Tribunal: TJMT
Processo: 1029576-38.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-16

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO No 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A teor do art. 6o, § 4o, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico.
Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029576-38.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), CLARA CRISTINA DE SOUSA SERAFIM ANJOS - CPF: 049.025.101-38 (AGRAVADO), C. S. D. A. - CPF: 107.557.181-27 (AGRAVADO), CLARA CRISTINA DE SOUSA SERAFIM ANJOS - CPF: 049.025.101-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEFFERSON DOS ANJOS SILVA - CPF: 032.522.901-54 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATHALIA MENDONCA DE FREITAS IGINO - CPF: 702.793.421-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E
PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICAD
A
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
RECUSA
DE
AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO
DO
NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA -
VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO No 539/2022 DA ANS

-
ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR
-
AFASTAMENTO
- ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO
-

DECISÃO
REFORMADA

-
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

A teor do art. 6o, § 4o, da RN 539/2022 da ANS
p
ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, atestad
a
em relatório

médico
, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste

à
menor
,
à exceção d
os
profissiona
is
para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico.

Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

e
m face da decisão
proferida
nos autos
da

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência

e Indenização por Danos Morais
no

1035799-98.2023.811.0002
,

ajuizada
em

seu desfavor por

C.S.D.A., representada pelos genitores CLARA CRISTINA DE SOUSA SERAFIM e JEFFERSON DOS ANJOS SILVA
,
que
deferiu
parcialmente a tutela de
urgência
para determinar-lhe que
autorize e custeie os procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitaç
ão
médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 (trinta) dias multa
-
ID no 1
3
4
307660

da
ação principal.

Sustenta
a
segurad
ora de plano de saúde, em síntese, o desacerto da decisão,
porquanto
inexiste n
os autos os requisitos autorizadores da tutela de urgência pretendida pela agravada.

Aduz que no caso de procedimento coberto, mas fora da rede credenciada, o segurado arca com as despesas para posterior solicitação de reembolso
, que se dará
nos limites contratuais
, conforme previsão da cláusula 8 das Condições Gerais da Apólice.

Defende que as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional terão cobertura quando realizadas em consultórios, cl
ínicas ou ambulatórios, não havendo previsão para custeio quando realizadas em escolas, domicílio ou academias
.

Afirma
ter autorizado o tratamento na CLÍNICA MUNDO AZUL, contudo, a agravada
pretende
as terapias
de forma particular e obter o reembolso de forma integral, o que não pode prevalecer
, assim, no caso de ser mantida a obrigatoriedade de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o reembolso deverá se dar nos limites do contrato.

Alega que os procedimentos de equoterapia
,
psico
motricidade,

atendimento ou acomp
anhamento terapê
utico
domiciliar/escolar
e musicoterapia
não possuem cobertura contratual
, sequer previsão no rol da ANS
,
devendo ser excluídos da cobertura
pelo seguro saúde
.

Destaca que o artigo 757 do CC
estabelece
que o contrato de seguro garante o interesse do segurado contra riscos predeterminados, ou seja, situações não previstas na avença não possuem amparo contratual, não podendo a seguradora ser obrigada a garantir tratamento médico que ultrapass
e
os limites do risco assumi
do
e firmado no contrato.

Assegura

a desproporcionalidade da penalidade fixada
a título de astreintes
, salientando que não pode a penalidade ser mais van
tajosa à agravada que o cumprimento da obrigação em si, sob pena de desvirtuamento do instituto, devendo ser reduzida
.

A
o fim,
defendendo restarem
preenchidos os requisitos
da probabilidade do direito e
d
o perigo de dano,
requer
seja deferido
liminarmente
o efeito suspensivo
ao recurso,
e, no mérito,
seu
provimento
para reformar a decisão recorrida.

A liminar recursal foi
parcialmente
de
ferida

apenas para afastar a cobertura de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar
-
ID no 1
9
5
212194.

Contraminuta pelo desprovimento do recurso
-
ID no
201305655
.

