Tribunal: TJMT
Processo: 1022151-23.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cobrança de coparticipação. Legalidade. Limitação de cobrança em 2 vezes o valor da mensalidade. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ contra decisão que concedeu tutela de urgência para que a operadora de saúde se abstivesse de suspender o plano da parte autora devido a débito discutido, e determinou o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação pela operadora de plano de saúde, pactuada no contrato, é legal e se há necessidade de imposição de limite sobre o valor cobrado.
III. Razões de decidir
3. A cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato celebrado entre as partes, com base na Lei no 9.656/1998.
4. A jurisprudência do STJ admite a legalidade da coparticipação em planos de saúde, desde que respeitados os limites pactuados e não haja desequilíbrio contratual.
5. Em respeito ao equilíbrio atuarial e à moderação da cobrança, a jurisprudência admite a limitação da coparticipação ao valor de duas vezes a mensalidade do plano, para garantir o acesso do beneficiário aos tratamentos necessários.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido. Limitação da cobrança de coparticipação ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legal, desde que pactuada e limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022151-23.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), K. D. D. S. - CPF: 102.033.401-08 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), GIZELE DIAS DA SILVA - CPF: 722.292.331-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cobrança de coparticipação. Legalidade. Limitação de cobrança em 2 vezes o valor da mensalidade.
Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ contra decisão que concedeu tutela de urgência para que a operadora de saúde se abstivesse de suspender o plano da parte autora devido a débito discutido, e determinou o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação pela operadora de plano de saúde, pactuada no contrato, é legal e se há necessidade de imposição de limite sobre o valor cobrado.

III. Razões de decidir

3.
A cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato celebrado entre as partes, com base na Lei no 9.656/1998.

4. A jurisprudência do STJ admite a legalidade da coparticipação em planos de saúde, desde que respeitados os limites pactuados e não haja desequilíbrio contratual.

5. Em respeito ao equilíbrio atuarial e à moderação da cobrança, a jurisprudência admite a limitação da coparticipação ao valor de duas vezes a mensalidade do plano, para garantir o acesso do beneficiário aos tratamentos necessários.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido. Limitação da cobrança de coparticipação ao valor correspondente a duas vezes a mensalidade do plano.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em plano de saúde é legal, desde que pactuada e limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pela MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação
“Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais”
(Proc. no 1025609-22.2024.8.11.0041), deferiu pedido de antecipação de tutela formulado pelo autor para determinar que a ré
“se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão do débito aqui discutido, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento”
(cf. Id. no 232424167 – pág. 3).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98, argumentando que
“o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual”
, cabendo ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento e à Unimed Cuiabá os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora.

Alonga-se, no mais, sobre o “
princípio da autonomia da vontade das partes”
e sobre a
“impossibilidade de revisão contratual”
face a
“inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa”
a contraprestação, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento
“a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção”
, ou então para que seja ordenado ao autor/agravado
“que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda”
(cf. Id. no 232424167).

A decisão vinculada ao Id. no 233821672 admitiu o agravo por instrumento, deferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Embora devidamente intimado o autor/agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no 239390693).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso (cf. Id. no 247194665).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada ordenou à ré/agravante que “
se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão do débito aqui discutido, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento
”.

No caso, o item 6.1 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. no 232424172), de modo que, pelo menos em primeira análise, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

O eg. STJ já decidiu que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento
“multidisciplinar”
no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2a Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3a Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2a Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (
destaquei
).

Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato, não diviso a probabilidade do direito alegado pelo autor em Primeiro Grau que justificasse a suspensão integral das cobranças porque, repito, não parece ilegal a exigência, a título de coparticipação, com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento multidisciplinar, observado, obviamente, o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para determinar que a cobrança da coparticipação da agravante nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), seja limitada ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024