Tribunal: TJMT
Processo: 0000146-64.2016.8.11.0045
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA – NEGATIVA DO EXAME PET SCAN - ONCOLÓGICO – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não há falar em ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam especificamente as questões decididas na sentença e apresentam as razões da inconformidade.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0000146-64.2016.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[HENRIQUE OLING CORASSA - CPF: 048.524.011-44 (APELADO), ABEL SGUAREZI - CPF: 695.937.951-20 (ADVOGADO), ITAMAR DE CAMARGO VIEIRA JUNIOR - CPF: 014.885.841-41 (ADVOGADO), RENE CORASSA - CPF: 308.305.590-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ABEL SGUAREZI - CPF: 695.937.951-20 (ADVOGADO), HENRIQUE OLING CORASSA - CPF: 048.524.011-44 (APELANTE), ITAMAR DE CAMARGO VIEIRA JUNIOR - CPF: 014.885.841-41 (ADVOGADO), RENE CORASSA - CPF: 308.305.590-00 (APELANTE), ALVARO DA CUNHA NETO - CPF: 711.252.721-04 (ADVOGADO), EDENIR RIGHI - CPF: 630.307.481-20 (ADVOGADO), EDENIR RIGHI - CPF: 630.307.481-20 (ADVOGADO), ALVARO DA CUNHA NETO - CPF: 711.252.721-04 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

EMENTA:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA –
PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA
– NEGATIVA DO EXAME PET SCAN - ONCOLÓGICO – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO –
QUANTUM MANTIDO
–
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não há falar em ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam especificamente as questões decididas na sentença e apresentam as razões da inconformidade.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No 0000146-64.2016.8.11.0045.

1o APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

2o APELANTES: HENRIQUE OLING CORASSA E RENE COROSSA.

APELADOS:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, HENRIQUE OLING CORASSA E RENE COROSSA.

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
HENRIQUE OLING CORASSA E COROSSA,
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais de no 0000146-64.2016.8.11.0045, julgou procedente os pedidos iniciais para condenar o requerido ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo devido R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a sentença, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões de Id. 235110742, a parte requerida, ora 1a apelante sustenta a legalidade na negativa da cobertura do exame PET SCAN – ONCOLÓGICO, uma vez que não preenche as Diretrizes de utilização impostas pela ANS para a cobertura do referido tratamento, uma vez que não prevê a realização do exame para o tratamento de Nasofaringe, assim, não há que se falar em danos morais indenizáveis. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

Por outro lado, em suas razões de Id. 235110745, os autores, ora 2o apelantes, requerem a majoração do
quantum
arbitrado a título de indenização moral.

Contrarrazões no Id. 235110749 e Id. 235110754, por meio das quais cada parte pugna pelo desprovimento do recurso interposto pela parte adversa. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal pelos autores.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa.
Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VI

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL.

Egrégia Câmara:

Como relatado, a parte apelada suscita, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.

Contudo, a irresignação não merece prosperar, pois se extrai das razões recursais a devida impugnação das questões decididas na sentença, e a parte apelante sustenta pormenorizadamente as razões da inconformidade.

Assim,
rejeito
a preliminar.

VOTO MÉRITO:

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se
de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
HENRIQUE OLING CORASSA E COROSSA,
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais de no 0000146-64.2016.8.11.0045, julgou procedente os pedidos iniciais para condenar o requerido ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo devido R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a sentença, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, vejamos: “
Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

No caso em análise, resta incontroversa a contratação do plano de saúde, bem como o quadro clínico do autor (sarcoma de nasofaringe), com a apresentação de três novos nódulos.

A controvérsia recursal cinge em analisar o dever da cobertura do fornecimento do exame PET SCAN - ONCOLÓGICO e averiguar a possível abusividade na negativa de cobertura passível de indenização moral.

Assim, considerando a indicação médica, necessário se mostra a cobertura do exame, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior, a saúde humana.

Outrossim, além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

A propósito, um dos elementos essenciais do contrato de prestação de serviços médicos é a boa-fé entre os contratantes, prevista no art. 422 do Código Civil.

Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022) (Destaquei)

“APELO DUPLO – AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE VALOR REFERENTE À EXAME DE PET SCAN – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL RECONHECIDO E MAJORADO – DANO MATERIAL MANTIDO - APELO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – APELO DA PARTE RÉ DESPROVIDO.
I - O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual
dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

II – O Rol de procedimentos da ANS não é taxativo, o mencionado rol apenas representa a cobertura mínima a ser observada pela seguradora.

III - Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente.

IV - O pedido de limitação do reembolso aos valores praticados em tabela hospitalar não merece ser acolhido, tendo em vista que não houve a apresentação nos autos da referida tabela e tampouco comprovação de entrega de cópia do documento ao beneficiário ou de que ele tinha prévio e inequívoco conhecimento dos valores que seriam reembolsados, razão pela qual a restituição dos valores despendidos deve ser integral.

V – O dano moral decorrente da recusa indevida no fornecimento de tratamento médico é presumido, conforme entendimento jurisprudencial.”

(N.U 0031749-70.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 10/12/2018).

Não se desconhece, ademais, do entendimento do e. Superior Tribunal de Justiça, acerca de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, no entanto, este não é vinculante, sequer refletindo a posição predominante na Corte Superior, onde permanece majoritário o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, como se confere do julgado a seguir reproduzido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5. Agravo interno não provido.”

( AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020) [grifei]

Outrossim, não é forçoso lembrar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde para com a saúde do segurado, prevalece o dever à integridade da vida e da saúde, enquanto direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da CF.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar o exame prescrito pelo médico, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelante é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado como disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Dispositivo.

Com tais considerações, conheço dos recursos e
NEGO - LHES PROVIMENTO.

Majoro os honorários advocatícios de 15% para 17% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024