Tribunal: TJMT
Processo: 1016509-05.2020.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSITICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID F.84). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E USO EXTERNO NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO AFASTADO. FONOAUDIOLOGIA COM LASER TERAPEUTICO. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO EM PARTE PROVIDO.
A Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp. n. 1627735/SP e Resp. n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com tratamentos com ausência de base científica, o que afasta a fisioterapia pelo método Pediasuit. A Lei n 14.454/2022 que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. a orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapia prescrita pelo método Pediasuit, razão pela qual, neste ponto, deve ser afastada a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a Fisioterapia pelo método Pediasuit. Com relação ao tratamento de fonoaudiologia com laser terapêutico, não há motivos para negativa, se tornando indevida, já que de acordo com as resoluções, o método é autorizado e deve ser custeado pelo plano de saúde, em se tratando de fonoaudiologia. Ademais, não há no recurso a insurgência quanto ao fornecimento desse tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016509-05.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), G. H. S. (APELADO), G. H. S. - CPF: 098.363.831-40 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSITICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID F.84). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO PEDIASUIT. AU
SÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. TRATAMENTO SEM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E USO EXTERNO NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO AFASTADO. FONOAUDIOLOGIA COM LASER TERAPEUTICO. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO EM PARTE PROVIDO.

A Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp. n. 1627735/SP e Resp. n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com tratamentos com ausência de base científica, o que afasta a fisioterapia pelo método Pediasuit. A Lei n 14.454/2022 que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. a orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapia prescrita pelo método Pediasuit, razão pela qual, neste ponto, deve ser afastada a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a Fisioterapia pelo método Pediasuit. Com relação ao tratamento de fonoaudiologia com laser terapêutico, não há motivos para negativa, se tornando indevida, já que de acordo com as resoluções, o método é autorizado e deve ser custeado pelo plano de saúde, em se tratando de fonoaudiologia. Ademais, não há no recurso a insurgência quanto ao fornecimento desse tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1016509-05.2020.8.11.0002 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer ajuizada por G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI que julgou parcialmente procedente os pedidos e confirmou a retro liminar deferida, determinando à requerida que cubra integralmente o tratamento médico prescrito pelos médicos que acompanham o caso da requerente. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, com fundamento no artigo 85, §§ 2o e 6o do CPC.

A apelante sustenta que a obrigação de fazer consiste no fornecimento do tratamento denominado fisioterapia pediasuit e fonoaudiologia com laser terapêutico; fundamenta ausência de cobertura dos tratamentos fora do rol da ANS – PEDIASUIT; a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; alega que a órtese não está ligada a procedimento cirúrgico; constata-se de antemão que não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento alternativo, visto que o método PEDIASUIT não se encaixa nas exceções impostas no § 13o do art. 10 da Lei 9.656/98, caindo por terra a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde; os Planos de saúde não estão obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos pelos métodos PEDIASUIT, pois são protocolos experimentais não contemplados na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devendo ser a sentença reformada; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgada a demanda improcedente e afastar a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa para o tratamento de PediaSuit se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência.

Nas contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer ajuizada por G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI que julgou parcialmente procedente os pedidos e confirmou a retro liminar deferida, determinando à requerida que cubra integralmente o tratamento médico prescrito pelos médicos que acompanham o caso da requerente. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, com fundamento no artigo 85, §§ 2o e 6o do CPC.

Dos autos, consta que a parte apelada é portadora de AGENESIA DO CORPO CALOSO COM ATRASO DO DNMP, e lhe fora prescrito o tratamento médico de fisioterapia motora na modalidade PEDIA SUIT e fonoaudiologia com laser terapêutico; o pedido foi negado sob o argumento de que a fisioterapia pelo método Pediasuit não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Do mesmo modo, houve a negativa quanto ao tratamento de fonoaudiologia com laser terapêutico.

Com relação à questão, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS, tornou de forma expressa, a impossibilidade de limitar sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), estando alinhada com o entendimento do STJ, no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (
AgInt no Resp. 1938222/DF)
.

Ademais, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022, tornou obrigatória a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente em número ilimitado de sessões para tratamento do transtorno global, incluindo o espectro autista.

A relação jurídica entre as partes é inteiramente regida pelo CDC, sendo que, em contratos de adesão, as cláusulas estabelecidas devem sempre ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente. O artigo 51, §1o, inciso IV, do CDC, não deixa dúvidas.

A despeito do argumento de prevalência da Lei n 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ:

“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Nessa ordem de ideias, desmerece endosso a tese relativa à expressa exclusão do tratamento da cobertura contratada e à validade desta exclusão.

A propósito, a Terceira Turma do C. STJ, recentemente decidiu que “embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)” (Resp. n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei n 14.454, de 21/09/2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

“Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Sobre o tratamento pelo método Pediasuit, entendo não ser o caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por ser método
que utiliza órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e cuja
eficiência não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica, conforme bem expôs a relatora em seu voto.

Corroborando com esse entendimento, colaciono jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas as Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, sejam por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998). 1.1. (...) 4. Agravo interno improvido” (AgInt no Resp. n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). (...) 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial”. (AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024).

Neste ponto, a orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapia prescrita pelo método Pediasuit, razão pela qual, neste ponto, deve ser afastada a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a Fisioterapia pelo método Pediasuit.

Este Tribunal assim tem decidido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIA À PREMATURIDADE, INJÚRIAS PERINATAIS E TRANSTORNO GLOBAL DO NEURODESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – DESCABIMENTO - ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO - MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – ARTIGO 10, I E VII, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO. O protocolo Pediasuit ainda carece de evidências cientificas que lhe dê respaldo, portanto, não há falar na cobertura do tratamento, pois o art. 10o, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2022, DJe de 28/06/2022).
- (N.U 1011900-09.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 02/07/2024).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA HIPÓXIA BRÔNQUICA, TETRAPLEGIA ESPÁSTICA E EPILEPSIA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação. Assim, se o tratamento pretendido pelo autor - Método PediaSuit -, não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

- AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Muito mais, quando, no caso específico, não se reconheceu ilicitude na negativa da requerida.-(N.U 1002375-08.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 28/09/2021).

Com relação ao tratamento de fonoaudiologia com laser terapêutico, não há motivos para negativa, se tornando indevida, já que de acordo com as resoluções, o método é autorizado e deve ser custeado pelo plano de saúde, em se tratando de fonoaudiologia.

Ademais, não há no recurso a insurgência quanto ao fornecimento desse tratamento.

Ante o exposto, provejo em parte o recurso para afastar a condenação a obrigação de fornecer tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024