Tribunal: TJMT
Processo: 1002050-62.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. ARPEJO GOTAS. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. URGÊNCIA CONSIGNADA EM LAUDO. LIMINAR DEFERIDA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.” (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002050-62.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), DOUGLAS BALESTRIN - CPF: 017.895.641-40 (AGRAVADO), FRANCIELE DE CASTRO BALESTRIN - CPF: 894.355.401-04 (AGRAVADO), S. B. (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), EMILLE SOARES BRITO - CPF: 058.163.541-83 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DOUGLAS BALESTRIN - CPF: 017.895.641-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FRANCIELE DE CASTRO BALESTRIN - CPF: 894.355.401-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIS CARLOS NESPOLI JUNIOR - CPF: 997.387.161-87 (ADVOGADO), NILSON JACOB FERREIRA - CPF: 631.737.351-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. ARPEJO GOTAS. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. URGÊNCIA CONSIGNADA EM LAUDO. LIMINAR DEFERIDA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “
a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico
.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002050-62.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DOUGLAS BALESTRIN e outros (2)

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra decisão em Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais no 1014717-91.2023.8.11.0040 - 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, em que se deferiu liminar em favor de
DOUGLAS BALESTRIN e outros.

A parte agravante sustenta que “
o medicamento Arpejo trata-se de fármaco de uso domiciliar, o qual não possui cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021 e da Legislação Especial que rege a matéria, quais sejam, o art. 1o, § 1o e art. Art. 10, VI e VII, ambos da Lei 9.656/98
.”

Diz que “
a medicação solicitada não possui cobertura para uso domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual em sua cláusula sexta, a qual expressamente prevê os serviços NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
”.

Expõe que “
desde que solicitou o medicamento em caráter eletivo, a Agravada, por meio de seus genitores e representantes legais, foram devidamente informados em sede administrativa, que NÃO HÁ COBERTURA para o referido tratamento, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual (documentos anexos)
”.

Relata que “
a assistência à saúde suplementar, a ser realizada pelas operadoras, dentre elas a Agravante, compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei
”.

Aponta que “
os contratos de adesão são permitidos pela lei, prevendo o § 4o, do artigo 54, do Código de Defesa do Consumidor, tão somente que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque permitindo sua imediata e fácil compreensão”, razão pela qual absolutamente inaplicável ao caso em tela, qualquer postura irresponsável, negligente ou ilegal da Agravante no atendimento à beneficiária, notadamente porque o seu contrato de plano de saúde expressamente exclui o fornecimento de medicamento que não seja utilizado em ambiente clínico-hospitalar
.”

Pede o deferimento do efeito suspensivo ao recurso com provimento ao final (id. 200451181).

A liminar foi indeferida (id. 200902690).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 205374656).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Paulo Ferreira Rocha, é pelo desprovimento do recurso (id. 205769158).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra decisão em Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais no 1014717-91.2023.8.11.0040 - 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, em que se deferiu liminar em favor de
DOUGLAS BALESTRIN e outros.

Nos termos do art. 300 do CPC/2015,
“A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “
a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico
.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

A medicação foi indicada com Urgência, sob pena de prejuízos na paciente, que sofre de epilepsia, hipercinese, malformação do SNC, deficiência intelectual e síndrome ZTTK (id. 135759714):

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ademais, “
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter
exemplificativo
do referido rol de procedimentos
.” (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

Eis julgados em que se determinou o fornecimento do medicamento em questão:

“
SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU JULGOU IMPROCEDENTE O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA A PARTE RECORRENTE. RECURSO INOMINADO ACOLHIDO PARA A ALTERAÇÃO DA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DA INICIAL
.” (TJ-MG 5000602-17.2021.8.13.0232, Relator: MARLUCIO TEIXEIRA DE CARVALHO, Data de Publicação: 28/02/2024)

“DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ARIPIPRAZOL À PARCIENTE HIPOSSUFICIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO NO ESPECTO AUTISTA (CID F-84.0). DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA NA ORIGEM. IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS POR LAUDO MÉDICO. MUNICIPALIDADE QUE REQUER A CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. DEVER CONSTITUCIONAL DOS ENTES PÚBLICOS (ART. 6o E 196 DA CF/88). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA (ART. 23, II, CF). PRECEDENTES DO STF, DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. SÚMULA No 45 TJCE. NÃO APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA RESERVA DO POSSÍVEL NO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE PROVA CABAL DA INSUFICIÊNCIA FINANCEIRA DO MUNICÍPIO. RESPEITO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. GARANTIA DO MÍNIMO EXISTENCIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia em examinar a responsabilidade do Município de Jijoca de Jericoacoara quanto ao fornecimento do fármaco Aripiprazol em favor de paciente hipossuficiente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - CID F84.0, substituído pelo Ministério Público do Estado do Ceará em Ação Civil Pública. 2. No caso dos autos, o paciente, menor impúbere, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), possuindo sinais de hiperatividade e dificuldade de manter a atenção, impulsividade e dificuldade de lidar com contrariedades, bem como apresenta dificuldades no processamento sensorial ¿ incômodo exacerbado com barulhos, aversão a determinadas texturas, rejeição a determinados alimentos e incômodo com atividades que envolvam toque físico, necessitando do uso contínuo do medicamento ARIPIPRAZOL 20mg/ml (ARPEJO ¿ 5 (cinco) gotas pela manhã, por 15 (quinze) dias), para controle clínico, segundo receituário e laudos médicos de fls. 23/26 dos autos principais. Além disso, demonstrado na espécie que nem o paciente e nem seus familiares possuem condições financeiras de arcarem com a aquisição do fármaco solicitado para o tratamento da enfermidade. 3. Como se sabe, o direito à saúde é previsto constitucionalmente, sendo dever do Estado garantir políticas públicas que deem acesso igualitário e universal às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, conforme impõe os arts. 23, II e 196, ambos da CF/88. 4. Da conjugação dessas regras constitucionais, revela-se a solidariedade da União, Estados e Municípios na obrigação de levar a cabo, políticas públicas para cuidados da saúde e, especificamente, à prestação de fornecimento de medicamentos e insumos de saúde. 5. A Lei no 8.080/1990, ao criar o SUS - sistema único de saúde, da mesma forma, apresentou seu funcionamento apoiado no princípio da solidariedade na gestão, de modo que tanto a União, como os Estados e Municípios possuem legitimidade para figurarem no polo passivo da demanda, o que não implica na presença de todos ao mesmo tempo, não se podendo, por outro lado, obrigar a parte a apontar outro ente federado, que não aquele de sua escolha, como litisconsorte passivo. 6. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE no 855.178/SE (Tema 793), apreciado sob o regime de repercussão geral, consagrou a tese da responsabilidade solidária dos entes federados no dever de prestar assistência à saúde. E o Superior Tribunal de Justiça, por sua vez, acerca da necessidade de se identificar o ente público responsável pelo ônus financeiro, possui entendimento consolidado no sentido que essa responsabilidade se relaciona ao cumprimento de sentença, de modo que a solidariedade continua sendo a regra. 7. Afasta-se a aplicação do princípio da reserva do possível, vez que, embora tenha afirmado a limitação das verbas públicas em face dos encargos já assumidos, não juntou aos autos prova inequívoca da sua impossibilidade financeira em fornecer o medicamento pretendido pelo paciente, sublinhando que o STJ tem entendido que não se pode aplicar a teoria da reserva do possível quando se busca a preservação dos direitos à vida e à saúde, podendo o Judiciário atuar da atividade administrativa sem ofensa ao princípio da separação de poderes. 8. Agravo de Instrumento conhecido, mas desprovido. Decisão interlocutória mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acorda a Segunda Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do Recurso de Agravo de Instrumento, para negar-lhe provimento, confirmando a decisão, nos termos do voto do Relator, que faz parte desta decisão. Fortaleza, data e hora registradas no sistema. FRANCISCO GLADYSON PONTES Relator
” (TJ-CE - AI: 06351216620218060000 Jijoca de Jericoacoara, Relator: FRANCISCO GLADYSON PONTES, Data de Julgamento: 17/05/2023, 2a Câmara Direito Público, Data de Publicação: 17/05/2023)

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2024