Tribunal: TJMT
Processo: 1014675-31.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar com técnicas de ABA. Decisão judicial determinando a cobertura de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Rol da ANS. Cobertura de tratamentos não listados. Abusividade da negativa de cobertura.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar especializado (ABA) para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.
II. Questão em discussão
2. A questão em debate consiste em verificar a validade da negativa de cobertura do plano de saúde, sob o argumento de que os tratamentos indicados não constam no rol da ANS e que não configuram situação de urgência ou emergência.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, havendo cobertura contratual para a patologia, o tratamento indicado pelo médico assistente deve ser fornecido, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, sendo abusiva a negativa.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe a cobertura de sessões de psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para portadores de TEA, sem limitação de número de sessões, respeitando o método indicado pelo médico.
5. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado em situações que envolvam tratamentos essenciais, como no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, assegurando a eficácia das terapias recomendadas.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido. Decisão mantida.
7. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescrito por médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, conforme a Resolução Normativa no 539/2022."
__________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 297; CC, art. 421; Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 3/8/2022; STJ, Súmula 102; STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 24/5/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014675-31.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), M. E. B. M. - CPF: 094.102.841-04 (AGRAVADO), LUIZ EDUARDO MARSON - CPF: 330.634.708-64 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIZ EDUARDO MARSON - CPF: 330.634.708-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar com técnicas de ABA. Decisão judicial determinando a cobertura de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Rol da ANS. Cobertura de tratamentos não listados. Abusividade da negativa de cobertura.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar especializado (ABA) para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

II. Questão em discussão

2. A questão em debate consiste em verificar a validade da negativa de cobertura do plano de saúde, sob o argumento de que os tratamentos indicados não constam no rol da ANS e que não configuram situação de urgência ou emergência.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, havendo cobertura contratual para a patologia, o tratamento indicado pelo médico assistente deve ser fornecido, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, sendo abusiva a negativa.

4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe a cobertura de sessões de psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para portadores de TEA, sem limitação de número de sessões, respeitando o método indicado pelo médico.

5. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado em situações que envolvam tratamentos essenciais, como no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, assegurando a eficácia das terapias recomendadas.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Decisão mantida.

7. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescrito por médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, conforme a Resolução Normativa no 539/2022."

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 297; CC, art. 421; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 3/8/2022; STJ, Súmula 102; STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 24/5/2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da comarca de Sapezal/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais” (Proc. no 1000463-62.2024.8.11.0078), ajuizada contra a agravante por MARIA EDUARDA BITTENCOURT MARSON, representada pelo pai, LUIZ EDUARDO MARSON, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à ré/agravante que
“no prazo de 30 (trinta) dias, proceda à autorização/custeio do tratamento consistente em a) psicologia com conceito aba de 20 (vinte) horas semanais, b) fonoaudiologia com ABA, com 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, c) terapia ocupacional método integração sensorial com 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, e d) psicopedagogia com ciência ABA, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC”
(cf. Id. n. 149418497 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA e Terapia Ocupacional com Integração Social no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e ressalta que há cláusula expressa de serviços não cobertos, alongando-se sobre a inexistência de urgência/emergência que pudesse justificar a imediata concessão da medida pleiteada na origem
“tendo em vista que o quadro clínico da agravada não induz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, tampouco é oriundo de acidente pessoal”
.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo à interposição, e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela (cf. Id. no 216888188 – pág. 14).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 217283162).

Inconformada com a decisão liminar recursal, a agravante interpôs o recurso de agravo interno.

A agravada foi intimada da decisão que indeferiu o efeito suspensivo, bem como para ofertar contraminuta ao agravo interno; todavia, permaneceu inerte (Id. 228725190).

O parecer da Procuradora de Justiça Eliana de Sá Maranhão Ayres Campo é pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento (Id. 230783170).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

De proêmio, destaco que o agravo de instrumento encontra-se devidamente instruído e pronto para julgamento, o que implica na perda superveniente do objeto do agravo interno.

A esse respeito, ensinam Luiz Guilherme Marinoni, Daniel Mitidiero e Sérgio Cruz Arenhart:

"Recurso prejudicado é recurso no qual a parte já não tem mais interesse processual, haja vista a perda de seu objeto - enquadrando-se, portanto, no caso de inadmissibilidade (ausência de requisito intrínseco de admissibilidade recursal)."
(in Novo Código de Processo Civil Comentado. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015. P. 879)

Passo a analisar o agravo de instrumento.

