Tribunal: TJMT
Processo: 1016575-49.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-06
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ACAUTELATÓRIA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LIMITADE DE 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal, tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado, como, no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário à menor. Sobre o tema, este eg. Tribunal de Justiça entende ser legal a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado. Assim, em conformidade com esse entendimento, o valor de cobrança da coparticipação deve ser fixado em até 02 vezes o valor da mensalidade do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016575-49.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. M. R. - CPF: 113.757.641-36 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), MARCOS VALDONADO RONQUIGALI - CPF: 035.440.151-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE CARÁTER ACAUTELATÓRIA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LIMITADE DE 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal, tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado, como, no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário à menor. Sobre o tema, este eg. Tribunal de Justiça entende ser legal a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado. Assim, em conformidade com esse entendimento, o valor de cobrança da coparticipação deve ser fixado em até 02 vezes o valor da mensalidade do contrato.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da decisão prolatada pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação Declaratória de Abusividade de Cláusula de Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência de Caráter Acautelatória n.o 1021642-66.2024.8.11.0041, movida por
M. M. R.,
menor impúbere, representada por seu genitor
MARCOS VALDONADO RONQUIGALI,
que deferiu o pedido de tutela antecipada para suspender a cobrança da coparticipação sobre as faturas vencidas e não pagas e das vincendas, no prazo de 05 dias, referente às sessões fornecidas à menor com psicóloga, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, além de determinar que a Agravante mantenha o plano de saúde da agravada para custear o tratamento que lhe fora prescrito.

A agravante aduz que a decisão prolatada merece reforma, pois o contrato de prestação de serviços de saúde prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela agravante ou limitação à regra do ônus financeiro.

Destaca que é
“incabível que seja determinada a nulidade da cláusula contratual de coparticipação, especialmente pela sua expressa previsão e livre aderência pelo beneficiário”,
em respeito ao princípio da autonomia da vontade das partes.

Afirma que a onerosidade excessiva sofrida pela agravada trata-se de risco inerente ao próprio contrato de prestação de assistência à saúde, pois as partes não sabem quando surgirá eventual necessidade de utilização do serviço, não podendo servir como argumento para a realização de alterações contratuais.

Por fim, aponta que não será reversível tutela de urgência deferida, visto que
“há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida com relação aos valores que serão despendidos”.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A parte agravada apresentou contrarrazões rechaçando as teses apontadas pela agravante (ID. 22.5830650).

Ao prestar informações, o d. Juízo
a quo
informou que
não se retratou da decisão (ID. 226112244).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO:

Conforme relatado, o recurso visa à reforma da interlocutória admoestada proferida
na Ação Declaratória de Abusividade de Cláusula de Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência de Caráter Acautelatória n.o 1021642-66.2024.8.11.0041, que deferiu o pedido de tutela antecipada para suspender a cobrança da coparticipação sobre as faturas vencidas e não pagas e das vincendas, no prazo de 05 dias, referente às sessões fornecidas à menor com psicóloga, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, além de determinar que a Agravante mantenha o plano de saúde da agravada para custear o tratamento que lhe fora prescrito

Segundo consta dos autos originários, a agravada, ora beneficiária, possui 07 anos e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, com recomendação de tratamento através de equipe multidisciplinar. Desde que começou o referido tratamento os valores provenientes da sua fatura do plano de saúde aumentaram consideravelmente, tendo a fatura de junho/2024 resultado no valor de R$ 1.912,93, sendo que a mensalidade é no valor de R$ 169,93.

Assim, a agravada aduz que as cobranças decorrentes da coparticipação aumentaram em mais de 10 vezes o valor pago a título de mensalidade, o que está inviabilizando o pagamento das faturas e, consequentemente, o respectivo tratamento.

Desse modo, em tutela de urgência, postulou pela concessão da suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de junho/2024 e do lançamento da cobrança da coparticipação nas faturas futuras.

A tutela provisória foi deferida
para que a agravante suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas vencidas e não pagas e das vincendas, no prazo de 05 dias, referente às sessões fornecidas à menor com psicóloga, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, bem como determinou que a agravante mantenha o plano de saúde da agravada para custear o tratamento que lhe fora prescrito.

Insurge-se, então, a operadora do plano de saúde, ora agravante, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem.

Ab initio,
cabe pontuar que, nos termos da Súmula 608 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de gestão”,
devendo a interpretação das cláusulas contratuais ocorrer da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse sentido, apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal, tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado, como, no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário à menor.

Conforme exposto, o valor cobrado a título de coparticipação está atingindo patamares superiores a 10 vezes o valor cobrado a título de mensalidade, que perfaz o valor de R$
169,93 (ID. 220499696).

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

Em análise dos autos, nota-se que o percentual sobre o custo de terapias está dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), não sendo abusivo, contudo, quando aplicado em cada sessão de terapia realizada pela parte agravada, inviabiliza a continuidade do tratamento, restringindo seu acesso ao serviço de saúde.

Sobre o tema, este eg. Tribunal de Justiça entende ser legal a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado. Veja-se:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS, DE 09/07/2021, E ART. 2o, VII DA RN CONSU N. 08, DE 3/11/1998, C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– INDICAÇÃO MÉDICA DE SESSÕES COM PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA, PELO MÉTODO ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE -
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032
.

Porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. (N.U 1010748-57.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 15/07/2024) (g. n.)

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No469 ANS DE 09/07/2021 E ART 2o, VII DA RN CONSU No08 DE 03/11/1998 – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "
percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário"
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.
(N.U 1044287-90.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 14/07/2024) (g. n.)

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que a decisão merece parcial reforma para
determinar apenas a suspensão da cobrança da coparticipação que
exceda o fator moderador, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do paciente
.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

Cuiabá, 22 de julho de 2024.

Des. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2024