Tribunal: TJMT
Processo: 1046278-72.2019.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-09

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1046278-72.2019.8.11.0041– Capital
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelado: G.D.S.P.P.
E M E N T A
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL - QUANTUM ARBITRADO MANTIDO – DANO MATERIAL - VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046278-72.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (APELANTE), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO), ALEX SANDRO SARMENTO FERREIRA - CPF: 109.211.228-61 (ADVOGADO), ALINE ARANTES OLIVEIRA LOUREIRO - CPF: 036.958.141-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANIELA MARIA DOS SANTOS - CPF: 052.853.651-63 (APELADO), GUSTAVO AMARAL DA SILVA - CPF: 997.222.751-00 (ADVOGADO), ADRIELI SUZAMAR DO NASCIMENTO EICKHOFF - CPF: 023.139.651-12 (ADVOGADO), G. D. S. P. P. - CPF: 095.636.561-21 (APELADO), HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIELA MARIA DOS SANTOS - CPF: 052.853.651-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1046278-72.2019.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
G.D.S.P.P.

E M E N T A

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL -
QUANTUM
ARBITRADO MANTIDO – DANO MATERIAL - VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1046278-72.2019.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
G.D.S.P.P.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de indenização por dano moral e material que lhe move G.D.S.P.P., representado por sua genitora Daniela Maria dos Santos, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida, ora apelante, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral e ao pagamento de dano material a ser calculado com base no contrato entre as partes, além das custas processuais e honorários advocatícios a serem arbitrados em sede de liquidação de sentença.

Inconformada, a apelante recorre defendendo
que a não autorização para realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência estabelecido para internação.

Sustenta a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral e material, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 204165431), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1046278-72.2019.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
G.D.S.P.P.

V O T O

Cinge-se dos autos que
G.D.S.P.P., representado por sua genitora Daniela Maria dos Santos, ajuizou ação de indenização por dano moral e material contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo a genitora que

ela e seus dois filhos são usuários dos serviços prestados pela requerida.

Narrou que no mês de janeiro de 2019, o menor apresentava um quadro de olho inchado a mais de 03 (três) dias e febre alta, e que, ao leva-lo ao pronto atendimento do hospital Santa Rosa foi diagnosticado na urgência com celulite facial, sendo prescrito pela plantonista a internação imediata diante da gravidade do quadro, entanto, a requerida apresentou negativa ao pedido, em razão do período de carência
.

Dessa forma, a representante do menor manejou a presente ação no intuito de ser declarada a responsabilidade da ré na obrigação de ressarcir os valores gastos com a internação, bem como a condenação no pagamento de indenização por dano moral decorrente da negativa abusiva.

O douto magistrado a quo

julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida, ora apelante, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral e ao pagamento de dano material a ser calculado com base no contrato entre as partes, além das custas processuais e honorários advocatícios a serem arbitrados em sede de liquidação de sentença.

Contra essa decisão recorre a apelante, alegando,
que a não autorização para realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido para procedimento cirúrgico.

Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral e material, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Pois bem.

De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No entanto, mesmo considerando a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, faz-se necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Além disso, o art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de urgência/emergência que levou à internação do autor indicado pelo especialista durante o pronto atendimento, decorrente do diagnóstico de celulite facial, conforme o relatório médico (id. 204165349).

Assim, apesar da apelante alegar o período de carência e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial do apelado, o laudo médico é claro ao dizer que se tratava de emergência, estando inclusive com febre.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura dos procedimentos solicitados pela apelada não se mostra justificada, tendo em vista a previsão contida na Lei n. 9.656/98, no sentido de que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a resolução n. 13, editada pelo conselho de saúde suplementar, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. ii, da constituição federal.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com as despesas referentes as custas hospitalares indevidamente expendidas pelo apelado, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial da internação.

Quanto ao dano moral, entendo que o MM. Juiz também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo consumidor, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora/apelada, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.

Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
...”.
(RAC n. 23.046/2016, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 20.04.2016 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3o, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5a Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação a ofendida, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 5.0000,00 (cinco mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Quanto aos danos materiais, comprovados por documento idôneo e verificado o nexo causal, mostra-se imprescindível o ressarcimento na forma simples, sob pena de enriquecimento ilícito da parte apelante, razão pela qual entendo que deve ser apurado em liquidação de sentença conforme decidido pelo magistrado.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024