Tribunal: TJMT
Processo: 1019333-98.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - UTI AÉREA PARA REMOÇÃO DE PACIENTE - INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA - RISCO DE MORTE - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A REABILITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. Nos termos da orientação jurisprudencial exarada por este Tribunal de Justiça, se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva.
3. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
4. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.
7. Decisão mantida.
8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019333-98.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Transporte Aéreo, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), G. A. V. B. - CPF: 098.177.271-49 (AGRAVADO), YASMIM GABRIELLY BENITES - CPF: 060.432.201-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAURO CESAR GONCALVES BENITES - CPF: 514.178.121-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - UTI AÉREA PARA REMOÇÃO DE PACIENTE - INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA - RISCO DE MORTE - CONTINUIDADE DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A REABILITAÇÃO - COBERTURA DEVIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Nos termos da orientação jurisprudencial exarada por este Tribunal de Justiça, se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva.

3. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

7. Decisão mantida.

8. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o
1026494-36.2024.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
GAEL AUGUSTO VIEIRA BENITES
, neste ato representado por sua genitora YASMIM GABRIELLY VIEIRA BENITES, deferiu em parte a tutela provisória urgente pleiteada, determinando que a ré libere ou custeie os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanha a parte autora que compreende os exames, consultas, a cirurgia cardíaca, no nosocômio que tiver vaga imediata, Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba/PR ou Hospital da Criança e Maternidade em São José do Rio Preto/SP (pela equipe do Prof. Ulisses Alexandre Croti), bem como a transferência do autor por uma UTI aérea, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo acerca da ausência dos requisitos para concessão de tutela provisória ante a ausência de cobertura contratual expressamente pactuada.

Enfatiza que “
No presente caso, a probabilidade do direito inexiste, pois há expressa exclusão de cobertura para transporte aéreo por UTI
”, conforme previsto no contrato, informando ainda que há cobertura apenas para o serviço de remoção em ambulância, por via terrestre.

Cita que “
não há cobertura para remoção aérea, sendo que tal serviço não foi contratado pela representante legal do menor, tratando-se de risco não contratado e que a agravante não está obrigada por lei ou pelo contrato a cobrir, nos termos do art. 757 do CC, até mesmo porque no valor do prêmio mensal suportado pela genitora do menor não há qualquer valor destinado a tal custo
”.

Aponta que “
o risco assumido pela Agravante já estava previamente ajustado, de modo que não se mostra adequado o entendimento esposado pelo julgador em forçar o cumprimento de uma obrigação inexistente, ainda mais diante de expressa exclusão de cobertura disposta no contrato
”.

Declara que “
a negativa da agravante se encontra encampada através da legislação pertinente, da resolução normativa que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, bem como o instrumento particular de contrato, ou seja, esta agiu dentro de seu exercício regular de direito
”.

Informa que “
o custeio do tratamento não pode ser integral, pois o seguro adquirido constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos
”, sendo ilegal a ampliação unilateral das coberturas.

Diante do exposto, considerando ausente a probabilidade do direito do autor, pugna a agravante pela atribuição do efeito suspensivo ao recurso ante à iminente lesão ao seu patrimônio, e, ao final, pelo provimento do agravo.

Ao julgar o pedido liminar constante no agravo de instrumento, considerando o diagnóstico relativo ao paciente, que tratamento prescrito não é realizado no Estado de Mato Grosso bem como que foi enfatizado que a criança necessita ser transportada por UTI aérea, foi o efeito suspensivo vindicado indeferido.

A agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, informa que o agravado corre risco iminente de morte, sendo sua situação de extrema gravidade e urgência.

Informa que “
o recém-nascido, portador de Síndrome de Down e cardiopatia congênita, necessitava de intervenção cirúrgica urgente para a correção de um defeito do septo atrioventricular, conforme diagnóstico e recomendações médicas
”, de modo que a urgência da transferência para um hospital especializado é imperativa para garantir sua sobrevivência e qualidade de vida.

Assim, defende que negar a cobertura do transporte aéreo por UTI representa um risco iminente à vida do menor.

