Tribunal: TJMT
Processo: 1003318-77.2022.8.11.0015
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO IMUNOTERAPIA – INDICAÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DO MEDICAMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.
Não se trata de medicamento de uso domiciliar, porquanto a indicação da médica especialista é para aplicação em ambiente hospitalar, com acompanhamento médico.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
A cobrança de coparticipação sobre o valor do medicamento pleiteado se mostra indevida, já que o contrato é omisso quanto à incidência da coparticipação no custeio de medicamentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003318-77.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. M. S. P. - CPF: 075.558.031-19 (APELADO), VIVIANE MEIRA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 072.808.607-70 (ADVOGADO), JOLIANE APARECIDA DA SILVA PEREIRA - CPF: 832.830.561-53 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOLIANE APARECIDA DA SILVA PEREIRA - CPF: 832.830.561-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR –

TRATAMENTO IMUNOTERAPIA – INDICAÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DO MEDICAMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

Não se trata de medicamento de uso domiciliar, porquanto a indicação da médica especialista é para aplicação em ambiente hospitalar, com acompanhamento médico.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

A cobrança de coparticipação sobre o valor do medicamento pleiteado se mostra indevida, já que o contrato é omisso quanto à incidência da coparticipação no custeio de medicamentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de tutela antecipada, proposta por
A.M.S.P. representada por sua genitora JOLIANE APARECIDA DA SILVA PEREIRA

em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA (Id. 227362234):
Julgou procedentes os pedidos iniciais, para o fim confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento vindicado nos autos, referente à imunoterapia de alérgenos mix ácaros e imunoterapia para estrófulos composta por proteínas de E. Culex e Aedes, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pela médica assistente, conforme laudo médico, bem como para afastar a exigência de coparticipação apenas quanto ao fornecimento do medicamento postulado.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 85, § 2o, incisos I a IV, e § 8o, do Código de Processo Civil.

APELAÇÃO (Id.
227362237
): Suscita, em síntese, que a medicação solicitada fora indeferida por ausência de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, conforme artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 20 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual.

Afirma que não é obrigatória a cobertura para fornecimento de medicamento para uso domiciliar, com exceção de tratamento de câncer, o que não é o caso.

Alega que não há previsão contratual de coparticipação para o medicamento, justamente porque se trata de medicamento e não possui cobertura contratual, de modo que, por consequência lógica, não há previsão de coparticipação, ante ao fato de que a operadora não deve custear medicamentos.

Sustenta que a legalidade da cobrança de coparticipação está prevista no dispositivo legal que disciplina o instituto (artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98), de modo que a ausência de cobrança não poderá prevalecer, pois o instrumento contratual pactuado é na modalidade coparticipativo, no percentual de 50%, sem qualquer irregularidade.

Pugna pelo provimento do recurso, com a
improcedência da ação ou, alternativamente, que seja validada a cobrança de coparticipação sobre o fármaco.

C
ONTRARRAZÕES pelo desprovimento (Id.
227362242).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar improcedente a ação, e afastar a obrigação de custeio do tratamento de imunoterapia de alérgenos mix ácaros e imunoterapia para estrófulos composta por proteínas de E. Culex e Aedes ou, alternativamente, para autorizar a cobrança de coparticipação sobre o fármaco.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde contratado com a apelante. Alega que possui 06 anos de idade e foi diagnosticada com doença Atópica IgE, atualmente com rinite alérgica moderada/grave persistente (CID J30), e que se encontra em tratamento medicamentoso e com higiene ambiental há dois anos sem melhora dos sintomas, motivo pelo qual necessita com urgência, iniciar o tratamento com o medicamento prescrito – imunoterapia de alérgenos inaláveis – mix ácaros, pelo período ininterrupto de dois anos, por ser o único tratamento que poderá modificar o curso natural da doença.

No entanto, a requerida, aqui apelante,
se negou a realizar a cobertura do tratamento indicado
pela médica da autora, ao argumento

de
ausência de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar
.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se que a alegação da apelante de que o medicamento é de uso domiciliar não deve prosperar, porquanto conforme pedido médico acostado no Id. 227362220, indica que o medicamento deve ser aplicado a cada 07 dias em ambiente hospitalar, via sub cutânea, com acompanhamento médico.

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto o medicamento não foi prescrito para uso domiciliar, deve ser aplicado em ambiente hospitalar com acompanhamento médico, conforme prescrição da médica especialista imunologista e alergista Dra. Leticia Munhoz.

Além do que, não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.1
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

Na mesma perspectiva:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF - LABEL - NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO
. O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula ( off - label ).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade. Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído. Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.- (TJMT - N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off - label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.”
(RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente. (TJMT - N.U 1001319-42.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2019, Publicado no DJE 09/09/2019)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão ou que
este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

A autora, ora apelada, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, porquanto há dois anos submete-se a tratamento com outros medicamentos sem evolução (Id. 227362154).

Ademais a comprovação da necessidade do tratamento foi feita pela profissional de saúde especialista que a acompanha, que informou inclusive que caso a paciente não realize o tratamento tem risco de piora da doença, com agravamento da rinite alérgica e evolução para asma, motivo da urgência do tratamento (Id. 227362154 e 227362220).

Assim, verificada a indicação médica para o uso do medicamento em questão, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para o fornecimento do medicamento.

Com relação à coparticipação, é cediço que é permitida a inclusão de fatores moderadores no custeio dos planos de saúde, paralelos às mensalidades, como a coparticipação.

Contudo, no presente caso, o contrato realizado entre as partes dispõe sobre a incidência de coparticipação para consultas, exames de rotina e especializados, atendimento ambulatorial (50%) e internações (Id. 227362153 - Pág. 7-8).

Destarte, em que pesem as alegações da apelante, a cobrança de coparticipação, nesse caso específico, se mostra indevida, já que o contrato é omisso quanto à incidência da coparticipação no custeio de medicamentos.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024