Tribunal: TJMT
Processo: 1002667-75.2022.8.11.0005
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-22

Ementa:
APELANTE(S)/APELADO(S): MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA.
APELANTE(S)/APELADO(S): UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – MÉRITO – NEGATIVA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – DIREITO A SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – DANO MORAL – CONFIGURADO – PREQUESTIONAMENTO – REJEIÇÃO – RECURSO DE MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DE UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados são suficientes para o deslinde processual.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente.
3. "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone.
4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
5. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
6. A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva.
7. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002667-75.2022.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA - CPF: 001.261.431-96 (APELANTE), POLYANA GONCALVES MACHADO - CPF: 042.399.181-70 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA - CPF: 001.261.431-96 (APELADO), POLYANA GONCALVES MACHADO - CPF: 042.399.181-70 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S)/APELADO(S):

MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
.

APELANTE(S)/APELADO(S):

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

EMENTA:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE –
PRELIMINAR DE
NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA
– REJEIÇÃO – MÉRITO –
NEGATIVA DE CIRURGIA
DE MAMOPLASTIA REDUTORA
–

ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO
– DIREITO A SAÚDE –

CIRURGIA REPARADORA
– DANO MORAL –
CONFIGURADO
–
PREQUESTIONAMENTO – REJEIÇÃO –

RECURSO DE
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DE
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados são suficientes para o deslinde processual.

2.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente
.

3.
"havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone
.

4.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.

5.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

6.
A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva
.

7. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da
1a Vara Cível da Comarca de Diamantino
que
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c
Danos Morais,
julgou
parcialmente
procedente o pleito da parte
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
,
determinando que
o apelante
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

“
autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora, consistente em
mamoplastia
, tal como consta no laudo médico ID. 105481435, bem como todos os insumos e materiais e diárias de internação necessários ao procedimento, isto sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais)
”
.

Em suas razões recursais os apelantes invocam os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1. Preliminar arguida pela parte apelante UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1.1. Preliminar de nulidade de sentença por cerceamento de defesa – Necessidade de produção de prova técnica pericial médica.

2.
Das razões recursais da parte apelante
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

2
.
1
.
Ausência de irregularidade na negativa – Procedimento de finalidade estética
.

2
.
2
.
Do rol da ANS
.

2
.
3
.
Do prequestionamento
.

3
. Das razões recursais da parte apelante
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

3
.1.
Pleiteia a condenação da
empresa de plano saúde em danos morais
.

Os benefícios da justiça gratuita foram deferidos pelo Juiz Singular, a parte apelante
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA (ID. 215796145)
.

A parte apelada
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
apresentou suas contrarrazões
(ID. 215799281)
,

rebate
ndo
as alegações da recorrente, e defendendo o desprovimento recursal.

A parte apelada
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
não apresentou suas contrarrazões.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S)/APELADO(S):
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA.

APELANTE(S)/APELADO(S):
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de
Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pleito da parte MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA, determinando que o apelante UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO “
autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora, consistente em
mamoplastia
, tal como consta no laudo médico ID. 105481435, bem como todos os insumos e materiais e diárias de internação necessários ao procedimento, isto sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais)
”.

VOTO PRELIMINAR

1. Preliminar arguida pela parte apelante UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1.1. Preliminar de nulidade de sentença por cerceamento de defesa – Necessidade de produção de prova técnica pericial médica.

Preliminar de nulidade de sentença por cerceamento de defesa - face a necessidade da produção de técnica
pericial
.

A Apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa, uma vez que o juízo originário afastou a necessidade de realização audiência de instrução e julgamento
asseverando que “
O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do inciso I, do artigo 355, do Código de Processo Civil, já que a questão debatida versa sobre matéria exclusivamente de direito.
”
.

Analisando os autos, tenho que esta preliminar não merece g
uari
da.
Descabendo reabrir a instrução processual para realização de uma perícia que mais caminha sobre a necessidade do procedimento (objeto diverso do analisado) e não sobre seu possível cunho estético, que foi o fundamento da negativa pela operadora do plano de saúde.

