Tribunal: TJMT
Processo: 1016370-54.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL – REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
Inexistindo profissionais credenciados para tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, a parte faz jus à restituição integral do valor despendido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016370-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), T. W. A. - CPF: 083.179.231-00 (AGRAVADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRESSON MARTINS ARAUJO - CPF: 731.395.805-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THAIS ESTEVES WESTPHAL - CPF: 052.997.769-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL – REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Inexistindo profissionais credenciados para tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, a parte faz jus à restituição integral do valor despendido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela Provisória de Urgência no. 1005665-95.2019.8.11.0045, ajuizada por T. W. A., representado por Andresson Martins Araújo e outra, que indeferiu o pedido de revogação pretendido pela ora recorrente e, via de consequência, dentre outras providências, manteve a continuidade do tratamento indicado ao autor e determinou o pagamento do tratamento fornecido no período de dezembro/2022 a março/2023, no valor total de R$69.753,75 (sessenta e nove mil, setecentos e cinquenta e três reais e setenta e cinco centavos) nos termos da liminar concedida, sob pena de bloqueio de valores

Em breve síntese, a cooperativa recorrente defende a ausência dos requisitos autorizadores para a manutenção da tutela de urgência em primeiro grau devido às inconsistências existentes no processo, elencando que: (i) jamais houve determinação judicial para concessão com uso do método treini e, tampouco, em clínica fora rede ofertada; (ii) o método treini se trata de tratamento experimental, não possui evidência científica à luz das ciências da saúde, e sequer, está incluso no rol de procedimentos, eventos seja da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e Agência Nacional de Saúde (ANS); (iii) o próprio método é contraindicado para a agravada; (iv) a rede credenciada possui suporte apto e qualificado para atendimento da agravada; (v) entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça com no artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98 que, em caso de atendimento fora da rede ofertada, mesmo possuindo profissionais, deverá ser limitada aos valores praticados pela operadora de saúde.

Por fim, protesta pelo provimento para que revogar a liminar e, assim, afastada a imposição do atendimento multidisciplinar com uso do método treini em clínica fora da rede credenciada. Alternativamente, pugna pelo reembolso/pagamento seja limitado aos valores praticados pela operadora de saúde em virtude do atendimento fora da rede ofertada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal.

Não houve pedido liminar (Id. 176215194).

Contraminuta, no Id. 179416696, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. José B Gonçalves, ante a falta de confirmação de eficácia da equoterapia, musicoterapia e do método Treini, opina pelo parcial provimento do recurso para afastar a imposição de custeio referente a estes métodos de tratamento (Id. 181950655).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84), ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

A eficácia e adequação dos métodos à patologia diagnosticada pela profissional que acompanha do requerente, impende ressaltar que a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista, responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente.

A propósito:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.RECURSO MANEJADO PELA U. G. C. DE T. M. SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMETO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.o 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. 3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento de transtorno global de desenvolvimento pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido”
(STJ - AgInt no AREsp: 1949964 GO 2021/0238047-6, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022).

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e ser inapropriada para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico”
(TJMT, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Em relação ao pedido de reembolso, que seja restrito à tabela do plano, como bem esclarecido pelo julgador a quo, nota-se que a operadora não possui profissionais especializados na área de tratamento prescrito ao menor, o que inviabiliza, ao menos por ora, a limitação do custeio à tabela do plano.

Neste sentido:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL. REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1) A Lei no 9.656/98 determina ainda a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3o, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde. 2) A pessoa com TEA tem direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. Por isso, mesmo não constando expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de que não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória. 3) Inexistindo profissionais credenciados a tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, faz jus a parte a restituição integral do valor despendido. [...] 5) Recurso conhecido e provido em parte para excluir a indenização por danos morais. Sentença reformada”
(TJ-AP - RI: 00457899720198030001 AP, Relator: REGINALDO GOMES DE ANDRADE, Data de Julgamento: 05/08/2020, Turma recursal).

Por fim, ressalta-se que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente,
mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança
.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em dissonância

com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024