Tribunal: TJMT
Processo: 1011854-77.2022.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
APELANTE: L.B.G., representado pelos genitores SIDNEY GONCALVES NETO e EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES
APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DECLARAÇÃO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORONO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TERAPIAS PELO MÉTODO DENVER – TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CLÍNICA CREDENCIADA DIVERSA DA PRETENDIDA PELO AUTOR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO DA CLÍNICA FORNECIDA PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NECESSÁRIAS À COBERTURA DO PLANO FORA DA REDE CREDENCIADA NÃO CARATERIZADA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Se não demonstrada a urgência e emergência para o tratamento do autor em clínica não credenciada pelo plano de saúde, não há falar na obrigatoriedade de fornecimento do tratamento na Clínica Hope, ao argumento de que o menor se encontra adaptado e criou vínculo afetivo com os profissionais que o atendem, uma vez que ausente provas de que a clínica indicada (credenciada) pelo plano de saúde seria inepta para realizar as terapias.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011854-77.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[L. B. G. - CPF: 103.562.001-40 (APELANTE), DIOVANE FRANCO RODRIGUES - CPF: 028.770.681-88 (ADVOGADO), EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES - CPF: 901.048.461-00 (APELANTE), SIDINEY GONCALVES NETO - CPF: 570.642.101-34 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES - CPF: 901.048.461-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SIDINEY GONCALVES NETO - CPF: 570.642.101-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELANTE: L.B.G., representado pelos genitores SIDNEY GONCALVES NETO e EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES

APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DECLARAÇÃO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORONO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TERAPIAS PELO MÉTODO DENVER – TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CLÍNICA CREDENCIADA DIVERSA DA PRETENDIDA PELO AUTOR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO DA CLÍNICA FORNECIDA PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NECESSÁRIAS À COBERTURA DO PLANO FORA DA REDE CREDENCIADA NÃO CARATERIZADA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Se não demonstrada a urgência e emergência para o tratamento do autor em clínica não credenciada pelo plano de saúde, não há falar na obrigatoriedade de fornecimento do tratamento na Clínica Hope, ao argumento de que o menor se encontra adaptado e criou vínculo afetivo com os profissionais que o atendem, uma vez que ausente provas de que a clínica indicada (credenciada) pelo plano de saúde seria inepta para realizar as terapias.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
L.B.G., representado pelos genitores SIDNEY GONCALVES NETO e EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES
na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade n° 1011854-77.2022.8.11.0015
,

ajuizada em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

que
julgou improcedente o pedido,
com resolução de mérito
, e por consequência, revogou a liminar concedida pela decisão de ID 107775515.

Condenou a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil/15. Todavia, fica suspensa a exigibilidade de tais verbas, uma vez que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

Argui a parte recorrente, preliminarmente, o cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem que fosse permitido ao apelante a produção de provas para demonstrar o prejuízo do menor em razão da mudança de profissionais e ambiente da Clínica Hope, local onde o menor já estava habituado ao tratamento.

No mérito, alega a necessidade da manutenção do tratamento para pacientes com transtorno do espectro autista – TEA em clínica não credenciada ao plano de saúde.

Sustenta que a
médica que acompanha o menor determinou a realização de no mínimo 15h semanais de Terapia Comportamental Naturalista pelo método Denver, distribuídas entre psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapia, terapia ocupacional, psicopedagoga e equoterapia, em equipe multidisciplinar, conforme Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.

Aduz que a
RN 465/2021, da ANS, tornou ilimitada a cobertura obrigatória de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sem abordar/indicar o método/modelo terapêutico em seus anexos, deixando a cargo do profissional médico, tal indicação.

Assevera que se mostra evidente que a alteração da equipe multidisciplinar acarretará regresso no tratamento da criança, sobretudo devido à baixa interação interpessoal inerente ao Transtorno do Espectro Autista, o que não ocorrerá com os profissionais da Clínica Hope, uma vez que já fora criado um vínculo afetivo durante o tratamento.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para que seja
determinada cobertura do tratamento pelo plano de saúde, ou alternativamente, o acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa para produção de prova oral e pericial.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID
205302501
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a autora/apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide, ao argumento de que não lhe fora oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular levou em consideração o vasto conjunto probatório dos autos, consignando que os documentos apresentados eram suficientes para o correto julgamento da lide, sem a necessidade de produção de outras provas.

É cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“
[...] 3. ‘A livre apreciação da prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]
”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“
Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Sobre a matéria, cito as seguintes jurisprudências:

“
[...] 3. Fundamentos, nos quais se suporta a decisão impugnada, apresentam-se claros e nítidos. Não dão lugar a omissões, obscuridades, dúvidas ou contradições.
O não-acatamento das teses contidas no recurso não implica cerceamento de defesa, uma vez que ao julgador cabe apreciar a questão

de acordo com o que ele entender atinente à lide. Não está obrigado o

magistrado a julgar a questão posta a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento (art. 131

do CPC), utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos

pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso.
Não obstante a oposição de embargos declaratórios, não são eles mero expediente para forçar o ingresso na instância especial, se não há omissão do acórdão a ser suprida. Inexiste ofensa ao art.
535
do
CPC
quando a matéria enfocada é devidamente abordada no voto a quo. [...] 7. Agravo regimental não provido.
”
(STJ, 1a Turma, AgRg no Ag 654.298/RS, Rel. Min. José Delgado, DJ de 27/6/2005) (g.n.).

“
1. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova testemunhal ou colheita de depoimento pessoal, quando o Tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento
.
"

(STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp 717.302/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 18/08/2015, DJe 27/08/2015).

