Tribunal: TJMT
Processo: 1011824-95.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL E NÃO TAXATIVO. TERAPÊUTICA PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO. REQUISITOS PARA COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI N. 14.454/2022. RECURSO REJEITADO.
I. Caso em exame
1. Embargos de Declaração opostos pela Unimed Cuiabá contra acórdão que manteve a sentença de procedência da ação de indenização por danos materiais e morais, condenando o plano de saúde a custear o tratamento de Gigantomastia, prescrito à Recorrida.
II. Questão em discussão
2. A questão controvertida envolve a alegação de contradição no acórdão quanto ao entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, possibilitando a cobertura de tratamento médico prescrito e fora do rol, conforme orientação normativa e jurisprudencial aplicáveis.
III. Razões de decidir
3. A contradição passível de embargos de declaração é apenas aquela interna ao acórdão, caracterizando-se por proposições inconciliáveis dentro do próprio julgado que dificultem a compreensão de sua conclusão.
4. No caso, o acórdão embargado fundamentou que as operadoras de plano de saúde não podem limitar a terapêutica indicada por profissional habilitado, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, ressaltando o caráter referencial desse rol, em conformidade com o entendimento jurisprudencial e com as disposições da Lei n. 14.454/2022.
5. A Lei n. 14.454/2022, ao modificar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovados sua eficácia e adequação ao plano terapêutico do paciente.
IV. Dispositivo e tese
6. Embargos de Declaração rejeitados, mantendo-se o acórdão recorrido inalterado.
Tese de julgamento: “O rol da ANS tem caráter referencial, não sendo taxativo, o que permite a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não listado, desde que cumpra os critérios previstos na Lei n. 14.454/2022.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011824-95.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRUNA NEGRISOLI PASQUALOTTO - CPF: 046.318.611-77 (EMBARGADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATHEUS SILVA DE LIMA - CPF: 429.213.638-60 (ADVOGADO), BRUNA NEGRISOLI PASQUALOTTO - CPF: 046.318.611-77 (EMBARGANTE), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), MATHEUS SILVA DE LIMA - CPF: 429.213.638-60 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NÃO ACOLHEU O RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL.

Ementa:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL E NÃO TAXATIVO. TERAPÊUTICA PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO. REQUISITOS PARA COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI N. 14.454/2022. RECURSO REJEITADO.

I. Caso em exame

1.

Embargos de Declaração opostos pela Unimed Cuiabá contra acórdão que manteve a sentença de procedência da ação de indenização por danos materiais e morais, condenando o plano de saúde a custear o tratamento de Gigantomastia, prescrito à Recorrida.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida envolve a alegação de contradição no acórdão quanto ao entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, possibilitando a cobertura de tratamento médico prescrito e fora do rol, conforme orientação normativa e jurisprudencial aplicáveis.

III. Razões de decidir

3. A contradição passível de embargos de declaração é apenas aquela interna ao acórdão, caracterizando-se por proposições inconciliáveis dentro do próprio julgado que dificultem a compreensão de sua conclusão.

4. No caso, o acórdão embargado fundamentou que as operadoras de plano de saúde não podem limitar a terapêutica indicada por profissional habilitado, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, ressaltando o caráter referencial desse rol, em conformidade com o entendimento jurisprudencial e com as disposições da Lei n. 14.454/2022.

5. A Lei n. 14.454/2022, ao modificar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovados sua eficácia e adequação ao plano terapêutico do paciente.

IV. Dispositivo e tese

6. Embargos de Declaração rejeitados, mantendo-se o acórdão recorrido inalterado.

Tese de julgamento:
“O rol da ANS tem caráter referencial, não sendo taxativo, o que permite a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não listado, desde que cumpra os critérios previstos na Lei n. 14.454/2022.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.022; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27/06/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se
de
Recurso de Recurso de Embargos de Declaração, oposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra o acórdão, proferida por esta Câmara que, a unanimidade, negou provimento ao Apelo, por ela interposto, mantendo a sentença que julgou procedente o pedido, formulado nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta pela Recorrida (id. 233316685, págs. 01/11).

A Embargante defende que o acórdão recorrido foi contraditório, já que constou que o plano de saúde, embora possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não pode fazê-lo quanto à terapia indicada por profissional, mas o rol da ANS não prevê cobertura para o tratamento de Gigantomastia.

A Recorrida, nas suas contrarrazões, defende o não conhecimento do Recurso, por não estarem presentes nenhum dos requisitos legais exigidos e, no mérito, pugna por sua rejeição (id. 239524171, págs. 01/04).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como explicitado no relatório, trata-se
de
Recurso de Recurso de Embargos de Declaração, oposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra o acórdão, proferida por esta Câmara que, a unanimidade, negou provimento ao Apelo, por ela interposto, mantendo a sentença que julgou procedente o pedido, formulado nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta pela Recorrida.

Os embargos de declaração têm como objetivo aperfeiçoar as decisões judiciais eivadas de omissões, obscuridades ou contradições, sendo defeso o seu manejo para o reexame do julgado, com modificação das conclusões que não decorram direta e inevitavelmente das questões novas trazidas com o fito de sanar o vício apontado.