Por fim, suscitando acerca do direito à vida, do princípio da boa-fé objetiva nas relações de consumo, bem como colacionando jurisprudências sobre o tema em debate, requer o agravado o desprovimento do recurso interposto.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando comprovado a necessidade da realização do tratamento solicitado, que o procedimento não é realizado no Estado de Mato Grosso, bem como que incumbe tão somente ao médico do paciente a indicação de tratamento adequado, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o 1026494-36.2024.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Gael Augusto Vieira Benites, neste ato representado por sua genitora Yasmim Gabrielly Vieira Benites, deferiu em parte a tutela provisória urgente pleiteada, determinando que a ré libere ou custeie os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanha a parte autora que compreende os exames, consultas, a cirurgia cardíaca, no nosocômio que tiver vaga imediata, Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba/PR ou Hospital da Criança e Maternidade em São José do Rio Preto/SP (pela equipe do Prof. Ulisses Alexandre Croti), bem como a transferência do autor por uma UTI aérea, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Ao caso, cumpre esclarecer que a decisão que ensejou a interposição do presente recurso deferiu em parte a tutela provisória urgente pleiteada pelo autor nos autos referenciais, determinando que a ré libere ou custeie os procedimentos prescritos pelos médicos que acompanha a parte autora que compreende os exames, consultas, a cirurgia cardíaca, no nosocômio que tiver vaga imediata, Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba/PR ou Hospital da Criança e Maternidade em São José do Rio Preto/SP (pela equipe do Prof. Ulisses Alexandre Croti), bem como a transferência do autor por uma UTI aérea, no prazo de 12 (doze) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Ainda, evidencia-se que, consoante o relatório médico acostado aos autos, o autor, portador de Síndrome de Down, possui diagnóstico de cardiopatia congênita, evoluindo com hiperfluxo pulmonar importante, e se alimentando por sonda neonatal, motivo pelo qual necessita de tratamento cirúrgico o mais breve possível.

Divido ao quadro apresentado, e porque este tratamento não é realizado no Estado de Mato Grosso, decidiu o médico encaminhar o paciente para serviço de referência fora do estado, enfatizando que a criança necessita ser transportada por UTI aérea.

Assim, em que pesem as alegações recursais, no caso dos autos a prova produzida confirma a situação de urgência/emergência e destaca que os próprios médicos recomendaram a remoção por UTI aérea para hospital especializado, a fim de resguardar a vida e saúde do paciente.

Portanto, se o tratamento da doença está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável a negativa de cobertura, reembolso nos limites do contrato e/ou a limitação do uso de tratamentos e meios necessários ao pleno restabelecimento da saúde de pacientes com referida patologia.

Deve-se entender que o tratamento e a remoção por transporte aéreo na forma prescrita são imprescindíveis para a recuperação da saúde do apelado e tem por escopo evitar o agravamento da doença de modo que entendimento contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde do paciente.

A esse propósito, impende destacar o entendimento jurisprudencial dos nossos Tribunais de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - REEMBOLSO DE DESPESAS COM
UTI AÉREA
-
INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA
-
COMPROVAÇÃO
-
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL
-
COBERTURA DEVIDA
-
PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA)
- RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção
.
Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura
. (TJMT - N.U 1001542-81.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 16/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL -
REEMBOLSO DE DESPESAS COM REMOÇÃO DE PACIENTE VIA TRANSPORTE AÉREO
-
URGÊNCIA
-
RISCO DE MORTE
-
NEGATIVA DE COBERTURA
-
ABUSIVIDADE
. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso, por violação ao princípio da dialeticidade, quando o recorrente aponta expressamente as razões de irresignação, bem como delimita os pedidos recursais. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Comprovado que a remoção do paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde
.

(TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.459513-6/001, Relator(a): Des.(a) Octávio de Almeida Neves, 15a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/10/2020, publicação da súmula em 10/11/2020)

PLANO DE SAÚDE - Indenização por danos materiais -
Negativa de cobertura dos gastos com a remoção do paciente de Araçatuba para hospital localizado em São Paulo por transporte aéreo
- Procedência do pedido, com a condenação da ré a restituir ao autor a quantia de R$ 28.750,00 - Inconformismo da ré - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP -
Autor submetido à internação de emergência em hospital credenciado sem atendimento especializado para seu diagnóstico
-
Remoção por táxi aéreo recomendada pela equipe médica da UTI que assistia o autor
-
Abusividade da negativa de cobertura de tratamento prescrito em caráter de emergência
- Precedentes desta Colenda 5a Câmara de Direito Privado - Aplicação da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível 1017770-92.2020.8.26.0032; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/09/2021; Data de Registro: 29/09/2021)

Assim, tem-se que a negativa do réu em realizar o custeio pleiteado se revela abusiva, diante da relevância dos bens jurídicos tutelados, os direitos à vida, à saúde e à dignidade e ainda porque coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, frustrando a razão de ser dos planos de saúde e transferindo os riscos do empreendedor ao consumidor.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico da parte autora, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024