Tribunal: TJMT
Processo: 1015578-66.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-28

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RETINOCOROIDITE POR TOXOPLASMOSE EM OLHO ESQUERDO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – PRECEDENTES DO STJ – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015578-66.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. C. B. A. - CPF: 082.075.171-58 (AGRAVADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ROGERIO FRANCIS DE AZEVEDO - CPF: 957.329.851-15 (AGRAVADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO - CPF: 695.172.071-15 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RETINOCOROIDITE POR TOXOPLASMOSE EM OLHO ESQUERDO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – POSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – PRECEDENTES DO STJ – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 3a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no 1019723-42.2024.8.11.0041, ajuizada por ANA PAULA DE OLIVEIRA BORGES AZEVEDO E OUTROS, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a parte agravante, no prazo de 5 dias custeie o tratamento prescrito pelo médico da parte agravada, no total de 3 injeções intravítrea, sob pena de multa diária por eventual descumprimento no valor de R$5.000,00.

Em suas razões, a recorrente afirma que, não se encontra caracterizada a urgência/emergência no tratamento para a concessão do fármaco pretendido.

Aduz que a recusa se deu de modo legítima, vez que o fármaco não se encontra no rol da ANS.

Defende que a prescrição de drogas farmacêuticas que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco são denominadas
off label
, e que nessas circunstâncias, em atenção ao que preconiza a Lei 9.656/98, não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras.

Destaca que o Rol da ANS é taxativo, bem como que a fixação de astreintes se mostra indevida.

Assevera que a manutenção da decisão poderá lhe ocasionar lesão grave de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de medicamento considerado
off label
e, portanto, claramente utilizado de forma experimental.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a confirmação da liminar para que seja desobrigada no fornecimento do fármaco. Subsidiariamente, pugna pela redução das astreintes.

Liminar indeferida (ID 219351156).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 221024674).

Contrarrazões recursais devidamente apresentadas (ID 224633679).

Em seu parecer, o i. Procurador de Justiça José Zuqueti manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 230696682).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar

Isso porque, extrai-se dos autos originários que a agravada escorou o pedido de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para que a empresa agravante seja compelida a fornecer o tratamento prescrito pelo médico da parte agravada, no total de 3 injeções intravítrea, necessário ao tratamento, informando ser beneficiária dos serviços de saúde da agravante.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, o juízo de primeiro grau verificou que a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

O risco de vida da autora decorrente da enfermidade, por si só, já caracteriza o caráter de urgência, e que não se trata de simples remédio para uso domiciliar, mas de tratamento específico para tratamento de retinocoroidite por toxoplasmose em olho esquerdo, com o fornecimento de medicamento para tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

Constata-se, portanto, conforme receituário médico juntado nos autos que o medicamento é adequado para o tratamento da enfermidade que a acomete, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a tutela deferida na origem.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, em sede de cognição sumária, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Além disso, o c. STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Sobre o tema colaciono precedentes deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(N.U 1002293-79.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2019, Publicado no DJE 30/04/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA 40MG – IMPRESCINDIBILIDADE - APLICABILIDADE DA TESE DO RESP 1657156/RJ – REQUISITOS PREENCHIDOS - ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO APRECIADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – REPERCUSSÃO GERAL NO STF - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.Comprovada a necessidade do pleito. Direito do requerente não desconstituído. Não comprovada a prescindibilidade do remédio prescrito no receituário da paciente. Medicamento não pode ser negado, ou substituído por medicamento similar distribuído pelo SUS, sem autorização médica. Nem mesmo matéria de ordem pública é suscetível de apreciação pela INSTÂNCIA recursal, em sede de AGRAVO de INSTRUMENTO, sem que a respectiva questão tenha sido analisada no decisum impugnado, sob pena de supressão de INSTÂNCIA.
(N.U 1000569-54.2020.8.11.9005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 15/12/2020, Publicado no DJE 17/12/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
(N.U 1027009-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 04/02/2021)

A par do exposto, colaciono interessante trecho do parecer ministerial:

“Dessa maneira, não podemos perder de vista que sendo a agravada beneficiária do plano de saúde oferecido pela agravante, e havendo prescrição médica, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, restando a obrigação da operadora de oferecer o tratamento condigno e especializado ao seu quadro clinico, exsurgindo no vertente caso, o fumus boni iuris, sobretudo, porque a preservação da saúde e da vida é indubitável.

(...)

Portanto, não assiste razão a agravante, uma vez que a negativa de cobertura do plano de saúde encontra-se indevida, dado que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, de sorte que os procedimentos que não se encontram ali especificados não ilide o dever de cobertura pelo plano de saúde.

Assim, entendo que demonstrado a imprescindibilidade do tratamento indicado, além do mais, me parece evidente a urgência e emergência. Ainda, não podemos deixar de mencionar aqui que as regras contratuais estabelecidas entre as partes não devem sobrepor, jamais, ao direito à vida e dignidade da pessoa humana.”

Ressalta-se que, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Por fim, saliento que a manutenção da decisão agravada é reversível e pode ser alterada, caso seja evidenciada as assertivas da parte agravante no decorrer da instrução probatória.

Desta feita, ao menos neste momento processual, não vislumbro o direito alegado pela parte agravante, motivo pelo qual a decisão combatida não merece reparo.

Dispositivo.

Diante do exposto, em conformidade com o parecer ministerial; CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024