Tribunal: TJMT
Processo: 1014600-34.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE PERÍCIA TÉCNICA – CERCEAMENTO DE DEFESA – ADITAMENTO À INICIAL – AUMENTO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA – AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DO PEDIDO OU CAUSA DE PEDIR – PRELIMINARES REJEITADAS – EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – JULGAMENTO EXTRA PETITA – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO CABÍVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina aquelas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).
Segundo a jurisprudência do STJ, “em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após oferecimento da contestação, quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir”.
O decisum deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser citra, ultra ou extra petita.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento.
O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorado para remunerar dignamente o desempenho do advogado, mas sem causar enriquecimento ilícito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014600-34.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), A. S. S. - CPF: 106.940.371-76 (APELADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), GREICE ELLEN LEMES DA SILVA - CPF: 011.371.171-92 (APELADO), GREICE ELLEN LEMES DA SILVA - CPF: 011.371.171-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –

INDEFERIMENTO DE PERÍCIA TÉCNICA – CERCEAMENTO DE DEFESA
– ADITAMENTO À INICIAL – AUMENTO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA – AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO
DO PEDIDO OU CAUSA DE PEDIR
–
PRELIMINAR
ES
REJEITADA
S
–
EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO
–

JULGAMENTO
EXTRA PETITA
–
PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –

REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL

– HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO CABÍVEL
–
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina aquelas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Segundo a jurisprudência do STJ, “
em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após oferecimento da contestação, quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir
”.

O
decisum
deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (
arts
. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser
citra, ultra
ou
extra petita
.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual
, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.

O montante fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma elevada deve ser minorado para remunerar dignamente o desempenho do advogado, mas sem causar enriquecimento ilícito.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais julgada procedente para compelir a ré a custear o tratamento do autor e condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 pelos danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, contabilizados da citação, além de arcar com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

A apelante alega violação ao princípio da ampla defesa em razão do julgamento antecipado da lide, uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que seria essencial para o deslinde da controvérsia.

Diz que o pedido é parcialmente inepto pois abarca “
os eventuais tratamentos futuros que possam ser necessários ao quadro clínico da beneficiária, vez que é absolutamente incerto e indeterminado – com manifesto caráter subjetivo e genérico
”.

Argui que não lhe foi oportunizado manifestar acerca do aditamento à inicial, como determina o art. 329 do CPC.

Argumenta que a sentença é
extrapetita
pois não houve qualquer requerimento quanto à exclusão da cláusula de coparticipação.

Aduz que no caso dos planos e seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, a Lei 9.656/98, e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária.

Sustenta que não tinha obrigação legal nem contratual de custear procedimento que não estava previsto nas diretrizes da ANS (RN 465/2021).

Esclarece que à época do requerimento era assegurada a cobertura das terapias prescritas, porém não havia obrigatoriedade quanto a métodos e técnicas específicas.

Ressalta que as sessões terão cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão quanto a escolas, domicílio, academias.

Aponta que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida, assim como o percentual fixado para os honorários.

Contrarrazões no Id. 187516717.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo parcial provimento do Recurso apenas para afastar o fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e a condenação ao pagamento dos danos morais (Id. 197138188).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

I – PRELIMINARES

A apelante alega violação ao princípio do contraditório e da ampla defesa uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que seria essencial para o deslinde da controvérsia.

Contudo, o indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a resolução da demanda.

Além do mais, a apelante tinha plenas condições de apresentar parecer técnico de médico de sua confiança para demonstrar que o tratamento convencional é tão eficaz quanto o pleiteado pelo profissional que acompanha a apelada.

Quanto a ausência de manifestação acerca do aditamento à inicial com relação as demais terapias prescritas no curso da lide, segundo a jurisprudência do STJ, “
em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após oferecimento da contestação, quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir
”, o que é o caso dos autos.

Na hipótese, a causa de pedir é o diagnóstico de autismo e o pedido é o tratamento multidisciplinar.

Rejeito as preliminares.

No que tange à alegação de sentença
extrapetita
, de fato, ela (autora) não formulou a exclusão da coparticipação na pretensão na inicial.

O
decisum
deve ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do CPC), sob pena de ser
citra, ultra
ou
extra petita
.

Dessa maneira, é vedado ao julgador, de ofício, tornar sem efeito os termos pactuados quanto a essa cláusula.

Acolho a preliminar
.

I – MÉRITO

A autora, hoje com 3 anos de idade (data de nascimento em 09-04-2020) é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR, incluído em 30-04-2020.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que com 3 anos e 9 meses foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar pelo método ABA (ID. 187515732), porém negada pela ré sob a justificativa de que não integram o rol da ANS (ID. 187515742).

Os experts que a acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Contudo, deve ser excluído o atendimento ministrado no ambiente domiciliar e escolar, tendo em vista os limites contratuais, pois não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas descritas acima são posteriores ao indeferimento e, nesta hipótese, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

A apelante ainda requer subsidiariamente a redução dos honorários advocatícios.

O
quantum
deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem gerar enriquecimento ilícito. Logo, cabível a minoração para 10%, pois apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
dou

parcial
provimento ao Recurso
para manter a cláusula de coparticipação, excluir a indenização por danos morais e o atendimento em ambiente escolar e domiciliar, além de reduzir a verba honorária para 10%.

Tendo em vista o resultado do julgamento, redistribuo o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024