Tribunal: TJMT
Processo: 1011193-75.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-23
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE CIRURGIA – POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
Sujeitando-se o presente contrato ao Código de Defesa do Consumidor, as regras contratuais devem ser interpretadas em beneficio ao consumidor, visando sempre o restabelecimento da saúde do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011193-75.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), JOSE ILSON PESTANA DE OLIVEIRA - CPF: 604.243.031-91 (AGRAVADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE CIRURGIA – POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

Sujeitando-se o presente contrato ao Código de Defesa do Consumidor, as regras contratuais devem ser interpretadas em beneficio ao consumidor, visando sempre o restabelecimento da saúde do contratante.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO INTERNO No
1011193-75.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO:
JOSE ILSON PESTANA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
contra decisão proferida em ação de indenização por danos materiais e moral ajuizada por
JOSE ILSON PESTANA DE OLIVEIRA
que deferiu o pedido de tutela provisória para “
determinar à empresa ré, que, no prazo de (5) cinco dias, autorize e custeie a cirurgia indicada ao autor “Artrodese da Coluna Lombar por Via Endoscópica”, fornecendo-lhe os demais procedimentos subsequentes atinentes a sua realização e recuperação, conforme indicação médica ancorada no (Id.143030537), sob pena de aplicação de astreintes, no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC), adotando-se as providências necessárias ao cumprimento da medida liminar.”

Alega a agravante que “
o plano do beneficiário trata-se de plano não regulamentado, onde as coberturas e exclusões previstas contratualmente devem ser respeitadas. A atuação da Operadora Hapvida está vinculada à regulação do Governo Federal através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia federal reguladora do referido setor de saúde. O contrato do autor trata-se de plano antigo, ou seja, foi comercializado antes da vigência da Lei 9.656/98. Tais planos possuem como característica a autoaplicabilidade de suas cláusulas, principalmente quanto aos eventos cobertos e excluídos. Sendo assim, a relação contratual estabelecida entre as partes é regida pelos termos exatos do contrato firmado. Diante do exposto, a solicitação para autorização do procedimento CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA não foi aprovada, por se tratar de pedido não coberto em contrato de plano de saúde não regulamentado, isto é, anterior à vigência da Lei no 9.656/98. O procedimento solicitado foi negado por exclusão contratual, conforme cláusula "Décima Primeira, 22 e 31".”

Requer, ao final, que “
seja o presente Agravo recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo, uma vez que demonstrado o preenchimento dos requisitos conforme preceitua o artigo 995 do CPC; c) requer-se que sejam acolhidas as razões recursais para reformar a decisão agravada.”

A liminar foi indeferida.

Foi interposto agravo regimental da decisão que indeferiu o pedido liminar.

Em contrarrazões o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. JOSÉ ZUQUETI, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta, para julgamento, o agravo de instrumento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta acolhimento.

Isso porque, verifica-se a probabilidade do direito da parte agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da agravada e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

A afirmação do autor, ao menos em princípio, dá suporte para deferir o pedido liminar, a fim de que o réu custeie o procedimento, uma vez que a não realização do mesmo, poderá, por se tratar de doença grave, acarretar, até mesmo, o agravamento do seu quadro clínico.

O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, de mais a mais, residem na necessidade de preservação do direito à saúde do autor, direito indisponível da dignidade do ser humano, sob pena de o indivíduo ser privado do mínimo necessário à vida digna.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA No 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula no 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula no 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido.”
(STJ, AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019)

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravante no custeio do tratamento solicitado.

A propósito, o douto Procurador de Justiça:

“
Inicialmente, destaco que em decorrência da estreiteza que se reveste a apreciação do recurso de agravo de instrumento, atenho-me, nesta oportunidade, a emitir parecer somente sobre a matéria tratada no “
decisum
” combatido, com vistas à não incorrer em supressão de instância recursal de pontos não discutidos na instância de origem.

