Tribunal: TJMT
Processo: 1022365-71.2021.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA MESMA CLÍNICA - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA na mesma clínica em que foi iniciado (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022365-71.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[P. H. S. M. - CPF: 038.937.321-44 (APELANTE), LETICIA LOPES BRIGHENTI - CPF: 054.758.571-30 (ADVOGADO), HIAGNA MORGANA MAGALHAES VIEIRA - CPF: 041.228.311-56 (ADVOGADO), DONIZETE RUPOLO - CPF: 002.088.271-88 (ADVOGADO), Priscila Dias Gouvea - CPF: 745.313.442-00 (ADVOGADO), ROSANGELA ALVES DOS SANTOS - CPF: 832.654.491-49 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ROSANGELA ALVES DOS SANTOS - CPF: 832.654.491-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL
- PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
- INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA MESMA CLÍNICA - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO -
CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ
-
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

Demonstrada a necessidade de
continuidade de tratamento
multidisciplinar direcionado à paciente TEA
na mesma clínica em que foi iniciado
(fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados)
,
em razão da
dificuldade de adaptação do paciente
, s
ob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento
, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por
P. H. S. M. representado por ROSAN
GELA ALVES DOS SANTOS
,
com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer c/c dano material e moral a
juizada em face de

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para
condenar a ré a
custear as sessões de fisioterapia, hidroterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional,
neuropsicopedagogia
e psicologia, na forma prescrita pela médica do
autor
, na
clínica

em que
realiza o tratamento,
determinar que
o reembolso das despesas
seja n
os valores da rede credenciada.
Ainda, entendeu que houve
sucumbência recíproca
e
condeno
u
as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo
u
em 10% sobre o valor da causa, na
proporção de 70% para a r
é
e 30% para o
autor, com a suspensão da
exigibilidade
por ser
benef
iciário da
gratui
dade da justiça.

O autor/apelante sustenta que
é dever da operadora do plano de saúde efetuar o reembolso integral das despesas efetuadas pelo paciente, sob o fundamento de que
a ausência do reembolso integral pode inviabilizar o prosseguimento do tratamento
.

Defende que resta caracterizada a situação geradora de danos morais, porque teria que s
e deslocar
três
vezes por semana até outra cidade
causaria retrocesso no
tratamento
e c
olocar em risco a saúde do
a
pelante
, já que seriam rompidos os
vínculos de afetividade e segurança entre o paciente e os profissionais
.

Pugna pelo provimento do recurso, para
determinar que a
a
pelada proceda a autorização/custeio do tratamento
do apelante
no Centro de Reabilitação Neurológica HOPE
, com reembolso integral, bem assim com a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos
morais.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
234368474
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
236632686
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que
o
autor, criança nascida em
03.01.2006
, foi diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84., em razão de que lhe foi indicado, pela profissional médica que
o
acompanha (
neuro psicopedagoga)
o tratamento multidisciplinar
com

neuropsicopedagoga
, hidroterapia, fisioterapia motora,
fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicóloga
(Id.
234366978
).

Aqui, há que se ressaltar que
há indicação médica para que o paciente siga o tratamento com os profissionais que já o acompanham na clínica Hope, como se extrai (Id.
234366980
):

“(...)
Oriento a necessidade
do
paciente Pedro manter os seguimentos com os profissionais que já estão com ele nos últimos anos de intervenç
ões.
Sabemos que
foi difícil criar esse vínculo paciente-terapeuta, e nas tentativas de mudanças
houveram
regressões importantes
(...)”.

No caso, a sentença impugnada já determinou que o tratamento continue a ser realizado na clínica Hope, com o reembolso ao autor dos valores gastos, limitado à tabela da rede credenciada, como se lê (Id.
234368420
):

“(...)
Destarte, é imprescindível que o tratamento do requerente seja dado continuidade no estabelecimento que já vem prestando atendimento.

(...)

