Tribunal: TJMT
Processo: 1014166-45.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA PEDIASUIT – ACOMPANHENTE ESCOLAR - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de terapias multidisciplinares e ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 31.020,00, relacionados ao tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista e paraplegia pós-trauma raquimedular, conforme prescrição médica. A sentença também impôs o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve:
(i) A obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente terapias como PediaSuit e psicoterapia em ambiente escolar, frente às limitações contratuais do plano de saúde e normativas aplicáveis;
(ii) A possibilidade de afastamento da condenação por danos materiais devido ao cumprimento da obrigação por depósito judicial; e
(iii) A análise de questões supervenientes ao contrato, como o cancelamento do plano por remissão.
III. Razões de decidir
3. É legítimo que planos de saúde delimitem doenças cobertas, mas não podem restringir métodos de tratamento definidos pelo médico assistente, nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. No entanto, terapias como PediaSuit não possuem cobertura obrigatória por força do art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e jurisprudência consolidada do STJ.
4. Psicoterapia em ambiente escolar, pela sua natureza educacional, também não é de cobertura obrigatória pelo plano, conforme entendimento do STJ.
5. O depósito judicial não afasta a condenação por danos materiais, vez que a adimplência durante a lide impacta apenas na execução da sentença, não o mérito da obrigação reconhecida judicialmente.
6. Questões relativas à remissão do contrato não foram objeto da petição inicial ou sentença, logo, incabível a análise recursal da matéria, sob pena de julgamento ultra petita e supressão de instância.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido para excluir a obrigatoriedade de cobertura das terapias PediaSuit e psicoterapia em ambiente escolar, mantidas as demais determinações da sentença de custeio de terapias prescritas e indenização por danos materiais.
Tese de julgamento:
"1. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear terapias PediaSuit, bem como psicoterapia realizada em ambiente escolar, por não estarem contempladas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e devido à natureza educacional do segundo tratamento."
"2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamentos médicos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, exceto nas hipóteses expressamente excluídas pela legislação ou jurisprudência consolidada."
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1o, III; CPC/2015, arts. 141 e 492; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.741.618/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/02/2021; AgInt no REsp 1.848.717/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 18/06/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014166-45.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[G. F. S. - CPF: 070.607.211-18 (APELADO), LUCIANA ALMEIDA VENANCIO LOUREIRO - CPF: 705.684.641-68 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA DA SILVA CAMPOS PREZA - CPF: 963.335.021-20 (ADVOGADO), FRANCIELLE DA SILVA FRANCA - CPF: 719.797.781-91 (APELADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FRANCIELLE DA SILVA FRANCA - CPF: 719.797.781-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL -
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA PEDIASUIT – ACOMPANHENTE ESCOLAR - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

1.

Trata-se de apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de terapias multidisciplinares e ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 31.020,00, relacionados ao tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista e paraplegia pós-trauma raquimedular, conforme prescrição médica. A sentença também impôs o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

II.
Questão em discussão

2.

A controvérsia envolve:

(i) A obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente terapias como PediaSuit e psicoterapia em ambiente escolar, frente às limitações contratuais do plano de saúde e normativas aplicáveis;
(ii) A possibilidade de afastamento da condenação por danos materiais devido ao cumprimento da obrigação por depósito judicial; e
(iii) A análise de questões supervenientes ao contrato, como o cancelamento do plano por remissão.

III.
Razões de decidir
3. É legítimo que planos de saúde delimitem doenças cobertas, mas não podem restringir métodos de tratamento definidos pelo médico assistente, nos termos da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. No entanto, terapias como PediaSuit não possuem cobertura obrigatória por força do art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e jurisprudência consolidada do STJ.
4. Psicoterapia em ambiente escolar, pela sua natureza educacional, também não é de cobertura obrigatória pelo plano, conforme entendimento do STJ.
5. O depósito judicial não afasta a condenação por danos materiais, vez que a adimplência durante a lide impacta apenas na execução da sentença, não o mérito da obrigação reconhecida judicialmente.
6. Questões relativas à remissão do contrato não foram objeto da petição inicial ou sentença, logo, incabível a análise recursal da matéria, sob pena de julgamento ultra petita e supressão de instância.

IV.
Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para excluir a obrigatoriedade de cobertura das terapias PediaSuit e psicoterapia em ambiente escolar, mantidas as demais determinações da sentença de custeio de terapias prescritas e indenização por danos materiais.

Tese de julgamento:

"1. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear terapias PediaSuit, bem como psicoterapia realizada em ambiente escolar, por não estarem contempladas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e devido à natureza educacional do segundo tratamento."
"2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamentos médicos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, exceto nas hipóteses expressamente excluídas pela legislação ou jurisprudência consolidada."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1o, III; CPC/2015, arts. 141 e 492; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.741.618/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/02/2021; AgInt no REsp 1.848.717/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 18/06/2020.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação interposta por

Bradesco Seguros S/A.

