Tribunal: TJMT
Processo: 1014387-83.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
EMENTA:
GRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO REALIZANDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS OBSERVANDO O LIMITE CONTRATUAL QUANTO AO REEMBOLSO - ASTREINTE FIXADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), POR DIA DE ATRASO NO CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL POSSIBILIDADE DE IMPOR LIMITAÇÃO À SUA INCIDÊNCIA POR ATÉ 30 (TRINTA), DIAS POR SER RAZOÁVEL AO PRESENTE CASO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO..
A realização do tratamento indicado fora da rede credenciada cabe o reembolso das despesas realizadas, observando-se os limites previstos no contrato com relação ao referido reembolso.
A imposição de astreinte tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da determinação judicial podendo, no entanto, ser limitada a sua incidência em determinado lapso temporal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014387-83.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), L. M. C. D. O. A. - CPF: 115.006.681-41 (AGRAVADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (AGRAVADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (ADVOGADO), MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA - CPF: 052.246.491-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

GRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - AUTOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO REALIZANDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS OBSERVANDO O LIMITE CONTRATUAL QUANTO AO REEMBOLSO -
ASTREINTE
FIXADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), POR DIA DE ATRASO NO CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL POSSIBILIDADE DE IMPOR LIMITAÇÃO À SUA INCIDÊNCIA POR ATÉ 30 (TRINTA), DIAS
POR SER RAZOÁVEL AO PRESENTE CASO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
.

A realização do tratamento indicado fora da rede credenciada cabe o reembolso das despesas realizadas, observando-se os limites previstos no contrato com relação ao referido reembolso.

A imposição de
astreinte
tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da determinação judicial podendo, no entanto, ser limitada a sua incidência em determinado lapso temporal.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
1014387-83-2024

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:
L.M.C.D.O.A. REPRESENTADO POR SUA GENITORA MARIANA CARDOSO DE MEDEIROS OLIVEIRA

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo de Instrumento

com pedido de tutela de urgência
interposto
Bradesco Saúde S/A
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu liminar em favor do Agravado para determinar que o Agravante faça o
reembolso integral ou subsidiariamente autorize/custeie
e garanta o tratamento do Autor/Agravado com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo com comprovação da autorização junto ao prestador eventualmente indicado.

Nas razões recursais o Agravante
alega
que o Autor ajuizou a demanda na qual,
sustentou
ser beneficiário do benefício Seguro Saúde disponibilizado pela Agravante, estando em dia com os pagamentos e faz
jus
às coberturas disponibilizadas.

Alegou que em 14/12/2023, em consulta pediátrica de rotina foi constatado com severo atraso de fala, sendo encaminhado para avaliação com fonoaudiólogo, e que pleiteou à Agravante a realização da referida avaliação, no entanto, não obteve êxito em fazer o procedimento na clínica indicada, razão pela qual, procurou clínica não credenciada.

Sustentou
que na referida avaliação foi indicado acompanhamento com
neuropediatra, psicólogo infantil e terapia fonoaudiológica duas vezes por semana em razão de identificação de comportamentos sugestivos de transtorno de linguagem associado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), contudo, não obteve da Agravante indicação de rede credenciada, tampouco, o reembolso integral das consultas realizadas fora da rede credenciada, assim ajuizou a demanda para que a Agravante seja compelida a custear referido tratamento.

Sustenta, a Agravante, que não houve omissão com relação a solicitação do Agravado, tendo em vista que retornou as solicitações, indicando clinica para a referida avaliação e que eventual problema com o agendamento de consultas não pode ser imputado à Agravante,
carecendo o Agravado de probabilidade do direito sustentado.

Alega que o contrato é adaptado à Lei 9.656/98, vinculado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, que constitui referência básica de cobertura mínima obrigatória com relação a Planos de Saúde Privados contratados a partir de janeiro de 1991.

Assevera que de acordo com a RN no 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta ocupacional, acrescentando que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão para cobertura quando realizados em escolas, domicílios e academias.

Alega que o seguro em questão constitui um contrato de reembolso nos limites contratualmente definidos de despesas médico-hospitalares cobertas efetuadas pelo segurado titular ou dependentes com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1a das condições gerais.

Sustenta que para atender ao cliente o contrato de seguro faculta ao segurado a opção de profissional ou estabelecimento médico de sua preferência dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados que poderão cobrar diretamente da Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado.

Afirma que no caso de realização de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia da seguradora, os prestadores de serviço realizam contato telefônico ou via web com a Central de Relacionamento para solicitação de senha. A seguradora, por sua vez, realiza uma análise interna da documentação e verificada a pertinência, procede às liberações ou às negativas.

Verbera que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, o que não constou na decisão agravada.

