Tribunal: TJMT
Processo: 1009165-37.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DE ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO (ÓRTOSE CÉRVICO-TORÁCICA PARA EVITAR RISCO DE TETRAPLEGIA AGUDA) E EXAMES DE TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA DO CRÂNIO - CERVICAL - DIAGNÓSTICO DE PORTADOR DE MALFORMAÇÃO CONGÊNITA RARA DA COLUNA CERVICAL E BASE DO CRÂNIO SUGESTIVA DE INVAGINAÇÃO BASILAR, COM COMPRESSÃO GRAVE DA MEDULA E DO TRONCO CEREBRAL - PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS - ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA (ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998) - NÃO INCIDÊNCIA - COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“(...) 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.
3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.
5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". (...)” (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009165-37.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), H. S. R. - CPF: 113.104.371-57 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LEONARDO RODRIGUES - CPF: 061.363.231-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEONARDO HERBERT - CPF: 051.706.441-32 (ADVOGADO), TAIUAN ANTONIO PEREIRA DE SANT ANA - CPF: 025.327.221-18 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DE ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO (ÓRTOSE
CÉRVICO-TORÁCICA PARA EVITAR RISCO DE TETRAPLEGIA AGUDA) E EXAMES DE
TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA DO CRÂNIO - CERVICAL

- DIAGNÓSTICO DE
PORTADOR
DE MALFORMAÇÃO CONGÊNITA RARA DA COLUNA CERVICAL E BASE DO CRÂNIO SUGESTIVA DE INVAGINAÇÃO BASILAR, COM COMPRESSÃO GRAVE DA MEDULA E DO TRONCO CEREBRAL
-

PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS - ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA (ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998) - NÃO INCIDÊNCIA - COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“(...) 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.

3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". (...)” (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, que, na Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por
H. S. R.
, representado por seu genitor Leonardo Rodrigues, determinou a operadora de plano de saúde, Agravante, custear ao Autor, Agravado, no prazo de 48 horas, o procedimento médico postulado, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento (id. 144608374 - autos de origem).

Irresignada, a Recorrente

sustenta que o magistrado se equivocou ao autorizar o procedimento médico vindicado, devido à ausência de previsão de cobertura contratual para o fornecimento de órtese ou prótese não ligadas a ato cirúrgico.

Defende que a referida exclusão encontra guarida no
Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, no artigo 17, item VII, da Resolução Normativa 465/2021, e no Anexo I, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, já que estabelecem cobertura obrigatória de tais equipamentos somente nos procedimentos ligados a ato cirúrgico, o que não ocorre no caso posto.

Assevera que o Agravado é beneficiário do plano de saúde junto à Agravante, mas por ter sido pactuado no dia 16/11/2023 ainda se encontra no período de carência para exames específicos, como tomografia. Além disso, que o tratamento postulado não se enquadra em hipótese de urgência ou emergência, exceções contratuais de atendimento sem restrição temporal.

Acrescenta que a recusa da Agravante em fornecer o tratamento não envolve conduta profissional médica, mas apenas cumprimento de exigências legais e contratuais.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, a reforma da decisão agravada (id. 208990654).

O efeito suspensivo não foi concedido (id. 209257694).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 212848698).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer do Procurador de Justiça, José Antônio Borges Pereira, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 217606656).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de antecipação de tutela concedida no bojo da ação retromencionada cujo teor que nos interessa consignou o seguinte:

“(...)
Compulsando os autos, verifica-se que o requerente é portador de mal formação congênita rara da coluna cervical e base do crânio sugestiva de invaginação basilar com compressão grave da medula e do tronco cerebral pelo processo odontóide. Por este motivo, necessita de atendimento médico complexo, sendo indicado, incialmente, o uso de órtese cérvico-torácica (em caráter de urgência para evitar risco de tetraplegia aguda), tomografia com reconstrução 3D da junção crânio-cervical e ressonância de boa qualidade da junção crânio-cervical para avaliar se há possibilidade imediata de tratamento cirúrgico (ID n.o 143675469).