Ação:
ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, proposta por G.F.S., representada por sua genitora, Franciele da Silva França, em desfavor de Bradesco Seguros S/A, com o intuito de obter o custeio de tratamento multidisciplinar necessário para a manutenção de sua saúde.

Sentença:
o juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a autorizar/custear

o tratamento em Fisioterapia Motora, PediaSuit – 9 horas semanais; Fisioterapia Motora, Método BOBATH – 3 horas semanais; Fisioterapia Pélvica – 3 horas semanais; Fonoaudiologia – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional, especialista em mãos – 4 horas semanais; Psicoterapia – 6 horas semanais; Psicopedagoga e Nutricionista, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados, sendo estes os profissionais que já o acompanham, a fim de evitar maiores riscos pela interrupção do tratamento; ao pagamento de indenização a título de danos materiais o importe de R$ 31.020,00 (trinta e um mil e vinte reais) na conta da autora/genitora, acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir da data do desembolso. Ainda condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Apelação:
sustenta, em síntese, que não há previsão contratual para o custeio do método de tratamento requerido, uma vez que o método e os materiais indicados extrapolam os serviços previstos no plano de saúde contratado e o rol de procedimentos da ANS é taxativo.

Aduz que os tratamentos de PEDIASUIT e BOBATH configuram como meramente experimentais, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia e não constam do rol da ANS, logo, não é possível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98.

Afirma que indicou rede credenciada para a realização dos tratamentos cobertos e conforme determinação da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede. Assim, tendo sido indicado prestador referenciado, não há que se falar em determinação de reembolso integral do tratamento em profissional.

Ressalta que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, sem previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias.

Aduz que a condenação por danos materiais não se justifica, já que a operadora de saúde efetuou o depósito do referido montante no juízo e a apelada já fez o respectivo levantamento da quantia.

Pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais, uma vez que foi indicada rede credenciada apta ao atendimento da Apelada e a terapia de psicopedagogia com pedagogo não possui cobertura contratual, tampouco há obrigatoriedade de fornecimento das terapias com métodos e materiais específicos (ABA, BOBATH e PEDIASUIT). Subsidiariamente, que seja determinado que a obrigação da Apelante permaneça, enquanto o contrato estiver vigente pela remissão e que seja afastada a condenação por danos materiais em razão do pagamento.

Contrarrazões
: (Id. 227225266) sustenta a perda do objeto recursal em razão da impossibilidade de cumprimento da obrigação de fazer pela requerida, decorrente do cancelamento, pela seguradora, do plano de saúde da menor pela remissão.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pela prejudicialidade do recurso de apelação (Id. 239661699).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação interposta por

Bradesco Seguros S/A.

Ação:
ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, proposta por G.F.S., representada por sua genitora, Franciele da Silva França, em desfavor de Bradesco Seguros S/A, com o intuito de obter o custeio de tratamento multidisciplinar necessário para a manutenção de sua saúde.

Sentença:
o juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida a autorizar/custear

o tratamento em Fisioterapia Motora, PediaSuit – 9 horas semanais; Fisioterapia Motora, Método BOBATH – 3 horas semanais; Fisioterapia Pélvica – 3 horas semanais; Fonoaudiologia – 2 horas semanais; Terapia Ocupacional, especialista em mãos – 4 horas semanais; Psicoterapia – 6 horas semanais; Psicopedagoga e Nutricionista, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados, sendo estes os profissionais que já o acompanham, a fim de evitar maiores riscos pela interrupção do tratamento; ao pagamento de indenização a título de danos materiais o importe de R$ 31.020,00 (trinta e um mil e vinte reais) na conta da autora/genitora, acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir da data do desembolso. Ainda condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A autora é portadora do espectro autista com Paraplegia pós trauma raquimedular. Diante do quadro, apresentou documentação médica com prescrição de terapias específicas. O plano de saúde, no entanto, negou a cobertura pleiteada sob o fundamento de ausência de previsão contratual.

Na sua peça de defesa, a requerida sustentou a legitimidade de sua conduta, a existência de rede credenciada para tratamentos similares e que a escolha do método indicado pelos médicos extrapola os limites contratuais e normativos.

Nos autos, foram juntados relatórios médicos que detalham a necessidade das terapias requeridas e a ausência de alternativas similares na rede credenciada.

