Tribunal: TJMT
Processo: 1011678-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - PROCEDIMENTO NEGADO - AUSÊNCIA DE COBERTURA - DIRETRIZES DA ANS – PACIENTE IDOSA PORTADORA DE COMORBIDADES – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do decisum que determinou o custeio do procedimento necessário ao tratamento da parte agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011678-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), INEZ SILVA - CPF: 040.758.111-15 (AGRAVADO), EDSON TELES DE FIGUEIREDO JUNIOR - CPF: 441.666.131-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - PROCEDIMENTO NEGADO - AUSÊNCIA DE COBERTURA - DIRETRIZES DA ANS –

PACIENTE IDOSA PORTADORA DE COMORBIDADES

– TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do
decisum
que determinou o custeio do procedimento necessário ao tratamento da parte agravada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por INEZ SILVA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte ré/agravante custeie, no prazo de 24 horas, a realização do "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)”.

Em breve síntese, a Cooperativa alega que o quadro clínico da parte agravada não se enquadra na hipótese “urgência/emergência”, segundo definição da Lei 9.656/98.

Aduz que o procedimento foi negado sob argumento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente a DUT 143.

Argumenta que o tratamento terá cobertura obrigatória do plano de saúde somente se estiver inserido no rol da ANS ou preencher uma das exceções previstas nos §§ 11o, 12o e 13o, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Explica que “
a cobertura contratual obrigatória do plano de saúde equivale ao estabelecido pela ANS no rol de procedimentos, desde que não haja uma contratação adicional (tal como não houve no presente caso), o que permite à operadora do plano de saúde elaborar cálculo atuarial que define o preço das correspondentes mensalidades
”.

Defende a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo porque não tem obrigação legal ou contratual de custear técnicas ausentes na relação da ANS.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 213226682).

Contrarrazões no Id. 216712187.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por INEZ SILVA, que tem 77 anos de idade (nascida em 22/09/1946), sob a alegação de que é beneficiária do plano de saúde da agravante.

Narra que em 09/02/2024 sofreu um desmaio e, após diversos exames, foi diagnosticada com grave estenose valvar aórtica, sendo-lhe prescrito implante de
stent
farmacológico e troca da válvula aórtica por bioprótese biológica transcateter (TAVI), porém negado pela ré.

Diz que é “coronariopata grave”, diabética, hipertensa e pesa apenas 48 kg, sendo que necessita do procedimento com urgência, sob pena de risco de morte.

Por sua vez, a agravante defende a licitude da negativa ante a ausência de previsão de cobertura no rol da ANS, mais precisamente a DUT 143 que diz o seguinte:

O artigo 300 do CPC dispõe que para a concessão da tutela de urgência é necessário
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
.

Da análise em cognição sumária, verifica-se a presença da plausibilidade do direito, vez que a autora é beneficiária do plano de saúde da agravante, foi diagnosticada com a doença citada acima, e os médicos que a acompanham indicaram os motivos pelos quais há a necessidade do procedimento pleiteado, sobretudo a possibilidade de complicações ante as comorbidades (Id. 148710341, 1a instância).

Da mesma forma, é evidente o risco de dano já que trata-se de patologia grave e a ausência do tratamento adequado poderá levá-la a óbito.

Portanto,
a priori
, estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI
). TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.
Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021
.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1939977 SP 2021/0158848-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023)

Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Plano de saúde – Deferimento de tutela de urgência, pelo juízo de primeiro grau, para compelir a ré a custear
"tratamento percutâneo da válvula aórtica com indicação de TAVI" – Paciente portadora de doença grave e comorbidades – Risco de progressão dos sintomas e morte
– Preenchidos os requisitos autorizadores do artigo 300 do CPC – Insurgência da agravante quanto ao valor fixado a título de astreintes – Quantia que não se mostra excessiva diante das circunstâncias do caso concreto, devendo apenas ser limitada provisoriamente – Decisão mantida – Agravo improvido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2014539-97.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Carlos Castilho Aguiar França, Data de Julgamento: 03/02/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2024)

Por fim, não há perigo de irreversibilidade da decisão, já que se a demanda for julgada improcedente, a Operadora poderá pleitear o ressarcimento dos gastos antecipados.

Por conseguinte, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, a manutenção de decisão agravada é medida que se impõe.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024