Tribunal: TJMT
Processo: 1014863-24.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER – LINFOMA DE CÉLULAS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE) – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Lynparza 100mg (Olaparibe), cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater a mutação germinativa do PALB2, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014863-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (AGRAVANTE), ALINE DE BRITO NUNES - CPF: 474.167.851-20 (AGRAVADO), PAULO INACIO HELENE LESSA - CPF: 594.109.061-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER – LINFOMA DE CÉLULAS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE) – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Lynparza 100mg (Olaparibe), cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater a mutação germinativa do PALB2, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 4a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer n. 1018669-41.2024.8.11.0041, ajuizada por ALINE DE BRITO NUNES, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a parte agravante, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), autorize os PROCEDIMENTOS/MEDICAMENTOS indicados pelo médico especialista no id. 154954633, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixo em R$1.000,00 (um mil reais).

Em suas razões de Id. 217118662, a recorrente afirma que, não se encontra caracterizada a urgência/emergência no tratamento para a concessão do fármaco pretendido.

Aduz que a recusa se deu de modo legítima, vez que o fármaco não se encontra no rol da ANS, pois, conforme registro na Bula da medicação solicitada, qual seja, LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE), não consta na Indicação Clínica o uso do medicamento para o tratamento da patologia que acomete a agravada, a prescrição de drogas farmacêuticas que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco são denominadas
off label
, e que nessas circunstâncias, em atenção ao que preconiza a Lei 9.656/98, não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras.

Destaca que o Rol da ANS é taxativo, bem como que a fixação de astreintes se mostra indevida.

Assevera que a manutenção da decisão poderá lhe ocasionar lesão grave de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de medicamento considerado off-label, e, portanto, claramente utilizado de forma experimental.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a confirmação da liminar para que seja desobrigada no fornecimento do fármaco. Subsidiariamente, pugna pela redução das astreintes.

A liminar recursal foi indeferida no id. 217930653.

Contrarrazões no id. 223874682.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“A
rt. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso dos autos, verifica-se que a autora/recorrida, quando da propositura da ação, foi diagnosticada com neoplasia maligna do pâncreas em junho de 2022, foi submetida a cirurgia para extração do tumor em 04.07.2022 e, após foi submetida a quimioterapia entre setembro de 2022 a fevereiro de 2023. Ainda, foi diagnosticada com recidiva da doença no fígado e, do mesmo modo, foi submetida a 12 sessões de quimioterapia, entre 29 de setembro de 2023 à 1o de fevereiro de 2024, sendo que o médico prescreveu o medicamento LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE), em razão da requerida ser portadora de mutação germinativa do PALB2.

Portanto, restou demonstrado a necessidade da realização do tratamento médico, ante a recidiva da doença, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Importa registrar, outrossim, que não se vislumbra a expressa previsão de não cobertura da doença sofrida da requerente (neoplasia), sendo a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação em caráter domiciliar nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que conforme os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência este e. Tribunal em casos análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REMÉDIO LYNPARZA (OLAPARIBE). MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PREENCHIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito da requerente, especialmente as provas produzidas por exames e relatórios médicos, o fornecimento do medicamento Lynparza (Olaparibe) se mostra indispensável para o tratamento da doença.
Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável suspender o fornecimento da medicação.”
(N.U 1025729-28.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/01/2024, Publicado no DJE 15/02/2024)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO –
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG
– NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.
-”
(N.U 1019108-83.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022)

Atinente a redução da astreinte, é certo que a multa não tem o fito de ensejar ao credor qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade do juiz, de ofício, modificar o valor da multa, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, § 1o, do CPC. O referido dispositivo legal que permite a readequação da multa cominatória traduz na materialização dos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

Destarte, embora a astreinte deva ser expressiva a ponto de coagir o devedor a cumprir o preceito, não pode configurar-se em ônus excessivo, sob pena de desrespeito à equidade que deve balizar as decisões judiciais.

Neste contexto, embasado nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e da vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória diária fixada em R$1.000,00 (um mil reais), se mostra adequada e deve ser mantida.

Com essas considerações, correta a decisão que determinou à recorrente a obrigação de arcar com os custos necessários para o fornecimento/disponibilização do medicamento “LYNPARZA 100MG (OLAPARIBE)”, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário.

Dispositivo

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024