Tribunal: TJMT
Processo: 1001080-62.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (art. 300, do CPC).
Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro.
Consoante os documentos dos autos de origem, a autora se encontra submetida a tratamento para miastenia gravis, bem como a medicação em questão possui registro na ANVISA e que a Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 24 de fevereiro de 2021, estabelece como medicação obrigatória.
Nesse cenário, incide a conclusão alcançada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 990, no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, entretanto, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.
Destaca-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001080-62.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDSON LUIS CAPISTRANO DE PINHO - CPF: 510.736.687-20 (AGRAVADO), MARIANNA JUSTINIANO CAPISTRANO PINHO - CPF: 721.043.091-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (art. 300, do CPC).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro.

Consoante os documentos dos autos de origem, a autora se encontra submetida a tratamento para miastenia gravis, bem como a medicação em questão possui registro na ANVISA e que a Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 24 de fevereiro de 2021, estabelece como medicação obrigatória.

Nesse cenário, incide a conclusão alcançada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 990, no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, entretanto, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.

Destaca-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no. 1046174-41.2023.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por EDSON LUIS CAPISTRANO DE PINHO, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie a terapia imunobiológica intravenosa com uso de RITUXIMAB (1.000mg/semestral), conforme prescrição médica (id. 136018516), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões, sustenta a agravante que o caso do Agravado não é de urgência/emergência, visto que o seu diagnóstico é de Miastenia Gravis, bem como consignou que o laudo médico não indicou a urgência do medicamento.

Mencionou que o medicamento solicitado não se encontra previsto nas Diretrizes de Utilização impostas pela ANS, como também esclareceu que a indicação do medicamento diverge da DUT estabelecida pela ANS.

Defende que inexiste direito à cobertura pelo plano de saúde, além de não estar previsto no rol da ANS, e por essa razão, a Agravante não pode ser compelida a fornecê-lo.

Acrescenta que a concessão da liminar inviabiliza a própria atividade da Agravante, visto que terá que arcar com elevado custo para cumprimento de decisão judicial concedida em contrariedade ao disposto na lei de regência para concessão do tratamento.

Desta feita, requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugnou pela reforma da decisão agravada, cassando-se a tutela de urgência concedida.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 199475689).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 203874691).

Em seu parecer, a d. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 204058666).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, proposta por ÉDSON LUIS CAPISTRANO DE PINHO, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser portador de CID B24 (vírus da imunodeficiência humana-HIV) e que, recentemente, foi diagnosticado como portador de Miastenia Gravis, sendo afetada a comunicação entre os nervos e o músculo.

Narra que neste ano iniciou o tratamento mediante imunoglobulina humana em conjunto com a medicação Mestinon 120mg/dia, no entanto, em virtude da baixa resposta, o médico neurologista recomendou a alteração do tratamento, indicando o uso do medicamento RITUXIMAB.

Aduz que solicitou a autorização do medicamento, todavia, a requerida, foi desfavorável a cobertura do fármaco.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado à ré que autorize, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas), e custeie a terapia imunobiológica intravenosa com uso de RITUXIMAB (1.000mg/semestral), conforme indicado pelo médico do autor com o fornecimento de todo material necessário, incluindo a medicação pré-infusional (antiemético e anti-histamínico) a serem aplicados no Centro de Infusão de Imunobiológicos, sob pena de imposição de multa cominatória diária à ré em valor correspondente a não menos que R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 537 do Código de Processo Civil.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC,
deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie a terapia imunobiológica intravenosa com uso de RITUXIMAB (1.000mg/semestral), conforme prescrição médica (id. 136018516), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

A agravante sustenta que não restou demonstrado nos autos a presença da probabilidade do direito da Agravada, porém, da leitura das suas razões recursais colhe-se que, de fato, o autor não teve atendido o seu pleito de custeio do fármaco, sob a justificativa da Ré de que se trata de medicamento com indicação “off label”, bem como que a obrigação não deriva da Lei (9.656/98) ou de norma infra-legal editada pela ANS (RN n. 465/2021).

Contudo, em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade da situação da autora, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro.

Consoante os documentos dos autos de origem, a parte autora se encontra submetida a tratamento para miastenia gravis, bem como a medicação em questão possui registro na ANVISA e que a Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 24 de fevereiro de 2021, estabelece como medicação obrigatória.

Nesse cenário, incide a conclusão alcançada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 990, no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, entretanto, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.

Confira-se a ementa do referido julgado:

“RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei no 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei no 6.360/76 e 10, V, da Lei no 6.437/76. Incidência da Recomendação no 31/2010 do CNJ e dos Enunciados no 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. 2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA. 3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido. Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.” (STJ, REsp n. 1.712.163/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 26/11/2018.) (g.n.)

Destaca-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar o custeio do medicamento Lynparza (olaparibe), indicado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (câncer de próstata). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Segundo a jurisprudência do STJ," é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off- label, ou utilizado em caráter experimental "( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.957.512/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA COMPROVADO. RECONHECIMENTO PELA CORTE DE ORIGEM. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O colendo Tribunal a quo concluiu que o plano de saúde deve fornecer os medicamentos para o tratamento quimioterápico, pleiteados pela parte autora, os quais são devidamente registrados no órgão competente, considerando abusiva a cláusula contratual que exclui o tipo de tratamento. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.985.749/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 29/6/2022.)

Oportuno destacar que a responsabilidade na escolha do tratamento adequado ao paciente é única e exclusiva do médico que o acompanha, incluída a questão relativa à escolha do medicamento.

Outrossim, conforme se extrai da norma disposta no artigo 10, inciso VI e § 6o da Lei 9.656/98, as coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12, da mesma norma, são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária. Confira-se:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 ; (...) § 6o As coberturas a que se referem as alíneas do inciso I e do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7o deste artigo."

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;”

Referidos dispositivos do art. 12 da Lei 9.656/98 se referem à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar fornecimento de medicamento indicado por profissional médico como indispensável à paciente e essencial à manutenção de sua saúde, o não atendimento fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Também, se mostra evidente, o perigo de dano, ante a urgência, sob pena, inclusive, de risco à vida da parte agravada, expressamente atestada por profissional médico de idoneidade não questionada nestes autos.

Assim, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão, de modo que o não fornecimento do medicamento requerido pela agravada viola, não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Minsterial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024