Tribunal: TJMT
Processo: 1010840-14.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO AEROMÉDICA. COVID-19. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE LEITOS. RISCO DE VIDA. REEMBOLSO CABÍVEL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em Ação de Reembolso de Despesas Médicas, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao reembolso do valor de R$ 1.000,00 (mil reais), referente ao custeio do exame “Interleucina 6”. O recorrente pleiteia que sejam acolhidos integralmente os pleitos formulados na inicial, com a condenação da apelada, também, ao ressarcimento de despesa com UTI aérea.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se é devido o reembolso de despesas com transporte aeromédico contratado diretamente pelo beneficiário do plano de saúde, em situação de urgência decorrente de Covid-19, diante da ausência de leitos na rede credenciada local.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Em casos de urgência e emergência, o plano de saúde tem o dever de garantir o transporte imediato do segurado, sendo abusiva a negativa de cobertura quando comprovado o risco de vida.
4. Demonstrado o esgotamento dos recursos disponíveis na rede credenciada local e a necessidade de remoção para preservação da vida do paciente, é devido o reembolso integral das despesas com o transporte aeromédico.
5. A ausência de autorização prévia não pode ser óbice ao reembolso quando evidenciada a situação de urgência e o risco à vida do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido, para reformar a sentença de primeiro grau e julgar procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelada ao ressarcimento, também, da despesa equivalente a R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), relativa ao custeio de remoção aérea, acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar da data do desembolso.
Tese de julgamento: “É devido o reembolso integral das despesas com transporte aeromédico quando comprovada a urgência médica, a ausência de leitos na rede credenciada local e o risco de vida do beneficiário do plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; ANS, Resolução Normativa n. 259/2011; CPC, art. 85, caput e § 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1001542-81.2018.8.11.0015 e N.U 1021827-12.2021.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010840-14.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALMERINDO DE ARRUDA BOTELHO - CPF: 181.985.111-72 (APELANTE), KARLA SCARPATT CAETANO - CPF: 046.499.831-00 (ADVOGADO), SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL - CNPJ: 03.657.699/0001-55 (APELADO), EMERSON MOISES DANTAS DE MEDEIROS - CPF: 322.607.328-10 (ADVOGADO), JOSE LUIZ TORO DA SILVA - CPF: 030.075.738-74 (ADVOGADO), VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - CPF: 027.556.388-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS M
ÉDICAS.
PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO AEROMÉDICA
.
COVID-19.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
INDISPONIBILIDADE
DE LEITOS
. RISCO DE VIDA. REEMBOLSO
CABÍVEL
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em
Ação de

Reembolso de Despesas Médicas
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais,
condenando
a ré ao reembolso do valor de R$ 1.000,00 (mil reais), referente ao custeio do exame “Interleucina
6
”
.
O

recorrente
pleiteia
que sejam acolhidos integralmente os
pleitos formulados na inicial, com a condenação da apelada, também, ao
ressarcimento
de despesa com UTI aérea
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em determinar se é devido o reembolso de despesas com transporte
aeromédico
contratado diretamente pelo beneficiário do plano de saúde, em situação de urgência decorrente de Covid-19, diante da ausência de leitos na rede credenciada local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Em casos de urgência e emergência, o plano de saúde tem o dever de garantir o transporte imediato do segurado, sendo abusiva a negativa de cobertura quando comprovado o risco de vida.

4.
Demonstrado o esgotamento dos recursos disponíveis na rede credenciada local e a necessidade de remoção para preservação da vida do paciente, é devido o reembolso integral das despesas com o transporte
aeromédico
.

5.
A ausência de autorização prévia não pode ser óbice ao reembolso quando evidenciada a situação de urgência e o risco à vida do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6
. Recurso
conhecido e

provido
,
par
a
reformar a sentença de primeiro grau e julgar
procedentes
os pedidos iniciais
,
condenando a apelada ao ressarcimento, também, da despesa
equivalente a
R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), relativa
ao custeio de remoção aérea, acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar da data do desembolso.

