Tribunal: TJMT
Processo: 1006604-85.2022.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006604-85.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), V. R. D. M. - CPF: 096.656.901-67 (APELADO), H. R. D. M. - CPF: 096.657.051-05 (APELADO), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (APELADO), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–
DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA PARCIALMENTE
REFORMADA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1006604-85.2022.8.11.0040

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:

V
. R. D. M.
e
H. R. D. M.
,

representados pela sua genitora
Lilian Rodrigues Ferreira de Moraes

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dr. Glauber Ligiardi Strachicini,
que nos autos da ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade de cláusula contratual e obrigação de não fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
V
. R. D. M.
e
H. R. D. M.
,

representados pela sua genitora
Lilian Rodrigues Ferreira de Moraes
,
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para determinar que a parte requerida cancele os boletos emitidos a título de coparticipação nos valores de R$4.596,20 e R$3.924,20, com vencimento em 25/05/2022 e 25/06/2022, respectivamente, bem como se abstenha de lançar novos boletos a título de coparticipação referente as terapias e tratamentos conforme prescrições médicas, determinando a manutenção do tratamento multidisciplinar, indeferindo o pedido o pedido de indenização por danos morais.

Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas/despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa. Tais montantes deverão ser pagos na proporção de 80% (oitenta por cento) pela requerida e 20% (vinte por cento) pelo requerente, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação. Todavia, suspendeu a exigibilidade com relação a parte autora, uma vez são beneficiários da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
a relação contratual que regulamenta as partes, se trata de prestação de serviço de plano de saúde, o qual estabelece as obrigações da Apelante e Apelada, cabendo a contratada fornecer os atendimentos em saúde que apresentam cobertura, e a contratante o pagamento pontual das mensalidades, com incidência de coparticipação
” (sic).

Destaca que “
a conceituação da modalidade coparticipação, que nada mais é, que o valor que o beneficiário de um plano paga à operadora depois de realizar um procedimento, como consulta, exame, dentre outros, podendo ser um valor fixo ou determinada porcentagem
” (sic).

Sustenta que “
no presente caso, a modalidade de ajuste firmado encontra-se disposta na cláusula 11.6 do incluso instrumento, a qual determina a incidência de coparticipação à razão de 30% (trinta por cento), o qual é limitado para cada evento ou procedimento ao valor de R$ 100,00 (cem reais)
” (sic).

Defende que “
o contrato firmado entre as partes é claro ao destacar de forma pormenorizada que haverá cobrança de coparticipação para o beneficiário que fizer uso de procedimento/evento. Desse modo, não há que se cogitar abusividade ou ilegalidade, pois as Apeladas, por meio de seu genitor e contratante do plano, eram conhecedoras prévias das limitações
” (sic).

Assevera que “
houve transparência da Apelante, com as informações precisas sobre as nuances do plano de saúde, inclusive quanto à coparticipação pelos atendimentos prestados, uma vez que existe previsão contratual, razão pela qual não há que se cogitar suspensão do fato moderador, uma vez que a participação financeira na despesa assistencial fora ajustada no ato da contratação entre a contratada, ora Apelante e o titular do plano, em estrita observância aos termos dispostos
” (sic).

Ressalta que “
a r. sentença que determinou a exclusão da cobrança de coparticipação nas terapêuticas, foge da razoabilidade e fere o pactum servanda, dado que força a Apelante a promover atendimento sem incidência de qualquer coparticipação, acarretando grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, ora Apelante, a custear a integralidade do tratamento
” (sic).

Afirma que “
é possível constatar que há necessidade de incidência de coparticipação pelos atendimentos realizados. Isto porque, o contrato é um instrumento de confiança utilizado pela sociedade e no momento de sua elaboração, a manifestação da vontade é elemento essencial de sua validade e eficácia, bem como os reflexos causados na sociedade por meio deste documento
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, eis que houve tão somente o cumprimento da modalidade contratual previamente ajustada, qual seja, coparticipativa, e que se encontra em sintonia com as disposições da Lei no 9656/98, em especial o artigo 16, VIII, e a jurisprudência dominante, inclusive junto ao Superior Tribunal de Justiça (Id. 202715381).

As partes recorridas ofereceram as contrarrazões no id. 202715389, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo seu desprovimento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone,

opina pelo parcial provimento do recurso, para reconhecer a possibilidade da cobrança da coparticipação, ressalvando, todavia, que a cobrança ocorra de “maneira única” com acumulo de períodos (Id. 206494659).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 202715383.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade de cláusula contratual e obrigação de não fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
V
. R. D. M.
e
H. R. D. M.
,

representados pela sua genitora
, que
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para determinar que a parte requerida cancele os boletos emitidos a título de coparticipação, bem como que se abstenha de lançar novos boletos a tal título referente as terapias e tratamentos conforme prescrições médicas, determinando a manutenção do tratamento multidisciplinar.

Para tanto, a recorrente em suma,
aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo. Ao final, pugna pelo
reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação.

Pois bem.
A priori,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que as partes recorridas, representados na lide pela sua genitora, são beneficiários do plano de saúde da apelante e portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 202715197).

Conforme verifica-se no contrato de Id. 202715195, há previsão expressa na cláusula 11.6, acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente dos pacientes
V.R.D.M.
e
H.R.D.M.
que necessitam do tratamento é no importe de R$219,00 (duzentos e dezenove reais) para cada,

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando quase 20 (vinte) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrados nos documentos juntados no Id. 202715198 e 202715199.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

A propósito, a questão foi dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente
Desa. Serly Alves Marcondes
, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias deferidas, desde que o valor não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Por conseguinte, mantenho inalterado o ônus sucumbencial, tendo em vista o decaimento mínimo da parte autora.

Da mesma forma, deixo de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024