

parcialmente
procedente para determinar
que a ré custei
e

no prazo de 15 dias
o tratamento médico
indicado
à autora

e pague
R$
8.000,00
de
indenização
,
além das

custas
processuais
e
d
os
honorários
advocatícios
fixados em 20% sob
re
o valor
da condenação
.

A
apelante
aduz que
não consta nos autos laudo pericial para comprovar que o procedimento a que se submeteu a apelada tem natureza reparadora
.

Argumenta
que o
C
ontrato firmado é de seguro saúde, e
que
a recusa
tem am
paro na
Lei 9.656/98 e
na
R
es
o
lução
N
ormativa
465/202 da
ANS.

Ressalta
que
n
o Tema
1.069 o
STJ afastou a obrigatoriedade de cobertura de
tratamentos com
finalidade puramente estética
pelas operadoras
.

Diz também
que “
(...)

o procedimento de reconstrução de mama com prótese de silicone é considerado ESTÉTICO quando não associadas
à
lesões cutâneas e ortopédicas, tal como é o caso dos autos, bem como, as próteses de silicone possuem caráter unicamente embelezador
”.

Pugna pela exclusão dos
danos morais ou
pela minoração da quantia arbitrada para R$
500,00.

Subsidiariamente
pleiteia
que os procedimentos sejam realizados
em sua

rede credenciada ou mediante
reembolso nos limites do C
ontrato.

Contrarrazões
no
ID
.
221060174
.

É o relatório
.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
apelante se in
surge

contra a
sentença que a condenou
ao custeio das
cirurgias reparadoras
a que se submeteu a apelada
bem como ao pagamento de
R$
8.000,00 de
danos morais
.

A autora
é beneficiária do plano de saúde da
ré
na modalidade Saúde Top –
Plus

Doc
Dental, de abrangência nacional
, e foi
diagnosticada com
obesidade
mórbida

adjunta de comorbidades
.

Em decorrência da
perda de quase
36 kg
na gastroplastia
,
ficou com
excesso de pele.
Assim,
o médico que a acompanha esclareceu que,

“
para o sucesso e
complementariedade
ao tratamento da obesidade da qual a mesma apresenta, a cirurgia r
eparadora passa a ser ferramenta
primordial, devido a pele ser um órgão do qual não tem retratação efetiva, originada devido perda maciça de peso.

(...)
Em vista disso, concluo que mantê-la sob tal condição impedindo ao acesso do direito e continuidade ao tratamento da obesidade - CID E.66, conduz a examinada à danos irreparáveis conforme o DSM-IV, e que ultrapassam questões físicas e funcionais, sendo vital a retirada de tecido pós-obesidade, visto que não se trata de procedimento meramente estético, mas essencialmente reparador com finalidade que abarca
aspectos
globais, além d
a qualidade de vida da paciente
”
.

(
ID
s
.
221059725 e
221059726
).

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou
o seguinte
entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a
operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria
participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário
, dentre elas
a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma
mamoplastia
ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal
'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica,
o que
, porém
,
não
fez a

apelante
,
pois
m
anifestou
interesse na produção dessa prova somente
nas
razões
recursais
.

Logo
, é
evidente que, nestes autos, a finalidade não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica.

A
retirada de tecido epitelial nesta hipótese
tem natureza
reparador
a
e funcional, e não meramente estétic
a
.

Nesse sentido:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer
desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido
”
.
(STJ – Resp. 1870834 SP 2019/0286782-1, r
elator Min
.

Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
julgamento em
13
-9-
2023,
Segunda Seção
,
DJe

de
19
-9-
2023)
.

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento
”
.

(
TJMT,
N.U 1001033-10.2023.8.11.0005,
Des.

Guiomar Teodoro Borges
, Quarta Câmara de Direito Privado,
julgamento
em 19
-6-
2024, DJE
de
22
-6-
2024)
.

Quanto ao dano moral, não é presumível (
in
re

ipsa
)
nesta hipótese. A
recusa da
apelante
e
stá embasada em dúvida razoável,

portanto não constitui ato ilícito, já que praticado
no exercício regular de direito reconhecido (
art
. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedi
mentos da Resolução Normativa n.
465/2021
da ANS
.

Ademais, a negativa indevida por si só
não
autoriza essa reparação
, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (
art
. 5a, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (
AgInt
no
REsp
1886340/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021).

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento
”
. (
TJMT,
N.U 1019732-63.2020.8.11.0002,
Des.

Guiomar Teodoro Borges
, Quarta Câmara de Direito Privado,
julgamento em 25-10-
2023, DJE
de
27
-10-
2023)
.

P
elo exposto
,
dou parcial
provimento
ao
Recurso apenas para afastar a condenação
em
dano moral.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024