Tribunal: TJMT
Processo: 1002455-15.2022.8.11.0018
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento "enoxaparina sódica" 40 mg, prescrito para tratamento domiciliar de beneficiária gestante portadora de trombofilia, condição que impõe risco à vida do feto em caso de interrupção da medicação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento prescrito para uso domiciliar, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.
A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 11.
Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002455-15.2022.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRESSA MORENO PIVA - CPF: 080.147.859-67 (APELADO), TOBIAS PIVA - CPF: 025.015.751-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
–
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento "enoxaparina sódica" 40 mg, prescrito para tratamento domiciliar de beneficiária gestante portadora de trombofilia, condição que impõe risco à vida do feto em caso de interrupção da medicação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento prescrito para uso domiciliar, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave.

A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 11.

Tese de julgamento: “O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível
da Comarca de
Juara
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer
que lhe move
Andressa Moreno Piva
, julgou procedente o feito, condenando a ré no fornecimento do medicamento “
Enoxaparina 40mg
”, na quantia de 1 injeção diária, até 45 dias após o parto da autora, além das custas processuais e honorários
advocatícios,

fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Segue sustentando a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e legais. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

A parte apelada apresentou as contrarrazões (id. 246053831), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 06 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Andressa Moreno Piva
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor de
Unimed Norte do Mato Grosso
– Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária dos serviços de assistência à saúde disponibilizada pela ré. Informa que se encontra em estado gestacional e é portadora da condição médica denominada trombofilia, caracterizada pela mutação A1298C no gene MTHFR e pela presença de anticoagulante lúpico positivo, razão pela qual lhe foi prescrito o fármaco denominado “enoxaparina sódica” na dosagem de 40mg.

Asseverou que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado.Diz que em razão de tais fatos, manejou a ação originaria
objetivando a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento.

Decorrida a marcha processual, o douto magistrado
a
julgou procedente o feito, condenando a ré no fornecimento do medicamento “
Enoxaparina 40mg
”, na quantia de 1 injeção diária, até 45 dias após o parto da autora, além das custas processuais e honorários
advocatícios,

fixados em 10% sobre o valor da condenação.

(id. 246053825).

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Segue sustentando a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e legais. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela apelada, qual seja, a trombofilia, que gera risco de perda do feto.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara já decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 01.03.23 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora, ora apelada.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao medicamento indicado à apelada.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o decisum objurgado está em consonância com a legislação pátria, a doutrina e a jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso do apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024