Verifica-se que Maria Eduarda Bittencourt Marson, representada por seu genitor Luiz Eduardo Marson ajuizou a Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c.c. Reparação de Danos Morais e Materiais em desfavor de Unimed Seguros Saúde S/A, alegando, em suma, que apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista e em virtude de seu diagnóstico, necessita realizar o seguinte tratamento: I - Fonoaudiologia com intervenção precoce ABA; II - Terapia Ocupacional com integração sensorial; III - Psicologia com conceito ABA; e IV – Psicopedagogia, conforme indicações realizadas pelo profissional especialista que lhe acompanha.

Explica, por ser beneficiária do plano de saúde, requereu acompanhamento multidisciplinar à ré/agravante. Inicialmente, a Unimed se manteve inerte, motivo pelo qual iniciou o tratamento na rede particular, contudo, sem condições financeiras para continuar o tratamento, fez nova solicitação, sendo negado parte das terapias prescritas.

Desse modo, sobreveio a decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência que determinou o tratamento com a equipe multidisciplinar especializada indicado pelo médico que acompanha a agravante (Id. 149418497 dos autos de origem).

O Superior Tribunal de Justiça já sedimento o entendimento de que o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Neste sentido, conforme determina o entendimento sumulado por esta Corte de Justiça, não cabe ao plano de saúde decidir qual é o melhor tratamento para os seus beneficiários, visto que tal decisão cabe ao profissional médico que assiste ao paciente:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Convém ressaltar, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Desse modo, afigura-se indevida a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Não bastasse, na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que
“altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento”
, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos, in verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei n. 14.454/22, de 21/09/22, que reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Com essas considerações, como no caso a autora Maria Eduarda Bittencourt Marson, é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui expressa indicação para tratamento com “equipe multidisciplinar especializada” para realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhamento com psicólogo e psicopedagoga (cf. doc. Id. no 144577325 dos autos de origem), pelo menos em primeira análise, de rigor a mitigação da taxatividade do rol

da ANS, a fim de que a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar da autora/agravada, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido destaco a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEMANDANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES, COM O MÉTODO ABA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. IRRESIGNAÇÃO DO DEMANDADO. AUTOR BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. LAUDO MÉDICO DE I.E. 000067 QUE ATESTA A NECESSIDADE DA COBERTURA DAS TERAPIAS SOLICITADAS, EM ESPECIAL, PSICOLOGIA - TERAPIA ABA, FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM LINGUAGEM E SUPERVISÃO EM ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E SUPERVISÃO EM ABA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2021, QUE GARANTE COBERTURA OBRIGATÓRIA COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA, DA LINGUAGEM E TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - AUTISMO COM OS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTA CORTE NO SENTIDO DE QUE SE REVELA ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PELO MÉDICO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. ENUNCIADO DAS SÚMULAS No 211 E 340 DO TJRJ. NÃO OBSTANTE A LIMITAÇÃO PREVISTA NA RN 469/2021 COM RELAÇÃO ÀS SESSÕES DE PSICÓLOGOS, FONOAUDIÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, A RESOLUÇÃO RN No 541/2022, QUE ENTROU EM VIGOR EM 01/08/22 DETERMINOU O FIM DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS E SESSÕES PARA TAIS TRATAMENTOS PARA TODOS OS USUÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE. EM JULGAMENTO FINALIZADO EM 08/06/2022, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ENTENDEU SER TAXATIVO, EM REGRA, O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS, JULGADO QUE NÃO OSTENTA EFEITO VINCULANTE. TAXATIVIDADE QUE NÃO É ABSOLUTA, CONTENDO EXCEÇÕES, CONFORME PARÂMETROS ESTIPULADOS PELO PRÓPRIO TRIBUNAL SUPERIOR E QUE DEVEM SER ANALISADOS NO CASO CONCRETO APÓS COGNIÇÃO EXAURIENTE, SOB RISCO DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. ADEMAIS, A LEI 114.454/22 RECONHECEU A EXIGIBILIDADE DOS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE COMPROVADA A EFICÁCIA E QUE HAJA RECOMENDAÇÃO PELA CONITEC OU POR ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJ-RJ - APL: 00255595020208190002 202300119605, Relator: Des(a). LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES, Data de Julgamento: 23/05/2023, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15, Data de Publicação: 25/05/2023)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso de agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão agravada e, julgo prejudicado o recurso de agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024