Tribunal: TJMT
Processo: 1000322-28.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MÉRITO – BENEFICIÁRIO COM VÁRIAS COMORBIDADES – RECOMENDADO PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – ROL TAXATIVO – E-NATJUS DO CNJ RECOMENDANDO O PROCEDIMENTO – EXCEÇÃO – TESE DO STJ – LEI No 14.454/2022 – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECUSA INDEVIDA JUSTIFICADA – DANO MORAL INEXISTENTE – HONORÁRIO A SEREM FIXADOS EM DECORRÊNCIA DO PROVEITO ECONÔMICO – CAUSA DE BAIXA COMPLEXIBILIDADE – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO – RECURSO DA EMPRESA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, no caso dos autos o E-natujs do Conselho Nacional de Justiça, o que restou satisfeito no presente caso há de ser mantido o tratamento vergastado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000322-28.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JEOVA VILELA DE MACEDO - CPF: 094.576.156-20 (APELADO), MARCELO ANGELO DE MACEDO - CPF: 184.889.272-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JEOVA VILELA DE MACEDO - CPF: 094.576.156-20 (APELANTE), MARCELO ANGELO DE MACEDO - CPF: 184.889.272-15 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MÉRITO – BENEFICIÁRIO COM VÁRIAS COMORBIDADES – RECOMENDADO PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – ROL TAXATIVO – E-NATJUS DO CNJ RECOMENDANDO O PROCEDIMENTO – EXCEÇÃO – TESE DO STJ – LEI No 14.454/2022 – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECUSA INDEVIDA JUSTIFICADA – DANO MORAL INEXISTENTE – HONORÁRIO A SEREM FIXADOS EM DECORRÊNCIA DO PROVEITO ECONÔMICO – CAUSA DE BAIXA COMPLEXIBILIDADE – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO –
RECURSO DA EMPRESA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, no caso dos autos o E-natujs do Conselho Nacional de Justiça, o que restou satisfeito no presente caso há de ser mantido o tratamento vergastado.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1000322-28.2022.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JEOVA VILELA DE MACEDO

APELADOS: OS MESMOS

Colenda câmara.

Trata-se de duas Apelações Cíveis interpostas
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JEOVA VILELA DE MACEDO
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais no 1000322-28.2022.8.11.0041
,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos
contidos na exordial, reconhecendo a obrigatoriedade da empresa de suade em autorizar e realizar o procedimento cirúrgico
“CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP)",
bem como condenando a mesma ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, fixou as custas e despesas processuais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação estabelecida nesta ocasião, na forma do que preleciona o art. 85, §2° do CPC (Sentença Id. 187103174).

Em suas razões a empresa de saúde (Id. 187103185), argui preliminar de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, bem como impugna o valor dado à causa.

Em mérito, aduz que o procedimento em epigrafe não encontra-se com cobertura no rol da agencia nacional de saúde.

Verbera que “
o tratamento acima mencionado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo”.

Assevera o recorrido que este não está obrigada a custear procedimento não abrangido pelo contrato e nem pelo Rol de procedimentos cuja cobertura é obrigatória estipulado pela agência reguladora, razão pela qual tem-se que as cláusulas inseridas no Contrato de Prestação de Serviços demonstram que a operadora agiu de acordo com os ditames da Lei, sendo que a improcedência da demanda é a medida que se impõe, como melhor forma de se aplicar o direito.

Ao arremate, pontua a inexistência de dano moral ao caso em comento, caso mantido o entendimento, advoga pela redução do
quantum.

Noutro norte o segundo apelante, Jeová Vilela de Macedo
,
em síntese, pugna pela reforma dos honorários advocatícios
.

Preparo recolhido após despacho Id. 198316658.

Contrarrazões de ambos os recursos em Ids. 187103195 e 187103198.

É o essencial ao relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Como relatado, cuida-se de duas Apelações Cíveis interpostas
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JEOVA VILELA DE MACEDO
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais no 1000322-28.2022.8.11.0041
,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos
contidos na exordial, reconhecendo a obrigatoriedade da empresa de suade em autorizar e realizar o procedimento cirúrgico
“CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP)",
bem como condenando a mesma ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Na inicial, relata o autor ora recorrente que em 14.12.2021, devido à crise respiratória procurou o Hospital AMECOR, ao que necessitou passar por uma cirurgia de cateterismo em
16.12.2021.
Alega que após o procedimento cirúrgico passou por nova crise respiratório, necessitando permanecer entubado até
22.12.2021,
salientando que dias após o extubamento houve nova crise respiratória, se encontrando, internado na UTI do Hospital AMECOR aguardando seu quadro clínico evoluir para se submeter a um procedimento cirúrgico definitivo para sanação de sua patologia.

O procedimento cirúrgico, entretanto, restou indeferido pela requerida ao argumento de não constar no Rol da ANS, ao que o nosocômio apresentou orçamento particular de R$ 336.536,00 (trezentos trinta e seis mil, quinhentos trinta e seis reais) e o material foi orçado R$ 245.000,00 (duzentos e quarenta e cinco mil reais). Requereu, portanto, a concessão de tutela de urgência para que a requerida autorizasse a
“correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip),”
argumentando ser o único procedimento clínico/cirúrgico prescrito pelos médicos, credenciados pela demandada, como forma de prolongar a vida do Requerente, cuja taxa de êxito é de 99,6%.

E, analisando a questão posta hei por manter a obrigatoriedade do procedimento.

Quanto ao mérito,
quando do julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.70 foi fixado a seguinte tese:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Em síntese, com estes precedentes, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da ANS é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça expressamente previu a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para algumas hipóteses.

Ocorre que, a posteriori, a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
"

Contudo, o procedimento em Epigrafe troca valvar mitral (mitraclip), tal procedimento foi negado pela cooperativa assistencial, sob o argumento de que não consta do rol de cobertura da ANS previsto no RN no 428.

