Tribunal: TJMT
Processo: 1008129-80.2022.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPATIVA – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Descabida é a preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade, quando as razões recursais são suficientes ao confronto da fundamentação adotada pelo Magistrado na sentença.
“O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).- (TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008129-80.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[R. D. O. L. - CPF: 108.923.221-79 (APELADO), GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - CPF: 326.768.098-06 (ADVOGADO), ARTHUR PHILLIPE MARQUES LISBOA - CPF: 001.153.761-27 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ARTHUR PHILLIPE MARQUES LISBOA - CPF: 001.153.761-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPATIVA – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Descabida é a preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade, quando as razões recursais são suficientes ao confronto da fundamentação adotada pelo Magistrado na sentença.

“O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).- (TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
em face da sentença prolatada pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos Ação Cominatória com Pedido de Tutela Antecipativa no. 1008129-80.2022.8.11.0015, ajuizada por
R. D. O. L.
representado por
ARTHUR PHILLIPE MARQUES LISBOA
, que julgou procedente o pleito autoral, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, consistindo em fazer o tratamento vindicado na inicial, já cumprido, bem como condenou a Requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da causa.

A Apelante aduz, em síntese, que o feito na origem se refere à ação obrigação de fazer ajuizada pelo Apelado, visando que a Recorrente fosse compelida ao custeio de órtese.

Sustenta a “ausência de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico, haja vista que a órtese, material externo que pode ser permanente ou transitório, não terá cobertura pelo plano de saúde quando não ligada a ato cirúrgico por se tratar de material externo ao ambiente clínico, seja ambulatorial ou de internação.”

Consigna que “o pleito pretendido se trata de órtese não ligada ao ato cirúrgico, eis que se trata de um material externo denominado de “capacete de correção craniossinostose” que não está contemplado pelo plano de saúde, a primeiro pela expressa ausência de cobertura no ordenamento regulatório, a segundo por se tratar de atendimento externo ao ambiente clínico que podendo ser encaixo e retirado em qualquer ambiente.”

Argumenta que o fornecimento de saúde é dever do Estado, “todavia, a Constituição Federal concedeu de forma complementar a livre à iniciativa privada segundo as diretrizes sistema único de saúde”.

Destaca que “malgrado tenha evidência científica acerca do procedimento cirúrgico pretendido, o cerne das fundamentações externadas é quanto a exclusão de cobertura para o fornecimento de órtese que não esteja ligada a ato cirúrgico.”

Salienta que não somente há exclusão expressa no ordenamento jurídico para fornecimento de órtese não ligado a ato cirúrgico, como também é imposto de forma clara e com destaque no instrumento contratual firmado entre as partes.

Assevera que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Apelante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Apelado, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados que dispunham de cobertura contratual, descaracterizando por certo qualquer descumprimento ensejador de reparação.

Consigna que a ampliação de cobertura fornecida mediante intervenção judicial colocará em risco o cálculo atuarial, “desrespeitando o mutualismo entre os demais beneficiários”.

Reitera que “não há cobertura contratual para órtese não ligado ao ato cirúrgico, conforme dispõe cláusula VI, item 6.1.15 do incluso instrumento contratual, parecer técnico no 24/2021 da ANS, inciso VII do artigo 17 da Resolução Normativa 465/2022 e, inciso VII do artigo 10 da lei no 9656/98.”

Com essas considerações, requer o provimento do recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito autoral. Requesta, em caso de desprovimento do apelo, o prequestionamento da matéria e dos dispositivos aplicáveis à espécie.

Nas contrarrazões, o Apelado aponta que as razões de recurso se limitam a transcrever o conteúdo de sua contestação. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da sentença recorrida.

A i. Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer de ID. 182709692, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIELETICIDADE

O Apelado requesta o não conhecimento do apelo, pontuando que as razões de recurso apenas reproduzem os argumentos consignados na defesa do Apelante.

É cediço que o sistema recursal civil se orienta por essa norma jurídica, que norteia o exercício do direito da parte em recorrer, a qual deve na impugnação confrontar a defesa de suas teses com as justificativas utilizadas pelo julgador, mostrando o suposto desacerto.

