Tribunal: TJMT
Processo: 1018821-18.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018821-18.2024.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.
A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.
A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018821-18.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), E. B. R. - CPF: 094.896.581-97 (AGRAVADO), LIDIO DA SILVA ROCHA SOBRINHO - CPF: 899.600.761-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018821-18.2024.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO –

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.

A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.

A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018821-18.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
Bradesco Saude S/A

AGRAVADOS:
E.B.R.

PROCESSO DE ORIGEM No 1023963-74.2024.8.11.0041

RELATÓRIO

Agravo interposto BRADESCO SAÚDE S/A.

AÇÃO: AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA no 1023963-74.2024.8.11.0041, que move E.B.R. em face da agravante.

Decisão Agravada
: deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para determinar que a parte requerida Bradesco Saúde S/A
autorize e custeie integralmente, com os profissionais credenciados e em ambiente clínico, sem a cobrança de coparticipação, no prazo de 48 horas, os seguintes tratamentos
(id. 158332445), para o autor E. B. R., segurado registrado sob o número 894.418.100019.001:

a) fonoaudiologia (neuro-reabilitação e neuromodulação), 5 sessões semanal;

b) terapia ocupacional (integração sensorial), 3 sessões semanal;

c) musicoterapia, 1 sessão semanal;

d) equoterapia, 1 sessão semanal;

e) psicologia especializada em aba, 20 horas semanais. Sob pena de multa diária, a qual fixou em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Agravo:
Sustenta, em síntese, que a decisão agravada se encontra equivocada, vez que ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Afirma que após a solicitação do Agravado, a equipe médica da Agravante verificou que foram solicitadas 30 sessões por semana, o que é totalmente incompatível com a rotina de um menor de cinco anos, notadamente porque o objetivo das terapias é a construção da independência em diferentes cenários: pessoal, doméstico, escolar e social/laboral, o que se faz de maneira integrada junto à família, com estímulo a socialização, interação e participação destes nas atividades diárias.

Como houve divergência quanto à carga horária pleiteada, bem como quanto às terapias a serem realizadas fora do ambiente clínico/ambulatorial (equoterapia e hidroterapia), ter-se-á por justificada a negativa do plano.

Aduz que não foi encontrada literatura técnico científica que apresente comprovação de superioridade de método específico, como ABA, integração Sensorial Ayres, musicoterapia e neuromodulação na fonoaudiologia, sobre a adoção de métodos/práticas convencionais. Assim, como os referidos procedimentos não estão previstos no rol da ANS e como são expressamente excluídos do contrato celebrado entre as partes, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde.

Alega ainda, a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, porque a doença enfrentada pela parte autora não é considerada grave e o seu o quadro clínico tampouco se enquadra nos conceitos de emergência ou urgência.

Aduz que o valor da multa diária por descumprimento, de R$ 1.000,00, de forma ilimitada, é desproporcional e desarrazoado, ainda mais diante do exíguo prazo de 48horas para o cumprimento da obrigação imposta, hipótese que, praticamente condena o agravante ao pagamento automático da multa e ensejar o enriquecimento sem causa do Agravado.

Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência deferida. Subsidiariamente, requer a exclusão/redução da multa arbitrada e extensão do prazo de cumprimento da obrigação.

Liminar indeferida
(Id. 226087682).

Agravo interno
(id 230804159).

Sem contraminuta
(certidão 231864684).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (id 234491677).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018821-18.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S.A. contra decisão que a obrigou a custear tratamento multidisciplinar.

A autora é beneficiária do plano de saúde comercializado pela requerida, registrado sob no 894.418.100019.001. Foi diagnosticada com síndrome de Down (Cid. 10- Q.90) com várias comorbidades, dentre elas o Transtorno do Espetro Autista, (Cid. F.84.0 – 6A20).

Em tratamento aos efeitos decorrentes da patologia que enfrenta, foi prescrito a parte autora a realização das seguintes terapias: PSICOLOGIA com conceito ABA e AFLS – 20 horas semanais; FONOAUDIOLOGIA com ênfase em NEUROMODULAÇÃO

E NEURO REABILITAÇÃO – 05 horas semanais; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL – 02 horas semanais; MUSICOTERAPIA – 01 horas semanais; EQUOTERAPIA - 01 horas semanais, negados pela operadora de saúde por falta de previsão contratual e falta de previsão no rol da ANS.

Frente a recusa da requerida, ajuizou ação de obrigação de fazer e obteve, em sede de tutela de urgência, o deferimento parcial da antecipação de tutela buscada.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, para afastar a obrigação de custear o tratamento da autora com necessidades especiais.

Pois bem.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada e fixou parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol. Vejamos:

“Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de planos de saúde dos tratamentos não listados no referido rol. Vejamos:

“Lei 9659/98 – Art 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).

No caso das terapias prescritas ao autor, a saber, fonoaudiologia com conceito Neuromodulação

e Neuro Reabilitação, terapia ocupacional e equoterapia, já há com relação à fonoaudiologia e à terapia ocupacional a garantia de cobertura obrigatória ilimitada, após a entrada em vigor da RN n° 541/2022 da ANS, para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

No que diz respeito à equoterapia, desde a edição da Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1o, parágrafo 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica", esta modalidade terapêutica é considerada eficaz no tratamento, no sentido de melhorar os déficits motores e neurológicos, além da espasticidade muscular.

Desse modo, observa-se que este tratamento preenche os requisitos da superação das limitações contidas no Rol, porque o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional já se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE – EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico e, com isso, lhe sejam diminuídas eventuais sequelas. III - Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista. (N.U 1002243-82.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Ressalte-se, ainda, que se trata aqui de uma relação de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, mormente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo e, no caso, não há cláusulas expressas que excluam o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravante.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO –
INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1o, 4o, II, 6o, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5o DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. (1) - Aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS. (2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1o), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4o, inciso I), devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6o), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5o da LICC). (3) – Neste contexto, residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO, considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3). (4) - Por tal razão, não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR –
HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO
. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

(N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

No caso em tela, os laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento da criança, e a escolha dos métodos terapêuticos está respaldada em evidências científicas. A carga horária, embora extensa, é justificada pela gravidade do quadro e pela necessidade de intervenção precoce.

Quanto à cobertura de terapias fora do ambiente clínico, a jurisprudência tem se inclinado a favor da cobertura, desde que comprovada a necessidade e a adequação do local para a realização do tratamento.

A multa diária, embora elevada, mostra-se necessária para garantir o cumprimento da decisão judicial, em face da recusa da seguradora em fornecer o tratamento essencial à saúde da criança.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
e mantém-se a decisão agravada que obriga a Bradesco Saúde a custear o tratamento multidisciplinar prescrito, incluída as terapias específicas, na carga horária e local indicados pelos médicos, sob pena de multa diária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024