Tribunal: TJMT
Processo: 1013224-68.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013224-68.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: A. J. C. B., representada por Juliana da Silva Coutinho
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013224-68.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), A. J. C. B. - CPF: 062.200.671-18 (AGRAVADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIANA DA SILVA COUTINHO - CPF: 015.568.971-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013224-68.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

A. J. C. B.,
representada por
Juliana da Silva Coutinho

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra a decisão interlocutória proferida pelo MMo Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino da Paula
, que nos autos de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência no 1011061-70.2024.8.11.0015 ajuizada por
A. J. C. B.,
representada por
Juliana da Silva Coutinho
, deferiu
o pedido de antecipação de tutela
, a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o equipamento e insumos na forma estabelecida pela solicitação médica de Id. 153911046, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
desde que solicitou o atendimento, a Agravada, por meio de sua genitora e representante legal fora devidamente informada em sede administrativa, que NÃO há cobertura para o referido tratamento, uma vez que expressamente excluído de cobertura conforme cláusula contratual (cláusula VI item 6.1) além de não se encontrar no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
” (sic).

Defende que “
o material solicitado não possui cobertura para uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico, além do fato que não há cobertura para medicação domiciliar
” (sic).

Sustenta que “
o próprio órgão regulador defende a cobertura das órteses, próteses e materiais especiais, somente quando ligados ao ato cirúrgico, além de excluir da cobertura o fornecimento de medicação para uso domiciliar de beneficiário, conforme se infere dos inclusos Pareceres Técnicos no 24/2021 e no 20/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, respectivamente, e determinações da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS
” (sic).

Afirma que “
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Lei no 9656/98, não havendo que se mencionar como negativa indevida ou injusta, pois como acima exposto há expressa ressalva
” (sic).

Informa que “
a natureza do pedido é externa ao ambiente clínico e a tutela resguardada nos contratos acordados é referente à assistência ambulatorial e hospitalar, e materiais e medicamentos externos a esse ambiente não são de responsabilidade do plano de saúde
” (sic).

Reforça que “
somente há cobertura de materiais em caso de colocação ou remoção de dispositivo externo que requer meio cirúrgico em ambiente clínico, caso contrário, NÃO há cobertura
” (sic).

Assevera que “
a assistência à saúde suplementar, a ser realizada pelas operadoras, dentre elas a Agravante, compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção (Id. 214659171).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 17/05/2024, conforme Id. 215152189.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 219543696.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 219877194).

Preparo devidamente recolhido no Id. 214844660.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
A. J. C. B.,
representada por
Juliana da Silva Coutinho
,

determinando que a ora agravante autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica da parte autora, consistente no fornecimento de Bomba de Insulina Minimed Medtronic-780G, com equipamentos e insumos necessários à sua aplicação, conforme prescrição médica, sob pena de incorrer em multa diária por descumprimento.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“[...] 4. Frente a tais considerações verifico que está demonstrada a probabilidade do direito, com relação ao fornecimento de aparelhos e insumos para o tratamento médico da menor requerente, posto que os documentos carreados aos autos evidenciam que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, sendo portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 e prescrita a utilização de bomba de infusão e insulina, conforme laudo médico de Id. 153911046

5. Registre-se ainda que o tratamento mencionado foi prescrito pela médica endocrinologista que a assiste, Dra. Livia Furtado Leba – CRM/MT 14583, a qual foi enfática ao declarar que apesar do uso de insulina Lantus (Giargina) e Novorapid (análoga de ação ultrarrápida) e em acompanhamento multidisciplinar, a paciente ainda vem apresentando dificuldade de manejo glicêmico.

6. Ademais, no referido laudo, a médica que a acompanha relata expressamente: “Diante das dificuldades de manejo glicêmico da paciente e considerando-se que episódios repetidos de cetoacidose diabética (e a manutenção desses episódios) contribuem para o aumento de morbimortalidade de pacientes diabéticos e considerando-se ainda que glicemias persistementemente elevadas podem acarretar aumento de complicações macro e microvasculares (como retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabéticas), além da importante oscilação de glicemia e hipoglicemias frequentes, é possível que a paciente tem benefício de tecnologias mais apuradas para melhor controle do diabetes.”