Nesse contexto, verifico que a preliminar deve ser rejeitada, isto porque o apelo trouxe argumentos que, a seu ver, seriam suficientes para o êxito do recurso, atacando do
decisum
recorrido o que não configura ausência de regularidade formal ou violação ao princípio da dialeticidade.

Ante o exposto,
rejeito
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.

É como voto.

VOTO – MÉRITO

O Apelante se insurge contra a sentença que julgou procedente o pleito autoral, ao argumento de que não há previsão de cobertura contratual de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico.

A ação na origem foi proposta pelo Apelado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Apelante/Requerida custeie/forneça órteses cranianas prescritas pelo médico.

O pleito autoral foi julgado procedente, contando a sentença os seguintes fundamentos e dispositivo:

“(...) Pois bem. Compulsando o material cognitivo produzido no processo, máxime do teor dos documentos arquivados aos eventos no 83799124 a 83799127, é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde. Ademais, infere-se dos documentos acostados ao evento no 83799129, que a neurocirurgião que acompanha o infante indicou o tratamento pós cirúrgico de utilização da órtese “capacete de correção” (ID 83799128) em razão deste ser portador de Cranioestenose Sagital (CID Q-75.0). Ainda, verifica-se pela narrativa da inicial e dos documentos de eventos no 83799129 e 83799130, que o tratamento de assimetria craniana, com órtese craniana, em bebês, somente é realizado na cidade de São Paulo, na clínica Heads, qualificada para tanto (ID 83799130). Esta última circunstância despontou, inclusive, como fato incontroverso no processo, devido a ausência de oposição/resistência detalhada, por parte do réu [art. 341 do Código de Processo Civil. (...)

Em que pese as alegações da requerida, pelos fundamentos já expostos anteriormente, verifica-se que não é autorizado à companhia prestadora do plano assistencial de saúde discutir ou negar a cobertura contratual a determinado tratamento, quando prescrito pelo médico. A par disso, ainda que a órtese pleiteada não estivesse vinculada diretamente ao procedimento cirúrgico, mostra-se necessária ao completo restabelecimento do infante, em decorrência do procedimento cirúrgico não ter atingido a correção necessária, consoante pedido e relatório médico acostados aos eventos no 83799128 e 83799129.

Lado outro, a Lei no 14.454 de 2022, estabeleceu como critério para cobertura de exames e tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o seguinte: I) Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidencias científicas e plano terapêutico; ou II) Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ademais, de suma importância enfatizar, por extremamente relevante, que em caso semelhante, quando do julgamento da ação cível n.o 1011043-20.2022.8.11.0015, este magistrado concluiu que a eficácia deste tipo de tratamento é embasada em evidências científicas, inclusive subsistindo indicação favorável, emitida pelo NATJUS do TJSP em casos semelhantes (cujo teor da nota técnica segue anexo a esta decisão). Além disso, há a indicação de extensa literatura médica junto ao plano terapêutico, constante no evento no 83799129. (...)

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial por Ramon de Oliveira Lisboa, representando por seu genitor Arthur Fhillipe Marques Lisboa, contra Unimed Norte do Mato Grosso, para o fim de:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida e como consequência natural, CONDENAR a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em fornecer o tratamento vindicado na inicial, providência já cumprida (ID 87736935);

b) DECLARAR encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.o do Código de Processo Civil, CONDENO a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado, a natureza e importância da questão debatida no processo e o lapso temporal que o processo tramitou. (...)”. (ID. 175928995)

Da ação de origem, extrai-se que o Apelado
é portador de Cranioestenose sagital já operada, sendo indicado pelo neurocirurgião o uso de órtese craniana sob medida para direcionar o crescimento pós-operatório, “com o objetivo de minimizar ao máximo a desproporção craniana ainda existente”. (ID. 175928945).

