Tribunal: TJMT
Processo: 1003022-65.2020.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ECEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA” (CID 10:G80/P37.1) – TRATAMENTO PARA A INFANTE DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL DENTRO DE PROTOCOLO PEDIASUIT; BEM COMO, DE EQUOTERAPIA, ATRAVÉS DA AME - ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003022-65.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[A. B. D. L. - CPF: 086.154.651-26 (APELANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), RAFAELLI CRISTINA DOS SANTOS LIMA - CPF: 051.902.001-40 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAFAELLI CRISTINA DOS SANTOS LIMA - CPF: 051.902.001-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (APELANTE), A. B. D. L. - CPF: 086.154.651-26 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ECEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA” (CID 10:G80/P37.1) – TRATAMENTO PARA A INFANTE DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL DENTRO DE PROTOCOLO PEDIASUIT; BEM COMO, DE EQUOTERAPIA, ATRAVÉS DA AME - ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por MINISTÉRIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO, contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1003022-65.2020.8.11.0002 movida em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Revogou a liminar. Por fim, condenou a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Sustenta que: em relação ao rol de taxatividade dos procedimentos da ANS, no dia 08/06/2022, foi concluído o julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, de relatoria do Ministro Luiz Felipe Salomão; Assim, a aplicação do novo entendimento consolidado no âmbito da Corte Superior pela taxatividade do rol mínimo da ANS, em princípio, levaria à ausência de cobertura contratual do tratamento do agravante pelas técnicas indicadas, não obstante a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos terapêuticos propriamente ditos, isto é, das sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pelo método que o prestador elegesse. Em outras palavras, os planos de saúde podem limitar a cobertura de patologias, mas não os procedimentos ou tratamentos para a cura de doenças abrangidas pelo plano, cabendo tão somente aos médicos essa determinação.’.

Argumenta que no caso concreto, fica evidente o desequilíbrio contratual, por se tratar de um contrato de adesão em que resta ao consumidor apenas aceitar as cláusulas impostas pela empresa. Desta forma, sendo o consumidor a parte economicamente mais frágil, o Código de Defesa do Consumidor – CDC estabelece em seu artigo 47 uma forma de buscar um equilíbrio entre as partes, ao dispor que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Acrescenta que: ‘restando observada a regra de previsão do tratamento no rol mínimo da ANS e não mais subsistindo, no regulamento desse mesmo rol, a possibilidade de restrição da cobertura em função do método orientado pelo médico assistente, só resta concluir que a requerida tem a obrigatoriedade de fornecer/disponibilizar todo o tratamento necessário à menor, sendo necessário a procedência do pedido condenando-se a requerida ao custeio integral dos tratamentos pleiteados pela requerente, conforme postulado na inicial.’.

O Ministério Público requer o conhecimento do presente recurso de Apelação e, no mérito, o seu provimento, para o fim de reformar a sentença terminativa de (Id. 120623868), dando-se procedência aos pedidos iniciais, condenando-se a requerida ao custeio integral dos tratamentos pleiteados pela requerente.

Contrarrazões. (id. 180230364)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do presente recurso. (id.188132655)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por MINISTÉRIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO, contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1003022-65.2020.8.11.0002 movida em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Revogou a liminar. Por fim, condenou a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois bem.

Da análise dos autos entendo que o recurso merece provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a menor foi diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva, tendo sido indicado pela médica que lhe acompanha o tratamento de PediaSuit e equoterapia, os quais foram negados pela requerida, sob o argumento de que não constam no rol da ANS.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado.

Vejamos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMIPARESIA ESQUERDA COM HIPERTONIA (CID10 G80) COM ATRASO NO SEU DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR (CID10 F83) - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. No. 1.886.929 e ERESP. N.o 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADO NA RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO. Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol. Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a ANS aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. A ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico. O tratamento indicado (Pediasuit) não representa práticas de ginástica, eis que o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congênitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente. (N.U 1031384-62.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 19/12/2023)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelada ao negar o tratamento prescrito pelo médico da menor.

No caso dos autos, a parte autora demonstra a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita a paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno global de desenvolvimento como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA - REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual”. (TJMT, N.U 0029276-77.2017.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023). Negritei.

Sendo assim, deve ser observado que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir o procedimento mais adequado ao caso específico, não sendo razoável negar à Requerente o acesso à técnica apropriada a seu quadro, obrigando-a a aceitar método diverso, mormente porque demonstrada no relatório médico à exaustão os motivos que levaram à escolha do tratamento pleiteado.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade dos procedimentos indicados pelas documentações acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ante o exposto, em consonância com o parecer, DOU PROVIMENTO ao recurso interposto, para reformar a r. decisão combatida, no sentido de fornecer o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico, nos termos da fundamentação supra.

Diante da regra do art. 85, §11 do CPC, majoro para 12% (doze por cento) os honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024