Tribunal: TJMT
Processo: 1005415-27.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DE DIREITO – §13o, I DA LEI 9.656/1998 – INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA - PERIGO DE DANO – SEQUELAS AO NASCITURO – IDADE GESTACIONAL MÁXIMA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005415-27.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), AMANDA LAURENTINA GOMES MARTINI - CPF: 029.300.091-36 (AGRAVADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DE DIREITO – §13o, I DA LEI 9.656/1998 – INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA - PERIGO DE DANO – SEQUELAS AO NASCITURO – IDADE GESTACIONAL MÁXIMA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer”
(Proc. no 1002487-58.2024.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por AMANDA LAURENTINA GOMES MARTINI, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize
“no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, empreenda esforços no sentido de disponibilizar e custear o procedimento médico, na forma como prescrita (ID n.o 140964209), sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”
.

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada. Discorre sobre a ausência expressa de cobertura para o atendimento em hospital de alto custo e que há, no caso, prestador habilitado e credenciado a realizar a intervenção, conforme protocolo de atendimento sob no 35366320240215266385.

Assevera que o contrato de plano de saúde firmado não possui cobertura para hospitais que utilizem tabela própria, como pratica o Hospital Maternidade Nova Star, na cidade de São Paulo/SP, onde a autora pretende realizar o procedimento.

Argumenta que havendo previsão para limites contratuais, cuja restrição se encontra clara e legível, sendo perfeitamente compreensível por qualquer que seja, invoca-se o princípio do
pact sunt servanda
, pois a avença ora sub judice está em perfeita consonância com os ditames da Lei no 8078/90, da Lei no 10.406/2002 e da Lei Especial no 9656/98.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 205126235).

A decisão vinculada ao Id. no 205439681 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, a autora/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 206794192).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio, pela Unimed, do procedimento de CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE POR FETOSCOPIA, no Hospital Maternidade Nova Star, na cidade de São Paulo/SP.

Eis o que constou da decisão:

“Compulsando os autos é possível extrair, em um juízo de cognição não-exauriente, que a requerente se encontra na 19a semana de gravidez e, ao realizar exames de rotina, foi detectado que
o feto possui disrafia espinhal (mielomeningocele), sendo indicada a necessidade de intervenção cirúrgica de maneira urgente
(ID n.o 140964209).

A autora buscou a cobertura do procedimento cirúrgico pela requerida, sendo informada pelos profissionais de saúde indicados pela operadora do plano de saúde que não há previsão da data em que será possível a realização do procedimento médico.

Tratando-se de solicitação de procedimento e/ou serviço de urgência e emergência, a autorização da cobertura pela operadora do plano de saúde deve ser imediata, observadas as normas legais e infralegais em vigor [art. 9.o da Resolução Normativa – RN n.o 395/2016 da ANS]. Neste caso, a demora na resposta da solicitação da cirurgia de urgência equivale à negativa de cobertura e se configura postura ilegal por parte da operadora do plano de saúde.

Nessa linha de raciocínio, entendo que restou demonstrado, à título precário, a plausibilidade do direito invocado, consubstanciado na relação negocial estabelecida entre as partes e o direito da autora de ter as despesas do tratamento indicado pelo profissional da área médica cobertas pela requerida (‘fumus boni iuris’). De idêntica forma,
vislumbro o perigo na demora da prestação jurisdicional corporificado pelo risco que o decurso que o tempo pode catalisar, especialmente no que diz respeito ao risco que a saúde da autora suporta, no momento de fragilidade que se encontra
(‘periculum in mora’)”.

O artigo 300 do Código de Processo Civil enuncia que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nestes autos, a situação é de urgência já que está demonstrado na lide a gravidade da complicação gestacional da agravada, uma vez que pode reduzir as sequelas motoras e neurológicas graves do feto.

E a ausência na relação da ANS não legitima a recusa, visto que o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

Outrossim, de fato qualquer tratamento deve ser realizado preferencialmente em rede referenciada, cabendo à operadora do plano de saúde, em eventual negativa, indicar hospital habilitado para o procedimento cirúrgico.

Entretanto, como no caso em comento, a recorrente não ofereceu hospital credenciado apto a realizar a cirurgia de correção intra-útero da mielomeningocele fetal, quando da negativa de cobertura pela ausência de abrangência.

Assim, da análise dos autos, não há como arguir que a parte recorrida pleiteia autorização de procedimento a ser realizado de forma totalmente particular, vez que a escolha por clínica de atendimento fora da rede credenciada não se dá voluntariamente pela paciente, mas sim em razão da falta de profissional na rede credenciada.

Além disso, embora alegado pelo agravante risco de irreversibilidade, denota-se que não se vislumbra irreversibilidade dos efeitos da decisão ou prejuízo à operadora, ora agravante, vez que eventual prejuízo indevido suportado (exclusivamente monetário), se definitivamente comprovado, poderá ser objeto de pleito de ressarcimento posterior.

Desse modo, diante da gravidade do estado de saúde da autora e do feto e o real risco à evolução do seu quadro clínico de saúde, no caso de não realização do procedimento cirúrgico, prescrito por seu médico assistente, a decisão ora agravada mostra-se correta ao acolher a tutela de urgência, que deve ser mantida.

Nesse sentido:

EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO – MIELOMENINGOCELE LOMBAR BAIXA – INDICAÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. A constatação de que o tratamento indicado pelo profissional médica configura condição fundamental para a promoção e preservação da saúde da parte, impõe a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação. (TJMT - RAI 1020621-52.2022.8.11.0000, Desa. Rela., CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).
Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral.
Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (TJMT RAI 1014599-12.2021.8.11.0000, Desa. Rela. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021) (
grifei
e
negritei
).

Pelo exposto,
desprovejo
o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024