Necessário destacar que a Apelante justifica a negativa de fornecimento da órtese por esta não ser ligada a ato cirúrgico. Contudo, como bem destacado pelo i. parecer da PGJ, a órtese pleiteada se mostra necessária “ao completo restabelecimento do infante, em decorrência do procedimento cirúrgico não ter atingido a correção necessária, consoante pedido e relatório médico acostados aos eventos no 83799128 e 83799129”.

O r. parecer da PGJ ainda destaca:

“(...) Lado outro, a Lei no 14.454 de 2022, estabeleceu como critério para cobertura de exames e tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o seguinte: I) Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidencias científicas e plano terapêutico; ou II) Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ademais, de suma importância enfatizar, por extremamente relevante, que em caso semelhante, quando do julgamento da ação cível n.o 1011043- 20.2022.8.11.0015, este magistrado concluiu que a eficácia deste tipo de tratamento é embasada em evidências científicas, inclusive subsistindo indicação favorável, emitida pelo NATJUS do TJSP em casos semelhantes (cujo teor da nota técnica segue anexo a esta decisão). Além disso, há a indicação de extensa literatura médica junto ao plano terapêutico, constante no evento no 83799129.” (Id. 175928995 - Pág. 4 – fls. 297) (...)” (ID. 182709692)

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2006252 DF 2022/0166575-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. Sentença de procedência. Insurgência da parte Ré objetivando a reforma da sentença que a condenou a reembolsar a Autora os valores de R$6.600,00, R$379,00 e de outras consultas médicas e insumos prescritos até o fim do tratamento, e a indenizar a Autora por danos morais, no valor de R$10.000,00. Não acolhimento. 2. Autora é titular do plano de saúde do seu filho, o qual aos três meses de idade foi diagnosticado com cranioestenose. Aduz que foi necessária a realização de cirurgia, todavia, a Ré demorou meses para autorizar o procedimento, e ainda não forneceu o material solicitado pela médica. Aduz que após a cirurgia a médica identificou a necessidade de utilização de órtese craniana sob medida para complementação da cirurgia. Alega a Autora que, não podendo esperar e diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da Ré, solicitou a imediata confecção da Órtese em clínica particular. Todavia a Ré negou o reembolso alegando que não se trata de complementação da cirurgia. 3. Ré aduz que o procedimento de Órtese craniana sob medida, com indicação para correção de cranioestenose grave, conforme determina RN 465/21, Art. 17, § 1o, inciso VII, não possui cobertura obrigatória pela operadora. Ademais, alega que não houve negativa por parte da operadora, eis que não houveram quaisquer pedidos de reembolso. 4. Do conjunto probatório dos autos restou caracterizada a abusividade na negativa de custeio da órtese craniana em complementação à cirurgia realizada pelo filho da autora, nos termos da prescrição médica. Ausência do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não inviabiliza o custeio. Incidência da Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". 5. Ré não se desincumbiu do ônus probatório, demonstrando haver na rede credenciada profissional habilitado para a realização do procedimento. Restituição que deve se dar na forma estabelecida pelo Juiz de primeira instância. 6. Danos morais caracterizados. Os fatos que permeiam a lide causaram transtornos que, em muito, transbordam o mero aborrecimento. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 que observou os ditames da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a negativa de cobertura de fornecimento da órtese, com elevado risco à saúde do infante. 7. Inexistência de litigância de má-fé. 8. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido. (TJ-SP - RI: 10274601020218260001 SP 1027460-10.2021.8.26.0001, Relator: Simone Candida Lucas Marcondes, Data de Julgamento: 31/01/2022, 1a Turma Cível, Data de Publicação: 31/01/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança.
O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).- (TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

Desse modo, a negativa de cobertura do Apelante/Réu, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Ademais, a utilização de órtese, serve simultaneamente aos interesses de ambas as partes, enquanto ao Apelado evita o risco de nova intervenção cirúrgica, à Apelante evita maiores custos com a cirurgia e suplementos para recuperação do estado de saúde.

Desse modo, tendo em vista ser imprescindível o tratamento com órtese pela parte Apelada, indicado por médico, profissional devidamente habilitado, a manutenção da sentença e medida se impõe.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso interposto, para manter a sentença tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024