Tribunal: TJMT
Processo: 1014111-77.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-30

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO CIVIL - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADA - REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - REEMBOLSO INTEGRAL - OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE COMPROVAR QUE O REEMBOLSO DEVERIA SER PARCIAL - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
I. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.
II. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
III. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
IV. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
V. O reembolso das despesas médicas e hospitalares do paciente deve ser realizada de forma integral, máxime porque a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar que o reembolso deveria ser feito parcialmente.
VI. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.
VII. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014111-77.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[NELSON SILVEIRA CARVALHO - CPF: 076.146.831-53 (APELADO), PAULA LUANA SAGGIN FACIONI DE LIMA - CPF: 016.639.951-50 (ADVOGADO), SEBASTIAO GERALDO DE LIMA - CPF: 284.504.001-63 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE
REPARAÇÃO CIVIL -
PLANO DE SAÚDE -
PRELIMINAR
-
AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADA
-
REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO -
RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
-
REEMBOLSO INTEGRAL
-
OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE COMPROVAR QUE O REEMBOLSO DEVERIA SER PARCIAL
-
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
-
VALOR MANTIDO
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I
. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

II
. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

III
. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

IV
. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento,
ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

V.
O reembolso das despesas médicas e hospitalares do paciente deve ser realizada de forma integral, máxime porque a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar que o reembolso
deveria ser feito parcialmente
.

VI.
A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos
valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

VII.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da
compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAUDE S/A, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Reparação Civil que lhe move NELSON SILVEIRA CARVALHO, julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$ 130.000,00, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação, bem assim para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% do valor da condenação.

Alega que não houve negativa pela operadora do plano de saúde, porque o autor não requereu a solicitou a realização do procedimento
e diz que apenas houve a negativa quanto ao pedido de pagamento/reembolso posterior ao
procedimento, que não possui cobertura e foi realizado em rede não credenciada.

Afirma que o procedimento do autor consta do rol da
Resolução Normativa n
o
465 da ANS
e
está vinculado a Diretriz de Utilização
(DUT)
n
o
48,
em que entende que o a
pelado não se enquadra
.

Defende que o reembolso não é integral e deve ser feito nos limites do contrato, conforme determinado em tabela.

Assevera que não houve conduta ilícita capaz de gerar indenização por danos morais ou, subsidiariamente, requer a redução do montante indenizatório.

Pugna pelo provimento do recurso, para anular a sentença e julgar
improcedente a ação, ou para determinar que o reembolso seja realizado nos limites contratuais e afastada ou
reduzida a indenização por danos morais.

Em c
ontrarrazões
, o apelado suscita preliminar de falta de interesse recursal, por afronta ao princípio da dialeticidade e, no mérito, requer o desprovimento do recurso
(Id.
212819253
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

Eminentes pares:

Em contrarrazões, o autor, ora apelado, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade, por não ter a apelante indicado os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento.

Não assiste razão ao autor, ora apelado.

É que, segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá conter “os fundamentos de fato e de direito”,
in
verbis
:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II -
a
exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV -
o
pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não leva necessariamente à inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO

OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO. (...). 3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g.
AgRg
no
AREsp
832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016,
DJe
13/5/2016). (...). (
AgInt
no
AREsp
1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017,
DJe
01/09/2017)”

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

É como voto.

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do requerente, sem o preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT)
,
bem como se o reembolso deve ser realizado integralmente ou nos limites do contrato ou, ainda,
se é caso de afastar ou reduzir a indenização por danos morais.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento
e todos os procedimentos e gastos realizados
(Id.
212819201
e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no

REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO
CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao

consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável
na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento
do requerente, ora apelado.

Lado outro, a apelante requer seja determinado que o reembolso esteja limitado aos valores contratuais.

Sobre o assunto,
os documentos apresentados pelo
autor comprov
am
os gastos realizados com honorários profissionais, materiais, centro cirúrgico, diárias em hospitais, entre outros gastos, que totalizaram o montante de R$ 130.000,00
, aplicados em seu tratamento de saúde
(Id
.
212819200

e seguintes)
.

A operadora do plano de saúde, por sua vez,
se limitou a a
rgumentar que a restituição não pode ser feita integralmente,
sem, no entanto,
especific
ar
qual a limitação contratual de reembolso
para o
caso em discussão
, porquanto sequer apresentou o valor que entende devido.

Dessa forma, verifica-se que a requerida/apelante

não se desincumbiu

dos ônus de
comprovar a
existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito
do autor
(art. 373, II do CPC). Portanto, não há falar-se em limitação do reembolso.

Por fim, quanto aos danos morais
, igualmente não logrou êxito a operadora a comprovar situação que afaste a reparação devida ao autor.

Isso porque entende-se que é abusiva a recusa de reembolso de tratamento
de saúde pela operadora do plano, de maneira indevida, como é o caso.

Assim também é o entendimento jurisprudencial:

“
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso de apelação conhecido e provido
”
(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no
DJE :
29/07/
2021 .
Pág.: Sem Página Cadastrada)
.

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à
próprias atividade
que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC/2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso
”
(TJ-RJ - APL: 00111554720118190054 RIO DE JANEIRO SAO JOAO DE MERITI 4 VARA CIVEL, Relator: ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 05/12/2017, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/12/2017)
.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 10.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2024