Tribunal: TJMT
Processo: 1002603-12.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE E A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO QUE ULTRAPASSE O LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO – LEGALIDADE – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.
Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.
Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.
Considerando o descumprimento do contrato ante a inadimplência das mensalidades, bem como a ocorrência da notificação da parte agravada, a rescisão não se mostra indevida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002603-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. J. F. D. O. - CPF: 093.503.891-42 (AGRAVADO), CAROLINA RONCADA DE FREITAS - CPF: 029.398.961-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE E A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO QUE ULTRAPASSE O LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO – LEGALIDADE – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.

Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.

Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.

Considerando o descumprimento do contrato ante a inadimplência das mensalidades, bem como a ocorrência da notificação da parte agravada, a rescisão não se mostra indevida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Reconhecimento Da Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais n.o 1001088-13.2024.8.11.0041 n. 1001088-13.2024.8.11.0041, ajuizada por M. J. F. D. O., REPRESENTADO POR CAROLINA RONCADA DE FREITAS, deferiu o pedido liminar para determinar à parte requerida restabelecer o contrato de plano de saúde e suspender a cobrança de coparticipação, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Posto isso, CONCEDO a tutela de urgência pretendida para DETERMINAR que a parte demandada suspenda a cobrança de coparticipação que ultrapasse o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, no prazo de 05 (cinco) dias, devendo ser observadas as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, bem como reestabeleça o plano de saúde, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão. Deverá ser emitido, ainda, ser desmembrada a cobrança da mensalidade das coparticipações.”

Em breve síntese, o recorrente aduz que, no caso, não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Argumenta que o contrato foi rescindido por falta de pagamento e que em nenhum momento descumpriu com a legislação que rege a sua atividade.

Discorre sobre a possibilidade de cobrança coparticipação, que possui expressa previsão contratual, e o princípio da boa-fé que rege a relação negocial havida entre as partes.

Requer, assim, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso até o mérito do presente agravo. No mérito, pede a reforma da decisão.

Com as razões, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos no artigo 1.017, I, do CPC.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, em parecer de id. 206514668 opinou pelo provimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara. com razão a parte recorrente.

De fato, o contrato firmado entre as partes, colacionado no id. 201416175, é claro na cláusula VII - Cobertura e Procedimentos Garantidos, onde rege:

Ademais disso, não há prova nos autos que a agravada não possa custear os valores apresentados, apenas de que considerou o montante cobrado excessivo e assim requereu a decretação de suposta abusividade da cláusula de coparticipação.

Saliento que no caso, ao contrário de outros processos referente ao assunto (co-participação), a administradora de plano saúde, não cobrou os valores “represados” de uma só vez, colhendo o segurado de surpresa, mas de forma contínua, após a utilização do serviço, confira-se:

O que foi cobrado é apenas 30% do valor pago pelo tratamento a título de coparticipação, e o restante do valor do tratamento é pago pela empresa Agravante.

Relevante anotar que, na coparticipação, expressamente autorizada pela Lei n. 9.656/98, a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

A coparticipação é um mecanismo de regulação e um meio de alcançar equilíbrio nos contratos de planos de saúde, sendo que através dela o beneficiário paga uma pequena contribuição decorrente da utilização do plano de saúde.

Não há na legislação uma regra específica de como deve incidir a coparticipação, isto é, se em percentual, valor fixo ou através de uma fórmula matemática. Também não existe um limite máximo previsto em lei com relação ao valor a ser pago pelo beneficiário a título de coparticipação, sendo que o artigo 2o, inciso VII, da Resolução no 8 do CONSU apenas elucida que:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Veja-se que, as regras jurídicas que regulamentam o assunto apenas disciplinam que a coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou ser utilizada como fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Observe-se que na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, mas apenas a imposição de pagamento de parte do tratamento a que está sendo submetida a agravada, em virtude de cláusula que determina a sua coparticipação no custeio das despesas, inexistindo, em princípio, qualquer abusividade.

Os percentuais da coparticipação, ademais, foram redigidos de forma clara e em destaque, sendo de fácil intelecção pela consumidora, o que evidencia respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Nesse sentido, o c. STJ:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656/98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.1. Ação ajuizada em 11/12/2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 28/09/2016. Julgamento: CPC/1973. 2. Cinge-se a controvérsia a definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico. 3. O recurso especial não ultrapassa o conhecimento pelo fundamento da alínea "c" do art. 105, III da CF/88, uma vez que a recorrente não embasou seus argumentos em dissídio jurisprudencial, tampouco colacionou acórdãos que demonstrassem divergência.
4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato
. 5. O acórdão recorrido diverge do entendimento deste órgão julgador, no sentido de que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde". Precedentes. 6. Afasta-se a condenação de compensação por danos morais quando não caracterizada qualquer infração contratual, como na hipótese. 7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (STJ - REsp 1635626 / RJ - Ministra NANCY ANDRIGHI - TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 02/02/2017 - Data da publicação: DJe 16/02/2017)