Tese de julgamento:
“
É devido o reembolso integral das despesas com transporte
aeromédico
quando comprovada a urgência médica, a ausência de leitos na rede credenciada local e o risco de vida do beneficiário do plano de saúde
.
”

Dispositivos relevantes citados:

Lei n. 9.656/98, art. 12, VI;

ANS
,
Resolução Normativa n.
259/2011
;
CPC
, art.
85
,

caput
e
§
2o
.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, N.U 1001542-
81.2018.8.11.0015
e
N.U 1021827-12.2021.8.11.0041
.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES
(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação

interposto p
or
ALMERINDO DE ARRUDA BOTELHO

contra
sentença proferida pelo Juízo da
3a Vara Cível da
Comarca de Cuiabá
que
,
nos autos da
Ação de Reembolso de Despesas
Médicas

movida
em face do
SINDIFISCO NACIONAL
-
SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL (UNAFISCO

SAÚDE)
,
julgou
parcialmente p
rocedente
s
o
s
pedido
s
inicia
is
, para condenar a
ré
ao reembolso d
o valor de R$

1.000,00 (
m
il reais), referente ao custeio do exame “Interleucina 6”

(id.

237924816
).

Nas razões recursais,

o
apelante
sustenta

ser idoso e ter sido acometido por Covid-19
, diagnosticada em
17/06/2020
, oportunidade em que, após
internação
em
unidade de pronto atendimento, foi solicitada sua transferência para um hospital
, dada a gravidade de seu quadro de saúde
.

Aduz que
não havia vagas disponíveis nos hospitais da região, tampouco

naqueles credenciados ao plano de saúde
, e que, após ficar
por quase
2
(dois) dias aguardando a
transferência para um hospital em Cuiabá
, contratou sua remoção aérea
para São Paulo
,
mesmo sendo dever do plano de saúde o

atendimento imediato da solicitação
,
por se tratar de caso de urgência/emergência
.

Esclarece que
somente buscou vagas

hospitalares por conta própria

diante

d
a
inércia do plano de saúde e da

constatação
de indisponibilidade
de
leitos nos hospitais de
Cuiabá e região,
e
que se encontrava irregularmente mantido internado em unidade de

pronto atendimento
, sendo q
ue qualquer piora em seu quadro, como era
provável, poderia colocá
-lo em
situação

de risco de vida
, contexto
que, a seu ver, o autorizava
a contratar o transporte para hospital

também credenciado e dentro da abrangência do
seu plano de saúde (
nacional), independentemente de autorização prévia,
de modo que
entende

faz
er
jus ao reembolso dos

valores despendidos.

Menciona que
o plano de saúde deve garantir, de

forma imediata, o transporte do segurado em casos de urgência e emergência e
que
, caso
não o faça
, pode o beneficiário, independentemente de autorização

prévia, custear tais despesas para obter posteriormente o reembolso dos valores
.

Afirma que seu plano de saúde é de abrangência nacional e que a
remoção por UTI aérea ocorreu entre

hospitais credenciados pelo
convênio, salientando que a urgência/emergência restou demonstrada nos autos.

Refuta o
primeiro
laudo
pericial
emitido
pelo profissional designado pelo juízo
, que concluiu pela ausência d
os critérios de internação em UTI
no caso
,
e esclarece que o perito judicial,
em uma segunda manifestação,
admitiu que a indicação de UTI
foi
justificada

tecnicamente e que o transporte aéreo era necessário para remoção
a outra cidade,
diante do quadro clínico que apresentava naquel
a ocasião
.

Destaca que seu
estado de saúde
era grave já
no momento em que
se encontrava

internado no pronto atendimento em Cuiabá aguardando
transferência
, e que seu
assistente técnico
d
emonstrou
que

preenchia os critérios

para
hospitalização
em UTI
quando internado em Cuiabá,
asseverando que,
diante do seu
quadro
clínico
,
não
tinha
outra opção a não ser a

remoção aérea
.

