Tribunal: TJMT
Processo: 1006174-88.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): LEONARDO SANTOS SILVA
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete o beneficiário, dentro da área de abrangência do contrato firmado, o que não ocorreu.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006174-88.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEONARDO SANTOS SILVA - CPF: 036.195.565-04 (AGRAVADO), SAULO MORAES DE OLIVEIRA - CPF: 380.795.748-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S)
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

AGRAVADO(S)
:
LEONARDO SANTOS SILVA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
– INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete o beneficiário, dentro da área de abrangência do contrato firmado, o que não ocorreu.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto
por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão
(ID
142312738)

proferida nos autos da
Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer

n
.
o
1001545-45.2024.8.11.0041
,
d
o
Juízo da

9
a Vara
Cível
da Comarca
de Cuiabá - MT
,
movida por
LEONARDO SANTOS SILVA
,
que
determinou o custeio de tratamento médico do agravado, nos seguintes termos:

Visto.

LEONARDO SANTOS SILVA
ajuíza a presente
AÇAO DECLARATORIA
c.c
. OBRIGAÇA O DE FAZER com pedido de tutela provisória de urgência antecipada
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambos devidamente qualificado nos autos, em que afirma que
o requerente é benificiário do plano de saúde da requerida, conforme carteirinha no Id. 138709053
.

Narra que em decorrência da grave crise psicologia, devido ao uso de múltiplas drogas, foi diagnosticado ao autor a necessidade de internação em regime estritamente fechado com cuidados especializados, com caráter emergencial, conforme laudo médico lavrado no ato da internação pelo psiquiatra responsável no Id.
138709058.

Ocorre que, a empresa requerida se nega ao custeio do tratamento de saúde do autor
, motivo pelo qual busca em sede de Antecipação de Tutela de Urgência a determinação do custeio do tratamento do requerente bem como, sua internação até ulterior deliberação médica como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na CLÍNICA REVIERA CENTRO TRATAMENTO LTDA, inscrita no CNPJ sob o no 46.893.136/0001-79, estabelecido na Rua J (
Lot
S Cruz II, S/N, bairro: Santa Cruz, lote: E 1; Cuiabá – MT, cep: 78.077-070, realizando tais pagamentos diretamente à aludida clínica e abstendo-se de realizar depósitos judiciais, sob pena de descumprimento de R$ 1.000,00 (mil reais).

Sendo assim, diante do caráter peculiar do feito, bem como, a falta de comprovação da negativa forma,
a parte ré foi citada para manifesta-se a acerca do pedido de tutela urgência, durante o prazo de 5
( cinco
) dias, conforme Decisório de Id. 141410433.

Visto isso, decorrido o prazo legal sem manifestação da parte requerida, voltou-se os autos conclusos.

Por tais motivos, passo
á

analise
para o pedido de tutela postulado na exordial.

A tutela jurisdicional almejada pela requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à
saúde, etc.
).

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a
certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor
almeja”[
1].[1]

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 138709053, bem como a necessidade da autora no tratamento acerca dos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas (F19), imprescindível para seu desenvolvimento, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O caso da autora também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim
é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não
esta
incluso no rol da ANS
, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente,
tratando-se de rol meramente exemplificativo, sem contar que a limitação de sessões é abusiva, e contraria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS
).

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o §3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA URGENTE, para determinar que a requerida custeie o tratamento do requerente, bem como, sua internação até ulterior deliberação médica como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na CLÍNICA REVIERA CENTRO TRATAMENTO LTDA
, inscrita no CNPJ sob o no 46.893.136/0001-79, estabelecido na Rua J (
Lot
S Cruz II, S/N, bairro: Santa Cruz, lote: E 1; Cuiabá – MT, cep: 78.077-070, devendo os pagamentos ser realizado diretamente à aludida clínica, sob pena de multa por descumprimento.

Visto isso, os tratamentos supracitados deveram ser iniciados no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

No mais, aguarda-se o prazo dos demais encargos.

[...]
[Grifos
nossos e do original]

Em
sua minuta recursal, a agravante

apresenta as
seguintes teses fático-jurídic
a
s:

1. Ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, irreversibilidade da medida e legalidade da exclusão de cobertura

Recurso tempestivo, conforme aba de expedientes dos autos originais (
Decisão-27945687), e preparo recursal recolhido, nos termos
dos comprovantes de
ID
206149175
.

O pedido de tutela de urgência recursal foi indeferido, conforme decisão de ID
206589151
proferida por este Relator.

