Tribunal: TJMT
Processo: 1039169-88.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE PREMATURO. URGÊNCIA COMPROVADA. PROCEDIMENTO OCORRIDO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
O art. 35-C, inc. I, da Lei n.o 9.656 /98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência/urgência, como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.
A negativa de cobertura para a realização do parto de prematuro se mostra abusiva, pois afronta o art. 12, V c/c art. 35-C da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de 24 horas de carência para os casos urgentes e cobertura obrigatória para estes casos.
Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, não merece reparos.
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1039169-88.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES]

Parte(s):

[RAYSSA GARRIDO DOMINGUES - CPF: 019.419.001-35 (RECORRENTE), MARCOS AURELIO FERNANDES FILHO - CPF: 057.010.041-04 (ADVOGADO), FERNANDA SILVA FERREIRA - CPF: 030.998.411-45 (ADVOGADO), IVO MARCELO SPINOLA DA ROSA - CPF: 627.442.241-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE PREMATURO. URGÊNCIA COMPROVADA. PROCEDIMENTO OCORRIDO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

O art. 35-C, inc. I, da Lei n.o 9.656 /98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência/urgência, como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.

A negativa de cobertura para a realização do parto de prematuro se mostra abusiva, pois afronta o art. 12, V c/c art. 35-C da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de 24 horas de carência para os casos urgentes e
cobertura obrigatória
para estes casos.

Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, não merece reparos.

Recurso improvido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1039169-88.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Rayssa Garrido Domingues

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

01 a 04/04/2024 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Pelo exposto, proponho JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para condenar a parte promovida a pagar à parte promovente a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de dano moral, corrigida pelo INPC/IBGE a partir desta data e, acrescida de juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; bem como a pagar a quantia de R$ 6.550,00 (seis mil e quinhentos e cinquenta reais), a título de danos materiais, corrigida pelo INPC/IBGE, a partir do efetivo desembolso e, acrescida de juros da mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

No presente caso a Autora alega que é cliente da Reclamada, contrato com vigência em 01/01/2023, se encontrava grávida e que no dia 10/07/2023 sentiu fortes contrações, sendo levada ao hospital e reconhecida à situação de urgência pela equipe médica, pois estava em trabalho de parto de nascituro prematuro, em período expulsivo. Afirma que houve duas solicitações médicas de autorização do procedimento pelo plano saúde, no entanto, a Ré negava cobertura sob o argumento de que o contrato de plano de saúde estava abarcado com o período de carência.

Aduz que a equipe médica, mesmo com a negativa do plano de saúde, realizou o procedimento, mas foi alocada em sala de leito, onde se realizam o atendimento do pronto-atendimento do hospital e realizou o pagamento das despesas no importe de R$ 6.550,00 (seis mil e quinhentos e cinquenta reais).

A reclamada, ora recorrente, sustenta que a negativa de cobertura do procedimento ocorreu em razão da carência do plano da Autora, bem como não restou demonstrada a urgência do procedimento para que possibilitasse o afastamento da cláusula que prevê a carência, pois a guia médica constava a informação de “
trabalho de parto
”, não evidenciando urgência no caso.

Pois bem. Analisando os autos, verifico que o contrato entre as partes entrou em vigência em 01/01/2023 assim, o prazo de carência de 300 (trezentos) dias, encerraria no dia 27/10/2023 e o parto ocorreu em 10/07/2023, portanto, dentro do prazo de carência.

No entanto, restou devidamente comprovado nos autos a urgência do procedimento, tendo em vista que a autora se encontrava gestante de 35 semanas, ou seja, se tratava de parto de nascituro prematuro, constando claramente a informação na guia de solicitação, conforme colaciono:

Deste modo, a negativa de cobertura para a realização do parto de prematuro se mostra abusiva, pois afronta o art. 12, V c/c art. 35-C da Lei no 9.656/98, que estabelece o prazo de 24 horas de carência para os casos urgentes e
cobertura obrigatória
para estes casos.

No tocante a indenização por dano moral, entendo que não merece reparos, pois se encontra fixada dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, em patamar compatível com os transtornos, danos e aborrecimentos sofridos pela vítima, devendo ser ressaltado que após o parto a genitora e o recém-nascido foram alocados em sala de leito, local que não é totalmente apropriado.

Eis o entendimento jurisprudencial:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. A jurisprudência desta Casa posiciona-se no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação. Inteligência da Súmula 597 do STJ.

2. "Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

3. Recurso especial provido.

(STJ - REsp: 1974830 DF 2021/0365770-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 08/02/2022)

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DECLARATORIA DE NULIDADE DE CLAUSULA CONTRATUAL COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROVIMENTO PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA PARA PARTO. NECESSIDADE DE CIRURGIA CESARIANA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA.
GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. O art. 35-C, inc. I, da Lei n.o 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.

2. Nesse contexto, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a circunstância emergencial determinava o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde em custear o atendimento postulado pela parte requerente (parto cesáreo em caráter de urgência), não sendo o período de carência justificativa à recusa.

3. Destarte, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela apelada, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

4. Mostrando-se presentes o fundamento da responsabilidade civil objetiva (art. 14 do CDC e arts. 186, 187, 389, 475 e 927 do Código Civil) pelos danos causados à autora, mormente em face negativa de cobertura para internação em caráter de urgência, e sobretudo diante do delicado estado de saúde, deve a operadora de plano de saúde arcar com a imposição de penalidade pecuniária a título de dano moral porquanto a beneficiária restou agredida em sua personalidade, gerando assim o dever de indenizar.

5. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a verba compensatória a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00, atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.

(TJ-BA - APL: 05588001920188050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/02/2020)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

(N.U 1019049-52.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 14/12/2023)

Portanto, demonstrada a urgência do procedimento, por complicação no processo gestacional, antes do transcurso do período de carência, é ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Ante o exposto
, conheço do recurso e,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno o Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2024