Tribunal: TJMT
Processo: 1016336-45.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO NATURAL – ACOMPANHAMENTO POR ENFERMEIRO OBSTETRA - COBERTURA OBRIGATÓRIA (RN No 398/2016 e 539/2022 ANS) – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Se o plano de saúde da beneficiária tem cobertura de obstetrícia e tratando-se de dever da operadora do plano a manutenção de profissionais de enfermeiros obstétricos, não é cabível recusa na prestação de tal serviço de saúde para acompanhamento de pré-natal e do próprio parto natural.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016336-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RAYANA VICHIETI REZENDE - CPF: 365.517.828-09 (AGRAVADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), ANA ALICE ARAUJO FORTUNATO - CPF: 032.626.511-25 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA

- PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO NATURAL – ACOMPANHAMENTO POR ENFERMEIRO

OBSTETRA -

COBERTURA OBRIGATÓRIA (
R
N No 398/2016 e 539/2022 ANS)
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Se o plano de saúde da beneficiária tem cobertura de obstetrícia e tratando-se de dever da operadora do plano a manutenção de profissionais de enfermeiros obstétricos, não é cabível recusa na prestação de tal serviço de saúde para acompanhamento de pré-natal e do próprio parto natural.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Única da Comarca de Alto Garças, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por
Rayana Vichiet Rezende
, que deferiu tutela de urgência para determinar a operadora do plano de saúde, Agravante, fornecer à parte autora, Agravada, enfermeiro(a)-obstetra durante o pré-natal e o trabalho de parto normal, devendo dispor de profissional que atenda na cidade de Rondonópolis onde será realizado, no prazo de 48 horas (id. 158028517 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado, porque ausentes os pressupostos necessários para a manutenção da tutela de urgência, já que a necessidade de acompanhamento de enfermeira-obstetra durante o pré-natal e o parto natural não tem previsão contratual e nem integram o rol daqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Além disso, tal pleito não se mostra urgente.

Pontua discordância quanto à tramitação do feito pelo “Juízo 100% Digital”, nos termos do §1o, do art. 3o da Resolução TJ-MT/OE no. 11 de 22 de julho de 2021

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, o provimento do recurso para reforma a decisão agravada e, subsidiariamente, a prestação de caução idônea pela Autora, ora Agravada, condizente com o valor do acompanhamento requestado (id. 219925699).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 220358151).

A Agravada contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 220699686).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou por meio do Procurador de Justiça, Marcelo Ferra de Carvalho, pelo desprovimento do recurso (id. 231316161).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
RAYANA VICHIETI REZENDE
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA,
já qualificados.
(...)

Analisando o caso
sub judice
, verifica-se que a parte autora está gestante contando com 32 (trinta e duas) semanas e deseja que o parto aconteça pela via normal, com o acompanhamento de um enfermeiro(a) obstetra desde o restante do pré-natal até a conclusão do prazo, conforme recomendação da médica obstetra que a acompanha (ID 157427611).

O vínculo entre a parte autora e a parte requerida restou devidamente comprovado ao ID 157427607, sendo a parte autora detentora do plano Unimed Super Class Nac Empresarial – Apartamento, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

De se ver que a parte ré negou a cobertura na via administrativa (ID 157427616, 157427619, 157427622, 157427624, 157427625 e 157427629), sob o argumento de que não dispõe de enfermeiro(a) obstetra cadastrado(a) na rede credenciada e que o plano ofertado não tem cobertura obrigatória para o serviço solicitado, veja-se:
(...)

No entanto, fora recebido um pedido médico acerca de atendimento exclusivo, que se trata do
ACOMPANHAMENTO NO PARTO POR ENFERMEIRA OBSTÉTRA
. Contudo, o atendimento solicitado não consta no Rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco constam no contrato vigente, razão pela qual, foram negados.

Oportuno enfatizarmos que, para inserção de um procedimento no Rol de cobertura pela ANS, são levados em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, sendo inseridos somente aqueles procedimentos cujos ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes.

Ademais, quando Operadora e beneficiários pactuam o preço, se considera mediante cálculo atuarial a cobertura de eventos segundo o rol, sendo certo que, se eventos fora do rol de cobertura forem admitidos haverá total desequilíbrio na contratação, e a garantia de subsistência da operadora ficará comprometida. (sic)

Conforme entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ (AgInt no AREsp n. 622.630/PE),
o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
No mesmo sentido, é a jurisprudência do TJMT, veja-se:

(...)

