Tribunal: TJMT
Processo: 1045134-58.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA – RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.
Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador).
Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.
Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador. Recurso Provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1045134-58.2022.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Eletiva]

Relator
a
:
D
ra
. TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:
[D
RA
. TATIANE COLOMBO, DES
A
. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES
A
. MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CARLA RAFAELA TEIXEIRA CUNHA - CPF: 012.141.741-75 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des
a
. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a
seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA – RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.

Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador).

Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador. Recurso Provido.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (
RELATORA
– JUÍZA
CONVOCADA
):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos de n. 1045134-58.2022.8.11.0041, a qual julgou parcialmente procedente os pedidos da autora/apelada CARLA RAFAELA TEIXEIRA CUNHA para:

(...) confirmar a liminar concedida em ID. 105798744 e determinar a ré que forneça em sua rede credenciada ou disponibilize a autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista a cirurgia reconstrução mamária bilateral (com próteses), abdominoplastia pós bariátrica para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, herniorrafia umbilical.

Em face da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre valor da causa, nos termos do que preceitua parágrafo 2o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora (...)”

A Apelante suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide e, no mérito, sustenta que:

I) a lei aplicável ao caso concreto é a lei n. 9656/98; devendo o CDC ser usado apenas subsidiariamente; (II) que existem procedimentos na sentença que são de ordem estética e não reparadora, o que desobriga a cobertura por parte do plano de saúde; havendo necessidade de realização de
pericia

técnica;(
III) a validade das
clausulas
contratuais estipuladas; impossibilidade de ampliação da cobertura; ausência de abusividade perante o CDC.

Pugna pelo acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa e, caso não essa o entendimento, o provimento do apelo para julgar a lide improcedente.

Contrarrazões acostadas em ID 222047216.

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO
MARCEL LUERSEN – OAB/MT No 14419.

V O T O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (
RELATORA
– JUÍZA
CONVOCADA
):

De início, registro que estão cumpridos os requisitos de admissibilidade recursal e dele conheço dentro dos limites estabilizados pelo artigo 1.013 do Código de Processo Civil.

Acerca da preliminar de cerceamento de defesa
, há que se observar que a controvérsia da lide reside na indicação pelo médico assistente da Apelada de cirurgias pós-bariátricas que são meramente estéticas e não reparadoras.

Por sua vez, a Apelante, ao ser intimada para especificar e justificar as provas que pretendia produzir, foi enfática ao requerer a prova pericial médica para solução do ponto controvertido, senão vejamos (ID 222047203):

Logo, em que pese a obesidade mórbida da Apelada e a realização prévia de cirurgia bariátrica sejam pontos incontroversos nos autos, deve-se realizar a perícia técnica para averiguar se as cirurgias pós-bariátricas indicadas possuem o condão estético ou reparador.

Nesse contexto, ao julgar o processo de forma antecipada, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, certamente o juízo de primeiro grau cerceou o direito de defesa da Apelante,
sobretudo quando a parte apresentou com a defesa ata da junta médica desfavorável às cirurgias (ID 222047176).

Importa lembrar que no julgamento do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que “
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

No entanto, também consolidou o entendimento de que
“(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Dessa forma, tratando-se de discussão em saber se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se realize a perícia solicitada, com a consequente anulação da sentença.

Nesse sentido vem decidindo essa Egrégia Corte:

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
--
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE
DEFESA-
TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto,
ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.
(TJMT, N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, Desa.
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 22-5-2024, DJE de 24-5-2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO – PRELIMINAR ACOLHIDA – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (Tema 1069 do STJ).
Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica
que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

(N.U 1016810-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024,
Publicado
no DJE 04/09/2024)

Diante do exposto, conheço do Recurso de Apelação e
dou-lhe provimento
para acolher o cerceamento de defesa e anular a sentença, a fim de determinar a realização de perícia técnica.

Com o decurso do prazo recursal,
devolvam os autos à origem
para continuidade da fase instrutória.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (
1
a VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (
2a VOGAL
):

Acompanho o voto da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024