Tribunal: TJMT
Processo: 1046230-97.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO MOTIVADA POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DESCUMPRIMENTO DO ART. 13, II, DA LEI N. 9.656/1998. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese em que ocorreu a suspensão do plano de saúde por inadimplência sem que houvesse a prévia notificação da parte usuária, em desacordo com o artigo 13, II, da Lei n. 9.656/98.
2. Dano moral configurado. O quadro fático-probatório evidencia os danos sofridos pela natureza do serviço (saúde) e o fato de a parte ter descoberto a suspensão quando negada a cobertura.
3. Sentença reformada.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1046230-97.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[MARIA HELENA ANDRADE ALVARENGA - CPF: 055.822.686-85 (RECORRENTE), RENATO FERREIRA COUTINHO - CPF: 474.411.351-68 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0002-16 (RECORRIDO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - 1a VOGAL: Peço vênia ao relator apenas para divergir quanto a fundamentação. O que se extrai dos autos é que a negativa do plano de saúde se deu em razão de inconsistências no cadastro (endereço), entretanto, estando a parte adimplente, a mera inconsistência cadastral não é motivo plausível para a negativa de atendimento. Ademais, constata-se que o plano contratado possui abrangência nacional e não regional como alega a promovida. Assim, acompanho o relator por fundamento diverso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO - 2o VOGAL: Acompanho o Relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO MOTIVADA POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DESCUMPRIMENTO DO ART. 13, II, DA LEI N. 9.656/1998. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Hipótese em que ocorreu a suspensão do plano de saúde por inadimplência sem que houvesse a prévia notificação da parte usuária, em desacordo com o artigo 13, II, da Lei n. 9.656/98.

2. Dano moral configurado.
O quadro fático-probatório evidencia os danos sofridos pela natureza do serviço (saúde) e o fato de a parte ter descoberto a suspensão quando negada a cobertura.

3. Sentença reformada.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso inominado interposto contra a sentença de improcedência dos pedidos iniciais.

Em suas razões recursais, a parte pugna pela reforma da sentença a fim de que condenar a empresa ré em reparação por danos materiais e morais ante a inexistência de prévia notificação para a suspensão do plano de saúde.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1046230-97.2023.8.11.0001

Polo Ativo

MARIA HELENA ANDRADE ALVARENGA

Polo Passivo

SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Os lindes do recurso consistem em analisar se a negativa de atendimento do plano de saúde ocorreu dentro do exercício regular do direito.

Eis trechos da sentença recorrida:

“[...]

No caso vertente, a parte requerente alegou a falha no serviço prestado, uma vez que tinha sido paga as contas, todavia, houve rescisão unilateral do seu plano de saúde, sem qualquer justificativa, assim, pleiteia indenização por dano moral.

A reclamada em sua defesa alega ausência de ato ilícito, em razão da culpa exclusiva da parte autora, requerendo a improcedência da ação.

Compulsando os autos, observo a ausência de outros elementos e/ou fundamentos fáticos impede o reconhecimento do direito pleiteado pela parte reclamante, pois ausentes os elementos inerentes à responsabilidade civil.

Assim, em que pese às alegações da parte autora, esta não desincumbiu do ônus que lhe competia, tendo em vista que não restou comprovado nos autos qualquer falha na prestação de serviços pela Requerida tampouco qualquer dano à sua moral, especialmente porque a parte autora não efetuou o pagamento da mensalidade relativa ao mês de julho/2023.

Ademais, cabe registrar que mesmo nas hipóteses em que a relação jurídica é regulada pelas normas consumeristas, em que é prevista a possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor hipossuficiente (CDC, art. 6o, VIII), não há isenção do ônus do autor/consumidor de fazer provas dos fatos constitutivos do seu direito (CPC, art. 373, I), já que a inversão do ônus da prova é apenas técnica de julgamento, que visa facilitar a tutela objetivada pelo consumidor, e não assegurar a vitória ou estabelecê-lo em uma posição meramente passiva no processo.

Assim, no caso dos autos não havendo indício de prova consistente acerca dos fatos narrados na petição inicial, e não sendo hipótese de impossibilidade ou extrema onerosidade na produção da prova pelo consumidor, deve se reconhecer que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovação mínima do fato constitutivo do seu direito, sendo impositiva a improcedência do pedido autoral.

Deste modo, não restando caracterizado qualquer ato ilícito pela reclamada, tampouco qualquer prejuízo experimentado, situação que força a reconhecer a improcedência dos pedidos.

[...]”

A sentença comporta reforma. Explico.

Extrai-se dos autos, especialmente a própria defesa da ré, que houve a suspensão do plano de saúde por inadimplência. A fatura com referência 6/2023 (Id. 194131676) teve seu pagamento efetuado após o vencimento, em 02/08/2023, fato esse incontroverso.

