Tribunal: TJMT
Processo: 1040331-66.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
-Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
-Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1040331-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[G. O. F. - CPF: 098.169.371-74 (APELANTE), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (ADVOGADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

-Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

-Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por G. O. F. representado por sua genitora CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 211122240, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inaplicabilidade de Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência no 1040331-66.2021.8.11.0041, movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou o feito improcedente como segue: “... Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por G. O. F. R. C. C. G. O. F. representado por CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para: a. Revogar a tutela de urgência concedida id. 70098038; b. Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Não havendo manifestação, arquivem-se os autos com as baixas e comunicações de estilo. Deixo de atender a ordem cronológica de processos conclusos, considerando que o rol do art. 12, § 2o do CPC/2015 é exemplificativo e a necessidade de cumprimento da Meta estabelecida pelo CNJ. P. R. I. C...”

Em suas razões de ID: 211122245 alegam: (i) que é usuário do plano de saúde apelado, sendo portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), tendo sido recomendado pela medica assistente a realização de um transtorno multidisciplinar com metodologias específicas, para uma melhor qualidade de vida; (ii) mesmo sendo concedida a tutela antecipada foi surpreendida com a cobrança de coparticipação exorbitante; que foi validade pela sentença de improcedência agora guerreada; (iii) que inobstante a licitude da clausula contratual que prevê a coparticipação, recentemente a própria ANS modificou em sua resolução normativa 539/2022, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, de modo que passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo medico assistente para o tratamento de autismo; (iv) que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam em 31 vezes o valor da mensalidade; Pugnando ao final pelo provimento para afastar a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar em atenção à resolução normativa 539/2022; alternativamente, que a cobrança de coparticipação durante o período necessário, seja efetuada até 2 vezes o valor da mensalidade no máximo.

Em contrarrazões de ID: 211122250, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria se manifestou pelo provimento do apelo, parecer de ID: 220409670.

É o relatório. Colocar em pauta para julgamento perante a egrégia 2a. Câmara Cível de Direito Privado deste sodalício mato-grossense.

Providencias de estilo. Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por G. O. F. representado por sua genitora CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 211122240, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inaplicabilidade de Coparticipação com Pedido de Tutela de Urgência no 1040331-66.2021.8.11.0041, movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou o feito improcedente como bem ilustrado no relatório anteriormente apresentado.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto;

Cinge-se a controvérsia, quanto à condenação referente ao custeio do tratamento “fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional” pela alegada previsão contratual de coparticipação.

No caso em apreço, a autora, ora apelante, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como derradeira tentativa de terapia para Transtorno do Espectro Autista.

Tratamento este que ao ser deferida a tutela antecipada para o custeio logo após foi surpreendido com exorbitante cobrança de coparticipação.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames.

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida apenas quando ultrapassado o limite de sessões convencionado ou, caso não haja essa estipulação, após 18 consultas anuais, número mínimo estipulado pela ANS (RN n. 465/2021), adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos." (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 mensalidades do paciente.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Este é o entendimento já registrado por esta colenda Câmara a respeito da questão vertente –
co-participação.

Posto isso, CONHEÇO do apelo e DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL para limitar a cobrança da co-participação em até 02 vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024