Tribunal: TJMT
Processo: 0016919-41.2012.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 0016919-41.2012.8.11.0041.
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO: VICTÓRIO GALLI FILHO.
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - NEGATIVA DE COBERTURA – PREVISÃO CONTRATUAL – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE DA OPERADORA – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cirurgia bucomaxilofacial se encontra no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, ainda mais quando o tratamento exige internação hospitalar, como no caso em apreço.
Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.
A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0016919-41.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[VICTORIO GALLI FILHO - CPF: 257.557.731-49 (APELADO), PLINIO JOSE DE SIQUEIRA NETO - CPF: 483.715.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA ALMEIDA CAMPOS BORGES - CPF: 705.879.571-15 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 0016919-41.2012.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

VICTÓRIO GALLI FILHO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - NEGATIVA DE COBERTURA – PREVISÃO CONTRATUAL – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE DA OPERADORA – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cirurgia bucomaxilofacial se encontra no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, ainda mais quando o tratamento exige internação hospitalar, como no caso em apreço.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 0016919-41.2012.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
VICTÓRIO GALLI FILHO.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá
, nos autos da Ação de Ressarcimento de Valores Pagos c/c Reparação de Danos Morais n. 0016919-41.2012.8.11.0041, ajuizada por
VICTÓRIO GALLI FILHO,
que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, nos seguintes termos:

“(...) julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na ação de ressarcimento de valores pagos c/c reparação de danos morais proposta por VICTÓRIO GALLI FILHO em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para condená-la: a) A reembolsar o autor a quantia de R$ 21.346,00 (vinte um mil trezentos e quarenta e seis reais), devidamente atualizado pelo índice INPC a partir da data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês, da citação; b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362- STJ).”

Em suas razões recursais de id. 217456152, a apelante sustenta que o contrato de plano de saúde do apelado não abrange cobertura de tratamento odontológico, razão pela qual a negativa do tratamento se deu de forma legítima pelo plano de saúde.

Afirma que em momento algum houve a negativa do tratamento, sendo que consignou apenas que o procedimento deveria ser realizado por profissional médico.

Assevera que a
“previsão de cobertura do procedimento intentando é de cobertura quando se faz necessário intervenção de um especialista buco-maxilo-facial em situações exclusivas da área da medicina e NÃO aqueles puramente ligados à odontologia
.”

Alega que restou demonstrada a ausência de ato ilícito indenizável, mesmo porque o apelado não teria sofrido qualquer prejuízo apto a sustentar o pleito de ressarcimento.

Assim, requer o provimento do presente recurso para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente procedentes ou, subsidiariamente, que seja reduzido o
quantum
indenizatório.

Preparo devidamente recolhido, conforme certidão de id. 217900192.

Sem contrarrazões, conforme certidão de id. 217456161.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – MÉRITO

Consoante se extrai dos autos, o apelado ajuizou a ação originária, objetivando o ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia realizada por bucomaxilofacial, bem como pleiteando que a apelante fosse condenada ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Para tanto, aduziu que é usuário do plano de assistência à saúde fornecido pela ré, por meio do contrato firmado junto a Associação dos Religiosos em Geral do Estado de Mato Grosso – ASSOREL MT.

Afirmou que, em 12/12/2009, sofreu acidente automobilístico, culminando em inúmeros ferimentos, especialmente em sua face.

Alegou que sofreu danos em sua função mastigatória, respiratória e perda da sensibilidade sensorial e região motora da face.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a apelante a ressarcir os valores despendidos com os tratamentos para restabelecer a saúde do apelado, bem como a pagar o montante de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Em suas razões, a parte apelante aponta que o contrato entabulado entre as partes se deu de forma legítima e não prevê a cobertura do tratamento odontológico realizado pelo recorrido.

Sustenta, ainda, que não houve a negativa do tratamento, sendo que consignou apenas que o procedimento deveria ser realizado por profissional médico.

Assim, pretende a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

Inicialmente, calha ponderar que para o caso em comento o entendimento jurisprudencial consigna que deve ser analisado de acordo com a Lei no 9.656/98, bem como com as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa medida, conforme art. 22, §1°, da RN 465/2021, o procedimento de bucomaxilofaciais tem cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência (previsto no art. 10 da Lei 9.656/98).

“Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

§ 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

No caso em apreço, a perícia judicial realizada nos autos é extremamente esclarecedora ao apontar que o autor, ora apelado, necessitava de tratamento com bucomaxilo, sendo que a apelante não possuía qualquer profissional credenciado em sua rede para ofertar a terapia indicada e negar assistência ao recorrido como o fez.

Para elucidar, cito trechos do laudo pericial colacionado no id. 217456151 – p. 50/67 , que aponta especificamente sobre as necessidades urgentes do procedimento a ser realizado e a ausência de profissionais credenciados na rede da apelante:

Calha ponderar, inclusive, que a cobertura do tratamento indicado ao recorrido estava previsto no contrato formulado entre as partes, mesmo porque necessitou de tratamento bucomaxilofacial com internação em ambiente hospitalar, senão vejamos:

Desse modo, não paira qualquer dúvida de que o procedimento realizado pela parte apelada deve ser suportado pela parte apelante, devendo ser mantida a sentença nesse ponto.

Outrossim, não é forçoso lembrar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde para com a saúde do segurado, prevalece

o dever à integridade da vida e da saúde, enquanto direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da CF.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde Apelante, ao negar o tratamento prescrito pelo médico, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da Apelante, é inconteste o direito do Apelado à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para reduzir de
R$ 10.000,00 (dez mil

reais
) para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a condenação a título de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024