Tribunal: TJMT
Processo: 1030486-65.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COMBINADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - NEGATIVA DO TRATAMENTO - ABUSIVIDADE CONSTATADA - COBERTURA DEVIDA - INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES - TRATAMENTO OFF LABEL - PRECEDENTES DO STJ FAVORAVEIS AO FORNECIMENTO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Ademais, há que se constatar o requisito negativo de ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista a incompatibilidade com uma decisão baseada em cognição sumária provisória.
2. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
3. Nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030486-65.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), ROZIMAR DULTRA PEREIRA VIEIRA - CPF: 607.058.922-04 (AGRAVADO), LEONARDO FARIAS FLORENTINO - CPF: 059.030.854-82 (ADVOGADO), CLAUDIA INFANTINA MARTINS - CPF: 651.541.501-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COMBINADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - NEGATIVA DO TRATAMENTO - ABUSIVIDADE CONSTATADA - COBERTURA DEVIDA - INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES - TRATAMENTO
OFF LABEL
- PRECEDENTES DO STJ FAVORAVEIS AO FORNECIMENTO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Ademais, há que se constatar o requisito negativo de ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista a incompatibilidade com uma decisão baseada em cognição sumária provisória.

2. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

3. Nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
”.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra decisão prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da “Ação de Indenização por Danos Morais combinada com Obrigação de Fazer” n.o
1038758-42.2023.8.11.0002
, proposta em seu desfavor por
ROZIMAR DULTRA PEREIRA VIEIRA
, concedeu parcialmente a tutela pleiteada pelo autor para determinar que a ré autorize, em 72 (setenta e duas) horas, os tratamentos indicados no médico juntado aos autos.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo inexistir no caso os requisitos para concessão da tutela de urgência.

Menciona que não há nos autos qualquer comprovação técnica para a indicação da técnica em questão, tampouco, evidências científicas de sua eficácia, expondo ainda que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravada não está inserido no rol da ANS.

Cita que no caso em tela inexiste a alegada situação de urgência, eis que o relatório acostado aos autos não comprova que haja risco à saúde da parte agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato.

Explicita que “
a pretensão da parte agravada é a liberação de procedimento, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, por não atender às especificidades para elegibilidade, já que envolve procedimento e OPME que não estão inseridos no Rol da ANS, ou seja, não possuem evidência científica para fins de autorização em caráter excepcional
”.

Aponta que “
de acordo com o Parecer CFM no 2/2020, os benefícios destas terapias encontram-se em fase experimental, com os riscos a longo prazo necessitando de mais investigação, em vista da ausência de estudos científicos em grande escala e sem viés de resultados
”.

Por fim, alegando ser irreversível o provimento judicial almejado, bem como evidencial que se trata de tratamento em fase experimental, pugna a agravante pela concessão do efeito suspensivo requerido bem como, ao final, pelo provimento de seu recurso.

Ao julgar o pedido liminar formulado pela agravante, foi o pleito indeferido, considerando estar presente a probabilidade do direito e asseverando que o tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente, nos termos da decisão recorrida.

A parte autora e agravada, apesar de devidamente intimada, deixou de apresentar suas contrarrazões recursais, transcorrendo o prazo
in albis
, consoante certificação anexa (id. 202943161).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra decisão prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da “Ação de Indenização por Danos Morais combinada com Obrigação de Fazer” n.o 1038758-42.2023.8.11.0002, proposta em seu desfavor por Rozimar Dultra Pereira Vieira, concedeu parcialmente a tutela pleiteada pelo autor para determinar que a ré autorize, em 72 (setenta e duas) horas, os tratamentos indicados no médico juntado aos autos.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que esta análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, cumpre registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

Ainda, necessário esclarecer que a decisão recorrida que ensejou a interposição do presente recurso de agravo de instrumento, prolatada nos autos do processo principal, concedeu parcialmente a tutela pleiteada pelo autor para determinar que a ré autorize, em 72 (setenta e duas) horas, os tratamentos indicados no médico juntado aos autos. Desta decisão recorre a parte ré.

Contudo, compulsando os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que não assiste razão à parte agravante.

A rigor, importa verificar os pressupostos para a concessão da tutela de urgência, estabelecidos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ademais, há que se constatar o requisito negativo de ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista a incompatibilidade com uma decisão baseada em cognição sumária provisória.

Portanto, para o deferimento da tutela deve o postulante comprovar de forma cumulativa, simultânea e indissociável a presença destes requisitos.

No caso, tem-se que a decisão agravada não merece reforma.

A necessidade do medicamento está justificada nos exames apresentados bem como no relatório médico juntado (ids. 133686155 e 133686156 dos autos referenciais).

É coerente acolher a indicação do profissional que assiste o paciente, posto ser este profissional o mais capacitado para ministrar meios e procedimentos adequados ao tratamento específico.

Nesse sentido, necessário se faz mencionar o entendimento jurisprudencial adotado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - LIMINAR CONCEDIDA - DIGNÓSTICO DE POLINEUROPATIA SENSITIVA PERIFÉRICA BILATERAL -
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORTOPÉDICOS
-
NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA
-
ABUSIVIDADE
-
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL
-
COBERTURA DEVIDA
-
INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES
- RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano
. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento "
BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO
AUTÔNOMO DE L2,L4 BILATERAL E
INFILTRAÇÃO
FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1", afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o tratamento, mormente por se tratar de paciente idosa, objetivando amenizar fortes dores lombares e ardência nos pés. (TJMT - N.U 1019297-95.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 24/11/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -
BLOQUEIO DE NERVO E INFILTRAÇÃO DO QUADRIL
- PROCEDIMENTO A SER FEITO EM AMBIENTE HOSPITALAR -
NEGATIVA DE COBERTURA
-
URGÊNCIA CONFIGURADA
- IMPRESCINDIBILIDADE DA CAUÇÃO NÃO DEMONSTRADA - RECURSO DESPROVIDO. A interpretação de cláusula restritiva estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar a saúde e a integridade física do paciente.
Deve ser considerado urgente o procedimento que, caso não realizado, implica no agravamento do mal que acomete o paciente e pode, inclusive, comprometer permanentemente os seus movimentos
. A caução não se mostra adequada porque não demonstrada, no caso em comento, sua indispensabilidade. (TJMT - N.U 0112435-80.2013.8.11.0000, , GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/12/2013, Publicado no DJE 09/12/2013)

Por fim, no que tange á alegação da agravante de que se trata de tratamento em fase experimental e por este motivo não estaria coberto pelo plano de saúde; compre esclarecer que, nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
” (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).

Outro não é o entendimento deste Tribunal de Justiça, consoante a seguir transcrito (grifos nossos):

RECUSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANOS MORAIS -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
BEVACIZUMABE (AVASTIN) - NEGATIVA PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO OFF LABEL
-
PRECEDENTES DO STJ FAVORAVEIS AO FORNECIMENTO
- RECURSO DESPROVIDO. “3.
De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
" (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).” (TJMT - N.U 1019442-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/02/2024, Publicado no DJE 08/02/2024)

Desta feita, as alegações trazidas pela operadora de plano de saúde não merecem acolhimento.

Assim, tem-se por escorreita a decisão recorrida.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024