Tribunal: TJMT
Processo: 1000397-25.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000397-25.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), VITORIA AYRES MORAES - CPF: 023.679.421-37 (AGRAVADO), LEIDIANE REZENDE CORDEIRO GALVÃO - CPF: 034.149.521-22 (ADVOGADO), HEGNALDO ANTONIO DOS SANTOS - CPF: 199.193.408-47 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1041156-59.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por VITORIA AYRES MORAES, concedeu a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 15 dias, a agravante autorize e custeie integralmente os procedimentos necessários após a cirurgia bariátrica realizada pela autora, quais sejam, “Mamoplastia com Prótese, Abdominoplastia, Lipoaspiração, Lipoenxertia Glútea”, sob pena de multa diária de R$500,00 limitado ao valor de R$10.000,00 (cf. Id. no 128439159 dos autos de origem).

A agravante sustenta que os procedimentos discutidos nos autos são estéticos, e não possuem cobertura contratual.

Ademais, “não restaram demonstrados, nos autos, os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência (art. 300 CPC), quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, já que o procedimento tem caráter ELETIVO, pois o Relatório médico não aponta qualquer urgência ou emergência”, até porque passaram-se 3 anos desde que a autora realizou a cirurgia bariátrica.

Ademais, “para o caso a Reconstrução Da Mama Com Prótese e/ou Expansor; não possui indicação pela Resolução Normativa no 465 da ANS, sendo estritamente considerados como estéticos, excluídos do contrato”; e que “a mamoplastia com prótese, consta no Rol regulamentado pela A.N.S., porém com critérios de liberação pelo Rol da A.N.S. (Somente para lesões traumáticas ou tumor) o que não é o caso da agravada”

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso para que, reformada a r. decisão agravada, seja deferido o pedido de tutela de urgência “para o fim de reformar a decisão vergastada, indeferindo a tutela de urgência concedida à Parte Agravada ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida” (cf. Id. no 197867172)

A decisão vinculada ao Id. no 199543155 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
202961162
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

A probabilidade do direito evidencia-se pela documentação médica juntada nos autos, as quais indicam que após a realização da cirurgia bariátrica e perda de mais de 30kg, a autora passou a padecer com problemas de saúde relacionados ao excesso de pele, os quais estão descritos no relatório médico juntado no Id. 135497075.

Nesse passo, a recomendação médica indica que os procedimentos médicos em questão não são meramente estéticos, tratando-se em verdade do prosseguimento do tratamento de obesidade mórbida, (que tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme previsto no artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998), necessários após a realização da primeira cirurgia (bariátrica) para amenizar os impactos sobre o corpo da requerente.

Sobre o tema, ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, in verbis:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, também está demonstrado pela documentação médica, na medida em que evidencia que o excesso de pele tem causados problemas físicos, como assaduras e dermatite, e de cunho psicológico relacionado ao quadro e transtorno dismórfico corporal.

Com efeito, existindo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

Por fim, cumpre anotar que, em caso de improcedência do pleito autoral, poderá a cooperativa requerida postular o ressarcimento de eventuais prejuízos pelas vias ordinárias.

Ante o exposto, tendo em vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA pretendida, nos termos do artigo 300, do CPC, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente os procedimentos prescritos em relatório médico apresentado (Id. 135497075 - Pág. 2) , bem como todos os procedimentos necessários para sua realização, prazo de 15 dias para cumprimento da liminar, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) limitado ao valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608).

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada por Vitoria Ayres Mores contra a Unimed, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico necessário para retirada do tecido epitelial acumulado após significativa perda de peso resultante da cirurgia bariátrica, referente aos procedimentos referentes a “Mamoplastia com Prótese, Abdominoplastia, Lipoaspiração, Lipoenxertia Glútea”.

A Unimed negou o custeio da cirurgia reparadora, sob o fundamento que os procedimentos discutidos são estéticos e não possuem cobertura contratual, além disso, afirma que
“para o caso a Reconstrução Da Mama Com Prótese e/ou Expansor; não possui indicação pela Resolução Normativa no 465 da ANS, sendo estritamente considerados como estéticos, excluídos do contrato”; e que “a mamoplastia com prótese, consta no Rol regulamentado pela A.N.S., porém com critérios de liberação pelo Rol da A.N.S. (Somente para lesões traumáticas ou tumor) o que não é o caso da agravada”

No caso, apesar da objeção levantada pela ré/agravante quanto à gravidade do quadro clínico da autora/agravada, o relatório médico juntado aos autos informa que, após ser submetida a cirurgia bariátrica, a autora/paciente evoluiu com
“episódios recorrentes de dermatite, inclusive com dificuldade de higienização da região afetada”, ademais, a “diástase abdominal associada a flacidez muscular da parede abdominal leve a alteração postural ocasionando episódios de dor lombar”, e, ao final, assevera que a paciente “apresenta queixas de cunho psicológico relacionado ao quadro e transtorno dismórfico corporal”, daí porque indicou o tratamento cirúrgico para ser executado “com brevidade máxima, devido ao quadro acima descrito, visando o tratamento somático e apoio ao tratamento psicológico da paciente”
(sic – cf. Id. n. 135497075 dos autos de origem).

Portanto, considerando que a prova dos autos mostra que o quadro clínico da autora/agravada corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois, certamente implica em risco de lesão irreparável ao paciente e torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024