Tribunal: TJMT
Processo: 1004678-83.2022.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-29

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ARTRITE REUMATÓIDE - NEGATIVA DE EXAME - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – DEMORA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004678-83.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA - CPF: 593.391.791-53 (APELADO), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ARTRITE REUMATÓIDE -
NEGATIVA DE EXAME - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – DEMORA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA
- DANOS MORAIS – VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1004678-83.2022.8.11.0003

APEL
ANTE:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

APEL
ADA:
SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA.

3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Cominatória c/c Danos Morais

que SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 203744317): julgou procedente o pedido inicial. Ratificou os termos da antecipação de tutela concedida. Determinou que a requerida autorize e custeie os tratamentos indicados em favor da requerente, conforme prescrição médica. Observado o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como da requerente, condenou a ré a pagar a autora, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$10.000,00. A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em verba que fixou em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC.

APELO
(ID 215448321): alega, em síntese, a inexistência de abusividade no prazo de análise do pedido de exame da autora, porquanto o procedimento solicitado não era de urgência e sim, simples exame de rotina.

Afirma que o alegado dano sofrido pela parte autora, decorrente do excesso de prazo para a realização do exame de ressonância magnética não foi comprovado, o que afasta a imposição do dever de indenizar.

Aduz que não houve qualquer negativa expressa da operadora de saúde e a demora da análise do pedido decorreu da culpa da própria apelada, em anexar a indicação da sedação no pedido do exame de ressonância. Quando o pedido médico foi reajustado, o exame foi prontamente deferido e realizado em 08.03.2022, antes mesmo da data da citação desta ação, o que comprova a diligência da operadora e a ausência de obstáculo ao atendimento.

Como não agiu em desconformidade com a lei e nem com as regulamentações da ANS, entende indevida a indenização por dano moral fixada.

Prequestiona a matéria.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, julgar improcedente os pedidos autorais e inverter o ônus de sucumbência.

CONTRARRAZÕES
(ID 215448325): alega preliminar de ausência de dialeticidade e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

Em preliminar, a apelada requer o não conhecimento do recurso de apelação da parte requerida por ausência de dialeticidade das razões recursais, sob a alegação de que a apelante não impugnou especificamente os pontos especificados na sentença recorrida.

De acordo com o princípio da dialeticidade, as razões de inconformismo devem guardar relação com a decisão atacada, do contrário, o apelo não deve ser conhecido.

Com efeito, o princípio da dialeticidade recursal impõe à parte recorrente o ônus de motivar o recurso e expor as razões hábeis à reforma da decisão recorrida, frente ao que nela foi decidido.

A respeito do tema, Fredie Didier Jr. e Leonardo José Carneiro da Cunha trazem o ensinamento de Nelson Nery Junior
:

“Principio da dialeticidade.
De acordo com este princípio, exige-se que todo recurso seja formulado por meio de petição na qual a parte, não apenas manifeste sua inconformidade com o ato judicial impugnado, mas, também e necessariamente, indique os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento da questão nele cogitada. Na verdade, trata-se de principio ínsito a todo processo que é essencialmente dialético.
”
(
Teoria Geral dos Recursos,
6. ed., p. 176-178,
apud Curso de Direito Processual Civil
, 7. ed., Salvador: Editora JusPodium, 2009, v. 03, p. 62).

Por outro lado, o artigo 514 do Código de Processo Civil dispõe sobre os requisitos formais de interposição do recurso de apelação, cuja ausência impede o conhecimento do recurso, por falta de pressuposto recursal, porque, como consequência lógica do contraditório, o processo é dialético.

Assim, depois de análise pormenorizada do processo, não se observa qualquer ofensa ao referido princípio, vez que, ao contrário das alegações da apelada, as razões recursais da requerida abordaram todos os aspectos nos quais requer a reforma da sentença.

A apelante/requerida contrapôs suas teses aos fundamentos utilizados pelo julgador singular, razão pela qual, não se verifica qualquer lesão ao princípio da dialeticidade que enseje o não conhecimento do recurso.

Sobre o tema, este Tribunal tem decidido
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO DE SENTENÇA – IMPROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – INOVAÇÃO – MATÉRIAS JÁ DISCUTIDAS E DECIDIDAS POR SENTENÇA TRANSITADA EM JUILGADO – IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUTIR COISA JULGADA – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
Não há falar em ausência de dialeticidade, quando os argumentos discutidos durante a formação processual são os mesmos postos nas razões de apelo.
A ausência de destinação econômica e social da propriedade, não tendo sido suscitada em primeiro grau, não deve ser conhecida em sede recursal. Nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas, relativas à mesma lide. (Ap, 138821/2009, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 11/04/2012, Data da publicação no DJE 20/04/2012)”.
(Grifo nosso).

Posto isso,
rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais
e, via de consequência, passa-se à apreciação do mérito.

