Tribunal: TJMT
Processo: 1011783-52.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – PACIENTE COM FRATURA DE ÚMERO E PORTADORA DE COMORBIDADES COMO HIPERTENSÃO ARTERIAL E TROMBOFILIA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
Se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.
Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada, diagnosticada com fratura do úmero do braço esquerdo e portadora de comorbidades como hipertensão arterial e trombofilia (histórico de infarto esplênico prévio), com indicação para tratamento através de oxigenoterapia hiperbárica, indicado pelo profissional que a acompanha (id 149564003; id 149564005; id 149564006; 149564009; 149564011 e id 149564013-origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento indicado não seja realizado.
Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011783-52.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (AGRAVADO), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – PACIENTE COM FRATURA DE ÚMERO E PORTADORA DE COMORBIDADES COMO HIPERTENSÃO ARTERIAL E TROMBOFILIA -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada, diagnosticada com fratura do úmero do braço esquerdo e portadora de comorbidades como hipertensão arterial e trombofilia (histórico de infarto esplênico prévio), com indicação para tratamento através de oxigenoterapia hiperbárica, indicado pelo profissional que a acompanha (id 149564003; id 149564005; id 149564006; 149564009; 149564011 e id 149564013-origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento indicado não seja realizado.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral no. 1011783-52.2024.8.11.0000, movida em seu desfavor por TANIA MARA VILCHES, que deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, a fim de determinar que a Operadora autorize a cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, na forma solicitada conforme laudo médico, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores, bem como que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o procedimento prescrito pelo médico da Agravada, tendo em vista o parecer da Junta Médica.

Aduz que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, até mesmo porque o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Alega que a cobertura do procedimento indicado pelo médico “pós operatório de fixação externa do braço esquerdo”, de 30 (trinta) sessões de câmara hiperbárica, não integra o objeto da lide e não preenche as Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 58.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 213622154).

Contraminuta da parte agravada (ID 215775697).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”, ajuizada por TANIA MARA VILCHES, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiária do Plano de Saúde comercializado pela requerida, denominado Super Class Empresarial Nacional – Enfermaria, registrado sob o no 056.0013.752002.047.

Afirmou que no ano de 2019 sofreu grave acidente automobilístico, vindo a fraturar o úmero de seu braço esquerdo e submetida à diversos procedimentos cirúrgicos como: 1) Procedimento placa ponte para tratamento cirúrgico de fratura de úmero; 2) Retirada de placa e enxerto ósseo e osteossíntese rígida; 3) Fratura da placa/retirada de placa/haste intra-medular e enxerto ósseo; 4) Fixação externa/transporte ósseo, conforme relatório médico apresentado em Id. 149564003.

Relatou ser portadora de comorbidades como hipertensão arterial e trombofilia (histórico de infarto esplênico prévio) e há oito meses se encontra em tratamento com o uso de fixador externo em terapêutica de transporte ósseo, sendo submetida a quatro procedimentos cirúrgicos, mas com pouca evolução da consolidação em foco de prévio de pseudoartrose após compressão, consoante laudo emitido pelo médico ortopedista e traumatologia Dr. Matheus A. Macedo, CRM 12916 (Id. 149564005).

Informou que não obtido resultados satisfatórios após os procedimentos médicos e cirúrgicos já realizados, foi indicado como tratamento indispensável para auxiliar no início do processo de recuperação 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, de acordo com os relatórios médicos.

Esclareceu que, diante do quadro apresentado, por duas vezes tentou, administrativamente, junto ao plano de saúde, a liberação do procedimento prescrito, porém, o pedido foi negado, sob a justificativa de que “a paciente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura do procedimento solicitado, ante a constatação não compatível com a ANS”.

Consignou que atualmente encontra-se no pós operatório de ostetotomia e transporte ósseo, necessitando com urgência do tratamento consistente em oxigenoterapia hiperbárica, sobretudo por encontrar-se na fase de consolidação óssea a qual, como atestado pelos médicos especialistas, encontra-se altamente prejudicado em razão das diversas comorbidades apresentadas pela requerente, além da pseudoartrose previamente instalada.

Lastreado nessa narrativa pugnou pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida autorize imediatamente a realização de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, nos termos do laudo médico, em clínica médica credenciada pela parte ré, qual seja, CICATRIOXI – Centro de Tratamento de Feridas em Sinop/MT, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, a fim de determinar que a Operadora autorize a cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, na forma solicitada conforme laudo médico, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em realizar o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, que, segundo consta da inicial, é uma opção segura e eficiente para a paciente.

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do referido procedimento.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada, diagnosticada com fratura do úmero do braço esquerdo e portadora de comorbidades como hipertensão arterial e trombofilia (histórico de infarto esplênico prévio), com indicação para tratamento através de oxigenoterapia hiperbárica, indicado pelo profissional que a acompanha (id 149564003; id 149564005; id 149564006; 149564009; 149564011 e id 149564013-origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento indicado não seja realizado.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA. AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA. AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA. AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA -- TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta" (AgRg no AREsp n. 835.326/SP). A condição de saúde do paciente remete, por si só, a sua gravidade, o que revela a urgência do provimento. Recurso desprovido.” (TJ-MG - AI: 10000191582667001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, 20a CÂMARA CÍVEL, Julgado em: 11/03/2020, Publicação: 12/03/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO LIMINAR. FORNECIMENTO DE SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. TRATA-SE DE AÇÃO ORDINÁRIA, CUJO OBJETO É O FORNECIMENTO DE 30 SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO PARA TRATAMENTO DE FERIDA PÓS OPERATÓRIA. A LIMINAR FOI DEFERIDA NA ORIGEM, PORQUANTO CUMPRIDOS OS REQUISITOS LEGAIS, QUAIS SEJAM, A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVADA, CONSUBSTANCIADA PELO LAUDO MÉDICO ANEXADO À INICIAL, E PERIGO DE ANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIAL REPARAÇÃO, O QUAL DECORRE DA PRÓPRIA SITUAÇÃO DE SAÚDE DA PARTE REQUERENTE. AGRAVO PROVIDO EM PARTE, TÃO SOMENTE PARA AUMENTAR O PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM LIMINAR PARA 30 (TRINTA) DIAS.” (TJ-SP - AI: 30000036220238269033 Ourinhos, Relator: Renata Ferreira dos Santos Carvalho, 2a Turma Cível e Criminal, Julgamento: 29/09/2023, Data de Publicação: 13/11/2023)

E deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.” (N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Destarte, considerando o quadro da paciente autora/agravada, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a sua cobertura, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024