Tribunal: TJMT
Processo: 1003429-38.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-14
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISCOPATIA DEGENERATIVA NA COLUNA LOMBAR ASSOCIADO A HÉRNIA DE DISCO – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003429-38.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCOS VALERIO DE ALMEIDA - CPF: 317.800.831-49 (AGRAVADO), LUCILENE LINS FAGUNDES - CPF: 024.298.631-54 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISCOPATIA DEGENERATIVA NA COLUNA LOMBAR ASSOCIADO A HÉRNIA DE DISCO – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA
MÉDICA
ENTRE O
MÉDICO
DO AUTOR E A
JUNTA

MÉDICA
DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO
MÉDICO
PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento
médico
, além de ter sido indicado pelo
médico
que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Indenizatória e Pedido de Tutela de Urgência para Realização de Cirurgia
”

(Proc. no 1040879-43.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MARCOS VALÉRIO DE ALMEIDA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “
autorize, em 72 horas, os tratamentos que o autor necessita
” para tratamento de “
discopatia degenerativa na coluna lombar associado a hérnia de disco e compressão radicular em dois níveis
”
(cf. Id. no 138476555 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante sustenta que “
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico da agravada, tendo em vista o parecer da Junta Médica
”, e que não se faz presente o perigo da demora, “
tendo em vista que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora
” (sic – cf. Id. no 202425180 - Pág. 5).

Prossegue dizendo que “
houve divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações
” (sic – cf. Id. no 202425180 - Pág. 8/16).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção
”, ou então para que seja determinado “
o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação
”, ou, no mínimo, seja exigida prestação de “caução idônea condizente com o valor do exame requestado” (sic – cf. Id. no 202425180 - Pág. 18).

A decisão vinculada ao Id. no 164272683 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A agravada apresentou contrarrazões junto ao Id. no 166685176, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O autor ajuizou a presente ação, em razão da negativa da agravante em custear procedimento cirúrgico para a descompressão das vertebras do agravado.

Na decisão agravada, foram adotados os seguintes fundamentos:

“(...)

Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual, conforme contrato juntado à Id. no 137189954 - Pág. 1-15, com a empresa Requerida referente à contratação do plano de saúde.

Verifico também, que a Requerente foi diagnosticado com:

· Espondiloartrose lombar com sinais de discopatia degenerativa, com destaque para leve redução da altura discal em 1,5-S1 e hipertrofia das articulações interfacetárias em L3-L4 a L5-S1.

· Leve retrolistese do corpo vertebral L5.

· Protrusões focais foraminais em L4-L5, que mantém contato com a raiz direita L4.

· Hérnia discal posterior em L5-S1, que comprime as raízes direitas S1 e S2, e desloca levemente em direção posterior a raiz esquerda S1. Há estenose foraminal bilateral, sem compressão radicular significativa.

· Mínimo edema dos ligamentos interespinhosos em L4-L5 e L5-S1, conforme laudo de Id. no . 135281588 - Pág. 1-8.

Conforme relatório médico, o autor necessita procedimento cirúrgico é a descompressão das vertebras que apresentam hérnia discal, sendo elas a L5-S1 a fim de controlar as fortes dores que o autor vem sofrendo.

Contudo me contato com a requerida, foi-lhe negado tratamento, o que vem causado diversos problemas a autora.

É de se ver, que por este prisma e, pelo
perigo de dano
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.

O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.

(...)” (cf. Id. n. 138476555).

Apesar de excepcionalmente genéricas, extrai-se das razões recursais que a insurgência se fundamenta precipuamente na tese de ausência de obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico porque
“
houve divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações
” (sic – cf. Id. no 202425180 - Pág. 8/16).

Sucede, porém, que essa linha argumentativa vem sendo amplamente rechaçada pela jurisprudência desta eg. Corte de Justiça, que entende pela preponderância do posicionamento do médico assistente em relação à opção terapêutica e aos materiais necessários a serem utilizados no tratamento da moléstia que acomete o beneficiário do plano de saúde, quando este encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, como no caso.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – (...) Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. (...) Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 1008726-60.2021.8.11.0055 – Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023).

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – (...) É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAI 1015494-36.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2024