Tribunal: TJMT
Processo: 1004419-54.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais - PORTABILDIADE – AUSENCIA DE IMPUGNAÇÃO QUANTO AS ALEGAÇÕES E DOCUMENTOS ACOSTADO NA INICIAL - APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA - CIÊNCIA PELA OPERADORA DE PLANO ANTERIOR - DANO MORAL – CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.
A portabilidade está devidamente regulamentada pela Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, que determina a dispensa do cumprimento de novos períodos de carência e da cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual, familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, sob as condições simultâneas previstas em seu artigo 3o.
O Apelante/Réu em momento algum, seja em sua contestação, seja nas razões recursais, impugna as alegações contidas na inicial, quais sejam, a portabilidade e o aproveitamento de carência já cumprido em outro contrato e muito menos dos documentos juntados pela parte autora, o que torna incontroversa a alegações o Autor/apelado.
Na hipótese vertente, entendo que configura conduta abusiva impor novo período de carência ao segurado, quando se trata de migração de plano de saúde em que cumpridos todos os requisitos legais previstos da Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, para a portabilidade de planos de saúde sem carência.
Configurada a falha na prestação de serviços, indevida a negativa de cobertura dos procedimentos médicos de que a autora necessitou, devendo a ré arcar com o dano material e moral suportado. A negativa de cobertura gera situação de aflição psicológica e de angústia à gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.
(TJ-MG - AC: 10000220654230001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 02/06/2022, Câmaras Cíveis / 14a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1004419-54.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOAO JOSE RIBEIRO NETO - CPF: 062.972.091-62 (APELADO), AURELIO DIAS DOS SANTOS - CPF: 037.526.131-14 (ADVOGADO), WALEF CAIK CALIXTO FEITOSA - CPF: 036.005.781-03 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
- PORTABILDIADE – AUSENCIA DE IMPUGNAÇÃO QUANTO AS ALEGAÇÕES E DOCUMENTOS ACOSTADO NA INICIAL -

APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA - CIÊNCIA PELA OPERADORA DE PLANO ANTERIOR - DANO MORAL – CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

A portabilidade está devidamente regulamentada pela Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, que determina a dispensa do cumprimento de novos períodos de carência e da cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual, familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, sob as condições simultâneas previstas em seu artigo 3o.

O Apelante/Réu em momento algum, seja em sua contestação, seja nas razões recursais, impugna as alegações contidas na inicial, quais sejam, a portabilidade e o aproveitamento de carência já cumprido em outro contrato e muito menos dos documentos juntados pela parte autora, o que torna incontroversa a alegações o Autor/apelado.

Na hipótese vertente, entendo que configura conduta abusiva impor novo período de carência ao segurado, quando se trata de migração de plano de saúde em que cumpridos todos os requisitos legais previstos da Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, para a portabilidade de planos de saúde sem carência.

Configurada a falha na prestação de serviços, indevida a negativa de cobertura dos procedimentos médicos de que a autora necessitou, devendo a ré arcar com o dano material e moral suportado. A negativa de cobertura gera situação de aflição psicológica e de angústia à gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

(TJ-MG - AC: 10000220654230001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 02/06/2022, Câmaras Cíveis / 14a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos no 1004419-54.2023.8.11.0003 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por JOÃO JOSÉ RIBEIRO NETO – julgou procedente o pedido inicial - Ratificou os termos da antecipação da tutela concedida. Condenou a ré a pagar ao autor, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes a favor do patrono do autor, em verba que fixo em 15% do valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que a sentença se equivocou

ao condenar a operadora.

Afirma que não cabe à Apelante o custeio da internação em razão do quadro clínico, haja vista que a parte Apelada está em cumprimento de prazo de carência, o que afasta, por completo, o direito invocado.

Ressalta, que a parte Apelada contratou o plano de assistência à saúde no dia 29 de setembro de 2022, de modo que, deve ser observado o prazo estipulado pela lei 9.656/98 e disposto contratualmente, qual seja, 180 (cento e oitenta) dias.

Que incontroverso que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, onde se inclui a sessão de psicoterapia pretendida pela parte Apelada, é legítima, não existindo qualquer obrigação de custeio pela operadora de saúde.