A Lei n.
9.656/1998, em seu art. 13, II, estabelece a necessidade de prévia notificação ao usuário nos casos em que ocorrer a suspensão/rescisão unilateral do contrato baseada em inadimplência.

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o
caput
, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

[...]

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e

[...]”

O ônus da prova incumbe ao plano de saúde, hipótese inexistente no caso em apreço, tendo a parte autora/recorrente a ciência da suspensão quando houve a negativa do atendimento.

Embora haja previsão legal que exime a seguradora de notificar o usuário em casos de fraude, as inconsistências de dados que justificariam o cancelamento do plano sem a prévia notificação foram constatadas pelo plano no momento em que houve a tentativa de reativação da cobertura após o pagamento efetuado, inclusive é confesso pela ré que ocorreu inicialmente a suspensão por inadimplência, logo, com a necessidade de notificação referente ao inadimplemento anteriormente identificado. Confira-se passagem da contestação: “[...]
8. O plano de saúde da parte autora foi suspenso em razão do atraso no pagamento da mensalidade de julho/2023 superior a quinze dias
”.

Portanto, há que se reconhecer o descumprimento da norma, haja vista que a parte autora/recorrente obteve o conhecimento da suspensão quando tentou utilizar o serviço, desprovida de
prévia notificação
e por inadimplência
inferior a sessenta dias
.

Nesse sentido, julgados das Turmas Recursais:

RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SUSPENSÃO POR INADIMPLEMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DEFESA LIMITADA AOS TERMOS CONTRATUAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR DO DANO CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- Somente é possível a Suspensão do contrato de plano de saúde em virtude de inadimplemento superior a 60 (sessenta) dias, desde que o beneficiário seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, II, Lei 9.656/98). 2- No caso dos autos a Recorrente não comprovou que o plano de saúde estava inadimplente por prazo superior a 60 (sessenta) dias, e nem que houve prévia notificação à beneficiária/Recorrida acerca da inadimplência. 3- A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados. 4- No caso concreto, o fato ultrapassa o mero descumprimento contratual ou dissabor das relações da vida cotidiana, revelando dano moral à honra subjetiva da parte Recorrida. 5- Valor corretamente fixado, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 7-Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro: 7.1) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 7.2) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 7.3)em sendo o valor dado à causa até 10 (dez) salários mínimos, os honorários serão no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC; 7.4)fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.8- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

(TR-MT, N.U 1017857-56.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 21/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO – RELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – SUSPENSÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE – CIÊNCIA QUANDO DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – CONDENAÇÃO DA PROMOVIDA AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA OU REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE TESE RECURSAL QUANTO AO DANO MATERIAL – DANO MATERIAL MANTIDO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO DA SUSPENSÃO DO PLANO – SUSPENSÃO UNILATERAL - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR EXCESSIVO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Age ilicitamente o plano de saúde que realiza a suspensão unilateral do plano, sem a devida notificação, ainda mais quando o consumidor toma ciência quando da negativa de atendimento.

A suspensão unilateral caracteriza ato ilícito e falha na prestação do serviço, sendo devida a indenização por dano moral e material.

O valor da indenização por dano moral deve ser reduzido quando fixado em desacordo com os critérios de razoabilidade.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso parcialmente provido.

(TR-MT, N.U 0003624-46.2012.8.11.0037, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 27/08/2020, Publicado no DJE 01/09/2020)

Quanto ao dever de indenizar, o cotejo fático-probatório ultrapassa as raias de um mero inadimplemento contratual e ostenta relevante potencial para enveredar no campo dos danos morais. Isso porque as circunstâncias identificadas mediante natureza do serviço (saúde) e o fato de a parte ter descoberto a suspensão quando negada a cobertura possuem repercussões nos direitos da personalidade, pois atingem diretamente à higidez físico-psicológica da parte beneficiária.

Relativo ao
quantum
indenizatório, afere-se o que a doutrina e jurisprudência ilustram para o balizamento, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios/reflexos advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Dentro dessa parametrização, considerando ainda a natureza do serviço e a espécie do tratamento (envolvendo seu filho menor – em tratamento epilepsia), fixo R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que converge com pontos elencados e, ainda, não caracteriza o enriquecimento indevido da parte recorrente.

Por outro lado, quanto aos danos materiais, o valor objeto do pleito de restituição (pago em 8/2023) não trata de mensalidade subsequente àquela em atraso, mas, sim, referente ao mês que o serviço estava ativo. Nesse caso, não há falar em comportamento contraditório ao receber fatura de serviço já prestado, razão por que deve ser indeferido.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU A ELE PARCIAL PROVIMENTO
para reforma a sentença e julgar
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para condenar a recorrida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com incidência de correção monetária (INPC), a contar do arbitramento, e juros de mora simples de 1% a.m., desde a citação válida, por se tratar de ilícito contratual (art. 406, CC), na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Em razão do resultado do julgamento, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2024