Ressalta que
sua remoção fora devidamente

solicitada pelo médico assistente da unidade de pronto atendimento em que se

encontrava,
estabelecimento que não permite internação de

pacientes, para um hospital da rede credenciada local
.

Defende que,
ao se

posicionar pela impossibilidade de
reembolso

da
despesa por estar
o
serviço
de remoção aérea
excluído
da cobertura
do contrato
,
a sentença recorrida vai de encontro com a manutenção d
e su
a

existência digna como pressuposto da condição humana, ignora
ndo
todo o

contexto fático apresentado nos autos
, sobretudo a
i
ndisponibilidade de vagas no momento
e a situação de urgência/emergência.

Assim, pleiteia
a

reforma da sentença para que sejam acolhidos

integralmente os pedidos
formulados
na inicial,

julgando a ação de reembolso de despesas
médicas totalmente procedente
, com a consequente
inversão da

condenação d
o
pagamento das custas processuais e
dos
honorários sucumbenciais.

O
apelad
o
apresentou suas contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso
, bem como a condenação d
o
recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios
(id.
237924826
)
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR.
DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade recursal, conheço da apelação interposta.

Extrai-se dos autos que
ALMERINDO DE ARRUDA

BOTELHO

a
juizou

da
Ação de Reembolso de Despesas Médicas
em
desfavor do
SINDIFISCO NACIONAL
-
SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES DA
RECEITA FEDERAL DO BRASIL (UNAFISCO SAÚDE)
,
pretendendo

o reembolso
d
e
despesa
com
UTI aérea
,
n
a quantia
de R$ 45.000,00
(quarenta e cinco mil reais), bem como do
exame “Interleucina
6
”
, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais)
, com correção monetária e juros de mora de 1%
(um por cento)
ao

mês
,
a
contar
do desembolso,
pagos pelo
autor para

efetivar sua transferência para o Hospital São Luiz

Jabaquara
, situado em S
ão Paulo/SP
,
e viabilizar seu tratamento
de Covid-19
naquele nosocômio
(id.

237924704
).

Após a instrução processual, foi proferida sentença que julgou parcialmente procedente a ação, nos seguintes termos:

“(...)
O autor pretende, por esta via, ter o reembolso de despesas com transporte

aéreo para a cidade de São Paulo/SP no dia 27/06/2020, bem como de exame médico

denominado “
Interleucina

6
” não custeado pela ré quando de sua internação no Hospital São

Luiz, em São Paulo/SP, no período de 27/06/2020 a 06/07/2020. Referidos gastos somam R$

46.000,00.

A ré, por sua vez, aduz que sequer houve negativa de autorização para o

transporte, ao argumento de que o autor agiu por conta e risco ao se submeter
a
consulta com

médica particular e contratar transporte aéreo para a cidade de São Paulo/SP.

Da análise dos documentos apresentados nos autos, verifica-se que o autor

havia testado positivo para COVID-19 e que havia sido recebido atendimento médico para

tratamento dos sintomas da doença em Hospital nesta Capital de Mato Grosso (Ids. 52036851,

52036876, 52036877 e 52036879). No dia 25/06/2020, o médico Dr. Rogério
Cantadori

solicitou internação hospitalar do autor em virtude de piora do padrão respiratório e febre (Id.

52036854).

O autor apresentou vários “
prints
” de tela de conversa por aplicativo de

mensagens
WhatsApp
, para demonstrar que tentou conseguir vaga para internação em hospital

credenciado à operadora de plano de saúde ré em Cuiabá/MT, sem obter êxito (Id. 52036855).

Aliás, importante destacar ser de conhecimento público e notório a dificuldade

que estava para conseguir vaga para internação em leitos de tratamento de COVID-19, devido

ao surto mundial da doença que ensejou a declaração de situação pandêmica pelas autoridades

públicas.