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.-

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
L.B.G., representado pelos genitores SIDNEY GONCALVES NETO e EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES
ajuizou a
Ação de

Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade n° 1011854-77.2022.8.11.0015

em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

aduzindo que o menor é beneficiário do
plano de saúde coletivo empresarial coparticipação, registrado sob o número 6442, tendo aderido ao contrato em junho/2020, conforme ID 205302420.

Alegou que o menor foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista em 2021, tendo sido recomendado pela médica Dra. Julia Webber, CRM-MT 10500, tratamento multidisciplinar
com psicóloga e fonoaudióloga pelo método DENVER; fisioterapia; terapia ocupacional, psicopedagoga e equoterapia
(ID 205302422).

Sustentou que diante da recomendação médica e do alto custo do tratamento, os genitores procuraram a requerida a fim de obter autorização da terapia através do método indicado junto à Clínica Hope, justificando que o menor já estava em tratamento na referida clínica há meses, tendo este se adaptado e criado vínculo afetivo com os profissionais, porém, o pedido não foi atendido e seu tratamento foi autorizado em clínica diversa da solicitada.

Salientou que a requerida, de maneira totalmente arbitrária e sem levar em consideração os aspectos do caso concreto, entendeu por bem escolher a clínica para tratamento do autor, deixando de levar em conta todas as particularidades da criança.

Aduziu que a clínica autorizada pela operadora – Clínica Mais Unimed Sinop – é de sua propriedade e busca apenas que os tratamentos sejam lá realizados para diminuição de custo, bem como a clínica possui alta rotatividade de profissionais, o que prejudicaria a criança.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão de liminar a fim de que a requerida autorize o custeio do tratamento indicado, englobando psicopedagoga, fonoaudiologia e terapia ocupacional, nos moldes prescritos pelos profissionais habilitados, junto à Clínica HOPE, clínica esta que o autor já se encontra devidamente adaptado aos profissionais que lhe atendem, sob pena de multa de R$ 10.000,00. No mérito, requereu a procedência da demanda.

A liminar foi indeferida (ID
205302439
).

Dessa decisão, o autor interpôs agravo de instrumento no
1015976-81.2022.8.11.0000, o qual foi provido para manter o tratamento junto à Clínica Hope.

A requerida apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a incorreção do valor da causa. No mérito, alegou que o autor é beneficiário dependente de plano de saúde junto à requerida, tendo sido ajustado em 26/05/2020, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Estadual. Salientou que as coberturas contratuais foram devidamente honradas, pois não se omitiu, tendo autorizado todos os procedimentos solicitados que dispunham de cobertura contratual, e que não é de sua obrigação cobrir tratamento com profissional de sua escolha, pois possui rede credenciada na cidade e que os tratamentos em redes diversas devem ser efetuados de forma particular. Ao final, pugnou pela improcedência da ação.

Instadas a especificar provas, a parte autora requereu a produção de prova testemunhal e a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

Ao sentenciar, o juiz
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
julgou improcedente a ação, conforme já relatado.

Dessa decisão, recorre a parte autora.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde deve custear o t
ratamento das terapias indicadas pelo método DENVER em clínica não credenciada, ou seja, fora da área de cobertura.

Observa-se que o autor (5 anos de idade) comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID: F84/F80),
conforme laudo de ID 205302424, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar
com psicóloga e fonoaudióloga pelo método DENVER; fisioterapia; terapia ocupacional, psicopedagoga e equoterapia.

No caso dos autos,
salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, embora os genitores do autor tenham alegado que o tratamento deve ser mantido junto à Clínica Hope uma vez que o menor já se encontra habituado aos profissionais e ao ambiente da referida clínica, nota-se dos autos que não houve negativa do tratamento por parte da operadora apelada, mas sim a indicação de outra clínica para o tratamento, a qual se mostra para o tratamento do autor.

Além disso, não se verifica tratar de urgência/emergência a autorizar o tratamento em clínica não credenciada ao plano de saúde.

Nesse sentido, consignou o magistrado singular:

“[...]

Deve o magistrado, pois, estar inserido na realidade do seu tempo, sendo forçoso concluir-se que não se mostra justo e racional que o consumidor se obrigue a pagar as mensalidades assumidas no contrato, quer se utilize dele ou não, se não tem assegurado o direito de cobertura ao atendimento médico que se mostrar necessário à preservação de sua saúde e até mesmo muitas vezes da sua vida.

Noutro aspecto, mesmo que deferida a inversão do ônus da prova em favor da autora, tem-se que tal distribuição não isenta a requerente de provar, minimamente, os fatos constitutivos de seu direito.

[...]

De fato, a documentação médica relativa à anamnese, não apresenta a gravidade do estado de saúde do autor, os riscos e as extensões dos danos. De igual maneira, o prontuário médico relata que o paciente apresenta quadro de "Transtorno do Espectro Autista, TEA CID: F84, F80", mas nada informa sobre a classificação de risco.

Não há nenhum indicativo de que denotam a efetiva urgência e emergência, requisitos indispensáveis para responsabilização da seguradora nos casos realizados fora de sua abrangência de cobertura. Muito embora a parte requerente tenha tentado justificar pelo apego do autor a Clínica Hope, inexiste qualquer prova de que a indicada pelo plano é ineficiente.

Destarte, no caso dos autos, a exclusão de atendimento é legítima, eis que não restou caracterizada a urgência e emergência necessárias à cobertura do plano fora do âmbito de abrangência.”

(ID 205302497)

Desse modo, deve ser mantida a sentença recorrida.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento
ao recurso
e majoro os honorários para 15% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15, porém, fica suspensa a exigibilidade, uma vez que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024