Tribunal: TJMT
Processo: 1034703-51.2023.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-29
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
Recurso Inominado: 1034703-51.2023.8.11.0001
Origem: 6o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
Recorrente: HOSPITAL SANTA ROSA S.A.
Recorrido: LUIZ ANTONIO MARTINS GARCIA FILHO
SÚMULA DE JULGAMENTO:
RECURSO INOMINADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME (COVID) COM COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DIRETA DO CONSUMIDOR. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. DANO MATERIAL COMPROVADO. PAGAMENTO INDEVIDO. RECUSA DE SOLUÇÃO NA VIA ADMINISTRATIVA. PERDA DE TEMPO ÚTIL DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. TERMO INICIAL. JUROS DE MORA. CORREÇÃO MONETÁRIA. ILÍCITO CONTRATUAL. JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA DO EFETIVO PREJUÍZO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O juízo singular decidiu a reclamação por sentença assim redigida: "Vistos, Trata-se de Reclamação Civil, proposta por LUIZ ANTONIO MARTINS GARCIA FILHO em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e HOSPITAL SANTA ROSA S.A., todos qualificados nos autos. Narrou o reclamante que é usuário segurado do Plano de Saúde da reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e que no dia 24 de junho de 2022, submeteu-se a uma consulta de urgência com o pneumologista Dr. Carlos Fernando Gossn Garcia noHOSPITAL SANTA ROSA S.A., eis que apresentava graves sintomas típicos de Coronavírus (COVID19). Relatou que o médicosolicitou com urgência a realização de exames de sangue, tomografia do tórax e teste rápido antígeno COVID-19, contudo a administração do hospital comunicou a genitora do autor, que lhe acompanhava naquele momento, que o teste de COVID não poderia ser efetuado pelo plano UNIMED, pois não cobria, para ser efetuado o exame teste rápido antígeno COVID-19 o requerente deveria pagar a quantia de R$230,00 (...). Alega que mesmo questionando as reclamadas foi obrigado a pagar a quantia de R$230,00 (...). Assim requereu a inversão do ônus da prova, citação, a procedência da ação para condenar o requerido ao pagamento pelos danos morais e materiais (restituição do valor pago no exame), juntando documentos. Por seu turno, a reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contesta a argumentação posta na inicial asseverando que o exame teste rápido antígeno COVID-19 fora deferido, conforme guia de serviço profissional anexa ao processo em tela, inexistindo negativa pela sua parte, postulando em sede de preliminar a ausência de interesse de agir, no mérito requereu a improcedência da ação, anexando documentos. Por seu turno, a reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. contesta a argumentação asseverando que o reclamante deu entrada na emergência do Hospital e foi de pronto atendido, tendo sido indicada a realização de exames para confirmação de seu diagnóstico, sendo certo que, após a informação do Hospital de que o Plano ainda não havia autorizado a realização do teste de Covid-19, o próprio Autor optou pelo pagamento do exame para que fosse realizado de imediato, alegando que posteriormente pediria reembolso junto ao seu plano, postulando no mérito a improcedência da ação, anexando documentos. A ação correra regularmente, com a citação e audiência de conciliação. Após, regular contestação, com impugnação. É o Breve Relato. Fundamento e Decido. Em análise inicial, sobre a preliminar levantada tenho que razão não assiste o requerido sobre a preliminar de falta de interesse de agir, esta não deve prosperar, uma vez que se trata, no caso, de livre exercício do direito de ação, motivo pelo qual entendo pela sua rejeição. Para análise do mérito não necessita maiores dilações probatórias, razão pela qual passo a apreciar o mérito na forma requerida. Inicialmente entendo que pela inversão do ônus da prova por se tratar de relação de consumo, conforme o artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor que dispõe os requisitos para a concessão da inversão do ônus da prova, quais sejam: consumidor hipossuficiente e a verossimilhança da alegação do suplicante. Posto isso, o deferimento do pleito é medida que se impõe. No mérito, o que se tem é que razão parcial assiste o pedido da parte autora. O cerne da questão é saber se as reclamadas, ao negar o exame teste rápido antígeno COVID-19 cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devido ou não o reembolso dos gastos despendidos pelo autor, ora apelado, em clínica particular. Insta destacar que a lei 9.656/1998 regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, prevendo os seguintes requisitos cumulativos: (i) limites das obrigações contratuais; (ii) urgência ou emergência e (iii) quando não for possível a utilização da rede credenciada ao plano. Pois bem. Alega a requeridaUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em suma, que o não houve negativa da sua parte, de fato depreende-se do id. 122928877 (pág.1) que todos os exames inclusive oteste rápido antígeno COVID-19 havia sido deferido, vez que todos constavam na mesma guia, sendo assim não poderia a reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. ter se recusado em realizar o exame que já estava coberto pelo plano, nem ter cobrado do consumidor o valor de R$230,00 (...). Logo, restou demonstrada apenas a responsabilidade da reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. em não permitir o exame através do convenio do reclamante, devendo ser responsabilizada pelos danos causados. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - CARÊNCIA - 24 HORAS - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - HOSPITAL CONVENIADO - DANO MATERIAL - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO. I. A verificação da legitimidade passiva da parte deve ser aferida "in status assertionis". Hipótese em que, consideradas as asserções apresentadas na inicial de que o hospital é conveniado ao plano de saúde e contribuiu para a situação casuística que ensejou a demanda, deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva. II. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência. III. É abusiva a negativa do plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais ( REsp n. 2.002.772/DF). IV. É solidária a responsabilidade do hospital conveniado que, diante da negativa de cobertura do plano de saúde, deixa de prestar serviços de urgência ao paciente assegurado. Hipótese em que o hospital interrompeu a prestação de serviços de urgência ao paciente em estado grave. V. A indenização por dano material exige prova concreta da respectiva ocorrência, não podendo ser presumida. VI. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas. O valor arbitrado na sentença para indenização por danos morais deve ser mantido quando se amoldar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-MG - AC: 50118810920168130027, Relator: Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes, Data de Julgamento: 20/04/2023, 12a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2023) "PLANO DE SAÚDE – Negativa do réu em custear exame realizado em hospital credenciado – Recusa caracterizada pela cobrança feita pelo nosocômio contra o consumidor – Recusa injustificada – Cobertura contratual – Recurso não provido". (TJ-SP - RI: 10080344120178260554 SP 1008034-41.2017.8.26.0554, Relator: Flávio Pinella Helaehil, Data de Julgamento: 22/08/2018, 4o Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 23/08/2018) Ademais, nenhuma razão assiste à ré HOSPITAL SANTA ROSA S.A., para que a indenização por danos materiais seja afastada, uma vez que, através da nota fiscal (id. 122928877), o autor, demonstrou que, diante da recusa injustificada para a cobertura do seu tratamento, despendeu os valores noticiados em sua petição inicial. Nesse sentido, considerando a conduta ilícita da requerida HOSPITAL SANTA ROSA S.A. verifica-se que o requerente faz jus ao valor despendido, de forma simples, conforme orienta o precedente deste Sodalício: RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA REDE CONVENIADA – DANO MATERIAL COMPROVADO – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL – QUANTUM MANTIDO –VERBA HONORÁRIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1 – A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto à ausência de médico credenciado/referenciado que possa prestar a ela o atendimento necessário. 2 – Manutenção da indenização por dano material, consubstanciado nas despesas médicas devidamente comprovadas nos autos. 3 – O valor da verba indenizatória deve obedecer aos princípios da razoabilidade e vedação do enriquecimento sem causa, sopesando-se a capacidade econômica das partes, o objetivo compensatório e até mesmo punitivo, a fim de compelir a parte ré à melhoria dos serviços oferecidos. (N.U 0003649-59.2012.8.11.0037, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 26/03/2018, Publicado no DJE 06/04/2018). No que tange ao dano moral, a responsabilidade do fabricante e do fornecedor de serviços é objetiva e solidária, pelo que respondem, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores em decorrência da falha na prestação de serviço, nos termos do artigo 14, do CDC. Ademais, com efeito, comprovada a pretensão resistida na via administrativa, cabível a reparação por danos morais. A parte Autora demonstra a busca da solução administrativa, sem êxito na resolução. Logo, configurada a conduta ilícita, é consequência o dever de indenizar. Nesse sentido: CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. SERVIÇO NÃO CONTRATADO. REPETIÇÃO DOS VALORES INDEVIDAMENTES PAGOS, NA FORMA DOBRADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRETENSÃO RESISTIDA NA VIA ADMINISTRATIVA. QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA (R$ 1.500,00) ADEQUADO AO CASO CONCRETO. 