Tribunal: TJMT
Processo: 1019787-78.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C PEDIDO DE REEMBOLSO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – MULTA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019787-78.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUCIO ANTONIO GALVAO LOCATI - CPF: 032.932.721-69 (AGRAVADO), LUCIO ANTONIO GALVAO LOCATI - CPF: 032.932.721-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. A. A. L. - CPF: 110.659.291-37 (AGRAVADO), MARIA LUCIA SILVA DE AQUINO - CPF: 388.016.982-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C PEDIDO DE REEMBOLSO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
-
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – MULTA
– VALOR
RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que

Ação de Obrigação de Fazer, c/c Pedido de Reembolso e Indenização por Danos Morais
n.
1027208-93.2024.8.11.0041
, deferiu parcialmente a tutela de urgência
para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie, imediatamente, todo o procedimento discriminado no id. 160547979 e todos os outros exames que porventura se façam necessários durante a internação ou ainda, consulta com outros profissionais, exames e terapias solicitadas, que sejam recomendadas pelo profissional médico, até o efetivo restabelecimento da saúde da parte autora, bem como providencie imediatamente o tratamento descrito em id. 160547969 pág. 7, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$50.000,00, além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação
.

A agravante
afirma
que o Contrato firmado é de seguro saúde.

A
lega que não houve negativa quanto ao tratamento solicitado porque não recebeu o pedido feito pelo médico.

Aduz que as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional terão cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão quando ocorrerem em escolas, domicílio ou academias.

Defende que a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo médico assistente

Ressalta
que os reembolsos devem ser realizados nos termos do contrato, da Lei que rege a matéria, e com as diretrizes estabelecidas pela ANS.

Insurge-se contra o valor da multa cominatória e o prazo estabelecido para o cumprimento da ordem judicial, pois seria exíguo.

Efeito suspensivo indeferido no ID. 228974183.

Contraminuta no ID. 233342695
.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento no ID. 236675679.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor, com
3 anos de idade (nascido em 10-02-2021),
é beneficiário do Plano da requerida na modalidade Plano Coletivo Empresarial – Bradesco Saúde Top, com abrangência n
acional.

Foi diagnosticado
com uma hidronefrose no rim direito, sinais de pielonefrite crônica
pielonefrite crônica à direita;
espessamento importante das paredes da pelve renal direita e do terço inferior do ureter homolateral, que não apresentam dilatação, que deve corresponder a processo inflamatório/ infeccioso e Bexiga com paredes discretamente espessadas com ecos finos em suspensão, que deve corresponder a processo inflamatório, infeccioso (cistite).

Além desse quadro, os profissionais que o acompanham
destacaram que o autor apresenta

“
transtorno de lingua
g
em em investigação, com atraso de fala, dificuldade de articulação das palavras, fala pouco compreensível, associado a irritabilidade, apresenta alteração em ressonância de crânio (
mielinação
habitual do
parenquima
encefálico para faixa etária. discreta assimetria dos lobos occipitais, havendo projeção do lobo occipital esquerdo para o contralateral, configurando aspecto de
petalia
occipital. discretas
áreas
de alteração de sinal de
substância
branca periventricular
bilateralmente
, notadamente
peritrigonal

bilateralmente
e simétrica, por vezes com alguns espaços perivasculares
ectasiados
de permeio.
mínimo
alargamento do espaço liquórico
retrocerebelar
na linha mediana, que pode representar
megacisterna
magma ou cisto aracnoide, desprovido de
significado

clinico
.)

N
ecessita
de terapia intensiva, urgente e por tempo
indeterminado
com profissional de fonoaudiologia capacitado em abordagem multidimensional prompt - "
Prompts For
Reestructuring
Oral Muscular
Phonetic
Targets
”
.

Tempo necessário de no mínimo 2 horas
semanais.
CID
10 (OMS) F80 + F98.2
”.
(ID.
160547969
)

Ocorre que a requerida
negou o reembolso sob o argumento de que
“
Reembolso não autorizado-Prestador de serviço emissor da NF não está devidamente registrado no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de
Saúde(
CNES) na data do evento objeto da solicitação de reembolso
”
(ID.

160547972
).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (
https://fenasaude.org.br/
conheca
-a-
fenasaude
/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html
).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC no 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2o deste ato infralegal prescreve que
“somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que
observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de
plano
de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN no 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de
plano
de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde
. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)

O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem,
despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei no 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei no 9.656/1998.
(...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
, lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados no 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei no 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei no 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,
ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões
técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
.
É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS
.

V
erifica-se que a autora buscou prestadores credenciados
à requerida, no entanto, não há n
os autos qualquer comprovação de que tenha obtido resposta da seguradora.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento
.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que
o agravado
é beneficiári
o
do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
o
agravad
o
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do
decisum
. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$
500,00
definidos na origem não comportam redução, e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (
AgInt
no
AREsp
1286229/DF).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados na Apólice.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024