Tribunal: TJMT
Processo: 1007168-35.2023.8.11.0006
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, para condenar a apelante à obrigação de autorizar e custear procedimentos médicos necessários para tratar miocardiopatia isquêmica grave. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos indicados por médico assistente.
2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa da operadora de plano de saúde com base na DUT e no rol da ANS se sustenta juridicamente frente à prescrição médica assistente; e (ii) estabelecer a prevalência da indicação médica do profissional responsável sobre a conclusão de junta médica da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS é considerado taxativo, mas pode ser mitigado em situações que preencham critérios como a ausência de tratamento convencional eficaz e a comprovação da eficácia do procedimento solicitado com base em evidências médicas.
4. As Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como instrumentos organizadores e não podem restringir acesso a procedimentos essenciais ou terapias alternativas comprovadas como eficazes.
5. É entendimento pacífico que o médico assistente possui melhores condições técnicas para determinar o tratamento mais adequado, sendo indevida a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento necessário e indicado.
6. A jurisprudência e a legislação, como o Código de Defesa do Consumidor, priorizam a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente em relação à preservação de direitos fundamentais como vida e saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, mas admite mitigação em casos que envolvam ausência de alternativas eficazes e necessidade médica comprovada.
2. As Diretrizes de Utilização (DUT) não podem limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados por médico assistente.
3. O médico assistente do paciente tem prevalência técnica sobre a junta médica da operadora na escolha do tratamento mais adequado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; TJ-MT, Apelação Cível no 1022645-18.2020.8.11.0002, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 22.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007168-35.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RUBENS GATTASS - CPF: 027.816.381-53 (APELADO), JULIANA SALES PAVINI - CPF: 041.367.011-28 (ADVOGADO), RICARDO AMBROSIO CURVO FILHO - CPF: 050.473.611-60 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.
RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, para condenar a apelante à obrigação de autorizar e custear procedimentos médicos necessários para tratar miocardiopatia isquêmica grave. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos indicados por médico assistente.

2.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa da operadora de plano de saúde com base na DUT e no rol da ANS se sustenta juridicamente frente à prescrição médica assistente; e (ii) estabelecer a prevalência da indicação médica do profissional responsável sobre a conclusão de junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é considerado taxativo, mas pode ser mitigado em situações que preencham critérios como a ausência de tratamento convencional eficaz e a comprovação da eficácia do procedimento solicitado com base em evidências médicas.

4.

As Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como instrumentos organizadores e não podem restringir acesso a procedimentos essenciais ou terapias alternativas comprovadas como eficazes.

5.

É entendimento pacífico que o médico assistente possui melhores condições técnicas para determinar o tratamento mais adequado, sendo indevida a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento necessário e indicado.

6.

A jurisprudência e a legislação, como o Código de Defesa do Consumidor, priorizam a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente em relação à preservação de direitos fundamentais como vida e saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, mas admite mitigação em casos que envolvam ausência de alternativas eficazes e necessidade médica comprovada.

2.

As Diretrizes de Utilização (DUT) não podem limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados por médico assistente.

3.

O médico assistente do paciente tem prevalência técnica sobre a junta médica da operadora na escolha do tratamento mais adequado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; TJ-MT, Apelação Cível no 1022645-18.2020.8.11.0002, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 22.09.2021.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer julgada nos seguintes termos:

“(...)julgo procedentes os pedidos da parte autora, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida à obrigação de fazer concernente em determinar que a mesma autorize/custeie os procedimentos médicos cirúrgicos e auxiliares necessários, nos exatos moldes da solicitação médica de ID 125864365, reiterada no relatório médico de ID 125864368, nos limites do contrato avençado entre as partes, que reconheço o cumprimento da obrigação ante a informação de id. 130371723.

Condeno a parte vencida ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.”

A apelante defende que a legislação aplicável é a Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente.

Sustenta que há divergência técnica entre o médico assistente e o perito da operadora, levando à constituição de junta médica, conforme previsto contratualmente e nas Resoluções da ANS (Normativa 424/2017 e CONSU 08/1998).

Aduz que a junta médica manifestou-se contrária à realização do procedimento solicitado.

Afirma que a cobertura contratual é limitada, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e o rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS.

Diz que a decisão de primeiro grau viola a liberdade contratual e o equilíbrio econômico-financeiro, impondo obrigação não prevista no contrato.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor com 83 anos é beneficiário do plano de saúde da requerida na modalidade Coletivo por Adesão desde 1o-03-2013 (Id. 252948684).

Narra a inicial que sofre de miocardiopatia isquêmica grave, e diante disso, a equipe médica que o acompanha indicou a realização dos seguintes procedimentos:

Doppler colorido Intra-operatório;

Dissecção de vela com colocação cateter venoso;

Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica;

Mapeamento de feixes;

Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador;

Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração);

Implante de cardiodestibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos).

Contudo, a Unimed apresentou Divergência médica desfavorável a autorização de alguns procedimentos sob a alegação de que não preenchem a Diretriz de Utilização DUT (Id. 252948685).

Não obstante aos argumentos, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar
,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Além disso, embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Nesse sentido:

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL No 1022645-18.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE - MT APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADA: MARLENE FONTES RIBEIRO E M E N T A RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores na coluna sofridas pela parte autora
. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ ( AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-(TJ-MT 10226451820208110002 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 22/09/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2021)

Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os
recursos
disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024