Tribunal: TJMT
Processo: 1030752-26.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA POR PERDA DO OBJETO E OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADAS – JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA A AUTORA - PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – MAMOPLASTIA REPARADORA– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL DEVIDO – JUROS DE MORA – ART. 405 DO CC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA– RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
Presente a prova da necessidade, o deferimento da gratuidade é medida que se impõe, sob pena de violação ao princípio constitucional do acesso à justiça, insculpido no art. 5o, LXXIV, da CF.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
à incidência dos juros de mora afeto ao dano material, em se tratando de relação contratual, consoante visto na espécie, estes devem incidir a partir da citação, na forma do art. 405 do CC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030752-26.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDA MORAES FONTES - CPF: 066.232.621-05 (APELADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FERNANDA MORAES FONTES - CPF: 066.232.621-05 (APELANTE), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DE FERNANDA MORAES FONTES PROVIDO E O BRADESCO SAUDE S/A PROVIDO PARCIALMENTE. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
– PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA POR PERDA DO OBJETO E OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADAS – JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA A AUTORA - PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA

– MAMOPLASTIA REPARADORA– NEGATIVA DE COBERTURA –
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL
DEVIDO – JUROS DE MORA – ART. 405 DO CC –
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
–

RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.

Presente a prova da necessidade, o deferimento da gratuidade é medida que se impõe, sob pena de violação ao princípio constitucional do acesso à justiça, insculpido no art. 5o, LXXIV, da CF.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

à incidência dos juros de mora afeto ao dano material, em se tratando de relação contratual, consoante visto na espécie, estes devem incidir a partir da citação, na forma do art. 405 do CC.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se dos
recursos de apelação interpostos por Bradesco Saúde S.A.
e Fernanda Moraes Fontes
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível
da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico de “
mamoplastia redutora
” e demais procedimentos clínicos preparatórios e condenar ao reembolso dos valores gastos com despesas médicas no valor de R$22.700,00. Além disso, em face da sucumbência reciproca condenou a autora e o réu, na proporção de 50% pra cada, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, este arbitrado em R$3.000,00.

Inconformado,
Bradesco Saúde S.A.
recorre arguindo preliminar de nulidade da sentença pelo aditamento da inicial indevido, e no mérito sustenta
que o procedimento pretendido tem caráter estético e não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), tampouco no contrato entabulado
. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente. Subsidiariamente,
requer que a aplicação dos juros de mora seja contada a partir da citação, e o reembolso se dê no limite do contrato.

Por outro lado,
Fernanda Moraes Fontes
recorre pleiteando o deferimento da justiça gratuita e o arbitramento de indenização por dano moral, diante do ato ilícito cometido pelo apelado.

Bradesco Saúde S.A. apresentou contrarrazões recursais, arguindo preliminar de afronta ao principio da dialeticidade, além de pugnar pelo desprovimento do recurso (id. 241732168).

Fernanda Moraes Fontes apresentou contrarrazões recursais (id. 241732167), pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 16 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Nas contrarrazões, o Bradesco Saúde S.A. pleiteia preliminarmente pelo não conhecimento do recurso
por ausência de dialeticidade, nos termos do art. 1010, inc. III, do CPC.

Sem razão
. Basta uma simples leitura das razões recursais para constatar que o apelante
dirigiu o seu inconformismo contra a r. sentença, sendo de clareza solar que a matéria ventilada na peça recursal guarda relação com a fundamentação do
decisum
.

Logo,
afasto a preliminar
.

Cinge-se dos autos que
Fernanda Moraes Fontes
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra
Bradesco Saúde S.A.
, aduzindo que
foi diagnosticada com deformidades e degenerações na coluna dorsal, lombar e vertebral, patologias oriundas da hipertrofia mamária.

Asseverou que após consulta com médico especialista, foi indicado o procedimento
cirúrgico “
mamoplastia redutora
”.

Firme em seu propósito, a autora narra que o plano de saúde informou
que não havia médicos cirurgiões credenciados, bem como não apresentou nem uma solução para o caso, razão pela qual ajuizou a presente demanda, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização da cirurgia prescrita.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico de “
mamoplastia redutora
” e demais procedimentos clínicos preparatórios e condenar ao reembolso dos valores gastos com despesas médicas no valor de R$22.700,00,
crescido de juros de mora de 1% ao mês, e atualizado pelo INPC, ambos do desembolso
. Além disso, em face da sucumbência reciproca condenou a autora e o réu, na proporção de 50% pra cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrado em R$3.000,00 (id. 241732154).

Inconformado,
Bradesco Saúde S.A.
recorre arguindo preliminar de nulidade da sentença pelo aditamento da inicial indevido, e no mérito sustenta
que o procedimento pretendido tem caráter estético e não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), tampouco no contrato entabulado
. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente. Subsidiariamente,
requer que a aplicação dos juros de mora sejam contados a partir da citação.

Por outro lado,
Fernanda Moraes Fontes
recorre pleiteando, inicialmente, o deferimento da justiça gratuita, e no mérito o arbitramento de indenização por dano moral, diante do ato ilícito cometido pelo apelado.

Em relação a preliminar de nulidade da sentença pelo aditamento da inicial indevido, entendo que razão não assiste ao réu, pois o dano material é decorrente da obrigação de fazer (obrigação do plano em custear a cirurgia), a qual é o objeto da demanda.

Logo, entendo pode haver a conversão na indenização pelo dano material sem que isso configure mudança no pedido, haja vista que a cirurgia já foi realizada e satisfaz a pretensão da obrigação de fazer requerida na inicial. Logo rejeito a preliminar.