1. Não demonstrado pela ré que a autora tenha efetivamente contratado o "pacote de serviços inteligentes", a demonstrar a legalidade das cobranças, ônus que lhe competia, nos termos do art. 333, II, do CPC. Dever de restituir os valores. 2. Com efeito, comprovada a pretensão resistida na via administrativa, cabível a reparação por danos morais. Autora que indica diversos números de protocolos a demonstrar a busca da solução administrativa. Configurada a conduta ilícita, é consequência o dever de indenizar. Valor indenizatório que comporta majoração para R$ 2.000,00, a fim de atender o parâmetro das Turmas Recursais Cíveis em casos análogos. 4. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO. (Recurso Cível No 71004894572, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Ana Cláudia Cachapuz Silva Raabe, Julgado em 14/05/2014). (TJ-RS - Recurso Cível: 71004894572 RS, Relator: Ana Cláudia Cachapuz Silva Raabe, Data de Julgamento: 14/05/2014, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 16/05/2014). EMENTA: APELAÇÃO - DANO MORAL - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - PRESENÇA - QUANTUM PROPORCIONAL. Constatada a falha na prestação do serviço capaz de gerar dano psíquico de maior intensidade que o mero aborrecimento no consumidor, resta devida a responsabilização do fornecedor com vistas no princípio constitucional da proporcionalidade. (TJ-MG - AC: 10000181010091001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 22/04/2021, Câmaras Cíveis / 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2021). Deste modo, constato que a indenização no montante de R$4.000,00 (quatro mil reais), para cada parte autora, cumprirá o escopo de inibir que a requerida volte a cometer o ato ilícito, ao mesmo tempo que o valor se mostra equilibrado, de acordo com as condições financeiras e sociais das partes envolvidas, uma vez que não se mostra excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da parte reclamante, nem irrisório para não representar ao ofensor algum esforço no seu cumprimento. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS para: i) condenar apenas a requerida HOSPITAL SANTA ROSA S.A a restituir o requerente o valor de R$230,00 (...), acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária (INPC) a partir do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ, e; ii) condenar apenas a requerida HOSPITAL SANTA ROSA S.A a ao pagamento de danos morais no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e, por corolário, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Sem condenação em custas e honorários. Submeto o presente projeto de SENTENÇA ao MM. Juiz de Direito para os fins estabelecidos no artigo 40 da Lei no. 9.099/1995. RAUANA CRISTINA DOS SANTOS LIMA JUÍZA LEIGA SENTENÇA VISTOS, Homologo por SENTENÇA nos termos da minuta. P.I.C. Expeça-se o necessário. Transitada em julgado, ao arquivo com baixas. FLÁVIO MALDONADO DE BARROS JUIZ DE DIREITO"
2. O Recurso Inominado interposto pela parte reclamada devolveu à apreciação desta Turma as seguintes questões: a) não há nos autos prova da falha na prestação do serviço; b) solicitou autorização ao plano de saúde e não havia obtido autorização para realização do exame; c) os procedimentos que são negados pelo plano de saúde, são cobrados de forma particular; d) agiu no exercício regular do direito, tendo em vista que diante da demora na autorização do exame o próprio reclamante optou pelo pagamento para que fosse realizado de imediato, alegando que posteriormente pediria reembolso junto ao seu plano; e) o valor arbitrado na sentença é excessivo e fere o princípio da proporcionalidade e razoabilidade; f) os juros devem incidir a partir da data da citação. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial ou minorar o valor da indenização arbitrada.
3. Mesmo intimada, a parte reclamante deixou de apresentar suas contrarrazões.