Depois de submeter-se a tele consulta com a médica
Ludhmila

Hajjar
, o autor

obteve auxílio desta para encontrar vaga em leito para tratamento de COVID-19 no Hospital São

Luiz, em São Paulo/SP (Id. 52036855).

Resta suficientemente demonstrado que, ao conseguir localizar vaga para sua

internação, o autor imediatamente contratou transporte aéreo particular e efetuou o pagamento

de R$ 45.000,00, independente de prévia solicitação/autorização da ré. Somente depois de sua

alta e retorno é que o autor se preocupou em pedir o reembolso da despesa.

Verifica-se, ainda, que no contrato formalizado entre as partes
há expressa

exclusão de cobertura de transporte aéreo na Cláusula 7.1.37 (Id. 59871547).

Portanto, não há como imputar à ré a obrigação de reembolsar despesa cuja

cobertura contratual é inexistente.

Diferentemente ocorre no que diz respeito ao exame “
Interleucina

6
”, que foi

realizado durante a internação do autor na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Luiz.

Ora, é certo que a ré custeou a internação e tratamento do autor no Hospital

São Luiz, porém, se recusou a efetuar o pagamento do exame “
Interleucina

6
” sob a justificativa

de que este não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS (Id. 52036873).

A alegação de que o exame não consta no rol da ANS não justifica a recusa no

custeio, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça e pacífica jurisprudência

dos Tribunais pátrios, referida lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo

obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente solicitar e indicar os melhores

tratamentos e intervenções técnicas adequadas para o combate dos sintomas identificados.

In
casu
, a perícia judicial comprovou a necessidade e utilidade do exame para

o tratamento de saúde do autor, sendo imprescindível a condenação da ré ao reembolso da

despesa.
(...)

Posto isto, nos termos art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
julgo parcialmente procedentes os pedidos
formulados por ALMERINDO DE ARRUDA

BOTELHO para condenar a ré SINDIFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS

AUDITORES DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL ao reembolso da despesa no valor de R$

1.000,00 (um mil reais), referente ao custeio do exame “
Interleucina

6
”. A quantia deverá ser

acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC desde a data

do desembolso.

Como a ré decaiu de parte mínima do pedido, condeno o autor ao pagamento

das custas e despesas processuais, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que

fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa,
nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.
(
...)”
.
(id.

237924814
).

Irresignad
o
,
o

apelante interp
ôs
o presente recurso
,
por meio do qual objetiva
a total procedência da demanda e,
por conseguinte
, a inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Pois bem.

Após detida análise, constata-se que o apelo merece ser acolhido.

Isso porque,
restou devidamente comprovado nos autos que o apelante, pessoa idosa, foi acometido por Covid-19
em junho/2020 e, dado
o agravamento de seu quadro clínico
e a indisponibilidade de vagas nos estabelecimentos hospitalares da região, se viu obrigado a utilizar transporte
aeromédico
para

remoção imediata a

unidade credenciada
d
o plano de saúde
localizada em
São Paulo/SP, visando preservar sua vida e garantir tratamento médico adequado
.

Por certo, tanto a piora evolutiva quanto a gravidade
do estado de saúde do apelante resta
ram
sobejamente demonstrada
s
no feito
. É o que se observa d
os laudos de tomografia computadorizada do tórax (id.
237924709
), do prontuário da clínica ambulatorial da Unimed (id.
237924710
,
237924726
,
237924727
e
237924728
), da
guia de solicitação de internação (id.
237924711
- pág. 1), da solicitação de transferência (id.
237924711
- pág. 3)
e

do prontuário do hospital São Luiz (ids.
237924716
e
237924717
)
.

Ainda
,
do laudo
produzido pelo perito judicial
(id.
237924803
),
constata
-se que foi indicada internação hospitalar ao recorrente, assim como solicitada sua transferência
para outra unidade de saúde, o que se deu por meio de sistema informatizado,
circunstância que
autoriza
a
co
nclusão de que

o convênio
tinha
ciência a respeito da necessidade de remoção do paciente.

