Tribunal: TJMT
Processo: 1004545-79.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – OPÇÃO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTE DO STJ – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004545-79.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), T. W. A. - CPF: 083.179.231-00 (AGRAVANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ANDRESSON MARTINS ARAUJO - CPF: 731.395.805-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THAIS ESTEVES WESTPHAL - CPF: 052.997.769-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – OPÇÃO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTE DO STJ – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de
22.3.2024
).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por T. W. A., representado por Andresson Martins Araújo e outra, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária no 1005665-95.2019.8.11.0045, movida em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, deferiu o pedido formulado pela parte ré e pelo Ministério Público, para determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico seja feito nos limites da tabela praticada pela requerida.

Nas razões do recurso, o recorrente aduz
“que os planos de saúde compreendam a necessidade de fornecer todos os meios terapêuticos de reabilitação prescritos, uma vez que são métodos hábeis a promover a reabilitação. Negar tais recursos ofende leis estabelecidas, comprometendo diretamente a dignidade, vida, e saúde do paciente”
. No entanto, a rede credenciada não disponibiliza profissionais aptos a atender o menor, pois
“não tem formações específicas de acordo com cada método prescrito”
.

Assevera que a falta de profissionais aptos na rede credenciada, é o que motivou o menor a procurar clínica particular, pois tratamentos comuns não são eficazes para a realidade do menor, por isso o médico que o acompanha prescreveu tratamentos específicos, que irão ao menos oferecer uma vida digna para criança.

Esclarece que
“manter a decisão que determina o pagamento do valor de tabela do plano de saúde, é negligenciar o tempo, dinheiro, determinação e paciência de cada profissional que abdicou de serem profissionais comuns para se especializarem em áreas tão pouco vistas pela sociedade, e que possui alta demanda para oferecer à crianças que normalmente são vistas à margem da sociedade”.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para conceder o reembolso integral dos valores pagos em particular.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC. Deixa de realizar o pagamento do reparo por possuir as benesses da assistência judiciária.

Não houve pedido liminar (Id. 204484694).

Contraminuta, no Id. 207804673, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José B Gonçalves, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 211243669).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

O agravante ingressou com o presente recurso alegando, em síntese, que a agravada não possui profissionais qualificados para seu atendimento em rede própria, razão pela qual requer as terapias em prestador de sua escolha, com reembolso integral dos valores pagos em particular.

Na decisão atacada, o Magistrado
a quo
bem acatou o requerimento formulado pela parte agravada e pelo Ministério Público para determinar o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da parte agravante, nos limites da tabela praticada pela agravada.

Isso porque a pretensão recursal esbarra no art. 12, VI, da Lei 9.658/1998, a prescrever que o reembolso dos serviços médicos obtidos fora da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados pelas operadoras deve atender aos valores que elas praticam.

Conquanto haja rede credenciada na operadora do plano, o beneficiário do plano de saúde escolheu clínicas privadas de referência em seu segmento para a realização do tratamento indicado pelo médico, cujo respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorre de sua opção.

A propósito, colaciono aresto do STJ que bem enfrentou questão semelhante,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024).

Desta forma, tendo a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente, não há motivos que justifiquem a reforma do
decisum a quo
.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024