Tribunal: TJMT
Processo: 1029035-68.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIADE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE EM TRATAMENTO ESCLEROSE MÚLTIPLA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE MEDICAMENTO – RECUSA DE COBERTURA DE CUSTEIO – ROL DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO – PRESENTES OS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A concessão da tutela de urgência pressupõe a confluência da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, portanto, uma vez presentes deve ser mantida a decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029035-68.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEIA MARIA CAVALLI DA ROSA - CPF: 613.950.051-68 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIADE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE EM TRATAMENTO ESCLEROSE MÚLTIPLA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE MEDICAMENTO – RECUSA DE COBERTURA DE CUSTEIO – ROL DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO – PRESENTES OS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a confluência da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, portanto, uma vez presentes deve ser mantida a decisão agravada
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais no. 1033549-58.2024.8.11.0002 que move LEIA MARIA CAVALLI DA ROSA em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: presentes os requisitos autorizadores da medida, nos termos do artigo 300, do CPC, deferiu o pedido da tutela antecipada de urgência para determinar que a empresa ré, Cooperativa de Serviços Médicos Unimed Cuiabá, no prazo de 48 horas, custeie o fornecimento dos medicamentos e tratamento de: 1) metotrexato 2.5 mg, tomar 6 cp 1x na semana – uso continuo; e (2) Rituximabe (MABTERA) 500 mg, aplicar 1.000 mg iv diluído conforme protocolo, e repetir a dose após 15 dias, e após realizar mesmo processo com 6 meses; conforme recomendação médica (id. 85700881), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, além das medidas específicas previstas no art. 297 do CPC, para assegurar a eficácia do provimento jurisdicional.

AGRAVO:
suscita o não cabimento da tutela concedida, vez que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC.

Impugna a concessão dos benefícios da justiça gratuita deferida a parte autora.

Afirma que os medicamentos solicitados são de uso domiciliar e, por isso, não se incluem no âmbito de cobertura obrigatória da operadora de saúde.

A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar não só está prevista no contrato, como é expressamente autorizada pela legislação de regência.

Alega que, a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, porquanto a prescrição médica não é considerada um título executivo extrajudicial.

Ainda, a negativa de cobertura levada a efeito pela Unimed Cuiabá atende, sobretudo, a função social do contrato, dado que a concessão de cobertura não prevista no contrato (ou, nesse caso, expressamente excluída), viola o dever fiduciário da operadora e privilegia um único usuário em detrimento de todos os demais.

Como o pedido médico não descreve uma situação de urgência/emergência, o tratamento é considerado eletivo e não justifica a cobertura mediante tutela de urgência, notadamente porque não presente na espécie perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pugna pelo provimento do presente recurso para cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes os requisitos para sua manutenção.

Liminar indeferida (id 246631653).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id 247689661).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A parte autora é titular de plano de saúde administrado pela requerida. Foi diagnosticada com esclerose sistêmica (CID: M34) e em decorrência da gravidade do seu quadro clínico, recomendado o tratamento com os seguintes medicamentos: (1) Metotrexato 2.5 mg, tomar 6 cp 1x na semana – uso continuo; e (2) Rituximabe (MABTERA) 500 mg, aplicar 1.000 mg iv diluído conforme protocolo; repetir a dose após 15 dias; e após realizar mesmo processo com 6 meses.

Diante da negativa de cobertura da operadora de saúde, ajuizou Ação Cominatória de Obrigação de Fazer e obteve, em sede de tutela de urgência, a determinação de custeio dos medicamentos prescritos.

Esta constitui a decisão agravada.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão para que a agravante deixe de custear o medicamento recomendado ao paciente.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da autora, ora agravada, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas,
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento também foi demonstrada, conforme se verifica da prescrição médica (id 169814221 na origem), destaca que há comprometimento pulmonar, esofagiano, articular grave, entre outras associações que comprometem a qualidade de vida a parte autora.

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso. A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável. (N.U 1003040-24.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022).

REGIMENTAL - DECISÃO QUE NEGA SEGUIMENTO A RECURSO DE APELAÇÃO (ART. 557, CAPUT, DO CPC) – AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECURSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – EQUIPAMENTOS FORA DA LISTA DA ANS – ROL NÃO TAXATIVO – ILEGALIDADE DA RECUSA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o material cirúrgico prescrito por médico cooperado. A listagem de coberturas publicadas pela ANS não é taxativa, mas apenas referência básica para o mínimo obrigatório.
(N.U 0173268-30.2014.8.11.0000, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/01/2015, Publicado no DJE 26/01/2015)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AGRAVO INTERNO – JULGAMENTO CONJUNTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
– MAVENCLAD – PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA –
NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA
– ALEGAÇÃO DE EXCESSIVIDADE DA MULTA E EXIGUIDADE DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – REJEIÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO – AGRAVO INTERNO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não o tratamento a ser realizado, o qual compete ao médico responsável. Uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha o paciente, portador de esclerose múltipla, e diante da possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, se mostra desarrazoada a negativa de fornecimento do medicamento Mavenclad. Mantem-se inalterada a multa e o prazo para cumprimento da obrigação fixada de forma adequada à luz das circunstâncias do caso concreto.
(N.U 1018862-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/09/2024, Publicado no DJE 20/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
CUSTEIO DE MEDICAMENTO OCRELIZUMAB - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ
- EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do enfermo que depende de medicamento indicado para esclerose múltipla, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.
(N.U 1018993-28.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

E ainda:

Agravo de instrumento -
Plano de saúde
– Antecipação da tutela para
determinar o fornecimento do medicamento
nintedanibe (ofev) e Actemra (tocilizumabe) à segurada acometida por fibrose pulmonar idiopática secundária a esclerose sistêmica - CID 184 –
Inconformismo do plano de saúde - Descabimento – Relatório médico que confirma a necessidade do tratamento
– Recusa que não se justifica sob o argumento de estrita observância do DUT e Resolução Normativa 465/21 da agência reguladora – Eventual divergência da junta médica que não autoriza a recusa do custeio – Medicamentos indicados para a patologia que acomete a autora – Aplicação da Súmula 102 desta Corte – Desnecessidade de realização de perícia, no momento, que poderá ser produzida durante o processo – Reversibilidade da medida, o que afasta a prestação de caução – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Decisão mantida – Recurso não provido.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22235394020248260000 Mairinque, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 25/09/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024)

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE
- Beneficiária portadora de fibrose pulmonar progressiva Decisão que deferiu tutela de urgência pleiteada pela autora, ora agravada, para
determinar à ré, ora agravante que forneça o medicamento prescrito
"NINTEDANIBE", no prazo de 10 dias, sob pena de multa - Insurgência da ré - Negativa de fornecimento e custeio Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e de previsão no rol da ANS Recusa indevida -
Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para uso do medicamento
- Inteligência da súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes Escolha do tratamento que, em princípio, compete ao médico que assiste o paciente, e não ao plano de saúde - Rol da ANS - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei no 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Medicamento registrado na ANVISA Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido.

(TJSP;
Agravo de Instrumento 2180012-38.2024.8.26.0000
; Relator (a):
Marcus Vinicius Rios Gonçalves
; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2024; Data de Registro: 03/07/2024)

Assim,
presentes os requisitos próprios da concessão da tutela de urgência e demonstrada que a recusa da operadora de saúde é indevida, não comporta reforma a decisão agravada.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO e mantém-se integralmente a decisão
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024