4. Falha na prestação de serviço. Em se tratando de relação de consumo, os prestadores de serviço têm o dever de prestá-los com qualidade e de forma eficiente. Caso não cumpram com esse dever, fica caracterizada a falha na prestação do serviço e a conduta ilícita.
5. No caso dos autos, a parte reclamante sustentou que o serviço de realização de exame hospitalar foi prestado de forma ineficiente pela parte reclamada, pois cobrou por serviço (exame de COVID) que foi devidamente autorizado pelo plano de saúde (ID 202645779). Analisando o conjunto fático probatório disponível, constata-se que a parte reclamante demonstra a falha na prestação do serviço, por meio dos documentos juntados no ID202645779 e não há contraprova que possa convencer este juízo de que o serviço solicitado foi prestado de forma eficiente. Vale lembrar que, no presente caso, o ônus probatório pertence ao fornecedor dos serviços, visto que deve ser proporcionada ao consumidor a facilitação da prova de seus direitos (art. 6o, VIII, CDC). Desse modo, pela insuficiência de provas, aplicam-se as regras de hermenêutica, segundo as quais, nesses casos, decide-se em desfavor da parte que possui o encargo probatório, concluindo que houve falha na prestação de serviço e conduta ilícita.
6. Dano material. Os danos materiais podem ser subclassificados em danos emergentes (o que efetivamente se perdeu) ou lucros cessantes (o que razoavelmente se deixou de lucrar). Em análise do caso, verifica-se que a parte reclamante alega ter suportado dano material na modalidade de perdas emergentes em decorrência do pagamento de exame médico que estava devidamente autorizado pelo plano de saúde, no valor de R$230,00 (duzentos e trinta reais). Constata-se que o dano material se encontra devidamente comprovado, no valor de R$230,00 (duzentos e trinta reais) (ID 202645779), fazendo a parte reclamante jus à indenização. O juízo singular bem esclareceu essa questão, ao afirmar que “nenhuma razão assiste à ré HOSPITAL SANTA ROSA S.A., para que a indenização por danos materiais seja afastada, uma vez que, através da nota fiscal (id. 122928877), o autor, demonstrou que, diante da recusa injustificada para a cobertura do seu tratamento, despendeu os valores noticiados em sua petição inicial”.
7. Dano moral. Recusa de realização de exame coberto pelo plano de saúde. Tentativa de solução administrativa sem êxito. A exigência do pagamento de exame médico devidamente autorizado pelo plano de saúde caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que surpreende o consumidor em momento de fragilidade, quando está doente e preocupado com sua saúde. Além disso, houve perda de tempo útil na tentativa de solucionar administrativamente a questão, sem êxito, como salientou o juízo singular: “comprovada a pretensão resistida na via administrativa, cabível a reparação por danos morais. A parte Autora demonstra a busca da solução administrativa, sem êxito na resolução. Logo, configurada a conduta ilícita, é consequência o dever de indenizar”.
8. Quantum indenizatório do dano moral. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor e as peculiaridades do caso concreto, já indicadas nos tópicos anteriores, a indenização arbitrada na sentença em R$4.000,00 é razoável e suficiente para a reparação do dano moral e não merece reparo (N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, Publicado no DJE 27/02/2024 e N.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023, Publicado no DJE 27/03/2023)
9. Termo inicial dos juros de mora e correção monetária do dano material. O termo inicial dos juros de mora na indenização por dano material depende da natureza da ilicitude (contratual ou extracontratual). Nos casos de responsabilidade civil de natureza contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos materiais devem incidir a partir da citação. Precedentes do STJ. (AgRg no REsp 1104340/MT, Rel. Ministro PAULO FURTADO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/BA), TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2009, DJe 07/10/2009) e correção monetária a partir do desconto indevido (efetivo prejuízo).
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em20% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (art. 55 da Lei n. 9.099/95).
12. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1034703-51.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ ANTONIO MARTINS GARCIA FILHO - CPF: 040.444.051-74 (RECORRIDO), JULIA JANE BRANDAO MARTINS GARCIA - CPF: 469.227.921-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO), JULIANA GIMENES DE FREITAS ERRANTE - CPF: 789.566.091-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1034703-51.2023.8.11.0001

