Tribunal: TJMT
Processo: 1023254-65.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM VASCULITE LIVEDOIDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023254-65.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ALESSANDRA FARIA DA ROCHA - CPF: 690.425.941-87 (AGRAVADO), JOSEANE MALHEIROS ALVIM - CPF: 973.435.791-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM VASCULITE LIVEDOIDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1023254-65.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADA:

ALESSANDRA FARIA DA ROCHA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
,

contra a decisão interlocutória proferida pela MMa juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Jaciara/MT,
Dra. Laura Dorilêo Cândido
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência no 1001781-90.2024.8.11.0010 ajuizada por
ALESSANDRA FARIA DA ROCHA
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida forneça o tratamento com o medicamento Imunoglobulin 5gr/frasco, 35 frascos, em 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de multa-diária no valor de R$100,00 (cem reais) limitada inicialmente à R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
o relatório médico anexado pela parte agravada no ID 163037892 não destaca a urgência/emergência do referido tratamento medicamentoso, não preenchendo os requisitos previstos legalmente para deferimento dos efeitos da tutela de urgência, sendo assim, podendo aguardar ao resultado útil do processo
” (sic).

Informa que “
em 28/06/2024 foi registrada solicitação de autorização 107553334, em guia SADT, 20104391/00 TERAPIA IMUNOB INTRAVENOSA POR SESSAO - AMBULAT a pedido de Dr. Vander Fernandes no CTO DE INFUSAO DE BIOLOGICOS DE MT para a seguinte indicação clínica e procedimentos: “PACIENTE COM VASCULITE DE MEMBROS INFERIORES E ULCERAS RECIDIVANTES, SOLICITO IMUNOGLOBULIN 5G - 35G(7 FRASCOS) POR DOSE, TOTAL DE 35 FRASCOS, DATAS PREVISTAS PARA 15/07; 16/07; 17/07; 18/07 E 19/07/2024
” (sic).

Defende que “
o contrato firmado entre as partes é para a cobertura de custos das despesas correspondentes aos serviços médicos e materiais previstos no rol de procedimentos editado pela ANS
” (sic).

Sustenta que “
resta claro que a Operadora de Plano de Saúde é apenas obrigada a custear procedimentos e materiais devidamente previstos no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
” (sic).

Afirma que “
Trata-se de apólice contratada após a vigência da Lei 9.656/98, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que inclui o fornecimento de 4 medicamentos quimioterápicos e imunobiológicos (via endovenosa, intramuscular ou subcutânea) mediante preenchimento dos critérios da DUT
” (sic).

Esclarece que “
O procedimento de PULSOTERAPIA poderia ser passível de cobertura caso o medicamento estivesse em conformidade com as definições do PARECER TÉCNICO No27/2021
” (sic).

Reforça que “
em se tratando de medicamento não recomendado em bula ANVISA atualizada para ESCLEROSE MÚLTIPLA, a doença da segurada, o tratamento foi negado
” (sic).

Destaca que “p
odemos, portanto, considerar o tratamento como sendo de ordem experimental ou off label e, o fato de não estar aprovado pela ANVISA significa que o medicamento não teve comprovada sua qualidade, eficácia e segurança – essas duas últimas baseadas na avaliação de estudos clínicos – para aquela indicação específica
” (sic).

Assevera que “
agiu a Agravante de forma legítima ao indeferir a solicitação de custeio de benefício médico não previstos contratualmente, nem no rol de procedimentos da ANS, estando amparada por normas legais e contratuais claras das quais a Agravada teve total ciência desde a sua inclusão como beneficiária do Plano de Saúde
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção (Id. 234425166).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/08/2024, conforme Id. 236296685.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 237853156, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 234611672.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento o
BRADESCO SAÚDE S/A
, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
ALESSANDRA FARIA DA ROCHA
,

determinando que a ora agravante autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica da parte autora, consistente no fornecimento do medicamento Imunoglobulin 5gr/frasco, 35 frascos, em 15 (quinze) dias, sob pena de incorrer em multa diária por descumprimento.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“[...] Aplicando-se o exposto ao caso concreto, denoto que estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

O presente caso envolve negativa de cobertura de tratamento de vasculite utilizando o medicamento Imunoglobulin humana, por se tratar de despesas não previstas na diretriz de utilização da ANS; que tratamento está previsto nos casos de Quimioterapia (para tratamento de doenças neoplásicas) e na Terapia Imunobiológica com diretriz de utilização.

Cumpre ressaltar que o egrégio STJ fixou as seguintes premissas para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol:

(...)

De outro norte, é possível verificar do laudo médico, que a requerente se encontra em tratamento de vasculite, que iniciou o tratamento com xarelto, tendo boa resposta inicial, porém teve recidiva das lesões, e associado com corticoide e azatioprina, também com boas respostas, mas que novamente voltou a fazer úlceras ativas, utilizando prednisona, azatiprina e xarelto mantendo-se as lesões ativas, e mesmo combinado com oxigenioterapia hiperbárica e antibiótico, mantém a vasculite ativa.

Ou seja, mesmo em tratamento com outros medicamentos, não há progressão da doença, sendo indicado o procedimento de terapia imunobiológica intravenosa ambulatorial vindicado.

Posto isso, a alegação de que o tratamento prescrito à autora não está coberto pelo contrato por não constar no rol da ANS não é convincente. O rol da ANS tem apenas caráter orientativo, servindo como referência básica para os operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços. Este rol não pode restringir direitos estabelecidos contratualmente, e, portanto, a recusa de cobertura é abusiva conforme o art. 51, IV e § 1o do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a recomendação para a realização do procedimento é de natureza médica, e o profissional que acompanha o paciente é quem possui o conhecimento necessário sobre suas necessidades. É responsabilidade do médico fornecer a orientação terapêutica adequada, e não cabe aos planos de saúde negar a cobertura, pois pode-se comprometer a saúde da paciente. Se a indicação para o procedimento foi médica, é evidente que essa é a medida mais apropriada e eficaz para tratar a doença.

Nesse sentido:

(...)

Portanto, presentes os requisitos legais, defiro a antecipação de tutela, determinando que a requerida forneça o tratamento com o medicamento Imunoglobulin 5gr /frasco, 35 frascos, em 15 (quinze), sob pena de incidência de multa-diária no valor de R$ 100,00 (cem reais) limitada inicialmente à R$5.000,00.”
(Id. 163806886 – dos autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que negou cobertura ao medicamento indicado, ao argumento de que este não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente entre as partes.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde agravante defende que não há obrigatoriedade na cobertura do referido medicamento, alegando que “
agiu a Agravante de forma legítima ao indeferir a solicitação de custeio de benefício médico não previstos contratualmente, nem no rol de procedimentos da ANS, estando amparada por normas legais e contratuais claras das quais a Agravada teve total ciência desde a sua inclusão como beneficiária do Plano de Saúde
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, possui o diagnóstico de Vasculite livedoide e anti-beta2 positivo nos membros inferiores e o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Vander Fernandes – CRM-MT 2996
, informou que o tratamento com Xarelto não surtiu efeito, sendo-lhe receitado o tratamento com o fármaco imunoglobulina humana IV (Id. 163037892 – dos autos de origem).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE
– IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento”
. (TJ-MT - AI: 10006049120198110002, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020303-69.2022.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 25/01/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024