Tribunal: TJMT
Processo: 1015502-21.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-06

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015502-21.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[YASMIN DE CASTRO RANGRAB - CPF: 012.620.481-09 (APELADO), RAUL JOSE ALVES AMARAL - CPF: 029.594.751-94 (ADVOGADO), LEILA MARCIA DE CASTRO - CPF: 521.135.310-20 (APELADO), UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 82.602.327/0001-06 (APELANTE), SAMUEL JOSE DOMINGOS - CPF: 029.198.649-80 (ADVOGADO), JACSON ROBERTO - CPF: 018.181.929-50 (ADVOGADO), MATEUS BONELI VIEIRA - CPF: 045.691.669-54 (ADVOGADO), UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 82.602.327/0005-21 (APELANTE), UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 82.602.327/0003-60 (APELANTE), RUY PEDRO SCHNEIDER - CPF: 130.846.900-49 (ADVOGADO), LEILA MARCIA DE CASTRO - CPF: 521.135.310-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA
- DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade
Home Care
.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1015502-21.2021.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADA:
YASMIN DE CASTRO RANGRAB.

7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Tutela Provisória de Urgência em caráter Antecedente

que YASMIN DE CASTRO RANGRAB move contra
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 203744317): julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para tornar definitiva a decisão de id. 54901519, bem como para condenar o requerido ao pagamento no montante de R$ 20.000,00, a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum, e
ao pagamento no valor de R$13.984,93, a título de danos materiais, acrescidos de juros de 1% e correção monetária (INPC) a partir do efetivo prejuízo. Ainda, deferiu o pedido de aditamento da tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que, no prazo de até 48 horas, autorize/custeie/disponibilize atendimento domiciliar – home care - a representada, durante 24 horas por dia, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento da decisão. Condenou, ainda, o requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

APELO
(ID 203744324): alega, em síntese, que o tratamento domiciliar buscado pela autora não têm cobertura legal e/ou contratual, por isso, correta a negativa da requerida.

Afirma que a exclusão de atendimentos domiciliares é prevista expressamente no art. 10, §1o e §4

o e art. 12, II, letra “g”, ambos da Lei 9.656/98 e no parecer técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 expedido pela ANS, logo, a decisão do juízo de origem, incorreu em
error in iudicando
e deve, portanto, ser reformada
.

Acrescenta que o pedido de atendimento domiciliar da recorrida não está caracterizado como continuidade de atendimento hospitalar, mas sim como tratamento continuado decorrente da moléstia que atinge a recorrida.

Aduz que os pedidos de cuidados domiciliares e de reembolso dos custos decorrentes da moléstia, ultrapassam o âmbito de cobertura regulamentar do plano de saúde e devem, portanto, serem afastados.

Afirma que não há qualquer abusividade na cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o atendimento domiciliar.

Como não agiu em desconformidade com a lei e nem com as regulamentações da ANS, entende indevida a indenização por dano moral fixada.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos autorais, com expresso afastamento da obrigatoriedade do tratamento domiciliar, do dever de ressarcimento, da obrigação de indenizar e para reconhecer a regularidade da cláusula de exclusão de cobertura.

CONTRARRAZÕES
(ID 203744328): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Tutela Provisória de Urgência em caráter Antecedente

que YASMIN DE CASTRO RANGRAB move contra
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 203744317): julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para tornar definitiva a decisão de id. 54901519, bem como para condenar o requerido ao pagamento no montante de R$ 20.000,00, a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum, e
ao pagamento no valor de R$13.984,93, a título de danos materiais, acrescidos de juros de 1% e correção monetária (INPC) a partir do efetivo prejuízo. Ainda, deferiu o pedido de aditamento da tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que, no prazo de até 48 horas, autorize/custeie/disponibilize atendimento domiciliar – home care - a representada, durante 24 horas por dia, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento da decisão. Condenou, ainda, o requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Do exame, consta que a
autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, cadastrada sob no 0 027 136855557903 7, com abrangência nacional. Em 2006, após a detecção da mutação R270X no gene MECP2, foi diagnosticada com Síndrome de Rett (CID-10: F 84.2 / G 40). Em decorrência da limitação de mobilidade e da necessidade de alimentação via sonda GTT, foi recomendado pelo médico neurologista, a realização de tratamento mediante
home care.

Diante da negativa da operadora de saúde, ajuizou a demanda obrigacional e obteve, em sede de tutela de urgência, a determinação de cobertura integral do tratamento domiciliar.

Posteriormente, a autora realizou o aditamento da inicial e acrescentou a demanda, o pedido de ressarcimento de danos materiais no valor de R$13.984,93, de danos morais no valor de R$20.000,00, e o pedido de disponibilização de uma equipe de enfermagem pelo período de 24horas por dia.

A ação foi julgada procedente, para confirmar a tutela provisória concedida; para deferir a disponibilização de equipe de enfermagem por 24hrs por dia; e, para condenar a requerida ao pagamento de R$13.984,93 a título de danos materiais e de R$20.000,00, a título de danos morais; razão do inconformismo da apelante que busca a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde, sem carências a serem cumpridas.

