Tribunal: TJMT
Processo: 1028233-83.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028233-83.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[PAULO ALBERTO PENARIOL - CPF: 335.217.528-44 (ADVOGADO), MARIANA NUNES LUCIO - CPF: 317.615.068-70 (ADVOGADO), L. A. S. - CPF: 084.736.161-62 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), THAIS HELENA SAMPAIO AMORIM - CPF: 018.611.191-60 (APELADO), UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 45.100.138/0001-09 (APELANTE), JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO - CPF: 036.684.528-49 (ADVOGADO), FREDERICO JURADO FLEURY - CPF: 133.360.848-90 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAIS HELENA SAMPAIO AMORIM - CPF: 018.611.191-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela no 1028233-83.2020.8.11.0041, movida por L. A. S., representada por THAÍS HELENA SAMPAIO AMORIM, julgou parcialmente procedentes a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

“Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por LUANNA AMORIM SUEZAWA em face de UNIMED SJPRETO – Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela equipe médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável.

Considerando que a parte autora decaiu de parte considerável do pedido, cabe aplicar aqui o disposto no art. 86, caput, do CPC, onde se lê que “serão proporcionalmente distribuídas” entre os litigantes “as despesas”. Sendo assim, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2o e 8o, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes.”
(Id. 213652356).

Em suas razões, de Id. 213652359, a parte recorrente alega, em síntese, que tem garantido a cobertura das terapias indicadas pelo especialista à apelada a serem realizadas em clínicas credenciadas/contratadas, com exceção da musicoterapia e da equoterapia, as quais ainda há divergências quanto à eficácia e não fazem parte dos procedimentos que devem ser custeados pela Operadora de Saúde.

Acrescenta, no que se refere ao custeio da musicoterapia, que é excessiva a pretensão de obrigar o plano de saúde à cobertura deste tratamento, uma vez que não possui cobertura regulamentada pela ANS, além de não se tratar de tratamento médico, não havendo nenhuma evidência científica que justifique tal prescrição, além de inúmeros pareceres do NATJUS desfavoráveis.

Colaciona, quanto à equoterapia, precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em que ficou decidido que
“não caracteriza serviço de assistência médico-hospitalar de modo específico, portanto, abrange peculiaridades diversas do que fora efetivamente pactuado”.

Argumenta, em seguida, que a sentença também deve ser reformada com relação a forma de custeio, eis que a Operadora de Saúde não tem o dever de custear as terapias com as clínicas/ profissionais particulares, escolhidas pela família da beneficiária, para constar que as terapias deverão ser realizadas nas clínicas credenciadas/contratadas da apelante.

Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. sentença e julgar improcedente os pedidos iniciais.

As contrarrazões não foram ofertadas.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer da lavra do Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do recurso, ao Id. 215114693.

É o relatório.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Conforme relatado, a apelante insurge-se contra a sentença que determinou que procedesse com a cobertura contratual para a efetivação do tratamento indicado pelos profissionais médicos que assistem à apelada, paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, consistente na realização de tratamento com psicologia com método Denver, fonoaudiologia com método Bobath, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da C. Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Denota-se da peça inaugural que a apelada é beneficiária do plano de saúde denominado
“Plano de assistência médica OURO QC NACIONAL”
, oferecido pela apelante (Id. 213644146).

Devido ao quadro clínico da apelada, a Neurologista Infantil, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira (CRM – 6.491/MT), em 26/05/2020, que acompanha a paciente devido ao diagnóstico de portadora de transtorno do espectro autista, indicou o imediato tratamento com terapias de habilitação/reabilitação para minimizar os prejuízos /limitações da criança. Confira-se:

A despeito da indicação médica, a apelante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis profissionais altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional.

Quanto ao tratamento denominado Equoterapia e Musicoterapia, nega-se a fornecer o tratamento sob a justificativa de que não constam no rol da ANS e que há divergências quanto à eficácia e não fazem parte dos procedimentos que devem ser custeados pela Operadora de Saúde.

Todavia, a pretensão recursal não comporta acolhimento.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

O teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

No caso dos autos, resta incontroverso que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Conforme laudo acostado aos autos, a menor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo necessário a realização de tratamento com psicologia com método Denver, fonoaudiologia com método Bobath, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia, como forma de melhora das habilidades funcionais da infante.

Sobre a matéria, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Entretanto, a par dos argumentos trazidos pela parte apelante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
.

Ademais, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de 23/06/2022, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Desse modo, não cabe à operadora do plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos se descobre técnicas mais eficientes.

No que concerne à equoterapia e a musicoterapia, a apelante aduz que tais terapias não estão incluídas no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual não possui obrigação de custear as terapias.

Em que pese às alegações expostas de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico de equoterapia e musicoterapia, há cláusula expressa prevendo cobertura para procedimentos de reabilitação física por meio da fisioterapia (Cláusula 23o).

Além disso, acerca do tratamento de musicoterapia é relevante destacar que
“A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde),
sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar,
prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.
(...) . (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023).

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).
3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento indicada a autora/apelada.

Por fim, com relação ao tratamento realizado na rede particular, filio com o entendimento exarado pelo Promotor de Justiça Dr. Almir Tadeu Arruda Guimarães, que ponderou:
“Conforme dispõe a recente normativa da ANS, compete ao plano de saúde prestar o atendimento de acordo com o método ou a técnica indicada pelo médico que assiste o beneficiário. Por essa razão, uma vez que a requerida não indicou profissional capaz de atender a técnica indicada, deverá arcar com os custos do tratamento fora da sua rede credenciada.”
(Parecer Ministerial do promotor de justiça Id. 213652353).

Então, não resta dúvida que as obrigações impostas em primeiro grau são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, de modo que a sentença não carece de reparos.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em

10% à quantia já arbitrada a título de honorários advocatícios em favor da parte apelada/autora, observados os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o do mesmo artigo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024