Tribunal: TJMT
Processo: 1002457-57.2023.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. EXAME NECESSÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GRAVE. INAPLICABILIDADE DO ROL TAXATIVO DA ANS. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame médico necessário para o diagnóstico de doença grave em menor.
II. Questão em discussão:
2. A questão central consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear exame médico solicitado pelo médico assistente, mesmo não estando previsto no rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir:
3. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) é assegurada aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula no 608 do STJ.
4. A Lei 14.454/2022 consolidou que o rol da ANS é referência mínima e não pode limitar o acesso a procedimentos necessários à saúde, quando recomendados por médicos, e desde que preenchidos os requisitos legais.
5. O exame é imprescindível para o diagnóstico de doença grave, e a negativa de cobertura, ainda que baseada em diretrizes da ANS, é considerada abusiva e contrária ao princípio da boa-fé.
IV. Dispositivo e tese:
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de exame médico necessário para diagnóstico de doença grave, quando indicado por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, conforme previsão da Lei 14.454/2022.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, art. 6o, VIII; Lei 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, REsp 1.820.048/SP, REsp 1.851.485/SP; STF, ADI 6197; TJMT, N.U 1002529-49.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023, Publicado no DJE 20/06/2023

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002457-57.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[B. K. J. - CPF: 112.457.201-55 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), FERNANDA KAMINSKI JANJACOMO - CPF: 050.174.879-21 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), FERNANDA KAMINSKI JANJACOMO - CPF: 050.174.879-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO. EXAME NECESSÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GRAVE. INAPLICABILIDADE DO ROL TAXATIVO DA ANS. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame médico necessário para o diagnóstico de doença grave em menor.

II. Questão em discussão:

2. A questão central consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear exame médico solicitado pelo médico assistente, mesmo não estando previsto no rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir:

3. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) é assegurada aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula no 608 do STJ.

4. A Lei 14.454/2022 consolidou que o rol da ANS é referência mínima e não pode limitar o acesso a procedimentos necessários à saúde, quando recomendados por médicos, e desde que preenchidos os requisitos legais.

5. O exame é imprescindível para o diagnóstico de doença grave, e a negativa de cobertura, ainda que baseada em diretrizes da ANS, é considerada abusiva e contrária ao princípio da boa-fé.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de exame médico necessário para diagnóstico de doença grave, quando indicado por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, conforme previsão da Lei 14.454/2022.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, art. 6o, VIII; Lei 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, REsp 1.820.048/SP, REsp 1.851.485/SP; STF, ADI 6197; TJMT, N.U 1002529-49.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023, Publicado no DJE 20/06/2023

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
4a VARA CÍVEL DA COMARCA DE SINOP – MT
que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

no
1002457-57.2023.8.11.0015
, ajuizada por
B. K. J.
, julgou parcialmente procedentes os pedidos nos seguintes termos: (destaques no original)

[...]

Observa-se, portanto, que havendo dúvida acerca da doença do paciente, como é o caso dos autos, o exame possui cobertura obrigatória, notadamente porque a realização do exame é imprescindível para o diagnóstico da enfermidade que acomete o menor.

Dessa forma, é dever da requerida fornecer ao requerente o exame em questão, confirmando-se a tutela de urgência concedida.

De outro lado, em relação aos danos morais, verifico que não comporta acolhimento, haja vista que não restou caracterizado abalo extrapatrimonial passível de gerar reparação, tampouco ofensa à imagem ou dignidade do requerente.

Assim, a negativa da operadora de saúde em custear o exame, embora seja uma conduta injusta, se insere nos transtornos cotidianos, sendo insuficiente para macular direito personalíssimo do requerente.

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim de condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente no custeio do exame indicado na inicial, conformando a tutela de urgência.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do at. 85, § 2o, do CPC, na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e 30% (trinta por cento) para o requerente, cuja exigibilidade fica suspensa em relação a esta, diante dos benefícios da justiça gratuita.

[...]

A apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...] desde que fora solicitado o exame pretendido, em caráter eletivo, fora devidamente informado ao Apelado, em sede administrativa, que NÃO há cobertura para o referido exame, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS [...]
”;

2)
“
[...] a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS [...]”
;

3)
“
[...] ao solicitar o exame em caráter eletivo, a Apelante entra em contato com responsável do Apelado para informar que se faz necessário resposta do médico assistente para análise do atendimento pretendido, o qual afirma categoricamente que o beneficiário não tem diagnóstico de adrenoleucodistrofia [...]
”; e

4)
“
[...]a Apelante não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, não havendo qualquer vício que possa macular o contrato firmado, o qual está em perfeita consonância com a Lei no 8078/90, o Código Civil e a diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS [...]
”.

