Tribunal: TJMT
Processo: 1032667-81.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
­APELAÇÃO CÍVEL n. 1032667-81.2021.8.11.0041.
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO: S.D.A.A, REPRESENTADO POR MARCIA REGINA DE ARAÚJO.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 469 DO STJ – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.
Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.
Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.
Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032667-81.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[S. D. A. A. - CPF: 059.938.751-35 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1032667-81.2021.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
S.D.A.A, REPRESENTADO POR MARCIA REGINA DE ARAÚJO.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 469 DO STJ – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença.

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1032667-81.2021.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
S.D.A.A, REPRESENTADO POR MARCIA REGINA DE ARAÚJO.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais e Materiais de no 1032667-81.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para limitar a cobrança da coparticipação em até 2x o valor da mensalidade da parte autora.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade, ante ao deferimento da assistência judiciária.

(Id. 208840731).

Em suas razões de Id. 208840741, a apelante sustenta que a cobrança de coparticipação é legal, haja vista que se encontra no exercício regular do seu direito, bem como discorre quanto à impossibilidade de declaração de nulidade de cláusula contratual.

Sustenta quanto à liberdade contratual e a autonomia das vontades das partes com a impossibilidade de intervenção estatal.

Por fim, argumenta quanto à ausência de clareza no julgado acerca do saldo remanescente.

Requer, assim, que o recurso seja provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sucessivamente, requer seja esclarecido quanto ao saldo remanescente da cobrança de coparticipação, haja vista a limitação da cobrança em até 2x a mensalidade da parte autora.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 208840746, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

Manifestação do Ministério Público pelo parcial provimento do recurso para que o excedente da coparticipação seja elevado ao montante suficiente a permitir sua quitação pela parte contratante do plano (Id. 21754194).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

Vi

V O T O R E L A T O R

Voto:

Egrégia Câmara.

Conforme relatado, trata-se de
recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais e Materiais de no 1032667-81.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para limitar a cobrança da coparticipação em até 2x o valor da mensalidade da parte autora. (Id. 208840731).

Pois bem.

Da análise dos documentos juntados nos autos restou comprovada a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivo, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação,
revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo
, passei a perfilhar do sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).

Com efeito, o direito da parte agravada ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser garantido, também, o equilíbrio contratual, sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis à agravante na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual prevendo esta modalidade de cobrança.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Por fim, não há falar em saldo residual, uma vez que a cobrança é limitada a 2x o valor da mensalidade do plano contratado.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso de apelação interposto
e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Em razão do desprovimento do apelo interposto pela requerida, redistribuo o ônus sucumbencial a ser fixado na proporção de 60% (sessenta por cento) à requerida e 40% (quarenta por cento) à parte autora, suspensa a exigibilidade ante ao deferimento da assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024