Tribunal: TJMT
Processo: 1014717-91.2023.8.11.0040
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. PREVISÃO DE EXCLUSÃO NO CONTRATO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. JULGADOS DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
“Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim” (AgInt no REsp n. 2.047.030/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014717-91.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DOUGLAS BALESTRIN - CPF: 017.895.641-40 (APELADO), EMILLE SOARES BRITO - CPF: 058.163.541-83 (ADVOGADO), FRANCIELE DE CASTRO BALESTRIN - CPF: 894.355.401-04 (APELADO), S. B. - CPF: 068.650.661-89 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DOUGLAS BALESTRIN - CPF: 017.895.641-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FRANCIELE DE CASTRO BALESTRIN - CPF: 894.355.401-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NILSON JACOB FERREIRA registrado(a) civilmente como NILSON JACOB FERREIRA - CPF: 631.737.351-53 (ADVOGADO), DOUGLAS LUIZ DA CRUZ LOUZICH registrado(a) civilmente como DOUGLAS LUIZ DA CRUZ LOUZICH - CPF: 711.754.901-72 (ADVOGADO), LUIS CARLOS NESPOLI JUNIOR - CPF: 997.387.161-87 (ADVOGADO), RODRIGO FELIX CABRAL - CPF: 006.888.701-98 (ADVOGADO), LEONARDO CANEZ LEITE - CPF: 006.466.770-71 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. PREVISÃO DE EXCLUSÃO NO CONTRATO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. JULGADOS DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

“
Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim”
(AgInt no REsp n. 2.047.030/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1014717-91.2023.8.11.0040

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO: DOUGLAS BALESTRIN e outros (2)

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida em Ação de obrigação de fazer c/c danos morais c/c pedido de liminar no 1014717-91.2023.8.11.0040 - 1a VARA CÍVEL DE SORRISO/MT, em que se julgou procedentes os pedidos para “
a)
CONDENAR
a ré na obrigação de fazer consistente na entrega do medicamento ARPEJO GOTAS, 1 vidro por mês, conforme prescrição médica; b)
CONDENAR
a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo IPCA desde o seu arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais com base na taxa SELIC, desde a citação”
(id. 245153715).

Em suma, a parte apelante sustenta que,
“a medicação solicitada administrativamente fora indeferida por ausência cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, o qual encontra respaldo no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual”.

Diz que,
“Dispõe o artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98 que não é obrigatório a cobertura para fornecimento de medicamento para uso domiciliar, com exceção de tratamento de câncer”.

Argumenta que
“por mais que se alegue urgência/emergência, o art. 35-C da Lei no 9.656/98 em momento algum menciona/obriga a operadora a custear medicamento em caso de urgência ou emergência, mas tão somente atendimento, o que não é o caso em tela, eis que O MEDICAMENTO PLEITEADO É DE USO DOMICILAIR”.

Aduz que
“a recente VI Jornada da Saúde no enunciado 117 salientou que as alterações da lei 14.454/2022 que ampliou a cobertura do Rol da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no artigo 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar”.

Fala que
“sobre o Código de Defesa do Consumidor, o artigo 54 dispõe que as cláusulas limitadoras estejam previstas de forma clara e destacada, o que fora observado no contrato entabulado, e como é de praxe desta operadora, ora Apelante, em todos os contratos, bastando apenas a leitura do instrumento”.

Afirma que
“não poderá prevalecer no que tange a indenização por danos morais, quanto mais pelo quantum indenizatório fixado no importe de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), merecendo ser reformada também sob este aspecto, eis que a apelante agiu no exercício regular do direito”.

Pede o provimento do recurso e a improcedência dos pedidos (id. 245153716).

Decorrido o prazo sem contrarrazões (id. 245153721).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. PAULO FERREIRA ROCHA, é pelo desprovimento do recurso (id. 246897666).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida em Ação de obrigação de fazer c/c danos morais c/c pedido de liminar no 1014717-91.2023.8.11.0040 - 1a VARA CÍVEL DE SORRISO/MT, em que se julgou procedentes os pedidos para “
a)
CONDENAR
a ré na obrigação de fazer consistente na entrega do medicamento ARPEJO GOTAS, 1 vidro por mês, conforme prescrição médica; b)
CONDENAR
a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo IPCA desde o seu arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais com base na taxa SELIC, desde a citação”
(id. 245153715).

A medicação foi indicada com Urgência, sob pena de prejuízos na paciente, que sofre de epilepsia, hipercinese, malformação do SNC, deficiência intelectual e síndrome ZTTK (id. 135759714):

Destaco o teor do item VI, Cláusula 7a, item ‘b’ invocado pela ré para justificar a negativa apresentada à autora, senão vejamos:

“[...] VI – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

CLÁUSULA SÉTIMA – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...)

b) Consultas, Serviços de Enfermagem e
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
.;”

O contrato firmado pelas partes prevê a exclusão de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, tal serviço não é coberto pelo contrato firmado pelas partes.

Sendo assim, não obstante se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do citado medicamento para tratamento domiciliar, o que torna clara a ausência do dever da apelante em fornecer o medicamento, posto que o serviço pretendido judicialmente não possui respaldo contratual.

Nesse sentido, o STJ, em diversos julgados, que reconhece a ausência de obrigação do fornecimento de medicamento para uso domiciliar,
“
salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim”
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 282 DO STF. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DEFICIÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. ACÓRDÃO PARADIGMA ORIUNDO DO MESMO TRIBUNAL AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 2.
Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
. 3.O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art. 1.029, § 1o, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 4. A alegação de dissídio jurisprudencial baseada em acórdão paradigma do próprio Tribunal de origem, atrai a incidência do óbice da Súmula n. 13 do STJ. 5. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 2.047.030/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo no 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei no 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei no 6.360/1976. 4.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021).
5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Diante do exposto DOU PROVIMENTO ao recurso, reformo a sentença e julgo inteiramente improcedentes os pedidos iniciais.

Inverto a sucumbência. Ratifico o deferimento de justiça gratuita à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024