Assevera a ausência de perigo de dano ao Agravado, uma vez que não foi diagnosticado com doença grave ou de urgência.

Alega que o prazo para cumprimento da determinação judicial é exíguo, ademais, a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais) sem limitação de prazo demonstra-se desproporcional e desarrazoado. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento.

Não há contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo desprovimento do recurso.

É o Relatório.

Cuiabá, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Sabe-se que em sede de Agravo de Instrumento é pertinente apenas verificar a presença dos requisitos concernentes a
probabilidade do direito e o perigo de demora
,
não havendo que se estender em questões de fundo relacionadas ao mérito da demanda principal
, consequentemente, em supressão de instância em outras palavras o acerto ou não da decisão recorrida.

Neste contexto, a questão a ser decidida, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

A tutela, cujo efeito se antecipa, é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Como visto, a Agravante se insurge com relação a decisão
que deferiu liminar em favor do Agravado para determinar

que a Agravante faça
o reembolso integral ou, subsidiariamente, autorize/custeie e garanta o tratamento do Autor/Agravado com médico neuropediatra, psicólogo infantil e fonoaudiólogo com comprovação da autorização junto ao prestador eventualmente indicado.

Sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão de tutela de urgência ao Recorrido, argumentando que
não houve omissão da Agravante com relação a solicitação do Agravado, tendo em vista que retornou as solicitações, indicando clinica para a referida avaliação.

Alega que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato
, ou seja, conforme cláusula contratual de reembolso sustentando, ainda, que a multa fixada sem limite de prazo demonstra-se desarrazoada
.

Constata-se que o Agravado é beneficiário do Plano de Saúde disponibilizado pela Agravante, sendo indicado ao mesmo em avaliação realizada,
acompanhamento com
neuropediatra, psicólogo infantil e terapia fonoaudiológica duas vezes por semana em razão de identificação de comportamentos sugestivos de transtorno de linguagem associado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA),
contudo, não obteve da Agravante indicação de rede credenciada, tampouco, o reembolso integral das consultas realizadas fora da rede credenciada, assim, ajuizou a demanda para que a Agravante seja compelida a custear referido tratamento
.

Cumpre anotar que a Agravante sustenta ter indicado clínica credenciada para o referido tratamento,
sendo que o contrato estabelece o seguinte:

“
para atender ao cliente o contrato de seguro faculta ao segurado a opção de profissional ou estabelecimento médico de sua preferência dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados que poderão cobrar diretamente da Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado
”.

No caso em análise, pelo que se depreende, não se trata de ausência de profissionais ou clínica na rede credenciada, embora o Agravado afirme que não tem obtido êxito em realizar o tratamento na rede credenciada da parte Agravante.

Dessa forma, a Agravante deverá

custear o tratamento fora da rede,
ficando obrigada a reembolsar as despesas, observada a previsão contratual referente ao reembolso, ou seja, deve ser observado os limites contratuais,
conforme dispõe a cláusula 2 COBERTURA DO SEGURO (ID 157047827), juntado nos Autos de origem.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR, INCLUINDO EQUOTERAPIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO – VALOR DE TABELA - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.
(N.U 1009924-98.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 26/07/2024).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MUDANÇA PARA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA ATUAL NÃO ATENDE ÀS NECESSIDADES DA MENOR - RECURSO PROVIDO.

Ausente provas de que o tratamento disponibilizado pela clínica credenciada Vital Kids não seria qualificado para atender as necessidades da parte autora ou que teria causado o agravamento do seu estado de saúde, não há falar em mudança para clínica não credenciada ao plano de saúde contratado.-(N.U 1013685-40.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 15/07/2024).

Com relação a alegação de que não tem cobertura para realização do tratamento em escola, domicílio e academias, necessário anotar que tal indicação nem sequer consta da decisão agravada visto que em momento algum foi determinada a realização do tratamento em tais ambientes.

No mais no pertinente a imposição de
astreinte

verifica-se que foi fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), por dia para a hipótese de descumprimento da determinação judicial, no entanto, esta deve estar limitada ao prazo de 30 (trinta) dias, uma vez que a sua fixação sem limitação de prazo, efetivamente, poderá tornar excessiva.

Ademais, a imposição da
astreinte
tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da determinação judicial, não podendo constituir fonte de enriquecimento sem causa, de forma que deve ser mantida a sua imposição no caso em análise, cabendo apenas estabelecer sua limitação a 30 (trinta) dias multa.

Diante dessas considerações,
dou provimento parcial ao recurso
apenas para determinar que a Agravante havendo tratamento do Agravado fora da rede credenciada,
deverá realizar o reembolso das despesas nos limites do contrato
,
bem como para limitar a
astreinte
a 30 (trinta) dias.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024