Tribunal: TJMT
Processo: 1002568-52.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE ORTESE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
"A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (STJ - REsp: 1731762 GO 2018/0020084-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/05/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2018)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002568-52.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. S. T. O. - CPF: 118.443.831-56 (AGRAVADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), ADRIANO VINICIUS DE OLIVEIRA - CPF: 018.403.621-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE ORTESE – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

"
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
"
(STJ - REsp: 1731762 GO 2018/0020084-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/05/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2018)

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1002568-52.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: G.S.T.O.

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n° 1001046-61.2024.8.11.0041), que G.S.T.O, representada por seu genitor Adriano Vinicius de Oliveira, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida autorize/custeie imediatamente o tratamento da autora, relativo ao pedido médico formulado (Id. 138428875), sob pena de multa por descumprimento.

AGRAVO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que o quadro clínico da agravada não se enquadra na hipótese de urgência/emergência e o tratamento requerido detém caráter eletivo.

Informa que não se eximiu de suas obrigações contratuais e autorizou o tratamento cirúrgico da menor.

Quanto a órtese requerida, esclarece que a negativa foi legítima porque o fornecimento dela não encontra previsão no contrato formalizado entre as partes, não tem previsão de cobertura da ANS e não tem registro na ANVISA. Assim, como o tratamento vindicado está excluído da cobertura contratual, não há fundamentos jurídicos hábeis a impor a agravante o dever de cobertura.

Alega que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, já que a autora, evidentemente, não terá condições de ressarcir a agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar.

Pugna pelo provimento do recurso, para afastar definitivamente a antecipação de tutela em razão da falta de cobertura contratual.

Liminar indeferida
(id. 201892672).

Sem contrarrazões
(Certidão – id. 205619163).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 210520172).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pela agravada.

A autora, ora agravada, nascida em 23.01.2023, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida UNIMED CUIABÁ, na modalidade UNIMED SUPER CLASS NAC EMPRESARIAL APARTAMENTO, com registro sob no 0 056 001317600010 8 (Id. 201344193 – Pág. 49).

Foi diagnosticada com “Plagiocefalia Posicional Severa (Q67.3)”, condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitiva, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais documentados na literatura médica.

Após tentativas frustradas de métodos convencionais de tratamento, foi prescrito a autora acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos e a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria, cujo uso é recomendado durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas, possibilitando o direcionamento e moldagem do formato da cabeça do bebê.

Conforme relatório médico apresentado ao ID. 201344193 – Pág. 50 e seguintes, o tratamento em questão utiliza uma janela terapêutica estreita, qual seja: deve ser feito no primeiro ano de vida, antes do fechamento das suturas cranianas e é a única possibilidade de tratamento para o caso em tela.

Solicitou a concessão do tratamento a operadora de saúde, no entanto, teve a cobertura negada ao argumento de que o procedimento solicitado não tem previsão contratual, não tem previsão no rol da ANS e não dispõe de clínica credenciada que disponibilize a órtese pleiteada.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano e teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a concessão de efeito suspensivo a decisão agravada, para cassar a tutela de urgência deferida.

Na hipótese, é possível concluir que a negativa do custeio do tratamento consistente no fornecimento da órtese, prescrita por profissional médico, colocaria em risco a saúde da autora.

Com efeito, não se olvida que, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

No entanto, aplica-se ao caso a jurisprudência do STJ no sentido de que a exclusão que se refere o art. 10 da Lei 9.656/1998, merece interpretação restritiva, porquanto a interpretação literal, levaria a um resultado danoso à parte autora, máxime porque a demora/não concessão do tratamento, pode trazer consequências funcionais definitivas, relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais.

Nessa linha:
STJ - REsp: 2129354, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: 26/04/2024.

E ainda:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA.
ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA
. ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
1.
A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS
(atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que,
apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças
. 2. Recurso especial a que se nega provimento.
(REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE EM SUBSTITUIÇÃO A ATO CIRÚRGICO.
DECISÃO MANTIDA. 1. "'A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia'
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)" (AgInt no AREsp 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020). 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 28/4/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
"
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1.577.124/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 4/5/2020.)

E ainda:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
REQUISITOS DEMONSTRADOS - FORNECIMENTO DE PRÓTESE CRÂNIANA – POSSIBILIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional deferida, os quais decorrem da patologia da agravada e da necessidade de imediato tratamento, com o fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional Neurocirurgião
.
(N.U 1023641-51.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - FORNECIMENTO DE PRÓTESE CRÂNIANA – POSSIBILIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional deferida, os quais decorrem da patologia da agravada e da necessidade de imediato tratamento, com o fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional Neurocirurgião
.
(N.U 1023140-97.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

Assim, é caso de manter a decisão que

deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida autorize/custeie imediatamente o tratamento da autora, relativo ao pedido médico formulado (Id. 138428875), sob pena de multa por descumprimento.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024