Origem
:
6o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
HOSPITAL SANTA ROSA S.A.

Recorrido
:
LUIZ ANTONIO MARTINS GARCIA FILHO

SÚMULA DE JULGAMENTO:

RECURSO INOMINADO.
FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME (COVID)
COM COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DIRETA DO CONSUMIDOR
.
CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA.

DANO MATERIAL

COMPROVAD
O
.
PAGAMENTO INDEVIDO.
RECUSA DE SOLUÇÃO NA VIA ADMINISTRATIVA. PERDA DE TEMPO ÚTIL DO CONSUMIDOR.
DANO MORAL
CONFIGURADO
.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA
VÍTIMA E
DO
OFENSOR. TERMO INICIAL.
JUROS DE MORA.
CORREÇÃO MONETÁRIA. ILÍCITO CONTRATUAL. JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA
DO
EFETIVO PREJUÍZO.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O juízo singular decidiu a reclamação por
sentença
assim redi
gida: "
Vistos,

Trata-se
de Reclamação Civil, proposta por
LUIZ ANTONIO MARTINS GARCIA FILHO
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e HOSPITAL SANTA ROSA S.A.
, todos qualificados nos autos.

Narrou o reclamante que é usuário segurad
o do Plano de Saúde da reclamada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e que no dia
24 de junho de 2022, submeteu-
se a
uma consulta de urgência com o pneumologista Dr. Carlos Fernando
Gossn
Garcia noHOSPITAL SANTA ROSA S.A., eis que apresentava gr
aves sintomas típicos de Coronavírus (COVID19). Relatou que o médicosolicitou com urgência a realização de exames de sangue, tomografia do tórax e teste rápido antígeno COVID-19, contudo a administração do hospital comunicou a genitora do autor, que lhe
acompanhava naquele momento, que o teste de COVID não poderia ser efetuado pelo plano UNIMED, pois não cobria, para ser efetuado o exame teste rápido antígeno COVID-19 o requerente deveria pagar a quantia de R$230
,00
(...).

Alega que mesmo questionando
as
reclamadas foi obrigado a
pagar a quantia de R$230
,00
(...).
Assim requereu
a
inversão do ônus da prova, citação, a procedência da ação para condenar o requerido ao pagamento pelos danos morais e materiais (restituição do valor pago no exame), juntando
documentos.

Por seu turno, a reclamada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contesta
a
argumentação posta na inicial asseverando que
o
exame
teste rápido antígeno COVID-19 fora deferido, conforme guia de serviço profissional anexa ao processo em
tela, inexistindo negativa pela sua parte
, postulando em sede de preliminar
a
ausência de interesse de agir, no mérito requereu
a
improcedência da ação, anexando documentos.

Por seu turno, a reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. contesta a argumentação as
severando que
o
reclamante deu
entrada na emergência do Hospital e foi de pronto atendido, tendo sido indicada a realização de exames para confirmação de seu diagnóstico, sendo certo que, após a informação do Hospital de que o Plano ainda não havia autoriz
ado a realização do teste de Covid-19, o próprio Autor optou pelo pagamento do exame para que fosse realizado de imediato, alegando que posteriormente pediria reembolso junto ao seu plano
, postulando no mérito a improcedência da ação, anexando documentos.

A
ação correra regularmente, com a citação e audiência de conciliação.
Após, regular contestação, com impugnação.

É o Breve Relato.

Fundamento e Decido.

Em análise inicial, sobre a preliminar levantada tenho que razão não assiste o requerido so
bre a preliminar de falta de interesse de agir, esta não deve prosperar, uma vez que se trata, no caso, de livre exercício do direito de ação, motivo pelo qual entendo pela sua rejeição.

Para análise do mérito não necessita maiores dilações probatórias,
razão pela qual passo
a
apreciar o mérito
na
forma requerida.

Inicialmente entendo que pela inversão do ônus da prova por se tratar de relação de consumo, conforme o artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor que dispõe os requisitos para a con
cessão da inversão do ônus da prova, quais sejam: consumidor hipossuficiente e a verossimilhança da alegação do suplicante. Posto isso, o deferimento do pleito é
medida
que se impõe.

No mérito, o que se tem é que razão parcial assiste o pedido da parte
autora.

O cerne da questão é saber se as reclamadas, ao negar o exame
teste rápido antígeno COVID-19

cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devido ou não o reembolso dos gastos despendidos pelo autor, ora apelado, em
clínica particular
.

Insta
destacar que a lei 9.656/1998 regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, prevendo os seguintes requisitos cumulativos: (i) limites das obrigações contratuais; (
ii
) urgência ou emergência e (
iii
) quando não for possível
a
utilização da r
ede credenciada ao plano.

Pois bem.
Alega a requeridaUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA
DE TRABALHO MÉDICO, em suma, que
o
não houve negativa da sua parte, de fato depreende-se do id. 122928877 (pág.1) que todos os exames inclusive oteste rápido antígeno COVID-
19 havia sido deferido, vez que todos constavam na mesma guia, sendo assim não poderia a reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. ter se recusado em realizar o exame que já estava coberto pelo plano, nem ter cobrado do consumidor o valor de R$230,00 (...). Log
o, restou demonstrada apenas a responsabilidade da reclamada HOSPITAL SANTA ROSA S.A. em não permitir o exame através do convenio do reclamante, devendo ser responsabilizada pelos danos causados.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - TUTELA DE URGÊNC
IA EM CARÁTER ANTECEDENTE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - CARÊNCIA - 24 HORAS - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - HOSPITAL CONVENIADO - DANO MATERIAL - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO. I
. A verificação da legitimidade passiva da parte deve ser aferida "in status
assertionis
". Hipótese em que,
consideradas as
asserções apresentadas
na
inicial de que o hospital é conveniado ao plano de saúde e contribuiu para a situação casuística que ensej
ou a demanda, deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva. II.
A
Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou
emergência. III. É abusiva a negativa do plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por da
nos morais
( REsp
n. 2.002.772/DF). IV.
É solidária a responsabilidade do hospital conveniado que, diante da negativa de cobertura do
plano
de saúde, deixa de prestar serviços de urgência ao paciente assegurado.
Hipótese em que o hospital interrompeu a pre
stação de serviços de urgência ao paciente em estado grave.

