Tribunal: TJMT
Processo: 1025658-78.2023.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-30

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1025658-78.2023.8.11.0015– Sinop
Apelante: Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: I.N.M., representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025658-78.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[I. N. M. - CPF: 082.358.571-97 (APELADO), LEO ROSENBAUM - CPF: 247.692.398-23 (ADVOGADO), ANA PAULA EVARISTO NEVES MERENDI - CPF: 032.375.871-17 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA PAULA EVARISTO NEVES MERENDI - CPF: 032.375.871-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATHAN GUINSBURG CIDADE - CPF: 368.863.098-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1025658-78.2023.8.11.0015– Sinop

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
I.N.M., representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA –
AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS
–
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1025658-78.2023.8.11.0015– Sinop

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
I.N.M., representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação cominatória que lhe move
Isabela Neves Merendi, representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi
, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida que determinou à ré a autorização/custeio do tratamento integral indicado, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo. Alega
que o medicamento solicitado não possui comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico para menores de 12 anos de idade.

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 216145276).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1025658-78.2023.8.11.0015– Sinop

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
I.N.M., representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Isabela Neves Merendi, representada por sua genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi
ajuizou
ação cominatória
contra
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico,
aduzindo que é
beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, sob o número 0 279 794100006330 9, e
possui diagnóstico de
dermatite atópica grave
.

Frente a este cenário, a médica que acompanha a Autora solicitou a utilização do medicamento Dupilumabe (Dupixent), na seguinte dosagem: primeira aplicação de 600mg e 300mg nas aplicações seguintes, a cada 04 (quatro) semanas por, no mínimo 1 (um) ano (id. 216145217)
,e, narra que
para sua surpresa e aflição, a Ré negou a cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de que o referido medicamente não preenche os critérios previstos na Diretriz de Utilização no 65.14, transcritos no anexo II da Resolução Normativa no 465.021 da ANS, destacando, ainda, que a DUT 65.14 prevê o medicamento apenas para tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida que determinou à ré a autorização/custeio do tratamento integral indicado, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

Alega
que o medicamento solicitado não possui comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico para menores de 12 anos de idade.

Defende ainda,
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Requer a reforma da r. sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia do uso do referido medicamento em crianças.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98.

De tal arte, a negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.”
(RAC n. 1003253-09.2019.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.12.2022 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADO – MÉRITO - PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Recurso desprovido.”
(RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 14.12.2022 - negritei).

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Além disso, é de bom alvitre destacar que
a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, foi alterada em parte pela
Lei n. 14.454/2022, passando a dispor
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(negritei).

Com efeito, ante a publicação da Lei no
14.454
/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde
(ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

Nesse passo, repiso, no caso em apreço há indicação de especialista médico para a utilização do tratamento pleiteado, sendo essa medida terapêutica aplicável à grave doença que acomete a parte autora/apelada, havendo o fundado receio de que a paciente, sem o tratamento indicado, pudesse cometer suicídio. Confira trecho do laudo elaborado pelo psiquiatra que acompanha a recorrida:

“É encaminhada para Eletroconvulsoterapia por ter sido refratária à medicação oral, e devido ao alto risco de atentar contra a vida de seu bebê e contra sua própria vida.

CID 10 F 31.5 (Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo com sintomas psicóticos.”
(id. 160377364).

Ressalto, ainda, que o tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) tem a aprovação do Conselho Federal de Medicina, conforme se infere da Resolução n. 2057/2013, confira:

“
Art.

23.

A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica,
não se tratando de terapêutica de exceção
.

Parágrafo único.

O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.
” (negritei e grifei).

À vista disso, é certo que a inexistência e diretriz da ANS sobre o tratamento em específico não pode obstar a disponibilização do tratamento, que segundo o médico psiquiatra, é mais eficaz.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

Logo, resta evidente que a apelante está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a recuperação da beneficiária.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está bem posta, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2024