6.1. Tecnologias as quais a médica prescreve o sistema FreeStyle Libre e o uso da bomba de insulina MiniMed da Meditronic-780G.

7. Todavia, a recusa da requerida sob a alegação de que o procedimento/solicitação não está previsto no rol da ANS se mostra abusiva, pois uma vez prevista cobertura para a doença, não cabe à parte ré restringir a cobertura às terapias ou produtos previstos no rol da mencionada Agência, tendo em vista tratar-se de cobertura mínima obrigatória, o que não se confunde com taxatividade dos procedimentos lá esculpidos, de modo que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito da parte requerente de utilizar o tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida.

8. Além do mais, ao médico responsável incumbe prescrever o melhor tratamento para cada paciente de acordo com as necessidades e evolução da doença, não podendo ficar restrito apenas àqueles dispostos no rol mínimo descrito pela Agência Reguladora.

9. Assim, estando amparada a relação contratual no Código de Defesa do Consumidor, que prevê em seus arts. 47 e 51, IV a interpretação do contrato de maneira mais favorável ao consumidor, bem como a nulidade de cláusulas abusivas, não encontra amparo a recusa do plano em cobrir o tratamento prescrito.

10. Nesse contexto, impõe acentuar que o recente entendimento esposado pela jurisprudência de nossos tribunais em casos análogos ao dos autos, é no sentido de que é irrelevante o procedimento vindicado estar ou não incluso nas diretrizes dispostas pela ANS, especialmente porque cabe ao médico assistente a escolha do melhor tratamento para o restabelecimento da saúde do paciente, sendo, portanto, impositiva a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, in verbis:

(...)

11. Com relação a justificativa de que o contrato avençado entre as partes exclui a cobertura de órteses/próteses não ligadas ao ato cirúrgico, cabe salientar que embora seja legítima a

exclusão de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, no caso, configura-se situação excepcional.

11.1. Tal excepcionalidade se justifica porque o direito à vida perfaz alicerce da existência do indivíduo e, quando sob risco deve prevalecer aos direitos de ordem puramente patrimoniais e, portanto, demonstrada a imprescindibilidade do produto indicado pela médica assistente, ante grave doença que pode gerar danos irreversíveis, inclusive óbito, é de se proteger a vida da paciente, ora requerente.

(...)

11.2. Corroborando o difícil controle do quadro da requerente, estão os prontuários médicos apresentados em Id. 153911055/153914154.

12. Por sua vez, o perigo de dano e/ou risco ao resulta útil do processo está consagrado pelo relatório médico, que dá conta da necessidade da realização tratamento na forma solicitada, a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde da requerente (Id. 153911046).

13. Ademais, é de se consignar que na espécie, não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a operadora de plano de saúde, ora requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

14. Dessa forma, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade

do direito e o perigo de dano alegado na inicial, merece acolhimento o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do artigo 296 do CPC. Nesse sentido.

(...)

15. Desse modo, nos termos do artigo 300, § 2o, do Código de Processo Civil, defiro liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o equipamento e insumos na forma estabelecida pela solicitação médica de Id. 153911046, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”
(Id. 154077199 autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que negou cobertura ao medicamento indicado, ao argumento de que este não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente entre as partes.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde agravante defende que não há obrigatoriedade na cobertura do referido medicamento, alegando que “
o material solicitado não possui cobertura para uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico, além do fato que não há cobertura para medicação domiciliar
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, possui o diagnóstico de “
Diabetes Mellitus Tipo 0
”, devido ao histórico de diversas internações por cetoacidose diabética e a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Lívia Furtado Leba – CRM-MT 14583
, indicou para melhor controle do diabetes, o sistema de monitoramento Freestyle Libre atrelado a utilização da Bomba de Insulina Minimed Medtronic-780G, com equipamentos e insumos necessários à sua aplicação. (Id. 153911046 – dos autos de origem).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE
– IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento”
. (TJ-MT - AI: 10006049120198110002, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020303-69.2022.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 25/01/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024