Tribunal: TJMT
Processo: 1005286-93.2024.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-02
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005286-93.2024.8.11.0041
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[JONE FERREIRA DE PAULA - CPF: 014.288.401-41 (RECORRENTE), ERIKA PATRICIA GABILAN SANCHES - CPF: 722.349.541-34 (ADVOGADO), ADELITA VINAGRE PINHEIRO DUARTE - CPF: 864.302.031-15 (ADVOGADO), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (RECORRIDO), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), APSEC - ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS EM SECRETARIADO EXECUTIVO E TECNICOS EM SECRETARIADO - CNPJ: 30.883.440/0001-03 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: Peço vênia ao e. Relator para divergir e dar provimento ao recurso. DECLARAÇAO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2a VOGAL: Com a devida vênia, acompanho o 1o Vogal. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1005286-93.2024.8.11.0041

Polo Ativo

JONE FERREIRA DE PAULA

Polo Passivo

FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA e outros

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

SÚMULA DE JULGAMENTO (ART. 46 DA LEI N. 9.099/1995)

RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO. NÃO COMPROVADA. CONJUNTO PROBATÓRIO INSUFICIENTE. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Sentença de improcedência dos pedidos iniciais sob o fundamento de que a parte autora não comprovou minimamente o direito alegado, ao passo que as razões recursais se baseiam na higidez do conjunto probatório dos autos.

2. Hipótese dos autos em que a negativa de atendimento alegada (acupuntura) não foi devidamente comprovada pela parte autora, ora recorrente.

3. Apesar de trazer conversa de
WhatsApp
(id. 221920177) com preposto da 2a parte recorrida (APSEC - ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS EM SECRETARIADO EXECUTIVO E TECNICOS EM SECRETARIADO) em que é dito que os casos de impedimento de outros usuários da FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA no estado de Mato Grosso se deram por falta de pagamento da operadora do plano de saúde, logo em sequência é informado “
Tanto que consta ainda como ativo seu status. Não está suspenso ou cancelado, não deveria ter impedimentos para consultar
”.

4. Tal informação não é suficiente para consubstanciar as condenações pleiteadas, em especial pela inexistência de documento claro e legível em que há indicação de negativa de cobertura pelo plano de saúde, elemento que se mostra ainda mais imprescindível dadas as informações prestadas pelo preposto da APSEC.

5.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

6. Recurso conhecido e desprovido.

7. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados no importe de 10% do valor atualizado da causa (artigo 55 da Lei n. 9.099/95), suspensa a sua execução, nos moldes do artigo 98, § 3o, do CPC.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Voto divergente:

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE –PORTABILIDADE DE PLANO DE SAÚDE PARA A UNIMED FAMA (RECLAMADA) DEVIDAMENTE COMPROVADA – DIFICULDADE EM OBTER ATENDIMENTO PELO SISTEMA DE INTERCÂMBIO COM A UNIMED LOCAL – FATO COMPROVADO PELO AUTOR – BENEFICIÁRIO QUE POSSUI PROBLEMAS DE SAÚDE DECORRENTE DE AVC – PLANO EM SITUAÇÃO ATIVA – INEXISTÊNCIA DE ALEGAÇÃO DE DÉBITOS EM ABERTO – AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DE ATENDIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – OBRIGAÇÃO DE PRESTAR O SERVIÇO NOS MOLDES CONTRATADOS – DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O caso versa sobre negativa de atendimento pela rede credenciada por supostos problemas entre as operadoras de plano de saúde na modalidade de intercâmbio.

Comprovada a relação jurídica que o autor possui com a reclamada Unimed Fama (id 221920180), com inexistência de alegação de que o autor estivesse inadimplente e apresentação de justificativa para a dificuldade para atendimento.

Informa o autor que tentou atendimento para realização de consultas e exames com a negativa de atendimento, sem justificativa.

No id 221920178 há print de tela do sistema da Unimed Cuiabá em que a Clínica médica informa que apesar de ter sido “liberado” o atendimento, consta do sistema da Unimed Cuiabá que o status é de “aguardando autorização”, o que a meu ver configura a negativa de atendimento, o que pode estar ocorrendo por questões internas de intercâmbio entre as Unimeds, já que a reclamada não apresenta qualquer justificativa para tanto.

Por outro lado, a recorrida sequer junta histórico de utilização e solicitações médicas em aberto ou atendidas.

Em reforço às informações trazidas pelo autor/recorrente está o print das conversas (id 221920177) em que o atendente da APSEC informa que na região do autor, houveram outras reclamações de associados que ficaram impedidos de atendimento em razão de débito da Unimed Fama com a Unimed de MT, em razão da falta de repasses resultou na suspensão de atendimento eletivos:

Nesse contexto, entendo que de um lado restaram comprovados os fatos constitutivos (CPC, art. 373, inciso I), por outro, a reclamada não demonstrou a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte autora (CPC, art. 373, inciso II), com o que se impõe ainda a aplicação da norma especial (CDC, art. 6o, inciso VIII), que se aplica ao caso - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608 do STJ), em cuja ressalva a recorrente não se enquadra.

Nessa esteira, deve ser garantido ao autor o atendimento médico, conforme previsto em contrato, independentemente de se tratar de atendimento de urgência ou eletivo.

Entendo ainda que a dificuldade de se conseguir atendimento médico, estando com os pagamentos regulares, tendo o autor que ficar entre a operadora contratada e a que realiza a prestação do serviço por meio de intercâmbio no aguardo de uma solução, ultrapassa o mero aborrecimento e afronta dos direitos da personalidade.

Para fixação do valor do dano moral devem ser levadas em consideração as peculiaridades do caso, a proporcionalidade, a razoabilidade e moderação, a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano, especialmente o necessário efeito pedagógico além de evitar o enriquecimento ilícito da vítima.

A fim de guarda correlação dos fatos vertidos com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, fixo a condenação na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade, conheço do recurso interposto e, no mérito,
DOU PROVIMENTO
para condenar a recorrida FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA ao pagamento de indenização por danos morais, na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), atualizada pelo INPC a partir desta data e juros da mora de 1% ao mês, a partir da citação; bem como que garanta o regular atendimento, nos termos previsto em contrato, independente de se tratar de urgência/emergência ou eletivo, sob pena de multa, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Sem custas e sem honorários, em razão do resultado do julgamento, nos moldes do art. 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

1o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2024