Tribunal: TJMT
Processo: 1002443-84.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-28

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1002443-84.2024.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: Iracema de Fátima Nunes.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IDOSA – TRATAMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98 – IRRELEVÂNCIA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO.
Aplicam-se os dispositivos da Lei no 9.656 /98 aos contratos firmados anteriormente à sua edição desde que não demonstrado, pelo plano de saúde, o oferecimento, ao segurado, da possibilidade de migração para outro plano regido pelas novas regras introduzidas pela referida norma, o que, in casu, não restou comprovado pela operadora de saúde.
Na espécie, presentes a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002443-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IRACEMA DE FATIMA NUNES - CPF: 307.266.890-68 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1002443-84.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Iracema de Fátima Nunes.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IDOSA – TRATAMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98 – IRRELEVÂNCIA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO.

Aplicam-se os dispositivos da Lei no
9.656
/98 aos contratos firmados
anteriormente
à sua edição desde que não demonstrado, pelo plano de saúde, o oferecimento, ao segurado, da possibilidade de migração para outro plano regido pelas novas regras introduzidas pela referida norma, o que, in casu, não restou comprovado pela operadora de saúde.

Na espécie, presentes a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1002443-84.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Iracema de Fátima Nunes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido efeito suspensivo interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico,
em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral n.o
1046600-53.2023.8.11.0041, que lhe move Iracema de Fátima Nunes, deferiu a tutela provisória de urgência requestada para
“DETERMINAR que a parte demandada disponibilize o tratamento indicado na exordial, se for o caso, mediante o custeio integral, no prazo de 05 dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa de R$ 10.000,00, sem prejuízo de nova fixação e/ou majoração.”

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Alega que a agravada é beneficiária do plano denominado Multiplan Particular, devidamente registrado sob o n°. 00560800000577002, desde 01.01.1997, ou seja, antes da entrada em vigor da Lei Federal de regência no 9.656 de 1998 e por isso, os contratos anteriores a referida lei somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, no presente caso, o procedimento requestado pela agravada não está previsto contratualmente.

Ainda, defende a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, porque o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, quando é obrigatória a cobertura do atendimento. Segue alegando a irreversibilidade da medida, e, por isso a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória. Forte em tais argumentos, requer a concessão da tutela recursal, para que seja determinada a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

Liminar

recursal indeferida no id. 202482194.

Informações prestadas no id. 202526196, mantendo a decisão agravada.

Em contraminuta, a agravada requer o desprovimento do agravo (id. 205085186).

É o relatório.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1002443-84.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Iracema de Fátima Nunes.

V O T O

Cuidam-se os autos originários de
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral
proposta objetivando que seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento indicado pelo médico que lhe atende, qual seja, denervação percutânea de faceta articular – por segmento e a diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo e OPME genérico.

Alega nos autos de origem ser idosa, atualmente com 68 (sessenta e oito) anos, com graves problemas de saúde e que necessita do tratamento, bem como, que é cliente da operadora desde 1997.

Afirma que ao solicitar o custeio do procedimento junto à agravada, obteve como resposta que o seu plano de saúde
é de período anterior à

entrada em vigor da Lei Federal de regência no 9.656 de 1998 e por isso, os contratos anteriores a referida lei somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, o procedimento requestado pela agravada não está previsto contratualmente, razão pela qual, ajuizou a demanda de origem.

O togado
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado, sob pena de pagamento de
astreintes.

Insurge-se a Agravante, buscando a reforma da decisão, sustentando a inexistência de previsão contratual de cobertura do tratamento, sendo, tal exigência, necessária quando se trata de plano de saúde anterior à Lei 9.656/1998.

Todavia, malgrado a insurgência, diferentemente do que alega a agravante, restam evidenciados os requisitos da almejada tutela provisória de urgência.

A
probabilidade do direito da autora está amparada em documentos que demonstram,

ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes e a indicação técnica do procedimento (id. 136348603 dos autos de origem).

Ademais, o tema 123 Do STF dispõe que:

"As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência,
bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
".

Do texto, é possível extrair que, cabia à operadora de saúde, oferecer à agravada a possibilidade de alterar as disposições contidas no seu plano com o advento da nova Lei, havendo, ainda, o dever de informação da consumidora de que, eventual opção por manter-se no plano antigo, acarretaria apenas a cobertura dos tratamentos expressos nos contratos.

Ademais, é incontroverso na espécie que se trata de relação de consumo, devendo, portanto, ser atribuído à operadora agravante ônus de comprovar que ofereceu a oportunidade de alteração do plano à agravada, o que não fez nos autos.

Destarte, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova,
in litteris
:

“Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:

[...]

VIII - A facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”.

Dessa forma, vislumbra-se, em princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica da agravada em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Logo, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Lado outro, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, se evidencia, diante da debilitada condição de saúde da agravada, que se trata de paciente idosa, de 68 (sessenta e oito anos), acometida por muitas dores, elementos que, também, apontam que o perigo de irreversibilidade da medida, na hipótese versada, se dá em relação à parte agravada
.

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à Agravada, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido inclusive, já decidiu esta Corte em situações similares:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
UNIMED
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO E EXAMES DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO – REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR – PREENCHIMENTO – PLANO
ANTERIOR
A LEI No.
9.656
/98 - APLICAÇÃO DO CDC - OPÇÃO DE MANUTENÇÃO NO PLANO ANTIGO - ABUSIVIDADE – NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS – URGÊNCIA CONFIGURADA – PACIENTE IDOSA EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DE DIGNIDADE DA PESSOA E DA PRESERVAÇÃO DA VIDA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
“(...) Conquanto o instrumento pactuado não se limite à Lei no.
9.656
/98, esta serve de subsídio para a interpretação do contrato, sendo certo que a ausência de cláusula restritiva expressa impede a negativa de prestação do serviço postulado. (...) (N.U 0007471-35.2010.8.11.0002, Relator: Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/02/2017, Publicado no DJE 17/02/2017)

Havendo demonstração de urgência de realização do procedimento de saúde prescrito por médico devidamente habilitado, e comprovada a relação contratual entre a consumidora e a operadora do plano de saúde, impõe-se a realização dos procedimentos necessários, à luz do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, e em razão da própria urgência, a fim de dar prevalência ao princípio da dignidade da pessoa humana e da preservação da vida.”
(
RAI n. 1000643-60.2020.8.11.0000, 1a Câm. de Dir. Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, J. 01.07.2020 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
UNIMED
NACIONAL E REGIONAL – PERSONALIDADE DISTINTA – MATÉRIA JÁ DECIDIDA – COISA JULGADA – RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA – PRÁTICA ABUSIVA – REEMBOLSO DAS DESPESAS – CABIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula no 469 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Aplicam-se os dispositivos da Lei no
9.656
/98 aos contratos firmados
anteriormente
à sua edição desde que não demonstrado, pelo plano de saúde, o oferecimento, ao segurado, da possibilidade de migração para outro plano regido pelas novas regras introduzidas pela referida norma (art. 35).
Os danos materiais devem corresponder ao reembolso das despesas nos limites comprovados nos autos. A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração a situação já fragilizada decorrente do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor, evitando-se a repetição do comportamento, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano.”
(RAC n. 0042842-98.2014.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, J. 19.07.2017, Publicado no DJE 25/07/2017- negritei)

Assim, presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, vejo que razão não assiste à recorrente.

Logo, agiu com o costumeiro acerto o togado
a quo
, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024