O
agravad
o
, apesar de intimad
o
, não apresentou contrarrazões, nos termos da certidão de ID
211544171
.

O Ministério Público, por sua vez, apresenta parecer opinando pelo desprovimento do recurso (ID 215478674
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):
LEONARDO SANTOS SILVA

VOTO

Egrégia Câmara,

Reitero que a
devolutividade
restrita deste Agravo de Instrumento tem por escopo o exame do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
quanto à decisão interlocutória (ID
142312738
– autos originais),
em sede de tutela de urgência
, que em
Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer
determinou, à ora apelada, a obrigação de
custeie o tratamento do agravado, bem como, sua internação, até ulterior deliberação médica como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na clínica
Reviera
Centro Tratamento Ltda.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela recorrente.

1. Ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência
,
irreversibilidade da medida
e legalidade da exclusão de cobertura

A
agravante sustenta inexistir
perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, por não se tratar de hipótese de urgência
ou
emergência
.

Alega, também, não haver
probabilidade do direito
em decorrência da
ausência de negativa de
cobertura
.

Aduz, também, ser legal a
exclusão da cobertura do tratamento nos termos do limite contratual
, pois não teria
obrigação legal ou contratual de arcar com os custos do tratamento realizado em clínica que não faz parte de sua rede credenciada.

Alega ainda, que caso seja mantido o entendimento de cobertura do tratamento, deverá ser limitado ao valor da tabela da rede credenciada, com cobrança de coparticipação.

Ao final
, a recorrente

postula que
seja
revogada a
decisão objurgada
,
sob pena de causar a agravante lesão grave e de difícil reparação.

Pois bem.
Impende salientar que
,
para justificar o deferimento do pleito

recursal
em exame
,
cujo processo de conhecimento ainda está em fase de cognição sumária,
é imprescindível que
o agravante
demonstre a
in
existência de perigo de dano, e que o prejuízo será irreversível ou de improvável recomposição caso
se mantenh
a
a
tutela
de urgência deferida na origem, a
lém, é claro, d
e ter que demonstrar a inexistência da
probabilidade do direito
,
tudo nos termos do

art. 3
00 d
o Código de Processo Civil
.

As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Assevera-se que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da
Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça
e do
artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998
, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

C
onforme a disposição contida na
Resolução Normativa 566 da ANS
, quando a operadora não dispuser de profissionais credenciados no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento emprestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este ou emprestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

Não obstante a agravante disponibilizar ao paciente várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido, constata-se que nenhuma delas se encontram no Estado de Mato Grosso (ID 205901695)
.

Desse modo, verifica-se, pelo menos a uma análise preliminar, que estão presentes a probabilidade do direito do autor, consubstanciada no fato de que há um contrato de prestação de serviços médicos entre as partes
(ID 138709053, autos originais)
, que o contrato apresenta cobertura para a patologia do autor, a urgência do tratamento prescrito
, conforme
IDs
138709054 e 138709058 (autos originais)
, bem como a recusa da
operadora em custear o tratamento
demonstrada pela sua resistência exposta no presente recurso
.

Ressalta-se também o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, porquanto o
lau
do médico
(ID 138709058, autos originais)
afirma que o autor possui quadro extremamente
autoagressivo
, o que coloca em risco a sua vida, assim como a de terceiros.

Nesse sentido, cito as seguintes ementas de julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – I
NTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete o beneficiário, dentro da área de abrangência do contrato firmado, o que não ocorreu.

(N.U 1029621-42.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/05/2024,
Publicado
no DJE 19/05/2024)
[Grifo nosso]

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE EVENTUAL CLÁUSULA ABUSIVA, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” -
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO CABIMENTO - INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO - INTERNAÇÃO - POSSIBILIDADE - CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
- FALTA DE INTERESSE DE AGIR NÃO VERIFICADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ante a situação fática dos autos, bem demonstrados estão os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo.

2.
Não obstante a agravante disponibilizar ao paciente várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido, constata-se que nenhuma delas se encontram no Estado de Mato Grosso.

3. Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011.

4. Apesar de não haver comunicação prévia à agravante acerca da internação do agravado, este foi internado de modo emergencial, sendo certo que a espera pelo deferimento após o ingresso de processo administrativo inviabilizaria seu tratamento.

5. Decisão mantida.

6. Recurso desprovido.

(N.U 1029863-98.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/05/2024,
Publicado
no DJE 08/05/2024)
[Grifo nosso]

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2024