Tribunal: TJMT
Processo: 1044580-31.2019.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED –SOLIDARIEDADE - ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o ComplexoUnimeddo Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo,solidariedadeentre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044580-31.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. S. A. - CPF: 079.715.541-41 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), FERNANDA PEREIRA DA SILVA - CPF: 016.617.151-41 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FERNANDA PEREIRA DA SILVA - CPF: 016.617.151-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE -
ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA
UNIMED
–SOLIDARIEDADE
-
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA
–

REEMBOLSO
INTEGRAL

DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

"
Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o ComplexoUnimeddo Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo,solidariedadeentre as integrante
s" (
AgInt
no
AREsp

1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020,
DJe
20/03/2020).

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível
em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente
para condenar a ré a custear
integralmente
o tratamento de estimulação visual

a ser realizada pela médica
Italuse
Cristine de Lara Pinto Cunha, bem como o atendimento pela Dra.
Wanclis
Pinheiro
Poussan
, pelo tempo que se fizer necessário, e segundo prescrições médicas
.
Com condenação, ainda ao
reembols
o

do
valor de R$ 3.550,00
.

A apelante Unimed Cuiabá defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária à Lei 9.656/98.

Aduz que o apelado não é beneficiário da Unimed Cuiabá, mas sim da Unimed Vale do Jauru, e nesse sentido não tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda
,
e
portanto,
o feito
deve ser extinto sem resolução
do mérito.

Sustenta que
não existe solidariedade entre as
Unimed’s
. O simples de fato de usarem a mesma marca não significa ser uma organização empresarial, sendo que o sistema de intercooperação entre as Cooperativas de Trabalho Médico possui constituições e estatutos próprios, cooperados próprios, gestão própria e dirigentes eleitos em assembleias próprias, não existindo qualquer interferência de uma cooperativa em outra.

Diz que

a UNIMED CUIABÁ não tem condições de contestar o mérito da presente demanda, pois, é parte estranha ao contrato reclamado pela parte Apelada. Em vista disso, desconhece as condições contratuais firmados entre esta e a UNIMED VALE DO JAURU e os motivos que ensejaram a suposta negativa do tratamento e seu reembolso. Portanto, não lhe poderá ser atribuída qualquer responsabilidade pelos fatos narrados na inicial.

Discorre sobre a natureza contratual das Cooperativas médicas
Unimed.

Pede que seja julgada improcedente a demanda.

Afirma que ante a ausência de qualquer descumprimento contratual ou
ato ilícito pela apelante, inexiste o dever de indenizar
pelos danos materiais.

Contrarrazões no ID.
215212315
.

Parecer do Ministério Público no ID.
215465194
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator
.

V O T O R E L A T O R

Não obstante

a
informação de que a Unimed Vale do Jauru não apresentou
contrarrazões, é preciso ressaltar que esta não faz parte da
Ação principal porque o juízo da origem indeferiu s
ua habilitação no feito.

A apelante defende sua ilegitimidade para responder à Ação visto que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares foi celebrado com a Unimed Vale do Jauru. Acrescenta que são pessoas jurídicas diversas, inexistindo grupo econômico ou solidariedade.

O ônus de o Sistema Nacional Unimed ter se segmentado em várias cooperativas de trabalho médico distintas e com atuação regional (no caso, Unimed Cuiabá e Unimed Vale Jauru) não pode recair sobre o consumidor, principalmente porque a cobertura do plano da autora é nacional.

Ademais, a ré é caracterizada como fornecedora, consoante artigo 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor. Logo, aplica-se aqui a legislação consumerista, que ampara a parte hipossuficiente nas relações jurídicas.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.
PRECEDENTES .
DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as
cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
" (
AgInt
no
AREsp
1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020,
DJe
20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (
AgInt
nos
EDcl
nos
EDcl
no
AREsp
1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020,
DJe
24/06/2020). 3. Agravo interno não provido. (
AgInt
no
AREsp
n. 1.856.771/SC, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma,
DJe
de 1/12/2021.)

A ré se insurge ainda contra a sentença que determinou
o reembolso das despesas médicas.

O autor, atualmente com 08 anos, representado por sua genitora, ingressou em juízo sob o argumento de que é beneficiário do plano de saúde e foi diagnosticado com microcefalia, atraso global do desenvolvimento, distúrbio de deglutição, epilepsia de difícil controle por sequela de infecção na gestação por
zika
-vírus e consequentemente mal formação cerebral (CID 10: Q02, G80.0, G 40.2, F72, P35.9 e Q07).

Em continuidade ao tratamento do menor
, foi-lhe prescrito oito sessões de reabilitação visual
. E segundo o autor,
a
pós inúmeras buscas no site da requerida, foi informado que possuía somente
um único médico credenciado,
que seria o Dr. Augusto Saldanha, médico já conhecido pela genitora do menor e que o qual não é indicado para o tratamento necessário que o menor requer
(ID.
215211294
)
.

E
ainda a neuropediatra Dra. Maria Elisa
Noethen
, porém, o prazo mínimo de espera é de seis meses para tentativa de encaixe
.

Diante disso,
em fevereiro
/2019
,
o autor passou a ser
acompanhad
o

com a
neuropediatra Dra
.

Wanclis
P.
Poussan
fora
da rede credenciada
com o plano de saúde.

Ocorre que
a ré se opôs
ao reembolso
do tratamento

sob
o fundamento de que
“
a
detecção de potenciais causas de anormalidades oculares tratáveis, orientação terapêutica e condutas de suporte as doenças oculares detectadas, deve ser realizada por serviço oftalmológico
”.
(ID.
215211291
).

No caso concreto é
inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos
arts
. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terãocobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cadauma delas (
AgRg
noAg 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

E é esse o cenário que se
tem, visto
que, como anotaram os profissionais que acompanham o caso, o autor é portador de transtorno do neurodesenvolvimento com prejuízos múltiplos, crônicos e com a necessidade do tratamento contínuo e de longo prazo, sem previsão de alta, sendo que o atraso no início do acompanhamento pode prejudicar o desenvolvimento da criança e
gerar-lhe
sequelas.

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é cediço que para o STJ, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório.

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA
OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora
na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Assim, a manutenção da condenação ao reembolso integral é medida que se impõe.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso
e majoro

os honorários advocatícios de 1
5
% para
20
% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024