Vislumbro que para concessão da tutela, necessário a demonstração de preenchimento de dois pressupostos: o “
fumus boni iuris
” e o “
periculum in mora
”, o primeiro diz respeito a necessidade de a parte comprovar a plausibilidade do direito invocado, o segundo, está ligado a noção de risco de perecimento do direito ou demonstração de fundado receio de dano irreparável.

Assim prenuncia o art. 300, do CPC:

“
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.” - grifei e destaquei.

Pois bem, analisando os laudos e os demais documentos acostados aos autos de origem, verifico o preenchimento dos pressupostos autorizadores da tutela, primordialmente, ante a demonstração de que a parte agravada é beneficiária do seguro saúde fornecido pela agravante, bem como, pelo seu quadro clínico, no qual foi diagnosticado com hérnia de disco, abaulamento discal e hipertrofia facetaria, necessitando de realização de procedimento cirúrgico denominado artrodese da coluna lombar por via endoscópica, para
o reestabelecimento da sua saúde.

E, nesta senda, exsurge a obrigação da seguradora, ora agravante, de autorizar/custear o tratamento que melhor atende as
necessidades inerentes ao restabelecimento clinico do autor, ou seja, emerge a probabilidade do direito vindicado pelo mesmo, tendo em consideração que aos planos de saúde é aplicado o CDC, conforme estabelece a Súmula no 469 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”,
em função disso, configura-se abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento ou método essencial para garantir o tratamento especializado e condigno dos seus usuários.

Nesse sentido, em detida análise aos autos, entendo que a indicação do médico assistente do procedimento visa o ponto restabelecimento clínico do autor, finalidade essa pertencente ao plano de saúde, pois, não podemos perder de vista que a obrigação da operadora é custear/reembolsar os custos inerentes a assistência à saúde, dando a cobertura de tratamentos para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro.

Portanto, não se olvida que as cláusulas que excluem cobertura devem ser interpretadas restritivamente porque são contrárias às expectativas do consumidor, pois este contrata plano de saúde com o objetivo de ser devidamente atendido, se necessário for, independente da espécie de procedimento médico-hospitalar.

Por isso, o óbice desmotivado ao tratamento prescrito por médico atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde.

Inclusive, nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Mato Grosso, vejamos:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada.
Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, ap
to a ensejar indenização por dano moral.” (N.U 1015226-87.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 15/03/2023) - Destaquei

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inútei
s ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento
hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
4. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID F84.0. 5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratam
ento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito.” (N
.U 1017858-52.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 17/03/2023) - Destaquei

Dessa maneira, é indevida a negativa da seguradora em fornecer o procedimento sob alegação de tratamento não é coberto pelo plano. Assim, revela-se abusiva a limitação contratual de procedimento, contrariando prescrição médica.

Vale consignar que, se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e a saúde do autor, a demora de fornecimento do procedimento implica violação de direitos constitucionalmente assegurados tais como vida, saúde e dignidade da pessoa humana.

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRANSPLANTE ÓSSEO – TRATAMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – ÚNICO HOPISTAL CREDENCIADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA TRANSPLANTE OSSÉO – NECESSIDADE DE TRANSPORTE AEREO- CONTRATO OPCIONAL EXISTENTE ENTRE AS PARTES QUE PREVÊ A UTILIZAÇÃO NO SEU CASO– REEMBOLSO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – MATÉRIA PRINCIPAL NÃO CONHECIDA – PEDIDO ALTERNATIVO
DE REEMBOLSO PARCIAL – MANUTENÇÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.
O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas.”
(N.U 1002
946-24.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023,
Publicado
no DJE 15/06/2023) - Destaquei

Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil
reparação,
in
casu
, milita em favor do agravado, uma vez que, a recusa ou demora do seu tratamento, sucederiam em efeitos de sérias consequências ao seu quadro de saúde.

Não é demais anotar que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento solicitado pelo autor, visto que implicaria em um possível agravamento do seu quadro clínico, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.
”

Diante do exposto, com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, restando prejudicado o agravo regimental cível interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2024