Tribunal: TJMT
Processo: 1029156-75.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – EQUOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
“Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029156-75.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[J. L. V. D. O. - CPF: 094.579.221-23 (APELADO), ARLETE DE FATIMA FURINI - CPF: 018.834.668-65 (ADVOGADO), MARCIANO VARAGO DA SILVA - CPF: 034.405.971-56 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARCIANO VARAGO DA SILVA - CPF: 034.405.971-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE
SAÚDE
– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
EQUOTERAPIA
- NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE
No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em
saúde
suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à
saúde
contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de
saúde
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a
saúde
ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a
equoterapia
como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de
saúde
, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1029156-75.2021.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por J.L.V.O representada por Marciano Varago da Silva – julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para compelir a requerida a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente os procedimentos denominados equoterapia, musicoterapia e o tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional no id. 63474737, ratificando a tutela antecipada deferida. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais em materiais. Condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega que antes de adentrar no mérito do presente recurso, faz-se necessário levantar questão preliminar, que certamente será reconhecida e levará a cassação da decisão de 1° grau, devolvendo-se o feito à instância de origem para o seu regular prosseguimento.

Suscita
preliminar de cerceamento de defesa
sob o argumento de que o juízo originário indeferiu o pleito tempestivo de produção de prova pericial médica direta e indireta feito pela Apelante.

Que julgar antecipadamente a lide, quando ainda existiam situações de fato e científicas importantes a serem esclarecidas e provadas, tem-se que, tacitamente, foi indeferida a produção de provas, devidamente requeridas, ocasionando verdadeiro cerceamento de defesa e tornando nula a r. sentença de primeira instância.

Assim, que impõe-se anular a sentença por este E. Tribunal, determinando-se o retorno dos autos ao Juízo de origem, para que este profira outra decisão após o exaurimento da fase instrutória, visando o regular prosseguimento do feito.

No mérito, destaca o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, concluindo que, para o caso, deve-se aplicar a Lei 9.656/98.

Defende a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados e ausência de preenchimento dos requisitos para obtenção de tratamento fora do rol da ANS.

Aduz que a equoterapia não está inserida no rol da ANS e que não possui as qualidades necessárias elencadas de cobertura contratual em procedimentos não previso no ROL.

Assim, que, deve ser reforma a sentença para exclusão do fornecimento da referida terapia.

Destaca que, à época da propositura desta ação, não havia qualquer ilegalidade na negativa de tratamentos multidisciplinares alternativos, dado que a obrigatoriedade surgiu a partir da normatização da RN n°. 539/2022 da ANS.

Que não obstante, tenha ocorrido uma ampliação da cobertura contratual de acesso a métodos e técnica em favor aos beneficiários diagnosticados com Transtornos Globais de Desenvolvimentos (TEA e Neurológicos), estas ainda são limitadas a aquelas prestadas por fonoaudiólogos, psicólogos,terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas dentro de um ambiente de saúde.

Ocorre que, apesar de isso ser bastante simples, lógico e equilibrado do ponto de vista contratual, ainda não é bem compreendido.

Que para fins de elucidação anexa ao presente apelo o Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 esclarece quais são os critérios de cobertura de atendimento aos beneficiários portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Assim, que considerando os critérios dispostos no referido parecer, que a equoterapia não é um procedimento que se caracteriza com consulta ou sessão por profissionais de saúde, tratando-se, pois, de um método alternativo aplicado por profissionais não ligados a saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados.

Ainda, que a Nota Técnica 1537223, NAT-Jus/SP, investigou a efetividade de atividades ou terapias assistidas por equinos no tratamento de indivíduos diagnosticados com TEA e concluiu que a evidência disponível não é suficiente para justificar a sua prescrição, comparando-a, inclusive, com técnicas utilizadas com cavalos de pelúcia.

Requer, o acolhimento da

preliminar de cerceamento de defesa, ante o descabido julgamento antecipado da lide, extinguindo-se o feito sem resolução de mérito, nos termos do Artigo 485, Inciso VI, do Código de Processo Civil;

No mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de Equoterapia se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência;

Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal.

Contrarrazões (id.n.o 191169186).

Parecer do Ministério Público pela rejeição da preliminar suscitada, e no mérito, pelo desprovimento do recurso (id.n.o 192011192).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1029156-75.2021.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por J.L.V.O representada por Marciano Varago da Silva – julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para compelir a requerida a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente os procedimentos denominados equoterapia, musicoterapia e o tratamento com psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional no id. 63474737, ratificando a tutela antecipada deferida. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais em materiais. Condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.

VOTO – PRELIMINAR

Malgrado as alegações da Apelante, tem-se que não há qualquer violação ao contraditório e à ampla defesa, e nem ao devido processo legal, pois o Juízo de Origem já detinha elementos de prova suficientes para decidir a lide (questão que envolve análise de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, em favor de menor, representada por sua genitora), não havendo necessidade de qualquer instrução processual específica.

Diante disso,
REJEITO
a preliminar arguida.

VOTO – MÉRITO.

No que se refere ao mérito recursal, cumpre esclarecer que à espécie aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399).

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

A controvérsia diz respeito, à condenação ao custeio do tratamento de equoterapia.

Extrai-se dos autos que a parte autora

comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista
(CID10 F.84-0),
conforme laudo médico, assinado pela Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM-MT 6491 – RQE 37 (id.n.o 191164361), indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga pelo método ABA, psicóloga pelo método ABA, terapeuta ocupacional, musicoterapia, psicomotricidade e equoterapia.

Pois bem.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
(Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do (id.n.o 191164361) subscrito pela Neurologista Infantil, Dra. Viviante Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como
a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

No que tange a cobertura de equoterapia, recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.

2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15.

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.

8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.

9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) (destaquei)

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método e técnica indicado pelo médico assistente.

Ademais, em relação à alegação de legalidade da negativa por medicina baseada em evidencia, conforme Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, salienta-se que não há falar em violação ao princípio da legalidade e tampouco ao princípio do pacta sunt servanda, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, salientando-se que não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma
. (N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

Por fim, em relação aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, estes foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, os quais se mostram razoáveis e devem ser mantidos, eis que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido.

Ante o exposto
, nego

provimento
ao recurso.

A
teor do art. 85, § 11, do CPC, majoro para 15% (quinze por cento).

É

como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024