O juízo de origem julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida o fornecimento do tratamento indicado nos relatórios médicos apresentados, além de condenar a requerida ao pagamento de R$ 31.020,00 a título de danos materiais, com correção monetária e juros legais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação
. Fundamentou a decisão na proteção dos direitos da personalidade, notadamente a saúde e a dignidade humana, com destaque a tese de que as limitações contratuais não poderiam restringir tratamentos indispensáveis ao estado clínico da autora.

O cerne do recurso consiste em saber se cabível a reforma da sentença para julgar a ação improcedente.

Pois bem.

Da preliminar de perda do objeto recursal.

No presente caso, o plano de saúde foi condenado a fornecer tratamentos à criança. No recurso de apelação, a parte ré busca a reforma da sentença para que seja reconhecida a improcedência da ação. Durante a tramitação, o plano foi cancelado pela seguradora em decorrência da remissão (morte do titular), fato alegado pelo apelado em contrarrazões. O Ministério Público opinou pela prejudicialidade do recurso, por entender que o cancelamento do plano, impossibilita o cumprimento da obrigação de fazer estabelecida.

No entanto, o objeto do recurso não se confunde com a execução da sentença, logo,
não se pode reconhecer a prejudicialidade do recurso neste caso
.

O recurso de apelação tem por objeto o exame da correção ou incorreção da sentença que reconheceu o direito da parte autora e condenou o plano de saúde a fornecer os tratamentos. Este exame é independente da superveniência de fatos que impactem o cumprimento da obrigação (cancelamento do plano de saúde).

A eventual impossibilidade material de execução da obrigação de fazer poderá ser analisada em sede de cumprimento de sentença, mas não compromete a análise do mérito recursal sobre a procedência ou improcedência do pedido inicial.

No ponto, há que se ressaltar que a decisão sobre o mérito do recurso é essencial para consolidar a relação jurídica entre as partes. Reconhecer a prejudicialidade do recurso apenas em razão do cancelamento do plano privaria as partes de um julgamento de mérito, o que pode gerar insegurança jurídica quanto ao direito material controvertido.

O art. 493 do CPC dispõe que o juiz deve considerar fatos supervenientes que possam influir no julgamento. Contudo, no caso em questão, o cancelamento do plano de saúde não afeta o mérito da apelação (que busca discutir a condenação imposta pela sentença). Conforme adiantado, o fato superveniente poderá ser relevante na esfera executiva, mas não no plano recursal.

Ademais, o reconhecimento da prejudicialidade do recurso exige certeza quanto à inutilidade do julgamento. Neste caso, não se pode antecipar que o julgamento da apelação seja inócuo, vez que pode impactar o direito à indenização a ser buscada em ação própria, além de estabelecer parâmetros importantes sobre a conduta do plano de saúde.

Desta feita,
indefere-se a preliminar de perda do objeto.

Do mérito

Conforme prescrição médica anexada ao Id. 227223827, em decorrência do diagnóstico do espectro autista e das limitações decorrentes do acidente automobilístico que sofreu, foi recomendado a autora tratamento multidisciplinar com as seguintes terapias:

- Fisioterapia motora, conforme orientado pela profissional:

-Pedia Suit, manutenção 9 horas semanais e 3-4 intensivos/ano com 80 horas/mês

- Conceito Neuroevolutivo Bobath Avançado - 3 horas semanais - Fisioterapia Pélvica - 3 horas semanais

- Terapia ocupacional especialista em mãos - 4 horas semanais

- Fonoaudióloga - 2 horas semanais.

- Psicoterapia em ambiente de clínica especializada e escola - 6 horas semanais.

- Nutricionista

- Psicopedagoga

No caso, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo ou método de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

É
certo que partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento
, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, como o caso.

No entanto, no que toca a pretensão específica da autora de cobertura dos equipamentos necessários a terapia PediaSuit, verifica-se que para esta não há amparo legal, já que o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, expressamente estabelece que as próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados a ato cirúrgico não são de cobertura obrigatória do plano de saúde.

No mesmo sentido, tanto a Terceira quanto a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Veja:

"RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.

1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.

2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS ( REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de 'próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico'. Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.

3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.

4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção.

5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum).

6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.

7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO" ( REsp 1.741.618/DF, rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 1o/2/2021- grifou-se).

"PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde ( REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998):

a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, 'respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12', com 'amplitude das coberturas' 'definida por normas editadas pela ANS'

b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos.

3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É 'lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado
(art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)' ( REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

4. Agravo interno não provido" ( AgInt no REsp 1.848.717/MT, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020.)

APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO COM TERAPIA THERASUIT - DEMAIS TERAPIAS ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
“A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico
(artigo 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998)”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023). Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a resolução normativa RN n° 541/2022 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões. “Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral”. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

No que toca a prescrição médica de
psicoterapia em ambiente escolar
, há que se esclarecer que quando a terapia extrapola o ambiente clínico/hospitalar, também não é caso de cobertura pela operadora de saúde.