Assim, requer o provimento do recurso para o fim de se reformar a sentença recorrida, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais.

A parte Apelada apresentou Contrarrazões Recursais (ID. 228433197) pugnando pelo desprovimento do apelo e manutenção da sentença recorrida.

O Ministério Público apresentou Parecer (ID. 232807680) sugerindo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a Cooperativa Médica busca a reforma da sentença que a condenou à custear exames de “
sequenciamento de nova geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento)
”
.

Alega a parte Apelante que a determinação em questão está em desacordo com as regras estabelecidas pela ANS e, portanto, deve ser reformada.

A parte Apelada, por sua vez, defende a manutenção da sentença reiterando a necessidade do exame para o correto diagnóstico e tratamento da enfermidade.

Pois bem.

O recurso não comporta acolhimento.

Como é sabido, conforme a Súmula no. 608 do Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

O CDC, em seu art. 6o, VIII, prevê a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos:

Art. 6o São direitos básicos do consumidor: [...]

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

Sob essa ótica, merece ser destacado que a parte autora demonstra, pelos diversos documentos acostados nos autos, que é necessária a realização do exame em questão para o correto e efetivo diagnóstico e tratamento da enfermidade que lhe aflige, ainda mais ao considerar que se trata de criança que à época contava com apenas 01 ano e meio de vida.

Por outro lado, a Cooperativa Médica Apelante restringe a sua tese de defesa principalmente no fato de que o exame indicado pelo médico, tal como pleiteado pela apelada, não está previsto no rol de procedimentos cobertos segundo Resolução Normativa da ANS, razão pela qual seria lícita a recusa na cobertura.

A meu ver, a tese de que a cobertura do exame não é devida por não estarem preenchidos os requisitos das diretrizes de utilização previstas pela ANS não merece prosperar, visto que, com a promulgação da Lei 14.454/2022, se concretizou na legislação de regência (Lei 9.656/98) a possibilidade de realização de procedimentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos certos requisitos,
in verbis:

Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Além disso, merece ser salientado que o próprio rol de diretrizes da ANS prevê a cobertura para a doença em seu item 110.2., além de que, diferentemente do que alega a parte Apelante, há restou demonstrado o diagnóstico da doença.

Nesse sentido, importa destacar as palavras do D. Parecer apresentado pelo
parquet
:

[...]

Segundo consta dos autos, o apelado possui particularidades que indicam ser portador de “leucodistrofia” - classificada no CID: 10637, conforme laudo médico id 228433157, subscrito por neurologista infantil, que busca apurar eventual enfermidade do paciente, de modo que a negativa por parte da apelante, se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o paciente em situação de desvantagem exagerada.

Dessa forma, o referido exame é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do apelado, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos a sua saúde.

No caso presente, é inviável que a Unimed invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS, mostrando-se abusiva a cláusula contratual restritiva, pois incompatível com a boa-fé e equidade, conforme entendimento jurisprudencial:

[...]

Dessa forma,
não merece prosperar
a tese da apelante no sentido de que não há cobertura para o exame solicitado, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que o quadro clínico do apelado não preenche os requisitos da DUT 110.2 – Item 1.

[...]

Assim, considerando o art. 373, II, do CPC, a parte apelante deixou de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Desse modo, a sentença recorrida não merece reforma, devendo ser mantida.

Nesse sentido, transcrevo alguns julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – MENOR COM SUSPEITA DE SINDROME DE EHLERS-DANLOS (MUTAÇÃO GENÉTICA QUE AFETA O COLÁGENO E O TECIDO DE TODO CORPO) – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso.

(N.U 1002529-49.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023, Publicado no DJE 20/06/2023)

EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. EXAME PAINEL GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE. TESE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ ELENCADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/17 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PRECEDENTES.

(TJ-RN - AC: 08691321920208205001, Relator: MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Data de Julgamento: 01/12/2021, Tribunal Pleno, Data de Publicação: 05/12/2021)

PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVAS SUFICIENTES AO DESLINDE DA DEMANDA. CRIANÇA COM DIAGNOSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) QUE APÓS A REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA MUSCULAR APRESENTOU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE POSSÍVEL PATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. NECESSIDADE DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO PARA ELUCIDAÇÃO E TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. Negativa de cobertura. Exame "Sequenciamento do exoma completo com tecnologia de sequenciamento de nova geração" para elucidação do quadro e tratamento. Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Incidência da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10004707620208260563 SP 1000470-76.2020.8.26.0563, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Considerando que a sentença fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, sendo 3% devidos para os advogados da cooperativa médica e 7% devidos para os advogados da parte consumidora, para os fins do §11o, do artigo 85 do CPC, majoro para 12% os honorários advocatícios a serem pagos para os advogados da parte consumidora.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024