Além disso, consta no referido documento que o autor aguardou
uma solução por parte do plano de saúde de 23 a 26/06/2020, tendo sido transferido dia 27/06/2020 para o hospital em São Paulo, onde foi internado em UTI pelo risco de
agravamento de seu quadro de saúde e possibilidade de intubação traqueal. Por oportuno, veja-se trecho do laudo pericial em comento:

“(...)
5
. Conclusões:

• Periciado apresentou quadro clínico de infecção respiratória, pneumonia por
Coronavirus
quando foi atendido na unidade de pronto atendimento da Unimed Cuiabá e teve indicação de internação hospitalar justificada pelo aumento da necessidade de oxigênio.

• Periciado se dirigiu para São Paulo para realizar tratamento após consulta a
distância
com profissional daquela cidade e foi solicitada internação em UTI. (
...)”
.

6. Respostas aos quesitos:

6.1. Do Juízo:

1 - Informe o
Sr.
Perito se o estado de saúde do requerente reclamava a remoção do mesmo para a cidade de São Paulo?

Resposta: O estado de saúde reclamava internação hospitalar em qualquer hospital apto para atendimento a pacientes com diagnóstico de pneumonia viral por
Covid
19.
(...)

6.2. Do Requerente:

1. Considerando o documento de Solicitação de Transferência, contido na página 3 do documento id. 52036854, assinado pelo médico e diretor técnico do Pronto Atendimento (PA) da Unimed de Cuiabá,
é
possível afirmar que houve solicitação de transferência do autor para outra unidade hospitalar? Se sim, em que data ocorreu tal solicitação?

Resposta: Sim. 25/6/2020. (...)

3. Queira o senhor perito informar se tal solicitação, referenciada no quesito
1
, é realizada em algum tipo de sistema informatizado da UNIMED? Se afirmativo,

é
possível afirmar que o plano de saúde, desde a data do seu preenchimento e envio, estava ciente da necessidade de transferência do autor?

Resposta: Sim. Sim.

4. Existe outra forma de a equipe médica responsável solicitar ao plano de saúde a transferência do paciente?

Resposta: Não, para fins de custeio de despesas.

5. Pode o senhor perito informar quanto tempo o autor aguardou por uma solução por parte do plano de saúde em relação à solicitação médica de transferência, até sua transferência aérea para São Paulo?

Resposta: Segundo documentos nos autos, o autor aguardou de 23 a 26/6/2020 e foi transferido em 27/6/2020. Não foram apresentados registros de documentos mostrando que a vaga tenho sido conseguida pelo plano de saúde.

6. Queira o expert elucidar se é comum, em períodos normais, que demore mais de 24 horas para atendimento, pelo plano de saúde, de uma solicitação médica de transferência para rede conveniada local? E em casos de emergência?

Resposta: Não se tratava de um período normal na situação da pandemia por
Covid
19. (...)

10.
Tendo em vista as informações contidas no prontuário do autor no PA da Unimed, é possível afirmar que o paciente estava em evolução de piora ou melhora?

Resposta: Progressão da necessidade de oxigênio sem desconforto respiratório. Médico assistente descreve piora do quadro inicial em relação
a
entrada no pronto atendimento ambulatorial.

11.
As informações contidas no prontuário do autor no PA da Unimed, referente aos dias 26 e 27/06/2020 (documento
id. 52036879) indicam que o autor apresentava um aumento contínuo na necessidade de suporte de oxigênio?

Resposta: Sim.

12.
Quais tipos de dispositivos de suporte de oxigênio foram utilizados para que o autor alcançasse o nível de saturação de oxigênio adequado?

Resposta: Cateter nasal e depois máscara sem
reinalação
. (...)

22.
Considerando o prontuário do Hospital São Luiz Jabaquara em São Paulo/SP (documentos id. 52036862 e 52036864), queira o senhor perito esclarecer se, no dia da admissão do autor naquele nosocômio em 27/06/2020, este foi internado em UTI?