Se a recomendação médica mais se aproxima de serviços educacionais, a obrigatoriedade de fornecimento, de fato, não pode ser imputada a operadora de saúde, mas sim ao Estado, à rede privada de ensino ou ainda ao representante legal do menor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do Resp. 2038651, assim manifestou:

“RECURSO ESPECIAL No 2038651 - SP (2022/0363069-3) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO. (...)
Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara
: (...).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para fornecimento de acompanhante terapêutico escolar em ABA de forma individualizada. Requisitos do artigo 300 do CPC não preenchidos. Atendimento terapêutico escolar, que ante a natureza educacional, não guarda relação com serviços de assistência à saúde. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2311044-06.2023.8.26.0000 São José dos Campos, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 15/02/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

"Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor diagnosticado com síndrome do espectro autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Decisão que concedeu a tutela provisória para que a requerida disponibilize ao autor clínica médica em local próximo à sua residência. Tratamento, em princípio, que é indispensável para a saúde do beneficiário do plano. Clínica indicada pela agravante que se localiza a mais de 20 km da residência do agravado. Distância que inviabiliza o tratamento. Cobertura do tratamento de acordo com a prescrição médica, com exceção do atendimento terapêutico escolar, por não se enquadrar em atendimento à saúde. Decisão reformada em parte. Recurso parcialmente provido." (Agravo de Instrumento 2061379-05.2023.8.26.0000; Relator:
Ademir Modesto de Souza
; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Embu das Artes - 2a Vara Judicial; Data do Julgamento: 17/06/2023; Data de Registro: 17/06/2023)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Decisão que indeferiu a tutela antecipada pleiteada para obrigar a ré a fornecer à autora acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Irresignação. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Descabimento. Probabilidade do direito não demonstrada. Acompanhamento terapêutico que, aparentemente, extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Imprescindibilidade da realização de instrução processual. Recurso desprovido." (Agravo de Instrumento 2264773-70.2022.8.26.0000; Relator:
João Baptista Galhardo Júnior
; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/03/2023; Data de Registro: 08/03/2023).

Desta feita, como a sentença proferida condenou a apelante ao fornecimento das terapias, conforme a prescrição médica, há que se dar provimento ao recurso da requerida para afastar a obrigatoriedade de cobertura da terapia de pediasuit e de psicoterapia em ambiente escolar
, mantidos os demais tratamentos deferidos na decisão recorrida.

No que toca ao pedido do apelante de afastamento da condenação por danos materiais em virtude da satisfação da obrigação, sem razão ao apelante.

O cumprimento da obrigação por meio de depósito judicial não exime o devedor da condenação imposta na sentença. A condenação judicial gera uma obrigação que se mantém válida e eficaz, ainda que o devedor opte por adimplir espontaneamente o débito no curso da demanda. Essa adimplência não tem o condão de afastar a procedência do pedido formulado na inicial, mas apenas produz efeitos na fase de execução, para extinguir a obrigação pela satisfação integral do crédito.

Ademais, a apelação não tem o condão de revisar fatos supervenientes que dizem respeito à extinção ou modificação do cumprimento da obrigação, uma vez que o exame do mérito recursal se limita à existência ou inexistência do dever de reparar o dano, tal como decidido na sentença.

O depósito judicial, embora demonstre o adimplemento da obrigação, não exclui a condenação por danos materiais, dado que esta representa o reconhecimento judicial do direito do autor à reparação pleiteada.

No ponto, manifestado pelo apelante a concordância com a satisfação da obrigação pelo depósito judicial realizado, fica prejudicado o reexame do dever de reembolso das despesas médicas.

Também não comporta acolhimento o pedido subsidiário do apelante de determinação de obrigação de cobertura dos tratamentos apenas enquanto o contrato da parte autora estiver vigente pela remissão, porquanto referida matéria não foi objeto de análise na petição inicial ou na contestação, tampouco foi enfrentada na sentença. Dessa forma, não há elementos nos autos que permitam a discussão ou o exame de mérito sobre tal questão. O artigo 141 do CPC dispõe que o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo vedado ultrapassar o pedido ou decidir sobre questão que não foi objeto de análise na instância inferior.

Assim, a análise de uma matéria não ventilada no processo e que não integrou o objeto da lide é indevida, porquanto configuraria julgamento ultra petita, em afronta ao artigo 492 do CPC, bem como em supressão de instância.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso
, apenas para afastar a cobertura da terapia pediasuit e de psicoterapia escolar, mantidas as demais terapias prescritas pelo médico que assiste o paciente e deferidas pelo juízo de origem bem como a indenização por dano material estabelecida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024