Tribunal: TJMT
Processo: 1034623-87.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
Recurso Inominado no 1034623-87.2023.8.11.0001.
Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrentes: Renato Robert Porto e Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
Recorridos: Renato Robert Porto e Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
Data do Julgamento virtual: 28/05/2024.
E M E N T A
RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – AUTOR USUÁRIO DA UNIMED RIO DE JANEIRO – SISTEMA DE INTERCÂMBIO – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – OBRIGAÇÃO DE RESTABELECER OS SERVIÇOS – RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO – RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
1. Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes".
2. Cabia a requerida comprovar que o contrato entabulado entre as partes expressamente prevê a exclusão de cobertura do procedimento solicitado, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.
3. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
4. Com relação ao valor indenizatório à título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.
5. Comprovada a indevida suspensão dos atendimentos, deve ser acolhido o pedido de restabelecimento do plano.
6. Recurso da requerida conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1034623-87.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO ROBERT PORTO - CPF: 129.920.907-60 (RECORRENTE), VITORIA NASCIMENTO MOLINA - CPF: 019.557.981-09 (ADVOGADO), BARBARA NASCIMENTO MOLINA - CPF: 019.557.931-31 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE.

Recurso Inominado no
1034623-87.2023.8.11.0001.

Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrentes: Renato Robert Porto e Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Recorridos: Renato Robert Porto e Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Data do Julgamento virtual:
28/05/2024
.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – AUTOR USUÁRIO DA UNIMED RIO DE JANEIRO – SISTEMA DE INTERCÂMBIO – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO -
FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO -
RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – OBRIGAÇÃO DE RESTABELECER OS SERVIÇOS – RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO – RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
,
“o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
.

2.

Cabia a requerida comprovar que o contrato entabulado entre as partes expressamente prevê a exclusão de cobertura do procedimento solicitado, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

3.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14,
caput
e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

4.

Com relação ao valor indenizatório à título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

5.

Comprovada a indevida suspensão dos atendimentos, deve ser acolhido o pedido de restabelecimento do plano.

6.

Recurso da requerida conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e provido.

Relatório.

Trata-se de recursos inominados interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para confirmar a liminar deferida e condenar a requerida solidariamente ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00
(quatro mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de juros, a partir da citação.

O reclamante postula a reforma parcial da sentença, para determinar o restabelecimento da cobertura integral dos serviços do plano de saúde por ele contratado.

A requerida arguiu ilegitimidade passiva, e no mérito, postula a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

As contrarrazões foram apresentadas.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

De início, rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, o eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu,
a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional.
(TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) (grifei).

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PACIENTE IDOSO COM HIDROCEFALIA -
NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA UNIMED CUIABÁ E ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CUIABANA EM RAZÃO DE O CONTRATO TER SIDO CELEBRADO COM A UNIMED RIO
– RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS EMPRESAS INTEGRANTES DO SISTEMA NACIONAL UNIMED – RECURSO DESPROVIDO.
“Este eg. Tribunal de Justiça já decidiu que “a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico”
(TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 30810/2017 – Rel. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017),
não havendo falar, pois, em ilegitimidade passiva da UNIMED Cuiabá em razão de o contrato ter sido celebrado com a UNIMED Rio.
(TJ-MT 10121720820228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 18/10/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022).

Da acurada análise dos autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Assim, para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a r. sentença:

(...) Alega a parte autora, em suma, que possuía plano de saúde fornecido pela Unimed-Rio, cuja contratação se deu por meio de contrato coletivo de adesão formulado entre a autora, Supermed Administradora de Benefícios e a Unimed-Rio, de modo que as mensalidades eram pagas mensalmente. Ocorre que a Unimed Cuiabá não atendeu o autor, sob a alegação de que estaria interrompendo o atendimento de intercâmbio a partir de 28/06/2023. Relata que foi diagnosticado com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esquelético, mais precisamente com hernia de disco extrusa toraco-lombar com indicação de intervenção cirúrgica chamada endoscopia de coluna. Em razão disso, por ter problemas de saúde que especifica, necessitou socorrer-se desta ação. Foi requerida tutela antecipada inicialmente indeferida, posteriormente houve pedido de reconsideração, o qual foi deferido parcialmente o pedido antecipatório. Requer, desse modo, o restabelecimento do plano de saúde e a condenação das requeridas pelos danos morais sofridos.

(...)

Consoante o entendimento do STJ (REsp 1.627.881), o sistema Unimed, integrado tanto pela Unimed Cuiabá quanto pela Unimed Rio, está estruturado em regime de cooperação, nos termos da Lei 5.764/71
.

