Tribunal: TJMT
Processo: 1000864-77.2020.8.11.0021
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ÓRTESE CRANIANA – CRIANÇA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.
“Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000864-77.2020.8.11.0021
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[M. C. - CPF: 099.645.441-11 (APELADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), CARINE RIGO PINHEIRO CORAL - CPF: 013.021.571-67 (APELADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (APELANTE), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), FERNANDO ROCHA NEVES - CPF: 023.920.239-21 (ADVOGADO), GUILHERME LUIZ MORAIS - CPF: 067.104.129-03 (ADVOGADO), JAIR DE SOUZA PINTO NETO - CPF: 062.865.219-41 (ADVOGADO), CARINE RIGO PINHEIRO CORAL - CPF: 013.021.571-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ÓRTESE CRANIANA – CRIANÇA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

“Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. sentença prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000864-77.2020.8.11.0021 movida por M. C., representado por CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, julgou PROCEDENTE o pedido formulado, ratificando a tutela antecipada, e consequentemente julgando EXTINTO o processo resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, Código do Processo Civil para: a) ratificando a tutela antecipada, condenando a parte requerida autorizar o tratamento do requerente, na forma postulada (ID 31929670), consistente na órtese craniana sob medida, bem como sessões de acompanhamento, com fisioterapeuta.

Preliminarmente aduz a agravante, em suas razões recursais (ID 184998701), que objetivava comprovar se o tratamento solicitado pelo apelado estava previsto no Rol da ANS e se era obrigatório o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, mas o juízo de origem cerceou o seu direito de defesa.

O tratamento prescrito pelo médico não conveniado caracteriza-se como uma órtese craniana sob medida que não está relacionada a nenhum procedimento cirúrgico e pode ser adquirido em lojas especializadas. Trata-se de material não implantável, não ligado ao ato cirúrgico.

a questão posta em juízo trata da liberação de tratamento necessário a doença que acomete o recorrido, indicado por seu médico assistente, que sequer é conveniado ao plano de saúde, cuja cobertura fora negada pela Unimed, visto que o tratamento é uma órtese não ligada ao ato cirúrgico, sem previsão no Rol da ANS, pela Lei 9.656/98 e pelo contrato firmado entre as partes.

a Lei no 9656/98 em seu artigo 10, inciso VII, exclui a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde de custear o fornecimento de órteses; bem como, a Agência Reguladora ao editar a Resolução Normativa no 428/2017 (vigente à época), admitiu a exclusão para o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico.

a legitimidade da negativa apresentada pela Unimed, uma vez que o contrato firmado entre as partes previa de maneira clara a ausência de cobertura para o tratamento requerido. Além disso, enfatiza-se que o aspecto atuarial do cálculo da mensalidade é feito sobre estas cláusulas, ou seja, o fornecimento de tratamentos não previstos contratualmente gera inevitável desequilíbrio financeiro do contrato.

Requer preliminarmente, seja acolhida a preliminar arguida de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, com o objetivo de determinar a produção de provas nos presentes autos; no mérito, seja julgado totalmente improcedente os pedidos iniciais, afastando as condenações impostas em primeira instância, e consequentemente seja proferida nova decisão judicial.

Contrarrazões. (id. 184998705)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 188916695)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMIAR RECURSAL - CERCEAMENTO DE DEFESA

A parte apelante sustenta que deve ser acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório.

Contudo, acertadamente, fundamentando sua decisão no inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, o Juízo de primeiro grau julgou pela desnecessidade de dilação probatória, haja vista as provas documentais juntadas aos autos serem suficientes à prestação jurisdicional.

Ao caso, importa relatar a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de no 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate.”

É cediço que havendo requerimento de produção de prova, cabe ao juiz analisar a sua pertinência, devendo fundamentar a decisão que não acolher o pleito. Assim, em regra, quando a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, a causa estiver madura para julgamento de mérito pode o magistrado, mediante criteriosa avaliação dos elementos probatórios carreados, pode julgar antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I do CPC.

