Tribunal: TJMT
Processo: 1007563-10.2021.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE – AUSÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – PROPÓSITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA – INVIABILIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e for recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.
O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro.
Os Embargos de Declaração se destinam ao saneamento de algum dos vícios descritos no art. 1.022 do CPC, e não à rediscussão do mérito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007563-10.2021.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (EMBARGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
APELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

– CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE
–
AUSÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC
–
PROPÓSITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA
–
INVIABILIDADE
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a
“referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e for recomendado pela
Conitec
ou por órgão de renome na área.

O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro.

Os Embargos de Declaração se destinam ao saneamento de algum dos vícios descritos no art. 1.022 do CPC, e não à rediscussão do mérito.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos
ao acórdão que negou provimento ao Recurso de Apelação
.

A
embargante alega omiss
ão da Câmara julgadora quanto a
“legalidade da negativa dos tratamentos de equoterapia e hidroterapia”.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O Embargante alega a
“legalidade da negativa dos tratamentos de equoterapia e hidroterapia”.

O
STJ já definiu que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31-3-2011).

A propósito:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da
eg
.
Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg
. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(
AgInt
no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgamento em 10-5-2021,
DJe
de 13-5-2021).

Ademais
a hidroterapia tem comprovação científica (file:///C:/
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/49378/Downloads/cbrito,+12_2428.pdf), bem como a equoterapia que está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

Assim, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada nos transtornos globais de desenvolvimento não afasta a obrigação de a operadora de saúde cobrir o tratamento recomendado pelo médico.

Nesse Sentido
:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E
FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento"
( REsp
2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
. (STJ,
AgInt
no
REsp.
1878912 SP 2020/0139754-7, relator ministro Raul Araújo, julgamento em 5-6-2023, Quarta Turma,
DJe
de 13-6-2023).

Todos os pontos necessários ao deslinde da controvérsia foram devidamente apreciados pela Câmara julgadora, sendo
evidente o mero inconformismo da
embargante com o resultado da lide e a intenção de rediscutir a matéria, o que não autoriza ingressar por esta via (art. 1.022 do CPC).

Para ilustrar:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. OMISSÃO. NÃO
OCORRÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. IMPOSSIBILIDADE. ART. 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.

1. A ocorrência de um dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC é requisito de admissibilidade dos embargos de declaração, razão pela qual a pretensão de mero prequestionamento de temas constitucionais - sobretudo se não correspondentes à matéria efetiva e exaustivamente apreciada pelo órgão julgador -, não possibilita a sua oposição. Precedentes da Corte Especial.

2. A pretensão de reformar o julgado não se coaduna com as hipóteses de omissão, contradição, obscuridade ou erro material contidas no art. 1.022 do novo CPC, razão pela qual inviável o seu exame em sede de embargos de declaração.

3. No caso em tela, os embargantes visam ao reexame das questões suficientemente analisadas no acórdão, que, de forma escorreita, procedeu ao correto enquadramento jurídico da situação fático-processual apresentada nos autos, o que consubstancia o real mister de todo e qualquer órgão julgador, a quem cabe fixar as
consequências
jurídicas dos fatos narrados pelas partes, consoante os brocardos da
mihi

factum
dabo
tibi

ius
e jura
novit

curia
.

4. Embargos de declaração
rejeitados
. ”

(
EDcl
nos
EREsp
1322337/RJ, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, julgamento em 16-8-2017,
DJe
de 29-8-2017, sem grifos no
original
)
”
.

Pelo exposto,
nego provimento aos Embargos de Declaração
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024