Resposta: Sim.

23.
Se afirmativa, quais foram as razões expostas pela equipe médica responsável para a colocação do autor, desde sua chegada em São Paulo, em leito de UTI?

Resposta: Risco de agravamento do quadro e risco de possibilidade de intubação traqueal conforme descrição dos atendimentos. Periciado foi atendido com quadro clínico estável e teve boa evolução. (...)

6.3 Da Requerida
(...)

5. Na data de 25/06/2020 houve piora clínica do quadro do paciente? Em que consistia tal piora?

Resposta: Descrita como maior necessidade de oxigênio. Não há descrição de desconforto respiratório.

6. Constatada piora clínica, qual a orientação médica? Havia indicação para internação? Tal internação necessitava de leito de UTI?

Resposta: Houve indicação médica de internação. Médico que solicita internação hospitalar não indica UTI.

7. O
Sr.
Perito tem conhecimento se na ocasião, o Pronto Atendimento da Unimed Cuiabá tinha condições de prover o atendimento do paciente? Havia a indicação e/ou a necessidade de internação?

Resposta: Teve condições de atendimento até a indicação de internação hospitalar. (
...)”
.

(id.
237924803
).

Saliente-se que, apesar de não haver
indicação, a princípio, para internação em UTI, fato é que após sua transferência o apelante foi imediatamente admitido em unidade de terapia intensiva
.
A respeito
, o médico perito, em nova manifestação, registrou que a medida foi adequada, senão vejamos:

“(...) Quanto à
necessidade de internação imediata de unidade de terapia intensiva
diante das condições clínicas apresentadas pelo periciado: Os registros de atendimentos médicos do pronto socorro da Unimed Cuiabá, não fazem menção
a
indicação de internação em UTI. O periciado aguardava vaga para internação hospitalar.
A presente
pericia
médica não negou a possibilidade da indicação de internação em UTI, não restando,
contudo
demonstrado clinicamente que havia necessidade iminente de ventilação mecânica não invasiva ou intubação traqueal no caso do autor
no momento em que

o mesmo
se deslocou para São Paulo.
A sua internação em UTI foi realizada por precaução e pela incerteza diante de uma doença pouco conhecida e quanto à possibilidade de uma complicação e uma possível evolução desfavorável do quadro clínico,
o que já justificaria tecnicamente esta

internação

e também
pela preferência e segurança da médica e do periciado diante da oportuna disponibilidade de uma vaga neste tipo de unidade. Importante ressaltar, contudo, que ventilação mecânica não invasiva pode ser feita mesmo em nível domiciliar e intubação traqueal pode ser feita em qualquer local de atendimento, desde que seja realizada por profissional qualificado para esta finalidade. Mesmo no pronto atendimento da Unimed Cuiabá, onde o periciado foi devidamente tratado, os médicos estavam capacitados para fazê-lo com destreza se tivesse havido essa necessidade. Não foi o caso do periciado,
contudo
.
A
decisão de internação em UTI foi uma medida correta,
mas não havia consenso por literatura, naquela ocasião para um indivíduo nas mesmas condições em que se encontrava o periciado e que não se apresentava franca insuficiência respiratória de que ele viria com certeza a ser intubado. Era uma hipótese. Poderia, sim, ter uma evolução desfavorável, não se tinha certeza, quando foi feita a opção de internação em uma UTI. (...)
A internação na unidade de terapia intensiva foi adequada e foi descrita como necessária pela
possibilidade
de necessidade de intubação traqueal ainda que os parâmetros ventilatórios estivessem controlados.
(...)

A
indicação de internação em uma unidade terapia intensiva
foi justificada tecnicamente no caso do periciado para melhor observação do quadro de pneumonia viral por
Covid
19 ainda sem
descompensações
, de acordo com o grau de comprometimento pulmonar indicado por exames de tomografia computadorizada e um
quadro de doença que tinha natureza incerta quanto a sua evolução,
uma vez que existiam realidades diferentes para cada indivíduo e era de caráter imprevisível.
De acordo com estes fatores é aceitável e justificável tecnicamente a indicação de internação do periciado em uma unidade de terapia intensiva.

