Tribunal: TJMT
Processo: 1008244-91.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCONSTITUCIONALIDADE DA LEI 11.816/2022 - REJEIÇÃO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL INEXISTENTE – DESCUMPRIMENTO DO CONTRATRO NO CASO CONCRETO – MERO ABORRECIMENTO DO COTIDIANO - PREQUESTIONAMENTO – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1- O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença, com o julgamento do feito no estado que se encontra, de forma antecipada.
2 - Como bem pontuado pelo parquet, a inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.816/2022, em que pese a decisão citar tal dispositivo, se observa não ancorar a fundamentação tão somente nesta disposição, devendo apenas ser desconsiderada neste ponto.
3- Nos termos do § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, conquanto decisão do STJ anote tratar-se de rol taxativo esta questão comporta mitigação a ser vista em casa caso concreto.
4- Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
5- O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
6 - Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”
7- A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, no caso concreto, gera tão somente mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Somente em raríssimas situações onde, manifestamente demonstrado que o descumprimento de contrato ensejou dano psíquico a parte, desconforto outros é que deve ser ajustado a violação imaterial da parte, que não é o caso em comento.
8- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.
9- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008244-91.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), CAMILA BERNAL BARRETO - CPF: 974.503.321-91 (APELADO), ANA CLAUDIA SALGADO DE MACEDO - CPF: 798.493.691-91 (ADVOGADO), J. M. B. B. C. - CPF: 069.352.581-97 (APELADO), CAMILA BERNAL BARRETO - CPF: 974.503.321-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA CLAUDIA SALGADO DE MACEDO - CPF: 798.493.691-91 (ADVOGADO), J. M. B. B. C. - CPF: 069.352.581-97 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCONSTITUCIONALIDADE DA LEI 11.816/2022 - REJEIÇÃO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL INEXISTENTE – DESCUMPRIMENTO DO CONTRATRO NO CASO CONCRETO – MERO ABORRECIMENTO DO COTIDIANO - PREQUESTIONAMENTO – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1- O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença, com o julgamento do feito no estado que se encontra, de forma antecipada.

2 - Como bem pontuado pelo parquet, a inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.816/2022, em que pese a decisão citar tal dispositivo, se observa não ancorar a fundamentação tão somente nesta disposição, devendo apenas ser desconsiderada neste ponto.

3- Nos termos do § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, conquanto decisão do STJ anote tratar-se de rol taxativo esta questão comporta mitigação a ser vista em casa caso concreto.

4- Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

5- O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

6 - Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”

7- A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, no caso concreto, gera tão somente mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Somente em raríssimas situações onde, manifestamente demonstrado que o descumprimento de contrato ensejou dano psíquico a parte, desconforto outros é que deve ser ajustado a violação imaterial da parte, que não é o caso em comento.

8- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

9- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 190743682, proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência no1008244-91.2020.8.11.0041; proposta por J. M. B. B. C. representado por sua genitora CAMILA BERNAL BARRETO, em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou parcialmente procedente os pedidos, art.487, I do NCPC, ratificou a tutela antecipada determinando que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito de equoterapia semanal, até alta médica, a ser realizado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada; Bem como condenou a requerida/vencida ao pagamento das custas processuais e honorários de 10 % sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade da cota parte da autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões de ID: 190743687, a requerida UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: preliminarmente (i) cerceamento de defesa ante ao julgamento antecipado da lide com o indeferimento da prova pericial medica direta e indireta pleiteada pela recorrente; (ii) inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.816/2022, devendo-se pautar pela Lei 9.656/98 e resoluções da ANS; No mérito: (iii) que o CDC deve ser aplicado de forma subsidiaria; (iv) legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, em face de ausência de preenchimento dos requisitos para obtenção de tratamento fora do rol da ANS; que a equoterapia não é uma consulta/sessão, e sim método alternativo aplicado por profissionais não ligados a saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados; Prequestionando a matéria.

