Tribunal: TJMT
Processo: 1003436-30.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – NECESSIDADE – EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003436-30.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GABRIELLA CURVO MARINI - CPF: 046.959.831-09 (AGRAVADO), MARCINA CURVO MARINI - CPF: 393.718.161-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – NECESSIDADE –
EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1003436-30.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GABRIELLA CURVO MARINI

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu o pedido de antecipação de tutela em
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral ajuizada por
GABRIELLA CURVO MARINI
para determinar que “
no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie o tratamento da requerente e a sua internação, até ulterior deliberação médica, como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na Clínica ROSA DE SARON CENTRO DE TRATAMENTO FEMININO – localizada n Rua das Hortênsias, quadra 4, s/no, bairro Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães/MT, CEP 78195-000, realizando os pagamentos diretamente à aludida clínica. Para o caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, imponho a multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.).”

Relata a agravante, em síntese, que se trata de “
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenizatória por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência proposta com o intuito de condenar a Unimed Cuiabá ao custeio integral de internação na Clínica Rosa de Saron. Aduz que foi diagnosticado com o CID 10: F13.2 “Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos- síndrome de dependência”, que estava com seu quadro clínico se agravando rapidamente. Menciona, que seus familiares buscaram a cobertura do tratamento na rede credenciadas, mas que não lograram êxito. Segue aduzindo que devido a surto psicótico em eminente risco de morte, em decorrência do uso incontrolável de álcool, a única solução encontrada pelos familiares foi internar a Agravada em rede particular na madrugada de 28.01.2024, dado seu estado emergencial. Alega que a Agravante não oferece local equivalente no Estado e que diante da negativa de cobertura da internação, não lhe restou outra alternativa a não ser a internação na Clínica Rosa de Saron. Nesse viés, propôs a demanda originária com pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie o tratamento da beneficiária na Clínica Rosa de Saron, onde já está internada, e, no mérito, que seja confirmado o pedido liminar, condenando a Agravante ao pagamento de indenização por danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios. Com base em tais premissas, frisa-se, totalmente dissonantes da realidade fática, o magistrado singular deferiu o pleito antecipatório, determinando à Agravante o custeio da internação, sob pena do valor do tratamento ser bloqueado diretamente em suas contas bancárias.”

Aduz que
“da mera leitura dos autos de origem, verifica-se que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de TRATAMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato. Ademais, a cobertura do tratamento em estabelecimento que não faz parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaça à vida, dignidade humana, nem tampouco apresenta risco irreversível à parte Agravada, e, muito menos, urgência na prestação jurisdicional, eis que a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência.”

Requer, ao final,
“a concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida, sob pena de causar à Agravante lesão grave e de difícil reparação; 19 b) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil; c) Ao final, o PROVIMENTO INTEGRAL ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção; d) Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificada a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, bem como com a devida cobrança de coparticipação.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões a agravada requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta acolhimento.

Isso porque, a parte agravada comprovou cabalmente, através de documentos, o
fumus boni iuris
, consubstanciado no laudo médico acostado aos autos, corroborado pelos fatos descritos.

Da mesma forma, está presente, ainda, a ocorrência do
periculum in mora
, que compreende aquelas situações em que há iminência de dano de difícil ou impossível reparação, havendo laudo médico informando a urgência.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Insurgência em relação a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para custeio de tratamento de dependência química em clínica não credenciada - Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes em parte. Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020)

Assim, a agravante está obrigada a custear o tratamento do agravado em clínica credenciada e, na sua falta, em clínica particular.

A propósito:

PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. (...)
2. Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019).
3. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 4. Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação, opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Insurgência em relação a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para custeio de tratamento de dependência química em clínica não credenciada - Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes em parte. Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020)

Por outro lado, o contrato entabulado entre as partes não estipula a exclusão do tratamento requerido, e ainda, a moléstia que acomete a agravada não se inclui no rol de exceções do art. 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura pelo plano de saúde.

In casu
, há indicação expressa da urgência do procedimento, os relatórios médicos levados aos autos originários muito bem retratam a necessidade dos procedimentos para o correto tratamento da doença que acomete a paciente, como sopesado pelo magistrado de 1o grau.

Ressalta-se que, ainda que a agravada tenha tentado comprovar que existem clínicas psiquiátricas credenciadas à sua rede no Estado de Mato Grosso, verifica-se que nenhuma das clínicas mencionadas em sua lista se encontra neste Estado, mas sim em São Paulo, Mato Grosso do Sul, Goiás e Distrito Federal, motivo pelo qual a jurisprudência possui o entendimento de que o custeio deva ser integral, não sendo limitado pela tabela.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA DENTRO DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ABORDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 171796672), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1013604-28.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/08/2023, Publicado no DJE 22/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS” - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO CABIMENTO - INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO - INTERNAÇÃO - POSSIBILIDADE - CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Ante a situação fática dos autos, bem demonstrados estão os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo. 2. Não obstante a agravante disponibilizar à paciente várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido, constata-se que nenhuma delas se encontram no Estado de Mato Grosso. 3. Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do artigo 4.o da Resolução Normativa ANS n.o 259 de 2011. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido.
(N.U 1017158-68.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/09/2023, Publicado no DJE 22/09/2023)

Ante a isso, e diante do quadro clínico demonstrado, tenho que, para evitar maiores danos à saúde do paciente, faz-se imprescindível o tratamento médico indicado no caso concreto, restando assim, plenamente demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2024