Tribunal: TJMT
Processo: 1071673-50.2023.8.11.0001
Órgão julgador: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:
Ementa
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIAS DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA RECLAMADA QUE VISA A IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INICIAL. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL E PREVISÃO CONTRATUAL. RECLAMANTE QUE PLEITEIA DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA NO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS DECORRENTES DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DE AMBOS CONHECIDOS. RECURSO DO RECLAMANTE PROVIDO. RECURSO DO RECLAMADO NÃO PROVIDO.
1. Insurgência de ambas as partes em face da sentença de parcial procedência, na qual a reclamada postula a reforma desta para que seja julgada improcedente a pretensão inicial. Os reclamantes pretendem a fixação de indenização por danos morais, decorrente da negativa de reembolso.
2. No presente caso, refere-se à ação indenizatória, na qual a cliente usuária dos serviços da reclamada e, necessitando de realizar uma cirurgia reparadora, não encontrou clínica e médico especializado pelo convênio, procurando outro profissional para realização da cirurgia de mamoplastia redutora. Por sua vez, a reclamada afirma que a negativa de cobertura não se afigura abusiva.
3. Todavia, a ausência de previsão do rol da ANS não afasta a obrigatoriedade de custeio, eis que a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
4. Comprovado que a enfermidade da parte reclamante estava afetando a sua coluna vertebral, aliada a necessidade do procedimento para restabelecimento de sua saúde, faz jus à restituição do dispêndio para realização da cirurgia.
5. Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
6. Dano moral fixado no patamar de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano e caráter pedagógico a que se propõe a indenização, sem configurar enriquecimento ilícito.
7. Sentença parcialmente reformada.
8. Recursos de ambos conhecidos, apenas dos reclamantes providos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1071673-50.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR,

DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[LAURA CRISTINA SANTOS MUCHEL - CPF: 072.089.591-02 (RECORRENTE), ROQUE PIRES DA ROCHA FILHO - CPF: 696.898.141-68 (ADVOGADO), ERTSON JAIRO MUCHEL - CPF: 181.074.781-34 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE .-

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024