Ademais
, ao que se verifica, os elementos probatórios já apresentados pelos litigantes mostram-se, a meu ver, suficientes para análise da controvérsia, inexistindo necessidade de
perícia técnica
, tal como requerido.

Desse modo, não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados
são
suficientes
para o deslinde processual.

É necessário ressaltar que o momento oportunizado para a produção de provas designa às partes que apresente quais provas desejam produzir, fundamentando a necessidade de cada uma delas, o que, no caso, não se mostra presente, já que a única prova requerida nestes moldes se mostra desnecessária.

De mais a mais, sabe-se que de acordo com o artigo 355, caput e inciso I, do Código de Processo Civil, o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Segundo o princípio do livre convencimento motivado, o juiz é livre na pesquisa da prova, podendo, dentro da linha de seu raciocínio, emprestar o
valor que entender devido a cada uma das provas produzidas, desde que o faça motivadamente, demonstrando as razões de seu convencimento.

Dessa forma, cabe-lhe determinar as provas necessárias à instrução do feito, "indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias" (art. 370, parágrafo único, do CPC).

Sobre o tema, Marinoni,
Arenhart
e
Mitidiero
ensinam que:

"
Diligências inúteis são aquelas que nada podem adiantar a quem as requereu. Meramente protelatórias são as diligências que têm por único fito atrasar o desenvolvimento do processo. Umas e outras podem ser indeferidas pelo juiz. (...) A prova é inadmissível tão somente se impertinente, irrelevante ou incontroversa a alegação de fato a provar." (In: Código de Processo Civil comentado. 5 ed.
Ver.,atualizada
e
ampl
. - São Paulo: Thomson Reuters, 2019, p. 500).

Anota-se que é firme o entendimento quanto à desnecessidade de produção de novas provas ou alegações em juízo, quando as já juntadas aos autos se mostram suficientes para o convencimento do prolator da sentença. Só ao Juiz diretor do processo cabe avaliar a necessidade ou não de novas provas, não configurando, portanto, cerceamento de defesa a sua não produção.

Desta forma, compete ao juiz decidir antecipadamente a lide sempre que entender presentes as provas necessárias para formar seu convencimento, mormente quando o processo tenha sido instruído com documentos suficientes para embasá-lo.

O Superior Tribunal de Justiça já resolveu neste sentido:

“Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador,
inocorre
cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.” (STJ – 4a Turma – Agravo 14.952-DF-AgRg – Relator
MinistroSálvio
de Figueiredo)

Descabe, ainda, afirmar que a sentença é contraditória, uma vez que, ao examinar o conjunto probatório, entendeu suficientes para basear o seu livre convencimento e realizar a análise do direito, ainda que as provas produzidas nos autos não se mostrem suficientes para comprovar a
tese arguida
pela operadora apelante
.

Os documentos carreados foram suficientes para a análise da demanda, contudo, não foram suficientes para comprovar o direito pleiteado, duas cearas que não podem se confundir entre si.

Portanto, rejeito a preliminar cerceamento de defesa.

É como voto.

VOTO-MÉRITO

2
. Das razões recursais da parte apelante
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

2
.1.
Ausência de irregularidade na negativa – Procedimento de finalidade estética.

Em an
álise ao caderno processual, verifica-se que a
operadora do plano de saúde apelante
emitiu “Parecer Médico”
, concluindo
que “
A Resolução Normativa no 465/21, em seu artigo 17, parágrafo único
, incisos II e IV, permite
a exclusão assistencial para procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da fu
n
ção de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita
, e também, para tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. Assim, concluímos com parecer
desfavorável
ao procedimento solicitado MAMOPLASTIA por não haver cobertura assistencial obrigatória em casos de procedimento para fins estéticos.
”.

Desse modo,
negou a realização o procedimento alhures, por
entender que a finalidade é puramente estética
, sem previsão no rol da ANS
.

Pois bem, diante do contexto fático-probatório, entendo que
não
merece acolhimento o pleito recursal, eis que, o direito a saúde é constitucionalmente superior ao princípio contratual da “pacta sunt servanda”.

