Tribunal: TJMT
Processo: 1007435-33.2022.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS – RECUSA DE FORNECIMENTO – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO – TRATAMENTO DOMICILIAR – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PROVIDO.
1. A Apelada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, há mais de 20 anos, pleiteia o custeio de bomba de infusão de insulina e insumos pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais.
2. A sentença de primeira instância determinou que a Apelante custeasse o tratamento e fixou a indenização em R$ 8.000,00 a título de danos morais.
3. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de forma favorável ao consumidor, mas respeitando os limites contratuais.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, como a bomba de insulina, está em consonância com o art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, sendo válida e eficaz.
5. Tratando-se de equipamento para uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções previstas para cobertura obrigatória, a negativa da Apelante não configura prática abusiva.
6. Ausente a ilicitude ou falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde, não há fundamentos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
7. Recurso de apelação conhecido e provido para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais. Inversão dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007435-33.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), BRUNA PRIETO DA SILVA - CPF: 035.525.421-24 (APELADO), RUBIA VIEGAS APOLINARIO - CPF: 667.166.161-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS – RECUSA DE FORNECIMENTO – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO – TRATAMENTO DOMICILIAR – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO –
RECURSO PROVIDO.

1.

A Apelada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, há mais de 20 anos, pleiteia o custeio de bomba de infusão de insulina e insumos pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais.

2.

A sentença de primeira instância determinou que a Apelante custeasse o tratamento e fixou a indenização em R$ 8.000,00 a título de danos morais.

3.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de forma favorável ao consumidor, mas respeitando os limites contratuais.

4.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, como a bomba de insulina, está em consonância com o art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, sendo válida e eficaz.

5.

Tratando-se de equipamento para uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções previstas para cobertura obrigatória, a negativa da Apelante não configura prática abusiva.

6.

Ausente a ilicitude ou falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde, não há fundamentos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

7.

Recurso de apelação conhecido e provido para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais. Inversão dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, movida por
Bruna Prieto da Silva
.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, determinando o custeio, pela operadora de saúde, do fornecimento de uma bomba de infusão de insulina (modelo Minimed 780G) e seus respectivos insumos, além da condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de custas processuais e honorários advocatícios.

A Apelada alegou na inicial ser portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 e necessitar do referido tratamento conforme prescrição médica, mas a Apelante negou cobertura sob a justificativa de que se tratava de um medicamento de uso domiciliar, não coberto pelo plano de saúde, conforme cláusulas contratuais e legislação específica.

Em sede de apelação, a Apelante argumenta que a sentença contrariou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que permite a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, conforme previsto no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, sendo que a bomba de insulina se enquadraria nessa categoria.

Alega que a decisão ignorou a cláusula contratual que exclui tal cobertura e que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressamente previstas, que não são aplicáveis ao caso concreto.

Afirma que a negativa é devida, não configurando ato ilícito, e que por se tratar de uso domiciliar incumbe ao próprio beneficiário a compra dos medicamentos.

Salienta que a medicação solicitada é uma bomba de insulina para monitoração contínua da glicose e pode ser adquirida em farmácia, não sendo um medicamento de uso exclusivo em ambiente hospitalar.

Sustenta que a Apelada não demonstrou o prejuízo moral sofrido, haja vista que a negativa não viola a índole, imagem ou reputação da paciente.

Ressalta a ocorrência de mero aborrecimento, o que afasta o dever ressarcitório.

Assim, requer a reforma da sentença, a fim de que sejam reconhecidas a licitude da negativa de cobertura e a ausência de obrigatoriedade no fornecimento dos insumos, afastando também a condenação por danos morais e honorários advocatícios.

Subsidiariamente, requer a minoração do valor da indenização, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e a fim de evitar enriquecimento ilícito.

Contrarrazões acostadas em ID 218566208.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Apelada é portadora de “
diabetes mellitus tipo 1, autoimune e irreversível, há 20 (vinte) anos
”, conforme relatório médico de ID 21856825, e objetiva com a demanda que a Apelante custeie a bomba de infusão de insulina e demais insumos indissociáveis, além de indenização por danos morais.

A sentença condenou a Apelante ao custeio do medicamento e seus insumos, e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à Apelada.

Assim, diante do contido nas razões recursais da Apelante, cinge-se a controvérsia na obrigação, ou não, da operadora do plano de saúde custear o medicamento e à ocorrência de danos morais passíveis de ressarcimento.

Sabe-se que os planos de saúde devem obedecer ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor, conforme nos ensina a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os dispositivos da Lei n. 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar devem estar em consonância com os princípios insculpidos na norma consumerista impondo-se interpretar o contrato de seguro de saúde da forma mais favorável ao consumidor, eis que se trata indubitavelmente de proteção ao direito à saúde e à vida, assegurados a toda a sociedade no texto constitucional.

No caso dos autos, consta no Relatório Médico fornecido pelo médico de confiança da Apelada que:

No entanto, se observa do contrato celebrado entre as partes (ID 218566175 – pág. 14), que a alínea “b” da “Cláusula XI” prevê expressamente a não cobertura e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

A supracitada previsão encontra-se em consonância com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que foi alterado pela Lei no 12.880/2013, o qual transcrevo:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Desse modo, em que pese a necessidade da Apelada realizar o tratamento indicado, através da utilização de bomba de infusão de insulina e seus insumos, se verifica a existência de exclusão da cobertura, tanto em contrato, quanto em lei.

É importante consignar que o caso em exame não se enquadra às exceções previstas no artigo 12, inciso I, alínea “
c
”, e inciso II, alínea “
g
”, senão vejamos:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Logo, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida ao custeio e fornecimento da bomba de infusão de insulina e seus insumos, restando evidenciada que a negativa não é abusiva.

Nesse sentido tem decidido o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.
5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1987778 SC 2022/0055671-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023) – destaquei.

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE.
INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.
PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma,
é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022) – destaquei.

No mesmo sentido vem decidindo essa Egrégia Corte:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES - EFEITO SUSPENSIVO - REQUERIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM AUTOS APARTADOS - ART. 1.012, §3o E §4o DO CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO VERIFICADO - REJEITADAS - MÉRITO -
PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 - SENSOR DE INSULINA E BOMBA DE GLICOSE - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA DE FORNECIMENTO - AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE - ENTENDIMENTO DO STJ - USO DOMICILIAR
- RECURSO PARCIAMENTE CONHECIDO E NESTA PARTE PARCIALMENTE PROVIDO.
(...) (N.U 1019861-14.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 25/07/2024) – destaquei.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA E SENSOR - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA DE FORNECIMENTO - AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE - ENTENDIMENTO DO STJ - USO DOMICILIAR - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula XI, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

(...)
(N.U 1010674-66.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/10/2024, Publicado no DJE 16/10/2024) – destaquei.

Desta feita, a controvérsia dos autos com relação ao caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se revela irrelevante, pois há expressa exclusão de cobertura do tratamento indicado.

Por consequência, inexistindo ilícito ou falha na prestação dos serviços, não há que se falar em indenização por danos morais, impondo a reforma integral da sentença.

Diante do exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe provimento
para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos da inicial da presente Ação.

Inverto os ônus sucumbenciais
, condenando a Requerente/Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, ficando
suspensa a exigibilidade
diante da justiça gratuita concedida em ID 218565848 (art. 98, §3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024