Sobre o tratamento em comento, em pesquisa tanto a esta Egrégia Corte, quanto em outros tribunais, observa-se que a jurisprudência tem aceitado a obrigatoriedade de tal procedimento.

Ademais, conforme diversos fundamentos usados pela Terceira Câmara de Direito Privado deste Sodalício, a Nota Técnica, constante no banco de dados da E-natjus do CNJ, entendeu "favorável" o procedimento de troca valvar mitral.

(
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e pareceres/natjus-df/nt789.pdf
).

Confira-se:

“
6 CONCLUSÕES (...)

“Este NATJUS conclui por considerar FAVORÁVEL a demanda pelo procedimento em questão. Pontua-se que o procedimento em questão deve ser realizado por equipe treinada, em centro com experiência neste tipo de terapia. Não é possível para este Natjus determinar quais são os materiais e insumos necessários para realização deste procedimento, sendo talvez necessária a avaliação por perícia médica.”

Ao arremate, em pesquisa a pareceres técnicos em âmbito medico
o Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01.04.2021, estabelece cobertura obrigatória para troca valvar.

Fonte:

https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acessoa%20informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_36_2021_troca_valvar_por_via_percutanea__ta%20vi_.pdf

Assim, se o procedimento é coberto, não vinga a tese de que não há cobertura do material SISTEMA MITRA CLIP, até porque o médico assistente (index 14) informa que em razão da idade do paciente e de suas comorbidades o ideal é que seja realizado o reparo percutâneo através do implante de MitraClip em vez da cirurgia convencional.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps no. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei no. 14.454/2022 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

A jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do artigo 292, caput do CPC o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI). “(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Constatado que a recusa na realização do tratamento se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde, ultrapassando meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado. Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos
. (N.U 1019720-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO –BENEFICIÁRIA COM VÁRIAS COMORBIDADES – RECOMENDADO PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – ROL TAXATIVO – EXCEÇÃO – TESE DO STJ – LEI No 14.454/2022 – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO REEXAMINADO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO. O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese a sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei no 14.454/2022. Acórdão mantido.
(N.U 0025917-09.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 24/10/2023)

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. QUADRO DE URGÊNCIA. REPARO PERCUTÂNEO DA VÁLVULA MITRAL ATRAVÉS DO IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR PREVISTO NO ROL DA ANS. ÓRTESE UTILIZADA EM ATO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO
. Pretende o autor que a ré autorize a sua internação de urgência para realização de ato cirúrgico cardíaco - troca valvar mitral/implante de mitraclip e que seja condenada em verba compensatória. A sentença confirma a tutela deferida (indexador 29), condena a ré a autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico que assiste ao autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 até o limite de R$20.000,00. Condena-a, ainda, a indenizar o autor por dano moral, na quantia de R$ 6.000,00, ao pagamento das custas e honorários, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Apela a ré. Sustenta ausência de procedimentos previsto no Rol da ANS e exclusão de cláusula contratual. Pede a improcedência dos pedidos. Procedimento previsto no Rol da ANS. Parecer Técnico no 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01.04.2021. Mitraclip que se refere a método. Se há previsão de cobertura do procedimento não cabe exclusão de METODOLOGIA. Negativa ao tratamento necessário para manutenção da vida e integridade física acaba por acarretar ofensa a direito extrapatrimonial. Súmula 209 do TJERJ. Falha na prestação do serviço que restou demonstrada nos autos. Dano Moral configurado. Verba compensatória que não merece reparo. Presente a lesão a direito de personalidade. Cuidados urgentes necessários para a garantia de qualidade de vida do autor, pessoa idosa com a saúde debilitada. Majoração de verba compensatória que não comporta conhecimento. Pedido que não veio pela via própria. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-RJ - APL: 00018368920228190209 2022001102717, Relator: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/02/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2023)

Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico denominado "Valvoplastia Mitral Percutânea Transeptal por Mitraclip". Adequada a negativa de cobertura do material "Mitraclip", segundo conclusão do NatJus, específico para o caso. Ausência de superioridade em relação a outra forma de tratamento. Dano moral corretamente afastado. Sentença de parcial procedência reformada. Sucumbência invertida. Recurso da Ré provido, negado provimento ao da Autora.
(TJ-SP - AC: 10547060420238260100 São Paulo, Relator: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 14/09/2023, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454/22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. 2. Depois, a Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14.454/22. 4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida.

(TJ-DF 07281727220198070001 1717902, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 24/05/2023, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2023)

Quanto ao dano moral, divirjo.

Embora desgastante a situação, o apelado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura ou não, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura ou não, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana.

São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana ." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, p. 82)”.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, uma vez que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3
. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedente
s.
4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1
. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
" (AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral
. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

No mesmo sentido recente julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTOMULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por sisó, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ
(AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-
(N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 25/05/2023.
– Grifei.

Ao arremate, quanto ao recurso da parte autora, ao argumento de que os honorários há de serem fixados sobre o valor da causa, entendo que sem razão.

O art. 85, § 2° do CPC assim dispõe:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

Nesse diapasão, ante a ausência de dano moral com o afastamento, entendo por fixa-lo sobre o valor econômico óbito a qual fixo por equidade.

Ante a todo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
JEOVÁ VILELA DE MACEDO
e,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
somente para afastar o dano moral.

Ao arremate, revejo os honorários advocatícios e, entendo que ambas as parte sucumbiram parcialmente, e observando o provento econômico, os fixos por equidade no montante de 3.000,00 (três mil reais) para cada parte, destacado assíduo o trabalho dos patronos, suspensa a cobrança a parte autora ante ser hipossuficiente, bem como vedado a compensação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024