Ressalta-se, que a finalidade das provas é a formação da convicção do julgador em torno dos fatos, razão pela qual o juiz é o destinatário das provas, visto que é ele que deverá se convencer das verdades dos fatos para dar a solução jurídica à demanda, portanto,

o magistrado pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes, sendo este o caso dos autos, pois, há elementos suficientes para a formação da convicção jurídica, razão pela qual inexiste o cerceamento defesa.

A propósito cumpre transcrever recente julgado do Superior Tribunal de Justiça que confirma o entendimento acima (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. [...] 2. Se os elementos constantes dos autos são suficientes à formação da sua convicção, é lícito ao juiz conhecer diretamente do pedido, proferindo julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa. [...] (AgRg no AREsp 608.600/RS, Rel. Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1a REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 01/12/2015)

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - REJEIÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR - NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - DESPROVIMENTO. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. (...)”. (Ap 67043/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/09/2015, Publicado no DJE 23/09/2015)

Destarte, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância no inciso LXXVIII do artigo 5.o da Constituição Federal, que prestigia o princípio da razoável duração do processo bem como no inciso II do artigo 139 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial, uma vez que os documentos acostados nos autos, são suficientes para o deslinde da lide, consoante bem observado pelo magistrado a quo.

Com essas considerações,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO

Como anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da r. sentença prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000864-77.2020.8.11.0021 movida por M. C., representado por CARINE RIGO PINHEIRO CORAL, julgou PROCEDENTE o pedido formulado, ratificando a tutela antecipada, e consequentemente julgando EXTINTO o processo resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, Código do Processo Civil para: a) ratificando a tutela antecipada, condenando a parte requerida autorizar o tratamento do requerente, na forma postulada (ID 31929670), consistente na órtese craniana sob medida, bem como sessões de acompanhamento, com fisioterapeuta.

Pois bem.

A controvérsia dos autos se restringe à aferir se há ou não obrigação contratual de cobertura do tratamento e órtese a ele relacionado.

De início, verifica-se que restou incontroverso nos autos que a parte autora, menor, é beneficiário de plano de saúde e foi diagnosticado
como portador de plagiocefalia posicional (Q67.3).

Restou demonstrado que a não realização do tratamento pode trazer consequências funcionais definitivas decorrente da conformação óssea do crânio e da face.

Depreende-se das alegações da Apelante, que sua recusa está fundamentada na alegação de que não há previsão de cobertura obrigatória tanto no rol da ANS como no contrato de prestação de serviço, posto que o tratamento não tem relação direta com qualquer ato cirúrgico.

No caso concreto, mister destacar que, o que se está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é uníssona no sentido de que a órtese substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem necessidade de procedimento invasivo.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – REQUISITOS – PRESENÇA – TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – ÓRTESE CRANIANA – COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DEVIDO – NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois entendo que restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto. 3. As peculiaridades do caso concreto demonstram que o Implante de Anel de Ferrara, ou Implante Intraestromal, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (ID 42812148-origem), portadora de Ceratocone em AO (CID 10 - H18.6), doença degenerativa que provoca a deformação da córnea, projetando-a para frente e comprometendo a visão, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, caso o tratamento não seja realizado. 4. Ao obstar o fornecimento de tratamento, indicado por profissional médico como indispensável ao tratamento da moléstia que acomete a paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a sua recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor. 5. O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida. (TJMT – AI 1003456-19.2021.8.11.0000, Decisão Monocrática Des. Sebastião de Moraes Filho).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

Assim, desnecessário fazer uma criança passar por uma cirurgia de risco para poder fazer uso da ÓRTESE (coberta pelo plano de saúde) se, o uso em tenra idade evitará futuro procedimento cirúrgico.

Ademais, a utilização de órtese, serve simultaneamente aos interesses de ambas as partes, enquanto o apelado evita o risco de intervenção cirúrgica, à Apelante evita maiores custos com a cirurgia e suplementos para recuperação do estado de saúde.

Desse modo, tendo em vista ser imprescindível o tratamento com órtese pela parte Apelada, e indicado por médico, profissional devidamente habilitado, a manutenção da sentença e medida se impõe.

Isto posto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integra a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024