Tribunal: TJMT
Processo: 1032157-34.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-07

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1032157-34.2022.8.11.0041
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO: G. S. A. representado por Joel Manoel de Arrud
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).
“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032157-34.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[G. S. A. - CPF: 099.355.961-17 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), JOEL MANOEL DE ARRUDA - CPF: 699.863.471-49 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), JOEL MANOEL DE ARRUDA - CPF: 699.863.471-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)
” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1032157-34.2022.8.11.0041

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:

G. S. A.
representado por
Joel Manoel de Arruda

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito do Núcleo de Atuação Estratégica - NAE,
Dra. Cristhiane Trombini Puia Baggio,
que nos autos da ação de ordinária de obrigação de fazer, ajuizada por
G. S. A.
representado por
Joel Manoel de Arruda,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e condenar a requerida ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável.

Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
merece reforma a r. sentença, pois não determinou que os tratamentos sejam feitos através da rede credenciada, e caso o Apelado opte por profissional de sua escolha, o reembolso será realizado nos limites do contrato
” (sic).

Defende que “
a Lei no 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso integral de despesas médica/hospitalares quando a Seguradora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos
” (sic).

Sustenta que “
tendo sido indicado prestador referenciado, não há que se falar em determinação de reembolso integral do tratamento em profissional da escolha do Apelado, pois o reembolso neste caso deve se dar nos limites do contrato
” (sic).

Afirma que “
de acordo com o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar Para o Programa Parceiros da Cidadania, nos casos dos contratos com previsão de reembolso por livre escolha de prestadores, o beneficiário poderá realizar os procedimentos com o profissional da sua preferência. Nesse caso, o reembolso será devido nos termos e limites contatuais, podendo incorrer em ressarcimento parcial
” (sic).

Além disso, aponta que “
as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, QUANDO REALIZADAS EM CONSULTÓRIOS, CLÍNICAS OU AMBULATÓRIOS, NÃO HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA QUANDO REALIZADAS EM ESCOLAS, DOMICÍLIO, ACADEMIAS
” (sic).

Ressalta que “
NÃO HÁ QUE SE FALAR EM COBERTURA DE SESSÕES REALIZADAS EM LOCAL DIVERSO DE CONSULTÓRIO OU AMBULATÓRIO, COMO CONSTOU DA R. SENTENÇA VERGASTADA, UMA VEZ QUE NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM SALA DE AULA E/OU EM DOMICÍLIO”
(sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente, pleiteia a reforma da sentença para isentar a apelada do fornecimento ou ressarcimento dos gastos obtidos com Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, por expressa ausência de cobertura contratual, e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, para que o reembolso se dê nos limites contratuais (Id. 215342671).

Sem contrarrazões pela parte apelada, conforme certidão de Id. 224334166.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo
parcial provimento
do recurso de apelação a fim de reformar a sentença para que o reembolso se dê nos limites contratuais em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada (Id. 226545672).

Preparo devidamente recolhido no Id. 215342672.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pelo
do
BRADESCO SAÚDE S/A,
em face da sentença proferida pelo juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de ordinária de obrigação de fazer, ajuizada por
G. S. A.
representado por
Joel Manoel de Arruda,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e condenar a requerida ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que “
merece reforma a r. sentença, pois não determinou que os tratamentos sejam feitos através da rede credenciada, e caso o Apelado opte por profissional de sua escolha, o reembolso será realizado nos limites do contrato
”
(sic).

Defende que “
a Lei no 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso integral de despesas médica/hospitalares quando a Seguradora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos
” (sic).

Além disso, aponta que “
as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, QUANDO REALIZADAS EM CONSULTÓRIOS, CLÍNICAS OU AMBULATÓRIOS, NÃO HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA QUANDO REALIZADAS EM ESCOLAS, DOMICÍLIO, ACADEMIAS
” (sic).

Assevera que “
NÃO HÁ QUE SE FALAR EM COBERTURA DE SESSÕES REALIZADAS EM LOCAL DIVERSO DE CONSULTÓRIO OU AMBULATÓRIO, COMO CONSTOU DA R. SENTENÇA VERGASTADA, UMA VEZ QUE NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM SALA DE AULA E/OU EM DOMICÍLIO”
(sic), pugnando pela improcedência da pretensão autoral e de forma subsidiária a isenção do fornecimento ou ressarcimento dos gastos obtidos com Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, por expressa ausência de cobertura contratual, e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, para que o reembolso se dê nos limites contratuais.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, para que o reembolso se dê nos limites contratuais.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que a Resolução Normativa 465/2021 não havia obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO quais sejam ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se
que o autor é beneficiário do plano de saúde e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, mediante a juntada de documentos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta nos laudos acostados no Id.

215341423, que o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo encaminhada para intervenção/tratamento com profissional especializado (terapia psicomotricidade, terapia ocupacional, fonoaudióloga método Aba, psicóloga infantil método Aba e acompanhamento terapêutico pelo método Aba).

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo
a quo,
em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE
– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIAE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, MUSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA E EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2o, DO CPC/15 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Se os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, estes se mostram razoáveis
.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1046234-19.2020.8.11.0041, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 22/11/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
–– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.

2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.”
(N.U 1008967-81.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Por outro lado, em relação a solicitação do tratamento “
acompanhamento terapêutico
”, apesar de não constar expressamente que o referido tratamento será em ambiente escolar ou domiciliar, destaco que a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, torna-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS
- DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE)
para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
”

(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA
– AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré
.” (TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Por fim, no que tange ao custeio/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, dispõe o inciso VI, do artigo 12 da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”;

E, consoante art. 35-C da referida lei, tem-se o conceito de urgência e emergência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o reembolso deverá ocorrer de forma integral.

Ocorre que, quando o beneficiário de plano de saúde escolher, por livre vontade, realizar tratamento fora de rede credenciada, não cabe o reembolso integral, devendo, portanto, se limitar aos valores praticados pela operadora em sua rede.

Neste sentido

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). “(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)
.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA CONTRATUAL
– SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a Lei n.o 14.454, de 21/09/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com o custeio da contratação de profissional não conveniado.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato
”
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1018834-59.2022.8.11.0041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2024)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar obrigatoriedade do tratamento “Acompanhante Terapêutico” em ambiente domiciliar ou escolar, bem como determinar que o reembolso seja no limite do contrato.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024