A integração da rede é evidenciada pelo uso do mesmo nome e do mesmo logotipo, o que dificulta a fixação da área de atuação das pessoas jurídicas e pode confundir o consumidor no momento da contratação.

Deste modo, as reclamadas não se desincumbiram do ônus probatório que lhes competiam, seja pelo teor do art. 373, II do NCPC, ou, ainda em decorrência da inversão do ônus da prova, pois não apresentou qualquer justificativa razoável para a negativa no atendimento do autor (id. 123164401,123164400 e 123164399), uma vez que se limita a firmar que inexistiu a referida recusa.

Ocorre que pelas provas colacionadas na inicial o consumidor comprovou a efetiva recusa de atendimento
(id. 123164401,123164400 e 123164399),
por três vezes, ademais, necessário destacar que mesmo após a concessão da tutela de urgência datada de 14/07/2023, que determinou a autorização da realização de autorização do procedimento cirúrgico que necessita o autor e demais tratamentos médicos que vier a ser recomendado
, não há informações da realização dos mencionados pedidos.

Quando um segurado opta por contratar um plano de saúde com abrangência de cobertura a nível nacional
, a sua expectativa é a de que possa ser atendido por qualquer médico conveniado, não estando atrelado ao seu local de residência e contratação.

E, com isso, o segurado que possui um plano de abrangência nacional, e que precisa recorrer a profissionais médicos de outra área geográfica que não a original de seu contrato, tem o direito de ter garantida a cobertura integra
l, como se em sua área natural estivesse.

Ora, ainda que a 2a Requerida afirme que não houve a negativa do atendimento não haveria motivação para a parte consumidora postular liminarmente em juízo o atendimento solicitado, dessa form
a,
não tendo a empresa comprovado a regularidade da prestação do serviço, tal como contratado, concluo que a recusa indevida de atendimento médico hospitalar, ocasionou inquestionável frustração e angústia que ultrapassam os limites do mero dissabor, caracterizando o dano moral indenizável.

A negativa de atendimento de emergência configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

[...]

Fica prejudicado o pedido do autor de inclusão de seus dependentes no bojo desta ação, sobretudo porque não cabe ao autor pleitear direito em nome de terceiro, sem que haja a devida representação (art.18, do CPC). (...)”.

Pois bem, conforme exarado na sentença, o reclamante possuía a cobertura de abrangência nacional do plano de saúde contratado junto a Unimed Rio no sistema de intercâmbio, no entanto, a negativa de cobertura de atendimento médico ocorreu em relação a Unimed Cuiabá.

Oportuno, destacar que a prestação dos serviços em âmbito nacional, algumas vezes,
funciona como um atrativo à aquisição do plano de saúde pelo usuário que escolhe essa modalidade justamente para não ter infortúnios caso necessite de tratamento médico em outra localidade.

Nesse sentido, colaciono as seguintes orientações interpretativas do Superior Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...). 3
. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada.

Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed
.

5.
A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional,
e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado
.
6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1627881 TO 2016/0250758-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/09/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2017).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
" ( AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023).

Portanto, não havendo justificativa para negar a cobertura do plano, é evidente que o abalo psicológico a que esteve sujeito o recorrido supera as frustrações da vida em sociedade ou aquelas que se pode legitimamente esperar suporte o consumidor em decorrência da inexecução de contrato.

Quanto ao pleito de restabelecimento da cobertura integral do referido plano entendo que comporta acolhimento.

Conforme consta dos autos, o atendimento foi suspenso em razão da ausência de repasse de valores da Unimed-RIO para a Unimed Cuiabá, portanto, trata-se de relação interna entre as prestadoras de serviço e que não pode prejudicar o atendimento do consumidor beneficiário do plano, o qual demonstrou estar adimplente com todas as suas mensalidades.

A situação, portanto, deve ser solucionada entre as prestadoras, ora requeridas, sem prejudicar os direitos do consumidor.

Portanto, efetivamente comprovada a falha na prestação dos serviços, decorrente da negativa de cobertura injustificada, o que suplanta o mero aborrecimento, e tipifica o ato ilícito, passível de indenização.

Relativamente ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 4.000,00
(quatro mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Pelas razões expostas, conheço dos recursos, pois tempestivos.
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interporto por Unimed Cuiabá e
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto por Renato Roberto Porto, para determinar que as requeridas restabeleçam integralmente o atendimento do plano de saúde em questão, no prazo de cinco dias, mantendo inalterada a sentença em seus demais termos.

Condeno a recorrente Unimed Cuiabá ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024