Tribunal: TJMT
Processo: 1002249-84.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002249-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. C. A. D. - CPF: 085.232.051-52 (AGRAVADO), THAIS CAROLINE CAMARGO - CPF: 007.713.451-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MANOEL ALVARES CAMPOS JUNIOR - CPF: 930.458.671-20 (ADVOGADO), ANA PAULA LOPES ALVARES CAMPOS - CPF: 729.823.221-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE

–
READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO

PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde,
deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1002249-84.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. C. A. D representado por THAIS CAROLINE

Colenda câmara.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que nos autos
da Ação Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
no 1000392-82.2024.8.11.0006, a qual deferiu a liminar recursal,

suspendendo a cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente, que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito, bem como mantenha o plano ativo e faça os repasses para que o paciente possa continuar o tratamento.

Em suas razões (Id. 20773744), sustenta a empresa recorrente que há de ser mantida a coparticipação dos tratamentos já realizados, conforme o pactuado.

Verbera a inadimplência do pagamento do plano de saúde da parte Agravada e, ainda, a disposição legal a respeito da suspensão/rescisão do contrato de saúde por tal motivo, a operadora de plano de saúde realizou a suspensão do contrato.

Afiança que antes de realizar o cancelamento do plano de saúde do Agravado, a Agravante cumpriu os ditames legais, encaminhando inicialmente a notificação dos débitos via A.R, contudo a notificação foi devolvida com a informação de ausente
.

Assevera que “
o contrato é claro quanto aos percentuais de coparticipação e o Agravado sabe quais tratamentos vem realizando, conforme menciona em exordial, não há como alegar desconhecimento”.

Ao arremate, pugnam pela necessidade de conceder a antecipação da tutela recursal, para suspender a decisão singular e, no mérito o provimento recursal.

Preparo recursal adimplido, nos termos da guia Id. 201073699.

Não concedida a medida liminar - Id. 201163157.

Foram ofertadas as contrarrazões ao recurso, resumidamente pelo seu desprovimento.

Em parecer do eminente Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, opinou pelo desprovimento recursal.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia turma.

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que nos autos
da Ação Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
no 1000392-82.2024.8.11.0006, a qual deferiu a liminar recursal,

suspendendo a cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente, que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito, bem como mantenha o plano ativo e faça os repasses para que o paciente possa continuar o tratamento.

Em leitura da peça do Agravo de Instrumento, verifica-se que a discussão versada contra a decisão singular a qual determinou que empresa de saúde mantenha o tratamento do menor, reative o seu plano de saúde, bem como mantenha o tratamento até o julgamento final da lide.

Denota-se da peça inaugural que o agravado, fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA-CID10: F84.0).

E, em uma análise detalhada dos autos junto à origem, observa-se que em determinado momento foi interrompido o tratamento do paciente, sob a arguida inadimplência da parte.

Entrementes, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84
e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

Conclui-se, portanto que, o que está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento dos menores, e, sobre esse prisma, diante dos recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser ceifada a continuidade do tratamento, pontuada uma incongruência de pagamentos.

Entretanto,
atualmente uso como paradigma o entendimento exarado pela Terceira Câmara de Direito Privado desta Eg.Corte, no voto do Eminente Des. Carlos Alberto, a qual verberou que
nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 mensalidades do paciente.

Nesse diapasão, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerandoa prevalênciado direito à saúde e as peculiaridadesda lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) – Destaquei.

Esta Eg. Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo.

Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.-
(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.
1-Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. 2-Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente, adotando, nesta situação, embora divergindo, de decisão já proferida neste Tribunal por força de quorum

ampliado, a rigor do que prescreve o artigo 942 do CPC, ficando aqui a ressalva. 3-Desse modo busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
(N.U 1036676-86.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/03/2024, Publicado no DJE 13/03/2024)

Desta feita,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para limitar a cobrança da coparticipação a duas (02) vezes o valor da mensalidade.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024