3. O transporte aéreo quando foi feita a opção de transferência para outra cidade tinha necessidade de possuir suporte e equipamentos para
oxigenioterapia
e profissionais aptos a realizá-la conforme a condição
clinica
apresentada pelo periciado naquele momento. (
...)”
.
(id. 237924810).

Vale mencionar que na solicitação de transferência (id.
237924711
- pág. 3),
constou que o paciente estava em tratamento para Covid-19 com “
piora do padrão respiratório e febre
”, o que
também evidencia o acerto
da conduta médica
,
demonstrando que a permanência do apelante em unidade de pronto
atendimento, sem estrutura para internação adequada
aos cuidados que exigia em virtude da evolução da doença
, colocava sua vida em risco iminente.

Em relação à indisponibilidade de vagas,
como bem pontuado pela Magistrada
a quo
,
é
de conhecimento público e notório a
grande
dificuldade
para
internação em leitos de tratamento
para Covid-19
à
época (junho/2020)
,
haja vista
o surto mundial da doença que ensejou a declaração de situação pandêmica pelas autoridades

públicas.

Tal situação
pode ser inferida dos
boletins diários de ocupação divulgados pela Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (id.
237924731
) que, apesar de indicarem a disponibilidade de leitos de UTI do Sistema Único de Saúde, refletem a
conjuntura
vivenciada no momento.

Por outro lado, a apelada n
ão
logrou êxito em
demonstr
ar
a existência de vagas em hospitais conveniados
nesta capital e
região
e
,
embora tivesse conhecimento acerca
da

solicitação de transferência
do paciente, não adotou as medidas necessárias para realocá-lo em local apropriado para a realização do tratamento que demandava.

De fato, a
inércia do plano de saúde diante d
o pedido de transferência
é um indicativo claro de que não havia vagas disponíveis
no momento
.

Nesse cenário, não há que se falar em remoção aérea do paciente por
opção ou liberalidade
, mas sim em
uma medida emergencial e indispensável para a preservação de sua vida, diante da ausência
de alternativas para a realização do tratamento necessário

nesta localidade
.

Ademais, o fato de o apelante ter
realizado sua remoção
aeromédica
sem prévia autorização do plano de saúde e
solicitado o reembolso das despesas
somente
após
a
alta médica não pode ser utilizado como fundamento para afastar sua pretensão.

Deveras, uma vez que a circunstância vivenciada pelo recorrente
impunha a adoção imediata de medidas para preservar sua vida,
a ausência de autorização prévia
do plano de saúde
não constitui motivo legítimo para a negativa de
reembolso
, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico e da inércia da operadora na prestação do serviço devido.

Frise-se que
a

demora para
obter tal autorização
, evidenciada por ter o autor aguardado a transferência pelo plano de saúde de
23 a 26/06/2020
, o colocava
em risco iminente, violando seu direit
o fundamental à saúde e à vida.

Outrossim
,
e
m casos de emergência médica como o
presente
, a prioridade é a preservação da vida e a estabilização do quadro clínico, não sendo razoável exigir que o paciente ou sua família, em meio a uma situação de
potencial perigo
, concentrem-se em questões administrativas e burocráticas
,

notadamente no cenário existente à época.

Cumpre destacar que o
art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 assegura o reembolso de despesas realizadas em casos de urgência ou emergência quando não for possível utilizar os serviços credenciados
, como na hipótese
.

Ainda, a
Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de garantir o transporte do beneficiário e o reembolso integral quando essa providência não for cumprida, prescindindo de autorização prévia para tanto.

Portanto,
tem-se que
o momento da solicitação não exclui o direito do apelante ao reembolso, especialmente porque a necessidade de remoção foi plenamente comprovada pelos documentos médicos e
perícias constantes nos autos.
Rechaçar o pedido com base nesse argumento equivaleria a penalizar o paciente por priorizar sua saúde e integridade física em um momento crítico.