Esta Corte, no mesmo sentido, também não discrepa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato.
(N.U 1007337-11.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –DEPENDÊNCIA QUÍMICA - INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REDE NÃO CREDENCIADA - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DO AUTOR - QUESTÃO QUE DEVERÁ SER MELHOR ANALISADA NO CURSO DO PROCESSO -
POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE 30% DAS DESPESAS A PARTIR DOS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO
- CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. As questões relativas à existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar na rede credenciada deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual.
Observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, porquanto prevista contratualmente
. (N.U 1022796-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2021, Publicado no DJE 27/01/2021)

Salienta-se que este Relator se solidariza com a situação sensível e delicada em que se encontra a parte agravada, sabendo-se tratar de momento tormentoso, todavia a atuação do julgador é limitada à aplicação da lei, não sendo cabível, no presente contexto, mesmo diante do quadro de doença da parte autora.

Por fim, quanto à suspensão contratual, diante da inadimplência do Agravado, também não verifico qualquer ilegalidade.

Conforme restou demonstrado nos autos, a parte Agravada quedou-se inerte no tocante ao pagamento das mensalidades do plano de saúde por mais de 2 meses, fato este que, obviamente, motivou o cancelamento do plano de saúde.

Nesse liame, a inadimplência da parte Agravada é fato incontroverso na demanda.

É cediço que a suspensão/rescisão unilateral do contrato de plano de saúde pela operadora, em razão do não pagamento de mensalidade, é legal, conforme teor do que prescreve o art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: I - a recontagem de carências;

I - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou
não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias
, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato,
desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência
; (...)

O referido dispositivo legal exige que o atraso - que deve se verificar dentro dos últimos doze meses de vigência do contrato - seja superior a 60 dias, cumulativos ou não.

Nesse contexto, considerando a inadimplência do plano de saúde da parte Agravada e, ainda, a disposição legal a respeito da suspensão/rescisão do contrato de saúde por tal motivo, a operadora de plano de saúde realizou a suspensão do contrato.

Antes de realizar o cancelamento do plano de saúde do Agravado, a Agravante cumpriu os ditames legais, encaminhando inicialmente a notificação dos débitos via A.R, contudo a notificação foi devolvida com a informação de ausente:

O Agravado em sua exordial assume que deixou atrasar as mensalidades ante ao valor cobrado. Logo, para a manutenção no plano, a parte Agravada deveria ter regularizado o débito após a notificação prévia e como não o fez, o contrato foi suspenso, nos termos da legislação de regência, não havendo que se falar em irregularidade na conduta por parte da Unimed Cuiabá, ora Agravante.

Nesse sentido, o STJ e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLÊNCIA. DESCONTO DA MENSALIDADE REJEITADO. PAGAMENTO DO BOLETO ENVIADO EM ATRASO. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. REEXAME. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. NECESSIDADE. ART. 85, § 11, DO CPC. NÃO PROVIMENTO.
1. O cancelamento do plano de saúde motivado por inadimplência do beneficiário exige sua prévia notificação, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. É possível a majoração dos honorários em sede de recurso, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, mesmo quando não apresentadas contrarrazões, pois se trata de medida que visa a desestimular a interposição de recursos infundados pela parte vencida. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1460199/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – INADIMPLÊNCIA – RESCISÃO UNILATERAL – NOTIFICAÇÃO PRÉVIA REALIZADA – INTELIGÊNCIA DO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DA LEI N. 9.656/1998 - CANCELAMENTO DEVIDO – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a notificação prévia à segurada até o quinquagésimo dia da inadimplência de parcelas, é permito a suspensão e posterior rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II da Lei Federal 9.656/1998
. (N.U 0014974-82.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 27/06/2019) .

Da análise das provas documentais anexadas e do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, celebrado entre as partes, a Unimed Cuiabá ao ter rescindido o contrato da Agravada, agiu em plena consonância com os limites obrigacionais traçados naquele negócio jurídico, bem assim com a legislação de regência.

Não se pode ter como arbitrária a cláusula contratual que institua um prazo máximo tolerado de inadimplência e que, caso descumprido, acarrete o cancelamento do contrato.

A atuação da empresa estará exatamente de acordo com a Lei podendo suspender o cumprimento da obrigação se o segurado não cumprir a sua obrigação correspondente.

Dispositivo

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024