Tribunal: TJMT
Processo: 1009338-09.2022.8.11.0040
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta, e sobretudo porque, no caso, não há documento probatório que associe o fármaco à classe dos medicamentos antineoplásicos, capaz de qualificar o caso como exceção à regra.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009338-09.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ISABELLA JOANA PERGHER - CPF: 039.155.881-13 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.
Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta, e sobretudo porque, no caso, não há documento probatório que associe o fármaco à classe dos medicamentos antineoplásicos, capaz de qualificar o caso como exceção à regra.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Indenização c.c Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1009338-09.2022.8.11.0040), ajuizada contra a apelante por ISABELLA JOANA PERGHER, julgou parcialmente procedente os pedidos para determinar à ré Unimed que forneça à parte autora o medicamento denominado “Enoxaparina 40mg”, 1 (uma) vez ao dia, durante toda gestação e em 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, bem como condenou a requerida a restituir os valores gastos pela autora com a aquisição do medicamento, porém, deixou de reconhecer a existência de dano moral indenizável. A sentença condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido (cf. Id. 211481287).

A apelante sustenta que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação, em especial a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, assim, o medicamento solicitado não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, além disso, não há comprovação da alegada situação de urgência/emergência, já que o laudo médico não informa a urgência, sendo, portanto, admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamentos domiciliar.

Afirma que há decisão do eg. STJ no sentido de se considerar o medicamento requerido como sendo de uso domiciliar, o que afastaria a obrigatoriedade do Plano de Saúde em fornecer o medicamento, além disso, afirma que, “
a Apelante deverá ampliar cobertura para medicamento domiciliar quando for para tratamentos antineoplásicos, os quais obedecerão às diretrizes de utilização que são impostas pela Agência Nacional de Saúd
e”.

Pede, pois, o provimento do recurso para que o pedido seja julgado improcedente (cf. Id. 211481289).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 211481296).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada,

para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como, abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pela Dra. Sabrina Mello (CRM-MT no 6951) (cf. Id. no 211479430).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê em sua “
Cláusula VII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
”, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde:

“6.1.23 – Medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia, mesmo que necessitem de supervisão para a sua aplicação, exceto os medicamentos antineoplasicos orais e os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplasicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização” (cf. Id. n. 211481267 – pag. 13)

Assim, o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, portanto não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Ademais, não há nenhum documento que ateste que o fármaco “Enoxaparina” faz parte da classe dos antineoplásicos para enquadrar-se como exceção à regra; em verdade, na bula do medicamento consta a informação de que o fármaco pertence a uma classe de medicamentos chamados “
Anticoagulante, Heparina de Baixo Peso Molecular
”.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido.

Pelo exposto,
provejo o recurso
de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pelo r. sentença.

Custas recursais pela apelada.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2024