Contrarrazões da requerente de ID: 190739750 pelo desprovimento do apelo.

E suas razoes de ID: 190743694, o requerido, J. M. B. B. C. representado por sua genitora CAMILA BERNAL BARRETO, diz: (necessária a condenação da requerida pelos danos morais sofridos;

Em contrarrazões de ID: 190743698, a requerida rebate a tese recursal, pugnando pelo desprovimento do apelo.

A douta Procuradoria se manifestou pelo não acolhimento das preliminares arguidas pela requerida e no mérito pelo desprovimento dos apelos. Parecer de ID: 57061471.

Peço dia para julgamento. Providencias de estilo. Intimem-se e Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho.

-Relator-

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA CÂMARA:

VOTO PRELIMINAR

CERCEAMENTO DE DEFESA - Acerca do cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, com fulcro unicamente nos documentos juntados, sem a prova pericial que foi requerida.

Não assiste razão o apelante. O cerceamento de defesa para a realização de atos outros, notadamente a pericia, como é o aspecto vertido nesta preliminar somente pode ser visto quando houver demonstração inequívoca de que ausente tal prova ensejará cerceamento de defesa, com violação da norma constitucional (inciso LV, art. 5o, CF).

Por outro veio jurídico, ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz, como se sabe, é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinar a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerarem impertinentes ou protelatórias.

Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5o, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12a ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5a Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27a ed., p. 156).

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dada as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013). Destaquei.

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015). Destaquei.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015). Destaquei.

Quanto o bastante para REJEITAR a preliminar levantada.

É como voto.

VOTO PRELIMINAR

INCONSTITUCIONALIDADE DA LEI 11.816/2022 – Discordo do posicionamento adotado pelo recurso. Não é caso de levar esta argüição ao colendo Órgão Especial para que aquele órgão jurisdicional registrasse a inconstitucionalidade ‘incidenter tantum’ ou não da lei em comento. No caso a citada norma não foi ponto relevante para o julgamento meritório, a exemplo de tantos outros já apreciados por esta colenda Câmara.

Como bem pontuado pelo ‘parquet’, a inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.816/2022, em que pese a decisão citar tal dispositivo, se observa não ancorar a fundamentação tão somente nesta disposição, devendo apenas ser desconsiderada neste ponto.

Quanto o bastante para REJEITAR a preliminar suscitada e, de conseqüência, encaminhar para apreciação dos recursos aviados pelas partes.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 190743682, proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência no1008244-91.2020.8.11.0041; proposta por J. M. B. B. C. representado por sua genitora CAMILA BERNAL BARRETO, em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou parcialmente procedente os pedidos, art.487, I do NCPC, ratificou a tutela antecipada determinando que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito de equoterapia semanal, até alta médica, a ser realizado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada; Bem como condenou a requerida vencida ao pagamento das custas processuais e honorários de 10 % sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade da cota parte da autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

De início, cumpre-me esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio dos tratamentos “EQUOTERAPIA”, pela alegada não previsão no rol taxativo da ANS, e não cobertura de terapias experimentais sem comprovação cientifica, e possibilidade de condenação da requerida por danos morais sofridos.

Extrai-se da inicial que o apelante requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico (id. n.o 51521955 e 51521957), assinado pela Psiquiatra da Infância e Adolescência, Dra. Ana Cristina C. Gonçalves – CRM-MT 4046, onde atestou: “... Apresenta quadro clínico compatível com o diagnostico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, havendo comprometimento na socialização e no desenvolvimento da linguagem verbal e não verbal medo de situações desconhecidas, seletividade alimentar importante e comportamentos inadequados para sua idade” e também; “... realiza atendimento de equoterapia 1 vez por semana, por indicação medica do Dr. Miguel Alito, no haras twin Brothers, nas quartas feiras, no período vespertino desde 25 de novembro quando fez a avaliação. A equoterapia é um método terapêutico e educacional, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar na área da saúde, educação e quitação...”

