Tribunal: TJMT
Processo: 1000984-47.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-08

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1000984-47.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – INTERNAÇÃO – UTI PEDIÁTRICA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
In casu, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação em UTI pediátrica, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.
Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000984-47.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. A. R. A. - CPF: 121.006.931-82 (AGRAVADO), THAYNARA RODRIGUES ROCHA - CPF: 057.609.221-57 (AGRAVADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000984-47.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – INTERNAÇÃO
–

UTI PEDIÁTRICA –
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

In casu, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação em UTI pediátrica, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000984-47.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido efeito suspensivo interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rochas, deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar que a ré autorize a internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI Neonatal que o autor/menor necessita, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 400,00, para o caso de descumprimento.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Alega que a agravada solicitou a internação no dia 29.11.2023, ou seja, menos de 02 meses após início de vigência do contrato, logo no período de carência contratual de 180 dias. Afirma que a negativa a que se refere a agravada não foi motivada por ausência de cobertura e sim porque estava cumprindo prazo de carência contratual, além de que a parte sequer formulou pedido de nulidade da referida cláusula contratual.

Ainda, defende a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, porque o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, quando é obrigatória a cobertura do atendimento. Segue alegando a irreversibilidade da medida, e, por isso a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória. Forte em tais argumentos requer a reforma da r. decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 200595688).

Informações apresentadas pelo juízo (id. 205737651), mantendo a decisão.

O agravado apresentou contraminuta (id. 204302665), pugnando pelo desprovimento.

Parecer da Procuradoria Geral de Justiça, da lavra da Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, pelo desprovimento do recurso (id. 210342153).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000984-47.2024.8.11.0000 – Várzea Grande.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha
, em que a autora objetiva a concessão de tutela de urgência para que o plano de saúde autorize e custeio a internação em UTI Neonatal.

Relata a autora que é beneficiária do plano de saúde comercializado pela Ré desde 05.10.2023, através do plano SUPERCLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENF (cartão n.o 0056144123000029). Alega que no dia 21.11.2023 foi levada ao pronto atendimento por estar recusando alimento (fórmula), apresentando febre alta e tosse com ronco, momento que realizou consulta médica e voltou a residência com receita para os devidos medicamentos. Todavia, relata que em 29.11.2023 teve piora no quadro clínico, sendo novamente encaminhada ao pronto atendimento, quando foi diagnosticada com pneumonia à direita complicada com atelectasias, hidropneumotórax e broncoespasmo.

Assevera que diante do quadro clínico foi solicitada sua internação, todavia o pedido foi negado pela operadora do plano de saúde, tendo em vista a vigência do período de carência contratual.

Segue afirmando que realizou o pagamento de forma particular dos primeiros dias de internação, contudo, em 01.12.2023 houve piora no quadro clínico, sendo a mesma encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva – UTI em regime de urgência, momento que foi negado cobertura pela requerida, sob argumento de que o contrato ainda estava no período de carência.

Deste modo, requer a concessão de tutela de urgência para compelir a empresa ré a autorizar a internação da parte autora em UTI, bem como em enfermaria ou realização de cirurgia se necessário, até o final do tratamento de pneumonia grave e demais comorbidades agudas apresentadas. No mérito, pleiteia a ratificação liminar e a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de dano moral e material.

A juíza
a quo
plantonista, deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar que a ré autorize a internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI que a autora/menor necessita, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 400,00, para o caso de descumprimento (id. 135984741 – autos de origem).

Contra essa decisão se insurge a agravante sustentando que a agravada solicitou a internação no dia 29.11.2023, ou seja, menos de 02 meses após início de vigência do contrato, logo no período de carência contratual de 180 dias. Afirma que a negativa a que se refere a autora não foi motivada por ausência de cobertura e sim porque estava cumprindo prazo de carência contratual.

Segue alegando a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, porque o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, quando é obrigatória a cobertura do atendimento, defendendo a irreversibilidade da medida. Forte em tais argumentos requer a
reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, que o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes (id. 135980829), bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito na prescrição elaborada pela médica
Bárbara do Carmo Eufrásio, CRM-MT 13.146
,
com a indicação de transferência para UTI pediátrica em caráter urgente (id. 135981353).

Além disso, destaco o documento id. 135981342, em que a médica Maíra Maluf Esselin (CRM-MT 12064) alertou: “
Cuidados intensivos e vigilância Clínica. Necessita permanecer na UTI pediátrica para monitorização rigorosa devido a risco de piora súbita de pneumotórax e desfecho favorável associado a baixa idade
”.

Nesse passo, tenho que a douta magistrada
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada, notadamente considerando o risco de vida salientado nos documentos médicos.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual no
0 056 14412300002 9
, conforme contrato juntado à Id. no 135980829, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde.

Verifico também, que o menor foi diagnosticado com de pneumonia à direita complicada com atelectasias e hidropneumotórax além de broncoespasmo e necessita de
internação para Unidade de Terapia Intensiva – UTI Neonatal
, conforme documento de Id. no 135981342.

Ao entrar em contato com o plano de saúde solicitando a internação, foi-lhe negado, o que vem causando atraso no tratamento da criança.

Sustenta que os exames médicos são de importantes em caso de negativa, acarretará risco de piora súbita do pneumotórax e desfecho desfavorável associado a baixa idade.

É de se ver, que por este prisma e, pelo
perigo de dano
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.

O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.”
(id.
135984741 –
autos de origem).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Não obstante, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação em UTI pediátrica, este é o tratamento que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave e considerando se tratar de criança de poucos meses de idade.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência contratual, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(RAC n. 1018354-78.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 – negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– NECESSIDADE DE
CIRURGIA
– COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO
PRAZO
DE
CARÊNCIA
– IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de
carência
estabelecida em contrato de
plano
de
saúde
deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à
saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAC n. 1008857-06.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.08.2021 – negritei).

Ultrapassado este ponto, urge dizer que a prestação de caução é desnecessária na hipótese, posto que em caso de improcedência do pedido inicial da ação principal, poderá a agravante buscar indenização pelos prejuízos sofridos, não vislumbrando o perigo de irreversibilidade.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, em consonância com o parecer ministerial, tenho que a r. decisão está bem posta, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024