Tribunal: TJMT
Processo: 1042448-93.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042448-93.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[E. G. D. O. B. - CPF: 151.082.239-94 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA CARVALHO - CPF: 015.660.391-85 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA CARVALHO - CPF: 015.660.391-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor. Plano de saúde. Rol da ANS. Tratamento para transtorno do espectro autista. Obrigatoriedade de cobertura. Danos morais indevidos.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação cível interposto pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA e terapias correlatas) voltado ao transtorno do espectro autista (TEA) e condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito para o TEA, à luz das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das recentes mudanças legislativas; e (ii) a legitimidade da condenação em danos morais pela negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. Em relação ao custeio, é pacífico o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS; no entanto, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de tratamentos para TEA por métodos indicados pelo médico assistente, desde que adequados ao CID F84.

4. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, reforça o dever das operadoras de custear tratamentos recomendados para TEA, mesmo que não listados na ANS, desde que preencham critérios de eficácia científica.

5. Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura foi fundamentada em interpretação contratual sobre a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência entende que o mero inadimplemento contratual, sem extrapolar para ofensa à dignidade do paciente, não configura dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

6. Apelo parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantida a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor, observando a normativa vigente.

Tese de julgamento:
"É obrigatória a cobertura, por operadora de saúde, dos tratamentos prescritos para TEA, independentemente da inclusão no rol da ANS, conforme Resolução Normativa no 539/2022 e Lei no 14.454/2022, não havendo dano moral em negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável."

_______________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/12/2019; STJ, AREsp no 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/08/2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória d
e
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais”
(Número Único

1042448-93.2022.8.11.0041),
ajuizada contra a apelante
por
ENZO GABRIEL DE OLIVEIRA BARBOSA, representado por sua genitora NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA
, julgou o pedido procedente, para determinar que a requerida

“
proceda com
o
CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO
de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação o E. G. D. O. B. (Id. Id. 103027958; 103027967; e 103027969), assim como todos os demais que se fizerem necessários
,
bem como, para
CONDENAR
ao pagamento
de

R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de indenização por
danos morais,
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
”
; a r. sentença ainda condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC (cf. Id. no 227882693).

No recurso vinculado ao Id. no 227882700, a ré/apelante suscita, preliminarmente, que “
não há norma legal que ampare o acesso a tratamentos terapêuticos de maneira indefinida e eterna (...) não é porque um tratamento foi deferido judicialmente que este não precise atender as normas sanitárias, até por que estas só existem para proteger o próprio paciente. Pensar o contrário, seria admitir que o paciente tenha acesso ao fornecimento de medicação ou terapias ad aeternum, sem sequer que seja necessário ao tratamento de sua moléstia. Nessa ordem de ideias, a apresentação de relatórios médicos periódicos é medida justa, equilibrada e razoável, visto se tratar de um tratamento médico de longa duração, pois não existe cura para o autismo, sendo exigível a apresentação de relatório semestral, para sentir a evolução do tratamento para o paciente a necessidade de continuidade desse tratamento conforme entendimento jurisprudencial
”.

No mérito, sustenta que deve “
ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98”, que “à época dos fatos, os tratamentos solicitados pela parte Apelada não estavam inseridos no rol da ANS, razão pela qual não possuíam cobertura obrigatória pelos planos de saúde. E ainda, as terapias expressamente previstas foram prontamente fornecidas, sem qualquer obstacularização por parte da Apelante (sendo assim) não houve ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes
”.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, a apelante sustenta que “
não há que se falar em arbitramento de indenização pelos supostos danos morais alegados, seja porque não ocorreram, na medida em que não caracterizados os pressupostos dessa reparação – ato ilícito, dano e nexo causal – seja porque o mero inadimplemento contratual não enseja, jamais, danos morais, devendo tal pedido ser julgado improcedente. (...) Assim, por extrema devoção ao princípio da eventualidade, caso se vislumbre por manter a condenação de indenização por dano moral, mesmo diante da legalidade da negativa à época fornecida, deverá ser o quantum indenizatório reduzido, de acordo com os critérios de moderação e prudência, defendidos pela doutrina e indicados pela jurisprudência
”.

Por fim, pugna pela redução da verba honorária fixada.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autorale afastada “a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência” (cf. Id. no 227882700).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 227882703).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 234498781).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de apelação cível interposto pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA e terapias correlatas) voltado ao transtorno do espectro autista (TEA).

A questão controvertida consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito para o TEA, à luz das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das recentes mudanças legislativas

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

A
pós o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Assim, a partir de 1o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas ao texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN no 539/2022, como o autor/apelado possui indicação para tratamento com equipe multidisciplinar especializada para realização das sessões de psicologia e fonoaudiologia Método ABA e Terapia ocupacional com foco em interação sensorial (cf. Id. no 227882284), sendo, pois, prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora.