À vista disso, imperioso afastar, especificamente neste caso concreto, dado todo o contexto fático existente, a
cláusula
que
exclu
i
a cobertura de remoção aérea p
or parte d
o plano
de saúde contratado pelo apelante.

Com efeito, a

previsão
contratual que exclui a cobertura de transporte aéreo não pode prevalecer
na espécie, já que
comprovado
o
estado
de saúde
do apelante, que demandava a transferência para internação em hospital,
e que não havia leitos disponíveis na rede credenciada local.

A propósito, “
ainda que
haja expressa
previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que ‘o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura’
”
(
TJMT,
N.U 1001542-81.2018.8.11.0015,
Marilsen
Andrade
Addario
, Segunda Câmara de Direito Privado,
j
ulgado em 08/03/2023,
p
ublicado no DJE 16/03/2023)
.

Desse modo
, a cláusula de exclusão contratual não pode ser invocada para justificar a negativa de reembolso em uma situação emergencial,
sob pena
de esvaziar o conteúdo protetivo da legislação aplicável e comprometer direitos fundamentais do apelante.

Em verdade
, o fato de
as despesas médico-hospitalares decorrente
s
da internação
terem sido c
obertas pelo plano de saúde
permitem concluir que o tratamento dispendido foi realmente o necessário à preservação da vida do apelante,
reforçando a legitimidade e a imprescindibilidade da remoção
aeromédica
realizada.

Esse reconhecimento, implícito na cobertura dos custos hospitalares pelo próprio plano de saúde, evidencia que a remoção para um hospital com capacidade de oferecer tratamento intensivo foi medida indispensável, sem a qual a saúde e a vida do apelante
possivelmente
estariam comprometidas. O vínculo entre a remoção e a internação é inequívoco: a transferência apenas materializou o acesso ao cuidado adequado, que, por sua vez, foi autorizado e custeado pel
o
ré
u
, confirmando a urgência e a adequação de todo o procedimento.

Assim, é contraditório admitir a cobertura do tratamento realizado em São Paulo e, ao mesmo tempo, negar o reembolso da remoção, que foi
justamente o meio indispensável para viabilizar o acesso a esse cuidado médico, em cenário de emergência. Esse entendimento evidencia o dever d
o recorrido de
reembolsar integralmente as despesas com o transporte
aeromédico
.

Sobre o tema, este Sodalício já decidiu:

“(...)
Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada.
(
...)”
.

(
TJMT,
N.U 1021827-12.2021.8.11.0041,
Antonia
Siqueira Gonç
alves
, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 03/08/2023)
.

Nesse sentir
,
uma vez comprovado

o esgotamento d
os recursos disponíveis para obter tratamento na rede credenciada local,
sendo
o autor
compelido a buscar atendimento em São Paulo para preservar sua vida,
resta
demonstrada
a necessidade do transporte
aeromédico

por ele
providenciado,
por se tratar de
medida
essencial para evit
ar a progressão fatal da doença
,
impondo-se
o reembolso das despesas médicas
incorridas
.

Em face do exposto, conheço e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
ALMERINDO DE ARRUDA BOTELHO
, para o fim de reformar a sentença vergastada e julgar procedentes os pedidos iniciais,

condenando

a
apelada
a
o ressarcimento
, também,

da despesa equivalente a R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), relativa ao custeio de remoção aérea, acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar da data do desembolso.

Atento ao disposto no
caput
e no parágrafo 2o do artigo 85 do CPC
, condeno

o
ré
u
, ora apelad
o
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez p
or cento) sobre o valor da condenação
.

Outrossim
, considerando que se trata de provimento do
apelo
, saliento que não cabe majoração da verba honorária, visto que somente é possível quando o recurso não for conhecido ou, se conhecido, for desprovido.

É como
voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024