V. A
indenização por dano material exige prova concreta da respectiva ocorrência, não podendo ser presumida. VI. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstância
s dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas
. O valor arbitrado
na
sentença para indenização por danos morais deve ser mantido quando se amol
dar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

(TJ-MG - AC: 50118810920168130027, Relator:
Des
.(
a)
Joemilson
Donizetti Lopes, Data de Julgamento: 20/04/2023, 12a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2023)

"PLANO DE SAÚDE –
Negativa do réu
em
custear exame realizado em hospital credenciado – Recusa caracterizada pela cobrança feita pelo nosocômio contra o consumidor
– Recusa injustificada – Cobertura contratual – Recurso não provido".

(TJ-SP - RI:
10080344120178260554 SP
1008034-41.2017.8.26.0554, Relator:
Flávio
Pinella

Helaehil
, Data de Julgamento: 22/08/2018, 4o Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 23/08/2018)

Ademais,
nenhuma razão assiste à ré HOSPITAL SANTA ROSA S.A., para que
a
indenização por danos materiais
seja afastada, uma vez que, através da nota fiscal (id. 122928877), o autor, demonstrou que, diante da recusa injustificada para a cobertura do seu tratamento, despendeu os valores noticiados em sua petição inicial.

Nesse sentido, considerando a conduta
ilícita da requerida HOSPITAL SANTA ROSA S.A. verifica-se que
o
requerente faz jus ao valor despendido, de forma simples, conforme orienta o precedente deste Sodalício:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA REDE CONVENIADA – DANO MATERIAL COMPROVADO – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL – QUANTUM MANTIDO –VERBA HONORÁRIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 – A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejud
icada por questões administrativas especificamente quanto à ausência de médico credenciado/referenciado que possa prestar
a
ela o atendimento necessário.

2 – Manutenção da indenização por dano material, consubstanciado nas despesas médicas devidamente comp
rovadas nos autos.

3 – O valor da verba indenizatória deve obedecer aos princípios da razoabilidade e vedação do enriquecimento sem causa, sopesando-
se a
capacidade econômica das partes, o objetivo compensatório e até mesmo punitivo, a fim de compelir a pa
rte ré à melhoria dos serviços oferecidos.

(N.U 0003649-59.2012.8.11.0037, HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 26/03/2018,
Publicado
no DJE 06/04/2018).
No que tange ao dano moral, a
responsabilidade do f
abricante e do fornecedor de serviços é objetiva e solidária, pelo que respondem, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores em decorrência da falha na prestação de serviço, nos termos do artigo 14, do CDC.

Ademais, co
m efeito,

comprovada a pretensão resistida
na
via administrativa, cabível a reparação por danos morais. A parte Autora demonstra a busca da solução administrativa,
sem
êxito na resolução.
Logo, configurada a conduta ilícita, é consequência o dever de inden
izar.

Nesse sentido:

CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. SERVIÇO NÃO CONTRATADO. REPETIÇÃO DOS VALORES INDEVIDAMENTES PAGOS, NA FORMA DOBRADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PRETENSÃO RESISTIDA NA
VIA ADMINISTRATIVA. QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA (R$ 1.500
,00
) ADEQUAD
O AO CASO CONCRETO. 1. Não demonstrado pela ré que
a
autora tenha efetivamente contratado o "pacote de serviços inteligentes", a demonstrar a legalidade das cobranças, ônus que lhe competia, nos termos do art. 333, II, do CPC.
Dever de restituir os valores
.

2. Com efeito, comprovada a pretensão resistida
na
via administrativa, cabível a reparação por danos morais.
Autora que indica diversos números de protocolos a
demonstrar
a busca da solução administrativa.

Configurada a conduta ilícita, é consequência o
dever de indenizar.