Portanto, em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/ré deve ser realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ. ” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

No caso dos autos, está demonstrada a necessidade de realização dos tratamentos pretendidos pelo autor na forma indicada pelos médicos que o acompanham, assim como o fato de que tais terapias podem lhe proporcional melhor qualidade de vida e desenvolvimento adequado, de modo que não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, sob pena de expor o paciente a risco desnecessário, tampouco limitar o número de sessões.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível no 70054726054 – Rela Desa. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao apelo
, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042448-93.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[E. G. D. O. B. - CPF: 151.082.239-94 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA CARVALHO - CPF: 015.660.391-85 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA CARVALHO - CPF: 015.660.391-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do consumidor. Plano de saúde. Rol da ANS. Tratamento para transtorno do espectro autista. Obrigatoriedade de cobertura. Danos morais indevidos.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação cível interposto pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA e terapias correlatas) voltado ao transtorno do espectro autista (TEA) e condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito para o TEA, à luz das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das recentes mudanças legislativas; e (ii) a legitimidade da condenação em danos morais pela negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. Em relação ao custeio, é pacífico o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS; no entanto, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de tratamentos para TEA por métodos indicados pelo médico assistente, desde que adequados ao CID F84.

4. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, reforça o dever das operadoras de custear tratamentos recomendados para TEA, mesmo que não listados na ANS, desde que preencham critérios de eficácia científica.

5. Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura foi fundamentada em interpretação contratual sobre a taxatividade do rol da ANS. A jurisprudência entende que o mero inadimplemento contratual, sem extrapolar para ofensa à dignidade do paciente, não configura dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

6. Apelo parcialmente provido, apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantida a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor, observando a normativa vigente.

Tese de julgamento:
"É obrigatória a cobertura, por operadora de saúde, dos tratamentos prescritos para TEA, independentemente da inclusão no rol da ANS, conforme Resolução Normativa no 539/2022 e Lei no 14.454/2022, não havendo dano moral em negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável."

_______________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/12/2019; STJ, AREsp no 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/08/2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória d
e
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais”
(Número Único

1042448-93.2022.8.11.0041),
ajuizada contra a apelante
por
ENZO GABRIEL DE OLIVEIRA BARBOSA, representado por sua genitora NAIARA APARECIDA DE OLIVEIRA COSTA
, julgou o pedido procedente, para determinar que a requerida

“
proceda com
o
CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO
de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação o E. G. D. O. B. (Id. Id. 103027958; 103027967; e 103027969), assim como todos os demais que se fizerem necessários
,
bem como, para
CONDENAR
ao pagamento
de

R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de indenização por
danos morais,
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
”
; a r. sentença ainda condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC (cf. Id. no 227882693).

No recurso vinculado ao Id. no 227882700, a ré/apelante suscita, preliminarmente, que “
não há norma legal que ampare o acesso a tratamentos terapêuticos de maneira indefinida e eterna (...) não é porque um tratamento foi deferido judicialmente que este não precise atender as normas sanitárias, até por que estas só existem para proteger o próprio paciente. Pensar o contrário, seria admitir que o paciente tenha acesso ao fornecimento de medicação ou terapias ad aeternum, sem sequer que seja necessário ao tratamento de sua moléstia. Nessa ordem de ideias, a apresentação de relatórios médicos periódicos é medida justa, equilibrada e razoável, visto se tratar de um tratamento médico de longa duração, pois não existe cura para o autismo, sendo exigível a apresentação de relatório semestral, para sentir a evolução do tratamento para o paciente a necessidade de continuidade desse tratamento conforme entendimento jurisprudencial
”.

No mérito, sustenta que deve “
ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98”, que “à época dos fatos, os tratamentos solicitados pela parte Apelada não estavam inseridos no rol da ANS, razão pela qual não possuíam cobertura obrigatória pelos planos de saúde. E ainda, as terapias expressamente previstas foram prontamente fornecidas, sem qualquer obstacularização por parte da Apelante (sendo assim) não houve ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes
”.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, a apelante sustenta que “
não há que se falar em arbitramento de indenização pelos supostos danos morais alegados, seja porque não ocorreram, na medida em que não caracterizados os pressupostos dessa reparação – ato ilícito, dano e nexo causal – seja porque o mero inadimplemento contratual não enseja, jamais, danos morais, devendo tal pedido ser julgado improcedente. (...) Assim, por extrema devoção ao princípio da eventualidade, caso se vislumbre por manter a condenação de indenização por dano moral, mesmo diante da legalidade da negativa à época fornecida, deverá ser o quantum indenizatório reduzido, de acordo com os critérios de moderação e prudência, defendidos pela doutrina e indicados pela jurisprudência
”.

Por fim, pugna pela redução da verba honorária fixada.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autorale afastada “a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência” (cf. Id. no 227882700).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 227882703).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 234498781).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de apelação cível interposto pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA e terapias correlatas) voltado ao transtorno do espectro autista (TEA).

A questão controvertida consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito para o TEA, à luz das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das recentes mudanças legislativas

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

A
pós o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Assim, a partir de 1o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas ao texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN no 539/2022, como o autor/apelado possui indicação para tratamento com equipe multidisciplinar especializada para realização das sessões de psicologia e fonoaudiologia Método ABA e Terapia ocupacional com foco em interação sensorial (cf. Id. no 227882284), sendo, pois, prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora.

Portanto, em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/ré deve ser realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ. ” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

No caso dos autos, está demonstrada a necessidade de realização dos tratamentos pretendidos pelo autor na forma indicada pelos médicos que o acompanham, assim como o fato de que tais terapias podem lhe proporcional melhor qualidade de vida e desenvolvimento adequado, de modo que não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, sob pena de expor o paciente a risco desnecessário, tampouco limitar o número de sessões.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível no 70054726054 – Rela Desa. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao apelo
, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024