Instada a se manifestar, a

Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
a
dout
a
Procurador
a

Dalva Maria de Jesus Almeida
,
opina
pel
o desprovimento do recurso
-
ID no
205673695
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

A
cerca da matéria,
recen
te
inovação
trazida pela

Resolução no
539 de 23/06/2022
, com vigência a partir de 01/07/2022,
amplia
ndo

o
R
ol
de Procedimentos e Eventos em Saúde
previstos na RN
no
465/2021
,
a Agência Nacional
de Saúde
Suplementar
inclui
u
o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno
s
do Espectro Autista e de Transtorno
s Globais
do D
esenvolvimento
.

O re
ferido
normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista,
para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento,
caso dos autistas
,
conforme destaque d
o
§4o do
artigo
6
o
,
que
assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente.

Desse modo,

constata
da
a relação jurídica entre as partes
dos autos
,
conforme contrato colacionado no ID no 1
32073480 da ação principal
,
e
com o advento da Resolução no 539/2022,

de plano, resta

evidenciada a probabilidade do direito d
a
autor
a
/
agrava
d
a
,
C.S.D.A.
,

prestes a completar 04
anos de idade,
diagnosticad
a
com
Transtorno do Espectro Autista
–
CI
D
-

10

F84.0

/ CID-11:6A02
(
relatório médico
no ID no
1320
73485
ação principal
)
,
porquanto pleiteia tratamento
multidisciplinar
cuja cobertura fora definida como obrigatória pela
Agência Reguladora
da
Saúde
Suplementar
.

A
cerca da matéria
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art.
300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação
das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena
de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

No caso
em tela
,
há indicação das terapias
à

agrava
d
a

pel
a

especialista

que
a
assiste,
Dr
a.
Viviane Cabral Quixabeira
-
CRM
/MT

6491

(ID no
1
3
2
0
73485
ação principal
)
,
de
modo que
, nos termos da
referida
normativa
,
deve prevalecer
os métodos e técnicas
recomenda
dos pelo
médico assistente
.

Deveras, a despeito das alegações da agravante no sentido de
ter autorizado o tratamento
da agravada
na CLÍNICA MUNDO AZUL, a princípio, dos autos ressai que não autorizou a totalidade das terapias
e nem o número de sessões indicadas pela especialista
que acompanha a menor
,
relutando em não disponibilizar
equoterapia, psicomotricidade, acompanhamento terapêutico domiciliar/escolar e musicoterapia.

Desse modo
,
em compasso com a normativa aprovada pela ANS deverá disponibilizar/custear
em sua rede de credenciadas
as terapias de acordo com a indicação médica
(ID no 132073485 da ação principal)
, inclusive quanto ao número de sessões, exceção feita aos profissionais para
atuação

em ambiente escolar e/ou doméstico
,
conforme
já
se fez

consta
r
da liminar recursal.

Por outro lado, optando a família da menor/agravada pela realização do tratamento em clínica particular, não credenciada pel
o seguro saúde, o reembolso deverá se dar nos limites da
s Condições Gerais da Apólice
de seguro
contratada
.

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar, de igual modo, reputo preenchido, pois é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a intervenção terapêutica precoce e intensiva pela criança, m
ais robustos
serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de
Transtorno do Espectro Autista-TEA
.

Logo,
em que pese mantida a decisão com relação à obrigação de custeio das terapias à menor, de ser observada a ressalva quanto à exclusão do
s
profissionais para atuação em ambiente escolar e/ou doméstico e para que, optando os
genitores
da agravada pelas terapias em rede particular, o reembolso se dê nos li
mites da apólice de seguro.

No que tange ao pedido de redução das astreintes, melhor sorte não assiste à agravante, porquanto
a multa foi
arbitrada
em
valor razoável e com limitação de prazo de incidência.

No que se se refere ao prequestionamento

mencionado neste recurso, ressalta-se que para
a
solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

De todo o exposto, com essas considerações,
dou parcial
provimento
ao recurso da agravante

para desobrigá-la do custeio de profissionais para atuação em ambiente escolar e/ou doméstico e, para que, optando os genitores da agravada pelas terapias em rede particular, o reembolso se dê nos limites da apólice de seguro.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/04/2024