Valor indenizatório que comporta majoração
para R
$ 2.000,00, a fim de atender o parâmetro das Turmas Recursais Cíveis em casos análogos.
4. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO.
(Recurso Cível No 71004894572, Segunda Turma R
ecursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Ana Cláudia
Cachapuz
Silva
Raabe
, Julgado em 14/05/2014).
(TJ-RS - Recurso Cível: 71004894572 RS, Relator: Ana Cláudia
Cachapuz
Silva
Raabe
, Data de Julgamento: 14/05/2014, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Pub
licação: Diário da Justiça do dia 16/05/2014). EMENTA: APELAÇÃO - DANO MORAL - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - PRESENÇA - QUANTUM PROPORCIONAL.
Constatada a falha
na
prestação do serviço capaz de gerar dano psíquico de maior intensidade que o mero aborre
cimento no consumidor, resta devida a responsabilização do fornecedor com vistas no princípio constitucional da proporcionalidade.
(TJ-MG - AC: 10000181010091001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 22/04/2021, Câmaras Cíveis / 15a CÂMARA CÍVEL,
Data de Publicação: 29/04/2021).
Deste modo, constato que a indenização no montante de R$4.000
,00
(quatro mil reais), para cada parte autora, cumprirá o escopo de inibir que a requerida volte a cometer o ato ilícito, ao mesmo tempo que o valor se mostra
equilibrado, de acordo com as condições financeiras e sociais das partes envolvidas, uma vez que não se mostra excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da parte reclamante, nem irrisório para não representar ao ofensor algum esforço no seu c
umprimento.

Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS
para:

i) condenar apenas a requerida
HOSPITAL SANTA ROSA S.A
a restituir o requerente o valor de
R$230,00 (...)
, acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária (INPC) a part
ir do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ, e;

ii
) condenar apenas a requerida
HOSPITAL SANTA ROSA S.A
a ao pagamento de danos morais no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acresc
ido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e, por corolário, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do
Código de Processo Civil.

Sem
condenação em custas e honorários.

Submeto o presente projeto de SE
NTENÇA ao MM. Juiz de Direito para os fins estabelecidos no artigo 40 da Lei
no
.
9.099/1995.

RAUANA CRISTINA DOS SANTOS LIMA

JUÍZA LEIGA

SENTENÇA

VISTOS,

Homologo
por SENTENÇA nos termos da minuta.

P.I.C.

Expeça-se o necessário.

Transitada em julgado, ao arquivo com baixas.

FLÁVIO MALDONADO DE BARROS

JUIZ DE DIREITO
"

2. O
Recurso

Inominado

interposto
pela
parte

reclamada

devolveu
à
apreciação

desta

Turma
as
seguintes

questões
: a)
não

há

nos
autos
prova
da
falha

na

prestação
do
serviço
; b)
solicitou

autorização

ao
plano de
saúde
e
não

havia

obtido

autorização
para
realização
do
exame
; c)
os

procedimentos
que
são

negados

pelo
plano de
saúde
,
são

cobrados
de forma particular; d)
agiu
no
exercício
regular do
direito
, te
ndo
em
vista que
diante
da
demora

na

autorização

d
o
exame
o
próprio

reclamante

optou

pelo

pagamento

para que fosse
realizado
de
imediato
,
alegando
que
posteriormente

pediria

reembolso
junto
ao

seu
plano; e)
o
valor
arbitrado

na

sentença
é
excessivo
e fere o
princípio
da
proporcionalidade
e
razoabilidade
;
f)
os

juros

devem

incidir
a
partir
da data
da
citação
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
reformar
a
sentença
e
julgar

improcedentes

os

pedidos
da
inicial

ou

minora
r
o valor
da indenização arbitrada
.

3.
Mesmo

intimada
,
a
parte

reclama
nte

deixou
de
apresentar

suas

c
ontrarrazões
.

4.
Falha
na

prestação
de
serviço
.
Em se
tratando
de
relação
de
consumo
,
os

prestadores
de
serviço

têm
o
dever
de
prestá-los
com
qualidade
e de forma
eficiente
.
Caso
não

cumpr
am
com
esse

dever
,
fica

caracterizada
a
falha

na

prestação
do
serviço
e a
conduta

ilícita
.