Que ao negar eventual cobertura, por estrita obediência aos termos do contrato e da Legislação pertinente, a Apelante não está afrontando o princípio da dignidade humana, mas sim agindo em conformidade com os limites de sua função social.

Sustenta a inexistência de dano moral indenizável. Porém se eventualmente se o entendimento for de forma diversa, condenando a promovida em indenizar os danos morais, o que não se espera, o valor arbitrado na sentença deverá ser fixado em íntima sintonia com os princípios constitucionais implícitos da razoabilidade e proporcionalidade.

Discorre sobre o risco do desequilíbrio econômico-financeiro.

Requer que seja conhecido e provido o presente recurso, para que seja reformada a sentença de 1o grau no sentido de julgar como IMPROCEDENTES em sua totalidade os pedidos autorais, pelos fatos e fundamentos supracitados.

Ad argumentandum tantum, caso esta Câmara entenda pela manutenção da condenação extrapatrimonial, o que não se

espera, requer-

se que o quantum seja minorado, observando-se os princípios da razoabilidadee proporcionalidade.

Contrarrazões (id.n.o 195014748).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos no 1004419-54.2023.8.11.0003 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por JOÃO JOSÉ RIBEIRO NETO – julgou procedente o pedido inicial - Ratificou os termos da antecipação da tutela concedida. Condenou a ré a pagar ao autor, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes a favor do patrono do autor, em verba que fixo em 15% do valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

Antes de adentrar no mérito do presente recurso, faz-se necessário um introito acerca da questão em debate

Em sua inicial o Apelado/autor afirmou: “o Autor foi usuário do plano de saúde "Grupo de municípios, Coletivo empresarial, Ambulatorial + Hospitalar” junto à HAPVIDA, sendo incluído como titular do plano em 01.12.2019”, plano de saúde 467440125 – Pleno 310E.

Ainda, que: “Em 31.10.2021, o referido plano foi migrado por portabilidade contratual junto à UNIMED, que incluiu o usuário como titular em 01.11.2021, vejamos Comprovante de Dados Cadastrais da ANS S (Anexo 05.1):”, plano 460502091.

Assim, que vem cumprindo carências de plano de saúde desde 01/12/2019, sem acarretar a perda de sua qualidade de segurado perante a saúde suplementar.

Alegou que por conveniência particular “em setembro de 2022, o Reclamante preferiu portabilizar seu plano da UNIMED para HAPVIDA. No ato da portabilidade, foi informado que não haveriam novas carências, sendo necessário o fornecimento de Carta de Posição Cadastral (elaborada pela UNIMED) constando a

adimplência dos últimos três meses.”

Que a Unimed forneceu os documentos solicitados (Carta Posição Cadastral e Declaração para Portabilidade de Carência) em 14/09/2022, e nesses documentos da operadora de origem todas as CARÊNCIAS constam como cumpridas (Anexos 06 e 06.1). A portabilidade junto à HAPVIDA foi concluída em 23.09.2022 (Anexos 07 e 07.1).

Porém, que após consultar-se com psiquiatra em 12.01.2023 e comparecer na São Francisco para emissão de guias de psicoterapia, teve seu o tratamento terapêutico indeferido sob a alegação de “falta de carência”.

Defendeu o prazo de carência já cumprido em um dado contrato pode ser aproveitado em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora, cumpridos os requisitos listados na norma acima citada.

Que o plano de saúde oferecido pela

UNIMED estava ativo. Tal fato é demonstrado pelo Comprovante de dados cadastrais do consumidor emitido pela ANS em 08.09.2022.

Ainda, que os documentos acostados aos autos comprovam que o vínculo do beneficiário com o plano de origem estava ativo e totalmente adimplente à época da portabilidade para o novo plano em prazo hábil para o aproveitamento de carências, restando comprovado, o ônus que lhe cabe (art. 373, I, do CPC).

Dessa forma, que tendo a própria ré aceitado os documentos enviados pelo usuário e aprovado a portabilidade de carência, não pode vir agora

atentar contra seus próprios atos, sob pena de incorrer no “venire contra factum proprium”, situação vedada pelo ordenamento jurídico.

