Tribunal: TJMT
Processo: 1012589-87.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE – ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012589-87.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ESTEVAO DE CASTRO GOMES - CPF: 019.439.511-10 (AGRAVADO), ESTEFANI DE CASTRO GOMES - CPF: 025.602.091-44 (ADVOGADO), MAURA RIBEIRO DE CASTRO GOMES - CPF: 350.286.886-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E VIDA DO PACIENTE – ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1012589-87.2024.8.11.0000

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado
: Estevão de Castro Gomes.

Processo de origem:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais no 1015457-12.2024.8.11.0041 - da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais no 1015457-12.2024.8.11.0041, que move Estevão de Castro Gomes, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie o tratamento do requerente, tendo por molde as indicações constantes no laudo médico de ID 153029298 (origem), sob pena de multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento.

AGRAVO:
suscita, em síntese, que não se verifica nos autos a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida, porquanto a agravante não detém obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS e o quadro clínico do agravado não se enquadra na hipótese de urgência/emergência.

Acrescenta tratar-se o tratamento de eletroconvulsoterapia, de um procedimento de caráter eletivo, cuja concessão ao final da demanda, não ameaça à vida, a dignidade humana, tampouco apresenta risco irreversível à parte agravada.

Defende que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, de acordo com o entendimento do STJ, é taxativo, logo, a concessão de procedimentos sem previsão, representa apenas uma faculdade da operadora de saúde, ou seja, inexiste obrigatoriedade de cobertura.

Afirma ainda, que o procedimento solicitado pela parte agravada não apresenta comprovação científica, não apresenta recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC), e nem recomendação de qualquer órgão de renome internacional, para análise de eventual liberação de procedimento não contemplado no rol da ANS.

Aduz que os dados apresentados a inicial são insuficientes para sustentar a imprescindibilidade da ECT ou mesmo indícios de que o requerente e o médico que o acompanha buscaram outras opções de tratamentos comprovadamente eficientes e menos invasivas antes de considerar a eletroconvulsoterapia.

Sustenta que a manutenção da tutela será irreversível no caso de improcedência da demanda e, na eventualidade de manutenção da tutela deferida, requer a determinação de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida.

Liminar indeferida (id. 214429178).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (id. 217876172).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 223574152).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O agravado, representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida desde 01.10.2009, Cartão no 056.9921.000079, na modalidade cobertura nacional. Foi diagnosticado com a doença descrita na CID HD: F20.0, CID 10 e em decorrência da patologia, sofre com delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social, nos últimos anos apresentou episódios de catatonia, sem resposta a nenhum tratamento realizado, desde a utilização de antipsicóticos típicos e atípicos, em dosagens máximas, bem como o uso de diversas classes de medicamentos.

Em atenção ao quadro clínico do agravado, o médico especialista que o acompanha, recomendou a realização do tratamento de eletroconvulsoterapia. A solicitação, no entanto, foi negada pela operadora de saúde ao fundamento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória das operadoras de saúde.

Então, a curadora do autor, ajuizou a demanda de obrigação de fazer e obteve, em sede de tutela de urgência, a determinação de custeio pela operadora de saúde do tratamento recomendado, conforme a prescrição médica.

Esta constitui a decisão agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Busca a agravante a concessão de efeito suspensivo a decisão agravada para afastar a determinação de cobertura do procedimento de eletroconvulsoterapia, prescrito ao agravado, até o julgamento do mérito recursal.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, há encaminhamento médico para o tratamento por eletroconvulsoterapia (ECT), porquanto apresenta sintomas delirantes refratários e graves (F20.0 CID10) e não apresentou melhora com uso de medicação (
ID 153029308 - origem
), bem como o quadro apresenta delírios persecutórios, alucinações auditivas, isolamento social, com intenso sofrimento psíquico.

Assim, verifica-se que restou demonstrada a necessidade do tratamento pleiteado, bem como sua urgência, diante do quadro de isolamento social, embotamento afetivo e capacidade produtiva.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALORDA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUMRAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE/CUSTEIE AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO AO AGRAVADO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL – VÍCIOS INEXISTENTES – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.
Na forma do artigo 1.022 do CPC, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. (N.U 1003947-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PSIQUIÁTRICA – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NA RELAÇÃO DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – ROL EXEMPLIFICATIVO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO NÃO PROVIDO. É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico responsável é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. (N.U 1007043-22.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – ELETROCONVULSOTERAPIA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO PSIQUIATRA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Havendo cobertura para a doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde determinar qual o tipo de procedimento deverá ser utilizado. (N.U 1022953-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/03/2022, Publicado no DJE 07/03/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE COM DEPRESSÃO CRÔNICA – IMPOSSIBILIDADE DE POTENCIALIZAÇÃO DE DOSE E RESTRIÇÃO AO USO DE DIVERSAS CLASSES DE MEDICAMENTOS PARA TERAPIA PSICOFARMACOLÓGICA POR SER PORTADOR DE NEFROPATIA CRÔNICA – SOLICITAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA DE 20 SESSÕES DE NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO TRATAMENTO NÃO SE ENQUADRAR NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. “(...) A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido” (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019). É de rigor no caso em espécie, a manutenção da determinação para que a operadora de plano de saúde realize as 20 sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia (ECT) indicadas com urgência por Psiquiatra, visto que o paciente sofre há 12 anos com depressão crônica e é portador de nefropatia crônica, que impossibilita a potencialização de dose e uso de diversas classes de medicamentos para terapia psicofarmacológica.

(TJMT- N.U 1008013-90.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2020, Publicado no DJE 13/07/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – ELETROCONVULSOTERAPIA – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

A negativa de custeio do tratamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (TJMT - N.U 1009716-90.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2019, Publicado no DJE 07/10/2019)

TUTELA DE URGÊNCIA. Agravada portadora de transtorno bipolar tipo 1 resistente a medicação, com ideias suicidas. Negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia (ECT). Alegação de que não consta no rol da ANS. Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa de procedimento indicado pelo médico. Súmula no 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde da agravada. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129739-94.2020.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2020; Data de Registro: 22/07/2020)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024