Tribunal: TJMT
Processo: 1019184-05.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1019184-05.2024.8.11.0000 – Nova Mutum
Agravante: Bradesco Saúde S.A.
Agravado: Luis Carlos da Silva.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – “CIRURGIA DE REVISÃO COM ALIF” – NEGATIVA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019184-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUIS CARLOS DA SILVA - CPF: 052.611.309-05 (AGRAVADO), SUZYE MARIA JOSE CONCEICAO MARTINS DO NASCIMENTO - CPF: 008.316.791-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1019184-05.2024.8.11.0000 – Nova Mutum

Agravante:
Bradesco Saúde S.A.

Agravado:
Luis Carlos da Silva.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – “CIRURGIA DE REVISÃO COM ALIF” – NEGATIVA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1019184-05.2024.8.11.0000– Nova Mutum

Agravante:
Bradesco Saúde S.A.

Agravado:
Luís Carlos da Silva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Bradesco Saúde S.A. em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum, que nos autos da ação de obrigação de fazer, que lhe move Luís Carlos da Silva, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 48 horas, autorize e forneça a “cirurgia de revisão com alif” indicada pelo médico especialista, bem como forneça os materiais e demais procedimentos necessários para a manutenção da vida do autor, sob pena de multa diária por eventual descumprimento da ordem, fixada em R$ 1.000,00, limitada a 50.000,00.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, tendo em vista que o procedimento foi negado diante do parecer negativo emitido por juta médica, razão pela qual se faz necessária à realização de pericia médica. Sustenta que agiu conforme resoluções existentes da ANS, e argui, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica, tampouco se enquadra como doença grave.

Insurge-se, então, a agravante, sustentando que o pedido formulado pelo agravado e deferido pelo d. Juízo
a quo
na decisão vergastada importa em aditamento da inicial e foi pleiteado após a citação, de modo que incide a regra do Artigo 329, I e II do CPC, pois, foi pleiteado apenas o fornecimento da cirurgia lombar de Revisão com Alif na rede privada e não o transporte por ambulância para a realização de exames.

Sustenta, ainda, que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e o da agravante quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente.

Segue defendendo acerca do exíguo prazo para cumprimento, assim como alega a desproporcionalidade da multa aplicada e ausência da probabilidade do direito ante as divergências de entendimento médico e das informações fornecidas nos autos pelo autor. Requer a reforma da r. decisão.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 227809670).

As informações foram prestadas (id. 228869316).

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 219922687), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 21 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1019184-05.2024.8.11.0000 – Nova Mutum

Agravante:
Bradesco Saúde S.A.

Agravado:
Luís Carlos da Silva.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por Luis Carlos da Silva objetivando a condenação da operadora do plano de saúde – Bradesco Saúde S.A. ao custeio do tratamento cirúrgico
a “cirurgia de revisão com alif”
, em caráter emergencial.

Narrou o autor que é possuidor de doença “
lombar – soltura do cage L-5-S1 – TLIF
”, com sinais de má consolidação e pseudoartrose, necessitando com urgência de procedimento cirúrgico de revisão com ALIF, conforme relatório médico (id.155360724- autos de origem)

Segue aduzindo que o réu negou por duas vezes a autorização da solicitação médica, para fins de realização do procedimento cirúrgico, sendo que em uma delas, apresentou a seguinte justificativa: “Não há qualquer descrição de estenose do canal que justifique o procedimento”.

Diante desse cenário, relata que propôs a ação originária, postulando pela tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com o custeio do tratamento prescrito pelo médico, sendo o pleito deferido, por vislumbrar o magistrado
a quo
o perigo de dano, ante o caráter de urgência do procedimento.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, tendo em vista que o procedimento foi negado diante do parecer negativo emitido por juta médica, razão pela qual se faz necessária à realização de pericia médica. Sustenta que agiu conforme resoluções existentes da ANS, e argui, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que
o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica, tampouco se enquadra como doença grave.

Insurge-se, então, a agravante, sustentando que o pedido formulado pelo agravado e deferido pelo d. Juízo
a quo
na decisão vergastada importa em aditamento da inicial e foi pleiteado após a citação, de modo que incide a regra do Artigo 329, I e II do CPC, pois, foi pleiteado apenas o fornecimento da cirurgia lombar de Revisão com Alif na rede privada e não o transporte por ambulância para a realização de exames.

Sustenta, ainda, que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e o da agravante quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente.

Segue defendendo acerca do exíguo prazo para cumprimento, assim como alega a desproporcionalidade da multa aplicada e ausência da probabilidade do direito ante as divergências de entendimento médico e das informações fornecidas nos autos pelo autor. Requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto o relatório médico acostado no id. 155360724 – autos de origem, consigna a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, em razão da patologia que o acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente. Verifica-se no laudo médico que: “
a indicação da cirurgia é devido aos sinais na tomografia lombar pós-operatória de má consolidação do Cage anterior, sendo isso causa da dor persistente do paciente. A má consolidação gera instabilidade e consequentemente dor mecânica lombar
.” (
155360724 – autos de origem
).

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

À vista disso, embora a agravante alegue que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e a sua junta médica quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde do autor caso não seja submetido ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Além disso, a imposição de
multa
, em caso de seu não cumprimento, não possui caráter puramente sancionatório, mas sobretudo inibitório da possível inércia da parte obrigada, bastando que a parte agravante cumpra a ordem judicial para se furtar da
multa

imposta.

Neste contexto, concluo, embasado no art. 537, §1o, do CPC, e nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e da vedação ao enriquecimento ilícito, que a multa cominatória diária fixada em R$
1.000,00 limitada a 50.000,00,
se mostra adequada, devendo permanecer inalterada, assim como o prazo para cumprimento, diante do quadro clinico do agravado.

De igual sorte, não há perigo de dano, pois, é fato inconteste que a multa somente incidirá no caso do agravante não vir a cumprir a ordem judicial, de modo que depende somente de seu ato e de mais ninguém.

Por fim, apesar da agravante, sustentar que o pedido formulado pelo agravado e deferido pelo d. Juízo
a quo
na decisão vergastada importa em aditamento da inicial e foi pleiteado após a sua citação, de modo que incide a regra do Artigo 329, I e II do CPC, razão não lhe assiste, uma vez que o pedido de tutela de urgência pode ser deferido a qualquer tempo na fase de conhecimento, desde que preenchido o requisitos ensejadores, consoante visto na espécie.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 21 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024