Nesse sentido, conforme se extrai da análise das próprias Resoluções Normativas da ANS, as operadoras de planos de saúde devem contratar e possibilitar a atuação de enfermeiros obstétricos e obstetrizes no acompanhamento do pré-natal, do trabalho de parto e do próprio parto da parte autora.

Portanto,
se trata de procedimento obrigatório previsto no rol da ANS
, restando demonstrada a probabilidade do direito.

Frisa-se que mesmo com a previsão expressa nas Resoluções Normativas da ANS a parte requerida não hesitou em negar o direito da parte autora.

O perigo da demora também resta demonstrado, considerando que a parte autora está com 32 (trinta e duas) semanas de gestação e risco da criança nascer a qualquer momento.

Portanto, o deferimento da antecipação de tutela é medida que se impõe.

Ante o exposto:

1.DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar que a parte requerida
forneça um enfermeiro(a) obstetra durante o restante do pré-natal, o trabalho de parto e o parto da parte autora, devendo dispor do profissional da área que atenda a cidade de Rondonópolis/MT - local em que será realizado, cobrindo integralmente o acompanhamento e a assistência do mencionado profissional, sob pena de ser fixada multa por descumprimento.
Prazo de 48 (quarenta e oito) horas;
(id. 158028517 - autos de origem).

A ação objetiva que a Unimed forneça à Autora, gestante contando com 32 semanas, enfermeira-obstetra para acompanhamento do pré-natal e do parto natural, que será submetida na cidade de Rondonópolis, com previsão para o dia 28/07/2024,
conforme prescrição médica
(id.

157427595 - autos de origem).

Há relação jurídica primária estabelecida entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde nacional coletivo empresarial, registrada sob o no
056.6486.000332.00-4 no dia
01/01/2017, inclusive com previsão de cobertura hospitalar com obstetrícia

(id. 219929158).

Da análise da documentação médica acostada aos autos, constata-se que a paciente, com 32 semanas de gestação é beneficiária do plano de saúde da Agravante e necessita, com urgência, de acompanhamento de enfermeira-obstetra, porque será submetida a parto normal, com previsão para dia 28/07/2024, na cidade de Rondonópolis
(id. 157427611 - autos de origem).

Fato incontroverso que a Agravante recusou fornecer o procedimento postulado, sob o argumento de que não possui cobertura contratual ou pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no caso específico (id. 157427616 - autos de origem
).

Importante mencionar a crescente preocupação em oferecer as mulheres gestantes ou parturientes, melhores condições de nascimento de seus filhos por meio do parto normal e evitar cirurgias cesarianas contra sua vontade ou sem a presença de efetiva recomendação médica e acompanhamento profissional para tanto.

Dentro desse contexto, foi editada a Resolução Normativa no 398/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre a obrigatoriedade de credenciamento de enfermeiros obstetras e obstetrizes por operadoras de planos privados de assistência à saúde e hospitais em suas redes, quando possível, para acompanhamento do trabalho de parto e do próprio parto.

A
Resolução Normativa no 465/21,
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, prevê que deve ser coberto pelos planos de saúde, além de outros, o acompanhamento pré-natal por enfermeiro obstetra ou obstetriz, através da integração desses profissionais em sua rede credenciada ou do reembolso de consultas feitas por profissionais escolhidos livremente pelas gestantes. Confira-se:

“Art. 18.
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para
:

II - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN
;” (Destaca-se)

Sem mencionar que o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Se isso não bastasse, o contrato entabulado entre as partes tem cobertura obstetrícia, o que assegura a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parturiente, bem como do nascituro, máxime por se tratar de continuidade de acompanhamento de pré-natal e próprio parto natural.

No que tange à postulação subsidiária de caução, revela-se indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Cita-se julgado sobre o assunto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015
PREENCHIDOS – CAUÇÃO INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do u

recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).
Condicionar a eficácia da decisão que concedeu a tutela de urgência ao pagamento de caução constitui óbice à satisfação do próprio direito reclamado, logo sua exigência se torna indevida
. (TJMT, N.U 1006326-10.2022.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 27-4-2022, DJE de 29-4-2022). (Destaca-se)

Sendo assim, não merece reparos a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico S/A
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024