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

'Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)' (Destaquei)

Assim, embora sendo, na corrente do STJ, taxativo, esta deve merecer a necessária mitigação e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante dos autos como supracitado.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente requerida, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Seguradora, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

No que tange a especificamente à cobertura de equoterapia, recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça:

'RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15.

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.

8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.

9. Recurso especial conhecido e desprovido.' (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) (destaquei)

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método e técnica indicado pelo médico assistente na forma sentenciada.

Em relação aos danos morais, em que pesem os argumentos traçados no apelo do requerente, no caso concreto, creio não existir, tratando-se, em verdade de desacerto contratual em face de não existência específica em relação ao tratamento.

O desajuste no cumprimento de contratos, segundo penso, somente em casos onde a ilegalidade é patente e não residem duvidas em relação a manifesta recalcitrância é que deve a parte praticante do ato reputado como ilícito ser condenado em danos morais. Não é o caso em comento, segundo penso, respeitando posicionamentos contrários a respeito deste controvertido tema. Isto porque, em verdade, ao não ajustar o tratamento, a UNIMED, nesta situação, apoiou em cláusulas contratuais que, entretanto, desajustas para a espécie, seus argumentos não foram admitidos pela sentença e, de igual forma, em sede recursal. Então, converge uma situação de que, para o caso, poderia a UNIMED estar dentro do exercício regular de um direito que não deve ser considerado como ato ilícito, nos precisos moldes do que consagra o inciso II, do artigo 188 do Código de Processo Civil.

A propósito já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios:

‘DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO. (...) O mero aborrecimento do cotidiano não implica na existência de dano, requisito imprescindível para a configuração de danos morais. O inadimplemento contratual, embora gere aborrecimentos, não é hábil, por si só, a caracterizar danos morais, porquanto ausente a demonstração de efetivo prejuízo à sua reputação ou abalo psíquico. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão n. 574657, 20100110497517APC, Relator SILVA LEMOS, 1a Turma Cível, julgado em 14/03/2012, DJ 26/03/2012 p. 91 - grifo nosso)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERNET. LENTIDÃO NO SINAL CONTRATADO. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MATERIAL. DESPESAS NÃO OPERACIONAIS. DANO NÃO INDENIZÁVEL. FALHA NO SERVIÇO. DANO COMPROVADO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LUCRO CESSANTE. NÃO PROVADO. ART. 333, I, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) Como se sabe, a jurisprudência é forte no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, posto que o fato ofensivo deva ser de tal monta que possa abalar, no caso de pessoa jurídica, sua a imagem e/ou credibilidade. (...) (Acórdão n.689811, 20110510048846APC, Relator: ALFEU MACHADO, Revisor: FLAVIO ROSTIROLA, 1a Turma Cível, Data de Julgamento: 03/07/2013, Publicado no DJE: 09/07/2013. Pág.: 76 - grifo nosso)’.

Sobre o tema já posicionou o colendo Superior Tribunal de Justiça.

‘O inadimplemento de contrato, por si só, não acarreta dano moral à personalidade. É certo que a inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente, mas não se apresenta como suficiente para produzir dano na esfera íntima do individuo, até porque o descumprimento de obrigações não é de todo imprevisível. ’ (ementa parcial, RESP. n. 8765527-RJ, julgado em 01/04/2008, Relator Ministro João Otávio Noronha)’.

Cumpre abordar derradeiramente, a questão do requerimento da apelante requerida para que este Tribunal manifeste-se, para fins de prequestionamento, da matéria em questão. Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas.

Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Por tais aspectos, conheço de ambos os apelos, mas nego-lhes provimento. Não acolhido o recurso da UNIMED, em relação a esta devem os honorários arbitrados na sentença ser majorados, dentro do estabelecido pelo artigo 85, inciso 11 do Código de Processo Civil e, de conseqüência, os honorários de sucumbência passam para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado dado a demanda, que não restou impugnado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024