Pleiteada a cobertura do tratamento perante o plano de saúde, o autor obteve resposta de indeferimento, sob o argumento de que o contrato se encontra em cumprimento de carência até o dia 14/05/2024 (ID n.o 143675476 e ID n.o 143675477). Neste caso, a recusa de cobertura ao tratamento pelo plano de saúde é ilícita, na medida em que se está diante de procedimento médico em caráter de urgência.

(...)

Além disto, é importante registrar, por oportuno, que a legislação de regência somente exclui da relação contratual a cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico [art. 10, inciso VII da Lei n.o 9.656/1998]. Portanto, se a prótese, órtese ou acessório prescrito pelo médico estiver ligado a procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento do paciente, há dever de cobertura por parte do plano de saúde.

Neste mesmo sentido: (...)
No caso
‘sub judice’
, a órtese cérvico-torácica tem por objetivo ajudar na redução da compressão e evitar cirurgia imediata ou, caso não evite, será usada para pós-operatório (ID n.o 143675471). Portanto, a cobertura ao procedimento médico é devida pelo plano de saúde.

No caso
‘sub judice’
, a órtese cérvico-torácica tem por objetivo ajudar na redução da compressão e evitar cirurgia imediata ou, caso não evite, será usada para pós-operatório (ID n.o 143675471). Portanto, a cobertura ao procedimento médico é devida pelo plano de saúde.

Ante o exposto,
DEFIRO
o pedido de tutela de urgência formulado na inicial por Heitor Salvador Rodrigues em desfavor da Unimed Norte do Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de
DETERMINAR
que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, empreenda esforços no sentido de disponibilizar e custear o procedimento médico, na forma como prescrita (ID n.o 143675469 e ID n.o 143675471), sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.
(...)”
(id. 144608374 – autos de origem) (Grifo original)

A
Ação de Obrigação de Fazer
, proposta
por
H. S. R.
, representado por seu genitor Leonardo Rodrigues
, em desfavor da
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
, visa que a Requerida, Agravante,
forneça ao Autor, Agravado, menor impúbere, portador
de malformação congênita
rara da coluna cervical e base do crânio sugestiva de invaginação basilar, com compressão grave da medula e do tronco cerebral
,
órtese cérvico-torácica,
em caráter de urgência, para evitar risco de tetraplegia aguda, e tomografia com reconstrução 3D da junção crânio-cervical e ressonância da junção crânio-cervical, para avaliação de imediata cirurgia, sob pena de multa diária. E, ainda, indenização a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
(id.143675451- autos de origem).

Extrai deste recurso, como da ação originária,
que o menor absolutamente
, nascido em 16/09/2021,
diagnosticado com
malformação congênita rara da coluna cervical e base do crânio sugestiva de invaginação basilar
, com compressão grave da medula e do tronco cerebral pelo processo odontóide
,

necessita
de

atendimento médico complexo, com
uso de órtese cérvico-torácica,
em caráter de urgência (para evitar risco de tetraplegia aguda)
, e, ainda,
tomografia com reconstrução 3D da junção crânio-cervical e ressonância da junção crânio-cervical, para avaliar se há possibilidade imediata de tratamento cirúrgico

(redução da instabilidade atlanto-axial)
com fixação occipto-cervical
(dependendo das dimensões da vertebras a serem instrumentadas)), conforme laudo
subscrito pelo Prof. Dr. Andrei Fernandes Joaquim, neurocirurgião, CRM-SP 115696
, datado do mês de 02/2024 (ids. 143675469 e 143675471 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte Agravante

e a parte Agravada, na modalidade Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Estadual Familiar Coparticipado no 29/1911, pactuada no dia 16/11/2023 (id. 208990659).

Os responsáveis pelo menor têm renda, mais para a classe inferior, tanto que a eles foi conferido a assistência judiciária gratuita
(id. 144608374 – autos de origem)
.