Nos termos do artigo 1.022, do Código de Processo Civil, cabem embargos de declaração quando houver obscuridade, contradição, ou for omitido ponto sobre o qual deveria pronunciar-se o juiz ou tribunal.

Vê-se, portanto, que os Declaratórios têm por finalidade a função integrativa do aresto, sem provocar qualquer inovação e somente em casos excepcionais, tendo em conta o princípio da segurança dos provimentos judiciais, é possível conceder-lhes efeitos infringentes, em razão da combinação dos artigos 494 e 1.022, ambos do CPC, com o fito de sanear equívocos manifestos, contradições e omissões.

Entrementes, os efeitos infringentes devem, necessariamente, decorrer do reconhecimento de omissão, obscuridade, contradição ou equívoco manifesto em que o julgado tenha incorrido, e não de rediscussão da matéria.

De início, cumpre salientar que a preliminar de não conhecimento dos Declaratórios, por ausência dos requisitos legais exigidos no artigo 1.022, do CPC, levantada pela parte Embargada, confunde-se com o mérito e com ele será analisada.

No caso em tela, os Declaratórios foram opostos, ao argumento de que o acórdão pretérito foi contraditório.

Sabe-se que a contradição que justifica o manejo dos embargos de declaração é apenas aquela existente dentro do próprio acórdão embargado, seja entre o raciocínio lógico desenvolvido ao longo da fundamentação e o resultado do julgamento, seja entre proposições inconciliáveis, entre si, dentro da própria fundamentação, que dificultem a compreensão da conclusão proposta.

Nesse sentido, perfilho o seguinte aresto:

AGRAVO INTERNO – RECURSO ESPECIAL – OMISSÃO – CONTRADIÇÃO – ARTIGO 535 DO CPC/1973 – NÃO OCORRÊNCIAS – CONTRATO DE CONSTRUÇÃO – RESCISÃO – NOTIFICAÇÃO – ABANDONO DA OBRA –
VENIRE CONTRA
FACTUM PROPRIUM
–INADMISSIBILIDADE – COMPENSAÇÃO – OBRIGAÇÕES ILÍQUIDAS – LIQUIDAÇÃO PRÉVIA – DETERMINAÇÃO PELO ACÓRDÃO RECORRIDO – SÚMULA N. 284 DA SÚMULA DO STF – NÃO PROVIMENTO.

1.

(...).

2.

A contradição que rende ensejo à oposição de embargos de declaração é aquela interna do julgado, somente se verificando, pois, quando no contexto do próprio acórdão embargado estejam contidas proposições inconciliáveis entre si, dificultando-lhe a compreensão, o que não ocorre no presente caso
.

3.

(...). (AgInt no REsp 1346812/MG, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 07/02/2017, DJe 20/02/2017). (Negritei).

Da análise do acórdão embargado, entendo que a contradição defendida não merece acolhimento, porque não há, na fundamentação, proposições inconciliáveis entre si que dificultem a compreensão da conclusão esposada no
decisum
.

Ademais, ficou consignado, expressamente, que as operadoras de plano de saúde não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser utilizado para determinada moléstia e que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo, como defende a Embargante. Veja-se:

Nessa linha, tem-se que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser utilizado para determinada moléstia, sob pena de vulnerar o objetivo primordial dessa modalidade negocial, que é a promoção da saúde do contratante.

Feitas tais considerações, deve-se registrar que, com relação ao rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de ser, em regra, taxativo, não estando, portanto, as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, ressalvadas algumas situações excepcionais (EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

Entrementes, diversas Turmas do próprio STJ passaram a entender que o referido entendimento, que foi contrário à jurisprudência anteriormente consolidada, não possuía caráter vinculante. Confira-se:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(...).. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado
, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ: AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). (Destaquei).

Ocorre que, no ano de 2022, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, com o fim de estabelecer que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.

O artigo 10, §§ 12 e 13, da mencionada legislação, assim dispõe:

Art. 10 - (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). (Negritei).

Vê-se, portanto, que o rol da ANS, diferentemente do sustentado pela Recorrente, tem caráter referencial para a análise das coberturas, ou seja, é exemplificativo.

Frise-se que, ainda que se entenda que as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022 não se apliquem ao caso em tela, filio-me à corrente que entende que o rol da ANS é exemplificativo.

(...).

Não há desconsiderar que o plano de saúde, embora possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não pode fazê-lo quanto à terapia indicada pelo profissional.

Nessa quadra, é certo que a negativa da cobertura da cirurgia da Recorrida se revela indevida, porque foi indicada por médico habilitado que acompanha a paciente.

Nota-se que, na verdade
a tese apresentada pela Embargante demonstra a pretensão de rediscutir o julgado que foi contrário à sua pretensão, o que não se mostra cabível.

Dessarte, inexistindo os vícios esposados no artigo 1.022, do CPC deve ser rejeitado o Recurso de Embargos de Declaração.

Forte nessas razões,
REJEITO
os presentes Embargos de Declaração, opostos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo inalterado o acórdão recorrido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024