A necessidade do tratamento foi devidamente atestada pelos relatórios médicos apresentados (Id. 203739575 e seguintes) bem como pelo Laudo Pericial realizado no decorrer do processo de conhecimento (Id. 203744310), que expressamente concluiu:
“Diante dos elementos obtidos em perícia médica, neste momento, é possível concluir que devido a gravidade, evolução da doença e diversas comorbidades associadas, periciada necessita de tratamento domiciliar (HOME CARE)
.” (Id. 203744310 - Pág. 11).

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 4
. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.
INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação COMINATÓRIA DE Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência – PLANO DE SAÚDE – inadmissibilidade recursal – preliminar rejeitada – negativa de cobertura de tratamento domiciliar “home care” – inadmissibilidade – prescrição médica e laudo pericial judicial que revelam a necessidade do autor em receber cuidados especiais - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.I – Ao revés do que tenta fazer crer o autor, ora apelado, não há que se falar na inadmissibilidade do recurso, uma vez que, mesmo que tratado de modo superficial, as razões e os fundamentos lançados no apelo evidenciam o inconformismo da apelante e se contrapõem aos fundamentos da sentença recorrida. II –
Conforme a declaração médica, há expressa indicação da necessidade do autor, ora apelado, em receber o tratamento domiciliar na forma de “home care”. Não bastasse, através do laudo pericial, realizado pelo perito nomeado pelo Juízo singular, restou demonstrado que, diferentemente do alegado pela ré, ora apelante, foi atestado a necessidade do autor, ora apelado, em ser atendido pelos serviços de “home care”, como substituição hospitalar.
(TJMT - N.U 0008995-49.2016.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 08/07/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADO DOMICILIAR (HOME CARE) -

GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – AVALIAÇÃO COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO

-

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. Essa modalidade de assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor.
(TJMT - N.U 1005064-30.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – TRATAMENTO COM HOME CARE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1 - As cláusulas e condições gerais do plano de saúde devem ser redigidas em consonância com o estabelecido na lei consumerista, devendo, ainda, serem respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes.2 -
Na hipótese, não é aceitável a negativa da Agravante de disponibilizar o atendimento médico domiciliar requerido pela Agravada, tendo em vista que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de previsão no Contrato celebrado entre as partes, diante da determinação do médico de que o tratamento “Home Care” é indicado para a recuperação da sua saúde, é de rigor a concessão da internação domiciliar.
(AI 1001186-34.2018.8.11.0000 – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/10/2018, Publicado no DJE 16/10/2018)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO MP PARA ATUAR EM CAUSA INDIVIDUALIZADA - ALEGAÇÃO INFUNDADA

- REPETITIVO DO STJ (Resp 1681690-SP) - LEGITIMIDADE CONFIRMADA
-

ASSISTÊNCIA

HOME CARE – NEGATIVA – ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO NA CIDADE ONDE RESIDE A PACIENTE - CLÁUSULA ABUSIVA E NULA - AFRONTA ÀS DISPOSIÇÕES DO CDC - NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – GRAVIDADE DO QUADRO CONSTATADA - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO -

ABUSO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ –

RECURSO NÃO PROVIDO. Descabido arguir ausência de dialeticidade das razões recursais se é possível identificar que a causa de pedir e o pedido estão relacionados com o conteúdo da sentença.

"Tese jurídica firmada: O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se trata de direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1o da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).(Resp 1681690-SP) Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para cada uma delas”
. (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). (Ap 38760/2018, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 19/10/2018)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão ou que
este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde.
Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, correta a sentença que condenou a requerida
na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear o tratamento da autora, na modalidade indicada pelo médico especialista.

No que diz respeito a obrigação de indenizar, já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil,
a menos que se demonstre o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da parte autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, observa-se que a autora, atualmente com 29 anos, é portadora de Síndrome de Rett na forma clássica, doença do espectro autista, apresenta demência severa, não deambula, não fala, não possui controle de tronco, possui tônus muscular flutuante, apresenta crises tônico clônicas e de espasticidade, rigidez muscular, osteopenia, escoliose acentuada, cifose progressiva, quadril sub-luxado, deformidades ortopédicas e orgânicas, facilidade para luxação e fraturas nos membros, deficiência cardiorrespiratória, disfagia, intestino sem motilidade, alterações de sono com apneias, hiperventilação, crises convulsivas frequentes, bexiga hiper-reflexa e neurogênica, alimenta-se por meio de gastrostomia há mais de 10 anos e outros distúrbios gastrointestinais com indicação de colostomia. Conforme laudos e relatórios médicos acostados aos autos, a gravidade da enfermidade impõe atendimento multidisciplinar contínuo para garantia da manutenção da sua condição e para que se evite pioras no quadro degenerativo causado pela doença.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de internação pelo sistema de home care, procedimento essencial para a autora, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento e da sobrevivência da paciente.

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional a autora
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$20.000,00 se mostra excessivo e comporta redução para a quantia de R$10.000,00.

Posto isso,
dá
-se parcial provimento ao recurso para reduzir a indenização por dano moral para o valor de R$10.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024