Em contestação (id.n.o195014729) a ré não cabe à Ré o custeio da internação em razão do quadro clínico, haja vista que a parte Autora está em cumprimento de prazo de carência, o que afasta, por completo, o direito invocado. Ressaltando que a parte Autora contratou o plano de assistência à saúde no dia 29 de setembro de 2022, de modo que, deve ser observado o prazo estipulado pela lei 9.656/98 e disposto contratualmente, qual seja, 180 (cento e oitenta) dias.

O juízo prolatou a sentença objeto do presente recurso.

O Apelante pretende a reformada da sentença de 1o grau no sentido de julgar como IMPROCEDENTES em sua totalidade os pedidos autorais.

Pois bem.

A portabilidade foi devidamente regulamentada pela Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, que determina a dispensa do cumprimento de novos períodos de carência e da cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual, familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, sob as condições simultâneas previstas em seu artigo 3o, a saber:

Art. 3o Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;

II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;

III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de

carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;

IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1o de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998;

V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;

VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5o e 9o da RN no 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN no 432, de 27 de dezembro de 2017.

Presentes os requisitos supramencionados de forma cumulativa, a portabilidade não pode ser entendida como nova contratação, mas continuação do plano anterior.

O Apelado, afirma em sua contestação que atendeu todos o requisitos necessários.

No entanto, extrai-se dos autos que a Apelante em momento algum, seja em sua contestação, seja nas razões recursais, impugnou as alegações contidas na inicial, quais sejam, a portabilidade e o aproveitamento de carência já cumprido em outro contrato e muito menos dos documentos juntados pela parte autora, o torna incontroversa a alegações o Autor/apelado.

Aliás, o Autor/Apelado alegou em sua inicial ser portador de Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides - transtorno mental ou comportamental não especificado (CID 10 F12.9), Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool (CID 10 F10.9), Transtornos hipercinéticos (CID 10 F90), Transtorno depressivo recorrente (CID 10 F33) e Ansiedade generalizada (CID 10 F41.1), motivo pelo que lhe foi indicado tratamento terapêutico – sessão de psicoterapia individual.

Porém, a ré/apelante se defende alegando que não cabe a mesma o custeio da internação, o que sequer foi requerido,

resumindo, sua defesa se resume na negativa de internação por estar o autor/agravado cumprindo prazo de carência.

Sendo assim, considerando as alegações e documentos juntados pela parte Apelada/Autora, a ausência de impugnação pela parte Ré/Apelante, bem como o documento (id.n.o 195014730) juntado pela mesma, onde consta a informação de aproveitamento carência, vejamos:

Impossível chegar a outra conclusão que não seja a de que o Apelado/Autor cumpriu com todas as regras pertinentes ao aproveitamento de carência.

Mister destacar que a portabilidade de carências é aplicada em benefício do consumidor em caso de troca do pelando de saúde, devendo ser prestado pela operadora todas as informações necessárias para solicitação

do aproveitamento das carências já cumpridas.

Assim, entendo que a sentença deve ser

mantida, devendo a requerida autorizar as sessões de

psicoterapia comportamental nos termos da recomendação médica indicada ao autor, e pelo período indicado por seu médico.

Quanto ao dano moral, importa ressaltar que o dever de indenizar pressupõe a confluência de três requisitos: a prática de uma conduta antijurídica, a existência de um dano, bem como o nexo de causalidade entre os dois primeiros elementos (arts. 186 e 927, do CC).

Na hipótese vertente, entendo que configura conduta abusiva impor novo período de carência ao segurado, quando se trata de migração de plano de saúde em que cumpridos todos os requisitos legais previstos da Resolução Normativa n.o 438/2018 da ANS, para a portabilidade de planos de saúde sem carência.

Ademais, a negativa de cobertura gerou situação de aflição psicológica e de angústia da gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

Quanto à fixação do quantum debeatur da indenização, não pode ser ela fonte de lucro, devendo ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível e nada mais.

Portanto, verifico que o valor de R$6.000,00 (seis mil reais) atende os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, principalmente, se levado em consideração que a conduta da seguradora não encontra respaldo nem no ajuste e nem na legislação.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Majoro os honorários para 20%, obedecidos os limites do artigo 85, § 2o e § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2024