Tribunal: TJMT
Processo: 1021839-81.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE ANGIOPLASTIA – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – RECUSA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM REDE CREDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a necessidade de atendimento de urgência em razão do quadro clínico apresentado pelo paciente beneficiário do plano de saúde, aliado a recusa/demora injustificada em realizar o procedimento em rede credenciada, impõe-se a autorização da realização do tratamento foram da rede credenciada contratada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021839-81.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ISAEL TAVARES DA COSTA - CPF: 084.404.878-00 (AGRAVADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), THALITA TAVARES DA COSTA BRACIOLI - CPF: 395.905.848-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE ANGIOPLASTIA – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – RECUSA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM REDE CREDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a necessidade de atendimento de urgência em razão do quadro clínico apresentado pelo paciente beneficiário do plano de saúde, aliado a recusa/demora injustificada em realizar o procedimento em rede credenciada, impõe-se a autorização da realização do tratamento foram da rede credenciada contratada.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Poxoréu/MT, que nos autos do pedido de “Tutela Antecipada Antecedente” (Proc. no 1001243-34.2023.8.11.0014), formulado contra a agravante por ISAEL TAVARES DA COSTA, deferiu pedido do autor/agravado para ordenar à ré/agravante que “disponibilize o tratamento indicado na exordial”, a saber, “cirurgia de angioplastia no hospital localizado em Primavera do Leste/MT”, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 126751501 dos autos de origem).

A ré/agravante afirma a “ausência do direito pleiteado” face à “obrigatoriedade de uso da rede credenciada”, dizendo que o autor/agravado “está com a guia autorizada para a realização da cirurgia de angioplastia, o local para realização da cirurgia é a Santa Casa de Misericórdia de Araçatuba/SP”, inclusive porque “o pedido médico anexado pelo próprio autor é de profissional médico” daquele nosocômio (sic – cf. Id. no 182511671 - Pág. 3/4).

Argumenta que “não seria possível à Operadora autorizar a realização de cirurgia em hospital não credenciada, muito menos reembolsar um serviço que a rede credenciada pode fornecer”, notadamente porque “não existe previsão contratual para realização de procedimentos fora da rede credenciada, enquadrando-se o caso na hipótese de exclusão de cobertura prevista no contrato, dado que a Operadora lhe deu opções dentro do plano contratado” (sic – cf. Id. no 182511671 - Pág. 4).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado em Primeiro Grau (sic – cf. Id. no 182511671 - Pág. 14/15).

A decisão vinculada ao Id. no
184487687
admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (Id.

n.
185542680)

A agravada ingressou com agravo interno contra a decisão que admitiu o agravo por instrumento e indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal. (cf. Id. n. 188233666)

É breve o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id.
188233666
, interposto pela agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDITA contra a decisão que indeferiu o pedido antecipatório formulado no Agravo de Instrumento, considerando, de um lado, que a interposição visa convencer acerca da ausência da presença dos requisitos dos arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC, e, lado outro, que o Agravo de Instrumento instruído, apto e pronto para julgamento, posto que já intimada todas as partes a manifestarem-se nos autos, passo diretamente ao exame do RAI.

Acrescento ainda que, embora o Agravo Interno não tenha sido julgado, como ele visa apenas convencer para atribuição de efeito suspensivo ao RAI, e este já está pronto para julgamento, julga-se o Recurso de Agravo de Instrumento e prejudicado o Agravo interposto pela ré/agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA.

A relação jurídica derivada do plano de saúde firmado entre as partes tem natureza consumerista, assim, a responsabilidade da operadora pelos serviços ofertados é objetiva (art. 14, do CDC).

Pelas circunstâncias narradas, e com base no acervo probatório, verifico que a recusa da operadora em autorizar o atendimento cardíaco de urgência revela-se ilícita.

Não obstante as cláusulas contratuais de restrição de cobertura de tratamentos e procedimentos médicos solicitados pelo beneficiário (art. 4o, da RN no 566/2022 da ANS), a limitação deve ser mitigada.

Isso porque a interpretação deve ser feita em consonância com o CDC, porquanto qualquer exclusão imposta deve ser avaliada a partir da natureza da relação ajustada entre as partes e dos fins do plano de saúde celebrado, não podendo ameaçar o objeto da avença, qual seja, a manutenção da saúde do paciente, conforme previsão do art. 51, IV e § 1o, II do CDC, sob pena de se frustrar o objetivo contratual.

A questão perpassa pelo exame do comportamento das partes à luz do princípio da boa-fé objetiva.

Além disso, sabe-se que
, de acordo com a pacífica jurisprudência do eg. STJ, é plenamente possível compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento fora da rede credenciada em situações excepcionais, como, e.g., a “inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp no 2.072.458/PE).

A propósito:

“EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos” (STJ – 2a Seção – EAREsp n. 1.459.849/ES – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso, a narrativa fática exposta na petição inicial e não impugnada pelas razões recursais mostra o procedimento cirúrgico cardíaco fora indicado ao autor/agravado ainda em 03/03/2023, há mais de seis meses, e até os dias atuais não foi realizado, mesmo tendo o paciente sido transferido para hospital integrante da rede credenciada, situação essa que facilmente se amolda à compreensão excepcional de “insuficiência do serviço credenciado no local”

A negativa das recomendações médicas, pelo profissional que assiste o agravado, atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos da legislação consumerista e, também da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No mais, como relatado pelo agravado, este foi admitido na Santa Casa de Araçatuba/SP (hospital credenciado pelo plano de saúde) em 02/03/2023 e diagnosticado com “
obstruções arteriais significativas”, sendo solicitado pelos profissionais da área “autorização para a cirurgia de Angioplastia” em 03/03/2023 e até a data de 09/03/2023 a empresa/agravante permaneceu inerte em atender à solicitação.

O direito do agravado a um tratamento adequado está amparado não só pela urgência/emergência de seu atendimento, face à especificidade do quadro cardíaco, como também pelo fato de que a recorrente não demonstrou a recusa no atendimento sendo que o paciente se encontrava em hospital credenciado pelo plano de saúde.

Em que pese as disposições da resolução normativa invocada pela recorrente/agravante, tem-se admitido a realização de procedimento médico em hospital não credenciado quando houver prova da situação de urgência/emergência, ou no caso de recusa injustificada a realização do procedimento como se constatou no caso em apreço.

A atuação de hospital estranho à rede abrangida pela operadora do plano de saúde não proveio de ato seletivo da contratante. Na verdade, o tratamento, fora da rede de saúde credenciada, deve-se exclusivamente à gravidade do seu quadro e inesperada recusa em fornecer o procedimento, mesmo o paciente tendo sido atendido em hospital pertencente a rede credenciada.

Dessa forma, a condenação à obrigação de fazer, para que a apelante autorize e custeie integralmente as despesas do atendimento de urgência obstétrica que vierem a acontecer, bem como contrate e custeie os honorários de médicos particulares de sua confiança, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para o atendimento, encontra respaldo na função social do contrato.

Isto posto,
nego provimento
ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024