Tribunal: TJMT
Processo: 1002854-77.2023.8.11.0028
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-03
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
APELADO: A. R. D. S.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT – PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE CONDELAÇÃO DE MODO GENÉRICO – REJEIÇÃO – MÉRITO – TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIA CIENTIFICA – PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA No 14/2018 – MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA – EXCEÇÃO CONTIDA NO INCISO I DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/1998 – PRECEDENTES STJ – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PREQUESTIONAMENTO – REJEIÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A terapia Pediasuit é classificada como terapia de intervenção experimental de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM) no Parecer CFM 14/2018.
2. Os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos experimentais. Precedentes STJ.
3. Os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais são, expressamente, excluídos da cobertura dos planos de saúde, conforme disposição contida no art. 10o, incisos I da Lei n. 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002854-77.2023.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[A. R. D. S. - CPF: 119.622.331-97 (APELADO), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), JOELAINE CARVALHO RONDON - CPF: 011.620.091-01 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOELAINE CARVALHO RONDON - CPF: 011.620.091-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM DISSONÂNCIA, COM O PARECER MINISTERIAL.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

APELADO:

A. R. D. S.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT – PRELIMINAR DE IMPOSSIBILIDADE DE CONDELAÇÃO DE MODO GENÉRICO – REJEIÇÃO – MÉRITO – TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIA CIENTIFICA – PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA No 14/2018 – MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA –

EXCEÇÃO CONTIDA NO INCISO I DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/1998 – PRECEDENTES STJ – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PREQUESTIONAMENTO – REJEIÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A terapia Pediasuit é classificada como terapia de intervenção experimental de acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM) no Parecer CFM 14/2018.

2. Os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos experimentais. Precedentes STJ.

3. Os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais são, expressamente, excluídos da cobertura dos planos de saúde, conforme disposição contida no art. 10o, incisos I da Lei n. 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença
(ID. 218865652)
proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Poconé, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida pela apelada
AURORA RONDON DA SILVA
em face da apelante, que julgou procedente o pedido da exordial, confirmando a liminar deferida para condenar a apelante a submeter a paciente AURORA RONDON DA SILVA no prazo de 15 dias, ao tratamento de terapia PediaSuit, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

1. Preliminar.

1.1. Da impossibilidade de condenação
pro futuro
,
ad eternum
, de modo genérico.

2. Mérito.

2.1. Da legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento exigido pela apelada.

2.2. Prequestionamento.

Recurso tempestivo.
(ID
218865658
).

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

O Ilustre Representante do Parquet, manifesta-se pelo desprovimento do recurso.(ID no 231397182)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

APELADO:

A. R. D. S.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Poconé, que julgou procedente o pedido da exordial, confirmando a liminar deferida para condenar a apelante a submeter a paciente AURORA RONDON DA SILVA no prazo de 15 dias, ao tratamento de terapia PediaSuit, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em síntese, extrai-se da inicial dos autos que a apelada, titular do plano de saúde, diagnosticada com Síndrome de Down, iniciou fisioterapia convencional, mas os resultados não foram satisfatórios, resultando em atraso no desenvolvimento motor, o que levou a solicitação junto ao plano de saúde do procedimento da Terapia PediaSuit, conforme pedido médico.

Ocorre que, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, em razão das limitações contratuais e ausência do procedimento no rol da ANS.

VOTO-PRELIMINAR

1.
Preliminar.

1.1.
Da impossibilidade de condenação
pro futuro
,
ad eternum
, de modo genérico.

Quanto a tal preliminar, verifico que a condenação especificou claramente os termos e condição da obrigação imposta, notadamente, indicando que a obrigação deve permanecer enquanto subsistir a necessidade do tratamento médico, não havendo que se falar em obrigação indefinida e perpetua. Vejamos:

“...confirmando a liminar deferida para condenar a apelante a submeter a paciente AURORA RONDON DA SILVA no prazo de 15 dias, ao tratamento de terapia PediaSuit, por tempo indeterminado,
enquanto subsistir a necessidade do tratamento médico,
sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).”

Por tais razões
rejeito
a preliminar.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2.1.
Da legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento exigido pela apelada.

Em que pese os argumentos apresentados pela apelante, entendo que as alegações não comportam acolhimento.

Importa ressaltar que a Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), concluiu que não há estudos aprofundados sobre a terapia Pediasuit, tendo ainda, o Conselho Federal de Medicina (CFM) classificado essa terapia como intervenção experimental no Parecer CFM 14/2018.

Quanto a tratamentos experimentais, a Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, dispõe que
:

Art. 10
-
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

O Enunciado de Saúde Suplementar 26 do CNJ reforça essa exclusão, senão vejamos:

ENUNCIADO N.o 26
- É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Desta forma, entendo que a negativa da cobertura do tratamento pleiteado pela apelante
(TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT)
se deu de forma lícita, em razão de se tratar de tratamento clínico experimental, cuja eficácia não foi reconhecida pelas autoridades competentes.

Vejamos o entendimento jurisprudencial caseiro acerca do tema:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIA À PREMATURIDADE, INJÚRIAS PERINATAIS E TRANSTORNO GLOBAL DO NEURODESENVOLVIMENTO -
INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– DESCABIMENTO - ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO - MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – ARTIGO 10, I E VII, DA LEI No 9.656/1998
– RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

O protocolo
Pediasuit
ainda carece de evidências cientificas que lhe dê respaldo, portanto, não há falar na cobertura do tratamento, pois o art. 10o, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2022, DJe de 28/06/2022)
.-
(N.U 1011900-09.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 02/07/2024) [grifos nossos]

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – TETRAPARESIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – THERASUIT –AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O eg. STJ decidiu que “o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024)”.

(N.U 1010275-07.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2024, Publicado no DJE 15/07/2024) [grifos nossos]

2.2.
Prequestionamento.

Ademais, a parte apelada em sede de contrarrazões arguiu pelo prequestionamento, assim, tenho que as articulações fático-jurídicas acima destacadas evidenciam que a r. sentença fustigada não viola qualquer dispositivo constitucional ou legal, razão pela qual, tenho que o prequestionamento nesse sentido, apresentado pela parte apelada, deve ser rejeitado.

Com efeito, o recurso deverá ser provido para reformar a sentença objurgada.

Com essas considerações, em dissonância com o Parecer Ministerial, conheço e recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos da inicial.

Inverto o ônus sucumbencial.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2024