Imperioso ressaltar, a função social do contrato de assistência médica é exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o,
caput
, e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

In
casu
, restou devidamente comprovado a necessidade
da
intervenção cirúrgica
requerida, a qual foi indicada pelo médico especialista
(ID. 215796138)
que acompanha a autora, ora
apelada
, sendo feitas as seguintes considerações em
Laudo Psicológico
acostado
no
ID.
215796139
, dos autos de origem:

3. Conclusão

No
atendimento com a Senhora Maria Aparecida Cabral da Silva foram
observado
tristeza, medo, vergonha
, não aceitação da imagem corporal, irritabilidade, sentimentos de inadequação, frustação
o que vem interferir nas relações sociais e íntimas da paciente, comprometendo assim, o seu pleno desenvolvimento emocional
, como sintomas que podem colaborar para um quadro de Transtorno Depressivo Ansioso compatível com o (
Cid 10F
41.2
)
na paciente.

Diante do exposto faz-se necessário a cirurgias reparadoras para a recuperação da autoestima
, afim que fortaleça o quadro geral
da mesma
, para uma possível remissão dos sintomas aqui descritos
. Diante disso, a não realização dos procedimentos cirúrgic
os podem
acarretar a danos físicos e emocionais que pode acarretar danos de difícil recuperação a paciente
.
(grifo nosso).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento do
eg
. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone
-, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois,
na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016).

(N.U 1002255-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2024,
Publicado
no DJE 29/05/2024)
(grifo nosso).

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do
paciente
, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Portanto,
o plano de saúde ao
negar a cobertura de procedimento médico, invadindo a competência profissional
, age irregularmente, devendo ser mantido a
sentença.

2.2
. Do rol da ANS.

Em
se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima.

Saliento, em
que pese as alegações da
apelante
no sentido de ausência de obrigação
cobrir
intervenção cirúrgica sob a tese da finalidade estética
, por não constar no rol da ANS, verifica-se que os procedimentos prescritos são essenciais à manutenção da saúde da apelante.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo
, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente
,
logo, razão não assiste a operadora do plano de saúde apelante.

Nesse sentido
é a jurisprudência caseira:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – MAMOPLASTIA, ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E DERMOLIPECTOMIA DE COXAS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

2. A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento
não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

(N.U 1000468-23.2021.8.11.0100, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 23/11/2023)
(grifo nosso).

Por tais razões, rejeito a tese recursal em
apreciação
.

2.3
. Do prequestionamento.

Além disto, as articulações fático-jurídicas acima destacadas evidenciam que a r. sentença fustigada não viola qualquer dispositivo constitucional ou legal, razão pela qual, tenho que o prequestionamento nesse sentido, apresentado pela parte recorrente, deve ser rejeitado.

3
. Das razões recursais da parte apelante
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
.

3
.1. Pleiteia a condenação da empresa de plano saúde em danos morais.

Neste ponto recursal, tenho que
deve
ser dada guarida à pretensão da parte
apelante,
e
is que,
a negativa de cobertura da
Mamoplastia
Redutora, tem forçado a apelante conviver com problemas
,
tais como:

mastite crônica granulomatosa, dores constantes
, e, ainda, consoante Laudo Psicológico
a parte apresenta
“
tristeza, ansiedade, angústia
, limitação no exercício da vida cotidiana
”
.

Imperioso destacar
,
que
a cobertura

do
procedimento médico pleiteado
,
em decorrência do excesso de pele
, se trata de desdobramento lógico da ci
rurgia bariátrica, logo
,

a recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.

Neste ponto recursal, entendo ser razoável a estipulação da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais sofridos pela parte recorrente, atendendo-se assim, ao binômio jurídico da reparabilidade do dano experimentado e o efeito pedagógico a ser imposto à parte recorrida, sem descurar das condições pessoais e financeiras das partes litigantes.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
e conheço do recurso de
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
. e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
para condenar a operadora do plano de saúde apelada ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, mantendo-se quanto ao mais, na integralidade, a sentença fustigada.

Em face do que dispõe o §11o do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro para
15
% (vinte por cento) a condenação em honorários sucumbenciais em desfavor do
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
e deixo de arbitrar honorários em face de
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
em virtude
do mínimo êxito recursal
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2024