5.
No caso dos autos, a parte reclamante sustentou que o serviço
de realização de exame h
ospitalar
foi prestado de forma ineficiente pela parte reclamada, pois cobro
u por serviço (exame
d
e
COVID
) que foi devidamente autorizado pelo
plano
de saúde (ID 202645779). Analisando o conjunto fático probatório disponível,
constata
-se que a parte reclamante
demonstra a
falha
na
prestação do serviço
,
por meio dos documentos j
untado
s
no ID202645779

e não há
contraprova
que possa convencer
este
juízo de que o serviço solicitado foi prestado de forma eficiente. Vale lembrar que, no presente caso, o ônus probatório pertence ao fornecedor dos se
rviços, visto que deve ser proporcionad
a
ao consumidor a
facilitação d
a
prova de seus direitos (art. 6o, VIII, CDC). Desse modo, pela insuficiência de provas, aplicam-se as regras de hermenêutica, segundo as quais, nesses casos, decide-se em desfavor da pa
rte que possui o encargo probatório, concluindo que houve falha na prestação de serviço e
conduta
ilícita.

6.
Dano material.
Os

danos

materiais

podem
ser
subclassificados

em

danos

emergentes
(o que
efetivamente
se
perdeu
)
ou

lucros

cess
antes
(o que
razoavelmente
se
deixou
de
lucrar
).

Em
análise
do
caso
,
verifica
-se que a
parte

reclamante

alega

ter

suportado

dano
material
na

modalidade
de
perdas

emergentes

em

decorrência
do
pagamento
de
exame

médico
que
estava

devidamente

autorizado

pelo
plano de
saúde
, no valor de R$230,00 (
duzentos
e
trinta
reais).
Constata
-se que
o

dano
material
se
encontra

devidamente

comprovado
,
no valor de R$230
,00
(
duzentos
e
trinta
reais) (I
D 202645779),
fazendo
a
parte

reclamante
jus à
indenização
.
O
juízo
singular
bem

esclareceu

essa

questão
,
ao

afirmar
que
“
nenhuma

razão

assiste
à
ré
HOSPITAL SANTA ROSA S.A., para que
a

indenização

por

danos

materiais

seja

afastada
,
uma

vez
que,
através
da nota fiscal (id. 122928877), o
autor
,
demonstrou
que,
diante
da
recusa

injustificada
para a
cobertura
do
seu

tratamento
,
despendeu

os

valores

noticiados

em

sua

petição

inicial
”.

7.
Dano moral.
Recusa de
realização de exame coberto pelo plano de saúde
. Tentativa de solução administrativa sem êxito
.

A
exigência
do
pagamento
de
exame

médico

devidament
e

autorizado

pelo
plano de
saúde

caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que
surpreende o consumidor em momento de fragilidade
, quando está doente e preocupado com sua saúde
.
Além disso, houve perda de tempo útil na tentativa de solucionar administrativamente a questão, sem êxito, como salientou o juízo singular: “
comprovada a pretensão resistida na via administrativa, cabível a reparação por danos morais. A parte Autora demonstra a busca da solução administrativa, sem êxito na resolução. Logo, configurada a conduta ilícita, é consequência o dever de indenizar”.

8.
Quantum
indenizatório
do
dano
moral.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo com
o base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta
ilícita.

Tendo
como
base a
capacidade

econômica
da
vítima
e do
ofensor
e as
peculia
ridades
do
caso

concreto
,
já indicadas nos tópicos anteriores
,
a

indenização

arbitrada

na

sentença

em

R$4.000,00
é
razoável
e
suficiente
para a
reparação
do
dano
moral e
não

merece

reparo

(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
19/02/2024,
Publicado
no DJE 27/02/2024 e N.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA,
Turma

Recursal

Única
,
Julgado

em
20/03/2023,
Publicado
no DJE 27/03/2023)

9.
Termo
inicial
dos
juros
de mora e
correção

monetária
do
dano
material.
O
termo

inicial
dos
juros
de mora
na

indenização

por

dano
material
depende
da
natureza
da
ilicitude
(
contratual

ou

extracontratual
)
.

Nos casos de responsabilidade civil de natureza contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos materiais devem incidir a partir da citação. Precedentes do STJ. (
AgRg
no REsp 1104340/MT, Rel. Ministro PAULO FURTADO (DESEMBARGA
DOR CONVOCADO DO TJ/BA), TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2009,
DJe
07/10/2009)
e correção monetária a partir do desconto indevido (efetivo prejuízo).

10.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

11.
Sucumbência.
Custas processuais e honorários
advocatícios,
f
ixados em20% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

12.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art.
46 da Lei
no
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá
/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE EMENTA

V O T O R E L A T O R

VIDE EMENTA

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2024