Tribunal: TJMT
Processo: 0027512-27.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO – ALEGADA INEXISTÊNCIADE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO– AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM REDUZIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.
Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento, resta configurado o ato ilícito.
A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.
As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente, é inconteste o direito da parte apelada à indenização por dano moral.
O c. STJ, em relação ao quantum indenizatório por danos morais, assentou como pacífico que o seu valor, estabelecido pelas instâncias ordinárias, poderá ser revisto nas hipóteses em que a condenação se afigurar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade (AgRg no REsp 1376367/PA).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0027512-27.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), OSVALDO LUIZ DE AMORIM - CPF: 292.960.481-68 (APELADO), CLAUDIO APARECIDO SOUTO - CPF: 596.883.009-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA

- PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO – ALEGADA INEXISTÊNCIADE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO– AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM REDUZIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.

Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento, resta configurado o ato ilícito.

A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.

As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente, é inconteste o direito da parte apelada à indenização por dano moral.

O c. STJ, em relação ao
quantum
indenizatório por danos morais, assentou como pacífico que o seu valor, estabelecido pelas instâncias ordinárias, poderá ser revisto nas hipóteses em que a condenação se afigurar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade (AgRg no REsp 1376367/PA).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0027512-27.2015.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente com resolução de mérito o pedido da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica proposta por OSVALDO LUIZ DE AMORIM em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Confirmar a liminar deferida às p. 26/27; b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362-STJ). Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fico em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada com a
r.
sentença, interpôs recurso de apelação cível para reformar o ato judicioso, sob os seguintes argumentos: a) da legalidade da não cobertura; b) do reconhecimento pelo Superior Tribunal de Justiça da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS – RESP no 1.733.013/PR; c) inexistência de danos morais – ausência de ato ilícito – mero descumprimento contratual; d) do quantum indenizável.

Formula, ainda, prequestionamento.

Requer, assim, a reforma da sentença, para julgar a ação totalmente improcedente.

A parte recorrida, intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme id. 183035134 - Pág. 1 e 183035137 - Pág. 1.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0027512-27.2015.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente com resolução de mérito o pedido da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica proposta por OSVALDO LUIZ DE AMORIM em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Confirmar a liminar deferida às p. 26/27; b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362-STJ). Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fico em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Assim, a despeito da alegação inicial de imprescindibilidade no fornecimento do medicamento antiangiogénico da Lucentis ou Eylea, de uso intraocular, indicado por médico oftalmologista, para o tratamento de enfermidade, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...]

§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque , permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar o caso concreto para avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

No caso em testilha, sobressai a necessidade na realização dos procedimentos com a aplicação do medicamento indicado pelo médico oftalmologista, para prevenção de glaucoma neovascular no olho, cf. id.
183035124 - Pág. 21/22.

Portanto, em que pese a apelante alegar ausência de cobertura, cabe ressaltar que o procedimento/medicamento ora em discussão foi indicado pelo
expert
que acompanha a apelada.

Importante ressaltar, que a Resolução Normativa constitui apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Logo, a ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Eis o entendimento do STJ:

"DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunalde Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento médico necessário sob o fundamento de se tratar de técnica experimental, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, tornando impraticável a realização de seu objeto - artigo 51, § 1'1, inciso 11 do CDC. 3. Recurso conhecido e improvido. [...] Assevera que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a pagar medicamentos experimentais na hipótese em que a lei expressamente afasta a obrigação. Destaca que o "medicamento Lucentis (ranibizumabe) carece de estudo comprobatório de sua eficácia para tratamento da patologia apresentada pelo ora agravado" (fl. 367). [...] DECIDO. 2. A irresignação não prospera. [...] No caso, a tese jurídica acerca da obrigatoriedade do fornecimento de medicamento restou amplamente discutida pelos integrantes do Colegiado regional, razão pela qual não procede os argumentos sobre a existência de omissão dos artigos de lei indicados como violados e da falta de fundamentação sobre a questão controvertida. [...] 5. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manteve a sentença do procedência do pedido de fornecimento do medicamento prescrito por profissional da área médica e da condenação ao pagamento da reparação por dano moral. [...] 5.1. A par disso, verifica-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmando no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [...] Assim, no ponto, verifica-se que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do aresto recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal. Inteligência da Súmula 7/STJ. [...] 9. Ante o exposto, nego provimento ao agravo." (STJ, AREsp.914101, Decisão Monocrática, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 13/06/16, DJE em 16/06/16)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatóriodos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.

Nesse sentido, é o posicionamento deste e. Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – SEGURADO PORTADOR DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO - APLICAÇÃO DE RANIBIZUMABE (LUCENTIS OU AYLEA) – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA - URGÊNCIA CONFIGURADA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NA RESOLUÇÃO DA ANS - DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO.Se suficientemente demonstrada a situação de urgência na realização de procedimento/medicamento indicado por especialista para controle da evolução de edema macular no olho esquerdo, escorreita a decisão que concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização do tratamento ao agravado.As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.”- (N.U 0059710-12.2016.8.11.0000, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)

Com efeito, a negativa de cobertura vai também de encontro ao princípio constitucional da Dignidade da Pessoa Humana.

Em decorrência da prestação de serviço deficitária importa no dever de reparar, atitude abusiva na qual a ré/apelante assumiu o risco de causar lesão à parte Requerente/apelada, atingindo a sua esfera físico-psíquica.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente, é inconteste o direito da parte apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

Ao observar esses fatores, tem-se que o valor de R$
8.000,00 (oito mil reais)
arbitrado a título de indenização por danos morais é excessivo, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto deve ser ajustado nos moldes do artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.
Desse modo, o ato sentencial merece parcial reforma, com a finalidade de reduzir o valor para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de danos morais.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para tão somente reduzir o
quantum
arbitrado a título de danos morais, fixando-o em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, mantendo os demais tópicos da
r.
sentença.

Em conformidade com o art. 85, § 11o do CPC, majoro os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo
a quo
para
16% (dezesseis por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024