Pois bem. Superada essa questão, destaco que para ser amparada pelo benefício, faz-se necessária sua comprovação, que pode ser feita por documentos públicos ou particulares, desde que retratem a situação financeira da requerente do benefício, como é o caso dos autos, pois, os documentos apresentados são suficientes para comprovar a situação alegada.

No caso em análise, a parte agravante demonstrou essses pressupostos que justificariam a concessão do benefício, eis que encartou sua carteira de trabalho
,
comprovando assim que percebe o valor de R$1.500,00, logo compatível com a gratuidade suplicada (id. 241732164), razão pela qual defiro os beneficios da justiça gratuita.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do procedimento cirúrgico indicado à autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente dos procedimentos cirúrgicos indicados por médico especialista, ante os relatórios médicos anexados na inicial (id. 241731759 e 241731758), em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Com efeito, quanto à alegação de inexistência de previsão contratual e da ANS acerca do procedimento de mamoplastia, é importante destacar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Neste contexto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, impondo-se a assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Havendo previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Portanto, a Resolução Normativa da ANS n° 387/2015, por não prever o procedimento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade.

Além disso, conforme a jurisprudência da 3a Turma, do STJ, o rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS possui caráter exemplificativo, confira:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS
. ENTEDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. OMISSÃO CONSTATADA.

1. Consoante estabelecido pelo art. 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou até mesmo na ocorrência de carência de fundamentação válida.

2. Na hipótese, verifica-se omissão sobre o entendimento entendimento adotado pela Quarta Turma, no julgamento do Resp 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS.

3.
Reafirmação da jurisprudência desta TERCEIRA TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.

4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos modificativos.”
(EDcl no AgInt no REsp 1745766/PR, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.03.2021 - negritei)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 371, 489 E 1.022, TODOS DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA No 568 DO STJ. HONORÁRIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER DE VALOR ECONÔMICO AFERÍVEL.

INCLUSÃO NA BASE DE CÁLCULO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE, NA ESPÉCIE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não se reconhece a violação do art. 1.022 do NCPC quando há o exame, de forma clara e fundamentada, de todas as questões submetidas à apreciação judicial.

3.
Nos termos da pacífica jurisprudência desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato
. (...)”
(AgInt no AREsp 1701211/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 12.04.2021 - negritei)

Nesse passo, tenho que as razões apresentadas pelo Bradesco Saúde não são suficientes para modificar a decisão proferida, isso porque a justificativa de ausência de previsão contratual para o custeio do procedimento cirúrgico é abusiva.

Digo isso porque a apelada demonstrou, mediante a apresentação do relatório médico (id. id. 241731759 e 241731758), que está acometida por diversas sequelas de ordem física, decorrentes do “gigantismo mamário”.

Ademais, é cediço que o tratamento requerido é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição de ser fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso, havendo indicação médica para a cirurgia, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido pela doença.

Desse modo, a cirurgia de diminuição das mamas, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, sendo indevida a negativa de cobertura.

Neste sentido já se manifestou este e. Tribunal de Justiça, confira:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA –
NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE
– ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE COBERTURA – CONTRATO NÃO JUNTADO AOS AUTOS, EMBORA A PACTUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SEJA INCONTROVERSA – NÃO CONSTATAÇÃO DA CLÁUSULA LIMITATIVA – PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA – PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA –

DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO

-

CONDENAÇÃO EXCLUÍDA – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

À exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.

Não obstante reconheça a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a autora, se a cooperativa ré deixa de juntar aos autos o respectivo instrumento contratual, não há se falar em negativa de cobertura por expressa limitação.

No âmbito do STJ, “está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.” (AgInt no REsp 1723344/DF)

O STJ firmou entendimento de que “
havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente
(‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”. (REsp 1442236/RJ). (...)”
(RAC n. 0008623-75.2018.8.11.0055, 2a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 22.04.2020 - negritei)

Assim, tenho que andou bem o douto magistrado ao determinar que a operadora autorize e custeie o procedimento, bem como reembolse integralmente os valores dispendidos pela autora de acordo com as notas fiscais juntadas nos autos, diante da ausência de comprovação de medico credenciado a operadora, devendo a sentença ser mantida neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, q
uanto ao dano moral, entendo que o MM. Juiz não laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta do réu em recusar da cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com indicação cirúrgica de urgência.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a internação e cirurgia de urgência, não se tratam de mero dissabor.

Veja que a autora procurou a assistência da operadora, mesmo sendo titular do plano de saúde e em dias com os pagamentos, não obteve retorno, motivo pelo qual, repiso, mesmo sendo titular do plano de saúde particular, precisou se submeter à cirurgia com médico não credenciado. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO - CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
” (RAC n.o 0010880-86.2016.8.11.0041, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 11.03.2020 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3o, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5a Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a autora/apelante requer o arbitramento.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização no valor de R$ 10.0000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir o réu à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Por fim, e não menos importante,
no que tange ao pleito recursal em relação à incidência dos juros de mora afeto ao dano material, é de amplo conhecimento que, em se tratando de relação contratual, consoante visto na espécie, estes devem incidir a partir da citação, na forma do art. 405 do CC, motivo pelo qual acolho o pleito do réu e reformo a r. sentença nesse ponto.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser parcialmente reformado para reformar
à incidência dos juros de mora afeto ao dano material
a partir da citação e julgar procedentes os pedidos da inicial para condenar o Bradesco Saúde, também, ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a titulo de dano moral, acrescido de juros moratório a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, e, por via de consequência, reformar a condenação
das custas judiciais e verbas honorária, que deverá ser arcado apenas pelo réu.

Posto isso, conheço de ambos recursos e,
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Fernanda Moraes Fontes e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo do Bradesco Saúde S.A..

Cuiabá, 16 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024