Fato incontroverso que a Agravante recusou disponibilizar a órtese e a tomografia especificadas no laudo médico, sob as seguintes justificativas, respectivamente:

“(...) 05/03/2024 09:14 Solicitação Guia 26462730 Data 28.02.2024 Médica solicitante: Andrei Fernandes Joaquim • órtese cervico torácica de malformação congênita da junção crânio cervical Indicação clínica:

Tratamento de malformação congênitade junção craniocervical. Justificativa Material (Órtese) ora requerido, avaliado e indeferido, uma vez que se trata de Órtese não ligada ao ato cirúrgico, o qual não possui cobertura conforme Clausula Contratual 6° item 6.1.15:

[...] Bem como a Agência Nacional de Saúde emitiu Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde: [...]

Prevista exclusão de cobertura em Resolução Normativa 465.2021 vigente:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Observação: A Lei no 9.656/98 e as normas citadas acima podem ser consultadas no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (
www.ans.gov.br)
.(...)” (Destaquei) (id. 143675476 – autos de origem)

“(...) Em resposta a vossa solicitação de autorização referente a Guia 26481148, a qual refere-se a "TOMOGRAFIA - CRANIO OU SELA TURCICA OU ORBITAS E TOMOGRAFIA - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATE 3 SEGMENTOS)" temos a informá-los que os referidos foram indeferidos, uma vez que a vossa senhoria se encontra em Cumprimento de Carência Contratual até 14/05/2024.

Respaldados em Cláusula Contratual (...)” (id.

143675476 – autos de origem)

Analisando o contrato de adesão firmado entre os protagonistas deste recurso, as cláusulas V, VI e VII estabelecem:

“(...) CLÁUSULA V – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS (...)

5.2.2 Cobertura de serviços diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimento cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar,

(...)

5.2.24 Cobertura de órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, inerentes e ligadas diretamente a procedimentos cirúrgico, incluindo colocação, inserção e/ou fixação e de sua remoção e/ou retirada.

CLÁUSULA VIII – PERÍODO DE CARÊNCIA

8.1.2 - Os períodos de carência são;

a) 24 horas para acidente pessoal;

b) 24 horas para atendimento de urgência e emergência (...);

c) 30 dias para consulta;

d) 90 dias para exames de rotina;

e)120 dias para Exames Especializados;

(...)”

CLÁUSULA VI – EXCLUSÕES DE COBERTURA

6.1.15 – Fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e as estéticas;

Sobre o assunto, cita-se recente julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.

1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.

2.
Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.

3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

5.
Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
. Precedentes.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) (Destaquei)

Vale mencionar que de longa data o Tribunal da Cidadania adota, ainda, o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas"
. (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Veja, como já consignado na decisão anterior, que a exclusão contratual do fornecimento de

prótese/órtese não ligada a ato cirúrgico, como pleiteado na ação, ainda que com supedâneo em legislação, leva a resultado extremamente danoso à criança, por ter que esperar o agravamento da deformidade, e, também, a própria operadora do plano de saúde, já que terá que arcar num futuro com cirurgia, cujo custo é maior, para reparação da saúde do beneficiário.

No que tange à carência do contrato relacionada ao exame de tomografia pleiteado, é fato que o procedimento postulado nesta ação decorre de quadro clínico mais grave, que necessita de tratamento imediato.

Com efeito, o artigo 35-C da Lei no 9596/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico.”

O Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 597, sedimentou entendimento de que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Logo, em que pese as alegações da Agravante quanto à necessidade de implemento do prazo de carência contratual para realização da tomografia, resta
demonstrada a emergência/urgência decorrente do quadro clínico da criança, que requer atendimento imediato para evitar maiores complicações de saúde, de acordo com prescrição médica.

Sobre o assunto, cita-se julgados deste e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DANDY-WALKER ASSOCIADO À HIDROCEFALIA – PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA E CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL –
NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – POSSIBILIDADE
- RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado (11 meses de idade), necessita de internação em UTI Pediátrica e cirurgia para colocação de derivação ventrículo-peritoneal, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.

Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.- (N.U 1010013-24.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024) (Destaca-se)

Desse modo, não merece retoques a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024