Nessa conjectura, é dever da requerida arcar com os tratamentos necessários para a manutenção da saúde do requerente, no estabelecimento pretendido.

(...)

Ademais, devem ser observados os valores da tabela praticados pela rede de atendimento, no tocante ao custeio do tratamento, conforme pleiteado pela requerida, de acordo com o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça deste Estado
(...)”.

O cerne do recurso, portanto, está em saber
se é caso de reformar a sentença, para determinar que o reembolso seja de forma integral ou
, ainda, se é caso de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Entendo que
assiste razão à
parte autora
, ora apelante.

A um porque

demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
234366980
e seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a
necessidade de continuidade da realização do tratamento na mesma clínica, em razão da dificuldade de adaptação do paciente a mudanças, de modo que a alteração
pode
lhe

trazer

prejuízos.

No ponto, vale dizer que o tratamento foi iniciado em clínica fora da rede credenciada porque à época o tratamento
não era oferecido pela
rede
do plano de saúde
.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido” (
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA
. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(
EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a 'ausência de profissional habilitado na rede própria', hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. (...) 6. Agravo interno a que se nega provimento" (
AgInt
no
AREsp
n. 2.313.108/RJ, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, QUARTA TURMA,
DJe
de 29/2/2024).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro,
salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido” (
AgInt
no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma,
julgado em 18/9/2023,
DJe
de 20/9/2023).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento
que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E a três porque, no caso específico do método ABA/Denver, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “
Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
ans
/
pt-br
/assuntos/
noticias
/
beneficiario
/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento>.

Ademais,
é necessário que haja condenação
ao custeio
integral
das despesas com o tratamento
e não limitada aos
valores
da tabela do plano de saúde, porquanto
restou demonstrado que a alteração do tratamento
nessa altura
pode trazer prejuízos à saúde do apelante.

Por outro lado, com relação ao pedido de indenização por danos morais, não assiste razão à apelante.

Isso porque o simples descumprimento contratual não configura dano moral indenizável
in
re

ipsa
, mas mero aborrecimento cotidiano, sendo necessária a demonstração dos danos efetivamente sofridos pelo postulante, o que não ocorreu.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA – SEGURO DE VIDA – FALECIMENTO ANTERIOR AO PERÍODO DE VIGÊNCIA – EMISSÃO DO CERTIFICADO DO SEGURO E OUTROS DOCUMENTOS AO
SEGURADO – APLICABILIDADE DO CDC
-

COBERTURA
DEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. As cláusulas do contrato de seguro devem ser interpretadas à luz do CDC, portanto de forma mais favorável ao consumidor. A emissão da Apólice e do Certificado de Seguro entre outros documentos certamente dá ao segurado a certeza de que já se iniciou a validade do contrato. Desse modo, não se pode negar a cobertura ao seu beneficiário, pela alegada ausência de vigência do contrato, pelo fato de que seu início se daria alguns dias após a morte do contratante.

O descumprimento contratual, não ultrapassa o mero aborrecimento, razão pela qual não é devida a indenização por danos morais.” (TJMT, 1007889-35.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022,
Publicado
no DJE 15/07/2022).

Com efeito, o simples descumprimento contratual ou falhas na execução de contratos não são, por si só, suficientes para gerar a obrigação de indenizar por danos morais, exceto em casos excepcionais onde há violação de direitos da personalidade, dignidade ou grave desrespeito.

Além disso,
não prospera a alegação de que o dano moral decorreria da necessidade de o apelante
se deslocar três vezes por semana até outra cidade
, porque o tratamento está disponível na mesma cidade em que reside o apelante (Sinop-MT) (Id.
234368224

e seguintes).

No caso, não restaram comprovados os elementos necessários para a configuração de responsabilidade civil.

Ante o
exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao
recurso
, para
reformar parcialmente a sentença, apenas para determinar que o reembolso ao paciente do tratamento realizado fora da rede credenciada seja realizado de maneira integral, sem limitação à tabela do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2024