Tribunal: TJMT
Processo: 1020376-49.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – JULGAMENTO EXTRA PETITA – PACIENTE MENOR DE IDADE – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO CABÍVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O decisum deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser citra, ultra ou extra petita.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorado para remunerar dignamente o desempenho do advogado, mas sem causar enriquecimento ilícito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020376-49.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CAMILA DELAZARI PIRES - CPF: 012.997.831-04 (APELADO), DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), V. D. P. M. - CPF: 524.082.528-90 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA DELAZARI PIRES - CPF: 012.997.831-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – JULGAMENTO
EXTRA PETITA
– PACIENTE MENOR DE IDADE – ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO CABÍVEL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O
decisum
deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser
citra, ultra
ou
extra petita
.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorado para remunerar dignamente o desempenho do advogado, mas sem causar enriquecimento ilícito.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para compelir a ré a custear o tratamento do autor, ”
independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação
”, além de arcar com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 20% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante argumenta que a sentença é
extrapetita
pois não houve qualquer requerimento quanto à exclusão da cláusula de coparticipação.

Aponta que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Diz que a condenação incerta e indeterminada pois abarca
eventuais tratamentos futuros que possam ser necessários ao quadro clínico do beneficiário, com manifesto caráter subjetivo e genérico
.

Aduz que no caso dos planos e seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, a Lei 9.656/98, e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado ato ilícito. Subsidiariamente pede a redução do percentual fixado para os honorários.

Contrarrazões no Id. 199165755.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo acolhimento das preliminares suscitadas ou o parcial provimento do recurso para permitir a cobrança da coparticipação (Id. 208653669).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

I – PRELIMINARES

No que tange à alegação de sentença
extrapetita
, de fato, ele (autor) não formulou a exclusão da coparticipação na pretensão na inicial.

O
decisum
deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser
citra, ultra
ou
extra petita
.

Dessa maneira, é vedado ao julgador, de ofício, tornar sem efeito os termos pactuados quanto a essa cláusula.

Acolho a preliminar
.

I – MÉRITO

O autor, hoje com 8 anos de idade (data de nascimento em 15-12-2015) é beneficiário do plano de saúde UNIMED, incluído em 20-02-2020.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar pelo método ABA (ID. 187515732), porém negada pela ré sob a justificativa de que não integram o rol da ANS (ID. 187515742).

Os experts que o acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Por conseguinte, era dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Eventuais tratamentos futuros devem passar pelo procedimento de autorização da Cooperativa, de modo que a lide deve se restringir aqueles indicados na inicial.

A apelante ainda requer subsidiariamente a redução dos honorários advocatícios.

O
quantum
deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem gerar enriquecimento ilícito. Logo, cabível a minoração para 10%, pois apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
dou

parcial
provimento ao Recurso
para manter a cláusula de coparticipação e reduzir a verba honorária para 10%.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024