Tribunal: TJMT
Processo: 1000604-91.2019.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000604-91.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JULIANA SINIGALIA LOPES LIMA - CPF: 016.003.851-09 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FRANCISBEL LUIZ PAULINO (TERCEIRO INTERESSADO), VANDA SANTOS DIAS (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE LEITE DE OLIVEIRA (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000604-91.2019.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABBALHO MÉDICO

APELADA:

JULIANA SINIGALIA LOPES LIMA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABBALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belem Nunes,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, ajuizada por
JULIANA SINIGALIA LOPES LIMA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o fornecimento do tratamento que a autora necessita, em específico, equipamento para terapia com Sistema Integrado de Infusão Contínua Subcutânea de Insulina: Bomba ACCU CHEK + KIT INSUMOS + KIT E INSUMOS ANUAL, descritos na prescrição médica, bem como condenou a parte requerida ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
r. decisão foi contrária à Legislação Federal e ao entendimento do C. STJ ao determinar que a Unimed Cuiabá custeie Bomba de Infusão ACCU CHEK + KIT INSUMOS + KIT E INSUMOS ANUAL, sob o argumento de prática de ato ilícito
” (sic).

Defende que “
o entendimento do C.STJ é em total observância a lei especial de plano de saúde, que dita em seu artigo 10, VI, que está excluído a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento domiciliar, salvo antineoplásicos orais (e correlacionados)
” (sic).

Sustenta que “
a questão do fornecimento de medicamentos não é de obrigação do plano de saúde. Os medicamentos de uso domiciliar devem ser custeados pelo próprio beneficiário, salvo exceções que necessitam de cuidados especiais na utilização, o que não restou demonstrado nos autos
” (sic).

Destaca que “
a informação de que um medicamento é de uso exclusivo em ambiente hospitalar consta descrita na rotulagem do produto. Conforme determina a legislação, os rótulos das embalagens secundárias de todos os medicamentos com uso restrito a hospitais devem possuir a frase, em caixa alta, "USO RESTRITO A HOSPITAIS", o que não ocorre com o caso em apreço
” (sic).

Afirma que “
a bomba de insulina pode ser adquirido pelo próprio paciente em farmácia, não havendo necessidade de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, tampouco de âmbito ambulatorial ou regime de internação
” (sic).

Assevera que ”
o contrato é claro e expresso ao dispor que o fornecimento de tratamento fora do rol e medicamento domiciliar não conta com cobertura contratual. Logo, é possível verificarmos que o tratamento vindicado está expressamente excluído da alea contratual, de sorte que, por via de consequência, não pode a Unimed Cuiabá ser obrigada a fornecê-lo
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 207105881).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões no Id. 207105885.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 207105882.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
JULIANA SINIGALIA LOPES LIMA
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABBALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que foi diagnosticada com Diabetes Tipo 1 (CID E10 – Diabetes Mellitus Insulino Dependente), de forma a necessitar diariamente de insulina para controlar a hipoglicemia e hiperglicemia.

Informa que após consulta com sua médica foi indicado tratamento com sistema integrado de infusão contínua subcutânea de insulina – Bomba de Infusão ACCU – CHEK COMBO + KIT DE INSUMOS ANUAL.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso ambulatorial e domiciliar, no qual não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Postulou o fornecimento do medicamento em sede de tutela de urgência, o que foi deferido (Id. 207105761), e confirmada em sentença, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral do
decisum
.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
Diabetes mellitus tipo 1”,
e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Claúda M. Santana
– CRM-MT 4418
, indicou o uso do medicamento
“
Bomba de Infusão ACCU – CHEK COMBO + KIT DE INSUMOS ANUAL
”
(Id. 207105755).

Além disso, consta no laudo médico que o fármaco tem proporcionado melhora significativa dos episódios de hipoglicemia, bem como em sua qualidade de vida, sendo essencial para o tratamento pleiteado.

Ademais, levando em consideração o elevado valor do fármaco R$17.808,08 (dezessete mil e oitocentos e oito reais), como informado pela própria apelante, deve ser considerada a necessidade do medicamento, bem como a hipossuficiência da mesma frente ao plano de saúde.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020303-69.2022.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 25/01/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2023)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024