VOTO - MÉRITO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Cominatória c/c Danos Morais

que SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 203744317): julgou procedente o pedido inicial. Ratificou os termos da antecipação de tutela concedida. Determinou que a requerida autorize e custeie os tratamentos indicados em favor da requerente, conforme prescrição médica. Observado o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como da requerente, condenou a ré a pagar a autora, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$10.000,00. A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em verba que fixou em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC.

Do exame, consta que a
autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida há mais de 20 anos, e cadastrada sob no 0 139 700700023100 2, na modalidade ICPGMEFR INVIVIDUAL ou FAMILIAR. Foi diagnosticada com artrite reumatóide e em razão da patologia que a acomete, lhe foi recomendada a realização do exame de ressonância da mão direita
.
Em dezembro de 2021 requisitou a operadora de saúde a autorização para realização do procedimento, nos termos da prescrição médica. No entanto, até a data do ajuizamento da presente ação (fevereiro de 2022), nenhuma cobertura e/ou posicionamento foi adotado pela requerida.

Em sede de tutela de urgência, obteve o deferimento do pedido de cobertura do exame solicitado.

A requerida, por sua vez, alegou que a negativa foi lícita porque na solicitação de autorização, não constava a justificativa médica para que o exame fosse realizado com anestesia/sedação.

A ação foi julgada procedente, para confirmar a tutela provisória concedida e para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral de R$10.000,00.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde, sem carências a serem cumpridas.

A necessidade do procedimento foi devidamente atestada pelos relatórios médicos apresentados (Id. 215448284 e seguintes).

Desse modo, a recusa tácita do exame, na forma prescrita pelo médico, notadamente em razão da ausência de agendamento e de autorização do procedimento, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, correta a sentença que condenou a requerida
na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear o exame da autora, na modalidade e forma indicada pela médica especialista.

No que diz respeito a obrigação de indenizar, já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil,
a menos que se demonstre o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da parte autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, observa-se que a autora, em acompanhamento por artrite reumatóide, na ocasião apresentava nódulos e dores na região afetada. Conforme laudo médico de Id. 215448284, datado de 14.12.2021, a gravidade da enfermidade que acomete a paciente justificava a urgência na realização do exame, como assim foi relatado.

Por oportuno, cumpre pontuar que a alegação da recorrente, de que em dezembro/2021 o exame não foi realizado em razão da ausência de requisição de sedação no pedido médico, em verdade, não condiz com a realidade, dado que o pedido médico, realizado pela médica especialista Angela Miranda da Silva, expressamente expôs a necessidade de que o exame fosse realizado com sedação.

Desse modo, a demora excessiva em autorizar o exame solicitado, essencial a investigação dos nódulos apresentados na região da mão da autora, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a ausência de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA DE APROXIMADAMENTE 2 MESES E MEIO NA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PERDA DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER NO CURSO DO PROCESSO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. 1.Apelo da autora contra a sentença que julgou improcedente o pedido de dano moral. Reforma
parcial da sentença. 2. Falha na prestação do serviço. A conduta de protelar autorização para realização urgente de exame em segurada com 72 anos, já padecendo de complicado estado de saúde, obrigando a se socorrer do Poder Judiciário, extrapola o âmbito do mero aborrecimento, transitando seguramente para o campo da responsabilidade civil por dano moral
. 3. Quantum fixado por essa instância em R$ 10.000,00, condizente com o dano perpetrado. Precedentes. 4.Provimento do apelo. (TJ-RJ - APL: 00025619520188190087, Relator: Des(a). HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 01/03/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/03/2021)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Demora na autorização de exames. Sentença de procedência para condenar a requerida ao pagamento de todos os exames custeados pela autora com recursos próprios, bem como de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00
. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Ausência de justificativa plausível para o prazo excessivo no agendamento dos exames. Paciente idosa e com suspeita de câncer. Danos morais devidos. Sofrimento que extrapola o mero dissabor. Quantum indenizatório que não comporta redução, na medida em que não ofendeu os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10021771020218260704 SP 1002177-10.2021.8.26.0704, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/03/2022, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - INADMISSIBILIDADE – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – RESPONSABILIDADE CONFIGURADA - ATRASO NA AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME COM PREVISÃO CONTRATUAL – DEMORA INJUSTIFICADA – DEVER DE INDENIZAR – VALOR – REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. A demora excessiva na autorização de exame com previsão contratual mostra-se abusiva, coloca em evidente desvantagem a consumidora na prestação do serviço contratado e gera o dever de indenizar.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser reduzido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta excessivo com a realidade do caso concreto. (TJ-MT - Apelação: 0017688-49.2012.8.11.0041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/02/2017, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 06/03/2017)

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional a autora
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não se mostra excessivo e, portanto, não comporta redução.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2024